SEMIOLOGA OSTEOARTICULAR ARTICULACIN DEL PIE

1.- REPASO ANATMICO.

a) Generalidades: El pie es la parte del miembro inferior distal a la pierna. Con frecuencia se le compara con la mano, y de hecho tiene muchas semejanzas, pero la mano es un rgano tctil y prensil, en tanto que las funciones del pie, son la de sostn y la locomocin. Los dedos se enumeran del primero al quinto, empezando por el dedo gordo. La piel del dorso del pie es delgada y mvil. La de la planta es gruesa, y puede serlo mas aun si se forman callosidades. El pie presenta cierto nmero de pliegues de flexin en los lugares de movimiento de la piel, pero no estn tan bien desarrollados ni son tan importantes como los de la mano.

b) Huesos Como la mano, el pi est constituido por una serie de huesos dispuestos en 3 grupos distintos: 1. El tarso comprende 7 huesos y no 8 como el carpo, los cuales, aunque se disponen tambin en dos filas como en la mano, se diferencian porque:

 La primera fila comprende nicamente dos huesos: el astrgalo y el calcneo. cuas. 2. El metatarso est formado por cinco huesos llamados metatarsianos y distinguidos en 1, 2, 3, 4 y 5 contados de dentro a fuera. 3. Los dedos poseen cada uno tres falanges salvo el primer dedo o dedo gordo, homlogo del pulgar, que slo tiene dos, la primera y la tercera. La segunda fila comprende cinco huesos: el escafoides, el cuboides y las tres

c) Msculos Estos msculos son el pedio en el dorso y los msculos del dedo gordo y del dedo pequeo, el cuadrado carnoso, el flexor corto plantar, los lumbricales y los interseos. Los msculos de la regin plantar estn divididos en 4 planos: e En el 1er plano encontramos al aductor del dedo gordo, flexor corto plantar y el abductor del dedo pequeo. En el 2do plano encontramos el cuadrado carnoso y los lumbricales. En el 3er plano el flexor corto del dedo gordo, abductor del dedo gordo y flexor corto del dedo pequeo. En el 4to plano estn los interseos y los plantares. A todos estos msculos le sumamos los tendones de los msculos: peroneos laterales, tibiales anterior y posterior, el extensor comn de los dedos y el flexor largo del dedo gordo.

d) Articulaciones Articulaciones Intertarsianas: las articulaciones intertarsianas ms importantes son subastragalina, astragalocalcaneoescafoidea, calcaneocuboidea. Las dos ultimas forman la articulacin mediotarsiana o de chopart, y las articulaciones cuneocuboidea, intercuneiformes y cuneoescafoidea junto con las tarsometatarsianas forman lo que es la articulacin de lisfranc. 1. Articulacin Subastragalina: es una articulacin independiente entre el astrgalo y el calcneo, situada por detrs del canal del tarso. Los bordes articulares estn unidos por una corta capsula que se engruesa a cada lado. La parte anterior de la capsula se encuentra en el canal del tarso.

2. Articulacin Astragalocalcaneoescafoidea: es parte de la articulacin transversa del tarso y se encuentra por delante del canal del mismo. Se asemeja a una enartrosis porque la cabeza el astrgalo penetra en una cavidad formada por el escafoides por delante, el calcneo por debajo y el ligamento calcaneoescafoideo plantar entre los dos. 3. Articulacin Calcaneocuboidea: tambin es parte de la articulacin transversa del tarso y se asemeja a una articulacin por encaje reciproco, aunque le falta la adecuada libertad de movimiento. Los dos huesos estn unidos por una capsula y por ligamentos especiales. La tensin que se desarrolla al sostener el peso corporal es amortiguada por resistentes ligamentos que hay en la cara plantar del tarso. Canal y seno del tarso: los surcos y de las caras inferior del astrgalo y superior del calcneo forman el canal del tarso, que separa la articulacin subastragalina y la

astragalocalcaneoescafoidea situada por delante. El seno contiene vasos sanguneos ligamentos y grasa. 4. Articulaciones Cuneocuboidea, Intercuneiformes y Cuneoescafoidea: son articulaciones artrodias, que se mantienen unidas por los cortos ligamentos plantares y dorsales e interseos.

Articulaciones Tarsometatarsianas e Intermetatarsianas: estas son artrodias que permiten un desplazamiento simple. La amplitud de movimiento en cada una es pequea, pero todas ellas juntas dan elasticidad al pie, permiten la torsin de la parte anterior del mismo, y con ello aumentan la amplitud de los movimientos iniciados en las articulaciones mas proximales. 1. Articulaciones tarsometatarsianas: el primer cuneiforme y el primer

metatarsiano tienen una cavidad articular independiente. El segundo metatarsiano se introduce en una cavidad formada por los tres cuneiformes y hay una sola cavidad para la articulacin entre el cuboides y el cuarto y quinto metatarsiano. Estas articulaciones se mantienen unidas por capsula articulares, as como por los ligamentos plantares, dorsales e interseos.

2. Articulaciones Intermetatarsianas: no existe articulacin entre las bases del primero y segundo metatarsiano. Las otras articulaciones estn unidas por ligamentos plantares, dorsales e interseos, que unen las porciones no articulares de las caras adyacentes a las bases. Las cavidades articulares son prolongaciones anteriores de las articulaciones tarsometatarsianas.

Articulaciones Metatarsofalngicas e Interfalngicas:

las articulaciones

metatarsofalngicas son condileas y la interfalangicas son trocleares pero en ambas la disposicin de ligamentos es semejante.

e) Arcos Plantares: Los arcos del pie aparecen casi tan pronto como los elementos esquelticos adquieren su forma definitiva durante la vida intrauterina. Los arcos del pie son el longitudinal interno, externo y el transverso. El longitudinal interno se forma por el calcneo, astrgalo, escafoides, los cuneiformes, y los 3 primeros metatarsianos, tiene una altura de entre 15 a 18 mm en bipedestacin; el longitudinal externo se forma por el calcneo cuboides y los 2 ltimos metatarsianos y su altura es de 3 a 5 mm, y por ultimo el transverso formado por el escafoides, cuneiformes y cuboides junto con los 5 metatarsianos, su altura se pierde al colocarse el paciente del pie.

f) Puntos de Apoyo: El pie tiene 3 puntos de apoyo el calcneo y las cabezas del primer y quinto metatarsiano.

2.- INSPECCIN - Al iniciar la inspeccin del paciente debe observarse el calzado (zona de desgaste, normal hacia la parte externa). - Evaluar el pie del paciente con este de pie, descalzo y sobre una superficie plana y dura, y luego sentado, en reposo con la mano derecha sostener el pie, con la izquierda detallar la superficie, observar si hay simetra, estado de la piel, dedos, uas, si hay aumento de volumen, edemas, relieves, depresiones anormales, disposicin y forma de

los dedos en marcha, varicosidades.

prominencias ensanchamiento del pie, ulceraciones,

- Observar los 3 puntos de apoyo del pie durante la marcha y detallar si hay callosidades, o sobre crecimientos seos, estudiar las caras interna, dorsal y plantar. - Observar en bipedestacin ambos pies: Por Detrs: la situacin del eje de la pierna y el taln. Normalmente estn en una misma lnea vertical, hasta un ngulo de 5 se considera normal. Por Delante: si los pies mantienen su paralelismo, se separan o convergen por su punta. Por su Parte Interna: estado del arco longitudinal interno. Investigar hasta que punto se deprime el arco longitudinal interno con el apoyo del cuerpo. Observar la forma del pie: puede adoptar diferentes formas y se agrupan en 3 tipos fundamentales: Pie griego: 1er dedo mas corto que el segundo. Pie egipcio: el 1er dedo es el ms largo y el ms prominente. Pie cuadrado: igual longitud en el 1ero, 2do, 3er y/o 4to dedo.

Realizar los movimientos activos de abduccin, aduccin, inversin y eversin del antepie, y de flexin y extensin de los dedos con aduccin y abduccin del dedo gordo, con el paciente en reposo, de pie y caminando.

REPORTE: pies simtricos, estado de la piel, dedos y uas normal (si hay alguna anomala va aqu sea edema, tumoracin, callosidad, etc., sino no se pone), eje centrado (si esta desalineado especificar en cuantos grados), paralelos (abduccin si el antepie esta hacia afuera o aduccin si estn hacia adentro), arco longitudinal

externo e interno en x mm (dependiendo de la altura del arco longitudinal especificaremos si es un pie normal 15 a 18mm, cavo ms de 18mm, o plano menos de 15mm o arco interno totalmente desaparecido; arco longitudinal externo entre 3 y 5 mm) y tipo de pie (griego, egipcio o cuadrado) movimientos activos de abduccin, aduccin, inversin y eversin del antepie, y de flexin y extensin de los dedos con aduccin y abduccin del dedo gordo presentes y sin alteraciones (si los entonces es con limitacin en x y x movimiento). a) Posiciones Anormales del pie: - Aduccin: antepie desplazado hacia adentro. - Abduccin: Antepie desplazado hacia afuera. - Inversin o Supino: la planta del pie mira hacia adentro. - Eversin o Pronacin: la planta del pie mira hacia afuera. - Varo: combinacin de aduccin con inversin. - Valgo: combinacin de abduccin con eversin. - Equino: antepie en flexin dorsal. - Calcneo: antepie en flexin plantar.

b) Alteraciones Ms Normales del Pie: - Pie Plano taln en valgo aplanamiento del arco longitudinal interno, con prominencias en el borde interno del pie. - Hallus Valgus dedo gordo en aduccin aparta, esta debajo o sobre el 2do dedo. - Dedo en martillo hiperextensin de la 1era falange y flexin de la 2da. - Pie cavo aumento de la concavidad de la bveda plantar. - Callosidades aparecen en zonas de apoyo de la panta. - Tumefaccin puede ser difusa o localizada.

3.- PALPACIN Para detectar pequeas tumefacciones y puntos o zonas dolorosas a la presin, temperatura buscar las pulsaciones de las arterias pedias y tibial posterior (pedia: dos dedos por encima de la unin del 2do y 3er dedo; tibial posterior: por detrs y por debajo del malolo interno), palpar relieves seos, musculares, sensibilidad y superficies articulares. - Temperatura con el dorso de la mano en ambos pies, usar una sola mano (normotermico). - Sensibilidad con un alfiler y algo suave en las 3 regiones de inervacin del pie, iniciar desde la punta de los dedos y ascender (sensibilidad tctil y dolorosa presente).

- Relieves seos y musculares huesos escafoides, cabeza del astrgalo, calcneo, los 5 metatarsianos y falanges, msculos flexor plantar, tendones del tibial anterior, extensor comn de los dedos y del dedo gordo (no doloroso).

- Articulaciones en pinza con el dedo ndice y pulgar cada una de las interfalangicas y metatarsofalngicas (lisas sin ndulos, dolor tumefaccin, clics, chasquidos o crepitaciones)

REPORTE:

normotermico,

sensibilidad

tctil

dolorosa

presente,

articulaciones lisas, sin ndulos, dolor tumefaccin, clics, chasquidos o crepitaciones, relieves seos y musculares no dolorosos a la palpacin.

4.- PUNTOS DOLOROSOS a) Punto calcneo escafoideo: arco longitudinal interno (ALI), cara inferior donde se apoya la cabeza del astrgalo. b) Punto calcneo inferior: parte ms inferior de la cara plantar del calcneo. c) Punto aquiliano: se toma con el dedo ndice y pulgar en pinza el tendn de Aquiles en su porcin ms inferior. d) Puntos Pre y Retro maleolares: punto en los canales pre y retro maleolares interno y externo. e) Punto del escafoides: ALI en la cabeza del 2do y 3er metatarsiano. g) Punto metatarsofalangica: articulacin de le 1era metatarsofalangica a nivel plantar.

REPORTE: puntos dolorosos negativos (positivo x y x punto si causa dolor).

5.- MOVILIDAD 1. Articulacin Subastragalina a) Comprende: Articulacin astrgalo calcanea y astrgalo calcanea escafoidea. b) Movimientos y Arco de Movilidad: - Inversin Aduccin: 30 el pie se apoya sobre su borde externo y la punta del pie va hacia adentro. - Eversin Abduccin: 20 el pie se apoya en el borde interno y la punta del pie se dirige hacia fuera - Flexo extensin: 5 leve movimiento de flexin y extensin. c) Como se realiza: se sujeta el antepie con una mano y el taln con la otra, tratando de desplazar el calcneo y realizar los movimientos.

2. Articulacin Mediotarsiana o de Chopart a) Comprende: Articulacin astrgalo escafoidea y calcneo cuboidea. b) Movimientos y Arcos de Movilidad: - Abduccin Supinacin: 5 - Aduccin Pronacin: 5 c) Como se realiza: se sujeta el taln y el tobillo con una mano, con la otra en pinza entre pulgar e ndice se mueve el antepie semicircularmente para realizar los movimientos de aduccin supinacin abduccin pronacin.

3. Articulacin Tarso Metatarsiana o de Lisfranc a) Comprende: Articulacin del escafoides y las 3 primeras cuas con los metatarsos correspondientes. b) Movimientos y Arcos de Movilidad: - Inversin - Aduccin Supinacin - Eversin - Abduccin Pronacin c) Como se realiza: se sujeta el taln y el tobillo con una mano, con la otra en pinza entre pulgar e ndice se mueve el antepie para realizar los movimientos pero estos son mnimos ya que estos solo se presentan para darle elasticidad al pie en bipedestacin y marcha.

4. Articulacin Metarsofalangicas a) Comprende: Articulaciones Metatarsofalngicas b) Movimientos y Arcos de Movilidad:

* Dedo Gordo: - Flexin Dorsal: 80 - Flexin Plantar: 35 * Otros dedos: - Flexin Dorsal: 50 - Flexin Plantar: 35 Todos los dedos: - Abduccin y Aduccin: 15 c) Como se realiza: se sujeta el taln y se le pide al paciente q lleve sus dedos hacia arriba y luego flexione todos los dedos menos el dedo gordo (evaluar la flexin dorsal de los 4 ltimos dedos 50 y la Flexin dorsal del dedo gordo 80), luego que los lleve a su posicin normal y los flexione hacia abajo (flexin plantar de los 5 dedos 35), se le pide al paciente que estire los dedos y que luego los cierre (abduccin y aduccin 15), realizar los movimientos de forma pasiva tambin.

5. Articulaciones Interfalangicas a) Comprende: Articulaciones interfalangicas proximales y distales de cada uno de los dedos del pie. b) Movimientos y Arcos de Movilidad: - Flexin y Extensin

c) Como se realiza: se sujeta el taln con una mano, con la otra en pinza entre pulgar e ndice se mueve cada articulacin interfalangica para comprobar su movilidad independiente, pedir al paciente que enrolle sus dedos y observar cualquier anormalidad.

NOTA: Realizar contra resistencia a cada movimiento. REPORTE: Movimientos x y x activos, pasivos y de contra resistencia presentes y sin limitaciones (si hay limitacin establecer en cuantos grados).

Br. Antonio Camacho Br. Claryssa Camacho Publicado por MEDICINA-UNEFM en 19:22 No hay comentarios: Enviar por correo electrnicoEscribe un blogCompartir con TwitterCompartir con Facebook Reacciones: Etiquetas: anatoma de pie, articulacin del pie, maniobras de pie ARTICULACIN DEL TOBILLO

Es una articulacin Sinovial de tipo Troclear, esta articulacin est formada por tres huesos; tibia, peron y astrgalo. La articulacin tibioastragalina que est dada por la tibia y el astrgalo, la articulacin tibioperoneo que est dada por la tibia y peron.

El tobillo tiene 3 ligamentos principales muy importantes: Ligamento lateral externo: que sujeta lateralmente al tobillo (parte de la punta del malolo externo). Ligamento deltoideo: este sujeta la cara interna del tobillo (parte de la punta del malolo interno). Ligamento tibio peron: amarra la porcin ms distal de la tibia y el peron para mantenerlo unidos.

MUSCULOS Tibial anterior: Flexor, aductor y rotador interno. Peroneo anterior: Extensor de los dedos, flexin del pie. Peroneo lateral largo: Extensor, abductor y pronador. Peroneo lateral corto: Abductor y pronador. Gemelos y soleo: Extensin del pie sobre la pierna. Tibial posterior: Extensor, aduccin y supinacin de la pierna.

INSPECCIN Para inspeccionar tobillo se debe tener una temperatura agradable e iluminacin adecuada. Se le pide al paciente que se quite el calzado y su vestidura de la parte inferior (articulacin descubierta). Mandar al paciente a caminar e inspeccionar durante la marcha, para observar su simetra y si hay dolor al caminar.

Luego se le ordena al paciente sentarse para observar la cara anterior, lateral y posterior del tobillo buscando signo de inflamacin, edemas, cambio de coloracin. Para inspeccionar la cara anterior se le pide al paciente que haga flexin dorsal, se observa de fuera hacia adentro los tendones del extensor comn de los dedos, el extensor propio del dedo gordo, tibial anterior; luego se encuentra la depresin premaleolar interna y entre el tendn del extensor y el malolo externo esta la depresin premaleolar externo. La interlinea articular tibiotarsiana se encuentra a 1cm por encima del malolo interno. Se observa las caras laterales del tobillo (interna y externas), y comparando ambos malolos de cada miembro (derecho e izquierdo) en busca su simetra, signos de inflamacin y cambio de coloracin de los malolos. En la cara posterior del tobillo, entre los malolos internos, malolos externos y el tendn de Aquiles encontramos los canales retromaleolares internos y externos. En el canal retromaleolar interno se encuentran los tendones del musculo tibial posterior, el flexor largo comn de los dedos y el flexor largo propio del dedo gordo; en este nivel se encuentran la arteria tibial posterior. En el canal retromaleolar externo se encuentran los tendones del peroneo lateral. Se observan estos puntos de referencia su simetra, cambios de coloracin, signos de inflamacin.

Inspeccionar los movimientos activos: Flexin dorsal (20): Intervienen el tibial anterior, que flexiona el pie sobre la pierna, el extensor propio del dedo gordo, el extensor comn de los dedos del pie y peroneo anterior.

Flexin plantar (45): Se pone, en funcionamiento, el tibial posterior, los peroneos laterales y los flexores comunes de los dedos y el flexor propio del dedo gordo, gemelos y soleo.

REPORTE Inspeccin de la articulacin de tobillo; marcha balanceada y coordinada, tobillo con todas sus estructuras anatmicas, simtricas, isocrmicas con respecto al cuerpo, sin lesiones; movimientos activos sin limitaciones.

PALPACIN Para palpar tobillo se le pide al paciente que se siente en el borde de la camilla y que sus piernas queden colgadas. Se palpan con el dorso de la mano para comparar la temperatura de cada articulacin (se palpan todas las caras de dicha articulacin), se debe comparar ambos miembro. Luego se palpa tomando el pie con ambas manos, con los cuatros dedos apoyados en la planta y con los pulgares se palpan las estructuras que comprenden dicha articulacin. En la cara anterior de cada articulacin del tobillo, se palpan los relieves normales en busca de dolor. Para palpar la cara anterior se le pide al paciente que haga flexin dorsal, se observa de fuera hacia adentro los tendones del extensor comn de los dedos, el extensor propio del dedo gordo, tibial anterior; luego se encuentra la depresin premaleolar interna y entre el tendn del extensor y el malolo externo esta la depresin premaleolar externo. La interlinea articular tibiotarsiana se encuentra a 1cm por encima del malolo interno.

Se palpa la cara lateral del tobillo (interna y externa), se palpan ambos malolos de cada miembro (derecho e izquierdo) en busca dolor (sensibilidad). En la cara posterior del tobillo, entre los malolos internos, malolos externos y el tendn de Aquiles encontramos los canales retromaleolares internos y externos. En el canal retromaleolar interno se encuentran los tendones del musculo tibial posterior, el flexor largo comn de los dedos y el flexor largo propio del dedo gordo en busca de dolor; en este nivel se encuentran la arteria tibial posterior la cual se palpa. En el canal retromaleolar externo se encuentran los tendones del peroneo lateral. Todas las estructuras anteriores se palpan en busca de sensibilidad.

Palpar los movimientos pasivos: Se pide al paciente que se siente en el borde de la cama con las piernas colgadas; se sujeta el taln con una mano para estabilizar la articulacin tibioastragalina, se toma el antepi y se provoca el movimiento de flexoextencion en forma pasiva y oponiendo resistencia a los movimientos.

REPORTE Palpacin de articulacin de tobillo, normotrmico, no doloroso a la palpacin, pulso de la arteria tibial posterior presente, con movimientos pasivos y de contrarresistencia de flexin plantar y flexin dorsal sin chasquidos, clic, sin limitaciones.

PUNTOS DOLOROSOS: El vrtice de malolo peroneo, una zona situada a 3 cms por debajo y atrs del anterior.

 El reborde del malolo tibial, una zona situada a 3.5 cms del anterior.

La interlinea tibioastragalina.

 La articulacin tibioperonea inferior (a 4 cms del vrtice del peron por fuera del tendn de los extensores y, por dentro del borde anterior del peron)

Tendn de Aquiles.

 Puntos paraaquilianos. Fosas premaleolares. Fosas retromaleolares. Trayectos tendinosos.

REPORTE Evaluacin de puntos dolorosos; vrtice de malolo peroneo, reborde del malolo tibial, interlinea tibioastragalina, articulacin tibioperonea inferior, puntos paraaquilianos, fosas premaleolares, fosas retromaleolares, trayectos tendinosos negativos.

MANIOBRAS

SIGNO DE BOSTEZO: Llevar el pie en inversin forzada para evidenciar desgarros del ligamento lateral externo; cuando es positiva provoca inclinacin oblicua de astrgalo, con apertura del lado exterior de la interlinea articular. Es til en diagnostico y tratamiento de los esquince de tobillo

SIGNO DE GAVETA: Se toma el taln y se trata de desplazarlo en sentido anterior y posterior, normalmente puede haber un desplazamiento de hasta 5mm, si es mayor de 10mm es patolgico. Aqu evaluamos el fascculo anterior del ligamento lateral externo.

SNDROME DE TNEL TARCIANO: Se produce la compresin del nervio tibial posterior o del nervio peroneo, se caracteriza por disestesias dolorosas y debilidad de los msculos de la planta del pie, hormigueo y parestesias en dorso del pie, perdida de

sensibilidad (sndrome de tinel). Al presionar o percutir a nivel del tnel, detrs del malolo interno es posible encontrar el signo de tinel.

REPORTE Evaluacin de maniobras de tobillo; maniobra de signo de bostezo, signo de gaveta, sndrome de tnel tarciano negativas