YURI LIBERATO SALINAS RESIDENTE DE NEUMOLOGIA HRDT

DEFINICIONES

 Neumona

Intrahospitalaria:

condicin inflamatoria del parnquima pulmonar causado por agentes infecciosos que no estn presentes o se estn incubando al momento del ingreso en el hospital, es decir, condiciones que se desarrollan ms de 48 horas despus de la admisin.

AMMI CANADA GUIDELINES Clinical practice guidelines for hospitalacquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol Vol 19 No 1, 2008.

Neumona intrahospitalaria: Se define como la neumona que se produce 48 horas o ms despus de la admisin, que no estaba incubando en el momento de la admisin.

Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. ATS. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388416, 2005 .

 Neumona

asociada a ventilacin

mecnica: Aquella neumona que aparece 48 72 horas despus de la intubacin orotraqueal.

Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. ATS. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388416, 2005 .

Neumona asociada a centros de cuidados mdicos:

Ingresados en un hospital por ms de 2

das en los 90 das anteriores Hospitales de enfermos crnicos o asilos Receptores de medicacin intravenosa, quimioterapia o cuidados de heridas en los 30 das anteriores Atendidos en una clnica de hemodilisis
Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. ATS. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388416, 2005 .

EPIDEMIOLOGIA
Representa una de las infecciones nosocomiales ms comunes, con importantes impacto en la morbilidad y la mortalidad del paciente. La incidencia de NIH es de 5 a 10 casos por 1000 ingresos hospitalarios. De 6 a 20 veces ms frecuente en los paciente que reciben VM.

Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. ATS. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388416, 2005 .

 La

colonizacin de la orofaringe por grmenes nosocomiales se produce hasta en un 60-75% de los pacientes crticos, aumentando conforme se prolonga la estancia hospitalaria.

 Los

pacientes intubados tienen un riesgo relativo entre 6 y 21 veces de desarrollar neumona a lo largo de su ingreso.

 Este

riesgo aumenta de forma progresiva segn: aumenta la estancia hospitalaria:

aumentando un 3% diario los

primeros 5 das de ventilacin del 2% diario en los das 5 al 10 y un 1% diario a partir del 10 da de ventilacin.

AMMI CANADA GUIDELINES Clinical practice guidelines for hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol Vol 19 No 1, 2008.

 Mortalidad

ms elevada:

bacteriemias por Ps. aeruginosa o

Acinetobacter sp ingresados en UCI mdicas y aquellos con antibioterapia inicial no eficaz.

Subgrupos de NIH: a. Temprana: cuando aparece en los primeros 4 das de la admisin del paciente, con mejor pronstico. b. Tarda: cuando ocurre a partir del 5to da despus de su ingreso hospitalario, y generalmente ocasionado por patgenos multidrogo-resistente, asocindose a un alto riesgo de morbi-mortalidad.

Factores de riesgo:
Enfermedades concomitantes Estado inmunitario Estado nutricional Enfermedad severa y compromiso hemodinmica Aspiracin de secreciones oro farngea Decbito supino

PATOGENESIS
Desequilibrio

entre los mecanismos de defensa del husped y la capacidad de las bacterias de colonizar e invadir el parnquima pulmonar.

Producidas por la aspiracin de microorganismos de la orofaringe, que en pacientes hospitalizados suelen ser fundamentalmente bacilos gram negativos a partir del 5 da del ingreso.

Chastre J, Fagon J. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 867-903

Otros mecanismos patognicos:

inhalacin de aerosoles contaminados inoculacin directa

diseminacin hematgena
translocacin bacteriana a travs de la

pared del tubo digestivo

Suelen ser excepcionales,

Diagnstico
No

hay un gold standard para el diagnstico.

 Cambios

en los signos vitales (temperatura, frecuencia respiratoria, etc.) Cambios en la oxigenacin (cociente PaO2/FiO2) Crepitantes Aspecto y cantidad de las secreciones respiratorias.

 La

radiografa de trax no es sensible y mucho menos especfica.

Centers for Disease Control and Prevention criteria for nosocomial pneumonia (adult)
Radiologa Dos o ms series Rx torax (*) con al menos uno de los siguientes: Infiltrado nuevo o progresivo y persistente Consolidacin Cavitacin Signos, sntomas/ laboratorio Al menos uno de los siguientes: Fiebre (> 38 C) sin otra causa reconocida Leucopenia (<4000) o leucocitosis (> 12.000) Para los adultos de 70 aos o ms, los cambios de estado mental sin otra causa reconocida.

Centers for Disease Control and Prevention criteria for nosocomial pneumonia (adult)
Y por lo menos dos de los siguientes: - Nueva aparicin de esputo purulento, o cambio en las caractersticas del esputo, o incremento de las secreciones de vas respiratorias, o aumento de las necesidades de aspiracin - Nueva aparicin o empeoramiento de la tos o disnea, o taquicardia - Estertores bronquiales - Empeoramiento del intercambio gaseoso (PaO2/FIO2 <240), el aumento de necesidad

La escala CPIS se mantiene estable en aquellos pacientes con peor pronstico, y mejora a las 72 horas del inicio de antibioterapia en aquellos pacientes con curso favorable. sensibilidad y especificidad de 93 y del 100%, respectivamente
Pugin J, Auckenthaler R, Mili N, Janssens JP, Lew RD, Suter PM. Diagnosis of ventilator-associated pneumo nia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and nonbronchoscopic blind bronchoalveolar lavage fluid. Am Rev Respir Dis 1991; 143: 1121-9

La informacin inicial debe ser utilizada para comenzar el tratamiento. Debe reevaluarse al paciente cada 4872 horas, tanto desde el punto de vista del empleo del CPIS como de los resultados de las muestras microbiolgicas.

En aquellos pacientes con un CPIS 6 a los 3 das, con cultivos negativos y sin cambios en el antibitico prescrito en las 72 horas previas, puede suspenderse la antibioterapia sin influencia sobre la mortalidad o el pronstico.

TRATAMIENTO

El tratamiento debe iniciarse lo ms pronto posible, ya que el retraso en el mismo se asocia a un peor pronstico. El tratamiento suele ser emprico inicialmente, y modificado segn los resultados de las pruebas microbiolgicas solicitadas. Ajustar el tratamiento en base a los resultados de la microbiologa a las 72 horas de inicio del mismo.
Iregui M, Ward S, Sherman G, Fraser VJ, Kollef MH. Clinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic treatment for ventilator-associated pneumonia. Chest 2002; 122: 262-8.
Bouza E, Pintado V, Rivera S et al.; on behalf of the SpanishPneumococcal Infection Study Network (G03/103). Nosocomial bloodstream infections caused by Streptococcus pneumoniae. Clin Microbiol Infect 2005; 11: 919-24

Se ha demostrado que el empleo de cursos cortos de antibioterapia (8 das) aumenta el tiempo libre de antibiticos sin que aumente la mortalidad a 28 das o la recurrencia de la infeccin.

Chastre J. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilatorassociated pneumonia in adults: a randomized trial. JAMA 2003; 290: 2588-98

PREVENCION
Modificacin del riesgo del paciente quirrgico Disminucin de riesgos de aspiracin (SNG, DD) Descontaminacin de tracto digestivo (Higiene oral, IBP,) Tubo endotraqueal, Ventilador Sedacin y destete Higiene pulmonar

Gracias