[UNIDAD DE INFECTOLOGA] Universidad de La Frontera

ANTIBITICOS
Clase realizada por: Dr. Gonzalo Ossa Ayudante alumna: V. Mansilla - S. Quilodrn

CONCEPTOS GENERALES DEL USO DE ANTIMICROBIANOS

Un concepto esencial en el uso de antimicrobianos es el de toxicidad selectiva, es decir, la posibilidad de inhibir el crecimiento o destruir los grmenes a concentraciones tolerables para el husped. Los antimicrobianos ms valiosos son aquellos cuya accin se ejerce sobre estructuras o funciones biosintticas nicas a los microorganismos. Una consideracin fundamental en la indicacin de antimicrobianos es la propiedad de su prescripcin. El uso indiscriminado expone a: - Gastos innecesarios (a veces cuantiosos) - Posibilidad de efectos indeseables del tratamiento - La aparicin de cepas resistentes en la comunidad (acelera la aparicin) Causas de prescripcin inadecuada - Infecciones virales respiratorias (por ej. bronquitis agudas), que si bien pueden complicarse de sobreinfeccin bacteriana, lo hacen en una minora. En estos casos la aparicin de discreta cantidad de secrecin purulenta no es una consideracin vlida (la gente lo describe como que madura el resfriado), pues es un hecho frecuente antes de la mejora, y no debe considerarse una complicacin, a menos que la evolucin sea progresiva. - Indicacin de antimicrobianos sin tratar de identificar el agente etiolgico, sobre todo en infecciones de etiologa incierta, o en casos de fiebre de origen oscuro. Tratamiento Antimicrobiano indicado Cuando se considera que el tratamiento antimicrobiano est indicado, deben tenerse en cuenta una serie de consideraciones: 1. La eleccin del tratamiento emprico inicial 2. La identificacin del organismo infectante 3. Determinacin de la sensibilidad del germen 4. El sitio de la infeccin y ciertas cualidades de los grmenes implicados 5. Estado del paciente y naturaleza de la infeccin 6. Antibiticos y embarazo 7. Antibiticos en el adulto mayor 8. Duracin del tratamiento y dosis

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1. ELECCIN DEL TRATAMIENTO EMPRICO INICIAL

Frecuentemente el microorganismo no es conocido cuando se inicia la terapia. En estos casos el tratamiento debe ir dirigido a los patgenos ms probables, segn el cuadro clnico y los grmenes ms comnmente implicados, mientras se obtiene el resultado de los cultivos. Por ejemplo en una infeccin de la piel (excepto en el perin), los protagonistas habituales son el Estafilococo aureus y/o el Estreptococo pigeno, (salvo circunstancias especiales como trauma mayor con destruccin y contaminacin de tejidos, mordeduras de animales, contacto con agua de mar, etc.), y la terapia inicial aconsejable es a base de penicilinas, incluyendo las antiestafiloccicas o las asociadas con antibetalactamasas (como cido clavulnico).

2. IDENTIFICACIN DEL ORGANISMO INFECTANTE

Salvo en infecciones menores y de etiologa predecible, es indispensable obtener muestras de lquidos orgnicos, secreciones y/o hemocultivos antes que el paciente reciba ningn antimicrobiano. An en los casos ms graves y urgente, como el shock sptico, es posible obtener dos hemocultivos simultneos (uno de cada brazo), antes de iniciar el tratamiento antibitico.

TINCIN DE GRAM
La tincin de Gram de una muestra adecuada orienta frecuentemente en forma inmediata hacia la naturaleza del germen causal en muestras de LCR, pus de heridas, puncin de abscesos, lquido articular, secreciones, desgarro o aspirado bronquial, etc., y con ello a la eleccin del tratamiento inicial ms adecuado. An la infeccin urinaria puede diagnosticarse en pocos minutos en el examen directo, pues la presencia de bacterias en el gram de orina no centrifugada (o en la observacin entre lmina y laminilla), es prcticamente equivalente a ms de 100.000 grmenes por ml de orina. Naturalmente el Gram tiene algunas posibilidades de error de tincin o artefactos que debe de tenerse en cuenta, para evitar los cuales se requiere cierta experiencia.

CULTIVOS
Dan la respuesta definitiva en la identificacin y sensibilidad del o los agentes causales. Tienen mucho ms valor cuando son positivos en muestras de sitios normalmente estriles del organismo. Deben ser interpretados con un conocimiento acabado de la flora normal de las diferentes mucosas y de la piel.

Es siempre de rigor hacer hemocultivos en sospecha de sepsis, y tambin en infecciones localizadas severas que pueden cursar con bacteriemia, como meningitis, neumona, artritis sptica, infecciones abdominales o infecciones profundas de tejidos blandos.

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A veces el germen se recupera de la sangre cuando el estudio de la muestra del foco ha sido negativo, o este no es accesible.

En algunos casos el examen de gram puede ser superior al cultivo (por ej. en el examen directo de desgarro puede observarse el agente etiolgico, que puede pasar desapercibido en los cultivos por una menor capacidad de crecimiento que la flora normal). En otros casos, adems de dar una pista inmediata, puede compensar limitaciones del cultivo. Esto suele ocurrir en el caso de los anaerobios, que se reconocen en el gram por su morfologa especial y generalmente por la presencia de mltiples especies, y por el hecho que no crecen en los cultivos corrientes.

INMUNODIAGNSTICO
Un recurso muy rpido y valioso que se ha incorporado en los ltimos aos es el inmunodiagnstico, aplicable a LCR, secreciones, suero, orina, etc., para la identificacin de varias especies de virus y bacterias o sus toxinas.

3. DETERMINACIN DE LA SENSIBILIDAD DEL GERMEN

El conocimiento de la sensibilidad del germen a los antimicrobianos es habitualmente muy importante. En unos pocos casos, la susceptibilidad uniforme de ciertas especies (como la del estreptococo de grupo A a la penicilina) hace innecesario un test in vitro. Aunque la susceptibilidad in vitro del agente infectante es muy valiosa, no asegura siempre efectividad in vivo.

Las salmonellas casi siempre son sensibles en el laboratorio a gentamicina, pero este antibitico no es eficaz en infecciones sistmicas (por ej. fiebre tifoidea), aparentemente por su escasa penetracin a las clulas y llegada a este germen intracelular. El estafilococo aureus resistente a las penicilinas antiestafiloccicas puede aparecer falsamente sensible a las cefalosporinas in vitro. El enterococo productor de betalactamasas puede no expresarlas en el test de laboratorio y aparecer engaosamente sensible a las penicilinas. Algunos bacilos gram (-) entricos, como el Enterobacter, Citrobacter y Serratia pueden poseer lactamasas inductibles, y aparecer sensibles a las cefalosporinas, para desarrollar posteriormente resistencia durante el tratamiento. Algunas cepas de E. coli y Klebsiella son poseedoras de las llamadas betalactamasas de espectro extendido, y su resistencia no siempre se muestra en la prueba de discos en agar (se pueden sospechar si la sensibilidad parece estar dentro del lmite inferior; en ese caso se realiza una prueba especial para detectarlas).

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En general el examen de sensibilidad se hace por mtodo de difusin de discos. En este caso el rea de inhibicin alrededor del disco de antibitico se correlaciona, segn parmetros establecidos, con la concentracin efectiva que alcanza el antimicrobiano en la sangre y en los tejidos. Hay que recordar que en ciertos territorios la penetracin de los antibiticos es generalmente difcil (espacio subaracnodeo, ojo, prstata, vegetaciones en endocarditis bacteriana), y que para la sensibilidad del germen en esas localizaciones deben hacerse determinaciones cuantitativas. Por otra parte esta tcnica no discrimina entre accin bacteriosttica o bactericida del antibitico. Esto es importante en ciertas infecciones como se ver posteriormente. Es fundamental en esta y en otras situaciones una permanente comunicacin entre la clnica y el laboratorio.

4. SITIO DE LA INFECCIN Y CIERTAS CUALIDADES DE LOS GRMENES IMPLICADOS

La eficacia del antibitico depende de su concentracin en el sitio de la infeccin. El transporte a travs de la barrera hematoenceflica vara considerablemente entre los antimicrobianos, lo que debe tomarse en cuenta en las infecciones del SNC. Grmenes intracelulares, como rickettsias, micobacterias, salmonellas, brucellas, etc. necesitan agentes con buena penetracin celular. Lesiones con gran cantidad de tejido necrtico como zonas de secuestro en el hueso, o grandes abscesos dificultan la difusin de los antimicrobianos, y es necesario debridar o drenar la lesin para tener una accin eficaz. La terapia antibitica generalmente es ineficiente si la infeccin se desarrolla en o alrededor de un cuerpo extrao (sonda, catter) o prtesis, y con contadas excepciones es necesario remover o reemplazar estos materiales para que cure la infeccin. Las infecciones que se producen en presencia de obstruccin para el drenaje de secreciones (neumonia en obstruccin bronquial, pielonefritis obstructivas, colangitis), en general no responden al tratamiento (se comportan como abscesos) hasta que se suprime la obstruccin.

5. ESTADO DEL PACIENTE Y NATURALEZA DE LA INFECCIN

El estado del paciente y la naturaleza de la infeccin determinan la prontitud con que debe iniciarse el tratamiento, la ruta de administracin y el tipo de antimicrobiano que debe usarse.

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INICIO DE LA TERAPIA
Cuando la infeccin es aguda, en general el tratamiento debe iniciarse inmediatamente despus de obtenerse las muestras para los cultivos. Sin embargo, si la condicin del enfermo es estable y no hay claridad en la naturaleza de la infeccin, puede postergarse cautelosamente el uso de antimicrobianos, que se basar en los resultados de los cultivos (o tincin de Gram), en los exmenes complementarios (imgenes, tests inmudiagnsticos, exmenes bioqumicos y hematolgicos) y en la observacin estrecha del paciente. El tratamiento es muy urgente en neutropnicos (aunque no en todos ellos se comprueba que la fiebre se debe a infeccin), y tambin en asplnicos. En otros casos de inmunosupresin, la sola presencia de fiebre no necesariamente obliga a una terapia urgente, sino que sta se decide por las caractersticas generales del cuadro clnico y/o exmenes complementarios. Por ejemplo en un portador de VIH con fiebre sin elementos de localizacin hay varias opciones diagnsticas que se pueden estudiar antes de iniciar la terapia, a menos que el paciente presente caracteres de gravedad. En todo caso, la sepsis, la meningitis, la neumonia grave y las infecciones anaerbicas o necrotizantes rpidamente progresivas en cualquier enfermo deben tratarse con la mayor prontitud. Asimismo en cualquier caso si hay inestabilidad hemodinmica u otros signos premonitorios de shock sptico.

VIA DE ADMINISTRACIN
Los enfermos con infecciones serias deben recibir tratamiento endovenoso. En infecciones menos severas o en tratamientos de consolidacin la administracin oral puede ser suficiente. Hay casos intermedios de infecciones potencialmente graves, en las que si no hay inestabilidad hemodinmica u otras caractersticas alarmantes, se puede iniciar el tratamiento con drogas orales incluso en el hogar (por ej. tratamiento de una pielonefritis con una fluoroquinolona), siempre que el entorno familiar sea adecuado, y se pueda mantener una comunicacin fluida con el mdico tratante.

TIPO DE ANTIMICROBIANO
En los pacientes con alteraciones inmunolgicas o con infecciones crticas deben usarse antibiticos bactericidas (betalactmicos, fluoroquinolonas, aminoglucsidos, vancomicina). Tambin cuando hay una menor capacidad de defensa en el foco, como en endocarditis, meningitis, osteomielitis o pielonefritis.

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6. ANTIBITICOS Y EMBARAZO
La administracin de antibiticos en el embarazo y en el post parto plantea obvios interrogantes: - Posible teratogenicidad - Posible toxicidad para el feto o el recin nacido La mayora de los antibiticos pasa a travs de la placenta y entra a la leche materna, y el hgado inmaduro del feto y el neonato puede carecer de las enzimas necesarias para metabolizar ciertas drogas, por lo que la farmacocintica y toxicidad pueden ser diferentes a la de los nios mayores y adolescentes. An cuando frecuentemente las mujeres reciben antimicrobianos durante el embarazo, la informacin es todava incompleta, y slo se pueden mencionar ms bien guas que reglas estrictas. Los considerados ms seguros son: - Penicilinas - Inhibidores de betalactamasas - Cefalosporinas - Eritromicina base Deben usarse con precaucin: - Clindamicina - Isoniazida - Rifampicina (slo para tratamiento de la tuberculosis) - Etambutol - Sulfas (contraindicadas en el embarazo de trmino por desplazar a la bilirrubina de su unin a protenas) - Aminoglucsidos - Vancomicina - Nitrofurantona

Deben evitarse en lo posible: - Metronidazol - Ccloramfenicol (durante el embarazo puede darse si la enfermedad justifica el riesgo, por ejemplo en fiebre tifoidea, pero no debe usarse al trmino, por la posibilidad de sndrome gris en el recin nacido). Se considera que estn contraindicados en el embarazo y lactancia: - Tetraciclinas - Quinolonas - Fluoroquinolonas - Claritromicina

7. ANTIBITICOS EN EL ADULTO MAYOR

El factor que afecta ms consistentemente la farmacocintica de los antibiticos en el adulto mayor es la disminucin de la filtracin glomerular que ocurre con la edad, lo que puede llevar a la acumulacin de aquellos que se eliminan por el rin.

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En el caso de las penicilinas y cefalosporinas, su alto ndice teraputico (escasa toxicidad) prcticamente no produce problemas. El mayor riesgo lo constituyen los aminoglucsidos y la vancomicina, en ese orden, que tienen potencial de nefro y ototoxicidad. Debe monitorizarse cuidadosamente la funcin renal al comienzo y peridicamente en los casos que se estime indispensable su indicacin.

8. DURACIN DEL TRATAMIENTO Y DOSIS

En algunos casos es necesario usar altas dosis por dificultades de acceso al foco (espacio subaracnodeo en meningitis, grmenes protegidos por malla de fibrina en vlvulas cardacas en endocarditis), y esto slo puede hacerse con antibiticos de alto ndice teraputico, como los betalactmicos. Desde un punto de vista general, los antibiticos pueden dividirse en: 1. Aquellos en que el tiempo de accin es los ms importante betalactmicos. 2. Lo ms trascendente es la concentracin que alcanzan en algunos momentos, aunque stos estn separados por varias horas. El preparado no necesita darse con mucha frecuencia, pues tiene una accin post antibitica prolongada. Ejemplos de este ltimo grupo son las fluoroquinolonas y los aminoglucsidos. Por las razones expuestas, los betalactmicos de vida media corta, como la penicilina, deben darse a intervalos cortos, no mayores de 4 horas, especialmente en infecciones graves (endocarditis, meningitis meningoccica). En cambio las fluoroquinolonas pueden darse 2 veces al da, o una vez al da, segn el preparado. Asimismo, los aminoglucsidos parecen ser igualmente eficaces si se dan en una sola dosis diaria.

En relacin a la duracin del tratamiento, en las infecciones agudas no complicadas el tratamiento debe mantenerse por un mnimo de 72 hrs. con el paciente afebril . En ciertas localizaciones el plazo es mayor (por ej. pielonefritis), o especialmente prolongado (endocarditis, artritis sptica, osteomielitis), por la naturaleza del foco.

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ANTIMICROBIANOS EN COMBINACIN
En general deben evitarse por la posibilidad de mayor toxicidad o antagonismo farmacolgico. Sin embargo hay algunas indicaciones, casos en que se prefiere la combinacin de dos antibiticos bactericidas, entre los que es raro que se produzca antagonismo. Su uso se justifica en las siguientes circunstancias: 1. Tratamiento inicial de infecciones graves en que es necesario ofrecer una amplia cobertura antibitica, por la incertidumbre acerca de la etiologa y sensibilidad del o los grmenes causales. 2. Para producir sinergismo (habitualmente entre betalactmicos y aminoglucsidos). Por ejemplo en endocarditis bacteriana, y muy especialmente en la producida por enterococo. La gentamicina es el aminoglucsido que produce mayor sinergismo con los betalactmicos. 3. En el tratamiento de infecciones polimicrobianas (por ejemplo infecciones abdominales o ginecolgicas). 4. Para evitar emergencia de resistencia durante el tratamiento (tuberculosis, tratamiento de infecciones profundas por Ps. aeruginosa con ceftazidima o imipenem).

CLASIFICACIN DE LOS ANTIBITICOS SEGN MECANISMO DE ACCIN:

Inhibicin de la sntesis de la pared celular. -Lactmicos Inhibicin de la sntesis proteica. Aminoglicsidos Macrlidos Anfenicoles Tetraciclinas Inhibicin de DNA y RNA. Quinolonas Ansamicinas Sulfonamidas Alteracin de la permeabilidad celular. Imidazoles Polienos Polimixinas

BETALACTMICOS:
Deben su nombre al anillo de 4 lados que forma parte de la estructura del ncleo. Es el punto de ataque de las betalactamasas, que lo destruyen. La posesin de estas enzimas constituye el mecanismo ms importante de resistencia de parte de los grmenes frente a los betalactmicos. En las bacterias su accin se ejerce sobre una estructura que no est presente en las clulas animales (que limitan con la membrana celular), y que es la pared celular - Su accin teraputica no produce dao alguno al husped, lo que explica su escasa o nula toxicidad. Esta ventaja hace posible aumentar grandemente las dosis en casos justificados, en que se necesite obtener muy altas concentraciones plasmticas de acuerdo a la naturaleza del agente etiolgico o dificultades de difusin al foco. -

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Los betalactmicos se unen e inactivan a ciertas protenas a nivel de la membrana celular del bacterio - Parte de enzimas que regulan la formacin de pared, bsicamente la unin de las cadenas de peptidoglicanos. - Se conocen 8 tipos de estas protenas, ligadas a actividades enzimticas distintas. Activan enzimas autolticas que el germen usa normalmente para abrir su pared al dividirse y multiplicars - Alteracin o solucin de continuidad de la pared estructura que defiende la osmolaridad del citoplasma del bacterio, que es hiperosmtico en relacin con el medio interno del organismo - Produce flujo de lquido al interior del germen, que se hincha y termina por estallar. - Bactericidas. Difunden bien a los lquidos orgnicos, aunque tienen limitaciones variables para pasar al LCR. No son inactivadas por tejido necrtico, detritus celulares o variaciones del pH.

RAM: - Local: Flebitis, miositis, dolor en sitio de inyeccin. - Hipersensibilidad: Prurito, exantemas, Sd. Stevens Johnson, fiebre, anafilaxia. - Gastrointestinal: Diarreas, colitis por C. difficile. - Hematolgicas: Trastornos de la coagulacin, eosinofilia. - Heptico: Aumento transaminasas. - SNC: Somnolencia, confusin. - Genitourinario: Vaginitis, alteracin del sedimento urinario. - Sobreinfeccin: Candidiasis, bacterias multiresistentes. Resistencia: - Alteracin de permeabilidad (por membrana externa en bacilos gram ()) - Modificacin de los PBP - Produccin de enzimas: b-lactamasas BLEE - Expresin de bombas de eliminacin activa.

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1. PENICILINAS
Generacin I Bencilpenicilinas Representante PNC Q (Sdica) PNC V oral Activo frente a: Cocos gram (+) y (-) - Estreptococo beta hemoltico de grupo A -Meningococo - Clostridios Treponemas S. aureus b-lactamasa (+) Streptococcus Inactivos ante: Anaerobios Bacilos gram (+) b-lactamasa (+)

II Penicilinasas resistentes

III Aminopenicilinas

IV Carboxipenicilinas, Ureidopenicilinas

PNC Anti-estafiloccica. - Meticilina - Oxacilina - Cloxacilina - Fludoxacilina) Ampicilina Amoxicilina Bacampicilina Carbenicilina Ticarcilina Mezlocilina Piperacilina Azlocilina

Enterococos Anaerobios Cocos y bacilos gram (-)

Mejora espectro gram (-) Sensibles a b-lactamasas Listeria Pseudomonas Klebsiella Enterobacterias

Estafilococos

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COMBINACIONES DE PENICILINAS CON INHIBIDORES DE LAS BETALACTAMASAS

El mayor mecanismo de resistencia a las penicilinas es la produccin por parte de las bacterias de betalactamasas, enzima que hidroliza el anillo betalactmico del ncleo, e inactiva la molcula. Para enfrentar este problema se han combinado diversas penicilinas con compuesto de una estructura muy parecida, pero que tienen mayor afinidad por las betalactamasas, con las que se combinan en forma irreversible, impidiendo su accin. De esta manera protegen al antibitico, y an aumentan su espectro de accin.

cido clavulnico + Amoxicilina

Sulbactam + Ampicilina

Via oral

Via parenteral

Infecciones respiratorias altas y bajas: Sinusitis, Otitis, Neumonias de mediana severidad, Exacerbaciones infecciosas de bronquitis crnica y bronquiectasias

Infecciones polimicrobianas abdominales o pelvianas, y pie diabtico. Presenta muy buena eficacia sobre el Acinetobacter baumani

No es recomendable usarlo en infecciones abdominales o pelvianas (accin sobre E. coli y otras enterobacterias no es completamente uniforme)

No tiene accin sobre P. aeruginosa.

Tambin existen la ticarcilina cido clavulnico y la piperacilina tazobactam, para administracin parenteral, que han extendido el espectro de estas penicilinas, y que son eficaces frente a la pseudomona aeruginosa.

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2. CEFALOSPORINAS
Corresponden en orden de aparicin a compuestos de espectro antimicrobiano cada vez ms amplio y mayor efectividad frente a Gram negativos. En relacin con los Gram positivos, tienen una excelente actividad frente a los estreptococos, incluyendo el Streptococo pneumoniae (aunque han aparecido cepas resistentes, afortunadamente todava excepcionales en nuestro medio). Generacin I Representante Cefalexina Cefradina Cefadroxilo Cefazolina Cefuroxima (atraviesa BHE) Cefaclor Cefprozil Cefonicid Activo ante: Gram (+) (estreptococos y estafilococos) Gram (+) Gram (-) (incluye: E. coli, Klebsiella, P. mirabilis, H. influenzae y Neisseria) Gram (-) (Pseudomona, h. influenzae, M. Catarrhalis y Neisseria) Inactivo ante: En meningitis (no se concentra en LCR) Anaerobios Pseudomonas Proteus Indicaciones Hipersensibilidad a PNC Profilaxis preoperatoria ITU ITU Infeccin respiratoria alta y baja Exacerbacin bronquitis crnica Profilaxis ciruga toracoabdominal Meningitis bacteriana Infecciones por H. Influenzae Infecciones sistmicas por Salmonella Gonococica Infecciones por P. Aureginosa Infecciones moderadas graves IH Monoterapia emprica en cuadros febriles en inmunodeprimidos. Infecciones graves por enterobacterias y bacilos gram (-) no fermentadores.

II

III

Cefotaxima Ceftazidima Cefaperazona Ceftriaxona Cefixima Ceftibuteno Cefpodoxina Cefepime Cefpirome

Acinetobacter baumani

IV

Mayor actividad contra anerobios y pseudomonas.

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3. CARBAPENOS
Tienen el espectro antibacteriano ms amplio que se conoce Son activos contra casi todos los Gram positivos, y la mayora de los Gram (-)s, con muy pocas excepciones Representante Imipenem Meropenem Ertapenem Activos ante Amplio espectro gram (+) y (-): P. aureginosa Enterococos Anaerobios Inactivos ante: Enterococo Faecium Indicaciones Infecciones en UCI. Terapia en paciente neutropnico febril. Bacteremias y septicemias de origen desconocido. Infeccin intraabdominal grave. Infecciones por bacterias que fcilmente adquieren resistencia.

La extraordinaria efectividad de los carbapenos se explica por 3 factores: 1. Extraordinaria resistencia a las lactamasas, incluyendo las cromosmicas inductibles. 2. Notable capacidad de penetracin a travs de la pared bacteriana. 3. Gran afinidad con las enzimas formadoras de la pared del bacterio.

IMIPENEM

El imipenem es algo ms eficaz contra los Gram positivos, y el segundo contra los Gram negativos, pero la diferencia no es significativa. El imipenem est formulado en una combinacin con cilastatina, un inhibidor de una enzima presente en el rin, la dehidropeptidasa-1, que desdobla el preparado. Esto no ocurre con el meropenem. Por otra parte, el imipenem puede producir convulsiones si alcanza altas concentraciones plasmticas (por ejemplo en insuficiencia renal), lo que no se ha observado con el meropenem. Se han reservado para infecciones intrahospitalarias graves con grmenes resistentes, o infecciones severas con flora mixta, en infecciones abdominales o de otras localizaciones. Tambin en casos de neutropenia febril, especialmente si no hay respuesta a otros antibiticos. El uso de estos potentes antimicrobianos debe ser restringido, para conservar su efectividad, y tambin en consideracin a su muy alto costo. No est establecida la frecuencia de la hipersensibilidad cruzada con otros betalactmicos, pero es previsible. Por prudencia debe evitarse en lo posible su uso si hay antecedentes de anafilaxia o reaccin grave o acelerada a otros lactmicos.

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4. MONOBACTMICOS:
Representante Aztreonam Activo ante: Gram (-) Aerobios y facultativos. Inactivo ante: Gram (+) Anaerobios Bacteroides

EFECTOS INDESEABLES DE LOS LACTMICOS

Grupo casi desprovisto de toxicidad. Se puede usar en dosis elevadas sin mayores inconvenientes; es decir, tiene un alto ndice teraputico. La hipersensibilidad es la reaccin adversa ms frecuente. Se produce en alrededor del 4% de las personas que reciben penicilina. 1) Hipersensibilidad tardia: despus de varios das de La mejor manera de prevenir estos tratamiento, consistente frecuentemente en un rash efectos indeseables es preguntar a los o erupcin mculopapular, artralgias y/o fiebre. pacientes si no han tenido reacciones 2) Hipersensibilidad inmediata: mucho menos comn, previas con la Penicilina. pero mucho ms seria. Mediada por IgE, incluye Curiosamente, slo alrededor de la aparicin precoz de urticaria florida, edema laringeo mitad de los que relatan alergia a la o anafilaxia con broncoespasmo, edema larngeo y penicilina la presentan al recibir subcutneo, e hipotensin que puede llegar al shock nuevamente penicilinas por error. y muerte. Estas reacciones aceleradas se producen en menos de 1 por 10.000 cursos de tratamiento, y la muerte probablemente en menos de 2 por 100.000. Como la hipersensibilidad es a los derivados, y no a la penicilina como tal, es posible que diferentes partidas tengan distinto poder alergnico. 1) NO debe administrarse penicilina ni otro betalactmico a aquellos que tengan historia de una reaccin de hipersensibilidad inmediata o acelerada, incluyendo por supuesto anafilaxia. 2) En cambio, si hay una historia que sugiera una reaccin tarda poco amenazante, como fiebre o rash, puede iniciarse un tratamiento de prueba con dosis bajas, idealmente por va digestiva, que produce reacciones menos intensas.

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DOSIFICACIN GENERALMENTE USADA EN ANTIBITICOS LACTMICOS

ATB Penicilina G Dosis Muy variables. En infecciones serias no debe darse a intervalos mayores de 4 hrs. Hasta 20 a 24 millones de unidades diarias en endocarditis o meningitis meningoccica, por ejemplo 4 a 12 g diarios segn el tipo y gravedad de la infeccin. No debe darse a intervalos mayores de 6 hrs 1.500 mg a 3 g diarios, en intervalos de 8 hrs 825/125 mg cada 12 hrs 1.5 a 3 g c/6 u 8 hrs 1 a 2 g c/4 hrs 3 g c/4 o 6 hrs EV 0.50 g c/6 hrs EV 50 a 1 g c/8 hrs 1 g c/6 hrs EV o IM 1.5 g c/8 hrs IV/IM 1 a 2 g c/8 hrs IV/IM 1-2 g una vez al da En EBSA 1 g c/12 hrs En meningitis 2 g 2 veces al da 1 a 2 g c/8 hrs 1 a 2 g c/12 hrs EV

Ampicilina para uso EV Amoxicilina. Uso oral Amoxicilina + A. clavulnico Ampicilina + Sulbactam Cloxacilina EV Ticarcilina Imipenem Meropenem Cefazolina Cefuroxima Cefotaxima Ceftriazona

Ceftazidima Cefepime

AMINOGLICSIDOS
(Gentamicina, amikacina, estreptomicina, neomicina, tobramicina) Mecanismo de accin. Inhiben la sntesis proteica, unindose de forma irreversible a la subunidad 30 S del ribosoma. Son bactericidas. Mecanismo de resistencia. A travs de enzimas modificadoras (codificadas por plsmidos) de los aminoglucsidos que los inactivan. Indicaciones. El espectro se limita a bacterias gramnegativas aerobias facultativas y a estafilococos. Carecen de actividad frente a anaerobios. Son de eleccin ante cualquier presunta infeccin bacterimica por gramnegativos, principalmente en neutropnicos. Asociados a penicilina poseen sinergia bactericida en el tratamiento de endocarditis estafiloccica, enteroccica o por Streptococcus viridans y habitualmente se combinan con un betalactmico en el tratamiento de la

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bacteriemia por gramnegativos. Son tambin de eleccin en el tratamiento de infecciones graves de vas urinarias altas. Alcanzan buenos niveles en todos los tejidos, excepto en LCR y prstata. Reacciones adversas. Nefrotoxicidad (5-10%): lesin del tbulo proximal y fracaso renal polirico habitualmente reversible. Hay muchos cofactores que influyen en la nefrotoxicidad: edades extremas, estado de hidratacin y uso concomitante de otros frmacos (cefalosporinas de primera generacin, AINE, furosemida). Por lo tanto, hay que corregir la dosis en funcin de la insuficiencia renal. Ototoxicidad (1%): puede ser auditiva o vestibular y es irreversible Bloqueo neuromuscular: tanto pre como postsinptico.

MACRLIDOS
(Eritromicina, claritromicina, azitromicina) Mecanismo de accin. Inhiben la sntesis proteica, unindose a la subunidad 50 S del ribosoma. Son bacteriostticos. Mecanismo de resistencia 1) Produccin de una enzima que metila el ARN ribosmico, interfiriendo en la unin del antibitico a su diana. 2) Interaccin farmacolgica. 3) Disminucin de la acumulacin intracelular del frmaco. Indicaciones. Espectro: cocos y bacilos grampositivos, bacilos gramnegativos no entricos (Haemophilus, Campylobacter, Legionella), grmenes de crecimiento intracelular (Mycoplasma y Chlamydia), micobacterias (azitromicina, claritromicina), protozoos (Toxoplasma, Pneumocystis: azitromicina). Constituyen el tratamiento de eleccin en neumonas atpicas, infecciones por Legionella, Campylobacter, Mycoplasma, Bartonella henselae, Ureaplasma, eritrasma y Rhodococcus. Son tiles en el tratamiento de la neumona neumoccica y la faringitis, as como infecciones de la piel y partes blandas causadas por estreptococo del grupo A en alrgicos a penicilina. La azitromicina es ms activa frente a Chlamydia y Haemophilus. La claritromicina es el antibitico ms activo frente a Helicobacter pylori. Se absorben bien por va oral. Se eliminan por va biliar (es preciso disminuir la dosis en caso de insuficiencia heptica). La eritromicina bloquea el sistema del citocromo P450 aumentando los niveles de teofilina, digoxina, carbamacepina, estatinas y antihistamnicos, favoreciendo la toxicidad. La azitromicina se acumula intracelularmente, lo que permite la administracin de dosis nicas. No pasan la barrera hematoenceflica y son seguras en nios y embarazadas.

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Reacciones adversas. Los efectos adversos ms frecuentes son gastrointestinales, dosis dependiente (50%). La claritromicina y la azitromicina tienen mejor tolerancia que la eritromicina. Con la administracin intravenosa de eritromicina se producen flebitis. Entre las reacciones menos frecuentes figuran la hepatotoxicidad (hepatitis colestsica) y la ototoxicidad en ancianos.

CLORAMFENICOL
Mecanismo de accin Inhibicin sntesis proteica. 50 s Espectro de accin - H. Influenzae. - N. Meningitides - N. Gonorroeae - Salmonella tiphy - Brucella - Bordetella pertusis. - E. Coli - H. Influenzae, meningococo, estreptococo (meningitis) - Bacterias anaerobias que incluyen especies de bacteroides

TETRACICLINAS
Derivados naturales del streptomyces: - Tetraciclina - Oxitetraciclina - Demeclociclina Mecanismo de accin - Inhibicin sntesis proteica. 30 s Espectro accin: - Bacterias aerbias y anaerbias, - Ricketsias, - Chlamydia trachomatis, - Mycoplasma pneumoniae, - Espiroquetas. - Micobacterias (fortuitum y chelonei). - Bacteroides fragillis (Doxiciclina) - Bacilos Gram (-): Brucella, Helicobacter pylori Derivados semi sintticos de la tetraciclina: - Minociclina - Doxiciclina

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Distribucin: Lquido pleural, secreciones bronquiales, saliva, lquido asctico, humor vtreo, acuoso, fluidos prostticos y seminales Usos Clnicos - Doxiciclina: Streptococo pneumoniae, Neumonia neumoccica - Neumona atpica por Mycoplasma, Clamydia o Legionella - Brucellosis - Colera - Leptospirosis - Infecciones por Ricketsias - Infecciones por chlamydia - Granuloma inguinal, Acn - Plasmodium falciparum-resistente - Bronquitis crnica - Diarrea del viajero - Nocardiosis RAM - Fotosensibilidad - Hipersensibilidad - Hepatotoxicidad, ulceracin esofgica - Disminucin de la actividad de protrombina, anemia hemoltica, trombocitopenia, eosinofilia - Intolerancia gastrointestinal, diarrea, sobreinfeccin por hongos, Clostridium difficile

QUINOLONAS (FLUOROQUINOLONAS)
Son derivados de cido nalidxico, que por no alcanzar adecuadas concentraciones plasmticas, se haba usado previamente por aos exclusivamente como antisptico urinario. Sin embargo, la adicin de un grupo fluorado (de ah el nombre de fluoroquinolonas), y de un radical piperaznico a la estructura del ncleo mejor grandemente el espectro antibacteriano y la farmacocintica de las quinolonas. Posteriormente la incorporacin de un grupo metilo en la piperazina mejor aun ms la biodisponibilidad de estos preparados. Han demostrado cualidades sobresalientes: - Espectro antibacteriano amplio, que inicialmente cubra principalmente enterobacterias, Ps. aeruginosa, neisserias, H. influenzae, M. catarrhalis y patgenos intracelulares o atpicos. - En los ltimos preparados se ha agregado una mayor efectividad sobre Gram positivos, especialmente sobre neumococo, y tambin en clamidias y micoplasmas. Muy buena concentracin en fluidos, secreciones y tejidos orgnicos, incluyendo desgarro, bilis, hueso y prstata. Muy altos niveles urinarios y en contenido intestinal. Capacidad para penetrar en los fagocitos, y atacar patgenos intracelulares, como Salmonella, Legionella, Bartonella, Chlamydia, e incluso en menor grado especies de Micobacterias.

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Prolongada va media. Efectivas por va oral (excelente biodisponibilidad), incluso en infecciones graves (pielonefritis) Muy buena actividad sobre enteropatgenos, incluyendo Shigella, Campylobacter, Salmonella, Yersinia, Aeromona, Plesiomona y Vibrios. No tiene efecto consistente sobre anaerobios, salvo la Trovafloxacina, que fue retirada del mercado por problemas de hepatotoxicidad. El estafilococo aureus y el estafilococo coagulasa negativo resistentes a las penicilinas antiestafiloccicas lo son tambin a las quinolonas, y tampoco es aconsejable usarlas en estafilococos sensibles, ya que se puede producir resistencia durante el tratamiento. El Acinetobacter baumani es naturalmente resistente en la mayora de los casos a las fluoroquinolonas.

PRIMERA GENERACIN
Corresponde al compuesto original, el cido nalidxico, y algunos derivados no fluorados, como el cido pipemdico Se usan slo en infecciones urinarias bajas

SEGUNDA GENERACIN
Representantes Ciprofloxacino Norfloxacina Ofloxacina Efectivos contra - Ciprofloxacino es el compuesto ms potente para Gram negativos, y el que ms se ha usado en nuestro pas, por su mayor eficacia y biodisponibilidad. Por va oral la absorcin es de alrededor del 80%. - Bacillus anthracis Inactivos - Gram positivos estreptococos y neumococo - Estafilococo aureus, estafilococo coagulasa negativos resistentes a las penicilinas antiestafiloccicas - Estafilococos sensibles Indicaciones Pacientes alrgicos a la penicilina, o en casos en que no se conozca la sensibilidad del germen Ps. aeruginosa se deben usar dosis algo mayores que la

Ha aparecido resistencia tambin, en menor escala, de otros gram negativos intrahospitalarios, como Klebsiella, Enterobacter, Serratia y ocasionalmente E. coli. La resistencia a fluoroquinolonas se produce principalmente por un cambio en la estructura de la girasa de ADN, el sustrato en que acta el antimicrobiano. La variacin tiene habitualmente origen en los cromosomas, pero se sospecha que en algunos casos se pueda transmitir por plasmidos. Tambin se puede producir resistencia por alteraciones en la permeabilidad del bacterio. Los grmenes de la comunidad han permanecido en general sensibles, aunque ha aparecido cierta resistencia a ciprofloxacino.

TERCERA GENERACIN
Representante Levofloxacina Moxifloxacina Gatifloxacina Efectivo contra - Mayor actividad sobre los gram positivos - Grmenes respiratorios atpicos: micoplasmas y clamidias Inactivos Ps. aeruginosa levofloxacina Gram negativos. (excepto la

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Su mayor mrito es su efectividad sobre el neumococo, aun en cepas resistentes a la penicilina. La gatifloxacina y la moxifloxacina tienen una mayor potencia in vitro sobre el neumococo que la levofloxacina

FARMACOCINTICA
La mayora se eliminan por filtracin glomerular y secrecin tubular, y las dosis deben reducirse en la insuficiencia renal moderadamente severa. Algunas se eliminan parcialmente por la mucosa del tubo digestivo, lo que contribuye a una alta concentracin en el contenido intestinal.

EFECTOS SECUNDARIOS

Son en general muy bien toleradas por va oral, y las reacciones de hipersensibilidad son raras. Produce menos colitis pseudomembranosa. En una reducida proporcin causan sntomas neurolgicos, generalmente menores, como mareos, irritabilidad, insomnio o sonmolencia. Estos pueden ser ms importantes si hay un dao previo. La administracin concurrente de anntiinflamatorios no esteroidales puede aumentar estos efectos. La moxifloxacina puede prolongar el espacio QT en el ECG, por lo que no debe darse en pacientes que tengan esta anormalidad, ni concomitantemente con otros medicamentos que puedan potenciar ese efecto, como la cisaprida, ciertos antiarrtmicos, antidepresivos tri o tetracclicos, ciertos antipsicticos, astemizol e inhibidores de las proteasas. Se ha comunicado que las quinolonas pueden causar tendinitis, Debe evitarse en lo posible su uso en que puede llevar en casos severos a rupturas del tendn de mujeres embarazadas y en lactancia Aquiles, del hombro o de la mano; parece ser una complicacin hasta que no haya ms informacin. poco frecuente, pero debe prestarse atencin si durante el tratamiento aparecen molestias sugestivas.

USOS CLNICOS DE LAS FLUOROQUINOLONAS:

Infecciones urinarias, pielonefritis, una infeccin grave que en los casos no complicados responde generalmente a un tratamiento oral, e incluso domiciliario con estos compuestos. En nuestro medio se ha producido un grado de resistencia, aunque menor, en los grmenes uropatgenos de la comunidad. No ocurre lo mismo en las infecciones intrahospitalarias (sonda vesical, instrumentacin), que con ms frecuencia pueden ser refractarias. En las infecciones urinarias bajas hay alternativas que permiten reservar este valioso grupo de antimicrobianos. Posiblemente no sea conveniente usar quinolonas de primera generacin (cido nalidixico, cido pipemdico) como profilaxis de infeccin urinaria recurrente, porque no es claro si con ello se puede producir resistencia a las ms avanzadas. Son muy eficaces en la prostatitis aguda y crnica (esta ltima tradicionalmente difcil de tratar por dificultades de penetracin de muchos otros antibiticos), y en las uretritis y cervicitis gonoccicas. La sensibilidad de los enteropatgenos y la alta concentracin de las fluoroquinolonas en el contenido intestinal (especialmente de la ciprofloxacina) las hacen de eleccin en las infecciones entricas que necesitan tratamiento antibitico.

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En la infecciones respiratorias altas y bajas, incluyendo sinusitis, neumonia y exacerbaciones infecciosas de la bronquitis crnica levofloxacina y moxifloxacina parecen constituir una buena eleccin, por su amplia cobertura sobre los patgenos respiratorios y por su concentracin en las secreciones respiratorias. Por la aparicin de resistencia se recomienda usarlas slo en casos graves o en que no exista alternativa. La moxifloxacina tiene mayor potencia que la levofloxacina, y por su efecto ms rpidamente bactericida probablemente tenga un riesgo menor de aparicin de cepas mutantes resistentes. No tienen gran indicacin en infecciones de tejidos blandos o en osteomielitis, a menos que se considere la presencia de gram negativos (por ejemplo infeccin de escaras en pacientes hospitalizados, infecciones del perine, o pi diabtico), y en estos casos asociados a otros antibiticos, ya que generalmente son producidas por una flora mixta, y se ha planteado la recomendacin de usarlas slo en casos graves o en que no exista alternativa

DOSIFICACIN DE FLUOROQUINOLONAS:
ATB Ciprofloxacina Levofloxacina Moxifloxacina Dosis 500 a 750 mg VO c/12 hrs 200 a 400 mg EV c/12 hrs 500 a 750 mg al da oral en una dosis diaria. Posibilidad de doblar la dosis a 1000 mg diarios (500 mg cada 12 hrs) 400 mg al da oral

SULFONAMIDAS Y TRIMETOPRIM
Acta sobre bacterias en crecimiento inhibiendo la sntesis de cido flico, por lo que producen un efecto bacteriosttico. El trimetoprim es un inhibidor competitivo de la dihidrofolato reductasa. El cotrimoxazol es trimetoprim ms sulfametoxazol, bactericida. Mecanismo de resistencia. Produccin de dianas no reconocidas por los frmacos para eludir el bloqueo metablico. Indicaciones. En combinacin, pueden ser bactericidas contra bacterias gramnegativas anaerobias facultativas y estafilococos. Poseen actividad discreta frente a algunos estreptococos y carecen de actividad frente a anaerobios. Las sulfamidas aisladas rara vez se utilizan en el tratamiento de infecciones bacterianas, aunque figuran como frmaco de eleccin en el tratamiento de la lepra (dapsona), nocardia, toxoplasmosis (sulfadiacina, en este caso combinada con pirimetamina) El trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol), de amplio espectro, est indicado en infecciones urinarias no complicadas, causadas por enterococos, y en el tratamiento de otitis media; es el tratamiento de primera eleccin en la infeccin por Pneumocystis carinii; puede utilizarse en infecciones de vas areas superiores en las que se sospecha infeccin por H. influenzae,M. catarrhalis, infecciones gonoccicas y meningoccicas, chancro blando; infecciones por Aeromonas, Xanthomonas, Pseudomonas cepacia, Acinetobacter, Shigella y Yersinia enterocoltica. Tiene una actividad muy buena frente a S. aureus. No sirven para Pseudomonas aeruginosa, enterococo, ni Bacteroides.

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Reacciones adversas. Reacciones alrgicas: desde exantemas hasta sndrome de Stevens-Johnson y necrlisis epidrmica txica, tambin reacciones de fotosensibilidad. Hiperpotasemia: en dosis altas, el trimetoprim inhibe la secrecin renal de potasio. Complicaciones hematolgicas: agranulocitosis (sobre todo en paciente VIH, 10-50%), anemia hemoltica (principalmente si existe un dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa), anemia megaloblstica y trombocitopenia. Insuficiencia renal: precipitacin de cristales en el tbulo, principalmente con las sulfamidas de accin prolongada (sulfadiacina). Ictericia y kernicterus en neonatos, por desplazamiento de la bilirrubina en los sitios de unin de las protenas. Otros: fiebre, hepatotoxicidad, lupus eritematoso sistmico, depresin y alucinaciones. Estn contraindicadas en recin nacidos y en el ltimo mes de embarazo.

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