FACULTAD FARMACIA

PRACTICAS TUTELADAS

NUTRICIN PARENTERAL EN FARMACIA HOSPITALARIA

1. INTRODUCCiN Han transcurrido 40 aos desde el inicio de la nutricin parenteral como una prctica habitual mdico-teraputica y aceptada en muchas enfermedades mdicas-quirrgicas. El papel del farmacutico clnico en la nutricin parenteral ha sido sin duda una de las disciplinas de la farmacia hospitalaria de mayor contenido clnico. Miembro fundador de las comisiones de nutricin parenteral de nuestro pas, debido que era necesario para la preparacin en cmara estril de las bolsas de nutricin parenteral con todos los conocimientos necesarios para la esterilidad y estabilidad fsicoqumica. Este hecho contribuy un primer paso para el seguimiento clnico de estos pacientes y en muchos hospitales este tipo de farmacutico se ha hecho imprescindible. Muchos que se quedaron solamente con la preparacin y debido a los nuevos servicios de la industria como el catering o las nuevas presentaciones de bolsas de la industria farmacutica de todo en uno, ha hecho que hoy en da muchos de estos farmacuticos hayan perdido el inters por la nutricin parenteral . Todo esto unido que tampoco se realiz a tiempo los conocimientos de nutricin enteral cuya prctica clnica ha desbancado la nutricin parenteral como primera teraputica nutricional.

2. VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL. Todos los equipos de soporte nutricional saben que existe una relacin entre la desnutricin y las complicaciones quirrgicas, infecciones y mortalidad entre los enfermos bien nutridos y los desnutridos. Esta premisa ha evolucionado en los ltimos aos y cada da la sensibilidad del mdico hospitalario es mayor sobre este tema. Pero todava el 85% de las consultas a los equipos de soporte nutricional se deben a niveles de albmina bajos y solo un 15% por la prdida de peso habitual con el tiempo. La albmina es un mal parmetro de desnutricin por su alta vida media( aprox .de 15 das), a pesar de ello el "lenguaje" hospitalario de desnutricin continua siendo esta protena. Debe el farmacutico clnico valorar el estado nutricional de los enfermos candidatos a nutricin parenteral? Es importante ya que valorar el estado nutricional del enfermo a partir de la historia diettica o observar las constantes antropomtricas con el caliper y la cinta mtrica, nos aporta conocerlo y observar las carencias nutricionales subjetivas(anemia ferropnica, carencia de zinc...). Todo ello nos confiere un conocimiento real y nos apartamos de una valoracin virtual a partir de los valores bioqumicos del ordenador de la farmacia.

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2.1. Historia clnica y valoracin nutricional subjetiva. 2.1.1. Historia clnica. Deben conocerse los antecedentes patolgicos, la situacin actual del paciente y el motivo de ingreso hospitalario. Se pensar sobre la repercusin nutricional de las patologas. En pacientes sometidos a intervenciones quirrgicas debe analizarse la posible afectacin de las mismas sobre aspectos nutricionales (resecciones intestinales importantes pueden dificultar la absorcin de ciertos nutrientes o electrolitos). Debe tenerse en cuenta a qu nivel se absorbe cada nutriente para poder deducir cul puede tener la absorcin afectada. Aspectos nutricionales que deben considerarse ante ciertos pacientes: Pancreatitis crnica: caquexia, dficits vitamnicos, en especial de vitaminas liposolubles. Alcohlicos: dficit multivitamnico (vitamina B1 ,vitamina B6, niacina, cido flico,..). Ancianos: dficit de vitamina B12, dficit de cido flico. Diabticos: presencia de gastroparesia. Vegetarianos estrictos: glositis debido a dficit de vitamina 812. Gastrectomizados: Dficit de vitamina B12, dficit de hierro, riesgo de formacin de bezoares. Hepatpatas: Dficit de cido flico, vitamina B12, vitamina K, vitamina E El conocimiento de los diversos trastornos mdicos y su fisiopatologa resulta til a la hora de identificar aquellos pacientes con alto riesgo de malnutricin.

2.2. Exploracin fsica y encuesta diettica. El aspecto general del paciente nos orienta tambin sobre su estado nutricional. Parmetros a evaluar. Se observan en la tabla los sntomas y dficits nutricionales. Se aprovechar el momento de la exploracin fsica para la encuesta diettica al paciente, en caso que el estado de conciencia del paciente lo permita, y/o a la familia.

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Datos que deben conocerse: 2.2. 1. Peso habitual. No basta con saber el peso del paciente en el momento de la valoracin nutricional. Debe preguntarse por el peso habitual y por el tiempo en que ha tenido lugar la variacin de peso. Se calcular el porcentaje de prdida de peso. Una prdida involuntaria del 10% en 6 meses, 7.5% en 3 meses o 5% en un mes, es significativa e indica riesgo de malnutricin. prdida de peso % de prdida de peso = ------------------------ x 100 peso habitual 2.3. Parmetros antropomtricos, medidas de composicin corporal y funcin muscular. 2.3.1. Adultos. Tal como se ha explicado en el apartado anterior, es bsico el conocimiento de: Peso actual Peso habitual Tiempo - % prdida de peso. Es muy til el conocimiento del tiempo en que se ha producido la prdida o ganancia de peso. La prdida de un 5-10% del peso en los ltimos seis meses es ya significativa. Un 10% en este mismo periodo de tiempo, es una prdida importante y se asocia a un riesgo elevado de complicaciones. Peso ideal segn altura y edad. Con el peso ideal y el actual se calcula el porcentaje de peso ideal.

Altura. No siempre es posible tallar a los pacientes. Para pacientes de edades comprendidas entre 60 y 90 se puede estimar la altura aplicando las siguientes frmulas desarrolladas por Shumlea:

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Hombres: 64.19 - (0.04 x edad)+ (2.02 x longitud rodilla-taln en cm) Mujeres: 84.88 - (0.24 x edad)+ (1.83 x longitud rodilla-taln en cm) Estas frmulas presentaban una alta correlacin con la talla verdadera (r = 0.93), no obstante deberan validarse teniendo en cuenta las diferencias poblacionales entre pases. Un ndice de especial utilidad para determinar el grado de obesidad es el ndice de Masa Corporal (IMC): A partir de un valor de 26 kg/cm2, se correlaciona con ms de 120% del peso normal. A partir de esta cifra hay una escala a fin de valorar el grado de obesidad. IMC = peso (Kg) altura2 (m)

El IMC presenta una alta correlacin con la grasa corporal en adultos jvenes, pero no tanto en ancianos, los cuales tienen mayor proporcin de grasa corporal. Clasificacin del IMC. IMC 18"25 >25-30 >30-35 >35-40 Mas de 4 VALORACION Normal Sobrepeso Obesidad grado I Obesidad grado 11 Obesidad mrbida

Pliegues cutneos. Con ellos se puede estimar de forma grosera la cantidad de grasa corporal. Se asume que el grosor de ellos es representativo del tejido adiposo subcutneo. Frmula de Lohman para clculo de la grasa corporal total (GCT): GCT = 0.135 x peso (Kg) + 0.373 x pliegue trceps (mm) + 0.389 pliegue subescapular (mm) 3.967 La medicin de los pliegues se realiza con un caliper que ejercen una presin constante de 10 g/mm2. Hay dos tipos de lipocaliper: los que ejercen presin en un solo brazo (Iipocaliper tipo Holtain) y los que ejercen presin con los dos brazos (tipo "Lange Skinfold Caliper") . Estos ltimos son los ms precisos. Los pliegues ms significativos son el trcipital y el subescapular (izquierdos). Permetro muscular del brazo. Da idea de la cantidad de masa muscular. Se calcula a partir del permetro braquial (medido en la parte media del brazo) y el pliegue del trceps segn la siguiente frmula: PMB = Permetro braquial (cm) - 0.31416 x pliegue trceps (mm)

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2.4. Parmetros bioqumicos 2.4.1. Indice creatinina-altura. La produccin y excrecin de creatinina guarda correlacin con la masa muscular y son las nicas medidas prcticas en la clnica diaria, ya que la masa muscular es uno de los parmetros que disminuye de valor. 2.5. Protenas plasmticas

2.6. Pruebas de inmunidad En mal nutricin grave, especialmente en la desnutricin tipo Kwashiorkor, se ve afectada la inmunidad. 2.6.1. Linfocitos totales. Una prueba sencilla que nos da mucha informacin, debido que la mayora de enfermos se les realiza una analtica estndar con ms de tres das de ingreso hospitalario. Los linfocitos circulantes son mayoritariamente linfocitos T. La desnutricin disminuye la respuesta inmune timo-dependiente y como consecuencia hay una reduccin de los linfocitos T circulantes.

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NQ Iinfocitos/mm3 Valor normal: Anergia leve Anergia moderada Anergia grave 2000 1200-2000 800-1200 < 800

No obstante, la disminucin de linfocitos no es en absoluto especfico de la desnutricin. Tambin disminuye en infecciones, en tratamiento can inmunosupresores, etc. 2.6.2 Mtodo para la evaluacin del estado nutricional (Gasull) en la clnica diaria. La clasificacin de la malnutricin proteico-energtica en adultos propuesta por Gasull se basa en la evaluacin de la pliegue de trceps, del permetro muscular del brazo (PMB) y de la albmina s rica como representativos de los tres compartimentos nutricionales del cuerpo: grasa, masa muscular y protena visceral. Considera el - percentil 5% poblacional como el lmite del valor normal. Los percentiles poblacionales de los parmetro nutricionales estn tabulados. 2.6.3 Funcin muscular (dinamometra) La valoracin funcional de la masa muscular puede realizarse mediante: Un dinammetro para medir la fuerza de prensin de la mano. Es un ndice pronstico para pacientes quirrgicos, pero su relacin con el estado nutricional no est establecida. No puede aplicarse en pacientes con bajo estado de conciencia. 3. INDICACIONES DE LA NUTRICIN PARENTERAL. 3.1. Nutricin Parenteral Total. Adultos 3.1.1. Enfermos postoperados de ciruga mayor. Debido a su alto hipercatabolismo son pacientes que se comportan en las primeras 48 horas como desnutricin tipo Kwashiorkor graves. Pierden en las primeras 72 horas de 20-25 g de nitrgeno ureico/da. Los enfermos candidatos son: - Gastrectoma total por neoplasia gstrica o ms esofaguectoma por neoplasia de cardias. - Esofaguectoma por neoplasia de esfago o neo de cardias. - Duodenopancretectoma ceflica por neoplasia de pncreas. - Colectoma total por colitis ulcerosa, poliposis familiar o enteritis rdica. - Cistectoma por neoplasia de vejiga. Tambin pueden ser candidatos a nutricin parenteral total o perifrica en enfermos en la mayora de los casos de edad avanzada con desnutricin moderada o grave y que son candidatos a cirugas de tipo medio como colecistectoma, reseccin de colon o de recto o resecciones parciales intestinales debidas a la enfermedad de Crohn, enteritis rdica o por neoplasia.

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3. 1.2. Enfermos con complicaciones en el postoperatorio. Son aquellos enfermos postoperados que por falta de una atencin nutricional preoperatoria o postoperatoria inmediata desarrollan algunas complicaciones como leo paraltico( > 72 h del postoperatorio); fstulas o peritonitis o hemoperitoneo si las fugas o fallos de suturas no estn bien drenadas; evisceracin. En la prctica diaria la relacin entre desnutricin y complicaciones en el postoperatorio no es absoluta, y puede haber otros factores como la analgesia recibida, la tcnica quirrgica, yatrogenia, etc. 3. 1.2. 1. leo paraltico Disminucin acusada o detencin completa del trnsito intestinal por fallo en la peristalsis. Se establece> 72h del postoperatorio. Otras etiologas: peritonitis, hemorragia retroperitoneal, hipopotasemia grave, spsis por grmenes gram negativos, isquemia intestinal, traumatismo y frmacos mrficos. 3. 1.2.2. Peritonitis La peritonitis bacteriana aguda que est relacionada con el postoperatorio, las clasificamos como las debidas a un fallo de sutura de la anatomosis quirrgica. Las complicaciones son el shock sptico, leo paraltico y fallo multiorgnico. 3.1.2.3. Fstulas. Las clasificamos de alto dbito (>1000 mUd) o de bajo dbito (< 1000 mUd). La indicacin de la NPT depender de la localizacin de la fstula y del dbito. Es importante recordar que para que una fstula cierre, es necesario que: a) que no se observe ningn cuerpo extrao que la comprima(tumor, abceso etc); b) que no sea labiada (p.e. por yatrogenia en el acto quirrgico) y c) que no sea debida a enteritis rdica, en todos estos casos la indicacin ser la intervencin quirrgica. 3.2. Contraindicaciones de la nutricin parenteral total. 3.2.1. Intentar siempre en primer lugar la posibilidad de instaurar nutricin enteral cuando la funcin gastrointestinal sea funcionante excepto en los casos que se debe dejar en reposo el tubo digestivo( pancreatitis enfermedades inflamatorias intestinales). 3.2.2. La nutricin parenteral total no est indicada para , < 2 das, ya que la sntesis proteica se inicia a las 36h. 3.2.3. En los enfermos hemodinamicamente muy inestables o enfermos terminales, consultar con el comit tico del hospital si es necesario o no la administracin de nutricin parenteral.

4, TIPOS DE NUTRICIN PARENTERAL. 4.1. Nutricin Parenteral Total. Es una solucin parenteral que contiene todos los requerimientos nutricionales necesarios diarios tanto en macro como en micronutrientes, necesarios para un determinado paciente. Se administra por una va central debido que su osmolariodad es superior a 1000 mOsm /L.

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4.2. Nutricin Parenteral Perifrica. Es una solucin parenteral que slo satisface parcialmente los requerimientos nutricioales del paciente debido que su osmolaridad no debe exceder de 650 mOsm/L para evitar flebitis ya que su administracin se realiza por cnula perifrica. Hay dos tipos de nutricin parenteral perifrica: 4.2. 1. Nutricin Parenteral Hipocalrica. Soluciones de aminocidos al 3% ms glucosa, electrolitos, vitaminas y oligoelementos. Osmolaridad: 600 mOsm/L. Teora del "protein sparing" Enfermos con desnutricin moderada a leve y con una reserva de grasa corporal del 20% en mujeres y del 18% en hombres. No administrar ms e 100 g de glucosa/da para favorecer la lipolisis. 4.2.2. Nutricin Parenteral Parcial Son nutriciones parenterales todo en uno (glucosa 5-10%, aminocidos 3-4%, lpidos, electrolitos, vitaminas y oligoelementos) con una osmolaridad de s; 600 mOsm/L. En un volumen de 2800-3000 mL , la mxima cantidad de caloras no proteicas por da es de 1000-1100. Administracin por cnula y pensada para una duracin de 5-6 das. Las indicaciones seran: a) Postoperatorio de la ciruga media (gastrectoma parcial.Bilroth I por neoplasia gstrica; reseccin anterior por neoplasia de recto o reseccin de colon derecho) en enfermos con desnutricin severa en el preoperatorio. No se observan grandes ventajas de este tipo de nutricin frente a la fluidoterapia convencional b) En el preoperatorio de enfermos con obstruccin del aparato digestivo de origen benigno (bridas, ulcus.). La nutricin parenteral perifrica estar contraindicada, en todas las indicaciones de la nutricin parenteral total y en enfermos de edad o con cardiopatas con un aclaramiento de creatinina < 20 mUmin o por restriccin de lquidos, el alto volumen de nutricin parenteral perifrica(2800-3000 mUda) para mantener la osmolaridad de 600 mOsm/l, puede producir edema agudo de pulmn. 5. VAS DE ACCESO VENOSO EN NUTRICiN PARENTERAL. En la figura 1, podemos observar las principales vas de acceso utilizadas en nutricin parenteral. La seleccin del lugar de insercin depende de la relacin entre beneficio y complicaciones y de la duracin de la nutricin.

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Figura 1. Principales vas de acceso en nutricin parenteral en adultos.

5.1. Acceso venosos de muy corta duracin(4-5 das). 5. 1. 1 Cateterizacin intravenosa perifrica.. Las preferidas son la ceflica y la baslica en situacin antecubital. La complicacin principal es la tromboflebitis que es multifactorial, sin duda alguna la principal es la osmolaridad que no debe exceder de 600 mOsm/L, a pesar de ello se observan tromboflebitis, que pueden ser debidas al dimetro de la brnula (mejor la "rosa") o al material de la brnula, recomendable que sean de tefln o poliuretano o por frmacos de por si o por su pH extremo 3 o > 11): metronidazol, eritromicina, potasio.. Para evitar esta complicacin algunos autores han administrado heparina en "Y" con la NPP(10U/mL), pero los dos metaanlisis no demuestran una disminucin de la tromboflebitis. 5.2. Acceso venoso de corta-mediana duracin(4-6 semanas). 5.2. 1. Cateterizacin venosa central. Para Evans el acceso venoso ideal para el paciente es: a) Que le produzca el menor impacto para su imagen (p.e. mejor subclavia que yugular); b) Fcil de utilizar; c) Confortable; d) Que produzca el menor nmero de complicaciones (menos visitas del cirujano, menor n de hospitalizaciones) y e) Barato y poco mantenimiento. Para acceder a una va central para nutricin parenteral total, el catter ha de estar situado en la vena cava superior (VCS) a unos 1-2 cm por encima de la aurcula derecha, si la insercin es por la va femoral debe estar situado en la vena cava inferior. Un recordatorio de los dimetros y flujos de las diferentes vas para utilizar la nutricin parenteral cuya osmolaridad media es de 1200-1400 mOsm/L. La vena cava superior, tiene un dimetro entre 20-30 mm con un flujo sanguneo de 2- 2,5 L/minuto. Vena axilar: dimetro: 16 mm. Por otro lado las venas ceflica (0: 5 mm) y baslica( 0:8mm) mantienen un flujo de slo 0,15-0,25 L/minuto.

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La primera va que elegiremos, es la insercin en la subclavia derecha. Disponible catteres de 3 vas. Se requiere mdico especialista para la insercin. Las complicaciones mecnicas son: neumotorax, hemotorax, sangrado, arritmias cardacas, Mayor riesgo de complicaciones spticas debidas al catter. Cmoda para el paciente. La segunda opcin es la insercin por la yugular interna. Menor riesgo de desarrollar neumotorax, pero debido al sudor se incrementan las infecciones debidas a catter. Se necesita mdico especialista. Incomodo para el paciente. La va femoral, se utiliza cuando debido por traumatismo craneoenceflico o en quemados es imposible utilizar las dos vas anteriores. Produce ms infecciones de catter y tromboembolismo. 5.2.2. Caleterizacin venosa central por va perifrica. El famoso Drumm que todos conocemos. La insercin ideal es por la vena baslica. las ventajas son. evitar el riesgo de neumotorax o puncin en la cartida interna o va arterial de la subclavia. Puede ser insertado por una enfermera especializada. Los dos problemas principales son: que no alcance la vena cava superior (que solo llegue a axila) y la tromboflebitis. Se desaconseja la insercin de un catter central por va perifrica en pacientes que no tenga buenas vas venosas debido a la presencia de signos inflamatorios (celulitis, dermatitis), infecciones, quemados, En prematuros es el catter de eleccin como va venosa , sin duda alguna con un dimetro muy inferior al utilizado por los adultos. 5.3. Acceso venoso de larga duracin (> 6 semanas). Catter central tunelizado. El extremo del catter colocado en la subclavia es tunelizado en el acto quirrgico a travs del tejido subcutneo ( 10-15 cm). Ventajas: Menor riesgo de mala colocacin e infecciones. Requiere un mantenimiento diario para evitar las oclusiones como un bolus de heparina sdica de 100 U/ml(2 mL). Catter central implantado o porta a cath. Pensado ms para la administracin de quimioterapia que por nutricin parenteral. El mantenimiento se puede realizar con heparina 100U/mL una vez al mes. La desventaja es que requiere para su insercin un pequeo quirfano. Requiere para su uso que pinchemos la piel con una aguja especial donde la salida de la aguja no est en la parte final como en todas las agujas sino en un lateral en la parte final. Debido que se pincha perpendicularmente a la piel y que lleva un pequeo equipo que se une a la bolsa de nutricin y que lo podemos dejar durante una semana, resulta que se observe una protuberancia en el lugar del catter. Peligro de tromboembolismo si el protocolo de mantenimiento no se cumple. 6. PRESCRIPCIN DE LA NUTRICIN PARENTERAL. 6.1. Fluidoterapia. 6.1.1. Adultos Se puede calcular por cualquiera de las reglas generales de fluidoterapia. Las dos mas empleadas para mantener los requerimientos mnimos, son en adultos: a) A partir de la superficie corporal. a) mL/da = Superficie corporal * 1320,3

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b) mL/dia: 1500 mL + 20 x (peso (kg)-20 kg). c) Un mtodo mas sencillo es para todos los enfermos estables, no crticos, no cardacos ni candidatos a restriccin de lquidos: 30 mL/kg Se ha de tener en cuenta la prdida de lquidos: 1. La diuresis se debe mantener entre 1200-1500 ml/da. 2. Las prdidas insensibles(mL) son: Peso/2 x 24 horas. 3. Hipertermia: 360 mL por cada grado superior a 37.

6.3. Fuentes de caloras. 6.3. 1. Hdratos de Carbono. La ms asequible, barata y fisiolgica es la glucosa. Las dosis normales en adultos son de 4-6 mg/kg/min, niveles superiores incrementan la oxidacin de la glucosa producindose lipognesis. Neonatos a trmino: 6-8 mg/kg/da. Prematuros de bajo peso: 5 mg/kg/da. prematuros de muy bajo peso (<1 000 g): 2-2,5 mg/kg/da. En estos dos ltimos grupos estas cantidades se pueden incrementar seg n tolerancia hasta 1012 mg/kg/da. En el mercado espaol existen diferentes concentraciones de glucosa: 5%; 10%, 20%, 30%, 40%, 50% Y 70%. 6.3.2. Lpidos Los lpidos son necesarios para el aporte de cidos grasas esenciales como son el cido linoleico (omega 6), se recomienda del 1-2% de caloras totales provinente de los lpidos y el cido linolnico( omega 3) cuya proporcin es le 0,5%. Adems tienen como ventajas como que cada gramo aportan 9 caloras, as con poco volumen podemos administrar cantidades importantes de caloras y por ltimo disminuyen el cociente respiratorio (VCO2/V02), importante en enfermos con disminucin capacidad respiratoria. La relacin entre las cantidades de omega 6/omega 3 debe ser <8:1 para evitar la inhibicin por competitividad de la delta6 desaturasa controladora en la primera fase de las cascadas de omega6 y omega3. Las desventajas son fiebre, escalofros, temblores y dolor torcico. Sin duda la complicacin ms importante y debido a las cantidades de cido linoleico precursor del cido araquidnico y este precursor de la series 2 y 4 de prostaglandinas, leucotrienos y tromboxanos que son inmunosupresores, ,incrementan la agregacin de las plaquetas y son proinflamatorios. Las cantidades a administrar son: Adultos: Mximo de 2- 2,5 g/kg/da. Si valores de triglicridos entre 3-6 mmol/I, disminuir a 1 g/kg/da. Si triglicridos > 6 mmol/L, suspender el aporte de lpidos en la NP. Peditara: Prematuros de muy bajo peso (<1 000 g): inicio con 0,5 g/kg/d y se aumenta a 0,8 g/kg/d, hasta un mximo de 2,5 g/kg/d. Prematuros (> 1000g): inicio con 0,5g/kg/d y diariamente se incrementa 0,5 g/kg/d hasta un mximo de 3 g/kg/d. Pediatra> 1 ao: mximo de 2-2,5 g/kg/d.

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6.4. Fuente de protenas. Las protenas son esenciales en las soluciones de nutricin parenteral para la sntesis de protenas somticas (msculo) y viscerales( albmina, transferrina etc). 6.4.2. Adultos. Cada 6,25 gramos de protena equivale a 1 gramo de nitrgeno. Los requerimientos dependen del estado catablico. Una persona sana necesita diariamente 0,8-1 gramo de protena/kg/da. Un enfermo/a con estrs leve, necesita 1,0-1,2 gramos de protena/kg/da. Un enfermo/a con estrs moderado, necesita 1,2 -1,5 gramos de protenas /kg/da. Un enfermo/a con estrs grave, necesita de 1,5-2 gramos de protenas /kg/da. 6.4.2. Pediatra42 a) Prematuros de muy bajo peso (<1000g): inicio de 0,5-1 9 de protenas/kg/d e incrementar diariamente 0,5g/kg/d, hasta un mximo de 2,5-3 g/kg/d. b) Prematuros de peso > 1000 g: inicio con 1 g/kg/d y se incrementa diariamente 1 g/kg/d ,hasta un mximo de 2,5-3 g/kg/d. Un 43% de los aminocidos deben ser esenciales frente slo un 19% en adultos. c) En pediatra y adolescencia de 1 a 10 aos: 1-2 g/kg/d Y Adolescentes: 0,8-0,9 g/kg/d. Nios/as y adolescentes en estado crtico: 1,5 g/kg/d. Como fuente de protenas se recomienda la utilizacin de soluciones de aminocidos cristalinos. Deben cumplir ciertos requisitos en su presentacin:

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1. El porcentaje de aminocidos esenciales debe ser entre el 40-50%, mientras que los no esenciales entre el 50-60%. En las soluciones de aminocidos para insuficiencia renal se incluye la histidina como esencial. Las soluciones de aminocidos estndar comercializadas en el estado espaol hay concentraciones de aminocidos del 5%; 8%, 8,5%, 10% Y 12,5%. Tambin existen soluciones de aminocidos para insuficiencia heptica al 8 y10% Y para insuficiencia renal al 8,8% (aminocidos esenciales ricos en histidina). 2. El porcentaje de aminocidos ramificados que en las soluciones estndar pueden estar entre el 20-25%, en las soluciones para los enfermos con insuficiencia heptica y encefalopata grado II y III, ser entre el 30-35% y en formulaciones especiales para politraumatizados o spticos mantenidos de un 45%.Las soluciones para neonatos deben contener un 40-43% de aminocidos esenciales y taurina (0,3-0,6%) un aminocido no esencial para adultos pero si para neonatos. Tambin deben contemplar en cantidades adecuadas de cistena. En el estado espaol las soluciones existentes son del 5%,6,9%; y 10%. En neonatos y pediatra, las soluciones existentes son del 6% y 10%.

6.6. Electrolitos La "National Advisory Group of Standars and Practice Guidelines for Parenteral Nutrition recomienda para adultos y pediatra las siguientes cantidades:

En el estado espaol de dispone de diferentes marcas comerciales con soluciones polielectrolticas que contienen sodio, potasio calcio, magnesia , cloro y acetato. El aporte de fosfato inorgnico se realiza a partir de el fosfato monopotsico 1 M (1 mmol/ mL)y en los casos de posibles problemas de precipitacin calcio fosfato(pediatra, neonatos), existe una sal de

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fosfato orgnico a partir del glicerofosfato sdico(1 mmol de fosfato/mL y 2 mmol de sodio/mL). La mxima estabilidad del calcio -fosfato es a pH 6,5: 10 mmol de fosfato monobsico/L y 3 mmol de calcio/l No se puede administrar bicarbonato sdico conjuntamente (en "Y" con la NPT)

6.7. Vitaminas 6.7. 1. Adultos. Las recomendaciones de vitaminas por via parenteral han sido establecidas por la "Nutrition Advisory Group(NAG) del departamento de alimentos y nutricin de la "American Medical Association(AMA)".

6.8. Oligoelementos Segn Greene, para prematuros, neonatos a trmino y pediatra, las dosis/kg/da.

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