Fiebre amarilla

La fiebre amarilla, o vmito negro (tambin llamada la plaga americana), es una enfermedad viral aguda e infecciosa causada por "el virus de la fiebre amarilla", que pertenece a la familia de los Flaviviridae, y del gnero Flavivirus amaril.3 Es una causa importante de enfermedad hemorrgica en muchos pases de frica y Sudamrica, a pesar de la existencia de una vacuna efectiva. Lo amarillo de la enfermedad se refiere a los signos de ictericia que afectan a algunos pacientes.4

Historia
La fiebre amarilla ha sido una fuente de epidemias devastadoras en el pasado. Soldados franceses fueron atacados por fiebre amarilla durante la Revolucin Haitiana de 1802, en donde ms de la mitad de la milicia muri por razn de la enfermedad.5 Cada nuevo brote era seguido por miles de muertes en las localidades del hemisferio occidental, hasta que las investigaciones, incluyendo aquellas con voluntarios humanos (algunos de los cuales fallecieron), conllev al entendimiento del modo de transmisin a los humanos (principalmente por mosquitos) y el desarrollo de una vacuna, junto con otros esfuerzos preventivos al comienzo del siglo XX. A pesar de la costosa aparicin de conocimientos por el mdico venezolano Luis Daniel Beauperthuy, el cubano Carlos Finlay y el mdico estadounidense Walter Reed, acompaado de muchos otros en los ltimos 100 aos, varias poblaciones no-vacunadas en muchas naciones en desarrollo del frica y Sudamrica, continan en gran riesgo.6 Para 2011, la Organizacin Mundial de la Salud estima que la fiebre amarilla causa 200.000 casos y de ellas unas 30.000 muertes cada ao en poblaciones no-vacunadas.7

Zona endmica de fiebre amarilla en frica, 2009.

Zona endmica de fiebre amarilla en Sudamrica, 2009.

La fiebre amarilla solo ocurre en frica, Sudamrica, Centroamrica y el Caribe.8 La mayora de los brotes en Sudamrica ocurren entre personas que trabajan en las selvas tropicales lluviosas, convirtindose por ello, en esas localidades, en una enfermedad ocupacional. Es transmitida por la picadura del mosquito Aedes aegypti y otros mosquitos de los gneros Aedes, Haemagogus9 y Sabethes, que se encuentran generalmente a menos de 1.300 metros sobre el nivel del mar, pero Aedes han sido hallados ocasionalmente hasta los 2.200 msnm, en las zonas tropicales de Amrica y frica. En la fiebre amarilla de transmisin urbana hay que recordar que Aedes aegypti abunda en zonas hmedas alrededor del agua estancada limpia, y slo pica durante el da. La enfermedad puede permanecer localmente desconocida en humanos por extensos perodos y sbitamente brotar en un modo epidmico. En Centroamrica y Trinidad, tales epidemias se han debido a la forma de la enfermedad (fiebre amarilla selvtica), que permanece viva en la poblacin de monos aulladores y transmitido por el mosquito Haemagogus, el cual vive precisamente en el dosel forestal de las selvas lluviosas. El virus pasa a los humanos cuando las altas selvas son taladas. Los obreros forestales pueden entonces transmitir la enfermedad a otros, iniciando as una epidemia.10 El perodo de incubacin se sita entre los 3 y los 7 das.11 La duracin de la enfermedad en caso de curacin es de una a dos semanas. Tras el perodo de incubacin cabe distinguir dos formas clnicas: la leve y la grave o clsica.

Forma leve. Es poco caract

erstica y slo se sospecha en zonas endmicas y especialmente durante las epidemias. Comienza bruscamente con fiebre elevada, escalofros y cefalea. Pueden existir, adems, mialgias, nuseas, vmitos y albuminuria.12 Suele durar de 1 a 3 das y curar sin complicaciones.

Forma grave o clsica. Tras un perodo inicial similar al anterior, en el que pueden existir adems epistaxis y gingivorragia, se produce un descenso febril (remisin). A continuacin reaparece la fiebre, se instaura ictericia (100% de los casos) y puede aparecer insuficiencia heptica o renal con proteinuria (90%) y agravamiento de la ditesis hemorrgica, con epistaxis abundantes, gingivorragia, punteado hemorrgico en el paladar blando y hematemesis de sangre negra y coagulada (vmito negro) (20% de casos). Un signo clnico clsico es la existencia de bradicardia relativa a pesar de la fiebre elevada (signo de Faget). Al inicio existe leucopenia con neutropenia. Los restantes parmetros bioqumicos traducen slo la existencia de fallo orgnico nico o mltiple (generalmente heptico o renal) y deshidratacin (alteraciones inicas y del equilibrio acidobsico).

Diagnstico
El diagnstico en zonas endmicas suele establecerse a partir de los datos clnicos. La confirmacin del diagnstico requiere la demostracin de un ascenso al cudruple en el ttulo de anticuerpos en un paciente sin historia reciente de vacunacin frente a la fiebre amarilla y si se han podido excluir reacciones cruzadas frente a otros flavivirus, o la demostracin del virus de la fiebre amarilla, sus antgenos o genoma en tejidos, sangre o lquidos biolgicos.

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No existe tratamiento eficaz para la fiebre amarilla, justificando la importancia de la vacunacin. En los casos graves est indicado el tratamiento sintomtico y de soporte, particularmente la rehidratacin y el control de posible hipotensin. La mortalidad global es del 5% en poblaciones indgenas de regiones endmicas, aunque en los casos graves, en epidemias o entre poblaciones no indgenas, hasta el 50% de los pacientes

pueden fallecer. Ciertos casos resultan en insuficiencia renal aguda por lo que la dilisis es importante para el tratamiento renal.

Pronstico
Reportes histricos han mostrado la tasa de mortalidad entre 1 de 17 (5,8%) y 1 de 3 (33%).13 Las notas informativas de la OMS para la fiebre amarilla, actualizadas en 2001, cita que 15% de los pacientes entrarn en una fase txicay que la mitad de ellos moriran entre 10 a 14 das, y la otra mitad se recuperara.14

Profilaxis
En 1937, Max Theiler, trabajando para la Fundacin Rockefeller, desarroll una vacuna para la fiebre amarilla, la cual efectivamente protege a aquellas personas que viajan a reas afectadas, manteniendo a su vez un medio de control de la enfermedad. La profilaxis se realiza mediante el uso de una vacuna que es eficaz desde los 10 das hasta diez aos despus de colocada y por medio de medidas de control que se basan en el aislamiento de los enfermos para evitar en lo posible que sean picados de nuevo por los mosquitos vectores, as como en la desinsectacin, el control de mosquitos y el empleo de medios que eviten las picaduras (ropa protectora, repelentes, redes), aunque estas ltimas no siempre son eficientes en el control del mosquito.15 El mejor mtodo de control es la vacunacin de la poblacin receptiva (habitantes de zonas endmicas y viajeros a stas). Estudios recientes han descubierto un incrementado nmero de reas afectadas