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PRESENCIA DE INFECCIONES NOSOCOMIALES Y USO DE ANTIBITICOS EN LOS PACIENTES INTERNADOS EN EL HOSPITAL BINACIONAL DE LA CIUDAD DE MACAR DE LA PROVINCIA DE LOJA DURANTE

EL PERIODO SEPTIEMBRE-2005 A SEPTIEMBRE-2008

Infecciones nosocomiales y uso de antibiticos en el Hospital Binacional de Macar


Mediante estudios de inferencia estadstica se pudo determinar que la mayora de mdicos no utiliza apropiadamente los antibiticos. Sin embargo no se puede afirmar que exista o no resistencia bacteriana Edwin Meja 16/10/2009

UNIVERSIDAD TCNICA PARTICULAR DE LOJA ESCUELA DE MEDICINA

PRESENCIA DE INFECCIONES NOSOCOMIALES Y USO DE ANTIBITICOS EN LOS PACIENTES INTERNADOS EN EL HOSPITAL BINACIONAL DE LA CIUDAD DE MACAR DE LA PROVINCIA DE LOJA DURANTE EL PERIODO SEPTIEMBRE-2005 A SEPTIEMBRE-2008

Tesis previa a la obtencin del ttulo de Mdico AUTOR EDWIN MEJIA

DIRECTOR DRA. SANDRA FREIRE

LOJA ECUADOR 2009.

Dra. Sandra Freire, Patloga Clnica, Lder del Laboratorio Clnico de la Unidad de Medicina Familiar y Comunitaria; y Docente de la Escuela de Medicina de la Universidad Tcnica Particular de Loja. CERTIFICA: Que la presente Tesis para la obtencin del ttulo de Mdico, realizada por el seor Edwin Stalin Meja Leiva, que lleva el ttulo: Presencia de infecciones nosocomiales y uso de antibiticos en los pacientes internados en el Hospital Binacional de la ciudad de Macar de la provincia de Loja durante el perodo septiembre 2005 a septiembre 2008, ha sido desarrollado bajo mi direccin, y que rene, a mi juicio, mritos suficientes para que su autor pueda obtener con ella el Grado de Mdico por la Universidad Tcnica Particular de Loja. Y para que as conste, firmo el presente certificado en Loja, a 16 de octubre de 2009.

Dra. Sandra Freire

AUTORA Todas las opiniones vertidas en esta Tesis, titulada PRESENCIA DE INFECCIONES NOSOCOMIALES Y USO DE ANTIBITICOS EN LOS PACIENTES INTERNADOS EN EL HOSPITAL BINACIONAL DE LA CIUDAD DE MACAR DE LA PROVINCIA DE LOJA DURANTE EL PERIODO SEPTIEMBRE-2005 A SEPTIEMBRE-2008, son de absoluta responsabilidad del Autor. Todo lo escrito est fundamentado en textos y artculos cientficos citados en la bibliografa al final de la Tesis. El Autor

La vida de todos los hombres constituye una historia que representa la naturaleza de los tiempos que fueron; y por la observacin de esta historia un hombre puede vaticinar casi con certeza, las cosas probables que estn todava por nacer y que reposan envueltas en sus semillas y en sus dbiles orgenes. William Shakespeare

A mis padres. A Carmen. Al Dr. Vicente Rodrguez Maya. In memoria de Vanessa, Andrea, Luis, Daro y Miguel ngel.

AGRADECIMIENTOS Dejo constancia de mi especial agradecimiento a la Direccin Mdica del Hospital Binacional de Macar en las personas de los Seores Doctores Gonzalo Bustamante, ngel Vivanco y Vicente Ayala. Al personal administrativo que me brind las oportunidades para la realizacin de este proyecto de Tesis. Al personal del rea de Estadstica y en especial a la Lic. Anita Rodrguez, por tomarse la molestia de ayudarme a entender lo escrito en las historias clnicas, gracias infinita. Al personal mdico, asistencial y de servicio del Hospital Binacional de Macar, por su buen humor, paciencia y tolerancia. Al Dr. Jorge Hernn Londoo, Gerente del Hospital Universitario UTPL, quien me brind la oportunidad de utilizar los servicios mdicos y de investigacin de la Universidad. Al Dr. Paul Solano, Jefe Operativo del Hospital UTPL, quin se convirti en el enlace afortunado entre su servidor y el Hospital UTPL. Al personal del Laboratorio Clnico de la Unidad de Medicina Familiar y Comunitaria, especialmente a la Lic. Amparito Granda sin su ayuda bregara en otras aguas. Y a la Dra. Sandra Freire, Directora de Tesis y Lder del Laboratorio Clnico de la Unidad de Medicina Familiar y Comunitaria, por la dedicacin plena y completa a este proyecto. Sin su gua yo estara perdido. A todos, GRACIAS

Yo, Edwin Stalin Meja Leiva, declaro ser autor del presente trabajo y eximo expresamente a la Universidad Tcnica Particular de Loja y a sus representantes legales de posibles reclamos o acciones legales. Adicionalmente declaro conocer y aceptar la disposicin del artculo 67 del Estatuto Orgnico de la Universidad Tcnica Particular de Loja que en su parte pertinente textualmente dice Forman parte del patrimonio de la Universidad la propiedad intelectual de investigadores, trabajos cientficos o tcnicos o tesis de grado que se realicen a travs, o con el apoyo financiero, acadmico o institucional (operativo) de la Universidad.

Edwin Stalin Meja Leiva AUTOR

TABLA DE CONTENIDOS RESUMEN ___________________________________________________________ 11 ABSTRACT ___________________________________________________________ 12 INTRODUCCIN ______________________________________________________ 13 OBJETIVOS___________________________________________________________ 16 MATERIALES Y METODOLOGA __________________________________________ 17 MARCO TERICO _____________________________________________________ 20
INFECCIONES NOSOCOMIALES ________________________________________________ 21
Introduccin ___________________________________________________________________ 21

CAPTULO PRIMERO ___________________________________________________ 25 INFECCIONES NOSOCOMIALES ___________________________________________ 25


TIPOS DE INFECCION NOSOCOMIAL ____________________________________________ 26 Infecciones urinarias ________________________________________________________ 26 Infecciones del sitio de una intervencin quirrgica ______________________________ 29
Principios de la prevencin y el control de las infecciones postoperatorias ___________________ Determinantes y fisiopatologa de las infecciones de la herida quirrgica ___________________ Inmunidad general del husped y factores de riesgo de la infeccin ________________________ Especies y origen de las bacterias de las heridas _______________________________________ El microambiente de la herida quirrgica_____________________________________________ Criterios de definicin de una infeccin quirrgica ______________________________________ Clasificacin de la herida quirrgica _________________________________________________ Antibiticos perioperatorios _______________________________________________________ 29 29 30 31 34 35 37 38

Neumona nosocomial_______________________________________________________ 41
Neumona en adultos mayores _____________________________________________________ Neumona asociada con el ventilador _______________________________________________ Neumona Nosocomial en Nios ____________________________________________________ Neumona en neonatos ___________________________________________________________ 42 44 47 50

Bacteriemia nosocomial _____________________________________________________ 53


Bacteriemia debida a dispositivos intravasculares percutneos ___________________________ 55

Prevencin de las infecciones nosocomiales _____________________________________ 58 Prevencin de las infecciones nosocomiales endmicas comunes ____________________ 67
Infecciones urinarias _____________________________________________________________ 68 Infecciones de heridas quirrgicas (infecciones del sitio de una intervencin quirrgica)________ 69 Infecciones respiratorias nosocomiales ______________________________________________ 72

Infecciones causadas por catteres intravasculares_____________________________________ 73

CAPTULO SEGUNDO: __________________________________________________ 80 USO RACIONAL DE ANTIBITICOS ________________________________________ 80


El mal uso de antimicrobianos y el desarrollo de resistencias _______________________ 81 Uso de antimicrobianos______________________________________________________ 83 Uso racional de antibiticos __________________________________________________ 84
Criterios de uso de antimicrobianos en atencin primaria y hospitalaria ____________________ Uso racional de los antimicrobianos betalactmicos ____________________________________ Uso racional de macrlidos _______________________________________________________ Uso racional de aminoglucsidos ___________________________________________________ Uso racional de las quinolonas _____________________________________________________ Uso racional de los glucopptidos __________________________________________________ Uso racional de las tetraciclinas ____________________________________________________ Uso racional de sulfamidas ________________________________________________________ Uso racional del cloranfenicol _____________________________________________________ 86 89 92 94 95 96 97 98 99

CAPTULO TERCERO: __________________________________________________ 102


Manejo de desechos hospitalarios ____________________________________________ 103

CAPTULO CUARTO: __________________________________________________ 111 BIOSEGURIDAD ______________________________________________________ 111


Bioseguridad _____________________________________________________________ 112

ANLISIS DE DATOS __________________________________________________ 117


ANLISIS DE LA POBLACIN _________________________________________________ 118 ANLISIS DE LA MUESTRA ___________________________________________________ 128 ANLISIS DE LA SUBPOBLACIN (PACIENTES CON INFECCIONES NOSOCOMIALES) ____ 141 ANLISIS DE LAS ENCUESTAS REALIZADAS AL PERSONAL DE SALUD DEL HOSPITAL BINACIONAL DE MACAR ___________________________________________________ 144 ANLISIS DE LOS RESULTADOS DE LOS CULTIVOS Y ANTIBIOGRAMAS _______________ 158

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ___________________________________ 162


CONCLUSIONES ___________________________________________________________ 163 RECOMENDACIONES _______________________________________________________ 165

BIBLIOGRAFA _______________________________________________________ 166

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ANEXOS ____________________________________________________________ 172

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RESUMEN Introduccin: Las infecciones nosocomiales son un importante problema de salud pblica en los pases industrializados, principalmente en Europa y los Estados Unidos de Amrica. En el Ecuador, el inters de las infecciones nosocomiales como causa de mortalidad entre la poblacin hospitalizada es relativamente reciente. Esto se debe probablemente a que el concepto de infeccin nosocomial est fuertemente asociado a la gestin hospitalaria y a la utilizacin de antibiticos. La identificacin del agente bacteriano en una infeccin intrahospitalaria y su susceptibilidad antibitica son la base fundamental para combatirlas. Material y mtodo: Se dise un estudio epidemiolgico descriptivo transversal, basado en la revisin de los registros mdicos entre el 2005-09-01 al 2008-09-30 del Hospital Binacional de Macar. La muestra qued conformada por 288 individuos que cumplan el criterio de haber sido internados por un tiempo 72 horas. 88 individuos que fueron hospitalizados, en base a sus reportes escritos, posiblemente desarrollaron infeccin nosocomial. Al no contar con registros de cultivos y antibiogramas, se tom especmenes biolgicos de las reas fsicas del Hospital: rea Quirrgica y Ciruga; Sala de Partos, Neonatologa y Pediatra; Ginecologa; Medicina Interna (Clnica de Hombres y de Mujeres) y rea de Emergencia, mediante la tcnica de hisopado y tcnica de sedimentacin en agar sangre de cordero, siendo en esta ltima tcnica imposible la identificacin por contaminacin de las placas, procediendo luego a su cultivo y realizacin de antibiograma. Se hizo registros del conocimiento del personal mdico y sanitario acerca de bioseguridad, utilizacin de cultivos y antibiogramas y uso de antibiticos. Resultados: Serratia marcescens fue el microorganismo que ms se aisl de entre los especmenes biolgicos. La mayora de mdicos del perodo de estudio recetaron en dosis insuficientes los antibiticos contra la infeccin a tratar. Palabras clave: Infecciones nosocomiales, antibiticos, uso racional, bioseguridad.

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ABSTRACT Introduction: Nosocomial infections are a major public health in industrialized countries, mainly in Europe and United States of America. In Ecuador, the interest of the nosocomial infections as a cause of mortality in hospital is relatively recent. This is probably due to the concept of nosocomial infection is strongly associated with management hospital and the use of antibiotics. The identification of bacterial agent in nosocomial infection and their susceptibility antibiotics are the basis for their control. Materials and methods: We performed a descriptive epidemiological study cross, based on a review of medical records between 2005-09-01 to 2008-09-30 Binational Hospital Macara. The sample was composed of 288 individuals who met the criterion of having been hospitalized for a time 72 hours. 88 individuals who were hospitalized, based on their written reports, developed nosocomial infections. By not have records of culture and sensitivity, he took specimens biological physical areas of the Hospital: Surgical and Surgery; Delivery Room, Neonatology and Pediatrics; Gynecology; Internal Medicine (Clinic for Men and Women) and the Emergency Area, by swab technique and sedimentation technique on sheep blood agar, being in latter technique impossible to identify the pollution plates, then proceed to its cultivation and production of sensitivity. It was records of knowledge of medical and health personnel about biosecurity, use of culture and sensitivity and use of antibiotics. Results: Serratia marcescens was the organism most commonly isolated from between biological specimens. Most doctors in the period study prescribed in inadequate doses of antibiotics against infection to treat. Keywords: Nosocomial infections, antibiotics, wise use, biosecurity.

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INTRODUCCIN Se denomina infeccin nosocomial a aquella que no estaba presente ni estaba incubando en el momento de ser admitido el paciente en el hospital. De forma arbitraria, se establece un plazo de 48 72 horas como mnimo necesario para considerar la infeccin como adquirida en el hospital1. Se considera as mismo que un paciente tiene infeccin nosocomial 48 horas despus de dada el alta hospitalaria2. Las infecciones nosocomiales son un importante problema de salud pblica en los pases industrializados, principalmente en Europa y los Estados Unidos de Amrica, en dnde se han reportado ndices alarmantes de microorganismos resistentes a la vancomicina3. En Amrica Latina, hasta hace pocos aos, se ha tomado en cuenta a las infecciones nosocomiales como causa de mortalidad entre la poblacin hospitalizada. Chile, Per, Paraguay y Bolivia han conformado una asociacin estratgica para construir una base de datos de infecciones intrahospitalarias 4. Se ha reconocido, tambin, que las infecciones nosocomiales han migrado hacia la comunidad y por lo tanto se piensa que este fenmeno es el responsable de la resistencia bacteriana ante los antibiticos considerados de ltima generacin. En el Ecuador, el inters de las infecciones nosocomiales como causa de mortalidad entre la poblacin hospitalizada es relativamente reciente 5. A pesar de que en el Cdigo de Salud se diga que las infecciones nosocomiales son de declaracin obligatoria, hasta la fecha ningn hospital pblico o privado ha notificado al Ministerio de Salud Pblica a travs del SIVICEIN

ROS MORA, Mara Lourdes: Factores predictores de infeccin nosocomial en el ictus agudo. Influencia de la infeccin en la morbimortalidad, Universitat de Valencia, Server de Publicacions, Valencia, 2006, pg. 39. 2 ROMERO VANEGAS, Roxana: Factores asociados a infecciones nosocomiales en el Servicio de Neonatologa del Hospital Fernando Vlez Paiz durante el perodo Junio Noviembre de 2004, Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua, Hospital Escuela Fernando Vlez Paiz, Mana gua, 2005, pg. 7. 3 USAID: Manual de vigilancia epidemiolgica de las infecciones intrahospitalarias, Oficina General de Epidemiologa, Lima, 2000. 4 Citado en Diario El Universo en su edicin del 28 de noviembre de 2006, Seccin Vida. 5 http://www.hee.gov.ec/main.php?DEP=EPIDEMIOLOGIA

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(Sistema de Vigilancia y de Control Epidemiolgico de las Infecciones Nosocomiales) 6. Esto se debe probablemente a que el concepto de infeccin nosocomial est fuertemente asociado a gestin hospitalaria y a la utilizacin de antibiticos7. Pocos y espordicos trabajos han sido publicados sobre la infeccin intrahospitalaria especialmente en hospitales de nivel III o IV de atencin8,9; las diferencias encontradas en estos estudios son significativas y obligan a pensar que cada centro de salud es un ecosistema bacteriano distinto y singular entre el resto. La identificacin del agente bacteriano en una infeccin intrahospitalaria y su susceptibilidad antibitica son la base fundamental para combatirlas. Sin embargo, el tratamiento emprico sin el conocimiento de la flora bacteriana residente ha provocado que los microorganismos hayan desarrollado resistencia por mltiples mecanismos, el ms importante la transmisin vertical 10. Para el desarrollo de la idea anteriormente expuesta, se escogi al Hospital Binacional de Macar, un hospital de nivel de atencin I II, ubicado en la ciudad homnima (440 msnm, temperatura 25oC, clima subtropical seco), cuyo sector de influencia en asistencia sanitaria son los cantones de Macar y Sosoranga de la provincia de Loja (rea de Salud Nro. 7) en la Repblica del Ecuador y el Distrito de Suyo (provincia de Ayabaca, Departamento de Piura) en la Repblica del Per, creado tras la firma de los Acuerdos de Paz entre Ecuador y Per, en el ao 1998. En el ao 2004, los gobiernos de Italia, Per y Ecuador sentaron las bases para la construccin de la estructura fsica del Hospital con la ayuda de Cooperacin Italiana. La denominacin de Binacional no es real, ya que no recibe contribucin econmica alguna del Gobierno del Per, sino es para aprovechar los Fondos de la Paz. La administracin y equipamiento permanente estn a cargo del Gobierno del Ecuador a travs del Ministerio de Salud Pblica. Por su parte el Gobierno de Italia interviene en las fronteras de ambos pases
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http://www.msp.gov.ec/index.php?option=com_content&task=blogsection&id=21&Itemid=175 Organizacin Mundial de la Salud: Prevencin de las infecciones nosocomiales. Gua Prctica, Minimum Graphics, Segunda Edicin, Malta, 2003, 65 pgs.
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Maldonado JC, Salazar Irigoyen R, Arizaga Y, Erazo ML: Pesquisa de infecciones nosocomiales en tres servicios del Hospital Carlos Andrade Marn, CAMBIOS 2002; 1, (2): 144 -147.
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Nez Freile B, Realpe Lpez G: El control de la infeccin hospitalaria: un camino hacia la excelencia en la prestacin sanitaria, CAMBIOS 2003; 2, (4): 210-215.
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http://ciencia.glosario.net/biotecnologia/transmisi%F3n-horizontal-10205.html

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(Per y Ecuador) mediante la implementacin de proyectos binacionales en cooperacin con el Hospital Binacional de Macar. El presente trabajo pretende contribuir al conocimiento y enfatiza que las infecciones nosocomiales son un grave problema de salud pblica. Pretende tambin destacar que una de las causas importantes es el mal uso de antibiticos.

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OBJETIVOS GENERAL: Determinar la incidencia y prevalencia de infecciones nosocomiales en los pacientes hospitalizados en el Hospital Binacional de Macar de la Provincia de Loja. ESPECFICOS: Tipificar los grupos etarios y de riesgo para contraer infecciones nosocomiales dentro de los pacientes hospitalizados en dicha casa de salud. Identificar el agente etiolgico causante de las infecciones nosocomiales en este centro hospitalario Establecer la flora bacteriana presente y responsable de las infecciones nosocomiales. Demostrar el uso de antibiticos empricamente y su respaldo en los resultados de los cultivos y antibiogramas. Promover las tcnicas adecuadas para la manipulacin de desechos infecciosos dentro del hospital.

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MATERIALES Y METODOLOGA Descripcin del Lugar El lugar de recogida de la informacin y de los especmenes biolgicos para el desarrollo de la presente investigacin fue el Hospital Binacional de Macar (coordenadas geogrficas: 04o2239,54 Lat. Sur y 79o5636,34 Long. Oeste), hospital de Nivel I con capacidad de 30 camas. La obtencin de informacin se la realiz en el Departamento de Estadstica y en las reas de Hospitalizacin (Clnica, Pediatra, Ginecologa y Ciruga); rea Quirrgica (Sala 1, Sala 2, Sala de Partos, Neonatologa y Pediatra) y Sala de Emergencia del Hospital. Recopilacin de datos La presente investigacin se realiz utilizando el diseo epidemiolgico descriptivo transversal. Los datos se obtuvieron mediante la recopilacin de la informacin de los pacientes internados en el rea de Hospitalizacin en el perodo septiembre de 2005 a septiembre de 2008 que reposa en el Departamento de Estadstica del Hospital Binacional de Macar (meses de enero a junio de 2009). El criterio para formar parte del universo de estudio fue haber permanecido un tiempo igual o superior a 72 horas (498 personas) independientemente de la patologa de ingreso o de egreso. Mediante frmulas estadsticas, se obtuvo el espacio muestral de los pacientes hospitalizados (288 personas), cuya informacin fue consignada en formularios de condensacin electrnicos elaborados en el programa Microsoft Access 2007 por el autor y validados por el Director de Tesis, as como el Director del Hospital Binacional de Macar. Recoleccin de especmenes biolgicos La recoleccin de especmenes se la realiz los das 26 de agosto, 17 y 24 de septiembre de 2009, utilizando 2 tcnicas: hisopado mediante la utilizacin de medios de transporte STUART (003H42 L. DRL 000, COPAN INC. Italia); y, la tcnica por sedimentacin area en cajas Petri con agar sangre de cordero (MEDIBAC INC. Guayaquil, Ecuador). Las tcnicas fueron avaladas tanto por el Director de Tesis, as como el personal mdico del Hospital Binacional de Macar. Los pasos que se siguieron fueron los siguientes:

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Para la recopilacin de datos: a) Se revis el libro de registros del Hospital de los pacientes internados en l, desde el 2005-09-01 hasta el 2008-09-30, obtenindose 498 personas. Se confeccion para su ordenamiento, en el programa Microsoft Excel 2007, una lista de datos, categorizados por ao, mes, edad, da de ingreso, da de egreso, das de hospitalizacin (72 horas) diagnstico de egreso y servicio donde se le dio el alta. b) Mediante frmulas estadsticas, se obtuvo una muestra de 288 personas. Los individuos que forman parte de la muestra se escogieron con la utilizacin de tablas de nmeros aleatorios al azar (muestreo probabilstico no estratificado). Se confeccion para ellos una tabla en Excel consignando las mismas categoras que para el universo de estudio. Se incluyeron en esta lista: la administracin de antibiticos o no, y realizacin o no de antibiogramas. c) Se revisaron detalladamente 288 historias clnicas y se elabor una base de datos con la ayuda del programa Microsoft Excel (vase Anexos). De los individuos que conforman la muestra, 88 personas cumplan los criterios de infeccin nosocomial (neumona nosocomial, infeccin urinaria nosocomial, infeccin del sitio quirrgico y bacteriemia). d) A partir de estos datos se elaboraron cuadros y tablas, las mismas que sirvieron para la discusin cientfica correspondiente, llegndose a conclusiones y recomendaciones vlidas para la poblacin. Para la recoleccin de especmenes biolgicos: a) Tcnica del Hisopado a. Se recolect especmenes biolgicos del rea Quirrgica (Sala 1: 6 muestras; Sala 2: 7 muestras; Sala de Partos, Neonatologa y Pediatra: 7 muestras), del rea de Hospitalizacin (Ginecologa: 3 muestras; Clnica de Mujeres: 3 muestras; Clnica de Hombres: 3 muestras) y de la Sala de Emergencia (2 muestras) mediante la utilizacin de medios de transporte STUART (003H42 L. DRL 000, COPAN INC. Italia) usando la tcnica del hisopado sobre la superficie

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de objetos escogidos al azar presentes en el quirfano y al interior de dichas salas de hospitalizacin. Vase Anexos. b) Tcnica de sedimentacin area. a. Se colocaron cajas petri con agar sangre de cordero en el rea Quirrgica (Sala 1: 2 cajas; Sala 2: 2 cajas; Sala de Partos, Neonatologa y Pediatra: 2 cajas) y en el rea de Hospitalizacin (Clnica de Hombres: 1 caja; Clnica de Mujeres: 1 caja; Ginecologa: 1 caja). Vase Anexos. Los especmenes biolgicos se los llev para su anlisis al Laboratorio Clnico de la Unidad de Medicina Familiar y Comunitaria de la UTPL. Encuestas al personal mdico y sanitario: Se elabor 20 encuestas (mismo nmero de personal del hospital) para ser respondidas por el personal mdico y sanitario. Las preguntas incluan interrogantes al personal sanitario sobre sus conocimientos acerca de bioseguridad. A los mdicos aparte de las preguntas relacionadas sobre bioseguridad, se les interrog en temas relacionados con la utilidad de los cultivos y antibiogramas cuando se diagnostica infecciones nosocomiales, y la utilizacin racional de los antibiticos prescritos. Vase Anexos.

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MARCO TERICO

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INFECCIONES NOSOCOMIALES Introduccin El estudio de las infecciones nosocomiales es un tema de gran relevancia mundial, su importancia se manifiesta siglos atrs. Su frecuencia se incrementa como consecuencia de los avances tecnolgicos de la medicina y al aumento de la resistencia bacteriana de los patgenos nosocomiales, siendo a nivel mundial las tasas del 2 al 5 %, dependiendo de los hospitales y de los servicios Las infecciones nosocomiales son una causa importante de morbilidad, mortalidad y del incremento en la duracin de la estancia hospitalaria y del uso de agentes antimicrobianos y ocasionan unos elevados costes sociales y econmicos en la poblacin de un pas como el nuestro. En nuestro pas se ha detectado que 1,5 de cada 100 000 habitantes a escala nacional sufre algn tipo de infeccin nosocomial (Direccin Nacional de Epidemiologa, 1999) 11. La tendencia actual es que el riesgo de contraer infecciones nosocomiales se ha incrementado en un 25 % (Nez et al 2003)12. Se denomina infeccin nosocomial a aquella que no estaba presente ni estaba incubando en el momento de ser admitido el paciente en un hospital. De forma arbitraria, se establece un plazo de 48 72 horas como mnimo necesario para considerar la infeccin como adquirida en el hospital (Ros, 2006)13. Se considera as mismo que un paciente tiene infeccin nosocomial 48 horas despus de dada el alta hospitalaria (Romero Vanegas, 2005)14. Para que una infeccin ocurra se requiere de varios factores: nmero suficiente de microorganismos patgenos, husped susceptible, un ambiente que permita entrar en contacto con el husped.

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NUEZ FREIRE, Byron y Gina Realpe Lpez: El control de la infeccin hospitalaria: un camino a la excelencia en la prestacin sanitaria, CAMBIOS 2003; 2, (4): pg. 211. 12 Ibdem. 13 ROS MORA, Mara Lourdes: Factores predictores de infeccin nosocomial en el ictus agudo. Influencia de la infeccin en la morbimortalidad, Universitat de Valencia, Server de Publicacions, Valencia, 2006, pg. 39. 14 ROMERO VANEGAS, Roxana: Factores asociados a infecciones nosocomiales en el Servicio de Neonatologa del Hospital Fernando Vlez Paiz durante el perodo Junio Noviembre de 2004, Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua, Hospital Escuela Fernando Vlez Paiz, Managua, 2005, pg. 7.

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Las infecciones nosocomiales pueden considerarse endmicas o epidmicas. Las infecciones endmicas son las ms comunes. Las infecciones epidmicas ocurren durante brotes, definidos como un aumento excepcionalmente superior a la tasa bsica de incidencia de una infeccin o de un microorganismo infeccioso especfico. Los cambios en la prestacin de servicios de salud han redundado en menores perodos de hospitalizacin y ampliado la atencin ambulatoria. Los diferentes procedimientos teraputicos asistenciales aumentan el riesgo de infeccin e interactan unos con otros en diversas formas, potenciando en forma sinrgica o aditiva los efectos de las otras variables. Adems la variable tiempo modifica claramente el efecto de los otros factores de riesgo, puesto que implica la exposicin ms o menos prolongada a distintos factores. As mismo, ha variado la susceptibilidad de los pacientes que cada vez son de mayor edad, con patologas ms complejas as como el nmero creciente de pacientes altamente comprometidos e inmunodeprimidos sometidos a nuevos tratamientos. Son factores

inherentes al propio enfermo y que le predisponen a la infeccin: coma, insuficiencia renal, diabetes mellitus, neoplasia, obstruccin crnica al flujo areo, inmunodeficiencia, neutropenia, cirrosis heptica, drogadiccin, obesidad y desnutricin y lcera de decbito. Los pacientes adultos mayores experimentan un ndice diario ms alto de infecciones del tracto urinario, infecciones respiratorias y septicemias que contribuyen al incremento del ndice diario global de infecciones nosocomiales. Entre los factores que pueden contribuir a que los pacientes adultos mayores tengan un mayor nmero de infecciones se incluyen una disminucin en la respuesta inmunitaria del husped, cambios fisiolgicos seniles, y factores ambientales. Las infecciones nosocomiales prolongan la estancia hospitalaria, lo que ocasiona un mayor gasto tanto a la institucin como al paciente y pone a prueba la calidad de prestacin de servicios de atencin de salud y la buena administracin de recursos financieros. El uso de nuevas estrategias teraputicas con antimicrobianos de mayor espectro, ms sofisticados y generalmente ms caros, y gastos adicionales para los mtodos de diagnstico y en la

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actualidad, el incremento de las demandas de tipo judicial, adems si el cuadro se complica empeorando el pronstico y poniendo en peligro su vida. La mortalidad de las infecciones nosocomiales se estima entre el 2 y el 50 % de acuerdo al lugar, sitio de infeccin y husped, as como el tipo de microorganismo causante de la infeccin y el nivel de atencin del centro hospitalario. Klavs et al (2003)15 realizaron un estudio cuyo objetivo fue estimar la prevalencia global, as como la prevalencia especfica de diferentes tipos de infecciones adquiridas en el hospital, e identificar los microorganismos predominantes y los factores de riesgo de estas infecciones. Los microorganismos fueron aislados en un 55,8 % de los pacientes estudiados, ms a menudo en infecciones del tracto urinario (75,9 %) y en infecciones quirrgicas (71,7%), menos frecuente en bacteriemias (59,1%) y menos en neumonas (15,7 %). Se aisl ms de un microorganismo en el 25,1 % de la poblacin. Los microorganismos aislados de forma unitaria ms frecuentemente fueron Staphylococcus aureus (18,2 %) y Escherichia coli (10,2%). Escherichia coli fue ms frecuente en las infecciones del tracto urinario, Pseudomona aeruginosa en neumonas (18,2%), Staphylococcus aureus en intervenciones quirrgicas (33,3%) y Acinectobacter spp en bacteriemias (23,1%). La prevalencia de infecciones nosocomiales fue ms alta en hombres, en la edad ms avanzada, en enfermedades con peor pronstico, inmunodeficiencias, trasplantes, diabetes mellitus, ventilacin mecnica, catter intravascular central y perifrico, sonda vesical, estancia en la unidad de cuidados intensivos y cuando la duracin de la estancia hospitalaria fue mayor. En los estudios realizados en nuestro pas se reportan datos dispares; mientras que algunos argumentan que las infecciones nosocomiales ms frecuentes son las urinarias (Nez et al 2003)16, otros sin embargo aseguran que las ms frecuentes son las neumonas nosocomiales (Maldonado et al 2002)17. Segn este ultimo investigador, la edad en que con mayor frecuencia se presentan las

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ROS MORA, Mara Lourdes: Factores predictores de infeccin nosocomial en el ictus agudo. Influencia de la infeccin en la morbimortalidad, Universitat de Valencia, Server de Publicacions, Valencia, 2006, pg. 40 16 NUEZ FREIRE, Byron y Gina Realpe Lpez: El control de la infeccin hospitalaria: un camino a la excelencia en la prestacin sanitaria, CAMBIOS 2003; 2, (4): pg. 211. 17 MALDONADO, Juan Carlos y otros: Pesquisa de infecciones nosocomiales en tres servicios del Hospital Carlos Andrade Marn, CAMBIOS 2002; 1, (2): pg.146.

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infecciones nosocomiales es 63,5 aos con una estancia hospitalaria media de 29,8 das. Sin embargo el estudio cuenta con pocos pacientes (22 personas), y un corto perodo de seguimiento (del 12 de junio al 7 de julio de 2000). Una parte importante de las infecciones nosocomiales endmicas es evitable mediante la aplicacin de medidas simples de eficacia reconocida, como el lavado de las manos, la correcta esterilizacin del material, el uso adecuado de antispticos y desinfectantes, procedimientos aspticos para los cuidados en el cateterismo urinario, en el cateterismo intravenoso y la asistencia respiratoria. La lucha contra estas infecciones se basa en acciones de Vigilancia Epidemiolgica por un lado y la aplicacin de medidas de control por el otro. La vigilancia consiste en estudiar y describir los niveles y tasas de infeccin, los factores de riesgo, y las caractersticas de las infecciones que se producen en las diversas reas del hospital. Entre las medidas de control se halla la formacin del personal en higiene y prevencin, la discusin entre los mdicos y los enfermeros de los informes sobre el nivel de infecciones en su servicio, la aplicacin de procedimientos aspticos, el adecuado uso de antimicrobianos, etc.

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CAPTULO PRIMERO INFECCIONES NOSOCOMIALES

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TIPOS DE INFECCION NOSOCOMIAL Existen 4 tipos fundamentales de infeccin nosocomial que interesan en este estudio, atendiendo a su frecuencia e importancia clnica. Infecciones urinarias La infeccin del tracto urinario es la ms comn; 80 % de las infecciones son ocasionadas por el uso de una sonda vesical permanente y un 1 5% adicional se presenta tras manipulaciones del trato genitourinario. Las restantes 10 20% que pueden denominarse de aparicin espontnea, guardan relacin con los factores intrnsecos, que definen un grupo de poblacin, hospitalizada o no, con alto riesgo de infeccin urinaria. Las infecciones urinarias causan menos morbilidad que otras infecciones nosocomiales, pero a veces pueden ocasionar bacteriemia y la muerte. Las infecciones suelen definirse segn criterios microbiolgicos: cultivo cuantitativo de orina con resultados positivos ( 105 microorganismos/ml, con aislamiento de dos especies microbianas, como mximo). Las bacterias causantes provienen de la flora intestinal ya sea normal (Escherichia coli) o contrada en el hospital (Klebsiella polifrmacorresistente). Factores de riesgo asociados como la estancia hospitalaria, la unidad de admisin, la diabetes mellitus o enfermedades debilitantes y la duracin y nmero de sondas vesicales est asociado independientemente con un riesgo incrementado de infeccin urinaria nosocomial. Los factores que influyen en el desarrollo de esta infeccin pueden ser: a) intrnsecos, entre los que se destacan el gnero (mayor riesgo en la mujer), la edad, la enfermedad de base, la historia de infecciones urinarias previas y la colonizacin del meato uretral, y la duracin de la estancia hospitalaria; y b) extrnsecas (potencialmente prevenibles), que incluyen el sondaje vesical y otras instrumentaciones vesicouretrales. En general, la clnica suele ser la clsica del sndrome miccional, aunque ste slo aparece en el 25-35% de los pacientes sondados. En los casos asintomticos, la presencia de piuria ayuda a diferenciar la infeccin de la mera colonizacin. Respecto al sondaje, se ha observado que su indicacin, su duracin, el tipo de sistema de drenaje (mayor riesgo en los sistemas abiertos) y las tcnicas de insercin y del cuidado del catter vesical tienen una influencia decisiva en la

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aparicin de la infeccin. En los pacientes adultos mayores hospitalizados hay una incidencia de bacteriuria del 20%. La candiduria puede desarrollarse en pacientes cateterizados. Su incidencia est directamente relacionada con la duracin de la cateterizacin, la hospitalizacin y el uso de antibiticos. La candidiuria asociada a catter es generalmente asintomtica. Su historia natural no es bien conocida por esto, su manejo es incierto. La mayora de episodios de infeccin urinaria son asintomticos. Menos de un 5% se

convierten en bacteriemias y stas constituyen el 15% de las infecciones nosocomiales de la sangre. La contribucin a la mortalidad de la infeccin urinaria asociada a catter no est clara. La mortalidad global es baja, menos del 3% de todas las infecciones nosocomiales se asocian a mortalidad o contribuyen directamente a ella. Esta proporcin, sin embargo, aumenta con la edad. La incidencia de muerte durante los episodios febriles de las infecciones del tracto urinario es 60 veces mayor a la incidencia en pacientes afebriles. En pacientes cateterizados por un corto tiempo, Escherichia coli es la especie bacteririca ms frecuentemente aislada. Otros organismos comunes son Pseudomona aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Staphylococcus epidermidis, Enterococusi, y Candida spp. Las infecciones urinarias (ITU) son ms frecuentes en las mujeres que en los varones hasta edades avanzadas18. La incidencia de bacteriuria asintomtica (que se define como la presencia de ms de 105 microorganismos por mililitro de orina sin sntomas) aumenta en las mujeres aproximadamente un 1% por cada dcada, de forma que las mujeres de 70 80 aos tendrn una incidencia anual del 7 8% de bacteriuria19. En los varones, la bacteriuria se vuelve ms frecuente con la edad, sobre todo como consecuencia de la obstruccin uretral secundaria a la hipertrofia prosttica. La prevalencia de bacteriuria en adultos mayores es del 10% en varones y del 20% en mujeres. En pacientes que viven en residencias o en adultos mayores

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SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOT, D.C.: Guas para la prevencin y vigilancia epidemiolgica de infecciones de vas urinarias asociadas a catteres urinarios, Esfera Editores, 2004, pgs. 9 10. 19 Ibdem, pg. 10

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hospitalizados, la bacteriuria es ms frecuente y se iguala en ambos sexos. Este trastorno suele desaparecer de forma espontnea sin intervencin en los adultos mayores 20. La bacteriuria asintomtica en adultos mayores no precisa de antibioticoterapia 21. Los adultos mayores con discapacidad funcional tienen ms riesgo de sufrir bacteriuria y tambin de fallecer como consecuencia de la causa de su discapacidad primitiva. Aunque la mayora de las mujeres ancianas que viven en residencias y sufren de bacteriuria asintomtica pueden padecer afeccin de la va alta, no existen pautas claras para determinar a quin tratar, ni evidencias de que el tratamiento consiga algn beneficio. El diagnstico se basa en el cultivo de orina, obtenido de forma adecuada, que en el paciente siempre se recoger mediante puncin del catter vesical22. Desde un punto de vista microbiolgico, y usando mtodos cuantitativos, puede decirse que la bacteriuria igual o superior a 105 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml (especialmente si se acompaan de piuria) es indicativa de infeccin. La mayora de las bacteriurias asociadas al catter se acompaan de piuria. A veces, no se consigue aislar el microorganismo de la orina. La antibioticoterapia se basar en el antibiograma de los agentes etiolgicos aislados. De 7 a 10 das es suficiente para tratar. Las medidas para prevenir la infeccin en el paciente con sondaje permanente han sido ampliamente establecidas (mtodos de prevencin de los CDC) 23, pero pueden resumirse en unos puntos clave: evitar el sondaje vesical, utilizando el colector o paales si es posible; usar el calibre de sonda adecuado y reducir la duracin del sondaje; valorar la cateterizacin intermitente (sobre todo en sondajes prolongados); insercin asptica del catter, comprobando el buen funcionamiento del globo de fijacin antes de su colocacin; sistema de drenaje cerrado; bolsa de drenaje siempre por debajo del nivel de la vejiga; medidas de

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Ibdem, pg. 11 Ibdem, pg. 12 22 PAYAN, Andrey y otros: Validez de dos mtodos de cultivo y recuento bacteriano empleados en el diagnstico de infecciones urinarias, Col Med 1999; 30 (4): pg. 161 23 SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOT, D.C.: Guas para la prevencin y vigilancia epidemiolgica de infecciones de vas urinarias asociadas a catteres urinarios, Esfera Editores, 2004, pg. 19.

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higiene y cuidado del meato uretral y fijacin correcta de la sonda; cuando se necesitan muestras de orina, aspirarlas de la porcin indicada del tubo colector por medio de una aguja estril y una jeringa, en vez de tocar el sistema cerrado de drenaje y valorar la separacin de los pacientes infectados. La cistitis (que cursa con disuria, urgencia y frecuencia en un paciente afebril en general) se trata mejor con un ciclo corto de antibioticoterapia (3 das). Aunque se requieren ms datos sobre la eficacia de un ciclo de tratamiento corto en las infecciones urinarias bajas en los adultos mayores, se consigue reducir el coste y las complicaciones, y parece que la frecuencia de curaciones es similar a la obtenida con ciclos ms prolongados de tratamiento. El tratamiento con dosis nicas resulta al parecer, menos eficaz que el tratamiento durante 3 o 6 das, pero el paciente lo acepta mejor en general. El tratamiento corto slo se admite en mujeres, ya que los varones (que tienen riesgo de existencia de un foco prosttico de infeccin) deben recibir tratamiento durante al menos 10 -14 das. Los frmacos adecuados son trimetoprima-sulfametoxazol y una de las quinolonas. Infecciones del sitio de una intervencin quirrgica Principios de la prevencin y el control de las infecciones postoperatorias Determinantes y fisiopatologa de las infecciones de la herida quirrgica24 La aparicin de una infeccin de una infeccin de la herida tras la ciruga depende de una interaccin compleja entre 1) factores relacionados con el paciente (p.ej., inmunidad, estado nutricional, diabetes); 2) factores relacionados con la intervencin (p. ej., implantacin de cuerpos extraos, grado de traumatismo de los tejidos del husped); 3) factores del microorganismo (adherencia tisular e invasividad) y 4) profilaxis perioperatoria con antibiticos. El medio de la herida quirrgica se puede considerar un equilibrio entre fuerzas contrapuestas.

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BRUNICARDI, F. Charles y otros: Schwartz Principios de Ciruga, octava edicin, Volumen I, Ed. Mc Graw Hill, Mxico, 2005, pgs. 110 111.

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Inmunidad general del husped y factores de riesgo de la infeccin25 Diversos factores del husped se han asociado a un mayor riesgo de infeccin y recientemente se han identificado nuevos factores de riesgo relacionados con el desarrollo de infeccin. Muchos de los factores de riesgo del paciente estn interrelacionados, de forma que un paciente con uno de ellos tiene probabilidad de presentar otros. Se han desarrollado mtodos para valorar el riesgo global de un individuo de contraer una infeccin del lecho quirrgico, en los que se trata de explicar los mltiples factores implicados en la patogenia de las infecciones de este tipo. Uno de estos ndices, desarrollado y validado con ms de 58 000 pacientes durante el estudio SENIC (Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control) realizado por los Centers for Disease Control and Prevention, tiene en consideracin la evaluacin tradicional del grado de contaminacin de la herida, adems de tres factores de riesgo relacionados con el paciente y con el procedimiento. Su inclusin en el sistema de clasificacin tradicional de las heridas predijo el riesgo de infeccin unas dos veces mejor que la propia clasificacin y la incorporacin de otros factores no mejor la capacidad predictiva del modelo. Este modelo se ha modificado posteriormente, para dar origen al ndice de riesgo NNIS, que slo consta de tres variables: 1) un valor de la escala perioperatoria de la American Society of Anesthesiologist de 3, 4 o 5; 2) una ciruga considerada contaminada o sucia-infectada, y 3) una ciruga que dura ms de T horas, siendo T variable para cada procedimiento. Se ha demostrado que la laparoscopia reduce la frecuencia de infecciones del lecho quirrgico en pacientes seleccionados (todos los sometidos a colecistectoma o ciruga clica laparoscpica sea cual sea su riesgo y los que no tienen factores de riesgo de infeccin [NNIS de 0] sometidos a una apendicectoma o ciruga gstrica laparoscpica). El uso del laparoscopio se ha aadido al ndice NNIS en este subgrupo de pacientes. La evaluacin del riesgo con estos ndices ha permitido generar una descripcin estratificada detallada de la frecuencia de infeccin del lecho quirrgico especfica por procedimiento en la ltima dcada. A pesar de la mejora de la evaluacin del riesgo con estos ndices, se han producido crticas porque, para algunos procedimientos, como la cesrea o varias intervenciones de neurociruga, el riesgo no queda

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SENZ DOMNGUEZ, Jos Ramn y Elsa Elguea Uranga: Anlisis de la profilaxis antibitica quirrgica, Departamento de Sanidad, Gobierno Vasco, OSTEBA, Vitoria Gastez, 2000, pg. 5.

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bien estratificado en funcin del ndice NNIS. Por tanto, se deben modificar estos ndices de evaluacin del riesgo de infeccin del lecho quirrgico para una estratificacin ms correcta del riesgo de infeccin posquirrgica. Patogenia de la infeccin quirrgica26 El riesgo de infeccin quirrgica es directamente proporcional a la dosis de contaminacin bacteriana y a la virulencia del germen e inversamente proporcional a la resistencia a la infeccin que presenta el paciente como queda recogido en la frmula de Cruse. Se ha demostrado que cuantitativamente, el riesgo de infeccin quirrgica aumenta si una herida quirrgica est contaminada con ms de 105 microorganismos por gramo de tejido. El riesgo de infeccin quirrgica aumenta cuando se coloca un material extrao como suturas, dispositivos permanentes o prtesis. Por ejemplo, los investigadores han demostrado que la insercin de material extrao necesita dosis infectante de estafilococos < 10 3 microorganismos por gramo de tejido. El reservorio primario de los organismos que provocan infeccin quirrgica es la flora endgena del propio paciente. Entre las fuentes de patgenos exgenos se incluye el entorno del quirfano, el personal sanitario o la diseminacin hacia el foco operatorio desde un foco de infeccin distante. Esta diseminacin a partir de focos distantes es particularmente importante en los pacientes a los que se les coloca prtesis u otros implantes durante la intervencin, ya que el dispositivo supone un riesgo aadido para el anidamiento de los microorganismos. Especies y origen de las bacterias de las heridas27 La contaminacin bacteriana de la herida quirrgica resulta inevitable. La tcnica asptica actual se ha asociado a una reduccin muy importante de este fenmeno, pero no a su desaparicin. Incluso en habitaciones dotadas de flujo laminar de aire es posible aislar bacterias de las superficies de la herida al poco tiempo de la intervencin.

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SENZ DOMNGUEZ, Jos Ramn y Elsa Elguea Uranga: Anlisis de la profilaxis antibitica quirrgica, Departamento de Sanidad, Gobierno Vasco, OSTEBA, Vitoria Gastez, 2000, pg. 6. 27 Ibdem, pgs. 113 114.

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Desde hace dcadas se conoce la importancia de la carga bitica para determinar si la herida se infectar o no y esta relacin es importante incluso en la era de la administracin sistemtica de profilaxis antibitica en la mayor parte de las intervenciones mayores. Histricamente, los cirujanos y los epidemilogos hospitalarios han estratificado las intervenciones en limpias, limpias-contaminadas y contaminadas segn la cantidad de bacterias que se espera introducir en el lecho quirrgico durante la intervencin. Aunque la magnitud de la inoculacin bacteriana en la herida tiene un cierto valor predictivo sobre el riesgo de contraer una infeccin de la misma, los factores propios de la intervencin y del paciente tambin contribuyen en gran medida a este riesgo. Reconociendo la importancia de estos factores en la patogenia de las infecciones de las heridas quirrgicas, los nuevos ndices predictivos para determinar el riesgo de infeccin de un determinado lecho quirrgico incorporan no slo estas medidas de inoculacin bacteriana, sino tambin las valoraciones de la comorbilidad de los pacientes y las caractersticas del procedimiento, que justifican un aumento del riesgo de infeccin. Se han descrito numerosas especies como patgenos de heridas. Las especies poco frecuentes y de difcil cultivo incluyen las micobacterias no tuberculosas, especies de Nocardia, especies de Legionella, Mycoplasma hominis y Propionibacterium acns y en ocasiones se han descrito como origen de infecciones de heridas quirrgicas. Las distintas especies son importantes en diferentes procedimientos. En las intervenciones limpias destacan las especies de estafilococo como los patgenos ms frecuentes. Aunque las infecciones de las heridas por S. aureus y S. epidermidis pueden surgir en acumulacin y en ocasiones se detecta la participacin de un mdico o enfermero en su transmisin, el origen del inculo no se puede establecer con precisin en la mayor parte de los casos. En muchos de ellos, la flora endgena del paciente se ha considerado la fuente ms probable de las bacterias responsables. La colonizacin por S. aureus de las narinas parece un factor de riesgo fundamental para el desarrollo de infeccin de la herida por este microorganismo, una preocupacin especial en determinadas poblaciones de pacientes, como los diabticos o los sometidos a hemodilisis, que tienen una frecuencia de colonizacin por S. aureus superior al 50%.

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Los mtodos modernos de antisepsia pueden reducir, aunque no eliminar, las bacterias presentes en la piel de los pacientes quirrgicos. En las intervenciones contaminadas, los patgenos de la herida suelen corresponder a las especies bacterianas que forman parte de la flora normal de la vscera a la que se accede durante la intervencin. Son frecuentes las infecciones polimicrobianas en las infecciones de las heridas que complican las intervenciones colorrectales como: Escherichia coli y Bacteroides fragilis. Se han atribuido casos de infeccin de las heridas secundarios a osteomielitis o discitis por Serratia marcenses y Candida albicans tras una laminectoma lumbar al uso de uas postizas por parte del equipo quirrgico. En general, se acepta que, tras la ciruga, las vlvulas y las caderas protsicas muestran un riesgo de duracin indefinida de diseminacin e infeccin hematgena. Sin embargo, resulta difcil estar seguro si una infeccin postoperatoria posterior se debe a una diseminacin bacteriana intraoperatoria del dispositivo protsico seguida de un estado de letargo prolongado o es una complicacin verdaderamente postoperatoria. En caso de que pueda producirse una diseminacin hematgena tarda de una herida quirrgica en presencia o ausencia de una prtesis, parece razonable suponer que las heridas son incluso ms vulnerables a la diseminacin e infeccin secundaria en el posoperatorio inmediato. En este momento, las incisiones quirrgicas estn hipermicas por los traumatismos de la intervencin y todava no se habr producido una endotelizacin de los materiales protsicos intravasculares. Adems, el uso regular de catteres intravasculares centrales y otros dispositivos puede aumentar el riesgo de bacteriemia. Sin embargo, no se dispone de informacin para valorar la contribucin relativa de la diseminacin hematgena intraoperatoria frente a la postoperatoria en la herida quirrgica. Las infecciones del sitio quirrgico tambin son frecuentes: la incidencia vara de 0,5 a 15% segn el tipo de operacin y el estado subyacente del paciente 28. Representan un problema grave que limita los beneficios potenciales de las intervenciones quirrgicas. Tienen un enorme efecto en los costes de hospitalizacin y en la duracin de la estada postoperatoria (entre 5 y 20 das ms). La gravedad es importante ya 77% de los fallecimientos en pacientes quirrgicos con infeccin quirrgica se debe a la infeccin y la mayor parte (93%) se presenta en pacientes
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quirrgicos con infecciones afectando a rganos o espacios. Las infecciones de la herida quirrgica considerando exclusivamente a los pacientes intervenidos puede ser prevenibles en parte con una correcta profilaxis antibitica. La definicin es principalmente clnica: secrecin purulenta alrededor de la herida o del sitio de insercin del tubo de drenaje o celulitis difusa alrededor de la herida. Las infecciones de la herida quirrgica (por encima o por debajo de la aponeurosis) y las infecciones profundas de los rganos o de las cavidades orgnicas se identifican por separado. La infeccin suele contraerse durante la propia operacin, ya sea en forma exgena (es decir, del aire, el equipo mdico, los cirujanos y otro personal mdico), endgena (de la flora de la piel o del sitio de la operacin), o en raras ocasiones, de la sangre empleada en la intervencin quirrgica. Los microorganismos infecciosos son variables, segn el tipo y el sitio de la intervencin quirrgica y los antimicrobianos que recibe el paciente. El principal factor de riesgo es el grado de contaminacin durante el procedimiento (limpio, limpio-contaminado, contaminado, sucio) que, en gran medida depende de la duracin de la operacin y del estado general del paciente. Otros factores comprenden la calidad de la tcnica de la tcnica quirrgica, la presencia de cuerpos extraos, incluso tubos de drenaje, la virulencia de los microorganismos, la infeccin concomitante en otros sitios, la prctica de afeitar al paciente antes de la operacin y la experiencia del equipo quirrgico. El microambiente de la herida quirrgica29 Gran parte de nuestros conocimientos sobre la fisiopatologa de las infecciones de las heridas y la naturaleza del lecho quirrgico se han obtenido a partir de modelos experimentales. Los primeros estudios que sugeran que la eficacia de los antibiticos para prevenir la infeccin quirrgica se limitaba a las pocas horas posteriores a la inoculacin bacteriana indicaban que el microambiente de la herida no es esttico. Es posible que se produzcan cambios rpidos en los factores microbianos, tales como un cambio de la fase de crecimiento exponencial a la estacionaria, asociado a una reduccin de la sensibilidad bacteriana a los antibiticos y posiblemente a la expresin de distintos factores de virulencia microbiana. Tambin se deben
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producir cambios relacionados con la herida, como la reduccin gradual de la perfusin tisular o el aporte de antibitico por un aumento de la presin onctica tisular secundario a la accin de mediadores de la inflamacin sobre la permeabilidad vascular. Estos dos ejemplos pueden ser importantes, aunque tambin podra no serlo ninguno de ellos. Sin embargo, es probable que la determinacin de la fisiopatologa de este perodo importante tenga un efecto profundo en el desarrollo de estrategias para mejorar la eficacia de la profilaxis antibitica. Mltiples mecanismos de defensa del husped participan en la respuesta frente a las bacterias inoculadas en el lecho quirrgico. Los neutrfilos son posiblemente las clulas efectoras ms importantes y la mayor parte de los patgenos de la herida son muy sensibles a la destruccin por los intermediarios reactivos al oxgeno. La opsonizacin por anticuerpos y complemento facilita la fagocitosis. Los homogenizados de absceso son bactericidas para los estafilococos y su actividad esta mediada por 2-monoglicridos y cidos grasos libres poliinsaturados. La mayora de las cepas de S. aureus producen enzimas metabolizadoras de cidos grasos (FAME), que inactivan los lpidos bacterianos. Las cepas con deficiencia de esta enzima son eliminadas con rapidez de los abscesos intraperitoneales en los ratones, a diferencia de las cepas que producen FAME y son capaces de una supervivencia prolongada in vivo. Ms recientemente se ha demostrado que la fosfolipasa A2 est presente en exudados inflamatorios y posee una actividad antiestafiloccica potente. Se ha demostrado que los mecanismos inmunitarios dependientes de los linfocitos T son importantes para proteger frente a la infeccin por B. fragilis, pero su importancia en relacin con otros patgenos frecuentes de las heridas no se ha determinado. Criterios de definicin de una infeccin quirrgica30 Infeccin quirrgica superficial de la incisin: Infeccin que aparece antes de transcurridos 30 das de la intervencin y afecta solamente a piel, tejido subcutneo de la incisin que cumple al menos uno de los siguientes criterios: Drenaje purulento en la incisin superficial, con o sin confirmacin del laboratorio.

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Organismos aislados en un cultivo de fluido o tejido obtenidos aspticamente de la incisin superficial.

Uno de los siguientes signos y sntomas de infeccin: dolor o dolorimiento, inflamacin localizada, enrojecimiento o calor, y el cirujano abre deliberadamente la incisin superficial, a menos de que el cultivo de la incisin sea negativo.

Diagnstico de infeccin quirrgica superficial de la incisin por el cirujano o mdico responsable.

Infeccin quirrgica profunda de la incisin: Se presenta antes de transcurridos 30 das de la intervencin si no se ha implantado algn dispositivo, o en el ao siguiente de la ciruga si hay un implante. La infeccin parece estar relacionada con la intervencin y la infeccin afecta a los tejidos blandos ms profundos de la incisin y cumple al menos uno de los siguientes criterios: Drenaje purulento de una incisin profunda, pero no del entorno de los rganos y espacios de la zona quirrgica. Dehiscencia espontnea de una incisin profunda o el cirujano abre deliberadamente la incisin profunda cuando el paciente tiene al menos uno de los siguientes signos o sntomas: fiebre, dolor localizado o dolorimiento, a menos que el cultivo de la zona sea negativo. En el examen directo de la incisin o en la reintervencin o mediante un examen histopatolgico o radiolgico se encuentra un absceso u otro signo de infeccin, afectando a la incisin profunda. Diagnstico de infeccin quirrgica profunda de la incisin por el cirujano o mdico responsable. Infeccin quirrgica de rganos o espacios: La infeccin se presenta en los 30 das siguientes a la intervencin si no se ha implantado ningn dispositivo o en el ao siguiente si hay un implante.

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La infeccin parece estar relacionada con la intervencin y puede afectar cualquier parte del cuerpo distinta de la incisin, que se abri o manipul durante el procedimiento. Se cumple al menos uno de los siguientes criterios: Secrecin purulenta en un drenaje que se ha colocado a travs de un orificio a propsito en un rgano o espacio. Los organismos aislados en un cultivo, fluido o tejido obtenidos aspticamente en el rgano o espacio. En el examen directo de la incisin o en la reintervencin o mediante un examen histopatolgico o radiolgico se encuentra un absceso u otro signo de infeccin, afectando el rgano o espacio. Diagnstico de infeccin quirrgica de rgano o espacio por el cirujano o mdico responsable. Clasificacin de la herida quirrgica31 Ciruga Limpia (L), Clase I (riesgo de infeccin de 1 -5 %): Herida quirrgica no infectada en la que no se observan signos de inflamacin, sin penetrar en el tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario no infectado. Adems, las heridas limpias se cierran por primera intencin y, si es necesario, drenan con un drenaje cerrado. Las incisiones quirrgicas que se realizan despus de traumatismos no penetrantes (contusos) se incluirn en esta categora, si cumplen los criterios. Ciruga limpia-contaminada (LC), Clase II (riesgo de infeccin de 5 15%): Herida quirrgica en la que se ha penetrado en el tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario, en condiciones controladas y sin una contaminacin inusual. Se incluyen en esta categora las intervenciones que afectan el tracto biliar, apndice, vagina y orofaringe, siempre y cuando no haya signos de infeccin o alteracin importante en el procedimiento. Ciruga contaminada (C), Clase III (riesgo de infeccin del 15 25%): Heridas accidentales recientes y abiertas. Adems, se incluyen en estas categoras las intervenciones con

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alteraciones importantes en el procedimiento estril (como masaje cardaco abierto) o grandes fugas de contenido gastrointestinal o cuando se encuentra una inflamacin aguda, no purulenta, al realizar la incisin. Antibiticos perioperatorios32 Entendemos por profilaxis la administracin de un frmaco antimicrobiano en intervenciones donde se espera una contaminacin microbiana mnima de la zona quirrgica. Definimos tratamiento, como la administracin de un frmaco antimicrobiano en intervenciones donde ya ha ocurrido una infeccin. Es importante diferenciar entre profilaxis y tratamiento. Para que el resultado de la profilaxis sea ptimo, se debe administrar el frmaco adecuado en el momento correcto para garantizar los niveles tisulares microbicidas antes de realizar la incisin, se deben mantener sus niveles adecuados durante toda la intervencin y no se debe continuar administrndolo en el posoperatorio. No hay evidencia de que los frmacos antimicrobianos administrados despus del cierre de la incisin produzcan un efecto profilctico sobre la contaminacin bacteriana adquirida antes del cierre de la incisin. Adems el uso de la profilaxis antibitica ms all del perodo intraoperatorio aumentar el riesgo de toxicidad y el desarrollo de organismos resistentes. La profilaxis antibitica se utiliza en intervenciones limpias y limpias-contaminadas. El objetivo de la utilizacin de la profilaxis en las intervenciones limpias en las que se colocan prtesis, injertos o implantes, es prevenir la adhesin de organizar al dispositivo. En la ciruga limpia-contaminada el objetivo de la utilizacin de la profilaxis es reducir el nmero de organismos asociados con las mucosas. La eleccin del frmaco se debe realizar de acuerdo con su eficacia frente a los patgenos que se esperan como contaminantes de una intervencin en particular. El frmaco antimicrobiano se administra con mayor frecuencia por va intravenosa, ya que as se consiguen las concentraciones sricas y tisulares en un perodo de tiempo relativamente corto. Una
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excepcin a esta va se refiere a las intervenciones relacionadas con el tracto gastrointestinal (sobre todo las intervenciones colorrectales), en los cuales el frmaco se administra por va oral para reducir la flora endgena dentro de dicho tracto. El tiempo y la duracin de la profilaxis son dos aspectos importantes. En cuanto al tiempo el objetivo es administrar el frmaco antes de que comience la intervencin, para asegurar unos niveles tisulares adecuados antes de realizar la incisin en la piel. En un estudio prospectivo realizado sobre la profilaxis en pacientes sometidos a ciruga limpia y limpia-contaminada, se demostr que la tasa de infeccin quirrgica fue de 0,59% si se administraba la profilaxis 0-2h antes de la incisin y de 3,8% si se administraba antes o despus del perodo sealado. En el caso particular de las cesreas, el frmaco se aplica inmediatamente despus de pinzar el cordn umbilical para evitar que el nio quede expuesto al frmaco. En la prctica actual, la pauta ptima es aplicar los frmacos unos 30 minutos antes de realizar la incisin cutnea y administrar dosis adicionales en el intraoperatorio cada 2 h, si fuese necesario. Es decir, la duracin de la intervencin determinar la necesidad de administrar una o ms dosis adicionales del frmaco, para mantener unos niveles tisulares adecuados (es decir, se administrar una o ms dosis adicional en aquellas intervenciones cuya duracin sea mayor que la semivida estimada del frmaco). Otras razones para la administracin de nuevas dosis en el intraoperatorio seran las intervenciones de ciruga mayor con prdida intraoperatoria de sangre o intervenciones en pacientes de obesidad mrbida. Resistencia a los antibiticos perioperatorios33 El xito de la profilaxis en ciruga limpia se correlaciona de forma directa con la sensibilidad de la bacteria al antibitico in vitro y algunos fracasos de la profilaxis se pueden atribuir a la resistencia bacteriana. Adems, algunas infecciones de la herida quirrgica por S. aureus se deben a cepas sensibles a las cefalosporinas segn los resultados del cultivo, pero que producen la variante de tipo A de betalactamasa estafiloccica y pueden degradar las
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cefalosporinas menos estables, como cefazolina, con relativa rapidez. Los estudios realizados en un modelo de herida quirrgica de cobaya con cepas isognicas de S. aureus que slo se distinguen por la presencia del gen que codifica esta betalactamasa de tipo A han demostrado que, cuando se administra cefazolina como profilaxis, el nmero de UFC necesarias para producir una infeccin en el 50% de las ocasiones (DI 50) es significativamente menor en la cepa productora de lactamasa que en la no productora. Una subpoblacin de S. aureus que pertenece al grupo de fagos 94/96 y que se caracteriza por una sensibilidad lmite de oxacilina, por la presencia de un plsmido de 17,2 kb nico y por la produccin de grandes cantidades de betalactamasa estafiloccica de tipo A se ha asociado a infecciones profundas de la herida en pacientes quirrgicos tratados con cefazolina como profilaxis perioperatoria. La degradacin mediada por betalactamasas de las cefalosporinas in vivo parece permitir a la bacteria sobrevivir ms tiempo del empleado en colonizar los tejidos que contienen el antibitico, lo que contribuye en ltimo trmino a la aparicin de la infeccin de la herida. Dado que las cefalosporinas se han convertido en la base esencial de la profilaxis, la prevalencia creciente de patgenos resistentes a las cefalosporinas tiene importantes consecuencias sobre la profilaxis. El porcentaje de S. aureus resistentes a meticilina que causan infecciones nosocomiales ha aumentado del 14,3% en 1987 al 54,5% en 1997. Adems, las infecciones por estafilococos coagulasa negativos resistentes a meticilina (ECNRM), de bacilos gramnegativos resistentes a cefalosporinas y gentamicina, de enterococos resistentes a vancomicina y de hongos son cada vez ms frecuentes, incluso en intervenciones quirrgicas consideradas limpias tradicionalmente. Cada vez est ms claro que se deben disear estrategias para contener estos patgenos. La aparicin de SARM adquiridos en la comunidad ha oscurecido la perspectiva de una profilaxis antibitica apropiada. Las recomendaciones actuales consideran que vancomicina es una opcin emprica para el tratamiento y profilaxis de las infecciones estafiloccicas cuando exista una frecuencia local importante de SARM; sin embargo el umbral a partir del cual se debe emplear vancomicina no est definido claramente. Conforme aumente la prevalencia de SARM adquiridos en comunidad, su utilidad como frmaco fundamental en las infecciones

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postquirrgicas ser ms importante y el uso de vancomicina para la profilaxis habitual tendr que sopesarse frente a los riesgos de su uso inadecuado. Neumona nosocomial34 La neumona nosocomial es un problema de salud pblica mundial, ocurre en diferentes grupos de pacientes. Los ms importantes son los pacientes conectados a respiradores en unidades de cuidados intensivos, donde la tasa de incidencia de neumona es de 5 % por da. Hay una alta tasa de letalidad por neumona relacionada con el uso del respirador, aunque es difcil determinar el riesgo atribuible porque la comorbilidad de los pacientes es tan elevada. Se ha establecido que el gnero, grupos de edad extrema, disminucin del nivel de conciencia, hospitalizacin mayor de 14 das, intubacin endotraqueal, sonda nasogstrica, ventilacin mecnica prolongada, uso previo de antibiticos, enfermedades cardiorrespiratorias, enfermedad coexistente grave, infiltrados pulmonares bilaterales, signos de dificultad respiratoria, traqueotoma, terapia antibitica inadecuada, rehospitalizacin, reintubacin y la virulencia del microorganismo causal son factores de riesgo para neumona nosocomial. Los microorganismos colonizan el estmago, las vas respiratorias superiores y los bronquios y causan infeccin de los pulmones (neumona): con frecuencia son endgenos (aparato digestivo o nariz y garganta), pero pueden ser exgenos, a menudo provenientes del equipo respiratorio contaminado. La definicin de neumona puede basarse en criterios clnicos y radiolgicos disponibles pero inespecficos: opacidades radiolgicas recientes y progresivas del parnquima pulmonar, esputo purulento y fiebre de iniciacin reciente. El diagnstico es ms especfico cuando se obtienen muestras microbiolgicas cuantitativas empleando mtodos de broncoscopia especializada con proteccin. Los factores de riesgo de infeccin conocidos comprenden el tipo y la duracin de la respiracin mecnica, la calidad de la atencin respiratoria, la gravedad del estado del paciente (insuficiencia orgnica) y el uso previo de antibiticos.

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Adems de la neumona relacionada con el uso de respirador, los pacientes con convulsiones o disminucin del conocimiento estn expuestos al riesgo de infeccin nosocomial, an sin intubacin. La bronquiolitis vrica [causada por el virus sincitial respiratorio (VSR)] es comn en los pabellones peditricos y la influenza y puede ocurrir influenza y neumona bacteriana secundaria en instituciones geritricas. En pacientes con un alto grado de inmunodeficiencia, puede ocurrir neumona por Legionella spp y por Aspergillus. En los pases con una elevada prevalencia de tuberculosis, particularmente causada por cepas polifrmacorresistentes, la transmisin en los establecimientos de atencin de salud puede ser un problema importante. Neumona en adultos mayores La frecuencia de neumona es 6 10 veces ms elevada en los adultos mayores que viven en residencias para crnicos que los que habitan en comunidad. Adems de su importante mortalidad, las neumonas resultan difciles y caras de tratar. Por otra parte, a menudo anteceden a la muerte: segn un estudio, la mitad de los adultos mayores con neumona adquirida en la comunidad fallecieron al ao siguiente. La etiologa de las infecciones pulmonares en adultos mayores es algo distinta a la observada en jvenes adultos. El virus sincitial respiratorio (VSR) es una causa ms frecuente de neumona en adultos mayores de lo que en general se reconoce. Aunque la mayor parte de los estudios sobre la etiologa de la neumona en adultos mayores se ven limitados por el uso del esputo espectorado como fuente de cultivo, en general, tanto a nivel comunitario como institucional parece que los adultos mayores presentan ms riesgo de infeccin pulmonar por microorganismos gramnegativos y S. aureus. Igual que sucede con otras infecciones en la los adultos mayores, la presentacin clnica de la neumona en estos pacientes suele ser poco llamativa. Las temperaturas de los adultos mayores con neumona por neumococo y bacteriemia son generalmente menores que en los jvenes, y la tos y la fiebre puede faltar en estos adultos mayores con neumona. Los enfermos de edad muy avanzada (>80 aos) tienen ms riesgo de estar afebriles y sufrir slo

alteraciones del estado mental y menos riesgo de presentar dolor torcico pleurtico, cefaleas o mialgia que los jvenes.

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Es importante cultivar la sangre y el esputo de los adultos mayores con sospecha de neumona. Sin embargo, resulta difcil conseguir muestras de esputo y en los enfermos adultos mayores graves puede resultar adecuado obtener muestras para cultivo que no atraviesen la orofaringe (como las de lavado broncoalveolar o usando un cepillo protegido). No obstante, estas tcnicas invasivas de obtencin de esputo para realizar cultivos y tcnicas tintoriales especiales se deben reservar para casos en los que se sospechan microorganismos distintos de los habituales. El tratamiento emprico de la neumona en los adultos mayores se realiza con un antibitico eficaz frente a un amplio espectro de microorganismos responsables posibles. Una de las cefalosporinas de tercera generacin con buena actividad frente a S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae y otros microorganismos gramnegativos frecuentes (como cefotaxima o ceftriaxona) resulta apropiada para las infecciones adquiridas en la comunidad de pacientes hospitalizados. Algunos autores recomiendan la adicin de azitromicina o el uso de una fluoroquinolona para cubrir bacterias atpicas, como Legionella pneumophila y C. pneumoniae. Entre los pacientes hospitalizados, los mayores de 65 aos desarrollan neumona con una frecuencia doble que los ms jvenes. Los factores de riesgo de neumona nosocomial son: un mal estado de nutricin, intubacin endotraqueal y enfermedad neuromuscular. Es interesante destacar que la mortalidad de los pacientes con enfermedad respiratoria en la unidad de cuidados intensivos no se puede predecir slo en funcin de la edad, sino que depende de las patologas asociadas. En las infecciones adquiridas en el hospital se debe emplear un antibitico de amplio espectro inicial, que cubra P. aeruginosa (como un carbapenem o un -lactmico de amplio espectro y un aminoglucsido). Aunque los datos publicados sobre estudios en adultos mayores son limitados hasta el momento, las quinolonas de amplio espectro constituyen sustancias prometedoras para la neumona adquirida en residencias. Se puede mejorar el pronstico clnico si se realiza tratamiento sin traslado al hospital. Es muy importante tratar de prevenir la neumona, sobre todo en los adultos mayores frgiles. Entre las medidas se incluyen la vacunacin con vacuna de polisacridos de neumococos y de la gripe. Ambas vacunas se estn empleando cada vez ms. Un estudio realizado en 1999 sobre

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adultos estadounidenses de 65 aos o ms demostr que el 69,9 % de ellos haba sido vacunado contra la gripe el ao anterior y que el 54,1 % haba sido vacunado contra neumococo alguna vez. Se han acumulado datos con rapidez a favor de la utilidad de la vacunacin contra la gripe en los adultos mayores. Los estudios de cohortes sobre adultos mayores tratados en organizaciones de asistencia controlada han demostrado una reduccin importante de la incidencia de hospitalizaciones y muertes entre enfermos vacunados contra la gripe. Las mximas reducciones se observaron en los pacientes de mayor riesgo. Los estudios tambin han constatado una reduccin de la mortalidad por causas distintas de la gripe (enfermedades cardacas e ictus) en los adultos mayores vacunados. Los mtodos para controlar la gripe durante una epidemia deben incluir la evitacin de los contactos entre adultos mayores y pacientes con sntomas respiratorios. El uso de amantadina, rimantadina u oseltamivir puede reducir la duracin de la infeccin por virus de la gripe y prevenir el desarrollo de la enfermedad cuando se administra como profilaxis en pacientes de residencias. Es menos clara la evidencia a favor de que la vacuna con polisacridos de neumococo reduzca la morbimortalidad de la enfermedad producida por S. pneumoniae en los adultos mayores. Los datos de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) indican que la infeccin invasiva por neumococos se ha reducido en los adultos mayores entre 1996 y 2001. Se cree que esta disminucin se debe al uso de vacunas de polisacridos en nios pequeos, lo que se asocia a un beneficio en los adultos mayores que contactan con ellos. Neumona asociada con el ventilador35 La neumona asociada con el ventilador se define como neumona nosocomial en pacientes ventilados mecnicamente y que no estaba presente al inicio de la intubacin. Se ha asociado a la aspiracin de secreciones farngeas y/o contenido gstrico y a condensacin del tubo endotraqueal y a los circuitos del ventilador colonizado por microorganismos.

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En adultos la neumona asociada con el ventilador se presenta del 10% a 65% de los pacientes ventilados, y la mortalidad se incrementa de 2 a 2,5 veces cuando se compara con los pacientes que no requieren ventilacin mecnica. El tiempo de inicio de la neumona asociada al ventilador se constituye en una importante variable epidemiolgica y factor de riesgo para patgenos especficos. Se denomina neumona asociada al ventilador de inicio temprano si ocurre dentro de los primeros cuatro das de la ventilacin mecnica, es de mejor pronstico en trminos de mortalidad cuando se le compara con la tarda, la cual ocurre despus de cuatro das. Patognesis y diagnstico Usualmente se requieren dos importantes procesos en la patognesis de la neumona asociada al ventilador: la colonizacin bacteriana del tracto aero-digestivo y la aspiracin de secreciones contaminadas dentro de las vas respiratorias bajas. La va de ingreso de los patgenos causales de infeccin puede ser de origen endgeno, como la flora oral y flora aero-digestiva, y de origen exgeno, el cual se ha asociado al uso de ventiladores. El reflujo y la aspiracin de contenido gstrico no estril es un posible mecanismo de entrada de patgenos a los pulmones. Aunque su rol es menos importante que la colonizacin orofaringea, ha sido asociado a la neumona asociada al ventilador tarda como un potencial reservorio de bacterias resistentes a antibiticos. En pacientes con ventilacin mecnica se ha identificado que el uso del tubo endotraqueal altera los mecanismos de defensa del rbol bronquial (como la tos, estornudo y sistema mucociliar entre otros) y la manipulacin de equipos y del paciente pueden ser rutas posibles de infeccin. Adems, se ha establecido que la formacin de biofilm en el tubo endotraqueal, la penetracin exgena desde el espacio pleural y la inoculacin directa son las posibles causas de neumona asociada al ventilador. En cuanto al diagnstico, puede ser difcil de establecer, no existen criterios uniformes y los hallazgos clnicos pueden verse afectados por los factores de riesgo mencionados anteriormente. Las limitaciones de variables clnicas para establecer el diagnstico de neumona asociada al ventilador han sido demostradas en varios estudios.

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Sin embargo, se han establecido criterios para el diagnstico de la neumona asociada al ventilador en adultos como: la presencia de fiebre, que es definida como un incremento de un grado centgrado o ms de la temperatura corporal; leucocitosis, definida como un incremento del 25% en los leucocitos circulantes; aspirado traqueal purulento si la coloracin de Gram es de ms de 25 neutrfilos por campo y deterioro del ndice respiratorio. La importancia de la coloracin de Gram radica en que puede ser usada como parte de la valoracin inicial de todos los pacientes con el fin de guiar la escogencia del antibitico. Los falsos negativos se asocian a uso concomitante de antibiticos o al uso de corticoides. El estudio microbiolgico tiene mayor relevancia. Aunque no existe consenso acerca del nmero de colonias para considerar un cultivo positivo, se acepta como tal aquellos con un promedio entre 103 a 105 UFC/ml. La identificacin bacteriana presenta dos inconvenientes en la neumona asociada con el ventilador, primero, el tratamiento antibitico a priori puede causar resultados falsos negativos debido a la gran variedad y cantidad de antibiticos usados en las UCIs, segundo, el mtodo utilizado en la toma de las muestras. En los ltimos aos se han desarrollado tcnicas ms especficas para el diagnstico microbiolgico como: broncoscopia, lavado bronquio-alveolar, cepillados endoscpicos protegidos y biopsia transbronquial. Estos mtodos estn orientados a obtener muestras distales de secreciones bronquiales, consideradas ms apropiadas para su cultivo y cuantificacin, presentan diferente sensibilidad y especificidad y disminuyen la posibilidad de contaminacin de la muestra. Algunos investigadores han preferido la tcnica de broncoscopia, argumentando que la neumona asociada al ventilador afecta todo el pulmn, puede permitir la diferenciacin entre la colonizacin y la infeccin del paciente, por lo que es considerada de alta especificidad y con altos valores predictivos positivos, razn por la cual algunos la emplean tan pronto hay sospecha de neumona. La gran mayora de los pacientes con ventilacin mecnica presentan infeccin polimicrobiana. Los microorganismos que ms frecuentemente han sido asociados a la neumona nosocomial en adultos son Pseudomona aeruginosa, Acinetobacter sp, Klebsiella pneumoniae, Escherichia

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coli, Enterobacter sp, Proteus mirabilis, Serratia marcenscens, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae. Los estudios multicntricos comparativos realizados en Estados Unidos (National Nosocomial Infecctions Surveillance) el Enterobacter fue encontrado prevalente, mientras que en Europa (European Prevalence of Infection in Intensive Care) fue el Acinetobacter. Tambin se ha empleado como criterio para el diagnstico de la neumona asociada al ventilador, la observacin de infiltrados radiolgicos, considerado especfico por algunos investigadores. Neumona Nosocomial en Nios36 Definicin Es toda neumona que aparece a partir de las 48 horas despus del inicio de la ventilacin mecnica. Las evidencias radiolgicas se consideran si se verifica un nuevo infiltrado o progresa un infiltrado que est asociado a infeccin (intersticial, bronquial, alveolar), consolidacin, cavitacin, absceso o neumatocele. Diagnstico a) En nios menores de un ao: evidencia radiolgica de neumona junto con empeoramiento del intercambio gaseoso (episodios de desaturacin en la oxigenacin, aumento de los requerimientos de oxgeno o incremento en los parmetros ventilatorios) ms tres de los signos clnicos o signos vitales siguientes: Clnicos: Tos. Sibilantes, crepitantes o roncus. Apnea, taquipnea, aleteo nasal con retraccin torcica. Nuevo comienzo de secreciones a nivel de tracto respiratorio inferior, cambio de las caractersticas de las secreciones, o aumento en la cantidad de secreciones que se succiona.
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Signos Vitales: Inestabilidad trmica. Bradicardia o taquicardia dependiendo de la edad.

b) En nios de 1 a 12 aos de edad: evidencia radiolgica de neumona ms tres criterios de categoras tanto clnicos como de signos vitales o de laboratorio. Clnicos: Tos. Sibilantes, crepitantes o roncus. Apnea, taquipnea, aleteo nasal con retraccin torcica. Empeoramiento del intercambio gaseoso (episodios de desaturacin, aumento en los requerimientos de oxgeno o en los parmetros ventilatorios). Nuevo comienzo de secreciones a nivel de tracto respiratorio inferior, cambio en las caractersticas de las secreciones, o aumento de la cantidad de secreciones que se succiona. Signos Vitales: Temperatura > 38,5C o hipotermia < 36,5C sin otra causa conocida.

Laboratorio: Cuenta de glbulos blancos >15000 con >10% de bandas o < 4000.

Factores de riesgo Se han identificado diversas condiciones o situaciones que favorecen la aparicin de NN como las siguientes: Colonizacin anormal de la orofaringe y del estmago: se produce una traslocacin bacteriana dinmica por prdida de la fibronectina salival por la presencia de P. aeruginosa, S. aureus, Clostridium, Bacteroides y otras especies bacterianas que

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impiden la adhesin a los cocos Gram positivos y favorece la adhesin de bacterias Gram negativas entricas. Uso de algunas drogas y anticidos que favorecen el crecimiento bacteriano de microorganismos Gram negativos con el uso de los bloqueadores H 2. El reflujo gastroesofgico contaminado y la aspiracin mecnica hacia el rbol traqueobronquial favorece la aparicin de neumona. Posicin supina del paciente y su duracin. La cnula orotraqueal: los microorganismos Gram negativos como la P. aeruginosa tiene un gran trofismo por la mucosa endotraqueal lesionada, producindose inoculacin de la va area por el uso de tubos endotraqueales que proporcionan una va directa a la trquea de las secreciones orofarngeas. Uso de antibiticos: aumento de la colonizacin de la orofaringe y del tracto respiratorio superior por grmenes Gram negativos. Enfermedades concurrentes: las infecciones intraabdominales, la isquemia intestinal favorece la traslocacin bacteriana, la malnutricin y la acidosis afectan la inmunidad del husped. Caractersticas del husped. Virulencia del microorganismo.

Prevencin de la neumona asociada a la ventilacin mecnica. Comprende las medidas no farmacolgicas y las farmacolgicas. a) No farmacolgicas Lavado de manos de todo el personal mdico y paramdicos. Precauciones de barrera: uso de guantes, batas. Posicin de los pacientes: de 30 a 45. Retiro de los tubos endotraqueales y gstricos lo ms rpido posible. Drenaje peridico del lquido condensado en los tubos del respirador. Soporte nutricional adecuado y precoz. Evitar sobredistensin gstrica.

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Evitar la sedacin y relajacin innecesarias. Evitar el uso de inmunodepresores como glucocorticoides, pentotal o citotxicos.

b) Farmacolgicas Profilaxis sistemtica de la lcera de estrs con sucralfato vs bloqueantes H 2. Evitar el uso innecesario de antibiticos. No emplear la descontaminacin digestiva selectiva ya que favorece la seleccin de cepas resistentes. Lavado oral con clorhexidina (se necesitan estudios para comprobar su beneficio).

Tratamiento La piedra angular del tratamiento son los antibiticos contra los microorganismos ms frecuentemente aislados: Staphylococcus epidermidis, P. aeruginosa, Acinetobacter spp y Klebsiella spp, por lo que el tratamiento emprico inicial debe comprender el uso de vancomicina, teicoplanina o linezolid (si en la unidad de terapia intensiva existe una alta incidencia de SAMR) ms un antipseudomnico: cefepime, meropenen ,

piperacilina/tazobactam; en el caso especfico de Acinetobacter spp el uso de sulbactam ( ampicilina/sulbactam o cefoperazona/sulbactam) o colimicina. La duracin del tratamiento, al igual que en los adultos no est bien definida, pero en general puede ser entre 10 y 21 das. Falla de tratamiento Si a las 48-72 horas de instalado el tratamiento no se aprecia mejora del paciente tanto desde el punto de vista clnico, como de laboratorio e imagenologa, se debe sospechar de falla del tratamiento, por lo que se debe rotar de antibiticos previa toma de muestra para cultivos. Neumona en neonatos37 Las infecciones nosocomiales representan una importante causa de morbilidad y mortalidad en esta poblacin. La ventilacin mecnica en el neonato se realiza cuando existe falla respiratoria de diversa etiologa como: enfermedad de membrana hialina, infeccin pulmonar,
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aspiracin de meconio e hipertensin pulmonar persistente entre otros, o compromiso neurolgico asociado a apnea de la prematuridad, hemorragia intracraneal y depresin por medicamentos. A diferencia de la neumona asociada al ventilador en adultos, que ha sido objetos de mltiples investigaciones, existen pocos estudios en neonatos que permiten definir con claridad la epidemiologa, la etiologa, los factores de riesgo, las caractersticas de la infeccin, las secuelas y el impacto sobre la morbimortalidad y costos hospitalarios. Se ha establecido que el peso y la edad gestacional, la presencia de catteres arterial o venoso, el tratamiento con indometacina, la nutricin parenteral con emulsiones y el tiempo de intubacin endo-traqueal son factores de riesgo determinantes en el desarrollo de la neumona asociada al ventilador, lo que a su vez se ha asociado a un aumento en el tiempo de estancia en las UCINs y a un incremento en la mortalidad. Elward et al informaron que existen factores de riesgo independientes asociados a neumona asociada al ventilador, los cuales se han reportado especialmente en la UCIs peditricas: sndromes genticos, anomalas congnitas, trasfusin sangunea, reintubacin y transporte fuera de la UCI. Los dos ltimos tambin han sido reportados en adultos. Patognesis y diagnstico Al igual que en adultos, la neumona asociada al ventilador en neonatos inicia con la colonizacin de la orofaringe y contina con la proliferacin y posterior infestacin de las vas respiratorias bajas, que se realiza de manera uniforme despus de pocas horas de la intubacin. Es ms frecuente en estos pacientes debido a la inmadurez inmunolgica y fisiolgica y a las alteraciones de los mecanismos de defensa locales y de la mecnica ventilatoria, como consecuencia de la insercin del tubo endotraqueal y el tiempo de permanencia en el ventilador. La etiologa vara de acuerdo al mtodo diagnstico, la poblacin estudiada y la epidemiologa local. Se ha informado que los microorganismos presentes en aspirados traqueales purulentos en neonatos pretrmino con peso menor a 2000 g son: gramnegativos de especies de

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Pseudomonas, Enterobacter, Klebsiella y Escherichia coli y grampositivos como el Staphylococcus aureus. A pesar de la dificultad para establecer criterios de diagnstico de la neumona asociada al ventilador en neonatos, los sntomas ms frecuentemente asociados son la hipotermia, la taquipnea, hallazgo en el aspirado traqueal purulento de ms de 25 leucocitos en la coloracin de Gram y aumento en la fraccin inspirada de oxgeno. Richard y colaboradores encontraron diferencias importantes entre los patgenos aislados de las UCIs de adultos y las UCIs peditricas, y dentro de stas ltimas, diversidad de microorganismos dependiendo de la edad. En los nios menores de 2 meses la principal causa de infeccin ha sido la bacteriemia, seguida de la neumona, siendo el germen ms prevalente el Enterobacter spp para las infecciones respiratorias. En pacientes peditricos los grmenes aislados con mayor frecuencia, que se asocian a neumona asociada al ventilador son: grampositivos como el Staphylococcus aureus y el Staphylococcus epidermidis, y gramnegativos como la Pseudomona aeruginosa, Enterobacter, Klebsiella, Escherichia coli, Serratia y Haemophilus. Es necesario anotar que los grmenes aislados varan de un hospital al otro y entre las diferentes UCIs. Las guas de la National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS), que determinaron los criterios para el diagnstico de la neumona asociada al ventilador en pacientes menores de 1 ao, consideran necesario combinar los siguientes aspectos: caractersticas clnicas, pruebas microbiolgicas de aspirado traqueal y bronquial, pruebas radiolgicas y evidencia histopatolgica. Sin embargo la presencia de un infiltrado pulmonar en las radiografas puede dificultar la definicin de neumona asociada al ventilador puesto que podra corresponder a enfermedad de membrana hialina, aspiracin de meconio, desarrollo temprano de neumona o atelectasias. En cuanto al diagnstico microbiolgico, es importante mencionar que la tcnica de aspirado traqueal para cultivo cuantitativo de microorganismos es considerada una buena eleccin y es ms recomendada que los mtodos invasivos utilizados en adultos, debido a que los neonatos tienen una anatoma y fisiologa diferente.

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Bacteriemia nosocomial38 En la prctica, el diagnstico de bacteriemia nosocomial se fundamenta en el aislamiento por hemocultivo de microorganismos que puedan considerarse patgenos. Este tipo de infeccin suele representar el 3 5% de todas las adquiridas en el hospital, con una incidencia estimada de 0,27 por cada 100 ingresos. Desde un punto de vista epidemiolgico se distinguen 2 tipos: a) epidmica, actualmente poco frecuente; suele relacionarse con el uso de algn tipo de terapia intravenosa, observndose en reas ms o menos cerradas como unidades de hemodilisis, de cuidados intensivos o salas de neonatos, y b) endmica, la ms frecuente, con una incidencia que, segn algunos autores, llega al 0,69 por cada 100 ingresos, sobre todo en zonas de alto riesgo como cuidados intensivos. Desde un punto de vista clnico, se clasifican tambin en a) secundarias a un foco especfico (70%), siendo complicacin, por orden de frecuencia, de la infeccin quirrgica, la intraabdominal, la del tracto urinario, de una neumona o de una infeccin de partes blandas; b) primarias (20%), en ausencia de cualquier infeccin local identificable, y c) asociadas a algn dispositivo intravascular, llegando, segn algunos autores, a suponer la causa del 10% de todos los hemocultivos positivos. Los factores de riesgo pueden superponerse a los de las otras infecciones ya citadas; as pues la edad (inferior a un ao o superior a 60 aos), granulocitopenia, el tratamiento inmunosupresor, las lesiones cutneas (quemados), la gravedad de la enfermedad base y la presencia de infeccin previa o asociada influyen claramente en la aparicin de la bacteriemia. Los agentes etiolgicos ms frecuentes en las bacteriemias primarias y secundarias son los bacilos gramnegativos, sobre todo las enterobacterias (37%) y Pseudomona spp (12%), seguidas de los cocos grampositivos, sobre todo S. aureus (24%). En las asociadas a dispositivos intravasculares predominan S. aureus y estafilococos coagulasa-negativos, Pseudomona spp y

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otros bacilos gramnegativos. El aislamiento de Candida spp suele observarse en pacientes con nutricin parenteral total. La clnica de la bacteriemia nosocomial es la propia de otras bacteriemias, aunque en realidad no puede hablarse de otra sintomatologa propia de la sepsis, excepto quizs el shock sptico y la aparicin de focos metastsicos mltiples o embolias spticas. El diagnstico clnico, aun de sospecha, puede ser ms o menos difcil. La confirmacin microbiolgica se basar en el hemocultivo, aunque hay que tener en cuenta que el 3 30% de los hemocultivos pueden ser positivos por una contaminacin accidental, en cuyo caso lo ms habitual es aislar estafilococos coagulasa-negativos, Corynebacterium spp y Bacillus spp. El diagnstico clnico de la sepsis asociadas a dispositivos intravasculares constituye un problema mayor. Al valorar un paciente febril en tales circunstancias, deben tenerse en cuenta datos indirectos como: flebitis o inflamacin del rea de insercin, ausencia de otros focos spticos, mbolos pulmonares o distales en caso de cateterismo arterial, candidiasis oftlmica hematgena asociada a nutricin parenteral, sepsis refractaria a la antibioticoterapia adecuada y resolucin del proceso febril al retirar el catter y brotes epidmicos por grmenes relacionados con las infusiones (grupo Klebsiella-Enterobacter-Serratia). El diagnstico microbiolgico se basa tambin en el hemocultivo. Para atribuir su origen a un catter vascular, hoy en da se ha generalizado la realizacin de cultivos semicuantitativos y cuantitativos de la punta del catter, una vez retirado ste. El pronstico depende de varios factores, como el tipo de microorganismo, el estado previo y la edad del paciente, la aparicin de complicaciones, la repercusin sistmica, la idoneidad y precocidad del tratamiento y la posibilidad de abordar el foco de origen. Sin embargo, la mortalidad es muy alta, llegando a cifras del 25 al 60%. En caso de que la bacteriemia se asocie a un catter vascular el tratamiento consistir, en principio, en la extraccin definitiva de ste. La administracin de antibitico especfico no es necesaria si el catter se ha retirado al cabo de unas horas de iniciada la sintomatologa y sta ha cedido, pero s lo es en caso contrario o si persiste la fiebre en caso de extraerlo.

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La profilaxis de la bacteriemia nosocomial est dirigida fundamentalmente a la asociada a los dispositivos intravasculares. Una asepsia rigurosa en la colocacin de los catteres, su vigilancia adecuada, la proteccin de las conexiones con aspticos, el cambio de equipo de perfusin cada 48 h y en general, una buena asepsia en toda instrumentacin, constituye la base de la prevencin de esta infeccin nosocomial. Bacteriemia debida a dispositivos intravasculares percutneos39 El inexorable progreso de la ciencia y la tecnologa mdica ha sido acompaado por el desarrollo de una enorme cantidad de nuevos dispositivos mdicos diagnsticos y teraputicos, cada uno de los cuales se asocia con sus propias complicaciones. La contaminacin de los dispositivos intravasculares puede dar como resultado infecciones locales y sistmicas. Como complicaciones del tratamiento y monitoreo intravascular se produce celulitis local, formacin de abscesos, tromboflebitis sptica, bacteriemia asociada con un dispositivo y endocarditis. Patogenia Las bacterias pueden acceder a un dispositivo intravascular en diversos puntos. Mientras que el sitio de ingreso cutneo ha sido considerado durante largo tiempo la va de ingreso ms importante de los microorganismos invasores, durante los ltimos 10 aos la importancia relativa de las posibles vas de ingreso ha sido el foco de atencin de distintos investigadores. Quiz sea ms sencillo comentar el estado actual de estas investigaciones a travs de la evaluacin de cada va de ingreso potencial. Microbiologa Los estafilococos continan siendo los patgenos hallados con mayor frecuencia en las infecciones relacionadas con dispositivos. Si bien Staphylococcus aureus es una causa frecuente de infecciones asociadas con dispositivos, los estafilococos coagulasa-negativos se han convertido en la causa ms comn de estas infecciones en los ltimos 10 aos, sobre todo
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en los pacientes inmunocomprometidos y en aquellos en quienes es necesario un acceso venoso central de largo plazo. Si bien existen algunas diferencias microbiolgicas menores entre los dispositivos o tratamientos en discusin, como gnero los estafilococos son responsables de la mitad a las dos terceras partes de los episodios de bacteriemia asociados con estos dispositivos. Algunos estudios recientes sugieren que los estafilococos coagulasa-negativos pueden ser capaces de adherirse a los catteres de plstico de una manera ms agresiva que otros microorganismos. Esta propiedad dara como resultado una ventaja selectiva por parte de los estafilococos coagulasa-negativos como causa de infecciones asociadas con dispositivos. La presencia de algunos de los aislamientos ms inusuales (especies de Enterobacter, Pseudomona cepacia, Citrobacter freundii como causa clara de una infeccin asociada con un dispositivo debe sugerir por lo menos la posibilidad de un producto de infusin contaminado o de un reservorio ambiental acuoso para estos patgenos. Otros microorganismos pueden causar este tipo de infecciones (especies de Flavobacterium y Acinetobacter) no obstante, estos microorganismos se han asociado con poca frecuencia con infecciones relacionadas con infusiones o catteres. De manera coincidente con el mayor empleo emprico de antimicrobianos de amplio espectro en los pacientes severamente inmunosuprimidos se estn informando cada vez ms casos de infecciones del torrente circulatorio asociadas con dispositivos causadas por una variedad de patgenos bacterianos y micticos inusuales. Diagnstico La deteccin clnica de la septicemia asociada con un catter algunas veces es difcil. Slo en alrededor del 50% de los casos se presentan signos de inflamacin local. Adems de la presencia de uno de los dispositivos intravasculares que se han mencionado, algunos otros aspectos clnicos deben alertar al mdico en cuanto a la posibilidad de una bacteriemia asociada con el dispositivo.

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Si bien ninguno de estos criterios identifica en forma especfica al dispositivo intravascular como origen de la sepsis, la presencia de estos hallazgos clnicos debe plantear al menos la posibilidad de una bacteriemia asociada con el dispositivo. Se ha informado que el valor de los cultivos de la punta del catter es variable. Por medio del empleo de la tcnica de cultivo semicuantitativa (tcnica de Maki), que define un cultivo positivo de la punta de un catter como aquel que da 15 colonias o ms, junto con una definicin relativamente estricta de sepsis asociada con catteres. Para cultivar un catter por medio de esta tcnica debe marcarse el punto por donde el catter ingresa a la piel y el catter debe ser retirado de forma asptica. Es preciso emplear tijeras estriles (en caso de los catteres de plstico) o un hemostato estril (en caso de agujas de acero) para cortar el dispositivo al ingreso en la piel. Si bien todava no se han descrito en forma definitiva los mritos relativos de estos diversos procedimientos, la facilidad de la realizacin de la tcnica semicuantitativa descrita por Maki ha hecho de ella la ms utilizada clnicamente. Sobre la base de datos disponibles actualmente no es posible sacar conclusiones en cuanto a los mritos relativos de las diversas tcnicas de cultivo de sangre para la confirmacin del diagnstico de sepsis adquirida por catteres.

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Prevencin de las infecciones nosocomiales40 La prevencin de las infecciones nosocomiales exige un programa integrado y vigilado, que incluya los siguientes elementos clave: Limitar la transmisin de microorganismos entre los pacientes que reciben atencin directa por medio de prcticas apropiadas de lavado de las manos, uso de guantes y asepsia, estrategias de aislamiento, esterilizacin, desinfeccin y lavado de la ropa. Controlar los riesgos ambientales de infeccin. Proteger a los pacientes con el uso apropiado de antimicrobianos profilcticos, nutricin y vacunacin. Limitar el riesgo de infecciones endgenas con reduccin al mnimo de los procedimientos invasivos y fomento de uso ptimo de antimicrobianos. Vigilar las infecciones e identificar y controlar brotes. Prevenir la infeccin en los miembros del personal. Mejorar las prcticas de atencin de pacientes seguidas por el personal y continuar la educacin de este ltimo. El control de infecciones es una responsabilidad de todos los profesionales de salud, a saber, mdicos, personal de enfermera, terapeutas, farmacuticos, ingenieros y otros. Estratificacin del riesgo La posibilidad de contraer una infeccin nosocomial est determinada por factores referentes al paciente, como el grado de inmunodeficiencia, y las intervenciones que intensifican el riesgo. El nivel de la prctica de atencin de los pacientes puede diferir en distintos grupos expuestos a un riesgo distinto de contraer una infeccin. Convendr realizar una evaluacin del riesgo para clasificar a los pacientes y planear intervenciones de control de las infecciones. Reduccin de la transmisin de una persona a otra Descontaminacin de las manos
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ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD: Prevencin de las infecciones nosocomiales, Gua Prctica, Minimum Graphics, Segunda edicin, Malta, 2003, pgs. 30 45.

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La importancia de las manos en la transmisin de las infecciones nosocomiales est bien demostrada y puede reducirse al mnimo con medidas apropiadas de higiene. Sin embargo, el cumplimiento con la prctica de lavado de manos a menudo es subptima. Eso se debe a varias razones, tales como la falta de equipo accesible apropiado, una alta razn trabajador de salud paciente, alergia a los productos empleados para el lavado de las manos, falta de conocimientos del personal sobre riesgos y procedimientos, recomendacin de un perodo de lavado demasiado largo y el tiempo requerido. Requisitos ptimos de higiene de las manos Lavado de las manos Agua corriente: un lavabo grande que exija poco mantenimiento, con dispositivos contra salpicaduras y controles sin actividad manual. Jabn o solucin antisptica, segn el procedimiento. Sistema de secado sin contaminacin (toallas desechables si es posible).

Desinfeccin de las manos Desinfectantes especficos de las manos: friccin con gel antisptico y emoliente, con una base de alcohol, que pueda aplicarse para limpiar las manos fsicamente. Procedimientos Debe haber normas y procedimientos por escrito para el lavado de las manos. Antes de lavrselas, es preciso quitarse las joyas. Los procedimientos de higiene sencillos pueden limitarse a las manos y a las muecas; los procedimientos quirrgicos incluyen la mano y el antebrazo. Los procedimientos varan segn la evaluacin de riesgo del paciente: Cuidado ordinario (mnimo): o o Lavado de las manos con jabn no antisptico. En su defecto, desinfeccin higinica rpida de las manos (mediante friccin) con una solucin de alcohol.

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Limpieza antisptica (moderada) de las manos, cuidado asptico de los pacientes infectados: o Lavado higinico de las manos con jabn antisptico segn las instrucciones de los fabricantes (por ejemplo, un minuto). o En su defecto, desinfeccin higinica rpida de las manos, como se indic antes.

Desinfeccin quirrgica (atencin quirrgica): o Lavado quirrgico de las manos y del brazo con jabn antisptico durante suficiente tiempo y con suficiente duracin del contacto (3 5 minutos). o En su defecto, desinfeccin quirrgica de las manos y del antebrazo: lavado simple de las manos y secado despus de dos aplicaciones de desinfectante, luego friccin para secar durante el tiempo de contacto definido en el producto.

Disponibilidad de recursos No en todos los pases o establecimientos de atencin de salud es posible acceder igualmente al equipo y a los productos necesarios. La flexibilidad en cuanto a productos y procedimientos y la sensibilidad a las necesidades locales mejorarn el cumplimiento. En todo caso, se debe instituir el procedimiento de mxima limpieza posible. Higiene personal Todo el personal debe mantener una buena higiene personal. Debe tener las uas limpias y cortas y abstenerse de usar uas falsas. Debe llevar el pelo corto y sujeto a ganchos, y tener la barba y el bigote cortos y limpios. Ropa protectora Ropa de trabajo El personal puede usar normalmente un uniforme particular o ropa de calle cubierta por una bata blanca. En lugares especiales, como la unidad de atencin de quemaduras o de cuidados

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intensivos, tanto los hombres como las mujeres usan un uniforme con pantalones y una bata de manga corta. En otras unidades, las mujeres pueden usar un vestido de manga corta. El uniforme de trabajo debe fabricarse de material fcil de lavar y descontaminar. En lo posible, se debe usar un uniforme limpio todos los das. Hay que cambiarse de uniforme despus de la exposicin a la sangre o cuando se moje por sudor excesivo o por exposicin a otros lquidos. Zapatos En las unidades aspticas y el quirfano, el personal debe usar zapatos especiales, fciles de limpiar. Gorros En las unidades aspticas y el quirfano o durante la realizacin de ciertos procedimientos invasivos, el personal debe usar gorros o capuchas que cubran totalmente el pelo. Mascarillas Las mascarillas de lana de algodn, gasa o papel son ineficaces. Las de papel con material sinttico para filtracin son una barrera eficaz contra los microorganismos. Las mascarillas se usan en varias situaciones; los requisitos al respecto varan segn el fin. Proteccin de los pacientes: el personal usa mascarillas para trabajar en el quirfano, cuidar a los pacientes con inmunodeficiencia y perforar diversas cavidades del cuerpo. Basta con una mascarilla quirrgica. Proteccin del personal: el personal debe usar mascarillas al cuidar a los pacientes con infecciones transmitidas por el aire o realizar una broncoscopia o un examen similar. Se recomienda una mascarilla de alto rendimiento. Los pacientes con infecciones transmitidas por el aire deben usar mascarillas quirrgicas cuando estn fuera de su habitacin de aislamiento. Guantes

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Los guantes se usan para los siguientes fines: Proteccin de los pacientes: el personal usa guantes estriles para una intervencin quirrgica, el cuidado de pacientes con inmunodeficiencia y procedimientos invasivos de las cavidades del cuerpo. Se deben usar guantes sin esterilizar para el contacto con todos los pacientes en que hay posibilidad de contaminacin de las manos o para el contacto con cualquier membrana mucosa. Proteccin del personal: el personal usa guantes sin esterilizar para cuidar a los pacientes con enfermedades transmisibles por contacto y realizar una broncoscopia o un examen similar. Hay que lavarse las manos al quitarse o cambiarse los guantes. No se deben reutilizar los guantes desechables. El ltex y el cloruro de polivinilo son materiales usados con ms frecuencia para la fabricacin de guantes. La calidad, es decir la ausencia de porosidad o perforaciones y la duracin del uso, vara mucho de un tipo de guante a otro. Puede ocurrir sensibilidad al ltex, y el programa de salud ocupacional debe tener normas para evaluar y tratar ese problema. Prcticas inocuas de inyeccin Para evitar la transmisin de infecciones de un paciente a otro por medio de inyecciones: Elimine las inyecciones innecesarias. Use agujas y jeringas estriles. Use agujas y jeringas desechables, si es posible. Evite la contaminacin de los medicamentos. Siga las prcticas seguras de desecho de objetos cortantes y punzantes.

Prevencin de la transmisin por el medio ambiente Para reducir al mnimo la transmisin de microorganismos por el equipo y el medio ambiente, es preciso establecer mtodos adecuados de limpieza, desinfeccin y esterilizacin. En cada

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establecimiento se necesita tener normas y procedimientos por escrito, actualizados a intervalos regulares. Limpieza del entorno hospitalario La limpieza regular es necesaria para asegurarse de que el ambiente del hospital est visiblemente limpio y sin polvo ni suciedad. En total, 99% de los microorganismos se encuentran en un ambiente donde hay suciedad visible y la finalidad de la limpieza regular es eliminar esa suciedad. Ni el jabn ni los detergentes tienen actividad antimicrobiana y el proceso de limpieza depende fundamentalmente de la accin mecnica. Debe haber normas que especifiquen la frecuencia de la limpieza y los agentes empleados para las paredes, los pisos, ventanas, camas, cortinas, rejas, instalaciones fijas, muebles, baos y sanitarios y todos los dispositivos mdicos reutilizados. Los mtodos deben ser apropiados ante la posibilidad de contaminacin y ofrecer el nivel necesario de asepsia. Esto puede lograrse con una clasificacin de los distintos locales en una de cuatro zonas hospitalarias: o Zona A: lugar sin ningn contacto fsico con los pacientes. Limpieza domstica normal (por ejemplo, las oficinas de la administracin, la biblioteca). o Zona B: lugar de cuidado de los pacientes no infectados ni muy vulnerables, limpiado con un procedimiento que no levanta polvo. No se recomienda el barrido en seco ni la limpieza con aspiradora. El uso de una solucin de detergente mejora la calidad de la limpieza. Es preciso desinfectar cualquier zona con contaminacin visible con sangre o humores corporales antes de limpiarla. o Zona C: lugar de cuidado de pacientes infectados (pabellones de aislamiento). Debe limpiarse con una solucin de detergente/desinfectante, con equipo separado de limpieza para cada habitacin. o Zona D: lugar de cuidado de pacientes sumamente vulnerables (aislamiento protector) o zonas protegidas como el quirfano, la sala de partos, la unidad de cuidados intensivos, la unidad de recin nacidos prematuros, el

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departamento de atencin de accidentes y la unidad de hemodilisis. Debe limpiarse con una solucin de detergente/desinfectante y con equipo de limpieza separado. Todas las superficies horizontales de las zonas B, C y D y todas las zonas donde haya sanitarios deben limpiarse a diario. No se recomiendan pruebas bacteriolgicas del medio ambiente, excepto en determinadas circunstancias, como las siguientes: o Una investigacin de una epidemia, en la que hay un presunto foco de infeccin ambiental. o La vigilancia de agua de dilisis para determinar el recuento de bacterias, segn la exigencia de las normas establecidas. o Actividades de control de calidad al cambiar de prcticas de limpieza.

Uso de agua caliente o hirviendo El agua caliente es una posibilidad empleada en lugar de la desinfeccin para limpieza ambiental cuando se trata de determinados objetos. Desinfeccin del equipo empleado para el paciente La desinfeccin retira los microorganismos sin completa esterilizacin para prevenir su transmisin de un paciente a otro. Los procedimientos de desinfeccin deben: Cumplir con los criterios establecidos para la eliminacin de microorganismos. Tener un efecto detergente. Obrar independientemente del nmero de bacterias existentes, el grado de dureza del agua o la presencia de jabn o protenas (que inhiben la accin de algunos desinfectantes). Para ser aceptables en el ambiente del hospital, tambin deben: Ser fciles de usar. No ser voltiles.

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No ser nocivos para el equipo, el personal ni los pacientes. Estar libres de olores desagradables. Ser eficaces dentro de un perodo relativamente corto.

Al usar un desinfectante, es preciso seguir las recomendaciones de los fabricantes. Se logran distintos grados de desinfeccin con diferentes productos o procesos. Estos grados se clasifican como desinfeccin de alto nivel, de nivel intermedio o de bajo nivel. Desinfeccin de alto nivel (crtico). En este nivel se destruirn todos los microorganismos, con excepcin de la contaminacin excesiva por esporas bacterianas. Desinfeccin de nivel intermedio (semicrtico). En este nivel se inactivan Mycobacterium tuberculosis, las bacterias vegetativas y casi todos los virus y hongos, pero no se eliminan necesariamente las esporas bacterianas. Desinfeccin de bajo nivel (no crtico). Este nivel permite eliminar casi todas las bacterias y algunos virus y hongos, pero no es seguro para eliminar las bacterias ms resistentes como M. tuberculosis ni las esporas bacterianas. Estos niveles de desinfeccin se logran empleando debidamente el producto qumico apropiado para alcanzar el nivel de desinfeccin deseado. Esterilizacin La esterilizacin es la destruccin de todos los microorganismos. Desde el punto de vista operativo se define como una reduccin de la carga microbiana en proporcin de 10 -6. La esterilizacin puede lograse por medios fsicos o qumicos. Se necesita esterilizar los dispositivos mdicos que penetran en los sitios estriles del cuerpo y todos los lquidos y medicamentos de administracin parenteral. Cuando se trate de equipo que deba volver a esterilizarse, la esterilizacin debe ir precedida de limpieza para retirar la suciedad visible. El objeto debe envolverse para esterilizacin. Se debe asignar el calificativo de estril solamente a un objeto esterilizado envuelto.

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Los materiales de empaque incluyen los siguientes: o Papel, que evita la contaminacin si est intacto, mantiene la esterilidad por un perodo prolongado, puede servir de campo estril y tambin emplearse para envolver los dispositivos sucios despus del procedimiento; o Ciertos plsticos: solamente polietileno y polipropileno son apropiados para la esterilizacin con xido de etileno; o o Textiles desechables no tejidos; Es posible utilizar contenedores solamente si se emplean para guardar material destinado a un solo procedimiento teraputico para un solo paciente; deben suministrarse con un filtro y una vlvula que exigen vigilancia regular. Los sistemas de empaque de artculos estriles deben ceirse a la legislacin y al reglamento vigente en cada localidad. Sin embargo, deben cumplir con lo siguiente: o Proporcionar un sello adecuado que garantice su integridad y un mecanismo a prueba de manipulacin indebida, o o o o o o o o o o o o o Proporcionar una barrera adecuada para las partculas, Resistir las condiciones fsicas del proceso de esterilizacin, Proporcionar una barrera adecuada para los lquidos, Permitir el retiro apropiado del aire, Permitir la penetracin y el retiro de la sustancia esterilizante, Proteger el contenido del paquete contra el dao fsico, Resistir las rasgaduras y perforaciones, Estar libre de orificios, Estar libre de ingredientes txicos, Tener un bajo contenido de pelusa, Tener una relacin costo-beneficio favorable, Emplearse de acuerdo con las instrucciones impresas de los de los fabricantes, Tener fecha de vencimiento.

Las condiciones de almacenamiento apropiadas son esenciales para mantener la integridad de los artculos esterilizados.

El usuario final debe verificar la integridad del paquete antes del uso.

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Es necesario esterilizar los endoscopios, instrumentos de invasin mnima e instrumentos robticos, pero puede ser particularmente difcil por su configuracin.

Los parmetros de control de calidad para el proceso de esterilizacin deben registrar informacin sobre el ciclo de procesamiento para fines de esterilizacin, incluso lo siguiente: o o o o o o o Nmero de carga, Contenido de la carga, Grfico de registro de temperatura y tiempo de exposicin, Prueba fsica/qumica a intervalos regulares (al menos a diario), Prueba biolgica a intervalos regulares (al menos semanalmente), Esterilizacin al vapor (Bacillus stearothermophilus), Esterilizacin con xido de etileno (Bacillus subtilis v. niger).

Es preciso realizar y documentar el mantenimiento regular. Se deben mantener los siguientes registros de todos los procesos de esterilizacin: o o o o o o o Fecha del servicio Modelo y nmero de serie, Localizacin, Descripciones de las piezas reemplazadas, Registros de pruebas biolgicas, Prueba de Bowie-Dick, Nombre y firma del inspector.

Prevencin de las infecciones nosocomiales endmicas comunes Las cuatro infecciones nosocomiales ms comunes son las infecciones urinarias, las infecciones de heridas quirrgicas, la neumona y la infeccin primaria de la sangre (bacteriemia). Cada una de ellas es causada por un dispositivo mdico o un procedimiento invasivo. Es preciso establecer normas y prcticas especficas para reducir al mnimo esas infecciones, revisar y actualizar regularmente dichas normas y prcticas y vigilar su cumplimiento.

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Infecciones urinarias Las infecciones urinarias son las infecciones nosocomiales ms frecuentes; 80% son causadas por una sonda uretral permanente. Entre las intervenciones eficaces para prevenir una infeccin urinaria nosocomial cabe citar las siguientes: Evitar la cateterizacin uretral, a menos que haya una indicacin apremiante. Limitar la duracin del drenaje, si la cateterizacin es necesaria. Mantener una prctica asptica apropiada durante la introduccin de una sonda urinaria y otros procedimientos urolgicos invasivos (cistoscopia, prueba urodinmica, cistografa). Proceder al lavado higinico de las manos o friccionarlas antes y despus de la insercin de la sonda o de la manipulacin de la bolsa de drenaje. Usar guantes estriles para la insercin. Limpiar la regin perineal con una solucin antisptica antes de la insercin. Realizar una insercin uretral sin traumatismo, empleando un lubricante apropiado. Mantener un sistema de drenaje cerrado.

Otras prcticas recomendadas, pero sin eficacia comprobada para reducir la infeccin, comprenden: Mantener una buena rehidratacin del paciente. Mantener una higiene apropiada de la regin perineal de los pacientes con sonda. Capacidad debidamente al personal en la insercin y el cuidado de las sondas. Evitar cualquier obstruccin del drenaje de la vejiga a la bolsa recolectora colocando esta ltima debajo del nivel de la vejiga. Por lo general se debe usar la sonda de menor dimetro. El material de la sonda (ltex, silicona) no influye en las tasas de incidencia de infeccin. En pacientes con vejiga neurgena: Abstenerse de insertar una sonda permanente, si es posible.

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Si se necesita ayuda para drenar la vejiga, se debe seguir una prctica asptica de cateterizacin urinaria intermitente.

Infecciones de heridas quirrgicas (infecciones del sitio de una intervencin quirrgica) Los factores que influyen en la frecuencia de infeccin de una herida quirrgica comprenden los siguientes: La tcnica quirrgica. El grado de contaminacin endgena de la herida durante la intervencin (por ejemplo, limpia, limpia-contaminada). La duracin de la operacin. El estado subyacente del paciente. El ambiente del quirfano. Los microorganismos transmitidos por el equipo del quirfano.

Un programa sistemtico de prevencin de las infecciones de heridas quirrgicas incluye la prctica de la tcnica quirrgica ptima, un medio limpio en el quirfano con entrada restricta del personal, ropa apropiada, equipo estril, preparacin adecuada del paciente antes de la operacin, uso apropiado de profilaxis preoperatoria con antimicrobianos y un programa de vigilancia de las heridas quirrgicas. Las tasas de incidencia de infeccin de heridas quirrgicas disminuyen con un sistema normalizado de vigilancia de las infecciones, con notificacin de dichas tasas a cada cirujano. Ambiente del quirfano Se debe reducir al mnimo el nmero de bacterias transmitidas por el aire y mantener limpias las superficies. El siguiente es el programa recomendado de limpieza y desinfeccin del quirfano: Todas las maanas antes de cualquier intervencin: limpieza de todas las superficies horizontales. Entre un procedimiento y otro: limpieza y desinfeccin de las superficies horizontales y de todos los artculos de uso quirrgico (por ejemplo, mesas, baldes, etc.).

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Al final del da de trabajo: limpieza completa del quirfano con un desinfectante recomendado.

Una vez por semana: limpieza completa de la zona del quirfano, incluso de todos los anexos, como cuartos de vestir, salas de procedimientos tcnicos y armarios.

Todos los artculos empleados dentro de un campo estril deben ser estriles. Se deben colocar lienzos estriles sobre el paciente y sobre cualquier equipo incluido en el campo estril; estos lienzos deben manipularse con la mnima frecuencia posible. Una vez colocado un lienzo estril en el sitio correspondiente, no debe moverse; su cambio compromete la seguridad del campo estril. Para determinadas intervenciones quirrgicas de alto riesgo (como procedimientos ortopdicos con implantes o trasplantes), es preciso considerar otras medidas especficas de ventilacin del quirfano. Personal del quirfano Lavado de las manos Todas las personas que participen en el procedimiento operatorio deben proceder a la desinfeccin de las manos para intervenciones quirrgicas. Ropa apropiada para el quirfano El personal quirrgico debe usar guantes estriles. La incidencia notificada de perforaciones de los guantes oscila entre el 11,5% y 53% de los procedimientos y, por lo tanto, se aconseja usar simultneamente dos pares de guantes para procedimientos con una alto riesgo de perforacin, como la artroplastia total. Tambin se recomienda el uso simultneo de dos pares de guantes cuando se intervenga a pacientes con infeccin comprobada por agentes patgenos transmitidos por la sangre, como el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), hepatitis B o hepatitis C. El cirujano debe cambiarse los guantes de inmediato despus de cualquier perforacin accidental.

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Todas las personas que entren al quirfano deben llevar ropa quirrgica, cuyo uso se limita nicamente a la zona quirrgica del establecimiento. El diseo y la composicin de la ropa quirrgica deben reducir al mnimo la dispersin de las bacterias al medio ambiente. Toda la cabeza y el vello facial, incluso las patillas, y el cuello deben estar cubiertos. Todo el personal que entre al quirfano debe quitarse las joyas; no se debe llevar esmalte de uas ni uas artificiales. Cualquier persona que entre al quirfano debe tener completamente cubiertas la boca y la nariz con una mascarilla quirrgica. Todas las personas que participen directamente en la operacin deben usar batas quirrgicas estriles. Se deben utilizar batas o delantales impermeables para procedimientos con alto riesgo de contaminacin por sangre. Actividades en el quirfano Es necesario reducir al mnimo el nmero de personas que entran al quirfano durante la operacin. Se debe evitar el movimiento o la conversacin innecesarios.

Preparacin del paciente antes de una intervencin En caso de procedimientos programados, es preciso diagnosticar cualquier infeccin existente y tratarla antes de la intervencin. Conviene reducir al mnimo la estada preoperatoria. Todo paciente mal nutrido debe recibir una mejor nutricin antes de la intervencin programada. Por lo general, la vspera de la intervencin se debe baar al paciente o hacerle tomar una ducha con un jabn antimicrobiano. Si se necesita retirar el vello, se debe cortar o depilar en lugar de afeitarlo. El sitio de la operacin debe lavarse con agua y con jabn, despus de lo cual se aplicar una preparacin antimicrobiana de uso preoperatorio a la piel desde el centro hasta la periferia. La regin preparada debe ser suficientemente extensa para incluir toda la incisin y la piel

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adyacente, de modo que haya suficiente espacio para que el cirujano pueda trabajar sin contacto con la piel no preparada. El paciente debe cubrirse con un lienzo estril: no debe haber ninguna parte expuesta, excepto el campo operatorio y las zonas necesarias para la administracin y el mantenimiento de la anestesia. Vigilancia de las heridas quirrgicas Cuando se trate de ciertos procedimientos, es preciso realizar la vigilancia prospectiva de las heridas quirrgicas. Las tasas de incidencia de infeccin deben estratificarse segn el grado de contaminacin bacteriana endgena durante la intervencin: limpia, limpiacontaminada o sucia. Las tasas de incidencia de infeccin de heridas quirrgicas tambin pueden estratificarse segn la duracin de la operacin y el estado subyacente del paciente. Se debe enviar un informe confidencial a cada cirujano sobre las tasas de incidencia de infeccin heridas quirrgicas de sus pacientes, con un cuadro de comparacin de las tasas generales del establecimiento o de la regin. Infecciones respiratorias nosocomiales Las infecciones respiratorias nosocomiales ocurren en diferentes grupos de pacientes. En algunos casos, el medio hospitalario puede desempear una funcin importante. Las recomendaciones para prevenir esas infecciones comprenden las siguientes: Neumona asociada con el uso de respirador en la unidad de cuidados intensivos Mantener la desinfeccin apropiada y el cuidado durante el uso de los tubos, respiradores y humedecedores para limitar la contaminacin. Abstenerse de hacer cambios regulares de los tubos del respirador. Evitar la administracin de anticidos y antihistamnicos H2. Mantener una succin estril de la trquea. El personal de enfermera debe mantener la cabeza del paciente erguida.

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Unidades mdicas Limitar la administracin de medicamentos que alteran el conocimiento (sedantes, narcticos). Colocar a los pacientes comatosos en una posicin que limite la posibilidad de aspiracin. Evitar la administracin de alimentos por va oral a los pacientes con anomalas de deglucin. Evitar la exposicin de pacientes neutropnicos o sometidos a trasplantes a esporas de hongos durante obras de construccin o de renovacin. Unidades quirrgicas Todos los dispositivos para procedimientos para procedimientos invasivos empleados durante la anestesia deben ser estriles. Los anestesistas deben usar guantes y mascarilla cuando realicen procedimientos invasivos en la trquea o apliquen anestesia venosa o epidural. Los filtros desechables (para uso individual) para intubacin endotraqueal evitan efectivamente la transmisin de microorganismos en pacientes conectados a respiradores. La fisioterapia preoperatoria evita la neumona postoperatoria en pacientes con enfermedad respiratoria crnica. Pacientes con trastornos neurolgicos sometidos a traqueostoma (con respiracin mecnica o sin ella) Succin estril con una frecuencia apropiada de los respiradores y otros dispositivos. Limpieza y desinfeccin apropiada de los respiradores y otros dispositivos. Fisioterapia para ayudar al drenaje de las secreciones.

Infecciones causadas por catteres intravasculares Pueden ocurrir infecciones locales (sitio de salida, tnel) y sistmicas. Son ms comunes en las unidades de cuidados intensivos. Las principales prcticas que deben seguirse con todos los catteres vasculares comprenden las siguientes:

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Evitar la cateterizacin, a menos que haya una indicacin mdica. Mantener un alto nivel de asepsia para la insercin y el cuidado del catter. Limitar al mnimo posible el perodo de uso de catteres. Preparar los lquidos en forma asptica e inmediatamente antes del uso. Capacitar al personal en la insercin y el cuidado del catter.

Catteres vasculares perifricos Antes del cuidado de todos los catteres, es preciso lavarse siempre las manos en forma higinica o desinfectrselas por friccin. Se debe lavar y desinfectar la piel en el sitio de insercin con una solucin antisptica. El catter intravenoso no debe cambiarse con ms frecuencia que los dems catteres; la nica excepcin son los cambios necesarios despus de una transfusin de sangre o de la administracin de una solucin intravenosa de cidos grasos (lpidos) o para perfusin intermitente. Por lo comn, no se necesita cambiar el vendaje. Si ocurre infeccin local o flebitis, es preciso retirar el catter de inmediato.

Catteres vasculares centrales Limpie el sitio de insercin con una solucin antisptica. No aplique disolventes ni ungento antimicrobiano al sitio de insercin. Es preciso usar mascarilla, gorro, guantes y bata estriles para la insercin. La introduccin del catter y los vendajes subsiguientes de ste exigen lavado o friccin de las manos para intervencin quirrgica. Siga las indicaciones de cuidado asptico apropiado para acceder al sistema, incluida la desinfeccin de las superficies externas de las bocas de conexin o los portales. Por lo general, los catteres no deben cambiarse ms de una vez cada tres das. Sin embargo es preciso hacerlo despus de la transfusin de sangre o de hemoderivados o de la administracin de unan solucin intravenosa de cidos grasos (lpidos) y para perfusin intermitente.

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Cambie el vendaje en el momento de cambiar de catteres, despus de limpieza asptica quirrgica.

Use una gasa estril o un vendaje transparente para cubrir el sitio del catter. No reemplace el catter sobre un alambre gua si se sospecha infeccin. El uso de un gran nmero de catteres de distinta luz puede aumentar el riesgo de infeccin. Siempre que sea posible se prefiere un catter de una sola luz.

Los catteres impregnados con antimicrobianos pueden reducir la infeccin en pacientes expuestos a alto riesgo con cateterizacin a corto plazo (< 10 das).

Use la regin subclavia de preferencia a la regin yugular o femoral. Considere la posibilidad de usar un catter central insertado en la regin perifrica, si procede.

Catteres vasculares centrales totalmente implantados Se debe considerar la posibilidad de implantar dispositivos de acceso vascular en pacientes que necesitan tratamiento a largo plazo (> 30 das). Otras prcticas preventivas para estos pacientes incluyen las siguientes: Una ducha preoperatoria e implantacin del catter en condiciones quirrgicas en un quirfano. La preparacin local comprende lavado y limpieza con una solucin antisptica fuerte como para otros procedimientos quirrgicos. Se deben usar mascarilla, gorro, guantes y bata estriles; la introduccin de un catter y la postura de un vendaje exigen lavado o friccin de las manos para una intervencin quirrgica. Se debe mantener un sistema cerrado durante el uso de un dispositivo; por lo general, hay que cambiar los catteres cada 5 das en condiciones de uso continuo y en cada intervencin en condiciones de uso intermitente; se necesita cambiar el catter despus de una transfusin de sangre o para perfusin intermitente. Precauciones para el control de infecciones durante la atencin del paciente

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Ciertos pacientes pueden exigir precauciones especficas para limitar la transmisin de posibles microorganismos infecciosos a otros pacientes. Las precauciones recomendadas para aislamiento dependen de la va de transmisin. Las principales rutas son: Infeccin transmitida por el aire. La infeccin suele ocurrir por va respiratoria y el agente est presente en aerosol (partculas infecciosas < 5m de dimetro). Infeccin por gotitas. Las gotitas de mayor tamao (> 5m de dimetro) transmiten el agente infeccioso. Infeccin por contacto directo o indirecto. La infeccin ocurre por contacto directo entre el foco de infeccin y el receptor o indirectamente por medio de objetos contaminados. Aspectos prcticos Las precauciones de aislamiento y mediante colocacin de barreras deben ser principios presentados por escrito, normalizados y adaptables al agente infeccioso y a los pacientes. Comprenden: Precauciones normales o regulares que deben tenerse con todos los pacientes; Otras precauciones para determinados pacientes.

Precauciones normales (rutinarias) Deben tenerse en el cuidado de todos los pacientes. Comprenden limitacin del contacto de los trabajadores de salud con todas las secreciones y los humores biolgicos, las lesiones de la piel, las membranas mucosas o la sangre y otros humores corporales. Los trabajadores de salud deben usar guantes para cada contacto que pueda ocasionar contaminacin, batas, mascarilla y proteccin para los ojos cuando se prevea que habr contaminacin de la ropa o la cara. Es preciso considerar lo siguiente respecto de la ropa protectora:

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Bata: debe ser de material lavable, abotonada o sujeta atrs y cubierta, si es necesario, con un delantal de plstico.

Guantes: se consiguen con facilidad guantes de plstico de bajo costo y, por lo general, son suficientes.

Mascarilla: se pueden usar mascarillas quirrgicas de tela o de papel para protegerse de las salpicaduras.

Otras precauciones para prevenir ciertas formas de transmisin Es preciso tomar las siguientes precauciones para determinados pacientes adems de las ya descritas: Precauciones para evitar la transmisin de gotitas por el aire (con un ncleo < 5 m) (por ejemplo, microorganismos causantes de tuberculosis, varicela, sarampin) Se necesita lo siguiente: Habitacin individual con ventilacin adecuada, que tenga, siempre que sea posible, presin negativa, una puerta cerrada, por lo menos seis ciclos de recambio de aire por hora y un tubo de escape al exterior lejos de los conductos de entrada. Uso de mascarillas de alto rendimiento por los trabajadores de salud que se encuentren en la habitacin del paciente. Mantenimiento del paciente en su habitacin.

Precauciones para evitar la transmisin de gotitas (con un ncleo < 5 m) (por ejemplo, microorganismos causantes de meningitis bacteriana, difteria, virus sincitial respiratorio) Se necesitan los siguientes procedimientos: Habitacin individual para el paciente, si se consigue; formacin de cohortes con esos pacientes, si es posible. El personal debe usar guantes al entrar a la habitacin y bata para el contacto con el paciente o contacto con superficies o material contaminados.

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Es preciso lavarse las manos antes y despus del contacto con el paciente y al salir de la habitacin.

Hay que restringir el movimiento de los pacientes fuera de la habitacin. Se debe realizar una limpieza, desinfeccin y esterilizacin apropiadas del medio ambiente y del equipo.

Aislamiento (estricto) absoluto (por ejemplo, fiebre hemorrgica, S. aureus resistente a la vancomicina) Se necesita esa clase de aislamiento cuando hay riesgo de infeccin por un agente muy virulento u otro agente singular que es motivo de preocupacin cuando haya varias vas de transmisin. Habitacin individual, en un pabelln de aislamiento si es posible. Mascarilla, guantes, batas, gorro, proteccin de los ojos para todas las personas que entren a la habitacin. Lavado higinico de las manos al entrar a la habitacin y al salir de ella. Incineracin de agujas y jeringas. Desinfeccin de instrumentos mdicos. Incineracin de excretas, humores corporales y secreciones nasofarngeas. Desinfeccin de la ropa de cama. Restriccin de los visitantes y del personal. Desinfeccin diaria y al final de la estada. Uso de equipo desechable (de uso nico). Transporte apropiado de las muestras del paciente al laboratorio y manejo apropiado en ste. Microorganismos resistentes a los antimicrobianos La mayor frecuencia de los microorganismos resistentes a los antimicrobianos (por ejemplo, S. aureus resistente a la meticilina) o de enterococos resistentes a la vancomicina es motivo de profunda preocupacin para la comunidad mdica. La propagacin de cepas

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polifrmacorresistentes de S. aureus y de enterococos resistentes a la vancomicina se produce cuando los trabajadores de salud se convierten en portadores al llevarlos en las manos. Se necesita tomar las siguientes precauciones para la prevencin de la propagacin de S. aureus resistente a la meticilina: Reducir al mnimo el traslado de personal y de pacientes dentro de un pabelln. Detectar los casos sin demora, especialmente si son remitidos de otro hospital; se puede considerar el examen sistemtico de los pacientes de alto riesgo. Aislar a los pacientes infectados o colonizados en una sola habitacin o en una unidad de aislamiento o formar cohortes con esos pacientes en un pabelln ms grande. Reforzar las disposiciones sobre el lavado de las manos que debe cumplir el personal despus del contacto con pacientes infectados o colonizados; considerar la posibilidad de usar un agente antisptico para el lavado de las manos. Usar guantes para manejar materiales contaminados por S. aureus resistente a la meticilina o a pacientes infectados o colonizados. Usar bata o delantal al manejar materiales contaminados o pacientes infectados o colonizados. Considerar la posibilidad de tratar a los portadores nasales con mupirocina. Considerar el lavado o el bao diario de los portadores o los pacientes infectados con un detergente antisptico. Manejar y evacuar cuidadosamente los dispositivos mdicos, la ropa de cama, los desechos, etc. Establecer pautas en las que se especifique cundo se deben descontinuar las medidas de aislamiento.

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CAPTULO SEGUNDO: USO RACIONAL DE ANTIBITICOS

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El mal uso de antimicrobianos y el desarrollo de resistencias 41 La emergencia de cepas bacterianas resistentes a antimicrobianos est, obviamente, ligada a la utilizacin de este tipo de agentes. Es claro, sin embargo, que, si los antibacterianos se utilizaran, en todos los casos, en forma racional, las resistencias seran mucho ms raras de lo que, efectivamente, son. Por lo tanto, la mala utilizacin de antibacterianos es una condicin para la emergencia y el desarrollo de resistencias. Causas del mal uso de antimicrobianos y su vinculacin con la generacin de bacterias resistentes A continuacin se presenta un breve listado de posibles causas de fracaso antibitico: Uso de antibiticos cuando no son necesarios: Es algo bastante frecuente y est estrechamente vinculado con diagnsticos incorrectos. Mucho se ha comentado sobre el hecho de que los veterinarios pueden ser tambin vendedores de productos, y eso podra tener algn tipo de influencia en los niveles de prescripcin dado que la venta del producto es parte de la ganancia del profesional. Sin embargo, pareciera natural que un producto veterinario debe ser vendido por un veterinario, quien est capacitado para asesorar adecuadamente a la persona encargada de los tratamientos. Obviamente el no uso cuando son necesarios tambin es un problema serio. No se indica dosis a la persona que aplicar el medicamento. La dosis queda librada al criterio de la persona a cargo del tratamiento, que en muchos casos no est capacitada para tomar ese tipo de decisiones. Dosis incorrecta: Puede ser elevada o baja. Si la dosis es elevada, estando el producto bien seleccionado, lo mismo que los intervalos y la duracin del tratamiento, es probable que el problema final sea solamente la prdida de dinero en droga ineficiente (aunque no debemos descarta los riesgos de toxicidad). El caso de la dosis baja es ms problemtico. Aqu an cuando los intervalos sean correctos y la duracin del tratamiento tambin, los riesgos
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FAO: El mal uso de antimicrobianos y el desarrollo de resistencias, s/ed., s/l, 2001.

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aumentan (adems, es difcil que, si la dosis calculada resulta baja, los intervalos sean los correctos). Dependiendo del tipo de droga de que se trate, esa dosis baja repercutir probablemente en la seleccin de bacterias resistentes. Intervalo entre dosis. Si el intervalo es demasiado corto, habr una acumulacin de droga y los niveles sern demasiado elevados, el tratamiento puede ser exitoso, pero puede haber riesgos de toxicidad y, por supuesto prdida de dinero en medicamento. Si el intervalo, por otra parte, es demasiado largo, las concentraciones de droga activa caern por debajo de las necesarias durante un perodo demasiado largo y eso llevar al fracaso teraputico. Duracin del tratamiento. Aqu tenemos un punto realmente crtico, dado que, si el tratamiento es demasiado largo, corremos el riesgo de seleccionar bacterias resistentes. Por otra parte, si el tratamiento es demasiado corto, seguramente fallar la terapia. Obviamente, e independientemente de los efectos nocivos desde el punto de vista de la seleccin de resistentes, un tratamiento demasiado prolongado tambin representar una prdida de dinero. Uso de medicamentos de mala calidad. An cuando todo lo que hace a diagnstico y dosificacin sea correcto, si se elige un medicamento de mala calidad, no controlado, no trazable, es muy probable que fracasemos teraputicamente. Cuando el que se usa es un medicamento de mala calidad, an en el xito, no podemos confiar en l, pues si pretendemos usarlo nuevamente en las mismas condiciones, probablemente fracasemos, dado que obtendremos una respuesta diferente. Sobre este tema nos hemos extendido en documentos anteriores que dan pautas generales para la eleccin de medicamentos por parte de los profesionales, explican las diferencias entre medicamentos que tericamente son iguales, la importancia de la elaboracin bajo normas GMP, la forma de evaluar fsicamente un medicamento, la importancia de una buena biodisponibilidad y la comprensin del concepto de bioequivalencia.

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Uso de antimicrobianos En la atencin primaria de salud, se puede estimar que entre el 30 y el 60 por ciento de los pacientes de pases del tercer mundo recibe antimicrobianos, algo que seguramente est bastante por encima de lo que es realmente necesario. Las prescripciones innecesarias o dosificaciones inadecuadas o inexistentes son las fuentes de uso incorrecto, algunos ejemplos siguen: En Tanzania, el 91 por ciento de los antibiticos fueron incorrectamente prescriptos en su posologa. En la India, ms del 90 por ciento de las prescripciones no especificaban dosis. Una fuente frecuente de mala prescripcin son las infecciones respiratorias virales, en las que, errneamente, se prescriben antibiticos. Este es el caso de China, en que 97 de los casos reciben tratamiento indebido y de Ghana, en que en el 87 por ciento de los casos ocurre lo mismo. Los mdicos aprenden a recetar en los hospitales, y si stos recetan mal, los mdicos aprenden mal. En hospitales docentes de Canad, EEUU, Australia, Canad, Kuwait, Tailandia y Sudfrica, las prescripciones fueron inadecuadas en porcentajes que se ubicaron en valores muy elevados. Entre las causas de mal uso, se mencionan las siguientes: a) Falta de conocimientos o informacin que conduce a incertidumbre sobre el diagnstico y eleccin del medicamento y temor por la mala evolucin del paciente b) Pedido del paciente. c) Obtencin de ganancias por venta de medicamentos. En los pases en desarrollo, quienes prescriben pueden tener escaso acceso a fuentes de informacin de buena calidad. Muchas veces la nica fuente de informacin la constituyen las empresas farmacuticas, la informacin aportada puede estar sesgada en especial en lo que respecta a la eficacia de la droga que se pretende vender en comparacin con las de la competencia. La incertidumbre diagnstica y el miedo a la mala evolucin del paciente, y en

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los pases desarrollados, el miedo a los litigios, conducen a la sobreprescripcin de antibacterianos. Cuando quienes prescriben medicamentos no cobran por la consulta sino por la venta del medicamento, esto representa un problema serio, dado que no solamente hay prescripciones numerosas e innecesarias, sino que, a veces, las prescripciones son de productos muy caros, que hacen que los tratamientos sean incompletos. Por otra parte, la demanda del paciente explcita o no, puede presionar a quien prescribe de manera variada, pero siempre existente. Uso racional de antibiticos42 Indiscutiblemente el uso racional de los antimicrobianos es la herramienta fundamental para evitar entrar en la poca post-antibitica. La resistencia a los antimicrobianos un problema que genera preocupacin internacional. Las tres organizaciones internacionales que tienen responsabilidades sobre este tema, la Organizacin de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentacin (FAO), la Organizacin Internacional de Epizootias (OIE) y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), han mostrado, reiteradamente, su inters en el tema y han producido documentos aportando recomendaciones para la utilizacin adecuada de este tipo de frmacos. Estas organizaciones, hasta la fecha han coincidido en una serie de recomendaciones, reflejadas en publicaciones que abarcan las siguientes reas:

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Responsabilidad de las autoridades regulatorias y otras con poder de decisin. Calidad de manufactura. Marketing, distribucin y ventas de este tipo de productos. Agentes promotores del crecimiento. Monitorizacin de resistencia y utilizacin de antimicrobianos. Uso prudente de antimicrobianos. Uso profilctico de antimicrobianos. Entrenamiento y educacin.

FAO: El mal uso de antimicrobianos y el desarrollo de resistencias, s/ed., s/l, 2001.

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Investigacin.

Adems de la organizacin de grupos de trabajo, publicacin de documentos y difusin de material bibliogrfico para conocimiento de tcnicos y pblico en general, estas organizaciones internacionales siguen adelante con su poltica de aportar soluciones a este tema que, como hemos dicho, es una preocupacin mundial. El uso racional de antimicrobianos es una inquietud de nuestro grupo de trabajo desde hace muchos aos. Hemos publicado diversos documentos y realizado una serie de comunicaciones y conferencias apuntando a la mejora de los criterios de utilizacin de antimicrobianos en animales. La utilizacin racional de este tipo de medicamentos en establecimientos productores de leche a efectos de optimizar sus acciones previniendo efectos en la salud pblica debe ser una prioridad. Para esto, hemos insistido, a travs de diversos documentos y reuniones de entrenamiento, en que se deben poner en prctica planes de administracin adecuados, respetndose los perodos de retirada correspondientes a cada formulacin. Hemos propuesto la utilizacin de sistemas de HACCP (anlisis de riesgos y control de puntos crticos) para la correcta utilizacin de estos agentes evitando la presencia de residuos indeseables, tema que es tratado en el punto 18 de este mismo trabajo. Hemos insistido en la importancia de la calidad de elaboracin y control de antimicrobianos para una teraputica exitosa y la defensa de la salud pblica, considerando que la implementacin de procedimientos armonizados en el registro (tal como OIE viene trabajando en Amrica a travs del programa CAMEVET), buenas prcticas de manufactura (GMP) en la elaboracin de medicamentos y buenas prcticas de laboratorio en el desarrollo y control de los mismos son esenciales y se debe seguir avanzando en ese sentido. La teraputica racional es un terreno dinmico, en que el avance del conocimiento va volviendo obsoletas las viejas recetas quimioterpicas. Clsicamente, se ha medicado con antibiticos siguiendo planes de administracin o regmenes de dosificacin, que permitan mantener concentraciones de droga en plasma y tejidos en forma continuada, durante un perodo suficiente para la total curacin de la dolencia. La curacin se obtiene por muerte bacteriana de una gran parte de la poblacin y eliminacin de los miembros sobrevivientes por

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activa participacin del organismo. De all que sea tan importante el estado de inmunocompetencia del paciente para la curacin. Pacientes inmunodeprimidos necesitan especial cuidado, dado que los quimioterpicos, en este caso, actan sin la ayuda de las defensas del organismo. Hay una serie de consideraciones importantes que hacer para la cabal comprensin de este tema. Criterios de uso de antimicrobianos en atencin primaria y hospitalaria43 Los antimicrobianos se encuentran entre los frmacos ms ampliamente utilizados en la actualidad. La utilizacin racional, entendida como utilizacin juiciosa y ajustada a criterios clnicos aceptados y respaldados cientficamente, es un principio general para todo tipo de frmacos. Sin embargo es un principio especialmente importante en el caso de los microbianos, ya que su repercusin potencial es incluso mayor. En otros grupos de frmacos, una utilizacin poco juiciosa o excesiva repercute en varios mbitos: En el paciente, que es sometido innecesariamente al riesgo, aunque sea bajo, de la aparicin de algn tipo de efecto secundario, si se utiliza el frmaco cuando no es necesario, y al riesgo de un fracaso teraputico si, aunque la decisin de utilizar un tratamiento farmacolgico sea adecuada, la eleccin del frmaco no lo es. En el Sistema de Salud, que se ve obligado a financiar frmacos administrados de forma innecesaria, desviando recursos que hubieran podido ser aplicados a otras necesidades. En el caso de los antimicrobianos, a ello se ha de aadir el riesgo que un uso excesivo e indiscriminado supone desde el punto de vista del desarrollo y extensin de las resistencias. La prescripcin y administracin de un antimicrobiano debe hacerse siempre atendiendo a cuatro cuestiones: Determinar si el antimicrobiano es necesario

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ALARCN CAVERO, Teresa y otros: Antibiticos. Criterios de uso racional y gua prctica teraputica, Biblioteca Bsica, Mdulo 5, s/ed., Salamanca, 2005, 153 pgs.

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Es importante recordar que no todos los cuadros febriles son infecciosos, e incluso dentro de stos, numerosos cuadros infecciosos no son de origen bacteriano. A ello hay que aadir que diversos cuadros infecciosos, aun siendo de origen bacteriano, no se benefician del uso de antimicrobianos, como es el caso de la mayor parte de gastroenteritis bacterianas, o an beneficindose, requieren adems otras acciones teraputicas que son prevalentes respecto al tratamiento antibitico, como es el caso de las colecciones purulentas. Determinar cul es el antimicrobiano adecuado deber hacerse preferentemente en funcin del diagnstico

Esta determinacin

microbiolgico. En su defecto, se deber establecer el tratamiento emprico correcto, en funcin del cuadro clnico, la etiologa ms frecuente del mismo y la epidemiologa local de la resistencia. La eleccin del antimicrobiano adecuado es un factor decisivo para la adecuada evolucin de la infeccin, y en ella influyen tres condicionantes bsicos: el agente etiolgico, el paciente y el propio antibitico. En todos los casos, debe buscarse la identificacin del agente etiolgico como paso inicial para la eleccin del antimicrobiano adecuado. En algunos casos, esto ser suficiente, si el microorganismo tiene unos perfiles de sensibilidad suficientemente estables, como es el caso de Streptococcus pyogenes respecto a penicilina. No obstante, dada la variabilidad de la sensibilidad antimicrobiana de la mayora de los agentes etiolgicos bacterianos, en la mayor parte de los casos deber determinarse esta sensibilidad de forma especfica, mediante la realizacin de un antibiograma. En los casos en que no se consiga aislar ningn microorganismo pero las caractersticas clnicas del cuadro lleven a una sospecha fundada de etiologa bacteriana, el tratamiento emprico se ha de decidir en funcin de dos factores: la etiologa ms frecuente del cuadro y los patrones habituales de resistencia en esos patgenos y en esa zona. Dada la variabilidad geogrfica de los patrones de resistencia, una adecuada eleccin de los antimicrobianos en estos casos requiere la existencia de estudios fiables y actuales sobre la situacin de la resistencia en cada rea.

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El paciente es un factor decisivo. Han de tenerse en cuenta numerosos factores: edad, funcin heptica y renal, embarazo, alteraciones metablicas o genticas que puedan influir en la posible aparicin de efectos secundarios, historia de alergias, etc. Las propias caractersticas de los distintos antimicrobianos han de influir en la eleccin. Posibilidad de administracin oral, capacidad para cruzar la barrera hematoenceflica, concentraciones adquiridas por el antimicrobiano, de forma especfica, en el lugar de la infeccin, toxicidad, interacciones con otros frmacos, etc. Finalmente, el coste del tratamiento es un factor cada vez ms tenido en cuenta, lo que ha de hacerse en forma global, es decir considerando coste total del tratamiento, coste de administracin, necesidad de monitorizacin de niveles sricos, estancia en el hospital, etc. Determinar la dosis, va de administracin, frecuencia y duracin del tratamiento ms pertinentes La va de administracin depender principalmente de la situacin clnica del paciente. La dosis y frecuencia estarn en funcin de la gravedad del cuadro, mientras la duracin depender sobre todo del tipo de infeccin. Existen pocas infecciones en que se pueda afirmar taxativamente cual es la duracin ptima de un tratamiento antimicrobiano.

Convencionalmente, la mayora de tratamientos se establecen por perodos entre 5 y 10 das, aunque existen casos en que son suficientes tratamientos mucho ms cortos (cistitis no complicadas en mujeres, gonococia en varones, fiebre exantmica mediterrnea, etc.), mientras en otros son obligados tratamientos de varias semanas (empiema pleural, absceso pulmonar, endocarditis, osteomielitis) o incluso varios meses (tuberculosis, actinomicosis, etc.). Hacer un seguimiento de la eficacia del tratamiento

Dicho seguimiento permitir, en funcin de la evolucin, mantener el tratamiento, interrumpirlo o modificar el frmaco, la dosis y modos de administracin. De este modo, el uso racional de los antimicrobianos debe estar basado en el conocimiento de sus indicaciones, las caractersticas de su actividad antimicrobiana, su farmacologa, sus niveles

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de seguridad y su coste. Este comportamiento traer como consecuencia una mayor eficiencia de la prescripcin, a travs de una mayor sensibilidad (los pacientes que pueden beneficiarse de un tratamiento antimicrobiano lo reciben) y especificidad (los pacientes que no es probable que se beneficien de un tratamiento antimicrobiano no lo reciben), una mayor eficacia de los tratamientos y una significativa reduccin de las tasas de resistencia. Uso racional de los antimicrobianos betalactmicos El trmino uso racional, en el caso de los antimicrobianos, conlleva casi siempre un matiz de uso restrictivo, en relacin con lo que es su utilizacin habitual. Esto es as aun ms en el caso de los betalactmicos. Se trata de un grupo de antimicrobianos que incluye numerosas molculas con diferentes espectros y vas de administracin, eficaces, bien tolerados y con efectos secundarios generalmente infrecuentes y leves lo que ha hecho que constituyan el grupo de antimicrobianos fundamental tanto en medicina comunitaria como en medicina hospitalaria. Pero ello tambin ha llevado a un uso excesivo, con claras consecuencias en el mbito de la resistencia, como son la difusin de resistencia de origen plasmdico a penicilinas en patgenos habituales (Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae, Staphylococcus aureus), la difusin y progresiva extensin al mbito extrahospitalario de las infecciones por S. aureus resistente a meticilina, la aparicin y difusin de betalactamasas de espectro extendido y de betalactamasas tipo TEM resistentes a inhibidores de betalactamasas (IL), la difusin de -lactamasas de la clase C, la difusin de carbapenemasas o la evolucin de la resistencia a penicilina en Streptococcus pneumoniae. De este modo, aunque el uso de los betalactmicos, por sus caractersticas, est y probablemente seguir estando en el futuro entre los ms amplios dentro de los antimicrobianos, se debe tender a restringirlo a aquellos cuadros en que pueda ser realmente til. Dentro de los betalactmicos disponibles se han de establecer cuando menos cuatro grupos, que presentan marcadas diferencias tanto desde el punto de vista qumico como de comportamiento antimicrobiano: Penicilinas (incluyendo combinaciones penicilina/IL).

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Cefalosporinas. Carbapenemas. Monobactamas.

Dentro de las penicilinas se han de establecer al menos cuatro categoras: Penicilina, en sus distintas variedades que se mantiene como tratamiento de eleccin en una serie de cuadros, pero cuya utilidad fuera de stos se ve restringida por sus limitaciones en cuanto a espectro, farmacocintica e hidrlisis por betalactamasas. Penicilinas semisintticas antiestafiloccicas, que mantienen una significativa utilidad frente a este grupo de microorganismos, sobre todo en el mbito extrahospitalario, y con mayor grado de variabilidad en el hospitalario, en funcin de la difusin de cepas resistentes a meticilina. Penicilinas semisintticas del grupo de las aminopenicilinas y penicilinas

antipseudomnicas, de uso mucho ms amplio por sus mejores caractersticas farmacocinticas y de espectro, aunque limitado en diversos casos por la amplia difusin de betalactamasas capaces de hidrolizarlas en algunos de los patgenos ms frecuentes (E. coli, S. aureus, H. influenzae, etc.). Combinaciones betalactmico/inhibidores de betalactamasas (IL) que constituyen una categora fundamental dentro del grupo de las penicilinas en el momento actual, motivo por el cual su uso racional debe cuidarse de forma especial. Cefalosporinas Es un grupo de frmacos de uso extraordinariamente difundido. Son frmacos muy verstiles, por su baja toxicidad, amplio espectro, y en muchos casos, favorables caractersticas farmacocinticas. De este modo, pese a que no constituyen el tratamiento de eleccin individual en apenas ningn caso, son una de las alternativas posibles ms aptas en muchos, lo que ha originado un amplsimo uso. Como es lgico, ello ha tenido una importante repercusin desde el punto de vista de la difusin de resistencias.

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Desde el punto de vista de su toxicidad y efectos secundarios, su limitacin fundamental es la misma ya citada para las penicilinas en cuanto a la posibilidad de alergias graves y la reactividad cruzada entre ellas. Desde el punto de vista del microorganismo, la prctica totalidad de ellas comparten dos limitaciones fundamentales: la inactividad frente a estafilococos resistentes a meticilina y la baja o nula actividad frente a enterococos. Primera generacin En conjunto, se trata de frmacos activos frente a los gramnegativos ms sensibles ( E. coli, P. mirabilis, K. pneumoniae, Salmonella spp., Neisseria spp.). Mantienen una buena actividad frente a grampositivos, y una actividad marginal frente a anaerobios. Segunda generacin En conjunto, las molculas incluidas en esta generacin incrementan su actividad frente a gramnegativos, a cambio de ver reducida su utilidad frente a grampositivos respecto a las de 1 a generacin. La mayor parte de las que tienen posibilidad de administracin oral tienen una dosificacin muy favorable para su uso extrahospitalario. Cefalosporinas de tercera generacin Suponen un gran avance, al conseguir una excelente actividad frente a la gran mayora de los gramnegativos patgenos, con una sensibilidad muy baja a las betalactamasas y un potencial mnimo de induccin de su sntesis. En los ltimos tiempos han ido surgiendo mecanismos de resistencia alternativos, como son las betalactamasas de espectro extendido, pero que desde el punto de vista cuantitativo no suponen aun un problema epidemiolgico grave en nuestro medio, salvo brotes ocasionales en centros y reas especficos. Inicialmente parenterales, en la ltima dcada han tenido un gran desarrollo las molculas orales, como tales molculas o en forma de prodroga de formas parenterales, lo que ha potenciado considerablemente su uso extrahospitalario. Sin embargo, por espectro, actividad e indicaciones continan siendo frmacos de uso eminentemente nosocomial.

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Cefalosporinas de tercera generacin orales Muy difundidas en los ltimos aos por su favorable farmacocintica y su actividad para tratamientos secuenciales. Sus usos clnicos son tambin muy semejantes. Si tienen por el contrario, la clara ventaja de constituir una excelente alternativa como tratamiento secuencial despus de cefalosporinas parenterales en infecciones graves. Cefalosporinas de cuarta generacin En conjunto, combinan una actividad frente a grampositivos y numerosos gramnegativos semejante a la de cefotaxima, con una actividad antipseudomnica similar a la de ceftazidima. Uso racional de macrlidos44 Mecanismo de accin Los macrlidos son antibiticos bacteriostticos que inhiben la sntesis proteica. Debido a su mecanismo de accin e inhibicin de la sntesis proteica, los macrlidos tienen efecto inmunomodulador ya que impiden la produccin de toxinas bacterianas as como la formacin del biofilm por parte de las pseudomonas. Farmacocintica Con excepcin de azitromicina, todos se metabolizan en el hgado y sufren un efecto de primer paso que puede disminuir de manera significativa su biodisponibilidad. Se eliminan por va biliar en forma de metabolitos y de producto activo. Mecanismo de resistencia Se han descrito cuatro mecanismos de resistencia a macrlidos: 1. Resistencia intrnseca.
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CABALLERO RENDN, Javier: Actualizacin en farmacologa clnica. Macrlidos. Rev Pacea Med Fam 2007; 4(6): 149 153.

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2. Modificacin del ARN ribosomal. 3. Bomba de eflujo. 4. Modificacin enzimtica. Indicaciones teraputicas Como se habr visto con el espectro antimicrobiano, los macrlidos en su conjunto tienen una amplia cobertura de indicaciones teraputicas que incluyen a muchas infecciones del entorno tropical y de transmisin sexual. Los macrlidos estn indicados en pautas de tratamiento emprico de infecciones respiratorias. Otras indicaciones de tratamiento con un macrlido son la difteria, la tosferina, la enfermedad de Lyme, la angiomatosis bacilar en pacientes con SIDA y la panbronquiolitis difusa. Dosis y vas de administracin Todos los macrlidos se comercializan en dosis orales. Reacciones adversas Los efectos secundarios ms frecuentes de los macrlidos y especialmente de eritromicina son las molestias gastrointestinales (dolor abdominal, nuseas y vmitos) debidas a la actividad procintica de la misma eritromicina y en especial de sus metabolitos formados en el medio cido del estmago. Interacciones medicamentosas Las interacciones medicamentosas se producen fundamentalmente con los siguientes frmacos: Warfarina. Carbamazepina, metilprednisolona y ciclosporina. Digoxina. Teofilina.

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Uso racional de aminoglucsidos45 Se denomina aminoglucsidos a una familia de antimicrobianos, conformada por sustancias bsicas, cuya accin se inhibe en medios cidos y abundantes en cationes bivalentes. Mecanismos de accin y capacidad bactericida Despus de actuar sobre la superficie externa de la membrana celular de las bacterias y atravesar la membrana interna, se unen a la subunidad 30S ribosomal, donde inhiben la sntesis proteica y originan la muerte del agente infeccioso. Monoterapia y terapia combinada La monoterapia con estos frmacos se circunscribe prcticamente al tratamiento de las infecciones urinarias, porque en las restantes se recomienda el uso combinado con otras familias de antibiticos, entre las que se citan betalactmicos, glucopptidos y tetraciclinas. Cuando los aminoglucsidos se asocian a otros antimicrobianos son activos frente a Staphylococcus aureus sensible a meticilina y tambin frente a la Brucella spp. y Listeria monocytogenes. En cualquier caso es importante significar la importancia de su uso racional para evitar la resistencia y la exposicin innecesaria a su toxicidad. Resistencia y sistemas de vigilancia Habida cuenta de que la resistencia tiene mucho que ver con el uso indiscriminado, que puede comportarse de forma diferente en los distintos lugares, los sistemas locales de vigilancia son de extrema utilidad al asumir decisiones en la indicacin de los aminoglucsidos en funcin de su eficacia, puesto que como cabe esperar, los agentes infecciosos han desarrollado mecanismos defensivos, como cambios enzimticos, modificaciones de la difusin y mutaciones ribosomales.
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ALIO SANTIAGO, Miriam y otros: Aminoglucsidos. Mirada actual desde su historia. Rev Cub Pediatr 2007; 79(2): 1 5.

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Toxicidad Los aminoglucsidos poseen potencial txico renal y tico, y son capaces de provocar bloqueo neuromuscular. La ototoxicidad puede ser reversible o no, lo que depende del grado de dao en las estructuras diana. La toxicidad vestibular es ms frecuente tras el empleo de estreptomicina y gentamicina, mientras que la alteracin de la funcin auditiva se relaciona ms con la kanamicina, amikacina y neomicina. Los aminoglucsidos deben usarse con precaucin durante el embarazo, por la probabilidad de dao tico o renal del feto, sin embargo su empleo en la madre no contraindica la lactancia natural. Otro efecto indeseable y grave de cualquiera de los aminoglucsidos conocidos es el bloqueo neuromuscular, lo que afortunadamente es poco frecuente. Uso racional de las quinolonas46 Las nuevas quinolonas han despertado un gran inters en los ltimos aos como agentes antimicrobianos. El primer compuesto perteneciente a este grupo fue el cido nalixdico, til para el tratamiento de infecciones urinarias no complicadas, pero con grandes limitaciones. Posteriormente aparecieron la norfloxacina, ciprofloxacina, ofloxacina y otros compuestos. Absorcin y eliminacin La levofloxacina se absorbe rpida y prcticamente en forma completa despus de su administracin oral. Para esta droga, las vas de administracin oral y parenteral se consideran equivalentes. Las comidas no reducen la absorcin en forma significativa. La droga se elimina mayoritariamente por va renal, por lo que sus dosis deben ser modificadas de acuerdo con el

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BARCELONA, Laura: Uso racional de las nuevas quinolonas: Levofloxacina. Fundacin Centro de estudios infectolgicos, s/ed., s/l, 2004, pgs. 1 4.

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clearance de creatinina del paciente (en general, cuando las cifras son inferiores al 50% del valor normal). Tolerancia y seguridad La levofloxacina tiene perfil de seguridad es muy amplio, mejor que el de la mayora de las nuevas quinolonas disponibles. La toxicidad heptica es limitada. Al igual que la ofloxacina y la moxifloxacina, tiene la ms baja incidencia de toxicidad en el sistema nervioso central (mareos, convulsiones, insomnio, etc.). Tratamientos antibiticos combinados La posibilidad de administracin de levofloxacina una sola vez por da permite su combinacin con otros antibiticos sin deterioro de la adherencia por parte del paciente. Uso racional de los glucopptidos47 Los glucopptidos son antibiticos que actan sobre la pared bacteriana, inhibiendo la sntesis de pptidoglucano, y se han empleado desde casi 50 aos, fundamentalmente para el tratamiento de infecciones por microorganismos grampositivos. Mecanismos de accin y resistencias Vancomicina y teoplanina tienen un mecanismo de accin similar. Actan sobre la segunda fase de la sntesis de la pared de la bacteria, inhibiendo la formacin del peptidoglucano. Los glucopptidos tambin alteran la permeabilidad de la membrana citoplasmtica de los protoplastos y pueden alterar la sntesis del ARN. Los glucopptidos son bactericidas sobre bacterias en fase de divisin, excepto a frente a enterococo y frente a las cepas de estafilococo tolerantes en los cuales el efecto sera bacteriosttico. Efectos adversos
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SBADA DAZ DE RADA, B. y otros: Glucopptidos, Medicine 1998; 7(72): 3329 3336.

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Vancomicina La infusin rpida de vancomicina (< 60 min) puede desencadenar el denominado sndrome del hombre rojo. La vancomicina puede producir trombopenia y/o neutropenia, generalmente reversibles tras la retirada del frmaco. Teicoplanina La teicoplanina tiene menos efectos secundarios que la vancomicina. No es infrecuente que pueda causar fiebre. Uso racional de las tetraciclinas48 Las tetraciclinas constituyen una familia de productos naturales (clortetraciclina, oxitetraciclina, tetraciclina y demeclociclina) y semisintticos (metaciclina, doxiciclina, minociclina, limeciclina, rolitetraciclina y tigeciclina) derivados de diferentes especies de Streptomyces spp., que actan inhibiendo la sntesis de las protenas bacterianas. Farmacocintica Principalmente se administran por va oral, aunque existen algunos compuestos que tambin pueden ser administrados por va intravenosa (oxitetraciclina, limeciclina, doxiciclina y minociclina) o que se administran exclusivamente por esta va (rolitetraciclina y tigeciclina). No es habitual la va intramuscular debido al intenso dolor que produce su inyeccin. Las principales vas de eliminacin son el rin y la va biliar. Se acumulan en hueso y dientes, pasan la barrera fetoplacentaria, y se excretan, habitualmente en elevadas concentraciones, en la leche materna, la eliminacin por orina vara segn el compuesto. Espectro de actividad La eficacia de las tetraciclinas ha ido disminuyendo debido a la amplia existencia de genes de resistencia, probablemente como consecuencia del prolongado y extenso uso de estos antimicrobianos en los seres humanos y como promotores del crecimiento en animales.
48

PASCUZZO LIMA, Carmine: Tetraciclinas, s/ed., s/l., 2006, pgs. 1 5.

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Mecanismo de accin y resistencias Atraviesan la membrana externa de las bacterias a travs de porinas mediante difusin pasiva y llegan al citoplasma gracias a un mecanismo dependiente de energa. Dentro del citoplasma se unen al ribosoma inhibiendo la sntesis de las protenas. La asociacin es reversible, lo cual explicara su efecto bacteriosttico. La disminucin en la acumulacin intracelular de tetraciclinas por bombeo activo asociado a la membrana (achique o eflujo) es un mecanismo que puede conferir resistencia a las tetraciclinas de forma natural o adquirida en un numeroso grupo de bacterias. Otro mecanismo frecuentemente involucrado en la resistencia adquirida se debe a protenas de proteccin ribosomal. Efectos adversos y concentraciones Esta clase de antibiticos son generalmente bien tolerados y actualmente tienen relativamente pocos efectos secundarios. La intolerancia gastrointestinal (nuseas, vmitos, diarreas) es el efecto secundario ms importante y es dependiente de la dosis. Todas las tetraciclinas pueden producir fotosensibilidad. Las reacciones de hipersensibilidad son diversas (urticaria, dermatitis exfoliativa, exantema fijo medicamentoso) y suelen ser manifestaciones de fotosensibilidad. Uso racional de sulfamidas49 Son antimicrobianos sintticos, bacteriostticos, de amplio espectro, inicialmente con actividad frente a una gran variedad de microorganismos grampositivos y gramnegativos pero con posterior desarrollo de amplia resistencia. Su mecanismo de accin se basa en la inhibicin de la sntesis de los cidos nucleicos bacterianos. Dentro de las sulfamidas existen numerosos compuestos con diferentes propiedades farmacocinticas y efectos secundarios. Sin embargo, todos comparten el mismo modo de accin y es frecuente la resistencia cruzada entre ellos.

49

LIMA, Edgar: Sulfamidas, Actualizacin en Farmacologa, Mxico D.F. 2007, pg. 1 8.

99

Farmacocintica Habitualmente las sulfamidas se administran por va oral y ocasionalmente por va intravenosa (sulfadiazina, cotrimoxazol) y tpica como la sulfadiazina argntica. Se eliminan principalmente por la orina, parte sin metabolizar y parte en forma de conjugados. Espectro de actividad Est limitado debido a la cada vez ms extendida resistencia adquirida. Mecanismos de accin y resistencias Estn estructuralmente relacionadas con PABA y compiten con l. La actividad antibacteriana es inhibida en presencia de pus o restos de tejido necrtico (reducen la necesidad de la bacteria de sintetizar cido flico). La resistencia unas veces es debida a mutaciones y otras, ms frecuentemente, a la adquisicin de plsmidos u otros elementos genticos mviles que adems de la resistencia a sulfamidas portan genes de resistencia a otros antibiticos. Efectos adversos y contraindicaciones Una de las principales desventajas de las sulfamidas en comparacin con otros antimicrobianos ms recientemente comercializados es la elevada frecuencia de efectos secundarios. Las reacciones de hipersensibilidad son frecuentes: exantema, fiebre, anafilaxia, eritema multiforme, dermatitis necrosante, sndrome de Stevens-Johnson (raro pero a menudo grave). Uso racional del cloranfenicol50 La estructura de este agente no se relaciona con la de otros antimicrobianos, si bien se dispone de dos drogas qumicamente relacionadas con caractersticas farmacolgicas bastante parecidas, que son el tianfenicol (presenta un grupo sulfometilo en lugar de un grupo nitro) y
50

PASCUZZO LIMA, Carmine: Cloranfenicol, s/ed., s/l., 2006, pgs. 1 3.

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el florfenicol (presenta un sustituyente fluorado en lugar de sustituyente clorado, solo est disponible para usos veterinarios). Mecanismo de accin El cloranfenicol es bsicamente un agente de tipo bacteriosttico. Tiene la capacidad de inhibir la sntesis proteica en bacterias intra y extracelulares. Esta inhibicin de la sntesis proteica ocurre gracias a la unin reversible del frmaco a la unidad ribosomal 50s, en un locus que se solapa con el de los macrlidos y las lincosamidas, por lo que hay inhibicin competitiva mutua con agentes de estos grupos. Farmacocintica El cloranfenicol puede administrarse por va oral, toda vez que su absorcin gastrointestinal es bastante amplia y rpida. Tambin hay preparaciones parenterales para administracin intravenosa o intramuscular. La distribucin del cloranfenicol es muy amplia y suele alcanzar concentraciones importantes incluso en el Sistema Nervioso Central. La amplia distribucin del cloranfenicol implica que el mismo puede aparecer tanto en la leche materna como en los lquidos placentarios, adems de otros fluidos como la bilis y el humor acuoso. Exceptuando la posibilidad de eliminacin renal inalterada de la forma de succinato sdico, la eliminacin del cloranfenicol depende fundamentalmente del metabolismo heptico. Reacciones adversas Los trastornos diversos relacionados con el tracto gastrointestinal (irritacin, nuseas, vmitos, diarrea, etc.), son las manifestaciones ms frecuentes de la toxicidad del cloranfenicol. La reaccin adversa ms importante depende de los efectos del cloranfenicol en la mdula sea, pues es capaz de causar reversiblemente anemia y/o leucopenia y/o trombocitopenia.

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En los recin nacidos, sobre todo si son prematuros, puede presentarse un complejo de manifestaciones que se conoce como el Sndrome del Beb Gris. Espectro antimicrobiano El cloranfenicol tiene uno de los espectros antibacterianos ms amplios conocidos, incluyendo bacterias intracelulares como clamidias y rickettsias. Usualmente es bacteriosttico para enterobacterias (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp, etc.), pero puede presentar una potente actividad bactericida contra cocos Gram-positivos. En realidad, con excepcin de ciertas cepas de Pseudomona, Shigella y Salmonella, casi ninguna bacteria conocida presenta resistencia natural importante contra el cloranfenicol.

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CAPTULO TERCERO: MANEJO DE DESECHOS HOSPITALARIOS

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Manejo de desechos hospitalarios51 Introduccin La inadecuada recoleccin, transporte, almacenamiento y disposicin final de los desechos hospitalarios puede provocar daos fsicos serios e infecciones graves al personal que labora en los hospitales, a los pacientes y a la comunidad en general. La manipulacin de estos desechos incrementa el riesgo para el trabajador hospitalario, que puede contaminarse la piel o las conjuntivas oculares, herirse con objetos cortopunzantes, inhalar aerosoles infectados o irritantes, o ingerir en forma directa o indirecta, el material contaminado. Un mal manejo de desechos puede facilitar la transmisin de enfermedades intrahospitalarias, causando un aumento en el nmero de das de hospitalizacin, en los costos de tratamiento y en la mortalidad intrahospitalaria. Las heridas con cortopunzantes pueden transmitir virtualmente todo tipo de infeccin, aunque las ms frecuentes son: hepatitis B y C (VHB), VIH/SIDA, malaria, leishmaniasis, tripanosomiasis, toxoplasmosis, criptococosis, infecciones por estreptococos y estafilococos. Adicionalmente, las sustancias qumicas y radioactivas utilizadas en los establecimientos de salud para el mantenimiento y desinfeccin de las instalaciones y para el tratamiento de los pacientes, tienen un riesgo qumico importante. Adems, existe la posibilidad de que la exposicin prolongada a contaminantes infecciosos y/o txicos, aunque sea a niveles bajos, pueda incrementar la susceptibilidad del personal de salud y de los pacientes, para desarrollar enfermedades preexistentes. Todo este riesgo infeccioso y qumico puede ser controlado mediante un manejo adecuado de los desechos hospitalarios.
51

FUNDACIN NATURA: Manual para el manejo de desechos en establecimientos de salud, Ed. Fundacin Natura, Quito, 1998, pgs. 144.

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Los estudios realizados por Fundacin Natura y Fundacin Enfermera y la evaluacin realizada por el Ministerio de Salud, demostraron que existe un inadecuado manejo de los desechos hospitalarios, lo que determina que en la mayora de instituciones del pas exista la posibilidad de un incremento del nmero de infecciones nosocomiales y de afectacin de la poblacin general. El Reglamento de Manejo de Desechos en los Establecimientos de Salud (Registro Oficial No. 106, enero 1997) es un estmulo importante para establecer polticas nacionales que busquen la solucin de este problema. Tanto el reglamento como el presente manual contaron con la participacin del Comit Interinstitucional para el Manejo de Desechos Hospitalarios, coordinado por la Direccin de Salud Ambiental del Ministerio de Salud. Tipos de desechos Los desechos producidos en los establecimientos de salud se pueden clasificar de acuerdo a su riesgo en:

Desechos generales o comunes Desechos peligrosos: infecciosos y especiales

Desechos generales o comunes Son aquellos que contienen grmenes patgenos y, por tanto son peligrosos para la salud humana. Constituyen del 10 al 15% de los desechos. Incluyen:

Desechos de laboratorio Cultivos de agentes infecciosos y desechos biolgicos, vacunas vencidas o inutilizadas, cajas de Petri, placas de frotis y todos los instrumentos usados para manipular, mezclar o inocular microorganismos.

Desechos antomo-patolgicos rganos, tejidos, partes corporales que han sido extradas mediante ciruga, autopsia u otro procedimiento mdico.

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Desechos de sangre: sangre de pacientes, suero, plasma u otros componentes; insumos usados para administrar sangre, para tomar muestras de laboratorio y paquetes de sangre que no han sido utilizados.

Desechos cortopunzantes Agujas, hojas de bistur, hojas de afeitar, puntas de equipos de venoclisis, catteres con aguja de sutura, pipetas y otros objetos de vidrio y cortopunzantes desechados, que han estado en contacto con agentes infecciosos o que se han roto. Por seguridad, cualquier objeto cortopunzante debera ser calificado como infeccioso aunque no exista la certeza del contacto con componentes biolgicos. Constituye el 1% de todos los desechos.

Desechos de reas crticas (unidades de cuidado intensivo, salas de ciruga y aislamiento, etc.) Desechos biolgicos y materiales descartables, gasas, apsitos, tubos, catteres, guantes, equipos de dilisis y todo objeto contaminado con sangre y secreciones, y residuos de alimentos provenientes de pacientes en aislamiento.

Desechos de investigacin Cadveres o partes de animales contaminadas, o que han estado expuestos a agentes infecciosos en laboratorios de experimentacin, industrias de productos biolgicos y farmacuticos, y en clnicas veterinarias.

Desechos especiales Generados en los servicios de diagnstico y tratamiento, que por sus caractersticas fsicoqumicas son peligrosos. Constituyen el 4% de todos los desechos. Incluyen:

Desechos qumicos Sustancias o productos qumicos con las siguientes caractersticas: txicas para el ser humano y el ambiente; corrosivas, que pueden daar tanto la piel y mucosas de las personas como el instrumental y los materiales de las instituciones de salud; inflamables y/o explosivas, que puedan ocasionar incendios en contacto con el aire o con otras sustancias.

Las placas radiogrficas y los productos utilizados en los procesos de revelado son tambin desechos qumicos. Deben incluirse adems las pilas, bateras y los termmetros rotos que contienen metales txicos y adems las sustancias envasadas a presin en recipientes metlicos, que pueden explotar en contacto con el calor.

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Desechos radiactivos Aquellos que contienen uno o varios nclidos que emiten espontneamente partculas o radiacin electromagntica, o que se fusionan espontneamente.

Provienen de laboratorios de anlisis qumico y servicios de medicina nuclear y radiologa. Comprenden a los residuos, material contaminado y las secreciones de los pacientes en tratamiento.

Desechos farmacuticos Son los residuos de medicamentos y las medicinas con fecha vencida. Los ms peligrosos son los antibiticos y las drogas citotxicas usadas para el tratamiento del cncer.

Generacin y separacin Los establecimientos de salud producen desechos slidos en volmenes variables. La cantidad depende de varios factores: capacidad y nivel de complejidad de la unidad, especialidades existentes, tecnologa empleada, nmero de pacientes atendidos con consulta externa y uso de material desechable. Los servicios de laboratorio, ciruga y cuidados intensivos son los que ms desechos peligrosos producen. Reduccin y reciclaje Se debe intentar reducir la generacin de desechos y esto se consigue especialmente mediante el reutilizacin y el reciclaje. Algunos objetos como tubos, guantes, sondas, etc. pueden ser reusados luego de una esterilizacin adecuada, siempre que se establezca los niveles de seguridad efectiva para los pacientes y el personal. El reciclaje consiste en recuperar la materia prima para que pueda servir como insumo en la industria.

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Los materiales que se pueden reciclar con mayor facilidad son el papel, el vidrio y el plstico. La venta de stos constituye un ingreso adicional que puede ayudar a cubrir los gastos que demanda el manejo adecuado de los desechos. Algunos tipos de plstico como el PVC no son reciclables y por tanto debe evitarse la compra de artculos fabricados con este material. Los restos orgnicos provenientes de la cocina, son utilizados en algunos hospitales para preparar abono que enriquece y mejora los jardines y reas verdes de las instituciones de los alrededores. Indicadores Se establecern indicadores de generacin de los desechos slidos: kg/ consultorio/ da, en la consulta externa. Esto permitir calcular el nmero de recipientes y fundas plsticas que debe tener la institucin y facilitar los controles peridicos para contabilizar los costos y evaluar el xito del programa de reduccin de desechos. La produccin de desechos hospitalarios se calcula entre 2.3 y 4.5 kg/ cama ocupada/da. Separacin Los desechos deben ser clasificados y separados inmediatamente despus de su generacin, es decir, en el mismo lugar en el que se originan. En cada uno de los servicios, son responsables de la clasificacin y separacin, los mdicos, enfermeras, odontlogos, tecnlogos, auxiliares de enfermera, de farmacia y de diettica. El exceso de trabajo que demanda la atencin directa al paciente no debe ser un obstculo para que el personal calificado separe inmediatamente los desechos. La separacin tiene las siguientes ventajas: Asla los desechos peligrosos tanto infecciosos como especiales, que constituyen apenas entre el 10% y 20% de toda la basura. De esta forma, las precauciones deben tomarse solo con este pequeo grupo y el resto es manejado como basura comn, por tanto, disminuyen los costos del tratamiento y disposicin final.

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Reduce el riesgo de exposicin para las personas que estn en contacto directo con la basura: personal de limpieza de los establecimientos de salud, trabajadores municipales, minadores, etc., ya que el peligro est en la fraccin infecciosa y especial, que se maneja en forma separada.

Permite disponer fcilmente de los materiales que pueden ser reciclados y evita que se contaminen al entrar en contacto con los desechos infecciosos.

Almacenamiento y transporte Los desechos, debidamente clasificado se colocan en recipientes especficos para cada tipo, de color y rotulacin adecuada y que deben estar localizados en los sitios de generacin para evitar su movilizacin excesiva y la consecuente dispersin de los grmenes contaminantes. Debera existir por lo menos tres recipientes en cada rea, claramente identificados: para los desechos generales, para los infecciosos y para los cortopunzantes. Por ningn motivo los desechos se arrojarn al piso o se colocarn en fundas o recipientes provisionales. Pueden existir recipientes especiales para almacenar desechos lquidos infecciosos o especiales, que deben ser sometidos a tratamiento. La mayor parte de desechos lquidos se eliminarn directamente en los desages que sean designados para este efecto. De acuerdo al nivel de complejidad y al tamao de los establecimientos de salud se establecern los siguientes tipos de almacenamiento intrahospitalario:

Almacenamiento inicial o primario. Es aquel que se efecta en el lugar de origen o generacin de los residuos: habitaciones, laboratorios, consultorios, quirfanos, etc.

Almacenamiento temporal o secundario. Es aquel, que se realiza en pequeos centros de acopio, distribuidos estratgicamente en los pisos o unidades de servicio. Reciben funda plsticas selladas y rotuladas provenientes del almacenamiento primario.

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Almacenamiento final o terciario. Es el que efecta en una bodega adecuada para recopilar todos los desechos de la institucin y en la que permanecen hasta ser conducidos al sistema de tratamiento intrahospitalario o hasta ser transportados por el servicio de recoleccin de la ciudad.

Identificacin Los recipientes reusables y los desechables deben usar los siguientes colores:

Rojo: Para desechos infecciosos especiales Negro: Para desechos comunes. Gris: Para desechos reciclables: papel, cartn, plstico, vidrio, etc. Amarillo: Para desechos radiactivos. Las fundas rojas en lo posible deben ser marcadas con el smbolo de desecho biopeligroso. Si no hay fundas plsticas de estos colores, pueden usarse de un solo color pero claramente identificadas con los smbolos o con rtulos de cinta adhesiva.

Recipientes para cortopunzantes

Los objetos cortopunzantes, inmediatamente despus de utilizados se depositarn en recipientes de plstico duro o metal con tapa, con una abertura a manera de alcanca, que impida la introduccin de las manos. El contenedor debe tener una capacidad no mayor de 2 litros. Preferentemente transparentes para que pueda determinarse fcilmente si ya estn llenos en sus 3/4 partes.

Se pueden usar recipientes desechables como botellas vacas de desinfectantes, productos qumicos, sueros, etc. En este caso se debe decidir si el material y la forma con los adecuados para evitar perforaciones, derrames y facilitar el transporte seguro.

Los contenedores irn con la leyenda: Peligro: desechos cortopunzantes. Existir un contenedor por cada cama en las reas de aislamiento y cuidados intensivos, y una por cada cuarto en las otras reas.

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No es necesario tapar la aguja con el protector. Las jeringuillas se colocan directamente sin el protector dentro del recipiente de los cortopunzantes. En caso de emergencia, cuando sea necesario tapar la aguja, hay que hacerlo con una sola mano. La tapa o protector permanece en la mesa, y se puede sujetarse con un esparadrapo.

Los recipientes llenos en sus 3/4 partes, sern enviados para su tratamiento al autoclave o al incinerador. Se puede usar tambin la desinfeccin qumica mediante una solucin de hipoclorito de sodio al 10% que se colocar antes de enviar al almacenamiento final, es decir cuando se haya terminado de usar el recipiente. Esta solucin no debera colocarse desde el inicio ya que se inactiva con el tiempo y puede ser derramada mientras el recipiente permanece abierto y en uso.

Para prevenir la utilizacin futura de estos envases pueden ser sometidos a aglutinacin o encapsulacin. Esto no es necesario cuando son tratados con autoclave ya que las jeringas quedan convertidas en una masa plstica firmemente unida al recipiente.

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CAPTULO CUARTO: BIOSEGURIDAD

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Bioseguridad Las normas de higiene y seguridad permitirn que el personal proteja su salud y desarrolle su labor con eficiencia. Limpieza y uso de desinfectantes La limpieza es un proceso de remocin de contaminantes como polvo, grasa, materia orgnica que son los que facilitan la multiplicacin de los microorganismos. Es un paso previo y esencial para la desinfeccin y esterilizacin. La base fundamental de la higiene del hospital es la limpieza de pisos, paredes, camas, carros, transportadores, material reusable, etc. El uso de desinfectantes se limita a situaciones en las que se requiere esterilizar equipo, desinfectar secreciones antes de su eliminacin y descontaminar pisos, en caso de derrames. En cada situacin debe escogerse el desinfectante adecuado. Los equipos y materiales reusables se colocan en un recipiente hondo que contiene el desinfectante y quedan inmersos en l. Una vez cumplido el tiempo mnimo de contacto, se lo elimina por el sistema de alcantarillado luego de una neutralizacin qumica. Para escoger el producto adecuado se divide a los equipos en tres clases: Riesgo alto, instrumental que ingresa a tejidos y/o sistema vascular o que puede lesionarlos: endoscopios, sondas, prtesis, agujas, catteres, instrumental quirrgico. Riesgo medio, instrumental en contacto con piel o mucosas infectadas o que va a ser usado en pacientes inmunodeprimidos: termmetros, sondas, equipos de terapia respiratoria; y Riesgo bajo, estetoscopios e instrumental en contacto con piel sana.

El uso generalizado de desinfectantes en las paredes y pisos de las instituciones de salud no es conveniente porque pueden producir deterioro en los materiales de construccin, ocasionan ranuras, fisuras y huecos, que facilitan la colonizacin bacteriana y dificultan la limpieza.

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Adems representa un gasto intil. El uso de detergentes y cepillos consigue una limpieza adecuada y hace innecesario el uso de desinfectantes. Tambin est contraindicado fumigar o utilizar desinfectantes en forma de aerosoles en las habitaciones, laboratorios y quirfanos para esterilizar el ambiente, por su poco efecto germicida. Normas de proteccin

El personal involucrado en el manejo de desechos slidos debe cumplir con las siguientes medidas:

Conocer el horario de trabajo, responsabilidades y riesgo al que est expuesto. Protegerse mediante vacunas contra ttanos y hepatitis B. Trabajar con equipo de proteccin: mandil o terno de 2 piezas, gorro o casco, mascarilla, guantes, botas.

No comer, beber, fumar o maquillarse durante el trabajo. En caso de corte o microtraumatismo, lavar la herida con agua y jabn y acudir al mdico de emergencia.

Lavar y desinfectar el equipo de proteccin personal. Tomar un bao de ducha una vez terminada la jornada diaria. Acudir inmediatamente a urgencias en caso de exposicin a desechos.

La higiene del hospital refleja las actitudes y el comportamiento del personal de salud y de la poblacin. En los lugares en los que la comunidad no tenga prcticas compatibles con los requerimientos higinicos del hospital, ser necesaria una mayor actividad de limpieza y concientizacin por parte del personal. Un ambiente limpio disminuye el riesgo de infecciones nosocomiales y por tanto, reduce los costos de tratamiento, generando un ahorro importante para la institucin. Este es un aporte invalorable del personal de limpieza.

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El lavado de manos es fundamental para evitar las infecciones nosocomiales y debe ser realizado tcnicamente por mdicos, enfermeras y dems personal en contacto con pacientes. Accidentes y derrames Accidentes con cortopunzantes Los pinchazos son accidentes comunes que ocurren en los establecimientos de salud y que ocasionan infecciones. La infeccin puede ocurrir por un microtraumatismo de la piel con agujas hipodrmicas, hojas de bistur, ampollas rotas, etc., o por la exposicin de las heridas previas a instrumental o desechos contaminados. Las infecciones que pueden ocurrir luego de un pinchazo con una aguja no slo incluyen Hepatitis B y C y Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (HIV/SIDA), sino tambin infeccin por Plasmodium vivax y Plasmodium falciparum, leishmaniasis, tripanosomiasis,

toxoplasmosis, infeccin por criptococo, estreptococo pigeno y estafilococo dorado. Todas stas han sido demostradas en trabajadores que estn involucrados en el manejo de los desechos y a menudo no son registradas y no estn incluidas en las estadsticas oficiales. Los casos han ocurrido tanto en el personal que utiliz los cortopunzantes, esto es en mdicos, enfermeras y tcnicos de laboratorio, como en el personal encargado del transporte y la eliminacin. Los factores de riesgo son: la cantidad de material inoculado, la susceptibilidad del husped, la profundidad del traumatismo y la existencia de lesiones previas en la piel. Los guantes quirrgicos garantizan la proteccin reduciendo la cantidad del material inoculado cuando el pinchazo se efecta con agujas de sutura, pero no con agujas hipodrmicas. Si desafortunadamente ocurre el accidente, es necesario lavar la zona afectada con abundante agua y jabn, aplicar una solucin antisptica y acudir al mdico de emergencia. Un estudio realizado en el pas seala que el 87% del personal investigado es una unidad hospitalaria sufri pinchazos en un mes.

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Manejo de derrames Los derrames de desechos son situaciones que ponen en riesgo a los pacientes, al personal y a los visitantes, por la posibilidad de contaminacin con grmenes o con productos txicos. El personal de limpieza debe contar con un equipo adecuado y debe seguir los procedimientos descritos a continuacin: En caso de derrames se requiere: Gafas protectoras Papel y gasa absorbentes Mascarillas Dos pares de guantes Delantal de plstico Dos fundas de plstico rojo y un recipiente de plstico o metal Etiquetas con la leyenda "desechos infecciosos o especiales" Recipiente con detergente Recipiente con agua Pala y escoba Desinfectante Neutralizante qumico

Deben seguirse los siguientes procedimientos:


Usar el equipo de proteccin recomendado: gafas, delantal, mascarilla y guantes. Recoger los fragmentos de vidrio y los residuos slidos y colocarlos en un recipiente cubierto con doble funda roja.

Si el derrame es lquido, absorber con papel o gasa, y recolectar en la misma funda roja.

Lavar con gasa y detergente la superficie manchada y a continuacin enjuagar repetidamente con agua, que deber ser eliminada en el desage.

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Usar un desinfectante como hipoclorito de sodio al 10%, en caso de derrames de desechos infecciosos, colocando un volumen superior al del derrame.

Usar neutralizante en el caso de que se trate de un producto qumico o un frmaco, colocando un volumen ligeramente superior al derramado.

Lavar la pala y escoba, secarlas y guardarlas. Introducir el material de limpieza utilizado (guantes, delantal y mascarilla) dentro de una funda impermeable de ropa contaminada. Este material ser sometido a un proceso de lavado y desinfeccin.

Lavarse las manos y colocarse un nuevo par de guantes. Quitarse las gafas y limpiarlas o lavarlas con agua y jabn Etiquetar las fundas para identificar su contenido Reportar el derrame. En caso de que alguna persona haya sufrido exposicin, debe acudir inmediatamente al servicio de emergencia.

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ANLISIS DE DATOS

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ANLISIS DE LA POBLACIN 1.- Procedencia de la poblacin hospitalizada Cuadro Nro. 1


SEPTIEMBRE 2005 SEPTIEMBRE 2008 Estado Ecuador Per TOTAL Frecuencia 417 81 498 Porcentaje 83,73 16,27 100

Fuente: Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja

Grfico Nro. 1 Pacientes hospitalizados > 48 h Septiembre 2005 - Septiembre 2008 (distribucin por pas)

16%

Ecuador
84% Per

Fuente: Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja

La poblacin que estuvo hospitalizada por un tiempo mayor de 48 horas en el Hospital Binacional de Macar durante el perodo de estudio fue mayoritariamente ecuatoriana (417 pacientes correspondientes al 83, 73%).

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2.- Gnero de la poblacin hospitalizada Cuadro Nro. 2


SEPTIEMBRE 2005 - SEPTIEMBRE 2008 Gnero Frecuencia Porcentaje Masculino Femenino TOTAL 173 325 498 34,74 65,26 100

Fuente: Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja

Grfico Nro. 2 Pacientes hospitalizados > 48 h Septiembre 2005 - Septiembre 2008 (distribucin por gneros)

35% Masculino 65%

Femenino

Fuente: Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja

La mayora de pacientes hospitalizados por un perodo mayor a 48 horas en el Hospital Binacional de Macar pertenecen al gnero femenino (325 pacientes, correspondientes al 65,26%).

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3.- Lugar de residencia de los pacientes hospitalizados Cuadro Nro. 3


Lugar de residencia Larama Macar Zapotillo Per Loja Sosoranga Sabiango La Victoria Balsas Catacocha Achima Celica Susuco Nueva Ftima Lago Agrio TOTAL Frecuencia Porcentaje 15 3,01 339 68,07 18 3,61 81 16,27 1 0,20 21 4,22 8 1,61 8 1,61 1 0,20 1 0,20 1 0,20 1 0,20 1 0,20 1 0,20 1 0,20 498 100

Fuente: Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja

Grfico Nro. 3
Pacientes hospitalizados > 48 h Septiembre 2005 - Septiembre 2008

Larama Loja Balsas

Macar Sosoranga Catacocha

Zapotillo Sabiango Achima

Per La Victoria Celica

Fuente: Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja

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Los pacientes hospitalizados por ms de 48 horas en el Hospital Binacional de Macar mayoritariamente residen en la ciudad de Macar (339 pacientes que corresponden al 68,07%).

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4.- Servicio de hospitalizacin del que procede Cuadro Nro. 4


Servicio Pediatra Ginecologa Obstetricia Medicina Interna Ciruga TOTAL Frecuencia Porcentaje 77 15,46 120 24,10 41 8,23 172 34,54 88 17,67 498 100
Fuente: Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja

Grfico Nro. 4 Pacientes hospitalizados > 48 h Septiembre 2005 - Septiembre 2008 (distribucin por servicio)
Pediatra 18% 15% 24% 35% 8% Ginecologa Obstetricia Medicina Interna Ciruga
Fuente: Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja

La mayor parte de los pacientes hospitalizados en el Hospital Binacional de Macar durante el perodo de estudio estuvieron ingresadas en el servicio de Medicina Interna (172 personas que corresponden al 34,54%).

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5.- Condicin al alta Cuadro Nro. 5


Condicin al alta Vivo Muerto TOTAL Frecuencia Porcentaje 495 99,40 3 0,60 498 100
Fuente: Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja

Grfico Nro. 5 Pacientes hospitalizados > 48 h Septiembre 2005 - Septiembre 2008 (distribuidos por condicin al alta)
1% Vivo 99% Muerto

Fuente: Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja

La mayora de los pacientes hospitalizados durante el perodo de estudio en el Hospital Binacional de Macar no tuvieron complicaciones graves que provocaran su muerte durante su estancia hospitalaria (495 personas que corresponden al 99,40%).

124

6.- Edad de la poblacin Cuadro Nro. 6


Edad 0 - 12 12 * 23 23 - 34 34 - 45 45 -56 56 - 67 67 -78 78 - 89 89 - 100 100 - 105 Edad (xm) 6 17,5 28,5 39,5 50,5 61,5 72,5 83,5 94,5 102,5 TOTAL Frecuencia 80 134 78 56 26 45 40 26 11 2 498 % acumulado 16,06% 42,97% 58,63% 69,88% 75,10% 84,14% 92,17% 97,39% 99,60% 100,00%

Fuente: Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja

Grfico Nro. 6 Pacientes hospitalizados (> 48 horas) Septiembre 2005 - Septiembre 2008
160 140 120 100 80 60 40 20 0 120,00% 100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00% Frecuencia % acumulado

Frecuencia

Edad
Fuente: Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja

125

La mayora de pacientes internados durante el perodo de estudio en el hospital Binacional de Macar tienen una edad comprendida entre los 12 y 23 aos (134 personas que corresponden al 26,91%).

126

7.- Estancia en das Cuadro Nro. 7


Estancia (das) 3,00 4,45 5,18 6,64 7,36 8,09 9,55 11,00 12,45 14,64 15,36 16,09 y mayor... TOTAL Frecuencia 263 107 49 34 20 10 3 3 1 5 1 1 1 498 % acumulado 52,81% 74,30% 84,14% 90,96% 94,98% 96,99% 97,59% 98,19% 98,39% 99,40% 99,60% 99,80% 100,00% Porcentaje 52,81 21,49 9,84 6,83 4,02 2,01 0,60 0,60 0,20 1,00 0,20 0,20 0,20 100,00

Fuente: Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja

Grfico Nro. 7 Pacientes hospitalizados > 48 h Septiembre 2005 - Septiembre 2008 (Estancia en das)
300 250 200 150 100 50 0 120,00% 100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00% Frecuencia

Estancia (en das)

Fuente: Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja

127

La mayor parte de los pacientes que estuvieron hospitalizados en el Hospital Binacional de Macar en el periodo de estudio lo hicieron por un perodo de 3 das (263 personas que corresponden al 52,81%, con un promedio global 4,17 das en los tres aos de estudio).

128

ANLISIS DE LA MUESTRA 8.- Procedencia de los pacientes hospitalizados Cuadro Nro. 8


Estado Ecuador Per TOTAL Frecuencia 239 49 288 Porcentaje 82,99 17,01 100,00

Fuente: Hospital Binacional de Macar Elaborado por: Edwin Meja

Grfico Nro. 8
Muestra pacientes hospitalizados > 48 h Septiembre 2005 - Septiembre 2008 (distribucin por estado)

17% Ecuador 83% Per

Fuente: Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja

La muestra de la poblacin hospitalizada durante el perodo de estudio procede en su mayora del Ecuador (239 personas que corresponden al 82,99%).

129

9.- Gnero de la muestra Cuadro Nro. 9


Gnero Masculino Femenino TOTAL Frecuencia 95 193 288 Porcentaje 32,99 67,01 100

Fuente: Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja

Grfico Nro. 9 Muestra pacientes hospitalizados > 48 h Septiembre 2005 - Septiembre 2008 (distribucin por gnero)

33% Masculino 67% Femenino

Fuente: Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja

La mayor parte de la muestra de la poblacin de estudio es del gnero femenino (193 personas correspondientes al 67,01%).

130

10.- Lugar de residencia de la muestra Cuadro Nro. 10


Lugar de procedencia Larama Zapotillo Macar Per Sosoranga La Victoria Balsas Sabiango Susuco Nueva Ftima Celica TOTAL Frecuencia Porcentaje 7 2,43 12 4,17 197 68,40 49 17,01 13 4,51 2 0,69 1 0,35 4 1,39 1 0,35 1 0,35 1 0,35 288 100

Fuente: Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja

Grfico Nro. 10
Muestra pacientes hospitalizados > 48 h Septiembre 2005 - Septiembre 2008

Larama Sosoranga Susuco

Zapotillo La Victoria Nueva Ftima

Macar Balsas Celica

Per Sabiango

Fuente: Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja

La mayor parte de la muestra de la poblacin hospitalizada en el perodo de estudio reside en la ciudad de Macar (197 personas que corresponde al 68,40%).

131

11.- Condicin al alta de la muestra Cuadro Nro. 11


Condicin al alta Vivo Muerto TOTAL Frecuencia Porcentaje 288 100 0 0 288 100
Fuente: Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja

Grfico Nro. 11

Muestra pacientes hospitalizados > 48 h Septiembre 2005 - Septiembre 2008 (distribucin por condicin al alta)
0% Vivo 100% Muerto

Fuente: Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja

Todos los integrantes de la muestra durante su hospitalizacin en el perodo de estudio, no presentaron complicaciones que pongan en peligro su vida durante su estancia hospitalaria (288 personas correspondientes al 100%).

132

12.- Distribucin de servicios hospitalarios de la muestra Cuadro Nro. 12


Servicio Pediatra Ginecologa Obstetricia Medicina Interna Ciruga TOTAL Frecuencia Porcentaje 47 16,32 66 22,92 22 7,64 106 36,81 47 16,32 288 100

Fuente: Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja

Grfico Nro. 12
Muestra pacientes hospitalizados > 48 h Septiembre 2005 - Septiembre 2008 (distribucin por servicio)
Pediatra 23% 37% 8% Ginecologa Obstetricia Medicina Interna Ciruga
Fuente: Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja

16%

16%

La muestra de los pacientes hospitalizados en el perodo de estudio fueron estado hospitalizados en el servicio de Medicina Interna del Hospital Binacional de Macar (106 pacientes correspondientes al 36,81%).

133

13.- Edad de los pacientes de la muestra Cuadro Nro. 13


Edad 0 - 11 11 * 22 22 - 33 33 - 44 44 - 55 55 - 66 66 - 77 77 - 88 88 - 99 99 - 102 Edad (xm) 5,5 16,5 27,5 38,5 49,5 60,5 71,5 82,5 93,5 100,5 TOTAL Frecuencia 43 65 54 35 18 30 27 11 4 1 288 % acumulado 14,93% 37,50% 56,25% 68,40% 74,65% 85,07% 94,44% 98,26% 99,65% 100,00% Porcentaje 14,93 22,57 18,75 12,15 6,25 10,42 9,38 3,82 1,39 0,35 100,00

Fuente: Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja

Grfico Nro. 13
Pacientes hospitalizados > 48 horas (muestra) Septiembre 2005 - Septiembre 2008 70 60 50 40 30 20 10 0 120,00% 100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00%

Frecuencia

Frecuencia % acumulado

5,5 16,5 27,5 38,5 49,5 60,5 71,5 82,5 93,5 100,5
Edad
Fuente: Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja

Los pacientes hospitalizados de la muestra en el perodo de estudio tienen edades comprendidas entre los 11 y 22 aos (65 personas correspondientes al 22,57%).

134

14.- Estada (en das) de la muestra poblacional Cuadro Nro. 14 Estada (das) 3,00 4,38 5,06 6,44 7,13 8,50 9,19 11,25 y mayor... TOTAL Frecuencia 149 60 36 19 12 6 2 1 3 288 % acumulado 51,74% 72,57% 85,07% 91,67% 95,83% 97,92% 98,61% 98,96% 100,00% Porcentaje 51,74 20,83 12,50 6,60 4,17 2,08 0,69 0,35 1,04 100,00

Fuente: Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja

Grfico Nro. 14
Pacientes hospitalizados > 48 h (muestra) Septiembre 2005 - Septiembre 2008 (Estadia en das) 160 140 120 100 80 60 40 20 0 3,00 4,38 5,06 6,44 7,13 8,50 9,19 11,25 y mayor... 120,00% 100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00%

Frecuencia

Estada (das)
Fuente: Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja

135

Los pacientes que conforman la muestra, de las personas hospitalizadas en el perodo de estudio, estuvieron internadas en su mayora durante 3 das (149 personas que corresponden al 51,74%).

136

15.- Se realiz cultivo (muestra poblacional)? Cuadro Nro.15 Cultivo Si No TOTAL Frecuencia 0 288 288 Porcentaje 0 100 100

Fuente: Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja

Grfico Nro.16
Muestra pacientes hospitalizados >48 h Septiembre 2005 - Septiembre 2008 (Cultivo realizado)
0%

Si No 100%

Fuente: Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja

De los pacientes que conforman la muestra, de las personas hospitalizadas en el perodo de estudio, a ninguna se le hizo cultivo alguno (288 personas que corresponden al 100%).

137

16.- Se le realiz antibiograma (muestra poblacional)? Cuadro Nro. 16 Antibiograma Si No TOTAL Frecuencia 0 288 288 Porcentaje 0 100 100

Fuente: Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja

Grfico Nro. 16
Muestra pacientes hospitalizados > 48 h Septiembre 2005 - Septiembre 2008 (Antibiograma realizado)
0%

Si No

100%

Fuente: Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja

De los pacientes que conforman la muestra, de entre las personas hospitalizadas en el perodo de estudio, todos no tienen antibiogramas (288 personas que corresponden al 100%).

138

17.- Recibi tratamiento antibitico (muestra poblacional)? Cuadro Nro. 17 Recibi tratamiento antibitico? Si No TOTAL Frecuencia 288 0 288 Porcentaje 100 0 100

Fuente: Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja

Grfico Nro.17
Muestra pacientes hospitalizados > 48 h Septiembre 2005 - Septiembre 2008 (recibi tratamiento antibitico?)
0%

Si No

100%

Fuente: Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja

Los pacientes que conforman la muestra, de los individuos hospitalizados, todos han recibido antibiticos durante su estancia hospitalaria (288 personas que corresponden al 100%).

139

18.- Prescripcin de antibiticos dosis (muestra poblacional) Cuadro Nro. 18 Prescripcin de antibiticos Correcta Incorrecta TOTAL Frecuencia 41 247 288 Porcentaje 14,24 85,76 100,00

Fuente: Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja

Grfico Nro. 18 Muestra pacientes hospitalizados >48h Septiembre 2005 - Septiembre 2008 (Prescripcin de antibiticos dosis)

14%

Correcta
Incorrecta 86%

Fuente: Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja

De las historias clnicas de los pacientes que conforman la muestra de las personas hospitalizadas, la mayor parte de los pacientes en sus registros, estuvieron incorrectamente prescritas en cuanto a dosis de antibiticos (247 personas que corresponden 85,76%).

140

19.- Antibiticos usados Cuadro Nro. 19 Antibiticos utilizados -lactmicos Aminoglucsidos Macrlidos Glucopptidos Tetraciclinas Sulfamidas Cloranfenicol TOTAL Frecuencia 191 64 33 0 0 0 0 288 Porcentaje 66,32 22,22 11,46 0,00 0,00 0,00 0,00 100,00

Fuente: Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja

Grfico Nro. 19 Muestra pacientes hospitalizados > 48h Septiembre 2005 - Septiembre 2008 (Antibiticos utilizados)
0% 0% 0% 0% 12% 22% 66% -lactmicos Aminoglucsidos Macrlidos Glucopptidos Tetraciclinas Sulfamidas Cloranfenicol

Fuente: Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja

La mayor parte de las historias revisadas muestran que el grupo de antibiticos ms prescrito por los mdicos son el grupo de los -lactmicos (191 personas que corresponden al 66,32%).

141

ANLISIS DE LA SUBPOBLACIN (PACIENTES CON INFECCIONES NOSOCOMIALES) 1.- Clasificacin de infecciones nosocomiales Cuadro Nro. 1 Infecciones nosocomiales Neumona nosocomial Infecciones urinarias Bacteriemia nosocomial Infeccin de la herida quirrgica TOTAL Frecuencia Porcentaje 49 55,68 38 43,18 0 0,00 1 1,14 88 100,00
Fuente: Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja

Grfico Nro. 1 Muestra pacientes hospitalizados > 48 h Septiembre 2005 - Septiembre 2008 (Infecciones nosocomiales)
0% 1% Neumona nosocomial 43% 56% Bacteriemia nosocomial Infeccin de la herida quirrgica Infecciones urinarias

Fuente: Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja

De la clasificacin de infecciones nosocomiales, las que se presentan en mayor nmero de casos, entre los pacientes hospitalizados durante este perodo de estudio son las neumonas nosocomiales (49 personas que corresponden al 55,68%).

142

2.- Infecciones nosocomiales por edad Cuadro Nro. 2 Infecciones nosocomiales por edad 0 - 12 12*18 18 -65 65 o + TOTAL Frecuencia 25 13 36 14 88 Porcentaje 28,41 14,77 40,91 15,91 100,00

Fuente: Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja

Grfico Nro. 2 Muestra pacientes hospitalizados >48h Septiembre 2005 - Septiembre 2008 (Infecciones nosocomiales por edad)

16%

28% 0 - 12

12*18
41% 15% 18 -65 65 o +

Fuente: Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja

Entre los pacientes que padecen infecciones nosocomiales en el perodo de estudio, se ven afectadas en su mayora las personas comprendidas entre los 18 a 45 aos de edad (36 personas que corresponden al 40,91%).

143

3.- Infecciones nosocomiales (gnero) Cuadro Nro. 3 Infecciones nosocomiales (gnero) Masculino Femenino TOTAL Frecuencia 34 54 88 Porcentaje 38,64 61,36 100,00

Fuente: Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja

Grfico Nro. 3 Muestra pacientes hospitalizados >48h Septiembre 2005 - Septiembre 2008 (Infecciones nosocomiales por gnero)

39% 61% Masculino

Femenino

Fuente: Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja

La mayora de personas hospitalizadas en este perodo de estudio, que padecan infecciones nosocomiales son personas del gnero femenino (54 personas que corresponden al 61,36%).

144

ANLISIS DE LAS ENCUESTAS REALIZADAS AL PERSONAL DE SALUD DEL HOSPITAL BINACIONAL DE MACAR 1.- Situacin de las encuestas Cuadro Nro. 1 Encuestas Respondidas No respondidas TOTAL Frecuencia 11 9 20 Porcentaje 55,00 45,00 100,00

Fuente: Personal Sanitario del Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja

Grfico Nro. 1

Situacin de encuestas

45%
55% Respondidas No respondidas

Fuente: Personal Sanitario del Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja

De las personas encuestadas entre el personal sanitario del Hospital Binacional de Macar, la mayora respondi la encuesta (11 personas que corresponden al 55,00 %).

145

2.- Categorizacin del personal sanitario Cuadro Nro. 2 Personal Sanitario Mdicos Enfermeras* TOTAL Frecuencia 7 4 11 Porcentaje 63,64 36,36 100,00

Fuente: Personal Sanitario del Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja

Grfico Nro. 2

Categorizacin del personal sanitario

36% Mdicos Enfermeras

64%

Fuente: Personal Sanitario del Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja *Enfermeras incluye tambin al personal auxiliar

La mayor parte del personal sanitario que respondi a la encuesta pertenece al sector de los mdicos (7 personas que corresponden al 63,64 %).

146

3.- Sabe usted lo qu es bioseguridad? Cuadro Nro. 3 Sabe lo qu es bioseguridad? Si No TOTAL Frecuencia 11 0 11 Porcentaje 100,00 0,00 100,00

Fuente: Personal Sanitario del Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja

Grfico Nro. 3

Sabe usted lo que es bioseguridad?


0%

Si No 100%

Fuente: Personal Sanitario del Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja

De las personas que respondieron la encuesta, todos saban lo que es bioseguridad (11 personas que corresponden al 100 %).

147

4.- S respondi afirmativamente, describa en pocas palabras lo que es para usted bioseguridad Cuadro Nro. 4 Significado de bioseguridad Precauciones universales Enfermedades infectocontagiosas Seguridad Manejo de desechos No contesta TOTAL Frecuencia 6 1 2 1 1 11 Porcentaje 54,55 9,09 18,18 9,09 9,09 100,00

Fuente: Personal Sanitario del Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja

Grfico Nro. 4

Significado de bioseguridad
Precauciones universales 9% 18% 9% 9% Enfermedades infectocontagiosas 55% Seguridad Manejo de desechos No contesta

Fuente: Personal Sanitario del Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja

La mayora de las respuestas entre las personas encuestadas sugieren que el significado de bioseguridad era el seguimiento de las precauciones universales (6 personas que corresponden al 54,55 %).

148

5.- De las siguientes actividades cul cree usted qu es la ms importante dentro de las medidas de bioseguridad? Cuadro Nro. 5 Medidas de bioseguridad Lavado de manos Vacunacin contra hepatitis B Ropa apropiada Limpieza del rea hospitalaria Buena disposicin de desechos Circulacin de personal dentro del hospital Otros TOTAL Frecuencia 7 2 7 5 8 1 2 32 Porcentaje 21,88 6,25 21,88 15,63 25,00 3,13 6,25 100,00

Fuente: Personal Sanitario del Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja

Grfico Nro. 5

Medidas de bioseguridad
Lavado de manos 3% 6% 25% 22% 6% 22% Vacunacin contra hepatitis B Ropa apropiada Limpieza del rea hospitalaria Buena disposicin de desechos Circulacin de personal dentro del hospital
Fuente: Personal Sanitario del Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja

16%

149

La mayor parte de las respuestas entre las personas encuestadas apuntan a que la buena disposicin de desechos es la ms importante de todas las medidas de bioseguridad (8 respuestas que corresponden al 25,00 %).

150

6.- Conoce usted s en su hospital existe un comit de infecciones nosocomiales? Cuadro Nro. 6 Existe un comit de infecciones nosocomiales? Si No TOTAL Frecuencia 0 11 11 Porcentaje 0,00 100,00 100,00

Fuente: Personal Sanitario del Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja

Grfico Nro. 6

Existe un comit de infecciones nosocomiales?


0%

Si No 100%

Fuente: Personal Sanitario del Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja

Todas las personas encuestadas respondieron que no existe un Comit de Infecciones Nosocomiales en el Hospital Binacional de Macar (11 personas que corresponden al 100,00 %).

151

7.- Le han dado charlas de bioseguridad dentro de su rea de trabajo? Cuadro Nro. 7 Le han dado charlas de bioseguridad? Si No TOTAL Frecuencia 0 11 11 Porcentaje 0,00 100,00 100,00

Fuente: Personal Sanitario del Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja

Grfico Nro. 7

Le han dado charlas de bioseguridad?


0%

Si No 100%

Fuente: Personal Sanitario del Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja

Todas las personas encuestadas respondieron que no han recibido charlas de bioseguridad dentro de su rea de trabajo (11 personas que corresponden al 100,00 %).

152

8.- Cree qu es importante hacer cultivos y antibiogramas cuando se diagnostica una infeccin nosocomial (infecciones urinarias, neumona nosocomial, infeccin del sitio quirrgico, bacteriemia)? Cuadro Nro. 8 Importancia de hacer cultivos y antibiogramas Si No TOTAL Frecuencia 7 0 7 Porcentaje 100,00 0,00 100,00

Fuente: Personal Sanitario del Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja

Grfico Nro. 8

Importancia de hacer cultivos y antibiogramas


0%

Si No 100%

Fuente: Personal Sanitario del Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja

De los mdicos encuestados, todos coincidieron en que es importante hacer cultivos y realizar antibiogramas cuando se diagnostica una infeccin nosocomial (7 personas que corresponden al 100,00 %).

153

9.- Por favor, explique las razones del por qu usted enviara o no a un paciente a hacerse un cultivo cuando diagnostica una infeccin nosocomial Cuadro Nro. 9 Razones para hacer un cultivo y antibiograma Confirmar enfermedad Ajustar tratamiento Identificar agente causal Riesgo para el paciente Infecciones a repeticin Manejo del paciente TOTAL Frecuencia 2 4 4 1 1 1 13 Porcentaje 15,38 30,77 30,77 7,69 7,69 7,69 100,00

Fuente: Personal Sanitario del Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja

Grfico Nro. 9

Razones para hacer cultivo y antibiograma


8% 7% 31% 31%

8%

15%

Confirmar enfermedad Ajustar tratamiento Identificar agente causal

Riesgo para el paciente


Infecciones a repeticin Manejo del paciente

Fuente: Personal Sanitario del Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja

154

La mayor parte de los mdicos coinciden en que se debe hacer cultivo microbiolgico para la identificacin del agente causal y ajustar el tratamiento (identificar agente causal: 4 respuestas que corresponde al 30,77 %; ajustar tratamiento: 4 respuestas correspondientes al 30,77 %).

155

10.- De los siguientes antibiticos, cul ha recetado ms en su prctica mdica pblica o privada? Cuadro Nro. 10 Antibiticos usados Betalactmicos Macrlidos Aminoglucsidos Glucopptidos Tetraciclinas Cloranfenicol TOTAL Frecuencia 7 5 1 0 0 4 17 Porcentaje 41,18 29,41 5,88 0,00 0,00 23,53 100,00

Fuente: Personal Sanitario del Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja

Grfico Nro. 10

Antibiticos usados
24% 41% 6% Betalactmicos Macrlidos Aminoglucsidos Glucopptidos 29% Tetraciclinas Cloranfenicol

0% 0%

Fuente: Personal Sanitario del Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja

156

La mayora de mdicos respondieron que recetan ms en su consulta mdica pblica o privada los antibiticos betalactmicos (7 respuestas correspondientes al 41,18 %).

157

11.- Explica a sus pacientes los efectos secundarios o adversos de los antibiticos prescritos? Cuadro Nro. 11 Explica los efectos secundarios? Si No TOTAL Frecuencia 7 0 7 Porcentaje 100 0 100

Fuente: Personal Sanitario del Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja

Grfico Nro. 11

Explica los efectos secundarios?


0%

Si No 100%

Fuente: Personal Sanitario del Hospital Binacional de Macar Elaboracin: Edwin Meja

Todos los mdicos encuestados insisten en que al recetar un antibitico, ellos explican sus efectos adversos al paciente (7 personas que representan el 100,00 %).

158

ANLISIS DE LOS RESULTADOS DE LOS CULTIVOS Y ANTIBIOGRAMAS 1.- Situacin de los cultivos y antibiogramas* Cuadro Nro. 1 Resultado Positivo Negativo TOTAL Frecuencia Porcentaje 22 61,11 14 38,89 36 100,00

Fuente: Laboratorio Clnico UTPL Elaboracin: Edwin Meja *No se tomaron en cuenta las placas Petri con agar sangre de cordero pues salieron contaminadas

Grfico Nro. 1 Resultado de los cultivos (visin general)

39%
Positivo Negativo

61%

Fuente: Laboratorio Clnico UTPL Elaboracin: Edwin Meja

La mayora de muestras recogidas presentaron un microorganismo patolgico (22 muestras que corresponden al 61,11%).

159

2.- Flora bacteriana del Hospital Binacional de Macar Cuadro Nro. 2 Microorganismo Serratia marcescens Enterobacter cloacaeb Hafnia alvei c Aeromonas hydrophila d Citrobacter freundii e Escherichia coli f Pantoea agglomerans g Proteus penneri h Staphyloccocus aureus i TOTAL
a

Frecuencia 10 4 2 1 1 1 1 1 1 22

Porcentaje 45,45 18,18 9,09 4,55 4,55 4,55 4,55 4,55 4,55 100,00

Fuente: Laboratorio Clnico UTPL Elaboracin: Edwin Meja

Grfico Nro. 2 Flora bacteriana del Hospital Binacional de Macar (visin general)
5% 5% 45% 9% 18% Serratia marcescens Enterobacter cloacae Hafnia alvei Aeromonas hydrophila Citrobacter freundii Escherichia coli Pantoea agglomerans Proteus penneri Staphyloccocus aureus
Fuente: Laboratorio Clnico UTPL Elaboracin: Edwin Meja

5% 4% 4%

5%

Serratia marcescens es el microorganismo que se presenta con ms frecuencia en los lugares en dnde se recogieron muestras (10 muestras que corresponden al 45,45 %).

160

Explicacin de los supranumerales puestos sobre los nombres de los microorganismos:


a

Serratia marcescens encontrado en: Quirfano 1 (carro de medicacin y anaquel); Quirfano

2 (coche de medicamentos); Sala de Partos, Neonatologa y Pediatra (lmpara cuello de ganso, mueble para la exploracin de neonatos); Clnica de Hombres (biombo); Emergencia (camilla de exploracin). Serratia marcescens en el antibiograma es sensible a gentamicina y ceftriaxone, y resistente a ampicilina, amoxicilina ms cido clavulnico, ampicilina ms sulbactam, cefalotina y cefalexina.
b

Enterobacter cloacae encontrado en: Sala de Partos, Neonatologa y Pediatra (mueble,

incubadora); Ginecologa (cama 2); Emergencia (coche de medicamentos). Enterobacter cloacae en el antibiograma es sensible a ceftriaxone y resistente a gentamicina, ampicilina, amoxicilina cido calvulnico, ampicilina ms sulbactam, cefuroxima, cefalotina.
c

Hafnia alvei encontrado en: Quirfano 2 (coche de paro); Sala de Partos, Neonatologa y

Pediatra (fluoroscopio).
d

Aeromonas hydrophila encontrado en: Quirfano 2 (monitor). En el antibiograma es sensible

a gentamicina y ceftriaxone; y resistente a ampicilina, amoxicilina cido clavulnico, ampicilina ms sulbactam.


e

Citrobacter freundii encontrado en Ginecologa (lmpara). En el antibiograma es sensible a

gentamicina, ampicilina ms sulbactam, amoxicilina ms cido clavulnico. Sensibilidad intermedia a cefuroxima y cefalotina; y resistente a ampicilina.
f

Escherichia coli encontrado en Clnica de Mujeres (cama 25). Pantoea agglomerans encontrado en Ginecologa (velador cama 1). En el antibiograma es

sensible a la gentamicina, ampicilina ms sulbactam, amoxicilina ms cido clavulnico. Resistente a ampicilina, cefuroxima, cefalotina.
h

Proteus penneri encontrado en Quirfano 2 (ventilador).

161

Staphyloccocus aureus encontrado en Quirfano 1 (mquina de anestesia). En el antibiograma

es sensible a ceftriaxone; resistente a gentamicina, ampicilina, amoxicilina ms cido clavulnico, ampicilina ms sulbactam, cefalotina, cefalexina. Las placas Petri con agar sangre de cordero, resultaron contaminadas, 9 en total.

162

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

163

CONCLUSIONES 1.- No existen datos de incidencia y prevalencia de infecciones nosocomiales entre los pacientes hospitalizados en el Hospital Binacional de Macar de la Provincia de Loja durante el perodo Septiembre 2005 Septiembre 2008. 2.- El grupo etario y de riesgo, por edad, para contraer infecciones nosocomiales es el grupo comprendido entre los 18 a 65 aos. El grupo etario y de riesgo, por gnero, para contraer infecciones nosocomiales es el gnero femenino. Por lo tanto, tener entre 18 y 65 aos y ser mujer, internada en el Hospital Binacional de Macar, fueron posibles factores para contraer infecciones nosocomiales durante el perodo Septiembre 2005 Septiembre 2008. 3.- El porcentaje encontrado para infecciones nosocomiales en el Hospital Binacional de Macar en el perodo de estudio fue del 30,55%, muy superior a los porcentajes nacional (25%) y mundial (del 2 al 5%). 4.- Los agentes etiolgicos, posibles causantes de infecciones nosocomiales en el Hospital Binacional de Macar son: Serratia marcescens, Enterobacter cloacae, Hafnia alvei, Aeromonas hydrophila, Citrobacter freundii, Escherichia coli, Pantoea agglomerans, Proteus penneri y Staphyloccocus aureus. 5.- No existe respaldo de cultivos y antibiogramas en el uso de antibiticos durante el perodo estudiado en el Hospital Binacional de Macar. 6.- La mayora del personal mdico y sanitario piensa que la mejor medida de bioseguridad es la buena disposicin de desechos. 7.- Las infecciones nosocomiales no se presenta en su mayora en edades extremas de la vida es decir, en la niez (0-12 aos) y en la vejez (65 o mayor). Los casos probables de infecciones

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nosocomiales se presentan en la edad adulta (18-65 aos) en el perodo estudiado en el Hospital Binacional de Macar. 8.- La neumona nosocomial ocupa el primer lugar entre los casos probables de infecciones nosocomiales, en el perodo estudiado en el Hospital Binacional de Macar. 9.- No hay evidencia suficiencia para afirmar o negar que el uso de antibiticos de forma emprica ha aumentado los casos de infecciones nosocomiales. Se necesita un estudio detallado para sustentar o negar dicha afirmacin. 10.- Staphylococcus aureus no es el agente etiolgico causante de la mayora de infecciones nosocomiales. Serratia marcescens es el microorganismo que mayoritariamente se encontr en las muestras tomadas y por lo tanto, el posible causante de gran parte de las infecciones intrahospitalarias en el Hospital Binacional de Macar. 11.- La mayora de mdicos no recetaron dosis correctas en las prescripciones de antibiticos en el Hospital Binacional de Macar durante el perodo de estudio. 12.- Los -lactmicos son el grupo de antibiticos ms utilizado en el Hospital Binacional de Macar, durante el perodo de estudio. Los antibiogramas realizados a los microorganismos encontrados, revelan que gran de stos presenta resistencia bacteriana a la mayora de lactmicos.

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RECOMENDACIONES 1.- Se necesita capacitar al personal mdico y sanitario para que pueda identificar las infecciones nosocomiales y registrarlas. De esta manera se tendran datos que contribuyan a establecer la prevalencia e incidencia de las infecciones intrahospitalarias. 2.- Por lo menos una vez cada ao se debera tomar muestras y hacer cultivos microbiolgicos para determinar la flora bacteriana hospitalaria y por servicio, evaluando la susceptibilidad antimicrobiana mediante antibiogramas, estableciendo normas para la utilizacin correcta de antibiticos. 3.- Cada vez que se tenga sospecha clnica de una infeccin nosocomial, debe tomarse los especmenes biolgicos para realizar cultivos y determinar el tratamiento oportuno con el antibiograma. Si se opta por el tratamiento emprico se tomar en cuenta los resultados de los cultivos y antibiogramas del Hospital o del servicio. 4.- Al manejar antibiticos en cualquier infeccin, debe establecerse un protocolo del manejo de los mismos, haciendo hincapi en la flora bacteriana del hospital. Una vez al ao debe comprobarse que la utilizacin, as como las dosis y clases de antibiticos sean manejados de manera adecuada, responsable y eficaz, instaurndose capacitacin y sanciones al personal mdico y sanitario por el incumplimiento de las mismas.

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171

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172

ANEXOS

173

PROTOCOLO PARA RECOLECCIN DE MUESTRAS BIOLGICAS EN LAS REAS DE HOSPITALIZACIN Y QUIRRGICAS DEL HOSPITAL BINACIONAL DE MACAR MATERIALES Guantes de manejo medianos o estriles Nro. 7. Sistema avanzado para la recoleccin y transporte de muestras microbiolgicas (medio Stuart Agar gel) Vaso Dewar (para transporte a baja temperatura de las cajas Petri) Mascarilla facial Traje completo de quirfano Mandil o guardapolvos Jabn lquido antisptico Libreta o cuaderno de apuntes Lpiz graso Marcador delgado con tinta indeleble o permanente color rojo Bolgrafo con tinta negra

METODOLOGA52 En las reas de hospitalizacin Explicar al personal hospitalario el propsito de nuestra investigacin (en l se incluirn a los mdicos tratantes, mdicos residentes, internos rotativos de medicina y enfermera, enfermeras y todo el personal que entre en contacto directo con el paciente). Colocarse mandil o guardapolvo cerrado, mascarilla y gorro quirrgicos descartables. Se tomarn todo momento las precauciones universales.

52

Tomado del folleto Sistema avanzado para recoleccin y transporte de muestras biolgicas, 2002, de Copan Diagnostics Inc. Corona, California, Estados Unidos de Norteamrica.

174

Lavarse las manos utilizando la tcnica del lavado quirrgico con agua y solucin antisptica.

Colocarse doble par de guantes de manejo. Recoger en tubos con medios de transporte STUART muestras biolgicas en los siguientes sitios: Ginecologa (Velador 1, Cama 2 y lmpara 2); Clnica de Mujeres (Cama, Fluoroscopio, mesa elevada); Clnica de Hombres (velador, cama, biombo); Sala de Emergencia (camilla de exploracin y coche de medicamento). Se utilizar la tcnica de hisopado. Anotar en el cuaderno de trabajo. Recolectar en cajas Petri con agar sangre de cordero 53 (3) en los siguientes lugares escogidos al azar: Clnica de Hombres (1); Clnica de Mujeres (1); Ginecologa (1). Dejar la caja abierta por 2 horas (tcnica de sedimentacin54).

Anotar en el cuaderno la fecha, hora y lugar exactos donde se depositan las cajitas. Transcurridas las 2 horas, se recolecta las cajas y se consigna en la tapa el lugar donde fueron recogidas.

Notas
1

El propsito verdadero de la investigacin no ser dado a conocer, ya que podra

provocar que el personal no colabore. Se dar un propsito distractivo.


2

La identificacin se realizar anotando en la tapa de la caja con lpiz graso el lugar donde

se la ha recogido.
3

La identificacin de los tubos con medio de transporte se lo har identificando el lugar, la

fecha y la hora exacta. En las reas de quirfano (quirfano propiamente dicho y salas de partos) 53

Lavarse las manos con utilizando el lavado quirrgico de manos. Utilizando la tcnica quirrgica colocarse guantes estriles.

ESPINOZA BERNAL, Jos Mara: Control Microbiolgico Ambiental del Aire, s/ed., s/f., s/l.

54

MEDINA, Luis y otros: Estudio de Hongos en Bibliotecas de la Universidad de Carabobo-Valencia, 1999, Volumen 3, Nmero 1.

175

Realizar el hisopado de las reas fsicas quirrgicas que incluirn: Sala 1 (tanque de oxgeno, mquina de anestesia, ventilador, cama o camilla de operaciones, parte superior de anaquel, coche de curaciones); Sala 2 (parte superior de anaquel, tanque de oxgeno, ventilador, mquina de anestesia, coche de paro, coche de curaciones, camilla o cama de operaciones); Sala de partos, neonatologa y pediatra (cama de exploracin neonatal, parte superior de anaquel, lmpara para fototerapia, parte interior de incubadora neonatal, mueble para medicacin, lmpara de ganso, fluoroscopio).

Se anotar en el tubo: el nombre del lugar donde se tom la muestra, la fecha y la hora de recoleccin.

La misma informacin se anotar en el cuaderno de trabajo. Colocar cajas Petri en cada sala: Sala 1(parte superior del anaquel y sobre el carro de medicamentos); Sala 2 (parte superior del anaquel y parte superior de mquina de anestesia); Sala de Partos (pare superior del anaquel y mueble de medicamentos). Dejarlas abiertas por el lapso de 2 horas.

Se anota la fecha, hora y lugar exactos en el cuaderno de trabajo. Transcurridas las dos horas, se recoge observando las precauciones universales, escribiendo en la tapa, el lugar de recogida y un nmero que indique el orden en que se las tom.

Notas
1

Para rotular las cajas Petri se utilizar un lpiz graso. Se anota en el cuaderno de trabajo la hora de recoleccin.

176

Ficha electrnica para recolectar datos de historias clnicas (captura de pantalla)

Edwin Meja

Fig. 1 . Captura de pantalla del programa Microsoft Access 2007 dnde se muestra el formulario electrnico de recogida de datos

177

Encuesta realizada al personal mdico y sanitario del Hospital Binacional de Macar Con el objetivo de investigar sobre las infecciones nosocomiales solicitamos de la manera ms comedida se sirva contestar el siguiente cuestionario con la veracidad que lo amerita. La encuesta es annima 1.- Sabe usted lo qu es bioseguridad? Si ( ) No ( )

2.- S respondi afirmativamente, describa en pocas palabras lo que para usted es bioseguridad --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3.- De las siguientes actividades cul cree usted que es la ms importante dentro de las medidas de bioseguridad? Lavado de manos Vacunacin contra la hepatitis B Ropa apropiada (mascarilla, guantes, gorro) Limpieza del rea hospitalaria Buena disposicin de desechos Circulacin de personal dentro del hospital ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Otros _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _______ 4.- Conoce usted si en su hospital existe un comit de infecciones nosocomiales? Si ( ) No ( )

5.- Le han dado charlas de bioseguridad dentro de su rea de trabajo Si ( ) No ( )

178

6.- Cree que es importante hacer cultivos y antibiograma cuando se diagnostica una infeccin nosocomial (infecciones urinarias, neumona nosocomial, infeccin del sitio quirrgico, bacteriemia)? Si ( ) No ( )

7.- Por favor, explique las razones del porque usted enviara o no a un paciente a hacerse un cultivo cuando diagnostica una infeccin nosocomial ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------8.- De los siguientes antibiticos, cul ha recetado ms en su prctica mdica pblica o privada: 1) Betalactmicos (penicilinas, cefalosporinas, carbapenemas, monobactamas) 2) Macrlidos 3) Aminoglucsidos 4) Glucopptidos 5) Tetraciclinas 6) Sulfamidas 7) Cloranfenicol ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

9.- Explica a sus pacientes los efectos secundarios o adversos de los antibiticos prescritos Si ( ) No ( )

GRACIAS POR SU COLABORACIN

179

Prueba de hiptesis.55 Enunciado (H1): La administracin y prescripcin correcta (dosis) de antibiticos en el Hospital Binacional de Macar es menor del 50% en el periodo septiembre 2005 septiembre 2008. Hiptesis nula (H0): La administracin y prescripcin correcta (dosis) de antibiticos en el Hospital Binacional de Macar es mayor del 50% en el periodo septiembre 2005 septiembre 2008. Simbologa de la hiptesis: H0: 0,50 H1: <0,50 = | | .

En donde, p0 es la proporcin observada en la muestra. p es la proporcin terica a confirmar. q es el complemento de p. n es el tamao de la muestra. es el nivel de significacin, probabilidad mxima que estamos dispuestos a asumir de equivocarnos al aceptar la hiptesis alternativa. Se tom al azar, de la poblacin total de 498 personas, y mediante frmulas matemticas, se escogi 288 personas, revisando su historia clnica se comprob que 41 de las mismas tenan
55

Para comprobar esta hiptesis cualitativa se us las pruebas de conformidad de una variable con dos categoras. Tomado de SELTIS VILALTA, Joan y otros: Manual de Bioestadstica, Edit. Masson, 3era. Edicin, Barcelona, 2003, pgs. 153 157.

180

prescripciones de antibiticos (dosis) correctas, mientras que 247 tenan prescripciones (dosis) incorrectas. Entonces se calcula p0=41/288=0,14230,14 = |0,14 0,50| 0,500,50 288 0,37 0,25 288 0,37 0,00087 0,37 0,03

= , Debido a que es una prueba de una sola cola, hacemos la operacin tomando en cuenta el signo, es decir z = -12,33. Calculado con una estimacin de = 0,05; z = 1,64

H0 H11,64 Como podemos observar, se rechaza la hiptesis nula y se acepta la hiptesis alterna.

181

FOTOGRAFAS

Edwin Meja

Fig. 2. Staphyloccocus aureus (colonias sobre agar sangre de cordero)

Edwin Meja

Fig. 3. Serratia marcescens (colonias sobre agar sangre de cordero)

182

Edwin Meja

Fig. 4. Enterobacter spp (colonias sobre agar sangre de cordero)

Dra. Sandra Freire

Fig. 5. Fotomicrografa (X 100) Tincin de Gram. Se observa bacilos grampositivos y gramnegativos.