Conass Documenta 22 Versao Portal

Braslia, 2011 | 1 Edio
Aperfeioamento em Gesto da ateno Primria Sade AGAP
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Cooperao Internacional para o Fortalecimento da Ateno Primria Sade Brasil - Canad
Copyright 2011 1. Edio Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e a autoria e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. O caderno CONASS Documenta pode ser acessado na pgina do CONASS na internet, no www.conass.org.br. Tiragem: 2.000 Impresso no Brasil
Brasil. Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Aperfeioamento em Gesto da Ateno Primria Sade : Projeto AGAP / Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Braslia : CONASS, 2011. 280 p. (CONASS Documenta, 22) ISBN 978-85-8071-002-1 1. Sistema de Sade. 2. Ateno primria sade. 3. Cooperao internacional. I. Ttulo. II. Srie. NLM WA 525
Secretrios de Estado da Sade

AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA
Suely de Souza Melo da Costa Alexandre de Melo Toledo Wilson Alecrim Evandro Costa Gama Jorge Jos Santos Pereira Solla Raimundo Jos Arruda Bastos Rafael de Aguiar Barbosa Jos Tadeu Marinho Antnio Faleiros Ricardo Murad Antnio Jorge de S. Marques Beatriz Figueiredo Dobashi Pedro Henry Neto Hlio Franco de Macedo Jnior
PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO
Waldson Dias de Souza Antnio Carlos dos S. Figueira Lilian de Almeida V. N. Martins Michele Caputo Neto Srgio Luiz Crtes Domcio Arruda Alexandre Carlos M. Muller Antnio Leocdio Vasconcelos Filho Ciro Carlos Emerim Simoni Dalmo Claro de Oliveira Antonio Carlos G. S. Pinto Giovanni Guido Cerri Arnaldo Alves Nunes
DIRETORIA DO Conass
Presidente Comisso Fiscal Titulares
Beatriz Figueiredo Dobashi (MS)

Vice-Presidentes e Adjuntos
Regio Centro Oeste
Antnio Leocdio Vasconcelos Filho (RR) Lilian de Almeida V. Nunes Martins (PI) Waldson Dias de Souza (PB)
Comisso Fiscal Suplentes
Rafael de Aguiar Barbosa (DF) Antnio Faleiros (GO)

Regio Nordeste
Raimundo Jos Arruda Bastos (CE) Antnio Carlos dos Santos Figueira (PE)
Regio Norte
Alexandre Carlos Macedo Muller (RO) Antnio Carlos Guimares S. Pinto (SE) Domcio Arruda Cmara Sobrinho (RN)
Representante Do Conass NA Hemobrs
Antnio Carlos dos Santos Figueira (PE)

Representante Do Conass Na Ans
Wilson Duarte Alecrim (AM) Evandro Costa Gatma (AP)

Regio Sudeste
Pedro Henry Neto (MT)

Representantes Do Conass Na Anvisa
Titular
Antnio Jorge de Souza Marques (MG) Jos Tadeu Marinho (ES)

Regio Sul
Michele Caputo Neto (PR) Ciro Carlos Emerim Simoni (RS)
Dalmo Claro de Oliveira (SC)

Suplente
Viviane Rocha de Luiz

(Assessora Tcnica do CONASS)
Equipe do Conass
Secretrio Executivo Gerncia Administrativa
Gerente
Jurandi Frutuoso Silva

Coordenadores
Ana Lcia Melo Ricardo F. Scotti Rita de Cssia Berto Cataneli

Assessor Especial
Ren Santos
Assessoria de Comunicao Social
Gerente
Adriano Salgado de Farias Cirlene Rossi Lacerda Gabriela Barcellos Gutemberg Silva Ilka Costa Janara Alexandre Luciene Correia Tatiane Toledo Santos
Gerncia Financeira
Gerente
Adriane Cruz Luiza Tin Tatiana Rosa

Assessoria Jurdica
Luciana Toledo Lopes Emanuela Ferreira Luclia de Melo Souza

Gerncia de Compras e Contratos
Gerente
Alethele de Oliveira Santos

Assessoria Tcnica
Alessandra Schneider Eliana Maria Ribeira Dourado Fernando Cupertino Gilson Cantarino Lore Lamb Lourdes Almeida Maria Jos Evangelista Nereu Henrique Mansano Regina Nicoletti Renilson Rehem Tereza Cristina Amaral Viviane Rocha de Luiz
Rodrigo Fagundes Souza Joyce Ferreira Fernandes
Elaborao
Organizadores Coordenadores e apoiadores estaduais
Alagoas
Luis Fernando Rolim Sampaio Rita de Cssia Berto Cataneli

Elaborao dos textos
Maria Jos de Oliveira Evangelista Fernando Passos Cupertino de Barros Luis Fernando Rolim Sampaio Silvia Maristela Pasa Takeda Djalmo Sanzi de Souza Elcylene Maria de Araujo Leocdio Sonia Maria Souza
Equipes responsveis pelo desenvolvimento do projeto
Equipe brasileira Diretora Brasileira do Projeto
Andr Valente Herbert Motta de Almeida Myrna Pimentel Ribeiro Villas Boas Katia Betina Rios Silveira
Cear
Joo Ananias Vasconcelos Neto Raimundo Jos arruda Bastos Maria Imaculada Ferreira da Fonseca Maria Rocineide Ferreira da Silva
Paraba
Maria Jos de Oliveira Evangelista Silvia Maristela Pasa Takeda Danusa Fernandes Benjamim Djalmo Sanzi de Souza Elcylene Maria de Araujo Leocdio Sonia Maria Souza Luis Fernando Rolim Sampaio
Equipe canadense Diretor Canadense do projeto
Geraldo de Almeida Cunha Filho Jos Maria de Frana Niedja Rodrigues de Siqueira (inicialmente) Liana Maria Costa Gomes Lima Rosete Bezerra
Piau
Assis Carvalho Telmo Gomes Mesquita Maria Goretti da Silva Pereira Leidimar Barbosa de Alencar
Reviso Ortogrfica
Carmem Ceclia C. Galvo de Menezes

Edio
Yves Roland Talbot Nelson Cabral Fernanda Aguiar Almeida Adriana de J. Gaertner Lillian Magalhes
Adriane Cruz
Projeto grfico
Clarice Lacerda Thales Amorim

diagramao
Clarice Lacerda Thales Amorim
Sumrio
Apresentao A FALA DA UNIVERSIDADE DE TORONTO Ateno Primria Sade e o Papel Social da Universidade: O Projeto AGAP Introduo SEO I O CONASS e a Cooperao Internacional Histrico do Projeto Origem do Projeto no CONASS A Escolha dos Estados O Processo Seletivo e Perfil dos Participantes Participao dos Parceiros Departamento de Ateno Bsica (DAB) Ministrio da Sade
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17 25
29 33 34 39 39 41 41
ociedade Brasileira de S Medicina de Famlia e Comunidade (SBMFC) Bireme/Opas OrganizaO Pan-Americana da Sade (Opas) Anexo I SEO II Desenvolvimento do Projeto nos Estados Metodologia e Desenvolvimento da Capacitao Desenvolvimento dos Mdulos Avaliao do Processo de Capacitao Uso do Modelo Lgico como Ferramenta de Planejamento Os Projetos de Interveno Implantao dos Projetos de Interveno onitoramento e Apoio M Implantao dos Projetos de Interveno Anlise da Implantao dos Projetos Resultados Alcanados
41 42 43 45
49 49 51 53 74 77 79 79 82 85
Descrio da Avaliao para a Premiao romoo da Equidade em P Gnero e Etnia/Cor nos Projetos de Interveno Anexo II Aperfeioamento em Gesto da Ateno Primria Sade Projeto AGAP Paraba Orientaes para a atividade #1, a ser realizada antes do incio do curso Anexo III Cooperao Internacional para o Fortalecimento da Ateno Primria Sade Brasil Canad Curso de Aperfeioamento em Gesto da Ateno Primria Sade SEO III O Relato dos Projetos
87 91
101
103 111
Alguns Projetos Implantados Os Projetos de Alagoas Os Projetos do Cear Os Projetos da Paraba Os Projetos do Piau
112 112 141 172 218
APRESENTAO
Apresentao
Os secretrios estaduais de sade definiram o fortalecimento da Ateno Primria Sade (APS) como uma das prioridades do CONASS. Vrias iniciativas vm sendo desenvolvidas nesse sentido, sendo o projeto de Aperfeioamento em Gesto da Ateno Primria Sade (AGAP) uma delas. Fruto de cooperao internacional indita entre os governos brasileiro e canadense, por intermdio do CONASS e da Universidade de Toronto, o projeto contou ainda com as parcerias do Departamento de Ateno Bsica (DAB) do Ministrio da Sade, da Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade (SBMFC), da Organizao Pan-Americana da Sade (Opas), da Bireme/Opas, da Agncia Brasileira de Cooperao (ABC) e da Agncia Canadense de Cooperao Internacional (Cida), sendo considerada uma experincia exitosa de intercmbio entre os dois pases, destacando-se o que um pode aprender com o outro e considerando que temos muito a aprender, mas tambm muito a ensinar. Realizado em quatro estados do Nordeste brasileiro Alagoas, Cear, Paraba e Piau foi de extrema importncia, pois envolveu estados e municpios em intervenes baseadas em problemas concretos do mbito da APS, incentivando a cultura institucional a trabalhar com planejamento, por meio de modelos lgicos, a questo de gnero, raa e etnia, comunicao, trabalho em equipe e o manejo de recursos pblicos, um fato indito e inovador em projetos desse tipo. Neste CONASS Documenta, apresentamos um relato de como foi desenvolvido o AGAP , a metodologia do curso, a seleo dos estados, a avaliao do curso pelos participantes e os projetos de interveno desenvolvidos no nvel local nos quatro estados citados. Agradecemos a todos os parceiros brasileiros e canadenses, que muito contriburam para o sucesso dessa iniciativa.
Beatriz Figueiredo Dobashi
Presidente do CONASS
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n.22 Aperfeioamento em Gesto Primria Sade AGAP
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A FALA DA UNIVERSIDADE DE TORONTO
Ateno Primria Sade e o Papel Social da Universidade: O Projeto AGAP
A Ateno Primria Sade (APS) a reforma da sade mais importante e em andamento no mundo de hoje. Na maioria dos pases, os governos e os servios tomaram a frente no desenvolvimento da APS como um resultado da declarao de Alma Ata (OMS, 1994). Se o acesso ateno primria reduz os efeitos adversos das desigualdades sociais da sade, por que ento as universidades tm sido at recentemente to vagarosas em participar? Uma razo central que a base do poder da ateno primria encontra-se nas comunidades, enquanto, em centros de sade universitrios, a ateno primria est geralmente margem do poder (BOELEN, 2000).
Como e onde as universidades podem participar?
Em 1995, a Organizao Mundial da Sade definiu a responsabilidade social das escolas de medicina como a obrigao de orientar o seu ensino, pesquisa e servios para as preocupaes prioritrias de sade da comunidade, regio e/ou pas onde elas tm o mandato de servir. Para poder atender s suas responsabilidades sociais e ajudar a melhorar o bem-estar de suas comunidades, as universidades devem desempenhar um papel central na reforma da APS, por meio de suas contribuies educao e pesquisa. Pode-se argumentar que elas tambm devam contribuir para a reforma com as suas atividades clnicas e o seu envolvimento na poltica da sade. As universidades tm um papel a ser desempenhado no desenvolvimento de capacidades para a oferta de programas feitos com base nas necessidades nicas de capacitao da fora de trabalho da ateno primria de amanh. Essas capacidades incluem as reas de liderana e gesto da equipe de sade comunitria, experincia em sade comunitria, experincia em sade da populao, promoo da sade e preveno de doenas em vez
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das tradicionais competncias das faculdades acadmicas. Os trs estgios no desenvolvimento do papel da universidade esto esboados abaixo:
1. Educao permanente para os profissionais que j esto trabalhando
A experincia do Brasil com a capacitao em servio similar experincia prvia canadense, em que a prtica da medicina familiar teve papel importante na educao continuada de seus colegas antes de estarem em posio de ter recursos humanos e financeiros para estabelecer um departamento na universidade. A educao do profissional que j est trabalhando refora o conhecimento do clnico geral, permite a reciclagem de especialistas para que possam exercer o papel de clnico geral, e identifica mais tarde os modelos futuros e os locais de residncia. Tambm fornece ambiente excelente para capacitar os gerentes responsveis pelo desenvolvimento de um espao onde as comunidades e os profissionais aprendem a colaborar e a se integrar. O projeto AGAP uma parceria entre o Departamento de Medicina Familiar e Comunitria da Universidade de Toronto, o Ministrio da Sade do Brasil e o Conselho Nacional de Secretrios de Sade dos estados brasileiros. A meta principal melhorar a gesto da Ateno Primria Sade em quatro estados brasileiros, servindo s comunidades mais necessitadas. Mais de 160 gerentes produziram 41 projetos durante o projeto AGAP . Todos os projetos lidaram com as principias reas carentes em quatro estados do nordeste do Brasil, dando ateno em particular s questes de gnero e igualdade. Essa iniciativa utilizou uma abordagem baseada em evidncia e resultou na promoo do status e imagem da APS como uma especialidade de valor e uma disciplina acadmica. Os gerentes e mdicos, a partir de seus conhecimentos ampliados e de sua aplicao, aprenderam a defender e advogar em prol da ateno primria e da ateno universal sade. Ao mesmo tempo, os canadenses aprenderam com seus colegas brasileiros a importncia de trabalhar em colaborao com as comunidades e pela sade pblica em sua atuao como provedores da APS.
2. Programas multidisciplinares de graduao e ps-graduao
No Canad, o apoio para a criao de um departamento universitrio de Medicina Familiar veio aps a introduo de um sistema nacional de sade
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universal. Em pases da Amrica Latina, as universidades tm-se envolvido na formao de especialistas e existem alguns programas formais de treinamento em ateno primria. Existe uma grande necessidade de capacitar os provedores e gerentes do sistema de sade em ateno primria. Esse um passo crucial, porque, para que a reforma seja realizada necessrio uma massa crtica de pessoas treinadas que j estejam trabalhando no campo. Uma parte substancial da experincia de capacitao dos aprendizes deve ser feita sob a orientao de modelos de ateno primria.
3. Pesquisa
A pesquisa essencial para o desenvolvimento da APS baseada em evidncia e para a elaborao de polticas. O uso do conhecimento e da experincia em pesquisa em um nvel universitrio ajudar a desenvolver a estrutura de futuros departamentos acadmicos de APS, bem como assegurar uma qualidade melhor dos servios oferecidos populao ao construir uma agenda de pesquisa orientada a resultados da sade comunitria (pelas necessidades de sade e pela geografia ao lidar com as disparidades socioeconmicas). A pesquisa ir: promover o status e a imagem da ateno primria como uma especialidade de valor; defender uma ateno universal de sade baseada em evidncias; e elevar a ateno primria a um componente vital do esforo acadmico da instituio.
Resumo
As universidades, em parceria com os servios de sade locais, formuladores de poltica, associaes profissionais e comunidades, so os pilares da reforma da sade. As universidades podem desempenhar um papel central para a sustentabilidade e legitimidade da APS, por meio da concesso de bolsas de estudo visando a capacitao e a pesquisa, alm do desenvolvimento de um departamento de ateno primria nas universidades. As aes que foram propostas pelo artigo de Boelen (2000), para promover uma orientao ateno primria nos centros de sade universitrios incluem:
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aumentar o nmero e a visibilidade dos modelos na ateno primria, identificados durante as atividades de desenvolvimento dos profissionais que j esto trabalhando; ultrapassar a liderana institucional entrincheirada, urbana e focada em especialidades; conceder mais apoio pesquisa em ateno primria e s evidncias cientficas que atestam o valor da ateno primria para a sade comunitria; incrementar a base de apoio s inovaes em educao e nos servios de ateno primria; integrar os cuidados clnicos e de sade pblica ou de indivduos e comunidades; reduzir a fragmentao das foras da ateno primria dentro da instituio, como um resultado dos programas tradicionais verticais separados por diferentes departamentos (ex.: medicina interna, medicina familiar, pediatria); faculdades diferentes (ex.: enfermagem, odontologia, farmcia); campos (ex.: medicina, sade pblica); ou burocracia governamental (ex.: ministrios da sade, ministrios da educao); facilitar o acesso dos estudantes menos privilegiados e de reas rurais universidade, incluindo os estudantes indgenas.
Lynn Wilson Yves Talbot
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Referncias
BOELEN, C. Towards unity for health: challenges and opportunities for partnership in health. Departament of Organization of Health Service Delivery. Geneva: World Health Organization, 2000. D. W. paper. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Diviso de Desenvolvimento de Recursos Humanos para a Sade. Defining and measuring social accountability of medical schools. Geneva: World Health Organization, 1995. Disponvel em: <http://whlibdoc.who.int/hq/1995/WHO_ HRH_95.7.pdf>. STARFIELD, B. Primary care and health: a cross-national comparison. Jama Journal of the American Medical Association, vol. 266, n. 16, p. 2268-2271, 1991. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Primary health care concepts and challenges in a changing world: Alma Ata revisited. Geneva: World Health Organization.
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INTRODUO
Introduo
Esta edio do CONASS Documenta busca descrever o Projeto de Cooperao Internacional para o Fortalecimento da Ateno Primria em Sade no Brasil e no Canad: um Projeto para o Intercmbio de Conhecimentos para a Equidade. O projeto foi liderado, no Brasil, pelo Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) em parceria com a Universidade de Toronto, no Canad. O projeto contou com financiamento e apoio do Departamento de Ateno Bsica (DAB) do Ministrio da Sade e da Agncia Canadense de Desenvolvimento Internacional (Cida), bem como com a colaborao das Secretarias Estaduais de Sade (SES) de Alagoas, Cear, Paraba e Piau. O objetivo final deste Projeto foi de contribuir para a promoo da equidade e justia social no Brasil e reforar e diversificar as relaes de colaborao entre Brasil e Canad. O objetivo deste livro ser fazer um registro histrico do projeto AGAP em suas vrias fases desde a concepo do projeto at a finalizao com 41 iniciativas locais. Esta publicao destinada aos gestores estaduais do Sistema nico de Sade e tambm ao pblico em geral interessado em APS. Sendo assim, no se trata de um texto com rigor acadmico, mas sim no qual o imperativo a utilidade prtica/operacional, caracterstica da Coleo CONASS Documenta. O livro conta com trs sees: a primeira traz um histrico da elaborao e da execuo do projeto; a segunda apresenta o processo de implantao dos projetos locais; e a terceira faz breve descrio de cada um dos projetos locais implantados, com destaque para os 12 projetos premiados.
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SEO I
1. O CONASS e a Cooperao Internacional 2. Histrico do Projeto 3. A Escolha dos Estados 4. Participao dos Parceiros
1.
O CONASS e a Cooperao Internacional
Pases que possuem sistemas pblicos de sade, nos quais princpios como universalidade, integralidade, gratuidade e equidade estejam presentes, esto permanentemente em risco. Em um mundo predominantemente capitalista, poderosos interesses de mercado so contrariados por polticas pblicas estabelecidas por naes em que a populao, em longo processo de amadurecimento social, econmico e poltico, lograram obter o acesso sade e a servios sociais no como mercadoria, mas como expresso legtima de sua condio de cidados. Na Amrica do Sul, o Brasil, com a Constituio de 1988, incorporou os anseios da sociedade e as utopias do movimento da Reforma Sanitria, que nada mais eram do que o desejo de alar o Brasil condio similar j alcanada por outros pases, especialmente no que se refere aos direitos sociais e de cidadania. O SUS filho desse processo e hoje, ao intercambiar prticas, experincias e polticas pblicas com outros pases que tm idntica preocupao, cria processo rico e extremamente til de aperfeioamento do sistema, que procura corrigir suas imperfeies e ajustar-se a novos desafios que a transio epidemiolgica e a inovao tecnolgica terminam por determinar. A cooperao internacional no CONASS obedece a essa lgica. Tendo como uma de suas macrofunes a de desenvolver programas e projetos de cooperao interinstitucional, nacionais e internacionais, a diretoria do CONASS instituiu, em 2002, um Ncleo de Relaes Internacionais para buscar intercmbios e promover a cooperao internacional mediante certos paradigmas. O primeiro deles, talvez o mais importante, o da reciprocidade, ou seja, a possibilidade de ganhos por todas as partes envolvidas, em uma concepo de que cooperao internacional , forosamente, um processo de enriquecimento multilateral, no qual todos tiram lies e proveito da relao e das aes e reflexes desenvolvidas. A ela, associa-se outra dimenso no menos importante: a do respeito diversidade cultural. Assim, no
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h superiores, nem inferiores; desenvolvidos ou subdesenvolvidos, pois, no plano cultural, somos todos iguais, cada qual com os valores que lhe so prprios. Alm disso, importante, tambm, a disposio em tirar lies dos erros e dos acertos, ao fazermos a anlise comparada de sistemas pblicos de sade dos diferentes pases; de mensurar e avaliar estratgias e polticas que deram certo e as que malograram. Assim, podem-se defender os princpios que norteiam a prpria razo de ser dos sistemas pblicos de sade, sem ignorar a importncia que possa ter o setor privado, mas fazendo que a atuao deste no suplante o interesse pblico. Por fim, outra diretriz importante para o sucesso procurar tecer parcerias institucionais slidas e duradouras. Para tanto, fundamental apoiar-se na relao de confiana, de solidariedade e de amizade entre as pessoas que integram essas instituies. So esses sentimentos e essas virtudes que dinamizam e operam as parcerias institucionais. Ao longo desses oito anos, o Ncleo de Relaes Internacionais tem procurado promover intercmbios de conhecimentos com pases que possuem sistemas pblicos de sade; favorecer a aproximao entre instituies acadmicas e profissionais do Brasil com esses pases; apoiar as SES na busca de conhecimento e no relacionamento com instituies estrangeiras; promover debates, seminrios, publicaes e conferncias cujo temrio seja de interesse do SUS e de seus gestores. Assim, vrios tm sido os temas sobre os quais o CONASS tem-se debruado e tem procurado parceiros que se interessem em discutir, refletir e pesquisar pistas de soluo para problemas comuns. Uma constatao interessante tem sido a proximidade natural com instituies e profissionais de lngua francesa, especialmente com aqueles do Qubec. Possivelmente em um desejo de superar a virtual marginalidade das lnguas portuguesa e francesa nas discusses cientficas internacionais na rea da sade, esse movimento natural repousa, certamente, sobre o desejo da difuso do conhecimento produzido nessas duas lnguas, na promoo de seu uso, mas, tambm, na identidade de valores culturais e humansticos que aliceram a formulao e a execuo de polticas e de aes de sade voltadas ao conjunto da populao, com constante preocupao com a equidade. Essa proximidade, entretanto, no afasta ou diminui o interesse em conhecer prticas e ideias de povos de outras lnguas, especialmente os de lngua inglesa e espanhola.
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Conhecer estratgias adotadas por pases que antes de ns defrontaram-se com mudanas de seu perfil epidemiolgico, com o envelhecimento populacional cuja magnitude o Brasil comea a conhecer nos dias atuais e com desafios que, continuamente, apresentaram-se ao longo do processo de amadurecimento de seus sistemas de sade , sem dvida, extremamente importante para tirar proveito de boas prticas e evitar cometer os mesmos erros j experimentados por aquelas sociedades. Assim, temos procurado buscar parceiros e realizar cooperao bilateral focando, entre outros aspectos: A promoo e a proteo da sade; A preveno dos problemas de sade; A distribuio dos servios de sade em base local; O papel e a organizao da Ateno Primria Sade (APS); Os desafios da gesto de novas tecnologias; A preveno e o combate s diferentes manifestaes da violncia; A organizao e a qualificao do capital humano da sade; A equidade na alocao de recursos financeiros, tecnolgicos e humanos; O uso cada vez maior das evidncias cientficas como elemento de qualificao da gesto e de prestao adequada de servios aos cidados. O projeto de Aperfeioamentos em Gesto da Ateno P ,rimria Sade aqui apresentado, exemplo eloquente de tudo o que aqui est dito, beneficiando a populao de quatro estados brasileiros, qualificando os profissionais de sade de seus diferentes municpios, estimulando os gestores reflexo e ao propositiva e proativa a partir das constataes de necessidades e problemas. A participao da Universidade de Toronto, a atuao do CONASS e das SES de Alagoas, Cear, Paraba e Piau e as importantes contribuies do Ministrio da Sade do Brasil, da Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade (SBMFC), bem como da Organizao Pan-Americana da Sade (Opas) foram capazes de responder s premissas ideais da boa cooperao internacional, na qual quem teoricamente d alguma coisa, algum conhecimento acumulado, sai do processo to ou mais enriquecido do que aqueles que, teoricamente, apenas receberam. exatamente essa atitude de abertura, de respeito diversidade cultural, de interesse em conhecer a outra realidade, de inteirar-se dos problemas e de interessar-se
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em contribuir para encontrar as solues possveis que faz da cooperao internacional verdadeira uma real globalizao. No a globalizao entendida no sentido comumente considerado, ou seja, nos seus aspectos unicamente econmicos ou comerciais, mas na acepo mais ampla e verdadeira da palavra globalizao: a partilha do saber e do conhecimento humano, colocados a servio de toda a humanidade.
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2.
Histrico do Projeto
O Projeto intitulado Fortalecimento da Ateno Primria em Sade no Brasil e no Canad: um Projeto para o Intercmbio de Conhecimentos para a Equidade foi proposto por uma parceria entre o CONASS, no Brasil, e a Universidade de Toronto, no Canad. A proposta foi apresentada Agncia Canadense de Desenvolvimento Internacional (Cida) e Agncia Brasileira de Cooperao (ABC), aprovada de acordo com as diretrizes das Iniciativas de Longo Prazo (PIPE) do Programa Brasil Canad para a Promoo da Equidade. O projeto teve como eixo central o Curso de Aperfeioamento da Gesto da Ateno Primria Sade (AGAP) e obteve como produto final a elaborao e a operacionalizao de 41 projetos de interveno. Para alm dos projetos de interveno, cada um dos parceiros brasileiros desenvolveu atividades especficas como, por exemplo, o curso de aperfeioamento para implementao de protocolos clnicos para mdicos de famlia, desenvolvido em parceria com o Departamento de Ateno Bsica (DAB) do Ministrio da Sade, a SBMCF, o Departamento de Medicina de Famlia e Comunidade e o Centro de Prticas Efetivas em Toronto; e a troca de experincias em uso de evidncias em APS entre a Bireme e a biblioteca da Universidade de Toronto, a terceira maior biblioteca universitria da Amrica do Norte. O objetivo final deste projeto foi contribuir para a promoo da equidade e da justia social no Brasil, bem como reforar e diversificar as relaes de colaborao entre Brasil e Canad. Os objetivos especficos foram: 1. Aperfeioar a gesto da APS no Brasil por meio da instrumentalizao de gestores estaduais e municipais e da integrao de diferentes nveis de gesto e reas tcnicas (integrao horizontal e vertical); 2. Reestruturar o planejamento, a alocao de recursos e a prestao de servios em todos os nveis de gesto, refletindo os princpios e os valores da APS, incorporados ao SUS (equidade social, igualdade de gnero e etnia);
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3. Melhorar a qualidade e a utilizao da informao disponvel em todos os nveis do sistema da APS (desde a comunidade at o nvel federal); 4. Reforar e diversificar as relaes e a troca de conhecimentos entre Brasil e Canad. A projeto foi executado no perodo de 2008 a 2010 com um custo total de 5 milhes de dlares canadenses. A Cida disponibilizou 2,3 milhes sendo o restante oriundo de contribuies financeiras das organizaes parceiras brasileiras e de outras fontes.
2.1 ORIGEM DO PROJETO NO CONASS

Em julho de 2003, foi realizado, em Sergipe, o 1o Seminrio do CONASS: Organizao, Gesto e Financiamento do SUS 1o Seminrio para Construo de Consensos. Nesse Seminrio, ficou estabelecido como prioridade da Gesto Estadual do SUS em todos os estados o Fortalecimento da Ateno Primria, eixo fundamental para a mudana do modelo assistencial no Brasil. Os secretrios estaduais de sade concordaram que a gesto e a execuo das aes e dos servios de APS so responsabilidades inerentes ao gestor municipal e definiram como da esfera estadual, entre outras, as atribuies de: Garantir a equidade na oferta de servios de APS; Realizar acompanhamento, avaliao e regulao dos servios de APS, visando sua qualificao; Promover cooperao tcnica com os municpios, com orientao para a organizao dos servios de APS que considere a incorporao de novos cenrios epidemiolgicos; Promover a capacitao e o desenvolvimento de recursos humanos na APS. Atendendo s deliberaes, o CONASS constituiu um grupo de trabalho para discusso de metodologias e instrumentos para acompanhamento, avaliao e regulao da APS e realizou, em novembro de 2003, o 2o Seminrio para Construo de Consensos, foi precedido por uma oficina de trabalho na qual os coordenadores estaduais realizaram um diagnstico da situao da APS nas SES. Alm do diagnstico realizado no Seminrio, foi proposta a implementao de um projeto de cooperao e intercmbio de tecnologia e
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de avaliao da APS entre o CONASS e os Programas Internacionais do Departamento de Medicina de Famlia e Comunidade da Universidade de Toronto. Esse projeto foi inicialmente proposto em quatro fases: (a) diagnstico da atual situao do acompanhamento da Ateno Bsica/Programa de Sade da Famlia (AB/PSF) pelas SES; (b) formao das equipes de coordenao do projeto e do comit consultivo; (c) desenvolvimento da proposta metodolgica de acompanhamento e avaliao da Ateno Bsica; e (d) capacitao de equipes estaduais. A presena de pesquisadores brasileiros vinculados ao CONASS no Canad em 2003 e 2004 facilitou a cooperao e a elaborao do instrumento utilizado para o diagnstico da situao da APS. Entretanto, em razo de dificuldades contextuais e restries oramentrias, somente a primeira fase do projeto foi desenvolvida nesse momento. O diagnstico da situao do acompanhamento da AB/PSF pelas SES foi realizado pela prpria equipe do CONASS e publicado no CONASS Documenta n. 3. Os diagnsticos da situao da APS realizados indicavam claramente os seguintes problemas: 1. Existncia de significativas diferenas nos resultados dos indicadores de sade, quando desagregados por regies/estados, por gnero, ou regies representativas de diferentes grupos tnicos do pas revelando iniquidades; 2. Apesar de esforo continuado h cerca de uma dcada investindo na qualificao das equipes multidisciplinares prestadoras de servio em APS (as ESF), no se observava a traduo deste esforo em melhorias dos resultados dos indicadores de sade e diminuio de iniquidades. Algumas questes foram indicadas como possveis causas desse insucesso, entre as quais: a. O desconhecimento por parte dos gestores da APS no Brasil do marco terico da APS, bem como do que significa um sistema de sade com base na APS. Sendo eles mesmos responsveis por criar espaos para a atuao das equipes prestadoras de servios, este desconhecimento impedia o progresso da implementao e da qualificao da APS no pas. b. A ausncia de monitoramento e avaliao sistemtica das aes e dos servios, visando ao aprimoramento de estruturas, processos e resultados da APS.
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c. A insuficiente cooperao entre os diferentes nveis de gesto da APS (SES nvel central e regional e Secretarias Municipais). d. A resistncia integrao entre as diferentes reas tcnicas relacionadas APS. e. A restrita utilizao de metodologias de gesto mais modernas, tais como a gesto com base em resultados. Alguns pressupostos foram apontados como indispensveis para a induo das mudanas propostas, entre os quais: 1. Participao efetiva dos gestores da APS como responsveis por proporcionar as condies para a mudana das prticas das equipes de sade e por contribuir com o debate da defesa e do aperfeioamento do sistema de sade brasileiro e do papel da APS na qualificao da ateno sade e na diminuio das iniquidades no Brasil; 2. Flexibilidade nas propostas de interveno para que as mudanas fossem adaptadas localmente, respeitando as diversas realidades; 3. Conhecimento por parte dos gestores do significado da APS e dos princpios da equidade. Com base nesse diagnstico situacional, foram iniciadas, a partir de 2005, duas linhas de interveno: 1. Projeto Fortalecimento das Secretarias Estaduais de Sade para Cooperao Tcnica aos Municpios, com nfase na regionalizao da assistncia e na gesto da APS, por meio do Programa de Informao e Apoio Tcnico s Equipes Gestoras Estaduais do SUS (Progestores) componente II; 2. Projeto de cooperao internacional para a capacitao dos gestores estaduais da APS, envolvendo o CONASS, o (DAB) do Ministrio da Sade (MS) e o Departamento de Medicina de Famlia e Comunidade (DMFC) da Universidade de Toronto. Em janeiro de 2006, iniciou-se, ento, o 1o Curso de Aperfeioamento de Gesto da Ateno Primria, uma colaborao entre CONASS, DAB/ MS e Universidade de Toronto, no qual 19 dos 23 estados participaram, com trs representantes em mdia (total de 70 gestores). Foram desenvolvidos e implementados 17 planos de interveno a problemas de sade priorizados. Esse projeto foi customizado, considerando que os gestores da APS no podiam ausentar-se longamente de suas atividades para receberem ca-
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pacitao. As trs instituies uniram esforos para preparar uma estratgia de instrumentalizao destes gestores com as seguintes caractersticas: a. Introduo de formas inovadoras de estruturar tempo e tarefas de capacitao; b. Utilizao de mtodos educativos do campo da educao de adultos, com processos de reflexo e aprendizado com base na experincia; c. Capacitaes que permitissem a participao simultnea de gestores dos diversos nveis de ateno coordenadores das SES e Secretarias Municipais de Sade (SMS) e das diferentes reas tcnicas (seja nos momentos de reflexo e aprendizado, seja no desenvolvimento de planos de interveno aos problemas em sade), constituindo-se equipes de trabalho; d. Desenvolvimento e utilizao de recursos humanos locais (estaduais e municipais); e. Critrios de escolha de problemas de sade prioritrios com base em evidncias, utilizando-se os dados nacionais e a demonstrao das evidncias desse problema; f. Disponibilizao de metodologias e ferramentas, tais como a gesto com base em resultados; g. Apoio continuado de consultores especialistas em APS, epidemiologistas, educadores, bibliotecrias, entre outros. Com a estratgia pretendeu-se que: 1. Gestores da APS apreendessem e incorporassem na prtica: (a) o entendimento do que consiste a APS como estratgia de reorganizao dos sistemas de sade; (b) os fundamentos de um sistema de sade baseado na APS; (c) as caractersticas da APS que podem levar condio de um sistema de sade mais eficaz, eficiente, satisfatrio populao e mais equnime, mesmo diante das condies de adversidade social, tal como identificado no Brasil; (d) a sua identidade como profissional da APS, com desenvolvimento de um sentimento de orgulho e confiana no papel que desempenha no sistema de sade do pas; (e) transformao dos profissionais em agentes em defesa da APS (advocacy) e da valorizao poltica da APS; 2. Fosse ampliado e consolidado o conhecimento de gerentes em APS sobre monitoramento e avaliao de aes e servios de sade; 3. Fosse desenvolvida a prtica de tomar decises com base em evidencias, utilizando-se o monitoramento de indicadores de sade para
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identificar problemas/reas prioritrias de atuao, planejar, desenvolver e avaliar intervenes; 4. Fossem descentralizados os mecanismos de monitoramento e avaliao dos programas de sade; 5. Fossem desenvolvidas relaes integrativas entre as diferentes reas tcnicas ligadas APS e relaes colaborativas entre os diversos nveis de gesto (estadual/regional/municipal/federal) e equipes de sade, possibilitando melhor coordenao de planos e aes em sade. 6. Fossem valorizadas e utilizadas as bases nacionais de dados em sade, em todos os nveis do sistema, importante fonte de informaes sobre o estado de sade da populao e de aspectos da estrutura e dos processos do sistema de servios de sade. 7. Fossem desenvolvidas habilidades de planejar e desenvolver/gerenciar intervenes nos problemas de sade com efetivo uso dos recursos capitais e humanos, com a avaliao de tais intervenes. 8. Fossem desenvolvidos mecanismos de transferncia de conhecimento e incorporao contnua de novas metodologias e conhecimentos em APS, em especial a disponibilizao e o uso de evidncia de prticas efetivas no nvel local e nas equipes de sade. 9. Fosse implantada a gesto com base em resultados. O programa teve grande aceitao e reconhecimento de sua importncia para a instrumentalizao terica e prtica de tomadores de deciso em APS. Prontamente, os estados demandaram ao CONASS sua replicao. A partir dessa demanda, o CONASS retomou a ideia de expandir a cooperao internacional. Em conjunto com o DMFC da Universidade de Toronto e o DAB/MS, foi, ento, elaborado a proposta do projeto para o Fortalecimento da Ateno Primria Sade BrasilCanad. O apoio financeiro e poltico do Ministrio da Sade foram decisivos nesse processo que culminou na aprovao pela Cida e pela ABC do Projeto Aperfeioamento em Gesto da Ateno Primria Sade (AGAP), em 2008.
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3.
A Escolha dos Estados
O projeto foi planejado para contemplar quatro estados da regio Nordeste do pas: Alagoas, Maranho, Paraba e Piau. Entretanto, a posteriori, o Maranho foi substitudo pelo estado do Cear, considerando as mudanas na estrutura poltica administrativa daquele estado. O estado manteve sua participao, sendo representado por quatro tcnicas oriundas da SES do Maranho. Esses estados foram selecionados, principalmente, por apresentarem baixos ndices de Desenvolvimento Humano (IDH) e altas taxas de mortalidade infantil.
3.1 O PROCESSO SELETIVO E PERFIL DOS PARTICIPANTES

Para a efetivao do processo de seleo dos candidatos, foram utilizados vrios critrios, negociados com as SES, entre eles: (a) entrevista realizada, usando como referncia um roteiro previamente estabelecido (Anexo I); (b) curriculum vitae do candidato; (c) roteiro com questes objetivando investigar aspectos relacionados a gnero, etnia, faixa etria, categoria profissional, vnculo institucional; (d) qualificao como profissionais da rea de gesto da SES e das SMS; (e) municpios com indicadores abaixo da mdia nos estados; e (f) vnculo com Instituies de Ensino Superior. Alguns estados priorizaram como critrio bsico que o profissional tivesse vinculao efetiva ao SUS e estivesse exercendo atividades em gerncia ou gesto. Descreveremos, a seguir, algumas caractersticas dos participantes do curso extradas do consolidado geral de todos os estados. Em relao a gnero e categoria profissional, os participantes eram majoritariamente do gnero feminino (87%) e da categoria profissional da enfermagem (53%). Outros profissionais que fizeram parte do projeto eram mdicos, nutricionistas, psiclogos e assistentes sociais que, no caso do estado de Alagoas, ocuparam mais de 20% das vagas do curso aproximandose dos enfermeiros que somaram 26%.
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Observando a faixa etria do grupo, em escala estratificada entre 20 e 60 anos de idade, prevaleceram os participantes que estavam acima dos 40 anos (40%). Quanto ao rgo institucional de origem, estiveram presentes as trs esferas de governo: municipal, estadual e federal. Os profissionais que trabalham nas esferas estaduais e municipais, objetivo maior do projeto, somaram 84% dos participantes; com pequena diferena positiva para os representantes dos municpios que somaram 47% contra 37% oriundos dos estados. Os profissionais do nvel federal representaram 16% do total. Em relao cor da pele, auto-refervida pelos participantes, a cor parda representou a maioria (53% do total), seguida pela cor branca (40%). Cerca de 6% auto-referiram-se como de cor preta.
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4.
Participao dos Parceiros
Os parceiros brasileiros tiveram papel ativo em diferentes momentos, tendo contribudo de forma significativa para o sucesso do projeto. A seguir, descreveremos sumariamente a participao dos parceiros.
4.1 D EPARTAMENTO DE ATENO BSICA (DAB) MINISTRIO DA SADE

A participao do DAB no projeto foi intensa desde sua concepo, sendo seu papel essencial para viabilizao e execuo do projeto. Alm do essencial apoio no financiamento do componente brasileiro do projeto, o departamento contribuiu com expertise tcnica e com articulao poltica para a sua aprovao. Para a direo do DAB, as seguintes questes foram centrais no projeto: (a) melhorar a qualidade da sade da famlia; (b) ter modelos de APS para serem divulgados a partir dos projetos; (c) divulgar evidncias em APS; (d) ampliar a capacidade de monitoramento e avaliao. O DAB foi tambm o mobilizador para a realizao do curso de aperfeioamento para implementao de protocolos clnicos para mdicos de famlia, desenvolvido em parceria com a SBMFC, o DMFC da Universidade de Toronto e o Centro de Prticas Efetivas de Toronto. Esse curso, que aconteceu em Fortaleza, em setembro de 2010, possibilitou a formao crtica de mdicos de famlia brasileiros, vinculados ao Programa de Educao pelo Trabalho para a Sade (PET) dos estados participantes, transferindo tecnologias de aprendizado utilizadas em educao continuada para mdicos de famlia no Canad.
4.2 S OCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA DE FAMLIA E COMUNIDADE (SBMFC)

A SBMFC inseriu-se ativamente no projeto, sendo responsvel pelo gerenciamento da transferncia de recursos canadenses aos 41 projetos locais. Esse
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foi um dos grandes desafios operacionais do projeto, considerando as dificuldades no manejo de recursos internacionais de forma descentralizada por 41 diferentes grupos. A ausncia de experincia prvia na gesto de recursos internacionais por parte da maioria dos participantes e as dificuldades impostas pelas regras institucionais dificultaram sobremaneira a execuo financeira dos recursos disponibilizados pela Cida. A SBMFC buscou tambm o fortalecimento de suas regionais nos estados participantes. Os representantes das SES dos quatro estados sugeriram vrias estratgias de atuao conjunta, sendo indicada a questo do trabalho dos mdicos como um dos principais ns crticos da Sade da Famlia nesses estados. A partir dessas discusses, foram levantadas as seguintes questes centrais: (a) ampliar a captao de lideranas em Medicina de Famlia e Comunidade nos quatro estados e no Nordeste; (b) fomentar insight da APS em atores regionais levando esses atores ao Canad; (c) reforar a advocacia da APS nos quatro estados e no Nordeste; (d) apoiar a produo de conhecimentos, incentivando os projetos locais dos participantes; (e) apoiar a seleo de role models para a Medicina de Famlia nesses estados. Outro ponto alto da participao da SBMFC na cooperao aconteceu durante o 10o Congresso Brasileiro de Medicina de Famlia e Comunidade, quando um grupo de cinco professores e a diretora do DMFC da Universidade de Toronto realizaram workshops e participaram de reunies e mesas-redondas, discutindo a MFC e a cooperao Brasil Canad.
4.3 BIREME/Opas
A Bireme ofereceu ao projeto sua expertise nos seguintes tpicos: (a) gesto da informao e do conhecimento gerados pelo programa; (b) espao de colaborao online para intercmbio de informao e conhecimento; (c) capacitao no acesso informao e a evidncias cientficas em sade. A participao da Bireme deu-se especialmente na terceira atividade, na qual bibliotecrias da instituio ficaram responsveis pelas aulas nesse tpico, em colaborao com bibliotecrias locais, nos estados. A Bireme tambm participou da concepo de cursos a distncia para esses estados. Ela utilizou seus instrumentos de educao a distncia
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como o espao WEB, bem como a construo/adaptao de ferramentas j amplamente testadas para atividades semelhantes.
4.4 ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE (Opas)

A Opas contribuiu no projeto apoiando a gesto de recursos financeiros dos parceiros brasileiros, bem como proporcionando reflexes sobre APS no campo internacional. Entre as principais contribuies da entidade ao projeto, destacam-se: a advocacy da APS em instituies e pases; a divulgao internacional do projeto; a insero do projeto no tema das Redes Integradas de Ateno Sade; o apoio tcnico ao curso e aos projetos locais.
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Anexo I
Nome do Entrevistado: _____________________________________________________________ Cargo que exerce: _________________________________________________________________ Municpio: ________________________________________________________________________
O que voc faz no seu trabalho (no dia a dia)? _________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Por que voc decidiu fazer esse curso? _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Est frequentando algum outro curso no momento? Qual? Como pretende conciliar? _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Que relao voc encontra entre seu trabalho e este curso? _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Voc possui conhecimento na rea: Ateno Primria _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Anlse de indicadores _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________
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Monitoramento e avaliao _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Planejamento _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ O que voc espera conhecer, aprender e exercitar neste curso? _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ O que voc entende sobre estratgia sade da famlia? _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Cite uma qualidade relevante para coloc-lo em uma posio favorvel em relao aos outros candidatos? _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Percepo do entrevistador em relao a: Articulao, pedagogia, formular respostas.
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SEO II
5. Desenvolvimento do Projeto nos Estados 6. Implantao dos Projetos de Interveno
5.
Desenvolvimento do Projeto nos Estados
Nos quatro estados selecionados como prioritrios para as intervenes do Projeto AGAP, foi desenvolvido um processo de capacitao que constou de um curso, visando ao desenvolvimento de projetos para interveno nos problemas priorizados e ao acompanhamento das intervenes. O produto dessas atividades foi a implantao de 41 projetos locais. Este processo descrito a seguir.
5.1 METODOLOGIA E DESENVOLVIMENTO DA CAPACITAO

O contedo do curso foi estruturado pelo CONASS e pela Universidade de Toronto com contribuio dos parceiros, por meio de reunies e oficinas organizadas para essa finalidade. Como resultado desses encontros, duas das principais atribuies das SES e SMS foram definidas como o foco do curso: o monitoramento de indicadores de sade e a avaliao da APS; e o apoio e a colaborao tcnica entre os nveis de gesto da APS.
5.1.1 METODOLOGIA
O curso teve estrutura modular e aconteceu em quatro mdulos, cada um composto por atividades presenciais, durante trs dias, e perodos de disperso de seis a oito semanas, designados para o desenvolvimento de atividades locais. Os mdulos foram ministrados pelos professores permanentes do projeto e por professores convidados com expertise do tema trabalhado. Recursos humanos locais foram tambm pontos de apoio e de sustentabilidade para a execuo dos projetos/planos de ao desenvolvidos pelos participantes. Durante o curso, os participantes adquiriram habilidades necessrias e, em equipe, elaboraram um projeto/plano de ao que se constituiu das seguintes etapas: Clara definio de um problema de sade no territrio sob responsabilidade da equipe; Apresentao das evidncias e da relevncia do problema selecionado;
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Formao de equipe/grupo de trabalho ampliado, envolvendo reas tcnicas/outros nveis de gesto, conforme a necessidade, para enfrentar o problema escolhido; Elaborao do plano de ao para enfrentar o problema, utilizando a matriz lgica; Apresentao das evidncias de que as intervenes propostas podem modificar o problema; Definio de indicadores e sistema de avaliao da interveno. Durante o ltimo mdulo, os participantes apresentaram e aperfeioaram seus projetos (problema selecionado no Mdulo I e trabalhado nos Mdulos II, III, IV), apoiados por profissionais/professores que permanentemente orientaram a construo do projeto/plano de ao e viabilizaram a aplicabilidade desse plano na prtica diria. Como recursos metodolgicos para a apresentao do contedo terico, foram utilizadas exposies didticas dialogadas, atividades desenvolvidas em grupos pequenos e apresentaes do contedo discutido em grupo, em plenria. Como recursos metodolgicos, foram usados textos de apoio e bibliografia dirigida, alm de computadores e aparelho multimdia.
5.1.2 CONTEDO PROGRAMTICO DO CURSO
O contedo do curso buscou responder s brechas indicadas na avaliao e s necessidades apresentadas anteriormente e teve como foco: Atualizao em APS: valores, princpios e atributos da APS. Uso de evidncias/informao de qualidade para tomada de decises: utilizao de bases de dados nacionais, com atividade prtica em laboratrio de informtica Curso de Aperfeioamento em Gesto da Ateno Primria Sade, para pesquisa em literatura cientfica orientada por bibliotecria. Monitoramento, avaliao e uso de indicadores de sade. Difuso das ferramentas utilizadas para a gesto do trabalho. Uso da matriz lgica para o planejamento e a gesto com base em resultados. Metodologia de educao de adultos/ensinando a ensinar. Elementos da efetividade do trabalho em equipe. Comunicao e apresentao do site AGAP. Equidade de gnero e etnia.
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5.2 DESENVOLVIMENTO DOS MDULOS

Antes da realizao do Mdulo I, os participantes foram orientados com relao a uma atividade prvia: identificar, preferencialmente em atividade conjunta com suas equipes de trabalho, trs problemas de sade considerados relevantes no territrio em que trabalham para serem apresentados no primeiro dia de atividades (Anexo II).
Mdulo I (M I)
Contedos: a. Ateno Primria/Ateno Bsica/Sade da Famlia; b. Decises baseadas em informao e monitoramento e avaliao. Esse mdulo contemplou a histria, o contexto atual da APS, as evidncias de que um sistema de sade fortemente baseado na APS mais efetivo, tem menor custo, mais equnime e mais satisfatrio populao. Destaca alguns resultados da APS nos indivduos, nas suas famlias e no ambiente, alm de enfocar os aspectos financeiros da APS no sistema de sade. Foram abordados tambm os seguintes temas: O papel da APS como a base da reforma de sistemas de sade no mundo. APS renovada: novos conceitos. As evidncias da importncia da APS. Os atributos da APS: primeiro contato, integralidade, longitudinalidade, coordenao os mecanismos de avaliao desses elementos. Princpios da Sade Familiar: a competncia clnica, o enfoque na pessoa e na comunidade, equipes como um recurso em sade, as relaes interpessoais nas equipes de sade. A busca da igualdade de gnero e raa para o alcance de melhores resultados em sade. O uso de informaes para tomada de decises. A prtica baseada em evidncia para resolver problemas comuns do territrio. Avaliao e monitoramento em sade: o uso de indicadores de avaliao.
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Mdulo II (M II)
Contedos: a. Fontes de evidncias uso de informao de qualidade para embasar a tomada de decises; b. Trabalho em equipe e relaes interpessoais; instituies que aprendem e introduo ao plano de ao a matriz lgica. Esse mdulo enfatizou a importncia do uso de informaes de qualidade para dar base tomada de decises e orientou sobre onde buscar as informaes de qualidade. Foram apresentadas as fontes de informaes tcitas (da prtica, da experincia dos servios e as bases de dados nacionais) e as informaes explcitas (das bases de dados cientficas). As atividades foram desenvolvidas em laboratrio de informtica com um computador conectado internet para cada dois participantes, objetivando facilitar o processo de aprendizagem, o acesso e o manuseio das bases de dados, como tambm os conceitos de gerncia baseada em evidncias e instituies que aprendem. Questes relacionadas ao trabalho em equipe, como montar uma equipe para intervir em um problema; discusso sobre os elementos da efetividade do trabalho em equipe, como avaliar aspectos relacionais das equipes, so tambm abordados, alm da introduo da matriz lgica um diagrama para o plano de ao.
Mdulo III (M III)
Contedos: a. Plano de ao, utilizando-se modelos lgicos; b. Definio de indicadores para avaliar as intervenes e os princpios da educao de adultos. O plano de ao foi o eixo central desse mdulo. Os alunos utilizaram como ferramenta o Modelo Lgico (ML) (representao grfica do plano de ao), destacando-se a definio das estratgias, as atividades para cada estratgia e os indicadores para avaliar as aes. Foram ainda discutidos os princpios da educao de adultos, considerando que educao continuada/educao permanente uma estratgia muito frequentemente utilizada para melhorar/resolver o problema de sade. O trabalho em APS discutido, uma vez que exige atitude do educador permanente: com a equipe, com a
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populao, com o profissional em situao hierrquica superior, sendo a cooperao tcnica uma das atribuies das SES.
Mdulo IV (M IV)
Esse mdulo teve durao de trs dias e foi especialmente reservado para que os participantes pudessem apresentar seus projetos, j trabalhados desde o M I. Inicialmente foi planejado para ter durao de dois dias, entretanto, aps avaliao, foi identificada a necessidade de ser ampliado em mais um dia de atividades. Mas apresentaes foram realizadas em plenria com a participao dos instrutores/facilitadores e profissionais convidados, que conjuntamente analisam os problemas e contribuem com sugestes para a concretizao efetiva do projeto.
5.3 AVALIAO DO PROCESSO DE CAPACITAO

A avaliao do curso compreendeu diferentes abordagens, com o propsito de avaliar as seguintes dimenses (KIRKPATRICK, 1967; FREETH e NICOL, 1998): Satisfactory (Satisfao) dos participantes; Modificao de atitudes/percepo; Aquisio de conhecimento/habilidades; Mudanas na prtica dos profissionais; Mudanas na organizao/instituio/servios; Mudanas no estado de sade e satisfao da populao com os servios de sade. A avaliao da satisfao dos participantes realizou-se em dois momentos: avaliando-se cada mdulo ao fim destes e avaliando-se o curso AGAP em seu conjunto ao fim do ltimo mdulo. Para avaliar a satisfao dos participantes em cada mdulo, foi utilizado o instrumento Avaliao em um minuto que contempla os aspectos relativos ao que o participante gostou durante o mdulo, (Eu gostei); ao que gostaria que fosse modificado (Eu gostaria que fosse diferente = satisfao dos participantes); relacionados ao aprendizado (Eu aprendi = aquisio de conhecimentos/habilidades); e inerentes ao comportamento, como profis-
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sional (Eu vou fazer diferente = mudana de atitude/percepo). Esse instrumento de avaliao equipara-se s seguintes categorias de avaliao do referencial do Modified Kirkpatricks Model of Educational Outcomes for IPE by the JET Review (FREETH et al., 2002) que analisa: Eu gostei e Eu gostaria que fosse diferente = reao/satisfao dos participantes; Eu aprendi = aquisio de conhecimentos/habilidades; Eu vou fazer diferente = mudana de atitude/percepo. Para avaliar a satisfao com o curso AGAP em seu conjunto, os participantes responderam a um instrumento especfico (Anexo III), que fez uma avaliao sobre aspectos relativos ao contedo do curso, estratgias de aprendizagem, avaliao do material didtico utilizado no curso, apresentaes proferidas pelos professores, tempo de durao dos mdulos, desenvolvimento do projeto, interveno dos problemas de sade e alcance dos objetivos do curso. Alguns resultados da avaliao do curso so apresentados a seguir.
a. Contedos do curso
Neste item, foram utilizados parmetros que proporcionaram aos participantes realizar uma avaliao sobre o contedo do curso AGAP , adotando os critrios: Excelente (E), Muito Bom (MB), Bom (B), Regular (R) e Fraco (F). Os aspectos avaliados esto apresentados a seguir:
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ALAGOAS Distribuio
da avaliao final relativa ao contedo do curso AGAP .
Alagoas, 2010
Contedos do Curso Relevncia dos contedos abordados para desenvolvimento de conhecimentos e habilidades Relevncia em ajudar o profissional a fazer mudanas na sua prtica profissional Ateno Primria Sade/Ateno Bsica Decises baseadas em Informao de Qualidade (Evidncias) Sobre as fontes de evidncias O uso de indicadores para avaliar intervenes em sade Trabalho em equipe Equidade de gnero e etnia Princpios relativos educao de adultos Plano de ao com a utilizao de mdulos lgicos Excelente 25% (10) 35% (14) 45% (19) 38% (16) 29% (12) 33% (14) 26% (11) 12% (5) 9% (4) 28% (12) Muito Bom 55% (22) 49% (19) 43% (18) 52% (22) 54% (22) 43% (18) 40% (17) 33% (14) 34% (14) 52% (22) Bom 20% (8) 13 % (5) 12% (5) 10% (4) 17% (7) 22% (9) 31% (13) 48% (20) 51% (21) 20% (8) Regular 3% (1) 2% (1) 3% (1) 5% (2) 6% (2) Fraco 2% (1) -
Fonte: AGAP/2010
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CEAR Distribuio Contedos do Curso
da avaliao relativa ao contedo do curso AGAP . Cear, 2010

Excelente 43% (10) 39% (9) 50% (12) 21% (5) 25% (6) 42% (10) 50% (12) 37% (9) 25% (6) 62% (15) Muito Bom 39% (9) 39% (9) 33% (8) 62% (15) 46% (11) 33% (8) 29% (6) 25% (6) 33% (8) 21% (5) Bom 18% (4) 17% (4) 17% (4) 17% (4) 21% (5) 17% (4) 21% (5) 33% (8) 42% (10) 18% (4) Regular 5% (1) 8% (2) 8% (2) 5% (1) Fraco -
Relevncia dos contedos abordados para desenvolvimento de conhecimentos e habilidades Relevncia em ajudar o profissional a fazer mudanas na sua prtica profissional Ateno Primria Sade/Ateno Bsica Decises baseadas em Informao de Qualidade (Evidncias) As fontes de evidncias O uso de indicadores para avaliar intervenes em sade Trabalho em equipe Equidade de gnero e etnia Princpios relativos educao de adultos Plano de ao com a utilizao de mdulos lgicos
Fonte: AGAP/2010
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PARABA
Distribuio da avaliao relativa ao contedo do curso AGAP . Paraba, 2010

Excelente 30% (9) 27% (8) 57% (17) 55% (17) 40% (12) 43% (13) 10% (3) 30% (9) 23% (7) 47% (14) Muito Bom 53% (16) 53% (16) 40% (12) 26% (8) 30% (9) 37% (11) 73% (22) 43% (13) 57% (17) 37% (11) Bom 17% (5) 210% (6) 3% (1) 20% (6) 30% (9) 20% (6) 10% (3) 27% (8) 21% (6) 16% (5) Regular 7% (2) Fraco -
Contedos do Curso Relevncia dos contedos abordados para desenvolvimento de conhecimentos e habilidades Relevncia em ajudar o profissional a fazer mudanas na sua prtica profissional Ateno Primria Sade/Ateno Bsica Decises baseadas em Informao de Qualidade (Evidncias) As fontes de evidncias O uso de indicadores para avaliar intervenes em sade Trabalho em equipe Equidade de gnero e etnia Princpios relativos educao de adultos Plano de ao com a utilizao de mdulos lgicos
Fonte: AGAP/2010
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PIAU Distribuio Contedos do Curso
da avaliao relativa ao contedo do curso AGAP . Piau, 2010

Excelente 37% (11) 43% (13) 73% (22) 63% (19) 47% (14) 43% (13) 30% (10) 27% (7) 30% (9) 60% (18) Muito Bom 43% (13) 7,6% (14) 20% (6) 23% (7) 37% (11) 27% (8) 43% (13) 20% (6) 33% (10) 30% (9) Bom 20% (6) 10% (3) 7% (3) 14% (4) 16% (5) 30% (9) 27% (7) 50% (15) 30% (9) 10% (3) Regular 3% (2) 7% (2) Fraco -
Relevncia dos contedos abordados para desenvolvimento de conhecimentos e habilidades Relevncia em ajudar o profissional a fazer mudanas na sua prtica profissional Ateno Primria Sade/Ateno Bsica Decises baseadas em Informao de Qualidade (Evidncias) As fontes de evidncias O uso de indicadores para avaliar intervenes em sade Trabalho em equipe Equidade de gnero e etnia Princpios relativos educao de adultos Plano de ao com a utilizao de mdulos lgicos
Fonte: AGAP/2010
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b.
Melhoria de conhecimentos
Foi realizada avaliao sobre a melhora de conhecimentos dos participantes aps a realizao dos quatro Mdulos do curso AGAP . Para a avaliao, foram considerados os seguintes parmetros: 1 = No Melhorou Nada, 2 = Melhorou um Pouco e 3 = Melhorou Muito.
Distribuio da avaliao pontual sobre a melhora de conhecimentos aps o curso AGAP . Alagoas, 2010
ALAGOAS Avaliao pontual sobre a melhora de conhecimentos Ateno Primria Sade Decises baseadas em evidncias Busca e uso de evidncias Uso de indicadores de sade para avaliar aes e programas de sade Trabalho em equipe Equidade de gnero e etnia Planejamento de projetos/programas de sade Uso de modelos lgicos para o planejamento de aes e programas de sade 1 5% (2) 10% (4) 4% (2) 3% (1) 3% (1) 2 30% (13) 19% (7) 20% (8) 38% (16) 50% (21) 67% (27) 40% (17) 21% (9) 3 70% (29) 81% (35) 80% (34) 57% (24) 40% (17) 29% (12) 57% (24) 76% (32)
Fonte: AGAP/2010
59
da avaliao pontual sobre a melhora de conhecimentos aps o curso AGAP . Cear, 2010
Avaliao pontual sobre a melhora de conhecimentos Ateno Primria Sade Decises baseadas em evidncias Busca e uso de evidncias Uso de indicadores de sade para avaliar aes e programas de sade Trabalho em equipe Equidade de gnero e etnia Planejamento de projetos/programas de sade Uso de modelos lgicos para o planejamento de aes e programas de sade 1 4% (1) 4% (1) 4% (1) 4% (1) 4% (1) 8% (2) 4% (1) 4% (1) 2 28% (7) 24% (6) 28% (7) 52% (13) 40% (10) 16% (8) 36% (9) 12% (3) 3 68% (17) 72% (18) 68% (17) 44% (11) 56% (14) 76% (15) 60% (15) 84% (21)
CEAR Distribuio
Fonte: AGAP/2010
60
Distribuio da avaliao pontual sobre a melhora de conhecimentos aps o curso AGAP . Paraba, 2010
PARABA Avaliao pontual sobre a melhora de conhecimentos Ateno Primria Sade Decises baseadas em evidncias Busca e uso de evidncias Uso de indicadores de sade para avaliar aes e programas de sade Trabalho em equipe Equidade de gnero e etnia Planejamento de projetos/programas de sade Uso de modelos lgicos para o planejamento de aes e programas de sade 1 3% (1) 3% (1) 4% (1) 7% (2) 3% (1) 3% (1) 3% (1) 2 17% (5) 11% (3) 32% (9) 39% (11) 57% (16) 54% (15) 36% (10) 29% (8) 3 80% (24) 86% (24) 68% (19) 57% (16) 36% (10) 43% (12) 61% (17) 68% (19)
Fonte: AGAP/2010
61
da avaliao pontual sobre a melhora de conhecimentos aps o curso AGAP . Piau, 2010
Avaliao pontual sobre a melhora de conhecimentos Ateno Primria Sade Decises baseadas em evidncias Busca e uso de evidncias Uso de indicadores de sade para avaliar aes e programas de sade Trabalho em equipe Equidade de gnero e etnia Planejamento de projetos/programas de sade Uso de modelos lgicos para o planejamento de aes e programas de sade Fonte: AGAP/2010 1 4% (1) 4% (1) 7% (2) 2 13% (4) 17% (5) 20% (6) 40% (12) 43% (13) 53% (16) 27% (8) 7% (2) 3 87% (26) 83% (25) 80% (24) 56% (17) 53% (16) 40% (12) 73% (22) 93% (28)
PIAU Distribuio
62
c.
Fazer melhorias na prtica profissional
Foi solicitado que os participantes avaliassem a capacidade de fazer melhorias na prtica profissional aps a realizao do curso AGAP , referente aos tpicos apresentados no quadro 4 (est no Anexo III). Para avaliao, foram utilizados os mesmos critrios estabelecidos para o item anterior: 1 = No Melhorou Nada, 2 = Melhorou um Pouco e 3 = Melhorou Muito.
Distribuio da avaliao relativa capacidade de fazer melhorias na prtica profissional aps o curso AGAP . Alagoas, 2010
ALAGOAS Avaliao relativa capacidade de fazer melhorias na prtica profissional Organizao da Ateno Primria Sade Decises baseadas em evidncias Busca e uso de evidncias Uso de indicadores de sade para avaliar aes e programas de sade Trabalho em equipe Equidade de gnero e etnia Planejamento de projetos/programas de sade Uso de modelos lgicos para o planejamento de aes e programas de sade Fonte: AGAP/2010 1 2% (1) 8% (3) 12% (5) 5% (2) 5% (2) 3% (1) 2 40% (17) 17% (7) 26% (10) 21% (9) 43% (18) 62% (26) 38% (16) 21% (9) 3 60% (25) 81% (34) 74% (32) 71% (30) 45% (19) 33% (14) 57% (24) 76% (32)
63
Distribuio da avaliao relativa a capacidade de fazer melhorias na prtica profissional aps o curso AGAP . Cear, 2010
CEAR Avaliao pontual sobre a melhora da capacidade de fazer melhorias na prtica profissional Organizao da Ateno Primria Sade Decises baseadas em evidncias Busca e uso de evidncias Uso de indicadores de sade para avaliar aes e programas de sade Trabalho em equipe Equidade de gnero e etnia Planejamento de projetos/programas de sade Uso de modelos lgicos para o planejamento de aes e programas de sade Fonte: AGAP/2010 1 8% (2) 4% (1) 4,0% (1) 8% (2) 8% (2) 4% (1) 4% (4) 2 36% (9) 36% (9) 24% (6) 28% (7) 40% (10) 32% (8) 28% (7) 28% (7) 3 56% (14) 60% (15) 70% (18) 64% (16) 60% (15) 60% (15) 68% (17) 68% (17)
64
Distribuio da avaliao relativa a capacidade de fazer melhorias na prtica profissional aps o curso AGAP . Paraba, 2010
PARABA Avaliao pontual sobre a melhora da capacidade de fazer melhorias na prtica profissional Organizao da Ateno Primria Sade Decises baseadas em evidncias Busca e uso de evidncias Uso de indicadores de sade para avaliar aes e programas de sade Trabalho em equipe Equidade de gnero e etnia Planejamento de projetos/programas de sade Uso de modelos lgicos para o planejamento de aes e programas de sade Fonte: AGAP/2010 1 4% (1) 4% (1) 4% (1) _ 8% (2) 7% (2) 2 43% (12) 10% (11) 39% (11) 34% (9) 53% (15) 48% (14) 28% (8) 32% (9) 3 57% (16) 86 % (25) 61% (17) 62% (18) 43% (12) 52% (15) 64% (18) 61% (17)
65
da avaliao relativa a capacidade de fazer melhorias na prtica profissional aps o curso AGAP . Piau, 2010
Avaliao pontual sobre a melhora da capacidade de fazer melhorias na prtica profissional Organizao da Ateno Primria Sade Decises baseadas em evidncias Busca e uso de evidncias Uso de indicadores de sade para avaliar aes e programas de sade Trabalho em equipe Equidade de gnero e etnia Planejamento de projetos/programas de sade Uso de modelos lgicos para o planejamento de aes e programas de sade 1 4% (1) 3% (1) 7% (2) 2 20% (6) 13% (4) 27% (8) 30% (9) 43% (13) 50% (15) 23% (7) 7% (2) 3 80% (24) 83% (25) 73% (22) 67% (20) 57% (17) 43% (13) 77% (23) 93% (28)
PIAU Distribuio
Fonte: AGAP/2010
d.
Avaliao se os objetivos do curso foram cumpridos
Os participantes avaliaram se os objetivos previamente estabelecidos foram cumpridos. As respostas esto apresentadas no quadro 9 e variaram de 40 a 42 respondentes. Os parmetros utilizados para a avaliao foram: 1 = No melhorou nada, 2 = Melhorou um pouco e 3 = Melhorou muito.
66
ALAGOAS
Avaliao dos participantes relativa ao cumprimento dos objetivos do curso. Alagoas, 2010
Avaliao pontual se o Projeto APS atendeu aos objetivos preestabelecidos Gestores e gerentes ligados Ateno Bsica/APS apreendam e incorporem na prtica: (1) o entendimento do que consiste a APS como estratgia de reorganizao dos sistemas de sade; (2) os fundamentos de um sistema de sade baseado na APS; e (3) as caractersticas da APS que podem levar condio de um sistema de sade mais eficaz, eficiente, satisfatrio populao e mais equnime, mesmo diante das condies de adversidade social tal como identificado no Brasil Amplie-se e consolide-se o conhecimento de gerentes sobre monitoramento e avaliao de aes e servios de sade Desenvolva-se a prtica de tomar decises baseadas em evidncias, utilizando-se o monitoramento de indicadores de sade para identificar problemas/reas prioritrias de atuao, planejar, desenvolver e avaliar intervenes Desenvolvam-se relaes integrativas entre as diferentes reas tcnicas ligadas APS (Sade da Mulher, Sade da Criana, Sade da Famlia etc.), possibilitando melhor coordenao de planos e aes em sade Desenvolvam-se relaes colaborativas entre os diversos nveis de gesto (estadual/regional/municipal/federal) e equipes de sade Valorizem-se, utilizem-se e qualifiquem-se as bases nacionais de dados em sade, em todos os nveis do sistema, importante fonte de informaes sobre o estado de sade da populao e de aspectos da estrutura e dos processos do sistema de servios de sade Desenvolvam-se habilidades de planejar e desenvolver/gerenciar intervenes nos problemas de sade com efetivo uso dos recursos capitais e humanos, avaliando as intervenes Desenvolvam-se mecanismos de transferncia de conhecimento e incorporao contnua de novas metodologias e conhecimentos em APS, em especial a disponibilizao e o uso de evidncia de prticas efetivas no nvel local e nas equipes de sade Implante-se a gesto baseada em resultados Reforcem-se a identidade como profissional da Ateno Primria e o desenvolvimento de sentimento de orgulho e confiana no papel que desempenha no sistema de sade do pas Transformem-se em agentes em defesa da APS (advocacia) e da valorizao poltica da APS No melhorou Melhorou pouco 29% (12) Melhorou muito 71% (30)
36% (15) 19% (8)
t64% (27)t 81% (34) 83% (35) 67% (18) 76% (32)
17% (7) 33% (14) 24% (10)
36% (15) 31% (13)
64% (27) 67% (28)
2% (1)
24% (10) 54% (21) 48% (20)
76% (32) 46% (19) 52% (22)
Fonte: AGAP/2010
67
CEAR Avaliao
dos participantes relativa ao cumprimento dos objetivos do curso.
Cear, 2010
Avaliao pontual se o Projeto APS atendeu aos objetivos preestabelecidos Gestores e gerentes ligados Ateno Bsica/APS apreendam e incorporem na prtica: (1) o entendimento do que consiste a APS como estratgia de reorganizao dos sistemas de sade; (2) os fundamentos de um sistema de sade baseado na APS; e (3) as caractersticas da APS que podem levar condio de um sistema de sade mais eficaz, eficiente, satisfatrio populao e mais equnime, mesmo diante das condies de adversidade social tal como identificado no Brasil Amplie-se e consolide-se o conhecimento de gerentes sobre monitoramento e avaliao de aes e servios de sade Desenvolva-se a prtica de tomar decises baseadas em evidncias, utilizando-se o monitoramento de indicadores de sade para identificar problemas/reas prioritrias de atuao, planejar, desenvolver e avaliar intervenes Desenvolvam-se relaes integrativas entre as diferentes reas tcnicas ligadas APS (Sade da Mulher, Sade da Criana, Sade da Famlia etc.), possibilitando melhor coordenao de planos e aes em sade Desenvolvam-se relaes colaborativas entre os diversos nveis de gesto (estadual/regional/municipal/federal) e equipes de sade Valorizem-se, utilizem-se e qualifiquem-se as bases nacionais de dados em sade, em todos os nveis do sistema, importante fonte de informaes sobre o estado de sade da populao e de aspectos da estrutura e dos processos do sistema de servios de sade Desenvolvam-se habilidades de planejar e desenvolver/gerenciar intervenes nos problemas de sade com efetivo uso dos recursos capitais e humanos, avaliando as intervenes Desenvolvam-se mecanismos de transferncia de conhecimento e incorporao contnua de novas metodologias e conhecimentos em APS, em especial a disponibilizao e o uso de evidncia de prticas efetivas no nvel local e nas equipes de sade Implante-se a gesto baseada em resultados Reforcem-se a identidade como profissional da Ateno Primria e o desenvolvimento de sentimento de orgulho e confiana no papel que desempenha no sistema de sade do pas Transformem-se em agentes em defesa da APS (advocacia) e da valorizao poltica da APS Fonte: AGAP/2010 No melhorou Melhorou pouco 29% (7) Melhorou muito 71% (17)
37% (9) 33% (8) 30% (7) 57% (17) 39% (9)
63% (15) 67% (16) 65% (15) 40% (17) 57% (19)
5% (1) 3% (1) 4% (1)
35% (8) 28 % (5)
65% (15) 72% (18)
28% (5) 17% (4) 30% (7)
72% (18) 83% (19) 70% (16)
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PARABA Distribuio Avaliao dos participantes relativa ao cumprimento dos objetivos do curso. Paraba, 2010 Avaliao pontual se o Projeto APS atendeu aos objetivos preestabelecidos Gestores e gerentes ligados Ateno Bsica/APS apreendam e incorporem na prtica: (1) o entendimento do que consiste a APS como estratgia de reorganizao dos sistemas de sade; (2) os fundamentos de um sistema de sade baseado na APS; e (3) as caractersticas da APS que podem levar condio de um sistema de sade mais eficaz, eficiente, satisfatrio populao e mais equnime, mesmo diante das condies de adversidade social tal como identificado no Brasil Amplie-se e consolide-se o conhecimento de gerentes sobre monitoramento e avaliao de aes e servios de sade Desenvolva-se a prtica de tomar decises baseadas em evidncias, utilizando-se o monitoramento de indicadores de sade para identificar problemas/reas prioritrias de atuao, planejar, desenvolver e avaliar intervenes Desenvolvam-se relaes integrativas entre as diferentes reas tcnicas ligadas APS (Sade da Mulher, Sade da Criana, Sade da Famlia etc.), possibilitando melhor coordenao de planos e aes em sade Desenvolvam-se relaes colaborativas entre os diversos nveis de gesto (estadual/ regional/ municipal/ federal) e equipes de sade Valorizem-se, utilizem-se e qualifiquem-se as bases nacionais de dados em sade, em todos os nveis do sistema, importante fonte de informaes sobre o estado de sade da populao e de aspectos da estrutura e dos processos do sistema de servios de sade Desenvolvam-se habilidades de planejar e desenvolver/gerenciar intervenes nos problemas de sade com efetivo uso dos recursos capitais e humanos, avaliando as intervenes Desenvolvam-se mecanismos de transferncia de conhecimento e incorporao contnua de novas metodologias e conhecimentos em APS, em especial a disponibilizao e o uso de evidncia de prticas efetivas no nvel local e nas equipes de sade Implante-se a gesto baseada em resultados Reforcem-se a identidade como profissional da Ateno Primria e o desenvolvimento de sentimento de orgulho e confiana no papel que desempenha no sistema de sade do pas Transformem-se em agentes em defesa da APS (advocacia) e da valorizao poltica da APS Fonte: AGAP/2010 No melhorou 3% (1) Melhorou pouco 26% (8) Melhorou muito 71% (22)
3% (1) 3% (1) 6% (2) 3% (1) 4% (1)
37% (11) 20% (6) 37% (11) 57% (17) 33% (10)
60% (18) 77% (23) 57% (17) 40% (17) 63% (19)
47% (14)
53% (16)
3% (1) -
30 % (9) 50% (15) 47% (14) 20% (6)
67% (20) 50% (15) 53% (16) 77% (23)
3% (1)
69
PIAU Avaliao
dos participantes relativa ao cumprimento dos objetivos do curso. Piau,
2010
Avaliao pontual se o Projeto APS atendeu aos objetivos preestabelecidos Gestores e gerentes ligados Ateno Bsica/APS apreendam e incorporem na prtica: (1) o entendimento do que consiste a APS como estratgia de reorganizao dos sistemas de sade; (2) os fundamentos de um sistema de sade baseado na APS; e (3) as caractersticas da APS que podem levar condio de um sistema de sade mais eficaz, eficiente, satisfatrio populao e mais equnime, mesmo diante das condies de adversidade social tal como identificado no Brasil Amplie-se e consolide-se o conhecimento de gerentes sobre monitoramento e avaliao de aes e servios de sade Desenvolva-se a prtica de tomar decises baseadas em evidncias, utilizando-se o monitoramento de indicadores de sade para identificar problemas/ reas prioritrias de atuao, planejar, desenvolver e avaliar intervenes Desenvolvam-se relaes integrativas entre as diferentes reas tcnicas ligadas APS (Sade da Mulher, Sade da Criana, Sade da Famlia etc.), possibilitando melhor coordenao de planos e aes em sade Desenvolvam-se relaes colaborativas entre os diversos nveis de gesto (estadual/regional/municipal/federal) e equipes de sade Valorizem-se, utilizem-se e qualifiquem-se as bases nacionais de dados em sade, em todos os nveis do sistema, importante fonte de informaes sobre o estado de sade da populao e de aspectos da estrutura e dos processos do sistema de servios de sade Desenvolvam-se habilidades de planejar e desenvolver/gerenciar intervenes nos problemas de sade com efetivo uso dos recursos capitais e humanos, avaliando as intervenes Desenvolvam-se mecanismos de transferncia de conhecimento e incorporao contnua de novas metodologias e conhecimentos em APS, em especial a disponibilizao e o uso de evidncia de prticas efetivas no nvel local e nas equipes de sade Implante-se a gesto baseada em resultados Reforcem-se a identidade como profissional da Ateno Primria e o dtesenvolvimento de sentimento de orgulho e confiana no papel que desempenha no sistema de sade do pas Transformem-se em agentes em defesa da APS (advocacia) e da valorizao poltica da APS Fonte: AGAP/2010 No melhorou 4% (1) Melhorou pouco 17% (5) Melhorou muito 79% (23)
3% (1) -
31% (9) 14% (4) 27% (8) 41% (12) 28% (8)
66% (19) 86% (25) 73% (20) 59% (17) 69% (20)
3% (1)
3% (1)
28% (8)
69% (20)
4% (1) -
17% (5) 24% (7) 23% (7) 13% (3)
79% (23) 76% (23) 77% (23) 87% (27)
70
e.
Avaliao de mudana de conhecimentos
Essa avaliao foi realizada por meio da aplicao de pr e ps-testes, nos trs primeiros mdulos. Os questionrios eram annimos, uma vez que o objetivo avaliar o mdulo (efetividade da capacitao) e no o aluno participante. O instrumento foi muito til, pois permitiu identificar dificuldades na transmisso de conhecimentos e adequar a metodologia pedaggica em processo formativo, superando as dificuldades. A anlise dos pr e ps-testes seguiu a seguintemetodologia: a. avaliador cego: os questionrios do pr e do ps-teste foram misturados para no se saber se o questionrio era pr ou ps e, assim, ser imparcial ao analisar a resposta; b. dois avaliadores, para verificar concordncia: o avaliador 1 analisou as respostas de cerca de 1/3 dos questionrios do avaliador 2, para verificar concordncia; c. cada resposta foi comparada com a resposta padro-ouro (parmetro) e, ento, foi pontuada; d. foram aplicados testes estatsticos (Chi-quadrado) para avaliar mudanas no conhecimento. A seguir so apresentados alguns exemplos:
71
Questo: Quais os atributos da Ateno Primria (as caractersticas prprias, nicas da Ateno Primria)? Por favor, mencione as que conhece, faa uma breve descrio e d um exemplo.
mudana de conhecimento: anlise comparativa entre respostas dos pr e ps-testes. Questo sobre atributos da APS:
Nome do atributo e/ou descrio corretos Porta de entrada ao sistema de sade Prteste % Estado X (n=46) Estado Y (n=36) Questionrios avaliados Fonte: AGAP/2010 48 25 100% Psteste % 96 93 100% Longitudinalidade Prteste % 13 8 100% Psteste % 63 88 100% Integralidade (abrangncia) Prteste % 41 33 100% Psteste % 80 95 100% Coordenao do cuidado Prteste % 4 8 100% Psteste % 72 88 100%
Tabela 1 Avaliando
Houve mudana estatisticamente significativa ao responder questo no ps-teste, tanto em identificar o nome como em descrever corretamente os atributos da APS aps o M I. Ainda assim, a proporo de incorretos/ no mencionados foi considerada alta (Longitudinalidade = 37%; Integralidade = 20%; e Coordenao = 28%), por isso o assunto j foi retomado no M II, utilizando-se diferente estratgia pedaggica (exerccio prtico). Questo: Voc poderia mencionar trs indicadores utilizados para avaliar programas e servios de sade? Por favor, d um exemplo de indicador de estrutura, um de processo e um de resultados.
72
mudana de conhecimento: anlise comparativa entre respostas do pr-teste e dos ps-testes nos Mdulos I e II, quando o mesmo assunto foi retomado
Respostas Estado X Indicador de estrutura Prteste 48% 52% 46 Psteste #1 78% 17% 46 Psteste #2 82% 18% 42 Indicador de processo Prteste 35% 65% 46 Psteste #1 78% 22% 46 Psteste #2 83% 17% 42 Indicador de resultados Prteste 28% 72% 46 Psteste #1 74% 26% 46 Psteste #2 85% 15% 42
Tabela 1.2 Avaliando
Exemplos corretos Exemplos incorretos Total de questionrios avaliados (N)
Questo: Voc poderia mencionar trs indicadores utilizados para avaliar programas e servios de sade? Por favor, d um exemplo de indicador de estrutura, um de processo e um de resultados.
Tabela 2 Avaliando
mudana de conhecimento: anlise comparativa entre respostas dos
pr e ps-testes
Exemplos corretos Indicador de estrutura Pr-teste % Estado X Estado Y Questionrios avaliados 48 47 100% Ps-teste % 78 100 100% Indicador de processo Pr-teste % 35 31 100% Ps-teste % 78 97 100% Indicador de resultados Pr-teste % 28 50 100% Ps-teste % 74 83 100%
Antes do M I, a proporo de alunos que deram exemplos incorretos de indicadores de avaliao foi sempre maior que 50% para todos os trs tipos de indicadores. Houve mudana positiva estatisticamente significativa ao responder questo no ps-teste. Aps o Mdulo, as propores de exemplos incorretos caram para valores entre 17 e 26%, e como o resultado foi considerado alto, o assunto foi retomado no M II e ser novamente no decorrer de todo o curso, uma vez que eles devero definir indicadores para avaliar seus prprios projetos.
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mudana de conhecimento: anlise comparativa entre respostas do pr-teste e dos ps-testes nos Mdulos I e II. Como voc definiria Prtica Gerencial Baseada em Evidncias?
Respostas Completa Incompleta Incorreta Total de questionrios avaliados Pr-teste % 25 43 32 ~100 N=44 Ps-teste % 63 29 8 ~100 N=38
Tabela 3 Avaliando
A avaliao das mudanas nas instituies e no estado de sade e a satisfao da populao com os servios de sade sero contempladas por meio da avaliao global do projeto, basicamente somativa, que buscar mensurar os resultados esperados na perspectiva da poltica de sade, do intercmbio de conhecimentos e da cooperao internacional.
5.4 U SO DO MODELO LGICO COMO FERRAMENTA DE PLANEJAMENTO

O Modelo Lgico (ML) uma ferramenta de planejamento que facilita a avaliao das atividades e os rumos do projeto a ser desenvolvido; uma forma grfica de apresentar o Plano de Ao, evidenciando as relaes entre os seus componentes; uma maneira sistematizada e visual de apresentar e compartilhar as relaes entre as estratgias do Plano de Ao, os recursos que sero empregados no projeto, as atividades planejadas e as mudanas ou os resultados que se esperam alcanar (KELLOG, 2004). Assim, o ML constitui-se em mapa claro dos caminhos a serem seguidos, subsidiando a tomada de decises para aperfeioar os projetos de interveno dos alunos do AGAP ao longo da sua execuo, descrevendo a sequncia de atividades e conectando o problema com os resultados esperados (KELLOG, 2004). Ao analisar-se o processo do Planejamento Estratgico Situacional, verifica-se que o ML situa-se no momento ttico-operacional como mostra a Figura 1.
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Figura 1 Momentos Momento explicativo
do Planejamento Estratgico Situacional e suas caractersticas

Momento normativo - Construir a imagem objetiva - Para onde queremos ir? - Qual a situao desejada? - Desenhar atividades, objetivos e metas Momento tticooperacional - Identificar os ns crticos - Definir estratgias - Elaborar plano de ao - Implementar, acompanhar e monitorar as atividades - Construir o ML Momento estratgico - Analisar a viabilidade estratgica do plano de ao - Identificar os obstculos - Analisar os interesses envolvidos; a cultura organizacional
- Conhecer a realidade - Identificar problemas, causas, e eleger prioridades
O ML sistematiza os componentes do planejamento (o problema, a meta que se almeja alcanar e as atividades a serem desenvolvidas, entre outros) e, nesse sentido, ajuda a organizar o projeto. Em razo da sua capacidade de sntese, o Modelo facilita a comunicao entre todos os envolvidos no projeto e entre os nveis hierrquicos superiores, quando necessrio. Por essa razo, mantenha o ML em local de fcil acesso da equipe de trabalho. Us-lo, ao longo da execuo do projeto, ajuda a organizar o gerenciamento e a avaliao, pois mostra conexes entre atividades e resultados. O ML facilita a confeco de relatrios, alm de mostrar a necessidade de se fazerem ajustes quando forem necessrios.
Componentes do Modelo Lgico
So componentes do ML: (a) o problema identificado dever ser expresso com clareza a partir das discusses e das evidncias j estudadas; (b) a meta a ser alcanada a declarao que especfica o impacto desejado ou o efeito de um projeto; (c) o prazo para execuo do plano de ao dever expressar o tempo decorrido entre o incio das atividades e o seu trmino; (d) as estratgias referem-se s diversas maneiras de se construrem viabilidades para um projeto alcanar determinados objetivos/metas; (e) as atividades a serem desenvolvidas dizem respeito a tudo que necessitamos fazer para cumprir as estratgias e atingir a meta proposta. Para cada atividade corresponde um conjunto de recursos; (f) os recursos dizem respeito a tudo que precisamos para realizar as atividades, ou seja, so os meios para viabilizar as atividades previstas. Como recursos, entendemos: recursos humanos (nmero de profissionais existentes ou necessrios), recursos financeiros, insumos e equipamentos necessrios. Ainda podem ser considerados
75
os recursos organizacionais e comunitrios que o projeto demanda; (g) o responsvel e os prazos para a execuo das atividades referem-se, respectivamente, pessoa fundamental para que a(s) atividade(s) seja(m) cumprida(s) e s datas de incio e trmino de uma atividade.
Os resultados almejados
Os resultados so os produtos das atividades e os efeitos obtidos pelo projeto em determinado tempo. A equipe dever expressar os resultados que espera atingir, especificando os prazos, pois necessrio esclarecer o que se quer alcanar em um espao de tempo definido. Os resultados devem ser verificveis, portanto no podem ser enunciados de maneira genrica. Quanto ao tempo, pode-se considerar que h dois tipos de resultados: os intermedirios e o final. Os resultados intermedirios so aqueles que evidenciam as mudanas nas causas do problema. O resultado final corresponde ao alcance do objetivo (da meta) do projeto. Outros autores afirmam que o tempo de obteno de resultados pode ser classificado em: curto prazo (mede os resultados obtidos entre dois e trs meses at dois anos); e longo prazo (mede os resultados obtidos em um espao de quatro a seis anos aps a implantao do projeto). O impacto mudana fundamental (profunda) que ocorre nas organizaes, nas comunidades ou nos sistemas em um prazo de sete a dez anos. Os resultados so as mudanas especficas em comportamento, conhecimento, habilidades e nvel de funcionamento dos participantes do projeto (KELLOG, 2004). O importante que o ML mostre claramente a relao entre o que o projeto ir produzir e os resultados que almeja alcanar. Os indicadores so meios para gerenciar o plano de ao e verificar se os resultados esto sendo atingidos. So eles que qualificam e quantificam o resultado. So fontes importantes para a avaliao (SILVA, 2001) e consistem em medidas que refletem situao determinada e as mudanas, ou as tendncias, ao longo de um dado perodo de tempo.
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5.5 OS PROJETOS DE INTERVENO

Os projetos desenvolvidos constavam dos seguintes itens: (a) clara definio de um problema de sade no territrio sob responsabilidade da equipe; (b) apresentao das evidncias, da relevncia e das consequncias do problema selecionado; (c) descrio do contexto, da rede de servios de sade, dos demais recursos; (d) descrio da equipe de trabalho ampliada, envolvendo reas tcnicas/outros nveis de gesto, conforme adequado, para enfrentar o problema escolhido; (e) elaborao do plano de ao para enfrentar o problema, utilizando a matriz lgica; (f) apresentao das evidncias de que as intervenes propostas podem modificar o problema; e (g) indicadores e sistema de avaliao da interveno. O quadro abaixo apresenta os temas dos projetos, por estado. Estes esto descritos na seo III deste livro.
Temas dos Projetos Selecionados nos Quatro Estados

TEMAS DOS PROJETOS Mortalidade infantil Mortalidade materna Ateno pr-natal Gestao na adolescncia Sfilis congnita Qualidade da puericultura Aleitamento materno Preveno do cncer de colo uterino Tuberculose Hansenase Doena do ap. cardiocirculatrio/HAS Sade do idoso Sade Mental: ateno em depresso e ansiedade Internaes por CSAPS (diarreia e d. respiratria) Crie dental Totais de projetos *Um projeto da equipe do Maranho. AL 11 10* 10 10 AL AL AL AL CE (2)* CE (2) CE (2) CE (2) PB PB PI PB PB PI (2) PI (2) AL AL (2) AL CE PB PI PI ESTADOS AL (2) CE PB (4) PI PB PI PI N. DE PROJETOS 4 2 5 3 2 1 1 4 4 4 4 1 2 1 1 41
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6.
Implantao dos Projetos de Interveno
Desenhar uma interveno para um problema de sade que j uma prioridade ou faz parte da poltica local, estadual ou federal tem vantagens e desvantagens. Entre as vantagens, podemos destacar a possibilidade do aperfeioamento do que j est em curso. Por outro lado, apresenta tambm dificuldades, entre as quais a quebra da inrcia de processos que se repetem indefinidamente, o que representa enfrentar as resistncias relacionadas aos processos de mudana. Terminada a etapa do curso, seguiu-se a implantao das atividades expressas no plano de ao. O dinamismo do projeto no seguiu a didtica diviso em fases, aqui apresentada. Ainda durante o curso, algumas equipes j iniciaram a operacionalizao de seus projetos. Assim, quando se iniciou a fase do monitoramento, a maioria das equipes j vinha realizando aes propostas em seu ML, ou seja, j havia iniciado a interveno.
6.1 M ONITORAMENTO E APOIO IMPLANTAO DOS PROJETOS DE INTERVENO

O papel da equipe designada para essa fase do projeto foi de Monitoramento e Apoio (M&A) da implantao dos projetos de interveno. O apoio no desenvolvimento das atividades propostas buscou aumentar a capacidade de resposta das equipes e dos projetos aos problemas. Para isso, contou-se com grupo articulado de representantes de instituies das diversas esferas de governo e de consultores externos, com conhecimento tcnico e disponibilidade para apoiar as equipes. Esses recursos foram colocados disposio dos projetos, conforme a natureza dos problemas que as equipes enfrentassem. Esse apoio, entretanto, no se iniciou imediatamente ao fim dos cursos em cada estado. A partir do fim do curso, houve um perodo de alguns meses para o incio do monitoramento, que variou de acordo com o
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estado, segundo o cronograma proposto pela coordenao do Projeto AGAP . Na primeira visita da equipe de M&A aos estados, foi constatado que alguns projetos haviam ficado paralisados por questes diversas: questes polticas, como a troca de secretrios de sade; incompatibilidades entre coordenadores de projetos e gestores; questes organizacionais, como a falta de articulao constante dos integrantes dos grupos para seguirem trabalhando em equipe ou a impossibilidade de dedicar-se ao projeto em razo de uma rotina da gesto consumidora de tempo e energia; ou, ainda, por falta de apoio institucional. Enfim, cerca de um tero dos projetos no havia iniciado nenhuma ao proposta no ML. Cada caso foi analisado de forma individualizada, sendo discutidas, com todos os participantes, solues para a retomada da ao, com o apoio de representantes das diversas instituies, entre as quais o DAB/MS e as reas tcnicas do Ministrio da Sade, CONASS, Opas, SES e universidades locais. Este conjunto de recursos potencializou as opes de apoio a cada projeto. A partir desse momento, todos os projetos estavam em andamento, e os fatores que impulsionaram o movimento foram: a. Os encontros presenciais das equipes com a equipe de M&A, em que todos juntos buscavam respostas a dificuldades; b. A potencializao de recursos, como professores, instituies parceiras, consultores, e os prprios participantes unidos com o propsito de debater e encontrar solues para as dificuldades; c. O compromisso dos participantes em vivenciar projetos em que todas as etapas fossem realizadas, incluindo a avaliao da interveno. A dinmica dos encontros foi a que segue: cada equipe apresentava aspectos do ML seguido de discusso de levantamento de questes crticas. Os seguintes aspectos do ML foram destacados: (a) as estratgias; (b) as atividades planejadas e as atividades implantadas; e (c) os indicadores de monitoramento das aes implantadas. Algumas perguntas complementaram a descrio, entre as quais: quais os resultados no esperados ou no programados no perodo (positivos e negativos)? Quais os prximos passos para os meses subsequentes e que apoios o grupo identifica como necessrios? Alguma estratgia ou atividade foi abandonada, incorporada ou modificada?
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Os instrumentos utilizados para acompanhar o desenvolvimento dos projetos foram a planilha de monitoramento e o cronograma. A planilha de monitoramento, com base no ML, constituiu-se ferramenta essencial para o monitoramento e a avaliao dos projetos. Os grupos entenderam a sua dinamicidade e souberam atualiz-la a cada etapa do monitoramento. medida que as estratgias eram aperfeioadas, revistas ou excludas, esse processo era registrado nas planilhas de monitoramento. Alguns grupos optaram por redefinir os prazos e as metas previstas nas estratgias. A tabela abaixo descreve as estratgias utilizadas nos 41 projetos e sua distribuio, conforme a frequncia em que foram utilizadas. Foram realizados trs encontros presenciais de monitoramento com intervalo de dois meses entre eles. Nesses encontros, todas as equipes apresentavam o estgio de desenvolvimento de seus projetos. Essa metodologia de M&A foi crucial para a implantao dos projetos. Estar presente e discutir o acompanhamento da implantao dos projetos permitiu s equipes identificar riscos e antecipar respostas. Tambm possibilitou equipe de M&A observar a implementao, a coerncia entre os objetivos, as estratgias e os resultados (de curto e mdio prazos) atingidos durante o seu desenvolvimento. Finalmente, vale referir que o monitoramento desenvolvido mediante mtodo participativo, valorizando a diversidade de experincias e as respostas s dificuldades encontradas, estimulou o aumento de consensos no interior de uma equipe e a capacidade criativa dos seus membros e colaboradores.
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do conjunto das estratgias expressas no ML dos 41 projetos e a proporo em que foram expressas. Projeto AGAP atividades de monitoramento e apoio implantao dos projetos de interveno
Estratgias 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Atividades de capacitao/educao permanente/atualizao dos profissionais de sade Ampliao do acesso da populao aos servios de sade Educao em sade para a populao Monitoramento e avaliao das aes Uso da mdia para divulgao, educao em sade, comunicao etc. Estruturao dos servios de sade Interlocuo com gestores, gerentes, autoridades Articulao intersetorial, com diversas instituies, servios e projetos Implementao do uso de ferramentas da gesto da clnica Coordenao com a rede de servios de sade/estabelecimento de fluxos etc. Adoo de ferramentas da gesto da clnica (ex.: protocolos clnicos, guias de ateno sade), visando s melhorias na qualidade da ateno Pesquisas operacionais para conhecer melhor o problema, suas causas e o contexto Estratgias para a promoo de equidades: de gnero, tnica, social Institucionalizao do projeto % 100 100 78 63 63 49 41 39 34 34 34 29 27 12
Tabela Descrio
Fonte: AGAP/2009
6.2 ANLISE DA IMPLANTAO DOS PROJETOS

O acompanhamento da implantao dos projetos locais permitiu identificar em que medida cada iniciativa local alcanava objetivos gerais, tais como: a. Institucionalizao dos projetos entendida como a incorporao, na rotina dos servios, das aes desenvolvidas e dos mecanismos de avaliao destas. No terceiro encontro de monitoramento, durante a apresentao das equipes, algumas frases foram ouvidas com frequncia:
O projeto no projeto (...), uma ao da SMS.; ou O projeto deixou de ser um projeto.; ou O projeto no mais do grupo AGAP!
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Conforme a avaliao dos prprios integrantes das equipes, um dos fatores fundamentais para que a institucionalizao ocorresse foi a capacidade de as equipes se aproximarem dos servios, compartilharem as preocupaes com o problema, mostrarem suas evidncias, envolverem e desencadearem processo participativo, criando uma equipe ampliada. b. Sustentabilidade, muito vinculada institucionalizao, refere-se possibilidade de as aes iniciadas ou aperfeioadas com o Projeto AGAP continuarem a ser realizadas aps seu trmino. H vrios exemplos nos projetos locais, entre eles a reorganizao da preveno de cncer de colo, com definio de fluxos e estruturao dos diferentes recursos e servios necessrios.
O AGAP oportunizou, por meio da potencializao de recursos, que mudanas fossem feitas, novas formas de fazer fossem introduzidas e disseminadas. Criaram-se as condies necessrias para que estas mudanas fossem incorporadas s rotinas dos servios e institucionalizadas, os projetos deixaram de ser projetos, garantindo sua sustentabilidade.
c. Integralidade da ateno, princpio e atributo fundamental da APS, depende de abordagem integral das necessidades dos indivduos. A anlise dos ML e das planilhas de monitoramento da implantao de vrios projetos demonstra que as abordagens integram as aes de promoo da sade, preveno e tratamento, bem como aes clnicas e de vigilncia no territrio. d. Disseminao de metodologias e ferramentas ficou evidente. Entre os aspectos que mais frequentemente foram difundidos a outras SMS, a outros distritos ou instituies, esto o uso do ML como instrumento de planejamento e acompanhamento de programas de sade e as tecnologias desenvolvidas pelos grupos para desenvolver aes de promoo e educao em sade.
Contaminamos o municpio vizinho, com nosso jeito de fazer, diz a secretria de sade, integrante da equipe de um projeto de preveno de colo de tero, que organizou toda a rede de cuidados necessrios.
e. Reconhecimento da importncia de monitorar as aes de sade como forma de adequ-las s necessidades e verificar o alcance de metas foi mencionado inmeras vezes pelos participantes, como um dos aspectos
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fortemente positivos de Projeto AGAP . O monitoramento que estvamos fazendo na implantao de seus projetos permitiu-lhes vivenciar uma forma de fazer monitoramento e apoio tcnico. Ainda h uma caminhada a ser percorrida para a cultura de acompanhar indicadores, analisar desempenho, retroalimentar equipes de sade para adequar as aes, mas destaca-se que vrios sistemas de informaes de base nacional como Siscolo, por exemplo, constituram-se em instrumentos de monitoramento e avaliao das aes em vrios municpios, fato que no ocorria at ento. f. Aes intersetoriais so observadas em quase todos os projetos, com o envolvimento e a participao de diferentes reas tcnicas das Secretarias de Sade, diferentes SMS (educao, comunicao), ONGs governamentais e nogovernamentais. Considerando-se o setor sade, alguns projetos envolveram, em trabalho conjunto, as equipes do Sade da Famlia, dos Nasf (Ncleo de Apoio a Sade da Famla) e Caps (Centros de Ateno Psicossocial). g. Comunicao, especialmente a busca em abordar os problemas junto populao por meio de linguagem acessvel, foi processo digno de destaque. Constatou-se que foram amplamente adotadas vrias estratgias, com criatividade e observando as caractersticas culturais locais, para a construo de contedos educativos. Assim, temas vinculados sade foram apresentados populao por intermdio de artistas representando personagens locais, seja em eventos, seja em vinhetas de emissoras de rdio, em cartazes etc. h. Qualidade da ateno: as equipes valorizaram e adotaram protocolos e manuais produzidos pelo Ministrio da Sade, que passaram a ser referncia nas capacitaes de equipes de sade e nos parmetros de avaliao dos indicadores de sade selecionados nos projetos. i. Apoio e colaborao tcnica, atribuies das equipes das SES e SMS: embora haja excees, situaes em que as equipes das Secretarias esto preparadas e realizam esta atividade com eficincia, a maioria delas tem muita dificuldade por falta de estrutura (incluindo preparo dos profissionais em realizar atividades de ensino-aprendizagem). H despreparo das SMS e SES para a atribuio de apoio tcnico, especificamente para dar respostas s necessidades de capacitao de forma eficiente. As SMS e SES tiveram dificuldades em assessorar tecnicamente alguns municpios, no que concerne s capacitaes das equipes, na medida em que h escassez de especialistas em APS.
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6.3 RESULTADOS ALCANADOS

Objetivo 1. Aperfeioar a gesto da Ateno Primria Sade no Brasil por meio da instrumentalizao de gestores estaduais e municipais e da integrao dos diferentes nveis de gesto e reas tcnicas (integrao horizontal e vertical).
Considerando como produtos os projetos de interveno, pode-se destacar que estes representaram os esforos e a integrao das trs esferas de gesto e de governo no campo prtico de aes concretas na rea da APS. Esta experincia conjunta e compartilhada na confeco dos projetos de interveno, com os participantes apresentando propostas consistentes e prticas diante das suas realidades de APS, representou momento importante de construo do conhecimento para a APS e para o SUS. De um lado, temos o conhecimento acadmico provendo evidncias e material bibliogrfico aos alunos no decorrer dos mdulos do curso e na construo dos projetos, no intuito de dar sustentabilidade terica e cientfica durante o aprendizado. De outro, a experincia prtica dos executores das polticas de sade, dos prprios participantes, oriundos das diferentes esferas de governo, defrontando-se com os conflitos gerados em sala de aula e tendo de fazer integrao com a realidade terico-prtica nos diferentes nveis de gesto. Esse processo instrumental teve como resultado os mais de 40 projetos espalhados pelos quatro estados participantes, trabalhos estes prontos para serem implementados, aperfeioados, criticados e avaliados pelos prprios participantes, que so tambm gestores estaduais e municipais. Esse movimento cria a possibilidade de rede de apoio para continuidade dos projetos.
Objetivo 2. Reestruturar o planejamento, a alocao de recursos e a prestao de servios em todos os nveis de gesto, refletindo os princpios e os valores da APS, incorporados ao SUS (equidade social, igualdade de gnero e etnia).
Aspecto inovador introduzido no projeto refere-se utilizao de recursos financeiros pelos prprios alunos, disponibilizados diretamente aos profissionais, que, organizados em grupos, aprenderam na prtica a considerar esse importante recurso. Os recursos financeiros foram usados no s para
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ajudar na implantao/implementao dos projetos, mas tambm no desenvolvimento da cultura de uso de recurso pblico, de acordo com as bases legais estabelecidas. A expectativa era de que os alunos aprendessem a compartilhar as suas responsabilidades tcnicas, mas tambm financeiras, para poderem ter viso geral do processo de gesto de um projeto. Outro aspecto positivo foi que os profissionais aprenderam a utilizar o ML como ferramenta de planejamento. Para os participantes, foi possvel, por meio do ML, definir prioridades e alocar todos os recursos disponveis, at mesmo financeiros. A exigncia de que os projetos apontassem para as questes de gnero, etnia/raa foi outro fator primordial para a construo dos projetos. Esta especificidade propiciou discusso entre os alunos que tinham de articular seus conhecimentos tcnicos a essas questes. A necessidade de construir indicadores de gnero, etnia, entre outros, foi resgate importante desses temas, trazendo tona questes de diferentes grupos populacionais, assuntos estes que so muitas vezes marginalizados e diludos no contexto da populao e, consequentemente, da prtica dos profissionais. O resgate do valor histrico e cultural da populao mediante um prisma de interveno mais adequada por partes da equipes de APS foi um dos grandes destaques desse projeto.
Objetivo 3. Melhorar a qualidade e a utilizao da informao disponvel em todos os nveis do sistema da APS (desde a comunidade at o nvel federal).
O curso proporcionou o retorno desses profissionais-alunos s suas SES e SMS de origem com o intuito de procurar nas diversas reas tcnicas indicadores para seus trabalhos. Visitando a sala de epidemiologia; buscando informaes sobre doenas crnicas no seu nvel local ou mesmo da sua prpria Equipe de Sade da Famlia (ESF); consultando outras reas tcnicas que no estariam diretamente envolvidas nas causas bsicas dos problemas escolhidos para o curso; integrando informaes de diferentes esferas na tentativa de problematizar seu projeto de interveno em uma perspectiva nacional voltada ao universo da comunidade, foi possvel construir projetos adequados realidade local.
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Objetivo 4. Reforar e diversificar as relaes e a troca de conhecimentos entre Brasil e Canad.
A participao de todos os parceiros brasileiros em diversos momentos do projeto permitiu o reforo das relaes institucionais entre estes, abrindo perspectivas para futuros projetos. A participao de Mdicos de Famlia canadenses em eventos no Brasil proporcionou momento de valorizao do profissional mdico da APS brasileira, entendendo que o mdico de famlia tem papel importante dentro da categoria mdica, como uma especialidade especialmente constituda para exercer as suas funes na comunidade. Como resultado dessa relao de reconhecimento, aconteceram cursos para mdicos/profissionais de sade no campo da APS.
6.4 DESCRIO DA AVALIAO PARA A PREMIAO

O processo de avaliao dos projetos locais foi constitudo basicamente de duas diferentes abordagens. A primeira foi uma abordagem formativa e processual que aconteceu durante todo o curso e na implantao dos projetos. A segunda foi uma abordagem somativa que culminou na premiao dos projetos com melhor desempenho em suas diversas fases. Nesse momento, descreveremos essa segunda abordagem que culminou na seleo dos projetos que seriam apresentados em Toronto, no Canad, em outubro de 2010. Apesar de esse relato ser sucinto e pragmtico, no comportando descrio extensa de marco terico-avaliativo, julgou-se ser importante indicar fatores que modelaram o processo de avaliao apresentado, como parte do planejamento global do projeto. Um dos desafios no planejamento e na implantao de projetos a manuteno da motivao da(s) equipe(s) e dos participantes no desenvolvimento destes. O manejo e a gesto de projetos em sade no sentido do reconhecimento do desempenho podem ser feitos com mecanismos agrupados em duas categorias caracterizadas: 1) pela adoo de mecanismos punitivos quando no se alcana o resultado esperado; 2) pelo reconhecimento e pela premiao pelo alcance dos resultados, com estmulos positivos. Essas categorias poderiam ser aplicadas do lado da demanda pelos servios (usurios) ou do lado da oferta dos servios (equipes ou servios).
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Normalmente, os projetos utilizam um mix de mecanismos e no um dos grupos exatamente. No Projeto AGAP, os profissionais em treinamento foram os demandantes e os ofertantes foram CONASS/SES, DAB/MS e Universidade de Toronto. Do lado dos ofertantes, uma srie de mecanismos foi utilizada como parte de um processo global de avaliao formativa, que permitiu adaptaes do curso e do monitoramento de forma contnua. O feedback das avaliaes de cada mdulo, por exemplo, permitiu o aprimoramento das estratgias para os prximos estados de forma constante. Do lado dos demandantes, optou-se por mecanismo de motivao positivo: premiar as equipes com melhor desempenho em cada estado com a apresentao de seu trabalho em Toronto ao fim do curso. A avaliao para a premiao foi feita por meio de seis critrios com pesos e instrumentos de medida distintos, conforme descrito a seguir: a. Participao no curso Correspondendo a 10% do valor total da avaliao. Todos os componentes do grupo devem ter participado presencialmente de todos os mdulos do curso. Instrumento de medida lista de presena diria de cada mdulo. b. Avaliao final do projeto escrito, incluindo ML, cronograma e oramento Correspondendo a 25% do valor total da avaliao. Instrumento de medida projetos escritos. c. Planilhas de monitoramento da implantao e reunies presenciais durante implantao Correspondendo a 10% do valor total da avaliao, foi avaliado pelo cumprimento dos prazos de envio e pela qualidade do preenchimento dos contedos. d. Avaliao do grau de implantao at junho de 2010 Correspondendo a 25% do valor total da avaliao, analisou as estratgias propostas no ML comparadas porcentagem das estratgias implantadas e avaliadas. e. Apresentao no seminrio nacional em julho de 2010 Correspondendo a 25% do valor total da avaliao, esse critrio foi dividido em dois componentes: um artigo e uma apresentao. O primeiro descreve e analisa a implantao do projeto, correspondendo a 15% do
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valor total. Para isso, cada avaliador recebeu todos os dez trabalhos de um estado para avaliar, segundo critrios descritos anteriormente, sendo designados dois avaliadores para cada estado. Alm dos dois avaliadores, uma terceira avaliao foi feita, focando nas questes referentes a gnero e etnia. A nota final foi uma mdia simples das trs notas com um valor de 15 pontos. A avaliao da apresentao oral do projeto no seminrio nacional, correspondendo a 10% do valor total, foi feita segundo os critrios pr-estabelecidos, por uma banca de cinco avaliadores. A nota final foi uma mdia simples de trs avaliadores, sendo descartadas a melhor nota e a pior. A apresentao valia 10 pontos. e.1 Trabalho escrito Nesse texto, a equipe relatou sua experincia na implantao do projeto at junho de 2010, de forma sistemtica, conforme a seguinte estrutura: o artigo inicia-se com um resumo de 250 palavras seguido por um texto de 2.500 palavras, com o enfoque na descrio de como ocorreu a implantao do projeto quanto s dificuldades encontradas e como elas foram superadas; as fortalezas; o que foi planejado e no deu certo; e as situaes inesperadas. O artigo foi orientado pelos seguintes itens: Definio do problema, com apresentao de evidncias (incluir os dados utilizados para demonstrar a relevncia do problema); breve discusso das suas principais causas; carga (implicaes e consequncias); importncia de intervir. Comentar a distribuio e as implicaes do gnero e da etnia (se esta informao for conhecida). Apresentao do(s) objetivo(s) do projeto e da meta. Descrio do contexto: caracterizar brevemente o municpio/territrio onde o projeto foi implantado, a populao-alvo, os servios de sade locais, a rede de servios local/municipal, os atores principais no setor sade e demais setores. Mencionar a articulao entre a APS e os demais pontos da rede de servios de sade, relacionados resoluo do problema. Descrio do plano de ao (interveno): as estratgias implantadas e aquelas por implantar e os aspectos relevantes do processo de implantao. Comentar as aplicaes prticas dos conhecimentos tericos adquiridos, os esforos e os desafios para institucionalizar o projeto, a influncia
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deste nas polticas locais de sade, os obstculos e as solues criativas aplicadas. Mencionar os prximos passos. Apresentao dos resultados: apresentar os resultados de processos e impacto (se houver); comentar os resultados esperados e no esperados; apresentar os indicadores de avaliao. Concluso e recomendaes: comentar o potencial de aplicao dessa experincia em outros contextos, nacional e internacional. e.2 Apresentao oral Esse exerccio fez parte da avaliao da capacidade de sntese dos pontos essenciais do trabalho do grupo e deveria conter os elementos-chave do trabalho escrito. Sugere-se que a apresentao contenha de um a trs eslaides para cada tpico de um a seis, com no mximo 12 eslaides (excetuando ttulo e nome dos participantes). Foi solicitado que a apresentao fosse clara e didtica. A apresentao foi limitada ao tempo estabelecido de 15 minutos, e exceder o tempo significou perda de pontos. f. Criatividade e inovao Correspondendo a 5% do valor total da avaliao, esse critrio avaliou: a participao no site do projeto; o uso de frases da semana; a produo de materiais, como camisetas, banners e peas promocionais; a criao de logomarcas e nome para o projeto; o uso de recursos de mdia, como entrevistas, spots de rdio e blog; e o uso de criatividade em estratgias convencionais e inovadoras.
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6.5 P ROMOO DA EQUIDADE EM GNERO E ETNIA/COR NOS PROJETOS DE INTERVENO

Um dos pilares do Projeto AGAP foi a discusso dos condicionantes sociais da equidade em sade. Em relao s categorias Gnero e Etnia/Cor, o Projeto AGAP acompanhou as polticas definidas pelos documentos nacionais de promoo de equidade de gnero, bem como polticas promotoras de igualdade racial; documentos estes formulados a partir da mobilizao da sociedade organizada. Assim, para a formulao das estratgias de promoo da equidade nos projetos desenvolvidos no mbito do Projeto AGAP , foram dados os seguintes passos: a. Levantamento extensivo das polticas nacionais em vigor; b. Levantamento extensivo das aes concretas de combate ao racismo, ao sexismo e s demais prticas discriminatrias, no mbito das aes de sade da famlia (com prioridade s atividades desenvolvidas nos ltimos cinco anos); c. Preparao de contedo terico preliminar a ser anexado ao contedo geral ministrado no M I dos treinamentos. A reflexo em torno desse tema considerou que a instituio de sade pode produzir desigualdades de gnero e tnico-raciais; que os trabalhadores que compem o quadro de funcionrios dos servios de sade, sujeitos que do vida e fazem a instituio funcionar como tal, somente podero pensar em mudanas se refletirem sobre suas prticas, buscando compreender o impacto sociocultural de suas atitudes e comportamentos. A partir de cuidadosa avaliao sobre a realidade local dos estados, foi feita uma rearticulao do contedo a partir de alguns fatores, como, por exemplo, de que: (a) no senso comum, o entendimento de que no planejamento das aes de sade no considerada a preocupao com a promoo da equidade de gnero e tnico-racial; (b) para muitos gestores e profissionais de sade que participaram do curso AGAP , estes conceitos eram novos e de difcil manejo; e (c) a abordagem das questes de gnero e raa/etnia nos cursos realizados nos quatro estados foi sendo modificada e aperfeioada a partir de necessidades identificadas ao longo do trabalho pelos participantes e pela coordenao do projeto, na perspectiva de garantir
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a regionalizao das aes, priorizando os recursos locais e incentivando o desenvolvimento de cooperao contnua entre a sociedade organizada e a Estratgia Sade da Famlia embora mantendo a apropriao dos conceitos gerais necessrios compreenso da problemtica da equidade de gnero e etnia/cor. Preocupados com as questes de igualdade, gnero, cor/etnia, foram explorados os seguintes aspectos no curso: a. Identificao das diferenas e das desigualdades entre diferentes homens e diferentes mulheres; b. Avaliao das diferenas de oportunidades, necessidades, incentivos e recompensas oferecidas a homens e mulheres de diferentes origens e ancestralidades; c. Avaliao da capacidade de as instituies envolvidas na elaborao e na implementao de polticas fazerem avanar os objetivos de igualdade; d. Remoo de obstculos e resistncias s iniciativas de mudana para alcanar a igualdade de gnero/raa/etnia. Na prtica, os trabalhos desenvolvidos junto aos 41 grupos incluram aspectos conceituais: gnero, elementos constitutivos (smbolos, normas e leis, prticas institucionais, subjetividade dos sujeitos) e eixos estruturadores (sexualidade, reproduo, diviso sexual do trabalho, ocupao de espaos pblico-privados); anlise de casos; sexo e gnero como determinantes da sade doena; conceito social de raa; inexistncia de base biolgica para este conceito e importncia poltica de sua discusso; papel do setor sade na conformao das relaes de gnero, raciais e tnicas; atitudes e comportamentos dos profissionais de sade que reforam padres de desigualdade e iniquidades sociais e na sade em particular; indicadores de sade discriminados por sexo e cor, incluindo a articulao dessas categorias com as condies sociais de acesso renda, educao, habitao etc.; anlise das desigualdades das condies de vida de homens e mulheres de diferentes origens e os impactos na sade. Como produto de um total de 41 projetos, 22 (53,66%) esto relacionados sade sexual e reprodutiva; 13 (31,71%), sade da criana; 8 (19,51%) fazem referncia s doenas transmissveis (hansenase e tuberculose); e 5 (12,20%), s crnico-degenerativas (hipertenso e diabetes). O cncer de colo de tero foi o nico tema contemplado em todos os estados,
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sendo dois projetos no Cear e dois na Paraba, totalizando 6 (14,63%) propostas de interveno. Considerando como positivo o resultado deste esforo com a apresentao dos projetos de interveno na perspectiva de gnero, etnia/cor, os participantes do curso tiveram a oportunidade de construir projetos em uma perspectiva de promoo da equidade e de igualdade. No entanto, os projetos, em sua grande maioria, demonstraram que os desafios para se construrem servios mais equnimes e preocupados com essas questes esto apenas em estgios de desenvolvimento, ou melhor, o desafio de colocar tais pressupostos em prtica com mais eficincia requer mais investimentos por parte de gestores e profissionais.
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Relao dos Grupos e dos Participantes com seus Respectivos Temas Selecionados por Estado
ALAGOAS GRUPOS Grupo 1 PARTICIPANTES Ednalva Maria de Arajo Silva Maria Selma dos Santos Rosa Adlia Arrochelas Paredes Simone Silva Jordo Ana Maria Melo Porto Carmen Nascimento Sandra Canuto Gardnia Santana Maria das Graas Santos Bernadete Pereira da Silva Leta Eulina Ferreira Melo Tereza Anglica Lopes de Assis TEMTICA TEMA: Tuberculose PROBLEMA: Implantao de Estratgias para Reduo do Abandono ao Tratamento de Tuberculose no Municpio de So Miguel dos Campos TEMA: Mortalidade por doena do ap. circulatrio PROBLEMA: Alta Taxa de Hospitalizao por Doenas do Aparelho Circulatrio no Municpio de Porto Calvo - Alagoas TEMA: Crie dental PROBLEMA: Projeto de Interveno em Sade Bucal nas Crianas de 0 a 5 anos de Idade no Municipio de Porto Calvo AL,no ano de 2010: Baseado em Evidencias TEMA: Gravidez na Adolescncia PROBLEMA: Estratgias Inovadoras na Reduo da Gravidez na Adolescncia no Municpio de Teotnio Vilela, Alagoas. Brasil. 2009 TEMA: Mortalidade infantil PROBLEMA Maravilha em Prol da Vida :Proposta de Interveno para Reduo da Mortalidade Ps Neonatal por causas evitveis no Municpio de Maravilha TEMA: Mortalidade infantil PROBLEMA:Projeto de Reduo do Alto ndice de Mortalidade Infantil Devido Deficincia de Adequado Controle Assistencial Durante o Perodo Gravdico no Municpio de Macei TEMA: Cncer de colo uterino PROBLEMA: Implementao das Aes de Preveno e Controle do Cncer do Uterino em uma Unidade de Sade na Cidade de Marechal Deodoro Alagoas Brasil TEMA: Depresso em homens aposentados PROBLEMA: Projeto de Acompanhamento e Preveno da Depresso em Idosos Aposentados Cadastrados em uma Unidade Bsica de Sade em Macei - AL
Grupo 2
Grupo 3
Grupo 4
Julita Trindade de Gusmo Maria Betnia Silva Maria Lucia Albuquerque Mirindiba Viviane Pereira Silva Cludia Cerqueira de Arajo Hilzonete de Abreu Arajo Rejane de Oliveira Melo Helga Maria Teixeira Cassiano Jean Lcia dos Santos Maria Amlia de Alencar Lima Maria do Socorro Marques Luz Oneide Regina Cndido Joo Carlos de Melo Arajo Jos Humberto Belmino Chaves Jose Sival Clemente da Silva Suetnio Queiroz de Arajo Berto Gonalo da Silva Elizabeth Toledo Lima de Aguiar Marcos Csar Martins de Castro Maria da Conceio Carneiro Pessoa de Santana
Grupo 5
Grupo 6
Grupo 7
Grupo 8
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GRUPOS Grupo 9
PARTICIPANTES Cleia Maria Nobre Santos Katia Betina Rios Silveira Maria do Socorro Medeiros Lima Myrna Pimentel Ribeiro Villas Boas Daniely da Silva Rodrigues Maria Lucia de Oliveira Barbosa Julia Maria Fernandes Tenrio Levino Walkiria Taveiros Maria Rita Webster de Moura Neyla Neves dos Anjos B. de Almeida Snia de Moura Silva Vera Lucia Oliveira Costa
TEMTICA TEMA: Gestao na adolescncia PROBLEMA: Alta Prevalencia de Gravidez na Adolescncia no Municpio de Flexeiras - AL TEMA: Sfilis Congnita PROBLEMA: Reduo da Sfilis Congnita: Uma Proposta de Interveno na Ateno Primria a Sade TEMA: Sisprenatal PROBLEMA: Projeto Gerando Sade: Ampliando e Qualificando a Assistencia a Mulher no Ciclo Gravdico Puerperal do Municpio de So Luiz do QuitundeAL
Grupo 10
Grupo 11
CEAR GRUPOS Grupo 1 Grupo 2 PARTICIPANTES DESFEITO Maria Rocineide Ferreira da Silva Maria Vilma Neves de Lima Marco Tlio Aguiar Mouro Ribeiro Ana Paula Cavalcante Ramalho Brilhante Sheila Maria Santiago Borges Daniela Sousa Feitoza Roberta Alves Sousa Kilma Wanderley Lopes Gomes Julieta Nrsia Pontes Fernanda Cristina Castelo Raimundo Augusto Martins Torres Vicente Paulo Teixeira Pinto Maria de Ftima Feitosa Francelino Maria do Socorro Carneiro Linhares Carmen Rita Giffoni Dennis Moreira Gomes Rui Darlan Gonalves(Manter Rui Darlan)Maria Veraci Oliveira Queiroz TEMA: Tuberculose Fortaleza PROBLEMA: Annimos (as) Sero? Enfrentando o Abandono do Tratamento da Tuberculose por Usurios do Sistema de Sade de Fortaleza na Secretaria Executiva Regional 1 TEMA: Tuberculose Itapipoca PROBLEMA: Baixa Taxa de Deteco da Tuberculose no Municpio de Itapipoca CE: Medidas de Interveno na Ateno Primria a Sade TEMA: Hansenase Fortaleza PROBLEMA: Qualificao da Ateno Primria em Sade para o Controle da Hansenase: Que Manchas Queremos Enxergar? TEMA: Hansenase Sobral PROBLEMA: Projeto de Qualificao do Diagnstico de Hansenase na Ateno Primria Sade Sobral - Cear TEMA: Mortalidade materna Acara PROBLEMA: Elevada Taxa de Mortalidade Materna no Municpio de Acara CE TEMTICA
Grupo 3
Grupo 4
Grupo 5
Grupo 6
95
GRUPOS Grupo 7
PARTICIPANTES Clara Maria Nntua Evangelista Riskberg Leite Cabral Sheila Cirino Cmara Luciene Maria Holanda Gadelha Juliana Camilo Ciriaco Garcia de Souza Neto Mrcia Lessa Glaudes da Costa Lima Sucupira Ana Maria Barreto de Araujo Couto Mercia Marques Juc Maria Darcylene de Sousa Feitosa Dayselane Maria Garcias de Araujo Tavares Fabiana de Sousa Alves Marcia Rejane Rodrigues Martins Ferreira Sandra Solange Leite Campos Maria Imaculada Ferreira da Fonseca Aline Maria Alencar de Frana Maria de Lourdes Coelho Alencar Barreto
TEMTICA TEMA: Sfilis congnita Maracana PROBLEMA: Sfilis Congnita no Municpio de Maracana Cear : Uma Proposta de Gesto Compartilhada
Grupo 8
TEMA: Preveno de cncer de colo de tero Microrregional de Juazeiro PROBLEMA: Baixa Cobertura do Nmero de Exames Citopatolgicos Crvico-Vaginal entre 25 e 59 anos no Municpio de Caririau
Grupo 9
TEMA: Doenas do aparelho circulatrio/H/A Crato PROBLEMA: Reduo da Taxa de Internao Hospitalar por Hipertenso Arterial Sistmica e Diabetes Mellitus no Municpio de Crato CE no perodo de 2010 a 2012 TEMA: Doenas do aparelho circulatrio/H/A Nova Russas PROBLEMA: Preveno da Hipertenso e do Diabetes por meio da Adoo de Estilos de Vida Saudvel e da Promoo da Sade TEMA: Preveno de cncer de colo crvico-vaginal So Jos do Ribamar, Maranho PROBLEMA: Projeto de Interveno para Controle e Tratamento do Cncer de Colo Uterino no Municpio de So Jos do Ribamar - Maranho
Grupo 10
Maria do Carmo Rodrigues Soares Katia Maria Ferrer Azevedo Luisa Maria Oliveira Pinto Dina Cortez Lima Feitosa Vilar Teresa Cristina Arruda Dalila de Nazar Vasconcelos dos Santos Maria Paula Pinto Quintanilha Veloso Violeta Maria Soares Filgueiras Maria das Graas Ferreira Santos Diniz
Grupo 11
96
PARABA GRUPOS Grupo 1 PARTICIPANTES Joslia Maria de Queiroz Aureliano Amlia Medeiros Formiga Niedja Rodrigues de Siqueira Guilherme Bessa de Oliveira Junior Joelma Greicy F. Lira Ana Fbia de M. R. Farias Damio Kalafange Maria Clarice Pires de S Renata Barros de A. Mangueira Gladys Moreira Cordeiro da Fonseca Claudia Germana de S Feitosa Claudia Luciana de Sousa Mascena Veras Maria de Ftima Freitas de Oliveira Silvia Regina Rodrigues Leite Jane Morais Barbosa de Freitas Edilene Araujo Monteiro Maria de Ftima Moraes de Carvalho Luennia Kelly A. Rocha Maria da Paz M. Fernandes Maria Vilany de Jesus B. Gomes Rosa Maria da Costa Monteiro Veronica Rangel Arruda Iussef Paiva Silva Zuleida Barbosa Marcilio Ferreira de Araujo Marta Maria Brasileiro de Lima Jaine Ferreira de Araujo Ana Lucia Costa Benalda Pinheiro Lima Cristine Coeli Moreira da Silva Geisa Cristina Pereira Campos Rosete Bezerra Cavalcante Arcoverde Edna de Almeida Gomes Nadja Maria da Rocha Silva Luana Couto Assis Leito Liana Maria Costa Gomes Lima TEMTICA TEMA: Puericultura PROBLEMA: Baixa cobertura da Puericultura nos Municpios de Esperana e Tapero Olha pra Mim TEMA: Pr-natal PROBLEMA: Projeto de Interveno para a Ampilao da Qualidade da Ateno ao Pr-Natal no Municipio de Queimadas - Paraba TEMA: Pr-natal PROBLEMA: Ateno pr-natal na Rede Bsica: A Baixa Cobertura da sua Assistncia na Rede de Sade do Municpio de Alhandra Paraba TEMA: Pr-Natal PROBLEMA: Gnero e Cidadania: Resignificando a Ateno Sade da Mulher
Grupo 2
Grupo 3
Grupo 4
Grupo 5
TEMA: Mortalidade infantil PROBLEMA: Criana e Gestante: Nascer e Viver com Qualidade em Patos - PB
Grupo 6
TEMA: Idoso PROBLEMA: Alta taxa de Internao por Fratura de Fmur na Populao Idosa do Distrito Sanitrio III de Campina Grande - PB TEMA: Tuberculose PROBLEMA: Desafios das Aes de Controle da Tuberculose na Ateno Primria nos Municpios de Sap e Santa Rita
Grupo 7
Grupo 8
TEMA: Citopatolgico PROBLEMA: Unidos Contra o Cncer de Colo de Utero Campina Grande
97
GRUPOS Grupo 9
PARTICIPANTES Maria Milaneide de Souza Sylvana Claudia de F. Melo Vera Lucia Patrcio Maria de Ftima Silva Andrade Rosangela Lins Pereira Iraece Lopes Andrade de Araujo
TEMTICA TEMA: Sade mental PROBLEMA: A Baixa Resolutividade das Equipes de Sade da Famlia no Cuidado com as Pessoas com Depresso no Municpio de Cabedelo PB TEMA: Preveno de cncer de colo uterino PROBLEMA: No d Colo ao Cncer de Utero Areia PB
Grupo 10
PIAU GRUPOS Grupo 1 PARTICIPANTES Maria Auzeni de Moura F Rosa Laura Reis Melo Teresa do Carmo de C. Melo Martins Alade Alves de Amorim Vera Lcia Evangelista de Sousa Luz Smithanny Barros da Silva Maria do Socorro Alves Malheiros Dria Maria Bernardes Nogueira Valnecy de Oliveira Melo Robson Xavier da Silva Maria Margareth Menezes Neiva Eullio Line Suzana Nogueira Marreiros Paulo Henrique de A. Lima Filho Lcia de Ftima Morais Medeiros Milena France Alves Cavalcante Maria do Socorro Nascimento Filha Rita Nolia da Costa e Sousa Anaclia Cabral Teixeira Maria Edna Batista Teixeira Maria Gorete Lages do Rego Carvalho Lucinete Nunes de Carvalho Simone Guerra Moreira Barreto Lvia Regine Miranda Cavalcante TEMTICA TEMA: Mortalidade materna PROBLEMA: Elevada Razo de Mortalidade Materna no Municpio de Parnaba - PI TEMA: Hansenase PROBLEMA: Projeto de Qualificao da Vigilncia dos Contatos de Hansenase no Municpio de Teresina - PI
Grupo 2
Grupo 3
TEMA: Gravidez na adolescncia PROBLEMA:Projeto ME ROSA - BOTO Gravidez na Adolescncia: Enfrentando os Limites e Ampliando as Possibilidades da Preveno
Grupo 4
TEMA: Aleitamento materno PROBLEMA: Projeto de Incentivo ao Aleitamento Materno Exclusivo em Alto Long - PI TEMA: Hansenase PROBLEMA: Diagnstico Tardio de Hansenase no Municpio de Barras - PI TEMA: Exame citopatolgico PROBLEMA: Baixa Cobertura do Exame Citopatolgico nas Mulheres entre 25 a 59 anos no Municpio de Canto do Buriti PI
Grupo 5
Grupo 6
98
GRUPOS Grupo 7
PARTICIPANTES Antonia Selma de Brito Patrcia Fonseca C. M. de Carvalho Vnia de Santana Leo Maria Idvani Braga de Arajo Ocimar de Alencar Alves Barbosa Robson da Silva Xavier Maria Goretti da Silva Pereira Ana Maria de Arajo Dias Heliosana Virtudes Barbosa Adalgenice Cardozo de Melo Leidimar Barbosa de Alencar Suzana Alexandrino Nogueira Pereira Roseane Luz Moura Nilza Machado Becker Maria Luciene Feitosa Rocha Mnica da Silva Pinto Cronemberger Mamede Quaresma de Carvalho Edvar Alves do Nascimento Maria Ivonete P . Sousa
TEMTICA TEMA: Mortalidade infantil PROBLEMA: Alto Nmero de bitos Fetais e Infantis no ano de 2008 no Municpio de Guadalupe - PI
Grupo 8
TEMA: Internao em menores de cinco anos PROBLEMA: Reduo das Internaes por Doenas Diarricas e Infeco Respiratria Aguda no Municpio de Floriano PI
Grupo 9
TEMA: Hipertenso arterial PROBLEMA: Baixa Deteco de Hipertenso Arterial no Municpio de So Francisco do Piau TEMA: Hipertenso arterial PROBLEMA: Subnotificao de Hipertenso Arterial no Municpio de Cajazeiras PI
Grupo 10
99
100
Anexo II Aperfeioamento em Gesto da Ateno Primria Sade Projeto AGAP Paraba Orientaes para a atividade # 1, a ser realizada antes do incio do curso
7.
Atividade # 1 Escolha de 3 Problemas de Sade
Como atividade prvia ao Curso, cada participante dever identificar trs problemas de sade de seu contexto de trabalho (estadual, regional/ou municipal/local) e prioriz-los. Os problemas devem ser relativos Ateno Bsica/ Ateno Primria/Sade da Famlia. Um dos 3 problemas ser selecionado para que seja desenvolvido um projeto e realizada uma interveno, durante o decorrer do Projeto AGAP , visando a melhorias no problema identificado. No primeiro dia do Curso, cada participante far uma apresentao de 5 minutos em power-point. A apresentao dever ser feita com no mximo 3 eslaides. ESLAIDE 1 Identificao do participante: nome, instituio a que pertence, funo; ESLAIDE 2 Os 3 problemas selecionados ESLAIDE 3 Imagens demonstrando a importncia dos problemas selecionados.
101
102
Anexo III Cooperao Internacional para o Fortalecimento da Ateno Primria Sade Brasil Canad Curso de Aperfeioamento em Gesto da Ateno Primria Sade
8.
Avaliao do Curso pelos Participantes (os 4 mdulos)
Caros Colegas, Gostaramos de solicitar sua cooperao no preenchimento deste questionrio, que integra a avaliao do curso. Temos o objetivo de conhecer e documentar a efetividade deste programa e conhecer em que medida suas expectativas foram alcanadas ou no. Seus comentrios nos ajudaro a aperfeioar o programa. Toda a informao que nos for entregue confidencial. Muito obrigado! Este questionrio considera os seguintes aspectos: 1. Os contedos do curso; 2. As estratgias de ensino-aprendizagem; 3. O material didtico, as apresentaes, os professores/facilitadores, o apoio aos grupos de trabalho; 4. A estrutura do curso: 4 mdulos de 2-3 dias com perodos de disperso/ao de 4-6 semanas; 5. O desenvolvimento do projeto e interveno a problemas de sade; 6. O alcance dos objetivos, o nvel de satisfao e alcance das expectativas dos participantes.
103
Por favor, assinale uma opo no quadro abaixo, utilizando o conceito que melhor expressa sua opinio
Excelente E Muito Bom MB Bom B Regular R Fraco F
Quadro 1 Contedos
do curso
E E E E E E E E E E MB MB MB MB MB MB MB MB MB MB B B B B B B B B B B R R R R R R R R R R F F F F F F F F F F
a) Como voc avalia os contedos do curso em termos da relevncia em ajud-lo a desenvolver o conhecimento e as habilidades para trabalhar no projeto? b) Como voc avalia os contedos do curso em termos da relevncia em ajud-lo a fazer mudanas na sua prtica profissional? c) Como voc avalia a relevncia de cada um dos seguintes tpicos: - Ateno Primria Sade /Ateno Bsica - Decises Baseadas em Informao de Qualidade (Evidncias) - As fontes de evidncias - O uso de indicadores para avaliar intervenes em sade - Trabalho em equipe - Equidade de gnero e etnia - Os princpios da educao de adultos - O plano de ao, utilizando-se modelos lgicos
104
Por favor, assinale uma opo no quadro abaixo, utilizando o conceito que melhor expressa sua opinio:
Excelente E Muito Bom MB Bom B Regular R Fraco F
estratgias de ensino-aprendizagem, material didtico, professores/ facilitadores

a) As estratgias de ensino-aprendizagem: apresentaes tericas curtas, trabalho em pequenos grupos, trabalho em grande grupo b) O desenvolvimento do projeto de interveno c) O apoio aos grupos durante os mdulos d) A quantidade de trabalho entre os mdulos e) A superviso/apoio para o desenvolvimento do seu projeto f) O balano entre teoria e prtica g) A estrutura do curso: 4 mdulos de 2-3 dias / perodos de disperso h) A qualidade do material impresso do curso i) A quantidade de material disponibilizado j) A utilidade dos textos de apoio para o seu trabalho k) O conhecimento dos professores sobre o tema l) A clareza das palestras/aulas expositivas m) A qualidade das discusses em pequenos grupos E E E E E E E E E E E E E MB MB MB M MB MB MB MB MB MB MB MB MB B B B B B B B B B B B B B R R R R R R R R R R R R R F F F F F F F F F F F F F
Quadro 2 As
105
Por favor, assinale uma opo no quadro abaixo, utilizando o conceito que melhor expressa sua opinio:
No melhorou nada 1 Melhorou um pouco 2 Melhorou muito 3
Quadro 3
Em que medida o curso MELHOROU SEU CONHECIMENTO nos seguintes tpicos:

Ateno Primria Sade Decises baseadas em evidncias Busca e uso de evidncias Uso de indicadores de sade para avaliar aes e programas de sade Trabalho em equipe Equidade de gnero e etnia Planejamento de projetos/programas de sade Uso de modelos lgicos para o planejamento de aes e programas de sade 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3
Quadro 4
Em que medida cada um dos seguintes tpicos MELHOROU SUA CAPACIDADE DE FAZER MELHORIAS NA SUA PRTICA PROFISSIONAL:
Organizao da Ateno Primria Sade Decises baseadas em evidncias Busca e uso de evidncias Uso de indicadores de sade para avaliar aes e programas de sade Trabalho em equipe Equidade de gnero e etnia Planejamento de projetos / programas de sade Uso de modelos lgicos para o planejamento de aes e programas de sade 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3
106
Por favor, assinale uma opo nas questes abaixo, utilizando o conceito que melhor expressa sua opinio:
No melhorou nada 1 Melhorou um pouco 2 Melhorou muito 3
Quadro 5
Por favor, indique em que medida o curso alcanou OS OBJETIVOS PREVIAMENTE ESTABELECIDOS PARA O PROJETO CIDA-APS:
a) Gestores e gerentes ligados Ateno Bsica/APS apreendam e incorporem na prtica: (1) o entendimento do que consiste a APS como estratgia de reorganizao dos sistemas de sade; (2) os fundamentos de um sistema de sade baseado na APS; e (3) as caractersticas da APS que podem levar condio de um sistema de sade mais eficaz, eficiente, satisfatrio populao e mais equnime, mesmo diante das condies de adversidade social tal como identificado no Brasil b) Amplie-se e consolide-se o conhecimento de gerentes sobre monitoramento e avaliao de aes e servios de sade c) Desenvolva-se a prtica de tomar decises baseadas em evidncias, utilizando-se o monitoramento de indicadores de sade para identificar problemas/reas prioritrias de atuao, planejar, desenvolver e avaliar intervenes d) Desenvolvam-se relaes integrativas entre as diferentes reas tcnicas ligadas APS (Sade da Mulher, Sade da Criana, Sade da Famlia, etc.), possibilitando melhor coordenao de planos e aes em sade e) Desenvolvam-se relaes colaborativas entre os diversos nveis de gesto (estadual/regional/municipal/federal) e equipes de sade f) Valorizem-se, utilizem-se e qualifiquem-se as bases nacionais de dados em sade, em todos os nveis do sistema, importante fonte de informaes sobre o estado de sade da populao e de aspectos da estrutura e dos processos do sistema de servios de sade g) Desenvolvam-se habilidades de planejar e desenvolver/gerenciar intervenes a problemas de sade com efetivo uso dos recursos capitais e humanos, avaliando as intervenes h) Desenvolvam-se mecanismos de transferncia de conhecimento e incorporao contnua de novas metodologias e conhecimentos em APS, em especial a disponibilizao e o uso de evidncia de prticas efetivas no nvel local e nas equipes de sade i) Implanta-se a gesto baseada em resultados j) Reforcem-se a identidade como profissional da Ateno Primria e o desenvolvimento de um sentimento de orgulho e confiana no papel que desempenha no sistema de sade do pas k) Transformem-se em agentes em defesa da APS (advocacia) e da valorizao poltica da APS 1 2 3
1 1
2 2
3 3
1 1
2 2
3 3
1 1
2 2
3 3
1 1 1
2 2 2
3 3 3
107
P1. Voc acrescentaria algum tpico/contedo ao curso? Se sim, qual? P2. Voc gostaria de fazer algum outro comentrio sobre os contedos do curso? P3. Que sugestes voc teria para aperfeioar o Curso? P4. Que aspectos do Curso mais contriburam para o seu aprendizado? P5. Que aspectos do Curso atrapalharam o seu aprendizado? P6. As suas expectativas para este curso se cumpriram? Por favor, comente.
Sim No Parcialmente Total
P7. Qual o seu nvel de satisfao com o Curso?

Satisfeito Muito satisfeito Neutro No satisfeito Total
P8. Que sugestes voc daria para melhorar o curso P9. Outros comentrios: Muito obrigado!
108
SEO III
7. O Relato dos Projetos
7.
O Relato dos Projetos
Para elaborao desta seo, o CONASS fez um convite aos grupos para que os projetos fossem publicados em um CONASS Documenta, de forma que todos tivessem a oportunidade de publicar seus trabalhos. A seguir, apresentamos as intervenes daqueles que puderam atender ao nosso chamado, lembrando que no so artigos com rigor acadmico: so intervenes realizadas por profissionais de sade que esto atuando no nvel local e que passaram quase trs anos exercitando a prtica de trabalhar, estudar, pesquisar e descrever suas experincias. Os trabalhos aqui apresentados esto publicados em ordem alfabtica, por estado e por municpios do estado, e no caso de mais de um projeto de um mesmo municpio, por ordem alfabtica do projeto; seu contedo e forma de apresentao so de responsabilidade dos autores.
111
7.1 Alguns Projetos Implantados

7.1.1 OS PROJETOS DE ALAGOAS
IDENTIFICAO, ACOMPANHAMENTO E PREVENO DA DEPRESSO EM IDOSOS APOSENTADOS EM UMA UNIDADE BSICA DE SADE, EM MACEI ALagoas
Berto Gonalo da Silva Elizabeth Toledo Lima de Aguiar Marcos Csar Martins de Castro Maria da Conceio Carneiro Pessoa de Santana
Introduo
Em 1990, a depresso foi considerada pela Organizao Mundial da Sade a quarta causa especfica de incapacitao social comparativamente a outras doenas. A previso para 2020 que ocupe a segunda colocao em pases desenvolvidos e a primeira nos pases em desenvolvimento (MURRAY; LOPEZ,1997). Este transtorno psiquitrico aumenta de forma relevante com o passar da idade, porm no faz parte do processo de senescncia. A depresso em idosos tem sido subdiagnosticada e permanece no tratada, levando incapacitao em grau elevado e ao prejuzo funcional, com riscos aumentados de hospitalizao e maior utilizao dos servios mdicos (UNUTZER, 2002). Todos esses fatos tornam a depresso em idosos um problema de sade pblica que nos leva a pensar na importncia de se identificar grupos de risco e trat-los preventivamente (SMIT; EDERVEEN, 2006). A aposentadoria tem sido percebida como um momento crtico para muitos idosos, causando uma descompensao da atividade rotineira, originando, na maioria dos casos, transtornos psicolgicos, entre eles a depresso (CARVALHO; FERNANDEZ, 1996). As taxas de suicdio em idosos so duas vezes maiores que na populao geral (UNUTZER, 2002). Macei a capital do estado brasileiro de Alagoas, localizada no Nordeste do pas. Tem populao de 936.314 habitantes (2008) e territrio de, aproximadamente, 511 km. Integra, com outros dez municpios, a Re-
112
gio Metropolitana, somando um total de cerca de 1,1 milho de habitantes (IBGE/2007). O Vale do Reginaldo, rea de atuao da Unidade Bsica de Sade Reginaldo, possui 23.411 habitantes e o reflexo da desorganizada expanso de Macei. A unidade tem 968 famlias cadastradas na equipe que executou o projeto (equipe 2), atende mensalmente a uma mdia de 107 homens acima de 60 anos, sendo 50 idosos acamados cadastrados. O projeto foi implantado com o objetivo de acompanhar a depresso em 100% dos idosos aposentados da rea de abrangncia da unidade, fornecendo ferramentas equipe para a identificao e a preveno da problemtica. A escolha do sexo masculino deu-se pelo conhecimento de que enquanto a mulher tem maior probabilidade de se tornar incapacitada, o homem tem de morrer. Evidncias mencionam que mulheres idosas tm maior probabilidade de admitir e verbalizar seus sentimentos disfricos que os homens. Estes tendem a negar seus sentimentos ou a utilizar recursos como o alcoolismo e as tentativas de suicdio (LINHARES et al., 2003).
Resultados Obtidos e Esperados
Por meio da anlise estatstica dos dados coletados durante as visitas domiciliares, utilizando-se como instrumento uma escala de uso livre mundial, a Escala de Depresso Geritrica em verso reduzida de Yesavage (GDS-15), constatou-se que 33,3% dos idosos cadastrados apresentavam sintomas sugestivos de depresso. Os dados foram apresentados aos gestores dos mbitos estadual e municipal e equipe, que referiram a importncia de transformar a escala em instrumento permanente de deteco da depresso pelos agentes comunitrios de sade. Mediante o conhecimento da capacidade e das dificuldades da equipe em lidar com a temtica, foi possvel instrumentalizar os profissionais para o acompanhamento dos idosos deprimidos e elaborar um plano de acompanhamento e preveno da depresso. Instalou-se um computador na unidade para criao de um banco de dados personalizado para realizao do registro de dados relacionados temtica do projeto, facilitando o acompanhamento dos casos detectados. A insero de profissionais com experincia no manejo da depresso em idosos facilitou a realizao do diagnstico precoce e devido acompanhamento dos casos de depresso pela equipe.
113
Nos encontros com os idosos, foi ofertada a oportunidade de obterem informaes sobre cuidados com a sade, bem como foram geradas condies de lazer e cultura. Foi resgatada a importncia da ocupao com finalidade de estimular o idoso para a vida e as atividades, resgatando a vontade de viver, tornando a velhice mais ativa e saudvel.
Concluso
Por meio da execuo do projeto, verificou-se a importncia de uma mudana de cuidado/tratamento direcionado aplicao da avaliao multidimensional para o idoso, a fim de poder-se identificar e tratar a depresso, tanto mais precocemente quanto o mais adequadamente possvel, alm de buscar alternativas para contribuir na melhoria da qualidade de vida da pessoa idosa. Constatou-se que a equipe passou a considerar importante e a realizar o acompanhamento da depresso em idosos, prtica no realizada antes da implantao do projeto. Os sintomas depressivos passaram a ser reconhecidos precocemente pelos profissionais de sade, que referiram a possibilidade da sustentabilidade do projeto.
Referncias Bibliogrficas
CARVALHO V. F. C.; FERNANDEZ M. E. D. Depresso no idoso. In: NETTO, M. P . Gerontologia. So Paulo: Atheneu, 1996, p. 160-173. LINHARES C. R. C. et al. Perfil da clientela de um ambulatrio de geriatria do Distrito Federal. Psicol. Reflex. Crit., v. 16, n. 2, p. 319-326, 2003. MURRAY C. J.; LOPEZ A. D. Global mortality, disability, and the contribution of risk factors: Global Burden of Disease Study. Lancet, 17, vol. 349, n. 9.063, p. 1.436-42, 1997. SMIT F.; EDERVEEN A. et al. Opportunities for cost-effective prevention of late-life depression: an epidemiological approach. Arch Gen Psychiatry, vol. 63, n.3, p. 290-6, mar. 2006. UNUTZER J. Diagnosis and treatment of older adults with depression in primary care. Biol Psychiatry, vol. 52, n. 3, p.285-92, aug. 2002.
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PROJETO DE REDUO DO ALTO NDICE DE MORTALIDADE NEONATAL DEVIDO DEFICINCIA DE ADEQUADO CONTROLE ASSISTENCIAL DURANTE O PERODO GRAVDICO NO MUNICPIO DE MACEI Alagoas
Helga Maria Teixeira Cassiano Jean Lcia dos Santos Maria Amlia de Alencar Lima Maria do Socorro Marques Luz Oneide Regina Cndido
Apresentao do Problema
A taxa de mortalidade infantil considerada um bom indicador da qualidade de vida e do status de sade da populao por estimar o nmero de crianas que sobrevivero ao seu primeiro ano de vida. Reflete, ainda, a eficcia das polticas pblicas para reas de sade, educao, saneamento, bem como gerao e distribuio de renda (SOUZA et al., 2008). A taxa de mortalidade infantil brasileira reduziu-se de 47,5 para 30,6 entre 1990 e 2000, com grandes disparidades regionais, principalmente no que se refere regio Nordeste, cuja taxa era cerca de 50% maior que a mdia nacional no ano 2000. Alagoas apresenta uma taxa de mortalidade infantil maior que a do Brasil e do Nordeste, resultante da qualidade de vida, do nvel de seu desenvolvimento e do acesso e da qualidade dos servios de sade, porm vem ocorrendo uma queda sensvel neste indicador, consequncia da conjuno dos esforos dos trs nveis de governo e da sociedade civil organizada. Em Alagoas, as causas mais comuns so: sfilis congnita, isoimunizao Rh e ABO do feto ou recm-nascido (RN), desnutrio fetal, crescimento fetal retardado, transtornos relacionados com a gestao de curta durao e o baixo peso ao nascer, feto ou recm-nascido afetado por comprometimento materno e da gravidez, feto ou RN afetado por outras afeces maternas (ALAGOAS, 2009). No perodo de 2004 a 2008, os bitos neonatais em Macei responderam por cerca de 3/4 da mortalidade infantil (Tabela 1).
115
Tabela 1 Nmero
e percentual de bitos neonatais segundo ano de ocorrncia. Macei,
2004 a 2008
Ano de ocorrncia 2004 2005 2006 2007 2008 bitos menores de 1 ano 311 336 282 299 305 Coef. de Mort. Infantil 18,8 20,2 17,9 18,8 19,1 bitos neonatais N 225 236 198 215 226 % 72,3% 70,2% 70,2% 71,9% 74,1% Coef. de Mort. Infantil DS II 11,50 16,01 12,64
Fonte: SIM/Sesau, acesso em 25/3/2009, e SMS/MCZ Coordenao de Anlise Epidemiolgica
Classificando os bitos neonatais ocorridos em Macei no perodo de 2004 a 2008, observou-se o surgimento recente de uma tendncia ao aumento da proporo de bitos neonatais evitveis por adequado controle da gravidez (Tabela 2). Apesar de dados sujeitos reviso, observa-se que em 2008 o incremento foi de 58,32% em relao ao ano anterior (38 casos em 2008/24 casos em 2007). Se considerarmos a mdia do nmero anual de bitos neonatais nos anos anteriores (2004 a 2007) que seriam evitveis por adequado controle da gravidez, seu incremento em 2008 foi de 52%. Os bitos neonatais do II Distrito Sanitrio, entre 2006 e 2008, seguem a mesma tendncia.
Tabela 2 Nmero e percentual de bitos neonatais evitveis por adequado controle da gravidez. Macei, 2004 a 2008 Ano de ocorrncia bitos Neonatais bitos por adequado controle da gravidez N 2004 2005 2006 2007 2008 225 236 198 215 226 26 25 26 24 38 % 11,56% 10,59% 13,13% 11,16% 16,81% bitos por adequado controle de gravidez do DS II 16 18 11
Fonte: SIM/Sesau, acesso em 25/3/2009, e SMS/MCZ Coordenao de Anlise Epidemiolgica
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A Tabela 3 evidencia o maior nmero de bitos neonatais prevenveis por adequado acompanhamento no pr-natal conforme a causa.
Tabela 3 Nmero Causa (CID 10BR) 092-096 Alg. Afeces Origin. no Perodo Perinatal 092 Feto e recm-nasc. Afet. Fat. Mat. e Compl. Grave 093 Transt. Relac. Durao Gestao e Cresc. Fetal 095 Trans. Resp. e Cardiovas. Espec. Per. Perinatal 096 Rest. Afec. Originadas no Perodo Perinatal 097-099 Malf. Congen. Deform. e Anormal. Cromossmicas 097 Malformaes Congnitas do Sistema Nervoso 098 Malf. Congnitas do Aparelho Circulatrio 099 Rest. de Malf. Cong. Deform. e Anormal. Cromoss. Fonte: SMS/MCZ Coordenao de Anlise Epidemiolgica
de bitos segundo a causa (CID 10BR) 2o Distrito Sanitrio MCZ

2006 16 1 7 8 3 1 1 1 2007 18 4 1 8 5 5 1 2 2 2008 11 2 3 6 1 1 1
A mortalidade infantil pode ser classificada segundo grupos de causas, entre eles o grupo das causas evitveis, as quais decorrem de condies que raramente ou nunca deveriam evoluir para bito, demonstrando deficincia no acesso e na qualidade dos servios oferecidos populao. Entre as causas evitveis, as redutveis por adequado controle da gravidez so decorrentes da deficincia no acesso e/ou na qualidade do pr-natal, causando ausncia de diagnstico precoce e/ou tratamento adequado para agravos que possuem protocolos j institudos (PEDROSA et al., 2005).
Apresentao dos Objetivos e da Meta
O projeto de interveno tem por objetivo qualificar a assistncia mulher no perodo gravdico, no mbito do II Distrito Sanitrio de Macei, com a meta de reduzir em 50% a proporo de bitos neonatais pela categoria redutveis por adequado controle da gravidez, no Distrito Sanitrio II de Macei, no prazo de quatro anos. Macei absorve a populao que migra de municpios mais pobres, contribuindo para a formao de bolses de pobreza, realidade comum na
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periferia da cidade. As condies de saneamento bsico e a coleta de resduos slidos so precrias, pois, em 2002, apenas 28% da populao era beneficiada. A limpeza urbana atinge 80% da cidade, o abastecimento de gua atende a 71%, porm apenas 27% dispem de esgotamento sanitrio. A rede de servios de sade do municpio est organizada por regies administrativas, distribuda em oito distritos sanitrios, sendo objeto do nosso projeto o II Distrito Sanitrio. A escolha levou em considerao as situaes citadas anteriormente, alm de a sua populao apresentar baixa renda, subemprego, renda informal tendo como fonte de subsistncia o comrcio informal, a pesca de peixe e crustceos e o artesanato , alto ndice de analfabetismo e baixa escolaridade. A rede de ateno bsica nesta regio compe-se de sete equipes da Estratgia Sade da Famlia (ESF) distribudas em quatro unidades bsicas: Caic Virgem dos Pobres (ESF 26 e 28); USF Tarcsio Palmeira (ESF 4); USF Hlvio Auto (ESF 71 e 72); USF Jardim So Francisco (ESF 3 e 5); uma Unidade Bsica de Sade, Dr. Roland Simon, modelo tradicional; e uma unidade de internao hospitalar, Maternidade Paulo Neto, no Centro de Macei.
Descrio do Plano de Interveno
O plano de interveno para alcance dos objetivos do projeto est composto de quatro estratgias: 1. Analisar a estrutura funcional das Unidades de Sade do II Distrito Sanitrio do municpio de Macei onde o projeto est sendo implantado. Foi elaborado um formulrio o qual est sendo aplicado para levantamento de informaes sobre a disponibilidade de equipamentos e insumos nas UBS para realizao do pr-natal. 2. Qualificao dos profissionais de sade das UBS em pr-natal, por meio da realizao de quatro oficinas, sendo j realizada a capacitao com os profissionais de sade. 3. Educao em sade para grupos de gestantes. Para viabilidade na implantao desta estratgia, foi realizada uma reunio com uma pessoa integrante da ONG Viso Mundial, que atua na rea do II Distrito Sanitrio por meio de uma tcnica especializada em Educao Popular em Sade, para
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buscar parceria no planejamento e na execuo da capacitao dos profissionais de sade. 4. Identificar a vulnerabilidade dos fatores gnero e etnia na mortalidade neonatal. Foram analisados os bancos de dados do Sistema de Informao de Nascidos Vivos (Sinasc) e do Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM) de Macei, referente ao ano de 2008, dos bitos de menores de um ano, segundo gnero e raa/cor. Verificou-se que, de cada mil crianas nascidas em 2008, 19,6 foram a bito, havendo uma concentrao dos nascimentos tanto do sexo masculino quanto do feminino de cor parda. Em relao cor preta, tanto para os nascimentos quanto para os bitos so dados sem expressiva representatividade mediante o universo estudado. No entanto, devem-se ponderar esses dados, visto que os sistemas de informao Sinasc e SIM so de autodeclarao, sujeito a subjetividades. Considerando a hierarquizao entre os princpios da ateno bsica, foi um grande desafio que se consolidou com a apresentao do projeto ao gestor municipal da sade, conseguindo o apoio poltico da gesto municipal, do Conselho Municipal de Sade e das Unidades Bsicas de Sade. Outro grande desafio foi a retomada do grupo com a definio de uma coordenao, que atua na mobilizao dos membros para promover maior integrao e operacionalizao das atividades.
Concluso e Recomendaes
A ateno pr-natal adequada pode reduzir a mortalidade neonatal ao detectar e tratar doenas maternas, promover um manejo nutricional adequado gestante, propiciar vacinao contra o ttano, alm de permitir o aconselhamento materno e a deteco precoce de fatores que podero vir a contribuir para o adoecimento e a morte dos bebs. Considera-se que o projeto factvel no mbito nacional e internacional. Entretanto, recomenda-se que haja a liberao e a disponibilidade total dos profissionais de sade para que, alm das aulas presenciais, tenham uma semana mensal disponvel para a aplicao do projeto.
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ALAGOAS. Secretaria de Estado da Sade. Superintendncia de Vigilncia Sade. Informe sobre mortalidade infantil, n. 2, Ano II. Macei: Secretaria de Estado da Sade, fev. 2009. BRASIL. Sistema de Informao de Mortalidade (SIM)/Sesau. Srie histrica de 2004 a 2008. Disponvel em: <http://tabnet.datasus.gov.br/CGI/sim/obtevit.htm>. Acesso em 25 mar. 2009. PEDROSA, L. D. C. O.; SARINHO, S. W.; ORDONHA, M. A. R. bitos neonatais: por que e como informar? Rev Bras Sade Matern Infant, vol. 5, n.4, p. 411-418, 2005. SOUZA, T. R. V.; LEITE FILHO, P . A. M. Anlise por dados em painel do status de sade no Nordeste Brasileiro. Rev Sade Pblica, vol. 42, n. 5, p. 796-804, 2008.
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IMPLEMENTAO DAS AES DE PREVENO E CONTROLE DO CNCER DO COLO UTERINO EM UMA UNIDADE NA CIDADE DE MARECHAL DEODORO ALAGOAS BRASIL1
Joo Carlos de Melo Arajo Jos Humberto Belmino Chaves Jose Sival Clemente da Silva Suetnio Queiroz de Arajo
Definio do Contexto, do Problema e Apresentao das Evidncias
O municpio de Marechal Deodoro, que faz parte da Regio Metropolitana de Macei, localizado no estado de Alagoas, onde as intervenes na ateno primria sade so propostas, possua uma populao estimada para o ano de 2009 de 47.623 habitantes e uma rea territorial de 334 km. No tocante aos servios de sade, o municpio possui 15 equipes de sade da famlia, 11 de sade bucal, 1 Ncleo de Apoio Sade da Famlia (Nasf), 14 unidades bsicas de sade, 2 postos de sade, 1 Unidade Mista, 1 Ambulatrio Especializado, 1 Centro de Apoio Psicossocial (Caps) e 1 Laboratrio de Anlises Clnicas, perfazendo um total de 22 estabelecimentos cadastrados no CNES, incluindo a sede da Secretaria de Sade. No estado de Alagoas, segundo o Inca, estimava-se para o ano de 2009 cerca de 270 novos casos de cnceres de colo do tero. Entretanto, em cerca de 490 mil mulheres na faixa etria de 25 a 59 anos, no ano de 2008, apenas 115 mil realizaram o teste de Papanicolau, totalizando 24% de cobertura, abaixo, portanto, do ndice mnimo de 30% pactuado entre o estado de Alagoas e o Ministrio da Sade. No caso do municpio de Marechal Deodoro, no qual foram desenvolvidas as intervenes, apesar da elevada cobertura por equipes de sade da famlia, a realizao do exame citolgico foi de apenas 13% na faixa etria prioritria definida pelo MS; ressalte-se que o total era de apenas 1.250 exames citolgicos. Essa situao agrava-se quando verificamos que 15,7% dos exames colpocitolgicos corresponderam a amostras insatisfatrias, fato este rela-
Projeto Premiado em 2O Lugar no Estado
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cionado a vrias razes, entre elas ao despreparo tcnico no ato da coleta, visto que metade desses nmeros provavelmente veio a ocorrer por no ter sido colhido um nmero suficiente de clulas e/ou pela ausncia de clulas da JEC e pela fixao inadequada, entre outras causas. Em 2008, segundo a Secretaria de Estado da Sade e o Datasus, o investimento do errio com procedimentos de tratamento de cncer de colo do tero foi de cerca de 980 mil reais, dos quais cerca de 870 mil reais foram destinados para os tratamentos quimioterpicos e apenas 62 mil reais foram investidos em colposcopia, sem citar outros procedimentos mais simples e de custo menor e impacto maior em termos de qualidade de sade para essas mulheres. Outros fatores intrinsecamente ligados s altas taxas de mortalidade no Brasil, e especialmente em Alagoas, esto relacionados dificuldade no seguimento das pacientes com diagnstico para cncer de colo do tero, pois nos deparamos com excessivo processo burocrtico e de verdadeira peregrinao na rede pblica de sade e conveniada ao SUS. Principalmente no que se refere a profissionais e unidades de acolhimento, com equipes capacitadas para realizao de procedimentos especializados como colposcopia, CAF, retirada da zona de transformao (EZT), entre outros, necessrios para a obteno imediata de resolutividade da doena, prevenindo a necessidade de tratamentos quimioterpicos e radioterpicos. Outro aspecto relevante diz respeito etnia, em que se suspeita que as mulheres negras so enormemente prejudicadas, pois morrem mais mulheres negras do que de outras etnias por cncer do colo do tero. Mendona e colaboradores, em estudo realizado no ano de 2008, na cidade do Recife/ PE, demonstraram uma proporo de mortalidade por cncer do colo do tero de cerca de 60% para mulheres negras.
Apresentao do Objetivo do Projeto, do Pblico-Alvo e da Meta
Identificar, dentro do modelo assistencial para a sade da mulher, nas unidades de estratgia sade da famlia, responsveis pelo atendimento das comunidades Jos Dias e Terra da Esperana, em Marechal Deodoro, os problemas relacionados baixa cobertura do exame colpocitolgico nas mulheres de 25 a 59 anos e intervir com propostas para estruturao da rede
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integral de assistncia s pacientes com diagnstico de leso de alto grau ou cncer, aumentando a proporo de exames colpocitolgicos para no mnimo 80% na faixa etria prioritria, deixando assim um modelo de interveno que possa servir para estruturar outras localidades.
Descrio do Plano de Ao
Os dados utilizados inicialmente foram obtidos por meio dos sistemas Siscolo, mdulo estadual, e Siab, mdulo municipal, para identificar os percentuais de cobertura do Exame de Papanicolau. Por meio deles, identificou-se o problema relacionado baixa cobertura de exames citolgicos em mulheres de 25 a 59 anos de 13% em Marechal Deodoro (Siscolo) e nas equipes de sade da famlia Jos Dias e Terra da Esperana de apenas 2,6% (Siab/SMS). A partir dessas informaes, utilizou-se o instrumento de planejamento, Modelo Lgico, para a elaborao das estratgias de intervenes, visando ao aumento da cobertura e melhoria da assistncia s mulheres com diagnstico de leso de alto grau e cncer. Com a finalidade de aumentar o nmero de coletas citolgicas em mulheres na faixa etria prioritria, desenhou-se um fluxo de assistncia, partindo-se do acesso para a coleta do exame citolgico nas unidades bsicas de sade at o tratamento das leses precursoras do cncer do colo do tero nos centros de referncias nas microrregies e no Hospital Universitrio Prof. Alberto Antunes, em Macei.
As intervenes propostas para a ampliao da cobertura colpocitolgica nas comunidades de Jos Dias e Terra da Esperana repercutiram na ampliao do acesso ao exame, para todo o municpio de Marechal Deodoro, demonstrando a importncia da articulao e da integrao das aes dos profissionais da ateno primria sade mas paralelamente o envolvimento de parceiros por meio de entidades governamentais e no governamentais podem, sem dvida, influenciar para o xito dessas intervenes. Em meio a indicadores de qualidade e ampliao desse acesso, cabe ressaltar a importncia de uma rede de referncia e contrarreferncia organizada e voltada assistncia integral mulher, uma vez que, havendo
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diagnstico de leso intraepitelial cervical, este achado implica a complementao da investigao para melhorar a validade do diagnstico precoce das neoplasias malignas. Fatores estruturantes devero ser observados pela gesto municipal e pela estadual, a comear pelas condies de estruturas fsicas, passando pelos equipamentos e pelos insumos disponveis nas unidades, bem como pelo monitoramento permanente das equipes de sade, que passa a ser mais eficaz aps a implantao do mdulo municipal do Siscolo e de um contato maior da coordenao da ateno bsica com o laboratrio responsvel pelas leituras das lminas. Essas aes favorecero o acompanhamento das pacientes e a resposta dos servios de sade, alm, claro, de garantir a acessibilidade das mulheres com diagnstico de leses pr-neoplsicas do colo do tero ou cncer, nas instituies definidas como plos de referncia para o tratamento dessa patologia.
Apresentao dos Resultados
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Tabela 1 Indicadores 2008 NA 32% 2% 378 NA 78 1252 45 dias 592 69% 97 978 35 dias 5% 51% 13% NA 75%* 4%* 877* NA NA 2319* 15 dias* 2009 AGAP 2009/10
para acompanhamento do Projeto AGAP , Marechal Deodoro-AL
Estratgia
N.
Quadro de Indicadores
Sensibilizao e Atualizao profissional
Pr e ps-testes annimos avaliando se houve mudanas na sensibilizao e no conhecimento especfico sobre o tema
Proporo de colpocitologia onctica realizada pelo total de mulheres na faixa etria de 25 a 59 anos Meta 1.169 mulheres na UBS Jos Dias e Terra da Esperana
Proporo de colpocitologia onctica limitada e insatisfatria comparada com propores anteriores Meta: < 5% Jos Dias e Terra Esperana
Proporo de colposcopias normais atual comparado com propores anteriores Todas as unidades de M. Deorodo
N. de colpocitologia no ano anterior realizada por mulher de 25 59 anos comparado ao ano anterior ao projeto UBS Jos Dias e Terra Esperana
N. de mulheres que realizam o exame colpocitolgico residentes em lugares de difcil acesso Meta 80 mulheres cadastradas em 2009 em todas as unidades de Marechal Deorodo
Ampliao do acesso ao exame de colpocitologia onctica por meio de reviso do agendamento, busca ativa e campanha educativa
N. de coleta nos 15 dias seguintes ao evento comparado ao mesmo perodo do ano anterior ao projeto UBS Jos Dias e Terra da Esperana
N. de colpocitologias realizadas em Marechal Deodoro
Melhorar o sistema de informaes, monitoramento e avaliao
Tempo mdio de entrega do resultado do exame colpocitolgico no ano anterior comparado ao ano do projeto (depende do registro da SMS) Meta 15 dias Todas as unidades de sade de M. Deodoro
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N. de colpocitologias com diagnstico alterado UBS Jos Dias e Terra da Esperana
3 NA NA
3 NA NA
2* Implantado em agosto de 2010 Contratados 2 (dois) Colposcopistas
Garantia do segmento (colposcopia, caf e ezt)
11
N. de usurias com tratamento completo / N. total citologias alteradas Todas as unidades de sade de Marechal Deodoro
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Implantao do Centro de Referncia para Colposcopia em Marechal Deodoro
13
Contratao de profissional mdico especialista (20h) em colposcopia para o Centro de Referncia em Colposcopia em Marechal Deodoro
NA = No Avaliado AP = Avaliao Prejudicada * = Resultados Obtidos nos 11 meses no Projeto AGAP em Marechal Deodoro
Fontes: SIAB, SISCOLO, SMS
SADE BUCAL EM CRIANAS DE 0 A 5 ANOS DE IDADE NO MUNICPIO DE PORTO CALVO/ALagoas, 2010: UMA INTERVENO BASEADA EM EVIDNCIAS2
Bernadete Pereira da Silva Leta Eulina Ferreira Melo de Oliveira Tereza Anglica Lopes de Assis
Identificao do Problema
O Brasil configura-se como um pas que apresenta elevados ndices de prevalncia de doenas bucais, principalmente a crie dentria. Nesse contexto, a Sade Bucal no municpio de Porto Calvo situado no estado de Alagoas no foge a essa realidade e constitui-se um enorme desafio aos princpios do SUS, principalmente no que se refere universalizao do acesso e equidade da assistncia. A crie dentria uma das doenas infecciosas que mais atinge as pessoas, constituindo-se, portanto, em grave problema de sade pblica. Quando atinge crianas de 0 a 3 anos de idade, recebe a designao de crie precoce da infncia, uma condio prevenvel, caracterizada pelo aparecimento de leses de crie em dentes decduos. A rpida destruio dos dentes em bebs e pr-escolares causa dor, dificuldades mastigatrias e problemas na fala.
Evidncias do Problema
No Levantamento Epidemiolgico realizado pelo Ministrio da Sade (MS) em 2003, verificou-se que 41% das crianas brasileiras de 5 anos de idade estavam livres de crie; na regio Nordeste esse percentual caiu para 35%. Em Porto Calvo, constatou-se que apenas 18% das crianas nesta faixa etria encontravam-se livres de crie, muito aqum da meta preconizada pela Organizao Mundial de Sade (OMS) que de 90% das crianas livres de crie no ano de 2010. Em Porto Calvo, o ndice ceo-d (cariado/extrao/indicada/ obturado) encontrado em 2001 foi de 4,67, muito acima da mdia nacional de 2003 que de 2,8.
Projeto Premiado em 1O Lugar no Estado.
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No municpio, apesar da expanso dos servios de sade, identificou-se um elevado nmero de perda dentria, em razo da demanda reprimida e da dificuldade da implantao de medidas preventivo-promocionais, reproduzindo as desigualdades sociais. Vrios fatores so explicativos para alta prevalncia e gravidade de crie dentria nesta faixa etria: ausncia da fluoretao das guas de abastecimento, diferentes condies demogrficas e socioeconmicas provocando a iniquidade da nossa populao , inexpressiva oferta da assistncia odontolgica s crianas de 0 a 5 anos, ineficincia dos programas preventivos, baixa valorizao da dentio temporria pelos pais e formao profissional com enfoque nas aes curativas. Em relao etnia, a literatura evidencia que a desigualdade quanto ao risco de crie tem sido atribuda s iniquidades socioeconmicas a que alguns grupos tnicos esto submetidos no Brasil.
Objetivo e Meta do Projeto
Aumentar percentual de crianas com 5 anos de idade livres de crie de 18% para 50%, no perodo de 2009 a 2014.
Descrio do Contexto
Segundo o IBGE, em 2009, Porto Calvo registrava uma populao total de 26.045 habitantes e o Relatrio de Desenvolvimento do Pnud revelou que o ndice de Desenvolvimento Humano (IDH) era de 0,599. O municpio no dispe de gua de abastecimento fluoretada e quanto aos servios odontolgicos h dez equipes de Sade Bucal (ESB), com 100% de cobertura da populao. De acordo com o Siab, em 2009, a populao-alvo era composta por 2.963 crianas de 0 a 5 anos e 222 gestantes, residentes no municpio.
Propostas de Interveno e Aes Utilizadas
As diretrizes da Poltica Nacional de Sade Bucal recomendam a reorganizao da ateno em todos os nveis do sistema de sade, tendo a concepo de sade no centrada unicamente na assistncia aos doentes, mas na promoo do cuidado, nas aes intersetoriais, na interveno nos fatores de risco e na insero de aes programticas.
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Diversas evidncias subsidiaram o planejamento das aes de Sade Bucal para reduzir a prevalncia dos fatores de riscos para crie infantil. As ESB participam da identificao dos problemas da populao do territrio, considerando vrios aspectos e no apenas um conjunto de sinais e sintomas restritos cavidade bucal; devem, tambm, ampliar e qualificar o acesso e a oferta das aes de APS, garantindo atendimentos integrais e necessidades sociais de sade, sob a forma de vigilncia e monitoramento para prevenir danos e promover a qualidade de vida. Um dos produtos mais relevantes do projeto foi a produo de peas de teatro sobre Sade Bucal, criada por equipe intersetorial (educao, igreja e sade). A fluoretao das guas de abastecimento pblico uma das estratgias mais desafiadoras, pois requer esforos complexos para se efetivar. Essa medida obrigatria e est regulamentada pela Lei Federal n. 6.050, porque pode reduzir a crie dental em cerca de 60%, aps dez anos de aplicao diria. Entre as estratgias e as atividades desenvolvidas para reduzir a prevalncia dos fatores de risco para ocorrncia da crie infantil, destacam-se os resultados descritos a seguir.
Apresentao dos Resultados
ESTRATGIAS 1. Realizar levantamento epidemiolgico de crie dentria ndice ceo-d (cariado,extrao indicada e obturado) em crianas de 5 anos de idade.
ATIVIDADES 1.1. Realizar plano amostral 1.2. Treinamento e calibrao das ESB de acordo com o Mtodo da OMS (ndice Kappa) 1.3. Realizao dos exames 1.4. Processamento dos dados
RESULTADOS/INDICADORES Definio do N = 100% Kappa intraexaminador: 0,91 a 1,00 Kappa interexaminador: 0,80 a 0,93 N = 409 (84% da amostra) 15% de crianas livres de crie ceo-d = 5,43 (Geral) Gnero: masc. (ceo-d = 5,60) fem. (ceo-d = 5,26) Etnia: branco (ceo-d = 4,93) pardo (ceo-d = 5,63) negro (ceo-d = 4,69) Adeso foi de 90% das Instituies na primeira Oficina 78% (360) de crianas de 5 anos
2. Realizar oficinas intersetoriais 3. Implantar e implementar as aes preventivo-promocionais
2.1 Buscar e intensificar apoio para execuo do projeto 3.1 Realizar escovao supervisionada com as crianas
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ESTRATGIAS 4. Educao permanente para as Equipes de Sade Bucal (ESB) e os Agentes Comunitrios de Sade (ACS)
ATIVIDADES 4.1. Capacitao das ESB para o desenvolvimento das aes preventivo-promocionais 4.2 Capacitao das ESB sobre o manual para desenvolvimento das aes de sade bucal na APS 4.3. Realizao de curso terico-prtico em odontopediatria 4.4. Capacitao dos ACS para o suporte s aes preventivo-promocionais em Sade Bucal 5.1 Realizar palestras educativas com as gestantes 5.2 Realizar visitas domiciliares s purperas e aos bebs de 0 a 12 meses 6.1. Programa em rdio para estimular os hbitos saudveis de Sade Bucal 6.2. Evento em Sade Bucal com Oficinas e brincadeiras ldicas 6.3 Realizao de atendimento clnico agendado e programado a gestantes, mes com crianas at 1 ano de idade e crianas de 13 meses a 5 anos
RESULTADOS/INDICADORES 90% (18) dos profissionais das ESBs capacitados 80% (8) dos profissionais capacitados 90% (9) dos profissionais capacitados 95% (57) dos Agentes Comunitrios de Sade capacitados para realizar aes preventivo-promocionais
5. Implantar e implementar aes preventivo-promocionais direcionadas a bebs de 0 a 12 meses e a gestantes e mes 6. Implementar as aes preventivas e curativas para gestantes e crianas de 6 meses a 5 anos no consultrio odontolgico
45% (102) das gestantes realizaram a 1 consulta odontolgica no 1 semestre de 2010. Em 2009, foram 16. 63% (124) dos recm-nascidos visitados Spot com seis chamadas de 45 segundos, durante quatro meses Realizados seis eventos em Sade Bucal (mdia de 55 participantes por evento) 28% (810) das crianas realizaram a primeira consulta odontolgica. Em 2009, foram 335. Aumento expressivo de restauraes (283,3%) no perodo de janeiro a junho de 2010 (345) em relao ao mesmo perodo em 2009 (90).
Os resultados apresentados esto de acordo com o Modelo Lgico. Vale destacar que algumas atividades so desenvolvidas sistematicamente e os resultados demonstrados so referentes ao perodo de janeiro a junho de 2010.
Para os autores, a construo e a implantao do projeto mostraram que: o conhecimento do perfil epidemiolgico da distribuio da crie dentria um passo importante para o planejamento de programas em Sade Bucal, na medida em que permite tomar decises e propor aes mais adequadas s necessidades e aos fatores de risco detectados, viabiliza o monitoramento e a avaliao das aes, apresenta um dado recente, mostra que as aes voltadas para a referida faixa etria no reduziram a prevalncia de crie, sugerindo que essas aes eram pontuais e no causaram nenhum
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impacto. Alm disso, os dados obtidos podem contribuir para os bancos de dados municipal, estadual e nacional em Vigilncia em Sade Bucal; as capacitaes permanentes realizadas contriburam para a transformao da prtica e a mudana do enfoque do atendimento odontolgico das equipes de curativo para preventivo-promocional; a implantao de um projeto dessa natureza, para dar respostas efetivas, necessita da participao ativa do grupo de trabalho, exige comunicao, negociao e pactos constantes entre os diversos atores, caracterizando uma ao intersetorial. De acordo com os resultados obtidos at o presente momento, podemos concluir que houve um aumento do acesso e da utilizao dos servios de Sade Bucal pelas crianas de 0 a 5 anos de idade no municpio, constatado pela melhora no percentual de primeira consulta odontolgica de 11% (1o semestre/2009) para 28% no mesmo perodo no ano de 2010. O desenvolvimento dessas aes necessita de continuidade para atingir a meta desejvel, considerando o princpio da equidade para que produzam impacto na qualidade de vida dos grupos infantis.
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AMPLIANDO E QUALIFICANDO A ASSISTNCIA MULHER NOCICLO GRAVDICO PUERPERAL DO MUNICPIO DE SO LUIZ DO QUITUNDE-ALagoas: PROJETO GERANDO SADE3
Maria Rita Webster de Moura Neyla Neves dos Anjos B. de Almeida Snia de Moura Silva Vera Lcia Oliveira Costa
Introduo
No Brasil, a ateno mulher na gestao e no parto permanece como um desafio para a assistncia, mesmo nos servios que so realizados no conjunto das atividades preconizadas pelos protocolos, pois h questionamentos sobre a qualidade da assistncia prestada e o impacto nos indicadores de resultados. O municpio de So Luiz do Quitunde, localizado no estado de Alagoas, tem uma populao de 32.876 habitantes. Sua rede assistencial conta com 12 equipes da Estratgia de Sade da Famlia (ESF) e um hospital com 29 leitos. O municpio foi includo entre os 14 municpios selecionados pelo Ministrio Sade como prioritrios para reduo da mortalidade infantil. A mortalidade infantil representa o principal problema de sade pblica em Alagoas, alm de todas as dificuldades de acesso a aes e servios de sade, uma vez que 92% da populao dependem exclusivamente dos servios pblicos de sade. A morte neonatal precoce est relacionada s causas potencialmente evitveis (afeces perinatais, pneumonia, diarreia e desnutrio), s condies de vida, ao acesso oportuno aos servios de sade, alm da qualidade da assistncia pr-natal, no parto e ao recm-nascido. Analisando as informaes do Sistema de Informaes de Mortalidade (SIM) em crianas menores de um ano, em 2009, observamos que dos 14 bitos, 11 foram por causa evitvel. Foi detectado que o principal problema a baixa qualidade da assistncia mulher durante o Ciclo Gravdico Puerperal, justificando dessa forma a relevncia, a magnitude e a carga do problema.
Projeto Premiado em 3O Lugar no Estado.
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A ateno materna mostrou-se comprometida no municpio, evidenciada pelo aumento da mortalidade infantil neonatal precoce que no ano de 2008 apresentou um incremento de mais de 100%, ou seja, em 2007, foram 5,87/1000NV, que passou para 13,89/1000NV. Dos sistemas oficiais de informaes, no ano de 2007, foram analisados o Sinasc (681 nascidos vivos) e um cadastro de 63 gestantes no Sisprenatal, o que corresponde a 9% do total. No ano de 2008, de acordo com as mesmas fontes, foram registrados 628 nascidos vivos e cadastradas 201 gestantes, o que corresponde a 32% do total de nascidos vivos. A no utilizao deste instrumento demonstra a dificuldade de monitorar a cobertura e a qualidade da assistncia, inviabilizando a possibilidade de intervenes.
Objetivos e Metas
Qualificar a assistncia sade da mulher durante o Ciclo Gravdico Puerperal no municpio de So Luiz do Quitunde. A meta a ser alcanada aumentar em 50% a efetividade do Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento (PHPN).
Intervenes para Enfrentar o Problema
As evidncias identificam o pr-natal como instrumento de reduo de mortalidade materna e infantil, justificando, assim, a relevncia, a magnitude e a carga do problema. Propomos estratgias que estimulem a adeso ao pr-natal o mais precocemente possvel, e estas devem ser desenvolvidas pela equipe de sade, tais como: a) redirecionar a prtica profissional, visando captao precoce das gestantes; b) avaliar os indicadores pactuados; c) avaliar sistematicamente o municpio para identificar intervenes oportunas melhoria da qualidade da ateno pr-natal; d) desenvolver atividades grupais, como: discusses em grupo, dramatizaes e outras dinmicas que facilitam a troca de experincias entre os membros envolvidos; e) captar a gestante durante visita domiciliar, reforando o vnculo entre a gestante e a unidade bsica de sade; f) integrar as atividades com outras Secretarias, objetivando o alcance dos objetivos.
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As atividades foram monitoradas de maneira a proporcionar intervenes oportunas melhoria da qualidade da ateno pr-natal e assistncia ao parto, capacitando os profissionais envolvidos, tanto revendo o processo de trabalho da assistncia prestada quanto o cadastramento na unidade de sade e a digitao desses dados na SMS. Avaliar o desenvolvimento dos servios e das aes de promoo e preveno para o aumento da cobertura de assistncia sade da gestante e dos recm-nascidos, em sintonia com os princpios do Sistema nico de Sade (SUS) e as diretrizes do PHPN, verificar a melhoria contnua da operacionalizao do programa e analisar indicadores de qualidade da assistncia pr-natal foram estratgias decisivas para o desenvolvimento deste projeto de interveno.
Metodologia
Foi realizado um estudo descritivo do processo de trabalho (pr-natal) realizado pelas equipes da ESF do municpio. Para coletar os dados, foram utilizados formulrios do Sisprenatal, coleta sistemtica do fechamento do sistema, com periodicidade mensal, fazendo um comparativo com os anos 2008-2009. Os dados foram processados e analisados, com o objetivo de observar se as atividades e as aes estavam sendo executadas e se os resultados obtidos estavam de acordo com os esperados.
Concluses
Este projeto de interveno pretendeu unir o pensar e o agir, constituindo-se em instrumento importante para a avaliao em sade, que tem como pressuposto a avaliao da eficincia, da eficcia e da efetividade das estruturas, dos processos e dos resultados relacionados ao risco, ao acesso e satisfao das gestantes diante dos servios pblicos de sade na busca da resolubilidade e da qualidade. O gestor liderou e incentivou a autoconstruo, o compromisso, a responsabilidade e a qualidade de forma criativa com seus colaboradores. A integrao da rede bsica de sade, a formao de um sistema referenciado de qualidade e o compromisso da assistncia hospitalar dentro da complexidade e da regionalizao firmaram um pacto de eficincia.
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Conclumos que o desenvolvimento de atividades na assistncia ao pr-natal foi priorizado e gerou mudanas de comportamentos, pela adoo de prticas sistemticas e participativas por todos os profissionais que integram as equipes de PSF, garantindo a efetivao dos atributos da APS e podendo ser replicado em qualquer municpio de nosso pas.
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TUBERCULOSE: IMPLANTAO DE ESTRATGIAS PARA REDUO DO ABANDONO DO TRATAMENTO NO MUNICPIO DE SO MIGUEL DOS CAMPOS Alagoas
Ednalva Maria de Arajo Silva Maria Selma dos Santos Rosa Adlia Arrochelas Paredes Simone Silva Jordo
Introduo
Este projeto fez parte do Curso de Aperfeioamento em Gesto da Ateno Primria Sade Cooperao Internacional Brasil Canad (AGAP), tendo como objetivo reduzir o abandono do tratamento de tuberculose de modo progressivo ao longo do perodo de 2009 a 2010 at alcanar o percentual ideal preconizado pelo Ministrio da Sade. A tuberculose atualmente constitui um problema de sade pblica de grande magnitude, pois vem preocupando as autoridades de sade de todo o mundo. Segundo Ruffino (2002, p. 51), Em 1993, a Organizao Mundial da Sade (OMS) declarou a situao da tuberculose como estado de emergncia mundial, em razo dos altos ndices de incidncia e mortalidade, levando a OMS a aliar-se com instituies de alto nvel cientfico e poder econmico com o intuito de controlar a doena. So estimados 8 milhes de casos novos em todo o mundo e 2 milhes de bitos por tuberculose por ano. A desigualdade social, o surgimento da Aids, o envelhecimento da populao e os grandes movimentos migratrios so as principais causas que agravam a situao atual da tuberculose no mundo (RUFFINO, 2002, p. 5), aliadas ao etilismo e outros vcios, dificuldade de acesso aos servios de sade e aos servios de sade precrios. Desde 2003, a Secretaria de Estado da Sade de Alagoas, com o apoio do Ministrio da Sade, vem implementando aes de vigilncia e controle da tuberculose junto aos municpios, com nfase na descentralizao das aes para ateno primria, a fim de garantir o diagnstico precoce e o acompanhamento dos casos para a efetividade do programa, diminuindo assim o percentual do abandono do tratamento. O municpio de So Miguel dos Campos, selecionado para a implantao do projeto-piloto, apresenta uma situao preocupante em relao
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efetividade das aes do programa de tuberculose, comprovada pelo alto percentual de abandono do tratamento. Nas coortes de resultado de tratamento para pacientes com tuberculose pulmonar bacilferos em relao ao abandono, chamam a ateno os anos de 2002 (12,5%), 2006 (17,1%), 2007 (20,8%) e 2008 (10,5%) entre os casos novos; se forem considerados todos os tipos de entrada para incio de tratamento (casos novos, recidiva e reingresso aps abandono), o percentual geral de abandono eleva-se para 24,3%, o que significa que a doena continua se perpetuando para outros indivduos; h o risco em potencial do agravamento do quadro clnico dos pacientes, levando-os hospitalizao, alm da possibilidade da resistncia do bacilo aos esquemas teraputicos disponveis, uma vez que uma das principais causas para o aparecimento de pacientes com tuberculose multirresistente est relacionada ao uso irregular da medicao e ao abandono do tratamento. O percentual de cura de casos bacilferos em So Miguel dos Campos foi 78,9%, abaixo dos 85% pactuados. Para todas as formas clnicas, o percentual de cura foi de 77,8%. No entanto, o elevado percentual de 24,3% de abandono observado torna prioritrio o controle deste, primeiro passo para melhorar a efetividade do programa, pois do contrrio quanto mais se elevar o nmero de casos novos descobertos e em tratamento sem a correspondente reduo do abandono, maior o nmero de crnicos disseminando a doena que, sob o ponto de vista epidemiolgico, anularo parte do xito obtido com a cura dos demais pacientes. Entre os fatores relacionados ao paciente, o etilismo crnico identificado em 29,2% (o que corresponde a sete casos) dos casos novos diagnosticados, sendo referido na literatura como importante causa de abandono. Observa-se um percentual elevado de casos de tuberculose pulmonar bacilferos que abandonam o tratamento no municpio nos ltimos sete anos. Segundo a distribuio dos casos por sexo, no perodo de 2001 a 2008, em So Miguel dos Campos, 69,7% dos casos diagnosticados de tuberculose ocorreram no sexo masculino. Em relao cor da pele, neste mesmo perodo, 73,2% (208) ocorreram na cor parda; 12% (34) na cor branca; 7,0% (20) na cor preta; 0,4% (1) era indgena; e em 7,4% (21) no foi informada a cor da pele, totalizando 284 casos de tuberculose. Quanto distribuio por zona de residncia, na zona urbana ocorreram 87,4% dos casos no perodo. O estado de Alagoas apresenta em torno de 60% da ocorrncia
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dos casos de tuberculose no sexo masculino, e em relao etnia 64% ocorreram na cor parda, seguidos de 18,0%, na branca e 11%, na cor preta.
Caracterizao do Municpio
O municpio assume a condio de Gesto Plena do Sistema Municipal, segundo a Norma Operacional de Assistncia Sade (Noas) SUS 01/2001, atualmente com uma populao de 51.496 habitantes. Encontra-se entre os sete municpios prioritrios para o controle da tuberculose no estado (de acordo com os critrios do Ministrio da Sade). Sua rede de servio de sade encontra-se assim estruturada: 14 Equipes de Sade da Famlia (ESF), atingindo uma cobertura de 80%; um Hospital e um Centro de Referncia para os casos de tuberculose de maior complexidade; um excelente laboratrio pblico para realizao da baciloscopia, com profissional capacitado, o que garante a qualidade do diagnstico e o acompanhamento do caso de tuberculose. Conta ainda com 71,4% dos profissionais enfermeiros e mdicos capacitados nas aes de Controle do Programa de Tuberculose. O municpio possui outros servios que do suporte implantao das aes do projeto, como Centro de Referncia de Assistncia Social; Servio Socioeducativo do Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome; e rgos No Governamentais ligados ao combate do uso de lcool e drogas. O desemprego significativo, bem como o baixo ndice de escolaridade da populao. Populao-alvo: pacientes diagnosticados com tuberculose, residentes no municpio de So Miguel dos Campos.
Plano de ao
Para o alcance do objetivo e das metas, foram programadas as estratgias: 1) identificao do percentual de abandono entre homens e mulheres, segundo cor/etnia e indivduos com maior vulnerabilidade para as doenas transmissveis, sendo realizados o levantamento de dados secundrios por meio do Sinan e a elaborao de questionrio com questes de mltipla escolha para aplicar entre os pacientes que abandonaram o tratamento, o que identifica as reais causas de abandono do tratamento; 2) atualizao do diagnstico, do tratamento e do acompanhamento dos casos de tuberculose
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para enfermeiros, mdicos e odontlogos das ESF para descentralizao das aes do programa; 3) atualizao das aes de controle da tuberculose para auxiliares de enfermagem e ACS das ESF; 4) capacitao dos profissionais de sade para mudanas de atitudes; 5) implantao do tratamento supervisionado; 6) monitoramento e avaliao das aes e dos indicadores epidemiolgicos e operacionais.
Resultados
Mais de 70% das atividades foram implantadas para impactar na situao identificada: o alto ndice de abandono do tratamento da tuberculose. Observa-se no transcorrer da implantao das atividades o envolvimento por parte de alguns profissionais das ESF, no que diz respeito ao desenvolvimento das aes de vigilncia e controle da tuberculose. Considerando as caractersticas prprias da tuberculose e o quanto o seu controle depende de deciso poltica local e do envolvimento dos profissionais de sade, o resultado ainda incipiente em relao aos indicadores operacionais e, principalmente, epidemiolgicos. Apesar de ser constatado que o alcoolismo a doena que prevalece entre os portadores de tuberculose no municpio, esto contempladas no projeto aes para o controle do problema em questo, que no momento ainda no apresenta resultados expressivos. Pela ausncia do Caps no municpio, a alternativa encontrada foi a articulao com a Casa de Acolhimento e a Casa de Restituio Shalon , que trabalham com dependentes qumicos para incluso dos pacientes com tuberculose associada ao etilismo e outras drogas, com a finalidade de garantir o xito do tratamento. Em relao ao cumprimento do plano de ao, ainda esto por implantar a capacitao dos profissionais de sade quanto ao atendimento humanizado e a pesquisa de campo, aplicando o questionrio no grupo de pacientes que abandonaram o tratamento para identificar as reais causas do abandono. O tratamento supervisionado, o monitoramento e a avaliao das aes e dos indicadores epidemiolgicos e operacionais esto sendo aprimorados.
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importante ressaltar que mais de 80% das aes de controle da tuberculose so consideradas de baixa complexidade, evidenciando o papel da APS no desempenho das atividades inerentes ao programa.
Concluso
No Brasil, a estratgia de superviso direta do tratamento tem demonstrado impacto na reduo dos percentuais de abandono do tratamento por tuberculose, principal fator de reduo na efetividade do controle da tuberculose em diversos municpios brasileiros e em vrias regies do mundo, e uma das razes para o aumento de casos de tuberculose multirresistente. O impacto da operacionalizao do plano de ao em um municpio considerado prioritrio pelos preocupantes indicadores apresentados poder contribuir com relevantes informaes e experincias a serem reproduzidas em outras localidades com caractersticas semelhantes. Atualmente, o controle da tuberculose depende apenas de interesse e vontade poltica, pois j se dispe dos conhecimentos cientficos e de tecnologia de baixos custos necessrios para seu controle, desde que plenamente utilizados, em especial no mbito municipal que necessita institucionalizar as aes para o xito do programa.
HIJJAR, Miguel Aiub; PROCOPIO, Maria Jos; FREITAS, Lsia Maria Raymundo et al. Epidemiologia da tuberculose: importncia no mundo, no Brasil e no Rio de Janeiro. Brasil, 2005, p. 311-312. MUNIZ, Jordana Nogueira; VILLA, Tereza Cristina Scatena. O impacto epidemiolgico do tratamento supervisionado no controle da tuberculose em Ribeiro Preto 1998-2000. Bol. Pneumol. Sanit., v.10, n.1, p. 49-54, jun. 2002. _____; _____; PEDERSOLLI, Csar Eduardo. Tratamento supervisionado no controle da tuberculose em Ribeiro Preto: novo modo de agir em sade. Bol. Pneumol. Sanit., v.7, n.1, p. 33-42, jun. 1999. NATAL, Sonia; VALENTE, Joaquim; GERHARDT, Germano et al. Modelo de predio para o abandono do tratamento da tuberculose pulmonar. Bol. Pneumol. Sanit., v.7, n.1, p. 65-78, jun. 1999. RUFFINO NETO, Antnio. Tuberculose: a calamidade negligenciada. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, jan-fev. 2002, p. 51-58.
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VENDRAMINI, Silvia Helena Figueiredo; VILLA, Tereza Cristina Scatena; PALHA, Pedro Fredemir et al. Tratamento supervisionado no controle da tuberculose em uma unidade de sade de Ribeiro Preto: a percepo do doente. Bol. Pneumol. Sanit., v.10, n.1, p. 5-12, jun. 2002.
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7.1.2 OS PROJETOS DO CEAR
ELEVADA TAXA DE MORTALIDADE MATERNA NO MUNICPIO DE ACARA, NO CEAR

Carmen Rita Giffoni Dennis Moreira Gomes Maria Veraci Oliveira Queiroz Rui Darlan Gonalves
Introduo
A mortalidade associada ao ciclo gravdico puerperal e ao aborto pode ser evitvel em 92% dos casos, mas a reduo da mortalidade materna continua desafiando o sistema de sade brasileiro. um ndice que serve para monitorar a qualidade dos servios de sade prestados populao, indica a iniquidade entre os sexos, o nvel socioeconmico e a determinao da sade pblica. O Brasil tem como meta reduzir esse problema em 5% ao ano por meio do Pacto Nacional pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal, o qual procura dar visibilidade ao problema, promover a realocao de recursos financeiros para viabilizar aes prioritrias, articulando setores e atores sociais com esta finalidade (BRASIL, 2004a; BRASIL, 2004b). Assim, o pas tem como desafio acelerar a qualificao das aes de ateno sade da mulher com nfase na ateno primria. A Organizao Mundial da Sade (OMS) na 10a reviso da Classificao Internacional de Doenas define como morte materna a morte de mulheres durante a gestao ou dentro de um perodo de 42 dias aps o trmino da gravidez em razo de qualquer causa relacionada ou agravada pela gravidez ou por medidas tomadas em relao a ela; porm, no relacionada a causas acidentais ou incidentais. Esse coeficiente expresso para cada 100.000 nascimentos vivos em determinado local e perodo (SOUZA e LAURENTI, 1987). A OMS tambm define parmetros para se avaliarem as taxas de mortalidade materna encontradas entre os diversos pases, considerando-se: Baixa at 20/100.000 Nascidos Vivos (NV); Mdia de 20 a 49/100.000 NV; Alta de 50 a 149/100.000 NV; Muito alta maior que 150/100.000 NV. O ideal que o nmero dessas mortes fosse zero (BRASIL, 2000a).
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As mortes maternas podem ser classificadas em obsttricas diretas e indiretas, relacionadas, respectivamente, ao momento do parto e gestao. Segundo a definio da CID-10, mortes obsttricas diretas so resultantes de complicaes da gravidez, do parto ou do puerprio devido a intervenes, omisses, tratamento incorreto ou a uma cadeia de eventos resultante de qualquer uma das causas acima mencionadas. Podem ser includas como as causas mais frequentes: doenas hipertensivas (incluindo eclampsia, pr-eclampsia, sndrome de Hellp), hemorragias e infeco puerperal, sendo quase todas elas passveis de preveno. Mortes obsttricas indiretas so as que resultam de doena prvia da me ou doena desenvolvida durante a gravidez, agravadas pelos efeitos fisiolgicos da gravidez. Essas incluem as mulheres que j so portadoras de patologias, devendo ser consideradas, de incio, como gestantes de risco e acompanhadas com mais cuidado (BRASIL, 2000a). Segundo dados do Ministrio da Sade, durante o ano de 2005, morreram 1.620 mulheres e 34.382 recm-nascidos por complicaes na gravidez, aborto, parto ou ps-parto. No Brasil, as regies Norte e Nordeste so as que apresentam os maiores ndices. Em 2006, foram 56,49 falecimentos no Norte e 59,73 no Nordeste, para 100 mil nascidos vivos. No Cear, ainda muito alto o ndice de mortalidade materna. Para 2002, foi estabelecida uma razo de mortalidade materna da ordem de 87,2 por 100 mil nascidos vivos, sendo registrados 129 bitos obsttricos e no obsttricos. Nos anos 2003, 2004 e 2005, o estado do Cear apresentou, respectivamente, 109, 125 e 131 bitos. Observa-se, nesses anos, uma tendncia elevao dos bitos maternos no estado (DATASUS, 2010). Sabe-se que o ndice de mortalidade materna nos pases em desenvolvimento significativamente superior quele observado nos pases desenvolvidos. A avaliao dos ndices de mortalidade materna em 141 pases, representando 78,1% dos nascimentos mundiais, evidenciou, nos pases desenvolvidos, uma mdia de 7 mortes maternas, com variao de 4 a 14, para cada 100 mil nascidos vivos. Na sia, na Amrica Latina e na frica, as mdias foram, respectivamente, de 37, 71 e 4.981. A anlise das causas das mortes maternas em reviso sistemtica realizada pela OMS demonstrou que, na frica e na sia, a principal razo de morte foram os quadros hemorrgicos. Na Amrica Latina e no Caribe, o motivo lder dos bitos foi a
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hipertenso. Vale destacar, portanto, que a maioria dos bitos decorrente de causas obsttricas, principalmente diretas, sendo evitveis em sua quase totalidade (ALENCAR JNIOR, 2006). Os dados de morte materna no Brasil, ainda que subestimados, evidenciam a falta de qualidade dos servios de assistncia gestao, ao parto e ao puerprio. A assistncia no pr-natal no pode prevenir as principais complicaes do parto, causas importantes de morte materna, mas algumas intervenes no pr-natal podero favorecer o prognstico materno e evitar a morte materna. Evidncias cientficas mostram que as aes do pr-natal para prevenir morte materna esto relacionadas promoo da sade materna, preveno dos riscos e garantia do suporte nutricional durante a gestao (CALDERON, CECATTI e VEGA, 2006). A perspectiva de promoo da sade materna inclui, principalmente, a consulta pr-natal, com aes educativas sobre alimentao, imunizao, reconhecimento de sinais e sintomas de gravidez de risco; exames clnico, obsttrico e laboratorial, enfim aes que possam detectar e prevenir precocemente os riscos na gravidez. A investigao e o acompanhamento da gravidez de risco devem ser encaminhados ao servio especializado e a ateno primria mantm o monitoramento da cliente. No Brasil, a reduo da mortalidade materna ainda um desafio para o sistema de sade. Vale ressaltar que os estudos sobre a mortalidade materna so complexos e alguns permitem avaliar desde as questes sociais at o acesso aos servios de sade. A varivel cor e etnia deve ser bem analisada, principalmente porque os bitos maternos ocorrem, em sua maioria, em mulheres de classes sociais mais baixas, de pouca escolaridade e com baixos salrios. Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), os estudos devem classificar o quesito cor em amarela, branca, parda, preta e indgena. H inmeros trabalhos sobre assistncia ao pr-natal, ao parto e ao puerprio, porm s nos ltimos anos vm aumentando significativamente as pesquisas sobre raa e etnia. A principal dificuldade consiste em considerar as diferentes variveis relacionadas assistncia sade e s condies de sade da mulher e condio social entre os diferentes grupos sociais e raciais ao analisar-se a mortalidade materna (MARTINS, 2006). Observa-se a importncia de se inclurem, nos estudos sobre morte materna, as variveis raa, cor/etnia, para que se tenham dados sobre esse
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problema social e de iniquidade social. So informaes que podem subsidiar os programas de intervenes na sade da mulher com vistas reduo das desigualdades sociais. No Brasil, o grande marco na luta para reduo da mortalidade materna tem sido o perodo aps a implantao da Estratgia Sade da Famlia (ESF) e a ampliao da Ateno Primria Sade (APS).
Objetivo Geral
Evitar mortes maternas no municpio de Acara no prazo de trs anos (20102012). Este projeto prope-se a eliminar os bitos por causas evitveis no mbito APS, enfocando aqueles decorrentes de hipertenso na gravidez, causa passvel de controle na ateno bsica.
Objetivos Especficos
Eliminar a mortalidade materna decorrente de hipertenso e outras causas sensveis preveno na gravidez a partir da APS e integrar os profissionais das ESF na preveno ao acometimento da mortalidade materna por causas sensveis APS. A meta do projeto reduzir em 100% a taxa de mortalidade materna no prazo de trs anos (2010-2012).
Contexto
O municpio de Acara destaca-se como uma cidade em rpido crescimento, tendo como atividade econmica a pesca. Segundo o IBGE (2009), a populao estimada de 54.753 habitantes. O municpio encontra-se com 16 equipes de ESF e 14 Equipes de Sade Bucal (ESB) tipo I, representando cobertura de 70% de ESF. Existe ainda um hospital regional filantrpico e um Centro de Especialidades Mdicas de Acara. A taxa de bitos maternos no estado do Cear vem aumentando, e isso deve ser motivo de preocupao para os governantes e a sociedade em geral. A microrregio de Acara tem contribudo para essa elevada razo de mortalidade materna. O municpio apresentou, em 2008, em nmeros absolutos, dois bitos maternos obsttricos diretos e, em 2009, houve trs bitos. Desses, foram dois bitos obsttricos indiretos e um obsttrico direto.
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Nesses dois anos, as causas estavam ligadas hipertenso (pr-eclampsia grave, em 2008, e sndrome de Hellp, em 2009) e todas as mulheres eram de cor parda (SIM, 2008-2009). A meta do estado do Cear reduzir a mortalidade materna em 50%, portanto considera-se de extrema relevncia buscar estratgias e implementar aes para enfrentar esse anacrnico e insistente problema da mortalidade das mulheres durante o processo fisiolgico de gravidez e parto. Diante da gravidade da situao da mortalidade materna, observa-se a necessidade de adoo de medidas urgentes no municpio de Acara, com a finalidade de se evitarem os bitos maternos. Para tanto, foram definidas e esto sendo executadas estratgias de interveno elaboradas no Modelo Lgico (ML), as quais esto sendo compartilhadas com gestores, trabalhadores de sade e usurios. A participao da equipe de sade e das usurias, mulheres envolvidas no problema, foi fundamental, mas foi importante tambm a presena dos gestores com adeso e apoio minimizao dessa grave violao dos direitos das mulheres. Foi entendida a necessidade de melhorar a estrutura do sistema de sade, a fim de prestar assistncia de qualidade que venha proteger a sade materna. Esta deve ser avaliada em vrios contextos e na perspectiva de gnero e raa/etnia, envolvendo tambm a luta pela igualdade, um problema de justia social que tem implicaes e consequncias na sade, portanto, deve ser destacada neste projeto de interveno. Com o intuito de se evitarem mortes maternas no municpio de Acara no prazo de trs anos (2010-2012), iniciou-se a operacionalizao do projeto no primeiro semestre de 2010 com a discusso e o desenvolvimento das atividades constantes no planejamento do ML. As estratgias em execuo tiveram incio com as intervenes junto s equipes de sade, abrangendo cinco equipes com um total de 159 gestantes. Duas equipes esto localizadas na zona rural e trs na zona urbana: Juritianha I, Juritianha II, Buriti, Periferia e Monsenhor Sabino, com um total de 159 gestantes; e h um trabalho, tambm, com as mulheres em idade frtil e seus familiares. O foco principal das intervenes est sendo na ateno primria na preparao das equipes para assistncia pr-natal, com melhoria dos registros no Sisprenatal, acompanhamento dos indicadores e maior abrangncia no planejamento familiar, para garantir a assistncia hospitalar ao parto e
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especial ateno gestante de risco. Alm disso, dada nfase continuidade ao acompanhamento da mulher no puerprio pela APS, fortalecendo as aes de preveno de riscos de mortalidade materna e promovendo a sade das mulheres nessa etapa da vida. Contudo, foi observada a necessidade de melhorar aes integradas com a ateno hospitalar e com outros setores. Estabeleceram-se parcerias com a Secretaria de Ao Social, na qual formaram-se dois grupos de gestantes para implementar aes educativas. Esto sendo feitas reunies com os profissionais do hospital filantrpico, para estabelecer os fluxos de referncia e contrarreferncia e estabelecer melhor as condutas profissionais diante da gravidez de risco. Portanto, viu-se a importncia de inclu-los na discusso e na capacitao sobre a deteco e o atendimento da gravidez de risco, pois a morte materna tem relao direta com o nvel mais avanado da assistncia. Com essas aes integradas, espera-se evitar mortes maternas, fortalecendo o programa de ateno sade da mulher e, especificamente, sade materna na APS. O projeto de cooperao internacional para o fortalecimento da APS tem sido de grande relevncia, pois muitas estratgias tm colaborado com a resoluo de problemas que so factveis de aplicabilidade imediata, tais como: adequado sistema de registro de nascimentos e mortes, melhoria da assistncia ao pr-natal e do planejamento familiar, uso de tecnologias apropriadas, incluindo as prticas de educao em sade, enfim, capacitao dos profissionais de sade da APS em aes que contribuem para evitar a morte materna. Resultado positivo e de impacto a incorporao dessa responsabilidade pelos profissionais de sade e considera-se importante tambm ressaltar a participao dos usurios nas atividades realizadas. A principal dificuldade no desenvolvimento do projeto (mas transitria), foi a ausncia de secretrio municipal de sade por um perodo de trs meses (abril a junho), o que, de certa forma, atrasou algumas atividades. Foram programadas capacitaes com temas mais especficos que envolvero a assistncia gravidez de risco que devero ocorrer nos meses de agosto e setembro. Daremos seguimento aos monitoramentos bimestrais, e faremos uma confraternizao em outubro com os grupos de gestantes. Diante do envolvimento dos profissionais e dos gestores neste projeto, acredita-se na sua sustentabilidade, por envolver estratgias essenciais e
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de baixo custo, pois esto em consonncia com as diretrizes e os princpios do sistema de sade brasileiro. Desse modo, recomendamos a aplicao dessa experincia em outros contextos nacionais e internacionais, pois todas as aes/intervenes previstas no projeto so passveis de incorporao institucional. Contudo, faz-se necessria a educao permanente das equipes de sade realizada pelas coordenaes da APS e tambm pelos gestores do hospital. Em alguns momentos, so imprescindveis aes integradas de setores de sade, educao, ao social, entre outros.
ALENCAR JNIOR, C. A. Os elevados ndices de mortalidade materna no Brasil: razes para sua permanncia. Rev. Bras. de Ginecol. Obstet., v. 28, p. 377-79, 2006. BRASIL. Ministrio da Sade. Taxa de mortalidade materna (coeficiente de mortalidade materna). Ficha de qualificao. Braslia: Ministrio da Sade, 2000a. Disponvel em: <http:// tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2000/fqc06.htm>. _____. Assistncia pr-natal: normas e manuais tcnicos. 3.ed. Braslia: Secretaria de Polticas de Sade/Ministrio da Sade, 2000b. _____. Poltica de ateno integral sade da mulher. Braslia: Ministrio da Sade, 2004a. _____. Pacto nacional pela reduo da mortalidade materna e neonatal. Braslia: Ministrio da Sade, 2004b. CALDERON, I. de M. P .; CECATTI, J. G.; VEGA, C. E. P . Intervenes benficas no pr-natal para a preveno da mortalidade materna. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., v. 28, n. 5, p. 310-315, 2006. DATASUS. Disponvel em: <www.datasus.gov.br>. Acesso em: 31 jan. 2010 e 2 abr. 2010. MARTINS, A. L. Mortalidade materna de mulheres negras no Brasil. Cad. Sade Pblica,Rio de Janeiro, v. 22,n. 11,nov.2006. SOUZA, M. L.; LAURENTI, R. Mortalidade materna: conceitos e aspectos estatsticos. Centro da OMS para classificao das doenas em portugus (MS/USP/Opas/OMS). So Paulo: Srie divulgao, 1987.
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BAIXA COBERTURA DO NMERO DE EXAMES CITOPATOLGICOS CRVICO-VAGINAis em mulheres ENTRE 25 E 59 ANOS NO MUNICPIO DE CARIRIAU, no Cear
Ana Maria Barrto de Arajo Couto Dayselane Maria Garcias de Arajo Tavares Fabiana de Sousa Alves Glaudes da Costa Lima Sucupira Maria Darcylene de Sousa Feitosa
Marcia Rejane Rodrigues Martins Ferreira Mrcia Marques Juc
Introduo
O cncer de colo de tero (CCU) importante problema de sade pblica no Brasil, correspondendo aproximadamente a 15% de todos os tipos de cncer em mulheres, sendo atualmente o segundo cncer mais comum no sexo feminino no mundo. O diagnstico precoce do CCU realizado pelo rastreamento por meio do exame citopatolgico. Em 2005, foi estimada para o estado do Cear a ocorrncia de 770 casos novos, com taxa bruta de incidncia de 18,70 por 100.000, enquanto em Fortaleza eram esperados 260 casos novos e taxa bruta de incidncia de 20,64 por 100.000. Os objetivos deste projeto de interveno so: identificar as principais causas que levam baixa cobertura do nmero de exames citopatolgicos crvico-vaginais em mulheres de 25 a 59 anos de idade no municpio de Caririau; identificar junto s equipes de ESF quais as dificuldades enfrentadas para possvel reduo na realizao de tais exames; planejar aes que abordem questes de gnero e etnia/cor, relacionando essas variveis incidncia da doena; propor medidas de interveno a fim de aumentar em 80% a realizao de exame citopatolgico crvico-vaginal em mulheres de 25 a 59 anos de idade.
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Grfico 1 Srie
histrica da razo de exames citopatolgicos realizados no municpio de Caririau, Cear, 2004-2009

0,35 0,3 0,25 Meta Pactuada 0,2 0,15 0,1 0,05 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Ano Avaliado 0,07 Pactuado Alcanado 0,3 0,3 0,23 0,19 0,16 0,17 0,3 0,3 0,3 0,3 0,27
Fonte: Ministrio da Sade/Datasus/Siscolo
O Ministrio da Sade preconiza a realizao de exames citopatolgicos nas mulheres de 25 a 59 anos em uma razo de 0,3 para esta populao. A populao feminina de Caririau na faixa etria de 25 a 59 anos de idade de 5.241 mulheres, sendo, portanto, esperada a realizao de 1.572 exames citopatolgicos por ano. Nos ltimos seis anos, a mdia do municpio de Caririau tem sido de 938 exames/ano, de acordo com dados do Siscolo, representando apenas 59% do mnimo aceitvel. A razo alcanada tem sido a mdia de 0,18.
O municpio de Caririau situa-se na Serra de So Pedro, predecessora da Chapada do Araripe, no sul do Cear, integrando a Regio do Cariri, distante 468,4km de Fortaleza e 25km de Juazeiro do Norte. Apresenta populao de 29.487 habitantes (2007); densidade demogrfica de 30,84 hab/km e taxa de urbanizao de 44,1%, alm do IDM = 18,480 (ndice de Desenvolvimento Municipal 142o do Cear/2000); IDH = 0,591 (160o do Cear e 4.828o do Brasil/2000); ndice de Excluso Social = 0,312 (2003). Na capacidade instalada do sistema municipal de sade de Caririau existem 11 Unidades Bsicas de Sade (UBS) com Sade Bucal, das quais
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seis esto na zona rural e cinco na zona urbana. Possui ainda um Centro de Especialidades Odontolgicas (CEO), um Centro de Sade da Mulher com atendimentos especializados e um Nasf que d suporte s unidades de sade e um Caps.
Distribuio do Problema Conforme Gnero e Etnia
A equipe de sade deve valorizar as queixas das mulheres, considerando o contexto cultural dos indivduos e as questes de gnero, reconhecendo seus direitos a esclarecimentos e informaes. As questes de gnero, que se referem ao conjunto de relaes, atributos, papis, crenas e atitudes que definem o que significa ser homem ou ser mulher, expem-nas a padres distintos de sofrimento, adoecimento e morte. Assim, a incluso da discusso de gnero nos programas de preveno de CCU essencial para garantir maior adeso das mulheres. No d para discutir a sade sem discutir as relaes de gnero em nossa sociedade. Compreender nas entrelinhas o que as mulheres dizem abre-nos campo frtil para essa reflexo.
Resultados Obtidos e Esperados
Foram realizadas cinco oficinas de sensibilizao, envolvendo gestores, profissionais e usurias; como resultado das oficinas realizadas, identificamos maior adeso dos enfermeiros ao projeto. Os exames realizados esto sendo alimentados em 100% no Siscolo e entregues cliente no perodo mximo de 35 dias. Um dos fatos que mereceu maior destaque foi a descentralizao da coleta do exame, uma vez que as 11 UBS do municpio esto equipadas e realizando o exame citopatolgico crvico-vaginal, assegurando, assim, o acesso das clientes. Tais realizaes tornaram-se possveis pelo incondicional apoio do gestor municipal.
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Concluso
O projeto foi inserido como uma poltica pblica de sade para o municpio e pode ser aplicado em qualquer contexto, uma vez que se trata de um projeto de baixo custo e de grande sustentabilidade. Alm da sensibilizao do gestor, foi possvel perceber um enfrentamento dos profissionais do sexo masculino, antes com grandes dificuldades na realizao dos exames por no aceitao das clientes. Destaca-se, ainda, a extenso do projeto para os municpios vizinhos, em fase de implantao.
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REDUO DA TAXA DE INTERNAO HOSPITALAR POR HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA E DIABETES MELLITUS NO MUNICPIO DO CRATO, NO CEAR, EM 2010-2012
Aline Maria Alencar da Franca Maria de Lourdes Colho Alencar Barreto Maria Imaculada Ferreira da Fonseca Sandra Solange Leite Campos
Introduo
As doenas cardiovasculares encontram-se entre as principais causas de mortes no Brasil, so responsveis por 65% do total de bitos, atingindo a populao em plena fase produtiva. Dados do Instituto Nacional do Seguro Social (INSS) demonstram que 40% das aposentadorias precoces decorrem dessas patologias. A Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) um dos mais importantes fatores de risco para o desenvolvimento das doenas cardiovasculares e constitui-se uma das principais causas de bitos entre as Doenas do Aparelho Circulatrio (DAC). O Diabetes Mellitus (DM) representa tambm um importante fator de risco para a doena cardiovascular, com prevalncia de 12% no Brasil, valor considerado elevado, e uma das principais causas de amputao dos membros inferiores, cegueira e insuficincia renal. O municpio de Crato, no Cear, tem populao de 116.758 habitantes, sendo 61.636 mulheres e 55.122 homens, ou seja, o sexo feminino representava 53% e o sexo masculino 47% dos habitantes no ano de 2009 e, em nmero populacional, total situa-se em 20o lugar entre os municpios cearenses. As DAC, no perodo de 2002 a 2007, representaram a primeira causa de bitos no municpio de Crato, com tendncia crescente, variando de 133,81 bitos por 100.000 habitantes, no ano de 2002, para 171,44 bitos por 100.000 habitantes, em 2007. Esse coeficiente municipal por DAC superou o estadual que foi de 146,00 bitos por 100.000 habitantes no ltimo ano do estudo. Os agravos em tela, em virtude da alta frequncia, das implicaes em anos potenciais de vida perdidos, dos custos econmicos e sociais por
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levarem a bitos, das internaes e sequelas configuram-se como problema de magnitude e relevncia para a sade pblica. Diante de evidncias cientficas, os portadores de DM e HAS podem elevar a esperana de vida e melhorar a sua qualidade, desde que adotem hbitos e comportamentos saudveis e tenham acompanhamento adequado pelos servios de sade. Portanto, faz-se urgente a implementao de aes de promoo, preveno, diagnstico precoce, tratamento e controle, nos diferentes nveis de ateno sade, em especial no nvel primrio. O presente trabalho, produto das atividades do Projeto AGAP do Projeto de Cooperao Tcnica Brasil - Canad, tem como objetivo reduzir as taxas de internao hospitalar em 10%, tendo como causas bsicas HAS e DM, no perodo de junho de 2010 a dezembro de 2012, no municpio do Crato, por meio de aes desenvolvidas junto populao do bairro Seminrio, o mais populoso do municpio.
Metodologia
Crato, municpio-alvo do projeto, uma cidade de mdio porte do estado do Cear no Nordeste do Brasil. Sua rede de ateno sade composta por cinco hospitais de mdio porte, totalizando 513 leitos hospitalares, quatro unidades de ateno ambulatorial especializada, 12 estabelecimentos conveniados de apoio de diagnstico e terapia, um Laboratrio Regional de Sade Pblica (Lacen), um Hemocentro, um Caps, dois Nasf, 42 UBS, nas quais atuam 27 ESF, representando uma cobertura de 71% da populao. Por intermdio de pesquisa em bancos de dados do SIM, do Sistema de Informao Hospitalar (SIH), do Sistema de Informao Ambulatorial (SIA), foi feito levantamento epidemiolgico das principais morbimortalidades da populao cratense no perodo de 2002 a 2007. O resultado mostrou que a taxa de mortalidade por DAC elevada, mantendo-se superior do estado, e apresenta tendncia crescente, portanto, foi definida como problema prioritrio. O bairro urbano denominado Seminrio, com aproximadamente 26 mil habitantes, agregando em torno de 23% da populao do municpio, assistido por quatro ESF sediadas em trs unidades bsicas na rea, foi o territrio eleito para desenvolvimento deste projeto de interveno.
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Os achados da anlise de situao realizada de maneira participativa pelos profissionais das ESF da rea e por profissionais do Centro Municipal de Referncia em Hipertenso evidenciaram como causas do problema: modelagem inadequada da rede de ateno; inexistncia de plano organizacional para ateno aos portadores de HAS e DM; conhecimentos, habilidades e atitudes insuficientes para a eficcia da ateno aos pacientes; insuficincia das aes de promoo da sade e de preveno e controle de HAS e DM; e deficincia no planejamento, no monitoramento e na avaliao dos servios. Para cada uma das causas, foi estabelecida uma ao de enfrentamento, com metas definidas e correlacionadas com atividades, responsveis, recursos necessrios, indicadores de avaliao e resultados esperados, descritos em uma planilha de Modelo Lgico. A implantao, a implementao, o monitoramento e a avaliao do projeto so de responsabilidade partilhada entre o Projeto de Cooperao Tcnica Brasil - Canad, o estado do Cear e o municpio de Crato, e prope-se a sua expanso aos demais bairros e ESF.
Resultados
A estimativa de hipertensos e diabticos por microrea permitiu a identificao de sub-registro pelos ACS, os quais so conhecedores dos parmetros e dos mtodos de clculo, e por isso redimensionaram o processo de trabalho, realizaram busca ativa em espaos pblicos e conduziram s UBS as pessoas com fatores de risco, conforme o Score de Findrisk. Quatro ESF, que representam 100% daquelas que assistem a 100% ao territrio-alvo, juntamente com profissionais do Nasf e do Centro de Referncia em Hipertenso e Diabetes foram capacitadas em aspectos clnicos, diagnstico e acompanhamento de pacientes. O aprimoramento dos conhecimentos e a clarificao dos protocolos de atendimento e das normas tcnicas do Ministrio da Sade foram marco para elaborao de programao de procedimentos, a qual est sendo executada e os pacientes acompanhados pela APS e referenciados, segundo a classificao de risco e o algoritmo. As trs UBS do bairro Seminrio passaram por reorganizao participativa para melhoria do acolhimento dos usurios e da satisfao dos funcionrios.
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As atividades de educao permanente, com momentos comuns para profissionais de nvel mdio e superior e participao simultnea dos servios da APS e especializada, tm possibilitado relatos e trocas de experincias, favorecendo a integralidade, a intersetorialidade, a apropriao de competncias e responsabilidades individuais e dos grupos de trabalho. As ESF e as equipes do Nasf tm buscado fortalecer a educao popular, estimulando a autopercepo da sade e a adoo de hbitos alimentares e comportamentos saudveis. Pelo blog, informaes e orientaes tm sido difundidas e dvidas, esclarecidas. A cultura local tambm vem sendo valorizada e um cordel de poeta popular foi produzido com o ttulo Hipertenso e Diabetes Inimigas Silenciosas. A utilizao de pronturios multiprofissionais, a prtica de consultas regulares e a realizao de exames de rotina so evidenciadas, mas incontestvel a necessidade de monitoramento sistemtico das aes, fator indispensvel para a adequao permanente do planejamento, da eficcia, da eficincia e da efetividade do projeto.
Concluso
Indubitavelmente, a implantao da rede temtica de ateno, a definio do plano de ateno ao portador de hipertenso arterial sistmica e diabetes mellitus, a educao em sade, a comunicao e a mobilizao social, bem como a implementao da Poltica Nacional de Promoo da Sade, todas estratgias propostas no Modelo Lgico deste projeto, favorecem a reduo das mortes por doenas do aparelho circulatrio, pois impactam positivamente sobre os grandes fatores de risco: HAS e DM, no municpio do Crato, no Cear. Considerando que o Siab indica o nmero de hipertensos e diabticos que residem na rea de abrangncia da UBS e que o Hiperdia proporciona o conhecimento da demanda unidade, a integrao de ambos possibilita a melhoria da qualidade dos dados e o cadastramento do nmero real para o planejamento das aes de promoo e ateno sade. Os servios de sade devem envolver familiares dos pacientes no controle e no tratamento dos seus doentes, despertando-lhes a responsabilidade do autocuidado, da assiduidade aos retornos s consultas, da restrio
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de alguns alimentos, da adoo de hbitos e comportamentos saudveis e do combate ao tabagismo. Este projeto de metodologia relativamente simples pode ser replicado em qualquer Unidade de Ateno Primria e contribuir efetivamente para que a hipertenso e o diabetes no sejam encarados como fatalidades para elevao da morbimortalidade, mas que so vulnerveis a determinadas intervenes, por isso podem e devem ser enfrentados como eventos que exigem atitudes e polticas pblicas de preveno e promoo da sade.
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ANNIMOS(AS) SERO? ENFRENTANDO O ABANDONO DO TRATAMENTO DA TUBERCULOSE POR USURIOS DO SISTEMA DE SADE DE FORTALEZA (CEAR) NA SECRETARIA EXECUTIVA REGIONAL
Ana Paula Cavalcante Ramalho Brilhante Marco Tlio Aguiar Mouro Ribeiro Maria Rocineide Ferreira da Silva
Maria Vilma Neves de Lima
Vrios estudos relatam que, no Brasil, a tuberculose (TB) torna-se prioritrio problema de Sade Pblica, afetando as populaes mais pobres e em faixa etria produtiva da vida. Nosso pas ocupa o 16o lugar entre as 22 naes responsveis por 80% do total de casos de TB no mundo, com uma prevalncia de 58 casos por 100 mil habitantes. A doena mata pelo menos 6 mil pessoas por ano no Brasil. A situao epidemiolgica da TB no Cear, em srie histrica de 1995 a 2006, mostra tendncia de declnio nas taxas de incidncia, mas o percentual de abandono encontra-se acima do aceitvel pela Organizao Pan-Americana de Sade/Organizao Mundial da Sade (Opas/OMS). A taxa de abandono do tratamento de tuberculose em Fortaleza apresenta valores superiores a 10% (a taxa em 2001 foi igual a 10,8% e, em 2008, foi de 16,6%), o que configura problema para o controle da doena, semelhana do que ocorre em outras regies brasileiras. Com base nas questes evidenciadas, definiu-se como problema a ser trabalhado em Fortaleza a elevada taxa de abandono do tratamento da tuberculose. O parmetro preconizado pelo Ministrio da Sade 5%. Nesse projeto, especificamente, o foco de interveno concentra-se na Secretaria Executiva Regional I.
Evidncias Encontradas para o Problema
A cidade de Fortaleza, com populao estimada de 2.458.545 habitantes para o ano de 2007, dividida, na perspectiva administrativa, em 6 Secretarias Executivas Regionais (SERs). A partir de 2005, a cobertura da Estratgia Sade da Famlia (ESF) foi expandida de 15% para 43% (PMF/SMS, 2007). Mesmo com a expanso, observa-se que a incidncia de TB em Fortaleza se mantm.
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A distribuio espacial do abandono evidencia a grande concentrao de casos nas Secretarias Executivas Regionais I e V. So duas SERs populosas e de grande extenso territorial. A Regional I mantm o 3o IDH mais baixo do municpio 0,48 e conta com 11 CSF que abrigam 41 equipes da ESF que abarcam populao de 398.289 habitantes. A equipe optou por desenvolver o projeto na SER I, porque essa regional concentra unidade que atende a pacientes de outras SERs e tambm em razo do tempo de execuo do projeto. Apesar de alguns avanos, como o alargamento da cobertura da ESF, algumas hipteses podem ser formuladas com base nos problemas apresentados: manuteno das taxas de incidncia e mortalidade em decorrncia da situao de vulnerabilidade e risco (misria, desemprego, drogadio, gnero, etnia) em que se encontram os portadores de tuberculose, deficincia na dose supervisionada da medicao, na busca ativa dos sintomticos respiratrios e dos contactantes, alm da vigilncia das equipes junto aos pacientes faltosos. A questo de gnero em tuberculose ainda precisa ser aprofundada, haja vista que a predominncia desse agravo evidenciada em pessoas do sexo masculino. Tal fato poderia ser explicado pela vulnerabilidade e pela exposio do homem a fatores e situaes de risco, tais como ingesta de lcool e outras drogas, bem como em virtude do padro socioeconmico em que estes esto inseridos.
Objetivos
Geral: reduzir em 5% a taxa de abandono de tratamento de tuberculose na SER I em 2010. Especficos: promover a busca ativa dos sintomticos respiratrios pelas equipes da ESF e da APS; fortalecer o monitoramento dos casos com origem em iniciativas no municpio; fomentar a participao da comunidade e da sociedade civil para a tomada de deciso do enfrentamento da tuberculose; aumentar a vigilncia efetiva das ESF aos pacientes faltosos; e expandir o Tratamento Diretamente Observado (TDO) a todos os pacientes com tuberculose.
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Propostas de Interveno As estratgias propostas envolvem atividades em segmentos diversos, a seguir delineadas: a) aprimorar o diagnstico de situao da TB em Fortaleza; b) avaliar o conhecimento dos profissionais da ESF/APS sobre o enfrentamento da TB; c) identificar estudos e projetos similares ou complementares desenvolvidos no municpio de Fortaleza; d) promover educao permanente para 200 profissionais da APS, incluindo a questo de gnero, etnia, raa/ cor e vulnerabilidades; e) desenvolver atividades de educao em sade, incluindo a questo de gnero, etnia, raa/cor, vulnerabilidades envolvendo os movimentos sociais/religiosos, professores e profissionais dos meios de comunicao; f) implantar e incentivar a adeso ao TDO a todos os casos de tuberculose; g) realizar busca ativa por meio de visitas domiciliares de pacientes com abandono prvio e retratamento e dos sintomticos respiratrios; h) estabelecer fluxo municipal/regional para abordagem ao paciente com TB; i) estabelecer meios eficazes de mobilizao e comunicao; j) promover a equidade na ateno aos pacientes com TB dependentes de lcool e outras drogas; k) monitorar e avaliar o projeto. Resultados Alcanados O projeto de interveno est-se desenvolvendo com suporte em quatro eixos: gesto, ateno sade, formao e comunicao. Nesse sentido, realizou-se: a) parceria com pesquisadores do Fundo Global, viabilizando o georrefenciamento de todos os casos de abandono; b) verificao e correo das inconsistncias do banco de dados e qualificao dos digitadores; c) elaborao e aplicao, pelo Sistema Municipal de Sade Escola em parceria com a Vigilncia Epidemiolgica e APS, de instrumento de avaliao do conhecimento dos profissionais da APS sobre TB; d) identificao de projetos similares ou complementares, entre eles os desenvolvidos pela Associao Cearense de Reduo de Danos (Acerd) e pelo Ncleo de Integrao pela Vida (NIV); e) realizao de quatro oficinas, dois teatros-frum, um estudo de caso; mapeamento de pacientes com abandono de tratamento; f) realizao de pactuao com gestor municipal e coordenadores dos centros de Sade da Famlia, da ateno especializada e hospitalar da SER I, assegurando a referncia secundria, com formalizao de fluxo; g) identificao dos profis-
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sionais para formalizao de referncia secundria; h) realizao de quatro debates por meio da Web rdio, com envolvimento das coordenao estadual do Cear e da coordenao municipal de Fortaleza, profissionais da ESF, Gabinete da Prefeita, por meio da Coordenadoria da Poltica da Mulher e movimentos sociais e populares. Em complemento, esto em andamento as seguintes atividades: anlise dos dados do questionrio aplicado junto aos profissionais da ESF; sensibilizao dos demais profissionais de sade (ateno secundria e terciria: rede hospitalar, especializada e sade mental) e do controle social para implantar o TDO a todos os casos; implantao/implementao da sala de situao em todos os centros de Sade da Famlia; realizao de duas farinhadas com a Articulao Nacional dos Movimentos e Prticas de Educao Popular em Sade (Aneps); elaborao de histria em quadrinhos sobre a temtica na linguagem local, informando sobre importncia de adeso ao tratamento, cordel cantado elaborado por artista popular, cartilha para os agentes comunitrios de sade, disponibilizao aps discusso do protocolo para enfermeiros da Ateno Bsica elaborado pelo Ministrio da Sade no ano 2010.
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BAIXA TAXA DE DETECO DA TUBERCULOSE NO MUNICPIO DE ITAPIPOCA, no CEar MEDIDAS DE INTERVENO NA ATENO PRIMRIA SADE
Daniela Sousa Feitoza Roberta Alves Sousa Sheila Maria Santiago Borges
Introduo
A tuberculose (TB), atualmente, considerada doena emergente e prioritria pelo Ministrio da Sade e pela OMS. O Relatrio Global publicado pela OMS que contm dados de mais de 200 pases mostra que 22 desses pases so responsveis por 80% da carga da doena mundial, estando o Brasil na 18a posio em 2009. No Cear, em 2008, foram notificados pelo Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN/SESA, 2008) 3.658 casos novos de tuberculose, correspondendo a um coeficiente de incidncia de 43,3/100.000 habitantes, dos quais 1.993 (54,5%) eram pulmonares bacilferos. Segundo parmetro do Ministrio da Sade,calcula-se que 1% da populao seja sintomtico respiratrio; assim, o municpio deveria ter identificado, em 2008, cerca de 1.127 sintomticos respiratrios e, destes, 4% (45 casos) seriam casos de TB pulmonar positiva. No perodo de 2006 a 2009, observa-se uma tendncia de reduo dos casos identificados (Grfico 1), quando se encontrou um nmero menor de casos de TB em relao ao esperado. Em 2009, identificaram-se 30 casos (representando apenas 37,5% da meta esperada), segundo dados do Sinannet (Secretaria Municipal de Itapipoca, 2009). Conforme o exposto, observamos que o municpio vem mantendo a deteco de casos novos inferior a 70%, que a meta mnima aceitvel pelo Ministrio da Sade. Isso alerta tambm para o diagnstico tardio e pouca eficcia do servio de sade, principalmente quanto captao desses pacientes. A rede de servios de sade de Itapipoca possui cobertura de 73% da ESF; um hospital regional filantrpico e um centro de especialidades mdicas. A taxa de incidncia de TB no municpio 19,2/100 mil hab (SINAN/ PECT, 2010).
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Grfico 1 Taxa
de deteco de casos novos de tuberculose no perodo de 2006 a junho de 2009, de acordo com a meta estimada de casos, Itapipoca 2009
80
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2006 Fonte: Sinannet 2009. 2007 2008 2009 44 (67,7%) 65 -19,2 70 75
+7,5 42 (56%)
34 (48,5%)
30 (37,5%) Meta Casos descobertos
Objetivos e Meta do Projeto
Aumentar a taxa de deteco dos casos novos de Tuberculose no municpio de Itapipoca, em 2010; realizar o diagnstico precoce; tratar de forma correta e oportuna os portadores de TB; garantir o diagnstico e o controle bacteriolgico e melhorar o acesso de pacientes com TB aos servios de sade com cobertura TDO-Dots. A meta estabelecida foi aumentar em 22% a taxa de deteco dos casos de TB em Itapipoca, em relao ao ano de 2009.
Estratgias de Interveno
O projeto iniciou-se em novembro de 2009 e definiu suas estratgias por meio da construo do modelo lgico. Assim, as estratgias e atividades para se alcanar a meta estabelecida foram as seguintes: capacitao dos profissionais de sade, escolas, sociedade civil para vigilncia e controle da TB; ampliao da busca de sintomtico respiratrio por intermdio de campanhas; promoo da utilizao da microscopia direta do escarro como principal mtodo de diagnstico; garantia do tratamento e cura; expanso da estratgia Dots; monitoramento e avaliao das metas pactuadas; promoo das aes de educao em sade.
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Principais Resultados Alcanados
Foi realizada pesquisa direta com os profissionais de sade, objetivando identificar as necessidades de treinamentos; foram realizadas trs reunies com comit gestor para organizao de servio; foram realizadas cinco capacitaes com profissionais de sade da rede do municpio; foram realizadas duas campanhas para deteco de casos; elaborou-se fluxograma para atendimento de tuberculose; definiu-se a programao dos insumos; foi reduzido o tempo de entrega do resultado da baciloscopia de uma semana para 24 horas; realizaram-se entrevistas em rdios locais; foram feitas a exposio de outdoor no municpio e a reproduo de material educativo.
Grfico 2 Nmero
de casos novos de TB descobertos no perodo de janeiro a junho de 2009 e 2010

30 25 20 15 10 5 0 2009 2010 CNTB +78%
Fonte: Sinan/Itapipoca, 2010
O Grfico 2 mostra comparativo entre o nmero de casos detectados nos perodos de janeiro a junho de 2009 e 2010. Percebe-se que, em 2009, foram identificados 14 novos casos e, no mesmo perodo, em 2010, foram descobertos 25 casos, o que mostra aumento de 78% na taxa de deteco. Isso refora a ideia da necessidade do planejamento e da avaliao contnuos dessas aes.
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Avaliao do Projeto
O projeto promoveu o fortalecimento, a integrao e a unio entre os diversos setores: APS, vigilncia epidemiolgica, ateno farmacutica e laboratrios. O envolvimento do Conselho Municipal de Sade com o Comit Gestor contribuiu para viabilizar as aes, bem como fortalecer a participao social nos diversos momentos de execuo. Alguns avanos merecem destaque: capacitao de todos os profissionais envolvidos na ESF, organizao de fluxo desde a deteco do sintomtico respiratrio at o diagnstico e tratamento do paciente; fortalecimento das aes de preveno e promoo a sade, por meio de campanhas e do envolvimento da sociedade civil local. Nesse processo, as parcerias representaram uma ferramenta importante tanto na deteco de casos novos, como na promoo e divulgao da TB como srio problema de sade pblica. Destaca-se, ainda, a importncia da parceria do Projeto AGAP , para todos os tcnicos locais envolvidos direta ou indiretamente nesse processo, pois trouxe subsdios para a execuo de novas propostas por meio das leituras sugeridas, das aulas e dos encontros constantes de monitoramento e avaliao. O projeto representou, assim, exerccio de gerenciamento para toda a equipe. Desse modo, a meta proposta foi atingida, pois se conseguiu aumentar em 78% o nmero de casos novos da doena em relao ao ano anterior. Esse processo tambm se deve ao apoio da Sesa por meio da Cres, Ncleo de Ateno Primria, Coordenao Estadual da Tuberculose e da Coordenao Nacional da Tuberculose.
Concluso
Para aumentar a deteco dos casos de TB, faz-se necessrio o envolvimento do gestor e de toda sua equipe, principalmente dos profissionais de sade da APS, e a parceria da sociedade civil, com estratgias eficientes, definio de fluxos para o atendimento a clientela e a programao de insumos. As polticas de sade consideram o controle da tuberculose como responsabilidade dos municpios brasileiros e reconhecem que as aes do Programa de Controle da Tuberculose (PCT) so de competncia da APS (BRASIL, MS, 2001).
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PROJETO DE QUALIFICAO DO DIAGNSTICO DE HANSENASE NA ATENO PRIMRIA SADE DE SOBRAL, no CEAR1

Vicente Paulo Teixeira Pinto Maria Socorro Carneiro Linhares Maria de Ftima Feitosa Francelino
Introduo
A hansenase apresenta tendncia de estabilizao dos coeficientes de deteco no Brasil em patamares elevados nas regies Norte, Centro-Oeste e Nordeste (BRASIL, 2008). No Cear, em 2009, foram diagnosticados 1.952 casos novos de hansenase, alcanando coeficiente de deteco, em todas as idades, de 22,8 para cada 100.000 habitantes e uma deteco, em <15 anos, de cinco casos em cada 100.000 habitantes (CEAR, 2010). No municpio de Sobral, localizado na regio noroeste do Cear, a deteco de casos novos de hansenase no ano alcana taxas prximas ou acima de 60 casos em cada 100.000 habitantes, o que, de acordo com os parmetros do Programa Nacional de Controle da Hansenase (PNHC), se classifica como hiperendmico (BRASIL, 2009). Em 2009, esta taxa foi de 59,9 casos em cada 100.000 habitantes, quase trs vezes maior que a do estado do Cear. A deteco de casos em menores de 15 anos tambm elevada (12,7 em 100.000 habitantes), demonstrando forte indicativo de transmisso recente por fontes ativas. Em Sobral, os servios de APS incluem 48 ESF, 38 ESB e seis Nasf, distribudos em 29 Centros de Sade da Famlia (CSF), sendo 15 na sede e 14 em distritos, garantindo cobertura assistencial a 93,4% da populao do municpio. A descentralizao possibilitou que os pacientes fossem tratados em servios mais prximos de suas residncias e fortaleceu os vnculos com os profissionais de sade, o que tem contribudo com xito no tratamento dos casos detectados. A taxa de abandono praticamente zero. Nos ltimos trs anos, o nico caso de abandono de tratamento ocorreu em 2007.
Projeto Premiado 2O Lugar no Estado
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Entretanto, analisando a proporo de casos novos detectados com o grau de incapacidade fsica avaliados no momento do diagnstico em Sobral, no perodo de 2000 e 2009, de acordo com parmetros da Portaria n. 125/SVS-SAS/2009, verifica-se que esse indicador vem-se tornando regular e precrio, respectivamente. Nos ltimos dois anos, no chega a 70% dos casos encontrados. Aliada cobertura insatisfatria desse indicador, os percentuais referentes ao grau II de incapacidade entre os casos avaliados nesses anos variam entre 2,4% e 19,8%. Percentuais iguais ou acima de 5% e 10% de casos novos com incapacidade grau II no diagnstico consideram-se como mdia e alta transcendncia da doena na regio, visto que esse indicador relaciona-se com o tempo de instalao da doena. Resultados como esses indicam a necessidade de melhorar a efetividade e o desempenho das atividades da deteco oportuna e/ou precoce dos casos, que, em Sobral, foram descentralizadas para as equipes da ESF.
Meta
Avaliar o grau de incapacidade fsica no diagnstico em 90% dos casos novos de hansenase do municpio de Sobral, no ano 2010.
Interveno Adotada
Procurou-se identificar evidncias da baixa avaliao do grau de incapacidade fsica (IF) no diagnstico dos casos novos de hansenase do municpio por meio da Estimativa Rpida (ER) e Grupo Focal; sensibilizao das equipes da APS, dos Nasf, da Ateno Secundria Sade (ASS), do Conselho Municipal de Sade (CMS), do MORHAN e da Escola de Formao em Sade da Famlia Visconde de Saboia (EFSFVS) para a importncia da identificao do grau de IF no diagnstico. Estabeleceu-se parceria com a Secretaria da Sade do Estado (SESA), Ministrio da Sade e universidades da regio, para desenvolver o programa de treinamento/capacitao das equipes da ESF em avaliao de IF no momento do diagnstico de hansenase; implantao e capacitao de uma equipe de multiplicadores em preveno de IF com foco na avaliao do grau de IF, no diagnstico e na cura da hansenase.
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Desenvolveram-se atividades de educao permanente com foco na avaliao de IF e exame dermatoneurolgico, com os profissionais da ESF. Realizaram-se atividades de educao permanente com os profissionais da ESF e Agentes Comunitrios de Sade (ACS) para acompanhamento dos casos de hansenase. Ampliou-se o acesso ao exame clnico dos contatos dos casos novos de hansenase no examinados no perodo de 2008 e 2009, ou para seguimento por meio de oferta de atendimento em horrios alternativos. Identificaram-se os insumos necessrios para realizao dos exames dermatoneurolgicos e de avaliao da IF nos CSF e ampliou-se a divulgao sobre a situao da hansenase no municpio, com informes epidemiolgicos, entrevistas em rdio e jornais locais para a populao em geral.
Principais Resultados Alcanados
As atividades foram desencadeadas em dezembro de 2009 e at 30 de julho de 2010 j se havia: aplicado uma ER para melhor evidenciao das questes relacionadas com o problema; realizado um grupo focal com mdicos e enfermeiros da APS para conhecer/compreender os fatores que contribuem para a baixa avaliao do grau de IF no diagnstico de hansenase; capacitado e implantado equipe com 12 profissionais de sade como multiplicadores em avaliao neurolgica e preveno de incapacidades; realizado 10 oficinas em avaliao neurolgica e preveno de incapacidades para 97 profissionais da ESF; elaborado o protocolo municipal para ateno dos pacientes de hansenase; implantado livro de controle e acompanhamento de contatos intradomiciliares por cinco anos consecutivos; elaborado um encarte, detalhando os passos do exame dermatoneurolgico, para ser afixado em todos os consultrios dos CSF; realizado entrevistas e matrias em rdio e jornais locais abordando aspectos da hansenase; realizado oficinas para aperfeioar o trabalho de 276 ACS em suas atribuies previstas na visita aos domiclios dos pacientes com hansenase; adquirido insumos necessrios realizao dos exames dermatoneurolgicos e de avaliao de IF para os 29 CSF; fortalecido parcerias com as instituies formadoras de profissionais de sade, movimentos sociais e, principalmente, integrao da vigilncia epidemiolgica com APS; incorporado s atividades e metas
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do projeto ao Plano Municipal de Sade de Sobral 2010-2013; criado referncia em hansenase para educao permanente dos profissionais na EFSFVS.
Concluses e Recomendaes
Dos casos novos de hansenase detectados entre 1o de janeiro e 30 de julho de 2010, correspondentes a sete meses de desenvolvimento do projeto para Qualificao do Diagnstico de Hansenase na APS, 91,1% tiveram o grau de IF avaliado no momento do diagnstico. De acordo com as normas do Programa Nacional de Controle da Hansenase (PNCH) do Ministrio da Sade, imprescindvel avaliar a integridade da funo neural e o grau de IF no momento do diagnstico dos casos, pois, assim, ser possvel identificar o quanto est sendo precoce o diagnstico dos casos e estimar o tempo provvel de contato dos comunicantes. A baixa cobertura da avaliao do grau de IF no diagnstico e o pequeno nmero de exames de contatos, resultando em altas taxas de casos novos com IF de grau I e II no diagnstico, podem estar relacionados com a qualidade dos processos tcnicos e operacionais das aes de controle e vigilncia da doena no municpio. Portanto, necessrio que sejam desenvolvidas estratgias e atividades para conter o comportamento evolutivo da hansenase nas regies endmicas e, assim, melhorar a capacidade operacional das aes de controle da hansenase nos servios APS. As atividades desencadeadas devem colocar o problema da hansenase na agenda diria dos servios de sade, mais especificamente na agenda dos profissionais da ESF. As atividades desenvolvidas em Sobral, a partir de dezembro de 2009, ainda no nos permitem apontar resultados que indiquem a reduo da carga da hansenase, mas se espera chegar ao conhecimento da real prevalncia de casos e reduzir a prevalncia oculta por meio da qualificao do diagnstico na APS. Em uma regio hiperendmica, isso pode significar a reduo da transmisso ativa da doena. Os fatores tcnicos e operacionais inerentes vigilncia da doena no municpio esto sendo revisados e pesquisas foram impulsionadas, provocando estados de mobilizao permanente em vrios espaos do Sistema de Sade de Sobral.
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BRASIL. Ministrio da Sade. Vigilncia em sade: situao epidemiolgica da hansenase no Brasil. 2008. Disponvel em: <www.saude.gov.br/svs>. Acesso em: 22 dez. 2009. _____. _____. Portaria n 125, de 26 de maro de 2009. Define aes de controle da hansenase. Dirio Oficial da Unio, Repblica Federativa do Brasil, Braslia-DF, 27 mar. 2009. Seo 1, Ano CXLVI No 59. CEAR. Informe epidemiolgico: hansenase. Janeiro 2010. Coordenadoria de Promoo e Proteo Sade, Ncleo de Epidemiologia, Sesa-CE. Disponvel em: <www.sade.ce.gov.br>. Acesso em: 22 maio 2010.
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7.1.3 OS PROJETOS DA PARABA
ATENO PR-NATAL NA REDE BSICA: A BAIXA COBERTURA DA SUA ASSISTNCIA NA REDE DE SADE DO MUNICPIO DE ALHANDRA, PARABA
Gladys Moreira Cordeiro da Fonseca
Renata Barros de A. Mangueira Claudia Germana de S. Feitosa
Introduo
Os coeficientes de mortalidade materna e infantil so influenciados pelas condies de assistncia ao pr-natal e ao parto, bem como pelos aspectos biolgicos da reproduo humana e pela presena de doenas provocadas ou agravadas pelo ciclo gravdico puerperal. Em torno de 98% das mortes de mulheres por causas maternas seriam evitveis mediante a adoo de medidas relativamente simples, que visam melhorar a qualidade da assistncia perinatal e garantir o acesso aos servios de sade. A cobertura da assistncia pr-natal no Brasil ainda baixa, apesar de vir aumentando nas ltimas dcadas. As desigualdades no uso dessa assistncia ainda persistem, e o percentual de mulheres residindo na zona rural que no realizam o pr-natal alto. H tambm grande diferena na cobertura segundo regies geogrficas. Na regio Nordeste, a Paraba um dos estados onde o percentual de mulheres que no realizam o pr-natal ainda elevado, havendo 1,6% de nascidos vivos de mes com nenhuma consulta de pr-natal e 6,1% com uma a trs consultas de pr-natal. Projeto desenvolvido no municpio de Alhandra revelou que esse percentual ainda mais alarmante, pois, em 2006, o nmero de nascidos vivos de mes com nenhuma consulta de pr-natal foi de 3% e com uma a trs consultas de pr-natal foi de 10,5% (DATASUS/SINASC, 2006). Isso contribui com agravos que poderiam ser evitados como: elevado ndice de mortalidade materna, elevado ndice de mortalidade fetal, alto ndice de abortamento habitual, intervalo interparto menor que dois anos, doenas prevalentes do ciclo gravdico puerperal como pr-eclampsia/eclampsia, diabetes gestacional, sndromes hemorrgicas e trabalho de parto prematuro.
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O municpio de Alhandra est localizado na microrregio do litoral sul do estado da Paraba. Sua rea de 183km, distando 36km da capital. O acesso feito, a partir de Joo Pessoa, pelas rodovias BR 101/PB 057. Segundo estimativa do IBGE, a populao residente no municpio de Alhandra em 2009 era de 18.933 habitantes, sendo 9.420 homens e 9.513 mulheres, distribudos em espao urbano e rural. A populao feminina em idade frtil (de 10 a 49 anos) de 6.312 (IBGE, 2009). O municpio conta com sete ESF (quatro na zona urbana e trs na zona rural), com cobertura populacional de 96% que se constituem como ponto privilegiado para o primeiro contato, o acolhimento e a formao de vnculos com as equipes de sade, sendo tambm o local prioritrio para que o exerccio da clnica do cuidado acontea. Cumprem ainda a funo essencial de coordenar os fluxos e contrafluxos das pessoas pelos diversos servios na rede de ateno. Conta tambm com um hospital municipal de pequeno porte, onde so realizados apenas os partos normais de gestantes em perodo expulsivo. Os demais partos so encaminhados para a cidade de Joo Pessoa. Aps pesquisa realizada na diviso de informtica do municpio de Alhandra por meio do Sinasc, em 2007, o percentual de nascidos vivos de mes com sete ou mais consultas de pr-natal foi de 40%; no ano de 2008, este percentual foi de 38%. Avaliando a cobertura de nascidos vivos de mes com quatro a seis consultas de pr-natal, em 2007, o percentual foi de 47% e, em 2008, chegamos a um percentual de 46%. Sabemos que o Ministrio da Sade preconiza como parmetro na construo da qualidade da ateno pr-natal o mnimo de seis consultas. Considerando a recomendao do Ministrio da Sade, constatamos que a cobertura de consultas de pr-natal (sete ou mais) no municpio baixa. Analisando dados do Sisprenatal, observamos deficincia no acompanhamento das gestantes, pois, em 2009, de uma amostragem de 102 gestantes cadastradas, apenas 78 estavam sendo acompanhadas. Alm disso, muitas dessas gestantes no realizaram os exames bsicos do pr-natal no tempo oportuno, pois algumas delas no tinham o resultado de nenhum exame e j estavam na terceira consulta de pr-natal. Esses resultados apontam para dificuldades de acesso das mulheres aos servios de sade, dado que, em sua composio, contam com maior nmero de unidades de baixa complexidade, com baixa oferta de ser-
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vios, levando, entre outras, dificuldade na realizao de complementao diagnstica e especializada, uma vez que o municpio no possui servio laboratorial, sendo as gestantes encaminhadas para a cidade de Joo Pessoa para realizarem os exames bsicos da gestao. Mesmo o municpio disponibilizando transporte para as gestantes realizarem os exames laboratoriais em Joo Pessoa, muitas delas no vo e as gestantes que conseguem faz-los tm dificuldades em receber o resultado, pois muitas vezes esse resultado demora mais de trinta dias para ser entregue, fazendo-as viajar vrias vezes capital, o que faz com que algumas delas desistam de peg-lo. O baixo nvel socioeconmico e cultural, a adolescncia, a gravidez no planejada, a dificuldade na aceitao da gestao por parte de algumas mulheres que no possuem relaes estveis ou parceiros fixos, a falta de apoio familiar, o difcil acesso s unidades de sade pela localizao geogrfica de suas residncias e a falta de infraestrutura do municpio so fatores que interferem diretamente na falta de adeso das gestantes aos programas de pr-natal. Outro grave problema encontrado que, como no hospital do municpio s so realizados os partos normais de parturientes em perodo expulsivo (os demais so encaminhados para Joo Pessoa), devemos intensificar a necessidade da realizao de um pr-natal adequado e preconizado pelo Ministrio da Sade, com o objetivo de prevenir as intercorrncias que podem surgir e serem identificadas durante o pr-natal (pr-eclampsia, diabetes gestacional, placenta prvia, entre outras). Diante dessas evidncias, est clara a necessidade de esforo coletivo de setores governamentais e no governamentais para melhoria da qualidade da ateno pr-natal e puerperal no municpio de Alhandra e em todo pas. Este projeto teve como objetivo geral diminuir o ndice das taxas de mortalidade materno-infantil e, especificamente, captar precocemente as gestantes na comunidade; promover o atendimento preconizado pelo Ministrio da Sade a todas as gestantes que procurarem os servios de sade independentemente de etnia/cor e classe social; assegurar a realizao dos exames complementares de rotina preconizados pelo Ministrio da Sade; e propiciar a consulta puerperal.
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Este projeto teve como metas ampliar em 70% a cobertura e o acompanhamento das consultas e dos exames de pr-natal das gestantes do municpio. Com o objetivo de melhorar a qualidade da sua assistncia porque compreendemos que a melhoria da qualidade da assistncia pr-natal a essas gestantes e a adeso efetiva que se busca sejam fatores preponderantes na deteco precoce de intercorrncias na gravidez e parto, reduzindo as mortes infantis por causas evitveis. Compreendemos tambm que a participao da me nesse processo, exercitando sua cidadania, poder contribuir com a qualidade da assistncia a partir do momento em que passar a exigi-la do servio e do profissional que a atende, melhorando e desmistificando assim a viso errnea do servio pblico negligente e de m qualidade e provocando readequao e transformao na sistemtica da assistncia.
Plano de Ao
Como estratgias idealizadas e implantadas para esse projeto, destacamos a realizao de capacitaes e oficinas sobre a importncia de um pr-natal humanizado, envolvendo todos os profissionais das equipes da ESF, desde os ACS e a recepcionista at o mdico, nas aes desenvolvidas pela equipe, enfatizando a responsabilidade de cada um no cuidado s gestantes; implantao de um protocolo de procedimentos tcnicos para o pr-natal, parto e puerprio e capacitao dos profissionais no uso deste protocolo; realizao de palestras na rdio comunitria local, abordando temas pertinentes gestao; elaborao de materiais para divulgao do projeto (logomarca, camisas, bons, flderes, cartazes e banners sobre a importncia da realizao do pr-natal); utilizao da cartilha Conversando com a gestante, do Ministrio da Sade, nas atividades educativas com as gestantes e seus familiares; utilizao do Manual de Higiene Bucal, do Ministrio da Sade, nas palestras feitas pelos odontlogos com as gestantes, alm da utilizao de vdeos que narram a gestao desde a fecundao at o parto.
Resultados
Como resultados iniciais deste projeto, temos que: Das 198 gestantes acompanhadas que concluram o pr-natal at dezembro de 2009, 74% (n=146) iniciaram o pr-natal precocemente (antes de
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120 dias) e 26% (n=52) iniciaram aps 120 dias (SISPRENATAL/Alhandra, 2009). Das 132 gestantes que concluram o pr-natal at maio de 2010, 84% (n=111) iniciaram o pr-natal precocemente (antes de 120 dias) e 16% (n=21) iniciaram aps 120 dias (SISPRENATAL/Alhandra, 2010). Esses resultados revelam a melhoria da captao precoce das gestantes em 10%, quando comparamos os ndices de 2009 e 2010. Das 198 gestantes acompanhadas que concluram o pr-natal at dezembro de 2009, 17% (n=34) realizaram de uma a trs consultas de pr-natal, 51% (n=100) realizaram de quatro a seis consultas e 32% (n=64) realizaram sete ou mais consultas (SISPRENATAL/Alhandra, 2009). Das 132 gestantes que concluram o pr-natal at maio de 2010, 11% (n=15) realizaram de uma a trs consultas de pr-natal, 41% (n=54) realizaram de quatro a seis consultas e 48% (n=63) realizaram sete ou mais consultas (SISPRENATAL/Alhandra, 2010). Esses resultados demonstram que houve aumento de 16% no nmero de gestantes com sete ou mais consultas de pr-natal, em relao ao ano anterior. Como o nosso objetivo o de ampliar em 70% o ndice de gestantes que realizam sete ou mais consultas de pr-natal, que o preconizado pelo Ministrio da Sade, acreditamos que, ao final do projeto, alcanaremos nossa meta.
Concluso
O controle pr-natal, preconizado pelo Ministrio da Sade, deve ter incio precoce, cobertura universal, ser realizado de forma peridica, estar integrado com as demais aes preventivas e curativas e deve ser observado um nmero mnimo de consultas que de seis consultas pr-natais para uma gestao a termo, em gestantes sem fatores de riscos detectados, com incio precoce, com a realizao da primeira consulta at o quarto ms de gestao (120 dias) sendo, preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e trs no terceiro trimestre da gestao; uma consulta no puerprio, at 42 dias aps o nascimento. O intervalo entre duas consultas no deve ultrapassar oito semanas.
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O sucesso do pr-natal depende, em grande parte, do momento em que se inicia e do nmero de consultas realizadas. Esse nmero varia de acordo com o ms de incio e com intercorrncias durante a gravidez. O propsito deste projeto diminuir o ndice das taxas de mortalidade materno-infantil ao captar precocemente as gestantes na comunidade; promover o atendimento preconizado pelo Ministrio da Sade a todas que buscarem os servios de sade independentemente de etnia/cor e classe social; assegurar a realizao dos exames complementares de rotina preconizados pelo Ministrio da Sade; e propiciar a consulta puerperal. O pr-natal das usurias do SUS na cidade deve ser revisto qualitativamente, recomendando-se avaliaes peridicas como instrumentos imprescindveis de aperfeioamento. Aos gestores e profissionais de sade cabem aes que aumentem a adeso s normas/rotinas do programa principalmente a solicitao/registro dos exames complementares bsicos e propiciem melhor utilizao do pr-natal pelas pacientes. Os objetivos deste projeto para o municpio de Alhandra esto sendo alcanados. Esperamos, com satisfao, que a Secretaria do Municpio, por meio de seus gestores, perceba a importncia do que foi o projeto AGAP e o diferencial conquistado aps sua implantao para a cidade de Alhandra em oferecer as gestantes pr-natal de melhor qualidade com o propsito de diminuir o ndice de mortalidade materna e neonatal.
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA (IBGE). Dados do Censo de Alhandra-PB. 2009. Disponvel em: <http://www.ibge.gov.br/cidadesat/topwindow.htm?1>. Acesso em: 12 jul. 2010. DATASUS/SINASC. Sistema de Informaes de Nascidos Vivos. 2006. Disponvel em: <http:// www.datasus.gov.br/catalogo/sinasc.htm>. Acesso em: 12 jul. 2010. SISTEMA de Informao do acompanhamento do Pr-natal (SISPRENATAL). Alhandra-PB. 2009 e 2010. Acessos em: 15 out. 2009 e 12 jul. 2010.
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NO D COLO AO CNCER DE TERO em AREIA PARABA2

Iraece Lopes Andrade de Arajo Maria de Ftima Silva Andrade Rosangela Lins Pereira
O municpio de Areia, na Paraba, est localizado na encosta oriental do planalto da Borborema e distante 120km da capital do estado, Joo Pessoa. Possui populao de 24.656 habitantes (IBGE, 2007) e assistncia mdica distribuda em um hospital municipal, dez postos de sade sendo nove unidades da ESF e outras clnicas particulares (fisioterapia, odontolgicas, oftalmolgica, anlises clnicas e veterinrias).
Introduo
O cncer de colo do tero apresenta mortalidade elevada e, apesar das campanhas e dos programas de preveno, ainda continua sendo um problema de Sade Pblica, podendo ser detectado precocemente pela coleta peridica do teste de Papanicolau, tambm conhecido como Exame Citopatolgico (CP), principalmente nas mulheres pertencentes faixa etria entre 25 e 59 anos. Nesse grupo populacional, as leses predominantes so de baixo grau e mais da metade regride espontaneamente. No municpio de Areia, a razo do exame Papanicolau nas mulheres priorizadas apresenta ndice mdio de 24% nos ltimos quatro anos, valor abaixo do mnimo pactuado pelo Ministrio da Sade.
Objetivo
O objetivo deste projeto ampliar o nmero de exames da populao-alvo, constituda por 5.173 mulheres, a partir da coleta de exame citopatolgico de mulheres na faixa etria de 25 a 59 anos, para 50%, em 2010, o que corresponde a 2.587 mulheres. Vale referir que existe um plano municipal de
2 Projeto
Premiado 3O Lugar no Estado
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Sade que tem como um dos seus objetivos reduzir a morbimortalidade da mulher por meio de aes de preveno do cncer ginecolgico. O projeto em tela tem ainda o objetivo de identificar os principais fatores culturais, sociais, econmicos, aspectos sexuais e reprodutivos e os motivos para a baixa cobertura desse exame em Areia.
As Causas do Problema
A baixa cobertura do exame CP em Areia, na Paraba, principalmente na faixa etria de 25 a 59 anos, est relacionada com as barreiras ao acesso das mulheres realizao do exame, tais como: a falta de conhecimento sobre o prprio corpo e os fatores que causam o cncer de colo; vergonha e medo em realiz-lo; medo do resultado; falta de humanizao no atendimento; baixa prioridade no atendimento integral s mulheres; oposio do companheiro e o longo tempo de espera do resultado do exame.
Estratgias Implementadas
Para se enfrentar o problema, elaboraram-se vrias estratgias a partir das evidncias pesquisadas; a estratgia fundamental na implantao deste projeto foi as oficinas ministradas aos ACS e aos enfermeiros das ESF. Percebeu-se que existe cobrana muito grande quanto ao trabalho realizado pelos profissionais, mas, ao mesmo tempo, no so oferecidos esclarecimentos, aprendizagem e capacitaes em assuntos relevantes para qualificar o trabalho prestado aos usurios, no sentido de informar e orientar a educao em sade. Na verdade, o treinamento para o ACS deveria ser contnuo e abordar a realidade da sua comunidade, pois o agente a ponta de todo o trabalho em sade e o elo entre a comunidade e o servio de sade. Nesse sentido, necessria a aquisio de conhecimentos bsicos, enfatizando o que acontece com as pessoas de sua cidade e o que as faz buscar atendimento nas unidades de sade. Acredita-se que a educao em sade dos profissionais deve ser planejada e construda dentro da realidade de cada municpio.
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Concluso
Tendo em vista que o projeto No d Colo ao Cncer de tero ainda no est concludo, fica invivel se obter um resultado final do impacto das intervenes no municpio, embora j se possa observar o crescimento na busca pela realizao do exame preventivo, principalmente pelas mulheres que antes do projeto nunca haviam feito o exame Papanicolau. visvel tambm a mudana de comportamento e conhecimento dos profissionais de sade em relao ao cncer de colo do tero, principalmente quanto importncia da continuidade do tratamento das pacientes em seguimento, da busca ativa e da informao constante s mulheres. Para se atingir o percentual preconizado, necessrio assegurar que o programa esteja bem organizado e alcance integralidade e boa qualidade, com acompanhamento das pacientes na Assistncia Integral Sade da Mulher, alm de capacitar os profissionais e garantir a cobertura total da ESF.
Aes Executadas e Resultados N. de exames realizados em mulheres de 25 a 59 anos no perodo de janeiro a agosto
1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 2008 Fonte: Siscolo/SMS Areia 2009 2010 498 590 924
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A BAIXA RESOLUTIVIDADE DAS EQUIPES DE SADE DA FAMLIA NO CUIDADO COM AS PESSOAS COM DEPRESSO NO MUNICPIO DE CABEDELO, na Paraba
Maria Milaneide de Souza Sylvana Cludia de F. Melo Vera Lucia Patrcio
Este artigo apresenta a experincia de implementao dos cuidados a pessoas com depresso na APS, no municpio de Cabedelo, na Paraba. Parte da necessidade de integrao de sade mental na APS, em virtude da magnitude epidemiolgica dos transtornos mentais e em particular da depresso. A prevalncia da depresso estimada em at 10% de todos os usurios atendidos na APS (ARANTES, 2007), com a prevalncia duas vezes mais em mulheres, e est em 1o lugar entre as doenas incapacitantes, sendo tambm fator de risco para outras enfermidades (OMS, 2005); por fim, o suicdio est situado entre as trs maiores causas de morte (BRASIL, 2006). Levantando como problema a baixa resolutividade das Equipes de Sade da Famlia (ESF) no cuidado s pessoas com depresso, essa interveno teve por objetivo aumentar a resolutividade das ESF na identificao, no acolhimento, no diagnstico e nos cuidados compartilhados s pessoas com depresso no territrio de cinco ESF em Cabedelo, Paraba. O municpio de Cabedelo, cenrio dessa interveno, localiza-se a 18km da capital paraibana, Joo Pessoa, e se constitui na cidade porturia do estado. Sua populao atual de 54.556 (IBGE, 2008) e 100% desta populao encontram-se na zona urbana. Atualmente, a rede municipal de sade compe-se por 19 Postos de Sade da Famlia (PSF), correspondendo a uma cobertura de 85% do municpio. Entre outros servios, conta com: um centro de referncia para atendimentos especializados; um hospital maternidade; um centro de ateno psicossocial para portadores de transtornos mentais (Caps I); um centro de ateno psicossocial para usurios de lcool e outras drogas (Caps AD); e uma equipe de Nasf que dispe de trs psiclogos. Apesar de ampla rede de sade, a articulao entre os vrios dispositivos existentes ainda embrionria, ainda que se registrem iniciativas de sensibilizao de diversos atores(as), no sentido de despertarem as equipes para a responsabilidade compartilhada e para trabalho em rede.
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A interveno propriamente dita iniciou-se em maro de 2010, ocasio em que foi constituda a equipe ampliada do projeto. Vale realar que, ao se constituir essa equipe, teve-se o cuidado de garantir, em sua composio, no apenas gestores da rede, mas tambm trabalhadores das ESF, por se entender que o desenvolvimento favorvel da interveno dependeria da implicao dos diversos segmentos como atores. Assim, foi posta em marcha a estratgia 1, que consistia em escolher as ESF que fariam parte do projeto. Para tanto, fizemos uma reunio para pensar critrios de escolha. Os critrios de seleo das ESF consideraram a elevada demanda de pacientes em uso de psicofrmacos e a localizao geogrfica dessas unidades (levando em conta que as USF no deveriam ser vizinhas geograficamente para no prejudicar a assistncia, por ocasio das reunies e das qualificaes). Assim, cinco unidades passaram a fazer parte dessa interveno, ainda que posteriormente tenha havido expanso s demais USF. Nessa etapa, considerou-se que as ESF teriam muito mais adeso ao projeto se partssemos do conhecimento prvio que os profissionais tinham sobre o tema. Sendo assim, foi construdo e aplicado em cada USF um pr-teste para identificar o conhecimento atual que as ESF apresentavam sobre a depresso e o que esperavam conhecer, dando, assim, prosseguimento segunda estratgia. Na sequncia, foi agendada uma qualificao em depresso por meio de exposies dialogadas e oficinas para todos os integrantes da ESF, incluindo a Guarda Municipal e tcnicos dos Caps e Nasf, encaminhado, com isso, a terceira estratgia. Para a realizao dessa terceira estratgia, na qual as USF estariam fechadas por trs dias, foi essencial a pactuao de horrios e arranjos de atendimentos que no prejudicassem a assistncia, durante o tempo de realizao das oficinas. A qualificao da ESF enfatizou os seguintes temas: princpios do SUS, da reforma psiquitrica e da APS, escuta qualificada, acolhimento e singularidade; diagnstico e tratamento da depresso, prticas alternativas e complementares em sade mental e sade, gnero, cor/etnia. Aps essa qualificao, foram aplicados um ps-teste e uma avaliao. Os referidos temas foram escolhidos por se entender que qualificao em cuidados em sade mental vai alm do conhecimento de sintomas e psicofarmacologia, ou seja, torna-se necessrio trabalhar a habilidade clnica
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no manejo com as pessoas com depresso, no mbito das USF, bem como desconstruir a ideia de cuidados centrados no sintoma e na medicao. No final da terceira etapa, foi realizada uma avaliao, em que se discutiu tambm a necessidade de construir evidncias em sade mental. Para tanto, foi tirado um Grupo de Trabalho (GT) que, junto equipe ampliada, passou a discutir e propor como seriam realizados os registros dos cuidados em sade mental, tendo incio, assim, a quarta estratgia da interveno. Atendendo a uma solicitao antiga das ESF e da assistncia farmacutica, o primeiro instrumento elaborado foi o Carto de Sade Mental, para dispensao de psicofrmacos. Esse carto vinha sendo construdo pela gesto da ateno bsica e foi referendado e aperfeioado pelo GT. O referido carto favorece no apenas maior controle da dispensao por usurio, como tambm o cadastro das pessoas que fazem uso de psicofrmaco no territrio. O segundo instrumento discutido foi a Ficha B Mental, a ser utilizado pelos ACS. Na ocasio, foi apresentada a Ficha B Mental, construda pela equipe de sade mental da Secretaria Municipal de Sade de Joo Pessoa, na gesto de 2005, e que nos foi gentilmente cedida, sendo bem aceita por todos, com pequenas adequaes. No que se refere ao registro dos atendimentos mdicos, constatou-se a existncia, no municpio, de uma Planilha para Tabulao de Morbidade que contempla os transtornos mentais e comportamentais mais frequentes. Entretanto, no ponto de vista dos mdicos, essa planilha em sua totalidade precisaria ser revista. Assim, foi realizada uma reunio entre os mdicos e a Coordenao de Imunizao e Vigilncia Epidemiolgica e a Ateno Bsica, quando foi refeita a referida planilha. Ressalta-se que o Carto de Sade Mental, a Ficha B Mental e a nova Planilha para Tabulao de Morbidade passaro a ser utilizados pelas 19 ESF, no se limitando s equipes do projeto. Com a institucionalizao do projeto, este se estendeu a todas as 19 equipes e a todos os sofrimentos psquicos mais frequentes, e no apenas a depresso. Dessa forma, foi dada continuidade quinta estratgia, qual seja, a integrao das ESF e da Equipe de Sade Mental (ESM) em uma lgica de apoio matricial, a qual j teve incio, na medida em que o Nasf e o Caps, jun-
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tamente com a ESF, vm fazendo parte de todo o processo de interveno. Essa estratgia foi intensificada a partir das seguintes aes: 1) contratao de um psiquiatra para qualificar os mdicos das ESF e estar disponvel para consultoria, discusso de casos clnicos e atendimentos em conjunto (ao mdico da USF) nos casos mais graves; 2) realizao de 16 horas de qualificao em sade mental, para os mdicos das 19 equipes; 3) realizao de oficina de qualificao, com durao de quatro horas, com os enfermeiros das USF, enfocando o captulo de sade mental da Cartilha dos Agentes Comunitrios de Sade, edio de 2009; 5) agendamento de oficinas de qualificao dos ACS por USF, a ser facilitada pela enfermeira da unidade, juntamente com o(a) psiclogo(a) do Nasf. Quanto aos resultados, podemos assinalar que, ainda que esse projeto tenha objetivo amplo, impossvel de ser atingido em curto prazo, registrou-se que o eixo na APS, na perspectiva do trabalho em rede, fornecido pela interveno, vem provocando reorientao no processo de trabalho. As ESF vm-se mostrando mais sensveis questo da sade mental, em particular depresso. Os ps-testes indicam o xito do processo de qualificao das ESF para as aes de identificao, acolhimento, diagnstico e cuidado as pessoas com sofrimento psquico. Alm disso, foram firmados protocolos que permitiro evidncias de sade mental no municpio possvel que o grande avano tenha sido no sentido de se desconstruir a ideia de que sade mental assunto exclusivo para Caps e se produzir uma implicao do lugar das ESF nos cuidados pessoa que traz um sofrimento psquico. Outro resultado nessa etapa do trabalho foi a potencializao da rede de cuidados, de forma a viabilizar o dilogo entre a ateno especializada e as ESF. E, por fim, a institucionalizao do projeto, que deixa de ser uma exigncia do AGAP e passa verdadeiramente ser apropriado pelo municpio de Cabedelo. Registre-se o quanto o comprometido dos gestores, no sentido de sustentar a ideia do projeto, tornou-se fundamental para o desenvolvimento e a institucionalizao dessa interveno. O projeto foi incorporado poltica de sade mental do municpio, e sua sustentabilidade est garantida, na medida em que a sade mental foi integrada APS. Por fim, essa interveno permite que sejam apresentadas algumas consideraes importantes. Os resultados que se esto processando dessa
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experincia encontram-se relacionados ao fazer compartilhado e chamam ateno para o fato de que uma interveno que tenha o protagonismo dos trabalhadores e trabalhadoras de sade ganha maior sentido e adeso, ainda que se tenha registrado como limitao a no participao de usurios e demais dispositivos da rede nessa primeira etapa do trabalho. Como recomendao fundamental, faz-se necessrio que no se perca de vista que o usurio da rede de cuidados, no necessariamente do Caps, Nasf, ambulatrio, hospital ou das ESF. E, em sendo de todos e de cada um, implica se pensar de que forma poder ser cuidado em seu quadro e levando em conta suas singularidades e seu territrio, no somente no sentido geogrfico em si, mas na perspectiva das relaes sociais de troca. Talvez seja a que ocorrer verdadeiro encontro entre a reforma psiquitrica, o SUS e APS.
ARANTES, D. V. Depresso na Ateno Primria, Rev. Bras. Med. Fam e Com., Rio de Janeiro, v. n. 8, jan.-mar. 2007. BRASIL. Ministrio da Sade. Preveno do suicdio: manual dirigido a profissionais das equipes de sade mental. Braslia-DF, 2006. INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA (IBGE). Sntese de indicadores sociais 2008. Rio de Janeiro-RJ: IBGE, 2008. ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE. Doenas incapacitantes: um mundo para todos a pensar em cada um. Washington D.C., 2005.
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UNIDOS CONTRA O CNCER DE COLO DE TERO em CAMPINA GRANDE, paraba

Luana Couto Assis Leito Liana Maria Costa Gomes Lima
O cncer de colo do tero (CCU) apresenta mortalidade elevada e, mesmo com as campanhas e os programas governamentais de preveno, ainda continua sendo um problema de sade pblica no Brasil, embora j existam conhecimentos tcnicos de preveno suficientes para fornecer um dos mais altos potenciais de cura (CRUZ, 2008). O CCU pode ser detectado precocemente pelo teste Papanicolau, tambm conhecido como exame citopatolgico (CP), no qual a preciso em diagnosticar corretamente os casos verdadeiros de leses cervicais pr-neoplsicas e neoplsicas tem sido descrita entre 75% em mais de 90% dos casos (DIBONITO, 1993). Focando a realidade local, a Paraba apresenta incidncia de 12,23% de novos casos de CCU dos casos de neoplasias malignas no estado, o que representa 230 novos casos por 100.000 mulheres (INCA, 2009). Contudo, apesar dessa incidncia, no municpio de Campina Grande, local da interveno, a razo do CP nas mulheres com idade entre 25 e 59 anos tem apresentado ndices de 19%, 23% e 16%, nos anos de 2007, 2008 e 2009, respectivamente. Tais valores esto abaixo de 30%, que o parmetro recomendado pelo Ministrio da Sade por meio do Pacto pela Sade. Campina Grande possui populao de 383.764 habitantes. Sua rede de sade composta por: 92 USF (que garantem cobertura populacional de 92% do municpio); sete centros de sade; oito laboratrios municipais; nove laboratrios conveniados; uma unidade mista de sade; uma policlnica; 19 hospitais, distribudos entre pblicos e privados, sendo dois deles referncias para tratamento oncolgico. Juntos, esses hospitais oferecem o total de 3.466 leitos hospitalares (SIAB, 2009). Devido dimenso e complexidade do municpio, optou-se por selecionar dois Distritos Sanitrios (DSs) para a interveno do projeto, tendo como critrios de seleo: populao adscrita com baixo ndice de renda,
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representando os maiores bolses de pobreza, e a adeso da gerente do Distrito Sanitrio ao projeto; e baixa proporo de exames citopatolgicos na populao de mulheres na faixa etria de 25 a 59 anos de idade. Os demais Distritos Sanitrios sero acompanhados como populao controle. Os distritos selecionados para a interveno proposta neste projeto foram o DS II, que possui 16 ESF e dois centros de sade, abrangendo rea rural e urbana; e o DS III, contando com 13 ESF, um centro de sade, localizado em rea urbana. De acordo com dados do Sistema de Informao da Ateno Bsica (Siab), as ESF do DS II cobrem 70% da populao, sendo que os outros 30% so atendidos nos centros de sade; no que concerne ao DS III, a cobertura da ESF de 71%. O objetivo deste projeto foi ampliar o nmero de mulheres examinadas, a partir da coleta de material no exame citopatolgico, na faixa etria de 25 a 59 anos de idade, em 50% no ano de 2010 nos DSs II e III de Campina Grande. De acordo com dados do IBGE-Pnad (2000), a composio tnica do municpio de Campina Grande 45,9% de brancos, 50,0% de pardos e 3,0% de negros. Contudo, no h bases de dados locais que relacionem a ocorrncia do CCU com a etnia da populao acometida por esse agravo.
Proposta de Interveno
As intervenes realizadas foram baseadas no Modelo Lgico, com as seguintes estratgias: capacitao e atualizao dos profissionais da rede de servios pblicos; incluso dos aspectos de gnero e etnia no debate com os profissionais de sade; produo de materiais de divulgao que incluram textos para os meios de comunicao, folhetos para mulheres e seus companheiros; sensibilizao da comunidade, por meio de aes sociais e palestras; articulao com a rede laboratorial conveniada, a fim de garantir a disponibilidade de servios de sade em relao a demanda e sua acessibilidade geogrfica; seguimento das mulheres com alguma alterao celular no resultado do CP; busca ativa na comunidade; continuidade do cuidado e estabelecimentos de vnculo equipe de sade-paciente; monitoramento e avaliao sistemticos em conjunto com os profissionais de sade; incluso de outros atores no processo, como a sociedade organizada, ONG, hospital
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de referncia para o tratamento de cncer e demais Secretarias, como a de Educao e a de Ao Social. Entre as atividades, destacamos as aes educativas desenvolvidas com a participao da comunidade, para ampliar conhecimento sobre os fatores de risco, o desenvolvimento da doena, a importncia da realizao peridica do exame preventivo e, principalmente, estimular o empoderamento3 dos usurios no qual eles devem sentir-se corresponsveis com a promoo da qualidade de vida. Grande desafio apresentado foi a institucionalizao do projeto e sua sustentabilidade para alm do seu perodo de execuo. Segundo relato da equipe gestora municipal, h a anlise de que h perspectiva positiva e compromisso de gesto para continuidade das aes, podendo citar-se como evidncias a elaborao e formalizao de fluxo de exames desde a coleta, realizao e retorno do resultado at o usurio; incluso de outros atores corresponsveis pelo processo alm da gesto com os profissionais da rede de sade, ONGs, comunidade organizada; bem como a contratualizao dos exames citolgicos entre a Secretaria de Sade e os laboratrios conveniados, considerando prazos e demanda.
Resultados Alcanados/Almejados
Quanto aos exames, houve aumento de 10% na oferta alm do comprometimento dos laboratrios conveniados com a qualidade e o tempo de resposta dos exames citopatolgicos. Resultado possvel aps reunies sistemticas e pactuao junto ao gestor municipal com base na demanda da comunidade. Na anlise dos dados para diagnstico do problema e avaliao das intervenes, percebeu-se a disparidade dos sistemas de informao nos quais o valor de exames realizados no Siscolo no ano de 2008 foi de 21.013 exames e no sistema de informao de procedimentos Datasus , o valor foi de 15.169 exames. Para o projeto, optou-se em utilizar apenas o Siscolo a fim de minimizar o vis de informao. A partir dos dados do Siscolo, pode-se observar
3 Traduo
do termo ingls empowerment.
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que, de janeiro a abril de 2010, houve aumento no nmero de CP realizados em mulheres de 25 a 59 anos de idade quando comparado ao mesmo perodo do ano anterior, sendo de 57% nos DSs acompanhados pelo projeto e de 34% na populao controle. Com base nesses dados, pode-se analisar que houve aumento em ambas as populaes, tanto na acompanhada como na controle. Pode-se, portanto, apreender que algumas das aes desenvolvidas tiveram impacto para alm da populao em estudo, podendo citar a articulao com a rede laboratorial para retorno dos resultados em tempo hbil e repactuao de fluxos. Percebe-se ainda que esse aumento ocorreu sem que houvesse um mutiro, ou seja, sem que as ESF e profissionais dos centros de sade reduzissem a rotina de atividades nas unidades para priorizar apenas uma atividade. Um bom exemplo ocorreu na zona rural, onde uma equipe utilizou o perodo de cadastramento do Programa Bolsa Famlia para a realizao de palestra informativa e agendamento de mulheres que nunca haviam realizado o exame preventivo do CCU. Outros resultados importantes foram: a interao Nasf ao apoio clnico-pedaggico do Programa Sade da Famlia (PSF); comprometimento de outros profissionais da equipe alm do mdico e enfermeiro (ex.: odontlogo) com a problemtica trabalhada; a criatividade dos profissionais em encontrar estratgias para inserir no processo de trabalho novas aes de promoo sade. Esse trabalho revelou o potencial da gesto intersetorial, compartilhada tambm pelos profissionais, o que traz o usurio como ator fundamental no momento em que este se responsabiliza pelo seu autocuidado. Aferiu-se que possvel fortalecer o processo de trabalho e a efetiva promoo da sade da populao por meio de aes de gesto (planejamento, pactuaes, avaliao e monitoramento) com a corresponsabilizao de parceiros.
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CRUZ, L. M. B.; LOUREIRO, R. P . A comunicao na abordagem preventiva do cncer do colo do tero: importncia das influncias histrico-culturais e da sexualidade feminina na adeso s campanhas. Rev. Sade e Sociedade, v. 17, n. 2, So Paulo, 2008. DIBONITO L. Cervical cytopathology: an evaluation of its accuracy based on cytohistologic comparison. Cancer, n. 72, p. 3002-6, 1993. INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA (IBGE). Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (Pnad). Disponvel em: <http://www.ibge.gov.br/home/>. Acesso em: 10 jun. 2009. INSTITUTO NACIONAL DE CNCER (INCA). Estimativa de incidncia de cncer no Brasil. Disponvel em: <http://www.inca.gov.br/estimativa/2008/index.asp?link=tabelaestados. asp&UF=PB>. Acesso em: 10 jun. 2009. SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE DE CAMPINA GRANDE. Sistema de Informao da Ateno Bsica (Siab). Relatrio de gesto. 2009, 160p.
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GNERO E CIDADANIA: RESSIGNIFICANDO A ATENO SADE DA MULHER4

Claudia Luciana de Sousa Mascena Veras Edilene Araujo Monteiro Jane Morais Barbosa de Freitas Maria de Ftima Freitas de Oliveira Maria de Ftima Moraes de Carvalho Silvia Regina Rodrigues Leite
Em estudo realizado pelo Comit de Preveno da Mortalidade Materna de Joo Pessoa, a partir da investigao de bitos de mulheres em idade frtil, observaram-se algumas vulnerabilidades, entre as quais se destacam problemas relacionados ateno pr-natal, tais como a baixa captao de gestantes ao pr-natal e a baixa adeso no 1o trimestre. De acordo com esse estudo, dos 13 bairros com ocorrncia de mortalidade materna (MM), em trs deles os casos ocorreram por dois ou at trs anos consecutivos (JOO PESSOA, 2009). No Brasil, observa-se o aumento do nmero de consultas de pr-natal atendidas pelo SUS. Contudo, alguns dados evidenciam que isso no garante a qualidade da assistncia pr-natal. A mortalidade materna pode ser citada como importante indicador de sade, cujos ndices demonstram iniquidades entre territrios e regies (COSTA et al., 2009). Joo Pessoa segue a tendncia nacional na ampliao da cobertura do pr-natal. Se considerarmos o mnimo de quatro consultas pr-natais, a cobertura de gestantes no ano 2008 chegou a 90,2%. Entretanto, verificam-se problemas relativos qualidade da ateno. O problema selecionado foi a baixa qualidade da ateno pr-natal, nas seguintes dimenses: baixa captao e baixa adeso das mulheres no 1o trimestre da gestao. Foram selecionados como indicadores de qualidade a captao precoce, a cobertura das gestantes e a concluso do pr-natal registro de consulta de puerprio, bem como elementos que colaborem para maior adeso das mulheres ao pr-natal acolhimento, acesso a exames complementares e realizao de atividades educativas.
4 Projeto
Premiado 1O Lugar no Estado.
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Evidncias Encontradas para o Problema
A cidade de Joo Pessoa, capital do estado da Paraba, regio Nordeste, tem 702.234 habitantes (IBGE, 2009). Sua rede de APS formada por 180 ESF, com cobertura populacional de 82,0%. Com base na anlise de indicadores de sade (captao de gestantes, cadastramento e acompanhamento das gestantes cadastradas), foi selecionado para a interveno o bairro do Alto do Mateus (17.189 habitantes), cujo nmero de gestantes esperado para 2009 era de 290. Dessas, apenas 139 haviam sido cadastradas no Sisprenatal, ou seja, 47,9%. Para a identificao das causas do problema, foram realizadas reunies com o grupo de trabalho ampliado5 e analisadas situaes relativas gesto do servio, ateno individual e coletiva, ao registro de informaes e prpria comunidade. Na gesto do servio, destacamos o tempo de espera para a realizao de exames complementares, a preferncia das mulheres por serem atendidas em uma maternidade,6 as dificuldades das equipes em desenvolverem atividades de grupo, as fragilidades nos registros das informaes em sade (Siab e Sisprenatal) e a necessidade de qualificao dos profissionais de sade em temas relacionados ao projeto. Observamos ainda que algumas questes de gnero, supostamente, poderiam estar contribuindo com o problema, uma vez que muitas mulheres no possuem relaes estveis ou parceiros fixos, demorando a assumir a gravidez. Em outros casos, h falta de envolvimento dos parceiros nas aes de sade, em especial na sade reprodutiva.
Objetivos e Meta
O objetivo geral foi aprimorar a ateno pr-natal no bairro do Alto do Mateus, Joo Pessoa.
5 O grupo de trabalho ampliado envolve equipes de Sade da Famlia do Alto do Mateus, representao do Conselho Municipal de Sade, Coordenao de Sade da Mulher da Secretaria de Sade de Joo Pessoa, Coordenao de Polticas Pblicas para Mulheres da Prefeitura de Joo Pessoa, representantes do Cunh Coletivo Feminista e representantes da Rede Feminista de Sade. 6 Instituto
Cndida Vargas maternidade municipal.
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Os objetivos especficos foram: aumentar a adeso das mulheres ateno pr-natal; sensibilizar e qualificar as ESF para as aes do pr-natal e do planejamento reprodutivo, enfocando a temtica do gnero, sade e cidadania; sensibilizar a comunidade para a importncia da ateno pr-natal; apresentar s ESF as novas metodologias para o desenvolvimento de atividades coletivas e de aprendizagem; produzir material educativo (flder e banner dirigidos s mulheres/comunidade e spot para divulgao de aes na rdio comunitria); articular segmentos organizados da comunidade para o envolvimento com as aes de sade; articular outros rgos governamentais Secretaria de Desenvolvimento Sustentvel da Produo e Secretaria Especial de Polticas para Mulheres para o desenvolvimento de aes intersetoriais dirigidas s mulheres em idade frtil; aprimorar o registro das informaes do Siab e Sisprenatal. A meta definida foi aumentar para 85%, no perodo de um ano, a captao das mulheres ao pr-natal no territrio.
Propostas de Interveno
As estratgias e atividades definidas referem-se qualificao das equipes, organizao do servio, ao fortalecimento da intersetorialidade, promoo da autonomia das mulheres e ao estmulo ao envolvimento da comunidade com as aes de sade, tendo como eixo transversal o enfoque de gnero.
Resultados Alcanados
Todas as atividades foram discutidas e pactuadas com as equipes envolvidas. As duas oficinas temticas (Ateno Pr-Natal e Gnero, Sexualidade e Planejamento Reprodutivo) contaram com a participao de 96,0 e 88,5% dos profissionais, respectivamente. Oitenta por cento dos ACS estiveram presentes na qualificao proposta sobre o Siab. A iniciativa do Centro de Referncia em Assistncia Social para efetivar o trabalho em rede foi fortalecida por uma das estratgias do Projeto, a saber, a organizao de uma agenda de confluncia das diferentes iniciativas em torno das polticas sociais. Nesse sentido, estabeleceu-se um cronograma de encontros mensais, cuja pauta inicial foi o Projeto AGAP .
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A partir dessas reunies, planejou-se uma atividade que se denominou Sade da Mulher uma Ao de Cidadania e que foi realizada na Praa das Mangueiras, envolvendo as parcerias locais e a Prefeitura. Nessa atividade, foram apresentados os materiais educativos produzidos. O evento contou ainda com a prestao de servios, aes educativas, ldicas e culturais, objetivando a promoo da sade e da cidadania. Colaboraram para a sua realizao as Secretarias de Sade, Educao, Planejamento, Desenvolvimento Social, de Polticas para Mulheres, do Meio Ambiente e a Fundao de Cultura. Quanto aos indicadores de sade analisados, a Tabela 1 apresenta a cobertura de gestantes cadastradas e as captadas precocemente no bairro Alto do Mateus, no perodo de novembro de 2008 a maio de 2009 e no mesmo perodo de 2009 a 2010, demonstrando os resultados alcanados.
de gestantes cadastradas e captadas precocemente no bairro Alto do Mateus

20082009 Novembro a maio Nascidos Vivos Cadastradas 1 trimestre Cobertura de Cadastro Cobertura 1 trimestre 160 77 46 48,1 59,7 20092010 Novembro a maio 148 132 85 89,2 64,4
Tabela 1 Cobertura
Fonte: Gestantes: Sisprenatal SMSJP . Nascidos Vivos: Sinasc SMSJP .
Foi ainda realizada uma oficina para 12 alunos do Projovem, para que pudessem ser multiplicadores nos temas sexualidade, gnero e gravidez na adolescncia. Algumas atividades previstas esto em curso, como a implantao do posto de coleta para exames laboratoriais e as oficinas de qualificao profissional na perspectiva da gerao de renda, para as mulheres do bairro, em parceria com as Secretarias de Desenvolvimento da Produo e de Polticas para as Mulheres. Destacam-se outros resultados no previstos no Projeto, como as aes integradas com as ESF e outras secretarias e rgos da Prefeitura
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que passaram a ser realizadas em vrios bairros da cidade. O fortalecimento do trabalho em Rede foi objeto de estudo dos alunos da Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia, resultando em trabalho apresentado no Congresso da Rede Unida em 2010. O desenvolvimento desse projeto mostrou que possvel agregar outras metodologias de enfrentamento dos problemas de sade aos recursos j existentes. A avaliao parcial dos seus resultados aponta para o xito das aes, potencializadas pelo projeto poltico do governo municipal, de carter inclusivo e participativo, que valoriza as aes intersetoriais.
COSTA, Antnio Jos Leal; KALE, Pauline Lorena; VERMELHO, Letcia Legay. Indicadores de sade. In: MEDRONHO, Roberto A. et al. (org). Epidemiologia. 2. ed. So Paulo: Editora Atheneu, 2009, p. 31-82. INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA (IBGE). Estudos e pesquisas: informaes demogrficas e socioeconmicas. Perfil das mulheres responsveis pelos domiclios no Brasil, 2000. Disponvel em: <http://ibge.gov.br/censo/divulgacao>. Acesso em: nov. 2009. SECRETARIA DE SADE DE JOO PESSOA. Relatrio do Comit de Preveno da Mortalidade Materna, 2009. (Impresso).
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CRIANA E GESTANTE: NASCER E VIVER COM QUALIDADE EM PATOS, na paraba

Iussef Paiva Silva Luennia Kerlly A. Rocha Maria da Paz M. Fernandes Maria Vilany de Jesus B. Gomes Rosa Maria da Costa Monteiro Veronica Rangel Arruda
Apresentao do Municpio
Na rede pblica de assistncia sade, o municpio de Patos possui 35 ESF, quatro Nasf, implantados em quatro Distritos Geoadministrativos (DGA) com mdia de nove ESF e um Nasf por DGA. Entre os atendimentos da APS ofertados pela Estratgia Sade da Famlia, existe a assistncia ao pr-natal s gestantes de suas reas adscritas. Alm disso, conta com uma maternidade pblica (regional) e um hospital infantil (regional), que prestam assistncia ao parto e criana, respectivamente, alm de outros servios especializados.
Apresentao do Problema e Justificativas
A mortalidade infantil refere-se aos bitos ocorridos ao longo do primeiro ano de vida, antes de se completar a idade de um ano. A taxa de mortalidade infantil (TMI) uma estimativa do risco de morte a que est exposta uma populao de nascidos vivos em determinada rea e perodo, antes de completar o primeiro ano de vida (VERMELHO et al., 2002). A TMI calculada pela razo entre o nmero de bitos de crianas com idade inferior a um ano e o nmero de nascidos vivos em determinado local e perodo, vezes a constante, potncia de 10, usualmente igual a 1.000, significando o nmero de crianas mortas at um ano de idade para cada mil nascidos vivos. A TMI importante indicador das condies de vida e do acesso e qualidade das aes e dos servios de sade de determinado local (VERMELHO et al., 2002). A mortalidade infantil pode ser dividida em trs faixas etrias: at os seis dias de vida (neonatal precoce), dos sete aos 27 dias de vida (neonatal tardia) e dos 28 dias at um ano de vida (ps-neonatal) (BRASIL, 2006).
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Analisando o SIM em relao a bitos de menores de um ano do municpio de Patos, no perodo de 2007 a 2009, ocorreram 75 bitos, sendo 56 neonatais. Entre estes, 75% so de neonatal precoce. Nessa mesma anlise, percebe-se que, no mesmo perodo, ocorreram 73 bitos fetais. Esses dados elevados esto em geral relacionados s condies socioeconmicas insatisfatrias da populao, sade da me, bem como inadequada assistncia pr-natal, durante o parto e ao recm-nascido (BRASIL, 2005). Uma ateno de pr-natal e puerperal de qualidade e humanizada fundamental para a sade materna e neonatal (BRASIL, 2005). Nesse sentido, a ateno obsttrica e neonatal deve ter como caractersticas essenciais a qualidade e a humanizao. Assim, o principal objetivo da ateno ao pr-natal e puerprio acolher a mulher desde o incio da gravidez, assegurando, ao fim da gestao, o nascimento de uma criana saudvel e a garantia do bem-estar materno e neonatal. Tem-se, portanto como parmetro: captao precoce das gestantes com realizao da primeira consulta de pr-natal at 120 dias de gestao; realizao de, no mnimo, sete consultas de pr-natal, sendo preferencialmente duas no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e trs no terceiro trimestre; alm de exames fsicos e exames laboratoriais, bem como imunizar a gestante com o esquema vacinal para preveno do ttano neonatal. Por meio de relatos de gestantes e familiares, de enfermeiros e de ACS, detectamos deficincias na assistncia pr-natal de baixo e alto risco, nas visitas puerperais, no acompanhamento da criana, principalmente menores de um ano, necessidades de equipamentos e melhoria da infraestrutura de algumas USF, alm de problemas socioeconmicos e culturais das reas em estudo. Entre os quatro DGAs do municpio, o DGA IV foi selecionado para interveno do projeto por apresentar, em 2009, 42% dos bitos em menores de um ano e 32% dos bitos fetais, sendo o responsvel pelo aumento da taxa de mortalidade infantil no referido ano. Alm dessas evidncias, observou-se que essa rea apresenta maior vulnerabilidade social, especialmente em gestantes e crianas menores de um ano e maior nmero de equipes comprometidas para a transformao dessa realidade. A intersetorialidade entre as Secretarias de Infraestrutura, Educao, Ao Social e
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Planejamento, bem como algumas ONGs, est desenvolvendo aes para melhoria da qualidade de vida do referido DGA.
Evidncias do Problema
O estudo da mortalidade infantil e fetal no municpio de Patos, na Paraba, em trs anos recentes (2007, 2008 e 2009), tendo o SIM para coleta dos dados, identificou certa variao. Entre os trs perodos analisados, o ano de 2007 apresentou o maior nmero de bitos infantis, atingindo taxa de 18,74 bitos por mil Nascidos Vivos (NV), 90% neonatal e 21 bitos fetais. No ano de 2008, foi observada reduo nessa taxa para 12,74 por mil NV, como tambm reduo nos bitos neonatais, porm aumento de seis bitos fetais. Em 2009, a taxa de mortalidade infantil elevou-se para 15,45 por mil NV e o nmero de bitos fetais reduziu-se de 27 para 25, havendo diferena significativa nessas informaes. Verificou-se uma elevao da TMI de 15,45 por mil NV em 2009. Este dado preocupante, levando-se em considerao que a proposta do municpio era reduzir a mortalidade infantil nesse perodo. Analisando as informaes quanto ao tipo de bitos supracitados, constatou-se que nos ltimos trs anos o maior nmero de bitos foi neonatal, com uma variao em 2007 de 90%, 2008 de 57% e 2009 de 70,8%. Diante dos percentuais descritos, foi necessria investigao apurada com levantamento dos dados concernentes aos bitos neonatais precoces e aos bitos fetais. Assim, em 2007, dos bitos neonatais, 85% foram precoces; em 2008, 92%; e em 2009, 80%. Em relao ao quantitativo dos bitos fetais em 2007, 21; em 2008, 27; e em 2009, 25. Foi constatada em 2009 uma taxa perinatal de 24,7 por mil nascimentos (BRASIL, 2005). Com base no Manual dos Comits de Preveno do bito Infantil e Fetal (BRASIL, 2005), a mortalidade neonatal (de 0 a 27 dias de vida) passou a ser o principal componente da mortalidade infantil em termos proporcionais a partir dos anos 1990 do sculo XX e, diferentemente do observado para a mortalidade ps-neonatal, vem-se mantendo estabilizada em nveis elevados. A mortalidade neonatal est vinculada a causas prevenveis, relacionadas ao acesso e utilizao dos servios de sade, alm da qualidade da assistncia pr-natal, ao parto e ao recm-nascido.
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No municpio de Patos, a possibilidade de proviso do cuidado apropriado e resolutivo gestante (no pr-natal e no parto) e criana vivel com o aprimoramento das aes da APS.
Causas do Problema
Buscando as possveis causas dos bitos em menores de um ano e fetais no perodo de 2007, 2008 e 2009 no municpio de Patos, analisaram-se as declaraes de bitos nesse perodo e observou-se como sendo as principais causas de mortalidade: prematuridade, pneumonia, septicemia, Sara, insuficincia respiratria, afeces perinatais, aspirao de mecnio, problemas cardacos e malformaes congnitas. Quanto aos bitos fetais, observou-se m formao fetal, descolamento prematuro de placenta, anxia intrauterina, hemorragia no segundo trimestre, DHEG, asfixia por circular de cordo, traumatismo abdominal materno, oligodramia. Essas causas evidenciam a baixa qualidade do pr-natal, possvel dificuldade no acesso, baixas condies socioeconmicas, deficincia da consulta puerperal, m assistncia ao parto, ausncia de Unidade de Terapia Intensiva (UTI) neonatal, deficincia de pessoal capacitado, gestantes fumantes, alcoolistas e usurias de drogas, gestantes que tiveram problemas de sade durante a gestao e desmame precoce. Observando os bitos ocorridos em 2007, constatou-se que apenas 40% das gestantes aderiram ao pr-natal, de 50% no h informao e 10% no realizaram consultas do pr-natal. Em 2008, verificou-se reduo no nmero de bitos em menores de um ano de 30 para 21 e aumento para 67% das gestantes com adeso ao pr-natal. De acordo com o Sisprenatal, em 2009, das mulheres que perderam seus bebs, 79% fizeram adeso ao pr-natal e, aps anlise dos relatrios, verificou-se que 21% destas no tiveram assistncia mdica pr-natal, sendo que 79% realizaram menos de 7 consultas e na maioria acompanhadas pelo enfermeiro. Diante dos dados de 2009, fica clara a necessidade de buscar melhor qualidade na assistncia pr-natal e resolutividade da rede de sade, visto que o percentual das gestantes assistidas aumentou, assim como o nmero de bitos no perodo citado.
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Aps uma abordagem junto aos profissionais enfermeiros e ACS quanto mortalidade infantil nas suas reas, ambos relatam as dificuldades que as gestantes encontram quando buscam os servios de assistncia pr-natal de alto risco e assistncia ao parto.
Populao-Alvo
Considerando a repercusso da mortalidade infantil em uma sociedade, por ser forte indicador de sade para avaliar a qualidade de vida da populao, este projeto tem o propsito de mobilizar os profissionais de sade, os gestores e a sociedade civil organizada do municpio de Patos para melhorar a linha de cuidado da assistncia mulher, no pr-natal e puerprio na APS, bem como a assistncia ao parto e nascimento.
Distribuio do Problema conforme Gnero e Etnia
Nos ltimos anos, vem-se intensificando o interesse pelas anlises acerca de raa/cor, etnia e gnero como fatores determinantes de desigualdades em sade no Brasil. Segundo Cardoso, Santos e Coimbra Jr. (2005), a principal dificuldade nessas anlises relaciona-se cobertura e qualidade das bases de dados nacionais, cuja coleta de dados sobre raa/cor, etnia e gnero relativamente recente e ainda deficiente. Sabendo da importncia e da relevncia dos aspectos relacionados a gnero e cor e diante da diversidade cultural e socioeconmica do municpio, evidenciaram-se essas caractersticas no estudo da taxa de mortalidade infantil em Patos, conforme demonstrado na tabela a seguir.
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Tabela 1 Nmero de bitos de menores de um ano por gnero e cor, no ano de 2009, no municpio de Patos, PB Gnero/Cor masculino (total) parda branca sem informao feminino (total) parda branca sem informao total geral Fonte: SIM/Sinasc. No de bitos 12 07 03 02 12 05 03 04 24 % 50,0 58,3 25,0 16,7 50,00 41,7 25,0 33,3 100
Avaliando esses dados, observa-se que, dos vinte e quatro bitos ocorridos no ano de 2009, a distribuio corresponde a 50% para cada sexo. Levando em considerao o sexo masculino, do total, sete foram de cor parda, perfazendo 58,3%; trs de cor branca, correspondendo a 25%, e para dois bitos no se tem informao relacionada cor, correspondendo a 16,7%. Para o sexo feminino, cinco foram de cor parda, o que corresponde a 41,7%; trs, correspondendo a 25%, de cor branca, e quatro bitos sem informao com relao cor, correspondendo a 33,3%. Conclui-se que, dos 24 bitos, 12 foram de cor parda, perfazendo total de 50%; seis bitos foram de cor branca, perfazendo total de 25%; e seis sem informao, referindo a 25%. De acordo com dados do Sinasc, observa-se que, dos nascidos vivos em 2009, 50,6% eram do sexo masculino e 49,4% do sexo feminino. Nas informaes colhidas entre nascimento e mortalidade infantil, percebe que a relao entre elas de aproximadamente 50%.
Objetivos
Fortalecer a linha de cuidado de assistncia sade da mulher, aprimorando o processo de trabalho das ESF na assistncia qualificada ao pr-natal e puerprio, no intuito de reduzir em 30% o nmero de bitos fetais e neonatais no DGA IV no municpio de Patos.
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Plano de Interveno
PROBLEMA: Elevado nmero de bitos fetais e neonatais no DGA IV Patos/PB
META A SER ALCANADA: Reduzir em 30% o nmero de bitos fetais e neonatais no DGA IV Patos/PB
PRAZO PARA A EXECUO DO PLANO DE AO: 10 meses Incio previsto para novembro de 2009 e trmino para setembro de 2010. RECURSOS NECESSRIOS 1. Equipe ampliada, ESF, Nasf, ACS, Gestores e CMS. 2. Notebook, data show; local. 1. Setor de comunicao e Grupo AGAP . 2. Computador, mquina fotogrfica e gravador. - Gil / Dapaz - Curto prazo - Dapaz / Sandra - Curto prazo RESPONSVEL E PRAZO RESULTADOS ALMEJADOS Maior sensibilizao e compromisso dos participantes com o projeto para reduo da mortalidade fetal e neonatal. Melhorar a comunicao entre gestores/profissionais e comunidade/mudana de prtica. INDICADORES - Questionrio de avaliao dos participantes. - N de participantes em relao ao esperado. - N de pessoas que acessaram o blog por semana.
ESTRATGIAS
ATIVIDADES
Estratgia n 1: Mobilizar o gestor e sua equipe tcnica e as ESF quanto necessidade de reduzir a mortalidade fetal e neonatal no DGA IV
1.1 Realizar trs reunies intersetoriais e interinstitucionais.
1.2 Criar um blog.
PRAZO PARA A EXECUO DO PLANO DE AO: 10 meses Incio previsto para novembro de 2009 e trmino para setembro de 2010. RECURSOS NECESSRIOS 1 Setor de comunicao, Educao em Sade e Ateno Bsica. 2 Gravador. 1 Ateno Bsica, Educao em Sade e Grupo AGAP . 1 Educao em Sade, ESF, Banco de Leite e Ateno Bsica. 2 Televiso, data show, DVD, material educativo. - Ernani - Curto prazo - Nadir / Iussef - Curto prazo - Ernani / Gil / Dapaz - Curto prazo - Viabilizar a divulgao sobre os cuidados com a gestante purpera e criana. - Melhorar a informao sobre os servios prestados a comunidade. - Valorizar a autonomia das gestantes. RESPONSVEL E PRAZO RESULTADOS ALMEJADOS INDICADORES - % de spots veiculados (em relao ao programado)
ESTRATGIAS
ATIVIDADES
Estratgia n 2: Sensibilizar a populao quanto necessidade de reduzir o nmero de bitos fetais e neonatais no DGA IV
2.1 Criar spots informativos para veiculao em programas de rdio, como tambm usar os j existentes.
2.2 Participar peridica e sistematicamente de programa de rdio.
- % de participao nos programas (em relao ao esperado) - N de atividades educativas realizadas mensalmente nas USF e na comunidade; - % de gestantes participantes (em relao ao total de gestantes) - % de gestantes que iniciaram o pr-natal em at 120 dias
2.3 Intensificar as atividades educativas junto s gestantes, famlia e comunidade, por meio do PSE; na sala de espera.
2.4 Realizar a Semana da Ateno Primria Sade.
1 Ateno Bsica, ESF, Educao em Sade, Grupo AGAP , Coordenao de Planejamento e 6a Gerncia de Sade. 2 Material Educativo, data show, local, coffe break, tendas, grupo cultural.l.
- Nadir / Sandra / Dapaz - Curto prazo
- Integrar as ESF e qualificar os profissionais para assistncia ao pr-natal
- % de profissionais participantes no evento (em relao ao no de profissionais do DGA IV)
PRAZO PARA A EXECUO DO PLANO DE AO: 10 meses Incio previsto para novembro de 2009 e trmino para setembro de 2010. RECURSOS NECESSRIOS 1. SMS e Coordenao acadmica da FIP . - Segundo - Curto prazo - Melhorar a capacitao dos profissionais. RESPONSVEL E PRAZO RESULTADOS ALMEJADOS INDICADORES - N de projetos e eventos implementados em 2010.
ESTRATGIAS
ATIVIDADES
Estratgia n 3: Fortalecer a assistncia ao pr-natal no DGA IV
3.1 Firmar parceria com as Faculdades Integradas de Patos (FIP) subsidiando estudos; qualificao e acompanhamento. 1. SES e SMS. 2. Instrutores, local, data show, coffe break, almoo, material didtico. 1. ESF. 1. ESF e Semas (Secretaria Municipal de Ao Social). 2 Cestas bsicas e polivitamnicos. 1. SMS. - Helena - Curto prazo - Gema / ESF - Curto prazo - Sheila / Segundo - Curto prazo
3.2 Realizar uma oficina / capacitao dos profissionais das ESF para implementar a assistncia ao pr-natal
- UBS com protocolos implantados e utilizados; Melhorar a qualidade da assistncia ao pr-natal. - Humanizar o atendimento. - Melhorar as condies nutricionais das gestantes.
- % de profissionais capacitados.
3.3 Formar grupos de gestantes nas UBS.
- N de grupos formados em relao ao esperado - N de gestantes que receberam suplementao alimentar mensalmente antes e depois da interveno
3.4 Instituir suplementao alimentar s gestantes com carncia nutricional
3.5 Garantir o cumprimento da referncia e da contrarreferncia da gestante de alto risco.
- Segundo - Curto prazo
- Melhorar a qualidade da assistncia gestante de alto risco. - Nadi - Curto prazo - Melhorar a integralidade assistencial.
- N de gestantes de alto risco atendidas
3.6 Fortalecer a rede de acolhimento gestante.
1. SMS, Ateno Bsica e Maternidade.
- % de gestantes atendidas antes e depois da interveno
PRAZO PARA A EXECUO DO PLANO DE AO: 10 meses Incio previsto para novembro de 2009 e trmino para setembro de 2010. RECURSOS NECESSRIOS 1 Secretaria Municipal de Sade. - Segundo - Curto prazo RESPONSVEL E PRAZO RESULTADOS ALMEJADOS - 100% das gestantes de alto risco assistidas. INDICADORES - % de gestantes de alto risco assistidas antes e depois da interveno.
ESTRATGIAS
ATIVIDADES
Estratgia n 4: Garantir a assistncia pr-natal de alto risco no DGA IV
4.1. Sensibilizar o gestor sobre o problema, em uma reunio. 4.2.Contratar obstetra para o DGA IV.
META A SER ALCANADA: Reduzir em 30% o nmero de bitos fetal e neonatal no DGA IV Patos/PB
PRAZO PARA A EXECUO DO PLANO DE AO: 10 Meses Incio Previsto para novembro de 2009 e trmino para setembro de 2010. RECURSOS NECESSRIOS 1 SMS. - Segundo - Curto prazo - Segundo - Curto prazo - Segundo -Curto prazo RESPONSVEL E PRAZO RESULTADOS ALMEJADOS - Necessidades das UBS identificadas e supridas. - Melhora da qualificao dos servios. - Melhores condies de trabalho e assistncia. INDICADORES - N e tipo de insumos disponveis na UBS antes e depois da interveno. - % de itens supridos (em relao aos itens necessitados). - Percentual de USF com estrutura adequada antes e depois da interveno.
ESTRATGIAS
ATIVIDADES
5.1 Levantar material, insumos e estrutura fsica das UBS do DGA IV. 1 SMS.
Estratgia n 5 Adequar a estrutura fsica e material das UBS do DGA IV
5.2 Garantir suficincia de material, insumos das UBS do DGA IV. 1 SMS.
5.3 Garantir estrutura fsica adequada das UBS do DGA IV.
PRAZO PARA A EXECUO DO PLANO DE AO: 10 meses Incio previsto para novembro de 2009 e trmino para setembro de 2010. RECURSOS NECESSRIOS 1. SMS (Coordenao de Ateno Bsica). - Gema / Dapaz - Curto prazo RESPONSVEL E PRAZO RESULTADOS ALMEJADOS - Aumento de gestantes cadastradas e acompanhadas mensalmente. INDICADORES - N de gestantes com 1 consulta realizada no 1 trimestre/N de nascidos vivos X 100 - N de gestantes inscritas que realizaram seis consultas de pr-natal/ N de gestantes inscritas X 100 - Melhorar satisfao do usurio. - No de usurios que responderam o instrumento em relao ao esperado.
ESTRATGIAS
ATIVIDADES
Estratgia n 6: Monitoramento e avaliao do pr-natal no DGA IV
6.1 Monitorar e avaliar qualitativamente o pr-natal.
6.2 Criar e implantar instrumento de avaliao da percepo do usurio quanto ao atendimento prestado durante o pr-natal. 1.Ateno Bsica e ESF. 2. Computador, impressora, murais, papel e lpis.
1. Ateno Bsica, ESF, CMS. 2. Computador, impressora, papel e lpis.
- Vilany / Iussef / Ftima - Curto prazo
6.3 Implantar a sala de situao do DGA IV na Secretaria Municipal de Sade.
- Sandra/ Amorim / Nadir - Curto prazo
- Melhorar o planejamento/ mudana de prtica.
Curto Prazo = de 1 a 2 meses Mdio Prazo = de 3 a 6 meses Longo Prazo = de 7 a 10 meses
Indicadores para Avaliar a Efetividade da Interveno
Sabe-se que o baixo peso ao nascer fator determinante de bitos neonatais. No municpio de Patos, as precrias condies de vida podem tambm influenciar o baixo peso ao nascer, bem como a deficincia existente nos servios de sade, relacionada especificamente assistncia pr-natal. Verificou-se que, dos bitos ocorridos em 2008, 38% deviam-se ao baixo peso, aumentando em 2009 para 46% o percentual desse indicador. As evidncias levantadas para o desenvolvimento deste projeto, especificamente no que diz respeito qualidade do pr-natal, constataram baixo nmero de consultas, na sua maioria, acompanhadas apenas pelos enfermeiros. Aps a interveno proposta neste projeto, espera-se que o indicador de impacto percentual de criana nascidas de baixo peso seja reduzido. No que se refere qualificao da assistncia pr-natal, parto e puerprio, pretende-se avaliar, por meio dos indicadores percentual de profissionais da APS e rede hospitalar capacitados e percentual de gestantes inscritas que realizaram, no mnimo, seis consultas de pr-natal e com todos os exames bsicos. Por fim, avalia-se a eficcia da interveno com a reduo do nmero de bitos fetais e neonatais (perinatais) no DGA IV do municpio de Patos.
Evidncias da Efetividade das Intervenes
As taxas de mortalidade infantil no Brasil vm-se reduzindo significativamente nas ltimas dcadas, sendo comparadas a valores de alguns pases desenvolvidos. Essa melhoria ocorre em funo de maior preocupao com aspectos da interveno clnica no pr-natal, no parto e ao recm-nascido, alm da forma de organizao da assistncia em sistemas hierarquizados e regionalizados, que garantem o acesso da gestante e do recm-nascido em tempo oportuno a servios de qualidade. As propostas de interveno para reduo da taxa de mortalidade infantil devem estar amparadas em diagnstico adequado da situao, levando em considerao as caractersticas epidemiolgicas, estruturais e de recursos humanos. importante, tambm, que os princpios norteadores do SUS como acessibilidade, equidade, integralidade e universalidade sejam considerados no momento do planejamento das intervenes.
De acordo com Arajo et al. (2000), em Caxias do Sul, em 1994 1995, foi demonstrado que, em 30% dos bitos, havia a presena de patologias que poderiam ter sido evitadas ou terem tido seus efeitos minimizados durante o atendimento ao pr-natal e um adequado acompanhamento durante o parto. Esse estudo apontou ainda que a maioria dos pacientes do SUS que evoluiu para bito no recebeu atendimento do pediatra na sala de parto, mesmo sabendo que o atendimento ao recm-nascido nos primeiros minutos aps o nascimento vital para a diminuio da morbidade e mortalidade neonatal. A Organizao Mundial da Sade (OMS) recomenda a prtica do aleitamento materno exclusivo (AME) por seis meses e a manuteno do aleitamento materno acrescido de alimentos complementares at os dois anos de vida ou mais. Pesquisa realizada por Victora et al. (1987) mostra que o risco de bito por diarreia em crianas desmamadas era 14 vezes maior do que o de crianas em aleitamento materno sem suplemento lcteo; j o risco de bito por doenas respiratrias era 3,6 vezes maior. A assistncia qualificada do pr-natal em servios de sade d maior visibilidade aos problemas e propicia a identificao de aes de preveno que podem alcanar ganhos na reduo da mortalidade perinatal (BRASIL, 2005).
Equipe de Trabalho
Iussef Paiva Silva 6a Gerncia Regional de Sade Patos/PB Secretaria de Estado da Sade Coordenador Regional da Ateno Bsica. Luennia Kerlly A. Rocha Secretaria Municipal de Sade (SMS) Sousa/PB Coordenadora Municipal da Ateno Bsica. Maria da Paz M. Fernandes Secretaria Municipal de Sade Patos/ PB Coordenao de Ateno Bsica. Maria Vilany de Jesus B. Gomes Secretaria de Estado da Sade/PB Gerncia Operacional de Gesto da Ateno Bsica. Rosa Maria da Costa Monteiro Secretaria de Estado da Sade/PB Gerncia Operacional das DST/Aids. Veronica Rangel Arruda Secretaria Municipal de Sade Cajazeiras/ PB Coordenadora Municipal de Ateno Bsica.
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Eisenhower Alves de Brito Segundo Secretrio Municipal de Sade Patos/PB. Nadigerlane Rodrigues Secretaria Adjunta de Sade Patos/PB. Maria de Ftima O. Medeiros Presidente do Conselho Municipal de Sade Patos/PB. Cristiane Amorim Campos Secretaria Municipal de Sade Patos/PB. Representante Nasf DGA IV. Maria Galgane de O. Albuquerque Secretaria Municipal de Sade Patos/PB Coordenadora Municipal de Ateno Bsica. Jos Rodrigues de Amorim Secretaria Municipal de Sade Patos/ PB Coordenador Municipal de Vigilncia em Sade. Sandra de Lourdes S. Paiva Teixeira Secretaria Municipal de Sade Patos/PB Coordenadora Municipal de Planejamento. Gil Lucena Assessor de Imprensa da Secretaria Municipal de Sade Patos/PB. Sheila Maria Silva Figueiredo Pereira Secretaria de Estado de Sade a 6 GRS Gerente Regional de Sade Patos/PB. Helena Wanderley da Nbrega L. de Farias Secretria Municipal de Ao Social Patos/PB. Alana Alves Moraes Coordenadora de Enfermagem da Maternidade Dr. Peregrino Filho Patos/PB. Alba Lanusa Gil de Medeiros Coordenadora Regional da Pastoral da Criana Patos/PB. Heveline Andrade N. Trigueiro Coordenadora do Banco de Leite Humano Regional Patos/PB.
ARAJO, B. F.; BOZZETTI, M. C.; TANAKA, A. C. A. Mortalidade neonatal precoce em Caxias do Sul: um estudo de coorte. J Pediatria, vol. 76, n. 3, p. 200-6, maio-jun. 2000. BRASIL, Ministrio da Sade. Agenda de compromissos para a sade integral da criana e reduo da mortalidade infantil. Ministrio da Sade: Braslia, 2005a. ____. _____. Manual dos comits de preveno do bito infantil e fetal. Ministrio da Sade: Braslia, 2005b.
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____. _____. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. rea Tcnica de Sade da Mulher. Direitos sexuais e direitos reprodutivos: uma prioridade do governo. Ministrio da Sade: Braslia, 2005c. ____. _____. SUS: painel de indicadores do SUS. Ministrio da Sade: Braslia, 2006. CARDOSO, A. M.; SANTOS, R. V.; COIMBRA JR., C. E. A. Mortalidade Infantil segundo raa/ cor no Brasil: o que dizem os sistemas nacionais de informao? Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, set.-out. 2005. VERMELHO, L. L.; COSTA, A. J. L.; KALE, P .L. Indicadores de sade. In: MEDRONHO, R. A.; CARVALHO, D. M.; BLOCH, K. V. et al. (orgs.). Epidemiologia. So Paulo: Atheneu, 2002, p. 33-54. VICTORA, C. G.; VAUGHAN, J. P .; LOMBARDI, C.; FUCHS, S. M. C; GIGANTE, L. P .; SMITH, P . G. et al. Evidence for protection by breastfeeding against infant deaths from infectious diseases in Brazil. Lancet, v. 330, p. 319-22, ago. 1987.
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INTERVENO PARA A AMPLIAO DA QUALIDADE DA ATENO AO PR-NATAL NO MUNICPIO DE QUEIMADAS PARABA

Ana Fbia da M. R. Farias Damio Kalafange Joelma Greicy F. Lira Maria Clarice Pires de S
Introduo
O projeto de interveno para a ampliao da qualidade da ateno pr-natal no municpio de Queimadas, na Paraba, resultou das discusses e atividades do curso de aperfeioamento em gesto da APS, promovido pelo Ministrio da Sade, CONASS e Universidade de Toronto, no Canad.
Apresentao e Discusso do Problema
Embora a gestao seja entendida como fenmeno fisiolgico, a ateno sade da mulher nesta condio constitui-se fator de reduo da morbimortalidade infantil e materna. No municpio de Queimadas, ocorreu, nos ltimos anos, expressiva ampliao do acesso da populao ateno sade, em especial ateno primria. Esse avano quantitativo deve-se expanso da Estratgia Sade da Famlia. Os indicadores de sade relativos morbidade e mortalidade materna e perinatal, embora venham apresentando melhoras, continuam insatisfatrios em quase todas as regies do pas, mas podem ser bastante melhorados com o aprimoramento da ateno pr-natal. Em Queimadas, no ano de 2008, apenas 47% das gestantes foram cadastradas no Sisprenatal. Destas, apenas 24% realizaram as seis consultas preconizadas pelo Ministrio da Sade, mais a consulta de puerprio. Alm disso, no mesmo ano, foram registrados trs bitos maternos. Em relao mortalidade infantil, o SIM apresenta um CMI de 41 bitos por 1.000 nascidos vivos. Em oficina realizada com as ESF, os profissionais atriburam a baixa qualidade do pr-natal a problemas como: unidades de sade deficientes em estrutura fsica e equipamentos; dificuldade de acesso a exames; insuficin-
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cia de medicamentos e outros insumos; baixo nvel socioeconmico da populao; fatores culturais da populao envolvidos na abordagem da gravidez no planejada que dificultam a captao precoce da gestante; ausncia de rotina ou protocolo de ateno gestante. Os problemas apresentados pela gesto e pelos profissionais da ateno primria do municpio embasam as propostas de interveno do projeto. O SUS adota o conceito de sade como qualidade de vida condicionada ao acesso a bens e servios cuja distribuio ainda apresenta, no Brasil, extremas desigualdades. Muitos brasileiros apresentam dificuldades de acesso ao lazer, alimentao, s condies de trabalho, moradia e renda. No caso das mulheres, esses problemas so agravados pela desigualdade nas relaes afetivas, pela discriminao nas relaes de trabalho e a sobrecarga com as responsabilidades com o trabalho domstico. Outras variveis como raa, etnia e situao de pobreza realam ainda mais as desigualdades. Por isso, imprescindvel a incorporao da perspectiva de gnero na anlise do perfil epidemiolgico e no planejamento de aes de sade, que tenham como objetivo promover a melhoria das condies de vida, a igualdade e a garantia dos direitos de cidadania da mulher.
Contextualizao do Projeto
O municpio de Queimadas localiza-se na regio do Cariri da Paraba, a 133km da capital do estado. Possui populao estimada de 40.321 habitantes e conta com 16 equipes da Estratgia Sade da Famlia, com cobertura de 100% da populao, e dois Nasf.
Resultados Obtidos
O projeto foi iniciado em fevereiro de 2010 com a implantao das estratgias programadas pela equipe de conduo. A partir dos problemas identificados na ateno pr-natal no municpio, foram construdas seis estratgias: sensibilizar e capacitar as ESF para a realizao de pr-natal de qualidade; sensibilizar os profissionais do Sade da Famlia (SF) para a promoo da equidade de gnero e etnia; melhorar as condies de estrutura das equipes; ampliar o acesso das gestantes aos exames; implantar atividade de
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monitoramento e avaliao; mobilizar e sensibilizar a populao quanto importncia do pr-natal. A primeira estratgia trabalhada foi a sensibilizao e a capacitao das ESF para a realizao de pr-natal de qualidade. Aps a adaptao de protocolos de ateno pr-natal realidade do municpio, ginecologistas do Nasf realizaram oficina de discusso e implantao do protocolo de ateno pr-natal, com a pactuao de estratgias de cuidado integral gestante. Outra estratgia implantada foi a que previa a melhoria das condies de infraestrutura das unidades. Foi realizado levantamento das necessidades de reforma e ampliao das unidades de sade, levantamento das necessidades de equipamentos e medicamentos, alm da elaborao de programao de manuteno das unidades e de aquisio de equipamentos e insumos. O projeto tambm contemplou a ampliao do acesso das gestantes aos exames complementares, por meio da ampliao da oferta pelo laboratrio municipal. Foi realizada a contratao de mais trabalhadores para o laboratrio municipal e pactuado com a equipe o compromisso de atendimento de toda a demanda de pr-natal. De acordo com informao da diretora do laboratrio, o tempo de entrega dos resultados dos exames passou de 20 para cinco dias. Para a implantao do teste anti-HIV, foram capacitados oito profissionais da rede municipal. Desde setembro, o teste rpido anti-HIV est sendo realizado em quatro unidades bsicas e no laboratrio municipal. Com relao estratgia de sensibilizao da populao quanto importncia do pr-natal, foram implementadas as atividades educativas realizadas pelos ACS durante a visita domiciliar e as atividades educativas com escolares, adolescentes e mulheres em idade frtil. Foram criados grupos de gestantes em todas as ESF envolvidas no projeto. A equipe do projeto participou de dois grandes eventos realizados no municpio, como a Ao Global e o Dia da Sade da Mulher Agricultora, com a realizao de vacinao antitetnica, aes educativas sobre a importncia do pr-natal, sobre relaes de gnero e distribuio de flderes. Outra estratgia proposta refere-se sensibilizao dos profissionais do SF para a promoo da equidade de gnero e etnia. Foi realizado o I Seminrio sobre Gnero/Etnia e Sade do municpio de Queimadas por meio
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de parceria com grupo de estudos de gnero da Universidade Estadual da Paraba. Entre as dificuldades enfrentadas, destacamos a instabilidade dos trabalhadores das ESF. Em razo de problemas judiciais relacionados a um concurso pblico para o SF, a gesto do municpio tem enfrentado alta rotatividade de profissionais. Este fato atrasou a implantao do projeto e dificultou a organizao das suas atividades iniciais. Por esse motivo, a equipe resolveu reduzir de sete para trs as equipes participantes do projeto, de modo que as atividades no precisassem ser realizadas em duas etapas. Como fatores positivos, podemos destacar a articulao construda com os profissionais do Nasf que ofereceram grande contribuio na organizao e realizao das aes, o interesse da gesto municipal no projeto e o compromisso dos profissionais das ESF. Embora o projeto ainda esteja em execuo e os resultados da interveno necessitem de tempo para que sejam revelados, podem-se observar avanos nos indicadores da ateno pr-natal no municpio que podem ser atribudos a maior ateno na coleta e no processamento dos sistemas de informao, mas tambm melhoria na organizao das aes destinadas ao cuidado das gestantes.
da ateno pr-natal segundo indicadores do Siab em Queimadas/PB, 2008 e janeiro a outubro de 2010
Indicador Pr-natal iniciado no 1 trimestre Gestante com vacina em dia Consulta de pr-natal no ms Gestantes acompanhadas Gestantes menores de 20 anos Fonte: Siab 2008 82,1% 92,7% 92,3% 97,6% 23,3% Janeiro a outubro de 2010 89,5% 96,8% 96,5% 96% 22,3%
Quadro 1 Situao
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da ateno pr-natal em Queimadas, segundo indicadores do Sisprenatal, 2008 e janeiro a outubro de 2010
Indicador Percentual de gestantes inscritas Percentual de gestantes inscritas que fizeram a 1 consulta em at 120 dias Percentual de gestantes inscritas que realizaram seis consultas Percentual de gestantes inscritas que realizaram seis consultas de pr-natal e a consulta de puerprio Percentual de gestantes inscritas que realizaram seis consultas, a consulta de puerprio, todos os exames bsicos e a dose imunizante de vacina antitetnica Fonte: Sisprenatal 2008 47,4% 42,3% 24,8% 19,7% 11,84% Jan. a Out. de 2010 74,5% 69,9% 50,5% 19% 15,8%
Quadro 2 Situao
Consideramos a experincia do projeto de interveno e das demais atividades do curso importantssimas para o amadurecimento profissional dos integrantes do grupo e para o aperfeioamento das atividades de gesto realizadas no mbito da secretaria de sade do municpio. Entre os avanos, podem-se destacar: atualizao tcnica de todos os profissionais das ESF; melhoria das condies de infraestrutura das unidades; ampliao do acesso aos exames do pr-natal; introduo de prticas de planejamento e de monitoramento e avaliao tanto no nvel de gesto como na ateno; ampliao do nvel de articulao intra e intersetorial.
Consideraes Finais
A experincia do projeto demonstra a importncia da utilizao de instrumentos de gesto como a avaliao e o planejamento para a ampliao do acesso e da qualidade das aes de sade ofertadas populao. No caso em tela, o projeto possibilitou a identificao do problema e a potencializao dos recursos disponveis no municpio para a sua resoluo.
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Acreditamos que o processo vivenciado na interveno pode ser reproduzido no s na abordagem de outros problemas da organizao do cuidado em sade no municpio de Queimadas como tambm em outros municpios brasileiros.
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7.1.4 OS PROJETOS DO PIAU PROJETO DE INCENTIVO AO ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO EM ALTO LONG PIAU
Anaclia Cabral Teixeira Maria Edna Batista Teixeira
Introduo
Conhecimentos cientficos atualizados sobre nutrio infantil indicam que, apesar da melhoria do estado nutricional das crianas atingida nos ltimos anos, a desnutrio infantil continua a ser problema de sade pblica nesta faixa de idade, no qual a alimentao tem papel relevante. No Brasil, a prevalncia do aleitamento materno baixa, sua durao curta e o aleitamento materno exclusivo at o sexto ms de vida raro (BRASIL, 2002). Nesse contexto, o municpio de Alto Long, no Piau, situado na regio do semirido do nordeste brasileiro, apresenta baixa prevalncia em Aleitamento Materno Exclusivo (AME), em torno de 35% nas crianas menores de seis meses, de acordo com dados dos sistemas de informaes (Siab/ MS), repercutindo negativamente na qualidade de vida da populao infantil, especialmente se considerarmos que em junho/2008, 30% das crianas menores de cinco anos apresentaram peso por idade abaixo do percentil 3 (SISVAN, 2008). Considerando, entre outros fatores, que parcela significativa da populao longaense vive em condies precrias e pertence aos nveis socioeconmicos mais baixos e ainda que o binmio desnutrio-diarreia importante causa de mortalidade infantil, uma baixa ocorrncia da prtica de amamentar crianas exclusivamente nos primeiros seis meses repercute no perfil da morbimortalidade infantil local. A alimentao complementar precoce desvantajosa para a nutrio da criana, reduz a durao do aleitamento materno, aumenta o risco de morte por doenas respiratrias e diarreicas, aumenta a ocorrncia de internaes hospitalares, entre outras. Os custos para alimentar artificialmente uma criana nos primeiros seis meses de vida consomem grande parte da renda familiar, sendo que
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tais recursos poderiam ser utilizados para suprir outras necessidades da famlia, especialmente em famlias de baixa renda, que compem boa parte da populao local. Outro ponto que devemos ressaltar que o municpio possui cobertura de 100% das ESFs, com seis equipes, sendo uma na zona urbana e cinco na zona rural. Assim, h de se esperar melhor desempenho na prevalncia do AME, visto que a sua promoo uma das aes preconizadas em relao a ateno bsica da sade infantil.
Objetivos
Geral: ampliar para 60 o percentual de crianas em aleitamento materno exclusivo at o sexto ms de idade em Alto Long. Especficos: identificaras causas do desmame precoce e da introduo deoutros alimentos antes do sexto ms de idade; sensibilizar gestores e profissionais da atenobsicaquanto ao AME; capacitar as ESFs no manejoda amamentao; promover educao em sade para a comunidade divulgando a importncia do AME; avaliar aefetividade da Estratgia Sade da Famlia na promoo e no apoio ao aleitamento materno.
Mtodo e Processos de Trabalho
O presente estudo descritivo-explicativo trata-se de um projeto de interveno, que est sendo desenvolvido em Alto Long, no Piau. fomentado pelo convnio de cooperao internacional para o fortalecimento da APS, pactuada entre Brasil e Canad, que prope uma avaliao de processo e a reestruturao das formas pelas quais os servios de sade da ateno bsica realizam e planejam suas aes. Em Alto Long existem seis ESF efetivamente ativas e completas, que possibilitam cobertura de 100% do municpio e um hospital de pequeno porte que garante assistncia ao parto para as gestantes da regio e dispe de alojamento conjunto implantado. No entanto, a prevalncia do AME em Alto Long para crianas menores de seis meses inferior mdia nacional.
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No processo de identificao das causas do problema, utilizou-se a observao como tcnica de coleta de dados para conseguir informaes e obter determinados aspectos da realidade. Foi realizado um encontro com as equipes do SF, incluindo os ACS, que descreveram suas vivncias em relao s causas do desmame precoce dos infantes. A partir da discusso e consolidao dessas informaes, foi organizado diagnstico que foi comparado com a pesquisa bibliogrfica das causas do desmame precoce. Realizou-se uma segunda reunio que envolveu gestores, profissionais de sade e representantes de organizaes no governamentais e governamentais e se debateu a significncia do problema e suas causas. Foram elencadas estratgias para enfrentamento do problema. Com base nas propostas dessa reunio, foi sistematizado um Modelo Lgico de ao, em que foram contempladas as estratgias, as atividades, os recursos necessrios, os responsveis, os prazos a serem seguidos, os resultados esperados e os indicadores a serem modificados com a execuo das aes. Realizou-se uma oficina com gestores e profissionais da sade do municpio com o intuito de sensibiliz-los quanto importncia do AME e apresentao do Modelo Lgico que contemplou estratgias voltadas para educao em sade para a comunidade, melhoria do acesso ao pr-natal, capacitao dos profissionais com treinamento especfico para promoo do AME e implantao da semana de sade integral do binmio me/beb. Foi proposta a criao no municpio de um Comit Pr-Aleitamento Materno constitudo por mes, profissionais dos servios de sade e organizaes no governamentais e governamentais para fortalecimento e sustentabilidade das aes pr-amamentao. Para anlise da efetividade do Programa de Incentivo ao Aleitamento Materno Exclusivo, depois de decorrida a implantao das aes/atividades durante o prazo de 12 meses, foram novamente analisados os indicadores de prevalncia e a mdia do AME em crianas at o sexto ms. Foram produzidas e gravadas chamadas rpidas (spots) que esto sendo veiculadas regularmente nas rdios locais para disseminar a ideia de amamentao e desmitificar tabus relacionados a ela. Concomitantemente, foram concedidas entrevistas sobre a importncia do AME. Na promoo de educao em sade para a comunidade, utilizaram-se rodas de conversa e
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formou-se um grupo de teatro com os ACS que desenvolveu e apresentou dramatizaes com o tema vantagens do AME durante o acompanhamento das condicionalidades de sade do Programa Bolsa Famlia na sua 1a vigncia de 2010 (janeiro a junho). Confeccionou-se material educativo em forma de cartazes e flderes que esto sendo distribudos na comunidade, especialmente entre gestantes e mes atendidas nos servios de sade. H tambm exibio de vdeos que mostram as vantagens da amamentao em salas de espera dos ambulatrios de pr-natal e realizao de exames. Contemplou-se treinamento especfico para promoo do aleitamento materno das ESF, bem como dos ACS e funcionrios do hospital. Enfatizou-se a assistncia do profissional de sade no suporte amamentao e manejo dos principais problemas da lactao, principalmente no acompanhamento do binmio me-beb no ps-parto. Enfatizaram-se tambm os Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno. Revisou-se o sistema de agendamento de consultas de pr-natal e realizaram-se visitas domiciliares para busca ativa de gestantes faltosas.
Resultados
No desenvolvimento desse projeto, identificaram-se algumas causas para o desmame precoce ou para a introduo de outros alimentos, alm do leite materno, antes do sexto ms de idade: a falta de conhecimento sobre as vantagens e a superioridade do aleitamento materno; a baixa escolaridade das mes; a influncia de parentes e vizinhos na introduo de alimentos complementares precocemente; a introduo de tecnologias modernas bem como a adoo de novos estilos de vida, com consequente introduo efetiva da mulher no mercado de trabalho e a carncia de ateno ao tema aleitamento materno nos servios de sade. Um dos resultados observados foi que, ao tomar conhecimento das vantagens do AME com orientaes vindas da equipe de sade que lhe assiste, essa mulher sente-se mais apoiada e firme para no sucumbir s presses externas. Esse fato deve-se a um aumento significativo no nmero de gestantes captadas para o pr-natal, ao aumento da mdia do nmero de consultas e do maior nmero de visitas durante puerprio para o binmio
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me-beb. Profissionais do hospital municipal tambm esto mais bem preparados para realizarem aconselhamento em AME para as mes no ps-parto imediato. Observou-se ainda maior comprometimento de gestores e profissionais de sade quanto ao AME, os quais esto mais sensibilizados e desenvolvendo aes de promoo, proteo e apoio ao aleitamento materno, o que contribuir na formao e instituio do comit local de incentivo ao aleitamento materno e na criao de grupo de apoio direto, seja formado por mes experientes ou por profissionais ou misto que possa trocar relatos e oferecer ajuda. As ESF realizam com os enfermeiros um aconselhamento otimizado em AME no pr-natal e os outros profissionais das unidades bsicas esto treinados para incentivar e apoiar a amamentao. Tambm o trabalho dos ACS, mais habilitados no manejo do AME, no mbito domiciliar, tem realizado atendimento eficiente e conquistado mais incentivadores do aleitamento e, com isso, convencido e levado mais mes a amamentarem exclusivamente at o sexto ms de vida e a introduzirem outros alimentos oportunamente, mas continuando com a amamentao at dois anos ou mais. Todos esses resultados implicaro o aumento da prevalncia do AME em crianas at o sexto ms e no aumento da mdia do AME em infantes menores de seis meses. Dessa forma, a mdio e longo prazo haver melhoria dos indicadores de sade da populao no s infantil, como tambm na vida adulta. Haver reduo significativa da morbimortalidade infantil a curto e mdio prazo, o que ser continuamente monitorado pelo municpio.
Consideraes Finais
A amamentao opo materna que envolve uma complexa interao de fatores socioeconmicos, culturais e psicolgicos. Os servios materno-infantis tambm tm importante papel em sua promoo. Considerando o papel protetor do aleitamento materno sobre a morbidade e mortalidade infantis, as iniciativas de promoo da prtica devem ser consideradas prioritrias dentro das polticas de sade pblica de cuidado infantil. O treinamento especfico fundamental para a efetividade do trabalho de promoo da amamentao, propiciando confiana nas equipes de sade e facilitando maior envolvimento nas atividades (NARCHI, 2005).
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Considerando-se o potencial de promoo do aleitamento materno das UBS, devem-se realizar formas de mobilizao das equipes de cuidado primrio para a adoo dos Dez Passos para o Sucesso da Amamentao, de forma similar iniciativa Hospital Amigo da Criana. Os passos propostos so fruto de uma reviso sistemtica sobre as intervenes conduzidas nas fases de pr-natal e acompanhamento do binmio me/beb que foram efetivas em estender a durao da amamentao. A proposta define o papel de suporte que as unidades bsicas de sade, em conjunto com os hospitais, podem desempenhar para tornar o aleitamento materno prtica universal, contribuindo significativamente para a sade e o bem-estar dos bebs, das suas mes, das famlias e da comunidade local (OLIVEIRA et al., 2005). O conhecimento das mes e famlias, bem como da comunidade local, sobre os benefcios da amamentao para a me e para a criana fator determinante na prevalncia e durao da prtica do aleitamento materno. A mulher deve ser motivada e preparada para o exerccio da amamentao to logo seja iniciado o pr-natal. O aleitamento natural deve caracterizar-se como prtica alimentar de ao prioritria para a promoo da sade e qualidade de vida tanto das crianas menores de seis meses que se alimentam de leite materno, quanto de suas famlias, j que fator de destaque na reduo da mortalidade e morbidades infantis durante o primeiro ano de vida.
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NARCHI, N. Z. et al. Anlise da efetividade de um programa de incentive ao aleitamento materno exclusivo em comunidade carente na cidade de So Paulo. Revista Brasileira de Sade Materno-Infantil, Recife, v. 5, n. 1, p. 87-92, jan./mar. 2005. OLIVEIRA, M. I. C.; CAMACHO, L. A. B.; SOUZA, I. E. O. Promoo, proteo e apoio amamentao na ateno primria sade no estado do Rio de Janeiro, Brasil: uma poltica de sade pblica baseada em evidncias. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 21, n. 6, p. 1901-1910, nov./dez. 2005.
PIAU, Secretaria Estadual de Sade do Piau. Diretoria de Unidade de Vigilncia e Ateno Sade. Gerncia de Ateno Sade. Coordenao de Ateno Sade da Criana e Adolescente. Superviso de Alimentao e Nutrio. Pesquisa de prevalncia do aleitamento materno no estado do Piau. Teresina, Piau: Sesapi, 2007. REA, M. F. Aleitamento materno e sade da mulher: algumas consideraes. In: MDICI, A. C. Mulher, sade e sociedade no Brasil. 1. ed. Rio de Janeiro: Vozes, 1989. Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional da Secretaria Municipal de Sade de Alto Long - 2008 SOUZA, L. S. de F.; SOUZA, E. L. S. de; BARRETTO, M. R. R.; RAMOS, R. T. T.; MACEDO, J. de J. B.; SERRA, C. R.; FERNANDES, C. E. Determinantes do xito do aleitamento materno natural. Jornal de Pediatria, v. 67, n. 12, p. 42-50, jan./fev. 1991. UNICEF, Fundo das Naes Unidas para a Infncia. Iniciativa Hospital Amigo da Criana: revista, atualizada e ampliada para o cuidado integrado: mdulo 1: histrico e implementao. Braslia: Ministrio da Sade, 2008. VENNCIO, S. I.; MONTEIRO, C. A. A tendncia da prtica da amamentao no Brasil nas dcadas de 70-80. Revista Brasileira de Epidemiologia, v. 1, n. 1, p. 41, 1998.
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DIAGNSTICO TARDIO DE HANSENASE NO MUNICPIO DE BARRAS PIAU

Maria Gorete Lages do Rego Carvalho Lucinete Nunes de Carvalho
Introduo
A hansenase doena infectocontagiosa, crnica, causada pelo Mycobacterium leprae, uma bactria intracelular obrigatria que compromete, principalmente, a pele e os nervos perifricos (BRASIL, 2008). A hansenase parece ser uma das mais antigas doenas que acometem o homem (HELITO et al., 2006). A evoluo do tratamento possibilitou aos pacientes que fossem tratados em regime ambulatorial, tornando, com isso, desnecessrio o to estigmatizante isolamento dos pacientes em leprosrios. Dessa forma, o quadro social da doena comeou a se modificar, e a hansenase passou a ser encarada como problema de sade pblica e ser tratada em servios gerais de sade. No contexto mundial, o Brasil continua como segundo pas em nmero de casos, precedido apenas pela ndia. A hansenase apresenta tendncia de estabilizao dos coeficientes de deteco no Brasil, mas ainda em patamares muito altos nas regies Norte, Centro-Oeste e Nordeste. Essas regies concentram 53,5% dos casos detectados em apenas 17,5% da populao brasileira (BRASIL, 2008). No Piau, o coeficiente de deteco no ano de 2008 foi 64,69/100.000 habitantes. Segundo dados do Sistema de Informao e Notificao de Agravos (Sinan), no municpio de Barras, a deteco de hansenase nesse mesmo ano foi de 49,0/100.000 habitantes. Esses nmeros colocam o municpio em situao de hiperendemicidade quanto deteco de casos novos (CN) (hiperendmico 40,0/100.000 hab.), segundo parmetros do Ministrio da Sade (BRASIL, 2001). Portanto, as evidncias mostram situao grave e complexa, exigindo aes imediatas, especficas e efetivas, visto que o diagnstico realizado no municpio tardio. Essa realidade reflete a fragilidade dos servios prestados ao portador de hansenase. Trata-se de uma doena comum de regies pobres, com baixos ndices de desenvolvimento humano e diretamente relacionada s condies de vida (BERNARDI e MACHADO, 2004).
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A hansenase enfermidade de relevncia nacional, que compromete homens e mulheres, acarretando srios prejuzos de ordem biopsicossocial e econmica (GLATT e ALVIN, 1995). A motivao para realizar esta pesquisa surgiu da atuao das autoras enfermeiras da ateno bsica , com a inteno de contribuir com a qualidade da assistncia prestada ao portador de hansenase, uma vez que, no seu cotidiano, tm observado que as aes a ele relacionadas e desenvolvidas pelas equipes tm sido marcadas por vulnerabilidades. Diante dessa realidade, entende-se que este estudo relevante na medida em que as informaes produzidas venham a ser utilizadas pelos servios de sade que realizam assistncia em hansenase, no sentido da adoo de medidas de promoo e preveno de risco ao usurio.
Objetivos
Geral: Realizar diagnstico precoce e reduzir o grau de incapacidades fsicas a menos de 10% entre os casos novos diagnosticados com hansenase em Barras. Especficos: verificar ndice de deteco de caso novo de hansenase no perodo 2000-2008; identificar o gnero, a etnia e a classificao operacional durante o perodo de 2000 a 2008; caracterizar os fatores que contriburam para o diagnstico tardio de hansenase.
Metodologia
Trata-se de estudo epidemiolgico, que utilizou os dados do Sinan de 2000 a 2008 e evidncias clnicas. As intervenes iniciaram em outubro de 2008 e duraram at junho de 2010, nas 20 UBS municipais. Esse banco de dados constitudo por todos os casos notificados e residentes em Barras, por meio da Ficha de Notificao/Investigao de Hansenase, arquivada no Sinan. Local do estudo: municpio de Barras, localizado na regio norte piauiense, a 126km de Teresina, com uma populao de 44.914 habitantes (IBGE, 2009).
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A rede de sade est estruturada com a ateno bsica, sendo 17 ESF; 18 postos de sade; dois centros de sade; um Caps tipo I; um Centro de Especialidades Odontolgicas (CEO); um hospital municipal e uma gerncia regional de sade. Populao do estudo: composta por 160 casos diagnosticados e notificados de hansenase em Barras, no perodo de 2000 a 2008. Critrios de incluso e excluso: foram includos no estudo todos os casos notificados no perodo 2000 a 2008, residentes em Barras. Contudo, excludos da anlise os casos no residentes no municpio. Coleta de dados: os dados foram coletados pelas pesquisadoras, que utilizaram duas formas de coleta. A primeira envolveu o levantamento dos casos de hansenase no banco de dados do Sinan. Na segunda, foi realizada a tcnica de grupo focal, com dois grupos e sete participantes cada, com durao de 60 minutos, cujo objetivo foi levantar os fatores que contriburam para o diagnstico tardio. Martins (2004) afirma que essa tcnica utiliza os sentidos na obteno de determinados aspectos da realidade. No consiste apenas em ver e ouvir, mas tambm em examinar fatos ou fenmenos que se deseja estudar. importante destacar que os dados s foram coletados mediante o consentimento expresso do Secretrio de Sade e do termo de consentimento livre esclarecido dos participantes do grupo focal. Variveis: os indicadores foram calculados a partir do coeficiente de deteco de caso novo e < de 15 anos de idade, percentual do grau de incapacidade fsica, classificao operacional, distribuio por sexo e raa. Anlise estatstica: foram realizadas anlises exploratrias dos dados, a partir da apurao de frequncias simples absolutas e percentuais de variveis categricas e organizao dos resultados em tabelas e grficos.
Resultados
Foram registrados no Sinan 168 casos de hansenase de 2000 a 2008. Em 2006, o coeficiente de deteco foi de 72,0/100.000 habitantes, evidenciando hiperendemicidade quanto deteco de casos novos (hiperendmico 40,0/100.000 hab.), conforme parmetros do Ministrio da Sade (BRASIL, 2002).
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Tabela 1 Distribuio ANO CASO NOVO
dos Casos de Hansenase em Barras, PI 2000-2008.

CLAS. OPERACIONAL MB % 38,0 67,0 53,0 60,0 53,0 57,0 58,0 77,0 64,0 PB 5 4 8 6 7 10 13 4 8 % 62,0 33,0 47,0 40,0 47,0 43,0 42,0 23,0 36,0 SEXO Masc. 4 7 13 8 7 10 15 10 15 % 50,0 58,0 77,0 53,0 47,0 43,0 48,0 59,0 68.0 Fem. 4 5 4 7 8 13 16 7 7 % 50,0 42,0 23,0 47,0 53,0 57,0 52,0 41,0 32,0
COEF. DETECO
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
08 12 17 15 15 23 31 17 22
20,0 29,0 41,0 36,0 36,0 54,0 72,0 39,0 49,0
3 8 9 9 8 13 18 13 14
Fonte: SMS/Barras/PI
A Tabela 1 mostra deteco de casos novos com maior incidncia em 2006 com 72,0/100.000 habitantes. Segundo o parmetro nacional (BRASIL, 2002), Barras foi classificada como hiperendmica. A frequncia maior de pacientes com a forma multibacilar da doena evidenciou diagnstico tardio, com predomnio do sexo masculino.
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Grfico 1 Coeficiente
de deteco geral de casos novos de hansenase em Barras, 2000-2008.

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Brasil 2007 2008 Nordeste
100
Fonte: Sinan/SVS (BRASIL, 2009)
No estado do Piau, o coeficiente de deteco no ano de 2008 de 64,7/100.000 hab. (BRASIL, 2009). Na cidade de Barras, a situao da hansenase ao longo dos anos vem configurando um cenrio de elevada endemicidade. Segundo dados do SINAN, o coeficiente de deteco de casos novos no municpio em 2008 foi de 49,0/100.000 hab., nmeros que colocam Barras em situao de hiperendemicidade (SMS, 2009), evoluo observada no grfico 1 acima.
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Grfico 2 Coeficiente
de deteco de casos novos de hansenase em menores de 15 anos no Brasil, regio nordeste, estado do Piau e municpio de Barras 2000 a 2008
20 Coef. por 100.000 hab 15 10 5 0 2000 2001 2002 2003 2004 Brasil Fonte: Sinan/SVS (BRASIL, 2009) 2005 2006 Nordeste 2007 Piau 2008 Barras
O grfico 2 mostra maior deteco de casos nos anos de 2005 e 2006 na populao constituda por menores de 15 anos de idade no municpio de Barras, sendo que, em 2007 e 2008, no h registro de casos. Em relao s incapacidades, a avaliao do grau de incapacidade fsica no momento do diagnstico o principal indicador para o diagnstico tardio da doena. Um dos cinco componentes do programa, da ateno integral pessoa acometida de hansenase e seus familiares, inclui o diagnstico de incapacidades fsicas.
Discusso
A anlise dos dados obtidos neste estudo demonstra predomnio de ocorrncia em pessoas do sexo masculino, com 55,4% nos 168 casos registrados da doena. A faixa etria dos 30 a 39 anos (21,5%) a mais afetada; h o registro de dez casos (5,9%) de hansenase em menores de 15 anos de idade. A forma clnica prevalente foi a indeterminada (27,3%), seguida da forma virchowiana (27,0%), e a classe operacional foi a multibacilar (58,0%). Por fim, 99,0% dos indivduos acometidos com hansenase se declaram pardos. Tais achados so preocupantes, porque a forma predominante encontrada a disseminadora da doena. Essa prevalncia tambm pode estar relacionada ao menor acesso aos servios de sade, j que esses oferecem mais programas voltados para
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a sade da mulher, bem como menor preocupao dos homens em relao ao corpo e esttica, o que propiciaria demora no diagnstico (SUREZ, 1997). Esses dados sugerem que o diagnstico da hansenase tem sido realizado tardiamente, o que favorece maior nmero de manifestaes e leses decorrentes da prpria evoluo da doena, bem como a manuteno de sua transmisso. Esses achados tambm foram observados nos estudos realizados por Helene et al. (2001) e Santos e Rabay (2001). Harrop (2002) descreveu que a hansenase mais comum entre os homens, tendo, em dois trabalhos, encontrado proporo de 1,5:1 e 2:1, respectivamente. Os achados deste projeto se assemelham aos desses autores e ao estudo realizado por Goulart et al. (2002) em 138 pacientes da cidade de Uberlndia, em Minas Gerais, que demonstrou a predominncia do sexo masculino em todas as formas clnicas da doena estudadas. No entanto, no se pode afirmar que, na hansenase, realmente existe predileo pelo sexo masculino. De acordo com a conveno do IBGE, negro quem se autodeclara preto ou pardo. Embora a ancestralidade determine a condio biolgica com a qual nascemos, h toda uma produo social, cultural e poltica da identidade racial/tnica no Brasil (OLIVEIRA, 2004). Os achados deste estudo vm ao encontro com o citado por essa autora, visto que 99,0% dos indivduos acometidos por hansenase se declaram pardos. Com a ajuda do percentual de casos diagnosticados j com alguma incapacidade fsica decorrente da hansenase, possvel avaliar os indicadores operacional e epidemiolgico, visto que o diagnstico tardio favorece a manuteno de fontes de infeco (LANA et al., 2002). Esse fato pode ser observado quando analisamos o grfico 4 e h elevado percentual de diagnstico com grau de incapacidade 2 nos anos de 2005, 2007 e 2008 e no h registro de casos em 2006. Esse indicativo de que os servios de sade local no se tm mostrado vigilante relevncia na deteco dos casos de hansenase. Em relao s causas evidenciadas, elaborou-se plano de ao com oito estratgicas baseadas nos indicadores. Estratgia 1: Sensibilizar/atualizar os profissionais de nvel superior da ESF no diagnstico precoce, tratamento e preveno das incapacidades fsicas (IF) resultantes de hansenase.
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Realizao de capacitao com durao de 20 horas em diagnstico, tratamento e preveno de IF, para 17 enfermeiros (100%) e 10 mdicos (58,8%), tendo como resultado o aumento no no de casos novos em 2009, sendo 55,56% PB e 44,44% MB, somando um total de 36 pacientes, mostrando leve modificao do cenrio em que antes o diagnstico era tardio (MB). Realizao de duas sesses clnicas com especialistas para os profissionais da ESF para aumentar a habilidade clnica, em especial no que diz respeito avaliao do grau de IF e tratamento das reaes hansnicas. Resultado da 1 sesso clnica: atendidas 119 pessoas, 0,26% foram diagnosticadas como casos novos, sendo: dois PB em > de 15 anos de idade, ambos com GI zero e dois MB, sendo um < de 15 anos de idade e contato. Na segunda sesso, houve a participao dos contatos dos casos ndices de pacientes em tratamento e curados com resultado: 155 pessoas atendidas, sendo detectados trs casos suspeitos que ficaram em observao; sete casos novos, trs MB e quatro PB, em que dois eram < de 15 anos de idade, detectados com IF Grau 0= 05 Grau 1= 01 Grau 2= 01. Dos casos detectados, seis eram contatos. Estratgia 2: Capacitar os ACS, auxiliares e tcnicos de enfermagem e dentista e agentes de endemias com nfase na busca de leses sugestivas de hansenase. Realizao de quatro oficinas de sensibilizao em hansenase para 103 ACS, 30 auxiliares e tcnicos de enfermagem, 17 auxiliares e tcnicos de odontologia, 24 agentes de endemias, com nfase na busca de leses sugestivas de hansenase. Foram capacitados 98 (95,1%) ACS, 24 agentes (96,00%) de endemias, 12 (40,0%) auxiliares de enfermagem e de 11 lderes da Pastoral da Criana, quatro (36,3%) e 10 (58,8%) auxiliares e tcnicos de odontologia. Estratgia 3: Desenvolver educao em sade, envolvendo segmentos sociais, especialmente os formadores de opinio como professores e profissionais do meio de comunicao. Realizao de duas oficinas com 400 professores da rede municipal voltadas para o reconhecimento de sinais e sintomas da doena. E uma oficina com radialistas para divulgao dos sinais e dos sintomas da doena; sendo um de Barras, dois de Teresina, um de Parnaba, um de Floriano, um de Unio, um de Picos.
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Realizao de 17 seminrios nas escolas, comunidade, casa do idoso e do adolescente. Realizao de um seminrio com 29 (52,7%) estudantes do curso tcnico de enfermagem no dia 8/4/2010 e um com 54 = 3870 (1,3%) idosos no dia 23/4/2010. Estratgia 4: Monitorar e avaliar as aes programticas realizadas para controle da hansenase nas ESF. Alimentao semanal do Sinan por meio das notificaes enviadas pelas ESF, com 11 casos notificados no 1o trimestre de 2010: sendo sete do sexo masculino e quatro do sexo feminino; seis paucibacilar e cinco multibacilar, destes dois < de 15 anos. Estratgia 5: identificar os pacientes quanto ao gnero e etnia. Quantificao dos pacientes diagnosticados com hansenase quanto ao gnero e etnia. Dos 11 casos novos no 1o trimestre de 2010, sete eram masculino e quatro feminino; e 99,0% da cor parda. Formao de um grupo de autocuidados com homens, portadores de incapacidades fsicas causadas pela hansenase com quatro participantes. Realizao de dois grupos focais com seis participantes para identificar e compreender os fatores que levam o paciente de hansenase a procurar a USF tardiamente. Estratgia 6: Organizar o fluxo de atendimento e viabilizar o acesso aos comunicantes no servio do municpio. Implantao do protocolo de atendimento de hansenase nas UBS. Estratgia 7: Intensificar a busca ativa em pessoas com leses sugestivas de hansenase, no dia D da campanha de vacinao do idoso. Realizar busca ativa na populao que participou da campanha de vacinao do idoso em trs UBS da zona urbana e confirmado o diagnstico em dois casos novos, realizando avaliao do grau de IF em todos os pacientes diagnosticados. Estratgia 8: Sensibilizar as autoridades competentes para a efetivao dos profissionais. Efetivao de 100% dos profissionais aprovados no concurso pblico diminuindo a rotatividade de funcionrios.
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Concluso
Este estudo evidencia o diagnstico tardio da doena, mostrando a passividade dos profissionais nos servios de sade local. Esses no estariam sendo vigilantes na deteco e no tratamento dos casos existentes na comunidade, favorecendo a manuteno das fontes de infeco e a continuidade da cadeia de transmisso. Isso aponta para a necessidade de intensificao contnua das aes do programa de controle da hansenase no municpio, principalmente a busca ativa de contatos e sintomticos de pele para diagnstico mais precoce, implantao de um polo de educao permanente, implantao do protocolo de atendimento, visando eliminao da doena como problema de sade pblica.
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BAIXA COBERTURA DO EXAME CITOPATOLGICO NAS MULHERES ENTRE 25 A 59 ANOS NO MUNICPIO DE CANTO DO BURITI PIAU7
Lvia Regine Miranda Cavalcante Simone Guerra Moreira Barreto
Identificao do Problema e Apresentao de suas Evidncias

O municpio de Canto do Buriti est localizado no sudoeste do estado do Piau, a 420km da capital Teresina, com populao de aproximadamente 20.761 habitantes, segundo o IBGE (2009). Desse total, 3.555 mulheres esto distribudas na faixa etria entre 25 a 59 anos. O municpio conta com oito ESF que oferecem 100% de cobertura populao. O acompanhamento a essas famlias permitiu a constatao de baixa cobertura do exame citopatolgico em mulheres entre 25 a 59 anos, fazendo-se necessrio um projeto de interveno com os objetivos de prevenir a doena, reduzir a incidncia e a mortalidade das mulheres por cncer de colo do tero (CCU). O CCU uma neoplasia que apresenta elevada taxa de incidncia e de mortalidade, sendo a segunda mais frequente entre as mulheres e a quarta em mortalidade no Brasil; duas vezes mais frequente em mulheres negras, cujo acesso ateno ginecolgica menor do que entre as brancas. A patologia passvel de deteco precoce e curvel, dependendo do estgio da deteco. O projeto permitiu analisar os fatores associados no realizao do exame colpocitolgico no municpio de Canto do Buriti e executar aes de responsabilidade dos servios de APS, a partir de estratgias com resultados favorveis. Vale ressaltar que o principal agente etiolgico do CCU o vrus do papiloma humano (HPV), transmitido sexualmente. De acordo com a literatura, a iniciao sexual precoce e a multiplicidade de parceiros so outros fatores que favorecem para a etiologia do CCU. A principal estratgia de rastreamento do CCU o exame de Papanicolau (CP) tambm conhecido como colpocitolgico ou preventivo, devendo ser priorizado para mulheres na faixa etria de 25 a 59 anos de idade.
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A razo entre CPs em mulheres de 25 a 59 anos de idade e a populao feminina nessa faixa etria um dos indicadores do Pacto da Ateno Bsica de 2006 e mostra a relao entre a oferta de exames e a necessidade atual. Objetiva avaliar de forma direta a disponibilidade de aes bsicas de preveno e controle (educao para sade, captao e diagnstico precoce) do cncer do colo do tero. Na medida em que preconizada a realizao de um exame a cada trs anos aps dois resultados negativos anuais, razes acima de 0,3 podem ser consideradas adequadas. A limitao desse indicador por no refletir adequadamente a cobertura ou concentrao desse procedimento na populao-alvo, pois no identifica a realizao de vrios procedimentos em uma mesma mulher De acordo com o Pacto da Ateno Bsica, ficou acordado para o municpio de Canto do Buriti em relao aos exames citopatolgicos as seguintes metas: 2004/0,65; 2005/0,40; 2006/0,40; 2007/0,45; 2008/,45. Pelo Datasus (banco de dados do SUS), a razo de exames citopatolgicos na faixa etria sugerida em relao populao-alvo correspondeu em 2004 a 0,28 exame/mulher/ano; 2005/0,32; 2006/0,11; 2007/0,41; 2008/0,30 (BRASIL, 2008). Foi possvel analisar que a razo em 2004 e 2006 no alcanou a meta estabelecida, que a mnima de 0,30. Embora nos demais anos o municpio tenha alcanado a meta, observa-se por meio de levantamento entre as ESF que um grupo de mulheres repetia os exames de forma inadequada e outras no realizavam o exame, levando-nos a concluso que o indicador de razo no mostrou boa cobertura na populao alvo. A realidade vivenciada no municpio aponta uma srie de fatores que contribuem para a no adeso das prticas em sade e, consequentemente, a baixa cobertura do exame entre as mulheres de idade sugerida. Para que fosse possvel conhecer as causas do problema, traou-se o perfil da mulher cantoburitiense por meio de questionrios preenchidos durante as visitas domiciliares dos ACS. A consolidao dos dados funcionou como uma espcie de amostragem, informando as principais razes relacionadas no adeso ao CP: a falta de conscincia sobre a importncia do CP , dificuldade para o agendamento, demora na entrega dos resultados dos laudos, medo, receio de sentir dor, o fato de nunca ter tido queixa ginecolgica, vergonha, constrangimento em realizar o CP com profissional masculino, contribuindo com a recusa ao exame colpocitolgico.
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Alm disso, nossa percepo como profissionais acerca do sistema de sade local permitiu identificar algumas falhas: dificuldade de acesso em algumas UBS da zona rural; inconvenincia do horrio de realizao do CP; UBS amplas com estrutura fsica adequada, mas sem material permanente para o CP; protocolos de atendimento ineficazes; e comunicao inadequada entre profissional-cliente comprometia a realizao do CP . Destaca-se ainda a influncia de grupos sociais no qual elas esto inseridas, formulando previamente ideias contrrias quanto prtica do cuidar, ligando-se a um modelo tradicional focado apenas na doena e no na adoo de medidas preventivas.
Propostas das Intervenes
So muitas as dificuldades a serem vencidas a fim de aumentar a adeso das mulheres coleta do CP no municpio, porm o conhecimento das causas permitiu que fossem propostas estratgias de interveno bem fundamentadas. Algumas estratgias desenvolvidas no municpio, elaboradas a partir do conhecimento da nossa realidade: sensibilizao / atualizao das oito ESF sobre a importncia da realizao da colpocitologia; sensibilizao da comunidade sobre a importncia da realizao da colpocitologia; ampliao do acesso das mulheres residentes na zona rural e populao negra do municpio ao exame colpocitolgico; realizao de busca ativa de usurias que no realizam a colpocitologia; garantia do acompanhamento e tratamento das mulheres que apresentaram leses precursoras do CCU; promoo de maior qualidade aos resultados dos exames; monitoramento e avaliao do sistema de informao.
Atividades Realizadas
Vrias aes foram executadas para contemplar as estratgias, como: monitoramento do laboratrio de citologia; ampliao do acesso ao exame na
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zona rural com provimento de material permanente necessrio; busca ativa de usurias faltosas durante as visitas dos ACS, utilizando impressos prprios sob superviso do enfermeiro da equipe; alimentao e avaliao sistemtica do Sistema de Informao do Cncer de Colo do tero (Siscolo) para levantamento preciso dos casos alterados, bem como seguimento e acompanhamento desses casos; atualizao das ESF visando adoo de protocolos para atendimento uniforme e conduta adequada. A identificao da pouca conscientizao das mulheres sobre a importncia do CP permitiu a compreenso de que o foco maior do trabalho seria uma mudana de concepo por parte do grupo. Nesse sentido, a principal ao executada, que merece ser citada em separado, foi a mobilizao social em massa, realizada com mulheres, enfatizando as negras, na faixa etria em acompanhamento, em vrios momentos. Vale referir a utilizao da rdio comunitria durante o Momento Sade em horrio programado e divulgao de spots com objetivo de sensibiliz-las e despert-las para a realizao do CP . Como resultado dessas aes, espera-se a promoo do conhecimento, a valorizao e a incorporao, por parte da populao, das prticas preventivas no s para o CCU, como tambm para outras morbidades.
Resultados Alcanados e Almejados
De acordo com as estratgias, foram executadas aes que possibilitaram, mesmo em fase de implantao, a obteno de alguns resultados, tais como: aquisio de material permanente para uma UBS da zona rural, deixando apta a realizao do exame nas oito UBS do municpio; adequao dos horrios, garantindo maior acessibilidade; implementao de protocolos assistenciais s equipes, visando uniformidade no atendimento mulher; maior agilidade no resgate dos laudos pelo municpio aps monitoramento do laboratrio de citologia; alimentao, monitoramento e avaliao do Siscolo que permitiu, em 2009, seguimento completo em 90% das mulheres com laudos alterados, ficando apenas 10% sem seguimento por no terem sido localizadas (essa atividade est contribuindo para melhor sistematizao do encaminhamento das mulheres rede de ateno secundria). Algumas aes encontram-se institucionalizadas, como: produo de material educativo e utilizao das rdios comunitrias como parceiras
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no processo de educao em sade; introduo do campo cor nos registros das UBS na realizao do CP; convocao das usurias faltosas por cartas-convites, aps levantamento das fichas de acompanhamento preenchidas durante as visitas pelos ACS. Outro resultado significativo foi o aumento do indicador de razo para 0,50 alcanando a primeira meta para 2009, segundo Sispacto, reflexo da mudana de concepo das mulheres em relao ao CP . O projeto desperta a necessidade de reviso das polticas pblicas, bem como a adaptao dos programas realidade local, enfocando o esforo em equipe, visando a um dos atributos primordiais da APS que a integralidade da assistncia.
BRASIL. Ministrio da Sade. Caderno de Ateno Bsica Controle dos cnceres do colo do tero e da mama, 2008.
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REDUO DAS INTERNAES POR DOENAS DIARREICAS E INFECO RESPIRATRIA AGUDA NO MUNICPIO DE FLORIANO PIAU
Adalgenice Cardozo de Melo Ana Maria de Arajo Dias Heliosana Virtudes Barbosa Leidimar Barbosa de Alencar Maria Goretti da Silva Pereira Suzana Alexandrino Nogueira Pereira
Introduo
O municpio de Floriano, no Piau, tem populao de 57.921 pessoas e possui gesto plena do sistema de sade. A Estratgia Sade da Famlia conta com 24 ESF, estando sete localizadas na zona rural e 17 na zona urbana. O registro das internaes ocorridas no hospital local em 2007 indica que 90% dos casos foram devidos a doenas sensveis ateno primria, entre elas aquelas causadas por diarreia e infeces respiratrias agudas em crianas menores de cinco anos de idade. Considerando que o municpio tem cobertura de 100% da ESF e que essas patologias so de manejo simples, o problema da elevada proporo de internao em crianas de 30 dias a cinco anos de idade por diarreia e infeces respiratrias agudas no municpio de Floriano, no Piau, chamou nossa ateno. As doenas diarreicas e respiratrias configuram um dos principais problemas que afetam a qualidade de vida das crianas nos pases em desenvolvimento, resultando em considervel morbimortalidade e demandas para os servios de sade, alm de seu custo direto e indireto para a sociedade e a famlia. Alm disso, em algumas regies do pas, as infeces respiratrias agudas constituem a principal causa de adoecimento, hospitalizao e bitos de crianas com idade inferior a cinco anos, assumindo a primazia das doenas diarreicas. Em Floriano, contudo, essas alcanam percentual maior que as infeces respiratrias agudas.
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Evidncias
A APS constitui-se no primeiro nvel da assistncia sade, sendo responsvel no s por um conjunto de servios de sade direcionados para as necessidades dos indivduos, como tambm pela integrao dos nveis de ateno sade. Essa ideia de APS fundamenta-se em um conjunto de atributos definidos por Starfield (2002), quais sejam: acessibilidade ao servio diante de nova necessidade (primeiro contato); o cuidado regular e associado a relaes pessoais entre profissionais e pacientes (longitudinalidade); o acesso a toda forma de ateno sade (integralidade); e a continuidade da assistncia (coordenao), alm da focalizao na famlia e orientao comunitria. Esses dois ltimos so caractersticos, especificamente, da ESF (OLIVEIRA et al., 2008). As internaes potencialmente evitveis so, muitas vezes, utilizadas como um indicador das barreiras ao acesso do cuidado ambulatorial e qualidade desse nvel de ateno (LADITKA et al., 2005 apud OLIVEIRA et al., 2008). Em Floriano, a diarreia constitui a primeira causa de hospitalizao entre as crianas de trinta dias a cinco anos de idade (52,26%), seguida pelas infeces respiratrias agudas (36,13%). As doenas diarreicas e respiratrias configuram um dos principais problemas que afetam a qualidade de vida das crianas nos pases em desenvolvimento, implicando numa carga considervel de morbimortalidade e, consequentemente, importantes demandas para a rede de servios de sade (VASCONCELOS e BATISTA FILHO, 2008). Essas doenas representam custo direto e indireto para a sociedade e a famlia: custos diretos aqueles relacionados a recursos humanos, medicamentos, internaes hospitalares; e custos indiretos aqueles relacionados com a perda de dias de trabalho para os pais ou familiares e mortes prematuras. Nesse aspecto, pode-se considerar que os custos diretos com as internaes hospitalares por essas patologias em Floriano, no ano de 2007, de acordo com os dados do sistema de informao hospitalar (DATASUS, 2007) corresponderam a 88% dos gastos do total geral de gastos para internaes na faixa etria de 30 dias a cinco anos de idade. Sabemos que o
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custo indireto tambm elevado, no entanto no temos como evidenciar a realidade de forma mais sensvel nesse momento. Das 1.406.806 internaes no SUS de crianas menores de cinco anos de idade no ano de 2002, 1.096.807 foram por doenas infecciosas-parasitrias (septicemias, diarreia, desidratao etc.) e do aparelho respiratrio (pneumonia, broncopneumonia, asma etc.) (DATASUS, 2003). No Brasil, um estudo realizado por Bencio e outros (2005 apud Vasconcelos e Batista Filho, 2008), evidenciou que, nas regies Norte e Nordeste, ocorreriam entre trs e quatro episdios de diarreias anuais em menores de cinco anos, enquanto no sul do pas a frequncia baixava para 1,4 caso para cada 10 episdios. Em Floriano, no Piau, de acordo com os dados do Sistema de Informao Hospitalar (SIH-Datasus), em 2007, registrou-se um ndice de 52,26% de internaes em crianas de 30 dias a cinco anos de idade em decorrncia de diarreia e 36,13% por Infeces Respiratrias Agudas (IRA). Nos casos das doenas diarreicas e infeces respiratrias agudas, os fatores de risco tm importncia significativa para a reduo da morbimortalidade dessas doenas. Entre eles podemos destacar: desmame precoce: dados do Siab de 2008 mostram que 30% das crianas de zero a quatro meses encontram-se com aleitamento misto; idade da me: de acordo com o Siab de 2008 18% das gestantes so menores de 20 anos; baixa escolaridade da me; dificuldade de acesso ao servio de sade: o monitoramento da ESF realizado em 2008 aponta que a carga horria dos profissionais varia entre 17 a 30 horas semanais. Apenas 43,38% das UBS realizam distribuio de sais para reidratao oral; falta de preparo do profissional de sade para o manejo dessas patologias: o monitoramento da ESF realizado em 2008 aponta que 17% dos mdicos e 30% dos enfermeiros possuem qualificao na rea de assistncia criana, mas nenhum profissional possui qualificao em Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia (AIDPI); exposio a fumo, frio e umidade; baixas coberturas vacinais: segundo o sistema de informao de imu-
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nizao (API) de 2008, a cobertura vacinal para menores de um ano de 78,19% para hepatite, 78,09% para poliomielite, 79,63% para tetravalente, 75,58% para rotavrus, 80,50% para febre amarela e 78,38% para a trplice viral; falta de saneamento: de acordo com dados do Siab-Datasus apenas 20,54% da populao do municpio utiliza o abastecimento da rede pblica, sendo que 70,46% utilizam gua de outras fontes, tais como cacimba, chafariz etc., enquanto 15,32% fazem uso de gua fervida ou filtrada. A coleta de lixo atinge somente 17,94% da populao e 33,96% dos habitantes possuem fossa sptica, sendo que o municpio no possui esgoto sanitrio.
Populao-Alvo
A populao que ser abordada pelas intervenes propostas sero crianas de 30 dias a cinco anos de idade por sua possibilidade de sofrerem de diarria e IRAs, especialmente as que forem negras ou pardas.
Distribuio do Problema conforme Gnero e Etnia
Em relao s questes de gnero, no se observa distino acentuada entre os sexos masculino e feminino nos casos de internaes por diarreia. Como observamos em 2007, 50,86% ocorrem no sexo masculino e 50,14% no sexo feminino. Em 2008, ocorreram 50,56% no sexo masculino e 50,44% no sexo feminino. Nos casos de internaes por IRA, pode-se observar maior frequncia no sexo masculino: em 2007, 58,21% ocorreram no sexo masculino e 41,78% no sexo feminino, enquanto, em 2008, 58% ocorreram no sexo masculino e 42% no sexo feminino.
Evidncias da Efetividade das Intervenes
Um conjunto crescente de evidncias mostra que melhores prticas na comunidade e na famlia, associadas a oportunidades de encaminhamento ao sistema de sade, podem ter impacto influente sobre a reduo da mortalidade em menores de cinco anos de idade. Como resultado, o sistema de sade integrado e os cuidados bsicos de sade organizados na comunidade vm recebendo novamente mais ateno e maior nfase em polticas nacionais
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e em parcerias e programas internacionais direcionados questo sade (UNICEF, 2008). O cuidado primrio prestado tambm vulnervel capacitao tcnica dos profissionais. Lopes et al. (2004), em uma anlise dos servios de sade para controle da diarreia, verificaram a baixa qualidade tcnica da ateno (por anlises de pronturios), a falta de orientaes educativas famlia assistida e a no utilizao de protocolos. A ateno sade, realizada nesses moldes, no efetiva, comprometendo os propsitos do modelo de ateno baseado na APS. A formao e educao permanente dos profissionais e a existncia e utilizao de diretrizes clnicas so, portanto, fundamentais para a garantia da qualidade do cuidado oferecido (OLIVEIRA et al., 2008). Fonseca et al. (apud GOYA, 2005), em trabalho realizado em Fortaleza/CE, ressaltaram que crianas que haviam completado o calendrio vacinal apresentaram 32% menos pneumonia do que as no adequadamente vacinadas. A avaliao do impacto da introduo da vacina conjugada contra o Haemophilus influenzae tipo B no calendrio oficial mostrou efetividade de 31% na reduo de pneumonias em lactentes. Caldwell (apud GOYA, 2005), estudando a educao materna como determinante da mortalidade em crianas na Nigria, descreveu trs meios pelos quais a mesma exerce influncia na sobrevivncia infantil. Primeiramente, a educao da mulher altera o tradicional papel dentro da famlia, trazendo-lhe maior poder de deciso nas questes relacionadas criana. Em segundo lugar, a educao modifica o conhecimento da mulher e suas opinies sobre causa, preveno e tratamento das doenas, influenciando os cuidados em sade. Por fim, mes com melhor nvel educacional procuram servios de sade mais precoce e frequentemente para o tratamento dos filhos e mantm as recomendaes mdicas de modo mais adequado. O declnio das taxas para as doenas infecciosas no Brasil e no estado de So Paulo tambm explicado pelas aes de vacinao (doenas imunoprevenveis); no caso das doenas diarreicas, alm das medidas de saneamento bsico, tambm pela introduo da Terapia de Reidratao Oral (TRO) nas unidades de sade, pela distribuio de sais hidratantes e pela divulgao de medidas simples como o soro caseiro. Em Pelotas, no Rio Grande do Sul, um estudo de caso-controle mostrou que as chances de morrer eram bem maiores em crianas que recebe-
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ram outro tipo de leite do que o leite materno exclusivo durante os primeiros seis meses de vida. O risco de morrer no primeiro ano de vida por diarreia foi 14 vezes maior em crianas no amamentadas e 3,6 vezes maior em crianas com aleitamento misto quando comparadas com crianas amamentadas exclusivamente. Em crianas com aleitamento exclusivo (amamentadas) apenas nos trs primeiros meses, a chance de hospitalizao foi 61 vezes maior do que crianas amamentadas somente com leite materno durante os seis primeiros meses (GOYA et al., 2005). Em resposta a esse problema, a Opas/OMS e a agncia dos Estados Unidos da Amrica para o Desenvolvimento Internacional (Usaid) tm auxiliado os pases na adaptao das normas para o tratamento de casos por meio da estratgia da Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia AIDPI como um dos principais instrumentos disponveis para o controle do problema. Segundo o relatrio sobre Desenvolvimento Mundial de 1993, a AIDPI uma das intervenes sanitrias de maior custo/eficincia tanto nos pases de baixa renda como de renda mdia, o que representa alternativa de qualificao com excelentes respostas prticas nos servios de sade (PAIXO et al., 2004).
Metodologia
Trata-se de um projeto de extenso que utilizou levantamentos epidemiolgicos e bibliogrficos acerca do tema como fundamentao terica na caracterizao do problema. Para se atingirem os objetivos, buscaram-se a realizao de seminrios e oficinas com profissionais da ESF de oito equipes do municpio de Floriano, no Piau. Nos seminrios e nas oficinas, abordaram-se temas como o manejo das crianas com diarreia e IRA, treinamento em AIDPI, implantao das aes de puericultura e acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil. Durante toda a execuo do projeto, trabalhou-se a intersetorialidade, visando sua institucionalizao. Procurou-se manter dilogo contnuo com a direo do hospital local onde essas crianas so hospitalizadas, bem como, a realizao de rodas de conversas com os pediatras responsveis
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tanto pelo atendimento na APS do municpio como pelas internaes nesse hospital. Obteve-se ainda importante apoio por parte dos gestores municipais, como prefeito, secretrio de Sade e coordenao da APS do municpio. Vale ainda ressaltar que o projeto foi verdadeiramente seguido pelas equipes selecionadas no primeiro momento, o que refletiu nos resultados encontrados de reduo dos nmeros de internaes.
Resultados
Aps as aes descritas acima, obtivemos como resultados 33,33% das ESF treinadas e com aes efetivas para se combaterem o problemas das internaes por diarria e IRA na cidade de Floriano. Essas aes resultaram a reduo de 33,6% nas internaes em crianas de um ms a cinco anos de idade por diarria e 77,2% nas internaes por IRA na mesma faixa etria. Vale ressaltar que este Projeto ser estendido s demais equipes da ESF do municpio, com vistas a melhorar ainda mais esses indicadores de sade.
Consideraes Finais
Ao fim dessa primeira fase de implantao do projeto de interveno, no que se refere ao elevado nmero de internaes por diarreia e IRA em crianas de um ms a cinco anos de idade e com vistas a fortalecer a APS em nosso municpio, pode-se concluir que o projeto foi efetivo em suas aes, haja vista que atingimos nosso objetivo de reduo de tais internaes. Fica, portanto, a mensagem de que ainda h muito a se fazer j que, a princpio, atingimos apenas 33,33% das equipes de ESF de nosso municpio. No entanto, pretendemos expandir essa experincia bem sucedida para todo o municpio e dessa forma tentar neutralizar essas internaes, tendo em vista que so ambas por causas evitveis mediante o fortalecimento e a qualificao da APS.
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ELEVADA RAZO DE MORTALIDADE MATERNA NO MUNICPIO DE PARNABA

Maria Auzeni de M. F Teresa do Carmo de C. Meo Martins Rosa Laura R. Melo
Definio do Problema
Morte materna aquela que ocorre por complicaes relacionadas gravidez, ao parto ou ao puerprio at 42 dias aps o trmino da gestao, independentemente da durao ou da localizao da gravidez, porm no por causas acidentais ou incidentais. Segundo a OMS, uma epidemia silenciosa. Trata-se de uma iniquidade, um problema grave de sade pblica, no s pela sua magnitude, mas porque, em mais de 90% das vezes, um desperdcio de vidas de mulheres saudveis que poderiam ser evitado se houvesse assistncia adequada durante o ciclo gravdico puerperal. A Razo de Morte Materna (RMM) no Piau de 74,64 bitos por 100 mil nascidos vivos (em 2009), sendo as principais causas eclampsia, hemorragia, infeco puerperal e complicaes de aborto, com maior incidncia nas mulheres negras e com baixa escolaridade. A superao desse problema de sade pblica tem sido articulada de vrias formas, entendendo que se fazem necessrios maiores recursos financeiros e definies mais claras das polticas pblicas de sade, sendo de fundamental importncia a investigao de todos os bitos de mulheres em idade frtil, pelos municpios, com vistas a se conhecer a realidade e a tendncia, esperando-se que as informaes disponveis possam sensibilizar e mobilizar as autoridades, os profissionais e a sociedade em geral, para que todos se empenhem na busca da resolutividade desse problema.
Objetivo
Reduzir os bitos maternos em 5% ao ano no municpio de Parnaba, contribuindo com a melhoria da assistncia mulher no ciclo gravdico puerperal.
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Descrio do Contexto
O municpio de Parnaba est situado no extremo norte do Piau, com uma populao geral de 144.892 mil habitantes, dos quais 48.292 so Mulheres em Idade Frtil (MIF). A RMM em Parnaba de 82,91 bitos maternos por cem mil nascidos vivos em 2008, considerada alta segundo a OMS. As mortes ocorreram em mulheres jovens, na faixa etria de 19 a 22 anos, com baixa escolaridade e predominncia nas negras. As principais causas foram eclampsia e infeco puerperal, justamente aquelas classificadas como obsttricas diretas e consideradas evitveis com melhor assistncia obsttrica mulher em todo ciclo gravdico puerperal. As evidncias do problema no municpio mostram que, em 2007, houve um bito materno por eclampsia; em 2008, ocorreram quatro bitos maternos (dois por eclampsia, um por infeco puerperal e um por acidente automobilstico) e, em 2009, ocorreram dois bitos maternos (um por Sida e outro por hemorragia). Visto isoladamente, pode-se imaginar que a morte materna em Parnaba no se configura em problema que gere grandes preocupaes. Contudo, considerando que 48.292 das mulheres esto em idade frtil e que ocorrem mortes maternas todos os anos, conclui-se que a situao requer ateno e intervenes. Alm disso, a morte materna representa uma tragdia individual para a mulher, para o parceiro, para a famlia e a comunidade.
Plano de Ao
As estratgias implantadas para interveno na situao encontrada em Parnaba foram construdas de forma compartilhada com a gesto municipal e organizadas em um Modelo Lgico e so as seguintes: Estratgia 1: Sensibilizar o gestor municipal, diretores e gerentes de unidades de sade sobre a magnitude da Mortalidade Materna (MM) no estado e em Parnaba. Estratgia 2: realizar cursos com o objetivo de sensibilizar e capacitar as equipes da ESF sobre a assistncia pr-natal e ateno no puerprio para a reduo da morbimortalidade materna. Estratgia 3: sensibilizar a mdia, os coordenadores de cursos das universidades, conselhos e movimentos sociais, sobre a magnitude e importncia da preveno da MM.
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Estratgia 4: organizar os fluxos para ateno obsttrica na rede de sade existente em Parnaba, em ao conjunta entre equipe AGAP , gestor municipal, estadual, equipe tcnica da ateno bsica, mdia e alta complexidade. Todas as capacitaes foram desenvolvidas adotando-se a pedagogia problematizadora. Outras tcnicas tambm foram adotadas durante as atividades propostas, tais como: a apresentao qualificadora (momento em que o participante se apresenta dizendo nome, competncias e localiza-se no mapa como espao da ESF), discusso de casos clnicos, grupos de trabalho, desenho/caricatura do profissional de sade e da mulher que procura os servios, colagem para conceitos coletivos no grupo, dramatizaes de atendimento mulher, visita domiciliar e da reunio de planejamento semanal da ESF na unidade de sade, entre outras. Algumas dificuldades surgiram no desenvolvimento do projeto, que foram sendo minimizadas com criatividade, mudando-se a ateno do foco do problema para as possibilidades de interveno compartilhadas, de modo que a gesto municipal se foi apropriando do Projeto e se fortalecendo como gesto. Essa etapa foi demorada e exigiu da equipe AGAP capacidade de modificar a abordagem conforme a necessidade de dilogo nas Rodas de Conversas entre equipe, profissionais da gesto municipal, sendo a maior dificuldade o fato de a gestora no aceitar falar sobre a realidade do indicador e principalmente dar visibilidade a ele para a populao. Quando a gesto entendeu a importncia do projeto e aceitou a participao da mdia e do controle social nas discusses foi possvel desenvolver as atividades propostas. Outro evento significativo foi quando os mdicos assimilaram seu papel na APS, pois se limitavam ora no cumprindo a carga horria ora a priorizar a sua especialidade por resistncia de muitos profissionais em respeitar o fluxo de pacientes dentro da rede pblica nos diferentes nveis de complexidade, em funo de um sistema j adotado na regio em que tem predominncia das especialidades e do setor privado/conveniado. A participao da gesto em todos os momentos das capacitaes foi muito importante para observar o retrato da realidade da rede local de sade, com suas dificuldades e possibilidades. Todos os treinandos tiveram
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a oportunidade de se manifestarem, por meio de perguntas, sugestes e queixas. Isso trouxe satisfao e compreenso da problemtica, alm de contribuir com informaes para o planejamento dos servios de sade e a institucionalizao do projeto para reduzir a MM.
Resultados
O Projeto ainda est em fase de execuo, mas alguns resultados positivos e relevantes j podem ser elencados, tais como: a realizao de quatro reunies, em momentos diferentes, envolvendo 68 participantes (gestores, profissionais da APS, representantes da rede privada, assessores de comunicao, conselho da mulher, Conselho Municipal de Sade, Central de Regulao, professores universitrios); entrevistas no rdio e na TV), enfatizando o lado positivo da gesto em enfrentar o problema no municpio; realizao de dois cursos sobre assistncia pr-natal e puerprio para 100% das ESF, Nessa capacitao, obteve-se 85% de acerto das respostas no ps-teste, configurando crescimento de 35% em relao ao pr-teste, aplicado antes do curso para mdicos e enfermeiros. Realizao de um curso para 30 auxiliares e tcnicos de enfermagem (meta 37, com 82% de cobertura); realizao cinco cursos para 261 ACS (meta 314, com 83% de cobertura); realizao de uma reunio com os comunicadores para divulgao do projeto e formas de preveno da MM; divulgao do projeto na televiso local; disponibilizao de 10 spots, elaborados pela equipe para a Secretaria Municipal de Comunicao, para iniciar processo de divulgao nos meios de comunicao sobre a importncia do pr-natal precoce, do parto hospitalar, dos direitos sade e ao servio de qualidade; realizao de reunies com a participao dos conselhos dos direitos da mulher e de sade, profissionais e gestores municipais sobre a organizao dos servios de ateno s mulheres. Foi criada uma comisso para elaborar a linha de cuidado e a proposta de organizao do fluxo para ateno obsttrica no municpio, uma vez que os gestores entenderam que essa etapa responsabilidade da gesto municipal a ser realizada de modo compartilhado at mesmo com a gesto estadual. Foi identificada a necessidade de definir um cronograma de monitoramento do projeto, at que se possam avaliar todos os indicadores propostos.
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Consideraes Gerais e Recomendaes
As condies de vida e sade da populao tm melhorado, graas aos progressos polticos, econmicos, sociais e ambientais, alm dos avanos na sade pblica com propostas simples e efetivas como as aes de APS. Em virtude da importncia do problema da MM e considerando o Modelo Lgico como uma ferramenta de fundamental importncia para o sucesso deste projeto, sugere-se sua aplicao em todos os municpios do estado, por meio da Secretaria Estadual de Sade. O Ncleo de Estudos de Sade Pblica (Nesp) da Universidade Federal do Piau apresentar o projeto na Associao Piauiense de Prefeitos Municipais (APPM) como possibilidade de enfrentamento problemtica da MM nos diferentes municpios do Piau. Um aspecto fundamental, vislumbrado pelo grupo para garantir a sustentabilidade do Projeto e o alcance dos objetivos, foi a sua viabilidade administrativa e operacional adquirida ao longo do desenvolvimento do plano de ao.
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BAIXA DETECO DE HIPERTENSO ARTERIAL NO MUNICPIO DE SO FRANCISCO, NO PIAU

Maria Luciene Feitosa Rocha Mnica da Silva Pinto Cronemberger Nilza Machado Becker Roseane Luz Moura
Introduo
A hipertenso arterial sistmica uma afeco multifatorial caracterizada por nveis elevados de Presso Arterial (PA) associada frequentemente a alteraes funcionais e/ou estruturais dos orgos-alvo com consequente aumento da morbimortalidade da populao. No sentido de avaliar, detectar e acompanhar a prevalncia da Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) na populao de 18 anos ou mais, foi realizada uma interveno no municpio de So Francisco, no Piau. Essa interveno fundamentou-se em evidncias do cenrio brasileiro que apontam alta prevalncia e baixas taxas de controle da HAS. Considera-se este um dos principais fatores de risco modificveis para doena cardiovascular e um dos mais importantes problemas de sade publica. As doenas cardiovasculares so ainda responsveis por alta frequncia de internaes, ocasionando custos mdicos e socioeconmicos elevados (HIPERTENSO, 2010). De acordo com o critrio utilizado para o diagnstico de hipertenso arterial (PA maior ou igual a 140/90 mmhg), a prevalncia na populao urbana adulta brasileira varia entre 22,3% a 43,9% de acordo com a cidade onde o estudo foi conduzido (BRASIL, 2006a; HIPERTENSO, 2010). A prevalncia mundial, segundo Nader et al. (2004), est entre 10 e 20%. Segundo dados da pesquisa autorreferida (VIGITEL, 2009), a prevalncia de hipertenso no Brasil 24,4%, enquanto no Piau esse ndice encontra-se em torno de 22%. A avaliao da prevalncia da HAS relevante para a reduo da morbimortalidade da populao. Essa doena crnica no transmissvel responsvel por 40% das mortes por Acidente Vascular Cerebral (AVC), 25% das mortes por doena arterial coronariana e 50% dos casos de doena renal crnica, alm de ser fator de risco para doena arterial perifrica (BRASIL, 2006b).
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Em relao ao municpio de So Francisco, dados referentes ao cadastro de hipertensos na ESF apontam que, de um total de 6.456 habitantes (IBGE, 2008), 448 (6,93%) apresentavam HAS, sendo 4,67% do sexo feminino e 2,26% do sexo masculino. Observou-se tambm que 1,08% informaram a cor branca, 1,88% a cor negra e 3,96% a cor parda (SIAB, 2008). Ainda em relao a este municpio, o percentual de internao hospitalar por doenas do aparelho circulatrio em indivduos de 20 anos de idade ou mais foi em mdia 6,9%, sendo que, na faixa etria de 50 a 64 anos de idade, o percentual foi de 14,3%; aos 65 anos de idade ou mais foi de 26,9% no ano de 2007 (SIH/SUS, 2007). O coeficiente de mortalidade proporcional de agravos do aparelho circulatrio por todas as idades de 31,3%. Em relao ao infarto do miocrdio, o coeficiente de mortalidade entre os anos 2004 e 2006 variou de 16,1/100.000 hab. para 32,7/100.000 hab., enquanto o coeficiente de mortalidade por doenas cerebrovasculares entre os anos de 2000 a 2006 variou de 15,7/100.000 hab. a 49/100.000 hab (SIM, 2006). Por meio da anlise comparativa dos dados sobre a prevalncia da HAS discutidos anteriormente, pode-se inferir que o percentual de deteco de hipertenso arterial no municpio de So Francisco inferior s mdias estadual, nacional e mundial. Faz-se necessrio, portanto, conduzir estudos especficos e aes visando sensibilizar a equipe multiprofissional e os gestores do municpio para a execuo de estratgias que visem rastrear regularmente (pelo menos uma vez ao ano) a hipertenso arterial em indivduos de 18 anos ou mais para o cadastramento e o adequado controle deste agravo. A baixa deteco de HAS em So Francisco, no Piau, pode estar associada reduzida sensibilizao dos profissionais de sade para o problema, a falhas no estabelecimento de plano de metas e estratgias e ausncia de vinculao das aes estratgicas imediata avaliao de impacto. Pode-se apontar tambm a escassez de recursos materiais, a deficincia do sistema de busca ativa de indivduos com fatores de risco, o conhecimento limitado da populao sobre o acesso medicao e a reduzida motivao e treinamento dos profissionais envolvidos na deteco e no controle do agravo. Assim, o planejamento e a execuo de aes para a deteco, o cadastramento e o acompanhamento dos hipertensos em So Francisco institudos de forma contnua podem contribuir para reduzir a morbimortalidade
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pela HAS, diminuir os custos do sistema de sade e melhorar a qualidade de vida da populao.
Objetivo Geral
Melhorar os indicadores de sade do municpio de So Francisco do Piau, ampliando o diagnstico-rastreamento e o acompanhamento dos hipertensos na faixa etria de 18 anos de idade ou mais.
Objetivos Especficos
Contribuir para o adequado diagnstico, tratamento e acompanhamento da hipertenso arterial, por meio da capacitao dos profissionais da APS. Conhecer a prevalncia de hipertenso arterial, segundo idade, gnero e etnia. Monitorar os indicadores de sade da hipertenso arterial no municpio.
Meta
Detectar 70% (616) dos hipertensos com 18 anos de idade ou mais estimados pelo Vigitel (2009) para a populao de So Francisco, no Piau, no perodo de maro de 2009 a maro de 2010.
Cenrio da Pesquisa
O municpio de So Francisco foi criado pela Lei n. 1.453, de 30 de novembro de 1956, assinada pelo ento governador do Piau Jacob Manoel Gaioso de Almendra. Possui extenso territorial de 1.340,654km, densidade demogrfica de 4,47 hab./km e populao de 6.456 habitantes (IBGE, 2008). A renda familiar no municpio distribuda conforme descrio a seguir: 59,71% da populao recebem at meio salrio mnimo, 22,02% mais que meio salrio mnimo e 9,45% no possuem rendimento (IBGE, 2000). O municpio habilitado Gesto Plena da Ateno Bsica. Com base em dados do Siab (2009), o nmero de famlias estimadas de 1.598, com 100% de cadastro. Foram implantadas trs Equipes de Sade Bucal e trs ESF. O hospital de pequeno porte possui 12 leitos, os procedimentos de maior complexidade so encaminhados para Floriano e Teresina que distam,
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respectivamente, 96km e 317km e apresentam resolutividade de mdia e alta complexidade.

Metodologia
A interveno no municpio de So Francisco foi parte do Projeto AGAP . As aes iniciaram em maro de 2009 durante o Curso de Aperfeioamento em Ateno Primria Sade, promovido pelo Ministrio da Sade/Sociedade Brasileira de Sade da Famlia e Comunidade/CONASS em convnio com a Universidade de Toronto, do Canad. Essa interveno tomou como base a populao de 18 anos de idade ou mais de So Francisco n=4002 (IBGE, 2008), dos quais apenas 6,9% estavam cadastrados como hipertensos na Secretaria de Sade do municpio quando do incio do projeto. Para o planejamento, desenvolvimento e monitoramento do projeto, utilizou-se o Modelo Lgico com as seguintes estratgias: a) atualizar a ESF sobre a importncia do controle da hipertenso arterial no municpio; b) aumentar o acesso e a captao de hipertensos para atingir a meta de 70% (n=660) da populao estimada pelo Vigitel (2009) para o Piau, n=880, por meio da verificao de presso arterial (PA) nas UBS em usurios com 18 anos de idade ou mais em um perodo de um ano (maro de 2009 a maro de 2010); c) assegurar o acompanhamento da hipertenso conforme os protocolos clnicos; d) monitorar dados do Hiperdia (aplicativo informatizado utilizado para capturar, gerenciar e fornecer informaes de condies clnicas da hipertenso arterial e do diabete melitso); e) promover equidade na identificao dos hipertensos, considerando os aspectos de gnero e etnia. Para analisar a efetividade das intervenes, foram utilizados os seguintes indicadores: a) nmero de hipertensos registrados antes e depois da interveno; b) nmero de hipertensos identificados e em tratamento aps a interveno. Para avaliar a reduo da morbimortalidade dos hipertensos em tratamento, foi utilizado o indicador c que reflete a ocorrncia de internaes hospitalares por AVC em indivduos de 40 anos de idade ou mais para cada 10 mil habitantes nessa mesma faixa etria. Esses indicadores objetivam avaliar, de forma indireta, a disponibilidade de aes bsicas de preveno e controle da doena hipertensiva.
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Essas aes envolvem diagnstico, tratamento e educao para a sade e a efetividade das aes na sade da populao adulta, identificando situaes que possam merecer ateno especial. A identificao de hipertensos estimados por gnero e etnia foi avaliada de acordo com o seguinte mtodo: (d) curto prazo): nmero de hipertensos segundo gnero e etnia/nmero de hipertensos estimados, multiplicados por 100. O conjunto de estratgias desenvolvidas neste trabalho est baseado nos princpios que norteiam a APS, a partir da potencializao do acesso e da assistncia nos servios de sade. Nesse sentido, a interveno visou institucionalizar aes que venham a contemplar as necessidades de sade da comunidade, ratificando que a promoo e a proteo da sade da populao so essenciais para o contnuo desenvolvimento econmico e social, ao contribuir para a melhoria da qualidade de vida da populao. Como dificuldades na implantao do projeto, apontam-se o grande remanejamento de gestores e a consequente falta de linearidade de aes. Nesses dois anos de projeto, ocorreram uma mudana de governo municipal e o exerccio de quatro gestores de sade. No entanto, pode-se afirmar que o trabalho baseado em evidncias, particularmente a problemtica da baixa deteco da hipertenso, sensibilizou os profissionais de sade e a populao local.
Resultados
Para avaliar a efetividade da interveno, foram analisados alguns indicadores: nmero de profissionais capacitados em controle e acompanhamento de presso arterial (92%), o alcance do nmero de hipertensos cadastrados no programa Hiperdia (58%) e a relao entre o nmero de hipertensos identificados, acompanhados e estimados (61%). Durante o perodo de maro de 2009 a maro de 2010, a deteco de hipertenso arterial no municpio de So Francisco, no Piau, aumentou em 6,45% (92 indivduos) em relao ao incio do projeto cuja prevalncia era de 6,93%. Portanto, a prevalncia de hipertenso arterial encontrada no municpio de So Francisco de 13,38%. Em relao prevalncia de HAS estimada para o Piau pelo Vigitel (2009) em 22% n= 880 hipertensos, 61,36% dessa populao foram identificados e esto sendo acompanhados.
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Em relao morbimortalidade dos hipertensos em tratamento, foi avaliada a ocorrncia de internaes por crise hipertensiva, AVC e infarto do miocrdio, conforme registros do SIH/SUS (2009) n=35 e da populao de 40 anos de idade ou mais estimada pelo IBGE (2009) n=1885. iafrequncia detectada foi de 185,67%. Segundo pesquisa direta feita nos registros do hospital local no ano de 2009, ocorreram 18 bitos por HAS, enquanto no ano de 2010 verificaram-se 12 bitos associados HAS. Considerando a distribuio dos hipertensos por etnia, com registros nos formulrios do Hiperdia (n=313), em relao aos estimados (n=880): 23,63% so pardos, 8,18% so negros, 3,52% so brancos e 22% so amarelos. A distribuio dos hipertensos registrados no Hiperdia em relao aos estimados, segundo o gnero, foi de 23,29% para o feminino contra 12,27% para o masculino. Como as aesforam institucionalizadas e esto sendo continuadas nos servios de sade locais, tomaram-se por base de anlise os hipertensos que foram cadastrados nos formulrios do Hiperdia, no perodo de corte do estudo, n= 313. Assim, 58% dos hipertensos detectados foram cadastrados. Desses, 65,49% so do gnero feminino e 34,50% so do gnero masculino. Por problemas tcnicos (SIC), um total de 194 est com cadastro on-line. Quanto escolaridade, 88,49% esto com o ensino fundamental incompleto e 11,51% possuem o ensino fundamental completo ou mais anos de estudo. Segundo pesquisas autorrelatadas por entrevistados, a prevalncia de hipertenso maior entre aqueles de menor escolaridade. Os fatores socioeconmicos e culturais que contribuem para preveno e controle do agravo so menos adotados por essa parcela da populao (BRASIL, 2005). Quanto etnia, considerou-se a cor autorreferida. Assim, 66,45% identificaram-se como pardos; 23% como negros; 9,9% como brancos e, 6,4% como amarelos. Em relao situao familiar, 82,74% convivem com parceiro e filhos com ou sem laos conjugais, 13,41% so solteiros e 3,83% vivem ss. Quanto moradia, 68,05% residem na zona rural e31,94% na zona urbana. Considerando os fatores de risco, 23,64% dos hipertensos cadastrados tm antecedentes familiares, 25,23% tm diabetes melito, 22,36% so tabagistas, 31,62% declaram-se sedentrios, 20,44% tm sobrepeso/obesi-
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dade e 7,98% informam presena de complicaes como acidente vascular cerebral e coronariopatias. Quanto ao tratamento, 85,75% medicamentoso contra 14,25% no medicamentoso.
Consideraes Finais
O controle da HAS no Brasil faz parte das estratgias do Ministrio da Sade de instrumentalizar as aes de preveno e controle das doenas crnicas no transmissveis por meio do monitoramento desses agravos. Este trabalho poder subsidiar as aes da ESF em outras regies do Brasil, e os processos de planejamento, gesto e avaliao das polticas de sade ao considerar-se que as estratgias implantadas podem ser reproduzidas, potencializando a promoo da sade da populao brasileira com a reduo da morbimortalidade por HAS.
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PROJETO ME ROSA BOTO GRAVIDEZ NA ADOLESCNCIA: ENFRENTANDO OS LIMITES E AMPLIANDO AS POSSIBILIDADES DA PREVENO
Lcia de Ftima Morais Medeiros Maria Margareth M. N. Eullio Milena France A. Cavalcante Paulo Henrique de Arajo Lima Filho Rita Nolia da Costa e Sousa Line Suzana Nogueira Marreiros Maria do Socorro Nascimento Filha
Introduo
descrita nossa vivncia como colaboradores durante a execuo de um projeto de interveno para diminuir a incidncia de gestaes em adolescentes, com base essencialmente em evidncias, ou seja, registros cientficos, especialmente na faixa etria de 10 a 14 anos, no municpio de Unio, no Piau, denominado Me Rosa Boto. A ideia central deste trabalho a ampliao das possibilidades de preveno por meio da incluso de todas as redes sociais de apoio ao adolescente, dando destaque s ESF, escola, prpria famlia e comunidade na qual esto inseridas essas adolescentes. Os estudos tericos que do embasamento a este projeto centram-se na metodologia das evidncias, cujo foco principal a sustentabilidade das aes em pesquisas, trabalhos e estudos comprovados cientificamente. A interveno proposta tem financiamento e apoio tcnico do Ministrio da Sade, no Brasil, da Universidade de Toronto, no Canad, e da Secretaria Estadual de Sade do Piau (ESAPI). A proposta na escola deve incluir a capacitao dos professores, segundo a qual eles precisam estar preparados para abordar e esclarecer questes sobre afetividade, sexualidade e autocuidado, sem a imposio de seus valores pessoais ou julgamentos sobre as adolescentes. O servio de sade, por sua vez, deve oferecer atendimento de qualidade com profissionais capacitados da APS, que priorizem a escuta e o respeito aos valores e s atitudes dos jovens, disponibilizando continuamente preservativos e mtodos anticoncepcionais adequados ao planejamento familiar do adolescente.
263
A famlia deve manter-se receptiva diante dos conflitos do(a) adolescente, com afeto, negociao de limites, dilogo aberto sem preconceitos e represses, fatores esses fortalecedores para que o(a) adolescente desenvolva atitudes de proteo. A presena da famlia no projeto importante, porque h menores ndices de gravidezes de rpida repetio em adolescentes que convivem com pai e me, pois a estabilidade familiar fator protetor. Sem dvida alguma, primordial para o sucesso da interveno a incluso dos familiares e demais comunicantes das jovens grvidas, incluindo profissionais de sade e os meninos, possveis parceiros e futuros pais. Entre os(as) adolescentes, deve-se promover o acesso a esporte, msica, artes e educao com qualidade; ensinar ao() adolescente disciplina, impor limites, no deixar os jovens perambulando ociosos pelas ruas. Os adolescentes tm direito a informaes de qualidade quanto a temas relacionados a amor, amizade, sexualidade, relaes de gnero e contracepo, com o objetivo de fortalecer positivamente a tomada de deciso dos adolescentes. Todos esses dados comprovam a viabilidade das estratgias adotadas, com enfoque na educao dos atores envolvidos e no acompanhamento dos jovens no municpio de Unio, com especial nfase nas adolescentes no grvidas. Optamos pela sensibilizao pela educao por possibilitar a formao de um processo coletivo em que no so confrontados os nossos saberes e os do grupo, mas sim as representaes e os saberes trazidos por cada membro do grupo, relatando e compartilhando experincias vividas. Como podemos observar, todas as estratgias adotadas convergem para: a ampliao do conhecimento, a exposio e a discusso dos problemas relacionados gravidez na adolescncia por meio de rodas de discusso, o ciclo de palestras e educao sexual, uma vez que o exerccio da sexualidade faz parte do processo de desenvolvimento biolgico dos seres humanos. Tanto os familiares e jovens quanto os educadores devem ter conhecimento dessas informaes, visto que a educao sexual deve preparar o indivduo para a vida; porm, para educar, preciso que o educador esteja preparado para tal tarefa tanto quanto os demais envolvidos no processo. O cenrio deste estudo o municpio piauiense de Unio, que tem aproximadamente 43 mil habitantes, segundo dados IBGE. Situa-se na poro norte do Piau, distante 56km da capital Teresina. ainda municpio
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ribeirinho, sendo banhando pelo principal rio do meio norte do pas, o Rio Parnaba. A principal fonte de renda extrao de produtos primrios, como a cana-de-acar. O municpio conta com 16 ESF implantadas, sendo sete equipes na zona urbana e nove equipes da ESF na zona rural, ressaltando que o nmero mdio de pessoas por famlia de 5,1. A forma de acompanhamento e avaliao dos resultados est sendo realizada mediante a utilizao de sete indicadores, como maneira de mensurar a realidade trabalhada. So eles: 1. nmero de gestores que participaram e confirmaram apoio no projeto; 2. porcentagem de adolescentes segundo os critrios de raa e gnero; 3. nmero de adolescentes informados pelo projeto; 4. aplicao de pr-teste e ps-teste para mensurar nmero total de participantes e participantes convidados; 5. resultados indicados pelo Siab; 6. resultado elaborado em relatrios do banco de dados do programa Access do Windows para mensurao de quantos adolescentes esto inscritos e pertencem ao sexo masculino e feminino, quantos compareceram e quantas vezes s chamadas para as oficinas, quantos no compareceram e se ser feita a busca ativa dos que no se entrosaram no projeto; 7. uso do protocolo Carto de Vacina e da Caderneta do Adolescente. Em relao ao primeiro indicador, foram convidados a apoiar o projeto, no municpio de Unio, todos os gestores de reas especficas e demais rgos parceiros que tm envolvimento com o tema desenvolvido; foram realizados uma reunio e um seminrio intitulado Direitos Reprodutivos e Sexualidade, proferido pela sociloga Dulce Silva, com a finalidade de sensibilizao com gestores da Administrao Pblica, da Sade, Educao, Assistncia Social, alm de instituies que representam rgos de defesa dos direitos da sociedade, tais como: Conselho Tutelar, Ministrio Pblico, Associao de Moradores, Sindicato Rural, Igrejas, entre outros. Obteve-se comparecimento de 100% dos convidados. O segundo indicador utilizado considerou o levantamento da populao residente no municpio do projeto na faixa etria de 10 a 14 anos de idade, segundo os critrios de gnero e etnia. Foi realizada uma busca ativa no municpio, utilizando para tanto um instrumental de coleta de informaes sobre gnero e etnia que foi aplicado pelos ACS. Por meio da anlise dos
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dados coletados no instrumental, realizamos uma caracterizao numrica, sob os critrios de raa e gnero, da porcentagem total de adolescentes pesquisados e da quantidade de adolescentes que participaram do projeto. Nmero de Adolescentes masculinos na faixa etria de 10 a 14 anos de idade: 2.432; e nmero de adolescentes femininos na mesma faixa etria: 2.247 (SIAB JUL.2010). O terceiro indicador refere-se ao nmero de adolescentes informados sobre o projeto. Foram adotadas estratgias de divulgao, tais como realeses para mdia local, programas para rdio comunitria, flderes, outros materiais informativos etc. O quarto indicador de resultado a aplicao de pr e ps-testes realizados para avaliar os impactos provocados pela Capacitao da Equipe de PSF para trabalhar com Adolescentes e pela execuo de rodas de discusso e ciclos de palestras com as equipes, adolescentes e familiares. E tambm aes que tenham a finalidade de despertar o interesse dos adolescentes para a execuo do projeto, tais como teatro e dana, e incentivo prtica de esportes. O quinto indicador refere-se a dados coletados nos Sistemas de Informaes, para levantarmos se as aes desenvolvidas no projeto esto de fato ocasionando a diminuio no nmero de adolescentes grvidas. Os dados em longo prazo esto em andamento. O ltimo indicador refere-se Cartilha do Adolescente e ao Carto de Vacina, como protocolo, para ver o acompanhamento do adolescente, tendo em vista ser uma faixa etria um pouco esquecida no programa da ateno bsica.
Concluso
Ao considerarmos a problemtica da gravidez na adolescncia como um problema passvel de interveno e a possibilidade de elaborao de um plano de ao com base no mtodo de busca de evidncias, constatou-se o elevado ndice de gestaes na faixa etria de 10 a 19 anos no municpio de Unio. O projeto tem como metodologia a incluso dos diversos segmentos que so atendidos e que possivelmente possam ser parceiros no atendimento ao adolescente. Com trabalho conjunto, os educadores, os profissionais de
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sade e os familiares esto sendo includos na assistncia ao adolescente, considerando que, nesse processo inicial, as oficinas de sensibilizao garantiram forte comprometimento das autoridades e dos gestores municipais. O levantamento do nmero de adolescentes na faixa etria de 10 a 14 anos de idade na rea escolhida foi realizado, ressaltando que o do sexo feminino foi finalizado e o do sexo masculino est em processo de captao. Como o projeto continua em andamento no municpio, nesse momento, priorizado o levantamento de dados referentes aos adolescentes, segundo critrio de raa e cor. Portanto, fica evidente que as aes planejadas ao pblico adolescente no devam ser resumidas ao setor sade, e sim deve haver a formao de parcerias entre os mais diversos setores da sociedade, a fim de diminuir os riscos aos quais os adolescentes encontram-se vulnerveis, entre eles, o de uma gravidez no planejada.
267
PROJETO DE QUALIFICAO DA VIGILNCIA DOS CONTATOS DE HANSENASE NO MUNICPIO DE TERESINA NO PIAU8

Alade Alves de Amorim Dria Maria Bernardes Nogueira Maria do Socorro Alves Malheiros Smithanny Barros da Silva
Vera Lcia Evangelista de Sousa Luz Valnecy de Oliveira Melo Robson da Silva Xavier
Introduo
A hansenase uma doena crnica de longo perodo de incubao causada pelo Mycobacterium leprae, com alto potencial incapacitante quando no tratada precocemente, relacionado ao poder imunognico do bacilo (BRASIL, 2009). O municpio de Teresina, capital do Piau, estado situado na regio Nordeste do Brasil, hiperendmico para hansenase, com coeficiente geral de deteco de casos novos de 92,22/100.000 habitantes em 2008 (AMORIM, 2009). No municpio, baixo o percentual de contatos examinados, que, em 2008, foi de apenas 17,0%, desempenho precrio segundo parmetros do Ministrio da Sade, que considera bom maior ou igual a 75% (BRASIL, 2009). O exame de contatos contribuiu com apenas 0,8% dos casos novos diagnosticados em 2008, desempenho no compatvel com a descentralizao para a APS. A vigilncia de contatos intradomiciliares faz parte das atividades de deteco ativa de casos, pois as pessoas que convivem com o doente de hansenase correm maior risco de serem contaminadas (BRASIL, 2009). considerado contato intradomiciliar toda e qualquer pessoa que resida ou tenha residido com o doente de hansenase nos ltimos cinco anos at o incio do tratamento (BRASIL, 2009). O exame de contatos passou a ter nova focalizao na poltica atual de controle da hansenase no Brasil. Pelo fato de constituir-se em uma ao
268
prioritria, est inserida na Programao de Aes de Vigilncia em Sade (Pavs) (BRASIL, 2008). Considerando os dados apresentados acima, elaborou-se um projeto de interveno para ser desenvolvido junto s 231 equipes da ESF, com cronograma para execuo de junho de 2009 a novembro de 2010. O objetivo melhorar a cobertura do exame de contatos de hansenase em Teresina, esperando como resultado incremento na deteco de casos novos a partir do exame de contatos. O plano de atividades foi orientado segundo os cinco componentes do Programa Nacional de Controle da Hansenase: vigilncia epidemiolgica, gesto, ateno integral, comunicao & educao e pesquisa. As atividades-chave do projeto foram: a realizao de mutires em reas com maior endemicidade e com foco nos contatos; descentralizao do sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) para as Coordenadorias Regionais de Sade; criao e implantao de instrumento para registro de casos e contatos de hansenase; oficinas com mdicos e enfermeiros da ESF para qualificar o exame dermatoneurolgico; oficinas com ACS sobre as aes de controle da hansenase e pesquisa operacional sobre os Fatores determinantes para baixa cobertura e qualidade da avaliao de contatos de hansenase pela ESF.
Resultados
O aumento na cobertura do exame de contatos dos casos novos de hansenase est diretamente relacionado s atividades do projeto, com aumento da cobertura do exame de contatos de 17% em 2008 para 52,7% em 2009, maior percentual alcanado no perodo avaliado (Grfico 1).
269
Grfico 1 Contatos
intradomiciliares examinados entre os registrados dos, casos novos de hanseniase, residentes em Teresina, Piau, no perodo de 2003 a 2009. Teresina. 2010
60 50 40 Percentual 30 20 10 29,3 47,4 46,1
51,4
52,7 46,1 32,0
17,0
0Sinan/FMS. Julho de 2010. Fonte: 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
O aumento de casos novos com modo de deteco encaminhamenExaminados antes da busca ativa Examinados aps a busca ativa to, observado em 2009 e 2010 (Grfico 2) resultado das capacitaes realizadas com ACS e a forma de mobilizao para os mutires, que teve nos agentes os maiores mobilizadores.
Grfico 2 Casos
novos de hanseniase residentes em Teresina, Piau, segundo modo de deteco, perodo de 2003 a 2010. Teresina. 2010
70 60 50 Percentual 40 30 20 10 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Encaminhamento Exame de Coletividade Fonte: Sinan/FMS. Julho de 2010.
Demanda Espontnea Exame de Contatos
270
Outro aspecto positivo a ser considerado como resultado das intervenes do projeto o aumento do percentual de casos detectados pelo exame de contatos, 2,8% em 2009 e 4,9% em 2010, enquanto o registrado em 2008 foi de apenas 0,8% (Grfico 2).
Concluso
As atividades desenvolvidas pelo Projeto AGAP trouxeram mudanas nos indicadores epidemiolgicos do municpio. Alguns resultados s sero mensurveis ao fim de 2010 e 2011, mas o objetivo foi parcialmente alcanado, pois j se observa melhoria na cobertura do exame de contatos dos casos de hansenase em Teresina. As atividades mostraram-se resolutivas para o aumento de casos detectados no exame de contatos. Ao fim do projeto, espera-se a completa institucionalizao das atividades na rotina da ESF e protocolo clnico elaborado com rotinas para o municpio.
BRASIL. Ministrio da Sade. Caderno de Ateno Bsica Manual tcnico para o controle da Hansenase, 2009. FERREIRA, H.; CASSIOLATO, M.; GONZALES, R. Como elaborar modelo lgico de programa: um roteiro bsico. Nota tcnica. Braslia: Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (Ipea), 2007, 21p. (mimeo.) GRUPO HERA (Health, Empowerment, Rights & Accountability). Direitos sexuais e reprodutivos: ideias para a ao. Trad. Andrea. Romani. Coordenao no Brasil: CEPIA, SOS Corpo, Ibase. Rio de Janeiro, Recife: (s/d). McCRAKEN, A. L. Promoting accountabilibty with a new generation of logic models. In: Ensaio avaliao de polticas pblicas de educao. Rio de Janeiro, v. 14, n. 53, p. 479-486, out./ dez. 2006. ONIL, B. O marco lgico como ferramenta de planejamento. Toronto, 2005. (mimeo.) PAIXO, M.; CARVANO, L. M. Relatrio anual das desigualdades raciais no Brasil: 2007-2008. Rio de Janeiro: Laeser, Instituto de economia da UFRJ, 2008. SCOTT, J. Gnero, uma categoria til para a anlise histrica. Trad. SOS Corpo. Recife, 1989. SILVA, M. P . Onze passos do planejamento estratgico participativo. In: BROSE, Markus (org). Metodologia participativa: uma introduo a 29 instrumentos. Porto Alegre: Tomo Editorial, 2001. W. K. KELLOG FOUNDATION. Guia de desenvolvimento de modelos lgicos. Michigan, 2004.
271
272
273
Cadernos de Informao Tcnica e Memria do CONASS que integram o Programa de Informao e Apoio Tcnico s Equipes Gestoras Estaduais do SUS (Progestores)
2011 CONASS DOCUMENTA 22 Aperfeioamento em Gesto da Ateno Primria Sade Agap 2010 CONASS DOCUMENTA 21 As Oficinas para a Organizao das Redes de Ateno Sade 2010 CONASS DOCUMENTA 20 O Desafio do Acesso a Medicamentos nos Sistemas Pblicos de Sade 2009 CONASS DOCUMENTA 19 O Sistema nico de Sade e a Qualificao do Acesso 2009 CONASS DOCUMENTA 18 As Conferncias Nacionais de Sade: Evoluo e Perspectivas 2009 CONASS DOCUMENTA 17 Violncia: Uma Epidemia Silenciosa Seminrio Nacional: Propostas, Estratgias e Parcerias por reas de Atuao 2008 CONASS DOCUMENTA 16 Violncia: Uma Epidemia Silenciosa Seminrios Regionais 2007 CONASS DOCUMENTA 15 Violncia: Uma Epidemia Silenciosa 2007 CONASS DOCUMENTA 14 Gesto e Financiamento do Sistema nico de Sade 2007 CONASS DOCUMENTA 13 Relatrio de Gesto da Diretoria do CONASS 2006/2007 2006 CONASS DOCUMENTA 12 Frum Sade e Democracia: Uma Viso de Futuro para Brasil 2006 CONASS DOCUMENTA 11 Relatrio de Gesto da Diretoria do CONASS 2005/2006 2005 CONASS DOCUMENTA 10 I Encontro do CONASS para Troca de Experincias 2005 CONASS DOCUMENTA 9 I Encontro de Gestores Estaduais, Provinciais e Departamentais de Sistemas Sul-Americanos de Sade
274
2005 CONASS DOCUMENTA 8 Relatrio de Gesto da Diretoria do CONASS 2003/2005 2004 CONASS DOCUMENTA 7 Acompanhamento e Avaliao da Ateno Primria 2004 CONASS DOCUMENTA 6 Convergncias e Divergncias sobre a Gesto e Regionalizao do SUS 2004 CONASS DOCUMENTA 5 Assistncia Farmacutica: Medicamentos de Dispensao em Carter Excepcional 2004 CONASS DOCUMENTA 4 Recursos Humanos: Um Desafio do Tamanho do SUS 2004 CONASS DOCUMENTA 3 Para Entender a Gesto do Programa de Medicamentos de Dispensao em Carter Excepcional 2004 CONASS DOCUMENTA 2 Ateno Primria Seminrio do CONASS para Construo de Consensos 2004 CONASS DOCUMENTA 1 Estruturao da rea de Recursos Humanos nas Secretarias Estaduais de Sade dos Estados e do Distrito Federal
275
A ideia ao se reformular o projeto grfico do CONASS Documenta est diretamente associada assinatura da publicao Cadernos de informao tcnica e memria do CONASS que alm de no possuir uma periodicidade definida, aborda uma diversidade de contedos. A representao da etiqueta e da pasta plstica adotada na capa busca reafirmar o propsito de organizar, armazenar e distribuir o vasto contedo que o Programa Progestores se prope a levar s Equipes Gestoras Estaduais do SUS e a pesquisadores de Sade Pblica atravs do CONASS Documenta. Ao abrir a capa e adentrar a publicao, a marca CONASS Documenta d espao ao contedo, delegando s linhas e cor a misso de manter a relao entre capa e miolo. As linhas utilizadas no miolo remetem s pautas de fichas e formulrios, normalmente armazenados em pastas etiquetadas, mas o faz de forma sutil, buscando no interferir no fluxo de leitura. O projeto grfico do miolo composto com as famlias tipogrficas ITC Franklin Gothic Std e Charter BT, possui margens externas generosas afim de oferecer conforto no manuseio do livro durante a leitura. O ttulo corrente nas pginas pares possibilita a rpida identificao do exemplar quando fotocpias de parte do livro so utilizadas. Nas pginas mpares o logotipo CONASS Documenta complementa esta identificao. A numerao da pgina corrente em corpo destacado facilita a busca e aplicada a cor predominante do volume, com contraste um pouco menor, diferencia-se nitidamente do corpo de texto corrido. O papel o Alta Alvura, que possibilita um melhor contraste e fidelidade de cor.

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Braslia, 2011 | 1 Edio

Aperfeioamento em Gesto da ateno Primria Sade AGAP

Cooperao Internacional para o Fortalecimento da Ateno Primria Sade Brasil - Canad

Secretrios de Estado da Sade

Beatriz Figueiredo Dobashi (MS)

Rafael de Aguiar Barbosa (DF) Antnio Faleiros (GO)

Antnio Carlos dos Santos Figueira (PE)

Wilson Duarte Alecrim (AM) Evandro Costa Gatma (AP)

Pedro Henry Neto (MT)

Antnio Jorge de Souza Marques (MG) Jos Tadeu Marinho (ES)

Michele Caputo Neto (PR) Ciro Carlos Emerim Simoni (RS)

Dalmo Claro de Oliveira (SC)

Viviane Rocha de Luiz

Jurandi Frutuoso Silva

Ana Lcia Melo Ricardo F. Scotti Rita de Cssia Berto Cataneli

Adriane Cruz Luiza Tin Tatiana Rosa

Luciana Toledo Lopes Emanuela Ferreira Luclia de Melo Souza

Alethele de Oliveira Santos

Rodrigo Fagundes Souza Joyce Ferreira Fernandes

Luis Fernando Rolim Sampaio Rita de Cssia Berto Cataneli

Carmem Ceclia C. Galvo de Menezes

Clarice Lacerda Thales Amorim

Clarice Lacerda Thales Amorim

112 112 141 172 218

n.22 Aperfeioamento em Gesto Primria Sade AGAP

A FALA DA UNIVERSIDADE DE TORONTO

Ateno Primria Sade e o Papel Social da Universidade: O Projeto AGAP

n.22 Aperfeioamento em Gesto Primria Sade AGAP

n.22 Aperfeioamento em Gesto Primria Sade AGAP

n.22 Aperfeioamento em Gesto Primria Sade AGAP

n.22 Aperfeioamento em Gesto Primria Sade AGAP

O CONASS e a Cooperao Internacional

n.22 Aperfeioamento em Gesto Primria Sade AGAP

n.22 Aperfeioamento em Gesto Primria Sade AGAP

2.1 ORIGEM DO PROJETO NO CONASS

n.22 Aperfeioamento em Gesto Primria Sade AGAP

n.22 Aperfeioamento em Gesto Primria Sade AGAP

A Escolha dos Estados

3.1 O PROCESSO SELETIVO E PERFIL DOS PARTICIPANTES

n.22 Aperfeioamento em Gesto Primria Sade AGAP

Participao dos Parceiros

4.1 D  EPARTAMENTO DE ATENO BSICA (DAB) MINISTRIO DA SADE

4.2 S  OCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA DE FAMLIA E COMUNIDADE (SBMFC)

n.22 Aperfeioamento em Gesto Primria Sade AGAP

4.4 ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE (Opas)

n.22 Aperfeioamento em Gesto Primria Sade AGAP

Nome do Entrevistado: _____________________________________________________________ Cargo que exerce: _________________________________________________________________ Municpio: ________________________________________________________________________

n.22 Aperfeioamento em Gesto Primria Sade AGAP

5.  Desenvolvimento do Projeto nos Estados 6.  Implantao dos Projetos de Interveno

Desenvolvimento do Projeto nos Estados

5.1 METODOLOGIA E DESENVOLVIMENTO DA CAPACITAO

n.22 Aperfeioamento em Gesto Primria Sade AGAP

5.2 DESENVOLVIMENTO DOS MDULOS

n.22 Aperfeioamento em Gesto Primria Sade AGAP

5.3 AVALIAO DO PROCESSO DE CAPACITAO

n.22 Aperfeioamento em Gesto Primria Sade AGAP

da avaliao final relativa ao contedo do curso AGAP .

CEAR Distribuio Contedos do Curso

da avaliao relativa ao contedo do curso AGAP . Cear, 2010

Distribuio da avaliao relativa ao contedo do curso AGAP . Paraba, 2010

PIAU Distribuio Contedos do Curso

da avaliao relativa ao contedo do curso AGAP . Piau, 2010

Fazer melhorias na prtica profissional

Avaliao se os objetivos do curso foram cumpridos

4.1 D EPARTAMENTO DE ATENO BSICA (DAB) MINISTRIO DA SADE

4.2 S OCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA DE FAMLIA E COMUNIDADE (SBMFC)

Nome do Entrevistado: _____________________________ Cargo que exerce: _ Municpio: ________________________________________

5. Desenvolvimento do Projeto nos Estados 6. Implantao dos Projetos de Interveno

5.4 U SO DO MODELO LGICO COMO FERRAMENTA DE PLANEJAMENTO

6.1 M ONITORAMENTO E APOIO IMPLANTAO DOS PROJETOS DE INTERVENO

6.5 P ROMOO DA EQUIDADE EM GNERO E ETNIA/COR NOS PROJETOS DE INTERVENO

7. O Relato dos Projetos