PROCEDIMIENTO QUIRRGICO Para lograr que el rescate de rganos cumpla su objetivo es necesario seguir ciertas pautas que ayudan

a una satisfaccin del procedimiento, teniendo en cuenta una estrategia quirrgica que consta de unos aspectos tcnicos a la hora de realizar el procedimiento quirrgico, de preservacin o conservacin con los rganos extrados y coordinacin del grupo de trasplantes para su rpida y fcil movilizacin, tambin se debe contar con materiales que son indispensables para la ciruga y que nosotros como instrumentadores quirrgicos manejamos, los cuales nos ayudan a lograr el objetivo de un rescate optimo y en buenas condiciones. En este trabajo lo que se pretende es mostrar a nivel general cuales son las pautas que se deben seguir para la extraccin y trasplante, buscando de alguna manera que conozcan los procesos que se deben tener para este fin, queriendo enfatizar en que los pasos de los protocolos pueden cambiar segn la clnica y la eps indicada, puesto que estos protocolos se realizan segn los intereses y necesidades de cada institucin.

Instrumental y accesorios requeridos Se debe contar con unos elementos bsicos para lograr un adecuado procedimiento quirrgico de los cuales se mencionarn los ms importantes, teniendo en cuenta el tipo de rgano que se manejar en el rescate. Para esto mencinare un equipo que lo llamaremos equipo de rescate de rganos. Para la ciruga debemos contar con: Paquete de ropa Equipo de laparotoma

Clamps vasculares Platn Equipo de rescate

Los elementos que se deben incluir en el equipo de rescate para la ciruga son : Pinzas vasculares medianas y largas Pinzas mixter Pinzas cistico Martillo Clamp Derra o satinsky Clamp de Aorta Sierra elctrica Separador de esternon Tijeras de metzembaum finas largas Pala larga de electro y electro Caucho de succin (dos) Canulas de yancawer preferiblemente plasticas (dos) Aguja de cardioplejia Canulas de perfusin o tubos de torax Platon grande pasahilos Aparte como elemetos mdico quirrgicos se debe contar con: hojas de bistur # 11, 15 y 20 jeringa desechables de 10cc, 60cc o jeringa asepto equipo de macrogoteo estril o equipo de cistoirrigacin Yelco # 14, 18, 20 solucin salina liquida y en escarcha lactato de ringer frio

bolsas plsticas estriles, de estas nos encargamos los instrumentadores quirrgicos en fabricarlas, ya que debemos verificar que estn bien selladas, y que tengan un buen proceso de esterilizacin

hiladillos, que se utilizan para reparar la vena porta en la canulacin y para anudar las bolsas que contiene el rgano extraido. Equipos Y de tours torniquetes

Entre los liquidos que maneja enfermeria y que se encuentran en elementos medico quirrgcos mencionamos: heparina de 30 ml 1:100 custodiol x 1000 cc fro cardioplejia

Entre las suturas que ms se utilizan encontramos: Orgnica no absorbible 1, 2/0, 3/0, 4/0 S.A Organica no absorbible 0 circulo de 26mm Polipropileno 2/0 recta Polipropileno 5/0 circulo de 13mm

Tcnica quirrgica El paciente es trasladado de la unidad de cuidados intensivos a la sala de cirugia, recordemos que este paciente presenta muerte cerebral. se ubica el paciente en posicin supina, se debe rasurar y realizar la asepsia y antisepsia en el abdomen, trax y muslos, se colocan los campos quirrgicos que van, un campo de piel superior por encima de la horquilla esternal, un campo lateral hacia el lado derecho lateral del torax, otro campo de piel a lado lateral izquierdo del torax y un

cuarto campo sencillo de piel en la parte inferior por debajo del pubis, se fijan con pinzas de campo, se coloca una sabana inferior que cubra los pies y sabana superior desde la horquilla esternal hacia la cabeza para aislar el campo quirurgico del area de anestesia, por ltimo el campo general exponiendo las zonas a operar, se realiza la incisin teniendo en cuenta que la mejor va de abordaje que permita la obtencin multiorgnica (ya que en este procedimiento se extraer el corazn, el hgado y los riones en un mismo tiempo quirrgico)se extiende de la horquilla esternal hasta el pubis por la lnea media, y una incisin lateral supraumbilical que va de flanco derecho hasta flanco izquierdo, (incisin de Mercedes Benz),esta incisin permite una mejor visualizacin de los rganos abdominales y torxicos, se reparan los colgajos de piel de la incisin con pinzas de campo fijandolas al campo operatorio. Es bueno aclarar que no siempre se extraen todos los rganos, se realiza un examen cuidadoso del hgado para descartar anomalas que contraindiquen el trasplante, como malignidad, lesiones traumticas, enfermedad de hgado graso (esteatosis) en el cual se evidencia un color amarillo, se realiza biopsia intraoperatoria la cual se puede realizar con una aguja de trucut y se esperan los resultados para confirmar el estado del rgano. Confirmado su estado se procede a heparinizar con 200 u/h en adulto evitando formacin de trombos vasculares durante la diseccin, se identifica la arteria heptica, ligamos y seccionamos el ligamento gastroheptico hasta el borde superior del pncreas, movilizamos el colon derecho por medio de una maniobra de kocher, se expone la aorta y vena cava infrarrenal, se diseca y repara la aorta por encima de su bifurcacin y la mesentrica inferior con sutura organica no absorbible 1SA. Se identifica la vena renal izquierda, se diseca y repara la mesentrica superior, se identifican la arteria gstrica izquierda y derecha, identificacin diseccin del ligamento hepatoduodenal, se liga la arteria heptica comn, de la arteria gastroduodenal, se repara la arteria esplnica se liga y secciona, se aisla el tronco celiaco y la aorta en el rea comprendida entre el hiato artico y la arteria

mesentrica superior sobrepasandola, luego se realiza la ligadura y secin de los vasos lumbares, se secciona el cuello pancretico y se expone la vena porta, se ligan los vasos pancreticos para preservar la porcin distal. La vena porta queda expuesta a la canulacin reparada con hiladilo y enfriamiento del rgano. Luego de identificar y seccionar los vasos y ligamentos relacionados con el hgado y los riones procedemos al corazn, para este se realiza esternotmia para obtener un mejor manejo de la zona, luego se realiza una pericardiotoma vertical desde el diafragma hasta la vena innominada se fijan sus bordes a la herida de la esternotoma con sutura organica no absorbible 0 circulo de 26mm , se inspecciona el corazn valorando su aspecto, contractibilidad, tamao, traumas, ateroesclerosis, enfermedad valvular y defectos congnitos.

Se realiza una movilizacin de los grandes vasos, ligando cartida derecha y sus ramas, igual que el arco artico rodeado entre la arteria innominada y los troncos arteriales izquierdos, arteria pulmonar hasta los orgenes de las principales derecha e izquierda, se realiza la jareta en la raz de la aorta con Polipropileno 5/0 circulo de 13mm, pasados los torniquetes se inserta la aguja de cardiopleja. Luego de tener los rganos a extraer identificados, seccionados y ligados se procede a la extraccin, esta se realiza empezando por el corazn, luego el hgado y por ltimo los riones, teniendo mucho cuidado y en cuenta la reperfusin, la isquemia y el clampeamiento de los rganos. Se administra heparina 30,000 Us I.V, luego se liga la vena cava superior y se pinza la vena cava inferior, y la aorta, en este momento se inicia la cardioplejia dando 1.5 lt de custodiol, se clampea y secciona al nivel del arco artico entre el tronco innominado y la carotida izquierda, se seccionan las ramas principales de la arteria pulmonar, luego se seccionan las venas pulmonares levantando el corazn en sentido ceflico, se secciona el tejido adventicial y de esta manera se completa la extraccin del corazn.

Se contina con la extraccin del hgado abriendo el fondo de la vescula y lavndolo con suero fisiolgico en la jeringa de 60cc o en la jeringa asepto para evitar la necrosis de la mucosa, se ligan las venas suprarrenales, lumbares, y ligamentos suspensorios, se diseca la vena cava supraheptica, un segmento del diafragma debe quedar alrededor de la vena para no lesionar las venas diafragmticas. Se moviliza el colon izquierdo para exponer el rion izquierdo. Se canula la aorta y se fija la cnula. Se clampea la aorta supraceliaca, en este momento se inicia la infusin de solucin de preservacin a travs de la porta. Se secciona la vena porta, se canula y fija, luego se inicia la irrigacin con la solucin de preservacin custodiol. se cubren con hielo escarchado estril toda la cavidad abdominal haciendo nfasis en el hgado y los riones , se verifica el adecuado paso de lquidos y la perfusin, permeabilidad y el drenaje de los rganos, se secciona el diafragma y el pericardio alrededor de la vena cava inferior suprahepatica y se termina la seccin de la vena porta, se identifican las venas renales y seccionan. Se extrae el rgano del campo operatorio. Se coloca en bolsa plstica con 1 lt de solucin de preservacin custodiol, retirando el aire que se encuentre, se cierra con hiladillo. Esta bolsa se coloca sobre otra a la cual se le puede agregar hielo escarchado estril, y a su vez sobre otra bolsa plstica quedando el rgano en 3 bolsas platicas. Se introduce en una nevera con hielo. Para los riones se le indica al anestesilogo que puede colocar la heparina iV 300U/kg. Se clampea la aorta y cava, se realiza infusin de custodiol 3 lt. Se cubren los riones con hielo estril, se verifica su buen funcionamiento, y se retira los riones terminando con la seccin, se disecan los urteres respetando su vascularizacin y seccin lo mas distal posible, preservando la grasa periureteral para evitar isquemia del urter, se clampea y diseca la aorta y cava. Por ltimo se secciona los riones a nivel suprarrenal y se extraen en bloque para su preparacin. Se debe tener listo el platon con hielo escarchado y lactato frio sobre esto colocaremos una compresa para ubicar los riones, con pinzas vasculares y

tijeras de metzenbaum finas se procede a la separacin de los riones, realizado esto se introducen cada uno por aparte en bolsas plsticas teniendo en cuenta la reperfusin del rgano con custodiol para esto utilizaremos un jelco numero 14 o 16 que se introduce a travs de la arteria renal. Posterior a esto se realiza la extraccin de injertos vasculares los cuales se utilizaran en caso de ser necesario en las anastomosis vasculares del transplante, los cuales se colocan dentro de un frasco estril con custodiol para su conservacin, de igual manera se extraern ganglios linfticos y fragmentos del bazo para estudios fisiopatologicos. Se cierra el paciente con sutura continua de polipropileno 2/0 aguja recta cortante, teniendo encuenta que es una persona viva que desafortunadamente adquiri una muerte cerebral y que el deber del equipo quirrgico es tratarlo de una manera ntegra, manejando el proceso de rescate con mas tcnica y cuidadosamente, pues los rganos de esta persona pueden salvar las vidad de mas de 5 6 personas que satisfactoriamente van a contar con la oportunidad de ser el elegido en la lista de espera para un trasplante. Otra situacin que se debe expresar claramente es que estos pacientes van a quedar esteticamente bien, es decir que para los familiares esta persona va a ser tratada como cualquier otro paciente que es intervenido quirrgicamente buscando el beneficio y los buenos resultados de la ciruga, comprometiendose el equipo quirrgico a entregar buenos resultados, y sobre todo dandole un trato respetuoso y adecuado a nuestro paciente ya que nuestro trabajo y a lo que nos hemos comprometido es ayudar a otras personas a mejorar su calidad de vida y para esto tenemos que ser conscientes de la importancia de nuestras actitudes y manejos quirrgicos con la persona que de alguna manera le brindar la ayuda que solicitan otros enfermos para su beneficio, es por esto que los trabajadores de la salud y en este caso relacionados con el rescate de rganos debe tener muy claro el concepto de sensibilizacin y respeto por el peocedimiento a realizar, esto debe ser antes, durante y despus del proceso de rescate de rganos para lograr grandes resultados en el objetivo principal de este tema.

Ciruga de banco Este procedimiento se realiza cuando el rgano extrado requiere seguir unos pasos para lograr preservarlo, para esto, se debe contar con un platn estril con solucin salina fra, se coloca el rgano el cual se revisa las estructuras vasculares que se anastomosarn al receptor, este rgano se debe preparar para el trasplante, si es necesario se retira el exceso de grasa teniendo cuidado de no desvascularizarlo y que los sitios de las anastomosis esten en buen estado y que tengan una adecuada longitud para lograr una correcta anastomosis. El rgano extrado se debe empacar en una bolsa plstica resistente y que obviamente se encuentre estril, que contenga solucin salina fra en una cantidad minima de 1000cc, se debe evitar que esta bolsa contenga aire. Esta bolsa plstica se introduce dentro de otras dos bolsas plticas para evitar que se rompa y se pierda el contenido. Las bolsas se ubicaran en neveras con hielo que no sea seco, y a tempratura de 4C, los datos que debe llevar cada bolsa son: nombre del donante, fecha de extraccin y hora de clampeo que es el momento en el que se inicia la isquemia del rgano, hospital donde se realiz el rescate, el equipo que realiz el rescate, y que tipo de rgano es el que contiene la bolsa.