O CUIDADO DAS CONDIES CRNICAS NA ATENO PRIMRIA SADE: O IMPERATIVO DA CONSOLIDAO DA ESTRATGIA DA SADE DA FAMLIA

Eugnio Vilaa Mendes

Organizao Pan-Americana da Sade Organizao Mundial da Sade Conselho Nacional de Secretrios de Sade

O CUIDADO DAS CONDIES CRNICAS NA ATENO PRIMRIA SADE: O IMPERATIVO DA CONSOLIDAO DA ESTRATGIA DA SADE DA FAMLIA

Eugnio Vilaa Mendes

Braslia-DF 2012

 2012 Organizao Pan-Americana da Sade Representao Brasil Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total dessa obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. Tiragem: 1. edio 2012 Verso Web

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Ficha Catalogrfica Mendes, Eugnio Vilaa O cuidado das condies crnicas na ateno primria sade: o imperativo da consolidao da estratgia da sade da famlia. / Eugnio Vilaa Mendes. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, 2012. 512 p.: il. ISBN: 978-85-7967-078-7 1. Condies crnicas 2. Ateno sade 3. Redes de Ateno Sade 4. Sistema nico de Sade I. Organizao Pan-Americana da Sade. II. Ttulo. NLM: W 84
 Unidade Tcnica de Gesto do Conhecimento e Comunicao da OPAS/OMS Representao do Brasil

 memria da Profa Barbara Starfield por sua luta pela melhoria da equidade em sade no mundo e por sua inestimvel contribuio ao fortalecimento da ateno primria sade no Brasil.

As opinies emitidas na presente publicao so da exclusiva responsabilidade do autor, sem representar posicionamentos oficiais da Organizao Pan-Americana da Sade e do Conselho Nacional de Secretrios de Sade

Sumrio
Lista de Acrnimos e Siglas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Apresentao. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Prefcio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Introduo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Agradecimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Captulo 1 A crise fundamental do SUS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
O conceito de condies crnicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 A situao de sade no Brasil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 A crise fundamental do SUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Captulo 2 A resposta social a uma situao de sade de transio demogrfica acelerada e de tripla carga de doenas: as Redes de Ateno Sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
A populao. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 A estrutura operacional das RASs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Os modelos de ateno sade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 O modelo de ateno s condies agudas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

O conceito de Redes de Ateno Sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Os elementos constitutivos das RASs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

Captulo 3 A Ateno Primria Sade nas Redes de Ateno Sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Um pouco da histria da APS e suas decodificaes na prtica social . . . . . . . As caractersticas da APS nas Redes de Ateno Sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . A APS: Por que sim? As evidncias sobre a APS na literatura internacional. . . . A APS: Por que no? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

55 58 60 65

Captulo 4 A APS no Brasil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

A evoluo histrica da APS na sade pblica brasileira. . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 A consolidao do ciclo da ateno bsica sade e as evidncias sobre o PSF. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Os problemas do PSF e o esgotamento do ciclo da Ateno Bsica Sade. . . 89
A questo ideolgica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 A baixa valorizao poltica, econmica e social do PSF e uma institucionalizao incipiente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

Um oitavo ciclo de desenvolvimento da APS no Brasil: o ciclo da Ateno Primria Sade e a Consolidao da Estratgia da Sade da Famlia. . . . . . 102
A dimenso poltica da ESF. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A mudana ideolgica: a ESF como coordenadora de RAS e organizadora do SUS. . . . . . . Um novo pacto federativo na ESF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O fortalecimento institucional da ESF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A expanso da ESF. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A melhoria da infraestrutura das unidades da ESF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O adensamento tecnolgico da ESF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O fortalecimento do sistema de apoio diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A utilizao de equipes multiprofissionais na ESF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A implantao de sistemas eletrnicos de informaes clnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O fortalecimento gerencial das unidades da ESF. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O fortalecimento do controle social na ESF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A superao dos problemas educacionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A superao dos problemas nas relaes de trabalho. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A implantao de modelos de ateno sade para as condies agudas e para as condies crnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O financiamento adequado da ESF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 105 106 107 108 109 111 112 118 119 120 125 125 128 129 132

A fragilidade institucional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 A carncia de infraestrutura adequada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 A baixa densidade tecnolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 A fragilidade dos sistemas de apoio diagnstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 A carncia de equipes multiprofissionais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 A fragilidade dos sistemas de informao clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Os problemas gerenciais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 A fragilidade do controle social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Os problemas educacionais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Os problemas nas relaes de trabalho. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 As fragilidades dos modelos de ateno sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 O subfinanciamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

Captulo 5 O modelo de ateno s condies crnicas na ESF. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 O modelo de ateno crnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
O histrico do CCM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A descrio do CCM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A organizao da ateno sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O desenho do sistema de prestao de servios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O suporte s decises. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 140 141 142 143

O modelo da pirmide de riscos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154

Os modelos de base do MPR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A descrio do MPR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . As evidncias do MPR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A importncia do MPR na ateno s condies crnicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 156 160 161

O sistema de informao clnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O autocuidado apoiado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Os recursos da comunidade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A avaliao do CCM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A aplicao do CCM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O CCM na prtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

144 144 145 146 147 149

O modelo da determinao social da sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 O modelo de ateno s condies crnicas (MACC). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
Por que um modelo de ateno s condies crnicas para o SUS? . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 A descrio geral do MACC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Os mbitos de operao do MACC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172

Captulo 6 Os nveis 1 e 2 do modelo de ateno s condies crnicas na APS: as intervenes de promoo da sade e de preveno das condies de sade . . . . . . . . . . . 177

O nvel 1 do MACC no cuidado das condies crnicas na ESF: as intervenes de promoo da sade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 O nvel 2 do MACC no cuidado das condies crnicas na ESF: as intervenes de preveno das condies de sade relativas aos determinantes sociais da sade proximais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
Os fatores de risco proximais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A matriz da preveno das condies de sade relativas aos determinantes sociais proximais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A importncia dos fatores de risco ligados aos comportamentos e aos estilos de vida na sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . As intervenes sobre os fatores de risco ligados aos comportamentos e aos estilos de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A dieta inadequada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O excesso de peso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A inatividade fsica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O tabagismo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Uso excessivo de lcool. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . As abordagens para as mudanas de comportamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O Modelo Transterico de Mudana (MTT). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A Entrevista Motivacional (EM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O Grupo Operativo (GO) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O processo de soluo de problemas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 181 183 185 186 191 192 198 204 208 209 213 222 229

Captulo 7 Os nveis 3, 4 e 5 do modelo de ateno s condies crnicas na APS. As mudanas na clnica e na gesto da ESF. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235

O espao da clnica da APS e sua crise. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 As intervenes sobre os fatores de riscos individuais biopsicolgicos. . . . . 238 Uma nova clnica na ESF: as mudanas na ateno sade. . . . . . . . . . . . . . . 241
Da ateno prescritiva e centrada na doena para a ateno colaborativa e centrada na pessoa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 A ateno s doenas e s enfermidades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 A ateno colaborativa e centrada na pessoa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 As evidncias da ateno centrada na pessoa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 A alfabetizao sanitria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 Da ateno centrada no indivduo para a ateno centrada na famlia. . . . . . . . . . . . . . . . 257 O processo de territorializao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260 O cadastro familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 A classificao de riscos familiares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 As ferramentas de abordagem familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 O genograma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 O ciclo de vida das famlias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267 O F.I.R.O.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 O P.R.A.C.T.I.C.E.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 APGAR familiar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 Os mapas de redes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278 O fortalecimento do autocuidado apoiado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 Por que o autocuidado apoiado?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 A metodologia dos 5 As. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 A Avaliao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286 O Aconselhamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286 O Acordo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288 A Assistncia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291 O Acompanhamento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 O papel das equipes da ESF no autocuidado apoiado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 As evidncias sobre o autocuidado apoiado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 O equilbrio entre a ateno demanda espontnea e a ateno programada . . . . . . . . . 300 Da ateno uniprofissional para a ateno multiprofissional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305 A introduo de novas formas de ateno profissional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318 A Ateno Compartilhada a Grupo (ACG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 A Ateno Contnua (AC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 O estabelecimento de novas formas de relao entre a Estratgia de Sade da Famlia e a Ateno Ambulatorial Especializada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332

Uma nova gesto na ESF: a gesto da clnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367

As origens e o conceito de gesto da clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367 Os tipos de tecnologias da gesto da clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368 As diretrizes clnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369 O conceito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369 Os tipos de diretrizes clnicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371 O processo de elaborao das diretrizes clnicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371 A escolha da condio de sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372 A definio da equipe de elaborao. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372 A anlise situacional da condio de sade na APS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374 A busca de evidncias e de diretrizes clnicas relevantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374 A definio dos contedos das diretrizes clnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375 A formalizao das diretrizes clnicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375 A avaliao das diretrizes clnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376 A validao das diretrizes clnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377 A publicao das diretrizes clnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377 A reviso das diretrizes clnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378 A implantao das diretrizes clnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379 As evidncias em relao ao uso das diretrizes clnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380 A gesto da condio de sade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382 O histrico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382 O conceito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382 As indicaes da gesto da condio de sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384 O processo de desenvolvimento da gesto da condio de sade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384 O plano de cuidado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385 A gesto dos riscos da ateno sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386 As mudanas de comportamentos dos profissionais de sade e das pessoas usurias. 390 A programao da condio de sade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397 A programao. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397 Os contratos de gesto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400 O monitoramento e avaliao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403 As evidncias sobre a gesto da condio de sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403 A gesto de caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403 O conceito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403

Os generalistas e os especialistas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Os modelos de relao entre a Estratgia da Sade da Famlia e a Ateno Ambulatorial Especializada: construindo o modelo da coordenao do cuidado . . . . . . . . Os modelos de organizao da Ateno Ambulatorial Especializada: construindo o modelo do Ponto de Ateno Secundria Ambulatorial em RAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O equilbrio entre a Ateno Presencial e a Ateno No Presencial. . . . . . . . . . . . . . . . . . O equilbrio entre a Ateno Profissional e a Ateno por Leigos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

333 342 354 362 364

Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade

Os objetivos da gesto de caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O processo de desenvolvimento da gesto de caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A seleo do caso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A identificao do problema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A elaborao e a implementao do plano de cuidado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O monitoramento do plano de cuidado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . As evidncias sobre a gesto de caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A gesto de caso no Brasil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

405 406 406 407 408 409 409 410

Captulo 8 A implantao do modelo de ateno s condies crnicas na estratgia da sade da famlia. . . . . . 413
A mudana cultural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O projeto colaborativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O modelo de melhoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O desenho do projeto de implantao do MACC na ESF . . . . . . . . . . . . . . . . . O check list do MACC na ESF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

413 422 423 431 435

Referncias bibliogrficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441

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O CUIDADO DAS CONDIES CRNICAS NA ATENO PRIMRIA SADE

LISTA DE FIGURAS, QUADROS, GRFICOS, TABELAS E BOXES Figuras

Figura 1: Figura 2: Figura 3: Figura 4: Figura 5: Figura 6: Figura 7: Figura 8: Figura 9: Figura 10: Figura 11: Figura 12: Figura 13: Figura 14: Figura 15: Figura 16: Figura 17: Figura 18: Figura 19: Figura 20: Figura 21: Figura 22: Figura 23: Figura 24: A mudana dos sistemas piramidais e hierrquicos para as redes de ateno sade 48 A estrutura operacional das redes de ateno sade 51 Os atributos e as funes da APS nas redes de ateno sade 59 O espao sade na Unidade de Sade Alvorada da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba 110 A lgica do modelo de ateno s condies agudas 130 O sistema Manchester de classificao de risco 131 O Modelo de Ateno Crnica 141 O espectro da ateno sade nas condies crnicas 155 O modelo da pirmide de riscos 156 Concentrao relativa de ateno profissional e autocuidado apoiado 158 O modelo da determinao social da sade de Dahlgren e Whitehead 165 O Modelo de Ateno s Condies Crnicas (MACC) 169 O modelo dos cuidados inovadores para condies crnicas 173 Os mbitos do MACC 174 A matriz da preveno das condies de sade 181 A ateno sade segundo o Modelo de Ateno Crnica (CCM) 242 Smbolos de genograma 266 Tempo do cuidado profissional na vida de um portador de condio crnica 281 A metodologia dos 5 As no autocuidado apoiado 294 O Modelo da Coordenao do Cuidado 348 As tecnologias de gesto da clnica 368 A gesto da condio de sade 384 O Modelo de Melhoria 426 Estrutura do projeto de desenvolvimento e implantao do MACC 434

Quadros
O sentido das mudanas na implementao da reforma da ateno primria sade Quadro 2: Os estgios de mudana e os modos de motivar as mudanas Quadro 3: Diferenas nas abordagens do confronto da negao e da entrevista motivacional no alcoolismo Quadro 4: As principais caractersticas diferenciadoras da pessoa-paciente e da pessoa-agente na ateno s condies crnicas Quadro 5: Fatores de riscos e protetores comuns nas pessoas e nas famlias Quadro 6: O ciclo de vida das famlias Quadro 7: Questionrio do APGAR familiar Quadro 8: Os paradigmas tradicional e colaborativo no autocuidado apoiado Quadro 9: Aes principais das equipes da ESF na metodologia dos 5 As Quadro 10: Avaliao de processos-chave da APS Quadro 11: Distribuio da funo e suas tarefas pela equipe da PSF Quadro 12: As caractersticas dos modelos de ateno ambulatorial especializada Quadro 1: 136 211 215 248 263 268 277 285 295 310 312 356

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Grficos
Grfico 1: Grfico 2: Grfico 3: Grfico 4: Grfico 5: Grfico 6: Grfico 7: Grfico 8: Pirmides etrias da populao brasileira, anos 2005 e 2030 34 Proporo de pessoas que referiram ser portadoras de pelo menos um dos doze tipos de doenas crnicas selecionadas, por grupos de idade no Brasil, 2008 35 Evoluo da mortalidade proporcional segundo causas, Brasil, 1930 a 2009 36 A lgica da ateno s condies agudas aplicada s condies crnicas 40 A crise do SUS 44 A crise do SUS no Distrito Federal 45 Evoluo dos recursos investidos pelo Ministrio da Sade na mdia e alta complexidades e nos PAB fixo e varivel, Brasil perodo 1998 a 2009 100 Relaes entre o espectro de anormalidade e os benefcios do tratamento na hipertenso arterial 239

Tabelas
Tabela 1: Tabela 2: Tabela 3: Tabela 4: Carga de doenas em anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (AVAIs), Brasil, 1998 37 Custo em libras dos atendimentos em diferentes pontos de ateno sade no Servio Nacional de Sade do Reino Unido 67 Escores mdios dos atributos e dos escores essenciais, derivados e geral de ateno primria sade na avaliao dos profissionais, mdicos e enfermeiros, das unidades tradicionais e do PSF do municpio de Curitiba em 2008 80 Dez principais fatores de risco para mortalidade atribuvel nos pases do Grupo B da Amrica Latina e Caribe 184

Boxes
Boxe 1: Boxe 2: Boxe 3: Boxe 4: Boxe 5: Boxe 6: Boxe 7: Boxe 8: Boxe 9: Boxe 10: Boxe 11: Boxe 12: Boxe 13: Boxe 14: Boxe 15: Boxe 16: Boxe 17: Boxe 18: Boxe 19: Boxe 20: Boxe 21: Boxe 22: Boxe 23: Boxe 24: Boxe 25: Boxe 26: Boxe 27: Boxe 28: Boxe 29: Boxe 30: Boxe 31: Boxe 32: Boxe 33: O sistema de patologia clnica da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba 115 CCM no Health Disparities Collaboratives 152 A oficina de reeducao alimentar na APS na Secretaria Municipal de Sade de Curitiba 189 As Academias da Cidade em Belo Horizonte 197 A utilizao da entrevista motivacional no autocuidado apoiado 220 O Grupo Operativo na Federao das UNIMEDs de Minas Gerais 228 O processo de soluo do problema do Sr. Joo da Silva 233 O Programa Alfabetizando com Sade da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba 257 Protocolo de intervenes com base no F.I.R.O. 272 Curso para o autocuidado da artrite 284 Um dilogo clnico perguntar-informar-perguntar 287 O fechamento do lao num dilogo clnico 287 Um dilogo colaborativo na construo de um plano de autocuidado 289 Um exemplo de plano de autocuidado apoiado 291 A assistncia aps o plano de autocuidado 292 A sade em casa, um guia de autocuidado para melhorar a sade e para manter-se so 299 Questionrio de autovaliao da satisfao de um membro da equipe da ESF 311 O trabalho mdico na Unidade Solido 313 Uma sesso de ateno compartilhada a grupo na ESF 322 O cuidado compartilhado (CUCO) na APS da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba 324 A programao da AC numa unidade de APS do Group Health 331 O caso da Sra G. 342 O caso da Sra. H. 352 O Centro Hiperdia de Santo Antnio do Monte em Minas Gerais 361 O Programa Paciente Experto do Instituto Catalo de Sade, na Espanha 366 O Programa de Educao Permanente dos Mdicos de Famlia da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais (PEP) 393 Parmetros para a programao da ateno s pessoas idosas na ESF em Minas Gerais 398 O contrato de gesto por desempenho na Secretaria Municipal de Sade de Curitiba: o Programa de Incentivo ao Desenvolvimento da Qualidade dos Servios (IDQ) 402 A seleo de pessoas idosas para a gesto de caso no Centro de Sade Castlefields, em Rucorn, Reino Unido 407 A gesto de caso na APS da Secretaria Municipal de Sade de Uberlndia 410 Indicadores de avaliao da implantao do MACC em relao condio crnica de diabetes 421 Planilha do Modelo de Melhoria 428 Um exemplo de utilizao de um ciclo de PDSA no Centro de Sade Rocky Road 431

Lista de Acrnimos e Siglas

AAE: Ateno Ambulatorial Especializada ACIC: Assessment of Chronic Illness Care ACS: Agente Comunitrio de Sade ACT: Accelerating Change Today AGREE: Appraisal of Guideline Research and Evaluation AIS: Aes Integradas de Sade APS: Ateno Primria Sade ASSIST: Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test AUDIT: Alcohol Use Disorders Identification Test AVAI: Anos de vida perdidos ajustados por incapacidade AVE: Acidente Vascular Enceflico CCM: Chronic Care Model CEM: Centro de Especialidades Mdicas CHSAM: Centro Hiperdia de Santo Antnio do Monte CICC: Modelo dos Cuidados Inovadores para Condies Crnicas CID: Classificao Internacional das Doenas CNES: Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade CSAP: Condies Sensveis Ateno Primria DAB: Departamento de Ateno Bsica do Ministrio da Sade DCNT: Doenas Crnicas No Transmissveis DSM: Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disoders ESF: Estratgia de Sade da Famlia F.I.R.O.: Fundamental Interpersonal Relations Orientation IBGE: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica IDQ: Programa de Incentivo ao Desenvolvimento da Qualidade dos Servios INAMPS: Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social KP: Kaiser Permanente FUNASA: Fundao Nacional de Sade MACC: Modelo de Ateno s Condies Crnicas MBE: Medicina Baseada em Evidncia MM: Modelo de Melhoria MPR: Modelo da Pirmide de Riscos MS: Ministrio da Sade MTT: Modelo Transterico de Mudana NASF: Ncleo de Apoio Sade da Famlia NHS: Servio Nacional de Sade do Reino Unido

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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade

NICE: Instituto Nacional de Excelncia Clnica do Reino Unido ONA: Organizao Nacional de Acreditao OMS: Organizao Mundial da Sade OPAS: Organizao Pan-Americana da Sade PACIC: Patient Assessment of Chronic Illness Care PACS: Programa de Agentes Comunitrios de Sade PAM: Posto de Ateno Mdica PASA: Ponto de Ateno Secundria Ambulatorial PCATool: Primary Care Assessment Tool ou Instrumento de Avaliao da Ateno Primria Sade PDI: Plano Diretor de Investimentos PDR: Plano Diretor de Regionalizao PEP: Programa de Educao Permanente de Mdicos de Famlia PIASS: Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento PMAQ: Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica PNAD: Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios PPI: Programao Pactuada e Integrada PRO-HOSP: Programa de Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais do SUS/MG PSF: Programa de Sade da Famlia RAS: Rede de Ateno Sade SBMFC: Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade SES: Secretaria Estadual de Sade SESMG: Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais SESP: Servio Especial de Sade Pblica SMS: Secretaria Municipal de Sade SIAB: Sistema de Informao da Ateno Bsica SESP: Servio Especial de Sade Pblica SUDS: Sistema Unificado e Descentralizado de Sade UPA: Unidade de Pronto-Atendimento

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Apresentao

Este livro mais uma obra do autor Eugnio Vilaa Mendes, abordando os desafios atuais da Ateno Primria Sade (APS) frente ao novo cenrio de transio epidemiolgica e demogrfica. Trata-se de um tratado sobre APS no contexto das Redes de Ateno e a epidemia de doenas crnicas, que vem assolando os sistemas de sade no mundo. O livro O cuidado das condies crnicas na ateno primria sade: o imperativo da consolidao da estratgia da sade da famlia foi lanado no contexto do Laboratrio de Inovaes sobre ateno s condies crnicas desenvolvido pela OPAS/OMS Brasil e CONASS, como uma importante contribuio terica e emprica, produzida pelo prprio coordenador do Laboratrio, Eugnio Vilaa Mendes. O autor um estudioso e uma das maiores referncias para os temas, Rede de Ateno e Ateno Primria, e agora para o tema das condies crnicas. Ao longo dos oito captulos abordados nesse livro possvel percorrer o processo histrico de desenvolvimento da APS no Brasil e no mundo, com evidncias de que a APS foi uma deciso acertada tanto pela OMS como pelos pases que a adotaram como prioridade para seus sistemas de sade. Fala tambm da necessidade de reorganizar e integrar os servios de sade por meio das Redes de Ateno, recomenda estabelecer um novo ciclo para superar os desafios estruturais para a Estratgia Sade da Famlia e, por fim, descreve o modelo de ateno s condies crnicas a ser desenvolvido no SUS, abordando tanto aspectos preventivos e de promoo da sade quanto de gesto e gesto da clnica. Para a OPAS no Brasil, uma imensa satisfao contribuir para a publicao desse livro, como parte das aes de gesto do conhecimento e reforo s estratgias apoiadas pela OPAS/OMS como as Redes de Ateno Sade baseadas na APS e o modelo de ateno s condies crnicas. A inteno que essa publicao possa proporcionar aos gestores e atores interessados conhecimentos e prticas inovadoras, com forte apoio das evidncias e reflexes tericas dos temas abordados nesse livro. Jacobo Finkelman a.i. Representante da OPAS/OMS no Brasil

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Prefcio

O SUS um sistema de sade em constante construo e, como tal, tem muitos desafios a serem enfrentados, seja de ordem financeira, operacional, estrutural ou de gesto. H que se considerar que os ganhos obtidos em sade no so permanentes nem cumulativos e necessrio proteg-los. Quebrar o paradigma do atendimento ao episdio agudo, da cura para o cuidado contnuo s condies crnicas, da ateno sade com o envolvimento do cidado e da sociedade, , sem dvida, um grande desafio. Um sistema de sade precisa cuidar das pessoas para que elas no adoeam e no apenas cuidar de doentes e de doenas. As evidncias demonstram que os sistemas de sade que estruturam seus modelos com base em uma Ateno Primria Sade (APS) forte e resolutiva, coordenadora do cuidado do usurio, tm resultados sanitrios melhores. As iniciativas do Conass para fortalecer a APS vm se dando por meio de discusses com as Secretarias de Estado da Sade, Ministrio da Sade e Conasems, com busca incessante de parcerias internas e externas, e com o projeto de Redes de Ateno Sade/Planificao da APS, em desenvolvimento em vrios estados. necessrio que o sistema de sade brasileiro avance na perspectiva de realmente transformar a APS, adotando-a como uma estratgia de reorganizao do SUS, notadamente atravs da Estratgia da Sade da Famlia, sem, entretanto, negligenciar a APS denominada tradicional. O livro O Cuidado das Condies Crnicas na Ateno Primria Sade: O Imperativo da Consolidao da Estratgia da Sade da Famlia, fruto da larga experincia prtica do autor com o assunto e da parceria com a Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS), apresenta uma anlise da situao de sade brasileira, conceitua condies agudas e condies crnicas, bem como as redes de ateno sade. Traz um histrico da APS no mundo e no SUS, os resultados positivos do Programa Sade da Famlia (PSF) e os problemas estruturais que o limitam, e detalha os modelos de ateno s condies crnicas. Acreditamos que este livro de leitura obrigatria para todos ns que lutamos por um sistema de sade que cuida das pessoas e atenda a suas necessidades de sade. Beatriz Figueiredo Dobashi Presidente do Conass
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Introduo

O Brasil vive, nesse incio de sculo, uma situao de sade que combina uma transio demogrfica acelerada e uma transio epidemiolgica singular expressa na tripla carga de doenas: uma agenda no superada de doenas infecciosas e carenciais, uma carga importante de causas externas e uma presena fortemente hegemnica das condies crnicas. Como os sistemas de ateno sade so respostas sociais deliberadas s necessidades de sade da populao, eles devem guardar uma coerncia com a situao de sade. A falta dessa coerncia, nesse momento, determina a crise fundamental do SUS. Essa crise fruto do descompasso entre a velocidade com que avanam os fatores contextuais (a transio demogrfica, a transio epidemiolgica e a inovao e incorporao tecnolgica) e a lentido com que se movem os fatores internos que representam a capacidade adaptativa do sistema de ateno sade a essas mudanas (cultura organizacional, arranjos organizativos, sistemas de pagamento e incentivos, estilos de liderana, organizao dos recursos). Desse descompasso resulta uma situao de sade do sculo XXI sendo respondida socialmente por um sistema de ateno sade forjado na metade do sculo XX quando predominavam as condies agudas. O SUS um sistema que se organiza de forma fragmentada e que responde s demandas sociais com aes reativas, episdicas e voltadas, prioritariamente, para as condies agudas e para as agudizaes das condies crnicas. Isso no deu certo nos pases desenvolvidos, isso no est dando certo no Brasil. A soluo para essa crise est em acelerar a transio do sistema de ateno sade por meio de reformas profundas que implantem as redes de ateno sade, coordenadas pela ateno primria sade. Uma ateno primria sade, na perspectiva das redes de ateno sade, deve cumprir trs funes essenciais que lhe imprimem a caracterstica de uma estratgia de ordenao dos sistemas de ateno sade: a funo resolutiva de atender a 85% dos problemas mais comuns de sade; a funo ordenadora de coordenar os fluxos e contrafluxos de pessoas, produtos e informaes nas redes; e a funo de responsabilizao pela sade da populao usuria que est adscrita, nas redes de ateno sade, s equipes de cuidados primrios. S ser possvel organizar o SUS

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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade

em redes de ateno sade se a ateno primria sade estiver capacitada a desempenhar adequadamente essas trs funes. S, assim, ela poder coordenar as redes de ateno sade e constituir a estratgia de reordenamento do SUS. Este livro parte desse suposto e est estruturado de modo a levar o leitor a compreender essa crise, a entender a proposta de redes de ateno sade, mas se destina, fundamentalmente, a examinar a questo da ateno primria sade no SUS. Busca alicerar suas ideias em evidncias cientficas produzidas no exterior e no Brasil e provindas de uma ampla reviso bibliogrfica. H enorme evidncia analisada no texto que sustenta que os pases com cuidados primrios sade fortes tm sistemas que so mais efetivos, mais eficientes, de melhor qualidade e mais equitativos em relao aos pases que tm cuidados primrios frgeis. No obstante essa evidncia inquestionvel h uma tendncia, mais ou menos geral, de uma baixa valorizao poltica, econmica e sanitria da ateno primria sade. As razes so vrias, mas certo que a ateno primria sade no um espao sanitrio prioritrio para os polticos, para os grandes prestadores de servios, para o complexo industrial da sade e, at mesmo, para a populao. Isso mostra que a mudana necessria na ateno primria sade guarda, indiscutivelmente, um carter de transformao poltica. A ateno primria sade tem, no sistema pblico de sade brasileiro, uma longa histria que se iniciou nos anos 20 do sculo passado, percorreu vrios ciclos at estruturar-se, no Governo Itamar Franco, no ciclo da ateno bsica sade. O ciclo vigente da ateno bsica sade caracteriza-se pela emergncia e consolidao do Programa de Sade da Famlia (PSF). J so mais de trinta mil equipes espalhadas por todo o territrio nacional que cobrem metade da populao brasileira. No obstante, h de se reconhecer que existe uma percepo mais ou menos difusa de que o PSF se esgotou como forma de organizar a ateno primria sade no SUS. Os diagnsticos so variados, alguns deles mais radicais indicam o fracasso do PSF, bem como propostas de reformas diversificadas, muitas delas sugerindo uma flexibilizao do PSF. Este livro se detm em buscar as evidncias sobre o PSF no SUS. Felizmente, um dos resultados do PSF foi estimular a produo acadmica sobre a ateno primria sade que cresceu significativamente nos ltimos anos. Uma reviso dos trabalhos sobre o PSF mostrou que essa poltica pblica no fracassou; ao contrrio, dentro dos limites em que ela operou, foi um grande sucesso. Vrios trabalhos mostram

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O CUIDADO DAS CONDIES CRNICAS NA ATENO PRIMRIA SADE

que o PSF sempre superior forma tradicional de organizar a ateno primria sade que, alguns, propem como uma sada. O PSF no fracassou, mas o ciclo da ateno bsica sade no qual ele se constituiu esgotou-se. Esse esgotamento tem sua causa na permanncia de problemas estruturais da ateno primria sade que no puderam ser superados. Esses problemas esto identificados e analisados no texto. A ateno primria sade, para colocar-se como reordenadora do SUS e como coordenadora das redes de ateno sade, tem de passar por reformas profundas que permitam solucionar os problemas presentes. Isso, na prtica, ser feito pela transformao do PSF na estratgia da sade da famlia (ESF). A mudana semntica j se incorporou ao discurso oficial, o que importante, mas preciso ir alm, instituindo-se uma transformao de contedo, uma mudana paradigmtica. Avanar do PSF para a ESF convoca um novo ciclo, o da ateno primria sade. A ateno primria sade um problema complexo. Como tal, exige respostas complexas, profundas e sistmicas. No h uma soluo parcial para esse grande problema. Nessa perspectiva, o livro, a partir do diagnstico dos problemas do PSF, prope uma agenda ampla de reformas que levem consolidao da ESF no SUS. Essa agenda coerente com as propostas de reforma da ateno primria sade, feitas por organismos internacionais como a Organizao Pan-Americana da Sade e a Organizao Mundial da Sade que a colocam como direito humano fundamental. "Agora mais do que nunca", com base nos avanos inegveis do PSF e nos seus limites, torna-se imperativa a consolidao da ESF no SUS. A consolidao da ESF encontra na epidemia das condies crnicas um desafio enorme. O enfrentamento das condies crnicas vai exigir, como indicam as evidncias internacionais, mudanas radicais na ateno primria sade. Este livro se dedica, especialmente, a discutir um novo de modelo de ateno s condies crnicas. Para isso, acolhe parte da produo do autor, feita no livro sobre as redes de ateno sade, mas focalizando-a na ateno primria sade. A partir de modelos internacionais, como o modelo da ateno crnica, o modelo da pirmide de riscos e o modelo da determinao social da sade de Dahlgren e Whitehead, prope o modelo de ateno s condies crnicas, adaptado s singularidades de um sistema pblico universal, o SUS.

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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade

Os trs ltimos captulos do livro so dedicados a indicar, com detalhes, como seria uma ESF consolidada para operar um modelo de ateno s condies crnicas no mbito da ateno primria sade. Fica claro que a ESF um espao privilegiado de intervenes de promoo da sade, de preveno das condies crnicas e de manejo dessas condies estabelecidas, no campo da clnica. A consolidao da ESF passa por mudanas na forma de prestar a ateno sade e no modo de gerenci-la que solicita a incorporao da gesto da clnica. Essas mudanas que levaro consolidao da ESF exigem uma ruptura ideolgica com as representaes da ateno primria seletiva e dos cuidados primrios como um nvel de ateno. preciso romper com a ideia que fez sentido em tempos hericos , de uma ateno primria sade pobre para regies e pessoas pobres. A hora agora. O Brasil contemporneo que se inscreve como uma das maiores economias do mundo no pode se contentar com essas vises restritas porque sempre bom relembrar o ensinamento de Beveridge: polticas pblicas exclusivas para pobres, so polticas pobres. A consolidao da ESF no ser uma luta fcil, nem breve. Muito menos barata, porque exigir mais recursos para a ateno primria sade. Os recursos pblicos alocados ao SUS so muito baixos; eles no so suficientes para tornar esse sistema pblico de sade um sistema universal e gratuito para todos os brasileiros. Mas havendo vontade poltica, os recursos atuais so suficientes para fazer uma revoluo na ateno primria sade, com a consolidao da ESF. Se isso for feito, a situao de sade de nossa populao melhorar muito. A agenda proposta complexa, mas vivel porque a ESF no um problema sem solues; a ESF uma soluo com problemas. O livro est estruturado em oito captulos. No Captulo 1 apresenta-se o conceito de condio de sade e estabelece-se a diferenciao entre condio aguda e crnica. Analisa-se a situao de sade brasileira que se caracteriza por uma transio demogrfica acelerada e uma situao epidemiolgica de tripla carga de doenas com predomnio relativo forte das condies crnicas. Caracteriza-se a crise fundamental dos sistemas de sade do mundo e, tambm, do SUS, que consiste numa incoerncia entre a situao de sade e a resposta social do sistema de ateno sade. Uma situao de sade do sculo XXI,

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O CUIDADO DAS CONDIES CRNICAS NA ATENO PRIMRIA SADE

fortemente dominada pelas condies crnicas, sendo respondida socialmente por uma sistema desenvolvido no sculo XX, focado nas condies e nos eventos agudos. O Captulo 2 coloca as redes de ateno sade como a resposta dos sistemas de ateno sade aos desafios colocados pela situao de sade brasileira. Conceitua redes de ateno sade e define seus elementos constitutivos: a populao, a estrutura operacional (ateno primria sade, pontos de ateno secundrios e tercirios, sistemas de apoio, sistema logsticos e sistema de governana) e os modelos de ateno sade. Faz uma breve incurso no modelo de ateno s condies agudas. O Captulo 3 faz um histrico da APS no mundo. Discute as trs concepes de cuidados primrios para mostrar os atributos e as funes que se exigem da APS como ordenadora dos sistemas de ateno sade e coordenadora das redes de ateno. Faz um extenso levantamento das evidncias obtidas internacionalmente que mostram que os pases que adotaram polticas fortes de APS obtiveram melhores resultados sanitrios e econmicos do que aqueles que no o fizeram. Disseca as razes pelas quais a APS no valorizada poltica e socialmente nos pases e no Brasil. O Captulo 4 trata da APS no SUS. Mostra sua evoluo histrica, desdobrada em sete ciclos, desde o incio do sculo XX at seu ciclo atual da ateno bsica. Caracteriza o ciclo da ateno bsica como aquele em que se implantou e institucionalizou o Programa de Sade da Famlia. Com base em evidncias cientficas atesta os grandes resultados que o PSF produziu no SUS, mas indica que o ciclo da ateno bsica esgotou-se, no pelo fracasso do PSF, mas por no terem sido superados problemas estruturais que o limitaram. Disseca esses problemas e prope uma sada para frente com a consolidao da ESF que inaugurar um oitavo ciclo evolutivo da APS no SUS, o ciclo da ateno primria sade. Para que se d a consolidao da ESF, alm do discurso oficial, prope uma agenda ampla de reformas a serem realizadas nos prximos anos. Enfatiza que essa agenda deve ser implantada em sua amplitude porque problemas complexos como a ESF exigem solues complexas e sistmicas. O Captulo 5 discute os modelos de ateno s condies crnicas. Apresenta o modelo seminal, o modelo de ateno crnica, desenvolvido nos Estados Unidos e aplicado em muitos pases do mundo e mostra as robustas evidncias de que ele produz bons resultados sanitrios e econmicos. Um segundo modelo mostrado o modelo da pirmide de riscos, desenvolvido pela Kaiser Permanente e utilizado em vrios pases e que constitui a base da estratificao dos riscos no manejo das condies crnicas. Um terceiro modelo considerado o da determinao social de Dahlgren e Whitehead que proposto para uso no Brasil. Com base nesses trs modelos constri-se o modelo de ateno s condies crnicas para aplicao na

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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade

singularidade de um sistema pblico universal como o SUS. O modelo de ateno s condies crnicas descrito detalhadamente. O Captulo 6 trata dos nveis 1 e 2 do modelo de ateno s condies crnicas. Reconhece que as intervenes, nesses dois nveis, podem ser realizadas nos mbitos macro, meso e microssociais, mas enfatiza, em funo de ser um livro sobre APS, as aes que devem ser feitas na ESF. No nvel 1 de promoo da sade, as aes devem atingir o conjunto da populao e ter como lugar o espao local da rea de abrangncia de uma unidade da ESF. O modo de interveno o projeto intersetorial em que a ESF vai se articular com outros setores como educao, habitao, segurana alimentar, esportes, emprego e renda e outros. No nvel 2 de preveno das condies de sade, as aes vo se destinar a diferentes subpopulaes que apresentam fatores de risco proximais ligados aos comportamentos e aos estilos de vida. Destacam-se cinco fatores proximais: a dieta inadequada, o excesso de peso, a inatividade fsica, o tabagismo e o uso excessivo de lcool. Para cada um desses fatores discute-se a sua importncia na produo de condies de sade e apresentam-se intervenes que mostraram ser efetivas e custo efetivas no seu manejo na ESF. Faz-se uma incurso sobre tecnologias que se mostraram teis na mudana de comportamentos, como o modelo transterico de mudana, a entrevista motivacional, o grupo operativo e a tcnica de soluo de problemas. O Captulo 7 aborda os nveis 3, 4 e 5 do modelo de ateno s condies crnicas que se estruturam para a ateno aos fatores individuais biopsicolgicos e para as condies crnicas estabelecidas. Esse o campo da clnica que apresenta uma grave crise determinada pela falncia do sistema de ateno baseado na consulta mdica de curta durao. No nvel 3 so realizadas intervenes sobre os fatores de risco individuais biopsicolgicos e sobre as condies crnicas de menor risco segundo o modelo da pirmide de riscos; no nvel 4 so feitas intervenes sobre as condies crnicas mais complexas; e no nvel 5 so ofertadas intervenes sobre condies crnicas muito complexas. A superao da crise que se manifesta, na ateno primria sade, no microespao da clnica exige mudanas profundas que se do em duas dimenses: mudanas na forma de prestar a ateno sade e mudanas na gesto dos cuidados primrios. Pode-se falar mesmo numa nova clnica e numa nova gesto na ateno primria sade. As mudanas na clnica so aprofundadas em nove dimenses principais: da ateno prescritiva e centrada na doena para a ateno colaborativa e centrada na pessoa; da ateno centrada no indivduo para a ateno centrada na famlia; o fortalecimento do autocuidado apoiado; o equilbrio entre a ateno demanda espontnea e a ateno programada; da ateno uniprofissional para a ateno multiprofissional; a introduo de novas formas de ateno profissional; o estabelecimento de novas formas de relao entre a ESF e a ateno ambulatorial especializada; o equilbrio entre a ateno presencial e a aten-

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O CUIDADO DAS CONDIES CRNICAS NA ATENO PRIMRIA SADE

o no presencial; e o equilbrio entre a ateno profissional e a ateno por leigos. As mudanas na gesto implicam a adoo rotineira de trs tecnologias de gesto da clnica: as diretrizes clnicas, a gesto da condio de sade e a gesto de caso. O Captulo 8 diz respeito implantao do modelo de ateno s condies crnicas na ESF. Sustenta que se trata de uma mudana cultural profunda e faz consideraes sobre a gesto da mudana. Prope que esse processo de mudana se faa por meio de estratgias educacionais e prope, com base em evidncias produzidas no campo da sade, a utilizao do projeto colaborativo em que diferentes unidades da ESF aprendem a aprender e trocam experincias sobre seus processos singulares. Como nem todas as mudanas representam melhorias faz-se uma discusso sobre o Modelo de Melhoria que parte de trs questes fundamentais e implementa as reformas por meio de ciclos PDSA sequenciais. Finaliza apresentando um check list que cobre todas as dimenses propostas pelo modelo de ateno s condies crnicas para serem implantadas nas equipes da ESF.

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Agradecimentos

O autor agradece: Ao Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) e Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) pelo interesse em editar este trabalho, pela publicao de excelente qualidade e pela difuso do livro. Aos membros do Laboratrio de Inovaes na Ateno s Condies Crnicas na APS da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba pelos dilogos constantes e profundos, desenvolvidos no Projeto Emu, que muito auxiliaram na produo deste livro: Eliane Veiga Chomatas, Secretria Municipal de Sade, Raquel Ferraro Cubas, Coordenadora do Laboratrio, Ademar Cezar Volpi, Ana Cristina Alegretti, Ana Maria Cavalcanti, ngela Cristina de Oliveira, Anna Paula Lacerda Penteado, Antonio Dercy Silveira Filho, Camila Santos Franco, Cludia Schneck de Jesus, Cristiane Honrio Venetikides, Gerson Schwab, Karin Regina Luhm, Liliane Grochocki Becker, Nilza Teresinha Faoro, Simone Chagas Lima, Simone Tetu Moyss, Soriane Kieski Martins, Gustavo Pradi Adam e Joo Alberto Rodrigues. A estes dois ltimos agradece pela reviso do texto nos temas do uso excessivo de lcool e do tabagismo. Um agradecimento especial a Cleide Aparecida de Oliveira, Supervisora do Distrito Sanitrio Cajuru, e a Maria Cristina Arai, Autoridade Sanitria da Unidade da ESF Alvorada e toda sua equipe, pela ousadia em servir como unidade piloto do Laboratrio. s pessoas que participaram, direta ou indiretamente, na elaborao dos boxes deste livro: Ana Maria Cavalcanti, Ana Luisa Schneider, Ailton Alves Jnior, Celeide Barcelos Araujo, Cludia Schnek de Jesus, Cludia Nogueira Souza, Eleusa Pereira Lima, Fbio Britto Carvalho, Joo Batista Silvrio, Priscila Rabelo Lopes, Ins Marty, Maria Emi Shimazaki, Raquel Ferraro Cubas, Ruth Borges Dias, Tnia Ferreira Lima, Tomoko Ito e Wilmar de Oliveira Filho.

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Captulo 1 A crise fundamental do SUS

O conceito de condies crnicas

As condies de sade podem ser definidas como as circunstncias na sade das pessoas que se apresentam de forma mais ou menos persistentes e que exigem respostas sociais reativas ou proativas, episdicas ou contnuas e fragmentadas ou integradas, dos sistemas de ateno sade, dos profissionais de sade e das pessoas usurias. A categoria condio de sade fundamental na ateno sade porque s se agrega valor para as pessoas nos sistemas de ateno sade quando se enfrenta uma condio de sade por meio de um ciclo completo de atendimento (1). Tradicionalmente trabalha-se em sade com uma diviso entre doenas transmissveis e doenas crnicas no transmissveis. Essa tipologia, talhada na perspectiva da etiopatogenia, largamente utilizada, em especial, pela epidemiologia. verdade que essa tipologia tem sido muito til nos estudos epidemiolgicos, mas, por outro lado, ela no se presta para referenciar a organizao dos sistemas de ateno sade. A razo simples: do ponto de vista da resposta social aos problemas de sade, o objeto dos sistemas de ateno sade, certas doenas transmissveis, pelo longo perodo de seu curso, esto mais prximas da lgica de enfrentamento das doenas crnicas que das doenas transmissveis de curso rpido. Alm disso, uma tipologia que se assenta no conceito de doena e exclui outras condies que no so doenas, mas que exigem uma resposta social adequada dos sistemas de ateno sade. Por tudo isso, tem sido considerada uma nova categorizao, com base no conceito de condio de sade, desenvolvida, inicialmente, por tericos ligados ao modelo de ateno crnica (2, 3) e, depois, acolhida pela Organizao Mundial da Sade (4): as condies agudas e as condies crnicas. O recorte da tipologia de condies de sade faz-se a partir da forma como os profissionais, as pessoas usurias e os sistemas de ateno sade se organizam na ateno; se de forma reativa e episdica ou se de forma proativa e contnua. Isso diferente da clssica tipologia de doenas transmissveis e doenas crnicas no transmissveis que se sustentam, principalmente, na etiopatogenia das doenas.

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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade

Ademais, condio de sade vai alm de doenas por incorporar certos estados fisiolgicos, como a gravidez, e os acompanhamentos dos ciclos de vida, como o acompanhamento das crianas (puericultura), o acompanhamento dos adolescentes (hebicultura) e o acompanhamento das pessoas idosas (senicultura) que no so doenas, mas so condies de sade de responsabilidade dos sistemas de ateno sade. Essa tipologia est orientada, principalmente, por algumas variveis-chave contidas no conceito de condio de sade: primeira, o tempo de durao da condio de sade, breve ou longo; segunda, a forma de enfrentamento pelos profissionais de sade, pelo sistema de ateno sade e pelas pessoas usurias, se episdica, reativa e feita com foco nas doenas e na queixa-conduta, ou se contnua, proativa e realizada com foco nas pessoas e nas famlias por meio de cuidados, mais ou menos permanentes, contidos num plano de cuidado elaborado conjuntamente pela equipe de sade e pelas pessoas usurias. As condies agudas, em geral, apresentam um curso curto, inferior a trs meses de durao, e tendem a se autolimitar; ao contrrio, as condies crnicas tm um perodo de durao mais ou menos longo, superior a trs meses, e nos casos de algumas doenas crnicas, tendem a se apresentar de forma definitiva e permanente (2, 5). As condies agudas, em geral, so manifestaes de doenas transmissveis de curso curto, como dengue e gripe, ou de doenas infecciosas, tambm de curso curto, como apendicite, ou de causas externas, como os traumas. As doenas infecciosas de curso longo, como tuberculose, hansenase, HIV/Aids so consideradas condies crnicas. Os ciclos de evoluo das condies agudas e crnicas so muito diferentes. As condies agudas, em geral, iniciam-se repentinamente; apresentam uma causa simples e facilmente diagnosticada; so de curta durao; e respondem bem a tratamentos especficos, como os tratamentos medicamentosos ou as cirurgias. Existe, tanto para os mdicos quanto para as pessoas usurias, uma incerteza relativamente pequena. O ciclo tpico de uma condio aguda sentir-se mal por algum tempo, ser tratado e ficar melhor. A ateno s condies agudas depende dos conhecimentos e das experincias profissionais, fundamentalmente dos mdicos, para diagnosticar e prescrever o tratamento correto. Tome-se, como exemplo de condio aguda, uma apendicite. Ela comea rapidamente, com queixas de nusea e dor no abdmen. O diagnstico, feito no exame mdico, leva a uma cirurgia para remoo do apndice. Segue-se um perodo de convalescena e, depois, em geral, a pessoa volta vida normal com a sade restabelecida.

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O CUIDADO DAS CONDIES CRNICAS NA ATENO PRIMRIA SADE

As condies crnicas, especialmente as doenas crnicas, so diferentes. Elas se iniciam e evoluem lentamente. Usualmente, apresentam mltiplas causas que variam no tempo, incluindo hereditariedade, estilos de vida, exposio a fatores ambientais e a fatores fisiolgicos. Normalmente, faltam padres regulares ou previsveis para as condies crnicas. Ao contrrio das condies agudas nas quais, em geral, pode-se esperar uma recuperao adequada, as condies crnicas levam a mais sintomas e perda de capacidade funcional. Cada sintoma pode levar a outros, num ciclo vicioso dos sintomas: condio crnica leva a tenso muscular que leva a dor que leva a estresse e ansiedade que leva a problemas emocionais que leva a depresso que leva a fadiga que realimenta a condio crnica (6). Muitas condies agudas podem evoluir para condies crnicas, como certos traumas que deixam sequelas de longa durao, determinando algum tipo de incapacidade que exigir cuidados, mais ou menos permanentes, do sistema de ateno sade. o caso de certos problemas motores ps-traumticos. Por outro lado, as condies crnicas podem apresentar perodos de agudizao e, nesses momentos discretos, devem ser enfrentadas pelo sistema de ateno sade, na mesma lgica episdica e reativa das condies agudas, o campo das redes de ateno s urgncias e s emergncias. As condies crnicas vo, portanto, muito alm das doenas crnicas (diabetes, doenas cardiovasculares, cnceres, doenas respiratrias crnicas, etc.), ao envolverem doenas infecciosas persistentes (hansenase, tuberculose, HIV/Aids, doenas respiratrias crnicas, etc.), condies ligadas maternidade e ao perodo perinatal (acompanhamento das gestantes e ateno perinatal, s purperas e aos recm-natos); condies ligadas manuteno da sade por ciclos de vida (puericultura, hebicultura e senicultura); distrbios mentais de longo prazo; deficincias fsicas e estruturais contnuas (amputaes, cegueiras, deficincias motoras persistentes, etc.); doenas metablicas; doenas bucais; as condies de sade caracterizadas como enfermidades (illnesses) em que h sofrimento, mas no doenas que se inscrevam nos padres biomdicos. Se, de um lado, as condies agudas manifestam-se inequivocamente por eventos agudos, percebidos subjetiva e/ou objetivamente, as condies crnicas podem apresentar, em determinados perodos de sua histria, eventos agudos, tambm percebidos objetiva ou subjetivamente, muitas vezes causados pelo mau manejo dessas condies crnicas, especialmente na APS. Por exemplo, manifestaes de emergncias hipertensivas. Portanto, os eventos agudos so diferentes de condies agudas e comum que ocorram, tambm, nas condies crnicas. As condies agudas manifestam-se, em geral, por eventos agudos; as condies crnicas, tambm, podem se manifestar, em momentos episdicos e de forma exuberante, sob a forma de eventos agudos.

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A situao de sade no Brasil

Os sistemas de ateno sade so respostas sociais deliberadas s necessidades de sade da populao. Por consequncia, deve haver uma forte sintonia entre a situao de sade da populao e a forma como se estrutura o sistema de ateno sade para responder, socialmente, a essa situao singular. A situao de sade no Brasil se caracteriza por uma transio demogrfica acelerada e por uma situao epidemiolgica de tripla carga de doenas. Como se observa no Grfico 1, o efeito combinado de reduo dos nveis de fecundidade e de mortalidade, em especial a mortalidade infantil, resulta numa transformao da pirmide etria da populao. O formato triangular, com base alargada, em 2005, ir ceder lugar, em 2030, a uma pirmide com parte superior mais larga, tpica de sociedades envelhecidas.
Grfico 1: Pirmides etrias da populao brasileira, anos 2005 e 2030
BRASIL: Pirmide etria absoluta Brasil - 2005 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 0 2.000.000 1.500.000 1.000.000 500.000 0 Populao 500.000 1.000.000 1.500.000 2.000.000 2.000.000 1.500.000 1.000.000 500.000 BRASIL: Pirmide etria absoluta Brasil - 2030 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 0 0 Populao 500.000 1.000.000

Homens Mulheres

Mulheres

Homens

1.500.000

2.000.000

Fonte: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica

(7)

No Brasil, o percentual de jovens de 0 a 14 anos que era de 42% em 1960 passou para 30% em 2000 e dever cair para 18% em 2050. Diversamente, o percentual de pessoas idosas maiores de 65 anos que era de 2,7% em 1960 passou para 5,4% em 2000 e dever alcanar 19% em 2050, superando o nmero de jovens (8). Uma populao em processo rpido de envelhecimento significa um crescente incremento relativo das condies crnicas, em especial das doenas crnicas, porque elas afetam mais os segmentos de maior idade. A Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios, PNAD 2008, demonstrou que na medida em que a idade avana aumentam as doenas crnicas, de tal modo que 79,1% dos brasileiros de 65 ou mais anos relatam ser portadores de um grupo de doze doenas crnicas. Ademais, 31,3% da populao geral, 60 milhes de pessoas, tm essas doenas crnicas e

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O CUIDADO DAS CONDIES CRNICAS NA ATENO PRIMRIA SADE

5,9% dessa populao total tem trs ou mais dessas doenas crnicas. o que se mostra no Grfico 2.
Grfico 2: Proporo de pessoas que referiram ser portadoras de pelo menos um dos doze tipos de doenas crnicas selecionadas, por grupos de idade no Brasil, 2008
80 70 60 50 40 30 20 10 0 9,1 9,7 11,0 22,7 45,1 65,0 79,1

0 a 4 anos

6 a 13 anos

14 a 19 anos

20 a 39 anos

40 a 49 anos

50 a 64 anos

65 anos ou mais

Fonte: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (9).

A concluso do exame da situao demogrfica mostra que, prospectivamente, o perfil epidemiolgico brasileiro ser, cada vez mais, pressionado pelas doenas crnicas. Pode-se presumir, portanto, que, no futuro, a transio demogrfica muito rpida poder determinar uma elevao progressiva da morbimortalidade por condies crnicas no Brasil, tanto em termos absolutos como relativos. A situao epidemiolgica brasileira pode ser analisada em vrias vertentes: a mortalidade, os fatores de riscos e a carga de doenas. A transio epidemiolgica singular do pas, observada pelo lado da mortalidade, como se v no Grfico 3, indica que, em 1930, nas capitais do pas, as doenas infecciosas respondiam por 46% das mortes e que esse valor decresceu para um valor prximo a 5% em 2000; ao mesmo tempo, as doenas cardiovasculares que representavam em torno de 12% das mortes em 1930, responderam, em 2009, por quase 30% de todos os bitos.

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Grfico 3: Evoluo da mortalidade proporcional segundo causas, Brasil, 1930 a 2009

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1930

1935

1940

1945

1950

1955

1960

1965

1970

1975

1980

1985

1990

1995

2000

2005

2009

Outras doenas Causas externas

Fonte: Malta (10).

Aparelho circulatrio Neoplasias

Infecciosas e parasitrias

A predominncia relativa das mortes por doenas crnicas manifesta-se em todas as regies do Pas: 65,3% no Norte, 74,4% no Nordeste, 69,5% no Centro-Oeste, 75,6% no Sudeste e 78,5% no Sul. Outra forma de analisar a situao epidemiolgica pela carga de doenas. A anlise da carga de doenas no Brasil (11), medida pelos anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (AVAIs), exposta na Tabela 1, mostra que o somatrio das doenas crnicas e das condies maternas e perinatais que constituem condies crnicas , representam 75% da carga global das doenas no pas. Enquanto isso, as condies agudas, expressas nas doenas infecciosas, parasitrias e desnutrio e causas externas, representam 25% da carga de doena. Mas deve-se observar, ainda, que uma parte significativa das doenas infecciosas, aquelas de longo curso, devem ser consideradas como condies crnicas, o que aumenta, alm de dois teros, a presena relativa das condies crnicas na carga de doenas. Esse predomnio relativo das condies crnicas tende a aumentar em funo da produo social de condies crnicas, a partir de uma prevalncia significativa

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O CUIDADO DAS CONDIES CRNICAS NA ATENO PRIMRIA SADE

e, em geral, crescente, dos determinantes sociais da sade proximais ligados aos comportamentos e aos estilos de vida, como tabagismo, inatividade fsica, excesso de peso, uso excessivo de lcool e outras drogas e outros (12).
Tabela 1: Carga de doenas em anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (AVAIs), Brasil, 1998
GRUPOS DE DOENAS
Infecciosas, parasitrias e desnutrio Causas externas Condies maternas e perinatais Doenas crnicas Total
Fonte: Schramm et al
(11)

TAXA POR MIL HABITANTES

34 19 21 124 232

%
14,7 10,2 8,8 66,3 100,0

A situao epidemiolgica brasileira traz consigo uma epidemia oculta, a das doenas crnicas. A taxa de mortalidade padronizada por idade por doenas crnicas no Brasil, em pessoas de 30 anos ou mais, de 600 mortes por cem mil habitantes, o que representa o dobro da taxa do Canad e 1,5 vezes a taxa do Reino Unido (13). Como consequncia, estima-se que morram, a cada dia, no Brasil, mais de 450 pessoas, somente em decorrncia de infartos agudos do miocrdio e acidentes vasculares enceflicos. Concluindo, pode-se afirmar que, a partir das informaes analisadas, o Brasil apresenta um processo de envelhecimento de sua populao e uma situao de transio epidemiolgica, caracterizada pela queda relativa das condies agudas e pelo aumento relativo das condies crnicas. A situao epidemiolgica brasileira muito singular e define-se por alguns atributos fundamentais (14): a superposio de etapas, com a persistncia concomitante das doenas infecciosas e carenciais e das doenas crnicas; as contratransies, movimentos de ressurgimento de doenas que se acreditavam superadas; as doenas reemergentes como a dengue e febre amarela; a transio prolongada, a falta de resoluo da transio num sentido definitivo; a polarizao epidemiolgica, representada pela agudizao das desigualdades sociais em matria de sade; e o surgimento das novas doenas, as doenas emergentes. Essa complexa situao tem sido definida como tripla carga de doenas (15), porque envolve, ao mesmo tempo: uma agenda no concluda de infeces, desnutrio e problemas de sade reprodutiva; o desafio das doenas crnicas e de seus fatores de riscos, como tabagismo,

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sobrepeso, inatividade fsica, uso excessivo de lcool e outras drogas, alimentao inadequada e outros; e o forte crescimento das causas externas.

A crise fundamental do SUS

Os sistemas de ateno sade so respostas sociais deliberadas s necessidades de sade das populaes que se expressam, fundamentalmente, nas suas situaes de sade. Por consequncia, deve haver uma sintonia muito fina entre essas necessidades de sade e a forma como o sistema de ateno sade se organiza para respond-las socialmente. No o que est ocorrendo nos sistemas de ateno sade em todo o mundo. A crise contempornea dos sistemas de ateno sade reflete o desencontro entre uma situao epidemiolgica dominada por condies crnicas e um sistema de ateno sade, voltado para responder s condies agudas e aos eventos agudos decorrentes de agudizaes de condies crnicas, de forma fragmentada, episdica e reativa. Isso no deu certo nos pases desenvolvidos, isso no est dando certo no SUS. H uma relao muita estreita entre a transio das condies de sade e a transio dos sistemas de ateno sade, vez que, ambas, constituem a transio da sade (11). A transio das condies de sade, juntamente com outros fatores como o desenvolvimento cientfico, tecnolgico e econmico, determina a transio da ateno sade (16). Por essa razo, em qualquer tempo e em qualquer sociedade, deve haver uma coerncia entre a situao das condies de sade e o sistema de ateno sade. Quando essa coerncia se rompe, como ocorre, nesse momento, em escala global, instala-se uma crise nos sistemas de ateno sade. A crise contempornea dos sistemas de ateno sade reflete, portanto, o desencontro entre uma situao de sade de transio demogrfica completa ou acelerada e uma situao epidemiolgica dominada pelas condies crnicas nos pases desenvolvidos de forma mais contundente e nos pases em desenvolvimento pela situao de dupla ou tripla carga das doenas , e um sistema de ateno sade voltado para responder s condies agudas e aos eventos agudos decorrentes de agudizaes de condies crnicas. Essa crise tem sido caracterizada pelos propositores do modelo de ateno crnica como resultado da "ditadura das condies agudas" (17). Essa crise medular dos sistemas de ateno sade determinada por fatores histricos, tcnicos e culturais.

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O CUIDADO DAS CONDIES CRNICAS NA ATENO PRIMRIA SADE

Do ponto de vista histrico, Ham fez uma anlise dos sistemas de ateno sade, mostrando que, at a primeira metade do sculo XX, eles se voltaram para as doenas infecciosas e, na segunda metade daquele sculo, para as condies agudas. E afirma que nesse incio de sculo XXI, os sistemas de ateno sade devem ser reformados profundamente para dar conta da ateno s condies crnicas. As razes esto resumidas numa citao que faz: "O paradigma predominante da doena aguda um anacronismo. Ele foi formatado pela noo do sculo XIX da doena como uma ruptura de um estado normal determinada por um agente externo ou por um trauma. Sob esse modelo a ateno condio aguda o que enfrenta diretamente a ameaa. Mas a epidemiologia moderna mostra que os problemas de sade prevalecentes hoje, definidos em termos de impactos sanitrios e econmicos, giram em torno das condies crnicas" (18). Na mesma linha, a Organizao Mundial da Sade afirma que, historicamente, os problemas agudos, como certas doenas infecciosas e os traumas, constituram a principal preocupao dos sistemas de ateno sade. Os avanos da cincia biomdica e da sade pblica, verificados especialmente no sculo passado, permitiram reduzir o impacto de inmeras doenas infecciosas. Por outro lado, houve um aumento relativo das doenas crnicas. E adverte: "Pelo fato de os atuais sistemas de sade terem sido desenvolvidos para tratar dos problemas agudos e das necessidades prementes dos pacientes, eles foram desenhados para funcionar em situaes de presso. Por exemplo, a realizao de exames, o diagnstico, a atenuao dos sintomas e a expectativa de cura so caractersticas do tratamento dispensado atualmente. Alm disso, essas funes se ajustam s necessidades de pacientes que apresentam problemas de sade agudos ou episdicos. No entanto, observa-se uma grande disparidade quando se adota o modelo de tratamento agudo para pacientes com problemas crnicos. O tratamento para as condies crnicas, por sua natureza, diferente do tratamento dispensado a problemas agudos. Nesse sentido, os sistemas de sade predominantes em todo o mundo esto falhando, pois no esto conseguindo acompanhar a tendncia de declnio dos problemas agudos e de ascenso das condies crnicas. Quando os problemas de sade so crnicos, o modelo de tratamento agudo no funciona. De fato, os sistemas de sade no evoluram, de forma perceptvel, mais alm do enfoque usado para tratar e diagnosticar doenas agudas. O paradigma do tratamento agudo dominante e, no momento, prepondera em meio aos tomadores de deciso, trabalhadores da sade, administradores e pacientes. Para lidar com a ascenso das condies crnicas, imprescindvel que os sistemas de sade transponham esse modelo predominante. O tratamento agudo ser sempre necessrio, pois at mesmo as condies crnicas apresentam episdios agudos; contudo, os sistemas de sade devem adotar o conceito de tratamento de problemas de sade de longo prazo" (4).

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A razo tcnica para a crise dos sistemas de ateno sade consiste no enfrentamento das condies crnicas na mesma lgica das condies agudas, ou seja, por meio de tecnologias destinadas a responder aos momentos de agudizao das condies crnicas normalmente autopercebidos pelas pessoas , por meio da ateno demanda espontnea, principalmente em unidades de pronto atendimento ambulatorial (UPA) ou hospitalar. E desconhecendo a necessidade imperiosa de uma ateno contnua nos momentos silenciosos das condies crnicas quando elas, insidiosa e silenciosamente, evoluem. o que se v no Grfico 4.
Grfico 4: A lgica da ateno s condies agudas aplicada s condies crnicas
Y

UH

B X UPA

A APS

APS: Ateno Primria Sade UPA: Unidade de Pronto-atendimento Ambulatorial UH: Unidade Hospitalar
Fonte: Adaptado de Edwards, Hensher e Werneke (19)

Tempo

Esse grfico mostra o curso hipottico da severidade de uma doena, em uma pessoa portadora de uma condio crnica. A regio inferior, da base do grfico at a linha A, representa, num determinado tempo, o grau de severidade da condio crnica que pode ser gerido rotineiramente pelas equipes de APS; o espao entre a linha A e B representa, em determinado tempo, o grau de severidade da condio crnica que pode ser respondido por uma unidade de pronto-atendimento ambulatorial (UPA); e, finalmente, o espao superior linha B representa, em determinado tempo, o grau de severidade da condio crnica que necessita de pronto-atendimento numa unidade hospitalar (UH). Suponha-se que se represente a ateno a um portador de diabetes do tipo 2. Pela lgica da ateno s condies agudas, essa pessoa quando se sente mal, ou quando agudiza sua doena, busca o sistema e atendida, na UPA (ponto X); num segundo momento, apresenta uma descompensao metablica

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O CUIDADO DAS CONDIES CRNICAS NA ATENO PRIMRIA SADE

e internada numa unidade hospitalar (ponto Y). Contudo, nos intervalos entre esses momentos de agudizao de sua condio crnica no recebe uma ateno contnua, proativa e integral, sob a coordenao da equipe da APS. Esse sistema de ateno sade que atende s condies crnicas na lgica da ateno s condies agudas, ao final de um perodo longo de tempo, determinar resultados sanitrios e econmicos desastrosos. O portador de diabetes caminhar, com o passar dos anos, inexoravelmente, para uma retinopatia, para uma nefropatia, para a amputao de membros inferiores, etc. A razo disso que esse sistema s atua sobre as condies de sade j estabelecidas, em momentos de manifestaes clnicas exuberantes, autopercebidas pelos portadores, desconhecendo os determinantes sociais intermedirios, os fatores de riscos biopsicolgicos ou ligados aos comportamentos e aos estilos de vida e o gerenciamento da condio de sade estabelecida, com base numa APS de qualidade. Essa forma de ateno voltada para as condies agudas, concentrada em unidades de pronto-atendimento ambulatorial e hospitalar, no permite intervir adequadamente nos portadores de diabetes para promover o controle glicmico, reduzir o tabagismo, diminuir o sedentarismo, controlar o peso e a presso arterial, promover o controle regular dos ps e ofertar exames oftalmolgicos regulares. Sem esse monitoramento contnuo das intervenes sanitrias no h como controlar o diabetes e melhorar os resultados sanitrios e econmicos dessas subpopulaes portadoras de diabetes. Por fim, a razo cultural para a crise contempornea dos sistemas de ateno sade est nas concepes vigentes sobre as condies crnicas e sobre as formas de enfrent-las, o que leva ao seu negligenciamento. A Organizao Mundial da Sade sintetiza em dez enganos generalizados as ideias equivocadas ou os mitos de que as doenas crnicas so uma ameaa distante ou menos importante que as condies agudas (13). A causa fundamental da crise dos sistemas de ateno sade reside na discrepncia entre os seus fatores contextuais e internos. Os sistemas de ateno sade movem-se numa relao dialtica entre fatores contextuais (transio demogrfica, transio epidemiolgica, avanos cientficos e incorporao tecnolgica) e os fatores internos (cultura organizacional, recursos, sistemas de pagamento e de incentivos, estrutura organizacional e estilos de liderana e de gesto). Os fatores contextuais que so externos ao sistema de ateno sade mudam em ritmo muito mais rpido que os fatores internos que esto sob a governabilidade setorial. Isso faz com que os sistemas de ateno sade no tenham a capacidade de se adaptarem, em tempo, s mudanas contextuais. Nisso reside a crise universal dos sistemas de ateno sade que foram concebidos e desenvolvidos com uma presuno de continuidade de uma atuao voltada para as condies e eventos agudos e desconsiderando a epidemia contempornea das condies crnicas (20). O resultado que temos uma

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situao de sade do sculo XXI sendo respondida por um sistema de ateno sade desenvolvido no sculo XX, denominado de sistema fragmentado, que se volta, principalmente, para as condies e os eventos agudos, a agenda hegemnica do sculo passado. Os sistemas fragmentados de ateno sade, fortemente presentes aqui e alhures, so aqueles que se (des)organizam atravs de um conjunto de pontos de ateno sade, isolados e incomunicados uns dos outros, e que, por consequncia, so incapazes de prestar uma ateno contnua populao (21). Em geral, no h uma populao adscrita de responsabilizao. Neles, a APS no se comunica fluidamente com a ateno secundria sade e, esses dois nveis, tambm no se articulam com a ateno terciria sade, nem com os sistemas de apoio, nem com os sistemas logsticos. Alm disso, a ateno fundamentalmente reativa e episdica e focada na doena. Os resultados desses sistemas fragmentados na ateno s condies crnicas so dramticos. No obstante, so muito valorizados pelos polticos, pelos gestores, pelos profissionais de sade e, especialmente, pela populao que sua grande vtima. Tome-se o exemplo do diabetes. Nos Estados Unidos, em 2007, havia 23,6 milhes de pessoas portadoras de diabetes, 17,9 milhes com diagnstico e 5,7 milhes sem diagnstico, o que corresponde a 32% do total (22). Outros estudos mostraram que 35% dos portadores de diabetes desenvolveram nefropatias, 58% doenas cardiovasculares e 30% a 70% neuropatias; os portadores de diabetes tiveram 5 vezes mais chances que os no portadores de diabetes de apresentarem um acidente vascular cerebral; 15% dos portadores de diabetes sofreram algum tipo de amputao de extremidade, o dobro do nmero encontrado em outros pases desenvolvidos; havia 144.000 mortes prematuras de portadores de diabetes, uma perda de 1,5 milhes de anos de vida produtiva e uma incapacitao total de 951 mil pessoas; a produtividade anual era 7 mil dlares menor nos portadores de diabetes em relao aos no portadores de diabetes; um portador de diabetes tinha o dobro de possibilidade de aposentar-se precocemente que um no portador de diabetes; e um portador de diabetes custava, anualmente, ao sistema de ateno sade, 11.157 dlares comparado com 2.604 dlares para no portadores de diabetes (23). Os resultados do controle do diabetes tambm no so bons no Brasil. Um levantamento realizado pela Unifesp/Fiocruz, realizou exames de hemoglobina glicada em 6.671 portadores de diabetes, na faixa etria de 18 a 98 anos, de 22 centros clnicos localizados em dez cidades. Os resultados mostraram que apenas 10% dos 679 portadores do tipo 1 da doena estavam controlados e que somente 27% dos 5.692 pacientes com o tipo 2 da doena mantiveram os ndices glicmicos normalizados.

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O CUIDADO DAS CONDIES CRNICAS NA ATENO PRIMRIA SADE

E 45% das pessoas com diabetes tinham sinais de retinopatia, 44% apresentaram neuropatia e 16% apresentavam alterao da funo renal (24). No parecem ser melhores os resultados do sistema privado brasileiro de sade suplementar. o que se deduz de um caso-tipo do Sr. Sedentrio, apresentado num livro editado por uma operadora privada de plano de sade, como elemento consistente com a ateno prestada pela operadora. Esse senhor aos 40 anos era obeso e tinha histria familiar de diabetes. Aos 50 anos, teve diagnstico de diabetes tipo 2, com nveis glicmicos no controlados. Aos 60 anos, apresentou insuficincia coronariana e fez uma cirurgia de revascularizao do miocrdio. No fez reabilitao cardiovascular e manteve um acompanhamento irregular e os hbitos de vida inadequados. Aos 65 anos, apresentou insuficincia renal crnica, com indicao de hemodilise, um diagnstico tardio, feito em hospital. Aos 70 anos, teve uma lcera no p que evoluiu para amputao do membro. Aos 75 anos, sofreu um acidente vascular enceflico extenso e ficou hemiplgico e afsico, o que levou a internaes hospitalares frequentes. Pouco depois, foi internado no Centro de Terapia Intensiva e faleceu (25). O interessante nos trs casos relatados que os resultados do controle do diabetes so insatisfatrios nos sistemas de ateno sade brasileiro, setores pblico e privado, e no sistema praticado nos Estados Unidos, independentemente do volume de recursos aplicados por esses sistemas: em torno de US$ 252,00 per capita/ano no SUS, 3 vezes mais no sistema de sade suplementar brasileiro e US$ 7.285,00 no sistema americano, em valores de 2007 (26). Essa comparao reitera as evidncias produzidas em vrios pases de que no h associao entre volume de recursos investidos em sade e resultados sanitrios; a relao que existe entre mais recursos e mais procedimentos, mas mais procedimentos no significam necessariamente mais sade. Estima-se que metade dos procedimentos de sade realizados nos Estados Unidos so resultados da orientao de mdicos e fornecedores e no das necessidades de sade da populao, uma tpica induo da demanda pela oferta, estimulada pelo pagamento por procedimentos (27, 28). O que importa o valor gerado para as pessoas pelo dinheiro investido e, isso, depende fundamentalmente do modelo de ateno sade que se pratica (29, 30). Investir mais recursos, fazendo mais do mesmo, no resolve a crise dos sistemas de ateno sade; preciso mudar radicalmente a lgica de operao desses sistemas como enfatiza o Instituto de Medicina no seu livro sobre a transposio do abismo da qualidade nos Estados Unidos (31). A crise contempornea dos sistemas de ateno sade manifesta-se, inequivocamente, no SUS. A razo que uma situao de sade de transio demogrfica acelerada e de tripla carga de doenas, com predomnio relativo forte de condies crnicas, tem tido uma resposta social inadequada efetivada por meio de um sistema

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de ateno sade fragmentado, voltado para as condies agudas, reativo, episdico, focado na doena e sem uma participao protagnica das pessoas usurias no cuidado com sua sade. o que se observa no Grfico 5.
Grfico 5: A crise do SUS
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1930 1935 1940 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2009

Brecha

Outras doenas Causas externas

Fonte: Malta (10); Mendes (21)

Aparelho circulatrio Neoplasias

Infecciosas e parasitrias

O fundo do Grfico 5 mostra a evoluo da mortalidade proporcional por grupos de doenas no perodo de 1930 a 2009, j revelada no Grfico 3. O que se constata um crescimento relativo muito rpido das mortes por doenas do aparelho circulatrio, por neoplasias e por causas externas, ao mesmo tempo em que se d uma grande diminuio das mortes por doenas infecciosas e parasitrias. O que ocorre uma brecha entre uma situao de sade do incio do sculo XXI (tripla carga de doenas com predominncia forte de condies crnicas) e uma resposta social fragmentada, episdica, reativa e voltada para condies e eventos agudos, que continua atrelada a uma situao de sade do sculo XX quando predominavam, na primeira metade daquele sculo, as mortes por doenas infecciosas e parasitrias e, na segunda metade, quando comeam a aumentar as causas externas e as doenas crnicas, estas com enfrentamento em seus momentos de agudizao por equipamentos de urgncia e emergncia ambulatorial e hospitalar. Um bom exemplo regional dessa crise do SUS o caso do Distrito Federal, mostrado no Grfico 6.

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O CUIDADO DAS CONDIES CRNICAS NA ATENO PRIMRIA SADE

Grfico 6: A crise do SUS no Distrito Federal

O PROBLEMA
30 25 20 15 10 5
0 DAC NEO CE DAR DAD DENM DIP PERI

1980 19,9 9,6 15,4 12,5 3,9 3,3 12,9 13,1

1990 25,3 12,8 21,1 7,8 4,5 4,0 8,6 7,0

2008 27,8 18,0 17,7 8,5 5,6 5,2 4,6 2,8

A RESPOSTA SOCIAL
100 90 80 70
%
14,3 6,8 0 30,3 20,4 11,6 11,3 0 69,6 69,5 65,4 0 1,1 50,1 48,8 48,2 45,2 42,2 38 36,8 35,6 27,2 26,4 42,9 15 24,4 46,5 71,7 11,5 16,1 28,8 34,6 14,4 35,2 29,5 39,6 44,9 54,8 46,5 42,2 40 53 33,4 63

60 50 40 30 20 10 0
Pa ran o Bra nd ia ast

6,9

21,6

20,6

23,7

22

55,3

53,2

zl

eb oS

a o ria io inh ltin Ma na rad ta Pla Sob San

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As

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DF e rm tro

s1

.10

Urg./Emerg.
Fonte: Nunes et al. (32)

Especializadas

Ateno Primria

A parte superior do Grfico 6 mostra, no perodo 1980 a 2008, uma evoluo muito forte e rpida das doenas do aparelho circulatrio e das neoplasias e uma queda vertiginosa das doenas infecciosas e parasitrias, configurando um quadro

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de tripla carga de doenas, com predomnio de condies crnicas. Na parte inferior do Grfico 6, verifica-se que a resposta social do SUS a essa situao epidemiolgica, tomando-se a demanda por consultas mdicas, est fortemente concentrada nas consultas de urgncia e emergncia que respondem por 42,9% do total; apenas 33,4% das consultas so ofertadas na APS. Esses dados esto em desacordo com o parmetro do Ministrio da Sade contido na Portaria n 1.101, de 12 de junho de 2002 um parmetro conservador porque baseado na programao da oferta , em que se prope 63% das consultas na APS e 15% na urgncia e emergncia. Esse descompasso entre uma situao de sade com forte predomnio de condies crnicas e uma organizao do SUS como um sistema fragmentado, focado na doena, reativo e episdico e voltado para a ateno s condies agudas e s agudizaes das condies crnicas constitui a causa essencial da crise do sistema pblico no Distrito Federal, diagnosticada em 2010. O mesmo acontece, com visibilidades diferenciadas, em todos os estados da federao brasileira.

Captulo 2 A resposta social a uma situao de sade de transio demogrfica acelerada e de tripla carga de doenas: as Redes de Ateno Sade

O conceito de Redes de Ateno Sade

A incoerncia entre a situao de sade e o sistema de ateno sade, praticado hegemonicamente, constitui o problema fundamental do SUS e, para ser superado, envolve a implantao das redes de ateno sade (RASs). As RASs so organizaes polirquicas de conjuntos de servios de sade, vinculados entre si por uma misso nica, por objetivos comuns e por uma ao cooperativa e interdependente, que permitem ofertar uma ateno contnua e integral a determinada populao, coordenada pela APS prestada no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo, com a qualidade certa, de forma humanizada e segura e com equidade , com responsabilidades sanitria e econmica pela populao adscrita e gerando valor para essa populao (21). Dessa definio emergem os contedos bsicos das RASs: apresentam misso e objetivos comuns; operam de forma cooperativa e interdependente; intercambiam constantemente seus recursos; so estabelecidas sem hierarquia entre os pontos de ateno sade, organizando-se de forma polirquica; implicam um contnuo de ateno nos nveis primrio, secundrio e tercirio; convocam uma ateno integral com intervenes promocionais, preventivas, curativas, cuidadoras, reabilitadoras e paliativas; funcionam sob coordenao da APS; prestam ateno oportuna, em tempos e lugares certos, de forma eficiente e ofertando servios seguros e efetivos, em consonncia com as evidncias disponveis; focam-se no ciclo completo de ateno a uma condio de sade; tm responsabilidades sanitrias e econmicas inequvocas por sua populao; e geram valor para a sua populao. Os objetivos das RASs so melhorar a qualidade da ateno, a qualidade de vida das pessoas usurias, os resultados sanitrios do sistema de ateno sade, a eficincia na utilizao dos recursos e a equidade em sade (33).

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Nas RASs, a concepo de hierarquia substituda pela de poliarquia e o sistema organiza-se sob a forma de uma rede horizontal de ateno sade. Assim, nas RASs no h uma hierarquia entre os diferentes pontos de ateno sade, a APS e os sistemas de apoio, mas a conformao de uma rede horizontal de pontos de ateno de distintas densidades tecnolgicas, a APS e seus sistemas de apoio, sem ordem e sem grau de importncia entre eles. Todos os componentes das RASs so igualmente importantes para que se cumpram os objetivos dessas redes; apenas se diferenciam pelas respectivas densidades tecnolgicas que os caracterizam. A concepo vigente na normativa do SUS a de um sistema hierrquico, de tipo piramidal, formatado segundo as densidades relativas de cada nvel de ateno em ateno bsica, mdia e alta complexidades. Essa concepo hierrquica e piramidal deve ser substituda por outra, a das redes polirquicas de ateno sade, em que se respeitando as diferenas nas densidades tecnolgicas, rompem-se as relaes verticalizadas, conformando-se redes policntricas horizontais. Contudo, as RASs apresentam uma singularidade: seu centro de comunicao situa-se na APS. o que se v na Figura 1.
Figura 1: A mudana dos sistemas piramidais e hierrquicos para as redes de ateno sade

ALTA COMPLEXIDADE

MDIA COMPLEXIDADE

APS

ATENO BSICA

Fonte: Mendes (21).

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O CUIDADO DAS CONDIES CRNICAS NA ATENO PRIMRIA SADE

Somente a atuao de uma RAS pode gerar valor para a populao adscrita. O valor da ateno sade expressa-se na relao entre os resultados econmicos, clnicos e humansticos e os recursos utilizados no cuidado da sade. H evidncias, obtidas em vrios pases, de que as RASs melhoram os resultados clnicos, sanitrios e econmicos dos sistemas de ateno sade (33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44) . No Brasil, a concepo de RAS vem sendo discutida h algum tempo, mas foi incorporada oficialmente ao SUS por dois instrumentos jurdicos. A Portaria n 4.279, de 30 de dezembro de 2010, que estabelece diretrizes para a organizao das redes de ateno sade no mbito do SUS, e o Decreto n 7.508, de 28 de junho de 2011, que regulamenta a Lei n 8.080/90. Na Portaria Ministerial, a RAS definida "como arranjos organizativos de aes e servios de sade, de diferentes densidades tecnolgicas, que, integradas por meio de sistemas de apoio tcnico, logstico e de gesto, buscam garantir a integralidade do cuidado". No Decreto Presidencial explicita-se que "a integralidade da assistncia sade se inicia e se completa na Rede de Ateno Sade (243).

Os elementos constitutivos das RASs

As RASs constituem-se de trs elementos fundamentais: uma populao e as regies de sade, uma estrutura operacional e um modelo de ateno sade.

A populao
O primeiro elemento das RASs, e sua razo de ser, uma populao, colocada sob sua responsabilidade sanitria e econmica. isso que marca a ateno sade baseada na populao, uma caracterstica essencial das RASs. As RASs, nos sistemas privados ou pblicos organizados pela competio gerenciada, podem prescindir dos territrios sanitrios. Mas no h possibilidades das RASs, sejam privadas ou pblicas, serem implantadas sem uma populao adscrita. Assim, as RASs, nos sistemas pblicos como o SUS, exigem a construo social de territrios/populao. A populao de responsabilidade das RASs vive em territrios sanitrios singulares, organiza-se socialmente em famlias e cadastrada e registrada em subpopulaes por riscos sociosanitrios. Assim, a populao total de responsabilidade de uma RAS deve ser totalmente conhecida e registrada em sistemas de informao potentes.

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No basta, contudo, o conhecimento da populao total: ela deve ser segmentada, subdividida em subpopulaes por fatores de riscos e estratificada por riscos em relao s condies de sade estabelecidas. Na concepo de RASs cabe APS a responsabilidade de articular-se, intimamente, com a populao, o que implica no ser possvel falar-se de uma funo coordenadora das RASs ou em gesto de base populacional se no se der, nesse nvel micro do sistema, todo o processo de conhecimento e relacionamento ntimo da equipe de sade com a populao adscrita, estratificada em subpopulaes e organizada em grupos familiares que habitam territrios de vida. O conhecimento profundo da populao usuria de um sistema de ateno sade o elemento bsico que torna possvel romper com a gesto baseada na oferta, caracterstica dos sistemas fragmentados, e instituir a gesto baseada nas necessidades de sade da populao, ou gesto de base populacional, elemento essencial das RASs. A gesto de base populacional a habilidade de um sistema em estabelecer as necessidades de sade de uma populao especfica, segundo os riscos, de implementar e monitorar as intervenes sanitrias relativas a essa populao e de prover o cuidado para as pessoas no contexto de sua cultura e de suas necessidades e preferncias (45). As regies de sade podero ser intraestaduais, interestaduais e internacionais e as RASs estaro compreendidas no mbito de uma ou mais regies de sade.

A estrutura operacional das RASs

O segundo elemento constitutivo das RASs a estrutura operacional constituda pelos ns das redes e pelas ligaes materiais e imateriais que comunicam esses diferentes ns. Numa rede, conforme entende Castells (46), o espao dos fluxos est constitudo por alguns lugares intercambiadores que desempenham o papel coordenador para a perfeita interao de todos os elementos integrados na rede e que so os centros de comunicao e por outros lugares onde se localizam funes estrategicamente importantes que constroem uma srie de atividades em torno da funo-chave da rede e que so os seus ns. A estrutura operacional das RASs compe-se de cinco componentes: o centro de comunicao, a APS; os pontos de ateno sade secundrios e tercirios; os

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sistemas de apoio (sistemas de apoio diagnstico e teraputico, sistemas de assistncia farmacutica, sistemas de teleassistncia e sistemas de informao em sade); os sistemas logsticos (registro eletrnico em sade, sistemas de acesso regulado ateno e sistemas de transporte em sade); e o sistema de governana da RAS. Os trs primeiros correspondem aos ns das redes e o quarto, s ligaes que comunicam os diferentes ns. o que se observa na Figura 2.
Figura 2: A estrutura operacional das redes de ateno sade
RT 1
PONTOS DE ATENO SADE SECUNDRIOS E TERCIRIOS

RT 2
PONTOS DE ATENO SADE SECUNDRIOS E TERCIRIOS

RT 3
PONTOS DE ATENO SADE SECUNDRIOS E TERCIRIOS

RT 4
PONTOS DE ATENO SADE SECUNDRIOS E TERCIRIOS

SISTEMAS LOGSTICOS

SISTEMA DE ACESSO REGULADO

SISTEMAS DE TRANSPORTE EM SADE SISTEMA DE APOIO DIAGNSTICO E TERAPUTICO SISTEMAS DE APOIO SISTEMA DE ASSISTNCIA FARMACUTICA TELEASSISTNCIA SISTEMAS DE INFORMAO EM SADE

ATENO PRIMRIA SADE POPULAO

RT: Rede Temtica 1,2,3...n Fonte: Mendes (21)

A observao detalhada da Figura 2 mostra uma opo pela construo de redes temticas de ateno sade, como as redes de ateno s mulheres e s crianas, as redes de ateno s doenas cardiovasculares, s doenas renais crnicas e ao diabetes, as redes de ateno s doenas respiratrias e outras. As RASs estruturam-se para enfrentar uma condio de sade especfica ou grupos homogneos de condies de sade, por meio de um ciclo completo de atendimento. S se gera valor para a populao se se estruturam respostas sociais integradas, relativas a um ciclo completo de ateno. Como afirmam Porter e Teisberg (1): "o valor na assistncia sade determinado considerando-se a condio de sade do paciente durante todo

SISTEMA DE GOVERNANA

REGISTRO ELETRNICO EM SADE

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ciclo de atendimento, desde a monitorao e preveno, passando pelo tratamento e estendendo-se at o gerenciamento da doena". Contudo, essa proposta de RASs temticas nada tem a ver com a concepo dos programas verticais. Os programas verticais so aqueles sistemas de ateno sade dirigidos, supervisionados e executados, exclusivamente, por meio de recursos especializados (47). Por exemplo, um programa vertical de tuberculose pode ter um dispensrio de tuberculose, um sanatrio de tuberculose, um laboratrio para exames de tuberculose, como ocorreu, no passado, na sade pblica brasileira. Ao contrrio, os programas horizontais so aqueles que se estruturam para resolver vrios problemas de sade comuns, estabelecendo viso e objetivos nicos e usando tecnologias e recursos compartilhados para atingir os seus objetivos (48). H estudos que mostram que os programas verticais parecem ter benefcios como a clareza dos objetivos, mas que isso s ocorre no curto prazo e, especialmente em situaes de sistemas de ateno sade muito pouco desenvolvidos (49). Os programas verticais, por outro lado, fragilizam os sistemas de ateno sade, desperdiam recursos escassos e apresentam problemas de sustentabilidade (50). Por isso, recentemente, vem se consolidando, na sade pblica, um posicionamento favorvel superao da dicotomia entre programas verticais e horizontais, estendendo essa metfora geomtrica para os programas diagonais, onde se combinam os objetivos singulares de determinadas condies de sade com uma estrutura operacional que organize, transversalmente, os sistemas de apoio, os sistemas logsticos, o sistema de governana e a APS (15, 51). A forma mais adequada de se organizarem, diagonalmente, os sistemas de ateno sade, parece ser por meio das RASs. A organizao diagonal dos sistemas de ateno sade pelas RASs manifesta-se, numa parte temtica restrita, exclusivamente, nos pontos de ateno secundrios e tercirios. Isso se impe em razo da diviso tcnica do trabalho que exige, nesses pontos, a especializao. Todos os demais componentes das RASs, como se v na Figura 2, a APS, os sistemas de apoio, os sistemas logsticos e o sistema de governana so transversais a todas as redes temticas, sendo, portanto, comuns a todas elas.

Os modelos de ateno sade

O terceiro elemento constitutivo das RASs so os modelos de ateno sade. Os modelos de ateno sade so sistemas lgicos que organizam o funcionamento das RASs, articulando, de forma singular, as relaes entre os componentes da rede e as intervenes sanitrias, definidos em funo da viso prevalecente da sade, das situaes demogrfica e epidemiolgica e dos determinantes sociais da sade, vigentes em determinado tempo e em determinada sociedade (21).

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O CUIDADO DAS CONDIES CRNICAS NA ATENO PRIMRIA SADE

Os modelos de ateno sade so diferenciados por modelos de ateno s condies agudas e s condies crnicas.

O modelo de ateno s condies agudas

O modelo de ateno s condies agudas presta-se organizao das respostas dos sistemas de ateno sade s condies agudas e, tambm, aos eventos agudos, decorrentes de agudizaes das condies crnicas. O objetivo de um modelo de ateno s condies agudas identificar, no menor tempo possvel, com base em sinais de alerta, a gravidade de uma pessoa em situao de urgncia ou emergncia e definir o ponto de ateno adequado para aquela situao, considerando-se, como varivel crtica, o tempo de ateno requerido pelo risco classificado, ou seja, o tempo-resposta do sistema. Isso implica adotar um modelo de classificao de risco nas redes de ateno s urgncia e s emergncias. O enfrentamento da organizao do sistema de ateno sade, para responder s necessidades colocadas pelas condies agudas e pelos eventos agudos das condies crnicas, implica, na perspectiva das RASs, a construo de uma linguagem que permeie todo o sistema, estabelecendo o melhor local para a resposta a uma determinada situao. As experincias mundiais vm mostrando que essa linguagem estrutura-se em diretrizes clnicas codificadas num sistema de classificao de risco, como base de uma rede de ateno s urgncias e s emergncias. Os modelos de triagem em urgncias e emergncias apresentam grande variao, de acordo com as vrias experincias, mas tm em comum uma triagem de risco. H modelos que utilizam de dois a cinco nveis de gravidade, sendo os ltimos os mais aceitos. Os modelos de triagem mais avanados e que passaram a ter uma concepo sistmica, ou seja, so utilizados por uma rede de servios, so: o modelo australiano (Australasian Triage Scale ATS), o modelo pioneiro e que usa tempos de espera de acordo com gravidade; o modelo canadense (Canadian Triage Acuity Scale CTAS) que muito semelhante ao modelo australiano, mas mais complexo; o modelo americano (Emergency Severity Index ESI) que trabalha com um nico algoritmo e que se foca mais na necessidade de recursos para o atendimento; o modelo de Andorra (Model Andorr del Trialge MAT) que se baseia em sintomas, discriminantes e algoritmos, mas de uso complexo e demorado; e o Sistema Manchester de Classificao de risco que opera com algoritmos e determinantes, associados a tempos de espera simbolizados por cores e que usado em vrios pases da Europa (52).

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A classificao de riscos fundamental para organizar a rede de ateno s urgncias e s emergncias porque define, em funo dos riscos, o local certo para a ateno e o tempo-resposta do sistema de ateno sade. O sistema de classificao de risco de Manchester, ainda que desenvolvido para utilizao em pontos de ateno secundrios e tercirios, especialmente hospitalares, tem sido aplicado na APS, em diferentes lugares, no SUS (52). Os modelos de ateno s condies crnicas so modelos muito mais complexos, em que a varivel-chave no o tempo-resposta em funo dos riscos. Eles sero considerados mais detalhadamente porque constituem o objeto desse trabalho.

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Captulo 3 A Ateno Primria Sade nas Redes de Ateno Sade

Um pouco da histria da APS e suas decodificaes na prtica social

Como se pode observar na Figura 2, a estrutura operacional das RASs tem sua base na APS. muito importante entender que sem uma APS muito bem estruturada no se pode pensar em RASs efetivas, eficientes e de qualidade. A moderna concepo de APS surgiu no Reino Unido, em 1920, no Relatrio Dawson que preconizou a organizao do sistema de ateno sade em diversos nveis: os servios domiciliares, os centros de sade primrios, os centros de sade secundrios, os servios suplementares e os hospitais de ensino (53). Esse clssico documento descreveu as funes de cada nvel de ateno e as relaes que deveriam existir entre eles e representa o texto fundante da regionalizao dos sistemas de ateno sade organizados em bases populacionais, tendo influenciado a organizao desses sistemas em vrios pases do mundo. Esse documento constitui a proposta seminal das RASs coordenadas pela APS. O Relatrio Dawson surgiu uma dcada depois do Relatrio Flexner que instituiu a medicina cientfica e que associava o desenvolvimento da ateno sade ao crescimento das especialidades mdicas, praticadas com base em alguns elementos ideolgicos como o mecanicismo, o biologismo, o individualismo e a nfase no curativo (54, 55). Esse relatrio teve grande impacto terico e prtico na medicina e, em seus elementos essenciais, vige at hoje. Nesse perodo, do incio dos anos vinte ao final dos anos setenta, deram-se vrios movimentos que, direta ou indiretamente, levaram APS. Um, muito importante, foi a criao do Servio Nacional de Sade do Reino Unido, em 1948, e a adoo de mdico generalista (56). Vrios outros foram tambm relevantes, muitos deles ocorridos na dcada libertria dos anos sessenta: o movimento feminista e a plula anticoncepcional, o surgimento dos movimentos pacifistas e ecolgicos, a sade materno-infantil, os estudos de Framingham sobre os fatores de risco nas doenas cardiovasculares, a publicao pelo Cirurgio Geral dos Estados Unidos do estudo sobre sade e tabaco, a apario das organizaes de manuteno da sade

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americanas, a proposta illichiana de desmedicalizao dos cuidados de sade, o surgimento de uma grande liderana na direo da Organizao Mundial da Sade, o Dr. Halfdan Mahler, e outros (57). Tudo isso criou um clima propcio, nos campos cultural e poltico, para a institucionalizao da APS em escala planetria, o que veio a ocorrer na Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios de Sade, realizada em Alma-Ata, em 1978, sob os auspcios da Organizao Mundial da Sade e do Fundo das Naes Unidas para a Infncia, Unicef (58). Em Alma-Ata, consolida-se a grande ideia da APS, comparada, num notvel depoimento de Sakellarides, s catedrais gticas; "Quando finalmente, entendemos a importncia dos cuidados primrios, procuramos constru-los maneira das antigas catedrais gticas dos velhos burgos medievais: desenhadas por poucos, construdas por alguns, frequentadas obrigatoriamente por todos os demais" (57). A conferncia de Alma-Ata definiu a APS como "cuidados essenciais baseados em mtodos de trabalho e tecnologias de natureza prtica, cientificamente crveis e socialmente aceitveis, universalmente acessveis na comunidade aos indivduos e s famlias, com a sua total participao e a um custo suportvel para as comunidades e para os pases, medida que se desenvolvem num esprito de autonomia e autodeterminao" (58). Dessa definio emergiram, naquele momento, elementos essenciais da APS: a educao em sade; o saneamento bsico; o programa materno-infantil, incluindo imunizao e planejamento familiar; a preveno de endemias; o tratamento apropriado das doenas e danos mais comuns; a proviso de medicamentos essenciais; a promoo de alimentao saudvel e de micronutrientes; e a valorizao das prticas complementares. Principalmente, aponta para a sade como expresso de direito humano. Em 1979, a Assembleia Mundial da Sade instou todos os pases-membros a definir e pr em prtica estratgias nacionais, regionais e globais, tendentes a alcanar a meta de "Sade para Todos no ano 2000". Entretanto, quando a Organizao Mundial da Sade props sua agenda para operacionalizao das metas acordadas em Alma-Ata, os pases industrializados j as haviam alcanado em grande parte, enquanto a maioria dos pases em desenvolvimento ainda estavam longe de atingi-las. Isso gerou problemas de conceituao e, por consequncia, de implementao (59). As variaes na interpretao da APS se explicam, ademais, pela mesma histria de como se gestou e evoluiu esse conceito e pela ambiguidade de algumas de suas definies formais estabelecidas no foros internacionais, pelo uso diferenciado que fazem do termo algumas escolas do pensamento sanitrio e pela tentativa de se

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O CUIDADO DAS CONDIES CRNICAS NA ATENO PRIMRIA SADE

instituir uma concepo positiva de processo sade/doena em momento de ntida hegemonia de uma concepo negativa da sade. Por isso, h trs interpretaes principais da APS (60): a APS como ateno primria seletiva, a APS como o nvel primrio do sistema de ateno sade e a APS como estratgia de organizao do sistema de ateno sade. Essas trs decodificaes dos cuidados primrios so encontradas, em vrios pases e, at mesmo, convivem dentro de um mesmo pas, no mesmo tempo. A interpretao da APS como ateno primria seletiva entende-a como um programa especfico destinado a populaes e regies pobres a quem se oferece, exclusivamente, um conjunto de tecnologias simples e de baixo custo, providas por pessoal de baixa qualificao profissional e sem a possibilidade de referncia a nveis de ateno de maior densidade tecnolgica (61, 62). A interpretao da APS como o nvel primrio do sistema de ateno sade conceitua-a como o modo de organizar e fazer funcionar a porta de entrada do sistema, enfatizando a funo resolutiva desses servios sobre os problemas mais comuns de sade, para o que a orienta de forma a minimizar os custos econmicos e a satisfazer as demandas da populao, restritas, porm, s aes de ateno de primeiro nvel (63). uma interpretao muito comum em pases desenvolvidos e, em geral, est relacionada com a oferta de mdicos especializados em medicina geral ou de famlia (64). A interpretao da APS como estratgia de organizao do sistema de ateno sade compreende-a como uma forma singular de apropriar, recombinar e reordenar todos os recursos do sistema para satisfazer s necessidades, demandas e representaes da populao, o que implica a articulao da APS como parte e como coordenadora de uma RAS. Por isso, h quem sugira que a APS deve ocupar o banco do motorista para dirigir o sistema de ateno sade (65) e quem proponha RASs baseadas na APS (66). A Organizao Pan-Americana da Sade, fiel a essa interpretao mais abrangente e contempornea, prope uma renovao da APS pelas seguintes razes: h novos desafios epidemiolgicos a enfrentar; preciso corrigir as debilidades e as incoerncias presentes nos enfoques mais limitados da APS; necessrio incorporar na prtica cotidiana da APS novos conhecimentos e novos instrumentos para incrementar sua efetividade; importante reconhecer o papel da APS em fortalecer a capacidade da sociedade para reduzir as desigualdades em sade; essencial entender que a APS constitui uma slida prtica para abordar e superar a falta de sade e as desigualdades. Desse movimento renovador dever emergir uma quarta interpretao

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da APS como um enfoque de sade e de direitos humanos que pressupe que os cuidados primrios superaram os aspectos especficos das doenas e que as polticas de desenvolvimento deveriam ser mais globais, dinmicas e transparentes e deveriam ser apoiadas por compromissos legais e econmicos de modo a alcanar melhorias na equidade em sade (64). Na primeira interpretao, est-se diante da APS como um programa focalizado em pessoas e regies pobres; na segunda, como o primeiro nvel de ateno do sistema de ateno sade; e na terceira, como uma estratgia de organizao de todo o sistema de ateno sade e como um direito humano fundamental. A decodificao da APS como estratgia de organizao do sistema de ateno sade a mais compatvel com a proposta das RASs. So vrias as razes: a interpretao mais correta do ponto de vista tcnico; abrangente podendo conter, dentro de sua significao estratgica, as duas outras concepes mais restritas; perfeitamente factvel e vivel no estgio de desenvolvimento do Brasil e com o volume de gasto pblico que o SUS apresenta; e a interpretao que torna possvel exercitar as funes da APS como coordenadora das RASs. No SUS, ainda que o discurso oficial seja da APS como estratgia de sade da famlia, ela, na realidade, ainda mistura elementos culturais, tcnicos e operacionais das duas outras interpretaes mais restritas: a APS seletiva e a APS como nvel primrio de ateno sade. A mudana semntica foi importante, mas, agora, trata-se de aprofundar a transformao para que alcance uma mudana de paradigma. A institucionalizao da APS do SUS como estratgia de sade da famlia (ESF) significar dois grandes movimentos de mudanas: a superao do ciclo da ateno bsica sade pelo ciclo da ateno primria sade e a consequente superao do programa de sade da famlia (PSF) pela consolidao da estratgia de sade da famlia (ESF).

As caractersticas da APS nas Redes de Ateno Sade

A interpretao da APS como estratgia de organizao do sistema de ateno sade implica exercit-la de forma a obedecer a certos atributos e a desempenhar algumas funes consideradas na Figura 3.

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O CUIDADO DAS CONDIES CRNICAS NA ATENO PRIMRIA SADE

Figura 3: Os atributos e as funes da APS nas redes de ateno sade

ATRIBUTOS
Primeiro Contato Longitudinalidade Integralidade Coordenao Focalizao na famlia Orientao comunitria Competncia cultural
Fontes: Mendes (60); Starfield (67)

FUNES
Resolubilidade Comunicao Responsabilizao

S haver uma APS de qualidade quando os seus sete atributos estiverem sendo operacionalizados, em sua totalidade. Os primeiros quatro so os atributos essenciais e os trs ltimos os atributos derivados. O primeiro contato implica a acessibilidade e o uso de servios para cada novo problema ou novo episdio de um problema para os quais se procura ateno sade. A longitudinalidade constitui a existncia do aporte regular de cuidados pela equipe de sade e seu uso consistente ao longo do tempo, num ambiente de relao mtua de confiana e humanizada entre equipe de sade, indivduos e famlias. A integralidade significa a prestao, pela equipe de sade, de um conjunto de servios que atendam s necessidades da populao adscrita nos campos da promoo, da preveno, da cura, do cuidado, da reabilitao e da paliao, a responsabilizao pela oferta de servios em outros pontos de ateno sade e o reconhecimento adequado dos problemas biolgicos, psicolgicos e sociais que causam as doenas. A coordenao conota a capacidade de garantir a continuidade da ateno, atravs da equipe de sade, com o reconhecimento dos problemas que requerem seguimento constante e se articula com a funo de centro de comunicao das RASs. A focalizao na famlia impe considerar a famlia como o sujeito da ateno, o que exige uma interao da equipe de sade com essa unidade social e o conhecimento integral de seus problemas de sade e das formas singulares de abordagem familiar. A orientao comunitria significa o reconhecimento das necessidades das famlias em funo do contexto fsico, econmico e social em que vivem, o que exige uma anlise situacional das necessidades de sade das famlias numa perspectiva populacional e a sua integrao em programas intersetoriais de enfrentamento dos determinantes sociais da sade proximais e intermedirios. A competncia cultural convoca uma relao horizontal entre a equipe de sade e a

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populao que respeite as singularidades culturais e as preferncias das pessoas e das famlias (67). A presena dos sete atributos da APS importante para a garantia dos resultados e da qualidade da ateno. H evidncias, produzidas em nosso pas, de que a heterogeneidade da qualidade da APS est, em geral, associada ausncia de um ou mais desses atributos, especialmente na ateno pr-natal, na puericultura, no cuidado domiciliar e na ateno pessoa idosa. Da mesma forma, uma APS como estratgia s existir se ela cumprir suas trs funes essenciais: a resolubilidade, a comunicao e a responsabilizao. A funo de resolubilidade, inerente ao nvel de cuidados primrios, significa que ela deve ser resolutiva, capacitada, portanto, cognitiva e tecnologicamente, para atender a mais de 85% dos problemas de sua populao. A funo de comunicao expressa o exerccio, pela APS, de centro de comunicao das RASs, o que significa ter condies de ordenar os fluxos e contrafluxos das pessoas, dos produtos e das informaes entre os diferentes componentes das redes. A funo de responsabilizao implica o conhecimento e o relacionamento ntimo, nos microterritrios sanitrios, da populao adscrita, o exerccio da gesto de base populacional e a responsabilizao econmica e sanitria em relao a essa populao adscrita (60). Quando se quiser verificar se h uma APS eficiente, efetiva e de qualidade, articulada numa RASs, h que se procurar verificar em que medida ela cumpre esses sete atributos e essas trs funes. o que procura fazer, em relao aos atributos, o instrumento de avaliao da APS, o Primary Care Assessment Tool, PCATool (68, 69).

A APS: Por que sim? As evidncias sobre a APS na literatura internacional

Um estudo clssico associou a APS com resultados sanitrios em 11 pases desenvolvidos e permitiu verificar que os pases com baixo escore para a APS obtinham resultados sanitrios mais pobres, especialmente em relao aos indicadores da sade infantil (70). Uma reviso da literatura mostrou que os pases da Organizao para a Cooperao e o Desenvolvimento Econmico que tinham uma APS mais forte foram capazes de reduzir os anos potenciais de vida perdidos em relao aos pases que apresentaram uma APS mais frgil. Verificou-se, tambm, que maiores taxas de mdicos de famlia por populao estavam associadas com melhores resultados sanitrios em relao s populaes mais pobres. A oferta de mdicos de APS apresentou um

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O CUIDADO DAS CONDIES CRNICAS NA ATENO PRIMRIA SADE

maior impacto no baixo peso ao nascer e na mortalidade infantil, em reas de alta desigualdade social. O estudo permitiu aos autores conclurem que os benefcios da APS nos sistemas de ateno sade so: maior acesso aos servios necessrios; melhor qualidade do cuidado; maior foco na promoo da sade e na preveno das doenas; a gesto precoce dos problemas de sade; a contribuio acumulada da APS a um cuidado mais apropriado; e o papel da APS na reduo da ateno secundria desnecessria ou danosa propiciada por especialistas (71). O Health Council of the Netherlands promoveu uma reviso sistemtica sobre a APS. A concluso do trabalho foi que h evidncia de uma relao significativa entre uma APS forte e melhores nveis de sade. Alm disso, duas caractersticas que esto ligadas a uma APS potente, a porta de entrada e o pagamento por lista de pessoas usurias adscritas a um mdico generalista, estiveram associadas a menores gastos dos sistemas de sade. Tambm, do ponto de vista da efetividade e da eficincia, o estudo mostrou a superioridade dos sistemas com APS forte (72). A Health Evidence Network fez uma reviso sistemtica de 107 trabalhos internacionais sobre as vantagens e desvantagens de reestruturar os sistemas de sade com base na APS. Interessante notar que os autores no acharam, na literatura, nenhum estudo que verificasse as vantagens de estruturar os sistema de sade com base na ateno especializada. As evidncias mostraram que os sistemas baseados numa forte APS estiveram associados com melhores resultados sanitrios para a populao com relao a todas as causas de mortalidade, a todas as causas de mortes prematuras e a causas especficas de mortes prematuras por doenas respiratrias e cardiovasculares. Alm disso, os sistemas com forte APS estiveram associados com maior satisfao das pessoas usurias e com menor gasto agregado na ateno sade. Os sistemas de ateno sade nos pases de baixa renda com forte APS tenderam a ser mais equitativos e mais acessveis. Estudos feitos nos pases desenvolvidos mostraram que a orientao para especialistas est associada iniquidade no acesso. No campo operacional, a maioria dos estudos que compararam servios que deveriam ser providos, seja pela APS, seja pela ateno especializada, mostraram que a utilizao dos cuidados primrios reduziu custos, aumentou a satisfao das pessoas usurias, sem determinar efeitos adversos na qualidade do cuidado ou nos resultados sanitrios. A maioria dos estudos que analisaram a substituio dos servios secundrios por servios primrios mostraram que essa mudana foi mais custo/efetiva (50). A Organizao Pan-Americana da Sade, no final da dcada de 80, desenvolveu a estratgia de Sistemas Locais de Sade que acabou por se tornar um importante programa de fortalecimento da APS (75). Recentemente, essa organizao sustentou seu documento de posio sobre a APS (64) com uma reviso bibliogrfica ampla em

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que se destacam trabalhos avaliativos de vrios autores, realizados em diferentes partes do mundo (73, 74, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93). Esses estudos internacionais mostraram que os sistemas de ateno sade baseados numa forte orientao para a APS apresentaram resultados melhores e mais equitativos, foram mais eficientes, tiveram menores custos e produziram mais satisfao para as pessoas usurias quando comparados com sistemas de fraca orientao para a APS. Esses sistemas possibilitaram liberar recursos para atender s necessidades dos mais pobres; melhoraram a equidade porque foram menos custosos para os indivduos e mais custo/efetivos para a sociedade; asseguraram maior eficincia dos servios porque pouparam tempo nas consultas, reduziram o uso de exames laboratoriais e reduziram os gastos em sade; liberaram recursos para atender s necessidades dos excludos; empoderaram grupos vulnerveis; minimizaram os gastos diretos dos bolsos das famlias, mecanismos que geram iniquidades nos sistemas de ateno sade, ao institurem a cobertura universal. Estudos sobre hospitalizaes por condies sensveis ateno ambulatorial mostraram que os sistemas baseados na APS que asseguraram acesso e primeiro contato, melhoraram os resultados sanitrios, beneficiaram outros nveis do sistema e permitiram reduzir internaes hospitalares, especialmente em anginas, infeces urinrias, doena pulmonar obstrutiva crnica e infeces da garganta, ouvido e nariz. Pessoas que tiveram uma fonte regular de APS durante sua vida ficaram mais satisfeitas com o sistema de ateno sade, apresentaram menos hospitalizaes e utilizaram menos as unidades de emergncia. Na regio das Amricas, as experincias da Costa Rica mostraram que as reformas baseada na APS melhoraram os resultados sanitrios e a equidade; para cada 5 anos adicionais aps essa reforma a mortalidade infantil foi reduzida em 13% e a mortalidade de adultos foi reduzida em 4%, independentemente de melhorias em outros determinantes da sade. As evidncias levantadas demonstraram que, para a APS beneficiar a populao, os servios deviam ter boa qualidade tcnica. A Organizao Mundial da Sade, em seu relatrio sobre a sade mundial de 2008, em que comemora 30 anos de Alma-Ata, lana uma convocatria para a renovao da APS com o lema "Agora mais do que nunca" (94). O documento est sustentado por slidas evidncias, especialmente no que se refere aos princpios e aos atributos da APS. Em relao ao princpio do foco nas pessoas e na famlia, concluiu-se que sua observncia produz resultados positivos: melhoria na integrao das atenes promocionais e preventivas (95); compreenso melhor dos aspectos psicolgicos das pessoas (96); aumento da confiana e da adeso ao tratamento (97); melhoria da qualidade de vida das pessoas (98); facilitao da comunicao entre profissional de sade e pessoa usuria (99); e aumento da confiana das pessoas usurias em abordar problemas delicados (100). Em relao aplicao do atributo da integralidade verificou-se: melhoria dos resultados sanitrios (67, 81, 101); maior esforo nos cuidados preventivos (102); e menor internao por complicaes evitveis de doenas crni-

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cas (103). Em relao aplicao do atributo da longitudinalidade verificou-se: menor mortalidade por todas as causas (104, 105, 106); maior acesso ateno (107, 108); menor reinternao hospitalar (109); menor referncia a especialistas (110);menor utilizao dos servios de urgncia e emergncia (86); diminuio dos efeitos indesejveis da ateno mdica (111, 112). Em relao aplicao do atributo do primeiro contato verificou-se: maior satisfao pelos servios recebidos (79, 113, 114, 115); maior observncia do tratamento e menor taxa de hospitalizao (79, 113, 114, 116); menor utilizao de cuidados especializados e de servios de urgncia e emergncia (81, 117, 118, 119); maior eficincia no uso de recursos (81, 108, 120, 121); melhor compreenso dos aspectos psicolgicos das pessoas (96); maior utilizao de aes preventivas pelos adolescentes (122); menor risco de sobretratamento (123). Em relao aplicao do atributo da coordenao verificaram-se efeitos positivos sobre a sade, a reduo dos cuidados especializados e das internaes hospitalares, a diminuio dos tempos de espera por servios especializados, a reduo do tempo de permanncia hospitalar, o incremento das aes de autocuidado e a melhoria da qualidade da ateno hospitalar (101, 118, 119). Alm disso, o documento examina as evidncias sobre a ateno sade realizada com base em generalistas e em especialistas. Os cuidados ambulatoriais primrios: tm mais ou a mesma probabilidade que os cuidados especializados de identificar as doenas graves mais comuns (124, 125); tm o mesmo nvel de adeso a normas clnicas que os especialistas (126), embora sejam mais lentos em adot-las (127, 128); prescrevem menos intervenes invasivas (129, 130, 131, 132); as hospitalizaes de sua iniciativa so menos frequentes e mais curtas (117, 122, 132); e as intervenes tm uma maior orientao para a preveno (122, 133).Tudo isso resulta em cuidados de sade com custos totais mais baixos (81), com impactos na sade pelo menos idnticos (129, 133, 134, 135, 136, 137); e com maior satisfao das pessoas (115, 133, 138). Evidncias provindas de comparaes entre pases ricos mostram que quanto maior a proporo de profissionais generalistas trabalhando em ambientes ambulatoriais, mais baixos so os custos totais com a sade e mais elevados os rankings de qualidade (139). Ao contrrio, os pases com maior dependncia de especialistas hospitalares apresentam resultados em sade populacional estveis ou em deteriorao, enquanto que a fragmentao dos cuidados que lhe est associada agrava a insatisfao das pessoas usurias e contribui para um fosso crescente entre os servios de sade e os servios sociais (73, 139, 140). A informao sobre pases de baixa e mdia renda mais difcil de obter, mas h indicaes de que os padres observados so semelhantes (141). Na Tailndia verificou-se que a APS, prestada por generalistas, mais centrada nas pessoas, mais barata e menos tendente medicalizao excessiva (142). Um documento de posio da Organizao Mundial da Sade sobre a reforma da APS na Europa (65) levanta muitas evidncias sobre as possibilidades de apostar no reforo dos cuidados primrios. Uma APS forte capaz de: garantir a continuidade

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da ateno (143), prover servios menos custosos (71, 144, 145) e mais efetivos e custo/ efetivos (146, 147, 148, 149, 150, 151, 152, 153, 154). Um livro centrado na proposta do modelo do Medical Home conclui que os sistemas de ateno sade baseados na APS esto associados com melhor qualidade da ateno e menores custos e que a APS uma poltica de sade baseada em evidncia (155). Uma pesquisa, feita na Califrnia, verificou que 94% dos entrevistados valorizavam o fato de ter um mdico de ateno primria e a maioria preferia ter o contato inicial com o generalista que com o especialista (156). A continuidade da ateno mais provvel de ocorrer quando o cuidado prestado por generalistas que por especialistas (67) e est associada a melhores resultados no controle do diabetes (157) , no controle da hipertenso (103), na utilizao de servios de urgncia e emergncia (103). Uma reviso de 40 estudos demonstrou que a continuidade da ateno esteve associada com melhores resultados clnicos, incluindo servios preventivos, condies crnicas e cuidados materno-infantis (158). Pessoas atendidas em sistemas com forte orientao para a APS apresentam uma probabilidade maior de receber os cuidados preventivos apropriados, de aderir aos tratamentos e de satisfazer-se com a ateno recebida (102, 113, 159, 160). Nos Estados Unidos, os estados com maior nmero de mdicos de famlia apresentaram melhores taxas de mortalidade geral, de mortalidade por cncer e doenas cardiovasculares e mortalidade neonatal (161). Pessoas com uma fonte regular de APS apresentaram menores custos para o sistema de ateno sade em relao quelas que no tm um ponto de primeiro contato regular (79, 162, 163). Dezenove de 20 estudos verificaram que a continuidade da ateno, que mais provvel de ocorrer quando o cuidado provido por generalistas, est associada com reduo das internaes hospitalares e dos atendimentos de emergncia (156). Os custos da ateno sade foram mais caros em regies com alto percentual de mdicos especialistas em relao a mdicos generalistas (164). Pases com uma maior proporo de seus mdicos praticando a APS apresentaram menores gastos per capita em sade do que pases com maior proporo de mdicos especialistas (67). Nos Estados Unidos as reas metropolitanas com maior nmero de especialistas apresentaram maiores gastos per capita em sade sem ter uma ateno de maior qualidade (165, 166). Um estudo sobre o programa Medicare nos estados americanos constatou que a melhor qualidade da ateno sade estava associada significativamente com menores gastos per capita em sade e que os estados com maior proporo de mdicos especialistas per capita apresentaram menor qualidade e maiores gastos per capita em sade (140). Uma reviso sistemtica de 18 trabalhos sobre condies sensveis ateno primria (CSAP) evidenciou que a continuidade da ateno se associou a menores taxas, nos Estados Unidos e Canad (167). A continuidade da ateno, a equipe multidisciplinar e, em menor destaque, a populao adscrita ao mdico, mostraram-se

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associadas em diferentes estudos menor probabilidade de hospitalizao por CSAP. A concluso geral do trabalho foi de que os princpios fundamentais da ateno primria associaram-se a um menor risco de internar por CSAP. Foi feita uma reviso sistemtica (168) com 85 estudos na Europa sobre estrutura (governana, condies econmicas e desenvolvimento da fora de trabalho); sobre processos (acesso, longitudinalidade, coordenao e integralidade); e sobre resultados (qualidade, eficincia e equidade). Concluiu-se que a APS pode ser definida e enfocada como um sistema multidimensional estruturado pela governana, pelas condies econmicas e pelo desenvolvimento da fora de trabalho, facilitando o acesso a um amplo espectro de servios de maneira coordenada e contnua, aplicando os recursos eficientemente para prover uma ateno de alta qualidade, contribuindo para uma distribuio mais equitativa da sade na populao. A APS como um sistema multidimensional contribuiu, significativamente, para a performance do sistema de ateno sade como um todo e para a melhoria da sade. As avaliaes produzidas pelos numerosos estudos, realizadas em grande nmero de pases e regies, permitem concluir que h evidncias robustas, na literatura internacional, sobre os resultados positivos da APS nos sistemas de ateno sade. Com base nessa reviso, pode-se afirmar que os sistemas de ateno sade baseados numa forte orientao para a APS em relao aos sistemas de baixa orientao para a APS, so: mais adequados porque se organizam a partir das necessidades de sade da populao; mais efetivos porque so a nica forma de enfrentar consequentemente a situao epidemiolgica de hegemonia das condies crnicas e por impactar significativamente os nveis de sade da populao; mais eficientes porque apresentam menores custos e reduzem procedimentos mais caros; mais equitativos porque discriminam positivamente grupos e regies mais pobres e diminuem o gasto do bolso das pessoas e famlias; e de maior qualidade porque colocam nfase na promoo da sade e na preveno das doenas e porque ofertam tecnologias mais seguras para as pessoas usurias e para os profissionais de sade.

A APS: Por que no?

Mesmo diante das robustas evidncias sobre as vantagens de sistemas de ateno sade baseados numa APS forte, sua valorizao poltica, econmica e social baixa, em todo o mundo. Nos pases desenvolvidos, com tradio em cuidados primrios, h quem fale na crise da APS (169). Na Europa levanta-se a questo da credibilidade que envolve a

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habilidade da APS em obter ou manter o respeito necessrio e o status para suportar o seu desenvolvimento nos sistemas de sade (170). Nos pases em desenvolvimento, em que, em geral, a APS ainda no se institucionalizou, os problemas decorrem, principalmente, das fragilidades da concepo da ateno primria seletiva. Nos pases ricos, as dificuldades da APS, muitas vezes localizadas no modelo da medicina geral ou familiar, manifestam-se em vrias dimenses: na insatisfao dos mdicos (171, 172, 173), no modelo de ensino mdico que est centrado na especializao (174) , no baixo salrio dos mdicos generalistas frente aos especialistas (155), numa sensao de isolamento em funo de um trabalho em pequenas clnicas (155), no incremento das responsabilidades clnicas da APS (170), numa percepo de que os cuidados propostos para a APS superam as possibilidades dos profissionais (175), na insatisfao das pessoas usurias dos servios (176), nas exigncias do regime de trabalho (177) e no menor salrio pago aos mdicos generalistas ou de famlia (161). Alm disso, esse fenmeno se explica por uma enorme falha dos sistemas de ateno sade tradicionais que remuneram mal as consultas mdicas intensivas em cognio que tm impacto forte na melhoria da sade em relao aos procedimentos mais intensivos em tecnologias duras (1). As razes para a baixa valorizao poltica, econmica e social da APS so vrias. Do ponto de vista econmico a APS utiliza tecnologias de menor densidade tecnolgica, mais intensivas em cognio; tende a ser desvalorizada num sistema de pagamento por procedimentos que privilegia os de maior densidade tecnolgica e que oferta mais servios e no os servios mais necessrios populao; ao incorporar tecnologia de baixa intensidade apresenta pouco interesse para as indstrias farmacuticas e de equipamentos biomdicos; e no reconhecida pelos mdicos de maior prestgio que so, em geral, os especialistas de renome. A Tabela 2 mostra os valores relativos, no Servio Nacional de Sade do Reino Unido, por procedimentos sanitrios realizados em diferentes pontos de ateno sade, mostrando que o custo do atendimento na APS dez vezes menor que no ambulatrio especializado e 1.330 vezes menor que no hospital tercirio.

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Tabela 2: Custo em libras dos atendimentos em diferentes pontos de ateno sade no Servio Nacional de Sade do Reino Unido
PONTO DE ATENO SADE
Ateno Primria Sade Call Center Ambulatrio Especializado Hospital/Dia Hospital Secundrio Hospital Tercirio
Fonte: Rawaf (178)

CUSTO MDIO DO ATENDIMENTO EM LIBRAS

15,00 16,00 150,00 1.000,00 5.000,00 20.000,00

Outra forma de expressar esses diferenciais de custos na valorizao econmica da APS foi feita pelo CEO de uma importante operadora privada de planos de sade dos Estados Unidos quando afirmou: "Examine os nmeros e observe os contrastes. Os pacientes poderiam pagar a um mdico US$ 100 por uma visita de preveno asma e mais US$ 200 por seu inalador, vendido sob prescrio. Uma visita ao setor de emergncia poderia gerar de US$ 2.000 a US$ 4.000 em receitas para o prestador, enquanto uma internao hospitalar poderia render US$ 10.000 a US$ 40.000 em receitas para a instituio. Se o pagamento incentiva o comportamento dos prestadores, onde, como sociedade, estamos colocando nosso dinheiro hoje? No na preveno da asma, mesmo estando os Estados Unidos diante de uma epidemia de asma" (27). Do ponto de vista ideolgico, a lgica da APS confronta alguns princpios da medicina flexneriana que so largamente hegemnicos, como a viso negativa da sade (sade como ausncia de doenas), o individualismo, o biologismo, o especialismo e a nfase no curativo (55). A medicina herica, inerente a certos procedimentos de maior densidade tecnolgica, no o campo da APS, o que faz que sua ao cotidiana, ainda que agregue mais sade populao, no frequente as manchetes da grande mdia e no seja notcia positiva sobre a sade. A ideologia da medicina cientfica seduz a populao que v a APS como medicina de baixa qualidade e busca avidamente os cuidados dos especialistas. No raro, a populao refere-se APS, no Brasil, de uma forma ambgua em que se combinam um pouco de simpatia e muito de preconceito, como o "postinho de sade". Esses fatores econmicos e ideolgicos repercutem no plano poltico. Os polticos e os gestores preferem, na viso caolha da micropoltica de curto prazo, investir em

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unidades de ateno especializada e em hospitais, de maior visibilidade poltica, o que subfinancia e fragiliza a APS. mais negcio investir em hospitais que na APS, ainda que os hospitais, nem sempre, agreguem valor para a populao. o caso dos investimentos em hospitais de pequeno porte, no Brasil. Na ltima eleio presidencial o tema da APS foi tratado de forma perifrica por todos os candidatos; o centro das discusses, sob a influncia de marqueteiros estimulados pelas pesquisas qualitativas, esteve nos cuidados de urgncia e nos cuidados especializados, a serem providos, s vezes, por meio da espetacularizao das polticas pblicas de sade, especialmente nos centros urbanos mdios e grandes. Como pano de fundo, uma tendncia dos gestores a praticarem uma forma de gesto denominada de inrcia ativa, uma pulso incrementalista de fazer mais do mesmo, de forma espetacular, sem buscar alternativas que efetivamente provoquem mudanas e que sejam sustentadas por evidncias cientficas (44) No que concerne valorizao pela populao da APS no SUS h um posicionamento ambguo. Uma pesquisa do IPEA, realizada por meio de uma amostra de 2.733 pessoas residentes em domiclios permanentes que haviam utilizado ou acompanhado algum da famlia, procurou verificar trs campos de percepo dessas pessoas: os tipos de servios ofertados pelo SUS, a avaliao geral do SUS e a avaliao dos servios ofertados por planos e seguros de sade (179). Dentre os servios prestados pelo SUS, o atendimento domiciliar por membro da equipe de PSF foi aquele que obteve a maior proporo de opinies positivas entre os entrevistados. No Brasil, 80,7% dos entrevistados que tiveram seu domiclio visitado por algum membro da equipe de sade da famlia opinaram que o atendimento prestado muito bom ou bom. Apenas 5,7% dos entrevistados opinaram que esse atendimento ruim ou muito ruim. Esse resultado fala a favor do PSF que o modelo que permite uma ateno ambulatorial de maior qualidade e uma relao mais ntima e de vinculao com a populao, envolvendo presena regular nos domiclios. Os outros servios que obtiveram percentuais menores foram: 69,6% para fornecimento de medicamentos, 60,6% para mdicos especialistas, 48,1% para ateno s urgncias e s emergncias e 44,9% para atendimentos em centros ou postos de sade. O atendimento em centros e/ou postos de sade recebeu a menor proporo de qualificaes como muito bom ou bom (44,9%) e a maior proporo de qualificaes como ruim ou muito ruim (31,1%), dentre os servios pesquisados. nessas unidades de sade que se prestam os cuidados primrios. Interessante notar que os percentuais de servios ruins ou muito ruins so maiores, em relao aos servios dos centros e postos de sade, na ateno s urgncias e s emergncias nas regies Sul, Centro-Oeste e Nordeste. Ainda assim, se considerarem as avaliaes de muito bom, bom e regular, os centros e postos de sade atingem um percentual de 69%, algo distante das manchetes da mdia de um caos na APS do SUS. Os resultados comprovam que as piores avaliaes do SUS so por pessoas que no utilizam seus servios, sendo

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de 27,6% nos usurios e de 34,3% nos no usurios. Em relao aos principais problemas do SUS os trs principais foram: a falta de mdicos, 58,1%; a demora para os atendimentos em centros, postos de sade e hospitais, 35,4%; e a demora para conseguir uma consulta com especialista, 33,8%. Esses dados mostram que a populao usuria do SUS tem uma viso de senso comum, a mesma da mdia talvez forjada por ela , de um sistema mdico-cntrico na APS e no sistema como um todo, o que reproduz uma viso ideolgica hegemnica na sociedade. E que no encontra respaldo nas evidncias cientficas. Cabe ressaltar que a desvalorizao da APS apresenta-se, criticamente, no setor privado da sade suplementar. No obstante as robustas evidncias cientficas levantadas em todo mundo sobre a efetividade, a eficincia e a qualidade superiores dos sistemas de ateno sade baseados na APS, essa agenda sequer entrou, de forma significativa, nas discusses das operadoras privadas de planos de sade. Essa uma situao que revela a baixa valorizao poltica, econmica e sanitria da APS pelo segmento de sade suplementar. Em concluso, pode-se afirmar que o tema da APS pouco palatvel para os polticos, para os grupos de interesses de maior fora presentes na arena sanitria, para o complexo industrial da sade, para os mdicos de maior prestgio, para a mdia, para o setor de sade suplementar e para a prpria populao. Assim, o fortalecimento da APS passa por uma luta que no ser nem breve nem fcil, nesses planos poltico, econmico e ideolgico. O fator favorvel que o modelo vigente do sistema fragmentado, reativo, episdico, focado na doena e organizado com base no fortalecimento das unidades de ateno especializada, muitas vezes sustentado por meio de polticas de sade-espetculo, no tem sustentabilidade no longo prazo. Os sistemas de ateno sade que se organizam com uma APS frgil so como edifcios sem alicerces. No longo prazo, ruiro provocando resultados econmicos e sanitrios desastrosos.

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Captulo 4 A APS no Brasil

A evoluo histrica da APS na sade pblica brasileira
A APS tem uma larga histria no sistema pblico de ateno sade de nosso pas. Essa histria pode ser registrada por ciclos de desenvolvimento da APS (60, 180). O primeiro ciclo surgiu, na segunda dcada do sculo XX, com os Centros de Sade criados na USP. Provavelmente, esses centros sofreram a influncia do pensamento dawsoniano do Reino Unido. Eles tinham uma populao adscrita, utilizavam como ao fundamental a educao sanitria, focalizavam na promoo da sade e na preveno das doenas e faziam um corte ntido entre o campo da sade pblica e o campo da ateno mdica. O segundo ciclo deu-se no incio dos anos 40, com a criao do Servio Especial de Sade Pblica (SESP), hoje Fundao Nacional de Sade. O SESP, criado como parte do esforo de guerra, num convnio entre o governo federal e a Fundao Rockeffeler e inspirado no modelo sanitarista americano, foi pioneiro na criao de unidades de APS que articulavam aes preventivas e curativas, ainda que restritas ao campo das doenas infecciosas e carenciais e algumas aes verticais de sade pblica. O terceiro ciclo, institudo a partir da metade dos anos 60, desenvolveu-se nas Secretarias Estaduais de Sade, conservando o ncleo tecnolgico original sespiano, o que implicava focalizar suas aes na preveno das doenas, mas incorporando a ateno mdica num modelo dirigido especialmente para o grupo materno-infantil e para as doenas infecciosas como tuberculose e hansenase, os denominados programas de sade pblica, exercitados com algum grau de verticalidade. O quarto ciclo, nos anos 70, contemporneo da emergncia, na cena internacional, da proposta de APS que seria referendada pela Conferncia de Alma-Ata em 1978. Esse ciclo comeou a se desenvolver na forma de programas de extenso de cobertura, referidos claramente pela decodificao da APS como programa de ateno primria seletiva com objetivos de extenso de cobertura. Iniciados como experincias-piloto em universidades, confluram para o Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento (PIASS), que comeou pelo Nordeste em 1976 e alcanou abrangncia nacional em 1979. Deu-se, ento, uma forte expanso da

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APS no pas, por meio de um amplo programa de medicina simplificada; o nmero de unidades de APS que era de 1.122 em 1975 passou a 13.739 em 1984, um crescimento de 1.255% numa dcada. O quinto ciclo deu-se no incio dos anos 80, concomitantemente a uma grave crise da Previdncia Social que levou instituio das Aes Integradas de Sade que levaram, para dentro das unidades de APS do sistema de sade pblica, parte da cultura de ateno mdica do INAMPS. As AISs expandiram a rede de APS, uma vez que suas aes passaram de 112 municpios em 1984 para 2.500 em 1987. As AISs institucionalizaram-se porque os recursos abundantes da Previdncia Social eram transferidos, por convnios, s Secretarias Estaduais e Municipais de Sade. Mas havia uma diferena fundamental com o modelo do PIASS: a medicina simplificada j no era suficiente porque o convnio exigia que as unidades de APS prestassem ateno mdica clientela previdenciria, um grupo social integrado e com capacidade de vocalizao poltica. As AISs foram substitudas pelo Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS), em 1987 e, em 1988, a nova Constituio Federal criou o SUS, adotando como uma de suas diretrizes, a descentralizao. A instituio do SUS levou a um sexto ciclo que se concretizou por meio da municipalizao das unidades de APS dos estados que passaram gesto dos municpios. A assuno pelos municpios das responsabilidades de APS gerou uma enorme expanso da APS no SUS. Como o SUS tinha como princpio ordenador a integralidade da ateno, j no se podia continuar a ofertar uma APS como programa de ateno primria seletiva e exigia o fortalecimento desse nvel de ateno sade. Tratava-se, ento, de buscar um modelo de APS que desse conta de concretizar a integralidade das aes de sade. Paralelamente a esse processo de municipalizao da APS, desenvolviam-se experincias de modelos de cuidados primrios em vrias partes do pas: a medicina geral e comunitria em Porto Alegre, a ao programtica em sade da Faculdade de Medicina da USP, o mdico de famlia da Secretaria Municipal de Sade de Niteri e o modelo de defesa da vida da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade de Campinas. A Medicina Geral e Comunitria desenvolveu-se em Porto Alegre, a partir de 1983, no Murialdo e, depois, no Grupo Hospitalar Conceio, impulsionada por residncias mdicas. Essa proposta, inspirada por movimentos semelhantes em pases desenvolvidos em que se adota a medicina familiar, supe uma prtica mdica voltada para indivduos, ncleos familiares e comunidade aos quais se pretende prestar uma ateno integral, contnua e personalizada (181). A Ao Programtica em Sade surgiu no movimento de programao da sade na Secretaria Estadual de Sade de So Paulo, nos anos 70, mas conformou-se, como proposta orgnica,

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a partir da implantao da reforma sanitria. Seu lugar de origem o Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP. A Ao Programtica em Sade pode ser definida como uma proposio de organizar o trabalho em sade, fundamentada no ideal da integrao sanitria, para o que busca se inspirar em tecnologia de base epidemiolgica e se estruturar na lgica dos programas de sade (182). O Programa do Mdico de Famlia foi implantado em Niteri, em 1992, e constitui um modelo de ntida influncia cubana. A APS prestada por uma equipe composta por um mdico generalista e por um auxiliar de enfermagem, responsveis por aproximadamente 250 famlias. Essa equipe desenvolve atividades no ambulatrio, na comunidade e acompanhamento em hospitais. A ateno integral, o foco na famlia e as aes de sade tm orientao comunitria (183). O modelo de Defesa da Vida foi desenvolvido no final dos anos 80, no Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp. Supe uma descentralizao da gesto dos servios de sade atravs de colegiados e organiza a APS por meio das funes de acolhimento, assistncia sade e vigilncia sade. O acolhimento entendido como um vnculo capaz de instituir a responsabilizao do profissional com as pessoas usurias, na perspectiva de sua autonomia (184). Todas essas propostas foram importantes, algumas continuam vigentes, e representaram alternativas bem-sucedidas de proporcionar uma APS de qualidade populao e de concretizar os princpios do SUS. Alm de constiturem espaos significativos de desenvolvimento cientfico e tecnolgico. No obstante, no se institucionalizaram como polticas pblicas de corte nacional. Isso veio a ocorrer, no final de 1993, com a criao do Programa de Sade da Famlia (PSF), no Governo Itamar Franco. A implantao do PSF significou o stimo ciclo de desenvolvimento da APS na sade pblica brasileira. Pela primeira vez, agregava-se dimenso quantitativa da expanso da APS uma dimenso qualitativa. No se tratava, simplesmente, de fazer mais do mesmo, mas de fazer mais e com qualidade diferente do modelo de ateno primria seletiva vigente ou dos modelos de medicina familiar. O PSF sofreu influncias internas dos modelos brasileiros de APS referidos e externas das diferentes propostas de APS, em especial dos modelos canadense, cubano e ingls. Contudo, suas origens mais significativas esto no Programa de Agentes de Sade, institudo pela Secretaria Estadual de Sade do Cear, em 1987, no primeiro governo de Tasso Jereissati, como parte de um programa de emergncia para o combate seca. Esse programa teve larga repercusso poltica pelos seus resultados positivos, especialmente na diminuio da mortalidade infantil no estado, razo pela qual foi estendido a todo o Pas, pelo Ministrio da Sade, em 1991, com a denominao de Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS).

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O PACS, tomado isoladamente, constituiu uma proposta de ateno primria seletiva, incompatvel com os princpios do SUS. Sua operacionalizao comeou a gerar uma demanda por servios de sade que deveria ser respondida com tecnologias de maior densidade. Percebendo isso, o municpio cearense de Quixad, no governo Hilrio Marques, desenvolveu uma experincia pioneira de APS que agregava aos agentes comunitrios de sade mdicos e enfermeiros generalistas, formando uma equipe que trabalhava com populaes adscritas territorialmente e organizadas em famlias.Esse modelo cearense serviu de base para que o Ministrio da Sade lanasse, no incio de 1994, como poltica oficial da APS no Pas, o PSF. A opo do Ministrio da Sade, ao institucionalizar o PSF como a poltica nacional de APS, foi adot-lo como uma estratgia de organizao do SUS. Estava superada, pelo menos no discurso oficial, a viso da APS como um programa de ateno primria seletiva ou de mero nvel de cuidados primrios. O que justifica o objetivo geral do PSF de "contribuir para a reorientao do modelo assistencial a partir da ateno bsica, em conformidade com os princpios do Sistema nico de Sade, imprimindo uma nova dinmica de atuao nas unidades bsicas de sade, com a definio de responsabilidades entre os servios de sade e a populao" (185). Contudo, a mudana semntica no foi acompanhada por uma real transformao paradigmtica que imprimisse o contedo de estratgia ao PSF. O stimo ciclo de desenvolvimento da APS na sade pblica brasileira, iniciado em 1994 e vigente at hoje, pode ser denominado de ciclo da ateno bsica sade. Diversamente de outros pases, o Brasil no adotou, oficialmente, a expresso ateno primria sade, mas ateno bsica sade.

A consolidao do ciclo da ateno bsica sade e as evidncias sobre o PSF

O ciclo da ateno bsica sade se caracteriza pela instituio e expanso da sade da famlia, pela via do PSF. certo que o PSF sempre conviveu com modelos alternativos, especialmente o modelo tradicional sem foco na famlia, nem sempre com territorializao e populao adscrita e com o trabalho mdico organizado pelas trs especialidades bsicas da medicina: clnica geral, pediatria e ginecologia e obstetrcia. Estima-se que haja entre 20% a 40% de unidades tradicionais no pas. Contudo, h que considerar que o modelo dual de APS no SUS tem se construdo, nos ltimos anos, com a hegemonia do PSF e que no discurso oficial dos gestores do SUS tem havido, at agora, um caminho estratgico de fortalecimento do PSF.

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O modelo brasileiro de sade da famlia pode ser considerado autctone, ainda que se deva reconhecer que recebeu influncias externas importantes, mas diferiu delas, sobretudo, por no instituir-se como uma proposta exclusiva de medicina familiar e, sim, como uma poltica pblica voltada para a sade da famlia. O PSF uma proposta de sade da famlia singular que se distanciou dos modelos de medicina familiar prevalecentes no mundo desenvolvido que, em geral, se articulam em torno do papel protagnico dos mdicos generalistas ou de famlia. Como exemplo, no modelo de medicina familiar do Canad, apenas 32% dos mdicos trabalham em conjunto com outros profissionais de sade e somente 22% trabalham juntamente com enfermeiros (186). Alm disso, esses modelos internacionais tendem a valorizar a liberdade de escolha dos mdicos pelas pessoas usurias, independentemente da adscrio geogrfica, com o objetivo de obter ganhos de competitividade. O PSF optou por um modelo de base populacional e territorial que se articula em funo de mecanismos de cooperao e, no, de competio. O PSF foi construdo em bases distintas, de modo a cumprir com os objetivos do SUS inscritos nas legislaes constitucionais e infraconstitucionais. So vrias as suas especificidades. um modelo de sade da famlia que se prope a atuar sobre os determinantes sociais da sade em seus distintos nveis por meio de aes integradas de promoo da sade e de preveno, cuidado, cura, reabilitao e paliao das condies de sade. Essa opo estratgica convoca, necessariamente, a territorializao dos espaos de atuao da APS e a ao intersetorial. O PSF incorporou, desde seu incio, o trabalho multiprofissional realizado em equipe por mdicos, enfermeiros, tcnicos de enfermagem, odontlogos, tcnicos em sade bucal, agentes comunitrios de sade e, eventualmente, outros profissionais de sade. A incorporao do ACS constitui um grande diferencial porque cria as possibilidades de um relacionamento mais prximo entre a equipe de sade, as pessoas usurias e suas famlias e as organizaes e movimentos sociais do territrio. A proposta brasileira do PSF a mais adequada para a situao brasileira porque a que se adequa aos princpios do SUS e porque ampla ao centrar-se na sade da populao. Ela valoriza a medicina familiar e a incorpora, mas vai alm dela ao instituir-se com foco na sade da famlia. A expanso do PSF foi muito significativa. Em agosto de 2011, estavam implantadas, em 5.284 municpios brasileiros, 32.079 equipes de PSF que cobriam, nominalmente, aproximadamente 110 milhes de brasileiros, mais da metade da populao; 248.521 agentes comunitrios de sade estavam operando em 5.391 municpios; e 21.038 equipes de sade bucal estavam presentes em 4.847 municpios (187). um crescimento formidvel num perodo de tempo de uma dcada e meia, curto para uma poltica pblica de sade dessa proporo.

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Recentemente, tem sido levantada, em diferentes lugares e por diferentes atores sociais do SUS, uma hiptese da fragilidade do PSF como forma de organizar a APS. Parece haver um sentimento, mais ou menos difuso, de desencanto com o PSF, seja porque seria um modelo que no se aplica a todos os aspectos da realidade brasileira, seja porque seria um modelo caro e pouco resolutivo. Esse sentimento expressa-se em diversas propostas de substituio ou de flexibilizao do PSF. Entre as propostas que se apresentam esto: a reorganizao do trabalho mdico com a valorizao relativa da trade de especialistas bsicos nos cuidados primrios; a flexibilizao do trabalho dos profissionais, especialmente dos mdicos, permitindo o trabalho em tempo parcial; a expanso exagerada das UPASs transformando-as em portas de entrada do SUS, competindo predatoriamente com o PSF; e o fenmeno generalizado da oferta de atendimento hospitalar em unidades de pequeno porte que operam sem escala e que, nos municpios menores, desviam recursos da APS, onde seriam efetivos para a manuteno de hospitais que no tm densidade tecnolgica para o exerccio real de aes hospitalares e que so ineficientes, inefetivos e de baixa qualidade (60). Essas propostas fazem-se com fundamento num suposto fracasso do PSF, so construdas com base em opinies de forte contedo valorativo e constroem-se ao arrepio de evidncias que as sustentem. Ademais, tm seu foco numa viso ultrapassada de APS que a considera exclusivamente como porta de entrada do SUS, portanto, como uma parte isolada de um sistema fragmentado, voltada, prioritariamente, para a ateno s condies e aos eventos agudos operando de forma episdica e descontnua e fortemente ancorada na consulta mdica. o que se pode concluir de propostas que esto sustentadas na mudana do trabalho mdico e no aumento da oferta da ateno s condies e aos eventos agudos. H um suposto no explicitado de aumentar o acesso aos mdicos, o que importante, mas que desconsidera outros problemas estruturais que qualificam o trabalho mdico. H evidncias robustas de que mais consultas mdicas, isoladamente, no significam, isoladamente, melhores desfechos clnicos e melhores resultados sanitrios (29). Os problemas dos sistemas de ateno sade contemporneos, j analisados no plano macro, manifestam-se, no plano micro, pela falncia de um sistema de ateno sade estruturado com base na consulta mdica de curta durao. Essa crise tem sido considerada, nos Estados Unidos, como a falncia do sistema centrado na consulta mdica de 15 minutos que o tempo mdio de uma consulta mdica naquele pas (188). Essa crise no plano micro ser analisada, com mais profundidade, na discusso do modelo de ateno s condies crnicas.

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Os estudos referidos demonstram, de forma inequvoca, que o mero aumento das consultas mdicas no melhora os desfechos clnicos das condies crnicas como indica o senso comum e que um sistema baseado na atendeo, apenas leva a mais atendeo. Em consequncia, as propostas de mudanas da APS centradas no trabalho mdico, ainda que necessrias, so insuficientes e reducionistas. A agenda de reforma da APS tem de ser muito mais profunda e global para gerar valor para a populao. preciso ter claro que as propostas de substituio do PSF pelos modelos tradicionais de APS no esto sustentadas por evidncias cientficas. O que parece moderno , na realidade, uma volta ao passado que, certamente, aprofundar a crise contempornea do SUS, prejudicando a sua poltica mais consequente que a da sade da famlia. Os questionamentos ao PSF decorrem, em grande parte, da percepo equivocada de que esse modelo de APS fracassou. O PSF no foi um fracasso, mas um sucesso, dentro dos limites que lhe foram dados para se desenvolver. Isso referendado por evidncias provindas de diferentes estudos, em vrias regies do Pas. Ainda que no se possa, rigorosamente, comparar o PSF com os modelos tradicionais de APS porque so opes de polticas de cuidados primrios totalmente distintas, ao contrrio do que algumas vezes se propala, os trabalhos revisados demonstram, inequivocamente, a superioridade do PSF em relao aos modelos tradicionais, especialmente no cumprimento dos atributos da APS. Interessante notar que no se encontrou nenhum trabalho avaliativo que indicasse a superioridade dos modelos tradicionais sobre o PSF. Um dos aspectos positivos da introduo do PSF o aumento do interesse de acadmicos em pesquisar a APS no Brasil, o que permitiu retirar do campo opinativo os posicionamentos frente a essa estratgia. Macinko (224) mostrou que tem sido crescente o nmero de artigos novos sobre o PSF citados no Pubmed, de trs em 1998 a 75 em 2009, um total de 297 artigos no perodo considerado. Um estudo, utilizando o PCATool, comparou o desempenho das unidades de PSF e das unidades tradicionais na sade infantil, na regio de Porto Alegre. Observou-se uma extenso significativamente maior dos atributos da integralidade, orientao comunitria e orientao familiar e do valor geral da APS para as crianas que frequentavam as unidades de PSF. A proporo de crianas com ateno sade classificada com alto valor geral da APS tambm foi significativamente maior para aquelas cobertas pelo PSF (189).

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Um estudo avaliativo da APS, realizado em Petrpolis, comparando o PSF com o modelo tradicional, permitiu verificar que o PSF apresentou: em termos de acessibilidade, um acesso melhor, especialmente nos fins de semana; em termos de primeiro contato, um escore maior, ainda que sem significao estatstica; em termos de longitudinalidade, o PSF tinha uma populao adscrita e dava maior oportunidade s pessoas usurias para discutirem suas dvidas sobre a ateno prestada; em termos de integralidade, o PSF provia melhor ateno pr-natal, tratamento de tuberculose, aconselhamento em violncia domstica, educao em sade, preveno ao uso excessivo de lcool e ao tabagismo; o PSF utilizava mais as diretrizes clnicas para orientao das condutas clnicas e as linhas-guia para o referenciamento a outros nveis do sistema; em termos de orientao familiar, o PSF utilizava mais instrumentos de abordagem familiar; e em termos de orientao comunitria, o PSF trabalhava mais com pesquisas populacionais, ofertava mais ateno domiciliar e se envolvia mais com trabalhos intersetoriais (190). Um estudo comparou as unidades tradicionais e as unidades de PSF no municpio de So Paulo, por estratos de excluso social, utilizando o instrumento PCATool, aplicado a gerentes, a profissionais de sade e a pessoas usurias. Os resultados mostraram que as estimativas dos ndices de ateno primria nas unidades PSF foram mais altos do que os das unidades tradicionais, sempre com diferenas estatisticamente significantes, em todos os estratos (191). Foi realizada uma avaliao da APS em 41 municpios dos estados de Alagoas, Paraba, Pernambuco, Piau, Rio Grande do Norte, Rio Grande do Sul e Santa Catarina, utilizando delineamento transversal, com grupo de comparao externo e entrevistas com presidentes de Conselhos Municipais de Sade, secretrios municipais de sade e coordenadores de APS. O estudo revelou que as unidades de PSF apresentaram em relao s unidades tradicionais: maior tempo para as consultas mdicas; maior oferta de aes programticas para o cuidado integral e de atividades de grupo; e maior frequncia de realizao do pr-natal em suas unidades de adscrio territorial. As unidades de PSF ofertaram mais servios em relao s unidades tradicionais de: atendimentos odontolgicos a grupos prioritrios, promoo do aleitamento materno, puericultura, manejo dos agravos infantis mais graves, consultas pr-natais, planejamento familiar, preveno do cncer de colo de tero, diagnstico e tratamento da tuberculose, diagnstico e tratamento da hansenase, diagnstico e tratamento da hipertenso arterial, diagnstico e tratamento do diabetes, recomendao de atividades fsicas e cuidado domiciliar a pessoas idosas. Em termos de processos de trabalho as unidades de PSF utilizaram mais protocolos clnicos que as unidades tradicionais. A concluso dos autores foi que o desempenho do PSF foi regularmente melhor do que o de servios tradicionais, tanto no Sul, quanto no Nordeste. Esse achado coincide com a percepo dos gestores de que o PSF mais adequado para

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o funcionamento do SUS e conta com maior adeso dos profissionais de sade do que o modelo tradicional (192). Um estudo avaliativo realizado por meio do PCATool em 62 municpios do estado de So Paulo comparou as unidades PSF e tradicionais, a partir das opinies dos profissionais de sade. De um modo geral, os dados demonstraram que os profissionais que trabalhavam no PSF avaliaram o seu desempenho como sendo melhor, o que se reflete em escores mdios maiores. Alm disso, sempre que houve diferena estatstica entre os dois tipos de unidades, essa foi favorvel s unidades de PSF (193). Estudo avaliativo do PSF foi realizado por meio de uma anlise ecolgica longitudinal, usando dados de fontes secundrias, de forma a relacionar a mortalidade infantil com acesso a gua e ao saneamento, com a renda mdia, com a escolaridade da mulher, com a fertilidade, com a oferta de mdicos e enfermeiros por dez mil habitantes e com a oferta de leitos por mil habitantes. Os resultados mostraram que o fator mais importante para a reduo da mortalidade infantil no Pas foi a escolaridade das mulheres, seguido da ampliao da oferta do PSF. O estudo demonstrou que um aumento de 10% na cobertura do PSF foi responsvel por uma diminuio de 4,56% na mortalidade infantil; que um aumento de 10% no acesso a gua foi responsvel por uma diminuio de 2,92% na mortalidade infantil; que um aumento de 10% nos leitos hospitalares foi responsvel por uma diminuio de 1,35% na mortalidade infantil; e que a fertilidade e a renda per capita apresentaram associaes modestas com as taxas de mortalidade infantil (194). Um estudo comparou a APS praticada em nove municpios da Regio Centro-Oeste do Brasil (Gois e Mato Grosso), nas formas de unidades de PSF e unidades tradicionais, utilizando o instrumento do PCATool. Os resultados, medidos pelo ndice de ateno primria, apontaram para uma melhor avaliao dos servios prestados pelas unidades de PSF em relao s unidades tradicionais, tanto para profissionais quanto para pessoas usurias (195). Um trabalho de avaliao da presena e extenso dos atributos da APS, um estudo transversal realizado por inqurito estruturado utilizando o PCATool, nos profissionais de sade, mdicos e enfermeiros, comparou as unidades tradicionais e de PSF da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba (196). Esse estudo interessante porque em Curitiba convivem os dois modelos, 53 unidades com PSF, operadas por mdicos generalistas, e 51 unidades com o modelo tradicional, operadas por mdicos especialistas (clnicos, gineco-obstetras e pediatras), trabalhando em tempo parcial. Em Curitiba, o modelo tradicional apresenta certas caractersticas singulares como a territorializao, a organizao pelo princpio da vigilncia em sade e a presena dos ACSs nas equipes. Os resultados do estudo esto sumarizados na Tabela 3.

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Tabela 3: Escores mdios dos atributos e dos escores essenciais, derivados e geral de ateno primria sade na avaliao dos profissionais, mdicos e enfermeiros, das unidades tradicionais e do PSF do municpio de Curitiba em 2008
ATRIBUTOS
Essenciais Acessibilidade Longitudinalidade Coordenao Integralidade Derivados Orientao familiar Orientao comunitria Geral
Fonte: Chomatas
(196)

UNIDADE TRADICIONAL
6,2 4,7 6,2 6,9 5,9 7,7 7,8 7,6 6,6

UNIDADE DE PSF
7,0 5,1 6,7 7,0 8,3 8,3 8,5 8,1 7,4

A Tabela 3 evidencia que, para todos os atributos, os escores mdios alcanados pelas equipes de PSF superaram aqueles das unidades tradicionais, embora no atributo coordenao a diferena no tenha sido estatisticamente significativa. Alm disso, as unidades de PSF tambm apresentaram maior percentual de alto escore (igual ou maior que 6,6) da APS, tanto nos atributos individuais quanto nos escores essenciais, derivados e geral. Alm disso, nas unidades de PSF as aes educativas, as visitas domiciliares e as discusses de caso so mais frequentes, sugerindo maior possibilidade de mudar o modelo para enfrentar o desafio das condies crnicas. H que se acrescentar que esses resultados se obtiveram mesmo considerando que as unidades de PSF encontram-se, em geral, localizadas em regies de maior vulnerabilidade social do que as unidades tradicionais. Outra pesquisa feita no municpio de Curitiba, comparando as unidades de PSF e as unidades tradicionais da Secretaria Municipal de Sade, mostrou que dos 17 indicadores de sade selecionados, 7 (41%) apresentaram melhores resultados com o modelo PSF em relao ao tradicional, sendo que 5 desses indicadores compem o atributo acessibilidade. Na avaliao por atributos, a coordenao, a longitudinalidade e a integralidade evidenciaram uma tendncia de melhores desempenhos nas unidades de PSF. As unidades tradicionais no obtiveram melhores resultados em nenhum dos indicadores (197).

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Uma pesquisa procurou verificar a influncia do PSF na sade infantil comparando perodos anteriores e posteriores introduo dessa estratgia de APS em municpios brasileiros. As variveis da sade infantil foram estado de sade auto-reportado, nmero de dias de atividades restritas, nmero de dias de internaes hospitalares, prevalncia de vmito ou diarreia e nmero de vezes que as crianas receberam ateno mdica. Os resultados indicaram que, para a maioria dos indicadores de sade infantil utilizados na anlise emprica, as crianas para as quais o PSF estava disponvel no municpio durante o perodo pr-natal e nos primeiros anos de vida foram mais saudveis que aquelas em que o PSF no era disponvel (198). Uma pesquisa sobre a sade da famlia no Brasil, no perodo de 1998 a 2004, mostrou que a cobertura de PSF esteve associada com a melhoria de indicadores de sade (199). Os dados sobre a proporo mdia anual de crescimento na homogeneidade de cobertura vacinal por tetravalente em menores de um ano de idade revelaram que quanto mais elevada a cobertura de PSF maior foi o aumento do indicador entre 1998 e 2003. O indicador cresceu 5,73% para o estrato de menos de 20% de cobertura por PSF, 6,85% para o de 20% a 50% de cobertura, 7,80% para o de 50% a 70% de cobertura e 10,97% para o de 70% ou mais de cobertura. A variao mdia de queda na proporo de nascidos vivos de mes com nenhuma consulta de pr-natal cresceu com o aumento da cobertura de PSF nos estratos, revelando um gradiente. Os estratos de menos de 20% de cobertura e de 20% a 50% de cobertura apresentaram queda mdia anual de 7,95% e de 13,47% e os estratos de 50% a 70% e de mais de 70% tiveram redues de 15,45% e 19,04%. Verificou-se que a proporo de bitos em menores de 1 ano por causas mal definidas caiu relativamente mais nos estratos de maior cobertura de PSF. A mesma tendncia verificou-se na taxa de mortalidade infantil ps-neonatal e nas taxas de internaes da populao de 40 anos e mais por acidente vascular cerebral e por insuficincia cardaca congestiva. Uma tese de doutorado de avaliao do impacto de polticas pblicas organizadas em torno de intervenes nos nveis familiar e comunitrio procurou estudar o impacto do PSF na mortalidade, no trabalho infantil, na frequncia escolar e na oferta de trabalho adulto. Para isso, compararam-se municpios que tinham e no tinham PSF. Nas regies Norte e Nordeste, os municpios que estiveram h trs anos no PSF reduziram a taxa de mortalidade infantil na ordem de 1,81 por mil a mais que os municpios que no estiveram no programa. Isso significa que apenas por causa do PSF um municpio que tivesse a mortalidade infantil igual mdia brasileira em 1993 (que era de 27 por mil) e estivesse h trs anos no programa reduziria, em mdia, 6,7% a taxa de mortalidade infantil a mais que um municpio que no estivesse no programa. Alm disso, quanto maior o perodo que o municpio estivesse no programa maior seria esse efeito, as estimativas chegando a ser de 20,0% quando o municpio

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estivesse h oito anos no PSF. Em relao taxa de mortalidade de 1 a 4 anos, o impacto foi de uma reduo de 0.07 por mil na taxa de mortalidade dos municpios que estiveram h trs anos no programa maior que nos municpios que no estiveram no programa, o que significa uma reduo de 6.2% da taxa de mortalidade se o municpio tinha mortalidade igual mdia brasileira em 1993. Esse efeito passaria a ser de 22,1% se o municpio estivesse no programa h oito anos. Note que o efeito na mortalidade infantil (at 1 ano) e de criana (de 1 a 4 anos) cresceu bastante com a durao do programa. O efeito do PSF sobre a taxa de mortalidade adulta do programa tambm foi importante. O impacto para os municpios que estiveram h trs anos no PSF foi de uma reduo da taxa de mortalidade de 0,11 por mil. Isso significa numa reduo de 3,25% da taxa para os municpios que estiveram h trs anos no programa. Esse efeito subiu para uma reduo de 11,24% da taxa de mortalidade nos municpios que estiveram no programa h oito anos. Em relao ao trabalho infantil no houve impacto do PSF. Mas na frequncia escolar o impacto foi significativo. Quantitativamente, uma criana de um municpio que estivesse h quatro anos no PSF teve uma probabilidade 2,1% maior de frequentar a escola do que uma criana que estivesse num municpio sem o programa. J uma criana em um municpio que estivesse h oito anos teve uma probabilidade de 4,5% maior de estar frequentando a escola na mesma comparao. Com relao aos resultados dos impactos do PSF sobre oferta de trabalho e emprego adultos, verificou-se que o PSF teve efeito positivo e significativo em ambos. Quantitativamente, uma pessoa que residia em um municpio que estava no programa h cinco anos teve 5,6% a mais de probabilidade de estar empregado, nmero esse que sobe para 6,8% nos municpios que estivesse h oito anos no programa (200). Foram realizados estudos de caso sobre o PSF em quatro municpios brasileiros: Aracaju, Belo Horizonte, Florianpolis e Vitria, utilizando entrevistas semiestruturadas com gestores de sade e inquritos com profissionais de sade e famlias cadastradas. Os resultados mostraram que foi no PSF que se dava, prioritariamente, o primeiro contato e, a partir dele, que se estruturava o acesso aos servios especializados. A proporo das opinies concordantes dos mdicos e enfermeiros de famlia com a afirmativa "a populao procura primeiro a unidade de sade da famlia quando necessita de atendimento" foi de 92,6% em Aracaju, 89,1% em Belo Horizonte, 87,8% em Florianpolis e 83,5% em Vitria (201). A PNAD 2008 sobre sade pesquisou o PSF no Brasil (202). Nos 57,6 milhes de domiclios brasileiros residiam 189,5 milhes de pessoas, enquanto, nos 27,5 milhes de domiclios cadastrados viviam 96,5 milhes de pessoas, o que representava 50,9% da populao total. 27,5 milhes de domiclios, 47,7% do total, declararam estar cadastrados no PSF. Foi observado que quanto maior era a classe de rendimento mensal domiciliar per capita menor era a proporo de domiclios cadastrados no

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PSF. Dentre aqueles com rendimento de at dois salrios mnimos, 54,0% foram declarados cadastrados, enquanto para aqueles com rendimento acima de cinco salrios mnimos, 16,3% assim se declararam, o que mostra que o programa est chegando aos mais pobres. Dentre os domiclios em que a pessoa de referncia no tinha instruo ou tinha menos de um ano de estudo, 63,8% estavam cadastrados no PSF. J nos domiclios em que a pessoa de referncia tinha 11 anos ou mais de estudo esse percentual foi de 33,5%. A pesquisa constatou que 77,2% da populao de rendimento mensal at do salrio mnimo utilizaram centros ou postos de sade que, na maior parte, operam com equipes do PSF; esse percentual caiu para 67,1% na populao de renda de a 1 salrio mnimo, para 50,4% na populao de renda de mais de 1 a 2 salrios mnimos e para 4,8% na populao de renda de mais de 5 salrios mnimos. Os dados da PNAD 2008, trabalhados segundo a cobertura de PSF por anos de escolaridade das pessoas usurias, mostraram que supera a cobertura de no PSF nos grupos de menor escolaridade: relao de 40% a 29% no grupo de menos de 3 anos de escolaridade; de 26% a 22% no grupo de 4 a 7 anos de escolaridade; o equilbrio s se d no grupo de 8 a 10 anos de escolaridade; a partir da predomina o acesso a no PSF. Esses dados atestam que o PSF atinge os brasileiros de menor escolaridade. Uma avaliao economtrica dos efeitos do PSF sobre a mortalidade infantil no estado do Cear indicou que o PSF possui um impacto negativo sobre a taxa de mortalidade infantil, ou seja, a atuao do programa diminuiu essa taxa, em mdia, em -4,3. O coeficiente estimado para esse efeito, alm de possuir o sinal correto, estatisticamente significativo. Do ponto de vista da avaliao econmica, assumindo que a taxa de desconto empregada e a taxa de crescimento da renda individual futura possuem a mesma magnitude de forma a se anularem, sob a anlise dos ndices empregados, o programa apresentou-se vivel do ponto de vista econmico (203). Um estudo procurou verificar o impacto do PSF sobre a mortalidade infantil em 721 municpios brasileiros no perodo de 1996 a 2004 (204). Para isso, os municpios foram subdivididos em trs categorias: cobertura de PSF incipiente, menor que 30% da populao; cobertura de PSF intermediria, entre 30,0% e 69,9% da populao; cobertura de PSF com valor igual ou maior que 70% da populao e durao do PSF de menos de quatro anos; e cobertura consolidada de mais de 70% da populao e durao igual ou maior de quatro anos. A expanso do PSF variou de 1% dos municpios em 1996 para 80% em 2004; a expanso de cobertura intermediria cresceu no mesmo perodo de 0,1% para 39,3%. Nesse perodo a taxa de mortalidade infantil diminuiu de 26,6 para 16,1 mortes em crianas menores de um ano de idade por mil nascidos vivos. As taxas de mortalidade infantil diminuram, no perodo, em 16% para os municpios de cobertura incipiente, 23% nos municpios de cobertura intermediria e 22% nos municpios de cobertura consolidada. O efeito

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do PSF foi maior na mortalidade ps-neonatal que na neonatal e nos municpios com altas taxas de mortalidade infantil e com baixo ndice de desenvolvimento humano. Alguns processos crticos na mortalidade infantil cresceram com a implantao do PSF como nmero de consultas mdicas por habitante, percentual de mulheres com uma ou mais consultas pr-natais e coberturas vacinais de plio, sarampo e difteria. Um estudo procurou verificar o impacto do PSF na mortalidade de crianas menores de cinco anos de idade, em municpios brasileiros, no perodo de 2000 a 2006, decompondo seus efeitos em mortes por causas mal definidas e por outras causas (205). Os municpios foram divididos em categorias: sem cobertura de PSF; com baixa cobertura, menos de 30% da populao; com cobertura intermediria, de 30,0% a 69,9% da populao; e com alta cobertura, igual ou mais de 70,0%. No perodo analisado a mortalidade em menores de cinco anos diminuiu de 24,7 para 19,3 por mil nascidos vivos. A mortalidade por causas mal definidas diminuiu de 2,1 para 0,4 por mil nascidos vivos. Contrariamente, no perodo, o nmero de municpios sem PSF diminuiu de 2.483 em 2000 para 367 em 2006, ao tempo em que os municpios com alta cobertura (igual ou maior que 70%) aumentaram de 851 para 3.432. Os resultados mostraram que o PSF teve sucesso em melhorar a qualidade das informaes sobre as causas de morte e de reduzir o nmero de registros de mortes mal definidas, o que refora achados de outros estudos (206, 207, 208). Um estudo analisou o efeito do PSF sobre a mortalidade em crianas menores de 5 anos de idade, especialmente por doenas diarricas e infeces respiratrias, em 2.601 municpios brasileiros no perodo de 2000 a 2005, classificando-os como de baixa cobertura do programa (menos de 30% da populao), cobertura intermediria (entre 30% a 70%) e alta cobertura (mais de 70%). Os resultados mostraram uma associao negativa significativa entre os nveis de cobertura do PSF e a reduo da mortalidade infantil. No perodo, a mortalidade infantil nos menores de cinco anos decresceu de 22,6 para 18,1 por mil nascidos vivos. As mortes por doenas diarricas diminuram 43% e as por doenas respiratrias 31%. As redues foram de 4% nos municpios com baixa cobertura, 9% nos de cobertura intermediria e 13% nos de alta cobertura (209). Um estudo avaliou as internaes por condies sensveis ateno ambulatorial em Minas Gerais no perodo de 1998 a 2004 em que a cobertura de PSF, na mdia do estado, subiu de 13,8% para 51,6%. Nesse perodo essas internaes evitveis ou desnecessrias tiveram uma queda de 12,6%. Estratificando por idade as quedas foram: no grupo de 5 a 14 anos, 21,8%; no grupo de menores 1 ano, 19,3%; no grupo de 25 a 34 anos, 17,7%; no grupo de 45 a 54 anos, 17,0%; no grupo de 55 a 64 anos, 14,3%; no grupo de 15 a 24 anos, 8,9%; e no grupo de 65 anos ou

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mais, 8,6%. Parte substancial das redues se deveu aos grupos das pneumonias e das gastrenterites (210). Dados de Minas Gerais, relativos a eventos de sade sensveis APS, mostraram redues significativas no perodo de 2007 a 2010, perodo em que a APS teve prioridade significativa nas polticas de sade estaduais: internaes hospitalares por desidratao em menores de cinco anos: de 6.810 em 2007 para 2.560 em 2010, queda de 62,4% no perodo; internaes por pneumonias em menores de cinco anos de idade: de 12.426 em 2007 para 6.378 em 2010, queda de 48,7% no perodo; nascidos vivos com menos de 2.500 gramas: de 21.365 em 2007 para 12.435 em 2010, queda de 41,8% no perodo; e bitos em menores de um ano por infeces respiratrias agudas: de 613 em 2007 para 158 em 2010, queda de 74,2% no perodo (211). Um estudo analisou as internaes sensveis ateno ambulatorial no Brasil, por doenas crnicas, no perodo de 1999 a 2007, procurando associar com o PSF. Nesse perodo essas internaes declinaram em 14% para os homens e em 7% para as mulheres. As redues nessas internaes estiveram associadas com a cobertura populacional no PSF medidas por quintis. Os municpios com os quintis de cobertura pelo PSF maiores (quintis 5) apresentaram internaes 13% menores que os municpios com quintis de cobertura pelo PSF menores (quintis 1). Altos nveis de cobertura pelo PSF estiveram associados com quedas de 23% nas internaes por asma. Acidente vascular enceflico e outras doenas cardacas mostraram uma diminuio das internaes menor, mas ainda significativa (212). Um estudo analisou as internaes por condies sensveis ateno ambulatorial no municpio de Belo Horizonte aps a implantao, em larga escala, do PSF. Num perodo de quatro anos, as internaes por condies sensveis ateno ambulatorial caram 17,9%; no mesmo perodo, a queda das internaes por condies no sensveis ateno ambulatorial foi bem menor, de 8,3%. As internaes por condies sensveis ateno ambulatorial diminuram 22% nas mulheres moradoras de reas de alta vulnerabilidade social, enquanto que esse decrscimo foi de apenas 9% nas reas de baixa vulnerabilidade social (213). Anlises ecolgicas sugerem que o PSF pode ter produzido uma diminuio de 8% nas mortes de adultos no Brasil, oito anos aps sua introduo, e que essa estratgia pode estar associada diminuio da mortalidade por doenas cardiovasculares no Pas (214). Um estudo realizado em Porto Alegre, comparou a satisfao dos usurios segundo os escores alto e baixo de APS, medidos pelo PCATool, mas agregando um

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questionrio aplicado na ltima consulta. Os resultados mostraram diferenas significativas nas 12 variveis que indicam a satisfao da ateno, sendo a satisfao de 95,6% na APS de alto escore e de 73,5% nas de baixo escore (215). Uma pesquisa realizada em Belo Horizonte para monitorar desempenho, resultados e satisfao dos usurios com o PSF, construda com base em seis atributos da APS e aplicada a 512 equipes de sade da famlia, apresentou os seguintes percentuais de satisfao em relao aos atributos definidos: 86,6% para a integralidade, 86,0% para a orientao comunitria, 84,9% para o primeiro contato, 78,4% para a orientao familiar, 75,2% para a longitudinalidade e 61,4% para a coordenao da ateno (216). Em um estudo comparado sobre trabalhadores comunitrios em sade e impactos positivos desses sobre os Objetivos de Desenvolvimento do Milnio, a experincia brasileira dos Agentes Comunitrios de Sade alcanou o melhor resultado, obtendo 34 pontos de um total de 36, entre oito pases de trs regies mundiais (217). H estudos que mostram que o PSF teve impacto na equidade por ter uma orientao para os mais pobres (218, 219, 220). Uma anlise dos dados da PNAD/2008 mostrou resultados importantes sobre o PSF em relao a atributos e equidade (221). A populao brasileira foi dividida em trs segmentos de demanda: SUS com PSF, 42,2% de cobertura; SUS sem PSF, 31,9% da cobertura; e planos de sade, 25,9% da cobertura. A renda familiar per capita de cada segmento foi de: SUS com PSF, R$ 326,00; SUS sem PSF, R$ 458,00; e planos de sade, R$ 1.396,00. O porcentual de cobertura de pessoas analfabetas foi de: SUS com PSF, 23,5%; SUS sem PSF, 17,1%; e planos de sade, 8,6%. O porcentual de cobertura de pessoas com ocupao agrcola foi de: SUS com PSF, 25.4%; SUS sem PSF, 14,8%; e planos de sade, 3,1%. Esses dados evidenciam que o SUS com PSF, relativamente, cobre a populao mais vulnervel do ponto de vista econmico e social. Tomando-se como indicador de acesso o uso regular dos servios, verificou-se que foi de: SUS com PSF, 76,0%; SUS sem PSF, 66,0%; e planos de sade, 77,2%; Isso coloca o acesso ao SUS com PSF bem prximo ao acesso aos planos de sade e bem maior que o acesso ao SUS sem PSF. Do ponto de vista da porta de entrada os resultados foram: SUS com PSF, 77,6% com entrada em postos ou centros de sade; SUS sem PSF, 66,7% com entrada em postos ou centros de sade; planos de sade, 67,3% em consultrios/clnicas que, na maioria das vezes, no so de cuidados primrios, mas de ateno especializada. Aqui, pode-se concluir que o SUS com PSF superior no atributo de acesso com entrada pela APS. A prevalncia do uso de consultas mdicas por 100 habitantes foi de: SUS com PSF, 64,4%; SUS sem PSF, 61,8%; e planos de sade, 80,4%. Nota-se um maior uso de consultas mdicas no SUS com PSF que no SUS sem PSF. A prevalncia de internaes hospitalares foi

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de: SUS com PSF, 7,3%; SUS sem PSF, 6,0%; planos de sade, 8,2%. Aqui, tambm, as internaes hospitalares foram maiores no SUS com PSF que no SUS sem PSF e foram prximas s hospitalizaes dos planos de sade. O percentual de consultas mdicas com prescrio de medicamentos foi de: SUS com PSF, 61,8%; SUS sem PSF, 36,3%; e planos de sade, 13,4%. O acesso a todos os medicamentos prescritos nas consultas mdicas foi de: SUS com PSF, 43,2%; SUS sem PSF, 36,3%; e planos de sade, 13,4%. Esses dados mostram que os maiores acessos a todos os medicamentos foram do SUS com PSF. A fonte de pagamento pelo uso de servios foi de: SUS com PSF, 86,0% SUS e 13,5% de desembolso direto; SUS sem PSF, 79,3% SUS e 19,1% desembolso direto; planos de sade, 74,4% planos de sade, 12,2% desembolso direto e 13,5% SUS. Dado que o pagamento por desembolso direto muito regressivo e gerador de iniquidades, verificou-se que ele menor no SUS com PSF que no SUS sem PSF. Alm disso, constatou-se que 13,5% dos usurios de planos de sade tiveram seus servios custeados pelo SUS, o mesmo percentual de usurios do SUS com PSF que fizeram pagamentos por desembolso direto. Os resultados desse estudo da PNAD/2008 evidenciam uma superioridade do SUS com PSF em relao ao SUS sem PSF, em todas as variveis analisadas. Revelam, ademais, que o caos do SUS em geral, e o fracasso do PSF em particular, repercutido na mdia, quando analisado com rigor, a partir de estudos de amostra domiciliar, est longe de ser verdadeiro. Um estudo comparativo das PNADs 1998 e 2008 em Minas Gerais evidenciou que o acesso a consultas mdicas anuais, no SUS, aumentou significativamente no perodo, tanto nos homens quanto nas mulheres. As chances de uma criana de at 1 ano de idade ter acesso a uma consulta mdica anual foi de 90%. Quando comparados os acessos a consultas mdicas por ano, na populao SUS e na populao com planos privados, verificou-se que embora a probabilidade de se consultar o mdico seja menor entre indivduos SUS, a anlise temporal revela um aumento do acesso na populao SUS muito mais expressivo nessa probabilidade entre os indivduos desse grupo em relao queles com planos privados. O acesso a consultas mdicas nos indivduos de 0 a 5 anos e de mais de 50 anos esto se aproximando do grupo com planos privados. Tudo isso se deve, principalmente, ao importante incremento do PSF no estado, no perodo analisado (222). Os inequvocos resultados positivos do PSF tm obtido reconhecimento nacional e internacional. No plano nacional, o PSF, competindo com mais de 140 polticas pblicas, ficou em 1 lugar no 15 Concurso de Inovaes da Gesto Pblica Federal, realizado em 2011, promovido pela Escola Nacional de Administrao Pblica e pelo Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto do Brasil.

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No plano internacional, um editorial da importante revista mdica British Medical Journal de novembro de 2010 diz: "O Programa de Sade da Famlia provavelmente o exemplo mundial mais impressionante de um sistema de ateno primria integral de rpida expanso e bom custo-efetividade... O potencial das reformas em sade do Brasil e, especificamente, do Programa de Sade da Famlia, em prover ateno sade a um custo acessvel foi mencionado h 15 ou mais anos atrs no British Medical Journal. Em muitos aspectos, aquela promessa foi mais que cumprida, mas a histria de sucesso da ateno primria sade no Brasil continua pouco compreendida e ainda fracamente difundida e interpretada para outros contextos. Pases de renda elevada poderiam aprender como esse programa alterou a interao com as doenas crnicas, com a demanda por servios de cuidados tercirios e com a promoo da sade...Em muitos aspectos o Brasil acertou: um programa de ateno primria custo-efetivo e de larga escala que aborda questes de sade pblica tpicas de pases de baixa renda e daqueles em transio epidemiolgica, mas tambm relevante para os pases de alta renda. A ascenso poltica e econmica do Brasil no mundo deve englobar seu papel de liderana na ateno primria sade. Todos temos muito que aprender- faam o sistema funcionar corretamente e os resultados viro, mesmo com recursos limitados. Os formuladores de polticas em sade no Reino Unido tm um histrico em observar os Estados Unidos na busca de exemplos de inovao na prestao de ateno sade, apesar de seus resultados relativamente fracos e dos altos custos. Eles poderiam aprender muito voltando seus olhares para o Brasil" (223). O triste que esse editorial se aplicaria, como uma luva, a muitos brasileiros que no enxergam ou no querem enxergar a grandeza do PSF. Macinko (224), aps analisar vrios estudos avaliativos do PSF no Brasil, considera que essa estratgia influiu positivamente no acesso e na utilizao dos servios e teve impacto na sade dos brasileiros. As evidncias analisadas mostraram: a reduo da mortalidade infantil e da mortalidade de crianas menores de 5 anos; o impacto na morbidade; a melhoria no acesso e na utilizao dos servios e a satisfao com os servios recebidos; uma orientao "pr-pobres"; a melhoria do desempenho do SUS; a criao de um grupo de pesquisadores excelentes em vrias partes do pas; e a contribuio pratica, cincia e s polticas internacionais para o renascimento do interesse na APS no mundo. As evidncias produzidas pelos estudos avaliativos apresentados, em diferentes regies do Brasil, indicam, de forma clara, que os resultados do PSF so muito positivos e superiores aos do modelo tradicional, mesmo atendendo, em geral, a uma populao de maior vulnerabilidade social. Isso ocorre porque, de um lado, organiza processos e produz impactos significativos nos nveis de sade da populao e sobre outras polticas como educao e emprego; de outro, porque mostram, a partir,

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principalmente, de avaliaes comparativas que utilizaram o PCATool, que o PSF, como forma de organizao da APS, superior ao modelo tradicional. Essas evidncias indicam que o PSF tem sido uma experincia bem-sucedida e que algumas alternativas que se preconizam, estimulando os modelos tradicionais de APS, podero constituir um perigoso retrocesso no SUS.

Os problemas do PSF e o esgotamento do ciclo da Ateno Bsica Sade

A leitura equivocada do fracasso do PSF merece ser mais bem interpretada. Ela decorre da permanncia de problemas que no foram superados na estruturao dessa poltica de APS. A persistncia desses problemas fez com que, de certa forma, eles se cronificassem ao longo dessa dcada e meia de existncia do PSF e levou ao esgotamento do ciclo da ateno bsica sade. O PSF no fracassou, mas o ciclo da ateno bsica sade, no qual ele nasceu e cresceu, esgotou-se. A sada no est em retroceder, mas em avanar, radicalizando o PSF para transform-lo, de fato, numa estratgia de sade da famlia, alm da mudana semntica j realizada. Para isso, imprescindvel diagnosticar os problemas existentes para poder super-los. Os problemas que constrangem o desenvolvimento do PSF so vrios.

A questo ideolgica
De certa forma, as condies dadas ao desenvolvimento do PSF fazem-no operar como um programa que combina alguns elementos da ateno primria seletiva e da APS como o primeiro nvel de ateno do SUS. A expresso ateno bsica conota essa viso ideolgica de um programa de ateno primria seletiva, convivendo com a de um primeiro nvel de ateno do SUS. O discurso oficial da APS como estratgia est longe de consolidar-se na prtica institucional porque no foram dadas as condies materiais e simblicas para que isso acontecesse. Vige, ainda, em muitas situaes, uma concepo de APS como uma ateno de baixa densidade tecnolgica, prestada a regies e a pessoas pobres. Em outras partes o PSF visto como uma porta de entrada, limitada prestao de servios com forte contedo de ateno demanda espontnea.

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Essa questo ideolgica fundamental e serve de pano de fundo para boa parte dos problemas que o PSF enfrenta no Brasil.

A baixa valorizao poltica, econmica e social do PSF e uma institucionalizao incipiente

A baixa valorizao poltica, econmica e social do PSF resulta, em grande parte, da questo ideolgica, mas, tambm, como se mostrou, do pequeno valor econmico que a APS agrega a atores sociais de grande peso na arena sanitria: indstria farmacutica, indstria de equipamentos biomdicos, prestadores de servios de maior prestgio e formadores de opinio. Some-se, a isso, o baixo valor simblico que o PSF representa para os polticos, para os gestores e para a prpria populao cuja percepo, captada nas pesquisas de opinio, est ligada, fundamentalmente, a um atendimento mdico especializado e rpido. Outra dimenso de baixa valorizao situa-se no campo corporativo. Os profissionais do PSF nem sempre so reconhecidos por seus pares com o mesmo valor que se reconhecem os especialistas. A grande mdia, muito concentrada em nosso pas nas megametrpoles, acaba por acolher e transmitir esses valores relativos APS populao em geral. Para o CONASS a desvalorizao da APS apresenta-se de diversas maneiras: na baixa procura por residncias mdicas de sade da famlia, no tratamento cotidiano por diferentes atores sociais da APS como "postinho de sade" e na incompreenso das pessoas usurias do SUS de que esse espao dos cuidados primrios fundamental para orient-las no emaranhado de servios e tecnologias de sade de maior densidade (225). A baixa valorizao caminha juntamente com um baixo grau de institucionalizao do PSF. A baixa institucionalizao manifesta-se em diferentes espaos sociais: espao poltico, espao do sistema de ateno sade, espao educacional, espao corporativo e espao da representao social (60).

A fragilidade institucional
A APS em geral, e o PSF em particular, apresenta-se, nas organizaes de sade do SUS, com extrema fragilidade. Isso acontece em todos os mbitos do SUS Ministrio da Sade, Secretarias Estaduais de Sade e Secretarias Municipais de Sade , em que as coordenaes de APS esto situadas em escales distantes do poder decisrio estratgico dessas instituies. Em geral, o lugar institucional da APS dispe, nas diferentes organizaes do SUS, de poucos recursos de poder. No Ministrio da Sade, a APS faz parte da Secretaria de Assistncia Sade que cuida, ao mesmo tempo, das aes secundrias e tercirias de ateno sade que dispem de mais

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recursos e de maior visibilidade poltica e social. Nas Secretarias Estaduais de Sade, em geral, organizam-se em coordenadorias ou gerncias localizadas no quarto ou quinto escales administrativos. Os municpios tendem a reproduzir as estruturas organizacionais do Ministrio da Sade e das Secretarias Estaduais de Sade.

A carncia de infraestrutura adequada

O PSF funciona, principalmente, em unidades sem as condies infraestruturais necessrias. 75% das unidades de APS do SUS no apresentam condies mnimas de infraestrutura e 18% delas so instaladas em casas alugadas (226). Aqui, a viso da ateno primria seletiva muito forte gerando, pas afora, "postinhos de sade" sem a menor condio para organizar uma APS de qualidade. Numa das capitais do pas as unidades de PSF so estruturadas em um ambiente fsico de pouco mais de 30 metros quadrados e denominadas "casinhas" pela populao. Essa carncia infraestrutural espalha-se por todo o Brasil. Mesmo quando se consultam os padres oficiais para as unidades de PSF verifica-se que eles se distanciam de uma viso contempornea de APS resolutiva e de qualidade, capaz de exercitar as funes da APS.

A baixa densidade tecnolgica

A concepo vigente na normativa do SUS a de um sistema hierrquico, piramidal, formatado segundo as complexidades relativas de cada nvel, em ateno bsica, mdia e alta complexidade. Essa viso completamente equivocada porque no verdade que a APS seja menos complexa que os cuidados ditos de mdias e altas complexidades. a APS que deve atender a mais de 85% dos problemas mais comuns de sade; a que se situa a clnica mais ampla e onde se deveriam ofertar, preferentemente, tecnologias de alta complexidade, como aquelas relativas s mudanas de comportamentos e de estilos de vida em relao sade: cessao do hbito de fumar, adoo de comportamentos de alimentao saudvel e de atividade fsica etc. Essa concepo distorcida de complexidade leva, consciente ou inconscientemente, os polticos, os gestores, os profissionais de sade e a populao, a uma sobrevalorizao material e simblica das prticas que so realizadas nos nveis de "mdia e alta complexidades" e, por consequncia, a uma banalizao da APS. O PSF opera, em geral, com baixa densidade tecnolgica, o que incompatvel com as funes de uma APS de qualidade. Isso pode ser verificado tanto nas tecnologias cognitivas, como em tecnologias mais duras. Se tomarmos a questo tecnolgica na perspectiva dos equipamentos se ver que menos de 3% das unidades tm os equipamentos completos para ateno aos adultos, menos de 20% para ateno s

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crianas, em torno da metade para ateno pr-natal e 0,7% para ateno odontolgica (226). Tecnologias leves, mas complexas, como aquelas ligadas ao autocuidado apoiado, no so, em geral, ofertadas no PSF como rotina. A carteira de servios do PSF restrita e uma boa parte dos procedimentos que se definem como de "mdia complexidade", na realidade, so instrumentos essenciais para uma boa APS. Isso no significa que esses procedimentos devam ser, necessariamente, ofertados dentro de cada unidade, mas que devem fazer parte das aes cotidianas dos cuidados primrios com acesso pronto da populao. Como exemplo, o eletrocardiograma um exame fundamental da APS, mas pode ser feito nas unidades de PSF ou por meio de um sistema de teleassistncia.

A fragilidade dos sistemas de apoio diagnstico

Associado ao problema da baixa densidade tecnolgica est a fragilidade dos sistemas de apoio diagnstico no PSF. o caso do sistema de patologia clnica que, no SUS, evidencia uma situao quase catica, em que se misturam ineficincia, baixa qualidade, dificuldades de acesso para as pessoas usurias, redundncias e demora na apresentao dos resultados. Sequer se pode falar, nesse caso, de subfinanciamento desse sistema porque se poderia fazer muito mais com os recursos gastos que giram em torno de 1,5 bilho de reais por ano. certo que os problemas do sistema de patologia clnica transcendem o PSF, mas repercutem de forma acentuada, nesse espao de sade. Os problemas mais comuns no PSF so: insuficincia na carteira de exames (por exemplo, no rotina, em muitas unidades, a oferta de hemoglobina glicada, um exame fundamental no controle do diabetes); ausncia de protocolos clnicos sobre os exames utilizados rotineiramente; oferta insuficiente, em quantidade e qualidade, da coleta na unidade de PSF; baixa qualidade do transporte das amostras; ineficincia e baixa qualidade no processamento dos exames (pouqussimos laboratrios operam de acordo com as normas da Sociedade Brasileira de Anlises Clnicas); demora no resultado do exame que pode gastar mais de duas semanas para chegar ao profissional que o requisitou; e grande nmero de exames realizados que no chegam aos mdicos que os solicitaram. Os problemas do sistema de patologia clnica atingem todas as etapas do processo de assistncia laboratorial. A indicao e solicitao de exames so feitas de forma inadequada, muitas vezes sem base em evidncias; o preparo das pessoas usurias insuficiente; a coleta, o armazenamento e o transporte deixam a desejar; a realizao do exame tem srios problemas de eficincia e qualidade; e a fase ps analtica apresenta problemas na anlise dos resultados e na liberao dos exames.

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O caso de Minas Gerais bem expressivo da desorganizao do sistema de patologia clnica no SUS. Em 2005, foram realizados 31 milhes de exames de patologia clnica que custaram 125 milhes de reais, sem computar os gastos diretos dos municpios e consrcios intermunicipais que so muito significativos. Esse custo anual subiu para 205 milhes em 2010. Havia 1.600 laboratrios credenciados e, consequentemente, a populao mdia coberta para cada laboratrio era inferior a 10 mil pessoas e o nmero mdio de exames produzidos foi de 19.459 por laboratrio, uma escala baixa para a operao de servios eficientes e de qualidade. Metade dos exames eram glicemia, hemograma e rotina de urina, o que reflete srios problemas na etapa de indicao e solicitao de exames. Menos de 1% dos laboratrios credenciados trabalhavam com os padres de qualidade da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica e, portanto,dentre outras desconformidades, no apresentavam controle interno e externo de qualidade (227). Um estudo anterior, realizado no sistema de patologia clnica da microrregio do Alto Rio Grande, com foco na APS, mostrou que 85% dos exames realizados eram normais ou negativos, que os resultados demoravam mais de 20 dias para chegarem s unidades solicitantes e que mais de 50% no chegavam aos mdicos que os solicitaram (228). Na mesma microrregio, e tambm com foco no sistema de patologia clnica nas unidades de APS, um diagnstico elaborado pelo Departamento de Propedutica Complementar da Faculdade de Medicina da UFMG, revelou a seguinte situao: atuao meramente assistencial dos laboratrios; utilizao de processos manuais no processamento dos exames; baixssima produtividade; tempo de espera dos resultados muito longo; deficiente qualificao dos profissionais; laboratrios no certificados; precrio controle de qualidade; ausncia de indicadores de desempenho dos servios; terceirizao e quarteirizao de servios a laboratrios de maior porte; transformao de laboratrios em postos de coletas; baixa quantidade de coleta nas unidades de APS; baixa qualidade da coleta; e logstica precria das amostras coletadas (229). preciso ter claro que mais de 60% dos problemas nos exames de patologia clnica apresentam-se na fase pr-analtica. Um estudo com dados de 2010 mostrou que essa situao pouco mudou, o que levou proposio de uma Poltica Estadual de Apoio Diagnstico para super-la (230).

A carncia de equipes multiprofissionais

Os sistemas de ateno sade que estruturaram a APS com base na consulta mdica de curta durao fracassaram nas respostas s condies crnicas. A soluo de senso comum, inclusive a proposta dos brasileiros na pesquisa do IPEA (179), est em aumentar o nmero de mdicos na APS. Isso pode ser necessrio em lugares em que h uma forte restrio de oferta de mdicos. Mas, em geral, a

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soluo verdadeira passa pela formao de uma equipe de trabalho multiprofissional que distribui as tarefas, segundo as vantagens comparativas de cada profissional. O PSF, ao contrrio de outros modelos de medicina de famlia praticados em alguns pases desenvolvidos, tem uma tradio de trabalho multiprofissional. O PSF est estruturado com base numa equipe constituda por mdico, enfermeiro, tcnico ou auxiliar de enfermagem e agente comunitrio de sade, alm do pessoal da sade bucal. 7,5% das equipes de PSF no tm mdico. 36,6% dos mdicos, 30,7% dos odontlogos e 17,8% dos enfermeiros no cumprem a carga horria de 40 horas semanais; em relao aos mdicos esse valor que era de 36,6% em 2001 aumentou para 38,4% em 2008 (226). Esses dados mostram que a flexibilizao da carga horria dos mdicos, uma das propostas mais comuns que aparecem em diferentes foros, j existe numa proporo inaceitvel. O enfermeiro divide seu tempo entre a gesto e a clnica, conforme se verificou em Minas Gerais (231). O censo 2006 sobre a APS, realizado em Minas Gerais, evidenciou que das 2.972 unidades de PSF existentes no estado, menos de uma dezena delas contava com assistentes sociais, farmacuticos, fisioterapeutas, nutricionistas e psiclogos (232). Contudo, a composio vigente da planta de pessoal, fortemente ancorada nos mdicos e enfermeiros, insuficiente para dar conta do manejo das condies crnicas pelo PSF que convoca outros profissionais como membros orgnicos, e no somente como apoiadores das equipes, como prope a poltica dos NASFs. O NASF pode ser visto como uma soluo de transio que dever evoluir para o adensamento das equipes de PSF com a introduo de outros profissionais de nvel superior como membros orgnicos dessas equipes.

A fragilidade dos sistemas de informao clnica

Os sistemas de informao clnica so essenciais para o funcionamento do PSF, tanto no manejo das condies agudas quanto crnicas. As unidades de PSF carecem de sistemas informatizados para classificao de riscos das pessoas em situao de urgncia e de pronturios clnicos familiares eletrnicos. impossvel promover cuidados adequados a portadores de condies crnicas sem pronturios clnicos eletrnicos. Alm disso, a carncia de pronturios clnicos familiares impede que o PSF introduza a gesto de base populacional e exercite as funes de coordenao das RASs. H poucas experincias slidas de utilizao de pronturios clnicos familiares no pas e no PSF.

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Os problemas gerenciais
Do ponto de vista gerencial, o PSF apresenta vrios problemas que necessitam ser superados: o processo de territorializao nem sempre feito de forma adequada, a gerncia com base na oferta, a fragilidade regulatria, a ausncia de gesto da clnica e a baixa profissionalizao dos gestores. Na base da despreocupao pelos problemas gerenciais do PSF est a viso deolgica da ateno primria seletiva que obscurece a complexidade da gerncia i dos cuidados primrios. Essa viso simplificada da gerncia do PSF faz parte da banalizao da APS. Para solucionar esse problema fundamental, primeiro, reconhecer que a gerncia do PSF uma tarefa de alta complexidade. Uma unidade de PSF uma organizao complexa em que interagem mltiplos processos de trabalho realizados por equipes multiprofissionais. Constitui uma organizao profissional segundo a clssica tipologia de Mintzberg, o que coloca o seu gerenciamento num patamar de alta dificuldade (233). Relaciona-se com uma populao adscrita e se responsabiliza por ela ao longo de toda RAS. Essa populao apresenta histrias e culturas singulares que devem ser compreendidas pela gerncia no seu fazer cotidiano. O PSF constitui uma organizao intensiva em conhecimento em que os processos so baseados no conhecimento e na habilidade intelectual dos profissionais; os profissionais operam com alto grau de autonomia; as estruturas so horizontais; as equipes operam de modo flexvel e integradamente; a comunicao faz-se intensivamente para gerar coordenao; e existe notvel assimetria de informao o que torna a relao com as pessoas usurias baseada na confiana e sustentada por princpios ticos. Essa organizao singular e complexa exige processos de gerncia muito especficos que facilitem os mecanismos de troca e de gerao de conhecimento (234, 235). O PSF uma organizao que se gerencia, mas que, tambm, na proposta de RAS, coordena a ateno ao longo de todos os pontos de ateno sade, dos sistemas logsticos e de apoio. Em geral a programao feita com base na oferta e no nas necessidades da populao. Disso decorrem dois problemas principais: um processo de territorializao que, nem sempre, permite cadastrar e vincular todas as famlias da rea de adscrio a cada equipe de PSF, de forma a conhecer cada pessoa de cada famlia, por estrato de risco; e a utilizao de instrumentos de programao da oferta que ignoram as necessidades de sade da populao. A programao da oferta assenta-se, fortemente, em parmetros construdos a partir de sries histricas que nada tm a ver com as necessidades de sade da populao, mas a padres de oferecimento de servios fortemente pressionados por interesses de prestadores. Esse tipo de programao carrega, consigo, outra distoro, a de reproduzir padres inadequados

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ao longo de muitos anos. o caso da longeva Portaria 1.101, de 2002, que tem origens inampsianas (236). O instrumento mais importante de programao do SUS, a Programao Pactuada e Integrada (PPI), um sistema de planejamento da oferta, desconsidera a programao da APS e dos recursos estaduais e municipais e, na prtica, funciona como instrumento de macro-alocao de recursos financeiros de ateno secundria e terciria, os tetos financeiros. Um aspecto fundamental da gerncia do PSF a celebrao de contratos de gesto entre a Secretaria Municipal de Sade e as equipes de sade. Isso fundamental para que se institua uma gerncia com base em resultados, com pagamento por desempenho. Esse aspecto to fundamental na gerncia da APS pouco praticado pelos municpios brasileiros. A carncia de pronturios familiares eletrnicos dificulta a programao e o monitoramento com base populacional. O PSF no tem as condies necessrias para exercitar as funes de regulao dos procedimentos programados na ateno secundria e terciria e, dessa forma, no pode ser o centro de comunicao das RASs. Por outro lado, a gerncia faz-se com foco, quase exclusivo, nos meios: recursos humanos, materiais e financeiros. A gerncia do PSF no SUS carece de instrumentos que, nas organizaes de sade, realmente fazem a diferena e que so as tecnologias de gesto da clnica (21). Essas tecnologias, derivadas das diretrizes clnicas, so muito complexas e no podem ser implantadas sem uma conduo por uma gerncia profissionalizada. Alm disso, o sistema gerencial muito centrado nos elementos estruturais, fazendo-se muito pouco em relao ao gerenciamento dos processos e dos resultados. A concepo de ateno primria seletiva e a baixa institucionalizao do PSF contaminam a dimenso gerencial das unidades de PSF. A gerncia do PSF uma atividade bastante complexa, especialmente quando se agrega o manejo adequado das condies crnicas. Alm disso, uma unidade de PSF tem sob sua responsabilidade, em mdia, 3.500 pessoas, o que significa um contingente grande de cidados sob a responsabilizao da sade da famlia, para atend-los e para coordenar a sua ateno em outros pontos das RASs. No obstante, no SUS, uma pequena parte das unidades de PSF dispe de uma gerncia profissional em tempo integral. Apenas 19,5% das unidades possuem gerentes contratados exclusivamente para essa funo. Esses valores so de 5,1% na Regio Centro-Oeste e de 15,5% na Regio Sul. Do total de gerentes, somente 38,7% tiveram alguma capacitao em gesto em sade. Esses valores so de 24,8% nas Regies Norte e Nordeste (226).

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Tudo isso faz com que a funo gerencial no se desenvolva profissionalmente ou que seja apropriada por outros membros da equipe, de forma improvisada, em geral pelo enfermeiro. Estudo feito em Minas Gerais mostrou que a funo gerencial do PSF exercitada por enfermeiros que consomem metade de sua carga de trabalho nesse trabalho, diminuindo o tempo de sua funo clnica essencial (231).

A fragilidade do controle social

Em geral, salvo algumas excees, o controle social, exercitado por Conselhos Locais de Sade ou inexiste, ou muito frgil. Mesmo em municpios que existem Conselhos Locais de Sade, sua atuao faz-se de forma ineficaz por no contar com instrumentos efetivos de exerccio do controle pblico sobre o PSF. Na ausncia desses instrumentos, faz-se um controle cartorial sem a capacidade real de incluir, no cotidiano da gesto do PSF, as necessidades reais e os interesses da populao adscrita s equipes de sade da famlia. A fragilidade dos Conselhos Locais de Sade repercute nas Conferncias Municipais de Sade que, em muitos municpios, no se inicia pelo mbito local, aquele que mais reivindica as questes do PSF. Mesmo onde as conferncias locais existem elas aportam pouco devido ao baixo grau de capacidade institucional de controle pblico dos Conselhos Locais de Sade.

Os problemas educacionais
Os problemas educacionais so graves e manifestam-se na graduao e na ps-graduao. Os graduandos das escolas de sade no so formados para o exerccio das funes de profissionais de sade da famlia e comunidade. Ao contrrio, dada a fora do paradigma flexneriano nessas escolas, os alunos passam por uma formao com foco na especializao. possvel que uma das razes para isso seja a hegemonia do sistema de ateno sade, fragmentado e voltado para as condies agudas. A forma de estruturao desse sistema cria um contexto que leva a um currculo de graduao, tambm, fragmentado, com muitas disciplinas desconexas e focalizado em unidades de prtica de ateno s condies agudas e s agudizas de condies crnicas, como os hospitais e os centros ambulatoriais de especialidades mdicas. A ps-graduao padece de muitos problemas: educao continuada fragmentada, fragilidade das estratgias educacionais que desconsideram os princpios da andragogia e baixa oferta de residncias, de mestrados e de doutorados em sade

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da famlia e comunidade. preocupante o fato de que menos de 10% dos mdicos de famlia que atuam nas mais de 30 mil equipes de PSF fizeram residncia em medicina da famlia e comunidade. Os processos de educao permanente das equipes de PSF, na maioria das vezes, so realizados por atividades de curta durao, baseadas em intervenes isoladas e pontuais, utilizando metodologias centradas nos professores e com nfase na transmisso de conhecimentos e separando intervenes educacionais e desempenho (237). Essas microintervenes educacionais so inefetivas e apresentam altos custos diretos e indiretos pelo tempo subtrado constantemente do trabalho dos profissionais nas unidades de PSF.

Os problemas nas relaes de trabalho

A filosofia do PSF exige uma forte profissionalizao das equipes de trabalho. Os profissionais devem ter dedicao integral e, por isso, ao optarem por trabalhar no PSF, mais que uma escolha de trabalho, fazem uma opo de vida. Portanto, importante criar um ambiente de trabalho que seja adequado, e que envolva, dentre outras coisas, uma perspectiva de futuro com certa estabilidade. Ou seja, no PSF, planos de carreiras so fundamentais. No PSF, a grande maioria dos profissionais de nvel superior tem vnculos precrios, especialmente pela via dos contratos temporrios. Isso no somente corta a possibilidade de estabilidade como favorece as demisses e contrataes polticas que geram um enorme turnover no PSF. No Brasil, verificou-se que 77,7% dos mdicos e 46,7% dos enfermeiros tinham vnculos precrios em que os direitos trabalhistas no eram assegurados (226). Em Minas Gerais, um censo apontou que mais de 70% dos mdicos e enfermeiros do PSF, com vnculos com os municpios de menos de 500 mil habitantes, so contratados pela forma de contratos temporrios (232). No Brasil, 41,7% dos mdicos e 35,4% dos enfermeiros tm um tempo de trabalho de at 1 ano, o que indica o elevado turnover profissional (226). Em Minas Gerais, 46,7% dos mdicos e 50,5% dos enfermeiros tm menos de 2 anos de trabalho no municpio e 29,7% dos mdicos e 29,2% dos enfermeiros tm menos de 1 ano de trabalho no municpio (232). Isso facilitado pela precarizao dos vnculos que permite a um municpio substituir, muitas vezes, quase todos os membros das equipes por razes de ordem meramente poltica. Alm disso, faz com que no haja planos de cargos e salrios. A remunerao mensal dos mdicos de famlia varivel: at 5 salrios mnimos, 23,5%; de 5 a 10 salrios mnimos, 16,20%; de 10 a 15 salrios mnimos, 33,8%; mais de 15 salrios mnimos, 26,4%. Para os enfermeiros, a variao de: at 5

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salrios mnimos, 32,0%; de 5 a 10 salrios mnimos, 63,4%; de mais de 10 salrios mnimos, 4,4% (226). O mercado de trabalho dos profissionais do PSF totalmente desregulado, j que um profissional pode negociar seu salrio com muitos municpios. Isso permite que, por poucas centenas de reais, um profissional migre de um municpio a outro.

As fragilidades dos modelos de ateno sade

O PSF opera, na sua grande maioria, com modelos de ateno sade viesados pelo sistema fragmentado, com forte orientao para as condies e para os eventos agudos. Mas mesmo a ateno s condies e aos eventos agudos carece de um modelo de ateno construdo com base em evidncias cientficas e expresso em algum tipo de classificao de riscos. Em geral, as propostas de redes de ateno s urgncias e s emergncias desconsideram, totalmente, a importncia fundamental do PSF como ponto de ateno dessas redes. a ausncia de resolutividade da APS em situaes de urgncia que, em grande parte, leva pletora de pessoas, sem urgncias ou com urgncias moderadas, nos grandes equipamentos ambulatoriais e hospitalares, contribuindo para as filas e para os corredores cheios de pessoas. Por outro lado, h uma carncia generalizada de uma reflexo e de uma operacionalizao de modelos de ateno s condies crnicas, tambm desenvolvidos com base em evidncias cientficas e que sejam proativos, contnuos e integrados e que funcionem com a estratificao de riscos.

O subfinanciamento
O subfinanciamento uma marca central na problemtica de financiamento do SUS, juntamente com a ineficincia alocativa e a iniquidade na distribuio dos recursos financeiros. Os recursos que se alocam ao SUS so insuficientes para sustentar um sistema pblico universal. Os gastos pblicos em sade atingiram, em 2008, 3,6% do PIB, em razo do baixo percentual de gasto pblico em relao ao gasto total em sade, apenas 44,0%. Nos pases que dispem de sistemas pblicos universais, tais como o previsto na Constituio brasileira, esse valor sempre maior de 70%. Os gastos pblicos per capita em sade foram, em dlar mdio, de US$ 317,00 e, em dlar com paridade de poder de compra, de US 385,00. um valor muito baixo, mesmo quando comparado com pases como Argentina, Chile, Costa Rica, Cuba e Mxico (238).

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Esse subfinanciamento do SUS manifesta-se no PSF, justificado, tambm, pela viso ideolgica da ateno primria seletiva que prope uma ateno de baixos recursos para pessoas e regies pobres. A insuficincia dos recursos do SUS convive com uma situao de ineficincia alocativa e que, por consequncia, fora um desvio relativo dos recursos para a ateno secundria e terciria. A eficincia dos sistemas de ateno sade depende de uma alocao equilibrada em seus diversos componentes, tendo como parmetro a efetividade em funo dos custos. A opo pelas RASs implica equilibrar as aes e os gastos entre todos os componentes dessas redes para que haja uma eficincia alocativa. Em 2009, os gastos do Ministrio da Sade com as aes de "mdias e altas complexidades" foram de 25,5 bilhes de reais, o que correspondeu a 40,3% do gasto total do Ministrio da Sade; por outro lado, os gastos na APS foram de 8,5 bilhes de reais, o que significou, apenas, 13,5% do total de gastos no ano (239). Ademais, os gastos em APS, analisados por meio de uma proxy, os gastos nos PAB fixo e varivel que so mais custo-efetivos , no Ministrio da Sade, esto se distanciando progressivamente, ao longo dos ltimos anos, dos gastos em mdia e alta complexidades, conforme se v no Grfico 7. Isso demonstra a ineficincia alocativa dos recursos do Ministrio da Sade.
Grfico 7: Evoluo dos recursos investidos pelo Ministrio da Sade na mdia e alta complexidades e nos PAB fixo e varivel, Brasil perodo 1998 a 2009
30.000.000.000 25.000.000.000 20.000.000.000 Valor (R$) 15.000.000.000 10.000.000.000 5.000.000.000 0

I 1998

I 1999

I 2000

I 2001

I 2002 MAC

I 2003

I 2004 Anos

I 2005

I 2006

I 2007

I 2008

I 2009

PAB Fixo e Varivel

Fonte: Diretoria de Ateno Bsica/Ministrio da Sade

(240)

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Os recursos do Ministrio da Sade com a APS perderam, ao longo do tempo, seu carter de incentivo para o desenvolvimento dos cuidados primrios. Estima-se que o PAB fixo, fixado em R$ 12,00 por habitante/ano, em setembro de 1996, se atualizado monetariamente pelo IGPM/FGV, corresponderia a R$ 40,16, muito mais que R$ 18,00 a R$ 23,00, vigentes em dezembro de 2010 (241). O constrangimento dos recursos federais obriga os municpios a arcarem com os custos crescentes da APS, especialmente de custeio, j que esses valores cobrem menos de 25% dos gastos com as equipes de PSF. Pode-se afirmar que praticamente cessaram os efeitos de incentivo do financiamento federal para que os municpios adotem o PSF, o que muito grave. O mesmo se passa com recursos repassados por algumas Secretarias Estaduais de Sade para o custeio do PSF que no so atualizados, pelo menos, pelos ndices inflacionrios. Esse um sistema de financiamento perverso que vai, ao longo do tempo, pressionando os gastos municipais. A ineficincia alocativa manifesta-se, tambm, no plano estadual. Os gastos das Secretarias Estaduais de Sade com APS so, em geral, bem menores, em termos percentuais, que os do Ministrio da Sade. Em algumas delas, no atingem 5% de seu oramento. Em certas Secretarias Estaduais de Sade vige um posicionamento estratgico equivocado de que os cuidados primrios no constituem uma funo essencial dessas Secretarias que deveriam se preocupar, exclusivamente, com as aes de ateno secundria e terciria. Outro exemplo tpico de ineficincia alocativa o gasto pblico municipal em sade nos pequenos municpios. H um forte dispndio de recursos municipais para o financiamento de hospitais de pequeno porte que, em funo de deseconomias de escala, so muito caros e que no so efetivos, nem operam com qualidade. Em 2001, 55,3% das internaes hospitalares em hospitais de at 30 leitos, no SUS, foram por condies sensveis ateno ambulatorial (60). Se esses recursos fossem dirigidos ao PSF poderiam produzir muito mais resultados sanitrios a baixos custos. Essa ineficincia alocativa nos pequenos municpios tem como base os elementos ideolgicos provenientes dos sistemas fragmentados, voltados para as condies e eventos agudos e que se estruturam com base na viso do agudo com foco no hospitalocentrismo. O importante, em funo da visibilidade poltica, ter um hospital, ainda que ele no tenha as condies para operar como tal, com eficincia, segurana e qualidade e de gerar valor para a populao que, ao fim e ao cabo, o financia. Alguns grandes municpios, tambm, gastam relativamente pouco na APS. o caso do municpio do Rio de Janeiro que, em 2009, gastou 80% de seus recursos nos hospitais e, apenas, 13% na APS (242).

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Do ponto de vista redistributivo as transferncias federais e estaduais, em geral, no obedecem a padres que discriminem positivamente os municpios mais pobres, o que socialmente injusto.

Um oitavo ciclo de desenvolvimento da APS no Brasil: o ciclo da Ateno Primria Sade e a Consolidao da Estratgia da Sade da Famlia
O ciclo da ateno bsica sade, o stimo ciclo de evoluo da APS no SUS, esgotou-se pela persistncia dos problemas enunciados e no superados, mas no pelo fracasso do modelo do PSF. Por consequncia, h que se instituir um oitavo ciclo que se pode denominar de ciclo da ateno primria sade. A proposta de um ciclo que se denomine de ateno primria sade ao invs de ateno bsica vai alm de uma opo semntica porque prope uma nova forma de estruturar a APS como uma estratgia de organizao do SUS. No obstante, a expresso ateno primria sade refere-se, na sua origem, ateno que se d no primeiro contato das pessoas usurias com o sistema de ateno sade, o atributo mais fundamental da APS. A palavra bsica no significa esse atributo essencialssimo da APS. Alm disso, aproximaria a denominao brasileira do que regra em todo o mundo. O ciclo da ateno primria sade que expande o entendimento da APS, tem a sustent-lo um mandamento legal, contido no Decreto n 7.508, de 28 de junho de 2011, que regulamenta a Lei Orgnica do SUS, que faz uma clara opo por uma APS como estratgica de reordenamento do SUS (243). Esse Decreto Presidencial coloca a APS como uma das aes e servios de sade mnimos para a instituio de uma regio de sade (Art. 5), diz que a APS uma porta de entrada da RAS (Art. 9), define que o acesso s aes hospitalares e ambulatoriais especializadas deve ser referenciado pela APS (Art. 10) e estabelece a APS como ordenadora do acesso universal e igualitrio s aes e aos servios de sade (Art. 11). O novo ciclo da ateno primria sade se caracterizar, alm da significao semntica, pela consolidao definitiva, no plano paradigmtico, da estratgia de sade da famlia (ESF). Isso representar uma sada para frente e, no, uma substituio ou flexibilizao do PSF que traz, consigo, os perigos do retrocesso. Como se viu na reviso bibliogrfica, esse o caminho que os pases de sistemas de ateno sade mais

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maduros esto procurando. Essa a via que os organismos internacionais da sade, regional e mundial, a Organizao Pan-Americana da Sade e a Organizao Mundial da Sade, esto indicando em seus mais recentes documentos de posio (64, 94). Consolidar a ESF significar constru-la, verdadeiramente, a partir das evidncias produzidas internacionalmente e no Brasil, como a poltica da APS no SUS, fundada no seu papel de estratgia de organizao do sistema pblico de sade brasileiro e como centro de comunicao das RASs. Alm disso, implicar a instituio de uma nova agenda para a APS que estar centrada na superao dos problemas que determinaram as limitaes do PSF e levaram ao esgotamento do ciclo da ateno bsica sade. No uma soluo fcil, presidida pelo senso comum, como querem muitos gestores e profissionais de sade, a grande mdia e a maior parte da populao. Mesmo porque a APS um problema complexo e problemas complexos no se solucionam com solues simples e rpidas. Muito menos com solues-espetculo que so do gosto de muitos polticos e gestores. Ao contrrio, os problemas complexos exigem solues complexas, sistmicas, demoradas e, nem sempre, baratas. Tomem-se as percepes da populao sobre os problemas do SUS e suas solues que se baseiam num diagnstico impressionstico e, em razo disso, na proposio de solues falaciosas. Para a populao brasileira, a soluo para os centros e postos de sade estaria, para 47,0%, em aumentar o nmero de mdicos e, para 15,5% em reduzir o tempo de espera do atendimento (179). Essas percepes so legtimas, mas por serem simplrias, distanciam-se de um entendimento mais aprofundado do problema que se pode manifestar, sim, por dificuldade de acesso aos mdicos e demoras no atendimento, o que imediatamente ligado, na viso medicocntrica prevalecente, carncia de mdicos. O problema mais amplo que carncia de mdicos, ainda que esse fator esteja presente em vrias situaes. Esse problema identificado pela populao brasileira liga-se a um conjunto de fatores associados como a concepo ideolgica da APS, a infraestrutura inadequada, o modelo de ateno centrado na condio e nos eventos agudos, a ausncia de equipe multiprofissional, a inadequao dos processos educacionais dos profissionais de sade, o modelo de ateno inadequado, a precarizao das relaes de trabalho, a fragilidade do sistema gerencial, a ausncia de sistemas de informaes clnicas potentes etc. Uma atuao poltica guiada pela percepo da populao e centrada na oferta de consultas mdicas, o que mais comum, no solucionar o problema, podendo, mesmo, agrav-lo e tornar o sistema de ateno sade mais caro. Seria o caso de uma opo poltica pela abertura indiscriminada de UPAs no integradas nas redes de ateno s urgncias e s emergncias.

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Somente uma agenda ampla que d conta de superar todos os fatores anteriormente diagnosticados como causas dos problemas do PSF no SUS, em seu conjunto, poder institucionalizar a ESF e inaugurar um novo ciclo evolutivo, o ciclo da ateno primria sade. A atuao sobre um, ou sobre alguns poucos desses problemas, no permitir estruturar uma ESF efetiva, eficiente e de qualidade. Nos problemas sociais complexos como os da APS no h solues mgicas e rpidas, mas viso estratgica, trabalho de longo prazo e constncia de propsitos. O sentido da agenda deve ser positivo e progressista. Valorizando as enormes virtudes do PSF, reconhecendo suas limitaes e tendo claro aonde se quer chegar. Nesse sentido, pode-se afirmar, usando uma parfrase: a ESF no um problema sem solues; a ESF uma soluo com problemas. A agenda estratgica de implantao do ciclo da ateno primria sade e de consolidao da ESF tem vrios pontos de ao que devem ser implantados por meio de um plano estratgico como aes nos curto, mdio e longo prazos.

A dimenso poltica da ESF

O movimento pela institucionalizao da ESF deve ser entendido em sua dimenso poltica como parte de propostas de concepes distintas de sistemas de ateno sade. Uma ESF forte significa a ruptura com os modelos de ateno sade fragmentados, fortemente centrados nos procedimentos de maior densidade tecnolgica que so sobreofertados em funo da ausncia de uma APS de qualidade que coordene toda a RAS. Portanto, h que se ter claro que o fortalecimento da ESF pode conflitar com os interesses dos atores sociais mais bem posicionados na arena sanitria e que detm a maior fatia de poder na arena poltica da sade. Nesse sentido, a institucionalizao da ESF, como forma mais adequada de fortalecimento da APS no SUS, deve ser vista como um movimento que tem uma ntida conotao de luta poltica. A destituio da ESF como lugar de ateno resolutiva e coordenadora dos fluxos e contrafluxos de pessoas, produtos e informaes, ao longo de toda a RAS, gera um produo social de complicaes potencialmente evitveis que so deficincias nos cuidados sade que podem ser prevenidas por meio de um sistema com nfase em aes promocionais e preventivas e que oferte uma ateno proativa, contnua e integrada, sob a coordenao da APS. Nos Estados Unidos, verificou-se que 40 centavos de cada dlar gasto nos cuidados de condies crnicas e 20 centavos de cada dlar gasto nos cuidados de condies agudas eram complicaes evitveis da ateno sade, um desperdcio enorme de recursos e uma imposio desnecessria

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de sofrimento populao (244). Uma organizao que rene lderes de sade naquele pas afirma: "Quando se considera que 30% a 40% de cada dlar gasto na ateno sade, mais de meio trilho de dlares por ano, despendido em custos associados a cuidados desnecessrios, inefetivos e, at mesmo, inseguros, no surpresa que os lderes da sade estejam buscando novas solues" (245) preciso ter claro que esse sistema gerador de complicaes potencialmente evitveis, se no serve aos interesses da populao que atendida, gera valor econmico para os grandes prestadores, para a indstria farmacutica, para a indstria de equipamentos biomdicos e para os sistemas privados de sade suplementar e de desembolso direto. Uma ateno falha, especialmente nos cuidados primrios, um fator importante para a utilizao de procedimentos de "alta complexidade", como oferta de stents, de rteses e prteses, de transplantes, de medicamentos de alto custo etc. claro que no se afirma, aqui, que esses procedimentos no se justificam quando bem indicados, com base em evidncias cientficas; nesses casos eles so efetivos e devem ser utilizados. A institucionalizao da ESF deve ser entendida nessa perspectiva, dentro de interesses econmicos e de poder que se manifestam no interior da arena sanitria. Isso significa que a proposta de institucionalizao da ESF no tem uma dimenso exclusiva de racionalidade tcnica, mas de luta poltica entre atores com interesses e objetivos muito distintos.

A mudana ideolgica: a ESF como coordenadora de RAS e organizadora do SUS

No plano ideolgico h que se superar, definitivamente, as vises de ateno primria seletiva e de nvel de ateno, consolidando a ESF como a estratgia fundante e de organizao do SUS. Isso significar entender a ESF como parte e como centro de comunicao das RASs, exercitando os atributos essenciais e derivados da APS e as funes de resolutividade, de comunicao e de responsabilizao. Ou seja, necessrio dar consequncia ao discurso oficial da APS como uma estratgia de sade da famlia. No campo da mudana ideolgica importante estar atento aos ensinamentos do Relatrio Beveridge. Uma reinterpretao contempornea desse pensamento beveridgeano realidade brasileira foi feita por Grvas e Fernndez, ao analisarem a experincia de sade da famlia no SUS: "O erro est na falta de desenvolvimento tecnolgico, gerencial e cientfico da ESF, ancorada em um modelo para pas pobre por mais que hoje o Brasil seja uma potncia econmica mundial...uma ESF s para pobres termina sendo uma ESF pobre" (246).

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A concepo da ESF, verdadeiramente como a estratgia de reordenamento do SUS e como centro de comunicao das RASs, fundamental para que os demais problemas sejam superados porque permitir dar prioridade APS no SUS. Ademais, a mudana ideolgica importante para o incremento da valorizao social e poltica da ESF pelos diferentes atores sociais presentes na arena sanitria. A consolidao da ESF s ocorrer se houver um entendimento amplo de que um pas que a sexta economia do mundo necessita ousar mais no seu sistema pblico de ateno sade, construindo instituies modernas e coerentes com o seu desenvolvimento econmico e social. E ousar mais ainda na estruturao de uma ESF forte. Mesmo porque a ESF um poderoso instrumento de incluso social de cidados portadores de direitos universais sade.

Um novo pacto federativo na ESF

A institucionalizao da ESF como uma estratgia de organizao do SUS vai convocar um novo pacto federativo na ateno sade. Ainda que a prestao de servios da APS seja uma responsabilidade inequvoca dos municpios, a consolidao da ESF uma tarefa que exigir um esforo conjunto dos trs entes federados. Isso decorre da prpria natureza do federalismo sanitrio brasileiro que de tipo cooperativo, o que significa que a trina federativa corresponsvel por todas as aes do SUS, independentemente de onde se dem, o que faz da ESF uma responsabilidade solidria da Unio, dos estados e dos municpios (21). A trina federativa deve definir uma agenda pactuada de atuao para a consolidao da ESF. A partir dessa agenda caber aos municpios a normatizao, em seu mbito, e o planejamento, a execuo, o monitoramento e avaliao da ESF e seu co-financiamento. Unio caber, em mbito nacional, a normatizao, o monitoramento e avaliao e o co-financiamento, com carter redistributivo entre os estados da federao. Aos estados caber a normatizao em mbito estadual, o monitoramento e avaliao e o co-financiamento, com carter redistributivo entre as regies estaduais. Como o Brasil um pas grande e desigual e os municpios, responsveis pela oferta dos servios da ESF, so muito diferentes em tamanho e em desenvolvimento social e econmico, caber Unio e aos estados, solidariamente, garantir padres de qualidade para o PSF, especialmente em termos de estrutura e processos, a serem praticados em todos os municpios brasileiros, co-responsabilizando-se, financeiramente, pela materializao desses padres. Isso uma imposio fundamental do federalismo cooperativo que no est sendo cumprida integralmente no SUS. Na

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prtica significa que em todos os municpios brasileiros, independentemente de tamanho, renda ou localizao, esse padres qualitativos devem ser obedecidos.

O fortalecimento institucional da ESF

Para que a APS funcione como uma estratgia de organizao do SUS haver que empoder-la institucionalmente nas organizaes de sade pblica. Isso exigir um fortalecimento institucional das instncias responsveis pela APS no Ministrio da Sade (MS), nas Secretarias Estaduais de Sade (SESs) e nas Secretarias Municipais de Sade (SMSs). No MS o fortalecimento passar por um incremento dos recursos financeiros destinados APS, o que fundamental para aumentar a eficincia alocativa do SUS. As SESs devero se convencer de que no haver ESF efetiva, eficiente e de qualidade, sem uma ao coordenadora das SESs nos estados. O MS no tem recursos de coordenao e capilaridade para estar presente em todos os municpios do pas; essa uma tarefa inquestionvel das SESs. No desejvel, como ocorre frequentemente, que a coordenao da ESF continue localizada no quarto ou quinto escalo administrativo das SESs, com baixo poder poltico, oramento insuficiente e sem instrumentos eficazes de coordenao e co-financiamento das polticas de cuidados primrios no mbito estadual. Por fim, haver que fortalecerem institucionalmente as coordenaes da ESF nas SMSs para que elas possam dispor de instrumentos polticos e operacionais para fazer as mudanas radicais que o ciclo da ateno primria sade convoca. Um bom exemplo o da Secretaria Municipal de Sade e Defesa Civil do Rio de Janeiro que, ao definir as Clnicas de Sade da Famlia como sua prioridade estratgica, criou uma Subsecretaria especfica para implement-las. H que se buscar meios de avanar no processo de institucionalizao da ESF nos diferentes espaos: espao poltico, espao dos sistemas de ateno sade, espao educacional, espao corporativo e espao da representao da populao. A institucionalizao no espao poltico representar a presena, no discurso e na vontade poltica, de forma inequvoca, da ESF; nele se estabelecer a dimenso em que a ESF est incorporada ao discurso e prtica poltica, tanto no legislativo quanto no executivo, nos diferentes nveis federativos. A institucionalizao no espao do sistema de ateno sade significar a insero da ESF, verdadeiramente, como estratgia, na constituio das RASs,

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organizando-se segundo os sete atributos da APS e cumprindo as funes de resolubilidade, coordenao e responsabilizao. A institucionalizao no espao educacional implicar reorientaes significativas do sistema educacional no sentido de formar, reformar e/ou manter os profissionais de sade em funo da ESF. Aqui se estabelece o grau de coerncia dos sistemas educacionais formais e dos sistemas de educao permanente com os princpios, a ideologia e os recursos cognitivos e tecnolgicos da ESF. A institucionalizao no espao corporativo exigir a estruturao e a ocupao de espaos nas corporaes de sade pelos profissionais de sade da famlia e comunidade. Aqui se est diante da solidez da organizao corporativa dos profissionais da sade da famlia e comunidade e do capital de respeito, entre os seus pares, que conseguiro acumular. A institucionalizao no espao da representao populacional definir a profundidade da incorporao da ESF como valor societrio. Aqui se buscar estabelecer em que medida a populao reconhece positivamente a sade, adota medidas preventivas, valoriza a ateno contnua a condies crnicas sob a coordenao da equipe da ESF, reconhece-se como sujeito de sua sade e adota as prticas de autocuidado.

A expanso da ESF
A ESF dever ser expandida dos 51,6% de cobertura atual para atingir 75% de cobertura da populao brasileira, nos prximos anos. Essa meta se justifica em funo de que h, no Brasil, em torno de 25% de cobertura por planos privados de sade. Contudo, quando se analisa a cobertura da ESF, verifica-se que ela no homognea, em funo mesmo de sua concepo ideolgica de ateno primria seletiva que a concentra, relativamente, em municpios e em regies mais pobres. Ou de uma baixa adeso de estados da federao que tm maior cobertura de sade suplementar e que tendem a no dar a prioridade devida ESF. Assim, a expanso da ESF dever fazer-se de forma a completar a cobertura dos municpios de at 50 mil habitantes, em que mais se expandiu, em todas as regies do pas, mas ter um foco especial para municpios mdios e grandes, tambm em todos os estados da federao. Para isso, ser necessrio recalibrar os incentivos para que se torne atrativa essa expanso da ESF. Isso implicar canalizar os recursos financeiros da Unio e dos estados para o aumento da cobertura com qualidade e para a converso do modelo tradicional no modelo da ESF. Especialmente nesses municpios mdios e grandes, dever ser buscado, num segundo momento, um incremento da ESF para

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atingir setores de classe mdia, especialmente da nova classe mdia, que, includos no SUS, aumentariam a capacidade de vocalizao poltica da ESF. Ganhar setores de classe mdia fundamental para se incrementarem os recursos do SUS como sustentam as evidncias internacionais. O SUS tem condies melhores que o setor de sade suplementar para oferecer sistemas de ateno sade, organizados pela ESF, j que os cuidados primrios, com rarssimas excees, no entraram, verdadeiramente, na agenda do setor privado nacional. Por exemplo, uma estratgia de conquistar segmentos da classe mdia est sendo conduzida pela Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte ao expandir os servios da ESF a populaes de baixa vulnerabilidade social.

A melhoria da infraestrutura das unidades da ESF

Esse um ponto fundamental, simblica e operacionalmente. Simbolicamente, uma infraestrutura fsica ampla e funcional que permitir romper com a representao dos "postinhos de sade" que decorrncia da viso de uma ESF pobre para pessoas e regies pobres. A populao pode ser pobre, mas no valoriza "postinhos de sade" pequenos, pouco cuidados e sem condies infraestruturais para dar suporte a uma ESF confortvel e de qualidade. A ambincia fsica um fator essencial para uma ateno sade feita segundo os princpios da humanizao do cuidado. H experincias bem-sucedidas da ESF, at mesmo em municpios muito pobres, que mostraram que se pode fazer uma revoluo nos cuidados primrios a partir de uma interveno de ruptura na infraestrutura das unidades (247). Operacionalmente, porque uma ESF de qualidade exige condies estruturais adequadas. Haver que se normatizarem padres nacionais e/ou estaduais de infraestrutura fsica para a ESF que podero ser adaptados s diferentes realidades regionais, sem prejuzo das exigncias estruturais para uma ESF de qualidade. Esses padres devero garantir a infraestrutura necessria para a implantao do modelo de ateno s condies crnicas, como espaos de atendimento para outros profissionais a serem introduzidos nas equipes multiprofissionais da ESF e dispor de uma sala multimeio, ampla e bem equipada, para o desenvolvimento de aes de grupos. Um bom exemplo o espao sade das unidades de APS da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba que se constitui de uma sala de mais de 60 metros quadrados com todas as condies para desenvolvimento de trabalhos de grupos, o que inclui

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uma cozinha para oficinas de reeducao alimentar, escovdromos etc. Na Figura 4 mostra-se um espao sade de uma Unidade da ESF em Curitiba.
Figura 4: O espao sade na Unidade de Sade Alvorada da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba

A infraestrutura fsica dever garantir padres mnimos para que a ESF opere o modelo de ateno s condies agudas, o que significa ser resolutivo na ateno aos portadores de urgncias menores e para estabilizao de pessoas em situaes de maiores riscos. Por motivos de economia de escala, os padres devem ser feitos, principalmente, para unidades de uma a trs equipes da ESF (unidades tipo 1, tipo 2 e tipo 3), obedecidos os critrios de acesso pronto e confortvel da populao. Em reas urbanas muito adensadas demograficamente podem ser definidos padres para mais de trs equipes por unidade. Por exemplo, as unidades de APS mais recentes da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba, para trs equipes, tm em torno de 550 metros quadrados de rea, mas, h, tambm, unidades de mais de 800 metros quadrados. fundamental que as construes obedeam aos critrios da sustentabilidade ambiental constituindo edifcios verdes da ESF, o que significa reaproveitamento de gua, aquecimento solar etc. As Clnicas de Famlia da Secretaria Municipal de Sade e Defesa Civil do Rio de Janeiro so construdas obedecendo-se a alguns parmetros de sustentabilidade como iluminao natural e reaproveitamento da gua.

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Os ambientes fsicos devem ser humanizados, provendo acolhimento e personalizao, amplos, arejados, coloridos e em que haja plantas e flores (246). Uma meta a ser alcanada, o mais rpido possvel, ser a de zero ESF em casas alugadas no SUS. Os recursos para o financiamento da infraestrutura fsica devero vir de um fundo institudo, em cada estado da federao, com 50% de recursos federais e 50% de recursos estaduais. As emendas parlamentares federais e estaduais sero consideradas nesse mecanismo de financiamento. H duas razes para isso: uma, os municpios devero concentrar seus recursos no custeio da ESF e, outra, a construo de edifcios segundo padres nacionais adequados dever ser uma atribuio dos governos nacional e estaduais, como parte da poltica de garantia de padres mnimos de qualidade da ESF, em todo territrio brasileiro. Deve-se ressaltar que os recursos federais de investimento do Plano Nacional de Implantao de Unidades Bsicas de Sade para as equipes da ESF, previstos no PAC 2, so da ordem de 1,7 bilhes para a construo de 8.694 unidades nos prximos 3 anos (217). A reinterpretao dos padres nacionais, do ponto de vista arquitetnico, pode ajustar-se s caractersticas peculiares de municpios como as cidades histricas, as unidades de ateno s populaes indgenas etc. Para que esse processo de melhoria da infraestrutura da ESF, seja feito de forma racional, haver que exigir, de cada municpio, ao apresentar-se ao fundo nacional/ estadual para obteno de recursos, que apresente um plano municipal completo de infraestrutura da ESF, construdo segundo a territorializao vigente e com os princpios da escala econmica e do acesso. Essa foi uma experincia desenvolvida pelo Plano Diretor da APS pela Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais.

O adensamento tecnolgico da ESF

A ESF dever ser adensada tecnologicamente para que possa cumprir com os atributos e as funes de uma estratgia de organizao do SUS. Aqui, como na infraestrutura fsica, deve-se romper com a viso ideolgica da ateno primria seletiva. O fundamental que se devero garantir todas as tecnologias sanitrias, sustentadas por evidncias cientficas, e que estejam inseridas nas diretrizes clnicas da ESF. Um trabalho fundamental, que dever ser realizado pelo MS e SESs, a elaborao e difuso das diretrizes clnicas referentes aos programas prioritrios da ESF.

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Uma ESF consolidada no compatvel com o arsenal exguo de medicamentos e de exames laboratoriais e de equipamentos mdicos, nem sem sistemas de informao clnica adequados. Num relatrio promovido pela Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade (SBMFC), experientes mdicos de famlias espanhis propuseram a incorporao, na ESF, de tecnologias como: tiras de urina, optotipos, eletrocardigrafo, espirmetro, oftalmoscpio, cmara digital para fotografia da retina, limpeza de cera dos ouvidos, bipsias de pele, carrinho de emergncia, notebook para os ACSs, lavagem de mos em todos os ambientes, telefone e internet (246). O adensamento tecnolgico envolver, tambm, tecnologias leves com forte contedo em cognio que no tm sido ofertadas, rotineiramente, pela ESF, como, por exemplo, tecnologias do campo da psicologia relativas s mudanas de comportamentos das pessoas usurias e o autocuidado apoiado. Todos os medicamentos, exames e equipamentos referidos pelas diretrizes clnicas devero estar disponveis para a ESF. Isso no significar que todos os equipamentos ou exames sejam realizados na unidade de ESF, mas que podero ser acessados, de forma pronta e segura, pelas pessoas usurias. Nesse sentido, os exames laboratoriais de patologia clnica devero ser colhidos na prpria unidade da ESF e devero, em geral, por motivos de economia de escala e qualidade, ser processados em laboratrios centralizados segundo uma escala tima de exames, cuidando-se de organizar, adequadamente, a fase pr-analtica de coleta e de logstica. Alguns exames de apoio diagnstico essenciais na APS, como eletrocardiograma, podero ser feitos, em cada unidade da ESF, diretamente ou por meio de teleassistncia, com laudo distncia. O adensamento tecnolgico do PSF implicar a existncia de conectividade de internet, o que parece estar previsto no Plano Nacional de Banda Larga do Governo Federal. A experincia do TeleMinas Sade, em Minas Gerais, um caso bem-sucedido da possibilidade de adensar tecnologicamente a ESF, com eficincia, com grande conforto para as pessoas e com apoio efetivo aos profissionais da equipe de sade, realizando os eletrocardiogramas e provendo segunda opinio de mdicos de famlia e de especialistas a mais de 1.500 unidades da ESF, em mais de 600 municpios (248).

O fortalecimento do sistema de apoio diagnstico

O sistema de apoio diagnstico dever ser fortalecido para que possa dar sustentao a uma clnica de qualidade na ESF. Esse movimento parte, tambm, do adensamento tecnolgico da ESF e constitui um importante elemento para dar resolubilidade APS, contribuindo, consequentemente, para uma melhor avaliao da populao em relao aos cuidados primrios. As pessoas passaro a compreender

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que na unidade da ESF faro a coleta do material e tero, ali mesmo, os resultados dos exames. Nesse sentido, o fortalecimento do sistema de patologia clnica fundamental, o que passa por um processo de mudana radical em sua organizao e operao. Certamente, parte dessa mudana, no que concerne fase analtica, transpe os limites da APS, mas ter fortes repercusses nesse nvel porque , nele, que se oferta a maior parte dos exames. A mudana do sistema de patologia clnica dever ser realizada na perspectiva das RASs, como um elemento dos sistemas de apoio, estruturado de forma transversal a todas as redes temticas de ateno sade (21). A base da reorganizao do sistema de patologia clnica ser a definio da carteira de exames de patologia clnica a ser utilizada na ESF para dar sustentao a uma clnica de qualidade. Essa carteira de exames dever vir das diretrizes clnicas da ESF. A partir da carteira de exames, devero ser elaborados os protocolos clnicos dos exames laboratoriais que devem destacar os principais aspectos relacionados s indicaes clnicas do exame; ao preparo do paciente; aos cuidados com coleta e manuseio da amostra biolgica; aos principais fatores pr-analticos e interferentes; aos mtodos mais utilizados para a realizao dos testes; aos critrios para interpretao do resultado; e aos comentrios do patologista clnico. Esse passo importante para qualificar a indicao e solicitao, processo fundamental na fase pr-analtica, e para orientar os profissionais na interpretao dos resultados e na teraputica. A Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais, em conjunto com o Departamento de Propedutica Complementar da Faculdade de Medicina da UFMG, elaborou os protocolos clnicos da APS no estado, num total de 100 exames. Com base nas linhas-guia da ESF, dever ser institudo um novo modo de programar a assistncia laboratorial que no ser pelo modelo de oferta vigente no SUS e que, em geral, utiliza-se de cotas por unidade. Haver que se implantar uma programao de base populacional. Dessa forma, a partir dos protocolos clnicos dos exames laboratoriais e das planilhas de programao derivadas das linhas-guias que estabelecem os parmetros populacionais para cada tipo de exame, far-se- a programao das necessidades da populao em patologia clnica. Por exemplo, a linha-guia diz que cada gestante de risco habitual dever fazer X exames, segundo tipo, durante seu perodo gestacional. A programao ser feita multiplicando-se o nmero de gestantes adscrita a cada equipe da ESF por X, o que gera o total daquele exame naquela equipe no ano. O monitoramento ser feito sobre essa programao de base populacional. O resultado ser o fim do modelo de programao da oferta,

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fortemente ancorado em parmetros de sries histricas, gerador de ineficincias e inefetividades. E, tambm, o fim do sistema de cotas por unidades que o resultado de uma programao de oferta. O sistema de patologia clnica dever ser reconstrudo com base nos fundamentos das RASs, conjugando, dialeticamente, escala, qualidade e acesso e se distribuindo, otimamente, pelos territrios locais, microrregionais e macrorregionais, de acordo com sua densidade tecnolgica e com a disponibilidade de recursos para oper-lo. Esse movimento de reorganizao implicar uma centralizao das unidades de processamento dos exames, a descentralizao da coleta de material para todas as unidades da ESF e uma ligao entre dessas duas pontas por meio de um sistema logstico eficaz. Nos ltimos anos, a dinmica operacional dos laboratrios de patologia clnica apresentou mudanas marcadas por: automao dos processos analticos com aumento da preciso, exatido e segurana para a realizao de exames laboratoriais; informatizao dos processos pr-analticos, analticos e ps-analticos; ampliao da capacitao de recursos humanos (mdicos, biomdicos, bioqumicos e tcnicos); necessidade de conformidade dos processos pr-analticos, analticos e ps-analticos com requisitos legais que passaram a regulamentar o setor; e implantao de programa de gesto da qualidade (229). Esse modelo de organizao permitir aumentar a eficincia e a qualidade do sistema de apoio diagnstico. Uma simulao realizada pela Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais mostrou que o custo mdio unitrio do exame de patologia clnica, no SUS, foi de R$ 4,11; se a escala de exames processados passasse a 23 mil exames/ano por laboratrio, esse custo poderia baixar para R$ 2,06; se passasse a 50 mil exames/ano por laboratrio poderia ter um valor inferior a R$ 1,90. Por outro lado, as relaes entre escala de procedimentos em laboratrios e qualidade esto bem estabelecidas. Isso significa que com o mesmo dinheiro que se gasta no SUS, aumentando a escala de processamento, poderia se fazer duas vezes ou mais exames (249). Um bom exemplo de organizao do sistema de patologia clnica como suporte da APS o da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba relatado no Boxe 1.

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Boxe 1: O sistema de patologia clnica da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba

O Laboratrio de Patologia Clnica da SMS de Curitiba consolidou-se em 1996, tendo sido unificado em 1986 e expandido em 1993, para concentrar, numa nica unidade central, o processamento de todos os exames do municpio. Essa nova estrutura trouxe consigo novos objetivos como a maior satisfao das pessoas usurias das unidades de sade, melhores condies de trabalho para os profissionais, obteno de dados epidemiolgicos, armazenamento de informaes que se transformam em instrumentos gerenciais, ampliao da resolutividade do sistema municipal de sade e ganhos de escala articulados com melhoria da qualidade. O sistema de patologia clnica de Curitiba estrutura-se num desenho que concentra o processsamento, descentraliza a coleta e liga essas duas pontas por meio de uma logstica eficaz. A coleta de exames descentralizada em 104 unidades de APS e o processamento centralizado em um nico laboratrio. O deslocamento da pessoa usuria para o exame resume-se na distncia entre sua residncia e a unidade de sade em que fez a consulta, geralmente localizada em seu bairro. Esse procedimento refora, na comunidade, a ideia de que na sua unidade existe alto grau de comprometimento com a resoluo dos agravos sade. A coleta de exames feita diariamente pela manh. As unidades de sade tm duas horas e meia, em mdia, para efetuarem as coletas agendadas, inclusive para a realizao da curva glicmica de dois pontos, exame que integra o protocolo de atendimento s gestantes. Todas as amostras biolgicas coletadas so organizadas em sacolas plsticas, de acordo com o tipo de exame. Essas embalagens so acondicionadas em uma caixa trmica, que ser recebida pelo setor de distribuio do laboratrio central. No mesmo momento em que recolhe as amostras biolgicas das unidades de sade, o motorista j entrega os insumos para a coleta da manh seguinte. A reposio de insumos de coleta feita diariamente pelo laboratrio central que emite um relatrio da quantidade de frascos de coleta utilizados no dia e monta um kit para encaminhamento na manh seguinte pelo transporte que ir buscar os exames coletados. As amostras biolgicas so identificadas por cdigo de barras, mecanismo que permite a utilizao de tubos primrios e, juntamente com os interfaceamentos dos equipamentos de processamento de exames com o sistema de informtica do laboratrio, resulta na otimizao do processamento dos exames e maior segurana na emisso de laudos. Desde 1992, o transporte das amostras entre as unidades de sade e o laboratrio central era feito por meio de servio terceirizado da Empresa Brasileira de Correios e Telgrafos. A partir de 2007, esse servio passou a ser de responsabilidade de cada um dos nove Distritos Sanitrios de Curitiba. Com a utilizao da tecnologia da informao, a SMS de Curitiba conseguiu aumentar, significativamente, a produtividade e os ndices de qualidade e satisfao das pessoas usurias do sistema por meio do desenvolvimento de um programa informatizado integrado ao pronturio eletrnico e ao software de controle da produo do laboratrio central. Assim, a SMS passou a ser detentora de meios eficazes para gerenciar, em tempo real, todo o processo da assistncia que presta s pessoas usurias, na rea da patologia clnica.

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Boxe 1: O sistema de patologia clnica da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba

O processo que se inicia no pronturio eletrnico da pessoa usuria com a gerao da requisio do exame se complementa com etapas sucessivas: agendamento eletrnico da coleta; coleta de materiais, com emisso de etiquetas de identificao dos materiais por meio de cdigo de barras; remessa eletrnica dos planos de trabalho para o sistema informatizado de produo do laboratrio; e importao dos resultados liberados pelo sistema de produo laboratorial para o pronturio eletrnico da unidade de sade. Tal nvel de informatizao permitiu ao laboratrio minimizar o quadro de pessoal voltado ao desenvolvimento de atividades administrativas. Por outro lado, otimizou os resultados das aes desenvolvidas pela equipe tcnica, apontando ganhos como: diminuio do tempo decorrido entre requisio e disponibilizao de resultados diretamente na unidade de sade geradora da requisio; eliminao da necessidade de manuteno de arquivos de laudos em papel, assim como de procedimentos relacionados distribuio de laudos (malote e expedio); aumento da produtividade tcnica; e disponibilidade permanente de banco de dados sobre todos os exames solicitados e realizados. A produo do sistema de patologia clnica de mais de 200.000 exames por ms, distribudos pelos setores de Bioqumica, Hematologia, Imunologia, Microbiologia, Uroanlise, Hormnios, Parasitologia e Biologia Molecular. Para atender demanda mensal de cerca de 40.000 usurios, o laboratrio conta com 112 funcionrios. A grande demanda permite a utilizao de tecnologia de ponta na execuo dos exames, com custos viveis em relao aos valores da tabela SIA SUS. Em 2001, foi implantado o Sistema Integrado de Informtica, Laboratrio e Unidade de Sade, online. Aps a consulta mdica ou de enfermagem, a coleta dos exames agendada imediatamente. Nesse momento impresso o Plano de Coleta de Exames, onde consta a relao de exames a serem coletados, as orientaes pessoa usuria e um nmero de identificao de cada tubo a ser colhido. O documento entregue pessoa usuria, que dever lev-lo no dia da coleta. O setor de distribuio do laboratrio central recepciona o material e faz a triagem por departamento. Nesse momento, j esto disponveis todos os dados da pessoa e seus respectivos exames. Nos setores que apresentam equipamentos analisadores totalmente automatizados, os tubos com amostras biolgicas so colocados aleatoriamente nos aparelhos, j programados pelo sistema do interfaceamento que direcionar quais exames devem ser processados em cada tubo. Aps anlise dos resultados e assinatura eletrnica, os exames ficam disponveis online na intranet, que inclusive armazena dados de exames anteriores. Quando a pessoa usuria retornar unidade de sade para consulta, o mdico acessa os resultados, em seu computador, por meio desse sistema.

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Boxe 1: O sistema de patologia clnica da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba

Para garantir a qualidade dos servios adotaram-se vrias estratgias: treinamento de coleta e utilizao do sistema de informtica para os coletadores das unidades de sade; certificao e habilitao dos profissionais envolvidos na coleta; vistoria nas unidades de sade, onde uma equipe do laboratrio central audita a atividade de coleta, verificando se os profissionais esto seguindo o procedimento operacional padro de coleta estabelecido e repassado no treinamento; monitoramento dos erros originados na coleta por unidade de sade para identificao dos profissionais que necessitam de reciclagem; reposio automtica dos insumos de coleta para as unidades de sade, em que a montagem do kit de insumos realizada atravs da emisso de um relatrio que informa a quantidade de insumos utilizados na coleta do dia; o transporte dos materiais biolgicos coletados nas unidades de sade para o laboratrio realizado em caixas trmicas com controle de temperatura, assegurando assim a qualidade das amostras; monitoramento e avaliao constante do desempenho dos equipamentos analisadores para o que so realizadas reunies trimestrais da equipe do laboratrio, juntamente com a assistncia tcnica dos fornecedores, com o objetivo de manter os servios de forma contnua e eficiente e evitando desperdcios; manuteno preventiva programada dos equipamentos analisadores; participao no Programa Nacional de Controle de Qualidade da Sociedade Brasileira de Anlises Clnicas; e monitoramento da produtividade dos insumos utilizados nos equipamentos automatizados. Um profissional do laboratrio participa, como membro, da Comisso de Licitao da SMS de Curitiba. H um monitoramento dos custos reais dos exames, com a finalidade de verificar a eficincia dos servios, sem que haja prejuzos na efetividade, maximizando a utilizao dos recursos. Com esse mecanismo, identifica-se o nmero de repeties de exames causados por problemas com equipamentos, tcnicos ou com reagentes. Os programas estratgicos, como DST/Aids, Tuberculose e Me Curitibana tm seus exames programados nas diretrizes clnicas, realizados exclusivamente no sistema de patologia clnica municipal, facilitando o acesso s informaes indispensveis para o monitoramento e atuaes necessrias para o controle epidemiolgico. Os resultados do sistema de patologia clnica da SMS de Curitiba so muito positivos. A descentralizao da coleta de exames nas unidades de sade, a centralizao do processamento em um nico laboratrio e a integrao eletrnica do mesmo com as unidades de sade, trouxe, sobretudo, a satisfao da pessoa usuria. O procedimento encurtou caminhos para as pessoas, oferecendo mais conforto, j que elas deixaram de se deslocar da unidade de sade mais prxima de sua casa para realizar a coleta ou receber os resultados de qualquer exame de patologia clnica que lhe seja solicitado. Dessa forma, o sistema implantado vem cumprindo o seu papel no objetivo de levar a ateno no momento certo e no local certo, estabelecida pela SMS de Curitiba. O sistema trouxe bastante agilidade, segurana, otimizao no processo de trabalho. Em 2007, foram realizados 136 tipos de exames, num total de 2.128.397 exames em 440.769 pessoas usurias, uma mdia de 4,82 exames por pessoa. O custo mdio do exame foi de R$ 2.51, bem inferior ao custo mdio dos exames do SUS, com a oferta de uma carteira bem ampla de exames e com rigoroso controle de qualidade.
Fonte: Ito e Schneider (250)

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A utilizao de equipes multiprofissionais na ESF

A ESF nasceu com uma tradio de utilizao de equipes multiprofissionais, envolvendo mdico, enfermeiro, tcnico e/ou auxiliar de enfermagem e agente comunitrio de sade. Posteriormente, introduziu-se a equipe de sade bucal. Contudo, a situao brasileira de tripla carga de doenas com forte predomnio de condies crnicas exige um novo modelo de ateno s condies crnicas, o que convoca a utilizao, como membros orgnicos das equipes da ESF, de outros profissionais como o assistente social, o farmacutico clnico, o fisioterapeuta, o nutricionista, o profissional de educao fsica e o psiclogo que, constituiro, juntamente com o mdico, o enfermeiro, o tcnico de enfermagem/auxiliar de enfermagem, o agente comunitrio de sade e os profissionais de sade bucal, uma equipe padro da ESF. Alm desses profissionais dever ser incorporado equipe da ESF um gerente profissional, tcnico de nvel superior, em tempo integral, com competncia especfica para esse trabalho. Alm disso, a unidade da ESF dever contar com pessoal administrativo necessrio. Esses novos profissionais atuando em equipe com os profissionais j existentes so essenciais para o manejo efetivo e de qualidade das condies crnicas na ESF. Essa equipe padro poder se responsabilizar por uma populao adscrita em torno de 3.000 pessoas. Nesse sentido, a proposta dos NASFs dever evoluir no sentido do trabalho de apoio para uma incorporao orgnica desses profissionais numa equipe da ESF. O apoio dever ser realizado por profissionais especialistas, estruturados em centros de referncia secundrios, trabalhando em conjunto com as equipes da ESF, seja em trabalhos presenciais ou distncia, por meio de mecanismos de teleassistncia. O financiamento desses novos profissionais deveria provir de recursos do Ministrio da Sade, por meio do incremento dos recursos gastos com os NASFs, de recursos estaduais que seriam destinados a esse fim especfico e de recursos municipais. A relao entre os novos profissionais assistente social, farmacutico clnico, fisioterapeuta, nutricionista, profissional de educao fsica e psiclogo e as equipes da ESF no necessita ser de 1:1, a no ser em condies especiais, como municpios com populao abaixo de 3.000 pessoas. Em geral, poder-se- trabalhar com uma relao de um profissional para cada trs equipes da ESF, mas esses novos profissio-

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nais sero membros efetivos de cada uma dessas equipes, participando do dia-a-dia de trabalho clnico e gerando vnculos com as pessoas usurias. Uma experincia de introduo do farmacutico clnico foi realizada num municpio de Minas Gerais e ficou claro que um esse profissional pode, com sucesso, participar de trs equipes da ESF (251). claro que a introduo desses novos profissionais nas equipes da ESF implica um processo de educao permanente eficaz e ter um impacto nos gastos com os cuidados primrios. Mas h que se ter em mente que uma necessidade fundamental para superar a crise da APS expressa na centralidade da consulta mdica de curta durao. E h que se considerar que os maiores gastos com esses profissionais na ESF sero mais que compensados pelas redues que, nos mdio e longo prazos, determinaro nas complicaes potencialmente evitveis da ateno sade nos nveis secundrios e tercirios das RASs. Portanto, trata-se de medida custo efetiva.

A implantao de sistemas eletrnicos de informaes clnicas

As evidncias internacionais indicam que um modelo efetivo e de qualidade de cuidados primrios exige sistemas de informaes clnicos bem estruturados, com base em pronturios clnicos, utilizados isoladamente, ou como parte de um registro eletrnico em sade. H evidncias de que no possvel prestar cuidados efetivos, eficientes e de qualidade sem sistemas potentes de informao clnica (3). Alm disso, vem se consolidando uma posio de que os pronturios clnicos devem ser informatizados, uma vez que a introduo de tecnologias de informao viabiliza a implantao da gesto da clnica nas organizaes de sade e reduz os custos pela eliminao de retrabalhos e de redundncias no sistema de ateno sade. A complexidade gerencial da ESF estabelece a necessidade de pronturios clnicos eletrnicos. H boas experincias de uso de pronturios eletrnicos na APS no SUS. Uma delas, um caso bem-sucedido, com mais de 10 anos de utilizao, o da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba (252). Os pronturios clnicos, em geral, so individuais, mas para a ESF esses pronturios devem ser familiares. Na prtica, isso significa que a unidade de registro a famlia cadastrada numa unidade da ESF e que sua formatao deve acolher as ferramentas de abordagem familiar.

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Esses pronturios devem ser capazes de registrar cada membro da famlia com suas condies de sade, por estratos de riscos, e de monitorar a evoluo de sua sade. Devem, tambm, gerar lembretes, alertas e feedbacks para os profissionais de sade e para as pessoas e as famlias e de produzir e monitorar indicadores de efetividade clnica e gerencial da ESF. No faz sentido que cada municpio desenvolva e/ou contrate, isoladamente, uma soluo de pronturio eletrnico para a ESF, exceo, talvez, dos grandes municpios. Mais uma vez, essa deve ser uma tarefa tpica do apoio do MS e das SESs, trabalhando em conjunto, para o desenvolvimento e o co-financiamento desse sistema clnico to fundamental. A vantagem desse desenho institucional que se podem operar bases de dados estaduais/nacional alimentadas diretamente pela rede de pronturios clnicos eletrnicos em cada unidade de PSF. Uma proposta desse tipo foi desenvolvida pela Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais que modelou e est licitando um Servio de Registro Eletrnico em Sade que envolve a implantao de um pronturio eletrnico familiar em todas as unidades de APS do estado que estaro articuladas com uma base centralizada de dados estaduais (253). O pronturio eletrnico deve ser alimentado por informaes colhidas no campo por agentes comunitrios de sade que devero trabalhar com um instrumento eletrnico que substitua as planilhas de papel.

O fortalecimento gerencial das unidades da ESF

fundamental fortalecer gerencialmente as unidades da ESF para dar conta dos desafios de uma APS estruturada como estratgia de organizao do SUS. Uma ESF que seja resolutiva e que seja o centro de comunicao das RASs, deve desenvolver um sistema gerencial bastante complexo. Assim, a principal condio para a melhoria gerencial da ESF reconhecer que a gerncia dos cuidados primrios uma tarefa altamente complexa e que exige conhecimentos, habilidades e recursos significativos para que se exercite com eficcia. Fortalecer gerencialmente a ESF implica adotar mecanismos gerenciais que superem a gerncia da oferta substituindo-a pela gerncia de base populacional. Ou seja, implantar mecanismos que sejam capazes de territorializar e cadastrar toda populao adscrita, que elaborem uma programao baseada nas necessidades da populao, que utilizem contratos de gesto, que operem diretamente os sistemas de regulao e que utilizem as tecnologias de gesto da clnica. Para que isso ocorra necessrio profissionalizar a gerncia da ESF colocando, em todas as unidades, um gerente de nvel superior, com competncias especficas para tal, trabalhando em tempo integral.

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Quando se opta pela ESF como organizadora do SUS, uma questo fundamental a superao da gerncia da oferta e a prtica da gerncia de base populacional. Introduzir uma gerncia de base populacional significa que todo sistema gerencial construdo a partir das necessidades das pessoas concretas que esto cadastradas para cada equipe da ESF. a partir das necessidades de cada uma dessas pessoas, organizadas socialmente em famlias, que se programa, monitora e avalia o trabalho das equipes. A gerncia de base populacional, portanto, implica: diagnosticar as necessidades de sade da populao adscrita a cada equipe da ESF, segundo riscos; implementar e monitorar as intervenes sanitrias para responder s necessidades estabelecidas; e prestar a ateno respeitando a cultura e as preferncias das pessoas usurias e de suas famlias (45). A gerncia de base populacional leva mudana da viso prevalecente dos Planos Diretores de Regionalizao (PDRs) que foram concebidos para organizar os fluxos e os contrafluxos das pessoas que demandam servios de ateno secundria e terciria (mdia e alta complexidades). Um PDR recortado segundo as diretivas das RASs deve considerar, alm dos territrios estaduais, macrorregionais, microrregionais e municipais, os territrios sanitrios dos cuidados primrios porque , ali, que a populao vinculada, atravs da ESF, s RASs e porque ali, tambm, que se resolvem mais de 85% dos problemas de sade. Consequentemente, fundamental que os PDRs, nos mbitos municipais, estruturem, tambm, os territrios sanitrios da ESF: o territrio rea de abrangncia que corresponde ao espao de vida das famlias adscritas a cada equipe da ESF; e o territrio microrea que corresponde ao espao de vida das famlias adscritas a um agente comunitrio de sade. importante reconhecer que quando se trabalha com unidades da ESF a territorializao no feita, como nas unidades da APS tradicional, em relao ao espao geogrfico de responsabilidade da unidade de sade. Na ESF a responsabilidade imputada a cada equipe de sade da famlia de tal forma que, se h uma unidade com trs equipes de PSF, sero definidas trs reas de abrangncia. A gerncia de base populacional tem implicaes na programao da ESF. A programao deve mudar de uma programao de oferta, centrada em parmetros construdos por sries histricas, para uma programao de base populacional, derivada de parmetros epidemiolgicos definidos a partir de evidncias e incorporados como parte integrante das diretrizes clnicas. No faz sentido elaborar uma programao a partir de um nmero mdio de consultas mdicas por habitantes. necessrio programar essas consultas a partir das necessidades reais do Sr. Joo e da Dona Maria que esto vinculados a uma equipe da ESF. A programao da ESF deve ser feita por estratos de riscos, em conformidade com o modelo da pirmide de riscos. A programao por estratos de risco importante

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porque os manejos clnicos e a cobertura de recursos humanos so diferenciados por estratos. A programao estratificada que permite a construo de uma agenda de trabalho racional, parte fundamental de uma programao local. Com base na programao que estabelece as metas a serem alcanadas por programas, devem ser firmados, entre a SMS e as equipes da ESF, contratos de gesto. , assim, que se institui uma cultura de gesto por resultados na ESF. Os contratos de gesto obedecem a um ciclo de contratualizao que envolve um plano de contrato em que se especificam a quantidade e a qualidade dos servios a serem contratados, o sistema de incentivos a ser utilizado e o monitoramento e a avaliao do contrato por meio de um sistema de informao gerencial da ESF (233). A adoo de um sistema de incentivos nos contratos na ESF exige mudanas no sistema de pagamento das equipes. necessrio que uma parte do pagamento seja feita com base num valor fixo e, outra, com um valor varivel que ser pago somente mediante o cumprimento das metas contratadas. O sistema de incentivos deve combinar indicadores de desempenho individual e de desempenho coletivo de toda a equipe. O oramento de custeio do pessoal da ESF deve prever recursos para pagamento do incentivo. A experincia italiana est baseada num sistema que tem uma parte de pagamento aos mdicos de APS que fixa e que se baseia num per capita por nmero de pessoas na lista do mdico e uma parte varivel (254). Um check-list sobre pagamento por desempenho, proposto pela Agency for Healthcare Research and Quality, um instrumento til para a operacionalizao desses sistemas (255). H evidncias de que bons contratos de gesto estimulam a descentralizao gerencial dando mais responsabilidades aos gerentes locais, permitem um melhor controle sobre o desempenho dos profissionais de sade, incentivam a utilizao das informaes clnicas e gerenciais, foram o uso rotineiro da gesto da clnica, melhoram o desempenho dos profissionais de sade e tornam as instituies de sade mais transparentes e mais permeveis ao controle social (256). fundamental a participao, no monitoramento do contrato de gesto dos rgos de controle social por meio dos Conselhos Locais de Sade. A concepo da ESF como estratgia de organizao do SUS exige que essa estratgia seja estruturada como o centro de comunicao das RASs. Isso, na prtica, significa que quem deve ordenar os fluxos de pessoas, produtos e informaes ao longo dos pontos de ateno secundrios e tercirios e dos sistemas de apoio a equipe da ESF.

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A considerao da ESF como centro de comunicao das RASs tem implicaes profundas na forma de regulao do SUS que est centrada em complexos reguladores. Deve-se ter claro que a regulao dos procedimentos relativos s condies agudas e aos eventos de agudizao das condies crnicas, de maior gravidade (pessoas em situao de urgncia maiores, amarela, laranja e vermelha no sistema Manchester de classificao de risco), em funo da varivel-chave da ateno no programada ou de urgncia e emergncia que o tempo-resposta do sistema de ateno sade, no tarefa da ESF porque poderia significar perda de tempo precioso e porque ali no h uma competncia regulatria para esses eventos que exigem a opinio de um mdico regulador treinado em urgncia e emergncia, 24 horas por dia. , por isso, que a ESF no cumpre, na rede de ateno s urgncias e s emergncias, a funo de centro de comunicao. Nessas redes, a ESF desloca-se do centro para compor, com os pontos de ateno secundrios e tercirios, os papis de atendimento s urgncias menores (pessoas em situaes de urgncias azuis e verdes no sistema Manchester de classificao de risco). A regulao diferente no que concerne ateno aos procedimentos relativos s condies crnicas estveis, os procedimentos programados, em geral denominados de procedimentos eletivos na linguagem do SUS. Esses procedimentos que so programados pela ESF devem ser regulados, diretamente, pelas equipes da ESF que utilizaro as infovias do sistema de regulao para estabelecer os fluxos para a ateno secundria e terciria, ambulatorial e hospitalar, e para os sistemas de apoio, em especial o sistema de apoio diagnstico e teraputico. Assim, quase toda a regulao dos procedimentos programados, exceo de alguns fluxos secundrios entre unidades de ateno secundria e terciria, deve ser feita pela equipe da ESF, com forte base na programao previamente realizada. Quando a ESF no regula toda a RAS aumentam as possibilidades de pedidos excessivos de exames complementares e de consultas especializadas, de formao de filas, de incremento dos custos totais da ateno e das chances de iatrogenias (257, 258). A Secretaria Municipal de Sade de Guarulhos, So Paulo, est fazendo um movimento no sentido de fortalecer a regulao dos procedimentos programados pela APS (252). A gerncia da ESF deve se fazer com um foco especial na gesto da clnica. A gesto da clnica uma tarefa complexa na ESF, como se ver mais adiante, que no pode prescindir de uma estrutura gerencial forte. Alm disso, a gerncia eficaz da ESF exige a introduo rotineira do gerenciamento de processos. O gerenciamento de processos aplica-se na ESF, com maior nfase, aos microssistemas clnicos por meio da aplicao rotineira de um conjunto de tecnologias gerenciais, com forte base no

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mtodo PDSA, como diagrama de causa e efeito, diagrama de Pareto, matriz 5W2H, carta de controle, procedimento operacional padro e outras (259, 260). O gerenciamento de processos fundamental para que sejam desenvolvidos programas de qualidade na ESF. A avaliao da qualidade pode ser feita com metodologias de avaliao interna e externa. O Ministrio da Sade desenvolveu uma metodologia de avaliao interna, a avaliao para melhoria da qualidade da estratgia de sade da famlia, que est sendo aplicada por municpios, mas sua utilizao , ainda, reduzida (261). Essa metodologia est centrada em instrumentos de autoavaliao de gesto e das equipes e prioriza elementos de processos, especialmente processos de trabalho, tendo em vista que eles se prestam melhor a intervenes corretivas sobre os problemas constatados. Embora com menor nfase, os aspectos de estrutura e resultado tambm so tomados como padres de qualidade. A avaliao externa mede a qualidade de uma organizao da ESF a partir de padres estabelecidos por uma organizao externa instituio a ser acreditada, como a Organizao Nacional de Acreditao (ONA). O processo de acreditao voluntrio, peridico e sistemtico. A avaliao externa deveria ser estimulada para avaliar a capacidade das ESFs para operarem, verdadeiramente, como uma estratgia de organizao do SUS. Um exemplo de processo de acreditao na ESF o da Organizao Social Santa Marcelina, na cidade de So Paulo, que iniciou um processo de acreditao com a metodologia ONA que j certificou algumas unidades da ESF no nvel 1 (262). O processo de acreditao das unidades de ESF dever ser estimulado em todo pas. Uma atividade to complexa como de gerenciamento da ESF no pode ser exercitada sem uma profissionalizao gerencial. Cada unidade da ESF deve ter um gerente de nvel superior, em tempo integral e com competncias em gerenciamento de cuidados primrios. O enfermeiro, tal como ocorre com grande frequncia, no deve ser desviado de suas funes clnicas para gerenciar as unidades da ESF; ele poder faz-lo, mas como gerente em tempo integral, como outros profissionais, sem vnculos diretos com a clnica e com competncias especficas para o trabalho gerencial. A introduo do gerente profissional fundamental no trabalho da ESF e caber, a ele, liderar, no plano gerencial, toda a equipe. A questo do gerente das unidades da ESF deve ter, na sade, a mesma dimenso que tem, na educao, o diretor de escola pblica. A criao da figura da autoridade sanitria local, pela Secretaria Municipal de Sade de Curitiba, uma experincia bem-sucedida que deveria ser incentivada em todas as unidades da ESF do pas. Esse gerente, de nvel superior, dever ter competncia em gesto de sade, com formao especfica em gesto da ESF. Para tal, sua contratao deveria ser

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realizada com base numa certificao profissional dessas competncias e por meio de concursos ou selees pblicas. A generalizao dos gerentes profissionais na ESF abriria mercado para um contingente significativo de gestores de sade que comeam a ser preparados, em nvel de graduao, por diferentes universidades brasileiras.

O fortalecimento do controle social na ESF

O fortalecimento do controle social, no mbito local, fundamental para a consolidao da ESF. Esse territrio social de abrangncia das equipes de sade da famlia constitui o espao social de forte privilegiamento das aes dos cuidados primrios. Portanto, os Conselhos Municipais de Sade devero constituir, em cada rea de abrangncia de unidades da ESF, um Conselho Local de Sade. Esse conselho dever controlar, efetivamente, as aes de sade da famlia, participando da programao, do monitoramento e da avaliao da ESF naquele espao social. Um exemplo de controle social efetivo se d no municpio de Curitiba em que os Conselhos Locais de Sade participam da elaborao da programao da APS e monitoram sua implantao. O pagamento por desempenho das equipes de APS tem uma avaliao feita pelo Conselho Local de Sade, o que um dos fatores que contribuem para o sucesso da gerncia por resultados naquele municpio. Conselhos Locais de Sade fortalecidos iro realizar conferncias locais de sade mais consequentes e contribuir para uma discusso que coloque a ESF no centro das preocupaes das conferncias municipais, estaduais e nacionais.

A superao dos problemas educacionais

Os problemas educacionais devero ser superados, tanto no mbito da graduao quanto da ps-graduao, para que a ESF possa se constituir numa estratgia de organizao do SUS. Na graduao parece necessrio superar o modelo vigente. H 100 anos, o Relatrio Flexner (54) integrou a cincia moderna nos currculos das escolas de sade, o que contribuiu para que, no sculo XX, a expectativa de vida da populao mundial dobrasse. Seu lugar privilegiado foi a universidade. Contudo, os novos desafios da sade a transio demogrfica, os problemas ambientais e comportamentais, a transio epidemiolgica com o avano das condies crnicas , colocaram em xeque o modelo flexneriano de ensino das profisses de sade. A educao profissional flexneriana no coerente com esses desafios por que fragmentada, voltada para realidades demogrfica e epidemiolgica passadas e propiciada por currculos estticos que no formam graduados para superar os problemas contemporneos (55). Em

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funo disso, na segunda metade do sculo XX, instituiu-se uma segunda gerao de reformas educacionais na sade, expressa na introduo da educao baseada em problemas. Seu lugar privilegiado foram os centros acadmicos hospitalares e ambulatoriais, operando, contudo, de forma fragmentada. Essas duas geraes de reformas educacionais na sade no foram capazes de solucionar os problemas do ensino de graduao atual que se situam em: descompasso entre as competncias dos profissionais e as necessidades de sade das populaes; carncia de trabalho em equipe; foco na ateno voltada para as condies e eventos agudos e na ateno episdica e reativa; privilegiamento de um enfoque tcnico e biologicista, em detrimento de uma compreenso mais geral dos contextos das prticas profissionais; valorizao excessiva da especializao; predominncia de uma orientao para o hospital e para os centros ambulatoriais de especialidades em detrimento da APS; desbalanceamento quantitativo e qualitativo do mercado laboral; e frgil liderana para envolver os centros acadmicos na melhoria dos sistemas de ateno sade, integrando-os em RASs (263). Agora, impe-se uma terceira gerao de reformas educacionais que dever ter como objetivo melhorar a performance dos sistemas de ateno sade adaptando as competncias fundamentais dos profissionais a contextos especficos, mesmo reconhecendo o conhecimento global. Seu lugar privilegiado o sistema de educao em sade, mas com grande valorizao relativa da APS. Essa nova reforma deve levar a um aprendizado transformador que se move, em trs fases, do nvel informativo, ao formativo e ao transformativo. O nvel informativo diz respeito aquisio de conhecimentos e habilidades e seu propsito produzir expertise. O nvel formativo busca transmitir valores. O nvel transformativo envolve trs mudanas bsicas: da memorizao de fatos para a busca, a anlise e a sntese da informao para o processo decisrio; do trabalho individual para a aquisio de competncias para o trabalho em equipe; e de uma adoo acrtica de modelos para uma adaptao criativa dos modelos globais s realidades locais. A reforma educacional deve ter alguns elementos importantes: a adoo de enfoques de competncia no desenho instrucional; a promoo da educao inter e transprofissional que quebra o isolamento e estabelece relaes polirquicas de equipes de sade efetivas; a explorao do poder da informao tecnolgica para a aprendizagem; a nfase no aperfeioamento dos quadros docentes; a institucionalizao de um novo profissionalismo que desenvolve os valores; a transformao de centros acadmicos isolados em sistemas acadmicos que operam em RASs ligando a APS, os centros ambulatoriais especializados e os hospitais; a emergncia de um novo profissionalismo centrado na ateno s pessoas e no trabalho em equipe; e a

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utilizao intensiva de tecnologias de informao na ateno, no ensino a distncia e no ensino presencial (263, 264). Esse modelo de reforma educacional, no caso brasileiro e em coerncia com a APS como estratgia de organizao do SUS, dever ter uma nfase relativa forte na sade da famlia como espao de aprendizagem. Seu lcus privilegiado sero as unidades da ESF. O Governo Federal, atravs dos ministrios da Sade e da Educao, criou o Programa Nacional de Reorientao da Formao Profissional em Sade (Pr-Sade) cujo objetivo a integrao ensino-servio, visando reorientao da formao profissional em sade, propiciando uma abordagem integral do processo sade-doena com nfase na APS, promovendo transformaes na ateno sade da populao. Esse programa deveria ser ampliado de forma a atingir um nmero expressivo de universidades brasileiras. Alm disso, deveria haver um requisito de acreditao das unidades da ESF para receberem esse programa, com forte nfase em estrutura e processos. Para tal, os recursos de investimento do Pr-Sade deveriam ser suficientes para melhorar a infraestrutura da unidade que receber os alunos de graduao. Os programas de ps-graduao devero ser ofertados em maior quantidade e qualidade. H que se aumentar as residncias em sade da famlia, sejam as residncias multiprofissionais, sejam as residncias em medicina da famlia e comunidade. Essa deveria ser uma funo primordial do nvel federal, articulando Ministrio da Educao e Ministrio da Sade. As Secretarias Estaduais de Sade so financiadoras importantes de residncias mdicas, mas, em geral, no utilizam esse mecanismo para aumentar a oferta de residncias em medicina de famlia e comunidade que devero ter alta prioridade. Um exemplo o da Secretaria de Estado de Sade de So Paulo que financiou, no perodo de 1990 a 2002, bolsas para 17.117 mdicos e que, na relao das especialidades financiadas, mnima a participao de mdicos de famlia e comunidade (265). Impe-se, portanto, uma mudana no financiamento de bolsas de residncias mdicas para incrementar as bolsas para mdicos de famlia e comunidade. Esse incremento dever ser gradativo at alcanar, no longo prazo, semelhana do que ocorre em pases com sade da famlia madura, 40% das matrculas totais em residncias mdicas. Os mestrados e doutorados em sade da famlia devero ser incentivados porque so imprescindveis para a formao de professores que iro atuar na graduao e na ps-graduao. Assim, tambm, devero ser ofertados, em maior nmero, os cursos de especializao em sade da famlia, fortalecendo-se, ainda mais, os cursos a distncia.

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Contudo, na fase de transio que vive a ESF, fundamental instituir um processo de educao permanente para as equipes de sade da famlia. Eles devero ser ofertados a todos os profissionais da ESF, gratuitamente e em tempo protegido. As suas atividades educacionais devero ser reconhecidas, como crditos, pelas sociedades corporativas. Uma experincia inspiradora o Programa de Educao Permanente de mdicos de famlia (PEP) da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais.

A superao dos problemas nas relaes de trabalho

fundamental garantir condies de trabalho mais estveis para os trabalhadores da ESF, superando, definitivamente, as formas de contratao precrias, especialmente as realizadas pela modalidade de contratos temporrios. Conjuntamente com essas modalidades de contratao adequadas, os servidores da ESF devero ter planos de carreiras. A singularidade do trabalho na ESF, que envolve tempo integral e perspectiva de longo prazo aponta, no sentido de uma estabilidade maior para os seus trabalhadores. Desse modo, o ideal ser uma contratao por regime estatutrio que permite garantir certa estabilidade. H sempre detratores do regime estatutrio que o consideram, no sem certa razo, sistemas muito rgidos e que so um incentivo a uma atuao descompromissada dos trabalhadores com os resultados para a populao. Entretanto, o regime estatutrio pode operar virtualmente, desde que haja uma conjuno de fatores, numa organizao de sade, como cultura de resultados, ambiente meritocrtico e parte dos rendimentos paga, variavelmente, em funo de resultados. o caso da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba em que todas as equipes de APS tradicional e da ESF so funcionrios estatutrios. Um estudo do Banco Mundial verificou que a estabilidade dos servidores daquela Secretaria foi um dos fatores fundamentais para explicar os bons resultados sanitrios obtidos naquele municpio nos ltimos anos (266). certo que h dificuldades para a extenso do regime estatutrio como a questo da lei de responsabilidade fiscal e o teto mximo limitado pelo salrio do prefeito municipal. Por isso, haver que se desenvolverem alternativas de contratao pelo regime celetista. Essas contrataes podero ser feitas pelos municpios ou por entes pblicos no estatais, de base municipal, regional ou estadual. Uma iniciativa inovadora da Fundao Estatal Sade da Famlia do estado da Bahia, uma fundao pblica intermunicipal, integrante da administrao indireta do estado, de direito privado, cumprindo funo essencial de gesto compartilhada da ESF. A Fundao tem um plano de empregos, carreiras e salrios, em regime celetista, que opera em mbito estadual (267).

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Seja por regime estatutrio ou celetista no se poder prescindir de planos de carreiras. Os planos de carreira da ESF devero garantir aos trabalhadores progresso por mrito ou por titulao, gratificaes, adicionais e prmios e incentivo ao desenvolvimento do trabalho em condies especiais. Com relao ao trabalho em condies especiais dever ser criado um abono de permanncia em regies crticas, pago, integralmente, ao final de dois anos, aos profissionais da ESF considerados de maior dificuldade de fixao. Esses planos devero ter uma coordenao estadual a fim de que se possa superar a competio predatria entre diferentes municpios que tem alto impacto no turnover dos profissionais da ESF. Essa coordenao exigir recursos adicionais que devero ser financiados por um fundo constitudo por 50% de recursos federais e 50% de recursos estaduais. Um estudo feito para o estado de Minas Gerais, propondo uma carreira profissional para a ESF, por meio do desenho de carreira (estrutura, critrios de ingresso e de progresso) e de remunerao (tabelas salariais, incentivo de fixao e remunerao varivel) verificou que, para a viabilizao financeira dessa proposta, seriam necessrios, como recursos adicionais aos gastos j feitos pelos municpios, um valor anual de 77 milhes de reais, em valores de 2009 (268). A partir desse valor estimado para Minas Gerais, pode-se estimar que um fundo nacional deva girar em torno de 800 milhes de reais por ano, algo perfeitamente vivel e efetivo em funo dos grandes benefcios que traria. Tm sido sugeridas algumas medidas para a fixao de profissionais em reas mais difceis: salrios maiores; boa infraestrutura de informao e comunicao, incluindo teleasssistncia; apoio para deslocamentos temporrios; frias ampliadas; educao permanente; reconhecimento acadmico do trabalho; auxlios especiais para o cnjuge e os filhos; e subsdios de moradia (246). Ademais, h sugestes que apontam para a possibilidade de oferta aos profissionais de dedicao exclusiva voluntria, com forte incentivo especfico (246).

A implantao de modelos de ateno sade para as condies agudas e para as condies crnicas
A ESF dever operar como parte e centro de comunicao das RASs para o que ser necessrio adotar modelos de ateno efetivos para as condies agudas e crnicas. O objetivo desse livro , exatamente, a proposio de um modelo de ateno s condies crnicas para ser utilizado, principalmente, pelas equipes da ESF do SUS. Mas preciso implantar, tambm, na ESF, um modelo de ateno s condies agudas, o que convoca algum tipo de classificao de risco na APS.

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A organizao dos servios de urgncia e emergncia foi pensada, internacional e nacionalmente, a partir do hospital e com apoio de um sistema de logstica que propiciasse que as pessoas chegassem ao hospital mais prximo, no menor tempo possvel. Tem sido, por consequncia, uma organizao instituda numa lgica hospitalocntrica. o que se manifestou, no Brasil, numa organizao do sistema de ateno s urgncias e s emergncias em ateno pr-hospitalar fixa e mvel, ateno hospitalar e ateno ps-hospitalar. Essa concepo tem um problema porque no considerou a APS como um ponto de ateno fundamental das urgncias menores. A introduo da ESF como um ponto de ateno sade fundamental nas redes de ateno s urgncias e s emergncias uma condio para se organizar esse sistema. Se isso no feito, no se retiram a urgncias menores dos hospitais e essa uma das causas das longas filas e das macas nos corredores, o que torna impossvel organizar a ateno hospitalar s urgncias maiores. A organizao do sistema de ateno s urgncias e s emergncias na perspectiva de RASs e a valorizao da ESF como um ponto de ateno dessa rede o que inclui classificar risco nas unidades de cuidados primrios e adens-las para atender s urgncias menores e para fazer o primeiro atendimento das urgncias maiores , impe-se para dar eficcia ao atendimento das condies e eventos agudos. A lgica de um modelo de ateno s condies agudas, representada na Figura 5, est na classificao de risco de uma pessoa em situao de urgncia para que, a partir do risco definido, se estabeleam o tempo-resposta e o local adequado do atendimento que poder ser um hospital, em seus diferentes tipos, uma UPA ou a ESF.
Figura 5: A lgica do modelo de ateno s condies agudas
ATENO NO LUGAR CERTO SISTEMA DE CLASSIFICAO DE RISCO

HOSPITAL POR TIPO UPA UAPS

ATENO NO TEMPO CERTO

TEMPO-RESPOSTA

Fonte: Mendes (21)

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Observa-se, em todos os pases, um aumento constante na demanda por servios de urgncia e uma consequente presso, muitas vezes insuportvel, sobre as estruturas e os profissionais de sade. A urgncia a principal causa de insatisfao da populao que utiliza o sistema de ateno sade. Sempre haver uma demanda por servios maior que a oferta e o aumento da oferta sempre acarreta aumento da demanda, criando-se, assim, um sistema de difcil equilbrio. A soluo tem sido a construo de alternativas de racionalizao da oferta ou estratgias regulatrias. Um dos sistemas mais utilizados internacionalmente o sistema Manchester de classificao de risco (269). Esse sistema foi proposto pelo Grupo de Triagem de Manchester, Reino Unido, com o objetivo de definir um consenso entre mdicos e enfermeiros na ferramenta classificao de risco para os servios de urgncia e emergncia. Os protocolos existentes possuam nomenclaturas, definies e tempos para a avaliao mdica diferentes (270). A ideia foi desenvolver nomenclatura e definies comuns, slida metodologia operacional, programas de formao e guia de auditoria. O sistema Manchester de classificao de risco sintetizado na Figura 6.
Figura 6: O sistema Manchester de classificao de risco
NMERO
1 2 3 4 5

NOME
Emergente Muito urgente Urgente Pouco urgente No urgente
(269)

COR
Vermelho Laranja Amarelo Verde Azul

TEMPO-ALVO EM MINUTOS
0 10 60 120 240

Fonte: Mackway-Jones, Marsden & Windle

O sistema Manchester de classificao de risco apresenta vrias caractersticas: uma escala em cinco nveis, uma utilizao ampla em vrios pases, baseado em categorias de sintomas, em discriminantes-chave e em algoritmos clnicos e apresenta um tempo de execuo curto. Esse sistema apresenta alguns critrios de validade: ele garante critrios uniformes ao longo do tempo e com diferentes equipes de sade; ele acaba com a triagem sem fundamentao cientfica; ele pode ser feito por mdicos e enfermeiros; ele garante a segurana das pessoas usurias e dos profissionais de sade; ele rpido; e ele pode ser auditado (271).

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H evidncias sobre o funcionamento do sistema Manchester de classificao de risco, tanto em avaliaes mais globais (271, 272), quanto em reas especficas como as causas externas (273), as doenas cardiovasculares (274) e ateno peditrica (275). A aplicao do sistema Manchester de classificao de risco nas unidades de APS tem provocado resultados muito positivos, especialmente na reduo das filas de espera para o atendimento. Alm disso, tem sido muito bem avaliada pela populao. Isso tem ocorrido em municpios de diferentes tamanhos e regies como Curitiba, Par de Minas, Pirapora, Uberlndia, os trs ltimos de Minas Gerais. A ESF, nas redes de ateno sade, tem as seguintes competncias: classificao de riscos; primeiro atendimento das pessoas em riscos vermelho, laranja e amarelo; atendimento das pessoas em riscos azuis e verdes (52).

O financiamento adequado da ESF

Uma poltica de financiamento adequado da ESF passa por uma mudana ideolgica e por trs vertentes principais e interrelacionadas: o aumento do volume dos recursos despendidos na APS, o aumento da eficincia alocativa dos gastos federal, estaduais e municipais e o sistema de incentivos. No plano ideolgico, a superao das decodificaes da APS seletiva e do nvel de ateno, pela viso de uma estratgia de organizao do SUS, tem implicaes operacionais claras sobre o financiamento. No se trata mais de estruturar uma ESF exclusivamente para regies e para famlias pobres com recursos de baixa densidade tecnolgica e de baixo custo. Do ponto de vista do financiamento, a opo pela APS como estratgia deve ser compreendida na dimenso que colocada pela Organizao Mundial da Sade: "A APS no barata e requer investimentos considerveis, mas gera maior valor para o dinheiro investido que todas as outras alternativas" (94). Do ponto de vista da eficincia alocativa devero ser incrementados, relativamente, os gastos na ESF em relao aos gastos em procedimentos de mdias e altas complexidades. No plano federal, isso significar ajustar, gradativamente, at uma situao aceitvel, a realidade crtica da curva de gastos mostrada no Grfico 7. No plano estadual, implicar criar uma cultura de que coordenaes estaduais, operadas pelas SESs, so imprescindveis para se chegar a uma ESF forte e de qualidade. Esse trabalho de coordenao envolver, por certo, um aporte significativo de recursos dos tesouros estaduais para as aes da ESF, o que permitir, nos mdio e longo prazos, estruturar uma curva de gastos mais equilibrada entre os nveis primrio, secundrio e tercirio.

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O fenmeno dos hospitais de pequeno porte que drena recursos, especialmente federais e municipais, que seriam mais eficientemente aplicados nos cuidados primrios, dever ser enfrentado em escala nacional. Impe-se uma poltica hospitalar de mbito nacional, coordenada pelo Ministrio da Sade que financie, adequadamente, a constituio de uma rede regionalizada de hospitais social e sanitariamente necessrios, ou seja, hospitais com escala adequada, operando em redes micro e macrorregionais, acreditados pelo menos em nvel 1 e que sejam capazes de acolher oportunamente os beneficirios do SUS de forma eficiente, efetiva, segura e oportuna. Uma poltica hospitalar com esse recorte permitir liberar recursos que so gastos, de forma ineficiente por pequenos hospitais que sero convertidos em outros tipos de unidades de sade, fortalecendo a ESF. Uma poltica hospitalar, com uma concepo aproximada a essa, tem sido exercitada, em Minas Gerais, nos ltimos anos, pelo Programa de Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais do SUS/MG (PRO-HOSP), com bons resultados, mas insuficientes por ser de mbito estritamente estadual e por contar com poucos recursos financeiros (276). Uma poltica hospitalar dever ter carter nacional para impactar, significativamente, a organizao da ESF do ponto de vista da eficincia alocativa. O aumento global dos gastos com a ESF dever vir dentro de um movimento maior de incremento dos gastos do SUS. A frustrao da regulamentao da Emenda 29/2000 dever ser seguida de uma nova estratgia que no aposte tanto nas possibilidades de que recursos adcionais sejam alocados ao SUS por meio dos mecanismos legislativos convencionais. Uma visita literatura internacional mostra as caractersticas perversas dos sistemas segmentados de ateno sade, como o caso do Brasil. Apesar da diretriz constitucional de um sistema nico de sade, pblico e universal, a dinmica social vem aprofundando um sistema segmentado, composto por trs componentes: o SUS, o sistema pblico; e dois sistemas privados: o Sistema de Sade Suplementar e o Sistema de Desembolso Direto. Os sistemas segmentados de ateno sade so justificados por um suposto aparentemente magnnimo de que, ao se institurem sistemas especficos para quem pode pagar, sobrariam mais recursos pblicos para dar melhor ateno aos mais pobres. Contudo, as evidncias mostram que esse suposto falso e o que ocorre quando se segmentam os sistemas de ateno sade , exatamente, o inverso. Ao criar-se um sistema singular para os pobres, dada a desorganizao social desses grupos e sua baixa capacidade de vocalizao poltica, esse sistema tende a ser subfinanciado (277). Os casos dos Estados Unidos e Chile so expresses dessa realidade (278, 279).

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Essas evidncias explicam a dificuldade de se aumentarem os recursos financeiros do SUS que so indecentemente baixos no nosso pas. A razo que os mais de 150 milhes de brasileiros que dependem, exclusivamente, do SUS, esto sub-representados no Congresso Nacional. H uma enorme diferena na discusso do oramento da sade nos parlamentos de pases que tm sistema pblico universal e pases, como o Brasil, que tm sistema segmentado. No Reino Unido ou na Sucia, os parlamentares discutem o oramento do sistema do qual eles e suas famlias dependem; no Brasil os parlamentares discutem o oramento do SUS (o sistema dos pobres) que no utilizam, a no ser em condies especiais, porque tm um sistema privado financiado pelo conjunto da populao. A nica maneira de conseguir mais recursos para a sade mobilizando essa grande maioria e fazendo chegar, ao Congresso Nacional, uma legislao de iniciativa popular. bom lembrar que o SUS a poltica social de maior capilaridade no Brasil que chega, com legitimidade e regularidade, aos domiclios de mais da metade de nossa populao, especialmente pelos ACSs. De qualquer forma, alm da frustrao e do desencanto recentes, o incremento significativo de recursos para o SUS, para que ele possa desempenhar como um sistema pblico universal, na perspectiva mais otimista, levar muito tempo. A questo no curto prazo ser aumentar a eficincia alocativa dos recursos do SUS, no plano federal, deslocando relativamente, mais recursos para as aes da ESF relativamente s aes de mdias e altas complexidades. Para isso, como defende Gilson Carvalho, bastaria cumprir a Constituio Federal que determina que, no mnimo, 15% dos recursos do oramento do Ministrio da Sade sejam transferidos aos municpios, per capita, para a APS (CF, ADCT, 77 2). O cumprimento da Constituio pelo Ministrio da Sade significaria, em 2011, um repasse aos municpios de R$ 19,7 bilhes para a APS, um valor per capita de R$ 55,00 (280) Um dos principais perigos que rondam a proposta da ESF a perda de fora dos incentivos para o aumento das equipes ou para a converso da APS tradicional em ESF. Esses incentivos que foram fundamentais para ampliar a cobertura da ESF esto se enfraquecendo, ao longo do tempo, e se nada for feito, acabaro por desaparecer, o que ser um desastre. As evidncias de que a ESF uma forma superior de organizao da APS no SUS, implica continuar com a poltica de incentivos a esse modelo de cuidados primrios porque o financiamento deve ser para todas as unidades de APS, mas deve haver incentivos exclusivos para as unidades da ESF, o que implicar manter uma frao varivel para incentivar a implantao de novas equipes da ESF ou a converso de unidades tradicionais em unidades da ESF (281). No financiamento da ESF, parte dos recursos deve ser transferida aos municpios, pelo MS e pelas SESs, sob a forma de incentivos ligados a desempenho e articulados

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em contratos de gesto. A iniciativa do MS do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica (PMAQ) uma proposta que caminha positivamente nesse sentido (282). As transferncias federais e estaduais para o PSF devero fazer-se com critrios redistributivos. Assim, municpios mais pobres recebero um valor maior per capita que os municpios mais ricos. Um bom exemplo o da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais que passa um valor mensal para cada equipe de PSF, segundo um ndice de necessidades de sade que dividiu os municpios em quatro quartis, combinando necessidades de sade e capacidade fiscal. Os municpios do quartil de maiores necessidades recebem um valor mensal que duas vezes maior que o dos municpios de menores necessidades (283). Os recursos do SUS no so suficientes para cumprir o mandamento constitucional de um sistema pblico universal e gratuito. Mas havendo vontade poltica so bastantes para fazer uma revoluo na APS. Isso agregaria um enorme valor sade da populao brasileira. A superao dos problemas da ESF no SUS envolve um elenco amplo de mudanas conforme apresentado. Isso se impe porque a ESF um problema complexo e, como tal, seus problemas no podem ser solucionados por uma agenda restrita. A instituio da ESF como uma estratgia de organizao do SUS e a consolidao do ciclo evolutivo da ateno primria sade no SUS implicam uma atuao que envolva todas as intervenes, anteriormente mencionadas, tomadas em seu conjunto. Isso no uma questo simples, nem rpida, nem barata. Essa agenda de propostas de renovao da APS no SUS por meio da consolidao da ESF est coerente com as mudanas dos cuidados primrios na direo indicada pela Organizao Mundial da Sade, expressa no Quadro 1.

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Quadro 1: O sentido das mudanas na implementao da reforma da ateno primria sade

IMPLEMENTAO ANTERIOR DA REFORMA DA APS IMPLEMENTAO ATUAL DA MUDANA DA APS

Proviso de um pacote bsico de intervenes Transformao e regulao do sistema de ateno sanitrias e de medicamentos essenciais focados sade, buscando o acesso universal e a proteo em populaes rurais pobres social em sade Concentrao em mes e crianas Ateno sade para toda a comunidade

Foco em doenas selecionadas, especialmente Resposta s necessidades e expectativas das pescondies agudas de natureza infecciosa soas em relao a um conjunto amplo de riscos e de doenas Melhoria do saneamento e da educao em sade Promoo de comportamentos e estilos de vida no nvel local saudveis e mitigao dos danos sociais e ambientais sobre a sade Uso de tecnologia simplificada por agentes comu- Equipes de sade facilitando o acesso e o uso nitrios de sade, no profissionais apropriado de tecnologias e medicamentos Participao com mobilizao de recursos locais e Participao institucionalizada da sociedade civil gesto dos centros de sade por meio de comits no dilogo poltico e nos mecanismos de accounlocais tability Financiamento governamental e prestao de Sistemas pluralsticos de ateno sade operando servios com gesto centralizada num contexto globalizado Gesto da escassez Ajuda e cooperao tcnica bilateral APS como anttese do hospital APS barata e requer modestos investimentos Crescimento dos recursos da sade rumo cobertura universal Solidariedade global e aprendizagem conjunta APS como coordenadora de uma resposta ampla em todos os nveis de ateno APS no barata e requer investimentos considerveis, mas gera maior valor para o dinheiro investido que todas as alternativas

Fonte: Organizao Mundial da Sade (94)

Esses sentidos de mudana da APS, propostos pela Organizao Mundial da Sade, estruturam-se em profundas intervenes que refletem as convergncias entre as evidncias sobre: o que necessrio para uma resposta efetiva aos desafios da sade no mundo de hoje; os valores da equidade, da solidariedade e da justia social que dirigem o movimento da reforma da APS; e as expectativas crescentes da populao nas sociedades modernas. Essas intervenes estruturam-se em quatro grandes grupos e so: as reformas em busca da cobertura universal para atingir a equidade em sade; as reformas na prestao dos servios de sade para construir

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um sistema de ateno sade centrado nas pessoas; as reformas na liderana dos sistemas de ateno sade para tornar as autoridades mais confiveis; e as reformas nas polticas pblicas para promover e proteger a sade das comunidades (94). As reformas em busca da cobertura universal devem assegurar que os sistemas de ateno sade contribuam para a equidade em sade, para a justia social e para o fim da excluso social, movendo-se, principalmente, na direo do acesso universal e da proteo social em sade. As reformas na prestao de sade devem reorganizar os servios de sade, especialmente a APS, a partir das necessidades e expectativas das pessoas, de modo a torn-los socialmente mais relevantes, mais responsivos a um mundo cambiante e capazes de produzir melhores resultados sanitrios. As reformas na liderana devem procurar superar, de um lado, um estilo de gesto centralizado, de tipo comando-controle, e, de outro, uma destituio regulatria do Estado, construindo uma nova liderana inclusiva, participativa e negociadora, requerida pela complexidade dos sistemas de ateno sade contemporneos. As reformas nas polticas pblicas devem articular a APS com a sade pblica e desenvolver uma integrao das polticas pblicas em intervenes intersetoriais.

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Captulo 5 O modelo de ateno s condies crnicas na ESF

Introduo
Uma visita literatura internacional e nacional permitiu a construo de uma proposta de um Modelo de Ateno s Condies Crnicas (21) que tem como base trs outros modelos: o Modelo de Ateno Crnica (3), o Modelo da Pirmide de Risco (284, 285, 286) e o Modelo de Determinao Social da Sade de Dahlgren e Whitehead (287). Por isso, faz-se nesse texto, uma diferenciao entre o Modelo de Ateno Crnica, traduo literal de Chronic Care Model (CCM), proposto por Wagner (3) e o Modelo de Ateno s Condies Crnicas, o MACC, originrio do CCM, mas com modificaes para adapt-lo ao SUS, feitas por Mendes (21).

O modelo de ateno crnica

O histrico do CCM
Os modelos de ateno s condies crnicas so de proposio recente e tm como modelo fundante, o CCM. O CCM foi desenvolvido pela equipe do MacColl Institute for Healthcare Innovation, nos Estados Unidos, a partir de uma ampla reviso da literatura internacional sobre a gesto das condies crnicas. O modelo inicial foi aperfeioado num projeto-piloto apoiado pela Fundao Robert Wood Johnson e, em seguida, submetido a um painel de expertos no tema. Posteriormente, foi testado nacionalmente por meio de um programa denominado Improving Chronic Illness Care. Em 2003, esse programa, com suporte de um grupo de consultores, atualizou o modelo com base em nova reviso da literatura internacional e nas experincias de sua implantao prtica em vrias situaes. Posteriormente, cinco novos temas foram incorporados ao CCM: a segurana das pessoas usurias, a competncia cultural, a coordenao da ateno, os recursos da comunidade e a gesto de caso. Apesar da ampla difuso do CCM bom estar atento advertncia de um de seus principais criadores: "O modelo de ateno crnica no uma panacia, mas uma soluo multidimensional para um problema complexo" (3). , por essa razo,

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que o modelo funciona, j que constitui uma soluo complexa e sistmica para um problema difcil como o da ateno s condies crnicas. O CCM foi desenvolvido como resposta s situaes de sade de alta prevalncia de condies crnicas e da falncia dos sistemas fragmentados para enfrentar essas condies. A resposta a essa crise dos sistemas de ateno sade nos Estados Unidos foi o fator motivador para o desenvolvimento do CCM. Seus autores creem que as pessoas podem ser mais bem atendidas e podem viver mais saudavelmente e que, paralelamente, os custos da ateno sade podem ser diminudos com a mudana radical do modelo de ateno sade.

A descrio do CCM
O trabalho original de apresentao do CCM de Wagner (3), representado na Figura 7. O CCM compe-se de seis elementos, subdivididos em dois grandes campos: o sistema de ateno sade e a comunidade. No sistema de ateno sade, as mudanas devem ser feitas na organizao da ateno sade, no desenho do sistema de prestao de servios, no suporte s decises, nos sistemas de informao clnica e no autocuidado apoiado. Na comunidade, as mudanas esto centradas na articulao dos servios de sade com os recursos da comunidade. Esses seis elementos apresentam inter-relaes que permitem desenvolver pessoas usurias informadas e ativas e equipe de sade preparada e proativa para produzir melhores resultados sanitrios e funcionais para a populao.

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Figura 7: O Modelo de Ateno Crnica

SISTEMA DE ATENO SADE COMUNIDADE

Recursos da Comunidade Autocuidado apoiado Organizao da Ateno Sade Desenho do sistema de prestao de servios Sistema de informao clnica

Suporte s decises

Pessoas usurias ativas e informadas

Interaes produtivas

Equipe de sade proativa e preparada

RESULTADOS CLNICOS E FUNCIONAIS

Fonte: Wagner (3) Autorizao de uso de imagem concedida ao autor pelo American College of Physicians. Traduo para o portugus de responsabilidade do autor.

A descrio detalhada do CCM feita abrangendo os seis elementos fundamentais do modelo (288).

A organizao da ateno sade

As mudanas no primeiro elemento, a organizao da ateno sade, objetivam criar cultura, organizao e mecanismos que promovam uma ateno segura e de alta qualidade. Isso se faz por meio de: Melhoria do suporte a essas mudanas em todos os nveis da organizao, especialmente com seus lderes seniores; Introduo de estratgias potentes destinadas a facilitar as mudanas sistmicas amplas; Fortalecimento aberto e sistemtico do manejo dos erros e dos problemas de qualidade para melhorar a ateno sade;

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Proviso de incentivos baseados na qualidade da ateno sade; Desenvolvimento de acordos que facilitam a coordenao da ateno sade, dentro e atravs das organizaes. Um sistema de ateno sade que procura melhorar a ateno s condies crnicas deve estar preparado para mudanas na organizao e para poder implement-las por processos de gesto de mudanas. Os lderes seniores devem identificar as melhorias na ateno sade como um trabalho importante e traduzir essa percepo em polticas e metas dirigidas aplicao de estratgias efetivas, envolvendo o uso de incentivos que reforcem as mudanas sistmicas. As organizaes efetivas tentam prevenir erros e problemas da ateno sade relatando e analisando os enganos e gerando mudanas para evit-los. Problemas de falhas na comunicao e na coordenao da ateno sade devem ser prevenidos por meio de acordos que facilitem a comunicao e os fluxos de informaes e de pessoas entre os gestores e os prestadores de servios.

O desenho do sistema de prestao de servios

As mudanas no segundo elemento, o desenho do sistema de prestao de servios de sade, objetivam assegurar uma ateno sade efetiva e eficiente e um autocuidado apoiado. Isso se faz por meio de: Clara definio de papis e distribuio de tarefas entre os membros da equipe multiprofissional de sade; Introduo de novas formas de ateno como ateno compartilhada a grupo, ateno contnua, ateno por pares e ateno distncia; Busca do equilbrio entre ateno demanda espontnea e ateno programada; Uso planejado de instrumentos para dar suporte a uma ateno sade baseada em evidncia; Proviso de gesto de caso para os portadores de condies de sade muito complexas; Monitoramento regular dos portadores de condio crnica pela equipe de sade; Proviso de ateno sade de acordo com as necessidades e a compreenso das pessoas usurias e em conformidade com sua cultura. A melhoria da sade das pessoas portadoras de condies crnicas requer transformar um sistema de ateno sade que essencialmente fragmentado, reativo e episdico, respondendo s demandas de condies e eventos agudos, focado na doena, em um outro sistema que seja proativo, integrado, contnuo, focado na pessoa e na famlia e voltado para a promoo e a manuteno da sade. Isso exige

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no somente determinar que ateno sade seja necessria, mas definir papis e tarefas para assegurar que as pessoas usurias tenham uma ateno estruturada, planejada e provida por uma equipe multiprofissional. Significa introduzir novas formas de ateno que vo alm da consulta presencial face-a-face, como ateno compartilhada a grupo, ateno contnua, ateno por pares e ateno distncia. Requer, tambm, um monitoramento padronizado e regular, para que as pessoas usurias no fiquem abandonadas depois de deixar uma unidade de sade. H que se buscar o incremento dos atendimentos previamente programados em relao aos no programados feitos por demanda espontnea. As pessoas portadoras de condies de sade de maiores riscos e complexidades necessitam de cuidados mais intensivos. A alfabetizao sanitria e a sensibilidade cultural so dois conceitos centrais na ateno sade. Os prestadores de servios de sade devem responder efetivamente s diversidades culturais das pessoas usurias.

O suporte s decises
As mudanas no terceiro elemento, o suporte s decises, objetivam promover uma ateno sade que seja consistente com as evidncias cientficas e com as preferncias das pessoas usurias. Isso se faz por meio de: Introduo de diretrizes clnicas baseadas em evidncia na prtica cotidiana dos sistemas de ateno sade; Compartilhamento das diretrizes clnicas baseadas em evidncia e das informaes clnicas com as pessoas usurias para fortalecer sua participao na ateno sade; Uso de ferramentas de educao permanente e de educao em sade de comprovada efetividade; Integrao da APS com a ateno especializada. As decises clnicas devem ser tomadas com base em diretrizes clnicas construdas a partir de evidncias cientficas. As diretrizes clnicas necessitam ser discutidas com as pessoas usurias de forma que possam compreender melhor a ateno sade prestada. Os profissionais de sade devem ser permanentemente educados para que estejam em dia com as novas evidncias, o que exige mtodos educacionais que substituam a educao continuada tradicional e permitam mudar os comportamentos desses profissionais. Para mudar as prticas, as diretrizes clnicas devem estar integradas com sistemas de lembretes, de alertas e de feedbacks ofertados em tempo real. O envolvimento de especialistas como suporte s equipes de APS, para o cuidado das pessoas portadoras de condies crnicas de maiores riscos ou complexidades, fundamental.

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O sistema de informao clnica

As mudanas no quarto elemento, o sistema de informao clnica, objetivam organizar os dados da populao e das pessoas usurias para facilitar uma ateno sade mais eficiente e efetiva. Isso se faz por meio de: Utilizao rotineira de pronturios clnicos informatizados; Proviso de alertas, de lembretes e de feedbacks oportunos para os profissionais de sade e para as pessoas usurias; Identificao de subpopulaes relevantes, em funo de riscos, para uma ateno sade proativa e integrada; Elaborao de um plano de cuidado individual para cada pessoa usuria; Compartilhamento de informaes clnicas entre os profissionais de sade e as pessoas usurias para possibilitar a coordenao da ateno sade; Monitoramento do desempenho da equipe de sade e do sistema de ateno sade. A ateno efetiva s condies crnicas virtualmente impossvel sem um sistema de informao que assegure o pronto acesso a dados-chave de uma populao e de suas subpopulaes e de cada pessoa individualmente. Um sistema de informao deve facilitar a ateno sade s pessoas usurias provendo alertas, lembretes e feedbacks oportunos para os servios necessrios e sumarizando dados que facilitem a elaborao dos planos de cuidado. No mbito populacional, o sistema de informao clnica deve identificar grupos de riscos que necessitem de abordagens diferenciadas de ateno sade, bem como permitir o monitoramento do desempenho do sistema e dos esforos em busca de uma melhor qualidade dos servios ofertados.

O autocuidado apoiado
As mudanas no quinto elemento, o autocuidado apoiado, objetivam preparar e empoderar as pessoas usurias para que autogerenciem sua sade e a ateno sade prestada. Isso se faz por meio de: nfase no papel central das pessoas usurias no gerenciamento de sua prpria sade; Uso de estratgias de apoio para o autocuidado que incluam a avaliao do estado de sade, a fixao de metas a serem alcanadas, a elaborao dos planos de cuidado, as tecnologias de soluo de problemas e o monitoramento; Organizao dos recursos das organizaes de sade e da comunidade para prover apoio ao autocuidado das pessoas usurias. O efetivo autocuidado muito mais que dizer s pessoas usurias o que devem fazer. Significa reconhecer o papel central das pessoas usurias na ateno sade

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e desenvolver um sentido de auto-responsabilidade sanitria. Inclui o uso regular de programas de apoio, construdos com base em evidncias cientficas, que possam prover informaes, suporte emocional e estratgias de convivncia com as condies crnicas. O autocuidado no comea e termina com uma aula. Assenta-se na utilizao de um enfoque de cooperao entre a equipe de sade e as pessoas usurias para, conjuntamente, definir os problemas, estabelecer as prioridades, propor as metas, elaborar os planos de cuidado e monitorar os resultados. a gesto colaborativa do cuidado, em que os profissionais de sade deixam de ser prescritores para se transfomarem em parceiros das pessoas usurias dos sistemas de ateno sade.

Os recursos da comunidade
As mudanas no sexto elemento, os recursos da comunidade, objetivam mobilizar esses recursos para atender s necessidades das pessoas usurias. Isso se faz por meio de: Encorajamento das pessoas usurias para participarem em programas comunitrios efetivos; Parcerias entre as organizaes de sade e as organizaes comunitrias para dar apoio e desenvolver programas que ajudem a atender s necessidades das pessoas usurias; Advocacia de polticas que melhorem a ateno sade. Olhando para fora de si, as organizaes de sade podem fortalecer a ateno sade e evitar a multiplicao de esforos. Os programas comunitrios existentes podem dar apoio ou expandir a ateno sade. Os conselhos locais de sade podem exercitar, democraticamente, o controle social e melhorar a qualidade da ateno sade. A implantao dos seis elementos do modelo geram pessoas usurias ativas e informadas interagindo com equipes de sade proativas e preparadas. Pessoas usurias ativas e informadas significa que elas dispem de motivao, informao, habilidades e confiana para efetivamente tomar decises sobre sua sade e para gerenciar sua condio crnica. Equipe de sade proativa e preparada aquela que atua proativamente na interao com as pessoas usurias, com base em informaes significativas, com suporte e recursos necessrios para prover uma ateno de alta qualidade. A interao entre pessoas usurias ativas e informadas e equipe de sade proativa e preparada produz, ao final, melhores resultados clnicos e funcionais.

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A avaliao do CCM
H evidncias, na literatura internacional, sobre os efeitos positivos do CCM na ateno s condies crnicas, seja na sua avaliao conjunta, seja na avaliao de seus elementos separadamente. O estudo avaliativo clssico do CCM foi realizado pela Rand Corporation e pela Universidade de Berkeley, Califrnia (289), e teve dois objetivos: avaliar as mudanas ocorridas nas organizaes de sade para implementar o CCM e estabelecer o grau em que a adoo desse modelo melhorou os processos e os resultados em relao s condies crnicas. Essa avaliao durou quatro anos e envolveu aproximadamente 4 mil portadores de diabetes, insuficincia cardaca, asma e depresso, em 51 organizaes de sade. Mais de uma dezena e meia de artigos foram publicados sobre essa avaliao, mas os principais resultados foram: as organizaes foram capazes de apresentar melhorias fazendo uma mdia de 48 mudanas em 5,8 dos 6 elementos do CCM; os portadores de diabetes tiveram um decrscimo significativo de seu risco cardiovascular; os portadores de insuficincia cardaca apresentaram melhores tratamentos e utilizaram menos 35% de internaes, medidas por leitos/ dia; os portadores de asma e diabetes receberam tratamentos mais adequados s suas doenas; e as mudanas produzidas pela implantao do CCM tiveram sustentabilidade em 82% das organizaes estudadas e se difundiram dentro e fora dessas organizaes (290, 291, 292, 293, 294, 295, 296, 297, 298, 299, 300, 301). Vrios outros trabalhos de avaliao do CCM esto disponveis na literatura. Alguns so de avaliao geral da aplicao do modelo, parte deles publicados por autores que participaram ativamente de sua concepo (35, 302, 303, 304, 305, 306, 307). H vrios estudos avaliativos do CCM utilizando ensaios clnicos randomizados (308, 309, 310) . Outros estudos avaliativos voltaram-se para a melhoria da qualidade da ateno s condies crnicas (311, 312, 313, 314, 315, 316, 317, 318, 319). Outros trabalhos analisaram condies crnicas particulares (320, 321, 322). Outras avaliaes trataram de aspectos organizacionais relativos ateno s condies crnicas (323, 324, 325, 326). H outros estudos que se fixaram na avaliao econmica da ateno crnica, especialmente estudos de custo-efetividade (327, 328, 329). Por fim, elaboraram-se trabalhos de avaliao da satisfao das pessoas usurias (18, 330). O CCM funciona melhor quando se fazem mudanas que envolvem o conjunto dos seus seis elementos porque eles se potenciam uns aos outros (18). Uma parte significativa dos trabalhos avaliativos mencionados trata da aplicao do CCM na APS, o que significa que o modelo opera com efetividade, eficincia e qualidade nos cuidados primrios.

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A aplicao do CCM
O CCM, apesar de desenvolvido, aplicado e avaliado nos Estados Unidos, no adotado extensamente naquele pas, com exceo para as organizaes que se estruturam como sistemas integrados de ateno sade e que cobrem, apenas, em torno de 5% da populao daquele pas (27). A razo pela qual ele no intensivamente utilizado no pas norte-americano que o CCM guarda certa incompatibilidade com os princpios organizativos ali prevalecentes como a fragmentao do sistema, os incentivos econmicos perversos, a ausncia de uma orientao para a APS e a inexistncia de um foco populacional (18). A proposta original do CCM foi adaptada em vrios pases e situaes, gerando uma srie de modelos derivados em pases em desenvolvimento e em pases desenvolvidos. Esse modelo encontra um ambiente melhor de desenvolvimento em sistemas ateno sade, pblicos e universais (18). Por isso, tem sido implantado, com ajustes, mais ou menos profundos, em pases como Alemanha, Austrlia, Canad, Dinamarca, Holanda, Itlia, Noruega, Reino Unido, Nova Zelndia, Singapura e outros, e em pases em desenvolvimento (4, 21, 43). A partir da anlise da experincia dos Estados Unidos, sugeriu-se que o CCM deveria ser implantado extensivamente na Europa e props os seguintes elementos-chave de sua adaptao quela regio: a cobertura universal; a limitao dos co-pagamentos para permitir o acesso aos servios de sade; a APS organizada com base em populaes e subpopulaes cadastradas no sistema de ateno sade, estratificadas por riscos; as aes de promoo da sade e de preveno das condies de sade como parte integrante do modelo; a integrao clnica; e o uso de tecnologias de gesto da clnica, como o gerenciamento de doena e a gesto de caso (18). No Reino Unido, o CCM gerou o modelo de ateno sade e assistncia social para enfrentar as condies crnicas de longa durao, em consonncia com o Plano de Melhoria do Servio Nacional de Sade. Esse modelo integra as aes dos setores de sade e de assistncia social (284). O modelo assenta-se em intervenes realizadas em trs mbitos: na infraestrutura, no sistema de ateno sade e nos resultados da ateno sade. No sistema de ateno sade, as intervenes so na promoo da sade, no autocuidado apoiado, no gerenciamento de doena e na gesto de caso. Nos resultados, procura-se chegar a pessoas usurias mais bem informadas e empoderadas e a profissionais de sade e de assistncia social proativos e bem preparados. Os fatores-chave do modelo de ateno sade e assistncia social so:

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um enfoque sistemtico para integrar ateno sade, assistncia social, profissionais e pessoas usurias; a identificao de todos os portadores de condies crnicas; a estratificao das pessoas usurias para que possam receber ateno diferenciada segundo suas necessidades; o uso da gesto de caso para pessoas com condies crnicas complexas; a capacidade de identificao de pessoas usurias que usam intensivamente os servios; a utilizao de equipes multiprofissionais na APS, com apoio de especialistas; a nfase no autocuidado apoiado; e o uso de instrumentos e tecnologias j disponveis para produzir impacto na sade das pessoas. No Canad, na provncia de British Columbia, tem sido usado o modelo de ateno crnica expandido. As autoridades sanitrias dessa provncia sentiram que o CCM era excessivamente focalizado em aspectos clnicos, o que dificultaria sua aplicao nas aes de promoo da sade. Por isso, introduziram, no CCM, o componente de promoo da sade, voltado para os determinantes sociais da sade e para a participao da comunidade o que expande o escopo do modelo (331, 332). Na Austrlia, tem sido utilizado o modelo da continuidade da ateno sade baseado na constatao de que as condies crnicas desenvolvem-se em resposta a diferentes riscos, de forma progressiva. A evoluo das condies crnicas se inicia por uma populao saudvel, depois por subpopulaes com presena de fatores de risco, depois por subpopulaes com condio crnica estabelecida com diferentes riscos e subpopulaes portadoras de condies crnicas em estado terminal. Para cada um desses estgios definem-se intervenes singulares de promoo da sade, de atuao sobre os fatores de risco, as aes de recuperao e reabilitao e de cuidados paliativos para os portadores de condies terminais (333). Uma variante do modelo de continuidade da ateno sade foi implementada na Nova Zelndia, o modelo do curso da vida. O curso da vida aponta para uma evoluo contnua que vai de uma populao protegida para uma populao vulnervel, da para uma populao com condio estabelecida sem complicaes e, finalmente, para uma populao com condio de sade estabelecida com complicaes. A cada momento de evoluo respondem-se com aes de promoo primria, secundria e terciria sade (334). Na Dinamarca, desenvolveu-se um sistema que combina o modelo expandido de ateno crnica com o modelo de continuidade da ateno sade. Esse modelo materializa-se atravs de servios baseados na comunidade e na ateno domiciliar (335). Na Holanda, o governo implementou os componentes do CCM, num programa de ateno transmural, que se destina a superar a brecha entre a ateno hospitalar e comunitria (336).

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Variantes do CCM tm sido aplicadas na sia. Em Singapura foi proposto um modelo baseado na APS e no autocuidado, mas com pouca nfase em mudanas organizacionais (337). Um modelo importante que representa, tambm, uma expanso do CCM, o modelo dos cuidados inovadores para condies crnicas (CICC), proposto pela Organizao Mundial da Sade (4) e aplicado em vrios pases, muitos deles pases em desenvolvimento. A expanso do modelo de ateno crnica, perseguida pelo modelo da Organizao Mundial da Sade, deriva de sua insero em um contexto poltico mais abrangente que envolve as pessoas usurias e suas famlias, as comunidades e as organizaes de sade. O CICC prope-se a melhorar a ateno sade em trs nveis: o nvel micro, o nvel meso e o nvel macro. Sua implementao faz-se a partir de oito elementos essenciais: apoiar a mudana de paradigma; gerenciar o ambiente poltico; desenvolver um sistema integrado de ateno sade; alinhar polticas setoriais para a sade; aproveitar melhor os recursos humanos do setor sade; centralizar o cuidado na pessoa usuria e na famlia; apoiar as pessoas usurias em suas comunidades; e enfatizar a preveno. H evidncias de que componentes especficos desse modelo determinam melhorias em alguns processos e resultados sanitrios, mas no h evidncia robusta do valor do foco nas polticas de sade (338). No Brasil, o CCM tem sido utilizado, pelo menos parcialmente, como parte de experincias inovadoras de cuidados de condies crnicas no SUS, na Secretaria Municipal de Sade de Curitiba (339), no Grupo Hospitalar Conceio em Porto Alegre (340), na Secretaria Municipal de Sade de Diadema (341) e pelo projeto Qualidia do Ministrio da Sade que atua em vrios municpios: Anchieta, Antnio Carlos, Florianpolis, Iha de Itamarac, Recife, Rio Bonito, Rio de Janeiro, So Loureno da Mata, Silva Jardim e Tijucas (342). O CCM foi acolhido pelo Ministrio da Sade no Plano de Aes Estratgicas para o enfrentamento das doenas crnicas no transmissveis (DCNT) no Brasil, 2011-2022 (343).

O CCM na prtica
H vrios trabalhos que relatam a aplicao prtica do CCM. Aqui se escolhe um deles, um programa denominado de Accelerating Change Today (ACT) nos Estados Unidos (344). O ACT um programa que objetiva a melhoria da qualidade da ateno sade atravs da identificao de melhores prticas e de inovaes clnicas e administrativas que propiciem: melhoria dos resultados sanitrios para as pessoas; maior eficincia na prestao dos servios; incremento do acesso a

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servios prestados oportunamente; facilitao do uso dos servios; diminuio dos custos; e reduo dos erros mdicos e dos cuidados imprprios. O ACT apresentado numa publicao que contm uma introduo conceitual e vrios estudos de caso sobre o manejo de condies crnicas com a utilizao do CCM. A introduo conceitual feita por Edward Wagner, o coordenador da equipe que desenvolveu o CCM. A constatao desse autor que os casos tiveram sucesso porque as organizaes adotaram trs ingredientes mais importantes: uma clara definio do que o cuidado timo; uma clara estratgica para mudar o sistema; e uma efetiva estratgia para promover as melhorias no sistema (345). Com relao aos ingredientes da estratgia para mudana do sistema de ateno sade colocam-se desafios e solues que se estruturam a partir dos seis elementos do CCM.

Desafio 1: A mudana do modelo de ateno sade no prioridade das organizaes de sade.

Soluo 1: A organizao da ateno sade A implantao do novo modelo de ateno crnica deve ser uma prioridade das organizaes de sade e de seus principais lderes e parte essencial dos seus planos estratgicos.

Desafio 2: Os problemas das condies crnicas no podem ser resolvidos por um sistema centrado nos mdicos e, exclusivamente, em consultas presenciais face-a-face de 15 minutos, estruturadas na lgica da ateno s condies e aos eventos agudos e com forte contedo prescritivo.
Soluo 2: O desenho do sistema de prestao de servios A ateno s condies crnicas deve envolver uma equipe multiprofissional que atua com atendimentos programados e monitoramento das pessoas usurias; esses atendimentos programados so estruturados com base em diretrizes clnicas construdas por evidncias, em informaes clnicas relevantes e em aes organizadas para que as pessoas usurias recebam a ateno adequada; esses atendimentos programados podem ser individuais ou em grupos e incluem ateno s agudizaes das condies crnicas, aes preventivas, aes educacionais e aes de autocuidado apoiado; um sistema de monitoramento das pessoas usurias, realizado por membros das equipes de sade, deve estar presente, seja presencial, seja a distncia, por meio de telefone ou correio eletrnico.

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Desafio 3: A equipe de sade no dispe das informaes necessrias para fazer as decises clnicas em tempo oportuno.
Soluo 3: Suporte s decises necessria a introduo de diretrizes clnicas para dar apoio s decises. H evidncias de que as diretrizes clnicas s produzem mudanas comportamentais nas pessoas usurias e nos profissionais de sade quando so acompanhadas por sistemas de educao permanente potentes, sistemas de lembretes, alertas e feedbacks, incentivos econmicos e no econmicos e apoio de profissionais-lderes.

Desafio 4: A dificuldade de acessar as informaes crticas relativas s pessoas usurias e populao torna difcil a prestao de uma ateno de qualidade aos portadores de condies crnicas.
Soluo 4: Sistema de informao clnica preciso estruturar um sistema de informao clnica efetivo em relao s condies crnicas de todas as pessoas usurias, o que leva necessidade de pronturios clnicos informatizados. Isso a base para a montagem de planos de cuidados para todas as pessoas usurias e para seu monitoramento constante. Esse sistema de informao clnica prov feedback de performance e identifica pessoas com necessidades especiais de ateno, segundo riscos.

Desafio 5: As pessoas conhecem pouco sobre suas prprias condies de sade e dispem de baixa capacidade em termos de habilidades e de confiana para se autocuidarem.
Soluo 5: Autocuidado apoiado As tecnologias de autocuidado apoiado devem ser uma parte essencial do CCM. H evidncias robustas de que intervenes individuais e grupais para promover o empoderamento das pessoas e para capacit-las para o autocuidado so muito efetivas no manejo das condies crnicas. Isso significa fortalecer as pessoas para estabelecer suas metas, participar da elaborao de seus planos de cuidado e identificar e superar as barreiras que se antepem sua sade.

Desafio 6: Os recursos institucionais das organizaes de sade no so suficientes para dar suporte a todas as necessidades de sade das pessoas e de suas famlias.
Soluo 6: Recursos da comunidade

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Deve-se buscar uma integrao entre os recursos das organizaes de sade com os recursos existentes na comunidade. Assim, os recursos comunitrios devem suplementar os recursos das organizaes de sade para se alcanar uma ateno de qualidade para as condies crnicas. O Boxe 2 expe um estudo de caso da aplicao do CCM na APS.
Boxe 2: CCM no Health Disparities Collaboratives
Nos Estados Unidos, instituiu-se uma rede de centros de APS, a Health Disparities Collaboratives, organizada com integrao com servios especializados, com o objetivo de melhorar a ateno s condies crnicas. A misso da rede substituir a APS fragmentada, episdica e reativa por uma ateno integral, contnua e proativa. Seu lema mudar a prtica da rede colaborativa para mudar a vida das pessoas. A rede adotou o CCM em sua organizao, atingindo, no perodo de 1998 a 2002, 414 equipes de APS e trabalhando com as seguintes condies crnicas: diabetes, asma, depresso, doenas cardiovasculares e cncer. As principais mudanas nos seis elementos do modelo de ateno crnica foram: Organizao da ateno sade Os esforos de melhoria da ateno sade esto articulados com um sistema de qualidade. O plano estratgico das organizaes de sade enfatiza a lgica da ateno s condies crnicas e transforma isso em metas claras de alcance de resultados sanitrios e econmicos. H um envolvimento dos profissionais de sade com liderana, nesse esforo. As aes estratgicas so suportadas por recursos humanos, materiais e financeiros adequados. As mudanas nesse elemento envolveram: expressar a melhoria da ateno s condies crnicas na viso, na misso, nos valores e nos planos estratgico e ttico das organizaes; envolver as lideranas nesse esforo de ateno s condies crnicas; assegurar uma liderana contnua para a melhoria da qualidade clnica; e integrar o modelo de ateno a um programa de qualidade. Desenho do sistema de prestao de servios O sistema de ateno no somente determina que tipo de cuidado necessrio, mas torna claros os papis e as tarefas que se impem para que as pessoas usurias recebam a ateno adequada. Tambm, assegura que toda a equipe de sade envolvida com a ateno a uma pessoa tenha informao atualizada sobre sua sade e seja capaz de monitor-la ao longo do tempo. A atuao da equipe de sade est calcada nas necessidades das pessoas usurias e nas metas de autocuidado. So realizados atendimentos pela equipe de sade com portadores de uma mesma condio. As mudanas nesse elemento envolveram: usar o pronturio clnico para elaborao e monitoramento do plano de cuidado; definir o papel da equipe multiprofissional de sade nos atendimentos de grupos de pessoas usurias; designar membros das equipes de sade para monitoramento das pessoas usurias atravs de chamadas telefnicas, correio eletrnico e de visitas domiciliares; e usar agentes de sade comunitrios para aes fora das unidades de sade.

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Boxe 2: CCM no Health Disparities Collaboratives

Suporte s decises As decises relativas ao manejo das condies crnicas esto estruturadas em diretrizes clnicas desenvolvidas atravs da medicina baseada em evidncia. Essas diretrizes integram-se na prtica cotidiana das unidades de sade. Isso exigiu a transformao das diretrizes clnicas em produtos educacionais e sua aplicao s equipes de sade, atravs de programas de educao permanente, e s pessoas usurias, atravs de instrumentos de educao em sade. As mudanas nesse elemento envolveram: introduzir as diretrizes clnicas baseadas em evidncias na ao cotidiana do sistema de ateno sade; estabelecer uma relao fluida entre a equipe de APS e os especialistas temticos para um suporte especializado eficaz; promover a educao permanente para toda equipe de sade; e promover, com base nas diretrizes clnicas, a educao em sade das pessoas usurias. Sistema de informao clnica A utilizao de um sistema de informao clnica, tanto para pessoas usurias individuais quanto para grupos populacionais, tem sido fundamental para o manejo das condies crnicas. A prioridade o uso de pronturios clnicos eletrnicos. Esse sistema de informao clnica que permite uma integrao dos seis elementos do modelo de ateno e a elaborao e o monitoramento do plano de cuidado de cada pessoa usuria. As mudanas nesse elemento envolveram: introduzir o pronturio clnico eletrnico; desenvolver o processo de utilizao cotidiana do pronturio clnico eletrnico; fazer o registro de cada condio crnica por grau de risco; e usar o pronturio clnico eletrnico para gerar lembretes, alertas e feedbacks para os profissionais de sade e para as pessoas usurias e para produzir indicadores de efetividade clnica do sistema de ateno sade. Autocuidado apoiado O autocuidado apoiado diferente de dizer s pessoas o que fazer. Os usurios desempenham um papel central em determinar sua ateno sade, desenvolvendo um sentido de responsabilidade por sua prpria sade. Na prtica esse enfoque implica uma colaborao estreita entre a equipe de sade e as pessoas usurias para, conjuntamente, definir o problema, estabelecer as metas, instituir os planos de cuidado e resolver os problemas que apaream ao longo do processo de manejo da condio crnica. As mudanas nesse elemento envolveram: usar instrumentos de autocuidado baseados em evidncias clnicas; estabelecer metas de autocuidado em conjunto com as pessoas usurias; treinar os profissionais de sade para que colaborem com as pessoas usurias no estabelecimento de metas para o autocuidado; monitorar as metas de autocuidado; usar a ateno em grupos de pessoas usurias para dar suporte ao autocuidado; prover o apoio ao autocuidado atravs de aes educacionais, informaes e meios fsicos; e buscar recursos da comunidade para que as metas de autogerenciamento sejam obtidas. Recursos da comunidade preciso envolver a comunidade nos programas de ateno s condies crnicas. Assim, articulam-se as aes das organizaes de sade com a comunidade, especialmente com as organizaes da sociedade civil (igrejas, clubes, organizaes no governamentais, movimentos sociais etc.). As mudanas nesse elemento envolveram: estabelecer parcerias com outras organizaes comunitrias para dar suporte aos programas de enfrentamento s condies crnicas; dar relevo s aes intersetoriais, especialmente na promoo da sade; elevar a conscincia da comunidade em relao ao problema das condies crnicas; e proporcionar uma lista de recursos comunitrios para as equipes de sade e para as pessoas usurias e suas famlias.

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Boxe 2: CCM no Health Disparities Collaboratives

Os resultados da aplicao do CCM na APS se fizeram sentir rapidamente. Pesquisas avaliativas obtiveram os seguintes resultados: numa amostra de 8.030 portadores de diabetes, a hemoglobina glicada caiu de 9,0% em maro de 1999 a 8,0% em julho de 2001; numa amostra de 1.200 portadores de asma, a porcentagem de pessoas usurias com asma persistente recebendo medicao apropriada com adeso medicao anti-inflamatria aumentou de 10% para 70% em, apenas, dez meses de introduo do novo modelo; e houve uma rpida melhoria nos sintomas, em mais da metade dos portadores de depresso.
Fonte: Health Disparities Collaboratives (346)

O modelo da pirmide de riscos

Um segundo modelo que est presente na construo do MACC o modelo da pirmide de riscos (MPR), conhecido, tambm, como modelo da Kaiser Permanente (KP), uma operadora de planos de sade dos Estados Unidos que o desenvolveu e o implantou na sua rotina assistencial. O MPR transcendeu a organizao que o criou e tem sido utilizado, crescentemente, em pases como Austrlia, Canad, Dinamarca, Estados Unidos, Nova Zelndia e Reino Unido (20). A aplicao desse modelo em diferentes pases e em sistemas pblicos e privados vem enriquecendo sua utilizao na prtica social. No Reino Unido, o MPR tem sido extensivamente adotado, com bons resultados, em projetos realizados em vrias regies, num experimento denominado de Kaiser Beacon, conduzido pela Agncia de Modernizao do Servio Nacional de Sade (347).

Os modelos de base do MPR

O MPR est em consonncia com os achados de Leutz (348). Para esse autor as necessidades das pessoas portadoras de condies crnicas so definidas em termos da durao da condio, da urgncia da interveno, do escopo dos servios requeridos e da capacidade de autocuidado da pessoa portadora da condio. A aplicao desses critrios permite estratificar as pessoas portadoras de condies crnicas em trs grupos. O primeiro grupo seria constitudo por portadores de condio leve, mas com forte capacidade de autocuidado e/ou com slida rede social de apoio. O segundo grupo seria constitudo por portadores de condio moderada. O terceiro grupo seria constitudo por portadores de condio severa e instvel e com baixa capacidade para o autocuidado. Alm disso, o MPR est sustentado pela teoria do espectro da ateno sade, utilizada pelo Servio Nacional de Sade do Reino Unido, representada na Figura 8 (349).

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O CUIDADO DAS CONDIES CRNICAS NA ATENO PRIMRIA SADE

Figura 8: O espectro da ateno sade nas condies crnicas

RISCOS DE MENOR COMPLEXIDADE 100% % DE AUTOCUIDADO APOIADO RISCOS DE MAIOR COMPLEXIDADE 0%

AUTOCUIDADO APOIADO

CUIDADO PROFISSIONAL
0% 100%

% DE CUIDADO PROFISSIONAL APS APS+ASS+ATS

APS: Ateno primria sade ASS: Ateno secundria sade ATS: Ateno terciria sade Fonte: Brock (349)

Conforme se verifica na Figura 8, o cuidado das condies crnicas estabelece-se num espectro que varia de 100% de autocuidado apoiado (por exemplo, escovao regular dos dentes) at 100% de cuidado profissional (por exemplo, um procedimento de neurocirurgia). Entre esses dois extremos tende a haver um mix de autocuidado apoiado e de cuidado profissional. Esse mix varia em funo da complexidade dos riscos, de tal forma que pessoas com condies crnicas simples tero uma proporo de autocuidado apoiado maior em relao ao cuidado profissional, que as pessoas portadoras de condies crnicas muito ou altamente complexas.

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A descrio do MPR
O MPR se assenta, fortemente, na estratificao dos riscos da populao o que, por sua vez, define as estratgias de interveno em autocuidado e em cuidado profissional. Por sua vez, o cuidado profissional, em funo dos riscos, define a tecnologia de gesto da clnica a ser utilizada, se gesto da condio de sade ou se gesto de caso. O MPR est representado na Figura 9.
Figura 9: O modelo da pirmide de riscos

GESTO DE CASO GESTO DA CONDIO DE SADE AUTOCUIDADO APOIADO

Fontes: Department of Health (284); Porter e Kellogg (286).

NVEL 3 1-5% de pessoas com condies altamente complexas NVEL 2 20-30% de pessoas com condies complexas NVEL 1 70-80% de pessoas com condies simples

A Figura 9 mostra que uma populao portadora de uma condio crnica pode ser estratificada por nveis de complexidade: 70% a 80% esto no nvel 1 e so pessoas que apresentam condio simples; 20% a 30% esto no nvel 2 e so pessoas que apresentam condio complexa; e, finalmente, 1% a 5% esto no nvel 3 e so pessoas que apresentam condio altamente complexa. O MPR evoluiu gradativamente desde um foco em portadores de condies de sade muito complexas at os seus trs nveis atuais (350). O foco foi, inicialmente, na ateno s pessoas com necessidades altamente complexas (nvel 3), semelhana de outros modelos, o modelo Evercare (351) e o modelo Pfizer (352), mas evoluiu para incorporar a populao inteira de portadores de uma determinada condio crnica e atend-la com intervenes prprias dos trs nveis de necessidades. O MPR sofreu influncia do CCM, mas apresenta algumas singularidades: a integrao do sistema de ateno sade; a estratificao da populao por riscos e o seu manejo por meio de tecnologias de gesto da clnica; os esforos em aes

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O CUIDADO DAS CONDIES CRNICAS NA ATENO PRIMRIA SADE

promocionais e preventivas; a nfase no autocuidado apoiado; o alinhamento da ateno com as necessidades de sade das pessoas usurias; o fortalecimento da APS; a completa integrao entre a APS e a ateno especializada; e a nfase na tecnologia de informao voltada para a clnica. Sua lgica est em promover a sade de toda a populao, de estruturar as aes de autocuidado apoiado para os portadores de condies de sade mais simples, de ofertar a gesto da condio de sade para as pessoas que tenham uma condio estabelecida e de manejar os portadores de condies de sade altamente complexas por meio da tecnologia de gesto de caso. As caractersticas principais do MPR so estabelecidas nos campos dos princpios gerais e das estratgias-chave. Nos princpios gerais: alinhamento da ateno sade com as necessidades de sade da populao situada nos diferentes estratos de riscos; as pessoas usurias so parceiras na ateno sade; as pessoas usurias so consideradas autoprestadoras de cuidados; a informao de sade essencial; a melhoria da ateno se d pela colaborao entre as equipes de sade e as pessoas usurias; as pessoas usurias so consideradas membros da equipe de APS; a APS fundamental, mas seus limites com a ateno secundria devem ser superados; uso intensivo de cuidado por internet (e-cuidado); e o uso no programado dos cuidados especializados e das internaes hospitalares considerado uma falha sistmica, portanto, um evento-sentinela. Nas estratgias-chave: a educao das pessoas usurias em todos os nveis de ateno, prestada de forma presencial e a distncia; a educao em sade deve abranger todo o espectro da ateno s condies crnicas; o sistema de ateno sade deve ter foco nas pessoas segundo riscos, ser proativo e ofertar ateno integral; o plano de cuidado deve ser feito de acordo com diretrizes clnicas baseadas em evidncia que normatizem o fluxo das pessoas no sistema e em cooperao entre as equipes e as pessoas usurias; e a ateno deve estar suportada por sistemas de tecnologia de informao potentes, especialmente por pronturios clnicos integrados (43). O MPR, em coerncia com o espectro da ateno sade nas condies crnicas, divide, em dois grandes blocos a natureza do cuidado, o que representado na Figura 10 pela linha AB.

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Figura 10: Concentrao relativa de ateno profissional e autocuidado apoiado

ATENO PROFISSIONAL N3

N2

AUTOCUIDADO APOIADO N1 B

N1: Nvel 1; N2: Nvel 2 N3: Nvel 3. Fonte: Brock (349)

A parte superior da linha AB significa a ateno profissional e a parte inferior da linha AB significa o autocuidado apoiado. Pode-se, ento, verificar que medida em que evolui o grau de risco de uma populao portadora de condio crnica, vai se modificando a relao entre autocuidado apoiado e ateno profissional. Consequentemente, as condies crnicas simples, que constituem 70% a 80% dos casos, so enfrentadas com concentrao relativa de autocuidado apoiado; ao contrrio, as condies crnicas altamente complexas, at 5% dos casos, tendem a ter uma concentrao maior de ateno profissional. O MPR divide as pessoas portadoras de uma condio crnica em trs nveis, segundo estratos de risco definidos por graus de necessidades, conforme se v na Figura 9. No nvel 1 est uma subpopulao com uma condio crnica simples e bem controlada e que apresenta um baixo perfil de risco geral. Essas pessoas tm uma capacidade para se autocuidarem e constituem a grande maioria da populao total portadora da condio crnica.

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O CUIDADO DAS CONDIES CRNICAS NA ATENO PRIMRIA SADE

No nvel 2, a subpopulao apresenta um risco maior porque tem um fator de risco biopsicolgico ou uma condio crnica, ou mais de uma, com certo grau de instabilidade ou um potencial de deteriorao de sua sade, a menos que tenham o suporte de uma equipe profissional. A maior parte do cuidado deve ser provida por uma equipe de APS com apoio de especialistas. O autocuidado apoiado continua a ser importante para essa subpopulao, mas a ateno profissional pela equipe de sade mais concentrada. H, nessa populao, um alto uso de recursos de ateno sade. Finalmente, no nvel 3 est a subpopulao com necessidades altamente complexas e/ou pessoas usurias frequentes de ateno no programada de emergncia, ambulatorial ou hospitalar, e que requerem um gerenciamento ativo por parte de um gestor de caso. H, nessa subpopulao, um uso muito intensivo de recursos de ateno sade. Na Figura 10, a parte inferior linha AB, cuja rea dominada por nveis de complexidade menores, corresponde ao campo de ao de concentrao relativa das intervenes de autocuidado apoiado em relao ateno profissional. Diferentemente, a parte superior linha AB, cuja rea dominada por nveis de complexidade mais altos, corresponde ao campo de ao em que h uma maior proporo de ateno profissional em relao ao autocuidado apoiado, envolvendo, inclusive, a ateno especializada; no terceiro nvel predomina a ateno profissional, convocando a ao coordenadora de um profissional de sade que cumpre as funes de um gestor de caso. De outra parte, os nveis de complexidade definem composies relativas entre os cuidados da APS e da ateno especializada e dos cuidados de generalistas e de especialistas. Alm disso, tm influncias na definio das coberturas de atendimentos pelos profissionais porque medida em que a complexidade aumenta h uma maior concentrao de cuidados profissionais especializados. Por exemplo, no nvel 1, o cuidado provido, em geral, por profissionais da ESF, seja como apoiadores ao autocuidado, seja como provedores de cuidado profissional. Nos nveis 2 e 3, h a presena de profissionais especializados que atuam coordenadamente com os profissionais da ESF. No nvel 3, h uma presena relativa forte de cuidados profissionais, coordenados por um gestor de caso. Essa lgica de organizao tem um forte impacto racionalizador na agenda dos profissionais de sade. comum que as equipes da ESF que no trabalham com a estratificao de riscos das condies crnicas, ofertem, excessivamente, consultas mdicas e de enfermagem comprometendo a sua agenda com cuidados que no

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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade

agregam valor s pessoas. Por exemplo, no SUS, rotineiro que os portadores de hipertenso de baixo e mdio riscos estejam recebendo 6 consultas mdicas e 6 consultas de enfermagem por ano, o que no necessrio, segundo as evidncias cientficas. Essa sobreoferta de servios profissionais compromete e desorganiza a agenda das unidades da ESF. Alm disso, no raro essas pessoas so encaminhadas a especialistas, comprometendo a agenda desses profissionais desnecessariamente. A aplicao do MPR no manejo das condies crnicas na ESF tem vrias implicaes prticas: a distribuio relativa do autocuidado e do cuidado profissional; a distribuio relativa da ateno profissional, por membros, na equipe multiprofissional; a distribuio relativa da ateno geral e especializada; e a racionalizao da agenda dos profissionais de sade. Para que o MPR seja implantado na rotina da clnica, fundamental que as diretrizes clnicas relativas s condies crnicas, estratifiquem a populao por estratos de riscos, como por exemplo: pessoas portadoras de hipertenso de baixo, mdio, alto e muito alto risco, gestantes de risco habitual e de alto risco, pessoas idosas robustas e pessoas idosas frgeis. preciso ter claro que, na aplicao clnica, os estratos de risco devem ser cruzados com a capacidade de autocuidado das pessoas portadoras de condies crnicas. Dessa forma, em algumas situaes, uma pessoa estratificada no nvel 1, se tiver uma capacidade muito baixa de autocuidado, poder ter uma concentrao de cuidados profissionais maior que a preconizada na linha-guia para aquele nvel de estratificao.

As evidncias do MPR
H evidncias de que o MPR, quando aplicado, melhorou a qualidade de vida das pessoas usurias, reduziu as internaes hospitalares e as taxas de permanncia nos hospitais (286, 338, 353, 354, 355). Os resultados da aplicao do MPR puderam ser vistos quando se compararam dados da KP com a mdia nacional dos Estados Unidos. A populao fumante da KP, em termos proporcionais, a metade da populao americana. As internaes hospitalares so quase a metade na clientela da KP em relao mdia americana. A KP tem ndices de cobertura muito favorveis, em geral superiores mdia americana, em: rastreamento do cncer de mama, 79%; rastreamento de clamdia, 64%; rastreamento de cncer coloretal, 51%; rastreamento de cncer de colo de tero, 77%; imunizao de crianas, 86%; o controle da presso arterial variou de 33% em 2001 para 76% em 2006; controle da hemoglobina glicada, 89%; controle de coles-

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O CUIDADO DAS CONDIES CRNICAS NA ATENO PRIMRIA SADE

terol, 94%; e controle oftalmolgico do diabetes, 81%. As consultas de emergncia caram, no perodo de 1996 a 2006, em 18% para doenas coronarianas, 24% para diabetes e 17% para insuficincia cardaca. 93% dos portadores de asma recebem um tratamento adequado. 85% das pessoas que apresentaram infarto agudo do miocrdio mantiveram regularmente a medicao com base em beta-bloqueadores, o que reduziu em 30% o risco de um novo infarto em relao mdia nacional. A mortalidade por doenas cardacas na populao KP caiu 21% entre 1996 e 2005 e foi inferior mdia americana. A mortalidade por HIV/Aids foi inferior a 1% por ano e 91% das gestantes fizeram teste para deteco de HIV/Aids (286, 353, 356) Uma comparao internacional entre o sistema integrado de sade da KP, em que se originou o MPR, e o Servio Nacional de Sade (NHS) do Reino Unido mostrou que: os custos dos dois sistemas so prximos; as pessoas usurias da KP tm acesso a uma carteira de servios mais extensa; tm um acesso mais rpido a especialistas e a hospitais; o sistema ingls usa muito mais leitos-dia que a KP; o tempo de permanncia mdia nos hospitais varia com a idade no NHS, mas no no sistema da KP; a KP tem maior grau de integrao; e a KP utiliza muito mais tecnologias de informao (357). Outro estudo, comparando as mesmas duas organizaes, constatou que as internaes hospitalares, pelas 11 causas mais frequentes, foram trs vezes maiores no NHS que na KP (358). Outro trabalho de comparao do sistema pblico de ateno sade da Dinamarca com o sistema da KP verificou que: o sistema da KP diagnostica mais portadores de condies crnicas; a KP opera com mdicos e equipes de sade menores,131 mdicos por 100 mil beneficirios na KP contra 311 mdicos por 100 mil beneficirios no sistema dinamarqus; a KP opera com taxas de permanncia hospitalar em eventos agudos de 3,9 dias contra 6,0 dias no sistema dinamarqus; as taxas de permanncia para derrame cerebral so de 4,2 dias na KP contra 23 dias no sistema dinamarqus; 93% dos portadores de diabetes da KP fazem o exame de retina anual contra 46% no sistema da Dinamarca; e o gasto per capita na KP, em dlares ajustados pelo poder de compra, de 1.951 dlares na KP contra 1.845 dlares no sistema dinamarqus (359).

A importncia do MPR na ateno s condies crnicas

O processo de estratificao da populao central nos modelos de ateno sade porque permite identificar pessoas e grupos com necessidades de sade semelhantes que devem ser atendidos por tecnologias e recursos especficos, segundo uma estratificao de riscos. Sua lgica se apoia num manejo diferenciado, pela ESF, de pessoas e de grupos que apresentam riscos similares.

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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade

A estratificao das pessoas usurias por estratos de riscos um elemento central da gesto baseada na populao. A estratificao da populao em subpopulaes leva identificao e ao registro das pessoas usurias portadoras de necessidades similares, a fim de coloc-las juntas, com os objetivos de padronizar as condutas referentes a cada grupo nas diretrizes clnicas e de assegurar e distribuir os recursos humanos especficos para cada qual. A estratificao da populao, ao invs de ter uma ateno nica para todas as pessoas usurias, diferencia-as, por riscos, e define, nas diretrizes clnicas, os tipos de ateno e a sua concentrao relativa a cada grupo populacional. Dessa forma, os portadores de condies crnicas de menores riscos tm sua condio centrada em tecnologias de autocuidado apoiado e com foco na ESF, enquanto que os portadores de condies de alto e muito alto riscos tm uma presena mais significativa de ateno profissional, com uma concentrao maior de cuidados pela equipe de sade e com a co-participao da APS e da ateno especializada. Numa linha-guia da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais para a APS, a hipertenso arterial uma subpopulao com prevalncia estimada de 20% da populao adulta est estratificada da seguinte forma: portadores de hipertenso de baixo risco, 40% da subpopulao de portadores de hipertenso; portadores de hipertenso arterial de mdio risco, 35% da subpopulao de portadores de hipertenso; portadores de hipertenso arterial de alto e muito alto riscos, 25% da subpopulao de portadores de hipertenso. As intervenes sanitrias propostas na linha-guia so distintas para os diferentes estratos de risco, concentrando-se a intensidade da ateno profissional e especializada nos portadores de alto e muito alto riscos, 25% do total da subpopulao portadora de hipertenso (360). A estratificao da populao por riscos um elemento fundamental no modelo de ateno s condies crnicas ao dividir uma populao total em diferentes tipos de subpopulaes, segundo os riscos singulares. A ateno sade baseada na populao move o sistema de ateno de um indivduo que necessita de cuidado para o planejamento e a prestao de servios a uma populao determinada, o que vai exigir da ESF conhecimentos e habilidades para captar as necessidades de sade da populao e de suas subpopulaes de acordo com seus riscos (361). Quando uma populao no estratificada por riscos pode-se subofertar cuidados necessrios a portadores de maiores riscos e/ou sobreofertar cuidados desnecessrios a portadores de condies de menores riscos produzindo, por consequncia, uma ateno inefetiva e ineficiente. Esse problema explica, em grande parte, as dificul-

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O CUIDADO DAS CONDIES CRNICAS NA ATENO PRIMRIA SADE

dades de abrir a agenda na ESF para ateno sade dos portadores de condies crnicas. A estratificao da populao exige o seu conhecimento profundo pelo sistema de ateno sade. Isso implica o cadastramento de todas as pessoas usurias e de suas famlias, o que tarefa essencial da ESF e que expressa o seu papel, nas RASs, de responsabilizao pela sade dessa populao. Mas o cadastramento no pode se limitar a cada indivduo. H que ir alm: cadastrar cada pessoa como membro de uma famlia, classificar cada famlia por risco sociosanitrio e ter um registro com informaes de todos os portadores de cada condio de sade, estratificados por riscos. Sem a estratificao da populao em subpopulaes de risco impossvel prestar a ateno certa, no lugar certo, com o custo certo e com a qualidade certa, a essncia das RASs, e introduzir as tecnologias de microgesto da clnica. A estratificao de riscos da populao mais vivel de ser feita quando se utilizam pronturios clnicos eletrnicos que permitam organizar os registros dos portadores de condies de sade. As metodologias de estratificao de riscos de uma populao podem envolver classificaes que coordenem, simultaneamente, dois tipos de variveis: a severidade da condio crnica estabelecida (por exemplo, baixo risco, mdio risco, alto risco, muito alto risco e/ou co-morbidades) e o grau de confiana e o apoio para o autocuidado (baixo, mdio e alto). Disso resultam algumas situaes-tipo: pessoas que apresentam condies crnicas muito complexas e tm poucos recursos de autocuidado, um percentual muito pequeno das pessoas usurias, convocam a tecnologia da gesto de caso; pessoas que apresentam condies crnicas de alto e muito alto riscos e que tm certa capacidade de se autocuidarem ou pessoas que apresentam condies crnicas de menor risco, mas sem capacidade de se autocuidarem, so acompanhados pela tecnologia da gesto de condio de sade e com nfase relativa nos cuidados profissionais; e pessoas que so portadoras de condies de baixo e mdio riscos e que apresentam autocapacidade para se manterem controladas, a maior parte da populao, so atendidas pela tecnologia de gesto da condio de sade, mas com base no autocuidado apoiado. H evidncias na literatura internacional, de trabalhos realizados em diferentes pases do mundo, de que a estratificao da populao em subpopulaes de riscos constitui um instrumento efetivo para prestar uma melhor ateno sade. A estratificao dos riscos populacionais tem sido associada com: uma melhor qualidade da ateno sade (286, 338, 356, 362); impactos positivos nos resultados clnicos (363, 364, 365, 366) ; e maior eficincia no uso dos recursos de sade (43, 367, 368, 369, 370).

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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade

O modelo da determinao social da sade

Os determinantes sociais da sade so conceituados como as condies sociais em que as pessoas vivem e trabalham ou como as caractersticas sociais dentro das quais a vida transcorre; ou seja, como a causa das causas (371). Em outras palavras, a m sade dos pobres, o gradiente social da sade dentro dos pases e as grandes desigualdades sanitrias dentre e dentro dos pases so provocadas por uma distribuio desigual consistente, nos mbitos mundial, nacional e regional, e pelas consequentes injustias que afetam as condies de vida da populao, de forma imediata e visvel, e a possibilidade de ter uma vida prspera. Essa distribuio desigual das experincias prejudiciais sade no um fenmeno natural, mas uma determinao social. Corrigir essas desigualdades injustas uma questo de justia social e um imperativo tico para o qual devem ser estruturadas trs grandes linhas de ao: melhorar as condies de vida da populao; lutar contra a distribuio desigual do poder e dos recursos; e medir a magnitude do problema, avaliar as intervenes, ampliar a base de conhecimentos, dotar-se de pessoal capacitado em determinantes sociais da sade e sensibilizar a opinio pblica a esse respeito (372). A importncia dos determinantes sociais da sade decorre do fato de que eles repercutem diretamente na sade: permitem predizer a maior proporo das variaes no estado de sade, a iniquidade sanitria; estruturam os comportamentos relacionados com a sade; e interatuam mutuamente na gerao da sade (372). A determinao social da sade est alicerada num fundamento tico que a equidade em sade, definida como a ausncia de diferenas injustas e evitveis ou remediveis entre grupos populacionais definidos social, econmica, demogrfica e geograficamente. Ou seja, as iniquidades em sade so diferenas socialmente produzidas, sistemticas em sua distribuio pela populao e injustas (373). H, na literatura, diferentes propostas de modelos de determinao social da sade: Modelo de Evans e Stoddart, Modelo de Brunner e Marmot, Modelo de Diderichsen, Evans e Whitehead, Modelo de Starfield, Modelo de Graham e Modelo de Solar e Irwin (374). Apesar da existncia desses modelos que buscam explicar com mais detalhes as relaes e as mediaes entre os diversos nveis de determinao social da sade e a gnese das iniquidades, a Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade (375) escolheu o modelo de Dahlgren e Whitehead (287) para ser utilizado no Brasil, por sua simplicidade, por sua fcil compreenso para vrios tipos de pblico e pela clara visualizao grfica dos diversos determinantes sociais da sade, como se v na Figura 11.

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O CUIDADO DAS CONDIES CRNICAS NA ATENO PRIMRIA SADE

Figura 11: O modelo da determinao social da sade de Dahlgren e Whitehead

CO ND I E

CAS, CULTURAIS MI EA N MB CO E IEN IO C TA SO CONDIES DE VIDA S

E DE TRABALHO
Desemprego Ambiente de trabalho

IS
IS RA GE

RE D

Educao

IS E COMUN CIA IT O S R A DOS IN ES D I V D

DE
IDADE, SEXO E FATORES HEREDITRIOS

gua e esgoto

EST ILO

IV

Servios sociais de sade

S IA

OS DU

Produo agrcola e de alimentos

Habitao

Fonte: Dahlgren & Whitehead (287)

O modelo de Dahlgren e Whitehead inclui os determinantes sociais da sade dispostos em diferentes camadas concntricas, segundo seu nvel de abrangncia, desde uma camada mais prxima aos determinantes individuais at uma camada distal onde se situam os macrodeterminantes. O modelo enfatiza as interaes: estilos de vida individuais esto envoltos nas redes sociais e comunitrias e nas condies de vida e de trabalho, as quais, por sua vez, relacionam-se com o ambiente mais amplo de natureza econmica, cultural e econmica. Como se pode ver na Figura 11, os indivduos esto no centro do modelo, a camada 1 dos determinantes individuais, com suas caractersticas de idade, sexo e herana gentica que, evidentemente, exercem influncia sobre seu potencial e suas condies de sade. Na camada 2, imediatamente externa, aparecem os comportamentos e os estilos de vida individuais, denominados de determinantes proximais. Essa camada est situada no limiar entre os fatores individuais e os determinantes sociais da sade de camadas superiores, j que os comportamentos e os estilos de vida dependem, no

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somente do livre arbtrio das pessoas, mas tambm de outros determinantes, como acesso a informaes, influncia da propaganda, presso de pares, possibilidades de acesso a alimentos saudveis e espaos de lazer, entre outros. Aqui aparecem determinantes como a dieta inadequada, o sobrepeso ou a obesidade, a inatividade fsica, o tabagismo, o uso excessivo de lcool e outras drogas, o estresse, as prticas sexuais no protegidas e outros. A camada 3 destaca a influncia das redes sociais, cuja maior ou menor riqueza expressa o nvel de coeso social ou de capital social que de fundamental importncia para a sade da sociedade como um todo. As redes sociais constituem-se por um conjunto finito de atores sociais e pelas relaes que se estabelecem entre eles. O capital social, por sua vez, so acumulaes de recursos, tangveis e intangveis, que derivam da participao em redes sociais e nas suas inter-relaes. O conceito de capital social implica possibilidades de fluxos de acumulao e desacumulao. Estudos recentes consideram o capital social como relaes informais e de confiana e de cooperao entre famlias, vizinhos e grupos, a associao formal em organizaes e o marco institucional normativo e valorativo de uma determinada sociedade que estimula ou desestimula as relaes de confiana e de compromisso cvico. As relaes entre capital social e sade esto bem estabelecidas (376). Na camada 4, esto representados os determinantes intermedirios, que so os fatores relacionados s condies de vida e de trabalho, a disponibilidade de alimentos e o acesso a ambientes e servios essenciais, como sade, educao, saneamento e habitao, indicando que as pessoas em desvantagem social apresentam diferenciais de exposio e de vulnerabilidade aos riscos sade, como consequncia de condies habitacionais inadequadas, de exposio a condies mais perigosas ou estressantes de trabalho e de menor acesso aos servios sociais. Finalmente, na camada 5, esto situados os macrodeterminantes que possuem grande influncia sobre as demais camadas subjacentes e esto relacionados s condies econmicas, culturais e ambientais da sociedade, incluindo tambm determinantes supranacionais como o processo de globalizao. Esses so os derminantes sociais distais da sade. A anlise do modelo da determinao social da sade leva a opes polticas para interveno sobre os diferentes nveis de determinao. Os fatores macro da camada 5, os determinantes distais, devem ser enfrentados por meio de macropolticas saudveis que atuem de forma a reduzir a pobreza e a desigualdade, a superar as iniquidades em termos de gnero e de etnicidade, a promover a educao universal e inclusiva e a atuar na preservao do meio ambiente.

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Os determinantes sociais da camada 4, os determinantes intermedirios, convocam polticas de melhoria das condies de vida e de trabalho. Isso significa melhorar essas condies de vida e de trabalho e o acesso a servios essenciais, tais como educao, servios sociais, habitao, saneamento e sade. Essas intervenes so fundamentais para promover equidade em sade. A forma de interveno mais adequada para enfrentamento desses determinantes sociais da sade intermedirios a organizao de projetos intersetoriais. Os determinantes sociais da camada 3 exigem polticas de construo da coeso social e de redes de suporte social que permitam a acumulao de capital social. As alternativas polticas no campo desses determinantes sociais da sade envolvem: a implementao de sistemas de seguridade social inclusivos; o fortalecimento da participao social ampla no processo democrtico; o desenho de equipamentos sociais que facilitem os encontros e as interaes sociais nas comunidades; e a promoo de esquemas que permitam as pessoas trabalharem coletivamente nas prioridades de sade que identificaram. Essas opes devem discriminar positivamente as minorias tnicas e raciais, os pobres, as mulheres, as pessoas idosas e as crianas. Os determinantes sociais da camada 2, os determinantes proximais, tornam imperativa a necessidade de afastar barreiras estruturais aos comportamentos saudveis e de criao de ambientes de suporte s mudanas comportamentais. Isso significa reforar a necessidade de combinar mudanas estruturais ligadas s condies de vida e de trabalho com aes, desenvolvidas, no plano micro, com pequenos grupos ou pessoas, de mudana de comportamentos no saudveis (tabagismo, uso excessivo de lcool e outras drogas, alimentao inadequada, sobrepeso ou obesidade, sexo no protegido, estresse e outros), especialmente por meio da educao em sade. Por fim, os determinantes individuais da camada 1, em geral, considerados determinantes no modificveis, so enfrentados pela ao dos servios de sade sobre os fatores de risco biopsicolgicos (hipertenso arterial sistmica, depresso, dislipidemia, intolerncia glicose e outros) e/ou sobre as condies de sade j estabelecidas e estratificadas por riscos. H trs perspectivas distintas de entendimento da sade pblica contempornea (15). Uma primeira, a da determinao social da sade, considera que a maneira de obter resultados sustentados na sade por meio de transformaes de longo prazo das estruturas e das relaes da sociedade; uma segunda, voltada para aes especficas sobre condies de sade singulares atravs de programas verticais; e uma terceira, o enfoque sistmico que procura comunicar horizontalmente as organizaes do setor sade. O modelo de ateno s condies crnicas permite integrar essas trs perspec-

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tivas que se complementam, at porque h evidncias de que os sistemas de ateno sade so, por si mesmos, um importante determinante social da sade (377, 378, 379).

O modelo de ateno s condies crnicas (MACC)

As evidncias recolhidas na literatura internacional sobre os modelos de ateno sade e a singularidade do SUS fez com que Mendes (21) desenvolvesse um modelo de ateno s condies crnicas (MACC) que pudesse ser aplicado ao sistema pblico de sade brasileiro.

Por que um modelo de ateno s condies crnicas para o SUS?

No h dvida de que o CCM tem sido utilizado com sucesso em vrios pases. Por que, ento, no aplic-lo em sua forma pura no nosso pas? H vrias razes para o desenvolvimento do MACC. Esse modelo baseia-se, como tantos outros, no CCM, mas agrega, quele modelo seminal, outros elementos para ajust-lo s singularidades do SUS. A razo que o CCM foi concebido num ambiente de sistemas de ateno sade dos Estados Unidos fortemente marcados pelos valores que caracterizam a sociedade americana, dentre eles o autointeresse e a competitividade, e que se distanciam de valores de solidariedade e cooperao que devem marcar os sistemas pblicos universais. A base do MACC o CCM, mas, esse modelo de origem, foi expandido, com a incorporao de outros dois modelos o MPR e o modelo da determinao social da sade , para se adaptar s exigncias de um sistema de ateno sade pblico e universal como o SUS. O SUS um sistema pblico de ateno sade com responsabilidades claras sobre territrios e populaes. Nesse aspecto, a gesto de base populacional convoca um modelo que estratifique a populao segundo riscos, o que implicou a incorporao, pelo MACC, do MPR. Alm disso, o SUS deve operar com uma perspectiva ampla de sade que deriva de mandamento constitucional e que implica a perspectiva da determinao social da sade. Isso levou incorporao, no MACC, do modelo da determinao social da sade de Dahlgren e Whitehead. Assim, semelhana do modelo dos cuidados inovadores para condies crnicas da Organizao Mundial da Sade, do modelo de ateno sade e assistncia social do Reino Unido e do modelo de ateno crnica

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expandido de British Columbia, Canad, o MACC um modelo que se expandiu para acolher os diferentes nveis da determinao social da sade.

A descrio geral do MACC

O MACC est representado, graficamente, na Figura 12.
Figura 12: O Modelo de Ateno s Condies Crnicas (MACC)
SUBPOPULAO COM CONDIO CRNICA MUITO COMPLEXA SUBPOPULAO COM CONDIO CRNICA COMPLEXA SUBPOPULAO COM CONDIO CRNICA SIMPLES E/OU COM FATOR DE RISCO BIOPSICOLGICO SUBPOPULAO COM FATORES DE RISCO LIGADOS AOS COMPORTAMENTOS E ESTILOS DE VIDA
NVEL 5: GESTO DE CASO NVEL 4: GESTO DA CONDIO DE SADE NVEL 3: GESTO DA CONDIO DE SADE

DETERMINANTES SOCIAIS INDIVIDUAIS COM CONDIO DE SADE E/OU FATOR DE RISCO BIOPSICOLGICO ESTABELECIDO RELAO AUTOCUIDADO/ATENO PROFISSIONAL DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE PROXIMAIS

NVEL 2: INTERVENES DE PREVENO DAS CONDIES DE SADE

POPULAO TOTAL

NVEL 1: INTERVENES DE PROMOO DA SADE

DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE INTERMEDIRIOS

MODELO DA PIRMIDE DE RISCOS

MODELO DE ATENO CRNICA

MODELO DA DETERMINAO SOCIAL DA SADE

Fonte: Mendes (21)

O MACC deve ser lido em trs colunas: na coluna da esquerda, sob influncia do MPR, est a populao total estratificada em subpopulaes por estratos de riscos. Na coluna da direita, sob influncia do modelo de determinao social sade de Dahlgren e Whitehead, esto os diferentes nveis de determinao social da sade: os determinantes intermedirios, proximais e individuais. claro que se tratando de um modelo de ateno sade, no caberia, aqui, incluir os macrodeterminantes distais da sade. Na coluna do meio esto, sob influncia do CCM, os cinco nveis das intervenes de sade sobre os determinantes e suas populaes: intervenes promocionais, preventivas e de gesto da clnica. O MACC pode ser aplicado a diferentes espaos sociais. Como esse livro trata da APS, aqui se considera sua aplicao nesse mbito local.

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O lado esquerdo da Figura 12 corresponde a diferentes subpopulaes de uma populao total sob responsabilidade da ESF, em torno de 3.500 pessoas. Essa populao e suas subpopulaes so cadastradas na ESF e so registradas segundo as subpopulaes de diferentes nveis do modelo: o nvel 1, a populao total e, em relao qual se intervir sobre os determinantes sociais da sade intermedirios; o nvel 2, as subpopulaes com diferentes fatores de riscos ligados aos comportamentos e aos estilos de vida (determinantes sociais da sade proximais): subpopulaes de pessoas tabagistas, com sobrepeso ou obesidade, sedentrias, usurias excessivas de lcool, com alimentao inadequada, sob estresse exagerado e outros; o nvel 3, as subpopulaes de pessoas com riscos individuais e/ou com condio crnica estabelecida, mas de baixo e mdio riscos; o nvel 4, as subpopulaes de pessoas com condio crnica estabelecida, mas de alto e muito alto riscos; e o nvel 5, as subpopulaes de condies de sade muito complexas. O conhecimento de sua populao pela ESF e sua diviso em subpopulaes por diferentes riscos constitui o alicerce da gesto da sade com base na populao. O conhecimento da populao da ESF envolve um processo complexo, estruturado em vrios momentos: o processo de territorializao; o cadastramento das famlias; a classificao das famlias por riscos sociosanitrios; a vinculao das famlias equipe da ESF; a identificao das subpopulaes com fatores de riscos proximais e biopsicolgicos; a identificao das subpopulaes com condies de sade estabelecidas por estratos de riscos; e a identificao das subpopulaes com condies de sade muito complexas. O lado direito da Figura 12 corresponde ao foco das diferentes intervenes de sade em funo dos determinantes sociais da sade. No nvel 1, o foco das intervenes so os determinantes sociais da sade intermedirios que se manifestam no mbito local de atuao da ESF, especialmente aqueles ligados s condies de vida e de trabalho: educao, emprego, renda, habitao, saneamento, disponibilidade de alimentos, infraestrutura urbana, servios sociais etc. O meio da Figura 12 representa as principais intervenes de sade em relao populao/subpopulaes e aos focos prioritrios das intervenes sanitrias. No nvel 1, as intervenes so de promoo da sade, em relao populao total e com foco nos determinantes sociais intermedirios. O modo de interveno por meio de projetos intersetoriais que articulem, no espao micro, aes de servios de sade com aes de melhoria habitacional, de gerao de emprego e renda, de ampliao do acesso ao saneamento bsico, de melhoria educacional, melhoria na

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infraestrutura urbana etc. Os projetos intersetoriais geram sinergias entre as diferentes polticas pblicas produzindo resultados positivos na sade da populao (380, 381, 382). No nvel 2, as intervenes so de preveno das condies de sade e com foco nos determinantes proximais da sade ligados aos comportamentos e aos estilos de vida. Utiliza-se a expresso preveno das condies de sade e no preveno das doenas, porque se pode prevenir condies de sade, como gravidez nas mulheres e incapacidade funcional das pessoas idosas, que no so doenas. Esses determinantes so considerados fatores de risco modificveis e so potenciados pelos determinantes sociais intermedirios e distais. Os mais importantes so o tabagismo, a alimentao inadequada, a inatividade fsica, o excesso de peso e o uso excessivo de lcool (375). At o segundo nvel no h uma condio de sade estabelecida ou a manifestao de um fator de risco biopsicolgico, exceo dos riscos por idade ou gnero. Somente a partir do nvel 3 do MACC que se vai operar com um fator de risco biopsicolgico e/ou com uma condio de sade cuja gravidade, expressa na complexidade, convoca intervenes diferenciadas do sistema de ateno sade. Por isso, as intervenes relativas s condies de sade estabelecidas implicam a estratificao dos riscos, segundo as evidncias produzidas pelo MPR. Os nveis 3, 4 e 5 do MACC esto vinculados aos indivduos com suas caractersticas de idade, sexo, fatores hereditrios e fatores de risco biopsicolgicos, a camada central do modelo de Dahlgren e Whitehead. As intervenes so predominantemente clnicas, operadas por tecnologias de gesto da clnica, a partir da gesto baseada na populao. Aqui o campo privilegiado da clnica no seu sentido mais estrito. A partir do nvel 3, exige-se a definio de subpopulaes recortadas segundo a estratificao de riscos da condio de sade, definida pelo MPR. Nesse nvel 3, estruturam-se as intervenes sobre os fatores de risco biopsicolgicos como idade, gnero, hereditariedade, hipertenso arterial, dislipidemias, depresso, pr-diabetes e outros. Ademais, vai-se operar com subpopulaes da populao total que apresentam uma condio crnica simples, de baixo ou mdio risco, em geral prevalente na grande maioria dos portadores da condio de sade, por meio da tecnologia de gesto da condio de sade. A estratificao dos riscos de cada condio crnica feita nas linhas-guia respectivas (por exemplo, hipertenso de baixo, mdio, alto e muito alto risco ou gestante de risco habitual e gestante de alto risco). Ainda que os nveis 3 e 4 sejam enfrentados pela mesma tecnologia de gesto da condio de sade, a lgica da diviso em dois nveis explica-se pela linha transversal que cruza o MACC, representada na Figura 12, e que expressa uma diviso na natureza da ateno sade prestada s pessoas usurias. Isso decorre de evidncias

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da pirmide de risco que demonstram que 70 a 80% dos portadores de condies crnicas de baixo ou mdio riscos so atendidos, principalmente, por tecnologias de autocuidado apoiado, com baixa concentrao de cuidados profissionais. Assim, no nvel 3, vai-se operar principalmente por meio das intervenes de autocuidado apoiado, ofertadas por uma equipe da ESF, com nfase na ateno multiprofissional; j no nvel 4, opera-se equilibradamente entre o autocuidado apoiado e o cuidado profissional e, nesse nvel que se necessita de uma ateno cooperativa dos generalistas da ESF e dos especialistas. Por fim, o nvel 5 destina-se ateno s condies crnicas muito complexas e que esto, tambm, relacionadas nas linhas-guia das respectivas condies de sade. Essas condies muito complexas so aquelas previstas na lei da concentrao dos gastos e da severidade das condies de sade que define que uma parte pequena de uma populao, em funo da gravidade de suas condies de sade, determina os maiores dispndios dos sistemas de ateno sade (383). Alm disso, e principalmente, so as pessoas que mais sofrem. Por isso, as necessidades dessas pessoas convocam uma tecnologia especfica de gesto da clnica, a gesto de caso. H, aqui, uma alta concentrao de cuidado profissional. Um gestor de caso (um enfermeiro, um assistente social ou uma pequena equipe de sade) deve coordenar a ateno recebida pela pessoa em todos os pontos de ateno sade e nos sistemas de apoio, ao longo do tempo.

Os mbitos de operao do MACC

O modelo dos cuidados inovadores para condies crnicas, proposto pela Organizao Mundial da Sade, representado na Figura 13, prope trs mbitos de aplicao para o seu modelo dos cuidados inovadores para as condies crnicas (CICC): o mbito macro, o mbito meso e o mbito micro.

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Figura 13: O modelo dos cuidados inovadores para condies crnicas

Ambiente Poltico Favorvel Vnculos

Preparados

Gru da pos d com e a un poio ida de

Comunidade

Organizaes de Sade

ipe Equ de a de s
M ot

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Pacientes e Famlias

do

Resultados favorveis no tratamento das condies crnicas

Fonte: Organizao Mundial da Sade (4)

O MACC incorpora esses trs mbitos de operao do CICC no seu escopo, conforme se mostra na Figura 14. O mbito macro o das macropolticas que regulam o sistema de ateno sade; o mbito meso o das organizaes de sade e da comunidade; e o mbito micro o das relaes entre as equipes de sade e as pessoas usurias e suas famlias. Esses nveis interagem e influenciam de forma dinmica uns aos outros. Assim, esses nveis esto unidos por um circuito interativo de retroalimentao em que os eventos de um mbito influenciam as aes de outro, e assim sucessivamente. Uma operao articulada desses trs mbitos gera eficincia e efetividade nos sistemas de ateno sade; ao contrrio, quando h desarticulao e dissonncias entre os trs mbitos, h ineficincia e inefetividade. Em relao s condies crnicas, mais comum haver disfuno do sistema de ateno sade pela descoordenao das aes nesses trs mbitos e isso deve ser revertido pelo MACC. Os limites entre os nveis micro, meso e macro nem sempre so claros. Quando a equipe de sade no tem competncia para manejar as condies crnicas, por falta de capacitao, o problema pode ser identificado no mbito micro por afetar as relaes entre a equipe e as pessoas usurias e suas famlias. Mas a falta de competncia pode ser considerada um problema no mbito meso por ser respon-

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sabilidade da organizao de sade assegurar as condies para que as equipes de sade manejem bem as condies crnicas, o que inclui a proviso de educao permanente. Ademais, a falta de competncia das equipes, no plano educacional, pode ser um problema do mbito macro porque as normas sobre os currculos de graduao e ps-graduao podem ser inadequadas.
Figura 14: Os mbitos do MACC

MBITO MACRO Polticas

MBITO MESO Organizao de sade e Comunidade

MBITO MICRO Relao equipe de sade/Pessoa Usuria

Fonte: Adaptado de: Organizao Mundial da Sade (4)

O mbito micro estrutura-se para enfrentar dois problemas: a falta de autonomia das pessoas usurias para melhorar sua sade e a baixa qualidade da interao entre as pessoas usurias e suas famlias e os profissionais das equipes de sade. Para superar esses problemas, as pessoas usurias e suas famlias precisam participar da ateno sade e os profissionais devem lhes apoiar nesse sentido. O comportamento das pessoas usurias no seu dia-a-dia, aderindo a esquemas teraputicos, praticando exerccios fsicos, alimentando-se de forma adequada, abandonando o tabagismo e interagindo com as organizaes de sade influenciam os resultados sanitrios em propores maiores que as intervenes mdico-sanitrias. Por outro lado, a qualidade da comunicao entre as pessoas usurias e suas famlias e as equipes de sade influencia positivamente os resultados sanitrios, o que implica envolver as pessoas no seu cuidado. A trade presente no mbito micro est representada pelas pessoas usurias e suas famlias, pela equipe de sade e pelo grupo de apoio

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da comunidade. Os objetivos fundamentais nesse mbito so: pessoas e famlias preparadas, informadas e motivadas; equipes de sade preparadas, informadas e motivadas; e grupos de apoio da comunidade preparados, informados e motivados. O mbito meso, prope uma mudana de foco das organizaes de sade, retirando a nfase nas condies agudas para implantar uma ateno que d conta da ateno s condies crnicas e, tambm, s condies agudas. Isso significa as seguintes mudanas: colocar a temtica das condies crnicas no plano estratgico dessas organizaes, como parte de programas de qualidade; promover a coordenao da ateno sade; promover ateno de qualidade por meio de liderana e incentivos; utilizar tecnologias de gerenciamento das condies crnicas; adotar sistemas de informao clnica potentes, com base em tecnologias de informao e comunicao; desenvolver uma ateno proativa, contnua e integral, com valorizao relativa dos procedimentos promocionais e preventivos; estimular e apoiar as pessoas usurias e suas famlias no seu autocuidado; adotar diretrizes clnicas construdas com base em evidncias cientficas; implantar sistemas de informao clnica potentes, investindo fortemente em tecnologia de informao; e integrar os recursos da organizao com os recursos comunitrios (grupos de portadores de condies de sade, voluntrios, organizaes governamentais e no governamentais e movimentos sociais); e mobilizar e coordenar os recursos comunitrios. O mbito macro prope que se devam elaborar polticas que considerem as singularidades das condies crnicas e que desenvolvam RASs. Isso implica: planejamento baseado nas necessidades da populao; advocacia de legislaes sobre condies crnicas; integrao das polticas de enfrentamento s condies crnicas; alocao de recursos segundo a carga de doenas; alocao de recursos segundo critrios de custo/efetividade; integrao dos sistemas de financiamento; alinhamento dos incentivos econmicos com os objetivos da ateno s condies crnicas; implantao de sistemas de acreditao, monitoramento e de qualidade da ateno; desenvolvimento da educao permanente dos profissionais de sade; e desenvolvimento de projetos intersetoriais. Uma poltica eficaz de implantao do MACC envolver um plano estratgico que articule intervenes nesses trs mbitos, de forma coordenada. Contudo, como esse livro trata do cuidado das condies crnicas na APS, voltado para uma forma singular de prestar cuidados primrios, a ESF, o MACC ser desenvolvido, em seus diferentes nveis, com foco nos mbitos micro e meso. No mbito meso, as aes ocorrem no espao territorial e de vida das famlias adscritas s equipes da ESF, organizadas em sua comunidade. No mbito micro, as aes

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ocorrem nas relaes cotidianas que se do entre as pessoas usurias e suas famlias e as equipes da ESF. O mbito micro tem sido considerado como aquele em que se estruturam microssistemas clnicos, definidos como equipes de sade que se organizam em pequenos grupos para prestar, de forma regular, cuidados de sade a pessoas e famlias, definindo objetivos, organizando processos, compartilhando informaes e produzindo resultados para as pessoas usurias (384). Uma equipe da ESF constitui um microsistema clnico. Assim, no nvel 1 do MACC as intervenes se daro no territrio em que vivem as famlias adscritas a uma equipe da ESF; nos nveis 2, 3, 4 e 5, o foco das intervenes estar nas microrrelaes clnicas entre uma equipe da ESF e as pessoas usurias e suas famlias, a ela adscritas, ou seja, no microssistema clnico.

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Captulo 6 Os nveis 1 e 2 do modelo de ateno s condies crnicas na APS: as intervenes de promoo da sade e de preveno das condies de sade

O nvel 1 do MACC no cuidado das condies crnicas na ESF: as intervenes de promoo da sade
O nvel 1 do MACC incorpora as intervenes de promoo da sade, na populao total, em relao aos determinantes sociais da sade intermedirios, por meio de intervenes intersetoriais. Esse primeiro nvel do MACC, como se v na Figura 12, constitui a base do modelo. Ele tem como sujeito a populao total, como focos de intervenes os determinantes sociais da sade intermedirios que incluem os fatores relativos s condies de vida e de trabalho, o acesso a servios essenciais e as redes sociais e comunitrias por meio de intervenes de promoo da sade materializadas, especialmente, em projetos intersetoriais. A Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade (375) produziu um relatrio, com suporte em ampla reviso da literatura nacional e internacional, sobre os determinantes, especialmente sobre crescimento econmico e distribuio de renda, educao, saneamento, habitao, emprego e trabalho e meio ambiente. As determinaes das polticas desses setores sobre a sade so indiscutveis e significativas. Alm disso, as redes sociais e comunitrias so fundamentais para o incremento do capital social e da coeso social. O capital social pode ser definido como um conjunto de atributos que esto presentes numa sociedade como bens intangveis que favorecem a confiana, a reciprocidade e a ao social com relao a normas compartilhadas (385). O capital social um fator relevante para alcanar a coeso social que representa um conceito mais amplo e que inclui a ausncia de conflitos sociais latentes e a presena de fortes laos sociais, em que se incluem a confiana

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e as normas de reciprocidade, as associaes que superam a diviso social e as instituies dedicadas a manejar os conflitos (386). As associaes entre capital social e desenvolvimento econmico, educao, violncia, mobilidade de emprego e governabilidade esto bem estabelecidas (387, 388). O mesmo vem ocorrendo entre capital social e sade (373, 389) e entre capital social e APS (390). De outro lado, sugere-se que os sistemas pblicos universais de ateno sade, como o SUS, contribuem para a acumulao de capital social (378, 391). As aes desses determinantes manifestam-se na sade em vrios aspectos. H trabalhos que tratam, especificamente, das determinaes sociais das condies crnicas (392). No Brasil esto bem estabelecidas determinaes sobre a sade da populao, em termos de condies crnicas, pelas polticas de renda (393, 394, 395), pelas polticas de educao (396), pelas polticas de saneamento (397), pelas polticas de emprego (398, 399) , pelas polticas ambientais (400, 401). Por outro lado, o Brasil apresenta uma baixa acumulao de capital social, o que indicado pelas baixas relaes de confiana entre os brasileiros (402), o que influi negativamente na sade. No se pode negar que h muitas polticas pblicas, no Brasil, atuando sobre esses determinantes sociais intermedirios da sade conforme constatou a Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade (375). Contudo, a forma hegemnica de ao pblica, praticada em todos os nveis federativos, a do trabalho setorial isolado que retira efetividade e eficincia dos programas pblicos porque feita de forma tematizada e fragmentada, sem uma articulao entre os diferentes setores. Isso necessita ser mudado levando a intervenes intersetoriais integradas que permitiriam gerar, pela sinergia, melhores resultados sanitrios e econmicos. Por isso, o MACC prope, no nvel 1, que as intervenes sobre os determinantes sociais intermedirios da sade se faam por projetos intersetoriais. A ao intersetorial entendida como as relaes entre partes do setor sade com partes de outros setores, estabelecidas com o objetivo de desenvolver projetos que levem a melhores resultados sanitrios, de forma efetiva, eficiente e sustentvel, que no seriam obtidos com a ao isolada de cada setor (371). As polticas principais, recomendadas pela Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade, no mbito dos determinantes intermedirios so: polticas que assegurem a melhoria das condies de vida da populao, garantindo a todos o acesso gua limpa, ao esgoto, habitao adequada, aos ambientes de trabalho saudveis, educao e aos servios de sade; e polticas que favoream o fortalecimento da solidariedade e da confiana, a construo de redes de apoio e a

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participao das pessoas e das comunidades em aes coletivas para a melhoria de suas condies de sade e bem-estar, em especial dos grupos sociais vulnerveis (375). A Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade recomenda que as intervenes nos diversos nveis de determinao, para serem viveis, efetivas e sustentveis, devem se fundamentar, alm da intersetorialidade, na participao social e nas evidncias cientficas. Afirma que as evidncias cientficas permitem entender como operam os determinantes sociais na gerao das iniquidades e como e onde devem incidir as intervenes para combat-las e que resultados esperar em termos de sua efetividade e eficincia. H trabalhos que tratam da produo e utilizao de evidncias cientficas com relao promoo da sade (403, 404, 405); no caso brasileiro, a Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade (375) sugere a criao de um programa conjunto entre o Ministrio de Cincia e Tecnologia e o Ministrio da Sade com o objetivo de incentivar a produo regular de evidncias cientficas nesse campo. preciso ter claro que as intervenes intersetoriais de promoo da sade podem ser desenvolvidas em diferentes mbitos: no nvel planetrio ou da globalizao, no nvel de um pas, no nvel de um estado, no nvel de um municpio ou no nvel de uma parte de um municpio (371). Assim, pode haver, como na Finlndia, um plano nacional sobre os determinantes sociais da sade (406) at uma ao intersetorial desenvolvida num bairro de uma cidade envolvendo diferentes organizaes ali presentes (407). Como esse livro trata da APS, prestada na forma da ESF, o nvel 1 est limitado s intervenes de promoo da sade no mbito do territrio de abrangncia das equipes da ESF. Ainda que as aes promocionais da sade tenham, nesse mbito geogrfico, um escopo menos amplo, elas podem e devem ser desenvolvidas pelas equipes da ESF. Na prtica, isso significar articular as aes da ESF com as aes de outros setores com presena naquele microespao social, como os de emprego e renda, habitao, segurana alimentar, saneamento, esporte e lazer, educao, assistncia social, defesa social, meio ambiente, infraestrutura, cultura e outros. Devem participar desses esforos de promoo da sade entes governamentais e no governamentais como igrejas, empresas, clubes de servios, movimentos sociais etc. Articular as intervenes locais das equipes da ESF com os programas de organizaes governamentais e no governamentais desses diferentes setores levaro melhoria dos nveis de sade da populao adscrita ESF.

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A experincia mostra que os projetos intersetoriais, para serem efetivos, no devem ter a coordenao realizada por um dos setores, mas, preferivelmente, por uma autoridade integradora com legitimidade reconhecida por todos os entes participantes. Em geral, nos projetos coordenados por agentes pblicos, essa ao pode ser desempenhada por algum com autoridade delegada pelo prefeito municipal. Uma alternativa a de instituir um comit local de coordenao com representao de todos os setores envolvidos no projeto de promoo da sade.

O nvel 2 do MACC no cuidado das condies crnicas na ESF: as intervenes de preveno das condies de sade relativas aos determinantes sociais da sade proximais
Os fatores de risco proximais
O nvel 2 do MACC incorpora a preveno das condies de sade, em subpopulaes de risco, por meio de intervenes sobre os determinantes sociais da sade proximais, relativos aos comportamentos e aos estilos de vida. Os determinantes sociais da sade proximais, oriundos de comportamentos e de estilos de vida, so considerados fatores de risco. Esses fatores de risco so potenciados pelos determinantes sociais intermedirios e distais e, por sua vez, afetam os determinantes individuais. Os fatores de risco so definidos como caractersticas ou atributos cuja presena aumenta a possibilidade de apresentar uma condio de sade. Os fatores de risco podem ser classificados em no modificveis e modificveis ou comportamentais (13, 408). Entre os primeiros esto o sexo, a idade e a herana gentica e, dentre os ltimos, o tabagismo, a alimentao inadequada, a inatividade fsica, o excesso de peso, o uso excessivo de lcool e outros. A abordagem dos fatores de risco no modificveis feita, predominantemente, nos nveis 3 e 4 do modelo de ateno s condies crnicas, como parte da gesto da clnica. Ali, tambm, so abordados os fatores de risco biopsicolgicos como a hipertenso, a hiperlipidemia, a intolerncia glicose e a depresso. Uma poltica consequente de preveno de condies de sade deve ter como base um sistema de vigilncia dos fatores de risco efetivo que se foque nos fatores

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de risco modificveis e que se estruture no processo seguinte: anlise das tendncias temporais da mortalidade e morbidade por condies crnicas; monitoramento dos fatores de risco por meio de inquritos de sade regulares e especiais; anlise e crtica dos resultados; fontes de dados com validao e melhoria dos instrumentos e indicadores; induo e apoio s aes de preveno das condies crnicas; e monitoramento e avaliao das intervenes (409). Esse sistema de vigilncia dos fatores de risco deve operar nos nveis nacional, estadual, regional e local.

A matriz da preveno das condies de sade relativas aos determinantes sociais proximais
As intervenes preventivas sobre os fatores de risco podem ser feitas com base em populaes, em comunidades e/ou em indivduos. As intervenes nesses trs mbitos devem ser realizadas por meio de processos de estratificao de riscos (410) e nos mbitos macro, meso ou microssociais (4). Uma matriz para implementao das intervenes de preveno das condies de sade foi proposta pelo Observatrio Europeu de Sistemas de Sade (391) e foi adaptada na Figura 15.
Figura 15: A matriz da preveno das condies de sade

ESPAOS DE

INTERVEN O

MIC

RO

ME

SO

SOBREPESO / O USO EXCESSIVO

BESIDADE SICA

INATIVIDADE F

CRIANAS

ADULTOS

INADEQUADA

ADOLESCENTES

IDOSOS

ALIMENTAO

DE LCOOL

OUTROS

FATORES DE R ISC

POS GRU

POP

CIO ULA

NAI

OUTROS
S

TABAGISMO

GRUPOS VULNERVEIS

CRO MA

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Fonte: Adaptado de Figueras, McKee, Lessof, Duran, Menabde (391)

A Figura 15 indica que a matriz de preveno das condies de sade articula trs componentes: os espaos de interveno, os fatores de risco constitudos pelos determinantes sociais da sade proximais e os grupos populacionais. Os espaos de interveno do-se nos mbitos macro, meso e microssociais. Os governos tm um papel crucial a desempenhar na preveno das condies de sade, em especial na proteo aos grupos vulnerveis. Muitos creem que se as pessoas desenvolvem condies crnicas em funo de comportamentos ou de estilos de vida inadequados, tornam-se responsveis por suas enfermidades. Contudo, como adverte a Organizao Mundial da Sade (13), a responsabilidade individual s pode ser imputada quando os indivduos tm acesso igual a uma vida saudvel e recebem apoio para tomar decises sobre sua sade no cabendo a vitimizao dos portadores de condies crnicas. No plano macro, instituem-se intervenes como a elaborao de legislao especfica para os fatores de risco, o aumento de impostos dos bens produtores das condies de sade como, por exemplo, lcool e tabaco, Nesse plano, os governos tm atuado de forma insuficiente e as razes so vrias (411): como os fatores de risco proximais decorrem de estilos de vida pensa-se que no cabe aos governos atuar fortemente nesse campo, deixando a critrio de cada pessoa mudar seu comportamento; h grande dificuldade de desenvolver aes intersetoriais efetivas; enfrenta-se forte reao de grupos de interesses poderosos como as indstrias da bebida, do tabaco, da alimentao e do entretenimento e das empresas de publicidade; e difcil avaliar, de forma rotineira e por longo prazo, os resultados dos programas de preveno. Disso decorre o pequeno investimento em programas de promoo e preveno. Os governos da Europa gastam menos de 1% de seus oramentos em sade com medidas de promoo da sade e de preveno das condies de sade (412). No plano meso, as intervenes preventivas devem se fazer em comunidades, nos ambientes de trabalho e nos ambientes escolares. Por exemplo, as intervenes preventivas realizadas nos ambientes de trabalho, alm de produzir resultados sanitrios, tm um efeito econmico muito positivo: reduo de 27% no absentesmo por doena, reduo de 26% nos custos com ateno sade e um retorno econmico de 5,81 dlares por cada dlar investido (413). H um reconhecimento de que a preveno dos riscos geralmente mais efetiva quando voltada para populaes do que para indivduos (410). Mas essas intervenes baseadas na populao devem ser complementadas por aes preventivas, desenvolvidas no plano de pequenos grupos e individual, no espao micro.

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No nvel micro, o espao privilegiado de atuao para a preveno das condies de sade o das unidades de sade, especialmente as unidades da ESF pela simples razo de que , ali, que a populao conhecida, vinculada e acompanhada longitudinalmente numa RAS. Os grupos populacionais para as intervenes de preveno das condies de sade podem ser recortados de diversas formas. Na Figura 13 so crianas, jovens, adultos, idosos, grupos vulnerveis definidos por renda, etnicidade, gnero ou condio de sade. Mas pode haver outros grupos populacionais a serem focados em certas circunstncias. Como esse livro trata dos cuidados das condies crnicas na APS, ele ter como foco as intervenes no mbito micro, sobre pequenos grupos ou indivduos e suas famlias, adscritas s equipes da ESF. Isso no deve ser entendido como a negao da importncia das intervenes nos nveis meso e macro mas, simplesmente, uma adequao aos objetivos desse trabalho.

A importncia dos fatores de risco ligados aos comportamentos e aos estilos de vida na sade
H evidncias de que os comportamentos e estilos de vida so determinantes sociais importantes das condies crnicas. Esses fatores foram responsveis por 40% das mortes ocorridas nos Estados Unidos (414). Esses fatores de risco so as principais causas de morte por cncer em pases de baixa e mdia rendas: o tabagismo por 18% das mortes; o baixo consumo de frutas, legumes e verduras por 6% das mortes; e o consumo excessivo de lcool por 5% das mortes (415). Nos Estados Unidos e Europa, estima-se que a expectativa de vida poderia se reduzir em cinco anos nas prximas dcadas se os nveis de obesidade atuais continuarem crescendo conforme os padres atualmente vigentes; nessas condies, prev-se que uma em cada quatro pessoas nascidas, hoje, poder desenvolver diabetes ao longo de sua vida (416). Os fatores de risco so generalizados e explicam a grande maioria dos bitos causados por doenas crnicas, em homens e mulheres, em todas as partes do universo. No mundo, a cada ano, 4,9 milhes de pessoas morrem em decorrncia do consumo de tabaco, 2,6 milhes de pessoas morrem por problemas de sobrepeso ou obesidade, 2,7 milhes morrem devido ao consumo insuficiente de frutas e hortalias e 1,9 milhes morrem devido ao sedentarismo (13). Comportamentos no saudveis so os principais fatores que contribuem para a mortalidade em doenas cardiovascular, acidente vascular enceflico, doenas respiratrias, acidentes e diabetes que so responsveis por 70% das mortes nos Estados Unidos (417). Pessoas com estilos de vida saudveis vivem, em mdia, 6 a 9 anos mais, atrasam as doenas em 9 anos e comprimem a morbidade a menos anos no fim da vida (419). As doenas crnicas

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ligadas a estilos de vida respondem por 70% dos gastos de assistncia mdica nos Estados Unidos, o que representa 11% do PIB americano (420). Por outro lado, h evidncias de que se os fatores de risco fossem controlados seriam evitadas 80% das doenas cardiovasculares e diabetes e mais de 40% dos cnceres (13). Um bom exemplo de ao de sucesso sobre os fatores de risco ligados aos comportamentos e aos estilos de vida o da Finlndia. Esse pas tinha uma das mais altas taxas de mortalidade por doenas cardiovasculares do mundo, em 1972. O governo introduziu um amplo programa de educao populacional em relao ao fumo, dieta e atividade fsica. O programa envolveu uma legislao antifumo, aumentou a disponibilidade diria de produtos com baixa taxa de gordura, melhorou as merendas escolares e estimulou as atividades fsicas. Como resultado, as taxas de mortalidade por enfermidades cardiovasculares caram, no perodo 1972/1995, em 65%, em todo o pas e, em 73%, em North Karelia, onde foi, inicialmente, implantado (421). Estudo sobre mortalidade atribuvel aos dez principais fatores de risco nos grupos de pases das Amricas, segundo definio da Organizao Mundial da Sade, mostrou, conforme se v na Tabela 4, que os pases do Grupo B, com baixa taxa de mortalidade na Amrica Latina e Caribe, onde est o Brasil, tm 37,6% de suas mortes determinadas por fatores de risco ligados aos comportamentos e aos estilos de vida.
Tabela 4: Dez principais fatores de risco para mortalidade atribuvel nos pases do Grupo B da Amrica Latina e Caribe
FATOR DE RISCO
Presso arterial Sobrepeso lcool Tabaco Colesterol Baixa ingesto de frutas, legumes e verduras Sedentarismo Sexo no protegido Saneamento Poluio do ar Total da mortalidade atribuvel
Fonte: Banco Mundial (393)

MORTALIDADE PROPORCIONAL (%)

12,8 10,1 9,5 8,5 6,5 5,4 4,1 1,9 1,2 1,2 61,2

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A simultaneidade desses fatores de risco gera um sinergismo que acaba por potenciar os problemas de sade. Tome-se o caso do cncer. Para pases de rendas baixa e mdia, entre os quais se encontra o Brasil, segundo o Instituto Nacional de Cncer (415), a frao atribuvel na populao ao conjunto de fatores de risco associados a uma localizao especfica de cncer variou de 11% para clon e reto (sobrepeso e obesidade, inatividade fsica e baixo consumo de vegetais), a 18% para cncer de mama (inatividade fsica, sobrepeso e obesidade e consumo de lcool), a 48% para cncer de boca e orofaringe (tabagismo e consumo de lcool) e a 66% para cncer de traquia, brnquios e pulmo (tabagismo, baixo consumo de frutas e vegetais e fumaa de queima de combustveis slidos no domiclio). Alm disso, conforme se demonstra pelo enfoque do curso de vida das condies crnicas, o impacto dos fatores de risco modificveis aumenta com o passar dos anos; isso significa que o impacto desses fatores de risco podem ser adiados por intervenes realizadas precocemente. Em longo prazo, as intervenes preventivas realizadas no incio da vida tm a capacidade potencial de reduzir substancialmente a epidemia de doenas crnicas (13). De acordo com a Organizao Mundial da Sade, em seu relatrio global sobre o estado das doenas no transmissveis 2010, as aes populacionais que deveriam ser postas em prtica, imediatamente, por serem mais custo-efetivas e para reduzirem a carga de doenas e os custos, so (343, 422): aumento dos impostos e dos preos do tabaco; proteo s pessoas da fumaa do cigarro; proibio de fumar em lugares pblicos; advertncia sobre os perigos do consumo de tabaco; cumprimento da proibio da propaganda, patrocnio e promoo de tabaco; restrio da venda de lcool no varejo; reduo da ingesto de sal e do contedo de sal nos alimentos; substituio de gorduras trans em alimentos por gorduras poli-insaturadas; promoo de esclarecimentos do pblico sobre alimentao e atividade fsica, inclusive pela mdia de massa; tratamento da dependncia da nicotina; promoo da amamentao adequada e alimentao complementar; aplicao das leis do lcool e direo; restries sobre o marketing de alimentos e bebidas com muito sal, gorduras e acar, especialmente para crianas; impostos sobre alimentos e subsdios para alimentao saudvel; promoo de ambientes de nutrio saudvel nas escolas; e informao nutricional e aconselhamento em ateno sade.

As intervenes sobre os fatores de risco ligados aos comportamentos e aos estilos de vida
fundamental compreender que as intervenes relativas aos fatores de risco ligados aos comportamentos e aos estilos de vida podem ser feitas em diversos mbitos. Aqui, vai se focar no mbito micro de uma unidade da ESF.

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Um importante cardiologista brasileiro afirmou: "A preveno das condies de sade j est na cabea das pessoas, mas elas no a praticam. Boa parte dos pacientes submetidos a uma angioplastia, por exemplo, voltam aos seus hbitos anteriores, como fumar, em um ms. Eles pensam: Agora estou zerado...Stent fecha, ponte safena fecha, os tratamentos so paliativos. O que salva a preveno" (418) As equipes da ESF devem utilizar cotidianamente programas preventivos relativos a cada um dos principais fatores de risco ligados aos comportamentos e aos estilos de vida, construdos com base em evidncias de sua efetividade, para aplicao individual ou em pequenos grupos. Um exemplo da utilizao de procedimentos de preveno das condies de sade nos cuidados primrios o da Kaiser Permanente. Essa organizao desenvolve um programa denominado "cultivando a sade" que se destina a apoiar seus clientes para adotar comportamentos e estilos de vida saudveis, em relao atividade fsica (423) , ao estresse (424), ao tabagismo (425) e ao controle do peso (426). Os fatores de risco vinculados aos comportamentos e aos estilos de vida mais significativos, em relao s condies crnicas, ainda que haja outros tambm importantes, so a dieta inadequada, o excesso de peso, a inatividade fsica, o uso excessivo de lcool e o tabagismo (375).

A dieta inadequada
A dieta inadequada um determinante social da sade proximal importante. A transio nutricional manifesta-se, nos pases em desenvolvimento, numa dupla carga: de um lado permanece uma situao de subnutrio que afeta, especialmente, as crianas pobres: 60% das 10,9 milhes de mortes de crianas menores de cinco anos que ocorrem, anualmente, no mundo, esto ligadas desnutrio. Muitas crianas apresentam baixo peso e isso influencia negativamente o desenvolvimento e o crescimento na infncia e aumenta os riscos de doenas crnicas na idade adulta (427). Por outro lado, as mudanas que se do na ordem mundial aumentam a ocorrncia de condies crnicas nesses pases em desenvolvimento, em parte, determinadas pelas dietas inadequadas e que afetam, predominantemente, os mais pobres. Essa dupla carga tem de ser enfrentada de forma integrada j que, nos pases em desenvolvimento, a subnutrio convive com a epidemia das doenas crnicas e, ambas, incidem mais sobre as populaes pobres. As mudanas nos estilos de vida e nas dietas, em funo do desenvolvimento econmico, da industrializao e da globalizao, so profundas e rpidas. Isso tem

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causado impacto no estado nutricional das populaes do mundo, particularmente nos pases em desenvolvimento. Os alimentos tornaram-se commodities produzidas e comercializadas em escala planetria. A disponibilidade de alimentos tem se expandido e se tornado mais diversificada, a par de determinar consequncias negativas nos padres dietticos, como o consumo crescente de alimentos com altos teores de gordura, particularmente de gorduras saturadas, e baixos teores de carboidratos no refinados. Isso tem implicaes nas condies de sade, especialmente nas condies crnicas. As relaes entre a dieta e as condies crnicas esto bem estabelecidas. H evidncias das relaes entre dieta e doenas cardiovasculares, sobrepeso e obesidade, hipertenso, dislipidemias, diabetes, sndrome metablica, cncer e osteoporose. A Organizao Mundial da Sade estima que o consumo insuficiente de frutas e hortalias responsvel por 31% das doenas isqumicas do corao, 11% das doenas crebro-vasculares e 19% dos cnceres gastrointestinais ocorridos no mundo (428). A dieta tem sido considerada como o fator determinante das condies crnicas mais sujeito a modificaes, com evidncias que mostram que as alteraes na dieta tm fortes efeitos, positivos e negativos, na sade das pessoas, influenciando, no somente a sade presente, mas podendo determinar se uma pessoa desenvolver, ou no, condies de sade como as doenas cardiovasculares, o cncer e o diabetes, em sua vida futura (428). Estudo comparando uma dieta prudente (com presena forte de vegetais, frutas, pescado, aves e gros integrais) com uma dieta ocidental (consumo alto de carnes vermelhas, alimentos processados, frituras, gorduras, gros refinados e acar), mostrou um incremento substancial no risco de desenvolvimento de diabetes tipo 2 nos homens que utilizaram a dieta ocidental (429). A associao entre uma dieta preventiva e ndices lipdicos menores foi observada em mulheres (430). Verificou-se associao entre o consumo energtico nas crianas e a mortalidade por cncer nos adultos (431). Em crianas e adolescentes, as dietas ricas em gorduras saturadas e sal e pobres em fibras e potssio tm sido associadas com hipertenso, com alteraes de tolerncia glicose e dislipidemia (432). No Brasil, a Pesquisa Vigitel 2010, realizada nas capitais brasileiras, mostrou que em relao dieta, no que diz respeito aos fatores protetores, os percentuais da populao total foram: consumo regular de frutas e hortalias, 29,9%; consumo recomendado de frutas e hortalias, 18,2%; consumo regular de feijo, 66,7%. Em relao aos fatores de risco, os percentuais da populao total foram: consumo de carne com excesso de gordura, 34,2%; consumo de leite integral com gordura, 56,4%; e consumo regular de refrigerantes, 28,1% (433).

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O Plano de Aes Estratgicas para o enfrentamento das doenas crnicas no transmissveis no Brasil, 2011-2022, tem as seguintes metas: aumentar o consumo de frutas e hortalias e reduzir o consumo mdio de sal (343). As estratgias relativas a uma dieta saudvel envolvem intervenes nos nveis macro, meso e micro. H aes nos campos legislativo, regulatrio e fiscal e, concomitantemente, aes no campo clnico. Essas estratgias encontram muitas dificuldades de serem implantadas em funo de fatores como a subestimao da efetividade dessas intervenes, a crena que se necessita de longo tempo para produzir resultados, a oposio de produtores e da indstria de alimentos e a inrcia institucional (428). No obstante a importncia das aes nos planos macro e meso (21, 343), aqui se vo considerar as aes no plano micro das unidades da ESF. As aes de alimentao saudvel na ESF englobam educao nutricional ou alimentar e autocuidado apoiado para as mudanas alimentares. A educao ou aconselhamento nutricional o processo pelo qual as pessoas so efetivamente auxiliadas a selecionar e implementar comportamentos desejveis de nutrio e de estilo de vida. O resultado desse processo a mudana de comportamento e no somente a melhora do conhecimento sobre nutrio (434). Em relao educao nutricional tem havido uma preocupao em desenvolver novas teorias e mtodos educativos em nutrio que sejam transformadores, com influncia na mudana dos hbitos alimentares. Entre eles, destaca-se o resgate da culinria como uma prtica educativa que valoriza a cultura da comunidade e a participao ativa dos indivduos envolvidos, sendo um instrumento vivel para a promoo das prticas da alimentao saudvel (435). Contudo, h dificuldades de introduzir essas prticas de alimentao saudvel nas unidades da ESF. Uma das dificuldades que os profissionais de sade sentem para realizar atividades de educao e orientao nutricional o conflito entre o conhecimento terico e a prtica vivencial. H um descrdito por parte desses profissionais em relao s aes educativas na rea de nutrio em funo de seus prprios problemas e dificuldades para implementar mudanas (436, 437). Um dos fatores dificultadores da implantao rotineira da educao nutricional na ESF tem sido a carncia de nutricionistas como membros efetivos das equipes de sade da famlia. Uma pesquisa feita na Regio Metropolitana de Campinas mostrou que havia um nutricionista na APS para 20 a 500 mil habitantes (438). preciso formar a convico de que o nutricionista deve ser um membro orgnico das equipes da

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ESF. Mas esse profissional s agregar valor ao trabalho da APS se estiver inserido num trabalho em equipe e se tiver formao como educador. O educador em nutrio no mero transmissor de informaes por meio de palestras. Ele deve apreender a maneira como o interlocutor vivencia o problema alimentar, no apenas em relao ao consumo alimentar propriamente dito, mas a todas as questes de natureza subjetiva e interpessoal que esto envolvidas no ato alimentar. A educao nutricional implica: a confrontao de novas prticas com as representaes sociais dos alimentos e com o significado simblico deles para os sujeitos do processo educativo, a resignificao dos alimentos e a construo de novos sentidos para o ato de comer. Tudo isso deve articular a sade, o prazer, a coerncia com as prticas de comensalidade, a convivialidade e a preocupao com a sustentabilidade ambiental (439).
442, 443, 444, 445, 446, 447, 448, 449, 450)

H vrios relatos de experincias de educao nutricional na APS do SUS (440, 441, .

O Boxe 3 relata a experincia com grupos de reeducao alimentar na APS no municpio de Curitiba.
Boxe 3: A oficina de reeducao alimentar na APS na Secretaria Municipal de Sade de Curitiba
A Oficina de Reeducao Alimentar foi desenvolvida pelo grupo de nutricionistas da Coordenao de Alimentao e Nutrio, em conjunto com outras coordenaes do Centro de Informao em Sade da SMS de Curitiba. Os primeiros grupos foram constitudos nos mutires da nutrio, em que pessoas usurias encaminhadas para consulta de nutrio, devido a excesso de peso, foram convidadas pelos nutricionistas das unidades de APS a participar dos grupos de reeducao alimentar. Esse processo originou os roteiros dos encontros, cujo objetivo principal o de embasar as aes da equipe multiprofissional na abordagem dos grupos. Inicialmente foram planejados um total de 6 encontros, com intervalo de 15 dias entre eles e durao mdia de 90 minutos. Alguns grupos permanecem com encontros de manuteno, inclusive com integrantes participando de novas turmas. Os profissionais envolvidos so os nutricionistas, profissionais de educao fsica, fisioterapeutas, psiclogos, farmacuticos e outros membros das equipes das unidades de APS e apoiadores. Os encontros so adaptados realidade local assim como os profissionais participantes. Os grupos so organizados para encontros quinzenais, totalizando um nmero de seis num perodo de trs meses. O nmero mximo de participantes por grupo 35. As atividades so separadas de acordo com as faixas etrias (crianas de 2 a 11 anos; adolescentes de 12 a 19 anos, adultos e idosos).

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Boxe 3: A oficina de reeducao alimentar na APS na Secretaria Municipal de Sade de Curitiba

Como material de apoio s atividades de nutrio so disponibilizadas para crianas at 9 anos a Cartilha de Alimentao Infantil, orientao aos pais, e para as pessoas usurias com mais de 10 anos, utiliza-se a Cartilha Alimentao para uma Vida Saudvel, orientaes para a famlia curitibana. O 1 encontro tem a participao de nutricionista, psiclogo e profissional de educao fsica. Esse encontro envolve recepo, entrevista e avaliao nutricional, distribuio do caderno do usurio, folders e cartilha e encaminhamento para o local da reunio, em geral, o espao sade da unidade de APS, uma sala de 60 metros quadrados que dispe de uma cozinha.O coordenador apresenta o objetivo dos encontros, o alcance ou manuteno de um peso saudvel, e apresenta a periodicidade dos encontros. So pactuadas as regras de convivncia e partilhadas as regras de motivao, confiana e esforo. Em seguida so desenvolvidas vrias atividades sobre a importncia da reeducao alimentar com dinmicas envolvendo nutrio/alimentao saudvel, avaliao de hbitos alimentares, dirio alimentar, prato saudvel, alimentao nos finais de semana, atividade fsica e prticas corporais. O 2 encontro tem a participao do nutricionista e do profissional de educao fsica. A reunio comea com uma reviso do encontro anterior. Algumas atividades so realizadas, por meio de dinmicas, como reviso das tarefas, nutrientes e calorias, peso corporal saudvel, gorduras, rotulagem nutricional e vivncia corporal. O 3 encontro tem a participao do nutricionista, psiclogo e fisioterapeuta e comea com a reviso do encontro anterior. Algumas atividades so realizadas, com ajuda de dinmicas, como reviso das tarefas, planejamento de compras e organizao da cozinha, tcnicas da atitude, tarefas da alimentao, dirio de atividades fsicas/prtica corporal, atividades de vida diria, atividades de vida profissional, autoconscincia corporal, responsabilizao, tcnica de atitude e deslizes e recadas. O 4 encontro tem a participao do nutricionista e do psiclogo. A reunio comea com a reviso do encontro anterior. Algumas atividades so realizadas, com dinmicas, como reviso das tarefas, escolhas saudveis, hbitos alimentares, um pouco a mais pode fazer mal, cardpio, armadilhas, deslizes e recadas. O 5 encontro tem a participao do nutricionista, do profissional de educao fsica e do farmacutico. A reunio comea com a reviso do encontro anterior. Algumas atividades so feitas por meio de dinmicas, como reviso das tarefas, previso das recadas, aspectos psicolgicos da alimentao, uso de medicamentos, dirio de atividade fsica e prtica corporal. O 6 encontro tem a participao do nutricionista, do psiclogo e do profissional de educao fsica. A reunio comea com a reviso do encontro anterior. Algumas atividades so desenvolvidas, com apoio de dinmicas, envolvendo reviso das tarefas, reviso das orientaes nutricionais, plano de manuteno, fortalecimento do compromisso com a mudana e finalizao do processo. feita uma avaliao do processo e entregue, a cada participante, uma muda de erva aromtica para tempero. Essa muda simboliza um elo entre a experincia vivenciada e o cotidiano de cada participante e valoriza a ideia de "temperar a vida" com uma nova prtica culinria. Um ms aps o trmino dos encontros realizada uma reunio de manuteno, visando a esclarecer dvidas e a estimular as pessoas usurias a continuarem incorporando hbitos mais saudveis de vida.
Fonte: Secretaria Municipal de Sade de Curitiba (451)

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O excesso de peso
Esse fator de risco manifesta-se no sobrepeso (ndice de massa corporal igual ou superior a 25) ou na obesidade (ndice de massa corporal igual ou superior a 30) e encontra-se em franco processo de aumento em todo o mundo. O excesso de peso guarda uma relao muito ntima com a atividade fsica e com a alimentao. As relaes entre sobrepeso e obesidade e condies crnicas so muito conhecidas. Isso tem sido constatado nos Estados Unidos: 300 mil mortes anuais causadas por obesidade; o risco de morte cresce com o aumento do peso; mesmo aumentos moderados de peso incrementam os riscos de morte, especialmente na idade de 30 a 64 anos; indivduos obesos tm mais de 50% de riscos de morte prematura que indivduos com peso adequado; a incidncia de doenas cardiovasculares maior em pessoas com sobrepeso e obesidade; a prevalncia de hipertenso arterial duas vezes maior em indivduos obesos que em indivduos com peso normal; a obesidade associada com elevao de triglicrides e com diminuio do colesterol HDL; um ganho de peso de cinco a oito quilos duplica a chance de ter diabetes tipo 2 em relao a quem no ganhou peso; 80% dos portadores de diabetes tm sobrepeso ou obesidade; o sobrepeso e a obesidade esto associados com cncer de colo, de endomtrio, de prstata, de rins e de mama; a apnia do sono mais comum em obesos; a obesidade est associada com a prevalncia de asma; cada quilo de ganho de peso aumenta a probabilidade de se ter artrite em 9% a 13% e os sintomas da artrite podem melhorar com a queda do peso; a obesidade na gestante aumenta a chance de morte materna e infantil e amplia a chance de hipertenso da gestante em 10 vezes; a obesidade na gestante aumenta a probabilidade de ter diabetes gestacional, de ter filho com alto peso e de passar por uma cesrea; crianas e adolescentes com sobrepeso ou obesidade tm maior chance de desenvolverem hipertenso e colesterol elevado; adolescentes com sobrepeso tm 70% de maior probabilidade de serem adultos com sobrepeso ou obesidade; e uma perda de peso de 5% a 15% da massa corporal total em pessoas com sobrepeso ou obesidade reduz o risco de vrias enfermidades, especialmente das doenas cardiovasculares (452). No diferente na Europa (453). O sobrepeso afeta de 30% a 80% dos adultos da regio; 20% das crianas e adolescentes tm sobrepeso e, 30% deles, apresentam obesidade; a carga de doenas do excesso de peso de 12 milhes de anos potenciais de vida perdidos a cada ano; a prevalncia de obesidade cresce rapidamente e estima-se que haver, em 2010, 150 milhes de adultos e 15 milhes de crianas com sobrepeso; a prevalncia de obesidade em crianas vem aumentando e , atualmente, dez vezes maior que nos anos 70; os adultos que foram obesos na adolescncia tm maiores chances de apresentarem maiores graus de excluso

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social; a iniquidade na obesidade relaciona-se com a iniquidade na renda; e mais de 80% do diabetes em adultos de mais de 30 anos atribudo a excesso de peso. No Brasil, em termos nutricionais, vem ocorrendo a reduo da prevalncia de desnutrio e o aumento do sobrepeso e obesidade. Os dados do Vigitel 2010 mostraram que 48,1% dos brasileiros apresentaram excesso de peso e que 15,0% tinham obesidade. O excesso de peso e a obesidade foram maiores nos grupos de menor escolaridade. No perodo de 2006 a 2010, os percentuais de pessoas com excesso de peso ou obesidade aumentaram de 42,7% para 48,1% (433). O Plano de Aes Estratgicas para o enfrentamento das doenas crnicas no transmissveis no Brasil, 2011-2022 (343), apresenta as seguintes metas em relao ao excesso de peso: reduzir a prevalncia de obesidade em crianas e adolescentes e deter o crescimento da obesidade em adultos. As intervenes para o controle do peso esto mais fortemente ligadas aos campos da alimentao saudvel e da atividade fsica. Elas podem ser implementadas nos nveis macro, meso e micro. No nvel micro dos sistemas de ateno sade, as intervenes devem estar centradas na ESF, sob a forma de educao em sade, autocuidado apoiado, apoio medicamentoso e vigilncia desse fator de risco proximal. Um bom exemplo de ao sobre excesso de peso, realizado predominantemente na APS, dado por uma operadora de sade americana que utiliza um sistema de gesto do peso para seus beneficirios (426). A vigilncia deve ser feita por meio de monitoramento constante de dados como peso, ndice de massa corporal, medidas de circunferncia abdominal e outros.

A inatividade fsica
A atividade fsica definida como os movimentos corporais produzidos por msculos esqueletais que resultam em aumento substancial do gasto energtico (454). A atividade fsica est intimamente relacionada com as condies crnicas e com os resultados sanitrios. Alm disso, a atividade fsica est associada negativamente com o excesso de peso (455). A atividade fsica tende a se reduzir nas sociedades modernas em funo da transio do trabalho intensivo em energia, como o trabalho agrcola, para as atividades de servios; da reduo concorrente dos nveis de atividade fsica em cada ocupao; e das mudanas decorrentes da introduo dos sistemas de transportes e das atividades de entretenimento, centradas na televiso. Uma anlise econmica da alocao do tempo nos Estados Unidos, nas ltimas quatro dcadas, mostrou

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que as pessoas despenderam mais tempo em entretenimento, viagem e transporte que em atividades produtivas, tanto no ambiente de trabalho quanto em casa (456). Efeitos positivos sobre o metabolismo lipdico e glicdico, presso arterial, composio corporal, densidade ssea, hormnios, antioxidantes, trnsito intestinal e funes psicolgicas aparentam ser os principais mecanismos pelos quais a atividade fsica protege os indivduos contra doenas crnicas (457). O corpo humano foi programado para exercitar-se, especialmente para fazer caminhadas. H evidncias que a atividade fsica de caminhadas regulares produz os seguintes resultados: diminui pela metade o risco do diabetes; reduz em mais de 25% o risco de acidente vascular enceflico; reduz o risco de certos tipos de cncer; reduz os riscos de resfriados; e previne ou melhora a depresso (458) Nos Estados Unidos, verificou-se que a atividade fsica regular moderada baixa as taxas de mortalidade, enquanto a atividade fsica mais intensa diminui a mortalidade em jovens e adultos. A atividade fsica regular est associada com uma diminuio do risco de desenvolver condies crnicas como o diabetes, o cncer colorretal e a hipertenso arterial; de reduzir a depresso e a ansiedade; de reduzir as fraturas por osteoporose; de ajudar no controle do peso; de manter saudveis ossos, msculos e articulaes; de ajudar as pessoas idosas a se manterem em melhores condies de se movimentarem; de promover o bem-estar; e de melhorar a qualidade de vida (459) . Na Europa, resultados semelhantes foram identificados, mostrando que a atividade fsica regular diminui a mortalidade por todas as causas, a mortalidade e a morbidade por doenas cardiovasculares, os riscos de cncer de colo de tero e de mama, e o risco de ter diabetes tipo 2 (453). A capacidade cardiorrespiratria, associada atividade fsica, tem sido considerada como um dos mais importantes preditores de todas as causas de mortalidade, especialmente das mortes por doenas cardiovasculares, independente do peso corporal (459). As evidncias sobre os resultados positivos da atividade fsica na sade levaram a Organizao Mundial da Sade e a Federao Internacional de Medicina de Esportes a recomendar que as pessoas devem aumentar gradualmente suas atividades fsicas at atingir uma atividade moderada de 30 minutos dirios e a observar que atividades mais intensas como corridas, ciclismo, tnis, natao e futebol podem prover, se indicadas, benefcios adicionais (460). Isso implica uma atividade fsica que seja: de intensidade pelo menos moderada; frequente, ou seja, diria; e que possa acumular, isso , que os 30 minutos de atividades possam ser divididos em dois ou trs perodos dirios (461). Essa proposta de atividade moderada pode ser incorporada

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vida diria, no somente em momentos de lazer, mas nos ambientes de trabalho, nas atividades domiciliares e no transporte, o que permite ampliar os seus benefcios para alm das pessoas que normalmente se interessam pelas prticas de exerccios vigorosos e de esportes. No obstante o crescente conhecimento dos benefcios da atividade fsica, ela pouco praticada no Brasil. A pesquisa Vigitel 2010 demonstrou que 14,9% dos brasileiros faziam atividades fsicas no tempo livre (lazer); 30,8% faziam atividades fsicas no tempo livre ou no deslocamento; 14,9% eram inativos no tempo livre, no deslocamento, no trabalho e na atividade domstica; e 28,2% assistiam televiso trs ou mais horas por dia. As atividades fsicas no tempo livre variaram de 18,6% nos homens a 11,7% nas mulheres; e as atividade fsicas no tempo livre e deslocamento variaram de 32,8% nos homens a 29,0% nas mulheres (433). As intervenes em relao s atividades fsicas, tambm, englobam aes nos planos macro, meso e micro. No plano macro envolvem intervenes urbanas para criar um ambiente fsico e social estimulador de atividades fsicas. No plano meso, intervenes de estmulo atividade fsica podem ser desenvolvidas nas comunidades, nos ambientes de trabalho e nas escolas. Mas o foco, aqui, no plano micro das unidades da ESF. No plano micro, intervenes de atividade fsica podem ser feitas nas unidades da ESF, por meio de atividades educacionais, operacionais e de autocuidado apoiado, desenhadas para portadores de condies crnicas. Um exemplo o programa de gesto da atividade fsica de uma operadora de sade americana (405). O projeto Diretrizes Clnicas da Associao Mdica Brasileira/Conselho Federal de Medicina para rastreamento do sedentarismo em adultos e intervenes na promoo da atividade fsica na APS, conclui pelas seguintes evidncias: a avaliao sobre atividade fsica realizada no deve abordar apenas as horas de lazer, devendo ser indagado tambm sobre as atividades executadas durante o trabalho profissional e em casa, grau de recomendao B; utilizar a verso de curta do IPAQ (nove questes) para avaliar atividade fsica realizada no lazer, no trabalho em casa, no trabalho e durante deslocamentos, grau de recomendao B; realizar duas perguntas e utilizar o escore para classificar o nvel de atividade, grau de recomendao B; utilizar instrumento de monitoramento da evoluo da caminhada (pedmetro ou podmetro) como incentivo, grau de recomendao B; aconselhamento do mdico de famlia e comunidade com durao de 2-3 minutos associado entrega de folheto de reforo padronizado ou individualizado, grau de recomendao B; treinamento especfico dos mdicos para aconselhar sobre atividade fsica em 2 a 6 minutos na consulta, abordando a suplantao das barreiras e as mudana de estgio de ao,

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grau de recomendao B; intervenes que envolvem estratgias para a modificao de hbitos (definio de metas, automonitoramento, "transposio de barreiras", orientao sobre assuntos relacionados prtica de exerccios, como aquecimento, formas de evitar leses, etc.) e enfatizam as atividades fsicas moderadas, grau de recomendao A (462). O Plano de Aes Estratgicas para o enfrentamento das doenas crnicas no transmissveis no Brasil, 2011-2022 (343), tem como meta aumentar a atividade fsica no lazer. No plano micro, a prioridade o Programa Academia da Sade que consiste na construo de espaos saudveis que promovam aes de promoo da sade e estimulem a atividade fsica/prticas corporais, articulados com a APS (463). O Programa Academia da Sade visa contribuir para a promoo da sade da populao a partir da implantao de polos com infraestrutura, equipamentos e quadro de pessoal qualificado para a orientao de prticas corporais e atividade fsica e de lazer e modos de vida saudveis. Os objetivos do programa so: ampliar o acesso da populao s polticas pblicas de promoo da sade; fortalecer a promoo da sade como estratgia de produo de sade; potencializar as aes nos mbitos da APS e da vigilncia e promoo da sade; promover a integrao multiprofissional na construo e execuo das aes; promover a convergncia de projetos ou programas nos mbitos da sade, educao, cultura, assistncia social, esporte e lazer; ampliar a autonomia dos indivduos sobre as escolhas de modos de vida mais saudveis; aumentar o nvel de atividade fsica da populao; estimular hbitos alimentares saudveis; promover mobilizao comunitria com a constituio de redes sociais de apoio e ambientes de convivncia e solidariedade; potencializar as manifestaes culturais locais e o conhecimento popular na construo de alternativas individuais e coletivas que favoream a promoo da sade; e contribuir para ampliao e valorizao da utilizao dos espaos pblicos de lazer, como proposta de incluso social, enfrentamento das violncias e melhoria das condies de sade e qualidade de vida da populao. O programa cria os polos da Academia da Sade que podem estar vinculados a um Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF) ou a uma unidade de APS. Dever ser constitudo um grupo de apoio gesto do polo formado pelos profissionais da APS que atuam no programa, por representantes da sociedade civil e por profissionais de outras reas do poder pblico, envolvidos com o programa, para garantir a gesto compartilhada do espao e organizao das atividades. O programa desenvolver as seguintes atividades: promoo de prticas corporais e atividades fsicas (ginstica, lutas, capoeira, dana, jogos esportivos e populares,

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yoga, tai chi chuan, dentre outros); orientao para a prtica de atividade fsica; promoo de atividades de segurana alimentar e nutricional e de educao alimentar; prticas artsticas (teatro, msica, pintura e artesanato); organizao do planejamento das aes do programa em conjunto com a equipe de APS e usurios; identificao de oportunidades de preveno de riscos, doenas e agravos a sade, bem como a ateno das pessoas participantes do programa; mobilizao da populao adscrita ao polo do programa; apoio s aes de promoo da sade desenvolvidas na APS; apoio s iniciativas da populao relacionadas aos objetivos do programa; realizao de outras atividades de promoo da sade a serem definidas pelo grupo de apoio gesto do programa em conjunto com a Secretaria Municipal de Sade; e realizao da gesto do polo do programa. Os polos recebero um incentivo de custeio mensal (464). Esses polos devero operar sob a responsabilidade de profissionais de nvel superior. Os municpios devero elaborar projeto de implantao do Programa Academia da Sade, contendo: plano de ao local, definio do local de implantao, quantitativo de polos existentes, perfil da populao e nmero de habitantes contemplados, estratgias de monitoramento e avaliao das atividades e constituio do grupo de apoio gesto do polo. Esse programa poder estimular a introduo de aes de prticas corporais e de atividade fsica nas unidades de APS do SUS, de forma contnua e regular. Aes voltadas para o estmulo s atividades fsicas j vm sendo executadas em diferentes municpios brasileiros, como Aracaju, Belo Horizonte, Recife e Vitria, com evidncias de sua efetividade (343, 465). O Boxe 4 relata o programa Academia da Cidade da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte.

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Boxe 4: As Academias da Cidade em Belo Horizonte

As Academias da Cidade foram implantadas em Belo Horizonte a partir do ano de 2006. Em 2011, funcionavam 30 polos dessas academias, distribudos em todos os nove distritos sanitrios da cidade. Esses polos j cobrem 16 mil pessoas. A implantao do projeto derivou da constatao de que havia, na cidade, altos ndices de sedentarismo e a carncia de locais para a prtica do lazer e da atividade fsica. O objetivo do programa o de promover a sade, o convvio social, a cultura e a qualidade de vida da populao reforando a preveno das condies crnicas, bem como fortalecer a relao entre os diversos servios disponveis na rede para as comunidades de atuao do programa; articular as aes junto ao SUS a fim de ampliar o alcance e o impacto de suas aes relativas a jovens adultos, adultos e idosos, otimizando a utilizao dos espaos, equipamentos e recursos disponveis para promoo e preveno da sade; contribuir para a construo de hbitos de vida saudveis e para a promoo da cidadania; fortalecer o enfrentamento das vulnerabilidades, no campo da sade; promover a comunicao entre as unidades de ESF, os NASFs e os centros de referncia da assistncia social, assegurando a troca de informaes sobre as condies de sade da comunidade servida pelo servio; capacitar continuamente os profissionais de educao fsica e outros da sade que esto envolvidos nesse projeto, em relao aos diversos temas abordados pelo programa. As atividades propostas pelo Programa Academia da Cidade incluem aes de preveno de agravos e promoo de sade que so realizadas por dois profissionais de educao fsica, dois estagirios de educao fsica, com atividades gratuitas, com frequncia de trs vezes semanais, uma hora diria, funcionando de segunda-feira a sbado, nos turnos da manh, tarde e noite, para qualquer pessoa maior de dezoito anos. Para ingressar no programa basta que as pessoas faam a inscrio e uma avaliao fsica. Na avaliao fsica ser verificada a aptido para a prtica das atividades propostas pelo programa. Se houver necessidade ser feita a referncia unidade de ESF a que a pessoa est adscrita para orientao. Cada Polo da Academia da Cidade tem uma capacidade mdia de atender a quinhentas pessoas de seu entorno. Os eixos temticos so: combate ao tabagismo, alimentao inadequada e ao sedentarismo. Para alcanar os objetivos propostos pelo programa, utiliza-se, no processo de trabalho, a metodologia dos multiplicadores, na qual cada turma de pessoas usurias praticantes das aulas de atividades fsicas formada por sessenta pessoas em mdia convidada a manter a prtica fora do ambiente da academia, trs vezes por semana, estimulando amigos e familiares prtica de caminhada e outras atividades nos espaos possveis da comunidade, fora do ambiente das academias. A principal atribuio dos profissionais de educao fsica no programa atuar como multiplicador, buscando no s orientar atividades fsicas e repassar informaes relativas promoo de sade e preveno das condies crnicas, mas tambm transformar a realidade da comunidade local. As atividades dos polos so padronizadas pelo nvel central da Secretaria Municipal de Sade que coordena, monitora e organiza as atividades, mantendo certa autonomia para que cada equipe construa o seu plano de trabalho, os objetivos e o resultado esperado, de modo a levar em conta as diferentes realidades de cada regio de atuao e de seu pblico.

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Boxe 4: As Academias da Cidade em Belo Horizonte

As Academias da Cidade mantm "Bate-Papos" trimestrais abordando temas relativos melhoria da qualidade de vida da sua populao e utiliza de dinmicas de grupo, palestras, discusses de casos, rodas de conversa, danas, entre outros, para alcanar as pessoas usurias, na maioria das vezes, de forma multiprofissional, em parceria com outros servios ou profissionais da rede. Assim, as Academia da Cidade de Belo Horizonte tornam-se espaos capazes de compartilhar experincias e informaes, de expressar cultura e de estabelecer redes sociais que influenciam na construo do empoderamento dos cidados para a promoo da sade e para a preveno das condies crnicas na comunidade. Os resultados tm sido positivos em relao a alguns ndices de sade relativos alimentao, ao peso, ao tabagismo, ao uso de lcool e outros, e, tambm, uma maior responsabilizao das pessoas usurias com sua sade. Alm disso, perceberam-se melhorias psicossociais, fsicas e funcionais, aumento da massa magra estimada, diminuio do percentual de gordura estimado, melhoramento no ndice de massa corporal, no ndice cintura/quadril, na fora de membros superiores, na flexibilidade de membros inferiores, no VO2 estimado, na PSE e na aptido fsica geral. A prtica de atividades fsicas nas Academias da Cidade procura contemplar o fsico com exerccios orientados, ampliar o conhecimento cultural com eventos diversos e o psicossocial com a vivncia de grupo. Observou-se um incremento da procura por informaes sobre o programa, sobre a importncia da prtica de atividades fsicas regulares e sobre a alimentao. Outro aspecto interessante relatado pelos profissionais da sade se refere ao vnculo estabelecido entre as pessoas usurias, os polos e as unidades da ESF.
Fonte: Carvalho (466)

O tabagismo
O tabagismo responsvel por 45% das mortes por doena coronariana, 85% das mortes por doena pulmonar obstrutiva crnica, 25% das mortes por doena crebro-vascular, 30% das mortes por cncer e 90% das mortes por cncer do pulmo. O tabagismo um problema grave entre os jovens: 90% dos fumantes comeam a fumar antes dos 19 anos, a idade mdia de iniciao de 15 anos, 100 mil jovens comeam a fumar a cada dia e 80% deles vivem em pases em desenvolvimento (415). O tabaco atua em sinergia com outros fatores de risco para causar problemas como hipercolesterolemia, hipertenso e diabetes, multiplicando, dessa forma, os riscos para as doenas cardiovasculares (411). O risco de acidente vascular cerebral duas vezes maior nos que fumam; o risco de desenvolver doenas vasculares perifricas dez vezes maior nos tabagistas; e o risco de desenvolver doena coronariana quatro vezes maior nos fumantes. O tabagismo est, tambm, relacionado com o aumento de doena pulmonar obstrutiva crnica, com afeces reprodutivas e de recm-natos e com osteoporose em mulheres na fase ps-menopausa (467). O tabagismo apresenta externalidades financeiras, vez que os gastos em sade da populao fumante so custeados pelo conjunto da sociedade (468).

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No Brasil, a Pesquisa Vigitel 2010, realizada nas capitais brasileiras, mostrou que 15,1% dos brasileiros so fumantes, sendo 17,9% do sexo masculino e 12,7% do sexo feminino; 22,0% so ex-fumantes; 11,5% so fumantes passivos no domiclio; 11,4% so fumantes passivos no trabalho; 18,6% da populao com at oito anos de escolaridade fumante; esse percentual cai 11,6% na populao de 9 a 11 anos de escolaridade e para 10,2% na populao de 12 anos ou mais de escolaridade (433). A queda do nmero de fumantes expressiva quando se considera que os fumantes atingiam 34,8% da populao no ano de 1989 (433). No obstante os sucessos alcanados pelo nosso pas na reduo do tabagismo, o percentual de fumantes ainda muito alto e os esforos para diminu-lo devem ser reforados nos diversos mbitos de intervenes, incluindo aquelas que se do no espao micro dos cuidados primrios sade. O controle do tabagismo implica a utilizao de vrias estratgias como a vigilncia em sade, a instituio de ambientes livres de tabaco, a ajuda s pessoas fumantes para deixar o tabagismo, as campanhas publicitrias para criar uma conscincia dos efeitos perversos do fumo, a imposio de restries propaganda do fumo e o aumento dos impostos sobre o cigarro. Essas estratgias podem se desenvolver nos mbitos macro, meso e micro e potenciam-se umas s outras. O Plano de Aes Estratgicas para o enfrentamento das doenas crnicas no transmissveis no Brasil, 2011-2022, tem como meta reduzir o tabagismo em adultos (343). O Programa Nacional de Controle do Tabagismo, proposto pelo Ministrio da Sade e Instituto Nacional do Cncer, sistematiza quatro grandes grupos de estratgias: o primeiro, voltado para a preveno da iniciao do tabagismo, tendo como pblico-alvo, crianas e adolescentes; o segundo, envolvendo aes para estimular os fumantes a deixarem de fumar; um terceiro grupo em que se inserem medidas que visam a proteger a sade dos no fumantes da exposio fumaa do tabaco em ambientes fechados; e, por fim, medidas que regulam os produtos de tabaco e sua comercializao. Com esses objetivos, o programa foi delineado visando a sistematizar aes educativas e a mobilizar aes legislativas e econmicas, de forma a criar um contexto que: reduza a aceitao social do tabagismo; reduza os estmulos para que os jovens comecem a fumar e os que dificultam os fumantes a deixarem de fumar; proteja a populao dos riscos da exposio poluio tabagstica ambiental; reduza o acesso aos derivados do tabaco; aumente o acesso dos fumantes ao apoio para cessao de fumar; controle e monitore todos os aspectos relacionados aos produ-

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tos de tabaco comercializados, desde seus contedos e emisses at as estratgias de comercializao e de divulgao de suas caractersticas para o consumidor (469). As aes educativas envolvem campanhas e disseminao na mdia, como o Programa Comunidade Livre de Tabaco que conta com duas datas comemorativas, o Dia Mundial sem Tabaco (31 de maio) e o Dia Nacional de Combate ao Fumo (29 de agosto), ambas articuladas pelo Ministrio da Sade/Inca em todo o Brasil. As intervenes contra o tabagismo se fazem nos planos macro, meso e micro. No plano micro, as intervenes de controle do tabagismo nas unidades de sade, especialmente as da ESF, so empreendidas pelo programa Sade e Coerncia. Esse programa visa a preparar as unidades de sade para oferecerem apoio efetivo para a cessao de fumar aos fumantes que procuram seus profissionais para atendimentos de rotina. Portanto, fundamental que haja coerncia das unidades da ESF com o seu papel de vitrine de hbitos e estilos de vida saudveis. Isso implica que as unidades de sade tornem-se livres da poluio tabagstica ambiental e seus profissionais, modelos de comportamento. Com esse objetivo, foi desenvolvido o programa Unidades de Sade Livres do Cigarro, que envolve um conjunto de aes educativas, normativas e organizacionais que visam a estimular mudanas culturais na aceitao social do livre consumo de derivados de tabaco em unidades de sade e, num primeiro momento, apoiar os profissionais fumantes a deixarem de fumar. O programa inclui entre suas aes a capacitao de profissionais de sade para que possam apoiar a cessao de fumar dos funcionrios da unidade. Num segundo momento, o corpo de profissionais de sade da unidade capacitado para que possa inserir o apoio cessao de fumar na rotina de atendimento populao. Outro conjunto de intervenes fazem parte do programa Cessao de Fumar que envolve aes sistemticas e especficas, visando aumentar o acesso do fumante aos mtodos eficazes para cessao de fumar, e assim atender a uma crescente demanda de fumantes que buscam algum tipo de apoio para esse fim. Esse programa envolve diversas aes: divulgao de mtodos eficazes para a cessao de fumar (campanhas, mdia, servio gratuito de telefonia; internet); capacitao de profissionais de sade para apoio cessao de fumar: mdulo Ajudando seu Paciente a Deixar de Fumar; insero do atendimento para cessao de fumar na rede SUS; mapeamento dos centros de referncia para atendimento ao fumante no servio de discagem gratuita do Ministrio da Sade, Disque Pare de Fumar; e articulao com outros programas como a ESF.

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Pelo menos, dois tipos de ajudas devem ser oferecidos em qualquer programa de controle do tabagismo na ESF: o aconselhamento para o abandono do tabaco e o acesso a terapias farmacolgicas como a reposio da nicotina e antidepressivo (470, 471, 472). A farmacoterapia mais cara e menos custo/efetiva que o aconselhamento na APS, mas apresenta taxas de abandono do tabaco duas a trs vezes maiores (473). O programa nacional antitabgico iniciou-se com a criao de Centros de Referncia em Abordagem e Tratamento dos Fumantes, mas houve o problema de que essas intervenes se restringiram s unidades de sade de maior densidade tecnolgica e hospitais. A concluso do grupo de trabalho gerou a publicao da Portaria GM/ MS 1.035/04 (474), regulamentada pela Portaria SAS/MS 442/04 (475), que amplia a abordagem e tratamento do tabagismo para a APS e para a mdia complexidade e define que os materiais de apoio e medicamentos para o tratamento do tabagismo sero adquiridos pelo MS e encaminhados aos municpios com unidades de sade capacitadas e credenciadas para tal fim. O Plano para Implantao da Abordagem e Tratamento do Tabagismo no SUS, aprovado pela Portaria SAS/MS 442/04 foi dividido nos seguintes tpicos: rede de ateno ao tabagista; capacitao; credenciamento; referncia e contrarreferncia; medicamentos e materiais de apoio; e avaliao. Segundo esse plano, qualquer unidade de sade ambulatorial ou hospitalar integrante do SUS, de qualquer nvel hierrquico, pode fazer parte da rede de ateno ao tabagista, porm dever ser obrigatoriamente credenciada no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES), preenchendo os seguintes critrios: no ser permitido fumar no interior da unidade; contar com, no mnimo, um profissional de sade de nvel universitrio devidamente capacitado, segundo modelo preconizado pelo Programa Nacional de Controle do Tabagismo; cpia do certificado de capacitao dos profissionais dever ser includa no processo de credenciamento da unidade; dispor de locais para atendimento individual e sesses de grupo; e garantir equipamentos e recursos necessrios como tensimetro, estetoscpio e balana antropomtrica, para avaliao clnica do fumante. O municpio deve garantir tambm, seja no local ou na referncia, a realizao de exames para apoio diagnstico dos pacientes que necessitarem de avaliao complementar. O material de apoio a ser utilizado durante as sesses de abordagem cognitivo-comportamental, individual ou em grupo, e que fornecido pelo Ministrio da Sade aos municpios com unidades de sade credenciadas para abordagem e tratamento do tabagismo o Manual do Participante, "Deixando de Fumar sem Mistrios". Esse manual fornece as informaes e as estratgias necessrias para apoiar os participantes a deixarem de fumar e na preveno da recada.

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Os medicamentos que so fornecidos pelo Ministrio da Sade aos municpios com unidades de sade credenciadas para abordagem e tratamento do tabagismo so: adesivo transdrmico de nicotina; pastilhas de nicotina; goma de mascar de nicotina; e cloridrato de bupropiona. fundamental que haja coerncia das unidades de sade com o seu papel de vitrine de hbitos e estilos de vida saudveis. Elas devem tornar-se livres da poluio do tabaco e estimular seus profissionais fumantes a deixarem de fumar. Para isso, desenvolve-se um mdulo Unidades de Sade Livres do Cigarro que envolve um conjunto de aes educativas, normativas e organizacionais que busca estimular mudanas culturais na aceitao social do livre consumo de tabaco em unidades de sade e apoiar os profissionais fumantes a deixarem de fumar. Em sequncia, desenvolve-se o mdulo Ajudando seu Paciente a Deixar de Fumar com a finalidade de capacitar profissionais de sade para que possam apoiar, de forma efetiva, os fumantes da comunidade a parar de fumar. Os objetivos especficos so: eliminar a poluio tabagstica ambiental em unidades de sade, criando um clima favorvel para a cessao de fumar; estimular os profissionais de sade a deixarem de fumar e a adotarem outros hbitos saudveis de vida (alimentao saudvel, moderao no consumo de bebidas alcolicas, atividade fsica, sexo seguro, cuidados relativos exposio ao sol e exposio ocupacional); estimular e preparar os profissionais de sade para aconselharem e apoiarem seus pacientes no processo de cessao de fumar e na adoo de outros hbitos saudveis de vida. O mdulo Ajudando seu Paciente a Deixar de Fumar tem como objetivo aumentar o acesso dos fumantes aos avanos existentes na cessao do tabagismo, sensibilizar e capacitar profissionais de sade, sensibilizar gestores para inserir o tratamento do fumante na rotina de assistncia sade e organizar a rede de sade para atender a demanda de fumantes que desejam parar de fumar. O mdulo Ajudando seu Paciente a Deixar de Fumar visa a capacitar profissionais de sade para que eles possam apoiar de forma efetiva os fumantes no processo de cessao de fumar na comunidade em que atuam. Tendo como base a abordagem cognitivo-comportamental, esse mdulo dividido em duas estratgias: abordagem mnima ou bsica e abordagem intensiva ou especfica. Tanto na abordagem mnima, quanto na abordagem intensiva, alguns fumantes podem se beneficiar de um apoio medicamentoso. Esse apoio s deve ser oferecido aos fumantes que apresentarem um alto grau de dependncia fsica nicotina e tem a finalidade de reduzir os sintomas da sndrome de abstinncia da nicotina.

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O consenso sobre abordagem e tratamento do fumante indica que se devem articular intervenes cognitivas com treinamento de habilidades comportamentais, o que envolve: a deteco de situaes de risco de recada; e o desenvolvimento de estratgias de enfrentamento. Dentre as vrias estratgias empregadas nesse tipo de abordagem tem-se o automonitoramento, o controle de estmulos, o emprego de tcnicas de relaxamento e procedimentos aversivos. Em essncia, esse tipo de abordagem envolve o estmulo ao autocontrole ou automanejo para que o indivduo possa aprender como escapar do ciclo vicioso da dependncia, e a tornar-se assim um agente de mudana de seu prprio comportamento (476). As evidncias mostram que, qualquer que seja a durao dessa abordagem, h um aumento da taxa de abstinncia, porm, quanto maior o tempo total da abordagem (frequncia da abordagem multiplicada pelo tempo gasto em cada contato) maior a taxa de abstinncia. Por outro lado, a partir de um tempo total de abordagem de 90 minutos, no ocorre aumento adicional da taxa de abstinncia. A associao de abordagens nas linhas que se seguem, at um mximo de quatro, conduz a um significativo aumento na taxa de cessao: preparar o fumante para solues de seus problemas; estimular habilidades para resistir s tentaes de fumar; preparar para prevenir a recada; e preparar o fumante para lidar com o estresse (477). A abordagem mnima consiste em uma breve abordagem estruturada, realizada na rotina de atendimento de qualquer profissional de sade, com durao de trs a cinco minutos, para mudar o comportamento do fumante. A abordagem intensiva uma abordagem realizada em ambulatrio especfico para atender os fumantes que desejam parar de fumar, sendo feita individualmente ou em grupo de apoio, atravs de sesses estruturadas. As sesses devem ser comandadas por dois profissionais de sade de nvel superior, e cada uma delas possui um tema com um roteiro especfico. Essa abordagem indicada para fumantes que foram identificados como motivados, durante as abordagens anteriores, tentaram deixar de fumar, mas no obtiveram sucesso, ou para aqueles que procuraram diretamente os profissionais para esse tipo de apoio. Essa abordagem se diferencia da mnima no que se refere durao do contato a cada consulta. O ideal que essa abordagem seja distribuda em quatro sesses estruturadas com periodicidade semanal, que no final some pelo menos noventa minutos de tempo total de contato, nas quatro primeiras sesses. Para o cronograma de acompanhamento aps as quatro primeiras sesses, tanto em grupo como individual, sugere-se: quinze dias, trinta dias, sessenta dias, noventa dias, cento e oitenta dias e doze meses. Os profissionais de sade, para ajudarem as pessoas usurias a parar de fumar, devem ter domnio em alguns campos. Eles devem entender o fenmeno da de-

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pendncia nicotina e, para isso, o grau de dependncia pode ser avaliado pelo teste de Fagerstrom que tem seis perguntas e permite definir se a pessoa tem uma dependncia muito baixa, baixa, mdia, elevada, muito elevada (476). Essas questes permitem, ademais, enquadrar as pessoas num dos estgios motivacionais para parar de fumar, segundo a teoria dos estgios da mudana. Para prescrio de apoio medicamentoso, o profissional deve seguir critrios que foram estabelecidos de acordo com o tipo de abordagem realizada: fumantes pesados, ou seja, que fumam 20 ou mais cigarros por dia; fumantes que fumam o primeiro cigarro at 30 minutos aps acordar e fumam no mnimo 10 cigarros por dia; fumantes com escore do teste de Fagerstrom, igual ou maior do que 5, ou avaliao individual, a critrio do profissional; fumantes que j tentaram parar de fumar anteriormente apenas com a abordagem cognitivo-comportamental, mas no obtiveram xito, devido a sintomas da sndrome de abstinncia; e no haver contraindicaes clnicas (476). H evidncias de que os programas antitabgicos aplicados na APS produzem bons resultados (478, 479, 480, 481, 482, 483, 484, 485).

Uso excessivo de lcool

O uso excessivo do lcool responsvel por causar 3,7% de todas as mortes e de determinar 4,4% da carga global de doenas no mundo. Na populao com menos de 60 anos de idade o valor da taxa de mortalidade aumenta para 5%. Alm da carga de doenas, o uso excessivo do lcool determina srios problemas sociais como problemas interpessoais e familiares, problemas no trabalho, violncia, criminalidade e deriva social (486). As consequncias do uso excessivo de lcool em relao s condies crnicas so bem conhecidas: condies neurolgicas como acidentes crebro-vasculares, neuropatias e demncia (487, 488); quadros psiquitricos como ansiedade, depresso e suicdio (489); doenas cardiovasculares como infarto agudo do miocrdio, hipertenso e fibrilao atrial (490); cnceres de boca, garganta, esfago, fgado, colorretal e mama (491); e doenas hepticas como hepatite alcolica e cirrose heptica. Nos Estados Unidos, o uso excessivo do lcool responsvel por: 79 mil mortes por ano, se traduzindo na terceira principal causa de morte no pas; 1,6 milho de internaes hospitalares no ano de 2005; e por 4 milhes de atendimentos anuais em unidades de urgncia e emergncia (492).

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No Brasil, a pesquisa Vigitel 2010 mostrou que 18,0% dos brasileiros consomem abusivamente lcool. Para a pesquisa, esse ndice reflete indivduos que, nos trinta dias anteriores, consumiram, um nico dia, mais de quatro doses (mulheres) ou mais de cinco doses (homens) de bebidas alcolicas. Esse percentual vem aumentando, em 2006 foi de 16,1%. O uso abusivo de lcool, em 2010, foi maior entre homens, 26,8%, do que entre as mulheres, 10,6%, mas o crescimento entre as mulheres, no perodo de 2006 a 2010, foi bem maior que entre os homens (433). preocupante o consumo de lcool entre os adolescentes brasileiros (493, 494). Uma pesquisa analisou adolescentes e adultos jovens de 15 a 24 anos de idade, matriculados em cursos de sade, e verificou que o consumo de lcool, nos ltimos doze meses, foi relatado por 84,7% dos participantes (495). As estratgias de preveno e controle do uso excessivo do lcool, como todas as demais polticas de preveno das condies de sade, podem se desenvolver nos mbitos macro, meso e micro e podem envolver diversas intervenes. O foco nesse livro no mbito micro das unidades da ESF. Na ESF devem ser ofertadas intervenes preventivas e de tratamento do uso excessivo de lcool, com trs objetivos: como um enfoque humanitrio para alvio do sofrimento humano, como um mtodo de reduzir o consumo de lcool na populao e como maneira de reduzir os danos sanitrios e econmicos do consumo abusivo. H evidncias, obtidas em diferentes pases e em diferentes tipos de servios de sade, de que o rastreamento oportunstico e as intervenes breves na APS so efetivas e custo/efetivas em pessoas com problemas de sade determinados por uso excessivo de lcool, mas sem uma dependncia severa (496). Essas tecnologias tm sido altamente disseminadas em todo mundo, tanto em pases desenvolvidos quanto em pases em desenvolvimento (497) e tm sido estimuladas pela Organizao Mundial de Sade (498). Para as pessoas com dependncia severa de lcool h uma srie de abordagens de tratamento especializado, incluindo intervenes comportamentais, farmacolgicas e psicossociais, de variadas intensidades, nos mbitos domiciliares, dos servios e comunitrios. H evidncias de que as pessoas submetidas a esses tratamentos, de forma apropriada, apresentam melhores resultados sanitrios que aquelas que no se submetem a eles e que os indivduos com problemas mais complexos ou com baixo suporte social requerem abordagens mais intensivas (499).

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O Plano de Aes Estratgicas para o enfrentamento das doenas crnicas no transmissveis no Brasil, 2011-2022 tem a meta de reduzir a prevalncia do consumo nocivo de lcool (343). Na ESF algumas intervenes devem ser efetivadas em relao ao uso excessivo do lcool. H evidncias de que, nos cuidados primrios, vale a pena utilizar, de forma rotineiramente, instrumentos de deteco precoce de uso abusivo de lcool, o aconselhamento, a interveno breve, a interao entre a equipe da ESF e especialistas, a ateno compartilhada entre ESF e especialistas, o encaminhamento implicado e outros. importante aplicar instrumento de deteco precoce do uso do lcool, como o CAGE, o AUDIT ou o ASSIST. O CAGE consiste na aplicao de um questionrio com quatro questes (500). Seu nome um acrnimo de suas quatro perguntas: Cut down; Annoyed by criticism; Guilty; e Eye-opener. Esse instrumento tem sido utilizado no nosso pas (501, 502, 503). Outro instrumento, desenvolvido por um grupo formado pela Organizao Mundial da Sade e aplicado na APS, o AUDIT, acrnimo de Alcohol use disorders identification test (504). Esse instrumento avalia o padro de consumo de lcool, num perodo de 12 meses, por meio de dez questes que incluem trs itens sobre o consumo de lcool, quatro itens sobre o uso de lcool, quatro itens sobre dependncia e trs itens sobre problemas. O AUDIT difere do CAGE porque no , apenas, um instrumento de diagnstico de alcoolismo, mas, tambm, de avaliao de risco. Pessoas situadas na zona I de risco devem ter um processo de educao em sade; pessoas na Zona II devem ter aconselhamento; pessoas na Zona III devem ter aconselhamento, interveno breve e monitoramento; pessoas na Zona IV devem ser referidas a especialista para avaliao diagnstica e tratamento (505). A aplicabilidade do AUDIT na APS foi demonstrada por estudos avaliativos e o instrumento foi validado para utilizao no Brasil, tendo apresentado uma confiabilidade satisfatria e uma capacidade captar as mudanas de consumo de lcool (506). Quando associado interveno breve, o AUDIT torna mais fcil a abordagem inicial e torna vivel um feedback para a pessoa, de forma a possibilitar a introduo da interveno breve e a motivao para a mudana (500, 507). Um terceiro instrumento denomina-se ASSIST, um acrnimo de Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test. Esse instrumento foi validado para aplicao no Brasil, na APS (508). O ASSIST um questionrio breve composto por oito questes que leva um tempo de 7 a 9 minutos para ser completado e avalia outras

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drogas, alm do lcool, como o tabaco, a maconha, a cocana, as anfetaminas, os sedativos e outras (509). O aconselhamento para que a pessoa interrompa ou diminua o consumo de lcool deve ser claro e objetivo, baseado em informaes personalizadas, obtidas durante a anamnese (502, 503). Um aconselhamento rpido feito por um generalista capaz de induzir uma percentagem significativa de pessoas a interromper o consumo de substncias psicoativas (510). Os aconselhamentos podem ser mnimo (3 minutos), breve (3 a 10 minutos) e intensivo (maior que 10 minutos). Sua tcnica simples e de fcil aplicao, sem prescrio do que deve ser feito, e consiste em chamar reflexo, transmitir responsabilidade, opinar com honestidade, oferecer opes de escolha, demonstrar interesse, facilitar o acesso e evitar o confronto. As fases do aconselhamento so: avaliao, aconselhamento por meio de estratgia motivacional mnima, assistncia e acompanhamento. importante ressaltar coisas que no devem fazer parte do aconselhamento como dar conselho, demonstrar julgamento de valores e prescrever comportamentos (511). A interveno breve um enfoque centrado na pessoa e limitado no tempo que se foca na mudana de comportamento. A interveno breve no deve ser vista como uma entidade homognea, mas como uma famlia de intervenes que variam em durao, contedo, objetivos de atuao e responsabilidades de provedores para sua utilizao (512). H elementos comuns que caracterizam as intervenes breves: feedbacks para as pessoas, responsabilidade por mudanas, aconselhamento para a direo das mudanas, o oferecimento de um menu de mudanas possveis, uma abordagem emptica e a busca da autoeficcia (513). H evidncias na literatura cientfica que suportam a eficcia e a efetividade das intervenes breves em reduzir o consumo de lcool em pessoas que no esto buscando o tratamento para o alcoolismo. Ainda que essas evidncias sejam produzidas, em sua maioria, na APS, elas podem ser observadas em outros pontos de ateno sade (514, 515, 516). Alm disso, h evidncias que as intervenes breves so custo/efetivas (517, 518, 519). No obstante, h fatores que dificultam a introduo rotineira dessa tecnologia na ateno sade. Estudos demonstram que os profissionais de sade no esto motivados ou so ambivalentes em abordar problemas do uso de lcool em pessoas que no esto, especificamente, procurando ajuda nesse campo (520, 521).

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No SUS, h vrios relatos de experincias da utilizao de intervenes breves, na APS, no cuidado de pessoas que fazem uso abusivo de lcool (522, 523, 524, 525, 526, 527, 528, 529). O uso excessivo de lcool um grave e crescente problema na sade pblica brasileira. Mas seu manejo pode ser feito, conjuntamente com intervenes em outros mbitos, com bons resultados, na ESF.

As abordagens para as mudanas de comportamento

As intervenes sobre os determinantes sociais da sade proximais envolvem mudanas de comportamentos e de estilos de vida das pessoas. A mudana comportamental para estilos de vida saudveis um grande desafio para a preveno das condies de sade e depende de esforos das pessoas e do apoio por parte dos profissionais de sade. Para aumentar a efetividade dos processos de mudana, deve-se levar em considerao o contexto cultural, a motivao das pessoas para mudarem e o incremento da autonomia. Mudana de comportamento e de estilo de vida uma deciso pessoal, mas que pode ser apoiada por uma equipe de sade bem preparada, especialmente na ESF (530). Os processos de mudana de comportamento no ocorrero somente a partir de informaes. A prtica mais comum nas unidades da ESF so atividades educacionais baseadas em palestras ou em grupos tradicionais operados com base numa atitude informacional e prescritora por parte dos profissionais de sade. Isso no funciona. H que se trabalhar, concomitantemente, as dimenses cognitivas e emocionais das pessoas para que o processo de mudana possa ocorrer. Um aspecto fundamental na mudana de comportamentos e de estilos de vida criar capacidade das pessoas de traduzirem informaes sobre questes prticas de como mudar (531). Mudar comportamento das pessoas uma tarefa complexa que exige o domnio, pelos profissionais da ESF, de diferentes abordagens que apresentam evidncias de que so teis. Vrias abordagens so preconizadas para mudar comportamentos de pessoas e grupos (532). Dentre as abordagens mais dirigidas a indivduos, destacam-se a teoria da escolha racional, a teoria da ao racional (533), a teoria do comportamento planejado, o modelo de autorregulao (534), a teoria cognitiva social ou da aprendizagem social (535), a teoria da autodeterminao (536), a entrevista motivacional (537) , o modelo transterico de mudana (538) e os grupos operativos (539). No campo dos modelos sociais, encontram-se a teoria da difuso da inovao (540), a teoria da influncia social (541), a teoria das redes sociais (542), a teoria do gnero e poder (543), o modelo de potenciao (544); e o modelo ecolgico e social (545).

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A diferenciao entre modelos individuais, focalizados nos processos psicolgicos das pessoas e modelos sociais que enfatizam as relaes sociais e os fatores estruturais que explicam os comportamentos humanos, mais didtica. mais til tomar as diferentes teorias ou modelos como um contnuo de intervenes que se potenciam (532). Essas abordagens ajudam a compreender que o comportamento humano importante e a desenvolver intervenes que sejam efetivas em mudar comportamentos e estilos de vida. Elas mostram que as mudanas de comportamento na sade requerem uma srie de estratgias que dependem do nvel de conhecimento das pessoas em relao sua sade, s suas crenas, aos seus comportamentos, aos seus nveis de confiana, fora das suas redes de suporte social, aos seus nveis de motivao e aos fatores do ambiente (546). Alm de contribuir para a mudana de comportamentos, essas abordagens so teis, nos cuidados primrios de condies crnicas, como suporte ao autocuidado apoiado e educao em sade. Em funo de sua utilizao na ESF sero descritas as abordagens do modelo transterico de mudana, da entrevista motivacional e dos grupos operativos. Tambm se far uma discusso sobre as tcnicas de soluo de problemas que so fundamentais na mudana de comportamento e de estilos de vida.

O Modelo Transterico de Mudana (MTT)

Uma das teorias mais aplicadas para facilitar as mudanas em relao aos comportamentos e aos estilos de vida tem sido o MTT ou modelo dos estgios da mudana de comportamento. Essa teoria postula que as mudanas de comportamento se do em estgios sequenciais de estados psicolgicos e comportamentais que vo desde uma falta de motivao at um novo comportamento sustentado. O MTT foca a mudana intencional, pela via de uma tomada de deciso das pessoas, diferentemente de outras abordagens que esto focadas nas influncias biolgicas ou sociais do comportamento (547). O MTT foi desenvolvido com base na anlise comparativa de mais de duas dezenas de teorias e de modelos psicoterpicos com foco na mudana de comportamento, dentre eles a teoria cognitivo comportamental, a teoria existencial/humanista, a psicanlise e a gestalt. Os estudos mostraram que essas teorias teriam limitaes e nenhuma delas tornava claro o processo de motivao para a mudana. Por isso, era

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necessrio o MTT, institudo na suposio de que as mudanas de comportamento bem-sucedidas dependem da aplicao de processos certos, nos estgios certos (548). Os processos de mudana estabelecem o entendimento sobre como a mudana de comportamento acontece entre os diferentes estgios. A articulao entre os estgios de mudana e os processos de mudanas um fator fundamental que deve ser buscado na aplicao do modelo transterico. As intervenes comportamentais so mais efetivas se operam nos estgios e nos processos de mudana. Os processos podem ser subdivididos em cognitivos: aumento da conscincia, alvio dramtico, reavaliao de si, ativao emocional e dramatizao, reavaliao ambiental e liberao social; e em comportamentais: liberao, contracondicionamento, controle de estmulos, gerenciamento de recompensas e relaes de ajuda (547). O balano das decises implica a elaborao dos fatores favorveis e contrrios mudana. A autoeficcia, conceito proposto pela teoria cognitiva social, significa o grau de confiana que a pessoa tem em si mesma para superar as situaes desafiadoras de sua mudana e a habilidade de superar os movimentos contrrios a um comportamento saudvel (535). Grande parte dos trabalhos que usa o MTT limita-se ao construto da mudana de estgios, desconsiderando os demais, o que est na base de algumas crticas que se fazem ao uso dessa abordagem. A razo est na dificuldade de integrao de todos os componentes entre os estgios (549). Segundo os propositores do MTT os processos de mudana so contnuos e as pessoas apresentam diferentes nveis de motivao. A motivao conceituada como a probabilidade de uma pessoa se envolver numa estratgia especfica de mudana, aderir a essa estratgia e continuar nela. A motivao no um trao de personalidade, dependente do carter de uma pessoa, mas uma prontido para a mudana que flutua de um momento para outro. As dificuldades de mudana so aumentadas pela ambivalncia que a experincia de um conflito psicolgico para decidir entre duas alternativas diferentes. Muitas vezes, conhece-se que comportamentos mudar, mas isso no concretizado em funo de uma motivao flutuante que decorre do fato de que cada lado do conflito tem seus benefcios e seus custos, como parar ou no de fumar (538). Outro conceito fundamental no MTT o de prontido que manifesta a vontade de se colocar num processo pessoal ou de adotar um novo comportamento que significa uma mudana paradigmtica em relao ao comportamento-problema e a definio de um foco na motivao. Existem dois aspectos de prontido, a prontido para a mudana e a prontido para o tratamento. A prontido para a mudana mede-se

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pela integrao entre a conscincia do problema e a confiana em sua capacidade de mudar, ou seja, o aumento da autoeficcia. A prontido para o tratamento alicera-se na motivao para procurar ajuda e para comear, manter e finalizar um tratamento. Uma pessoa com dependncia qumica pode buscar tratamento e come-lo (alta prontido para o tratamento), mas no estar efetivamente pronta para permanecer abstmia (baixa prontido para a mudana) (550). Instrumentos para a mensurao do estgio motivacional foram desenvolvidos como o URICA, University of Rhode Island Change Assessment, e o SOCRATES, Stages of Change Readiness and Treatment Eagerness Scale. Eles tm sido validados para o Brasil para utilizao com pessoas com dependncia qumica (551, 552, 553). O Quadro 2 mostra a prontido para a mudana como estgios pelos quais as pessoas transitam e os modos de motivar as mudanas de comportamento, segundo o MTT.
Quadro 2: Os estgios de mudana e os modos de motivar as mudanas
ESTGIO DE MUDANA
Pr-contemplao: uma etapa de ne ga o, sem reconhecimento do problema; no h nenhum interesse na mudana nos prximos seis meses. "Eu no vou". Contemplao: reconhece o problema, mas ambivalente; balanceamento dos riscos e benefcios da mudana, mas pensando em mudana. "Eu penso em".

INCENTIVOS MUDANA
Aumento da conscincia da necessidade da mudana por meio de informao. Levantar dvidas, aumentar a percepo da pessoa sobre os riscos e os problemas do comportamento atual. Aumento da conscincia promovendo ambivalncia e personalizando informao Relao dos prs e contras da mudana e busca de apoio mudana. Inclinar a balana, evocar as razes para a mudana e lembrar os riscos de no mudar; fortalecer a auto-suficincia da pessoa para a mudana do comportamento atual. Aumento da motivao e confiana e criao de expectativas positivas Soluo da ambivalncia e acordo sobre a mudana. Elaborao de um plano de ao com definio dos passos, tempos e incentivos. nfase no processo de soluo de problema. Apoio para a pessoa estabelecer uma alternativa de ao para a mudana. Sustentabilidade da motivao e aumento da autoeficcia. Elaborao de metas de curto prazo e construo de capacidade de soluo dos problemas que surgirem no curso da ao. Apoio pessoa para efetivar a mudana.

Preparao: planejamento para a mudana, incio de algumas mudanas e construo de alternativas; inteno em tomar aes de mudana no prazo de um ms. "Eu vou". Ao: as mudanas ocorrem e os novos comportamentos aparecem; mudando numa ao especfica. "Eu estou".

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ESTGIO DE MUDANA
Manuteno: os novos comportamentos continuam com confiana crescente e a superao das barreiras ocorre; mudanas persistentes de seis meses a cinco anos. "Eu tenho estado". Relapso: falha na manuteno, recada, retorno ao comportamento antigo, volta a um estgio anterior.

INCENTIVOS MUDANA
Sustentabilidade da motivao e aumento da autoeficcia. Pacincia, persistncia e conscientizao da necessidade de mudana. Apoio pessoa para identificar e aplicar estratgias de preveno de recada. Entendimento das causas da recada e aprendizagem sobre a sua superao. Apoiar a pessoa a renovar os processos de contemplao, preparao e ao, incentivando-a a afastar-se da imobilidade e da desmoralizao da recada.

Fontes: Prochaska e DiClemente (538); Dias, Nonato e Chaves (530); Lozano e Schmaling (554).

Cada estgio pode ser caracterizado por um tipo de frase da pessoa. Por exemplo, na aplicao do MTT na alimentao essas frases poderiam ser: no estgio de pr-contemplao: "Eu no tenho uma alimentao saudvel, mas no vou mudar nada"; no estgio de contemplao: "Sei que no me alimento como deveria, mas muito difcil ter uma alimentao saudvel"; no estgio de preparao: "Segunda-feira que vem comeo a dieta"; no estgio da ao: "Estou fazendo dieta h um ms e j consegui emagrecer"; no estgio de manuteno: "Aprendi a me alimentar de forma saudvel e no engordei mais nos ltimos dez meses". Para que uma interveno seja bem-sucedida ela deve incidir sobre o estgio apropriado em que a pessoa se encontra. Como exemplo, o aumento da conscincia entre os estgios de pr-contemplao e contemplao. As pessoas podem passar por todos os estgios, mas no se movimentam de forma linear; ao contrrio, elas transitam pelos estgios em movimentos espirais em que podem progredir ou regredir, sem uma ordenao lgica, podendo demonstrar, simultaneamente, aspectos ligados a diferentes estgios. H uma relao entre os estgios de mudanas e as intervenes a serem aplicadas, o que mostra interrelaes entre diferentes abordagens de mudana de comportamentos. Assim, nos estgios de pr-contemplao e contemplao, com o objetivo de trabalhar a motivao e a ambivalncia, indicam-se a entrevista motivacional e os grupos operativos; no estgio de preparao, com o objetivo de mudar comportamento, indicam-se, tambm, a entrevista motivacional e os grupos operativos. No estgio de ao, com objetivos ligados cognio e aquisio de habilidades, indicam-se os grupos operativos, palestras e oficinas. No estgio de manuteno, com objetivos cognitivos e de aquisio de habilidades, indicam-se palestras e oficinas (530).

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O MTT tem sido aplicado, em vrios pases do mundo, na preveno das condies de sade e no autocuidado apoiado (546, 555, 556). Por exemplo, o programa "Cultivando a sade" da Kaiser Permanente est baseado no modelo transterico e se destina a ajudar seus clientes para adotarem estilos de vida saudveis, em relao atividade fsica (423), ao estresse (424), ao tabagismo (425) e ao peso (426). No Brasil essa teoria tambm tem sido considerada em campos como a atividade fsica (557, 558, 559, 560, 564), a alimentao (561, 562, 565, 566, 567, 568, 569), o uso excessivo de lcool (563, 571, 572) , as dependncias qumicas (551) e o autocuidado no diabetes (573). O MTT foi considerado no Projeto Diretrizes Clnicas da Associao Mdica Brasileira/Conselho Federal de Medicina para rastreamento do sedentarismo em adultos e promoo da atividade fsica na APS (462). H revises sistemticas que demonstraram a efetividade do MTT na adoo de estilos de vida saudveis, como a atividade fsica (574, 575). H estudos que consideram que o MTT eficaz em certos comportamentos relativos adio, como tabagismo e uso excessivo de lcool, mas que ela seria menos eficaz no autocuidado de condies crnicas (576, 577). Por outro lado, h trabalhos que questionam a efetividade do MTT em mudar comportamentos no saudveis (578, 579, 580, 581, 582). Para alguns crticos do modelo, ele tem limitaes mais fortes em mudar comportamentos relativos atividade fsica e alimentao em relao ao tabagismo porque comportamentos desejveis de alimentao saudvel e de exerccios so objetivos muito complexos (583, 584). As respostas a essas crticas envolvem consideraes de que muitos desses estudos limitam suas intervenes aos estgios da mudana, sem incluir intervenes relativas aos outros construtos que so parte do modelo como os processos de mudana, o balano das decises e a autoeficcia; e que outros desses estudos so pobremente desenhados para sustentar as suas concluses (585, 586, 587, 588).

A Entrevista Motivacional (EM)

As mudanas comportamentais so fundamentais para a melhoria dos nveis de sade da populao. Mas, muitas vezes, os profissionais de sade, ainda que sentindo a importncia das mudanas comportamentais, no esto capacitados a ajudar, de forma efetiva, as pessoas a adotarem comportamentos saudveis. As frustraes dos profissionais podem se manifestar de diversas formas: "Eu digo e repito a eles o que fazer, mas eles no fazem"; "Meu trabalho apenas apresentar os fatos e tudo que posso fazer"; "Essas pessoas levam uma vida muito difcil, e eu entendo que fumam"; "No sou um conselheiro, eu diagnostico e trato condies mdicas"; "Alguns dos meus pacientes vivem em completa negao"...Apesar das

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consequncias devastadoras da bebida ou das drogas, sua ambivalncia em mudar era notvel. Rapidamente, aprendemos que prelees, argumentaes e advertncias no funcionavam com pessoas ambivalentes e, com o tempo, desenvolvemos a abordagem mais suave que passaria a se chamar entrevista motivacional. O foco era ajudar essas pessoas a falar e a resolver sua ambivalncia em relao mudana comportamental, usando sua prpria motivao, energia e comprometimento para tanto...Ficou claro para ns e para outras pessoas que esse mtodo poderia ser til fora do campo da drogadio. De fato, as dificuldades com a ambivalncia em relao mudana no so especficas da drogadio, mas so caractersticas da condio humana. Atualmente, grande parte do cuidado de sade envolve ajudar os pacientes a lidar com condies de longo prazo, cujos resultados podem ser bastante influenciados por mudanas comportamentais ligadas aos estilos de vida... Nosso desafio encontrar um meio pelo qual os profissionais da sade possam usar os elementos da entrevista motivacional na correria da prtica clnica cotidiana" (537). A EM foi proposta, pela primeira vez, em 1983, como uma interveno breve em relao ao alcoolismo, mas desde o incio dos anos 90, passou a ser utilizada em outros problemas ligados aos comportamentos como tabagismo, alimentao inadequada, inatividade fsica, drogadio, adeso a medicamentos e a certos procedimentos, uso de preservativos e outros (589). A EM tem sido utilizada, tambm, no autocuidado apoiado (155). A entrevista motivacional tem foco na mudana de comportamentos das pessoas, especialmente aquelas que no desejam mudar ou fazer um tratamento ou, ainda, que estejam numa situao de ambivalncia entre mudar e no mudar. Pode ser feita numa nica entrevista, mas mais comum que seja realizada num conjunto de 4 a 5 encontros individuais (530). Um conceito fundamental da EM a ambivalncia com relao mudana e reflete as motivaes conflitantes entre desejar e no desejar concomitantemente. "Quero diminuir meu peso, mas no gosto de fazer atividade fsica". A ambivalncia manifesta-se, muitas vezes, com um "mas" no meio de uma frase. H uma diferena importante entre as intervenes de EM e as intervenes confrontativas em mudanas comportamentais, conforme se v no Quadro 3, em relao ao alcoolismo.

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Quadro 3: Diferenas nas abordagens do confronto da negao e da entrevista motivacional no alcoolismo

ABORDAGEM DO CONFRONTO DA NEGAO ABORDAGEM DA EM

Forte nfase na aceitao da existncia de um No h nfase em rtulos; a aceitao do alcoolisproblema; aceitao do diagnstico vista como mo ou de outros rtulos vista como desnecessria essencial para a mudana. para que ocorra a mudana. nfase na patologia da personalidade nfase na escolha pessoal e na responsabilidade que reduz a escolha, o julgamento e o controle pela deciso quanto ao comportamento futuro. pessoal. O profissional apresenta as evidncias percebidas O profissional conduz avaliaes objetivas, mas dos problemas para tentar convencer o paciente a se concentra em elucidar as preocupaes do aceitar o diagnstico. paciente. A resistncia vista como negao, um trao que A resistncia vista como um padro de compordeve ser confrontado. tamento interpessoal, influenciado pelo comportamento do profissional. A resistncia tratada com argumentao e A resistncia tratada com reflexo. correo. As metas do tratamento e as estratgias de mudana so prescritas para o paciente pelo profissional: a pessoa vista como incapaz de tomar decises firmes devido negao.
Fonte: Dias, Nonato e Chaves (530)

As metas de tratamento e as estratgias de mudana so negociadas entre a pessoa usuria e o profissional, baseadas em dados e aceitabilidade; o envolvimento da pessoa e sua aceitao das metas so vistos como vitais.

H diferenas entre intervenes breves e uma modalidade simplificada de EM para ser utilizada especialmente nos cuidados primrios. Essa variao de EM breve tem curta durao porque realizada numa nica sesso (590, 591). A descrio da EM que se utiliza nesse trabalho est baseada no livro de Rollnick, Miller e Butler (537). O esprito geral da EM descrito como uma abordagem colaborativa, evocativa e com respeito pela autonomia da pessoa usuria dos sistemas de ateno sade. A dimenso colaborativa institui-se numa relao parceira, horizontal e com decises compartilhadas. A dimenso evocativa busca fazer aflorar o que a pessoa j tem, ativando sua motivao e seus recursos para a mudana. A dimenso pela autonomia da pessoa implica a aceitao de que ela quem, afinal, decide o que fazer. Por outro lado, a EM estrutura-se em quatro princpios orientadores: resistir ao reflexo de fazer as coisas; entender e explorar as motivaes das pessoas; escutar com empatia; e fortalecer a pessoa, estimulando a esperana e o otimismo.

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H diferentes tipos de conversa sobre mudanas: o desejo da pessoa; a capacidade da pessoa em mudar, o que reflete sua fora motivacional; as razes para a mudana; a necessidade da mudana; o comprometimento com a mudana; e os passos dados concretamente para a mudana. Na EM so utilizados trs estilos de comunicao: o acompanhamento, um suporte pessoa em seu movimento por uma escuta qualificada; o direcionamento que implica um protagonismo maior do profissional; e a orientao em que o profissional sabe o que fazer e oferece alternativas para a opo da pessoa. Um profissional sensvel e habilidoso capaz de alternar esses estilos comunicativos conforme as situaes que se apresentam na prtica clnica. Os estilos de comunicao so operados por meio das trs habilidades comunicativas fundamentais: perguntar, escutar e informar. Perguntar uma tarefa complexa na clnica da mudana de comportamento. As perguntas podem ser fechadas e abertas, ambas tm a capacidade de evocar informaes. Contudo, as perguntas abertas evocam mais informaes, so de maior utilidade porque vo alm do que foi perguntado e alimentam o relacionamento entre o profissional e a pessoa usuria. Perguntar bem exige um tom e ritmo adequados, clareza, senso de curiosidade e fina capacidade de escuta. fundamental, tambm, para se preparar um plano de cuidado feito de forma colaborativa entre o profissional de sade e a pessoa. Ocorre que uma pessoa, muitas vezes, no apresenta somente um comportamento no saudvel; ao contrrio, esses comportamentos tendem a se agrupar numa mesma pessoa que pode se alimentar mal, for inativa e fazer uso excessivo de lcool. Para isso, importante oferecer a uma pessoa uma ficha com vrios comportamentos representados em um retngulo (por exemplo, inatividade fsica, tabagismo, estresse e outros), mas com alguns retngulos em aberto para que a pessoa escolha o comportamento que quer discutir para melhorar sua sade. A utilizao de escalas importante para falar da mudana e para evocar os dilogos sobre mudana. Em geral, utilizam-se escalas de 0 a 10, especialmente sobre a importncia de mudar e sobre o grau de confiana em obter sucesso na mudana. Essas escalas so teis para a orientao das estratgicas de mudana e para o estabelecimento de uma agenda entre o profissional e a pessoa usuria. preciso favorecer o processo de mudana com uma escuta reflexiva. Escutar qualificamente apresenta vrios resultados: ajuda a obter informaes importantes; promove um relacionamento mais prximo com a pessoa; incentiva a pessoa a ser

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mais aberta, honesta e receptiva s orientaes; e constitui, isoladamente, um fator no especfico na melhoria da sade porque somente o ato de escutar j pode promover mudanas. A escuta reflexiva envolve resumos breves das falas da pessoa e tem vrias funes: lembra o que a pessoa falou e que o profissional a est escutando atenciosamente, permite dar nfase a temas mais significativos e permite mudar a direo do dilogo. Informar de forma apropriada envolve solidariedade, clareza e conciso. Algumas caractersticas essenciais de uma boa informao so: no sobrecarregar as pessoas, fornecer informaes simples em grupos, evitar termos tcnicos e verificar se a pessoa entendeu o que foi informado. Por isso, mais adequado falar de uma troca de informaes do que em informar. A informao na EM deve ser provida segundo algumas diretrizes. De acordo com o princpio da autonomia, o profissional s deve informar com a permisso da pessoa. Ao informar, o profissional deve oferecer, se possvel, opes pessoa. Ao fornecer informaes, especialmente aquelas relativas a aes a serem tomadas pela pessoa, o profissional pode considerar falar como isso ocorreu com outras pessoas em situaes semelhantes, evitando dizer diretamente o que a pessoa deve fazer. Duas estratgias para informar podem ser teis. Uma, a estratgia de informar-verificar-informar pela qual o profissional d informaes, verifica se a pessoa entendeu e fornece mais informaes. O objetivo dessa estratgia transformar o processo de informar numa conversa, fugindo s normas prescritivas. Uma outra, a estratgia de evocar-fornecer-evocar. O processo de evocar se inicia com uma pergunta aberta, depois vem o fornecimento de informaes que sejam administrveis e, por fim, o ciclo se fecha com uma evocao realizada sob a forma de outra pergunta aberta para incentivar a resposta da pessoa informao prestada. As trs habilidades comunicativas podem ser utilizadas em difentes combinaes: informando e perguntando, perguntando e escutando, escutando e informando. Essas combinaes se unem para permitir um dilogo clnico mais produtivo que permita orientar ao invs de ordenar, incentivar ao invs de constranger e negociar ao invs de prescrever. A EM ajuda as pessoas em situao de ambivalncia a buscar as motivaes internas para a mudana dos comportamentos no saudveis. Falando sobre as razes pr-mudana e como fazer a mudana, a pessoa pode se convencer a mudar. A EM apresenta cinco princpios: expressar empatia, desenvolver discrepncia, evitar discusses, fluir com a resistncia e apoiar a autoeficcia (530).

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Expressar empatia implica compreender e aceitar as experincias das pessoas, o que inclui a ambivalncia. A relao entre profissional e pessoa usuria horizontal, solidria, sem julgamentos, procurando estimular a autonomia e a liberdade dessa pessoa. Desenvolver discrepncia significa uma atitude profissional de fortalecer a conscincia da pessoa usuria da inconsistncia entre os seus comportamentos no saudveis e as suas metas e os seus valores para motiv-la para a mudana. O profissional deve abster-se de identificar a discrepncia, levando a prpria pessoa a identific-la. A pessoa deve perceber as consequncias de seu comportamento para sua sade, o que aumenta o conflito. Trabalhar esse conflito um importante passo para a mudana. Evitar as discusses quer dizer fugir s confrontaes diretas sobre a convenincia e a utilidade da mudana. As situaes confrontativas entre profissional e pessoa usuria ampliam a resistncia mudana. Fluir com a resistncia diz respeito a uma atitude profissional de no se opor diretamente a quaisquer resistncias colocadas pela pessoa usuria. A pessoa deve ser a fonte primria de solues e respostas aos problemas e, por isso, o profissional deve convidar e no impor novas perspectivas. Apoiar a autoeficcia uma atitude profissional de manter e expressar a crena de que a pessoa usuria tem a possibilidade de mudar, enfatizando a habilidade da pessoa em escolher e levar adiante um plano de mudana comportamental. A capacitao dos profissionais de sade na EM um processo educacional complexo que vai muito alm de atividades curtas. Esse processo exige duas condies fundamentais para obter proficincia na EM: feedback sistemtico sobre o desempenho e instruo pessoal nas habilidades (592). Rollnick, Miller e Butler elaboraram uma lista extensiva de pesquisas sobre a EM para os temas de lcool e drogas, asma/DPOC, doenas cardiovasculares, sade bucal, diabetes, dieta, sade mental, atividade fsica, HIV/Aids, adeso a tratamentos, comportamento sexual e tabaco (537). H evidncias de que a EM tem produzido resultados em relao aos dependentes de lcool, reduo de peso e ao controle da presso arterial (593, 594, 595). A EM tem sido vista como particularmente efetiva em pessoas que apresentam baixa motivao para a mudana (596). Uma meta-anlise que avaliou 72 ensaios clnicos sobre EM mostrou que essa tcnica muito efetiva em relao ao uso de drogas e encontrou

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efetividade em relao a outras condies como dieta, reduo dos riscos para HIV, exerccios fsicos e adeso a tratamentos (597). Uma meta-anlise indicou que a EM superou os aconselhamentos tradicionais no manejo dos problemas comportamentais ligados sade (598). Vrios ensaios clnicos verificaram que a EM teve efeitos promissores na mudana de estilos de vida e em resultados sanitrios em relao a abordagens como a educao em sade, as intervenes de reduo de riscos e os aconselhamentos (599, 600). Um ensaio clnico estabeleceu que a EM mostrou-se eficaz na mudana de estilos de vida em pessoas portadoras de hipertenso arterial (601). Outro ensaio clnico demonstrou que a EM foi mais efetiva que as abordagens padres no controle do tabagismo (602). A EM apresentou bons resultados no tratamento de jovens usurios de maconha (603). Contudo, a aplicao da EM tem sido criticada por ser passiva e demorar muito tempo para produzir resultados (604). A EM tem sido proposta e utilizada no Brasil em mudanas de comportamentos no saudveis (530, 605, 606, 607, 608, 609, 610, 611, 612, 613, 614). O Boxe 5 procura mostrar como a EM pode ser utilizada no autocuidado apoiado em duas vertentes principais que expressam a disposio das pessoas em se autocuidarem: a importncia e a confiana. Uma mudana comportamental s ocorrer se a pessoa entender que ela importante. Mas mesmo numa pessoa que julgue importante uma mudana comportamental, ela s ocorrer se essa pessoa est confiante em faz-la (autoeficcia). A importncia e a confiana de uma pessoa pode ser valiada numa escala de 0 a 10. Qualquer valor inferior a 7 indica que a pessoa d baixa ou mdia importncia ou est com baixa ou mdia confiana, o que, provavelmente, far com que a mudana comportamental no ocorra.

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Boxe 5: A utilizao da entrevista motivacional no autocuidado apoiado

O autocuidado depende da seguinte equao: disposio para o autocuidado = importncia X confiana. Assim, pessoas que acham que a atividade fsica no importante no vo pratic-la; pessoas que acham a atividade fsica importante, mas que no esto confiantes que podem exercit-la (autoeficcia), tambm no vo pratic-la. Assim, h que se atuar nessas duas variveis: pessoas que acham pouco importante devem ser trabalhadas com informao e por meio da educao em sade; pessoas que acham importante, mas que apresentam baixa confiana devem ser trabalhadas com definio de metas, plano de ao e tcnicas de soluo de problemas. Um dilogo para avaliar a importncia e a confiana Profissional: Eu verifiquei sua hemoglobina glicada e ela se elevou para 8,5%. Pessoa usuria: Eu sei que ela deveria estar em torno de 7%. Profissional: certo. O que voc gostaria de fazer? Pessoa usuria: Eu estou em dieta, sou muito ocupado e no tenho tempo para exercitar-me. No sei o que fazer. Profissional: Poderamos falar um pouco sobre exerccio fsico? Pessoa usuria: Hummm, est bem. Profissional: Quo importante para voc aumentar seus exerccios fsicos? Pense numa escala de 0 a 10 em que 0 significa que no importante e 10 que importante e que voc deve faz-lo. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0

Pessoa usuria: 8. Eu sei que realmente devo faz-lo. Profissional: Agora, usando a mesma escala de 0 a 10, defina quo confiante voc est de que pode exercitar-se mais. 0 significa que voc no tem nenhuma confiana e 10 que voc est cem por cento confiante. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0

Pessoa usuria: Minha confiana 4 porque, como disse, no tenho tempo para fazer exerccios. Profissional: Por que voc respondeu 4 e no 1? Pessoa usuria: Porque posso me exercitar nos fins de semana e, assim, no completamente impossvel para mim. Profissional: O que voc poderia fazer para aumentar seu grau de confiana de 4 para 8? Pessoa usuria: Poderia ser se me exercitasse com um amigo e poderia me motivar. Tenho um amigo no trabalho que tem diabetes tambm. Profissional: Voc quer estabelecer uma meta de curto prazo a respeito de exerccio fsico? Ns poderamos tambm elaborar, conjuntamente, um plano de ao.

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Boxe 5: A utilizao da entrevista motivacional no autocuidado apoiado

Lies do dilogo O profissional permite pessoa usuria construir uma agenda comum: "Poderamos falar um pouco sobre exerccio? Se o nvel de importncia alto, 7 ou mais, deve-se mover para o estabelecimento do plano de cuidado. Se o nvel de importncia baixo (inferior a 7), deve-se prover mais informaes pessoa usuria sobre os riscos de no mudar seu comportamento. Nesse caso, o profissional deve propor um plano de ao informacional: "Voc gostaria de ler esse folder sobre diabetes e falar sobre ele no nosso prximo encontro?" Se o nvel de importncia mdio, 4 a 7, o profissional deve perguntar porque 4 e no 1. Isso coloca a pessoa usuria na posio de falar positivamente porque existe algum grau de confiana. Perguntando o que poderia ser feito para mover-se do grau de confiana 4 para 8, faz a pessoa usuria pensar criativamente em como mudar seu comportamento. Nesse caso, isso leva a um plano de ao como o de falar com um amigo do trabalho sobre a possibilidade de caminharem juntos e, posteriormente, a outro plano de ao de caminharem juntos vinte minutos, trs vezes por semana. Quando h um suficiente nvel de importncia e de confiana para a mudana, o profissional deve sugerir um plano de ao. Um dilogo para a construo de uma agenda comum Profissional: Sua hemoglobina glicada foi de 7,5% a 8,5%. Pessoa usuria: Isso no bom porque sei que deveria estar em torno de 7%. Profissional: Voc gostaria de gastar alguns minutos discutindo o que fazer? Pessoa usuria: Est bem. Profissional: Deixe-me perguntar-lhe uma coisa: voc sabe como baixar sua hemoglobina glicada? Pessoa usuria: Bem, provavelmente isso tem a ver com o que como, se fao exerccios ou se tomo os meus medicamentos. Profissional: Vou lhe mostrar uma figura que apresenta algumas escolhas sobre como baixar a hemoglobina glicada. H alguma escolha na figura que voc gostaria de adotar? Voc pode sugerir outras alternativas e escrev-las onde h um ponto de interrogao?

Alimentao Exerccio ?

Medicao ?

Pessoa usuria: Penso que devo escolher exerccio fsico.

Fonte: Adaptado de Bodenheimer, MacGregor, Sharifi (809)

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O dilogo clnico do Boxe 5 suscita algumas reflexes. O profissional conduz o dilogo de modo a permitir a construo de uma agenda comum. Ao verificar que o nvel de confiana mdio (4), sugere pessoa a pensar criativamente em fazer exerccio fsico para atingir um nivel alto de confiana (8). A resposta da pessoa usuria leva a um plano de ao que envolve a proposio a um amigo sobre a possibilidade de caminharem juntos. Sempre que h nveis de importncia e de confiana altos o profissional de sade deve sugerir um plano de ao a ser realizado, colaborativamente, pelo profissional e a pessoa usuria. Nesse dilogo no se nota, em nenhum momento, uma atitude prescritiva por parte do profissional de sade.

O Grupo Operativo (GO)

As origens do GO remontam a uma greve de enfermeiros no Hospital Psiquitrico de las Mercedes, em Rosrio, Argentina. Para superar a falta dos enfermeiros, o Dr. Enrique Pichon-Rivire, psiquiatra e psicanalista, organizou grupos em que as pessoas usurias menos comprometidas apoiavam as mais comprometidas. Observou-se que ambos os subgrupos apresentaram melhoras significativas em seus quadros clnicos. O processo de comunicao estabelecido entre as pessoas portadoras de distrbios mentais e a ruptura dos papis estereotipados, o de quem cuidado para o de quem cuida, mostrou os elementos definidores do processo de melhora dessas pessoas (539). Contudo, a consolidao da proposta de GO fez-se na Experincia Rosrio, realizada em 1958, no Instituto Argentino de Estudios Sociales, tambm planejada e dirigida por Pichon-Rivire. Nela, empregou-se como estratgia a criao de uma situao de laboratrio social; como ttica, a grupal; e como tcnica, a de grupos de comunicao, discusso e tarefa (539). A proposta de GO pressupe operao em grupo. Certo nmero de pessoas reunidas num mesmo espao como no cinema, na sala de espera de uma unidade de sade ou na fila de nibus, ainda que possam ter objetivos comuns, constituem um agrupamento, mas no conformam um grupo. Para que um conjunto de pessoas constitua um grupo preciso que ele se vincule e interaja no sentido de alcanar o objetivo comum. Um grupo implica: um sistema em que as partes se interrelacionam; a instituio de uma nova entidade que seja mais que um somatrio de pessoas, com normativas e mecanismos prprios e especficos; o grupo maior que a soma de suas partes; e a existncia de uma interao afetiva. Disso, derivam dois princpios organizadores do GO: vnculo e tarefa. Praticamente, a vinculao constitui um processo motivado que tem direo e sentido, apresenta um porqu e um para qu. O vnculo se constitui quando uns so internalizados pelos outros e so, tambm, por eles internalizados, ocorrendo uma

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mtua representao interna quando se deixa a indiferena e o esquecimento e se comea a falar, a referir, a interessar, a complementar, a irritar, a competir, a discordar, a invejar, a sonhar com o outro e com o grupo. A tarefa a maneira pela qual cada integrante do GO reage a partir de suas prprias necessidades que constituem o polo norteador da conduta. O processo de compartilhar necessidades em torno de objetivos comuns constitui a tarefa grupal. Nesse processo surgem obstculos de vrias naturezas: pessoais, projetivas e transferenciais, de conceitos e referncias e do conhecimento formal (615). Segundo Pichon-Rivire, h trs tipos de grupos: os grupos centrados nos indivduos, como alguns grupos de psicoterapia ou de psicanlise; os grupos centrados nos grupos, inspirados nas ideias de Kurt Lewin que considera os grupos como totalidades; e os grupos centrados na tarefa, que no so grupos considerados nas suas totalidades, mas focados em tarefas determinadas (616). O GO foi definido como um conjunto de pessoas reunidas por constantes de tempo e de espao e articuladas por suas mtuas representaes internas que se propem, explcita ou implicitamente, a executar uma tarefa que constitui sua finalidade. A tarefa, o sentido de grupo e a mtua representao interna feita na relao com a tarefa instituem o grupo como grupo (617). A tcnica de GO consiste em um trabalho com grupos, cujo objetivo promover um processo de aprendizagem para os sujeitos envolvidos. Aprender em grupo significa uma leitura crtica da realidade, uma atitude investigadora, uma abertura para as dvidas e para as novas inquietaes (618). O GO um grupo centrado na tarefa (por exemplo, controle de uma doena se for teraputico ou aquisio de conhecimento se for um grupo de aprendizagem) que preencha as condies de motivao para a tarefa, mobilidade nos papis a serem desempenhados e disponibilidade para as mudanas que se fazem necessrias (619). O GO constitui uma modalidade de processo grupal que deve ser: dinmico, permitindo-se o fluir da interao e da comunicao para fomentar o pensamento e a criatividade; reflexivo, uma parte da tarefa a reflexo sobre o prprio processo grupal, particularmente quando se trata de compreender os fatores que obstruem a tarefa; e democrtico quanto tarefa, o grupo origina suas prprias aes e pensamentos, num ambiente de autonomia (620). Os GOs abrangem quatro campos: ensinoaprendizagem, cuja tarefa essencial a constituio de um espao para a reflexo de temas e a discusso de questes, tendo como pano de fundo que o importante aprender a aprender; institucionais, grupos formados em instituies como escolas, unidades de sade, organizaes

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sindicais, organizaes militares, empresas e outras para o debate de questes de interesse de seus membros, sendo exemplos os training groups e os grupos Balint; comunitrios, utilizados em programas voltados para a sade em que profissionais facilitam grupos para o desenvolvimento de capacidades positivas e integrao, como grupos de gestantes, de adolescentes, de lideranas comunitrias e outros; teraputicos, com o objetivo de promover melhoras nos campos fsico e psicolgico, englobando o estmulo autoajuda (621). A tcnica de GO pode ser utilizada em muitos contextos: familiares, grupos de terceira idade, grupos de trabalho, grupos de pais, grupos teatrais e esportivos, grupos de egressos de sistemas privativos de liberdade, grupos de portadores de drogadio e outros. A centralidade do conceito de tarefa implica um entendimento de trs momentos abrangidos por essa noo: a pr-tarefa, a tarefa e o projeto (539). Esses momentos manifestam-se numa sucesso evolutiva. Na pr-tarefa esto as tcnicas defensivas que estruturam as resistncias mudana e que so mobilizadas pelo incremento das ansiedades de perda e de ataque. O grupo evita a tarefa em funo de dois meios fundamentais: o medo da perda do desconhecido (ansiedade depressiva) e o medo do ataque do desconhecido (ansiedade paranide). Surge, ento, uma grande resistncia s mudanas e utilizam-se defesas dissociativas para a elaborao dessas ansiedades. O momento da tarefa consiste na abordagem e elaborao das ansiedades e no surgimento de uma posio depressiva bsica. No trnsito da pr-tarefa para a tarefa, o sujeito d um salto qualitativo em que se personifica e cria uma relao com o outro diferenciado. Nesse momento o grupo foca-se na tarefa e d incio elaborao e superao dos medos bsicos que constrangem a aprendizagem. Quando o grupo aprende a problematizar as dificuldades que emergem no momento da realizao de seus objetivos, pode-se dizer que ele entrou em tarefa, pois a elaborao de um projeto comum j possvel e esse grupo pode passar a operar um projeto de mudanas. O momento do projeto emerge quando se logra o pertencimento do grupo e ele se torna capaz de planejar suas aes futuras. No grupo operativo, ocorre um processo que leva diminuio dos medos bsicos e constri-se, como tarefa do grupo, um Esquema Conceitual, Referencial e Operativo (ECRO) comum, que constitui uma condio necessria para a comunicao e a concretizao da tarefa (637).

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A tcnica do grupo operativo pressupe a tarefa explcita (aprendizagem, diagnstico ou tratamento), a tarefa implcita (o modo como cada integrante vivencia o grupo) e o enquadre (623). Do ponto de vista estrutural um GO est composto por seus integrantes, um coordenador e um observador (624). Os participantes entram em tarefa por meio de um disparador temtico que permite, ao grupo, operar de forma protagnica. fundamental que haja regras para o funcionamento do GO e esses limites so dados pelo enquadre que o conjunto de condies metodolgicas que normatizam a atividade grupal. O enquadre engloba os objetivos do grupo, os temas, o local, os horrios, os materiais de suporte, a definio do coordenador e do observador e os participantes. O coordenador deve facilitar o processo procurando criar um clima grupal que estimula a comunicao e o dilogo, valorizar as manifestaes livres e espontneas dos integrantes e auxiliar o grupo a elaborar os obstculos que surgem na realizao da tarefa. Espera-se que o coordenador exercite as funes de educador e de incentivador, de tal forma que o grupo atue construtivamente no processo de aprendizagem e desenvolva, de forma autnoma, a sua potencialidade. A formao de um coordenador de GO um processo complexo que leva tempo para ser alcanado (615). A funo central do coordenador garantir a comunicao entre os integrantes do GO, ou seja, cri-la, mant-la ativa e impedir os bloqueios comunicacionais porque a comunicao a dimenso fundamental da atividade grupal para alcanar os objetivos de aprendizagem e elaborao (623). O observador um co-pensor que por sua distncia do grupo capaz de desenvolver uma percepo global do processo. Ele deve registrar, graficamente, as comunicaes verbais e gestuais dos integrantes do grupo e do coordenador para auxili-los na elaborao da crnica devolutiva do trajeto percorrido pelo grupo (615). O observador no assume uma posio de neutralidade, nem acrtica, ele deve estar sempre comprometido (623). Os integrantes devem ser, no mximo, 15 pessoas. Eles devem afiliar-se, ao GO, pela identificao com os objetivos do grupo. Uma temtica constitui o disparador do GO e ela deve ser escolhida em funo dos interesses e das necessidades dos integrantes. O grupo deve interagir sobre a temtica e, nessa interao, colocar seus contedos racionais e emocionais de modo a compatibilizar conceitos, integrar diferenas e manifestar fantasias. No GO cada participante comparece com sua histria

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singular, consciente ou inconsciente, ou seja, com sua verticalidade. Na medida em que se vai dando a gnese do grupo pelo compartilhamento de necessidades em funo de objetivos comuns surge a horizontalidade grupal, que no constitui a pura somatria das verticalidades, mas a construo coletiva que resulta da interao de aspectos de suas verticalidades, fazendo emergir uma histria prpria e inovadora que cria a identidade grupal (615). O tempo de durao do GO, a periodicidade dos encontros e o tempo de cada encontro so definidos, com antecedncia, pela coordenao, em funo das metas a serem alcanadas. Isso faz parte do enquadre do GO. competncia da equipe de coordenao manter esses limites, dissolver polaridades, assegurar as normas do enquadre, interpretar os conflitos, identificar os obstculos e as resistncias e formular hipteses sobre as dificuldades dos grupos. A coordenao pode interferir nesses sentidos, mas no pode constranger a independncia ou mudar o destino do grupo (615). fundamental um monitoramento adequado do GO para que ele atinja seus objetivos. Isso significa manter o enquadre, focar o grupo na tarefa e dissolver as polaridades, procurando manter a comunicao fluida entre os integrantes. Uma coordenao eficaz permite que surjam elementos aglutinadores das necessidades grupais. O porta-voz o depositrio da ansiedade grupal, por onde fluem as ansiedades e as reivindicaes do grupo. O bode expiatrio aquele que assume os aspectos negativos do grupo, nele se depositam os contedos latentes como medo, culpa e vergonha. Lder de mudana aquele que se encarrega de levar adiante as tarefas e que se arrisca diante do novo. Lder de resistncia aquele que puxa o grupo para trs, interrompe avanos, sabota tarefas e remete o grupo sua etapa inicial. O silencioso aquele que assume as dificuldades dos demais integrantes para estabelecer a comunicao, fazendo com que o resto do grupo se sinta obrigado a falar (624). A avaliao dos GOs faz-se por meio dos vetores de anlise. O processo grupal se caracteriza por uma dialtica na medida em que permeado por contradies, sendo que sua tarefa principal justamente analisar essas contradies. O modelo pichoniano utiliza uma representao para mostrar o movimento de estruturao, desestruturao e reestruturao de um grupo, que o cone invertido. Esse cone constitui um instrumento que visualiza uma representao grfica em que esto includos seis vetores de anlise articulados entre si, que possibilitam verificar os efeitos da mudana e que so pertena, cooperao, pertinncia, comunicao, aprendizagem e tel (618). A pertena consiste na sensao de sentir-se parte; a co-

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operao implica as aes com o outro; a pertinncia significa a eficcia com que se realizam as aes; a comunicao o processo de intercmbio de informao; a aprendizagem a apreenso instrumental da realidade, e a tel, palavra de origem grega, entendida como a disposio positiva ou negativa para interargir com os membros do grupo (625). No campo da sade, o GO pode ser formado por portadores de determinada condio de sade, por portadores de grupos de condies de sade assemelhadas, por idade, por gnero e outros critrios. Os benefcios da utilizao do GO so vrios: reduo dos atendimentos individuais face-a-face, participao ativa das pessoas no processo de mudana, maior envolvimento dos profissionais com as pessoas usurias e estmulo autonomia das pessoas na produo da sade. Alm disso, verificou-se melhora no acolhimento, fortalecimento dos elos entre as pessoas usurias e profissionais de sade, incremento da solidariedade, melhora nos processos de informao, melhora na apropriao dos problemas, maior conscincia de direitos e deveres, melhora na capacidade de verbalizao e maior integrao no grupo (622). Os GOs tm sido aplicados no campo da sade no Brasil, alguns deles na ESF e no cuidado das condies crnicas (530, 622, 626, 627, 628, 629, 630, 631, 632, 633, 634, 635, 636). Contudo, h que se advertir que, em algumas experincias de grupos operativos, h uma tendncia a utiliz-los de forma inadequada, sem obedecer aos referenciais tericos e operacionais da proposta pichoniana, com forte contedo de transmisso de informaes e como instrumento racionalizador do trabalho, para reduzir a demanda por atendimentos mdicos e de enfermagem (637). O Boxe 6 relata uma experincia de aplicao dos GOs para a mudana de comportamentos pela Federao das UNIMEDs de Minas Gerais.

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Boxe 6: O Grupo Operativo na Federao das UNIMEDs de Minas Gerais

Os GOs so denominados de "Em busca da sade integral" e tm como tarefa principal a mudana de hbitos de vida para a melhoria da qualidade de vida e reduo do risco de adoecimento. O GO constitudo por at vinte integrantes, possibilitando que todos possam participar ativamente. So realizados cinco encontros de duas horas de durao, com temas relacionados sade e qualidade de vida. O GO dirigido s pessoas que esto sob monitoramento nos programas de promoo da sade e de gerenciamento de condies crnicas, nas fases de preparao, ao e manuteno, independentemente de diagnstico e fator de risco. Dessa forma, os GOs no so recortados por condies de sade, mas por pessoas que buscam mudanas de comportamento. O GO exige: disponibilidade de espao fsico com cadeiras mveis que possam ser dispostas em rodas; a manuteno, sempre que possvel, dos mesmos integrantes, durante os cinco encontros; definio dos integrantes a partir dos estgios de mudana do MTT: contemplao, preparao e ao; definio de contrato de trabalho para os encontros com horrios preestabelecidos de incio e trmino, periodicidade semanal, compromisso de assiduidade com excluso de integrantes que faltarem a mais de trs encontros; oferta de lanches saudveis elaborados por nutricionistas objetivando sinalizar para a mudana de hbitos alimentares; definio da dupla de coordenador e observador que deve ser fixa para cada GO; preparao de lista de presena e questionrio de avaliao dos encontros; e colocao do GO na agenda dos profissionais de sade envolvidos. Os temas abordados no GO so: 1 encontro: Mudana de hbitos de vida O objetivo geral favorecer a autorreflexo sobre os hbitos de vida em todas as dimenses biopsicossociais. Isso implica atingir os seguintes objetivos especficos: construir coletivamente o conceito de vida saudvel; constatar e trabalhar a ambivalncia; identificar o processo de mudana para melhoria da sade na sua integralidade e multidimensionalidade de determinantes de adoecimento; e sugerir a elaborao de uma anlise quanto ao momento da vida profissional correlacionada multidimensionalidade de determinantes de adoecimento. Os tpicos a serem discutidos em tarefa so: importncia da mudana de hbitos na vida; o que preciso mudar; por que mudar; quando o momento; comprometimento individual para a mudana; e passos para a mudana. 2 encontro: Abordagem sobre o que estilo de vida O objetivo geral possibilitar a identificao de fatores sociais e culturais que influenciam o estilo de vida dos integrantes do GO. Isso implica atingir os seguintes objetivos especficos: promover a reflexo sobre a importncia da reformulao dos hbitos atuais de vida nocivos sade como alimentao inadequada, sedentarismo e estresse; orientar e construir uma pirmide alimentar; reconhecer a importncia da variedade, moderao e reformulao das prticas alimentares prejudiciais sade; e estimular as prticas de relaxamento ou alternativas que beneficiem a sade fsica, mental e social. Os tpicos a serem discutidos em tarefa so: alimentao saudvel, qualidade do sono e estresse.

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O CUIDADO DAS CONDIES CRNICAS NA ATENO PRIMRIA SADE

Boxe 6: O Grupo Operativo na Federao das UNIMEDs de Minas Gerais

3 encontro: Integralidade e multidimensionalidade da sade O objetivo geral abordar o conceito de sade na sua integralidade e multidimensionalidade. Isso implica atingir os seguintes objetivos especficos: promover a elaborao do conceito de sade na sua integralidade e multidimensionalidade; apresentar os tipos de dimenses de sade; estimular a autoanlise dos integrantes em relao aos seus hbitos de vida; apresentar os nveis da integralidade e multidimensionalidade dos determinantes da sade; e promover o entendimento da integralidade do indivduo e suas escolhas. O tpico a ser discutido em tarefa a representao ideal da integralidade e multidimensionalidade na sade. 4 encontro: Autocuidado e autonomia O objetivo geral estimular o amadurecimento dos conceitos de autocuidado, autoestima, autonomia e corresponsabilizao pelos cuidados com a sade. Isso implica atingir os seguintes objetivos especficos: promover a elaborao de aes que atendam s necessidades dos integrantes, visando ao bem estar, sade e qualidade de vida; capacitar os integrantes para a identificao de suas necessidades e para as aes a serem desenvolvidas no cuidado com a sade; e estimular o cumprimento das aes concretas para o exerccio da corresponsabilidade e do autocuidado. Os tpicos a serem discutidos em tarefa so: corresponsabilidade no autocuidado; autoestima; adeso aos tratamentos medicamentosos e no medicamentosos; e autonomia e suas duas condies essenciais, a liberdade (independncia do controle de influncias) e ao (capacidade de ao intencional). 5 encontro: Plano de vida O objetivo geral relacionar os elementos-chave na proposta de construo de um plano de vida, apresentando os conceitos de plano e projeto de vida. Isso implica atingir os seguintes objetivos especficos: fazer reflexes sobre plano e projeto de vida; estimular a anlise das qualidades pessoais dos participantes a partir de suas prprias histrias; relacionar os elementos-chave da proposta de contruo de um plano de vida; possibilitar a identificao de pontos de partida para a etapa de ao do plano de vida; e possibilitar a elaborao de elementos envolvidos na construo de um plano de vida coletivo (famlia, rede social e comunidade). Os tpicos a serem discutidos em tarefa so: definio conceitual de plano e projeto de vida; elaborao e/ou anlise de planilhas de mudana de hbitos de vida; e avaliao dos encontros.
Fonte: Dias, Nonato & Chaves (530)

O processo de soluo de problemas

As mudanas comportamentais em sade, especialmente aquelas que se fazem por meio do estabelecimento de contratos de metas entre a equipe de sade e as pessoas usurias, no se do automaticamente. As pessoas e suas famlias so colocadas, durante o processo de mudana, diante de problemas que se manifestam, muitas vezes, na forma de obstculos fsicos, emocionais e econmicos (638).

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O processo de soluo de problemas constitui uma das principais habilidades que as pessoas devem adquirir para conviver bem com uma condio crnica porque, afinal, ela vive, por um tempo significativo ou definitivamente, com essa condio de sade. A pessoa deve estar preparada para solucionar os problemas que surgem cotidianamente em sua vida em funo de uma condio crnica (6). Por exemplo, se uma pessoa faz um plano de ao que implica participar de um GO por cinco sesses, mas se ela no dispe de um sistema de transporte adequado, esse plano pode ser irreal e, provavelmente, no vai dar certo. Em funo disso, o trabalho colaborativo entre a equipe de sade e as pessoas usurias envolve identificar obstculos execuo dos planos de ao para adotar estratgias de superao. Esse processo denominado de soluo de problemas e fundamental que seja incorporado rotina de trabalho das equipes de sade, especialmente da ESF. O processo de soluo de problemas consiste, basicamente, em identificar um problema e definir uma estratgia para super-lo. Esse processo envolve alguns passos:

Identificao do problema
O primeiro e mais importante passo no processo de soluo de problemas a identificao do problema. , tambm, o passo mais difcil. A identificao do problema consiste na formulao de uma exata e especfica definio do problema. Esse passo crucial para o sucesso do processo de soluo de problema porque a preciso na definio do problema est ligada preciso da formulao de alternativas potenciais para a soluo do problema (638). A interpretao do problema costuma ser complexa. s vezes uma pessoa identifica que o seu problema est na escada de sua casa que tem de subir algumas vezes no dia, mas um aprofundamento desse passo, com a ajuda da equipe de sade, pode mostrar que o problema real est no medo de uma queda e, no somente, na escada em si (6). Algumas questes facilitam a identificao do problema: Qual o problema? O que est acontecendo? Onde est acontecendo? Quando est acontecendo? Por que est acontecendo? pode dar exemplos recentes de como o problema se manifestou? Por exemplo, uma pessoa pode assumir participar de um GO, mas tem dificuldades no transporte at a unidade da ESF.

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fundamental as pessoas identificarem o problema na perspectiva pessoal e social, o que pode ser facilitado se h uma relao colaborativa entre as pessoas e a equipe de sade (639). O principal problema nesse passo reside numa identificao vaga e genrica. Nesse caso, deve-se pedir exemplos concretos de manifestao do problema. Outra questo importante, a ser evitada, reside em identificar um problema em que a pessoa participante no tem controle direto sobre ele (638).

Construo de alternativas de soluo do problema

Definido o problema, tempo de buscar solues para ele. H um elemento crucial nesse passo que o reconhecimento de que a pessoa usuria tem conscincia de sua situao e constitui o principal recurso para a soluo do problema. Nesse passo, no se deve partir da escolha de uma nica alternativa. aconselhvel preparar, sem censura, uma lista de possveis solues. Para isso, a equipe de sade deve construir, conjuntamente com a pessoa usuria, uma relao de alternativas de soluo do problema, utilizando-se a tcnica de tempestade de ideias (brainstorming). A essncia da tempestade de ideias gerar uma lista de todas as solues possveis para o problema, sem avali-las naquele momento. A pessoa usuria pode consultar outras pessoas para a construo de alternativas: familiares, amigos e/ou organizaes sociais. Na construo de alternativas, a pessoa deve ser capaz de descrever precisamente o problema. Por exemplo, h uma grande diferena entre dizer que no pode andar porque tem uma dor no p ou porque o p apresenta dor porque o sapato no est adequado (6). Na identificao do problema, algumas dicas so importantes. A pessoa deve ser estimulada a considerar como conseguiu resolver problemas passados e a perguntar-se se a soluo antes utilizada pode ser aplicada ao problema presente. Se o problema muito complexo, sugere-se dividi-lo em partes para que possa ser enfrentado mais facilmente. As opes para o problema do transporte, anteriormente mencionada, poderiam ser: pegar uma carona com o vizinho ou com outro participante do GO ou utilizar o transporte pblico aps deixar as crianas na escola.

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Seleo de uma alternativa

A pessoa usuria deve ser encorajada a selecionar uma das alternativas e a aplic-la. Para a escolha da alternativa algumas questes podem ajudar: A alternativa escolhida poder realmente solucionar o problema? Quais so as consequncias positivas e negativas da alternativa escolhida? H um desejo real de adotar a alternativa escolhida? Existem os recursos para sua implementao? Que novos problemas a alternativa escolhida poder gerar? Esses novos problemas podero ser manejados devidamente? Se a alternativa escolhida nova, h que se ter em mente que ela ser usualmente difcil de ser aplicada. De qualquer forma, deve-se aplic-la com vontade antes de concluir que ela no funciona.

Avaliao da soluo
A alternativa aplicada para a soluo do problema deve ser avaliada. Se resolver o problema, est bem. Se no, h que se escolher outra alternativa para ser testada. Nesse passo, interessante aumentar a relao de possveis alternativas para o que a pessoa usuria dever consultar, mais amplamente, alm da equipe de sade, familiares, amigos e pessoas de confiana e/ou organizaes sociais sobre como resolver o problema. Se aplicada a alternativa de soluo, o problema no foi resolvido, h que se definir outra alternativa e aplic-la. Nenhuma alternativa perfeita e, no longo prazo, poder gerar novos problemas. Isso no significa que tudo deu errado, mas, apenas, que se deve estar preparado para o surgimento de novos problemas que demandaro novas solues. Algumas vezes, o problema no tem como ser resolvido no momento, mas poder s-lo no futuro. Ento, a pessoa dever ser estimulada pela equipe de sade a buscar outra meta de melhoria de sua sade. O importante que a pessoa tenha sucesso no atingimento de uma meta que possa alcanar. As pessoas no devem se sentir frustradas ao no conseguir resolver totalmente um problema. Quem nunca teve uma experincia no bem-sucedida? Isso faz parte da vida. A soluo de problemas um talento humano natural que exercitado cotidianamente na vida das pessoas. No Boxe 7 descreve-se um processo de soluo de problema numa unidade da ESF.

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Boxe 7: O processo de soluo do problema do Sr. Joo da Silva

Joo da Silva um homem de 35 anos e est afiliado a uma equipe da ESF. Ele apresenta sobrepeso, colesterol elevado e hipertenso arterial. Ele manifesta interesse em mudar sua alimentao para perder peso, mas tem problemas em relao ao almoo. Durante a semana ele planeja comer num restaurante que oferta muitas saladas diferentes, situado a quatro quadras de seu trabalho, mas acaba cedendo presso de seus colegas que preferem comer sanduches na lanchonete situada dentro da empresa em que trabalha. Ele comeou tentando identificar o problema e verificou que comer sanduche uma situao de convenincia porque no necessita sair de seu local de trabalho. Em seguida, preparou uma lista de solues possveis. A primeira, levar o almoo preparado em casa, mas no gostava de cozinhar, nem tinha tempo para isso. Optou, ento, por outra alternativa, adquirir almoo num restaurante prximo de sua casa, mas logo enjoou do tempero e voltou a frequentar, com os amigos, a lanchonete. No conseguia perder peso e se sentia frustrado. Numa consulta de rotina com seu mdico de famlia foi orientado a voltar ao passo da identificao do problema porque talvez no tivesse feito um diagnstico adequado. Ficou claro, ento, que preferia o sanduche na lanchonete para estar com o grupo de amigos. Ele disse: "Eu vivo s, no quero almoar sozinho". O mdico sugeriu uma consulta com o nutricionista da equipe da ESF. O nutricionista lhe mostrou os problemas de comer, diariamente, sanduches gordurosos e calricos e lhe explicou as vantagens de uma dieta balanceada. Em seguida, colaborativamente, elaboraram um plano de ao de comer refeies balanceadas trs vezes por semana no restaurante e ir lanchonete apenas dois dias. Ele levou o plano aos seus colegas que aceitaram compartilhar com ele esse processo de mudana alimentar. Como o restaurante ficava a quatro quadras da empresa, o grupo faz uma caminhada diria de oito quadras. Aps dois meses ele comeou a perder peso e estava animado com sua mudana.
Fonte: Adaptado de New Health Partnerships (638).

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Captulo 7 Os nveis 3, 4 e 5 do modelo de ateno s condies crnicas na APS. As mudanas na clnica e na gesto da ESF
O espao da clnica da APS e sua crise
No captulo anterior, o MACC foi considerado no seu primeiro nvel de promoo da sade com intervenes sobre os determinantes sociais da sade intermedirios e no seu segundo nvel de preveno das condies de sade com intervenes sobre os determinantes sociais da sade proximais. At ento, no havia a presena de um fator de risco biopsicolgico individual ou de uma condio de sade estabelecida. Nesse captulo, so considerados os terceiro, quarto e quinto nveis do MACC, correspondentes a manifestaes sobre os determinantes sociais da sade individuais biopsicolgicos e sobre as condies crnicas estabelecidas como gravidez, senicultura, diabetes, doenas respiratrias crnicas, doenas cardiovasculares, distrbios mentais, HIV/Aids e outras tantas. Portanto, nesse captulo, adentra-se o espao da clnica, no seu senso estrito. A hegemonia dos sistemas fragmentados, alm de ter determinado uma crise no macroespao dos sistemas de sade, j analisada no Captulo 1, determinou, tambm, uma grave crise no microespao da clnica. H uma crise instalada nas microrrelaes clnicas entre a equipe de sade, especialmente o mdico, e as pessoas usurias, que transparece em todos os nveis dos sistemas de ateno sade, mas com especial relevncia nos cuidados primrios sade. A maioria dos estudos que se relatam, em seguida, foi realizada em consultas de mdicos de APS. Nos Estados Unidos, 62% a 65% dos portadores de hipertenso arterial, de colesterol elevado e de diabetes no mantm essas condies de sade sob controle (640, 641, 642) . Em boa parte, esses resultados desfavorveis se devem a um modelo de ateno sade concentrado excessivamente na ateno uniprofissional, propiciada pelos mdicos, por meio de consultas rpidas. Essas consultas foram denominadas de consultas de 15 minutos (188), vez que estudos demonstraram que, nos Estados Unidos, a durao mdia de uma consulta mdica de adultos de 16,2 minutos e a

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de crianas de 14,2 minutos (643, 644, 645). Na Inglaterra, o tempo mdio da consulta mdica de 8 minutos (646). H uma inconsistncia estrutural entre o tempo curto da consulta mdica e o incremento das tarefas da ateno sade. Por exemplo, hoje em dia, a ateno ao diabetes muito mais complexa e consumidora de tempo que h uma dcada (171). Alm disso, estudos avaliativos mostraram que h dificuldades das pessoas usurias em captar as informaes em consultas de menos de 18 minutos (647, 648); que as consultas necessitam de um tempo mnimo de 20 minutos para envolver as pessoas usurias efetivamente nas decises clnicas (649); e que a durao das consultas um preditor forte da participao das pessoas usurias nas decises clnicas referentes sua sade (650). H evidncias de que esse modelo de ateno centrado na ateno uniprofissional, prestada pelo mdico, em tempo curto, fonte de muitos problemas, por vrias razes. Estimou-se que um mdico de APS gastaria 7,4 horas por dia de trabalho para prover todos os servios preventivos recomendados para um painel de 2.500 pessoas (651) e mais 10,6 horas dirias adicionais para prestar uma ateno de qualidade aos portadores de condies crnicas desse painel (652). Somente para elaborar um bom plano de cuidado um mdico gastaria, em mdia, 6,9 minutos (653). Alm disso, h o que os criadores do CCM denominaram de "tirania do urgente" em que a ateno aos eventos agudos sobrepe-se ao cuidado das condies crnicas programadas em agendas sobrecarregadas (654). Os mdicos de famlia devem cuidar, em cada consulta, de 3,05 problemas em mdia; mas isso varia de 3,88 problemas nas pessoas idosas a 4,6 problemas nos portadores de diabetes (655). Como resultado disso tudo, menos de 50% dos cuidados baseados em evidncia so realmente prestados (656); 42% dos mdicos de APS manifestam que no tm tempo suficiente para atender bem s pessoas (657); os mdicos devotam apenas 1,3 minutos em orientaes a pessoas portadoras de diabetes, utilizando uma linguagem tcnica imprpria para atividades educativas, quando necessitariam de 9 minutos para essas atividades (658); trs em cada quatro mdicos falham em orientar as pessoas em relao prescrio de medicamentos, o que implica uma no adeso (659, 660); e a ateno mdica em consulta curta determina baixa satisfao das pessoas e relaes empobrecidas entre os mdicos e as pessoas usurias (661). Alm disso, outros estudos refletem o que tem sido denominado de regra dos 50% da relao mdico-pessoa usuria nas consultas mdicas. Num estudo, 50% das pessoas usurias deixaram a consulta sem compreender o que o mdico lhes disse (662); num outro estudo, em torno de 50% das pessoas usurias solicitadas pelos mdicos a manifestar o que entenderam de suas orientaes, mostraram uma compreenso equivocada (663); e um terceiro estudo mostrou que 50% das pessoas

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usurias atendidas nas consultas mdicas no foram capazes de entender as prescries de medicamentos realizadas (664). As evidncias demonstram, de forma inquestionvel, a falncia de uma das principais instituies sustentadoras dos sistemas fragmentados de ateno sade, a consulta mdica de curta durao. Por tudo isso, o manejo dos fatores de riscos biopsicolgicos individuais e das condies crnicas estabelecidas convoca, na ESF, uma clnica que se estrutura com diferenciais significativos em relao clnica hegemnica que foi construda, historicamente, para dar conta das condies agudas e das agudizaes de condies crnicas. A emergncia das condies crnicas exigiu mudanas significativas na ateno sade que redundaram em alguns movimentos fundamentais que se manifestaram, de forma especialmente significativa, no campo dos cuidados primrios sade. Esses movimentos, imprescindveis construo de uma resposta social adequada s condies crnicas, em seu conjunto, so muito profundos. De outra forma, a clnica para as condies crnicas traz elementos essenciais de diversos modelos de ateno sade que se fundiram para a gerao do MACC, principalmente o MPR e o CCM. Num, incorpora-se a questo fundamental do manejo das condies crnicas por estratos de riscos; noutro, integram-se os seus elementos essenciais, a organizao da ateno sade, o desenho do sistema de prestao de servios, o suporte s decises, o sistema de informao clnica, o autocuidado apoiado e as relaes com a comunidade. A clnica da ESF, para dar conta dos fatores de risco biopsicolgicos e das condies crnicas estabelecidas, poderia se aproximar de uma nova clnica que incorpora um conjunto de mudanas na ateno sade que analisado nesse captulo. Concomitantemente s transformaes na ateno sade, vai se dar uma mudana substancial na gesto da ESF que abarca, alm da gesto das pessoas e dos recursos materiais e financeiros, processos de microgesto localizados na intimidade das relaes entre os profissionais de sade e as pessoas usurias, o campo da gesto da clnica. Aqui, tambm, pode-se falar numa nova forma de gesto da sade que no substitui a gesto dos meios, mas a completa, a gesto da clnica. O MACC traz, para dentro de si, na ESF, as tecnologias das diretrizes clnicas, da gesto de condies de sade e da gesto de caso. Essas tecnologias so tratadas, tambm, nesse captulo.

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As intervenes sobre os fatores de riscos individuais biopsicolgicos

No nvel 3 do MACC vo se dar as intervenes sobre os fatores de risco individuais biopsicolgicos e sobre as condies crnicas de menor complexidade, segundo o MPR. Os principais fatores de riscos individuais biopsicolgicos so: idade; sexo; fatores hereditrios; fatores biolgicos como hipertenso arterial, dislipidemias, alteraes glicmicas pr-diabticas, leses pr-clnicas e respostas imunolgicas; e fatores psicolgicos como depresso. Sobre esses fatores estruturam-se processos de duas naturezas bsicas: a vigilncia dos fatores de riscos individuais biopsicolgicos e as intervenes preventivas como vacinaes, rastreamento de doenas, exames peridicos de sade e intervenes de controle da hipertenso arterial, das dislipidemias, do pr-diabetes, da depresso e do seguimento das pessoas por ciclos de vida (puericultura, hebicultura e senicultura). H estudos que demonstram que a demanda por preveno primria e secundria domina as preocupaes das pessoas em busca de ateno. Um estudo feito na Holanda, analisando mais de 500 mil consultas com mdicos de famlia, verificou que o primeiro motivo para se procurar o sistema de ateno sade foi avaliao mdica e o primeiro diagnstico registrado pelos mdicos foi de preveno. Outro estudo, feito na Austrlia, mostrou resultados semelhantes. preciso ter claro que no campo da preveno, no que diz respeito a certas tecnologias como rastreamento de doenas e exames peridicos de sade, deve-se atuar com cautela. H tempo, Illich chamava ateno para os perigos da iatrognese clnica (665). Dois livros recentes, publicados nos Estados Unidos, um de Gilbert Welch, chamado de "Overdiagnosed" (666), e, outro, de Shannon Brownlee, denominado de "Overtreated" (667), so leituras indispensveis para quem se interessa por uma ateno sade tica, eficiente e de qualidade. O overdiagnosis discutido alm do conceito de diagnstico excessivo e diz respeito a diagnsticos de condies de sade realizados, mas que nunca causaro sintomas srios ou mortes s pessoas no decorrer de suas vidas. O overdiagnosis, ainda que tenha um valor per si, , tambm, um dos fatores determinantes do overtreatment que, como resultado de intervenes mdicas desnecessrias, pode tornar as pessoas mais doentes e mais pobres. Essa contradio est expressa no prprio ttulo do livro, em que se mostra que os Estados Unidos gastam com intervenes mdicas desnecessrias

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30% a 50% do gasto total em sade, o que significa entre 500 a 700 bilhes de dlares por ano e que esses procedimentos desnecessrios so responsveis por 30 mil mortes anuais (667). O exemplo das tomografias computadorizadas emblemtico. Trata-se de um recurso diagnstico que representou enorme avano na medicina contempornea. Mas h exageros em seu uso. Nos Estados Unidos fizeram-se, em 2000, aproximadamente 40 milhes de tomografias computadorizadas; em 2005 mais de 76 milhes; e, em 2010, mais de 100 milhes, o que deu uma mdia de um exame para cada trs americanos nesse ano. Parte significativa dessas tomografias injustificvel e levou a mais procedimentos e submeteu as pessoas a radiaes desnecessrias (667). Entre as causas do overdiagnosis e do overtreatment so mencionadas o pouco domnio das evidncias na prtica cotidiana e a medicina defensiva, mas o fator mais significativo o sistema de pagamento por procedimentos que incentiva fazer mais servios de maior custo, mas no os servios mais necessrios. Recentemente, no campo da preveno, especialmente secundria, vem se manifestando, inequivocamente, uma tendncia de sua mercantilizao, com a penetrao da lgica de produo, distribuio e consumo de servios nesse campo (666, 667, 668, 669, 670, 671). As relaes entre overdiagnosis e overtreatment so representadas no Grfico 8.
Grfico 8: Relaes entre o espectro de anormalidade e os benefcios do tratamento na hipertenso arterial
Maior
Benefcio do Tratamento

Menor Hipertenso Leve Espectro de Anormalidade Hipertenso Severa

Fonte: Adaptado de Welch, Schwartz, Woloshin (666)

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O Grfico 8 construdo com base em dois princpios advindos de evidncias cientficas. O primeiro que as pessoas portadoras de anormalidades leves tm menores probabilidades de apresentarem problemas srios que aquelas portadoras de anormalidades severas; o segundo que as pessoas portadoras de anormalidades leves beneficiam-se menos do tratamento do que aquelas com anormalidades severas. A partir de ensaios clnicos randomizados, verificou-se que as probabilidades das pessoas se beneficiarem do tratamento medicamentoso da hipertenso foram de: hipertenso arterial muito leve: 6%; hipertenso arterial leve: 9%; hipertenso arterial moderada: 26%; hipertenso arterial severa: 72% (666). Ainda que o Grfico 8 represente a hipertenso arterial, ele se aplica a outras condies crnicas como diabetes, hiperlipidemia, osteoporose e outras (666). Os excessos do preventivismo, na prtica clnica, explicam-se por algumas razes principais: a busca da perfeio impossvel, a medicalizao da vida, o aparecimento e desenvolvimento do conceito de fator de risco, a crena no risco zero, a imposio de uma sade obrigatria, os interesses econmicos e os danos inevitveis produzidos pelas atividades preventivas (669, 670). Do ponto de vista econmico, esses excessos derivam da possibilidade das organizaes de sade, em funo da assimetria de informaes entre profissionais de sade e pessoas usurias, induzirem demanda pelo aumento da oferta (233, 666). Tomando-se o rastreamento de condies de sade, aes aparentemente benficas podem determinar problemas iatrognicos. Por exemplo, h muitas discusses sobre a oportunidade do rastreamento do cncer de prstata utilizando o antgeno prosttico especfico (PSA) e a bipsia (666). Para alguns, esse rastreamento um campo frtil de overdiagnosis. Um ilustre oncoepidemiologista americano mostrou que, no seu hospital, cada mil rastreamentos de cncer de prstata por meio do PSA geravam receitas financeiras de 4,9 milhes de dlares em intervenes mdicas, como bipsias, testes, cirurgias e outras (672). As opinies contraditrias sobre rastreamento levou um grupo de pesquisadores a afirmar que todas essas intervenes so danosas, ainda que algumas delas sejam benficas (669). Em funo disso, h que se utilizarem as intervenes preventivas com base em evidncias cientficas que comprovem que elas fazem mais bem que mal (673). que fez o Canadian Task Force ao definir uma relao de intervenes de rastreamento em relao s quais existem evidncias de que so comprovadamente benficas para a populao. As intervenes preventivas indicam-se quando o benefcio no futuro supera as possibilidades de um prejuzo no presente. Um caso emblemtico de ao preventi-

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va que causou danos foi a indicao por pediatras para que as crianas dormissem de bruos, o que levou a muitos casos de morte sbita (674). Outras intervenes preventivas tm sido constestadas como a reposio hormonal na menopausa e a profilaxia da endocardite (675). Outro campo que deve ser abordado com prudncia, na preveno secundria, o dos exames peridicos de sade. H quem afirme que eles agregam poucos benefcios para a sade das pessoas e levam a intervenes diagnsticas e teraputicas desnecessrias que tm alto impacto nos custos da ateno sade (676, 677). Os exames de imagem, para uso na preveno secundria, tambm merecem uma utilizao rigorosamente baseada em evidncias cientficas que demonstrem que faro mais bem que mal s pessoas, j que os perigos da radiao devem ser bem analisados (678, 679). Em funo dos excessos cometidos no campo da medicina, foi proposto o conceito de preveno quaternria, adotado pela Organizao Mundial de Mdicos de Famlia (WONCA), que significa as aes tomadas para identificar pessoas e populaes em risco de medicalizao excessiva, para proteg-las de intervenes mdicas invasivas e para prover a elas servios que sejam cientfica e medicamente aceitveis (680). A preveno quaternria destina-se a proteger as pessoas usurias em relao ao excesso de intervenes de rastreamento, medicalizao dos fatores de risco, solicitao de exames complementares em demasia, ao excesso de diagnsticos, s medicalizaes desnecessrias de eventos vitais e adoecimento autolimitados, s solicitaes de exames e tratamentos pedidos pelas pessoas usurias e medicina defensiva (675, 680)

Uma nova clnica na ESF: as mudanas na ateno sade

A utilizao do MACC implica assumir que se devem promover mudanas profundas na forma como se presta a ateno sade. Essas mudanas so necessrias porque, como advertiu Donald Berwick, uma das maiores lideranas mundiais na qualidade em sade: "No podemos praticar a clnica do sculo XIX no mundo do sculo XXI. preciso mudar" (681). O fracasso dos sistemas de ateno sade fragmentados, no plano micro, determinou a falncia da principal instituio que o sustentou, a consulta mdica de curta durao. Por isso, para se ter sucesso no manejo das condies crnicas, h que se estabelecerem modificaes radicais na forma que se do os encontros clnicos entre equipes e profissionais de sade. No seria demais afirmar que uma ateno adequada s condies crnicas poderia instituir uma nova clnica na ESF.

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Essas mudanas na ateno sade so muito significativas e profundas e esto integradas no MACC, especialmente porque devem requalificar, no plano horizontal, as interaes produtivas entre equipes de sade proativas e preparadas e pessoas usurias ativas e informadas que so imprescindveis para a obteno de resultados clnicos e funcionais para a populao, tal como se prope no CCM. o que se v na Figura 16 e que reproduz a parte inferior do CCM, representada na Figura 7 que representa o CCM.
Figura 16: A ateno sade segundo o Modelo de Ateno Crnica (CCM)

Pessoas usurias ativas e informadas

Interaes produtivas

Equipe de sade proativa e preparada

RESULTADOS CLNICOS E FUNCIONAIS

Fonte: Wagner (3)

As interaes produtivas entre as pessoas usurias e a equipe de sade diferenciam-se das interaes correntes, estabelecidas na ateno s condies crnicas nos sistemas fragmentados, que tendem a ser frustrantes para ambos os lados que se relacionam na ateno sade. Para que as relaes produtivas se instituam entre as equipes de sade e as pessoas usurias, alguns processos de mudanas devem ser implementados no mbito dessas relaes que implicam transformaes profundas na ateno s condies crnicas. As mudanas na ateno sade na ESF devem se dar em nove dimenses principais: da ateno prescritiva e centrada na doena para a ateno colaborativa e centrada na pessoa; da ateno centrada no indivduo para a ateno centrada na famlia; o fortalecimento do autocuidado apoiado; o equilbrio entre a ateno demanda espontnea e a ateno programada; da ateno uniprofissional para a ateno multiprofissional; a introduo de novas formas de ateno profissional; o estabelecimento de novas formas de relao entre a ESF e a ateno ambulatorial especializada; o equilbrio entre a ateno presencial e a ateno no presencial; e o equilbrio entre a ateno profissional e a ateno por leigos.

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Da ateno prescritiva e centrada na doena para a ateno colaborativa e centrada na pessoa

A primeira mudana na ateno sade, exigida pelo MACC na ESF, da ateno prescritiva e centrada na doena para a ateno colaborativa e centrada na pessoa. Para que as relaes produtivas se consolidem entre as equipes de sade e as pessoas usurias deve ser superada a ateno prescritiva e centrada na doena e implantada uma nova forma de relao que se denomina de ateno colaborativa das condies crnicas (2) ou de ateno centrada na pessoa (682). Essa mudana essencial dos sistemas de ateno sade tem sido considerada nos pases desenvolvidos. Por exemplo, a recente reforma do Servio Nacional de Sade do Reino Unido estrutura-se na ateno centrada na pessoa, sob o lema: "Nenhuma deciso sobre mim, sem a minha participao" (683).

A ateno s doenas e s enfermidades

Um dos fundamentos da ateno centrada na pessoa e na famlia est na diferena das necessidades individuais em termos de condies de sade que, na lngua inglesa, d-se entre os termos disease e illness. Doena (disease) uma condio do organismo ou parte de parte dele, que promove distrbio nas suas funes. A doena um construto terico que permite oferecer os benefcios e os riscos da medicina cientfica (684). Illness uma condio de se estar sentindo mal ou sofrendo difusamente. Essa palavra tem sido traduzida para o portugus como enfermidade para expressar ideias, expectativas, sentimentos e efeitos nas funes (685). H vrias nominaes para illness: sintomas medicamente no explicveis (673), transtorno somatoforme, sofrimento difuso (686), histeria, sndrome da no doena (687) ou comportamento anormal da doena (688). At mesmo, formas preconceituosas de referir-se s pessoas portadoras de illnesses como poliqueixosas e ptiticas. Algumas pessoas tm uma doena, mas no esto se sentindo mal (enfermidade), como no caso de um diabetes no diagnosticado. Por outro lado, muitas pessoas sentem-se mal (enfermidade), mas no se encontra nenhuma causa para explicar seus sintomas. As enfermidades apresentam duas formas de manifestao: os sintomas fsicos medicamente no explicveis e a hipocondria ou ansiedade excessiva em relao a uma doena (673). Na origem, as somatizaes estiveram relacionadas ao conceito da converso da psicanlise que a manifestao no corpo de um conflito psicolgico no elaborado (689). Contudo, as ideias de somatizao ou de transtorno somatoforme

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tm passado por uma releitura em que se deseja signific-los como uma abordagem das enfermidades e das doenas, numa perspectiva mais ampla e integradora. Em relao histeria, assim como as neuroses, elas foram eliminadas da Classificao Internacional das Doenas (CID-10), bem como do Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disoders (DSM) da Associao Psiquitrica Americana, provavelmente porque numa medicina em que o corpo medicalizado, no h lugar para a subjetividade. Mais complicado quando, na histeria, o corpo se manifesta, muitas vezes, sem nenhuma correspondncia com a nosografia cientfica. Uma psicanlise lacaniana, ao considerar a histeria, fala de uma histerossomtica que a disciplina que verifica como o inconsciente se inscreve no corpo em zonas histergenas em que se do os gozos dos sintomas (690). A ateno centrada na pessoa depende da habilidade de fazer conexes entre a generalidade da cincia biomdica e a experincia singular, objetiva ou subjetiva e consciente ou inconsciente, de uma pessoa portadora de doena ou de enfermidade (691). Uma clnica excessivamente orientada para a doena no ser capaz de lidar com o sentir-se mal ou com os sofrimentos no causados pelas doenas, ou seja, com as enfermidades. Essas condies so muito prevalentes no cotidiano da clnica. Estima-se que metade das pessoas atendidas nas unidades de cuidados primrios apresenta enfermidades, mas no doenas (692). Por isso, a enfermidade convoca uma clnica que abranja os campos das psicoterapias (693), da terapia comunitria (694) e/ou da psicanlise (690).

A ateno colaborativa e centrada na pessoa

A clnica da APS fundamentalmente uma clnica de relaes e o relacionamento entre o profissional de sade e a pessoa usuria tem um valor em si e antecede ao prprio contedo do cuidado. Como afirma McWhinney, h que se conhecer a pessoa antes de conhecer suas doenas (691). Deve ser ressaltado que a clnica da ESF tem como um de seus atributos a longitudinalidade do cuidado que coloca uma relao de longo prazo entre profissional de sade e pessoas usurias. Assim, inerente relao clnica na ESF, especialmente no cuidado das condies crnicas, um processo transferencial. O encontro clnico uma reunio entre dois seres humanos, de um lado, a pessoa usuria que assume o papel de doente, de outro, o profissional de sade que assume seu papel de terapeuta. Mas , tambm, o encontro entre cincia e conscincia (680).

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A clnica colaborativa e centrada na pessoa marca, de forma importante, as diferenas da APS prestada pelo modelo tradicional e pela ESF. A APS tradicional conforma-se com base na trade de mdicos especialistas que so formados na mesma estrutura tcnica e ideolgica da ps-graduao de especialistas, com forte prevalncia dos elementos do flexnerianismo, o que significa uma viso biomdica, no holstica, centrada na doena e prescritiva. O modelo tradicional dificilmente valoriza a dimenso no biomdica das enfermidades e dificulta, se no impossibilita, a instaurao do princpio da longitudinalidade. Diferentemente, espera-se que a formao dos profissionais da ESF, dentre eles o mdico de famlia e comunidade, seja radicalmente diferente, inscrita num paradigma ps-flexneriano e focada numa viso holstica e no prescritiva que a base da ateno colaborativa e centrada na pessoa. Um dos pontos mais importantes na crtica aos sistemas fragmentados de ateno sade, com foco nas condies agudas e nas agudizaes das condies crnicas, a destituio das pessoas usurias como agentes de sua sade, o que se expressa, rotineiramente, na queixa sistemtica dessas pessoas de que no so ouvidas pela equipe de sade e de que no participam proativamente de seu tratamento (288, 695). Nesse sentido, o uso corriqueiro da palavra paciente, para referir aquele a quem os cuidados de sade so prescritos, caracteriza muito bem as pessoas que se apresentam, de forma passiva, ateno sade. Isso porque paciente, na sua expresso dicionarizada, aquele que perdeu sua condio de agente. Por outro lado, a ateno sade prescritiva e centrada na doena , tambm, frustrante para os profissionais de sade, especialmente os da ESF, porque eles tm pequeno controle sobre o seu processo de trabalho e porque esto permanentemente pressionados por metas de produtividade e estressados pela pequena variabilidade de sua prtica clnica cotidiana (288). H evidncias que atestam a passividade das pessoas usurias nas suas relaes com as equipes de sade. Um estudo de 1.000 consultas filmadas, realizadas por 124 mdicos, mostrou que as pessoas usurias participaram das decises clnicas em, apenas, 9% do tempo (696). Outro estudo evidenciou que, enquanto metade das pessoas usurias gostaria deixar a deciso clnica final para seus mdicos, 96% prefeririam receber opes de escolhas e ter suas opinies consideradas pelos mdicos (697). Uma pesquisa atestou que as pessoas tendem a participar mais positivamente na ateno sua sade quando so encorajadas a faz-lo por seus mdicos (698). As decises de participar proativamente na ateno sade podem variar em diferentes pases, segundo as culturas particulares, sendo de 91% na Sua e de 44% na Espanha (699). 50% a 70% das consultas, mesmo para doenas crnicas, so meramente informativas porque esto organizadas na lgica da

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ateno s condies e aos eventos agudos, com fixao na queixa conduta, uma caracterstica da ateno sade nos sistemas fragmentados (288). A ausncia do princpio da ateno centrada na pessoa gera percepes distintas entre profissionais de sade e pessoas usurias. Um livro exemplifica as dissonncias entre mdicos (a primeira afirmativa) e pessoas usurias (a segunda afirmativa) na APS: Eu sou muito ocupado e no tenho tempo de fazer bem as coisas/Eu nunca tenho tempo suficiente com meu mdico; difcil agendar consulta para as pessoas quando elas necessitam/Eu dificilmente consigo consulta quando sinto necessidade; No tenho tempo de lidar bem com as condies crnicas porque sou pressionado pelas condies agudas/Eu gostaria que o mdico me orientasse melhor em relao minha hipertenso arterial; Eu nunca consigo que as pessoas sigam minhas orientaes/Eu gostaria que o mdico falasse menos e me ouvisse mais; Eu gostaria de trabalhar de forma mais tranquila, sem ter de resolver tantos problemas que vo alm de meu trabalho clnico/Eu sou tratado como um nmero e no como uma pessoa; Eu sempre atendo pessoas diferentes que se tratam com outros mdicos, mas eu gostaria de ver s as pessoas afiliadas a mim/ Eu vejo muitos mdicos para resolver meu problema que do orientaes divergentes e fico confuso (155) A clnica da ESF uma clnica da narrativa e da empatia (700). No filme "A criana da meia noite", a diretora Delphine Gleize consegue apreender e transmitir, com sensibilidade, a dimenso de uma clnica da narrativa e da empatia. A dimenso narrativa da clnica implica o profissional de sade escutar a histria da pessoa usuria, deixar fluir sua histria livremente e no, simplesmente, fazer com que responda a questes fechadas. Alm disso, a valorizao da narrativa significa que o profissional de sade adota uma maneira singular de acolher e de compreender a histria das pessoas. Uma clnica de narrativas fundamental para criar empatia que a capacidade de se colocar na experincia do outro (689). A empatia pode ser conceitualizada em termos de quatro elementos: a habilidade de observar emoes nos outros, a habilidade de sentir essas emoes, a habilidade de responder a essas emoes e a habilidade de compreender os pensamentos e as intenes dos outros (700). H evidncias que uma relao clnica emptica aumenta a satisfao das pessoas usurias, incrementa a autoeficcia, reduz o estresse do encontro clnico, estimula a adeso aos tratamentos e fortalece a promoo da sade (701, 702, 703, 704, 705). A ateno centrada na pessoa tem, na ESF, um significado singular porque os profissionais de sade lidam com todos os tipos de problemas. Assim, no podem antecipar suposies sobre as causas do encontro clnico, nem imaginar que o primeiro problema colocado pela pessoa usuria seja, de fato, o principal problema (689).

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Na prtica, no h tempo, nas consultas de curta durao, para escutar a histria da pessoa, explorar os detalhes da sua vida recente e os problemas que est enfrentando. Nem mesmo de conhecer dimenses psicolgicas ou psicanalticas que ajudam a explicar o seu sofrimento. Uma pesquisa constatou que os mdicos interromperam as pessoas usurias num tempo mdio de 23 segundos e que, quando interrompidas, 50% dessas pessoas terminaram sua histria em menos de 60 segundos e 80% em menos de dois minutos (706). Uma investigao jornalstica, em So Paulo, mostrou que os mdicos de APS daquele municpio ofertavam consultas de poucos minutos que foram denominadas, em editorial da Folha de So Paulo, de "consultas a jato" (707). H estudos que mostram que em 50% das consultas mdicas, os mdicos e as pessoas usurias discordam em relao ao principal problema apresentado. Essa clnica prescritiva e centrada na doena alimenta as prticas integrativas e complementares, em que a escuta mais valorizada. Nos Estados Unidos, o nmero de atendimentos nessas prticas atinge a mais de um tero da populao e supera as consultas na APS. significativo que 70% das pessoas que buscam a ajuda das prticas integrativas ou complementares no relatam aos seus mdicos sobre esses atendimentos (708). A ateno colaborativa e centrada na pessoa reposiciona as pessoas usurias nas relaes com os profissionais de sade porque elas deixam de ser pacientes para se tornarem as principais produtoras sociais de sua sade (4, 709). Por isso, alguns sistemas de ateno sade j consideram as pessoas usurias como membros da equipe de APS (356). A clnica da ESF no feita com pacientes, mas com pessoas que so agentes de sua sade. O Quadro 4 compara as principais caractersticas da pessoa-paciente e da pessoa-agente na ateno s condies crnicas.

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Quadro 4: As principais caractersticas diferenciadoras da pessoa-paciente e da pessoa-agente na ateno s condies crnicas

PESSOA-PACIENTE
Cumpre as prescries da equipe de sade Atua passivamente

PESSOA-AGENTE
Compartilha com a equipe a responsabilidade por sua sade Atua proativamente

Expe sua queixa e narra sua histria quando assertiva, partilha sua queixa e sua histria e solicitada pela equipe de sade elabora, conjuntamente com a equipe de sade, o plano de cuidado, de acordo com suas necessidades, seus valores e suas preferncias Segue as prescries da equipe de sade Decide o que fazer em conjunto com a equipe de sade

Confia exclusivamente na equipe de sade para Busca apoio e orientao na equipe de sade para resolver seu problema resolver seu problema Aprende sobre a sua condio crnica com a Se autoinforma e aprende com a equipe de sade equipe de sade sobre sua condio crnica Responde s questes da equipe de sade sobre Compartilha com a equipe de sade a evoluo de a evoluo de sua condio crnica sua condio crnica e a monitora nos perodos entre os contatos com os profissionais Recebe prescries sobre medicamentos da equipe Torna-se corresponsvel pelo tratamento medicade sade mentoso com a equipe de sade Demanda o sistema de ateno sade quando Demanda o sistema de ateno sade quando sente necessidade sente necessidade, mas contatada ativamente pelo sistema, conforme o plano de cuidado
Fontes: Bengoa (20); New Health Partnerships (710).

No MACC, interao produtiva significa que o cuidado realizado de modo colaborativo, baseado em evidncia e atendendo s necessidades de sade das pessoas usurias, com participao da famlia e que envolve: a avaliao do estado de sade; a avaliao das habilidades e do grau de confiana para o autocuidado; a ateno personalizada e estruturada em diretrizes clnicas; o plano de cuidado elaborado em conjunto pela equipe de sade e pessoa usuria, com metas e instrumentos de soluo de problemas acordados; e o monitoramento ativo e colaborativo do plano de cuidado. O clssico relatrio do Instituto de Medicina sobre o abismo da qualidade nos Estados Unidos definiu algumas caractersticas centrais de uma ateno sade centrada na pessoa: prov a informao, a comunicao e a educao de que as pessoas necessitam e desejam; respeita os valores, as preferncias e as necessidades

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expressas das pessoas; e garante o conforto fsico, o suporte emocional e o envolvimento da famlia (31). O Instituto Picker estabelece oito princpios da ateno centrada na pessoa: respeito aos valores, s preferncias e s necessidades expressadas pelas pessoas; coordenao e integrao da ateno; informao, comunicao e educao; conforto fsico; suporte emocional e alvio do medo e da ansiedade; envolvimento da famlia e dos amigos; continuidade e transio; e acesso ateno (711). O princpio do respeito aos valores, s preferncias e s necessidades significa que as pessoas usurias devem ser informadas a respeito de sua condio de sade e devem ser envolvidas no processo decisrio. As pessoas usurias valorizam uma ateno num ambiente que focado nelas como indivduos que apresentam uma condio de sade e no centradas na doena, e que respeita os seus valores e as suas preferncias. O princpio da coordenao e da integrao da ateno significa a possibilidade de uma ateno em rede, coordenada e integrada, que transmita segurana s pessoas para que elas possam lidar melhor com as fragilidades e as vulnerabilidades que se manifestam em decorrncia das condies de sade. O princpio da informao, educao e comunicao significa uma boa comunicao com as pessoas usurias com informaes e/ou educao sobre o estado clnico, sobre o processo de ateno e sobre as formas de melhorar a autonomia, a independncia, o autocuidado e a preveno das condies de sade. O princpio do conforto fsico significa prover uma ateno que promova o conforto das pessoas usurias com foco em trs reas principais: o manejo da dor, a ajuda para as atividades dirias e um ambiente acolhedor e humano que inclua o acesso da famlia e dos amigos. O princpio do suporte emocional e alvio do medo e da ansiedade significa a proviso de uma ateno que alivie o medo e a ansiedade em trs dimenses fundamentais: medo e ansiedade em relao ao estado clnico, ao tratamento e ao prognstico, medo e ansiedade em relao ao impacto da condio de sade sobre as pessoas e suas famlias e medo e ansiedade em relao ao impacto financeiro da condio de sade. O princpio do envolvimento da famlia e dos amigos significa uma ateno que valorize a participao da famlia e dos amigos no cuidado, que reconhea o papel

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dessas pessoas no processo decisrio, que apoie membros da famlia para o exerccio da funo de cuidadores e que reconhea as necessidades da famlia e dos amigos. O princpio da continuidade e transio significa a proviso de informaes detalhadas sobre medicaes, limitaes fsicas, necessidades alimentares etc.; a coordenao de plano de cuidado que seja co-participado pelas pessoas usurias e suas famlias; o apoio nos momentos de transio; e a prestao de informaes sobre o apoio clnico, social e fsico em base contnua. O princpio do acesso ateno significa a possibilidade das pessoas usurias em acessar o cuidado necessrio e oportuno na ESF e as referncias ateno especializada ambulatorial e hospitalar e aos exames. A ateno centrada na pessoa opera com quatro conceitos-chave: dignidade e respeito, compartilhamento de informaes, participao e colaborao. Dignidade e respeito significam que as equipes de sade ouvem e respeitam as perspectivas e as escolhas das pessoas e das famlias, bem como incorporam, nos planos de cuidados, os seus conhecimentos, valores, crenas e caractersticas culturais. Compartilhamento de informaes implica a comunicao e a troca de informaes completas e no viesadas entre a equipe de sade e as pessoas, de maneira positiva; as pessoas devem receber informaes amplas, oportunas e fidedignas para que possam participar efetivamente do processo decisrio da sade. Participao exige que as pessoas sejam encorajadas e apoiadas para participarem das decises sobre a ateno sade em todos os nveis em que queiram. Colaborao se expressa numa relao cooperativa entre as pessoas, as famlias e a equipe de sade para desenvolverem, implementarem e avaliarem os programas de sade e a prestao dos servios (712). A ateno centrada na pessoa constitui-se a partir de um conjunto de elementos que inclui o empoderamento das pessoas usurias para serem mais proativas na ateno sade, o compartilhamento de responsabilidades e de poder entre a equipe de sade e as pessoas usurias e o apoio autonomia e individualidade das pessoas usurias (712, 713). Do ponto de vista prtico, esses elementos manifestam-se na relao clnica, em trs dimenses fundamentais: o estabelecimento de uma agenda comum construda pelo profissional e pela pessoa usuria, a troca de informaes e a deciso compartilhada. Na prtica clnica convencional, a agenda dominada pelo mdico. Uma pesquisa feita com observaes de 264 consultas de mdicos de famlia demonstrou que, em somente 28% delas, a pessoa usuria pode expressar suas opinies completamente e que, em 25% delas, os mdicos nunca pediram s pessoas que manifestassem suas opinies sobre seus problemas (696). A ateno centrada na pessoa implica os profis-

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sionais de sade atuar de forma no prescritiva, incentivando as pessoas usurias a participarem da consulta e expressando, com clareza, o que se espera do encontro clnico. Isso uma condio imprescindvel para que a agenda comum resulte em metas negociadas. Isso foi visto no Boxe 5 que relata uma consulta realizada com base na EM. A troca de informaes uma parte essencial da ateno centrada na pessoa porque influencia as decises das pessoas usurias e seus comportamentos. Um estudo verificou que pessoas com dor lombar, que tiveram explicaes adequadas sobre essa condio por parte do mdico, demandaram menos exames complementares (714). Por outro lado, uma pesquisa mostrou que apenas 37% das pessoas usurias foram adequadamente informadas a respeito da medicao prescrita (715). Outra investigao verificou que a no adeso a medicamentos est associada a falhas de comunicao entre os mdicos e as pessoas usurias (716). A troca de informao na atividade clnica beneficia-se de algumas tecnologias como as utilizadas pela EM: informar-verificar-informar e evocar-fornecer-evocar. Relacionado a essas tecnologias existe um processo comunicativo denominado de fechar o lao que significa fazer uma recomendao e perguntar pessoa usuria se ela entendeu o que foi dito pelo profissional de sade. Contudo, isso no feito comumente. Uma pesquisa evidenciou que em apenas 12% das consultas mdicas envolvendo recomendaes sobre mudanas de comportamentos ou sobre nova medicao, esse procedimento foi feito (717). A deciso compartilhada outro fator fundamental na ateno centrada na pessoa. Ela significa a capacidade dos profissionais de sade em transmitir informaes s pessoas usurias sobre os benefcios e os danos de diferentes alternativas de intervenes dialogando com essas pessoas sobre suas preferncias e juzos e fazendo a deciso final de forma parceira. H, contudo, que se ter em mente que algumas decises clnicas no so sensveis s preferncias das pessoas. Uma pesquisa verificou que a aplicao da deciso compartilhada esteve associada com uma reduo de 21% a 44% em cirurgias eletivas, com reduo nos custos da ateno e sem efeitos adversos nos resultados sanitrios (155). A ateno centrada na pessoa coloca o conceito-chave da aliana teraputica que consiste na construo de uma agenda comum, na troca de informaes, nas decises compartilhadas e no estabelecimento de relaes de confiana, de respeito e empticas entre a equipe de sade e as pessoas usurias dos sistemas de ateno sade. H evidncia de que quando a aliana teraputica se institui, possibilita-se uma maior adeso aos tratamentos e obtm-se melhores resultados sanitrios (155). A aliana teraputica estrutura-se com base num estilo comunicacional efetivo e na construo de relaes afetivas dinmicas entre equipe de sade e pessoas usurias. Quando se institui a aliana teraputica, h uma maior adeso aos tratamentos e obtm-se melhores resultados sanitrios (718).

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A ateno centrada na pessoa representa uma mudana radical em relao aos modelos convencionais em que a equipe de sade sabe o que melhor para as pessoas usurias. Nesse novo padro de ateno sade os profissionais no so prescritores que monopolizam os conhecimentos sobre o que as pessoas tm, do que elas necessitam e o que deve motiv-las. Ao contrrio, aqui, a palavra essencial a parceria entre a equipe de sade e a pessoa. Essa relao institui-se com base no reconhecimento e na valorizao de que as pessoas e suas famlias possuem certos conhecimentos, habilidades, fortalezas, expectativas, preferncias e recursos interiores que devem ser considerados no plano de cuidado. Alm disso, a ateno centrada na pessoa faz-se de forma relacional e dirigida para resultados. Relacional porque a atitude da equipe de sade est orientada pela abertura, pelo respeito genuno e pelo bem-estar do outro. As pessoas mudam mais facilmente em contextos em que se estabelecem relaes baseadas na confiana mtua. Orientada para resultados porque o plano de cuidado tem como elemento fulcral a definio conjunta de metas a serem atingidas, segundo os graus de importncia e de confiana estabelecidos pela pessoa usuria (719). A participao da pessoa na ateno sade envolve a compreenso do processo sade/doena e os fatores que o influenciam; o autodiagnstico e o manejo de certos sintomas menores; a seleo, em parceria com os profissionais de sade, dos tratamentos; o uso apropriado das tecnologias de tratamento e de medicamentos; o monitoramento dos sintomas e da evoluo do tratamento; a conscincia sobre a segurana das tecnologias sanitrias utilizadas; e a adoo de comportamentos de promoo da sade e de preveno das condies de sade. Para que isso possa ocorrer, a ateno centrada na pessoa utiliza-se de trs estratgias fundamentais: a ateno colaborativa com a equipe de sade, a alfabetizao sanitria e o autocuidado apoiado (720). A ateno centrada na pessoa convoca habilidades comunicacionais singulares das pessoas usurias e das equipes de sade porque o trabalho com as pessoas e com as famlias pressupe uma clnica relacional (721). De parte das pessoas usurias implica a estruturao do processo narrativo, a reflexo sobre sua condio de vida, a reconstruo de sua histria e a identificao com a sade; em relao s equipes de sade, o desenvolvimento da escuta e das habilidades comunicativas, a busca da empatia para com o outro, a reflexo sobre a prtica mediada pelos saberes individuais e pela vivncia interdisciplinar, a incorporao da perspectiva da pessoa usuria, a habilidade de entender as preferncias da pessoa usuria, a habilidade de compartilhar decises sobre preveno e tratamento, a habilidade de prover o apoio ao autocuidado, a habilidade de trabalhar em equipes multiprofissionais, a habilidade de utilizar as novas tecnologias para tornar a pessoa

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usuria mais engajada na produo de sua sade e a habilidade de administrar o tempo para tornar tudo isso possvel (70). A ateno centrada na pessoa se justifica, mais ainda, nas situaes em que h mais de um curso possvel de ao e em que nenhuma opo autoevidente para a equipe de sade e para a pessoa e sua famlia. Em algumas circunstncias, como pessoas idosas em situaes de sade crticas, h uma tendncia para deixar as decises para a equipe de sade (722).

As evidncias da ateno centrada na pessoa

H evidncias de que processos educacionais podem aumentar as habilidades de comunicao de mdicos, enfermeiros e farmacuticos e que isso determina um maior envolvimento das pessoas usurias, uma reduo da ansiedade e uma maior satisfao com a ateno compartilhada (723). O envolvimento proativo das pessoas usurias seguido de uma diminuio das prescries mdicas e do custo da ateno sade (724). A aplicao de tecnologias de empoderamento das pessoas usurias como a preparao para uma consulta, a utilizao de dirios e os sumrios das consultas realizadas, aumentam o conhecimento das pessoas e as colocam em posio de maior controle sobre sua sade (725). Os instrumentos de suporte para as decises das pessoas usurias so efetivos e incentivam uma aproximao da equipe de sade e das pessoas, incrementam o conhecimento, determinam maior adeso aos tratamentos prescritos, maior percepo dos riscos envolvidos e maior respeito s escolhas e aos valores das pessoas (726, 727). Bodenheimer fez um estudo de caso sobre o Sr. P, um homem de 63 anos de idade, portador de mltiplos fatores de riscos cardiovasculares e com baixa adeso aos tratamentos prescritos, no qual conclui que a transformao de um paciente num agente proativo um determinante importante na obteno de resultados sanitrios favorveis (653). H outras evidncias que suportam a introduo da ateno sade centrada na pessoa na APS. Esse tipo de ateno, aplicada nos cuidados primrios sade, promove resultados positivos na melhoria da satisfao das pessoas usurias, no envolvimento com sua sade, em processos da ateno, em certos resultados, na qualidade de vida das pessoas usurias e nos custos da ateno (729, 730, 731, 732, 733). As evidncias coletadas fizeram com que, crescentemente, vrios pases do mundo como Alemanha, Austrlia, Canad, Estados Unidos, Frana, Holanda, Itlia e Reino Unido estejam adotando polticas de implementao da ateno centrada na pessoa

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e na famlia (720). No Brasil, a ateno centrada na pessoa e na famlia tem sido usada crescentemente por equipes da ESF, especialmente na medicina familiar (734). H estudos que mostram que a ateno centrada na pessoa tende a se deteriorar ao longo do tempo (155). No obstante as evidncias, h muitos mitos que dificultam a adoo, em larga escala, da ateno centrada na pessoa. Falsas ideias dificultam a ateno centrada na pessoa: essa ateno muito cara; essa ateno charmosa, mas no importante; essa ateno trabalho dos enfermeiros; essa ateno aumenta fortemente a necessidade de profissionais de sade; essa ateno no vivel em grandes organizaes; a organizao j foi acreditada e isso garante que exercita essa ateno; essa ateno consome muito tempo; e no h evidncias sobre essa ateno (735). A introduo da ateno centrada na pessoa no significa que os profissionais devem trabalhar mais tempo e de forma mais forte. Essa ateno pode ser incorporada por meio de estratgias de mudanas processuais nos cuidados primrios, como utilizao de equipe multiprofissional, de novas formas de atendimento, da continuidade do cuidado, de autoavaliao em pr-consultas e outras (155). O Picker Institute prope um questionrio de autoavaliao que pode ser utilizado por uma equipe para verificar sua atuao em termos de ateno centrada na pessoa, em suas vrias dimenses: a cultura organizacional, a comunicao com a pessoa e a famlia, a personalizao do cuidado, a continuidade do cuidado, o acesso informao e educao em sade, o envolvimento familiar, o ambiente do cuidado, a espiritualidade, as prticas integrativas e complementares, o cuidado do cuidador e a satisfao das pessoas usurias (736).

A alfabetizao sanitria
Uma estratgia fundamental da ateno centrada na pessoa a alfabetizao sanitria. Alfabetizao sanitria o grau de acumulao, pelas pessoas usurias dos sistemas de ateno sade, de capacidades para obter, desenvolver, processar e compreender as informaes bsicas que as permitam fazer decises e utilizar plenamente os servios em benefcio de sua sade. Isso inclui a capacidade de organizar e compartilhar com a equipe de sade o repertrio de vivncias e valores constitutivo de cada pessoa e de cada famlia. Uma definio mais abrangente considera a alfabetizao sanitria como a capacidade de fazer decises maduras sobre a sade

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nos contextos da vida cotidiana, nos espaos do domiclio, do sistema de ateno sade, do local de trabalho e da arena poltica (720). A alfabetizao sanitria vai alm da capacidade de leitura para envolver outras capacidades, igualmente importantes, como as de ouvir, de falar, de compreender, de fazer certas operaes matemticas muito bsicas e, principalmente, de expor os conhecimentos acumulados ao longo da vida e de expressar, de forma assertiva, os valores e as preferncias em termos de ateno sade. Identificam-se trs nveis de alfabetizao sanitria: o nvel funcional: as habilidades bsicas de ler e escrever necessrias ao efetivo funcionamento nos contextos da ateno sade; o nvel interativo: as habilidades cognitivas e sociais que permitem a co-participao na ateno sade; e o nvel crtico, as habilidades de analisar e utilizar, de forma crtica, as informaes sobre a sade (737, 738). Nos Estados Unidos, em 1996, 46% dos americanos adultos, quase 90 milhes de pessoas, apresentavam dificuldades de compreender e utilizar adequadamente as informaes e as orientaes sobre sua sade (739). Por isso, essa populao apresentava piores nveis de sade e utilizava mais os servios de urgncia e emergncia que a outra parte, constituda por 54% da populao. Para superar esse problema, props-se a introduo de programas para reduzir os efeitos da limitada alfabetizao sanitria nas escolas no ensino fundamental, bem como nos programas de alfabetizao de adultos (740). Na Europa, um estudo feito em 22 pases mostrou que deficincias de alfabetizao sanitria estavam associadas com ndices de sade piores (741). A alfabetizao sanitria uma varivel fundamental a ser considerada no manejo das condies crnicas porque ela afeta as capacidades de co-participar da ateno sade, de reconhecer e de registrar os sinais e sintomas de uma condio de sade, de se autocuidar, de utilizar prticas preventivas e de compreender e aderir aos tratamentos prescritos, especialmente aos tratamentos medicamentosos. Por isso, tm sido propostas solues metodolgicas para avaliao da alfabetizao sanitria como ferramenta dos servios de sade (742). H que se considerar que os resultados das deficincias da alfabetizao sanitria so mais importantes na APS (743). Em consequncia, uma ESF de qualidade deve incorporar, entre suas preocupaes fundamentais, estratgias que permitam lidar com as pessoas com dficits de alfabetizao sanitria para diminuir o impacto dessas deficincias nos resultados da ateno.

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A alfabetizao sanitria apresenta trs grandes objetivos: a proviso e o compartilhamento da informao adequada, o encorajamento do uso efetivo e apropriado dos recursos de sade e a reduo das iniquidades em sade. As necessidades de informaes adequadas so muito diversas e variam de acordo com a idade, a classe social, o gnero e as crenas e os valores. Essas informaes podem variar ao longo do curso de uma condio de sade. Por exemplo, quando as pessoas recebem um diagnstico, elas necessitam de informaes prticas para dar suporte ateno, bem como para reduzir a ansiedade. Mais tarde, elas vo se concentrar nos prognsticos de longo prazo e no autocuidado, o que implica informaes mais especficas e detalhadas. Para enfrentar o problema das deficincias de alfabetizao sanitria, vrias estratgias tm sido utilizadas. Para grupos de baixa alfabetizao sanitria tm sido desenvolvidos cursos, iniciativas com base comunitria e reviso das informaes para grupos com necessidades especiais. Avaliaes dessas iniciativas tm demonstrado um melhor conhecimento e compreenso por parte dos usurios (744). As informaes visuais tm sido utilizadas crescentemente. Cada vez mais se utiliza a Internet como fonte de informao, mas isso pode provocar a excluso de certos grupos como as pessoas mais idosas, alguns portadores de necessidades especiais e grupos em situao de excluso digital. Mas quando essas barreiras podem ser superadas, h evidncias de que esses grupos se beneficiam muito da informao digital (745). Informaes em outros formatos eletrnicos como textos em telefones celulares, audiotapes e outras intervenes em ambiente web podem aumentar a confiana das pessoas usurias e suas habilidades para participar das decises sobre sade e para melhorar os resultados sanitrios, especialmente se so complementares s prticas educacionais ofertadas nas unidades de sade. De qualquer forma, as informaes devem ser oportunas, apropriadas, confiveis, seguras e relevantes. A equipe de sade usualmente pensa que importante prover informao mdica geral como a etiopatogenia das doenas, mas as pessoas esto mais interessadas em opes de tratamentos, probabilidades de sucesso ou em como obter suporte para sua condio de sade. O Boxe 8 relata uma experincia de alfabetizao sanitria realizada nas unidades de APS no municpio de Curitiba.

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Boxe 8: O Programa Alfabetizando com Sade da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba

Uma experincia interessante no campo da alfabetizao sanitria desenvolvida pela Secretaria Municipal de Sade de Curitiba em parceria com a Secretaria de Educao, no espao das unidades de APS, o Programa "Alfabetizando com Sade". O programa funciona com professores voluntrios e nos finais de tarde e noite, aps o horrio normal de atendimento das unidades de APS. A metodologia est baseada em palavras geradoras relacionadas rea da sade e se destina a pessoas adultas e idosas. O material de aprendizado foi elaborado especialmente para o programa, no qual os temas de sade se integram aos nmeros, palavras e textos, levando o alfabetizando para a leitura e a escrita. A facilidade de acesso ao local das aulas, o ganho de tempo com deslocamentos e os vnculos com os profissionais de sade contribuem para a adeso ao programa. As aulas tm durao de duas horas e, em geral, so realizadas duas vezes por semana. As turmas so formadas por moradores da rea de abrangncia das unidades de APS que so usurios dessas unidades. A idade dos alunos est concentrada entre 48 e 68 anos, a maioria de mulheres. No perodo de 2002 a 2010 foram alfabetizadas mais de 3 mil pessoas. Os resultados obtidos so muito bons, no s na melhoria da sade, mas no aumento da autoestima e na autoconfiana das pessoas que passaram pelo programa. Em 2008, o programa foi ganhador do Prmio Internacional de Alfabetizao da Organizao das Naes Unidas para Educao, Cincia e Cultura (Unesco).
Fonte: Munhoz, Baggio, Sizenando, Scutato (746)

Da ateno centrada no indivduo para a ateno centrada na famlia

A segunda mudana fundamental da ateno sade, para aplicao do MACC na ESF, da ateno centrada no indivduo para a ateno centrada na famlia. O componente da ateno centrada na famlia deriva do atributo da APS que a orientao familiar. Ele implica o trabalho clnico com uma populao adscrita a uma equipe da ESF, inserida no territrio de abrangncia dessa equipe, e organizada socialmente em famlias. De um ponto de vista prtico, essas famlias devem ser cadastradas, classificadas por riscos e ter encontros clnicos realizados com a utilizao de ferramentas de abordagem familiar. Aqui, tambm, h que se marcarem as diferenas entre o modelo da APS tradicional, ofertada pelas trs especialidades mdicas, e o modelo da ESF. Ao utilizarem-se mdicos diferentes para distintas subpopulaes (crianas, adultos e mulheres) rompe-se a unidade familiar e com o princpio da famlia como unidade de cuidado. Alm disso, a formao de especialistas, marcada pelo modelo flexneriano, torna difcil a aplicao de instrumentos de abordagem familiar que so imprescindveis a uma ESF de qualidade.

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A famlia um sistema complexo de relaes em que seus membros compartilham um mesmo contexto social de pertencimento. o espao do reconhecimento da diferena, do aprendizado de unir-se e separar-se, a sede das primeiras trocas afetivo-emocionais, da construo da identidade, a matriz em que nascemos e morremos. , tambm, um sistema social em permanente transformao determinada por fatores internos sua histria e pelos ciclos de vida que interagem com mudanas sociais. Na famlia estabecem-se relaes entre seus membros que compartilham cultura e crenas e em que cada qual exerce funes distintas e complementares. A famlia assenta-se na ideia da coeso e da continuidade (747). O Brasil tem adotado um conceito ampliado de famlia. O Ministrio da Sade conceitua famlia como "o conjunto de pessoas ligadas por laos de parentesco, dependncia domstica ou normas de convivncia, que reside na mesma unidade domiciliar. Inclui empregado(a) domstico(a) que reside no domiclio, pensionista ou agregado" (748). As famlias se estruturam por algumas caractersticas objetivas como nmero de componentes, sexo, idade, religio, moradia, nvel econmico, profisso, escolaridade, tipo de casamento, tipo de trabalho, cor, raa, etnia e cultura (749). A natureza da famlia varivel. A maioria das famlias atendidas na ESF representar grupos de parentesco convencionais, mas outros tipos de famlias estaro quase sempre representados (689). H diferentes tipos de famlias segundo a estrutura e a dinmica global, a relao conjugal e a relao parental. Por exemplo, se toma o recorte da estrutura e da dinmica global, diferentes tipos de famlias podem ser considerados: famlia dade nuclear; famlia grvida; famlia nuclear ou simples; famlia alargada ou extensa; famlia com prole extensa ou numerosa; famlia reconstruda, combinada ou recombinada; famlia homossexual; famlia monoparental; famlia unitria; famlia de pessoa que vive sozinha; famlia de co-habitao; famlia comunitria; famlia hospedeira; famlia adotiva; famlia flutuante; famlia mltipla; e outras formas (750). A estrutura familiar responde pergunta: o que a famlia? Essa estrutura um conjunto invisvel de demandas funcionais que organiza os modos de interao dos seus membros, a relao com o nmero de pessoas que a compe, o seu tipo, os subsistemas existentes, os papis desempenhados pelos membros, os limites internos e externos, os alinhamentos e o manejo do poder. As dimenses centrais da estrutura familiar so: as normas que definem como, quando e com quem os membros de relacionam, definidoras das relaes implcitas ou explcitas entre os membros; os papis que definem as tarefas que cada membro desempenha na famlia; os limites que definem quem participa e de que modo nas interaes; as

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coalizes e as alianas que so distintos pactos entre seus membros para realizar as diferentes tarefas; e o poder e a autoridade que se organizam hierarquicamente e definem a contribuio de cada membro nos resultados das atividades familiares. Por outro lado, a dinmica familiar responde pergunta: como funciona a famlia? Ela diz respeito aos processos relacionais que ocorrem no interior da famlia e em seu contexto. O processo central da dinmica familiar a comunicao, juntamente com os processos evolutivos individuais e familiares, as pautas de vinculao afetiva, os mecanismos de adaptao e de soluo de problemas (751). A ateno centrada na famlia considera o indivduo e a famlia como um sistema e, por consequncia, aplica uma clnica especfica em trs dimenses: inclui a famlia como marco de referncia para uma melhor compreenso da situao de sade; coloca a famlia como parte dos recursos que os indivduos dispem para manterem-se sos ou para recuperarem sua sade; e introduz a famlia como unidade de cuidado, como ente distinto de cada indivduo-membro. Isso significa que abordar um problema de sade implica gerar intervenes sistmicas e considerar o impacto das intervenes considerando que: a famlia a fonte principal de crenas e pautas de comportamentos relacionados com a sade como comportamentos e estilos de vida; as tenses que a famlia sofre nas etapas de transio do seu ciclo de vida podem se manifestar em sintomas; os sintomas somticos podem se manifestar como uma funo adaptativa no seio da famlia e serem mantidos pelos padres de conduta familiar; as famlias so um recurso valioso e uma fonte de apoio para o adequado tratamento das enfermidades e doenas; h outros elementos como a carga gentica, o contato em doenas infecciosas por proximidade fsica etc (751). A famlia tem seis principais efeitos na sade de seus membros: as influncias genticas; a famlia crucial para o desenvolvimento infantil; algumas famlias so mais vulnerveis a problemas de sade do que outras; as doenas infecciosas propagam-se em famlias; os fatores familiares afetam a morbidade e a mortalidade em adultos; e a famlia importante na recuperao da enfermidade (689). O trabalho de sade familiar se beneficia de conceitos importantes contidos na teoria de sistemas aplicada sade da famlia, o enfoque interacional da comunicao, a teoria do ciclo vital, a teoria das crises e a teoria dos fatores de riscos e fatores protetores (751). Os preceitos da ateno centrada na famlia so: ficar atento s famlias vulnerveis e lhes dar apoio integral; fornecer informaes de qualidade durante as doenas graves; estar ao lado da pessoa em momentos de crise; tomar a iniciativa quando a pessoa necessitar de ateno; prestar ateno aos membros vulnerveis da famlia, os "doentes ocultos"; prestar ateno s pessoas que so os "bodes expiatrios"

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da famlia ou que representam o sintoma de apresentao de um problema familiar; evitar tomar partido num conflito familiar; e reunir-se com a famlia em momentos crticos (689). H certos preceitos para a ateno familiar. Um deles o que no fazer com as famlias: ignor-las, menosprezar o valor dos vnculos, julg-las, avali-las em funo dos prprios valores, estigmatiz-las, impor-lhes decises, no escut-las, no acolh-las, no acompanh-las e no abandon-las (751). O trabalho com famlias envolve cinco nveis de intervenes: nvel 1, nfase mnima sobre a famlia; nvel 2, informaes e aconselhamento mdico contnuo; nvel 3, emoes e apoio; nvel 4, avaliao sistemtica e interveno planejada; e nvel 5, terapia familiar. O trabalho da ESF envolve, geralmente, aes dos nveis 2 a 4 (752). Dentre os fundamentos do trabalho familiar na ESF esto o processo de territorializao, o cadastro familiar, a classificao de riscos familiares e as ferramentas de abordagem familiar.

O processo de territorializao
O processo de territorializao tem por base a construo de territrios-processos que so definidos por critrios geogrficos, polticos, econmicos, sociais e culturais, com uma viso dinmica que acompanha as mudanas permanentes no territrio. So territrios de vida que se reconstroem todo o tempo, em suas diversas dimenses (753). O foco da territorializao na ESF est em estabelecer dois territrios sanitrios fundamentais dos Planos Diretores de Regionalizao e que so, em geral, desconsiderados nos PDRs tradicionais: o territrio rea de abrangncia que o espao de responsabilidade de uma equipe da ESF e o territrio microrea que o territrio de responsabilidade de um ACS. No modelo tradicional de cuidados primrios, o territrio rea de abrangncia construdo a partir de todas as pessoas que vivem na rea de responsabilidade de uma unidade de APS. Na ESF haver tantos territrios de abrangncia quantas so as equipes porque a funo de responsabilizao imputada a cada equipe em relao s famlias adscritas. fundamental que se discuta a conformao de PDRs no SUS que, em geral, se limitam definio de territrios de assistncia nos nveis secundrio e tercirio (mdia e alta complexidades). Essa uma viso limitada de territrios sanitrios porque exclui os territrios em que vivem e se vinculam ESF, a populao organizada em famlias.

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O processo de territorializao envolve o levantamento do perfil territorial-ambiental (a geografia e ambiente, a delimitao do territrio da unidade da ESF num mapa, as vias de acesso e as caractersticas dos domiclios), do perfil demogrfico, do perfil socioeconmico e do perfil institucional (754).

O cadastro familiar
O cadastro familiar objetiva conhecer as famlias adscritas s equipes da ESF que significa uma base importante para a construo de relaes de vnculo entre a populao e os profissionais de sade da famlia. O cadastro familiar uma ferramenta fundamental para a ESF porque , a partir dele, que se define a populao que, organizada socialmente em famlias, se vincular a cada equipe de sade da famlia. Como se viu anteriormente, a populao de uma RAS no a populao fornecida pelo IBGE, mas as pessoas que efetivamente vivem no territrio de responsabilidade de cada equipe da ESF. Assim, s com um bom cadastro familiar se poder romper com um dos problemas centrais do SUS que a gesto da oferta e se instituir, verdadeiramente, a gesto de base populacional. Nesse aspecto manifesta-se, tambm, uma diferena fundamental entre o modelo tradicional de APS centrado na trade de mdicos especialistas, com o modelo da ESF. Os mdicos especialistas, formados no paradigma flexneriano, um deles o do individualismo, tendem a trabalhar com indivduos: indivduos-criana, indivduos-mulher e indivduos-adulto. J a equipe da ESF e, dentro dela, os mdicos de famlia e comunidade, so formados numa perspectiva de trabalho com populaes adscritas. O cadastro familiar pode ser feito em fases: a fase preparatria, a fase de execuo e a fase de utilizao do cadastro. A fase preparatria envolve encontros preliminares da equipe da ESF, a discusso da metodologia, a responsabilizao pelos ACSs em suas microreas, o esclarecimento das lideranas comunitrias sobre o processo e a elaborao de um formulrio de cadastro familiar que contenha dados da Ficha A do Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB), acrescidos de algumas informaes complementares. A fase de execuo envolve aplicar os formulrios em visitas domiciliares dos ACSs, priorizar as famlias de maior risco sociosanitrio, anotar as respostas nos campos especficos dos formulrios, orientar a famlia sobre a utilizao dos formulrios e aproveitar para dar orientaes s famlias em relao a alguns problemas levantados nos formulrios como acondicionamento do lixo, higiene do ambiente, cuidados com pessoas de risco, armazenamento de medicamentos etc (754).

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A utilizao do cadastro envolve lanar os dados no SIAB e/ou no sistema gerencial da Secretaria Municipal de Sade, reunir as equipes da ESF para a discusso dos resultados, utilizar o cadastro para a classificao das famlias por risco sociosanitrios e atualizar o cadastro anualmente. Uma questo central, nem sempre considerada, o carter dinmico do processo de cadastramento familiar. preciso que esse processo seja contnuo, dadas as mudanas dinmicas que ocorrem no territrio e nas famlias.

A classificao de riscos familiares

A classificao de riscos familiares deriva da teoria dos fatores de riscos e dos fatores protetores. Assim, o trabalho de sade da famlia deve conhecer a populao de responsabilizao e identificar os fatores de riscos e de proteo nelas existentes (751). Os fatores de riscos so condies ou aspectos biolgicos, psicolgicos ou sociais que esto associados estatisticamente a maiores probabilidades futuras de mortalidade ou morbidade. Por sua vez, os fatores protetores dizem respeito a influncias que modificam, alteram ou melhoram as respostas das pessoas a perigos que predispem a resultados no adaptativos. Os fatores protetores operam por meio de trs mecanismos bsicos. O modelo compensatrio em que os estressores e as caractersticas individuais combinam-se aditivamente na predio de uma consequncia, de tal forma que o estresse severo pode ser contrabalanado por qualidades pessoais ou por apoio social. O modelo do desafio em que o estresse, quando no excessivo, visto como um potencial estimulador da competio. O modelo da imunidade em que se estabelece uma relao condicional entre estressores e fatores protetores. Por outro lado, as famlias exercitam estilos de vida e formas de relacionamentos que podem ser saudveis (fatores protetores) ou patognicos (fatores de riscos). As condutas de risco so aes ativas ou passivas que acarretam consequncias negativas para a sade ou comprometem aspectos de seu desenvolvimento. importante, pois, no diagnstico da populao adscrita ESF identificar aquelas em que predominam os fatores de riscos e existem poucos fatores protetores. Esses fatores no tm um valor em si quando vistos separadamente porque o importante que a relao entre os distintos fatores o que determina como as pessoas e as famlias vo reagir frente a uma situao determinada. Portanto, importante conhecer o conjunto de fatores envolvidos numa situao de risco e como interagem entre si.

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O Quadro 5 mostra os fatores de riscos e protetores nas pessoas e nas famlias.

Quadro 5: Fatores de riscos e protetores comuns nas pessoas e nas famlias
FATORES RISCOS
Desnutrio, gravidez precoce, adies, depresso,desemprego, baixa autoestima, atividade sexual precoce e tendncias a evitar os problemas ou ao fatalismo Famlia uniparental, separao dos pais, abuso sexual, gravidez precoce, negligncia dos pais, baixa renda, filhos com deficincias, doena terminal, ausncia de planejamento familiar

PROTETORES
Autoestima, autoeficcia, empatia, capacidade intelectual, capacidade de planejamento e de resoluo de problemas Ambiente clido, coeso familiar, estrutura sem disfuncionalidade importante, adaptabilidade e flexibilidade, relao estvel com pai ou me e pais estimuladores

PESSOAIS

FAMILIARES

SOCIAIS

Ausncia de apoio social ou de mo- Apoio social, redes institucionais, delos sociais positivos e ausncia de clima educacional ou laboral positivo redes institucionais e modelos sociais

Fonte: Ministerio de la Salud de Chile (751)

Para uma ao efetiva e equitativa da ESF fundamental, com base no cadastro familiar e no diagnstico dos fatores de riscos e protetores, elaborar uma classificao de riscos familiares. Essa classificao de riscos familiares tem como objetivo identificar os fatores de risco presentes nas famlias e fazer a classificao dessas famlias em: sem riscos, baixos riscos, mdios riscos e altos riscos. Os critrios de riscos expressam-se nas prioridades de atendimento das famlias, de tal forma que h que se discriminarem positivamente as de maiores riscos. O trabalho da ESF deve levar em conta a classificao de riscos das famlias adscritas s equipes do programa. O trabalho com famlias em situaes de risco tem um percurso dinmico em contnua transformao, constitudo por tentativas, erros e aprendizagens, no qual os objetivos mudam durante o percurso porque so modificados pelos sujeitos acompanhados (755). A Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais desenvolveu um instrumento para classificao dos riscos familiares que engloba os seguintes critrios: fatores socioeconmicos (alfabetizao do chefe de famlia; renda familiar e abastecimento de gua; presena de condies ou patologias crnicas prioritrias (crianas com situaes de risco do Grupo II, adolescentes de alto risco, adultos com risco cardio-

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vascular alto ou muito alto, adultos com risco para diabetes, adultos com alto risco para tuberculose, adultos com alto risco para hansenase, adultos com risco grave para distrbios mentais, gestantes de alto risco, idosos frgeis e outras condies de sade definidas como prioritrias pela equipe de sade). A pontuao final para estabelecimento do grau de risco familiar cruza os critrios socioeconmicos com os critrios clnicos: pontuao 0, sem risco; pontuao 1, risco baixo; pontuao 2-3, risco mdio; e pontuao igual ou maior que 4, risco alto (754). A classificao de riscos das famlias deve ser confrontada com os riscos biopsicolgicos e com a capacidade de autocuidado, para definir a programao final das intervenes relativas a cada pessoa usuria.

As ferramentas de abordagem familiar

A adoo da ESF implica, necessariamente, a introduo, na rotina da clnica dos cuidados primrios, de ferramentas de abordagem familiar. As ferramentas de trabalho com famlias, tambm conhecidas como ferramentas da sade da famlia, so tecnologias oriundas da Sociologia e da Psicologia, que visam a estreitar as relaes entre os profissionais e as famlias, promovendo a compreenso em profundidade do funcionamento do indivduo e de suas relaes com a famlia e a comunidade. As ferramentas de abordagem familiar mais utilizadas so o genograma, o ciclo de vida da famlia, o F.I.R.O., o P.R.A.C.T.I.C.E., o APGAR Familiar e os mapas de redes (751, 756).

O genograma
O genograma foi desenvolvido na Amrica do Norte, baseado no modelo do heredograma, e mostra graficamente a estrutura e o padro de repetio das relaes familiares. Suas caractersticas bsicas so: identificar a estrutura familiar e seu padro de relao, mostrando as doenas que costumam ocorrer, a repetio dos padres de relacionamento e os conflitos que desembocam no processo de adoecer (757). Pode ser usado como fator educativo, permitindo s pessoas e s suas famlias compreender as repeties dos processos que vm ocorrendo e como se repetem. O genograma ou rvore de famlia uma metodologia de coleta, armazenamento e processamento de informaes que construdo por smbolos grficos e outros smbolos como dia de nascimento, eventos significativos, nomes e condies de sade. Na representao simblica, as figuras geomtricas so as pessoas e as linhas

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conectoras, as suas relaes. A pessoa que ocupa papel central no genograma , em geral, aquela que gerou o desenho desse instrumento e se torna estruturante do problema e da representao familiar (757). O genograma deve captar informaes sobre estilos de vida, condies de sade, uso de medicamentos, dados culturais e econmicos que influenciam a dinmica familiar, relaes interpessoais, conflitos familiares e problemas de comunicao. Os genogramas no necessitam ser realizados de forma rotineira com todas as pessoas porque so mais efetivos quando utilizados seletivamente. O genograma deve incluir: trs geraes; os nomes de todos os membros da famlia; a idade ou ano de nascimento de todos os membros da famlia; todas as mortes, incluindo a idade em que ocorreu ou a data da morte e a causa; as doenas dos membros da famlia; a indicao dos membros da famlia que vivem juntos na mesma casa; as datas de casamentos e divrcios; uma lista dos primeiros nascimentos de cada famlia esquerda, com irmos sequencialmente direita; um cdigo explicando todos os smbolos utilizados; e smbolos selecionados por sua simplicidade e visibilidade mxima (758).

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A Figura 17 mostra uma representao do genograma.

Figura 17: Smbolos de genograma
SMBOLOS DO GENOGRAMA
CLIENTE ENTREVISTADO LIGAO SAGUNEA

HOMEM

LIGAO NO SAGUNEA

MULHER

LIGAO DISTANTE

GRAVIDEZ

LIGAO PRXIMA

ABORTO

LIGAO ESTREITA

BITO

SEPARAO

CASAL COM FILHOS

LIGAO CONFLITUOSA

GMEOS

ADOO PARA DENTRO DA FAMLIA

GMEOS IDNTICOS

ADOO PARA FORA DA FAMLIA

Fonte: Escola de Sade Pblica de Minas Gerais (754)

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O ciclo de vida das famlias

Outra ferramenta da abordagem familiar o ciclo de vida das famlias. A famlia, em seu desenvolvimento, passa por ciclos de vida que so perodos previsveis, de estabilidade e transio, de equilbrio e adaptao, e por momentos de desequilbrio que alavancam novos e mais complexos estgios que geram novas funes e capacidades. Esse movimento por ciclos estabelece reestruturaes relacionais contnuas na busca de nova ordem familiar. Os ciclos so de casamento, de nascimento dos filhos, anos escolares e adolescncia, formatura e incio de trabalho ou continuao dos estudos, filhos que saem de casa, involuo, aposentadoria e viuvez. Os profissionais da ESF, entendendo essas transies, podem ajudar as famlias a prever e se preparar para elas, ao tempo em que ampliam os seus prprios entendimentos sobre o contexto em que se do as experincias com as condies de sade (689). Cada ciclo se caracteriza por demandas e necessidades peculiares (747). O ciclo de vida das famlias divide a histria das famlias em estgios de desenvolvimento, caracterizando papis e tarefas especficas a cada um desses estgios. semelhana das pessoas, as famlias desenvolvem-se por ciclos que se influenciam mutuamente no viver cotidiano. O entendimento desses ciclos e dos modos como interferem na sade permite prever quando e como as condies de sade podem emergir, o que possibilita um melhor entendimento dos sintomas dessas condies. Duvall desenvolveu um esquema de oito estgios para o ciclo de vida das famlias definindo o nmero de anos esperado de permanncia das famlias em cada estgio (759). A ferramenta do ciclo de vida das famlias identifica, para cada estgio evolutivo das famlias, as tarefas a serem cumpridas pelos membros familiares e os tpicos de promoo da sade familiar que podem ser implementados. o que se mostra no Quadro 6.

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Quadro 6: O ciclo de vida das famlias

ESTGIO DO CICLO DE VIDA DA FAMLIA
Iniciando a vida a dois

TAREFAS A SEREM CUMPRIDAS

TPICOS DE PREVENO

Estabelecer um relacionamento Discutir a importncia da comunimutuamente satisfatrio cao Aumentar a autonomia em Fornecer informao sobre planejarelao famlia de origem mento familiar e desenvolver novas relaes familiares Tomar decises sobre filhos, educao e gravidez Desenvolver novas amizades Fornecer informaes Envolver o pai na gestao e no parto Discutir desenvolvimento infantil, papel dos pais e relacionamento pais e filhos Encorajar um tempo para o casal Discutir rivalidade entre irmos Discutir o sentimento de afastamento dos pais perante o surgimento dos filhos

Famlias com filhos peque- Ajustar-se e encorajar o desennos volvimento da criana Estabelecer uma vida satisfatria para todos os membros Reorganizar a unidade familiar de dois para trs ou mais membros

Famlias com crianas pr- Prover espao adequado para a Encontrar um tempo para o casal -escolares famlia que cresce Estimular o dilogo sobre a educao Enfrentar os custos financeiros dos filhos da vida familiar Fornecer informaes sobre o desen Assumir o papel maduro apro- volvimento das crianas priado famlia que cresce Manter uma satisfao mtua no papel de parceiros, parentes e comunidades Famlias com crianas em Facilitar a transio da casa para Fornecer informaes sobre o deidade escolar a escola senvolvimento de crianas em idade Fazer face s crescentes deman- escolar das de tempo e dinheiro Monitorar o desempenho escolar Manter uma relao de casal e reforar posies realsticas sobre expectativas de desempenho Sugerir estratgias de manejo de tempo Encorajar discusses sobre sexualidade com as crianas

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ESTGIO DO CICLO DE VIDA DA FAMLIA

Famlias com adolescentes

TAREFAS A SEREM CUMPRIDAS

TPICOS DE PREVENO

Equilibrar liberdade com res- Estabelecer relaes com os adoponsabilidade medida que os lescentes que reflitam aumento da adolescentes vo adquirindo autonomia individualidade Fornecer informaes aos pais sobre Estabelecer fundamentos para desenvolvimento de adolescentes atividades dos pais aps a sada Conversar com adolescentes sobre dos filhos sexo e droga Discutir com os adolescentes o estabelecimento de relaes ao longo da vida Prover conforto, sade e bem estar enquanto casal Planejar o futuro financeiro Crescimento e significado do indivduo e do casal Serem avs Encorajar o casal a fazer planos de aposentadoria Atividades de lazer, finanas e moradia Independncia dos filhos Eleio vocacional Tolerncia partida dos filhos Explorar o papel dos avs Discutir a sexualidade e os processos ligados ao envelhecimento

Casais de meia idade

Famlias envelhecendo

Tpicos de moradia e finanas Discutir tpicos de sade e de planejamento de longo prazo Integridade do ego Sade Cuidar da sade mental Encorajar interesses individuais e Ficar mais tempo juntos compartilhados Enfrentar a vida sozinho Preparo para lidar com a perda do(a) companheiro(a)

Fonte: Escola de Sade Pblica de Minas Gerais (754)

No trnsito pelo ciclo vital, a famlia oscila entre perodos de estabilidade e de mudana, denominados de crises familiares que originam momentos de estresse devido a que a famlia requer uma adaptao em sua estrutura e em sua dinmica. Quando essas crises so parte do ciclo vital das pessoas ou das famlias e possibilitam passar a uma nova etapa, so denominadas de crises normativas e possvel antecipar suas ocorrncias. Quando essas crises no so previsveis ou esperadas para a etapa do ciclo de vida se lhes denomina de crises no normativas (751).

O F.I.R.O.
O F.I.R.O., acrnimo de Fundamental Interpersonal Relations Orientation, constitui uma teoria de relaes interpessoais, desenvolvida por Schutz, em 1958, e que procura explicar as relaes interpessoais de pequenos grupos (760).

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A sustentao do F.I.R.O. faz-se por meio de um instrumento, denominado de FIRO-B, que contm seis escalas de nove itens de questes. O instrumento foi criado para medir ou monitorar como os membros do grupo sentem-se em relao incluso, ao controle e intimidade ou para possibilitar dar feedbacks s pessoas nos grupos. Um postulado do F.I.R.O. o da necessidade interpessoal que aquela que s pode ser satisfeita pelo alcance de uma relao satisfatria com outra pessoa. Essa teoria preconiza que as pessoas, colocadas em pequenos grupos, apresentam trs necessidades de relaes interpessoais: a incluso, o controle e a intimidade (762). A necessidade para incluso a necessidade de manter uma relao satisfatria com respeito interao e associao. Isso inclui uma interao confortvel com as outras pessoas, a habilidade de se interessar pelos outros e de se sentir significativo e importante. A necessidade de incluso manifesta-se nos esforos de uma pessoa para atrair ateno e interesse e criar uma identidade prpria e singular. A necessidade de controle a necessidade de estabelecer e manter relaes satisfatrias com pessoas a respeito da influncia e do poder. Inclui um balanceamento entre controlar e ser controlado em relao aos outros, bem como a habilidade para respeitar e ser respeitado. Do ponto de vista pessoal, a necessidade de controle o sentimento de competncia e responsabilidade. A necessidade de intimidade a necessidade de estabelecer e manter relaes afetivas e amorosas com as outras pessoas. Expressa uma necessidade de amar e ser amado e de se reconhecer como capaz de ser amado. Essa uma necessidade que s pode se manifestar numa relao dual, ou seja, por pares de pessoas. Em sntese, a necessidade de incluso est associada primariamente, mas no exclusivamente, com a formao de relaes, enquanto as necessidades de controle e intimidade se do em relaes j existentes. Outro postulado do F.I.R.O. do desenvolvimento do grupo. Por esse postulado, uma relao interpessoal entre duas ou mais pessoas sempre segue a mesma se quncia, da incluso, para o controle e para a intimidade. Contudo, as trs fases no constituem estgios isolados, mas coexistem com a predominncia relativa de um deles, em cada momento. O F.I.R.O. foi desenvolvido, inicialmente, para grupos ad hoc que no incluram grupos familiares. Posteriormente, foi adaptado para trabalhos com as famlias em

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geral e com a sade familiar em particular. Uma das mudanas determinadas pela adaptao sade das famlias foi trocar o termo afeio por intimidade (760). O F.I.R.O. aplica-se s unidades familiares nas seguintes situaes: quando as interaes na famlia podem ser categorizadas nas dimenses da incluso, do controle e da intimidade, ou seja, a famlia pode ser estudada quanto s suas relaes de poder, comunicao e afeto; quando a famlia sofre mudanas importantes ou ritos de passagem, como os descritos no Ciclo de Vida e faz-se necessrio criar novos padres de incluso, de controle ou de intimidade; quando a incluso, o controle e a intimidade constituem uma sequncia ao desenvolvimento para o manejo de mudanas na famlia; quando as trs dimenses anteriores constituem uma sequncia lgica de prioridades para o tratamento. As necessidades interpessoais de incluso, de controle e de intimidade apresentam caractersticas especiais nas unidades familiares (757, 761). As necessidades de incluso na famlia significam a extenso em que os membros so parte ou no da unidade familiar e de seus subsistemas. Quem est includo ou excludo? Qual o equilbrio entre pertencimento e identidade particular? Como a famlia lida com a adio ou perda de membros? A incluso relaciona-se interao dentro da famlia para sua vinculao e organizao, mostrando os que esto dentro e os que esto fora do contexto familiar. H trs subcategorias: a estrutura que aprofunda os conhecimentos da organizao familiar e dos papis dos indivduos na famlia e nas geraes; a unio que percebe a conectividade na interao entre os familiares procurando entender questes como comprometimento, educao e pertencimento; e os modos de compartilhamento que mostram a identidade grupal, os valores e os rituais familiares. As necessidades de controle na famlia esto ligadas a temas como a responsabilidade, a disciplina, o poder, os mecanismos decisrios e as formas de negociao. Muitas vezes o controle est ligado a questes financeiras e a sistemas de privilgios. Essas interaes podem variar de positivas a negativas, na dimenso afetiva, e de autocrtica a democrtica e a anrquica, na dimenso poltica. O controle s interaes do exerccio do poder dentro das famlias, envolve situaes como: controle dominante, quando um exerce influncia sobre todos os demais, caracterizando o controle unilateral; controle reativo, quando se estabelecem reaes contrrias, ou seja, uma reao a uma influncia que se quer tornar dominante; e controle colaborativo, quando se estabelece a diviso de influncias entre os familiares. As necessidades de intimidade na famlia esto ligadas a um contnuo em que, numa ponta cada membro desempenha seu papel formal, e noutra, as relaes

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entre membros so definidas por confiana e afeio, superando a relao formal. A intimidade se manifesta em relaes de troca de sentimentos, de pensamentos e de desejos. A intimidade refere-se s interaes familiares de compartilhamento de sentimentos entre os membros, ao desenvolvimento de atitudes de aproximao ou distanciamento entre os familiares, s exposies de vulnerabilidades e fortalezas. Um elemento fundamental do F.I.R.O. na sade familiar est na sequncia em que as mudanas ou as transformaes ocorrem. A incluso afetada antes que o controle e a intimidade, o que importante no manejo dos problemas clnicos. Uma pessoa que no est segura de seu papel na famlia ou na sua participao nas decises familiares no tem capacidade de compartilhar os seus sentimentos a respeito dessas situaes (762). O Boxe 9 mostra um protocolo de intervenes desenvolvido com base no F.I.R.O.
Boxe 9: Protocolo de intervenes com base no F.I.R.O.
ITENS DE INCLUSO (DENTRO OU FORA) Desde que voc soube da seriedade da doena: Voc sente que seu papel da famlia mudou? O seu papel atual lhe causa algum transtorno? Como voc se sente em relao forma como os outros membros da famlia esto desempenhando seus papis? ITENS DE CONTROLE (TOPO OU BASE) Desde que voc soube da seriedade da doena: 1. Voc se sente suficientemente envolvido no processo decisrio familiar? 2. Voc sente que a famlia est lidando bem com o processo decisrio? H conflitos? 3. Voc sente que voc e sua famlia esto com o controle da situao? ITENS DE INTIMIDADE (PERTO OU DISTANTE) Desde que voc soube da seriedade da doena: 1. Voc se sente vontade em compartilhar seus sentimentos com os outros membros da famlia? 2. Voc tem relutncia em compartilhar certas emoes com os outros membros da famlia? 3. Voc est satisfeito com sua relao com o cnjuge? Com os pais? Com os irmos?
Fonte: Librach, Talbot (762)

Esse protocolo muito til em situaes de condies agudas, de internaes hospitalares ou no acompanhamento de condies crnicas que podem implicar negociaes entre os membros familiares que podem levar a mudanas de papis (757). Uma situao de morte de uma pessoa implica um conjunto de atitudes por parte da equipe de sade familiar, relativas famlia, o que pode ter uma base forte no F.I.R.O. Especificamente, da parte da equipe da ESF, um conjunto de aes deve ser desenvolvido e envolvem: o conhecimento do sistema familiar; a aproximao com a famlia; a reunio com a famlia; o refinamento da escuta; a ajuda s famlias

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para lidar com os temas da incluso, do controle e da intimidade; o monitoramento regular da famlia; a preparao para o enfrentamento de crises; o acompanhamento da famlia no perodo de luto; a ajuda famlia para a identificao de recursos que sero teis no perodo de luto; e a preparao para, em certas circunstncias, sentir-se incapaz de ajudar a famlia (762).

O P.R.A.C.T.I.C.E.
A expresso P.R.A.C.T.I.C.E. representa o acrstico mnemnico das palavras em ingls: Problem, Roles and structures, Affect, Communication, Time in life, Illnesss in family, Coping with stress, Environment or ecology. Essa ferramenta de abordagem familiar foi desenvolvida pela Universidade de McGill, de Toronto, Canad. O P.R.A.C.T.I.C.E. opera por meio de entrevistas familiares para fazer uma avaliao das famlias a partir da observao de que intervenes so mais adequadas a um caso especfico. Esse modelo foi proposto para utilizao em situaes mais complexas. Centra-se na soluo de problemas e permite uma aproximao com vrias interfaces em que se encontram os problemas familiares. Ele fornece uma estrutura bsica para organizar os dados colhidos da famlia, sem levar a um diagnstico. O P.R.A.C.T.I.C.E. pode ser utilizado para assuntos de ordem mdica, comportamental ou de relacionamentos (757, 763). Vrias informaes necessrias para a utilizao dessa ferramenta podem ser obtidas numa conferncia familiar em que se coloca em discusso a percepo do problema. O preenchimento da ferramenta deve ser econmico, uma a trs linhas so suficientes para registrar cada uma das oito reas do modelo. Nem todas as reas sero vistas em uma nica interveno (763). O P.R.A.C.T.I.C.E. utilizado na clnica para organizar e sistematizar a ateno famlia com um enfoque sistmico. O procedimento para a utilizao dessa ferramenta consiste em anotar, de forma sequencial, cada uma de seus oito momentos (747, 751, 757, 763):

P: Problem: Problema atual

Constitui um sucinto relato da situao atual, envolvendo o diagnstico e o prognstico da enfermidade, os sintomas fsicos e os problemas que foram gerados na famlia e os medos.

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Esse momento ajuda equipe da ESF entender o significado daquele problema, pondo sentido no motivo da queixa, na autopercepo e na procura do atendimento e a compreender como a famlia v e enfrenta o problema. Algumas informaes no podem ser obtidas de forma muito rpida, mas enunciar o problema e sentir a reao da famlia parte importante da entrevista. A equipe deve evitar proteger ou expor uma "vtima" da famlia, para o que necessrio ser cuidadosa e no tomar partido entre os seus membros. Algumas questes podem ser teis nesse momento: Qual o problema? uma enfermidade fsica? um problema afetivo? O problema afetou toda a famlia ou apenas um membro? A famlia j tentou alguma soluo?

R: Roles and structures: Papis e estruturas

Faz-se uma anlise dos papis dos membros da famlia e de como o problema afetou ou poder afetar a estrutura familiar. Esse momento explora mais profundamente os aspectos da identificao e do desempenho dos papis de cada membro da famlia e analisa sua evoluo frente a diferentes posicionamentos. Algumas questes podem ser teis nesse momento: Quem detm o poder? Qual o papel de cada membro da famlia diante do problema? Houve mudanas aps a ocorrncia do problema? Os pais so permissivos, autoritrios ou negociadores? A famlia unida ou desunida?

A: Affect: Afeto
Esse momento permite identificar os afetos presentes e esperados, desencadeados pelo problema na famlia. Aqui se reconhece como se manifestam as demonstraes de afeto entre os familiares e como essas relaes afetivas podem interferir, de forma positiva ou negativa, no problema. Esse momento facilita observar as emoes reprimidas. Algumas questes podem ser teis nesse momento: O afeto real ou socialmente aceitvel? Houve expresso de afeto durante a abordagem?

C: Communication: Comunicao
Esse momento permite identificar os padres de comunicao da famlia e como esse padro se d em relao ao problema. importante estar atento s formas de comunicao verbal e no verbal.

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A forma mais positiva de comunicao a clara e direta, devendo-se encorajar esse tipo de comunicao. No desejvel que um membro da famlia fale pelo outro.

T: Time in life: Etapa do ciclo de vida da famlia

Esse momento permite estabelecer a relao entre o problema e a etapa do ciclo de vida da famlia. Aqui se busca relacionar o problema com as tarefas esperadas do ciclo de vida da famlia, desempenhadas pelos seus membros, de modo a identificar as dificuldades. Nesse momento pode-se encontrar responsveis pela enfermidade ou respostas para elas.

I: Illness in familly: Enfermidades na famlia, anteriores e atuais

Esse momento procura identificar experincias prvias com outras enfermidades ou com enfermidade semelhantes atual. Aqui se verifica a morbidade familiar e se valorizam as atitudes e os cuidados frente s situaes vividas, numa perspectiva de longitudinalidade, contando com o suporte familiar. Algumas perguntas podem ser teis nesse momento: Qual o papel da famlia? Qual o significado da famlia? Existem outros casos? Quais as representaes e expectativas sobre a enfermidade? H um padro gentico?

C: Coping with stress: Lidando com o estresse

Nesse momento buscam-se analisar crises familiares anteriores para verificar os recursos internos utilizados, a flexibilidade e a coeso familiar. A equipe da ESF deve identificar as foras familiares, identificar alternativas de enfrentamento do problema e intervir se a crise estiver fora de controle. Algumas questes podem ser teis nesse momento: Como a famlia lidou com as crises anteriores de doena e morte? Como a famlia lida com a crise atual? Quais so as foras e os recursos da famlia? Como a famlia mobiliza recursos internos e externos para lidar com o problema?

E: Environment or ecology: Meio ambiente ou ecologia

Esse momento procura identificar a rede social de apoio da famlia.

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Algumas questes podem ser teis nesse momento: Com o que e com quem a famlia pode contar? Que recursos a famlia tem para enfrentar o problema? Quais os relacionamentos externos que podem compensar fragilidades internas?

APGAR familiar
O APGAR familiar , tambm, um acrstico mnemnico das palavras inglesas: A, Adaptation; P, Partnership; G, Growth; A, Affection; R, Resolve. um instrumento desenvolvido por Smillkstein em 1978 (764, 765). O APGAR reflete a satisfao de cada membro da famlia O APGAR familiar um questionrio autoadministrado de cinco questes fechadas que deve refletir a satisfao de cada membro da famlia. Esse questionrio permite observar a percepo de uma pessoa sobre o estado funcional de sua famlia. Ele d uma viso rpida e panormica dos componentes da funo familiar. Serve para diferentes tipos de famlias, de fcil aplicao e interpretao e toma pouco tempo, em geral, menos de cinco minutos. Essa ferramenta tem um nmero reduzido de itens, a condio cultural do entrevistado no influencia os resultados e pode ser aplicado a partir dos dez anos de idade e toma pouco tempo, em geral, menos de cinco minutos. Observaes de sua aplicao permitem verificar que existe boa coeso entre escores baixos e presena de problemas de relao na famlia (751, 764). Esse instrumento no mede a funcionalidade familiar, apenas o grau de satisfao que apresenta a pessoa entrevistada com respeito ao funcionamento da famlia. Os diferentes ndices de cada membro devem ser comparados para se avaliar o estado funcional da famlia. O APGAR familiar avalia cinco reas de funcionamento da famlia:

A: Adaptation: Adaptao
A capacidade de utilizar recursos intra e extra-familiares para solucionar problemas ou situaes de crise.

P: Partnership: Participao
A capacidade de compartilhar os problemas e de comunicar-se para explorar possveis solues e a cooperao nas responsabilidades familiares e na tomada de decises.

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G: Growth: Crescimento
A capacidade de apoiar e assessorar nas distintas etapas do ciclo de vida da famlia, permitindo, a um tempo, a individuao e a separao dos seus membros.

A: Affect: Afetividade
A capacidade de experimentar carinho e preocupao pelos membros da famlia e de demonstrar emoes distintas como amor, pena ou raiva.

R: Resolve: Capacidade de resoluo

A capacidade de instrumentalizar as reas anteriores, entendida como compromisso de dedicar tempo e de atender a necessidades fsicas e emocionais dos demais membros, muitas vezes associada ao compartilhamento de recursos financeiros e de espao. O Quadro 7 mostra o instrumento do APGAR familiar
Quadro 7: Questionrio do APGAR familiar
QUESTO
Estou satisfeito com a ateno que recebo da minha famlia quando algo est me incomodando. Estou satisfeito com a maneira com que minha famlia discute as questes de interesse comum e compartilha comigo a resoluo dos problemas Sinto que minha famlia aceita meus desejos de iniciar novas atividades ou de realizar mudanas no meu estilo de vida Estou satisfeito com a maneira com que minha famlia expressa afeio e reage em relao aos meus sentimentos de raiva, tristeza e amor Estou satisfeito com a maneira com que eu e minha famlia passamos o tempo juntos
Fonte: Rocha, Nascimento, Lima (766)

QUASE NUNCA

S VEZES

QUASE SEMPRE

Cada questo se pontua de 0 a 2 em que 0 equivale a quase nunca, 1 a s vezes e 2 a quase sempre, obtendo-se na pontuao total, um valor de 0 a 10. Esses valores permitem definir as categorias de funcionalidade familiar:

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Famlias altamente funcionais: 7 a 10 pontos; Famlias moderadamente funcionais: 4 a 6 pontos; Famlias severamente disfuncionais: 0 a 3 pontos. O instrumento APGAR familiar foi validado transculturalmente e aplicado, no Brasil, na avaliao funcional de famlias de pessoas idosas (767). Os resultados obtidos por meio da percepo de uma pessoa no constitui o diagnstico da famlia uma vez que cada membro tem uma viso singular do funcionamento de sua famlia. Contudo, sua anlise permite comparar a percepo dessa pessoa com o APGAR de outros membros da famlia (751).

Os mapas de redes
Rede social um sistema composto por pessoas, funes e situaes que oferece apoio material, moral e emocional famlia em momentos de necessidades. A rede social de apoio fundamental para as famlias, especialmente em momentos de problemas de sade. As redes de apoio social podem ajudar a sustentar a famlia em vrias dimenses: social, cultural, econmica, religiosa, educacional e de sade. importante identificar os relacionamentos externos da famlia que possam ajudar a superar as fragilidades de seu relacionamento interno nesses momentos de crise (747). As redes sociais so um grupo de pessoas, membros da famlia, vizinhos, amigos e instituies capazes de ofertar ajuda ou apoio real e duradouro a pessoas e a famlias. Uma rede social tpica inclui: uma rea de parentes, a pessoa, o cnjuge, a famlia nuclear e um grupo extensivo de parentes; uma rea de conhecidos e amigos, pessoas conhecidas, amigos, vizinhos e colegas de trabalho; e uma rea de servios de apoio, funcionrios, membros da igreja, trabalhadores sociais, trabalhadores de sade, movimentos sociais e organizaes comunitrias (751). As redes sociais cumprem funes de apoio como ajuda e assistncia por meio de relaes sociais e transaes interpessoais que se materializam em quatro modos de apoiamento: emocional: apoio, amor, confiana, cuidado; instrumental: prestao de servios em caso de necessidade; informacional: conselhos, sugestes, informaes que uma pessoa pode utilizar para solucionar seu problema; e avaliao: proviso de informaes que podem ser teis na autoavaliao como, por exemplo, crticas construtivas (751). As redes sociais so fundamentais para o incremento do capital social. O capital social o conjunto de atributos que esto presentes numa sociedade como bens intangveis que favorecem a confiana, a reciprocidade e a ao social em relao a

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normas compartilhadas (768). H evidncias de associaes entre capital social e sade, bem como de redes sociais e reduo de morbimortalidade (751, 769, 770, 771). Por tudo isso, importante fazer o mapa das redes sociais das famlias em atendimento pela ESF.

O fortalecimento do autocuidado apoiado

Uma terceira mudana fundamental na ateno sade para a aplicao do MACC na ESF consiste em incentivar as aes de autocuidado apoiado que constitui um dos elementos essenciais do CCM. No Brasil, seja no SUS, seja no sistema privado de sade suplementar, no h uma tradio de se trabalhar o autocuidado apoiado.

Por que o autocuidado apoiado?

As intervenes de autocuidado apoiado no prescindem de uma relao entre os profissionais de sade e as pessoas usurias, mas o foco principal est em apoiar as pessoas para que, por meio do autocuidado, tornem-se agentes produtores sociais de sua sade. , por essa razo, que se chama de autocuidado apoiado porque no se trata de uma desresponsabilizao dos profissionais de sade na ateno, mas o apoio significativo para que as pessoas usurias empoderem-se em relao sua sade. As bases das relaes entre a ateno profissional e o autocuidado apoiado esto no MPR. o que se sinaliza na Figura 12 que retrata o MACC, com a linha transversal que vai desde o nvel de preveno das condies de sade at a gesto de caso. O que estiver acima dessa linha deve ser, principalmente, objeto da ateno profissional voltada para aes diretas da equipe de sade; o que estiver abaixo dessa linha deve ser, especialmente, manejado por meio de intervenes de autocuidado apoiado. Nas condies crnicas, opera-se com uma combinao entre cuidados profissionais e autocuidado apoiado que varia segundo a estratificao de risco da condio de sade. H evidncias, provindas do MPR, de que 70 a 80% dos portadores de condies crnicas, os de menores riscos, podem ter sua ateno sade centrada no autocuidado apoiado, prescindindo de uma ateno constante, focada na ateno profissional. Em geral, essas pessoas interagem com as equipes multiprofissionais da ESF, com forte nfase em apoiar as pessoas a se autocuidarem e a consulta mdica convencional no necessita de passar de uma por ano (43, 284). No Reino Unido, estima-se que 75% dos atendimentos de urgncia so urgncias menores das quais 15% poderiam ser resolvidas pelas prprias pessoas sem irem ao

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servio de sade (348). Estudos mostram que 80% dos sintomas mdicos so autodiagnosticados e autotratados e em funo disso afirma-se que as pessoas usurias so as verdadeiras prestadoras de cuidados primrios para si mesmas e, por isso, no podem ser consideradas pacientes, mas agentes de sua sade, nem consumidoras, mas provedoras de seus cuidados (772). por essa razo que a Kaiser Permanente considera seus beneficirios como membros das equipes de APS (286). O autocuidado apoiado sustenta-se no princpio de que as pessoas portadoras de condies crnicas conhecem tanto quanto, ou mais, de sua condio e de suas necessidades de ateno, que os profissionais de sade (773). como afirma, com razo, um ex-Diretor do Servio Nacional de Sade do Reino Unido, a respeito dos portadores de condies crnicas: "Quando voc deixa a clnica, voc tem ainda uma condio crnica. Quando o enfermeiro deixa a sua casa, voc tem ainda uma condio crnica. No meio da noite, voc luta sozinho contra a dor. No fim de semana voc lida com a condio crnica sem a ajuda de um profissional de sade. Viver com uma condio crnica muito mais que receber ateno mdica ou de um profissional" (284). H estudos que mostram que a ateno profissional aos portadores de condies crnicas consome poucas horas durante um ano. Por exemplo, na Inglaterra, uma pessoa portadora de diabetes apresenta uma mdia anual de 3 horas de ateno por profissionais de sade, num total de 8.760 horas que compem o ano (284, 774). Consequentemente, cada portador de diabetes relaciona-se diretamente com um profissional de sade menos de um milsimo do total de horas de um ano. Em todo o tempo restante, que corresponde a 8.757 horas no ano, essa pessoa convive com seu diabetes, sem ajuda profissional. Isso representado na Figura 18, sendo o primeiro relgio, em negrito, o tempo do cuidado profissional, e os demais, o total de horas em que o portador convive com sua condio num ano, sem ajuda profissional direta (775).

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Figura 18: Tempo do cuidado profissional na vida de um portador de condio crnica

Fonte: Ham, Parker, Singh, Wade (775)

Para analisar o enfrentamento das doenas crnicas, tem sido proposta uma matriz que se articula pelo cruzamento, em dois eixos, de duas variveis: a motivao para aderir melhor terapia conhecida que varia de fraca (consequncias so tardias) a forte (consequncias so imediatas); e o grau em que necessria a mudana do comportamento da pessoa portadora da doena que varia de mnimo a mximo (27). O eixo vertical mede a motivao dos portadores de doenas crnicas em evitar as complicaes ou sintomas de sua doena mediante a adeso terapia. Essa motivao despertada pela intensidade e pela urgncia com que essas pessoas sentem as complicaes. As pessoas com motivao fraca tendem a adiar a adeso s mudanas, por exemplo, nos casos de obesidade ou sobrepeso, em que as consequncias so de longo prazo. A mudana alimentar sempre fica para a prxima semana. Ao contrrio, pessoas portadoras de dores lombares tendem a ter uma motivao forte porque se no aderirem ao tratamento as dores so imediatas e fortes. O eixo horizontal mede o grau de importncia da mudana comportamental. Isso varia de uma posio polar em que o nico que se pede ao portador da doena crnica que tome plulas (grau mnimo de necessidade de mudana de comportamento), mas h outras doenas, como o diabetes, denominadas doenas dependentes do comportamento, que exigem das pessoas um alto grau de mudanas que envolvem perda de peso, exerccio fsico, alimentao saudvel e vigilncia contnua dos sintomas, alm de tomar regularmente os medicamentos. As aes de autocuidado apoiado, ainda que sejam necessrias para todas as condies crnicas, aplicam-se, com maior fora, s pessoas portadoras de condies com maiores graus de necessidade de mudana comportamental. O autocuidado apoiado foi definido como a prestao sistemtica de servios educacionais e de intervenes de apoio para aumentar a confiana e as habilidades das pessoas usurias dos sistemas ateno sade em gerenciar seus problemas, o

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que inclui o monitoramento regular das condies de sade, o estabelecimento de metas a serem alcanadas e o suporte para a soluo desses problemas (739). Uma premissa do autocuidado apoiado que as pessoas querem viver mais e mais saudavelmente mesmo que, nem sempre, faam o melhor para elas ou consigam fazer as mudanas recomendadas pela equipe de sade. A principal razo para essa brecha entre o querer e o fazer est no fato de que as pessoas encontram barreiras que no conseguem ultrapassar para se tornarem mais saudveis. Algumas barreiras so prticas, como falta de tempo ou de dinheiro para mudar a alimentao, e outras so emocionais e atitudinais como um quadro depressivo, a ambivalncia ou a falta de confiana na capacidade de mudar (773). Para se tornarem autocuidadoras as pessoas necessitam ter uma compreenso da condio crnica que querem prevenir ou melhorar e automotivao para aderirem a comportamentos saudveis. Ou seja, bons autocuidadores so pessoas informadas e proativas. Por isso, o autocuidado apoiado envolve duas atividades interrelacionadas: prover informaes sobre a preveno e o manejo da condio crnica; e ajudar as pessoas a tornarem-se proativas na preveno e no gerenciamento da condio crnica. Algumas pessoas tornam-se boas autocuidadoras, independentemente da equipe de sade; outras nunca conseguem se autocuidar, mesmo com ajuda de uma equipe de sade; outras, a maioria, tornam-se melhores autocuidadoras se recebem o apoio regular e de qualidade de uma equipe de sade (155). Os principais objetivos do autocuidado apoiado so gerar conhecimentos e habilidades dos portadores de condies crnicas para conhecer o seu problema; para decidir e escolher seu tratamento; para adotar, mudar e manter comportamentos que contribuam para a sua sade; para utilizar os recursos necessrios para dar suporte s mudanas; e para superar as barreiras que se antepem melhoria da sua sade. Para que o autocuidado se d com efetividade, o portador da condio crnica deve ter o apoio de famlia, dos amigos, das organizaes comunitrias e, muito especialmente, da equipe multiprofissional da ESF. Os apoiadores mais prximos so a famlia, os cuidadores e os amigos. Depois, os recursos comunitrios como a igreja, a escola, o clube, a associao de portadores de condies crnicas, a biblioteca local, as redes de suporte social na Internet etc. E, certamente, a equipe da ESF. As intervenes para apoiar as pessoas para melhorar sua sade e para gerenciar sua condio de sade requerem um conjunto de estratgias que variam com o nvel de conhecimento, as crenas sobre a condio de sade, as atitudes frente s mudanas, o grau de importncia, o nvel de confiana, a robustez das redes de suporte social e o nvel de motivao.

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Parte significativa das intervenes de autocuidado apoiado est baseada em uma ou mais teorias do comportamento humano. Essas teorias foram mencionadas na discusso sobre as intervenes de preveno das condies de sade (MTT, EM e GO). As pessoas, para se autocuidarem, necessitam de um conjunto de conhecimentos e habilidades que envolvem a soluo de problemas, o planejamento de um plano de cuidado, o manejo dos sintomas, a utilizao dos recursos de suporte ao autocuidado e a relao de parceria com a equipe de sade (349). As formas como as pessoas se colocam frente a uma condio crnica variam de uma atitude ativa e de convivncia com suas restries a uma forma mais reativa ou de reduo de sua sociabilidade, muitas vezes colocando sua condio de sade como o centro de sua vida. A diferena entre essas posturas diante da ocorrncia de uma condio crnica no determinada pela condio em si, mas pelo modo como as pessoas so capazes de manej-la. A expresso deciso central nas condies crnicas porque o autocuidado apoiado constitui, sempre, uma deciso entre ajudar-se ou no fazer nada. A deciso pelo autocuidado apoiado implica uma pessoa: decidir sobre as metas que deseja atingir; construir alternativas para atingir essas metas; elaborar um plano de ao para chegar a essas metas; implantar o plano de ao; monitorar os resultados; fazer mudanas quando necessrias; e celebrar as metas realizadas. O autocuidado apoiado sustenta-se em alguns pilares: a informao e a educao para o autocuidado, a elaborao e o monitoramento de um plano de autocuidado e o apoio material para o autocuidado (6, 773). A educao para o autocuidado realizada, em geral, pelas equipes da ESF ou por pares, e objetiva que as pessoas conheam mais profundamente suas condies crnicas de sade para gerenci-las melhor. Em relao s pessoas leigas, como facilitadoras da educao para o autocuidado, observou-se que elas funcionam muito bem. Mas pesquisas indicaram que vrios profissionais da APS obtiveram, tambm, bons resultados como facilitadores de atividades educativas de autocuidado, como os enfermeiros (777, 778, 779, 780); os farmacuticos (781), os educadores em sade (782) e as equipes multiprofissionais da APS (783, 784). Outros estudos mostraram que as aes educativas providas por profissionais de sade e por pessoas portadoras de condies crnicas so, ambas, efetivas e quando comparadas entre si no indicam diferenas nos resultados obtidos (785, 786, 787, 789) . interessante salientar que os facilitadores-pares apresentaram melhoras nas suas condies crnicas aps as atividades educativas em que atuaram (790, 791, 792).

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Tm sido ofertados, tambm, cursos para preparar cuidadores dos portadores de condies crnicas e esses cuidadores relataram, ao final dos cursos, que eles adquiriram maior motivao e confiana (793). Esses programas objetivam preparar os cuidadores para exercitarem habilidades em expressar empatia, reforar as escolhas do portador de condio crnica e ajudar na soluo dos problemas. As atividades educacionais para o autocuidado podem ser dirigidas a pessoas com uma mesma condio crnica ou a portadores de diferentes condies crnicas. Algumas experincias se fazem como cursos que duram, normalmente, seis semanas, em sesses de duas horas e meia, com grupos de oito a dezesseis participantes. Os tpicos desenvolvidos englobam como quebrar o ciclo dos sintomas, alimentao, exerccios, comunicaes, manejo da dor e medicao (794). O Boxe 10 descreve o curso para o autocuidado desenvolvido, no Reino Unido, para portadores de artrite.
Boxe 10: Curso para o autocuidado da artrite
O curso objetiva capacitar pessoas adultas para gerenciarem suas vidas de forma mais efetiva e para se autocuidarem. O curso desenvolve-se em seis sesses educacionais de duas horas e meia, com os seguintes contedos: os mitos a respeito da artrite; as tcnicas de relaxamento; os programas de exerccios; a comunicao com a equipe de sade; e o que as pessoas podem fazer para si mesmas em relao artrite. O curso envolve diferentes atividades educacionais como sesses de discusso, de tempestade cerebral e de breves exposies pelos facilitadores. Essas atividades so conduzidas por dois facilitadores. Os participantes recebem materiais educacionais escritos, em tapes ou em videotapes. Ao final de cada sesso, os participantes devem elaborar um plano de autocuidado semanal.
Fonte: Singh (793)

Essas atividades educacionais para o autocuidado das condies crnicas foram desenvolvidas, inicialmente, pela Faculdade de Medicina da Universidade de Stanford, nos Estados Unidos (795), mas se disseminaram pelo mundo. H evidncias de que essas atividades educacionais para o autocuidado so efetivas em diferentes pases: na Austrlia (796); no Canad (797); na China (43, 788, 798); na Espanha (799, 800); nos Estados Unidos (795, 801); em Hong Kong (802); na ndia (803); na Noruega (804); na Nova Zelndia (805); no Reino Unido (794); e em Taiwan (806). No autocuidado apoiado fundamental resgatar a ateno colaborativa entre a equipe da ESF e as pessoas usurias. Portanto, h que se mover de um paradigma

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de interaes tradicionais para um paradigma de interaes colaborativas, conforme se mostra no Quadro 8.

Quadro 8: Os paradigmas tradicional e colaborativo no autocuidado apoiado
PARADIGMA TRADICIONAL PARADIGMA COLABORATIVO

As informaes e as habilidades de treinamento As informaes e as habilidades de treinamento so so dadas com base nas agendas dos profissionais dadas com base nas agendas das pessoas usurias de sade H uma crena de que o conhecimento suficiente H a crena de que a autoeficcia da pessoa usuria para a mudana de comportamento promove a mudana As metas so definidas segundo a orientao dos As metas promovem o incremento da autoeficcia profissionais de sade e no so definidas pela orientao dos profissionais de sade As decises so tomadas pelos profissionais de As decises so compartilhadas pelos profissionais sade de sade e pelas pessoas usurias A mudana feita por motivao externa induzida A mudana feita pela motivao interna das pelos profissionais de sade pessoas usurias Os problemas so identificados pelos profissionais Os problemas so identificados pelos profissiode sade nais de sade e pelas pessoas usurias de forma colaborativa Os profissionais de sade resolvem os problemas Os profissionais de sade capacitam as pessoas das pessoas usurias usurias nas tcnicas de soluo de problemas e as apoiam na soluo
Fontes: Bodenheimer, Grumbach (155); Bodenheim, Lorig, Holman, Grumbach (639)

A metodologia dos 5 As
O autocuidado tem sido sustentado por uma metodologia originalmente desenvolvida pelo National Cancer Institute, em 1989, para ser utilizada com pessoas tabagistas. Sofreu modificaes ao longo do tempo at se tornar conhecida como a metodologia dos 5 As: avaliao, aconselhamento, acordo, assistncia e acompanhamento (em ingls, assess, advise, agree, assist e arrange). Os cinco As esto fortemente interrelacionados e um bom sistema de autocuidado apoiado se beneficia mais quando os utiliza em conjunto. O US Preventive Services Task Force adotou a metodologia dos cinco As como um construto unificador para intervenes relativas a comportamentos saudveis (807).

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A Avaliao
A avaliao consiste no entendimento das crenas e valores, dos conhecimentos e dos comportamentos das pessoas usurias nas reas sanitrias e motivacionais. Na rea sanitria h que se entender o problema da pessoa: que condio crnica ela tem, qual a severidade dessa condio, qual a capacidade dessa pessoa se autocuidar e o que ela sabe sobre essa condio de sade. O componente emocional envolve a compreenso do desejo de mudar os comportamentos de sade e a identificao das barreiras para atingir esse objetivo. As tecnologias relativas s mudanas de comportamento encontram, aqui, um campo frtil para sua utilizao. A avaliao da motivao permite estabelecer a prontido para a mudana.

O Aconselhamento
O aconselhamento consiste na transmisso de informaes especficas sobre os riscos e os benefcios das mudanas por meio da educao em sade e de treinamento de habilidades. O aconselhamento est conectado com o componente da importncia que a pessoa d a uma mudana comportamental. Informaes ajudam as pessoas a valorizar a importncia de mudar seus comportamentos e a aumentar a motivao. Um estudo demonstrou que 76% dos portadores de diabetes tipo 2 no tinham informaes adequadas sobre essa condio de sade (808). Alm disso, muitos portadores de diabetes aprendem a checar a glicemia, mas no compreendem o significado dos nmeros obtidos na medida. H que se ter em mente que, nem sempre, a quantidade de informao muito relevante. A pgina da American Diabetes Association tinha 26 domnios de conhecimentos e de aquisio de habilidades para portadores da doena e h quem afirme que se movimentar por esse material informativo, totalmente estruturado, traz mais confuso que informao significativa (155). Perguntar s pessoas, especialmente aos adultos, antes de informar, o que elas desejam saber fundamental para se iniciar um processo de ensino-aprendizagem eficaz, vez que adultos s aprendem o que lhes significativo. Uma forma correta de informar consiste em utilizar a tcnica de perguntar-informar-perguntar. Por exemplo, ao diagnosticar o diabetes o mdico pergunta "o que voc gostaria de saber sobre diabetes?" Aps receber a resposta da pessoa, o mdico d as informaes e volta a perguntar se ela entendeu o que ele disse e que informaes adicionais gostaria de receber.

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O Boxe 11 exemplifica um dilogo clnico perguntar-informar-perguntar.

Boxe 11: Um dilogo clnico perguntar-informar-perguntar
Mdico: Acabo de checar seu exame de sangue e devo lhe dizer algo importante: Voc est com diabetes Pessoa usuria: Diabetes? Meu Deus! Mdico: Voc sabe o que diabetes? (pergunta) Pessoa usuria: Eu conheci algum que teve diabetes, seu acar no sangue subiu muito e ela entrou em coma e morreu. Mdico: O coma muito raro no seu tipo de diabetes. Pessoa usuria: Outra pessoa que conheo teve de amputar seu p. E teve problemas de viso. Mdico: Essas coisas podem ocorrer no diabetes, mas elas podem ser prevenidas. Diga-me: o que voc gostaria de saber sobre o diabetes? (pergunta) Pessoa usuria: Eu gostaria de saber como no ter o p amputado. Mdico: Ento vamos falar sobre como prevenir as complicaes srias do diabetes. Pessoa usuria: Comece. (O mdico gasta algum tempo informando a pessoa sobre as complicaes do diabetes (informar). Mdico: Na prxima consulta vou lhe perguntar sobre o que voc se lembra dessa nossa discusso. Alguma coisa que gostaria de fazer em nosso prximo encontro?
Fonte: Adaptado de Bodenheimer, MacGregor, Sharifi (809)

importante, tambm, fechar o ciclo de informao (fechamento do lao), perguntando pessoa usuria se ela entendeu o que foi informado. Isso importante porque metade das pessoas no consegue compreender as informaes passadas pela equipe de sade. H evidncia de que esse fechamento do ciclo da informao melhora a compreenso das pessoas usurias e os resultados na ateno aos portadores de diabetes. O Boxe 12 relata um dilogo clnico de fechamento do lao.
Boxe 12: O fechamento do lao num dilogo clnico
Profissional de sade: Ns concordamos que ser importante para voc fazer trs coisas para controlar o diabetes: melhorar a dieta, fazer exerccios fsicos e tomar a medicao. Para eu saber se isso ficou claro para voc, pode me repetir? Pessoa usuria: Sim, comer menos e melhor, fazer caminhadas e tomar os medicamentos de forma correta. Profissional de sade: Isso mesmo, muito bem.
Fonte: Adaptado de Bodenheimer, MacGregor, Sharifi (809)

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No aconselhamento importante treinar as habilidades de automonitoramento como parte do processo de informao. Um bom treinamento em automonitoramento coloca a pessoa com capacidade de se autorregular: por exemplo, se a glicemia alta na manh e baixa no final da tarde, a pessoa deve saber autoajustar a medicao, os exerccios fsicos e a alimentao. A informao necessria, mas no suficiente, para melhorar os resultados clnicos das condies crnicas e para mudar comportamentos (809, 810). Por isso, necessrio que se desenvolvam os outros trs As.

O Acordo
O acordo consiste na elaborao conjunta do plano de autocuidado baseado nas prioridades, convices e confiana para mudar das pessoas. De nada adiantam as estratgias tradicionais de dizer para as pessoas que elas devem parar de fumar ou devem andar 30 minutos por dia. H que se mudar isso por meio de uma relao colaborativa entre os profissionais de sade e as pessoas, a partir das motivaes internas dessas pessoas. No paradigma colaborativo, as mudanas de comportamento so decises que devem ser feitas pelas pessoas, porque se as pessoas no querem fazer uma coisa elas no a faro. A agenda compartilhada no projeto teraputico, resulta de um pacto entre o profissional de sade e a pessoa, mas essa tem a ltima palavra. Nesse processo, h uma questo-chave, conhecida como a pergunta de Kate Lorig, uma expert internacional em autocuidado apoiado: "H alguma coisa que voc gostaria de fazer essa semana para melhorar sua sade? Essa questo permite pessoa escolher a alternativa de mudana para a qual se sente motivada e constitui a base de um acordo sobre o autocuidado. o que se mostra no Boxe 13.

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Boxe 13: Um dilogo colaborativo na construo de um plano de autocuidado

Profissional de sade: H alguma coisa que voc gostaria de fazer essa semana para melhorar sua sade? Pessoa usuria: Eu sei que estou comendo exageradamente, mas no posso mudar isso agora. Talvez eu possa cortar o po e fazer mais exerccios. Aqui, a pessoa fez um exerccio geral de fixao de metas, mas que no concreto, nem medvel. Profissional de sade: Voc gostaria de fazer um plano de ao para alcanar suas metas? Pessoa usuria: Prometo caminhar trs quilmetros por dia. Profissional de sade: Quo seguro voc est que poder passar de nenhum exerccio para trs quilmetros por dia? Num intervalo de 0 a 10, o que voc escolhe? Pessoa usuria: Escolho 2. Profissional de sade: Compreendendo que o sucesso mais importante que a quantidade de exerccio, sugere fazer um plano de ao com metas mais factveis. Pessoa usuria: Posso caminhar quinze minutos trs vezes por semana. Profissional de sade: Est bem assim. No prximo ms nos vemos e vamos ver como o plano de ao est ocorrendo.
Fonte: Adaptado de Bodenheimer, MacGregor, Sharifi (809)

O acordo faz-se sobre as metas e sobre as aes do plano de cuidado. As metas so definidas em termos de resultados clnicos como reduzir a hemoglobina glicada ou perder cinco quilos. Diferentemente, o plano de ao faz-se sobre comportamentos concretos que levem meta como, por exemplo, caminhar vinte e cinco minutos trs vezes por semana ou reduzir o consumo de doces para duas pores semanais. O acordo est sustentado pelo grau de confiana da pessoa em cumprir as aes. O conceito bsico para o acordo que leva definio de metas e ao plano de aes o de autoeficcia que expressa o grau de confiana de uma pessoa em mudar comportamentos para chegar aos objetivos desejados. H evidncia de que a autoeficcia associa-se com comportamentos saudveis (811). Os objetivos do plano de autocuidado apoiado so: identificar as mudanas que devem ser realizadas; descrever o qu, onde, quando, quanto e com que frequncia as mudanas ocorrero; identificar e listar as barreiras a essas mudanas e identificar e listar as estratgias de superao dessas barreiras; avaliar o grau de confiana das pessoas em cumprir as metas; e documentar e monitorar essas metas.

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H estudos que demonstram que metas especficas levam a melhores resultados que metas gerais como "fazer o melhor". Por outro lado, metas e aes de curto prazo levam a melhores resultados que metas e aes de longo prazo porque estimulam as pessoas e aumentam a autoeficcia. Uma forma efetiva de elaborar o plano de aes por meio de entrevista motivacional, tal como se mostra no Boxe 5. O apoio da equipe da equipe da ESF e/ou de familiares e amigos pode ajudar na construo do plano de aes. Decidir o que fazer pode ser a parte mais difcil e exige realismo e especificidade por parte do autocuidador. Para atingir as metas fundamental elaborar alternativas e, para isso, preciso elaborar uma lista delas e escolher as mais viveis. A elaborao do plano de autocuidado deve ser feita a partir de planos de aes de curto prazo, por exemplo, planos semanais. Ele deve conter aes especficas que podem ser realmente cumpridas no tempo definido. As aes do plano devem corresponder ao que as pessoas desejam e podem fazer de forma sistemtica. As aes devem estar referidas a comportamentos especficos; portanto, no se vai planejar relaxar naquela semana, a meta, mas ouvir todos os dias os tapes de relaxamento, as aes; ou, no se vai planejar perder um quilo, mas eliminar a comida depois do jantar. O plano de aes deve conter o que fazer, onde fazer, quanto fazer, quando fazer e com que frequncia. Por exemplo, o qu: caminhar; onde: no quarteiro; quanto; quinze minutos por dia; quando, no incio da manh; e com que frequncia, todos os dias. fundamental que o plano de ao contenha o grau de confiana da pessoa em cumpri-lo. Para isso, a pessoa deve fazer-se a seguinte questo: numa escala de 0 a 10, sendo 0 totalmente no confiante e 10 totalmente confiante, quo certa est de que cumprir aquele plano de ao. Um escore de 7 ou mais significa que o plano realista e dever ser cumprido. Se o resultado for inferior a 7 o plano deve ser refeito com metas menos ambiciosas. O plano deve ser escrito e colocado num lugar visvel para ser consultado todos os dias como, por exemplo, na porta da geladeira. O Boxe 14 apresenta um formulrio para elaborao e monitoramento do plano de autocuidado apoiado.

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Boxe 14: Um exemplo de plano de autocuidado apoiado

Nome ________________________________________________ Data_____________________ 1. Meta: O qu? Onde? Quanto? Quando? Com que frequncia? Exemplo: Essa semana irei caminhar na Praa JK, durante 30 minutos, aps o caf da manh, todos os dias. 2. As principais barreiras para alcanar essa meta so: ___________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ __________________________________________________________ 3. As aes que posso fazer para superar essas barreiras so: _____________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 4. Meu grau de confiana em alcanar a meta (de 0, totalmente sem confiana, a 10, totalmente confiante) _____ 5. Monitoramento

DIA
Segunda-feira Tera-feira Quarta-feira Quinta-feira Sexta-feira Sbado Domingo

CHECKLIST

COMENTRIOS

Fonte: Adaptado de Lorig, Holman, Sobel, Gonzlez, Minor (6)

Estudos demonstram que a elaborao de um plano de autocuidado com definio de metas e aes est associada a comportamentos saudveis e a melhores resultados clnicos (812). A American Diabetes Association, a American Assocation of Diabetes Educators e a American Heart Association recomendam a definio de metas como um componente da reduo de risco cardiovascular (155).

A Assistncia
A assistncia consiste em aes dos profissionais de sade que permitam identificar as barreiras mudana, aumentar a motivao das pessoas usurias, aperfeioar as

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habilidades de autoajuda e assegurar s pessoas usurias o suporte necessrio para as mudanas comportamentais. A assistncia envolve: ensinar habilidades de auto-monitoramento; realizar entrevista motivacional para encorajar o envolvimento e a ativao das pessoas; rever as metas e elaborar conjuntamente o plano de aes; ensinar habilidades de soluo de problemas; e oferecer habilidades de conviver com dor, dificuldades respiratrias, restries funcionais, ansiedade, depresso etc (155). A assistncia deve ser provida antes e/ou depois da definio das metas e dos planos de aes. Os profissionais de sade, na identificao das barreiras s mudanas utilizando-se da entrevista motivacional, no devem tentar convencer as pessoas a assumirem comportamentos saudveis porque a maioria delas so ambivalentes entre mudar e no mudar (719). O argumento da mudana deve ser levantado pelas pessoas usurias quando mencionam que comportamentos desejam mudar. Frequentemente, os planos de aes se defrontam com obstculos fortes. Nesses momentos, os profissionais de sade devem assistir s pessoas na utilizao da tecnologia de soluo de problemas. O Boxe 15 relata uma situao de assistncia aps o plano de autocuidado, inspirada numa situao hipottica (155).
Boxe 15: A assistncia aps o plano de autocuidado
Quando a enfermeira Isabel telefonou para o Sr. Jorge na semana seguinte elaborao do plano de autocuidado que envolvia mudana alimentar, ela o encontrou desencorajado. Ele concordou que sanduches no eram alimentos muito saudveis, comidos todos os dias, mas descreveu uma situao familiar que poderia tornar impossvel preparar uma comida alternativa em casa. A enfermeira Isabel ajudou o Sr. Jorge a solucionar o problema perguntando: "Voc tem alguma ideia de como substituir o sanduche no almoo que no seja trazer um lanche de casa?" Ele respondeu que poderia ser possvel ir a um restaurante a cinco blocos do trabalho em que se servem saladas, sanduches de baixa caloria e sopas. Ele concordou com essa sugesto e um novo plano de ao foi feito para comer, todos os dias, esses alimentos mais saudveis no restaurante. O que tinha a vantagem de agregar uma caminhada diria at o restaurante.

H evidncia de que a assistncia, adequadamente realizada, associa-se com melhoria do controle glicmico em portadores de diabetes (813) e em controle da presso arterial em portadores de hipertenso (814).

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O Acompanhamento
O acompanhamento consiste na elaborao e execuo conjunta de um sistema de monitoramento. O autocuidado apoiado no uma atividade de curto prazo; ao contrrio, exige um acompanhamento regular e sistemtico por muito tempo. O acompanhamento pode ser feito de vrias formas, dependendo das condies objetivas do sistema de ateno sade e das preferncias das pessoas: visitas regulares aos servios, telefone, correio eletrnico, grupos de pares ou recursos comunitrios. O acompanhamento pode ser feito por grupos de pares, com presena de vrias pessoas, ou por grupos de duas pessoas usurias. Uma forma muito comum a do acompanhamento telefnico. Uma experincia de acompanhamento telefnico a do Centro de Acompanhamento de Enfermidades Crnicas do Instituto Catalo de Sade, em Barcelona, Espanha, em que enfermeiros, devidamente capacitados, atuam dando suporte assistencial distncia e empoderando as pessoas para o autocuidado de suas doenas. O acompanhamento feito, em mdia, a cada dois meses. medida em que as pessoas adquirem conhecimentos de habilidades para o autocuidado, as chamadas telefnicas vo se espaando. Os resultados obtidos em 1.300 pessoas usurias so positivos, em termos de adeso aos medicamentos, melhoria dos padres alimentares, controle de peso e nvel de autocuidado (815). No final de cada semana o plano deve ser revisto. Isso permite adequar o plano s possibilidades reais da pessoa. Para isso, devem-se utilizar mtodos de soluo de problemas: identificar o problema, listar as alternativas para solucion-lo, escolher as alternativas mais viveis, monitorar os resultados e, em algumas circunstncias, aceitar a ideia de que o problema no pode ser solucionado nesse momento. Por fim, a pessoa deve celebrar seus sucessos, o que pode ser feito por autoincentivos que so coisas agradveis ou pequenos presentes que se autopropiciam aps atingir as metas (6). H evidncias de que o acompanhamento regular melhora os ndices glicmicos dos portadores de diabetes (816, 817) e melhora o controle da hipertenso (818). A metodologia dos 5 As est representada na Figura 19.

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Figura 19: A metodologia dos 5 As no autocuidado apoiado

AVALIAO Crenas, comportamentos e conhecimentos

ACOMPANHAMENTO Implantao do sistema de monitoramento

ACONSELHAMENTO Proviso de informao sobre os riscos da sade e os benefcios da mudana PLANO DE AUTOCUIDADO Metas Plano de aes Barreiras e estratgias Sistema de monitoramento ACORDO Denio colaborativa de metas, de plano de aes e de grau de conana

ASSISTNCIA Identicao de barreiras, tecnologia de soluo de problemas e apoio material e/ou social

Fonte: Witlock, Orleans, Pender, Allan (819)

O Quadro 9 oferece uma lista de aes que as equipes da ESF devem fazer em cada um dos As.

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Quadro 9: Aes principais das equipes da ESF na metodologia dos 5 As

TIPO DE A
Avaliao

AES
Avaliar o conhecimento da pessoa sobre sua condio de sade. Perguntar pessoa o que mais importante para ela, no momento, no autocuidado. Perguntar pessoa quais so as barreiras ao autocuidado. Avaliar a importncia e o grau de confiana da pessoa para o autocuidado. Informar a pessoa sobre os seus sintomas e os resultados dos exames complementares reconhecendo a sua singularidade cultural. Informar a pessoa que as mudanas comportamentais so to importantes quanto tomar medicamentos. Informar quais so as evidncias sobre as mudanas de comportamento na sade. Compartilhar as diretrizes clnicas baseadas em evidncia para encorajar a pessoa a participar no tratamento. Estabelecer, de forma compartilhada com a pessoa, uma meta especfica para o autocuidado. Prover possveis opes para a definio da meta de autocuidado. Estimular a pessoa a buscar a ajuda de parentes e amigos para a definio da meta. Discutir benefcios e riscos referentes a possveis metas. Estabelecer de forma compartilhada o plano de aes para alcanar a meta definida. Estabelecer, em conjunto, o grau de confiana da pessoa em alcanar a meta. Ajudar a pessoa a identificar possveis barreiras para atingir a meta. Discutir com a pessoa o plano de autocuidado. Encaminhar a pessoa a um grupo ou a um curso sobre autocuidado apoiado. Identificar com a pessoa possveis recursos existentes na famlia e na comunidade que possa dar suporte ao autocuidado. Prestar servios que sejam adequados cultura da pessoa. Nos encontros de monitoramento, fazer a reviso de progresso do plano de autocuidado, renegociar meta e rever plano de aes.

Aconselhamento

Acordo

Assistncia

Acompanhamento Dar pessoa uma cpia, por escrito, do plano de autocuidado. Monitorar, distncia, por telefone ou correio, o plano de autocuidado. Interferir para que a pessoa possa utilizar os recursos comunitrios importantes no seu autocuidado.
Fonte: Witlock, Orleans, Pender, Allan (819)

Kanaan (820) prope uma autoavaliao trimestral que pode ser usada pela equipe da ESF para o autocuidado apoiado, formulando as seguintes questes: Qual o grau de satisfao das pessoas usurias com a forma como a equipe est apoiando as pessoas usurias no seu autocuidado? Qual o grau de satisfao da equipe em relao ao envolvimento das pessoas usurias em seu autocuidado? Qual o grau de satisfao da equipe em relao avaliao padronizada dos planos de autocuidado?

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Qual o grau de satisfao da equipe de que as aes de autocuidado apoiado esto produzindo melhores resultados clnicos? H, tambm, propostas de autoavaliao do autocuidado na perspectiva das pessoas usurias. importante dispor de instrumentos validados para medir o grau de autocuidado das pessoas usurias que permitam avaliar tanto o grau inicial como sua evoluo temporal. Um exemplo a Escala Europeia de Autocuidado em Insuficincia Cardaca, desenvolvido e validado em 442 pessoas em seis centros de cardiologia da Holanda, da Sucia e da Itlia (821). Esse instrumento de doze perguntas que passou por validao transcultural em diferentes lnguas, entre elas o espanhol (822). Essa escala consiste num questionrio autoadministrado de doze itens que abordam diferentes aspectos do autocuidado na perspectiva da pessoa usuria. Cada item se pontua de 1 (estou completamente de acordo/sempre) a 5 (estou completamente em desacordo/nunca). O estabelecimento de metas e a concordncia das pessoas em definir as aes para alcan-las um fator importante para se chegar a bons resultados no manejo das condies crnicas (823) e tem-se verificado que se associa com melhores padres de alimentao (824) e de exerccios fsicos (825). So importantes, no autocuidado apoiado, as redes sociais. Estudo realizado em 2.240 mulheres da Universidade Estadual do Rio de Janeiro com relao ao auto-exame das mamas, considerado um marcador do autocuidado em mulheres, verificou que a chance de realizar o auto-exame mais frequente foi duas vezes maior entre as mulheres com maior apoio social, quando comparadas com as que contavam com menor apoio (826).

O papel das equipes da ESF no autocuidado apoiado

Uma equipe da ESF deve dispor de habilidades, atitudes e instrumentos para dar apoio ao autocuidado. Dentre elas mencionam-se: ajudar a pessoas a compreenderem seu papel central em gerenciar sua condio crnica; abrir tempo na agenda para as atividades de autocuidado apoiado; explicar s pessoas o papel de cada membro da equipe no autocuidado; ajudar as pessoas a definirem metas de melhoria de sua sade e apoi-las na elaborao de plano de aes que aumentem sua confiana no cumprimento dessas metas; ser capaz de ter uma comunicao eficaz, utilizando estratgias como perguntar-informar-perguntar e fechamento de lao para assegurar que as pessoas entenderam as informaes; preparar um plano de autocuidado, por escrito, que envolva as metas e o plano de aes para ficar claro o que as pessoas devero fazer; utilizar grupos facilitados por profissionais de sade ou por pares ou cursos breves para informar sobre o autocuidado apoiado e para que as pessoas

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possam trocar experincias e apoiarem-se mutuamente; informar s pessoas sobre os recursos existentes na comunidade que possam ser utilizados no autocuidado apoiado; e monitorar o plano de autocuidado (639). Para que isso acontea fundamental que toda equipe da ESF esteja envolvida com o autocuidado apoiado, mas que haja um de seus membros liderando esse processo e responsabilizando-se para o aperfeioamento de toda a equipe. Esse lder ou coach deve ser escolhido em funo de uma inclinao ou de algum conhecimento para lidar com mudanas de comportamento, mas deve receber um treinamento especfico para desempenhar esse papel. As condies crnicas, especialmente, as doenas crnicas, vm acompanhadas de sintomas. Em geral, no podem ser percebidos por outras pessoas e so difceis de serem descritos, em sua singularidade, mesmo pelos profissionais de sade. Os principais sintomas so fadiga, estresse, dificuldade de respirao, dor, raiva, depresso e problemas de sono que interagem entre si e se retroalimentam (6). Esses sintomas, contudo, manifestam-se de forma muito especial em cada portador de condio crnica. Por isso, o autocuidado apoiado deve envolver a capacidade das pessoas de gerenciarem os seus sintomas. Isso feito por meio de mtodos de soluo de problemas. Primeiro, fundamental identificar o sintoma que se sente. Depois, preciso tentar determinar a causa do sintoma em cada momento em que se manifesta e isso no fcil porque os sintomas das condies crnicas so numerosos, complexos e interrelacionados. Por exemplo, a fadiga pode ser causada por uma condio crnica, por inatividade fsica, por alimentao inadequada, por descanso insuficiente, por problemas emocionais (estresse, ansiedade, medo e depresso) e por certos medicamentos. Um meio para alcanar esse passo escrever um dirio sobre como se manifestam os sintomas. Uma vez identificada a causa mais fcil usar tcnicas de manejo do sintoma. Por exemplo, no caso estresse podem ser utilizadas, rotineiramente, diferentes tcnicas de relaxamento muscular e de meditao (6). O autocuidado apoiado exige a proviso de materiais de suporte para o autocuidado (155). Dentre esses materiais so importantes: material educativo (folders, vdeos, udios, pginas na internet) sobre tabagismo, controle do peso, uso de lcool e outras drogas, exerccio fsico e alimentao; programas estruturados de interveno nas unidades da ESF relativos a esses fatores de risco; material educativo relativo s principais condies crnicas feitos a partir das diretrizes clnicas utilizadas na unidade da ESF; uma relao dos recursos comunitrios existentes na rea de abrangncia da unidade da ESF que podem ser utilizados como apoio ao autocuidado. Em algumas circunstncias, poder envolver a proviso de recursos materiais para facilitar o au-

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tocuidado, como medicamentos e equipamentos de sade. importante, tambm, a mobilizao dos recursos comunitrios que existem nos clubes, nas igrejas, nas escolas, nas associaes de portadores de condies crnicas e em outros movimentos sociais que porventura existam na rea de abrangncia da unidade da ESF. A elaborao de material bibliogrfico que oriente o autocuidado fundamental. H um manual de autocuidado apoiado pioneiro que o "Vivendo uma vida saudvel com condies crnicas: um manual de desenvolvimento do autocuidado apoiado", elaborado pela Universidade de Stanford, Califrnia, Estados Unidos (6). O objetivo desse manual possibilitar aos portadores de condies crnicas viverem uma vida saudvel, com autonomia e prazer, com base em aes de autocuidado. O autocuidado definido pelo seguinte raciocnio lgico: a condio crnica tem longa durao ou permanente; as pessoas convivem, em geral, com a condio todo o tempo de sua vida; os profissionais de sade cuidam do portador de condio crnica por poucas horas no ano; logo, impossvel manejar bem a condio crnica sem o autocuidado apoiado. O autocuidado apoiado implica o conhecimento das causas da condio crnica, do que pode ser feito e de como a condio ou as intervenes clnicas afetam a vida das pessoas. O autocuidado apoiado no significa que os portadores de condio crnica devam assumir, exclusivamente, a responsabilidade por sua sade, mas que conheam a sua condio e co-participem da elaborao e do monitoramento do plano de cuidado, juntamente com a equipe de sade, numa relao colaborativa. Uma caracterstica do autocuidado a necessidade e a busca de apoio. Por isso, fala-se de autocuidado apoiado. O apoio pode vir da equipe de sade, da famlia, dos amigos e/ou da comunidade. Recursos importantes para o autocuidado apoiado so organizaes comunitrias como as associaes de portadores de condies crnicas especficas, grupos religiosos da comunidade, comunidades virtuais, organizaes sociais e o acesso a informaes, especialmente na internet. As condies crnicas apresentam sintomas que necessitam ser manejados no autocuidado apoiado. As aes de autocuidado apoiado relativas s condies crnicas e aos seus sintomas envolvem: as tcnicas de relaxamento e meditao; os exerccios fsicos regulares; o desenvolvimento da flexibilidade por meio de alongamentos; a comunicao com outras pessoas e com a equipe de sade; a busca de uma sexualidade positiva; o desenvolvimento de hbitos alimentares saudveis; a capacidade de lidar com a questo da morte; e o autocuidado em relao aos medicamentos. Alguns captulos do manual so dedicados a condies crnicas singulares como as doenas respiratrias crnicas, a hipertenso e as doenas cardiovasculares, as artrites e o diabetes (6).

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A Kaiser Permanente (KP) oferece aos seus beneficirios um guia de autocuidado que descrito no Boxe 16.
Boxe 16: A sade em casa, um guia de autocuidado para melhorar a sade e para manter-se so
Trata-se de uma publicao, em ingls e espanhol, denominada de "A sade em casa: guia prtico de Healthwise e Kaiser Permanente" que est disponvel para os usurios daquela operadora de sade dos Estados Unidos. Esse manual contm informaes sobre mais de 200 problemas de sade e sobre diferentes formas das pessoas se manterem saudveis e de evitarem as doenas. O manual est organizado em captulos. O primeiro captulo oferece informaes sobre como as pessoas devem tomar decises sensatas sobre sua sade, o que envolve aes de autocuidado, as relaes com o enfermeiro conselheiro e com o mdico. Os demais dizem respeito sade e bem estar, primeiros socorros e emergncias, problemas do abdmen, problemas do pescoo e das costas, problemas de ossos e msculos, problemas da respirao e do peito, problemas dos olhos e ouvidos, dores de cabea, problemas da pele, cabelo e unhas, sade das crianas, doenas crnicas, sade da mulher, sade do homem, sade sexual, atividade fsica, nutrio, problemas de sade mental, medicina complementar, o centro de sade em casa e desastres e ameaas sade pblica. Todos esses temas so tratados com informaes sobre quando se autocuidar em casa e quando telefonar para o enfermeiro conselheiro da operadora. O manual oferece um plano de autocuidado a ser feito pela pessoa usuria, um plano de preparao da pessoa para uma consulta mdica e orientaes relativas a decises conjuntas sobre exames complementares, medicamentos e procedimentos cirrgicos. Uma avaliao do uso desse manual na KP mostrou os seguintes resultados: 70% dos beneficirios da operadora utilizaram o manual nos ltimos seis meses; 71% dos usurios tornaram-se mais confiantes na autocuidado com o uso do manual; 60% ficaram mais confiantes na KP aps o uso do manual; o manual diminuiu em 6% das consultas mdicas e em 5% as chamadas telefnicas; e o uso da manual aumentou a satisfao das equipes de sade e das pessoas usurias.
Fontes: Sobel (827); Kaiser Permanente (828)

As evidncias sobre o autocuidado apoiado

H evidncias de que o autocuidado apoiado apresenta resultados favorveis no controle das condies crnicas. A Organizao Mundial da Sade afirma categoricamente, em documento sobre os cuidados para as condies crnicas: "H evidncias substanciais, em mais de 400 estudos sobre autocuidado, de que os programas que proporcionam aconselhamento, educao, retroalimentao e outros auxlios aos pacientes que apresentam condies crnicas esto associados a melhores resultados" (4).

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Um trabalho do Departamento de Sade do Reino Unido concluiu que o autocuidado apoiado diminui: 40% das consultas ao mdico de APS; mais de 50% dos atendimentos de urgncia; 50% das internaes hospitalares; 50% da taxa de permanncia em hospitais; 50% no absentesmo no trabalho; e a utilizao de medicamentos (773). H evidncias de que o autocuidado apoiado, aplicado na APS, permite obter consequncias positivas nos resultados sanitrios e na satisfao das pessoas usurias (6, 155, 332, 829, 830) . As consideraes feitas sobre o autocuidado apoiado devem ser refletidas em relao ao SUS. Em geral, esse tema, to importante no cuidado das condies crnicas de sade, no tem sido tratado teoricamente com a prioridade que merece, nem incorporado, rotineiramente, na prtica social do SUS. Na ESF, em geral, ele no praticado como rotina e de forma efetiva. A ateno sade na ESF fortemente centrada na ateno profissional e, dentro dela, no cuidado do mdico e do enfermeiro. Isso sobrecarrega a agenda desses profissionais e torna o sistema ineficiente porque os mdicos e os enfermeiros so sobredemandados por pessoas usurias com riscos menores que poderiam estar com uma ateno multiprofissional focada no autocuidado apoiado, com melhores resultados e com um uso mais eficiente dos recursos escassos. absolutamente fundamental que o autocuidado apoiado seja introduzido, como rotina clnica, na ESF. A adoo do autocuidado apoiado, como indicam as evidncias produzidas em muitos pases, determinar melhorias na qualidade da ateno e nos resultados sanitrios e econmicos da ESF.

O equilbrio entre a ateno demanda espontnea e a ateno programada

Uma quarta mudana fundamental na ateno sade para a aplicao do MACC na ESF est na busca de um equilbrio entre a ateno demanda espontnea, tambm denominada de ateno no programada, e a ateno programada. A hegemonia do sistema fragmentado, voltado para as condies e para os eventos agudos, desequilibrou as respostas sociais, privilegiando a ateno demanda espontnea em detrimento da ateno programada. Sempre haver manifestaes de condies agudas e de eventos agudos decorrentes de agudizaes de condies crnicas, mas h que se aumentar, relativamente, a ateno programada das condies crnicas para se buscar uma situao de equilbrio.

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A forma de responder socialmente, atravs dos sistemas de ateno sade, s condies agudas e crnicas, que marca as diferenas entre ateno demanda espontnea e a ateno programada. As condies agudas e os eventos agudos das condies crnicas determinam uma busca por ateno, por parte das pessoas usurias, sem que se possa prever, temporalmente, sua ocorrncia. Em geral, no possvel saber quando uma condio aguda vai ocorrer, seja ela uma doena infecciosa de curso curto, como uma amigdalite, seja um trauma, seja um momento de agudizao de uma condio crnica, como uma emergncia hipertensiva. Por isso, inerente s condies e aos eventos agudos uma demanda espontnea da parte das pessoas usurias para as quais o sistema deve estar preparado por meio de uma rede de ateno s urgncias e s emergncias. Diferentemente, as condies crnicas, pelo seu curso longo e, s vezes, definitivo, devem ser manejadas prioritariamente por meio de uma ateno programada. certo que h momentos de agudizao das condies crnicas, mas isso no pode ser considerado uma condio aguda, mas um evento agudo decorrente de complicaes das condies crnicas. Portanto, as agudizaes das condies crnicas devem ser consideradas eventos agudos, diferentes das condies agudas, e sua ocorrncia deve ser entendida, na maioria dos casos, como uma falha no sistema de ateno s condies crnicas, especialmente na APS. Um sistema de ateno sade fortemente centrado na ateno demanda espontnea um sinal da fragilidade da ateno s condies crnicas. Tome-se o caso de um sistema pblico maduro, como o do Reino Unido, em que 70% dos atendimentos de urgncia e emergncia so resultantes de agudizaes de condies crnicas (43, 370). A ateno demanda espontnea o tipo de ateno que se deve aplicar s condies e aos eventos agudos, que se faz de forma intempestiva, acionada pela pessoa usuria em momento de manifestao de um sintoma ou sinal e sem possibilidade de uma previso temporal. Esse tipo de ateno absolutamente necessrio e os sistemas de ateno sade devem ser planejados para dar conta disso. Contudo, sua aplicao s situaes de agudizao das condies crnicas, deve ser minimizada, o que envolve aes de melhoria da ateno programada s condies crnicas. Ou seja, a diminuio das agudizaes das condies crnicas ser resultado, em grande parte, da maior oferta de ateno programada aos portadores dessas condies de sade, especialmente na APS, porque isso parte fundamental de um modelo efetivo de ateno. A ateno demanda espontnea centra-se na queixa conduta. Por isso, em geral, inicia-se com uma pergunta sobre o que a pessoa est sentindo ou sobre

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qual seu problema. Caracteriza-se pela falta de informaes estruturadas sobre as necessidades das pessoas usurias, pelas diferentes expectativas de profissionais de sade e de pessoas usurias e pela impossibilidade de a equipe de sade prever totalmente o atendimento (288). A ateno demanda espontnea termina, em geral, com uma prescrio mdica e, no necessariamente, gera um novo atendimento clnico definido ao seu final. A ateno programada muito diferente. o tipo de ateno que se deve aplicar rotineiramente s condies crnicas, que deve ser ofertada sem a presena e o barulho do evento agudo e que deve ser, necessariamente, agendada, previamente, em intervalos regulares e previsveis (288). Assim, ao final de um atendimento programado, a pessoa j ter seu prximo atendimento agendado. A ateno programada o encontro clnico de iniciativa do profissional de sade, diferentemente da ateno demanda espontnea cuja iniciativa da pessoa usuria. A ateno programada uma clnica que se foca em aspectos do cuidado que no so considerados num atendimento de uma condio aguda ou de uma agudizao de condio crnica. um atendimento que se faz com base num plano de cuidado que foi elaborado pela equipe de sade juntamente com a pessoa usuria, e com o objetivo principal de monitor-lo e de promover as alteraes necessrias. A ateno programada pode ser feita em encontros clnicos individuais face-a-face ou em atendimentos por grupos de profissionais. Quando envolve uma equipe multiprofissional, os papis de cada membro da equipe devem ser claramente distribudos. A ateno programada deve estar prevista nas diretrizes clnicas baseadas em evidncias, segundo os diferentes estratos de riscos dos portadores de uma condio crnica. Essas diretrizes clnicas devem definir o tipo do atendimento, quem faz, em que condies e com que frequncia. A ateno programada termina num plano de cuidado elaborado ou revisado e pactuado entre a equipe de sade e as pessoas usurias. A ateno programada no se inicia com a pergunta sobre o que a pessoa est sentindo ou sobre qual o seu problema, mas com uma avaliao do que se passou, desde o ltimo encontro clnico, em relao ao plano de cuidado elaborado de forma compartilhada. Somente ao final do atendimento, feita a avaliao e/ou a reviso do plano de cuidado, pergunta-se se h algum outro problema que a pessoa queira considerar naquele momento. A ateno programada deve obedecer alguns requisitos de qualidade: prevenir as falhas pela padronizao por meio de diretrizes clnicas baseadas em evidncias que so aplicadas para as condies crnicas; identificar prontamente as falhas e solucion-las ou reduzir seus impactos negativos por meio de um bom sistema de informaes clnicas, centrado num pronturio eletrnico e no registro dos portadores

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de condies crnicas por estratos de riscos; elaborar, colaborativamente, os planos de cuidado e a agenda de atendimentos peridicos; e redesenhar os processos para superar as falhas ocorridas (831). A oferta de ateno programada um ponto fundamental do elemento de mudana do sistema de prestao de servios do CCM e, por consequncia, est associada com a melhoria da qualidade da ateno sade (3). A oferta da ateno programada tem sido considerada uma forma de escapar da tirania do urgente (832). Os sistemas fragmentados de ateno sade, em geral, apresentam uma relao desequilibrada entre a ateno demanda espontnea e a ateno programada, com privilegiamento da primeira. Isso natural porque eles se estruturam, basicamente, para o controle das condies e dos eventos agudos. O enfrentamento das condies crnicas, predominantemente por meio de respostas discretas e no programadas, em unidades de pronto-atendimento ambulatoriais ou hospitalares, leva, inexoravelmente, ao fracasso sanitrio e econmico dos sistemas de ateno sade. Por consequncia, polticas de incremento dessas unidades, descoladas de esforos de melhoria da ateno s condies crnicas, especialmente na APS, so estratgias inefetivas e ineficientes. Uma vez que as condies agudas exigem uma ateno focada no evento agudo e que haver, sempre, alguma quantidade de episdios de agudizao das condies crnicas, um sistema de ateno sade deve planejar a capacidade de oferta da ateno demanda espontnea para dar conta dessa demanda. Por outro lado, numa RAS, organizada segundo o MACC, um objetivo central h de ser o de minimizar a ocorrncia de agudizaes dessas condies. Aes nesse sentido devem ser planejadas e devem estar baseadas na utilizao de intervenes que apresentem evidncias de sua efetividade. possvel reduzir a ateno demanda espontnea, seja ambulatorial, seja hospitalar, implantando-se RASs com os modelos de ateno s condies crnicas. Tome-se o caso das internaes hospitalares no programadas. Estudos indicam que 75% das reinternaes hospitalares so evitveis, sua maioria com um manejo adequado na APS, o que constitui a base do conceito de internaes por condies sensveis ateno ambulatorial (833, 834). H, na literatura internacional, evidncias sobre o impacto do CCM na reduo dessas internaes hospitalares. Revises sistemticas e meta-anlises realizadas com portadores de insuficincia cardaca mostraram que a introduo de intervenes-chave do CCM, dentre elas o incremento da ateno programada na APS, permitiram reduzir as internaes hospitalares no programadas em 50% a 85% e as reinternaes em at 30% (835, 836, 837, 838, 839).

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O aumento relativo da ateno programada fundamental para a melhoria da qualidade do cuidado sade. Para isso, preciso conter a oferta excessiva de ateno demanda espontnea decorrente de agudizaes de condies crnicas. Alguns sistemas de ateno sade mais maduros esto considerando as agudizaes das condies crnicas como eventos-sentinela que apontam para falhas sistmicas que devem ser identificadas e superadas. Por exemplo, a Kaiser Permanente considera, em sua filosofia, que as internaes hospitalares no programadas e os atendimentos ambulatoriais em unidades de urgncia e emergncia por condies crnicas so um sinal de falha sistmica, vez que elas constituem um alerta de que as pessoas usurias no receberam uma boa ateno nos estgios iniciais de sua condio de sade, principalmente na APS (286, 356). As concepes de senso comum e o exerccio de certa racionalidade de resultados imediatos levam a que os gestores, os profissionais de sade e a prpria populao reivindiquem e concretizem, de forma reiterada, estratgias de incremento da capacidade das unidades hospitalares ou ambulatoriais para ateno demanda espontnea, o que gera formidvel ineficincia alocativa e parcos resultados sanitrios. As consideraes feitas sobre a ateno demanda espontnea e a ateno programada devem ser refletidas no ambiente do SUS. O SUS um sistema de ateno sade fragmentado e excessivamente voltado para o atendimento s condies e aos eventos agudos, o que desequilibra a relao entre a ateno demanda espontnea e a ateno programada, em favor daquele primeiro tipo de atendimento sade. Isso reforado por uma viso poltica de resultados de curto prazo e por uma cultura geral de valorizao dos equipamentos de ateno s urgncias e s emergncias que so de alta visibilidade e que aparentam resolver, rapidamente, os problemas de sade da populao, predominantemente constitudos por condies crnicas. certo que, nas redes de ateno s urgncias e emergncias, em circunstncias bem definidas, h espao para a implantao das UPAs. O programa nacional de incentivo s UPAs, estabelecido pelo Ministrio da Sade (840), foi recebido, por polticos, como a possibilidade de superao da gesto tradicional da sade, por meio de uma ousadia gerencial que permitiria reduzir as filas de espera e como uma das poucas solues viveis propostas pela sade pblica brasileira contempornea (841). Esse discurso poltico excessivamente otimista porque no h evidncias de que os UPASs possam diminuir as filas, nem, muito menos, de que possam melhorar significativamente a situao das condies crnicas de sade. Alm disso, como j se advertiu, ainda que sejam necessrias UPASs, elas no contribuiro para a melhoria da ateno sade no SUS se no estiverem integradas em RASs e se, paralelamente,

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no se organizar a ateno s condies crnicas, tambm em redes, mas com uma alta prioridade para a melhoria da qualidade da ESF (842). H um perigo latente, para o qual se deve estar atento, de uma sobreoferta de ateno no programada aos eventos agudos que desorganize e desfinancie a ESF pelo estabelecimento de uma competio predatria por recursos escassos entre os dois tipos de equipamentos porque se sabe que o custo de uma UPA maior do que o de vrias unidades da ESF. Isso particularmente importante nos pequenos e nos mdios municpios. , portanto, fundamental para o SUS que se implante na ESF uma ao clnica de incremento relativo da ateno programada. Isso se far introduzindo, de forma rotineira, o agendamento de retorno, no tempo previsto nas diretrizes clnicas, ao final de cada atendimento a uma condio crnica no agudizada, para reviso do plano de cuidado.

Da ateno uniprofissional para a ateno multiprofissional

Uma quinta mudana fundamental na ateno sade para a aplicao do MACC na ESF est no movimento de uma ateno uniprofissional, fortemente centrada no mdico, para a ateno multiprofissional provida por uma equipe de sade da famlia. As evidncias demonstram que a consulta mdica de curta durao, como instituio central da ateno sade nos sistemas fragmentados, no funciona no manejo das condies crnicas e deve ser substituda por outras estratgias que convocam uma ateno sade multiprofissional. A razo que essa ateno centrada na consulta mdica de curta durao no capaz de prover os cuidados adequados s condies agudas e crnicas, de manejar as mltiplas condies de sade de acordo com as evidncias disponveis e, por consequncia, de promover as interaes produtivas entre os mdicos e as pessoas usurias (155). Como resolver esse problema, sem prescindir da consulta mdica que indispensvel nos atos mdicos indelegveis e no exerccio da liderana dos mdicos nas equipes de sade da ESF? H duas estratgias alternativas. Uma primeira, conhecida como a estratgia do porteiro e informada por argumentos de senso comum, consiste em reduzir a populao sob responsabilidade de cada mdico. Ela tem sido proposta reiteradamente no nosso pas, mas encontra, no SUS, dois obstculos insuperveis: a baixa oferta de mdicos de famlia e comunidade e os custos em que incorreria. A segunda, a soluo mais vivel e que tem sido denominada de estratgia da complementao, implica a utilizao de uma equipe de sade multiprofissional

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interagindo com os mdicos e retirando da responsabilidade da consulta mdica curta, vrias tarefas que seriam desempenhadas, com vantagens, por outros profissionais da equipe da ESF (843). Em outros termos, a soluo de complementao no consiste em aumentar o tempo da consulta mdica, o que no tem sido possvel em nenhum sistema de ateno sade, mas agregar, a ele, tempos de atendimentos por outras categorias profissionais que integram uma equipe multiprofissional de sade. A consulta mdica de curta durao persistir, mas ser requalificada no contexto da ateno multiprofissional. A anlise comparativa das prticas da APS na Inglaterra e nos Estados Unidos aponta para a viabilidade da soluo de complementao. H evidncias de que os tempos de atendimento mais longos na Inglaterra produziram melhores resultados em condies de sade como diabetes, asma e doena coronariana (844, 845). Ainda que o tempo de ateno pela equipe tenha sido maior na Inglaterra, os mdicos generalistas ingleses despenderam menos tempo nas suas consultas (mdia de oito minutos) que os mdicos americanos, mas h prticas complementares, realizadas especialmente por pessoal de enfermagem, em aes preventivas, em cuidados continuados das condies crnicas e na ateno domiciliar que justificam os bons resultados clnicos, mesmo com menor tempo da consulta mdica (653). Ou seja, manteve-se o tempo de consulta mdica curto, mas alongou-se o tempo da ateno s condies crnicas por uma equipe multiprofissional. A equipe multiprofissional constituda por um grupo de trabalhadores que se comunica regularmente entre si a respeito da ateno sade de um conjunto de pessoas usurias dos servios de sade sob sua responsabilidade e que co-participa da ateno integrada a uma populao (67). O objetivo da ateno multiprofissional prestar o servio certo, no lugar certo, no tempo certo e pelo profissional certo, o que coerente com a concepo das RASs (846, 847, 848). A capacidade potencial de uma equipe multiprofissional para melhorar os resultados sanitrios e econmicos dos sistemas de ateno sade sua habilidade para aumentar o nmero e a qualidade dos servios disponveis (849). O trabalho multiprofissional distribui as tarefas entre os diferentes membros da equipe de sade, segundo os fundamentos da ateno sade baseada na populao (850). Isso significa cadastrar a populao adscrita, registr-la por condies de sade e estratificar os portadores de condies de sade por riscos, utilizando as ferramentas da gesto da clnica. As condies e os eventos agudos sero classificados por riscos pelo enfermeiro e as pessoas usurias devero chegar aos mdicos no tempo adequado, segundo os riscos, definidos por cores (azul, verde, amarelo, laranja e vermelho, se usado o Sistema Manchester de

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classificao de risco). Pessoas usurias que necessitam de cuidados preventivos, de aes de autocuidado, de educao em sade e de aspectos padronizados de monitoramento ou tratamento podero ser acolhidas por membros no mdicos da equipe de sade. Parte dos atendimentos ser feita em atendimentos a grupos, com presena concomitante de vrios profissionais, ao mesmo tempo. As pessoas usurias portadoras de condies mais complexas, segunda a estratificao, tero uma concentrao maior de cuidados profissionais, especialmente mdicos, e aquelas, portadoras de condies crnicas muito complexas tero a ateno provida por uma equipe multiprofissional coordenada por um gestor de caso. Algumas prticas inovadoras de ateno multiprofissional tm sido propostas, como o modelo de pequenas equipes com base na utilizao de coaches de sade, profissionais no mdicos que cuidam das pr-consultas, do planejamento das agendas, da discusso de metas com as pessoas usurias, da conciliao de medicamentos, da prescrio de cuidados de rotina, da ps-consulta e que participam, juntamente com o mdico, de suas consultas (188). O cuidado multiprofissional bom para toda a equipe. Para os mdicos porque os retiram de tarefas que no solicitam as suas competncias e diminui a sobrecarga da ateno sobre eles; para os outros profissionais de sade da equipe multiprofissional porque os incluem no trabalho em time com distribuio clara de tarefas; e para as pessoas usurias porque, bem informadas sobre o trabalho multiprofissional, obtm uma ateno contnua ou compartilhada, integrando as aes preventivas e curativas e incentivando o autocuidado (155). H indcios de que as pessoas podem transferir a sua confiana no mdico para toda a equipe multiprofissional (656). As pessoas usurias se beneficiam em ganhos de tempo e de conforto, em poder se relacionar, num mesmo dia, com diferentes profissionais, em atendimentos programados em sequncia ou em grupos de profissionais. No trabalho da ESF, indivduos de diferentes disciplinas juntam-se para atender s pessoas, como o mdico de famlia e comunidade, a equipe de enfermagem, a equipe de sade bucal, o assistente social, o farmacutico, o psiclogo, o nutricionista, o fisioterapeuta, o profissional de educao fsica e o ACS. A ateno multiprofissional no , apenas, um grupo de diferentes pessoas com diferentes profisses atuando juntas, na ESF, por um tempo determinado. H que se criar um esprito de equipe, o que implica que os diferentes profissionais devem estabelecer e compartilhar uma viso comum e aprender a solucionar problemas pela comunicao, de modo a maximizar as habilidades singulares de cada qual. As tarefas da ateno devem ser distribudas de acordo com as competncias e as reas de interesse de cada membro da equipe. Alguns elementos so fundamentais

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no trabalho em equipe: estratgia de longo prazo, foco na misso e na viso e orientao para superar as resistncias s mudanas que o trabalho em equipe exige. O trabalho multiprofissional importante porque h um valor agregado de mais olhos e mais ouvidos, dos insights de diferentes corpos de conhecimentos e de um espectro mais amplo de habilidades e, por isso, tem sido considerado como um critrio de qualidade da APS (849, 850). O trabalho multiprofissional deve ser realizado por equipes. Os membros das equipes de sade assumem funes e responsabilidades para exercerem tarefas compatveis com suas capacidades profissionais e seus pontos fortes. A relao hierrquica no modo de trabalho convencional, com forte domnio mdico, substituda por relaes horizontais, j que cada membro da equipe valorizado por sua condio de prestador de servios significativos e imprescindveis para a melhoria da sade dos portadores de condies crnicas. Numa verdadeira equipe h uma clara compreenso de todos que, ainda que as funes sejam diferenciadas, no haver agregao de valor para as pessoas usurias da ESF se todos no participarem de forma integrada e cooperativa. O trabalho em equipe resulta mais benfico quando certas condies esto presentes: quando se produz um resultado melhor que trabalhando individualmente; quando o trabalho conjunto parece coerente para todos os membros da equipe; quando as intervenes requerem uma combinao de diferentes competncias; quando os mecanismos de competio entre trabalhadores individuais conduz a menor eficcia; e quando os nveis de estresse dos indivduos so demasiado altos (851).Todas essas condies esto presentes no trabalho da ESF. Algumas caractersticas diferenciam uma equipe de trabalho efetiva: uma atmosfera relaxada que demonstra interesse de todos; participao plena de todos os membros no alcance dos objetivos; aceitao dos objetivos por todos os membros; escuta mtua e liberdade para sugestes criativas; clima aberto de discusso das divergncias; maioria das decises por consenso; a crtica franca e construtiva; os membros tm liberdade para expressar seus sentimentos, tanto em relao s tarefas, como sobre como realiz-las; clareza na definio dos papis dos diferentes membros; a liderana muda, de vez em quando, dentro do grupo, com base em expertise, mais que em posio formal; e o grupo consciente sobre sua forma de operar e a revisa com regularidade (852). H indicaes de que o trabalho em equipe nos sistemas de sade depende do grau em que elas so multiprofissionais e exercitam atitudes cooperativas entre seus membros (853). Os modelos de equipes multiprofissionais cooperativas mais efetivos

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incluem: uma definio compartilhada do problema; o suporte s pessoas usurias; a focalizao compartilhada em problemas especficos; a elaborao compartilhada dos planos de cuidados; a confiana e o respeito mtuos; o monitoramento das condies crnicas; e o acesso pronto aos mdicos especialistas (793). Para que o trabalho cooperativo se instale e para que a coeso se estabelea so imprescindveis as seguintes caractersticas: a definio de objetivos gerais, a definio de objetivos especficos mensurveis, a implantao de sistemas clnicos e administrativos; a clara diviso do trabalho; a educao permanente de todos os profissionais; e o processo de comunicao efetivo (155, 854). A definio de objetivos gerais faz-se por meio de metas de melhoria dos nveis de sade da populao adscrita, de reduo das barreiras de acesso ESF e de satisfao da equipe de sade e da populao adscrita. A definio de objetivos especficos mensurveis tem como exemplos: 80% dos portadores de diabetes com hemoglobina glicada inferior ou igual a 7%; 70% dos portadores de hipertenso com presso arterial inferior a 14/9; e 90% das pessoas que buscam atendimento no urgente sero atendidas no prazo mximo de 24 horas. H que se implantarem sistemas clnicos padronizados, como procedimentos para prover a renovao de medicamentos de uso contnuo e procedimentos para informar s pessoas os resultados laboratoriais, mas tambm sistemas administrativos como procedimentos para agendamento das pessoas usurias. H que haver uma clara diviso de trabalho conforme se indica no Quadro 10. importante um sistema de educao permanente de todos os membros da equipe multiprofissional. Devem estar bem estabelecidas estruturas comunicacionais como comunicao rotineira por papel, comunicao eletrnica, comunicao rpida face-a-face com interao verbal entre os membros da equipe e reunies da equipe, bem como processos comunicacionais como oferta de feedbacks e tcnicas de resoluo de conflitos. Uma questo central no trabalho em equipe de APS a avaliao das percepes dos membros da equipe sobre os seus processos de trabalho (155). Nesse aspecto, deve-se procurar responder a algumas questes fundamentais: A equipe tem claramente articuladas metas clnicas e administrativas com indicadores medveis para possibilitar a melhoria do trabalho? A equipe tem um mix de profissionais que permite atingir as metas? Os processos esto organizados para rotinizar as tarefas administrativas, por exemplo, como triar as pessoas por meio da chamada telefnica ou como os resultados de exames so comunicados s pessoas usurias? Cada processo-chave deve passar por um diagnstico atravs do mapeamento de cada processo. A partir do mapa do processo real podem sugerir mudanas, no caso, referentes ao trabalho da equipe. Para isso pode-se usar o questionrio colocado no Quadro 10, adaptando-o s diferentes realidades de equipes da ESF.

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Funciona bem Tem pequeno Tem problema problema srio Totalmente desorganizado Est sendo resolvido No sabe fonte de queixa das pessoas
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Quadro 10: Avaliao de processos-chave da APS

PROCESSO

Atendimento telefnico

Sistema de agendamento

Pedido de exames

Fornecimento de resultados de exames

Renovao de prescries

Referncias a outros nveis

Procedimentos preventivos

Autocuidado apoiado

Classificao de riscos na urgncia

Ateno s condies agudas

Educao em sade

Estratificao de risco das condies crnicas

Plano de cuidado

Educao permanente da equipe

Gesto de caso

Programao do trabalho

Contrato de gesto com base em desempenho

Fonte: Adaptado de: Darthmouth Medical School/Center for the Evaluative Clinical Sciences/Institute for Helthcare Improvement (855)

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Um aspecto essencial no trabalho das equipes da ESF a avaliao da satisfao dos seus trabalhadores. O Boxe 17 mostra um instrumento com essa finalidade.
Boxe 17: Questionrio de autovaliao da satisfao de um membro da equipe da ESF
1. Eu sou tratado com respeito, todos os dias, pelas pessoas que trabalham nessa unidade. Concordo plenamente Concordo Discordo plenamente Discordo 2. Eu recebo tudo que necessito, materiais, instrumentos, equipamentos e motivao para desempenhar meu trabalho. Concordo plenamente Concordo Discordo plenamente Discordo 3. Quando fao um bom trabalho algum na unidade reconhece que eu o fiz. Concordo plenamente Concordo Discordo plenamente Discordo 4. Quo estressante trabalhar nessa unidade? Muito estressante Medianamente estressante Pouco estressante No estressante 5. Quo tranquilo perguntar a algum a respeito de atender s pessoas? Muito fcil Fcil Difcil Muito difcil 6. Como voc classifica o moral da equipe e suas atitudes no trabalho nessa unidade? Excelente Muito bom Bom Razovel Ruim 7. Essa unidade hoje melhor para se trabalhar do que um ano atrs. Concordo plenamente Concordo Discordo plenamente Discordo 8. Eu recomendo essa unidade como um local muito bom para se trabalhar. Concordo plenamente Concordo Discordo plenamente Discordo 9. O que poderia tornar essa unidade melhor para as pessoas usurias? _________________________________________________________________________________ 10. O que poderia tornar essa unidade melhor para os profissionais que trabalham aqui? _________________________________________________________________________________
Fonte: Dartmouth Medical School Center for the Evaluative Clinical Sciences/ Institute for Healthcare Improvement (855)

A diviso das tarefas dos membros das equipes da ESF deve estar, em boa parte, definida nas diretrizes clnicas baseadas em evidncias. Contudo, necessrio que haja um planejamento prvio para cada funo-chave de ateno em que fiquem bem claros os papis de cada membro da equipe. Para isso, sugere-se a utilizao de uma folha de distribuio das tarefas nas equipes que deve ser construda, em conjunto, por todos os seus membros. Em geral, propem-se as tarefas clnicas, mas podem ser planejadas, tambm, as tarefas logsticas. Uma folha de distribuio de tarefas entre a equipe de sade da ESF proposta no Quadro 11 e tem em suas colunas os profissionais envolvidos e, nas linhas, a funo dividida em tarefas.

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Quadro 11: Distribuio da funo e suas tarefas pela equipe da PSF

FUNO
Tarefa 1 Tarefa 2 Tarefa 3 Tarefa 4 Tarefa 5
Fonte: Mendes (856)

MDICO

ENFERMEIRO

TCNICO DE ENFERMAGEM

ACS

Pa

Pb

Pz

Esse quadro supe uma equipe da ESF que tenha como profissionais mnimos, o mdico, o enfermeiro, o tcnico de enfermagem e o agente comunitrio de sade e que conforme a realidade de cada equipe pode agregar outros profissionais (Pa a Pz) como gerente, assistente social, farmacutico, fisioterapeuta, nutricionista, profissional de educao fsica, psiclogo e recepcionista. Em cada clula deve ser descrito o que o profissional deve fazer, em cada tarefa de uma funo-chave. A distribuio das tarefas de uma equipe de sade, na perspectiva de transitar de uma ateno uniprofissional centrada no mdico para uma ateno multiprofissional, beneficia-se da correta composio das categorias de funes que podem ser distribudas entre os mdicos e os outros profissionais de sade. Starfield (67) identifica trs categorias de funes que devem ser objeto da distribuio na equipe de sade: as funes suplementares que poderiam ser realizadas pelos mdicos, mas de forma ineficiente, como aplicar injees ou vacinas; as funes complementares que os mdicos no dispem nem de habilidades, nem de tempo para realiz-las, como o aconselhamento para as mudanas de comportamento e dos estilos de vida das pessoas usurias; e as funes substitutivas que so realizadas normalmente pelos mdicos, mas que podem ser delegadas a outros membros da equipe, como alguns procedimentos de manejos padronizados de condies crnicas. Outros autores consideram que a distribuio das funes nas equipes multiprofissionais se faz por meio das estratgias de mix de competncias que envolvem: o fortalecimento: a expanso das tarefas de um determinado profissional; a substituio: os papis de um profissional so divididos com outro; a delegao: as tarefas de um profissional so atribudas a outro; e a inovao: a instituio de novos profissionais (848). A distribuio tima de papis numa equipe da ESF dever ser feita de modo a no haver redundncias ou retrabalho entre os membros dessa equipe. Uma motivao para adicionar novos profissionais a uma equipe de sade a substituio de certas tarefas feitas pelo mdico por outros profissionais no mdicos.

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Duas pesquisas examinaram a substituio por enfermeiros e assistentes mdicos na APS e constataram que os enfermeiros prestaram servios de qualidade equivalente aos feitos pelos mdicos (857, 858). Pesquisas so inconclusivas se a substituio pela incluso de profissionais de salrios menores reduz o custo da ateno por atendimento (859), mas um estudo realizado nas equipes de APS, nos Estados Unidos, concluiu que as equipes que fizeram maior uso de enfermeiros e assistentes mdicos em relao aos mdicos apresentaram menores custos de trabalho por atendimento (860). O trabalho em equipe deve aumentar a performance clnica pela sinergia entre diferentes profissionais que proporcionam um mix de habilidades clnicas. Numerosos estudos sugerem que as equipes multidisciplinares produzem resultados clnicos superiores queles alcanados pelos arranjos tradicionais, pela incorporao de enfermeiros, assistentes sociais, psiclogos e farmacuticos nas equipes (849). Trabalho constatou que os ganhos de eficincia s so obtidos quando o mdico delega funes clnicas para o enfermeiro e investe seu tempo em coisas que s os mdicos podem fazer (861). Mas ser que basta um grupo de profissionais estarem juntos numa unidade da ESF para conformarem uma equipe? o que se tenta analisar no Boxe 18, num caso do adaptado do trabalho mdico de uma unidade de cuidados primrios (155).
Boxe 18: O trabalho mdico na Unidade Solido
O Dr. Joo um mdico de famlia que trabalha numa unidade da ESF, a Unidade Solido. Ele atende o Sr. Antnio, numa consulta agendada para ser realizada em 15 minutos. O Sr. Antnio um homem de 65 anos de idade, portador de hipertenso arterial e doena renal crnica. Aps um dilogo inicial, o Dr. Joo toma a presso arterial e busca no pronturio individual, em papel, os resultados mais recentes de exames complementares. Em seguida, toma cinco minutos, para examinar os sete medicamentos trazidos pelo Sr. Antnio e verifica que ele est tomando dois deles erradamente. Ao rever as aes de preveno constata que o Sr. Antnio no tomou a vacina de influenza. Vai at a sala de vacinas para solicitar que ele seja vacinado aps a consulta mdica. Volta ao consultrio e verifica que as mudanas na alimentao no foram feitas e gasta mais cinco minutos falando da importncia da reeducao alimentar. Por fim, o Sr. Antnio reclama que no conseguiu a consulta com o nefrologista e o Dr. Joo promete se empenhar pessoalmente para consegui-la. Quando termina a consulta, o Dr. Joo reflete que ele no necessitaria de uma graduao em medicina para fazer a maior parte do que fez na consulta com o Sr. Antnio.

Uma reflexo sobre o trabalho na Unidade Solido evoca duas questes: quem deve ser os membros de uma equipe da ESF? e como os membros da equipe atuam como um time e no como um mero conjunto de indivduos que trabalham numa mesma unidade da ESF?

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Tome-se, como metfora, um time de futebol. Ele necessita de um mix de jogadores: 11 membros divididos em goleiro, zagueiros, laterais ou alas, volantes, meias e atacantes. Somente quando esse conjunto est entrosado, o que significa gerar sinergias entre os papis de cada qual, pode-se ganhar as partidas. O mesmo deve acontecer com as equipes de sade da ESF que devem distribuir bem os papis entre o gerente, o mdico, o enfermeiro, o tcnico de enfermagem, o farmacutico, o nutricionista, o psiclogo, o assistente social, a equipe de sade bucal, o fisioterapeuta, o profissional de educao fsica, o recepcionista e o ACS. Mas no basta que o time de futebol tenha bons jogadores; preciso que ele tenha um plano ttico e que treine bastante durante cada semana. O mesmo deveria acontecer na equipe de sade que, em geral, opera sem um plano ttico e sem treinamento contnuo. Assim, comum haver um grupo de profissionais na ESF, mas que no funcionam verdadeiramente como uma equipe. ingnuo acreditar que colocando juntos, numa unidade da ESF, um conjunto de profissionais que eles vo, de fato, funcionar como uma equipe. Voltando metfora do futebol, as equipes gastam, no mnimo, quatro horas por dia na semana em treinamento para jogar a partida oficial no domingo tarde de, apenas, noventa minutos. Muitas vezes, as equipes da ESF despendem duas horas por ano em treinamento para atender quarenta horas por semana. Ser que essa diferena se explica por que no futebol os resultados so transparentes e imediatos? indiscutvel que a equipe da ESF deveria se organizar como um bom time de futebol. Mas como organiz-las? Supondo-se um razovel nvel de competncia e colaborao entre os membros da equipe, algumas equipes operam como um organismo que maior que a soma de suas partes, enquanto outras no o fazem. Os fatores associados com melhores performances incluem boa liderana, uma clara diviso de papis, capacitao dos membros em seus papis e em funcionamento em equipe e o apoio da organizao ao trabalho em equipe. Um clima organizacional favorvel parece associado com equipes mais coesas. Um considervel investimento requerido para criar e sustentar equipes coesas. Esse investimento inclui o treinamento dos membros em funcionamento em equipe, implantao de protocolos que definam quem faz o qu nas equipes, adoo de regras de funcionamento como processo decisrio e comunicao e incentivos para os trabalhadores no diretamente envolvidos na clnica (155). Alguns estudos que tm investigado a coeso das equipes de sade e sua associao com a efetividade operacional sugerem que a coeso das equipes est ligada a melhores resultados clnicos das pessoas adscritas a essas equipes. Por exemplo, um estudo na Inglaterra mostrou que a performance na ateno ao diabetes, a satisfao das pessoas usurias, a continuidade do cuidado e o acesso ateno so significativamente maiores

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em equipes com escores maiores na coeso interna (844). Pesquisa realizada com as equipes de APS da Kaiser Permanente sugere que as equipes com cultura clnica colaborativa produzem melhores resultados clnicos, incluindo melhor controle do diabetes e da hiperlipidemia e causam maior satisfao das pessoas usurias (860). Da mesma forma, estudo mostrou que pessoas idosas atendidas por equipes mais coesas em sua organizao e funcionamento obtiveram melhores resultados fsicos e emocionais (861). Se as equipes de sade so uma boa ideia, por que elas no so to prevalecentes na prtica cotidiana da ESF? As pesquisas demonstram que as equipes apresentam inconvenientes que decorrem do aumento da complexidade organizacional. medida em que o tamanho das equipes aumenta, os custos de transao das comunicaes interpessoais incrementam-se exponencialmente e podem superar os benefcios do trabalho em equipe (862) . O tamanho das equipes pode ter uma relao em forma de U com o trabalho em equipe: muitos membros ou poucos membros reduzem a eficcia (863). Sugere-se que o tamanho timo de uma equipe pode estar em seis a doze membros (67). As equipes devem lidar, tambm, com problemas de relaes humanas e personalidades. Enquanto alguns membros funcionam como iniciadores e encorajadores, outros podem desempenhar papis negativos como bloqueadores e dominadores. A despeito das evidncias de que o trabalho em equipe melhora a performance clnica, a delegao de tarefas para outros profissionais pode erodir a satisfao de mdicos que tem a ideia de que ele deve prover todos os cuidados. Sem dvida, a razo principal est na carncia de uma verdadeira equipe multiprofissional porque faltam, profissionais essenciais para uma ESF de qualidade na equipe padro. A natureza indiferenciada e variada dos problemas clnicos na ESF torna a formao de equipes mais desafiadora. difcil equilibrar a realidade de que alguns profissionais tm mais expertise que outros com a importncia de todos os profissionais participarem ativamente na ateno sade (864). Os incentivos econmicos devem estar dirigidos para reforar o trabalho em equipe. Nesse sentido, o pagamento por desempenho positivo e o pagamento por procedimentos, em geral, uma forma de desincentivar a formao de equipes de sade.

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H metodologias que permitem avaliar a cooperao entre os membros de uma equipe de sade. Uma delas foi desenvolvida e aplicada em quatro regies de Quebec, Canad, com os objetivos de validar indicadores do modelo de cooperao, avaliar a cooperao interprofissional e interorganizacional e propor uma tipologia de cooperao (865). H evidncias robustas sobre o papel de diferentes profissionais de sade na ateno s condies crnicas na APS. O exame da literatura permite encontrar evidncias dos papis relevantes de enfermeiros em relao ao controle das condies crnicas na APS (866, 867, 868, 869); de farmacuticos clnicos (870, 871, 872); de agentes comunitrios: no exterior (873, 874) e no SUS (875, 876, 877, 878, 879, 880, 881, 882, 883, 884, 885); de equipes de sade mental (38, 886, 887, 888, 889, 890) ; e de assistentes sociais (849, 890). H uma tendncia, suportada por evidncias, de aumentar a participao dos enfermeiros na ateno s condies crnicas na APS (858, 891, 892, 893, 894). H, tambm, evidncias em relao ao impacto positivo do trabalho da equipe multiprofissional em vrias dimenses da prtica da APS: nas experincias das pessoas usurias (854, 872); no desenvolvimento profissional dos membros da equipes de sade (854); na qualidade da ateno e nos resultados sanitrios (854, 861, 892, 895, 896, 897, 898) ; na utilizao dos recursos de sade (854, 899); e na satisfao dos prestadores de servios (854). Essas reflexes produzidas pela mudana da ateno uniprofissional para a ateno multiprofissional na ESF devem ser feitas na singularidade do SUS. H que se festejar que a ESF teve, em sua origem no modelo PSF, diferentemente de modelos de medicina familiar, o trabalho multidisciplinar do mdico com a equipe de enfermagem e o agente comunitrio de sade e, posteriormente, a equipe de sade bucal. Uma anlise da ESF praticada no SUS mostra um privilegiamento da ateno profissional prestada pelo mdico e equipe de enfermagem. Em geral, as consultas so de curta durao, havendo, inclusive, um parmetro muito difundido de programao de quatro consultas por hora (900). A introduo de outros profissionais no mdicos na ESF aliviou a carga de trabalho mdico, especialmente pela introduo da consulta de enfermagem, mas numa perspectiva muito contaminada pela lgica da ateno mdica de curta durao e

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que tende a medicalizar o trabalho do enfermeiro. Contudo, faltam evidncias que permitam analisar, com profundidade, os resultados desse modelo de ateno em termos de resultados sanitrios e no uso de recursos, mas pode-se supor, a partir das experincias internacionais, que os mesmos problemas constatados em pases desenvolvidos, em relao a um sistema ainda fortemente ancorado na consulta mdica de curta durao, devem estar acontecendo no SUS. A proposta de introduo dos NASFs na ESF, ainda que possa ter resultados positivos no processo de educao permanente das equipes de sade, insuficiente para construir uma proposta consequente de ateno multiprofissional. A razo que os profissionais do apoio longitudinal s equipes da ESF, mas no compem, organicamente, as equipes, inclusive com capacidade de gerao de vnculos com as pessoas usurias. Isso fica claro na norma quando se prope um NASF para oito a vinte equipes da ESF. Sem considerar as possibilidades de criao de mais um nvel de referncia nas RASs, o que, certamente, mesmo no estando na proposta oficial, uma possibilidade de reinterpretao da norma na prtica social concreta. H que se ter claro que uma equipe de sade da famlia, fortemente centrada na ateno do mdico e do enfermeiro, no d conta de gerar resultados sanitrios positivos em relao s condies crnicas por todas as evidncias produzidas pelos modelos de ateno a essas condies de sade. tempo de considerar a introduo, nessas equipes da ESF, como membros orgnicos e no somente como apoiadores, de outros profissionais como assistentes sociais, farmacuticos clnicos, fisioterapeutas, nutricionistas, profissionais de educao fsica e psiclogos. A hiptese de que esses novos profissionais podero ser utilizados na proporo de um profissional a cada trs equipes da ESF. Isso implicar maiores custos, mas dever incrementar a eficincia alocativa do SUS porque essa medida fortemente custo-efetiva. Sem eles, como membros efetivos das equipes da ESF, muito difcil pensar em controlar as condies crnicas. Como manejar adequadamente, na ESF, o diabetes sem nutricionista, os distrbios mentais sem psiclogo, a adeso aos medicamentos sem farmacutico clnico, os programas de atividade fsica sem profissionais de educao fsica? Uma reviso sistemtica sobre o trabalho multiprofissional nos sistemas de ateno sade no permitiu constatar evidncia de um tipo de composio de equipe de sade sobre outro, ainda que se tenha concludo que a introduo de enfermeiros, assistentes sociais, profissionais de sade mental, farmacuticos e agentes comunitrios tenha sido uma maneira til de expandir a fora de trabalho para o controle das condies crnicas; alm disso, verificou-se que no basta incrementar as competncias das equipes preexistentes para obter melhores resultados sanitrios (793). Isso deve ser considerado ao repensar as equipes da ESF.

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Sem essa expanso das equipes da ESF para enriquecer o trabalho multiprofissional, o que exigir mais recursos, no se resolvero os problemas das condies crnicas. Porque a introduo de novas formas de ateno s condies crnicas, alm das consultas mdicas e de enfermagem, exige esses novos profissionais de sade nas equipes da ESF. Esse um movimento imprescindvel a ser feito no SUS para a consolidao da ESF.

A introduo de novas formas de ateno profissional

Uma sexta mudana fundamental na ateno sade para a aplicao do MACC na ESF est na introduo de novas formas de ateno profissional na clnica. As evidncias que sustentam esse movimento esto bem definidas no CCM e constituem, juntamente com novas relaes entre especialistas e generalistas, as mudanas propostas pelo elemento desenho do sistema de prestao de servios desse modelo (3). A clnica da ESF no SUS extremamente concentrada nos encontros clnicos individuais face-a-face, as consultas mdicas e de enfermagem. H, certamente, atividades de grupos, mas realizadas, em geral, de forma tradicional, muitas vezes sob a forma de palestras para conjuntos de pessoas. As inovaes de novas formas de ateno profissional, estabelecidas no CCM e incorporadas pelo MACC, ainda no se institucionalizaram na ESF brasileira. A expanso da equipe multiprofissional uma condio necessria para a introduo de novas formas de ateno profissional na ESF. Uma ESF ancorada, fortemente, em mdicos e enfermeiros no possibilita a utilizao consequente das novas formas de ateno profissional. Outra condio fundamental para a introduo de novas formas de ateno profissional ampliar o espectro de atendimentos da agenda da ESF. Em geral, a programao da agenda dos profissionais faz-se com consultas mdicas e de enfermagem e de grupos. Essas novas formas de atendimento profissional devem estar includas na agenda da equipe da ESF. As novas formas de ateno profissional so propostas para ateno programada, no se aplicando, portanto, para a ateno demanda espontnea. Dentre essas novas formas de ateno profissional na ESF destacam-se duas: a ateno compartilhada a grupo e a ateno contnua.

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A Ateno Compartilhada a Grupo (ACG)

A ACG tem sido adotada como uma maneira de superar os problemas dos sistemas de ateno sade estruturados no atendimento uniprofissional face-a-face com forte centralidade na consulta mdica de curta durao e para dar consequncia a prticas multiprofissionais efetivas (901). A ACG vai alm de uma consulta dirigida para necessidades biolgicas e mdicas para lidar com os aspectos educacionais, psicolgicos e sociais de um grupo de pessoas portadoras de condies crnicas de sade (902). Alm disso, a ACG no um grupo de educao em sade, j que opera numa lgica muito distinta. Como o prprio nome indica, a ACG no se destina a uma pessoa individualmente, nem provida por um nico profissional, mas se foca em grupos de pessoas com condies de sade semelhantes (ateno a grupo), contando com a participao de vrios profissionais da equipe de sade ao mesmo tempo (ateno compartilhada). Nesse modelo, a equipe de sade facilita um processo interativo de ateno sade que se d em encontros peridicos de um grupo de portadores de condies crnicas. A ACG foi desenvolvida, inicialmente, para grupos de idosos frgeis, por John Scott, da Universidade do Colorado, Estados Unidos (903). Os resultados foram muito positivos: 30% de diminuio da demanda em servios de urgncia e emergncia; 20% de reduo de internaes hospitalares; diminuio das consultas com especialistas e aumento das consultas com profissionais da APS; diminuio de telefonemas para mdicos e enfermeiros; maior satisfao das pessoas usurias; diminuio dos custos da ateno (902). Posteriormente, foi adotada para outras condies crnicas como diabetes, hipertenso, insuficincia cardaca, cncer, asma, depresso, dor crnica e fibromialgia. A ACG tem sido aplicada com bons resultados na ateno s gestantes e no controle do sobrepeso e da obesidade (904, 905). A ACG tem sido indicada para pessoas que necessitam de monitoramento contnuo, pessoas portadoras de condies crnicas estveis, pessoas que precisam de maior tempo de atendimento e pessoas com necessidades intensas de apoio emocional ou psicossocial (906). A ACG particularmente til para as pessoas usurias frequentes dos servios de APS que, em geral, so portadoras de illnesses e so tratadas de forma inadequada e, por isso, apresentam resultados insatisfatrios e sempre esto insatisfeitas com a ateno que recebem (907). A ACG tem se mostrado efetiva em todos os grupos de idade (908). Em certas circunstncias, membros das famlias das pessoas portadoras de condies crnicas podem participar dos grupos.

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A ACG tem sido indicada por vrios motivos: mostra pessoa que ela no a nica com aquela condio; gera esperana ao ver casos de sucesso em outras pessoas; compartilha informaes; diminui ansiedade; permite o desempenho de papis de modelagem entre os pares; oferece aprendizagem interpessoal e cognitiva; e aumenta a coeso do grupo (906). A implantao da ACG supe um planejamento bem feito pela equipe multiprofissional e um espao fsico adequado para sua consecuo, com os meios necessrios ao desenvolvimento dos trabalhos de grupo. A ateno compartilhada porque sempre exige a presena de uma equipe multiprofissional que deve ter mdico, enfermeiro, farmacutico, assistente social e outros profissionais definidos em funo da condio de sade do grupo. Por exemplo, se for diabetes importante a presena de nutricionista e do cirurgio-dentista, se for sade mental do psiclogo etc. A presena do mdico e do enfermeiro imprescindvel em todos os grupos. O planejamento deve ser minucioso, devendo envolver um tempo de, pelo menos, dois meses, antes de comearem os atendimentos. Esse planejamento prvio envolve a definio dos objetivos da ACG que podem ser: aumentar a participao das pessoas na sua sade, incrementar a satisfao das pessoas usurias e da equipe com a ateno sade, alcanar os padres timos definidos nas diretrizes clnicas e implantar um sistema de monitoramento das condies crnicas. Os grupos devem ser formados por portadores de condies crnicas com situaes semelhantes, em torno de vinte a vinte e cinco pessoas. preciso considerar que, em mdia, 30% a 50% das pessoas no so sensveis a participar de atividades de grupo e, por isso, aconselhvel selecionar em torno de 50 pessoas. Os participantes devem, previamente, manifestar sua inteno de participar dos grupos. Ou seja, a participao sempre voluntria. Esses grupos so formados a partir do exame dos registros por condies de sade, segundo a estratificao dos riscos. Os pronturios clnicos e os planos de cuidados dos participantes devem ser revistos pela equipe da ESF. Deve haver uma clara definio das tarefas a serem desempenhadas pelos membros da equipe e a utilizao de uma folha de distribuio de responsabilidades, como a proposta no Quadro 10, pode ser interessante. Aps a elaborao da lista de participantes, deve ser feita uma segunda verificao, mais fina, para excluir pessoas que no apresentam condies de participao na ACG, como pessoas com processos nosolgicos terminais, pessoas com srios problemas de memria ou de audio, pessoas com

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diferenciaes culturais, tnicas ou lingusticas profundas (podem ser organizados grupos especficos para essas pessoas), pessoas que viajam constantemente etc. Os participantes devem receber uma carta, por escrito, dizendo o local, a data e o horrio dos encontros e a equipe deve agendar previamente esses atendimentos. Um contato de reforo, telefnico ou por correio eletrnico, deve ser feito nos dias imediatamente anteriores atividade. Uma reunio preparatria da equipe de sade deve ser feita antes da primeira sesso. As informaes sobre cada participante do grupo so revistas e socializadas, bem como o papel de cada membro da equipe no atendimento. Os meios devem ser providenciados com antecedncia: flip charts, pincis, folhas, formulrios para receitas e pedidos de exame, estetoscpios, aparelhos de presso, monofilamentos para exame de ps, tarjetas de identificao, computadores, televiso, vdeos, sntese de histrico de sade dos participantes e outros (905). As principais normas de funcionamento da ACG so: encorajar todos a participarem; dar opinio de forma aberta e honesta; perguntar se no entender o que est sendo discutido; tratar cada qual com respeito e compaixo; ouvir atentamente os outros; tratar como confidenciais as informaes compartilhadas no grupo; ser objetivo para que o trabalho possa comear e finalizar no tempo aprazado; e estar presente em todas as sesses planejadas. A ACG exige, para o seu bom funcionamento, um espao fsico adequado, com todas as condies para desenvolver trabalhos de grupo. Esse espao, como se mencionou, deve estar previsto no programa arquitetnico das unidades da ESF. Um bom exemplo o espao sade das unidades de APS da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba.

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O Boxe 19 descreve uma sesso de ACG.

Boxe 19: Uma sesso de ateno compartilhada a grupo na ESF
Os membros da equipe da ESF so definidos anteriormente e planejam todo o trabalho. Um local adequado para trabalho de grupo deve estar disponvel. Um membro da equipe deve estar presente na sala antes que as pessoas cheguem para acolh-las e ajud-las a se identificarem, nas tarjetas, pelo nome que gostariam de ser chamadas. No horrio acordado a equipe multiprofissional se dirige sala. Um membro da equipe assume as funes de facilitador-lder, muitas vezes o mdico, e abre a sesso. Esse facilitador-lder deve ter domnio de dinmicas de grupo de forma a poder lidar bem com diferentes tipos de comportamentos em grupo. Ele d as boas-vindas e conduz a apresentao breve de todos os membros da equipe de sade, bem como dos participantes (15 minutos). Em seguida, fala sobre os objetivos da ACG e abre espao para questes dos participantes como: Que querem fazer? Que esperam desse trabalho? Que gostariam de saber sobre sua condio de sade? Depois fala sobre as normas da ACG e indaga sobre as expectativas, inclusive de confidencialidade. Depois, abre-se um tempo para interaes e questes dos participantes. Essas questes so distribudas pelo facilitador-lder aos demais membros da equipe para serem respondidas. Isso mostra para os participantes que a equipe trabalha conjuntamente. Os membros da equipe de sade devem resistir tentao de dar aulas, de dizer aos participantes o que eles acham que eles deveriam fazer em relao aos seus sintomas e aos seus tratamentos; essa atitude prescritora por parte dos profissionais de sade mina as possibilidades de sucesso da ACG. O papel de cada membro da equipe de sade somente facilitar a interao do grupo e criar um ambiente de confiana em que os participantes possam colocar abertamente suas expectativas, seus medos, suas angstias, suas esperanas e suas possibilidades de controlarem suas condies de sade. Os profissionais de sade no devem responder s questes, mas redirecion-las ao grupo com questes do tipo: Algum aqui experimentou esse problema? O que funcionou para vocs? Isso aumenta a confiana dos participantes e sua habilidade de resolver, por si mesmos, seus problemas de sade (30 minutos). Em seguida, faz-se um intervalo, mas durante esse tempo (15 minutos), o mdico conversa individualmente com os participantes e pode refazer a receita de medicamento de uso continuado e o enfermeiro toma os sinais vitais, cada qual comeando de um lado. Em caso de presena de outros profissionais eles devem ter um momento com os participantes do grupo; por exemplo, o farmacutico pode verificar a adeso aos medicamentos e o nutricionista fazer uma avaliao alimentar. Os membros da equipe devem perguntar aos participantes se desejam consultas individuais aps a ACG. Caso positivo, devem agend-las. H um intervalo em que deve ser oferecido um caf ou compartilhados alimentos trazidos pelos participantes. Na volta, retoma-se a sesso, para um momento de questes abertas sobre a sade dos partipantes ou sobre a dinmica do grupo, a serem feitas e consideradas por todos os membros da equipe de sade. Esse momento pode ser estimulado pelo facilitador-lder, a partir de um fato relevante como, por exemplo, um novo tratamento que apareceu na televiso naqueles dias (15 minutos).

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Boxe 19: Uma sesso de ateno compartilhada a grupo na ESF

Aps esse perodo de interaes, inicia-se uma discusso sobre o que se pretende discutir no prximo atendimento, geralmente, um ms aps essa primeira sesso. H uma tendncia das equipes de sade de definirem tecnicamente essa agenda. Mas sabe-se que deixar emergir dos participantes essa agenda de discusso contribui para fortalecer os vnculos entre os participantes e para que os grupos desenvolvam um sentimento de autoconfiana. Por fim, fecha-se a sesso, com um posicionamento claro e forte por parte do facilitador-lder, com um agradecimento e com a marcao do local e da data do prximo encontro (15 minutos). Seguem-se os atendimentos individuais que foram agendados (30 minutos) e termina-se com um tempo livre a ser utilizado pela equipe de sade segundo a evoluo da sesso (30 minutos). Assim, uma sesso de ACG tpica tem uma durao mdia de 2 horas e 30 minutos.
Fontes: Masley, Sokoloff, Hawes (901); Group Health Cooperative (902); Scott, Robertson (909); Beck, Scott, Williams, Robertson, Jackson, Gale et al. (910); Terry (911); Noffisinger (912) Sadur, Moline, Costa, Michalik, Mendlovitz, Roller et al. (913); Thompson
(914)

A ACG oferece uma alternativa nova e mais satisfatria s equipes multiprofissionais de sade para interagir com as pessoas usurias que torna a ateno sade mais eficiente, que melhora o acesso aos servios e que utiliza processos de grupos para motivar mudanas de comportamentos e melhorar os resultados sanitrios. As pessoas que participam da ACG relatam que elas se conhecem melhor; que elas ficam sabendo que no so as nicas a apresentar uma determinada condio de sade; que elas se relacionam com pessoas como elas; que elas adquirem novos conhecimentos; que elas tm uma oportunidade de fazer questes livremente; e que elas gostam da companhia dos demais componentes do grupo (902).

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O Boxe 20 relata a utilizao da ACG na APS da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba.

Boxe 20: O cuidado compartilhado (CUCO) na APS da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba
O cuidado compartilhado (CUCO) uma ferramenta de trabalho da APS voltada mudana de comportamento, para aumentar a qualidade da ateno populao com doenas crnicas. uma tecnologia de ateno sade que engloba a avaliao e o monitoramento de pessoas portadoras de doenas crnicas como depresso, diabetes e hipertenso, por uma equipe multiprofissional de sade, num processo coletivo, focada nas metas do cuidado. A dimenso da ateno multiprofissional engloba um atendimento conjunto de pessoas com condies crnicas cujas equipes de sade facilitam o processo de ateno sade que vo alm das necessidades orgnicas de cada indivduo, envolvendo aspectos educacionais, sociais e psicolgicos. O CUCO facilita s pessoas apropriarem-se de novas informaes sobre sua condio crnica, compartilharem experincias e estreitarem os laos de amizade entre os participantes; e fortalece o vnculo com a equipe multiprofissional, tornando o ambiente propcio e oportuno para fazer questionamentos sobre a condio de sade dos membros do grupo. O grupo formado de forma dinmica, o que permite o agregar novos membros a qualquer momento. A dinmica de funcionamento do CUCO parte das dvidas, questionamentos, situaes e/ou experincias vivenciadas pelos prprios participantes com sua condio crnica, permitindo discutir sobre o mesmo assunto com enfoques diferenciados, mas sempre voltados em fortalecer a autonomia e o autocuidado das pessoas, visando ao alcance de metas estabelecidas colaborativamente. Os critrios de incluso so pessoas com condio crnica que concordam em participar do cuidado compartilhado, conforme estratificao dos riscos. Os critrios de excluso so pessoas que no se dispem a frequentar o cuidado compartilhado. A operacionalizao dessa ferramenta ocorre por meio de encontros com vinte a trinta pessoas usurias, estruturado como se segue. Planejamento: Definio de sesses fixas, com 50 vagas para cada uma, conforme necessidade de cada local, por exemplo, grupos s 8h30, outro s 10h, outro s 14h e outro s 16h. Pode-se tambm estabelecer outras datas e horrios, inclusive mais tarde, conforme possibilidade da unidade de sade, para as pessoas que tm interesse em participar, mas que trabalham. Local: O CUCO funciona no espao sade da unidade da APS.

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Boxe 20: O cuidado compartilhado (CUCO) na APS da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba
Convites: Na primeira semana, os convites so distribudos pelos ACSs. Os convites so feitos a 50 pessoas para cada horrio. O nmero de participantes convidados deve ser em torno de 50 porque se sabe que 30% a 50% das pessoas no aderem aos trabalhos de grupos. Esses convites podem ser divididos entre as microreas (por exemplo: se forem cinco microreas, cada uma ter dez convites para cada um dos quatro horrios disponibilizados, duzentos no total). Os ACSs oferecem os convites. A palavra "oferecer" chave. O ACS oferece o convite e diz que para a pessoa participar de uma proposta nova de trabalho, uma proposta bem bacana e que acharia muito legal se a pessoa pudesse comparecer, contando que os profissionais da unidade estaro esperando por ele. Explicam que so convites numerados, que a pessoa deve escolher um horrio entre os disponveis, mas que deve ser uma escolha consciente, pois a vaga escolhida no poder ser usada por outra pessoa. Caso estejam esgotados os horrios, os ACSs propem ver se existem convites de sobra no horrio escolhido com um colega e levar em outra oportunidade. Outra possibilidade de convite para o CUCO poder ser realizada em atividade que j estejam ocorrendo na unidade de APS com pessoas portadoras de hipertenso, diabetes, distrbios mentais etc. O convite escrito deve ser feito para essas pessoas com antecedncia de, no mnimo, duas semanas (mas no muito mais do que isso) e deve ser assinado por um membro da equipe. Se possvel, um telefonema, ou uma mensagem no celular, dever ser enviado alguns dias antes da sesso para reforar o convite. Essas comunicaes devem ressaltar o fato de que o CUCO uma atividade assistencial essencial e que contar com a presena do mdico, do enfermeiro e de outros profissionais da equipe de sade. O CUCO estrutura-se em duas partes. A primeira parte consiste na tcnica de resoluo de problemas. 1 parte (45 minutos): Tcnica de resoluo de problemas Abertura da pauta/agenda: Contextualizar os membros do grupo, contando que esto ali para participar de uma proposta nova de trabalho em que a participao deles muito mais intensa do que usualmente se fazia na unidade. a. Dizer que a proposta ouvir bastante as pessoas, com o foco em melhorar a ateno sua condio de sade. b. Pedir, ento, que as pessoas expressem temas/dvidas sobre os quais gostariam de falar. c. Caso no tragam muita coisa, pode-se perguntar sobre as experincias dos participantes a respeito da condio de sade e de como enfrentam as dificuldades que a condio lhes impem.

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Boxe 20: O cuidado compartilhado (CUCO) na APS da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba
Dinmica do trabalho: O trabalho do CUCO funciona com base em princpios motivacionais de resoluo de problemas para que as pessoas usurias portadoras de condies crnicas desenvolvam um comportamento mais saudvel. As estratgias de resoluo de problemas tm como principal objetivo desenvolver a habilidade das pessoas em lidar com situaes difceis, solucionando-as por meio de um conjunto de respostas efetivas. A tcnica se prope a fazer com que o grupo se capacite a: parar e refletir sobre a situao (condio crnica, comportamento que contribui com a melhora/piora do quadro); identificar e listar os problemas; eleger os mais relevantes e passveis de enfrentamento; detalhar a situao, ser especfico e preciso; descrever as possveis solues, avaliar suas conse quncias e eleger a mais vivel e efetiva; implementar uma soluo por meio de um plano de ao; monitorar e avaliar os resultados; e reiniciar o processo quantas vezes necessrio. O encontro deve ser finalizado e uma forma construtiva de faz-lo resumir o progresso feito at ento, reiterar quaisquer preocupaes e intenes de mudanas expressas pelas pessoas, enfatizando sua liberdade de escolha e colocando-se disposio como apoio. Se surgir a oportunidade, o profissional de sade pode fazer as orientaes e os encaminhamentos necessrios. 2 parte (45 minutos): avaliaes A equipe de sade informa que agora vai para a "parte prtica" do encontro, em que se dividem o grupo em grupos menores que se revezaro para avaliao conforme preconizado nas diretrizes clnicas referentes condio crnica que une o grupo e nas necessidades das pessoas: tomada da presso arterial, medidas de peso e de altura no primeiro encontro, medida de circunferncia abdominal, medida de ndice de massa corporal, exame de leses bucais, exame do p em portadores de diabetes, escala PHQ-9 em portadores de depresso, medida da insulina e outros. No CUCO tambm se pode prescrever, solicitar exames, estabelecer, reavaliar e renegociar plano de autocuidado, encaminhar para outros grupos j formados na unidade e outras aes especficas de cada profissional. Os dados do monitoramento devem ser anotados em planilha especfica e serviro de subsdios para o estabelecimento ou repactuao do plano de autocuidado. Um breve histrico das pessoas usurias (resultado de exames, intercorrncias, plano de autocuidado pactuado) deve estar disposio para os profissionais a fim de auxiliar a elaborao ou repactuao do plano de autocuidado. Nesse momento deve se fazer um combinado. O grupo combinar de se encontrar periodicamente no mesmo dia da semana e horrio (por exemplo, toda a primeira tera-feira do ms, s 14h). As pessoas usurias de estratificao de menores riscos podem se reencontrar em meses alternados e se prope que aqueles com maiores riscos voltem todos os meses aos encontros. Ao se estratificar o risco, as pessoas usurias devem ser orientadas sobre a importncia da frequncia especfica para cada estrato.

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Boxe 20: O cuidado compartilhado (CUCO) na APS da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba
Periodicidade de encontros do CUCO para pessoas com hipertenso arterial, diabetes e depresso:

RISCO
Baixo Mdio Alto Muito alto Bimestral Bimestral Mensal Mensal

PERIODICIDADE

H uma srie de comportamentos que o profissional de sade no deve ter no CUCO: considerar-se detentor do conhecimento e do poder; estabelecer relaes de hierarquia; dar ordens; ameaar; dar conselhos; argumentar e contra-argumentar usando a lgica; interrogar e dialogar no estilo pergunta e resposta (ping-pong); fazer sermes (sejam eles moralizantes ou em forma de elogio), consolar, concordar ou aconselhar; estabelecer um confronto, discordar, julgar ou criticar, culpabilizar, ridicularizar; demonstrar desaprovao ou aprovao, irritabilidade ou intolerncia; interpretar ou analisar; rotular; no ouvir, interromper a pessoa, concluir suas frases; estabelecer um foco prematuro; e no valorizar as informaes da pessoa, distraindo-se ou mudando de assunto. O profissional de referncia da unidade de APS para o CUCO o auxiliar de enfermagem. Ele tem as seguintes funes: controle da relao das pessoas em cada grupo; coordenao de agenda para cada encontro e possibilidade de agenda de outros profissionais para participao do CUCO; ser referncia de contato para as pessoas usurias na unidade; ser referncia de contato para os profissionais na unidade; estar presente no local do encontro com quinze minutos de antecedncia para assegurar-se de que todo o material estar preparado para receber as pessoas e os outros profissionais; manter o controle de frequncia dos inscritos; e verificar o local para realizao do encontro (verificar disponibilidade do espao sade ou de alternativas como espaos na comunidade, como escola, associao de moradores, igreja e outros).
Fonte: Secretaria Municipal de Sade de Curitiba (915)

A introduo da ACG foi considerada pela Academia Americana de Mdicos de Famlia uma das dez principais recomendaes para melhorar a medicina familiar nos Estados Unidos (916). Estudo mostrou que a introduo da ACG na APS permitiu fazer uma economia de 15 mil dlares/ano por mdico (917). H evidncias de que o ACG tem impacto na APS: na qualidade da ateno sade e nos resultados (905, 906, 918); na satisfao dos usurios (918); na satisfao dos profissionais da APS (918); e no melhor uso dos recursos (917). O SUS no tem uma experincia relevante na utilizao da ACG na ESF. Mas as evidncias de outros pases indicam que a ACG deve ser introduzida, rotineiramente, na ESF, como forma de melhorar a efetividade, a eficincia e a qualidade da ateno,

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racionalizar a agenda dos profissionais e de ter melhores resultados no manejo das condies crnicas.

A Ateno Contnua (AC)

O conceito de AC aqui utilizado o proposto pelo Group Health Cooperative (919). Ele se diferencia de outro conceito de ateno contnua sade, muito usado em sistemas pblicos como os do Reino Unido e do Canad e que significa um cuidado provido por um perodo de tempo continuado para responder s necessidades fsicas ou psicolgicas de pessoas usurias em funo de deficincias, acidentes ou doenas de curso longo e que prestado em centros de enfermagem, em residncias, em instituies de longa permanncia ou em unidades de cuidados paliativos (920, 921). A AC foi desenvolvida para o manejo de pessoas portadoras de condies crnicas na APS. Ela foi proposta para atender pessoas de forma sequenciada, passando por diferentes profissionais de sade, num mesmo turno de trabalho. Em geral, o ltimo horrio dedicado a um trabalho de grupo, com objetivo de educao em sade. A AC contnua feita para pessoas que so agendadas, em sequncia, para atendimentos individuais com cada membro da equipe de sade. Por exemplo, uma pessoa portadora de diabetes pode ter uma consulta com o mdico de 9h a 9h15; com o enfermeiro de 9h15 a 9h30; com o farmacutico de 9h30 a 9h45; e com o nutricionista de 9h45 a 10h. Ao final, faz-se uma atividade educacional em grupo que pode ser agendada de 10h a 10h45. Com isso, a ateno torna-se mais confortvel para a pessoa usuria porque, numa nica manh, ela se desloca para um nico lugar e tem a ateno prestada por diferentes profissionais da equipe da ESF. A AC tem como pressuposto que cada atendimento profissional singular, envolvendo aspectos em que o profissional tem vantagens comparativas sobre os outros membros da equipe da ESF. Assim, uma prtica correta de AC envolve um planejamento adequado que permita otimizar o tempo dos profissionais e das pessoas usurias. A AC prestada, em srie, por diferentes profissionais, mas no envolve o trabalho concomitante desses profissionais. Os elementos incorporados na AC podem ser: ateno clnica e cuidados preventivos, por exemplo, no diabetes: exame do p, exame oftalmolgico, orientao nutricional, avaliao de exames complementares, orientaes sobre comportamentos saudveis, referncia a especialistas etc.; ateno farmacutica: efeitos adversos, adeso aos medicamentos, conciliao de medicamentos; avaliao peridica de

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sade; educao em sade; apoio a mudanas de comportamento; e contatos com a equipe de sade. A AC indica-se para portadores de condies crnicas nas seguintes situaes: prevenir ou minimizar complicaes para pessoas com incapacidades importantes; gerenciar proativamente a ateno em subpopulaes especficas; coordenar os servios preventivos; monitorar as intervenes que tm sido feitas com base em evidncias de sua efetividade ou de padres timos de ateno; elaborar ou revisar os planos de cuidados realizados conjuntamente pela equipe de sade e pela pessoa usuria; e avaliar os processos e resultados da ateno. A AC aplica-se, com especial interesse, em avaliaes iniciais de pessoas portadoras de condies crnicas que se beneficiam de diferentes abordagens profissionais. Os objetivos a serem alcanados pela AC so: melhorar os resultados sanitrios, aumentar a satisfao das pessoas usurias, monitorar a condio crnica, aumentar a satisfao da equipe de sade e reduzir a utilizao de servios desnecessrios. Por exemplo, a AC de idosos frgeis deve ter como foco a avaliao e monitoramento da capacidade funcional, a avaliao e monitoramento dos medicamentos, o monitoramento do autocuidado e a reviso do trabalho dos cuidadores e da famlia. Um bom planejamento da AC envolve uma distribuio clara das tarefas que cada membro da equipe multiprofissional dever fazer num turno de trabalho com as pessoas, de modo a evitar retrabalho e redundncia entre os diferentes profissionais. Da mesma forma, as tarefas de apoio e logstica devem estar bem definidas. O formulrio do Quadro 10 pode ser til no planejamento da AC na ESF. Reunies das equipes da ESF para avaliao e planejamento da AC devem ser feitas de forma contnua e peridica. A seleo das pessoas para a AC deve ser feita a partir do exame dos registros de pessoas portadoras de condies crnicas, o que significa ter critrios de incluso e de excluso. A opo por participar da AC da pessoa usuria que deve receber uma clara explicao da equipe sobre o que a AC e sobre seus benefcios. A seleo feita por coortes de oito pessoas que so distribudas pelos profissionais da equipe da ESF, em atendimentos individuais face-a-face, de 15 minutos cada (quatro pessoas com quatro diferentes profissionais em cada hora). 45 minutos so reservados para grupos de pessoas em atividades educacionais. fundamental reservar horrio na agenda dos profissionais para a AC, o que pode ser por turnos de trabalho que so previstos para todo o ano em funo do nmero de coortes de pessoas que aceitaram participar desse tipo de atendimento.
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Por exemplo, a manh das quartas-feiras de todos os meses ser dedicada AC. O nmero de turnos pode ser obtido dividindo o total de pessoas que desejam participar da AC por oito que o nmero de pessoas de cada coorte. A implantao da AC exige um planejamento adequado da equipe multiprofissional e um espao fsico adequado para as sesses em grupo. As equipes devem se preparar com base no exame dos pronturios clnicos e nos registros de pessoas usurias por condies de sade, construdos por estratos de riscos. Os pronturios clnicos e os planos de cuidados dos participantes devem ser revistos previamente pela equipe de sade. Os participantes devem ser indagados sobre seu interesse em participar da AC por meio de uma carta enviada um ms antes do primeiro atendimento. Quinze dias antes da AC as pessoas devem ser contatadas para confirmao de sua presena e comunicadas dos horrios e locais de atendimento com cada profissional. preciso ter certo que nenhuma pessoa est agendada para mais de um profissional ao mesmo tempo. Em certas circunstncias, exames complementares podem ser solicitados para estarem disposio da equipe no dia da AC, por exemplo, a hemoglobina glicada para portadores de diabetes. As salas de atendimento individual e de grupo devem estar disponveis para a AC no seu momento de realizao. Deve haver um coordenador da AC que pode ser um dos membros da equipe, por exemplo, um enfermeiro ou um tcnico/auxiliar de enfermagem. Esse coordenador articula-se com o pessoal administrativo para verificar se todas as comunicaes foram feitas em tempo oportuno, recebe as pessoas no dia do AC, verifica se os profissionais e os locais de atendimento esto disponveis, checa se os exames complementares solicitados esto prontos e orienta os fluxos na unidade.

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Uma AC tpica mostrada no Boxe 21.

Boxe 21: A programao da AC numa unidade de APS do Group Health
A programao da AC feita para uma coorte de oito pessoas portadoras de condies crnicas, por um turno de trabalho de quatro horas e agendada previamente com os profissionais. No caso, trata-se de uma AC feita com o mdico, o enfermeiro, o farmacutico e um profissional facilitador de um grupo de educao em sade.
PESSOA RECEPO MDICO ENFERMEIRO FARMACUTICO GRUPO

Pessoa 1 Pessoa 2 Pessoa 3 Pessoa 4 Pessoa 5 Pessoa 6 Pessoa 7 Pessoa 8

8h40 8h55 9h10 9h25 9h40 9h55 10h00 11h30

8h45-9h00 9h00-9h15 9h15-9h30 9h30-9h45 9h45-10h00 10h00-10h15 10h15-10h30 11h45-12h00

9h00-9h15 9h15-9h30 9h30-9h45 9h45-10h00 10h00-10h15 11h30-11h45 11h45-12h00 12h00-12h15

9h15-9h30 9h30-9h45 9h45-10h00 10h00-10h15 11h30-11h45 11h45-12h00 12h00-12h15 12h15-12h30

10h30-11h15 10h30-11h15 10h30-11h15 10h30-11h15 10h30-11h15 10h30-11h15 10h30-11h15 10h30-11h15

A AC feita trimestralmente para cada coorte. A carta convite padro escrita s pessoas a seguinte: Prezado(a) Sr(a) ___________________________________________________________________ A fim de melhorar a ateno sua sade ns estamos iniciando, em nossa unidade, uma atividade denominada de ateno contnua. uma atividade clnica que voc poder, para seu conforto, vir nossa unidade um turno de quatro horas e receber ateno de vrios profissionais que esto envolvidos no seu tratamento. Voc ter atendimento pelo mdico, pelo enfermeiro e por outros profissionais que so importantes para sua sade. Haver, tambm, uma atividade de grupo para que voc possa trocar ideias com outras pessoas com a mesma condio de sade e informar-se melhor a respeito de como control-la. Voc est convidado(a) a participar da primeira atividade de ateno contnua que ser realizada em nossa unidade no dia ____________________. Um profissional de nossa equipe entrar em contato com voc para explicar com mais detalhes o que a ateno contnua e para agendar sua participao. Se preferir pode nos contatar pelo telefone ______________ou pelo correio eletrnico ______________________. Atenciosamente, _____________________________________ (profissional da unidade)
Fonte: Adaptado de Group Health Cooperative (919)

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O estabelecimento de novas formas de relao entre a Estratgia de Sade da Famlia e a Ateno Ambulatorial Especializada
Uma stima mudana fundamental na ateno sade para a aplicao do MACC na ESF est no estabelecimento de novas formas de relao entre a ESF e a ateno ambulatorial especializada (AAE). Esse movimento de mudana est sustentado por evidncias provindas do elemento desenho do sistema de prestao de servios do CCM (3). A existncia de especialistas e generalistas obedece aos princpios da diviso tcnica do trabalho que exige competncias e habilidades diferenciadas por tipos de profissionais. O estabelecimento dessas novas formas de relao entre a ESF e AAE implica mudanas nos mbitos dos cuidados primrios e dos ambulatrios especializados, o que significa operar em RASs de forma a coordenar esses dois nveis de ateno (21). Mas h que se ressaltar que a coordenao das relaes entre a ESF e a AAE, na perspectiva das RASs, uma funo da equipe da ESF. A AAE uma das reas menos estudadas no SUS. O diagnstico recorrente, muitas vezes baseado em ideias de senso comum, que a AAE um gargalo no SUS pela insuficincia de oferta, normalmente chamada de "vazios assistenciais da mdia complexidade". Ainda que no se possa negar que h dficit de oferta em algumas especialidades, boa parte do problema parece residir nos vazios cognitivos, j que se pesquisa pouco sobre a AAE no nosso pas. Um aprofundamento da questo vai mostrar que muitos problemas que se manifestam fenomenicamente sob a forma de vazios assistenciais podem ser solucionados por meio de novas formas de organizao das relaes entre a ESF e a AAE sem, necessariamente, aumentar a oferta de servios secundrios. Certas situaes so fundamentais em causar desequilbrios entre oferta e demanda por AAE. Tomem-se, como exemplos, trs delas. O MPR evidencia que numa populao portadora de condio crnica, 70% a 80% so de condies menos complexas e, essas pessoas, devem ter sua ateno concentrada na equipe da ESF e nas aes de autocuidado porque, em geral, no se beneficiam da AAE. certo que mesmo para essas pessoas, o juzo clnico dos profissionais de cuidados primrios pode indicar, em situaes determinadas, interconsultas com especialistas. No obstante, as unidades de AAE, por falta da estratificao de riscos

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na ESF, esto lotadas de pessoas portadoras de condies crnicas mais simples, por exemplo, portadores de hipertenso de baixo e mdio riscos. Quem visita os centros de especialidades mdicas tradicionais d conta dessa realidade. Essa uma das causas que pressionam, forte e indevidamente, a agenda das unidades de AAE gerando reclamaes sobre as dificuldades de se conseguirem consultas com especialistas. Isso pode ser resolvido com a introduo da estratificao de riscos na ESF, segundo as evidncias do MPR, o que reduziria significativamente a demanda por AAE. Outro fator que pressiona a agenda das unidades de AAE a vinculao definitiva das pessoas referidas aos especialistas por generalistas, por esses profissionais especializados. Num municpio brasileiro de grande porte, verificou-se que 65% das consultas mdicas com especialistas eram de retorno e, apenas, 35% eram de casos novos (922). certo que um pequeno percentual de pessoas podem se vincular definitivamente aos especialistas. Contudo, as novas formas de relao entre a ESF e a AAE so baseadas nas interconsultas, o que, alm de prover uma melhor ateno sade, reduz a presso sobre a agenda da unidade de AAE. Outro fator de desequilbrio entre oferta e demanda est no forte centramento da ateno ambulatorial na consulta mdica individual e presencial. Em geral, os centros de especialidades mdicas tradicionais no operam com equipes multiprofissionais envolvidas no cuidado especializado. Por outro lado, no h uma prtica de introduo de novas formas de ateno como ACG, AC, ateno por pares e outras que permitiriam aliviar, relativamente, a agenda dos mdicos especialistas e melhorar a qualidade da ateno. Esses trs fatores h outros alm deles , se modificados poderiam ter um impacto significativo no desequilbtrio entre a demanda e a oferta por AAE. Isso significaria, predominantemente, mudanas de processos nas unidades de AAE, sem grandes investimentos na estrutura para incremento unilateral da oferta de servios. O tema das relaes entre a ESF e a AAE pode ser discutido em vrias dimenses. Aqui ele vai ser abordado em trs aspectos: as consideraes sobre os generalistas e os especialistas, os modelos de relao entre a ESF e a AAE e os modelos de organizao da AAE.

Os generalistas e os especialistas
O trabalho em RASs implica relaes prximas e coordenadas entre os generalistas e os especialistas.

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No caso, os generalistas so os profissionais que atuam nas equipes da ESF e os especialistas so os profissionais que fazem parte de equipes de AAE que constituem pontos de ateno secundria das RASs. A relao entre generalistas e especialistas uma expresso temtica das tendncias organizacionais em geral, e do setor industrial em particular, em que se observou a necessidade da especializao para lidar com uma complexidade crescente, mas sob a superviso e coordenao de gerentes generalistas quando essa complexidade muito alta (923). As funes dos generalistas, em quaisquer campos da atividade humana, so: enxergar a organizao como um todo e suas relaes com o ambiente externo; atuar como centros de comunicao entre todas as partes da organizao e do ambiente externo; e ajudar a organizao a adaptar-se s mudanas internas e externas. Os problemas intraorganizacionais ou entre a organizao e o ambiente externo so levados ao generalista que pode tentar resolv-lo ou encaminh-lo para um especialista para solucion-lo, mas, ainda assim, cabe ao generalista garantir que o problema seja tratado conforme o interesse geral da organizao, o que sua tarefa (689). preciso ter em mente que os especialistas no so somente os mdicos. Nos ambulatrios especializados h outros especialistas como assistentes sociais, cirurgies dentistas,enfermeiros, farmacuticos, fisioterapeutas, profissionais de educao fsica, nutricionistas, psiclogos, terapeutas ocupacionais e outros que desenvolvem, nesses ambulatrios, trabalhos especializados de nvel secundrio. Portanto, num ambulatrio especializado em diabetes pode haver enfermeiros e farmacuticos especialistas em diabetes e num ambulatrio especializado em pessoas idosas pode haver enfermeiros, farmacuticos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais especializados em ateno s pessoas idosas. A utilizao de enfermeiros especialistas crescente em vrios pases. Na Sucia comum a utilizao de enfermeiros especializados em diabetes e em doenas respiratrias crnicas (924). Nos Estados Unidos havia, em 2010, aproximadamente 60 mil enfermeiros especialistas (clinical nurse especialists), boa parte deles trabalhando em ambulatrios especializados (925). H enfermeiros especialistas em uma condio crnica, como diabetes ou asma, e h enfermeiros especialistas em mais de uma condio crnica, os advanced practice nurses (793). Evidncias demonstraram que o trabalho de enfermeiros especialistas efetivo e eficiente. Uma reviso sistemtica de sete ensaios clnicos randomizados mostrou que o trabalho de enfermeiros especialistas em pessoas idosas portadoras de condies crnicas melhorou os resultados da ateno e reduziu custos (926). Ensaio clnico randomizado

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verificou que enfermeiros especialistas reduziram os atendimentos no programados em asma (927). Ensaio clnico randomizado, realizado na Holanda, demontrou que o trabalho de enfermeiros especialistas com crianas portadoras de asma reduziu as consultas e os custos da ateno (928). Pesquisa feita nos Estados Unidos constatou que os enfermeiros especialistas em asma reduziram as internaes hospitalares de crianas e os custos da ateno (929). Ensaio clnico randomizado, feito na Esccia, verificou que as pessoas portadoras de insuficincia cardaca acompanhadas por enfermeiros especializados tiveram menores probabilidades de morrer e de se internarem (930). No SUS h experincias relevantes de utilizao de equipe multiprofissional em ambulatrios especializados. No Centro Hiperdia de Santo Antnio do Monte, em Minas Gerais, um ambulatrio especializado microrregional para doenas cardacas e diabetes, vrios especialistas trabalham em conjunto: mdicos (endocrinologista, angiologista, cardiologista), enfermeiro, farmacutico, nutricionista, assistente social, fisioterapeuta e psiclogo (931). No Centro Mais Vida de Belo Horizonte, um equipamento de ateno ambulatorial especializada para ateno s pessoas idosas, h diversos especialistas na equipe: mdicos (geriatra, neurologista), enfermeiro, nutricionista, psiclogo, fisioterapeuta, fonoaudilogo, terapeuta ocupacional, farmacutico e assistente social (932). Em relao aos mdicos, na perspectiva de sistemas de ateno sade estruturados em RASs, fundamental a presena equilibrada de mdicos generalistas e especialistas, atuando conjuntamente em benefcio das pessoas usurias e de suas famlias. o que sugerem McWhinney e Freeman (689) quando afirmam que qualquer organizao depende do equilbrio entre generalistas e especialistas, mas que nas organizaes de sade, at pouco tempo atrs, se questionava o valor dos mdicos generalistas, com o argumento de que a exploso do conhecimento impossibilitava uma atuao de generalistas e convocava a fragmentao da medicina em especialidades. Esse posicionamento envolve um erro de argumento ao assumir que o conhecimento uma poro material que cresce por adio. Assim, se correto esse raciocnio, isso ocorreria com qualquer especialidade que, aps a acumulao de conhecimentos no tempo, teria de se fragmentar em subespecialidades. Com isso se demonstra, por contradio, que no real a suposio da impossibilidade do generalista. Ao contrrio, o generalista essencial na ESF, pois exerce trs funes fundamentais: a resoluo da grande maioria dos problemas mais comuns de sade, a coordenao do cuidado e a responsabilizao pela populao a ele adscrita (60). As falcias sobre os mdicos generalistas e os especialistas baseiam-se em seis conceitos equivocados: o generalista tem de conhecer todo o campo do conheci-

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mento mdico; em qualquer campo da medicina, o especialista sempre sabe mais do que o generalista; ao especializar-se, a incerteza pode ser eliminada; apenas por meio da especializao que se pode atingir a profundidade do conhecimento; medida que a cincia avana, a carga de informao aumenta; e o erro em medicina geralmente causado por falta de informao (689). H de se reconhecer que generalistas e especialistas tm formaes e competncias diferentes, especialmente quando os generalistas so mdicos de famlia e comunidade, um profissional imprescindvel ESF. Quanto formao, os mdicos generalistas devem ser formados e educados em unidades de cuidados primrios e por educadores com conhecimento e experincia nesse nvel de ateno. Essa seria uma terminalidade a ser garantida pelas escolas mdicas na graduao, acrescida da formao de especialistas em medicina de famlia e comunidade, especialmente em residncias mdicas. J os mdicos especialistas devem ser formados por ps-graduaes com nfase em centros ambulatoriais e hospitalares especializados, o que, em geral, j ocorre. As competncias dos mdicos de famlia e comunidade e especialistas so diferenciadas. Os mdicos que praticam a ESF devem tolerar a ambiguidade porque muitos problemas no podem ser codificados segundo uma nomenclatura padro de diagnstico; devem saber se relacionar com as pessoas usurias sem a presena de uma anomalia biolgica; e devem ser capazes de manejar vrios problemas ao mesmo tempo, muitas vezes no relacionados com uma etiologia ou uma patognese. O mdico da ESF orientado para os problemas e formado para responder s manifestaes mais frequentes desses problemas, num contexto de ateno centrada na pessoa e na famlia e com orientao comunitria. Ele deve ter competncias para a soluo de problemas no diferenciados, competncias preventivas, competncias teraputicas e competncias de gesto de recursos locais (689). O papel do mdico generalista ilustrado por um dito espanhol que afirma: "O mdico de famlia do Rei da Espanha sabe menos cardiologia que um cardiologista, mas o que mais sabe sobre o Rei" (933). Diferentemente, os especialistas geralmente veem uma doena em estgios mais avanados ou aps encaminhamento pelo generalista; como seu treinamento ocorre em pontos de ateno secundrios e tercirios, operam com estgios mais diferenciados dos problemas e tendem a superestimar a probabilidade de ocorrncia de enfermidades srias na populao (67). Os especialistas, ao lidar com maior frequncia com determinados problemas, podem produzir servios de maior qualidade em sua especialidade, em funo da escala. Mas no esto to bem preparados para lidar

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com sintomas e enfermidades vagos ou com servios preventivos ou autocuidado, o que significa, por outro lado, perda de qualidade da ateno sade. Embora especialistas usualmente apresentem melhor adeso a diretrizes clnicas voltadas para a ateno a doenas especficas, os desfechos gerais da ateno (especialmente, mas no exclusivamente, desfechos relatados por pessoas usurias) no so melhores e, frequentemente, so piores, que quando o cuidado provido por mdicos generalistas. Estudos que comprovam a superioridade do cuidado oferecido por especialistas esto mais propensos a serem metodologicamente frgeis, particularmente em relao a falhas de ajuste para o mix de casos (934). No obstante as diferenas que existem entre mdicos generalistas e especialistas, h que se reconhecer que falso o dilema colocado sobre esses profissionais. Um bom sistema de sade h, sempre, de operar com o trabalho conjunto desses mdicos. O que pode ser considerado so aspectos ligados dimenso qualitativa e quantitativa dessas relaes que devem ser equilibradas. Do ponto de vista qualitativo impem-se relaes de trabalho compartilhado entre a ESF e a AAE. Do ponto de vista quantitativo deve ser buscada uma relao tima entre mdicos de famlia e comunidade e especialistas, o que no ocorre no SUS, por falta de oferta de mdicos com formao em sade da famlia e comunidade. Esse equilbrio exigir o incremento forte da oferta desses ltimos para atuarem na ESF. A utilizao excessiva dos mdicos especialistas responsvel pela descoordenao da ateno sade. Por exemplo, nos Estados Unidos, 25% dos beneficirios do sistema Medicare, um programa pblico de ateno s pessoas idosas, que apresentam cinco ou mais condies crnicas, fazem, em mdia, por ano, treze consultas mdicas a diferentes mdicos que geram 50 prescries diferentes e, isso ocorre, em funo da falta de coordenao da ateno sade por mdicos generalistas (27). Alm disso, como mostrou uma clssica pesquisa sobre variaes regionais da ateno sade nos Estados Unidos, feita com beneficirios do programa Medicare, a presena excessiva de especialistas leva a resultados sanitrios e econmicos inferiores (164). A comparao entre regies de maiores e menores gastos em sade, mostrou que as de maiores gastos, apesar de ofertarem mais servios (aproximadamente 60% a mais que as de menores gastos), apresentavam menor satisfao das pessoas usurias em relao a servios preventivos e o mesmo nvel de acesso. O estudo reitera o que se sabe: h associao entre mais dinheiro e mais servios, mas no h associao entre mais servios e mais sade. Uma das explicaes para esses resultados foi a forte orientao para especialistas que caracterizavam as regies de altos gastos.

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fundamental que a relao entre mdicos generalistas e especialistas seja coordenada pelos generalistas. H evidncias de que a introduo de mdicos generalistas gera bons resultados: uma maior proporo de mdicos generalistas diminui as internaes hospitalares; reduz o fluxo de pessoas usurias para os servios secundrios; diminui a demanda por servios de urgncia e emergncia; reduz os custos da ateno sade e produz bons resultados nos nveis de sade da populao (73, 106, 923, 935, 936, 937, 938, 939, 940). H, tambm, evidncias de que o acesso regular APS provida por generalistas, em relao quela prestada por especialistas, leva reduo da mortalidade (104, 941); melhoria dos nveis de sade (942); a um maior acesso a servios preventivos (943, 944); a uma cobertura maior de vacinao (944); reduo de internaes por condies sensveis ateno ambulatorial (945); e a melhores resultados ps-cirrgicos (946). Uma reviso sistemtica encontrou que a continuidade do cuidado mais provvel de ocorrer com os generalistas do que com os especialistas e est associada com menores taxas de internao e de ateno em unidades de urgncia e emergncia e com reduo dos custos totais da ateno sade (157). Do ponto de vista econmico, os mdicos generalistas, segundo estudo feito em quatorze pases da Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico (OCDE), custaram, em mdia, em remunerao do trabalho, 50% menos que os especialistas (947). Estudo realizado nos Estados Unidos mostrou que, no ano de 2005, o salrio mdio anual de um mdico de famlia foi US$ 161 mil, o de um obstetra de US$ 247 mil, o de um anestesiologista de US$ 325 mil, o de um urologista de US$ 335 mil, o de um cirurgio ortopedista de US$ 396 mil e o de um cirurgio cardaco de US$ 427 mil (155). H outros trabalhos que evidenciaram os menores custos dos generalistas (79, 162, 163). Pases com maior proporo de mdicos generalistas tendem a apresentar menores gastos sanitrios per capita em relao aos pases com maiores propores de especialistas (67). A explicao dos maiores gastos com especialistas est na propenso desses mdicos em aumentar o volume dos procedimentos realizados (948). Mesmo quando o valor pago pelos procedimentos foi reduzido, tal como ocorreu no programa Medicare, nos Estados Unidos, os especialistas compensaram essa reduo pelo incremento do volume de procedimentos (949). No perodo de 1988 a 2002, enquanto o volume de procedimentos feitos por mdicos generalistas, por beneficirio/ano, cresceu 2,6%, o volume de procedimentos ofertados por cardiologistas e dermatologistas aumentou 5,9%. Outros estudos mostraram que os especialistas incrementaram sua produtividade fazendo mais procedimentos por hora de trabalho; ao contrrio, dada a natureza e a presso da agenda dos mdicos de APS, no possvel aumentar a produtividade desses profissionais sem prejudicar a qualidade e diminuir a satisfao das pessoas

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usurias. Pode-se concluir que h uma associao forte entre o aumento do volume e o aumento da renda dos especialistas, sugerindo que os aumentos em volume so mais significativos que os aumentos nos valores dos procedimentos para determinar o crescimento da renda dos mdicos especialistas (155). Mais uma manifestao do princpio da induo da demanda pela oferta to presente nos sistemas de ateno sade. Do ponto de vista de outro objetivo dos sistemas de ateno sade, a equidade, constatou-se que mdicos generalistas contribuem para a reduo das iniquidades em sade, o que no acontece com os especialistas (950). Os mdicos de APS variam segundo pases: nos Estados Unidos diferentes profissionais internistas especializados, internistas generalistas, mdicos de famlia, obstetras e pediatras , esto presentes na prestao de cuidados primrios, mas na Europa Ocidental e no Canad predominam os mdicos de famlia e os clnicos gerais. Pesquisa feita nos Estados Unidos, comparando a APS prestada por internistas e mdicos de famlia/generalistas mostrou que: os internistas gastaram mais tempo com as pessoas usurias; pediram mais exames laboratoriais (73% das consultas contra 34% dos mdicos de famlia/generalistas); solicitaram mais radiografias (53% das consultas contra 19% dos mdicos de famlia/generalistas); por outro lado, os internistas tiveram maior probabilidade de oferecer orientaes referentes a problemas de sade (17,8% dos internistas contra 12,4% dos mdicos de famlia/ generalistas). Essa mesma pesquisa, comparando os pediatras e os mdicos de famlia/generalistas, concluiu que os pediatras pediram mais exames laboratoriais, mas prescreveram menos medicamentos para certas categorias de doenas (951). Outra pesquisa demonstrou que os pediatras realizaram mais testes diagnsticos, deram mais orientao para o crescimento e desenvolvimento e realizaram mais imunizaes, enquanto os mdicos de famlia orientaram mais sobre os problemas familiares, deram mais orientao sobre sexualidade e apresentaram maior probabilidade de oferecer uma variedade mais ampla de servios, especialmente em cirurgias menores. Essa pesquisa comparou, tambm, o trabalho dos mdicos de famlia e dos internistas generalistas, o que revelou que os internistas pediram duas vezes mais exames de sangue, radiografias torcicas e eletrocardiogramas, gastaram mais tempo com as pessoas, encaminharam mais a especialistas, internaram mais e o custo mdio da consulta foi duas vezes maior para os internistas (67, 643). Outro estudo comparativo de mdicos de famlia e internistas generalistas indicou que as pessoas atendidas pelos mdicos de famlia gastaram menos com medicamentos e fizeram menos consultas com dermatologistas e psiquiatras, mas se utilizaram mais de consultas de urgncia e emergncia; as taxas de hospitalizao, de consultas ambulatoriais e os gastos com exames de laboratrio e radiolgicos foram iguais para os dois tipos de mdicos (67). Em termos de satisfao das pessoas usurias, ela foi maior entre os que

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utilizaram os mdicos de famlia em relao aos que utilizaram internistas generalistas ou pediatras (952). Uma pesquisa verificou que uma maior oferta de mdicos de APS est associada com menores taxas de mortalidade, mas ao desagregar os tipos de mdicos, constatou que essa reduo se deu com os mdicos de famlia, mas no com os internistas generalistas, nem com os pediatras (106). No que diz respeito s propores entre especialistas e generalistas, estudos realizados em reas com presena maior de especialistas que de generalistas mostraram piores resultados: maiores taxas de consultas mdicas desvinculadas das necessidades de sade; os especialistas podem tratar exageradamente as pessoas de maneira superficial; e h maior frequncia de exames complementares falso-positivos (953, 954) . Os testes falso-positivos apresentaram a probabilidade de levar a diagnsticos de doenas que no existem e, por consequncia, a novos testes e a tratamentos desnecessrios; a probabilidade da acurcia de resultados positivos dos testes diagnsticos variou com o lugar em que feito: de 1:50 na APS e de 1:3 na ateno especializada (955); os mdicos de APS esto em melhores condies de evitar erros de diagnsticos porque conhecem melhor as pessoas que atendem e as acompanham longitudinalmente, por longos perodos de tempo (955). Estudo mostrou que h uma associao entre maiores propores de especialistas e taxas de mortalidade mais altas (106). Em geral, os especialistas solicitam mais exames complementares porque so treinados em pontos de ateno secundrios e tercirios nos quais as pessoas apresentam uma maior possibilidade de ter uma doena. Estudo feito no programa Medicare, nos Estados Unidos, mostrou que as regies com mais alta concentrao de especialistas apresentaram gastos maiores em sade e propiciaram uma ateno menos efetiva e de menor qualidade (140). Tem sido sugerido que a excessiva utilizao da ateno especializada em relao APS nos Estados Unidos uma das causas do pas, apesar de ter o maior gasto per capita em sade no mundo, apresentar nveis de sade inferiores aos de pases desenvolvidos que gastam muito menos, como o caso de ocupar a 23 posio em expectativa de vida ao nascer. Sabe-se, tambm, que quanto maior a oferta de especialistas, maiores as taxas de consultas aos especialistas, em funo do princpio da induo da demanda pela oferta. Alm disso, sabe-se que a utilizao dos especialistas fora de sua rea de atuao principal produz resultados piores que os medicos generalistas. Pode-se afirmar que os mdicos de APS lidam to bem quanto os especialistas no cuidado das doenas especficas mais comuns e tm melhor desempenho quando as medidas de qualidade so mais genricas (955). H estudos que comparam a ateno s gestantes prestada por obstetras e mdicos de famlia. Um deles no encontrou diferenas nos riscos biolgicos para as gestantes, mas concluiu que aquelas cuidadas por mdicos de famlia tiveram uma

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incidncia significativamente menor de cesarianas, de uso de frceps, de diagnsticos de desproporo cfalo-plvica e de nascimentos prematuros (956). Outro estudo observou que as mulheres atendidas por mdicos de famlia, em relao quelas atendidas por obstetras, apresentaram menor probabilidade de receber anestesia peridural durante o trabalho de parto ou uma episiotomia e apresentaram taxas menores de cesarianas (957). As propores entre mdicos generalistas e especialistas variam fortemente, mesmo em pases que adotaram os generalistas na APS: no Reino Unido: 60% de generalistas e 40% de especialistas; em Portugal: 30% de generalistas e 70% de especialistas; na Espanha, 37% de generalistas e 63% de especialistas; e nos Estados Unidos, 1/3 de generalistas e 2/3 de especialistas (933, 955). Com relao ao percentual de pessoas atendidas por especialistas h uma variao por pases: 60% a 80% da populao nos Estados Unidos, 31% da populao em Ontrio, Canad; 30% da populao na Espanha e 15% das pessoas abaixo de 65 anos no Reino Unido (933). A anlise de todas essas evidncias permitem supor que um bom sistema de ateno sade, estruturado na perspectiva das RASs, deve buscar uma otimizao das relaes entre os mdicos especialistas e os mdicos generalistas, tanto do ponto de vista quantitativo quanto qualitativo. oportuno que as evidncias sobre mdicos generalistas e especialistas sejam refletidas na realidade do SUS. Algumas crticas realizadas de forma desinformada e sem base em evidncias, tentam impingir ESF a pecha de uma soluo simplista e obsoleta, sacralizada ideolgica e corporativamente, e que se expande politicamente, sem ter a sua estratgia radicalmente reformulada. E a reformulao radical proposta consiste em substituir o mdico de famlia e comunidade pela presena permanente, nas unidades de APS, de pediatras, clnicos gerais e obstetras (958). Como se viu anteriormente, no existem evidncias de que o uso desses especialistas na APS produza melhores resultados sanitrios que a utilizao dos mdicos de famlia e comunidade. Alm disso, essa alternativa seria invivel em funo da restrio da oferta desses especialistas e pelo alto custo que essa proposta importaria. Portanto, a soluo mdica para o SUS est em radicalizar a introduo dos mdicos de famlia e comunidade na ESF, formando-os melhor, focando a graduao na APS, expandindo as residncias em medicina de famlia e comunidade e garantindo programas de educao permanente efetivos. Alm de oferecer salrios dignos e relaes de trabalho decentes que garantam um mnimo de segurana aos mdicos que optam por dedicar-se a um novo modo de fazer medicina que lhes exige dedicao integral.

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Os modelos de relao entre a Estratgia da Sade da Famlia e a Ateno Ambulatorial Especializada: construindo o modelo da coordenao do cuidado
As evidncias indicam que fundamental operar, nas RASs, com relaes produtivas entre os generalistas e os especialistas para se obterem os melhores resultados sanitrios. Isso fundamental para garantir o cuidado adequado das condies crnicas. Contudo, nos sistemas fragmentados vigentes, essas relaes dificilmente so construdas e desenvolvidas de forma consistente e coordenada. Em geral, no h comunicao entre os generalistas e os especialistas, o que implica baixa agregao de valor para as pessoas usurias e insatisfao de profissionais e dessas pessoas. o que se relata no Boxe 22.
Boxe 22: O caso da Sra G.
A Sra. G. uma mulher de 58 anos de idade, j av, com histria, h 15 anos, de diabetes tipo 2, complicada por hipertenso arterial e episdios recorrentes de depresso. Ela tem um ndice de massa corporal de 37 e luta para fazer o controle de peso, desde jovem. Numa consulta recente ao seu mdico de famlia queixou-se de fadiga e tristeza. No exame clnico, verificou-se que ela estava com a hemoglobina glicada de 9,7%, com presso arterial 190/106 e com sintomas de depresso maior, apesar de estar tomando medicao antidepressiva. O mdico de famlia postergou o ajuste das medicaes hipoglicemiante e antihipertensiva at que a depresso estivesse controlada e a encaminhou-a ao ambulatrio especializado de sade mental para reviso da depresso. A Sra. G. teve muita dificuldade em agendar uma consulta no ambulatrio de sade mental. Depois de muito tempo, conseguiu uma consulta com um psiquiatra que nunca tinha visto antes e que no conhecia seu mdico de famlia. No dia da consulta psiquitrica, sua presso arterial estava em 220/124 e ela se queixava de dor de cabea e fadiga. O psiquiatra, que nunca tinha tido contato anterior com a Sra. G., alarmou-se com sua presso arterial e a referiu a um cardiologista que, tambm, ela no conhecia. O cardiologista disse-lhe que sua medicao antihipertensiva era inadequada e que ela necessitava de uma medicao mais poderosa. Receitou, ento, dois novos medicamentos antihipertensivos, mas nada lhe informou sobre o que fazer com os medicamentos que ela estava tomando e qual mdico ela deveria consultar em caso de algum problema. Uma semana depois, a Sra G. teve uma sncope, foi chamada a ambulncia e ela foi internada num hospital. Constatou-se que ela tinha um dficit neurolgico e fez-se o diagnstico de um acidente vascular enceflico (AVE). Com o ajuste da medicao no hospital, a presso arterial estabilizou-se e ela teve alta para ir para a casa, com a recomendao de que deveria procurar o ambulatrio de sade mental porque sua depresso havia piorado. Em casa, ficou mais deprimida e disfuncional, no tendo energia para solicitar atendimento no ambulatrio de sade mental. Deixou de tomar a medicao e trs semanas depois teve novo AVE grave. A irm da Sra. G. procurou o mdico de famlia para orientao. Ele ficou consternado com o ocorrido e disse que nada sabia do que havia acontecido com aquela senhora aps a ltima consulta. Ela ficou totalmente decepcionada com o tipo de cuidado que sua irm recebeu daqueles profissionais.
Fonte: Adaptado de: The Commonwealth Fund (959)

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O caso da Sra. G. desvela uma forma de relao entre a ESF e a AAE definida como relao em silos (959). a forma mais encontrada nos sistemas fragmentados de ateno sade e significa que no h uma coordenao do cuidado s pessoas usurias. Contudo, h outras formas de relao entre a ESF e a AAE, sendo as mais comuns a relao de referncia e contrarreferncia, a relao de visitas peridicas de especialistas a generalistas (303), a relao mediada por gestor de caso (960) e a relao da coordenao do cuidado (961). Mais que formas distintas de relaes, elas refletem, na realidade, diferentes gradaes da coordenao do cuidado entre a ESF e a AAE que se movem de uma total ausncia de coordenao (ateno em silos) para uma forte coordenao (coordenao do cuidado). A forma mais efetiva e eficiente de relao entre a ESF e a AAE a coordenao do cuidado em que a tarefa do cuidado responsabilidade solidria de generalistas e de especialistas. A forma da referncia e contrarreferncia, a mais conhecida no SUS, uma condio necessria, mas no suficiente para a coordenao do cuidado, j que no envolve, necessariamente, o apoio nos momentos de transio. Alm disso, no implica as visitas peridicas de especialistas a generalistas e a intermediao por gestor de caso. Todos esses elementos so incorporados no modelo da coordenao do cuidado que se diferencia, radicalmente, da ateno em silos, mas que agrega, como partes suas, a referncia e a contrarreferncia, as visitas peridicas de especialistas a generalistas e a intermediao de gestor de caso em certas circunstncias. O conceito fundamental que preside a relao entre a ESF e a AAE o da coordenao do cuidado, definido como a organizao deliberada do cuidado entre dois ou mais participantes envolvidos na ateno s pessoas para facilitar a prestao de servios de sade eficientes, efetivos e de qualidade (959). A coordenao do cuidado faz-se em diferentes dimenses, mas, aqui, se foca na dimenso da relao entre a ESF e a AAE. A coordenao do cuidado engloba um conjunto de atividades que tm importncia para atingir o cuidado coordenado, o que tem sido indicado como domnios da coordenao do cuidado. Esses domnios so estabelecidos em duas grandes categorias: a coordenao das atividades e os enfoques gerais (962). Os domnios de coordenao das atividades so: estabelecer e negociar responsabilidades; garantir a comunicao, interpessoal e de transferncia de informaes; facilitar a transio por meio de transferncia de responsabilidades e de informaes entre a ESF e a AAE; avaliar as necessidades e metas determinando as necessidades das pessoas usurias em termos de cuidado e de coordenao da ateno; elaborar

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planos de cuidados proativos feitos de forma cooperativa pelas pessoas, suas famlias e equipe de sade e definindo metas de sade e de coordenao a serem atingidas; monitorar o plano de cuidado feito sobre resultados sanitrios e de coordenao; apoiar o autocuidado das pessoas usurias; estabelecer relaes com a comunidade para facilitar o atingimento das metas definidas nos planos de cuidado; e alinhar os recursos organizacionais com as necessidades das pessoas usurias e de suas famlias. Os domnios dos enfoques gerais so: equipes de sade focadas na coordenao do cuidado das pessoas usurias; equipes de sade capacitadas a prestar ateno centrada nas pessoas e nas famlias, ou seja, a necessidade das pessoas usurias que organiza a coordenao do cuidado, com um papel central de uma ESF capaz de exercitar os seus princpios e funes clssicos; a gesto do cuidado por meio de tecnologias de gesto da clnica; a gesto de medicamentos; e a coordenao dos sistemas de informao clnica eletrnicos. A partir desses domnios foram elaborados sistemas de avaliao da coordenao do cuidado com diferentes questionrios de avaliao, validados cientificamente, que tm sido utilizados em relao a cada um dos domnios (962). A coordenao do cuidado pode ser analisada em diferentes perspectivas: a perspectiva das pessoas usurias e de suas famlias, a perspectiva dos profissionais de sade e a perspectiva do sistema de ateno sade (962). Na perspectiva das pessoas usurias e de suas famlias, a coordenao do cuidado constitui qualquer atividade que ajuda assegurar que as necessidades e as preferncias dessas pessoas por servios de sade e o compartilhamento de informaes entre profissionais, pessoas e locais de atendimento, sejam realizados de forma oportuna. As falhas na coordenao do cuidado ocorrem, em geral, na transio de uma unidade de sade a outra, no caso entre a ESF e a unidade de AAE, e manifestam-se por problemas de responsabilizao e de quebra do fluxo de informaes. Na perspectiva dos profissionais de sade, h que se considerar que a coordenao do cuidado uma atividade centrada nas pessoas e nas famlias, destinada a atender s necessidades dessas pessoas, apoiando-as a se moverem, de modo eficiente e efetivo, atravs do sistema de ateno sade. Isso implica a coordenao clnica que envolve determinar a quem e aonde referir as pessoas usurias, que informaes so necessrias transferir na referncia e na contrarreferncia e que responsabilidades so imputadas aos diversos membros das equipes de sade. Alm disso, h uma coordenao logstica que envolve sistemas de apoio e de informao, de transportes e, at mesmo, sistemas financeiros (963). As falhas na coordenao do cuidado na perspectiva dos profissionais surgem quando a pessoas so referidas

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a um profissional no adequado ou a uma unidade de sade errada ou quando se atingem resultados ruins em funo de um mau manejo clnico ou de fluxos de informaes inadequados. Na perspectiva do sistema de ateno sade, a coordenao do cuidado tem como objetivo integrar recursos humanos, materiais e informaes necessrios para dar suporte s atividades dentro e dentre os diferentes pontos de ateno sade, sistemas de apoio e sistemas logsticos. As falhas na coordenao do cuidado na perspectiva do sistema de ateno sade manifestam-se em servios inefetivos e ineficientes que resultam de problemas clnicos resultantes da fragmentao da ateno sade (964). O caso da Sra. G. ilustra a ausncia de coordenao entre a APS e a ateno especializada, caracterstica da ateno em silos, que teve efeitos devastadores para aquela senhora e para sua famlia. As razes da descoordenao esto sempre ancoradas nos problemas dos sistemas fragmentados de ateno sade (21). Ao lerem o caso da Sra. G., muitos ho de identificar situaes que so frequentes no SUS. As relaes descoordenadas ou com baixo grau de coordenao entre a APS e a AAE trazem muita insatisfao s pessoas usurias e suas famlias e aos profissionais de sade. Estudos realizados mostraram que 47% das pessoas entrevistadas reportaram estarem insatisfeitas com a ateno especializada recebida; 63% dos mdicos generalistas e 35% dos mdicos especialistas estavam muito insatisfeitos com a ateno prestada; e 68% dos mdicos especialistas relataram no receberem as informaes adequadas ou receberem referncias inadequadas de parte dos generalistas. De sua parte, os generalistas reclamaram que no recebiam, de volta, as informaes dos especialistas e que no eram notificados quando as pessoas sob sua responsabilidade eram atendidas nas unidades de urgncia ou de especialidades ou eram internadas em hospitais (965, 966). Uma pesquisa entrevistou 4.720 mdicos generalistas e especialistas, nos Estados Unidos, e verificou que 69,3% dos mdicos generalistas relataram encaminhar as pessoas usurias "sempre" ou "na maior parte das vezes" com a histria clnica e a razo da referncia, mas somente 34,8% dos especialistas disseram que "sempre" ou "na maior parte das vezes", receberam esses relatrios (962). No SUS, nas relaes entre a ESF e a AAE, diferentes situaes se manifestam: o generalista no conhece o especialista a quem refere a pessoa usuria e o especialista no conhece o generalista a quem a contrarrefere (quando o faz); o generalista e o especialista nunca partilharam atividades clnicas ou educacionais; o especialista no tem as informaes adequadas do generalista ao receber a pessoa encaminhada; o generalista no recebe as orientaes do especialista ao ter de volta a pessoa; a

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pessoa se queixa de que o especialista parecia no saber por que ela estava ali com ele; o especialista no resolve o problema para o qual o generalista encaminhou; o especialista se apossa definitivamente da pessoa na ateno especializada; o especialista repete exames que j haviam sido feitos na ESF; uma mesma pessoa adscrita a uma equipe da ESF encaminhada, por uma central de regulao, a diferentes especialistas de uma mesma especialidade, em tempos diferentes, com o critrio de onde tem vaga; o especialista recebe pessoas que no deveriam ser referidas a ele; o especialista se queixa de que o mdico de famlia encaminha errado porque tem poucos conhecimentos; as relaes entre os generalistas e os especialistas so impessoais e de desconfiana mtua; a consulta com especialista demora muito tempo para ser realizada, sendo uma fonte de insatisfao da populao; as pessoas se sentem abandonadas quando chegam unidade de AAE por falta de apoio na transio; e a ateno especializada concentrada no mdico, sem participao protagnica de outros profissionais de uma equipe multiprofissional. Tudo isso, contribui para que haja pouca agregao de valor para as pessoas que necessitam de cuidados especializados ambulatoriais, mesmo quando os recebem. Essas situaes tm vrias causas, com o pano de fundo na fragmentao do sistema de ateno sade: a ESF no est estruturada para dar conta da coordenao da relao com a AAE; os generalistas e os especialistas atuam em silos que no se comunicam; a ESF no regula a AAE, o que feito por centrais de regulao absolutamente impessoais e burocrticas; no h, em geral, diretrizes clnicas baseadas em evidncias que definam as situaes em que as pessoas devem ser encaminhadas aos especialistas; no h, em geral, diretrizes clnicas baseadas em evidncias que orientem as intervenes dos especialistas; no h estratificao de riscos na ESF que permita os encaminhamentos de pessoas que efetivamente se beneficiam da AAE, segundo as evidncias produzidas pelo MPR; as centrais de regulao trabalham com as agendas livres, o que faz com que uma mesma pessoa possa ser referida, em tempos diferentes, a diversos especialistas de uma mesma especialidade, para um mesmo problema; as relaes entre os mdicos de famlia e os especialistas so impessoais no permitindo o trabalho clnico conjunto; a AAE fortemente concentrada na consulta mdica; em geral, no h um sistema de referncia e contrarreferncia estruturado com base em pronturios clnicos eletrnicos; no h apoio efetivo das pessoas nos momentos da transio; e no h uma vinculao entre os mdicos de famlia e os especialistas, o que significa a inexistncia da territorializao da AAE. A relao entre a ESF e a AAE tem dois elementos centrais. Um, o fluxo das pessoas entre a ESF e a AAE, outro, o apoio nos pontos de transio. preciso ter claro que os momentos de transio geram muita insegurana para as pessoas e so reas crticas para a segurana da ateno sade. As transies ocorrem quando as informaes ou as responsabilidades sobre as pessoas usurias so transferidas entre

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duas ou mais unidades de sade, no caso, entre a unidade da ESF e a unidade da AAE, ou ainda, quando mantida, por um bom tempo, por uma unidade de sade. Um bom sistema de apoio transio baseia-se na transferncia conjunta de informaes e responsabilidades e, por isso, h dois tipos de transio: a transio entre unidades de sade e a transio temporal (962). A transio entre unidades de sade feita transferindo-se informaes e responsabilidades intraunidade, por exemplo, entre diferentes profissionais de uma equipe, ou interunidades, por exemplo, entre a ESF e a unidade de AAE. A transio temporal feita transferindo-se informaes e responsabilidades entre episdios de cuidados, por exemplo, consulta inicial e consultas de monitoramento, ou por ciclos de vida, crianas para pediatras, pessoas idosas para geriatras etc. No caso, o ponto de transio mais importante a ser considerado a transferncia de informaes e responsabilidades entre a ESF e AAE. A relao entre a ESF e a AAE deve ter alta qualidade, o que significa atingir os seguintes objetivos (31): ser segura: planejada para evitar danos s pessoas; efetiva: baseada em diretrizes clnicas baseadas em evidncias; pronta: as pessoas recebem a AAE em tempo oportuno; centrada nas pessoas: as pessoas recebem a ateno adequada s suas necessidades; eficiente: limitada a referncias necessrias segundo os riscos e evitando a duplicao de servios; equitativa: independente das caractersticas sanitrias, econmicas ou sociais das pessoas; e coordenada: os generalistas da ESF e os especialistas da AAE se conhecem, conhecem as necessidades das pessoas e atuam conjuntamente, por meio de um plano de cuidado compartilhado, sob a coordenao da ESF. Para que a relao entre a ESF e a AAE seja de alta qualidade ela deve garantir fluxos e transio balizados por esses objetivos. Um dos modelos desenvolvidos para atingir estes objetivos o modelo da coordenao do cuidado, proposto pelo Mac Coll Institute for Healthcare Innovation, o mesmo grupo que desenvolveu o CCM (959). O modelo da coordenao do cuidado proposto na perspectiva da ESF. Ele considera os pontos de ateno especializada e suas relaes com a ESF e sumariza os elementos que contribuem para o atingimento de fluxos de referncia e transio de alta qualidade. So quatro os elementos do modelo: assegurar a responsabilizao (accountability); prover apoio pessoa usuria; desenvolver relaes e acordos entre a ESF e a AAE; e desenvolver conectividade pela via de sistemas de informao clnica, preferivelmente eletrnicos, que propiciem informaes oportunas e efetivas entre a ESF e a AAE. Esses elementos, quando aplicados, permitem que os prestadores recebam as informaes de que necessitam em tempo oportuno, que os profissionais saibam a situao de referncia e transio das pessoas sob sua responsabilidade e que as pessoas usurias sintam que recebem uma ateno coordenada. O Modelo da Coordenao do Cuidado est representado na Figura 20.

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Figura 20: O Modelo da Coordenao do Cuidado

ESF RESPONSABILIZAO APOIO PESSOA USURIA

RELAES E ACORDOS CONECTIVIDADE

REFERNCIA E TRANSIO DE ALTA QUALIDADE

AAE

Fonte: Adaptado de: The Commonwealth Fund (959)

A descrio do modelo da coordenao do cuidado que se faz uma adaptao da proposta original a situaes estabelecidas pela proposta de RASs e realidade do SUS. A responsabilizao pela coordenao do cuidado, nesse modelo e na perspectiva das RASs, uma funo da ESF. a equipe da ESF que deve, a partir das orientaes contidas nas diretrizes clnicas, considerando a estratificao de riscos das condies crnicas, definir que pessoas se beneficiam da AAE e referi-las. Para tal, necessrio que a ESF desenvolva infraestrutura, relaes e processos que tornem possveis referncias e transies de qualidade. Isso implica que os profissionais de sade envolvidos no processo se conheam e conheam as expectativas de cada qual e que a unidade da ESF tenha pessoal preparado e infraestrutura de informao adequada. A existncia de pronturios clnicos, preferivelmente eletrnicos, que interliguem a ESF e a AAE fundamental. A existncia de um instrumento de referncia padronizado, com dados da pessoa e de sua histria clnica imprescindvel. A responsabilizao pela transio da unidade de AAE que deve apoiar as pessoas enquanto so ali atendida e tem de se comunicar com a ESF sobre o que est sendo feito. Um relatrio

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padronizado de contrarreferncia importante para garantir a boa comunicao. A ESF deve ser preparada para dar conta de exercitar a coordenao do cuidado. Isso envolve a introduo ou mudana de muitos processos como a estratificao de riscos das condies crnicas, a identificao dos especialistas, a definio de critrios de referncia e contrarreferncia, a montagem do sistema eletrnico ou em papel e outros. Para isso, a equipe da ESF deve ser capacitada por processos de educao permanente. O sistema deve ser programado por meio de indicadores de qualidade do cuidado coordenado, por exemplo, garantir que 100% das pessoas enviadas de volta pelos especialistas tenham relatrio de contrarreferncia feito segundo o sistema padronizado. H padres de qualidade para a coordenao do cuidado, por exemplo, os definidos pelo NCQAs Patient-Centered Medical Home (967). O apoio s pessoas usurias existe em funo dos desafios que a referncia e a transio determinam nas pessoas e nas famlias. H questes que necessitam ser respondidas, h agendamentos que precisam ser feitos e h ansiedades e problemas logsticos que carecem ser manejados. Por isso, sugere-se que haja, nas unidades da ESF, profissionais da equipe que se encarreguem do apoio s pessoas que necessitam de AAE. Essa no uma funo clnica e pode ser exercida por um coordenador do cuidado que tem as seguintes funes: identificar e ajudar a resolver barreiras logsticas ateno especializada; ajudar a fazer agendamentos oportunos; assegurar a transferncia das informaes das pessoas para os especialistas; e monitorar a ateno e apoiar as pessoas que apresentam dificuldades. Ainda que algumas equipes da ESF tenham dividido entre os profissionais as tarefas da coordenao do cuidado, outras optam por ter um profissional especfico encarregado de dar conta dos aspectos logsticos e de suporte associados com a referncia, a contrarreferncia e a transio do cuidado. As relaes e os acordos devem estar bem estabelecidos entre a ESF e a AAE. As referncias e as transies funcionam melhor se os generalistas, os especialistas e as pessoas usurias concordam com os propsitos da referncia e se os papis de cada profissional esto bem estabelecidos. Bons acordos derivam de certas relaes entre os generalistas e os especialistas que envolvem: assumir que todos os profissionais tm interesse em prover ateno de qualidade s pessoas, estabelecer objetivos comuns e trabalhar cooperativamente neles, evitar confrontao e focar no sistema e no nas pessoas. As expectativas dos generalistas e dos especialistas devem ser orientadas pela definio de que pessoas devem ser referidas, pelas informaes que devem ser providas aos especialistas antes do atendimento (histrico clnico e exames complementares), pelas informaes que os generalistas desejam na contrarreferncia e pelos papis dos generalistas e dos especialistas depois do atendimento especializado.

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As informaes essenciais de um sistema de referncia so: nome da pessoa, data de nascimento, informao de contato, nome do especialista e informao de contato, razo da referncia, breve descrio do problema, resultados de exames mais recentes, tratamentos recomendados, sua durao e situao, perguntas de interesse do profissional que refere, diagnsticos primrio ou secundrio, plano de cuidado desenvolvido com a pessoa, monitoramento proposto pelo especialista e data (968). Um formulrio de referncia proposto por Reichman (969). Ao longo do tempo, conforme os cuidados vo se coordenando, as relaes entre os generalistas e os especialistas deixam de ser de desconfiana e de distncia para transformarem-se em parcerias prximas (970). Essa aproximao vai se dando gradativamente e se aprofundando em dilogos que envolvem: a definio conjunta de critrios de referncia; a padronizao das informaes no momento da referncia; a padronizao das informaes de contrarreferncia; os acordos sobre os exames complementares de forma a reduzir duplicaes; e a discusso aberta sobre pontos de conflito (por exemplo, os especialistas assumem as pessoas usurias quando os generalistas solicitaram uma interconsulta ou os especialistas referem as pessoas usurias a outros especialista sem consultarem os generalistas). Numa fase avanada da coordenao do cuidado, os generalistas e os especialistas se conhecem pessoalmente, fazem atendimentos conjuntos, compartilham planos de cuidado e discutem casos clnicos relativos a pessoas que foram referidas AAE. Os especialistas podem se envolver em atividades educacionais de generalistas e na teleassistncia, com aes de atendimento distncia e de segunda opinio. Para que a coordenao do cuidado alcance o patamar desejado do cuidado compartilhado, h que se compartilhar os planos de cuidados e discuti-los em algumas circunstncias. A funo do plano de cuidado compartilhado garantir que os profissionais da ESF e da AAE estejam buscando os mesmos objetivos (971). Tudo isso pressupe que as referncias e as contrarreferncias no sejam burocrticas e impessoais, mas que sejam feitas entre pessoas que se conhecem e trabalham juntas em algumas ocasies. O sistema de regulao feito no SUS, por centrais de regulao, alm de retirar da ESF a coordenao da ateno sade dos eventos eletivos, vai na contramo do modelo da coordenao do cuidado. Para superar esse problema, muitas vezes h que haver uma territorializao da AAE, de tal forma que haja uma vinculao dos generalistas, num determinado territrio (distrito sanitrio em grandes municpios e microrregies de sade em municpios mdios e pequenos), a especialistas. O sistema tradicional, hegemnico no SUS, de referir a um especialista que tenha vaga, definida pela central de regulao, num determinado dia, que provavelmente no ser o mesmo que a pessoa ir consultar

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num segundo momento, e que no conhece os generalistas, conforme mostram as evidncias, caro e no agrega valor para as pessoas. A conectividade um preditor crtico de sucesso da coordenao do cuidado entre os generalistas e os especialistas e significa que os profissionais de sade envolvidos dispem da informao de que necessitam e de um sistema de comunicao fluido para prestar os cuidados adequados. De um lado, os generalistas devem estar seguros de que os especialistas sabem as razes das referncias e tenham a informaes necessrias para que possam desempenhar suas funes (referncia); de outro, os especialistas devem prover as informaes de volta que respondam s necessidades e s expectativas dos generalistas (contrarreferncia). Isso num ambiente em que os profissionais mantenham as pessoas usurias informadas e confiantes de que eles esto comunicando entre si, em benefcio dessas pessoas. Uma boa conectividade implica: o sistema assegura que as informaes requeridas so transmitidas aos destinatrios corretos; eventos crticos no processo de referncia e contrarreferncia so identificados e monitorados; e os generalistas e os especialistas podem se comunicar eficazmente entre eles. A existncia de um sistema de referncia eletrnico, como parte de um registro eletrnico em sade, assegura que essa informao crtica flui de forma oportuna. Esse sistema deve incorporar os critrios de referncia e de transio que esto estabelecidos em linhas-guia baseadas em evidncia. No obstante, profissionais de sade entrevistados mostraram que os sistemas de informaes clnicos no so capazes de dar suporte coordenao do cuidado (973). Na inexistncia de sistemas eletrnicos, pode-se operar com papel e usar telefone ou fax para a comunicao. Mestzer e Zywlak relataram alguns estudos de caso sobre sistemas de referncia e contrarreferncia eletrnicos (974). A correta aplicao do modelo da coordenao do cuidado traz resultados positivos para as pessoas usurias (959). o que se mostra no Boxe 23.

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Boxe 23: O caso da Sra. H.

A Sra H., irm da Sra. G, uma mulher de 59 anos de idade, av, com 12 anos de histria de diabetes tipo 2, complicada por hipertenso arterial e episdios recorrentes de depresso maior. Ela tem um ndice de massa corporal de 36 e tem lutado para controlar seu peso desde o incio de sua idade adulta. Numa consulta recente com seu mdico de famlia verificou-se que ela estava com hemoglobina glicada de 8,9%, com presso arterial de 148/88 e com sintomas que sugeriam depresso. O Dr. M, mdico de famlia, postergou o ajuste das medicaes hipoglicemiante e antihipertensiva at que a depresso estivesse controlada e a encaminhou ao ambulatrio especializado em sade mental. O Dr. M entrou em contato com o Dr. P., psiquiatra de referncia para aquela unidade da ESF, que ele conhecia de longa data e que, regularmente, se encontravam para discutir casos clnicos de interesse comum. O Dr. M, usando o pronturio eletrnico que estava em rede com a unidade de sade mental, preencheu o campo concernente referncia para especialista e agendou a consulta com o Dr. P., orientando Sra. H. que buscasse o comprovante do agendamento com a coordenadora de cuidado da unidade, um tcnico em enfermagem. A Sra. H. teve problemas com seus netos e no pode estar presente consulta agendada. O tcnico em enfermagem verificou no sistema eletrnico que a Sra. H. no comparecera e fez um novo agendamento com o psiquiatra e lhe comunicou a nova data e horrio. Quando a Sra. H. encontrou o psiquiatra ele j tinha, sua frente, o formulrio de referncia enviado pelo Dr. M. O Dr. P. fez a consulta e ajustou a medicao antidepressiva, mas verificou, tambm, que a Sra. H. estava com presso elevada, dor de cabea e fadiga. Por isso, providenciou para que ela fosse agendada, naquele mesmo dia, tarde, com o Dr. M na unidade da ESF. O Dr. M a atendeu prontamente e ajustou a medicao antihipertensiva e pediu que ela retornasse dias depois. Quando retornou, estava melhorando da depresso e sua presso estava se normalizando.
Fonte: Adaptado de: The Commonwealth Fund (959)

Esse caso reflete alguns dos resultados positivos que se tem encontrado sobre o modelo da coordenao do cuidado entre a ESF e a AAE. Parafraseando J. Fry, pode-se afirmar que a coordenao do cuidado nas relaes entre a ESF e a AAE importante para proteger as pessoas usurias dos especialistas inadequados e os especialistas das pessoas usurias inadequadas (933). H evidncias de que a coordenao do cuidado entre os generalistas e os especialistas melhora a ateno sade pela reduo do uso de recursos (336, 342, 793, 975, 976, 977); pela obteno de melhores resultados sanitrios (336, 342, 976, 971, 978, 979, 980, 981, 982, 983); pela maior satisfao das pessoas usurias (971, 984); e pela melhoria da comunicao (985, 986, 987). O modelo da coordenao do cuidado pode ser aplicado ao SUS, como base de uma nova forma de relao entre a ESF e a AAE. Dessa forma, rompe-se com a forma hegemnica, a ateno em silos, fruto da fragmentao do sistema e que no gera valor para as pessoas usurias de nosso sistema pblico de sade. Algumas experincias radicalizam o modelo da coordenao do cuidado entre os generalistas e os especialistas colocando-os trabalhando juntos, num mesmo espao fsico, como o caso da Kaiser Permanente (286).

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Como se viu, a introduo da coordenao do cuidado entre a ESF e a AAE exigir mudanas muito profundas na relao atualmente predominante e, isso, repercutir fortemente na organizao da ESF. Muitas mudanas, algumas na estrutura, mas, a maior parte, nos processos, devero ser feitas na ESF para a construo social do modelo da coordenao do cuidado. Dentre elas destacam-se: o fortalecimento da ESF como coordenadora da relao com os especialistas; a possibilidade de agendamento direto, pela equipe da ESF, dos atendimentos especializados; o fortalecimento do trabalho multiprofissional na ESF; a existncia de linhas-guia que definam os parmetros de referncia aos especialistas; a introduo do manejo clnico das condies crnicas por estratos de riscos, segundo o MPR; a instituio na ESF de coordenadores de cuidado; a existncia de pronturios clnicos, preferivelmente eletrnicos, formatados para dar conta da referncia e da contrarreferncia; o centramento da coordenao do cuidado em planos de cuidados elaborados, cooperativamente, por generalistas e especialistas; um sistema padronizado de informaes para os especialistas; a vinculao dos membros da equipe da ESF a especialistas, preferivelmente com territorializao; a existncia de relaes pessoais entre os generalistas e os especialistas; e a cultura de trabalho conjunto entre os profissionais da equipe da ESF e os especialistas, envolvendo atividades educacionais, de superviso, de pesquisa, de teleassistncia e de segunda opinio. Um bom exemplo de coordenao do cuidado entre a ESF e a AAE, no SUS, com territorializao da ateno especializada, o do programa de ateno s pessoas idosas da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte. O programa tem foco na capacidade funcional das pessoas idosas e tem seu centro em planos de cuidado, revisados a cada dois anos, pelo Centro Mais Vida, operado pelo Hospital das Clnicas da UFMG, uma unidade de AAE, com execuo desses planos pelas equipes da ESF do municpio. O Centro tem dois especialistas em geriatria, um mdico e um enfermeiro, em cada um dos nove distritos sanitrios, que do apoio s equipes da ESF desses distritos para a implementao dos planos de cuidados revisados (972).

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Os modelos de organizao da Ateno Ambulatorial Especializada: construindo o modelo do Ponto de Ateno Secundria Ambulatorial em RAS
A nova forma de relao entre a ESF e a AAE exige mudanas profundas na forma como se d a organizao das unidades de cuidados ambulatoriais especializados. O modelo da ateno em silos, caracterstico dos sistemas fragmentados, tem uma expresso na forma como se organiza, em geral, a AAE no SUS, o modelo do centro de especialidades mdicas (CEM). Modelo do centro de especialidades mdicas diz respeito, aqui, a uma forma singular de organizar a AAE. Portanto, pode-se ter uma unidade que se denomine de centro de especialidade mdica que opere, ou no, segundo esse modelo. preciso atuar mudando radicalmente esse modelo pela introduo de outro que se denomina de modelo do ponto de ateno secundria ambulatorial (PASA) em RAS. No se trata de uma mudana meramente semntica, mas de uma transformao de fundo na organizao ambulatorial especializada. O modelo hegemnico do CEM pode aparecer, na prtica social, de diferentes formas: uma unidade com vrias especialidades mdicas que tem o nome de centro de especialidades mdicas ou de policlnica, um mdico especialista trabalhando sozinho num consultrio com o apoio de uma recepcionista ou um mdico que se desloca de uma cidade a outra para prestar cuidados de sua especialidade. O que determina, fundamentalmente, esses dois modelos se a ESF e a AAE so parte de um sistema fragmentado e atuam como silos independentes, ou se esto inseridas em RASs e se comunicam organicamente, coordenadas pela ESF. Por consequncia, as unidades de AAE nesses dois modelos se estruturam e cumprem funes completamente distintas. A concepo estratgica da ateno especializada, como PASA em RAS, muito inovadora e, por isso, confronta com as ideias de senso comum que sustentam o modelo hegemnico do CEM. Em funo da profundidade dessas mudanas preciso estar atento a uma estratgia de implantao que permita contrapor-se tendncia inercial de apropriar-se conservadoramente dos PASAs, reduzindo-os forma tradicional de prestao de servios ambulatoriais segundo o modelo hegemnico do CEM. Essa tendncia, alm de sua dimenso tcnica, manifesta-se, tambm, nas dimenses poltico-ideolgica e econmica.

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Politicamente, significa, do ponto de vista dos profissionais de sade, uma redistribuio de poder entre os generalistas e os especialistas, o que modifica a lgica flexneriana vigente desde o incio do sculo XX quando se deu a hegemonizao do paradigma da medicina cientfica e que tem no especialismo um de seus elementos fundamentais (55); do ponto de vista dos gestores e dos prestadores de servios do SUS, coloca a gesto dos fluxos e contrafluxos na equipe da ESF, criando constrangimentos tcnicos, com base em diretrizes clnicas, livre ao das Secretarias de Sade, dos prestadores de servios e dos especialistas no ordenamento desses fluxos. Economicamente, incide fortemente sobre os prestadores de servios, especialmente os especialistas, os mais bem posicionados na arena poltica dos sistemas de ateno sade, em duas vertentes: quando modelam os PASAs a partir das evidncias recolhidas nas linhas-guia e detalhadas nos protocolos clnicos, reduzindo a variabilidade dos procedimentos de ateno sade, um forte foco de ineficincia dos sistemas e de induo da demanda pela oferta (21); e quando muda o foco da gesto da sade, retirando-o da gesto da oferta, muito sujeito ao de lobbies de interesses mais bem estruturados, para coloc-lo nas necessidades das populaes beneficirias do sistema de ateno sade por meio da gesto de base populacional. H que ficar claro que a proposta de RASs, por sua radicalidade, no neutra; nela, os interesses da populao, expressos por suas necessidades de sade, sobrepem-se aos interesses polticos, econmicos e tecnolgicos dos atores sociais que esto presentes, em situao vantajosa, na arena poltica sanitria. Por isso h que se concordar com a afirmativa de a revoluo nos sistemas de ateno sade s ser possvel quando o cerne da discusso se deslocar dos prestadores de servios para o valor gerado para as pessoas usurias do sistema de ateno sade (1). A proposta de implantao da AAE, na perspectiva do PASA, pode sofrer uma confrontao direta, quando constrange a liberdade de ordenamento do acesso dos gestores da sade ou impe limitaes tcnicas ao de especialistas, ou indireta e mais sutil, quando se apossando da ideia inovadora desse novo modelo, faz uma releitura da proposta transformando-a numa prtica social conservadora que no agregar valor para as pessoas usurias. Algo da ordem lampeduziana: quanto mais muda, mais a mesma coisa. Uma anlise histrica da sade pblica brasileira mostra que o modelo CEM consolidou-se na experincia do INAMPS de trazer para o seguro social brasileiro os supostos da medicina liberal, gerados nos Estados Unidos. Sua forma mais acabada so os Postos de Ateno Mdica (PAMs), grandes catedrais flexnerianas, de baixa efetividade e de grande ineficincia, que, at hoje, teimam em permanecer nas zonas centrais dos grandes centros urbanos brasileiros. Esses esqueletos esto a como

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que estimulando a multiplicao dos PAMs, com outras denominaes, mas com a mesma filosofia. Os CEMs tm sua origem nos PAMs inampsianos. H diferenas qualitativas significativas entre os modelos do CEM e do PASA. As principais diferenas entre esses dois modelos esto contidas no Quadro 12.
Quadro 12: As caractersticas dos modelos de ateno ambulatorial especializada
MODELO CEM
Gesto da oferta

MODELO PASA
Gesto de base populacional

Unidade isolada sem comunicao fluida com Ponto de ateno sade com comunicao em rede outros nveis de ateno com os outros nveis de ateno Sistema aberto Autogoverno Sistema fechado Governo pela ESF

Programao feita na prpria unidade sem Programao feita na ESF com estratificao de risco estratificao de risco Acesso regulado pelos gestores da sade, dire- Acesso regulado diretamente pela equipe de APS tamente no complexo regulador Ateno focada no cuidado do profissional Ateno focada no cuidado multiprofissional mdico especialista Relao entre generalista e especialista: ou Relao entre generalista e especialista: relao pesinexiste ou faz-se por referncia e contrar- soal com trabalho clnico conjunto referncia sem conhecimento pessoal e sem trabalho conjunto Decises clnicas no articuladas em diretrizes Decises clnicas articuladas em diretrizes clnicas, clnicas, construdas com base em evidncias construdas com base em evidncias Pronturios clnicos individuais, no integrados Pronturios clnicos eletrnicos, integrados em rede, em rede especialmente com a ESF No utilizao das ferramentas da gesto da Utilizao rotineira das ferramentas da gesto da clnica clnica Ateno sem plano de cuidado individual Funo meramente assistencial Pagamento por procedimento
Fonte: Mendes (21)

Ateno com plano de cuidado individual elaborado, conjuntamente, por generalistas e especialistas Funo assistencial, supervisional, educacional e de pesquisa Pagamento por oramento global ou capitao ajustada

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Uma caracterstica diferencial importante dos dois modelos est na forma de gesto. O CEM funciona com o sistema convencional da gesto da oferta, fortemente ancorado na PPI que, em geral, opera o planejamento da oferta, a partir de parmetros populacionais gerais ou de sries histricas. Isso leva determinao de tetos financeiros que definem uma quantidade de procedimentos a serem ofertados pelos diferentes gestores da sade. Esse sistema de gesto da oferta muito sensvel aos interesses dos gestores e dos prestadores de servios mais bem posicionados na arena poltica do sistema de ateno sade. No modelo PASA, a gesto uma gesto de base populacional que se faz a partir das necessidades de sade da populao efetivamente cadastrada na ESF, por meio de parmetros epidemiolgicos que fazem parte, como anexos, das diretrizes clnicas baseadas em evidncia. O que marca, fortemente, as diferenas entre os dois modelos de organizao da AAE so as relaes entre a ESF e AAE. O CEM referido pelo modelo da relao em silos; j o PASA referido pela relao da coordenao do cuidado. O CEM parte de um sistema fragmentado de ateno sade em que, em geral, pratica uma ateno especializada em silos, em que no existe comunicao fluida entre os diferentes pontos e nveis de ateno, nem coordenao do cuidado pela ESF. Funciona como uma caixa preta. Chega-se, ali, diretamente ou por alguma referncia, muitas vezes da ESF, mas no se conhece a histria pregressa da pessoa usuria. Em geral, no se estabelecem vnculos porque o agendamento, dependendo do dia, pode ser feito para diferentes profissionais de uma mesma especialidade. Esse sistema prenhe de retrabalhos e de redundncias, o que o torna, alm de inefetivo, muito ineficiente. Histrias pessoais e familiares so retomadas a cada consulta, exames so resolicitados a cada atendimento. Tudo isso ocorre porque o sistema desintegrado, em funo da ausncia de sistemas logsticos potentes, manejados a partir da ESF. O PASA totalmente diferente porque est integrado numa RAS, sob coordenao da ESF. A programao do PASA feita na ESF e, ento, discutida, em oficina conjunta, com a equipe da AAE. Dessa forma, cada equipe da ESF sabe, antecipadamente, quem e quantas pessoas devem ser referidas, por tipos de intervenes, ao PASA. O CEM uma organizao que permite a demanda aberta. Esses centros so inaugurados e, imediatamente, as pessoas usurias comeam a demand-los, algumas vezes diretamente, so acolhidas e agendadas e reagendadas, bloqueando, em pouco tempo, as suas agendas. Ao contrrio, o PASA um sistema fechado, sem possibilidades de acesso direto das pessoas usurias, a no ser em casos de urgncia e emergncia ou de intervenes, de pequena proporo, definidas nas diretrizes clnicas em que esse centro constitui o ponto de ateno do primeiro contato.

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O CEM tem a liberdade de se autogovernar, o que explica o grande nmero de atendimentos de retorno com que eles operam. Isso decorre, em parte, do seu carter de sistema aberto, e, em parte, em funo da fragmentao do sistema de ateno sade e da fragilidade da ESF em exercitar a coordenao do cuidado. O autogoverno, exercitado num CEM, no tem a capacidade de garantir a continuidade da ateno e acaba por restringir as intervenes na perspectiva do cuidado especializado, sem uma viso integrada das intervenes de nveis primrios e tercirios. No PASA, o governo dos fluxos e contrafluxos das pessoas da ESF que responsvel pela coordenao do cuidado. Nenhuma pessoa usuria deve chegar a esse centro, exceo dos casos de retorno, se no for referida pela ESF. O CEM elabora sua prpria programao, especialmente com base em parmetros da PPI. Diferentemente, a programao do PASA feita, em oficinas de programao, com participao conjunta de pessoal da ESF e da AAE. A base dessa oficina so os parmetros epidemiolgicos utilizados na ESF, por estratos de risco, que permitem saber, antecipadamente, quem e quantas pessoas devem ser referidas, por tipos de intervenes, e que recursos humanos, materiais e financeiros so necessrios para operar o PASA. Essas formas singulares de governana dos dois modelos implicam que o CEM seja acessado por uma central de regulao, acionada pelos gestores; diversamente, no PASA, o acesso regulado realizado diretamente pelas equipes da ESF, utilizando a infovia dos sistemas de informaes clnicas ou do complexo regulador. No CEM, conforme o prprio significante sugere, o processo de ateno est centrado no cuidado profissional do mdico especialista. Em geral, esse centro no conta com um trabalho de uma equipe multiprofissional, o que empobrece a ateno prestada e pressiona a agenda do mdico especialista. Alm disso, a forma de atendimento centrada na consulta mdica individual face-a-face. No PASA h uma equipe multiprofissional que se envolve na clnica, de forma planejada e sem implicar redundncias e retrabalhos entre os diferentes membros, cada qual agregando valor s pessoas usurias pelas vantagens comparativas que adicionam na ateno sade. Ademais, os atendimentos vo alm das consultas individuais face-a-face, incorporando novas formas de ateno, como a ateno compartilhada a grupo, ateno contnua, ateno por pares, teleassistncia etc. No CEM, em geral, no h uma vinculao, territorial ou no, de generalistas a especialistas. Por consequncia, as relaes entre esses profissionais so burocrticas e impessoais, no havendo atividades conjuntas entre eles. No havendo vinculao de generalistas a especialistas, no h vinculao das pessoas usurias a especialistas, o que leva a uma situao em que uma mesma pessoa, para um mesmo problema,

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possa ser atendida por vrios profissionais da mesma especialidade, com condutas distintas, em tempos diferentes. Os sistemas de referncia e contrarreferncia so pouco estruturados, gerando fluxos de informaes inadequados, em ambos os sentidos, e problemas na transio. No PASA h uma vinculao de generalistas a especialistas, preferivelmente com territorializao da AAE. Isso permite estabelecer relaes pessoais entre esses profissionais que se conhecem e trabalham juntos, em vrias circunstncias. Em decorrncia disso, possvel ter uma vinculao de uma pessoa usuria a um especialista, o que muito importante. Os sistemas de referncia e contrarreferncia esto bem desenvolvidos, com fluxos de informaes padronizados, em dupla via. H a preocupao em garantir apoio s pessoas usurias na transio. No CEM as decises clnicas no so tomadas, em geral, a partir de diretrizes clnicas com base em evidncias cientficas que normalizam a condio de sade ao longo dos diferentes servios da RAS, por estratos de risco. Isso leva a uma enorme variabilidade de procedimentos, mesmo entre diferentes especialistas que atuam num mesmo centro, o que gera aes inefetivas e ineficientes. Como no h o manejo clnico por estratos de risco, muitas vezes os especialistas atendem pessoas que no se beneficiam da ateno especializada, o que pressiona a agenda desses especialistas. No PASA, todo trabalho clnico dessas unidades est definido em diretrizes clnicas baseadas em evidncias, com estratificao de riscos. Dessa forma, s chegam aos especialistas aquelas pessoas usurias de maiores riscos, segundo o MPR. No se trabalha com gestantes, mas com gestantes de risco habitual e gestantes de alto risco; no se trabalha com hipertenso, mas com hipertenso de baixo, mdio, alto e muito alto risco. Isso fundamental porque ajuda a organizar o sistema de ateno sade e a melhorar a qualidade da ateno. Um PASA de uma rede materno-infantil no vai cuidar das gestantes de risco habitual (em torno de 85% das gestantes), mas somente daquelas de alto risco. Isso permite racionalizar a agenda dos especialistas e agregar valor s pessoas referidas AAE. Em geral, o CEM trabalha com pronturios clnicos individuais, muitas vezes em papel, e que no esto integrados em RAS e, portanto, no permitem uma comunicao fluida desse nvel com a ESF, nem um manejo eficaz das condies crnicas. A fragmentao do pronturio clnico no permite a continuidade do cuidado. Alm disso, esses pronturios so individuais, o que empobrece a viso da sade da famlia, uma proposta fundante do SUS. Mais, no sendo eletrnicos, esses pronturios no permitem o registro das pessoas usurias por riscos relativos a cada condio, o que fragiliza a ateno prestada e gera redundncias e retrabalhos. O PASA opera com pronturios eletrnicos que devem circular, concomitantemente, em todos os nveis do sistema, especialmente online com a ESF. Esses pronturios so familiares, o que viabiliza a incorporao, nos cuidados, dos instrumentos potentes da abordagem da sade da famlia. Eles permitem registrar todos os portadores de uma determinada

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condio crnica, por riscos socioeconmicos e sanitrios e enviar alertas e dar feedbacks aos profissionais e s pessoas usurias. Nesses pronturios h campos especficos para as informaes de referncia e contrarreferncia e campo para o plano de cuidado que pode ser acessado por generalistas e especialistas. O CEM no trabalha com as ferramentas modernas da gesto da clnica. A razo simples: no havendo a normalizao dos processos de trabalho em diretrizes clnicas baseadas em evidncia, no possvel utilizarem-se essas tecnologias. J o PASA estrutura, a partir de diretrizes clnicas baseadas em evidncias cientficas, as tecnologias de gesto de condio de sade e de gesto de caso. No CEM, normalmente, no h um plano de cuidado para cada pessoa atendida. O corao de uma ateno de qualidade no atendimento especializado esse plano, sem o qual h muitas orientaes conflitantes, alm de nenhuma proatividade das pessoas usurias no seu autocuidado. No PASA toda pessoa tem seu plano de cuidado que elaborado, colaborativamente, entre generalistas, especialistas e pessoas usurias e suas famlias, com contratao de metas e com monitoramento peridico. O CEM, em geral, ocupa-se estritamente de funes assistenciais. J o PASA agrega outras funes imprescindveis: uma funo de superviso das equipes da ESF; uma funo educacional, a de participar de processos de educao permanente na AAE e na ESF; e uma funo de pesquisa, especialmente no campo do desenvolvimento tecnolgico da condio de sade temtica. O sistema de pagamento do CEM , rotineiramente, realizado por procedimentos. Esse sistema de pagamento traz incentivos perversos aos prestadores, induzindo-os a produzir mais procedimentos, especialmente os de maior densidade tecnolgica, para que maximizem suas rendas. No PASA o sistema de pagamento deve ser por oramento global ou por capitao ajustada por gnero e idade, j que essas formas de pagamento invertem o sinal do incentivo e fazem com que os prestadores apliquem mais esforos nas aes de promoo, de preveno e de conteno do risco evolutivo em condies de sade de menores riscos. O Boxe 24 relata o caso do Centro Hiperdia de Santo Antnio do Monte, Minas Gerais, que uma experincia bem-sucedida de ateno ambulatorial especializada que contm todos os elementos do modelo PASA.

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Boxe 24: O Centro Hiperdia de Santo Antnio do Monte em Minas Gerais

Com a misso de ampliar a longevidade e melhorar a qualidade de vida da populao mineira por meio de intervenes capazes de diminuir a morbimortalidade por hipertenso arterial, diabetes mellitus, doenas cardiovasculares e doena renal crnica, o Governo de Minas Gerais instituiu, como um dos projetos prioritrios do Plano Mineiro de Desenvolvimento Integrado, a Rede Hiperdia Minas. A concepo de redes implicou um desenho que tem, na ESF, o seu centro de coordenao. Nas microrregies de sade h um ponto de ateno ambulatorial especializado, denominado Centro Hiperdia Minas. Um grupo multiprofissional, composto por sanitaristas, tcnicos da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais (SESMG), mdicos da Associao Mineira de Medicina da Famlia e Comunidade e especialistas, trabalhou na modelagem da Rede Hiperdia Minas, no que se refere especialmente ESF e AAE. Na ESF, elaborou-se uma linha-guia baseada na abordagem populacional da hipertenso arterial, doenas cardiovasculares, diabetes e doena renal crnica. Essa linha-guia estratifica essas condies crnicas por riscos, estabelece critrios de referncia AAE e define os parmetros de programao. Os Centros Hiperdia Minas, modelados e financiados pela SESMG, apresentam quatro objetivos principais: prestar assistncia especializada s pessoas usurias portadoras de hipertenso arterial, doenas cardiovasculares, diabetes e doena renal crnica, dos estratos mais complexos dessas condies; supervisionar a ateno prestada a essas pessoas pela ESF; promover educao permanente aos profissionais de sade envolvidos na ateno primria e secundria sade; e fomentar pesquisas clnicas e operacionais. Esses centros tiveram o financiamento de investimentos cobertos inteiramente pela SESMG. Da mesma forma, os recursos de custeio so providos, totalmente, pela SESMG, por meio de um contrato de gesto com as organizaes que operam os centros, com pagamento por oramento global. Os prestadores podem ser Secretarias Municipais de Sade, universidades ou organizaes no governamentais. J foram implantados dez Centros Hiperdia Minas que beneficiam 2,8 milhes de mineiros. Um deles o Centro Hiperdia de Santo Antnio do Monte (CHSAM) a referncia para a Microrregio de Sade de Divinpolis/Santo Antnio do Monte que envolve treze municpios com uma cobertura de aproximadamente 400 mil habitantes. Esse centro operado pela Fundao Dr. Jos Maria dos Mares Guia. O CHSAM conta com uma equipe multidisciplinar formada por cardiologista, endocrinologista, angiologista, assistente social, enfermeiro, farmacutico, fisioterapeuta, nutricionista, psiclogo, tcnico de enfermagem e pessoal administrativo. Oferece exames complementares como ecocardiograma, doppler manual, holter 24 horas, mapa, screening de neuropatia diabtica, retinografia sem contraste e teste ergomtrico. O CHSAM trabalha na perspectiva da multiprofissionalidade e introduziu, em sua rotina, novas formas de ateno sade como a ateno compartilhada a grupo, a ateno contnua, a ateno por pares e o autocuidado apoiado.

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Boxe 24: O Centro Hiperdia de Santo Antnio do Monte em Minas Gerais

A ateno feita com uma centralidade num plano de cuidado integral, realizado em conjunto pela equipe multiprofissional e pessoa usuria, com o estabelecimento de metas, com monitoramento e assinatura de termo de responsabilizao do cuidado. O plano de cuidado compartilhado com a equipe da ESF da pessoa usuria. O CHSAM trabalha em estreita colaborao com as equipes da ESF dos municpios de sua rea de abrangncia, funcionando como espao educacional, de superviso e de pesquisa. Um exemplo do municpio de Lagoa da Prata que interage com o CHSAM e que organizou sua ESF de acordo com o modelo de ateno s condies crnicas. As pessoas portadoras de hipertenso arterial foram 100% identificadas segundo os parmetros epidemiolgicos e, delas, 91,7% foram estratificadas e manejadas segundo seus estratos de risco. O CHSAM oferece vrios programas de suporte aos seus beneficirios: Dia Jovem, SadArte, Ondas Sade, Chude, De P Feliz, Meta Premiada e Tecendo Sade. O CHSAM apresenta todas as caractersticas que diferenciam os PASAs dos CEMs tradicionais. Trabalhos comparativos entre o CHSAM e CEMs tradicionais mostraram melhores desempenhos em processos e resultados clnicos e em eficincia e custo/efetividade. Um acompanhamento de 609 portadores de hipertenso e 136 portadores de diabetes, assistidos no CHSAM, verificou que, aps trs atendimentos de interconsulta no centro, os nveis pressricos e a hemoglobina glicada apresentaram nveis adequados em, respectivamente, 87% e 71% dessas pessoas. O manejo adequado do p diabtico permitiu economizar gastos estimados de trs milhes de reais. A satisfao dos profissionais de sade alta. A satisfao das pessoas usurias de 89,0%.
Fonte: Alves Junior (931)

O equilbrio entre a Ateno Presencial e a Ateno No Presencial

Uma oitava mudana fundamental na ateno sade para a aplicao do MACC na ESF est no estabelecimento de um equilbrio entre a ateno presencial e a ateno no presencial. No se trata, aqui, de analisar as ferramentas da telessade ou da teleassistncia, utilizadas num contexto mais amplo e que deve ter grande protagonismo na ESF, mas de verificar as possibilidades de incremento de atendimentos no presenciais, feitos pelas equipes da ESF, no ambiente micro-organizacional, especialmente por meio de telefone ou de correio eletrnico. A ateno sade caracterizada, no Brasil e alhures, por uma centralidade na ateno presencial, face-a-face, com participao relativa muito frgil da ateno no presencial. Por isso, h uma tendncia de utilizao tima desses dois tipos de

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atendimento, o que convoca, na ESF, um aumento relativo dos atendimentos no presenciais. Trabalhos realizados em diferentes lugares mostram que os atendimentos no presenciais podem apresentar, em certas situaes, especialmente no monitoramento dos portadores de condies crnicas, resultados to bons, e algumas vezes melhores, que os do atendimento presencial. Estudos feitos no Reino Unido, comparando o monitoramento de 278 portadores de asma, por telefone, com o monitoramento presencial, face-a-face, mostrou que o monitoramento no presencial permitiu atingir maior nmero de pessoas, com os mesmos resultados sanitrios e com a mesma satisfao dos usurios (988). Resultado semelhante foi obtido na Coria no controle glicmico de portadores de diabetes (989). Nos Estados Unidos demonstrou-se que os contatos telefnicos de mdicos e enfermeiros foram to efetivos quanto os atendimentos presenciais na promoo do autocuidado em portadores de diabetes (990) e mais efetivos no controle glicmico e nos cuidados com os ps (991). A Kaiser Permanente tem utilizado crescentemente os atendimentos no presenciais, incentivando as consultas mdicas por correio eletrnico. Os mdicos tm 48 horas para contatar seus clientes e so pagos por essas consultas eletrnicas. Isso permitiu reduzir em 10% as consultas mdicas presenciais naquela organizao de sade (286). Os atendimentos no presenciais, nessa organizao, so parte de uma poltica de cuidado eletrnico (e-cuidado) que envolve, ademais, acesso online aos pronturios eletrnicos, acesso online aos resultados de exames, prescries online de medicamentos de uso contnuo, seleo online dos mdicos pelas pessoas usurias, agendamento eletrnico dos atendimentos e acesso online de material educativo (353). H evidncias de que o atendimento no presencial produz bons resultados no controle das condies crnicas melhorando a qualidade da ateno (992, 993, 994); melhorando a qualidade de vida das pessoas usurias (995); determinando ganhos no uso dos recursos (996, 997, 998); e impactando positivamente os resultados sanitrios (43, 109, 999, 1000, 1001, 1002, 1003, 1004, 1005, 1006, 1007, 1008) . semelhana do que vem acontecendo em outros pases, dever se buscar no SUS, especialmente na ESF, uma composio adequada entre os atendimentos profissionais presenciais e no presenciais, com aumento relativo dos atendimentos por telefone e por correio eletrnico. H quem afirme que muito difcil transpor essa realidade de pases desenvolvidos para o Brasil. Mas pode-se contra-argumentar que a melhoria rpida da telecomunicao no Brasil um fator favorvel expanso dos atendimentos no presenciais. Dados mostram que, ao final de 2010, havia, no pas, 202,94 milhes de assinaturas de telefonia mvel, mais que a populao total (1009). Em relao ao

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acesso internet a situao menos confortvel, mas dados mostram que, em 2011, havia aproximadamente 80 milhes de brasileiros usurios, mas com variaes significativas em relao a regies e renda das pessoas, o que traz implicaes de iniquidade para um sistema pblico de sade (375). O Plano Nacional de Banda Larga dever ter um impacto significativo porque pretende levar internet com velocidade de 1Mbps para at 40 milhes de lares brasileiros, a preos razoveis.

O equilbrio entre a Ateno Profissional e a Ateno por Leigos

Uma nona mudana fundamental na ateno sade para a aplicao do MACC na ESF est no estabelecimento de um equilbrio entre a ateno profissional e a ateno por leigos. Isso significa introduzir ou ampliar, na ESF, as atividades de grupos de portadores de condies crnicas, conduzidas por pessoas leigas portadoras dessas condies. Por essa razo, esse tipo de ateno , tambm, denominado de ateno por pares. O uso de pessoas leigas para lidar com as condies crnicas tem sido crescentemente reconhecido (1010). Isso emergiu a partir das propostas de autocuidado apoiado que reconheceram a importncia das pessoas serem empoderadas para participarem proativamente da produo social de sua sade. No Reino Unido criou-se, em 1999, um programa oficial destinado a estimular o autocuidado apoiado que se denominou de pacientes expertos (expert patients). No ano de 2003, metade das unidades de APS da Inglaterra ofereciam esse programa (794). Esses programas tiveram impacto na sade das pessoas portadoras de condies crnicas e reposicionaram as relaes entre os profissionais de sade e as pessoas usurias (1011). Esses programas pessoas usurias expertas surgiram em funo de observaes de alguns mdicos e enfermeiros de que algumas pessoas conheciam melhor sua condio de sade que eles e que as pessoas usurias detm conhecimento maior em relao experincia com a condio crnica; s circunstncias sociais em que essa condio se d; e s atitudes frente aos riscos, aos valores e s preferncias individuais (1012). Uma variante dos programas pessoas usurias expertas a que se considera aqui , estrutura-se como trabalhos de grupos de portadores de uma determinada condio crnica de sade, coordenados por pares, ou seja, por pessoas usurias com vivncia naquela condio de sade (1013).

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A pessoa usuria experta selecionada entre um grupo de portadores da mesma condio crnica e vai atuar com facilitadora em sesses de grupo com os demais portadores da mesma condio. Na sua seleo, feita pela equipe de sade, atravs de entrevista e observao, adotam-se critrios como empatia, interesse em ajudar, motivao, habilidade de comunicao, interesse no trabalho voluntrio e boa capacidade de autocuidado. O critrio fundamental que esses facilitadores tenham experimentado os problemas da condio de sade e, portanto, estejam legitimados para interagir com outras pessoas que esto passando pelos mesmos problemas. A pessoa usuria experta passa por uma formao para capacit-la como facilitadora de grupos, realizada pela equipe da ESF. Os grupos so formados por portadores de uma mesma condio de sade, em nmero de dez a quinze pessoas. Algum membro da equipe da ESF pode estar presente no grupo, mas somente como observador. Bodenheimer e Grumbach afirmam que quando um grupo interage com o problema, apresentado por um deles portador de uma condio similar, pode se beneficiar tanto ou mais quanto a interveno de um mdico ou de outro profissional de sade (155) . Nesses grupos, as interaes humanas so exponencialmente multiplicadas, beneficiando a ateno sade. H evidncias de que esses programas pessoas usurias expertas produzem resultados positivos para a sade de portadores de condies crnicas nas seguintes situaes: na melhoria do acesso ateno (43, 1014); nos resultados sanitrios (1015, 1016, 1017) ; na adeso ao autocuidado (1018, 1019, 1020); e no uso de recursos de sade (43, 1016, 1017) . Por isso, eles tm sido introduzidos nas polticas oficiais de sistemas pblicos de ateno sade como o do Ministrio da Sade do Reino Unido (794) e no sistema pblico de ateno sade da Catalunha, Espanha (1021). A introduo de programas pessoas usurias expertas, por meio de reunies de grupos de portadores de uma determinada condio crnica de sade, facilitados por pares, deveria ser incentivada na ESF. O Boxe 25 relata a experincia do Programa Paciente Experto, na Catalunha, Espanha.

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Boxe 25: O Programa Paciente Experto do Instituto Catalo de Sade, na Espanha

O Programa Paciente Experto tem os seguintes objetivos: conseguir a adeso das pessoas usurias; conhecer o grau de satisfao dessas pessoas; melhorar a qualidade de vida percebida por essas pessoas; melhorar o conhecimento das pessoas usurias sobre a condio crnica; melhorar o grau de autocuidado para poder adquirir um manejo correto da condio crnica; melhorar a adeso s teraputicas; diminuir o nmero de consultas mdicas e de enfermagem; e diminuir as internaes hospitalares e os atendimentos de urgncia e emergncia. O programa consta de nove sesses de uma hora e meia que se distribuem num perodo de dois meses e meio. O nmero de participantes est limitado a dez, com a finalidade de garantir uma comunicao fluida e efetiva entre os participantes. Uma pessoa usuria escolhida em funo de sua experincia e da sua vivncia em relao condio crnica e atua como facilitadora do grupo. Para tal, passa por uma formao em dinmica de grupos, feita pela equipe de sade. Algum membro da equipe de sade pode participar das sesses, mas exclusivamente como observador, sem interferir na dinmica do grupo. A avaliao do processo faz-se em duas fases. A primeira, aps cada sesso; e a segunda, seis a doze meses aps o final dos trabalhos. Ambas as avaliaes buscam verificar aspectos qualitativos e quantitativos, valorizando-se, de um lado, os conhecimentos adquiridos, as mudanas de comportamentos e de estilos de vida, o grau de autocuidado e a satisfao dos participantes e, de outro, a utilizao dos servios de APS, dos servios de urgncia e emergncia e das internaes hospitalares. A avaliao feita em dez grupos de pessoas usurias da APS, em Barcelona, portadoras de insuficincia cardaca, num total de 78 participantes, mostrou que, ao final do programa, 20,1% melhoraram seus comportamentos e estilos de vida e 9,2% adquiriram novos conhecimentos; seis meses depois, 25% melhoraram seus comportamentos e estilos de vida e 13,2% melhoraram seus conhecimentos sobre a doena. Alm disso, os resultados qualitativos demonstraram um alto grau de satisfao dos participantes com o programa.
Fonte: Mestre, Padres, Perell, Perez, Martin (1020)

Alm da ateno por pessoas usurias expertas, tm aparecido modelos inovadores de redes sociais que facilitam a ateno sade. So grupos de pessoas portadoras de uma determinada condio que se congregam para conhecer e trocar informaes com "pessoas como eu". Isso lhes torna possvel comparar a evoluo de suas condies de sade, o progresso no tratamento e comunicar e aprender uns com os outros. O caso mais conhecido dos Alcolicos Annimos, mas h outras experincias. A Revolution Health est construindo uma rede de pessoas com condies crnicas, assentada num amplo banco de dados (27); a Restless Legs Syndrome Foundation ajuda os portadores da sndrome das pernas inquietas a conhecer os ltimos tratamentos e munir-se de informaes para melhor orientar os profissionais de sade (1022); o website dLife disponibiliza informaes e um frum nos quais os portadores de diabetes se ensinam com lidar melhor com o diabetes; e na Espanha, o Forumclnic difunde informao sanitria aos profissionais de sade e pessoas portadoras de condies crnicas e comunica, entre si, essas pessoas, criando comunidades virtuais.

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Uma nova gesto na ESF: a gesto da clnica

A aplicao do MACC na ESF convoca mudanas profundas na gesto dos cuidados primrios sade. A gesto da sade, bem como a gesto das organizaes em geral, est voltada para modelos de gesto estratgica com forte base na gesto dos recursos humanos materiais e financeiros. Quando se examinam os currculos dos cursos de gesto em sade, isso transparece de forma evidente. Sem abandonar os princpios da gesto estratgica e da gesto de meios, h que se avanar no sentido de uma valorizao relativa da gesto dos fins, a gesto da clnica.

As origens e o conceito de gesto da clnica

A expresso gesto da clnica no muito encontrada na literatura internacional, mas, no Brasil, foi adotada por Mendes (1023) para expressar um sistema de tecnologias de microgesto dos sistemas de ateno sade, aplicvel ao SUS. A gesto da clnica tem suas origens em dois movimentos principais: um, mais antigo, desenvolvido no sistema de ateno sade dos Estados Unidos, a ateno gerenciada (managed care); outro, mais recente, a governana clnica (clinical governance) que se estabeleceu no Servio Nacional de Sade (NHS) do Reino Unido (21). A proposta da gesto da clnica inspirou-se na ateno gerenciada trazendo dela, e adaptando realidade do sistema pblico brasileiro, um de seus elementos constitutivos, o conjunto de tecnologias de microgesto dos sistemas de ateno sade que comprovaram, empiricamente, ser eficazes (1024). Alm disso, buscou incorporar, na sua proposta de auditoria clnica, as tecnologias de reviso da utilizao, tambm muito eficazes no controle da variabilidade dos procedimentos mdicos (1025). A gesto da clnica incorpora, da governana clnica, especialmente, a centralidade que d educao permanente dos profissionais de sade, a gesto dos riscos da ateno e uma viso contempornea de auditoria clnica, intimamente vinculada a uma cultura de qualidade dos servios de sade. A gesto da clnica pode ser conceituada como um conjunto de tecnologias de microgesto da clnica, construdo com base em evidncias cientficas e destinado a prover uma ateno sade de qualidade: centrada nas pessoas; efetiva, estruturada com base em evidncias cientficas; segura, que no cause danos s pessoas usurias e aos profissionais de sade; eficiente, provida com os custos timos; oportuna,

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prestada no tempo certo; equitativa, de forma a reduzir as desigualdades injustas; e ofertada de forma humanizada (21). A gesto da clnica constitui-se das tecnologias sanitrias que partem das tecnologias-me, as diretrizes clnicas, para, a partir delas, desenvolver as tecnologias de gesto da condio de sade, de gesto de caso, de auditoria clnica e de listas de espera, conforme se v na Figura 21.
Figura 21: As tecnologias de gesto da clnica

GESTO DA CONDIO DE SADE

GESTO DE CASO DIRETRIZES CLNICAS AUDITORIA CLNICA

LISTA DE ESPERA

Fonte: Mendes (21)

Os tipos de tecnologias da gesto da clnica

A anlise da Figura 21 permite verificar que h cinco tipos de tecnologias de gesto da clnica: as diretrizes clnicas, a gesto da condio de sade, a gesto de caso, a auditoria clnica e a lista de espera. As tecnologias da gesto da clnica encontram, na ESF, um campo privilegiado de aplicao. A exceo fica para a lista de espera que no se aplica ESF, sendo

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utilizada para o equilbrio entre oferta e demanda na ateno especializada. As diretrizes clnicas constituem a base de uma ESF efetiva e de qualidade. A partir dela, estruturam-se as duas tecnologias fundamentais para o MACC, a gesto da condio de sade e a gesto de caso, em conformidade com o MPR. Conforme se v na Figura 12, os nveis de 3 e 4 so de cuidados de condies crnicas simples e/ou fatores de risco biopsicolgicos ou de condies crnicas complexas por meio da utilizao da tecnologia de gesto da condio de sade, e o nvel 5, relativo condio crnica muito complexa, de cuidado provido pela tecnologia de gesto de caso. Por essa razo, as tecnologias que sero aqui desenvolvidas sero as diretrizes clnicas, a gesto da condio de sade e a gesto de caso. No obstante, h que se reconhecer que a tecnologia de auditoria clnica deve ser utilizada na ESF, especialmente vinculada a programas de melhoria da qualidade.

As diretrizes clnicas
O conceito
As diretrizes clnicas so recomendaes preparadas, de forma sistemtica, com o propsito de influenciar decises dos profissionais de sade e das pessoas usurias a respeito da ateno apropriada, em circunstncias clnicas especficas (1026). Para alcanar seus objetivos, as diretrizes clnicas devem combinar medicina baseada em evidncia, avaliao tecnolgica em sade, avaliao econmica dos servios de sade e garantia de qualidade (1027). O processo de desenvolvimento das diretrizes clnicas deve ser encarado, no como um processo linear, mas como um ciclo de atividades interdependentes que envolve a elaborao, a implantao, a avaliao e a reviso das diretrizes clnicas, a educao permanente, a acreditao dos servios de sade, a avaliao tecnolgica em sade e a auditoria clnica (1028). Apesar de sofrerem questionamentos frequentes como os que as comparam a livros de receitas gastronmicas , as diretrizes clnicas so imprescindveis para a gesto da clnica e devem ser vistas, no como trilhos, mas como trilhas para uma ateno sade efetiva e de qualidade. Os objetivos das diretrizes clnicas so: melhorar a comunicao entre os profissionais de sade; melhorar a comunicao entre os profissionais de sade e as pessoas usurias; padronizar as condutas clnicas reduzindo a complexidade da ateno sade; melhorar a qualidade da ateno sade provendo servios efetivos, eficientes

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e seguros, segundo as evidncias cientficas; diminuir as variaes no desejadas na prestao de servios de sade; aumentar a satisfao das pessoas usurias; definir parmetros de programao de base populacional; servir de base para a definio das tecnologias de gesto da clnica; facilitar o desenho de processos de educao permanente; e identificar reas de investigao e de desenvolvimento (21, 1029, 1030). As diretrizes clnicas tm algumas caractersticas: apresentam um claro enfoque para as pessoas usurias; so desenvolvidas por grupos multiprofissionais; esto orientadas para objetivos e resultados; devem ser validadas interna e externamente; incorporam evidncias cientficas; so monitoradas; e tm um tempo determinado para sofrerem reviso (1030). Todo o processo de cuidado das condies crnicas na ESF deve ser sustentado por diretrizes clnicas baseadas em evidncias cientficas. Assim, as diretrizes clnicas devem ser construdas com base na medicina baseada em evidncia (MBE), entendida como o uso consciente, explcito e prudente da melhor evidncia para tomar decises a respeito da ateno sade (1031). A MBE justifica-se por algumas razes principais: primeiro, porque as evidncias esto sendo constantemente geradas e devem ser incorporadas prtica clnica; segundo, porque ainda que essas evidncias sejam necessrias para a prtica cotidiana da medicina h dificuldades em obt-las; terceiro, porque o conhecimento mdico evolui muito rapidamente e a performance clnica deteriora-se com o tempo; quarto, porque a entropia clnica no supervel pelos programas convencionais de educao continuada; e, por fim, porque a MBE permite aos clnicos manterem-se atualizados (1031). A MBE busca sumarizar os resultados de pesquisas atravs, especialmente, da reviso sistemtica e da meta-anlise. A reviso sistemtica difere da reviso bibliogrfica pelos critrios rigorosos de seleo dos trabalhos a serem examinados e pelo uso de critrios uniformes para avali-los sendo, portanto, menos subjetiva. Constitui um mtodo de sntese da literatura que permite extrapolar resultados de estudos independentes, avaliar a consistncia de cada qual e identificar possveis inconsistncias. Uma reviso sistemtica faz-se de acordo com algumas etapas: especificao do problema; especificao dos critrios para a incluso dos estudos; classificao das caractersticas dos estudos; combinao dos achados dos estudos conforme unidades comuns; relacionamento dos achados s caractersticas dos estudos; e apresentao dos resultados (1032). A meta-anlise um processo de usar mtodos estatsticos para combinar os resultados de diferentes estudos; o mtodo estatstico aplicado reviso sistemtica que articula os resultados de dois ou mais estudos primrios (1033).

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A MBE prov evidncias que podem ser classificadas em categorias de evidncias e em foras de recomendao. H vrias metodologias para isso (1034, 1035). Alguns centros de MBE se instalaram e proveem, com regularidade, revises sistemticas da evidncia disponvel e esto acessveis em pginas da Internet.

Os tipos de diretrizes clnicas

H dois tipos principais de diretrizes clnicas: as linhas-guia (guidelines) e os protocolos clnicos. Alguns autores mencionam um terceiro instrumento, as vias clnicas (clinical pathways) que so recomendaes que se aplicam, geralmente, a pessoas internadas em hospitais ou hospitais/dia e que consideram as aes referentes a cada dia de internao e a critrios de alta (1036). As diretrizes clnicas mais utilizadas na ESF so as linhas-guia e os protocolos clnicos. As linhas-guia so recomendaes sistematicamente desenvolvidas com o objetivo de prestar a ateno sade apropriada em relao a uma determinada condio de sade, realizadas de modo a normatizar todo o processo, ao longo de sua histria natural, cobrindo, portanto, as intervenes promocionais, preventivas, curativas, cuidadoras, reabilitadoras e paliativas realizadas em todos os pontos de ateno de uma RAS. As linhas-guia normatizam todo o processo de ateno sade, em todos os pontos de ateno, obedecendo ao coordenadora da APS. As linhas-guia aproximam-se de um conceito muito utilizado no SUS, as linhas de cuidado (1037). Os protocolos clnicos so recomendaes sistematicamente desenvolvidas com o objetivo de prestar a ateno sade apropriada em relao a partes do processo de uma condio de sade e em um ponto de ateno sade determinado. Assim, os protocolos clnicos so documentos especficos, mais voltados s aes de promoo, preveno, cura/cuidado, reabilitao ou paliao, em que os processos so definidos com maior preciso e menor variabilidade. Utilizando uma metfora, pode-se dizer que as linhas-guia so o filme e os protocolos clnicos os fotogramas. Por exemplo, a normatizao da ateno pr-natal, ao parto e ao puerprio, ao longo de todos os pontos de ateno sade, feita atravs de uma linha-guia; o detalhamento do diagnstico e do tratamento da toxoplasmose uma parte de todo o processo , feito por um protocolo clnico.

O processo de elaborao das diretrizes clnicas

A elaborao das linhas-guia e dos protocolos clnicos feita atravs de um processo complexo, composto por vrios momentos, que leva tempo e envolve vrias etapas (1036, 1038).

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A elaborao de diretrizes clnicas um processo complexo e que leva tempo. Na Esccia, o tempo mdio gasto tem sido de vinte e oito meses, a partir da constituio do grupo: quinze meses para reviso da literatura e para elaborao da primeira verso, dez meses para reviso de pares e consulta pblica e trs meses para a publicao (1028). Os momentos de elaborao das diretrizes clnicas so: a escolha da condio de sade, a definio da equipe de elaborao, a anlise situacional da condio de sade, a busca de evidncias e de diretrizes clnicas relevantes, os contedos das diretrizes clnicas, a formalizao das diretrizes clnicas, a avaliao das diretrizes clnicas, a validao das diretrizes clnicas, a publicao das diretrizes clnicas e a reviso das diretrizes clnicas.

A escolha da condio de sade

H uma tendncia a privilegiar as condies crnicas, dado seu maior impacto na carga de doenas, mas devem ser normatizadas, tambm, as condies agudas. A condio de sade deve ser escolhida por sua relevncia para o sistema de ateno sade. Essa relevncia pode ser determinada pela magnitude, pelo custo, pela importncia para as pessoas usurias ou por prioridades polticas ou institucionais. Alguns critrios esto estabelecidos para a definio da condio de sade: que seja de interesse para os profissionais de sade e para as pessoas usurias; que exista um debate sobre o que constitui a melhor prtica; que envolva grande volume de servios ou de custos; e em que se perceba uma notvel variao na prtica e / ou nos resultados sanitrios (1030). Em geral, o processo de priorizao das condies de sade envolve: as condies de sade consideradas como prioritrias nas polticas de sade; as reas de incerteza clnica, com muita variabilidade; as condies para as quais existam intervenes efetivas que podem reduzir a mortalidade e a morbidade; as condies iatrognicas; e as necessidades percebidas, por diferentes atores sociais da sade, para uma determinada diretriz clnica (1028).

A definio da equipe de elaborao

Para que a equipe de elaborao seja eficaz trs condies so fundamentais: a combinao de habilidades, atitudes e competncias entre os membros; uma coordenao eficaz; e a alocao dos recursos necessrios para o desenvolvimento do trabalho. Para formar a equipe deve-se procurar juntar profissionais que possuam

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experincia relevante no tema, em educao e comunicao, em gerncia de projetos e, sempre que possvel, de pessoas usurias (1030). A equipe de elaborao da diretriz clnica deve ser multidisciplinar. Entre seus membros devem estar: mdicos generalistas da instituio; mdicos especialistas de dentro e fora da instituio; enfermeiros; farmacuticos clnicos; especialistas em apoio diagnstico e teraputico; especialistas em epidemiologia clnica; especialista em sade pblica; especialista em economia da sade; assistente social; e profissional com experincia em escrever diretrizes clnicas. Algumas organizaes tm como norma colocar pessoas portadoras da condio de sade ou sua organizao, como membros dos grupos-tarefa. o caso da Esccia em que o Scottish Intercollegiate Guidelines Network coloca, pelo menos, dois representantes de pessoas portadoras da condio de sade na equipe (1028). Como, aqui, se trata da elaborao de diretrizes clnicas da ESF fundamental que profissionais de cuidados primrios sejam amplamente representados e que tenham a coordenao dos trabalhos. A equipe deve ter entre dez a vinte membros e um coordenador com habilidade de facilitar um ambiente aberto e dialgico; de compreender os papis de cada ponto de ateno sade; e de manejar instrumentos de planejamento de trabalho de grupo (1035). H evidncias de que consultas a grupos de gestores e a representantes das pessoas usurias como, por exemplo, as associaes de portadores de doenas determinadas, devem ser realizadas durante o processo de elaborao das diretrizes clnicas (1039). Essa uma diretiva usualmente utilizada pelo Instituto Nacional de Excelncia Clnica (NICE), no Reino Unido (1040) e se justifica em funo das limitaes das evidncias cientficas em relao a variveis importantes como gnero, etnicidade, incapacidade, orientao sexual etc (1028). Para o xito do processo de elaborao das diretrizes clnicas essencial que haja uma boa gesto desse processo complexo. Uma boa gesto de projetos deve seguir certas regras: manter os objetivos ao longo do trabalho; coordenar a elaborao de um planejamento detalhado de todas as atividades; assegurar uma comunicao adequada entre os membros da equipe; manter expectativas realistas; garantir que os recursos humanos, materiais e financeiros estejam, oportunamente, disponveis para o trabalho; e fazer o monitoramento e a avaliao. Os membros da equipe devem declarar, formalmente, por escrito, a inexistncia de conflitos de interesses em relao a esse trabalho. ideal que essa equipe institua-se sob a forma de um grupo-tarefa, dentro de uma organizao por projetos ou matricial.

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A anlise situacional da condio de sade na APS

A equipe deve iniciar seu trabalho fazendo uma anlise das condies presentes, na instituio, de enfrentamento da condio de sade na ESF. Isso significa, operacionalmente, desenhar os fluxos das pessoas usurias em busca de cuidados primrios, anotando o que feito e por quais profissionais. Essa anlise situacional permite identificar os pontos frgeis que devem ser modificados pelas diretrizes clnicas.

A busca de evidncias e de diretrizes clnicas relevantes

Esse estgio da procura das melhores evidncias nas literaturas nacional e internacional. O instrumento o da MBE, especialmente as revises sistemticas e as meta-anlises. Para tal, h que se consultar as fontes autorizadas de evidncias. Tambm, h que se buscar linhas-guia ou protocolos clnicos j publicados e acessveis. Por exemplo, uma consulta Cochrane Collaboration, MEDLINE, EMBASE, Guidelines International Network (www.g-i-n.net), National Library for Health Guidelines Finder (www. library.nhs.uk/guidance/), National Guideline Clearinghouse (www.guideline.gov), National Institute for Health and Clinical Excelence (www.nice.org.uk), Centre for Reviews and Dissemination at the University of York (www.crd.york.ac.uk/crdweb/), The Scottish Intercollegiate Guidelines Network (www.sign.ac.uk). Uma lista ampla de pginas web, com diretrizes clnicas de diversos pases, fornecida por Graham, Harrison e Brouwers (1041). No Brasil, deve-se, especialmente, consultar as diretrizes clnicas produzidas pelo Projeto Diretrizes da Associao Mdica Brasileira/Conselho Federal de Medicina/Ministrio da Sade e os Cadernos da Ateno Bsica do Departamento de Ateno Bsica do Ministrio da Sade. As evidncias recolhidas devem ser organizadas por categorias de evidncias e classificadas segundo a fora das evidncias. Na ausncia de evidncias, consensos de opinies devem ser utilizados. Alm das melhores evidncias clnicas, deve haver uma preocupao pelos custos. Assim, diante de duas alternativas tecnolgicas, igualmente efetivas, deve ser incorporada aquela de menor custo ou aquela mais custo efetiva. necessrio, ademais, considerar a viabilidade das intervenes recomendadas (1035). H quem proponha a incorporao, nas diretrizes clnicas, de valores das pessoas usurias que sejam muito importantes nos processos decisrios, mas eles nem sempre influenciam a fora das recomendaes feitas (1042).

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Dada a abundncia de diretrizes clnicas disponveis na literatura internacional, h uma discusso relevante entre elaborar novas diretrizes clnicas originais ou fazer uma adaptao de diretrizes clnicas j existentes a um contexto organizacional determinado. Uma reviso sistemtica sobre o tema mostrou que h vantagens em adaptar diretrizes clnicas j existentes porque, dessa forma, eliminam-se duplicaes de esforos e retrabalhos, alm se ser mais vivel em situaes de baixa capacidade institucional para gerar diretrizes clnicas originais (1043).

A definio dos contedos das diretrizes clnicas

Esse momento importante porque as linhas-guia e os protocolos clnicos tm contedos diferentes. As linhas-guia normatizam todo o processo da condio de sade, ao longo de sua histria natural; assim, devem incorporar as aes promocionais, preventivas, curativas, cuidadoras, reabilitadoras e paliativas relativas condio de sade na ESF. Ademais, normatiza as situaes em que as pessoas usurias devem ser referidas pela ESF a outros pontos de ateno e aos sistemas de apoio da RAS. Os protocolos clnicos vo normatizar parte do processo de enfrentamento da condio de sade na ESF. Por exemplo, um protocolo clnico pode ser desenvolvido para a medicao antilipdica em pessoas portadoras de altos ndices de colesterol. As diretrizes clnicas recolhem e organizam as evidncias cientficas relativas s condies crnicas na ESF. Contudo, a aplicao do MACC vai implicar duas caractersticas essenciais de contedo que as singularizam. Uma primeira caracterstica que, especialmente as linhas-guia sejam normatizadas por riscos, o que necessariamente envolve a estratificao da condio crnica por riscos. A estratificao de riscos essencial porque o MACC est construdo na lgica do MPR. A segunda caracterstica essencial deriva da funo gerencial das diretrizes clnicas, algo que no est presente nas diretrizes tradicionais. Uma linha-guia, para cumprir essa funo gerencial, deve conter, ao seu final, uma planilha com os parmetros de programao referentes condio crnica normatizada. Essa planilha que representa uma sntese do que foi normatizado, ser o instrumento bsico para a elaborao da programao local da ESF, parte importante da tecnologia de gesto da condio de sade.

A formalizao das diretrizes clnicas

Uma vez que as evidncias estejam recolhidas e os fluxos organizados, para o que se pode utilizar a tcnica de seminrios, deve-se escrever o documento da linha-guia ou do protocolo clnico.

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A forma muito importante para que se possa melhor comunicar o contedo aos profissionais de sade. A linguagem deve ser clara, sem ambiguidades e definindo todos os termos com preciso. importante que as diretrizes clnicas estejam organizadas em algoritmos, suportados por grficos amigveis para os leitores. Sugere-se que a equipe de trabalho seja acompanhada por um profissional com familiaridade na formalizao de diretrizes clnicas e/ou em gerenciamento de processos clnicos. As diretrizes clnicas devem refletir, em seu corpo, o processo de elaborao, mas o Scottish Intercollegiate Guidelines Network sugere uma estrutura padronizada: uma clara definio da condio de sade que se est normatizando; uma explicao das diferentes intervenes alternativas; um sumrio das evidncias obtidas, com seus nveis de evidncia e referncias bibliogrficas; as recomendaes derivadas das evidncias obtidas; e uma discusso de adaptaes locais ou de evidncias frgeis ou inexistentes (1028).

A avaliao das diretrizes clnicas

Aps serem validadas, as diretrizes clnicas devem ser avaliadas. H vrias ferramentas para fazer-se a avaliao de diretrizes clnicas. Uma das mais utilizadas, internacionalmente o instrumento AGREE (Appraisal of Guideline Research and Evaluation) que tem por finalidade proporcionar uma estrutura de base para a avaliao da qualidade de diretrizes clnicas (1044). Por qualidade das diretrizes clnicas entende-se a confiana em como os vieses potenciais do desenvolvimento dessas normas foram adequadamente abordados e em como as recomendaes possuem validade interna e externa e so exequveis na prtica. Esse processo implica levar em considerao os benefcios, os riscos e os custos das recomendaes, bem como as questes prticas com elas relacionadas. Assim, a avaliao inclui juzos de valor sobre os mtodos usados no desenvolvimento das diretrizes clnicas, sobre o contedo das recomendaes finais, bem como sobre os fatores associados ao seu acolhimento pelos potenciais utilizadores. O instrumento AGREE avalia tanto a qualidade do enunciado, como a qualidade de alguns aspectos intrnsecos s recomendaes. Permite avaliar a validade esperada das diretrizes clnicas, ou seja, a probabilidade de atingir os resultados finais pretendidos. Esse instrumento no avalia o impacto das diretrizes clnicas nos resultados finais de sade das pessoas usurias. A maioria dos critrios contidos no instrumento AGREE baseia-se mais em pressupostos tericos do que em evidncia emprica.

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O instrumento AGREE foi desenvolvido atravs de discusses entre investigadores de vrios pases com larga experincia e conhecimentos extensos no domnio das diretrizes clnicas. Ele deve ser encarado como um reflexo do estado atual do conhecimento nesse campo. O instrumento AGREE destina-se a avaliar diretrizes clnicas desenvolvidas por grupos locais, regionais, nacionais ou internacionais, ou por organizaes governamentais afiliadas. Esse instrumento est voltado para novas diretrizes clnicas ou para atualizaes de diretrizes clnicas existentes. Constitui uma ferramenta genrica, podendo ser aplicada a diretrizes clnicas para qualquer condio de sade, incluindo aspectos de promoo da sade, de preveno, de diagnstico, de tratamento, de reabilitao ou de paliao de condies de sade. Esse instrumento se adequa a diretrizes clnicas produzidas tanto em formato eletrnico como em papel. O instrumento AGREE destina-se a gestores, a tcnicos envolvidos na elaborao de diretrizes clnicas, a prestadores de servios de sade e a educadores.

A validao das diretrizes clnicas

As diretrizes clnicas, para serem eficazes, devem passar por um processo de validao, envolvendo a validao interna e externa. O processo de validao importante para garantir que o instrumento de normatizao seja aceito e utilizado posteriormente. A validao interna realizada por um consenso interno organizao, o que facilitado pela incluso de servidores da instituio no grupo-tarefa. til o domnio, por algum membro do grupo-tarefa, de tcnicas de formao de consensos, como o mtodo delphi e as tcnicas de grupos nominais. A validao externa deve ser obtida, quando possvel, atravs da manifestao explcita de sociedades corporativas temticas. No caso de diretrizes clnicas da ESF fundamental a validao pelas sociedades corporativas de profissionais da APS como, por exemplo, da Sociedade de Medicina de Famlia e Comunidade, seja nacional ou estadual. A validao externa deve ser buscada, tambm, com grupos que representam as pessoas usurias como, por exemplo, as associaes de portadores de condies crnicas.

A publicao das diretrizes clnicas

Depois de validadas, as diretrizes clnicas devem ser publicadas. A publicao deve ter uma diagramao adequada, a fim de que se torne amigvel aos seus usurios e deve utilizar material de qualidade, para que resista a um

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uso frequente. Deve ser feita uma tiragem que permita atingir todos os profissionais de sade da ESF que vo utilizar as diretrizes clnicas. Cada profissional deve utilizar a diretriz clnica como base para a sua prtica cotidiana, o que significa t-la sua disposio no espao de trabalho. Alm da publicao em papel, deve-se disponibilizar a publicao em meio eletrnico, na pgina da organizao. Isso fundamental porque a publicao eletrnica pode sofrer revises em perodos de tempo menores que a publicao em papel. A tendncia de valorizar, relativamente, as publicaes eletrnicas, at mesmo por razes de custos. Idealmente, as diretrizes clnicas devem ser acessadas, facilmente, por meio dos pronturios familiares eletrnicos, pelos profissionais de sade.

A reviso das diretrizes clnicas

Uma vez que as evidncias surgem com muita frequncia, prudente que os instrumentos de normatizao sejam revistos periodicamente. H diferentes propostas para o perodo de reviso, anual (1036) ou trienal (1028). Quando uma diretriz clnica considerada para reviso, trs alternativas apresentam-se: uma reviso parcial, uma reviso completa ou o seu arquivamento. A tarefa de elaborar diretrizes clnicas muito complexa, demorada e custosa e, por consequncia, no haver, na maioria dos municpios, uma capacidade institucional e tcnica para elaborao das diretrizes clnicas da ESF; por certo, grandes municpios dispem dessa capacidade e alguns tm elaborado suas diretrizes clnicas. Mas h vantagens em centralizar relativamente esse processo, seja no Ministrio da Sade e/ou nas Secretarias Estaduais de Sade. So exemplos, os cadernos de ateno bsica do DAB/Ministrio da Sade (1045) e as diretrizes clnicas da APS elaboradas pelas Secretarias Estaduais de Sade de Esprito Santo (1046) e de Minas Gerais (1047). Contudo, h vantagens em elaborar as diretrizes clnicas no mbito local. Alm das razes de tempo e custo, h evidncias de que a elaborao local garante maior adeso dos profissionais. Acredita-se que a participao de profissionais locais no processo de elaborao das diretrizes clnicas gera um sentimento de propriedade das recomendaes por parte desses profissionais e uma maior disposio de utiliz-las na prtica cotidiana. Esse sentimento de propriedade se desenvolve quando um grupo de profissionais adapta diretrizes clnicas j existentes para os seus contextos de trabalho e identifica barreiras potenciais no seu uso local (1048, 1049, 1050, 1051).

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H alternativas para a adaptao local de diretrizes clnicas: o grupo de profissionais pode assumir todas as recomendaes de uma diretriz clnica ou selecionar algumas delas que estejam sustentadas por evidncias fortes e que sejam aplicveis no nvel local ou tomar as melhores recomendaes de diversas diretrizes clnicas e refomul-las numa nova diretriz local (1041). A adaptao de diretrizes clnicas j existentes no deve implicar mudanas nas recomendaes baseadas em evidncias; sempre que se modifiquem essas recomendaes, devem ser estabelecidas, explicitamente, na diretriz clnica adaptada as razes dessas mudanas (1041). H exemplos de metodologias de adaptao de diretrizes clnicas no nvel local como o mtodo de avaliao e adaptao de diretrizes clnicas para uso local (1041) e o ciclo de adaptao de diretrizes clnicas (1029).

A implantao das diretrizes clnicas

H trs cenrios em que as diretrizes clnicas baseadas em evidncias do suporte ESF. Primeiro, os profissionais da ESF podem utilizar as diretrizes clnicas como fontes de informao em sua educao permanente. Segundo, os profissionais da ESF podem usar as diretrizes clnicas para responder a questes especficas de sua prtica cotidiana. Terceiro, o trabalho dos profissionais de diferentes unidades pode ser mais bem coordenado pela possibilidade da padronizao com base em evidncias cientficas. H quem sugira que as diretrizes clnicas, antes de sua implantao em escala, devem ser aplicadas em projetos-pilotos. Esses projetos-pilotos devem envolver o local de aplicao, o alcance o os objetivos do projeto, os resultados esperados e o cronograma. Na avaliao desses projetos devem ser consideradas, alm dos processos e resultados, as opinies dos profissionais de sade e das pessoas usurias (1030). As principais barreiras implantao das diretrizes clnicas so: fatores estruturais, como a ausncia de incentivos financeiros; fatores organizacionais; fatores individuais relativos a conhecimentos, habilidades e atitudes; e problemas nas relaes entre os profissionais de sade e as pessoas usurias (1028). Para superar esses problemas deve ser definida uma estratgia de implantao das diretrizes clnicas, combinando diferentes intervenes que apresentam evidncias de efetividades diferenciadas (1052): a publicao e distribuio em material escrito, pequena efetividade; auditoria clnica e feedback, efetividade moderada; educao permanente em grupos, efetiva; educao permanente individual, efetiva; opinio

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de lderes, efetividade varivel; veiculao na mdia, efetiva; incentivos financeiros, efetividade varivel; lembretes pelos pronturios eletrnicos, efetivos, mas no em todos os casos; a combinao dessas intervenes mais efetiva que a utilizao de uma ou de poucas intervenes isoladas. Portanto, a implantao de diretrizes clnicas deve ser feita por um mix dessas diferentes estratgias. Simplesmente publicar e enviar o documento aos profissionais da ESF pouco efetivo e pode levar a que as diretrizes sejam postas na gaveta. Uma reviso da literatura, conduzida pelo American College of Cardiology e pela American Heart Association encontrou evidncias de que as intervenes multifatoriais destinadas a superar barreiras s mudanas de comportamento, a ateno multidisciplinar a pessoas de alto risco, a extenso acadmica, os feedbacks relativos aos resultados, os lembretes e as opinies de lderes locais facilitam a adeso dos profissionais s diretrizes clnicas. A mesma reviso conclui que a simples distribuio das diretrizes clnicas tem pouco efeito na adeso (1053) Outros estudos mostraram que a introduo das diretrizes clnicas pela educao baseada em problemas teve impacto favorvel em programas de controle de asma e de diabetes (1054) e que a incorporao das diretrizes clnicas em pronturios eletrnicos aumentou a adeso de mdicos da APS a essas diretrizes clnicas (1055, 1056). Uma reviso sistemtica realizada com base em duas outras revises, cinco ensaios clnicos randomizados e trs estudos avaliativos de utilizao de diretrizes clnicas nas condies crnicas verificou que mtodos educacionais ativos e focados encorajam os profissionais de sade a seguir essas diretrizes (43).

As evidncias em relao ao uso das diretrizes clnicas

As diretrizes clnicas baseadas em evidncias so um importante instrumento para os profissionais de sade porque ajudam a organizar uma informao cientfica que est muito difusa na literatura e que se produz vertiginosamente. Estima-se que, a cada ano, mais de 2 milhes de artigos cientficos so publicados pelas revistas de sade (1057). Diretrizes clnicas baseadas em evidncias demonstraram ser eficazes em definir que intervenes devem ser ofertadas para um servio de qualidade, em chamar a ateno para intervenes inefetivas ou perigosas, em reduzir a variabilidade dos procedimentos mdicos e em melhorar a comunicao nas organizaes de sade. Alm disso, constituem uma referncia necessria para a auditoria clnica, especialmente para as tecnologias de gesto da utilizao dos servios; pela padronizao

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dos servios, as diretrizes clnicas aumentam a eficincia econmica do sistema de ateno sade; e a introduo das diretrizes clnicas permite racionalizar as taxas de permanncia hospitalar, a utilizao de medicamentos, as taxas de cirurgia e os exames de apoio diagnstico e teraputico (1058). As limitaes das diretrizes clnicas esto em que so feitas para situaes mdias que podem no se aplicar a todas as pessoas e, tambm, em que podem estar viesadas pelas opinies e pelas vises do grupo que as elaborou. Alm disso, ainda que reduzam a variao dos procedimentos mdicos, podem diminuir a ateno individualizada para determinadas pessoas que necessitam de cuidados especiais. A forma de elaborao, atravs de algoritmos binrios, pode sobressimplificar procedimentos complexos da medicina (1058). H evidncias de que as diretrizes clnicas funcionam melhor quando utilizadas em conjunto com outras tecnologias de gesto da clnica e em RASs. Isso explicvel porque a existncia das diretrizes clnicas no garante a sua aplicao. Isso s pode ser conseguido com uma boa estratgia de implantao que passa pela tecnologia de gesto da condio de sade. Alm disso, h evidncias de que as diretrizes clnicas so mais bem aplicadas quando levam em conta as circunstncias locais, o cuidado multiprofissional, a implantao por processos de educao permanente e quando viabilizam o uso de alertas para os profissionais de sade e as pessoas usurias (43, 1054). Em termos gerais, um survey nacional para verificar a reao dos mdicos americanos s diretrizes clnicas mostrou que os resultados referentes familiaridade com as diretrizes clnicas foram muito diferenciados, variando de 11% para testes de estresse a 59% para protocolos sobre dislipidemias. Os subespecialistas so os que mais conhecem as recomendaes para sua rea. Quanto maior o tempo de prtica mdica, maior o conhecimento das diretrizes clnicas. A confiana com as diretrizes clnicas variou: as menos confiveis so as produzidas por operadoras privadas de planos de sade, depois as produzidas por rgos governamentais; as mais confiveis so as produzidas por associaes corporativas. A maioria dos mdicos disse que as diretrizes clnicas foram boas e convenientes como instrumentos educacionais (64%), como fontes de consulta (67%) e que melhoraram a qualidade da ateno (70%). 25% dos mdicos acharam-nas sobressimplificadas, rgidas e como uma ameaa liberdade clnica (1059). Especificamente, h evidncias sobre o impacto de diretrizes clnicas na APS: em padronizar a ateno (1055, 1056); em reduzir a utilizao de servios (1060, 1061); em melhorar a qualidade da ateno (1062, 1063); em reduzir os custos da ateno sade (1060) ; em reduzir o uso de servios de diagnstico (1062); e em melhorar os processos clnicos (1054, 1064, 1065, 1066, 1067, 1068, 1069, 1070, 1071, 1072, 1073, 1074).

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A gesto da condio de sade

O histrico
A tecnologia de gesto da condio de sade surgiu na Conferncia de Ateno Gerenciada, nos Estados Unidos, na primavera de 1993, como gerenciamento de doena (disease management), uma tecnologia de microgesto da clnica destinada a enfrentar uma doena especfica. Desde seu surgimento, a gesto da condio de sade vem passando por sucessivas geraes (1075). A primeira gerao consistiu na proviso de um ou mais servios, normalmente de cuidado ou cura, que no eram regularmente ofertados em relao a determinada doena. A segunda gerao avanou no sentido de privilegiar aes concernentes s pessoas usurias mais graves e mais custosas, uma resposta parcial lei da concentrao da severidade e dos gastos em sade. Essas duas geraes deram origem ao nome gerenciamento de doena, j que eram voltadas fortemente para determinada doena, com aes de cuidado, cura ou reabilitao. A terceira gerao veio junto com a implantao dos sistemas integrados ou RASs e a tecnologia passou a abarcar toda a histria de uma condio de sade, atravs de medidas de preveno primria, secundria e terciria e com estratificao dos riscos populacionais. A quarta gerao que se est iniciando a transformao da gesto de doena em gesto da sade ou em gesto total da sade, em que a nfase se dar em medidas promocionais e preventivas destinadas a otimizar o estado de sade, com um enfoque menos orientado s medidas de cura, cuidado e reabilitao. Ainda que a gesto da condio de sade tenha sido originada na ateno gerenciada dos Estados Unidos, ela se espalhou por vrios pases do mundo, especialmente nos sistemas pblicos universais dos pases da Europa Ocidental. Essa tecnologia apresenta mais chances de sucesso nos sistemas pblicos universais por ter, neles, melhores condies contextuais para o seu pleno desenvolvimento (18).

O conceito
H vrios conceitos de gerenciamento de doena. Um deles, da Disease Management Association of America, define-o como um sistema de intervenes e de comunicaes coordenadas de cuidados de sade para populaes, em condies nas quais os esforos de autocuidados so significativos (1076). A proposta de gesto da condio de sade uma releitura do gerenciamento de doena e representa um mix da terceira e da quarta geraes dessa tecnologia de gesto da clnica. Ela se beneficia das experincias internacionais, mas foi desenvolvida

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para adaptar-se s singularidades de um sistema pblico universal, o SUS, e porque vai alm da mera gesto de doenas, para acomodar-se ao conceito da condio de sade. A gesto da condio de sade vai alm do gerenciamento das doenas crnicas, incorporando os fatores de risco proximais e os eventos vitais ligados aos ciclos de vida, como gestao, puericultura, hebicultura e senicultura. A gesto da condio de sade pode ser definida como o processo de gerenciamento de um fator de risco biopsicolgico ou de uma determinada condio de sade estabelecida, por meio de um conjunto de intervenes gerenciais, educacionais e no cuidado, com o objetivo de alcanar bons resultados clnicos e de reduzir os riscos para os profissionais e para as pessoas usurias, contribuindo para a melhoria da eficincia e da qualidade da ateno sade. A gesto da condio de sade a tecnologia de gesto da clnica que se utiliza no manejo das condies crnicas das pessoas atendidas nos nveis 3 e 4 do MACC. A gesto da condio de sade faz-se em relao aos fatores de risco biopsicolgicos (dislipidemia, hipertenso arterial, depresso, pr-diabetes e outros) e em relao s condies crnicas estabelecidas (gravidez, puericultura, diabetes, asma, doena coronariana e outras). A diviso entre condio de sade de nvel 3 e condio de sade de nvel 4, conforme se mostra na Figura 12 do MACC, separa as condies crnicas de baixo e mdio riscos das condies de alto e muito alto riscos, em consonncia com o MPR. A razo que diferentes estratos tm manejos clnicos diferenciados e concentrao de trabalho profissional e de autocuidado apoiado diversos. Na gesto da condio de sade de nvel 3 vai-se privilegiar, relativamente, o autocuidado apoiado prestado pela equipe da ESF, e na gesto da condio de sade de nvel 4, vai-se fixar, relativamente, na ateno profissional, ainda que mantendo os procedimentos de autocuidado, com trabalho articulado de generalistas e especialistas. A gesto da condio de sade um processo intensivo em cognio para melhorar continuamente o valor da ateno sade. A gesto da condio de sade tem sido considerada uma mudana radical na abordagem clnica, porque ela se move de um modelo de um profissional de sade individual, que responde a um doente por meio de procedimentos curativos e reabilitadores para uma abordagem baseada numa populao adscrita, em que os fatores de risco biopsicolgicos e as condies de sade j estabelecidas, so enfrentados por meio de estratgias focadas na estratificao de riscos e na ateno baseada na populao. A gesto da condio de sade tem como premissa a melhoria da ateno sade em toda a RAS, mas ela pode ser, especialmente, aplicada na ESF.

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A gesto da condio de sade representada, graficamente, na Figura 22.

Figura 22: A gesto da condio de sade

Elaborao da Linha-Guia com Estraticao de Risco

Plano de Cuidado

Gesto dos Riscos da Ateno

Mudanas de Comportamento

Programao da Condio de Sade

Prossionais: Educao Permanente

Usurios: Educao em Sade

Fonte: Mendes (21)

As indicaes da gesto da condio de sade

A gesto da condio de sade uma tecnologia indicada para o manejo das condies crnicas que necessitam de ateno por longo tempo. um enfoque que se dirige a uma populao determinada e , portanto, uma tecnologia que exige, como pr-condio, o conhecimento e o relacionamento constante com uma populao adscrita que ser sujeito das intervenes em relao a uma condio de sade determinada. Ou seja, pressupe o conhecimento da populao atravs de um sistema de cadastramento familiar e de um sistema de informao com capacidade de fazer o registro dessa populao adscrita por condio de sade e por riscos em relao a essa condio. Isso faz com que a ESF seja um espao privilegiado de gesto da ateno sade porque , nesse nvel, que a populao se afilia ao sistema de ateno sade.

O processo de desenvolvimento da gesto da condio de sade

O instrumento bsico para o desenvolvimento da gesto da condio de sade a linha-guia que normatiza a condio de sade na ESF, em seus aspectos promocionais, preventivos, curativos, cuidadores, reabilitadores e paliativos.

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A gesto da condio de sade, tal como se observa na Figura 22, estrutura-se em quatro grandes componentes: o plano de cuidado, a gesto dos riscos da ateno sade, as mudanas de comportamento de profissionais de sade e de pessoas usurias e a programao da ateno sade.

O plano de cuidado
O corao da gesto da condio de sade est na elaborao do plano de cuidado para cada pessoa usuria do sistema de ateno sade. Em alguns casos, envolver o grupo familiar e a rede de suporte social da pessoa usuria. Esse plano de cuidado elaborado, conjuntamente, pela equipe da ESF e cada pessoa usuria e envolve metas a serem cumpridas ao longo de perodos determinados. Isso exige uma mudana profunda nas relaes entre os profissionais de sade e as pessoas usurias, atravs da introduo da gesto colaborativa e centrada na pessoa e na famlia. Nessa forma de relao entre a equipe da ESF e as pessoas usurias no h mais prescritores, de um lado, e receptores passivos, pacientes portanto, de outro; equipe de sade e pessoa usuria atuam cooperativa e proativamente na elaborao, monitoramento e avaliao do plano de cuidado, ao longo do tempo. O centro da relao entre a equipe da ESF e a pessoa usuria, na ateno s condies crnicas, deixa de ser a queixa conduta para ser o plano de cuidado. O plano de cuidado envolve vrios momentos: o diagnstico fsico, psicolgico e social; a explicitao das intervenes de curto, mdio e longo prazos e a definio dos responsveis por elas na equipe multiprofissional; a elaborao conjunta de metas a serem cumpridas; a definio dos passos para alcanar essas metas; a identificao dos obstculos ao alcance das metas; as aes para superar esses obstculos; o suporte e os recursos necessrios para alcanar as metas; o estabelecimento do nvel de confiana da pessoa usuria para alcanar as metas; e o monitoramento conjunto das metas ao longo do tempo. o plano de cuidado que coloca, efetivamente, a pessoa usuria como o centro da ateno sade, com a colaborao da equipe da ESF e com o apoio de um sistema eficaz de informaes em sade. ele que traz os elementos fundamentais para uma participao proativa das pessoas usurias em sua ateno, que recolhe e acolhe seu grau de confiana em cumprir as metas definidas e que permite um monitoramento conjunto desse plano. Um plano de cuidado robusto deve ter trs atributos: o enfoque de trabalho em equipe; a participao proativa das pessoas usurias; e o suporte de um sistema de informaes em sade eficaz (1077). O plano de cuidado parte fundamental do pronturio clnico eletrnico.

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A gesto dos riscos da ateno sade

A ateno sade no se faz, infelizmente, de acordo com padres timos de clnica. Um estudo feito nos Estados Unidos mostrou que, em mdia, a qualidade adequada de ateno populao adulta, quando comparada com recomendaes baseadas em evidncias, foi de, apenas, 54,9%, um dficit de qualidade mdio de 45,1%. Esse valor mdio de qualidade recomendada atingiu 54,9% para os cuidados preventivos, 53,5% para os cuidados aos eventos agudos e 56,1% para o cuidado s condies crnicas. Variaes maiores foram obtidas quando se consideraram condies especficas; por exemplo, o manejo de pessoas portadoras de dependncia alcolica s foi adequado em 10,5% dos casos (1078). No foi diferente o estudo sobre a ateno s crianas e aos adolescentes no mesmo pas, realizado posteriormente. Verificou-se que, em mdia, a ateno recomendada s foi obtida em 46,5% dos casos, variando de 67,6% nos cuidados aos eventos agudos, 53,4% nas condies crnicas e 40,7% nos cuidados preventivos. Nos servios preventivos para adolescentes a ateno adequada s foi de 34,5% (1079). Um dos problemas centrais dos sistemas de ateno sade que eles podem causar danos s pessoas usurias e s equipes de sade. Esses danos podem ser devidos a erros ou a eventos adversos. Os erros so definidos como falhas numa ao planejada ou pelo uso de um planejamento incorreto e os eventos adversos como os danos causados pela interveno sanitria e no pelas condies das pessoas que so submetidas a ela; os eventos adversos prevenveis so aqueles atribuveis a um erro ou a uma falha sistmica da ateno sade (1080). Por outro lado, os servios seguros so conceituados como aqueles que so prestados sem causar danos s pessoas usurias e aos profissionais e que aumentam a confiana das pessoas na ateno sade (1081). Um clssico trabalho sobre o sistema de ateno sade dos Estados Unidos mostrou que os problemas de erros e eventos adversos do sistema de ateno sade constituram a terceira causa de morte naquele pas e foram responsveis por 48 a 98 mil mortes por ano, metade das quais por reaes adversas de medicamentos (1080, 1082). Em parte, esses eventos adversos decorreram de overdiagnosis (666) e overtreatment (667) e muitos dos eventos adversos devidos a medicamentos foram consequncia da percepo exagerada das pessoas dos aspectos positivos dos medicamentos e da pressa em aprovar a entrada no mercado dos medicamentos, ambas as situaes ligadas aos modos de operar da grande indstria farmacutica (1083). O Instituto de Medicina props a superao do "abismo da qualidade" do sistema de ateno sade dos Estados Unidos por meio de reformas profundas que

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estruturem um novo conceito de qualidade, baseado em alguns objetivos, entre os quais, a prestao de servios seguros que evitem danos para as pessoas usurias. Essa importante instituio fez uma recomendao explcita para a mudana do sistema americano que a de colocar a segurana como uma propriedade inerente desse sistema e que as pessoas usurias devem estar seguras de que no sofrero danos causados pela ateno sade. Reduzir os riscos e assegurar segurana requer maior ateno do sistema para prevenir e mitigar os seus erros (31). Por isso, definiu-se um conceito de segurana das pessoas usurias como a capacidade de um sistema de ateno sade evitar os danos da ateno que se supe ser prestada para ajud-las a melhorar suas condies de sade (31, 1080). No Reino Unido, uma em cada vinte pessoas usurias dos servios de ateno secundria sofrem danos em consequncia de intervenes sanitrias, o que leva a 850 mil eventos adversos nos hospitais, por ano, e a um custo adicional de dois bilhes de libras, por ano (1084); metade desses eventos adversos so prevenveis (1085). Esses eventos so responsveis por aproximadamente 40 mil mortes anuais, o que faz com que iatrogenias do sistema de ateno sade daquele pas, semelhana dos Estados Unidos, sejam a terceira causa de mortes naquela populao, somente superados pelas mortes por doenas cardiovasculares e por cncer. Esses problemas com a segurana das pessoas usurias apresentam-se, tambm, na APS. Um caso emblemtico, o do Dr. Harold Shipman, o mdico generalista mais popular de Hyde, Manchester, com extensa lista de espera, que era, na realidade, um assassino em srie (1086). A descoberta desse caso, juntamente com o inqurito Allit de mortes causadas por ms prticas de enfermagem e com o caso de Bristol de mortes excessivas em procedimentos realizados por um cirurgio cardaco peditrico, colocaram em xeque o Servio Nacional de Sade do Reino Unido e levaram a uma resposta que foi a proposta da governana clnica, com um forte componente de gesto dos riscos da ateno sade (1087). Estudo realizado na Espanha em 48 unidades de APS, numa amostra de 96.047 pessoas usurias, mostrou que 7% dos eventos adversos registrados, 6,7% foram considerados totalmente inevitveis; 23,1% eram dificilmente prevenveis; e 70,2% eram claramente prevenveis. Em termos da preventividade por grau de severidade, eram prevenveis 65,3% dos eventos leves, 75,3% dos eventos moderados e 80,2% dos eventos graves. 23,6% dos eventos adversos no tiveram consequncia sobre a ateno sade; 33,1% implicaram novas intervenes propeduticas; 17,1% exigiram tratamentos cirrgicos ou clnicos adicionais providos na APS; em 29,4% foram necessrios cuidados especializados ambulatoriais; e em 5,8% houve internao hospitalar. Os eventos adversos estiveram relacionados a: 48,2% com medicamentos; 25,7% com a ateno prestada; 24,6% com a comunicao; 13,1% com o diagnstico; 8,9% com

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o manejo clnico; e 14,4% com outras causas (1088). Esses resultados mostraram que a existncia de eventos adversos relativamente baixa na APS quando comparados com os hospitais. So, tambm, menos severos. No obstante, quando os resultados foram exprapolados para toda a populao espanhola, estimou-se que 7% das pessoas usurias da APS podem ser afetadas por eventos adversos num ano. Esses dados indicam a importncia da segurana das pessoas usurias na APS porque apesar de mostrarem valores relativos baixos, os valores absolutos so muito altos, em funo do grande nmero de pessoas que utilizam os cuidados primrios. Por isso, a gesto de riscos na APS deve ser vista como uma prioridade para a melhoria da segurana das pessoas usurias, especialmente quando se constatou que 70% de todos os eventos adversos ocorridos e 80% dos eventos graves eram prevenveis. Os dados relativos ao Reino Unido, produzidos pela National Patient Safety Agency, mostraram que de todos os incidentes reportados na APS, 68,9% no produziram danos, 22,4% produziram danos baixos, 7,9% danos moderados, 0,5% danos severos e 0,3% mortes. As causas mais comuns de eventos adversos foram: 15,6% medicamentos, 13,11% acesso ou transio, 8,3% manejo clnico, 7,4% documentao, 5,5% comunicao e 3,0% infraestrutura (1089) Em funo dos problemas de segurana na ateno sade, a Organizao Mundial da Sade est considerando que servios de qualidade, seguros para as pessoas e para os profissionais, devem ser inscritos como direitos da pessoa humana (1054). A gesto dos riscos da ateno sade estrutura-se a partir do princpio hipocrtico: primeiro, no cause danos e reconhece que os erros e os eventos adversos so resultados acumulativos de problemas que se do na forma como os elementos estruturais e os processos so organizados e nos ambientes fsico e social em que a ateno sade prestada. H um reconhecimento crescente de que a gesto dos riscos da ateno sade deve estar integrada em programas de qualidade, vez que se entende um servio de qualidade como aquele que organiza seus recursos de modo a atender s necessidades de sade das populaes por meio de intervenes promocionais, preventivas, curativas, cuidadoras, reabilitadoras e paliativas, prestadas com segurana para as pessoas usurias e para os profissionais de sade, sem desperdcios econmicos e dentro de padres timos predefinidos (1090).Em geral, as aes de segurana das pessoas usurias e dos profissionais de sade esto contidas no nvel 1 dos processos de acreditao das unidades de sade. O conceito de gesto dos riscos da ateno sade significa desenvolver boas prticas clnicas que permitam diminuir os riscos clnicos e a ocorrncia de incidentes

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danosos ou adversos para as pessoas usurias dos sistemas de ateno sade (1091). Os riscos clnicos representam-se por varincias nas intervenes diagnsticas ou teraputicas em relao a padres definidos intencionalmente. A gesto dos riscos da ateno sade procura aumentar a capacidade das organizaes de sade e de seus membros para desenvolver aes positivas que reduzam os riscos de morte e de sequelas para as pessoas usurias e as suas consequncias econmicas, morais ou de prestgio para as organizaes de sade (1092). A gesto dos riscos da ateno pressupe um sistema de gesto de desempenho que visa garantir que os servios so prestados de forma efetiva, apropriada e em tempo oportuno. Esse sistema opera, de um lado, com variveis individuais como as queixas das pessoas usurias dos sistemas de ateno sade e de suas repercusses na mdia e, de outro, com variveis organizacionais como os eventos adversos, os indicadores de qualidade e as revises de desempenho. Isso se explica porque o mau desempenho pode ser resultado de falhas individuais e/ou de falhas processuais ou sistmicas. A gesto de desempenho procura responder a duas questes: O que estamos fazendo? E quo bem estamos fazendo? (1091). A Comisso Europeia para a Sade e Proteo do Consumidor est propondo um programa de gesto dos riscos da ateno sade com base em trs grandes reas: a estruturao de um sistema de vigilncia dos riscos da ateno sade; a implantao de mecanismos de compensao financeiras para as pessoas vtimas de erros mdicos ou eventos adversos; e o desenvolvimento e o uso dos conhecimentos e das evidncias (1088). A gesto dos riscos da ateno sade pode ter um segundo componente que so os riscos para as equipes de sade. Esse componente visa a assegurar que os profissionais de sade esto operando em padres adequados de biossegurana, em ambientes saudveis e protegidos em relao a infeces (1093). A implantao da gesto dos riscos da ateno sade na ESF envolve um conjunto integrado de aes: a definio de uma estratgia de gesto dos riscos da ateno; a identificao, em cada unidade, de um grupo para coordenar essas aes; a explicitao de padres timos de ateno segura, com base em evidncias clnicas; a implantao de um sistema de relatrio de eventos adversos; a montagem de um sistema de vigilncia dos riscos da ateno, envolvendo a identificao, o monitoramento e a avaliao dos riscos, por exemplo, o sistema de farmacovigilncia; a implantao de um sistema de ouvidoria que recolha e acolha as manifestaes de ms prticas clnicas por parte das pessoas usurias do sistema de ateno sade; a articulao com o sistema de auditoria clnica; a implantao de sistema

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de educao permanente dos profissionais de sade em reduo dos riscos clnicos; e a proviso de informao s pessoas usurias sobre os riscos e os benefcios de determinadas intervenes mdicas. Uma forma de implantar a gesto de riscos na ESF por meio do processo de acreditao das unidades de cuidados primrios. O foco ser na acreditao nvel 1 em que ser avaliada a segurana dos processos para os pacientes e profissionais que trabalham nas organizaes. Nesse nvel, a palavra chave segurana, com foco no gerenciamento de riscos (1094).

As mudanas de comportamentos dos profissionais de sade e das pessoas usurias

As mudanas de comportamentos dos profissionais de sade e das pessoas usurias fazem-se, na gesto da condio de sade, por meio de processos educacionais potentes. Em relao aos profissionais de sade envolve mtodos adequados de educao permanente e no que concerne s pessoas usurias faz-se atravs de processos de educao em sade. A educao permanente dos profissionais de sade h que evoluir de uma educao tradicional para processos de educao permanente contemporneos. A educao tradicional dos profissionais de sade caracteriza-se assim: baseada em intervenes isoladas e pontuais; utiliza metodologias centradas nos professores e com nfase na transmisso de conhecimentos; desvincula as intervenes educacionais das prticas profissionais; separa as intervenes educacionais das mudanas de desempenho; no construda com base em anlises de necessidades dos educandos; produz respostas padronizadas e no individualizadas; e as iniciativas de adeso so responsabilidades individuais (1095). A educao continuada na ESF tem sido ofertada, predominantemente, dessa forma tradicional. So atividades educacionais convencionais como cursos curtos, seminrios, oficinas; centram-se nas necessidades dos seus formuladores, normalmente gerentes de programas de sade que no tm uma boa formao em educao; so intervenes curtas e pontuais; nem sempre so significativas para os educandos; e no se fazem sobre problemas concretos do dia-a-dia dos educandos. O resultado um enorme volume de recursos aplicado para baixos resultados educacionais. Agreguem-se, a esses custos diretos, custos indiretos muito altos, derivados da retirada constante dos profissionais de suas atividades de rotina nas suas unidades da ESF. Essa forma de processo educacional precisa ser mudada radicalmente.

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A superao dos processos tradicionais de educao dos profissionais de sade faz-se a partir de grandes tendncias: a educao como um processo permanente: pr-graduao, graduao, formao para especialidade, educao permanente; a educao permanente evoluindo para o desenvolvimento educacional permanente nos campos tcnico-cientfico, gerencial, social e pessoal; a articulao da educao permanente com a melhoria das prticas profissionais; a adoo de fundamentos oriundos da investigao cientfica nas reas de psicologia cognitiva e educao profissional; e o movimento da educao baseada em evidncia (1095). H tempo, os processos de educao permanente tm demonstrado ser eficazes para a incorporao das prticas definidas nas diretrizes clnicas (1096). Mas vai-se caminhando no sentido de estratgias educacionais que valorizam o ensino-aprendizagem tutorial, realizado com base na aprendizagem por problemas, na aprendizagem significativa e organizadas por crculos de pares (1097). A educao permanente dos profissionais da equipe da ESF tem como sujeitos pessoas adultas. A educao de pessoas adultas feita pela andragogia que tem caractersticas de aprendizagem bem diferentes daquelas da pedagogia, destinadas aprendizagem das crianas. As principais caractersticas da aprendizagem andraggica so: a aprendizagem adquire uma caracterstica mais centrada no aprendiz, na independncia e na autogesto da aprendizagem; as pessoas aprendem o que realmente precisam saber ou aprendizagem para a aplicao prtica na vida; a experincia rica fonte de aprendizagem atravs da discusso e da soluo de problemas em grupo; e a aprendizagem baseada em problemas, exigindo ampla gama de conhecimentos para se chegar soluo. Na andragogia, o professor se transforma num facilitador eficaz de atividades de grupos, devendo demonstrar a importncia prtica do assunto a ser estudado, transmitir o entusiasmo pelo aprendizado e a sensao de que aquele conhecimento far diferena na vida dos aprendizes (1098). A educao permanente dos profissionais da equipe da ESF deve ser baseada nos fatores de mudana das prticas profissionais: os fatores predisponentes, os fatores habilitadores e os fatores reforadores. Os fatores predisponentes envolvem a aquisio de conhecimentos, habilidades e atitudes, tais como atividades formais (cursos e conferncias), materiais impressos e audiovisuais. Os fatores habilitadores so aqueles que facilitam as modificaes da prtica profissional no ambiente de trabalho como as condies de infraestrutura fsica, as diretrizes clnicas, as consultas a colegas e materiais de educao em sade. Os fatores reforadores so aqueles que consolidam as mudanas das prticas profissionais como os alertas e os feedbacks providos pelo sistema de informao clnica. H, ainda, fatores multipotenciais como as revises de pronturio, as opinies de profissionais-lderes e os incentivos (1099). Os incentivos econmicos e no econmicos em relao adoo dos procedimentos

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recomendados so fundamentais, juntamente com as estratgias educacionais, para as mudanas das prticas clnicas. Uma estratgia importante para a educao permanente de profissionais da equipe da ESF o crculo de aperfeioamento da prtica profissional, uma reflexo crtica de um grupo de profissionais sobre o seu prprio desempenho, com o objetivo de alcanar uma melhoria contnua na ateno s pessoas. Esse crculo : um processo permanente que envolve a definio de critrios, a avaliao do desempenho e a implementao das mudanas; a forma de educao permanente que associa o aumento do conhecimento com a mudana da prtica profissional; e o mtodo para aprender e mudar (1100). A educao permanente para os profissionais da equipe da ESF exige uma mudana estrutural nas organizaes de sade que devem colocar a atualizao permanente de seus profissionais como o principal investimento nos seus ativos. Essa organizao, consequentemente, deve prover os recursos financeiros e os meios educacionais necessrios para alcanar tal objetivo. Isso significa valorizar o momento educacional como parte da carga horria contratada ofertando-o, portanto, em tempo protegido. A educao permanente uma condio para que os profissionais possam manter-se atualizados no manejo das condies crnicas na ESF. Assim, devem ser ofertados programas de educao permanente que sejam: metodologicamente adequados, ou seja, construdos segundo os princpios da andragogia; constantes no tempo, ou seja, que no tenham terminalidade; flexveis, ou seja, que permitam manter grupos que mudam, dinamicamente, em sua constituio; e que sejam ofertados em tempo protegido, ou seja, durante o horrio contratado dos profissionais. Um caso de educao permanente de profissionais da ESF que utiliza os princpios da andragogia, que constante e flexvel e que ofertado em tempo protegido, o Programa de Educao Permanente dos Mdicos de Famlia da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, descrito no Boxe 26.

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Boxe 26: O Programa de Educao Permanente dos Mdicos de Famlia da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais (PEP)
O PEP a interveno educacional implantada pela SESMG, em parceria com as SMSs do estado, para ofertar educao permanente dos mdicos da ESF. O propsito induzir uma cultura de mudana e de renovao da prtica do profissional e criar um sistema de melhoria permanente do desempenho em busca da excelncia dos cuidados s pessoas usurias dos cuidados primrios do SUS. Fundamentado nos princpios da aprendizagem de adultos e nas melhores evidncias disponveis na literatura, o PEP uma interveno multifacetada que articula estratgias educacionais para aprendizagem de indivduos, de pequenos grupos, de grandes grupos e de treinamento em servio. O ponto de partida do processo de aprendizagem a consulta mdica centrada na pessoa e na famlia. Para alm da aprendizagem do conhecimento cientfico factual, enfatizado o desenvolvimento de habilidades, especialmente as de comunicao, comportamentos e atitudes, importantes na ESF. A aprendizagem colaborativa e o foco em dados da realidade dos pares, o hbito de avaliao da prtica e mensurao de desfechos, o desenvolvimento da aprendizagem autodirigida de longo prazo e a orientao para a qualidade da ateno so diretrizes que orientam as atividades educacionais do programa. O PEP est estruturado em torno dos Grupos de Aperfeioamento da Prtica. Cada grupo integrado por oito a dez mdicos que trabalham na ESF de uma mesma microrregio de sade ou cidade. Seus membros dedicam dezesseis horas mensais s atividades de aprendizagem, no horrio de trabalho, com tempo protegido para esse fim. As atividades de aprendizagem esto organizadas em quatro grandes estratgias educacionais: o crculo de aperfeioamento da prtica profissional, o plano de desenvolvimento pessoal, os mdulos de capacitao e o treinamento em servio de habilidades clnicas. Na seleo dos tpicos para estudo e na programao das atividades educacionais, as reas prioritrias da poltica estadual de sade so priorizadas, especialmente aquelas contidas nas linhas-guia referentes aos programas estruturadores. Em cada microrregio/municpio em que as atividades educacionais so desenvolvidas implantada uma sala de educao permanente. Essa sala de educao permanente do PEP dotada do mobilirio, equipamentos, material de consumo, computador com acesso internet e acervo bibliogrfico necessrios ao desenvolvimento das atividades previstas. Na implantao dessas salas, procura-se montar um espao com privacidade e tranquilidade, enfim, um ambiente fsico apropriado para a aprendizagem de adultos. As atividades educacionais dos grupos de aperfeioamento das prticas so supervisionadas, de forma presencial, por professores das Faculdades de Medicina regionais. Os professores recebem capacitao prvia nos princpios, diretrizes, estratgias e ferramentas educacionais preconizadas no PEP. A parceria da Faculdade de Medicina com a SESMG formalizada mediante contrato ou convnio, com a participao da Escola de Sade Pblica de Minas Gerais. A implantao do PEP em uma microrregio negociada com os municpios e submetida aprovao da Comisso Intergestores Bipartite Microrregional correspondente. A adeso de cada municpio oficializada pela assinatura de termo de compromisso do gestor em promover a participao dos seus mdicos e garantir tempo protegido para as atividades educacionais.

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Boxe 26: O Programa de Educao Permanente dos Mdicos de Famlia da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais (PEP)
A gesto do PEP compartilhada pela Coordenao Estadual, pela Comisso Regional e o Coordenador Regional, necessariamente um professor da Faculdade de Medicina parceira. Encontra-se em fase de implantao o sistema de monitoramento e avaliao do PEP e uma parceria com a Associao Mineira de Medicina de Famlia e Comunidade de Minas Gerais. Essa associao dever assumir a funo de acreditar os grupos de aperfeioamento das prticas, fazer o acompanhamento longitudinal de seu funcionamento e validar as atividades dos mdicos participantes para fins de recertificao. Os primeiros grupos de mdicos foram implantados nas microrregies de Janaba/Monte Azul e Montes Claros/Bocaiva, a partir de 2005. A avaliao da percepo do programa pelos mdicos participantes desses grupos, feita por meio de um questionrio estruturado, respondido por 120 mdicos de famlia, est descrita no quadro abaixo. A Percepo dos mdicos participantes do PEP nas microrregies de Montes Claros/ Bocaiva e Janaba/Monte Azul, maro/2008

VARIVEL
Interesse em participar do PEP Satisfao pessoal com o PEP Autoavaliao da participao no PEP Potencial do PEP para mudar a prtica Interesse em novos conhecimentos Interesse em continuar participando do PEP Oportunidade para crescimento pessoal e profissional

RESPOSTA
Grande e muito grande Grande e muito grande Boa e excelente Grande e muito grande Aumentou muito Grande e muito grande Grande e muito grande

%
97 86 77 95 88 90 98

O PEP, em 2011, estava implantado em 11 macrorregies de sade, 55 microrregies de sade, envolvendo 616 municpios mineiros, atingindo 3.188 mdicos da ESF, 330 supervisores/preceptores ou multiplicadores, organizados em 330 grupos de aperfeioamento profissional e 145 salas de educao permanente, distribudas pelo estado. As escolas mdicas parceiras eram: Universidade Estadual de Montes Claros, Universidade Federal de Uberlndia, Universidade Federal do Tringulo Mineiro, Universidade Federal de Juiz de Fora, Universidade Federal de Minas Gerais, Universidade Federal de Ouro Preto, Universidade Federal de So Joo Del Rei, Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri, Faculdade de Cincias Mdicas de Minas Gerais, Faculdade de Medicina de Barbacena, Faculdade de Medicina da UNIFENAS BH e o Centro Universitrio de Patos de Minas. Alm das universidades, h um contrato com a Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte. Duas estratgias esto sendo empregadas para monitorar as metodologias empregadas nas atividades educacionais do PEP, o relatrio do supervisor de Grupo de Aperfeioamento da Prtica e o acompanhamento longitudinal pela Associao Mineira de Medicina de Famlia e Comunidade.

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Boxe 26: O Programa de Educao Permanente dos Mdicos de Famlia da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais (PEP)
Os recursos de investimento para implantao das salas de educao permanente e de custeio para pagamento dos professores e material de consumo so providos integralmente pela SESMG com recursos do tesouro estadual. No h contrapartida financeira por parte dos municpios, Faculdades de Medicina parceiras ou mdicos participantes do programa. O custo aproximado do PEP de 400 reais/ms/mdico, incluindo os investimentos para implantao das salas de educao permanente. Em sntese, o PEP uma proposta educacional inovadora. O programa tem potencial de efetividade para mudar a prtica e melhorar o desempenho dos mdicos de famlia, organizar os servios e, em consequncia, qualificar o cuidado e contribuir para a melhoria dos ndices de sade das pessoas usurias. A metodologia do PEP foi adaptada para um programa pioneiro de educao permanente de enfermeiros pela Secretaria Municipal de Sade de Par de Minas.
Fonte: Silvrio (1101); Silvrio (1102)

H evidncias na literatura internacional sobre os efeitos positivos da educao permanente, na APS, na mudana de comportamento dos profissionais de sade e em outras dimenses da prtica profissional, sobre os resultados sanitrios e sobre as pessoas usurias dos sistemas de ateno sade. Um estudo de caso controle feito no Reino Unido mostrou que o treinamento de mdicos generalistas e enfermeiros com processos educacionais centrados nos portadores de diabetes de tipo 2 melhorou as habilidades de comunicao, a satisfao das pessoas usurias e as suas percepes de bem-estar (1103). Uma reviso sistemtica concluiu que a educao permanente dos profissionais de sade, juntamente com uma metodologia de educao em sade e de autocuidado, reduz o uso dos servios de sade e os custos da ateno (1104). Um estudo comparou processos educacionais individuais ativos e passivos sobre prescritores de medicamentos na APS e chegaram concluso que os processos ativos so mais efetivos em mudar os comportamentos dos profissionais que os processos passivos e que ambos so mais efetivos que nenhuma interveno educacional (1105). Uma pesquisa encontrou que a utilizao de farmacuticos clnicos como educadores de 112 mdicos generalistas ingleses reduziu o nmero de prescries de antibiticos e o custo da assistncia farmacutica (1106). Um estudo concluiu que os mdicos estavam mais satisfeitos quando submetidos aprendizagem baseada em problemas que na educao continuada tradicional (1107). Um ensaio clnico randomizado feito com 46 mdicos de APS, envolvendo 1.356 portadores de depresso, constatou que, aps dois anos de participao dos mdicos em processos educacionais, as pessoas usurias apresentaram menos dia de sintomas depressivos e menos absentesmo no trabalho (1108). Um survey com 1.236 mdicos americanos verificou que eles no consideravam adequados seus treinamentos para lidar com as condies crnicas, mas os mdicos de famlia se sentiram melhor capacitados que os

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clnicos gerais, os pediatras, os cirurgies e outros especialistas no cirurgies; 80% dos entrevistados disseram que os treinamentos adicionais tiveram um efeito positivo em suas atitudes em relao ateno aos portadores de condies crnicas (1109). Uma reviso da Cochrane sobre a educao centrada nas pessoas constatou que mdicos e enfermeiros de APS quando participaram de atividades educacionais com essa metodologia de ateno sade aumentaram a satisfao das pessoas usurias com os cuidados recebidos (1110). Um estudo de dez casos na Europa mostrou que a educao permanente dos profissionais fundamental para as mudanas que se necessitam fazer na APS para cumprir os objetivos da Organizao Mundial da Sade (1111). H tambm evidncias sobre os efeitos positivos na mudana de comportamento dos profissionais e nos resultados sanitrios da utilizao de fatores reforadores e multidimensionais como os lembretes, os feedbacks, as auditorias e os incentivos econmicos e no econmicos quando articulados com programas de educao permanente (1112, 1113, 1114, 1115, 1116). A gesto da condio de sade, alm de mudar comportamentos dos profissionais da ESF, deve mudar os comportamentos das pessoas usurias dos servios de sade. Essa mudana de comportamento das pessoas usurias , tambm, realizada por aes educativas, o que convoca a educao em sade. As diretrizes clnicas que normatizam o processo de interveno frente condio de sade devem ser apropriadas pelas pessoas usurias da ESF. Isso exige um processo de mediao de comunicadores e de educadores e um espao organizacional da educao e comunicao. o campo da educao em sade. As variveis importantes desse momento so os contedos das mensagens, a mdia e o feedback. Dessa forma, as diretrizes clnicas devem ser traduzidas em linguagem adequada, pelos comunicadores e pelos educadores, para as pessoas usurias, e transmitidas atravs de meios pertinentes para que sejam apropriadas devidamente. A educao em sade envolve estratgias como a realizao de surveys ou grupos focais; a busca dos melhores meios para as mensagens especficas (eletrnico, impresso, falado, visual); e a avaliao por feedback da eficcia dos mtodos comunicacionais utilizados. Ademais, h que se ter um processo educacional que permita que as pessoas usurias da ESF se apropriem das diretrizes clnicas. Valorizar a educao das pessoas usurias, de forma a que mudem seus comportamentos em relao condio de sade e que participem proativamente do plano de cuidados, um elemento essencial da gesto da condio de sade e parte de sua funo educacional.

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A educao em sade se vale muito das teorias do campo da psicologia aplicadas s mudanas de comportamento que foram discutidas anteriormente na preveno das condies de sade em relao aos comportamentos e estilos de vida. Ter boas diretrizes clnicas uma condio necessria, mas no suficiente para uma boa gesto da clnica. Dispor de diretrizes clnicas na internet ou impressas, mas no implant-las atravs de processos educacionais potentes, para profissionais de sade e pessoas usurias, uma perda de tempo e de recursos.

A programao da condio de sade

A programao da condio de sade, na ESF, estrutura-se em trs momentos: a elaborao da programao, o contrato de gesto e o monitoramento e a avaliao.

A programao
A programao local faz-se em cada equipe da ESF. Dada a funo coordenadora que a ESF tem nas RASs, a programao desse nvel de ateno merece um cuidado especial porque a maioria das aes de um sistema de ateno sade, na perspectiva de uma rede, programada no nvel dos cuidados primrios. A programao da ESF uma programao de base populacional, o que implica ser feita a partir da populao efetivamente cadastrada em cada equipe da ESF. A programao de base populacional no utiliza os parmetros de oferta, como consultas por habitante por exemplo, mas parmetros epidemiolgicos que so baseados em evidncias cientficas e que so parte das diretrizes clnicas na forma de uma planilha de programao. Alm disso, os parmetros, para se adequarem ao MACC, so definidos por estratos de riscos. A ESF o lugar privilegiado de programao das intervenes em todos os pontos de ateno secundrios e tercirios e dos sistemas de apoio das RASs. Ali no se programam somente as intervenes da APS, mas as intervenes de ateno secundria e terciria, ambulatoriais e hospitalares, e dos sistemas de apoio como a patologia clnica e a assistncia farmacutica. Por exemplo, sabe-se quem so as gestantes de alto risco vinculadas a uma equipe da ESF e, de acordo com os parmetros de necessidades, programam-se as consultas especializadas necessrias no centro de referncia (ateno secundria) e o nmero de leitos gerais e de cuidados intensivos na maternidade de alto risco (ateno terciria). Portanto, toda a programao das RASs, em todos os seus nveis de ateno, realizada na ESF, a partir de necessidades reais de pessoas vinculadas a cada equipe. assim que se vai construindo uma ESF com capacidade de ser efetivamente uma estratgia de organizao do SUS e de coordenao de toda a RAS.

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A programao deve ser feita por estratos de riscos, segundo o MPR e de acordo com as planilhas de programao que fazem parte das linhas guia da ESF. Ou seja, no faz sentido programar intervenes nicas para os portadores de hipertenso arterial, mas para cada estrato separado, os de baixo, mdio, alto e muito alto riscos. A razo que as abordagens clnicas diferenciam-se por estratos e as concentraes das aes dos profissionais de sade variam, tambm, segundo esses estratos. Assim, as consultas mdicas so menos frequentes nos estratos de baixo e mdio riscos e mais frequentes nos estratos de alto e muito alto riscos, o que difere, substancialmente, de um parmetro mdio aplicado a todos os portadores de hipertenso arterial. A experincia mineira do modelo de programao do Plano Diretor da Ateno Primria Sade uma proposta slida de implantao de um planejamento com base populacional e de toda a RAS (283). Um exemplo de parmetros de base populacional para a programao da ateno s pessoas idosas na ESF, proposto pela Secretaria de Sade de Minas Gerais, colocado no Boxe 27.
Boxe 27: Parmetros para a programao da ateno s pessoas idosas na ESF em Minas Gerais
Os parmetros esto estabelecidos numa planilha de programao que parte da linha-guia de ateno sade do idoso da SESMG. A ateno sade das pessoas idosas tem foco, no nas doenas, mas na capacidade funcional dessas pessoas. O centro da ateno pessoa idosa o plano de cuidado que feito a partir da avaliao multidimensional que um mtodo para descrever habilidades e atividades e mensurar a forma de realizao individual de uma srie de aes includas no desempenho das tarefas necessrias na vida diria, nos compromissos vocacionais, nas interaes sociais, de lazer e outros comportamentos requeridos no cotidiano. Os sujeitos da programao so todas as pessoas de mais de 60 anos cadastradas pela equipe da ESF. Essas pessoas so estratificadas em risco habitual e em alto risco ou idosos frgeis. A programao feita por esses estratos, em conformidade com o MPR. A planilha de programao local um instrumento que tem por finalidade instrumentalizar a equipe de sade para o planejamento anual com foco nas pessoas idosas. Esse instrumento consta de trs itens: resultado esperado, atividades e parmetros.

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O CUIDADO DAS CONDIES CRNICAS NA ATENO PRIMRIA SADE

Boxe 27: Parmetros para a programao da ateno s pessoas idosas na ESF em Minas Gerais
Resultado 1: Acompanhamento dos idosos da rea de abrangncia da equipe da ESF

ATIVIDADES
Identificar todos os idosos da rea de abrangncia da equipe da ESF e cadastrar para acompanhamento Realizar primeira consulta mdica para os idosos e estratificar por grau de risco: risco habitual ou risco alto (idoso frgil) Realizar consultas para acompanhamento dos idosos de risco habitual

PARMETROS
100% dos idosos identificados e cadastrados na equipe da ESF 100% dos idosos realizam a primeira consulta mdica e so classificados por grau de risco

100% dos idosos de risco habitual realizam: 1 consulta mdica por ano e 1 consulta de enfermagem por ano Realizar consultas para acompanhamento dos 100% dos idosos de alto risco realizam: 3 consultas idosos de alto risco mdicas por ano e 3 consultas de enfermagem por ano Realizar atividades educativas para os idosos 100% dos idosos participam de 4 aes educativas por ano Garantir imunizao para influenza, pneumococo 100% dos idosos so imunizados e ttano Realizar exames complementares na primeira 100% dos idosos realizam exames laboratoriais na consulta: hemograma, glicemia de jejum, vitamina primeira consulta B12, cido flico, creatinina, TSH, T4 livre, urina rotina, colesterol fracionado, triglicrides, pesquisa de sangue oculto nas fezes, eletrocardiograma e outros Exames anuais em consultas subsequentes: 100% dos idosos realizam exames laboratoriais glicemia de jejum, TSH, colesterol fracionado, em consulta anual triglicrides e outros Realizar avaliao para identificao de idoso que 100% dos idosos realizam consultas mdicas e apresente os gigantes da geriatria ou outros fatores de enfermagem subsequentes, exames e procedide risco em todas as consultas mentos descritos na linha-guia para identificao dos gigantes da geriatria ou outros fatores de risco Executar planos de cuidados elaborados na ESF ou 100% dos usurios que foram avaliados devero encaminhados pelo Centro de Referncia ser acompanhados de acordo com os planos de cuidados

Resultado 2: Diminuio da hospitalizao por condies sensveis ao atendimento em ateno primria

Diminuio da hospitalizao por condies sens- 100% dos idosos avaliados devem ser classificados veis ao atendimento em ateno primria de acordo com o grau de risco e acompanhados na unidade de sade
Fonte: Bandeira, Pimenta, Souza (1117)

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A programao local deve ser feita para um perodo de um ano, pela prpria equipe que a ir executar. Um outro elemento essencial na programao local da ESF a programao de investimentos, que envolve edifcios e material permanente e equipamentos. Esse ser um componente de um Plano Diretor de Investimentos (PDI). A programao da infraestrutura fsica deve ser feita por meio de um Plano Municipal de Infraestrutura Fsica da ESF, inspirado em padres normativos nacionais ou estaduais, e que apresentem diferentes conformaes para unidades com diferentes nmeros de equipe, por exemplo, unidade de uma, duas ou trs equipes. A distribuio dessas unidades ser feita, de um lado, buscando ganhos de escala e, de outro, garantindo o acesso oportuno das pessoas usurias a esses equipamentos, o que implica raios timos entre as residncias e as unidades. Um raio mdio adequado de dois mil metros. Os materiais permanentes e equipamentos devem, tambm, inspirar-se em padres nacionais ou estaduais e variaro conforme o nmero de equipes de cada unidade.

Os contratos de gesto
Os objetivos e metas fixados na programao local devem ser um dos elementos bsicos para a elaborao do contrato de gesto entre a autoridade sanitria (o Secretrio Municipal de Sade) e a unidade prestadora de servios (a equipe da ESF). H evidncias, provindas de avaliaes rigorosas realizadas em vrios pases, inclusive no Brasil, de que a introduo de contratos como instrumentos de gesto da condio de sade contribui para a obteno de melhores resultados econmicos na APS, alguns deles na ESF (197, 266, 283, 1118, 1119, 1120, 1121, 1122, 1123, 1124). Esses contratos devem ser baseados em desempenho, o que significa: estabelecer objetivos claros e os seus indicadores; desenvolver sistema de monitoramento com base na produo e utilizao oportuna dos indicadores; e produzir consequncias para o contratado, seja em termos de bnus ou de penalidades, conforme o desempenho. H vrias razes que justificam a introduo dos contratos na ESF: estimulam a descentralizao da gesto dando mais responsabilidades aos gerentes locais; permitem um melhor controle sobre o desempenho quantitativo e qualitativo da equipe da ESF; do maior consequncia ao planejamento da ESF ao exigir um maior empenho

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em atingir os produtos contratados; incentivam a criao e a utilizao cotidiana dos sistemas de informao gerenciais; melhoram a gesto da clnica; permitem uma melhor focalizao nas necessidades e nos interesses da populao; e tornam a ESF mais transparente e mais permevel ao controle social (1125). Para que o contrato de gesto d resultados, algumas condies so importantes: o dilogo entre os principais atores sociais na situao; a definio dos objetivos do contrato e a seleo dos indicadores: no devem ser muito numerosos, em geral menos de uma dezena, e devem medir, balanceadamente, estrutura, processos e resultados; os indicadores devem ser medveis de forma independente; alguns indicadores devem ser de equidade e qualidade, objetivos frequentemente esquecidos nos contratos; o sistema de pagamento deve estar alinhado com os indicadores de desempenho e deve conter incentivos positivos (bnus) e negativos (sanes) ao contratado; o contratado deve ter a maior autonomia possvel para executar o contrato; e o plano de contrato deve definir como o contrato ser monitorado e avaliado (1118). O contrato de gesto deve ser feito pelo Secretrio Municipal de Sade com cada equipe da ESF, com base na programao anual. Como o contrato de gesto no deve ter muitos indicadores, selecionam-se, do total de indicadores da programao, um subconjunto de indicadores que devem ser balanceados, especialmente, em termos de indicadores de processos e resultados. Esses indicadores devem estar referidos pelas prioridades da SMS, expressas no Plano Municipal de Sade. Ao longo do tempo, esses indicadores podem variar, em funo das prioridades polticas da SMS. O perodo de contrato, normalmente, deve ser de um ano. Ainda que se possa fazer contratos de gesto com incentivos morais, melhor que o contrato de gesto contenha um sistema de pagamento por desempenho para os profissionais da ESF. Isso significa que a maior parte dos salrios corresponde a um valor fixo, mas que haver uma parte vinculada ao desempenho de cada equipe da ESF, medido pelos indicadores selecionados. Esse valor varivel deve ser bem calibrado para ser percebido como um incentivo que estimula o desempenho da equipe da ESF. Uma experincia bem-sucedida de contrato de gesto na APS a da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba. Essa experincia j existe h muitos anos e tem sido avaliada rigorosamente (197, 1119, 1120, 1122, 1124). Esse caso discutido no Boxe 28.

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Boxe 28: O contrato de gesto por desempenho na Secretaria Municipal de Sade de Curitiba: o Programa de Incentivo ao Desenvolvimento da Qualidade dos Servios (IDQ)
Os contratos de gesto foram implantados a partir de 2003 em todas as unidades de APS do municpio. Os contratos de gesto so compostos por dois instrumentos, o Termo de Compromisso e o Plano Operativo Anual. O Termo de Compromisso um documento com vigncia anual, que sustentado pelo Plano Operativo Anual que estabelece os indicadores e as metas anuais, presentemente 79 indicadores. As metas so pactuadas conforme as realidades locais de infraestrutura e de recursos humanos. O IDQ um programa de pagamento por desempenho que objetiva promover o esprito de equipe e incentivar o alcance de metas prioritrias. O bnus pago aos servidores varia entre 20% e 50% do salrio e depende de certas circunstncias locais, definidas em Decreto Municipal. O bnus pago mensalmente a cada servidor. Os indicadores de desempenho esto focados na qualidade dos servios e na satisfao das pessoas usurias. A avaliao do IDQ baseia-se em quatro elementos: a avaliao dos servidores pelos supervisores, a autoavaliao, a avaliao da equipe e a avaliao comunitria da unidade feita pelo Conselho Local de Sade. A folha de avaliao a mesma para a avaliao dos supervisores e para a autoavaliao e engloba vrios fatores: conhecimento e competncia, postura profissional, relaes interpessoais, assiduidade e pontualidade e qualidade do trabalho. Esse fatores so desdobrados em pontos que tm pesos diferenciados. A avaliao das equipes feita por um conjunto de indicadores, selecionados entre os 79 indicadores do Plano Operativo Anual. Esses indicadores so os mesmos para todas as equipes, mas as metas so negociadas em funo das diferentes realidades das equipes no municpio. Os indicadores so definidos em cinco reas: sade da mulher, sade da criana, sade do adulto, sade bucal e epidemiologia. Em 2010, havia 14 indicadores subdivididos por essas cinco reas. Os pesos de cada indicador variam, chegando a um escore total de 100. A avaliao comunitria feita pelo Conselho Local de Sade que existe em cada rea de abrangncia das unidades de APS. O escore final composto e definido por pesos distintos: avaliao dos servidores pelos supervisores: 45%; autoavaliao: 5%; avaliao das equipes 35%; avaliao comunitria: 15%. O bnus pago a todos os servidores que alcanarem um escore igual ou superior a 80 pontos. O percentual dos servidores que recebem o bnus alto, em torno de 95%. Dos 5% que no recebem os bnus, uma parte devida a fatores excludentes, mas apenas 1,5%, em mdia, no recebem por deficincia de desempenho. Isso poderia indicar que o sistema teria perdido sua funo de incentivar o desempenho. Contudo, as pesquisas avaliativas mostraram que IDQ no perdeu, ao longo dos anos, sua fora em incentivar o desempenho. A maior parte dos servidores considera que o IDQ influencia positivamente sua prtica. Da mesma forma, os gestores consideram que o IDQ a tecnologia de gesto mais relevante para uso local e para gesto por resultados (9,76 pontos em 10).
Fontes: World Bank (266); Marty (197); Faria (1119); Shepher (1120);Marty (1124);

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O monitoramento e avaliao
A programao e o contrato de gesto devem ser monitorados e avaliados, por meio de um sistema de monitoramento e avaliao. O sistema de monitoramento consiste no trabalho de seguimento constante dos objetivos e metas predefinidos na programao e acolhidos no contrato de gesto, com vistas ao aprimoramento da eficincia, da efetividade e da qualidade dos servios. O monitoramento constitui uma atividade contnua e peridica, isto , feita em intervalos de tempo regulares, definidos no plano de contrato em funo da natureza de cada indicador. A avaliao, diferente do monitoramento, uma atividade que se caracteriza por ser uma interveno episdica que convoca, em geral, uma pesquisa avaliativa. Os resultados, efetivamente alcanados e demonstrados pelo sistema de monitoramento e avaliao, devem servir para reajustar o processo de gesto da condio de sade da seguinte forma: os resultados se transformam em base de conhecimentos; os objetivos podem ser reajustados luz do que efetivamente se pode alcanar; as diretrizes clnicas podem ser revistas; e as estratgias educacionais e comunicacionais podem ser ajustadas.

As evidncias sobre a gesto da condio de sade

Como a proposta de gesto da condio de sade uma releitura da tecnologia utilizada internacionalmente de gerenciamento de doena, as evidncias foram demonstradas em relao a cada um dos componentes principais. Contudo, na literatura internacional possvel identificar evidncias da aplicao global do gerenciamento de doena na APS. H evidncias sobre os efeitos positivos da aplicao da tecnologia de gerenciamento de doena, na APS, em condies crnicas, melhorando os resultados sanitrios e econmicos (1004, 1126, 1127, 1128, 1129, 1130).

A gesto de caso
O conceito
A gesto de caso (case management) o processo cooperativo que se desenvolve entre um profissional gestor de caso e uma pessoa portadora de uma condio de sade muito complexa e sua rede de suporte social para planejar, monitorar e avaliar opes de cuidados e de coordenao da ateno sade, de acordo com as necessidades da pessoa e com o objetivo de propiciar uma ateno de qualidade,

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humanizada, capaz de aumentar a capacidade funcional e de preservar autonomia individual e familiar. A gesto de caso cumpre vrios objetivos: advogar as necessidades e as expectativas de pessoas usurias em situao especial; prover o servio certo pessoa certa; aumentar a qualidade do cuidado; e diminuir a fragmentao da ateno sade. O papel principal de um gestor de caso exercitar a advocacia da pessoa portadora de uma condio crnica muito complexa, de sua famlia e de sua rede de suporte social. Esse papel de advocacia implica, em relao pessoa e sua famlia: defender seus interesses; empoder-las para o autocuidado e para a autonomia e a independncia; facilitar a comunicao com os prestadores de servios; e coordenar o cuidado em toda a RAS (1131). A gesto de caso deriva, em grande parte, da Lei da Concentrao da Severidade das Condies de Sade e dos Gastos com Servios de Sade que sustentada por abundante evidncia emprica. O trabalho original foi o clssico experimento da Rand Corporation que verificou que 1% dos americanos gastava 28% dos recursos totais do sistema de ateno sade (1132). Num trabalho posterior, realizado tambm nos Estados Unidos, chegou aos seguintes dados: 1% da populao gastou 30% dos recursos totais do sistema de ateno sade; 2% da populao gastaram 41%; 5% da populao gastaram 58%; 20% da populao gastaram 72%; 30% da populao gastaram 91%. Por outro lado, 50% da populao gastaram, apenas, 3%; e 25% da populao nada gastaram no ano (383). Pesquisa realizada na Unimed de Minas Gerais mostrou que 10% de seus clientes concentraram 65,7% dos gastos totais dessa operadora de planos de sade em 2006 (1133). Com base nos trabalhos pioneiros, Roos, Shapiro e Tate (1134) formularam a Lei da Concentrao da Severidade das Condies de Sade e dos Gastos com Servios de Sade, da seguinte forma: "Uma pequena minoria de portadores de condies de sade muito complexas responsvel por uma grande maioria dos gastos de ateno sade. Esse padro tem sido encontrado em todos os grupos de idade e tem se mostrado consistente ao longo do tempo". Essa lei diz que os doentes mais graves e mais custosos so poucos na populao geral. Mais importante, essas pessoas so as que mais sofrem. Por consequncia, uma ateno especial e singular deve ser dada a esses portadores de condies de sade muito complexas, no s por problemas de custos, mas, sobretudo, por razes sanitrias e humanitrias. Os portadores de condies crnicas muito complexas, elegveis para a gesto de caso, podem variar de 1% a 3% (1131) ou de 1% a 5% (286).

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A gesto de caso, corresponde, no MACC, como se v na Figura 12, ao nvel 5 das intervenes sanitrias, destinadas aos portadores de condies de sade muito complexas. Corresponde, ademais, ao nvel 3 do MPR. A gesto de caso conduzida por um gestor de caso que, normalmente, um enfermeiro ou um assistente social. Esse o formato mais comum da proposta denominada de hands-off em que o gestor de caso exercita a coordenao da ateno, cuida da mobilizao dos recursos e monitora os resultados, sem se envolver diretamente, na prestao de servios. Em algumas circunstncias, a gesto de caso pode ser feita por uma pequena equipe multiprofissional, num formato hands-on em que os gestores de caso, alm das funes de coordenao, mobilizao de recursos e monitoramento, executam, diretamente, alguns procedimentos (1131). Um bom gestor de caso deve conhecer a natureza dos servios providos em toda a rede assistencial, ser bom negociador e ser hbil na comunicao. O gestor de caso se responsabiliza por uma pessoa durante toda a durao da condio crnica de sade e faz julgamentos sobre a necessidade da ateno sade e a propriedade dos servios ofertados e recebidos. Esse gestor de caso tem a incumbncia de coordenar a ateno, utilizando-se de todos os servios e de todas as instituies que compem uma RAS, de determinar o nvel adequado da prestao dos servios e de verificar se o plano de cuidado est sendo bem prescrito e cumprido. Isso faz da ESF um lugar privilegiado para a gesto de caso. Uma forma singular de gesto de caso a gesto de casos catastrficos, em que se monitoram pessoas portadoras de condies de sade que representam alto risco sanitrio, econmico e social, como HIV/Aids, certos nascimentos prematuros, transplantes, terapia renal substitutiva, leses medulares etc.

Os objetivos da gesto de caso

A gesto de caso persegue vrios objetivos: advogar as necessidades das pessoas usurias e de suas famlias; aumentar a satisfao das pessoas usurias e de suas famlias; estimular a adeso aos cuidados prescritos nas diretrizes clnicas; ajustar as necessidades de sade aos servios providos; assegurar a continuidade do cuidado na RAS; reduzir os efeitos adversos das intervenes mdicas; melhorar a comunicao entre os profissionais de sade, as pessoas usurias dos servios e suas famlias; melhorar a comunicao e a colaborao na equipe de profissionais de sade; reduzir, sem prejuzo da qualidade, a permanncia nas unidades de sade; minimizar os problemas nos pontos de transio do cuidado; incrementar a qualidade de vida das pessoas usurias; incrementar a autonomia e independncia das pessoas; estimular o

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autocuidado; monitorar os planos de tratamento, a reabilitao e as aes paliativas; assistir s pessoas usurias e s suas famlias para acessar o ponto de ateno sade adequado; avaliar as altas de servios; e prevenir as internaes sociais.

O processo de desenvolvimento da gesto de caso

O processo da gesto de caso envolve vrias etapas (1135, 1136): a seleo do caso, a identificao do problema, a elaborao e a implementao do plano de cuidado e o monitoramento do plano de cuidado.

A seleo do caso
A primeira etapa consiste em selecionar as pessoas usurias dos sistemas de ateno sade que devem ser acompanhadas pela gesto de caso. As pessoas que necessitam da gesto de caso, em geral, so aquelas que apresentam condies crnicas muito complexas, como as portadoras de co-morbidades; aquelas que utilizam polifarmcia; aquelas que apresentam problemas de alta dos servios; aquelas que apresentam baixa adeso s intervenes prescritas; aquelas que so atingidas por danos catastrficos; aquelas que so desprovidas de condies para o autocuidado; aquelas que so alvo de eventos-sentinela; aquelas que apresentam graves problemas familiares ou econmico-sociais; e aquelas que so desprovidas de redes de suporte social. Algumas indicaes adicionais podem ser feitas: as pessoas que vivem s; os idosos frgeis; as pessoas com readmisses hospitalares sucessivas; as pessoas portadoras de distrbios mentais graves; as pessoas que apresentam evidncias de algum tipo de abuso; os moradores de rua; e as pessoas em estgio de pobreza extrema. Os critrios de elegibilidade devem ser definidos em funo das variveis: diagnstico, tipo de tratamento, quantidade de internaes domiciliares, custo, local de tratamento e padres de cuidados (1131). Ao que se deve adicionar a rede de suporte social e a situao socioeconmica. As diretrizes clnicas devem fornecer os elementos fundamentais para a seleo das condies de sade elegveis para a gesto de caso.

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O Boxe 29 ilustra a seleo de pessoas idosas num centro de sade ingls.

Boxe 29: A seleo de pessoas idosas para a gesto de caso no Centro de Sade Castlefields, em Rucorn, Reino Unido
Nesse centro de sade, um enfermeiro, trabalhando em conjunto com um assistente social, considera as pessoas idosas de mais de 65 anos elegveis para a gesto de caso se eles se enquadrarem em trs ou mais dos seguintes critrios: presena de quatro ou mais condies crnicas; presena de seis ou mais medicamentos prescritos por seis meses ou mais; duas ou mais internaes hospitalares nos ltimos doze meses; dois ou mais atendimentos de urgncias nos ltimos doze meses; dois ou mais atendimentos em ambulatrios nos ltimos doze meses; as pessoas idosas que esto entre os 3% mais frequentes usurios dos servios de sade; pessoas que tiveram internao de mais de quatro semanas nos ltimos doze meses; pessoas que tiveram mais de quatro visitas pelos assistentes sociais nos ltimos trs meses; e pessoas que os custos de medicamentos excedem a 100 libras por ms. A introduo da gesto de caso, para pessoas idosas, nesse centro de sade, permitiu reduzir as internaes hospitalares entre 7,5% a 16,6% e com a aplicao de 173 mil libras em sua implantao permitiu economizar 1,15 milhes de libras por ano.
Fonte: Department of Health (284)

A identificao do problema
A seleo do caso seguida da identificao do problema. Para tal, necessrio recolher o mximo de informaes sobre a pessoa que ser o sujeito da gesto de caso. Esse momento comea com entrevistas com a pessoa; se ela est incapacitada de comunicar-se, fontes secundrias so utilizadas, especialmente o sistema de suporte social: companheiro ou companheira, outros membros da famlia, cuidadores, amigos, vizinhos, membros de igrejas e movimentos sociais. Uma avaliao fundamental a da capacidade para o autocuidado. importante consultar a histria de sade, o que incluir entrevistas com a equipe da ESF e com outros profissionais envolvidos na ateno, o exame dos pronturios clnicos, entrevistas com os responsveis pela ateno domiciliar e com os cuidadores. So importantes a verificao das condies odontolgicas, de viso, de audio, da sade ocupacional, da sade mental, da capacidade funcional e, muito importante, da capacidade para o autocuidado. As condies de vida, especialmente aquelas ligadas ao meio ambiente familiar, devem ser levantadas. So importantes as informaes domiciliares relativas presena de escadas, de telefone, de equipamentos de utilidade domstica, de sanitrios, de equipamentos de lazer e de necessidades de equipamentos mdicos complementares.

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Uma ficha de identificao do problema dever conter: nome, idade, grupo tnico, endereo, estado civil, tipo de emprego, situao socioeconmica, nvel educacional, grupo cultural e orientao religiosa; toda a histria mdica da pessoa; a presena de fatores complicadores, de cronicidade e co-morbidade; a histria pessoal de no adeso aos tratamentos e de atitudes no colaborativas; as medicaes tomadas e que esto sendo utilizadas; a histria familiar em relao a doenas crnicas; as alergias; a avaliao nutricional; a avaliao dermatolgica; o histrico de uso das unidades de sade pela pessoa; e o uso de prticas mdicas complementares e integrativas.

A elaborao e a implementao do plano de cuidado

Se o momento da identificao do problema permite decidir aonde chegar, a elaborao e a implementao do plano de cuidado definem a melhor maneira de alcanar os objetivos propostos pela gesto de caso. Assim, nessa etapa, exige-se muita criatividade porque h, sempre, vrias maneiras alternativas de se chegar aos objetivos traados. Por isso, na elaborao do plano de cuidado, o gestor de caso dever decidir sobre: o que necessita ser feito; como faz-lo; quem prover os servios necessrios; quando os objetivos sero alcanados; e onde o cuidado ser prestado. fundamental a participao, na elaborao do plano de cuidado, da pessoa usuria e de sua famlia. Ou seja, o plano de cuidado um ato solidrio do gestor de caso, da pessoa usuria e de sua famlia e da equipe da ESF. Em alguns casos o plano exigir a presena de outros atores como o cuidador, a igreja, membro de movimento social ou outros. Comea-se com o estabelecimento dos objetivos da gesto de caso. A maioria dos objetivos est composta por metas menores ou atividades que devem ser alcanadas, para que se cumpram os objetivos maiores. Assim, o objetivo maior de uma pessoa idosa que recebeu uma prtese de quadris, de andar metros com independncia, envolve metas intermedirias como realizar a cirurgia, retirar todos os equipamentos de suporte vital, estabilizar os exames de sangue, utilizar uma cadeira de rodas etc. O objetivo terminal de uma gesto de caso a qualidade da ateno sade e o uso eficiente dos recursos, de modo a dar o mximo possvel de autonomia e independncia s pessoas. Para tal, necessrio priorizar as necessidades e os objetivos e, isso, pode gerar conflitos entre as propostas do gestor de caso e as expectativas da pessoa ou de sua famlia. Priorizadas as necessidades e os objetivos h que se detalhar as intervenes previstas no plano de cuidado, o que vai envolver o conhecimento profundo da RAS, com as especificidades de cada ponto de ateno e dos sistemas de apoio. ,

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aqui, no momento da implementao, que o gestor de caso exercita sua funo de coordenao da ateno sade, procurando garantir a prestao da ateno certa, no lugar certo, com a qualidade certa e com o custo certo e de forma humanizada. A consulta permanente s linhas-guia e aos protocolos clnicos fundamental para o trabalho consequente do gestor de caso. essencial conhecer todos os recursos da comunidade que possam ajudar a implementar o plano de cuidado. A implementao o momento de pr o plano de cuidado em execuo. Por exemplo, no dia de uma alta hospitalar o gestor de caso deve: monitorar a estabilidade da pessoa; dar instrues para a alta hospitalar; dar as instrues relativas a todos os cuidados domiciliares; obter a concordncia da pessoa ou de seus familiares com a alta; preparar a lista de telefones de profissionais de referncia; providenciar o transporte at a residncia; e verificar as condies domiciliares de recepo e acomodao da pessoa.

O monitoramento do plano de cuidado

O plano de cuidado deve ser monitorado constantemente para verificar se seus objetivos esto sendo cumpridos e para determinar reajustes das intervenes prescritas. O monitoramento pode ser presencial, por telefone ou correio eletrnico. O monitoramento deve se fazer, ademais, para verificar se as necessidades da pessoa e de sua famlia foram satisfeitas. Uma gesto de caso bem-sucedida implica alcanar essas necessidades em vrios campos: criar uma atmosfera de esperana; responder com honestidade a todas as questes; garantir o cuidado humano e de qualidade; conhecer o prognstico; conhecer a evoluo da pessoa; estar presente, frequentemente, com a pessoa; saber o que est sendo feito e o que dever ser feito para a pessoa; falar frequentemente com os profissionais que prestam o cuidado; estar presente na residncia da pessoa quando necessrio; instruir sobre os cuidados a serem providos; e saber abordar a possibilidade da morte.

As evidncias sobre a gesto de caso

Resultados positivos da gesto de caso j so reconhecidos: evita problemas potenciais, com a adoo de medidas preventivas; evita os casos de urgncia por agudizao da condio crnica; diminui as hospitalizaes desnecessrias; evita as internaes sociais; prov um contato duradouro e humano com as pessoas; e monitora as intervenes mdicas, reduzindo os eventos adversos. Evidncias de boa qualidade mostram que a gesto de caso apresenta resultados sanitrios e econmicos positivos quando utilizada na APS (352, 891, 1126, 1137, 1138, 1139, 1140,
1141, 1142, 1143)

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A gesto de caso no Brasil

No Brasil, a introduo da gesto de caso tem sido feita, principalmente, por operadoras de planos privados de sade (1144, 1145). Como, em geral, o sistema de sade suplementar opera sem APS, a gesto de caso no realizada nesse nvel de ateno sade. Alm disso, o foco da gesto de caso das operadoras privadas na reduo de custos e no na qualidade da ateno sade, racionalizando a ateno prestada quela minoria que pressiona fortemente os gastos dessas operadoras. Apesar de todas as evidncias coletadas internacionalmente sobre os benefcios da gesto de caso na APS, essa tecnologia de gesto da clnica no utilizada, significativamente, na ESF. Essa uma das maiores questes que se coloca para a adequao da ESF para responder ao desafio das condies crnicas (1146). As pessoas que mais sofrem e que implicam maiores gastos, sem a gesto de caso, no tero uma abordagem humanizada e eficiente. A grande limitao de profissionais de nvel superior nas equipes de ESF um fator limitante e que deve ser superada pela introduo de novos profissionais. Especialmente, o assistente social na equipe da ESF tem um papel relevante como gestor de caso daquelas pessoas elegveis para a tecnologia e que, alm de apresentarem grave situao de sade, convivem com problemas sociais expressivos que influem na sua sade e na capacidade de autocuidado. O Boxe 30 relata uma experincia de gesto de caso feita por assistente social na Secretaria Municipal de Sade de Uberlndia, Minas Gerais.
Boxe 30: A gesto de caso na APS da Secretaria Municipal de Sade de Uberlndia
O municpio de Uberlndia, em 2007, deu incio ao Plano Diretor da Ateno Primria Sade (PDAPS), um projeto da SESMG, que tem como objetivo fortalecer a APS para que cumpra as funes de responsabilizao e resoluo dos problemas de sade da populao e de coordenao das RASs. Um dos resultados pactuados, no PDAPS, foi a reduo da mortalidade infantil no municpio, que estabeleceu como meta a diminuio do coeficiente de mortalidade infantil de 13,3 por mil nascidos vivos, em 2009, para um dgito at 2012. Para alcanar essa meta, a SMS organizou a Rede Me Uberlndia que desenvolve aes de promoo, preveno e assistncia s mulheres e s crianas menores de um ano. Para a gesto dessa RAS adotou tecnologias de gesto da clnica: a linha-guia que estabelece a estratificao da populao-alvo por grau de risco e a gesto da condio de sade que define as intervenes necessrias de acordo com o risco estratificado. Para a operacionalizao dessas tecnologias foram realizadas aes para qualificao das equipes da APS.

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Boxe 30: A gesto de caso na APS da Secretaria Municipal de Sade de Uberlndia

A partir da implantao dessas aes, constatou-se a reduo da mortalidade infantil, para 11,3 para mil nascidos vivos, em 2010. A anlise das causas da mortalidade, pelo Comit de Mortalidade Materno e Infantil do municpio, evidenciou que fatores socioeconmicos, demogrficos e culturais contribuam significativamente para a mortalidade infantil, suscitando a necessidade da maior integrao da equipe multiprofissional e da insero do assistente social na APS. Em 2011, implementou-se mais uma das tecnologias de gesto da clnica, a gesto de caso, tendo como foco a intensificao das aes para o acompanhamento de gestantes e crianas de muito alto risco, pelas equipes da APS, em que os assistentes sociais assumiram a coordenao das aes que constam nos planos de cuidados. O plano de cuidado elaborado com a gestante de muito alto risco ou com o responsvel pela criana de muito alto risco e a equipe da APS. Para isso, so feitas entrevistas individuais e com os familiares, alm de visitas domiciliares. O assistente social participa junto com a equipe multidisciplinar na elaborao do plano de cuidado, na avaliao, discusso de casos, anlise da situao, fornecendo subsdios sociais e dados que possam contribuir para o diagnstico e para o acompanhamento dos casos. Um conjunto de iniciativas so propostas prevendo a compreenso, aceitao e adeso da gestante de muito alto risco e do responsvel pela criana de muito alto risco, ao plano de cuidado. As avaliaes, previstas no plano de cuidado, so constantes e permitem, se necessrio, a busca de novas alternativas, enriquecendo as aes e melhorando a adeso ao plano. No perodo de maio de 2011 a fevereiro de 2012, do total de 4.707 gestantes, 4000 (85%) foram estratificadas em risco habitual e 707 gestantes de alto risco (15%). No grupo de gestantes alto risco foram identificados 120 casos de muito alto risco, que foram inseridos na gesto de caso. Nesses casos, 13 mulheres tiveram os bebs em boas condies e esto em acompanhamento pela equipe da APS e os demais 107 casos permanecem em gesto de caso. Do total de casos acompanhados, trs resultaram em bitos infantis, dos quais um foi considerado inevitvel e dois evitveis, e nenhuma morte materna. Os dados preliminares da mortalidade infantil em 2011, mostraram um coeficiente de 10,54 mortes infantis em 1000 nascidos vivos. Ainda no se dispem de condies para analisar o impacto da gesto de caso na reduo da mortalidade materna e infantil, mas h a constatao da motivao e do maior comprometimento das equipes da APS e da receptividade das mulheres e familiares aos planos de cuidados. A motivao das equipes em relao a essa tecnologia pode ser constatada pela mobilizao para a sua utilizao em outras condies crnicas, tais como o acompanhamento dos idosos frgeis, dos adolescentes em situao de grande vulnerabilidade e dos portadores de transtorno mental muito grave. A gesto de caso tem contribudo para o melhor manejo das pessoas em condies crnicas complexas, possibilitando uma ateno personalizada, segura e de qualidade.
Fonte: Lima, Araujo, Souza, Lima, Shimazaki (1147)

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Captulo 8 A implantao do modelo de ateno s condies crnicas na estratgia da sade da famlia

A mudana cultural
O imperativo da mudana inegvel e decorre do fato de o mundo em que se vive estar em permanente mutao. Diante desse imperativo h trs opes: ignorar a mudana mantendo-se na zona de conforto; lutar contra a mudana; e aceitar a mudana e aderir a ela. O MACC um modelo de grande complexidade que traz muitas inovaes nos cuidados primrios sade. Por isso, a sua implantao envolve mudanas culturais profundas na ESF. A cultura significa as atitudes, os valores e os comportamentos que caracterizam singularmente uma dada organizao. De certa forma, a cultura organizacional responde questo: o que realmente importante aqui? A resposta a essa pergunta permite uma compreenso melhor de como as coisas funcionam, ou no, numa organizao e de como reforar certas atitudes e comportamentos para a consecuo das mudanas desejadas (1148). No ambiente de uma organizao de sade convivem diferentes culturas, ou seja, h subculturas dentro de uma cultura. Por exemplo, os mdicos esto concentrados nos diagnsticos e tratamentos, os enfermeiros no cuidado das pessoas usurias, o gestor na ordem burocrtica, os assistentes sociais na proteo social etc. Dentro das subculturas h modos tcitos, estabelecidos e aceitos, de condutas e prticas que criam um ambiente seguro e familiar que promove o status quo e a noo de afiliao grupal. Um sentido de pertencimento a um grupo social inerente necessidade humana e se nutre por meio de complexos processos sociais e culturais em que o principal veculo o uso do ritual. O ritual uma forma de ao simblica que serve para comunicar informao sobre os valores e os padres culturais. Em momentos de mudana os rituais que deram segurana j no so adequados e surgem a ameaa e a insegurana. Numa unidade da ESF poderia se fazer um exerccio por meio de perguntas aos seus membros: Quantas culturas diferentes h na unidade?

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Quais so os valores pessoais e profissionais? Como os membos da equipe reagem a uma proposta de um novo modelo de ateno s condies crnicas ? Isso importante porque um dos maiores desafios de um processo de mudana cultural o desenvolvimento do respeito e do entendimento mtuo na equipe. Esse processo requer que se invista tempo e energia para desenvolver uma comunicao slida e para conhecer o que pensam e que papis desempenham na ateno sade os diferentes membros da equipe (1149). As culturas estabelecidas resistem s ameaas do novo at que chegue um momento em que compreendem que a mudana imperativa. A chave est em entender que o que uma vez foi novo se tornou tradicional e precisa ser renovado. H evidncias de que a cultura organizacional no se automelhora de forma natural, mas que aberta a mudanas deliberadas, bem planejadas e realizadas com liderana adequada. Handy, na sua teoria da correo cultural, diz que o importante dispor da cultura correta, no lugar adequado e com o propsito oportuno (1150). A implantao do MACC na ESF vai exigir mudanas deliberadas, bem definidas no modelo, e forte liderana para responder aos desafios do cuidado das condies crnicas. Mas isso coloca outra questo fundamental: como mudar a cultura organizacional? Uma ferramenta interessante a equao da mudana de Beckhard que diz que uma mudana s ocorre quando: A+B+C>D, sendo: A: a insatisfao com a situao atual; B: a viso de futuro; C: a clareza a respeito dos passos a serem adotados para a mudana; e D: as resistncias naturais mudana na organizao (1151). Os lderes da mudana devem trabalhar de forma constante e simultnea em A,B e C para superar as resistncias existentes. Isso significar na implantao do MACC: destacar os problemas e as caractersticas da ESF atual que limitam ou dificultam os cuidados com as condies crnicas (A); debater, identificar e propor uma cultura organizacional que se mostre efetiva para responder s condies crnicas das pessoas usurias da ESF e que permita construir uma viso comum, de aceitao ampla, que permita fazer avanos (B); e trabalhar com todos os atores implicados no desenho e na implementao do MACC para dar os passos necessrios, para consolidar os avanos e para conseguir, definitivamente, a transformao cultural (1148). A essncia da mudana cultural construir capacidade para diagnosticar a situao presente, a fim de propor um futuro melhor, o MACC. Algumas ferramentas podem ser teis para conscientizar a insatisfao com o status quo (A) e para difundir a viso

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de futuro (B). Dentre elas mencionam-se as tipologias de culturas organizacionais, como a dos deuses da gesto (1151) e a tipologia de Harrison (1152). A anlise das tipologias de mudanas culturais atuam sobre os componentes A e B da equao de Beckhard, mas no so suficientes para superar as resistncias naturais mudana, se no esto claros os passos a serem dados para a implantao do MACC. Nesse aspecto, fundamental a construo de reforos positivos para a mudana que, partindo da liderana, lance uma mensagem clara de compromisso com a mudana e de que isso o que realmente importa. Duas dimenses so fundamentais para a mudana cultural: as mudanas nas pessoas e os aspectos sistmicos (1148). As mudanas nas pessoas envolvem: processos de seleo, de integrao, de gesto de competncias, de incentivos e de gesto de desempenho alinhados com a misso. Nos aspectos sistmicos importam os sistemas de informao e comunicao e os programas de qualidade. A liderana essencial na mudana da cultura organizacional. Kouzes e Posner identificaram cinco comportamentos-chave do lderes na gesto da mudana: criar uma viso compartilhada do futuro (item A da equao); desafiar a situao atual, assumindo os riscos de experimentar e inovar (item B da equao); modelar o caminho colocando-se como modelos de referncia dos valores que promovem e tendo clareza sobre os passos a serem dados para atingir a viso (item C da equao); facilitar a ao da equipe e criar capacidades para o desenvolvimento de um projeto comum; e reconhecer os esforos de toda a equipe, estimulando-a a avanar e a celebrar os xitos.
(1153)

Uma liderana de mudana cultural deve ser capaz de conseguir uma resposta sincrnica e unvoca, das pessoas da organizao, pergunta "Que o que realmente importa aqui? (1148). Uma pergunta-chave para a mudana cultural : Por que mudar a cultura da organizao? Essa pergunta pode ser seguida de outra: possvel planejar essa mudana? se for, cabe outra pergunta: Que tipo de mudana se far e com que finalidade? Algumas perguntas, dirigidas a uma equipe, ajudam a iniciar um processo de mudana na ESF: Como descrevem a cultura atual da ESF? Como essa situao atual pode ser afetada pela implantao do MACC? necessrio mudar a cultura prevalente? Se for, que mudanas deveriam ser feitas? (1154). Uma cultura no existe no vazio, uma entidade viva, estabelecida num contexto determinado e enraizada em pessoas. Uma equipe da ESF apresenta diferentes valo-

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res, mitos, rituais e experincias passadas que devem ser reconhecidas e aceitas. Por isso, importante, nos processos de mudana, respeitar o passado, viver o presente e trabalhar o futuro (1155). A cultura organizacional deve estar atrelada estratgia de mudana que oferece o contexto e a direo do trabalho. Bates (1156) prope quatro tipos de estratgias de mudana: conformista, perpetua ou adapta a situao existente; deformadora, mina a situao existente; reformadora, busca eliminar a situao existente; e transformadora, passa da situao existente para outra situao. Essas estratgias podem ser utilizadas isoladamente ou combinadas num processo de mudana cultural (1154). H diferentes modelos de mudana como o modelo da transio, o modelo da mudana do desenvolvimento, o modelo da mudana transformacional e o modelo dos sistemas adaptativos complexos (1160). O modelo da transio faz-se por etapas: a compreenso da necessidade da mudana, o descongelamento; a transio que move os atores para um estado de planejamento; e a institucionalizao do novo, o recongelamento. O modelo da mudana do desenvolvimento em que h o surgimento de um potencial de mudana que pode ser processado ou planejado. O modelo da mudana transformacional implica um passo desde a situao atual a algo totalmente novo em termos de estrutura, processos, cultura e estratgia e faz-se em fases: nascimento, crescimento, instabilidade estvel, caos, morte e emergncia. O modelo dos sistemas adaptativos complexos consiste em redes de atores que interatuam e em sistemas interconectados que apresentam como caractersticas a interdependncia e a independncia. A estratgia e os valores constituem as principais alavancas que sustentam um processo de mudana cultural e, por essa razo, devem se complementar (1157). Uma pergunta se segue: Se h que mudar, como faz-lo? A resposta coloca a questo dos diferentes enfoques de mudana: o agressivo, poder coercitivo, centrado no conflito, impositivo, unilateral e com vencedores e vencidos; o conciliador, soluo em grupo, atitude colaborativa e integrativa em que todos ganham; o corrosivo, poltico, busca coalises, no planejado, informal e incrementalista; o doutrinador, normativo, reeducador, dirigido formao (1156). Esses enfoques podem ser utilizados isoladamente ou combinados. Para muitos, a combinao desses enfoques est presente nas organizaes que aprendem, conjuntos de indivduos que aprimoram, seguidamente, sua capacidade criativa para desenvolver novas habilidades que levam a novas percepes que revolucionam crenas e opinies. Uma organizao que aprende deve operar num ambiente sem culpabilizao, transparente, com boa comunicao entre seus membros, e com uma filosofia centrada nas pessoas, sejam

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os membros da equipe, sejam, especialmente, as pessoas usurias dos servios de sade (1158). O processo de mudana implica a instituio de uma tenso criativa entre a situao atual em que se est e para aonde se quer ir, a viso. A liderana mediante a tenso criativa diferente do estilo de liderana por meio da resoluo de problemas. Na resoluo de problema a energia para a mudana provm da inteno de modificar um aspecto da realidade atual que indesejvel. Na tenso criativa, a energia para a mudana vem da fora da viso do futuro, o que se quer criar justaposto com a realidade atual (1155). A liderana um dos elementos mais importantes para conseguir a mudana numa organizao. A liderana estabelece a viso, d a direo e influi no crescimento do pessoal de maneira que possa aprender a aprender, a criar, a inovar e a assumir riscos para melhorar. Uma boa liderana baseia-se no que ela faz, mais do que no que fala; trata as pessoas como adultas e responsveis; celebra e compartilha os xitos; e considera os erros como oportunidades de aprendizado. A liderana uma funo de dupla direo e transformadora (1149). A liderana para a mudana organizacional deve exercer um conjunto de funes: a de desenhista significa antecipar a viso e os valores e compreender como a pessoas desejam ser; a de maestro sugere estimular a equipe, incluindo-se, nela, desenvolver uma viso mais profunda da realidade atual; e a de gestor. Uma liderana desse tipo pode suscitar algumas questes que podem ser colocadas para a equipe da ESF: Onde estamos agora em relao aos cuidados das condies crnicas? Onde deveramos estar? Como poderemos chegar ao MACC? (1154). Nenhuma mudana cultural ocorrer se no houver um trabalho em equipe. Aqui valem as consideraes feitas anteriormente sobre o trabalho de equipes multiprofissionais na ESF. H evidncias de que o melhor lugar para se produzir a mudana cultural no nvel local. Essa afirmativa se fundamenta na crena de que as pessoas e os grupos como, por exemplo, as equipes da ESF , so, de fato, os agentes reais da mudana porque conhecem as necessidades das pessoas usurias, entendem o contexto em que atuam e, portanto, possuem uma riqueza de entendimento que se requer para a mudana e para saber como faz-la (1161). Uma pesquisa feita em 86 centros de sade do NHS, no Reino Unido, mostrou que os programas de gesto da clnica foram mais eficazes quando aplicados no nvel local, com base em projetos (1162).

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A implantao do MACC na ESF uma mudana cultural que se dar num microcosmo social, mas em organizaes complexas. Para concretiz-la necessrio geri-la por meio de uma eficaz gesto de mudana porque a intensa funo homeosttica dentro das organizaes de sade tendem a mant-las estveis e a conservar o status quo (1154). A gesto de mudana so processos, ferramentas e tcnicas para gerenciar os vrios aspectos desenvolvidos em um processo de mudana a fim de que os resultados positivos previstos sejam atingidos e da forma mais eficaz possvel. O objetivo da gesto de mudana ter uma abordagem equilibrada dos aspectos tcnicos e organizacionais visando a minimizar as possveis resistncias e a obter uma transformao mais eficaz, completa e em menor tempo (1163). No obstante a existncia de muita literatura sobre a gesto de mudana, predomina entre os tericos a opinio de que no existe nenhuma frmula mgica para efetuar mudana. A chave para manejar a mudana eficaz compreender que os programas de mudana no tm um fim em si mesmos e que devem levar em considerao os atores organizacionais e o contexto em que operam (1149). Kisil (1164), num manual para mudanas organizacionais na sade, dirigido a Secretarias Municipais de Sade, define um modelo de mudana organizacional que contm seis elementos: conhecer as razes da mudana, gerenciar o processo de mudana, realizar um diagnstico organizacional, definir a direo da mudana, estabelecer um plano estratgico de mudana e monitorar e avaliar o processo de mudana. Seja qual for a mudana um processo que necessita ser gerenciado. Em geral, necessrio montar uma equipe para o gerenciamento da mudana que tenha as seguintes capacidades: usar eficientemente seu conhecimento e suas informaes; ser criativa; trabalhar em equipe; projetar o futuro; ser flexvel e adaptar-se facilmente aos novos processos; motivar as pessoas envolvidas; ter tima comunicao; e ser capaz de assumir riscos e solucionar conflitos (1164). A equipe de liderana do processo de mudana deve comear com um diagnstico organizacional, a fim de conhecer a situao presente. No caso, deveria ser feito um diagnstico da situao dos cuidados de condies crnicas na ESF. Para a realizao desse diagnstico pressupe-se que: o objetivo de realiz-lo esteja claro; os recursos para efetiv-lo estejam definidos; o conjunto de variveis a serem estudadas sejam conhecidas; a profundidade do estudo esteja determinada;

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o tempo esteja estabelecido; o grupo de conduo tenha conhecimentos tcnicos; o diagnstico seja aprovado pelo nvel estratgico da organizao (1164). No caso da implantao do MACC, o diagnstico organizacional pode utilizar certas ferramentas que foram desenvolvidas para definir a capacidade de cuidar das condies crnicas nas organizaes de sade e que tem sido utilizadas na APS. Destacam-se, dentre elas, propostas pelo CCM, o diagnstico na perspectiva da equipe, o ACIC, Assessment of Chronic Illness Care, e o PACIC, Patient Assessment of Chronic Illness Care (288). O ACIC um instrumento desenvolvido pelo Servio de Sade Indgena dos Estados Unidos destinado a ser aplicado na equipe de sade, no caso equipe da ESF, para: identificar reas para melhoria na ateno s condies crnicas antes de iniciar um trabalho de implantao do MACC; e monitorar e avaliar a natureza das melhorias alcanadas em funo da implantao do modelo. O ACIC um questionrio que tem sete partes definidas pelo CCM: a organizao da ateno sade; os recursos da comunidade; o suporte s decises; o desenho do sistema de prestao de servios; o sistema de informao clnica; e a integrao dos componentes do CCM. Essa ferramenta permite obter um escore final que mostra a capacidade da equipe de sade de cuidar das condies crnicas. Um escore de 0 a 2, capacidade limitada; um escore de 3 a 5, capacidade bsica; um escore de 6 a 8, capacidade razoavelmente boa; e um escore de 9 a 11, capacidade tima. O PACIC uma ferramenta que mede a qualidade da ateno s condies crnicas, na perspectiva das pessoas usurias. um questionrio breve, composto por 25 questes, respondido pelas pessoas usurias para avaliar a extenso em que essas pessoas recebem cuidados para suas condies crnicas, alinhadas com os supostos do CCM. As questes envolvem reas como plano de cuidado, proatividade das pessoas no cuidado, intervenes sobre fatores de risco ligados a comportamentos e estilos de vida, respeito aos valores das pessoas, autocuidado, acesso a especialistas e monitoramento do cuidado. Para cada questo existe uma escala: quase nunca, geralmente, algumas vezes, a maior parte das vezes e quase sempre. Esses instrumentos foram validados nos Estados Unidos e em diferentes pases (Alemanha, Dinamarca, Espanha, Frana, Holanda, Japo e Tailndia). Estudos mostraram evidncias de que eles permitem medir a qualidade da ateno s condies crnicas (1166, 1167, 1168, 1169, 1170). Esses instrumentos, na verso brasileira, esto em fase de validao transcultural na Secretaria Municipal de Sade de Curitiba, como parte do Laboratrio de Cuidados de Condies Crnicas na APS que se desenvolve naquele municpio (1171).

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Uma vez completado o diagnstico organizacional, deve-se definir a direo da mudana: ter claro o porqu e o rumo da mudana. No caso, a implantao do MACC na ESF. Essa uma mudana que tem foco na cultura organizacional que, de modo geral, orientada para a ateno s condies e aos eventos agudos, e nos processos clnicos. O prximo passo definir a estratgia de mudana. H vrias estratgias que se utilizam na mudana organizacional: estratgia de concentrao, estratgia de estabilidade, estratgia de crescimento e estratgia de reduo de despesas (1164). No caso da implantao do MACC na ESF, deve-se adotar a estratgia de concentrao que significa a concentrao dos esforos organizacionais na prestao de cuidados primrios por meio da ESF. O processo de mudana deve ser monitorado e avaliado. No caso da implantao do MACC na ESF podem ser utilizados, tambm no monitoramento, as ferramentas ACIC e PACIC. Uma avaliao mais rigorosa vai envolver o desenho de uma pesquisa avaliativa. Nesse aspecto fundamental contar com indicadores de condies crnicas que tenham evidncia de que avaliam efetivamente as mudanas que se pretendem com a aplicao do MACC. Os indicadores devem ser estabelecidos em termos de estrutura, processos e resultados, mas deve se cuidar para que esses indicadores estejam balanceados, ou seja, que mudanas numa parte do sistema de ateno sade no iro causar problemas em outras partes desse mesmo sistema (1172). A implantao do MACC na ESF uma mudana significativa, mas no se trata de uma mudana organizacional ampla. uma mudana especfica e identificvel que se d no nvel local de uma SMS de Sade, nos cuidados primrios sade. O Boxe 31 mostra os indicadores de avaliao da implantao do MACC em relao ao diabetes.

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Boxe 31: Indicadores de avaliao da implantao do MACC em relao condio crnica de diabetes
Um programa de controle do diabetes, realizado de conformidade com o MACC, deve selecionar, a partir do registro clnico de toda a subpopulao portadora dessa condio, numa equipe da ESF, os indicadores que sero medidos, periodicamente, para avaliar o programa. Portador de diabetes definido como aquela pessoa que teve o diagnstico de diabetes tipos 1 ou 2, conforme a CID. Os indicadores de resultados podem ser medidos em termos de resultados finais (outcomes), por exemplo, reduo da mortalidade por diabetes, ou em termos de produtos (outputs), como a reduo da hemoglobina glicada. Para se atingirem os resultados definidos, h que se organizarem vrios processos-chave, referidos aos elementos do MACC. O monitoramento desses indicadores de processo diro se as mudanas conduziram a uma ateno sade de melhor qualidade e se agregaram valor para as pessoas. Alguns indicadores para avaliar a implantao do MACC em diabetes so: Mdia de hemoglobina glicada: valor mdio igual ou menor que 7%; Portadores de diabetes com dois exames de hemoglobina glicada nos ltimos doze meses: valor maior que 90%; Plano de autocuidado realizado nos ltimos doze meses: valor maior que 70%; Uso de aspirina ou outro agente tromboltico: valor maior que 80%; Portadores de diabetes com presso arterial inferior a 130/80: valor maior que 40%; Portadores de diabetes com LDL inferior a 100: valor maior que 70%; Portador de diabetes tabagista: valor inferior a 12%; Portador de diabetes com exame oftalmolgico anual: valor maior que 90%; Portador de diabetes com exame dos ps anual: valor maior que 90%.
Fonte: Improving Chronic Illness Care (1172), um programa apoiado pela The Robert Wood Johnson Foundation com assistncia tcnica de Group Health Cooperatives MacColl Institute for Healthcare Innovation

Um exemplo de avaliao da implantao do MACC na ESF o do Laboratrio Inovaes em Ateno s Condies Crnicas na APS, conduzido pela SMS de Curitiba, com o apoio do Departamento de Epidemiologia da PUC Paran (1173). Nessa pesquisa, um estudo quase-experimental, definiram-se doze unidades da ESF, sendo seis experimentais e seis controle que sero validadas longitudinalmente. H, ainda, uma unidade da ESF piloto em que se esto testando vrios instrumentos de interveno do MACC. H diferentes tcnicas que ajudam a gesto da mudana nas organizaes: a reengenharia de processos, a gesto da qualidade total, a melhoria contnua da qualidade, a metodologia de sistemas leves e o modelo de excelncia dos negcios (1149) . Aqui se vai considerar o modelo da melhoria, implantado sob a forma de um projeto colaborativo.

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O projeto colaborativo
A implantao do MACC na ESF pode ser feita por vrias maneiras, mas sugere-se que seja realizada por processos de mudana deliberados, assentados em tecnologias de educao potentes. Uma proposta slida de implantao de modelos para condies crnicas a da Srie de Avanos Inovadores, desenvolvida, a partir de 1995, pelo Institute for Healthcare Improvement, com base num processo de mudana (1174). Esse modelo, em contnuo aperfeioamento, estrutura-se na ideia de que a melhor maneira de se introduzirem mudanas nos sistemas de ateno sade por meio da aprendizagem colaborativa entre equipes de distintas organizaes de sade. O modelo dos avanos inovadores pode ser aplicado na implantao do MACC na ESF. Uma srie completa de aprendizagem pode durar de seis a quinze meses e pode envolver muitas equipes da ESF, de uma mesma ou de vrias SMSs, para buscar melhorias em temas de interesse comum. Cada um dos projetos se denomina de Projeto Colaborativo. A concepo bsica do processo est, de um lado, numa combinao de expertos em reas clnicas com expertos em gesto na busca de mudanas significativas e, de outro, na constatao de que processos educacionais convencionais no geram mudanas. Para que mudanas ocorram necessrio um processo de aprendizagem, mais ou menos longo, que articule oficinas presenciais, estruturadas por princpios educacionais slidos de capacitao de adultos, com perodos de disperso ps-oficina. Nos perodos presenciais, as diferentes equipes da ESF que podem variar de dez a mais de cem , se renem para aprender, em conjunto e colaborativamente, sobre o tema em questo e para planificar o perodo de disperso, nos quais os membros de cada equipe retornariam a suas organizaes para implementar as mudanas definidas no planejamento feito durante a oficina. Uma avaliao com lderes da rea de sade, nos campos clnico, poltico e de gesto, permitiu identificar os fatores-chave para identificar os campos de mudanas: a prtica clnica atual no est alinhada com o conhecimento cientfico disponvel; algumas melhorias poderiam produzir resultados claramente positivos ao incrementar a qualidade dos servios e ao reduzir os custos da ateno sade; e a possibilidade de uma melhoria importante deve ter sido constatada em, pelo menos, uma organizao sentinela. A aplicao desses critrios levou identificao de reas prioritrias de mudana: os cuidados primrios como ateno asma, dor lombar, a eventos adversos de medicamentos, a prticas de prescrio dos mdicos, a reduo dos tempos de espera etc.

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A Srie de Avanos Inovadores apresenta cinco elementos essenciais: a seleo do tema, o recrutamento dos facilitadores, a definio das organizaes participantes e de seus membros, as oficinas presenciais e os perodos de disperso. A seleo faz-se sobre temas que estejam maduros para melhorar, no caso a ateno s condies crnicas na ESF. Recrutam-se entre cinco a quinze profissionais com capacidade de facilitar o processo educacional, envolvendo especialistas em educao e em clnica, bem como profissionais de experincias bem-sucedidas; um desses facilitadores vai coordenar o Projeto Colaborativo. As organizaes participantes so definidas e devem indicar uma equipe multiprofissional com capacidade de aprendizagem, de implantao de um projeto-piloto e de extenso do piloto em maior escala. As oficinas presenciais so intervenes educacionais que envolvem os facilitadores e as equipes da ESF das diferentes organizaes participantes do projeto. Os perodos de disperso so as intervenes que devem ser realizadas nesse tempo e que foram planejadas nas oficinas presenciais, tendo obrigatoriamente de trabalhar com indicadores que meam as mudanas pretendidas. Todo trabalho acompanhado por informes mensais de medio dos impactos de mudanas que so compartilhados por todos os participantes de todas as organizaes, especialmente num ambiente web.

O modelo de melhoria
Os participantes de um Projeto Colaborativo operam com um Modelo de Melhoria (MM) para implementar as mudanas. O MM est associado a um conceito importante de microssistemas clnicos que so definidos como um pequeno grupo de pessoas que trabalham juntas, de forma regular, para prover cuidados e indivduos que recebem esses cuidados e que so reconhecidos como uma subpopulao discreta de pessoas. Esse microssistema clnico o lugar de encontro entre profissionais de sade, pessoas usurias e suas famlias (1175). O conceito de microssistemas clnicos vem da constatao emprica de que as organizaes bem-sucedidas focam-se em pequenas unidades replicveis que conectam a sua competncia central em benefcio dos clientes (1176). Um microsistema clnico tem uma populao com necessidades, processos interligados, um ambiente de informaes compartilhadas e produz servios que devem ser medidos em termos de resultados de desempenho. Esses microssistemas evoluem ao longo do tempo e pertencem a uma grande organizao. Como qualquer sistema vivo

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adaptativo, o microsistema clnico deve fazer seu trabalho, satisfazer as necessidades dos profissionais de sade e de sua populao e manter uma unidade clnica (855). Num microsistema clnico o input so pessoas com necessidades, que so atendidas por uma equipe de sade por meio de processos clnicos, sendo o output pessoas com necessidades atendidas. Aplicado ao cuidado de condies crnicas na ESF, o microsistema clnico tem uma subpopulao adscrita de portadores de condies crnicas que cuidada, segundo estrutura e processos definidos no MACC, por uma equipe multiprofissional, para ter suas necessidades atendidas. O microsistema clnico parte de uma macro-organizao que o contm. Uma equipe da ESF constitui um microsistema clnico que parte de uma macro-organizao, uma Secretaria Municipal de Sade. O foco em um microsistema clnico fundamental para a prestao de cuidados de forma efetiva, eficiente e com base nas necessidades da populao a ele adscrita. Pesquisas demonstraram que h que se construir uma capacidade para lidar com os microssistemas clnicos, o que envolve: reconhecer a unidade de trabalho como microsistema; estabelecer prioridades que balanceem as necessidades da macro-organizao e dos microssistemas; gerenciar as mudanas; envolver toda a equipe; e coordenar dentro e dentre diversos microssistemas. Tudo isso pode ser facilitado pela adoo do MM (1177). O MM parte de um suposto de que mudanas organizacionais no ocorrem a menos que algum tome a iniciativa e que devem ter um impacto positivo e significativo ao longo do tempo. importante saber que toda melhoria requer mudana, mas que nem toda mudana resulta em melhoria (1178). O conceito de melhoria da sua utilidade estabelecida por caractersticas como mais rpido, mais fcil, mais eficiente, mais efetivo, mais barato, mais seguro etc. Assim, mudanas resultam em melhorias quando: alteram a maneira como o trabalho ou a atividade feita ou a composio de um produto; produzem diferenas visveis e positivas nos resultados referentes a padres histricos; e tm um impacto duradouro (1178). O MM estrutura-se com base em cinco princpios centrais de melhoria. Os dois princpios iniciais de melhoria so entender por que se precisa mudar e dispor de um sistema que mostre que a melhoria est ocorrendo. Muitas mudanas so, simplesmente, fazer mais do mesmo. O terceiro princpio desenvolver uma mudana que resultar em melhoria, o que implica saber se a mudana proposta levar a uma melhoria real. O quarto princpio testar uma mudana antes de implement-la

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em escala, planejando o teste, executando-o, analisando os resultados, resumindo o que foi aprendido e decidindo qual a ao justificada com base no que foi aprendido com o teste. Esse um princpio difcil de ocorrer no sistema pblico de sade brasileiro porque, em geral, h uma resistncia enorme implantao de projetos-piloto, especialmente por parte de gestores polticos. O quinto princpio implementar a mudana. O grande risco da implementao que a mudana no seja sustentvel (1178). O MM define uma estrutura para operacionalizar os seus cinco princpios centrais; trs questes fundamentais que direcionam as melhorias e o ciclo PDSA. As trs questes, aplicadas ao campo da sade, so: O que se quer alcanar com as mudanas? Como se sabe se as mudanas representam uma melhoria na ateno sade? Que mudanas podem ser feitas que resultaro na melhoria da ateno sade? Essas trs questes dizem respeito aos trs primeiros princpios centrais do MM. Elas podem ser respondidas em qualquer ordem (1179). O MM est representado na Figura 23.

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Figura 23: O Modelo de Melhoria

O que se quer alcanar com as mudanas?

Como se sabe se as mudanas representam uma melhoria no sistema de ateno sade?

Que mudanas podem ser feitas que resultaro na melhoria da ateno sade?

A S

P D

Fonte: Associates in Processo Improvement (1179)

A pergunta: O que se quer alcanar com as mudanas? implica uma definio, por escrito, dos objetivos que se deseja alcanar em relao a uma determinada populao, da expresso desses objetivos em indicadores medveis e da montagem de um sistema de monitoramento desses indicadores para verificar se as mudanas implantadas levaram aos resultados desejados. A pergunta: Como se sabe se a mudana representa uma melhoria da ateno sade? exige uma resposta que mostre que os objetivos e os indicadores definidos significam componentes-chave

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da ateno sade e se h um monitoramento adequado desses indicadores, pelo menos, em cinco medies. A pergunta: Que mudanas podem ser feitas que resultaro na melhoria da ateno sade? respondida pela anlise de sua coerncia com os elementos do MACC e com quatro critrios: Elas contribuem para a melhoria da ateno s condies crnicas na ESF? Elas englobam intervenes efetivas de mudanas de comportamento na ESF? Elas envolvem o autocuidado apoiado na ESF? Elas monitoram as metas definidas nos planos de cuidado na ESF? (1179) Colocadas as trs questes ser utilizado o ciclo PDSA para facilitar a implantao das mudanas identificadas. O ciclo PDSA foi desenvolvido por Walter A. Shewart na dcada de 20, mas comeou a ser conhecido como ciclo de Deming em 1950, por ter sido amplamente difundido por esse autor. uma tcnica simples que visa o controle dos processos, podendo ser usado de forma contnua para o gerenciamento das atividades de uma organizao. Compe-se de um conjunto de aes numa sequncia dada pela ordem estabelecida pelas letras que compem a sigla: P (plan: planejar: O qu? Por qu? Quem? Onde? Quando? Como coletar os dados?), D (do: fazer, executar: executar o plano, documentar problemas e solues e iniciar a anlise dos dados), S (study: estudar, completar a anlise dos dados, comparar os dados com as predies, sintetizar o aprendizado), e A (act: agir, atuar corretivamente: Que mudanas devem ser feitas? Qual o prximo ciclo?). O ciclo PDSA um instrumento para o conhecimento e a ao. Ele usado no MM para construir conhecimento que ajude a responder a qualquer uma das trs questes essenciais do modelo, testar e implementar uma mudana. O MM constitui uma abordagem interativa de tentativa e aprendizagem para a melhoria, o que convoca um ciclo interativo de aprendizagem. Podem ocorrer melhorias sem o PDSA, mas mudanas intencionais e complexas, como a implantao do MACC na ESF, em geral, requerem mais de um ciclo desse instrumento. desejvel que sejam implantados ciclos sequenciais de PDSA, iniciando-se em pequena escala para reduzir os riscos e ir gradativamente ampliando as mudanas. No caso da implantao do MACC na ESF certamente sero utilizados ciclos sequenciais (1178). No MM, a finalizao de cada ciclo do PDSA leva, imediatamente, ao incio de um novo ciclo pela equipe que est conduzindo as mudanas que deve responder a questes como: O que funcionou e o que no funcionou? O que deve ser introduzido, o que deve ser mudado e o que deve ser descartado? Frequentemente, uma equipe testa mais de uma mudana ao mesmo tempo, o que exige a implantao de vrios ciclos simultaneamente.

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O Boxe 32 mostra uma planilha que facilita a utilizao do MM.

Boxe 32: Planilha do Modelo de Melhoria
Nome da equipe: __________________________________________________________________ Membros da equipe: ______________________________________________________________ 1. Lder: ______________________________ 2. Facilitador: ____________________________ 3. ___________________________________ 4. ___________________________________ Coach: _______________________________ Local: ________________________________ Planejamento da mudana As questes 1 a 3 so questes macro e as questes 4 a 9 so questes mais especficas 1. OBJETIVO: O que queremos alcanar? 2. INDICADORES: Como sabemos que uma mudana uma melhoria? 3. MUDANAS POSSVEIS: Que mudanas devemos fazer que levaro a melhorias? 4. PLANEJAR: Como planejamos o projeto-piloto? Quem faz o que e quando? Que recursos, instrumentos e capacitaes so importantes? Quais so os dados de linha de base a serem coletados? Como sabemos que a mudana constituir uma melhoria?
Tarefas a serem desenvolvidas para provocar a mudana Recursos, instrumentos e capacitaes necessrias

5. ___________________________________ 6. ___________________________________ 7. ___________________________________ 8. ___________________________________ Dia e horrio da reunio: _______ / _______

Quem

Quando

Indicadores

5. FAZER: O que estamos aprendendo com o projeto-piloto? O que aconteceu quando fizemos o projeto-piloto? Que problemas foram encontrados? Que surpresas foram detectadas? 6. CONTROLAR: O que aconteceu no nosso estudo? O que ns aprendemos? O que os indicadores mostram?

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Boxe 32: Planilha do Modelo de Melhoria

7. ATUAR: Em funo dos resultados obtidos o que necessitamos realizar? As mudanas devem ser modificadas? Faamos um plano para o prximo ciclo de mudana. 8. PADRONIZAR: Uma vez que o resultado do PDSA levou a uma boa prtica deve-se padroniz-la. Isso significa que a nova prtica ser introduzida na rotina cotidiana da organizao at que a necessidade de uma nova mudana seja identificada. 9. TRADE-OFFS: O que ajudou a equipe no passado para mudar comportamentos e fazer as coisas certas? Que tipo de ambiente organizacional tem dado suporte padronizao das mudanas? Na introduo da nova prtica foram considerados os comportamentos, as atitudes e os valores dos profissionais de sade?
Fonte: Adaptado de Darthmouth Medical School/Center for the Evaluative Clinical Sciences/Institute for Healthcare Improvement (855)

Alguns instrumentos podem ser utilizados como suportes ao PDSA. No planejar (P) podem ser teis a utilizao de mapa estratgico, diagrama de causa e efeito ou diagrama espinha de peixe, diagrama de Pareto, grau de evitabilidade, matriz 5W2H e mapeamento de processos. No fazer (D), os fluxogramas e a matriz de operacionalizao de processo crtico. No estudar (S), as folhas de verificao, as cartas de controle e a matriz para monitoramento de processos. No atuar (A), a matriz para avaliao de resultados (1180). As melhorias alcanadas devem ser disseminadas, o que significa lev-las para serem implementadas em outras organizaes. Para isso necessrio dispor de uma estrutura para disseminao que envolve: uma liderana forte; uma descrio das ideias a serem disseminadas e das evidncias que fundamentam essas melhores ideias; um plano de disseminao que envolva um plano de comunicao, um plano de medio e um plano de trabalho; um sistema social, fundamentado na comunicao, que atraia adeptos e compartilhe os contedos tcnicos necessrios para realizar as melhorias; um sistema de medio e feedback e de gesto do conhecimento para monitorar o trabalho de disseminao e para facilitar a outras organizaes a adoo das melhorias (1178). Para que o MM opere, algumas habilidades so imprescindveis nas pessoas que participam do processo, especialmente da equipe de conduo. fundamental ter conhecimento especfico sobre o tema da mudana. No caso, essencial que as pessoas envolvidas dominem o MACC e os princpios da ESF. Mas h outros conhecimentos fundamentais: apoio mudana com dados: Como utilizar dados para orientar a melhoria?; desenvolvimento de mudanas: O que se deve considerar quando se desenvolve uma mudana com impacto positivo de longo prazo?; teste de mudana: Por que testar uma mudana?; implementao de mudanas: O que se pode fazer para ter um impacto positivo de longo prazo?; disseminao de melho-

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rias: Como ampliar o impacto de uma mudana bem-sucedida?; e o lado humano da mudana: Como as mudanas afetaro as pessoas? (1178). Conhecimentos de como realizar mudanas so importantes. Deming props o sistema de conhecimento profundo em que interagem a viso sistmica, o conhecimento da variao, a teoria do conhecimento e a psicologia relacionada aos aspectos humanos da mudana (1181). A implantao do MM na ESF pode ser feita por trs oficinas presenciais, seguidas de perodos de disperso de implantao das mudanas propostas no mundo real da ESF. A oficina 1 tem como objetivos discutir o MM, apresentar o MACC e preparar os ciclos de implantao das mudanas que sero efetivadas no perodo de disperso. A oficina 2 tem como objetivos aprofundar os nveis do MACC, com nfase nos nveis 2, 3, 4 e 5 e alguns de seus elementos trazidos do CCM: desenho do sistema de prestao de servios, suporte s decises, sistema de informao clnica e autocuidado apoiado, implementar o sistema de monitoramento e avaliao das mudanas, detalhar o elemento dos recursos da comunidade, introduzir o conceito de disseminao das mudanas e preparar os ciclos de implantao das mudanas que sero feitas no perodo de disperso. A oficina 3 busca redefinir os planos para a melhoria da ateno s condies crnicas, implementar as estratgias de disseminao das mudanas, escolher e trabalhar tpicos clnicos-chave de sustentao das mudanas e preparar os ciclos de implantao das mudanas que sero feitas no perodo de disperso. As aes planejadas nas oficinas presenciais so implementadas por meio dos ciclos do PDSA. Os resultados da aplicao do Modelo de Melhoria, em conjunto com uma filosofia educacional de "todos ensinam, todos aprendem", em centenas de Projetos Colaborativos aplicados em vrios pases, so muito favorveis em relao a: reduo de efeitos adversos de medicamentos, controle da hipertenso, controle de gestantes de alto risco, controle glicmico em portadores de diabetes, reduo do tempo de espera na APS, tratamento do cncer, controle da tuberculose, cuidados intensivos e reduo de custos da ateno sade (1182, 1183, 1184, 1185, 1186, 1187, 1188, 1189, 1190, 1191). A metodologia de avanos inovadores, em combinao com a filosofia "todos ensinam, todos aprendem", produziu resultados impressionantes em muitos sistemas de ateno sade nos Estados Unidos, no Canad e na Europa (1174). A organizao OSF Healthcare reduziu os eventos adversos de medicamentos em 75%. O Bureau of

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Primary Care dos Estados Unidos implantou um projeto colaborativo que cobriu 12 milhes de americanos, o que resultou no crescimento, nessa populao, da meta nacional dos testes de hemoglobina glicada de 300%. O Servio Nacional de Sade do Reino Unido lanou um projeto de melhoria que atingiu aproximadamente dois mil centros de sade, com cobertura de 18,2 milhes de pessoas usurias, o que permitiu reduzir as listas de espera em 60%. A metodologia foi aplicada pelo Partners in Health, no Peru, o que incrementou o nvel de cura de pessoas portadoras de tuberculose para 80%, muito superior mdia nacional. O Boxe 33 mostra a utilizao de um ciclo PDSA na implantao do modelo de ateno crnica utilizando-se o Modelo de Melhoria.
Boxe 33: Um exemplo de utilizao de um ciclo de PDSA no Centro de Sade Rocky Road
P: A equipe de sade do Centro de Sade entendeu que a introduo de um registro dos portadores de diabetes poderia aumentar o percentual de pessoas com teste de hemoglobina glicada realizado rotineiramente. Elaboraram protocolos clnicos para o monitoramento da glicemia por meio de hemoglobina glicada e de autocuidado em termos de monitoramento da glicemia. D: O registro dos portadores de diabetes foi desenvolvido e testado durante duas semanas por enfermeiros e por portadores da condio de sade que aceitaram participar. Para isso, foi necessrio revisar o sistema de informao clnica sobre diabetes. S: O tempo gasto para completar as informaes dos portadores de diabetes aumentou de um para dois minutos e o tempo para entrar com esses dados no sistema de informao clnica foi de trs minutos adicionais. O tempo de espera dos portadores de diabetes, com o novo sistema, aumentou em oito minutos. Entre os portadores de diabetes apenas metade apresentavam bons nveis de hemoglobina glicada; aps a introduo das mudanas, todos os portadores apresentavam bons resultados. A: Aps uma reunio com o diretor do Centro, introduziram-se mudanas no sistema de registro dos portadores de diabetes, o que foi feito buscando-se uma soluo desenvolvida por uma rede de Centros de Sade de outro estado. Foi feita, tambm, uma reviso no registro dos portadores de diabetes para diminuir o tempo gasto com o novo sistema.
Fonte: Health Disparities Collaboratives (346)

O desenho do projeto de implantao do MACC na ESF

O processo de implantao do MACC na ESF dever ter, numa organizao particular, uma estrutura de um projeto, j que ter uma durao finita no tempo. fundamental organizar as equipes que vo trabalhar no projeto (1192). H que se escolherem as pessoas certas. Essas pessoas devem representar diferentes partes da

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organizao. Equipes efetivas devem ter trs diferentes tipos de expertise: liderana senior, expertise tcnico e liderana do dia-a-dia. A estrutura de um projeto pode ser a mostrada na Figura 24.

1. Grupo de conduo do projeto

Ser constitudo por servidores seniores da SMS que tenham responsabilidades polticas e/ou conhecimentos sobre os programas de ateno s condies crnicas.

2. Grupos programticos
Ser constitudo por grupos de servidores da SMS, de diferentes nveis, que tenham responsabilidades e/ou conhecimentos sobre cada um dos programas relativos s condies crnicas selecionadas, nos diversos mbitos institucionais (por exemplo, central, distrital e local). Alm disso, esses servidores devero ter algum expertise em medicina baseada em evidncia e em elaborao de diretrizes clnicas. Esses grupos podero ser organizados por grandes temas de condies crnicas como: doenas cardiovasculares, diabetes e doenas renais crnicas; doenas respiratrias crnicas; ateno s pessoas idosas etc. Esses grupos comporiam a estrutura vertical do projeto. Esses grupos programticos tero como funes principais rever as diretrizes clnicas das condies de sade selecionadas, com base em evidncias cientficas, adaptando-as s demandas singulares do modelo de ateno s condies crnicas. A partir das diretrizes clnicas revisadas, o grupo dever desenhar o programa e seus indicadores e definir os modelos de monitoramento e avaliao. Ademais, devero estabelecer parmetros de programao de base populacional que orientaro a programao.

3. Grupos temticos
Sero constitudos por grupos de servidores da SMS que tenham responsabilidades e/ou conhecimentos sobre cada um dos elementos fundamentais do MACC, nos diversos mbitos institucionais (por exemplo, servidores dos nveis central, distrital e local). Poderiam ser identificados, em funo do modelo terico a ser aplicado, os seguintes grupos temticos: Grupo de promoo da sade. Esse grupo trabalhar o nvel 1 do MACC; Grupo de preveno das condies de sade. Esse grupo trabalhar o nvel 2 do MACC;

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Grupo de tecnologias da psicologia relativas a mudanas de comportamentos. Esse grupo trabalhar tecnologias de mudana de comportamento que so fundamentais para o manejo das condies crnicas no MACC; Grupo de desenho do sistema de prestao de servios. Esse grupo trabalhar esse elemento especfico do CCM; Grupo de autocuidado apoiado. Esse grupo trabalhar esse elemento especfico do CCM; Grupo de sistema de informao clnica. Esse grupo trabalhar esse elemento especfico do CCM; Grupo de educao permanente e educao em sade. Esse grupo trabalhar o elemento de apoio s decises do CCM e poder se dividir em dois subgrupos se entender mais operativo; Grupo de relaes com a comunidade. Esse grupo trabalhar esse elemento especfico do CCM. Esses grupos temticos devero desenvolver, a partir de trabalhos j em execuo na organizao ou de modelos de outras organizaes, as propostas de intervenes nesses elementos do modelo de ateno s condies crnicas, adaptados s condies locais da SMS.

4. Consultores externos
Como algumas intervenes propostas pelo MACC implicam fortes mudanas nos modelos em operao e no tm sido, ainda, introduzidas e avaliadas no SUS, em certos elementos do MACC podero ser teis o apoio de consultores externos com expertise em temas especficos. A necessidade de ajuda de consultores externos deve ser avaliada pela organizao tendo em vista que implicam gastos adicionais.

5. Equipes locais
As equipes locais so as equipes da ESF e que se responsabilizaro com o apoio dos grupos de conduo, grupos programticos, grupos temticos e consultores externos, se houver pela implantao do MACC. Essas equipes devem ser multiprofissionais e devem envolver tcnicos das reas clnica, de suporte e administrativa.

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Figura 24: Estrutura do projeto de desenvolvimento e implantao do MACC COORDENAO

GT1

GT2 G P 1 G P 2 G P 3 G P n

GT3

GT4

GTn

EQUIPE DA ESF
GP: Grupo Programtico GT: Grupo Temtico

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O check list do MACC na ESF

Para verificar se um projeto est adequado para a implantao do MACC na ESF pode ser til a utilizao de um check list construdo a partir dos elementos fundamentais do modelo. 1. Diretrizes clnicas 1.1. Elaborao ou reviso da diretriz clnica da condio crnica, com estratificao de riscos 1.2. Elaborao do plano de implantao da diretriz clnica na ESF 1.3. Elaborao da planilha de programao com base em parmetros epidemiolgicos e sua introduo na diretriz clnica 1.4. Seleo de eventos sentinelas relativos condio crnica 1.5. Desenho do sistema de monitoramento e avaliao do programa de controle da condio crnica 2. Preveno das condies de sade 2.1. Elaborao/reviso e implantao do programa antitabgico na ESF 2.2. Elaborao/reviso e implantao do programa de reeducao alimentar na ESF 2.3. Elaborao/reviso e implantao do programa de atividade fsica na ESF 2.4. Elaborao/reviso e implantao do programa de controle do lcool na ESF 2.5. Elaborao/reviso e implantao do programa de manejo do estresse na ESF

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3. Grupo de tecnologias de mudana de comportamento 3.1. Elaborao e publicao de manual sobre tecnologias de mudanas de comportamento 3.2. Implantao do manual sobre tecnologias de mudanas de comportamento na ESF 4. Desenho do sistema de prestao de servios 4.1. Elaborao, a partir da diretriz clnica, da planta de pessoal da equipe da ESF para o trabalho multiprofissional 4.2. Elaborao e implantao na ESF da proposta da ateno compartilhada a grupo 4.3. Elaborao e implantao na ESF da proposta da ateno contnua 4.4. Elaborao e implantao na ESF da proposta de ateno por pares 4.5. Elaborao e implantao da proposta de trabalho conjunto de generalistas e especialistas 5. Sistema de informaes clnicas 5.1. Modelagem e implantao de um pronturio familiar eletrnico na ESF 5.2. Incorporao no pronturio do registro de portadores da condio crnica por riscos 5.3. Incorporao no pronturio de registro de pessoas com tabagismo, com sobrepeso/obesidade, com inatividade fsica, com uso excessivo de lcool e com alimentao inadequada 5.4. Incorporao no pronturio do sistema de monitoramento da condio crnica

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5.5. Incorporao no pronturio de campo para elaborao e monitoramento do plano de cuidado 5.6. Incorporao no pronturio de campo para a elaborao e monitoramento do plano de autocuidado 5.7. Reviso da capacidade do pronturio em dar alertas, lembretes e feedbacks em relao condio crnica 5.8. Elaborao de estudo de viabilidade de um sistema de ateno eletrnica (acesso online a resultados de exame, prescrio on line de medicamentos de uso contnuo, acesso online aos materiais educativos relativos condio crnica 5.9. Elaborao/Reviso do cadastramento das famlias adscritas s equipes da ESF 5.10. Incorporao no pronturio dos instrumentos de abordagem familiar (classificao de risco familiar, genograma e outros) 6. Educao permanente 6.1. Elaborao de uma proposta de educao permanente, com base na andragogia, realizada em tempo protegido, para as equipes da ESF. 6.2. Capacitao das equipes da ESF na diretriz clnica da condio crnica 6.3. Elaborao, com base na diretriz clnica, de material educativo para as pessoas usurias portadoras da condio crnica 7. Teleassistncia 7.1. Definio do modelo de segunda opinio distncia, envolvendo generalistas e especialistas 7.2. Definio do modelo de ateno a distncia (por exemplo, eletrocardiogramas)

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8. Autocuidado apoiado 8.1. Definio de modelo de plano de autocuidado 8.2. Elaborao de um sistema de apoio material dado pela equipe da ESF para o autocuidado em relao condio crnica (medicamentos, equipamentos, recursos da comunidade etc.) 8.3. Elaborao de um sistema de monitoramento de plano de autocuidado apoiado pela pessoa portadora e pela equipe da ESF 8.4. Elaborao de folders tipo semforo (com sinais verde, amarelo e vermelho) para o autocuidado relativo condio crnica 8.5. Utilizao rotineira de instrumento de avaliao da capacidade das pessoas para o autocuidado da condio crnica 8.6. Utilizao rotineira do instrumento de autoavaliao da equipe da ESF para o autocuidado apoiado 9. Relaes com a comunidade 9.1. Elaborao de um sistema de identificao dos recursos comunitrios, na rea de abrangncia da unidade da ESF, para suporte ao programa de controle da condio crnica 9.2. Elaborao de um sistema de institucionalizao de parcerias da unidade da ESF com as instituies comunitrias para dar suporte local ao programa de controle da condio crnica 9.3. Co-participao em projetos intersetoriais desenvolvidos na rea de abrangncia da unidade da ESF 10. Gesto da clnica 10.1. Garantia de um gerente de nvel superior e de tempo integral na unidade da ESF 10.2. Elaborao e implantao de um sistema de gesto dos riscos da ateno na ESF

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10.3. Elaborao e implantao na ESF de um sistema de programao local com base nos parmetros contidos na diretriz clnica da condio crnica 10.4. Elaborao e implantao de um sistema de monitoramento e avaliao da programao na ESF 10.5. Elaborao e implantao de contratos de gesto com as equipes da ESF com pagamento por desempenho 10.6. Definio de critrios para a gesto de caso em relao condio crnica 10.7. Elaborao de um modelo de gesto de caso para a condio crnica 10.8. Capacitao da equipe da ESF para a gesto de caso 11. Infraestrutura 11.1. Garantia de consultrios individuais para a equipe multiprofissional da ESF 11.2. Garantia de uma sala adequada para reunio de grupos 11.3. Garantia de todos os materiais e equipamentos indicados na diretriz clnica da condio crnica 11.4. Garantia de ambientes adequados para os servios previstos na diretriz clnica da condio crnica (sala de vacinas, sala de coleta de exames e outros)

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ISBN: 978-85-7967-078-7

9 788579 670787

O Brasil tem uma longa histria de APS, em seu sistema pblico de sade, que comeou no incio do sculo XX at chegar ao ciclo atual da ateno bsica, caracterizado pela implantao do PSF. Este livro percorre esse trajeto e demonstra que o PSF tem sido uma poltica pblica de sucesso. O PSF, dada a persistncia de problemas estruturais no solucionados muitos deles agravados pela situao de sade de transio demogrfica acelerada e de tripla carga de doenas , no foi capaz de resolver os problemas mais comuns da sade, de prover ateno adequada s condies agudas e crnicas e de coordenar as redes de ateno sade. Esse modelo de APS, como programa, apesar de seus bons resultados, chegou ao seu limite e esgotou-se. preciso transformar o PSF numa estratgia de reordenamento do SUS. Ou seja, preciso inaugurar um novo ciclo da APS que, indo alm do discurso, implante, efetivamente, a ESF como um novo paradigma de cuidados primrios sade. A consolidao da ESF implica a adoo de uma agenda ampla de mudanas que este livro prope e detalha. Dentre elas, a implantao de um modelo de ateno s condies crnicas que convoca transformaes profundas na clnica e na gesto da ESF. O livro mostra o acerto da Organizao Mundial da Sade ao indicar a urgncia e a profundidade das reformas da APS. Agora mais do que nunca preciso consolidar a ESF no SUS. Uma revoluo na APS possvel, mesmo com o constrangimento de recursos do SUS. E uma revoluo na APS a consolidao definitiva da ESF levar a uma revoluo na sade pblica brasileira. A consolidao da ESF no ser uma luta fcil, nem rpida, muito menos barata. Mas a ESF no um problema sem solues, mas uma soluo com problemas que devem e podem ser superados se houver vontade poltica para tanto. Essas so as ideias centrais deste livro que se sustentam em robustas evidncias cientficas.