SINDROME VESTIBULAR

1- CONCEPTOS INTRODUCTORIOS La funcin del sistema vestibular (SV) es transducir las fuerzas de gravedad y movimiento en seales neurolgicas que el cerebro utiliza para conocer la posicin de la cabeza en el espacio, y para coordinar sus movimientos con los reflejos motores responsables de la postura, y de la estabilidad de los ojos. Debido a sus funciones, las lesiones en el SV resultan habitualmente en posiciones anormales de la cabeza y del cuerpo, alteraciones de la marcha y movimientos oculares anormales. Los componentes funcionales del SV estn constituidos por una porcin perifrica, situada en el odo interno, y una porcin central, localizada en el tronco enceflico y el cerebelo. El laberinto membranoso y la porcin vestibular del VIII nervio craneano (vestbulococlear) forman las estructuras vestibulares perifricas. El laberinto membranoso consiste en una serie de tubitos repletos de lquido y un conjunto de cmaras constituidos por la cclea, involucrada en la audicin; y el utrculo, el sculo y los canales semicirculares, involucrados en las funciones vestibulares. Todas estas estructuras se encuentran encerradas en la porcin petrosa del hueso temporal, en estrecha relacin al VII par craneano y a las fibras simpticas encargadas de la inervacin del ojo. El sculo y el utrculo son primariamente responsables de la deteccin de la gravedad y la aceleracin lineal, mientras que los canales semicirculares detectan fuerzas rotacionales. La porcin vestibular del VIII nervio craneano establece relevos sinpticos con los ncleos vestibulares situados en la mdula oblonga, y con neuronas localizadas en la porcin rostral del cerebelo. Los ncleos vestibulares se conectan por medio del fascculo longitudinal medial con los ncleos del III, IV y VI nervios craneanos, consiguiendo por medio de esta conexin el control de los movimientos oculares. Este sistema contribuye en los movimientos conjugados de los ojos cuando la cabeza se mueve. Los ncleos vestibulares tambin estn conectados por medio de vas descendentes con neuronas de la mdula espinal que proveen tono a los msculos del cuello, del tronco y de los miembros, oponindose a las fuerzas de gravedad para mantener una postura vertical. Algunos axones conectan los ncleos vestibulares con neuronas pertenecientes a la formacin reticular donde establecen relaciones sinpticas, por ejemplo, con el centro del vmito. Estas conexiones explican las nuseas y vmitos asociadas con el mareo. Un pequeo nmero de fibras ascienden desde los ncleos vestibulares para finalizar en una pequea parte del ncleo posterior ventral del tlamo. Desde aqu se proyectan hacia una pequea regin cortical dentro del rea correspondiente a la cara, de la corteza somatosensitiva. Es atractivo suponer que esta corteza vestibular interviene en la percepcin consciente del equilibrio y del movimiento que se produce a partir de la informacin vestibular. El utrculo y el sculo: deteccin de la gravedad y la aceleracin lineal. En el interior del sculo y del utrculo se encuentra un rea sensorial denominada mcula, que contiene clulas ciliadas especializadas cuya funcin es generar impulsos nerviosos involucrados en la funcin vestibular. Las cilias se proyectan

sobre una sustancia gelatinosa que contiene cristales de carbonato de calcio denominados estatoconias u otolitos. El sculo est orientado en una posicin vertical, mientras que el utrculo est dispuesto en posicin horizontal. En condiciones de reposo, las fibras nerviosas provenientes de las clulas ciliadas transmiten continuamente impulsos a una frecuencia constante. Cuando cambia la orientacin de la cabeza, el peso de los otolitos inclina las cilias, y de este modo los impulsos nerviosos se ven alterados. Cuando las cilias se inclinan en una direccin, la frecuencia de descarga de impulsos nerviosos se incrementa, mientras que si la inclinacin se produce en la direccin opuesta, la frecuencia de descarga disminuye. En cada mcula hay diferentes clulas ciliadas orientadas en distintas direcciones, de modo que existen diferentes patrones de estimulacin de acuerdo a las distintas posiciones que asume la cabeza. Los patrones especficos de estimulacin informan al cerebro acerca de su posicin con respecto a la gravedad. Las neuronas vestibulares del tronco enceflico utilizan los impulsos nerviosos para contribuir al mantenimiento de la postura normal vertical. Por ejemplo, cuando la cabeza se encuentra en posicin horizontal, los impulsos provenientes de cada lado son idnticos. Cuando la cabeza tuerce hacia la izquierda, las clulas ciliadas del odo izquierdo son estimuladas y las del odo derecho son inhibidas. Estos impulsos estimulan las vas vestbuloespinales que activan los msculos antigravitatorios del lado izquierdo del tronco y de los miembros y los de ambos lados del cuello, cuya accin combinada devuelve la cabeza y el cuerpo a la posicin inicial. Una lesin en el odo interno izquierdo impide la descarga neuronal normal del lado izquierdo, aunque la actividad de base del lado derecho permanezca normal. El resultado es la estimulacin del tracto vestbuloespinal derecho, con el consecuente incremento del tono de los msculos antigravitatorios del lado derecho. Esto provoca la inclinacin de la cabeza y del cuerpo hacia la izquierda, es decir, en direccin hacia el sitio de la lesin perifrica. El cerebelo tambin es importante en la funcin vestibular; recibe fibras de los ncleos vestibulares a travs del pednculo cerebeloso caudal, que finalizan en el lbulo floculonodular y en el ncleo cerebeloso medial (fastigio). Ciertas de sus porciones proveen inhibicin tnica de los ncleos vestibulares por va de los pednculos cerebelosos caudales. Una lesin en los pednculos cerebelosos izquierdos, por ejemplo, provoca disminucin de la inhibicin de los ncleos vestibulares del lado izquierdo, cuyo exceso de actividad activa el tracto vestbuloespinal izquierdo, provocando la inclinacin de la cabeza y del cuerpo hacia el lado derecho. Esto se denomina sndrome vestibular paradjico, debido a que la inclinacin de la cabeza se produce hacia el lado opuesto de la lesin. Cuando la cabeza se mueve sbitamente los otolitos, que tienen una inercia mayor que el fluido que los rodea, inclinan las cilias en un determinado patrn que depende de la direccin del movimiento. Este patrn es retransmitido hacia el cerebro, aportando una sensacin de aceleracin de la cabeza (aceleracin lineal). Esto provoca que los tractos vestbuloespinales activen los msculos necesarios para mantener la postura normal de la cabeza y del cuerpo durante la aceleracin lineal. Los canales semicirculares: deteccin de la rotacin de la cabeza. Hay tres canales semicirculares en cada odo, dentro de la porcin petrosa del hueso temporal, que se denominan de acuerdo a su posicin en el espacio (lateral, de orientacin horizontal; anterior, de orientacin rostro-vertical; y posterior, de

orientacin caudo-vertical); cada uno de ellos se orienta aproximadamente en un ngulo recto respecto a los otros, correspondiendo uno para cada plano del cuerpo. Los canales anterior y posterior forman con el plano rostrocaudal un ngulo de 25. El conjunto constituye un sistema coplanar, ya que los canales de ambos lados se encuentran en un mismo plano, de modo que cuando el canal de un lado se estimula, el correspondiente contralateral es inhibido. Los canales estn llenos de un fludo llamada endolinfa. Hacia la parte distal de cada canal hay una dilatacin (ampolla) que contiene la cresta ampular. Esta estructura contiene clulas ciliadas especializadas, responsables de transducir los movimientos rotacionales en impulsos nerviosos. Las cilias se proyectan directamente sobre la endolinfa que se encuentra en los canales. En condiciones normales de reposo, las clulas ciliadas emiten descargas neuronales a una frecuencia constante. Cuando la cabeza comienza a rotar en alguna direccin (aceleracin angular) la endolinfa de los canales semicirculares, a causa de su inercia, tiende a permanecer estacionaria, a pesar de que los canales estn rotando. El resultado es un flujo relativo de lquido en direccin opuesta a la rotacin de la cabeza. Este flujo inclina las cilias de las clulas, cambiando la frecuencia de la descarga neuronal. El flujo de lquido en una direccin determinada incrementa la actividad neuronal, estimulando su frecuencia de descarga, mientras que el flujo en la direccin opuesta disminuye la actividad neuronal, inhibiendo su frecuencia de descarga. Luego de unos pocos segundos de iniciado el movimiento de rotacin, el lquido interrumpe su movimiento dentro de los canales en movimiento, las cilias de las clulas retornan a su posicin de reposo y las descargas neuronales retoman su actividad basal. Sucede lo opuesto si se detiene la rotacin de la cabeza. La endolinfa tiende a continuar fluyendo, a pesar de que los canales detienen su movimiento. En este momento las cilias se inclinan en direccin opuesta, provocando un patrn de descarga neuronal exactamente opuesto. Luego de otros pocos segundos, la endolinfa tambin se detiene y todo el sistema regresa a su estado de reposo. El estmulo ms efectivo para cada uno de los canales semicirculares es la rotacin de la cabeza en el mismo plano del canal. Debido a que cada canal est orientado en un plano diferente, la rotacin de la cabeza en cualquier direccin estimula siempre al menos a uno de los canales. Por otra parte, cada canal semicircular est pareado funcionalmente con uno de los canales del lado opuesto por su posicin comn en un plano paralelo. Los movimientos en cualquiera de los planos estimulan las clulas ciliadas del canal correspondiente e inhiben a las del canal del otro lado. El cerebro utiliza estos patrones de estimulacin para detectar el momento en que la cabeza est comenzando a rotar. Si bien la mcula y el sculo pueden detectar una posicin anormal de la cabeza una vez que sta ha ocurrido, los canales semicirculares estn diseados para detectar el inicio mismo del movimiento rotacional. Esto permite al cerebro la activacin de los msculos antigravitatorios apropiados como para prevenir una postura anormal antes de que ocurra. El sistema vestibular como coordinador de los movimientos oculares. El sistema visual funciona en forma ptima cuando las imgenes permanecen estables sobre la retina. An los ms pequeos movimientos de la cabeza deben ser compensados para permitir que las imgenes no se muevan sobre la retina. Normalmente, la rotacin de la cabeza induce un movimiento compensatorio de los ojos en direccin opuesta al movimiento de la cabeza. Este mecanismo sirve para estabilizar las imgenes sobre la retina. El

estmulo para estos movimientos oculares es informacin vestibular que proviene de los canales semicirculares. Las seales desde las neuronas vestibulares son retransmitidas a los ncleos motores de los nervios craneanos III, IV y VI, que controlan los msculos extraoculares. La respuesta originada se denomina reflejo vestbuloocular. Por ejemplo, la rotacin de la cabeza hacia la izquierda provoca movimiento de la endolinfa en el canal horizontal izquierdo en esa direccin, estimulando la actividad de las clulas ciliadas, mientras que en el canal horizontal derecho la endolinfa se mueve en direccin opuesta, provocando inhibicin de la actividad elctrica. Esto provoca la contraccin de los msculos recto lateral derecho y recto medial izquierdo, provocando un movimiento de los ojos hacia la derecha. Esta es la fase lenta del reflejo vestbuloocular y se denomina comnmente movimiento de ojos de mueca. La presencia de este movimento ocular lento, de carcter compensatorio e inducido por la rotacin de la cabeza, implica un normal funcionamiento de las vas vestbulooculares. Con la persistencia del movimiento de rotacin de la cabeza, la tensin en los msculos extraoculares aumenta como para permitir movimientos ms amplios del ojo, y la fase lenta del reflejo vestbuloocular se ve interrumpida por un movimiento rpido, de tipo correctivo, en la misma direccin hacia la que la cabeza est rotando (la fase rpida del reflejo vestbuloocular). Este movimiento es de tipo sacdico, se induce por estmulos visuales (usualmente una imagen en la periferia visual), y es controlado por centros cerebrales superiores, no por el sistema vestibular. Al final de esta fase correctiva, se reanuda el movimiento compensatorio lento, de modo que los ojos se colocan en una nueva posicin. La alternancia de movimientos compensatorios lentos con otros bruscos en direccin a la posicin central se denomina nistagmo. Es costumbre denominar al nistagmo de acuerdo a la direccin de la fase rpida del movimiento de los ojos. De este modo, la rotacin de la cabeza hacia la izquierda produce un nistagmo horizontal hacia la izquierda. El dao en un solo canal semicircular puede resultar en la prdida de la actividad neural basal en el canal afectado. Debido a que el canal pareado del odo contralateral permanece funcional, se produce un desbalance de las seales provenientes de ambos canales; este patrn de actividad es interpretado como una rotacin de la cabeza en direccin hacia el lado sano, a pesar de que la cabeza est quieta. La consecuencia es un nistagmo caracterizado por movimientos de los ojos en el plano del canal lesionado, con la fase lenta en direccin al sitio daado y la fase rpida en la direccin opuesta. Como una lesin que afecte selectivamente a un solo canal es muy rara de observar, los movimientos oculares anormales por una afeccin del odo interno poseen habitualmente componentes horizontales, verticales y rotatorios debido a los efectos combinados de las seales alteradas que provienen de todos los canales afectados. Los componentes horizontal y rotatorio son los ms prominentes, ya que los componentes provenientes de los dos canales verticales tienden a cancelarse mutuamente. Como se ha dicho, en pacientes normales en estado de alerta la rotacin de la cabeza induce inicialmente un nistagmo fisiolgico en el mismo plano de la rotacin. Este es el reflejo vestbuloocular normal caracterizado por una fase lenta en direccin opuesta a la de la rotacin de la cabeza, y una fase rpida en el mismo sentido que la rotacin ceflica. Existen otros dos tipos de nistagmo fisiolgico. El nistagmo inducido por temperatura se produce debido al flujo de endolinfa en los canales semicirculares por

la creacin de un gradiente trmico entre los canales laterales de ambos lados. La prueba consiste en la irrigacin del conducto auditivo externo de ambos odos con agua caliente (44C), que estimula al canal lateral del odo irrigado, o con agua fra (aproximadamente 0C), que lo inhibe. La asimetra en las respuestas de cada odo sugiere disfuncin vestibular. Otro tipo de nistagmo fisiolgico es el denominado opticocintico, y es inducido por un patrn provocado de movimiento horizontal a lo largo del campo visual del paciente como, por ejemplo, el movimiento de los dedos de un lado a otro delante de los ojos del paciente. Normalmente se observan movimientos oculares lentos que siguen la direccin del patrn de estimulacin, interrumpidos regularmente por movimientos rpidos en la direccin opuesta. El estmulo de este reflejo es visual y no vestibular. El nistagmo opticocintico ausente o asimtrico indica primariamente ceguera unilateral o enfermedad del SNC, aunque las lesiones perifricas agudas tambin pueden causar movimientos asimtricos. Estas pruebas se usan muy poco en medicina veterinaria, debido a que la respuesta en los animales es de una gran variabilidad. En sntesis, las funciones del SV son: a) estabilizar la posicin de la cabeza en el espacio mediante los reflejos vestbuloespinales, para mantener una posicin corporal estable contra las fuerzas de la gravedad; b) estabilizar la posicin de los ojos durante los movimientos de la cabeza mediante los reflejos vestbulooculares, manteniendo la imagen visual estable en la retina. 2. SIGNOS DE ENFERMEDAD VESTIBULAR Los disturbios vestibulares producen grados variables de inestabilidad, ataxia y nistagmo. Los signos son generalmente unilaterales o asimtricos, pero pueden ser bilaterales. Debido a que la fuerza de los animales afectados se encuentra conservada, no hay paresia. Desde el punto de vista clnico, es importante saber que no se debe aguardar que las anormalidades se presenten juntas en el mismo paciente. Se debe tener en cuenta que: a) muchos de los signos clnicos son temporarios y pueden haber desaparecido o estar compensados en el momento del examen neurolgico. b) muchos de los signos clnicos pueden no provenir de lesiones vestibulares, aunque las imiten. c) el nistagmo no es patognomnico de ningn sndrome en particular. 2.1. Inclinacin de cabeza. Es el signo ms constante de enfermedad vestibular unilateral. Sucede como resultado de la prdida de tonicidad de los msculos antigravitatorios de un lado del cuello. Las lesiones vestibulares perifricas causan inclinacin de la cabeza en direccin al sitio de la lesin, mientras que las lesiones centrales pueden hacerlo hacia el lado opuesto. Los animales con enfermedad vestibular bilateral no presentan inclinacin de cabeza pero presentan movimientos ceflicos de un lado al otro. 2.2. Ataxia y trastornos de la marcha. Las alteraciones vestibulares suelen provocar ataxia caracterizada por un aumento de la base de sustentacin y oscilaciones de la cabeza y del tronco. Los animales con afecciones unilaterales a menudo tropiezan, ruedan, giran o marchan en crculos cerrados hacia el lado de

lesin. El animal cae hacia el sitio afectado debido al menor tono extensor que presentan los msculos de ese lado, y a la hipertona extensora contralateral. El vendaje ocular de un paciente con signos vestibulares sutiles puede exacerbar la disfuncin. Las lesiones perifricas no producen debilidad o alteraciones en la propiocepcin. Tales alteraciones indican una lesin central que afecta las vas aferentes propioceptivas, o las eferentes motoras. La determinacin de deficiencias propioceptivas es el signo ms confiable para diferenciar una lesin vestibular central de una perifrica. La marcha circular en la enfermedad vestibular se caracteriza porque los crculos pueden ser tan cerrados que la cabeza del animal est doblada sobre el dorso, hacindolo caer. El cuerpo y el cuello tambin suelen estar incurvados en forma exagerada. Luego de un tiempo en que el animal lucha contra este tipo de marcha, suele encontrar una posicin confortable, y as permanece hasta que se lo molesta. La cada y la rodada son signos que estn relacionados a la marcha circular. En la enfermedad vestibular aguda, la desorientacin gravitacional es tan intensa que los animales afectados no pueden discernir realmente qu parte de su cuerpo est abajo o arriba. Cuando el animal cae trata de enderezarse, pero slo puede hacerlo desde el lado no afectado. En los casos ms graves, el animal logra incorporarse para volver a caer hacia el lado afectado, perpetuando el movimiento de rodada. La maniobra de levantar al animal, hacindolo perder su contacto tctil con el suelo, ocasiona muchas veces una conducta frentica, durante la cual el paciente intenta manotear cualquier cosa para sostenerse, pudiendo lesionar al que lo levant. Con una afeccin vestibular bilateral suele haber ataxia simtrica, cadas hacia ambos lados y una postura tpica agazapada con miembros separados y desplazamiento reptante. 2.3. Nistagmo patolgico. El nistagmo consiste en oscilaciones rtmicas involuntarias de los ojos, caracterizadas por un movimiento lento seguido de uno sacdico, y puede reflejar una disfuncin del SNC (cerebelo o tronco enceflico), del ojo o del odo interno (sistema vestibular perifrico). El nistagmo se describe en trminos de: a) su direccin (horizontal, vertical o rotatorio); b) su presencia de acuerdo a la posicin de la cabeza; c) si es conjugado (la misma direccin en cada ojo) o desconjugado (diferente direccin en cada ojo) El nistagmo espontneo ocurre cuando la cabeza se encuentra en posicin normal. La fase lenta se dirige en direccin hacia el sitio de la lesin, y la fase rpida lo hace en direccin opuesta. Una lesin perifrica aguda produce generalmente nistagmo espontneo con componentes horizontales y rotacionales, mientras que el nistagmo de origen central es puramente vertical, horizontal o rotatorio, ya que las vas para los movimientos vestbulooculares comienzan separadamente en los ncleos vestibulares y no en los canales semicirculares. El nistagmo espontneo vertical indica una lesin central. En animales con disfuncin vestibular aguda grave puede haber oscilacin ceflica o contracciones palpebrales asociadas al nistagmo, que se corresponden con su frecuencia. El nistagmo espontneo de origen perifrico es fuertemente inhibido por la fijacin visual y habitualmente desaparece a los pocos das de producirse la lesin, a causa de una compensacin de origen cerebral. El nistagmo posicional ocurre cuando la cabeza se coloca en una posicin inusual, por ejemplo, extendida o flexionada. A causa de la compensacin cerebral que hace desaparecer el nistagmo

espontneo, siempre se deben realizar las maniobras para inducir el nistagmo posicional extendiendo la cabeza y colocando al paciente en diferentes decbitos. La presencia de nistagmo posicional no tiene un gran valor localizador para determinar el origen central o perifrico de la alteracin vestibular, aunque el nistagmo que cambia de direccin con distintas posiciones de la cabeza es habitualmente observado en lesiones centrales. El nistagmo pendular se refiere a aquel que no presenta una fase rpida y una lenta, sino que los ojos se mueven a la misma velocidad en ambas direcciones. Este tipo de nistagmo se produce por una alteracin congnita en la va visual, a nivel del quiasma ptico, y se observa comnmente en razas felinas orientales como el Siams y el Himalayo. Es sumamente importante su reconocimiento, ya que no es un signo de enfermedad vestibular. Los animales con enfermedad vestibular bilateral no presentan nistagmo, y estn ausentes los movimientos oculoceflicos normales (los ojos no se mueven cuando lo hace la cabeza). 2.4. Estrabismo. El estrabismo es un signo clnico emparentado con el nistagmo. La enfermedad vestibular puede provocar un estrabismo posicional, caracterizado por la desviacin de un ojo ventralmente o ventrolateralmente hacia el lado de la lesin cuando la cabeza es extendida. Ocasionalmente puede observarse estrabismo ventral permanente. Rara vez se produce en forma espontnea. El estrabismo indica la alteracin de los impulsos provenientes de los ncleos vestibulares hacia los ncleos de los nervios craneanos de los msculos extraoculares por va del fascculo longitudinal medial. 2.5. Alteraciones de otros nervios craneanos y sndrome de Horner. Las lesiones vestibulares perifricas pueden estar asociadas con parlisis del nervio VII ipsilateral o con sndrome de Horner, debido al trayecto del nervio facial y de las fibras simpticas que inervan al ojo en el interior del odo medio/interno. El nervio VII, en su recorrido intrapetroso, penetra en el meato acstico interno junto al nervio VIII; las fibras motoras discurren por el canal facial en el hueso petroso, desprenden ramas para el msculo del estribo y finalmente salen del crneo a travs del foramen estilomastoideo. Por este motivo, en caso que exista una otitis interna, adems de los signos vestibulares ipsilaterales, el animal puede mostrar signos clnicos de compromiso del nervio VII, como paresia o parlisis. Las fibras simpticas posganglionares provienen del ganglio cervical craneal, localizado en caudomedial de la ampolla timpnica. Despus de abandonar el ganglio, las fibras ingresan al crneo por la fisura tmpano-occipital en caudal de la ampolla timpnica y luego pasan entre ella y la porcin petrosa del temporal. Al ingresar en la cavidad timpnica, en la extremidad caudal del promontorio las fibras se ramifican formando el plexo timpnico. En este trayecto son altamente susceptibles al trauma quirrgico. Luego de atravesar la cavidad timpnica se unen al nervio oftlmico a nivel del canal del nervio trigmino en la cara medial de la porcin petrosa del temporal, para ir a inervar a la musculatura lisa de la perirbita y al msculo dilatador de la pupila. Por este motivo, una otitis media/interna puede causar, adems de los signos vestibulares ipsilaterales, un sndrome de Horner (miosis, ptosis palpebral, enoftalmos y protrusin de la membrana nictitante).

Las lesiones vestibulares centrales pueden afectar tambin otros nervios craneanos tales como el V y el VI par. No se ha descripto la presencia de sndrome de Horner asociado a alteraciones de origen central. 3- SINTOMATOLOGIA VESTIBULAR PERIFERICA Los signos clnicos provienen de enfermedades del odo medio/interno, por afeccin de los receptores del laberinto o del nervio VIII. Las patologas del odo medio producen alteraciones vestibulares solamente cuando de propagan hacia el odo interno. La inclinacin de la cabeza y la ataxia se producen hacia el lado ipsilateral. El nistagmo es horizontal o rotatorio (con la fase lenta en direccin al sitio de la lesin), no posicional y conjugado. El estrabismo, si est presente, suele ser ventrolateral en el ojo ipsilateral. El estado mental es normal y no debe haber paresia o deficiencias en la propiocepcin. Acompaando al sndrome vestibular perifrico puede haber compromiso del nervio VII, caracterizado por descenso de la oreja, incapacidad de levantar el belfo o de movilizar la comida que queda atrapada entre el vestbulo bucal y la cavidad bucal propiamente dicha, e incapacidad de cerrar los prpados; todos los signos corresponden al lado afectado. Tambin puede estar presente el sndrome de Horner, caracterizado por miosis, ptosis palpebral, enoftalmos y protrusin de la membrana nictitante. 4- SINTOMATOLOGIA VESTIBULAR CENTRAL Los signos corresponden a enfermedades del tronco enceflico y estructuras asociadas. El aspecto diferencial entre la alteracin perifrica y la central es la deficiencia en las reacciones posturales, con paresia y disminucin o prdida de la propiocepcin consciente en el lado ipsilateral. El nistagmo en general est presente y tambin puede contribuir al diagnstico diferencial. Si es vertical siempre es indicativo de lesin central, al igual que si es posicional y desconjugado. El paciente presenta inclinacin ceflica, estrabismo ventrolateral y ataxia asimtrica, ipsilaterales a la lesin. Generalmente existen otros signos de tronco enceflico (tales como deficiencia de posicin propioceptiva ipsilateral, hemiparesia, estado mental reducido y otras alteraciones de pares craneanos, especialmente del V y del VI pares) o de disfunciones cerebelosas (dismetra, tremores de intencin). En caso de signos clnicos que indiquen compromiso de otras reas del SNC (convulsiones, alteraciones de los reflejos espinales) debe sospecharse de enfermedad multifocal. 5- SINTOMATOLOGIA VESTIBULAR PARADOJICA Cualquier alteracin del SV que produzca alteraciones del lado contrario al que se observa la lesin constituye una excepcin a la regla general, por lo que se denomina paradjica. Los signos vestibulares contralaterales al lado lesionado se observan en enfermedades que afecten los ncleos vestibulares rostral y medial, pednculo cerebelosos caudal y lbulo floculonodular del cerebelo, que por lo general se deben a

masas ocupantes del ngulo cerebelomedular. Cuando existen signos vestibulares, los indicadores ms confiables para determinar cul es el lado lesionado provienen de la observacin de las deficiencias en las reacciones posturales o las anormalidades adicionales que puedan existir en otros nervios craneanos. 6- APROXIMACION AL DIAGNOSTICO Como su nombre lo indica, el diagnstico inicial de sndrome vestibular (central o perifrico) caracteriza un conjunto de signos clnicos que tiene solamente un valor localizador, pero nunca es suficiente como para identificar la etiologa del trastorno. Dado que muchas enfermedades diferentes localizadas en la misma parte del SV pueden producir signos clnicos similares, se requieren estudios complementarios para alcanzar un diagnstico de precisin. El examen neurolgico habitualmente es suficiente como para identificar la enfermedad vestibular central, perifrica o paradjica. La anamnesis detallada y el examen fsico exhaustivo, que incluya oftalmoscopa y otoscopa, son esenciales en el protocolo diagnstico. Es importante obtener una base de datos mnima (hemograma completo y bioqumica srica), que puede evidenciar una enfermedad multifocal. Otros exmenes adicionales (radiografa de trax, ecografa abdominal) pueden ayudar a la deteccin de enfermedades concurrentes. El diagnstico de las patologas vestibulares perifricas requiere un examen detallado de la faringe y los odos. La radiologa de crneo en distintas incidencias y la tomografa computada (TC) permiten la correcta evaluacin de las ampollas timpnicas y de la porcin petrosa del hueso temporal. La otoscopa, que puede requerir anestesia general, permite visualizar las caractersticas de la membrana timpnica, que estar alterada en afecciones del odo medio/interno. En la misma maniobra se puede realizar una miringotoma (aspiracin por abordaje ventrocaudal de la membrana timpnica), que permite la recoleccin de lquido de la cavidad timpnica para su posterior anlisis (citologa, cultivo y antibiograma). Del mismo modo, cualquier tejido anormal presente en el conducto auditivo externo puede ser muestreado para citologa o histopatologa. El diagnstico de las patologas vestibulares centrales requiere mtodos de diagnstico ms sofisticados. La resonancia magntica (RM) es ideal para el estudio del SNC. Es mucho ms sensible que la TC para la evaluacin de la fosa posterior cerebral y del tronco enceflico, ya que no es susceptible a los artificios que produce la atenuacin de la emisin radiogrfica por la porcin petrosa del hueso temporal. El anlisis del lquido cefalorraqudeo (LCR) puede ser til en la caracterizacin de la patologa, y es diagnstico cuando se detectan organismos (por ejemplo Cryptococcus sp) o clulas tumorales. Tambin puede ser remitido para realizar pruebas serolgicas (toxoplasmosis) o cultivo y antibiograma. 7- PATOLOGIA VESTIBULAR PREVALENTE A continuacin se enumeran las causas ms comunes que pueden ocasionar enfermedad vestibular central o perifrica en felinos:

ENFERMEDAD VESTIBULAR PERIFERICA Congnita: descripta en gatitos de Siams y Birmano. Puede acompaarse de sordera. En Birmanos no es progresiva. No se ha demostrado un proceso hereditario. Idioptica: La etiologa del sndrome no se establecido pero en el gato, por su carcter estacional, se ha postulado como causa posible la migracin de larvas de Cuterebra a travs del odo interno. Plipos nasofarngeos: Son masas de tejido blando bien vascularizadas, revestidas por epitelio, que se localizan en la tuba auditiva, el odo medio, el canal auditivo externo o la nasofaringe. La etiologa es desconocida, pero se han sugerido como causas posibles la inflamacin crnica, calicivirosis y factores congnitos o familiares. Otitis media/interna o laberintitis: En general es de origen bacteriano y secundaria a otitis media, aunque puede producirse tambin por extensin de infecciones farngeas hacia la cavidad timpnica o por diseminacin hematgena. Otras causas incluyen levaduras, hongos (Cryptococcus sp), parsitos y cuerpos extraos. Neoplasias: El carcinoma de clulas escamosas es el tumor maligno ms frecuente del odo medio en los felinos. Otros tumores posibles de hallar son fibrosarcomas, osteosarcomas, condrosarcomas, adenoma/adenocarcinoma de glndulas ceruminosas, linfoma y adenocarcinoma de glndulas sebceas. Txicos: Las drogas ototxicas pueden inducir enfermedad vestibular bilateral. Se incluye en esta lista a todos los antibiticos aminoglucsidos, especialmente la gentamicina y la estreptomicina, los diurticos del asa (cido etacrnico, bumetanida y furosemida) y los productos para limpieza del canal auditivo y los vehculos en los preparados ticos (propilenglicol, clorhexidina, cetrimida), en particular si la membrana timpnica est daada. Traumatismos: Debido a fractura de la porcin petrosa del hueso temporal o de la ampolla timpnica. ENFERMEDAD VESTIBULAR CENTRAL Deficiencia de tiamina: Son particularmente susceptibles los gatos que se alimentan con pescado crudo y los animales anorxicos. Neoplasias: El tumor que con ms frecuencia produce enfermedad vestibular central en gatos es el meningioma. Otros menos frecuentes son los oligodendrogliomas y extensin de tumores del odo medio. Tambin se han descrito los tumores malignos de vaina nerviosa que afectan al VIII NC. Infecciones: Cualquier agente infeccioso que produce meningoencefalitis puede provocar enfermedad vestibular central: Distemper, Peritonitis Infecciosa Felina, toxoplasmosis, criptococosis (Criptococcus neoformans), migracin aberrante de parsitos, meningoencefalitis bacterianas y rabia. Toxicidad por metronidazol: Un sndrome vestibular central agudo fue descripto en 3 gatos, con los mismos signos que se presentan en los perros. Traumatismo craneoceflico.