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ABORDAJE DEL PACIENTE SUICIDA

Psiquiatria Dra. Laura Maria Perez Martinez

SUICIDIO

n Acto

consciente de autoaniquilacin, derivado de un malestar pluridimensional en un individuo que percibe ste acto como la mejor solucin. (Edwin Scheidman)

n Proviene del latn sui caedere : matar a

uno mismo.

n Los

mayas veneraban a Ixtab, la diosa del suicidio.

El socilogo francs Emile Durkheim en

su obra El suicidio (1897), lo identica como un hecho social.

Suicidio (1835): Todo caso de muerte que

resulta directa o indirectamente de un acto positivo o negativo realizado por la vctima misma, y que, segn ella sabia, deba producir este resultado.

ETIOLOGIA DEL SUICIDIO

n Emile Durkheim dividi al

suicidio en tres categoras:

n

Suicidio Egosta n Suicidio Altruista n Suicidio Anomico

SUICIDIO EGOISTA

n Se aplica a los que no estn

adecuadamente integrados en un grupo social, el cual da una contencin

n A l pertenece el suicidio

secundario a enfermedad psiquitrica

SUICIDIO ALTRUISTA

n Se aplica secundario a la

excesiva integracin a un grupo, siendo el suicidio el resultado de sta integracin

SUICIDIO ANOMICO

n Se aplica a la desintegracin

social secundaria a la inestabilidad social y a la prdida de valores

OTRAS TEORIAS DEL SUICIDIO

n Freud: El suicidio es la

agresin dirigida a un objeto introyectado es un homicidio invertido

n Karl Menninger: El suicidio n Otras teoras

psicodinmicas: Poder, venganza, dominio, herida narcisista

NEUROQUIMICA DEL SUICIDIO

n

Dcit de Serotonina mediante la disminucin del 5-HIIA en el LCR Niveles de cortisol libre en orina Prueba de supresin a la dexametasona Escasa respuesta de la TRH y TSH Niveles de MAO plaquetaria bajos

n n

EPIDEMIOLOGIA
n Anualmente mueren 30,000 personas por suicidio en

Estados Unidos (75 c/da, 3 c/hora) veces mayor

n Se estima que el nmero de intentos de suicidio es de 8 a 10 n Tasas altas: 25 por 100.000 (Europa del Este) n Tasas Bajas: 10 por 100.000

SUICIDIO: REGLA DE LOS SIETES

n A) Uno de cada siete pacientes con depresin recurrente

comete suicidio

n B) El 70% de los suicidios son secundarios a depresin n C) El 70% de los suicidios acudieron con un mdico de

atencin primaria en las 7 semanas antes del suicidio

n D) El Suicidio es la 7. Causa de muerte en U.S.A.

DEMOGRAFIA Y RIESGO DE SUICIDIO

Variable Edad

Sexo

Ms de 45 aos Hombre
ALTO RIESGO

BAJO RIESGO Mujer Bajo

Menos de 45 aos

Estado Civil

Divorciado o Viudo

Medio Socioeconmico

Escolaridad

Profesin

Religin
Trabajo

Desempleado
Alto o Medio Profesionista Mdico

Separado

Ateo, Protestante

Especialidad Mdica

Con Puesto de Trabajo Catlico

Analfabeta

Psiquiatra

Otra
Otra

ASPECTOS PERSONALES Y RIESGO DE SUICIDIO

Variable Relaciones Interpersonales Medio Familiar Red de Apoyo Proyeccin a Futuro Defensas Recursos Personales Actitud ALTO RIESGO Conictivas Catico o Conictivo Escasa Mala Internalizadas Escaso Insight Desesperanza BAJO RIESGO Estables Estable Adecuada Buena Externalizadas Adecuado Insight Optimismo

COMORBILIDAD PSIQUIATRICA Y RIESGO DE SUICIDIO

Variable Trastorno del Animo Trastorno Psictico Trastorno Ansioso Trastorno Alimentario Consumo de substancias Estructura del carcter Personalidad Consumo de Alcohol ALTO RIESGO Depresin Grave Esquizofrenia CA, TEPT, TOC Bulimia Nervosa Excesivo Psictica o Lmite Cluster B Dependencia BAJO RIESGO Depresin Leve Trastorno Delirante TAG, F. Simple y Social Anorexia Nervosa Escaso Neurtica Cluster A o C Bebedor social

RIESGO, IDEACION E INTENTO SUICIDAS

Variable Pensamiento Suicida Ideacin suicida Ideacin suicida Ideacin suicida Tipo de Intentos No. De intentos Nota Suicida Planeacin Medios de Suicidio ALTO RIESGO Ideacin suicida Estructurada Prolongada Frecuente Alta Letalidad Intentos ml?ples Elaborada Premeditacin Accesibles BAJO RIESGO Fantasa Suicida No Estructurada Transitoria Infrecuente Baja Letalidad Primer Intento No elaborada Impulsivo Fantasiosos

DEPRESION Y RIESGO DE SUICIDIO

Variable No. De EDM Duracin de EDM Evolucin de EDM Sntomas asociados Sntomas Melanclicos Comorbilidad con DisFmia Hospitalizaciones Previas Egreso Hospitalario ALTO RIESGO Dos o Ms Ms de 6 meses Mejora Brusca Anergia Presentes Presente S Reciente BAJO RIESGO Episodio Unico Menos de 6 meses Mejora Paula?na Ansiedad o Som?cos Ausentes Ausente No Lejano

MNEMOTECNIA DE LOS FACTORES DE RIESGO DEL SUICIDIO

T: Timing: Recin egresado de hospitalizacin H: Hopelessness E: Enhance of postmortem plans S: Sex (Masculino) A: Age (Ms de 45 aos) D: Depression

P: Previous Suicide Attempt E: Ethanol Abuse R. Rational Thinking Loss S: Social support Lacking O: Organized Plan N: No Spouse S: Sickness

ABORDAJE DEL PACIENTE SUICIDA

n Es necesario realizar una

anamnesis detallada de la tentativa suicida Darle ideas al paciente al interrogar sobre tentativa suicida

n El Mdico no debe de temer

CONDUCTAS PARASUICIDAS

n Conductas de riesgo que

aunque no tienen la intencin de realizar un suicidio, son potencialmente dainas y/o peligrosas para el individuo

IDEAS DE MUERTE

n Pensamientos que tiene el

individuo en relacin a su muerte o que sera mejor estar muerto con ideacin suicida

n Pueden o no tener relacin

FANTASIAS DE SUICIDIO

n Pensamiento que tiene el

individuo en relacin a su propio suicidio, sin llegar a formar una ideacin suicida individuo reconoce su irrealidad y admite estar lejos de llevarla a cabo

n Como toda fantasa, el

RUMIACION SUICIDA
n Pensamientos recurrentes

acerca del propio suicidio, que sin llegar a la ideacin suicida, generan emociones egodistnicas en el paciente ms cerca de llegar a realizar un plan o un intento comparado con la Fantasa suicida

n El individuo reconoce estar

IDEACION SUICIDA NO ESTRUCTURADA

n IDEACION SUICIDA:

Pensamiento del suicidio como una posibilidad real, agregado a un plan de realizarlo cuenta con un plan inespecco, difuso, incoherente o con pocas posibilidades de alcanzar la muerte si se efecta

n NO ESTRUCTURADA: Se

IDEACION SUICIDA ESTRUCTURADA

n Ideacion suicida cuyo plan

es especco, claro, coherente y con altas posibilidades de xito si es llevado a cabo

GESTO SUICIDA

n Acto orientado al suicidio, el

cual llega a ser detenido (Por el suicida o por un tercero) antes de realizar cualquier dao fsico

n Si se comete dao fsico, el

acto pasa automticamente a tener la categora de INTENTO

INTENTO SUICIDA DE LEVE LETALIDAD

n Intento de suicidio en el que

el dao que se presenta NO representa un peligro para la vida o la funcin

INTENTOS SUICIDAS DE LEVE LETALIDAD

n Cortes superciales n Ingesta de frmacos mayor a la teraputica y menor a la

txica
n Otros actos de suicidio no estructurados donde la muerte no

es posible

INTENTO SUICIDA DE MODERADA LETALIDAD

n Intento suicida que pone en

peligro la vida o la funcin, pero que sus efectos pueden ser revertidos por los mecanismos de adaptacin del organismo

INTENTOS SUICIDAS DE MODERADA LETALIDAD

n Cortes

de profundidad media que no provoquen hemorragias peligrosas arriba de la dosis txica y por debajo de la dosis letal

n Ingesta de frmacos sin efectos siolgicos mayores, por

n Ingesta de frmacos con efectos siolgicos mayores por

arriba de la dosis teraputica y por debajo de la dosis txica

n Sobredosis no txica de drogas de abuso

+ FARMACOS CON EFECTO FISIOLOGICO MAYOR

n Agentes Cardiovasculares (Antihipertensivos) n A g e n t e s

q u e m o d i c a n e l S N A ( A n t i c o l i n r g i c o s , antiadrenrgicos)

n Agentes metablicos (Insulina, Hipoglucemiantes) n Frmacos que modican ES (Diurticos, K) n Frmacos que alteran conduccin cardaca (Digitlicos, ADT, Li) n Depresores del SNC (Barbitricos. BZD?) n Frmacos

con eliminacin complicada (Hepatotoxicidad o Nefrotoxicidad)

INTENTO SUICIDA DE ALTA LETALIDAD

n Intento suicida que pone en

peligro la vida y la funcin, en donde los mecanismos de adaptacin del organismo NO pueden revertir sus efectos

INTENTOS SUICIDAS DE ALTA LETALIDAD

n Cortes profundos, que involucren grandes vasos o que estn

orientados a provocar hemorragias masivas

n Dosis letal de cualquier frmaco o droga de abuso n Dosis txica de frmacos con efecto siolgico mayor n Aplicacin IV de electrolitos Intracelulares (K) n Armas de Fuego

INTENTOS SUICIDAS DE ALTA LETALIDAD

n Saltar al Vaco n Saltar al arroyo vehicular o al metro n Armas de Fuego n Intoxicacin Qumica (CO, Gas LP, Cloroformo) n Ahogamiento n Ahorcamiento n Combinacin (Sinrgica o No sinrgica) de dos o ms

mtodos

Y EL GANADOR ES..
El ahorcamiento se considera el mtodo suicida de ms alta letalidad
n n n n n n n n n n n

Sencillo de realizar Acceso universal a su Material y Mtodo Materiales Intercambiables Mtodo Mltiple Econmico Rpido Dicultad para predecirse Dicultad para interrumpirlo el suicida Dicultad para interrumpirlo un tercero Efectos inmediatos irreversibles en Laringe Efectos Inmediatos Irreversibles en SNC

CONFUSIONES CATEGORICAS
n n n

n n n

Ningn gesto suicida puede tener grado de letalidad El ms mnimo dao convierte al gesto suicida en intento suicida El Intento de Suicidio a nivel popular tiene una connotacin diferente a la psiquitrica Todo intento suicida es fallido mientras la persona viva Intento Suicida fallido es un pleonasmo Las lesiones autolticas y las conductas parasuicidas no se consideran intento de suicidio

SUICIDIO CONSUMADO

n Conseguir la muerte tras un

intento suicida, sin importar su planeacin previa, letalidad o intencin

CONTEXTO SUICIDA
n Motivo psicopatolgico por el cual una persona decide

terminar con su vida

n

CONTEXTO DE DESESPERANZA n CONTEXTO DE ANSIEDAD n CONTEXTO PSICOTICO n CONTEXTO DE IMPULSIVIDAD n CONTEXTO REACTIVO

CONTEXTO DE DESESPERANZA
n La persona tiene estado de nimo abatido o gran desinters

en su medio externo

n La persona no encuentra salida, solucin o esperanza a

dicho estado de nimo tiempo

n La persona tiene una estrategia planeada y estructurada con n Suelen hacer notas de despedida y arreglar pendientes n La ideacin suicida no suele ceder ante la contencin

CONTEXTO DE DESESPERANZA

n Los signos de desesperanza

son de MUY ALTO RIESGO SUICIDA

n Estrategias de engao al

evaluador: Optimismo inexplicable, mejora sbita, humor sarcstico y negacin de ideacin suicida

CONTEXTO DE ANSIEDAD

La persona busca la muerte como intento desesperado de mitigar una profunda reaccin egodistnica relacionada con la ansiedad

La ideacin suicida suele ceder con el control de la sintomatologa ansiosa o con la contencin

CONTEXTO PSICOTICO

n

El paciente tiene pensamientos o actos suicidas en relacin a una idea delirante, a una alucinacin (punitiva o de comando) o a una ilusin La ideacin suicida no cede a la contencin Las alucinaciones auditivas de comando son de MUY ALTO RIESGO SUICIDA Los actos suicidas en contexto p s i c t i c o r e q u i e r e n d e hospitalizacin inmediata

CONTEXTO DE IMPULSIVIDAD

Acto suicida con motivacin sbita, relacionada con la frustracin, la ira o la desorganizacin del yo Relacionado con la catexis de un impulso agresivo por medio de su puesta en accin externa (Acting out) La ideacin suicida cede con la resolucin de la frustracin, la desaparicin del estresor o con la contencin externa o interna

CONTEXTO REACTIVO
n

Ideacin o acto suicida desencadenado por una reaccin de ajuste complicada Se ubica bien el estresor El funcionamiento psicosocial previo al estresor es normal o suciente La ideacin suicida es secundaria y paralela a la reaccin de ajuste

n n

MANIPULACION?

Signos que SUGIEREN manipulacin

n n n

Deseo/Necesidad de control del medio externo Ganancia secundaria evidente

Evasin de responsabilidad evidente n Sin contexto suicida claro

n n n n

Frecuentes amenazas y gestos Infrecuentes intentos Ideacin suicida cambiante y acomodaticia Qurum forzoso

MANIPULACION?
n TODA conducta suicida habla de un desequilibrio mental

grave y de un profundo estado de malestar interno con mucha reserva

n Calicar a un acto suicida de manipulatorio debe de hacerse n Conductas manipulatorias Contexto Impulsivo n La evaluacin del riesgo suicida y de la proteccin del

paciente debe de realizarse IGUAL que en las dems clasicaciones

EVALUACION DEL RIESGO SUICIDA

n Grado de probabilidad de consumar el suicidio determinada

por el evaluador

n Evaluacin Longitudinal n Evaluacin Global n Evaluacin Objetiva y Subjetiva

EVALUACION DEL RIESGO SUICIDA

n Evaluacin del Pasado y Presente n Evaluacin y proyeccin a futuro n Evaluacin de Fantasas, Pensamiento y estructuracin de

plan suicida

n Evaluacin del contexto suicida

EVALUACION DEL RIESGO SUICIDA

n Evaluacin de los recursos personales de afrontamiento n Evaluacin del grado de madurez de las defensas

psicolgicas

n NINGUN INDICIO, COMUNICACIN O AMENAZA DE

SUICIDIO DEBE TOMARSE A LA LIGERA

ABORDAJE DEL PACIENTE SUICIDA

n Corroboracin de estabilidad mdica n Evaluacin de la condicin suicida actual n Evaluacin de la condicin suicida anterior n Estimacin del riesgo suicida actual n Manejo agudo del evento suicida actual n Manejo subsecuente del evento suicida actual

CORROBORAR ESTABILIDAD MEDICA

n Inspeccin General n Integridad de Tegumentos n Integridad clnica de funciones n Signos Vitales Estables n Pruebas de Laboratorio pertinentes

Se podr pasar a la siguiente fase de evaluacin SI Y SOLO SI se comprueba que hay estabilidad mdica

Se debe exigir comprobante de alta mdica u hoja de contrarreferencia de estabilidad mdica

EVALUACION DE LAS CONDICIONES SUICIDAS ACTUALES Y ANTERIORES

n Al

evaluar pacientes potencialmente suicidas SIEMPRE debern de evaluarse directa e indirectamente (paciente y familiar) al servicio

n Se deber llamar al familiar de los paciente que acuden solos n Se

evaluarn: Ideacin, intento, contexto y riesgo suicida actual y anterior an en los casos que se sospeche manipulacin

n La evaluacin deber ser completa y cuidadosa SIEMPRE,

RESPUESTA A LA CONTENCION
n Contexto de Ansiedad: Buen Pronstico (tras adecuada

contencin)

n Contexto de impulsividad: Depende del grado de

impulsividad y de la estructuracin del yo

n Contexto Psictico y de Desesperanza: Riesgo alto de

suicidio; respuesta engaosa a la contencin

RESPUESTA A LA CONTENCION
n Contexto Reactivo: Depende de la gravedad del estresor y

las defensas de afrontamiento del paciente resolucin de las demandas del paciente

n Manipulacin?: La respuesta no es a la contencin sino a la

n Por lo general cede al responsabilizar al paciente de sus

propios actos y a la no emocin expresada

LEY DE HAMLET

n Solo

hay dos opciones: Tiene o No tiene riesgo suicida actual paciente con riesgo suicida dudoso debe de ser contenido y/o evaluado nuevamente para tener denida su situacin respuesta parcial a la contencin se considera con riesgo suicida

n El

n La

La falta de garanta verbal o escrita del paciente de no autoagresin se considera con riesgo suicida La indisposicin del familiar a cuidar o vigilar al paciente con ideacin suicida se considera riesgo suicida El paciente con riesgo suicida debe de ser hospitalizado o referido ANTE LA DUDA, CUBRETE

MANEJO SUBSECUENTE EXTERNO

n

Se ha corroborado la ausencia de riesgo suicida actual, mediante la cooperacin del paciente, la red de apoyo familiar y la disposicin del servicio de Urgencias Procurar tener el compromiso por escrito, con nombre y rma Informar sobre la propia responsabilidad (Del paciente y de la familia) en la enfermedad y en su tratamiento

+ MANEJO INTRAHOSPITALARIO DEL PACIENTE SUICIDA

n Cuidador de 24 horas n Vigilar objetos punzocortantes n Prohibidos Agujetas, cinturones, brassieres, calcetines n Imponer lmites y reglas dentro del hospital n Inicio de sesiones de psicoterapia