DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ATENCION PRIMARIA

4 entrega

Diagnstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad en atencin primaria

INDICE

Reaccin de duelo ................................................................................................ 3 Jos Angel Macas Fernndez, Carmen Parrado Prieto Sueo y ansiedad ................................................................................................ 11 Angel Royuela Rico

Diagnstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad en atencin primaria

REACCION DE DUELO

Jos Angel Macas Fernandez, Carmen Parrado Prieto

Se calcula que aproximadamente un 16 % de las personas que han padecido la prdida de un ser querido presentaron un cuadro de depresin durante un ao o ms despus del fallecimiento. Aunque las formas de respuesta emocional a la muerte, son diferentes segn el marco cultural, en los pases desarrollados, han surgido nuevas situaciones relevantes como son, las reacciones de afliccin por la muerte de un neonato, las reacciones por el fallecimiento de jvenes por accidentes de trfico, los enfermos de SIDA, o patologas como la enfermedad de Alzheimer, que han requerido cuidados prolongados, etc., provocando una progresiva medicalizacin como soporte de la respuesta de adaptacin a la prdida sufrida, ante la crisis de otros dispositivos tradicionales de tipo religioso y cultural en la sociedad occidental. Es igualmente relevante sealar, las complicaciones potenciales que una reaccin de duelo anormal, puede provocar, destacando entre ellas el abuso de frmacos, alcohol y drogas, el aislamiento social, la aparicin de patologas ansioso-depresivas e incluso el incremento de la mortalidad y suicidio, ms comn entre viudos y ancianos afligidos. La tristeza despus de la muerte de un ser querido, es difcil de distinguir de la afliccin anormal, estando igualmente deficientemente definidos los factores de riesgo predictores de un duelo patolgico, aunque entre estos ltimos se hayan sealado como relevantes, el estado previo de salud fsica y psicolgica de la persona que sufre el duelo as como, el carcter inesperado o calamitoso de la muerte. Desgraciadamente esta inespe-

cificidad, dificulta la deteccin y por consiguiente el tratamiento eficaz de las situaciones de duelo complicado, que segn los casos precisarn de una psicoterapia individual, la integracin en grupos de autoayuda o medicacin farmacolgica. Todo ello hace imprescindible que el mdico de atencin primaria est alerta para identificar los sntomas de afliccin patolgica y poder realizar un tratamiento eficaz en las personas con dificultades para resolver los estados de luto.

Concepto de duelo Bourgeois, concibe el duelo como la prdida de un familiar y/o un ser querido con sus consecuencias psicoafectivas, sus manifestaciones exteriores y rituales y el proceso psicolgico evolutivo consecutivo a la prdida (Tabla 7.1.), que denomina trabajo o elaboracin del duelo. Este autor destaca dos aspectos diferenciales en la reaccin de pesar: las consecuencias de la prdida y las acciones del individuo encaminadas a la adaptacin y superacin de la misma.

Tabla 7.1. Concepto de duelo La prdida de un familiar y/o un ser querido con sus consecuencias psico afectivas, sus manifestaciones exteriores y rituales y el proceso psicolgico evolutivo consecutivo a la prdida Borgeois, 1996

Reaccin de duelo

Esta definicin circunscribe el concepto clsico psicoanaltico, postulado por Freud (1912), en la que el duelo hace referencia a la prdida del objeto amado, incluyndose como prdidas objetales, tanto la muerte de un ser querido como la ruptura sentimental o la prdida de empleo, este mismo autor establece la diferencia entre afliccin y melancola, al sealar que el afligido cumple el duelo, al negociar con la realidad, admitir la irreversible desaparicin del objeto amado y liberar el deseo para buscar nuevos objetos de amor. El melanclico rechaza la idea de la prdida, se identifica con el objeto y retira su deseo del mundo. Otros autores han realizado aportaciones relevantes para el conocimiento de las reacciones de duelo, pesar o afliccin y citaremos entre ellos a (Tabla 7.2.):

co.

Etapas del duelo normal Los diversos autores, distinguen tres estadios o etapas en la evolucin temporal del duelo (Tabla 7.3.):

Tabla 7.3. Etapas del duelo Fase de impacto (Silverman) o impasibilidad (Parkes y Clayton): de pocas horas a una semana. q Fase de depresin (Clayton) o de repliegue (Silverman): de un mes a un ao. q Fase de recuperacin, curacin o restitucin: despus del ao.
q

Tabla 7.2. Estudios clsicos sobre el duelo: autores Freud (1917) Lindenmann (1944) Marris (1954) Clayton (1968) Parques (1970) Yamamoto (1970) Kendell (1970) Levy (1976) Zisook (1985)

Desde el punto de vista nosolgico, el duelo, se encuentra recogido en las clasificaciones psiquitricas modernas, como sigue: 1. En la DSM IV (1994): se diagnostica en el cdigo V, no atribuible a trastorno mental. 2. En la CIE 10 (1992): se emplea el cdigo Z 63.4, para el duelo normal y el epgrafe de los trastornos de adaptacin F.43, para el duelo patolgi4

Una primera etapa denominada de impacto, que dura de pocas horas a una semana despus del deceso, que puede cursar tanto con embotamiento como con liberacin emocional intensa, no siendo consciente de lo sucedido y mostrando una conducta semiautomtica. Es el momento de los ritos sociales y familiares del duelo que facilitan la resolucin de esta fase. Desde el punto de vista psicopatolgico, la ansiedad es la emocin predominante producindose igualmente un estrechamiento del campo de la consciencia. La segunda etapa clasificada de repliegue o depresiva, se prolonga a lo largo de varias semanas o meses, que se inicia con sintomatologa depresiva inhibida, seguida de episodios de protesta-irritacin y aislamiento. Los rituales socio-religiosos han finalizado, la persona se encuentra sola ante la realidad de la prdida y frecuentemente con la exigencia social imperiosa de reincorporacin inmediata a su vida habitual: retorno al trabajo, cuidado de los

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familiares a su cargo, etc. Durante este perodo el estado de nimo es superponible al de un trastorno depresivo. La tercera etapa o de recuperacin, se produce al cabo de seis meses o un ao. Durante la misma se retorna al nivel de funcionamiento previo, siendo capaz el deudo del establecimiento de nuevos lazos afectivos. Frecuentemente esta etapa coincide, con el primer aniversario del deceso producindose en este perodo una intensificacin emocional en la lnea de la nostalgia, tristeza, llanto, recuerdo doloroso, etc., que duran unos das y que finalmente marcan el final del duelo. Adems del parmetro temporal, el curso de la reaccin de duelo, viene influenciado por diversos factores que sealo a continuacin (Tabla 7.4.):

muerte que ocasiona el duelo, pueden modular la evolucin de ste especialmente en el caso de las muertes violentas o catastrficas. El duelo no siempre es consecutivo al fallecimiento. En mltiples casos el carcter previsible de la muerte del ser querido, provoca una reaccin emocional que se denomina duelo anticipado. Esta situacin puede atenuar el choque emocional frente al deceso y facilitar la resolucin del duelo posterior o bien estrechar la relacin entre el moribundo y el doliente intensificando el posterior sentimiento de prdida y complicando la correcta evolucin. Con relacin a la duracin del duelo, existen grandes diferencias culturales aceptndose en nuestro entorno cultural que la duracin normal es aproximadamente de un ao.

Clnica y diagnstico diferencial

Tabla 7.4. Factores que influyen en el curso de la reaccin de duelo La personalidad de deudo La naturaleza de vnculo de relacin q El tipo de muerte q Los antecedentes personales del deudo q Las caractersticas de entorno
q q

Ante la prdida de un ser querido, la reaccin normal, es con frecuencia un sndrome depresivo tpico (Tabla 7.5.):

Tabla 7.5. Cuadro clnico del duelo bajo estado de nimo sentimientos de culpa q ideas de muerte q anorexia q prdida de peso q insomnio q abandono de sus actividades socio-laborales
q q

Avery y Weisman, califican el fallecimiento, como socialmente normal, cuando se trata de un adulto o anciano, y los familiares han tenido una preparacin suficiente para asumir el desenlace (ms de dos semanas para percatarse de la gravedad y ms de tres das para esperar la muerte inminente). Un fallecimiento intempestivo, por el contrario es aquel que es prematuro (nio, adolescente o joven), inesperado (con preparacin corta) o bien calamitoso, por homicidio, suicidio o accidente inesperado. Las caractersticas de la

En estos casos cuando estn presentes los sentimientos o ideas de culpa, stos suelen centrarse en lo que el superviviente podra haber hecho o en lo que no hizo en el momento de la muerte 5

Reaccin de duelo

el ser querido. Las ideas de muerte se limitan, por lo general a pensamientos en torno al deseo de haber muerto en lugar de la persona perdida o de haber fallecido con ella, incluso, pueden producirse algunos trastornos senso-perceptivos transitorios en forma de alucinaciones en las que el paciente refiere ver o escuchar la voz de la persona fallecida. En cualquier caso, el duelo no complicado considera sus sentimientos depresivos como normales, aunque acuda en busca de ayuda profesional, para liberarse de sntomas como el insomnio o la anorexia. La Asociacin Americana de Psiquiatra (APA), seala, que cuando el cuadro depresivo persiste ms de dos meses desde el fallecimiento y concurren los sntomas que exponemos a continuacin (Tabla 7.6.), se debe plantear el diagnstico de trastorno depresivo mayor.

ciones excesivas o atpicas, duracin ms all de lo socialmente aceptado), o bien por defecto (ausencia de manifestaciones de pesar). La incidencia y prevalencia de este cuadro clnico oscilan, segn diferentes autores entre el 5 y el 20 % de las reacciones de duelo. Bourgeois, distingue diferentes modalidades de duelo complicado, alguna de las cuales se superponen entre s (Tabla 7.7.):

Tabla 7.7. Tipos de duelo complicado Duelo ausente o retardado Duelo inhibido q Duelo prolongado o crnico q Duelo no resuelto q Duelo intensificado q Duelo enmascarado q Reacciones de aniversario
q q

Tabla 7.6. Diagnstico de trastorno depresivo mayor en el duelo La culpa por las cosas ms que por las acciones, recibidas o no recibidas por el superviviente en el momento de morir la persona querida. q Pensamientos de muerte ms que voluntad de vivir, con el sentimiento de que el superviviente debera haber muerto con la persona fallecida. q Preocupacin mrbida con sentimiento de inutilidad. q Enlentecimiento psicomotor acusado. q Deterioro funcional intenso y prolongado. q Experiencias alucinatorias complejas y persistentes.
q

Tipos de duelo patolgico 1. Duelo complicado o no resuelto Se incluyen en esta categora, las alteraciones en el curso e intensidad del duelo, bien por exceso (es decir, manifesta6

- Duelo ausente o retardado: Se produce una negacin de fallecimiento con una esperanza infundada de retorno del finado, padeciento un intenso cuadro de ansiedad y detenindose la evolucin del duelo en la primera fase. - Duelo inhibido: Se produce una anestesia emocional, con imposibilidad de expresar las manifestaciones de la prdida. - Duelo prolongado o crnico: Con persistencia de la sintomatologa depresiva, ms all de los 6-12 meses. El duelo se detiene en la segunda fase. - Duelo no resuelto: Similar al anterior, permaneciendo el paciente fijado, en la persona fallecida y en las circunstancias que rodearon su muerte, sin volver a su vida habitual. El duelo se ha detenido entre la segunda y tercera fase. - Duelo intensificado: Se produce una intensa reaccin emocional tanto precoz como mantenida en el tiempo.

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- Duelo enmascarado: Se manifiesta clnicamente por sntomas somticos. - Reacciones de aniversario anormalmente dolorosas: Ms all del primer ao, se presupone que las reacciones de aniversario, no deben conllevar un serio recrudecimiento de las emociones. 2. Duelo psiquitrico En esta forma de duelo, se produce la aparicin de un verdadero trastorno psiquitrico, cumpliendo todos los criterios para su diagnstico. Hanus, seala la predisposicin de las personalidades de tipo narcisista a sufrir esta modalidad de duelos porque son particularmente sensibles a la prdida de sus objetos amados. Distingue varios tipos clnicos (Tabla 7.8.):

luciona posteriormente a un cuadro depresivo. - Delirante. Hanus insiste en que casi todos los trastornos mentales pueden encontrarse como manifestacin del duelo patolgico, en personas que no haban sufrido ninguna patologa psiquitrica previa.

Predictores del duelo patolgico Aunque no existe unanimidad en la bibliografa consultada, a cerca de las variables pronstico que van a provocar la transformacin de una reaccin de pesar normal en una reaccin de duelo patolgico, sealaremos las siguientes (Tabla 7.9.):

Tabla 7.9.
Tabla 7.8.

Predictores del duelo patolgico

Tipos de duelo psiquitrico Histrico q Obsesivo q Melanclico q Manaco q Delirante
q

La falta de salud fsica o mental previa q La ambivalencia afectiva con agresividad q Duelos repetidos q Mayor fragilidad en el varn q La muerte repentina
q

- Histrico: El deudo se identifica con la persona fallecida, presentando el mismo cuadro que motiv su fallecimiento. - Obsesivo: La ambivalencia emocional a la que normalmente se enfrenta la persona obsesiva, crea en l fuertes sentimientos de culpa, que suelen abocar en una depresin grave y prolongada. - Melanclico: Este cuadro clnico destaca, la prdida de la autoestima y la ideacin suicida. - Manaco: (Mana del duelo). Se produce un cuadro de excitacin psicomotriz y humor expansivo que evo-

- La falta de salud fsica o mental previa es el mejor predictor de desenlace negativo. Es acusado el riesgo de suicidio en sujetos alcohlicos. - La ambivalencia afectiva con agresividad en la relacin preexistente con el difunto. - La frecuencia de duelos repetidos. - Se acepta una mayor fragilidad en el varn con respecto a la mujer. - La muerte repentina no es un factor general que acente la intensidad de los desajustes de los familiares. Incluso la prolongacin de la enfermedad 7

Reaccin de duelo

terminal, puede provocar con mayor facilidad un desenlace negativo. - La presencia de los siguientes sntomas de alarma (Tabla 7.10.):

Abordaje teraputico - Facilitar el que el paciente hable sobre el fallecido y las circunstancias de su muerte. - Propiciar la expresin emocional del paciente, siendo frecuente adems de las vivencias de tristeza, pesar o desesperacin, los sentimientos de hostilidad hacia el fallecido y la clera hacia el mdico o el hospital donde se produjo la muerte del ser querido. - Explicacin al enfermo de que los sntomas que padece como: ansiedad, sentimientos de culpa, preocupacin por la imagen del difunto, son reacciones normales y que desaparecern con el paso del tiempo. - Asegurar que aunque inicialmente puede ser necesario que reduzca sus compromisos laborales o sociales, se debe facilitar el retorno a sus actividades habituales en un plazo de 3-6 semanas. - Recomendar el acompaamiento de familiares y amigos y facilitar la realizacin de las tareas domsticas durante el perodo inicial. - En las reacciones agudas de duelo, la contemplacin del cuerpo de la persona fallecida, evita la cristalizacin de fantasas, imaginaciones o temores a lo desconocido, ya que para poder iniciar el duelo, muchas personas necesitan la oportunidad de decir adis.

Tabla 7.10. Sntomas de alarma en el duelo patolgico Ideas de suicidio en el primer mes Retardo psicomotor q Culpabilidad morbosa
q q

Evaluacin clnica y tratamiento Aunque es frecuentemente difcil distinguir la reaccin de pesar de la depresin mayor, los objetivos del mdico de atencin primaria se centrarn en valorar (Tabla 7.11.):

Tabla 7.11. Objetivos a valorar en el duelo La gravedad del cuadro depresivo La presencia de un trastorno psictico q La existencia de alcoholismo u otra drogodependencia q El riesgo suicida
q q

Pautas de actuacin con el paciente afligido Tanto si la reaccin de duelo es normal, como si es patolgica, la actuacin teraputica, deber buscar dos objetivos (Tabla 7.12.):

Tratamiento psicofarmacolgico El empleo de frmacos estar dirigido al tratamiento de los problemas asociados, como la ansiedad e insomnio, procurando no interferir el desarrollo del duelo normal, mediante una sedacin ansiolisis excesiva que puede provocar una indeseable reaccin de culpabilidad en el enfermo. La prescripcin de un antidepresivo, deber retrasarse un perodo de tres meses siendo exigible que el cuadro clnico cumpla criterios de episodio depresivo mayor.

Tabla 7.12. Actuacin ante el paciente afligido

q q

La facilitacin normal del proceso del duelo El tratamiento de los trastornos asociados

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Como antidepresivo de primera eleccin, recomendamos los I.S.R.S. (paroxetina). Los frmacos recomendables son los siguientes (Tabla 7.13.):

Tabla 7.13. Tratamiento psicofarmacolgico en el duelo Insomnio: Zopiclona o Zolpidem Ansiedad: Halazepn o Ketazoln q Depresin: Paroxetina
q q

Bibliografa recomendada _ Bourgeois, M.L. Le Deuil Clinique Pathology. Press Universitaire de France, 1996. _ Brothers, J. Vivir sin l: como superar el drama de la viudedad. Grijalbo, 1992. _ Lee, C. La muerte de los seres queridos: como afrontarla y superarla. Plaza & Jans, 1995. _ Macias Fernandez, J.A. y cols. Perfil clnico del paciente con reaccin de duelo. En: Informaciones Psiquitricas, n 146.

Sueo y ansiedad

SUEO Y ANSIEDAD

Angel Royuela Rico

1. Introduccin La idea de que el nerviosismo se traduce en una mala calidad de sueo es muy intuitiva, comn a la experiencia de casi todos, y se refleja en expresiones populares como la de a m eso no me quita el sueo. Artemidoro de feso, en su obra La Interpretacin de los sueos, escrito en el siglo II de nuestra era, distingua dos tipos de sueos: oneiroi sueos profticos, y enipnia. Estos ltimos traduciran las preocupaciones actuales del sujeto, aquellas que acompaan al alma en su carrera: ...se est enamorado, se desea la presencia del objeto amado, se suea que est all; est uno privado de alimento, experimenta la necesidad de comer, suea uno que est alimentndose; el que tiene miedo de sus enemigos, suea que lo rodean... Sin embargo, la relacin entre la presencia de trastornos de ansiedad, considerada en la actualidad fundamental por muchos mdicos, provoc a comienzos de los aos 80 un cierto debate. Hoy da, tal discusin parece cerrada, puesto que numerosos estudios epidemiolgicos han demostrado que la existencia de psicopatologa constituye un poderoso factor de riesgo para la aparicin de insomnio. As, en un reciente estudio, se puso de manifiesto que ms del 90 % de los sujetos afectos de trastornos de ansiedad tienen una mala calidad de sueo. Por otro lado, la investigacin bsica ha demostrado la implicacin de varios tipos de receptores serotoninrgicos en la esquizofrenia, la depresin, la ansiedad, y los trastornos del sueo. Por otro lado existen otros factores de riesgo clsicamente mencionados 11

para el insomnio -edad avanzada, sexo femenino, bajo nivel socio-econmico, bajo nivel educativo, pobre salud fsicatodos los cuales, excepto el ser mujer, estn directa o indirectamente relacionados con una mayor probabilidad de estrs, y, por lo tanto, de presencia de ansiedad. En el presente captulo revisaremos la fisiologa del dormir y del soar, el modo en el que el sueo se ve afectado en los distintos trastornos de ansiedad, y los efectos del tratamiento farmacolgico sobre el sueo. Finalmente, daremos algunas recomendaciones teraputicas.

2. Fisiologa del sueo Existe un continuum entre los diferentes estados de consciencia, que presenta, en primer lugar, una alternancia entre la vigilia -caracterizada por la interaccin del sujeto con el medio- y el dormir, en el cual dicha interaccin es mnima. En segundo lugar, el dormir se subdivide en dos estados diferentes, definidos por sus opuestas propiedades fisiolgicas: el sueo ortodoxo (subdividido en fase 1, fase 2, fase 3 y fase 4) y el sueo paradjico. El dormir ortodoxo corresponde a un dormir sin movimientos oculares rpidos (NREM), mientras que el dormir paradjico es el sueo con movimientos oculares rpidos (REM). A nivel ms popular, el hecho que ms caracteriza al dormir paradjico es que durante l se producen las ensoaciones. Estos dos tipos de sueo han recibido diferentes y variados nombres; por ejemplo, en la tradicin neurofisiolgica francesa, al dormir paradjico se le ha denominado sueo rpido, sueo REM, sue-

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o activo, fase de movimientos oculares, sueo arcaico, o sueo romboenceflico. El trmino paradjico fue propuesto por JOUVET para subrayar el contraste entre un comportamiento de sueo tpico y la activacin del sistema nervioso central que existe en esta fase, con la ventaja de no referirse a una particularidad aislada del dormir, como son los movimientos oculares. Las fases 2, 3 y 4 constituyen el dormir ortodoxo. A la fase 1 tambin se le ha incluido tradicionalmente dentro de este tipo de dormir, pero se separa de l por todas sus caractersticas poligrficas. Fisiolgicamente, es verdaderamente un intermediario entre la vigilia y el sueo, y su reactividad farmacolgica lo aproxima netamente a la vigilia. Segn esta concepcin, el estado de vigilia se subdividira en dos estadios: la vigilia y la fase 1, o somnolencia. Para la investigacin neurofisiolgica del sueo usamos el electroencefalograma (EEG), el electrooculograma (EOG), y el electromiograma (EMG). Al estudio integrado de los tres lo denominamos polisomnografa, y nos permite definir las fases clsicas de la vigilancia. La vigilia se caracteriza por una actividad elctrica predominantemente beta (entre 12 y 32 Hz), movimientos oculares rpidos sin movimientos oculares lentos, y un tono muscular elevado. Cuando el sujeto cierra los ojos, aparece el ritmo alfa (entre 8 y 12 Hz), predominantemente en las zonas ms occipitales. En ciertos sujetos esta actividad alfa aparece con un muy bajo voltaje, hasta el punto de ser difcilmente visible sobre el trazado. Durante la somnolencia, o fase 1, el ritmo alfa desaparece de forma progresiva, la actividad beta disminuye, mientras que la actividad theta (de 4 a 7 Hz) aumenta. Los movimientos oculares rpidos son remplazados por movimientos oculares lentos, de gran amplitud, y sobre todo horizontales. El tono muscular tiene un nivel ms bajo que durante la vigilia.

En la secuencia normal que conduce al sueo, el dormir ortodoxo aparece tras una breve fase 1, que viene a durar entre 4 y 5 minutos. Las tres fases del sueo ortodoxo poseen los mismos grafoelementos, y slo se distinguen por el mayor o menor porcentaje de uno de ellos, la actividad delta (de 0,5 a 3 Hz). Estos grafoelementos son los siguientes: -Husos del sueo: consisten en pequeos trenes de ondas cuya frecuencia se sita en la banda sigma (entre 12 y 16 Hz), centrada sobre los 14 Hz en el sujeto normal. Contrariamente a lo que se crea previamente, los anlisis realizados por ordenador han demostrado que aparecen con igual abundancia y frecuencia en las tres fases del sueo ortodoxo. -Puntas al vrtex: ondas puntiagudas, difusas, con una amplitud mxima en el vrtex. Estas puntas slo se ven bien al comienzo de la fase 2, no conocindose en la actualidad si desaparecen en las fases ms profundas o si, simplemente, son enmascaradas por las ondas lentas. -Complejos K: son ondas paroxsticas (es decir, ondas cuya amplitud aumenta bruscamente en comparacin al trazado de fondo, sin que sean fenmenos epilpticos). Estn constituidas por una o ms ondas delta; su amplitud y su abundancia sigue la evolucin de las ondas lentas en el curso de la noche. Son precisamente las ondas lentas las que sirven de base en la discriminacin tradicional entre las 3 fases del dormir ortodoxo: menos de un 20 % de ondas lentas de un mnimo de 75 microvoltios de amplitud en la fase 2; del 20 al 50 % en la fase 3, y ms del 50 % en la fase 4. Al conjunto de las fases 3 y 4 se le llama sueo profundo o sueo delta. Es en l cuando se produce el sueo verdaderamente reparador, y si desaparece como ocurre en los ancianosla calidad subjetiva del sueo desciende notablemente. Durante el sueo paradjico, el EEG presenta actividad theta, a veces ac12

Sueo y ansiedad

tividad alfa, y una actividad beta ms abundante que en el dormir ortodoxo. No hay actividad delta, y se puede encontrar un grafoelemento particular, las ondas en dientes de sierra, constituidas por trenes de ondas del alrededor de 4 Hz. El tono muscular es prcticamente nulo, y los movimientos oculares rpidos aparecen de forma aislada o en grupos. La fase paradjica aparece en la noche por primera vez entre los 60 y los 100 minutos de sueo en el sujeto normal, y se reproduce alrededor de 4 5 veces en la noche. Cada episodio de dormir paradjico se separara del anterior por un dormir ortodoxo de entre 50 y 80 minutos de duracin. Cada episodio de dormir paradjico define un ciclo de sueo. El primer ciclo se extiende desde el adormecimiento hasta el fin de la primera fase paradjica; los ciclos subsiguientes van del fin

de la fase paradjica precedente al fin de la siguiente (FIGURA 1: ARQUITECTURA DEL SUEO). El comienzo de una fase de sueo paradjico es, en general, bastante claro, apareciendo en el hombre de forma relativamente brusca, mientras que el fin es menos marcado. Comienza, lo ms a menudo, a partir de una fase 2. Puede terminar por un movimiento, seguido de un despertar o de algunos minutos de fase 1, o an por una transicin ms progresiva hacia la fase 2. Existen variaciones en ciertas condiciones patolgicas, como la narcolepsia -en la cual la latencia de aparicin del dormir paradjico es menor de 15 minutos. Otra importante variacin es el aumento de la cantidad de sueo paradjico y el acortamiento de su latencia de aparicin, que aparece en los trastornos afectivos.

FIGURA 8.1: Hipnograma que representa la noche normal de un adulto joven

V I II III IV 0 1 2 3 4 5 6 7 8

El sueo REM est representado por lneas gruesas. En el eje horizontal aparecen las horas de sueo, y en el vertical el estado de vigilia (V) y las cuatro fases de sueo (I, II, III, IV).

3. Trastornos de ansiedad y sueo Los diferentes trastornos de ansiedad son responsables de cerca del 45% de los casos de insomnio de causa 13

psiquitrica. Por otro lado, el 50 % de los sujetos que sufren un insomnio severo presentan altos grados de ansiedad. Adems, si bien la ansiedad es un componente casi ineludible de cualquier trastor-

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no psiquitrico, el insomnio y las dificultades del sueo estn presentes prcticamente siempre que hay un trastorno de ansiedad. 3.1Trastorno de angustia El trastorno de angustia es una forma de ansiedad caracterizada por la ocurrencia sbita y recurrente de ataques de angustia o pnico agudos, acompaados de manifestaciones neurovegetativas como palpitaciones, escalofros, sudoracin... El insomnio es frecuente en los pacientes con sntomas severos. Los ataques de pnico habitualmente son diurnos, con un predominio matutino, pero pueden tambin aparecer durante el sueo provocando un despertar brutal, tras el cual y a diferencia de las pesadillas- el paciente no recuerda ningn sueo. La intensidad de la carga ansiosa, de la sintomatologa neurovegetativa y de la hipervigilancia que resulta de todo ello hacen que la conciliacin del sueo sea difcil, y, en algunos casos, imposible. Una vez que el trastorno de angustia se estableci definitivamente a nivel nosogrfico, se han realizado diferentes trabajos a fin de evaluar los problemas del sueo existentes en esta patologa. As, MELLMAN y UHDE han descrito una disminucin de la eficacia del sueo y han encontrado un aumento de la latencia REM, que se producen de forma especfica las noches en las que los pacientes presentan los ataques de pnico. En otro trabajo, realizado por HAURI y cols., se encontr que los pacientes con angustia dorman un poco peor que los del grupo control (latencia de sueo aumentada, disminucin del tiempo total de sueo, ndice de eficacia disminuida). La arquitectura del sueo y las caractersticas del sueo paradjico eran normales. Los pacientes realizaban movimientos nocturnos (an sin despertarse) con una frecuencia tres veces superior a la de los sujetos normales.

El gran inters de estos estudios ha sido el mostrar que las crisis de angustia nocturnas (en aquellos casos en que han podido ser registradas) se producen durante el sueo de ondas lentas, casi siempre durante el paso de la fase 3 a la fase 4, es decir, justo en el momento en el que el sueo se profundiza. Esto es sumamente importante, pues lo diferencia de las pesadillas y de los sueos angustiosos, que aparecen durante el sueo paradjico, y de los terrores nocturnos, propios de la fase 4. Se ha hipotetizado que el trastorno de angustia y la depresin mayor tendran una etiologa comn, en base a la sensibilidad con que las crisis de pnico responden a los frmacos antidepresivos, y la coexistencia frecuente de estados depresivos en estos pacientes. Sin embargo, un trabajo reciente de LAUER y cols., realizado en sujetos hospitalizados, ha aportado ciertos hallazgos que permiten diferenciar el trastorno de angustia y la enfermedad depresiva. Ambos trastornos comparten una de las modificaciones ms caractersticas del sndrome depresivo: el acortamiento de la latencia REM. Sin embargo, fuera de esto, la composicin y la arquitectura de las primeras horas de la polisomnografa es muy diferente en estos dos trastornos mentales. En efecto, en comparacin con los sujetos deprimidos, en la angustia la latencia de sueo es el doble de larga; el sueo lento profundo o sueo delta (las fases 3 y 4) aparece antes, sobre todo en el primer ciclo de sueo; por fin, el primer episodio REM tiene una duracin ms corta, y una densidad oculomotriz disminuda. Los pacientes de trastorno de angustia y los sujetos sanos tienen una densidad de sueo paradjico comparable. En el trastorno de angustia el primer ciclo de sueo est acortado, pero con una cantidad de sueo delta y con un primer episodio de sueo paradjico tan duradero y con la misma densidad de movimientos oculares que los controles normales. Comparados con estos lti14

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mos, los deprimidos tienen, por el contrario, una latencia de sueo lento profundo aumentada, una disminucin del sueo lento profundo y un primer episodio de sueo paradjico significativamente ms largo y con una densidad oculomotriz mayor. Por tanto, la latencia de sueo paradjico acortada en el trastorno de angustia se explicara mejor por una presin REM aumentada, responsable as de un comienzo precoz del sueo paradjico, pero que respetara la arquitectura del sueo ortodoxo previo al mismo. Los hechos polisomnogrficos y biolgicos de los cuales se dispone en la actualidad parecen, pues, estar en contra de la similitud entre las anomalas neurobiolgicas entre la depresin y el trastorno de angustia. Los resultados de otras investigaciones tambin apuntan en el mismo sentido. En primer lugar, la utilizacin de test de estimulacin mediante agentes farmacolgicos especficos cido lctico, por ejemplo- no ha permitido objetivar modificaciones del sueo paradjico de tipo depresivo. En segundo lugar, la privacin de sueo que, como se sabe, puede ser teraputica en la depresin mayor- no produce ninguna mejora en los trastornos de pnico; antes al contrario, hay un subgrupo de pacientes afectos de angustia que presentan incluso un agravamiento de la ansiedad y un aumento de la frecuencia de crisis de pnico en el da de recuperacin tras la noche de privacin de sueo. 3.2 Fobias Es raro que en las fobias simples del adulto se produzcan trastornos del sueo, a no ser que la situacin fobgena est relacionada con el dormir, como sucede cuando se teme a la oscuridad. En todo caso, el adulto suele desarrollar estrategias de evitacin por ejemplo, dormir con la luz encendida- por lo que tales casos no suelen llegar a la consulta. 3.3 Trastorno de ansiedad generalizada 15

Del 60 al 90 % de los pacientes que sufren estos trastornos caracterizados por la presencia casi constante de ansiedad- se quejan de dormir mal y, al ser evaluados, presentan una mala calidad de sueo. El insomnio, que suele ser ms importante cuanto ms severa es la ansiedad, suele ser en estos casos crnico. Se trata sobre todo de dificultades en la conciliacin, con tensin, pensamientos obsesivoides, rumiaciones, de forma que el sujeto presta una excesiva atencin a la llegada del sueo, lo cual, a su vez, impide que lo haga. Tambin hay despertares nocturnos, los cuales se acompaan frecuentemente de angustia. El paciente est, por decirlo de alguna manera, preso entre el miedo de dormir y el de no hacerlo. Durante el da est cansado, falto de energa, por lo que, si se le presenta la ocasin, intenta prolongar el sueo matutino, o se echa la siesta. A nivel polisomnogrfico, el sueo de los ansiosos se caracteriza por un aumento de la latencia de sueo lo cual refleja claramente la dificultad de conciliacin- por una inestabilidad del sueo con numerosos despertares nocturnos, y por un descenso de la eficacia global reduccin del sueo efectivo y reparador. La fase 4 y el sueo paradjico estn disminuidos. Por el contrario, la latencia REM es normal, o incluso llega a estar aumentada. Sin embargo, cuando comparamos los datos objetivos de la polisomnografa con los subjetivos los que el paciente nos responde en un cuestionario o a nuestras preguntas- nos solemos encontrar con que el ansioso sobrevalora el tiempo que tarda en dormirse y el nmero de despertares nocturnos, al tiempo que cree dormir menos de que el polisomnograma demuestra. Las diferencias entre el sueo de los ansiosos y el de los sujetos normales son poco importantes, y, en cualquier caso, inespecficas. La arquitectura del sueo es muy semejante a la de los sujetos controles. Los pacientes ansiosos con un

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sndrome depresivo concomitante presentaran una latencia REM ms corta, y un porcentaje de sueo paradjico ms elevado, con una distribucin del mismo alterada. 3.4 Trastorno obsesivo-compulsivo Las perturbaciones del sueo en el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) han sido objeto de escasos estudios. Las ms frecuentes son las dificultes de conciliacin. Otro tipo no raro son aquellos pacientes con TOC que sufren de insomnio, cuando los estmulos desencadenantes de la ansiedad estn asociados al sueo, o tambin cuando la enfermedad es tan grave que repercute sobre toda la vida del sujeto. Las obsesiones y los rituales de comprobacin pueden retrasar de forma notable la hora de acostarse. As, por ejemplo, si existe una pensamiento obsesivo de contenido religioso y de pecado (...he pecado, tengo que rezar), el paciente tardar mucho en dormirse, pues deber recitar de forma compulsiva un sinfn de oraciones. Si lo que hay son dudas obsesivas (he cerrado bien la puerta de casa?), se levantar de la cama una y otra vez, a comprobar que lo ha hecho. Algunas anomalas polisomnogrficas encontradas en el TOC podran estar relacionadas con las de la depresin. As, ZOHAR e INSEL describieron en 1987 una disminucin del tiempo total de sueo, un aumento del nmero de despertares nocturnos, una reduccin de la fase 4 y un acortamiento de la latencia REM. La proporcin y la densidad de los movimientos oculares del sueo paradjico no muestran diferencias significativas con los de los sujetos sanos. Sin embargo, estos hallazgos no han podido ser replicados experimentalmente. 3.5 Trastorno por estrs postraumtico Los trastornos psiquitricos provocados por traumas extremos son conocidos desde hace muchos aos. El insomnio severo y las pesadillas traumticas

(sueos angustiosos y recurrentes en el curso de los cuales se revive el suceso, provocando una intensa ansiedad) son sntomas que han formado siempre parte de los criterios diagnsticos del Trastorno por estrs postraumtico (TEPT), incluso de las ms modernas nosotaxias, como DSM-IV o CIE-10. Estos problemas del sueo, por otro lado, son difciles de curar, y pueden persistir sin mejora alguna durante muchos aos, incluso tras la remisin de otros sntomas. En comparacin con los sujetos normales, lo que caracteriza el sueo de los sujetos afectos de TEPT es un aumento de la latencia REM y por la presencia de numerosos despertares nocturnos situados en la primera mitad de la noche. Se ha descrito que en estos pacientes las pesadillas se producen, en contra de lo que es habitual, fuera del sueo paradjico, durante la fase 2 de las primeras horas de la noche. As, el sueo en sujeto afecto de TEPT se diferencia tambin claramente del de los ansiosos por tres hechos caractersticos: retraso de la latencia REM, despertares numerosos y pesadillas. Sin embargo, la especificidad de estos trastornos del sueo est lejos de estar clara, y an es muy discutida: se trata de epifenmenos o constituyen un componente biolgico de la etiologa de los mismos? Para algunos autores, los mecanismo neurobiolgicos del sueo paradjico estaran perturbados en el TEPT y la alteracin del sueo debera ser considerada como la marca especfica de esta afectacin, esencial, por tanto, al comienzo y mantenimiento de la patologa. Esta hiptesis se sita en la lnea de las teoras que sostienen que el sueo paradjico y los ensueos estn implicados, e incluso seran necesarios, en la elaboracin y resolucin de los problemas emocionales. As, en el TEPT las pesadillas se daran fuera del sueo paradjico, con lo que, efectivamente, no cabra posibilidad de una elaboracin correcta. Un cuadro comparativo de los 16

Sueo y ansiedad

hallazgos polisomnogrficos en los distintos trastornos de ansiedad puede ob-

servarse en la TABLA I.

TABLA l: Caractersticas poligrficas del sueo en los trastornos de ansiedad

Patologa

Latencia del sueo

Tiempo Eficacia Duracin total del sueo de sueo delta

Latencia del primer episodio REM

Densidad oculomotriz (primer episodio REM)

Duracin del sueo REM

T.A.G. T.O.G. T. de angustia TEPT

v v v v

w w w w

w w w w

NS o w Variable NS w

NS o v w w v

NS NS NS NS

NS NS NS w

v Aumentado; w Disminuido; NS: Diferencias no significativas con respecto a los sujetos del grupo control. Adaptada de: GARMA, L. Les insomnies psychiatriques. En: Billiard, M. (Ed.) Le sommeil normal et pathologique. Masson, Pars, 1994. T.A.G.: Trastorno de ansiedad generalizada; T.O.C.: Trastorno obsesivo-compulsivo; T.E.P.T.: Trastorno por estrs postraumtico.

3.6 Trastornos del sueo en el nio Podemos dividir los trastornos del sueo en el nio en dos tipos. El primero de ellos se da desde la lactancia, y se caracteriza por la dificultad de iniciar el sueo y por los mltiples despertares nocturnos. El segundo est ligado a la presencia de miedos o fobias, y, por lo tanto, a trastornos de tipo ansioso. A ambos tipos hay que diferenciarlos a su vez de los terrores nocturnos, patologa que nada tiene que ver con los trastornos de ansiedad y que se caracteriza por la presencia de despertares bruscos en la primera mitad de la noche. 3.6.1 Dificultad para iniciar el sueo y despertares nocturnos. Con elevada frecuencia los padres de nios de muy corta edad (de alrededor de una ao) acuden a su pediatra o a su mdico de atencin primaria por el siguiente problema: el nio se despierta a lo largo de la noche en sinfn de ocasiones (de 5 a 20), siendo incapaz de 17

volver a conciliar el sueo posteriormente, a veces hasta en una o dos horas. Este fenmeno va ligado generalmente a mltiples dificultades para conseguir que el nio duerma solo. Suele estar causado por rutinas inapropiadas, que tienen como comn denominador el que al nio se le acostumbra siempre a dormir en presencia de alguno de sus padres. De esta forma, cuando se despierte por la noche, ser incapaz de volver a conciliar el sueo si no est acompaado. La persistencia de esta alteracin da lugar a un grave trastorno en la estructura del sueo de los nios. Al no dormir las horas necesarias estn mucho ms inquietos e irritables durante el da, con lo cual los padres llegan a decir que ellos mismos que no descansan ni de noche ni de da, generndose as un crculo vicioso en el que tambin aparece una ansiedad excesiva por parte de los progenitores. Como bien ha indicado ESTIVILL

Diagnstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad en atencin primaria

SANCHO, la solucin adecuada de este trastorno viene dada por la modificacin de los hbitos que preceden al sueo, de forma que el nio se acostumbre a estar solo en su habitacin acompaado, eso s, de sus muecos y de sus objetos familiares- en el momento en el que le llega el sueo. La farmacoterapia debe ser rechazada como tratamiento. 3.6.2 Miedos nocturnos Esta es una patologa enormemente frecuente en la infancia. En un estudio clsico realizado en 1976 se encontr que el 67 % de los nios de 8 aos sufran estos problemas, siendo su prevalencia mayor en las nias que en los nios. Parece que la estructura y el contenido de los miedos que impiden dormir al nio tienen una evolucin temporal desde la niez temprana a la adolescencia, alcanzndose su frecuencia ms elevada entre los 9 y los 11 aos. En los nios an no escolarizados los miedos suelen ser vagos y mal definidos, mientras que, segn se alcanza la adolescencia, son ms concretos y realistas. En el postlactante los miedos predominantes son a los ruidos fuertes, a los estmulos nuevos, a caer, a la separacin de los padres o a ser cuidados por extraos. En los aos preescolares se pasa a temer a los perros u otros animales, a la oscuridad, a estar solo y separado de los padres, y a criaturas imaginarias. De los 6 a los 12 aos aparecen los miedos a que los padres puedan separarse, discutir entre ellos o morir, a ser castigados, a fracasar en la escuela, a ser rechazado socialmente o a tener alguna enfermedad. En la adolescencia aparecen los miedos a ser objeto de algn crimen, a la guerra o la destruccin nuclear, y a los temas sexuales, como el embarazo o el SIDA. En todas las edades hay un miedo comn: la oscuridad. El cuadro clnico en estos trastornos suele caracterizarse por la aparicin de una gran ansiedad previa a acostarse. El nio refiere de forma verbal alguno de estos miedos, a la vez que presenta

respuestas autonmicas de ansiedad. Dependiendo de la situacin fobgena, puede estar hipervigilante, o registrar la habitacin, o incluso rechazar el entrar en ella. Evidentemente, en esta situacin el nio no suele conciliar fcilmente el sueo. En ocasiones tambin llegan a producirse cuadros ms aparatosos, con trastornos sensoperceptivos (generalmente ilusiones visuales), o agitacin. Es frecuente que reclamen la presencia de los padres o de algn hermano. El tratamiento de estos trastornos debe estar basado en el reconocimiento por parte del mdico de la situacin fobgena. Una vez reconocida la misma, y las circunstancias que favorecen y mantienen el trastorno, es conveniente un abordaje cognitivo-conductual del problema. 3.6.2 Terrores nocturnos Los terrores nocturnos vienen definidos por la presencia de despertares bruscos durante una fase de sueo profunda sueo delta- que se acompaa de una sensacin intensa de miedo, de llanto, a la que se pueden sumar, en ocasiones, conductas automticas o manifestaciones autonmicas de miedo intenso, como sudoracin, temblor o llanto. Sin embargo, si interrogamos al nio acerca del sueo que le atemorizaba, este ser incapaz de referirnos ningn contenido onrico. Generalmente comienza entre los 4 y los 12 aos, con una prevalencia del 1 al 4 % de los nios de este grupo de edad, afectando preferentemente a varones. Parece existir una predisposicin gentica para padecer este trastorno, dado que es frecuente que en la familia del nio que lo padece haya ms casos del mismo, o de sonambulismo. De hecho, el patrn polisomnogrfico es similar: son despertares que ocurren tras fases 3 o 4 de sueo, y que vienen precedidas de ondas hipersncronas y simtricas de tipo delta. En la actualidad se le concepta como un trastorno de la transicin sueo-vigilia causada por defecto de maduracin cerebral. 18

Sueo y ansiedad

No suele precisar ms tratamiento que el tranquilizar a los padres respecto a la inocuidad del trastorno. Si el trastorno es muy perturbador, pueden usarse benzodiacepinas o antidepresivos tricclicos. Tambin se ha descrito una terapia de tipo conductual con buenos resultados.

4. Efectos del tratamiento de los trastornos de ansiedad sobre el sueo 4.1 Benzodiacepinas Las benzodiacepinas (BZD), introducidas en la farmacopea en los aos 60, constituyen el tratamiento ansioltico ms habitualmente prescrito en los trastornos de ansiedad. Si no se tiene en cuenta la vida media y la farmacocintica general de las mismas, existen pocas diferencias en su capacidad de inducir y de mantener el sueo. El sueo inducido por las BZD se caracteriza por una reduccin de la latencia de sueo, del nmero de despertares nocturnos, y de la duracin de la vigilia. Este ltimo hecho parece estar ligado exclusivamente a un aumento de la fase 2 del sueo lento, pues tambin se produce una reduccin de las fases 3 y 4 y una reduccin moderada y dosis-dependiente del sueo paradjico. La calidad subjetiva de sueo aumenta. Dadas estas caractersticas, las BZD parecen ser beneficiosas para los pacientes afectos de trastornos de ansiedad que cursan con problemas de sueo. Sin embargo, la reduccin de cualquiera de las fases del sueo debe ser considerada a priori como una modificacin desfavorable de la arquitectura del sueo. Por otro lado, las BZD no estn exentas de efectos secundarios. Los ms comunes son la somnolencia y la fatiga diurnas. Tambin se han descrito una disminucin de las funciones intelectuales superiores, disartria, ataxia, depresin y amnesia antergrada. Hay un efecto secundario especialmente relevante para 19

los pacientes afectos de trastornos de ansiedad: la aparicin de una ansiedad de rebote diurna si administramos BZD de vida media corta como hipnticos. La suspensin de un tratamiento con bezodiacepnico prolongado de duracin superior a un mes- provoca un insomnio de rebote. Aparecen entonces modificaciones polisomnogrficas temporales que, en comparacin al periodo previo libre de medicacin, son las opuestas a las producidas inicialmente por las propias BZD. El insomnio de rebote por abstinencia de BZD- se caracteriza por un aumento de la latencia del sueo lento, una disminucin de la duracin total del sueo, un aumento de los despertares nocturnos y un aumento de la actividad onrica, secundaria a un aumento tambin de rebote- del sueo paradjico. Sobre todo se ha descrito este insomnio de rebote con el midazolam, el triazolam, el brotizolam, el lormetazepam, y el flunitrazepam. Aparece de forma ms rpida tras la administracin de BZD de vida media corta. Otro problema que aparece frecuentemente es el sndrome de abstinencia a BZD. Est compuesto por sntomas inespecficos, entre los cuales destacan, aparte de los ya mencionados trastornos del sueo, la ansiedad, irritabilidad, cefaleas, nuseas, y modificaciones de la percepcin tales como hipersensibilidad al ruido, a la luz, al olor y al tacto. Menos frecuentes son los sntomas cenestopticos, pticos, gustativos y olfativos, la despersonalizacin y la desrealizacin, las reacciones psicticas y las crisis epilpticas. Dado que todos estos problemas aparecen, sobre todo, tras el uso prolongado de BZD de vida media corta, es aconsejable que la retirada de las mismas se realice mediante la substitucin por BZD de vida media larga (como cloracepato, halazepam o diazepam), y la posterior y paulatina retirada de esta ltima. Otra alternativa consiste en la substitucin progresiva de las BZD por

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antidepresivos muy sedantes, como la mianserina o la trazodona. 4.2 Antidepresivos El segundo grupo de frmacos ms comunmente prescritos en los trastornos de ansiedad son los antidepresivos, tanto por el componente afectivo que aparece en ciertos cuadros, como

por el efecto sedante de alguno de estos frmacos, como por el efecto antipnico demostrado por los ms serotoninrgicos (inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina [ISRS], clomipramina, imipramina, etc). En la TABLA II puede verse de forma resumida el efecto de estos frmacos sobre el sueo. 4.2.1 Efecto hipntico

TABLA ll: Efecto de los antidepresivos sobre el sueo

Efecto hipntico inmediato (-- efecto estimulante) Amitriptilina Clomipramina Desipramina Imipramina Doxepina Amoxapina Trimipramina Mianserina Trazadona Amineptino Fluvoxamina Fluoxetina Paroxetina Citalopram IMAO clsicos Moclobemida (IMAO A) Toloxatona (IMAO A) Selegilina (IMAO B) Litio Nefazodona Mirtazapina Venlafaxina ++ ++ + ++ ++ + -----? 0 0 -+o = + ++ -

Efecto sobre el sueo paradjico

Efecto sobre la fase 4

w w w w w w

v v en las 2 primeras horas = w v v v v v v

=
w w v % w w w w w w

= = = = = = =
w vo

=
w w v

=
v w

= (dosis bajas) w (dosis altas)

w

Adaptado de: Goldenberg, F. Autres mdicaments de l'insomnie. En: Le sommil normal et pathologique. M. Billiard (ed.). Masson, Pars, 1994. 200-207.

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Sueo y ansiedad

Los antidepresivos pueden tener una accin hipntica propiamente dicha. En general, poseen un efecto supresor del sueo paradjico y favorecedor del sueo lento profundo. Los antidepresivos ms estimulantes y, por lo tanto, poco hipnticos- pueden llegar producir un dficit de sueo de ondas lentas. El efecto hipntico de los antidepresivos es inmediato: aumenta del tiempo de sueo total, disminuye la latencia de sueo y el nmero y duracin de los despertares nocturnos. Los ISRS (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, y citalopram, sobre la sertralina no existen en la bibliografa internacional datos suficientes al respecto) tienen un efecto alertizante, con lo que si se dan en toma vespertina o nocturna suele alargarse la latencia de sueo. Este efecto, descrito sobre todo en dosis nica, suele desaparecer durante el uso crnico de estos frmacos. La paroxetina, en dosis de 30 a 40 mg las que se suelen recomendar en el trastorno de angustia o en el TOC- es particularmente alertizante. 4.2.2 Efecto sobre el sueo paradjico Los antidepresivos tricclicos (amitriptilina, clomipramina, imipramina) alteran el sueo paradjico desde la primera noche de aplicacin. Esta alteracin consiste en un alargamiento de la latencia REM y en una disminucin del porcentaje de sueo paradjico. Estos efectos sobre el sueo suele preceder diez o quince das a la aparicin de cambios a nivel afectivo o de la desaparicin de los ataques de pnico, y se ha correlacionado con la buena respuesta al tratamiento, al menos en lo que se refiere a la depresin mayor. La trazadona retarda la aparicin de la primera fase REM, pero este efecto desaparece al cabo de cuatro semanas de tratamiento. Se ha descrito que tanto fluoxetina como paroxetina producen un bloqueo del sueo paradjico en la primera noche de administracin. Sin embargo, el uso cr21

nico de fluoxetina en monoterapia prolonga de forma considerable la latencia REM, pero no disminuye el porcentaje de sueo paradjico. Con respecto a los inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO) cuyo uso tambin ha sido recomendado en estos trastornos- el IMAO A moclobemida disminuye de forma acusada el porcentaje de sueo paradjico durante las tres primeras semanas de tratamiento. Los IMAOS antiguos, como la fenelzina, suprimen por completo el sueo paradjico, pero slo al cabo de una a tres semanas. La supresin del sueo paradjico persiste cuando se contina el tratamiento durante dos meses. La toloxatona, un IMAO de nueva generacin, no tiene ningn efecto descrito sobre el sueo paradjico. La nefazodona, a dosis de 200 mg/da, parece aumentar el porcentaje de sueo paradjico, sobre todo en el segundo episodio REM. 4.2.3 Efecto sobre el sueo delta La amitriptilina, la doxepina, la amoxapina, la mianserina, la trazodona y la nefazodona aumentan considerablemente el sueo lento profundo o delta en la primera noche de tratamiento. La clomipramina aumenta el sueo delta de las dos primeras horas de la noche. Para algunos autores, este aumento de las fases 3 y 4 correlacionara con un buen efecto antidepresivo. Sin embargo, para otros autores, la restauracin del sueo delta al comienzo del tratamiento por la trimipramina o la quinupramina anunciara slo que al cabo de un mes se normalizara la distribucin horaria de las distintas fases del sueo. La fluvoxamina no modifica el nmero de ondas delta. La fluoxetina modificara el sueo lento profundo en adminstracin nica, pero lo reducira de forma considerable en tratamientos crnicos. La paroxetina, en dosis de 30-40 mg en toma matinal aumentara las fases 3 y 4. Sobre los IMAOS no se ha descrito que tuvieran ninguna afectacin so-

Diagnstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad en atencin primaria

bre el sueo delta.

5. Recomendaciones teraputicas Como norma general, y ante cualquier alteracin del sueo, independien-

temente de su causa, es conveniente que el paciente siga unas normas de higiene del sueo, como las que detallamos en la TABLA III. Los trastornos de ansiedad

TABLA lll: Reglas de la higiene del sueo

1. Duerma tanto como sea necesario para sentirse descansado durante el da siguiente. La disminucin del tiempo que se pasa en la cama parece solidificar el sueo. Por el contrario, la permanencia durante demasiado tiempo en la cama parece estar relacionada con un sueo superficial y fragmentado. 2.. Levntese cada da a la misma hora, siete das a la semana. (Despertarse por la maana a una hora regular induce la regularidad en el inicio del sueo). 3. Realice cada da ejercicio fsico. (Esto probablemente profundizar el sueo). 4. Asle su dormitorio de los ruidos (ponga alfombras, cortinas aislantes y cierre la puerta). 5. Mantenga moderada la temperatura de su habitacin, debido a que un calor excesivo puede alterar el sueo. 6. Tome algn alimento ligero antes de irse a dormir. (El hambre puede trastornar el sueo). 7. Intente no beber demasiados lquidos por la tarde para as minimizar la necesidad de levantarse por la noche para ir al lavabo. 8. Evite el consumo de bebidas que contengan cafena por la tarde. 9. Evite el alcohol por la tarde. Aunque el alcohol ayuda a dormir a las personas que estn tensas, el sueo que produce tiende a ser fragmentado. 10. Las personas que estn preocupadas y frustadas porque no pueden dormir no deben tratar una y otra vez de conciliar el sueo, sino que deben encender la luz, dejar el dormitorio y hacer algo distinto como leer un libro aburrido. No deben iniciar actividades estimulantes y slo deben volver a la cama cuando tengan sueo. Deben levantarse a la hora habitual al da siguiente aunque hayan dormido poco. 11. El uso habitual del tabaco altera el sueo. 12. Si se encuentra en la situacin de haberse despertado y estar mirando el reloj, ponga el reloj debajo de la cama o cbralo. Tomada de: Neylan, C.T.; Reynolds III C.F., y D.J. Kupfer, Trastornos del sueo. En: R.E. Hales, S.C. Yudofsky, J.A. Talbott (Eds.): Tratado de psiquiatra (2 Edicin espaola). Ancora, Barcelona, 1996.

situacionales y puramente reactivos que conducen, en general a un insomnio transitorio o de corta duracin, siempre pueden ser tratados de forma satisfactoria con frmacos hipnticos, ya sean benzodiacepinas o las modernas imidazopiridinas y ciclopirrolonas. Al ele-

gir uno de estos frmacos es conveniente tener en cuenta dos aspectos farmacocinticos: en primer lugar, el tiempo en el que tarda en alcanzar su mxima concentracin plasmtica, pues cuanto ms corto sea ste, menor ser el tiempo en que el sujeto concilia el sueo; en 22

Sueo y ansiedad

segundo, su vida media y la de sus metabolitos activos. Atendiendo a este segundo parmetro, en los sujetos que presenten un insomnio predormicional, ser conveniente optar por un hipntico de vida media corta y media (de 3 a 5 h), mientras que si es inter o postdormicional la eleccin ser la de un frmaco de una

vida media alrededor de las 7 h. Por otro lado, hemos de tener en cuenta que a mayor vida media, la repercusin diurna es tambin ms grande, apareciendo somnolencia diurna, cansancio, astenia, etc. (TABLA IV). Cuando los trastornos de ansie-

TABLA lV: Vida media y metabolitos activos de diferentes benzodiacepinas hipnticas, de la zopiclona y del zolpidem

Producto

Tiempo en que alcanza Vida media la mxima concentracin plasmtica

Metabolito activo

Dosis equivalente

De accin breve Midazolam Triazolam Brotizolam Zopiclona Zolpidem De accin intermedia Flunitrazepam Lormetazepam Temazepam De accin larga Flurazepam Quazepam

0,3 1,2 1,2 0,5 -1,5 2,3

1,2-2,5 2,1-6,0 3,1-6,1 3,5-6 2,0-2,5

Metilhidroximidazolam Metilhidroximidazolam Metilhidroximidazolam Derivado N-oxidado

7,5 0,5 0,5 7,5 10

1 2-3 1,5-2,5

9,0-31,0 9,9 10,0-20,0

Derivado 7-amino Derivado N-Desmetil

1 1 20

1 1,5

40,0-150 47,0-100

N-Hidroxietilflurazepam N-Desalquilquazepam

15 15

dad son de ms larga duracin pueden llevar a la aparicin de un insomnio crnico, que posteriormente persista, an habiendo desaparecido el trastorno ansioso. En estos casos parece ms adecuado el uso de antidepresivos, incluso como hipnticos. Para ello deberemos usar aquellos cuyo perfil sea ms sedante, como pueden ser la mianserina, la trazodona, o las recientemente aparecidas nefazodona y mirtazapina. Todos ellos, administrados en toma nocturna, pueden suplir con buenos resultados a las benzodiacepinas, pero sin los efectos adictivos de stas. 23

Con respecto a los antidepresivos ms serotoninrgicos, con una clara indicacin en los trastornos que cursan con crisis de pnico (ISRS, clomipramina, imipramina), es necesario aclarar que estos dos ltimos carecen de efecto hipntico inmediato, si bien tampoco son alertizantes. Por ello, pueden ser administrados en dosis nocturna. Los ISRS , como podemos ver en la TABLA II, por el contrario, suelen despejar bastante, por lo que es recomendable que se pauten en toma nica matutina. Como hemos visto, todos los antidepresivos alteran en mayor o menor

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medida la arquitectura del sueo, por lo que, llegado el momento de elegir uno, deberemos optar por aquel que ms indicado est en el caso a tratar, huyendo de los que mayor nmero de efectos secundarios tengan. En este sentido, los

ISRS son de primera eleccin, mxime si, como hemos visto, alguno de ellos la paroxetina- puede incluso a largo plazo contribuir a la restauracin del sueo normal.

Puntos ms importantes

1. Los trastornos del sueo y su la mala calidad llegan a estar presentes en el 90 % de los cuadros de ansiedad, formando parte fundamental de su sintomatologa. 2. Cada trastorno de ansiedad presenta un patrn polisomnogrfico muy especfico. 3. A pesar de este patrn diferente, la clnica suele ser muy similar, predominando en la consulta las quejas del paciente acerca de la mala conciliacin (insomnio predormicional). 4. En el trastorno de angustia pueden aparecer crisis nocturnas de pnico, sobre todo en la transicin de la fase 3 a la 4. 5. En el trastorno por estrs postraumtico aparecen pesadillas traumticas y repetitivas. 6. Las benzodiacepinas producen una mejora de la calidad subjetiva del sueo, pero tambin una alteracin de la arquitectura del sueo, caracterizada por la reduccin de las fases 3 y 4 y del sueo paradjico. 7. Los antidepresivos presentan un efecto variable sobre el sueo, dependiendo de su familia qumica y farmacodinmica, pudiendo alguno de ellos ser usado como hipntico.

Bibliografa recomendada _ Billiard, M. Le sommeil normal et pathologique. Masson, Paris, 1994. _ Estivill Sancho, E. El sueo, ese desconocido. EMISA, Madrid, 1991. (Distribudo por Laboratorios Hosbon). _ Estivill, E., y Bjar, S. de. Durmete nio. 2 Edicin. Plaza y Jans, Barcelona, 1996. _ Gonzalo, L.M. El sueo. Planeta DeAgostini S.A., Barcelona, 1996. _ Royuela, A., y Macas, J.A.. Calidad de sueo en pacientes ansiosos y depresivos. Psiquiatra Biolgica 1997; 4(6): 225-230. _ Siz, J. La ansiedad. Emek, Barcelona, 1993.

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