Вы находитесь на странице: 1из 8

pesquisa

Qualidade dos cuidados de enfermagem em terapia intensiva: avaliao por meio de auditoria operacional
Quality of nursing care in intensive therapy: evaluation through operational auditing Calidad de los cuidados de enfermera en terapia intensiva: evaluacin por medio de auditora operacional Elaine Ftima PadilhaI, Laura Misue MatsudaII
Hospital Universitrio do Oeste do Paran. Cascavel-PR, Brasil. Universidade Estadual de Maring, Departamento de Enfermagem, Programa de Mestrado em Enfermagem. (Mestranda) Maring-PR, Brasil. II Universidade Estadual de Maring, Departamento de Enfermagem, Programa de Mestrado em Enfermagem. Maring-PR, Brasil.
I

Submisso: 7/1/2010 Reviso: 21/1/2011 Aprovao: 11/8/2011

RESUMO Este estudo objetivou avaliar a qualidade do cuidado de enfermagem de uma Unidade de Terapia Intensiva para Adultos. Os dados de cinquenta clientes com mais de trs dias de internao foram coletados por meio da observao, do exame fsico e da anlise do pronturio do paciente, utilizando-se um Roteiro de Auditoria Operacional. Os cuidados considerados de qualidade foram os que obtiveram percentual de respostas positivas 70%, como aqueles relacionados Segurana Fsica (71%) e Utilizao de Equipamentos (72%). A Atividade Fsica (28%) e Oxigenao/Ventilao (29%) foram os cuidados com percentuais mais baixos de respostas positivas. Conclui-se que h urgncia em se executar aes de educao continuada no servio investigado, porque a maioria dos itens e subitens de cuidados no foi considerada de qualidade. Descritores: Auditoria de enfermagem; Qualidade da assistncia sade; Avaliao em enfermagem; Cuidados intensivos; Unidade de Terapia Intensiva. ABSTRACT This study aimed to evaluate the quality of nursing care of an Adult Intensive Care Unit. Data from fifty in-hospital patients, who stayed in ICU for more than three days, were collected through observation, physical examination and patients medicalinformation records analysis, using an Operational Auditing Plan. Care considered of quality were those that obtained positive answer percentage 70%, as those related to Physical Safety (71%) and Equipment Use (72%). Physical Activity (28%) and Oxygenation/Ventilation (29%) reached the lowest scores. We concluded that is urgent to implement continuing education actions in the service studied, since most care items and sub-items did not present the quality needed. Key words: Nursing audit; Quality of health care; Nursing assessment; Intensive care; Intensive Care Unit. RESUMEN Este estudio tuvo como reto evaluar la calidad del cuidado de enfermera de una Unidad de Terapia Intensiva Adulto (UTI-A). Los datos de 50 clientes con ms de tres das de internacin fueron colectados a travs de la observacin, del examen fsico y del anlisis del prontuario del paciente, utilizndose un Guin de Auditora Operacional. Los cuidados considerados de calidad fueron los que obtuvieron porcentaje de respuestas positivas 70%, como aquellos relacionados a la Seguridad Fsica (71%) y Utilizacin de Equipamientos (72%). La Actividad Fsica (28%) y Oxigenacin/Ventilacin (29%) fueron los cuidados con porcentajes ms bajos. Se ha concluido que hay urgencia en ejecutarse acciones de educacin continuada en el servicio investigado, porque la mayora de los tems y sub-tems de cuidados no fue considerada de calidad. Palabras clave: Auditoria de enfermera, Cualidad de la asistencia de salude; Evaluacin en enfermera; Cuidados intensivos; Unidades de terapia intensiva.

AUTOR CORRESPONDENTE

Elaine Ftima Padilha. laine_padilha@yahoo.com.br

684

Rev Bras Enferm, Braslia 2011 jul-ago; 64(4): 684-91.

Qualidade dos cuidados de enfermagem em terapia intensiva: avaliao por meio de auditoria operacional

INTRODUO Por meio da literatura, possvel constatar que, na rea da sade, existe uma grande busca pela qualidade e isso tem impetrado propostas e mudanas significativas no Sistema nico de Sade (SUS) e nos modelos de gesto das instituies. As mudanas em prol da qualidade tambm podem ser notadas na postura dos profissionais de sade, os quais apresentam preocupao crescente com a melhoria contnua, visando a excelncia dos servios(1). Apesar de se notar que a postura da valorizao da qualidade j se faz presente em algumas instituies hospitalares do pas e tambm entre os profissionais da rea, observa-se a necessidade de maior envolvimento e compromisso por parte dos sujeitos, no sentido de que a qualidade nos servios por eles prestados seja efetiva(2). Alm do envolvimento dos profissionais e das instituies, a qualidade dos produtos/servios requer o conhecimento da realidade e dos resultados de cada servio oferecido populao para que se conheam os pontos positivos e negativos que possibilitam promover reflexes e aes voltadas melhoria dessa qualidade. Nessa perspectiva, as informaes que atuam na melhoria dos processos, devem ser obtidas por meio de mtodos sistemticos, denominados de avaliao da qualidade. A avaliao da qualidade, no modo como referido neste estudo, consiste em uma ferramenta proposta pelo sistema Gesto da Qualidade (GQ), o qual surgiu no mbito industrial, em meados do Sculo XX e que nos ltimos anos tem se difundido no setor da sade(3). A GQ compreende a busca da qualidade por meio da melhoria contnua dos processos das instituies, com foco principal no trabalho em equipe e na constante verificao e soluo dos problemas, por meio da preveno/eliminao dos erros ou inconformidades(4). Na Enfermagem, observa-se que alguns princpios do sistema da GQ tm sido empregados com bons resultados, como o caso da avaliao dos cuidados por meio da Auditoria da Qualidade, que consiste num processo sistemtico de avaliao, baseado nas anotaes de enfermagem constantes no pronturio do paciente/cliente e na observao direta das suas condies, no prprio ambiente onde o cuidado realizado(5-6). O processo de avaliao dos cuidados de enfermagem por meio da Auditoria da Qualidade pode ser realizado de forma peridica ou continuamente. Na peridica, estabelece-se um perodo de tempo para a realizao da auditagem e, na contnua, a auditagem realizada de forma permanente, no cotidiano de trabalho(6-7). Quanto natureza de sua realizao, a auditoria pode ser normal ou especfica, e, no tocante limitao, pode ser total ou parcial (8). No que se refere forma de interveno, a Auditoria pode ser considerada interna ou externa. A primeira possibilita uma avaliao mais acurada, pois o processo de auditagem feito por uma pessoa da prpria instituio, beneficiada pelo fato de o auditor conhecer a estrutura administrativa, a cultura organizacional, as tecnologias e as metas do servio avaliado.

A auditoria externa realizada por pessoas de fora da instituio, que no possuem dependncia administrativa para com ela, nem envolvimento afetivo com os indivduos, e isso pode ser mais eficaz, porque permite recomendaes finais mais crticas e criteriosas acerca dos resultados observados(7-8). Com relao ao tipo, a Auditoria da Qualidade pode ser retrospectiva ou operacional. A retrospectiva, realizada por meio de reviso sistemtica, compreende a anlise de dados provindos do pronturio do paciente, aps sua alta da instituio/unidade. J a operacional, se relaciona verificao de como se processa o cuidado in loco, por meio da observao direta, da entrevista informa/formal e, tambm, da anlise de documentos(5). No Brasil existem diversos estudos sobre a aplicao da Auditoria da Qualidade do tipo retrospectiva, em instituies hospitalares. Porm, em se tratando da auditoria operacional, observa-se que as publicaes referentes a este tema nas principais Bases de Dados disponibilizadas online LILACS (Literatura Latino Americana e do Caribe em Cincias da Sade), MEDLINE (Literatura Internacional em Cincias da Sade), BDENF (Base de Dados de Enfermagem) e SciELO (Scientifc Eletronic Library Online) so ainda escassas. No mbito da terapia intensiva, local onde as mnimas falhas podem gerar graves consequncias aos pacientes e equipe, a adoo de uma prtica avaliativa realizada por meio da Auditoria Operacional de suma importncia porque, ao ser realizada in loco, as falhas podem ser corrigidas ou evitadas no tempo. Condutas assim tendem a favorecer o paciente que recebe um cuidado de melhor qualidade; e tambm a equipe de enfermagem, que evita implicaes de ordem tica e legal(9). Considerando os benefcios que a Auditoria da Qualidade pode proporcionar melhoria do gerenciamento do cuidado de enfermagem, questiona-se: O processo de avaliao, fundamentado na Auditoria Operacional, possibilita identificar a qualidade dos cuidados de enfermagem realizados em uma Unidade de Terapia Intensiva Adulto (UTI-A) de um hospital universitrio pblico? Para responder a essa questo se prope a realizao deste estudo que tem como objetivo avaliar por meio da Auditoria Operacional, a qualidade do cuidado de enfermagem de uma UTI-A. Justifica-se a realizao deste estudo porque, na Enfermagem, investigaes acerca das inconformidades/falhas detectadas por meio da Auditoria Operacional em terapia intensiva so escassas e, alm disso, o conhecimento produzido poder fomentar futuras pesquisas e aes de melhorias no Servio. METODOLOGIA Estudo do tipo descritivo, observacional e de anlise documental, com abordagem quantitativa, realizada no perodo de 1 de maio a 31 de julho de 2009, com 50 pacientes que permaneceram mais de trs dias (72 horas) internados em uma UTI-A de um hospital de ensino pblico da regio oeste do Paran. O instrumento de coleta de dados consistiu em um formulrio no qual constava o Roteiro para Auditoria Operacional elaborado pela Assessoria de Controle de Qualidade da
Rev Bras Enferm, Braslia 2011 jul-ago; 64(4): 684-91.

685

Padilha EF, Matsuda LM.

Assistncia de Enfermagem (ACQAE) do Hospital Universitrio de Londrina-PR, e descrito por Haddad(7), composto por oito itens e 65 subitens: Item I Higiene e Conforto, com oito subitens: cuidados com a boca; ordem dos cabelos; realizao de tricotomia facial; aparamento das unhas dos ps e mos; ausncia de irritaes e obstrues em sondas e drenos; correto posicionamento do paciente na cama; presena de curativos limpos e secos; e ordem/limpeza do leito do paciente. Item II Atividades Fsicas, com cinco subitens: programao de mudana de decbito em paciente dependente; formao de lcera por Presso (UP) nas ltimas 24 horas; colocao adequada da trao ortopdica; colocao correta de tbuas para os ps, sacos de areia, travesseiros ou suportes; e cuidados corretos com gessos e talas. Item III Segurana Fsica, composto por doze subitens: cuidados de enfermagem quanto identificao correta e completa do paciente; acomodao segura na cadeira de rodas ou poltrona; posicionamento adequado das grades da cama; ausncia de queda do leito nas ltimas 24 horas; limpeza e adequado posicionamento das restries de membros; presena de campainha ao alcance do paciente; segurana e adequao do mobilirio do boxe; adequao do equipamento eltrico do boxe; presena de objetos limpos acumulados no boxe; presena de objetos contaminados acumulados no boxe; limpeza do ambiente; e agendamento de exames. Item IV Nutrio e Hidratao, com quinze subitens: troca dos equipos de microgotas a cada 72 horas; presena de data e instalao dos equipos de PVC a cada 72 horas; troca dos equipos de bomba de infuso a cada 72 horas; ausncia de sangue coagulado na parte interna do equipo de soro/medicaes; ausncia de sangue coagulado na parte externa do equipo de soro/medicaes; identificao correta dos equipos de soro/medicaes; identificao completa e correta dos soros/medicaes instalados; identificao das punes venosas perifricas realizadas; troca das punes venosas perifricas a cada 72 horas; presena de permeabilidade nos cateteres externos; ausncia de soroma em membros superiores; troca dos equipos de dieta a cada 24 horas; limpeza dos equipos de dieta; presena de equipos coloridos para dieta e posicionamento do frasco da dieta acima da cabea do paciente. Item V Oxigenao e Ventilao, com cinco subitens: proteo e manuteno adequada de inaladores; instalao e troca adequada dos nebulizadores; ausncia de secreo em traqueostomia; limpeza do curativo de traqueostomia; e instalao correta e com qualidade do oxignio. Item VI Eliminaes, com sete subitens: presena de curativo ou coletor adequado em dreno de penrose; adequado enchimento e posicionamento de ostomias e bolsas coletoras; posicionamento adequado e manuteno de presso negativa em dreno de porto-vac; instalao adequada do dreno de trax; identificao adequada do dreno de trax; correto posicionamento da sonda
Rev Bras Enferm, Braslia 2011 jul-ago; 64(4): 684-91.

nasogstrica/nasoenteral; e adequada fixao do cateter vesical de demora. Item VII Utilizao de Equipamentos, com apenas um subitem referente utilizao da forma correta dos equipamentos. Item VIII Unidade de Terapia Intensiva, composto por doze subitens: presena de prescrio de enfermagem para todos os pacientes; presena mnima de duas evolues dirias; registro da realizao de um exame fsico por perodo; registro de sinais vitais (presso arterial, frequncia cardaca, frequncia respiratria, oximetria, glicemia capilar, presso venosa central) e balano hdrico de duas em duas horas; presena de camas com cabeceiras removveis e grades laterais; presena de sistema fechado de coletor de urina; presena de roupa em nmero suficiente para a demanda; presena de cuidados preventivos para UP; ausncia de obstruo, irritao local e infeco em drenos, coletores, sondas, cateteres e coletores; realizao de orientao familiar; presena de controle de rudo no setor; e realizao de antissepsia nas mos, antes e aps procedimentos no setor.

Para todos os subitens da segunda parte do formulrio (Roteiro de Auditoria Operacional) existiam trs possibilidades de respostas, sim, no e no se aplica. Para cada subitem, somente uma possibilidade de resposta era permitida. A coleta dos dados ocorreu nos primeiros 30 minutos do planto seguinte ao planto em que os cuidados de enfermagem de rotina eram executados. A realizao da Auditoria Operacional teve durao mdia de 30 minutos por paciente e se pautou na observao das condies materiais e dos equipamentos utilizados pelo paciente; na realizao de exame fsico e, quando necessrio, consulta ao seu pronturio. Os dados oriundos do formulrio preenchido foram categorizados e compilados em bancos de dados separados e informatizados no programa Microsoft Office Excel 2007. A seguir, as planilhas provenientes destes bancos foram importadas para o programa Statistical Analisys System 9.1.3 (SAS) para a realizao da anlise estatstica. Para a determinao da qualidade dos cuidados avaliados por meio do Roteiro de Auditoria Operacional foi realizado o clculo da Freqncia Relativa das respostas positivas obtidas para todos os itens e subitens do roteiro, a fim de identificar o ndice de Positividade (IP). A partir do clculo do IP foi realizada a classificao dos itens e subitens com base em Carter apud Saupe e Horr (10) descrito por Haddad (7) que classificam o cuidado de acordo com o IP obtido, sendo: IP de 100% - cuidado Desejvel; IP entre 90 e 99% - cuidado Adequado; IP entre 80 e 89% - cuidado Seguro; IP entre 70 a 79% - cuidado Limtrofe e IP abaixo de 70% - cuidado Sofrvel. Para fins deste estudo foram considerados de qualidade somente os itens do Roteiro de Auditoria Operacional que apresentaram IP igual ou superior a 70% (IP70%). A apresentao dos dados ser realizada por meio de uma tabela contendo o IP e a Classificao de Qualidade para cada item do Roteiro.

686

Qualidade dos cuidados de enfermagem em terapia intensiva: avaliao por meio de auditoria operacional

No que concerne aos aspectos ticos, para fazer parte do estudo foi solicitada a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido do participante (cliente/paciente) ou, no caso de impossibilidade, de seu familiar ou responsvel. Antes da execuo, o projeto de pesquisa foi avaliado pelo Comit Permanente de tica em Pesquisas com seres humanos (COPEP) da Universidade Estadual de Maring, cuja aprovao est registrada no Parecer n. 132/2009, CAAE n 0040-09. RESULTADOS E DISCUSSO Qualidade dos Cuidados de Enfermagem O percentual das respostas positivas (ndice de Positividade) obtido para cada item que comps o Roteiro de Auditoria Operacional, bem como a Classificao de Qualidade dos itens, est disposto na Tabela 1.

Tabela 1 Distribuio dos itens do Roteiro de Auditoria Operacional e respectivos ndices de Positividade e Classificao de Qualidade. Cascavel-PR, 2010.
Itens do Roteiro de Auditoria Operacional I - Higiene e Conforto II - Atividade Fsica III - Segurana Fsica IV - Nutrio e Hidratao V - Oxigenao e Ventilao VI Eliminaes VII - Utilizao de Equipamentos VIII - Unidade de Terapia Intensiva MDIA ndice de Positividade (%) 68 28 71 66 29 66 72 50 56 Classificao de Qualidade Sofrvel Sofrvel Limtrofe Sofrvel Sofrvel Sofrvel Limtrofe Sofrvel Sofrvel

Classificao: Desejvel: 100% Adequada: 90-99% Segura: 8089% Limtrofe: 70-79% Sofrvel: < 70%

Os cuidados de enfermagem executados na Unidade estudada foram avaliados por meio de oito itens. Destes, apenas os itens III Segurana Fsica e VII Utilizao de Equipamentos obtiveram ndice de Positividade (IP) igual ou superior a 70% e foram, portanto, considerados de qualidade (Tabela 1). No item III - Segurana Fsica, apesar da avaliao conjunta dos subitens ter apresentado IP70%, ao serem analisados de forma individualizada, alguns obtiveram IP70%, como: presena de campainha ao alcance do paciente (IP=0%); limpeza do ambiente - leito, mobilirio, ventilador, bombas infusoras, cabos de monitorizao, entre outros - (IP=12%); presena de objetos limpos acumulados no boxe (IP=40%) e presena de objetos com sujidades acumulados no boxe (IP=62%). No tocante ao subitem presena de campainha ao alcance do paciente, observou-se que esta forma de sinalizao no ocorre em nenhum boxe. Este dado preocupante porque demonstra a pouca importncia atribuda ao sistema de

sinalizao em terapia intensiva. Acredita-se que este fato ocorre porque muitos pacientes, normalmente, se encontram em estado de inconscincia/coma e por isso no utilizam este recurso. Cabe lembrar, contudo, que mesmo em menor escala, existem pacientes internados na terapia intensiva que no esto em coma, e que necessitam utilizar algum dispositivo para solicitar a presena do profissional de enfermagem quando necessrio e por este motivo, a campainha ou outro recurso do gnero deve estar disponvel em todos os boxes da unidade. Com relao ao tipo de recurso a ser disponibilizado para solicitar a presena da equipe da UTI, no precisa necessariamente que seja sonoro, o Ministrio da Sade (MS), recomenda que seja utilizado um sistema de sinalizao, na forma de sinal luminoso, logo acima da cabeceira do leito do paciente, para que do posto de enfermagem seja possvel enfermagem, observar todos os boxes visualmente ou de forma eletrnica(11). Em relao ao subitem limpeza do ambiente, que no alcanou o critrio de qualidade proposto para este estudo (IP70%), observou-se, por diversas vezes, a presena de sujidade na bancada onde as bombas infusoras eram posicionadas; no monitor multiparamtrico; nos cabos de monitorizao e no ventilador mecnico, demonstrando que a limpeza concorrente no estava sendo realizada a contento. A limpeza concorrente uma atividade da equipe de enfermagem que deve ser realizada diariamente, com gua e sabo em todo mobilirio e demais equipamentos presentes no quarto/boxe do paciente(12). Esta prtica indispensvel em ambiente de terapia intensiva, porque este considerado como ambiente crtico, onde os pacientes tm maior risco de adquirir infeco, devido ao fragilizado estado imunolgico em que se encontram, associado ao elevado nmero de procedimentos invasivos a que so submetidos. Outros dois subitens que tambm apresentaram IP<70% se relacionam presena de objetos limpos acumulados no boxe e presena de objetos com sujidades acumulados no boxe. Dentre os objetos limpos observados em excesso, destacam-se os de uso coletivo, como tubos de pomadas; rolos de esparadrapo; dentre outros, que deveriam permanecer no Posto de Enfermagem. Alm dos materiais de uso coletivo, foi observado tambm o excesso de materiais nas caixas de apoio presentes nos boxes, como luvas e sondas de aspirao, pacotes de gaze, agulhas, seringas, fitas para verificao de glicemia, os quais deveriam estar presentes somente na quantidade necessria para o uso em cada planto. No que concerne aos materiais com sujidades observados nos boxes, os mais frequentes foram os que se referiam aos curativos de puno venosa, alm de comadres e papagaios. Sabe-se que estes objetos abrigam grande quantidade de materiais contaminantes e, por isso, a no destinao adequada dos mesmos implica em riscos segurana do paciente e do profissional, podendo ocasionar infeces e/ou acidentes ocupacionais. Na terapia intensiva, a ocorrncia de acidentes ocupacionais com profissionais de enfermagem decorre, principalmente, da maior demanda de procedimentos invasivos presentes na unidade, do intenso ritmo de trabalho da equipe e do quadro reduzido de pessoal(13). Esses fatores, juntamente com a
Rev Bras Enferm, Braslia 2011 jul-ago; 64(4): 684-91.

687

Padilha EF, Matsuda LM.

presena de sujidades e o excesso de materiais nos boxes devem ser minimizados porque, sem dvida, so sinnimos de riscos e/ou prejuzos equipe, ao cliente e instituio. Apesar de alguns subitens referentes segurana do paciente terem obtido IP<70%, no mbito geral, este item foi considerado de qualidade. Exemplo disso o item VII Utilizao de Equipamentos, composto por apenas um subitem, relacionado utilizao da forma correta dos equipamentos como oxmetro de pulso, transdutores de presso (venosa, abdominal e cerebral), cardioscpios, dentre outros que so utilizados na monitorizao dos pacientes internados em terapia intensiva. A monitorizao na terapia intensiva, segundo o Consenso Brasileiro de Monitorizao e Suporte Hemodinmico(14), considerada como uma das mais importantes ferramentas no tratamento dos pacientes crticos. Desse modo, deve ser realizada de forma correta, principalmente pela equipe de enfermagem, porque os profissionais que a compe so os que manuseiam monitores com maior frequncia. Neste estudo os cuidados concernentes utilizao de equipamentos foram considerados de qualidade, no entanto o IP obtido situou-se no limite inferior (72%) e foi classificado como Limtrofe, demonstrando que so necessrias medidas que visem o aperfeioamento da equipe no manuseio dos equipamentos utilizados na unidade. Os demais itens avaliados pela Auditoria Operacional apresentaram IP<70%. Dessa forma, alcanaram valores que se situaram no nvel de classificao Sofrvel. Dentre os itens classificados como Sofrveis, tem-se o de nmero I Higiene e Conforto (IP=68%) que apresentou IP<70% nos seguintes subitens: aparamento das unhas dos ps e mos (26%); realizao de tricotomia facial (54%) e correto posicionamento do paciente na cama (64%). Os trs subitens referidos so atividades realizadas para melhorar as condies de aparncia, higiene e conforto, tidas como tcnicas bsicas de enfermagem. Na UTI-A, os cuidados referentes a essas necessidades no alcanaram o critrio de qualidade, o que preocupante, pois consistem em tcnicas que no requerem profundo conhecimento cientfico, nem muita habilidade para serem realizadas. Com base nestes dados, conjectura-se que os profissionais de enfermagem da Unidade no valorizam os cuidados denominados de tcnicas bsicas. Outro item que no obteve IP de acordo com o critrio de qualidade foi o de nmero IV Nutrio e Hidratao (IP=66%), o qual apresentou IP<70% nos seguintes subitens: troca dos equipos de microgotas a cada 72 horas (IP=54%); identificao correta dos equipos de soro/medicaes (IP=34%); identificao completa e correta do soro/ medicaes instalados (IP=0%); identificao das punes venosas perifricas realizadas (IP=0%) e troca das punes venosas perifricas a cada 72 horas (IP=50%). A troca dos equipos deve ser realizada a cada 72 horas, conforme determina a Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH) da instituio investigada, que se pauta nas diretrizes para preveno de infeces relacionadas a cateteres intravasculares do Center for Disease Control and

Prevention (CDC)(15), contudo foi observado que, na UTI-A, esta recomendao no est sendo cumprida. A importncia da troca frequente dos equipos se deve ao fato de que este artefato se liga diretamente ao acesso venoso e, quando ocorre necessidade de desconexo entre o equipo e o frasco de soro/medicao, pode ocorrer o contato inadvertido da ponta do equipo com as mos do profissional, ou qualquer outro objeto que esteja prximo, gerando contaminao e exposio do sistema estril(16). No que tange identificao correta dos equipos de soro/ medicaes, foi observado que, apesar de existirem etiquetas padronizadas para tal prtica, muitas vezes o preenchimento foi realizado de forma incorreta, ou no realizado. Falhas desse tipo podem ter contribudo para que a troca dos equipos no fosse realizada de acordo com o que estabelece a CCIH do Hospital e o CDC(15). Em relao ao subitem referente identificao correta e completa dos soros/medicaes instalados, os principais itens observados foram: o registro de forma incorreta ou incompleta do nome do paciente, do tempo e da vazo de administrao da soluo. Quanto ao nome, foi observada a falta de registro do sobrenome, podendo comprometer a segurana dos pacientes, em razo de que pode gerar dvidas e erros no momento da instalao da soluo, principalmente se existirem pacientes com nome semelhante ou igual na unidade. Com relao ao registro incompleto, incorreto ou mesmo no registro do tempo e da vazo em que a soluo deve ser administrada no rtulo do soro/medicaes, isso se deve, em parte, ao fato de que, na UTI, constante a utilizao das bombas infusoras, as quais, aps o informe do volume e do tempo em que a soluo deve ser infundida, automaticamente calculam a vazo por hora, no sendo necessrio o clculo anterior pela equipe de enfermagem. Isso resulta na ausncia do registro prvio, tambm, da vazo e do tempo, porque o clculo realizado pela prpria bomba, aps a instalao da soluo, momento em que, normalmente, o rtulo j foi preenchido e aderido ao frasco. Apesar dessas consideraes, a no necessidade do clculo manual da vazo de infuso da soluo no exime a equipe de enfermagem de completar o rtulo, posteriormente programao da bomba infusora. No subitem relacionado identificao correta das punes venosas perifricas foi observado que, normalmente, faltava algum dos dados requeridos como: nome do profissional que realizou a puno e data e/ou horrio da realizao do procedimento. A identificao incompleta ou ausente das punes venosas promove, muitas vezes, a necessidade de realizao de um novo procedimento e isso, certamente, prejudicial, principalmente para o paciente, por elevar o risco de contrair infeco e provocar dor e desconforto no mesmo. Outro item que tambm no obteve IP de acordo com o critrio de qualidade estabelecido foi o de nmero VI Eliminaes (IP=66%). Para este item os subitens que apresentaram IP<70% foram: instalao adequada do dreno de trax (IP=67%); correto posicionamento da sonda nasogstrica e nasoenteral (IP=55%) e adequada fixao de cateter vesical de demora (IP=9%).

688

Rev Bras Enferm, Braslia 2011 jul-ago; 64(4): 684-91.

Qualidade dos cuidados de enfermagem em terapia intensiva: avaliao por meio de auditoria operacional

No subitem relacionado instalao adequada do dreno de trax foram avaliados os cuidados considerados de menor complexidade, tanto no aspecto tcnico, quanto no cientfico como o caso da realizao de curativos dirios ao redor do dreno; manuteno do frasco coletor abaixo do nvel do trax do paciente e, mesmo assim, este cuidado foi considerado Sofrvel. A classificao baixa dos cuidados referentes instalao adequada do dreno de trax preocupa, visto que os cuidados avaliados so simples de serem realizados em relao a outros requeridos por pacientes em uso de dreno de trax, como: monitorao de sinais e sintomas de pneumotrax; monitoramento de enchimento, esvaziamento/eliminao e vazamento de ar por meio do dreno torcico(17), os quais no foram avaliados neste estudo. No subitem pertinente ao correto posicionamento da sonda nasogstrica/nasoenteral (SNG/SNE), observou-se, nos pacientes em ventilao mecnica, que a fixao foi realizada juntamente com o tubo endotraqueal, de modo que, quando havia qualquer movimento do tubo, a sonda tambm era movimentada, facilitando a retirada da mesma. Outra forma de fixao da SNG/SNE observada foi na regio superior do nariz, causando presso na regio da asa do nariz e podendo causar lcera por presso (UP). A no fixao da SNG/SNE de forma correta, que, de acordo com a literatura, deve ser realizada sem tracionar a asa do nariz, com uma fita antialrgica, a qual deve ser trocada sempre que estiver mida, frouxa, ou solta(18), pode facilitar que este dispositivo seja retirado pelo paciente, ou tracionado pela equipe de enfermagem no momento da execuo dos cuidados. Acidente desse tipo um grande inconveniente, porque a retirada de sondas consiste em um evento adverso que pode ser utilizado como indicador de resultado da qualidade dos cuidados de enfermagem(19). Na UTI-A no existe registro sobre as retiradas no programadas de SNG/SNE. Entretanto, considerando que os cuidados de enfermagem relacionados correta fixao da sonda no obtiveram IP de acordo com o critrio de qualidade determinado, percebe-se que h necessidade de se realizar estudos com objetivo de verificar o nmero e as ocasies em que as sondas so retiradas sem indicao, para que assim se fundamentem treinamentos da equipe de enfermagem sobre a importncia de maior ateno no cuidado e na manipulao deste artefato. Com relao ao subitem adequada fixao do cateter vesical de demora (CVD), e adequada fixao da Sonda Nasogstrica (SNG) e Nasoenteral (SNE), observaram-se falhas na sua realizao, principalmente no prolongamento do CVD que, costumeiramente, no era fixado, mantendo-se o tempo todo tracionado. Apesar desse inconveniente, a maior problemtica na questo da inadequada ou ausente fixao do CVD, no consiste na retirada no programada, mas sim na leso que pode causar nas estruturas da bexiga e da uretra, devido constante movimentao da mesma(20). O item VIII Unidade de Terapia Intensiva, no obteve IP70%, portanto, no atingiu o critrio de qualidade, devido presena de subitens com IP<70%, quais sejam: presena de prescrio de enfermagem para todos os pacientes (IP=36%); presena mnima de duas evolues dirias

(IP=28%); registro da realizao de um exame fsico por perodo (IP=4%); presena de cuidados preventivos para UP (IP=32%); presena de controle de rudos no setor (IP=0%) e realizao de antissepsia nas mos, antes e aps procedimentos no setor (IP=15%). O IP<70% para os subitens referentes realizao de prescrio de enfermagem diariamente para todos os pacientes, presena mnima de duas evolues dirias e registro da realizao de um exame fsico so etapas referentes Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE), metodologia que ainda no est implantada de forma sistemtica na Instituio e tambm na UTI-A. Verificou-se que, na UTI-A, normalmente, as prescries de enfermagem e as evolues, quando presentes no pronturio dos pacientes, eram realizadas pelos acadmicos de enfermagem, em estgio curricular, sob superviso do enfermeiro da Unidade. Quanto ao exame fsico, este no era realizado de maneira frequente e quando executado, anotava-se na prpria evoluo, somente alguns dados referentes s principais anormalidades observadas no paciente. A realizao da SAE consiste em uma atividade privativa do profissional enfermeiro e entendida como uma prtica que promove avanos na qualidade do cuidado de enfermagem, visto que possibilita o planejamento e o desenvolvimento de aes fundamentadas cientificamente e de acordo com as necessidades de cada paciente(21). Em relao ao subitem pertinente presena de cuidados preventivos para UP, foi observado que a mudana de decbito, normalmente recomendada a cada duas horas(22-23), no era realizada na frequncia prescrita. A utilizao de colches de ar e coxins para aliviar a presso nas regies propensas formao de UP tambm no era realizada adequadamente, em razo da ausncia, ou mesmo da insuficincia desses equipamentos. A questo da insuficincia, da ausncia e mesmo da inadequao dos materiais utilizados para a preveno de UP na Unidade, requer aes no mbito gerencial, no sentido de pleitear a ampliao do nmero ou mesmo a incluso de novos itens na lista de materiais mdico-hospitalares a serem adquiridos pela Instituio, para visar solucionar esta problemtica. O subitem presena de controle de rudos na unidade, no atingiu o critrio de qualidade, pois obteve IP=0%. Cabe destacar que a observao foi realizada nos primeiros 30 minutos de cada planto, perodo que corresponde passagem de planto entre os profissionais que atuam na Unidade e por isso apresenta maior agitao e rudos. Salienta-se que no foi utilizado um analisador de rudos, aparelho considerado ideal para mensurar precisamente o nvel de rudo dos ambientes, de modo que a observao, neste estudo, baseou-se na percepo emprica da pesquisadora. O excesso de rudos, especialmente na terapia intensiva, ocorre porque essas unidades possuem grande diversidade de equipamentos com alarmes acsticos, alm da conversa frequente da equipe. O exagero de rudos torna o ambiente de UTI estressante, podendo causar distrbios fisiolgicos (no sono e no ritmo cardaco) e psicolgicos (desorientao, ansiedade, irritabilidade e psicose de UTI) tanto nos pacientes, como na equipe que atua na unidade(24), o que pode prejudicar as atividades laborais e comprometer a qualidade do cuidado.
Rev Bras Enferm, Braslia 2011 jul-ago; 64(4): 684-91.

689

Padilha EF, Matsuda LM.

A realizao de antissepsia das mos antes e aps procedimentos no setor (IP=15%), subitem que tambm no alcanou o critrio de qualidade, consiste em uma prtica primordial no somente na terapia intensiva, mas em todos os setores do hospital. Contudo, na UTI, esta prtica se reveste de vital importncia devido intensa realizao de procedimentos invasivos nos pacientes que, normalmente, se encontram mais susceptveis s infeces(25). Cabe salientar que a avaliao sobre a lavagem das mos, na Unidade, apesar de ter sido realizada em curto espao de tempo (30 minutos), permitiu observar que esta prtica no foi executada de maneira sistemtica, antes e aps o contato com os pacientes. Esse dado confirma a importncia da atualizao/capacitao da equipe visando maior conscientizao acerca da realizao deste procedimento que simples, necessrio e muito eficaz. Dentre os seis itens que apresentaram IP<70% e no alcanaram o critrio de qualidade, destacam-se dois, por terem obtido IP extremamente baixos: Itens II Atividade Fsica (IP=28%) e V Oxigenao e Ventilao (IP=29%). Dados como estes certamente geram apreenso e insegurana nos trabalhadores, porque significam riscos e prejuzos clientela. Com relao ao item II - Atividade Fsica, todos os seus subitens tiveram IP<70%. Destaca-se que os subitens que o compuseram se relacionam com a imobilidade do paciente e com medidas que visam minimizar a impossibilidade de movimentao. A importncia da avaliao deste item se deve aos prejuzos que podem ser atribudos imobilidade fsica, seja ela parcial ou total, como a ocorrncia de atrofia muscular, anasarca e, principalmente, o desenvolvimento de UP. Na Unidade estudada, j no terceiro dia foram observadas UPs e mesmo escara, que consiste em presena de reas necrticas, principalmente na orelha externa, prximo regio da hlix, local onde se posiciona o cadaro utilizado para fixar o tubo endotraqueal do paciente em ventilao mecnica. O referido local onde foi observada a UP nos pacientes auditados no coaduna com os dados descritos na literatura, que apresenta como locais mais freqentes, as regies sacral, calcnea e escapular(22-23). Conforme foi dito anteriormente, os cuidados de enfermagem com a fixao do tubo endotraqueal ou mesmo o material utilizado para a sua fixao, parecem estar inadequados. Para se certificar disso com mais preciso, preciso que novas possibilidades de fixao sejam buscadas e que sejam realizadas capacitaes da equipe de enfermagem, a fim de que as UP na regio da orelha, observadas neste estudo, possam ser evitadas. O segundo item que apresentou IP extremamente abaixo

do critrio de qualidade estabelecido para este estudo, sendo classificado como Sofrvel, foi o item V - Oxigenao e Ventilao (IP=29), para o qual todos os subitens tambm apresentaram IP<70%. Os referidos subitens se relacionam a aspectos tcnicos bsicos dos cuidados de enfermagem que so necessrios aos pacientes em uso de O2 suplementar, seja pelo modo espontneo ou artificial. Apesar da baixa complexidade na realizao dos cuidados auditados, estes no foram classificados como sendo de qualidade, o que aponta que preciso efetuar aes de melhorias junto equipe, tambm no mbito da oxigenoterapia. A necessidade de melhorar os cuidados referentes oxigenao e ventilao se deve ao fato que os cuidados, com qualidade prejudicada, podem causar srios danos aos pacientes, como a piora das condies clnicas e a extubao acidental(26-27). Na UTI-A deste estudo no existe notificao das consequncias e mesmo dos danos causados aos pacientes no mbito da oxigenao e ventilao. Com isso, considera-se importante a implantao da prtica da notificao das intercorrncias com relao a esses procedimentos, uma vez que os cuidados prestados neste servio, no alcanaram o critrio de qualidade estabelecido. De acordo com os dados deste estudo, de maneira geral, os cuidados prestados na UTI-A, avaliados por meio dos oito itens do Roteiro de Auditoria Operacional, apresentaram IP mdio de 56% e, assim, a maioria dos itens e respectivos subitens no atingiram o critrio de qualidade proposto. CONSIDERAES FINAIS Com base nos resultados apresentados a qualidade dos cuidados de enfermagem prestados na UTI-A estudada foi observada somente nos itens III Segurana Fsica (IP=71%) e VII Utilizao de Equipamentos (IP=72%), por terem alcanado IP70%. Entretanto o IP destes itens foi considerado apenas como Limtrofe, de modo que existe espao para melhorias nos cuidados relacionados aos mesmos. Os cuidados de enfermagem dos demais itens avaliados, no foram considerados de qualidade uma vez que apresentaram IP<70%. H que se destacar os itens II Atividade Fsica (28%) e V Oxigenao e Ventilao (29%) por terem apresentado os menores IP do estudo. A avaliao dos cuidados de enfermagem da UTI-A por meio da Auditoria Operacional permitiu conhecer a qualidade de parte dos cuidados desenvolvidos neste servio e os seus dados, no s contribuem ao direcionamento de aes de melhoria equipe investigada, como tambm a outros Servios.

REFERNCIAS
1. Moraes AS, Braga AT, Nicole AG, Tronchin DMR, Melleiro MM. Qualidade e avaliao em sade: publicaes em peridicos de enfermagem nas ltimas duas dcadas. Rev. enferm. UERJ. 2008; 16(3): 404-9. 2. Matsuda LM, vora YDM, Boan FS. O mtodo desdobramento da funo qualidade - QFD no planejamento do servio de enfermagem. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2000; 8(5): 97-105.

690

Rev Bras Enferm, Braslia 2011 jul-ago; 64(4): 684-91.

Qualidade dos cuidados de enfermagem em terapia intensiva: avaliao por meio de auditoria operacional

3.

DInnocenzo M, Adami NP, Cunha ICKO. O movimento pela qualidade nos servios de sade e enfermagem. Rev Bras Enferm. 2006; 59(1): 84-8. Matsuda LM. Satisfao profissional da equipe de enfermagem na UTI-adulto: perspectivas de gesto para a qualidade da assistncia. [Tese]. Ribeiro Preto (SP): Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo; 2002. 262 f. Doutorado em Enfermagem. Rodrigues VA, Perroca MG, Jeric MC. Glosas hospitalares: importncia das anotaes de enfermagem. Arq Cinc Sade. 2004; 11(4): 210-14. Kurcgant P. Administrao em enfermagem. So Paulo: EPU; 2006. Haddad MCL. Qualidade da assistncia de enfermagem: processo de avaliao de um hospital universitrio pblico. [Tese]. Ribeiro Preto (SP): Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo; 2004. 201 f. Doutorado em Enfermagem. DInnocenzo M. Auditorias em servios de sade e enfermagem: uma introduo. In: DIinnocenzo M. (Coord.). Indicadores, auditorias, certificaes: ferramentas de qualidade para gesto em sade. So Paulo: Martinari, 2006. cap. 7, p. 121-127. Setz VG, DInnocenzo M. Avaliao da qualidade dos registros de enfermagem por meio da auditoria. Acta paul. enferm. 2009; 22(3): 313-7.

Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infections. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002; 23(12): 759-69. 16. Martins KA, Tipple AFV, Souza ACS, Barreto RASS, Siqueira KM, Barbosa JM. Adeso s medidas de preveno e controle de infeco de acesso vascular perifrico pelos profissionais da equipe de enfermagem. Cienc Cuid Sade. 2008;7(4): 485-92. 17. Dochterman JM, Bulechek GM. Classificao das intervenes de enfermagem (NIC). 4ed. Porto Alegre: Artmed; 2008. 18. Poltronieri MJA. Terapia nutricional enteral. In: Padilha KG, Vatimo MFF, Silva SC, Kimura M. Enfermagem em UTI: cuidando do paciente crtico. Barueri: Manole; 2010. p. 672-97. 19. Nascimento KC, Backes DS, Koerich MS, Erdmann AL. Sistematizao da assistncia de enfermagem: vislumbrando um cuidado interativo, complementar e multiprofissional. Rev Esc Enferm USP. 2008; 42(4): 643-648. 20. Napoleo AA, Caldato VG, Petrilli Filho JF. Diagnsticos de enfermagem para o planejamento da alta de homens prostatectomizados: um estudo preliminar. Rev. Eletr. Enf. [Internet]. 2009; 11(2): 286-94. 21. Trupell TC, Meier MJ, Calixto RC, Peruzzo SA, Crozeta K. Sistematizao da assistncia de enfermagem em unidade de terapia intensiva. Rev Bras Enferm. 2009; 62(2): 221-7. 22. Fernandes LM, Caliri MHL. Uso da escala de Bradem e Glasgow para identificao do risco para lcera de presso em pacientes internados em centro de terapia intensiva. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2008; 6(16): 973-8. 23. Rocha ABL, Barros SMO. Avaliao e risco de lcera de presso: propriedades de medida da verso em portugus a escala de Waterlow. Acta paul. enferm. 2009; 2(20): 143-150. 24. Pereira RP, Toledo RN, Amaral JLG, Guilherme A. Qualificao e quantificao a exposio sonora ambiental em uma unidade de terapia intensiva geral. Rev Bras Otorrinolaringol. 2003; 69(6): 766-71. 25. Mendona M. Servio de controle de infeces hospitalares na preveno da pneumonia associada ventilao mecnica. Prtica Hospitalar. 2009; 11(66): 55-56. 26. Barbosa AL, Campos ACS, Chaves EMC. Complicaes no clnicas da ventilao mecnica: nfase no cuidado de enfermagem neonatal. Acta paul. enferm. 2006; 19(4): 439-43. 27. Castelles TMFW, Silva LD. Aes de enfermagem para a preveno da extubao acidental. Rev Bras Enferm. 2009; 62(4): 540-5.

4.

5.

6. 7.

8.

9.

10. Saupe H, Horr L. Auditoria em enfermagem. Revista Cin Sade. 1982; 1(1): 23. 11. Brasil. RDC n. 50 de 21 de fevereiro de 2002. Regulamento Tcnico para Planejamento, Programao, Elaborao e Avaliao de Projetos Fsicos de EAS. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Braslia; 2002. [acesso 05 dez 2009]. Disponvel em: <http://www.anvisa.gov. br/anvisalegis/resol/2002/50_02rdc.pdf>. 12. Zorze CMFS, Karagulian PP. In: Murta GF. Saberes e prticas: guia para ensino e aprendizado de enfermagem. 2ed. So Caetano do Sul: Difuso Editora; 2006. p. 101-18. 13. Bonini AM, Zevian CP, Facchin LT, Gir E, Canini SRMS. Exposio ocupacional dos profissionais de enfermagem de uma unidade de terapia intensiva a material biolgico. Rev. Eletr. Enf. [Internet]. 2009; 11(3): 658-64. 14. Dias FS, Resende E, Mendes CL, Nto AR, David CM, Schettino G, Lobo SMAAB, et al. Parte II: monitorizao hemodinmica bsica e cateter de artria pulmonar. Rev. bras. ter. intensiva. 2006; 1(1): 63-77. 15. OGrady NP, Alexander M, Dellinger EP, Gerberding JL, Heard SO, Maki DG, Masur H, McCormick RD, Mermel LA, Pearson ML, Raad II, Randolph A, Weinstein RA.

Rev Bras Enferm, Braslia 2011 jul-ago; 64(4): 684-91.

691