Revista Chilena de Neurociruga 38 : 2012

Resultados obtenidos en el manejo de enfermedades cerebrales mediante terapia endovascular Results obtained in the management of brain disorders with endovascular therapy
Dr. Jimmy Achi Arteaga1,2,3, Dra. Martha Burgos Morales4, Dr. Mario Izurieta3, Dr. Bolvar Crdenas3, Dr. Xavier Montenegro3, Dr.Eduardo Vargas3, Dr. Leonidas Quintana.5,6 1 Centro de Estudios de Enfermedades Neurolgicas (CEEN) Complejo Hospitalario Clnica Kennedy. 2 Servicio de Hemodinamia Clnica Kennedy (CARDIATESA). 3 Hospital Luis Venaza, Guayaquil - Ecuador. 4 Universidad Catlica de Santiago de Guayaquil. Facultad de Ciencias Mdicas, Guayaquil-Ecuador. 5 Jefe de Servicio de Neurociruga, Hospital Carlos Van Buren, Valparaso - Chile. 6 Universidad de Valparaso, Escuela de Medicina, Valparaso - Chile.

Rev. Chil. Neurociruga 38: 110 - 120, 2012

Resumen Antecedentes: La terapia endovascular neurolgica ha evolucionado rpidamente en un perodo de tiempo relativamente corto. Esta tcnica ha pasado de sus propsitos iniciales, enfocados a pacientes en los que la ciruga abierta no representaba una buena opcin, a convertirse en una corriente de la prctica cotidiana. Objetivo: Exponer los resultados obtenidos en pacientes con diversas patologas cerebrales abordados por terapia endovascular, durante un perodo de 24 meses, con la finalidad de analizar los beneficios de este mtodo teraputico. Metodologa: Estudio observacional, retrospectivo, analtico, que incluye como poblacin todos los pacientes con patologa cerebral intervenidos mediante terapia endovascular, en el Grupo Hospitalario Kennedy, Centro de Intervencionismo AngioManab, Hospital Luis Vernaza y Clnica Guayaquil; durante el perodo comprendido entre junio de 2010 a mayo de 2012. Resultados: Las patologas ms diagnosticadas fueron aneurismas cerebrales con 75% (n = 175) de los casos, seguido por malformaciones arteriovenosas con 14% (n = 33). Las complicaciones observadas fueron migracin de coil y ruptura de un aneurisma durante su embolizacin. Se observ una mortalidad total de 2,82%, relacionada con mal estado clnico y alto grado imagenolgico de pacientes con aneurismas cerebrales. Posterior a la intervencin, 96,23% (n = 204) de los pacientes permanecen en grado Rankin 1. Conclusiones: La terapia endovascular neurolgica ha obtenido resultados altamente satisfactorios en diversas patologas del sistema nervioso, con bajo ndice de complicaciones y morbimortalidad; constituyendo as una excelente eleccin en el manejo de estas patologas. Palabras clave: Embolizacin teraputica, Neurociruga, Hemorragia Subaracnoidea, Aneurisma Intracraneal, Malformacin arteriovenosa. Abstract Background: Endovascular therapy has evolved rapidly over a relatively short period of time. This technique has evolved from its initial purposes, to treat patients for whom no good open surgical option existed, to become a mainstream of everyday practice. Objective: To present obtained results in patients with brain diseases approach by endovascular therapy, for a period of 24 months, in order to analyze the benefits of this therapeutic method. Methodology: Observational, retrospective, analytical study, of all patients with brain diseases treated by endovascular therapy at Grupo Hospitalario Kennedy, Centro de Intervencionismo AngioManab, Hospital Luis Vernaza and Clnica Guayaquil, from June 2010 to May 2012. Results: Conditions most commonly diagnosed were brain aneurysms with 75% (n = 175) of cases, followed by arteriovenous malformations with 14% (n = 33). Complications observed were coil migration in two cases, and aneurysms rupture during the embolization. There was a total mortality of 2,82%, related to poor clinical condition and high imaging grade in patients with intracranial aneurysms. After

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intervention, 96,23% (n = 204) of the patients are in Rankin grade 1. Conclusions: Endovascular therapy has achieved highly satisfactory results in several diseases of the nervous system, with low rate of complications and morbid-mortality, making it an excellent choice in the management of these pathologies. Key words: Therapeutic Embolization, Neurosurgery, Subarachnoid Hemorrhage, Intracranial Aneurysms, Arteriovenous Malformations.

Introduccin La terapia endovascular neurolgica ha evolucionado rpidamente en un periodo de tiempo relativamente corto. Este mtodo menos invasivo de tratamiento fue desarrollado originalmente por radilogos y neurocirujanos para tratar pacientes en los que la neurociruga abierta no representaba una buena opcin, o aquellos en los que las tcnicas quirrgicas convencionales haban fallado. Con el rpido avance de la tecnologa informtica y el desarrollo de nuevos dispositivos, esta tcnica ha pasado de sus propsitos iniciales a convertirse en una corriente de la prctica cotidiana, reemplazando en cierta forma a la ciruga convencional1-3. En la actualidad, la terapia endovascular neurolgica se aplica principalmente en el tratamiento de aneurismas intracerebrales, malformaciones y fstulas arteriovenosas cerebrales, medulares y faciales, embolizacin de tumores cerebrales, fibrinlisis hiperselectiva de oclusiones arteriales y venosas cerebrales, angioplasta de los troncos supra-articos y

carotideos con colocacin de stent intra y extracraneal, entre otras3,4. El objetivo del presente reporte consiste en exponer los resultados obtenidos en pacientes con diversas patologas cerebrales abordados por terapia endovascular, durante un perodo de 24 meses, con la finalidad de analizar los beneficios de este mtodo teraputico. Material y Mtodos Se presenta es un estudio observacional, retrospectivo, analtico, que incluye como poblacin todos los pacientes con patologa cerebral intervenidos mediante terapia endovascular, en el Grupo Hospitalario Kennedy, Centro de Intervencionismo AngioManab, Hospital Luis Vernaza y Clnica Guayaquil; durante el perodo comprendido de junio de 2010 a mayo de 2012. El diagnstico definitivo de los pacientes se estableci mediante estudios de imgenes como tomografa, resonancia magntica y angiografa; dependiendo de cada caso. Todos los casos del

presente artculo fueron intervenidos por el autor. Se procedi a la recoleccin de datos y su digitalizacin en Microsoft Excel, en tablas comparativas que incluyeron edad y gnero de los pacientes, patologas diagnosticadas, nmero de pacientes intervenidos, estadio clnico del paciente previo a la intervencin segn la Escala de Gravedad de Hemorragia Subaracnoidea de la World Federation of Neurosurgical Societies (WFNS), grado de hemorragia subaracnoidea al ingreso segn la Escala de Fisher, tipo de intervencin realizada, complicaciones relacionadas con la intervencin y estado clnico del paciente posterior a la intervencin segn la Escala de Rankin modificada. Resultados Se presenta una serie de casos que incluye 213 pacientes con enfermedades cerebrales tratados mediante terapia endovascular. Los aneurismas cerebrales fueron la patologa ms diagnosticada,

Tabla 1: Relacin de hallazgos angiogrficos e intervencin endovascular Hallazgos Nmero de pacientes Si Nmero Aneurismas MAV Estenosis Tumores Fistulas Total casos 155 33 11 7 7 213 72,77 15,49 5,16 3,29 3,29 100,00 % 160 30 8 7 7 212 Nmero de hallazgos Intervencin No Nmero 91 91 73 100 100 91 % 15 3 3 0 0 21 Nmero 9 9 27 0 0 9 % 175 33 11 7 7 233 75 14 5 3 3 100 Total

Fuente: Departamento de estadstica del Hospital Clnica Kennedy, Centro de Intervencionismo AngioManab, Hospital Luis Vernaza y Clnica Guayaquil.

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correspondiendo al 75% (n = 175) de los casos, en 155 pacientes; le siguen en orden decreciente, las malformaciones arteriovenosas (MAV) con 14% (n = 33), estenosis arteriales con 5% (n = 11), tumores con 3% (n = 7) y fstulas arteriovenosas con 3% (n = 7). (Tabla 1). Con respecto a los aneurismas cerebrales, la distribucin de pacientes segn el gnero correspondi a 63% (n = 98) femenino y 37% (n = 57) masculino. La edad promedio fue de 53,3 aos con desviacin estndar de 14,03 y rango de edad entre 17 y 90 aos. En 89% (n = 138), se encontr un solo aneurisma; 9,68% (n = 15) present 2 aneurismas y un solo paciente present 3 y 4 aneurismas. El 95,88% (n = 163) de los aneurismas se ubic en la circulacin anterior, siendo ms frecuentes los localizados en la arteria comunicante posterior y arteria cerebral media, con 28% (n = 49) de los casos y 27% (n = 47), respectivamente. Se encontr aneurismas de circulacin posterior en 6,86% (n = 12) de los casos. (Grfico 1) Del total de aneurismas diagnosticados fueron intervenidos 91,43% (n = 160); 91,25% (n = 146) fueron embolizados con coils, en 7 pacientes se utiliz la tcnica sole stenting y en 7 pacientes se realiz embolizacin asistida con stent. (Grfico 2) (Figuras 1 a 8). Segn la forma de los aneurismas, 85,71% (n = 150) fueron saculares y 14,29 (n = 25) fusiformes. Del total de casos, 26,29% (n = 46) presentaron mala relacin saco/cuello (1:1), 36% (n = 63) tuvieron relacin 2:1 y 37,71% (n = 66) presentaron relacin 3:1. La distribucin de pacientes segn su estado clnico y caractersticas imagenolgicas pueden observarse en las tablas 3 y 4, respectivamente. Se presentaron complicaciones durante el procedimiento en 1,88% (n = 3) de los casos, que consistieron en migracin del coil (n = 2) y ruptura del aneurisma durante el procedimiento (n = 1). Fallecieron 3,75% (n = 6) del total de pacientes intervenidos. Las MAV constituyeron el 14% (n = 33) de los casos, fueron intervenidos 91% (n = 30). (Tabla 1) Correspondieron a MAV grado I 9,09% (n = 3) de los casos, 60,61% (n = 20) fueron de grado III; y 30,30% (n = 10), grado IV. Los materiales embolizantes fueron: Onix en 83% (n = 25) de los casos, histoacryl en 2 ocasiones, coils en 2 casos y PVA en una ocasin. El promedio de edad fue

Grfico 1: Frecuencia de localizacin de aneurismas cerebrales

ACI: arteria cartida interna. AOft: arteria oftlmica. ACorA: arteria coroidea anterior. AComP: arteria comuncante posterior. ACM: arteria cerebral media. ACA: arteria cerebral anterior. AComA: arteria comunicante anterior. AMeningH: arteria meningohipofisaria. Apericallosa: arteria pericallosa. ACP: arteria comunicante posterior. ACorP: arteria coroidea posterior. PICA: arteria cerebelosa posteroinferior.

Tabla 3: Relacin entre grado Fisher y muerte Grado Fisher I II III IV Total Pacientes 45 31 64 15 155 % 29,03 20,00 41,29 9,68 100,00 Fallecidos 0 1 0 5 6 % 0,00 3,23 0,00 33,33 3,87

Fuente: Departamento de estadstica del Hospital Clnica Kennedy, Centro de Intervencionismo AngioManab, Hospital Luis Vernaza y Clnica Guayaquil.

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38,96 aos con desviacin estndar de 13. La relacin entre gneros fue 2:1 (22 masculinos, 11 femeninos). (Figura 9 y 10). Se realizaron, adems, 8 angioplastas intra y extracerebrales: 5 carotdeas, 2 de arteria cerebral media y una vertebral; 7 tumores cerebrales: 5 meningiomas y 2 casos de angiofibroma nasofarngeo juvenil y 7 fstulas arteriovenosas. (Tabla 1). Discusin y conclusiones
Figura 1: A. Angiografa con sustraccin digital (ASD) que muestra aneurisma de arteria basilar y arteria cerebelosa posteroinferior. B. ASD 6 meses despus del procedimiento que demuestra oclusin completa de los aneurismas embolizados con coils.

Figura 2: A. ASD que muestra aneurisma de arteria cerebral media derecha. B. ASD de control inmediato que muestra oclusin total del aneurisma embolizado con coils.

Grfico 2: Intervencin realizada en aneurismas cerebrales

La terapia endovascular neurolgica es un procedimiento mnimamente invasivo para tratar lesiones vasculares complejas en cabeza, cuello y columna3,4. Los resultados obtenidos en los pacientes analizados muestran resultados favorables en su mayora. En el grupo de pacientes analizados, la mayora de los casos corresponde a aneurismas cerebrales. En lo que refiere al manejo de aneurismas, estudios recientes, como el ISAT y el ISUIA, han mostrado mejor evolucin en los casos tratados por va endovascular en comparacin con otras tcnicas, en lo que refiere a ndice de morbi-mortalidad5,6. La presentacin clnica y las caractersticas del aneurisma contribuyen en gran medida a decidir el abordaje endovascular. Los pacientes de edad avanzada son menos proclives a someterse a grandes cirugas y por lo tanto, pasibles del tratamiento endovascular; al igual que aquellos en mal estado clnico. As mismo, presentan mejor evolucin los aneurismas con buena relacin saco/ cuello, saculares y de tamao pequeo o grande. Los aneurismas del circuito posterior son mejor tratados por va endovascular, mientras que los de circulacin anterior presentan mayor dificultad para este abordaje, y los aneurismas localizados en la arteria cerebral media clsicamente se consideran para clipaje quirrgico3,7-12. En los casos presentados, al relacionar mortalidad con estadio clnico y grave de hemorragia subaracnoidea por imgenes; se observa el mal estado clnico (WFNS IV y V) en ms de la mitad de los pacientes fallecidos y la presencia de hemorragia intraventricular y/o intraparenquimatosa en casi la totalidad de ellos; as, podemos deducir que la mortalidad del procedimientos est claramente relacionada con la gravedad clnica e imagenolgica del paciente.

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Figura 3: A. ASD que muestra aneurisma de arteria comunicante anterior. B. ASD de control inmediato que muestra oclusin del mismo.

Figura 4: ASD que muestra aneurisma de arteria cerebral anterior. B. ASD de control inmediato que muestra oclusin del mismo.

Figura 5. A. Angiografa que muestra aneurisma de arteria comunicante posterior. B. ASD de control inmediato que muestra embolizacin total del aneurisma ms colocacin de stent.

Se observaron buenos resultados en los pacientes con aneurismas de circulacin posterior, clsicamente tratados por va endovascular8,9. Los aneurismas de circulacin anterior tambin presentaron buena evolucin, incluyendo los aneurismas de arteria cerebral media usualmente considerados de manejo quirrgico10-16. Esto demuestra que el avance en la tcnica y el desarrollo de nuevos dispositivos han permitido obtener buenos resultados en los aneurismas del circuito anterior. Entre las complicaciones, se present migracin de coil en aneurismas pequeos de circulacin anterior, saculares, con relacin saco cuello 1:1, lo que explica su salida al vaso padre; de estos, un caso present lesin isqumica por migracin del coil a la arteria pericallosa; actualmente ambos pacientes se encuentran en Rankin 2. En otro caso, un extremo del coil sali a la luz del vaso portador del aneurisma, y se procedi a la colocacin de un stent con el fin de evitar su migracin. Adems, se present una ruptura aneurismtica durante la colocacin de los coils, en un aneurisma pequeo, sacular con relacin saco cuello 2:1, sin embargo, se continu con la colocacin de los mismos, logrando la exclusin total del aneurisma, actualmente el paciente se encuentra en Rankin 1. Los aneurismas grandes, gigantes, fusiformes, la mayor parte de los aneurismas saculares y de los aneurismas con mala relacin saco cuello se intervinieron sin complicaciones. En el manejo de las malformaciones arteriovenosas cerebrales (MAV), tomando como base la clasificacin de SpetzlerMartin, se recomienda la terapia endovascular en las MAV tipo II y III antes de ciruga o radiociruga; en las lesiones tipo IV o V se considera la embolizacin para su completa exclusin o embolizacin paliativa3,4,17-19. La mayor parte de los casos hallados correspondieron a MAV tipo III y principalmente se intervinieron con Onix. No se registr mortalidad y actualmente todos los pacientes se encuentran en buen estado clnico. (Figura 9 y 10). Los avances en el diseo de catteres con baln y stent han mejorado la posibilidad de manejo de la tortuosa anatoma de la arteria cartida interna cervical e intracraneal y arteria vertebral y ha permitido el tratamiento endovascular de patologas cerebrovasculares que antes se consideraban inaccesibles por abor-

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Figura 6: A y B. ASD que muestra aneurisma de arteria comunicante posterior. C y D. ASD de control inmediato que muestra embolizacin total del aneurisma.

Figura 7: A. ASD que muestra aneurisma de arteria comunicante posterior. B y C. ASD que muestra microcatter y coils en el interior del aneurisma. D. ASD de control inmediato que muestra embolizacin total del aneurisma.

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Figura 8: A. ASD que muestra aneurisma de arteria comunicante posterior. B. ASD de control inmediato que muestra oclusin total del aneurisma posterior a embolizacin con coils.

Figura 10: A y B. ASD que muestra malformacin arteriovenosa temporal izquierda. C y D. ASD durante la embolizacin con histacryl. E y F. ASD un ao despus de la intervencin.

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Figura 9: A y B. ASD que muestra embolizacin de malformacin arteriovenosa con onix.

Figura 11: A. Toma radiogrfica que muestra estenosis carotdea derecha. B y C. Tomas radiogrficas antes (B) y despus (C) del despliegue del stent autoexpansible. D. ASD de control inmediato posterior a la angioplasta.

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Figura 12: A. ASD que muestra estenosis de arteria vertebral izquierda. B. Road map donde se aprecia los extremos del stent autoexpansible y el microcatter en el interior de la arteria. C. ASD posterior al despliegue del stent autoexpansible.

Figura 13. Angioplasta por infarto de ACM (arteria cerebral media). A. ASD que muestra dficit de irrigacin de las ramas de la ACM. B. ASD donde se aprecia los extremos del stent autoexpansible y el microcatter en el interior de la arteria. C. ASD posterior al despliegue del stent autoexpansible. Adems se observa hallazgo de aneurisma de arteria comunicante anterior.

Figura 14: A. Angiografa cerebral de arteria cartida interna derecha en proyeccin lateral que muestra fstula cartido cavernosa y abordaje combinado arteria-vena. B. Angiografa de control inmediato posterior a embolizacin de fstula con coils, asistida por baln.

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Trabajo Original daje percutneo, como la estenosis de las arterias mencionadas3,20-25. En esta serie, fueron intervenidos casos de estenosis arteriales mediante angioplasta con stent, con obtencin de buenos resultados. (Figura 11 a 13). El abordaje endovascular en los tumores consiste en devascularizacin del lecho vascular tumoral con preservacin de la distribucin vascular arterial normal, previa a una ciruga craneal abierta, con el fin de reducir la prdida sangunea; y, apertura de la barrera hematoenceflica para permitir el acceso de agentes quimioteraputicos3,4,26,27. En los casos incluidos, la embolizacin se realiz

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principalmente con partculas de PVA de 150 a 300 micrones. El tratamiento endovascular de las fstulas cartido-cavernosas consiste en la utilizacin de un baln desprendible, con preservacin del lumen de la ACI para provocar la oclusin de la misma. Adems, se puede traspasar el sitio de ruptura con un mirocatter, embolizando en el lado venoso coils de liberacin controlada, que producirn oclusin de la fstula3,4,28,29. Se obtuvo la oclusin total en todos los casos intervenidos. (Figura 14). Tras el anlisis de los resultados obtenidos, se ha observado que la terapia

endovascular neurolgica ha obtenido resultados altamente satisfactorios en diversas patologas del sistema nervioso, como aneurismas cerebrales, malformaciones y fstulas arteriovenosas, estenosis arteriales y tumores cerebrales; con bajo ndice de complicaciones y morbi-mortalidad; constituyendo as una excelente eleccin en el manejo de patologas complejas del sistema nervioso central.

Recibido: 29.06.12 Aceptado: 30.07.12

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Correspondencia a: Dr. Jimmy Achi Arteaga Hospital Clnica Kennedy Alborada. Crotos y Av. Rodolfo Baquerizo. Consultorio 305 Guayaquil Ecuador. 59342643757 - 59397220007 jimmyachi@gmail.com

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