Dr. C. Garaycochea F.

EMBOLIA PULMONAR La Embolia pulmonar es el pasaje de trombos o cogulos a la circulacin pulmonar generalmente derivado de una TVP de los miembros inferiores (MsIs). No solamente son cuadros de embolismo de trombos sino tb que ocasionalmente pueden ser otros elementos que pueden embolizar al pulmn como son el embolismo graso o el embolismo areo. La Embolia Pulmonar (EP) y la Trombosis Venosa Profunda (TVP) estn ntimamente relacionadas, afectan a millones de personas en el mundo y su importancia radica porque tiene una gran mortalidad y tb su importancia depende de que el dx de embolia pulmonar es un dx generalmente de sospecha clnica. La posibilidad de sobrevivir luego de una EP TVP es reducida, dependiendo de la edad, raza y sexo. El embolismo pulmonar, no dx no tratado tiene una elevada mortalidad, los pacientes mueren de un momento a otro por la EP. FISIOPATOLOGA: Estados Hipercoagulables (causas conocidas de TVP y de tromboembolismo perifrico que llegan a producir tromboembolismo pulmonar). - Mutacin en el gen del Factor V - Resistencia a la proteina C activada - Mutacin en el gen de la proteina C - Deficiencia de proteina S - Deficiencia de antitrombina III - Deficiencia de plasmingeno: alteracin en los facores de coagulacin que nos van a producir un estado de hipercoagulabilidad, un estado protrombtico. - Anticuerpos antifosfolpido: Acs contra la membrana celular, el fosfolpido de dicha membrana lo que produce es trombosis y tromboembolismo. - Elevada concentracin de factor VIII: es otro factor de coagulacin alterado que nos produce trombosis y tromboembolismo. Condiciones adquiridas que pueden precipitar TVP - Ciruga, inmovilizacin prolongada (riesgo de tromboembolismo pulmonar-TP importante), trauma mayor con fracturas y reposo prolongado tb tienen un riesgo elevado de TVP de los MsIs y TP. - Obesidad: pacientes obesos que son sometidos a viajes, reposos prolongados pueden producir TVP de los MsIs y TP. - Edad avanzada, en reposo prolongado. - Anticonceptivos orales, embarazo, postparto: Mujeres embarazadas mayor riesgo de TVP que la accin en general. En el embarazo y el postparto tb se ha visto una elevada probabilidad de TVP, en el embarazo debido a la compresin del tero que est sobre las venas de la pelvis y en el postparto pacientes en reposos muy prolongado luego del parto donde ya se ha desarrollado dilatacin venosa de los MsIs y mayor riesgo de TP. - Cncer (adenocarcinoma oculto): pueden presentar como primera manifestacin TVP de los MsIs y TP. Paciente con adenocarcinoma oculto, a veces la primnera manifestacin es una TV perifrica. El paciente que presenta una TVP por primera vez se debe hacer un screnning para dilosidar la presencia de un Ca oculto utilizando marcadores tumoprales, ecografas ginecolgicas, tomografas, etc - Quimioterapia para el cncer: tb pueden manifestar que faciliten la presencia de TVP. - ACV y dao en la mdula espinal: que permanecen en mayor reposo prolongado tienen mayores posibilidades de tener TVP de los MsIs.

Dr. C. Garaycochea F. - Uso de cateter venoso centra prolongado: ms de 10-15 das tb favorecen la formacin de trombos a nivel de la punta del cateter o en el interior del mismo que posteriormente van a producir TP. DIAGNOSTICO - Se debe sospecha EP cuando hay evidencia o factores predisponentes para EP. - Cuando hay evidencia clnica de Cor pulmonale agudo: ingurgitacin venosa, galope por S3, dilatacin de VD, taquicardia, taquipnea. Son factores bastante inespecficos pero que con un paciente con evidencia de factores predisponentes, evidencia clnica debemos sospechar que hay EP. - Cuando hay evidencia ECG de cor pulmonale agudo: presencia del patrn nuevo S1 Q3 T3, bloqueo incompleto de rama derecha isquemia de VD que aparece como ondas T negativas de V1-V4 en el ECG. SINTOMAS A veces son tb muy inespecficos como por ejemplo: - Disnea 73%: paciente que est en reposos prolongado con factores predisponentes de TVP que presenta disnea sbita, puede ser el nico dato que nos haga sospechar de EP. - Dolor pleurtico 66%: tb nos hace sospechar de una EP, cuando hay EP e infarto pulmar hay una irritacin pleural y puede dar dolor pleurtico. - Tos 37%: o irritacin tb es importante. - Inflamacin en piernas 28%: cuando hay tromboflebitis o TVP en las piernas, quiere decir aumento de volumen, con calor y dolor a nivel de las piernas. - Dolor en piernas 26%: traduce la presencia de TVP, dolor en las piernas puede aparecer a la compresin de las masas musculares en los gemelos y en los msculos en un nmero importante de pacientes o la presencia de Homann +. - Hemoptisis 13%: nos habla de una EP con infarto pulmonar, cuando hay ambos y necrosis pulmonar se presentan hemoptisis. - Palpitaciones 10%: por las taquicardias, tb en un nmero importante. - Dolor tipo anginoso 4%: en los pacientes que presemntan TP masivo. Signos clnicos - Taquipnea (> 20 por min.) 70% - Crepitantes 51% - Taquicardia (>100 por min) 30% - S4 (cuarto ruido) 24%: como signo de falla ventricular derecha. - S2 (segundo ruido) aumentada 23%: como signo de HTA aguda. - TVP clnica 11%: con dolor, aumento de las masas musculares, aumento del volumen de las piernas y Homann +. - Sudoracin 11% - Fiebre (> 38 C) 7%: sin tener relacin con la infeccin. - Signo de Homann 4%: que es la hiperextensin del pie que produce dolor a nivel de las pantorrillas. - Frote pleural 3%: como signo de infarto pulmonar. - S3 (tercer ruido) 3% - Cianosis 1%: cuando existe TP masivo.

Dr. C. Garaycochea F. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL - IAM: con la presencia de dolor opresivo precordial pero el dx diferencial se hace en base al ECG, en el infarto va a ver elevacin del ST y en el TP los cambios de la onda P fundamentalmente. En el IAM hay una gran elevacin de las enzimas cardiacas mientras que en TP puede haber una pequea elevacin de la CPK Mb y la troponina debido a sufrimiento ventricular derecho. - Neumona: el dx es claro cuando vemos que en la neumona puede haber fiebre, tb en el TP pro en la neumona lo que se ve es la presencia de una condensacin del ambiente neummico mientras que en el TP lo clsico es ver un paciente con una Rx de torx normal o la presencia de atelectasias o aveces con imgenes triangulares de vrtices perifricos. - ICC: puede hacerse por ingurgitacin yugular (IY) y los galopes del 3 y 4 Ruido. - Miocardiopata: con la presencia de falla ventricular derecha. - HPP (HT pulmonar primaria): se debe hacer el dx diferencial porque la HPP es ms frecuente en mujeres jvenes. - Asma bronquial: puede haber disnea, taquipnea y la presencia de broncoespasmo fibrilante. - Pericarditis: va ver cardiomegalia, edema, IY y galope. - Cncer intratorxico: por la presencia de disnea, se hace el dx con la imagen Rx del tumor. - Fractura costal: puede haber taquipnea, disnea y dolor torxico. - Neumotorax: disnea, taqupnea pero el dx Rx nos hace la diferencia. - Costocondritis: tb pueden presentar dolores toraxicos con la inspiracin. - Dolor musculoesqueltico - Ansiedad: taquicardia, taqupnea y sensacin de falta de aire. SINDROMES CLINICOS EMBOLIA PULMONAR MASIVA: Sncope ,cianosis Hipotensin arterial persistente que llega al show cardiognico. Ms de 50% de obstruccin de la vasculatura pulmonar. Hay un compromiso de la mitad del pulmn. En estos pacientes la mortalidad es muy elevada y puede confundirse con otros pacientes portadores de infarto de miocrdico con SOC cardiognico pero la diferencia va hacerse con la Rx y Eco pulmonar que le tomemos y los factores predisponentes.

EMBOLIA PULMONAR MODERADA: Presin arterial (PA) normal. Ms de 30% de obstruccin del pulmn. No hay mucho compromiso hemodinmica. La mortalidad es menor.

Dr. C. Garaycochea F. EMBOLIA PULMONAR PEQUEA: La PA es normal, hay a veces pocos signos, a veces el nico signo de EP es la disnea sbita, un paciente con disnea sbita y taquipnea hay que sospechar de EP. INFARTO PULMONAR (IP): se produce cuando hay una oclusin pulmonar arterial con necrosis del pulmn, el paciente va presentar: Dolor pleurtico: por la irritacin pulmonar. Hemoptisis: debido al infarto pulmonar. Frote pleural: debido a la irritacin de la pleura por el infarto Consolidacin pulmonar: tipo neumnica que son las imgenes clsicas de un tringularis con el vrtice hacia el ileo. Pequeos embolos perifricos: causantes de infarto pulmonar.

EMBOLIA PARADOJICA, EMBOLISMO NO TROMBOTICO: La Embolia Paradjica se presenta en pacientes que tienen la presencia de una CIA (comunicacin interauricular) y al pasaje de los trombos de la AD a la AI y de ah a la circulacin perifrica produciendo embolismo a nivel perifrico, a nivel cerebral. Una TVP de MsIs por este mecanismo puede dar lugar a una EP sistmica a nivel cerebral o perifrico. El Embolismo no Trombtico, que es el embolismo producido por ejemplo el embolismo graso en pacientes con grandes facturas extensas o a veces con operaciones a nivel de la pared abdominal o pacientes con catteres venosos que a veces pueden presentar embolias areas. DIAGNOSTICO LABORATORIAL DIMERO D POR ELISA: Un valor elevado tiene ms de 90% de sensibilidad para identificar pacientes con EP. GASES EN SANGRE ARTERIAL: La presencia de hipoxemia en un paciente previamente normal nos hace el dx. Los niveles de PO2 en sangre arterial no discriminan entre los pacientes portadores de EP no cuando se trata de pacientes con EP crnica ELECTROCARDIOGRAMA: Bloqueo incompleto de RDHH (rama derecha del Haz de Hiss). QS en DIII y AVF pero no en DII. Eje de QRS >90, osea eje a la derecha por crecimiento del VD. Bajo voltaje en derivaciones de miembros (DII, DIII y AVF). Inversin de la onda T en DIII, aVF y de V1-V4 que es la sobrecarga ventricular derecha. RADIOGRAFIA DE TORAX Una Rx normal en presencia de compromiso respiratorio es altamente sugestiva de EP masiva. Si se tiene un paciente con disnea, taquipnea, cianosis, hipoxemia

Dr. C. Garaycochea F. y Rx normal hay que sospechar de una EP masiva, osea gran compromiso respiratorio con una Rx normal. Oligohemia focal (signo Westermark) indica oclusin emblica masiva. Osea hay zonas de pulmn donde ventila pero no perfunde, entonces son zonas de hiprclaridad en la Rx. Una densidad en forma de cua sobre el diafragma (joroba de Hampton) indica infarto pulmonar. Es una condensacin triangular con el vrtice hacia el ileo que se presenta en la vecindad del diafragma. Dilatacin de la arteria pulmonar descendente derecha generalmente tiene 1cm como mximo, cuando tiene ms de 1cm hablamos de que dicha arteria pulmonar est dilatada si se trata de una sobrecarga de la arteria pulmonar. Atelectasias, derrame pleural tb son importantes para el dx Rx.

OTROS ESTUDIOS Estudio ultrasonografico venoso: Doppler venosos de los MsIs, mediante este vamos a ver las obstrucciones venosas perifricas en los MsIs y estas oclusiones van a significar la presencia de trombos venosos que nos van a indicar el grado de severidad de los trombos y tb a veces la antigedad de los trombos. Flebografa de contraste: la canalizacin de la vena y la inyeccin de contraste, tb a veces nos permite ver los cogulos o trombos a nivel venoso. Scaning pulmonar: o una gammagrafa pulmonar, cuando hacemos esta siempre hay que solicitar una gammagrafa de ventilacin y perfusin, entonces vamos a ver que hay zonas que ventilan pero que no prefunden, hay zonas donde los alvolos estn limpios pero existe obstruccin arterial, ello nos hace el dx de EP. Ecocardiografa: se ven los signos ecocardiogrficos de EP.

SIGNOS ECOCARDIOGRAFICOS DE EP Visualizacin directa del trombo: a nivel de la VCI (vena cava inferior), de la AD o de la arteria pulmonar cuando son embolismos masivos. Dilatacin de VD: con la sobrecarga a nivel pulmonar. Hipoquinesia del VD: puede haber disminucin de la motilidad del VD. Motilidad anormal de SIV (septum interventricular): le llaman el movimiento paradojal del septum que durante la contraccin en lugar de acercarse a la pared del ventrculo mediante la contraccin se abomba. Regurgitacin valvular tricuspdea: que es un signo de HT pulmonar. Dilatacin de arteria pulmonar: tb mediante ECG como signo de sobrecarga. Prdida del colapso inspiratorio de la VCI: Durante la inspiracin normalmente la VCI se contrae por el efecto negativo que hace la circulacin pulmonar sobre la venosa pero cuando hay sobrecarga y EP se pierde el colapso inspiratorio de la VCI.

TRATAMIENTO MEDICO: Terapia tromboltica* 5

Dr. C. Garaycochea F. Drogas inotrpicas* *Cuando se trata de TP masivo, donde el paciente est en shock cardiognico, falla ventricular, hipotensin sostenida, se debe asociar trombolisis con streptokinasa o alteplasa o activador del plasmingeno tisular y drogas inotrpicas, es el caso ms grave de TP que podemos ver. BASADO EN CATETER: Embolectoma por succin: se introducen catteres hasta la arteria pulmonar se succionan los mbolos. Dispersin mecnica local Trombolisis farmacolgica local: mediante catteres hasta la circulacin pulmonar. Trombolisis farmacolgica y mecnica combinadas EMBOLECTOMIA QUIRRGICA. En caso de TP masivo con gran riesgo de mortalidad se puede realizar la EMBOLECTOMIA QUIRRGICA, se apertura el trax, se abre la arteria pulmonar y se retiran los trombos, este es un procedimiento de elevada mortalidad. PREVENCIN PRIMARIA Se hace en pacientes con riesgo de TP mediante la administracin de Heparina SC a dosis de 5 mil UI subcutanea (SC) c/d 12 hrs o vendaje de MsIs con movilizacin. PREVENCION SECUNDARIA Es en aquellos pacientes que ya han presentado un episodio de TP o de TVP donde se utiliza: Heparina no fraccionada a dosis de 25 mil UI en 24hrs. Heparina de bajo peso molecular a dosis de enoxaparina o fraxiparina 1000 mg/kg c/d 12hrs. Uso de Warfarina tratando de llevar el INR a 2,5 a 3 veces el basal por un tiempo de por lo menos 3 meses posteriores a la trombosis. Interrupcin de la vena cava inferior, en casos de TP recurrente o TVP recurrente o la colocacin de un filtro en la VCI o mediante la insercin de paraguas (umbrellas) en la VCI, son sistemas que tratan de filtrar los mbolos de la VCI hacia el corazn. Tratamiento primario TROMBOLISIS (embolias masivas): Estreptoquinasa 250,000 UI en una hora, seguido de 100,000 UI /hora por 24 horas. Luego de eso el paciente debe de continuar con anticoagulacin con warfarina. rt-PA (activador del plasmingeno tisular): 100 mg en 2 horas por infusin contnua. Luego de lo cual tb debe continuar con warfarina. EMBOLECTOMIA: que ya hablamos antes.