Evaluación Del Paciente

a
AO DE LA INVERSIN PARA EL DESAROOLO RURAL Y LA SEGURIDAD ALIMENTARIA UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA ESCUELA ACADMICA DE MEDICINA HUMANA
EVALUACIN DEL PACIENTE

TALLER DE PRIMEROS AUXILIOS
DOCENTE : Dra. Nancy Rivadeneyra Bautista.
ALUMNOS:
Missa Nuez, Yesica. Manay Astoria, Juan Andrs Magallanes Bendezu, Elias Marn Medina, Doriant Matta Campos, Kevin Medina Saravia, Carlos Enrique Maldonado Muoz, Jhonatan Mendez Fuentes, Alfredo Mendoza Meza, Kevin Modesto Bonayre, Jair
AO:
CICLO:
Primer I
ICA PER 2012
UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA DAC
NDICE
1. Dedicatoria
2. Introduccin
3. Evaluacin del paciente
4. Cadena de supervivencia
5. Evaluacin inicial o primaria del paciente
11
6. Evaluacin secundaria
27
7. Estabilizacin o tratamiento definitivo de las lesiones
33
8. Conclusiones
36
9. Bibliografa
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Dra. Nancy Rivadeneyra Bautista
TALLER DE PRIMEROS AUXILIOS 2
DEDICATORIA
Ya que ste es uno de nuestros primeros trabajos como estudiantes de la carrera de medicina, se lo dedicamos a nuestros padres, quienes nos apoyaron durante toda nuestra etapa de preparacin, y lo seguirn haciendo ahora, en esta etapa universitaria. Asimismo, se lo dedicamos a la Facultad de Medicina Humana Daniel Alcides Carrin la cual nos abri amablemente sus puertas y donde aprenderemos da a da para poder convertirnos en los futuros profesionales de la salud.
INTRODUCCIN
Por qu, Cmo, Cundo, Dnde debe un profesional de la salud adquirir capacitacin en este tema? Cualquier profesional de la salud debe tener altas competencias para la atencin en resucitacin cardio-cerebropulmonar por la gravedad que esta representa, por la capacidad de respuesta que exige y por la escasa frecuencia de casos que puede acumular en la atencin diaria de los pacientes. Esta capacitacin debe ser realizada con un adecuado modelo pedaggico, con una frecuencia estandarizada y conocimientos cada vez ms actualizados. A pesar de que an no le han dado la importancia suficiente al tema, y no se han implementado los lineamientos anteriormente descritos, tambin es cierto que las generaciones prximas y las implementaciones de diseos y talleres han de ser ms novedosos, actualizados y practicados con extrema responsabilidad. En este tema inicialmente se describen los conceptos generales de la cadena de supervivencia y las especificidades de
atencin en las diferentes edades. La primera parte se recomienda aplicarse en la atencin del nio mayor de 8 aos y el adulto, la parte final se refiere a los menores de 8 aos. Se excluye la reanimacin neonatal, que amerita acciones y conceptualizacin un poco diferente.
EVALUACION DEL PACIENTE

Dra. Nancy Rivadeneyra Bautista TALLER DE PRIMEROS AUXILIOS 4
La asistencia inicial al paciente poli traumatizado debe abordarse con una metodologa clara y secuencial, que permita una resucitacin eficaz y un diagnstico y tratamiento de todas las lesiones presentes por orden de importancia. Existe una distribucin trimodal de la muerte causada por el trauma. Los tres picos de mortalidad que presentan estos pacientes son: Inmediato, por apnea, obstruccin de la va area o hemorragia masiva, muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados. Precoz, por hipovolemia, lesin cerebral o insuficiencia respiratoria. La correcta atencin inicial a un poli traumatizado trata de disminuir la mortalidad precoz. Un adecuado tratamiento durante esta fase puede salvar muchos pacientes. Tarda, por sepsis, fallo multiorgnico, distrs respiratorio, lesin cerebral, etc. La calidad de la atencin realizada durante los primeros momentos tiene tambin influencia en el pronstico final y en las muertes tardas. Las funciones vitales del paciente deben de ser evaluadas rpida y eficazmente. El manejo del paciente debe consistir en cuatro partes claramente diferenciadas: 1. Valoracin inicial o revisin primaria rpida y resucitacin. 2. Medidas complementarias al reconocimiento primario. 3. Revisin secundaria ms detallada y completa. 4. Iniciacin del tratamiento definitivo de las lesiones.
CADENA DE SUPERVIVENCIA
Es un concepto acuado por la Asociacin Americana del Corazn y que se ha adoptado a nivel internacional para indicar una serie de acciones utilizadas en relacin con el manejo de la urgencia pre hospitalaria que, aplicadas en secuencia, permite salvar la vida (y mejorar la calidad de la sobrevida) de la persona que es vctima de una emergencia cardiorrespiratoria como otras situaciones de emergencia. Esta cadena de supervivencia puede memorizarse con lo que en la Cruz Roja se conoce como la conducta P.A.S, siglas que provienen de: Lo primero por tanto es proteger, primero a uno mismo y luego a los dems que pudieran transitar por la zona del siniestro. Lo segundo es alertar, es decir, avisar a los servicios de urgencia, u ordenar a alguien que lo haga cuanto antes, mientras nosotros pasamos rpidamente al ltimo eslabn de la cadena de supervivencia. Este ltimo eslabn es socorrer, ayudar al o los heridos, proporcionarle los primeros auxilios si sabemos cmo hacerlo. Para poder cumplir correctamente con este
ltimo paso de la cadena de supervivencia debemos tener una adecuada instruccin en primeros auxilios. Esto significa no slo haber ledo al respecto, sino haber hecho cursos que tengan una buena parte de la instruccin prctica. Si no sabemos realmente lo que hay que hacer o lo que debera hacerse en materia de primeros auxilios, o si tenemos la ms mnima duda, es mejor abstenerse, dejar el lugar a otros que sepan, o esperar ayuda sanitaria profesional. Esta cadena cuenta con cuatro eslabones, todos los cuales deben funcionar a la perfeccin:
1.-Consulta mdica o reconocimiento mdico y Aviso rpido a los servicios de emergencias

Es el primer eslabn de la Cadena de Supervivencia, incluye el reconocimiento precoz de la vctima.Acudir al mdico si presenta uno o ms factores de riesgo. En primer lugar, uno mismo u otros testigos deben reconocer la emergencia. Debe conocer los signos de alarma de un ataque cardaco, una parada cardaca, un ictus o un ahogamiento. Toda persona que no responde debe recibir asistencia urgente. Tan pronto como reconozca una urgencia, avise al nmero de emergencia. Todas las acciones que se realicen aaden minutos al intervalo crtico entre el inicio de la parada cardiaca y el comienzo del tratamiento de emergencia. Activar los servicios de emergencias mdicas (SEM), podra prevenir un paro cardaco.
2.- Reanimacin Cardiopulmonar (RCP) bsica

La RCP es el eslabn fundamental que ocupa el tiempo entre el primer eslabn (llamada a los servicios de emergencia) y el tercero (utilizacin de desfibriladores externos). Cuanto antes administre RCP a una persona en parada cardaca o respiratoria, mayores sern sus posibilidades de supervivencia. La RCP mantiene la sangre oxigenada circulando hasta el cerebro y el corazn hasta que la desfibrilacin u otra asistencia avanzada permitan restablecer la accin normal del corazn.
3.- Desfibrilacin precoz

La nica forma de tratar eficazmente la parada cardaca sbita o muerte sbita cardaca (PCS/MSC) es mediante un choque elctrico administrado con un desfibrilador. El voltaje almacenado por el desfibrilador impulsa una corriente elctrica a travs del corazn por medio de los electrodos o palas situados en el trax. Este breve impulso de corriente detiene la actividad catica del corazn, dndole oportunidad de comenzar a latir de nuevo con un ritmo normal. La administracin de un choque que restablece un ritmo cardaco normal se denomina desfibrilacin.
Cuanto antes practique la desfibrilacin con un desfibrilador automtico externo (DAE) o con un desfibrilador manual, mayores sern las posibilidades de supervivencia de la vctima. Por cada minuto que pasa una
persona en parada cardaca hasta la desfibrilacin, sus posibilidades de supervivencia disminuyen en el 10%. Transcurridos 10 minutos, las posibilidades de supervivencia son muy inferiores.
Es el eslabn ms importante, realizado de una forma correcta contribuye sustancialmente en la mejora de los resultados. La desfibrilacin es la nica medida que puede permitir recuperar un latido cardaco efectivo cuando la parada cardaca es provocada por una Fibrilacin Ventricular. Las maniobras de RCP ms la desfibrilacin en los primeros 3 a 5 minutos despus del paro cardaco puede conseguir unas tasas de supervivencia muy altas, del 49 al 75%. Cada minuto de retraso en la desfibrilacin se reduce la probabilidad de supervivencia en un 10 a 15%. Hoy en da, esta desfibrilacin precoz es posible debido a que los avances tecnolgicos permiten disponer de desfibriladores semiautomticos externos (DESA), que son aparatos porttiles, pequeos, de poco peso, de fcil manejo, incluso por personas mnimamente entrenadas y que son capaces de diagnosticar la fibrilacin ventricular e indicar al reanimador cundo debe realizar la desfibrilacin mediante un choque elctrico, si ste es necesario.
4.- Soporte vital avanzado precoz y cuidados posteriores a la resucitacin

Estas medidas son fundamentales para recobrar una adecuada calidad de vida. La adecuacin del tratamiento durante la fase posterior a la Resucitacin afecta al resultado de sta. En la mayora de las comunidades, el tiempo transcurrido entre la llamada a los SEM y su llegada (el intervalo de respuesta) es de 8 minutos o ms. A lo largo de ese lapso de tiempo, la supervivencia de la vctima depende de que los testigos que la rodean inicien rpidamente los primeros tres eslabones de la Cadena de Supervivencia.
Acceso a soporte vital avanzado
Este eslabn lo proporciona el personal sumamente entrenado del servicio de urgencias. Este personal proporciona soporte vital bsico y desfibrilacin adems de asistencia ms avanzada. Administra frmacos cardacos e introduce tubos endotraqueales para la respiracin. Estas acciones avanzadas ayudan al corazn en Fibrilacin Ventricular (FV) a responder a la desfibrilacin o mantienen un ritmo normal despus de una desfibrilacin con xito.
Tratamiento Implantable
Un episodio previo de PCS/MSC (parada cardiaca sbita/muerte cardiaca sbita) a menudo predice otro. La prevencin es fundamental para la supervivencia. El Desfibrilador Automtico Implantable (DAI) utiliza energa para cancelar los ritmos cardacos potencialmente mortales y restablecer un ritmo cardaco normal .
EVALUACION INICIAL O PRIMARIA DEL PACIENTE

Los primeros auxilios dependeran del estado de la vctima, por lo cual es importante que el socorrista se haga una idea rpida del estado del paciente. En la evaluacin primaria se investigar principalmente sobre la integridad de las
funciones vitales del paciente: estado de conciencia, funcin cardio-circulatoria, etc.
VALORACIN INICIAL O REVISIN PRIMARIA Y RESUCITACIN

El proceso de valoracin consiste en la recogida de datos sobre el paciente que pueden ser de utilidad para facilitar la correcta actuacin del auxiliador. Esta evaluacin ha de ser sistemtica y precisa. En una situacin de urgencia, a pesar que la reaccin instintiva de cualquier persona es emprender alguna accin, no se ha de caer en este error, pues la valoracin primaria requiere pocos minutos y de su realizacin puede depender la vida del accidentado. Valoracin global del estado Determinar el alcance de sus lesiones Establecer las prioridades de actuacin Adoptar las medidas necesarias
Si la vctima responde a sus preguntas es porque se encuentra en estado consiente. En este caso no es necesario comprobar la ventilacin ni la circulacin espontnea.
Se centra en la identificacin y resolucin de las causas de muerte inmediatas: una va area obstruida, una inadecuada oxigenacin y ventilacin y una incorrecta hemodinmica. La resolucin de estos problemas deber seguir un orden riguroso, no pasando a una fase sin haber resuelto la anterior; no tiene sentido aumentar la volemia de un paciente sin antes haber asegurado la ventilacin y oxigenacin, y no se podr ventilar y oxigenar a un paciente que presente una va area obstruida.
Aunque el objetivo de estafase no es el diagnstico de lesiones concretas, existen dos que obligatoriamente hay que identificar y tratar de forma inmediata, pues son incompatibles por s mismas con la supervivencia: el neumo -trax a tensin y el taponamiento cardiaco. Ya que durante el reconocimiento primario el tiempo es esencial, es recomendable seguir un proceso de actuacin fcil de aplicar y de recordar. Este proceso sigue las letras del abecedario, es el llamado ABCDE de la atencin al paciente poli traumatizado: Durante la revisin primaria se identifican las lesiones que amenazan la vida y simultneamente se comienza su tratamiento o A (Airway) Mantenimiento de la va area con control de la columna cervical. o B (Breathing) Respiracin y ventilacin. o C (Circulation) Circulacin con control de hemorragias. o D (Disability) Dficit neurolgico. o E (Exposure / Envirommental) Exposicin: desvestir completamente al paciente. Prevenir la hipotermia.
Inmediatamente despus del traumatismo, en un paciente con insuficiencia respiratoria o shock se inicia una cascada de alteraciones metablicas: metabolismo anaerobio, liberacin de mediadores vaso activos, prdida de la
permeabilidad capilar con edema posterior, agregacin plaquetaria, lesin de la membrana celular, alteraciones de la coagulacin, tras locacin bacteriana, etc., que van a producir a medio plazo complicaciones muy graves que pongan en riesgo la vida del paciente: shock irreversible, distrs respiratorio, sepsis y fallo multiorgnico. El trmino Hora Dorada expresa la necesidad de un tratamiento precoz y enrgico, que no solamente mantenga con vida al paciente, sino que lo haga en las mejores condiciones con el fin de soslayar en lo posible estas complicaciones ulteriores, muchas veces consecuencia de un tratamiento timorato y tardo. Es fundamental el proceder a una reevaluacin constante del paciente, sobre todo en los aspectos ms importantes: va area, ventilacin, hemodinmica y estado neurolgico.
Qu hacemos si identificamos una situacin que requiere tratamiento inmediato?

Si bien los pasos se describen por una cuestin didctica de manera secuencial, muchos de ellos se llevan a cavo en forma simultnea. Y siempre se tratan primero las lesiones que comprometen la vida del paciente. Cmo comenzamos la evaluacin primaria?
Mirando la escena y el paciente: Se mueve, camina, respira, habla, sangra. Coloracin de la piel Qu paso? Hace cuanto paso?
VA AREA Y CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL

Debe verificarse que los conductos por donde el paciente introduce aire a sus pulmones, se encuentran libres. Si el paciente est alerta quiere decir que la via area est despejada. Si el paciente est inconsciente, es posible que la va area est obstruida. La falta de oxigenacin a clulas del cerebro matar al paciente rpidamente si el problema de la obstruccin no es solucionado prioritariamente. Las causas de la obstruccin son anatmica o por objeto extrao. En los pacientes que nos son de trauma, es muy comn hallar obstrucciones debido a la prdida de tono muscular por inconsciencia, con lo cual la causa de OVA puede ser la lengua. Si el paciente no es de trauma, hay que asegurarse desde un principio que la causa de OVA no sea un objeto extrao. Los mtodos para abrir va area se clasifican en manuales y mecnicos. Los mtodos manuales buscan el manejo bsico de la va area y consisten en: Inclinacin de la cabeza y levantamiento del mentn para pacientes que no son de trauma. Subluxacin mandibular o traccin mandibular para pacientes
traumatizados con el fin de no agravar una posible lesin medular en la regin cervical.
Siempre, mientras nos ocupamos de la VA, mantendremos en posicin neutra la CC. Para ayudarnos colocaremos un collar cervical. Es importante que una segunda persona, si es posible, mantenga inmvil y
perfectamente alineado el cuello del paciente. Este ayudante se posiciona enfrente del paciente sosteniendo bilateralmente con sus brazos paralelos a cada lado del cuello del paciente y eventualmente apoyando sus codos en la camilla para evitar cualquier deslizamiento, mientras colocamos el collar cervical. El collar cervical es un instrumento que nos ayuda, fundamentalmente limitando los movimientos de extensin y flexin; menos funcin cumple con los de contraccin y traccin, y casi nula la funcin para los movimientos de rotacin. Una vez colocado ponemos almohadillas laterales, o fijamos la cabeza con cinta alrededor de la frente a la tabla.
Errores ms frecuentes
Extender el cuello de los pacientes de trauma. Atender las hemorragias antes de abrir la va area Atender pacientes inconscientes sin mantener abierta la va area Asumir que el paro respiratorio es lo mismo que paro cardiorrespiratorio
Consta de tres apartados: apertura, limpieza y mantenimiento.
Apertura
En todo paciente con depresin del nivel de conciencia se da por supuesta la obstruccin de la va area, procediendo a su apertura inmediata si el paciente no contesta a nuestra llamada. Se considera que todo traumatizado presenta una lesin a nivel cervical hasta que no se demuestre lo contrario, por lo que esta maniobra se debe realizar siempre con inmovilizacin y ligera traccin de
la columna cervical, evitando extensiones, flexiones o rotaciones que puedan agravar una lesin preexistente. Se puede efectuar mediante la traccin hacia arriba y adelante de la barbilla con un ayudante que mantenga inmvil el cuello, o bien mediante la triple maniobra modificada (sujetando cabeza y cuello con ambas manos se procede a la elevacin del maxilar inferior desde el ngulo mandibular con los dedos, mientras que con los pulgares se abre la boca).
Limpieza
Se revisa la cavidad oro farngea procediendo a retirar todos los cuerpos extraos (piezas dentarias, restos de comida, etc.) y aspirando los lquidos (sangre, vmito).
Mantenimiento
Si el paciente respira y no existen signos de obstruccin, insertaremos una cnula de Guedel para asegurar el mantenimiento de la permeabilidad. Muy importante es la idoneidad del tamao: tiene que medir lo mismo que la distancia existente entre la arcada dentaria y el ngulo mandibular del paciente. Una vez colocada hay que asegurarse de su correcta posicin, comprobando que haya calzado perfectamente la lengua y que no est empujando con la punta la base de la misma obstruyendo la faringe. Si con estas maniobras no se consiguiese establecer la permeabilidad de la va area, habr que proceder a la intubacin traqueal, siempre con control de la columna cervical. Si esta maniobra tambin resultase imposible, habr que valorar la realizacin de una va quirrgica urgente (cricotoma o traqueotoma). Un paciente consciente no precisa de ninguna de estas maniobras, salvo que presentase una obstruccin de la va area debido a un traumatismo facial o a una hemorragia importante. En este caso habra que proceder a la intubacin traqueal. Esta fase se completa con la administracin de oxgeno por mascarilla a alto flujo (50%) y la colocacin de un collarn cervical, preferible con apoyo mentoniano.
RESPIRACIN Y VENTILACIN
Se busca nicamente la evidencia de una insuficiencia respiratoria que requiera una resolucin inmediata. Efectuamos una somera inspeccin del trax, constatando disnea, taquipnea, tiraje, respiracin paradjica, deformidades, hundimientos, asimetras en la expansin torcica, y una auscultacin que evidencie grave hipo ventilacin global o unilateral. Si existiese una grave insuficiencia respiratoria se proceder a efectuar, si no se hubiese hecho ya, intubacin endotraqueal y conexin a ventilacin mecnica con oxgeno al 100%. Fundamental es el diagnstico precoz de neumotrax a tensin, que comporta un compromiso vital inmediato. Es una lesin que habr que tratar especficamente en esta fase.
Los signos clnicos son: grave insuficiencia respiratoria con disnea, taquipnea, cianosis; inmovilidad del hemitrax afecto que estar hiperinsuflado con abolicin del murmullo vesicular a la auscultacin; desviacin de la trquea cervical hacia el lado contra lateral con ingurgitacin yugular; timpanismo a la percusin. Se suele objetivar un gran enfisema subcutneo que abarca desde el cuero cabelludo hasta la raz de los miembros inferiores, aunque en nios y personas jvenes puede estar ausente al ser infrecuente las fracturas costales, dada su gran elasticidad y por consiguiente no estar desgarrada la pleura parietal y no existir fuga del aire intrapleural a partes blandas. Se debe tener en cuenta que el neumotrax a tensin puede desarrollarse en cualquier momento, sobre todo despus de la intubacin y ventilacin mecnica, por lo que es imprescindible una reevaluacin constante del paciente. El tratamiento es la colocacin de un drenaje torcico urgentemente. En ocasiones una marcada hipoventilacin unilateral, o incluso abolicin del murmullo vesicular, puede corresponder a un hemotrax masivo, aunque en este caso existir matidez a la percusin. Si existe un grave compromiso respiratorio, incluso con
ventilacin mecnica, es obligado efectuar toracentesis y, si sta es positiva, colocar un drenaje torcico. El obtener ms de 1.500 ml de sangre de forma inmediata indica la necesidad de intervencin quirrgica urgente. Una vez que se ha realizado la apertura de la va area, se verifica encuentra si el paciente se y
ventilando
respirando por si mismo. Esto se logra observando como sube y baja su trax, se utiliza la
nemotecnia VES. Ver:el pecho del paciente (si sube y baja). Escuchar: la respiracin Sentir: el aire que sale por la boca o nariz Adems es precios escuchar si ese aire entra a los pulmones. La respiracin normal posee su propio patrn, pero cuando el organismo sufre algn dao, este patrn puede cambiar y ser caracterstico de cierto tipo de lesiones. Algunos son: ACIDTICA: Son respiraciones profundas y rpidas, se presenta cuando hay una prdida sangunea considerable y el paciente se encuentra en una situacin denominada Choque hipovolmico. CHEYNESTOKES: Se presenta en grupos de ritmos que se repiten intermitentemente. Este patrn es caracterstico de un trauma crneoenceflica. Si despus de haber abierto la va area el paciente no ventila, el problema debe ser tratado inmediatamente con maniobras de respiracin artificial.
Verificar si el paciente inconsciente ventila o no antes de abrir la va area.
Retardar el tratamiento de paro respiratorio para chequear pulso y otros signos. La experiencia de salvar una vida, aunque sea de un extrao, es extraordinaria e inolvidable. Usted puede hacerlo
CIRCULACION
Consta de dos puntos: control de hemorragias externas, y diagnstico y tratamiento del shock.
Control De Hemorragias Externas

Cualquier sangrado profuso por un vaso deber ser tratado rpidamente. Se taponar inmediatamente con apsitos estriles y un posterior vendaje compresivo. Si esta medida no fuese suficiente se podr emplear una pinza hemosttica para clampar el vaso, pero sin entretenernos en ligaduras prolijas que hagan perder excesivo tiempo, dejndolas para ms adelante. Los scalpcraneales sangran profusamente, aunque generalmente se minimice esta circunstancia. Se pondr una capelina firmemente apretada alrededor del crneo, salvo que existan hundimientos subyacentes que pudieran impactarse sobre la corteza cerebral aumentando el dao preexistente.
Circulacin Con Control De Hemorragias

control de la circulacin; tomar el pulso por 10 segundos en la cartida (En el cuello a un costado de la manzana de Adn) en los primeros 5 segundos slo se verificar la presencia del pulso, en los siguiente 5 segundos tambin se realizar una observacin rpida y superficial del lesionado, buscando fuertes hemorragias.
En el caso de que el lesionado estuviera consciente, slo se revisar y atender las fuertes hemorragias, que pudieran atentar contra su vida La evaluacin de la circulacin se realiza mediante la revisin de: 1. Calidad del pulso: tomar el pulso por 10 segundos en la cartida (En el cuello a un costado de la manzana de Adn) en los primeros 5 segundos slo se verificar la presencia del pulso. En los siguientes 5 segundos tambin se realizar una observacin rpida Y superficial del lesionado, buscando fuertes hemorragias. 2. Coloracin de la piel 3. Llenado capilar 4. Temperatura aproximada Si de inicio el paciente est consciente, puede identificarse el pulso radial; pero si est inconsciente debe identificarse el carotideo. En el caso de los bebes, el pulso debe localizarse en la arteria braquial y no en la cartida. Debido a la prdida sangunea por las hemorragias internas o externas, el paciente puede sufrir un estado de choque tipo hipovolmico, el cual es un problema que tambin debe ser identificado y tratado en la primera revisin. Coloracin de la piel: Tiene la ventaja de ser evaluado de manera rpida, la coloracin de la piel ofrece informacin de la funcin respiratoria. Un color plido puede tener como causa una prdida sangunea o un infarto. El color rojo cereza indica una intoxicacin con monxido de carbono o una insolacin. Llenado capilar: Puede ser evaluado durante la primera revisin, da una idea rpida del estado hemodinmica del paciente
No olvide que en Primeros Auxilios la rapidez es esencial.
Asumir la ausencia del pulso radial como equivalente al paro cardiaco Buscar como primer paso el pulso en la evaluacin del paciente Iniciar el tratamiento de paro cardiaco antes de evaluar la va area.
Evaluacin Y Tratamiento Del Shock

Slo observando al enfermo podemos obtener informacin de su estado hemodinmico en segundos: Estado de conciencia. Cuando el volumen sanguneo se reduce a la mitad, la perfusin cerebral disminuye y causa alteraciones de la conciencia. Color de la piel. Un paciente con piel rosada especialmente en cara y extremidades descarta una hipovolemia crtica. Pulso. Un pulso dbil y rpido es un signo precoz de hipovolemia.
Hay que recordar que el relleno capilar es el dato ms fiable del diagnstico . Se colocarn dos vas venosas en el sitio ms accesible y con menos posibilidad de iatrogenia: la flexura del codo. Las vas venosas debern ser de grueso calibre (n 14) y cortas, ya que a igual calibre el flujo ser mayor cuanto ms cortas. No se colocarn vas centrales en este primer momento, reservndolas para la fase de estabilizacin; son ms laboriosas, interrumpen otras maniobras de reanimacin, comportan menos flujo y su correcta colocacin tiene que ser confirmada por radiografa. Si existiesen dificultades para la canalizacin de las vas venosas en la flexura del codo, o se necesitase una tercera va, se obtendr percutneamente una va venosa femoral con una intrnula del n 14, de 20 cm de longitud, con posterior fijacin con un punto a la piel. En los lactantes puede ser muy til la va
intrasea. Nada ms obtener va venosa se sacar sangre para hemograma, bioqumica (fundamental conocer la glucemia), estudio completo de coagulacin, gasometra venosa y para cruzar y reservar sangre. Si no se dispone de pulsioximetra (no suele funcionar correctamente en el paciente fro y mal perfundido), es conveniente obtener tambin gasometra arterial. A continuacin se procede a perfundir lquidos. Tan importante es el tratamiento enrgico del shock con cristaloides, coloides y sangre, inmediata o diferida segn la situacin hemodinmica del paciente, como evitar una sobre infusin innecesaria que pueda empeorar la situacin del paciente hemodinmicamente estable, sobre todo en nios, ancianos y en el caso de traumatismo craneoenceflico grave con hipertensin endocraneal. Se finaliza con la monitorizacin electrocardiogrfica del paciente. En esta fase tambin deberemos descartar la segunda lesin que requiere tratamiento inmediato: el taponamiento cardiaco con compromiso vital. Los signos clnicos de presuncin son: hipotensin refractaria a la sobrecarga lquida, aumento de la presin venosa central (PVC), disminucin o abolicin de los tonos cardiacos a la auscultacin y disminucin de los complejos electrocardiogrficos en el monitor. El tratamiento, si es positivo, es la pericardiocentesis, que se puede repetir, si se reproduce el taponamiento, a travs del catter dejado en el espacio pericrdico. El tratamiento definitivo es quirrgico.
DELICADO SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
El SNC est compuesto por el encfalo y la mdula. Las lesiones en alguna de estas estructuras pueden tener consecuencias como la incapacidad permanente y la muerte. Muchas veces estas lesiones no son tan evidentes. Durante la Primera Revisin debe hacerse una evaluacin rpida del estado del SNC, la cual se realiza a travs de un mini examen neurolgico, este incluye revisar el estado de conciencia y el tamao y simetra de las pupilas. El reflejo foto motor es tambin un signo vital que puede ser calculado rpidamente con solo echar un vistazo a los ojos. La evaluacin rpida de las
pupilas ofrece datos de dao al encfalo. Es posible hallar midriasis o miosis unilateral o bilateral. La midriasis bilateral arreflexica puede tener que ver con una falta prolongada de oxgeno al cerebro. El objetivo es determinar el dficit nivel de conciencia.
Nemotecnia AVDI A Alerta V Responde al estimulo Verbal D Responde al estimulo Doloroso I Inconsciente (no responde a ningn estimulo).
El nivel de conciencia disminuido debe alertarnos a cuatro posibilidades: 1. Oxigeno cerebral disminuido (hipoxia, hipoperfusin) 2. Lesin del Sistema Nervioso Central 3. Sobredosis de drogas o alcohol 4. Alteraciones metablicas (diabetes, convulsiones, cardiacas) A continuacin se evalan los ojos con la nemotecnia PIRRI (pupilas iguales redondas reactivas a la luz).
ESCALA DE GLASGOW
La escala de Glasgow puede ser de mucho beneficio en el manejo del paciente Valoracin neurolgica mediante la escala de Glasgow: evaluacin de la respuesta motora.
o
Tiene los ojos abiertos.

a) Nunca. 1 b) Solo al estimulo doloroso. 2 c) Con estimulo verbal. 3 d) De manera espontnea. 4
Respuesta verbal.

a) Sin respuesta. 1 b) No comprensible. 2 c) Incoherencia. 3

d) Habla desorientado. 4 e) Habla orientado. 5
Respuesta motora.

a) No responde. 1 b) Extensin ante el estimulo. 2 c) Flexin anormal. 3 d) Retira ante el estimulo. 4 e) Localiza el foco doloroso. 5 f) Respuesta voluntaria. 6
Valoracin de la escala - 15 puntos............paciente en estado normal. - 15-14 puntos.........traumatismo craneal leve. - 13-9 puntos..........traumatismo craneoenceflico moderado. - Inferior a 9 puntos.....traumatismo craneoenceflico grave.
ERRORES MS FRECUENETES
Considerar la midriasis bilateral arreflxica como signo absoluto de muerte irreversible. Revisar las pupilas antes que los ABC.
EXPOSICIN Y EXAMEN
Retirar la ropa del paciente es la nica forma de averiguar la coloracin de la piel, el sitio de donde est saliendo la sangre y la deformidad producida por una fractura. Esta debe ser realizada durante la segunda revisin y no en la primera. Hay ciertas lesiones que requieren de la exposicin de zonas especficas durante la primera revisin, como es el caso de las hemorragias externas. La ropa puede enmascarar grandes prdidas de sangre y es necesario ubicar el sitio donde debe ser realizada la compresin para detener la hemorragia.
MEDIDAS COMPLEMENTARIAS AL RECONOCIMIENTOPRIMARIO

Se colocan sondas: gstrica por va nasal, excepto si existiesen signos de fractura de fosa anterior de crneo (hematoma palpebral, nasorragia o crepitacin de rebordes orbitarios o nasal), en cuyo caso se colocar la sonda por va oral, dado el riesgo de introducirla en la cavidad craneal. La sonda vesical, fundamental para objetivar hematuria y para calibrar el correcto tratamiento del shock (la diuresis horaria es uno de los mejores parmetros), no se colocar en los varones si existiesen signos de rotura uretral (sangre en meato, hematoma escrotal o perineal y tacto rectal con prstata desplazada), dejando la realizacin de la tcnica en manos del urlogo. Tambin durante este perodo est indicada la realizacin de una Rx de columna cervical lateral, Rx trax AP y Rx de pelvis. Algunos autores consideran que la puncin lavado peritoneal y la ECO abdominal debe realizarse durante el reconocimiento primario. En cualquier caso los estudios radiolgicosno deben de retrasar la resucitacin del paciente.
RECUERDE La importancia de ir tratando los problemas conforme se van identificando. Esta identificacin debe apegarse estrictamente a las prioridades de la atencin mdica ABCDE.
Algunos de los errores que se cometen al iniciar la atencin de un lesionado, son los que se muestran a continuacin:
Atender sin guantes Atender en primer lugar las lesiones ms evidentes Atender en primer lugar lo que el paciente identifica como lo ms grave o lo que le produce mas dolor Realizar una evaluacin secundaria, omitiendo la evaluacin primaria
Otro elemento muy importante que debe ser considerado en la Evaluacin Primaria es el tiempo en que esta debe ser realizado, el tiempo es entre 15 y 30 segundos.
EVALUACIN SECUNDARIA
La evaluacin secundaria consiste en una exploracin del paciente de cabeza a pies. El paciente crticamente lesionado no debe ser retenido en el escenario para la evaluacin secundaria. Para realizarla debe quitar la ropa al paciente. Consiste en una anamnesis o evaluacin mdica completa y una exploracin sistemtica y detenida de pies a cabeza, buscando signos y lesiones concretas.
ANAMNESIS
Si la informacin no puede obtenerse del enfermo hay que preguntar a los familiares. Las siglas AMPLIA nos ayudarn a recordar los datos fundamentales de la historia clnica. A Alergias. M Medicacin habitual. P Patologas o enfermedades previas. Li Libaciones y ltimos alimentos. A Ambiente; circunstancias relacionadas con el accidente y su mecanismo.
La exploracin del lesionado debe realizarse en el siguiente orden:
1. CABEZA Y MAXILOFACIAL
Se efectuar una inspeccin y una palpacin cuidadosa craneofacial, objetivando heridas, hematomas, nasorragia, otorragia y posible prdida de LCR por fracturas abiertas, nariz u odos. Especial atencin requieren los globos oculares, inspeccionando adems de la motilidad de los mismos, posibles lesiones que precisen posteriormente revisin por el oftalmlogo. Se palpar cuidadosamente toda la cara y el crneo para detectar fracturas o hundimientos a nivel malar, rbitas, mandbula y calota. No se suturarn los scalp, limitndonos a su limpieza y vendaje. No se introducirn gasas ni tiras de borde en fosas nasales ni en odos, pues pueden favorecer la aparicin de infecciones. La otoscopia la deber realizar el otorrinolaringlogo.
Deben palparse suavemente los huesos de la cabeza buscando los posibles traumatismos que en sta se pueda presentar.
2.- CUELLO Se explorar retirando el collarn con un ayudante que fije el cuello con una ligera traccin. En cara anterior observaremos la presencia de heridas, hematomas o deformidades, as como la posicin de la trquea y una posible ingurgitacin yugular. Se palparn los pulsos carotdeos, calidad del pulso y su simetra. Tambin es conveniente su auscultacin para la deteccin de posibles soplos. Por ltimo se palpar la fosa supraesternal, pues un enfisema subcutneo que comienza en esta zona nos pone sobre aviso de una posible afectacin traqueobronquial o de esfago. Por la cara posterior palparemos cuidadosamente anotando resaltes,
deformidades, crepitaciones, e incluso la presencia de dolor si el paciente est consciente.
3.- TORAX
Durante el examen de ste, se debe dirigir la atencin hacia los huesos que lo conforma. Al proceder a la palpacin de las costillas el auxiliador debe iniciar su examen lo ms cerca posible de la columna vertebral y seguir la exploracin gradualmente hacia adelante hasta llegar al esternn.
Adems de una nueva y completa inspeccin, se realiza una palpacin de toda la superficie buscando, adems de zonas limitadas de enfisema subcutneo, crepitaciones o chasquidos costales, siendo importante efectuarlo a nivel de las uniones condrocostales, pues estas fracturas son radiotransparentes, no objetivndose en la radiografa. Asimismo palparemos el esternn, detectando resaltes o escalones a nivel del cuerpo, y las clavculas, incluyendo las uniones esternoclaviculares. Posteriormente se realizar una nueva auscultacin ms cuidadosa buscando posibles reas de hipoventilacin. Una hipoventilacin discreta en un hemitrax,
que no comprometa una buena funcin respiratoria, puede ser debida a mltiples causas traumticas (contusin pulmonar, broncoaspiracin, atelectasias, hernia diafragmtica o hemotrax y/o neumotrax simples) o incluso a patologas previas. Aunque generalmente se podr esperar a la radiografa para un diagnstico preciso, si el paciente presenta insuficiencia respiratoria o si se va a efectuar un traslado urgente a quirfano o al departamento de Radiologa sin poder esperar a la radiografa, es conveniente descartar la presencia de un neumotrax simple que pudiera transformarse sbitamente en uno a tensin, mxime si el paciente est con ventilacin mecnica, o de un hemotrax progresivo. En este caso es preferible efectuar una toracentesis con anestsico local y aguja intramuscular; si se obtiene aire o sangre, se procede a insertar directamente un drenaje torcico, preferiblemente de grueso calibre. El hemotrax de ms de 500 ml/hora precisa diagnstico y ciruga urgente.
4.- ABDOMEN
Inspeccionar adecuadamente esta zona, dividindola imaginariamente en cuatro partes, para su exploracin; pudiendo localizar edemas, masas, heridas, o exposicin de vsceras, a la vez que se localizan, sitios dolorosos que nos indicarn especficamente que hay rganos comprometidos.
Comenzaremos con la inspeccin, anotando la presencia de heridas, hematomas, huellas de neumticos, etc. La palpacin buscar la presencia de dolor difuso, localizado, peritonismo, y signos de disrupcin muscular a nivel de los rectos anteriores. La auscultacin nos informar de la presencia o ausencia de ruidos intestinales. No obstante, el abdomen traumtico puede ser muy engaoso: pacientes con un abdomen sin signos externos, depresible, no doloroso, con ruidos de trnsito presentes, pueden tener lesiones de vsceras macizas con un hemoperitoneo masivo. En un abdomen traumtico no importa en un principio la posible lesin
que pueda presentar, y s la necesidad de ciruga urgente o no. Ante la mnima sospecha se realizar una Eco abdominal, y si sta no est disponible de modo inmediato, en el paciente inestable se realizar una puncin lavado peritoneal (PLP), que establecer la necesidad de ciruga urgente, la conveniencia de efectuar pruebas complementarias o de simple vigilancia.
5.- COLUMNA VERTEBRAL
Evitando mover al lesionado se har una revisin cuidadosa de la columna vertebral en todo su trayecto por medio de la palpacin. La revisin de sta parte del cuerpo debe ser cuidadosa; si la persona esta recostada sobre su espalda, deber introducir sus manos entre los huecos naturales que se forman en el lesionado, buscando posibles hemorragias o deformaciones.
La posicin lateral de seguridad se usa cuando la victima se halla inconsciente, con la presencia de respiracin y pulso y sin traumatismos en la columna vertebral o crneo.
6.- PELVIS El examen de la pelvis debe llevarse a cabo por mtodos similares a los adoptados para las costillas, Es fcil notar si los vestidos estn hmedos, lo cual puede ser debido a la emisin involuntaria de orina. La evaluacin de dicha rea se realizar haciendo ligera presin sobre sta. Se comprimen ambas crestas ilacas y la snfisis del pubis buscando dolor, crepitaciones o deformidades. Las fracturas complejas de pelvis con
repercusin hemodinmica precisan estabilizacin quirrgica. Tambin se explorarn los genitales y el perin, no dudando en practicar tacto rectal si se objetiva sangre perianal, y cuando existan fracturas de sacro o coxis, por la posibilidad de afectacin del recto, con riesgo de sepsis precoz por anaerobios.
7.- EXTREMIDADES
Cada hueso de estas zonas debe ser objeto de examen, con lo cual se pondr de manifiesto las heridas existentes. Primero se evaluarn las extremidades inferiores y despus las superiores palpndolas con cuidado.
Palparemos cuidadosamente todos los miembros, detectando heridas, fracturas y la presencia o ausencia de pulsos perifricos. Las fracturas se alinearn y se inmovilizarn siempre comprobando la presencia de pulso, colocando traccin blanda adems en las fracturas de fmur. Nos abstendremos de manipular las fracturas, luxaciones, esperando la decisin del traumatlogo. Si el paciente est consciente, exploraremos miembro por miembro la motilidad y la sensibilidad, descartando lesiones neurolgicas, tanto a nivel medular como perifrico, as como la palpacin de todos los pulsos perifricos para sospechar, entre otras lesiones, una posible rotura artica. Por ltimo, se observar la espalda del paciente, empleando el mtodo menos lesivo segn las lesiones apreciadas, siendo lo mejor hacerlo en bandeja con gra porttil. Se solicitarn las radiografas urgentes que se consideren pertinentes, que en un politraumatizado incluirn: crneo, cervicales (con visualizacin de las 7 vrtebras en la proyeccin lateral), trax, abdomen, pelvis, columna dorsolumbar y las de miembros presumiblemente afectos. Estas radiografas, que deben ser realizadas con aparato porttil, sin trasladar al paciente, no son imprescindibles cuando es necesario efectuar ciruga sin demora por riesgo vital inmediato.
No obstante, siempre que se pueda, es conveniente obtener la de cervicales y la de trax, pues no hay radiografa simple que nos pueda dar tanta informacin como esta ltima: fracturas con hundimiento costal, contusin pulmonar, enfisema mediastnico (sospecha de rotura traqueobronquial), hemoneumotrax, sospecha de rotura diafragmtica y de rotura de aorta, etc. Una vez llegados a este punto, tiene absoluta prioridad la ciruga urgente sobre las lesiones hemorrgicas a nivel del trax, abdomen o pelvis, que comprometen la vida, y en segundo lugar el diagnstico por TAC de las lesiones cerebrales y su eventual ciruga. Si el paciente presentase traumatismo torcico y/o abdominal con grave compromiso cerebral, con shock fcilmente remontado y posterior estabilizacin, y si la ecografa abdominal no fuese concluyente, se puede efectuar TAC helicoidal conjunto toracoabdominal y craneal de rpida realizacin, para, a la vista de los resultados, decidir prioridades quirrgicas. Un paciente politraumatizado que requiera traslado al departamento de Radiologa, por muy estable que parezca, requerir ser acompaado por mdico y enfermera cualificados, con ventilador, desfibrilador, monitor de EKG, presin arterial y pulsioximetrayun maletn de reanimacin respiratoria y hemodinmica. Posteriormente, o inicialmente en ausencia de grave hemorragia activa y/o de TCE grave, se establece el orden de las restantes actitudes teraputicas, y de los mtodos diagnsticos complementarios (TAC, urografa, cistografa,
arteriografa,ecografa, doppler, trnsito gastrointestinal, laboratorio,etc.) que se consideren necesarios para confirmar presuntas lesiones sin riesgo vital inmediato, segn la gravedad o posibilidad de complicaciones de las mismas, pudiendo quedar alguna ciruga que normalmente se efecta precozmente (maxilofacial, osteosntesis sobre huesos largos), relegada durante varios das. No hay que olvidar administrar las medicaciones consideradas ms urgentes: profilaxis antitetnica, antibioterapia si es preciso, anticomiciales, analgsicos, etc.
ESTABILIZACIN O TRATAMIENTO DEFINITIVODE LAS LESIONES

La siguiente fase de estabilizacin o de tratamiento definitivo de las lesiones , es larga y muy compleja, con posibilidad de numerosas complicaciones asociadas. El resumen de todo lo expuesto queda reflejado en el siguiente esquema:
Evaluacin Primaria
Va area. Apertura. Limpieza. Mantenimiento. Collarn cervical. Aporte de oxgeno (intubacin?). Ventilacin. Valoracin de insuficiencia respiratoria. Intubacin y ventilacin mecnica? Descartar neumotrax a tensin. Circulacin. Cohibir hemorragias externas. Evaluacin del shock. Vas venosas y analtica. Reposicin inicial de lquidos (sangre?). Monitorizacin EKG. Descartar taponamiento cardiaco. Somera exploracin neurolgica. ECG.
Pupilas Intubacin? Manitol? Hiperventilacin? Exposicin. Desnudar totalmente. Prevenir la hipotermia. Revaluacin.
Medidas complementarias al reconocimiento primario.

Sondas vesicales y nasogstrica. Contraindicaciones? Rx de columna cervical, trax y pelvis. ECO abdominal? Revaluacin.
Evaluacin Secundaria
Crneo y maxilofacial. Rx. Cuello. Rx. Trax. Toracentesis? Rx. Abdomen. Ecografa, PLP? Rx. Pelvis. Rx. Extremidades.
Fracturas: Reduccin e Inmovilizacin. Rx? Neurolgico perifrico. Espalda. VALORACIN (continuacin) INICIAL O REVISIN PRIMARIA Y RESUCITACIN
CONCLUSIONES
Este procedimiento (A, B, C, D, y E) se realiza completo para personas Inconscientes, pero para quienes estn conscientes se les ha de omitir el A, B y C
(Mientras le dura ese estado de conciencia. Una vez que cae inconsciente se inicia con el A, B y C) y se debe empezar desde el control de la hemorragia, ya que si la persona est consciente, respira y tiene pulso. Mientras el lesionado est consciente, debe aprovechar, para obtener toda la Informacin que pueda ser de utilidad como preguntarle: Sntomas: Qu tiene?, qu le duele? Alergias y medicamentos: Es alrgico a algo?, est bajo tratamiento?, ingiri su medicamento?, hace cunto?. Medicamentos: medicamentos que se este suministrando Padecimientos: Enfermedades crnicas que padezca. La ultima ingesta: A qu horas comi?, qu comi? Eventos relacionados al trauma: Qu paso?, cmo sucedi el accidente?. Lugares especficos donde sientan dolor La intensidad del dolor Partes del cuerpo que no pueda mover Lugares donde haya perdido la sensibilidad Y por todos lo signos y sntomas que presente, para poderlo atender de una manera ms rpida y eficiente. Informacin personal (Nombre, domicilio, telfono, familiar, etc.) Informacin para poner a disposicin de los Pa ramdicos por si el lesionado llegara a caer inconsciente.
BIBLIOGRAFIA
http://www.abjevoluziona.com/index_archivos/Page474.htm http://www.hispagimnasios.com/a_medicina/les_dep1.php http://humano.ya.com/1028pirata/evaluacion.html
http://es.wikipedia.org/wiki/Primeros_auxilios Primeros auxilios, control de signos vitales e inyectables ( Juan C. Alvarado)

Evaluación Del Paciente

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EVALUACIN DEL PACIENTE

ICA PER 2012

3. Evaluacin del paciente

5. Evaluacin inicial o primaria del paciente

7. Estabilizacin o tratamiento definitivo de las lesiones

Dra. Nancy Rivadeneyra Bautista

TALLER DE PRIMEROS AUXILIOS 2

Dra. Nancy Rivadeneyra Bautista

TALLER DE PRIMEROS AUXILIOS 3

EVALUACION DEL PACIENTE

1.-Consulta mdica o reconocimiento mdico y Aviso rpido a los servicios de emergencias

2.- Reanimacin Cardiopulmonar (RCP) bsica

3.- Desfibrilacin precoz

4.- Soporte vital avanzado precoz y cuidados posteriores a la resucitacin

Acceso a soporte vital avanzado

EVALUACION INICIAL O PRIMARIA DEL PACIENTE

funciones vitales del paciente: estado de conciencia, funcin cardio-circulatoria, etc.

VALORACIN INICIAL O REVISIN PRIMARIA Y RESUCITACIN

Qu hacemos si identificamos una situacin que requiere tratamiento inmediato?

VA AREA Y CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL

Dra. Nancy Rivadeneyra Bautista

Dra. Nancy Rivadeneyra Bautista

TALLER DE PRIMEROS AUXILIOS 14

Consta de tres apartados: apertura, limpieza y mantenimiento.

Dra. Nancy Rivadeneyra Bautista

TALLER DE PRIMEROS AUXILIOS 16

Dra. Nancy Rivadeneyra Bautista

TALLER DE PRIMEROS AUXILIOS 18

Control De Hemorragias Externas

Circulacin Con Control De Hemorragias

No olvide que en Primeros Auxilios la rapidez es esencial.

Evaluacin Y Tratamiento Del Shock

DELICADO SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Tiene los ojos abiertos.

a) Nunca. 1 b) Solo al estimulo doloroso. 2 c) Con estimulo verbal. 3 d) De manera espontnea. 4

a) Sin respuesta. 1 b) No comprensible. 2 c) Incoherencia. 3

Dra. Nancy Rivadeneyra Bautista

d) Habla desorientado. 4 e) Habla orientado. 5

Dra. Nancy Rivadeneyra Bautista

TALLER DE PRIMEROS AUXILIOS 24

MEDIDAS COMPLEMENTARIAS AL RECONOCIMIENTOPRIMARIO

Dra. Nancy Rivadeneyra Bautista

TALLER DE PRIMEROS AUXILIOS 25

La exploracin del lesionado debe realizarse en el siguiente orden:

Dra. Nancy Rivadeneyra Bautista

TALLER DE PRIMEROS AUXILIOS 27

deformidades, crepitaciones, e incluso la presencia de dolor si el paciente est consciente.

5.- COLUMNA VERTEBRAL

Dra. Nancy Rivadeneyra Bautista

TALLER DE PRIMEROS AUXILIOS 32

ESTABILIZACIN O TRATAMIENTO DEFINITIVODE LAS LESIONES

Medidas complementarias al reconocimiento primario.

http://es.wikipedia.org/wiki/Primeros_auxilios Primeros auxilios, control de signos vitales e inyectables ( Juan C. Alvarado)

Dra. Nancy Rivadeneyra Bautista

TALLER DE PRIMEROS AUXILIOS 37

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