UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA

FACULTAD DE ENFERMERA

FARMACOLOGA
ANTICOAGULANTES - HEMATNICOS
Mg. LUIS ALEJANDRO CALLE VILCA

ICA - PER 2012

19/11/2012

Hemostasia.- Prevencin o interrupcin de la prdida de sangre. La hemostasia es el sistema de defensa del husped para preservar la integridad del sistema circulatorio en los mamferos

Eventos 1. Fase Vascular: Vasoconstriccin 2. Fase Plaquetaria. 3. Fase sangunea: Coagulacin sangunea 4. Fase Tisular: Crecimiento de tejido. 5. Fibrinlisis.
*Trombosis.- Formacin patolgica de un tapn hemosttico o trombo en el interior de los vasos sanguneos, en ausencia de sangrado.

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Anticoagulantes fisiolgicos Factores tisulares y/o antiplaquetarios: Textura lisa de los vasos sanguneos, PGI2, NO Factores anticoagulantes Antitrombina III, Protena C, Protena S Factores antibibrinolticos Activador tisular del plasmingeno, Plasmina

Frmacos antitrombticos: 1.- ANTICOAGULANTES Heparina y derivados D

(Va Parenteral )
Warfarina I

(Va Oral )
2.- FIBRINOLTICOS

3.- ANTIPLAQUETARIOS
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ANTICOAGULANTES 1.- ANTICOAGULANTES DIRECTOS: HEPARINA Y DERIVADOS 1.1 HEPARINA (HNF) La Heparina es una familia de mucopolisacridos En los tejidos se encuentra en los mastocitos, basfilos, plasma, clulas endoteliales de los vasos sanguneos. La Heparina ejerce su accin anticoagulante por medio de la unin a la Antitrombina III (anticoagulante fisiolgico) La potencia de la Heparina se expresa en UI/mg.

Farmacocintica. Administracin: EV(goteo intravenoso), SC. (No IM: Dolor y hematomas). No atraviesa la Barrera placentaria. (No asociada a malformaciones fetales) Indicada cuando se desea un efecto rpido (EV). El efecto anticoagulante de la heparina desaparece en trmino de horas de haberse interrumpido su uso.
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Farmacodinamia Inhibe coagulacin In Vivo e In Vitro (Vas Intrnseca y Extrnseca) Su accin fundamental es unirse a la Antitrombina III (AT III) y provoca la inactivacin de varias enzimas de la coagulacin: la Trombina (IIa) y el factor Xa (en menor grado los factores
IXa, XIa, XIIa y la calicrena)

Al inhibir la trombina evita la formacin de fibrina y disminuye la agregacin plaquetaria.

Fuente: Goodman & Gilman 12

La heparina y derivados (HBPM y Fondaparinux), no poseen actividad anticoagulante intrnseca.

Al unirse a la antitrombina aceleran la velocidad con la cual se inhibe a diversos factores activados (proteasas de la coagulacin).
La unin del pentasacrido con la antitrombina induce un cambio de conformacin, que vuelve su sitio reactivo mas accesible a la proteasa especfica (factor activado) que actuar en l.(GG 12)

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Usos Tratamiento y profilaxis de la enfermedad tromboemblica. Angina inestable Infarto agudo del miocardio. Prevencin de trombosis en: angioplasta coronaria, circulacin extracorprea, (dilisis o en ciruga de derivacin, prevencin de oclusin en dispositivos extracorpreos) Contraindicaciones Hipersensibilidad a la heparina, amenaza de aborto, hemorragia activa, aneurisma. Trombocitopenia. RAM Hemorragias. (Graves en 1 a 5 %) Osteoporosis (Tx prolongados + de 3 meses ) Trombocitopenia. (Recomendacin: medicin seriada del nmero de plaquetas) Reacciones alrgicas. Tratamiento de la sobredosis.- Protamina EV Aproximadamete 1mg x 100 UI)
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1.2 HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM) o FRACCIONADAS. Nadroparina. Enoxaparina. Dalteparina. Va de administracin: S.C. 1 2 veces al da Vida media: 4 - 6 horas. Las propiedades farmacocinticas mas predecibles de las HBPM permiten administrar un rgimen de dosis fijas o ajustadas al peso del paciente. Inhibe al Factor Xa, pero no inhibe de manera significativa a la Trombina. Indicaciones: Principalmente para Tromboprofilaxis (trombosis embolismo postoperatorias, trombosis venosas profundas ...)
1.3 DERIVADOS DE LA HEPARINA SINTETICO: FONDAPARINUX Pentasacrido sinttico basado en la estructura de la regin de unin de Antitrombina Heparina Inhibe al Factor Xa, pero no inhibe a la Trombina. Administracin S.C. Valores mximos en 2 h. Vida media 17 a 21 h. Excrecin renal (no utilizarlo en pacientes con insuficiencia renal) Indicaciones: Tromboprofilaxis en ciruga de cadera o rodilla. Tratamiento de embolia pulmonar y trombosis venosa profunda.

Otros anticoagulantes por va parenteral: Lepidurina, Bivalirudina, Danaparinoide, etc

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2.-ANTICOAGULANTES INDIRECTOS WARFARINA: Anticoagulante oral Es un antagonista competitivo de la Vitamina K por lo que interfiere en la sntesis de los factores de la coagulacin: II , VII , IX , X Farmacocintica
Se administra V.O., se absorbe rpida y totalmente a partir del tracto GI, se une fuertemente a las protenas plasmticas. Atraviesan la barrera placentaria y est presente en la leche materna.

Farmacodinamia.
Es una anticoagulante In Vivo y es de accin retardada. Inhibe la Vitamina K epxido reductasa, y la quinona reductasa, llevando a un agotamiento de la Vitamina K reducida (KH), y una consiguiente disminucin de la g carboxilacin y a travs de ello deteriora indirectamente la funcin de los factores de la coagulacin.

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 El efecto de la Warfarina se manifiesta a las 24 horas, aunque el efecto mximo puede presentar hasta las 72 96 horas. Su efecto desaparece unas 36 horas despus de suspender su administracin.

* T1/2 de los factores de la coagulacin : Factor VII : 6 Horas Factor IX : 24 Horas Factor X : 36 - 40 Horas Factor II : 50 - 60 Horas Indicaciones Profilaxis y tratamiento de trombosis (Ejem: cardiopata reumtica,
pacientes con prtesis valvulares, arteriosclerosis arterial avanzada, .. etc.)

Profilaxis de recurrencia de infarto en pacientes con infarto agudo de miocardio. En deficiencia de protena C
*En caso de trombosis se recomienda iniciar el tratamiento de heparina y anticoagulantes orales de manera concomitante
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Contraindicaciones Procesos tromboemblicos agudos Ulceras ppticas, Embarazo ( La warfarina es teratgena)

*La terapia anticoagulante oral requiere un cuidadoso control analtico ya que existe una gran variabilidad individual en la respuesta , no predecible por peso, edad, etc..

Es un frmaco de estrecho margen teraputico. RAM Hemorragias (la posibilidad se incrementa con la intensidad y la duracin de la terapia
anticoagulante , el uso de otros frmacos que interfieren en la hemostasia y alguna fuente anatmica posible de prdida sangunea)

Teratognesis y aborto Necrosis cutnea Reacciones de hipersensibilidad Diarrea, urticaria, alopecia.

Tratamiento de la sobredosis: Vitamina K. En casos severos Plasma fresco o Sangre completa.

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AGENTES FIBRINOLTICO S o TROMBOLTICOS. El sistema enzimtico fibrinoltico es complementario del sistema de coagulacin y funciona como un mecanismo que equilibra la formacin y relevo de fibrina en los sistemas cardiovascular y extravascular. La fibrinlisis se produce por el ataque enzimtico de la plasmina sobre la fibrina. Frmacos.

Estreptocinasa.- (SK).

Urocinasa (UK)

Estimulan la fibrinlisis donde exista plasmingeno: cercanas del trombo y circulacin en general. SK Se une al plasmingeno hacindolo mas sensible a los activadores del endgenos. Protena que se extrae de cultivos de estreptococos b hemolticos del tipo C.

Su accin se bloquea con anticuerpos antiestreptoccicos que aparecen aproximadamente 4 das mas tras la dosis inicial, por lo que debe esperarse al menos 1 ao antes de utilizarse otra vez.
UK estimula hidrlisis del plasmingeno aun sin participacin de activadores endgenos. 13

Tenecteplasa, Reteplasa, Alteplasa Agentes que se utilizan generalmente de una trombosis coronaria, para promover la conversin de plasmingeno en plasmina, que da lugar a la fibrinlisis y reestablece la permeabilidad vascular. Son mas especficos que la SK. Va de administracin: EV Usos: Trombosis. En el infarto agudo de miocardio.*
Contraindicados en procesos K hemorrgicos. Las RAM bsicamente son nuseas, vmitos y hemorragia.
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ANTIPLAQUETARIOS Las plaquetas establecen el tapn hemosttico inicial en sitios de lesin vascular. Es importante su participacin en trombosis patolgica que puede dar lugar a infarto de miocardio, ACV, trombosis vasculares perifricas, etc. Frmacos: Aspirina

Ticlopidina.(tienopiridina) Inhibe acoplamiento de plaquetas y el

fibringeno, inducido por ADP y las subsiguientes acciones interplaquetarias. Inhibicin irreversible. Indicaciones: pacientes con ictus.

Clopidrogel

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FRMACOS COAGULANTES

FACTORES DE LA COAGULACIN
La administracin de factores de la coagulacin representan una terapia de sustitucin en aquellas personas que carecen o tienen deficiencia de estos factores. (Deficiencia de F VIII = Hemofilia A , Deficiencia de F IX = Hemofilia B) Preparados:Concentrados de Factor VIII Concentrados de Factor IX Va de administracin : EV. Farmacodinamia.- Intervienen en la cascada de la coagulacin (Mecanismos intrnseco y extrnseco) Indicaciones Se utiliza en procesos en los que existe deficiencia de alguno de estos factores. * Los factores ausentes o en dficit pueden restituirse administrando Plasma o sangre fresca.
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HEMATNICOS

FRMACOS HEMATNICOS
AGENTES QUE MEJORAN LA CALIDAD DE LA SANGRE, AL INCREMENTAR LOS NIVELES DE HEMOGLOBINA Y NUMERO DE HEMATIES (OPS/OMS)

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TRATAMIENTO DE LAS ANEMIAS FERROPNICAS

La carencia de Hierro es el transtorno de la nutricin mas comn
OMS 2003

FIERRO

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FIERRO Necesidad diaria: La necesidad est determinada por las perdidas fisiolgicas y las necesidades propias del crecimiento Varones y mujeres postmenospusicas.- 1 mg/d Mujeres en edad frtil: 13 mg /d, Embarazo: 34 mg/d (ltimos dos trimestres 5-6 mg/d) Absorcin: 1020 % de la dieta (Funcin intestinal y de acorde a las reservas) El Fe en forma de HEM es fcilmente absorbido (5% de la dieta ) Forma inorgnica: Biodisponibilidad 5 10 % El Fe+++ debe transformarse a Fe++ para una fcil absorcin Interacciones alimentarias. La absorcin se reduce cuando se administra en forma conjunta con: t (tanatos), yema de huevo, salvado de trigo.
La Vitamina C estimula la absorcin de Fe:

Metabolismo diario: 20 mg /d
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FRMACOS: V.O. Gluconato ferroso; (12%) Fumarato ferroso; (33%), Sulfato ferroso; FeSO4 (32% de Fe), FeSO4 7H2O (20%)
Importante la cantidad (mg) o % de Fe elemental

Sal de Fierro

Dosis (mg)

Fe elemental mg

Succinato Fumarato

100 200

35 60

Gluconato
Sulfato

300
300

35
60

**Las sales ferrosas se absorben unas 3 veces mejor que las frricas
Contraindicaciones: Ulceras Ppticas, carcinoma del estmago, colitis ulcerosa.

Va parenteral. Hierro Dextrano (EV Lento) IM, Hierro sorbitol (IM), Gluconato frrico. Indicada en: Intolerancia gastrointestinal intratable, Cuadros de mala absorcin Complemento en nutricin parenteral, Falta de cooperacin del paciente Pacientes con nefropata y que estn recibiendo eritropoyetina. 22 **El tratamiento debe mantenerse durante varios meses con el fin de reponer las reservas corporales.
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Principios teraputicos La respuesta de la anemia ferropnica est influida por: La gravedad de la anemia La capacidad del paciente para tolerar hierro medicinal y absorberlo y La presencia de otras enfermedades que generan complicaciones.(enf intrnseca de la mdula sea, Enf inflamatorias, hemorragias, etc.) El intestino delgado que regula la absorcin

Usos teraputicos El Fe se utiliza nicamente en el tratamiento o prevencin de la anemia por dficit de Fe. El dficit puede ser resultado de: Una mayor prdida Una mayor demanda Una malabsorcin Dficit diettico

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RAM
VO Irritacin GI: Epigastralgias (Calambres abdominales), Pirosis, nuseas, vmitos, estreimiento, diarreas (Negras por coloracin
de las heces *cambios en la flora bacteriana) *Son efectos (25-40%) que dependen generalmente de la dosis. GG 11 **Suele ser til cambio de preparado, a veces con menor contenido de hierro (gluconato) o bien ingerir la dosis tras la comida

Va parenteral: Irritacin y reacciones locales en la zona de aplicacin. Coloracin pigmentacin cutnea en el sitio de aplicacin. Reacciones anafilcticas (0.2 -3 % - sobre todo por va EV) * IM : administracin profunda, tcnica en Z ** EV: Cefalea malestar fiebre artralgias, flebitis.
*** Tratamiento con hierro parenteral debe utilizarse slo cuando est claramente indicado por
hipersensibilidad aguda, incluyendo reacciones anafilcticas y anafilactoides, que pueden ocurrir en 0.2-3% de los pacientes (Faich y Strobos, 1999). Otras reacciones al hierro intravenoso incluyen dolor de cabeza, malestar general, fiebre, linfadenopata generalizada, artralgias, urticaria y en algunos pacientes con exacerbacin de la enfermedad artritis reumatoide.
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TRATAMIENTO DE LAS ANEMIAS MEGALOBLASTICAS

(MACROCITICAS)

Vitamina B12 y cido Flico.- Son sustancias esenciales para la sntesis de ADN y para la proliferacin celular (tejidos con rpida proliferacin celular: Sistema Hematopoytico, revestimiento intestinal, etc.) Son esenciales para la sntesis de ADN. Son conocidos como factores de maduracin de los G.R.
ANEMIAS MEGALOBLASTICAS

*Anemia perniciosa Anemia macroctica causada por la incapacidad de absorber vitamina B12 , asociadas a la anemia existen cambios degenerativos en el cerebro, mdula espinal, nervios perifricos y tambin defectos en los tejidos epiteliales, ulceraciones en boca y lengua, rubicundez, lisura y dolor de lengua, anorexia, disnea, astenia (ausencia o disminucin de fuerza), ataxia (incoordinacin de movimientos), parestesias (Hormigueo, entumecimiento), taquicardia, palidez, insensibilidad profunda, parlisis, reflejos disminuidos. Llegando a la demencia y coma.
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ANEMIA MEGALOBLASTICA POR DEFICIENCIA DE VITAMINA B 12 Los seres humanos dependen de fuentes exgenas de Vitamina B12 La absorcin en el intestino requiere el factor intrnseco. Principales fuentes: carne, hgado, huevos, productos lcteos.
(La deficiencia diettica es infrecuente, salvo en los vegetarianos estrictos*)

Requerimientos: 2 a 5 mg/da ( 2,4 mg/d GG.) Almacenamiento: Hgado: 80 - 90 %, Rin, Pncreas y otros : 10 - 20% Deposito total: 2 a 11 mg (Este depsito dura de 2 a 4 aos, si de manera sbita cesa la
absorcin, la anemia megaloblstica recin se manifestara transcurrido ese tiempo.

Farmacocintica: administracin : Va IM **. ** (Nasal) El tratamiento es de por vida. El tratamiento inicial es de 6 o mas inyecciones con intervalo de 2 a 3 das. Tratamiento de sostn o mantenimiento: E1 mg de Vitamina B12 mensual. Preparados: Cianocobalamina. Hidroxicobalamina. RAM: Hipopotasemia (inicial al Tx ), por el aumento de las necesidades de K para mantener la sntesis de nuevas clulas

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Anemia megaloblastica por deficiencia de Acido flico (ac. Pteroilglutmico). Causas ms importantes de la deficiencia de cido flico: .-Por deficiencia en la dieta, .-Embarazo .-Abuso de alcohol, .-Consumo de frmacos (Fenitona, metotrexato trimetroprim.). Los folatos son sustancias ampliamente distribuidas en la naturaleza, son esenciales para la sntesis de ADN. Principales fuentes: Vegetales verdes, (frescos) nueces, cereales, frutas. Hgado
Los folatos presentes en los vegetales son destruidos fcilmente durante su coccin

Requerimiento: 100 mg/da. Depsitos corporales: 10 mg Farmacocintica: administracin V.O. Absorcin: intestino delgado proximal. Los folatos son captados por el hgado y la mdula sea por transporte activo. Usos: Anemias megaloblsticas distintas a la anemia perniciosa. Anemia megaloblstica del embarazo y el puerperio, anemia megaloblstica infantil, anemia megaloblstica por deficiencia de folato Se recomienda el uso de folatos de forma profilctica en personas que tienen algn riesgo para desarrollar tal deficiencia (Mujeres embarazadas, nios prematuros, individuos en cuidados intensivos, en dilisis, etc. Dosis: 1 mg/da Va Oral *Existe una forma inyectable RAM : No se han descrito.
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...Tratamiento de las anemias megaloblsticas *Es importante determinar si la anemia megaloblstica deficiencia de folatos o de Vitamina B12. se debe a

**Si hay deficiencia de Vitamina B12 el tratamiento con cido flico, mejorara el cuadro sanguneo, dando la apariencia de curacin, pero las lesiones neurolgicas empeorarn. ***Dosis suprafisiolgicas de Vitamina B12 puede hacer que responda la anemia megaloblstica debida a deficiencia de folato

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TRATAMIENTO DE LA ANEMIA PRODUCCIN DE GR Eritropoyetina Humana.(Epo alfa)

POR DEFICIENCIA EN LA

El Factor estimulante mas importante en la produccin de G.R. Es una hormona producida principalmente a nivel renal (80-90%), el resto en otros tejidos y clulas (macrfagos) sobre todo a nivel heptico(10%). **Otro: Darbetopoyetina Usos Teraputicos. Anemia por insuficiencia renal crnica Anemia en pacientes con SIDA. Anemia por al uso de frmacos depresores de la medula sea

Anemias relacionadas con Cncer***

Intervencin quirrgica y donacin de sangre autloga

***FDA: MH en Tx: mielodisplasia.

Anemia de la prematurez, infeccin por VIH,

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... EPO La administracin es por va SC EV Dosis: 150 Unidades/Kg/ 3 v por semana La respuesta ERITROCITICA se manifiesta a los 3 das de iniciar el tratamiento y al cabo de una semana se tiene lugar una elevacin significativa del hematocrito. Los efectos mximos se alcanzan en 4 a 8 semanas *Recomendacin : Mantener Hto en 33 36 % La administracin de Epo, aumenta requerimientos de Fe. RAM Policitemia, reacciones trombticas, hipertensin arterial.( se presentan sobre todo si el hematocrito se eleva con rapidez

**Sustancia prohibida por el COI.(Dopado con sangre GG 11 )

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o
o o

LEER: Anemias por Deficiencia de: Cobre (Individuos sometidos a derivacin intestinal, pacientes desnutridos, pacientes con nutricin parenteral) Riboflavina (anemia hipoproliferativa) Piridoxina ( anemia sideroblstica) La anemia por deficiencia de cobre se ha descrito en individuos que han sido sometidos a ciruga de bypass intestinal (Zidar et al., 1977), en los que estn recibiendo nutricin parenteral (Dunlap et al., 1974), en nios desnutridos (Graham y Cordano, 1976 ), y en pacientes que ingieren cantidades excesivas de cinc (Hoffman et al., 1988). La deficiencia de cobre es muy poco frecuente debido a que la cantidad presente en los alimentos es ms que suficiente para proveer el complemento cuerpo necesitaba de un poco ms de 100 mg. Se considera que la deficiencia marginal de cobre puede contribuir al desarrollo o la progresin de un nmero de trastornos crnicos, como diabetes o enfermedad cardiovascular (Uriu-Adams y Keen, 2005). La deficiencia de cobre en animales de experimentacin interfiere con la absorcin de hierro y su liberacin desde las clulas reticuloendoteliales. La anemia microctica asociada se relaciona con una disminucin en la disponibilidad de hierro para los normoblastos, y quizs an ms importante, a la disminucin de la produccin mitocondrial de hemo. Las dosis diarias de hasta 0,1 mg / kg de sulfato cprico se han dado por va oral, o 1-2 mg por da puede aadirse a la solucin de nutrientes para la administracin parenteral. El diario de EE.UU. Cantidad Diaria Recomendada (CDR) de las gamas de cobre de 1.300 g para las mujeres amamantando a 200 g para los bebs de 0-6 meses de edad.
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Piridoxina Las investigaciones sugieren que la vitamina podra mejorar la hematopoyesis hasta en un 50% en los pacientes con anemia sideroblstica hereditaria o adquirida. La terapia oral con la piridoxina es un beneficio comprobado en la correccin de las anemias sideroblstica asociados a los medicamentos antituberculosos isoniazida y pirazinamida, que actan como antagonistas de la vitamina B6. Una dosis diaria de 50 mg de piridoxina por completo corrige el defecto, sin interferir con el tratamiento, y la suplementacin de rutina de piridoxina a menudo se recomienda Sin embargo los pacientes con anemia sideroblstica adquirida idioptica por lo general no responden de manera adecuada o la mejora es slo parcial con el tratamiento de piridoxina por va oral
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Riboflavina Aplasia pura de clulas rojas que responda a la administracin de riboflavina se inform en pacientes con deplecin de las protenas y en infecciones complicadas. Lane y colaboradores indujeron deficiencia de riboflavina en los seres humanos y consiguieron una anemia hipoproliferativa en el lapso de de un mes. La aparicin espontnea en los seres humanos de aplasia de clulas rojas debido a la deficiencia de riboflavina, sin duda, es raro. Se ha descrito en combinacin con la infeccin y la deficiencia de protena, ambos de los cuales son capaces de producir una anemia hipoproliferativa. Sin embargo, parece razonable incluir riboflavina en el tratamiento nutricional de los pacientes con desnutricin grave, generalizada.

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