XXII FERIA ESCOLAR NACIONAL DE CIENCIA Y TECNOLOGA

FENCYT 2012

F1A

FORMULARIO DE INSCRIPCIN

I. INSTITUCIN EDUCATIVA
Nombre:___________________________________________________________________
Direccin:__________________________________________________________________
Lugar: __________ Distrito: _______________ Provincia: ______________________
Regin: __________________Telfono: ____________ Fax: ___________________
E-mail: __________________________
Pblico

Privado

Director: _____________________________________________________________________
Nombres / Apellido Paterno / Apellido Materno
II. INVESTIGACIN
Categora del trabajo:

Inicial
Primaria
Secundaria

Ttulo del Trabajo: ___________________________________________________________

III. ESTUDIANTES
_____________________________________________________________________
Nombres / Apellido paterno / Apellido materno
Direccin:______________________________________________________________
Lugar: __________ Distrito: _______________ Provincia: _______________________
Regin: __________________Telfono: ____________ Fax: ___________________
E-mail: __________________________
Fecha de Nacimiento: ____/____/____
Da Mes Ao
Grado de Estudios:
_____________________________________________________________________
Nombres / Apellido Paterno / Apellido Materno
Direccin: ______________________________________________________________________
Lugar: __________ Distrito: _______________ Provincia: _______________________
Regin: __________________Telfono: ____________ Fax: ____________________
E-mail: __________________________
Fecha de Nacimiento: ____/____/____
Da Mes Ao
Grado de Estudios:

IV. DOCENTE ASESOR

______________________________________________________________________
Nombres / Apellido Paterno / Apellido Materno
Direccin: ______________________________________________________________________
Lugar: __________ Distrito: _______________ Provincial: _______________________
Regin: __________________Telfono: ____________ Fax: ____________________
E-mail: __________________________
Fecha de Nacimiento: ____/____/____
Da Mes Ao
Especialidad: _______________________
Curso que dicta: _________________________
Estudios realizados:
Instituto Pedaggico

Universidad

Maestra

Doctorado

V. DECLARACIN TICA
Declaro tener conocimiento de toda la informacin y normas generales para la inscripcin,
participacin y exposicin en la XXII FENCYT, declaro igualmente que el trabajo que se presenta
corresponde a la investigacin realizada por el grupo que represento y no corresponde a la
investigacin o trabajo realizado por otra persona. Adems los datos contenidos en el trabajo no son
falsos sino productos de la investigacin y no es copia de otra investigacin que se haya presentado
en ediciones anteriores de la FENCYT.

_________________
Firma estudiante

___________________
Firma estudiante
Huella ndice
derecho

Huella ndice
derecho

_____________________
Firma asesor (a)
Huella ndice
derecho

VI. SE ADJUNTA (Aplicable slo a la categora C)

Credencial firmada por el Director de la Institucin Educativa, Director de la UGEL o Director

Regional, segn corresponda.
Acta de autorizacin de viaje para menores firmada ante notario pblico por los padres de los
estudiantes participantes (indispensable para la cuarta etapa)
Formulario F1B de Presentacin del Resumen del Trabajo de Investigacin.
Formulario F1C de Aprobacin del Comit Cientfico de Revisin (CCR).
Tres (03) ejemplares del trabajo de investigacin
Un (1) cuaderno de campo

RESPONSABLE

FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA II EE

FIRMA Y SELLO DEL ESPECIALISTA DEL ORGANO INTERMEDIO

FORMULARIO DE PRESENTACIN DEL

RESUMEN DEL TRABAJO DE INVESTIGACIN

F1B

(Aplicable solo a la categora C)

Ttulo del Trabajo: ________________________________________________________________

Nombre del docente ______________________________________________________________
No debe de exceder las 250 palabras. Puede incluir adems posibles aplicaciones y trabajos
futuros. El resumen debe de enfocarse en el trabajo desarrollado y limitar las referencias a los
trabajos previos.
El resumen debe de contener lo siguiente:

a) Planteamiento del problema:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

b) Propsito del trabajo:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
c) El o los procedimientos usados:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
d) Resumen de los datos:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
e) Conclusiones
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Firma del docente: ____________________________________________

Fecha: _______________________

FORMULARIO DE APROBACIN DEL COMIT

CIENTFICO DE REVISIN

F1C

(Aplicable solo a la categora C)

Ttulo del Trabajo: ______________________________________________________________________

Nombre del docente: ____________________________________________________________________
Lugar: _______________ Distrito: _______________ Provincia: _________________________________
Regin: __________________Telfono: ____________

Fax: ______________________________

E-mail: _______________________________________________________________________________

Aspectos por revisar

SI

NO

Formularios de inscripcin: F1A o F1B o F1C

Coherencia de la tcnica o mtodos de investigacin en relacin con la categora del proyecto
Uso y abuso de animales, previniendo infringir dolor o sacrificio innecesariamente
Permiso y formulario respectivo segn uso de animales F2
Permisos y formulario respectivo segn apoyo de centros de investigacin, laboratorios u otra
institucin F3
Estructura del informe escrito, segn Disposiciones Generales
Refleja el informe escrito, apropiacin del tema investigado
Existe evidencia de investigacin bibliogrfica?

rea temtica asignada:

V. B del CCR a nivel Institucional

______________________________________
Nombre encargado (a) del CCR

__________________________
Firma

______________________
Fecha y Sello

__________________________
Firma

______________________
Fecha y Sello

__________________________
Firma

______________________
Fecha y Sello

__________________________

______________________

rea temtica asignada:

V. B del CCR a nivel UGEL

______________________________________
Nombre encargado (a) del CCR

rea temtica asignada:

V. B del CCR a nivel regional

______________________________________
Nombre encargado (a) del CCR

rea temtica asignada:

V. B del CCR a nivel nacional

______________________________________
Nombre encargado (a) del CCR

Firma

Fecha y Sello

FORMULARIO PARA PROYECTOS DE INVESTIGACIN QUE

UTILIZAN ANIMALES VERTEBRADOS (NO HUMANOS)
(Debe de llenarse antes de iniciar la investigacin)
(Aplicable solo a la categora C)

F2

Direccin Regional de Educacin de: _______________________________________________________________

UGEL: _______________________________________________________________________________________
Nombre de la Institucin Educativa: ________________________________________________________________
Lugar: _______________ Distrito: _______________ Provincia: _________________________________________
Regin: __________________Telfono: _______________

Fax: _______________________

E-mail: _______________________________________________________________________________________
Direccin: _____________________________________________________________________________________
Tipo de institucin:

Pblico

Privado

Titulo del Trabajo: ______________________________________________________________________________

Nombre del docente: ____________________________________________________________________________
Telfono: _______________

Fax: _______________________

E-mail: _______________________________________________________________________________________
Direccin: _____________________________________________________________________________________

Debe de ser llenado por los estudiantes responsables

1. Indique de qu manera este proyecto es relevante para la salud humana o animal, o para el avance del
conocimiento o del bienestar de la sociedad.
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

2. Indique el gnero, la especie o cepa y nombre comn del (los) animales de experimentacin que sern utilizados.

Gnero

Especie/CEPA

NOMBRE

TOTAL DE ANIMALES

COMN

UTILIZADOS POR ESPECIES

PESO PROMEDIO

SEXO

1
2

3. Justifique el uso de animales de experimentacin, tome en cuenta la escogencia de gnero o cepa, peso o edad y
cantidad de animales utilizados.

4. Describa el trabajo que desea desarrollar, detallando paso a paso el manejo que recibirn los animales de
experimentacin, antes, durante y despus de finalizado el trabajo de investigacin.

5. Durante cunto tiempo se mantendrn los animales en condiciones experimentales? Justifique su respuesta
Cul es la duracin del periodo de mantenimiento y utilizacin de los animales?
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

6. Condiciones de mantenimiento (condiciones del albergue)

Lugar (describa la sala de mantenimiento de los animales, tipo y dimensin de la jaula en la que permanecern los
animales).
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
N de animales en la jaula:
Tipo de alimento:
Frecuencia de suministro de agua y alimento:
7. Qu se har con los animales al finalizar el trabajo de investigacin:
_____________________________________________________________________________________

Nombre del docente: ________________________________________________________________________

Especialidad: ______________________________________________________________________________

Experiencia en manejo y uso de animales en trabajos de experimentacin

_________________________________________________________________________________________

Yo:_______________________________________________________________, doy fe que de que:

a)
b)

Los estudiantes a mi cargo han cumplido con los requisitos solicitados.

Desde antes de iniciado el trabajo he discutido con los estudiantes y tienen claro que supervisar su
ejecucin, aceptando la responsabilidad primaria por la calidad en el cuidado y manejo de los animales
utilizados por ellos, durante el periodo de ejecucin del trabajo de investigacin.

Telfono: _______________________________

Firma: __________________________________

Fecha: ________________________________

FORMULARIO PARA TRABAJOS DE INVESTIGACIN QUE

REQUIEREN DE EQUIPO O DESARROLLARSE EN UNA INSTITUCIN
DE INVESTIGACIN
(Debe de llenarse con el investigador que apoya la investigacin el
estudiante)
(Aplicable solo a la categora C)

F3

Ttulo del Trabajo: ____________________________________________________________________________

Nombre del docente: __________________________________________________________________________
Telfono: _______________

Fax: _______________________

E-mail: _____________________________________________________________________________________
Debe de ser llenado por el cientfico del centro (no por el estudiante ni por el asesor principal) marcar con X
a) Solo utilizar el equipo

b) El estudiante desarrollar la investigacin en

ese centro

Si respondi la b) debe de completar las siguientes preguntas:

1. Cmo concibi el estudiante la idea para su trabajo? (ejemplo, es una idea original o se le asign?
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
2. El estudiante realiza este trabajo como parte de un grupo de investigacin de ese centro, laboratorio o instituto?
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
3. Qu procedimientos especficos realiz realmente el estudiante y de que forma pudo trabajar
independientemente de los trabajos de ese centro?
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
4. Esta producindose un trabajo similar en el centro o este trabajo corresponde a una investigacin que
previamente se ha realizado en ese centro? Explique por favor.
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Nombre del cientfico de la institucin: _____________________________________________________________

Firma:_________________________________

Ttulo acadmico:________________________________

Nombre de la institucin del cientfico:__________________________________________________________

Regin: __________________Telfono: _______________ Fax: _______________________

E-mail: _______________________________________________________________________________________

Direccin: _____________________________________________________________________________________

FORMULARIO DE EVALUACIN

F4

PROYECTOS DE INVESTIGACIN CIENTFICA

(Aplicable solo a la categora C)

Ttulo del Trabajo de Investigacin: _____________________________________________________________________

ASPECTOS POR EVALUAR

1.
2.

Observacin

A.
1.
2.
3.
B.
1.
2.
3.
C.
1.
2.
3.
D.
1.

Proceso para el planteamiento y definicin del problema (6 pts.)

Evidencia de la fase previa o exploracin para plantear el problema.
Relacin de los objetivos con el problema de investigacin.
El (los) estudiante (s) identifica las variables en el problema.
Originalidad del trabajo (8 pts.)
Demuestran que el trabajo es de elaboracin propia.
Utilizacin eficaz de los recursos disponibles.
Existe innovacin en el abordaje metodolgico.
Justificacin del trabajo (8 pts.)
El trabajo responde a una necesidad social evidente.
El trabajo produce impacto social potencial e identifica los grupos beneficiados.
El trabajo es factible de ser realizado.
Marco terico o marco temtico (12 pts.)
Demuestra familiaridad y capacidad de manejo de los contenidos de
fuentes de informacin consultadas.
2. Define con claridad y precisin los conceptos que utiliza.
3. Presenta una sntesis de lo que se conoce de la temtica en Estudio.
E. Metodologa aplicada (12 pts.)
1. Describe la metodologa aplicada.
2. Cumple las etapas planificadas.
3. Utiliza recursos materiales de bajo costo.
F. Discusin interpretacin, aplicacin de los resultados (12 pts.)
1. Coherencia de los objetivos con los resultados obtenidos.
2. Anlisis, discusin y correlacin de variables adecuadas.
3. Congruencia de datos, tablas y grficos con el tema investigado.
4. Logra la comprobacin o negacin de una hiptesis.
5. Sugiere posibles aplicaciones de los resultados obtenidos.
G. Presentacin y comunicacin cientfica (14 pts.)
1. El cartel presentado apoya la comunicacin en forma fluida.
2. El material expuesto tiene relacin con el trabajo de investigacin.
3. Capacidad de sntesis para llevar a cabo la comunicacin.
4. Claridad y coherencia al explicar el propsito, el proceso de
investigacin y sus conclusiones.
H. Evidencia del trabajo realizado (12 pts.)
1. El trabajo esta acorde con la edad del o de los estudiantes
2. El cuaderno de campo refleja un proceso de investigacin vivido por los
estudiantes.
3. Evidencia que el proceso de investigacin, en todas sus partes, fue
realizado por el (los) estudiantes.
I. Documentos escritos (informe escrito y cuaderno de campo). (10 pts.)
1. Presentacin del informe escrito segn las bases de la feria
2. El informe presenta prrafos de texto elaborados con las propias
palabras del estudiante (s) y evita quedarse a nivel de un esquema.
3. Relacin de todas y cada una de las partes del informe escrito.
4. Evidencia el uso de las fuentes de informacin consultadas.
5. Presentacin del cuaderno de campo segn las bases de la feria
J. Fuentes bibliogrficas utilizadas (6 pts.)
1. Utiliza diversas fuentes de informacin (libros, revistas, Internet, etc.).
2. Las fuentes de informacin se relacionan con el tema investigado.
3. Capacidad de comprensin y aplicacin de la informacin de las
fuentes consultadas.
4. Presenta bibliografa en cantidad y calidad adecuadas.
TOTAL PARCIAL DE PUNTOS
TOTAL PARCIAL DE
PUNTOS

PUNTAJE
ADICIONAL

_________________________________
NOMBRE DEL JURADO

__________________________
FIRMA

Puntos por
asignar

Puntos
Asignados

12

12

12

14

12

10

100

PUNTAJE TOTAL OBTENIDO

________________________________________________
INSTITUCIN

FECHA: ________________

FORMULARIO DE EVALUACIN

F5

PROYECTOS DE DESARROLLO TECNOLGICO

(Aplicable solo a la categora C)

Ttulo del Trabajo de Investigacin:

_______________________________________________________

ASPECTOS POR EVALUAR

Observacin

A.
1.
2.
3.
B.
1.
2.
3.
4.
C.
1.
2.

Proceso para el planteamiento del problema (6 pts.)

Evidencia de la fase previa o exploracin para plantear el problema.
La definicin del problema incluye las variables.
El (los) estudiante (s) identifica las variables en el problema.
Originalidad del trabajo (8 pts.)
Demuestran que el diseo es de elaboracin propia.
El trabajo es una innovacin y lo demuestra.
Se presenta una contribucin en el abordaje metodolgico.
Utilizacin eficaz de los recursos disponibles.
Justificacin del trabajo (8 pts.)
El trabajo responde a una necesidad social evidente.
El trabajo produce impacto social potencial e identifica los grupos
beneficiados.
3. El trabajo es factible de ser realizado.
D. Marco terico o marco temtico (14 pts.)
3.
1. Demuestra familiaridad y capacidad de manejo de los contenidos de
fuentes de informacin consultadas.
4.
2. Define con claridad y precisin los conceptos que utiliza.
3. Presenta una sntesis de lo que se conoce de la temtica en estudio.
E. Metodologa aplicada (12 pts.)
1. Describe las metodologas utilizadas para la obtencin de posibles
soluciones tecnolgicas.
2. Cumplimiento de las etapas planificadas en el diseo del desarrollo
tecnolgico.
3. Utiliza recursos materiales de bajo costo.
4. Describe las metodologas de evaluacin y perfeccionamiento.
F. Discusin interpretacin, aplicacin de los resultados (12 pts.)
1. Coherencia de los objetivos con los resultados obtenidos.
2. Anlisis, discusin y correlacin de variables adecuadas.
3. Los resultados (producto) tienen aplicacin o utilidad en la vida real.
4. Congruencia de datos, tablas y grficos con el tema investigado.
5. Sugiere posibles aplicaciones del desarrollo tecnolgico obtenido.
G. Presentacin y comunicacin cientfica (14 pts.)
1. El cartel presentado apoya la comunicacin en forma fluida.
2. El material expuesto tiene relacin con el trabajo de investigacin.
3. Capacidad de sntesis para llevar a cabo la comunicacin.
4. Claridad al explicar el propsito, el proceso de investigacin y sus
conclusiones.
a. H. Evidencia del trabajo realizado (12 pts.)
1. El trabajo est acorde con la edad del o de los estudiantes
2. El cuaderno de campo refleja un proceso de investigacin vivido por
los estudiantes.
3. Evidencia que el trabajo fue realizado por el estudiante en todas sus
partes.
I. Documentos escritos (informe escrito y cuaderno de campo) (10 pts.)
1. Presentacin del informe escrito segn las bases de la feria
2. El informe presenta prrafos de texto elaborados con las propias
palabras del estudiante (s) y evita quedarse a nivel de un esquema.
3. Relacin de todas y cada una de las partes del informe escrito.
4. Presentacin del cuaderno de campo segn las bases de la feria
J. Fuentes bibliogrficas utilizadas (6 pts.)
1. Utiliza diversas fuentes de informacin (libros, revistas, Internet, etc.).
2. Presenta bibliografa en cantidad y calidad adecuadas.
3. Las fuentes de informacin se relacionan con el tema investigado.
4. Capacidad de comprensin y aplicacin de la informacin de las fuentes
consultadas.
TOTAL PARCIAL DE PUNTOS
TOTAL PARCIAL DE
PUNTOS

PUNTAJE
ADICIONAL

________________________________________
NOMBRE DEL JURADO

___________________________
FIRMA

Puntos por
asignar

Puntos
Asignados

14

12

12

14

12

10

100

PUNTAJE TOTAL OBTENIDO

________________________________________________
INSTITUCIN

FECHA: ________________

10

PUNTAJES ADICIONALES
(Aplicable a los Formularios de Evaluacin (F4 y F5)

PUNTAJES ADICIONALES

PUNTAJE
3
(pts)

Aspectos a evaluar
Participacin de cada miembro del grupo y su acreditacin de su vnculo con un Club de Ciencia y
Tecnologa.
Seleccin de instrumentos (modelos, equipos de laboratorio, otros) y el uso de software e
Internet requerido por el trabajo
El trabajo tiene relacin con el tema de Energa Sostenible para Todos

PUNTAJES PARCIALES

TOTAL PUNTAJE ADICIONAL

___________________________________
NOMBRE DEL JURADO

__________________________
FIRMA

____________________________________________
INSTITUCIN

____________________________
FECHA

2
(pts)

1
(pts)

CLUBES DE CIENCIA Y TECNOLOGA

FORMULARIO DE INSCRIPCIN

F6

Datos del Club

Nombre:......................................................................................................
Nivel:..........................................................................................................................................................
E-mail / Web:.
Datos de la Institucin Educativa:
Nombre:..........................................................................................................................................
Nombre del Director:............................................................................................................
Direccin:............................................................................................................................................
Regin:....................................................Provincia:...........................................................................
Telfono:............. Fax :...................................................................................
E-mail / Web:......................................................................................................................................
Miembros del Club:
Presidente:..E-mail...
Secretario de Organizacin:..............................................................E-mail..............................................
Secretario de Prensa
y Organizacin: ..............................................................................E-mail.............................................

Estudiantes integrantes:
Nombre: ............................................................................ E-mail:............................................................
Nombre: ............................................................................ E-mail:............................................................
Nombre: ............................................................................ E-mail:............................................................
Nombre: ............................................................................ E-mail:............................................................
Nombre: ............................................................................ E-mail:............................................................

http://portal.concytec.gob.pe/clubciencias/