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Ministerio de Salud Pblica

Proceso de Normatizacin

PROTOCOLOS TERAPUTICOS NACIONALES

Cooperacin Tcnica OPS/OMS
http://201.219.3.112/protomed/login.php

MINISTERIO DE SALUD PBLICA

DIRECCION DE NORMATIZACIN

ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD

PROTOCOLOS TERAPUTICOS NACIONALES

Primera Edicin 2011

CONTENIDOS: I. II. III. IV. V. VI. VII. PRESENTACIN MARCO LEGAL TERAPUTICA & EVIDENCIAS METODO SUMARIO PARA ELABORAR UN PROTOCOLO FORMULARIO BASICO PARA ELABORAR UN PROTOCOLO LOS PROTOCOLOS TERAPUTICOS SOLICITUD PARA REVISION DE LOS PROTOCOLOS

VIII. EVALUACIN DEL IMPACTO IX. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS

I.

PRESENTACION

El Ministerio de Salud Pblica, tiene como una de sus obligaciones normatizar el empleo de medicamentos en el pas, proceso que mediante este proyecto busca encontrar la ruta del uso racional de medicamentos. Con este propsito, el personal correspondiente de este Ministerio con la Cooperacin Tcnica de OMS/OPS, ha logrado procesar y disear el programa de PROTOCOLOS TERAPEUTICOS NACIONALES, el mismo que parte del diagnstico de los problemas de atencin de salud que necesitan soluciones farmacolgicas, para proporcionarles las debidas prestaciones con medicamentos, teniendo en cuenta al menos el 90% de los problemas prevalentes, urgentes o de inters social de nuestra poblacin que necesitan atencin de salud. El programa PROTOCOLOS TERAPEUTICOS NACIONALES es indito y novedoso, puesto que a la forma tradicional de elaboracin de guas teraputicas, suma el valor agregado de transformar las evidencias de los antes mencionados protocolos, en formas tangibles a la manera de esquemas, para evaluacin de necesidades de medicamentos e insumos para las diferentes unidades de salud y para el Sistema Nacional de Salud. De este modo se podrn obtener considerables mejoras en la atencin con medicamentos a los pacientes, a ms de generar importantes ahorros en el gasto pblico, recursos que podrn ser destinados a la atencin de sectores postergados de la poblacin. La prescripcin, centro natural del consumo de medicamentos, debe ser motivo especial de inters por parte de las Escuelas de Medicina del pas, pues debern fomentar entre los nuevos galenos la siempre saludable prctica de la Prescripcin Racional de Medicamentos.

Doctor David Chiriboga A. Ministro de Salud Pblica

II. MARCO LEGAL

ACUERDO MINISTERIAL No. EL MINISTRO DE SALUD PBLICA C O N S I D E R A N D O: Que; La Constitucin de la Repblica del Ecuador dispone: Art. 32.- La Salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realizacin se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentacin, la educacin, la cultura fsica, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros que el estado que sustenten el buen vivir; Art. 363.- El Estado ser responsable de: 7. Garantizar la disponibilidad y acceso a medicamentos de calidad, seguros y eficaces, regular su comercializacin y promover la produccin nacional y la utilizacin de medicamentos genricos que respondan a las necesidades epidemiolgicas de la poblacin. En el acceso a medicamentos, los intereses de la salud pblica prevalecern sobre los econmicos y comerciales; Que; La Ley Orgnica de Salud, manda: Art.6.- Es responsabilidad del Ministerio de Salud Pblica: 20. Formular polticas y desarrollar estrategias y programas para garantizar el acceso y la disponibilidad de medicamentos de calidad, al menor costo para la poblacin, con nfasis en programas de medicamentos genricos. Art. 7.- Toda persona, sin discriminacin por motivo alguno, tiene en relacin a la salud, los siguientes derechos: e) Ser oportunamente informada sobre las alternativas de tratamiento, productos y servicios en los procesos relacionados con su salud, as como en usos, efectos, costos y calidad; a recibir consejera y asesora de personal capacitado antes y despus de los procedimientos establecidos en los protocolos mdicos. Los integrantes de los pueblos indgenas, de ser el caso, sern informados en su lengua materna; j) Ser atendida inmediatamente con servicios profesionales de emergencia, suministro de medicamentos e insumos necesarios en los casos de riesgo inminente para la vida, en cualquier establecimiento de salud pblico o privado, sin requerir compromiso econmico ni trmite administrativo previos; Que; El Reglamento a la Ley Orgnica de Salud, establece: Art. 21.- En las instituciones pblicas del sistema nacional de salud, la prescripcin de medicamentos se har obligatoriamente de acuerdo a los protocolos y esquemas de tratamiento legalmente establecidos y utilizando el nombre genrico o la denominacin comn internacional del principio activo. Que; La Poltica Nacional de Medicamentos propone:

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Promover la elaboracin, estandarizacin y utilizacin de Protocolos Teraputicos, implementar la adopcin de Buenas Prcticas de Prescripcin, para favorecer el uso racional de los medicamentos e Incentivar la adopcin de protocolos teraputicos, de acuerdo al perfil epidemiolgico de la poblacin atendida. Que; mediante memorando N SSS-10-1455 de 21 de Octubre del 2009, la Directora de Control y Mejoramiento en la Gestin de los Servicios de Salud, solicita la elaboracin del presente Acuerdo Ministerial, y; EN EJERCICIO DE LAS ATRIBUCIONES CONCEDIDAS POR LOS ARTCULOS 151 Y 154 DE LA CONSTITUCIN DE LA REPBLICA DEL ECUADOR Y EL ART. 17 DEL ESTATUTO DEL RGIMEN JURDICO Y ADMINISTRATIVO DE LA FUNCIN EJECUTIVA. A C U E R D A: Art.1.-Aprobar y autorizar la publicacin de los Protocolos Teraputicos Nacionales elaborados por las Direcciones Tcnicas del Ministerio de Salud Pblica con la Asesora de la Organizacin Panamericana de la Salud, OPS. Art.2.-Disponer su difusin a nivel nacional para que sean aplicados obligatoriamente en todas las unidades operativas del Ministerio de Salud Pblica. Art.3.- Designar como responsables del seguimiento y evaluacin de la aplicacin de los Protocolos Teraputicos, a las Direcciones de Normatizacin y de Mejoramiento en la Gestin de los servicios de Salud. La revisin de los contenidos de los Protocolos Teraputicos Nacionales se realizar en forma permanente; estas direcciones realizarn una revisin global de los contenidos de los Protocolos, considerando las sugerencias y/o peticiones de las unidades operativas del MSP y de otras instituciones del sector pblico de la salud. Art.4.-De la ejecucin del presente Acuerdo Ministerial, que entrar en vigencia a partir de la fecha de su suscripcin, sin perjuicio de su publicacin en el Registro Oficial, encrguese a la Direccin de Normatizacin del Sistema Nacional de Salud. DADO EN EL DISTRITO METROPOLITANO DE QUITO a, Dr. David Chiriboga A. MINISTRO DE SALUD PBLICA

ANTECEDENTES:
Se declara por parte del Ministerio de Salud Pblica la voluntad poltica y los recursos disponibles para la ejecucin del programa PROTOCOLOS TERAPUTICOS NACIONALES. Al respecto se destaca el siguiente Mandato legal: La Constitucin Poltica del Ecuador, publicada en el Registro Oficial No. 449, lunes 20 de octubre del 2008, declara: Captulo segundo Derechos del buen vivir Seccin sptima Salud Art. 362.- Los servicios pblicos estatales de salud sern universales y gratuitos en todos los niveles de atencin y comprendern los procedimientos de diagnstico, tratamiento, medicamentos y rehabilitacin necesarios. Art. 363.- (7) El estado ser responsable de garantizar la disponibilidad y acceso a medicamentos de calidad, seguros y eficaces, regular su comercializacin y promover la produccin nacional y la utilizacin de medicamentos genricos que respondan a las

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necesidades epidemiolgicas de la poblacin. En el acceso a medicamentos, los intereses de la salud pblica prevalecern sobre los econmicos y comerciales. La LEY ORGNICA DE LA SALUD, publicada en el REGISTRO OFICIAL, No. 423, 22 diciembre 2006, declara: CAPITULO II De la autoridad sanitaria nacional, sus competencias y responsabilidades 20. Formular polticas y desarrollar estrategias y programas para garantizar el acceso y la disponibilidad de medicamentos de calidad, al menor costo para la poblacin, con nfasis en programas de medicamentos genricos y las necesidades epidemiolgicas. CAPITULO III Derechos y deberes de las personas y del estado en relacin con la salud Art. 7.- Toda persona sin discriminacin, por motivo alguno, tiene en relacin a la salud los siguientes derechos: e) Ser oportunamente informada sobre las alternativas de tratamiento, productos y servicios, en los procesos relacionados con su salud, as como en usos, efectos, costos y calidad; a recibir consejera y asesora de personal capacitado antes y despus de los procedimientos establecidos en los protocolos mdicos. j) Ser atendida inmediatamente con servicios profesionales de emergencia, suministro de medicamentos e insumos necesarios en los casos de riesgo inminente para la vida, en cualquier establecimiento de salud pblico o privado, sin requerir compromiso econmico ni trmite administrativo previo. EL REGLAMENTO A LA LEY ORGNICA DE SALUD, Decreto Ejecutivo 1395, publicado en el R.O. 457 del 30 de octubre del 2008, taxativamente declara: Captulo IV DE LOS MEDICAMENTOS Art. 21.- En las instituciones pblicas del sistema nacional de salud, la prescripcin de medicamentos se har obligatoriamente de acuerdo a los protocolos y esquemas de tratamiento legalmente establecidos y utilizando el nombre genrico o la denominacin comn internacional del principio activo. LA POLTICA NACIONAL DE MEDICAMENTOS, Aprobada mediante Resolucin del Directorio del Consejo Nacional de Salud del 25 de octubre de 2006. Control de la Prescripcin Propone las siguientes estrategias: Promover la elaboracin, estandarizacin y utilizacin de Protocolos Teraputicos. Implementar un programa de Buenas Prcticas de Prescripcin, para favorecer el uso racional de los medicamentos. Incentivar la adopcin de Protocolos Teraputicos, de acuerdo al perfil epidemiolgico de la poblacin atendida.

Racionalizar significa poner orden, normatizar. No olvidemos que los mejores servicios de salud y hospitales del mundo, se caracterizan por tener sus conductas teraputicas completamente normatizadas. El sentido comn, la sencillez en los procedimientos, la educacin e informacin calificada, el compromiso en la prescripcin, la elaboracin de formularios bsicos, el diseo de guas teraputicas, etc., sigue siendo la mejor tcnica para la Prescripcin Racional de Medicamentos. La experiencia internacional demuestra que stos son procesos con buenas posibilidades de eficiencia a largo plazo y que el xito est relacionado con la persistencia, la paciencia y el liderazgo en la aplicacin del mtodo, la educacin de los prescriptores y lo ms importante, el establecimiento de una poltica de salud que seale estos objetivos como un compromiso poltico. La normatizacin de la prescripcin mediante guas y protocolos, constituye el mtodo ms simple y efectivo para mejorar la calidad de la teraputica y para disminuir los ingentes desperdicios en gastos de medicamentos. La capacitacin en base de problemas y evidencias cientficas usando fuentes virtuales y convencionales, ms la decisin en su aplicacin, son claves para tener xito con este proceso.

III.

TERAPUTICA & EVIDENCIAS

PRESCRIPCIN RACIONAL DE MEDICAMENTOS Existe consenso entre aquellos que trabajan con programas de medicamentos, sobre la necesidad de priorizar la Prescripcin Racional de Medicamentos, como el objetivo central en el desarrollo del personal de prescriptores. Muchos informes sealan el incremento de las malas prcticas de prescripcin, en particular en los pases en vas de desarrollo. The World Medicines Situation, WHO, 2004. William Summerskill, David Collingridge, Helen Frankish: Protocols, probity, and publication, the Lancet, Volume 373, 9668: 992, 2009. TERAPUTICA BASADA EN LA EVIDENCIA En idioma espaol se puede emplear el trmino pruebas en lugar de evidencias La Teraputica Basada en Evidencias (TBE.), es la aplicacin de pruebas para el empleo de los mejores medicamentos o tratamientos en los pacientes, proceso que es optimizado con el empleo de las Guas o Protocolos Teraputicos, elaborados en base de la mejor evidencia disponible. La mejor manera de pasar de la teora a la prctica en teraputica, en base de evidencias, es el diseo y la aplicacin de los Protocolos Teraputicos. Laing R., Hogerzeil HV, Ross-Degnan D. Ten recommendations to improve use of medicines in developing countries. Health Policy Plan; 16:1320, 2001. Continuity and Change, Implementing the Third WHO Medicines Strategy 20082013, World Health Organization, 2009. Las Ciencias Mdicas no son exactas, por tanto en la prctica de la Teraputica no existen verdades absolutas; de este modo las evidencias cientficas deben ser confrontadas con la realidad: la conveniencia, el costo y la disponibilidad local de los medicamentos, empleando Guas o Protocolos Teraputicos y el Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos. Se debe poner nfasis, que estos medicamentos representan la mejor relacin costo-beneficio, siendo la mejor opcin teraputica en trminos de beneficios y evidencias. Se trata de un minucioso proceso de revisin sistemtica de la seguridad, eficacia, conveniencia y costo. La Lista de Medicamentos Esenciales de la OMS, es la columna vertebral de los programas de racionalizacin o normatizacin de medicamentos. Essential Medicines, WHO Model List 16th Edition (Revised: March 2010). WHO Model List of Essential Medicines for Children, 2nd List (updated), March 2010. WHO Model Formulary, World Health Organization, Bath Press, Great Britain, 2008. La Sptima Edicin del Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos (2009) y el Registro Teraputico (2009), www.conasa.gob.ec, tienen como base la antes mencionada lista. La Teraputica en Base de Evidencias requiere de varios pasos consecutivos. En la prctica mdica se recomienda convertir los problemas teraputicos en preguntas, para buscar y seleccionar como respuesta la mejor evidencia, el medicamento o tratamiento de eleccin, el que presenta las pruebas ms convincentes. Clinical Pharmacology in Research, Teaching and Health Care, Considerations by IUPHAR, the International Union of Basic and Clinical Pharmacology, Prof. Michael Orme et al.: Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology, 107(1): 531559, 2010. Es importante aprender a buscar la evidencia, en particular empleando fuentes virtuales. www.farmacologiavirtual.org. En estos portales virtuales se dedica un segmento especial no solamente a la bsqueda de la mejor evidencia, sino tambin a interpretarla, escogerla y aplicarla. Mientras los pases desarrollados invierten considerables esfuerzos en buscar, procesar e informar la nueva evidencia, nosotros deberamos afanarnos por volverla asequible a nuestros mdicos y estudiantes de Medicina. Smith R, Chalmers I.: Britain's gift: a Medline of synthesized evidence. BMJ. 323:1437-1438, 2001. LITERATURA MDICA BSICA Al menos el 95% de la Teraputica en Base de Evidencias se publica en ingls, por lo tanto es condicin indispensable una lectura aceptable del idioma ingls para tener acceso a esta informacin. La Medicina Basada en Evidencias, parecera haber sido realizada para Teraputica, puesto que el 50% o ms de toda la evidencia publicada en forma de revisiones sistemticas y metaanlisis, corresponde a soluciones para problemas teraputicos. MedLine, es un producto de la National Library of Medicine de los Estados Unidos. www.nlm.nih.gov/medlinepluss. Contiene ms de 5 millones de volmenes y es la mayor biblioteca mdica del mundo. Es la fuente de bsqueda ms completa y utilizada, de fcil acceso a travs de Internet. La forma de usarla se puede aprender mediante un entrenamiento sencillo, que generalmente es

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parte del currculo de una Escuela de Medicina moderna. La base de datos MEDLINE es, sin duda, la fuente de informacin ms conocida y utilizada en el mbito mdico. Tambin son asequibles otras fuentes bsicas de informacin: British Medical Journal ha desarrollado una serie de anexos sobre evidencias, British Medical Association; ACP Journal Club, Club Series. (bimensual) editada por American College of Physicians; JAMA Series, Users' Guides to the Medical Literature Evidence Based Medicine Working Group. Institute for Clinical Evaluative Sciences in Ontario, University of Toronto, Canada; Clinical Evidence, probablemente es el portal electrnico ms importante desde el punto de vista de utilidad por el mdico clnico tratante. Es una publicacin de British Medical Journals y tiene una edicin impresa peridica en ingls y en espaol; Evidence-Based Medicine, publicacin conjunta de ACP y British Medical Journal; Hinari, es un portal electrnico de OPS/OMS, de suscripcin relativamente sencilla y barata a nivel institucional, permite el acceso con clave a la literatura mdica ms importante en idioma ingls; La Colaboracin Cochrane, es el paradigma de la Medicina en Base de Evidencias. PROTOCOLOS TERAPUTICOS BASADOS EN EVIDENCIAS En sntesis, un protocolo es el planteamiento y la solucin de un problema. Un protocolo es un algoritmo racional, una secuencia ordenada de pasos, en el cual se define un problema y sus caractersticas, los objetivos teraputicos y en trminos de la mejor evidencia se escoge el medicamento o tratamiento de eleccin, junto con la aplicacin de los procedimientos para que el paciente cumpla con xito su tratamiento. Lalama, M.: Los 100 Protocolos Teraputicos, Atencin Primaria de Salud - OMS-OPS, AFEME, Activa Ediciones, Quinta Edicin, Quito, 2008. www.farmacologiavirtual.org/. Antman EM, Gibbons RJ: Clinical practice guidelines and scientific evidence. JAMA 302:143-4, 2009. Las guas o protocolos son el mejor instrumento para mejorar la calidad de la atencin de salud, porque armonizan los conceptos tan diversos de los mdicos, establecen las polticas en materia de atencin, disminuyen los gastos y los costos, estimulan la informacin calificada y la investigacin, promueven el uso de prcticas seguras para los pacientes, coordinan el tiempo de trabajo y favorecen el empleo de sistemas electrnicos asequibles a todo el personal de un sistema de salud. Promueven prcticas seguras, favorecen la certeza en las decisiones y son un soporte objetivo para sostener los costos en el cuidado de salud. Varios mtodos han sido o estn siendo desarrollados para apoyar el desarrollo, implementacin, mantenimiento y uso de guas basadas en evidencia. El entrenamiento en base de problemas y evidencias cientficas, ms la decisin en su aplicacin, son claves para tener xito con este proceso. ECAI'06 Workshop on "AI techniques in healthcare: evidence-based guidelines and protocols, Italy, August 29, 2006. Gillian C Leng: NHS Evidence: better and faster access to information, The Lancet, 373(967): 1502 - 1504, 2009. La informacin disponible al momento, evidencia la efectividad de las Guas o Protocolos Teraputicos en la Prescripcin Racional de Medicamentos. Es parte esencial de un proceso de desarrollo, la obtencin de resultados tangibles que puedan ser medidos, por tanto, la evaluacin del impacto en forma cuantitativa, es el principal desafo de los programas que se emplean para Uso Racional de Medicamentos. Lalama, M., de Paepe, P.: Impacto de las Guas Teraputicas Estndar en la Prescripcin Racional de Medicamentos, Boletn APS, 9: 25, 2003. Ciertas organizaciones: SIGN, NICE, GIN, CONSORT, CLEARINGHOUSE, TOP, KZN, GRADE, preparan guas teraputicas a base de protocolos. No siempre estas guas teraputicas, que han crecido rpidamente, estn exentas de conflictos de inters. Para mejorar la calidad, veracidad y transparencia de los protocolos teraputicos, se han creado ciertos grupos como AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation) para estandarizar el desarrollo de los protocolos; GRADE (Working Group on Grading Harmonization) para estandarizar el nivel de eficiencia; y GIN (Guidelines International Network) para el intercambio de tablas de evidencia. En el Reino Unido, los protocolos de NICE (National Institute for Clinical Excellence), pueden resultar en el reembolso del costo de nuevas terapias.

LOS PROTOCOLOS TERAPUTICOS Caractersticas: Proceso secuencial

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Fcil de aplicar Orientados a la solucin de problemas Relacionados con los problemas de salud de la poblacin De acuerdo a la patologa prevalente, importante o urgente Fciles de adaptar a las condiciones operativas Con las recomendaciones de los servicios de salud Comprensibles Disminuyen los gastos en medicamentos Aplicables con medios electrnicos Sujetos de evaluacin De acuerdo al Cuadro Nacional de Medicamentos

EDUCACIN DE LOS PRESCRIPTORES Por razones naturales, los mdicos jvenes son ms propensos al cambio en los hbitos de prescripcin, lo cual facilita la aplicacin de reformas a nivel universitario. Objetivo central para la Prescripcin Racional de Medicamentos, es fomentar la enseanza sistemtica de la Farmacologa Clnica o Teraputica en las escuelas de Medicina, para lo cual se recomienda el empleo de los siguientes parmetros: Redimensin de los objetivos de los programas de medicamentos, teniendo como base el diagnstico especfico de problemas y su manejo con los frmacos del Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos. Seleccin de los problemas teraputicos en base al contexto epidemiolgico del pas, poniendo nfasis en Atencin Primaria de Salud y privilegiando la formacin del mdico general tipo familiar. Seleccin de los problemas en trminos de prevalencia y luego de importancia o urgencia. Solucin de los problemas teraputicos empleando algoritmos racionales, en forma de guas o protocolos, de acuerdo con las recomendaciones metodolgicas de la OMS. Guide to Good Prescribing: A Practical Manual, World Health Organization, Action Programme on Essential Drugs, Geneva, Reprint, 1999. Validacin del medicamento o tratamiento de eleccin producto de los protocolos, empleando la Teraputica en Base de Evidencias (TBE). Formacin de una cultura virtual, usando bases primarias de datos y portales electrnicos seleccionados. Lectura crtica, para interpretar en forma debida los hallazgos de los estudios clnicos con medicamentos. Incorporacin del ingls ledo como rutina en el proceso. Motivacin y entrenamiento para informar al paciente. Redefinicin del rol de la Farmacologa Bsica en las Ciencias Clnicas. Sus contenidos deben estar orientados a un sistema claramente utilitario en la vida prctica de los prescriptores. VALORACION CRTICA DE LA EVIDENCIA Existen ciertos conceptos bsicos en la evaluacin de los resultados de un estudio clnico, que son la base de todas las evidencias secundarias, de tipo acumulativo. El resultado de un estudio primario (estudios clnicos) o de un anlisis acumulativo secundario (meta-anlisis y revisiones sistemticas), puede ser el deseado (curacin por ejemplo) o indeseable (reaccin adversa a la droga). Bland M.: An introduction to medical statistics. Oxford: Oxford University Press, 1997. Tricoci P, Allen J, Kramer J, Califf R, Smith S.: Scientific evidence underlying the ACC/AHA clinical practice guidelines, JAMA, 301:831-41, 2009. Wollersheim H.: Beyond the evidence of guidelines. Neth J Med, 67:39-40, 2009.

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La Teraputica en Base de Evidencias, proporciona el mejor tratamiento o solucin para un determinado problema. El problema o mejor, la pregunta es siempre la misma: Cul es la mejor evidencia? Ms especficamente: Cul es el mejor medicamento y/o tratamiento para la solucin del problema de este paciente? Sackett y colaboradores han definido la mejor evidencia como la integracin de la mejor investigacin con la experiencia clnica y las necesidades de los pacientes. Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB: Evidence-Based Medicine. How to Practice and Teach EBM, New York: Churchill Livingstone, 2000. Conflict of interest in medical research, education and practice. Institute of Medicine. Washington, DC: National Academics Press, 2009. La mejor evidencia se publica en forma de revisiones sistemticas o meta-anlisis. Para representar la mejor evidencia, recomendamos emplear una escala muy simple, empleando la siguiente nomenclatura: EL PESO DE LA EVIDENCIA - de menos a ms en cruces ESTUDIOS CONTROLADOS RANDOMIZADOS (ECR) + META-ANALISIS ++ REVISION SISTEMATICA +++

Lo aconsejable en la clasificacin de la evidencia es recurrir a una escala de valores sencilla. Greenhald, T.: How to read a paper, BMJ, 315:243-246, 1997. I. Beneficiosa (la ms confiable): Intervenciones cuyo beneficio ha sido plenamente demostrado, por pruebas que resultan de la acumulacin y procesamiento de los ECR y cuyo posible riesgo de aplicacin es pequeo, comparado con los potenciales beneficios: revisiones sistemticas y meta-anlisis. Son elaboradas en base a Estudios Clnicos Controlados, randomizados, con medicamentos. II. Probablemente beneficiosa (relativamente confiable): Intervenciones cuyo beneficio en trminos de eficacia y seguridad es menor al sealado en I; se debe preferir aquellas que se realizan en base de evidencias: Guas o protocolos de consenso, muy tiles para el prescriptor, resumen de recomendaciones o conductas teraputicas en base a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ECR. III. No beneficiosa (no recomendable): Otros estudios con pobre evidencia como la evolucin de grupos (estudios cohorte), encuestas, reporte de casos y series de casos. Se ha demostrado plenamente que las opiniones personales o de servicio son inefectivas o peligrosas; se desconoce su efectividad por carencia de evidencia. ESTUDIOS CONTROLADOS RANDOMIZADOS ECR (Randomized Controlled Trials - RCT) Son los estudios empleados en Farmacologa Clnica para determinar la utilidad de los medicamentos, y constituyen la base sobre la cual se elaboran meta-anlisis y revisiones sistemticas. Los ECR deben proporcionarnos una respuesta a la pregunta clave: El nuevo medicamento (experimental o de prueba) es mejor (en eficacia y/o seguridad) que el actualmente empleado (estndar) en el tratamiento de este problema? Obligatoriamente, los ECR deben tener las siguientes 4 caractersticas, Strom Bryan: Pharmacoepidemiology, Fourth Edition, John Wiley & Sons, Great Britain, 2005.

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Prospectivos, Controlados, Randomizados y Doble ciego. EL SENTIDO DE LAS COMPARACIONES Es indispensable la comparacin entre dos esquemas de tratamiento, cuando se busca la diferencia en sus efectos. The James Lind Library (www.jameslindlibrary.org), 2010. Los ECR deben ser diseados para establecer la verdad con respecto a los resultados, determinando que el tratamiento de prueba es mejor que el empleado como control. El mtodo experimental descarta la posibilidad de llegar a conclusiones inadecuadas o reidas con la verdad, para ello se debe reducir la influencia de los sesgos o la participacin del azar. Las comparaciones resuelven las incertidumbres Por definicin, los ECR son estudios comparados. Significa que se emplean dos grupos de tratamiento, uno que recibe el tratamiento de prueba y otro de control que recibe el medicamento considerado estndar del grupo. Cada grupo tiene un nmero igual de pacientes y la distribucin de los pacientes en cada grupo se hace al azar, empleando una lista de randomizacin. Los estudios clnicos tienen la desventaja de reportar la experiencia en pequeos grupos de pacientes y la interpretacin de los resultados con frecuencia presenta dificultades para el anlisis de un mdico clnico, poco relacionado con este tipo de investigaciones; en cambio son muy importantes, por cuanto el anlisis conjunto de dos o ms ECR permite elaborar los metaanlisis y las revisiones sistemticas, la moderna base experimental de la investigacin clnica en Farmacologa. META - ANLISIS (meta-analysis) Corresponde al anlisis estadstico de una seleccin de ECR. Compara los resultados de varios estudios clnicos, identificando conexiones y divergencias entre los resultados. El meta-anlisis rene y analiza la literatura mdica primaria, o sea los artculos originales publicados en la literatura mdica. Es un proceso de acumulacin, anlisis estadstico y resumen de los ECR publicados sobre un tema especfico, empleando una hiptesis comn. Se emplean para identificar las posibles fuentes de variacin entre los hallazgos de los estudios clnicos y para proveer una medida promedio de los efectos . Meta-anlisis es una estrategia para ampliar y fortalecer la aplicabilidad de los estudios clnicos primarios. Su principal objetivo es sintetizar los resultados de estudios con resultados discordantes, para dar un estimado global. Este sistema provee al lector el instrumento ideal para descartar sesgos que normalmente se presentan cuando se consultan fuentes individuales. Tienen la ventaja de corresponder a experiencias con miles de pacientes. Presentan un componente cuantitativo importante en el anlisis de los resultados. Richard D Riley, senior lecturer in medical statistics: Research Methods & Reporting, Meta-analysis of individual participant data: rationale, conduct, and reporting, BMJ 340: 221, 2010. Richard D Riley, Paul C Lambert, Ghada Abo-Zaid: Meta-analysis of individual participant data: rationale, conduct, and reporting, Research Methods, BMJ 340: 221, 2010. REVISIN SISTEMTICA (Systematic Review, SR) Las incertidumbres acerca de los efectos de un tratamiento, pueden persistir no obstante la evidencia que exista al momento de decidir una conducta teraputica. Estas incertidumbres pueden ser mejor estimadas gracias a la Revisin Sistemtica de toda la evidencia, para establecer la verdad experimental de los resultados. Es preparada usando una metodologa para minimizar las desviaciones y errores de randomizacin, de tal manera que los componentes del sistema sean documentados empleando materiales y mtodos estndar. Sackett DL, Oxman AD. (HARLOT plc: an amalgamation of the world's two oldest professions. BMJ 327: 1442-1445, 2003. John P Ioannidis et al, The need to consider the wider agenda in systematic reviews and meta-analyses: breadth, timing, and depth of the evidence, BMJ 341: 4875, 2010. Metodolgicamente, la Revisin Sistemtica resume los resultados de los estudios primarios (ECR), en base a una rigurosa y definida metodologa. Sigue un riguroso proceso de bsqueda, investigacin, definicin y validez de los datos relevantes, as como la sntesis y su interpretacin. Tiene la gran ventaja de corresponder a numerosos estudios clnicos controlados y randomizados, con miles de pacientes y son fciles de leer, puesto que la informacin se presenta condensada y de forma asequible al mdico tratante, para la toma de decisiones clnicas. Tienen un componente cualitativo importante en el anlisis de los resultados. Pretenden disminuir a un nivel aceptable las desviaciones, gracias al empleo de varias

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estrategias. Berlin JA: Does blinding of readers affect the results of meta-analyses? University of Pennsylvania Meta-analysis Blinding Study Group. Lancet 350: 185-186, 1997. Las revisiones sistemticas se diferencian del meta-anlisis, porque no poseen la combinacin cuantitativa de los resultados (resumen estadstico). CMO LEER UN ARTCULO CIENTFICO SOBRE MEDICAMENTOS? Para determinar la validez de la evidencia y su importancia como solucin para un problema teraputico especfico, no es absolutamente necesario leer totalmente un artculo; al efecto se recomienda seguir la siguiente secuencia de lectura:

Ttulo: Es pertinente a la solucin de nuestro problema, al tratamiento o solucin que estamos buscando?

Autores: De algn modo, su nombre seala el prestigio de los expertos o investigadores responsables y/o del centro de investigacin. Es muy importante considerar la experiencia y el prestigio de la publicacin. Metodologa: Revisar el esquema estndar de la investigacin: Introduccin, Objetivos, Material y Mtodos, Resultados y Conclusiones. Resumen: Nos da una idea tipo flash del contenido. Conclusiones: Anlisis de los resultados.

SESGO O DESVIACIN La suerte o el azar (CHANCE) Los sesgos o desviaciones pueden distorsionar los resultados de los ECR y llevar a conclusiones errneas. Uno de los primeros valores que un estudiante de estadstica aprende a calcular es el valor de P, que es la probabilidad de que cualquier resultado pueda haberse producido por azar. La prctica cientfica estndar, que es enteramente arbitraria, usualmente acepta un valor de P (estimado de probabilidad) de menos de 1 en 20 (expresado como P < 0.05) como estadsticamente significativo y un valor de P de menos de 1 en 100 (P < 0.01) como estadsticamente altamente significativo, en cuyo caso se descarta un sesgo interno, o sea que los resultados de un tratamiento, buenos o malos, fueron causa del azar. Guyatt G, Jaenschke R, Heddle, N, Cook D, Shannon H, Walter S.: Basic statistics for clinicians. Hypothesis testing. Can Med Assoc J. 152: 27-32, 1999. Clare Relton, David Torgerson, Alicia OCathain: Rethinking pragmatic randomised controlled trials: introducing the cohort multiple randomised controlled trial" design , Research Methods & Reporting, BMJ, 340: 1066, 2010. Uno de los problemas ms serios cuando se revisa la evidencia publicada sobre estudios clnicos con medicamentos, son los llamados sesgos externos, sobre todo la influencia del investigador, la no publicacin de estudios cuyos resultados no fueron favorables. El otro problema secuencial es la no publicacin de estudios rutinariamente rechazados por las editoriales. Dickersin K.: Publication bias: recognising the problem, understanding its origins and scope, and preventing harm. In: Rothstein H, Sutton A, Borenstein M, eds. Handbook of publication bias. New York: Wiley, 2004. LAS MEDIDAS DE ASOCIACIN Las medidas de asociacin sealan la fuerza de la relacin entre una intervencin (teraputica) y la de control, expresada en trminos de los posibles beneficios que un paciente puede esperar. Baldor R.: Measures of association as used to address therapy, harm, and aetiology questions, Evidence-Based Medicine, 10:102-103; 2005. Hay dos tipos de medidas de asociacin: Absolutas: reduccin de riesgo absoluto, nmero necesario de pacientes a tratar, y Relativas: riesgo relativo, reduccin de riesgo relativo, odds ratio.

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Se acepta como consecuencia de cualquier intervencin teraputica, un beneficio positivo para un paciente, que es la reduccin del riesgo de un resultado adverso. Es til conocer la magnitud de reduccin del riesgo, el riesgo/beneficio; que las ventajas sean mayores que los riesgos de la intervencin. La Reduccin de Riesgo Absoluto (RRA), es una medida directa de la reduccin del riesgo. La Reduccin de Riesgo Relativa (RRR) es un reflejo o consideracin de los efectos por la reduccin del Riesgo Absoluto. Un ECR debe incluir la evaluacin de: Reduccin de Riesgo Absoluto (RRA) Reduccin de Riesgo Relativo (RRR) Nmero Necesario de pacientes que se deben Tratar (NNT) RIESGO ABSOLUTO (RA) Es la probabilidad que un sujeto de estudio pueda experimentar un resultado especfico durante un tiempo determinado. Este se encuentra en un rango entre 0 a 1. La palabra riesgo se puede referir a la presencia de un efecto adverso o teraputico. REDUCCIN DEL RIESGO ABSOLUTO (RRA) Es la diferencia absoluta en riesgo entre el grupo experimental y el grupo control en un ECR. Se emplea cuando el riesgo en el grupo control excede el riesgo en el grupo experimental; y se calcula por la substraccin del RA en el grupo experimental, del RA en el grupo control. NUMERO NECESARIO DE PACIENTES A TRATAR (NNT) Evala el impacto de un tratamiento. El nmero promedio de personas que se necesita sean tratadas para obtener un beneficio teraputico adicional. Es una medida de la efectividad del tratamiento. NNT puede ser calculado como 1 / RRA RIESGO RELATIVO (Risk Ratio) Riesgo relativo es el riesgo de que se produzca un resultado en un grupo - versus - el riesgo de que se produzca el mismo resultado en el grupo de control. El riesgo relativo es una proporcin de las posibilidades en dos grupos de estudio. Compara la incidencia de riesgos de un resultado entre aquellos con una exposicin especfica con aquellos no expuestos (por ejemplo el riesgo de sufrir un ataque coronario en fumadores, comparado con el riesgo en no fumadores). RR (riesgo relativo) y OR (odds ratio) presentan resultados similares en casos de rara ocurrencia, exclusivamente. Philip Sedgwick, Louise Marston, Statistical questions, Relative risks, BMJ, 341:c3983, 2010. ESTIMACIN DEL RIESGO RELATIVO RR = 1 indica que no hay asociacin. Cuando una intervencin experimental tiene un efecto igual al del grupo control. RR > 1 indica que hay ms probabilidades del efecto en el grupo expuesto (aumenta la posibilidad del resultado/desenlace). RR < 1 indica que hay menos probabilidades del efecto en el grupo expuesto (reduce la posibilidad del RR = 0 indica que no ha habido eventos en el grupo tratado. ODDS Es una tasa de probabilidad, la diferencia ms probable a favor de un tratamiento cuando se compara con otro. ODDS (la ms probable ventaja) es la forma de representar un riesgo, mediante el cociente entre el nmero de veces que ocurre el suceso frente a cuntas veces no ocurre. Odds compara acontecimientos que suceden con los que no suceden, es una probabilidad en relacin a

resultado/desenlace).

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todos los posibles resultados; por ejemplo si un caballo gana 2 de 5 carreras, se dice que su posibilidad de ganar es de 2/5 (40%). Compara la presencia versus la ausencia de un resultado (por ejemplo: infarto de miocardio entre fumadores y no fumadores. Allen Last, Stephen Wilson, Goutham Rao: Relative risks and odds ratio: what is the difference? Journal of Family Practice, 2004. ODDS RATIO Es el odds de un grupo dividido por el odds del otro grupo. El trmino "odds ratio" no tiene una traduccin textual al espaol; generalmente se emplea el trmino original. Algunos estadgrafos lo traducen como una forma alternativa de expresar la posibilidad de resultados en un solo grupo; odds ratio es una forma alternativa de comparar la posibilidad de resultados entre dos grupos. Es una forma de expresar la probabilidad. Philip Sedgwick, Odds ratios Statistical Question, BMJ, 2341: c4414, 2010. RELACIN ENTRE RIESGO RELATIVO Y ODDS RATIO Algunos estudios usan los riesgos relativos (RR) para describir los resultados, otros usan los odds ratios (OR). La respuesta de cul se debe usar es muy fina pero importante. A pesar de sus evidentes ventajas, el odds ratio puede causar problemas de interpretacin. Por tanto, cuando el suceso es frecuente se recomienda usar el riesgo relativo. J. Martin Bland, Douglas G Altma:, Statistics Notes. The odds ratio. BMJ. 320:1468, 2000. LOS INTERVALOS DE CONFIANZA (IC) En los estudios con medicamentos, se calcula la diferencia entre los dos grupos de estudio como el 95% de IC. Es un rango de valores, entre los cuales se encuentra la mayor parte de la poblacin o de los resultados de un estudio. En la prctica se trata de un rango entre dos valores (mximo y mnimo), entre los cuales se establece un estimado de probabilidad. El intervalo de confianza de un estudio clnico, indica los lmites entre los que se encuentra la diferencia real o verdadera entre los dos tratamientos y por consiguiente, la consistencia o fuerza de la inferencia que puede ser extrada de los resultados. Un intervalo de confianza sobre el resultado de cualquier prueba estadstica, nos permite estimar los estudios positivos (aquellos que muestran una diferencia estadsticamente significativa entre los dos grupos de un estudio) y los negativos (los que parecen no mostrar diferencia); tambin si la fuerza de la evidencia es fuerte o dbil y si el estudio es conclusivo o definitivo (que evita la ejecucin de otros estudios sobre el mismo problema). Los intervalos de confianza (IC) pueden ser calculados para cada medida de asociacin, con el objetivo de cuantificar su validez o certidumbre. Usualmente son reportados como 95% IC (sealando el 95% de posibilidad de incluir el valor real de los resultados o de la poblacin). Stuart Pocock, Thomas Travison and Lisa Wruck: How to interpret figures in reports of clinical trials, BMJ 336: 1166, 2008. Si el 95% de IC (intervalo de confianza) no excede 1, el RR u OR pueden ser considerados como una diferencia estadsticament e significativa y viceversa, si el IC (intervalo de confianza) pasa la vertical 1 de NINGUN EFECTO, el resultado no es estadsticamente significativo a un nivel de 5% (p<0.05).

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IV. METODO SUMARIO PARA ELABORAR UN PROTOCOLO TERAPUTICO:

METODOLOGIA: La base de la metodologa empleada es la Gua de la Buena Prescripcin, Guide to Good Prescribing, www.who.int/medicines/library/par/ggprescribing/begin.htm; originalmente diseada por la Universidad de Grningen, Holanda, para la formacin de personal de pregrado y posteriormente testada y adoptada por La Organizacin Mundial de la Salud, como un manual para la enseanza de la Teraputica. La eleccin de un medicamento se efecta por medio de protocolos, uno para la solucin de cada problema teraputico. Toda la informacin sobre la protocolizacin de un problema debe resumirse en la cartilla adjunta (Ver Formulario bsico anexo). TITULO: - Resumir la enfermedad, el sndrome, o el signo/sntoma en una o dos palabras. - Emplear los trminos de la clasificacin internacional de enfermedades OMS, CIE10. - Escoger un paradigma de la enfermedad o sndrome, lo que represente al problema en trminos de prevalencia. EL PROBLEMA: Definir en forma resumida el trastorno bsico que causa la enfermedad o el sndrome. Utilizar en la descripcin, de preferencia los conceptos de la Fisiopatologa. Emplear datos epidemiolgicos relevantes. Cuando sea necesario, incluir datos clnicos importantes. Procurar resumir los conceptos empleando un mximo de 4 a 5 lneas. OBJETIVOS TERAPUTICOS: Mantener una secuencia con la definicin del problema. Deben ser resultado de la definicin previa del problema. Determinar qu es lo que se persigue con el tratamiento del problema propuesto. Enfocar los objetivos prioritarios, particularmente con el empleo de medicamentos. Deben ser inscritos en el siguiente orden de prioridad: curar, aliviar y prevenir. Son procesos de accin, por tanto se inician con verbos en infinitivo, ej. Eliminar el agente causal. SELECCIN DEL MEDICAMENTO DE ELECCIN: - Escoger medicamentos o esquemas de tratamiento que sean comparables, que puedan ser sujetos de un proceso de comparacin. - Se escoger el medicamento o los esquemas de tratamiento que permitan un adecuado tratamiento. - La seleccin del medicamento de eleccin se realizar empleando cruces de 1 a 3, valorando de menos a ms, la eficacia, seguridad y conveniencia (Ver Formulario Bsico para elaborar un Protocolo). - Las imgenes con cruces para seleccin del Medicamento de Eleccin que se presentan en el Formulario Bsico, sirven para dar al mdico tratante una imagen objetiva de su mayor o menor importancia, en trminos de eficacia, seguridad y conveniencia y el Nivel de Atencin en que se puede prescribir y dispensar el medicamento seleccionado, de acuerdo con lo establecido por el Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos.

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NOTAS: A igualdad de criterios teraputicos se debe escoger la opcin de menor costo. Si no existieran, comparar las especialidades farmacuticas ms convenientes. - Habr ocasiones en que ser necesario escoger esquemas de tratamiento, ejemplo tuberculosis; o asociaciones de medicamentos; ejemplo, sepsis. - Procurar la seleccin de grupos o medicamentos que puedan ser comparables. MEDICAMENTO DE ELECCIN (Condiciones de uso): - Recordar que en esta seccin del protocolo, deben estar todos aquellos datos que se usan en forma cotidiana por el mdico, necesarios para comunicar el tratamiento al paciente. - Anotar toda la informacin pertinente, ejemplo: las presentaciones disponibles en el mercado, dosis de adultos y de nios, etc. - Se puede aadir la seccin Observaciones, en la que se inscribirn tratamientos concomitantes, que permitan cumplir otros objetivos teraputicos, tratamientos higinicos, dietticos, etc. u otros datos referentes al tratamiento, diferentes o adicionales a los que se sealan con el medicamento de eleccin.

CRITERIOS PARA LA SELECCIN DEL MEDICAMENTO DE ELECCIN

EFICACIA

SEGURIDAD

CONVENIENCIA

Farmacocintica (LADME)* Farmacodinamia (mecanismo de accin)

Efectos secundarios Teratognesis Mutagnesis Toxicidad

Interacciones Precauciones Contraindicaciones Adherencia

* LADME: Liberacin, absorcin, difusin, metabolismo y eliminacin

DE LA ADQUISICIN DE LOS MEDICAMENTOS NO REGISTRADOS EN EL CUADRO NACIONAL DE MEDICAMENTOS BSICOS LEY DE PRODUCCION, IMPORTACION, COMERCIALIZACION Y EXPENDIO DE MEDICAMENTOS GENERICOS DE USO HUMANO - Ley N. 2000-12 - Captulo III Art. 6.- Las entidades del sector pblico que tengan a su cargo prestaciones y programas de salud, estn obligadas a adquirir exclusivamente medicamentos genricos, de acuerdo al Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos que ser elaborado por el Consejo Nacional de Salud con las siguientes caractersticas para sus beneficiarios con las siguientes excepciones: a) Casos de medicamentos especiales que no consten en el Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos. b) Cuando el medicamento de marca de similar calidad, se ofrezca a menor precio que el medicamento genrico; y, c) En caso de emergencia sanitaria debidamente declarada por el Ministerio de Salud Pblica, y/o las razones de fuerza mayor que no permitan conseguir el respectivo medicamento genrico. Salvo los casos de emergencia mdica en que las entidades podrn adquirir sin limitacin alguna, las excepciones para adquirir medicamentos de marca en cantidades importantes por parte de las entidades del sector pblico debern ser previamente autorizadas por la autoridad de salud inmediata superior.

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V. FORMULARIO BASICO PARA ELABORAR UN PROTOCOLO

Ttulo: Codificacin CIE 10 Problema: Descripcin clnica (Fisiopatologa y datos epidemiolgicos) Objetivos teraputicos: Tratamiento no farmacolgico: Seleccin del medicamento (o esquema) de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad

Conveniencia

Niveles 1-2-3

Medicamento (o esquema) de primera eleccin condiciones de uso: Principio activo: Presentacin: Posologa y forma de administracin: Duracin del tratamiento: Precauciones: Efectos indeseables: Observaciones:

Medicamento (o esquema) de segunda eleccin: condiciones de uso: Principio activo: Presentacin: Posologa y forma de administracin: Duracin: Precauciones: Efectos indeseables: Observaciones:

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VI. Los Protocolos Teraputicos

(Orden alfabtico)

1. Abdomen agudo 2. Aborto 3. Aborto infectado 4. Accidente vascular enceflico 5. Acn 6. Alcoholismo 7. Amebiasis 8. Amenorrea 9. Amigdalitis estreptoccica 10. Anemia aplstica 11. Anemia del embarazo 12. Anemia megaloblstica 13. Anemia por deficiencia de hierro 14. Angina de pecho, estable 15. Anorexia nerviosa 16. Ansiedad 17. Anticoncepcin 18. Apendicitis 19. Artritis pigena 20. Artritis reumatoide 21. Ascariasis 22. Asfixia 23. Asma bronquial 24. Aterosclerosis 25. Blefaritis 26. Bronquitis aguda 27. Bronquiolitis 28. Bronquitis crnica 29. Bubn inguinal 30. Bulimia 31. Clculos renales 32. Candidiasis bucal 33. Candidiasis de la vulva y vagina 34. Cardiopata congnita ciantica 35. Cefalea tensional 36. Celulitis 37. Choque anafilctico 38. Cistitis, no complicada 39. Climaterio 40. Colelitiasis, colecistitis 41. Condiloma acuminado 42. Conjuntivitis bacteriana 43. Convulsiones, RN 44. Crup (laringitis obstructiva aguda) 45. Demencia

46. Dengue clsico 47. Depresin reactiva 48. Dermatitis atpica 49. Desnutricin I, crnica 50. Desnutricin III, severa 51. Diabetes gestacional 52. Diabetes mellitus 1 53. Diabetes mellitus 2 54. Diarrea y gastroenteritis infecciosa 55. Dismenorrea primaria 56. Dolor 57. Endometriosis 58. Endometritis puerperal 59. Enfermedad de Chagas 60. Enfermedad diarreica aguda (sin deshidratacin) 61. Enfermedad diarreica aguda (deshidratacin) 62. Enfermedad de Parkinson 63. Enfermedad hemorrgica, RN 64. Enfermedad plvica inflamatoria 65. Enfisema pulmonar 66. Envenenamientos 67. Epilepsia 68. Escabiosis, sarna 69. Esclerosis mltiple 70. Esquizofrenia 71. Extrasstoles 72. Falso trabajo de parto 73. Fibrilacin auricular 74. Fibrosis qustica 75. Fiebre reumtica 76. Fiebre tifoidea 77. Fracturas expuestas 78. Glaucoma primario 79. Glomerulonefritis 80. Gota 81. Hemorragia aguda 82. Hemorragia embarazo 83. Hemorragia de causa obsttrica 84. Hemofilia 85. Hemorroides 86. Hepatitis viral 87. Herpes simple 88. Hiperbilirrubinemia, RN

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89. Hipertensin arterial esencial 90. Hipertiroidismo 91. Hipertrofia prosttica 92. Hipocalcemia neonatal, RN 93. Hipoglicemia, RN 94. Hipotermia, RN 95. Hipotiroidismo primario 96. Incompatibilidad Rh, RN 97. Infarto de miocardio 98. Infeccin de herida quirrgica 99. Infeccin urinaria embarazo 100. Insomnio 101. Insuficiencia cardaca 102. Insuficiencia renal aguda 103. Insuficiencia renal crnica 104. Insuficiencia respiratoria, RN 105. Intoxicacin por fosforados 106. Leishmaniasis 107. Lepra 108. Leucemia linfoctica crnica 109. Linfoma no Hodgkin 110. Lumbago, lumbociatalgia 111. Lupus eritematoso 112. Mastitis infecciosa 113. Meningitis bacteriana 114. Metrorragia disfuncional 115. Micosis superficiales 116. Micronutrientes (carencias) 117. Migraa 118. Mordeduras de serpientes 119. Nusea y vmito 120. Neumoconiosis 121. Neumona de la comunidad 122. Neumona nosocomial 123. Neumona por aspiracin 124. Neurocisticercosis 125. Obesidad 126. Onfalitis, RN 127. Osteoartritis, Osteoartrosis 128. Osteomielitis 129. Osteoporosis 130. Otitis externa 131. Otitis media bacteriana 132. Parlisis cerebral 133. Paludismo 134. Paro cardio - respiratorio 135. Parto normal 136. Policitemia vera 137. Polihidramnios, oligohidramnios 138. Picaduras de insectos 139. Pielonefritis 140. Piodermitis 141. Pre eclampsia - eclampsia 142. Prostatitis bacteriana 143. Quemaduras I y II 144. Rabia 145. Recin nacido (cuidados) 146. Recin nacidos pre-trmino 147. Resfriado comn 148. Rinitis alrgica 149. Ruptura prematura membranas 150. Septicemia 151. Sepsis neonatal 152. Sfilis 153. Sindrome dificultad respiratoria, RN 154. Sindrome nefrtico 155. Sndrome de inmunodeficiencia (VIH) 156. Sinusitis aguda 157. Teniasis 158. Ttanos 159. Tetanos, neonatal 160. Toxoplasmosis 161. Trastorno afectivo bipolar 162. Traumatismo cerebral 163. Traumatismo mltiple 164. Trauma osteomuscular 165. Tricomoniasis vaginal 166. Tromboflebitis migratoria 167. Tuberculosis pulmonar 168. Tumor maligno del colon 169. Tumor maligno del estmago 170. Tumor maligno de mama 171. Tumor maligno de la piel 172. Tumor maligno de la prstata 173. Tumor maligno de pulmn y bronquios 174. Tumor maligno de la glndula tiroides 175. Tumor maligno de cuello uterino 176. Ulceras corneales 177. Ulcera genital 178. Ulcera pptica 179. Uretritis purulenta 180. Urticaria, angioedema 181. Vitamina A deficiencia

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Ttulo: ABDOMEN AGUDO Codificacin CIE 10 R10.0 abdomen agudo K5.0 peritonitis aguda K5.8 otras peritonitis Problema: Contaminacin de la cavidad peritoneal por rotura evidente o potencial de vscera hueca, debido a proceso inflamatorio gastrointestinal o trauma. Contaminacin potencial con grmenes Gram negativos: Escherichia coli, Enterobacter faecalis, Pseudomona aeuriginosa y anaerobios. Estos pacientes generalmente necesitan una solucin quirrgica para su problema de base. Objetivos teraputicos: 1. Eliminar el/los microorganismos causales 2. Proporcionar soporte al compromiso sistmico 3. Neutralizar endotoxinas y controlar respuesta inflamatoria Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2 3
Ampicilina + gentamicina + metronidazol Ceftriaxona + gentamicina Imipinem + gentamicina

Eficacia ++ +++ ++

Seguridad ++ ++ ++

Conveniencia +++ ++ +

Niveles

2-3 2-3 3

Inicialmente se recomienda instaurar un tratamiento antimicrobiano emprico contra grmenes Gram + y Gram mientras se espera el resultado de los cultivos. Realizar coloracin Gram en urgencias. El espectro antibacteriano de los medicamentos puede estrecharse considerablemente despus de los estudios de microbiologa. Medicamentos de eleccin - condiciones de uso: Necesariamente se deben usar las combinaciones que se sealan previamente, entre los siguientes antimicrobianos: Principios activos: ampicilina, gentamicina, metronidazol, ceftriaxona, imipinem + cilastatina Presentaciones: Ampicilina frasco polvo para inyeccin 0.5 y 1 g. Gentamicina solucin inyectable de 20 y 80 mg/2 mL. Amikacina solucin para inyeccin 100 - 1000 mg/2 mL. Metronidazol tabletas 250 500 mg, solucin oral 125 250 mg/5 mL, solucin infusin 500 mg/100 mL. Clindamicina cpsulas 300 mg, solucin inyectable 600 mg/4 mL. Ceftriaxona polvo para inyeccin 500 mg y 1000 mg. Cefotaxima frasco ampolla 1 g. Ceftazidima polvo para inyeccin 500 - 1000 mg. Imipenem 500 mg + cilastatina 500 mg, polvo para infusin.

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Posologa: Ampicilina Adultos 1 a 2 g cada 6 horas, IV o por infusin IV lenta, hasta 12 g al da Nios de menos de 6 aos 100 a 200 mg/kg/da, cada 6 horas Neonatos < 7 das 50 mg/kg/da, IV, cada 12 horas > 7 das 50 mg/kg/da IV, cada 6 - 8 horas > 1 mes: 50 mg/kg / da IV, cada 6 horas Gentamicina Adultos 80 mg IM o IV cada 8 horas Recin nacido de hasta 2 semanas, 5 mg/kg cada 24 horas Nios de 2 semanas a > 12 aos, 5 mg/kg cada 12 horas Amikacina Adultos 7.5 mg/kg, IM o IV, cada 12 horas Otra opcin es 5 mg/kg IV, cada 8 horas. Dosis mxima 1.5 g/da > 2 semanas 15 mg/da IV, cada 12 horas Neonatos 10 mg/kg, IV o IM, por una vez. Luego 7.5 mg/kg IV o IM cada 12 horas, Dosis mxima: 1.5 g/da. Metronidazol (Igual puede usarse clindamicina) Adulto, 800 mg, va oral, inicialmente, despus 500 mg cada 8 horas Nios 7.5 mg/kg cada 8 horas, 250 mg tres veces al da. < 7 das 7.5 mg kg/da cada 24 horas, > 7 das 7.5 mg/kg cada 12 horas > 1 mes 7.5 mg/ kg cada 6 horas IV Infecciones por anaerobios (durante 7 das), infusin intravenosa durante 30 minutos Clindamicina Adulto 150 300 mg cada 6 horas, va oral, hasta 450 mg cada 6 horas Adultos 600 - 900 mg IV, cada 8 horas, puede elevarse hasta 4.8 g diariamente en infecciones severas (dosis nica superior a 600 mg debe administrarse por infusin intravenosa exclusivamente); la dosis nica por infusin intravenosa no debe exceder 1.2 g). Nios 3 6 mg/kg, va oral, cada 6 horas Recin nacido 1520 mg/kg, diariamente. Nios de ms de 1 mes, 1540 mg/kg diariamente en 34 dosis divididas, aumentada al menos 300 mg diariamente, sin considerar el peso corporal. Ceftriaxona (Igual puede usarse ceftazidima) Adultos 1 g diariamente; hasta 24 g diariamente en infecciones severas Nios < 50 kg, 2050 mg/kg diariamente, hasta 80 mg/kg diariamente en los casos graves (dosis de 50 mg/kg por infusin intravenosa exclusivamente), cada 12 horas Recin nacidos 50 mg/kg/da cada 12 horas (mximo, 50 mg/kg da) Inyeccin intramuscular profunda o infusin intravenosa (durante dos a cuatro minutos) Ceftazidima Adultos 1 g IV o IM, cada 8 12 horas. Dosis mxima: 6 g/da. Dosis mxima en ancianos: 3 g/da. Disminuir dosis y prolongar intervalos en insuficiencia renal, en infecciones bacterianas severas

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Nios < 7 das: 100 mg/kg/da IV, en 2 administraciones > 7 das y < 1200 g, 100 mg/kg/da IV, divididos en 2 administraciones > 7 das y > 1200 g, 150 mg/kg/da IV divididos en 3 administraciones 1 mes 12 aos, 90 150 mg/kg/da IV, divididos en 3 administraciones. Dosis mxima: 6 g/da Cefotaxima En recin nacidos se puede emplear cefotaxima en lugar de ceftriaxona Dosis de 50 mg/kg, diariamente, dividida en 2 a 4 dosis. En las infecciones severas (incluyendo meningitis) se puede aumentar la dosis a 150 a 200 mg/kg, diariamente, sin exceder los 2 g durante las 24 horas. Para la administracin IV, se diluye el contenido del frasco ampolla en 4 mL de agua y se administra lentamente durante 5 minutos, o por infusin continua durante 30 60 minutos. No se recomienda la va IM en menores de 30 semanas. Imipenem (con cilastatina) Adultos y nios > 12 aos 250 1000 mg IV cada 6 - 8 horas. Dosis mxima: 50 mg/kg/da o 4 g/da (dosis de 50 mg/kg por infusin intravenosa exclusivamente), igual posologa para adolescentes mayores 12 aos. Inyeccin intramuscular profunda o por infusin intravenosa. No se conoce la dosis en menores de 12 aos. Instrucciones: Debe administrarse la dosis mxima recomendada de los antimicrobianos. Preferir la va intravenosa en la fase aguda; pasar a la administracin oral de los mismos principios activos tan pronto sea posible. Eventualmente puede ser necesaria la exploracin quirrgica abdominal para diagnstico y tratamiento. En casos evidentes de perforacin de vscera hueca y contaminacin por anaerobios, debe asociarse necesariamente clindamicina o metronidazol, uno de los dos, por va parenteral, sobre todo asociados a la combinacin de ampicilina + gentamicina, que por razones de disponibilidad es la ms empleada en nuestro medio. Se puede emplear la amikacina en vez de la gentamicina, cuando sea posible. Efectos indeseables: Los efectos indeseables son los sealados para cada uno de los componentes de la combinacin que se elija. Observaciones: * En caso de colecciones purulentas se recomienda el drenaje quirrgico, percutneo o a cielo abierto. Debe instaurarse de inmediato el tratamiento antimicrobiano especfico, en la dosis recomendada. * Eventualmente, puede ser necesaria una intervencin para reparar probable rotura de vscera hueca. * Existe la posibilidad de hipersensibilidad cruzada en los pacientes con alergia a las penicilinas o a otros antibiticos betalactmicos. Controlar la funcin renal en los pacientes tratados simultneamente con aminoglucsidos. * El imipenem debe administrarse con cilastatina para evitar ser inactivado a nivel de los tbulos renales, y junto con gentamicina para evitar la emergencia de cepas resistentes de Pseudomona aeruginosa. * Tomar muestras de secreciones y de sangre antes de comenzar el tratamiento, para determinar el/los agentes etiolgicos y su sensibilidad. * Se puede necesitar asistencia ventilatoria mecnica. En pacientes en cuidados intensivos o con asistencia ventilatoria mecnica, la sepsis puede ser producida por anaerobios y se recomienda tratamiento especfico. * Administrar soluciones cristaloides, para mantener presin venosa central entre 8 - 12 mm Hg.

Ttulo: ABORTO Codificacin CIE 10 O02.1 aborto retenido O03.8 aborto espontneo O04.4 aborto mdico: incompleto, sin complicacin

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O04.5 aborto mdico (incluye aborto teraputico y legal) Problema: Se denomina aborto a la interrupcin espontnea o provocada del embarazo antes de las 20 semanas de gestacin y/o con peso fetal menor de 500 gramos. Ms del 80% de abortos ocurren antes de las 12 semanas; la tasa de prdida clnica es del 10 al 15% de todas las gestaciones. Se define como aborto diferido a la retencin en la cavidad uterina, de un embrin o feto muerto antes de las 20 semanas o con peso fetal inferior a 500 gr. Clnicamente puede estar o no acompaado de sangrado variable y modificaciones cervicales. Objetivos teraputicos: 1. 2. 3. 4. Expulsin del contenido uterino Conservar la fertilidad Disminuir el riesgo de incompetencia cervical Mantener estabilidad hemodinmica Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2
Misoprostol* Oxitocina

Eficacia +++ +++

Seguridad ++ ++

Conveniencia +++ +++

Niveles

NR* 1-2-3

NR* No se encuentra registrado en la edicin sptima del CNMB. Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: misoprostol Presentacin: Tabletas de 200 g. Aborto incompleto Esquema: dosis nica de 600 g de misoprostol por va oral o 400 g va sublingual. Aborto diferido - anembrionado: Dosis nica de 800 g de misoprostol por va vaginal Primer trimestre (< 12 semanas): - Misoprostol vaginal, dosis nica de 600 g, puede repetirse a las 12 horas, mximo 3 dosis - Misoprostol sub-lingual, dosis nica de 400 g, puede repetirse a las 12 horas, mximo 3 dosis Segundo trimestre (>12 semanas): - Dosis inicial de 400 g por va vaginal (gestacin de 13 a 15 semanas), 200 g (gestacin de 16 a 20 semanas). Mximo 4 dosis. - Si no hay respuesta a las 24 horas duplicar la dosis inicial, 800 g (gestacin de hasta 15 semanas), 400 g (gestacin de 16 y 20 semanas), hasta la expulsin del contenido uterino. Mximo 4 dosis. Las tabletas de misoprostol por va oral pueden ser aplicadas por la va vaginal. Inducto-conduccin con oxitocina Presentacin oxitocina ampollas 10 UI/mL.

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Oxitocina 20 unidades, IV, diluidas en 1.000 mL de cloruro de sodio solucin salina normal, e infundida 125 mL por hora. La inducto-conduccin con oxitocina puede ser necesaria en embarazos de 16 a 20 semanas. La administracin de oxitocina debe ser evitada, al menos hasta 4 horas despus de la administracin de misoprostol. Indicaciones: Induccin del parto con cuello maduro, aborto diferido, bito fetal, rotura prematura de membranas con cuello maduro y hemorragias postparto Contraindicaciones: Sospecha o confirmacin de embarazo ectpico, o masa para-uterina sin diagnstico, dispositivo intrauterino (DIU) e historia de alergia al misoprostol u otras prostaglandinas Precauciones: En tero con cicatriz quirrgica por el riesgo de ruptura. Pacientes asmticas. Efectos indeseables: Hiperestimulacin uterina, rotura uterina, dolor abdominal, dispepsia, flatulencia, nusea, vmito, diarrea y alza trmica. Observaciones: * En caso de no disponer de misoprostol se puede recurrir al empleo de oxitocina. * En caso de expulsin incompleta se realiza vaciamiento de la cavidad por legrado instrumental o mediante aspiracin manual endouterina con cnulas de Karman. * En caso de aborto incompleto, previo al vaciamiento de la cavidad uterina por legrado instrumental o aspiracin manual endouterina (AMEU), se puede utilizar misoprostol vaginal o sub-lingual, 400 g, 3 4 horas antes del procedimiento quirrgico. Con sta conducta se logra la maduracin cervical y dilatacin del cuello uterino, lo cual facilita la maniobra quirrgica, disminuyendo el riesgo de laceracin cervical y perforacin uterina. * Previo al legrado instrumental, como analgsico se puede usar paracetamol 500 mg, va oral, cada 6 horas o ibuprofeno 400 mg, va oral, cada 8 horas. * Es necesario que la paciente se encuentre hospitalizada o vigilada por personal mdico para el uso de este medicamento, sobre todo en embarazos de ms de 9 semanas.

Ttulo: ABORTO INFECTADO Codificacin CIE 10 O03.0 aborto espontaneo: incompleto, complicado con infeccin genital y pelviana O03.5 aborto espontaneo: completo o no especificado, complicado con infeccin genital y pelviana Problema: Infeccin de causa obsttrica que cursa con fiebre (temperatura de 38C o ms) antes, durante o despus del aborto espontneo o provocado, acompaada de otros signos como dolor plvico, secrecin vaginal de mal hedor o purulenta. Complicacin frecuente del aborto provocado. Se produce por el ingreso de grmenes a la cavidad uterina (endometritis). Los grmenes ms frecuentes son Escherichia coli, estreptococo beta hemoltico, estafilococo dorado y anaerobios como el Clostridium perfringes. Puede producirse en relacin con otras formas clnicas de infeccin, como anexitis o parametritis e incluso complicarse con sepsis y choque sptico. La paciente se presenta con manifestaciones de infeccin aguda y amenaza o aborto incompleto. Objetivos teraputicos: 1. Evacuar el contenido uterino

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2. Eliminar el agente causal 3. Mantener la estabilidad hemodinmica Seleccin del esquema de eleccin:

Principios activos 1 2
Clindamicina + gentamicina Ampicilina + gentamicina + metronidazol

Eficacia +++ +++

Seguridad +++ +++

Conveniencia ++ ++

Niveles

2-3 2-3

Primer esquema de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: clindamicina + gentamicina Presentaciones: Clindamicina solucin inyectable de 150 mg/mL, cpsulas de 300 mg. Gentamicina solucin inyectable de 20 y 80 mg / 2 mL. Posologa: Clindamicina 600 mg IV cada 6 horas o 900 mg IV cada 8 horas + gentamicina 80 mg, IV cada 8 horas. Segundo esquema: Ampicilina + gentamicina + metronidazol Presentaciones: ampicilina frasco - ampollas 0.5 y 1 g, amoxicilina tabletas 500 mg. Metronidazol solucin para infusin 500 mg, tabletas de 500 mg. Posologa: ampicilina 2 g IV inmediatamente, ms 1 g IV cada 6 horas, puede emplearse hasta 6 a 12 g/da; gentamicina 3-5 mg /kg, IV, cada 8 horas; metronidazol 500 mg, IV, cada 8 horas (tan pronto sea posible pasar a la va oral). Duracin: Hasta la curacin, generalmente 7 das. El tratamiento intensivo debe continuar al menos 72 horas despus que la temperatura corporal retorne a lo normal y despus continuar con la va oral. Precauciones: Para la administracin intravenosa de gentamicina en adultos, la dosis puede diluirse en 100 mL de solucin salina normal y administrarse al menos durante una hora. No administrar ampicilina a pacientes alrgicos a la penicilina; tampoco administrar gentamicina a pacientes con deterioro de la funcin renal. Efectos indeseables: Reacciones de hipersensibilidad a la ampicilina. A dosis elevadas provoca eventualmente convulsiones o excitacin neurolgica. La gentamicina al igual que todos los aminoglucsidos, puede producir problemas a nivel auditivo y renal. Efectos indeseables de tipo curariforme. Observaciones: * Evacuacin del tero y manejo quirrgico de las complicaciones. * Los abortos inevitables o incompletos deben completarse mediante evacuacin de la cavidad uterina y ciruga

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para las complicaciones que lo ameriten. * En caso de ausencia de respuesta en 48 a 72 horas, pasar al Protocolo de sepsis. Observaciones La inducto-conduccin con oxitocina adicional puede ser necesaria en embarazos de 16 a 20 semanas, para la eliminacin del producto y posterior legrado.

Ttulo: ACCIDENTE VASCULAR ENCEFLICO AGUDO Codificacin CIE-10 I64.X accidente vascular enceflico agudo, no especificado como hemorrgico o isqumico I61.9 hemorragia intraenceflica, no especificada I64 Infarto cerebral Problema: Insuficiencia arterial cerebral aguda, causada por taponamiento o ruptura de una arteria cerebral. Condiciones patolgicas caracterizadas por prdida repentina de la funcin neurolgica, debida a isquemia cerebral o hemorragia intracraneal. Hay que determinar si el accidente cerebro vascular se debe a sangrado o a un cogulo sanguneo, de manera que se pueda iniciar el tratamiento apropiado dentro de las 3 horas siguientes del inicio del problema. La mayora de las lesiones son de naturaleza isqumica (trombosis o embolismo), mientras otras pueden ser causadas por hemorragia cerebral. La embolia producida por una cardiopata valvular o la ateroesclerosis cerebral son las causas del taponamiento de la arteria cerebral que produce el accidente cerebro vascular isqumico. La ruptura de una arteria cerebral con filtracin de sangre produce el accidente cerebral hemorrgico o derrame cerebral. Se clasifican de acuerdo al tipo de necrosis tisular, como la localizacin anatmica, vasos comprometidos, etiologa, edad del enfermo y naturaleza hemorrgica o no hemorrgica del proceso. Los signos focales (a veces globales) de trastorno de la funcin cerebral se presentan rpidamente, a veces determinando la muerte. Un sindrome de isquemia transitorio presenta sntomas y signos que se resuelven dentro de 24 horas. La hipertensin arterial es el factor de riesgo nmero uno para los accidentes cerebrovasculares. Tambin incrementan el riesgo la diabetes mellitus, los antecedentes familiares, cardiopatas, el colesterol elevado y el aumento de la edad. Los sntomas generalmente se presentan de manera sbita y sin aviso. Pueden ser episdicos (ocurren y luego se detienen) o pueden empeorar lentamente con el tiempo. La localizacin de la hemorragia intra-parenquimatosa puede sugerir su etiologa. En pacientes jvenes la causa ms frecuente son las malformaciones arteriales tipo aneurisma. Se requiere hospitalizacin para la mayora de los accidentes cerebrovasculares. Un accidente cerebro vascular es una emergencia mdica. Objetivos teraputicos: 1. Prevenir la insuficiencia arterial cerebral aguda. 2. Evitar el dao celular definitivo, procurando la revascularizacin cerebral. 3. Disminuir la morbi-mortalidad. Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2 3
Aspirina Clopidogrel Heparina

Eficacia +++ ++ ++

Seguridad +++ ++ ++

Conveniencia +++ ++ ++

Niveles

1-2-3 2-3 2-3

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4 5 6

Warfarina Tirofiban Simvastatina

++ ++ ++

+++ +++ +++

+++ +++ +++

1-2-3 3 1-2-3

Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso: Principio activo: cido acetilsaliclico Presentacin: Tabletas de 100 y 375 mg. Posologa: 375 mg diarios en la fase aguda y 100 mg diarios, durante la fase de recuperacin. Clopidogrel Tabletas 75 mg. Comenzar con 300 mg por una vez, luego 75 mg, oral, diariamente. Clopidogrel tiene similares efectos que la aspirina en pacientes con enfermedad trombtica y puede emplearse en su lugar, cuando est contraindicada por sus efectos indeseables. En combinacin con aspirina disminuye la incidencia de morbi-mortalidad. Medicamentos de segunda eleccin: Heparina Heparina no fraccionada solucin inyectable 25.000 UI/5 mL. Heparina de bajo peso molecular solucin inyectable (Enoxaparina). Indicaciones: - No todos los pacientes necesitan anticoagulacin. Todos los casos sin anticoagulacin deben recibir aspirina por va oral 375 mg una vez al da, por tiempo indefinido. Se debe considerar la anticoagulacin con warfarina en caso de lesiones emblicas o trombticas; no hay seas de cuando iniciar su administracin, por el riesgo de hemorragia en el perodo inmediato al accidente; se pueden usar bajas dosis de heparina de bajo peso molecular, subcutnea. - La administracin de anticoagulacin con heparina o warfarina no se recomienda durante la fase aguda del accidente cerebrovascular. - Para el inicio de la terapia anticoagulante se debe comprobar el diagnstico de infarto isqumico no hemorrgico y transferir a centro especializado. Posologa: Heparina IV, 5 000 IU como bolo, seguida por 1 000 1.200 IU/hora. Control por aPPT, que puede ser 1.5 - 2 veces ms de lo normal. La heparina es mejor administrada por infusin continua. Se debe cambiar precozmente a la administracin de heparina de bajo peso molecular, 30 mg SC, cada 12 horas, durante 7 das. Warfarina Tabletas 5 mg. Posologa warfarina oral 5 mg/da inicialmente y luego dosificar para mantener INR entre 2 a 3. - La anticoagulacin con warfarina se encuentra indicada en la prevencin de episodios emblicos recurrentes por fibrilacin auricular. - Cuando se presuma el empleo de anticoagulacin a largo trmino, comenzar en forma simultnea la administracin de warfarina oral y parar la administracin de heparina despus de 2 a 3 das. La warfarina se

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emplea como profilctica cuando existe una causa subyacente predisponente, como por ejemplo la fibrilacin auricular crnica. Tirofiban Solucin inyectable 12.5 mg/50 mL. Indicaciones: Tratamiento de sndrome coronario agudo (en combinacin con heparina) para evitar complicaciones cardiacas isqumicas. Posologa: Adultos dosis inicial: 0.4 g/kg/minuto, en infusin IV, por 30 minutos. Luego 0.1 g/kg/minuto en infusin IV. Continuar tratamiento por 12 24 horas despus de angioplastia o aterectoma. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al frmaco, sangrado activo, hemorragia intracraneal, lcera pptica o riesgo de sangrado, ACV reciente (30 das), ciruga reciente (30 das), hipertensin severa, pericarditis aguda, aneurisma intracraneal, alteraciones de la coagulacin reciente (1 mes), trombocitopenia con uso previo de Tirofiban. Efectos adversos: Nusea, dispepsia, diarrea, dolor abdominal, hemorragia, prpura, erupciones cutneas, prurito, sndrome semejante a influenza, tos, bronquitis, vrtigo, cefalea, fatiga, Poco frecuente: Sangrados severos, incluso fatales; trombosis trombocitopnica, neutropenia, reacciones anafilactoideas, enfermedad del suero, angioedema. Precauciones: Exmenes previos: creatinina, hematocrito, hemoglobina, plaquetas y aTTP. Repetir estos exmenes a las 6 horas de la infusin inicial y luego al menos una vez al da. Si existe insuficiencia renal severa (aclaramiento de creatinina menor a 30 ml/minuto), se recomienda reducir la velocidad de la infusin IV a la mitad. Si plaquetas estn en < 150.000, retinopata hemorrgica, hemodilisis crnica, enfermedad renal severa. No se ha establecido su seguridad en menores de 18 aos. Simvastatina Tabletas de 10 y 40 mg. Dosis diaria inicial de 20 a 40 mg, una vez al da. La dosis se puede ajustar cada 4 semanas (dosis mxima 80 mg una vez al da); reduce los niveles de LDL dramticamente, se recomienda administrar por la noche, de preferencia con la cena. Observaciones: * Estos pacientes deben ser referidos a un centro especializado. La determinacin del diagnstico del tipo de accidente cerebro vascular es muy importante para el tratamiento, ya que los agentes antitrombticos pueden agravar la hemorragia cerebral. Antes de comenzar el tratamiento preventivo secundario, se debe evaluar la imagen cerebral (CT o MRI) para descartar hemorragia cerebral y para sealar la causa del accidente. * Otros tratamientos, incluyendo la trombolisis intra-arterial o la lisis del cogulo son posibles en centros especializados. * El activador tisular recombinante del plasmingeno (rt-PA) es una terapia efectiva en la fase aguda del accidente cerebrovascular. Se debe administrar dentro de las 5 primeras horas del inicio del episodio, aumenta el riesgo de hemorragia cerebral y se deben excluir los pacientes con factores de riesgo de hemorragia, inclusive ancianos y pacientes que hayan recibido anticoagulantes, hipertensin severa. Aspirina, warfarina o heparina no se administran durante las 24 horas posteriores a la administracin de rt-PA. * En las 72 horas despus del accidente es usual la elevacin de la presin arterial; la excesiva baja puede empeorar el dao neurolgico. Es importante recordar que una excesiva disminucin de la presin arterial puede agravar la isquemia cerebral. * Los pacientes con problemas de cardioembolismo (fibrilacin auricular, enfermedad valvular) deben ser hospitalizados para heparinizacin de urgencia. Mortalidad del 85-95%.

30
* Administrar hidratacin o alimentacin por tubo naso-gstrico si no traga. Se debe tomar precauciones para conservar la va area permeable en caso de prdida de la conciencia.

PREVENCION SECUNDARIA: Todos los pacientes (salvo contraindicaciones) deben recibir: Aspirina Oral, 100 - 375 mg diariamente Para manejo de hipertensin arterial, dislipidemias o diabetes, Ver los protocolos correspondientes. La anticoagulacin a largo plazo mediante warfarina debe ser considerada en el caso de lesiones trombticas/emblicas; en caso de embolo de origen cardaco se debe realizar un detenido seguimiento. No es claro cuando se debe comenzar la anticoagulacin, por cuanto hay el riesgo potencial de hemorragia en el perodo inmediato al inicio del ataque. Ver protocolo de tromboflebitis. Hipertensin arterial En las primeras 72 horas, usualmente la presion arterial se encuentra elevada. La excesiva reduccin de la presin arterial puede agravar el dao neurolgico. No tratar la presin arterial a menos que se presente > 220 mmHg (sistlica) o > 120 mmHg (diastlica), no intentar reducir ms del 20% en las primeras 24 horas. El tratamiento agresivo de la hipertensin arterial despus de superada la fase aguda, disminuye considerablemente la incidencia de eventos recurrentes. Los estudios epidemiolgicos demuestran en forma consistente, una relacin directa entre la presin arterial elevada y la incidencia de ACV; cualquier disminucin de la presin arterial produce una reduccin similar del riesgo relativo de ACV. Ver Protocolo de Hipertensin Arterial. Dislipidemia En caso de dislipidemia manejar apropiadamente con dieta y estatinas. Simvastatina, oral, 10 mg diariamente. La dieta es factor fundamental en la reduccin de las lipoprotenas plasmticas. Se restringe la ingesta de colesterol y de grasas saturadas, en particular carnes rojas, leche y huevos. El empleo de frmacos hipolipemiantes es un recurso teraputico secundario a la dieta. Observaciones: * Todos los pacientes con cefalea intensa y pertinaz, empeoramiento del nivel de conciencia y signos de meningismo, deben ser remitidos a centro especializado, para diagnstico angiogrfico adecuado y resolucin quirrgica de ser el caso.

Ttulo: HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Codificacin CIE10 I60 hemorragia subaracnoidea Problema: Hemorragia en el espacio subaracnoideo, principalmente debida a la ruptura de un aneurisma arterial. Los pacientes con frecuencia se presentan con un cuadro agudo de cefalea y pueden presentar sntomas y signos de irritacin menngea. El diagnstico se confirma por puncin lumbar demostrando xantocroma o por estudios de imagenologa. Objetivos teraputicos: 1. Corregir la lesion vascular original. 2. Evitar el dao celular definitivo, procurando la revascularizacin cerebral. 3. Disminuir la morbi-mortalidad.

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Tratamiento no farmacolgico: - ptima nutricin e hidratacin (tubo nasogstrico si es necesario). - Va area permeable en el inconsciente. - Referencia a nivel de especializacin. Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2
Morfina Nimodipina

Eficacia +++ +++

Seguridad Conveniencia +++ +++ +++ +++

Niveles

2-3 2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: morfina Presentaciones: Tabletas 10 60 mg, solucin inyectable 10 mg/mL. Posologa: Dolor moderado a severo Adultos inyectable - 2.5 10 mg SC, IM IV cada 2 6 horas. Epidural - adultos 3 5 mg por una vez. Luego 0.1 0.7 mg/hora. Dosis mxima: 10 mg en 24 horas. Nimodipina Tabletas 30 mg Indicaciones: Tratamiento de dficit neurolgico asociado a hemorragia subaracnoidea. Es un calcio antagonista que mejora el pronstico en los pacientes con hemorragia subaracnoidea y reduce la incidencia de infarto cerebral asociado, con pocos efectos indeseables. Posologa: Adultos 60 mg, va oral, cada 4 horas, durante 21 das. Comenzar tratamiento antes de las 96 horas de la hemorragia. Administrar 1 hora antes o 2 horas despus de la ingesta de alimentos. En pacientes con insuficiencia heptica, reducir la dosis a 30 mg cada 4 horas, vigilando presin arterial y frecuencia cardaca. No hay evidencia disponible para justificar el uso de calcio antagonistas en pacientes con accidente cerebro vascular isqumico agudo. Contraindicaciones: Hipotensin severa. No administrar por va IV. Efectos adversos: Hipotensin, cefalea, nusea, edema perifrico, palpitaciones. Disnea. Rubor facial. Dispepsia, diarrea. Aumento de transaminasas. Arritmias, alteraciones ECG. Tromboembolismo. Trombocitopenia. Hepatitis. Sangrado GI. ICC. leo paraltico. Obstruccin intestinal.

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Precauciones: Hipersensibilidad al frmaco. Estenosis artica severa. Bradicardia extrema o ICC. Anormalidades de la conduccin cardiaca. Insuficiencia heptica. Hipotensin leve o moderada. Infarto agudo de miocardio con congestin pulmonar documentada por Rx al ingreso del paciente. Los ancianos pueden ser ms sensibles a las dosis usuales de adultos. Observaciones: * Todos los pacientes con cefalea intensa y pertinaz, empeoramiento del nivel de conciencia y signos de meningismo, deben ser remitidos a centro especializado, para diagnstico angiogrfico adecuado y resolucin quirrgica de ser el caso. * Eventualmente, estos pacientes pueden necesitar la embolizacin endoarterial del aneurisma causante de la hemorragia.

Ttulo: ACN VULGAR Codificacin CIE 10 L70.0 acn vulgar Problema: Enfermedad crnica inflamatoria del folculo pilo sebceo, con aumento de la secrecin de las glndulas sebceas, obstruccin y menor drenaje de la misma. Potencial infeccin por el Propionobacterium acn. Se manifiesta por comedones y pstulas. De evolucin insidiosa, frecuente en la pubertad y en los jvenes. Afecta cara, pecho y/o espalda; ms frecuente en adolescentes. Presenta cuatro grados de evolucin: I slo comedones, II algunas ppulas y pstulas, III muchas ppulas y pstulas y IV lesiones residuales, ndulos o quistes. Objetivos teraputicos: 1. Aliviar manifestaciones locales 2. Evitar potencial infeccin y cronicidad 3. Prevenir lesiones estticas Tratamiento no farmacolgico: * Se recomienda limpieza regular de la piel, de preferencia comenzar con agua y jabn. Se pueden emplear antispticos como clorhexidina o yodo-povidona jabn. * La dieta no juega un papel especial, sin embargo se recomienda la restriccin de grasas. * Todas las formas de acn, potencialmente pueden dejar cicatrices. * Evitar el uso de cosmticos y productos de maquillaje. Las cremas y lociones estn indicadas para piel seca y sensible y los geles para pieles grasosas * Evitar exposicin solar prolongada y en caso necesario usar protector solar. * A partir del grado II de evolucin se debe recurrir al tratamiento farmacolgico. Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2 3
Benzoil perxido Doxiciclina Eritromicina

Eficacia ++ ++ ++

Seguridad +++ ++ ++

Conveniencia ++ ++ +

Niveles

NR* 1-2-3 1-2-3

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NR* No se encuentra registrado en la edicin sptima del CNMB. Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: benzoil perxido Presentacin: al 5-10% en forma de gel o locin Posologa: Aplicarse tpicamente cuando sea necesario. Para evitar la irritacin local de la piel durante la primera semana, se recomienda usar concentraciones bajas (2.5%), una sola vez al da y luego aumentar la frecuencia y la concentracin. Reacciones indeseables: Puede provocar reacciones locales de hipersensibilidad a veces severas. Precauciones: Evitar contactos con las mucosas, en particular la conjuntiva; puede producir coloracin canosa de los pelos.

Otros medicamentos de eleccin: Doxiciclina Cpsulas de 100 y 200 mg. Si no mejora en 8 semanas de tratamiento local o si el paciente tiene acn inflamatorio extenso: aadir doxiciclina 100 mg al da al tratamiento local, por 4 a 8 semanas. Si la respuesta es favorable se puede disminuir a 50 mg por da. Doxiciclina oral, 100 mg diariamente (en la forma infectada), durante 2 a 6 semanas (dependiendo de la severidad y respuesta), seguida por 50 mg diariamente, hasta por 4 meses. La respuesta al tratamiento puede ser lenta, y el tratamiento puede ser necesario durante aos. Eritromicina Tabletas de 500 mg. En acn con un significante componente nodular o qustico, emplear eritromicina por va oral, 1 g/da dividida 2 veces al da, durante 4 semanas, luego 250 mg, 2 veces al da. Observaciones: * La respuesta inicial al tratamiento del acn, generalmente se produce en dos meses. * Para pacientes con piel muy sensible, evitar la inflamacin de la piel, empleando de preferencia lociones de benzoil perxido en bajas concentraciones. * No hay evidencias que justifiquen el empleo de benzoil perxido en concentraciones mayores al 10%. * Cuando se emplea doxiciclina, no hay diferencias de importancia si se emplea tetraciclina base. * Cuando se emplea eritromicina, las de nueva generacin son hasta 7 veces ms caras que la eritromicina base.

Ttulo: ALCOHOLISMO Codificacin CIE10 F10.4 alcohol, sustancias de abuso

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Problema: Sndrome de dependencia se refiere a un grupo de manifestaciones conductuales, cognitivas y fisiolgicas que se desarrollan despus del uso repetido de alcohol y tpicamente incluyen, un intenso deseo por el uso de alcohol, dificultad para controlar su uso, persistencia en el consumo, a pesar de las molestias y una elevada preferencia por el uso del mismo sobre otras obligaciones, elevada tolerancia y con frecuencia se presenta el Sndrome de retirada con sudoracin, temblor, nusea y vmito, hipertensin arterial, taquicardia, agitacin, ansiedad por el consumo de alcohol, insomnio, a veces complicados por convulsiones y delirium tremens. La dependencia al alcohol es comn, afecta aproximadamente al 6.5% de hombres y 1.5% de mujeres. Generalmente se desarrolla en el adulto joven. Con frecuencia, estos pacientes presentan otros trastornos mentales y pueden estar tomando sustancias psicoactivas como benzodiacepinas o marihuana. Objetivos teraputicos: 1. Controlar el uso del alcohol 2. Evitar complicaciones Tratamiento no farmacolgico: - El soporte familiar y del entorno es fundamental. Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2 3
Disulfiram Tiamina Diazepam

Eficacia ++ ++ ++

Seguridad ++ +++ ++

Conveniencia +++ +++ +++

Niveles

2-3 1-2-3 1-2-3

Medicamento de eleccin: Principio activo: disulfiram Presentacin: tabletas 500 mg. TRATAMIENTO DE ALCOHOLISMO: Posologa adultos: Dosis inicial 500 mg, va oral, cada da, por 1 2 semanas. Mantenimiento: 125 500 mg cada da, va oral, en la maana o antes de acostarse si produce somnolencia. No deber ingerir alcohol durante al menos 12 horas. La duracin ptima del tratamiento con disulfiram es incierta. En pacientes con abstinencia hay poca evidencia que justifique el uso continuado de ms de un ao del medicamento, pero en los que presentan recadas, la mayora, se debe continuar la medicacin. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento, a sus componentes, a los pesticidas o fungicidas. Efectos indeseables:

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Somnolencia, cefalea, impotencia. Sabor a ajo o metlico en la boca. Exantemas. Cansancio. Neurotoxicidad que se manifiesta con neuritis ptica, neuritis perifrica o polineuritis. Reacciones sicticas. La neurotoxicidad revierte al suspender el disulfiram. Hepatitis, incluyendo raros casos de necrosis heptica fulminante. Encefalopata. Precauciones: Vigilar pruebas funcionales hepticas a las 2 semanas de iniciado el tratamiento y luego cada 6 meses. Realizar biometra hemtica y bioqumica sangunea cada 6 meses. Suspender inmediatamente si hay ictericia y alteraciones de las transaminasas.

PACIENTES SIN COMPLICACIONES: La detoxificacin puede ser realizada en forma ambulatoria: Tiamina oral, 100 mg diariamente, via oral, durante 14 das + diazepam, va oral 10 mg iniciales, o diazepam 5 mg oralmente, cada 6 horas, durante 3 das, o diazepam 5 mg 2 veces al da, durante 2 das, o diazepam 5 mg diariamente, durante dos das. Despus suspender administracin.

- Hospitalizar los pacientes con convulsiones, psicosis, intentos suicidas, patologa asociada como insuficiencia cardiaca o heptica, pobre soporte familiar, antecedentes de Delirium tremens. - Asegurar hidratacin adecuada.

Ttulo: AMEBIASIS Codificacin CIE 10 A06.0 disentera amebiana aguda A06.1 amebiasis intestinal crnica A06.2 colitis amebiana no disentrica A06.3 ameboma intestinal A06.4 abceso amebiano del hgado Problema: Proceso infeccioso producido por las formas vegetantes de Entamoeba histolytica que invaden la pared del intestino grueso, caracterizado por diarrea muco-sanguinolenta, tenesmo y urgencia (disentera amebiana). Existen 2 cepas de Entamoeba morfolgicamente indistinguibles, la patgena E. histolytica y otra no patgena Dispar. Eventualmente puede complicarse con amebiasis en otras localizaciones, en particular heptica. Objetivos teraputicos: 1. Eliminar las formas invasivas de E. histolytica. 2. Eliminar la fase de portador. 3. Aliviar la sintomatologa. 4. Prevenir reinfecciones personales y comunitarias. Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1
Metronidazol

Eficacia +++

Seguridad +++

Conveniencia ++

Niveles

1-2-3

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Tinidazol

++

+++

+++

1-2-3

Medicamento de eleccin condiciones de uso: Principio activo: metronidazol Presentacin: Tabletas de 250 y 500 mg, suspensin 125 -250 mg/5 mL, frascos para infusin de 500 mg/100 mL. Posologa: Adultos de 30 a 50 mg/kg/da (en tres tomas diarias). En nios hasta 30 a 50 mg/kg/da (en tres tomas diarias.) Duracin: 7 a 10 das Instrucciones: Evitar ingerir simultneamente bebidas alcohlicas. Debe ser ingerido junto con las comidas para minimizar los efectos adversos gastrointestinales. Precauciones: Por va IV se debe administrarse lentamente, 100 mL/hora, hasta cuando sea posible administrar por va rectal u oral. La dosis parenteral es igual a la oral o rectal. Efectos indeseables: * Sabor metlico, sequedad de la boca, cambios en el gusto, mareo, diarrea, dolor de cabeza, prdida del apetito, dolor abdominal. * En nios se prefiere la administracin de metronidazol jarabe, por cuanto los otros nitroimidazoles en suspensin presentan problemas de sabor y son pobremente aceptados en estas edades.

Medicamento de segunda eleccin: Tinidazol Tableta de 1 g. Posologa en amebiasis tinidazol 2 gramos diariamente durante 3 das. * En los casos en que no se puede garantizar el tratamiento prolongado con metronidazol, se puede recurrir al empleo de otros nitroimidazoles. El tinidazol tiene una vida media ms prolongada, es fcil de administrar y mejor tolerado. * Para eliminar la fase de portador asintomtico se recomienda asociar al metronidazol un amebicida intraluminal, por ejemplo diyodohidroxiquinolena. Observaciones: * Es controversial el tratamiento de los portadores sanos por cuanto est demostrado que la mayora de stos estn infectados por E. dispar. * En la amebiasis invasiva severa o con perforacin intestinal, se recomienda el empleo de metronidazol IV, mientras se restituye la va oral. En los casos muy graves, se puede emplear dihidroemetina va IM o SC a una dosis de 1 mg/kg/da, durante no ms de 3 a 4 das. Recordar que este medicamento es potencialmente txico sobre el msculo miocardio y que por tanto su uso debe ser restringido. * En caso de absceso heptico amebiano se prefiere el uso de metronidazol; en abscesos del lbulo izquierdo con

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dimetro superior a los 5 cm, una opcin puede ser la aspiracin. Cuando no responden al uso de antiamebianos se recomienda la asociacin con antibiticos de amplio espectro. * La cloroquina se recomienda administrar exclusivamente en absceso heptico amebiano, en dosis de 500 mg durante un mes.

Ttulo: AMENORREA Codificacin CIE-10: N91 menstruacin ausente, escasa o rara. Problema: Ausencia de menstruacin temporal o permanente que puede afectar a mujeres en cualquier edad. Amenorrea fisiolgica es la falta de menstruacin que ocurre durante el embarazo, la lactancia o la menopausia. Considerar siempre al embarazo como una probable causa de amenorrea. Puede ser secundaria al uso de anticonceptivos o ciruga. Amenorrea primaria cuando la paciente tiene los caracteres sexuales secundarios normales en ausencia de menarquia a los 16-18 aos, o ausencia de menstruacin 2 aos despus de la aparicin de los caracteres sexuales secundarios. Amenorrea secundaria consiste en el cese de la menstruacin durante al menos 6 meses, una vez excluida las causas fisiolgicas. La amenorrea secundaria es ms frecuente que la forma primaria. Objetivos teraputicos: 1. Restablecer la menstruacin 2. Corregir la causa primaria caso de ser necesario Tratamiento no farmacolgico: - Hay que tener en cuenta que en la mayora de los casos la amenorrea es un sntoma, por lo que su tratamiento depender del cuadro en cuyo contexto se produce. - Se debe informar a la paciente que la amenorrea en situaciones de estrs es muy comn. - Ms de 8 horas de ejercicio intenso durante la semana pueden producir amenorrea. En la amenorrea inducida por el ejercicio, la disminucin de la intensidad del entrenamiento o un aumento de peso de un 2 - 3%, suele determinar menstruaciones normales en 2 - 3 meses. - En mujeres anorxicas debe intentarse modificar la conducta y hbitos dietticos, para recuperar el porcentaje de grasa corporal. A veces se resuelve con un ajuste de la dieta. - En ausencia de menstruacin y siendo todas las pruebas y exmenes normales, se realiza un control cada 3 meses para evaluar la evolucin de los caracteres sexuales secundarios femeninos. Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2 3 4
Estradiol Medroxiprogesterona Bromocriptina Clomifeno

Eficacia +++ +++ ++ ++

Seguridad +++ +++ ++ ++

Conveniencia +++ +++ ++ ++

Niveles

1-2-3 1-2-3 3 3

AMENORREA PRIMARIA:

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La terapia hormonal de remplazo, consistente de estrgenos + progestgenos, se recomienda para mujeres que generalmente no tienen sntomas ni signos de deficiencia estrognica. Las jvenes con caracteres sexuales secundarios no completamente desarrollados, pueden ser tratadas con dosis bajas de estrgenos para simular el proceso gradual de maduracin puberal. La terapia cclica con progestgenos, 12 a 14 das por mes, puede iniciarse una vez que se ha producido el sangrado vaginal. Se recomienda el uso de medroxiprogesterona debido a la larga experiencia con este medicamento. En ciclos anovulatorios: Si desea anticoncepcin prescribir anticonceptivos orales a dosis bajas. S no desea anticoncepcin prescribir un gestageno, cclicamente. Para iniciar el flujo menstrual se recomienda el empleo de progestgenos y en las nias con pobre desarrollo sexual, tambin se pueden administrar estrgenos. AMENORREA SECUNDARIA: En las formas secundarias de amenorrea, cuando sea posible se tratan las causas especficas. La disfuncin ovulatoria es la ovulacin ausente, irregular, anormal. El diagnstico con frecuencia es posible por el anlisis hormonal y la historia. La ovulacin puede ser inducida por medicamentos. El tratamiento usualmente es la induccin de la ovulacin con clomifeno u otras drogas. En caso de anormalidades del tracto genital, puede estar indicada la ciruga. En otras circunstancias la correccin de la patologa subyacente determina restaurar la funcin ovrica normal y prevenir el desarrollo de osteoporosis. La correccin de la lesion bsica puede restaurar la ovulacin y permitir el embarazo. Los agonistas de la dopamina son efectivos en el tratamiento de la hiperprolactinemia. En la mayora de casos este tratamiento restaura la funcin endcrina ovrica y la ovulacin. La terapia con gonadotrofinas es eficiente en pacientes con amenorrea que deseen tener hijos. Una vez que se ha establecido el diagnstico, las mujeres con amenorrea que no deseen el embarazo, pueden restaurar el ciclo normal empleando anticonceptivos orales. Medicamentos de eleccin condiciones de uso: Principio activo: estradiol Presentacin: grageas 1 mg. Posologa: Hipoestrogenismo 1 2 mg, va oral, diariamente, en ciclos de 3 semanas. Suspender una semana y repetir el ciclo. Aadir progestgeno durante 10 14 das cada 28 das si el tero est intacto. Efectos indeseables: Nusea, vmito y calambres abdominales. Migraas. Retencin de agua y sal. Sangrados mnimos o metrorragias. Tensin en las glndulas mamarias. Alteraciones en la secrecin cervical. Candidiasis vaginal. Vaginitis. Exantemas. Acn. Cloasma. Prdida de peso. Hirsutismo. Aumento de la presin arterial. Intolerancia a la glucosa. Labilidad emocional. Precauciones: Aumentan el riesgo de cncer endometrial. Descartar neoplasia en sangrados frecuentes o recurrentes no diagnosticados. Aumenta riesgo de trombosis venosa, infarto del miocardio. Historia familiar de cncer de mama. Enfermedad benigna de mama. Colelitiasis. Ictericia obstructiva por estrgenos o durante el embarazo. Hipertensin. Inmovilizacin postraumtica o quirrgica. Antecedentes de depresin. Migraa. Medroxiprogesterona Tabletas 5 - 10 mg.

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Posologa: Administrar cclicamente 10 mg, oralmente, los primeros 12 das del ciclo menstrual, para evitar la hiperplasia endometrial que los estrgenos administrados aisladamente pueden ocasionar. La primera hemorragia uterina, cuando no ha sucedido en forma espontnea, puede ser inducida con medroxiprogesterona acetato 5 a 10 mg diarios, durante 5 a 10 das. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Neoplasias diagnosticadas o probables de mama. Embarazo. Cncer de mama. Sangrado uterino anormal no diagnosticado. Insuficiencia o enfermedad heptica severa. Tromboflebilitis o enfermedad trombo emblica activa. Efectos indeseables: Nusea, dolor o calambres abdominales. Migraas. Retencin de agua y sal. Sangrado mnimo o metrorragias. Cambios en el patrn del sangrado menstrual. Hiperglicemia. Aumento del tamao del ovario o formacin de quistes ovricos. Cansancio. Aumento rpido de peso. Precauciones: Asma. Lactancia. Alteraciones de la funcin heptica. Insuficiencia cardiaca congestiva. Hipertensin arterial. Diabetes mellitus. Epilepsia. Antecedentes de depresin. Migraa. Insuficiencia renal significativa. Alteraciones de la funcin heptica. Hiperlipidemias. Bromocriptina Tabletas 2.5 mg. Indicaciones: Hiperprolactinemia Posologa: Dosis inicial: 1.25 2.5 mg, oral, diariamente; aumentar 2.5 mg/da, cada 2 7 das. Dosis usuales: 2.5 15 mg oral, diariamente. Nota: Tomar este medicamento con los alimentos. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Embarazo. HTA no bien controlada. Enfermedad coronaria grave. Enfermedad vascular perifrica. Efectos indeseables: Nusea, vmito, estreimiento. Cefalea, vrtigo, hipotensin postural, somnolencia. Vaso espasmo de los dedos de manos y pies, particularmente en pacientes con sndrome de Raynaud. Confusin, excitacin psicomotora. Aumento de transaminasas. Precauciones: Alteraciones renales o hepticas. Hipertensin arterial. Uso prolongado (ms de 2 aos). Antecedentes de infarto de miocardio, arritmias cardacas. Psicosis. Asegurar ausencia de embarazo en tratamiento de amenorrea en mujer de edad frtil. Vigilar niveles de prolactina mensualmente. Observaciones:

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* La bromocriptina constituye la base del tratamiento actual de la hiperprolactinemia. Los agonistas dopaminrgicos son la primera opcin teraputica tanto en las formas idiopticas como en las de causa tumoral (prolactinoma). Los agonistas de los receptores D2 restauran la funcin gonadal en el 90% de los casos, adems de reducir el volumen tumoral en un 70 - 80%. Si la mujer desea tener descendencia, la bromocriptina ser siempre la opcin inicial, dada la amplia experiencia de inocuidad durante el uso accidental en el embarazo. INFERTILIDAD FEMENINA (induccin de ovulacin): Clomifeno Tabletas 50 mg. Posologa: 50 mg, oral, diariamente, durante 5 das. Iniciar el tratamiento cualquier da si no hay menstruaciones o el 5 to da del ciclo menstrual. Dosis mxima 100 mg oral, diariamente, durante 5 das. Si ocurre la ovulacin, la menstruacin sigue despus de 35 das del episodio de sangrado inducido. El tratamiento se contina hasta por 4 ciclos ovulatorios. Indicaciones: La ovulacin ocurre en 75 a 80% de mujeres tratadas con clomifeno. Administrar gonadotrofinas cuando el clomifeno no ha sido eficaz. Estimula la ovulacin en mujeres con oligomenorrea o amenorrea y disfuncin ovulatoria. Se usa en el tratamiento de los trastornos de la ovulacin en mujeres que deseen el embarazo. Induce la liberacin de gonadotrofinas. Contraindicaciones: Embarazo. Sangrado vaginal, anormal, no diagnosticado. Endometriosis. Fibrosis uterina. Cncer de endometrio. Sndrome de ovario poliqustico (puede haber una respuesta exagerada al clomifeno. Utilizar dosis bajas y por el menor tiempo posible). Disfuncin suprarrenal. Enfermedad tiroidea no controlada. Tumor de hipfisis. Enfermedades hepticas. Depresin mental. Efectos indeseables: Crecimiento del ovario que produce dolor plvico y distensin abdominal. Rubor. Aumento del tamao de las mamas. Nusea. Vmito. Visin borrosa, diplopa, foto sensibilidad, escotomas, especialmente en tratamientos prolongados. Cefalea. Precauciones: En caso de enfermedad poliqustica de ovario puede darse una respuesta exagerada a la gonadropina corinica humana. Utilizar las dosis ms bajas y por el menor tiempo posible.

Ttulo: AMIGDALITIS ESTREPTOCCICA Codificacin CIE 10 J03.0 amigdalitis estreptoccica Problema: Infeccin aguda de las amgdalas palatinas causada por el estreptococo beta hemoltico del grupo A. Objetivos teraputicos: 1. Eliminar el agente causal 2. Aliviar sntomas y signos 3. Prevenir enfermedades post - estreptoccicas como la fiebre reumtica

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Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2
Penicilina benzatnica Azitromicina

Eficacia +++ +++

Seguridad +++ +++

Conveniencia +++ +++

Niveles

1-2-3 1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: penicilina benzatnica. Presentacin: Frasco - ampolla de 600.000 y 2400.000 UI. Posologa: Adultos y nios mayores de 6 aos: 1200.000 UI. IM. Nios (menores de 6 aos): 600.000 UI. IM. Duracin: Una sola dosis. Instrucciones: Aplicacin IM., profunda, de preferencia en la regin gltea. Precauciones: No administrar a pacientes alrgicos a las penicilinas. En estos pacientes se debe controlar la fiebre, el dolor y el malestar general empleando adicionalmente analgsicos antipirticos. Administrar azitromicina en pacientes alrgicos a la penicilina. Efectos indeseables: Reacciones de hipersensibilidad, a veces severas. Las formas parenterales pueden producir reacciones inflamatorias locales y dolor en el sitio de inyeccin. Medicamento de segunda eleccin: Azitromicina Presentaciones tableta de 500 mg, polvo para suspensin 200 mg/5 mL. Posologa adultos 1 tableta una vez al da, durante tres das. Nios mayores de 28 das 10 mg/kg/da, una sola dosis diaria, durante 3 das. La azitromicina es de primera eleccin en caso de pacientes alrgicos a las penicilinas. En nios, por conveniencia puede emplearse azitromicina. Observaciones: * A la fecha, en nuestro medio, el estreptococo beta hemoltico del grupo A, es muy sensible a la accin de la penicilina G. An en los casos persistentes, un frotis para identificar el estreptococo beta hemoltico puede no ser positivo. La pobre especificidad y sensibilidad de los frotis de garganta limitan su utilidad. * La penicilina benzatnica produce concentraciones sistmicas bajas pero prolongadas de penicilina G. Una sola inyeccin intramuscular de 1200.000 unidades es suficiente para el tratamiento de la faringitis por estreptococo

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beta hemoltico A, y una similar administrada cada 3 a 4 semanas, previene la reinfeccin por esta bacteria. Este procedimiento se recomienda en pacientes con alto riesgo de reinfeccin o que hayan sufrido fiebre reumtica durante los ltimos 5 aos. En lugares donde la fiebre reumtica es prevalente, se recomienda el uso ms agresivo de antibiticos en los nios. * En nios, por conveniencia puede emplearse azitromicina.

Ttulo: ANEMIA APLSTICA Codificacin CIE10 D61.9 anemia aplstica Problema: Anemia causada por insuficiencia de la medula sea. Es un padecimiento multicausal, generalmente vinculado a trastornos inmunolgicos y colagenopatas, que debe abordarse desde el punto de vista etiolgico, con tratamiento inmunosupresor especfico. Se manifiesta por palidez, petequias, prpura, hemorragia, infecciones frecuentes y severas. Caracterizada por pancitopenia con anemia (puede ser macroctica), leucopenia y trombocitopenia. La aplasia medular se diagnostica por biopsia de la mdula sea. El tratamiento que se recomienda en este inciso bsicamente esta dirigido al paciente neutropnico febril, una consecuencia probable de la aplasia medular. Objetivos teraputicos: 1. Restituir funcin medular 2. Proporcionar soporte al compromiso sistmico 3. Evitar complicaciones infecciosas y/o hemorrgicas Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2 3
Glbulos rojos y/o plaquetas Ceftriaxona Amikacina

Eficacia ++ ++ ++

Seguridad ++ ++ ++

Conveniencia +++ +++ +++

Niveles

2-3 2-3 2-3

Medicamentos de eleccin - condiciones de uso: Derivados de la sangre (glbulos rojos en paquete y o plaquetas), deben ser administrados como sean necesarios. Se debe limitar el uso de productos de la sangre, por la potencial eventualidad de sensibilizar al paciente que requiera trasplante de mdula sea. Cuando se presente fiebre por encima de 38o C, se debern tomar muestras de sangre para cultivo y comenzar la administracin de antibiticos de amplio espectro, de preferencia empleando la siguiente combinacin: Principios activos: ceftriaxona + amikacina Ceftriaxona Polvo para inyeccin 500-1000 mg. Posologa: Infecciones bacterianas severas

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Adultos 1 2 g IV IM cada 24 horas. Dosis mxima: 4 g/da. 0.5 2 g IV IM cada 12 horas. Nios neonatos: < 7 das: 50 mg IV o IM cada 24 horas. > 7 das y > 2000 g de peso: 75 mg/kg/da IV o IM cada 24 horas. Lactantes y nios: 50 75 mg/kg/da IV o IM dividido en 1 2 administraciones, para infecciones leves o moderadas. 80 - 100 mg/kg/da IV o IM dividido en 1 2 administraciones, para infecciones severas. Dosis mxima: 2 g/da. Efectos indeseables: Similares a los descritos para la ampicilina inyectable. Flebitis por inyeccin IV y dolor e inflamacin por inyeccin IM. Instrucciones: No mezclar en la misma jeringuilla o solucin con aminoglucsidos, pues se inactivan mutuamente. Amikacina Solucin para inyeccin 100 - 1000 mg/2 mL. Posologa: Adultos: 7.5 mg/kg, IM o IV, cada 12 horas. Otra opcin: 5 mg/kg, IV cada 8 horas. Dosis mxima: 1.5 g/da. Nios 5 mg/kg, IM o IV cada 8 horas. Dosis mxima: 1.5 g/da. Efectos indeseables: Ototoxicidad: prdida de audicin, tinnitus o sensacin de taponamiento en los odos. Ototoxicidad vestibular: torpeza, inestabilidad, mareos. Ototoxicidad vestibular y nefrotoxicidad: nuseas, vmito; hematuria, aumento o disminucin de la frecuencia de miccin y/o del volumen de orina, polidipsia. Neurotoxicidad: entumecimiento, hormigueo, contracciones musculares o convulsiones. Precauciones: Disminuir dosis y prolongar intervalos en insuficiencia renal. Vigilar concentracin plasmtica del antibitico. Enfermedad renal. Embarazo y lactancia. En neonatos y lactantes. En ancianos. Alteraciones de las funciones auditivas o vestibulares. Uso conjunto con frmacos ototxicos, nefrotxicos o neurotxicos. Alteraciones hidroelectrolticas. Uso prolongado. Vigilar funcin auditiva y renal. Suspender si se detecta alteraciones. Observaciones: * Tratamiento quirrgico: Trasplante de mdula sea en centros especializados exclusivamente.

Ttulo: ANEMIA DEL EMBARAZO Codificacin CIE10 O99.0 anemia que complica el embarazo, el parto y el puerperio. Problema: Deficiencia de hierro que lleva a la disminucin de los niveles de hemoglobina por debajo de 11 g/dl en el primer y tercer trimestre del embarazo de 10.5 g/dL en el segundo trimestre. Generalmente producida por deficiencia de hierro, raramente por deficiencia de cido flico por una combinacin de los dos. Hay pocas dudas acerca de los beneficios de suplir con hierro a las embarazadas en cuanto al incremento de Hb y ferritina. La

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suplementacin diaria antenatal de cido flico + hierro, reduce el riesgo de bajo peso al nacer. La suplementacin de mltiples micronutrientes no confiere ningn beneficio adicional sobre el cido flico + hierro. Objetivos teraputicos: 1. Restituir los valores normales de hemoglobina circulante 2. Controlar las prdidas crnicas de sangre o el dficit de aporte 3. Suplementar la dieta con hierro MANEJO DE LA ANEMIA FERROPNICA EN EL EMBARAZO: Solicitar hematocrito hemoglobina antes de las 20 semanas de gestacin (ideal en la primera consulta o en el primer trimestre) y otro examen similar despus de las 20 semanas del control prenatal habitual (idealmente en el tercer trimestre). Recomendacin diettica a toda embarazada independientemente de su edad gestacional: - Preferir alimentos de origen animal: vacuno, pollo, pescado, vsceras como el hgado y riones. - Incluir una fuente de vitamina C en cada comida (frutas principalmente). - Recomendar el consumo de frutas y verduras como fuentes de vitaminas, minerales y fibra, ms no como fuentes de hierro. Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2
Sulfato ferroso cido flico

Eficacia +++ +++

Seguridad +++ ++

Conveniencia +++ +++

Niveles

1-2-3 1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: sulfato ferroso Presentacin: Sulfato ferroso tabletas 300 mg (60 mg de hierro elemental). Posologa: 60 a 120 mg/ da de hierro elemental, va oral, para saturar las reservas de ferritina durante 6 meses. Si la hemoglobina se encuentra por debajo de las cifras normales, proceda al tratamiento. El tratamiento oral de la anemia crnica en el embarazo, es una forma importante de reducir la necesidad de realizar transfusiones futuras. Precauciones generales para el uso de hierro: Guarde las tabletas de hierro fuera del alcance de los nios/as. No tomar el hierro con caf, t o leche; la absorcin del hierro disminuye notoriamente con la ingesta de tanatos. Tomar las tabletas al acostarse o entre las comidas para mejorar la absorcin. Los anticidos disminuyen la absorcin del hierro. Anticipe a la paciente la coloracin negruzca de las heces y las molestias gastrointestinales como ardor, pirosis, diarrea y estreimiento. Tratamiento profilctico: Necesario, por va oral, porque pocas mujeres tienen reservas adecuadas de hierro que permitan cubrir las necesidades aumentadas del embarazo.

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Si el valor de Hb no sugiere anemia, difiera la toma de hierro hasta pasada la semana 12 de gestacin, para no agravar la emsis gravdica en el primer trimestre. Las mujeres deben recibir desde las 12 semanas y hasta los 3 meses postparto, una cantidad de hierro que garantice la absorcin de 5 a 6 mg de hierro al da. Dosis profilctica: 30 mg/da durante 2 meses, va oral, mnimo. 150 mg de sulfato ferroso (20% de absorcin). 100 mg de fumarato ferroso, va oral (30% de absorcin). Posologa en embarazadas para prevencin de defectos del tubo neural: Hierro: 300 mg (como sulfato ferroso) + cido flico (tabletas 0.5 5 mg) posologa 0,6 1 mg, va oral, diariamente.

Ttulo: ANEMIA MACROCTICA O MEGALOBLSTICA Codificacin CIE10 D53.1 anemia macroctica o megaloblstica Problema: Anemia con glbulos rojos aumentados de tamao, producida por una deficiencia de folatos o de vitamina B12. La deficiencia de folatos es comn en la mujer embarazada. La deficiencia de vitamina B12 ocurre en adultos y puede ocasionar trastornos neurolgicos, caso de no ser tratada. La deficiencia de folatos es frecuente en las embarazadas y en ancianos. Objetivos teraputicos: 1. Restituir valores normales de Hb 2. Evitar complicaciones neurolgicas 3. En la embarazada prevenir lesiones fetales Tratamiento no farmacolgico: - Modificaciones en la dieta para proveer adecuada ingesta de folatos (por ejemplo cereales, lentejas, frjoles, hgados, huevos, pan integral y espinaca) y vitamina B12, (huevos, pescado e hgado). La educacin nutricional es fundamental. - Pueden ser necesarios glbulos rojos en paquete cuando la hemoglobina es muy baja y el paciente se encuentra en insuficiencia cardaca. - Reducir la ingesta de alcohol Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2
cido flico Vitamina B12

Eficacia +++ +++

Seguridad +++ +++

Conveniencia +++ +++

Niveles

1-2-3 1-2-3

Medicamentos de eleccin condiciones de uso: Principio activo: cido flico Presentacin y posologa:

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Tabletas 5 mg. Va oral, 5 mg diarios hasta obtener valores normales de Hb. Indicaciones: Deficiencia de cido flico. En casos de mala absorcin intestinal o deficiencias congnitas el tratamiento debe ser prolongado. Cuando se administra vitamina B12 a pacientes con esta deficiencia, debe tambin administrarse cido flico para prevenir daos neurolgicos. DEFICIENCIA DE VITAMINA B12 Hidroxicobalamina (Vitamina B12). Solucin inyectable 1000 g/mL. Posologa tratamiento de anemia perniciosa Adultos IM, 2001000 g cada mes hasta que la Hb retorne a sus valores normales, generalmente despus de seis meses. Nios 1000 g IM una vez al mes. Iniciar con 30 - 50 g SC o IM, cada da durante 2 semanas hasta completar una dosis total de 1000 g.

Ttulo: ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO Codificacin CIE 10 D50.0 anemia por deficiencia de hierro secundaria a prdida de sangre (crnica) D50.9 anemia por deficiencia de hierro sin otra especificacin Problema: Anemia microctica hipocrmica, producida por deficiencia de hierro, sea por menor absorcin intestinal, por requerimientos elevados, prdidas importantes (hemorragia digestiva, ginecolgica), o alimentacin escasa. Objetivos teraputicos: 1. Restituir los valores normales de hemoglobina circulante 2. Controlar las prdidas crnicas de sangre o dficit de aporte 3. Suplementar la dieta con hierro Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2
Sulfato ferroso Hierro dextrano

Eficacia +++ +++

Seguridad +++ ++

Conveniencia +++ ++

Niveles

1-2-3 2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: sulfato ferroso Presentacin: Sulfato ferroso tabletas 300 mg (60 mg de hierro elemental) Sulfato ferroso 150 mg/5 mL, solucin oral (30 mg de hierro elemental/5 mL) Hierro dextrano 50 mg/mL, solucin inyectable

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Posologa: Adultos 120 a 200 mg de hierro elemental diariamente en dosis dividida. Nios 5 a 6 mg/kg de hierro elemental diariamente en dosis dividida. El hierro dextrano se administra por va intravenosa. La dosis total se calcula sobre la base del peso corporal y los niveles de hemoglobina y se lo administra diluido en 500 mL de solucin salina normal durante 6 horas de infusin continua. PREVENCIN DE ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO: Mujer adulta 60 mg de hierro elemental diariamente, por va oral. Nios < 5 aos 2 mg/kg de hierro elemental, diariamente, va oral (mximo 30 mg). Nios >5 aos 30 mg de hierro elemental, diariamente, va oral. Duracin: Hasta un mes despus que la hemoglobina retorne a sus valores normales, generalmente durante tres meses. Instrucciones: Tomar con agua o jugos ctricos, dos horas despus de las comidas; la administracin de hierro junto a vitamina C, favorece la absorcin del primero. En casos de dficit severo o desnutricin, puede recurrirse a la administracin de hierro elemental, sulfato ferroso, gotas 15 mg de hierro elemental/1 mL; 5 mg/kg/da; dos veces por semana. Presentacin en frasco gotero. Precauciones: Administrar entre las comidas. Los alimentos y los anticidos disminuyen su absorcin. Contraindicado en pacientes con lcera pptica. Las heces pueden tomar un color negro cuando se ingiere sales de hierro. Efectos indeseables: Nusea, pirosis, diarrea, constipacin, heces de color negruzco.

Sales de hierro (dextrn) 50 mg/mL, solucin inyectable. La dosis total se calcula sobre la base del peso corporal y los niveles de hemoglobina. El hierro dextrano se administra por va intravenosa. Cantidad total de hierro dextrn (mL) = 0.0442 x (Hb deseada Hb observada) x peso corporal ideal en kg + (0.26 x peso corporal ideal en kg). Para el clculo exacto de la dosis de hierro parenteral se puede recurrir online al siguiente calculador: www.globalrph.com/irondextran.htm La dosis total (generalmente entre 1 y 2 g), debe ser diluida en 500 mL de solucin salina normal y se lo administra diluido en 500 mL de solucin salina normal, durante 6 horas de infusin continua, previa dosis de prueba: 10 gotas/minuto, durante 10 minutos. Tambin se puede administrar en una sola vez la dosis total, diluida en dextrosa al 5%, en infusin continua IV, durante 8 12 horas, previa dosis de prueba. El pico de ferritina srica se alcanza aproximadamente en 7 a 9 das despus de la administracin IV de dextrn y retorna a la lnea base en aproximadamente 3 semanas. Indicaciones, Hierro parenteral: - Recuperacin rpida de anemia ferropnica

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Anemia ferropnica severa Efectos indeseables intolerables con el hierro oral Alteraciones del tracto intestinal que afecten la absorcin Contraindicaciones para transfusin (criterios religiosos) Terapia conjunta con eritropoyetina Falta notoria de adherencia a la terapia oral Programas de autotransfusin profilctica (miomatosis severa, placenta previa, placenta creta, historia de hipotonas uterinas en gestaciones anteriores, etc.)

Precauciones generales para el uso del hierro parenteral: La administracin de hierro parenteral puede ser peligrosa ms que beneficiosa. Con la excepcin de los pacientes en hemodilisis la respuesta en los valores de hemoglobina no es significativamente mayor que con la ruta oral. Puede producir flebitis, dolor y tatuaje en el sitio de inyeccin; cefalea, malestar general, fiebre, artralgias, linfadenopatas generalizadas, urticaria y exacerbacin de la enfermedad en pacientes con artritis reumatoide. Eventual reaccin anafilctica. Observaciones: * La administracin de hierro parenteral es raramente necesaria y puede estar asociada con reacciones graves de anafilaxia, a veces fatales (1 de cada 300 pacientes). Previamente se debe realizar una prueba de sensibilidad con la administracin de 25 mg diluidos en 50 mL de solucin salina normal, durante 10 minutos. Se encuentra exclusivamente indicado cuando la administracin de hierro oral no es tolerada, es inefectiva (mala absorcin) o impracticable. * Idealmente, la suplementacin de hierro debe hacerse a base de dieta, que en circunstancias normales cubre las necesidades aumentadas, excepto en el embarazo o anemia ferroprivas severas. * No se recomienda el empleo de transfusiones sanguneas, a menos que el paciente tenga sntomas severos o el grado de anemia requiera una elevacin rpida de los niveles de Hb, o cuando se presente hemorragia aguda.

Ttulo: ANGINA DE PECHO (de esfuerzo) Codificacin CIE 10 I20.9 angina de pecho, no especificada Problema: Dolor precordial agudo producido por el esfuerzo fsico o emocional, de duracin inferior a 30 minutos y sin alteracin de enzimas especficas, determinado por oclusin parcial (probablemente por aterosclerosis) de una rama de la arteria coronaria. Ocasional vasoespasmo. Objetivos teraputicos: 1. Detener el ataque de angina, reduciendo el consumo miocrdico de oxgeno, por una disminucin de: Precarga (retorno venoso) Contractilidad miocardio Frecuencia cardaca Post-carga (vasodilatacin capilar arterial) Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1
Isosorbida dinitrato

Eficacia +++

Seguridad +++

Conveniencia +++

Niveles

1-2-3

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2 3

Isosorbida mononitrato Atenolol

+++ +++

+++ +++

+ +++

1-2-3 1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: isosorbida dinitrato Presentacin: Tabletas sublinguales de 5 mg. Posologa: Durante el ataque de dolor 2.5 a 10 mg sublingual, por va oral, repetida como sea necesaria. Profilaxis de la angina, va oral, 20 mg diariamente en dosis divididas (tener cuidado de dejar un espacio diario libre de nitrato para evitar el fenmeno de tolerancia). Para esta ltima indicacin se recomienda el empleo de mononitrato de isosorbida, tabletas de 20 mg. Instrucciones: La medicacin debe estar a mano del paciente, en todo momento. Aplicar una tableta sublingual, en caso de presentar los primeros signos o sntomas del ataque. Los pacientes deben ser advertidos que el empleo de 1 tableta, cada 15 minutos, por tres veces seguidas, sin alivio, pueden sugerir la presencia de infarto. Se debe administrar 375 mg/da de aspirina en forma indefinida. Precauciones: No administrar en caso de deterioro de las funciones heptica o renal, hipotiroidismo, historia reciente de infarto de miocardio. Vigilar la presin arterial. Tomar una dosis extra en caso de esfuerzo. Efectos indeseables: Cefalea pulstil, hipotensin ortosttica, taquicardia, nusea, vmito, diarrea, ardor sublingual, enrojecimiento. Observaciones: * Para el tratamiento crnico se puede emplear mononitrato de isosorbida tabletas de 20 mg. Los nitratos de larga accin se usan en el manejo crnico de la enfermedad, con interrupciones cada 10 a 12 horas, para evitar el desarrollo de tolerancia. Igual se procede con los parches. Para evitar el fenmeno de tolerancia, se debe aprovechar la noche para interrumpir la accin de los nitratos. * Los beta bloqueadores, atenolol 100 mg tabletas, pueden ser empleados para disminuir el gasto cardaco, de esta manera el miocardio puede seguir activo, no obstante el reducido aporte de oxgeno por parte de las coronarias. Disminuyen la mortalidad en pacientes con angina de esfuerzo o episodios recurrentes. No se los puede descontinuar en forma brusca. * Los pacientes que no responden al tratamiento convencional con frmacos deben ser evaluados para una potencial revascularizacin. * Las formas sublinguales de nifedipina para liberacin inmediata, no deben ser administradas a estos pacientes, debido a que pueden aumentar la mortalidad de origen cardiovascular.

Ttulo: ANOREXIA NERVIOSA

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Codificacin CIE 10 F50 anorexia nerviosa Problema: Es un trastorno de la conducta alimentaria relacionado con el deseo de mejorar la imagen corporal, que produce una restriccin excesiva de la ingesta de alimentos y lleva a una prdida de peso a niveles de delgadez o delgadez severa. La anorexia nerviosa es un trastorno que afecta ms frecuentemente a mujeres, en una relacin 10: 1. El promedio de edad de inicio del trastorno es alrededor de los 13-14 aos, pero cada vez son ms frecuentes los casos entre nias menores. Como consecuencia de la pobre nutricin se desarrolla un desarreglo endcrino que compromete el eje hipotlamo-hipofisario-gonadal, que se manifiesta en las mujeres por amenorrea y en el hombre por una carencia de inters sexual y potencia. En nios prepuberales, el desarrollo y crecimiento fsico son detenidos. La depresin es una manifestacin frecuente, con tasas de hasta 63% en algunos estudios, mientras trastornos obsesivos compulsivos se han encontrado hasta en 5% de pacientes. La etiologa exacta es desconocida. Tratamiento no farmacolgico: Sus objetivos son: - Restauracin del peso - Normalizacin del patrn alimentario y reduccin de episodios de compulsin y purga - Correccin de las complicaciones clnicas y sicolgicas - Sicoterapia familiar Intervenciones sicolgicas: - Las intervenciones sicolgicas son consideradas como cruciales en el manejo del problema y su influencia a largo plazo. De las terapias individuales la terapia cognitiva es la ms reconocida y experimentada. La terapia cognitiva es una forma directa de sicoterapia basada en la interpretacin de situaciones (estructura cognitiva de experiencias), que determinan como un individuo siente y se comporta, basada en la premisa de que el conocimiento, el proceso de adquirirlo y modelar creencias, es un determinante primario del estado de nimo y la conducta. Esta terapia emplea tcnicas verbales y de comportamiento para identificar y corregir el pensamiento negativo que es la raz de las conductas aberrantes. Tiene el inconveniente de que acta a largo plazo y es muy costosa. - Es creciente la evidencia para otras terapias sicolgicas como la sicoterapia de soporte e interpersonal. - La mayora de adultos con anorexia nerviosa deben ser manejados ambulatorios con tratamiento sicolgico bajo personal especializado. - Eventualmente puede ser necesaria la internacin en centros especializados, en particular los primeros das de realimentacin. - La familia cercana debe ser entrenada sobre la naturaleza y manejo del problema. Medicamento de eleccin: - No existe un medicamento especfico para el tratamiento de la anorexia nerviosa. - Se recomienda el manejo farmacolgico de las diferentes complicaciones. - La terapia con medicamentos no es el tratamiento de primera eleccin, sin embargo se emplea junto con la sicoterapia o para tratar problemas asociados. La farmacoterapia ha sido poco til en eliminar los sntomas claves, promoviendo la ganancia de peso o reduciendo las condiciones asociadas. - La evidencia es limitada con el uso de medicamentos. Pueden usarse drogas de varias categoras teraputicas, pero se deben usar con cuidado debido a la extrema vulnerabilidad fsica de estos pacientes. De ninguna manera puede considerarse a la terapia con medicamentos como la nica solucin teraputica. - Cuando se usan medicamentos, los efectos indeseables de las drogas (en particular cardiovasculares) pueden ser peligrosos, en particular con los antisicticos, antidepresivos tricclicos, antibiticos macrlidos y algunos antihistamnicos. Cuando se ha obtenido alguna ventaja, los efectos indeseables en particular de los antidepresivos, han determinado la conclusin sobre el poco aporte de las drogas en el tratamiento. - Cuando el peso corporal se ha reducido de forma severa, por debajo del 75% del peso ideal, la restauracin del peso es vital y se debe considerar la hospitalizacin. Generalmente estos pacientes necesitan de asistencia siquitrica. - La terapia nutricional consiste en la provisin de 30 a 40 kcal/kg/da, para producir un aumento de hasta 1.5 kg de peso por semana. Lo mejor es la alimentacin oral, pero los pacientes refractarios pueden ser alimentados por

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sonda nasogstrica. La prdida de masa sea debe ser tratada con calcio elemental 1200 a 1500 mg/da + vitamina D 600 a 800 UI/da.

Ttulo: ANSIEDAD Codificacin CIE 10 F06.4 trastornos de ansiedad F41.1 trastorno de ansiedad generalizada Problema: Trastorno emocional caracterizado por sensacin subjetiva de malestar, de temor no especificado, que el paciente no puede explicar. Se acompaa de episodios agudos de pnico, su etiologa es variada, generalmente en relacin con factores exgenos. Afecta al 5% de la poblacin, en particular a jvenes. Se acompaa con frecuencia de estrs, con un componente sintomtico de naturaleza neurovegetativa. En el anciano, la ansiedad puede presentarse como un sntoma, un sndrome o estar asociado a depresin o demencia. La depresin ansiosa es la forma de presentacin ms comn de la ansiedad en la vejez: el 95% de los ancianos deprimidos presentan sntomas de ansiedad; la ansiedad, a su vez, puede afectar el curso y pronstico a corto y largo plazo de la depresin. Objetivos teraputicos: 1. Aliviar la sintomatologa 2. Evitar la dependencia y la polifarmacia 3. Evitar complicaciones Tratamiento no farmacolgico: - Es muy importante el tratamiento no farmacolgico, como la psicoterapia y el alivio de los problemas ambientales que pueden producir el fenmeno. - De primera eleccin se recomienda terapia no farmacolgica: terapia de grupo, anlisis individual, manejo del estrs, ejercicio fsico, meditacin, etc. - La terapia cognitiva es una forma directa de sicoterapia basada en la interpretacin de situaciones (estructura cognitiva de experiencias), que determinan como un individuo siente y se comporta, basada en la premisa de que el conocimiento, el proceso de adquirirlo y modelar creencias, es un determinante primario del estado de nimo y la conducta. Esta terapia emplea tcnicas verbales y de comportamiento para identificar y corregir el pensamiento negativo que es la raz de las conductas aberrantes. La evidencia seala a la terapia cognitiva como de primera eleccin, pero funciona a largo plazo y es muy costosa por las numerosas sesiones. Se encuentra orientada a conocer los problemas corrientes del paciente, mediante el dilogo personal y directo. Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2
Diazepam Fluoxetina

Eficacia +++ +++

Seguridad ++ +++

Conveniencia ++ +++

Niveles

1-2-3 1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: diazepam Presentacin: tabletas 5 y 10 mg, suspensin 2 mg/5 mL, solucin inyectable 5 mg/mL, IM o IV. Posologa:

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Por va oral la dosis es de 5 - 40 mg/da, dividida tres a cuatro veces al da. Son numerosas las benzodiacepinas, se mencionan las 2 ms importantes: diazepam (de accin prolongada) y lorazepam (de accin intermedia) 0.5 - 2.0 mg, tres veces al da, va oral. Tambin se emplean como de segunda lnea otras benzodiacepinas, sin embargo no existen evidencias que demuestren sean superiores a las primeras. Duracin del tratamiento: Las benzodiacepinas son drogas que producen sedacin a veces severa, hipnosis, dependencia, abuso, etc., por lo cual deben ser usadas por el menor tiempo posible. El tiempo de accin de las benzodiacepinas vara considerablemente segn sea su rango de accin. Debido a la potencial dependencia fsica, se recomienda limitar el empleo de benzodiacepinas a un mximo de 2-4 semanas, especialmente en el caso de insomnio. La abrupta suspensin de tratamientos prolongados a dosis usuales puede producir agitacin, irritabilidad, insomnio, y a veces convulsiones y delirio. Los ancianos son ms propensos a estos efectos. Los inhibidores de la recaptacin de la serotonina (IRS) como la fluoxetina, pueden emplearse simultneamente; comienzan a actuar despus de las primeras dos semanas; en la fase aguda se recomienda el empleo de benzodiacepinas. No hay diferencias significativas entre los diferentes IRS. Precauciones: Las benzodiacepinas son indicadas para el tratamiento de la ansiedad, ataques de pnico, convulsiones e insomnio. La seleccin se realiza teniendo en cuenta el tiempo de accin y el grado de sedacin. No usar benzodiacepinas durante el embarazo o la lactancia. Efectos indeseables: Estos frmacos producen un efecto depresivo sobre el sistema nervioso central, que es progresivamente creciente con la dosis; en su forma severa pueden producir coma y parlisis cardio-respiratoria. El uso crnico determina la aparicin de dependencia. Medicamento de segunda eleccin: Fluoxetina Tabletas 20 mg y 40 mg. Dosis adulto 20 - 60 mg, una vez al da, am. Los efectos teraputicos se observan a partir de la tercera o cuarta semana de tratamiento. Administrar la dosis por la maana. En casos necesarios, por la maana y al medioda. Observaciones: * En la depresin ansiosa, los antidepresivos inhibidores de la recaptacin de serotonina, constituyen la primera lnea de tratamiento en los ancianos, debido a su eficacia y buena tolerancia. Se comienza con el 50% de la dosis y se la aumenta progresivamente, a medida que mejora la tolerancia, hasta alcanzar una dosis similar a la antidepresiva. Luego de comenzado el efecto de los antidepresivos puede iniciarse la supresin de las benzodiacepinas. Los IRS deben mantenerse por un plazo no menor de uno a dos aos y evaluar entonces la conveniencia de su suspensin, la que tambin debe ser progresiva. * El empleo de antidepresivos tricclicos, eventualmente puede ser de utilidad en estos trastornos: imipramina 125 150 mg, dosis dividida tres veces al da. * En pacientes mayores de 60 aos, los beneficios de estos medicamentos no justifican el riesgo, en particular en pacientes con problemas cognoscitivos o sicomotores. * En nios, el empleo de estas drogas en los trastornos de ansiedad es parcialmente conocido.

Ttulo: ANTICONCEPCION Clasificacin CIE 10

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Z30.0 consejo y asesoramiento general sobre la anticoncepcin Z30.4 supervisin del uso de anticonceptivos Z33 estado de embarazo, incidental Problema: Excesiva poblacin en relacin a las posibilidades reales socio - econmicas del pas y/o familia. Derecho de los individuos y las parejas a regular su fertilidad, fundamentado en conceptos de salud, derechos humanos y la demografa; sin embargo no debe entenderse slo como entrega de insumos anticonceptivos, sino como un programa integral que trate a la pareja en edad frtil. Tambin se describen los aspectos especficos de las intervenciones destinadas a prevenir o minimizar las consecuencias patolgicas o no deseadas de la violencia sexual (violacin). Objetivos teraputicos: 1. Disminuir la presencia de embarazos no deseados 2. Aumentar el intervalo entre embarazos en la mujer en edad frtil 3. Procurar la salud sexual y reproductiva de la pareja frtil. Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2 3 4
Estrgeno + progestgeno monofsico Estradiol + noretisterona Progestgeno solo Levonorgestrel

Eficacia +++ +++ +++ +++

Seguridad ++ ++ ++ ++

Conveniencia +++ +++ +++ +++

Niveles

1-2-3 1-2-3 1-2-3 1-2-3

Medicamento (o esquema) de primera eleccin condiciones de uso: Principio activo: estrgeno + progestgeno combinado monofsico (ej. etinil estradiol + levonorgestrel) Presentacin: Blster con 21 grageas (28 grageas en las formas CD -cada da-) ej. Etinil estradiol 30 g + levonorgestrel 150 g. Posologa: 1 gragea diaria durante 21 das e intercalar 7 das de descanso en los que se espera la presencia de la menstruacin (en las formas CD: 1 gragea diaria durante 28 das, sin interrupcin). Comenzar el primer da de la menstruacin. Duracin: El tiempo que se requiera la contracepcin. Instrucciones: Debe la usuaria tomar la gragea a la misma hora del da, preferentemente por la noche, despus de la cena. Se recomienda no comenzar antes de dos aos despus de la menarquia. Precauciones:

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No olvidar la toma de ninguna gragea pues se perdera el efecto contraceptivo; si se sobrepasa las 12 horas sin la toma, se debe desaconsejar las relaciones en 7 das o usar preservativo; si el olvido es menor a 12 horas tomar la tableta ese momento, y continuar el resto sin ninguna modificacin. La reduccin de la dosis de los componentes, reduce la incidencia de efectos indeseables. No se recomiendan utilizar hasta 2 aos antes de la menarquia. Efectos indeseables: Cambios en los patrones de sangrado: sangrado ms leve y de menor duracin, sangrado irregular, sangrado infrecuente, ausencia de menstruacin. Cefalea, molestias gstricas, nusea, tensin mamaria, hemorragias intermenstruales, cambios de peso, modificaciones de la lbido, cloasma, estados depresivos. Medicamento de segunda eleccin: Valerianato de estradiol 5 mg + enantato de noretisterona 50 mg, ampolla 1 mL. La inyeccin se aplica el primer da de la menstruacin y, posteriormente cada 30 das, siempre el mismo da del mes en que se aplic la anterior. Es mejor tolerado que la medroxiprogesterona inyectada cada tres meses. Observaciones: * No olvidar mencionar a la paciente las ventajas de los contraceptivos orales combinados: disminuyen el riesgo de cncer de ovario, colon y endometrio; disminuyen el riesgo de osteoporosis, anemia y dolor con las menstruaciones. * Los anticonceptivos orales tienen como desventaja la disciplina que requiere la ingesta de 1 tableta diaria, por tiempo prolongado. sto ha revitalizado el empleo de una sola dosis mensual de anticonceptivos inyectables, estrgenos ms progestgenos, empleando estrgenos de comportamiento ms fisiolgico, que se puedan emplear en cualquier etapa de la vida reproductiva.

ESTADO DE EMBARAZO, incidental Prevencin del embarazo (violacin): * El tratamiento de las lesiones corresponde al mbito propio de la atencin de urgencia y debe realizarse de la manera menos traumtica posible, considerando siempre el estado emocional de la persona. * La contracepcin post-coital debe ser ejecutada mximo 72 horas despus del coito. Se recomienda administrar como contracepcin de emergencia, 2 comprimidos de levonorgestrel 0.75 mg por va oral, dos dosis, con intervalo de 12 horas o en dosis nica de 1.5 mg. * Tambin pueden utilizarse anticonceptivos orales combinados, por ejemplo: etinil estradiol 0,03 mg + levonorgestrel 0,15 mg, 4 tabletas por 2 dosis cada 12 horas. * A la pareja se le debe proveer de anticoncepcin de emergencia pero acompaada de consejera y la eleccin de un mtodo de planificacin familiar. A nivel de centro de salud se puede administrar este esquema durante la primera vez y luego se debe proveer orientacin en un centro de planificacin familiar. * El misoprostol (prostaglandina PGE2) + mifepristone (antagonista de progesterona), han sido incorporados para la contracepcin de emergencia, en la edicin 16ava de la Lista de Medicamentos Esenciales de la OMS (marzo 2009) 16th list (updated) March 2010. La hemorragia e infeccin son las principales causas de morbi - mortalidad asociada con mifepristone. Prevencin de infecciones de transmisin sexual (vctimas de agresin sexual): La infeccin por gonorrea, chlamydia, tricomoniasis, sfilis y bacterias puede prevenirse con la administracin a la vctima de una agresin sexual, de cualquiera de los esquemas sealados en los PROTOCOLOS de: - Uretritis purulenta - Tricomoniasis y candidiasis

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- Ulcera y bubn genitales - Sfilis - VIH-SIDA (ver normas del programa de VIH-SIDA)

APENDICITIS Codificacin CIE 10 K35.9 Apendicitis Problema: Inflamacin del apndice cecal, generalmente de causa infecciosa, que suele presentarse en nios con igualdad en ambos sexos; parece que hay una predisposicin familiar, aunque no se conoce el motivo. Incidencia rara en lactantes, aumenta durante la infancia y alcanza la incidencia mxima en la adolescencia y entre los 20 y los 25 aos. Objetivos Teraputicos: 1. Extirpacin quirrgica del apndice cecal 2. Prevenir complicaciones infecciosas peritoneales Tratamiento quirrgico: Exploracin y apendicetoma por va abierta o laparoscpica. Nada por va oral, ayuno de 6 horas antes de ciruga. Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2
Diclofenaco Cefazolina

Eficacia +++ +++

Seguridad +++ +++

Conveniencia +++ +++

Niveles

1-2-3 1-2-3

Seleccin de los medicamentos de eleccin: Principio activo: diclofenaco Presentacin: solucin inyectable 75 mg/3 mL, tabletas 25 100 mg, supositorio 12.5 - 100 mg. Posologa: Control de dolor en adultos y nios mayores 12 aos 75 150 mg al da, IM. Nios > 12 meses 0.5 3 mg/Kg/da, hasta dos veces al da, durante no ms de 2 das. Cambiar a la administracin oral tan pronto sea factible. Precauciones: Evitar uso prolongado. Usar el menor tiempo posible y la menor dosis efectiva. Efectos indeseables:

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lceras, perforaciones y hemorragias GI. Anorexia, nuseas, dolor abdominal, dispepsia, constipacin. Cefalea, somnolencia, mareo, vrtigo, obnubilacin, confusin mental. Hipocoagulabilidad. Exantemas. Aumento de transaminasas. Edema perifrico, retencin de lquidos. Tinnitus. Equimosis. Depsitos corneales. Cefazolina Polvo para inyeccin 1 g. Posologa: Adultos 1 a 2 g media a una hora antes de comenzar la ciruga; 1 a 2 g cada 6 horas despus de la ciruga, durante 24 horas, IM profunda. La dosis mxima es de 12 g/da. En nios, no se ha establecido la dosis hasta los 3 meses de edad y en los de mayor edad se administra 50 - 100 mg/kg/da dividido en 3 a 4 dosis diarias. Dosis mxima 6 g/da. Efectos indeseables: Hipersensibilidad: fiebre medicamentosa, erupciones cutneas, prurito vulvar, anafilaxia; neutropenia, leucopenia, trombocitopenia y reaccin de Coombs positiva; incremento del nitrgeno ureico sanguneo en insuficiencia renal previa, nefritis intersticial; elevacin pasajera de las transaminasas y fosfatasa alcalina, hepatitis e ictericia colesttica reversibles; colitis, nusea, anorexia, vmito, diarrea, y moniliasis oral. Observaciones: * Hidratacin adecuada empleando soluciones cristaloides. Ver protocolo de Hidratacin Parenteral. * La Organizacin Mundial de la Salud en la 16ava Lista de Medicamentos Esenciales (2009), recomienda el cambio de cefazolina por cefapirina. * Para el tratamiento de apendicitis aguda complicada con infeccin peritoneal. Ver protocolo de Abdomen Agudo.

Ttulo: ARTRITIS PIOGENA Codificacin CIE 10 M00.9 artritis pigena, no especificada Problema: Coleccin pigena bacteriana en una o ms articulaciones. Los patgenos comunes son el Staphylococcus aureus y la Neisseria gonorrheae. La artritis no gonoccica suele ocurrir en pacientes con dao articular previo o compromiso inmunolgico. La forma gonoccica se presenta en jvenes sexualmente activos, en buenas condiciones de salud. Objetivos teraputicos: 1. Eliminar el germen causal 2. Drenar absceso articular 3. Evitar septicemia El paso ms importante en el diagnstico y manejo de esta infeccin, es la obtencin por puncin del contenido de la articulacin y su estudio bacteriolgico. El tratamiento de eleccin es quirrgico y consiste en el drenaje a cielo abierto o por aspiracin. Se recomienda la aspiracin repetida. No se recomienda la colocacin de antibiticos en el interior de la lesin. Seleccin del medicamento de eleccin:

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Principios activos 1 2
Ceftriaxona

Eficacia +++

Seguridad +++

Conveniencia +++

Niveles

2-3 2-3

Amoxicilina + cido clavulnico

++

+++

+++

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: ceftriaxona Presentacin: Polvo para inyeccin 500 mg y 1 g. Posologa: Adultos y nios mayores de 12 aos: 1 a 2 g de ceftriaxona cada 24 horas, IV. Nios menores de 12 aos de 20 a 40 mg/kg. Duracin: El tratamiento debe durar 3 semanas como mnimo. Se debe comenzar con antimicrobianos por va parenteral y pasar a la va oral tan pronto sea posible. Para continuar con la administracin por va oral se recomienda amoxicilina + cido clavulnico. Instrucciones: Cuando no existe un diagnstico de certeza, se recomienda administrar un antibitico que cubra los potenciales patgenos. El espectro antibacteriano puede estrecharse considerablemente despus de los estudios de microbiologa. Debe administrarse la dosis mxima recomendada de los frmacos antimicrobianos. Preferir la va intravenosa en la fase aguda. Precauciones: Tomar muestras de secreciones y de sangre antes de comenzar el tratamiento, para determinar agente etiolgico y su sensibilidad. 48 horas despus, se debe realizar evaluacin clnica y bacteriolgica. En pacientes en cuidados intensivos o con asistencia ventilatoria mecnica, la sepsis puede ser producida por anaerobios y se recomienda tratamiento especfico. Efectos indeseables: Trastornos gastrointestinales, hematolgicos y reacciones cutneas. Medicamento de segunda eleccin: Amoxicilina + cido clavulnico Tabletas de amoxicilina 500 mg + cido clavulnico 125 mg. Dosis adulto 500 mg cada 8 horas, durante 3 semanas. Este esquema se calcula en trminos de concentracin de amoxicilina y puede ser aumentada al doble en casos graves. Observaciones: * En caso de infeccin producida por estafilococo dorado resistente a la accin de las penicilinas, se puede recurrir a

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la dicloxacilina por va oral o nafcillina por va parenteral. En caso de resistencia a estas penicilinas antiestafiloccicas, se puede emplear vancomicina 500 mg cada 6 horas, parenteral. * Para el tratamiento de la inflamacin y/o dolor, pueden emplearse AINES, diclofenaco o ibuprofeno.

Ttulo: ARTRITIS REUMATOIDE Codificacin CIE 10 M05.9 artritis reumatoide con compromiso de otros rganos o sistemas M06.9 artritis reumatoide, no especificada Problema: La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crnica, multisistmica, dolorosa, incapacitante e invalidante, potencialmente mortal, de etiologa desconocida; de curso fluctuante o sostenido (rara vez auto limitante) y muchas veces progresiva, que afecta en forma primaria las articulaciones perifricas (artritis), columna cervical y los tejidos periarticulares vecinos (tendinitis, capsulitis, atrapamiento de nervios) y tejidos extra articulares como ndulos subcutneos, ojos, nervios, pulmn, siendo estos factores de mal pronstico. La inflamacin del tejido sinovial (pannus) regulado entre otros mediadores de inflamacin por el Factor de Necrosis Tumoral Alfa y otras interleucinas, destruyen el hueso subcondral (erosiones), el cartlago, determinando el colapso articular y finalmente la anquilosis sea y articular. La historia natural de sta enfermedad puede ser alterada favorablemente si se acta farmacolgicamente antes de la aparicin de erosiones. Las radiografas no son tiles para detectar cambios incipientes, ms si la ecografa o la resonancia magntica nuclear. Debe considerarse artritis en todo paciente que presente inflamacin articular no infecciosa ni traumtica, poliartritis con rigidez matinal de por lo menos 30 minutos y compromiso de articulaciones metacarpo falngicas o metatarso falngicas. Objetivos teraputicos: 1. 2. 3. 4. Aliviar o suprimir la inflamacin y el dolor Preservar la capacidad funcional de las articulaciones afectadas Controlar el curso de la enfermedad y de las manifestaciones sistmicas Rehabilitar y mejorar la calidad de vida y la sobrevida

Tratamiento no farmacolgico: En casos de actividad de la enfermedad (sinovitis) el paciente requiere reposo articular. El calor (fisioterapia) sobre la articulacin puede aumentar la inflamacin por lo que debe evitarse. Los ejercicios teraputicos para la conservacin del rango de movilidad articular, deben iniciarse cuando el dolor haya disminuido y se pueda trabajar con el paciente. En casos de dolor mecnico, no inflamatorio, pueden beneficiarse con fisioterapia. Las rtesis son tiles para el alivio del dolor debido al reposo articular que brindan y pueden ayudar a la correccin de la postura y la marcha. La ciruga, especialmente el reemplazo articular total, est reservado para cuando una articulacin ha colapsado y el dolor ya no es por inflamacin sino por trastorno mecnico irreversible. La asistencia psicolgica y educacin al paciente es fundamental en su recuperacin. Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2 3
Ibuprofeno Prednisolona Metotrexato

Eficacia +++ +++ +++

Seguridad Conveniencia +++ ++ ++ +++ ++ ++

Niveles

1-2-3 1-2-3 3

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4 5 6 7

Sulfasalazina Metotrexato + cloroquina Infliximab Rituximab

++ ++ ++ ++

++ ++ ++ ++

++ ++ ++ ++

3 3 3 3

Medicamentos de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: ibuprofeno Presentacin: Tabletas de 200 y 400 mg. Posologa: 200 a 600 mg TID, va oral, en adultos se puede usar hasta 1.2 1.8 g, divididos en 3 a 4 dosis al da, llegando hasta 3.2 g. Las dosis usuales son 0.6 a 1.2 g al da. Instrucciones: Ibuprofeno o diclofenaco pueden usarse con igual indicacin. No se ha demostrado que un AINES sea ms efectivo que los dems. Se debe administrar analgsicos en forma regular y continua, el tiempo necesario. Precauciones: Especial cuidado en pacientes con antecedentes de afectacin gastrointestinal y renal, y tambin en personas ancianas. Administrar despus de las comidas o con el estmago lleno. No masticarlo. El tratamiento farmacolgico es exclusivamente sintomtico, por lo tanto debe variar su posologa, de acuerdo con la severidad de las manifestaciones clnicas y la respuesta. Se recomienda averiguar por antecedentes de hipersensibilidad a la aspirina u otros AINES. Los medicamentos anti-inflamatorios no esteroidales y/o esteroidales, se consideran como la causa ms importante de enfermedad cido - pptica, de tal manera que deben tomarse las precauciones necesarias. Estos frmacos no se deben emplear durante el embarazo, salvo que sea absolutamente necesario. Los ancianos son ms susceptibles a la toxicidad por salicilatos, probablemente por disminuida funcin renal. No se recomienda su administracin en nios menores de 2 aos. Efectos indeseables: Nusea, vmito, ardor epigstrico, erupciones cutneas, edema y ms raramente cefalea, insomnio, vrtigo, tinnitus. Antiinflamatorios no esteroidales (AINES) El objetivo de su empleo es el alivio del dolor. Los analgsicos pueden ser utilizados cuando el dolor no es por actividad de la enfermedad sino ms bien por dolor mecnico de leve a moderado. Los AINES mayormente estudiados para el control del dolor en AR son ibuprofen, diclofenaco y naproxeno. En AR las dosis de los AINES son diclofenaco 150 mg (dosis nica o repartida en 2 o 3 tomas), naproxeno 1g (1 o 2 dosis). En cuanto sea posible se recomienda descontinuarlos por los eventos adversos. A largo plazo la eficacia es similar, la cuestin es la seguridad. Los AINES en general pueden producir efectos indeseables de naturaleza cardiovascular.

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Medicamentos de segunda eleccin: Prednisona Tabletas de 5 y 10 mg. Posologa va oral, 5 mg diariamente, pudiendo repartirse en 1 o 2 tomas, en dosis reducidas, en das alternos y por cortos perodos de tiempo. Se debe ajustar la dosis peridicamente; la mejor dosis es la ms pequea necesaria. Al final del uso de corticosteroides, se los debe descontinuar en forma progresiva, lenta. Puede empezarse con la dosis ms alta hasta conseguir el alivio del dolor y luego reducirla paulatinamente. Los corticosteroides son potentes antiinflamatorios, pero su empleo contina siendo motivo de controversia. Su utilidad est limitada por la incidencia de efectos adversos y se los reserva para los pacientes con formas severas de la enfermedad, que no responden a las terapias convencionales. Los corticoides no curan ni alteran la evolucin de la artritis reumatoide, sin embargo tienen potente accin anti - inflamatoria. Es difcil, en la prctica, suspender su administracin una vez instalada. Slo en casos espordicos de artritis indiferenciada del tejido conectivo, el corticoide intramuscular en dosis nica puede ser utilizado para inducir la remisin, pero slo antes de las 12 semanas de iniciado los signos y sntomas. El drenaje e infiltracin articular est indicado en caso de sinovitis persistente en 1 o mximo 2 articulaciones perifricas. Es preferible usarlo por corto tiempo por sus eventos adversos. Metotrexato Presentaciones: tabletas 2.5 mg, polvo para inyeccin 50 mg/2ml (diluido). Indicaciones: Artritis reumatoidea severa. El metotrexato debe indicarse cuando otras medicaciones mejor toleradas han sido ineficaces, o en casos de artritis reumatoidea severa. Posologa: Adultos 7.5 mg, va oral, cada semana. Dosis mxima: 20 mg va oral por semana. En dosis mayores de 15 mg se prefiere la via subcutnea o intramuscular ya que la absorcin es mejor. La administracin es semanal. Administrar simultneamente cido flico 1 mg, va oral, diarios, o leucovorin 5 mg va oral, cada semana. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Inmunodeficiencias. En casos de artritis reumatoidea o Psoriasis, antecedentes de alcoholismo, enfermedades hepticas, discrasias sanguneas o mielosupresin. Efectos indeseables: Los efectos indeseables a veces graves, mortales, son principalmente hematopoyticos, renales, pulmonares, etctera. Pueden aparecer an con dosis pequeas y aumentan en funcin de la dosis, de la insuficiencia renal, de asociaciones con otros medicamentos. Suspender la administracin si aparece estomatitis o diarrea. Ulceracin y sangrado gastrointestinal. Enteritis o perforacin intestinal. Estomatitis ulcerativa grave. Fiebre, escalofro, mareo, anorexia, nusea, vmito. Alopecia. Acn. Estomatitis. Leucopenia. Aumento de transaminasas. Inmunosupresin, infecciones por grmenes oportunistas. Precauciones: Determinar transaminasas cada 1 2 meses. Mielosupresin. Infecciones activas. Alteraciones de la funcin heptica o renal. Ascitis o deshidratacin u obstruccin intestinal. Varicela o herpes zoster. Gota o antecedentes de clculos renales. Colitis ulcerativa. Uso reciente de citotxicos o radioterapia. Ancianos. Disminuir toxicidad de metotrexato con leucovorin: efecto antagonista, disminuye citotoxicidad de metotrexato. Se usa para revertir sus efectos txicos.

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MEDICAMENTOS QUE MODIFICAN EL CURSO DE LA ENFERMEDAD (DMARDs) Son drogas que con mayor frecuencia se emplean como de primera lnea para el control de los sntomas y signos de la AR, lo que permite en algunos casos reducir o eliminar el uso de los AINES y corticoides. No siempre es posible inducir la remisin de la enfermedad y ante la falla de los primeros se recomienda el uso de DMARDs y de la Terapia Biolgica. Salvo en casos de AR auto limitante, es recomendable iniciar tratamiento con DMARDs. Estos pueden iniciarse como monoterapia, terapia dual o triple. Si en 3 meses no hay control de la enfermedad y se la define como resistente, se recomienda el inicio de Terapia Biolgica. Se recomienda metotrexato y sulfasalazina en monoterapia, independientemente de la actividad de la enfermedad y su pronstico. Se recomienda metotrexato + cloroquina como terapia dual en pacientes con actividad moderada a alta. Sulfasalazina Tabletas 500 mg. Adultos 1-2 g, diarios, va oral. Cloroquina Tabletas 250 mg. Posologa adultos una tableta diaria, va oral. Generalmente se necesita al menos de 3 meses de tratamiento para observar respuesta. TERAPIA BIOLGICA En manos de especialista reumatlogo la terapia biolgica puede alcanzar la remisin de manera superior al metotrexato como monoterapia y su eficacia es an mayor en asociacin con ste. Se ha observado que enlentece o detiene el dao estructural de las articulaciones. No todo paciente requiere terapia biolgica. Terapia de primera lnea anti TNF: Infliximab Vial 100 mg de infliximab, polvo concentrado para solucin para perfusin. Despus de la reconstitucin cada ml contiene 10 mg de infliximab. Dosis inicial 3 5 mg/kg, en infusin IV, lenta (al menos en 2 horas), seguida de otra dosis igual a las 2 6 semanas y luego cada 6 8 semanas. Terapia de segunda lnea anti CD 20: Rituximab Solucin para infusin 10 mg/ml (viales de 10 y 50 ml). Posologa 1000 mg infusin intravenosa, dos dosis, separadas por un intervalo de dos semanas. Puede ser repetida la dosis en 6 a 9 meses. La administracin previa de metilprednisolona 100 mg, 30 minutos antes de la infusin, disminuye la incidencia y severidad de potenciales efectos indeseables. Rituximab se utiliza en el tratamiento de la artritis reumatoide en personas que ya hayan sido tratadas con otros medicamentos, que bien han dejado de funcionar o no han funcionado lo suficientemente bien. Rituximab normalmente se utiliza junto a metotrexato. En pacientes con artritis reumatoide o Lupus eritematoso sistmico se observa una deplecin inmediata de clulas B en sangre perifrica despus de las 2 primeras perfusiones. Antes de iniciar esta terapia es necesario: - Descartar infecciones como tuberculosis, micosis, hepatitis B o C e infecciones que pongan en peligro la vida del paciente - Descartar malignidad - Insuficiencia cardiaca severa - Enfermedad desmielinizante

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Observaciones: * Debido a que los pacientes con AR generalmente requieren muchos frmacos, se recomienda el inicio del tratamiento del dolor con AINES o corticosteroides, 1 a 2 veces al da. * En casos muy severos puede utilizarse pulsos con metilprednisolona, reservados para el manejo del reumatlogo. * Cualquier paciente que presente artritis con compromiso de ms de 1 articulacin, durante ms de 2 semanas, deber ser remitida al reumatlogo. * Las personas que sufran dolor inflamatorio en 1 o ms articulaciones durante ms de 2 semanas y que al apretarlas (metacarpo falngicas o metatarso falngicas) experimenten dolor, deben ser remitidas al reumatlogo. * Tratamientos prolongados con AINES o corticoides sin DMARD, en pacientes con AR, pueden ser perjudiciales para el paciente a largo plazo, puesto que an sin dolor el dao estructural progresa.

Ttulo: ASCARIASIS Clasificacin CIE 10 B77.9 ascariasis no especificada B79.x tricuriasis Problema: Infeccin intestinal por ingestin de huevos de parsitos redondos (Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Enterobius vermicularis) y por va transcutnea (anquilostomas y Strongyloides stercoralis). Objetivos teraputicos: 1. Eliminar el agente causal 2. Prevenir complicaciones 3. Aplicar medidas higinicas Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1
Albendazole

Eficacia +++

Seguridad +++

Conveniencia +++

Niveles

1-2-3

Medicamentos de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: albendazole Presentacin: Albendazole tabletas de 200 y 400 mg, suspensin 100 mg/5 mL. Posologa: OXIUROS (Enterobius vermicularis) albendazole 400 mg, una sola dosis; repetir en 2 semanas ASCARIS (Ascaris lumbricoides) albendazole 400 mg, una sola dosis TRICOCEFALOS (Trichuris trichiura) albendazole 800 mg una vez al da, por 3 das ANQUILOSTOMAS (Ancylostoma duodenale, Necator americanus) albendazole 400 mg, una sola dosis Las dosis para adultos son iguales para los nios mayores de 2 aos. La dosis en menores de 2 aos es 200 mg, va oral, una sola vez.

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Observaciones: * Cuando existan otros helmintos, los scaris deben ser eliminados en primer lugar, para prevenir la migracin aberrante de parsitos adultos. * Realizar controles especiales para asegurar la eliminacin de oxiuros. * Controles peridicos de heces fecales para verificar eliminacin de scaris y tricocfalos. * Diagnstico precoz y manejo de las complicaciones. * En el caso de obstruccin intestinal por scaris, suspender la va oral, aplicar sonda nasogstrica y administrar lquidos parenterales. * Albendazole no es seguro durante el embarazo, puede ser teratognico. * No se recomienda la desparasitacin cuando hay sospechas de oclusin intestinal completa. * Prevenir la reinfeccin por medio de medidas de higiene personal, lavando los vegetales y las manos antes de alimentarse, mejorar la eliminacin de desechos, la educacin familiar y de la comunidad sobre el tema.

Ttulo: ASFIXIA RN Codificacin CIE10 P21 asfixia neonatal P21.9 hipoxia/isquemia del recin nacido (encefalopata isqumica perinatal) Problema: Agresin al feto o recin nacido durante el perodo preparto, el parto o en el perodo inmediatamente posterior, debido a la privacin de oxgeno o insuficiente perfusin en diversos rganos, con dao isqumicohipxico del sistema nervioso central y otros aparatos y sistemas del cuerpo humano. La encefalopata hipxica isqumica (EHI), es el sndrome neurolgico secundario a las alteraciones estructurales y bioqumicas que provoca la asfixia perinatal en el tejido cerebral; es la manifestacin clnica neurolgica ms importante de la asfixia. Objetivos teraputicos: 1. Implementar medidas de reanimacin cardiorespiratoria 2. Mantener equilibrio hemodinmico 3. Prevenir lesiones cerebrales Tratamiento no farmacolgico: Asegurar una adecuada ventilacin y oxigenacin. No se recomienda la hiperventilacin, sino mantener la PaCO 2 y la PO2 en rangos normales. Evitar la hipocapnia (PaCO2 < 20-25 mmHg), porque se asocia a alteraciones neuro-sensoriales (por ejemplo prdida auditiva de inicio tardo). Etapa postnatal: Realizar las acciones necesarias para prevenir la asfixia al momento del parto. Reanimar al recin nacido de acuerdo a las normas establecidas. Mantener ambiente trmico neutro (abrigo). Restringir el aporte de lquidos a 40 60 mL/kg/da, para evitar edema cerebral, garantizando el aporte calrico adecuado. Lavado gstrico con suero fisiolgico una vez que RN se encuentre estabilizado. Asegurar adecuada ventilacin y oxigenacin: No se recomienda la hiperventilacin, sino mantener la PaCO 2 y la PO2 en rangos normales. Evitar la hipocapnia (PaCO2 < 20-25 mm de Hg) porque se asocia a alteraciones neurosensoriales. Seleccin del medicamento de eleccin:

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Principios activos 1 2 3 4
Dextrosa al 10% en agua Cefotaxima Fenobarbital Midazolam

Eficacia +++ ++ ++ ++

Seguridad +++ ++ ++ ++

Conveniencia +++ ++ ++ ++

Niveles

1-2-3 NR* 1-2-3 1-2-3

NR* No se encuentra registrado en la edicin sptima del CNMB. Medicamentos de eleccin - condiciones de uso: Principios activos: soluciones cristaloides Lquidos parenterales Dextrosa en agua al 10% hasta poder comprobar diuresis. Restringir a 50 60 mL/kg en las primeras 24-48 horas. Mantener valores de electrolitos dentro de lmites normales. No lquidos orales al menos durante las primeras 12 24 horas. Considerar la administracin de alimentacin parenteral si no es posible la alimentacin por va oral durante las primeras 72 horas. En caso de hipotensin se administra solucin salina normal, IV, 20 mL/kg, durante una hora y de ser necesario dobutamina, IV, 515 g/kg/minuto, hasta lograr la estabilizacin de la presin arterial. Cuando se sospecha infeccin agregada: Cefotaxima Presentaciones: Frasco ampolla 1 g de cefotaxima sdica. Posologa: En recin nacidos 50 mg/kg, diariamente, dividida en 2 a 4 dosis. En las infecciones severas (incluyendo meningitis) se puede aumentar la dosis a 150 a 200 mg/kg, diariamente, sin exceder los 2 g durante las 24 horas. Para la inyeccin IV se diluye el contenido del frasco ampolla en 4 mL de agua y se administra lentamente durante 5 minutos, o por infusin continua durante 30 60 minutos. No se recomienda la va IM en menores de 30 semanas. Indicaciones: Infecciones del sistema nervioso central, septicemia. Cefotaxima es una cefalosporina de tercera generacin. Es altamente estable a la hidrlisis por betalactamasa y tiene mayor actividad que las cefalosporinas de primera y segunda generacin contra grmenes Gram negativos. Es ampliamente distribuida en los lquidos y tejidos corporales; se obtienen concentraciones teraputicas en el lquido cfalo raqudeo, en especial cuando las meninges estn inflamadas. Cruza la placenta y se han detectado bajas concentraciones en la leche materna. La accin de cefotaxima puede ser potencializada por aminoglucsidos como gentamicina, inclusive contra Pseudomona aeruginosa; las 2 drogas deben ser administradas en forma separada. Cefotaxima se puede usar con metronidazol en el caso de infecciones mixtas por aerobios y anaerobios. Precauciones:

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Aunque la cefotaxima se excreta en la leche maternal en pequeas cantidades, no se han observado efectos indeseables en los lactantes de madres que reciben el antibitico. Cada gramo de cefotaxima contiene alrededor de 2.09 mmol de sodio. La vida media es aumentada en recin nacidos y en pacientes con severo dao renal, y es necesaria una reduccin en la dosis, reduciendo a la mitad la posologa sin alterar la frecuencia de administracin. Efectos indeseables: Las cefalosporinas de tercera generacin tienen el potencial para presentar reacciones de hipersensibilidad a veces graves y tambin producir la colonizacin y supe infeccin con grmenes resistentes. CRISIS CONVULSIVAS: Fenobarbital Solucin inyectable 60 mg/mL. Administrar IM, 20 mg/kg, IV, durante 20 minutos como dosis inicial. Si las convulsiones persisten, incrementar dosis de fenobarbital en 10 mg/kg, hasta un total de 40 a 50 mg/kg. La dosis de mantenimiento es 3 a 5 mg/kg/da, cada 12 24 horas, IM. Vigilar hipotensin y apnea (el RN puede requerir de ventilacin por apnea). Midazolam Solucin inyectable 5 mg/mL. Si no es posible controlar las convulsiones con fenobarbital, considerar la administracin de midazolam. Dosis de midazolam: 0.05 0.15 mg/kg/dosis cada 2 4 horas, IV. En infusin continua < 0.01 0.06 mg/kg/hora = 10 60 g/kg/hora. Correccin de trastornos sanguneos: Si el hematocrito es menor de 40%, administrar paquete globular concentrado de glbulos rojos. Si se produce coagulacin intravascular diseminada: administrar plasma fresco congelado y/o vitamina K. En caso de trombocitopenia administrar plaquetas: Si el RN se encuentra estable y el recuento de plaquetas es menor a 25.000/mL. Si el RN se encuentra inestable y el recuento de plaquetas es menor a 50.000/mL. Correccin de trastornos metablicos. Administrar bicarbonato de acuerdo al dficit de base y slo en pacientes bien ventilados. Prevenir y tratar el edema cerebral: Restriccin de lquidos del 10-20% de las necesidades basales, los primeros das de vida: 40 60 mL/kg/da. Cabeza a 30. Uso de diurticos: furosemida (1 mg/kg/dosis, cada 12-24 horas), nicamente en RN a trmino. Contraindicada en RN prematuros, por riesgo de hemorragia intraventricular. El uso de corticoides en RN es controversial. Observaciones: * Estudio neurolgico de los sobrevivientes, 3 meses despus del nacimiento.

Ttulo: ASMA BRONQUIAL Codificacin CIE 10

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J45.1 asma no alrgica J45.0 asma predominantemente alrgica Problema: Obstruccin crnica reversible de las vas respiratorias, debida a broncoespasmo e inflamacin de la mucosa bronquial. Se caracteriza por tos crnica, dificultad respiratoria, en forma de episodios agudos en relacin con la exposicin a alrgenos, irritantes bronquiales y a infecciones de las vas respiratorias, en particular virales. Objetivos teraputicos: 1. Aliviar la bronco constriccin 2. Prevenir la aparicin de crisis, evitando recidivas 3. Eliminar hipersensibilidad, en lo posible Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2 3
Salbutamol Beclometazona Ipratropio

Eficacia +++ +++ +++

Seguridad +++ ++ ++

Conveniencia +++ ++ ++

Niveles

1-2-3 2-3 2-3

Medicamentos de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: salbutamol. Presentaciones: Solucin inyectable 0.5 mg/mL. Solucin oral 2 mg/5 mL. Inhalador 100 g/dosis Beclometasona Inhalador 250 g/dosis Ipratropio bromuro Inhalador 20 g/dosis Solucin para nebulizacin 0.25 mg/mL. Posologa: Pacientes con asma leve, intermitente, pueden recibir dos inhalaciones de salbutamol, cada 4 a 6 horas hasta obtener alivio. Si se necesita ms de 2 veces por semana, el episodio de asma se considera persistente, y se aade beclometasona en inhalador, 2 veces al da. En mayores de 12 aos se recomienda igual posologa y en menores de esa edad, no se ha establecido la posologa en forma definitiva. Si salbutamol ms beclometasona no son suficientes para controlar la enfermedad se debe aadir ipratropio, tambin en forma de inhalador. Pacientes con asma moderada, persistente, se puede elevar la dosis de los frmacos anteriores. En pacientes con asma severa, persistente, se puede recurrir al empleo de corticoides por va sistmica. Instrucciones: Es importante instruir al paciente sobre el manejo adecuado de los inhaladores. Para evitar las elevadas prdidas del medicamento hacia la orofaringe, se recomienda el empleo de un dispositivo de espaciamiento (inhalo cmara).

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Precauciones: Mantener las soluciones entre 2 y 30C. Cuando se usa inhaladores, el envase debe agitarse bien, con la base hacia arriba, se presiona para liberar una dosis del medicamento y se aspira profundamente al mismo tiempo. Los nios menores de 5 aos pueden tener problemas con el manejo de inhaladores, en cuyo caso se pueden emplear otras presentaciones de salbutamol, en especial nebulizaciones. Efectos indeseables: Son menos frecuentes cuando se emplean en forma de inhalador. Observaciones: * En las formas de asma de moderada a severa, se considera al proceso inflamatorio como el ms importante en la gnesis de la enfermedad, y a los corticoides por va inhalatoria como el medicamento de primera eleccin, junto con el salbutamol. * Cuando sea posible, las evidencias recomiendan el empleo de 2 estimulantes de larga accin como el salmoterol en lugar de salbutamol. * Un corticoide como alternativa es la fluticasona inhalador nasal 0,05%. Posologa adultos y nios > 12 aos, 250 mcg/dosis inhalacin, 2 veces al da. * Es necesario tratar la infeccin sobreaadida cuando se presenta. * En las formas severas, los pacientes deben recibir oxigenoterapia, mnimo 10 litros por da para saturar el consumo de oxgeno. * La abstinencia del tabaco y la proteccin de los agentes de polucin es fundamental. * Es necesaria la educacin al paciente en particular sobre el carcter de la enfermedad, los posibles alrgenos, protegerse del resfriado comn. * Se debe poner especial nfasis en el entrenamiento del paciente en el manejo adecuado de los inhaladores, por cuanto hasta 60% del material inhalado cae a la orofaringe y es tragado. En el caso de los corticoides, pueden dar lugar a infecciones micticas orofarngeas, por lo cual se recomienda el uso de gargarismos despus de cada inhalacin. * En caso de anafilaxia aguda, la epinefrina es la droga de primera eleccin.

Ttulo: ATEROSCLEROSIS (prevencin primaria coronaria y cerebrovascular) Codificacin CIE-10 I70 aterosclerosis I70.9 aterosclerosis generalizada y la no especificada I25 enfermedad isqumica crnica del corazn I67 otras enfermedades cerebrovasculares Problema: Engrosamiento y prdida de la elasticidad de las paredes arteriales con lesiones en la capa ms interna (ntima) de las arterias. El proceso de aterognesis incluye la retencin de lipoprotenas ricas en colesterol y su ligadura a los proteoglicanos de la ntima arterial, con la generacin de molculas pro-inflamatorias y eventual calcificacin de la pared arterial. Ha sido ampliamente documentada la importancia de disminuir su impacto en la morbi-mortalidad vascular (coronaria, cerebral, renal, etctera), causa primera de mortalidad en los pases desarrollados. Nuestro pas, progresivamente, va adoptando caracteres epidemiolgicos parecidos. Objetivos teraputicos: 1. Reducir la morbi-mortalidad producida por la enfermedad coronaria y cerebrovascular. Modificaciones en el estilo de vida:

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- El control de la hipertensin, la obesidad y el abandono del hbito de fumar, se ha demostrado como altamente benfico para la prevencin primaria de la enfermedad cardiovascular. - Mantener el peso ideal IMC < 25. - Reduccin en la ingesta de grasas. - Aumento del contenido de fibras, carbohidratos no refinados, frutas frescas y vegetales. - Ejercicio fsico moderado: 30 minutos de caminata al da. - Suspender el tabaco. Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2 3
Aspirina Simvastatina Warfarina

Eficacia +++ +++ ++

Seguridad +++ ++ +

Conveniencia +++ ++ +

Niveles

1-2-3 1-2-3 1-2-3

En varones con elevado riesgo de enfermedad cardiovascular: antecedente familiar de infarto, hipertensin arterial esencial, fumador crnico, historia familiar de enfermedad coronaria, obesidad, diabetes mellitus o hipercolesterolemia (LDL colesterol sobre 4.5 mmol), se recomiendan las siguientes medidas teraputicas: cido acetilsaliclico 100 mg, una vez al da, control de la presin arterial, control de la hiperglicemia, reduccin del colesterol con dieta o dieta + simvastatina,

Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso: Principio activo: cido acetilsaliclico Presentacin y posologa: Tabletas de 100 - 375 mg, una vez al da. En hombres en edad de 45 a 79 aos y mujeres de 55-79. Medicamento de segunda eleccin: Simvastatina Tabletas 10 y 40 mg. Posologa: Reduccin de riesgo de evento cardiovascular: Adultos 40 mg, oral, cada da, al acostarse por la noche, en forma continua. Hipercolesterolemia Adultos dosis inicial: 20 mg oral, cada da, al acostarse por la noche. Para disminuir LDL: 40 mg oral, cada da, al acostarse por la noche. Dosis mxima: 80 mg oral, cada da. Indicaciones:

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Reduccin de riesgo de evento cardiovascular. Hiperlipidemias (hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, disbetalipoproteinemia, hipercolesterolemia familiar homocigtica). Las estatinas bajan la produccin de colesterol en el cuerpo y aumentan la capacidad heptica de remocin de LDL sanguneo. En general, las estatinas son bien toleradas (no hay evidencias de que una de ellas sea ms efectiva) para reducir el nivel de colesterol < 200 mg/dl, de colesterol LDL < 130 mg/dl, o de colesterol HDL > 35 mg/dl. El tratamiento de la dislipidemia reduce la incidencia de enfermedad coronaria entre 20 y 60% y la muerte por infarto en 30%. El beneficio es mayor en angina estable. En pacientes con infarto previo de miocardio, no reducen la incidencia de eventos coronarios mayores. Todas las estatinas son equivalentes en eficacia y tolerancia, sin embargo la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) recomienda el uso de la simvastatina. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al frmaco, mujeres embarazadas y durante lactancia. Enfermedad heptica activa. Alcoholismo o aumento de aminotransferasas hepticas. El trasplante de rganos y el empleo de inmunosupresores aumentan el riesgo de rabdomiolisis e insuficiencia renal. Condiciones que pueden producir insuficiencia renal (deshidratacin, hipovolemia, infecciones severas, convulsiones no controladas, ciruga mayor o trauma. Efectos indeseables: Miopata. Hepatotoxicidad. Estreimiento, disuria, dolor abdominal, flatulencia, diarrea, astenia, mialgia, aumento de las transaminasas. Pancreatitis. Precauciones: Antecedentes de enfermedades hepticas. Alteraciones de la funcin renal. Abuso de alcohol. Vigilar transaminasas al comienzo del tratamiento y al menos cada 6 meses.

Medicamento de tercera eleccin - condiciones de uso: Warfarina tabletas de 5 mg, dosis de 5 mg una vez al da, a la misma hora. Observaciones: * La aspirina administrada en forma crnica en dosis de 80 - 325 mg oral, cada da, ha demostrado que reduce los eventos coronarios en un adulto sintomtico, con antecedentes de enfermedad coronaria. Evidencia a favor del uso de aspirina, existe exclusivamente en el hombre. La aspirina y warfarina juntas reducen todos los eventos isqumicos coronarios en 34%. * Se produce una elevacin de los accidentes cerebro-vasculares en los pacientes que usan aspirina ms warfarina, pero no en los que usan aspirina o warfarina solas. La combinacin tambin produce un mayor sangrado genitourinario, de nariz o garganta, aunque estos efectos no traducen inters clnico. Hay un aumento en la posibilidad de sangrado en la medida que se aumenta la dosis de aspirina. * Clopidogrel tiene similares efectos que la aspirina en pacientes con enfermedad coronaria isqumica y puede emplearse en lugar de la aspirina, cuando est contraindicada por sus efectos indeseables. La dosis inicial de clopidogrel es 300 - 600 mg y la dosis de mantenimiento 75 mg/da. * La dieta es factor fundamental en la reduccin de las lipoprotenas plasmticas. Se restringe la ingesta de colesterol y de grasas saturadas, en particular carnes rojas, leche y huevos. * La simvastatina (estatinas), reduce los niveles de colesterol LDL dramticamente; se recomienda administrar por la noche, de preferencia con la cena. Es un recurso teraputico secundario a la dieta. * Los derivados de cido fbrico (fibratos), se emplean especialmente para reducir triglicridos; tienen un efecto reductor modesto sobre colesterol LDL. * En mujeres con al menos un riesgo mayor cardiovascular: hbito de fumar, elevado colesterol, hipertensin arterial, diabetes, historia familiar de infarto u obesidad, la terapia hormonal de remplazo (THR) result en una disminucin de 49% de las muertes de todas las causas, comparada con aquellas que nunca haban usado hormonas.

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* Para mujeres con bajo riesgo de enfermedad cardiovascular, la terapia hormonal de remplazo tiene un efecto mucho menor. Despus de 10 aos de THR, el beneficio disminuye por mayor riesgo de mortalidad por cncer de mama. * No existen evidencias que sealen a las vitaminas C y E, como importantes para reducir la mortalidad coronaria. * La evidencia parcial de un estudio comparado en marcha, seala que la ingesta de cido flico por encima de 400 mg/da, o de vitamina B6 ms de 3 mg/da, o la ingesta de ambos, puede ser importante en la prevencin primaria de enfermedad coronaria, entre las mujeres. * Hay un consenso sobre la disminucin del colesterol LDL en la prevencin de la enfermedad aterosclertica cardiovascular, sin embargo el aumento del colesterol HDL por efecto de las estatinas no ha sido relacionado en forma evidente con cualquier beneficio clnico. * Se considera fundamental el control de otros factores de riesgo coronario: obesidad, hipertensin arterial, dislipidemia, tabaquismo, diabetes mellitus, estrs. Hay evidencia que seala que el control a largo plazo de estos factores disminuye la incidencia de accidentes coronarios.

Ttulo: BLEFARITIS Codificacin CIE 10 HO1.0 blefaritis Problema: Inflamacin crnica de la epidermis de los bordes palpebrales. Ms comn en las dos primeras dcadas de la vida. Se manifiesta por ardor, prurito, formacin de escamas, secrecin y la cada de pestaas. Objetivos teraputicos: 1. Eliminar agente causal 2. Aliviar sntomas Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1
Tobramicina + dexametasona

Eficacia +++

Seguridad +++

Conveniencia +++

Niveles

1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: tobramicina + dexametazona Presentacin: Solucin oftlmica tobramicina 0.3% + dexametasona 0.1% Ungento oftlmico tobramicina 0.3% + dexametasona 0.1% Posologa: Una aplicacin en los bordes palpebrales 1 vez en la noche, previa higiene local. Duracin: Por lo menos durante 15 das. Instrucciones:

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Higiene de los bordes palpebrales, mediante lavados con shampoo y/o soluciones antispticas y calor local hmedo. Contraindicaciones: No administrar en queratitis por herpes simple, enfermedad fngica, vaccnea, varicela y la mayora de enfermedades virales de la crnea y la conjuntiva, tuberculosis ocular e hipersensibilidad a los componentes de este medicamento. Efectos indeseables: Aumento de la presin intraocular, formacin de cataratas subcapsulares posteriores, infecciones secundarias y cicatrizacin tarda de heridas. Observaciones: * La infeccin fngica se puede presentar despus de la aplicacin prolongada de corticosteroides. * El uso prolongado de antibiticos puede originar el crecimiento de grmenes resistentes a la accin de estos frmacos. * La asociacin de sulfacetamida + prednisolona, puede ser empleada con igual indicacin.

BRONQUITIS, aguda en adultos y adolescentes Codificacin CIE10 J20.9 bronquitis, aguda en adultos y adolescentes Problema: Inflamacin de los principales bronquios pulmonares. Infeccin de las vas respiratorias, principalmente de origen viral, caracterizada por tos, produccin de esputo y algunas veces de dolor retroesternal, en pacientes con pulmones previamente normales. Importante excluir bronquiectasias y la exacerbacin de bronquitis crnica en el adulto. Objetivos teraputicos: 1. Eliminar el agente infeccioso 2. Aliviar la obstruccin bronquial 3. Prevenir las complicaciones sistmicas Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2
Amoxicilina Eritromicina

Eficacia +++ ++

Seguridad +++ ++

Conveniencia ++ ++

Niveles

1-2-3 1-2-3

Medicamento de eleccin condiciones de uso: Principio activo: amoxicilina Presentacin: cpsulas de 500 y 1.000 mg. Posologa:

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Amoxicilina, oral, 500 mg 3 veces al da, durante 5 das En pacientes alrgicos a la penicilina se recomienda: Eritromicina, oral, 500 mg cada 6 horas, durante 5 das Azitromicina Tabletas de 500 mg, polvo para suspensin oral 200 mg/5mL. Posologa en adultos 1 tableta una vez al da, durante 5 das; en nios mayores de 28 das 10 mg/kg/da, una sola dosis diaria, durante 5 das. Observaciones: * No se recomienda el empleo de antibiticos en bronquitis aguda no complicada. * Los antibiticos deben ser administrados en casos de pacientes con infeccin VIH positivos, por la mayor incidencia de infecciones en este grupo de pacientes.

BRONQUIOLITIS, aguda en nios Codificacin CIE10 J21.9 bronquiolitis, aguda en nios Problema: Inflamacin aguda del tracto respiratorio superior que afecta los bronquiolos, los pequeos bronquios, producida por paramixovirus, de preferencia en nios. Los virus ms frecuentemente implicados son los virus de la parainfluenza y los virus sinciciales respiratorios y el metaneumovirus. Es una causa comn de disnea y tos durante los dos primeros aos de vida. Episodios recurrentes entre los 6 meses y dos aos de edad, en especial durante el invierno. Algunos nios pueden desarrollar asma. Objetivos teraputicos: 1. Tratar complicaciones bacterianas 2. Prevenir complicaciones Tratamiento no farmacolgico: Reducir el contacto con otros nios Evitar el uso de antibiticos y corticosteroides No usar sedantes Los pacientes con manifestaciones severas de la enfermedad u otras complicaciones deben ser hospitalizados. Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2
Amoxicilina Salbutamol

Eficacia +++ ++

Seguridad +++ ++

Conveniencia ++ ++

Niveles

1-2-3 1-2-3

Medicamentos (esquemas) de eleccin: En pacientes hospitalizados, bajo sospecha de bronconeumona: Amoxicilina Polvo para suspensin 250 - 500 mg/5 mL

73
Posologa en nios: < 3 meses: 20 30 mg/kg/da, oral, dividido en 2 tomas. Dosis mxima: 30 mg/kg/da. > 3 meses: 25 45 mg/kg/da, oral, dividido en 2 tomas. > 20 kg, oral, 30 mg/kg/dosis, cada 8 horas durante 7 das Salbutamol Solucin al 0.5%. Posologa (0.5 1 mL diluidos en 2 - 4 mL de solucin salina normal), nebulizada cada 46 horas. En caso de respuesta adecuada a salbutamol, se puede enviar al nio a casa con un inhalador de salbutamol. No hay clara evidencia sobre la eficacia de los broncodilatadores. Observaciones: * En condiciones usuales no se recomienda el uso de antibiticos, salvo en situaciones complicadas. * Nebulizar 2 -4 mL cada 6 a 8 horas con solucin salina normal. * En circunstancias clnicas leves, se debe evitar el uso de antibiticos y corticosteroides. * Oxigeno humidificado, mediante cnula nasal 1 2 L/minuto. * Hidratacin y nutricin de acuerdo a la edad. * Emplear soluciones IV en caso de intolerancia a los lquidos.

Ttulo: BRONQUITIS CRNICA CIE-10 J41.0 bronquitis crnica simple J42.X bronquitis crnica no especificada Problema: Obstruccin crnica inflamatoria de las vas respiratorias superiores, producida por la polucin, el humo y el tabaquismo crnico. Proceso de evolucin crnica, progresivo, degenerativo. No siempre reversible y puede evolucionar al enfisema pulmonar. Objetivos teraputicos: 1. Aliviar la bronco-constriccin 2. Prevenir las crisis de obstruccin bronquial, evitando recidivas 3. Evitar complicaciones cardio - pulmonares Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2
Salbutamol Ipratropio

Eficacia +++ +++

Seguridad +++ ++

Conveniencia +++ ++

Niveles

1-2-3 1-2-3

Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso: Principio activo: salbutamol Presentaciones: Solucin oral 2 mg/5 mL. Inhalador 100 g/dosis.

74
Posologa: Inhalador: 1 a 2 inhalaciones cada 20 minutos (3 dosis). Mantenimiento cada 6 a 8 horas. Solucin oral en nios 5 mL, tres veces al da Adultos 1 tableta tres veces al da. Duracin: Variable, segn dosis respuesta, durante 2 semanas Instrucciones: Las exacerbaciones en el asma se encuentran relacionadas con infecciones bacterianas, por lo cual eventualmente puede ser necesario el empleo de antibiticos, a ms de control de la fiebre, hidratacin, limpieza de fosas nasales. El uso indiscriminado de antibiticos, puede generar el desarrollo de resistencia bacteriana. Es fundamental el control peridico. Precauciones: Mantener las soluciones entre 2 y 30 C. Cuando se usa inhaladores, el envase debe agitarse bien, con la base hacia arriba, se presiona para liberar una dosis del medicamento y se aspira profundamente al mismo tiempo. Los nios menores de 5 aos pueden tener problemas con el manejo de inhaladores, en cuyo caso se pueden emplear otras presentaciones de salbutamol, en especial nebulizaciones. Medicamento de segunda eleccin: Ipratropio bromuro Inhalador 20 g/dosis, solucin para nebulizacin 250 g/mL. Inhalaciones adulto y nios > 12 aos 20 - 40 g 3- 4 veces al da (2 3 disparos por da), mximo 12 disparos da. Inhalaciones nios 5 - 12 aos 10 - 20 g 3- 4 veces al da (2 3 disparos por da), mximo 8 disparos da. Nebulizaciones adulto 250 - 500 g, 3-4 veces al da. Efectos indeseables Ocasionalmente boca seca, raramente retencin urinaria, constipacin y taquicardia. Precauciones: Hipertrofia prosttica, glaucoma; tener cuidado con la primera aplicacin de dosis por el riesgo de broncoespasmo paradjico; proteccin ocular del producto nebulizado. Observaciones: * El tratamiento agudo del proceso de bronco constriccin de la bronquitis crnica es similar al del asma, desde el punto de vista de los frmacos recomendados con excepcin de los corticosteroides inhalados, que se deben usar con reservas. * Con cierta frecuencia se presentan exacerbaciones agudas, con bronco espasmo y aumento de la secrecin bronquial. La causa ms frecuente es la infeccin bacteriana. * Es necesario tratar la infeccin sobreaadida cuando se presenta. * En las formas severas con dificultad respiratoria y cianosis, los pacientes deben recibir oxigenoterapia, mnimo 10 L por da para saturar el consumo de oxgeno. * La ventilacin mecnica debe ser considerada cuando se presenta la insuficiencia respiratoria. * La abstinencia del tabaco es mandatoria. * Los corticoides inhalados mejoran la funcin pulmonar, aunque no mejoran la tasa de mejora; tambin reducen la frecuencia de exacerbaciones y mejoran la calidad de vida, especialmente en casos con severa obstruccin del flujo areo. El retiro de estos medicamentos puede determinar una exacerbacin de la enfermedad. Los corticoides

75
orales no son recomendados, salvo en casos de obstruccin bronquial severa que no ceda a ninguna otra medicacin.

BUBN INGUINAL Codificacin CIE10 A55 linfogranuloma (venreo) por clamidia A57 chancro blando A58 bubn inguinal Problema: Hinchazn inguinal, sensible, con eritema y/o edema circundante. Presencia de una masa fluctuante, con o sin dolor en la regin inguinal, uni o bilateral, acompaada de historia reciente de lesin ulcerativa en genitales y posterior a contacto sexual de riesgo. Las infecciones de transmisin sexual responsables de producir bubn inguinal son el linfogranuloma venreo causado por Chlamydia trachomatis y el chancro blando causado por el Haemophilus ducreyi. La presencia de bubn inguinal doloroso y fluctuante en ausencia de lcera genital, puede corresponder a linfogranuloma venreo; en tanto que la presencia de bubn y lcera genital, implica la sospecha de chancroide y se requiere seguir el protocolo de lcera genital. Objetivos teraputicos: 1. Eliminar el agente causal 2. Evitar complicaciones 3. Evitar el contagio Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2 3 4
Doxiciclina Eritromicina Cotrimoxazole Paracetamol

Eficacia +++ +++ +++ +++

Seguridad +++ +++ +++ +++

Conveniencia +++ +++ +++ +++

Niveles

1-2-3 1-2-3 1-2-3 1-2-3

Medicamentos (o esquema) de primera eleccin condiciones de uso: Doxiciclina Cpsula/tableta 100 - 200 mg. Posologa 100 mg, oral, cada 12 horas, durante 21 das. Indicaciones: infeccin por Chlamidia trachomatis.

Medicamentos de segunda eleccin - condiciones de uso: Eritromicina Gragea de 500 mg. 500 mg, oral, cada 6 horas, durante 21 das Sulfametoxazol + trimetoprim

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Tabletas de 800/160 mg. 1 tableta oral cada 12 horas, durante 14 das. Paracetamol Tabletas 500 mg, cada 6 horas, para el tratamiento para el dolor. Observaciones: Contraindicado el drenaje del bubn a cielo abierto, por el riesgo de favorecer el aparecimiento de ulceraciones de difcil cicatrizacin. En caso de bubn fluctuante, se puede realizar aspiracin con aguja No.18 o catter No.14 en el sitio ms blando. Repetir la puncin cada 3 das, de ser necesario. El tratamiento a la pareja se debe realizar con igual esquema. En este caso el usuario debe asistir a controles sucesivos a las 48 o 72 horas, para valoracin del tratamiento, Recuerde en todas las atenciones ofertar la prueba de VIH y RPR. En caso de embarazo o lactancia remplazar la doxiciclina por eritromicina oral, 500 mg, cada 6 horas durante 14 das. La sospecha de chancroide requiere seguir el protocolo de Ulcera genital. Revisar el cumplimiento de las 4 C: 1. Consejera 2. Condones 3. Cumplimiento del tratamiento 4. Control de los contactos

Ttulo: BULIMIA NERVIOSA Codificacin CIE 10 F50.2 bulimia nerviosa Problema: Es un trastorno de la conducta alimentaria. Su caracterstica esencial es que el/la adolescente sufre episodios de comilonas compulsivas, preocupacin excesiva por el control del peso corporal, seguidos de un gran sentimiento de culpabilidad. Recurre a conductas compensatorias inadecuadas (vmito, purgas), para evitar subir de peso. La conducta bulmica en la hiperfagia transitoria de la adolescencia, se produce para cubrir el incremento de las necesidades nutricionales requeridas por el rpido crecimiento que se produce en este perodo. Ocurre hasta en el 5% de la fase final de la adolescencia, con un pico a los 18 aos. El 90% de casos de bulimia ocurre en mujeres, aunque el 40% de los trastornos del comer compulsivo se da entre los hombres. Comparte ciertas caractersticas comunes con la anorexia nerviosa. El vmito inducido, el ejercicio fsico, el mal uso de laxantes, diurticos, tiroxina, anfetaminas y otras medicaciones pueden ocurrir, en relacin con el cuidado del peso y la figura. La edad media de inicio es entre 18 y 19, comparado a entre 16 17 en la anorexia nerviosa. Esta ltima a veces se ha desarrollado previamente en el mismo paciente. La evidencia es abundante acerca de los problemas afectivos con sus parientes y amigos cercanos. Objetivos teraputicos: - Mantener el peso saludable. - Normalizar el patrn alimentario y reducir episodios de compulsin y purga. - Prevenir complicaciones clnicas y sicolgicas. Tratamiento sicolgico: - Se recomienda terapia cognoscitiva especialmente desarrollada para este tipo de problemas. - La duracin del tratamiento puede ser de 20 sesiones durante 5 meses. Debe incluir a la familia cercana. - Cuando los pacientes no responden a este tratamiento, se recomienda el empleo de otros tratamientos sicolgicos, como la sicoterapia interpersonal durante 8 a 12 meses.

77
- Tanto los pacientes, como el personal encargado de su cuidado deben ser especialmente entrenados sobre la naturaleza, evolucin y manejo de estos pacientes. - Los adolescentes responden pobremente a los tratamientos de internacin. Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1
Fluoxetina

Eficacia +++

Seguridad +++

Conveniencia +++

Niveles

1-2-3

Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso: Principio activo: fluoxetina Presentacin: cpsulas /tabletas 20 mg. Posologa: 60 mg diariamente. En la bulimia nerviosa, la fluoxetina es de primera eleccin en trminos de aceptacin, tolerancia y reduccin de sntomas. Detalles adicionales sobre fluoxetina. Ver protocolo de Depresin Reactiva. Observaciones: * No existe un medicamento especfico para el tratamiento de la bulimia nerviosa. * Adicionalmente al empleo de la sicoterapia se puede evaluar el empleo de una droga antidepresiva. * Las drogas antidepresivas pueden reducir la frecuencia de las comilonas y de la purga. * Otras drogas pueden ser empleadas para el manejo sintomtico de otros problemas asociados. * Se recomienda el manejo farmacolgico de acuerdo a las diferentes complicaciones.

CLCULOS DEL RIN Y URTER Codificacin CIE10 N20 clculo del rin y del urter N21 clculo de las vas urinarias inferiores Problema: Clculos o piedras usualmente formados en el rea de recoleccin de orina en el rin (pelvis renal, urteres o vejiga), como resultado de orina sobresaturada con respecto a la sal que constituye el clculo. Su tamao vara y la mayora contiene oxalato de calcio, sal de calcio del cido oxlico que se produce en el rin en forma de cristales. Las sales de calcio, cido rico, cistina y estruvita (MgNH4PO4) son los componentes bsicos de la mayora de clculos renales. Objetivos teraputicos: 1. Aliviar dolor tipo clico 2. Eliminar la obstruccin de vas urinarias 3. Prevenir el desarrollo de litiasis Medidas no farmacolgicas:

78
Asegurar hidratacin adecuada y suficiente. La mayora de pacientes con nefrolitiasis tienen trastornos metablicos susceptibles de control, que pueden ser diagnosticados mediante el anlisis qumico de la orina y la sangre. Cualquiera sea la causa de la litiasis, los pacientes deben ser aconsejados para evitar la deshidratacin y beber cantidades copiosas de lquidos. El aumento del volumen urinario a 2.5 L por da, determina la reduccin de la recurrencia en 50% aproximadamente. Se recomienda la ingesta elevada de lquidos, an durante la noche. La eliminacin urinaria diaria debe ser superior a los 3 L. Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2
Tramadol Morfina

Eficacia ++ ++

Seguridad +++ +++

Conveniencia ++ ++

Niveles

1-2-3 1-2-3

Medicamento de eleccin condiciones de uso: Medicamentos de eleccin - condiciones de uso: Tramadol Tableta 50 - 100 mg, solucin inyectable 50 mg/mL. Indicaciones: Dolor moderado a moderadamente severo Posologa: Dolor moderado Oraladultos 50 100 mg, oral, cada 4 6 horas, de ser necesario. Dosis mxima 400 mg en 24 horas. En > 75 aos, 300 mg en 24 horas. Inyectable adultos 50 100 mg, oral, IM, cada 6 8 horas, de ser necesario. Dosis mxima: 400 mg en 24 horas. En > 75 aos: 300 mg en 24 horas. Disminuir las dosis en ancianos; disminuir dosis y prolongar intervalos en insuficiencia renal o heptica. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o a opioides. Alcoholismo o intoxicacin aguda. Dependencia a opiceos. Nios < 14 aos. Efectos adversos: Similares a los descritos para la morfina. Precauciones: Uso de depresores del SNC. Depresin. Ancianos, embarazo. Alteraciones de la funcin respiratoria. Hipertrofia prosttica o estenosis uretral. Depresin del SNC o convulsiones. Aumento de la presin intracraneal. Enfermedades biliares, obstruccin gastrointestinal. Dependencia a opioides. Morfina Ampollas 10 mg Posologa 1015 mg, IM, o lentamente IV, una sola dosis. Observaciones: El tratamiento con medicamentos apunta a elevar el pH de la orina y a disminuir la excesiva excrecin de cido rico a < 1 g /da.

79
La administracin de lcalis, 1 3 mmol/kg de peso corporal por da, se administra en 3 a 4 dosis, una de ellas al momento de acostarse. La meta del tratamiento es el pH urinario entre 6.0 y 6.5 en la orina recogida durante 24 horas. El aumento del pH por encima de 6.5 no produce ningn beneficio adicional en la prevencin de la cristalizacin de cido rico, pero aumenta la posibilidad de elevar la formacin de clculos de fosfatos. El tipo de lcali que se administra es importante. El citrato de potasio puede reducir el riesgo de cristalizacin de las sales de calcio cuando el pH de la orina es elevado, en tanto que el citrato de sodio o el bicarbonato pueden elevar el riesgo. La dieta baja en sal puede reducir la excrecin de cistina hasta en 40%. La dieta baja en purinas debe ser instituida en pacientes formadores de clculos de acido rico con hiperuricosuria. Los pacientes que continan formando clculos de cido rico a pesar del tratamiento con lquidos, lcalis y una dieta baja en purina, se les puede administrar allopurinol junto con el rgimen establecido. Los pacientes deben evitar la glotonera a base de protenas. La terapia mdica puede facilitar el trnsito de los clculos localizados en el urter. Tamsulosina y doxazocina pueden relajar el msculo ureteral y facilitar el paso de los clculos. El manejo de clculos en el tracto urinario, generalmente requiere de un enfoque combinado de procedimientos quirrgicos y farmacolgicos, que dependen del tipo y grado de obstruccin, de las complicaciones, de las condiciones generales del paciente, etctera. En general, la obstruccin severa, la infeccin, el dolor intratable y la hemorragia son las principales indicaciones para la remocin quirrgica. Es excepcional la ciruga abierta para la remocin de clculos. Puede realizarse por va endoscpica y por desintegracin de los clculos empleando diversos procedimientos.

Ttulo: CANDIDIASIS BUCAL Codificacin CIE 10 B37.8 candidiasis de otros sitios Problema: Afectacin por Candida albicans de la mucosa bucal, muy frecuente en nios. Medicamento de eleccin: Nistatina suspensin oral 100.000 UI/mL. Posologa: 100.000 U cada 6 horas en recin nacidos. 400.000 U, cada 6 horas en nios mayores y adultos. Continuar hasta 48 horas despus de obtener mejora clnica. Nistatina recomendada para enfermedad leve por via oral 7 a 14 das. Instrucciones: Agitar bien el frasco antes de aplicar la nistatina en la boca del nio, no debe mezclarse con la frmula, limpiar los pezones de la madre con agua bicarbonatada. Limpiar la boca antes de emplearla. Mantener en la boca un tiempo antes de ingerirla. En nios untar con aplicador las lesiones mucosas. En casos rebeldes o severos se recomienda emplear fluconazol 100 a 200 mg por da, va oral. Precauciones: Hipersensibilidad al medicamento.

Ttulo: CANDIDIASIS VULVO-VAGINAL Codificacin CIE 10 B37.3 candidiasis de la vulva y la vagina

80
B37.4 candidiasis de otras localizaciones urogenitales Problema: Infeccin oportunista de la vagina, causada por aumento de la colonizacin de hongos, en especial de Candida albicans. Se presenta secrecin blanquecina, ardor, dispareunia y prurito. Se produce por consumo desmedido de antibiticos, durante el embarazo, en pacientes inmunodeprimidas, por el uso de corticoides, o en mujeres diabticas. La candidiasis se presenta en un 55% de casos luego de las 20 semanas de gestacin y el 75% de las mujeres experimentan al menos un episodio durante su vida. Objetivos teraputicos: 1. Eliminar el agente causal 2. Controlar los factores de riesgo. 3. Aliviar la sintomatologa. Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2
Fluconazol Clotrimazol

Eficacia +++ ++

Seguridad ++ ++

Conveniencia +++ ++

Niveles

1-2-3 1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: fluconazol Presentacin: Cpsulas 50, 150 mg. Posologa: 150 mg por va oral, dosis nica. Si la sintomatologa es severa administrar 150 mg, 72 horas despus de la primera dosis. Precauciones: Hipersensibilidad al medicamento. Restriccin de uso durante el embarazo, particularmente en el primer trimestre, as como durante la lactancia. Se recomienda el tratamiento durante los das sin menstruacin. Efectos indeseables: Puede provocar nausea, vmito, dolor abdominal, cefalea y reacciones de hipersensibilidad. Medicamento de segunda eleccin: Clotrimazol Tabletas vaginales de 100 y 500 mg o crema vaginal al 10%. Adulto administracin crema vaginal, 5 gramos en una sola dosis a la noche, repetida una vez si es necesario, o administracin vaginal de una tableta de 100 mg a la noche durante seis noches, o 200 mg a la noche durante tres noches, 500 mg una sola vez por la noche. En embarazo la droga de eleccin es el clotrimazol en crema 100 mg diarios, durante 7 das.

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Observaciones: * Evitar el uso de prendas apretadas. * No realizar duchas vaginales de ninguna clase. * Usar ropa interior de algodn no de nylon. * Reducir ingesta de lcteos, carbohidratos refinados y edulcorantes. * La candidiasis no es una enfermedad de transmisin sexual, por lo que el hombre no necesita tratamiento.

Ttulo: CARDIOPATIA CONGENITA CIANOTICA (episodios de hipercianosis) Codificacin CIE10 Q20 malformaciones congnitas de las cmaras cardacas y sus conexiones Q21 malformaciones congnitas de los tabiques cardacos Q24 otras malformaciones congnitas del corazn Q25 malformaciones congnitas de las grandes arterias Q26 malformaciones congnitas de las grandes venas Problema: Recin nacido con coloracin ciantica de la piel y lengua por presencia de lesin cardaca. Agravamiento agudo de la cianosis de origen central en pacientes con confirmada o sospechosa enfermedad ciantica congnita como la tetraloga de Fallot. Objetivos teraputicos: 1. Mantener oxigenacin adecuada 2. Evaluar la necesidad de asistencia especializada Tratamiento no farmacolgico. Episodios agudos, severos, de cianosis. - Mantener el seno materno, de ser posible. - Oxgeno al 100% con mscara o cnula nasal. - Colocar al paciente en posicin rodilla-pecho para elevar la presin arterial sistmica e incrementar el retorno venoso. - Asegurar adecuada hidratacin. - Evitar cambios de temperatura y altitud. - Evitar el uso de prendas constrictivas. Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2 3
Morfina Bicarbonato de sodio Propranolol

Eficacia ++ ++ ++

Seguridad ++ ++ ++

Conveniencia ++ ++ ++

Niveles

2-3 2-3 1-2-3

Medicamentos de eleccin: Dependiendo de la severidad del ataque de cianosis, especialmente en reposo, pueden realizarse en secuencia los siguientes procedimientos:

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- Administracin de morfina SC en una sola dosis no superior a 0.2 mg/kg de peso. El uso de morfina puede causar empeoramiento y depresin respiratoria. - Es importante una adecuada hidratacin para prevenir la hemoconcentracin y un potencial episodio de trombosis. Cloruro de sodio 0.9% o lactato Ringer 20 mL/kg en bolo durante 5 minutos. - En pacientes con conducto arterioso, la administracin IV de prostaglandina E1 0.01 0.20 g/kg/minuto, produce una adecuada dilatacin del ducto y mejora el flujo pulmonar, hasta cuando pueda ser atendido en centro especializado. - Bicarbonato de sodio solucin para infusin 1 mEq/mL. Posologa IV, 2 mL/kg. Si presenta signos de acidosis pH < 7.2 cuando PO2 arterial es menor de >40 mm de Hg. - Propranolol, oral, 0.51 mg/kg/dosis, cada seis horas. En caso necesario se puede aumentar la dosis mxima hasta 5 mg/kg/da, segn sea necesario. Propranolol 0.1 mg/kg mximo 0.2 mg/kg IV, puede ser de utilidad. Si no hay respuesta, intubar al paciente para ventilacin asistida Despus de resolver el episodio agudo: Si Hb es >10 g/dl Glbulos rojos en paquete 10 mL/kg durante 3 horas. En caso de sospecha de enfermedad cardaca congnita se recomienda mantener permeable el conducto arterioso, empleando terapia con prostaglandinas, segn sea la disponibilidad local de estos preparados. Se debe mantener la terapia con prostaglandinas hasta cuando se realice la ciruga paliativa o correctiva, o hasta cuando se considere la permeabilidad del conducto arterioso como esencial para la vida del recin nacido. TRATAMIENTO QUIRRGICO: De acuerdo con el tipo de lesin congnita bsica, estos pacientes pueden requerir de ciruga correctiva o paliativa, por tanto deben ser referidos a servicio especializado.

Ttulo: CEFALEA TENSIONAL (crnica) Codificacin CIE 10 G44.2 cefalea debida a tensin Problema: Episodios de cefalea tipo opresiva, holocraneana, no pulstil, de intensidad leve a moderada. De 30 minutos a 7 das de duracin, durante un mes. La forma crnica con ms de 15 das al mes, es de consulta rara o poco frecuente. Afecta al 2- 3% de adultos, en particular mujeres. No dificulta la actividad laboral ni es afectada por el esfuerzo fsico. Presencia de uno de los siguientes signos o sntomas: nusea sin llegar al vmito, sonofobia, fotofobia. La forma aguda (ms de 80% de todos los casos) es episdica y generalmente no llega a la consulta mdica, es tratada a nivel domstico. Objetivos teraputicos: 1. Aliviar la sintomatologa 2. Evitar las recidivas 3. Mejorar la calidad de vida Tratamiento no farmacolgico:

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- Es muy importante la terapia para manejo del estrs, como la terapia de relajacin. - Tambin se recomiendan el reposo en cama, el calor local y masajes. Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2
Paracetamol Amitriptilina

Eficacia +++ ++

Seguridad ++ ++

Conveniencia ++ ++

Niveles

1-2-3 1-2-3

Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso: Principio activo: paracetamol (acetaminofen) Presentacin: Tabletas 500 y 1000 mg. Duracin: El tiempo necesario. Se disminuir o suspender en las fases de remisin de la sintomatologa. Posologa: Adultos 500 mg cada seis horas. Duracin: 3 a 4 das Precauciones: El uso simultneo de AINES aumenta el riesgo de efectos indeseables. Evitar la ingesta de alcohol. Contraindicado en caso de insuficiencia renal o heptica. Instrucciones: Adicionalmente se recomienda el descanso fsico, la ingesta abundante de lquidos y evitar el enfriamiento. Efectos indeseables: Reacciones alrgicas excepcionales. Medicamento de segunda eleccin - condiciones de uso: Principio activo: amitriptilina Presentacin: Tabletas de 10 y 25 mg. Posologa:

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10 a 25 mg al acostarse, una vez al da. Se puede aumentar hasta 50 - 150 mg al da, de acuerdo a la tolerancia. Duracin: Al menos durante cuatro semanas, que debe ser la fecha para una nueva consulta y evaluacin del tratamiento. Precauciones: Puede presentarse hipersensibilidad a los derivados tricclicos. Generalmente recomendada para un mes de tratamiento. Al suspenderla se recomienda hacerlo en forma progresiva. Presenta interacciones con el alcohol, anticonvulsivantes, medicamentos depresores del Sistema Nervioso Central, simpaticomimticos, entre los ms importantes. Contraindicada en pacientes con problemas cardiovasculares, en particular problemas coronarios. Efectos indeseables: Efectos anticolinrgicos como sequedad de mucosas, boca seca, taquicardia, retencin urinaria, constipacin. Ocasional presencia de confusin mental, convulsiones, mana. Observaciones: * Los analgsicos pueden ser empleados para la fase aguda, pero son poco efectivos a mediano y largo plazo. * La amitriptilina puede ser empleada ocasionalmente como coadyuvante en el manejo del dolor rebelde al tratamiento, en particular de naturaleza neurognica. * El cido valproico tabletas de 500 mg, 3 veces al da, puede ser efectivo y es una conducta que cada vez se usa con mayor frecuencia. * El uso de benzodiacepinas puede a veces agravar el cuadro clnico.

Ttulo: CELULITIS e IRISIPELA Codificacin CIE10 L03 celulitis A46 erisipela Problema: Infecciones de la piel y tejido subcutneo usualmente producidas por estreptococo, H influenzae o estafilococo. La erisipela tiene un borde definido, mientras el borde no es apreciable en la celulitis. En la celulitis se produce una inflamacin supurativa del tejido conectivo y algunas veces del msculo, ms frecuente como resultado de la infeccin de una herida, lcera u otras lesiones cutneas. En la erisipela la infeccin aguda de la piel es causada por diferentes especies de estreptococos. Afecta ms frecuente a nios y ancianos. La lesin ms frecuente, eritematosa, se disemina rpidamente. Principalmente se produce en la cara. Las complicaciones pueden terminar en septicemia. Objetivos teraputicos: 1. Eliminar agentes patgenos. 2. Prevenir complicaciones: abscesos, fornculos, osteomielitis, neumona y sepsis. 3. Restituir la integridad normal de la piel. Tratamiento Tpico: - La limpieza cuidadosa de la piel con yodopovidona o clorhexidina en forma de jabn, es de gran utilidad. En el caso de afectacin de reas grandes y/o lesiones complicadas, adicionalmente debe utilizarse medicacin antibacteriana por va sistmica.

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- Toda prdida de la continuidad normal de la piel, debe ser lavada con agua y jabn y posteriormente cubierta. - Elevar el miembro afectado para evitar la hinchazn. Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2 3 4
Penicilina benzatnica Dicloxacilina Ceftriaxona Ibuprofen

Eficacia +++ +++ +++ +++

Seguridad +++ +++ +++ +++

Conveniencia + ++ ++ ++ + ++

Niveles

1-2-3 1-2-3 2-3 1-2-3

Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso: Principio activo: penicilina benzatnica Presentacin: Polvo para inyeccin 600.000 UI, 1200.000 UI y 2400.000 UI. Posologa: Nios menores de 6 aos: IM 600.000 UI. Nios mayores de 6 aos: IM 1.200.000 UI. Adultos: IM 1200.000 a 2400.000 UI. Duracin: Una sola vez Instrucciones: Administrar por va IM profunda, lenta. Efectos indeseables: Pueden presentarse reacciones alrgicas o de hipersensibilidad como erupcin escarlatiforme, urticaria, eosinofilia, fiebre y en raras ocasiones prpura trombocitopnica, angioedema, anafilaxia y enfermedad del suero. Inflamacin local en el sitio de la inyeccin. Medicamento de segunda eleccin: Dicloxacilina Cpsulas de 500 mg, suspensin 125 mg 250 mg/5 mL. Posologa adulto 1 cpsula de 500 mg, QID, durante 10 das. Nios 25-50 mg/kg/da, durante 10 das. Medicamento de tercera eleccin: Ceftriaxona Posologa infecciones bacterianas severas: Adultos 1 2 g IV o IM cada 24 horas. Dosis mxima: 4 g/da. 0.5 2 g IV o IM cada 12 horas. Nios neonatos < 7 das: 50 mg IV o IM cada 24 horas.

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> 7 das y > 2000 g: 75 mg/kg/da IV o IM cada 24 horas. Lactantes y nios 50 75 mg/kg/da IV o IM dividido en 1 2 administraciones, para infecciones leves o moderadas. 80 - 100 mg/kg/da, IV o IM dividido en 1 2 administraciones, para infecciones severas. Dosis mxima: 2 g/da. Para el dolor ibuprofen. Ver protocolo Dolor. Observaciones: * Eleccin del antibitico oral o parenteral de acuerdo a la severidad de la infeccin. * Una vez producida la contaminacin, es recomendable el tratamiento local de las infecciones cutneas, de preferencia con un antisptico, los recomendados son la clorhexidina solucin al 0.05% o yodopovidona solucin al 10%. * Despus de 3 das de comenzar el tratamiento con antibiticos, en caso de no observar mejora, se debe pensar en la posibilidad de una infeccin estafiloccica o producida por grmenes resistentes a la accin de la penicilina y se recomienda el empleo de dicloxacilina por va oral. Cuando no se encuentre disponible la dicloxacilina, puede eventualmente usarse la cefalexina. * En pacientes alrgicos a la penicilina se recomienda el empleo de eritromicina. * En nios recin nacidos y lactantes, las infecciones de la piel y tejidos subcutneos deben ser tratadas siempre con antibiticos, debido a su potencial difusin sistmica.

Ttulo: CHOQUE ANAFILCTICO Codificacin CIE T78.2 choque anafilctico Problema: Reaccin aguda de hipersensibilidad debido a la exposicin a un alrgeno o medicamento. La reaccin puede incluir urticaria rpidamente progresiva, dificultad respiratoria, colapso vascular y choque sistmico, condicin patolgica que puede repentinamente afectar el equilibrio hemodinmico, usualmente caracterizada por fracaso en perfundir u oxigenar los rganos vitales. Condicin severa, de emergencia, caracterizada por cada de la presion sistlica por debajo de 80 mm Hg. Objetivos teraputicos: 1. Controlar desequilibrio hemodinmico 2. Bloquear la reaccin anafilctica Tratamiento de emergencia. Va area permeable y respiracin asistida caso ser necesario. Oxgeno por mascarilla o cnula, 8 L/minuto. Instalar al menos dos vas para administracin IV, con la aguja de mayor calibre disponible. Colocar sonda vesical para monitoreo de diuresis. Hospitalizacin en cuidados intensivos. Monitoreo de signos vitales. Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1
Adrenalina

Eficacia +++

Seguridad +++

Conveniencia ++

Niveles

1-2-3

87

2 3 4 5

Hidrocortisona Difenhidramina Solucin salina normal Lactato Ringer

++ ++ +++ +++

++ ++ +++ +++

++ ++ + ++ + ++

2-3 2-3 1-2-3 1-2-3

Medicamentos de eleccin: Principio activo: epinefrina (adrenalina) Presentacin: solucin inyectable 1 mg/mL REACCIN ALRGICA GRAVE: Posologa: Administracin de epinefrina (adrenalina), inmediatamente por va IM. La inyeccin puede ser repetida de ser necesario a intervalos de 5 minutos, hasta estabilizar presin arterial y funcin respiratoria. Adulto y adolescente, 500 microgramos (0.5 mL), edad 612 aos, 250 microgramos (0.25 mL), nio de 6 meses a 6 aos, 120 microgramos (0.12 mL), nio bajo 6 meses, 50 microgramos (0.05 mL); La solucin inyectable al 1: 1000 = 1 mg/mL = 1000 g/mL, puede ser diluida antes de su administracin IV. Si la circulacin es inadecuada se puede administrar epinefrina, IV lenta usando epinefrina en dilucin 1:10.000 (con una frecuencia de 1 mL/minuto). Adulto, 500 microgramos (5 mL); Nios, 10 microgramos/kg (0.1 mL/kg), Administrada durante varios minutos. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento. Glaucoma de ngulo estrecho. Insuficiencia coronaria. Labor de parto y parto. Choque no anafilctico. Sndrome orgnico cerebral. Efectos indeseables: Nusea, vmito, palidez, palpitaciones, taquicardia, dolor precordial anginoso, arritmias, cefalea, hipertensin arterial, sudoracin localizada, mareo, cansancio, temblores, ansiedad, edema pulmonar, hemorragia cerebral, necrosis tisular va SC o IM. Precauciones: No se recomienda la administracin intra-arterial de epinefrina, pues la intensa vasoconstriccin podra generar gangrena tisular. Puede ser repetida su administracin debido a su corta duracin de accin. Vigilar en forma continua el EKG y la TA, especialmente en administracin IV. Hidrocortisona, Succinato Sdico Polvo para inyeccin 100 y 500 mg

88
Posologa: Administracin IV lenta o IM, inmediatamente. Adulto, 100 300 mg; Nio hasta 1 ao, 25 mg; Nio 1 5 aos, 50 mg; Nios 6 12 aos, 100 mg. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Infecciones micticas sistmicas. Efectos indeseables: Similares para todos los glucocorticoides. Difenhidramina Cpsulas 50 mg, jarabe 10 mg/5 mL, solucin inyectable 50 mg/mL. Posologa: Adultos 25 50 mg, va oral, IM o IV, cada 4 6 horas. Dosis mxima: 100 mg/dosis. 400 mg/da. Nios 2 6 aos: 6.25 mg, va oral, IM o IV, cada 4 6 horas. Dosis mxima: 37.5 mg/da. Nios 6 12 aos: 12.5 25 mg, va oral, IM o IV, cada 4 6 horas. Dosis mxima: 150 mg/da. Nios > 12 aos: 25 50 mg, va oral, IM o IV, cada 4 6 horas. Dosis mxima: 400 mg/da. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Neonatos, lactantes. Efectos adversos: Sedacin, somnolencia, mareo, incoordinacin psicomotora. Espesamiento de las secreciones bronquiales. Sequedad de las mucosas. Visin borrosa. Congestin nasal. Estreimiento. Palpitaciones, taquicardia. Anorexia. La administracin de antihistamnicos (bloqueantes H1), tiene efectos reducidos sobre los trastornos hemodinmicos, sin embargo pueden ser de utilidad para el alivio de las lesiones sobre piel y mucosas y puede disminuir la gravedad de la afeccin. Observaciones: * Los glucocorticoides no tienen un efecto significativo inmediato, sin embargo previenen la aparicin de reacciones severas. Si el paciente se encuentra afecto de sntomas bronco obstructivos se administra salbutamol 2.5 mg por nebulizacin.

Ttulo: CISTITIS Codificacin CIE 10 N30.0 cistitis aguda Problema: Invasin por bacterias de las vas urinarias bajas. Los agentes infectantes ms frecuentes son las bacterias Gram negativas, en particular Escherichia coli (80%). Objetivos teraputicos:

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1. Eliminar el agente patgeno 2. Aliviar los sntomas 3. Evitar el dao al parnquima renal Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2 3
Ciprofloxacina Cotrimoxazol Nitrofurantoina

Eficacia +++ +++ +++

Seguridad +++ +++ ++

Conveniencia +++ +++ ++

Niveles

1-2-3 1-2-3 1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: ciprofloxacina Presentacin: Tabletas de 100 y 250 mg. Posologa: En cistitis aguda no complicada en el adulto 250 mg dos veces al da por va oral, durante 3 das. En pielonefritis o infecciones urinarias crnicas o recidivantes 500 mg dos veces al da, durante una semana Duracin: Ciprofloxacina se puede administrar hasta 7 - 10 das en las recidivas; en IVU altas puede prolongarse por 14 das. Precauciones: La ciprofloxacina no se recomienda en nios ni en adolescentes en edad de crecimiento, por el potencial peligro de artropatas, sin embargo en casos de excepcin puede emplearse durante el menor tiempo posible. Contraindicado en pacientes con antecedentes de lesiones de tendn secundarias al uso de quinolonas. Descontinuar al menor signo de dolor o inflamacin en las extremidades, tambin en pacientes con antecedentes de epilepsia o convulsiones, miastenia grave, embarazo, lactancia. Se debe administrar abundantes lquidos por el peligro de cristaluria y evitar la excesiva alcalinidad de la orina. Debido al importante porcentaje de resistencia de los grmenes infectantes de vas urinarias a los antimicrobianos usuales, antes de iniciar el tratamiento se debe realizar cultivo y antibiograma. Medicamentos de segunda eleccin: Cotrimoxazol Sulfametoxazol + trimetoprim suspensin oral 200 + 40 mg/5 mL. Sulfametoxazol + trimetoprim tabletas 400 + 80 mg. Sulfametoxazol + trimetoprim tabletas 800 + 160 mg. Dosis adultos: sulfametoxazol 800 mg + trimetoprim 160 mg cada 12 horas, en infecciones severas se aumenta a sulfametoxazol 1.2 g + trimetoprim 240 mg cada 12 horas; nios 6 semanas 5 meses de edad, sulfametoxazol 100 mg + trimetoprim 20 mg cada 12 horas; nios 6 meses 5 aos, sulfametoxazol 200 mg + trimetoprim 40 mg cada 12 horas;

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nios 6 12 aos, sulfametoxazol 400 mg + trimetoprim 80 mg cada 12 horas. Duracin: 7 a 10 das Nitrofurantona Cpsulas de 100 mg, suspensin oral 25 mg/5 mL. Infecciones agudas no complicadas, va oral, dosis adulto 100 mg cada 12 horas, con las comidas, durante 7 das. Dosis en nios mayores de 3 meses es de 3 mg/kg/da, en dosis divididas 4 veces al da; en mayores de un mes es de 57 mg/kg/da, una sola dosis, va oral, durante 7 das. Efectos indeseables: La administracin de nitrofurantona puede ocasionar nusea, urticaria, prurito y angioedema, se ha reportado casos de anafilaxia; ms raramente hepatitis, eritema multiforme, pancreatitis, reacciones pulmonares (fibrosis), probable asociacin con el lupus eritematoso, neuropata perifrica, hipertensin endocraneal; alopecia transitoria, trastornos sanguneos. Instrucciones: Ingerir abundantes lquidos, administrar con precisin la cantidad administrada por el mdico, mirar la fecha de caducidad antes de administrar la suspensin. Reducir la dosis en pacientes con filtracin renal disminuida. No administrar a menores de 2 meses. En nios y mujeres mantener una buena higiene perineal, educar al nio para que tenga micciones regulares, frecuentes y completas. Efectos indeseables: Nusea, vmito, diarrea, cefalea, vrtigo, fiebre, urticaria, cristaluria, anemia, dermatitis exfoliativa, fotosensibilidad, megaloblastosis, trombocitopenia, leucopenia. Observaciones: * Muchos expertos continan recomendado el cotrimoxazol como medicamento de eleccin en la IVU no complicada, especialmente en nios (sin evidencia de obstruccin de vas urinarias o enfermedad renal de base), cuando existen evidencias de ausencia de resistencia como en las infecciones de la comunidad, no hospitalarias. * En infecciones urinarias complicadas (diabetes, anormalidad conocida del tracto urinario, reciente instrumentacin, uso de antibiticos, o reciente infeccin de vas urinarias), se recomienda ciprofloxacina 500 mg, cada 12 horas, durante 7 a 10 das. * En nuestro medio se destaca la elevada sensibilidad de los grmenes Gram negativos, en particular la Escherichia coli a la nitrofurantona, por lo cual este medicamento puede ser una alternativa, en particular en las formas no complicadas y en nios. La nitrofurantona es bactericida in vitro para la mayora de patgenos urinarios Gram negativos y se emplea en el tratamiento agudo, recurrente y en la profilaxis de infecciones urinarias. Se absorbe y elimina rpidamente por va renal, por lo cual la presencia de manifestaciones sistmicas es poco frecuente. Se recomienda administrarla junto con las comidas o leche. En pacientes ancianos se debe emplear con reservas por el reporte de complicaciones de tipo pulmonar. Se encuentra contraindicada en nios lactantes. * En pacientes embarazadas se recomienda la administracin de amoxicilina.

Ttulo: CLIMATERIO Codificacin CIE 10 N95.1 estados menopusicos y climatricos femeninos

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Problema: Perodo de transicin de la mujer entre la edad adulta y la senectud, en el que cesa su fase reproductiva; comienza antes de la menopausia y se prolonga despus de la misma, generalmente producida por una disminucin de la produccin ovrica de estrgenos. Se llama menopausia a la cesacin de las menstruaciones por un ao. Objetivos teraputicos: 1. Proveer una terapia hormonal de sustitucin 2. Corregir los trastornos metablicos y funcionales 3. Mejorar la calidad de vida y condiciones fisiolgicas de la mujer en esta edad Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2 3
Estrgenos + progestgenos Estrgenos Estriol crema

Eficacia +++ ++ ++

Seguridad +++ +++ +++

Conveniencia +++ ++ ++

Niveles

1-2-3 1-2-3 1-2-3

TERAPIA SISTMICA PARA BOCHORNOS: Medicamentos de eleccin: Presentaciones: Estrgenos conjugados naturales tabletas 0.3 - 1.25 mg. Medroxiprogesterona tabletas 5 - 10 mg. Progesterona micronizada tabletas 100 - 200 mg. Estriol crema vaginal 1 mg/g. 1. tero intacto, terapia cclica: estrgenos conjugados naturales tableta 0.3 - 1.25 mg 1 vez al da, del da 1 al 25 de cada mes + medroxiprogesterona tableta 5 - 10 mg, desde el da 12 o 14 hasta el 25 de cada mes. 2.tero intacto, terapia continua: estrgenos conjugados naturales tableta 0.3 - 1.25 mg una vez al da, + medroxiprogesterona tableta 5 - 10 mg o progesterona micronizada tableta 100 - 200 mg, una vez al da. 3. tero ausente, terapia continua: estrgenos conjugados naturales tableta 0.3 - 1.25 mg, una vez al da va oral. 4. agentes tpicos para atrofia vaginal (y a veces uretral): estriol crema vaginal 1 g, una vez al da durante una semana, mantenimiento 1 g (1 aplicacin) 1 - 3 veces/semana. Observaciones: * La evidencia confirma que el uso de estrgenos o estrgenos ms progestgenos es muy efectivo en la terapia de los bochornos y la atrofia y sequedad vulvo-vaginal. Su uso implica ciertos riesgos, en particular una mayor incidencia de cncer de mama y endometrio (ste ltimo cuando se usa estrgeno sin oposicin de progestina), de accidente cerebro vascular, tromboembolismo, etc., riesgos que pueden disminuir con dosis menores y tiempos ms cortos de tratamiento; por ello la terapia no debe emplearse ms all de 5 aos. * Cuando la terapia con estrgenos est contraindicada, los progestgenos a menudo son tiles para el tratamiento del bochorno, an cuando se empleen solos: medroxiprogesterona 5 -10 mg, una vez al da, o noretindrona acetato 2.5-5 mg, una vez al da. * Cuando la terapia con estrgenos est contraindicada o cuando los suplementos hormonales son indeseables, se recomienda inhibidores de la recaptacin de serotonina como fluoxetina.

92
* La terapia hormonal de remplazo (THR) est contraindicada en mujeres que tienen cncer de seno o historia familiar de este tipo. * La THR se encuentra contraindicada en mujeres con hemorragia vaginal sin diagnstico o con historia de tromboembolismo por terapia hormonal previa. * Si se requiere terapia tpica diaria en forma continua, se recomienda sea cclica (3 semanas de tratamiento y uno sin tratamiento) y se debe aadir un progestgeno. * La comodidad empleando THR parece ser mejor cuando se emplea la terapia transdrmica, pero es ms cara. * El efecto protector seo de los estrgenos se obtiene a la dosis recomendada. * A la fecha no existen evidencias que demuestren alguna ventaja de la THR continua sobre la secuencial, en trminos de conveniencia para la paciente, reduccin de sntomas vasomotores, o mejora de perfil lpido o densidad sea.

Ttulo: COLELITIASIS COLECISTITIS Codificacin CIE 10 K80.0 clculo de la vescula biliar con colecistitis aguda K80.1 clculo de la vescula biliar con otras colecistitis K80.2 clculo de la vescula biliar sin colecistitis K80.3 clculo de conducto biliar con colangitis K80.4 clculo de conducto biliar con colecistitis K80.5 clculo de conducto biliar sin colangitis ni colecistitis K80.8 otras colelitiasis K81.0 colecistitis aguda K81.1 colecistitis crnica K81.9 colecistitis, no especificada K82.0 obstruccin de la vescula biliar K82.1 hidropesa de la vescula biliar K82.2 perforacin de la vescula biliar Problema: Proceso inflamatorio de la vescula y vas biliares, secundario a oclusin aguda del conducto cstico por clculos biliares, caracterizado por dolor abdominal tipo clico en hipocondrio derecho. Objetivos teraputicos: 1. Aliviar el dolor 2. Eliminar los clculos y la vescula biliar 3. Evitar complicaciones Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2
Pramiverina Butilescopolamina

Eficacia +++ +++

Seguridad +++ ++

Conveniencia ++ ++

Niveles

1-2-3 1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: pramiverina Presentacin:

93
Tabletas de 2 mg, solucin inyectable 2.25 mg/2 mL. Posologa: Una tableta cada 8 horas. En la fase aguda puede emplearse una inyeccin IV o IM, una a dos ampollas, hasta un mximo de cuatro ampollas al da; mientras persista el dolor. Contraindicaciones: Glaucoma, hipertrofia prosttica Precauciones: Insuficiencia renal o heptica Efectos indeseables: Sequedad de la boca, taquicardia, constipacin, retencin urinaria, visin borrosa. Observaciones: * La extirpacin de la vescula biliar es el tratamiento de eleccin para la colelitiasis sintomtica, pero debe ser realizada en forma segura. El momento ms apropiado para la ciruga es controversial en la colecistitis no complicada; se la recomienda durante la primera semana o tan pronto las condiciones del paciente lo permitan. * El tratamiento con antiespasmdicos es exclusivamente sintomtico o de sostn. * En aproximadamente 30% de estos pacientes, pueden desarrollarse complicaciones o ser necesaria la ciruga de urgencia. * En caso de colangitis ascendente por obstruccin de va biliar principal, se considera urgente el drenaje biliar, va endoscopia retrgrada o mediante ciruga. Representa un serio problema de morbi-mortalidad, caso de no restablecerse el drenaje biliar rpidamente. * Debe considerarse la administracin de antibiticos desde el momento del diagnstico inicial de colecistitis o colangitis. Como antibiticos se recomienda el empleo de ampicilina + gentamicina. Cuando se ha producido rotura de la pared vesicular se recomienda aadir metronidazol por va intravenosa. Ver protocolo de Abdomen agudo.

CONDILOMA POR PAPILOMA VIRUS (verruga venrea) Codificacin CIE10 A63.0 otras enfermedades de transmisin predominantemente sexual, no clasificadas en otra parte Problema: Infeccin producida por el virus del papiloma humano (VPH). Se caracteriza por presentar lesiones de diferentes caractersticas, algunas planas, de tamao variable, con aspecto de coliflor (verrugas, mitchas, crestas de gallo), indoloras, en la piel y en la mucosa de las reas genitales internas, externas o anales. El perodo de incubacin es de 3 semanas a 8 meses, con un promedio de 3 meses. El 80% de la poblacin ha estado en contacto con el virus del papiloma humano con curacin espontnea de las lesiones. La enfermedad ha aumentado significativamente y se conoce su asociacin directa con la displasia de diferentes grados y el cncer del cuello uterino. La infeccin en el hombre puede pasar inadvertida por la ausencia de sntomas que permitan su deteccin. La mayora de infecciones curan espontneamente en el curso de 1 a 2 aos, sin embargo algunas persisten. El virus se transmite a partir de las lesiones por contacto con la piel; los tipos que afectan la regin anogenital son usualmente transmitidos por va sexual, por penetracin vaginal o anal. La lesion es ms frecuente entre pacientes inmuno-comprometidos. Objetivos teraputicos: 1. Eliminar las verrugas

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2. Prevenir la displasia y el cancer cervical 3. Prevenir la diseminacin sexual Seleccin del medicamento de eleccin:

Principio activo 1 2
Podofilina Vacuna cuadrivalente

Eficacia +++ +++

Seguridad ++ + ++

Conveniencia +++ +++

Niveles

NR* NR*

NR* No se encuentra registrado en la edicin sptima del CNMB. Medicamento (o esquema) de primera eleccin condiciones de uso: Principio activo: podofilina resina Aplicacin tpica: - Aplicacin de podofilina entre el 10 y 25%, 1 vez por semana hasta la resolucin de las lesiones. - Recordar que la podofilina est contraindicada en mujeres embarazadas y no aplicar en mucosas. - Al utilizar estas preparaciones se debe tener la precaucin de proteger la piel circundante a la lesin con vaselina o sulfadiazina de plata. - La aplicacin la debe hacer personal entrenado, en ningn caso el paciente. Se han reportado lesiones erosivas por auto administracin de sustancias cidas. - Se recomienda lavar la lesin despus de 2 a 4 horas de la aplicacin del tratamiento. - Se recomienda en verrugas blandas < 10 mm. - Las verrugas genitales pueden ser extirpadas por crioterapia, electrocauterizacin, laser o reseccin quirrgica; de acuerdo con el tamao y extensin del procedimiento instrumental se puede usar anestesia local o general. Observaciones: No existe un tratamiento completamente satisfactorio y las recadas son frecuentes, a menos que se repitan durante semanas o meses. En pacientes no inmunocomprometidos, las verrugas genitales pueden resolverse sin tratamiento. Debido a la localizacin de estas lesiones en la piel, los condones son poco efectivos como proteccin. En caso de lesiones endocervicales, no se recomienda ningn tratamiento antes de realizar el test de Papanicolaou, para descartar otro tipo de tratamiento. Los pacientes con verrugas deben ser examinados con pruebas para sfilis y HIV, en forma rutinaria. PREVENCIN: Vacuna cuadrivalente anti VPH Se administran 3 dosis, inicial y a los 2 y 6 meses. La vacuna VPH se recomienda para mujeres entre 9 y 26 aos de edad, para prevencin de la infeccin inicial. De preferencia entre los 11 y 12 aos de edad. Idealmente, la vacuna debe administrarse antes de la edad sexual, sin embargo mujeres sexualmente activas, tambin pueden ser vacunadas. Protege contra los dos de tipos de VPH (6 y 11) que causan ms de 90% de las verrugas genitales; tambin protege contra los 2 tipos de VPH (16 y 18) que causan la mayora de cncer cervical.

Ttulo: CONJUNTIVITIS BACTERIANA AGUDA

95
Codificacin CIE 10 H10.3 conjuntivitis aguda, no especificada Problema: Infeccin aguda de la mucosa conjuntival producida por bacterias. Se caracteriza por inflamacin local, ardor, prurito, secrecin muco-purulenta, generalmente de localizacin bilateral. Puede ser producida por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus o Escherichia coli, entre los principales grmenes. Objetivos teraputicos: 1. Eliminar agente causal 2. Aliviar los sntomas 3. Prevenir complicaciones Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2
Cloranfenicol Ciprofloxacina

Eficacia +++ +++

Seguridad +++ ++

Conveniencia + ++ ++

Niveles

1-2-3 1-2-3

El tratamiento antes de la identificacin del germen se realiza a base de antibitico terapia local de amplio espectro y posteriormente ser adaptado al antibiograma y mantenido durante por lo menos siete das. Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso: Principio activo: cloranfenicol Presentacin: Solucin oftlmica 0.25 - 0.5% Ungento oftlmico 1% Posologa: Se recomienda aplicar en el saco conjuntival una gota 4 a 6 veces al da, en casos graves puede incrementarse a 1 gota cada hora. En nios se recomienda igual posologa. Duracin: 7 das Precauciones: El uso prolongado puede ocasionar crecimiento bacteriano y fngico; no usar lentes de contacto. Medicamento de segunda eleccin: Ciprofloxacina solucin oftlmica 0.3% Ciprofloxacina ungento oftlmico 0.3% Posologa: Solucin oftlmica: Dosis inicial: 1 2 gotas cada 2 horas por 2 das. Luego 1 2 gotas cada 4 horas por 7 das. Precauciones:

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Seguridad no establecida para nios < 2 aos. Efectos indeseables: Conjuntivitis alrgica. Urticaria, enrojecimiento o inflamacin de conjuntiva o anexos oculares. Sensacin de cuerpo extrao. Observaciones: * Los ojos deben mantenerse limpios de secreciones y sin cobertura. * Ciprofloxacina, sulfacetamida o tobramicina en gotas oftlmicas, pueden usarse con la misma indicacin. * Ciprofloxacina se encuentra contraindicada en nios y adolescentes. * En la forma de conjuntivitis alrgica, durante la fase aguda se prescribirn corticoides localmente y para prevenir las recidivas se emplearn inhibidores de la degranulacin mastocitaria. * No utilizar corticoides en caso de queratitis por herpes simple o lcera corneal. Los corticosteroides pueden retardar la cicatrizacin tisular y reactivar o agravar una infeccin ocular. Su uso prolongado puede favorecer la formacin de catarata y aumentar la presin intraocular. CONJUNTIVITIS NEONATAL Codificacin CIE 10 P39.1 conjuntivitis y dacriocistitis neonatales Problema: Neonato menor de un mes de edad que presenta hinchazn ocular, enrojecimiento y flujo ocular purulento, por una infeccin de trasmisin sexual principalmente causada por Neisseria gonorrhoeae o Chlamidia trachomatis. Objetivos teraputicos: 1. Eliminar el agente causal 2. Prevenir la ceguera 3. Evitar complicaciones sistmicas Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso: Ceftriaxona 50 mg por Kg. de peso corporal; mximo 125 mg, dosis nica IM. Cuando se encuentra asociada con secrecin purulenta se recomienda la adicin de cloranfenicol 0.5% solucin oftlmica, una gota instilada cada hora durante las primeras 2 horas, luego una gota cada dos horas durante las prximas 24 horas, y posteriormente cada 4 horas durante 7 das. Medicamento de segunda eleccin: Si luego de tres das no existe mejora, se debe iniciar tratamiento pensando en clamidiasis: eritromicina (suspensin) 50 mg/kg de peso corporal/da, va oral, dividida en cuatro dosis por da, cada seis horas por 14 das. Cuando no se dispone de ninguno de los medicamentos antes indicados, se limpia los ojos del neonato con solucin salina o con agua limpia y se refiere inmediatamente a un servicio especializado. Importante realizar controles al neonato en 3 das. En este caso el tratamiento incluye atender a la madre y a su pareja, quienes deben recibir tratamiento para gonorrea y clamidiasis. PREVENCIN DE LA CONJUNTIVITIS NEONATAL: Al nacer, limpiar los ojos utilizando una torunda de algodn, limpia y nueva para cada ojo; aplicar pomada oftlmica de cloranfenicol al 1% en el saco conjuntival de ambos ojos. (Recuerde que los ojos del neonato,

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hinchados, generalmente son difciles de abrir. Se debe conjuntivales y no en los parpados). tener cuidado de colocar la pomada en los sacos

Ttulo: CONVULSIONES RN Codificacin CIE10 P90 convulsiones del recin nacido Problema: Trastornos clnicos o subclnicos de la funcin cortical debidos a una repentina, anormal, excesiva y desorganizada estimulacin de las clulas cerebrales. Generalmente debidas a un trastorno cerebral subyacente, por hipoxia, trauma, malformacin o secundaria a un trastorno de la bioqumica sangunea. El tipo de convulsiones puede ser muy sutil, debido al poco desarrollo de la corteza cerebral. Las manifestaciones clnicas incluyen fenmenos motores, sensoriales y squicos anormales. Las causas ms frecuentes son la asfixia perinatal, el trauma al nacer, hemorragia intracraneal y dficit srico de calcio, magnesio, glucosa o sodio. Ocurren durante las primeras 4 a 6 semanas de vida, no obstante que las condiciones neonatales generales sean normales; tienden a remitir despus de la 6ta semana de vida. El riesgo de epilepsia en una edad mayor es moderadamente elevado en la forma familiar de este trastorno. Objetivos teraputicos: 1. Evitar la recidiva de los episodios convulsivos 2. Prevenir el dao cerebral Tratamiento no farmacolgico: Diagnstico etiolgico de la afeccin Asegurar una adecuada va area y oxigenacin Temperatura, hidratacin y nutricin adecuadas Monitoreo adecuado de signos y funciones vitales Descartar trastornos metablicos frecuentes (glucosa, calcio, magnesio) Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2 3
Fenitona Fenobarbital Midazolam

Eficacia +++ ++ ++

Seguridad +++ ++ ++

Conveniencia ++ ++ ++

Niveles

2-3 1-2-3 1-2-3

Medicamento de primera eleccin condiciones de uso: Sustancia activa: fenitoina Presentaciones: Cpsula 100 mg, suspensin 125 mg/5 mL, solucin inyectable 50 mg/mL. Posologa:

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Recin nacidos dosis inicial de carga: 10 20 mg/kg, IV, por una vez. Pasar a 1 mg/kg/min. Repetir cada 15 30 minutos, mximo hasta 40 mg/kg. Dosis de mantenimiento: 5 - 8 mg/kg/da IV, u oral, dividida en 2 3 dosis. Iniciar luego de 12 horas de la dosis de carga. No usar ms de 72 horas Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Contraindicaciones para la administracin IV: bloqueos sino-auricular, aurculo-ventricular de 2do y 3er grado, bradicardia sinusal, sndrome de Stokes-Adams. Efectos indeseables: Cambios del comportamiento, incremento de la frecuencia de las convulsiones, nusea, vmito, dolor abdominal. Hiperglucemia. Hepatotoxicidad. Ataxia, nistagmos, dislalia, temblores, mareo, confusin, visin borrosa, somnolencia. Precauciones: La fenitoina no se debe administrar en soluciones parenterales que contengan dextrosa o cloruro de sodio. No administrar IM. Medicamento de segunda eleccin: Fenobarbital Tableta 100 mg, solucin oral 20 mg/5 mL, solucin inyectable 60 mg/mL. Posologa: Dosis de carga 20 mg/kg IV en 10 a 15 min. Si no cede se repite en dosis de 10 mg/kg IV por 2 dosis. Terapia de mantenimiento 3 4 mg/kg/da IV. Iniciar luego de 12 horas de la dosis de carga. Precauciones: Monitoreo de la funcin cardiorespiratoria; puede ser necesario el soporte respiratorio cercano. Puede administrarse por sonda nasogstrica. Medicamento de tercera eleccin: Midazolam Solucin inyectable 5 mg/mL. Posologa: Nios edad gestacional < 32 semanas y < 1 mes de edad: 0.5 g/kg/minuto, IV. Nios edad gestacional > 32 semanas y < 1 mes de edad: 1 g/kg/minuto, IV. Nios 1 mes 12 aos: 1 2 g/kg/minuto, IV. Precauciones: Para su utilizacin se requiere personal entrenado en el manejo de este tipo de medicamentos y el respaldo de infraestructura adecuada para monitorizacin cardio-respiratoria continua, con adecuadas condiciones para soporte respiratorio y disponibilidad de flumanezil. La dosis de midazolam deber ser individualizada para cada paciente. La duracin de la terapia anti-convulsivante es variable e individual: - Si el examen neurolgico se normaliza, suspender la terapia previa evaluacin por neurlogo y EEG. - Si persiste anormal, considerar etiologa, repetir EEG y evaluacin por neurlogo. Se continua el tratamiento por un mes y se reevala. - Si el examen neurolgico se normaliza se suspende el fenobarbital en 2 semanas.

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- Si persiste anormal se realiza EEG y si no tiene actividad convulsiva se suspende fenobarbital. Si tiene actividad, se mantiene y se reevala a los 3 meses de edad. Observaciones: Generalmente coexisten algunas anormalidades bioqumicas que deben ser corregidas: Hipocalcemia Calcio srico total > 40 mg/dL, o calcio ionizado < 0.7 mmol/L. Gluconato de calcio al 10%, IV, 12 mL/kg. Lento. Diluir 1:4 con dextrosa al 5% en agua. De preferencia administrar bajo control ECG durante 5 minutos o hasta que cesen las convulsiones. Repetir de ser necesario. Terapia de mantenimiento gluconato de calcio al 10%: 500 mg/kg/da por va oral. Hipoglicemia Glucosa srica < 2.6 mmol/L Dextrosa IV en forma de bolo, 250500 mg/kg, seguido por 8 10 mg/kg/minuto o ms, hasta que la glucosa sangunea se encuentre dentro del rango normal. Terapia de mantenimiento glucosa 6 a 8 mg/kg/min IV en infusin continua. Hipomagnesemia Magnesio srico < 0.6 mmol/L Sulfato de magnesio al 50%, IV, 0.25 mL/kg, lentamente, durante 3 minutos como una sola dosis. Terapia de mantenimiento sulfato de magnesio al 50%: 0,2 ml/kg/da, IM. Piridoxina 10 mg/kg/da por va oral.

Ttulo: CRUP (laringotraqueobronquitis en nios) Codificacin CIE10 J05.0 crup (laringotraqueobronquitis) en nios Problema: Inflamacin de la glotis y cuerdas vocales. El crup puede ser potencialmente peligroso y se caracteriza por inflamacin de laringe, trquea y bronquios. Se caracteriza por tos perruna, ronquera y estridor inspiratorio persistente. Generalmente ocurre en nios de 6 meses a 3 aos. Los virus ms comunes que producen larintraqueobronquitis incluyen, sin ser exclusivos: para-influenza virus (ms frecuentes), sarampin y adenovirus. Generalmente se presenta en forma de estridor, 1 a 2 das despus de una infeccion de vas respiratorias, en un nio previamente saludable. Eventual presencia de fiebre leve. Objetivos teraputicos: 1. Tratar complicaciones bacterianas 2. Evitar complicaciones respiratorias Tratamiento no farmacolgico: Reducir el contacto con otros nios. Evitar el uso de antibiticos y corticosteroides en la forma leve. No usar sedantes. Los pacientes con manifestaciones severas de la enfermedad u otras complicaciones deben ser hospitalizados. Seleccin del medicamento de eleccin:

100

Principios activos 1 2 3
Paracetamol Corticosteroides Adrenalina

Eficacia +++ ++ ++

Seguridad +++ ++ ++

Conveniencia ++ ++ ++

Niveles

1-2-3 1-2-3 1-2-3

OBSTRUCCIN MODERADA Medicamentos de eleccin: Paracetamol Jarabe 120 mg/5 mL, solucin oral 100 mg/mL. Dosis oral, 15 mg/kg/dosis, cada 4 a 6 horas, mximo 4 dosis durante las 24 horas. En nios menores de 6 meses se debe calcular la dosis por peso corporal Prednisona, oral, 2 mg/kg dosis nica inmediatamente y despus una vez al da, durante una semana, o Dexametasona Tabletas 4 y 8 mg, solucin inyectable 4 mg/mL, IV/IM, 0.5 mg/kg dosis nica. No dar corticosteroides a pacientes con sarampin o herpes. Adrenalina Presentacin ampollas 1 mg/mL (concentracin 1: 1000), nebulizada inmediatamente empleando un nebulizador, repetir cada 15 minutos hasta obtener alivio, o adrenalina 1 mL al 1: 1000 diluida en 1 mL de solucin salina normal, nebulizada con oxgeno con un flujo de 6 - 8 L/minuto Si no se obtiene mejora en el curso de una hora con el tratamiento anterior, el paciente debe ser referido a nivel especializado, de preferencia con intubacin o mascarilla.

Cuando se sospecha epiglotitis: Ceftriaxona, IM, 50 - 80 mg/kg/dosis, inmediatamente, en una sola dosis. Observaciones: * En condiciones usuales no se recomienda el uso de antibiticos, salvo en casos complicados. * Cuidar la administracin de lquidos y electrolitos. * Monitoreo de la administracin de oxgeno; la determinacin de gases arteriales es de poco utilidad; ms importante el criterio clnico. * Admitir al nio en unidad de cuidados intensivos de tener disponible.

Ttulo: DEMENCIA Codificacin CIE10 F00 demencia en la enfermedad de Alzheimer F02 demencia en otras enfermedades clasificadas en otra parte F01 demencia vascular F03 demencia, no especificada

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Problema: Trastorno adquirido, orgnico mental, con prdida de las capacidades intelectuales, suficiente para interferir con las funciones ocupacionales o sociales. El disturbio compromete la memoria, la conducta, la personalidad, el juicio, la atencin, las relaciones espaciales, el lenguaje, el pensamiento abstracto y otras funciones ejecutivas. De inicio insidioso, la declinacin mental es progresiva. Se pueden apreciar cambios leves de la personalidad y la memoria. La demencia es un deterioro crnico, global del conocimiento, generalmente irreversible dependiendo de la causa. Ocurre a cualquier edad, pero afecta principalmente a los ancianos. Se produce un acortamiento en la expectativa de vida. Las demencias pueden ser clasificadas en tipo Alzheimer y no Alzheimer; cortical o subcortical; irreversible o potencialmente reversible; rara o frecuente. Objetivos teraputicos: 1. Asistir en el cuidado personal 2. Evitar complicaciones orgnicas 3. Prevenir el deterioro orgnico y mental Tratamiento no farmacolgico: - Se prefiere el cuidado ambulatorio a la hospitalizacin. - Asistencia a la familia para el cuidado del paciente. - Disminuir y controlar las actividades fsicas. - Asegurar el cuidado personal. - Ejercicio regulado para mejorar el balance muscular y mantener el tono cardiovascular. - Asistencia en el cuidado personal. - Debido al deterioro progresivo de la actividad intelectual, se deben tomar precauciones acerca de las obligaciones cotidianas y las necesidades del paciente. - En las fases avanzadas de la demencia, las decisiones sobre la alimentacin y cuidado personal del paciente deben ser cuidadosas para evitar posteriores medidas enrgicas y la hospitalizacin. Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2
Fluoxetina Haloperidol

Eficacia +++ ++

Seguridad +++ ++

Conveniencia +++ ++

Niveles

1-2-3 2-3

El tratamiento es bsicamente sintomtico y de sostn. Los pacientes con demencia y signos de depresin pueden ser tratados con antidepresores no anticolinrgicos, de preferencia fluoxetina y similares. Medicamento (o esquema) de primera eleccin condiciones de uso: Fluoxetina Cpsulas, tabletas 20 mg. Dosis inicial 20 mg, oral, durante las maanas. Incrementar la dosis despus de varias semanas. Dosis superiores a 20 mg, administrar divididas en 2 tomas al da. Dosis usual: 20 60 mg, oral, cada da. PARA CONTROL DEL PACIENTE AGITADO: Haloperidol Tabletas 2 mg y 5 mg; solucin para inyeccin 5 mg. Dosis inicial 2 - 5 mg/da, oral. Dosis teraputica 4 - 10 mg/da, oral, dividida en 3 dosis, la ms elevada durante la noche.

102
Haloperidol IM, 5 mg, para el control rpido de los sntomas sicticos. Preparaciones de larga accin para pacientes con pobre adherencia al tratamiento. En general, se recomienda disminuir la posologa a la mitad, en el anciano, por cuanto son ms susceptibles al parkinsonismo y efectos indeseables de tipo anticolinrgico. Se emplea para el control de sntomas conductuales asociados a deficiencias cognitivas. Observaciones: La eliminacin o restriccin de medicamentos que actan sobre el SNC mejoran la actividad de estos enfermos. Se deben evitar las drogas sedantes o anticolinrgicas, las cuales tienden a empeorar la demencia. Los inhibidores de la colinesterasa: donepezil, rivastigmina y galantamina, son algo efectivos mejorando el nivel cognoscitivo en pacientes con Alzheimer y en otras formas de demencia. La memantina, un antagonista NMDA (Nmetil-d-aspartato), puede retardar la progresin de la demencia de moderada a severa y ser empleado con un inhibidor de la acetilcolinesterasa. Sin embargo se considera que los efectos teraputicos de todos estos medicamentos son moderados. No se encuentran registrados en el CNMB.

Ttulo: DENGUE CLASICO (no hemorrgico) Codificacin CIE 10 A90.X fiebre del dengue [dengue clsico] A91.X fiebre del dengue hemorrgico Problema: Enfermedad febril aguda, duracin de 3 a 5 das, causada por virus de la familia flavo virus (serotipos 1, 2, 3, 4). Se caracteriza por intensa cefalea, mialgia, artralgia, fiebr e quebrantahuesos, dolor retro-orbital, astenia, anorexia y ocasional rash mculo papular, principalmente en el tronco. Ocurren epidemias en reas tropicales, cuando las condiciones para la proliferacin del vector Aedes aegypti o albopictus son favorables (recipientes con agua: llantas viejas, maceteros, tarros, botellas, tanques, etc.). Objetivos teraputicos: 1. Aliviar los sntomas agudos 2. Educar para la erradicacin de los mosquitos y sus reservorios Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1
Paracetamol

Eficacia +++

Seguridad +++

Conveniencia +++

Niveles

2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: paracetamol (acetaminofen) Presentacin: Tabletas de 500 y 1000 mg, suspensin oral 120 mg/5 mL, supositorio 100 mg. Posologa: 325 a 500 mg 3 a 4 veces al da. En nios calcular sobre la base de 15 mg/kg/da de peso corporal. Duracin:

103

La duracin de los sntomas, generalmente de 5 a 7 das. Instrucciones: Evitar el empleo de derivados del cido saliclico o AINES, porque su empleo podra inducir la aparicin de hemorragia. Precauciones: Ninguna, si no se sobrepasa la dosis recomendada. Puede ser empleado en embarazadas y nios pequeos. Efectos indeseables: A dosis elevadas podra presentarse meta hemoglobinemia. La dosis muy elevada de paracetamol, por encima de 15 g, puede producir necrosis heptica terminal. Observaciones: * Se trata de una enfermedad auto limitada en el tiempo, que generalmente evoluciona favorablemente. * En la forma hemorrgica de dengue, el tratamiento es sintomtico y est orientado a sostener el estado general del paciente y a manejar las complicaciones. Su evolucin es con frecuencia grave. * Cuando el paciente con dengue clsico presenta sangrado en cualquier localizacin, se debe considerar la posibilidad de la forma hemorrgica de la enfermedad y remitir el paciente a un centro especializado.

Ttulo: DEPRESIN REACTIVA Codificacin CIE 10 F32.9 episodio depresivo Problema: Depresin moderada a severa, sin sntomas sicticos. Trastorno afectivo frecuente, con afectacin del humor, el apetito, el sueo, la libido y la actividad fsica. Se manifiesta por tristeza, desesperacin e incapacidad para sentir placer. En la depresin menor se presentan de 2 a 4 sntomas depresivos, al menos durante dos semanas; suele ser de corta duracin. Puede ser adaptativa a factores exgenos, reactivo frente a situaciones adversas severas o secundaria a otros trastornos o enfermedades sistmicas. Prevalencia en mujeres en proporcin 2 a 1. Objetivos teraputicos: 1. Mejorar el tono afectivo, el humor y la conducta social 2. Evitar complicaciones como el suicidio 3. Prevenir la aparicin de otros episodios Tratamiento no farmacolgico: La terapia de estos enfermos requiere mucho ms que medicamentos, como la psicoterapia y consulta con mdico especialista, en particular para confirmar el diagnstico y los resultados del tratamiento. - La terapia cognitiva es una forma directa de sicoterapia basada en la interpretacin de situaciones (estructura cognitiva de experiencias), que determinan como un individuo siente y se comporta, basada en la premisa de que el conocimiento, el proceso de adquirirlo y modelar creencias, es un determinante primario del estado de nimo y la conducta. Esta terapia emplea tcnicas verbales y de comportamiento para identificar y corregir el pensamiento negativo que es la raz de las conductas aberrantes. Tiene el inconveniente de que acta a largo plazo y es muy costosa.

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Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2
Fluoxetina Amitriptilina

Eficacia +++ +++

Seguridad +++ ++

Conveniencia +++ ++

Niveles

1-2-3 1-2-3

Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso: Principio activo: fluoxetina Presentacin: Cpsulas y tabletas 20 mg. Posologa: 20 - 60 mg, una vez al da, am. Duracin: Los efectos teraputicos se observan a partir de la tercera o cuarta semana de tratamiento. Instrucciones: Administrar la dosis por la maana. En casos necesarios, por la maana y al medioda. Precauciones: Si se presenta ansiedad, nerviosismo, insomnio o prdida de peso hay que suspender el tratamiento. Se puede activar la mana o hipomana. En pacientes con cirrosis se debe reducir la dosis. Puede ser necesario ajustar la dosis de hipoglicemiantes orales o insulina. Efectos indeseables: Ansiedad, nerviosismo, insomnio, somnolencia, fatiga, astenia, temblores, transpiracin, anorexia, nusea, diarrea, mareos, inestabilidad.

Medicamento de segunda eleccin: Amitriptilina Tabletas de 10 y 25 mg. Dosis adulto inicialmente 25 - 75 mg al da, va oral, en dosis divididas o una sola dosis al acostarse. Se puede aumentar gradualmente a 150 - 200 mg como sea necesario. En ancianos se recomienda comenzar el tratamiento con la mitad de la dosis usual. Precauciones:

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No administrar a pacientes menores de 16 aos, tampoco a pacientes con historia de lesin cardiaca o heptica, epilepsia, historia de mana o sicosis (puede agravar los sntomas sicticos). Puede empeorar la capacidad para realizar operaciones motoras. Retirar en forma progresiva. Efectos adversos: Sedacin, boca seca, visin borrosa, nusea; cambios electrocardiogrficos, arritmias, hipotensin postural, sncope; trastornos en la conducta, hipomana o mana, confusin, delirio; convulsiones, cefalea, hiperreflexia, mioclonus, disquinesias, parestesias; ginecomastia, galactorrea; agranulocitosis, leucopenia, purpura, trombocitopenia, entre los ms importantes. Observaciones: * La fluoxetina se emplea en todas las formas de depresin. * No hay diferencia en eficacia entre la fluoxetina y los antidepresivos tricclicos; se prefiere a la primera por su menor efecto sedante o vegetativo, su inicio de accin ms rpido y su mejor tolerancia. * Los antidepresivos deben ser probados por un tiempo mnimo de cuatro semanas antes de ser cambiados. * Los pacientes con fluoxetina abandonan el tratamiento en menor porcentaje que con antidepresivos de otro tipo. * El riesgo de suicidio es similar en pacientes que reciben fluoxetina y los otros grupos de antidepresivos. * Al momento, las evidencias sealan que no hay una diferencia significativa en eficacia en ancianos, entre fluoxetina y los otros grupos de antidepresivos. * Los antidepresivos se emplean en todas las formas de depresin, no existe forma de saber cul ser ms eficaz. * Los antidepresivos tricclicos tienen efectos farmacolgicos parecidos, se escogen por su tolerancia y tiempo de accin. * La amitriptilina tiene mayores propiedades sedantes que los otros tricclicos y se la prefiere en casos de agitacin e insomnio. La imipramina tiene menores propiedades sedantes y se la prefiere cuando hay un dficit motriz. Se recomiendan en una sola dosis, de preferencia en la noche. * Con respecto a eficacia, los antidepresivos deben ser probados por un tiempo mnimo de cuatro semanas antes de ser cambiados.

Ttulo: DERMATITIS ATPICA Codificacin CIE 10 L23.7 dermatitis alrgica de contacto, de causa no especificada L20.9 dermatitis atpica, no especificada Problema: Enfermedad inflamatoria de la piel, caracterizada por erupcin cutnea, eritematosa, pruriginosa, pobremente demarcada, especialmente en las zonas con arrugas. De prevalencia mayor en nios. Problema en franco crecimiento, al parecer por los cambios ambientales y de estilo de vida. Las recadas son frecuentes. La etiologa es multifactorial (polucin, alrgenos, infecciones, etctera). Son frecuentes las recidivas, en particular en nios. Objetivos teraputicos: 1. Alivio sintomtico 2. Evitar recadas Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1
Betametasona

Eficacia +++

Seguridad ++

Conveniencia ++

Niveles

2-3

106

Loratadina

++

++

++

1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: betametasona Presentacin: Betametazona crema/ungento/locin 0.05 - 0.1%. Posologa: Dos veces al da, hasta por un mes. Precauciones: Los corticosteroides aplicados tpicamente pueden absorberse a travs de la piel, en especial en el caso de los ms potentes como la betametazona; tambin puede suceder cuando se excede la dosis, cuando se aplica en reas muy extensas o por tiempo prolongado. Pueden producir un agravamiento de las infecciones cutneas, que pueden extenderse. No se ha reportado efectos indeseables de tipo sistmico por la administracin crnica en forma tpica. Estudios en voluntarios sealan que la administracin crnica de corticosteroides, dos veces por semana, durante seis semanas, producen una cierta fragilidad cutnea, sin embargo, la textura normal de la piel retorna dos semanas despus de haber suspendido el tratamiento. Efectos indeseables: Empeoramiento de las infecciones locales. Estras atrficas irreversibles, envejecimiento de la piel. Estimulan el crecimiento del pelo. Observaciones: * Eventualmente puede recomendarse el empleo de un antialrgico, loratadina tabletas de 10 mg o jarabe 5 mg/mL. La dosis en el adulto una tableta de 10 mg una vez al da, en nios de menos de 30 kg, 5 mg una vez al da, en nios menores de 2 aos 2.5 mg una vez al da. * Existen varios mtodos alternativos de tratamiento sin mayor evidencia de efectividad y/o tolerancia, entre los cuales se mencionan los emolientes, el alquitrn y la psicoterapia. Es limitada la evidencia que seala la ventaja de aadir antibiticos a los corticosteroides. * Tambin es limitada la evidencia a favor de los cambios dietticos, en particular las restricciones o modificaciones en la alimentacin lctea por parte de la madre. * No hay evidencias que demuestren que el empleo de tacrolimus o pimecrolimus sea ms eficaz y/o seguro que los corticosteroides aplicados tpicamente.

Ttulo: DESNUTRICIN GRADO I (crnica) Codificacin CIE 10 E44.1 desnutricin proteico-calrica leve E45.X retardo del desarrollo debido a desnutricin proteico-calrica Problema: Dficit calrico - proteico en la alimentacin, bsicamente producido por razones socio -econmicas. Los alimentos de naturaleza proteica son de difcil acceso para la mayora de nuestra poblacin. Este tipo de desnutricin abarca del 76 al 90% del total de la poblacin infantil y se diagnostica por evaluacin peridica del crecimiento pondo-estatural. 1 de cada 3 nios ecuatorianos padece alguna forma de desnutricin clnica. Anemia

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por falta de hierro afecta a 1 de cada 5, y la deficiencia de retinol srico hasta el 26% de esta poblacin. Estas carencias comprometen al mismo grupo poblacional. La desnutricin crnica significa retraso en el crecimiento. Las personas desnutridas tienen un bajo peso corporal y en los nios se produce un retraso del crecimiento y desarrollo psicomotor. Se diagnostica por medio de la curva pondo-estatural. Objetivos teraputicos: 1. 2. 3. 4. Proveer nutrientes esenciales Satisfacer requerimientos calricos bsicos Mantener crecimiento pondoestatural Prevenir enfermedades carenciales Seleccin del nutriente de eleccin:

Principios activos 1 2 3 4
Protenas Carbohidratos Grasas Vitaminas y minerales

Eficacia +++ ++ ++ +++

Seguridad +++ +++ +++ +++

Conveniencia +++ ++ ++ ++

Tratamiento de eleccin - condiciones de uso: Dieta balanceada + suplementos: * El problema central de la desnutricin es el dficit en la ingesta de protenas. * Un individuo, particularmente un nio, necesita al menos 1 gramo de protenas por cada kg de peso corporal y por da. Las protenas deben ser completas (carne, pescado, leche o huevos), llamadas as por contener los 8 aminocidos esenciales, indispensables para el metabolismo celular y que necesariamente deben ingresar con los alimentos, porque no son sintetizados en el cuerpo humano. * Una dieta balanceada contiene los requerimientos calricos, plsticos, de vitaminas, minerales, fibras y agua, y puede ser provista por medio de la alimentacin normal. El paciente desnutrido, necesita un complemento diettico adicional. En trminos prcticos se recomienda una ingesta de 150 caloras por kilo de peso corporal, durante la primera semana de tratamiento, seguida por una ingesta de 200 caloras por kg de peso corporal. An cuando el aporte calrico es esencial, se debe mantener la siguiente distribucin del contenido alimentario: 55% hidratos de carbono, 30% grasas y 15% protenas. * Debido a la presencia frecuente de anemia microctica hipocrmica en esta poblacin, es importante una dosis adicional de hierro. Sulfato ferroso 150 mg/5 mL, jarabe (30 mg de hierro elemental/5 mL). Nios 5 a 6 mg/kg de hierro elemental diariamente en dosis dividida. *Los alimentos deben tener la cantidad adecuada de micronutrientes, sobre todo vitamina A, zinc y hierro, o drselos como suplemento, es decir, adems de sus alimentos. En preescolares, aadir suplementos de vitamina A 100.000 UI junto con la vacunacin contra el sarampin y luego 200.000 UI cada 4 meses. * Hay que llevarles al establecimiento de salud para que reciban todas las vacunas necesarias antes de cumplir un ao.

Ttulo: DESNUTRICION GRADO III (severa) Codificacin CIE 10

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E63.8 otras deficiencias nutricionales especificadas E63.9 deficiencia nutricional, no especificada Problema: Trastorno carencial severo, multifactorial, especialmente de carencia nutricional proteica, frecuentemente complicado por infecciones bacterianas, hipotermia e hipoglucemia. Dficit calrico-proteico en la alimentacin, bsicamente producido por razones socioeconmicas. Es un proceso patolgico inespecfico, sistmico, potencialmente reversible, que presenta diversos grados de intensidad. En la desnutricin hay un dficit en la ingestin, absorcin o aprovechamiento de los alimentos, o una prdida exagerada de caloras. Objetivos teraputicos: 1. Tratar las infecciones y prevenir el desarrollo de la sepsis 2. Tratar o prevenir la hipoglucemia y la hipotermia 3. Corregir las carencias de macronutrientes esenciales y micronutrientes (vitaminas y minerales) PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO SISTMICO: Prevenir la hipoglucemia Prevenir la hipotermia Prevenir la deshidratacin Corregir los desequilibrios electrolticos Prevenir las infecciones asociadas Corregir las carencias de micronutrientes Empezar a alimentar prudentemente Lograr la recuperacin de crecimiento Proporcionar estimulacin sensorial y apoyo emocional

Tratamiento no farmacolgico: La hipoglucemia e hipotermia son complicaciones severas y urgentes; generalmente se presentan juntas y estn relacionadas con un proceso infeccioso. Para corregirlas se recomienda: Administrar por va oral o por medio de sonda nasogstrica una solucin de glucosa al 10% (50 mL de agua + 5 g de glucosa) cada 2 horas o ms si se considera necesario. Control peridico de glicemia, caso de no ser posible esta determinacin considerar a estos nios como hipoglucmicos. En caso de hipotermia (temperatura axilar menos de 35C o temperatura rectal menos de 35.5C), se debe alimentar, rehidratar y abrigar al nio de inmediato. No emplear bolsas de agua caliente. Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2
Cotrimoxazol Amoxicilina

Eficacia +++ +++

Seguridad +++ +++

Conveniencia +++ +++

Niveles

1-2-3 1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: cotrimoxazol (sulfametoxazol + trimetoprim) SMX+TMP Los nios desnutridos presentan una fase aguda en la que son muy susceptibles al desarrollo de infecciones, por lo que se aconseja el uso de antimicrobianos. Presentaciones:

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Cotrimoxazol (sulfametoxazol + trimetoprim) suspensin oral 200+40 mg/5 mL. Posologa: Nios 6 semanas > 5 meses de edad, sulfametoxazol 100 mg + trimetoprim 20 mg cada 12 horas; nios 6 meses > 5 aos, sulfametoxazol 200 mg + trimetoprim 40 mg cada 12 horas. En pacientes estables emplear cotrimoxazole, administrarlo durante siete das y mantener abundante ingesta de lquidos. No administrar a nios menores de 2 meses de edad. En pacientes con funcin renal disminuida se debe reducir la dosis. Cuando no existan signos de peligro o de infeccin importante, puede igualmente usarse amoxicilina cada 8 horas, durante 5 das. Posologa en nios hasta 10 aos, 25 mg/kg de peso, dosis dividida tres veces al da, al doble en casos severos. Presentaciones: jarabe de 125 y 250 mg/5 mL. En desnutridos graves se recomienda la administracin combinada de ampicilina + gentamicina parenterales o ceftriaxona IM 50 mg/kg por da, hasta que se considere necesario. MEDIDAS NUTRICIONALES: * El principal problema de la desnutricin es el dficit crnico en la ingesta de protenas. Un nio requiere mnimo 1 g de protenas por kg de peso/da. Una dieta balanceada contiene los requerimientos adecuados de caloras, elementos plsticos, vitaminas, minerales, fibras y agua. * Para el paciente desnutrido se recomienda una ingesta de 75 caloras/kg/da, durante la primera semana de tratamiento, seguida de una ingesta de 100 - 150 caloras /kg /da durante las siguientes semanas. * La alimentacin debe ser suficiente, completa, equilibrada, adecuada y bacteriolgicamente pura. * Se debe mantener la siguiente distribucin del aporte calrico: 65% de hidratos de carbono, 20% grasas, 15% de protenas. En la desnutricin grado III se administran suplementos de: - Acido flico: 5 mg el primer da, luego 1 mg cada da, oral, durante 30 das. - Cobre 0.3 mg/kg/da. - Gluconato de zinc: 1 - 3 mg/kg/da, va oral, durante 30 das. - Vitamina A: Menores de 6 meses 50.000 UI., va oral, durante 2 das. 6-12 meses 100.000 UI, va oral, durante 2 das. 1-5 aos 200.000 UI, va oral, durante 2 das. - Complejo B por va oral, 5 mL por da. Durante los 5 primeros das debe administrarse IM, por cuanto su absorcin se encuentra limitada en la fase aguda de la enfermedad. - Sulfato ferroso: no administrar hierro hasta que el nio comience a aumentar de peso y se encuentre libre de infecciones, aunque est anmico. Dosis 3 mg/kg/da. - Durante la realimentacin en los primeros 15 das, dar por va oral 5 mEq de K (5 mL TID). - Los micronutrientes pueden administrarse juntos, en formas farmacuticas especiales.

Ttulo: DIABETES GESTACIONAL Codificacin CIE10 024.0 diabetes mellitus preexistente insulinodependiente, en el embarazo 024.1 diabetes mellitus preexistente no insulinodependiente, en el embarazo 024.2 diabetes mellitus preexistente relacionada con desnutricin, en el embarazo 024.3 diabetes mellitus preexistente, sin otra especificacin, en el embarazo 024.4 diabetes mellitus que se origina con el embarazo Problema: Cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se inicia o es reconocida por primera vez durante el embarazo, inducida por el embarazo, que se resuelve al final del mismo. Generalmente se desarrolla en el embarazo avanzado, cuando se produce resistencia a la accin de la insulina, intolerancia a la glucosa e hiperglicemia.

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Objetivos teraputicos: 1. Normalizar glicemia 2. Prevenir complicaciones metablicas 3. Proteger vitalidad materno fetal Tratamiento no farmacolgico: - Ejercicio fsico diario de intensidad moderada, de acuerdo a la condicin de la paciente. - Dieta equilibrada y fraccionada con seis comidas al da, 20 a 25 kcal/kg de peso, con restriccin de carbohidratos y grasas. - Si el ndice de Masa Corporal (IMC) es > 27, indicar dieta hipocalrica. - Mantener la glucosa en ayunas no mayor a 90 mg/dL. - Mantener la glucosa postprandial no mayor a 120 mg/dL. - Mantener la hemoglobina glicosilada bajo 6%. - Control trimestral de hemoglobina glicosilada. - Urocultivo Si en dos semanas no se obtienen los valores antes mencionados, se indica iniciar el uso de insulina. Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1
Insulina parenteral

Eficacia +++

Seguridad +++

Conveniencia +++

Niveles

1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: insulina parenteral Presentacin: Se dispone de 3 preparaciones de insulina: - de accin ultra rpida, lispro/suspensin inyectable 100 UI/mL. - de accin rpida, solucin/suspensin inyectable 100 UI/mL. - de accin intermedia NPH, solucin/suspensin inyectable 100 UI/mL. - glargina de accin prolongada, solucin/suspensin inyectable 100 UI/mL. Frasco de 10 mL, con 100 unidades por mililitro. Los requerimientos de insulina NPH son: Primer trimestre: 0.7 UI/kg/da. Segundo trimestre: 0.8 UI/kg/da. Tercer trimestre: 0.9 UI/kg/da. Se recomienda comenzar con 0.2 0.3 UI/kg/da de insulina NPH o lenta: 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena. Mantenga los valores dentro de lo indicado con el control de glicemia capilar:

Horas

Valores esperados de glicemia

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Antes del desayuno Preprandial Postprandial 2 horas am y 6 am 60 90 mg/dl 60 105 mg/dl > 120 mg/dl > 60 mg/dl

Revisar peridicamente la glicemia postprandial, para considerar la adicin de insulina rpida en una proporcin de 2: 1 (insulina NPH o lenta + insulina rpida). Monitoreo fetal cada semana: Ecografa mensual para control de crecimiento e ndice de lquido amnitico. En diabetes gestacional no insulino dependiente desde la semana 36. En diabetes gestacional insulino dependiente desde la semana 32. TERMINACIN DEL EMBARAZO SEGN CRITERIO OBSTTRICO: Si hay signos de compromiso fetal. Si el control de la glicemia es inadecuado y hay macrosoma, considere la terminacin del embarazo a las 38 semanas. Si la glicemia est controlada, considere no sobrepasar las 40 semanas. Si hay labor de parto pretrmino, no use beta-mimticos y considere el efecto de los corticoides sobre la glucosa materna. Manejo intraparto: Administre dextrosa al 5% sin exceder 125 mL/hora. Evite la administracin en bolos de solucin glucosada. Slo si glucosa > 140 mg/dL, administrar insulina lenta a una dilucin de 0.1 U/mL (25 U en 250 mL de solucin salina), en infusin continua a niveles de 0.5 a 1 U/hora. Si la paciente es sometida a induccin o ciruga programada, no debe suministrarse la dosis habitual de la maana. Manejo postparto: Indicar dieta para diabtico con aporte de 27 kcal/kg/da durante la lactancia materna. La insulina en el postparto rara vez debe ser utilizada y slo debe indicarse si la glucosa en ayunas excede los 110 mg/dL o la glucosa 1 hora postprandial > 160 mg/dL. Se sugiere 0.5 0.6 U/kg/24 horas (sobre la base de peso postparto), dividida en varias dosis: por la maana NPH + rpida, por la tarde NPH + rpida y al acostarse NPH. Indicar prueba de sobrecarga con 75 g de glucosa en 2 horas, a las seis semanas postparto, para determinar una posible diabetes preexistente (2%). Indicar control anual de glicemia en ayunas. Alentar la prdida de peso con un programa de ejercicio peridico.

Ttulo: DIABETES MELLITUS (tipo 1) insulino-dependiente Codificacin CIE 10 E10.9 diabetes mellitus insulinodependiente sin mencin de complicacin E10.1 diabetes mellitus insulinodependiente con cetoacidosis Problema: Tambin conocida como insulinodependiente o diabetes infanto- juvenil. Su prevalencia es inferior al

112
5% de todos los casos de diabetes. Es producida por deficiencia absoluta en la produccin de insulina, por inmunodestruccin de las clulas del pncreas. Objetivos teraputicos: 1. Controlar los niveles de glucosa en sangre 2. Prevenir la cetoacidosis y el coma hipoglicmico 3. Prevenir las complicaciones vasculares a largo plazo Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1
Insulina parenteral

Eficacia +++

Seguridad +++

Conveniencia +++

Niveles

1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: insulina parenteral Presentacin: Se dispone de 4 tipos de preparaciones de insulina: de accin ultra rpida, lispro/suspensin inyectable 100 UI/mL. - de accin rpida, solucin/suspensin inyectable 100 UI/mL - de accin intermedia NPH, solucin/suspensin inyectable 100 UI/mL - glargina de accin prolongada, solucin/suspensin inyectable 100 UI/mL Frascos de 10 mL, con 100 unidades por mililitro Posologa: - Todo paciente con DM1 recin diagnosticada, debe ser hospitalizado an en ausencia de complicaciones, para ensearle el manejo de la insulina y la dieta en forma minuciosa. Idealmente, se debe administrar insulina humana, altamente purificada. - La insulina es inactivada por las enzimas gastrointestinales y debe ser administrada por inyeccin; la ruta subcutnea es la mejor. - En pacientes estables, no obesos, ambulatorios, el control se obtiene con 0.5 - 1U/kg/ da de insulina. Sobre estas bases puede darse una dosis inicial que luego puede ser ajustada segn evolucin de la glicemia. - La insulinoterapia convencional es una mezcla de insulinas de accin corta (1/3) y accin intermedia (2/3), dos tercios del total antes del desayuno y un tercio antes de la cena, 8 unidades dos veces al da como dosis inicial para ambulatorios. La proporcin de la accin corta puede ser aumentada en aquellos con excesiva hiperglicemia postprandial Estas proporciones sern variables segn las actividades del paciente y los controles de glicemia. - La duracin de accin de un tipo particular de insulina, vara considerablemente de un paciente a otro y necesita ser evaluada individualmente. Los ejemplos de regmenes recomendados de insulina, varan considerablemente en diferentes mezclas, segn las necesidades individuales de los pacientes. La dosis se ajusta en forma individual, aumentando gradualmente para evitar el problema de la hipoglucemia. El objetivo del tratamiento es alcanzar el mayor control posible de la glucosa sangunea. Las mezclas de insulina son necesarias y deben ser adecuadas al paciente individual. - Para pacientes con diabetes de iniciacin aguda, el tratamiento se comienza con insulina de accin corta, tres veces al da, con insulina de accin media al momento de acostarse. La insulina de accin corta, soluble, para empleo intravenoso, se reserva para el tratamiento de urgencia. - Para regmenes intensivos de tratamiento con insulina, se recomienda inyecciones mltiples subcutneas (3 a 4 veces al da). - Las insulinas de accin corta pueden tambin ser administradas por infusin continua subcutnea, empleando una bomba especial de infusin, como una opcin para los pacientes que sufren crisis frecuentes e inesperadas de hipoglucemia, a pesar de las mltiples inyecciones.

113
- El comienzo ms temprano de la actividad de la insulina lispro, aproximadamente a los 15 minutos despus de su administracin, est relacionado directamente con su mayor velocidad de absorcin. Esto permite que la insulina lispro sea administrada ms cerca de una comida (dentro de los 15 minutos previos) comparada con la insulina regular (30 a 45 minutos antes de la comida). La insulina lispro ejerce su efecto rpidamente, y tiene una menor duracin de accin, hasta de 5 horas. La velocidad de absorcin de la insulina lispro y, consecuentemente, el comienzo de su actividad, pueden verse afectados por el sitio de inyeccin y otras variables. - Las necesidades de insulina pueden aumentar por la infeccin, estrs, trauma, ciruga, pubertad o durante el segundo y tercer trimestre del embarazo. Los requerimientos disminuyen en la insuficiencia renal o heptica. Durante el embarazo las necesidades de insulina deben ser evaluadas cuidadosamente. - Todas las preparaciones de insulina tienen el riesgo de ser inmunognicas. Las preparaciones humanas de insulina, tericamente son menos inmunognicas, sin embargo esta ventaja no ha sido demostrada en los estudios clnicos. Las reacciones alrgicas locales son raras. Pocos pacientes reciben actualmente insulina procedente de vacunos. Cuando se cambia de insulina porcina a humana, no es necesario un ajuste de dosis, pero se debe realizar un monitoreo cuidadoso. - Estos pacientes deben ser altamente motivados y entrenados para monitorear su glucosa sangunea. Observaciones: * La educacin del paciente es esencial y debe ser reforzada en forma permanente. * Todo paciente con DM1 recin diagnosticada, debe recibir conjuntamente con su familia la educacin necesaria para el tratamiento no farmacolgico y farmacolgico (insulina). La ingesta de carbohidratos simples y complejos debe ser adecuada y deben ser distribuidos a travs del da, sin embargo, la obesidad debe ser evitada. * El tratamiento de este tipo de diabetes requiere de insulina durante toda la vida. * Un perodo de no necesidad de insulina, puede observarse en el inicio de la enfermedad. * Las metas de control de la glicemia son: glicemia preprandial 80 - 120 mg/dL y al acostarse 100 -140 mg/dL. La mayora de pacientes ajustan su posologa de insulina mediante mediciones de glicemia capilar. * La glucosuria se relaciona pobremente con la glicemia, se recomienda cuando no es posible determinar la glicemia. * La HbA1c debe obtenerse cada 3 meses; nos proporciona una idea de la glicemia en los meses precedentes. Se considera como valor normal el 7% o menos. Si los valores de HbA1c no se normalizan con la terapia oral dual, el prximo paso es el uso de insulina. La insulina de accin intermedia o de larga accin administrada al momento de acostarse es la primera eleccin, debido a la facilidad de su uso. Cuando se necesita aumentar la dosis de insulina por inyecciones de corta accin antes de las principales comidas, la sulfonilurea debe ser gradualmente suspendida, por cuanto la insulina preprandial y las sulfonilureas no funcionan bien cuando se administran en forma conjunta. * Usar exclusivamente jeringuillas desechables con agujas finas para la insulina. Los sitios de inyeccin deben ser rotados, de preferencia en muslos, nalgas y pared abdominal. * El agente hipoglicemiante ms efectivo es la insulina; puede ser empleada cuando los valores de HbA 1c son elevados (>8.5%). La intolerancia o incapacidad de uso de cualquiera de los agentes hipoglicemiantes orales, son indicaciones para administrar insulina en cualquier momento de la diabetes tipo 2, y corrige cualquier tipo de hiperglicemia, siempre que se emplee en forma adecuada mediante monitoreo de glicemia. Cuando la HbA 1c tiene valores de 1.5% sobre lo normal, la insulina es la mejor eleccin. * La combinacin de 2 agentes orales (metformina y sulfonilurea) debe ser considerada cuando en forma aislada han sido inefectivos, o cuando las circunstancias impiden el uso de insulina. La combinacin de 2 agentes orales es ms cara que la insulina ms metformina y no ha demostrado mayores beneficios. * Para dieta Ver protocolo DM2. HIPOGLICEMIA: Es rara en la poblacin general, sin embargo es un problema en los diabticos bajo tratamiento. La hipoglucemia es una reaccin potencial en todos los pacientes que reciben insulina y el paciente debe recibir detallada informacin sobre la forma de evitarla. Esto incluye un apropiado ajuste del tipo y la dosis de insulina, la frecuencia de la administracin junto con la adecuada proporcin de las comidas. Los episodios aislados pueden no tener importancia. Los episodios recurrentes ameritan una revisin del tratamiento y los pacientes en crisis deben recibir carbohidratos de fcil absorcin por va oral, e inclusive infusiones hipertnicas de glucosa (al 10%) por va endovenosa, caso de ser necesario. Los conductores de vehculos deben tener siempre disponible terrones de azcar en su vehculo y evitar conducir si tienen demoras en su comida.

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CETOACIDOSIS DIABTICA: Problema: Estado agudo caracterizado por hiperglicemia, cetonuria, acidosis metablica, grado variable de alteracin de la conciencia y desequilibrio hidroelectroltico. Afecta a pacientes con dficit absoluto de insulina. Las prioridades del tratamiento son restituir el dficit de insulina y el equilibrio de lquidos y electrolitos. Estos pacientes deben ser referidos a centro especializado. Medicamento de eleccin: insulina cristalina Dosis de carga: 10 a 15 U (0.15 U/kg de peso corporal), IV rpida. Dosis de mantenimiento: Infusin IV de insulina cristalina 5 a 10 UI/hora (0.1 U/kg). Si la glicemia baja a 250 mg/dL o menos, aadir dextrosa al 5% en agua y disminuir la dosis de insulina. Duracin: En promedio 24 horas. Precauciones: Los niveles de la glucosa deben bajar al menos 50 mg/dL por hora y estabilizar en 200 - 250 mg/dL, por riesgo de hipoglucemia, hipopotasemia y edema cerebral. Instrucciones: Inicialmente se recomienda iniciar con insulina regular por va intravenosa a la dosis de 10 a 15 UI (0.15 UI/kg), seguida de una infusin IV de insulina cristalina 5 a 10 U/hora (0.1 UI/kg), disuelta en una solucin salina al 0.9%. Esto se consigue diluyendo 100 U de insulina cristalina en 500 mL de solucin salina (1 unidad por cada 5 mL), e ir ajustando la dosis de acuerdo a los niveles de glicemia que no deben bajar de 200 - 250/dl, momento en el que est indicado administrar suero glucosado al 5% con los lquidos parenterales y ajustar el goteo segn los niveles de glicemia. El paciente debe recibir insulina NPH o lenta tan pronto normalice su glicemia y restituya la va oral. Efectos indeseables: Hipoglucemia, hipokalemia, edema cerebral. Observaciones: * Administrar solucin salina isotnica 0.9%, 1000 mL a chorro durante las primeras 2 horas. 500 mL en las siguientes 2 horas. 300 mL cada hora, dependiendo de las cifras de presin arterial y presin venosa central. * Solucin de cloruro de potasio (electrosol K). Los primeros 1.000 mL de solucin salina no deben contener potasio. Luego aadir 20 mEq de potasio a 1.000 mL de solucin salina al 0.9%, si las cifras de kalemia son iguales o inferiores a 3.5 mEq/litro (una ampolla de electrosol K contiene 20 mEq de K). * Monitorizar pH cada hora, administrar bicarbonato de sodio si el pH desciende a menos de 7. Clculo del dficit de bicarbonato: HCO3 = HCO3 ideal - HCO3 real (medido) x kg peso x 0.4. Del total dar la tercera parte. Monitorizar la glicemia, potasio, sodio, bicarbonato, PCO2 y pH y las funciones vitales hasta que el paciente se estabilice completamente. * En casos de severa deshidratacin y hemo-concentracin se usar heparina de bajo peso molecular, SC.

Ttulo: DIABETES MELLITUS (tipo 2) no insulino-dependiente

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Codificacin CIE 10 E11.9 diabetes mellitus no insulinodependiente sin mencin de complicacin Problema: Trastorno metablico caracterizado por hiperglicemia, como consecuencia de la deficiencia relativa de insulina e insulina-resistencia, por lo general en obesos mayores de 40 aos. Complicaciones vasculares crnicas. El mayor porcentaje de diabticos presentan comorbilidades y otros factores de riesgo cardiovascular como obesidad, sobrepeso, dislipidemias. Se considera afectada a 4 - 6% de la poblacin. Objetivos teraputicos: 1. Mantener niveles normales de glicemia 2. Prevenir complicaciones vasculares crnicas 3. Prevenir estados hiperglucmicos, hiperosmolares Terapia No Farmacolgica - Dieta y ejercicio: - Peso normal: suprimir alcohol y azcares de rpida absorcin. No ingerir azcares simples: azcar blanca, azcar morena, panela, miel de abeja, etc. El resto de comidas no estn prohibidas, preferir granos enteros, frutas y el resto de alimentos en porciones adecuadas segn edad, actividad fsica y gnero. - Dieta hipocalrica de 1000 a 1500 caloras por da, fraccionada para 5 veces al da. - Emplear vegetales de hoja, fibras dietticas, hidrocarbonados complejos. - Aportes nutricionales cotidianos: 50% glcidos, 30% grasas y 20% protenas. - El volumen de la ingesta depender de la talla, sexo, actividad y peso corporal. - En pacientes obesos (80% de casos) volver al peso ideal. - Ingesta de grasas: emplear la relacin saturadas 1 - insaturadas 1,5. - En caso de no controlar la glicemia con dieta sola, deben usarse drogas orales para la diabetes. - Cuidado y limpieza de los pies. - Dejar de fumar, ejercicio regular (caminar media hora al da). Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2
Metformina Glibenclamida

Eficacia +++ +++

Seguridad +++ +++

Conveniencia +++ +++

Niveles

1-2-3 1-2-3

Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso: Principio activo: metformina Presentacin: Tabletas 850 y 500 mg. Posologa: Se ingiere con los alimentos 1 tableta de 500 mg y se eleva progresivamente cada 2 semanas, hasta la dosis mxima de 2 g/da, en dosis divididas. Metas: Glicemia en ayunas de 110-120 mg/dL. Duracin: Indefinida. Mientras sea necesaria.

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Instrucciones: Administrar el hipoglicemiante oral, cuando las medidas dietticas no han sido suficientes para controlar la hiperglicemia y la glucosuria. Controles peridicos de glicemia y HbA1c (hemoglobina glucosilada). Precauciones: Medir la creatinina srica antes de comenzar el tratamiento y despus, una a dos veces al ao. No se recomienda en pacientes con niveles de creatinina superiores a 1.4 mg/100 mL, en particular en ancianos. Dosificar en forma progresiva, en particular en pacientes ancianos. Es preciso evitar errores en la dieta y se debe recurrir a la insulina en caso de enfermedad grave, estrs o casos comprometidos para el metabolismo normal. No utilizar en insuficiencia renal o heptica, embarazo o lactancia. La diabetes mellitus se asocia con frecuencia a otras enfermedades crnicas, como la hipertensin arterial, hiperlipemias, obesidad, que deben ser tratadas tan pronto se diagnostiquen. Contraindicaciones: Embarazo, insuficiencia renal, hepatitis. Efectos indeseables: Anorexia, nusea, vmito, diarrea, sabor metlico, acidosis lctica especialmente en pacientes con deficiencia renal. La acidosis lctica tiene una incidencia de 3 casos/100 mil pacientes ao. Medicamento de segunda eleccin: Glibenclamida Tabletas de 5 mg. Dosis adultos 2.5 a 15 mg diarios en 1 a 3 tomas durante el da, antes de las comidas. Comenzar con 2.5 mg al da, durante el desayuno. Duracin: Indefinida. Mientras sea necesaria. Precauciones: La meta es reducir la glicemia en ayunas de 100 - 140 mg/dL. Dosificar en forma progresiva, en particular en pacientes ancianos. Es preciso evitar errores en la dieta y se debe recurrir a la insulina en caso de enfermedad grave, estrs o casos comprometidos para el metabolismo normal. No tomar esta medicacin cuando se suspenda una comida por peligro de hipoglucemia severa. Instrucciones: Administrar el hipoglicemiante oral, cuando las medidas dietticas no han sido suficientes para controlar la hiperglicemia. Controles peridicos de glucemia y HbA1c (hemoglobina glucosilada). Contraindicaciones: Embarazo, insuficiencia renal, heptica y lactancia. Efectos indeseables: Hipoglicemia, efecto antabuse, alteraciones digestivas, colestasis intraheptica. Observaciones:

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* El tratamiento se encuentra orientado a conservar los niveles de glucosa sangunea lo ms cercanos posibles a lo normal. El tratamiento inicial consiste en cambios en las condiciones habituales de vida y metformina. * El tratamiento con hipoglicemiantes debe ser evaluado sobre una base de prueba en los diferentes pacientes, y la respuesta debe ser monitoreada determinando los niveles de HbA1c. * La metformina, una biguanida, es ampliamente aceptada como la droga de primera eleccin; es relativamente efectiva, segura y barata, ampliamente experimentada y se ha demostrado que disminuye la mortalidad cardiovascular en pacientes obesos; puede estar asociada con prdida de peso. Se puede agregar otro hipoglicemiante oral, cuando no se obtiene un control adecuado de la glicemia despus de un perodo de 8 a 12 semanas. La metformina es la nica biguanida en uso clnico y es efectiva especialmente en diabticos obesos. La metformina es la droga de primera eleccin, cuando una dieta adecuada no ha podido eliminar el sobrepeso. * Las sulfonilureas (secretagogos de insulina) como la glibenclamida deben ser empleadas, cuando el paciente no tiene sobrepeso y cuando la metformina se encuentra contraindicada o no es adecuadamente tolerada, que puede ser el caso de pacientes de bajo peso con hiperglicemia severa. Las sulfonilureas son estimuladores potentes de la secrecin de insulina y tienen potencia similar a la metformina. Sus principales efectos indeseables son el aumento de peso, severa hipoglucemia, que puede determinar convulsiones y coma, particularmente en diabticos ancianos tratados con glibenclamida. Se emplea en combinacin con metformina cuando el control de la glicemia es inadecuado o en pacientes con sobrepeso. Dosis equivalentes de diferentes sulfonilureas producen iguales resultados, en la disminucin de glicemia en ayunas. * 20% de pacientes no responden al tratamiento convencional por va oral. En ellos puede recurrirse a la combinacin de glibenclamida + metformina o de glibenclamida + insulina. * Utilizar insulina, cuando con las dosis mximas de los frmacos orales no se obtiene un adecuado control metablico. * Los nuevos agentes antidiabticos como las glitazonas, estn siendo cuestionados y en algunos pases han sido retiradas del mercado, debido a su asociacin con una elevada mortalidad cardiovascular. * La acarbosa (inhibidor de -glucosidasa) puede ser considerada como una terapia alternativa hipoglicemiante en pacientes que no puedan usar otra droga de tipo oral. La asociacin de acarbosa es de poca utilidad y causa flatulencia. * La diabetes tipo 2 es un factor de riesgo importante para la produccin de enfermedad coronaria, por lo tanto estos pacientes deben recibir 100 - 375 mg diarios de aspirina. * En estos pacientes se recomienda realizar controles peridicos de glicemia, control de lpidos sricos elevados y la determinacin de HbA1c (valores menores de 6.5), es un buen indicador del control de la glicemia a mediano y largo plazo.

Ttulo: DIARREA Y GASTROENTERITIS de origen infeccioso Codificacin CIE 10 A09.X diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso A08.5 otras infecciones intestinales especificadas Problema: Infeccin intestinal aguda causada por bacterias, caracterizada por diarrea aguda y heces sanguinolentas con moco. Algunas bacterias: Shigella, Salmonella y Escherichia coli penetran en la mucosa del intestino delgado y producen hemorragia e importante secrecin de agua y electrolitos. Es frecuente el compromiso febril y sistmico. Objetivos teraputicos: 1. Eliminar el agente causal 2. Prevenir la deshidratacin 3. Cortar el ciclo de contaminacin Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad

Conveniencia

Niveles

118

1 2 3

Cotrimoxazol Amoxicilina Ciprofloxacina

+++ +++ +++

+++ +++ +++

+++ +++ +++

1-2-3 1-2-3 1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: sulfametoxazol (SMX) + trimetoprim (TMP) (cotrimoxazol) Presentaciones: Cotrimoxazol (sulfametoxazol + trimetoprim) solucin oral 200 + 40 mg/5 mL. Cotrimoxazol (sulfametoxazol + trimetoprim) tabletas 400 + 80 mg. Cotrimoxazol (sulfametoxazol + trimetoprim) tabletas 800 + 160 mg. Posologa: Adultos: sulfametoxazol 800 mg + trimetoprim 160 mg cada 12 horas, en infecciones severas se aumenta a sulfametoxazol 1.2 g + trimetoprim 240 mg cada 12 horas; nios 6 semanas < 5 meses de edad, sulfametoxazol 100 mg + trimetoprim 20 mg cada 12 horas; nios 6 meses5 aos, sulfametoxazol 200 mg + trimetoprim 40 mg cada 12 horas; nios 612 aos, sulfametoxazol 400 mg + trimetoprim 80 mg cada 12 horas. Duracin: Hasta 2 das despus de la desaparicin del episodio agudo, generalmente cinco das. Instrucciones: El paciente, generalmente debe comenzar su mejora en 24 a 48 horas. Es importante implementar medidas de sostn para la recuperacin del paciente: control de la fiebre, alimentacin, hidratacin. Si el paciente va a ser manejado en su domicilio es fundamental el control peridico. Efectos indeseables: Reacciones alrgicas, generalmente de tipo cutneo. Excepcionalmente reacciones anafilcticas graves. Ocasionalmente trastornos gastrointestinales como diarrea, nusea y vmito. El uso indiscriminado de antibiticos, puede generar el desarrollo de resistencia bacteriana. Medicamento de segunda eleccin: Amoxicilina Cpsulas de 500 - 1.000 mg, polvo para suspensin 250 - 500 mg/5 mL. Dosis adultos y nios mayores de 10 aos 500 cada 8 horas; la dosis se puede aumentar en caso de infecciones severas. Nios de 6 a 12 aos 250 mg cada 8 horas. Nios de menos de un ao 20 mg/kg/da dividida en 3 dosis. Se debe preferir el empleo de la va oral, tan pronto sea posible. Observaciones: * Cuando se necesita amoxicilina como medicamento por va parenteral, en su lugar se debe emplear la ampicilina.

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* En estos pacientes es fundamental la hidratacin, de preferencia por va oral usando sales de rehidratacin y por excepcin la va parenteral, en caso de vmito persistente o deshidratacin severa. * Debe restituirse la alimentacin normal tan pronto como sea posible. * Se debe cuidar la limpieza y potabilizacin del agua que se ingiere, as como la desinfeccin de los alimentos no cocidos. Lavado vigoroso de las manos. * En adultos, en caso de cronicidad, eventualmente puede ser necesario el empleo de un agente anti-motilidad, loperamida 1 cpsula de 2 mg despus de cada deposicin diarreica. No se recomienda su administracin en nios. * El uso de antibiticos slo se indica a grupos de riesgo, lactantes menores de 6 meses de edad, pacientes con inmunodeficiencia, enfermedad maligna, desnutricin grave o hemoglobinopata, personas debilitadas, las que padecen drepanocitosis o las infectadas por el VIH, as como a los pacientes con fiebre persistente o elevada o con manifestaciones de infeccin extraintestinal. * Es importante la transmisin fecal-oral de persona a persona, en especial cuando hay diarrea; los lactantes y los adultos con incontinencia fecal suponen un riesgo mayor de transmisin que los portadores asintomticos. * En pacientes inmunosuprimidos, portadores de prtesis intravascular o cardacas y en casos de brotes de intoxicacin alimentaria, administrar ciprofloxacina 500 mg, va oral, cada 12 horas por 5 das. * Para el tratamiento de la deshidratacin ver protocolo de Enfermedad Diarreica Aguda (sin deshidratacin).

Ttulo: DISMENORREA PRIMARIA Codificacin CIE 10 N94.4 dismenorrea primaria Problema: Dolor plvico o abdominal durante la menstruacin, sin patologa plvica demostrable. Conjunto de manifestaciones clnicas: nerviosismo, depresin, irritabilidad, con frecuencia asociados a cefalea, mastalgia, edema. Se presenta durante los 7 a 10 das previos a la menstruacin y desaparece con la hemorragia menstrual. Afecta a cerca de 50% de mujeres, de las cuales 20% quedan incapacitadas de uno a tres das, constituyendo una causa importante de ausentismo laboral. Generalmente relacionado con variaciones de los niveles de estrgenos o progestgenos. Se produce por un incremento anormal de la actividad uterina debido al aumento en los niveles de prostaglandinas, concomitante con la cada de esteroides ovricos en el momento de la menstruacin. Aumenta la presin intrauterina y se produce discinesia uterina. Todo ello determina una reduccin del flujo sanguneo uterino y la isquemia consiguiente contribuye a producir el dolor. Objetivos teraputicos: 1. Aliviar el dolor 2. Disminuir la incapacidad funcional y laboral Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2 3
Ibuprofeno Fluoxetina Estrgenos + progestgenos

Eficacia +++ +++ ++

Seguridad +++ +++ ++

Conveniencia ++ ++ ++

Niveles

1-2-3 1-2-3 1-2-3

Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: ibuprofeno Presentacin:

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Grageas de 200 mg. Posologa: Ibuprofeno 400 a 800 mg va oral cada 8 horas Instrucciones: Ibuprofeno 400 mg cada 8 horas durante 2 o 3 das, con o despus de las comidas. Diclofenaco puede usarse con igual indicacin. Duracin: Desde las primeras seales de menstruacin hasta los dos primeros das menstruales, aunque puede prolongarse durante toda la menstruacin, dependiendo de la intensidad del dolor. Instrucciones: Administrar despus de la comida o con estmago lleno. No masticar. Ingerir en posicin erecta. El tratamiento farmacolgico es sintomtico, por tanto la posologa puede variar dependiendo del grado de dolor y la respuesta clnica. Se pueden emplear otros AINES; no se ha demostrado una diferencia significativa en sus efectos. Precauciones: Valorar beneficio teraputico/riesgo, en pacientes con patologa gastrointestinal, renal, heptica, cardaca o hipersensibilidad. Efectos indeseables: Dispepsia, nusea, vmito, diarrea, epigastralgia son ocasionales. Otros posibles efectos secundarios son vrtigo, somnolencia e insomnio, prurito y erupciones cutneas. Medicamento de segunda eleccin: Fluoxetina Con frecuencia, los sntomas sicolgicos son predominantes, en cuyo caso se recomienda 20 mg (tabletas de 20 mg), una vez al da, desde el da 18 del ciclo hasta el da 2 del prximo ciclo. Eventualmente se puede recurrir a la administracin de estrgenos + progestgenos. Ver protocolo Anticoncepcin, terapia de combinacin. Observaciones: * Los AINES inhiben la sntesis de prostaglandinas y son ms potentes y eficaces que el cido acetilsaliclico, ya que el tero es relativamente insensible a ste ltimo. * Antes de dar por fracasado el tratamiento, hay que esperar al menos 4 - 6 meses, ensayando diferentes dosis y tipos de AINES. * Se recomienda reposo cuando la dismenorrea provoca incapacidad. * En caso de dismenorrea intensa, a repeticin, se recomienda investigar la posibilidad de endometriosis. * Tratar la infeccin plvica o genital cuando se encuentre presente. * No existe evidencia que demuestre la eficacia de las modificaciones en la dieta, de la terapia de relajamiento o conductual como efectivas en el manejo de este problema. * Los progestgenos, populares en la dcada de los aos ochenta, no han demostrado ser efectivos.

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Ttulo: DOLOR Codificacin CIE 10 R52.0 dolor agudo R52.1 dolor crnico intratable R52.9 dolor, no especificado Problema: El dolor es un signo y un sntoma, una experiencia anormal sensorial producida por estmulos de variada naturaleza. Es el componente sintomtico ms frecuente en la patologa humana. Su presencia generalmente implica la presencia de una enfermedad, sin embargo puede presentarse en forma aislada o como parte de una enfermedad auto limitada, que evoluciona a la curacin en forma espontnea. Puede ser tratado en forma sintomtica con medicamentos, en tanto se establece el diagnstico y/o se proporciona al paciente una solucin definitiva. Objetivos teraputicos: 1. Calmar el dolor 2. Controlar la causa del dolor Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2 3 4 5
Paracetamol Ibuprofeno Paracetamol + codena Tramadol Morfina

Eficacia +++ +++ +++ +++ +++

Seguridad +++ ++ ++ +++ +++

Conveniencia +++ ++ ++ +++ +++

Niveles

1-2-3 1-2-3 1-2-3 1-2-3 1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: Paracetamol Presentacin: Solucin oral 120 mg/5 mL, supositorios 100 mg, tabletas 500 y 1000 mg. Duracin: El tiempo necesario. Se disminuir o suspender en las fases de remisin de la sintomatologa. Posologa: Nios 10-15 mg/kg de peso, cada 4 horas Adultos 500 mg cada seis horas

ESQUEMAS PARA MANEJO DEL DOLOR EN 3 NIVELES (N):

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N 1: DOLOR DE LEVE INTENSIDAD: Paracetamol Cuatro dosis al da de primera eleccin, tabletas de 500 mg, en mayores de 14 aos, dosis mxima de hasta 2 tabletas cuatro veces al da. En nios jarabe 120 mg /5 mL. Los AINES tienen propiedades analgsicas, anti-inflamatorias y antipirticas. En dosis nica tiene igual potencia analgsica que paracetamol, pero en tratamientos prolongados tiene mayor eficacia y una accin ms prolongada. El AINES esencial segn la OMS es el ibuprofeno. Ibuprofeno es el mejor tolerado de los AINES. No se han encontrado diferencias de importancia en cuanto a seguridad y eficacia, entre los tres AINES ms empleados: ibuprofeno, naproxeno y diclofenaco. En la reduccin del dolor osteomuscular, el paracetamol puede ser tan efectivo como los anteriores. Ibuprofeno Tabletas de 200 y 400 mg, solucin oral 100 mg/5 mL. La dosis de ibuprofeno en el adulto es de 1.2 a 1.4 g diarios, divididos en 3 a 4 dosis al da. Puede elevarse hasta 3.2 g diarios si es necesario. La dosis usual es 0.6 a 1.2 g al da. Posologa en nios 15 mg/kg de peso corporal. Nota: El esquema N1 puede ser usado igualmente en el tratamiento sintomtico de la fiebre o la inflamacin . N 2. DOLOR DE MODERADA INTENSIDAD (que no haya cedido a los anteriores): Si no se alivia el dolor con paracetamol o ibuprofeno, asociar los dos, en las dosis usuales para cada uno de ellos. Si no hay alivio, aadir codena 10 mg tabletas tres veces al da. Administrar opiceos tan pronto sea necesario. Codena Tableta de 10 mg y solucin oral 10 mg/5 mL. Dosis adulto 30 - 60 mg, va oral, cada 4 horas; mximo 240 mg diariamente. Nios 1-12 aos de edad, 0.5-1 mg/kg de peso corporal, cada 4 horas; mximo 240 mg diariamente. N 3. DOLOR DE SEVERA INTENSIDAD (que no haya cedido a los anteriores): Cuando los analgsicos tipo aspirina, paracetamol o AINES, no logran calmar el dolor y producir analgesia, necesariamente se debe recurrir al empleo de analgsicos opiceos, particularmente en determinados casos de dolor intratable, como es el caso de pacientes con cncer, trauma o en el postoperatorio. Medicamentos de eleccin - condiciones de uso: Tramadol Tableta 50 - 100 mg, solucin inyectable 50 mg/mL. Indicaciones: Dolor moderado a moderadamente severo Posologa: Dolor moderado Oraladultos 50 100 mg, oral, cada 4 6 horas, de ser necesario. Dosis mxima 400 mg en 24 horas. En > 75 aos, 300 mg en 24 horas. Inyectable adultos 50 100 mg, oral, IM, cada 6 8 horas, de ser necesario. Dosis mxima: 400 mg en 24 horas. En > 75 aos: 300 mg en 24 horas. Disminuir las dosis en ancianos; disminuir dosis y prolongar intervalos en insuficiencia renal o heptica. Contraindicaciones:

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Hipersensibilidad al medicamento o a opioides. Alcoholismo o intoxicacin aguda. Dependencia a opiceos. Nios < 14 aos. Efectos adversos: Similares a los descritos para la morfina. Precauciones: Uso de depresores del SNC. Depresin. Ancianos, embarazo. Alteraciones de la funcin respiratoria. Hipertrofia prosttica o estenosis uretral. Depresin del SNC o convulsiones. Aumento de la presin intracraneal. Enfermedades biliares, obstruccin gastrointestinal. Dependencia a opioides. Sulfato de morfina Solucin inyectable 10 mg/mL, tabletas 10 y 60 mg. Posologa: Morfina IM, 5 - 20 mg (10 mg inicialmente, repetir cada 4 horas, en el adulto de 70 kg). Aumentar la dosis para analgesia de duracin mayor a 4 horas. En caso de dolor agudo severo, administrar morfina IV, en dosis pequeas crecientes, comenzando por 2 a 5 mg, con incrementos de 2 mg cada 10 minutos. Dosis mxima de 10 a 15 mg, de acuerdo con el peso corporal. En caso de infarto agudo de miocardio o edema agudo de pulmn 2 mg/minuto, en inyeccin intravenosa lenta. Nios solucin oral de morfina 10 mg/5 mL, cada 4 a 6 horas, de acuerdo a la severidad del dolor y con la tabla siguiente: - < 1 ao comenzar con 0.2 mg/kg, - 1 a 5 aos comenzar con 2.5 - 5 mg, - 6 a 12 aos comenzar con 5 - 10 mg. Indicaciones: La morfina es el ms valioso medicamento para el alivio del dolor severo, en especial de origen visceral. Tambin produce un estado de euforia e indiferencia mental. El uso prolongado produce tolerancia y dependencia y no debe ser restringido en el caso de enfermedad severa o terminal. Los derivados de la morfina pueden ser ms seguros que los analgsicos comunes para el manejo del dolor crnico y se pueden usar sin riesgo por mucho tiempo. La evidencia ha demostrado que si se usan correctamente, proporcionan alivio efectivo en forma segura; no recomendarlos es desconocer los avances de la medicina del dolor y permitir que los pacientes sufran sin necesidad.

DOLOR QUEMANTE: Amitriptilina 10 - 25 mg, hasta 150 mg (tabletas de 10-25 mg). DOLOR LANCINANTE, COMO CHOQUE: Carbamazepina dosis inicial 200 mg/da, dividido bid; mantenimiento 600 - 800 mg/da, dividido dos o tres veces al da (tabletas 200 mg, suspensin 100mg/5mL), o fenitona 300 mg (cpsulas 100 mg, 125 mg/mL solucin oral), o cido valproico 250 mg, aumentar a un mximo de 1 g/da como una sola dosis o bid (tabletas 500 mg, 250 mg/5 mL, solucin oral). COMPRESIN DE UN TRONCO NERVIOSO, INFILTRACIN DE TEJIDOS BLANDOS, DISTENSIN VISCERAL, AUMENTO DE PRESIN INTRACRANEAL: Dexametazona 4 -8 mg, una a cuatro veces al da, o 4 -8 mg, SC, una a cuatro veces al da (tabletas de 4 y 8 mg, solucin inyectable mg/mL).

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Observaciones: * La inflamacin es un componente frecuente del trauma y el dolor. El cido acetilsaliclico y los AINES son medicamentos que estn indicados en el manejo teraputico de la inflamacin. * En nios menores de 2 aos, el empleo de AINES es motivo de controversia, por cuanto pueden producir hemorragia digestiva superior u otras complicaciones de la misma naturaleza. * El salicilato dietilamina al 10% o el salicilato trietanolamina al 10 - 15%, aplicados en forma tpica, pueden proporcionar alivio adicional. * En nios el medicamento de eleccin como analgsico y antipirtico es el paracetamol (acetaminofen). Carece de accin anti-inflamatoria. * Los inhibidores Cox2 han sido retirados del mercado. * El objetivo del tratamiento debe ser el control continuo del dolor (24 horas.) empleando un esquema de posologa regular. La terapia con opioideos debe ser iniciada cuando el paracetamol, la aspirina, o los AINES no producen la analgesia suficiente. * De acuerdo con recientes evidencias de meta - anlisis, los AINES producen mayor analgesia que el paracetamol o aspirina + codena. * La adicin de codena 60 mg al paracetamol 500 mg, produce un modesto aumento de la analgesia. * El fentanilo es 100 veces ms potente que la morfina y su utilizacin debe ser nicamente hospitalaria. * Las formulaciones con opioideos de larga accin no proveen un mejor control del dolor, pero mejoran la aceptacin y comodidad del paciente. Las dosis orales de opiceos son equivalentes a las rectales. * La dosis parenteral de los opioideos es igual a la mitad de la dosis oral, usualmente subcutnea. * La dosis inicial debe ser reducida en pacientes que son muy sensibles a la accin de los opioideos. La dosis debe ser reducida en pacientes ms sensibles: ancianos, sufrimiento renal o heptico. * En pacientes con cncer se debe comenzar el tratamiento del dolor siguiendo la misma secuencia sealada en dolor de leve intensidad. * Se ha exagerado el potencial txico de la morfina y derivados. Los periodos cortos de administracin no producen dependencia. En caso de enfermedades avanzadas como el cncer, puede ser necesario el aumento progresivo de la dosis con el tiempo, prctica que es aconsejable. * Usar morfina con prudencia en caso de choque o hipovolemia. * Se ha alcanzado un considerable desarrollo en vas de administracin, dosificacin y fabricacin de morfina. Se alerta sobre los perjuicios que acarrea a los pacientes la excesiva preocupacin mdica por los efectos adictivos de la morfina en la terapia contra el dolor, an ms en los pases pobres, donde el acceso a la morfina es ms limitado y donde reside la mayor parte de la poblacin que muere de cncer o SIDA. La posibilidad de que la morfina genere adiccin y propicie crisis respiratorias, son las dos grandes preocupaciones que llevan a la comunidad mdica internacional a desaconsejar su uso. En la prctica se relativizan estos temores, porque menos de uno de cada 10.000 pacientes a los que se les prescribe morfina desarrolla adiccin.

Ttulo: ENDOMETRIOSIS Codificacin CIE 10 N80.9 endometriosis no especificada Problema: Implantacin y crecimiento de tejido endometrial funcional fuera de la cavidad uterina, generalmente en la superficie peritoneal de varios rganos abdominales, en particular ovarios y sitios adyacentes. El endometrio ectpico experimenta las mismas variaciones cclicas que el endometrio habitual y tiene capacidad para crecer y sangrar. El sangrado endometrial produce tejido fibroso que interfiere con la funcin de los rganos afectados. La endometriosis se produce cuando las glndulas y el estroma endometrial crecen en la superficie peritoneal, ovarios y sitios adyacentes. Se produce durante la vida frtil de la mujer y afecta al 15% de ellas. Sus principales sntomas son dismenorrea intensa, dispareunia, dolor plvico, trastornos intestinales, disuria e infertilidad. Es uno de los desrdenes ginecolgicos benignos ms comunes, y afecta aproximadamente al 15 % de las mujeres en edad frtil. La endometriosis ha sido asociada con dolor abdominal y plvico al igual que con infertilidad. En las mujeres infrtiles, la prevalencia puede llegar a ser hasta del 30 %. Una vez tratada puede permanecer inactiva o reaparecer en cualquier momento antes de la menopausia.

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Objetivos teraputicos: 1. 2. 3. 4. Detener el crecimiento y actividad del endometrio ectpico Eliminar signos y sntomas secundarios Revertir la infertilidad Evitar recidivas Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2 3
Estrgenos + progestgenos Danazol Medroxiprogesterona

Eficacia ++ ++ ++

Seguridad +++ ++ ++

Conveniencia +++ ++ ++

Niveles

1-2-3 3 1-2-3

Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso: Principio activo: Estrgeno + progestgeno combinado monofsico (ej. etinil estradiol + levonorgestrel) Presentacin: Blster con 21 grageas (28 grageas en las formas CD [cada da]) ej. etinil estradiol 30 g + levonorgestrel 150 g. Posologa: 1 gragea diaria durante 21 das e intercalar 7 das de descanso en los que se espera la presencia de la menstruacin (en las formas CD: 1 gragea diaria durante 28 das, sin interrupcin). Comenzar el primer da de la menstruacin. Medicamento de segunda eleccin - condiciones de uso: Principio activo: danazol Presentacin: Cpsulas de 200 mg. Posologa: Ha sido empleado como anti gonadotrofina, para inhibir la funcin gonadal a la dosis de 600 mg/da; se reduce a 400 mg/da despus de un mes y a 200 mg/da despus de dos meses. Se administra en dosis fraccionadas 3 veces al da. Duracin: Mantenerse por perodos prolongados, de 3 a 6 meses, sin interrupcin. Efectos secundarios: Andrognicos: acn, edema, hirsutismo, disminucin del tamao de la mama, engrosamiento de la piel. Antiestrognicos: sudoracin, vaginitis, bochornos, sequedad vaginal, escozor genital. Otros: mareo, vrtigo, depresin, obesidad.

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Precauciones: Danazol debe ser empleado con mucha precaucin en pacientes con disfuncin heptica, debido a que se ha reportado leve a moderada disfuncin hepatocelular y pueden observarse alteraciones enzimticas. No usar si se sospecha embarazo. Debe ser usado con cautela en mujeres que tengan factores de riesgo para evitar desmineralizacin de los huesos. En los tratamientos prolongados se recomienda el control por medio de densitometra sea y evaluacin de lpidos sricos. Observaciones: * Los anticonceptivos orales combinados son una opcin adecuada en aquellas pacientes con sintomatologa leve. * Danazol es una anti-gonadotropina que se emplea para suprimir la funcin ovrica, inhibe la secrecin de FSH y LH y la ovulacin. 80% de pacientes presentan mejora en 3 a 12 meses. * El empleo de danazol debe estar restringido para especialistas. * Por conveniencia puede emplearse medroxiprogesterona de depsito 150 mg IM, en particular en pacientes que hayan completado su paridad. * Los casos ms rebeldes pueden ser tratados con la remocin quirrgica de tanto endometrio como sea posible. La terapia mdica o la ciruga limitada no curan la enfermedad, solo detienen el crecimiento del endometrio. Las recidivas son comunes. * En tratamiento superior a los 6 meses, usar bifosfonatos para evitar la prdida de la masa sea. * El tratamiento depende del grado de envolvimiento, e incluye la simple observacin en caso de leve enfermedad sin dolor ni infertilidad, hasta la remocin del tero y ovarios en caso de enfermedad severa. La endometriosis es rara despus de la menopausia. La remocin de tero y ovarios es la solucin final y est indicada en los casos graves de la enfermedad. * En caso de dismenorrea intensa, crnica y antecedentes de esterilidad, tratar el dolor y remitir al especialista para diagnstico mediante laparoscopia.

Ttulo: ENDOMETRITIS PUERPERAL Codificacin CIE10 O85 sepsis puerperal (endometritis, fiebre, peritonitis, septicemia puerperal) O86 otras infecciones puerperales O90 complicaciones del puerperio no clasificadas en otra parte O85 sepsis puerperal (endometritis, fiebre, peritonitis, septicemia puerperal. Problema: Cuadro febril despus del parto, por infeccin del tero, caracterizado por tero muy sensible y loquios de mal olor. Proceso sptico que se manifiesta clnicamente en el perodo puerperal por dos picos febriles superiores a 38o C. La infeccin puede favorecerse si existe cesrea, retencin de restos placentarios o instrumentacin. Es una de las causas principales de muerte materna por producir colecciones purulentas, peritonitis, tromboflebitis, embolia pulmonar, choque sptico. El puerperio es el perodo de tiempo desde el nacimiento hasta las seis semanas posparto. Objetivos teraputicos: 1. Eliminar agente microbiano causal 2. Eliminar restos endometriales 3. Proteger vitalidad materna Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad

Conveniencia

Niveles

127

1 2 3 4

Clindamicina Gentamicina Ampicilina Metronidazol

+++ ++ ++ +++

++ +++ +++ +++

+++ ++ ++ ++

2-3 1-2-3 1-2-3 2-3

Esquemas de eleccin: Principios activos: clindamicina, gentamicina, ampicilina, metronidazol Primer esquema: Clindamicina 600 mg IV, cada 8 horas + gentamicina 5 mg/kg/da IV, en una sola dosis o 1.5 mg/kg IV, cada 8 horas. Segundo esquema: Ampicilina 2 g IV, cada 6 horas + gentamicina 5 mg/kg/da IV, en una sola dosis o 1.5 mg/kg IV, cada 8 horas + metronidazol 500 mg IV, cada 8 horas. Tercer esquema: Ceftriaxona 1 g IV, cada 8 horas + amikacina 500 mg IV, cada 12 horas + metronidazol 500 mg IV, cada 8 horas. Mantener la antibiticoterapia parenteral hasta que remita la fiebre durante un perodo de 48 horas, al menos durante 72 horas. Si el cuadro empeora, la fiebre no cede, presencia de sangrado hemo-purulento o de mal olor que persiste por ms de 72 horas, considere el diagnstico de choque sptico y aada ampicilina 1 g, IV, cada 6 horas. Toxoide tetnico 1 ampolla IM, si se sospecha o confirma instrumentacin o manipulacin previa. Paracetamol 1 g va oral, cada 6 horas. Observaciones: * Si se sospecha clnicamente y/o por ecografa la retencin de fragmentos placentarios, realice una exploracin digital de cavidad uterina o extraccin manual o instrumental de la placenta, fragmentos o cogulos de placenta. * Si no hay mejora con estas medidas y hay signos de peritonitis general, realice una laparotoma para drenaje de pus, por sospecha de abceso plvico, pelviperitonitis o choque sptico. Considere drenaje o histerectoma por coleccin intra-abdominal.

Ttulo: ENFERMEDAD DE CHAGAS Codificacin CIE10 B57 enfermedad de Chagas Problema: Zoonosis causada por el parsito hemoflagelado Trypanosoma cruzi. La distribucin geogrfica se extiende desde el Sur de los Estados Unidos hasta el Norte de Argentina. Se estima que existen 18 millones de

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personas infectadas y 100 millones en riesgo. La incidencia se estima en 100.000 casos por ao y 45.000 personas mueren anualmente. En el Ecuador, la enfermedad de Chagas se ha reportado en casi todas las provincias de la Costa y la Amazona. La forma principal de contagio es por los insectos triatominos, seguido por las transfusiones de sangre o derivados. Inicialmente, la infeccin por T. cruzi se presenta con inflamacin (chagoma) en el sitio de entrada del parsito; cuando es por la conjuntiva o los prpados, se observa edema palpebral, unilateral e indoloro, llamado signo de Romaa. Se presentan 3 fases clnicas, la aguda que aparece casi inmediatamente despus de la infeccin, pero en la mayora de casos la infeccin pasa desapercibida. Luego viene la fase indeterminada que puede durar varios aos sin presentar sintomatologa y con baja parasitemia. En la fase crnica las lesiones debidas a Trypanosoma cruzi se desarrollan 10 a 20 aos despus de iniciada la fase aguda en 30% de los infectados. Falla cardaca se presenta en el 27%, lesiones mega-digestivas en el 6% y problemas neurolgicos en el 3%. Objetivos teraputicos: 1. Eliminar el agente causal 2. Evitar la evolucin progresiva de la enfermedad 3. Prevenir las complicaciones tardas y eliminar las fuentes de contagio Tratamiento no farmacolgico: Eliminar los vectores domiciliarios por fumigacin con insecticidas piretroides Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1
Nifurtimox

Eficacia ++

Seguridad +

Conveniencia +

Niveles

2-3

*Distribuido gratuitamente en los departamentos de Epidemiologa (MSP), de las provincias endmicas. Medicamento de primera eleccin condiciones de uso: Principio activo: nifurtimox Presentacin: comprimidos de 120 mg. Posologa: Fase aguda adultos 8 - 10 mg/kg/da; adolescentes de 11 a 18 aos de 12-15 mg/kg/da y en nios recin nacidos hasta los 10 aos de 15-20 mg/kg/da. Fase crnica se recomienda las mismas dosis de la fase aguda, por 120 das ms. Duracin del tratamiento: 90 a 120 das, dividido en 4 tomas diarias. Efectos indeseables: La toxicidad al nifurtimox es experimentada por el 40-70% de los pacientes. Los efectos adversos incluyen reacciones de hipersensibilidad (dermatitis, ictericia y anafilaxia). Tambin se observan molestias gastrointestinales: nusea, vmito, dolor abdominal, diarrea y prdida de peso. Los sntomas del SNC y perifrico son polineuropatas y parestesias, insomnio, inquietud, cefalea, trastornos psiquitricos y convulsiones. Tambin se han registrado casos de leucopenia y disminucin del recuento de espermatozoides. Precauciones: Los efectos adversos pueden disminuirse bajando la dosis y son reversibles con la descontinuacin de la droga. Durante el tratamiento debe evitarse la ingestin de alcohol ya que aumenta la frecuencia de los efectos

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indeseables. No se recomienda nifurtimox en pacientes con deficiencia de la enzima glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, por la anemia hemoltica que produce; en el Ecuador 11.2 % de afroamericanos tiene esta deficiencia. El nifurtimox en nios puede inducir dao gentico espontneo, 13 veces ms que en no tratados. La seguridad en embarazadas no ha sido determinada, pero se aconseja tratar mientras haya tolerancia para evitar la transmisin congnita, aunque sera preferible diferir el tratamiento hasta despus del primer trimestre para evitar alteraciones congnitas o daos cromosomales. Observaciones: * La OMS desde 1998 recomienda, que los casos diagnosticados en fase indeterminada y crnica reciente y los adolescentes deben recibir quimioterapia.

Ttulo: ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA (sin deshidratacin) Codificacin CIE 10: A08.0 enteritis debida a rota virus A08.4 infeccin intestinal viral, sin otra especificacin A09.X diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso Problema: Disminucin en la consistencia y aumento en la frecuencia de eliminacin de las heces fecales, sin presencia de sangre visible. Morbilidad y mortalidad de importancia en la edad infantil. En nios, generalmente es de origen viral y autolimitada en el tiempo. Objetivos teraputicos: 1. Compensar la prdida de lquidos y electrolitos 2. Prevenir desnutricin en el nio Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1
Hidratacin oral

Eficacia +++

Seguridad +++

Conveniencia +++

Niveles

1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: sales de rehidratacin oral - polvo para dilucin en 1 litro Contenido: Sodio cloruro 2.6 g. Potasio cloruro 1.5 g. Citrato 2.9 g. Glucosa 13.5 g. Presentacin: Sobres con polvo para prepararla Posologa: En nios 50 a 100 mL/kg/da, repartidos cada 2 horas

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4 sobres por episodio Duracin: El tiempo que dure la fase aguda. Adultos - segn la necesidad Instrucciones: - La preparacin del suero oral debe realizarse diluyendo el contenido del sobre en un litro de agua hervida durante diez minutos. - Una solucin de contenido parecido puede ser preparada en forma casera. - La solucin una vez abierta o preparada dura 24 horas. - Evitar el destete. - En adultos, la diarrea aguda generalmente no necesita de una dieta lquida estricta. Precauciones: La causa ms frecuente de diarrea infantil durante los dos primeros aos de edad es viral. Es una forma clnica autolimitada en el tiempo y evoluciona positivamente con hidratacin exclusivamente, de preferencia oral. En nios, se encuentran particularmente contraindicados los antidiarreicos y se debe restituir la alimentacin lo ms rpido posible, luego de haber realizado la rehidratacin inicial. La alimentacin debe ser la usual y en forma fraccionada. Observaciones: * En adultos, en caso de una fase aguda severa ms fiebre, se sugiere la posibilidad de una infeccin intestinal por bacilos Gram negativos y el empleo de antibiticos; cuando no se presente fiebre se sugiere la posibilidad de una parasitosis intestinal y el empleo del antiparasitario especfico, previa determinacin mediante examen microscpico de las heces. * En los nios estn contraindicados los antidiarreicos y se debe restituir la alimentacin lo ms pronto posible o mantener la alimentacin blanda. * Administrar a los nios 20 mg. diarios de suplementos de zinc durante 10 a 14 das (10 mg. diarios a los menores de seis meses).

Ttulo: ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA (con deshidratacin) Codificacin CIE 10: A08.0 enteritis debida a rotavirus A08.4 infeccin intestinal viral, sin otra especificacin A08.5 otras infecciones intestinales especificadas A09.X diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso Problema: Prdida de ms del 10 % de peso corporal por diarrea. El paciente se encuentra comatoso, hipotnico, con los ojos muy hundidos, ausencia de lgrimas, boca y lengua seca, signo del pliegue que perdura ms de 2 segundos, llenado capilar mayor de 4 segundos. La causa ms frecuente de diarrea infantil durante los dos primeros aos de edad es viral, se trata de una forma clnica autolimitada, que evoluciona positivamente con una adecuada hidratacin, de preferencia por va oral. Objetivos teraputicos: 1. Reponer prdida de lquidos y electrolitos 2. Prevenir desnutricin 3. Disminuir morbi - mortalidad

131

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1
Lactato Ringer

Eficacia +++

Seguridad +++

Conveniencia +++

Niveles

1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: lactato Ringer Contenido: 1.000 mL contienen: sodio 130 mEq/L, potasio 4 mEq/L, calcio 2.72 mEq/L, cloruro 109 mEq/L, lactato 27.5 mEq/L. Presentacin: Solucin inyectable de lactato Ringer 1.000 mL en funda de polietileno. Posologa: Se administra lactato Ringer 100 mL/kg de peso durante 3 horas, de la siguiente manera: - 50 mL/kg en la primera hora - 50 mL/kg en las dos horas siguientes - Evaluacin cada hora del nio - Al cabo de 3 horas evaluar la deshidratacin y continuar el tratamiento Duracin: 3 horas Observaciones: * Despus de haber concluido la hidratacin parenteral y habiendo solucionado el estado de deshidratacin aguda, grado III, se debe proceder a la administracin de Sales de Rehidratacin Oral, en una dosis de 50 a 100 mL/kg de peso, hasta que desaparezca la diarrea. * Iniciar la alimentacin tan pronto como sea posible. * No se recomienda la administracin de antimicrobianos (antibiticos o antiparasitarios), salvo que exista una causa bacteriana o parasitaria, claramente definida. * En nios se encuentra formalmente contraindicada la administracin de antidiarreicos.

Ttulo: ENFERMEDAD DE PARKINSON Codificacin CIE 10 G20.X enfermedad de Parkinson Problema: Trastorno degenerativo, progresivo, caracterizado por rigidez y temblor en reposo, inestabilidad y lentitud en los movimientos. De naturaleza idioptica, producido por carencia de dopamina o exceso de acetilcolina a nivel de los ganglios basales y otros segmentos celulares dopaminrgicos del SNC. Puede ser secundario a la administracin de drogas. Los sntomas clsicos de la enfermedad son temblor, rigidez y anomalas posturales. Se presenta a partir de los cuarenta aos.

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Objetivos teraputicos: 1. Mejorar la calidad de los movimientos 2. Optimizar las condiciones de vida del paciente 3. Evitar las complicaciones inducidas por el tratamiento con drogas Tratamiento no farmacolgico: Son importantes las modificaciones en la forma de vida, fisioterapia y terapia ocupacional. La incapacidad motora primaria es con frecuencia agravada por la vida sedentaria; su prevencin requiere de un consistente programa de actividad fsica mediante el ejercicio regular. Igualmente, la actividad sicolgica e intelectual favorece la preservacin de la funcin cognoscitiva. En cuanto al tratamiento no hay curacin, sin embargo con los frmacos se consigue controlar los sntomas. Las actividades diarias programadas y regulares en casa o en centros de rehabilitacin y de terapia ocupacional son de utilidad, adems de las ayudas como bastones o caminadores y adecuaciones arquitectnicas en la casa, de tal manera que el paciente pueda movilizarse en superficies planas, lisas, sin obstculos. Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2 3
Levodopa + carbidopa Bromocriptina Selegilina

Eficacia ++ ++ ++

Seguridad ++ ++ ++

Conveniencia ++ ++ ++

Niveles

2-3 2-3 2-3

Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso: Principio activo: levodopa + carbidopa Presentacin: Tabletas levodopa + carbidopa: 100 + 10 mg y 250 + 25 mg. Posologa: Dosis inicial levodopa 100 + carbidopa 10 mg, va oral, una o dos veces al da, aumentar 1 tableta, peridicamente, segn fuese necesario, hasta un mximo de levodopa + carbidopa de 1.5 g + 150 mg. Medicamento de segunda eleccin - condiciones de uso: Principio activo: bromocriptina Presentacin: Tabletas 2.5 mg. La bromocriptina (agonista de la dopamina), tabletas de 2,5 mg. Puede ser utilizada en las fases iniciales de la enfermedad. La primera semana 1,25 mg al da, la segunda semana 2,5 mg al da, la tercera semana 2,5 mg cada 12 horas. Incrementar posteriormente la dosis hasta 10-20 mg al da. Observaciones:

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* Se ha abandonado el principio de que la terapia con frmacos debe ser retardada, por cuanto se reconoce que los medicamentos son efectivos por un perodo limitado de aos. Se considera esencial el inicio precoz del tratamiento con frmacos, tan pronto como los sntomas determinen limitaciones en la condicin de vida. * Existe controversia sobre el medicamento con el cual se debe comenzar el tratamiento. Las drogas ms importantes son levodopa + carbidopa. El problema principal del Parkinson es la hipoquinesia, la dificultad para moverse, vestir o comer, en cuyo caso debe administrarse levodopa, necesariamente asociada a carbidopa. Estos frmacos demoran pero no impiden el desarrollo de los problemas motores, generalmente a partir de los 3 - 5 aos de haber comenzado el tratamiento. * La impresin clnica que levodopa es el tratamiento ms efectivo, ha sido confirmada por la informacin ms reciente. Los efectos indeseables dopaminrgicos en el corto plazo son poco frecuentes y generalmente se acomodan con el tiempo, sin embargo su empleo a largo plazo precipita complicaciones motoras como disquinesias y fluctuaciones en el control de la motricidad. Queda por determinar, la accin protectora o txica sobre las neuronas dopaminrgicas nigroestriadas sobrantes. * La levodopa sigue siendo el ms efectivo tratamiento, disminuye significativamente los sntomas motores y mejora la calidad de vida. La dosis de levodopa debe reducirse tan pronto como se alcancen los efectos teraputicos. La levodopa es la base del tratamiento farmacolgico, es precursora de la dopamina y se administra con la carbidopa para aumentar la eficacia de la levodopa, al evitar que se convierta en dopamina antes de llegar al cerebro. * Con el transcurso de los aos hay una menor respuesta a la levodopa, fenmeno llamado on-off; se pueden producir cambios bruscos en la respuesta de buena movilidad a la incapacidad casi total. Se debe controlar la presencia de hipotensin postural cuando se aumenta la posologa de este tipo de drogas. Las complicaciones relacionadas con el tratamiento (disquinesia y fluctuacin en la respuesta), son ms frecuentes despus de 2 o ms aos de tratamiento con levodopa. * Empleando frmulas de liberacin controlada de levodopa o de agonistas de la dopamina, pueden disminuir las fluctuaciones en las respuestas teraputicas o disquinesias. Se dispone de levodopa + carbidopa de liberacin controlada, tabletas 200 mg + 50 mg. * Los resultados del tratamiento de la enfermedad de Parkinson con medicamentos se agotan progresivamente con el tiempo, por lo cual se deben emplear cuando sea realmente necesario y entonces, comenzar con la dosis mnima necesaria y suspenderlos cuando el paciente se encuentre asintomtico. * Tambin se puede comenzar el tratamiento con agonistas de dopamina (bromocriptina). Su empleo inicial en las formas leves de Parkinson mejora notablemente la incapacidad fsica y la funcin motora. * Las dosis progresivas y las asociaciones medicamentosas, son condiciones indispensables para obtener mejores resultados teraputicos. Desde el punto de vista de control de los sntomas y seguridad, el orden apropiado de eleccin es levodopa, agonistas de dopamina (bromocriptina) e inhibidores de la MAO (selegilina). * La selegilina inhibe irreversible y selectivamente la monoamino oxidasa B (MAO) en el cerebro, responsable principal de la degradacin de dopamina, produciendo un aumento de la concentracin de dopamina en los segmentos cerebrales afectados. Se puede usar la selegilina, en las fases iniciales de la enfermedad. En los casos avanzados, se usa asociada con levodopa, en dosis variables. Se presenta en tabletas de 5 mg, dosis inicial: 2,5 - 5 mg/da, Dosis de mantenimiento: 5 a 10 mg/da. En los casos avanzados, la selegilina se usa asociada con levodopa, para reducir las fluctuaciones motoras, en dosis variables de 5 mg dos veces al da. Un efecto indeseable importante es el insomnio. * La carencia de evidencia es notoria para otras opciones de tratamiento (anticolinrgicos, -bloqueadores, amadantina, etc.), que pueden usarse cuando las primeras opciones se hayan agotado en el tiempo, generalmente en el curso de 3 a 5 aos. * Los anticolinrgicos y la amantadina son auxiliares en el tratamiento; los anticolinrgicos son particularmente tiles para controlar el temblor en reposo y la distona; un anticolinrgico, el biperideno, se presenta en tabletas de 2 mg y ampollas de 5 mg/mL, la dosis recomendada es 1 mg dos veces al da y aumentar progresivamente hasta alcanzar la dosis teraputica. Las ampollas pueden usarse en los casos severos. Dosis mxima 1.4 mg, 3 a 4 veces al da. * La amantadina puede reducir las disquinesias producidas por drogas hasta en el 70%.

Ttulo: ENFERMEDAD HEMORRAGICA, RN Codificacin CIE10

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P53 enfermedad hemorrgica del recin nacido Problema: Hemorragia en recin nacidos que no reciben vitamina K durante el nacimiento. Especialmente de riesgo en recin nacidos prematuros. La hemorragia se presenta en forma espontnea, principalmente a nivel gastrointestinal con hematemesis y melenas. Tambin son comunes el sangrado del mun umbilical, epistaxis y hematoma enceflico. Son frecuentes las complicaciones como anemia, choque hipovolmico y hemorragia intracraneal con lesin neurolgica severa. La forma PRECOZ se presenta 24 horas despus del nacimiento en madres que reciben fenitoina, fenobarbital, anticoagulantes orales, etc; la forma CLSICA se presenta durante la primera semana de vida y la forma TARDIA se presenta del primero al cuarto mes del nacimiento, usualmente con hemorragia intracraneal en nios alimentados con el pecho y que no han recibido profilaxis con vitamina K al nacimiento. Objetivos teraputicos: 1. Detener la hemorragia 2. Prevenir complicaciones Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1
Vitamina K

Eficacia +++

Seguridad +++

Conveniencia +++

Niveles

1-2-3

Medicamento de eleccin: Sustancia activa: fitomenadiona Presentacin: solucin inyectable 10 mg/mL. Posologa: Profilaxis: 0.5 1 mg, IM, dentro de la primera hora del nacimiento. Puede repetirse otra dosis igual en 6 8 horas, en caso de nios cuyas madres recibieron anticonvulsivantes durante el embarazo. Tratamiento: 1 2 mg IM o SC. Dosis mayores pueden ser necesarias para nios cuyas madres recibieron anticoagulantes o anticonvulsivantes durante el embarazo. No se recomienda la profilaxis con formulaciones de vitamina K, en tabletas, va oral. Efectos indeseables: Hipotensin, disnea, edema, hematoma en el sitio de inyeccin, sudoracin intensa, hipotensin, enrojecimiento de la piel. Anafilaxia, hipotensin severa, paro respiratorio o cardaco y muerte, por administracin IV. Hiperbilirrubinemia, ictericia y anemia hemoltica con la administracin de dosis excesivas. Precauciones: No administrar por va IV. Se ha reportado reacciones severas e incluso muertes por administracin IV. Observaciones: * Aunque la enfermedad hemorrgica en recin nacidos puede ser debida a otros factores diferentes a la deficiencia de vitamina K, la inyeccin IM de 1 mg de vitamina K hidro-soluble, continua siendo el mtodo de eleccin para el tratamiento de recin nacidos prematuros, de peso normal o post maduros. El uso rutinario de vitamina K como profilaxis al momento del nacimiento es confiable y no se asocia con problemas hematolgicos posteriores. * Eventualmente pude recomendarse el empleo de plasma fresco congelado IV, 20 mL/kg durante una hora.

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* En pacientes anmicos (hematocrito > 40% o Hb > 13 g/dl) se administra glbulos rojos en paquete IV, 10 mL/kg, durante una hora. * Nutricin adecuada. * Todos los pacientes con deterioro clnico y/o sospecha de hemorragia intracraneal, deben ser referidos a nivel especializado.

Ttulo: ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA (femenina) Codificacin CIE 10: N73.9 enfermedad inflamatoria plvica femenina, no especificada N74.3 enfermedad inflamatoria plvica femenina por gonococos N74.4 enfermedad inflamatoria plvica femenina por clamidia Problema: Enfermedad infecciosa que compromete endometrio, trompas, ovarios y/o peritoneo. Habitualmente la contaminacin se produce por va ascendente y en un buen porcentaje tiene como agente causal la Neisseria gonorrhoeae (15-80%) y Chlamydia trachomatis; la etiologa incluye aerobios y anaerobios. En el diagnstico de la Enfermedad Inflamatoria Plvica (EIP) son importantes las caractersticas clnico-epidemiolgicas del lugar, siendo mayor su prevalencia entre jvenes sexualmente activos, con antecedentes de Infeccin por Trasmisin Sexual (ITS) y en lugares donde son altas las tasas de gonorrea y clamidia. Es una infeccin de los rganos reproductivos internos que afecta a mujeres sexualmente activas. Cuando una mujer se queja de dolor abdominal bajo, se requiere de una cuidadosa valoracin de otros signos y sntomas para descartar cuadros de emergencia que necesitan atencin en hospital, como amenaza de aborto, embarazo ectpico y otras patologas. La mortalidad por esta causa se ha reducido notoriamente, la morbilidad contina siendo elevada y es relativamente elevado el nmero de pacientes que quedan infrtiles. Objetivos teraputicos: 1. Eliminar el agente causal 2. Impedir las posibles secuelas 3. Aliviar la sintomatologa acompaante Seleccin del medicamento (o esquema) de eleccin:

Principios activos 1 2
Ciprofloxacina + metronidazol Ceftriaxona + doxiciclina + metronidazol

Eficacia +++ +++

Seguridad ++ ++

Conveniencia +++ ++

Niveles

2-3 2-3

Esquema de primera eleccin - condiciones de uso: Principio activo: ciprofloxacina + metronidazol Presentacin: Ciprofloxacina tabletas de 500 mg y 250 mg. Metronidazol tabletas 250 y 500 mg, solucin inyectable 500 mg/100 mL. Posologa: Ciprofloxacina 500 mg va oral, dosis diaria durante 14 das + metronidazol 500 mg cada 12 horas, va oral, durante 14 das

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Contraindicaciones: En el embarazo, est contraindicado el uso de metronidazol durante el primer trimestre y de ciprofloxacina durante todo el embarazo. Precauciones: No administrar ciprofloxacina a menores de 16 aos o madres en etapa de lactancia. Esquema de segunda eleccin - condiciones de uso Ceftriaxona 500 mg, IM, una sola dosis + doxiciclina 100 mg oral, cada 12 horas durante 14 das + metronidazol 500 mg cada 12 horas durante 14 das. Observaciones: * Se recomienda el tratamiento ambulatorio en pacientes que no presenten manifestaciones clnicas de compromiso agudo peritoneal. * La ciprofloxacina es bactericida de amplio espectro, activo sobre un gran nmero de bacterias Gram positiva y negativas y algunas anaerobias. * No hay diferencia en resultados entre tetraciclina y doxiciclina. La doxiciclina, tiene la particularidad de que en virtud de su mejor absorcin, alcanza rpidamente altas concentraciones plasmticas. * Para el tratamiento del dolor. Ver protocolo de DOLOR. MANEJO DE CONTACTOS: * En todo varn que hubiere tenido relaciones sexuales con la paciente en los ltimos 60 das, se debe administrar el tratamiento recomendado en el protocolo de Uretritis purulenta. * Se debe tratar a la pareja con ceftriaxona 250 mg IM, dosis nica + azitromicina 1 g, va oral, dosis nica. * A estos pacientes se debe ofertar la prueba de VIH Revisar el cumplimiento de las 4 C: 1. Consejera 2. Condones 3. Cumplimiento del tratamiento 4. Control de los contactos SEGUIMIENTO: En caso de enfermedad inflamatoria plvica sin cuadro de emergencia, se recomienda el tratamiento con medicamentos en el primer nivel. Las mujeres que reciben tratamiento ambulatorio, deben ser evaluadas dentro de las primeras 72 horas de iniciado el tratamiento. De no haber mejora clnica, debern ser remitidas de manera urgente a una unidad operativa de mayor complejidad.

Ttulo: ENFISEMA PULMONAR Codificacin CIE10 J44.9 enfisema pulmonar Problema: Agrandamiento de los espacios areos distales a los bronquiolos terminales, en donde normalmente se produce el intercambio gaseoso, generalmente con destruccin de la pared alveolar. El enfisema pulmonar puede

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ser clasificado por la localizacin y distribucin de las lesiones, la tos crnica con o sin la produccin de esputo la mayora de das, durante 3 o ms meses, o por 2 o ms aos consecutivos. La obstruccin de la bronquitis crnica no es completamente reversible como en el asma. El inicio es bastante gradual con agravamiento progresivo de los sntomas. Debido a la gran reserva funcional pulmonar, los pacientes generalmente se tratan cuando hay un dao pulmonar importante. Las causas principales de la bronquitis crnica y el enfisema son la inflamacin crnica de las vas respiratorias por el humo del tabaco y de las cocinas de lea, la polucin, Tb previa y otras causas. Es una condicin degenerativa. Objetivos teraputicos: 1. Aliviar la bronco-constriccin 2. Mejorar la ventilacin pulmonar 3. Evitar la progresin de la enfermedad Tratamiento no farmacolgico: - Lo ms importante, cesar el tabaquismo. - Fisioterapia para mejorar la funcin respiratoria. - Aumentar el consumo adecuado de agua o lquidos. Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2
Salbutamol Ipratropio

Eficacia +++ +++

Seguridad +++ ++

Conveniencia +++ ++

Niveles

1-2-3 2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: salbutamol Presentacin: solucin para nebulizacin 5 mg/mL, inhalador 0.1 mg/dosis. Posologa inhalado broncoespasmo: Adultos 2 disparos inhalados cada 4 6 horas. Mximo 12 disparos cada da. Posologa inhalado mantenimiento: Adultos 50 g 250 g, inhalado dos veces al da. Mximo 500 g 2 veces al da. Broncoespasmo inducido por ejercicio: Adultos y nios > 12 aos: 2 disparos inhalados, por una vez, 15 minutos antes de realizar ejercicio. Duracin: Variable, segn dosis respuesta, durante 2 semanas Precauciones: Enjuagarse la boca inmediatamente despus de la inhalacin. Usar la menor dosis efectiva. Para administracin oral, disminuir dosis y prolongar intervalos en insuficiencia renal. Administracin de adrenrgicos 2 estimulantes, de preferencia de accin prolongada, con iguales esquemas a los sealados en bronquitis crnica. No se recomienda el uso rutinario de corticosteroides inhalados. Recomendados en el EPOC moderado a severo.

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Segundo esquema: En pacientes no controlados con el esquema previo, se recomienda agregar: Ipratropio bromuro Inhalador 0.02 mg/dosis, solucin para nebulizacin 0.25 mg/mL. Posologa adultos: 2 3 disparos inhalados, 3 a 4 veces al da. Mximo: 12 disparos diarios. PROFILAXIS CONTRA INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO: Vacuna de la influenza, anualmente. Vacuna contra el neumococo, cada 5 aos.

Ttulo: ENVENENAMIENTOS Codificacin CIE10 T96 secuelas de envenenamientos por drogas, medicamentos y sustancias biolgicas T97 secuelas de efectos txicos de sustancias de procedencia principalmente no medicinal T98 secuelas de otros efectos y los no especificados de causas externas Problema: Sustancias que al ingerir, inhalar o absorberse cuando son aplicadas, inyectadas o metabolizadas dentro del cuerpo humano en cantidades relativamente pequeas, por su accin qumica causan dao estructural o trastornos funcionales. Es una emergencia mdica relativamente comn. Entre los venenos ms frecuentes se encuentran los medicamentos (analgsicos, sedantes, antidepresivos, hipnticos), pesticidas, agentes qumicos caseros, etctera. Objetivos teraputicos: 1. Eliminar agente txico 2. Neutralizar los efectos del veneno 3. Preservar funciones vitales Medidas generales: - Averiguar por la potencial ingesta de medicamentos. - Insistir en la identificacin del potencial agente txico causal para el empleo de antdotos especficos. - Retirar al paciente la fuente de envenenamiento, ya sea por lavado, remocin de la ropa, especialmente en el caso de pesticidas. - Mantener la va area permeable, para asegurar una adecuada ventilacin. - Monitoreo de signos vitales. - Historia clnica por signos y sntomas para diagnstico de las intoxicaciones ms usuales. - Si el paciente se encuentra inconsciente, efectuar resucitacin. - Si el paciente se encuentra en paro cardio-respiratorio, efectuar los procedimientos indicados en RCP. - Lavado gstrico se puede realizar cuando se ha ingerido una sustancia corrosiva o un veneno potencialmente letal, mximo hasta 1 hora despus de su ingestin. Cuando se realiza en un paciente inconsciente, se debe proteger la permeabilidad de la va area mediante la intubacin. Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad

Conveniencia

Niveles

139

Carbn activado

+++

+++

+++

1-2-3

INTOXICACIONES AGUDAS Profilaxis (prevencin de la absorcin): Medicamento de eleccin: Principio activo: carbn activado Presentacin: en polvo Posologa: Adultos 50 - 100 g, oral, en dosis nica, lo antes posible tras la ingestin del txico. Nios 1 - 12 aos, 25 g, oral, en dosis nica (50 g, oral, en intoxicaciones graves). TRATAMIENTO (eliminacin activa): Adultos y nios mayores de 1 ao: dosis inicial 25 - 50 g, oral, posteriormente 25 - 50 g, oral, cada 4 - 6 horas. Indicaciones: Inhibir la absorcin de sustancias (frmacos o qumicos) en las intoxicaciones agudas. Contraindicaciones: Ausencia de ruidos intestinales; hemorragia intestinal o riesgo de ella; obstruccin o perforacin gastrointestinal; ciruga reciente; desequilibrio hidro-electroltico; hipovolemia. NO utilizar en casos de intoxicacin por lcalis custicos, cido brico, litio, alcohol, cianuros y sales de hierro, pues no es efectivo para detener la absorcin gastrointestinal de estas sustancias, tampoco en intoxicacin por hidrocarburos con riesgo elevado de lesin en caso de aspiracin; en la intoxicacin por sustancias corrosivas puede evitar la visualizacin de lesiones causadas por el txico. Efectos adversos: Diarrea (especialmente si se administra con sorbitol), deposiciones negras, estreimiento, vmito. Precauciones: Evitar la administracin oral cuando se encuentra el paciente inconsciente. Administrar el carbn activado a travs de un tubo naso-gstrico (de preferencia) para evitar el peligro de aspiracin. Debe ser diluida en proporcin 1:4 en solucin salina y no sobrepasar la capacidad gstrica. No se debe administrar a pacientes con disminucin del peristaltismo intestinal, pues disminuye la eficacia del carbn activado para eliminar txicos, tampoco a menores de 1 ao de edad por riesgo de desequilibrio hidro-electroltico. Administrar en lo posible dentro de la primera hora de la intoxicacin. Sin embargo puede administrarse despus de 1 hora, especialmente en intoxicaciones por sustancias que tienen un alto nivel de recirculacin entero-heptica, como carbamazepina, dapsona, fenobarbital, quinina y teofilina. Observaciones: * Eventualmente, los pacientes pueden ser referidos a un centro de dilisis, especialmente en el caso de intoxicacin con ciertas sustancias qumicas (salicilatos, litio, metanol, etanol) que no responden al tratamiento inicial.

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Ttulo: EPILEPSIA Codificacin CIE 10 R40.0 epilepsia y sndromes epilpticos idiopticos relacionados con localizaciones (focales) (parciales) y con ataques de inicio localizado R40.6 ataques de gran mal, no especificados (con o sin pequeo mal) G40.7 pequeo mal, no especificado (sin ataque de gran mal) R56.0 convulsiones febriles G40.4 otras epilepsias y sndromes epilpticos generalizados Problema: Trastornos paroxsticos, recurrentes, de la funcin cerebral, por excesiva excitacin de las neuronas cerebrales. Crisis convulsivas caracterizadas con frecuencia de prdida de la conciencia, prdida del control del tono postural, seguida de una fase tnica y luego clnica. La crisis es seguida por un perodo de confusin y cansancio. La patognesis de estos trastornos generalmente es desconocida, puede ser gentica o multifactorial. Objetivos teraputicos: 1. Controlar las convulsiones 2. Prevenir el status epilepticus Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2 3
cido valproico Carbamazepina Fenitoina

Eficacia +++ +++ ++

Seguridad ++ ++ ++

Conveniencia +++ +++ ++

Niveles

1-2-3 1-2-3 1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: cido valproico (valproato de sodio) o carbamazepina Presentacin: cido valproico tableta de 500 mg, solucin oral 250 mg/5 mL. Posologa: Todas las formas de epilepsia (por va oral) Adulto y nios mayores de 12 aos, inicialmente 500 mg divididos en 2 dosis, de preferencia despus de las comidas, con elevaciones progresivas de 200 mg, en intervalos de 3 das hasta un mximo de 2.5 g, diariamente en dosis divididas; dosis usual de mantenimiento 1-2 g diariamente (20-30 mg/kg/da). Nios menores de 12 aos, con ms de 20 kg de peso, inicialmente 400 mg diariamente en dosis divididas, mximo 35 mg/kg/da. El cido valproico, cido libre del valproato de sodio, es ampliamente aceptado como de primera eleccin en la epilepsia recin diagnosticada, para pacientes con convulsiones generalizadas, parciales, mioclonias, ausencias. Su amplio espectro de eficacia implica la recomendacin para pacientes con convulsiones que son difciles de clasificar. Contraindicaciones:

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Debido a la toxicidad del valproato de sodio durante el embarazo, su empleo en mujeres con potencial de embarazo debe ser considerado seriamente; los nios recin nacidos de madres que reciben anticonvulsivos, tienen un riesgo elevado de trastornos congnitos. La espina bfida se encuentra asociada con el uso de cido valproico. Medicamento de segunda eleccin: Carbamazepina Grageas de 200 y 400 mg, suspensin 100 mg/5 mL. Convulsiones parciales o tnico clnicas generalizadas. Adulto 100 a 200 mg inicialmente, 1 a 2 veces al da; aumentar progresivamente hasta 0.8 - 1.2 g diariamente, en dosis divididas, en algunos casos puede ser necesario hasta 1.6 - 2 g diariamente. En el anciano se debe reducir la dosis inicial. Nios 12 a 18 aos inicialmente 100 - 200 mg, 1 a 2 veces al da, aumentar gradualmente hasta la dosis usual de mantenimiento de 400 - 600 mg, 2 a 3 veces al da. Nios de 1 mes a 12 aos, inicialmente 5 mg/kg a la noche o 2.5 mg/kg dos veces al da, aumentada por 2.5 - 5 mg/kg cada 3 a 7 das en caso necesario; dosis usual de mantenimiento 5 mg/kg, 2 a 3 veces al da, en algunos casos hasta 20 mg/kg diariamente. La carbamazepina puede tambin ser usada como monoterapia en caso de convulsiones generalizadas o parciales. La carbamazepina de liberacin controlada es mejor utilizada que la forma convencional. Se debe preferir la monoterapia, an cuando algunos pacientes pueden requerir ms de un frmaco. Contraindicaciones: Anormalidades de conduccin aurculo-ventricular, antecedentes de depresin de medula sea, porfirias. La carbamazepina puede causar leucopenia, anemia aplstica o hepatotoxicidad, por lo cual se encuentra contraindicada en pacientes con predisposicin a estos trastornos. Observaciones: * La terapia en el caso de convulsiones clnico-tnicas no puede descontinuarse, pues tienden a recidivar. * Valproato de sodio, carbamazepina, fenitoina se emplean en convulsiones generalizadas tnico clnicas y en las convulsiones parciales simples o complejas. * Para adultos y nios con ataques primarios generalizados eventualmente pueden emplearse fenitoina, carbamazepina, cido valproico o fenobarbital, sin embargo la tasa de efectos indeseables es mayor con fenobarbital. * Fenitoina cpsulas de 100 mg y jarabe de 125 mg/5 mL. Posologa en adultos 300 - 400 mg/da; nios 5 - 15 mg/kg/da, dividida cada 12 horas. Mantenimiento 48 mg/kg diariamente (mximo, 300 mg al da). La mejor dosis, con frecuencia es el resultado del error de una dosis previa y de su reajuste. La fenitoina ahora se usa menos por su menor tolerancia. Las concentraciones sricas de fenitoina se elevan fcilmente con pequeos incrementos en la dosis. * No existe evidencia que demuestre mayor eficacia o seguridad de las nuevas drogas anticonvulsivantes (vigabatrina, gabapentina, etc.), sobre las tradicionalmente empleadas. * La crisis convulsiva en su fase aguda se trata con diazepam, lento IV, 0.2 - 0.5 mg/kg durante 5 minutos. Dosis mxima 1 - 3 aos 10 mg; 3 -15 aos 15 mg. En el adulto 10 a 20 mg IV. Si no hay respuesta repetir una dosis adicional despus de 15 minutos. De persistir las convulsiones administrar fenitoina 15 a 18 mg/kg, en solucin salina normal (goteo de 50 mg/minuto), o fenobarbital 15 mg/kg, en solucin salina normal (goteo de 100 mg/minuto). No usar diazepam por va IM, por cuanto su absorcin es errtica y lenta. * Se recomienda el etosuximide en ausencias. * El status epilptico es un trastorno convulsivo tnico - clnico, con ataques generalizados o focales, repetitivos, que persisten por 30 minutos o ms, o lo suficientemente repetitivos para impedir la recuperacin de la conciencia. Despus de 30 minutos el cerebro comienza a sufrir un dao estructural. * Manejo en cuidados intensivos: Si fallan todas las medidas anteriores, se recomienda administrar con asistencia de personal especializado, tiopental sdico, IV, lento 25 - 100 mg hasta que se detengan las convulsiones. No descuidar los trastornos metablicos. Para el edema cerebral: manitol, IV, lento 0.25 - 1 g/kg, durante 30 minutos. Lorazepam parecera ser ms efectivo que diazepam en el control del status epilepticus.

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Ttulo: ESCABIOSIS (sarna, rasca bonito o rasquia) Codificacin CIE10 B86.X escabiosis Problema: Ectoparasitosis causada por el acaro Sarcoptes scabiei, caracterizada por lesiones ppulo-vesiculares drmicas, prurticas. Las lesiones se localizan especialmente en los pliegues interdigitales de las manos, codos, axilas, abdomen, piernas, regin gltea y en los genitales externos de los hombres. Es comn que la infestacin afecte a todos los miembros de la familia por ser fcilmente transmisible por contacto directo o por las prendas de vestir. Objetivos teraputicos: 1. Eliminar el parsito de la piel 2. Aliviar el escozor y sntomas cutneos 3. Evitar las reinfecciones y transmisin a otros Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1
Benzoato de bencilo

Eficacia ++

Seguridad +++

Conveniencia +++

Niveles

1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: benzoato de bencilo Presentacin: Locin al 20 - 30%. Posologa: Aplicar en todo el cuerpo excepto mucosas, especialmente en las zonas ms afectadas como espacios interdigitales, ingles, axilas, genitales. Slo por excepcin repetir una segunda aplicacin. No deber ducharse ni baarse hasta 24 horas despus de la aplicacin. En lactantes diluido en tres partes de agua. En nios diluidos en una parte de agua. En adultos sin diluir. Aplicar el tratamiento a toda la familia. Efectos indeseables: Prurito, comezn, eritema. En general es bien tolerado. Precauciones: Exclusivamente para uso tpico cutneo. No aplicar sobre la piel ulcerada o en abrasiones. Evitar el contacto con los ojos y mucosas. Se recomienda el tratamiento profilctico de todos los contactos y familiares junto con el paciente. Raras veces puede presentarse sensibilizacin de las reas tratadas. Observaciones: * La permetrina es un piretroide sinttico, con excelentes efectos acaricidas. Tambin puede usarse en casos de infestacin con Pediculus capitis y Pthirius pubis, aplicando la locin en el cabello y zona genital, durante 15 minutos. La evidencia disponible destaca a la permetrina como el medicamento de primera eleccin en el tratamiento de la

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escabiosis, tanto en eficacia como en seguridad, sin embargo es poco asequible en nuestro medio. En nios se debe preferir la permetrina. Puede aplicarse a infantes, embarazadas y madres lactantes. * Cuando persiste el prurito puede usarse una crema de corticoide fluorado al 1%.

ESCLEROSIS MLTIPLE Codificacin CIE10 G35 esclerosis mltiple Problema: Es la enfermedad desmielinizante primaria, ms comn del sistema nervioso central. El trmino esclerosis mltiple se refiere a las muchas reas de cicatrizacin (esclerosis) que resultan de la destruccin de los tejidos que cubren los nervios (capa de mielina), destruccin llamada desmielinizacin. Algunas veces tambin se daan las fibras del nervio que transportan los mensajes (axones). En algunas ocasiones y en cierto plazo, el cerebro puede contraerse de tamao por la destruccin axonal. En esta enfermedad la mielina de las fibras nerviosas en ojos, cerebro y mdula espinal, se daan o destruyen. Pueden presentarse problemas de la visin y sensaciones anormales y los movimientos se vuelven dbiles y torpes. El diagnstico se basa en los sntomas y resultados del examen fsico y la imagen de resonancia magntica. Ms comnmente, comienza entre los 20 y 40 aos. Es ms frecuente en mujeres. La mayora tiene perodos de salud relativamente buenos (remisiones), que se alternan con perodos de empeoramiento (recadas). La recuperacin durante la remisin es buena pero incompleta. De este modo la enfermedad empeora lenta, progresivamente. La causa es desconocida, pero probablemente es debida a una exposicin temprana durante la vida a un virus (posiblemente un herpes virus o un retrovirus) o a alguna sustancia desconocida que acciona de alguna manera el sistema inmune para atacar los tejidos del cuerpo. La herencia parece tener un papel importante en la esclerosis mltiple. El ambiente tambin tiene un papel importante en la gnesis de la esclerosis mltiple. Ocurre en 1 de 2.000 personas que crecen en clima templado, pero solo en 1 de 10.000 personas en clima tropical. Estas diferencias se pueden relacionar con los niveles de la vitamina D; la gente que habita climas templados puede tener un nivel ms bajo de esta vitamina. La esclerosis mltiple se caracteriza por la trada de inflamacin, desmielinizacin y gliosis (tejido cicatricial). En el Ecuador se diagnosticaron 159 casos en el ao 2005, con una mayor incidencia en la regin sierra, sin embargo se estima que la prevalencia puede ser de 250 casos. Alrededor del 5% de pacientes con el desorden, tiene un hermano o una hermana afectada, y cerca del 15% tiene un pariente cercano afectado. Objetivos teraputicos: 1. Modificar el curso natural de la enfermedad 2. Reducir la actividad o progresin de las lesiones neuronales Tratamiento no farmacolgico: - Los pacientes con esclerosis mltiple pueden mantener una forma de vida activa, aunque se cansan fcilmente y no pueden mantener un horario exigente. - El ejercicio regular reduce la espasticidad y ayuda a mantener la salud muscular, y sicolgica. La terapia fsica ayuda a mantener el equilibrio, la capacidad de caminar, la gama de movimientos y puede reducir la debilidad. - La rehabilitacin fsica restaura las funciones motoras esenciales, en particular previene la espasticidad matutina, que si no es tratada oportunamente puede desencadenar espasmos en las ltimas horas del da, problema agudizado por los perodos de inactividad, con la consecuente fatiga muscular. - La retencin de la vejiga se vaca con catter y para el estreimiento se emplean laxantes. - Se deben tomar cuidados especiales para evitar las lceras de presin. - El soporte psicolgico para los sntomas ms frecuentes, depresin, mana, bipolaridad, angustia, ansiedad, irritabilidad, apata, etctera, es propiciar la vida activa y plena, elevando la autoestima y aceptando los cambios que se van dando por la incapacidad para realizar algunas actividades. - Evitar elevadas temperatura, por ejemplo las duchas o baos calientes, porque el calor puede empeorar los sntomas. - Evitar el tabaquismo Seleccin del medicamento de eleccin:

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Principios activos 1 2 3 4
Prednisona Metilprednisolona Interferon Mitoxantrona

Eficacia ++ ++ ++ ++

Seguridad ++ ++ ++ ++

Conveniencia ++ ++ ++ ++

Niveles

1-2-3 3 3 3

Ningn tratamiento con medicamentos de la esclerosis mltiple es uniformemente eficaz. Medicamento (o esquema) de primera eleccin condiciones de uso: Principio activo: prednisona Tabletas 5 y 20 mg. Metilprednisolona, acetato Suspensin inyectable 40 y 80 mg mL. Posologa: Recadas de esclerosis mltiple Adultos dosis inicial 200 mg, oral, cada da, durante 7 das. Luego 80 mg, oral, pasando un da, durante 1 mes. Posologa: Crisis aguda de esclerosis mltiple Adultos dosis inicial 160 mg IM, cada da, durante 7 das. Luego 40 mg IM, pasando un da, durante 1 mes. Indicaciones: A menudo el desorden empeora lentamente, pero las actividades no se afectan a menos que sea muy severo. Los corticosteroides actan controlando el sistema inmune. Se dan por perodos cortos para aliviar los sntomas inhabilitantes. La prednisona se administra por va oral y la metilprednisolona intramuscular. Aunque los corticosteroides pueden acortar las recadas y retardar la progresin de la esclerosis mltiple, no impiden su progresin. No se utilizan por tiempo prolongado, para prevenir la aparicin de efectos secundarios. Su mecanismo de accin es multifactorial: restauran la permeabilidad de la barrera hematoenceflica, disminuyen la inflamacin y mejoran la conduccin a travs de las reas desmielinizadas. Clnicamente, aceleran la recuperacin en la fase aguda, aunque no influyen en la evolucin natural de la enfermedad, ni en la discapacidad final. Medicamentos de segunda eleccin: Interfern Presentacin polvo para inyeccin 6000.000 y 8000.000 UI. Indicaciones: Tratamiento de esclerosis mltiple o recadas de esclerosis mltiple. El interfern reduce la frecuencia de las recadas y ayuda a prevenir o retrasar la incapacidad. No hay evidencia que avale el tratamiento con inmunomoduladores para las formas primarias progresivas de la enfermedad. La edad, el nmero de recadas previas y el grado de discapacidad no debern restringir su utilizacin. Posologa: 8 millones de unidades, (250 microgramos) pasando 1 da, durante 3 a 6 semanas, subcutneo.

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Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Embarazo. Hepatitis autoinmune. Enfermedad heptica descompensada. Efectos indeseables: Anorexia, nusea, vmito, diarrea, dolor abdominal. Astenia, fiebre, cefalea, escalofros. Dolor e inflamacin en el sitio de inyeccin. Mareo, tos, exantemas, piel seca, prurito. Alopecia moderada. Hipertensin, parestesias. Ansiedad, alteraciones visuales, conjuntivitis. Artralgias, mialgias. Sndrome similar a la influenza. Precauciones: Vigilar cada 6 meses recuento de clulas sanguneas, qumica sangunea y transaminasas. Mielosupresin. Alteraciones del SNC, incluyendo convulsiones, depresin. Insuficiencia renal severa. Alteraciones cardacas. Diabetes mellitus. Alteraciones de tiroides. Enfermedades auto inmunes. Mitoxantrona Presentacin solucin inyectable 20 mg/10 mL. Indicaciones: Recadas de esclerosis mltiple. Puede reducir la frecuencia de las recadas y retardar la progresin de la enfermedad. Se administra exclusivamente durante 2 aos y cuando las drogas anteriores han sido inefectivas, debido a la toxicidad especialmente cardiaca dependiente de la dosis. Su uso est limitado en el tiempo y deber utilizarse bajo estricta monitorizacin de las funciones cardiaca, renal, heptica y hematolgica. Posologa: Mitoxantrona 12 mg/m2, infusin IV, durante 5 a 15 minutos. Esta dosis puede repetirse una vez, cada 3 meses. Evitar una dosis acumulativa en exceso de 140 mg/m2. Antes de comenzar su administracin se debe confirmar que la cuenta de neutrfilos es superior a 1500 clulas/mm3, y la Fraccin de Eyeccin del Ventrculo Izquierdo (FEVI) superior a 50%. La cuenta de neutrfilos y la FEVI, deben ser evaluadas antes de la administracin de la droga, en caso de que se presenten sntomas o signos de insuficiencia cardaca. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Administracin IM o SC. Arritmias cardacas o alteraciones cardacas. Alteraciones hepticas para esclerosis mltiple. Embarazo, lactancia. Vacunas vivas (Sarampin, rubola, parotiditis, varicela, rotavirus). Efectos indeseables: Mielosupresin. Anemia. Leucopenia que se manifiesta por escalofros, fiebre, tos, dolor lumbar, disuria. Neutropenia. Infecciones severas. Estomatitis ulcerativa. Alopecia. Nusea, vmito, anorexia, diarrea. Tos. Mucositis, estomatitis, Orina de color azul verdoso. Coloracin azulada de la esclertica. Amenorrea, dismenorrea. Infecciones respiratoria altas. Aumento de la fosfatasa alcalina. Cardiotoxicidad que exige suspender definitivamente el tratamiento. Insuficiencia cardiaca congestiva y dao miocrdico potencialmente fatales pueden ocurrir durante el tratamiento, o meses y an aos despus de suspenderlo. Arritmias ventriculares, pericarditis, miocarditis. Dolor intenso, inflamacin y necrosis por extravasacin. Tromboflebitis. Trombocitopenia con hemorragia. Precauciones:

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Mielosupresin. Antecedentes de cardiopatas. Enfermedades hepticas. Antecedentes de radioterapia mediastinal. Medicamentos cardiotxicos o mielosupresores. Nios y ancianos. Enfermedades pulmonares. Observaciones: La plasmafersis es recomendada por algunos expertos en el caso de recadas severas no controladas con los corticosteroides; sin embargo, sus ventajas no han sido establecidas. Para este tratamiento, se retira la sangre, los anticuerpos anormales se quitan de ella y la sangre se vuelve a reinfundir. La espasticidad, el dolor, los episodios depresivos, los temblores, la osteoporosis, se pueden tratar en forma sintomtica de acuerdo a las recomendaciones de los correspondientes protocolos.

Ttulo: ESQUIZOFRENIA Codificacin CIE 10 F20.6 esquizofrenia simple F20.9 esquizofrenia, no especificada F23 trastornos psicticos agudos y transitorios Problema: La esquizofrenia es el trastorno sictico ms frecuente y se caracteriza por una prdida de contacto con la realidad; por la presencia de sntomas positivos (desorganizacin conceptual, delusiones o alucinaciones) y sntomas negativos (anedonia, hipobulia, disminuida expresin emocional, empeorada concentracin y pobre integracin social). Tendencia a la cronicidad (signos de evolucin superiores a los 6 meses), que incluyen alteraciones del pensamiento y de la conducta. Ausencia de sntomas afectivos y de otros debidos a lesiones orgnicas o retardo mental. Es igual la distribucin entre sexos y ms frecuente en la segunda dcada de la vida; el sndrome generalmente comienza en la adolescencia tarda, tiene un inicio insidioso y a menudo un pobre pronstico. Prevalencia de 1:1000. Objetivos teraputicos: 1. Mejorar actitud conductual 2. Incorporar el paciente a la actividad social 3. Controlar estados de excitacin Tratamiento no farmacolgico: - Atencin a la familia y ambiente del paciente - Terapia ocupacional y programas de retorno a la actividad laboral, educativa o y a la comunidad Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2 3 4
Haloperidol Risperidona Olanzapina Lorazepam

Eficacia +++ +++ ++ ++

Seguridad +++ ++ ++ ++

Conveniencia +++ +++ ++ +++

Niveles

2-3 2-3 2-3 1-2-3

Medicamento (o esquema) de primera eleccin condiciones de uso:

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Principio activo: haloperidol Presentacin: Tabletas 5 y 10 mg, solucin oral 2 mg/mL, solucin inyectable 5 mg/mL. Haloperidol decanoato (de depsito) solucin inyectable 50 mg/mL. Posologa: Adultos 0.5 - 5 mg, inicialmente, oral, dos a tres veces al da, (mitad de la dosis en ancianos). 3 a 5 mg, dos a tres veces al da en pacientes severamente afectados. Nios 25 a 50 g/kg/da, en 2 dosis divididas (mximo 10 mg al da). En fase de emergencia haloperidol IM o IV, 2 a 5 mg inicialmente, con repeticin cada hora si es necesario, o cada 8 horas si se controlan los sntomas, hasta un mximo de 18 mg diariamente. No se recomienda la forma parenteral en nios. En fase de estabilizacin administrar haloperidol 1 - 15 mg/da. Duracin: El tiempo que sea necesario hasta revertir el cuadro. Precauciones: Se han reportado casos de muerte sbita en forma excepcional. Precaucin en pacientes con epilepsia o que puedan presentar cuadros convulsivos. Emplear con cuidado en pacientes con hipertiroidismo. Recomendar al paciente que no conduzca vehculos ni maneje maquinaria durante el tratamiento. Efectos indeseables: Con dosis altas: sntomas extrapiramidales, temblor, rigidez, hipersalivacin, distona aguda, depresin, sedacin, agitacin, cefalea, vrtigo, nusea, vmito, prdida del apetito, hiperprolactinemia, hipoglucemia, taquicardia, hipotensin. Medicamento de segunda eleccin: Risperidona Tabletas de 1 y 3 mg, solucin oral 1 mg/mL. Adultos dosis inicial 2 mg al da (en una o dos tomas), aumentar a 4 mg el segundo da y mantener esa posologa. La mayora de pacientes reciben entre 4 y 6 mg al da. Dosis superiores a 10 mg no han demostrado mayor eficacia, con un aumento de los efectos indeseables. No existe experiencia en pacientes menores de 16 aos.

Medicamento de tercera eleccin: Olanzapina Tabletas de 5 y 10 mg. Dosis adulto oral, inicial, 10 mg/da; ajuste posterior, 5 - 20 mg/da, segn evolucin clnica. Ancianos dosis inicial 5 mg/da. Reacciones adversas: eosinofilia; aumento de peso, del apetito y de los niveles de glicemia, triglicridos y colesterol, glucosuria; somnolencia, discinesia, parkinsonismo, disquinesia; hipotensin ortosttica; efectos anticolinrgicos transitorios leves; astenia, cansancio, edema; aumento de nivel plasmtico de prolactina; bradicardia con o sin hipotensin o sncope, taquicardia; hipotensin postural, hipotensin.

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MANEJO DE LA SICOSIS AGUDA (incluyendo mana): Lorazepam IM, 2 mg, inmediatamente + Haloperidol, IM, 2 5 mg. Puede ser repetido despus de 60 minutos, de ser necesario y despus cada 4 8 horas. Dosis mxima 10 mg, durante 24 horas. Despus de la fase aguda se puede continuar con haloperidol por va oral Observaciones: * Los antisicticos de baja potencia son ms sedantes y causan mayor hipotensin postural, en cambio los de alta potencia presentan mayores efectos extrapiramidales. * Los pacientes agitados responden mejor a los agentes sedantes y los retrados a los agentes menos sedantes. * La respuesta debe observarse mximo en 2 a 3 semanas, caso contrario se recomienda cambiar de frmaco. * Estas drogas son ms efectivas en el control de los sntomas negativos (retraimiento, frialdad emocional, pobre comunicacin) que en los positivos (delusiones, alucinaciones). * Es frecuente la recidiva despus de un episodio agudo, con o sin medicacin. Buscar en forma permanente la presencia de reacciones distnicas agudas por la administracin de antisicticos de corta accin. En caso de presentarse efectos extrapiramidales despus de la mnima dosis efectiva de antisicticos, se pueden emplear agentes anticolinrgicos como la orfenadrina o biperideno. Referir a centro especializado a los pacientes con diagnstico incierto o inadecuado control farmacolgico. En las formas catatnicas est indicado el tratamiento electroconvulsivo. Actualmente se recomienda el tratamiento ambulatorio y el cuidado familiar como indispensable para una mejor evolucin, el encierro en Hospitales Psiquitricos durante largo tiempo suele agravar los sntomas negativos.

Ttulo: EXTRASSTOLES (complejos ventriculares prematuros, CVP.) Codificacin CIE10 I49 otras arritmias cardacas Problema: Es la forma ms comn de todas las arritmias cardiacas. Son extremadamente frecuentes, an en ausencia de enfermedad cardaca. No tienen significacin clnica ms que en presencia de enfermedad cardaca. Se trata de un grupo de arritmias cardacas en las cuales las contracciones no se inician en el ndulo sino-auricular. Su frecuencia se encuentra aumentada en las enfermedades cardacas y en el anciano. Se caracterizan por la ocurrencia prematura de un complejo QRS de figura anormal y duracin prolongada; la onda T es anormal y usualmente de polaridad opuesta al complejo QRS, seguida por una pausa compensatoria. Es importante determinar si se encuentran alteraciones estructurales cardiacas o empeoramiento de la funcin ventricular izquierda; otras causas frecuentes incluyen anormalidades electrolticas y/o medicamentos. Se debe considerar su tratamiento nicamente en presencia de manifestaciones clnicas sintomticas o de lesin cardiaca. Objetivos teraputicos: 1. Aliviar sintomatologa 2. Prevenir morbi-mortalidad asociada Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1
Propranolol

Eficacia +++

Seguridad ++

Conveniencia ++

Niveles

2-3

Medicamentos de eleccin - condiciones de uso:

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Principios activos: propranolol Presentaciones: tabletas de 10 y 80 mg. Posologa: Adultos, 10 - 30 mg, va oral, 3 4 veces al da. Efectos indeseables: Nusea, diarrea, reacciones alrgicas, alopecia, impotencia, fatiga, vrtigo, estreimiento, bradicardia, hipotensin, depresin, insomnio, cansancio, desorientacin. Menos frecuentes la insuficiencia cardiaca congestiva, bloqueo cardaco, bradicardia severa, cefalea, sudoracin, temblores. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al frmaco, choque cardiognico, bradicardia sinusal, hipotensin, insuficiencia cardaca congestiva, asma. Instrucciones: Comunique al paciente que no debe suspender abruptamente el frmaco. Suspenderlo en forma progresiva. Observaciones: * Si los pacientes con mltiples extrasstoles tienen sntomas importantes, los bloqueadores son la eleccin ms confiable y segura. Referencia al cardilogo. * La evidencia demuestra que el riesgo de mortalidad aumenta ms que disminuye con la exitosa supresin de complejos ventriculares prematuros, despus del infarto de miocardio en pacientes ancianos. En pacientes sin lesin cardaca, existe poco o ningn riesgo de desarrollar una arritmia peligrosa. En estas condiciones no se justifica un tratamiento especfico. * En ausencia de lesin estructural cardiaca, los CVP parecen no tener significado pronstico. En pacientes con severa alteracin cardaca, ningn estudio ha documentado que la terapia antiarrtmica reduce el riesgo de muerte por arritmia. En efecto, el empleo de medicamentos que disminuyen la conduccin miocrdica, pueden aumentar el riesgo de arritmias graves, a pesar de eliminar efectivamente los CVP. * Las lesiones coronarias, la cardiomiopata y la insuficiencia cardiaca congestiva son las afectaciones cardacas principales, asociadas con pronstico desfavorable en pacientes con CVP. * Es importante revisar la medicacin que recibe el paciente, la administracin de estimulantes y corregir las anormalidades de electrolitos. * El umbral para el tratamiento de CVP es elevado y se encuentra principalmente dirigido a eliminar los sntomas asociados con las palpitaciones.

Ttulo: FALSO TRABAJO DE PARTO Codificacin CIE 10 O47.0 falso trabajo de parto antes de la 37 semanas completas de gestacin Problema: Embarazo entre 20 y 37 semanas, con presencia de contracciones uterinas de intensidad y frecuencia que pueden conducir a la dilatacin cervical y al parto. La incidencia de recin nacidos pre-trmino es del 9%, constituyen el 78% de las muertes neonatales y su mortalidad es 30 a 40 veces superior al recin nacido a trmino. La labor de parto pre trmino es todava la causa ms importante de morbi-mortalidad perinatal en nuestro pas. Ocurre en 5 - 10% de embarazos.

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Objetivos teraputicos: 1. Detener las contracciones uterinas 2. Favorecer la maduracin pulmonar fetal 3. Eliminar y/o prevenir infecciones cervicales y uterinas Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2 3
Nifedipina Fenoterol Indometacina

Eficacia +++ ++ ++

Seguridad +++ ++ ++

Conveniencia + ++ ++ ++

Niveles

1-2-3 2-3 1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: nifedipina Presentacin: tabletas de 10 mg Posologa: Tableta 10 mg, oral, cada 20 minutos por tres dosis, luego 20 mg cada 4 a 8 horas hasta completar 72 horas. Efectos indeseables Cefalea, rash, taquicardia, palpitaciones, hipotensin arterial. Observaciones: * Despus de muchas dcadas de investigacin, todava se desconoce si la tocolisis beneficia al feto; se desconoce si mejora el pronstico neonatal, por manera que se cuestiona el empleo de drogas tocolticas. * La terapia tocoltica de mantenimiento no ha demostrado utilidad. * El agente ms empleado es la nifedipina y luego los agonistas e indometacina, en el mismo orden . La hipotensin es el efecto indeseable ms frecuente con la nifedipina. * De segunda eleccin el fenoterol ampollas 0.5 mg/10 mL. * El sulfato de magnesio ha demostrado ser inefectivo para tratar la amenaza de parto pre trmino. * El parto pre trmino se puede detener hasta en un 50% de los casos cuando no se presenta rotura prematura de membranas o hemorragia vaginal. Son esenciales el reposo en cama y la hidratacin adecuada. * Indometacina: capsula 25 mg, supositorio 100 g. posologa 100 mg va rectal cada 8 horas hasta completar maduracin pulmonar fetal o 72 horas (slo en embarazos < 32 semanas). No realizar ms de dos ciclos de tocolisis. *Maduracin pulmonar fetal: si embarazo > 24 o < 37 semanas: Los corticosteroides administrados a la mujer en riesgo de parto prematuro favorecen la maduracin pulmonar fetal, previenen la hemorragia intraventricular y la dificultad respiratoria hasta en un 50% y pueden reducir la muerte fetal. Para conseguir la maduracin pulmonar el esquema de eleccin es betametazona (ampollas 4 mg/mL), posologa 12 mg IM, dos dosis con intervalo de 24 horas, desde la semana 23 hasta la 34; el efecto farmacolgico del corticoide se obtiene a las 24 horas de la segunda dosis. No se requiere de los ciclos semanales de corticoides hasta completar la semana 34. * Si existe ruptura prematura de membranas pretrmino antes de las 37 semanas, el antibitico profilctico de eleccin es la eritromicina 250 mg va oral, cada 6 horas, por 7 das o hasta el parto. * Realizar exmenes para encontrar la causa de la amenaza de parto pretrmino: biometra hemtica, qumica sangunea, elemental y microscpico de orina, Gram y fresco de secrecin vaginal, ecografa obsttrica.

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Ttulo: FIBRILACIN AURICULAR Codificacin CIE10 I48 fibrilacin auricular Problema: Ritmo cardiaco anormal causado por la generacin de impulsos elctricos rpidos, incordinados, provenientes de las aurculas, con el consiguiente deterioro de la funcin mecnica auricular. Como consecuencia la sangre no puede ser bombeada efectivamente dentro de los ventrculos. No confundir con flutter auricular. La fibrilacin auricular es la arritmia cardaca ms frecuente y una de las ms frecuentemente detectadas en el ECG de pacientes ambulatorios. Serias complicaciones incluyen la insuficiencia cardaca congestiva, el infarto de miocardio y tromboembolismo. Despues de ciruga cardiotorcica, se presenta en 20-50% de pacientes. El mecanismo de su produccin es parcialmente conocido. La fibrilacin auricular es la causa de 1 de cada 5 accidentes cerebrovasculares, particularmente severos. Objetivos teraputicos: 1. Controlar la frecuencia ventricular 2. Prevenir las complicaciones emblicas 3. Estabilizar funciones hemodinmicas Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2 3 4 5 6 7
Diltiazem Propranolol Amiodarona Digoxina Aspirina Warfarina Heparina

Eficacia +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++

Seguridad +++ +++ ++ ++ +++ +++ ++

Conveniencia +++ +++ ++ ++ ++ ++ ++

Niveles

2-3 2-3 2-3 1-2-3 1-2-3 1-2-3 2-3

El tratamiento de la fibrilacin auricular tiene 3 objetivos: control de la frecuencia cardaca, prevencin de los eventos tromboemblicos y mantenimiento del ritmo sinusal. El tratamiento en el paciente con sntomas mnimos esta bsicamente orientado a la prevencin de la trombosis y al control farmacolgico de la respuesta ventricular. CONTROL DEL RITMO: Empleo de agentes que limiten la conduccin a travs del ndulo AV. Estos incluyen diltiazem, bloqueantes adrenrgicos y digoxina. El control farmacolgico es ms efectivo en la prevencin de la recurrencia de la fibrilacin auricular. Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso: Principio activo: diltiazem

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Presentaciones: Cpsulas 60 - 240 mg. Polvo para inyeccin 25 mg. Posologa: Adultos inyectable 15 mg IV (0.25 mg/kg), lentamente, en 2 minutos. Repetir una dosis de 25 mg si fuera necesario o tambin un bolo de 0.25 mg/kg de peso corporal. Repetir, si es necesario, bolo de 0.35 mg/kg. Infusin continua IV, 5 15 mg/hora en 24 horas. Nota: usar dosis menores en ancianos. Se requiere ajuste de la dosis en insuficiencia renal. Oral 120-360 mg/da, en dosis divididas, de preferencia emplear formas de liberacin prolongada. Contraindicaciones: Bloqueos cardacos. Hipotensin severa. Sndrome de Wolf Parkinson-White. Choque cardiognico. Efectos indeseables: Hipotensin postural, insuficiencia cardiaca congestiva. Cefalea, mareo, nusea, edema perifrico, palpitaciones, fatiga, astenia, dispepsia, estreimiento. Aumento de transaminasas hepticas. Hipotensin severa, bloqueos AV, bradicardia severa. Sncope. Exantemas, eritema multiforme, dermatitis exfoliativa. Precauciones: Hipersensibilidad al frmaco. Insuficiencia cardiaca congestiva. Insuficiencia heptica o renal. Disfuncin ventricular izquierda. Medicamento de segunda eleccin: Propranolol Tabletas 10 - 80 mg, solucin inyectable 1 mg/mL. Adultos oral 10 -30 mg, oral, 3 a 4 veces al da. Adultos inyectable 1 3 mg, IV, por una vez. Se puede repetir una dosis igual a los 2 minutos. Luego cada 4 horas, por razones necesarias. Nios iniciar con 0.5 1 mg/kg/da, oral, en 2 a 4 tomas. Puede aumentar dosis cada 3 5 das. Dosis mxima: 16 mg/kg/da Dosis usual: 2 4 mg/kg/da, oral, en 3 4 tomas Contraindicaciones: Hipersensibilidad al frmaco. Choque cardiognico. Bradicardia sinusal. Bloqueos AV. Hipotensin. Insuficiencia cardaca congestiva. Asma. Efectos indeseables: Nusea, diarrea, reacciones alrgicas, alopecia, impotencia, fatiga, vrtigo, estreimiento, bradicardia, hipotensin, depresin, insomnio, cansancio, desorientacin. Precauciones: Comunique al paciente que no debe suspender abruptamente el frmaco. Suspender en forma progresiva. En angina de pecho disminuir progresivamente la dosis en 1 2 semanas, para evitar exacerbacin de la angina, infarto de miocardio y arritmias. Bloqueantes de calcio y bloqueadores deben ser suspendidos una vez que se ha logrado controlar el ritmo sinusal. No hay evidencias que demuestren la utilidad de usar combinaciones de estas drogas. Medicamentos de tercera eleccin:

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Amiodarona Tabletas 200 mg, solucin inyectable 150 mg/ 3 mL. Posologa IV 150 mg durante 10 minutos, 1mg/min/6 horas, despues 0.5 mg/min. Oral 100 - 400 mg/da/1 semana, luego 600 mg/da durante una semana, luego 400 mg/da / 1 semana. Amiodarona puede ser usada para el control de la frecuencia cardiaca cuando otras medidas no han funcionado o estn contraindicadas. Algunos consideran a la amiodarona como el agente ms efectivo para revertir a sinusal el ritmo anormal, en pacientes que no responden a otros medicamentos. Amiodarona puede ser til en el control de la frecuencia cardaca en pacientes con fibrilacin auricular en pacientes, en los cuales otros medicamentos han sido inefectivos o estn contraindicados. Tiene las propiedades para empleo en arritmias tipos I, II, II y IV, y aunque su empleo es motivo de controversia, se considera como el agente antiarritmico ms apropiado para el mantenimiento del ritmo sinusal. Debido a su toxicidad, no puede ser considerado como de primera eleccin, cuando otros frmacos puedan ser empleados. La amiodarona por via intravenosa es poco efectiva en la conversin aguda de la fibrilacin auricular. Los efectos adversos de la amiodarona oral son altamente dependientes de la dosis y pueden ocurrir hasta en el 75% de pacientes tratados durante 5 aos con dosis elevadas; a dosis menores (200 to 300 mg/da), los efectos adversos pueden ocurrir hasta en 5 a 10% de los pacientes. La disfuncin tiroidea es frecuente. Son menos frecuentes los depsitos corneales y la neuritis ptica inclusive con ceguera. Digoxina Tableta 0.25 mg, solucin inyectable 0.25 - 0.5 mg/Ml. Posologa IV, 0.25 mg, cada 2 horas, hasta 1.5 mg, 0.125-0.375 mg/da, IV o por va oral. La digoxina es til en el control de la frecuencia ventricular en casos de disfuncin de ventrculo izquierdo o insuficiencia cardaca. La toxicidad por digital es usualmente diagnosticada clnicamente con sntomas como nusea, dolor abdominal, cambios en la visin, confusin y delirio. Tambin son frecuentes las arritmias. En tales casos se debe suspender el medicamento. PREVENCION DE FIBRILACIN AURICULAR PAROXSTICA RECURRENTE: Amiodarona Tabletas de 200 mg, 3 veces al da, durante una semana, seguida por 200 mg 2 veces al da durante otra semana y posteriormente 200 mg diariamente. PREVENCIN DE COMPLICACIONES TROMBOEMBLICAS - ANTICOAGULACIN: La prevencin de las complicaciones tromboemblicas es el objetivo central del tratamiento. La aspirina en dosis de 80 - 325 mg/da, o ninguna terapia, se recomienda en pacientes menores de 60 aos o sin lesin cardiaca. La anticoagulacin por va oral, crnica, con warfarina es el ms efectivo tratamiento disponible, para atenuar el riesgo de accidente cerebrovascular. La warfarina ha demostrado ser superior a la aspirina o a la aspirina + clopidogrel. Los pacientes de ms de 75 aos de edad, deben recibir anticoagulacin oral, cualquiera sean sus factores de riesgo, al igual que los de 64 - 74 aos de edad, que presenten factores de riesgo como insuficiencia cardaca congestiva, hipertensin, diabetes y antecedentes de accidente cerebrovascular. Warfarina Tabletas 5 mg. Oral, 5 mg diariamente. Continuar esta terapia a largo trmino, salvo que se encuentre contraindicada. Control de INR* entre 2 - 3, rango entre > 1.5 o < 3.5. Monitoreo mensual. Profilaxis en la fibrilacin auricular crnica: Previamente a la cardioversin a ritmo sinusal. En personas con fibrilacin auricular mayores de 65 aos de edad.

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Cuando el paciente tiene una vlvula prosttica. Emplee warfarina exclusivamente cuando el INR puede ser determinado regularmente, en caso contrario use exclusivamente aspirina. * INR (International Normalized Ratio o Razn Internacional Normalizada): Esta prueba mide la capacidad, dependiente de la vitamina K, para formar el cogulo. Se utiliza como prueba de seleccin de alteraciones de la coagulacin y para monitorizar a los pacientes que reciben warfarina. El INR reduce la variabilidad entre laboratorios en los reportes de Tiempo de Protrombina (TP). Un INR de 2 3 es la meta para prevencin y tratamiento de enfermedad trombo-emblica no valvular. En pacientes con prtesis valvulares o sndrome antifosfolipdico el INR adecuado oscila entre 2.5 3.5. Aspirina Oral, 375 mg, diariamente. RECOMENDACIONES PARA ANTICOAGULACIN EN FIBRILACIN AURICULAR: - La warfarina se emplea en pacientes con fibrilacin auricular persistente, con elevado riesgo por complicaciones tromboemblicas debidas a la edad avanzada, antecedentes de enfermedad coronaria o accidente cerebro vascular agudo (ACV) o presencia de insuficiencia cardaca izquierda. - La aspirina es preferida en los pacientes con bajo riesgo de complicaciones tromboemblicas y pacientes con un riesgo elevado de hemorragia activa o hipertensin pobremente controlada. - El riesgo de sangrado y la hemorragia intracraneal, aumentan dramticamente por encima de los 75 aos de edad y cuando el INR se encuentra por encima de 4.0. El control de la presin sangunea (sistlica por debajo de 160 mm Hg), es imperativo para reducir la incidencia de hemorragia intracraneal en pacientes que toman warfarina. - La heparina es empleada de rutina antes de la cardioversin elctrica o qumica. - La administracin de heparina debe ser considerada en pacientes hospitalizados con fibrilacin auricular que persiste ms de 48 horas o en cardioversin farmacolgica o elctrica. - Terapia antitrombtica con warfarina se administra durante 3 semanas antes de la cardioversin y por 4 semanas despus de la cardioversin. - Los pacientes con fibrilacin auricular persistente o recurrente, incluso despus de cardioversin, deben recibir warfarina o aspirina en forma crnica para la prevencin de ACV. La warfarina es preferida en pacientes con riesgo elevado, en los mayores de 75 aos y/o con pobre funcin ventricular izquierda. CARDIOVERSIN (CONVERSIN AL RITMO SINUSAL) - Despus que el paciente con fibrilacin auricular ha sido estabilizado y la frecuencia ventricular ha sido controlada, la conversin al ritmo sinusal es la prxima consideracin. - La cardioversin inmediata debe ser considerada en pacientes hemodinmicamente estables. La cardioversin elctrica electiva (se necesita de personal calificado y de facilidades apropiadas) puede ser empleada en pacientes con fibrilacin auricular recurrente o persistente. La tasa de xito es del 90%. - La cardioversin con medicamentos es una alternativa conveniente y razonable en algunos pacientes. La tasa de xito es del 40%. Puede ser muy til en casos de no tener facilidades para la cardioversin elctrica. - La ablacin empleando catter debe ser reservada para pacientes con fibrilacin auricular sintomtica, no obstante una adecuada terapia con medicamentos, incluyendo el control de la frecuencia y ritmo cardacos. - Debido a que la cardioversin puede producir un embolo sistmico, la heparina debe ser administrada previamente y continuar con warfarina hasta 4 semanas despus de la cardioversin.

Ttulo: FIBROSIS QUSTICA Codificacin CIE 10 E84.9 fibrosis qustica, sin otra especificacin Problema: Enfermedad multisistmica, de herencia autosmica recesiva, que altera el normal funcionamiento de las glndulas de secrecin excrina, resultado de las mutaciones de un gen localizado en el brazo largo del

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cromosoma 7, el cual se expresa principalmente en pulmones, pncreas, hgado y aparato reproductor; de evolucin crnica, progresiva, incapacitante y con elevada mortalidad. El diagnstico se plantea frente a un paciente con un cuadro clnico compatible (enfermedad pulmonar, gastrointestinal, azoospermia, sndrome de prdida de sal, etc.), alteracin de dos exmenes de electrolitos en sudor e idealmente con la certificacin del estudio gentico. La microbiologa de la Fibrosis Qustica es variada, generalmente tiene una fase inicial caracterizada por la colonizacin con Haemophilus influenzae, Staphylococcus aereus, Pseudomona aeuriginosa. La incidencia nacional se estima en 1: 11.252 recin nacidos. El promedio de sobrevida es de 9 aos. Objetivos teraputicos: 1. Prevenir infecciones pulmonares 2. Tratar infecciones pulmonares 3. Tratar inflamacin bronquial Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2 3 4 5
Tobramicina Salbutamol Alfa dornasa Ciprofloxacina Azitromicina

Eficacia +++ +++ +++ +++ +++

Seguridad ++ +++ ++ +++ +++

Conveniencia +++ +++ ++ ++ ++

Niveles

2-3 1-2-3 NR* 1-2-3 1-2-3

NR* No se encuentra registrado en la sptima edicin del CNMB. Medicamento de primera eleccin: Principio activo: tobramicina Presentaciones: Ampollas 300 mg/5 mL para nebulizar. Posologa: 1 ampolla de 300 mg por cada nebulizacin. Nebulizar dos veces al da en ciclos de 28 das de tratamiento y 28 das sin tratamiento. Indicaciones: - Pacientes de seis o ms aos de edad; - con funcin respiratoria igual o mayor al 25% del valor normal; - infectados con Pseudomona aeruginosa; para tratamiento de erradicacin, de exacerbacin moderada o tratamiento supresivo; - capaces de utilizar nebulizador. - El tratamiento puede asociarse a alfa dornasa, esteroides o broncodilatadores.

156
Medicamento de segunda eleccin: Alfa dornasa Presentacin ampollas de 2.5 mg/2,5 mL (solucin para nebulizar), caja x 6. Cada ampolla contiene 2,5 mL de una solucin acuosa estril, lmpida, incolora a ligeramente amarillenta, con 1,0 mg/mL de alfa dornasa, 0,15 mg/mL de cloruro de calcio dihidrato y 8,77 mg/mL de cloruro de sodio. El pH nominal de la solucin es de 6,3. Posologa y forma de administracin: La dosis recomendada es de 2,5 mg de alfa dornasa, administrada por inhalacin una vez al da. Se inhalar el contenido de una ampolla (2,5 mL de solucin) sin diluir, utilizando para ello un sistema recomendado de nebulizador. Algunos pacientes mayores de 21 aos podran beneficiarse de una pauta de administracin dos veces al da. En la mayora de los pacientes se han obtenido los mejores resultados con el uso diario y regular de alfa dornasa. En estudios en los que se administr en rgimen intermitente, la mejora de la funcin pulmonar desapareci al suspender el tratamiento, por consiguiente, se recomendar a los pacientes la medicacin diaria. Instrucciones: La alfa dornasa humana recombinante es una versin obtenida mediante ingeniera gentica de la enzima humana natural que degrada el ADN extracelular. La retencin de secreciones purulentas viscosas en las vas respiratorias contribuye a reducir la funcin pulmonar y a exacerbar las infecciones. Las secreciones purulentas contienen concentraciones muy elevadas de ADN extracelular, un polianin viscoso liberado por la degeneracin de los leucocitos que se acumulan como respuesta a la infeccin. In vitro, la alfa dornasa hidroliza el ADN del esputo y reduce la viscosidad del esputo que se forma en la fibrosis qustica. Los pacientes deben mantener el tratamiento mdico regular, incluido el rgimen habitual de fisioterapia respiratoria. La administracin puede mantenerse sin riesgos en pacientes que sufran una agudizacin de una infeccin respiratoria. TRATAMIENTO DE PACIENTES CON CULTIVO POSITIVO SIN EXACERBACIN: Primera infeccin por P. aeruginosa o S. aureus: tratar siempre en forma agresiva para evitar que la infeccin se vuelva crnica. La ciprofloxacina no se emplea en nios o adolescentes en razn de sus efectos indeseables en estas edades, sin embargo se recomienda su empleo en casos de excepcin. Para la infeccin del tracto respiratorio inferior en la fibrosis qustica, por va oral en el adulto 750 mg dos veces al da, en nios de 5 a 17 aos, hasta 20 mg/kg de peso corporal dos veces al da; uso ambulatorio por 3 semanas. Si el cultivo de control contina positivo tratar con tobramicina nebulizada por 4 semanas. Si no hay mejora hospitalizar y tratar igual que una exacerbacin. Reinfeccin con S. aureus: dicloxacilina por va oral 500 mg, QID, adultos, durante 3 semanas (cpsulas 500 mg y suspensin 125-250 mg/5 mL), 250 mg qid en nios de 2 a 10 aos, 125 mg en nios hasta 2 aos de edad. Como alternativa se puede usar amoxicilina + cido clavulnico o azitromicina. En caso de patgenos meticilino resistentes, hospitalizar al paciente para tratar con vancomicina IV durante 3 semanas. Infeccin por H. influenzae: amoxicilina + cido clavulnico por 30 das. Dosis en nios sobre 12 aos de edad 250 mg cada 8 horas; 6 a 12 aos 250 mg cada 8 horas; 1 a 6 aos 125 mg cada 8 horas; menos de un ao 25 mg/kg/da, divididos en tres dosis. Este esquema se calcula en trminos de concentracin de amoxicilina y puede ser aumentada al doble en casos graves. Presentaciones en polvo-suspensin de amoxicilina 125 mg + cido clavulnico 31.25 mg/5 mL y 250 + 62.5 mg/5 mL; tabletas de 500 + 125 mg. Se debe evitar el uso de antibiticos orales de amplio espectro (cefalosporinas) por mayor riesgo de colonizacin por P. aeruginosa. Precauciones: No se recomienda mezclar otros medicamentos con los antibiticos nebulizados. La administracin de un antibitico nebulizado debe ser precedida por la administracin de un broncodilatador de corta duracin

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(salbutamol). La administracin de alfa dornasa o broncodilatadores se debe realizar antes de cualquier antibitico nebulizado, y la administracin de esteroides inhalados se lo har posteriormente. Observaciones: * El uso prolongado de antibiticos nebulizados, pudiera conducir al desarrollo de resistencia o sobre infeccin por hongos

TRATAMIENTO DIGESTIVO Y NUTRICIONAL: El 85 - 90% de los pacientes sufren insuficiencia pancretica, que justifica la prescripcin de enzimas pancreticas de remplazo, que facilitan la digestin y absorcin de los alimentos (grasas, protenas y azcares); es necesaria la administracin diaria de vitaminas liposolubles A, D, E y K. Lactante: de 2.000 a 4.000 U de lipasa por cada 120 mL de leche artificial o materna (450 900 U lipasa por gramo de grasa ingerida). Nios < 4 aos: 1.000 U de lipasa/kg peso/ comidas principales y 500 U de lipasa/kg/colacin Nios > 4 aos y adultos: 500 U de lipasa/kg peso/comida y 250 U de lipasa /kg peso/colacin. Estas dosis a veces son insuficientes y se pueden incrementar. Se recomienda no sobrepasar las 10.000 U de lipasa/kg de peso/comida; dosis ms elevadas han sido asociadas a colonopatia fibrosante y estenosis colnica.

Ttulo: FIEBRE REUMTICA (enfermedad reumtica cardaca) Codificacin CIE10 I00.X fiebre reumtica sin mencin de complicacin cardaca K71 fiebre/enfermedad reumtica cardaca Problema: La fiebre reumtica (FR) es una enfermedad inflamatoria sistmica, mediada inmunolgicamente. Ocurre como secuela retardada de una infeccin farngea por el estreptococo beta hemoltico del grupo A. Afecta a mltiples rganos, especialmente al corazn en la fase aguda, y tiende a recidivar. Es la causa ms frecuente de enfermedad cardaca con dao valvular, usualmente del lado izquierdo del corazn, determinando importantes ndices de morbi-mortalidad en nios y adultos jvenes en todo el mundo. Es muy rara antes de los 5 aos y despus de los 23 aos. Carditis presente en 50 -70% de los casos. La carditis es la manifestacin ms grave de la FR, pues es la nica que puede dejar secuelas y llevar a la muerte del enfermo. La manifestacin ocurre entre el 40% 70% de los primeros episodios, aunque en series ms recientes, en que la ecocardiografa fue utilizada para la evaluacin, demostraron prevalencias ms elevadas. La carditis tiende a aparecer en fase precoz y ms frecuentemente es diagnosticada en las 3 primeras semanas de la fase aguda. La afectacin cardiaca se caracteriza por la pancarditis, en tanto las lesiones valvulares son las responsables del cuadro clnico y el pronstico. El compromiso endocrdico constituye la marca diagnstica de la carditis envolviendo con mayor frecuencia las vlvulas mitral y artica. En la fase aguda la lesin ms frecuente es la regurgitacin mitral seguida por la artica. Objetivos teraputicos: 1. Eliminar el agente causal 2. Prevenir lesiones sistmicas 3. Proporcionar alivio sintomtico Tratamiento no farmacolgico: - Mientras hay fiebre y poliartralgias se recomienda reposo en cama. - En carditis muy severa se recomienda hospitalizacin y manejo por cardilogo. Seleccin del medicamento de eleccin:

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Principios activos 1 2 3 4
Penicilina benzatnica Eritromicina Acido acetilsaliclico Prednisona

Eficacia +++ +++ +++ +++

Seguridad +++ +++ +++ ++

Conveniencia +++ ++ ++ ++

Niveles

1-2-3 1-2-3 1-2-3 1-2-3

RGIMEN DE ERRADICACIN: Medicamento de eleccin condiciones de uso: Sustancia activa: penicilina benzatnica Presentaciones: polvo para inyeccin 600,000 - 2400,000 UI. Posologa: Penicilina benzatnica 600.000 U IM, en paciente con < 27 kg, una sola dosis Penicilina benzatnica 1200.000 U IM, en paciente con > 27 kg, una sola dosis Medicamento de segunda eleccin: Eritromicina Eritromicina por va oral, durante 10 das, para alrgicos a la penicilina. Tabletas 500 mg, solucin oral 200 mg/5 mL. Adultos 500 mg, va oral, cuatro veces al da. Hasta 2 aos de edad 125 mg, cada seis horas. De 2 a 8 aos de edad 250 mg, cada seis horas. En nios 30 a 50 mg/kg/da, dividida en cuatro tomas. PROFILAXIS SECUNDARIA: Tras un primer ataque de FR se recomienda la penicilina G benzatnica, a dosis de 600.000 U en nios y 1.200.000 U en adolescentes y adultos, cada tres semanas por un ao y reevaluar. En los pacientes alrgicos a la penicilina se puede utilizar eritromicina a dosis de 500 mg dos veces al da. En nios 30 a 50 mg/kg/da en 3 dosis, durante 10 das. En fiebre reumtica con carditis deben recibir tratamiento profilctico hasta los 35 aos de edad. En fiebre reumtica sin carditis: profilaxis por cinco aos. Lesin valvular residual moderada o severa, hasta los 40 aos o por toda la vida. Despus de ciruga valvular, por toda la vida. Recordar a todos los pacientes con carditis reumtica que deben recibir profilaxis para procedimientos quirrgicos y odontolgicos. Educacin intensiva en salud para la prevencin de las infecciones de garganta. Supresin de la inflamacin en artritis sin carditis significativa: aspirina 100 mg/kg/da (mximo 4 g /da) cada 6 horas, por 3-4 semanas, disminuyendo la dosis hasta suspenderla en 6 - 8 semanas.

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Control del proceso inflamatorio: a pesar de no tener evidencia de la mejora de la lesin valvular que justifique el uso de corticoides en la carditis, su uso en la carditis moderada y grave as como en aquellos que cursan con pericarditis, tiene por objeto la reduccin del tiempo de evolucin, como tambin la mejora en el proceso inflamatorio. Prednisolona Tableta 5 mg y 20 mg. En casos de carditis administrar prednisolona 2 mg/kg/da (mximo 60 mg/da) en una o dos dosis por da, 3 a 4 semanas; suspender paulatinamente en 6 a 8 semanas. Tiempo de uso del corticoide: dosis plena por 2 - 3 semanas dependiendo del control clnico, reduciendo la dosis gradualmente, cada semana 20 - 25% de la dosis. En la carditis moderada a grave 12 semanas y en la carditis leve 4 - 8 semanas Observaciones: * En caso de fiebre y poliartralgias se recomienda reposo en cama. * En carditis muy severas: hospitalizacin y manejo por cardilogo. * La corea requiere hospitalizacin y tratamiento por equipo de especialistas. * No hay tratamiento especfico para el eritema marginado ni para los ndulos subcutneos de la fiebre reumtica aguda. * Realizar ecocardiograma cada seis meses durante dos aos; las lesiones pueden mejorar e incluso desaparecer en los primeros dos aos. * Tratamiento quirrgico en los casos en que la insuficiencia mitral ocasiona un cuadro grave de insuficiencia cardaca refractaria al tratamiento, con ruptura de cuerdas tendinosas o perforacin de cspides valvulares. * Supresin de la inflamacin en artritis sin carditis significativa: aspirina 100 mg/kg/da (mximo 4 g /da) cada 6 horas por 3 - 4 semanas, disminuyendo la dosis hasta suspenderla en 6 - 8 semanas. * En casos de carditis administrar prednisolona 2 mg/kg/da (mximo 60 mg/da) en una o dos dosis por da, durante 3 a 4 semanas; suspender paulatinamente en 6 a 8 semanas. * En la profilaxis de la endocarditis infecciosa en pacientes con valvulopata reumtica, antes de ser sometidos a intervenciones quirrgicas, instrumentacin o tratamientos dentales se debe administrar amoxicilina 50 mg/kg/ en dos dosis, va oral, una hora antes del procedimiento y seis horas despus del mismo. En pacientes alrgicos o que estn recibiendo profilaxis secundaria con penicilina se emplear eritromicina 30 50 mg/kg/ por dosis, 30 a 60 minutos antes del procedimiento y 6 horas despus. En todos los pacientes con carditis reumtica, se debe realizar profilaxis para procedimientos quirrgicos y odontolgicos. * En fiebre reumtica sin carditis: profilaxis por cinco aos.

Ttulo: FIEBRE TIFOIDEA Codificacin CIE 10 A02.2 infecciones localizadas debidas a salmonella A01.4 fiebre paratifoidea, no especificada Problema: Infeccin sistmica producida por Salmonella typhi. El contagio se realiza por alimentos contaminados con materia fecal. La incubacin dura de siete das a dos semanas. Clnicamente cursa con fiebre, dolor abdominal, cefalea, anorexia, vmito, diarrea y hepatomegalia. Enfermedad endmica en nuestro pas. Objetivos teraputicos: 1. 2. 3. 4. Eliminar el agente causal Evitar complicaciones Aliviar sntomas y signos Eliminar la fase de portador Seleccin del medicamento de eleccin:

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Principios activos 1 2
Cloranfenicol Ciprofloxacina

Eficacia +++ +++

Seguridad ++ +++

Conveniencia +++ ++

Niveles

1-2-3 1-2-3

Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso: Principio activo: cloranfenicol Presentacin: Cpsulas 500 mg, solucin oral 125 mg/5 mL, solucin inyectable 1 g. Cloranfenicol palmitato (va oral) Cloranfenicol succinato (va parenteral - intravenosa) Posologa: Adultos 1 g cada 6 horas. Nios 100 mg/kg/da, en dosis divididas cada 6 horas, mientras dure la fiebre, posteriormente puede reducirse a 50 mg /kg/da. Duracin: 14 das. Instrucciones: La va intravenosa se reserva para los pacientes inconscientes o graves. Precauciones: Los pacientes que reciben ms de 50 mg/kg/da, pueden presentar glbulos rojos vacuolados, anemia, que cede con la suspensin del tratamiento. Efectos indeseables: Nusea, vmito, diarrea, ocasionales. La anemia aplstica es una complicacin de aparicin rara, una idiosincrasia gentica, sin relacin con la dosis o la frecuencia de administracin, de naturaleza irreversible y fatal. En los recin nacidos puede presentarse el sndrome gris.

Medicamento de segunda eleccin: Ciprofloxacina Tabletas 500 y 1000 mg, solucin para inyeccin 2 mg/mL, 10 y 20 mg/mL. Dosis adultos 500 mg, dos veces al da, durante 10 das. En los casos graves o complicados se recomienda la administracin parenteral de quinolonas, particularmente en la sepsis por Salmonella typhi. Las quinolonas estn contraindicadas en nios, se recomiendan exclusivamente en casos graves, complicados. Observaciones: * Existe controversia sobre la seleccin del antimicrobiano de eleccin, puesto que en adultos tambin se considera a la ciprofloxacina como de primera eleccin, la cual acorta la duracin de la enfermedad.

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* En los casos graves o complicados tambin se recomienda la administracin parenteral de cefalosporinas de tercera generacin, particularmente en la sepsis por Salmonella Typhi. Ceftriaxona en dosis de 2 g/da/14 das, IV; recomendable en los casos graves.

Ttulo: FRACTURAS EXPUESTAS (contaminadas) Codificacin CIE 10 T02.8 fracturas que afectan otras regiones del cuerpo Problema: Fractura con exposicin sea y alto riesgo de contaminacin bacteriana. Los contaminantes ms frecuentes son estafilococo dorado, estreptococo y Escherichia coli. Es imperativa la profilaxis de la infeccin mediante antibiticos. Objetivos teraputicos: 1. Prevenir la infeccin 2. Eliminar microorganismos patgenos infectantes 3. Evitar la osteomielitis Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2
Amoxicilina + cido clavulnico Dicloxacilina

Eficacia +++ +++

Seguridad +++ +++

Conveniencia +++ ++

Niveles

2-3 1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: amoxicilina + cido clavulnico Presentacin: Tabletas 500 mg de amoxicilina + 125 mg de cido clavulnico. Polvo para suspensin 250 mg de amoxicilina + 62.5 mg de cido clavulnico/5 mL Polvo para inyeccin amoxicilina 1 g + cido clavulnico 200 mg. Posologa: Adultos administrar 500 mg, cada 8 horas. La posologa se calcula sobre la base de amoxicilina. Lactantes y nios: 40 - 50 mg/kg de peso, por da, hasta 20 kg de peso. Duracin: En general se recomienda mantener el tratamiento con antibiticos hasta 2 o 3 das despus de controlado el cuadro clnico, o por una semana en total. Efectos indeseables: Reacciones alrgicas, ms frecuentes a nivel cutneo, excepcionalmente reaccin anafilctica severa.

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Medicamento de segunda eleccin - condiciones de uso: Principio activo: dicloxacilina Presentaciones: Cpsulas 500 mg; polvo para suspensin 125 250 mg/mL. De no ceder la infeccin al tercer da, cambiar a dicloxacilina con la siguiente posologa: adultos 250 a 500 mg por va oral, cuatro veces al da. Nios 25- 50 mg/kg/da dividida en 4 dosis al da.

PREVENCIN DEL TTANOS: Al ingreso rigurosa limpieza quirrgica, profilaxis antitetnica y muestra para cultivo. Desbridamiento si es necesario. Las heridas expuestas o contaminadas, pueden ser infectadas por el Clostridium tetani, cuyo tiempo de incubacin es usualmente superior a 5 das, pero puede ser a partir de las 48 horas. La infeccin se produce por contaminacin con esporas del Clostridium, a partir de desechos animales. En pacientes no inmunizados, o en estado de inmunizacin desconocido, se debe administrar toxoide tetnico + inmunoglobulina tetnica. El toxoide tetnico no es necesario en pacientes inmunizados o que han recibido un refuerzo durante los ltimos 5 aos. La enfermedad no confiere inmunidad; los pacientes infectados deben ser vacunados despus de recuperarse del ttanos. INMUNIDAD PASIVA Presentacin: Antitoxina tetnica humana solucin para inyeccin 250 - 500 UI. Administracin: Antitoxina tetnica humana 500 U de inmunoglobulina (1 ampolla) IM una sola vez menores de 5 aos 75 UI. 5 - 10 aos 125 UI. mayores de 10 aos 250 UI.

INMUNIDAD ACTIVA Presentacin: Toxoide diftrico tetnico solucin para inyeccin Administracin: Toxoide tetnico, IM. 1 ampolla 0.5 mL. Es recomendable una segunda dosis 4 a 6 semanas despus y una tercera dosis 12 meses ms tarde. Una ampolla de refuerzo cada 10 aos.

Ttulo: GLAUCOMA PRIMARIO Codificacin CIE 10 H40.1 glaucoma primario de ngulo abierto

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Problema: La forma prevalente es el glaucoma crnico de ngulo abierto (90%), que se caracteriza por un aumento crnico de la presin intraocular, que pone en juego el pronstico visual del paciente. La prevalencia aumenta con la edad, siendo importante la medicin peridica de la presin intraocular en mayores de 40 aos. Objetivos teraputicos: 1. Normalizar la presin intraocular y normalizar el campo visual 2. Prevenir el dao del nervio ptico Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2
Timolol Latanaprost

Eficacia +++ +++

Seguridad +++ ++

Conveniencia +++ ++

Niveles

1-2-3 1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: maleato de timolol Presentacin: Solucin oftlmica 5 mL al 0.25% - 0.50%. Posologa: La dosis inicial es de 1 gota de timolol al 0.25% cada 12 horas, durante el tiempo necesario. Si la respuesta es insuficiente, aumentar la concentracin al 0.50% cada 12 horas en el ojo afectado. Las presentaciones en gel maleato de timolol pueden usarse cada 24 horas. Precauciones: El timolol es un beta bloqueador no selectivo, que puede pasar a la circulacin y producir los mismos efectos sistmicos que un medicamento de su gnero prescrito por va oral. No se lo debe utilizar en pacientes con antecedente de asma, insuficiencia cardaca congestiva descompensada, bloqueo aurculo ventricular, bradicardia (menos de 45 a 50 latidos/minuto) y sndrome de Raynaud. Efectos colaterales: Localmente el timolol puede provocar irritacin conjuntival, disminuir la sensibilidad corneal y la secrecin lagrimal. Observaciones: * Estos pacientes deben ser referidos a un especialista. * Actualmente se utilizan con mayor frecuencia los anlogos de prostaglandina como latanoprost, que tienen un potente efecto hipotensor y se administran cada 24 horas; Latanaprost solucin oftlmica 0.005%, posologa una gota ocular una vez al da * Cuando el tratamiento medicamentoso no ha dado efecto, se debe considerar la posibilidad de drenar el humor acuoso, empleando un procedimiento quirrgico. * La duracin del tratamiento puede ser prolongada.

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Ttulo: GLOMERULONEFRITIS Codificacin CIE10 N03 sndrome nefrtico crnico N04 sndrome nefrtico N05 sndrome nefrtico no especificado Problema: La historia natural de las glomerulopatas considera el deterioro progresivo de la estructura y funcin renal. En un extremo se tiene el sindrome nefrtico caracterizado por proteinuria > 3.5 g/dL, junto con hipoalbuminemia, hiperlipemia y edema y en el otro el sindrome nefrtico, caracterizado por hematuria, hipertensin, edema e insuficiencia renal. Varias glomerulopatas especficas se encuentran entre los dos extremos, con una tendencia por presentar manifestaciones clnicas sobrepuestas de los dos. Los hallazgos de la biopsia son fundamentales, la nefrosis tpicamente muestra una lesion a lo largo de la barrera de filtracin por engrosamiento de la membrana basal del glomrulo, mientras la nefritis muestra variados grados de proliferacin celular entre los capilares, las clulas mesangiales del glomrulo. La enfermedad glomerular puede ser el resultado de una afectacin primaria del rin, o puede ser secundaria a una enfermedad sistmica. Inflamacin del glomrulo renal que puede ser clasificada por el tipo de afectacin glomerular, inclusive el depsito de anticuerpos, la activacin del complemento o la proliferacin celular. Clnicamente se puede presentar la glomurolenifritis con hematuria y una baja de la tasa de filtracin glomerular (TFG), retencin de agua y sodio e hipertensin arterial. Objetivos teraputicos: 1. 2. 3. 4. Prevenir la insuficiencia renal Controlar las manifestaciones clnicas Prevenir las complicaciones Controlar el balance de lquidos y electrolitos

Tratamiento no farmacolgico: - Tericamente, las diferentes enfermedades glomerulares necesitaran de una terapia especfica, sin embargo debido a las comunes alteraciones funcionales, la mayora de trastornos pueden ser manejados como un grupo. - El edema es el problema ms frecuente, en los casos leves se puede tratar con reposo y con restriccin de lquidos y sal en la dieta, exclusivamente. Regular el peso corporal. - Restricciones dietticas: reducir la ingesta de protenas y potasio. Una modesta reduccin de la ingesta proteica puede ser de utilidad. - Evitar la administracin de drogas que se eliminan por va renal y los AINES. - Tratar la sobrecarga de lquidos, retirando o restringiendo la administracin de lquidos o suspendiendo la administracin de lquidos parenterales y de alimentos que contengan sodio o potasio. Si no existe sobrecarga de lquidos, administrar 10 mL/kg de peso corporal por da, ms las prdidas visibles. - El edema puede ser manejado con diurticos y restriccin en la ingesta de sal (0,5 a 1mEqNa+/kg/da). El manejo eficaz de la hipertensin arterial puede disminuir la progresin de la enfermedad renal. - Los electrolitos y creatinina deben ser chequeados 1 a 2 semanas despus del inicio de la terapia. - La hiperlipemia asociada con el sindrome nefrtico responde a las restricciones dietticas y a las estatinas. Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2
Furosemida Clortalidona

Eficacia +++ ++

Seguridad +++ +++

Conveniencia +++ ++

Niveles

1-2-3 1-2-3

165

3 4

Enalapril Prednisona

+++ +++

+++ ++

++ ++

1-2-3 1-2-3

Medicamentos de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: furosemida Presentacin: Tabletas 40 mg. Solucin oral 8 mg/mL. Solucin inyectable 20 mg/2mL. Posologa: Dosis oral adultos 20 - 80 mg, una sola dosis y luego aadir 20 - 40 mg cada 6 horas hasta obtener respuesta. Dosis mxima adultos 600 mg/da. Mantenimiento: de acuerdo a respuesta individual, administrar una o dos veces al da. Inyectable dosis inicial 20 - 40 mg IM o IV. Ajustar dosis a respuesta clnica individual. Aumentar en 20 mg la dosis inicial, a intervalos de 2 horas hasta obtener la respuesta deseada. Mantenimiento de acuerdo a respuesta individual, administrar una vez al da, pasando un da o dividida 2 a 3 veces al da, o tambin una vez al da por 2 a 4 das consecutivos, cada semana. 100 200 mg, va oral, una vez pasando un da o 3 das a la semana. Dosis nios va oral inicial 2 mg/kg de peso corporal, una sola dosis y luego aadir 1 - 2 mg/kg de peso corporal cada 6 horas, hasta obtener respuesta. Intravenosa o intramuscular en nios 1 mg/kg de peso corporal inicial cada 2 horas y luego 1 mg /kg de peso corporal cada 2 horas hasta obtener respuesta. Dosis mayores a 6 mg/kg no son recomendadas. Duracin: Mientras sea necesaria. Indicaciones: Tratamiento del edema. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al frmaco o a las sulfamidas. Anuria o insuficiencia renal severa. Alteraciones hidroelectrolticas. Precauciones: Vigilar glicemia en diabetes mellitus pues incrementa la glicemia; en gota o hiperuricemia, ya que aumenta los niveles de cido rico. Deterioro de la funcin auditiva. Insuficiencia heptica, puede precipitar coma heptico. Infarto agudo del miocardio. Pancreatitis. Riesgo de hipokalemia por diurticos + digoxina, pacientes con diarrea, nefropata perdedora de potasio o con corticosteroides. Hipercalcemia, hipercolesterolemia o hipertrigliceridemia, pues incrementa sus concentraciones plasmticas. Hiponatremia, puede acentuarla. Es necesaria la ingestin de alimentos que contengan potasio. Los ancianos y los pacientes con deterioro renal son ms sensibles a los efectos hipotensores y a las complicaciones metablicas de la furosemida, especialmente a sus alteraciones electrolticas. Efectos indeseables:

166
Hipotensin ortosttica como resultado de la diuresis masiva. Hipocloremia, alcalosis e hipokalemia, que se manifiestan por sequedad de boca, aumento de la sed; arritmias cardacas, calambres o dolores musculares, nusea o vmito, cansancio o debilidad no habitual, pulso dbil. Anorexia, hipotensin ortosttica, disminucin de la lbido, diarrea, fotosensibilidad. Irritacin local (enrojecimiento o dolor en el sitio de la inyeccin). Clortalidona Presentacin: tabletas 25 y 50 mg. Posologa: 25 mg una vez al da. Comenzar el tratamiento con tiazidas a bajas dosis (12.5 mg de hidroclorotiazida o equivalentes) sin exceder los 50 mg. La clortalidona puede emplearse en lugar de la hidroclorotiazida. Indicaciones: Tratamiento del edema. Contraindicaciones: Diabetes, gota, dislipidemias, en varones sexualmente activos. Efectos Indeseables: Puede presentar hipopotasemia, disminucin de magnesio, incremento de colesterol, calcio, cido rico, glucosa e insulina. Las tiazidas son derivados sulfamdicos, por tanto presentan hipersensibilidad cruzada con estos derivados. Precauciones: Diabetes, hiperlipemias. Causan de 5 a 10% de elevacin de colesterol srico y LDL. Enalapril Presentacin: tabletas 5, 10, 20 mg. Posologa: Dosis inicial 5 mg al da, oral; dosis usual 20 mg al da en una sola toma; dosis mxima recomendada 40 mg al da. Dosis inicial en nios mayores de 1 mes 0.08 mg/kg/da, va oral. Ajustar la dosis luego de pocos das de acuerdo con la respuesta clnica. Mantenimiento 0.1 0.5 mg/kg/da, va oral, cada da, en 1 o 2 tomas al da. Dosis mxima 0.58 mg/kg/da o 40 mg/da, en 1 o 2 tomas al da. Duracin por tiempo indefinido Indicaciones: El empleo de inhibidores ECA es de utilidad en el control de la proteinuria. Son considerados como agentes de primera eleccin en el tratamiento de la hipertensin en pacientes diabticos y deben ser empleados para el control de la proteinuria, an en ausencia de hipertensin. La nefropata diabtica es frecuente: su tratamiento se encuentra centrado en el control agresivo de la glicemia y de la hipertensin portal. Efectos indeseables: Hipersensibilidad, edema angioneurtico, vmito, dispepsia, tos.

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Si existe hipertensin arterial (presin diastlica superior a 90 mm de Hg), se recomienda usar enalapril a dosis de 0.15 mg/kg/da, cada 12 - 24 horas. Se debe usar con precaucin en jvenes sexualmente activos. Prednisona Tabletas 5 y 20 mg. Posologa en adultos, va oral, 1 mg/kg/da durante 8 semanas. La recada puede ocurrir hasta en 75% de pacientes. La restitucin de la prednisona es bastante efectiva. Una vez producida la remisin de los sintomas agudos, puede administrarse prednisona en series cada seis meses. Nios 5 mg, oral, cada da, va oral. Dosis mxima: 80 mg oral, cada da. til para los 3 primeros episodios. Los nios deben ser tratados durante al menos tres meses. La prednisona o prednisolona diarias durante cuatro semanas, seguidas por un tratamiento en das alternos durante seis meses, podra reducir el nmero de nios con recurrencias en un 33%. Indicaciones: Glomerulopatas primarias con mnimos cambios estructurales, nefropata membranosa o glomerulopatia membrana-proliferativa. El uso de corticoides puede estabilizar la progresin de la enfermedad.

Observaciones: * El tratamiento definitivo de la nefritis depende de su etiologa. Con la excepcin de la nefritis post estreptoccica, todas las otras formas requieren de un diagnstico especfico para lo cual es esencial la biopsia renal. * Si el paciente no responde a la administracin de esteroides, puede ser necesario el empleo de ciclosporina 5 mg/kg/da, en meses alternados, durante 6 a 12 meses *Los pacientes que clasifiquen para dilisis o con complicaciones, deben ser referidos a consulta especializada por nefrlogo. * El porcentaje de pacientes que llega a deterioro crnico de la funcionalidad renal depende del tipo de glomerulopatia. En caso de desarrollarse dicha complicacin se recomienda iniciar la terapia en el paciente con sintomatologa leve para evitar mayor deterioro nutricional.

Ttulo: GLOMERULONEFRITIS POST-ESTREPTOCOCICA Codificacin CIE 10 B95.0 estreptococo, grupo A, como causa de enfermedades clasificadas en otros captulos N03 sndrome nefrtico crnico Problema: Lesin posterior a una infeccin de la piel o faringe por estreptococo hemoltico del grupo A, debida al desarrollo de complejos antgeno - anticuerpo en la pared del capilar glomerular, que activan el sistema del complemento e inician una respuesta proliferativa e inflamatoria a nivel glomerular. Glomerulonefropatia postinfecciosa, clsicamente presente como nefritis, con hematuria, hipertensin, edema, que puede evolucionar a la insuficiencia renal. Tpicamente se presenta en nios menores de 10 aos, 2 a 4 semanas despues de una infeccin por estreptococo de la piel o faringe. Objetivos teraputicos: 1. Controlar las manifestaciones clnicas 2. Prevenir las complicaciones 3. Limitar la diseminacin de cepas nefritognicas CONTROL DE INFECCIONES POR ESTREPTOCOCO BETA HEMOLTICO Seleccin del medicamento de eleccin:

168

Principios activos 1 2
Penicilina benzatnica Azitromicina

Eficacia +++ +++

Seguridad +++ +++

Conveniencia +++ ++

Niveles

1-2-3 1-2-3

El tratamiento con medicamentos debe ser individualizado luego de un estudio de biopsia por parte de especialista. El tratamiento de la infeccin causal, determina una recuperacin renal en 2 a 4 semanas . Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso: Principio activo: penicilina benzatnica. Presentacin: Frasco - ampolla de 600.000 y 2400.000 UI. Posologa: Adultos y nios mayores de 6 aos: 1200.000 UI. IM. Nios > 27 kg 1200.000 UI/dosis Nios (menores de 6 aos): 600.000 UI. IM. Lactantes y nios (mayores de 1 mes < 27 kg) 25.000 a 50.000 UI /kg. * La penicilina benzatnica se administra en una sola dosis, va IM profunda. Duracin: Una sola dosis. Aplicacin IM., profunda, de preferencia en la regin gltea. Precauciones: No administrar a pacientes alrgicos a las penicilinas. En estos pacientes se debe controlar la fiebre, el dolor y el malestar general empleando adicionalmente analgsicosantipirticos. Efectos indeseables: Reacciones de hipersensibilidad, a veces severas. Las formas parenterales pueden producir reacciones inflamatorias locales y dolor en el sitio de inyeccin. Medicamento de segunda eleccin: Azitromicina Presentaciones tabletas 500 mg, polvo para suspensin 200 mg/5 mL. Posologa adultos 1 tableta una vez al da, durante tres das. Nios mayores de 28 das 10 mg/kg/da, una sola dosis diaria, durante 3 das. La azitromicina es de primera eleccin en caso de pacientes alrgicos a las penicilinas. En nios, por conveniencia puede emplearse azitromicina.

Ttulo: GOTA (artritis aguda)

169
Codificacin CIE 10 M10. 4 otras gotas secundarias M10.9 gota, no especificada Problema: Enfermedad inflamatoria articular ocasionada por el depsito de microcristales de uratos en las articulaciones y tejidos periarticulares. Se asocia generalmente con hiperuricemia. Se caracteriza por intenso dolor en una articulacin del pie o tobillo. Ms frecuente en hombres que en mujeres, en proporcin de 9 a 1. Objetivos teraputicos: 1. Aliviar la inflamacin y el dolor 2. Bajar los niveles de hiperuricemia Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2 3
Ibuprofeno Colchicina Allopurinol

Eficacia +++ +++ +++

Seguridad +++ ++ ++

Conveniencia +++ + ++ +++

Niveles

1-2-3 1-2-3 1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: ibuprofeno Presentacin: Tabletas de 200 y 800 mg. Posologa: Ibuprofen tabletas 200 a 600 mg TID, en adultos. Las dosis usuales son 0.6 a 1.2 g al da. Duracin: El tiempo necesario para controlar la fase aguda. Instrucciones: El tratamiento es exclusivamente sintomtico para controlar la inflamacin. Precauciones: Guardar especial cuidado en pacientes con antecedentes de afectacin gastrointestinal o renal, al igual que en personas de edad avanzada. Efectos indeseables: Gastritis, hemorragia digestiva, insuficiencia renal. Medicamentos de segunda eleccin:

170
Colchicina Tableta 0.5 mg, dosis inicial 0.5 - 1 mg diarios; 0.5 mg adicionales cada 4 horas hasta obtener alivio del dolor o por la presencia de diarrea, nusea o vmito. Dosis mxima total 6 mg diarios. Allopurinol Tabletas de 100 y 300 mg, inicialmente 100 mg diarios, dosis de mantenimiento 100 - 200 mg diarios; en casos severos hasta 900 mg diarios, divididos en 3 dosis diarias. Observaciones: * Naproxeno o diclofenaco pueden usarse con igual indicacin que ibuprofen. No se ha demostrado que un AINES sea ms efectivo que los dems. Administrar analgsicos el tiempo necesario, en forma regular y continua. * Puede emplearse colchicina en tabletas para controlar el ataque agudo, especialmente si se administra en forma precoz. Puede provocar diarrea. Superado el estado agudo pueden suspenderse los antiinflamatorios y mantener el empleo de la colchicina en forma crnica, 0.5 mg diariamente. Su empleo puede prevenir la aparicin de nuevos episodios de dolor. * Los niveles elevados de cido rico pueden ser tratados con allopurinol tableta de 100 y 300 mg, particularmente cuando existen manifestaciones de gota tofcea, elevacin marcada y crnica de cido rico, ataques agudos frecuentes que no responden a la colchicina profilctica y clculos renales de cido rico. Es conveniente suspender su administracin en la fase aguda dolorosa de la enfermedad. * En los casos severos de inflamacin y dolor que no ceden al tratamiento usual, puede emplearse corticosteroides, los cuales deben usarse por el menor tiempo posible y en la menor dosis necesaria. * Son importantes las medidas no farmacolgicas, como suspensin de alimentos ricos en purinas (hgado, rin, sardinas, etctera), eliminar las bebidas alcohlicas, ejercicio intenso y evitar la deshidratacin. * Progresivamente los ataques agudos se presentan con mayor frecuencia, los perodos de remisin son ms cortos y se presenta deformacin articular.

Ttulo: HEMORRAGIA AGUDA (severa) Codificacin CIE 10 R58.X hemorragia no clasificada en otra parte Problema: En caso de hemorragia masiva, no existe un umbral establecido para la administracin de una transfusin sangunea. Las prdidas de volumen de hasta el 30% pueden ser tratadas con xito con el empleo de cristaloides. En los casos severos, se produce la reduccin aguda del lquido intravascular con deficiente perfusin tisular y descenso de la capacidad de transporte de oxgeno, por la presencia de hipotensin arterial de 90 - 60 mm de Hg o menos, con oliguria, alteraciones del estado mental, pulso perifrico dbil o poco perceptible y sudoracin. En pacientes previamente sanos que presentan hemorragia aguda, es razonable iniciar transfusiones sanguneas cuando se pierde 30 - 40% del volumen sanguneo. Es frecuente el uso excesivo de este procedimiento teraputico, lo cual dificulta la disponibilidad de sangre o sus componentes a ms de elevar el riesgo de reacciones adversas a la transfusin como hipersensibilidad o inmuno-competencia, la contaminacin con infecciones virales (VIH, HB, HC), parasitarias (enfermedad de Chagas, malaria) y otras de origen bacteriano. Objetivos teraputicos: 1. 2. 3. 4. Contener la hemorragia Mantener presin arterial sistlica sobre 90 mm de Hg (adecuada oxigenacin tisular) Evitar complicaciones transfusionales Racionalizar el uso de sangre, hemo-componentes, derivados o sustitutos Seleccin del medicamento de eleccin:

171

Principios activos 1 2 3
Concentrado de glbulos rojos Solucin salina normal Lactato Ringer

Eficacia +++ +++ +++

Seguridad ++ +++ +++

Conveniencia ++ +++ +++

Niveles

2-3 1-2-3 1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: concentrado de glbulos rojos Presentacin: Concentrado de glbulos rojos, bolsa de 220 a 300 mL, con glbulos rojos 170 y 225 mL respectivamente y plasma 50 a 75. Posologa: En el adulto depende de la condicin clnica del paciente. Duracin: El tiempo que dure la fase aguda. 1 unidad de 250 mL produce elevaciones de 1 g de Hb o 3% de hematocrito. Indicaciones: Hemorragia aguda y exsanguneo transfusin. Precauciones: No calentar ni congelar la sangre. La temperatura desde el transporte hasta la administracin no debe superar los 10 C. No agregar medicamentos en la misma unidad de va. La urgencia de la administracin es un criterio clnico por parte del mdico tratante. La validez es para uso inmediato y su empleo debe completarse dentro de las 4 horas de haber comenzado. Se recomienda la administracin de, concentrado de glbulos rojos, bolsa de 220 a 300 mL, con glbulos rojos 170 y 225 mL respectivamente y plasma 50 a 75 mL. La temperatura media de conservacin es de 4 a 8 C. No se calienta ni se congela. En caso de transfusin masiva (50% del volumen total en 12 horas o menos tiempo) administrar concentrados plaquetarios o plasma fresco congelado, para tratar hemodilusin y plaquetopenia. Eventualmente puede presentarse hipocalcemia e hipotermia. Paquete de glbulos rojos 200 mL, diluyente y preservante 50 mL. En caso de emergencia, cuando no se disponga la identificacin del tipo de sangre, como excepcin, se recomienda el empleo de tipo O Rh+ en hombres y O Rh- en mujeres. Efectos indeseables: Los pacientes que reciben transfusiones presentan el riesgo de reacciones hemolticas transfusionales (fiebre, escalofro, dolor torcico, de espalda y articulaciones), infecciones parasitarias, bacterianas, virales, alrgicas, sobrecarga hemodinmica, etctera. Solucin salina isotnica normal 0.9% Con igual indicacin puede usarse la solucin de lactato Ringer, en particular en nios. Solucin para infusin 1.000 mL.

172
Posologa: 20 - 30 mL/kg de peso, segn respuesta de presin arterial y signos clnicos. Duracin: 30 minutos a 1 hora Instrucciones: Solucin salina normal IV, en bolos de 300 mL cada 10 - 15 minutos. En pacientes con hemorragia aguda, es posible conservar el volumen intravascular empleando de preferencia soluciones salinas o lactato Ringer. En ausencia de signos manifiestos de insuficiencia cardaca congestiva, el paciente puede recibir de una sola vez, en forma inicial, de 500 a 1.000 mL de solucin salina normal o lactato Ringer, empleando catter colocado en una vena gruesa, hasta lograr cifras aceptables de presin arterial. Precauciones: Monitorizar presin venosa central. Calentar a 37C la solucin antes de infundir. Si luego de perfundir 2 litros de solucin salina (en adultos) en un lapso de 20 minutos persiste la inestabilidad tensional, muy probablemente se requiera una intervencin de urgencia para cohibir potencial hemorragia. Observaciones: * Se debe reducir al mximo la necesidad de sangre durante los procedimientos quirrgicos. Para ello, se recomienda la suspensin previa de la administracin de aspirina o AINES, reducir el sangrado quirrgico mediante tcnica adecuada, preparacin preoperatoria adecuada, control de los valores de Hb. * Cuando se pierde 30 a 40% del volumen sanguneo (presencia de signos y sntomas de choque hipovolmico), se recomienda la administracin de concentrado de glbulos rojos 300 mL (225 mL de glbulos rojos y 75 mL de plasma). * En caso de transfusin masiva (50% del volumen total en 12 horas o menos tiempo), administrar concentrados plaquetarios o plasma fresco congelado, para tratar hemodilusin, plaquetopenia y hemorragia masiva. Eventualmente puede presentarse hipocalcemia e hipotermia. * Existe controversia sobre el uso primario de coloides; en cualquier caso se prefiere el empleo de cristaloides. * Cuando el choque hemorrgico es de difcil manejo se debe pensar en hemorragia oculta, generalmente se requiere de intervencin quirrgica emergente, para eliminar la causa de la hemorragia. * Todo paciente en choque debe recibir 5 a 10 litros de oxgeno suplementario, por mascarilla. En caso de inestabilidad hemodinmica persistente, se proceder a intubacin endotraqueal y administracin de oxgeno al 100%. * En choque sptico se procede igual con cristaloides (solucin salina normal o lactato Ringer), hasta que existan evidencias de adecuado volumen lquido intravascular. * Control estricto de presin arterial, pulso, presin venosa central y diuresis. * Existe controversia sobre el uso primario de coloides; en cualquier caso se prefiere el empleo de cristaloides. REACCIONES TRANSFUSIONALES: * Se debe entrenar al personal de enfermera para desconectar inmediatamente el equipo de transfusin cuando se presentan signos de reacciones de peligro. * Mantener la va permeable con soluciones salinas. * Identificar el tipo de reaccin transfusional. * Implementar las medidas teraputicas complementarias. * Solicitar los exmenes pertinentes en muestras del paciente, de la bolsa de hemo-componentes y de todas las soluciones que se administraron concomitantemente. * Decidir sobre el reinicio de la transfusin o la solicitud de otra. * Registrar en la ficha mdica el tipo de reaccin y las medidas implementadas.

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Ttulo: HEMORRAGIA DE CAUSA OBSTTRICA Codificacin CIE10 O08.1 hemorragia excesiva o tarda consecutiva al aborto, al embarazo ectpico y al embarazo molar O20 hemorragia precoz del embarazo (excluye embarazo terminado en aborto) O20.8 otras hemorragias precoces del embarazo O20.9 hemorragia precoz del embarazo, sin otra especificacin O46 hemorragia anteparto, no clasificada en otra parte O46.9 hemorragia anteparto, no especificada O72 hemorragia postparto O72.0 hemorragia del tercer perodo del parto (asociada a retencin o adherencia de placenta) O72.1 otras hemorragias postparto inmediatas (atona) O72.2 hemorragia postparto secundaria o tarda (por retencin de fragmentos de placenta) O72.3 defecto de la coagulacin (afibrinogenemia, fibrinlisis postparto) Problema: Hemorragia de causa obsttrica que determina una prdida aguda, excesiva de sangre, generalmente superior a los 500 mL de sangre. Sangrado de la primera mitad del embarazo es la prdida sangunea en embarazo menor de 20 semanas. Sangrado de la segunda mitad del embarazo es la prdida sangunea en embarazo mayor de 20 semanas; sangrado genital durante el trabajo de parto antes de que se produzca el parto. Sangrado de la tercera etapa de la labor de parto, es la hemorragia que sucede luego del nacimiento del producto. Choque hipovolmico es la incapacidad del aparato circulatorio para mantener el riego sanguneo a los rganos vitales. Objetivos teraputicos: 1. Identificar etiologa de la hemorragia 2. Detener la hemorragia 3. Evitar complicaciones sistmicas MANEJO DEL CHOQUE HIPOVOLMICO EN OBSTETRICIA Medidas generales: El sangrado obsttrico es impredecible y puede ser masivo. Identifique la causa y aplique el tratamiento etiolgico Aplique uterotnicos de ser la necesidad (si aplica). Coloque a la embarazada del lado izquierdo para reducir al mnimo el riesgo de aspiracin, en caso de que vomite y para asegurar que la va area este despejada. Abrigue a la mujer para evitar la hipotermia. Eleve las piernas para aumentar el retorno venoso (eleve el borde inferior de la cama o camilla). Inicie infusin intravenosa (dos vas diferentes) con una cnula o aguja del mayor calibre posible (14 16). Recoja sangre para exmenes de hemoglobina, tipificacin, pruebas cruzadas y pruebas de coagulacin, antes de la infusin de lquidos. Cateterice la vejiga y monitoree el ingreso de lquidos y la produccin de orina. Administre oxgeno 4 L/minuto por catter nasal o a 10 L/minuto por mascarilla. En toda mujer Rh negativa con Coombs indirecto negativo, se debe administrar inmunizacin con gammaglobulina Rho (anti D) Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad

Conveniencia

Niveles

174

1 2

Solucin salina normal Lactato Ringer

+++ +++

+++ +++

+++ ++

1-2-3 1-2-3

Lquidos parenterales: Los cristaloides son la primera eleccion para compensar la volemia. Inicie la administracion IV de 1 L de solucin salina normal o lactato Ringer durante 15 20 minutos. Administre al menos 2 L de lquidos en la primera hora. Evite utilizar los sustitutos del plasma (dextrano). No hay evidencia que los sustitutos del plasma sean superiores a la solucin salina normal en la reanimacin de la mujer en choque y el dextrano puede ser daino en dosis elevadas y provocar reacciones anafilcticas severas. Fjese como meta reponer 3 veces la prdida de volumen calculado a un ritmo ms rpido. No administre lquidos por va oral. Si no puede canalizar una vena perifrica realice una venotoma. Monitoreo de los signos vitales y de la prdida de sangre cada 15 minutos. Indicaciones para transfusin: Hemoglobina < 7 g/dL. Paciente con anemia crnica en situacin clnica estable, se considera la transfusin con valores de hemoglobina iguales o menores a 5 g/dL. Pacientes con anemia crnica, con compromiso cardiorespiratorio o situacin de hipoxia tisular, se considera transfusin con valores de hemoglobina entre 5 y 7 g/dL. Evale el estado de la coagulacin: Coloque 2 mL de sangre venosa en un tubo de ensayo de vidrio pequeo, limpio y seco con tapa roja; sostenga el tubo con el puo cerrado para mantenerlo caliente ( 37o C); despus de 4 minutos, incline el tubo lentamente para ver si se est formando un cogulo; vuelva a inclinarlo cada minuto hasta que los cogulos sanguneos y el tubo se puedan poner boca abajo; la falta de formacin del cogulo despus de 7 minutos o un cogulo blando que se deshace fcilmente, sugiere coagulopata. Si sospecha coagulacion intravascular diseminada, no demore el tratamiento mientras espera los resultados de los estudios de coagulacion. USO DE SANGRE Y HEMOCOMPONENTES: Concentrado de glbulos rojos para incrementar el transporte de oxgeno. No usar sangre total. Usar concentrados de glbulos rojos. Cada concentrado globular eleva 1.2 g/dL la hemoglobina o 3% el hematocrito Plasma fresco congelado 15 mL/kg, para corregir las alteraciones de la coagulacin y reducir el TP y TTP prolongado un 50%, o el INR superior a 1.5. Administre hasta que el TP se encuentre 2 - 3 segundos menos que el de base. Por cada 5 unidades de concentrado de glbulos rojos se administra una unidad de plasma fresco congelado. Crioprecipitados 10 unidades, cuando el fibringeno sea menor a 100 mg por valor de laboratorio o por prueba de coagulacin junto a la cama. Cada unidad de crioprecipitados aumenta 10 mg de fibringeno. Administre una unidad de plasma fresco congelado por cada 2 - 3 unidades de crioprecipitado. Concentrados plaquetarios 1 - 3 unidades/10 kg de peso; si las plaquetas son menos de 50.000. Cada unidad incrementa el recuento en por lo menos 5.000 plaquetas Mantenga el recuento plaquetario en ms de 50.000 por mL.

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Ttulo: HEMORRAGIA POSTPARTO Codificacin CIE10 072 hemorragias postparto 072 0 hemorragia del tercer perodo del parto (asociada a retencin o adherencia de placenta) 072 1 otras hemorragias postparto inmediatas (atona) 072 2 hemorragia postparto secundaria o tarda (por retencin de fragmentos de placenta) 072 3 defecto de coagulacin postparto (afibrinogenemia, fibrinlisis postparto) Problema: Sangrado de la tercera etapa de la labor de parto, que sucede luego del nacimiento del producto. Son varias las posibles causas: Hemorragia postparto inmediata: prdida sangunea mayor a 500 mL en las primeras 24 horas, o la presencia de signos y sntomas de inestabilidad hemodinmica o necesidad de transfusin sangunea. Hemorragia postparto tarda, es el sangrado que se presenta despus de las 24 horas hasta 6 semanas despus del parto. Atona o hipotona uterina: disminucin de la tonicidad del tero luego del perodo expulsivo, la cual determina la hemorragia. Desgarro del canal del parto: hemorragia que se presenta luego del parto en presencia de tero bien contrado, el sangrado suele ser de menor cuanta, pero constante, de sangre ms roja; puede comenzar despus del expulsivo y antes o despus del alumbramiento. Retencin de placenta: alumbramiento placentario que no ocurre luego de 30 minutos postparto, con abundante sangrado, pese a realizar manejo activo de la tercera etapa de labor de parto. Retencin de fragmentos placentarios: alumbramiento placentario incompleto que provoca sangrado uterino persistente; en la inspeccin de la placenta se evidencia ausencia de porciones en la superficie materna o hay desgarros de las membranas vascularizadas. Puede provocar hemorragia tarda en el postparto. Eversin uterina: se caracteriza por la presencia (junto a la hemorragia) de una masa violcea haciendo protrusin en la vagina o crvix, junto a dolor y signos o sntomas de choque, excesivas para la cantidad de sangrado. Rotura uterina: presencia de una solucin de continuidad en la pared del tero gestante; puede ser espontnea o traumtica, completa o incompleta. Choque hipovolmico: incapacidad del aparato circulatorio para mantener el riego sanguneo a los rganos vitales. Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2 3
Oxitocina Metilergometrina Misoprostol

Eficacia +++ +++ +++

Seguridad +++ ++ +++

Conveniencia +++ ++ +++

Niveles

1-2-3 1-2-3 NR*

NR* No se encuentra registrado en la edicin sptima del CNMB. MANEJO DE LA HIPOTONA UTERINA: Medicamentos de eleccin - condiciones de uso: Principios activos: oxitocina, metilergometrina, misoprostol Tratamiento especfico: Si se acompaa de sangrado abundante use los siguientes medicamentos oxitcicos, juntos o en forma secuencial:

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Oxitocina Solucin inyectable 10 UI/mL Infusin IV, 20 a 40 unidades en 1 L de lquidos, 60 gotas por minuto. IM: 10 unidades. Dosis continua, IV, infusin de 20 unidades en 1 L de lquido, 40 gotas por minuto. Dosis mxima no ms de 3 L de lquidos IV, que contengan oxitocina. No administrar en bolo IV. Metilergometrina Tabletas 0.125 mg, solucin inyectable 0.2 mg IM o IV (lentamente) 0.2 mg. Repita 0.2 mg IM despus de 15 minutos. Si se requiere administre 0.2 mg, IM o IV (lentamente), cada 4 horas, 5 dosis (total de 1 mg). Mantenimiento oral 0,2 mg, va oral, 3 veces al da por 3 a 7 das. No usar en caso de preeclampsia, hipertensin arterial, cardiopata. Misoprostol 1 dosis de 800 g, va oral o sublingual. Precaucin en pacientes asmticas. Si el sangrado contina a pesar de la medicacin arriba mencionada realice compresin bimanual de tero. Si pese a esas maniobras el tero no recupera su tonicidad o no cede el sangrado, considere la necesidad de intervencin quirrgica inmediata para compresin manual directa del tero. MANEJO DE RETENCIN DE PLACENTA O FRAGMENTOS PLACENTARIOS: Maniobras manuales para retiro externo de placenta. Aplique contraccin uterina por va abdominal. Administre oxitocina 20 a 40 UI en 1000 mL de lquidos, 60 gotas por minuto. Si hay sangrado profuso continuo, administre metilergometrina 0.2 mg, 1 ampolla IM o misoprostol 800 g va oral o sublingual adicionales. MANEJO DE LA INVERSIN UTERINA: No administre oxitcicos antes de corregir la inversin. Si dolor severo, administre morfina 0.1 mg/kg de peso corporal, IM. Administre la anestesia correspondiente. Coloque la mano extendida directamente sobre la porcin uterina fndica invertida e introdzcala por la vagina hacia la cavidad abdominal. Mantenga la mano hecha puo en el interior del tero hasta conseguir tonicidad o cese del sangrado. Tras la reposicin uterina por sangrado abundante o hipotona uterina, use los medicamentos oxitcicos segn indicacin anterior. Si no se controla el sangrado con estas medidas se debe buscar una solucin quirrgica. Despus de corregir la inversin uterina administre una dosis nica de antibiticos profilcticos: Ampicilina 2 g IV + metronidazol 500 mg IV, o Cefazolina 1 g IV + metronidazol 500 mg IV. Si hay signos de infeccion administre tratamiento igual a endometritis. MANEJO DE LOS DESGARROS DE CUELLO UTERINO DE LA VAGINA O DEL PERINEO: Realice el manejo inmediato descrito en hemorragia de la tercera etapa de la labor de parto. Administre antibiticos profilcticos previamente recomendados. Reparacin quirrgica de las lesiones correspondientes.

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MANEJO DE HEMORRAGIA POSTPARTO TARDA: Si se acompaa de sangrado abundante y atona uterina, use los siguientes medicamentos oxitcicos, juntos o en forma secuencial: Oxitocina Infusin IV 20 a 40 unidades en 1 L de lquidos IV, 60 gotas por minuto. IM: 10 unidades. Dosis IV, infusin de 20 unidades en 1 L de lquido IV, 40 gotas por minuto. Dosis mxima no ms de 3 L de lquidos IV que contengan oxitocina. No administrar en bolo IV. Metilergometrina IM o IV (lentamente) 0.2 mg. Repita 0.2 mg IM despus de 15 minutos. Si se requiere administre 0.2 mg, IM o IV (lentamente) cada 4 horas, 5 dosis (total de 1 mg). No usar en caso de preeclampsia, hipertensin arterial, cardiopata. Misoprostol 1 dosis de 800 g, va oral o sublingual. Precaucin en pacientes asmticas. Si el sangrado contina a pesar de la medicacin arriba mencionada realice exploracin manual uterina para extraer cogulos y fragmentos placentarios grandes, igual que para una placenta retenida. Si el sangrado es profuso y continuo a pesar de estas medidas considere una solucin quirrgica. MANEJO DE LA HIPOVOLEMIA: - Inicie infusin IV (idealmente empleando dos vas), con la aguja de mayor calibre disponible. Administrar solucin salina normal o lactato Ringer durante 15 20 minutos. Administrar al menos 2 litros durante la primera hora. - Administrar oxgeno 4 L/minuto por catter nasal o 10 L/minuto por mascarilla. Considere terapia transfusional si: - Hemoglobina es menor de 7 g/dL o la paciente presenta sntomas de choque. - Si la hemoglobina srica es mayor de 7 g/dL administrar hierro elemental a dosis de 100 a 200 mg/da, durante 6 meses. - Considere el uso de antibiticos si hay signos de infeccion puerperal. Ver protocolo Sepsis Puerperal.

HEMOFILIA A Y HEMOFILIA B Codificacin CIE10 R58 hemorragia, no clasificada en otra parte Problema: Trastorno hereditario ligado al sexo de las personas. Transmitida por el cromosoma X de la mujer. La hemofilia se clasifica en leve, moderada y severa, dependiendo de la concentracin plasmtica del factor deficiente. La severidad y frecuencia del sangrado guarda relacin inversamente proporcional a la concentracin plasmtica de los factores de la coagulacin. En la hemofilia existe un dficit de los factores de la coagulacin VIII y IX (Hemofilia A y Hemofilia B respectivamente), por lo tanto el signo clnico ms importante es la hemorragia. Las hemorragias ms graves son las que se producen en articulaciones, cerebro, ojos. Objetivos teraputicos:

178

1. Controlar la hemorragia 2. Evitar dao articular 3. Mejorar la calidad de vida Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2 3
Factor VIII Factor IX Acido aminocaproico

Eficacia +++ +++ ++

Seguridad +++ +++ ++

Conveniencia +++ +++ ++

Niveles

2-3 2-3 2-3

Medicamento (o esquema) de primera eleccin condiciones de uso: Medicamentos de eleccin-condiciones de uso: Sustancias activas: Factor VIII y Factor IX de la coagulacin Presentacin: Frascos ampollas de 250 a 500 U.I. (factor VIII) y de 600 a 1200 U.I. (factor IX) HEMOFILIA A: Factor VIII de la coagulacin Polvo para inyeccin 250 1000 UI Profilaxis de hemorragia espontnea: 25 40 UI/kg IV, 3 veces a la semana, manteniendo el nivel del Factor VIII por encima del 1%, entre las dosis. Tratamiento libre demanda: Si bien las dosis debern ser individualizadas en cada paciente teniendo en cuenta el peso, su concentracin de anticuerpos circulante, el tipo de hemorragia y la concentracin deseada de concentraciones del factor VIII en plasma, son de utilidad las siguientes frmulas: Incremento deseado de FA* (% de lo normal) = ([dosis de FA (UI)] / peso en kg x 2. Dosis de FA (UI) = peso en kg x incremento deseado de FA x 0.5 * FA = Factor Anti hemoflico HEMOFILIA B: Factor IX de la coagulacin Polvo para inyeccin 600 1200 UI Tratamiento de hemorragia: Los esquemas para su administracin dependen de la severidad del sangrado. No existe consenso sobre las dosis ptimas para los diferentes tipos de sangrado. La dosis y la duracin del tratamiento se ajustan de acuerdo con la condicin del paciente. Posologa: Profilaxis de hemorragia espontnea 25 40 UI/kg IV, 2 veces a la semana, manteniendo el nivel del Factor IX por encima del 1%, entre las dosis. Nota:

179
- Si bien las dosis debern ser individualizadas en cada paciente teniendo en cuenta el peso, su concentracin de anticuerpos circulante, el tipo de hemorragia y la concentracin deseada de concentraciones del factor IX en plasma, es de utilidad la siguiente frmula: Dosis de Factor IX (UI) = Peso en kg x Incremento deseado de Factor IX (% de lo normal) x 1 IU/kg cido Aminocaproico Solucin inyectable 250 mg/mL, tabletas 500 mg. Tratamiento de hemorragia por hiperfibrinolisis: - Adulto inyectable - Comenzar con 4 5 g IV en 60 minutos. Luego 1 g/hora IV. Mximo 30 g/da. Comenzar con 5 mg oral, luego de una hora 1 g, va oral, cada hora, por 8 horas o hasta controlar el sangrado. Nios comenzar con 100 200 mg/kg, IV, luego 100 mg/kg, IV cada 4 6 horas. Mximo 30 g/da. Comenzar con 100 200 mg/kg, va oral. Luego 100 mg/kg, va oral, cada 4 6 horas. Mximo 30 g/da. Se puede iniciar el tratamiento IV y continuar va oral. Profilaxis y tratamiento de hemorragia despus de ciruga dental u oral en pacientes con hemofilia A: Adulto: comenzar con 6 g, va oral, inmediatamente despus de la ciruga. Continuar con 6 g, va oral, cada 6 horas. Mximo 30 g, va oral, diariamente. 100 mg x kg peso x da (dosis inicial) 30 mg x kg peso cada 6 horas (mantenimiento) Duracin: El tratamiento puede tener una duracin variable, dependiendo del sitio de la hemorragia y de la severidad de la misma. Observaciones: * El diagnstico oportuno y el tratamiento adecuado con factores de la coagulacin, evita que los pacientes presenten en el futuro discapacidades (artropata hemoflica, lesiones neurolgicas etc.). * La preparacin de los frascos-ampollas es importante; deben prepararse con finos y suaves movimientos para evitar la formacin de espuma.

Ttulo: HEMORROIDES EXTERNAS Codificacin CIE 10 I84.5 hemorroides externas sin complicacin Problema: Dilatacin venosa de los vasos hemorroidales en el canal anal. Se clasifica de acuerdo a la prominencia de la lesin en grados 1 al 4. Objetivos teraputicos: 1. Aliviar el dolor y la inflamacin local 2. Prevenir complicaciones Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad

Conveniencia

Niveles

180

Fluocortolona + cincocana

++

++

+++

NR*

NR* No se encuentra registrada en la sptima edicin del CNMB. Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: fluocortolona + cincocana Presentacin: Pomada y supositorios Posologa: Tres aplicaciones al da y un supositorio al da. Indicaciones: Hemorroides, proctitis, fisuras anales Precauciones: No utilizar en pacientes con sospecha de tuberculosis o en afecciones virales Efectos indeseables: Cuando el tratamiento se prolonga ms de 4 semanas pueden presentarse atrofias cutneas. Observaciones: * Las hemorroides grados 1 y 2 se tratan con medios farmacolgicos. Eventualmente puede ser necesario el empleo adicional de un AINES. * Se recomienda comenzar con la aplicacin tpica de la pomada y continuar con los supositorios. Reblandecer las heces con laxantes suaves. * En los grados 3 y 4 se requiere reseccin quirrgica.

Ttulo: HEPATITIS VIRAL (profilaxis) Codificacin CIE10 B15.0 hepatitis aguda tipo a, sin coma heptico B16.9 hepatitis aguda tipo b, sin agente delta y sin coma heptico B17.1 hepatitis aguda tipo c K73.9 hepatitis crnica, no especificada Problema: Infeccin del parnquima heptico causada por un virus, que puede presentarse con ictericia o ser asintomtica. Son virus hepatotrpicos el A, B, C, D y E. Los virus A y E se trasmiten va oral-fecal y no tienen forma crnica. Los virus B, C y D se transmiten por va parenteral y pueden progresar a formas crnicas y cirrosis. Objetivos teraputicos: 1. Prevenir el contagio y desarrollo de la enfermedad 2. Evitar cronicidad Tratamiento no farmacolgico:

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- Reposo en cama hasta que se resuelva la fase aguda. - Dieta elevada en nutrientes calricos, con restriccin de alimentos proteicos, al menos cuando se sospeche un importante compromiso heptico. - Evitar el esfuerzo fsico, alcohol y otros factores agravantes durante 6 meses de recuperacin. No existe un tratamiento curativo de esta enfermedad. - El empleo de medicamentos se encuentra restringido a lo estrictamente necesario y tolerable. - Se emplean en forma sintomtica, con mucho cuidado y estricta seleccin. - Se deben evitar ciertas drogas, especialmente agentes sedantes e hipnticos. - No usar corticosteroides. Seleccin medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2
Vacuna antihepatitis A y B Vacuna antihepatitis A

Eficacia +++ +++

Seguridad +++ +++

Conveniencia +++ +++

Niveles

1-2-3 1-2-3

Presentaciones: Vacuna antihepatitis A y B solucin para inyeccin Vacuna antihepatitis B solucin para inyeccin PROFILAXIS - HEPATITIS VIRUS A La vacuna A, adultos 1 mL (1440 ELISA unidades de antgeno) IM; una dosis booster de 720 - 1440 unidades puede ser administrada entre 6 a 12 meses despus de la dosis inicial. Nios 0.5 mL (720 ELISA unidades de antgeno) IM; una dosis booster de 720 unidades puede ser administrada 6 a 12 meses despus de la dosis inicial para inducir la proteccin a largo plazo. Observaciones: Aplicar a los residentes en reas endmicas, viajeros, personal de salud, pacientes con hemofilia que se encuentren recibiendo productos de la sangre, veterinarios, etc. Se prefiere el rea deltoides para la inyeccin del preparado en los adultos. La mayora de personas desarrollan niveles protectivos de anticuerpos a las dos semanas de la vacunacin; a las 4 semanas el nivel es de 99%. La duracin de la proteccin es desconocida, pero puede durar hasta 3 aos. PROFILAXIS POSTEXPOSICION - HEPATITIS VIRUS B La inmunizacin activa con una vacuna est indicada en los grupos de alto riesgo. Las personas en riesgo pueden tambin ser protegidas con inmunizacin pasiva con globulina srica hiperinmune antiHB. 1. No vacunados - globulina hiperinmune tipo B, 1 dosis IM (0.06 mL / kg), tan pronto como sea posible despus de la exposicin (dentro de 24 horas idealmente). - vacuna tipo B, 1 mL IM, 1 y 6 meses despus de la exposicin. 2. Previamente vacunados, pero con respuesta inadecuada - globulina hiperinmune tipo B, 1 dosis IM (0.06 mL/kg), tan pronto como sea posible despus de la exposicin (dentro de 24 horas idealmente) + vacuna tipo B 1 mL IM dosis booster. Considerar una segunda dosis en 1 mes cuando se encuentren factores de riesgo para esperar una carencia de respuesta, como fumadores, mayores de 50

182
aos, inmuno suprimidos, obesos, etc. Observaciones: El riesgo de transmisin por lesin percutnea es de 2 a 4%. Si los resultados de anticuerpos B son disponibles en 24 - 72 horas y son adecuados (>10 mIU / mL), no es necesaria la profilaxis. La globulina hiperinmune y la vacuna pueden ser administradas simultneamente, sin embargo deben ser inyectadas en diferentes sitios, con agujas y jeringas separadas. La vacuna debe ser administrada en el msculo deltoides. PROFILAXIS - HEPATITIS VIRUS C La seleccin cuidadosa de los donantes de sangre es el factor ms importante, de igual manera el tratamiento apropiado de las muestras de sangre y de los concentrados de los factores de coagulacin, empleados en pacientes con hemofilia. No se dispone de ninguna forma farmacutica para prevenir la enfermedad. HEPATITIS VIRAL CRONICA * Se define como hepatitis viral crnica cuando persiste la inflamacin al menos durante 6 meses. * Los pacientes con hepatitis crnica, cirrosis, hepatitis recurrente, hepatitis viral colesttica y carcinoma hepatocelular, deben ser referidos a consulta especializada.

Ttulo: HERPES SIMPLE Codificacin CIE 10 A60.0 infeccin de genitales y trayecto urogenital debida a virus del herpes (herpes simple) B00.9 infeccin debida al virus del herpes, no especificada B02.9 herpes zoster sin complicaciones Problema: Infeccin producida por el virus herpes simple, caracterizada por una o ms vesculas pequeas, de contenido claro, con la base enrojecida y ligeramente elevada. Los virus herpes son el HVS1 que produce el herpes labial, estomatitis y queratitis simple y el virus VHS2 que produce el herpes genital. Son lesiones de prevalencia comn y pueden presentar recidivas y complicaciones. El Herpes zoster es producido por el virus Varicella zoster. Objetivos teraputicos: 1. Eliminar el virus del herpes 2. Aliviar los sntomas 3. Prevenir recidivas y complicaciones Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1
Aciclovir

Eficacia ++

Seguridad ++

Conveniencia +++

Niveles

1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: aciclovir

183
Presentacin: Tabletas o cpsulas 200 800 mg. Solucin inyectable 250 mg. Posologa: Herpes simple adultos 400 mg tid, por va oral, durante 5 das. Para la supresin del virus herpes simple 200 mg, BID o TID. Interrumpir la administracin al cabo de 6 meses para evaluar resultados y evolucin. Herpes simple en nios mayores de 2 aos, igual dosis que en el adulto. En menores de 2 aos puede reducirse la dosis a la mitad. La forma tpica puede emplearse en forma local. La va intravenosa en las formas graves, dosis de 5 mg/kg, cada 8 horas. Herpes zoster 800 mg, 5 veces al da durante una semana. Indicaciones: Tanto en la forma labial como en la genital puede emplearse la forma tpica, sin embargo mejores resultados se obtienen con la forma oral. La forma parenteral se emplea en las infecciones graves, en neonatos, en la encefalitis de este origen, en pacientes inmunocomprometidos. Aciclovir es igualmente eficaz en el tratamiento del Herpes zoster. Contraindicaciones: Deshidratacin, funcin renal restringida, hipersensibilidad a la droga, anormalidades neurolgicas. Efectos indeseables: Puede presentarse nefropata, generalmente reversible. Se han descrito pocos casos de trastornos del SNC como delirio, temblores, convulsiones, especialmente cuando se emplean dosis elevadas. En menores de 2 aos los datos sobre tolerancia son reducidos. Observaciones: * En caso de infecciones por herpes simple es frecuente la recidiva de las lesiones. * En caso de queratitis puede emplearse la forma farmacutica ungento oftlmico. * Cuando se emplean pomadas, stas deben cubrir completamente la lesin vesicular. * En pacientes con Herpes zoster es necesario el empleo adicional de analgsicos y compresas hmedas. En el caso de infecciones tipo Herpes zoster, no se esperan recidivas. * El tratamiento con frmacos debe comenzar lo ms precozmente y en el caso del herpes simple puede ser necesario continuar la medicacin para evitar potenciales recidivas. HERPES GENITAL Es la principal causa de ulceracin genital a nivel mundial. Los mdicos deben sospechar de herpes frente a cualquier lcera a nivel genital, la misma que aumenta el riesgo de infeccin por VIH y los pacientes con ambas infecciones trasmiten con mayor frecuencia el SIDA a sus parejas. La mayora de estos pacientes no presenta sntomas y derraman virus en forma intermitente en el tracto genital. PRIMER EPISODIO DE HERPES GENITAL (primer esquema): Todas las mujeres que se presentan con el primer episodio de herpes genital despus de 34 semanas de gestacin deben tener una operacin cesrea. Si el parto vaginal es inevitable, se debe tratar a la madre y al nio con aciclovir. Las mujeres que adquieren la infeccin en el primero o segundo trimestre se deben tratar con aciclovir en dosis estndar y planear un parto vaginal. Para las mujeres en quienes se ha planeado el parto vaginal, se debe

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administrar aciclovir en forma continua durante las ltimas 4 semanas de embarazo, lo cual reduce el riesgo de recurrencia al trmino del embarazo por cesrea. TERAPIA ANTIVIRAL ESPECFICA Aciclovir tiene un buen registro de seguridad y eficacia. Otras drogas, como valaciclovir y famciclovir, se administran con menor frecuencia, son mucho ms caros. La evidencia demuestra que las tres drogas reducen la severidad y duracin de los ataques clnicos. Ninguna de estas drogas erradica la infeccin o el virus latente. Se administra el tratamiento cuando se realiza el diagnstico, aunque si las lesiones se detectan en fase vesicular, el tratamiento puede evitar recidivas. REGMENES RECOMENDADOS PARA EL PRIMER EPISODIO DE HERPES GENITAL (segundo esquema): - Aciclovir 200 mg oral, 5 veces al da, durante 5 - 10 das o - Aciclovir 400 mg oral, 3 veces al da, durante 5 - 10 das. No hay evidencia de beneficios de tratamientos que se prolonguen ms de 5 das, sin embargo se debe continuar por otros 5 das si hay presencia de nuevas lesiones o si los sntomas son persistentes y/o severos. La combinacin de tratamiento oral y tpico, tampoco aporta beneficio adicional alguno. Las medidas generales incluyen la limpieza del rea afectada con solucin salina, analgesia local con lidocana en forma de gel y tratamiento de cualquier infeccin secundaria. HERPES GENITAL RECURRENTE El tratamiento incluye medidas generales, terapia antiviral ocasional, o terapia antiviral supresiva. La mayora de episodios es autolimitada y pueden ser manejados con terapia de sostn exclusivamente. Sin embargo en pacientes con recurrencias frecuentes (ms de 6 episodios diferentes al ao), se puede emplear la llamada terapia supresiva la cual puede reducir significativamente (70 a 80%) de los episodios de recurrencia. Los pacientes deben descontinuar el tratamiento despus de los 12 meses para evaluar la incidencia de potenciales reincidencias. REGMENES RECOMENDADOS PARA TERAPIA SUPRESIVA (tercer esquema): - Aciclovir 400 mg, va oral, dos veces al da. Observaciones: * No existe tratamiento etiolgico que cure el herpes genital, las lesiones desaparecen pero pueden volver a presentarse. Sin embargo, deben tratarse los sntomas dolor y fiebre con analgsicos, evitando los derivados AINES. * En casos recurrentes, se refiere al usuario a un establecimiento de segundo o tercer nivel para dar tratamiento de sostn hasta por un ao. * Se debe tratar a todo contacto o pareja/s dentro de los 90 das de exposicin. * En todas las atenciones ofertar la prueba de VIH y concretar una nueva cita para evaluar el tratamiento. * Adicionalmente, debe sealarse al afectado con herpes genital que a pesar del tratamiento, esta infeccin no se cura, las lesiones desaparecen y pueden volver a presentarse. * Se recomienda mantener limpia y seca la zona afectada por las lesiones y suspender las relaciones sexuales mientras las lesiones no hayan desaparecido completamente, usar condn para evitar contagio a su pareja sexual.

Ttulo: HIPERBILIRRUBINEMIA (ictericia RN)

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Codificacin CIE10 P59 9 hiperbilirrubinemia P55 1 hiperbilirrubinemia con incompatibilidad ABO P58 hiperbilirrubinemia por reabsorcin de sangre Problema: Elevacin anormal de los niveles sanguneos de bilirrubina total en recin nacidos (RN), sobre todo prematuros, los cuales presentan ictericia fisiolgica debido a la hemlisis normal de los eritrocitos fetales, por disfuncin heptica, o por inmadurez de los sistemas enzimticos o hemolticos. La ictericia aparece cuando la bilirrubina indirecta excede los 1.5 mg/100 mL de sangre. La razn primaria para tratar la ictericia en los recin nacidos es la prevencin del dao neurolgico. Los factores de riesgo que determinan el tratamiento incluyen la prematurez, el bajo peso al nacer, la sepsis y la ictericia que aparece durante las primeras 24 horas de vida. Los picos o valores ms altos de bilirrubina, se pueden presentar entre el 3 y 4 da de vida en los RN a trmino y al 5 da en el RN pretrmino. Hiperbilirrubinemia fisiolgica: niveles de bilirrubina srica total menores a 12 15 mg/dL en RN pretrmino y 10 12 mg/dL en el RN a trmino. Se presenta a partir de las 72 horas de vida. Hiperbilirrubinemia patolgica: niveles de bilirrubina srica total por arriba de 12.9 mg/dL en RN a trmino y 14.9 mg/dL en RN pretrmino. Objetivos teraputicos: 1. Disminuir la cantidad de bilirrubina presente en el organismo 2. Evitar la impregnacin de bilirrubina en el cerebro y el Kernicterus 3. Proteger vitalidad fetal Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2
Fototerapia Exsanguneo-transfusin

Eficacia +++ +++

Seguridad + ++

Conveniencia ++ ++

Niveles

2-3 2-3

La seleccin del procedimiento de eleccin depende de los valores de bilirrubinemia y la edad del RN.

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* Los valores de la primera columna, corresponden a la edad en horas y los dems corresponden a los niveles de bilirrubina en la sangre. Procedimiento de eleccin - condiciones de uso: Terapia de eleccin: fototerapia Presentacin: Luz o lmparas, luz blanca de cuarzo o de tungsteno, luz verde o azul. Formas de administracin: 6 a 10 tubos fluorescentes, colocados a una distancia de 30 a 40 cm del nio, de ser posible a menor distancia, colocando una manta de fibra ptica bajo la espalda, para que aumente la superficie expuesta a la luz. La eficacia de la fototerapia depende de la superficie corporal expuesta a la luz. No hay un mtodo estndar para administrar fototerapia. Instrucciones: - Se recomienda luz blanca (halgena o fluorescente) azul o verde. - Exposicin de la mayor parte de la piel. - En neonatos con valores altos de bilirrubina, emplear 2 equipos de fototerapia. - Proteccin en ojos y testculos. - Alimentacin cada 2 a 3 horas. - Cambiar de posicin al nio para conseguir la mxima exposicin cutnea. - Tambin se recomienda usar la fototerapia en prematuros menores de 1.000 g y en presencia de hemorragia, equimosis o hematomas. - Si la fototerapia falla o se requiere de exsanguneo transfusin, referir a nivel de mayor complejidad. Duracin: - Administracin continua hasta que la concentracin de bilirrubina disminuya a los niveles considerados no peligrosos en funcin de la edad y estado del nio (mnimo 24 horas - mximo 7 das). - La fototerapia tiene su mayor efecto durante las primeras 24 a 48 horas. - Se inicia fototerapia en las primeras 24 horas de vida en todo RN prematuro menor de 1000 gramos al nacimiento. Indicaciones: Se puede indicar fototerapia profilctica en los siguientes casos:

187
Peso extremadamente bajo al nacer (< 1000 g). RN con hematomas extensos. Mientras se prepara al RN para exsanguneo transfusin. Precauciones: Control de bilirrubinemia y hematocrito cada 4 a 8 horas. Control de la temperatura del nio, protegerlo de posibles roturas de las lmparas, buen aporte de lquidos. No usar fototerapia en recin nacidos con enfermedad heptica o ictericia obstructiva (bilirrubina directa mayor del 20% del total). Control de peso diario. Si el nio se encuentra en incubadora, los tubos de la fototerapia deben ubicarse 8 a 10 cm por encima de la tapa de la incubadora, para evitar sobrecalentamiento. La fototerapia debe ser continua y no suspenderse mientras no haya datos peligrosos para el neonato. Mantener e insistir en la lactancia materna. Efectos secundarios: Si no hay proteccin ocular, se puede producir dao severo en la retina con prdida de conos y bastones, similar al que ocurre por envejecimiento. Bronceado por la melanina preformada, exantemas, quemaduras cutneas, hipocalcemia, colestasis, diarrea acuosa de tipo secretorio, distensin abdominal, infertilidad, mutaciones genticas. Se pueden presentar complicaciones como quemaduras, dao retiniano, deshidratacin, hipoglicemia, alteraciones de termo-regulacin, eritema, separacin de la madre, conjuntivitis y trombocitopenia. EXSANGUNEO TRANSFUSIN Indicaciones: - Falla de fototerapia: la bilirrubina total no disminuye de 1 a 2 mg/dL en 4 6 horas de iniciado el manejo. - En todo RN con valores iguales o mayores de 20 mg/dL en las primeras 24 horas de vida, iguales o mayores de 25 mg/dl despus de las 48 horas de vida. - Valores para exsanguneo transfusin de acuerdo a los niveles de bilirrubinas. Procedimiento: Asepsia quirrgica Canalizar la vena umbilical con catter umbilical (2.5 3 Fr). Realizar el intercambio con sangre total, con las debidas pruebas cruzadas. El intercambio de sangre se realizar con un volumen de 5 mL/kg (mximo 20 mL), entre 5 y 10 mL para RN pretrmino y entre 10 y 20 mL para RN a trmino. Enviar los primeros 5 10 mL de sangre del RN para pruebas de laboratorio. La bolsa de sangre total se debe agitar suavemente cada 50 mL de infusin, para evitar la sedimentacin de eritrocitos. Medir la presion venosa central (PVC) despus de cada 100 mL de recambio. El valor normal de PVC es de 4 - 9 mL de agua. Con cada 100 mL de sangre de recambio, administrar 1 mL de gluconato de calcio al 10%. Durante esta administracin, vigilar la frecuencia cardaca por riesgo de bradicardia. El volumen final extrado se enviar para pruebas hematolgicas. Mantener al RN en fototerapia. Asegurar hidratacin adecuada, considerando las prdidas insensibles asociadas a la fototerapia. Nada por va oral durante 4 6 horas, con la administracin de lquidos intravenosos, para mantener infusin adecuada de glucosa y prevenir hipoglicemia por el anticoagulante de la sangre de recambio. Luego reiniciar la lactancia materna exclusiva, con la suspensin de los lquidos intravenosos.

EXSANGUNEO TRANSFUSIN - complicaciones: Pueden presentarse entre 6 y 7%. - Tromboembolismo - Vasoespasmo - Infecciones

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Alteraciones hidroelectrolticas Arritmia Apnea potencialmente fatal Mortalidad por exsanguneo transfusin 3 4/1000 procedimientos Hipotermia Alteraciones de volumen sanguneo y Paro cardiaco

ETAPA POSTNATAL: Administrar una dosis de inmunoglobulina anti-Rh a las madres Rh negativas en las primeras 72 horas postparto, si el RN es Rh+ y Coombs indirecto negativo. Para evaluar la posibilidad de realizar una exsanguneo transfusin, no se debe substraer la bilirrubina directa de los valores totales, a menos que la bilirrubina directa sobrepase los 2 mg/dL.

Ttulo: HIPERTENSION ARTERIAL ESENCIAL (leve a moderada) Codificacin CIE 10 I10.X hipertensin esencial (primaria) Problema: Valores de presin arterial (PA) diastlica entre 90 y 99 mm de Hg y sistlica entre 140 y 159, sin complicaciones de rgano blanco. La hipertensin arterial esencial es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular, renal y cerebral. Su prevalencia oscila del 10 al 25%, en poblaciones entre 15 y 65 aos, en ambos sexos. La forma primaria corresponde al 90 - 95% del total de hipertensos. Las cifras de mortalidad la sindican como la tercera causa de mortalidad en el pas, con cifras anualmente crecientes. Para su diagnstico se requiere realizar dos o ms mediciones de la presin arterial en posicin sentada. NIVELES DE HIPERTENSION ARTERIAL EN ADULTOS (mm Hg)

Niveles Leve Moderada Severa Objetivos teraputicos:

Sistlica 140-159 160-179 > 180

Diastlica 90-99 100-109 > 110

1. Reducir la morbi - mortalidad de origen cardiovascular, cerebrovascular y renovascular. 2. Reducir la presin arterial diastlica por debajo de 90 mm de Hg y la sistlica por debajo de 140 3. Prevenir complicaciones renales y cerebrales Tratamiento no farmacolgico: Se considera a un paciente como hipertenso, cuando se registran cifras tensionales por encima de las consideradas normales, medidas en condiciones basales, por tres ocasiones, con intervalos de 8 das. En todo paciente en estas condiciones, como primera eleccin se deben ensayar medidas no farmacolgicas. Entre ellas se incluyen: disminucin de sobrepeso, restriccin de sal en la dieta, control del estrs, ejercicio fsico, control del tabaquismo y de otros factores de riesgo coronario. Solamente si estas medidas no han tenido efecto despus de seis meses, se puede comenzar el empleo de medicamentos hipotensores. Las evaluaciones de PA deben realizarse mensualmente, durante este perodo. En caso de hipertensin diastlica severa por encima de 110 o sistlica severa por encima de 180 mmHg, se debe comenzar de inmediato el tratamiento con medicamentos y en las formas graves es mandatoria la hospitalizacin.

189
Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2 3 4 5
Clortalidona Enalapril Atenolol Amlodipina Lozartan

Eficacia +++ +++ +++ +++ +++

Seguridad +++ +++ +++ +++ +++

Conveniencia +++ +++ +++ +++ +++

Niveles

1-2-3 1-2-3 1-2-3 2-3 2-3

Medicamento (o esquema) de primera eleccin condiciones de uso: Principio activo: clortalidona Presentacin: tabletas 25 y 50 mg. Posologa: 25 mg una vez al da. Comenzar el tratamiento con tiazidas a bajas dosis (12.5 mg de hidroclorotiazida o equivalentes) sin exceder los 50 mg. La clortalidona puede emplearse en lugar de la hidroclorotiazida. Contraindicaciones: Diabetes, gota, dislipidemias, en varones sexualmente activos. Efectos Indeseables: Puede presentar hipopotasemia, disminucin de magnesio, incremento de colesterol, calcio, cido rico, glucosa e insulina. Las tiazidas son derivados sulfamdicos, por tanto presentan hipersensibilidad cruzada con estos derivados. Precauciones: Diabetes, hiperlipemias. Causan de 5 a 10% de elevacin de colesterol srico y LDL.

Medicamentos de segunda eleccin: Enalapril Presentacin: tabletas 5, 10, 20 mg. Posologa: dosis inicial 5 mg al da por va oral; dosis usual 20 mg al da en una sola toma; dosis mxima recomendada 40 mg al da. Duracin por tiempo indefinido Precauciones: hipotensin arterial, hipersensibilidad. Efectos indeseables: hipersensibilidad, edema angioneurtico, vmito, dispepsia, tos. Atenolol Presentacin: tabletas de 50 y 100 mg.

190
Posologa: atenolol 50-100 mg, una vez al da por va oral. Precauciones: se encuentran contraindicados en caso de obstruccin bronquial, asma, bradicardia. Sus efectos indeseables son consecuencia de sus efectos farmacolgicos, bloqueando el sistema simptico. Los -bloqueadores se prefieren en pacientes jvenes, no se recomiendan en mayores de 60 aos de edad. Se debe considerar su utilidad adicional en el manejo de la angina y en la reduccin de la mortalidad despus del infarto de miocardio y en la insuficiencia cardaca.

Medicamentos de tercera eleccin: Cuando los medicamentos anteriores, inclusive empleados en combinaciones, no han sido efectivos o son pobremente tolerados, puede recurrirse al empleo de los siguientes medicamentos alternos: - Amlodipina tabletas 5 y 10 mg, dosis de 5 mg al da, que puede ser elevada a 10 mg como dosis mxima. Son particularmente tiles en casos de hipertensin sistlica que no responde a otros medicamentos. - Losartan tabletas de 50 y 100 mg, dosis de 50 mg/da, que eventualmente puede elevarse a 100 mg diarios. El efecto hipotensor se alcanza generalmente 3 a 6 semanas despus de iniciar el tratamiento. Cuando se considere indispensable el empleo de enalapril y ste no sea tolerado, puede emplearse losartan en su lugar. Observaciones: * Revisiones considerables sugieren que la reduccin de la presin arterial es ms importante que la droga empleada. Las guas internacionales reconocen a las drogas mencionadas como de primera lnea. Muchos pacientes pueden necesitar ms de una droga. Existen evidencias suficientes que favorecen el empleo de los diurticos (tiazidas) y los bloqueadores como los medicamentos de primera eleccin. Al momento se puede asegurar en base de evidencias, que con esta conducta el riesgo de muerte por infarto de miocardio o accidente cerebro vascular ser reducido, aseveracin que no se puede hacer de ningn otro medicamento. Se favorece la combinacin de los dos tipos de medicamentos, cuando no es posible el uso aislado de uno de ellos. * Se recurre a la administracin de ECAs, en particular enalapril, cuando no se ha podido obtener eficacia o seguridad con tiazidas o bloqueadores. Actualmente, tambin se recomienda enalapril como de primera eleccin, especialmente en pacientes con insuficiencia cardiaca. * Calcio-antagonistas se recomienda cuando han fallado los tres primeros tipos de drogas, o cuando se encuentren contraindicados como en la angina o la diabetes. Como hipotensor se prefiere la amlodipina. Los calcio antagonistas de accin corta en dosis elevadas, pueden producir accidentes agudos coronarios y se presume no mejoran la morbi-mortalidad cardiovascular como los 3 anteriores. * Cuando fracasa uno de los medicamentos de primera o segunda eleccin, se puede recurrir a las asociaciones, de preferencia usando como medicamento base la clortalidona, o a un diurtico tipo tiazida. * En caso de hipertensin diastlica severa por encima de 110 o sistlica severa por encima de 180 mm Hg, se debe comenzar de inmediato el tratamiento con medicamentos y en las formas graves es mandatoria la hospitalizacin.

HIPERTENSION SEVERA Es el aumento agudo, sbito y considerable de la presin arterial, generalmente con presin diastlica superior a 110 mmHg o sistlica mayor a 180 mmHg. Se incluyen las urgencias y emergencias hipertensivas. URGENCIA HIPERTENSIVA Elevacin severa de la presin arterial (> 120/180 mm Hg) en pacientes generalmente asintomticos, sin evidencia de signos o sntomas por disfuncin de rgano blanco. Objetivos teraputicos.

191
1. Reducir valores de presin arterial 2. Reconocer si existen signos de lesin de rgano blanco Medidas generales: - Si el paciente ha dejado de tomar la medicacin diaria, entonces adminstrele su dosis diaria va oral. - Revalore en 20 minutos; si ha bajado la presin arterial y han cedido los sntomas, puede controlarse en forma ambulatoria. - Asegrese que el paciente ha comprendido bien los riesgos y la necesidad de controlar su PA. Si el paciente todava tiene sintomatologa o los valores han disminuido levemente o nada, debe ser observado en 24 y 48 horas, hasta lograr valores apropiados por el paciente. Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2
Amlodipina Furosemida

Eficacia +++ +++

Seguridad +++ ++

Conveniencia +++ ++

Niveles

2-3 1-2-3

No se esperan complicaciones agudas en estos pacientes, sin embargo se recomienda la terapia oral con dos diferentes drogas y evaluacin diaria por consulta externa. Medicamento (o esquema) de primera eleccin condiciones de uso: Iniciar el tratamiento con 2 agentes orales con el objetivo de disminuir la presin arterial diastlica a 100 mm de Hg, lentamente, en un perodo de 48 72 horas. - Amlodipina, oral, 10 mg, inmediatamente como una sola dosis. - Furosemida dosis inicial 40 mg, oral, dos veces al da. Ajustar dosis a respuesta clnica individual. Se emplea cuando hay signos de insuficiencia renal o de congestin pulmonar. Tambin se recomienda asociar uno de los anteriores con 2 de los siguientes hipotensores: - Enalapril 5 mg, una sola dosis. - Atenolol 100 mg. EMERGENCIA HIPERTENSIVA (maligna) Elevacin de la presin arterial, con alteracin aguda, estructural o funcional que compromete a rganos blanco, (cerebro, corazn, riones, retina o aorta) y pone en peligro la vida del paciente. Presin arterial marcadamente elevada (sistlica >180 mmHg y diastlica >120 mmHg, asociada con uno o ms de los siguientes trastornos: angina inestable, cefalea severa, trastornos visuales, confusin, coma, convulsiones; edema pulmonar, insuficiencia renal. La hipertensin maligna es un tipo de emergencia hipertensiva. Se presenta en aproximadamente 1 de cada 200 hipertensos; es ms frecuente en negros que en blancos, en los hombres y en grupos de menores condiciones socio econmicas. La hipertensin maligna de no ser tratada puede ser fatal en el curso de meses. Generalmente requiere del control pronto de la presin, empleando medicamentos por va parenteral. De preferencia se debe hospitalizar para tratamiento y monitoreo continuo. Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1
Labetalol

Eficacia +++

Seguridad +++

Conveniencia +++

Niveles

NR*

192

2 3

Furosemida

+++

++

+++

1-2-3 2-3

Nitroprusiato de sodio

+++

++

+++

NR* No se encuentra registrado en la edicin sptima del CNMB. Medicamentos de primera eleccin condiciones de uso: Principio activo: labetalol Presentacin: tabletas 100, 200, y 300 mg, solucin para inyeccin IV, 5 mg/mL. Posologa: Para el tratamiento de emergencias hipertensivas, labetalol se administra por va lenta IV. Se recomienda la administracin inicial de 20 mg durante 2 minutos; dosis adicionales de 40 mg y 80 mg pueden ser administradas cada 10 minutos, para un mximo total de 300 mg, segn necesidad. Labetalol tambin se administra por infusin IV, en dosis de 2 mg/minuto. Las concentraciones recomendadas para infusin intravenosa son 1 mg/mL o 2 mg/3 mL de un solvente adecuado. Adultos dosis oral, inicial, 100 mg tabletas, 2 veces al da. Dosis mxima 2.4 g diarios, dividida en 2 a 4 dosis. En ancianos se emplean dosis menores: dosis inicial 50 a 100 mg, 2 veces al da y dosis de mantenimiento 100 a 200 mg, 2 veces al da. Precauciones: No disminuir la presin arterial > 25% de 30 minutos a 2 horas. En las primeras 6 horas disminuir la presin a 160/100. La presin arterial debe ser monitorizada y el paciente debe permanecer acostado durante la inyeccin IV, al menos hasta 3 horas despus, para evitar una potencial hipotensin ortosttica. Despus de la inyeccin se espera un efecto mximo durante 5 minutos, mismo que se mantiene durante 6 horas al menos, an cuando puede extenderse durante 18 horas. Observaciones: Labetalol puede ser administrado parenteralmente an en las emergencias hipertensivas durante el embarazo. Se debe administra en posicin supina por la eventual presencia de hipotensin postural. Es particularmente til durante las crisis adrenrgicas. Debido a su vida media de 5 a 8 horas, se prefiere su administracin intermitente mediante infusin IV, que puede ser descontinuada luego de su administracin oral, 200 mg, seguida en 6 a 12 horas con 200 a 400 mg, va oral, dependiendo de la respuesta. Furosemida Tableta 40 mg, ampolla 20 mg/ 2 mL Posologa inyectable: crisis hipertensiva con funcin renal normal: 40 80 mg IV. Crisis hipertensivas con edema agudo de pulmn o insuficiencia renal: 100 200 mg IV. Acta durante 6 horas, potencializa el efecto de los hipotensores. Terapia oral Exclusivamente cuando no se dispone de medicamentos para administracin parenteral. - Enalapril, oral, 5 mg como dosis inicial. - Aumentar de acuerdo a la respuesta hasta un mximo de 20 mg diariamente. - Monitoreo de la funcin renal. DROGAS PARENTERALES PARA EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

193

Nitroprusiato de sodio Polvo para infusin 50 mg. Posologa adultos infusin continua IV, con bomba especial de infusin, de 0.3 g/kg/min. Aumentar la dosis segn respuesta individual. Dosis usual 3 g/kg/min. Dosis mxima: 10 g/kg/min en un perodo mximo de 10 minutos. No sobrepasar 0.5 mg/kg, en infusin a corto plazo. En una infusin prolongada, no superar los 3 g/kg/min y en caso de anuria 1 g/kg/min. Es la droga de eleccin para la mayora de emergencias hipertensivas. El nitroprusiato es un vasodilatador arterial y venoso, que disminuye la precarga y la postcarga, siendo muy til en pacientes hipertensos con insuficiencia cardaca. Tambin se emplea en la encefalopata hipertensiva y junto a -bloqueadores en la diseccin de la aorta. La droga es rpidamente desdoblada en xido ntrico, que es la molcula activa. La administracin prolongada (ms de 48 a 72 horas), determina la acumulacin de tiocianato, produciendo acidosis metablica, disnea, letargia, temblor, dolor abdominal, vomito, ataxia y sincope. La hemodilisis debe ser considerada en caso de intoxicacin por tiocianato. Nitroglicerina Solucin inyectable 50 mg/10mL. Dosis inicial 5g/min por infusin IV. Aumentar en 5 g/min, cada 3 5 minutos, hasta obtener respuesta o alcanzar la dosis de 20 g /min. Si no hay respuesta incrementar en 10 20 g /min cada 3 5 minutos. Se puede administrar hasta 200 g/minuto bajo estricto control de la infusin IV, con bomba de infusin debidamente calibrada y monitorizacin cardiovascular del paciente. La nitroglicerina se administra en infusin IV continua (5-250 g/minuto), cuando el nitroprusiato de sodio se encuentra contraindicado, como en pacientes con insuficiencia coronaria o lesion renal o heptica importante. Es el agente de eleccin en casos de isquemia aguda coronaria. Enalaprilat Solucin inyectable 1,25 mg/mL. Posologa 0.625 5 mg cada 6 horas, IV. Enalapril se emplea en casos de hipertensin severa, maligna. Produce una reduccin importante de la presin en pacientes con elevada renina como en la hipertensin renovascular. Debe ser cambiado a la va oral tan pronto sea posible. Hidralazina Solucin inyectable 20 mg/mL. Posologa adultos inyectable 5 40 mg IV o IM. Repetir de acuerdo a las necesidades individuales. De preferencia cambiar de medicamento si no hay rpida respuesta. Se emplea de preferencia durante la eclampsia, debido a su mayor margen de seguridad. Efectos indeseables taquicrdica, enrojecimiento, cefalea, vmito, agravamiento de la angina. Observaciones: Las drogas por va oral no son recomendadas en pacientes que presentan hipertensin severa, debido a que el inicio de accin es variable y la posologa difcil de titular. Aunque la nifedipina sublingual reduce la presin arterial rpidamente, no es recomendable debido a que presenta con frecuencia, eventos de tipo cardiovascular y cerebrovascular, a veces fatales. La mayora de pacientes son hipertensos crnicos y en ausencia de lesin de rganos blanco, no es necesaria la reduccin rpida de la presin, la cual podra ser causa de morbilidad. La clave para un adecuado manejo de la hipertensin severa, es diferenciar el grado de lesin de los rganos blanco ms que el nivel de hipertensin arterial, lo cual determina la rapidez con la cual se debe reducir la presin arterial. Es necesario el monitoreo constante de la presin arterial, se debe comenzar con la dosis ms baja de las drogas parenterales, las cuales deben ser ajustadas de acuerdo a la respuesta. Aunque la presin arterial debe ser reducida rpidamente en pacientes con encefalopata hipertensiva, hay ciertos riesgos, debido a que los flujos sanguneos renales y coronarios pueden disminuir en caso de una terapia agresiva.

194
En pacientes con hipertensin maligna, sin encefalopata o cualquier otro evento catastrfico, es preferible la reduccin de la presin en trminos de horas. En pacientes con feocromocitoma, una crisis adrenrgica por exceso de catecolaminas por sobredosis de cocana o anfetamina, debe ser tratada con fentolamina o nitroprusiato.

Ttulo: HIPERTIROIDISMO Codificacin CIE10 E05 enfermedad de Graves E05.2 bocio txico multinodular E05.5 crisis tiroidea Problema: Hipersecrecin de hormona tiroidea por la glndula tiroides; presencia de bocio hiperplsico difuso y un aumento de la tasa metablica basal. La causa ms comn de hipertiroidismo es la enfermedad de Graves, una enfermedad autoinmune que produce auto-anticuerpos contra la TSH. Eventualmente se puede presentar tirotoxicosis, un sindrome hipermetablico producido por excesiva produccin de hormona tiroidea, agravado por la crisis tiroidea que es una condicin clnica crtica. Objetivos teraputicos: 1. Bloquear la excesiva produccin de hormona tiroidea 2. Controlar los efectos de la hormona sobre el metabolismo basal Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2
Tiamazol Atenolol

Eficacia +++ ++

Seguridad ++ ++

Conveniencia ++ +

Niveles

1-2-3 1-2-3

Medicamentos de eleccin condiciones de uso: Sustancia activa: tiamazol (metimazol) Presentacin: tabletas 5 mg. Posologa: Adultos dosis inicial: Hipertiroidismo leve: 5 mg, va oral, 3 veces al da. Hipertiroidismo moderadamente severo: 10 12,5 mg va oral, 3 veces al da. Hipertiroidismo severo: 20 mg, va oral, 3 veces al da. Mantenimiento: 5 15 mg, va oral, 4 veces al da. Tirotoxicosis: 15 20 mg, va oral, cada 4 horas, el primer da, concomitantemente con otras medidas teraputicas. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento. Hipersensibilidad cruzada, 50% de los pacientes con otros frmacos antitiroideos (propil tiouracilo). Contraindicado durante la lactancia. Efectos indeseables:

195
Frecuentes la fiebre moderada y transitoria. Erupciones cutneas o prurito. Leucopenia que usualmente es asintomtica o se manifiesta por fiebre severa o continua, escalofro, infecciones farngeas, lceras bucales, ronquera. Poco frecuentes agranulocitosis, artralgias o artritis. Vasculitis. Sindrome ldico con fiebre o escalofros, malestar general, astenia, cansancio. Neuropatas perifricas. Mareo. Prdida del sentido del gusto. Nausea, vmito, dolor abdominal. Precauciones: En insuficiencia heptica. Embarazo. Vigilar al paciente en intervenciones quirrgicas, incluyendo ciruga dental, o en lesiones traumticas accidentales, podra desencadenarse una tormenta tiroidea. Se requiere control mdico antes de discontinuar la medicacin. Vigilar posibles reacciones adversas en caso de presentar fiebre, erupciones cutneas, prurito, depresin medular, disfuncin heptica, artritis, artralgias, nefritis, vasculitis, neumonitis, linfadenopatas o neuropata perifrica. Administrar junto con los alimentos. Atenolol Tabletas de 50 y 100 mg. Posologa 50 mg una vez al da, durante 2 a 4 semanas. Un buen indicador de la necesidad y posologa de los -bloqueadores es la disminucin de la frecuencia cardaca. Los beta bloqueadores se emplean para controlar los sntomas intensos de origen simptico, como la taquicardia, temblor, excitabilidad, etctera. Eventualmente puede recomendarse el empleo de iodo radioactivo para el caso de fracaso de la terapia con medicamentos o cuando se encuentren contraindicados. Finalmente se puede considerar la ciruga resectiva de tiroides cuando los otros esfuerzos teraputicos no han dado resultado. CRISIS TIROIDEA: Se puede aumentar la dosis de tiamazol (dosis mxima 30 mg por da), junto con un -bloqueador, hasta cuando la crisis haya sido controlada. Lquidos adecuados y hospitalizacin. Se debe controlar la causa precipitante de la crisis. Observaciones: * Los pacientes con enfermedad de Graves que son tratados con drogas antitiroideas deben ser evaluados cada 6 a 8 semanas, con determinacin de T4 srica. * Debido al riesgo de neutropenia con tiamazol, debe realizarse contaje de glbulos blancos en presencia de infecciones. * Aunque excepcional, puede darse el caso de hipotiroidismo posterior a este tratamiento.

Ttulo: HIPERTROFIA PROSTTICA BENIGNA Codificacin CIE10 N404 hipertrofia prosttica benigna Problema: Hiperplasia benigna, no cancerosa de la glndula prosttica. Es una condicin que consiste en el aumento anormal del tamao de la prstata; se presenta con el envejecimiento y puede presionar la uretra y hacer que el flujo de la orina sea ms lento y menos fuerte. Pueden presentarse sntomas obstructivos o irritativos urinarios. Es importante palpar por va rectal el tamao de la glndula. Objetivos teraputicos: 1. Evitar la retencin vesical

196
2. Descartar la posibilidad de lesin cancerosa Tratamiento no farmacolgico: - En pacientes que presentan retencin urinaria se debe colocar un catter urinario en tanto se les atiende en el nivel especializado. - Evitar el alcohol y la cafena. - No beber cantidades excesivas de lquidos de una sola vez, especialmente al acostarse. - Hacer ejercicios regularmente. - Reducir el estrs, el nerviosismo y la tensin. Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2
Doxazosina Tamsulosina

Eficacia ++ ++

Seguridad ++ ++

Conveniencia ++ ++

Niveles

1-2-3 1-2-3

Medicamentos de eleccin - condiciones de uso: Principios activos: doxazocina Presentaciones: tabletas 2 y 4 mg. Posologa: Tratamiento sintomtico de la hipertrofia prosttica benigna. Adultos, va oral, dosis inicial: 1 mg cada da, al acostarse. Se puede aumentar doxazosina, oral, 24 mg diariamente, (dosis mxima de 8 mg al da). La primera dosis se toma durante la noche para evitar la hipotensin postural. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Efectos adversos: Vrtigo, mareo, cefalea. Astenia. Edema. Rinitis, disnea. Palpitaciones. Nusea, diarrea, boca seca. Visin borrosa. Poliuria. Hipotensin ortosttica, especialmente 30 minutos a 2 horas despus de la dosis inicial. Dolor torcico. Somnolencia. Sncope, arritmias cardacas. Priapismo. Precauciones: En pacientes con hipotensin. En ciruga de cataratas. En insuficiencia heptica. Medicamento de segunda eleccin: Tamsulosina Tableta / cpsulas 0.4 mg. Posologa: Adultos, va oral, dosis inicial 0,4 mg una vez al da. Tomar 30 minutos despus de la cena. Se puede aumentar a 0,8 mg cada da, en 2 4 semanas.

197

Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Efectos adversos: Eyaculacin anormal, Vrtigo. Astenia. Cefalea. Dolor lumbar. Diarrea. Rinitis. Hipotensin ortosttica, especialmente 30 minutos a 2 horas despus de la dosis inicial. Dolor torcico. Disminucin de la lbido. Somnolencia o insomnio, nusea. Precauciones: Hipersensibilidad a las sulfonamidas. En ciruga de cataratas. Observaciones: * El tratamiento final puede ser la reseccin quirrgica de la glndula prosttica, cuando la retencin vesical lo justifique. * Se puede recurrir al empleo de medicamentos cuando la reseccin quirrgica no es posible o ha sido diferida. La efectividad de los medicamentos sealados es reducida y de ninguna manera pueden ser recomendados para aliviar la retencin vesical aguda, en cuyo caso se debe recurrir al vaciamiento vesical con sonda o mediante talla vesical. * De rigor, se recomienda el examen rectal anual con examen digital. * Tambin se recomienda la deteccin anual de antgenos prostticos especficos en el suero sanguneo y en caso de encontrarse elevados se debe realizar biopsia prosttica, para descartar la presencia de carcinoma de prstata.

HIPOCALCEMIA (RN) Codificacin CIE10 P71.1 trastornos neonatales transitorios del metabolismo del calcio y del magnesio Problema: Concentracin srica total de < 8 mg/dL (< 2 mmol/L) en RN a trmino, o < 7 mg/dL (< 1.75 mmol/L) en RN prematuros. Los signos bsicamente son neurolgicos e incluyen hipotona, apnea y tetania. La hipocalcemia neonatal se presenta en dos formas: temprana (durante los dos primeros das de vida) y tarda (> 3 das de vida); esta ltima es rara. En la hipocalcemia temprana, los factores de riesgo son la prematuridad, diabetes materna y asfixia perinatal. En la hipocalcemia tarda las causas son la ingestin de leche de vaca o de frmula con una elevada carga de fosfatos. Objetivos teraputicos: 1. Mantener funciones vitales 2. Evitar complicaciones metablicas Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2
Gluconato de calcio Calcitriol

Eficacia ++ ++

Seguridad +++ +++

Conveniencia ++ ++

Niveles

1-2-3 2-3

198
El tratamiento se realiza con suplementos de calcio por va oral o IV. Medicamento (o esquema) de primera eleccin condiciones de uso: Principio activo: calcio gluconato Presentacin: solucin inyectable 10%. Posologa - Tratamiento de emergencia: Recin nacidos 200 800 mg/kg/da, IV, en infusin continua o dividida en administraciones cada 6 horas, IV, lentamente. Para tetania neonatal: 100 200 mg/kg, IV, en un lapso de 5 10 minutos; se puede repetir en 6 horas; luego dosis de mantenimiento. Dosificacin calculada mg/mEq de calcio elemental: La solucin de gluconato de calcio es al 10% = 10 g/100mL; 1 g/10 mL de gluconato de calcio. Calcio elemental 5 mEq de Ca elemental / 1 g de gluconato de calcio = 5 mEq Ca/10 mL = 0.5 mEq/mL Calcio elemental en mg: 100 mg de calcio elemental/1 g de gluconato. HIPOCALCEMIA SINTOMTICA: Gluconato de calcio al 10%, IV/oral, 2 mL (200 mg)/kg, cada 6 8 horas. Precauciones: La infusin demasiado rpida puede producir bradicardia, de manera que la frecuencia cardaca debe ser monitorizada durante la administracin. El sitio de inyeccin IV puede inflamarse, por cuanto la solucin de calcio produce inflamacin local, a veces con necrosis. Despus de la correccin aguda de la hipocalcemia, el calcio gluconato puede ser mezclado en la infusin IV, para administracin continua. Inicialmente administrar 400 mg/kg/da de gluconato de calcio; la dosis puede aumentarse a 800 mg/kg/da, para evitar recurrencias. Al comenzar la alimentacin oral, la frmula puede ser suplementada con la misma dosis diaria de gluconato de calcio, agregando la solucin de gluconato de calcio al 10% a la formula diaria. La suplementacin usualmente se requiere durante unos pocos das.

HIPOCALCEMIA TARDA: Calcitriol o calcio orales El tratamiento de la hipocalcemia tarda, consiste en la adicin de calcio o calcitriol orales a una frmula infantil, para proveer una proporcin 4:1 molar de calcio fosfato, hasta obtener niveles sostenidos normales de calcio. Las preparaciones orales de calcio tienen un elevado contenido de sucrosa, misma que puede ser causa de diarrea en prematuros. Calcitriol Cpsula 0.5 g. Hipocalcemia en prematuros: 1 g, oral, cada da, durante 5 das. La dosis diaria se puede administrar dividida en 2 3 tomas al da, para mejorar su absorcin.

Ttulo: HIPOGLICEMIA, RN Codificacin CIE10 P70.4 hipoglicemia

199

Problema: Nivel de glucosa en sangre menor de 40 mg/dL durante las primeras 72 horas de vida, en un recin nacido pretrmino o a trmino, y luego niveles menores de 50 mg/dL. La hipoglicemia inicial transitoria se produce por una disminucin de la produccin, aumento de la utilizacin de glucosa o por hiperinsulinismo transitorio, debido a que la alimentacin se retrasa 4 a 6 horas despus del nacimiento. Por lo general cede con la administracin precoz de la alimentacin. En las primeras horas despus del nacimiento, en recin nacidos de alto riesgo, la glucosa sangunea no se eleva adecuadamente o puede descender a niveles anormales. Objetivos teraputicos: 1. Restablecer niveles normales de glicemia 2. Prevenir secuelas sistmicas y neurolgicas Tratamiento no farmacolgico: - Determinar la causa subyacente. - Alimentacin con leche materna, oral o por sonda orogstrica, despus de la exclusin de vmito, ileo u obstruccin, taquipnea mayor a 60/minuto. Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1
Dextrosa al 10% en agua

Eficacia +++

Seguridad ++

Conveniencia ++

Niveles

1-2-3

Medicamentos de eleccin - condiciones de uso: Principios activos: dextrosa al 10% en agua Iniciar el tratamiento si el nivel de glucosa en sangre es menor de 40 mg/dL, antes de las 72 horas de vida o 50 mg/dL pasado ese tiempo. RECIN NACIDO A TRMINO, ASINTOMTICO: Evaluar nuevamente glicemia, 30 minutos despus de la toma de leche materna. Si la glicemia es > 40 mg/dL, continuar con alimentacin enteral con leche materna y control de glicemia cada 12 horas. Si la glicemia es < 40 mg/dL, tratar como RN sintomtico.

RECIN NACIDO SINTOMTICO: Conservar la temperatura corporal a 36.5 37o C Colocar una va perifrica y administrar un bolo de dextrosa en agua al 10%, 2 mL/kg. Iniciar infusin de dextrosa en agua para mantener un aporte de 8 mg/kg/min. Control de glicemia 30 minutos despus. Si la glicemia es > 40 mg/dL antes de las 72 horas de vida o 50 mg/dL, pasado ese tiempo, continuar con infusin y controlar la glicemia cada 6 horas. Si los valores de glicemia a las 6 horas (RN con adecuada tolerancia oral o alimentacin por sonda orogstrica) o a las 12 horas (RN con mala tolerancia oral y NPO) se mantienen > 60 mg/dL, disminuir infusin a 6 mg/kg/minuto. Si la glicemia es < 40 mg/dL antes de las 72 horas de vida o 50 mg/dL, pasado ese tiempo, administrar un segundo bolo de dextrosa al 10%, 2 mL/kg, e incrementar la concentracin para mantener un aporte de 10 mg/kg/minuto. Control de glicemia 30 minutos despus. Realizar controles de glicemia con tirilla, posteriormente a las 24 y 48 horas de vida.

200
Para la administracin de concentraciones elevadas de dextrosa use un catter venoso central. No administrar IV soluciones de dextrosa en agua con una concentracion superior al 12.5%. Antes de retirar definitivamente la infusin parenteral, administrar al RN la leche materna oralmente o por sonda orogstrica. Mantener la lactancia materna por succin o colocar una sonda orogstrica. - Si el recin nacido tiene adecuada tolerancia oral, mantener alimentacin con leche materna cada 2 horas o administrar la leche materna por sonda orogstrica. Control de glicemia (tirillas de medicin): Cada 6 horas, las primeras 48 horas de vida. Cada 12 horas, entre las 48 y 72 horas de vida. Cada 24 horas, a partir de que se retire la infusin. Para calcular el aporte calrico en mg/kg/minuto se utiliza la formula: Lquidos intravenosos totales diarios x constante de concentracin* 1440 x peso en kilos Si la dextrosa en agua (D/A) tiene una concentracin* de: D/A 12.5% D/A 10% D/A 7.5% D/A 5% La constante de concentracin es: 125 100 75 50

Referencia a nivel especializado si el paciente presenta las siguientes condiciones: - Hipoglicemia que no responde al tratamiento. - Hipoglicemia persistente o recurrente > 7 das.

Ttulo: HIPOTERMIA, RN Codificacin CIE10 T68 hipotermia P80 hipotermia del recin nacido Problema: La temperatura axilar de los recin nacidos debe ser conservada por encima de los 36.4 o C. Se la considera inestable cuando en forma repetida se encuentra bajo 36.5o C. La regulacin de la temperatura es esencial en el control del recin nacido. Los recin nacidos son vulnerables a las prdidas de calor y se les debe mantener en un ambiente que les proteja del estrs del fro. La temperatura corporal por debajo de 36.5o C, ha sido relacionada con un pobre crecimiento somtico, hipoxia cerebral y elevada mortalidad. Se debe evitar la hipertermia por encima de 37o C. Los nios estables deben ser observados bajo luz radiante durante varias horas, con atencin a potenciales prdidas de lquidos. Deben ser trasladados a una incubadora o a cuna abierta, cuando se ha evidenciado que la temperatura corporal y la ganancia de peso han sido establecidas. CONTROL NEONATAL DE TEMPERATURA: Parmetro temperatura axilar Rango 36.4 37.6o C MANTENIMIENTO DE LA TEMPERATURA CORPORAL: - El objetivo es la eutermia durante el proceso de recepcin y/o resucitacin del recin nacido. - Los recin nacidos pretrmino de muy bajo peso al nacer se encuentran en serio riesgo en caso de hipotermia.

201
- Ayude a elevar la temperatura corporal tcnicas estndar para mantener la temperatura, como el uso de incubadoras o el mtodo canguro. Las medidas de resucitacin como intubacin, insercin de venoclisis pueden mantenerse mientras se eleva la temperatura. - La meta es alcanzar la normotermia y evitar la hipertermia iatrognica, tan frecuente en estos nios. - Hay poca evidencia a favor del empleo teraputico de la hipotermia en los casos de hipoxia isqumica cerebral, despus de la resucitacin de nios con sospecha de asfixia. - Estos problemas pueden con frecuencia ser anticipados, en caso de labor prematura de parto (menos de 34 semanas de gestacin). - Los recin nacidos cuya condicin se deteriora progresivamente deben ser transferidos a un nivel de mayor complejidad, donde se disponga de unidad de cuidados intensivos con soporte de ventiladores.

Ttulo: HIPOTIROIDISMO PRIMARIO Codificacin CIE 10 E03.9 hipotiroidismo, no especificado E02.X hipotiroidismo subclnico por deficiencia de yodo Problema: Producido por el tratamiento previo de tirotoxicosis, por una ablacin quirrgica o empleo de yodo radioactivo en casos de hipertiroidismo, o como consecuencia de tiroiditis autoinmune. El hipotiroidismo producido por antitiroideos desaparece al suspender estos medicamentos. Objetivos teraputicos: 1. Restituir la funcin glandular normal 2. Prevenir complicaciones metablicas Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1
Levotiroxina sdica

Eficacia +++

Seguridad +++

Conveniencia +++

Niveles

1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: levotiroxina sdica (T4) Presentacin: Tabletas de 0.05 y 0.2 mg. Posologa: Inicialmente 0.05 - 0.1 mg (0.025 en ancianos), va oral, diariamente, antes del desayuno. Se puede elevar 0.05 mg cada 4 semanas hasta lograr un equilibrio metablico. Dosis usual de mantenimiento 0.1 0.2 mg, diariamente. Hay notables variaciones en la absorcin de tiroxina, por lo cual la dosis debe ser calibrada en cada paciente. Los cambios en la dosis deben ser lentos y de acuerdo a mediciones sricas de niveles hormonales. El tiempo de administracin vara segn la evolucin; a veces puede ser indefinido. Precauciones: TSH srica y T4 libre deben ser medidas a intervalos regulares y mantenidas dentro de lmites estndar. Generalmente se demora de 6 a 8 semanas desde el inicio de la administracin de tiroxina, hasta alcanzar niveles

202
sanguneos aceptables, estables. Efectos indeseables: La toxicidad de la levotiroxina se encuentra directamente relacionada con los niveles de la hormona. En nios puede presentarse insomnio, nerviosismo y acelerada maduracin sea y de crecimiento como signo de aumento de actividad tiroidea. En adultos, la intolerancia al calor, palpitaciones, temblores, taquicardia o inexplicable prdida de peso, pueden ser signos indicadores de toxicidad tiroidea. Indicaciones: La levotiroxina sinttica es la preparacin de eleccin para la terapia de remplazo, debido a su estabilidad, bajo costo, carencia de riesgo alergnico, fcil determinacin srica y larga vida media, que le permite administrarla una sola vez al da. Adicionalmente, T4 es reducida a nivel intracelular a T3, as su administracin produce en forma simultnea las dos hormonas. Observaciones: * En el hipotiroidismo crnico, en ancianos y en pacientes con patologa cardaca, es imperativo comenzar el tratamiento con dosis reducidas. En ancianos, el msculo miocardio es muy sensible a la accin de las hormonas tiroideas circulantes y si se presenta insuficiencia coronaria de cualquier grado, es recomendable suspender o disminuir progresivamente la dosis de hormonas tiroideas. * En jvenes o en los casos de leve enfermedad, el tratamiento puede ser iniciado de inmediato. * No hay evidencias para el empleo de tiroxina en el tratamiento de la infertilidad en mujeres eutiroideas. * No existen evidencias a favor de la sustitucin inicial, parcial, de T4 por T3, para mejorar la respuesta sicofisiolgica inicial.

Ttulo: ENFERMEDAD HEMOLTICA DEL FETO Y DEL RECIN NACIDO Codificacin CIE10 P55 enfermedad hemoltica del feto y del recin nacido Problema: Enfermedad del recin nacido, caracterizada por la presencia anormal de eritroblastos en la circulacin del feto o recin nacido, producida por incompatibilidad de grupos sanguneos, debido a aloinmunidad por antgenos fetales (factor Rh), determinando la hemlisis de los eritrocitos, anemia hemoltica, edema general (Hydrops fetalis) e ictericia severa en los recin nacidos. El diagnstico definitivo de Eritroblastosis fetal requiere la demostracin de la incompatibilidad de los grupos sanguneos y la presencia de los correspondientes anticuerpos para los glbulos rojos del recin nacido. Objetivos teraputicos: 1. Evitar la hemlisis globular 2. Prevenir la muerte intra o extra tero, por anemia o hipoxia fetal 3. Evitar dao cerebral por hiperbilirrubinemia Tratamiento no farmacolgico: - Se recomienda la determinacin de anticuerpos sricos maternos en las semanas 28 y 34 de gestacin. Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad

Conveniencia

Niveles

203

Inmunoglobulina anti-D

+++

+++

+++

2-3

Medicamento de eleccin Sustancia activa: inmunoglobulina anti D Presentacin: Solucin inyectable 250 g. Posologa: PROFILAXIS PRE-PARTO EN MADRES Rh (-) 250 g IM cada dosis. 1ra dosis: 26 28 semanas de gestacin. 2da dosis: antes de las 72 horas posteriores al parto, si el RN es Rh (+). Madre no sensibilizada. Si la primera dosis se administr antes de las 26 semanas de gestacin, repetir una dosis cada 12 semanas hasta el parto. PROFILAXIS POST-PARTO EN MADRES Rh (-) 250 g IM antes de las 72 horas posteriores al parto, si el RN es Rh (+). Administrar despus de cualquier episodio potencialmente sensibilizante (por ejemplo, aborto provocado o espontneo, nacimiento de un nio muerto) inmediatamente o durante las 72 horas del episodio. La dosis de inmunoglobulina anti-D, depende del nivel de exposicin a la sangre Rh (+). La inyeccin de inmunoglobulina anti-D no es eficaz cuando la madre ha generado anticuerpos anti-D. Tambin se administra despus de transfusin de sangre Rh 0 (D) incompatible. La prevencin del riesgo de sensibilizacin inicial de madres Rh negativas ha sido reducida a menos del 1%, por la inyeccin IM de 250 g de inmunoglobulina anti-D, hasta 72 horas despus del parto de un recin nacido Rh positivo. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a las inmunoglobulinas. Recin nacidos. Madres Rh (+). Hasta 90 das despus de transfusiones Rh (+). Alergia al timerosal. Efectos indeseables: Dolor, eritema y comezn en el sitio de la inyeccin. Fiebre. Alergia. Choque anafilctico, urticaria severa. Precauciones: Deficiencia de IgA. Uso de anticoagulantes. Trombocitopenia. Se considera segura su administracin durante la lactancia. En el recin nacido vivo, se debe prever la disponibilidad de sangre Rh negativa, grupo 0, para ser administrada de inmediato (previa prueba de sensibilidad cruzada contra el suero materno), caso de ser necesaria. La sospecha clnica de Kernicterus es una indicacin mandatoria para realizar exsanguneo transfusin.

INFARTO DE MIOCARDIO (IAM) Codificacin CIE10 I22.9 infarto subsecuente del miocardio de parte no especificada Z03.4 observacin por sospecha de infarto de miocardio

204
I21 infarto de miocardio depresin del segmento ST y angina inestable I21 infarto de miocardio con elevacin del segmento ST Problema: Necrosis de miocardio ocasionada por oclusin de una o varias arterias coronarias. Provoca complicaciones potencialmente mortales. Los pacientes con sndromes coronarios agudos, con elevacin en el electrocardiograma del segmento ST y niveles elevados de biomarcadores de necrosis de miocardio, presentan un mayor riesgo de muerte o recurrencia; deben ser hospitalizados. La tasa de mortalidad temprana de IAM es de 30%; ms de la mitad de estos pacientes fallecen antes de llegar al hospital. Objetivos teraputicos: 1. Estabilizar la falla hemodinmica aguda 2. Recanalizar arterias ocluidas y reperfundir reas afectadas 3. Reducir rea de necrosis Clnicamente se consideran 2 diferentes estadios de oclusin coronaria: Infarto de miocardio / depresin del segmento ST y angina inestable (NSTEMI) Infarto de miocardio / elevacin del segmento ST (STEMI)

INFARTO DE MIOCARDIO / DEPRESION DEL SEGMENTO ST Y ANGINA INESTABLE (NSTEMI). La angina inestable, es el dolor precordial que aumenta en frecuencia o intensidad, que se produce en reposo; no hay elevacin de las enzimas cardacas, pero puede estar asociada con depresin del segmento ST o inversin de la onda T. Si la oclusin coronaria no es severa y persistente como para producir necrosis de miocardio (segn biomarcadores de miocardio), el sindrome es titulado como angina en reposo. El diagnstico de angina en reposo, implica una potencial progresin a infarto de miocardio (10-20%). NSTEMI usualmente resulta de un estrechamiento de una arteria coronaria en forma transitoria. Se caracteriza por la depresin del segmento ST o inversin de la onda T en el ECG, elevacin de las enzimas cardiacas (creatinina quinasa o troponina). NSTEMI y angina en reposo, clnicamente son consideradas juntas, aunque difieren en severidad. Medidas generales: - Traslado a unidad de salud de nivel especializado. - Estos pacientes deben ser atendidos en centro especializado para diagnstico del sitio y tipo de la oclusin coronaria, mediante coronariografa, e inmediata recanalizacin de la permeabilidad arterial, empleando medios instrumentales o quirrgicos, de considerarse necesario. - Transporte al paciente en posicin semi-fowler y reposo absoluto. - Luego del monitoreo inicial, tener listo el desfibrilador por si hay complicaciones. - Caso de no haber disponibilidad de estos recursos, se puede proceder al tratamiento de emergencia con medicamentos. Oxigeno 2-4 L, por mascarilla o cnula nasal, caso de presentar hipoxia. Dos estrategias se han diseado para el tratamiento de este tipo de pacientes, la conservadora que insiste en el tratamiento mdico intensivo inicial y la angiografa reservada para los pacientes que no responden satisfactoriamente al tratamiento con frmacos. La otra recomienda la coronariografa rutinaria y revascularizacin; la coronariografa define las opciones de revascularizacin, de ser el caso. Los pacientes se deben seleccionar de acuerdo al riesgo potencial o inmediato de un accidente coronario fatal. Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1
cido acetilsaliclico

Eficacia +++

Seguridad +++

Conveniencia +++

Niveles

1-2-3

205

2 3 4 5 6 7

Clopidogrel Dinitrato de isosorbida Heparina Enoxaparina Morfina Atenolol

+++ +++ +++ +++ +++ +++

++ ++ ++ ++ +++ +++

+++ + ++ ++ ++ +++ +++

2-3 2-3 2-3 2-3 1-2-3 1-2-3

Medicamentos (o esquemas) de primera eleccin condiciones de uso: cido acetil saliclico, oral, 375 mg inmediatamente, seguido por 100 mg diariamente. Todos los pacientes deben recibir aspirina, a menos que exista una contraindicacin. En los pacientes en los cuales no se puede usar aspirina, se recomienda el uso de clopidogrel. Clopidogrel Tabletas 75 mg. Comenzar con 300 mg por una vez, luego 75 mg, oral, diariamente. Reduccin de riesgo trombtico en casos de infarto miocrdico. En combinacin con aspirina disminuye la incidencia de muerte cardiovascular. Dinitrato de isosorbida Tabletas sublinguales 5 mg y espray. Posologa adultos 5 mg. sublingual inmediatamente, despues cada 5 minutos, de acuerdo a necesidades individuales. Mximo 3 dosis en 15 minutos. Heparina no fraccionada Solucin inyectable 25.000 UI/5 mL. Administrar IV en bolo, 5 000 unidades, seguido por 1 000 1 200 unidades cada hora. Contine la infusin durante 3 das. La heparina es mejor administrada por infusin continua. Se debe cambiar precozmente a la administracin de heparina de bajo peso molecular. El tiempo de tromboplastina parcial debe ser ajustado el tiempo de control, para mantener un valor de 1.5 a 2.0.

Enoxaparina (heparina de bajo peso molecular) Concentracin de 100 mg/mL, jeringas de 40 mg. Posologa 1 mg/kg, SC, cada 12 horas. Use de 2 a 8 das, al menos durante 5 das. La heparina clica subcutnea puede emplearse de forma intermitente, cada 12 horas. Puede reemplazar a la heparina intravenosa continua. La heparina de bajo peso molecular tiene precio elevado, pero es ms efectiva y segura. La terapia tromboltica no se encuentra indicada en angina inestable/NSTEMI; se ha demostrado que aumenta la mortalidad. Morfina Ampollas de 10 mg. Posologa IV, 12 mg/minuto. Diluir una ampolla de 10 mg en 10 mL de solucin salina normal.

206
Repetir despues de 4 horas de ser necesario. Atenolol 50-200 mg, va oral, cada da. Los bloqueantes -adrenrgicos reducen el riesgo de isquemia recurrente, infarto de miocardio y mortalidad en pacientes con angina inestable o NSTEMI, por reducir el consumo miocrdico de oxigeno y deben ser administrados salvo contraindicaciones expresas. La meta del tratamiento es reducir la frecuencia cardaca a 60/minuto y la presin sistlica a 90-100 mmHg. Observaciones: Los AINES se encuentran asociados con un elevado riesgo de muerte, infarto de miocardio, hipertensin e insuficiencia cardaca; deben ser descontinuados en estos pacientes. El paracetamol es una alternativa para este tipo de pacientes. INFARTO DE MIOCARDIO / ELEVACION DEL SEGMENTO ST (STEMI) Dolor precordial producido por oclusin completa y prolongada de una arteria coronaria epicrdica, la oclusin es ms frecuentemente debida a la ruptura de una placa aterosclertica y la subsecuente formacin de un trombo. Se presenta elevacin de biomarcadores cardiacos y elevacin del segmento ST superior a 1 mV en al menos 2 derivaciones en el ECG, o un bloqueo de rama izquierdo, una forma de bloqueo cardaco en que la estimulacin de los ventrculos es interrumpida en una de las ramas del haz de His, impidiendo la despolarizacin simultnea de los 2 ventrculos y determinando la activacin y contraccin retardadas del ventrculo izquierdo. Tratamiento: Debe ser iniciado tan pronto como se sospeche el diagnstico, debido a que la mortalidad est directamente relacionada con el tiempo de isquemia. Cuando no se dispone de facilidades para coronariografa percutnea, se debe realizar terapia tromboltica y transferencia inmediata a un centro especializado. La meta inmediata es la identificacin de pacientes para la terapia de reperfusin coronaria. Las medidas generales incluyen el monitoreo cuidadoso, administracin de oxigeno, ventilacin mecnica de ser necesario y reduccin farmacolgica de la demanda miocrdica de oxigeno. Dos catteres IV deben ser instalados de inmediato. Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2 3 4 5
Estreptoquinasa

Eficacia +++

Seguridad ++

Conveniencia +++

Niveles

2-3 1-2-3 2-3 2-3 1-2-3

Acido acetilsaliclico Clopidogrel Dinitrato de isosorbida Morfina

+++ +++ +++ +++

+++ ++ ++ +++

+++ +++ + ++ +++

Medicamentos de primera eleccin condiciones de uso:

207
Principio activo: estreptoquinasa Presentacin: Polvo para inyeccin 1500.000 UI. Posologa: Dosis nica de 1500.000 U IV en una hora, diluida en 100 mL de solucin salina normal, infundida durante 30 45 minutos. La estreptoquinasa puede emplearse siempre que la iniciacin del infarto tenga una historia de no ms de 12 horas. Los resultados son inferiores despus de ese perodo de tiempo. La terapia tromboltica no se recomienda en pacientes que se hayan aliviado del dolor de pecho o en aquellos con depresin del segmento ST. Instrucciones: No agitar la mezcla de estreptoquinasa con solucin salina. Precauciones: No usar estreptoquinasa en pacientes que reciban heparina. No administrar estreptoquinasa si existe: - Riesgo de hemorragia: puncin biopsia, trauma crneo - enceflico (TCE) o hemorragia digestiva en los 30 das previos. - Ciruga mayor en los dos meses previos o hemorragia cerebro vascular (HCV) en los ltimos 6 meses ditesis hemorrgica, embarazo y retinopata diabtica. - Administracin previa de estreptoquinasa durante los ltimos 12 meses. Efectos indeseables: Sangrado, hipotensin arterial. Reacciones alrgicas incluyendo rash cutneo, fiebre y anafilaxia se observa en 1% de pacientes. Debido al potencial desarrollo de anticuerpos, los pacientes que han recibido previamente estreptoquinasa, deben recibir un agente tromboltico diferente. La complicacin ms frecuente de la trombolisis es la hemorragia intracraneal. El riesgo de hemorragia cerebral es mayor en pacientes mayores de 75 aos, bajo terapia anticoagulante o con hipertensin severa. A cualquier paciente que presente un cambio brusco en su estado neurolgico, se le debe suspender de inmediato cualquier terapia anticoagulante o tromboltica. Indicaciones: La estreptoquinasa es el nico agente no selectivo en uso, que produce un estado de fibrinlisis generalizada (no especfica del coagulo). La terapia tromboltica tiene las ventajas de su relativa fcil disponibilidad y rpida administracin. La desventaja primaria de la terapia tromboltica es el riesgo de hemorragia intracraneal, la incertidumbre acerca de la restauracin de la circulacin coronaria y la potencial reoclusin de la arteria causante del infarto. El empleo de frmacos activadores del plasmingeno, presenta un riesgo ligeramente mayor de hemorragia intracraneal y un discreto beneficio adicional de supervivencia. La eficacia del tratamiento tromboltico puede ser evaluado por la resolucin del dolor de pecho y una mejora en la elevacin del segmento ST. cido acetil saliclico, oral, 375 mg inmediatamente, seguido por 100 mg diariamente. La aspirina debe administrarse inmediatamente a todos los pacientes con sospecha de infarto de miocardio. Clopidogrel Tabletas 75 mg. Comenzar con 300 mg por una vez, luego 75 mg, oral, diariamente. Reduccin de riesgo trombtico en casos de infarto miocrdico y de la mortalidad. Puede ser administrado como una alternativa a la aspirina cuando esta se encuentra contraindicada.

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Dinitrato de isosorbida Presentaciones tableta sublingual 5 mg y espray. Posologa adultos 5 mg sublingual inmediatamente, despues cada 5 minutos, de acuerdo a necesidades individuales. Mximo 3 dosis en 15 minutos. Morfina Ampollas de 10 mg. Posologa IV, 1 2 mg/minuto Diluir una ampolla de 10 mg en 10 mL de solucin salina normal. Repetir despues de 4 horas de ser necesario, en caso de dolor torcico que no responde a los nitritos. Reduce el nivel de catecolaminas circulantes y de consumo miocrdico de oxgeno. Atenolol Tabletas 50 y 100 mg. Los bloqueantes -adrenrgicos mejoran la isquemia de miocardio, limitan la extensin del infarto y reducen los eventos cardacos graves, incluyendo mortalidad, isquemia recurrente y arritmias peligrosas. REPERFUSION AGUDA CORONARIA La mayora de pacientes que sufre un infarto agudo coronario STEMI, tiene una oclusin trombtica de una arteria coronaria. La restauracin precoz de la perfusin coronaria limita el tamao del infarto, preserva la funcin ventricular izquierda y reduce la mortalidad. Todos los pacientes con STEMI, dentro de 12 a 24 horas de la iniciacin de los sntomas, deben ser considerados candidatos para una inmediata terapia de reperfusin. A menos que se produzca una resolucin espontanea (alivio del dolor torcico y normalizacin de la elevacin ST), deben ser sometidos a un procedimiento de reperfusin: trombolisis, intervencin coronaria percutnea o bypass de la arteria coronaria. La intervencin coronaria percutnea es la estrategia preferida de reperfusin (cuando se dan las condiciones y facilidades); en carencia de tales, cuando no es posible la cateterizacin cardaca, la terapia tromboltica debe ser administrada lo ms rpidamente posible. Observaciones: * La terapia fibrinoltica debe ser iniciada idealmente dentro de los 30 minutos iniciales. * Los agentes fibrinolticos estreptoquinasa y el activador tisular del plasmingeno, no presentan diferencias importantes en cuanto a eficacia. * Reacciones alrgicas a la estreptoquinasa ocurren en 2% de pacientes; igualmente un grado moderado de hipotensin arterial en 4 a 10% de pacientes. La hemorragia es la ms frecuente y peligrosa complicacin. * Oxgeno suplementario debe ser administrado durante las 6-12 horas despus del infarto. * La aspirina es el agente antiplaquetario estndar en todos estos pacientes y es efectiva en todos los casos de sndromes coronarios agudos, a la dosis de 375 mg en tabletas. Clopidogrel reduce el riesgo trombtico en casos de infarto miocrdico * No administrar en forma conjunta estreptoquinasa + heparina. Los pacientes pueden recibir anticoagulacin con heparina, salvo que estn recibiendo estreptoquinasa; la combinacin aumenta el peligro de hemorragia y no mejora la sobrevida promedio de estos pacientes. * Se puede administrar dinitrato de isosorbida para el dolor anginoso, siempre que la presin arterial sistlica sea mayor a 100 mm de Hg. * Los -bloqueadores reducen la isquemia y pueden limitar la extensin del infarto. * Suministrar sulfato de magnesio cuando los niveles sricos de Mg se encuentren bajo 1.6 mEq/L. * Al tercer da iniciar la administracin de enalapril 2.5 mg BID.

209
Ttulo: INFECCION HERIDAS QUIRURGICAS (profilaxis) Codificacin CIE 10 I08.8 otras infecciones locales especificadas de la piel y del tejido subcutneo A49.0 infeccin estafiloccica, sin otra especificacin A49.1 infeccin estreptoccica, sin otra especificacin Problema: Infeccin en la herida posterior a una intervencin quirrgica. Estas infecciones incrementan el tiempo de permanencia hospitalaria promedio en una semana y el costo de hospitalizacin en un 20 %, a ms de un incremento de importancia en la morbi-mortalidad. Objetivos teraputicos: 1. Prevenir la aparicin de infecciones en las heridas quirrgicas Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1
Cefazolina

Eficacia +++

Seguridad +++

Conveniencia +++

Niveles

2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: cefazolina Presentacin: Cefazolina polvo para inyeccin 1 g. Posologa: 1 a 2 g, media a una hora antes de comenzar la ciruga; 1 a 2 g cada 6 horas despus de la ciruga, durante 24 horas, IV o IM profunda. La dosis mxima es de 12 g/da. En nios, no se ha establecido la dosis hasta los 3 meses de edad y en los de mayor edad se administra 50 a 100 mg/kg, divididos en 3 - 4 dosis diarias. Dosis mxima 6 g/da. Instrucciones: Es imperativo realizar profilaxis con antibiticos en pacientes que sern sometidos a ciruga limpia o contaminada, que presenten uno o ms de los siguientes parmetros: inflamacin no purulenta, apertura del aparato gastrointestinal, del tracto biliar o urinario, trauma penetrante de ms de 4 horas de evolucin, heridas antiguas abiertas que requieran injertos, ciruga de emergencia, colocacin de prtesis o material exgeno, presencia de patologa asociada con riesgo de infeccin (diabetes, uso de corticoides, obesidad, edades extremas, malnutricin), ciruga reciente, transfusin sangunea, presencia de cuerpos extraos, uso de electrocauterio, inyecciones con epinefrina, heridas con drenajes, remocin de cabello con razuradora e irradiacin previa del sitio de la ciruga, etc. Son factores que aumentan la incidencia de infeccin en la herida: la tcnica inadecuada, la ciruga prolongada, la hospitalizacin previa prolongada, el empleo de drenajes y el afeitado inadecuado. La desinfeccin previa usando antispticos (clorhexidina o yodopovidona) disminuye la incidencia de infecciones. Precauciones: Regular la dosis segn funcin renal. Si la creatinina es igual o menor a 1,5 mg % no necesita regularse. Efectos indeseables: Hipersensibilidad: fiebre medicamentosa, erupciones cutneas, prurito vulvar, anafilaxia; neutropenia, leucopenia,

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trombocitopenia y reaccin de Coombs positiva; incremento del nitrgeno ureico sanguneo en insuficiencia renal previa, nefritis intersticial; elevacin pasajera de las transaminasas y fosfatasa alcalina, hepatitis e ictericia colesttica reversibles; colitis, nusea, anorexia, vmito, diarrea, y moniliasis oral. Contraindicaciones: En caso de hipersensibilidad a las cefalosporinas se recomienda usar la clindamicina. Observaciones: * La Organizacin Mundial de la Salud en la 16ava Lista de Medicamentos Esenciales (2009), recomienda el cambio de cefazolina por cefapirina. * En ciruga colorectal se recomienda medicacin antibitica especial y preparacin del colon previa a la ciruga. * En ciruga cardaca mantener el antibitico hasta que se hayan retirado los catteres o hasta 24 horas despus de ciruga. * Para procedimientos urolgicos se debe esterilizar la orina previamente a cualquier procedimiento.

Ttulo: INFECCION VAS URINARIAS durante el embarazo Codificacin CIE 10 O23.1 infeccin de las vas urinarias en el embarazo O86.2 infeccin de las vas urinarias consecutiva al parto Problema: Es la infeccin ms comn durante el embarazo. Se caracteriza por la presencia marcada de bacterias en cualquier lugar a lo largo del tracto urinario: uretra, vejiga, urteres y riones y puede llevar a complicaciones perinatales y maternas como: parto pretrmino, bajo peso al nacer, anemia, insuficiencia renal temporal, etc. La bacteriuria asintomtica se caracteriza por la colonizacin con ms de 100.000 colonias/mL en una sola muestra del chorro medio de orina, en ausencia de sntomas especficos. Presente en 2 a 10% de embarazos se asocia a restriccin del crecimiento fetal y bajo peso al nacer, puede progresar a pielonefritis en 20-40%. Recurrencia de 10 20% en la misma gestacin. Objetivos teraputicos: 1. Eliminar el agente causal 2. Preservacin del producto materno 3. Evitar complicaciones Medicamentos de eleccin condicin de uso: Principios activos: amoxicilina, eritromicina, nitrofurantona Presentaciones: Amoxicilina tabletas 250 500 mg. Eritromicina tabletas 250 - 500 mg. Nitrofurantona cpsulas 100 mg. Cefazolina polvo para inyeccin 1 g. Posologa: Amoxicilina 250 - 500 mg, va oral, cada 8 horas, o Eritromicina 250 - 500 mg, va oral, cada 6 horas, o Nitrofurantona 50 100 mg, va oral, cada 6 horas, o Cefazolina polvo para inyeccin 1 - 2 g, IM, cada 8 horas.

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Duracin: Con el resultado del urocultivo y antibiograma se valora la continuidad o el cambio apropiado de antibitico para completar un mnimo de 7 das de tratamiento. Precauciones: En general se deben seguir las pautas generales sealadas para las infecciones de vas urinarias, teniendo especial cuidado en la seleccin de los antimicrobianos y de los medicamentos que se pueden administrar con seguridad durante el embarazo. No debe darse nitrofurantona durante el tercer trimestre de gestacin. Seguimiento: con cultivo de orina a los dos semanas del episodio agudo (prueba de cura) y cada mes (para ver recurrencia); si urocultivo positivo dar tratamiento en base a antibiograma e iniciar terapia supresiva hasta 4 a 6 semanas del postparto. Sugiera hidratacin oral y reposo si lo amerita. Efectos indeseables Reacciones de hipersensibilidad.

Ttulo: INSOMNIO Codificacin CIE10 G47 trastornos del sueo F51 trastornos no orgnicos del sueo Problema: Los trastornos del sueo son frecuentes y generalmente estn relacionados con algn disturbio fsico o emocional. El insomnio primario es poco frecuente. Es un trastorno caracterizado por un empeoramiento de la capacidad para iniciar o mantener el sueo. Esto puede ocurrir en asociacin con otras condiciones mdicas o siquitricas. El diagnstico de insomnio requiere una disfuncin asociada con las actividades cotidianas, en adicin a la sintomatologa propia del desorden. Estudios del estado fsico y mental pueden proveer importante informacin sobre condiciones comrbidas. La presencia de insomnio no excluye otros trastornos, generalmente coexistentes. Entre las causas posibles de insomnio se incluyen los trastornos afectivos y de la ansiedad, drogadiccin, medicamentos, etctera. Objetivos teraputicos: 1. Mejorar la calidad y duracin del sueo 2. Restaurar las actividades cotidianas 3. Detectar otras comorbilidades Tratamiento no farmacolgico: - Las intervenciones psicolgicas y de la conducta son efectivas y recomendadas en el tratamiento del insomnio crnico o asociado con otras patologas. Estos tratamientos son efectivos para adultos de todas las edades, incluyendo ancianos y usadores crnicos de hipnticos. Deben ser empleados como una intervencin inicial, cuando sea necesario. - Se incluyen varios tipos de conductas: - La terapia cognitiva es una forma directa de sicoterapia basada en la interpretacin de situaciones (estructura cognitiva de experiencias), que determinan como un individuo siente y se comporta, basada en la premisa de que el conocimiento, el proceso de adquirirlo y modelar creencias, es un determinante primario del estado de nimo y la conducta. Esta terapia emplea tcnicas verbales y de comportamiento para identificar y corregir el pensamiento negativo que es la raz de las conductas aberrantes. - Terapia de control del sueo, terapia de restriccin del sueo cotidiano, de la hipersomnolencia, del ritmo circadiano del sueo. - Terapia de relajacin

212
Afirmacin de la conducta individual, de la familia y su medio. Regularidad en los hbitos Adecuada dieta y ejercicio Evitar estimulantes antes del sueo Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2 3
Lorazepam Diazepam Alprazolam

Eficacia +++ +++ +++

Seguridad ++ ++ ++

Conveniencia ++ ++ ++

Niveles

1-2-3 1-2-3 1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: lorazepam Presentacin: Tabletas 1 - 2 mg. Posologa: Adultos: 2 4 mg, va oral, al momento de acostarse. Suspender tratamiento progresivamente. Uso a corto plazo. Efectos indeseables: Similares a los descritos para diazepam. Precauciones: Similares a las descritas para diazepam. Medicamento de segunda eleccin: Diazepam Tableta 5 - 10 mg, jarabe 2 mg/5 mL. Posologa adulto 5 - 15 mg al momento de acostarse. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Intoxicacin alcohlica. Glaucoma de ngulo estrecho. Psicosis. Depresin del SNC. Efectos indeseables: Amnesia antergrada. Depresin mental. Taquicardia. Somnolencia, bloqueo de las emociones, reduccin de la agudeza mental, confusin. Cefalea, vrtigo, fatiga, debilidad muscular, ataxia. Diplopa. Medicamento de tercera eleccin:

213
Alprazolam Tabletas 0.25 mg - 2 mg. Posologa adultos 0.5 mg, va oral, antes de acostarse. Efectos indeseables: Amnesia antergrada. Depresin mental. Taquicardia. Somnolencia, bloqueo de las emociones, reduccin de la agudeza mental, confusin. Cefalea, vrtigo, fatiga, debilidad muscular, ataxia. Diplopa. Precauciones: Alteraciones de la funcin pulmonar o insuficiencia respiratoria. Alteraciones funcionales hepticas o renales. Nios menores de 6 meses, ancianos. Miastenia gravis. Sndrome de apnea del sueo. Dependencia a sustancias psicoactivas. Personas que manejan maquinaria o conducen autos. Observaciones: * El uso prolongado de hipnticos es una prctica mdica irracional y peligrosa. * Usar al mnimo hipnticos; el paciente debe ser alertado que su supresin puede determinar un rebote en su sintomatologa. Se deben realizar los mayores esfuerzos para mantener la menor dosis posible, por el menor perodo de tiempo. * El uso de hipnticos por un tiempo mayor de una semana, debe ser considerado como indicio de un trastorno primario de naturaleza siquitrica o mdica. * Se debe tomar el tiempo necesario para hablar con el paciente en el inicio de la reduccin de la dosis; evitar la abrupta suspensin de benzodiacepinas. * Los antihistamnicos y otros medicamentos de libre venta no son recomendados en el tratamiento del insomnio crnico, debido a la carencia de eficacia y datos sobre seguridad. * Drogas tradicionales como los barbitricos, hidrato de cloral tampoco son recomendados. * La frecuencia de recidiva del insomnio es elevada, de tal manera que se deben realizar evaluaciones peridicas. * Cuando los tratamientos, incluso los de combinacin no son tiles, se debe revisar la terapia y emprender en la bsqueda de condiciones comrbidas, muy frecuentes.

Ttulo: INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA Codificacin CIE 10 I50.0 insuficiencia cardaca congestiva Problema: Insuficiencia de la funcin miocrdica para mantener una produccin sistlica adecuada y cubrir las necesidades metablicas de oxgeno a nivel celular. Para el diagnstico debemos tomar en cuenta, que en el adulto mayor la presentacin clnica es atpica, lo que hace difcil el diagnstico, adems la limitacin fsica y las comorbilidades reducen la especificidad de los sntomas. Debemos sospechar en el paciente adulto mayor que presente fatiga, confusin mental, nuseas, dolor abdominal y prdida de apetito. La prevalencia e incidencia aumenta exponencialmente con el avanzar de la edad. En la poblacin general se presenta del 1 al 2%, de 60 a 69 aos el 5%, de 70 a 79 aos el 10% y ms de 85 aos se aproxima al 15%. Objetivos teraputicos: 1. Mejorar el rendimiento sistlico 2. Aliviar sntomas, mejorar capacidad de esfuerzo y aumentar la sobrevida Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad

Conveniencia

Niveles

214

1 2 3

Enalapril Clortalidona Digoxina

+++ +++ ++

+++ +++ ++

+ ++ + ++ ++

1-2-3 1-2-3 1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: enalapril Presentacin: Tabletas 5 y 20 mg. Posologa: Adultos 2.5 mg cada da, hasta 20 mg BID, va oral. Si el trabajo cardaco y la diuresis no son suficientes, puede aadirse inhibidores de la ECA. Cuando se administran IECA, se debe acostar o reposar al paciente al menos 4 horas despus de la primera dosis. Comenzar con dosis bajas: enalapril 2.5 mg una vez al da, y elevar la dosis una semana despus, a menos que se produzca elevacin de creatinina srica > 3 mg/dL, o de potasio srico > 5 mmol/L. Duracin: continua. Instrucciones: El tratamiento complementario con digoxina y/o diurticos debe seleccionarse segn el caso. Precauciones: Hipotensin arterial Efectos indeseables: Hipersensibilidad, edema angioneurtico, vmito, dispepsia, tos. Medicamento de segunda eleccin: Clortalidona Tabletas 25 - 50 mg. En las fases iniciales de retencin de lquidos se debe usar diurticos, de preferencia hidroclorotiazida 25 a 50 mg oral, 1 a 2 veces al da. En las formas con edema rebelde, se recomienda emplear diurticos de asa como furosemida tabletas de 40 mg y ampolla 20 mg/2 mL, en dosis de 20 a 40 mg al da inicialmente oral (se puede aumentar hasta 80 mg al da) e inclusive asociar los dos tipos de diurticos. Cuando se administran diurticos, el control de los electrolitos sricos es importante, en particular el potasio, cuya baja podra complicarse por el empleo de digitlicos.

Medicamento de tercera eleccin: Digoxina Tabletas 0.25 mg. Cuando se decida emplear un digitlico se recomienda la digoxina. Inicialmente 1-1.5 mg en dosis divididas durante el da o 0.250 mg, una a dos veces al da si no hay urgencia, seguido por 0.5 mg diariamente. La dosis usual

215
de mantenimiento es 0.250 mg cada da. En el anciano la dosis debe ser reducida. Se prefiere la digitalizacin lenta por va oral, con controles electrocardiogrficos del ritmo cardaco. Los digitlicos no mejoran la sobrevida promedio; producen mejora sintomtica asociados a diurticos e IECA, en pacientes rebeldes al tratamiento y que no mejoran la funcin ventricular. Tener cuidado con la prdida de electrolitos, en particular de potasio. Observaciones: * El tratamiento de la insuficiencia cardaca ha sufrido una considerable reevaluacin durante los ltimos aos. Actualmente se considera a los inhibidores de la ECA y a los diurticos como los medicamentos de primera lnea. * En las formas leves de insuficiencia cardaca (grado 1 y 2, sin sntomas de importancia) , se recomienda la disminucin del trabajo cardaco, reduciendo la obesidad y en particular la hipertensin arterial. * La reduccin en la ingesta de sodio es fundamental. * El empleo de -bloqueadores en la insuficiencia cardaca, debe ser realizado por especialistas. Existen evidencias sobre la disminucin de morbi-mortalidad por el empleo de -bloqueadores, en especial carvedilol, a pesar de las controversias sobre el tipo o grado de insuficiencia que debe ser tratado y sobre su mecanismo de accin, no obstante se ha detectado un aumento progresivo en el empleo con esta indicacin. Lo s -bloqueadores reducen la mortalidad en todas las clases de insuficiencia cardaca, an cuando no todos tienen el mismo efecto. * La administracin de espironolactona debe ser considerada seriamente, inclusive en las formas leves; se ha demostrado que su empleo disminuye la morbi-mortalidad. * En la forma aguda de insuficiencia cardaca, se debe referir al paciente a centro especializado.

Ttulo: INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (prerrenal) Codificacin CIE 10 N17.9 insuficiencia renal aguda, no especificada Problema: Sndrome caracterizado por una disminuida perfusin renal, producida por disminucin del volumen intravascular, hipotensin relativa, produccin cardaca disminuida o sndrome hepatorrenal. La hipoperfusin renal leve o moderada, la disminucin rpida del filtrado glomerular (horas o das), produce retencin de productos de desecho nitrogenados y la alteracin del equilibrio hidroelectroltico y cido base. A menudo es transitoria y completamente reversible, pero en los casos prolongados puede evolucionar a la necrosis tubular aguda severa, la mayora de veces producida por isquemia o toxinas. Constituye el 75% de todas las formas de insuficiencia renal aguda. Objetivos teraputicos: 1. Restaurar el equilibrio hemodinmico 2. Mantener la homeostasis y corregir las anormalidades bioqumicas 3. Prevenir el dao renal Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2 3
Solucin salina normal Lactato Ringer Dextrosa al 5%

Eficacia +++ ++ ++

Seguridad +++ ++ ++

Conveniencia + ++ + +

Niveles

1-2-3 1-2-3 1-2-3

Medicamento de eleccin condiciones de uso:

216

Principio activo: solucin salina al 0.9% Presentacin: Solucin para infusin 500 y 1000 mL. Posologa y forma de administracin: La cantidad de lquidos debe ser determinada sobre una base individual, sin embargo, pueden emplearse de 500 a 1000 mL de solucin salina normal en un perodo de 30 a 60 minutos. La administracin de lquidos debe ser cautelosa en pacientes oligricos. Idealmente el reemplazo de lquidos y electrolitos debe ser equivalente al volumen perdido y debe considerarse adems el promedio de prdidas basales por lo que se considera como base administrar 30 ml/kg y adicionar al clculo de prdidas que determinan el grado de deshidratacin o de hipovolemia. Duracin: Hasta corregir el volumen perdido. La administracin posterior de lquidos debe ser cuidadosa, para evitar la sobrecarga de volumen. Precauciones: Medicin permanente del volumen urinario. El aumento de la diuresis, puede permitir una administracin ms liberal de lquidos y electrolitos. Eventualmente puede ser necesario el empleo de diurticos, en casos de sobrecarga de volumen. No existen evidencias a favor del empleo de diurticos en la prevencin de la Necrosis Tubular Aguda; en cambio se justifica su empleo, cuando existen evidencias clnicas de que exista una sobrecarga de volumen de lquidos y electrolitos, en cuyo caso se recomienda la prueba con una combinacin de diurticos tiazdicos o furosemida. Como los diurticos deben ser secretados y filtrados, deben administrarse dosis superiores de los mismos. Cuando mejora la diuresis despus de una inyeccin de furosemida, puede tratarse con una infusin continua de furosemida de 10 a 20 mg/hora, o con inyecciones repetidas cada 6 a 8 horas, para revertir la situacin clnica de oliguria. Sin embargo, se debe enfatizar que esta circunstancia no mejora el pronstico, con referencia a una potencial Necrosis Tubular Aguda. Efectos indeseables: Los eventuales acontecimientos o complicaciones son propios de la enfermedad (infeccin, hiperpotasemia, uremia, sangrado, anemia, etc.). Observaciones: * Usualmente se requiere un monitoreo continuo de lquidos, electrolitos sricos, diuresis. Una fase diurtica puede ocurrir durante la recuperacin. Se debe tener cuidado con la posible sobrecarga de volumen, condicin en la cual se sugiere el empleo de diurticos. * La hiperkalemia es frecuente y cuando es leve puede ser tratada con restricciones dietticas y resinas; la hiperkalemia severa requiere medidas especiales en centro especializado, inclusive dilisis urgente. * La hiperkalemia puede ser una amenaza seria para la vida del paciente, y cuando no sea posible su correccin por dilisis en centro especializado puede considerarse su remocin empleando diurticos de asa en dosis elevadas y la desviacin del potasio intracelular, para lo cual se recomienda la administracin de agonistas 2 inhalados, tipo salbutamol, en dosis superiores a las empleadas en el asma o EPOC, hasta 10 veces ms, con poco xito; la infusin intravenosa de insulina y glucosa (5-10 U de insulina de rpida accin IV + 1 ampolla de 50 mL dextrosa al 50%, durante 10 a 20 minutos), bicarbonato de sodio; estos procedimientos desvan el contenido del K intracelular, pero no disminuyen el K corporal total, hasta cuando pueda ser sometido a dilisis. * La acidosis metablica es leve y generalmente no necesita tratamiento. * La administracin de cualquier medicamento debe dosificarse considerando el grado de disfuncin renal. * Recientes meta-anlisis no demuestran el beneficio de usar dopamina. * Dilisis segn indicaciones en centro especializado.

217

Dilisis: La acidosis severa, la hiperkalemia y el edema severo refractario al tratamiento con medicamentos, son indicaciones para el empleo de la dilisis. Se recomienda recurrir a la dilisis antes de que se desarrolle un proceso significativo de uremia o serias complicaciones. Todos los pacientes con insuficiencia renal aguda, requieren una vigilancia clnica continua ante la posibilidad de necesitar una terapia de remplazo renal.

Ttulo: INSUFICIENCIA RENAL, crnica Codificacin CIE10 N18 insuficiencia renal, crnica Problema: Declinacin severa e irreversible de la capacidad funcional renal para remover residuos, concentrar la orina y mantener el equilibrio de lquidos y electrolitos, de la presin arterial y el metabolismo de calcio. El estado final de la insuficiencia renal crnica se caracteriza por el severo dao renal (medido por el nivel de proteinuria y la reduccin en la tasa de filtracin glomerular a menos de 15 mL/minuto). Estos pacientes generalmente requieren de hemodilisis o trasplante renal. Las guas para el manejo de la Enfermedad Renal Crnica (ERC), plantean la identificacin correcta de la Insuficiencia Renal Crnica como la fase final o terminal de este cuadro con el fin de definir adecuadamente el esquema teraputico correspondiente de acuerdo a la fase o estado. En el caso de la ERC en sus estados 1 a 4 los objetivos teraputicos sern: Objetivos teraputicos: 1.Corregir desarreglos metablicos sistmicos 2.Preservar la funcin renal residual Tratamiento no farmacolgico: - Monitoreo de la ingesta de lquidos. Las restricciones de lquidos generalmente no son requeridos en caso de enfermedad renal crnica. - Control de la presin arterial - Peso diario - Manejo diettico estricto - Monitoreo de niveles de potasio srico (limitar su ingesta en los alimentos). Frutas ricas en potasio: las bananas, tomates, patatas y ctricos tienen elevados niveles de potasio y su uso debe ser restringido. La ingesta de potasio debe ser restringida a 60 mEq/da, en pacientes por hiperkalemia. - Restringir la ingesta de protenas - Restringir la ingesta de sal. La restriccin a menos de 3 g/da, es usualmente adecuada en la mayora de pacientes. Una eliminacin urinaria de 100 mEq durante las 24 horas es una correlacin adecuada a 2 g/da en la dieta, misma se recomienda en casos de edema o hipertensin refractarios al tratamiento. - En nios se debe administrar por sonda nasogstrica dieta hipercalrica, en casos de pobre apetito. - Restringir la ingesta de fosfatos (limitar su ingesta en los alimentos). La hiperfosfatemia puede ser estructural en el agravamiento de la funcin renal. La meta es mantener los niveles de fosforo srico entre 2.7 y 4.6 mg/dL en los estadios 3 y 4 de ERC. Restringir fosfatos en la dieta a 800-1000 mg/da, cuando la tasa de filtracin glomerular es < 50 mL/minuto. Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad

Conveniencia

Niveles

218

1 2 3 4 5 6 7

Furosemida Multivitaminas Calcio Calcitriol Enalapril Bicarbonato de sodio Eritropoyetina

+++ +++ +++ +++ +++ +++ +++

+++ +++ +++ +++ +++ +++ +++

++ ++ ++ ++ ++ ++ ++

1-2-3 1-2-3 1-2-3 2-3 1-2-3 1-2-3 2-3

El tratamiento de la insuficiencia renal crnica se encuentra centrado en la eliminacin o control de los factores de riesgo (sealados previamente), modificaciones en la dieta, control de la presin arterial y el edema y finalmente, preparacin para la terapia de remplazo renal. Medicamentos de eleccin - condiciones de uso: Manejo de lquidos y electrolitos Sodio cloruro solucin para infusin 0.9% Ringer lactato solucin para infusin Individualizar el volumen en cada paciente. Remplazar el volumen urinario mL/mL, con una solucin apropiada libre de potasio y pobre en cloruro de sodio. No administrar soluciones parenterales a los pacientes hospitalizados. En nios es importante el clculo de las prdidas insensibles de agua: Recin nacidos y lactantes 30-40 mL/kg/da Nios preescolares 25 mL/kg/da Calcio Tabletas Hipocalcemia: Adultos: 2 5 g, va oral, diarios, divididos en 3 4 tomas. Tomar con alimentos. Nios < 3 aos: 400 800 mg, va oral, diarios, divididos en 3 4 tomas. Tomar con alimentos. Nios > 3 aos: 800 mg, va oral, diarios, divididos en 3 4 tomas. Tomar con alimentos. En todos los tratamientos crnicos hay que vigilar las concentraciones plasmticas de calcio. Calcitriol Cpsulas 0.5 g. Posologa 0.25- 1 g, va oral, cada da. Nios 0.014 0.041 g /kg/da, va oral. Indicaciones: tratamiento adjunto en la insuficiencia renal crnica. 1, 25(OH) 2D3 (calcitriol), es el metabolito de eleccin de la vitamina D, puede elevar los niveles de calcio srico en 24-48 horas. La osteodistrofia renal se refiere a los trastornos minerales seos, presentes en la enfermedad renal crnica o en estado terminal. Su prevalencia aumenta en la medida que declina la filtracin glomerular, en los estados III o ms avanzados de enfermedad. En estos estadios, la deficiencia de vitamina D (prdida de la produccin de 1,25[OH] 2D), la hipocalcemia y el fosfato elevado, todos contribuyen al desarrollo de hiperparatiroidismo. El objetivo del tratamiento es reducir la paratohormona a lo normal y normalizar los niveles de K y Ca sricos. Con la prdida de la produccin de 1,25 (OH) 2D, se reduce la absorcin de calcio en el intestino y la resorcin de calcio bajo la

219
influencia de la paratohormona. Como resultado, los huesos presentan una mezcla de osteomalacia y ostetis fibrosa. Efectos indeseables se presentan asociados con exceso de vitamina D: sntomas tempranos de toxicidad asociada con hipercalcemia: Tambin puede presentarse estreimiento, nausea, vmito (especialmente en nios y adolescentes). Diarrea, sequedad de la boca, cefalea, polidipsia, poliuria especialmente nocturna, anorexia, sabor metlico, cansancio. Precauciones: Considerar riesgo/beneficio en ateroesclerosis, alteraciones de la funcin cardiaca (por riesgo de hipercalcemia e hipercolesterolemia), hiperfosfatemia, hipersensibilidad a la vitamina D, alteraciones de la funcin renal cuando se administra vitamina D para problemas no renales. Enalapril Los inhibidores ECA parecen tener efectos renoprotectores, sin embargo pueden producir hiperkalemia, agravando la acidosis metablica y el deterioro de la funcin renal. En caso de elevacin de la creatinina srica puede revisarse el uso de diurticos y disminuir la dosis de enalapril. En caso de deterioro de la funcin renal o elevacin de hiperkalemia (> 5.5) suspender la administracin de enalapril. Sodio, Bicarbonato Solucin para infusin 1 mEq/mL. Posologa adultos: 2 -5 mEq/kg, IV, por razones necesarias, en infusin continua en 4 a 8 horas y de acuerdo con respuesta de gasometra arterial. La solucin intravenosa puede administrarse por va oral. Se administra bicarbonato de sodio 650-1300 mg por va oral, tres veces al da, para mantener el bicarbonato srico por encima de 22 mEq/L. Indicaciones: Acidosis metablica crnica. Precauciones: en la medida que la funcin renal se deteriora, el rin se vuelve incapaz de secretar cidos en forma apropiada, determinando el desarrollo de acidosis metablica. El tratamiento con bicarbonato de sodio 650 a 1300 mg, 3 veces al da, va oral, ayuda a mantener los niveles de bicarbonato srico en 22 mEq/L o ms elevado. Esta terapia, sin embargo, puede contribuir a elevar la carga de sodio y contribuir al edema y la hipertensin arterial. En casos de hiperkalemia restringir la ingesta de potasio a 40 mEq/da. Excluir de la alimentacin frutas y vegetales verdes frescos. Descontinuar todas las drogas que pueden causar hiperkalemia como diurticos ahorradores de potasio, espironolactona, inhibidores ECA, entre los ms empleados en este tipo de trastornos. Evitar la ingesta extra de magnesio. Multivitaminas con minerales Solucin Oral. Suplementos de multivitaminas, va oral, 5 mL, diariamente, conteniendo vitaminas B1, B6, B12 y C + cido flico, va oral, 5 mg, diariamente. Profilaxis de deficiencias vitamnicas: individualizar la posologa en cada paciente de acuerdo con sus circunstancias clnicas. Educar al paciente y a la familia para generar adecuados hbitos alimentarios, de acuerdo con su propio entorno. ANEMIA: Tratamiento de anemia ferropnica en adultos: 325 mg (como sulfato ferroso) va oral, dos veces al da. Lactantes y nios: 4 6 mg de hierro elemental/ kg/da, va oral, dividido en 3 tomas. Concentracin de hierro elemental en diversas presentaciones de sulfato ferroso: Grageas de 325 mg = 65 mg de hierro elemental. Jarabe de 220 mg/ 5 mL = 44 mg de hierro elemental Jarabe de 125 mg / 5mL = 25 mg de hierro elemental. El mantenimiento de la hemoglobina entre 11 -12 g/dL, mejora la calidad de vida. Monitoreo de nivel srico y de ferritina. Asegurar la ingesta adecuada de sulfato ferroso.

220
Eritropoyetina Solucin inyectable 2000 - 5000 UI. Tratamiento de anemia asociada con insuficiencia renal crnica. La anemia en la insuficiencia renal crnica, es atribuida a una disminucin en la produccin endgena de eritropoyetina. Adultos dosis inicial 40 100 U/kg SC o IV, 3 veces por semana. Es recomendable iniciar con dosis bajas. Seguimiento: Si en 8 semanas no hay respuesta, con un aumento del hematocrito en 5 6 puntos y todava se encuentra por debajo de 30%, incrementar la dosis de eritropoyetina en 25 U/kg, cada 4 a 8 semanas. Objetivo teraputico mantener el hematocrito entre 30 36%. La respuesta a la eritropoyetina se consigue en 2 6 semanas. Si el hematocrito aumenta en ms de 4 puntos en 2 semanas, hay que disminuir la dosis, por riesgo de crisis hipertensiva o complicaciones trombticas. Suspender la administracin si el hematocrito > 36%, hasta conseguir rango esperado y restablecer terapia con 25 U/ kg, menos que la ltima dosis. Dosis mxima 525 U/kg, 3 veces a la semana. Es recomendable no superar las 300 U/kg, 3 veces por semana. En los nios el objetivo teraputico es mantener el hematocrito entre 30 36%. Dosis inicial 50 unidades/kg, SC o IV, 3 veces por semana. Seguimiento: si en 8 semanas no hay respuesta, con un aumento del hematocrito en 5 6 puntos y todava se encuentra por debajo de 30%, incrementar la dosis de eritropoyetina en 25 U/kg, cada 4 a 8 semanas. Si el hematocrito aumenta en ms de 4 puntos en 2 semanas, hay que disminuir la dosis, por riesgo de crisis hipertensiva o complicaciones trombticas. Suspender la administracin si el hematocrito > 36%, hasta conseguir rango esperado y restablecer terapia con 25 U/kg, menos que la ltima dosis. Dosis mxima 250 U/kg, SC, 3 veces a la semana. Administrar eritropoyetina en centros especializados. ESTADOS INSUFICIENCIA RENAL CRONICA Insuficiencia renal usualmente permanente, irreversible, causada por una variedad de enfermedades que requieren de dilisis o trasplante renal para su supervivencia. La evaluacin del grado de insuficiencia renal es fundamental para el pronstico y referencia. Los pacientes que califican para dilisis y trasplante o que tienen complicaciones graves, deben ser referidos a nivel especializado, por ejemplo cuando la tasa de filtracin glomerular cae por debajo de 30 mL/minuto, o tan pronto como el diagnstico de severidad es confirmado. Idealmente, todos los casos deben ser consultados con especialista y la decisin sobre la conducta depender de las facilidades de tratamiento. La decisin sobre dilisis o trasplante debe ser tomada en el nivel correspondiente. La seleccin del paciente y conducta es fundamental. Los recursos disponibles en este segmento, generalmente son limitados por dificultades tcnicas y de facilidades. ENFERMEDAD RENAL CRONICA Filtracin glomerular Estados mL/min.

1 2 3 4 5
TERAPIAS DE REMPLAZO RENAL

> 90 60 - 89 30 - 59 15 - 29 < 15

La insuficiencia renal crnica se divide en 5 estados, sobre la base de la tasa de filtracin glomerular. En los estados 1 y 2, debe existir un defecto funcional o estructural (proteinuria o hematuria), debido a que la filtracin glomerular es normal o casi normal en estos estados. Los pacientes generalmente son asintomticos hasta que se produce un serio deterioro funcional renal (estadios 4 o 5), sin embargo importantes complicaciones pueden presentarse a partir del estadio 3 (hipertensin, anemia, osteodistrofia). El tratamiento depende del estado de la insuficiencia renal.

221
Preparar al paciente para la creacin de una derivacin arterio-venosa permanente para hemodilisis, conservando un antebrazo del uso para catteres intravenosos, administraciones intravenosas o muestras de sangre. En caso de optar por dilisis peritoneal se iniciar los programas de entrenamiento a paciente y su ncleo familiar. Se recomiendan cuando las medidas conservadoras de tratamiento no han funcionado. La hemodilisis se realiza intermitentemente (3-4 horas durante el da, 3 veces a la semana) o en forma continua durante las 24 horas. La hemodilisis es la forma de remplazo ms frecuentemente empleada. En los ambientes hospitalarios se inicia cuando el clearance de creatinina cae bajo 10 mL/minuto, en no diabticos y bajo 15 mL/minuto en diabticos. Consisten en la difusin de una solucin en agua a travs de una membrana permeable selectiva. La dilisis peritoneal emplea el peritoneo como filtro selectivo y el lquido de dilisis es instilado dentro de la cavidad peritoneal. Con el desarrollo de tcnicas ms seguras y asequibles de hemodilisis, el uso de la dilisis peritoneal est siendo postergado para el tratamiento de la insuficiencia renal aguda en adultos. Se la usa en el tratamiento de la enfermedad renal en estado terminal. Es menos eficiente que la hemodilisis convencional. El trasplante renal ofrece una mejor calidad de vida y supervivencia que las otras modalidades de remplazo renal. Puede ser empleado en centros especializados. Presenta el problema de la inmunosupresin medicamentosa concurrente.

Ttulo: INSUFICIENCIA RESPIRATORIA, RN Codificacin CIE 10 P28.5 insuficiencia respiratoria del recin nacido Problema: Recin nacido con dificultades en la respiracin, por trastornos pulmonares (aspiracin de meconio, neumona, neumotrax, etctera) o extra pulmonares (sepsis, hipo/hipertermia, hipoglucemia, hipoxia, hipovolemia, anemia, etctera), que se presenta con dos o ms de los siguientes signos: taquipnea ( 60 respiraciones por minuto), quejido espiratorio, tiraje intercostal, aleteo nasal, cianosis. Se debe determinar la causa de la afeccin. Este sndrome es la causa ms importante de morbi-mortalidad en los recin nacidos prematuros. Objetivos teraputicos: 1. Evitar el colapso alveolar y permitir un adecuado intercambio gaseoso 2. Prevenir al pulmn del edema y dao epitelial 3. Evitar secuelas pulmonares y extra pulmonares Tratamiento no farmacolgico: Identificar la causa de la dificultad respiratoria Ingresar en una unidad de cuidados intensivos, de ser disponible Manipular al recin nacido lo menos posible Mantener en una termocuna entre 26-28 C Monitoreo de signos vitales

Medidas Farmacolgicas: - Estabilizar la presin arterial, infusin IV 60 a 80 mL/kg/24 horas (durante el da del nacimiento y adaptar los requerimientos diarios de mantenimiento y/o cloruro de sodio al 0.9%, 10-20 mL/kg durante 1-2 horas. Para prematuros restringir a 10 mL/kg. - Soporte inotrpico: dopamina IV 5-15 g/kg/minuto, hasta estabilizar los valores de presin arterial. - En caso de anemia: Hb < 13 g/dl, Hct < 40%: administrar glbulos rojos en paquete, 10 mL/kg durante 1 a 2 horas - Acidosis metablica: cuando no se dispone de gases sanguneos y se sospecha de acidosis metablica, cuando no responde a la normalizacin hemodinmica, a la hidratacin y a la correccin de la anemia, se debe administrar 2 mL de bicarbonato de sodio al 4%, IV, lentamente. - Infeccin: en caso de bronconeumona evidente o presunta, se debe administrar antibiticos. Previamente se debe tomar muestra de sangre para cultivo.

222
ampicilina neonatos < 7 das: 50 mg/kg / da, IV cada 12 horas, > 7 das 50 mg / kg /da IV cada 6- 8 horas, > 1 mes: 50 mg / kg / da IV cada 6 horas. - gentamicina < 7 das 2.5 mg / kg cada 18 a 24 horas, > 8 das 2.5 mg / kg cada 12 horas, >1 mes 2.5 mg /kg cada 8 horas IM o IV, de 7 a 10 das. - Revisin de la conducta teraputica despus de 72 horas, continuar en caso de confirmar el diagnstico o mantener la sospecha. - Hidratacin del RN con dextrosa en agua al 10%, infusin IV 80 ml/kg/24 horas (durante el primer da del nacimiento) y adaptar los requerimientos diarios de mantenimiento. Para prematuros aumentar a 10 ml/kg.

DFICIT DE SURFACTANTE (Enfermedad de Membrana Hialina) Cuando se sospecha dficit de surfactante es imprescindible la transferencia a un centro especializado; tambin en casos de dificultad respiratoria severa y peso inferior a 1.5 kg. En el transporte se debe evitar el enfriamiento, mediante incubadora de transporte o mtodo canguro. Observaciones: Se insiste en la necesidad que neonatos afectos con insuficiencia respiratoria, que no responden adecuadamente al tratamiento inicial, deben ser enviados a centros asistenciales de Tercer Nivel, para que puedan ser asistidos en Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal (UCIN). Criterios de alta (de UCIN): Dificultad respiratoria leve. Saturacin de O2 > 85% con FiO2 < 40%. Regulacin trmica adecuada. Tratamiento de internacin: Con el alta de UCI neonatal, se dar el manejo intrahospitalario: RN junto a la madre, lactancia exclusiva, pruebas de laboratorio pertinentes de requerirlas para control. Si hay mejora completa: alta y manejo extra hospitalario.

Ttulo: INTOXICACIN POR FOSFORADOS ORGNICOS Codificacin CIE 10 T60.0 efecto txico de plaguicidas Problema: Exposicin aguda a pesticidas que contienen fosforados orgnicos o carbamatos, sustancias inhibidoras de la colinesterasa, que determinan intoxicacin con manifestaciones clnicas de tipo colinrgico, como miosis, salivacin, sudoracin, broncoconstriccin, vmito y diarrea. Objetivos teraputicos: 1. Emplear antdotos especficos 2. Mantener signos vitales 3. Limpieza de piel y mucosas, para evitar mayor absorcin del txico Lavado gstrico: Hasta 4 horas despus se recomienda usar carbn activado. Adultos: 1 g/kg de peso corporal diluido en 300 mL de agua. Nios 0.5 g/kg de peso corporal en 100 mL de agua Seleccin del medicamento de eleccin:

223

Principios activos 1 2
Atropina Pralidoxima

Eficacia +++ ++

Seguridad +++ ++

Conveniencia + ++ ++

Niveles

1-2-3 1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: sulfato de atropina Presentacin: Solucin inyectable 1 mg/mL. Posologa: Atropina por va parenteral en dosis como sea necesaria para controlar las manifestaciones de naturaleza muscarnica: 1 a 2 ampollas de atropina pueden darse cada 5 - 15 minutos, hasta que se presente disminucin de las secreciones, sequedad de la boca, taquicardia y reversin de la miosis. En nios la dosis inicial es de 0.05 mg/kg. Duracin: La atropina puede ser necesaria durante varios das, por cuanto la accin del txico puede durar de 24 a 48 horas y a veces un tiempo mayor. No hay un lmite terico para la administracin de la atropina. Puede ser necesaria la administracin de 1 mg diario hasta por un mes, mientras se controlan completamente las manifestaciones muscarnicas. Precauciones: Los fosforados orgnicos se absorben fcil y rpidamente, inclusive por la piel, por lo cual es necesario un lavado copioso de todas las superficies muco-cutneas. Efectos indeseables: Sequedad de la boca, midriasis, taquicardia, retencin urinaria, estreimiento. Observaciones: * La pralidoxima, ampolla 50 mg/mL, es un potente regenerador de colinesterasas, debiendo administrarse en las primeras 24 o 48 horas de la exposicin. En ningn caso remplaza a la atropina. Puede ser una medida adicional a la atropina, en dosis de 1 - 2 g durante 15 - 30 minutos, repetida cada 3 a 4 horas segn sea necesaria. Es preferible administrar en una infusin de 250 - 400 mg/hora. Dosis peditrica 250 mg. * La interrupcin prematura de la administracin de atropina o pralidoxima puede causar sntomas de rebote. El sndrome intermedio sucede 24 a 96 horas despus de la recuperacin de los efectos colinrgicos agudos. Se manifiesta por debilidad especfica de los msculos respiratorios, no responde a la atropina ni a pralidoxima, y puede ser necesaria la ventilacin mecnica. * En nuestro medio es difcil conseguir pralidoxima y sumamente fcil y conveniente obtener atropina.

Ttulo: LEISHMANIASIS Codificacin CIE 10

224
B55.1 leishmaniasis cutnea B55.2 leishmaniasis mucocutnea Problema: Enfermedades zoonticas causadas por 21 especies del protozoario Leishmania, transmitida por la picadura de insectos Lutzomyia manta blanca. Endmica en zonas tropicales y subtropicales del Pacfico y Amazona, as como en ciertos valles interandinos. Producen 3 formas clnicas: cutnea (LC), muco-cutnea (LMC) y visceral (LV). Las lesiones cutneas (excepto la cutnea-difusa, la recidivans y la LMC) cicatrizan espontneamente en semanas o meses. El riesgo de metstasis de la piel a mucosas, con la formacin de LMC por L. braziliensis es exclusivo de la Amazona. En el Ecuador las formas clnicas de presentacin de la leishmaniasis son la cutnea y la muco-cutnea. Objetivos teraputicos: 1. Eliminar el parsito 2. Cicatrizar las lesiones y evitar las recidivas 3. Prevenir la diseminacin a otros tejidos (por ejemplo, mucosas) Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1
Antimoniato de meglumina

Eficacia +++

Seguridad ++

Conveniencia + ++

Niveles

1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: antimoniato de meglumina Presentacin: Solucin inyectable 300 mg/mL. Posologa: Nios y adultos: 20 mg/kg/da de base, durante 28 das. La dosis mnima para un nio que pesa menos de 10 kg es 2 mL (200 mg). En casos de recadas se debe repetir la misma dosis. La dosis se expresa en trminos de antimonio pentavalente, de acuerdo a normas estandarizadas. En las formas muco cutneas se recomienda la inyeccin intralesional, en adultos y nios 1-3 mL en la base de la lesin. Si no hay respuesta aparente, puede ser repetida la inyeccin una a dos veces cada dos das. La recada es inusual. Duracin: 20 das para LC y 28 para LMC. Instrucciones: Puede administrarse por va IM, IV o perilesional. Precauciones: Los antimoniales pentavalentes presentan una potencial toxicidad cardaca, heptica, pancretica y renal, debiendo ser utilizados con cautela. Pueden producir elevacin de las enzimas hepticas y provocar alteraciones electrocardiogrficas, por lo que se recomienda exmenes pre-tratamiento. Evitar ingerir bebidas alcohlicas simultneamente. Su inocuidad durante el embarazo no ha sido demostrada, es preferible esperar hasta despus del parto y lactancia para iniciar su administracin. No administrar estas drogas en el embarazo, se debe esperar a que termine el perodo de gestacin.

225

Contraindicaciones: Alergia a uno de los componentes, enfermedad heptica, renal o cardiaca. El principal efecto adverso del antimoniato de meglumina es su accin sobre el aparato cardiovascular. En pacientes mayores de 50 aos se debe realizar un ECG o auscultacin cardaca, siempre antes de iniciar el tratamiento con el objeto de detectar arritmias. Efectos indeseables: Dolor muscular y articular, anorexia, astenia, cefalea, raramente alergias. Elevacin transitoria de TGO y TGP. Las alteraciones electrocardiogrficas como bradicardia, arritmias, signos de isquemia sugieren la suspensin del tratamiento. Dolor local en el sitio de aplicacin IM. Aumento de la diuresis por prdida transitoria de la capacidad de concentracin urinaria. Si se presentaren efectos adversos como los descritos, el tratamiento debe ser interrumpido y reiniciarlo con drogas alternativas. Observaciones: * Las lesiones cutneas nicas, que no se encuentran en sitios que afecten la esttica y que fueron adquiridas en regiones donde no existe LMC (regin andina de Ecuador), pueden cicatrizar espontneamente entre 6 semanas a 6 meses, de acuerdo al tipo de parsito, y pueden tratarse con curetaje, calor local, crioterapia, con infiltracin perilesional de meglumina 2 veces por semana, durante 4 semanas. * Las lesiones que fueron adquiridas en el oriente ecuatoriano y/o se conoce que el agente causal es la L. braziliensis, obligatoriamente deben recibir tratamiento sistmico con meglumina, por lo menos durante 20 das. * Como tratamiento alterno se recomienda miltefosine oral (2.5 mg/kg/da, durante 28 das); efectivo (91%) en pacientes con LC producida por L. panamensis, pero solo alcanza 37% de eficacia en Guatemala donde predominan la L. mexicana y braziliensis. La LMC en Bolivia cur a 58% y 83% de pacientes con lesiones avanzadas y recientes, respectivamente. Estrictamente contraindicada en el embarazo. * La anfotericina B y la pentamidina a pesar de ser eficaces, se encuentran limitadas en su uso por problemas de toxicidad. * Todas las reacciones adversas graves o potencialmente graves descritas deben ser notificadas a los niveles superiores correspondientes del Ministerio de Salud Pblica.

Ttulo: LEPRA Codificacin CIE 10 Q13.9 lepra Problema: Manifestaciones cutneas que incluyen lesiones planas hipocrmicas (mculas), lesiones elevadas (ppulas) y ndulos con prdida de la sensibilidad; de 1 a 5 lesiones se considera como caso paucibacilar (PB); si se presentan ms de 5 lesiones el caso debe considerarse como multibacilar (MB). Objetivos teraputicos: 1. Curar y prevenir las discapacidades fsicas en manos, ojos y pies. Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1
Rifampicina

Eficacia +++

Seguridad +++

Conveniencia +++

Niveles

1-2-3

226

2 3

Clofazimina Dapsona

+++ +++

+++ +++

+++ +++

1-2-3 1-2-3

Medicamento de eleccin Condiciones de uso: Principio activo: rifampicina, clofazimina, dapsona Presentacin: Rifampicina 300 mg, clofazimina cpsula de 100 mg y dapsona tabletas de 100 mg. Cpsulas y tabletas en blisters para una toma por 28 das. Posologa: Los esquemas de eleccin recomendados por la OMS son los siguientes: - Forma Paucibacilar (PB), dosis adultos, rifampicina 600 mg una vez al mes + dapsona 100 mg diarios, durante seis meses. - Forma Paucibacilar (PB), dosis 10 a 14 aos de edad, rifampicina 450 mg una vez al mes + dapsona 50 mg diarios, durante seis meses. - Forma Multibacilar (MB), dosis adultos, rifampicina 600 mg + clofazimina 300 una vez al mes + clofazimina 50 mg y dapsona 100 mg diarios, durante doce meses. - Forma Multibacilar (MB), dosis 10 a 14 aos de edad, rifampicina 450 mg una vez al mes + clofazimina 150 mg una vez al mes + clofazimina 50 mg pasando un da + dapsona 50 mg diarios, durante doce meses. En ambas formas, las dosis para nios menores de 10 aos deben ser reducidas. Duracin: Pacientes MB por 12 meses y PB por 6 meses. Instrucciones: Administracin va oral, postprandial. Precauciones: Por efecto de los medicamentos la orina ser rojiza y la piel se obscurecer. Los pacientes no deben preocuparse, ambas situaciones se normalizarn una vez completado el tratamiento. Contraindicaciones: Los medicamentos no deben administrarse a enfermos con disfuncin renal o heptica grave. La dapsona no debe administrarse a pacientes con anemia grave. Debe tratarse la anemia, antes de iniciarse el tratamiento. Los enfermos alrgicos a las sulfas no deben recibir dapsona. Efectos indeseables: Los pacientes deben acudir de inmediato al centro de salud si surgen problemas como dolor, fiebre, malestar general, presencia de nuevas lesiones y debilidad muscular. Observaciones: * Todas las reacciones adversas graves o potencialmente graves descritas deben ser notificadas a los niveles superiores correspondientes del Ministerio de Salud Pblica.

227

LEUCEMIA LINFOCTICA CRNICA (LLC) Codificacin CIE10 C91 leucemia linfoide Problema: Enfermedad progresiva, maligna, caracterizada por la proliferacin distorsionada de leucocitos y de sus precursores en la sangre y la mdula sea, asociada con hiperplasia de tejido linfoide y al aumento de linfocitos y linfoblastos circulantes. Las leucemias fueron originalmente denominadas agudas o crnicas, pero ahora se clasifican de acuerdo a la madurez celular. La LLC consiste en un trastorno de linfocitos morfolgicamente maduros pero inmunolgicamente inmaduros, y se manifiesta por la acumulacin progresiva de estas clulas en la sangre, mdula sea y tejido linftico. Las leucemias agudas consisten en clulas inmaduras predominantemente; en cambio las leucemias crnicas se componen de clulas ms maduras. Los sntomas pueden estar ausentes o presentarse linfadenopata, esplenomegalia, hepatomegalia y sntomas inespecficos referentes a la anemia (malestar y fatiga). El diagnstico se realiza por un frotis de sangre perifrica o por un aspirado de mdula sea. La incidencia de LLC aumenta con la edad, 75% de casos se diagnostican en pacientes mayores de 60 aos. Se desconoce la etiologa, sin embargo se postula la posibilidad de la herencia. La enfermedad evoluciona de la simple linfocitosis a la pancitopenia; esta ltima es la responsable de complicaciones como la hemorragia y la infeccin, causa principal de muerte en estos pacientes. La anemia y la trombocitopenia son las principales variables de pronstico adverso.

SISTEMAS DE CLASIFICACIN RAI Y BINET Clasificacin RAI Estado 0 Linfocitosis absoluta (>15.000/mm3) sin adenopata, hepatoesplenomegalia, anemia o trombocitopenia. Estado I Linfocitosis absoluta con linfadenopata sin hepatoesplenomegalia, anemia o trombocitopenia. Estado II Linfocitosis absoluta ya sea con hepatomegalia o esplenomegalia con linfadenopata o sin esta. Estado III Linfocitosis absoluta y anemia (hemoglobina <11 g/dl) con linfadenopata, hepatomegalia, esplenomegalia o sin stas. Estado IV LLC en estado IV se caracteriza por una linfocitosis absoluta y trombocitopenia (<100.000/mm3) con linfadenopata, hepatomegalia, esplenomegalia, anemia o sin estas. Clasificacin BINET Estado clnico A* Ausencia de anemia o trombocitopenia y menos de tres reas de implicacin linfoide (estados Rai 0, I, y II). Estado clnico B* Ausencia de anemia o trombocitopenia con ms de tres reas de implicacin linfoide (estados Rai I y II). Estado clnico C

228
Anemia o trombocitopenia independientemente del nmero de reas con aumento de volumen linfoide (estados Rai III y IV).
* El International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia ha recomendado la integracin de la clasificacin Rai y Binet de la siguiente manera: A(0), A(I), A(II); B(I), B(II); y C(III), C(IV). El uso de estos sistemas permite la comparacin de los resultados clnicos y el establecimiento de normas teraputicas. [Nota: las reas linfoides incluyen la cervical, axilar, inguinal y bazo.]

Tratamiento: Con frecuencia se trata en forma conservadora, debido a que por lo general no es curable, se produce en una poblacin anciana y a menudo progresa lentamente. En los pacientes asintomticos, el tratamiento puede ser diferido hasta que el paciente desarrolle sntomas, debido a que la tasa de evolucin vara de paciente a paciente, con largos perodos de estabilidad y algunas veces regresiones espontneas. La terapia antileucmica es generalmente innecesaria al principio de la enfermedad cuando no hay complicaciones. La media de supervivencia en todos los pacientes oscila entre 8 a 12 aos; existe variacin en los diferentes pacientes individuales, de varios meses a una esperanza de vida normal. El tratamiento de la leucemia linfoctica crnica (LLC), abarca desde la observacin peridica con tratamiento de las complicaciones infecciosas, hemorrgicas o inmunolgicas, hasta una variedad de opciones teraputicas como los esteroides, frmacos alquilantes, anlogos de la purina, quimioterapia de combinacin, anticuerpos monoclonales y opciones de trasplante. En aquellos pacientes con LLC en evolucin, el tratamiento con dosis convencionales de quimioterapia no es curativo; determinados pacientes que han sido tratados mediante trasplante de clulas madre alognicas, han logrado sobrevivir de manera prolongada sin episodios de enfermedad. El tratamiento debe ser personalizado con base en el comportamiento clnico de la enfermedad. Seleccin de los medicamentos o esquemas de eleccin:

Principios activos 1 2 3
Clorambucilo CVP Ciclofosfamida + vincristina + prednisona CHOP Ciclofosfamida + vincristina + doxorubicina + prednisona CHOP MODIFICADO. Ciclofosfamida + vincristina + doxorrubicina + prednisona Fludarabina Rituximab Inmunoglobulina humana normal

Eficacia + +

Seguridad + +

Conveniencia + + + +

Niveles

3 3 3

+ +

4 5 6 7

+ +

3 3 3 3

+ + + +

+ + + +

+ + + + + +

TRATAMIENTO DE LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA SEGN ESTADO: Leucemia linfoctica crnica en estado 0

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Debido a la naturaleza poco activa de la leucemia linfoctica crnica en estado 0, no se aconseja tratamiento. No se ha determinado si la quimioterapia inmediata sea superior, a limitarse simplemente a esperar con atencin la evolucin del paciente. Leucemia linfoctica crnica en estados I, II, III y IV No se ha demostrado ningn beneficio en la supervivencia, en relacin con la terapia inmediata versus terapia tarda en pacientes con enfermedad en estado temprano, ni el uso de regmenes de combinacin que incorporan una antraciclina en comparacin con un agente alquilante nico para la enfermedad en estado avanzado. Una variedad de factores clnicos podran servir de ayuda para predecir el progreso del curso de la enfermedad. Los regmenes ms intensos conllevan el riesgo de efectos txicos substanciales sin pruebas de beneficio en cuanto a la supervivencia; no ha logrado probarse su utilidad. Las opciones estn ordenadas segn el grado de efectos txicos, comenzando por las opciones menos txicas. - Clorambucilo o fludarabina + prednisona, y - Ciclofosfamida o doxorubicina o ambos - Anticuerpos monoclonales, como rituximab El rituximab es un anticuerpo monoclonal anti-CD20. Cuando se utiliza solo, requiere de dosis ms altas o de un aumento en la frecuencia o duracin de la terapia, para obtener respuestas comparables a los de otros linfomas de crecimiento lento. Otros frmacos o combinaciones estndares, que por lo general emplean fludarabina, tienen una supervivencia sin evolucin mucho mejor. Este frmaco muestra actividad en el entorno de enfermedades resistentes a la quimioterapia. Se prefiere la ruta de administracin subcutnea a la intravenosa para evitar reacciones alrgicas agudas. Los trasplantes de mdula sea y de clulas madre perifricas estn bajo evaluacin clnica. Los pacientes ms jvenes, menores de 60 aos con factores pronsticos adversos, tienen muchas probabilidades de morir de leucemia linfoctica crnica. Las complicaciones infecciosas en la enfermedad avanzada son en parte consecuencia de la hipogammaglobulinemia y de la incapacidad de montar una defensa humoral contra bacterias o virus. Se ha observado immuno supresin profunda y duradera, lo cual demanda seguimiento en el caso de infecciones por citomegalovirus y como profilaxis para infecciones por el virus de herpes; el riesgo de infeccin podra persistir durante meses o aos despus del tratamiento con un anlogo de la purina. El Herpes zoster representa una infeccin viral frecuente en estos pacientes, pero tambin pueden ocurrir infecciones con Pneumocistis carinii y Cndida albicans. A pesar de que no existen evidencias confiables, algunos investigadores recomiendan el uso profilctico de cotrimoxazol durante la terapia y 6 a 12 meses posteriores a sta, como una forma de prevenir la infeccin por neumocistis. De forma similar, otros investigadores emplean profilaxis (por ejemplo, aciclovir) contra los virus del herpes. El reconocimiento prematuro de infecciones y la institucin de una terapia apropiada son elementos crticos en la supervivencia a largo plazo de estos pacientes. Inmunoglobulina Humana Normal, en pacientes con LLC e hipogammaglobulinemia, produce una reduccin significativa de las infecciones bacterianas. La administracin rutinaria crnica de inmunoglobulina intravenosa es costosa, y el beneficio a largo plazo (> 1 ao) no ha sido probado en cuanto a supervivencia general. En un porcentaje pequeo de pacientes tambin se pueden presentar segundos cnceres y leucemias agudas inducidas por tratamiento. Con frecuencia se recomienda controlar la destruccin autoinmune con corticosteroides, si es posible, antes de administrar quimioterapia supresora de la mdula, ya que en estos pacientes puede ser difcil la transfusin con glbulos rojos o plaquetas. Las terapias alternativas son la globulina inmune en dosis elevadas, ciclosporina, esplenectoma y radioterapia de baja dosis al bazo. El sndrome de lisis tumoral es una complicacin poco comn (que se presenta en uno de cada 300 pacientes) bajo quimioterapia con enfermedad masiva. La radioterapia exclusivamente dirigida al campo involucrado, se reserva para pacientes cuya linfadenopata o esplenomegalia, interfiere con la funcin de otros rganos vecinos. Algunas veces la radioterapia al rea nodal o al bazo dar como resultado la reduccin de los tumores de ganglios linfticos en lugares no tratados. ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA EN LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA: Tratamiento continuo con clorambucilo:

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Clorambucilo 3 a 6 mg/m2, va oral (usualmente 4 a 10 mg una vez al da), durante 3 a 8 semanas, va oral. Tratamiento intermitente con clorambucilo:

Clorambucilo 20 a 30 mg/m2, va oral, cada 2 a 4 semanas Clorambucilo 75 mg/m2/da + Prednisona 75 mg, va oral, por 7 das, cada 28 das. Quimioterapia combinada: Ciclofosfamida - Presentaciones: tabletas 50 mg, polvo para inyeccin 500 mg. CVP Ciclofosfamida 400 mg/m2/da, va oral, das 1 - 5 + Vincristina 1.4 mg/m2, IV, da 1 (no pasar de 2 mg) + Prednisona 100 mg/m2, va oral, das 1 -5 Repetir cada 3 a 4 semanas. CHOP Ciclofosfamida 750 mg/m2/da, IV, da 1 + Vincristina 2 mg/m2, IV da 1 (no pasar de 2 mg). Doxorrubicina 50 mg/ m2/da, IV da 1 Prednisona 100 mg/ m2, va oral, das 1 -5 Repetir cada 3 a 4 semanas. CHOP MODIFICADO. Ciclofosfamida 300 mg/ m2/da, va oral, das 1 - 5 + Vincristina 2 mg/ m2 IV, da 1 (no pasar de 2 mg). + Doxorrubicina 25 mg/ m2/da, IV, da 1 + Prednisona 40 mg/ m2, va oral, das 1 -5 Repetir cada 3 a 4 semanas. Fludarabina Polvo para inyeccin 50 mg. Dosis 25 mg/m2, IV das 1 -5, cada 4 semanas, por 6 a 10 meses. (Actualmente considerado como tratamiento de primera lnea). Rituximab Se administra por infusin IV, diluido en suero normal o glucosa al 5%, con una concentracin final entre 1 y 4 mg/ml. La primera infusin con una frecuencia de 50 mg/hora; posteriormente sta puede ser elevada 50 mg/hora, cada 30 minutos, hasta un mximo de 400 mg/hora, en caso de ser bien tolerado. Las dosis posteriores pueden principiar a una tasa de 100 mg/hora, con aumentos de 100 mg/hora cada 30 minutos hasta un mximo de 400 mg/hora. Inmunoglobulina humana normal (IgIV) Solucin para perfusin, IV, 100 mg/ml (al 10%) Dosis 400 mg/kg, cada tres semanas por un ao).

REGISTRO DE MEDICAMENTOS EMPLEADOS EN QUIMIOTERAPIA Clorambucilo tabletas 2 mg.

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Fludarabina polvo para inyeccin 50 mg. Ciclofosfamida (Ver descripcin en Tumor Maligno de mama) Doxorubicina (Ver descripcin en Tumor Maligno de mama) Rituximab solucin para infusin 10 mg/mL. Prednisona tabletas de 5 y 20 mg. Inmunoglobulina solucin para infusin 10 mg/mL.

Clorambucilo Presentacin: tabletas 2 mg. Indicaciones: Clorambucilo se emplea en aquellas condiciones asociadas con la proliferacin de globulos blancos, especialmente linfocitos y en el tratamiento de leucemia linfoctica crnica y linfomas, incluyendo la enfermedad de Hodgkin. Clorambucilo es un derivado de clormetina. Acta sobre los linfocitos y en menor extensin sobre neutrfilos y plaquetas. Posologa: Clorambucilo se emplea como agente nico para leucemia linfoctica crnica y linfomas, por va oral en dosis inicial de 100 a 200 g/kg, diariamente (usualmente 4 a 10 mg una vez al da), durante 3 a 8 semanas. Una dosis de 100 mcg/kg, diariamente, puede ser adecuada para el tratamiento del linfoma no Hodgkin; 150 g/kg diariamente, hasta que la cuenta total de leucocitos caiga bajo las 10 000 clulas/mm 3. Puede ser usado en leucemia linfoctica crnica, y en la enfermedad de Hodgkin, 200 g/kg, diariamente. Dosis ms bajas pueden ser administradas en combinaciones. Cuando ocurre infiltracin linfoctica de la medula sea o si sta es hipoplsica, la dosis diaria no debe exceder 100 g/kg. Alternativamente, clorambucilo se puede administrar en forma intermitente. Por ejemplo en la leucemia linfoctica crnica se puede dar una dosis inicial nica de 400 g/kg, aumentando 100 g/kg, con intervalos de 2 a 4 semanas, hasta controlar la l infocitosis. Una vez producida la remisin, el paciente puede recibir mantenimiento continuo con 30 a 100 g/kg, diariamente. Sin embargo, los ciclos cortos, intermitentes, parecen ser ms seguros y generalmente son preferidos para mantenimiento. Precauciones: Alteraciones de la funcin heptica o renal. Leucopenia, trombocitopenia. Uso reciente de citotxicos o radioterapia. Lesiones craneales. Ancianos. Determinacin de leucocitos, Hb y plaquetas se recomiendan cada semana, durante el tratamiento con clorambucilo. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Depresin medular. Embarazo (1er trimestre), lactancia. Vacunas vivas (sarampin, rubola, parotiditis, varicela, rotavirus). Efectos indeseables: Linfocitopenia progresiva, reversible, puede presentarse durante el tratamiento con clorambucilo. La neutropenia puede continuar en desarrollo hasta 10 das despus de la ltima dosis. Puede ocurrir la depresin irreversible de la medula sea, cuando la dosis total se acerca a 6.5 mg/kg. Otros efectos nocivos reportados incluyen disturbios gastrointestinales, hepatotoxicidad, neuropata perifrica, erupciones de piel y neurotoxicidad central, neumona intersticial y fibrosis pulmonar, sta ltima generalmente reversible. Clorambucilo en altas dosis puede producir azoospermia y amenorrea; esterilidad particularmente cuando se administra a muchachos, durante o antes de la pubertad. La sobredosificacin puede dar lugar a pancitopenia y a neurotoxicidad, incluyendo agitacin, ataxia, y convulsiones tipo gran mal. Como otros agentes alquilantes, clorambucilo es potencialmente mutgeno, teratognico y carcinognico y una incidencia elevada de leucemias agudas y otras malignidades, se ha reportado en pacientes que han recibido la droga.

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Fludarabina Presentacin: polvo para inyeccin 50 mg. Indicaciones: Fludarabina se emplea en quimioterapia antineoplsica para leucemia linfoctica crnica. Fludarabina es un nucletido fluorinado anlogo del antiviral vidarabina; acta como antimetabolito, antagonista de la purina. Posologa: Fludarabina fosfato se administra por bolos o por infusin IV, durante 30 minutos. Leucemia linfoctica crnica, adultos 25 mg/m2, IV, diariamente d 5 das. Repetir cada 28 das. Continuar con 3 ciclos adicionales despus de la respuesta mxima. Alternativamente, se puede administrar por va oral en dosis de 40 mg/m 2, durante 5 das seguidos. Los ciclos pueden ser repetidos cada 28 das, usualmente hasta 6 ciclos. Precauciones: La dosis debe ser reducida en la insuficiencia renal. No se administra a pacientes con anemia hemoltica descompensada. Mielosupresin. Ancianos. Varicela, herpes zoster. Gota. Historia de clculos renales. Vacunas vivas (sarampin, rubola, parotiditis, varicela, rotavirus). Uso reciente de citotxicos o radioterapia. Infeccin. Disminuir dosis y prolongar intervalos en insuficiencia renal. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Embarazo. Efectos indeseables: La supresin de la medula sea es dosis limitante, se manifiesta con neutropenia, trombocitopenia, y anemia; el nadir del contaje leucocitario y de plaquetas ocurre generalmente despus de 13 a 16 das. La mielosupresin puede ser severa; linfopenia prolongada con el riesgo concomitante de infecciones oportunistas. La hipoplasia o aplasia de la mdula produce pancitopenia, a veces fatal. Otros efectos nocivos comunes incluyen fiebre, fatiga, frialdad, tos, debilidad, malestar, anorexia, disturbios gastrointestinales, mucositis, estomatitis, edema y erupciones en la piel. Puede ocurrir toxicidad pulmonar, incluyendo fibrosis, neumonitis. Otros efectos nocivos incluyen disuria, hematuria, epistaxis y anormalidades en enzimas hepticas o pancreticas. Se ha reportado el sndrome de lisis del tumor y desrdenes autoinmunes, incluyendo anemia hemoltica autoinmune. Efectos raramente reportados incluyen paro cardaco, arritmias y cistitis hemorrgica. Los disturbios neurolgicos incluyen neuropata perifrica, agitacin, confusin, disturbios visuales, prdida de odo, dolor de cabeza, desrdenes del sueo y convulsiones; las altas dosis se han asociado a encefalopata, ceguera, coma y muerte.

Rituximab Presentaciones: solucin para infusin 10 mg/mL. Indicaciones: Rituximab se emplea en la quimioterapia antineoplsica para linfomas no Hodgkin, sus recadas o casos resistentes; linfoma no Hodgkin difuso de clulas grandes B. Se emplea en monoterapia en linfoma folicular recidivante, o como terapia de primera lnea en combinacin con ciclofosfamida, vincristina y prednisolona. Rituximab es un anticuerpo monoclonal del antgeno CD20. Posologa: Existen diversos protocolos de acuerdo con el tipo y estadio de la neoplasia. Precauciones: Cardiopatas, arritmias o angina de pecho. Uso simultneo de cisplatino. Infecciones crnicas o latentes. Si se produce extravasacin suspender administracin IV. No administrar por va IM o SC. Discontinuar tratamiento si hay incremento de la creatinina u oliguria. Se debe suspender la administracin de rituximab si se presenta hepatitis. Los exmenes de sangre y de plaquetas se deben realizar regularmente. Contraindicaciones:

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Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Embarazo y lactancia. Efectos indeseables: La infusin del rituximab se ha asociado con un sndrome de liberacin de citoquina, fiebre, escalofros, en el plazo de 2 horas de la terapia inicial. Otros sntomas reportados incluyen prurito, urticaria, erupciones cutneas, disnea, broncoespasmo, angioedema, hipotensin transitoria. Astenia, dolor de cabeza, rinitis, mialgia, vrtigos. Los casos severos se pueden asociar al sndrome de lisis tumoral, a falla renal aguda, a falla respiratoria, y muerte. Tambin han ocurrido reacciones mucocutneas, algunas fatales, como el sndrome de Stevens-Johnson. Los pacientes con infiltracin pulmonar del tumor o un dficit funcional pulmonar, pueden tener el riesgo creciente de reacciones severas y deben ser tratados con precaucin y posiblemente con una disminuida infusin inicial. La terapia se debe interrumpir en los pacientes que desarrollan sntomas severos y reasumidos solamente en la mitad de la dosis anterior, una vez que todos los sntomas se hayan resuelto. La reactivacin del virus de la hepatitis B (HBV) ha ocurrido en algunos pacientes; se ha reportado casos de hepatitis fulminante, falla heptica. Los efectos nocivos hematolgicos, inclusive linfopenia, leucopenia, neutropenia, trombocitopenia y anemia han ocurrido en algunos pacientes; estos efectos se consideran como leves y reversibles. Paro cardiaco, angina de pecho y otros acontecimientos cardiacos incluyendo arritmias y taquicardia. Disturbios gastrointestinales.

Inmunoglobulina Humana Normal Presentacin: solucin inyectable Indicaciones: Inmunodeficiencia primaria. Prpura trombocitopnica idioptica. Enfermedad de Kawasaki. Leucemia linfoctica crnica, trasplante de mdula sea o Infeccin por VIH, como tratamiento adjunto. Posologa: Inmunodeficiencia primaria Adultos y adolescentes 200 a 400 mg/kg IV una vez al mes. Esto equivale a 4 8 ml/kg IV cada mes. Precauciones: Enfermedades cardacas graves. Diabetes mellitus. Insuficiencia renal aguda. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a las inmunoglobulinas. Deficiencia de IgA por anticuerpos anti-IgA. Efectos indeseables: Disnea, taquicardia. Vrtigo, nusea, vomito. Fiebre, rubor en la cara. Dolor de espalda, dolores musculares, malestar general. Cefalea.

LINFOMA NO HODGKIN (LNH) Codificacin CIE10 C82 linfoma no-Hodgkin folicular [nodular] C83 linfoma no-Hodgkin difuso C85 linfoma no-Hodgkin de otro tipo y el no especificado Problema: Hay dos categoras bsicas de linfomas. Una categora es el linfoma de Hodgkin, que se caracteriza por la presencia de un tipo de clulas llamada de Reed-Sternberg. La otra categora es la de los linfomas no Hodgkin, que incluye un grupo grande y diverso de cnceres de las clulas del sistema linfoide. Tanto los linfomas de Hodgkin como los no Hodgkin se pueden presentar en nios y adultos, y el pronstico y tratamiento dependen del estado y la variante celular del linfoma. Estados linfoma no-Hodgkin

234

CLASIFICACION DE ANN ARBOR Compromiso de una nica regin linftica, o estructura linfoide (I) o un sitio focal nico extralinftico (IE) Compromiso de 2 regiones de ganglios linfticos del mismo lado del diafragma (II); o compromiso localizado de un nico rgano o sitio extralinftico, asociado con compromiso de un ganglio linftico regional, con participacin de otras regiones de ganglios linfticos del mismo lado del diafragma (IIE). Compromiso de regiones de ganglios linfticos en ambos lados del diafragma (III), que tambin puede ir acompaado de compromiso extralinftico asociado con compromiso de un ganglio linftico adyacente (IIIE) o con compromiso del bazo (IIIS) o ambos (IIIE, S). El compromiso esplnico se designa con la letra S. Compromiso de uno o ms rganos extralinfticos, con o sin compromiso. El estado IV incluye cualquier compromiso del hgado o la mdula sea, los pulmones (que no sea por diseminacin directa desde otro sitio) o el lquido cefalorraqudeo.

Estado I Estado II

Estado III

Estado IV

Adaptado de: American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, p 611.

El sistema de clasificacin Ann Arbor se emplea comnmente para pacientes con LNH. En este sistema, los estados I, II, III y IV del linfoma no Hodgkin en adultos, se pueden subclasificar en categoras A y B: - A para aquellos pacientes en los que la enfermedad no manifiesta sntomas asociados. - B para aquellos pacientes en los que la enfermedad se asocia con cualquiera de los sntomas siguientes: prdida inexplicable de ms de 10% del peso corporal en los seis meses anteriores al diagnstico, fiebre inexplicable con temperaturas superiores a 38 C y sudoracin nocturna exagerada. TRATAMIENTO DE LINFOMA NO HODGKIN SEGN ESTADO: Con el fin de organizar de forma ms prctica las variantes de linfoma no Hodgkin y su tratamiento especfico los esquemas de tratamiento se subdividen en: 1.-Tratamiento para Linfoma No Hodgkin de Bajo Grado CD 20 (+) Estado I Rt sola quimioterapia + anticuerpo monoclonal anti CD 20 3 ciclos y radioterapia Estado II quimioterapia + anticuerpo monoclonal anti CD 20 +. Terapia de mantenimiento con anticuerpo monoclonal anti CD 20 Estado III y IV quimioterapia + anticuerpo monoclonal anti CD 20+ Terapia de mantenimiento con anticuerpo monoclonal anti CD 20 Enfermedad en recada quimioterapia de segunda lnea + anticuerpo monoclonal anti CD 20 2.- Tratamiento para Linfoma No Hodgkin de Grado Intermedio y Alto Grado CD 20 (+) Estado I y II quimioterapia + anticuerpo monoclonal anti CD 20 + Rt campo comprometido Estadio III y IV quimioterapia + anticuerpo monoclonal anti CD 20 + radioterapia sobre residual o masa voluminosa Enfermedad en recada quimioterapia de segunda lnea + anticuerpo monoclonal anti CD 20 3.- Tratamiento para Linfoma No Hodgkin de Grado Intermedio y Alto Grado CD 20 (-) Estadio I y II quimioterapia + radioterapia campo comprometido Estadio III y IV quimioterapia + radioterapia sobre residual o masa voluminosa Enfermedad en recada quimioterapia de rescate 4.- Tratamiento para Linfoma No Hodgkin de las Clulas del Manto Enfermedad de primer diagnstico: quimioterapia + anticuerpo monoclonal anti CD 20 + trasplante autlogo de mdula sea (tamo)

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Enfermedad en recada quimioterapia segunda lnea + anticuerpo monoclonal anti CD 20 5.- Tratamiento para Linfoma tipo Burkitt Enfermedad de bajo riesgo quimioterapia + profilaxis a sistema nervioso central con quimioterapia intratecal + radioterapia si compromiso de santuarios (intracerebral y/o testicular) Enfermedad de alto riesgo quimioterapia + quimioterapia intratecal Enfermedad en recada quimioterapia de rescate 6.- Tratamiento para Linfomas Localizaciones especficas Linfoma Primario de Sistema Nervioso Central Pacientes inmunocompetentes quimioterapia sistmica e intratecal + radioterapia Pacientes con SIDA radioterapia a encfalo Linfoma Gstrico Estadio IE y IIE quimioterapia + anticuerpo monoclonal anti CD 20 + radioterapia externa y si hay asociacin con H pylori erradicacin del mismo Estadio III y IV quimioterapia + anticuerpo monoclonal anti CD 20 Enfermedad avanzada (estados III y IV): El rituximab parece ser de beneficio, solo o administrado con quimioterapia. En pacientes con linfoma agresivo de clulas-B, la combinacin de drogas estndar R-CHOP. Se espera una completa regresin de la enfermedad en ms del 70% de pacientes y las recidivas despus de 2 aos son excepcionales. Las tasas de supervivencia general han aumentado con el uso de R-CHOP. Recidiva linfoma: A diferencia de otras patologas oncolgicas, las recidivas de un linfoma pueden ser tratados con esquemas de segunda y tercera lnea de quimioterapia y/o radioterapia, logrndose nuevamente una remisin de la enfermedad Seleccin de los esquemas o medicamentos de eleccin:

Principios activos 1 2 3 4 5 6 7 8 9
R-COP - Rituximab + ciclofosfamida + vincristina + prednisona R-CHOP - Rituximab + ciclofosfamida + vincristina + doxorubicina + prednisona CHOP - Ciclofosfamida + vincristina + doxorubicina + prednisona R-ICE - Rituximab + ifosfamida + mesna carboplatino + etopsido EPOCH - Etopsido + doxorubicina +vincristina + ciclofosfamida + Prednisona Hyper CVAD - Ciclofosfamida + doxorubicina + vincristina + dexametazona CODOX-M - Ciclofosfamida + vincristina + doxorubicina + metotrexato + acido folnico IVAC - Ifosfamida + mesna + etopsido + citarabina Rituximab

Eficacia +

Seguridad +

Conveniencia + +

Niveles

3 3 3 3 3 3 3 3 3

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

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10 11

R-FCM - Rituximab + fludarabina + mitoxantrona Metotrexato + citarabina IT

+ +

+ +

+ + + +

3 3

NR* No se encuentra registrado en la edicin sptima del CNMB. QUIMIOTERAPIA DE LINFOMA NO HODGKIN: 1.- Tratamiento para linfoma no Hodgkin de bajo grado CD 20 (+) Radioterapia + R-COP x 6 ciclos + rituximab R-CHOP x 8 ciclos + rituximab R-FCM en recada 2.- Tratamiento para Linfoma no Hodgkin de grado intermedio o alto grado CD 20 (+) R CHOP X 6 a 8 ciclos + radioterapia R CHOP X 6 a 8 ciclos + radioterapia R-ICE 6 EPOCH Hyper CVAD en recada o persistencia 3.- Tratamiento para linfoma no Hodgkin de grado intermedio o alto CD 20 (-) CHOP X 6 a 8 ciclos + Radioterapia CHOP X 6 a 8 ciclos + Radioterapia EPOCH Hyper CVAD en persistencia o recada 4.- Tratamiento para linfoma no Hodgkin de las clulas del manto Hyper CVAD + Rituximab Hyper CVAD exclusivamente R-FCM 5.- Tratamiento de linfoma tipo Burkitt CODOX-M + metotrexate + citarabina CODOX-M + IVAC + metotrexate + citarabina Hyper CVAD + Rituximab ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA: RCOP Rituximab 375 mg/m2, da 1, + Ciclofosfamida 750 mg/m, da 1, + Vincristina 1,4 mg/m, da 1, + Prednisona 100 mg/m, da 1 a 5, va oral Cada 21 das. 6-8 ciclos y luego mantenimiento con rituximab Mantenimiento con rituximab 375 mg/ m2 cada 3 meses por 2 aos. Rituximab 375 mg/m2, da 1, + Ciclofosfamida 750 mg/m, da 1, + Vincristina 1,4 mg/m, da 1, + Doxorubicina 50 mg/m2 da 1 + Prednisona 100 mg/m, va oral, da 1 a 5 Cada 21 das. 6-8 ciclos y luego mantenimiento con rituximab. Mantenimiento con rituximab 375 mg/ m2 cada 3 meses por 2 aos y referencias ya anotadas Dosis de doxorubicina y esquema. COP Ciclofosfamida 750 mg/ m2 da 1

RCHOP

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+ Vincristina 1.4 mg/ m2 da 1 + Prednisona 100 mg, va oral, da 1 a 5 Cada 21 das CHOP Ciclofosfamida 750 mg/ m2 da 1 + Vincristina 1.4 mg/ m2 da 1 + Doxorubicina 50 mg/ m2 da 1 + Prednisona 100 mg, va oral, da 1 a 5 Cada 21 das. Hyper CVAD Cursos impares Ciclofosfamida 300 mg/ m2 BID, IV, da 1 a 3 Doxorubicina 25 mg/ m2 perfusin continua da 4 y 5 Vincristina 2 mg, IV, da 4 Dexametazona 40 mg, IV, va oral da 1 a 4 y 11 a 14 Cursos pares Metotrexate 200 mg/ m2, IV, bolo da 1 seguido de Metotrexate 800 mg/ m2 perfusin continua de 24 horas Rescate con cido folnico Citarabina 3000 mg/ m2 BID, IV, da 2 y 3 Rituximab 375 mg/ m2 cada 21 das en los 2 cursos (pares e impares) R-ICE Rituximab 375 mg/ m2 da 1 + Ifosfamida 5000 mg/ m2, IV, perfusin continua da 2 + Mesna misma dosis de ifosfamida como uroprotector +Carboplatino AUC 5 mximo 800 mg. + Etopsido 100 mg/ m2, IV, da 3 a 5 Cada 15 a 21 das

CODOX-M Ciclofosfamida 800 mg/m2, IV, da 1 + Ciclofosfamida 200 mg/ m2, IV, da 2 a 5 +Vincristina 1.5 mg/ m2 (mximo 2mg) , IV, da 1 +Doxorubicina 40 mg/ m2, IV, da 1 y 8 + Metotrexate 1200 mg/ m2, IV, perfusin de 1 hora da 10 + Metotrexate 240 mg/ m2, IV, IV perfusin de 23 horas da 10 + Folinato clcico (acido folnico) 192 mg/ m2, IV, da 11 a las 12 horas despus de metotrexate + Folinato clcico (acido folnico) 12 mg/ m2, IV, cada 12 horas da 12 y 13 IVAC Ifosfamida 1500 mg/ m2, IV, perfusin de 1 hora da 1 a 5 + Mesna misma dosis que ifosfamida como uroprotector + Etopsido 60 mg/m2, IV, perfusin durante 1 hora, da 1 a 5 + Citarabina 2000 mg/m2, IV, BID perfusin de 3 horas da 1 y 2

QUIMIOTERAPIA INTRATECAL. Metotrexate 12 mg intratecal + Citarabina 24 mg intratecal + Metilprednisolona 36 mg R FCM Rituximab 375 mg/m2, IV, da 1 + Fludarabina 25 mg/m2, IV, da 2 a 4 +200 mg/ m2, IV, da 2 a 4 + Mitoxantrona 8 mg/ m2, IV, da 2 EPOCH Etopsido 50 mg/ m2, IV, perfusin continua del dia 1 a 4 +doxorubicina 10 mg/ m2, IV, perfusin continua de da 1 al 4

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+Vincristina 0.4 mg/ m2, IV, perfusin continua del da 1 al 4 + Ciclofosfamida 750 mg/ m2, IV, da 5 + Prednisona 60mg/ m2 da 1 a 5 Repetir cada 21 das Efectos adversos de la terapia Una secuela tarda de la quimioterapia es la ocurrencia de segundos tumores, especialmente mielodisplasias y leucemia mieloide aguda. La quimioterapia asociada con radioterapia aumenta el riesgo, aunque su incidencia es del 3%. Hasta por tres dcadas despus del diagnstico, los pacientes tienen un riesgo elevado significativo de contraer un segundo cncer primario, especialmente del pulmn, cerebro, rin, la vejiga, melanoma. La disfuncin ventricular izquierda fue uno de los efectos tardos ms significativos en los pacientes de LNH que sobrevivieron por largo tiempo y en quienes recibieron ms de 200 mg/m de doxorubicina. En el caso de las mujeres embarazadas, la exposicin del feto a la quimioterapia cuando se trata a la madre y algunos medicamentos contra el cncer, pueden causar malformaciones congnitas. Dado que los medicamentos contra el cncer pasan al feto a travs de la madre, ambos deben observarse de cerca cuando se administra la quimioterapia.

REGISTRO DE MEDICAMENTOS EMPLEADOS EN QUIMIOTERAPIA

Rituximab (Ver descripcin en LLC) Ciclofosfamida (Ver descripcin en tumor maligno de mama) Vincristina solucin inyectable 1 mg/mL, polvo para inyeccin 1 mg. Prednisona tabletas 5 y 20 mg. Doxorubicina (Ver descripcin en tumor maligno de mama)

Etopsido cpsulas 50 mg, solucin para perfusin 100 mg/5 mL. Carboplatino (Ver descripcin en tumor maligno de pulmn) Citarabina polvo para inyeccin (100 mg); (500 - 1000 mg). Ifosfamida polvo para inyeccin 1 g. Metotrexate (Ver descripcin en tumor maligno de mama) Folinato clcico (Ver descripcin en tumor maligno de colon) Mesna solucin inyectable 100 mg/mL. Fludarabina (Ver descripcin en LLC) Mitoxantrona solucin inyectable 20 mg/10 mL.

Vincristina Presentaciones: solucin inyectable 1 mg/mL, polvo para inyeccin 1 mg. Indicaciones: Vincristina se emplea en el tratamiento de leucemia linfoctica aguda, neuroblastoma, tumor de Wilms, linfoma de Hodgkin o linfoma no Hodgkin. Tratamiento del sarcoma de Kaposi. Tratamiento de otras neoplasias como tumores slidos en los nios. Vincristina es un agente antineoplsico que acta en forma similar a la vinblastina, deteniendo la mitosis en la metafase. No se ha reportado una significativa resistencia cruzada con la vinblastina. Posologa: Vincristina sulfato se administra IV, en solucin que contiene 1 mg/ml. Para pacientes mayores de 10 aos, las soluciones deben ser diluidas a una concentracion mxima de 100 g/ml y en un volumen de al menos 10 ml.

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Concentraciones mayores pueden emplearse en nios menores de 10 aos de edad. Se debe tener cuidado con la extravasacin y la inyeccin se debe administrar durante ms de un minuto, en el equipo de una infusin IV que se encuentre instalada y circulando (usualmente cloruro de sodio al 0.9%). La dosis IV usual en el adulto es 1.4 a 1.5 mg/m2, una vez a la semana, hasta una dosis mxima de 2 mg. Para nios que pesan ms de 10 kg, la dosis sugerida es 1.4 a 2 mg/m2, una vez a la semana, hasta un mximo de 2 mg. Para aquellos que pesan menos de 10 kg, la dosis inicial sugerida es 50 g/kg, una vez a la semana. Precauciones: Insuficiencia heptica o renal. Varicela, herpes zoster. Uso reciente de citotxicos o radioterapia. Infeccin. Leucopenia. Enfermedades neuromusculares. Gota o antecedentes de clculos renales. Si se produce extravasacin suspender administracin y administrar el sobrante por otra vena. Exmenes de sangre antes de administrar cada dosis. Se debe reducir la dosis en casos de deterioro funcional heptico. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Efectos indeseables: La depresin de la mdula sea ocurre menos comnmente que con vinblastina, pero los efectos neurolgicos y neuromusculares son ms severos y dosis limitantes con vincristina. El tipo de marcha puede ser deteriorado y los efectos neurolgicos no se pueden invertir por varios meses, despus de que se detenga la administracin de la droga. Convulsiones, a menudo con hipertensin, han ocurrido. El estreimiento es comn y puede haber dolor abdominal. Los disturbios urinarios y la alopecia son frecuentes. Acido folinico se administra para el tratamiento de la sobredosificacin: las dosis sugeridas son 100 mg de cido folinico intravenoso, cada 3 horas por 24 horas; despus cada 6 horas por lo menos durante 48 horas. Sin embargo, es poco probable invertir la toxicidad neuromuscular. El estreimiento y el impacto severo de heces ocurren a menudo con vincristina, por lo cual pueden ser necesarios laxantes o enemas para asegurar la funcin regular del intestino

Etopsido Presentaciones: cpsulas 50 mg, solucin para perfusin 100 mg/5 mL. Indicaciones: Etopsido se emplea usualmente en combinacin en el tratamiento de tumores de testculo, cncer pulmonar de clulas pequeas y en leucemias agudas. Etopsido es un derivado semisinttico de podofilina con propiedades antineoplsicas; interfiere con la funcin de la topoisomerasa II inhibiendo la sntesis de DNA. Posologa: Etopsido se administra IV, en forma lenta, durante al menos 30 minutos, como una solucin en cloruro de sodio al 0.9%. En general la concentracin de la infusin debe estar entre 200 a 400 microgramos/ml, aunque las recomendaciones varan, dependiendo de la presentacin. Puede ocurrir precipitacin a concentraciones ms elevadas. Una prodroga, el etopsido fosfato, tiene una mejor solubilidad en el agua. 113.6 mg de etopsido fosfato son equivalentes a 100 mg de etopsido. La dosis intravenosa es calculada en trminos de etopsido, y son idnticas a las de la base, pero sta puede ser dada en concentraciones hasta el equivalente de etopsido 20 mg/ml. Las soluciones de etopsido fosfato pueden ser infundidas durante 5 minutos hasta 3,5 horas. Etopsido tambin puede administrarse por va oral. Los regmenes posolgicos varan, la dosis IV usual de etopsido es de 50 a 120 mg/m2, diariamente, durante 5 das. La dosis oral usual es 100 a 240 mg/m2, diariamente, durante 5 das consecutivos. Puede ser repetido despus de 3 a 4 semanas. Precauciones: Hipoalbuminemia. Mielosupresin. Alteraciones de la funcin renal. Antecedentes de reacciones anafilcticas. Ancianos. Nios. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Trombocitopenia. Embarazo. Lactancia. Efectos indeseables:

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La toxicidad dosis limitante de etopsido es la mielosupresin, principalmente leucopenia, pero tambin trombocitopenia y a veces anemia. La mayor cada de la cuenta de granulocitos ocurre usualmente 7 a 14 das despus de una dosis, con recuperacin en alrededor de 21 das. La nusea y el vmito son comunes; igual la anorexia, diarrea y mucositis. Alopecia reversible ocurre en alrededor de dos tercios de pacientes. Pueden ocurrir reacciones de hipersensibilidad como fiebre, escalofros, taquicardia, broncoespasmo e hipotensin. Trastornos de la funcin heptica han sido reportados, especialmente con dosis elevadas. Reportes ocasionales de cardiotoxicidad. Irritacin local y tromboflebitis en el sitio de la inyeccin. La infusin rpida puede causar hipotensin, por lo cual se debe administrar al menos durante 30 minutos. Hay evidencia que asocian a etopsido con el desarrollo de leucemias secundarias.

Ifosfamida Presentaciones: polvo para inyeccin 1 g. Indicaciones: Quimioterapia antineoplsica de cncer testicular de clulas germinales. Posologa: Cncer testicular de clulas germinales: Adultos inyectable -1.2 g/m2 IV, cada da, por 5 das, cada 3 semanas. Usar asociado a otros quimioterpicos y con MESNA para prevenir cistitis hemorrgica. Existen diversos protocolos de acuerdo con las caractersticas y el estadio de la neoplasia. Precauciones: Mielosupresin. Radioterapia reciente. Metstasis seas. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Depresin medular severa. Efectos indeseables: Cistitis hemorrgica, somnolencia, confusin y coma que pueden requerir suspender el tratamiento. Mielosupresin que comienza con leucopenia y puede seguir con trombocitopenia e incremento del riesgo de infecciones. Alucinaciones, psicosis depresiva. Alteraciones funcionales de los nervios craneales. Alopecia. Aumento de transaminasas y bilirrubinas. Aumento del BUN y de la creatinina. Nusea, vmito. Esterilidad, amenorrea. Estomatitis. Leucopenia. Hematuria. Infecciones.

Mesna Presentaciones: solucin inyectable 100 mg/mL. Indicaciones: Profilaxis de cistitis hemorrgica por ifosfamida. Posologa: Adultos dosis total diaria de Mesna equivalente al 100% de la dosis total diaria de ifosfamida. Administrar 33% del total del Mesna IV, inmediatamente antes de iniciar con ifosfamida; luego 33% cada 4 horas por 2 veces. Ifosfamida 2 g/m2, da 1 a 3 + Mesna 2 g/m2, da 1 a 3 (dividido en 3 dosis al da) Ifosfamida 1.8 g/m2, da 1 a 5 + Mesna 1.8 g/m2, da 1 a 3 (dividido en 3 dosis al da) Mesna + ciclofosfamida cuando sta excede de 1500 mg/m2/da.

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Precauciones: Nios. Pacientes con patologa autoinmune. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Neonatos, lactantes. Efectos indeseables: Cefalea. Dolor en el sitio de la inyeccin. Rubor facial. Mareo, nusea, vmito, diarrea, flatulencia, estreimiento. Anorexia. Anafilaxia. Reaccin alrgica.

Mitoxantrona Presentaciones: solucin inyectable 20 mg/10 mL. Indicaciones: Quimioterapia antineoplsica. Recadas de esclerosis mltiple. Cncer de prstata refractario a tratamiento hormonal. Posologa: Existen diversos protocolos de acuerdo con el tipo y estadio de la neoplasia. Precauciones: Mielosupresin. Antecedentes de cardiopatas. Enfermedades hepticas. Antecedentes de radioterapia mediastinal. Medicamentos cardiotxicos o mielosupresores. Nios y ancianos. Enfermedades pulmonares. Si se produce extravasacin suspender administracin IV. No administrar por va IM o SC. Disminuir dosis en insuficiencia heptica. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Administracin IM o SC. Arritmias cardacas o alteraciones cardacas. Alteraciones hepticas para esclerosis mltiple. Embarazo, lactancia. Vacunas vivas (Sarampin, rubola, parotiditis, varicela, rotavirus). Efectos indeseables: Mielosupresin. Anemia. Leucopenia que se manifiesta por escalofros, fiebre, tos, dolor lumbar, disuria. Neutropenia. Infecciones severas. Estomatitis ulcerativa. Alopecia. Nusea, vmito, anorexia, diarrea. Tos. Mucositis, estomatitis, Orina de color azul verdoso. Coloracin azulada de la esclera ocular. Amenorrea, dismenorrea. Infecciones respiratoria altas. Aumento de la fosfatasa alcalina.

Citarabina Presentaciones: polvo para inyeccin (100 mg); (500 - 1000 mg). Indicaciones: Quimioterapia antineoplsica para Leucemia aguda no linfoctica, leucemia aguda linfoctica, leucemia mieloctica crnica. Profilaxis y tratamiento de leucemia menngea. Posologa: Quimioterapia: Existen diversos protocolos de acuerdo con el tipo y estadio de la neoplasia. Leucemia aguda no linfoctica adultos 100 mg /m2 IV, QD en infusin continua por 7 das. Precauciones:

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Depresin medular. Infeccin. Alteraciones de la funcin renal o heptica. Uso reciente de citotxicos o radioterapia. Varicela, herpes zoster. Gota o antecedentes de clculos renales. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Vacunas vivas (Sarampin, rubola, parotiditis, varicela, rotavirus). Efectos indeseables: Mielosupresin que puede ser severa y determine suspender el tratamiento. Anemia megaloblstica, leucopenia, trombocitopenia con infecciones o sangrado. Anorexia, nusea, vmito, exantemas, prurito, cansancio. Estomatitis.

Ttulo: LUMBAGO LUMBOCIATALGIA Codificacin CIE 10 M53.8 otras dorsopatas especificadas M53.9 dorsopata, no especificada Problema: Dolor localizado en la regin dorsal y lumbar, sin ningn compromiso o dficit funcional neurolgico. La mayora de estos episodios son autolimitados y cualquiera sea el tratamiento, 90% se recuperan al cabo de un mes. Objetivos teraputicos: 1. Aliviar el dolor 2. Mejorar capacidad funcional 3. Prevenir episodios posteriores Tratamiento inicial con reposo, en una posicin en la que el paciente se sienta cmodo y sin dolor. Posicin de semi-fowler sobre un lecho de base slida, con las caderas y rodillas en ligera flexin. El descanso prolongado es perjudicial por lo cual debe limitarse a 2 das. Se debe fortalecer la musculatura abdominal y lumbar con ejercicios fsicos y actividades que no aumenten la tensin lumbar, como alzar pesos, sacudidas bruscas o flexin dorso lumbar severa. No se aconseja el uso crnico de vendajes o soportes lumbares, pues contribuyen a debilitar la masa muscular correspondiente. Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2
Ibuprofeno Diclofenaco

Eficacia +++ +++

Seguridad +++ +++

Conveniencia + ++ +++

Niveles

1-2-3 1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: ibuprofeno Presentacin: Tabletas de 200 - 400 mg. Posologa:

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Adultos dosis de 200 a 600 mg TID; se puede usar hasta 1.2 1.8 g, divididos en 3 a 4 dosis al da, llegando hasta 3.2 g. La dosis usual es 0.6 a 1.2 g al da. Instrucciones: Naproxeno o diclofenaco pueden usarse con igual indicacin. No se ha demostrado que un AINES sea ms efectivo que los dems. Administrar analgsicos en forma regular y continua, el tiempo necesario. Precauciones: Especial cuidado en pacientes con antecedentes de afectacin gastrointestinal y renal, y tambin en personas ancianas. Observaciones: * De considerarlo necesario, particularmente en pacientes tensos, con evidencia fsica de contractura muscular, se puede emplear orfenadrina e inclusive diazepam. El empleo de relajantes musculares es motivo de controversia. * Estos pacientes deben reblandecer sus heces con dieta a base de fibra o agentes reblandecedores. * Son frecuentes las recidivas; para su prevencin se debe realizar una disciplinada secuencia de ejercicios de flexin lumbar para reducir la lordosis lumbar y mejorar la postura. Estos ejercicios deberan aumentar en intensidad, como la tolerancia del paciente lo permita. Al principio en posicin supina dorsal y despus erecto, de 20 a 40 flexiones por da. * Eventualmente, pueden emplearse infiltraciones con anestsicos locales o corticosteroides en pacientes con dolor localizado de origen radicular. * Cuando la sintomatologa no mejora en 4 semanas y aparecen signos de dolor en extremidades, como calambres, disfuncin de esfnteres y otros de compromiso neurolgico, deben ser remitidos a un centro especializado. * Ocasionalmente puede ser necesario el empleo de analgsicos severos, se recomienda en primer lugar la asociacin de cido acetilsaliclico + codena, La adicin de dosis pequeas de codena al paracetamol, slo produce un modesto efecto analgsico. Excepcionalmente emplear meperidina o morfina.

LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO (LES) Codificacin CIE10 L93 lupus eritematoso M32 lupus eritematoso sistmico Problema: Enfermedad crnica, recidivante, inflamatoria, a menudo febril. Trastorno multisistmico del tejido conectivo, que compromete la piel, articulaciones, riones y las membranas serosas, de etiologa desconocida, no obstante se postula que representa un fracaso de los mecanismos regulatorios del sistema inmunitario, de preferencia en mujeres jvenes. Padecimiento autoinmune crnico que cursa con periodos de remisiones y exacerbaciones, que causa dao tisular mediado por mecanismos inmunolgicos en diferentes rganos, aparatos y sistemas. La expresin clnica de este padecimiento es muy variable y proteiforme como resultado del compromiso sistmico y posiblemente de una serie de factores relacionados, genticos, inmunolgicos y ambientales. Se presenta una elevada tasa de sedimentacin globular y la formacin de clulas LE en la sangre o mdula sea. Son frecuentes las artralgias y artritis, erupciones cutneas, pleuritis o pericarditis, compromiso renal y citopenias hematolgicas. Objetivos teraputicos: 1. Regular el fenmeno autoinmune 2. Aliviar signos y sntomas 3. Prevenir complicaciones sistmicas Tratamiento no farmacolgico:

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- Suspender el tabaco por cuanto activa la enfermedad. - Evitar la exposicin solar. - Monitoreo frecuente de la orina en bsqueda de sangre o protenas. Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2 3 4 5 6 7
Ibuprofen Cloroquina Prednisona Azatioprina Ciclofosfamida Calcio Warfarina

Eficacia +++ ++ +++ ++ ++ +++ +++

Seguridad +++ ++ +++ + + +++ ++

Conveniencia +++ +++ ++ ++ ++ +++ +++

Niveles

1-2-3 1-2-3 1-2-3 3 3 1-2-3 1-2-3

Para seleccionar el tratamiento, LES debe ser clasificado como leve (fiebre, artritis, pleuresa, pericarditis, cefalea o rash), o severo (anemia hemoltica, prpura trombocitopnica, compromiso masivo de pleura o pericardio, lesin renal importante, vasculitis de las extremidades, compromiso del SNC). FORMA LEVE: Poca o ninguna terapia puede ser necesaria. Medicamentos (o esquemas) de primera eleccin condiciones de uso: Ibuprofen Tabletas 200 - 800 mg. 400 mg, oral, cada 8 horas, por el tiempo que se considere necesario, para el dolor articular. Cloroquina Tableta 250 mg. 1 tableta diariamente, oral. Los antimalricos pueden ser tiles cuando se presentan lesiones articulares o de la piel. FORMA SEVERA: Prednisona Tableta 5 y 20 mg. 12 mg/kg, oral, diariamente, dosis inicial. Dosis de mantenimiento usual 10 mg diarios. Buscar la dosis efectiva mnima despues de obtener la respuesta clnica.

TERAPIA INMUNOSUPRESIVA:

245

Azatioprina Tabletas 50 mg 1 2,5 mg/kg, diariamente, Ciclofosfamida Tabletas 50 mg, polvo para inyeccin 500 mg. Oral, 100200 mg diariamente o 1 4 mg/kg diarios. Cuando existe compromiso renal, la ciclofosfamida se administra IV, en forma intermitente, 500 mg a 1 g/m 2 (junto con mesna para proteccin vesical), mensualmente durante 6 meses y entonces 1 vez cada 3 meses, durante 18 meses. Cloroquina sulfato Tabletas 250 mg, 1 tableta diariamente, oral, cinco das a la semana. Warfarina Tabletas 5 mg. 1 tableta, diariamente. Los pacientes con episodios tromboemblicos requieren de anticoagulacin continua y adecuada. Observaciones: * Durante las crisis de LES, se puede administrar metilprednisolona 1 g (presentacin metilprednisolona acetato, suspensin inyectable 40 y 80 mg/mL), por inyeccin IV lenta, durante 1 hora, durante 3 das sucesivos, seguido por ciclofosfamida IV, como se mencion previamente. * Los pacientes que reciben corticosteroides por un perodo superior a 3 meses, deben recibir una dieta con suficiente calcio, o ingerir 1 g diario de calcio elemental, diariamente y eventualmente vitamina D, oral, 50 000 unidades 2 veces al mes. Monitorear los niveles de calcio srico al menos una vez al mes.

Ttulo: MASTITIS INFECCIOSA Codificacin CIE 10 P39.0 mastitis infecciosa neonatal Problema: Proceso inflamatorio, infeccioso de los senos, en relacin con la lactancia, generalmente producido por Staphylococcus aureus, o en combinacin con estreptococo beta hemoltico grupo A y B, Escherichia coli y bacteroides. Objetivos teraputicos: 1. Eliminar el agente causal 2. Aliviar sntomas y signos Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2
Dicloxacilina Cefalexina

Eficacia +++ ++

Seguridad +++ +++

Conveniencia ++ ++

Niveles

1-2-3 1-2-3

246
Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: dicloxacilina Presentacin: Cpsulas de 500 mg. Posologa: 1 cpsula de 500 mg, cada 6 horas. Duracin del tratamiento: 10 das Efectos indeseables: Molestias abdominales ocasionales, eosinofilia, leucopenia. Puede presentar reacciones de sensibilidad en pacientes alrgicas a la penicilina. Medicamento de segunda eleccin: Cefalexina Cpsulas de 500 mg. Posologa en adultos 1 cpsula cada 6 horas, durante 10 das. Observaciones: * La lactancia no debe suspenderse, debido a que la ingurgitacin mamaria puede determinar la formacin de abscesos. *La madre debe lavarse las manos antes de iniciar la lactancia. * Varias evidencias demuestran que los lactantes no presentan infecciones u otras complicaciones por efecto de esta conducta. * La eliminacin del pus ejerciendo presin sobre el seno infectado, puede evitar la formacin de un absceso. * En caso de absceso formado, se recomienda el drenaje quirrgico.

Ttulo: MENINGITIS BACTERIANA Codificacin CIE 10 G00.9 meningitis bacteriana, no especificada A39.0 meningitis meningoccica Problema: Inflamacin aguda de las meninges que recubren las estructuras nerviosas craneales y raqudeas. Es una afeccin de alto riesgo, con elevada letalidad y secuelas graves. El agente causal vara segn la edad. Recin nacidos: Escherichia coli, estreptococo grupo B. Lactantes: H. influenzae. Preescolares: neumococo. Adultos: Estreptococcus grupo B, Escherichia coli, Streptococcus pneumoniae. Cualquier edad: meningococo. Objetivos teraputicos: 1. Eliminar agente causal 2. Prevenir complicaciones 3. Reducir la mortalidad Seleccin del esquema de eleccin:

247

Principios activos 1 2
Ceftriaxona + ampicilina Ampicilina + gentamicina

Eficacia ++ +++

Seguridad ++ +++

Conveniencia +++ +++

Niveles

2-3 1-2-3

Esquema de primera eleccin - condiciones de uso: Principio activo: ceftriaxona + ampicilina Presentacin: Ceftriaxona sdica estril polvo para inyeccin 500 mg y 1 g. Ampicilina suspensin polvo para inyeccin de 500 y 1.000 mg. Posologa: Ampicilina: neonato < 7 das 50 mg/kg /da a 100 mg IV cada 12 horas, > 7 das 50 mg/kg /da a 100 mg IV cada 6 - 8 horas. > 1 mes: 200 a 400 mg/kg /da IV cada 4 horas, adulto: 6 a 12 g al da, en dosis divididas cada 4 a 6 horas. Ceftriaxona dosis adulto 2 g IV cada 12 horas. Nios bajo 50 kg de peso, 20 a 50 mg/kg de peso diariamente, hasta 80 mg en los casos severos (las dosis por encima de 50 mg/kg exclusivamente por va intravenosa. En neonatos, por infusin intravenosa (durante al menos 60 minutos) 20 a 50 mg/kg diariamente (mximo 50 mg/kg por da). En recin nacidos se debe agregar gentamicina para ampliar la cobertura sobre Gram negativos. Ver Protocolo de Sepsis Neonatal, para mayores detalles sobre posologa de antibiticos por va intravenosa en neonatos. Duracin: La ampicilina se utiliza durante 10 das. La ampicilina y otros antibiticos pueden emplearse en dosis elevadas cuando se usan solos, mientras que asociados a la gentamicina o a la ceftriaxona potencializan su accin teraputica. Los antibiticos se deben continuar al menos hasta una semana despus que la fiebre desaparece y el LCR retorna sus condiciones normales. La posologa no debe ser disminuida conforme mejora el paciente, por cuanto la absorcin a travs de las meninges disminuye en la medida que desaparece la inflamacin. Precauciones: No administrar ampicilina a pacientes alrgicos a la penicilina. Instrucciones: Cuando sea posible se recomienda la administracin de ceftriaxona ms ampicilina. Dependiendo del estado del paciente, la terapia sintomtica se realiza por va oral o parenteral. Efectos indeseables: Las propias de cada uno de los antibiticos que se empleen. Esquema de segunda eleccin: Ampicilina + gentamicina Gentamicina solucin para inyeccin 40 280 mg/ 2mL. Posologa < 7 das 2.5 mg / kg cada 18 a 24 horas, > 8 das 2.5 mg / kg cada 12 horas, >1 mes 2.5 mg / kg cada 8 horas IM o IV, de 7 a 10 das. Adultos 80 mg IM o IV cada 8 horas.

248
Administrar gentamicina con precaucin en pacientes con limitada funcin renal. Observaciones: * La terapia emprica con antibiticos se debe iniciar de inmediato, despus de obtener muestras para anlisis bacteriano. S. pneumoniae y N. meningitidis son los patgenos ms comunes en la meningitis bacteriana adquirida en la comunidad. Si el paciente se muestra grave se debe comenzar la terapia con varios antibiticos. La puncin lumbar puede realizarse despus. * La presencia de resistencia a las penicilinas ha forzado el empleo de otros antibacterianos, como cefalosporinas, vancomicina, rifampicina, carbapenemos y fluoroquinolonas. La terapia emprica debe incluir una cefalosporina de tercera generacin, de primera eleccin se debe emplear ceftriaxona, debido a su eficacia contra los grmenes comunes en la meningitis en todas las edades. A la ceftriaxona pueden agregarse otros antibiticos. Ampicilina puede ser agregada al rgimen emprico en pacientes menores de 3 meses de edad o mayores de 55, o con problemas de inmunidad, o enfermedad crnica agregada. La asociacin de antibiticos se debe a que aumenta el paso de los mismos a travs de la barrera hematoenceflica. * En recin nacidos se puede emplear cefotaxima en lugar de ceftriaxona, frasco ampolla 1 g de cefotaxima sdica, dosis de 50 mg/kg, diariamente, dividida en 2 a 4 dosis. En las infecciones severas (incluyendo meningitis) se puede aumentar la dosis a 150 a 200 mg/kg, diariamente, sin exceder los 2 g durante las 24 horas. * En meningitis adquiridas en medios hospitalarios, la ceftriaxona puede ser sustituida por ceftazidima, por la potencial presencia de P. aeruginosa, en dosis de 2 g IV, cada 8 horas, asociada a gentamicina. * Dado el elevado potencial de morbilidad y mortalidad, es importante instituir una rpida antibiticoterapia. * La administracin de antibiticos 1 o 2 horas antes de realizar la puncin lumbar, no reduce la sensibilidad de los grmenes en el cultivo de lquido cefalorraqudeo. * Tan pronto se disponga de un diagnstico etiolgico, se ajustar el tratamiento a los resultados. La coloracin Gram del sedimento del LCR usualmente diferencia la presencia de meningococo, H. influenzae, neumococo, estafilococo y Gram-negativos. Si no se encuentra microorganismos, la terapia emprica debe seguir; en estos casos pensar en la posibilidad de tuberculosis u hongos. Cuando se sospecha meningitis asptica y el paciente no se encuentra severamente enfermo, los antibiticos pueden ser suspendidos y el LCR reexaminado 12 horas despus. Si se encuentra Gram positivos, se administra ceftriaxona ms ampicilina, y en caso de estafilococo la ampicilina puede ser sustituida por vancomicina, al menos hasta que se demuestre la sensibilidad. Si se encuentra bacilos Gram negativos en el LCR, se inicia con ceftazidima ms gentamicina, combinacin activa incluso contra pseudomona. * Imipenem ha demostrado ser muy efectivo, sin embargo no se recomienda en el tratamiento de la meningitis debido a que puede producir convulsiones. En la meningitis complicada con septicemia, se debe emplear combinaciones de dos antibiticos que crucen la barrera hemato-enceflica como cefotaxima, ampicilina, cloranfenicol. * En la meningitis por hongos emplear anfotericina B o fluconazol. * Es importante controlar sntomas como las convulsiones, con fenobarbital a dosis de 5 a 15 mg/kg, la fiebre con paracetamol 60mg/kg/da, dividido en 4 dosis. Estos pacientes requieren adecuada analgesia. * El empleo de corticosteroides en la meningitis del adulto es motivo de controversia; slo existen evidencias a favor de su empleo en la forma producida por H. influenzae en nios. Los glucocorticoides administrados durante un da no son peligrosos, an en caso de meningitis por virus, hongos o Tb; sin embargo, el uso continuo de glucocorticoides sin un adecuado cubrimiento con antibiticos, puede ser nocivo y ms si no se determina el agente causal. El empleo de dexametazona en nios con meningitis por neumococo, es motivo de controversia y no hay evidencias para su empleo en recin nacidos o en adultos con meningitis producida por otros patgenos.

Ttulo: METRORRAGIA DISFUNCIONAL Codificacin CIE 10 N93.9 hemorragia vaginal y uterina anormal, no especificada Problema: Hemorragia genital femenina irregular, producida por secrecin continua de estrgenos e insuficiencia de progesterona, debida en 75% de casos a ciclos anovulatorios. Ms comn en la menopausia y en pacientes adolescentes.

249
Objetivos teraputicos: 1. Detener el sangrado 2. Evitar complicaciones 3. Regular el ciclo menstrual Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2
Medroxiprogesterona Levonorgestrel

Eficacia +++ +++

Seguridad +++ ++

Conveniencia +++ ++

Niveles

1-2-3 1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: medroxiprogesterona Presentacin: Tabletas de 5 -10 mg. Posologa: 1 tableta de 5 mg al da Duracin: 10 das Precauciones: Diabetes mellitus y depresin mental. Efectos indeseables: Insomnio, fatiga, depresin, cefalea, urticaria, prurito, nusea, galactorrea, hiperpirexia, cambios de peso. Observaciones: MANEJO EPISODIO AGUDO: Para controlar el sangrado se puede utilizar: estrgenos conjugados 2.5 mg va oral cada 6 horas, hasta controlar el sangrado que se lo consigue en las primeras 24 horas, luego se mantiene a dosis de 1.25 mg va oral por da, hasta completar 25 das y los diez ltimos das se agrega una progestina, luego de lo cual se presentar sangrado de caractersticas normales y se inicia el tratamiento de mantenimiento. MANEJO MANTENIMIENTO: Se recomienda el siguiente tratamiento, cuando se confirma anovulacin (ausencia de menstruacin y/o progesterona inferior a 3 g, da 21): - medroxiprogesterona 5 - 10 mg por 10 das, a partir del da 16 del ciclo, durante 2 o 3 ciclos, descontinuando posteriormente, para evaluar si la disfuncin se ha revertido. - Si la paciente desea concomitantemente planificacin familiar se puede utilizar un anticonceptivo oral combinado, parches transdrmicos o inyectables con estrgeno y progestina de aplicacin mensual. - Se debe advertir la presencia de sangrado hasta los 7 - 10 das por retiro del progestgeno. - Actividad fsica limitada; restitucin de hierro cuando sea indicado. - En la mujer menopusica con metrorragia, descartar cncer de endometrio.

250
MANEJO NO FARMACOLGICO: * Los procedimientos quirrgicos estn indicados cuando la terapia convencional ha fracasado. Deben ser medidas de excepcin, un ltimo recurso en mujeres jvenes. * Los procedimientos quirrgicos dependern del diagnstico, por ejemplo: plipo endometrial reseccin por histeroscopa o legrado.

Ttulo: MICOSIS SUPERFICIALES (tineas) Codificacin: CIE 10 B36.8 otras micosis superficiales especificadas B36.9 micosis superficial, sin otra especificacin Problema: Las micosis superficiales son infecciones prevalentes, en particular en los trpicos. Las principales son las dermatofitosis o tineas (capitis, corporis, cruris, barbae y peds), producidas por Trichophyton, Epidermophyton y Microsporum, las candidiasis superficiales (Candida albicans y tropicales), la pitiriasis versicolor (Malazessia furfur) y las onicomicosis. Objetivos teraputicos: 1. Eliminar el hongo causante de la infeccin 2. Aliviar manifestaciones cutneas de la infeccin Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2
Terbinafina Griseofulvina

Eficacia +++ +++

Seguridad +++ +++

Conveniencia +++ ++

Niveles

1-2-3 1-2-3

Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso: Principio activo: terbinafina Presentacin: Terbinafina tabletas 250 mg. Crema al 1%. Posologa: Terapia sistmica antimictica: la terbinafina es de primera eleccin. La duracin depende de la localizacin de la infeccin. En lesiones cutneas de 1 a 4 semanas. Adultos terbinafina 250 mg oral una vez al da durante 6 semanas (uas de las manos), 12 semanas (uas de los pies). Nios 20 - 40 kg: 125 mg, una vez al da x 1 semana. Nios menores de 20 kg, 62.5 mg, una vez al da x 1 semana Terbinafina 1% crema, una a dos veces al da durante 1 - 2 semanas. Instrucciones: Limpieza previa de la lesin.

251

Efectos indeseables: Generalmente es bien tolerado. Sntomas gastrointestinales y reacciones cutneas. Se debe suspender en caso de reacciones alrgicas. No se ha establecido su seguridad en nios menores de 12 aos. Medicamento de segunda eleccin: Principio activo: griseofulvina Presentacin: Tabletas de 125, 250 y 500 mg. Posologa: En caso de lesiones de uas o reas pilosas puede recurrirse al empleo de griseofulvina oral, en adultos 500 mg una vez al da. Nios 10 mg/kg/da. 4 semanas para infecciones cutneas severas. 8 semanas para el cuero cabelludo y reas pilosas. 3-6 meses para infecciones de las uas. Observaciones: * Los antimicticos aplicados tpicamente, generalmente son inefectivos en infecciones del pelo o de las uas. * El tratamiento por va sistmica est recomendado en los casos de difcil tratamiento o evolucin severa. El tratamiento vara en intensidad de acuerdo a la localizacin. * Si la tinea capitis no desaparece despus de una semana de tratamiento con terbinafina, se debe asumir que la infeccin es producida por Microsporum y continuar el tratamiento por 2 - 4 semanas, hasta que se produzca la descamacin. * Para el tratamiento de tinea resistente a los tratamientos convencionales se recomienda: - fluconazol cpsulas 50 y 150 mg, 50 mg oral, una vez al da durante 2 semanas, o en dosis nica 150 mg una vez a la semana durante dos semanas, y en tinea pedis hasta por 4 a 6 semanas. El fluconazol oral se recomienda como una solucin de ltima instancia y se lo prefiere conservar para infecciones micticas sistmicas.

Ttulo: MICRONUTRIENTES (deficiencia) Problema: Existen diversos tipos de desnutricin, pero quizs la ms grave es aquella que no la divisamos a simple vista, es el hambre oculta por falta de micronutrientes, necesarios en pequeas cantidades, cuya deficiencia en la alimentacin es decisiva para el desarrollo fsico e intelectual de los individuos. Este tipo de desnutricin tambin es muy frecuente en nuestro pas como lo demuestran los datos estadsticos. La deficiencia de micronutrientes, particularmente de hierro, vitamina A y yodo, constituyen uno de los problemas ms importantes de salud pblica por las implicaciones fisiolgicas que conllevan. El estado ecuatoriano ha definido como una de sus polticas prioritarias mejorar las condiciones nutricionales de la poblacin, especialmente de aquellos sectores con mayor riesgo de sufrir deficiencias, debido a su escaso desarrollo socio econmico. Se han planteado 3 estrategias para combatir el problema de deficiencia por micro nutrientes: suplementacin, fortificacin y diversificacin alimentaria. DEFICIENCIA DE HIERRO Codificacin CIE 10 E61.1 deficiencia de hierro

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D50.9 anemia por deficiencia de hierro sin otra especificacin Objetivos preventivos: 1. Reducir la prevalencia de la deficiencia de hierro hasta niveles leves 2. Suplementar con hierro a todas las embarazadas que asisten al control prenatal 3. Suplementar con hierro a todos los nios menores de 1 ao Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2
Hierro polimaltosado NR* Sulfato ferroso

Eficacia +++ +++

Seguridad +++ ++

Conveniencia +++ +++

Niveles

1-2-3 1-2-3

NR* No se encuentra registrado en la edicin sptima del CNMB. Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: complejo de hidrxido de hierro (III) polimaltosado Presentacin: Tabletas masticables con 100 mg de hierro elemental Gotas con 50 mg de hierro elemental Posologa profilctica: Adultos 100 a 120 mg hierro elemental 2 veces/semana. Nios 25 mg de hierro elemental 2 veces/semana. Medicamento de segunda eleccin: Sulfato ferroso Presentacin sulfato ferroso tabletas 300 mg (60 mg de hierro elemental). Sulfato ferroso 150 mg/5mL, solucin oral (30 mg de hierro elemental/5 mL). Posologa: Adultos 120 a 200 mg de hierro elemental diariamente en dosis dividida. Nios 5 a 6 mg/kg de hierro elemental diariamente en dosis dividida. PREVENCIN DE ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO: Mujer adulta 60 mg de hierro elemental diariamente, por va oral. Nios < 5 aos, 2 mg/kg de hierro elemental, diariamente, va oral (mximo 30 mg). Nios > 5 aos, 30 mg de hierro elemental, diariamente, va oral. Duracin: Hasta un mes despus que la hemoglobina retorne a sus valores normales, generalmente durante tres meses. Instrucciones:

253
Tomar con agua o jugos ctricos, dos horas despus de las comidas; la administracin de hierro junto a vitamina C, favorece la absorcin del primero. En casos de dficit severo o desnutricin, puede recurrirse a la administracin de hierro elemental. Suplementacin con hierro y cido flico durante 3 meses, 60 mg de hierro elemental + 500 g de cido flico, 1 tableta semanal se recomienda por parte de la OMS en mujeres embarazadas, en particular cuando la prevalencia de anemia en esa poblacin es superior al 40%, especialmente en mujeres en edad frtil. Precauciones: Administrar entre las comidas. Los alimentos y los anticidos disminuyen su absorcin. Contraindicado en pacientes con lcera pptica. Las heces pueden tomar un color negro cuando se ingiere sales de hierro.

Ttulo: MIGRAA Codificacin CIE 10 G43.9 migraa, no especificada Problema: Cefalea y signos neurolgicos focales que siempre ocurren en el mismo lado del crneo. Se trata de una condicin benigna. Ms frecuente en mujeres. Puede iniciarse en la adolescencia. No obstante su condicin benigna, en ocasiones puede tratarse de dolor severo en intensidad. Objetivos teraputicos: 1. Aliviar el dolor 2. Prevenir los ataques Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2 3
Ibuprofeno Ergotamina + cafena Sumatriptan

Eficacia ++ +++ +++

Seguridad ++ +++ +++

Conveniencia +++ +++ ++

Niveles

2-3 1-2-3 NR*

NR* No se encuentra registrado en la sptima edicin del CNMB. Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso: Principio activo: ibuprofeno Presentaciones: Tabletas 200, 800 mg. Posologa: Forma leve a moderada:

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Ibuprofeno 400 mg iniciales, luego 400 mg cada 6 horas.

Medicamento de segunda eleccin: Ergotamina + cafena Posologa ergotamina 1 mg + cafena 100 mg, 1 gragea, al principio, hasta un mximo de 3 grageas por ataque o cinco por semana. Precauciones: El tratamiento con ergticos debe ser considerado en las siguientes circunstancias: dos o ms ataques por mes que producen incapacidad de hasta 3 das, cuando los ataques son severos o empeoran la actividad normal y la calidad de vida, cuando el paciente es incapaz de tolerar los ataques o cuando las terapias abortivas han fracasado o han producido efectos indeseables severos.

FORMA SEVERA: En la forma severa puede emplearse el sumatriptan, el cual reduce rpida y efectivamente la severidad de los ataques en el 80% de pacientes. Iniciar con una tableta de 50 mg; si no hay respuesta dar una segunda dosis, con intervalo de 2 horas como mnimo. No administrar ms de 300 mg en las 24 horas.

PROFILAXIS: Diaria, regular, es recomendada si los ataques son frecuentes o severos (ms de 2 a 3 por mes). Para la profilaxis se recomienda propanolol 40/120 mg, BID, en adultos, 2 - 4 mg/kg/da, BID, en nios, o atenolol 50 - 100 mg una vez al da, o cido valproico 500 mg, BID, en adultos. Comenzar a dosis bajas e ir aumentando progresivamente. Los efectos del tratamiento pueden demorar semanas y an meses. En el mejor de los casos slo un 50% de los pacientes pueden tener una reduccin del 50% o ms, en la frecuencia de los ataques. La respuesta individual es impredecible. La necesidad para profilaxis debe ser reevaluada despus de 6 o 8 meses de tratamiento. Una terapia alternativa es amitriptilina oral, 10 a 25 mg. La dosis puede elevarse hasta 75 - 150 mg por da, en una dosis, al momento de acostarse. Observaciones: * Evitar el empleo de ergotamina o sumatriptan en pacientes con enfermedad coronaria. * Evitar cefalea de rebote por la administracin de codena, cafena, ergotamina, sumatriptan, ms de 3 a 4 das por semana. Los pacientes que reciben en forma crnica analgsicos, ergotamina o sumatriptan, deben ser retirados de esta medicacin e insistir en medidas profilcticas. * Eventualmente, en caso de dolor intratable que no cede a ningn tratamiento puede ser necesario el empleo de opiceos, exclusivamente en la fase aguda.

Ttulo: MORDEDURAS DE SERPIENTES VENENOSAS Codificacin CIE 10 X20.9 contacto traumtico con serpientes y lagartos venenosos Problema: En la regin amaznica del Ecuador las especies causantes de mordeduras al ser humano son Bothrops atrox, Bothriopsis bilineata, B. teniata y L. muta. En la costa son responsables Porthidium nasutum, Asper (equis) y L. muta (verrugosa) y el gnero Micrurus (coral). La composicin del veneno: enzimas, toxinas, aminas biognicas, bacterias Gram+ y Gram- etc., son responsables de los efectos anticoagulantes, necrosis tisular, rabdomiolisis,

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efectos neurotxicos, etc. 15% de las serpientes son venenosas y la mortalidad es del 5%. Objetivos teraputicos: 1. Antagonizar los efectos del veneno 2. Aliviar el dolor y la hinchazn local 3. Prevenir la infeccin local, sepsis y ttanos Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1
Suero antiofdico

Eficacia +++

Seguridad ++

Conveniencia +++

Niveles

1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: suero antiofdico polivalente solucin para inyeccin - inmunoglobulina equina concentrada Presentacin: Frasco - ampolla de 10 mL. Instituto Nacional de Higiene Izquieta Prez (Bothrops polivalente, Ecuador) lquido y liofilizado. Posologa y forma de administracin: En envenenamiento leve (2 frascos), moderado (4) y en severo (6 a 8). Administrar por va IV en infusin (evitar vas IM y SC), diluyendo cada frasco en 100 mL de solucin salina o dextrosada y pasar lo ms rpido posible, mximo en 30 a 60 minutos. En nios administrar igual cantidad. Duracin: 4 a 6 horas despus de la primera dosis se realizan pruebas de coagulacin o el test del tubo de vidrio (de ensayo o de tapa roja sin anticoagulante); consiste en extraer 5 mL de sangre venosa y dejar reposar por 10 minutos, si coagula no necesita ms suero antiofdico, en caso contrario infundir 2 a 4 frascos ms, y as sucesivamente cada 6 horas. El paciente necesitar tanta medicacin de este tipo, cuanta sea necesaria para bloquear todo el veneno inoculado por la serpiente. Precauciones: El test de sensibilidad intradrmica (0.1 mL) de una solucin de 0.1 mL del suero en 10 mL de solucin salina, o instilacin en el ojo; no tiene valor predictivo al 100%. Las heridas producidas por serpientes venenosas presentan el rastro de dos colmillos y las no venenosas presentan huellas de dientes en hileras homogneas. La mordedura leve presenta exclusivamente dolor en el sitio de la mordedura y cefalea. Las moderadas presentan edema local, tiempo de coagulacin mayor de 20 minutos. Las graves presentan compromiso sistmico, lesiones locales severas y hemorragias de variada localizacin. Efectos indeseables: Las reacciones al antiveneno pueden ser inmediatas, de tipo anafilctico (broncoespasmo, hipotensin arterial y angioedema) o tardas, pirognicas o sricas (fiebre, urticaria, artralgia, albuminuria, encefalopata, etc.). Para el primer tipo de reacciones, tener a mano adrenalina, antihistamnicos y corticosteroides; para los sntomas tardos prednisona 5 mg qid durante 5 das. As sea el paciente hipersensible, no hay otra alternativa para salvar su vida, que emplear el antiveneno, En estos casos, antes de cada caso se administra: difenhidramina, metilprednisolona y an adrenalina, caso de ser necesario.

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Observaciones: * El accidente puede presentarse en todas las edades. * Inmovilizar el miembro afectado, sin usar torniquetes. * Limpiar la herida con antispticos. * No realizar cortes ni succionar la herida. * Ciruga descomprensiva cuando sea el caso. Terapia antitetnica. * Antibiticos de amplio espectro cuando se consideren necesarios. Lquidos intravenosos. * Analgsicos: paracetamol, u otros ms enrgicos.

Ttulo: NUSEA VMITO Codificacin CIE 10 R11.X nusea y vmito Problema: El vmito y/o nusea de origen perifrico o neurolgico, que no sea de origen vestibular es una manifestacin frecuente de algunas enfermedades. Este tipo de terapia es de fundamental importancia como adyuvante en la quimioterapia del cncer. Objetivos teraputicos: 1. Controlar el signosntoma 2. Evitar deshidratacin en caso de vmito incoercible Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2
Metoclopramida Ondansentron

Eficacia +++ +++

Seguridad +++ ++

Conveniencia +++ ++

Niveles

1-2-3 2-3

Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso: Principio activo: metoclopramida Presentacin: Tabletas de 10 mg, solucin oral 5 mg/mL, solucin inyectable 10 mg/2 mL. Posologa: 20 mg, QID. En pacientes con terapia del cncer pueden usarse dosis mayores, hasta 1 a 2 mg/kg/da. Indicaciones: Especialmente en el vmito producido por lesiones del tracto digestivo alto, como stasis gstrico, reflujo gastroesofgico. Efectos indeseables: Somnolencia, nerviosismo, reacciones distnicas. Se ha reportado galactorrea y trastornos menstruales.

257

Medicamento de segunda eleccin: Ondansetron Tabletas de 4 y 8 mg, solucin inyectable 2 mg/mL. Posologa: En quimioterapia comenzar con 8 mg IV, lento, inmediatamente antes de comenzar la terapia anticancerosa, en particular en pacientes con riego elevado de presentar nusea o vmito. Continuar con infusin IV, continua, 1 mg/hora, hasta 24 horas, o dos dosis de 8 mg IV, lenta, durante 15 minutos, cada 4 horas. Este rgimen se contina con 8 mg oral, cada 8 horas, hasta por 5 das. Ondansetron en el vmito por radioterapia 8 mg oral, cada 8 horas, mientras dura su tratamiento. La primera dosis se puede administrar 2 horas antes de comenzar el tratamiento. * La experiencia con ondansetron en nios es limitada, sin embargo se la emplea en mayores de 4 aos, IV. 5 mg/m2. Indicaciones: * Ondansetron est indicado en el tratamiento de la nusea y/o vmito producidos por la quimioterapia o radioterapia del cncer, puede ocasionar ciertos efectos indeseables como cefalea ocasional, sensacin de calor, constipacin. Observaciones: * Debe establecerse una causa definida para el vmito o nusea, debido a que los tratamientos arriba sealados son exclusivamente temporales o sintomticos. * Inmediatamente antes de comenzar la terapia anticancerosa, en particular en pacientes con riesgo elevado de presentar nusea o vmito, se recomienda agregar dexametasona al tratamiento antiemtico especfico, en dosis de 12 mg, va oral, durante los das 2, 3 y 4 del respectivo tratamiento. * Igualmente, en pacientes con riesgo elevado de presentar nusea o vmito, se recomienda administrar lorazepam en dosis de 2 mg, va oral o IV, cada 6 horas. * La metoclopramida posee un claro efecto colinomimtico, proquintico, adems penetra al SNC y es un potente antagonista de dopamina. Varios agentes como los bloqueantes H1, las fenotiazinas, los proquinticos, son empleados como antiemticos. Actan por diferentes mecanismos: anticolinrgico, sedante, antihistamnico, etc. Cuando se emplean en el control del vmito, en pacientes que reciben quimioterapia, se recomienda administrarlos antes de comenzar la terapia antineoplsica, por cuanto muchos pacientes, comienzan a vomitar antes de instaurar el tratamiento y el vmito severo de este origen, generalmente los desanima de seguir adelante con su terapia.

NEUMOCONIOSIS (silicosis) Codificacin CIE10 J65 neumoconiosis asociada con tuberculosis J60 neumoconiosis de los mineros del carbn J63 neumoconiosis debida a otros polvos inorgnicos J62 neumoconiosis debida a polvo de slice J61 neumoconiosis debida al asbesto y a otras fibras minerales J64 neumoconiosis, no especificada Problema: Enfermedad difusa del parnquima pulmonar producida por inhalacin de polvo y por la reaccin tisular a su presencia. Este material pulverizado inorgnico, diminuto, usualmente es inhalado por los trabajadores en su ambiente usual de trabajo, determinando las variadas formas de la enfermedad (asbestosis, silicosis, etc.). Es una enfermedad ocupacional debida a la presencia de factores propios de la ocupacin. La polucin del aire ambiente por materiales similares puede tener efectos parecidos. La silicosis resulta de la inhalacin de polvo que

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contiene una forma cristalina de dixido de silicn, usualmente en la forma de cuarzo. Con frecuencia, la fibrosis pulmonar debida a la exposicin a la slice, ocurre despus de varios aos de exposicin. La enfermedad puede ser severa y progresiva, no importa la interrupcin de la exposicin. La fibrosis pleural y el cancer pulmonar se encuentran asociados con la exposicin crnica al talco. Objetivos teraputicos: 1. Prevenir la exposicin al polvo 2. Disminuir la exposicin 3. Aliviar los sntomas de fibrosis pulmonar Tratamiento no farmacolgico: - La silicosis no puede ser curada, sin embargo se puede disminuir su progresin, especialmente en los estadios iniciales. - El tratamiento es bsicamente paliativo, aunque una variedad de drogas, incluyendo los corticosteroides y el lavado pulmonar han sido probados en la forma aguda de la enfermedad. Ninguno de estos mtodos ha demostrado su utilidad en este padecimiento. - El retiro del paciente de su sitio de exposicin y/o de trabajo, es la mejor estrategia para el control de la enfermedad. - Debido al elevado riesgo de tuberculosis, esos pacientes deben ser evaluados peridicamente en busca de esta enfermedad. - El trasplante pulmonar es el recurso teraputico final. Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1
Isoniacida

Eficacia ++

Seguridad +++

Conveniencia +++

Niveles

1-2-3

Medicamento (o esquema) de primera eleccin condiciones de uso: Principio activo: isoniacida Presentacin: Tableta 100 y 300 mg. Posologa: 300 mg/da ( 10 mg/kg/da), durante 6 meses. Para detalles sobre isoniazida. Ver protocolo sobre Tuberculosis. Observaciones: Debido al elevado riesgo de tuberculosis activa, el tratamiento recomendado de la tuberculosis latente en estos pacientes es prolongado. El riesgo para desarrollar tuberculosis en un paciente con silicosis, es elevado en relacin a las personas normales, en particular cuando la silicosis es severa, en pacientes con ms de 10 aos de exposicin y con pruebas de tuberculina marcadamente positiva. Otra potencial complicacin de la silicosis, es una enfermedad del tejido conectivo de naturaleza autoinmune, como la artritis reumatoide o la esclerodermia. Tambin se seala a la slice como un potencial carcingeno pulmonar. Durante el lavado pulmonar, se llena el pulmn con solucin salina y luego se la drena para limpiar de este material los espacios areos bronquiales y pulmonares. Algunos pacientes se benefician de la administracin de corticosteroides. Los pacientes con dificultad para respirar se pueden beneficiar de broncodilatadores, mucoliticos e intensa hidratacin.

259

Ttulo: NEUMONA (adquirida en la comunidad) Codificacin CIE 10 J12.9 neumona viral, no especificada J13.X neumona debida a Streptococcus pneumoniae J14.X neumona debida a Haemophilus influenzae J15. 9 neumona bacteriana, no especificada Problema: Infeccin bacteriana que puede afectar un segmento de un lbulo pulmonar o un pulmn completo, que ocurre en un paciente alejado durante los ltimos 15 das de cualquier servicio de salud. Entre las bacterias ms frecuentes tenemos: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydea pneumoniae. Menor incidencia de virus y otras bacterias. En nios debe considerarse el factor etiolgico segn la edad. Recin nacidos y lactantes de 3 meses: estreptococo grupo B; de 3 meses a 5 aos: Haemophilus influenzae, neumococo, estafilococo; en mayores de 5 aos: neumococo. Objetivos teraputicos: 1. Eliminar el agente causal 2. Proveer alivio sintomtico 3. Prevenir complicaciones pulmonares y sistmicas Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2 3
Amoxicilina Azitromicina Amoxicilina + cido clavulnico

Eficacia +++ +++ +++

Seguridad +++ +++ +++

Conveniencia +++ +++ +++

Niveles

1-2-3 1-2-3 1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: amoxicilina. Presentacin: Cpsulas 500 mg, suspensin oral 500 mg/5 mL. Posologa: Adultos 500 mg cada ocho horas. Lactantes y nios hasta 20 kg de peso, 50 mg/kg de peso, divididos en tres dosis diarias. Duracin: Hasta 3 das despus de haber cesado los sntomas de la enfermedad; generalmente 7 das. Instrucciones:

260

Con la administracin del antibitico es importante implementar medidas para la recuperacin del paciente: control de la fiebre, alimentacin, hidratacin, limpieza de fosas nasales. Si el paciente va a ser manejado en su domicilio es fundamental el control peridico. El uso indiscriminado de antibiticos puede generar el desarrollo de resistencia bacteriana. Precauciones: Para administracin parenteral se emplea ampicilina. El principio activo mantiene su actividad hasta ocho horas despus de reconstituida en solucin salina al 0.9% a 25 C, hasta 24 horas a 5 C y hasta una hora despus de reconstituida en solucin dextrosada, a temperaturas inferiores a 25 C. La solucin oral reconstituida puede conservarse hasta por una semana. No se debe administrar a pacientes alrgicos a la penicilina. Administrar con cuidado en la mononucleosis infecciosa. Efectos indeseables: Reacciones alrgicas, generalmente de tipo cutneo. Excepcionalmente reacciones anafilcticas graves. Ocasionalmente trastornos gastrointestinales como diarrea, nusea y vmito.

Medicamentos de segunda eleccin: Azitromicina Tabletas de 500 mg, polvo para suspensin oral 200 mg/5mL. Posologa en adultos 1 tableta una vez al da, durante tres das; en nios mayores de 28 das 10 mg/kg/da, una sola dosis diaria, durante 3 das. Amoxicilina + cido clavulnico Cpsulas 500 mg (amoxicilina); suspensin 125 mg (amoxicilina) /5 mL, posologa en adultos 500 mg cada ocho horas, lactantes y nios 40 mg/Kg. de peso, hasta 20 Kg. de peso, dividida en tres dosis diarias. Hasta 3 das despus de haber cesado los sntomas de la enfermedad, generalmente 7 das. Observaciones: * En nios se debe comenzar la administracin de antibiticos en forma ambulatoria, cuando presenta tos, dificultad respiratoria y taquipnea. Es mandatoria la hospitalizacin cuando adicionalmente presenta signos de peligro: tiraje subcostal grave, aleteo nasal, dificultad respiratoria, vomita todo lo que ingiere, presenta convulsiones, obnubilacin, mal estado general, an en ausencia de pruebas auxiliares de confirmacin radiolgica o bacteriana. En nios, la determinacin de patgenos y su sensibilidad no tiene mayor importancia prctica, puesto que su deteccin en muestras de expectoracin o secrecin bronquial es reducida o contaminada por flora bacteriana oral. Se recomienda la deteccin de patgenos en hemocultivos y/o lquido pleural. * El riesgo de adquirir la enfermedad aumenta considerablemente a partir de los 50 aos de edad, en recin nacidos, lactantes, EPOC, inmunosupresin o tabaquismo. * En recin nacidos se recomienda asociar gentamicina + ampicilina por va parenteral. * Para administracin y dosis de los antimicrobianos. Ver protocolos de Septicemia. * Los pacientes de bajo riesgo que no requieren hospitalizacin deben ser tratados con antibiticos orales.

Ttulo: NEUMONA NOSOCOMIAL (adquirida en el hospital) Codificacin CIE 10 J15.8 otras neumonas bacterianas J15.9 neumona bacteriana, no especificada J17.0 neumona en enfermedades bacterianas clasificadas en otra parte

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Problema: Infeccin parenquimatosa pulmonar severa, adquirida despus de 48 horas, al menos, de ingreso al hospital, producida por grmenes patgenos nosocomiales, generalmente resistentes a los antimicrobianos comunes. Los patgenos ms comunes son Gram negativos y el estafilococo dorado. Se presenta en el 2% de los pacientes hospitalizados y cerca del 25% de casos evoluciona en forma severa. Objetivos teraputicos: 1. Eliminar l/los patgenos infectantes 2. Controlar la insuficiencia respiratoria 3. Prevenir las complicaciones Seleccin del esquema de eleccin:

Principios activos 1
Ceftriaxona + gentamicina

Eficacia +++

Seguridad +++

Conveniencia +++

Niveles

2-3

La determinacin de patgenos y su sensibilidad no tienen mayor importancia prctica en esta patologa, puesto que su deteccin en muestras de expectoracin o secrecin bronquial es reducida. En caso de infecciones nosocomiales, se recomienda la deteccin de patgenos en hemocultivos y/o lquido pleural. Esquema de primera eleccin - condiciones de uso: Principio activo: ceftriaxona + gentamicina Presentacin: Ceftriaxona polvo para inyeccin 500 1000 mg. Gentamicina solucin para inyeccin 20 -280 mg/2 mL. Posologa: Ceftriaxona Adultos 1 g cada 12 horas IV. Nios: 50 a 75 mg/kg cada 24 horas. RN < 1 semana: 50 mg/kg, cada 24 horas IV o IM. RN 1 semana a 4 semanas: 75 mg/kg, cada 24 horas IV. Gentamicina En nios menores de 4 semanas: 2.5 mg/kg de peso cada da. En adultos 80 mg cada 8 horas IV diluida en no menos de 100 mL y en un perodo no menor a 30 minutos. Duracin: 7-10 das Efectos indeseables: Hipersensibilidad, flebitis, trombocitopenia. Nefro y ototoxicidad por la gentamicina. Observaciones: * Debe administrarse la dosis mxima recomendada de los frmacos antimicrobianos. Se debe preferir la va intravenosa o parenteral en la fase aguda. * Se considera a la Pseudomona aeruginosa como uno de los agentes causales poco sensible a la accin de la ceftriaxona y muy sensible a la accin de ceftazidima, en particular en nios. En recin nacidos se puede emplear

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cefotaxima en lugar de ceftriaxona, frasco ampolla 1 g de cefotaxima sdica, dosis de 50 mg/kg, diariamente, dividida en 2 a 4 dosis. En las infecciones severas (incluyendo meningitis) se puede aumentar la dosis a 150 a 200 mg/kg, diariamente, sin exceder los 2 g durante las 24 horas. * Cuando la neumona es producida por anaerobios se recomienda asociar metronidazol o clindamicina a los dos antimicrobianos seleccionados previamente. Ver protocolo de Septicemia. * Eventualmente se puede necesitar asistencia ventilatoria mecnica. * En menores de un mes se puede presentar un sindrome de dificultad respiratoria.

Ttulo: NEUMONA POR ASPIRACIN Codificacin CIE10 J15.8 otras neumonas bacterianas J15.9 neumona bacteriana, no especificada Problema: Enfermedad producida por aspiracin de bacterias de la orofaringe, colonizada con bacterias nosocomiales. Se produce en 9 al 21 % de pacientes sometidos a ventilacin mecnica y su incidencia se incrementa al 70 % en pacientes que fallecen por distress respiratorio del adulto. La posicin supina, la presencia de sonda nasogstrica o el reflujo de bacterias desde el estmago pueden incrementar la colonizacin orofarngea. Los grmenes causales son: Staphylococcus epidermidis, Enterobacter cloacae, Pseudomona aeruginosa. Objetivos teraputicos: 1. Eliminar l o los organismos causales 2. Proporcionar soporte al compromiso sistmico 3. Disminuir la elevada mortalidad Seleccin del esquema de eleccin:

Principios activos 1 2
Ceftriaxona + gentamicina + metronidazol Vancomicina + imipenem + cilastatina

Eficacia ++ +++

Seguridad ++ +++

Conveniencia +++ +++

Niveles

2-3 1-2-3

Esquema de primera eleccin - condiciones de uso: Principio activo: ceftriaxona + vancomicina + metronidazol Presentaciones: Ceftriaxona polvo para inyeccin 500 1000 mg. Vancomicina polvo para inyeccin 500 1000 mg. Metronidazol tabletas 250 500 mg, suspensin 125 250 mg/5 mL, solucin para infusin 500 mg/100 mL. Posologa: Ceftriaxona (igual puede usarse ceftazidima) frascos de 1 g, cada 12 horas, IV, durante 14 a 21 das. Metronidazol 500 mg, en solucin intravenosa cada 8 horas (igual puede usarse clindamicina). Vancomicina adultos 1 g cada 12 horas, parenteral; en nios 40 mg/kg/da, en dosis divididas 2 - 3 veces al da. Para dosis de otros antibacterianos, ver protocolo de Septicemia. Duracin: 14 a 21 das

263

Instrucciones: Debe administrarse la dosis mxima recomendada de los frmacos antimicrobianos. Preferir la va intravenosa en la fase aguda. Se debe usar vancomicina ante la alta prevalencia de estafilococo multiresistente en este tipo de infecciones. Frente a la sospecha de infeccin por anaerobios aadir metronidazol y si existe la evidencia microbiolgica de contaminacin por hongos aadir fluconazol al tratamiento, va parenteral. Esquema de segunda eleccin: Vancomicina + imipenem Vancomicina adultos 1 g cada 12 horas, parenteral; en nios 40 mg/kg/da, en dosis divididas 2 - 3 veces al da. Imipenem + cilastatina polvo para inyeccin 500 a 1.000 mg, IV cada 6 - 8 horas. Dosis mxima en adulto es de 4 g/da. No se conoce la dosis en menores de 12 aos, igual posologa para adolescentes mayores de esta edad (la dosis base se calcula con imipenem). Efectos indeseables: Los efectos indeseables son los sealados para cada uno de los componentes de la combinacin que se elija. Observaciones: * En pacientes en cuidados intensivos o con asistencia ventilatoria mecnica, la sepsis puede ser producida por anaerobios y se recomienda tratamiento especfico. * Proceder a retirar la ventilacin mecnica lo ms pronto posible. * Mantener adecuadas normas de asepsia y antisepsia en el manejo de la va area y en las mangueras del ventilador, sistemas de humidificacin y filtros. * Estos pacientes se encuentran con varios catteres o sondas al mismo tiempo. Tener especial cuidado con su contaminacin. * Administrar soluciones cristaloides, para mantener presin venosa central entre 8 - 10 mm de Hg. * Los vasopresores pueden emplearse en caso de choque rebelde al empleo de cristaloides.

Ttulo: NEUROCISTICERCOSIS CEREBRAL Codificacin CIE 10 B69.0 cisticercosis del sistema nervioso central Problema: Infeccin humana causada por los huevos de Taenia solium, ingeridos con carne de cerdo contaminada y que se localizan en el sistema nervioso central, provocando diferentes sndromes. Existe en todo el mundo, pero prevalece en Latinoamrica. Objetivos teraputicos: 1. Evitar complicaciones en el SNC 2. Mejorar condiciones de vida 3. Eliminar el parsito Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1
Albendazol

Eficacia +++

Seguridad ++

Conveniencia +++

Niveles

1-2-3

264

Praziquantel

++

++

1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: albendazol Presentacin: Albendazole tabletas de 200 y 400 mg, suspensin oral 100 mg/5 mL. Posologa: Adulto de ms de 60 kg de peso corporal, 800 mg diariamente, va oral, dividida en 2 dosis diarias durante 15 das. Adultos con menos de 60 kg de peso, 15 mg/kg, diariamente, va oral, dividida en 2 dosis diarias (dosis mxima diaria 800 mg). En caso de localizaciones especficas, como la intraventricular o quistes gigantes, se recomienda alargar el tratamiento a 4 semanas y repetir el tratamiento por 2 y hasta 4 diferentes episodios. Instrucciones: Tomar la medicacin despus de las comidas, para que se produzcan menos efectos colaterales. Precauciones: Puede provocar reacciones alrgicas. Debe ser administrado en un rgimen de internacin hospitalaria, debido a que la destruccin del parsito puede provocar reacciones adversas en el tejido cerebral y sus consecuentes manifestaciones clnicas. Efectos indeseables: Se han descrito disquinesias, cambios de comportamiento, hipotensin ortosttica, nusea, vmito, sequedad de la boca. Medicamento de segunda eleccin: Praziquantel Tabletas de 600 mg. Adultos y nios de ms de 4 aos de edad, 50 mg/kg/da, dividido en 3 dosis, durante 14 das. Administrar simultneamente prednisolona 5 mg/da, va oral (u otro corticoide similar), 2 das antes del tratamiento y a lo largo del mismo, para evitar el riesgo de hipertensin endocraneana. Observaciones: * En caso de edema cerebral se prefiere la dexametasona. * En casos especficos, debe usarse anticonvulsivos en forma adicional.

Titulo: OBESIDAD Codificacin CIE 10 E66.0 obesidad debida a exceso de caloras E66.9 obesidad, no especificada

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Problema: Nivel de peso corporal por encima del peso ideal o deseable, usualmente debido a la acumulacin de grasa en el cuerpo. Los estndares de peso varan con la edad, el sexo, el contexto cultural o racial. NDICE DE PESO CORPORAL (IPC) superior a 30 kg/m2 es considerado como obesidad y el IPC superior a 40 kg/m2 es considerado como obesidad mrbida. Sobrepeso se define como IPC entre 25 y 30 kg/m 2. El IPC es el peso en kg dividido por la altura en metros cuadrados. Adicionalmente al IPC, la circunferencia de la cintura es otra forma simple de investigar el sobrepeso, porque la grasa alrededor de la cintura se encuentra asociada con un mayor riesgo cardiovascular. Se considera anormal el valor de cintura abdominal superior a 102 cm en el hombre y a 88 cm en la mujer, colocando una cinta alrededor del abdomen, por encima de las crestas ilacas. Prevencin y tratamiento no farmacolgico: Mantener el nivel adecuado de balance energtico; que la ingesta de alimentos no exceda el gasto de la misma en forma de energa. El mtodo ms conocido es la dieta de baja ingesta calrica. La dieta debe ser realista y factible, progresiva en un perodo de tiempo. La dieta en bajo contenido de carbohidratos, produce prdida de peso en ms corto plazo (3 a 6 meses), que las dietas bajas en caloras convencionales. Se debe evitar la ingesta excesiva de alimentos como pan, arroz, patatas, galletas. Reducir la ingesta de azcar y dulces. Ingerir moderadas cantidades de productos lcteos, carne, pescado o protenas y cantidad muy limitada de alimentos conteniendo grasa, con reduccin de grasas saturadas. La reduccin de alimentos debe ser balanceada, equilibrada en sus componentes, considerando las precauciones anteriores. En una dieta equilibrada, la ingesta de alimentos ricos en carbohidratos es del 55%, 30% de grasas y el 15% restante de protenas. Alimentacin rica en frutas, vegetales y carbohidratos con un bajo ndice de azcares. Ingerir vegetales y carbohidratos complejos con abundante fibra vegetal (de asimilacin lenta), la cual presenta varios beneficios, ayuda a la regulacin del colesterol, previene el cncer de colon, regula el trnsito intestinal y la elevacin de glucosa sangunea (muy beneficiosa para los diabticos), aumenta el volumen de las heces y aumenta la sensacin de saciedad, que puede servir de ayuda en las dietas para control del peso corporal. El requerimiento diario aconsejado es de 30 gramos al da. La reduccin de alimentos debe ser balanceada, equilibrada en sus componentes, considerando las precauciones anteriores. Actividad fsica regular, al menos 30 minutos de actividad moderada, de preferencia caminar segn posibilidades, al menos cinco das a la semana. Una meta realista puede ser la reduccin de hasta 10 kg de peso, a ser mantenido durante un perodo de muchos aos. No hay evidencia sobre el beneficio de los varios productos comerciales que se ofrecen para adelgazar. Farmacoterapia en obesos adultos: - No existen evidencias sobre la eficacia y/o seguridad de los frmacos en el tratamiento de la obesidad y han sido descontinuados en la mayora de pases por sus efectos indeseables. - La ciruga se recomienda en casos de obesidad mrbida, que no responde a las medidas convencionales y generalmente son tcnicas diseadas para disminuir la capacidad fsica del estmago.

ONFALITIS, RN Codificacin CIE10 P38 onfalitis del recin nacido con o sin hemorragia leve P36 sepsis bacteriana del recin nacido Problema: Las infecciones son una causa frecuente e importante de morbi-mortalidad en el recin nacido. Aproximadamente el 10% de recin nacidos tienen infecciones durante el primer mes de vida, los agentes infectantes pueden ser transmitidos de diferentes maneras de la madre al feto o al recin nacido. Los recin nacidos responden a la infeccin de forma limitada debido a varias deficiencias inmunolgicas. La onfalitis es una infeccin

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bacteriana aguda que rodea el anillo umbilical y se caracteriza por presentar signos de enrojecimiento alrededor del mun y tejido periumbilical, con o sin secrecin purulenta. La onfalitis puede ser el punto de origen de diseminacin hematgena y finalmente septicemia. La onfalitis es una de las infecciones bacterianas locales ms comunes en los neonatos. Algunas de estas infecciones pueden progresar rpidamente, propagarse a otras zonas y convertirse en una infeccin bacteriana grave. La onfalitis puede iniciarse con enrojecimiento de la piel alrededor del mun, cuando el ombligo est eritematoso o tiene secrecin purulenta la infeccin tiene varios das y el riesgo de una septicemia es muy elevado. El tejido necrtico alrededor del mun es un medio de cultivo excelente para las bacterias. Puede ser localizado o extenderse a la pared abdominal, el peritoneo, la circulacin portal. Los recin nacidos con celulitis de la pared o fascitis necrotizante tienen una elevada incidencia de septicemia. Los microorganismos que con mayor frecuencia causan onfalitis son Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes y grmenes Gram negativos como Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella y anaerobios. Objetivos teraputicos: 1. Eliminar la contaminacin bacteriana. 2. Tratar el proceso inflamatorio local. 3. Prevenir la infeccin sistmica. Tratamiento tpico: - El parto controlado y el cuidado de rutina del cordn disminuyen el riesgo de infeccin umbilical. - La infeccin local puede ser tratada en el hogar; el primer paso es ensear a la madre el lavado de las manos, la medida ms importante para prevenir la contaminacin por estafilococo. - Es esencial el cuidado diario, meticuloso del mun infectado. - Limpiar con alcohol y algodn. - La madre debe volver con el nio(a) inmediatamente al servicio de salud, si la infeccin empeora. - A nivel hospitalario o de centros de salud, todas las personas con infecciones por estafilococo deben ser aisladas y tratadas en forma adecuada. Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2 3
Gentamicina (ungento) Oxacilina Oxacilina + gentamicina

Eficacia +++ +++ +++

Seguridad +++ +++ ++

Conveniencia +++ +++ +++

Niveles

NR* 2-3 2-3

NR* No se encuentra registrado en la edicin sptima del CNMB. Si existe secrecin pero no hay eritema o edema periumbilical, aplicar un antibitico tpico. Medicamento (o esquema) de primera eleccin condiciones de uso: Principio activo: gentamicina Presentacin: ungento Medicamento (o esquema) de segunda eleccin: Oxacilina Polvo para inyeccin 1 g. Indicaciones:

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Si existe eritema y edema en la regin periumbilical debe realizarse tratamiento sistmico. Generalmente debido a infecciones producidas por Staphylococcus aureus productor de beta-lactamasas. Posologa: Nios < 20 kg: 6.5 12.5 mg kg/da IV cada 6 horas. La duracin de tratamiento vara de acuerdo al problema y a la evolucin clnica (generalmente 7 das). Contraindicaciones: Hipersensibilidad al frmaco. Antecedentes de alergias a mltiples alrgenos. Colitis pseudomembranosa. Efectos indeseables: Similares a los descritos para la ampicilina inyectable, con mayor tendencia a presentar flebitis en el sitio de inyeccin IV. Precauciones: Enfermedades hepticas o insuficiencia heptica. Asociacin con medicamentos hepatotxicos. Alteraciones de la funcin renal. Mononucleosis infecciosa o por Citomegalovirus (CMV). Alergia a las cefalosporinas. No mezclar en la misma jeringuilla o solucin con aminoglucsidos, pues se inactivan mutuamente. Esquema de tercera eleccin: Infecciones severas Oxacilina + gentamicina Posologa: Oxacilina en nios: usar esquema anterior Gentamicina: < 14 das edad: 3 mg/kg IV o IM cada 24 horas. < 7 das edad: 2.5 mg/kg IV o IM cada 24 horas. Otra opcin: 3.5 5 mg/kg/ da IV cada 24 horas. Observaciones: La terapia inicial es emprica, contra organismos de sensibilidad desconocida. El desbridamiento quirrgico y la administracin parenteral de los antibiticos adecuados, son mandatorios en los casos de infeccin severa. Todos los tejidos desvitalizados o necrticos deben ser eliminados y la curacin se debe repetir cada 24 horas, para comprobar la limpieza de la herida. La terapia con antibiticos debe ser iniciada tan pronto se considere necesaria, empleando una combinacin de betalactmicos activos contra Staphylococcus aureus productor de beta-lactamasas y aminoglucsidos.

Ttulo: OSTEOARTRITIS Y OSTEOARTROSIS Codificacin CIE10 M19.9 osteoartritis y osteoartrosis Problema: Osteoartritis tambin llamada osteoartrosis o enfermedad articular degenerativa. Es la forma ms comn de artritis. Se caracteriza por producir dolor, inflamacin y restriccin en los movimientos articulares.

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Afecta a cualquier articulacin, pero especialmente de las manos, rodillas, cadera o columna vertebral. Se caracteriza por destruccin progresiva de los cartlagos articulares. El sobrepeso, la edad avanzada y el trauma articular favorecen el desarrollo de osteoartritis. Objetivos teraputicos: 1. Reducir inflamacin y dolor 2. Impedir incapacidad articular Tratamiento no farmacolgico: Ejercicio Reduccin de peso Descanso durante las fases de dolor e inflamacin Empleo de prtesis o bastn para aliviar el peso sobre articulaciones afectadas Fisioterapia Terapia ocupacional Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2
Paracetamol Ibuprofen

Eficacia +++ +++

Seguridad +++ +++

Conveniencia +++ +++

Niveles

1-2-3 1-2-3

Medicamentos de eleccin - condiciones de uso: Principios activos: paracetamol Presentaciones: tabletas de 500 1.000 mg. Posologa: Paracetamol, oral, 1 000 mg, cada 6 horas (mximo 4000 mg al da). En caso de respuesta positiva, reducir la dosis a la mitad, 500 mg, cada seis horas. Ibuprofeno Tabletas de 200 y 800 mg En caso de ninguna respuesta agregar, oral, 200 400 mg, cada 8 horas, de preferencia junto con las comidas principales. En general se consideran como igualmente efectivos a otros AINES: diclofenaco o naproxeno. Administrarlos con precaucin en pacientes ancianos o con problemas cardiovasculares, gastrointestinales o renales. Observaciones: * Se ha demostrado la utilidad de los salicilatos aplicados localmente sobre la articulacin dolorosa o afectada. *Todos los casos de dolor intratable, diagnstico incierto, o consideracin de soluciones quirrgicas, deben ser referidos a nivel especializado.

OSTEOMIELITIS

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Codificacin CIE10 M86 osteomielitis Problema: Inflamacin y destruccin del hueso producidos por bacterias, micobacterias u hongos. Se presenta con dolor seo localizado y sensibilidad. El diagnstico se realiza por imagenologa y cultivos. Es producida por difusin de la infeccin a partir de tejidos o prtesis vecinos, heridas abiertas, fracturas expuestas, ciruga, trauma, isquemia y cuerpos extraos. A menudo es multimicrobiana. Staphylococcus aureus se encuentra presente en 50%; otras bacterias frecuentes son el estreptococo, Gram negativos y bacterias anaerobias. Objetivos teraputicos: 1. Eliminar el agente causal 2. Evitar la difusin de la infeccin 3. Aliviar sntomas Tratamiento no farmacolgico: - Reposo e inmobilizacin. - Drenaje quirrgico de abscesos o restos necrticos. Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2 3 4
Oxacilina Vancomicina Dicloxacilina Paracetamol

Eficacia +++ +++ +++ +++

Seguridad +++ +++ ++ +++

Conveniencia +++ +++ +++ +++

Niveles

2-3 2-3 1-2-3 1-2-3

Medicamento de primera eleccin condiciones de uso: Principio activo: oxacilina Presentacin: polvo para inyeccin 1 g. Indicaciones: Infecciones articulares u osteomielitis producidas por Staphylococcus aureus productor de beta-lactamasas. Posologa: Adultos 250 500 mg IV, cada 6 horas. Dosis mxima: 4 g/da. El tiempo de tratamiento vara de acuerdo al problema y a la evolucin clnica. Nios: < 20 kg: 6.5 12.5 mg (base)/kg/da, IV, cada 6 horas. > 20 kg: 250 500 mg IV, cada 6 horas. Dosis mxima: 4 g/da. El tiempo de tratamiento vara de acuerdo al problema y a la evolucin clnica. Efectos indeseables:

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Similares a los descritos para la ampicilina inyectable, con mayor tendencia a presentar flebitis en el sitio de inyeccin IV. Medicamento de segunda eleccin: Vancomicina Polvo para inyeccin 500-1.000 mg. Indicaciones: Infecciones graves producidas por Staphylococcus aureus meticilino u oxacilina resistentes. Posologa: Adultos inyectable 7.5 mg/kg en infusin IV, cada 6 horas 500 mg en infusin IV, cada 6 horas. Otra opcin: 15 mg/kg en infusin IV, cada 12 horas 1 g en infusin cada 12 horas. Dilucin recomendada 500 1000 mg en 100 mL de solucin salina al 0.9%; administrar en infusin IV, en 1 - 2 horas. Dosis mxima: 3 4 g/da en perodos cortos. Nios 40 mg/kg diarios, en dosis divididas cada 6 8 horas Dosis mxima 1 g/da. Medicamento de tercera eleccin: Dicloxacilina Cpsulas 500 mg, polvo para suspensin 125 - 250 mg/5 mL. Adultos 250 - 500 mg, oral, cada 6 horas. Dosis mxima 4 g/da. No es adecuada para la fase aguda. Tomar 1 hora antes o 2 horas despus de ingerir alimentos. Nios: < 40 kg: 50 100 mg/kg/da, oral, dividido en 4 tomas. Dosis mxima: 1 g/da. > 40 kg: 250 500 mg, oral, cada 6 horas. Dosis mxima: 2 g/da. No es adecuada para la fase aguda. Administrar 1 hora antes o 2 horas despus de ingerir alimentos. Paracetamol Oral, 1 g cada 6 horas como analgsico o ibuprofen, oral, 400 mg, cada 6 horas. Nios 10 - 15 mg/kg, oral, cada 4 6 horas (jarabe 120 mg/5 mL). Observaciones: La terapia con antibiticos parenterales se debe mantener durante 2 semanas, y luego continuar con dicloxacilina. El tratamiento se realiza con antibiticos y a veces ciruga. Es esencial obtener cultivos de sangre, articulaciones u otros lquidos o exudados, antes de administrar antibiticos. La terapia apunta contra Staphylococcus aureus, a menos que haya evidencia de uretritis, en cuyo caso se debe enfocar a la infeccin por gonococo. Ver protocolo de Uretritis purulenta. Los antibiticos deben ser dirigidos contra Gram positivos y negativos, hasta cuando los anlisis bacteriolgicos sealen el agente causal. En caso de persistencia de fiebre, malestar, prdida de peso, etctera, o en caso de grandes reas de hueso necrticas, se debe realizar debridacin quirrgica de la lesin. En caso de osteomielitis crnica, puede ser necesaria la administracin crnica de antibiticos.

OSTEOPOROSIS Codificacin CIE10

271
M81.9 osteoporosis Problema: Reduccin de la masa sea sin alteracin de la composicin del hueso, por un defecto en la absorcin del calcio, que los vuelve quebradizos y susceptibles de fracturas y micro fracturas. La osteoporosis primaria puede ser debida a postmenopausia o senil. Ocurre comnmente en mujeres 15 a 20 aos despus de la menopausia, y entre los factores asociados se encuentra la deficiencia de estrgenos. Objetivos teraputicos: 1. Disminuir la prdida de la masa sea 2. Prevenir las fracturas en mujeres despus de la menopausia Tratamiento no farmacolgico: Ingesta alimentaria adecuada, particularmente de protenas Ingesta adecuada de calcio (>1g/da), especialmente en jvenes, madres lactantes y ancianos Ejercicio fsico en los ancianos, particularmente caminar No fumar ni consumir bebidas alcohlicas Tener cuidado con las cadas, especialmente en ancianos Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2
Calcio Vitamina D

Eficacia +++ +++

Seguridad +++ +++

Conveniencia +++ +++

Niveles

1-2-3 NR*

Medicamento de eleccin: Principio activo: calcio Presentacin: tabletas 200 mg. Indicaciones: Se prefiere la administracin diettica de suplementos de calcio, sin embargo para cumplir con los requerimientos dietticos necesarios usualmente se requiere de suplementos. Prevencin de osteoporosis en pacientes con corticoides. Posologa en osteoporosis: Adultos 1 g, oral, en dosis dividida en 4 tomas. Tomar con los alimentos. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al frmaco, hipercalcemia, hipercalciuria, clculos renales, hipofosfatemia. Efectos indeseables: Estreimiento, anorexia, nusea, vmito, dolor abdominal, cefalea, confusin, xerostoma, hipofosfatemia, hipercalcemia. Precauciones:

272
En pacientes con aclorhidria o hipoclorhidria, disminuye la absorcin de calcio. Se deber administrar con los alimentos. Vitamina D Posologa va oral, 400-800 unidades por da. La vitamina D aumenta la absorcin de calcio; puede ser empleada como ventaja teraputica. Se recomiendan suplementos de vitamina D en ancianos y pacientes que se exponen poco a la luz solar. Indicaciones: No hay evidencia suficiente sobre el empleo de dosis farmacolgicas de Vitamina D, sin embargo la administracin de 800 UI/da ha demostrado su utilidad. El calcitriol (metabolito de vitamina D) ha demostrado que aumenta la masa sea y reduce la incidencia de fracturas. Precauciones: Considerar riesgo/beneficio en ateroesclerosis, alteraciones de la funcin cardiaca (por riesgo de hipercalcemia e hipercolesterolemia), hiperfosfatemia, hipersensibilidad a la vitamina D, alteraciones de la funcin renal cuando se administra vitamina D para problemas no renales, en sarcoidosis y en ancianos. Contraindicaciones: No administrar en hipercalcemia, hipervitaminosis D y osteodistrofia renal con hiperfosfatemia (se puede administrar cuando los niveles de fosfato se han estabilizado); alteraciones de la funcin renal. OSTEOPOROSIS PREVENCIN PRIMARIA * En pacientes no complicadas se recomienda una evaluacin cada uno o dos aos. * En mujeres menopusicas es recomendable el remplazo oral adecuado de estrgenos o progestgenos. * En aquellas con formas avanzadas de la enfermedad, o con sospechas de fracturas por osteoporosis puede considerarse el tratamiento con bifosfonatos, dependiendo de su edad, densidad sea y los riesgos que tenga para fracturas. Se recomienda alendronato en dosis de 70 mg semanales, va oral en ayunas, y esperar una hora antes de desayunar, al menos durante un ao, como un posible tratamiento para la prevencin de las fracturas seas en mujeres postmenopusicas, que ya han sufrido fracturas o tienen el diagnstico de osteoporosis.

Ttulo: OTITIS EXTERNA Codificacin CIE H60.9 otitis externa, necrotizante Problema: Inflamacin del odo externo. Puede ser de dos clases: difusa, usualmente debida a una infeccin mixta, dermatitis alrgica, por qumicos de piscinas o por lesin traumtica en caso de limpieza fsica. La segunda forma es la foruncular producida por Staphylococcus aureus. Objetivos teraputicos: 1. Eliminar el agente causal 2. Evitar complicaciones Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad

Conveniencia

Niveles

273

1 2 3

Dicloxacilina Azitromicina Ciprofloxacina

+++ +++ ++

+++ ++ ++

+++ +++ +

1-2-3 1-2-3 1-2-3

Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso: Principio activo: dicloxacilina En la forma foruncular se recomienda el empleo de dicloxacilina. Presentaciones: Cpsula 500 mg, polvo para suspensin 125 - 250 mg/5 mL. Posologa: Adultos 500 mg, oral, cada 6 horas. Dosis mxima 2 g/da. Tomar 1 hora antes o 2 horas despus de ingerir alimentos. Nios < 40 kg, 12.5 25 mg/kg/da, oral, dividido en 4 tomas. Dosis mxima: 1 g/da. Administrar 1 hora antes o 2 horas despus de ingerir alimentos. Nios > 40 kg, 125 250 mg, oral, cada 6 horas. Dosis mxima: 2 g/da. Administrar 1 hora antes o 2 horas despus de ingerir alimentos. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al frmaco. Antecedentes de alergias a mltiples alrgenos. Colitis pseudomembranosa. Efectos indeseables: Similares a los de la ampicilina Precauciones: Alteraciones de la funcin renal o heptica. Mononucleosis infecciosa o por citomegalovirus. Alergia a las cefalosporinas. Recin nacidos.

Medicamento de segunda eleccin: Azitromicina Tabletas 500 mg, polvo para suspensin 200 mg/5mL. En pacientes alrgicos a la penicilina se puede usar eritromicina o mejor azitromicina Posologa: Tratamiento de exacerbaciones bacterianas de otitis media aguda. Adulto 500 mg, oral, diarios, durante 3 das. Nios mayores de 28 das 10 mg/kg/da, una sola dosis diaria, durante 3 das. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento, a otros macrlidos (eritromicina) o a sus componentes. Insuficiencia heptica. Efectos indeseables:

274

Anorexia, nusea, vmito, dolor abdominal, dispepsia, diarrea, cefalea, vaginitis, exantemas, prurito. Medicamento de tercera eleccin: Ciprofloxacina Tabletas 500 - 1000 mg, solucin para inyeccin 2 mg/mL; 10 y 20 mg/mL. Posologa adultos oral 250 750 mg cada 12 horas, durante 4 a 6 semanas. Inyectable 200 400 mg IV, cada 12 horas. En infecciones severas o complicadas: 400 mg IV cada 8 horas. Dosis altas para infecciones severas. No se recomienda su administracin a nios y adolescentes. Observaciones: * Se debe exagerar la conducta de secar y mantener limpio el odo. * La forma necrotizante se presenta en ancianos diabticos o pacientes inmunocomprometidos; pacientes afectos de otorrea permanente ms de un mes y otalgia, que no responden al tratamiento convencional; con frecuencia debida a Pseudomona aeruginosa. * Se recomienda el desbridamiento.

Ttulo: OTITIS MEDIA BACTERIANA Codificacin CIE10 H66.9 otitis, media, aguda H66.3 otitis media, crnica, supurativa Problema: Infeccin bacteriana de la mucosa del odo medio, con aumento de la presin a ese nivel. Suele acompaarse de hipoacusia, otalgia y secrecin purulenta por odo externo. Los patgenos ms frecuentes son Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catharralis. Ms frecuente en nios, como secuela de procesos catarrales. Se llama crnica a la secrecin purulenta del odo por ms de dos semanas. La inflamacin del odo interno se denomina laberintitis. Objetivos teraputicos: 1. Eliminar el agente causal 2. Evitar las complicaciones Tratamiento no farmacolgico: - No realizar instilaciones en el odo - No taponar el odo Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2 3
Amoxicilina Amoxicilina + cido clavulnico Azitromicina

Eficacia ++ +++ +++

Seguridad ++ ++ ++

Conveniencia +++ ++ ++

Niveles

1-2-3 1-2-3 1-2-3

275

Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso: Principio activo: amoxicilina Presentaciones: Cpsulas 500 - 1000 mg, polvo para suspensin 250 - 500 mg/5 mL. Posologa: Adultos 500 1000 mg, oral, cada 8 horas. Nios < 3 meses: 20 30 mg/kg/da, oral, dividido en 2 tomas. Dosis mxima: 30 mg/kg/da. Nios > 3 meses: 60 90 mg/kg/da, oral, dividido en 2 3 tomas por 10 das. Duracin: En casos no complicados 7 das. En casos complicados 10 das. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al frmaco. Antecedentes de alergias a mltiples alrgenos. Colitis pseudomembranosa. Efectos adversos: Similares a los de la ampicilina. Sin embargo, presenta menos molestias gastrointestinales especialmente diarrea, por su mayor tasa de absorcin y biodisponibilidad. Precauciones: Alteraciones de la funcin renal o heptica. Mononucleosis infecciosa o por citomegalovirus. Alergia a las cefalosporinas. Medicamento de segunda eleccin: Amoxicilina + cido clavulnico Tabletas (500 + 125 mg); (875 + 125 mg), polvo para inyeccin (1g + 200 mg), polvo para suspensin (125 + 31,25 mg)/5 mL, (250 + 62,5mg)/ 5 mL. Posologa adulto 1 g cada 8 horas; nios, 40 mg/kg diariamente dividida en 3 dosis. El clculo de la dosis se realiza para la amoxicilina. Duracin: En casos no complicados 7 das. En casos complicados 10 das.

Medicamento de tercera eleccin: Azitromicina Tabletas de 500 mg, polvo para suspensin 200 mg/5 mL. Dosis adultos 500 mg una vez al da, durante tres das. Nios mayores de 28 das 10 mg/kg/da, una sola dosis diaria, durante 3 das. Observaciones: * Para alivio del dolor se recomienda paracetamol. * No hay evidencia de mayores ndices de curacin por el empleo de antibiticos de amplio espectro. * La amoxicilina sigue siendo la droga de eleccin para la otitis que recurre luego de dos meses. * Los antihistamnicos y antiinflamatorios no han demostrado mejorar los sntomas o evitar el desarrollo de complicaciones. Estos pacientes deben recibir analgsicos durante la primera semana de tratamiento, especialmente los nios. * Referencia a nivel especializado a los pacientes que presentan episodios repetitivos de otitis media, secrecin purulenta del odo de ms de 2 semanas, inflamacin dolorosa detrs del odo o sensibilidad en la regin mastoidea, o cuando se sospecha de meningitis.

276

PARLISIS CEREBRAL INFANTIL Codificacin CIE 10 G80 parlisis cerebral infantil Problema: La parlisis cerebral es un trastorno permanente, no progresivo que afecta la psicomotricidad del paciente. Es un grupo heterogneo de trastornos motores causados por lesiones cerebrales crnicas que se originan en el perodo prenatal, perinatal o durante los primeros aos de vida. El trastorno motor puede variar de dificultades motoras leves a severa espasticidad en todos los miembros. Es la discapacidad infantil ms comn. La parlisis cerebral espstica es el grupo ms grande; alrededor del 75% de las personas con dicha discapacidad presentan espasticidad; la espasticidad es un sntoma que refleja un trastorno motor del sistema nervioso en el que algunos msculos se mantienen permanentemente contrados. Dicha contraccin provoca la rigidez y acortamiento de los msculos e interfiere los movimientos y funciones: deambulacin, manipulacin, equilibrio, habla, deglucin, etc. La espasticidad est causada por daos en las zonas del cerebro o de la mdula espinal que controlan la musculatura voluntaria. Cursa habitualmente con hipertona (aumento del tono muscular), calambres (rpidas contracciones sin movimiento notable), espasmos (contracciones con movimientos) e hiperreflexia de tendones profundos (reflejos exagerados). Es un trastorno permanente; no obstante no se afecta la expectativa de vida. Objetivos teraputicos: 1. 2. 3. 4. Reducir la hipertona de grupos musculares que interfieren en la funcin motora. Mejorar los patrones posturales estticos y dinmicos. Facilitar el crecimiento del msculo y prevenir deformidades msculoesquelticas. Mejorar la calidad de vida, incluidos el manejo del dolor asociado a la espasticidad, sialorrea y el sueo.

Tratamiento no farmacolgico: - No hay cura para la parlisis cerebral. - La meta del tratamiento es ayudar al paciente a llevar una vida independiente y segura. - Cuidados seguros y confiables, cuando el paciente se mantiene en el hogar. - Esquema apropiado de ejercicios. - Proteccin contra golpes y el trauma. - Rehabilitacin, fisioterapia de estiramiento y movilidad muscular, medidas ortopdicas (para la correccin y prevencin de contracturas musculares o dolores osteoarticulares, mediante el empleo de dispositivos externos conocidos como rtesis), estimulacin elctrica (transcutnea), y como ltima solucin la ciruga empleada para liberar tendones o canales nerviosos (rizotoma). Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2
Baclofeno Toxina botulnica A

Eficacia +++ +++

Seguridad +++ ++

Conveniencia +++ +++

Niveles

2-3 NR*

NR* No se encuentra registrado en la edicin sptima del CNMB. Medicamento de primera eleccin condiciones de uso: Principio activo: baclofeno

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Presentacin: tabletas 10 25 mg. Posologa: Adultos y adolescentes: dosis inicial: 5 mg, oral, 3 veces al da. Aumentar 5 mg por dosis cada 3 das, hasta una dosis mxima de 80 mg, oral, diariamente. Nios 8 11 aos: 5 mg, oral, 3 veces al da. Aumentar 2.5 5 mg por dosis cada 3 das, hasta una dosis mxima de 40 mg en menores de 8 aos y de 60 mg en mayores de 8 aos de edad. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento a sus componentes. Insuficiencia renal severa. Efectos indeseables: Confusin, somnolencia, mareo, incoordinacin. Nusea. Aumento de peso. Diaforesis intensa. Orina oscura o sanguinolenta. Hipertensin, hipotensin, taquicardia. Dolor e inflamacin en el sitio de inyeccin. Dolor torcico. Anorexia. Retencin de lquidos, disminucin del volumen urinario. Disminucin de la lbido en varones. Congestin nasal. Dolor abdominal, diarrea. Arritmias cardacas. Precauciones: Alteraciones funcionales renales. Ancianos. Epilepsia. Enfermedades psiquitricas. Diabetes mellitus. Uso de depresores del SNC. No suspender sbitamente su administracin. Medicamento de segunda eleccin: Toxina botulnica A 50 a 100 U por frasco. Toxina biolgica producida por el Clostridium botulinium, una bacteria anaerbica Gram positiva. Es la misma toxina que produce el envenenamiento llamado botulismo. La toxina botulnica tipo A, es la ms ampliamente empleada en ensayos teraputicos en humanos. Presentacin: Se presenta en una preparacin liofilizada y secada al fro. Las ampollas se guardan congeladas a 5 C. La toxina se reconstituye con suero fisiolgico salino estril, en el momento de la inyeccin. Posologa y forma de administracin: Menores de 1 ao: 6.5 U/kg. Mayores de 1 ao: 8 U/kg. Dosis en mayores de 4 aos: 10 U/kg. Aplicar en miembros inferiores. La dosis mxima depende de los nmeros de msculos a inyectar por kg de peso. - Un nivel: 5 - 10 U/kg. - Dos niveles: 12 - 16 U/kg. - Multinivel: 20 - 25 U/kg. Duracin del tratamiento: Se inyecta directamente al msculo; la mayora comienzan a sentir el efecto teraputico en 24 a 72 horas despus de la inyeccin. El efecto mximo ocurre entre las 1era y 4ta semanas; produce relajacin muscular que dura de 4 a 6 meses. Terapias concomitantes pueden mejorar la probabilidad de alcanzar los objetivos del tratamiento pero el efecto teraputico depende de otros factores, pudiendo mantenerse por perodos mayores para evaluar la

278
respuesta del paciente. La decisin de reinyectar debe considerarse despus de cada sesin teraputica. aplicacin es peridica y debe acompaarse de la terapia de rehabilitacin. Efectos indeseables: Localmente puede producir dolor, hematoma, sensacin de prdida de fuerza, infeccin local. Raramente alergia, atrofia focal, sudoracin alterada. La sobredosis puede producir parlisis muscular. Se han reportado ocasionales efectos indeseables de tipo cardiovascular, inclusive arritmias e infarto de miocardio; tambin convulsiones. Precauciones: Alergia conocida al medicamento, infeccin en el lugar del bloqueo, embarazo y lactancia, uso de antibiticos aminoglucsidos. Enfermedad neuromuscular asociada, falta de colaboracin del paciente para el procedimiento. Observaciones La toxina botulnica es un pptido, relativamente termolbil. El efecto farmacolgico tiene lugar a nivel de la unin neuromuscular. En esta regin de transicin entre el nervio perifrico y el msculo, se produce la liberacin de acetilcolina, un neurotransmisor necesario para producir la contraccin muscular. La toxina botulnica acta localmente mediante el bloqueo de la liberacin de acetilcolina, lo que se traduce en parlisis muscular temporal. El efecto final es una denervacin qumica temporal en la unin neuromuscular, sin producir ninguna lesin fsica en las estructuras nerviosas. Esta parlisis nerviosa puede provocar fcilmente la muerte por asfixia o graves lesiones neurolgicas por anoxia, al bloquear la funcin respiratoria. La toxina botulnica tipo A es la ms ampliamente utilizada y se ha convertido en el tratamiento de eleccin para el blefaroespasmo, el espasmo hemifacial, la distona cervical y la distona larngea. Tambin provee una alternativa teraputica para pacientes con distona oromandibular y distona de extremidades, especialmente el calambre del escritor, y se ha empleado con xito en el tratamiento de la espasticidad y en la parlisis cerebral. Los beneficios de la terapia son mltiples. Incluyen mejora en la ambulacin, en la posicin del paciente confinado a silla de ruedas, en la facilidad de extender el brazo o la rodilla. La toxina tambin alivia el dolor y puede utilizarse como prueba teraputica en la prediccin de la respuesta a cirugas de elongamiento. La toxina botulnica permite la postergacin de intervenciones quirrgicas y por ende, la disminucin del nmero total de complicaciones e intervenciones quirrgicas durante el desarrollo y crecimiento del paciente. Su

Ttulo: PALUDISMO (por Plasmodium falciparum y P. vivax) Codificacin CIE 10 B51.8 paludismo x vivax y falciparum B50.0 paludismo x falciparum cerebral Problema: Parasitosis transmitida por la picadura de mosquitos Anopheles infectados. Comn en reas tropicales y subtropicales. Los Plasmodium invaden y destruyen los eritrocitos produciendo: fiebre, escalofro, cefalea, mialgia, esplenomegalia y anemia. En infecciones por P. falciparum la infeccin puede ser severa con malaria cerebral, insuficiencia renal, edema pulmonar, etc. que pueden llevar a la muerte. El P. vivax tiene una fase heptica (hipnozoitos), siendo necesario emplear drogas que acten a este nivel, para evitar las recidivas. Objetivos teraputicos: 1. Curar la enfermedad (eliminando las formas parasitarias eritrocitarias). 2. Prevenir las recadas (eliminando las formas hepticas de P. vivax con primaquina). Seleccin del medicamento de eleccin:

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Principios activos 1 2 3 4
Cloroquina Primaquina Sulfadoxina + pirimetamina Quinina

Eficacia *(E)+++ (T)++ (E)+++ (E)++

Seguridad +++ ++ ++ ++

Conveniencia +++ ++ ++ ++

Niveles

1-2-3 1-2-3 1-2-3 1-2-3

* Fases del plasmodium en el humano: E - accin eritroctica, T - accin tisular Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: cloroquina fosfato + primaquina en caso de p. vivax Presentacin: Tabletas de 250 mg, solucin inyectable 100 y 250 mg. Posologa: Cloroquina Adultos 10 tabletas (4 tabletas iniciales, ms 2 tabletas despus de 6, 24 y 48 horas). Primaquina Presentacin en tabletas de 7.5 y 15 mg. Adultos, 15 mg una vez al da, durante 15 das. Esquemas posolgicos de cloroquina + primaquina en nios y embarazadas: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. (< 6 m) cloroquina tabletas 150 mg, 1/4 x da x 3 das. (6 - 11 m) cloroquina tabletas 150 mg, 1/2 x da x 3 das; primaquina tabletas 7,5 mg, 1 x da x 7 das. (1 - 2 a) cloroquina tabletas 150 mg, 1 x da (da 1), 1/2 x da (das 2 y 3); primaquina tabletas 7,5 mg, 1 x da x 7 das. (3 - 6 a) cloroquina tabletas 150 mg, 1 x da x 3 das, primaquina tabletas 7,5 mg; 2 x da x 7 das. (7 - 11 a) cloroquina tabletas 150 mg, 2 x da (da 1), 1 1/2 x da (das 2 y 3); primaquina tabletas 7,5 mg; 3 x da x 7 das. (12 - 14 a) cloroquina tabletas 150 mg, 3 x da (da 1), 2 x da (das 2 y 3); primaquina tabletas 15 mg, 2 x da x 7 das. (> 15 a) cloroquina tabletas 150 mg, 4 x da (da 1), 3 x da (das 2 y 3); primaquina tabletas 15 mg, 2 x da x 7 das. (adultos).

Medicamento de segunda eleccin: Sulfadoxina + pirimetamina Tabletas de 500 + 25 mg. 3 tabletas de una sola vez en el adulto MALARIA SEVERA POR PLASMODIUM FALCIPARUM

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Quinina clorhidrato Solucin inyectable 600 mg/2 mL, dosis 10 mg/kg, dosis mxima adultos 1800 mg/da, diluir en 300 a 500 mL de dextrosa al 5%, para venoclisis en 3 a 4 horas. Instrucciones: Para la supresin de portadores y potenciales recidivas por vivax (hipnozoitos), se administra primaquina. Este medicamento no se debe administrar a embarazadas. La profilaxis se debe practicar desde 2 semanas antes y hasta 4 despus de residir en zona endmica. La cloroquina parenteral se recomienda en casos severos. Precauciones: Las tabletas de cloroquina se deben tomar con leche o con las comidas, para evitar molestias gastrointestinales como ardor epigstrico, vmito o diarrea. 24 a 48 horas despus de iniciado el tratamiento debe observarse una remisin clnica, caso contrario, pensar en la posibilidad de malaria por Plasmodium falciparum resistente a la cloroquina. En nuestro medio no se ha demostrado resistencia del Plasmodium vivax a la cloroquina. Efectos indeseables: El tratamiento prolongado con dosis elevadas de cloroquina puede causar lesiones retinianas o sordera neurosensorial. En un estudio en misioneros en frica, luego de 10 o ms aos de uso, no se demostr tales alteraciones. Observaciones: * La malaria producida por el Plasmodium falciparum es cada vez ms frecuente en nuestro medio. Tambin es frecuente la resistencia del P. falciparum a la cloroquina, en cuyo caso se recomienda el empleo de mefloquina 5 tabletas de 250 mg cada una, de una sola vez en el adulto (la dosis de mefloquina es 15mg/kg de peso, en una sola dosis, va oral), o quinina 600 mg tabletas, TID, de 7 a 10 das. * En malaria por vivax se debe administrar primaquina 15 mg diarios durante 14 das y en malaria por falciparum se puede administrar primaquina 15 mg por da, durante 3 das, para eliminar gametocitos de la sangre. Existe controversia sobre el uso de primaquina en nuestra poblacin por su pobre eficacia en las dosis usuales; tambin porque en la poblacin de raza negra es un rasgo comn la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa y la mayor predisposicin a la hemlisis severa; adicionalmente se debe considerar la confusin clnica por la elevada incidencia de reinfecciones. * Las sales de artemisina como el artesunato, se recomiendan asociadas al tratamiento convencional en la malaria grave por falciparum, en dosis de 4 mg/kg de peso corporal (adultos y mayores de 6 meses de edad), tabletas y supositorios de 100 mg. * Los casos graves de malaria cerebral por falciparum deben ser hospitalizados. En estos casos se emplea quinina clorhidrato, ampollas 600 mg/2mL, dosis 10 mg/kg, dosis mxima adultos 1800 mg/da, diluir en 300 a 500 mL de dextrosa al 5%, para venoclisis en 3 a 4 horas. Puede producir hipoglucemia, en cuyo caso se debe aadir 10 mL de dextrosa al 50% a la solucin. Tan pronto sea posible emplear quinina por va oral. La quinina est contraindicada en embarazadas y en nios menores de un ao. * En todos los pacientes bajo sospecha, tomar gota gruesa para diagnstico de plasmodio.

Ttulo: PARO CARDIO-RESPIRATORIO (PCR) Codificacin CIE 10 I46.9 paro cardaco no especificado Problema: Cesacin de la contraccin cardiaca y de la funcin respiratoria, con la consecuente hipoxia tisular. Usualmente es resultado de una disrritmia cardiaca. En pacientes hospitalizados, el PCR a menudo sigue al infarto agudo de miocardio, a enfermedad multisistmica severa y asistolia, bradiarritmia o actividad elctrica sin pulso.

281

Objetivos teraputicos: 1. 2. 3. 4. Restaurar precozmente la perfusin y el ritmo cardaco normal Mantener perfusin cerebral adecuada Estabilizar los diferentes parmetros hemodinmicos Prevenir nuevos episodios de arritmia

Inicialmente, lo fundamental en el manejo del PCR es: * Valorar los signos vitales y estado de conciencia. * Buscar y preparar desfibrilador.

REANIMACION CARDIOPULMONAR (RCP): * El mensaje fundamental es cualquier RCP es mejor que ningn RCP. * Se enfatiza la necesidad de la pronta e ininterrumpida compresin torcica, para las vctimas de paro cardaco, inclusive por parte de testigos legos, hasta que la asistencia mdica llegue. La nueva evidencia destaca la base de la compresin cardaca (inclusive sin respiracin boca a boca). Al menos 100 compresiones por minuto, con una profundidad de al menos 5 cm, en la mitad del trax y permitir el regreso completo del pecho * Minimizar interrupciones durante las compresiones * Cambiar de masajeador cada 2 minutos * Si no existe va area avanzada, emplear la tasa de compresin/ventilacin 30:2 * Si PaCO2 < 10 mm Hg intentar mejorar la calidad del RCP * Presin intrarterial: si la presion de la fase de relajacion (diastlica) < 20 mm Hg, intentar mejorar la calidad de RCP Descarga de energa * Bifsica: recomendacin del fabricante (120 200 Joules). Si no se conoce usar el mximo de energa disponible. Dosis segundas y subsecuentes deberan ser equivalentes y pueden ser consideradas dosis ms altas * Monofsica: 360 Joules Va area avanzada * Asegurar una va area permeable y bajo control, inclusive mediante intubacin endotraqueal por parte de personal especializado, si fuese necesario. Se advierte el peligro de administrar drogas por los tubos endotraqueales. * Va area avanzada supra gltica o intubacin endotraqueal * Ondas en capnografa para confirmar y monitorear la colocacin del tubo endotraqueal * 8 10 respiraciones por minuto con compresiones torcicas continuas Retorno de la circulacin espontnea * Presencia de pulso y presin sangunea * Incremento brusco y sostenido de la PaCO2 (tpicamente 40 mm Hg) * Ondas de presin arterial espontneas con monitoreo intra arterial Causas reversibles * Hipovolemia, hipoxia, acidosis, hipo/hiperkalemia, hipotermia, neumotrax por tensin, taponamiento cardaco, toxinas, trombosis pulmonar, trombosis coronaria.

282

RCP Reanimacin cardiopulmonar VF fibrilacin ventricular IV/IO intravenosa/intrasea

PEA actividad elctrica sin pulso TV taquicardia ventricular ROSC Retorno de la circulacin espontnea

Adaptado de American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, Circulation, 122: 736, 2010

283

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2 3
Epinefrina Vasopresina Amiodarona Medicamentos de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: epinefrina Presentacin: Solucin inyectable 1 mg/mL. Posologa:

Eficacia +++ +++ +++

Seguridad ++ ++ ++

Conveniencia +++ ++ ++

Niveles

1-2-3 2-3 1-2-3

1 mg en bolo IV, repetir cada 3 - 5 minutos (0.01 mg/kg/bolo), hasta restablecer el pulso. Duracin: Limitar su empleo a la fase urgente aguda de resucitacin. Precauciones: La administracin de epinefrina es secundaria o posterior a las medidas de resucitacin previas y es recomendada para los pacientes que no responden positivamente, con un franco paro cardiaco. La epinefrina 1 mg por va intravenosa se administra despus que ha fracasado la desfibrilacin. La dosis de epinefrina puede ser repetida a intervalos de 3 a 5 minutos. Monitoreo constante de presin arterial, frecuencia cardiaca y trazado electrocardiogrfico. Efectos indeseables: Taquicardia e hipertensin arterial refleja, excitacin del sistema nervioso central. Vasopresina Solucin inyectable 20 UI/mL. Administrar una dosis de vasopresina 40 UI/mL, IV, pueden remplazar la primera o segunda dosis de adrenalina. Amiodarona Solucin inyectable 150 mg/3mL Administrar IV/IO primera dosis. 300 mg en bolo. Segunda dosis 150 mg. Observaciones: * La desfibrilacin precoz es fundamental en el manejo de estos pacientes, debe ser realizada por cualquier mdico o personal paramdico entrenado, cuando sea necesaria.

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* Eventualmente puede ser necesaria la administracin de otros frmacos para el manejo de alteraciones del ritmo cardaco. Amiodarona 300 mg se puede administrar despues del tercer choque de desfibrilacin, una vez que se reanuden las compresiones torcicas. Debido a su complejidad de accin, deben ser manejadas exclusivamente por expertos en el manejo de arritmias y a nivel hospitalario. * No son recomendables las inyecciones intracardiacas. * El empleo de otros medicamentos se difiere para ser empleado en unidades de cuidados intensivos.

Ttulo: PARTO NORMAL Codificacin CIE 10 O80.9 parto nico espontneo, sin otra especificacin Problema: Terminacin fisiolgica del embarazo a trmino, de comienzo espontneo, desde el comienzo de la labor de parto hasta el nacimiento de un producto en presentacin ceflica, entre las 37 y 41 semanas completas de edad gestacional. Se presenta con contracciones uterinas regulares y progresivas, dilatacin cervical igualmente progresiva y expulsin de un feto viable y la placenta. Es la causa primera de egreso hospitalario en nuestro pas. En provincias rebasa el 50% de pacientes hospitalizados. Objetivos teraputicos: 1. Manejar activamente la tercera etapa del parto 2. Conservar el complejo materno fetal 3. Consejera y planificacin familiar post evento obsttrico Cuidados prenatales: La mujer embarazada debe recibir controles peridicos, vacuna antitetnica, orientacin alimentaria y suplementos de hierro. Hay embarazos de riesgo que necesitan especial cuidado, como mujeres menores de 19 aos y mayores de 35, las que tienen ms de 4 hijos o partos muy seguidos, o las que consumen licor, drogas o medicamentos no recetados por el mdico. De preferencia estos partos deben hacerse en el establecimiento de salud. Si es un embarazo de riesgo y si hay cualquier seal de peligro, la mujer embarazada debe ir al establecimiento de salud. Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1
Oxitocina

Eficacia +++

Seguridad ++

Conveniencia +++

Niveles

1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: oxitocina Presentacin: Solucin inyectable 10 UI/mL. Posologa: En el manejo activo de la tercera etapa del parto, para disminuir el sangrado en el postparto, se debe realizar manejo activo del alumbramiento que consiste en:

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- Administracin de 10 UI de oxitocina IM. - Clampeo del cordn en el momento que cesan los latidos. - Traccin controlada del cordn umbilical. El inicio de la lactancia suple la administracin de oxitcicos. Duracin: Si detecta anomala en el canal del parto o en el feto determine cesrea segn indicaciones. En caso de operacin cesrea puede administrarse una ampolla IM luego de la extraccin placentaria. Efectos indeseables: La administracin intravenosa sin diluir produce hipotensin arterial. Tambin puede observarse hiponatremia, intoxicacin hdrica y convulsiones. El uso inadecuado puede producir hiperestimulacin uterina. La oxitocina en dosis nica elevada puede provocar arritmias. Contraindicaciones: Compromiso del bienestar fetal, prematurez, presentacin fetal anormal, desproporcin cfalo-plvica u otras situaciones que predispongan a una potencial rotura uterina. Observaciones: * En el recin nacido, profilaxis de la conjuntivitis neonatal con ungento oftlmico de cloranfenicol al 1%, en cada ojo, despus del nacimiento. *Vitamina K, 1 mg IM, para prevenir hipoprotrombinemia. * No realizar enema evacuante de rutina, corte el vello pbico, no rasure el rea genital, no mantenga el ayuno, no coloque venoclisis de rutina, permita libertad de movimientos. * El empleo de anestesia regional o general puede emplearse en centros con facilidades adecuadas. * En la segunda fase (dilatacin cervical completa) se puede infiltrar lidocana al 1% para episiotoma, no ms de 20 mL, teniendo presente que la episiotoma actualmente es restrictiva. * La placenta expulsada debe examinarse para comprobar si se encuentra completa.

POLICITEMIA VERA (primaria) Codificacin CIE10 D45 policitemia vera Problema: Enfermedad crnica idioptica, mieloproliferativa, caracterizada por un aumento en el nmero de glbulos rojos (eritrocitosis), que a menudo se manifiesta por hematocrito elevado y proliferacin anormal de todas las clulas hematopoyticas, de la mdula sea; con frecuencia asociada con esplenomegalia, hepatomegalia, leucocitosis y trombocitemia. Se presenta una elevada incidencia de trombosis y raramente, leucemia aguda y transformacin mielofibrtica. Es el ms comn de los trastornos mieloproliferativos y su incidencia aumenta con la edad; ms comn en hombres. La eritrocitosis secundaria se desarrolla en respuesta a sustancias que estimulan la eritropoyesis como el tabaquismo, hipoxemia crnica arterial, tumores asociados con eritrocitosis. Objetivos teraputicos: 1. Reducir el contaje globular 2. Disminuir el riesgo de trombosis 3. Aplicar terapia mielosupresiva en pacientes de alto riesgo Tratamiento no farmacolgico:

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La flebotoma ha sido el eje de la terapia debido a que se considera que disminuye el riesgo de trombosis. Sin embargo, esta prctica ha sido cuestionada, por cuanto los niveles de hematocrito, no necesariamente guardan relacin con el riesgo de trombosis, sin embargo debe ser considerada en cualquier paciente con sntomas de rubor e hiperviscosidad. Los lmites para la flebotoma son hematocrito > 45% en el hombre y > 42% en la mujer. Inicialmente se extraen 300 a 500 mL de sangre cada vez, pasando un da. En ancianos y pacientes con trastornos vasculares se recomienda la extraccin de volmenes menores (200 a 300 mL, 2 veces a la semana). Una vez alcanzados los niveles mnimos, se realizan chequeos mensuales para mantener el hematocrito por debajo de estos valores, para determinar la necesidad de una nueva flebotoma. De ser necesario, el volumen intravascular puede ser mantenido con soluciones cristaloides. Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2 3
Acido acetilsaliclico Hidroxiurea Interferon Alfa-2b

Eficacia +++ +++ ++

Seguridad ++ ++ ++

Conveniencia +++ ++ ++

Niveles

1-2-3 3 3

El tratamiento implica la administracin de aspirina en bajas dosis y drogas mielosupresivas en pacientes con riesgo elevado. Medicamento (o esquema) de primera eleccin condiciones de uso: Principio activo: cido acetil saliclico (aspirina) Presentacin: tabletas 100 mg. Posologa: 100 mg una vez al da Indicaciones: Reduce la incidencia de complicaciones trombticas. Dosis ms elevadas de aspirina aumentan el riesgo de complicaciones hemorrgicas. Medicamento de segunda eleccin: Hidroxiurea (hidroxicarbamida) Presentacin: cpsulas de 500 mg. Indicaciones: La terapia mielosupresiva se encuentra indicada en pacientes con riesgo elevado y debe ser individualizada de acuerdo a las manifestaciones clnicas y hematolgicas. Se considera de alto riesgo en pacientes mayores de 60 aos, con historia de trombosis o accidentes isqumicos transitorios. Posologa: Dosis iniciales de 15 a 20 mg/kg diariamente. La dosis es ajustada de acuerdo al contaje de plaquetas. La dosis inicial generalmente es 500 a 1000 mg, oral, 1 vez al da. Los resultados son monitoreados con contajes globulares. Es recomendable regular la dosis de hidroxiurea para alcanzar un nivel aceptable de hematocrito, aunque no hay

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evidencia de su beneficio. Es probable que la titulacin de globulos blancos sea ms importante y no hay evidencia de la necesidad de regular los valores de plaquetas. Efectos indeseables: La supresin de la mdula sea, incluyendo los cambios megaloblsticos, es el principal efecto indeseable. Ocasionalmente se presenta fiebre, urticaria, cambios en las uas y lceras de la piel. Otros efectos indeseables incluyen empeoramiento de la funcin renal, gastrointestinales, reacciones cutneas, alopecia y reacciones neurolgicas como cefalea, mareo, desorientacin, alucinaciones y convulsiones. Precauciones: En pacientes con dficit funcional renal. Determinacin de la concentracin de cido rico. Los niveles de hemoglobina, clulas blancas y plaquetas deben ser determinados durante el tratamiento. Elevada ingesta de lquidos durante el tratamiento. Medicamento de tercera eleccin: Interfern alfa-2b Presentacin polvo para inyeccin/solucin inyectable 3'000.000 - 30000.000 UI. Posologa: 3 millones, 3 veces a la semana, SC. Los pacientes que muestran una respuesta hematolgica adecuada pueden continuar el tratamiento. Indicaciones: Se emplea cuando la hidroxiurea no controla los niveles de clulas sanguneas o cuando no es bien tolerada. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Neonatos, lactantes. Hepatitis autoinmune. Efectos indeseables: Anorexia, nusea, vmito, diarrea, dolor abdominal. Astenia, fiebre, cefalea, escalofros. Dolor e inflamacin en el sitio de inyeccin. Mareo, tos, exantemas, piel seca, prurito. Alopecia moderada. Hipertensin, parestesias. Artralgias, mialgias. Sndrome similar a la influenza. Precauciones: Mielosupresin. Frmacos inmunosupresores, cardiotxicos o nefrotxicos. Los frmacos alquilantes son leucemognicos y deben ser evitados. Antecedentes de colitis. Diabetes mellitus. Alteraciones de tiroides. Enfermedades autoinmunes. Observaciones: La aspirina alivia la eritromelalgia, las dosis elevadas aumentan el riesgo de hemorragia. El fosforo radioactivo es empleado en el tratamiento de la policitemia vera, con un xito de 80 a 90%. La remisin puede durar de meses a varios aos. Es bien tolerado y de menor cuidado durante el tratamiento. Sin embargo, se asocia con una elevada incidencia de transformacin leucmica, de grave evolucin. De manera que se usa raramente, en pacientes seleccionados por su pobre pronstico. El prurito puede ser manejado con antihistamnicos pero es difcil de controlar. Despues del bao, la piel se debe secar suavemente. Generalmente la policitemia se encuentra asociada con una disminuida expectativa de vida. La trombosis es la causa ms comn de muerte, seguida por mielofibrosis y el desarrollo de leucemia.

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Ttulo: POLIHIDRAMNIOS Y OLIGOHIDRAMNIOS Codificacin CIE10 040 polihidramnios 041 otros trastornos del lquido amnitico y de las membranas Problema: Polihidramnios complica 1 - 3% y oligohidramnios 1 - 5% de todos los embarazos. Polihidramnios se caracteriza por embarazo con un volumen anormalmente elevado de lquido amnitico (2000 mL o ms) durante el ltimo trimestre de la gestacin, usualmente diagnosticado por la desproporcin entre el tamao uterino y la edad gestacional y luego comprobado por evaluacin ultrasonogrfica (ndice de Lquido Amnitico). Generalmente asociado con diabetes materna, embarazo mltiple, anormalidades congnitas. TRATAMIENTO: Polihidramnios puede ser tratado con amniocentesis seriadas o por un esquema corto de administracin a la madre de indometacina. El tratamiento se indica en la amenaza de parto prematuro, para ganar tiempo para la administracin posterior de corticosteroides, para estimular la maduracin pulmonar fetal. Cuando no existe una causa definida de polihidramnios o sta no es tratable intratero, se valorar realizar tratamiento sintomtico con la intencin de disminuir la cantidad de lquido amnitico. - Drenar de 1500 a 2000 mL y luego mantener el drenaje en 500 mL por hora. Se puede repetir, pasando 1 a 3 semanas. - Indometacina cpsula 25 mg, oral, cada 6 horas. (Riesgo de ducto arterioso persistente u oligohidramnios). OLIGO HIDRAMNIOS Oligohidramnios se caracteriza por embarazo con un volumen anormalmente bajo de lquido amnitico (> 500 mL) durante el tercer trimestre de la gestacin. Entre las principales causas se incluyen las malformaciones fetales del tracto urinario, retardo en el crecimiento fetal, intoxicacin por nicotina y embarazo prolongado. Oligohidramnios es evidente despues de la semana 20 de gestacin, cuando la produccin fetal de orina es la principal fuente de lquido amnitico. Si oligohidramnios se encuentra presente en una mujer con embarazo post trmino, el parto inducido se encuentra indicado. La complicacin ms seria de oligohidramnios crnico es la hipoplasia pulmonar. Durante el parto, la complicacin ms importante es la compresin del cordn umbilical, mismo que puede ser aliviada con la amnio-infusin salina. TRATAMIENTO El tratamiento es de soporte, debido a que se trata de una patologa benigna autolimitada. Interrupcin de medicacin si est tomando. Si hubo consumo de AINES se realizar valoracin del ductus arterioso. Si se diagnostica malformacin fetal, se informar del pronstico y riesgo de hipoplasia pulmonar a los padres y estos podran acogerse a la interrupcin legal del embarazo. Si deciden seguir adelante con la gestacin debemos realizar amniocentesis/cordocentesis para estudio de cariotipo y valorar el estudio de la funcin renal en orina fetal. Manejo anteparto: perfil biofsico y estudio Doppler semanal hasta la semana 36 y a partir de la semana 37 cada 72 horas. Estimacin de peso fetal cada dos semanas. Manejo del parto: se debe realizar monitorizacin continua. Realizar amnioinfusin en aquellas pacientes con alteraciones del registro (previa comprobacin de estado cido-base si est indicado) y/o aguas meconiales. Finalizacin de la gestacin: se mantendr una conducta expectante hasta las 40 semanas de gestacin si el control de bienestar fetal es normal. Por encima de las 37 semanas ante condiciones cervicales favorables (Bishop > 6) valorar la finalizacin de la gestacin. No existe contraindicacin para el uso de prostaglandinas. Observaciones:

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El embarazo debe ser considerado de alto riesgo cuando el tero es demasiado grande o pequeo para la edad gestacional. Los riesgos maternos y fetales aumentan con la prolongacin de la gestacin. El embarazo prolongado o post trmino alcanza las 42 semanas de gestacin (aproximadamente 5 a 10% de todos los embarazos). Se ha demostrado una reduccin en el empleo de cesreas y de la mortalidad neonatal, con la induccin rutinaria del parto a las 41 semanas de gestacin. La tasa de mortalidad perinatal aumenta con la prolongacin post trmino del embarazo.

Ttulo: PICADURAS DE INSECTOS Codificacin CIE10 T63 efecto txico del contacto con animales venenosos Problema: Lesiones producidas por la picadura de moscas, avispas, escorpiones, araas y otros insectos o animales marinos. Los sntomas son generalmente locales y consisten en enrojecimiento, hinchazn y una sensacin de picadura. La picadura de algunos insectos como avispas y abejas, pueden eventualmente provocar serias reacciones alrgicas como laringitis y choque anafilctico. Objetivos teraputicos: 1. Aliviar sintomatologa 2. Prevenir complicaciones Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2
Betametasona Loratadina

Eficacia +++ +++

Seguridad +++ +++

Conveniencia +++ +++

Niveles

1-2-3 1-2-3

Medicamentos de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: betametasona Presentaciones: ungento/crema, locin 0.05 - 0,1%. Posologa: Adultos aplicacin tpica, dos veces al da; las formas en solucin aplicar en zonas pilosas y la crema en la piel. Nios aplicacin tpica, cada da, en solucin en zonas pilosas y en crema en piel. Usar menos de 3 semanas. Loratadina Tabletas 10 mg, jarabe 5 mg/5 mL. Adultos una tableta de 10 mg, una vez al da. Nios 2 5 aos: 5 mg, oral, cada da. Nios > 6 aos: 10 mg, oral, cada da. Eventualmente pueden emplearse locin de calamina aplicada localmente o paracetamol oral para el dolor. Ver protocolo de Urticaria.

290
En caso necesario debe ser tratado el choque anafilctico.

Ttulo: PIELONEFRITIS Codificacin CIE 10 N11.0 pielonefritis crnica no obstructiva N11.1 pielonefritis crnica obstructiva Problema: Es la infeccin bacteriana grave ms comn que compromete el tracto urinario alto. Todos los pacientes que no responden al tratamiento antimicrobiano emprico inicial durante las primeras 48 horas, deben ser estudiados en bsqueda de una probable alteracin anatmica de las vas urinarias. Objetivos teraputicos 1. Eliminar el agente causal 2. Controlar los factores de riesgo 3. Aliviar la sintomatologa Seleccin de medicamentos de eleccin:

Principios activos 1 2 3
Ciprofloxacina Gentamicina Ceftriaxona

Eficacia +++ +++ +++

Seguridad +++ + ++

Conveniencia +++ +++ ++

Niveles

1-2-3 1-2-3 2-3

Medicamentos de eleccin condiciones de uso: Principios activos: ciprofloxacina, ceftriaxona, gentamicina Presentacin: Ciprofloxacina tabletas de 500 y 1000 mg. Gentamicina solucin inyectable 20 y 80 mg. Ceftriaxona polvo para inyeccin 1 g. Posologa: Ciprofloxacina en adultos 500 mg dos veces al da. Gentamicina en adultos 80 mg, 3 veces al da; en nios 2 mg/kg dosis inicial IV luego 1.5 mg/kg IV cada 8 horas Ceftriaxona en adultos 1 a 2 g IV o IM cada da. Duracin: Mantener el tratamiento intravenoso mientras persista la fiebre; si la sintomatologa remite se puede hacer la conversin a tratamiento oral hospitalario y luego ambulatorio por 7 a 14 das. Precauciones: Antibioticoterapia inicial durante 72 horas; inicio previa toma de muestra para urocultivo.

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Si el paciente presenta signos de gravedad: sepsis, alteraciones respiratorias agregar un segundo antibitico. Si pasadas las 72 horas persiste la fiebre, se debe sospechar la presencia de patgeno resistente o anormalidades del tracto urinario o urolitiasis; para los dos ltimos casos solicitar ecografa de rin y vejiga. Efectos indeseables: Reacciones de hipersensibilidad; la gentamicina como todos los aminoglucsidos puede producir afectacin renal o auditiva. Observaciones: * En nios otra opcin es la administracin de amoxicilina + cido clavulnico, jarabe con 125 + 31.25 y 250 + 62.5 mg/5 mL respectivamente. Nios mayores de 12 aos 1.2 g (amoxicilina) administrados cada ocho horas. Nios de 3 meses - 12 aos de edad, 30 mg/kg administrados cada ocho horas. En el tratamiento de infecciones ms graves, aumentar la frecuencia de administracin a intervalos cada seis horas. Cada 30 mg de la formulacin contiene 25 mg de amoxicilina + 5 mg de cido clavulnico. * Pacientes con leve a moderada enfermedad pueden recibir medicacin por va oral con ciprofloxacina durante siete das o si el organismo es susceptible con cotrimoxazol durante 10 a 14 das. * Los pacientes con severa enfermedad, nusea o vmito pueden ser tratados inicialmente con terapia parenteral, ceftriaxona, ciprofloxacina o ampicilina + gentamicina. Este ltimo rgimen podra ser el preferido, caso de conocerse la epidemiologa bacteriana de la regin. * Se debe realizar un seguimiento con cultivo de orina, dos semanas despus del episodio agudo (prueba de cura) y cada mes (para ver recurrencia); en caso de urocultivo positivo dar tratamiento en base a antibiograma e iniciar terapia supresiva hasta 4 a 6 semanas.

Ttulo: PIODERMITIS (imptigo) Codificacin CIE 10 L30.3 dermatitis infecciosa Problema: Infeccin vesculo-pustular de la piel producida por estreptococo o estafilococo, ocasionalmente resistentes a la accin de las penicilinas; afecta principalmente a lactantes y preescolares. Localizacin frecuente en la cara, tronco, perin y miembros. Objetivos teraputicos: 1. Eliminar agentes patgenos 2. Prevenir complicaciones: abscesos, fornculos, osteomielitis, neumona y sepsis 3. Restituir la integridad normal de la piel Tratamiento tpico: La limpieza cuidadosa de la piel con yodopovidona o clorhexidina en forma de jabn, es de gran utilidad. En el caso de afectacin de reas grandes y/o lesiones complicadas, adicionalmente debe utilizarse medicacin antibacteriana por va sistmica. Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1
Penicilina benzatnica

Eficacia +++

Seguridad +++

Conveniencia +++

Niveles

1-2-3

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Dicloxacilina

+++

+++

++

1-2-3

Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso: Principio activo: penicilina benzatnica Presentacin: Polvo para inyeccin 600.000 UI, 2400.000 UI. Posologa: Nios menores de 6 aos: IM 600.000 UI. Nios mayores de 6 aos: IM 1.200.000 UI. Adultos: IM 1200.000 a 2400.000 UI. Duracin: Una sola vez Precauciones: Toda prdida de la continuidad normal de la piel, debe ser lavada con agua y jabn y posteriormente cubierta. Instrucciones: Administrar por va IM profunda, lenta. Efectos indeseables: Pueden presentarse reacciones alrgicas o de hipersensibilidad como erupcin escarlatiforme, urticaria, eosinofilia, fiebre y en raras ocasiones prpura trombocitopnica, angioedema, anafilaxia y enfermedad del suero. Inflamacin local en el sitio de la inyeccin. Medicamento de segunda eleccin: Dicloxacilina Cpsulas de 500 mg, suspensin 125 mg 250 mg/5 mL. Posologa adulto 1 cpsula de 500 mg QID, durante 10 das. Nios 25-50 mg/kg/da, durante 10 das. Observaciones: * Una vez producida la contaminacin, es recomendable el tratamiento local de las infecciones cutneas, de preferencia con un antisptico, clorhexidina solucin al 0.05% o yodopovidona solucin al 10%. * Despus de 3 das de comenzar el tratamiento con antibiticos, en caso de no observar mejora, se debe pensar en la posibilidad de una infeccin estafiloccica, o producida por grmenes resistentes a la accin de la penicilina, y se recomienda el empleo de dicloxacilina por va oral. Cuando no se encuentre disponible la dicloxacilina, puede eventualmente usarse la cefalexina. * En pacientes alrgicos a la penicilina se recomienda el empleo de eritromicina. * En nios recin nacidos y lactantes, las infecciones de la piel y tejidos subcutneos deben ser tratadas siempre con antibiticos, debido a su potencial difusin sistmica.

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Ttulo: PRE - ECLAMPSIA / ECLAMPSIA Codificacin CIE10 O15.0 pre-eclampsia en el embarazo O13.X hipertensin gestacional (inducida por el embarazo) Problema: Pre-eclampsia: presin arterial sistlica 140 mm o diastlica 90 mm Hg, en embarazo 20 semanas, en mujer previamente normotensa. Proteinuria en 24 h a 300 mg/tirilla reactiva positiva ++. Pre-eclampsia severa: presin arterial sistlica >160 mmHg y diastlica >110 mmHg, oliguria, restriccin de crecimiento intrauterino, oligohidramnios, edema agudo de pulmn, insuficiencia renal aguda, cefalea, escotomas, tinnitus, dolor en epigastrio, plaquetas <100.000. Eclampsia: lo anterior + convulsiones tnico clnicas o coma. Objetivos teraputicos: 1. Prevenir y/o controlar convulsiones 2. Mantener presin arterial inferior a 140 - 90 mm Hg 3. Evitar dao materno fetal Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1
Sulfato de magnesio

Eficacia +++

Seguridad ++

Conveniencia ++

Niveles

2-3

La paciente con pre-eclampsia necesita descanso en cama, aumento en la ingesta de lquidos e ingesta normal de sal. En las formas graves, de entrada deben recibir una solucin de lactato Ringer y administrarle al menos 4 litros de soluciones cristaloides durante las primeras 24 horas. Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: sulfato de magnesio Presentacin: Solucin inyectable 10 mL al 20% (2 g/10 mL). Se prepara diluyendo 24 g de sulfato de magnesio (12 ampollas de 10 mL al 20%) en 1000 mL de dextrosa al 5%. Posologa: Preeclampsia (para prevencin de eclampsia): Dosis de impregnacin 4 g sulfato de magnesio, IV, (186 mL durante 20 minutos o 60 gotas/minuto). Dosis de mantenimiento: 1g/hora, IV, (46 mL o 15 gotas/minuto). Tratamiento de eclampsia Dosis de impregnacin: 6 g de sulfato de magnesio, IV, (280 mL durante 20 minutos o 93 gotas/minuto). Dosis de mantenimiento: 2 g/hora (93 mL o 30 gotas/minuto). Duracin: Hasta 24 horas post parto valorar signos y sntomas vasomotores y retirar. Precauciones: La disminucin de la diuresis y despus la desaparicin de reflejo rotuliano o patelar son signos premonitorios de intoxicacin por magnesio. El sulfato de magnesio no es hipotensor.

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En recin nacidos de madres que han recibido esta medicacin, se debe vigilar la potencial presencia de depresin cardiorespiratoria o neuromuscular. El calcio gluconato 1 g IV, administrado lentamente, es el antdoto para la intoxicacin con sulfato de magnesio. La administracin precoz de sulfato de magnesio controla las convulsiones. Efectos indeseables: Somnolencia, hiporreflexia, hipocalcemia, rubor facial.

TERMINACIN DEL EMBARAZO: La va vaginal es de eleccin para terminar el embarazo en la pre-eclampsia y eclampsia, independientemente de la edad gestacional; la cesrea se realiza por indicacin obsttrica con consentimiento informado. HIPERTENSIN ARTERIAL CRNICA: Se diagnostica por presin arterial > 140/90 mm Hg antes de las 20 semanas de embarazo o antes de la gestacin. Se administra un agente antihipertensivo si la presin arterial es superior a 160/110 mmHg para mantener la tensin arterial diastlica alrededor de 90 mmHg. El medicamento de eleccin es metildopa (tabletas de 500 mg) por va oral, 500 mg cada 8 horas, durante el embarazo mientras sea necesario (mximo 1.500 mg al da). La amplia seguridad de la metildopa sobre el feto, hacen de esta droga la primera eleccin durante el embarazo, en la forma crnica, no complicada.

MANEJO DE LA CRISIS HIPERTENSIVA Hidralazina Tabletas 50 mg, solucin inyectable 20 mg/mL. En el tratamiento de la hipertensin 25 mg diariamente, por va oral; puede ser elevada a 50 mg al da como mximo. En la pre-eclampsia severa su posologa es 5 a 10 mg IV, si la presin arterial es >160/110 mmHg; repetir en 30 minutos en caso necesario, por inyeccin intravenosa lenta, diluidos en 10 mL de solucin salina normal. Dosis mxima 40 mg IV. Administrar solucin salina normal o lactato Ringer a razn de 125 mL/hora. La hidralazina es un potente hipotensor reservado para el tratamiento de la crisis hipertensiva. Produce nusea, vmito, taquicardia, palpitaciones, hipotensin postural; una forma particular de lupus.; retencin de lquidos; funcin heptica anormal, ictericia; polineuritis, rash, fiebre, parestesias, artralgia, mialgia, disnea; creatinina plasmtica elevada, proteinuria, hematuria; anemia hemoltica, leucopenia y trombocitopenia. En el tratamiento de la crisis hipertensiva se puede emplear nifedipina 1 tableta de 10 mg cada 6 horas, mximo 60 mg al da.

Ttulo: PROSTATITIS BACTERIANA (aguda y crnica) Codificacin CIE 10 N41.0 prostatitis aguda N41.1 prostatitis crnica Problema: Infeccin aguda del parnquima prosttico producida con mayor frecuencia por bacterias Gram negativas. Puede evolucionar a la cronicidad. Objetivos teraputicos: 1. Aliviar sntomas y signos 2. Esterilizar vas urinarias 3. Evitar la reinfeccin y recidivas

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Medicamento de eleccin - condiciones de uso:

Principios activos 1 2
Ciprofloxacina Doxiciclina

Eficacia +++ +++

Seguridad +++ +++

Conveniencia +++ + ++

Niveles

1-2-3 1-2-3

Medicamento de eleccin condiciones de uso: Principio activo: ciprofloxacina Presentacin: Tabletas de 500 mg, solucin inyectable 100 - 200 mg. Posologa: En la forma aguda, en adultos menores de 35 aos, ciprofloxacina 500 mg por va oral, una sola vez; seguido de doxiciclina 100 mg por va oral, cada doce horas, durante 7 das. En la forma aguda en adultos mayores de 35 aos, ciprofloxacina 500 mg por va oral, cada 12 horas durante 14 das. En la forma crnica o recidivante ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas, por va oral, durante un mes. Precauciones: La ciprofloxacina no se recomienda en nios ni en adolescentes en edad de crecimiento, por el potencial peligro de artropatas; en casos de excepcin puede emplearse durante el menor tiempo posible. Se encuentra contraindicada en pacientes con antecedentes de lesiones de tendn secundarias al uso de quinolonas. Descontinuar al menor signo de dolor o inflamacin en las extremidades, tambin en pacientes con antecedentes de epilepsia o convulsiones, miastenia grave, embarazo, lactancia. Debido al importante porcentaje de resistencia de los grmenes infectantes de vas urinarias a los antimicrobianos usuales, antes de iniciar el tratamiento se debe realizar cultivo y antibiograma. Instrucciones: Ingerir abundantes lquidos por el peligro de cristaluria y evitar la alcalinidad de la orina. Efectos indeseables: Nusea, vmito, diarrea, cefalea, vrtigo, fiebre, urticaria, cristaluria, anemia, dermatitis exfoliativa, fotosensibilidad, megaloblastosis, trombocitopenia, leucopenia. Observaciones: * La prostatitis crnica recidiva con cierta frecuencia. * Otros antibacterianos pueden diferirse para ser empleados previa comprobacin bacteriolgica. * La prostatitis crnica recidiva con cierta frecuencia, en cuyo caso es mandatorio el empleo de ciprofloxacina u otra fluoroquinolona. * En caso de prostatitis crnica no bacteriana (ms frecuente que la bacteriana), se recomiendan baos de asiento, AINES y masajes prostticos peridicos. * En las formas agudas severas con manifestaciones de sepsis, se recomienda la administracin por va parenteral de ampicilina + gentamicina, hasta que se produzca la mejora.

296

Ttulo: QUEMADURAS grados I y II Codificacin CIE 10 T29.0 quemaduras de mltiples regiones, grado no especificado Problema: Lesiones de la piel en diferentes grados de extensin y profundidad, producidas por excesivo calor o por exposicin directa de la piel a agentes fsicos, qumicos o elctricos. Los pacientes con ms del 15% de superficie corporal quemada, pueden presentar alteraciones humorales que pueden causarle la muerte y deben ser referidos a centro especializado. Objetivos teraputicos: 1. 2. 3. 4. Recuperar la integridad cutnea Controlar el dolor y la ansiedad Recuperar equilibrio hidroelectroltico Evitar complicaciones graves (insuficiencia renal aguda y sepsis)

QUEMADURAS LEVES Y MODERADAS: * En las formas superficiales, localizadas, puede emplearse cualquier crema o locin humectante, las cuales proporcionan alivio transitorio de los sntomas. Las quemaduras con prdida de la epidermis, localizadas, son tratadas con limpieza, lavado de la superficie quemada con cloruro de sodio o agua estril y aplicacin de humectantes. * Las heridas se manejan de acuerdo con su profundidad y extensin. Se cubrirn con gasa de parafina, porosa, no adherente, sin antibiticos, cubierta con gasa simple, sin apretar; cambiar cada da durante una semana. Puede emplearse en adultos ibuprofeno o diclofenaco y en nios paracetamol 10 - 15 mg/kg cada 4 horas. En heridas infectadas se debe emplear para limpieza clorhexidina en solucin al 0.05% o yodo povidona solucin al 10%. * En las quemaduras de segundo grado superiores al 15% se debe emplear antibiticos por va oral, de preferencia amoxicilina. * Las formas graves complicadas, graves, deben ser manejadas con el protocolo de sepsis. Considerar a la Pseudomona aeuriginosa como un contaminante potencial de estas lesiones. * Las heridas que merecen un tratamiento en centro especializado son las de segundo grado, superiores a 15% de superficie, las de tercer grado superior al 5 %, las que comprometen cara, genitales, manos y pies, las producidas por electricidad, por principios qumicos, por inhalacin, en inmunodeprimidos o asociadas a trauma severo.

GUAS DE TRATAMIENTO: * Las quemaduras con superficies limpias pueden ser cubiertas. * La piel necrosada, semi desprendida y las ampollas deben ser desbridadas completamente. * Las ampollas intactas deben ser manejadas de acuerdo a su localizacin y tamao, las grandes, tensas y localizadas en sitios donde pueden romperse, pueden ser evacuadas mediante puncin con aguja estril. * Los antibiticos tpicos demoran la curacin y no se recomiendan. * Para evitar las complicaciones graves como la sepsis, tenemos que realizar las curaciones en zona estril, las cuales pueden ser curas abiertas o cerradas. Usar de preferencia la sulfadiazina de plata, una o dos veces al da dependiendo de la evolucin del paciente. * Yodo povidona crema al 5% para aplicacin en cualquier parte del cuerpo, sulfadiazina de plata crema al 1% para aplicar en la cara, cloranfenicol gotas oculares al 5%. * Acceso intravenoso y reposicin de lquidos cuando sea necesario. Asegurar recuperacin de lquidos, protenas y sangre, en particular en las formas graves, complicadas. * Se recomienda en las primeras 24 horas: lactato Ringer 1 - 1.5 mL/kg/% de superficie quemada, de la siguiente manera: primeras 8 horas administrar la mitad del volumen, segundas 8 horas el cuarto del volumen y terceras 8 horas el cuarto restante y lo necesario para restaurar balance. * Todos estos quemados deben recibir anticidos orales, lquidos suficientes, morfina como analgsico, cuando sea

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necesario. * Las quemaduras graves transferir a centro especializado. * Asegurar profilaxis antitetnica. Ver protocolo Ttanos.

Ttulo: RABIA Codificacin CIE10 A82 rabia Problema: Enfermedad infecciosa aguda del sistema nervioso central causada por un rabdovirus, que afecta a casi todos los mamferos, inclusive humanos. El virus usualmente se difunde por la contaminacin con la saliva infectada por la mordedura de animales furiosos. Entre los vectores se encuentran los perros, gatos, vampiros, caballos y animales salvajes. El perodo de incubacin de la rabia es de 9 a 90 das, por lo cual se recomienda observar al animal agresor al menos durante 10 das; despus de ese tiempo la posibilidad de rabia es poco probable. Las mordeduras pueden resultar en infeccin de las heridas, necrosis tisular y transmisin de enfermedades como el ttanos, rabia, hepatitis, SIDA. Objetivos teraputicos: 1. Prevenir el desarrollo de la enfermedad 2. Prevenir el desarrollo de complicaciones locales y sistmicas Prevencin: - Vacunacin regular de perros y gatos. - Vacunacin pre exposicin en personal expuesto: zonas endmicas, laboratorios, ocupacin. TRATAMIENTO DE EMERGENCIA: Todas las heridas por mordedura necesitan un tratamiento de emergencia inmediato, mediante lavado y limpieza meticulosa empleando: - Solucin de clorhexidina al 0.05% yodopovidona solucin al 10%. - Solamente despus de la limpieza pueden ser suturadas las heridas. Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2
Vacuna antirrbica Toxoide diftrico tetnico

Eficacia +++ +++

Seguridad ++ ++

Conveniencia +++ +++

Niveles

1-2-3 1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: vacuna antirrbica Presentacin: Solucin para inyeccin Indicaciones:

298
Inmunizacin activa contra la rabia. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a las vacunas o a sus componentes. Enfermedades febriles agudas. Efectos adversos: Fiebre, dolor, edema y eritema en el sitio de la inyeccin. Cefalea. Urticaria, exantemas. Mialgias. Posologa: 1 mL (solucin al 1%) 2 mL (solucin al 2%), subcutnea en el deltoides o en la regin interescapular, mejor que en la regin periumbilical (ms traumtica en nios y de fcil acceso al rascado e infeccin). No utilizar la regin gltea por deficiente respuesta inmunolgica y posible falla teraputica. Esquema clsico: 14 dosis por va subcutnea, cada 24 horas + refuerzos: 2 dosis a los 10 y 20 das despus de la 14va dosis de la serie inicial. Total: 16 dosis. Esquema alternativo: 10 dosis por va subcutnea, cada 24 horas + refuerzos: 3 dosis a los 10, 20 y 30 das despus de la 10ma dosis de la serie inicial. Total: 13 dosis. GUA PARA EL TRATAMIENTO DESPUS DE LA EXPOSICIN (VIII Informe 1992 OMS. Comit de Expertos en Rabia y Red Book AAP 26th ed, 2003). Categora I: Contacto con animal domstico o salvaje sospechoso de rabia o con rabia confirmada, o que no es posible su observacin por fuga del animal o paradero desconocido, del tipo tocar o alimentar animales o lameduras sobre la piel intacta. Indicacin: Ningn tratamiento. Categora II: Contacto con animal domstico o salvaje sospechoso de rabia o con rabia confirmada, o que no es posible su observacin por fuga del animal o paradero desconocido, del tipo mordisco de piel descubierta, araazos o erosiones leves sin sangrar, o lameduras sobre piel rasgada o situaciones en la categora I sin historia confiable (ejemplo nios o discapacitados mentales). Indicacin: Vacunacin inmediata y administracin de inmunoglobulina antirrbica. Suspender vacunacin si el animal sigue sano al 10mo da de observacin veterinaria. En zonas de bajo riesgo se puede posponer la vacunacin si el animal (perro o gato) es observado. Otras especies de animales debern ser sacrificadas y se enviar muestras a laboratorios de referencia. Si las muestras son negativas, suspender la vacunacin. Categora III: Contacto con animal domstico o salvaje sospechoso de rabia o con rabia confirmada, o que no es posible su observacin por fuga del animal o paradero desconocido, del tipo mordeduras, araazos transdrmicos sencillos o mltiples o contaminacin de la membrana mucosa con saliva (lameduras). Indicacin: vacunacin inmediata y administracin de inmunoglobulina antirrbica. Se suspender la vacunacin si se cumplen los requisitos de la indicacin de la categora anterior.

PROFILAXIS CONTRA EL TTANOS: Pacientes que no han sido previamente inmunizados durante los ltimos 5 aos. Sustancia activa: toxoide diftrico tetnico Presentacin: solucin para inyeccin 0,5 mL. Posologa:

299
Adultos vacunacin inicial: 0.5 mL IM, por 2 veces, a intervalos de 4 8 semanas. Refuerzo: 0.5 mL IM a los 6 12 meses de la 2da dosis. Refuerzos posteriores: 0.5 mL IM, cada 10 aos, despus de la ltima dosis de DPT. Nios > 7 aos no inmunizados previamente: 0.5 mL IM, por 2 veces, a intervalos de 4 8 semanas. Refuerzo: 0.5 mL IM, a los 6 12 meses de la 2da dosis. Refuerzos posteriores: 0.5 mL IM cada 10 aos, despus de la ltima dosis de DPT. Indicaciones: Inmunizacin activa contra difteria y ttanos. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a las vacunas o a sus componentes. Efectos indeseables: Fiebre, dolor, edema y eritema en el sitio de la inyeccin, mialgia. Artralgias. Anorexia, nusea, vmito, diarrea. Induracin en el sitio de la inyeccin. Letargia. Exantema. Precauciones: Enfermedades que cursen con sangrado. Hemofilia. Trombocitopenia. Uso de anticoagulantes. Inmunocomprometidos. Uso de inmunosupresores. En una persona previamente inmunizada, la administracin de toxoide tetnico puede producir una reaccin indeseable, caracterizada por enrojecimiento local, escozor, hinchazn, fiebre, sin embargo en el caso de lesiones considerables, se justifica su aplicacin. Se puede recurrir al empleo de antibiticos tipo penicilinas, en caso de heridas considerables y contaminadas. Se recomienda en estos casos la adicin en el adulto de metronidazol 750 mg, oral, 3 veces al da, durante una semana. En nios la dosis de metronidazol es de 7.5 mg/kg/dosis, en iguales condiciones.

Ttulo: RECIN NACIDO, cuidado (recepcin) Codificacin CIE10 P02 feto y recin nacido afectados por complicaciones de la placenta, del cordn umbilical y de las membranas P03 feto y recin nacido afectados por otras complicaciones del trabajo de parto y del parto P00 feto y recin nacido afectados por condiciones de la madre no necesariamente relacionadas con el embarazo presente Problema: Recin nacido o neonato producto de la concepcin que nace vivo. Se usa el trmino desde el nacimiento hasta los 28 das de vida. Recepcin del recin nacido: conjunto de medidas que se realizan para lograr precozmente la homeostasis postnatal y hemodinamia correctas, con la finalidad de prevenir la morbilidad y mortalidad derivadas de una potencial lesin tisular hipxico isqumica. RN con riesgo bajo al nacer: cumple los siguientes criterios: rosado/a, llanto fuerte, adecuada respiracin, activo/a, frecuencia cardaca > 100 latidos por minuto, peso > 2500 gramos, edad gestacional > 37 semanas de gestacin. RN con mediano riesgo al nacer: cumple con los siguientes criterios: peso entre 2000 y 2500 o entre 3500 y 4000 gramos, edad gestacional entre 35 y 37 semanas de gestacin. Recin nacido con alto riesgo al nacer: cumple con los siguientes criterios: peso > 4000 o < 2000 gramos, edad gestacional < 35 o > 41 semanas, ruptura prematura de membranas mayor de 24 horas (< 2000 gramos o < 35 semanas), anomalas congnitas mayores, fiebre materna, infeccin uterina, cianosis persistente, trauma importante al nacimiento, liquido meconial, madre Rh- . Objetivos teraputicos:

300
1. Prevenir hipoxia tisular 2. Optimizar homeostasis postnatal 3. Disminuir morbi-mortalidad del recin nacido RECEPCIN DEL RECIN NACIDO: - La atencin del recin nacido es un conjunto de actividades y procedimientos dirigidos a dar como resultado recin nacidos en buenas condiciones. - Fuente de calor: calentar previamente el ambiente a ms de 24o C (idealmente entre 27 y 36o C). Es fundamental evitar el enfriamiento y las quemaduras. Alternativamente emplear una incubadora. - Pince y corte el cordn umbilical cuando ha dejado de latir. No realice pinzamiento precoz del cordn. - Establezca una va area permeable. - Colocar un paal bajo los hombres (de ser necesario). - Aspirar la va area (si es necesario). - Aspire primero la boca y luego la faringe y nariz en busca de secreciones, sangre, heces u otras secreciones. - La aspiracin de preferencia debe realizarse con una perilla de goma; si las secreciones son muy espesas se aspirar con una sonda de succin 8 FR. - No aspirar en forma brusca para evitar el reflejo vagal y por no ms de 10 segundos. - No rotar la cabeza del paciente. Cuando la lengua y los labios del RN presenten cianosis se recomienda: - Oxgeno mediante catter nasal a 2 L/minuto. - Estimular y secar con una manta caliente, frotando brazos, piernas, espalda y sobre todo la cabeza. - Despus que la madre reciba morfina u opiceos hasta 4 horas antes del nacimiento, se debe emplear naloxona, IM, 0.1 mg/kg, una sola vez. - Si no es capaz de ingestin oral considere la administracin de alimentacin va sonda orogstrica, o infusin IV. Medidas generales: - Valore al RN con la escala de APGAR (ver anexos) a los minutos 1 y 5 de vida del RN. - La valoracin de APGAR sirve como criterio para realizar las maniobras de reanimacin. - Si existe hipoglicemia corregirla. Ver protocolo Hipoglicemia del RN. Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2
Vitamina K1 Eritromicina ungento oftlmico

Eficacia +++ +++

Seguridad +++ +++

Conveniencia +++ +++

Niveles

1-2-3 NR*

NR* No se encuentra registrado en la edicin sptima del CNMB. Medicamentos de eleccin - condiciones de uso: PROFILAXIS ENFERMEDAD HEMORRGICA: Vitamina K1 Nios pretrmino 0.5 mg, IM. Nios a trmino 1 mg, IM. Administrar intramuscular (muslo derecho). PROFILAXIS CONJUNTIVITIS GONOCCICA:

301
Eritromicina Ungento oftlmico al 0.5%. Aplicacin ocular en una sola dosis. Medicamentos disponibles (Uso opcional): Adrenalina dilucin 1:10.000 Bicarbonato de sodio al 4.2% (5 mEq/10 mL). Naloxona 0.4 mg/mL en dextrosa al agua al 10% Dextrosa en agua al 10% Solucin salina al 0.9% Lactato Ringer Sangre completa (0 negativa) FOMENTAR LA LACTANCIA MATERNA PRECOZ Inmunizacin de rutina: Vacuna BCG, intradrmica, una vez que el neonato se encuentre estable. Vacuna anti polio, oral, una vez que el neonato se encuentre estable.

302
Ttulo: RECIEN NACIDO PRETRMINO Codificacin CIE 10 P07.3 otros recin nacidos pretrmino P03.5 feto y recin nacido afectados por parto precipitado Problema: Recin nacido (RN) cuya edad gestacional es inferior a las 37 semanas y peso al nacer inferior a 2500 g. Se considera como prematurez extrema a un RN con menos de 28 semanas de edad gestacional. Objetivos teraputicos: 1. Mantener el equilibrio hidroelectroltico 2. Evitar el enfriamiento 3. Prevenir complicaciones metablicas y respiratorias Tratamiento no farmacolgico: - La prevencin del parto prematuro es lo ms importante. El sitio ideal para la maduracin fetal es el tero de la madre. Se consideran como esenciales el control prenatal adecuado de la embarazada, la prevencin e intervencin del parto prematuro y la induccin de la madurez pulmonar fetal. - Referir a cuidados intensivos neonatales a los nios con signos o condiciones inestables. - La transferencia desde el nivel primario de atencin, de acuerdo a la severidad, se debe realizar en incubadora de transporte si se tiene disponible, abrigando al beb o cubrindolo con algodn laminado, con O 2 hmedo y tibio, con mascarilla facial. La transferencia desde un hospital provincial se debe realizar en incubadora de transporte, asistido, en ambulancia, con hidratacin intravenosa y ambiente trmico neutro. - Control de la temperatura. En cuidados intensivos neonatales es indispensable el ambiente trmico, incubadora con ventilacin asistida si es necesario. Idealmente, todo prematuro debe ser colocado en incubadora, en decbito prono o lateral derecho, manteniendo una temperatura cutneo abdominal de 36C o rectal de 37C. Se debe aislarlo de las variaciones trmicas ambientales y mantenerlo bajo visin directa. El grado de humedad ser proporcional a la prematuridad (del 40 al 60%). El prematuro requiere mayor temperatura mientras sea de menor peso. Los controles de la incubadora son automticos. - Controlar la alimentacin y nutricin oral de preferencia, usando leche extrada del seno materno. Recurrir en caso de ser necesario a otras vas de alimentacin. Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1
Hidratacin parenteral

Eficacia +++

Seguridad +++

Conveniencia +++

Niveles

1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: dextrosa al 5% o 10% en agua (dextrosa 50/100 g + agua 1.000 mL) Presentacin: Solucin para infusin 500 y 1.000 mL al 5 - 10%. Posologa: Administrar la solucin glucosada al 5 -10% calculando un aporte de glucosa de 4 a 8 mg/kg/minuto. Hidratacin parenteral (clculos para el aporte de lquidos durante el primer da de vida): Aporte basal 60 mL/kg/da, aumentar aporte de lquidos en: + 40mL/kg/da para RN < 1000 g.

303
+ 20mL/kg/da para RN de 1000 a 1500 g. + 20mL/kg/da por fototerapia. Los lquidos parenterales deben descontinuarse progresivamente para evitar una hipoglicemia reactiva. Es mejor mantener restringidos los lquidos, sin aporte de electrolitos durante las primeras 48 horas de vida. Para el clculo posterior de lquidos debemos tomar en cuenta la variacin del peso corporal, los ingresos y egresos de las ltimas 24 horas realizando balance hidroelectroltico. En caso de compromiso renal, no usar soluciones con potasio. REQUERIMIENTO DE LQUIDOS PARA UN PREMATURO NO COMPLICADO: Da de nacimiento 1 2 3 4 5 6

mL/kg/24 horas: 60 80 100 120 140 160

Administrar concentrado de glbulos rojos IV, 10 mL/kg para mantener hematocrito al 40%, al menos durante las primeras dos semanas de vida. Oxgeno terapia para mantener saturacin de oxgeno de 90-92%. Instrucciones: Estimulacin temprana frecuente, en particular masajes en las plantas de los pies. El aporte calrico mnimo para mantenimiento es de 60 a 75 caloras/kg/da. 50 el primer da, con aumento progresivo hasta 120 kilocaloras /da. Precauciones: Al nacimiento vitamina K1, 0.5 - 1 mg, IM. Suplemento oral con hierro oral 2 - 4 mg/kg + vitamina D 400 - 800 UI + vitamina A, 1250 - 5000 UI durante 24 horas, a partir de la tercera semana de vida, hasta cuando el nio reciba una dieta balanceada. Eventualmente pueden presentar flebitis, persistencia del conducto arterioso, edema agudo de pulmn, hemorragia intracraneana por sobre hidratacin, hiperglicemia, desequilibrio hidroelectroltico Observaciones: * El manejo del prematuro debe realizarse en una unidad especializada, de preferencia. * Un adecuado control prenatal y la transferencia materna oportuna, contribuyen a la deteccin de riesgos y disminuyen la incidencia de prematurez y sus complicaciones. * Evitar el enfriamiento. * Para transporte del recin nacido en condiciones precarias, puede recurrirse al plan canguro. BALANCE DE LQUIDOS: Los recin nacidos difieren de otros grupos de edad por su elevada tasa metablica y requerimientos de agua y la limitada excrecin de sodio. 5 a 10% de prdida de peso puede ocurrir en el infante a trmino durante los primeros siete das de vida, estas prdidas son elevadas por la prematurez, bajo peso al nacer, taquipnea, fiebre y el uso de calor radiante. Estos factores son aditivos y pueden elevar los requerimientos de lquidos hasta tres veces las necesidades basales. Debido a que los recin nacidos generalmente no necesitan remplazo de electrolitos durante el primer da de vida, la hidratacin inicial parenteral puede hacerse con dextrosa al 10% en agua. Los infantes de bajo peso al nacer, los prematuros y los hijos de diabticas pueden requerir la administracin de glucosa con una frecuencia superior.

304
La administracin de electrolitos puede iniciarse durante el segundo da de vida, con sodio a dosis de 1 a 4 mEq/kg/da y potasio en dosis de 1 a 4 mEq/kg/da (solamente despus de haberse establecido la eliminacin urinaria). Los niveles de calcio srico pueden ser medidos especialmente en recin nacidos de muy bajo peso al nacer y se puede administrar calcio gluconato 2 a 3 mEq por kilo/da. La nutricin parenteral incluyendo aminocidos y lpidos, debe ser considerada para recin nacidos cuya ingesta oral es inferior a 50 kilocaloras por da, durante ms de 48 horas. RAZONES PARA RETIRAR LA ALIMENTACIN ORAL EN RECIN NACIDOS: * Recin nacidos con asfixia prolongada (hipoxia, acidosis metablica, hipercapnea), hipotensin y bajo APGAR (5 o menos) a los cinco minutos. * Recin nacidos con dificultad respiratoria (tasa respiratoria de ms de 60 inspiraciones por minuto, aleteo nasal o tiraje). * Recin nacidos con depresin neurolgica importante, distensin abdominal, ausencia de defecacin durante las primeras 24 horas de edad y signos de sepsis severa. CUIDADOS EN EL RECIN NACIDO ENFERMO: La ingesta calrica, de lquidos y el suplemento de minerales deben ser suficientes para el ptimo crecimiento sin lesionar el frgil intestino del recin nacido. La alimentacin debe comenzar tan pronto como sea posible, inclusive en los prematuros, empleando de preferencia la alimentacin materna. Los recin nacidos que tienen problemas para alimentarse o que tienen menos de 32 semanas de edad gestacional, pueden tener un incipiente reflejo de succin, estos nios deben alimentarse usando un tubo nasogstrico u orogstrico. El volumen y frecuencia de la alimentacin debe aumentarse en forma progresiva para evitar disturbios gastrointestinales. EGRESO HOSPITALARIO (prematuros neonatos): Edad gestacional corregida de ms de 34 y medio semanas En condiciones de alimentacin oral aceptables Con temperatura corporal estable (ms de 36.4 C en una cuna abierta) Peso de ms 1.8 kg de peso corporal Sin necesidad de cuidados mdicos o de enfermera especiales

Ttulo: RESFRIADO COMN (IRA sin neumona) Codificacin CIE 10: J00.X rinofaringitis aguda (resfriado comn) J11.8 influenza con otras manifestaciones, virus no identificado Problema: Enfermedad viral aguda, frecuente, de carcter benigno. Producida por varias familias de virus. Contagiosa, con frecuencia epidmica, caracterizada por inflamacin de las vas respiratorias superiores, con dolor muscular, cefalea, postracin. Fiebre poco frecuente. Resolucin espontnea en mximo una semana. La influenza es una forma clnica ms severa que la gripe o resfriado comn, con sintomatologa prolongada y fiebre intensa. Objetivos teraputicos: 1. Producir alivio sintomtico 2. Prevenir complicaciones Seleccin del medicamento de eleccin:

305

Principios activos 1 2
Paracetamol Ibuprofeno

Eficacia +++ +++

Seguridad +++ ++

Conveniencia +++ ++

Niveles

1-2-3 1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: paracetamol (acetaminofen) Presentacin: Solucin oral 120 mg/5 mL, supositorios 100 mg, tabletas 500 y 1000 mg. Duracin: El tiempo necesario. Se disminuir o suspender en las fases de remisin de la sintomatologa. Posologa: Nios 10 - 15 mg/kg de peso, cada 6 horas. Adultos 500 mg cada seis horas. Duracin: 3 a 4 das Precauciones: En nios no sobrepasar la dosis diaria de paracetamol 1,2 g. No se recomienda el empleo de cido acetilsaliclico en nios o adolescentes por debajo de los 16 aos, por su asociacin con el sndrome de Reye (encefalopata con grave lesin heptica), tampoco AINES en nios menores de 2 aos de edad, por cuanto pueden producir complicaciones hemorrgicas del tracto digestivo superior. El uso simultneo de AINES aumenta el riesgo de efectos renales adversos. Evitar la ingesta de alcohol. Contraindicado en caso de insuficiencia renal o heptica. Instrucciones: No usar ms de 5 das en nios menores de 12 aos. Adicionalmente se recomienda el descanso fsico, la ingesta abundante de lquidos y evitar el enfriamiento. Efectos indeseables: Reacciones alrgicas excepcionales.

Medicamento de segunda eleccin: Ibuprofeno Tabletas de 200 y 400 mg, solucin oral 100 mg/5 mL. La dosis de ibuprofeno en el adulto es de 1.2 a 1.4 g diarios, divididos en 3 a 4 dosis al da. Posologa en nios 15 mg/kg de peso corporal.

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Ttulo: RINITIS ALRGICA Codificacin CIE10 J31.0 rinitis crnica J30.1 rinitis alrgica debida al polen Problema: Inflamacin crnica de la mucosa nasal, recurrente, producida por hipersensibilidad a determinados alrgenos, en particular el polen y el polvo domstico. Puede afectar a las conjuntivas, senos paranasales, odo medio o mucosa bronquial. Se manifiesta con prurito, estornudos, obstruccin nasal y rinorrea. Afecta entre el 24 y 40% de la poblacin. El tratamiento debe estar ms orientado a eliminar los sntomas, que a curar la enfermedad. Los pacientes deben ser instruidos para eliminar tabaquismo, alcohol y bebidas heladas. Objetivos teraputicos: 1. Suprimir rinorrea y obstruccin nasal 2. Evitar complicaciones 3. Eliminar el factor etiolgico, cuando sea reconocido Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2 3
Loratadina Difenhidramina Beclometasona espray

Eficacia +++ +++ +++

Seguridad +++ ++ ++

Conveniencia +++ ++ ++

Niveles

1-2-3 1-2-3 NR*

NR* No se encuentra registrado en la edicin sptima del CNMB. Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: loratadina Presentacin: Loratadina tabletas 10 mg, solucin oral 5 mg/5 mL. Posologa: Loratadina adultos 10 mg una vez al da. Nios de menos de 12 aos 5 mg una vez al da. Duracin: 5 a 7 das Efectos indeseables: El empleo de antialrgicos produce efectos de tipo anticolinrgico como sequedad de la boca, sin embargo loratadina no tiene efectos sedantes de importancia a la dosis recomendada. Puede observarse cefalea, fatiga, nusea, vmito, entre los ms frecuentes.

Medicamento de segunda eleccin: Difenhidramina

307
Cpsulas de 50 mg, solucin oral 10 mg/5 mL, solucin inyectable 50 mg/mL. Posologa adultos 50 mg 3 a 4 veces al da. Nios de ms de 10 kg de peso 12.5 a 25 mg/kg/da (mximo 300 mg al da). Precauciones: Produce sedacin y sueo; se debe tener cuidado en realizar actividades que requieran el alerta. Observaciones: * No hay evidencias a favor de un antihistamnico en particular. Cuando sea disponible se puede emplear antihistamnicos en forma tpica, en particular para alivio del prurito, estornudos y rinorrea. * Cuando se encuentre disponible, para rinorrea exclusivamente, se recomienda beclometazona espray nasal (50 g/espray), posologa adultos 100 g/da; nios de 6 a 14 aos 50 g/da. Los efectos indeseables producidos por la beclometazona aplicada en forma tpica nasal, son reducidos en comparacin a los que se observan cuando se administran corticoides por va sistmica. * Para rinitis alrgica crnica, los espray de corticoides producen mejores resultados. En la forma estacional los corticoides en espray son ms efectivos que los antihistamnicos. * Pueden emplearse opcionalmente descongestionantes tpicos nasales: oximetazolina adultos 0.05% espray o gotas; 2 - 3 rociadas o gotas en cada fosa nasal, bid. La combinacin de un antihistamnico y un descongestionante nasal, acta ms rpidamente que los corticoides tpicos, pero stos producen mayor alivio de los sntomas en 1 o 2 semanas. Se puede emplear descongestionantes nasales por un mximo de 3 das, para evitar la congestin de rebote, la cual puede tomar semanas. * Se recomienda inmunoterapia para aquellos casos que no pueden ser controlados.

Ttulo: RUPTURA PREMATURA DE LAS MEMBRANAS Codificacin CIE10 042 0 ruptura prematura de membranas e inicio del trabajo de parto dentro de 24 horas 042 1 ruptura prematura de membranas e inicio del trabajo de parto despus de 24 horas 042 2 ruptura prematura de membranas trabajo de parto retrasado por la teraputica Problema: Ruptura espontnea de las membranas fetales antes del inicio de la labor de parto, independientemente de la edad gestacional. La ruptura prematura pretrmino se produce antes de las 37 semanas de gestacin y a trmino se produce despus de las 37 semanas. La ruptura prematura prolongada consiste en hidrorrea (salida de lquido amnitico a travs del crvix), que se prolonga por 24 horas antes del parto. La corioamniotitis es la infeccin de las membranas ovulares y del lquido amnitico; cursa con fiebre elevada, hidrorrea de mal olor, purulenta y leucocitosis. Objetivos teraputicos: 1. Eliminar proceso infeccioso 2. Proteger vitalidad materno fetal Tratamiento no farmacolgico: Reposo absoluto en decbito lateral izquierdo, sobre todo si la presentacin no es ceflica, por la probabilidad de prolapso de cordn. Colocacin de toalla en perin. Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad

Conveniencia

Niveles

308

1 2 3 4

Eritromicina Ampicilina Clindamicina Betametasona

+++ ++ +++ +++

+++ +++ +++ +++

+++ ++ ++ ++

1-2-3 1-2-3 2-3 2-3

Medicamentos de eleccin: Principios activos: eritromicina, ampicilina, clindamicina Presentaciones: Ampicilina Polvo para inyeccin 500 - 1000 mg. Eritromicina Tableta 500 mg. Clindamicina Cpsula 300 mg, solucin para inyeccin 150 mg/mL. EMBARAZO > 34 SEMANAS Y NO SE ESPERA EL PARTO ANTES DE 12 HORAS: Eritromicina 500 mg va oral, cada 6 horas durante 7 das o hasta el parto, o ampicilina 2 g IV y luego 1 g cada seis horas por 7 das o hasta el parto, o clindamicina 900 mg IV cada 8 horas durante 7 das o hasta el parto (en alrgicas a la penicilina). Terminacin del embarazo segn criterio obsttrico por parto o cesrea segn protocolo. EMBARAZO < 34 SEMANAS: Eritromicina 500 mg va oral, cada 6 horas por 7 das o hasta el parto. Tocolisis con nifedipina 1 tableta 10 mg, va oral, cada 20 minutos, 3 dosis. Luego 20 mg cada 4 - 8 horas hasta completar maduracin fetal las 72 horas. MADURACIN PULMONAR: Betametasona Solucin inyectable 4 mg/mL. Betametasona 12 mg IM, repetir la dosis 24 horas despus (total 2 dosis). Si el embarazo se va a prolongar por ms de 48 horas, se debe administrar por va intravenosa, cristaloides (lactato Ringer o solucin salina normal). Terminacin del embarazo segn criterio obsttrico, por parto o cesrea, si no se controlan las contracciones o signos infecciosos.

CORIOAMNIOTITIS: Antibiticoterapia: Ampicilina 2 g IV, cada 6 horas + gentamicina 2 mg/kg de peso, dosis inicial IV y luego 1.5 mg/kg cada 8 horas o 5 mg/kg, por da IV.

309
Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas (Incluirla si se indica cesrea). Duracin de la antibiticoterapia: hasta 72 horas despus de haber resuelto el cuadro infeccioso. Terminacin del embarazo segn criterio obsttrico, por parto o cesrea, independientemente de la edad gestacional.

Ttulo: SEPTICEMIA Codificacin CIE10 A41.9 septicemia, no especificada Problema: Respuesta inflamatoria sistmica frente a la infeccin, caracterizada por los siguientes signos: temperatura > 38 C o < 36 C, taquicardia, taquipnea, leucocitos > 12.000. Los patgenos comunes: nios de mayor edad: H. influenzae, S. pneumoniae, meningococo, S. aureus. Adultos: anaerobios, estafilococo dorado, Pseudomona aeruginosa. Poco frecuente la variedad por virus u hongos. Su incidencia es de 179 por 100.000 pacientes dados de alta en los hospitales. Objetivos teraputicos: 1. Eliminacin de los microorganismos causantes 2. Estabilizacin de las condiciones generales del paciente 3. Monitoreo de la evolucin y complicaciones. Seleccin del esquema de eleccin:

Principios activos 1 2 3
Ampicilina + gentamicina + metronidazol Ceftriaxona + gentamicina Imipenem + cilastatina

Eficacia ++ ++ ++

Seguridad ++ ++ ++

Conveniencia +++ ++ +

Niveles

2-3 2-3 3

Esquema de eleccin condiciones de uso: La administracin precoz de antibiticos puede ser decisiva para la supervivencia. Se dan por va parenteral luego de obtener muestras de sangre, heridas o secreciones propias de la infeccin. La terapia inicial es por definicin emprica y la seleccin de los antibiticos depende del tipo de infeccin y la epidemiologa local. Inicialmente se emplea una combinacin de un antibitico betalactmico ms un aminoglucsido. Puede agregarse un tercer antimicrobiano, metronidazol o vancomicina, de acuerdo al tipo de infeccin. Inicialmente se puede usar: ampicilina + gentamicina, o - ceftriaxona + gentamicina. -

Si hay localizacin abdominal o plvica se sospecha de anaerobios y se aade metronidazol. En caso de estafilococo resistente se agrega vancomicina. Tan pronto se disponga de informacin sobre el agente causal y su sensibilidad, el rgimen de antibiticos debe ajustarse a los resultados. Se deben continuar los antibiticos hasta varios das despus de haber controlado la infeccin. Inicialmente se recomienda instaurar un tratamiento antimicrobiano emprico contra Gram + y Gram, mientras se espera el resultado de los cultivos. Realizar coloracin Gram en urgencias.

310
La monoterapia con imipenem (+ cilastatina), es tan eficaz como la terapia emprica con betalactmicos + aminoglucsidos. Medicamentos de eleccin - condiciones de uso: Presentaciones: Ampicilina frasco polvo para inyeccin 0.5 y 1 g. Gentamicina solucin inyectable de 20 y 80 mg/2 mL. Metronidazol tabletas 250 500 mg, solucin oral 125 250 mg/5 mL, solucin infusin 500 mg/100 mL. Clindamicina cpsulas 300 mg, solucin inyectable 600 mg/4 mL. Ceftriaxona polvo para inyeccin 500 mg y 1000 mg. Ceftazidima polvo para inyeccin 500 - 1000 mg. Imipenem 500 mg + cilastatina 500 mg, polvo para infusin. Posologa: Ampicilina Adultos 1 a 2 g cada 6 horas, IV o por infusin IV lenta, hasta 12 g al da Nios de menos de 6 aos 100 a 200 mg/kg/da, cada 6 horas Neonatos < 7 das 50 mg/kg/da, IV, cada 12 horas > 7 das 50 mg/kg/da IV, cada 6 - 8 horas > 1 mes: 50 mg/kg / da IV, cada 6 horas Gentamicina Adultos 80 mg IM o IV cada 8 horas Recin nacido de hasta 2 semanas, 5 mg/kg cada 24 horas Nios de 2 semanas a > 12 aos, 5 mg/kg cada 12 horas Metronidazol (Igual puede usarse clindamicina) Adulto, 800 mg, va oral, inicialmente, despus 500 mg cada 8 horas Nios 7.5 mg/kg cada 8 horas, 250 mg tres veces al da. < 7 das 7.5 mg kg/da cada 24 horas, > 7 das 7.5 mg/kg cada 12 horas > 1 mes 7.5 mg/ kg cada 6 horas IV Infecciones por anaerobios (durante 7 das), infusin intravenosa durante 30 minutos Clindamicina Adulto 150 300 mg cada 6 horas, va oral, hasta 450 mg cada 6 horas Adultos 600 - 900 mg IV, cada 8 horas, puede elevarse hasta 4.8 g diariamente en infecciones severas (dosis nica superior a 600 mg debe administrarse por infusin intravenosa exclusivamente); la dosis nica por infusin intravenosa no debe exceder 1.2 g). Nios 3 6 mg/kg, va oral, cada 6 horas Recin nacido 1520 mg/kg, diariamente. Nios de ms de 1 mes, 1540 mg/kg diariamente en 34 dosis divididas, aumentada al menos 300 mg diariamente, sin considerar el peso corporal. Ceftriaxona (Igual puede usarse ceftazidima) Adultos 1 g diariamente; hasta 24 g diariamente en infecciones severas Nios < 50 kg, 2050 mg/kg diariamente, hasta 80 mg/kg diariamente en los casos graves (dosis de 50 mg/kg por infusin intravenosa exclusivamente), cada 12 horas Recin nacidos 50 mg/kg/da cada 12 horas (mximo, 50 mg/kg da)

311
Inyeccin intramuscular profunda o infusin intravenosa (durante dos a cuatro minutos) Ceftazidima Adultos 1 g IV o IM, cada 8 12 horas. Dosis mxima: 6 g/da. Dosis mxima en ancianos: 3 g/da. Disminuir dosis y prolongar intervalos en insuficiencia renal, en infecciones bacterianas severas Nios < 7 das: 100 mg/kg/da IV, en 2 administraciones > 7 das y < 1200 g, 100 mg/kg/da IV, divididos en 2 administraciones > 7 das y > 1200 g, 150 mg/kg/da IV divididos en 3 administraciones 1 mes 12 aos, 90 150 mg/kg/da IV, divididos en 3 administraciones. Dosis mxima: 6 g/da Imipenem (con cilastatina) Adultos y nios > 12 aos 250 1000 mg IV cada 6 - 8 horas. Dosis mxima: 50 mg/kg/da o 4 g/da (dosis de 50 mg/kg por infusin intravenosa exclusivamente), igual posologa para adolescentes mayores 12 aos. Inyeccin intramuscular profunda o por infusin intravenosa. No se conoce la dosis en menores de 12 aos Instrucciones: Debe administrarse la dosis mxima recomendada de los frmacos antimicrobianos. Preferir la va intravenosa en la fase aguda. Exploracin quirrgica para diagnstico y tratamiento, caso de ser necesaria. Por cuestiones de disponibilidad se puede usar ampicilina + gentamicina. En casos evidentes de perforacin de vscera hueca y contaminacin por anaerobios, debe asociarse necesariamente clindamicina o metronidazol, uno de los dos, por va parenteral, sobre todo a la combinacin de ampicilina + gentamicina, que es la ms empleada en nuestro medio. Efectos indeseables: Los efectos indeseables son los sealados para cada uno de los componentes de la combinacin que se elija. En caso de colecciones purulentas se recomienda el drenaje quirrgico, percutneo o a cielo abierto. Luego de realizar el drenaje y remitir una muestra del material purulento para estudios de microbiologa, debe instaurarse inmediatamente el tratamiento antimicrobiano especfico, en la dosis recomendada. Observaciones: * Antes de comenzar el tratamiento, obtener muestras de lquidos corporales para cultivo y antibiograma; tomar muestras de sangre en dos sitios diferentes. * Existe la posibilidad de hipersensibilidad cruzada entre las penicilinas u otros antibiticos betalactmicos. * Es preciso controlar la funcin renal en los pacientes tratados simultneamente con aminoglucsidos. * Cuando sea necesario es recomendable el drenaje de abscesos, desbridamiento de tejidos desvitalizados, retiro de cuerpos extraos contaminados (sondas, prtesis, drenes, etctera), correccin quirrgica de vsceras lesionadas o perforadas. * En pacientes en cuidados intensivos o con asistencia ventilatoria mecnica, la sepsis puede ser producida por anaerobios y se recomienda tratamiento especfico. Se recomienda O2 va nasal. Se puede necesitar asistencia ventilatoria mecnica. * Estos pacientes se encuentran con varios catteres o sondas al mismo tiempo. Tener especial cuidado para evitar su contaminacin. * Administrar soluciones cristaloides, de preferencia, para mantener presin venosa central entre 8 y 10 mm de Hg. * No existen evidencias para aumentar la tasa de sobrevida con el uso de vasopresores, como la dopamina o la norepinefrina, tampoco a favor del uso de glucocorticoides, aunque stos ltimos pueden ser de beneficio en caso de meningitis. Los vasopresores pueden emplearse en caso de choque rebelde al empleo de cristaloides. Se prefiere emplear dobutamina en una fase inicial. * La oliguria con hipotensin no es una contraindicacin para la administracin de lquidos abundantes por va parenteral; la cantidad de lquidos con frecuencia es mayor al volumen sanguneo normal y a veces excede los 10 L en el adulto, en pocas horas. * Las colecciones purulentas deben ser evacuadas. No habr mejora mientras se mantenga una coleccin purulenta de infeccin. * Los pacientes con choque sptico deben ser tratados en un centro especializado. El choque generalmente sucede cuando se instala el tratamiento demasiado tarde. Una vez se ha desarrollado acidosis lctica con acidosis

312
metablica descompensada, en particular con la falla mltiple de rganos, el choque sptico generalmente es irreversible, cualquiera sea el tratamiento.

Ttulo: SEPSIS NEONATAL Codificacin CIE10 P36.8 sepsis del recin nacido debida a otras bacterias P36.9 sepsis bacteriana del recin nacido, no especificada Problema: Infeccin bacteriana grave del recin nacido durante el primer mes de vida, generalmente a consecuencia de rotura prematura de membranas, hemorragia o infeccin maternas o toxemia. Ms frecuente en prematuros. El contaminante ms frecuente durante la primera semana de vida es la Escherichia coli; tambin el estreptococo B, Klebsiella, Enterobacter, grmenes generalmente adquiridos intratero. De la 2 a la 4 semana, a ms de los anteriores otros contaminantes frecuentes son: Haemophilus influenzae y Staphylococcus epidermidis. Objetivos teraputicos: 1. Eliminar el agente causal 2. Controlar desequilibrios funcionales graves 3. Mejorar morbimortalidad Seleccin del esquema de eleccin:

Principios activos 1 2 3
Cefotaxima* + gentamicina Ampicilina + gentamicina Ampicilina + cefotaxima* + metronidazol

Eficacia ++ ++ ++

Seguridad ++ ++ ++

Conveniencia ++ ++ +

Niveles

2-3 1-2-3 NR*

NR* No se encuentra registrado en la edicin sptima del CNMB. La administracin precoz de antibiticos puede ser decisiva para la supervivencia. Se dan por va parenteral luego de obtener muestras de sangre, heridas o secreciones propias de la infeccin. La terapia inicial es por definicin emprica y la seleccin de los antibiticos depende del tipo de infeccin y de la epidemiologa local. Esquemas de primera lnea: Inicialmente se puede usar cefotaxima + gentamicina, o Gentamicina + ampicilina. En infecciones por anaerobios agregar metronidazol. Tan pronto se disponga de datos de laboratorio sobre el agente causal y su sensibilidad, el rgimen de antibiticos debe ajustarse a los resultados. Se deben continuar los antibiticos hasta varios das despus de haber controlado la infeccin. La duracin usual de la terapia es de 7 a 10 das, sin embargo pueden ser necesarios perodos adicionales de tiempo. Posologa: Dosis recomendadas de antimicrobianos intravenosos: - ceftriaxona (igual puede usarse cefotaxima). Recin nacidos 50 mg/kg/da cada 12 horas (mximo, 50 mg/kg da). Inyeccin intramuscular profunda o infusin intravenosa (durante dos a cuatro minutos).

313

- cefotaxima 50 mg/kg en recin nacidos, diariamente, dividida en 2 a 4 dosis. En las infecciones severas (incluyendo meningitis) se puede aumentar la dosis a 150 a 200 mg/kg en recin nacidos, diariamente si es necesario, sin exceder los 2 g durante las 24 horas. Para la administracin IV, se diluye el contenido del frasco ampolla en 4 mL de agua y se administra lentamente durante 5 minutos, o por infusin continua durante 30 60 minutos. No se recomienda la va IM en menores de 30 semanas. - gentamicina < 7 das 2.5 mg/kg cada 18 a 24 horas, > 7 das 2.5 mg/kg cada 12 horas, >1 mes 2.5 mg/kg cada 8 horas IM o IV, de 7 a 10 das. Recin nacido de hasta 2 semanas, 5 mg/kg cada 24 horas. Nios de 2 semanas a > 12 aos, 5 mg/kg cada 12 horas - ampicilina neonatos < 7 das: 50 mg/kg/da, IV cada 12 horas, > 7 das 50 mg/kg/da IV cada 6 - 8 horas, > 1 mes: 50 mg/kg / da IV cada 6 horas. - metronidazol (igual puede usarse clindamicina) < 7 das 7.5 mg kg/da cada 24 horas, > 7 das 7.5 mg/kg cada 12 horas > 1 mes 7.5 mg/ kg cada 6 horas IV. Infecciones por anaerobios (durante 7 das), infusin intravenosa durante 30 minutos - clindamicina en recin nacidos 1520 mg/kg, diariamente. Nios de ms de 1 mes, 15 40 mg/kg diariamente en 34 dosis divididas. Instrucciones: Debe administrarse la dosis mxima recomendada de los frmacos antimicrobianos. Preferir la va intravenosa en la fase aguda. Por cuestiones de disponibilidad se puede usar ampicilina + gentamicina. En casos evidentes de contaminacin por anaerobios, debe asociarse necesariamente clindamicina o metronidazol, uno de los dos, por va parenteral, sobre todo a la combinacin de ampicilina + gentamicina, que es la ms empleada en nuestro medio. En caso de infeccin por Pseudomona aeruginosa se debe preferir la ceftazidima a la ceftriaxona. Eventualmente en casos especiales, puede emplearse (con reservas por la escasa evidencia) imipenem + cilastatina > 7 das 25 mg/kg cada 8-12 horas, > 28 das 15 -25 mg / kg cada 6 horas, IV. Efectos indeseables: Los efectos indeseables son los sealados para cada uno de los componentes de la combinacin que se elija. Observaciones: * En caso de colecciones purulentas se recomienda el drenaje quirrgico, percutneo o a cielo abierto. Luego de realizar el drenaje y remitir una muestra del material purulento para estudios de microbiologa, debe instaurarse inmediatamente el tratamiento antimicrobiano especfico, en la dosis recomendada. * Los pacientes con choque sptico deben ser tratados en un centro especializado, idealmente. * Los recin nacidos sintomticos, an aquellos sin factores de riesgo perinatal o un cultivo de sangre positivo, deben ser tratados con un rgimen completo de antibiticos (usualmente de 7 das). * La puncin lumbar para cultivo de LCR debe ser realizada en la mayora de casos con diagnstico de sepsis, cuando el cultivo de sangre es positivo y cuando hay la presencia de signos neurolgicos. Los cultivos urinarios no siempre son confiables en recin nacidos. * En la sepsis neonatal tarda puede considerarse la contaminacin por estafilococo y cambiar la ampicilina por clindamicina. * Cuando en el momento del parto el lquido amnitico presenta evidente mal olor, debe considerarse la posibilidad de infeccin por anaerobios y aadir clindamicina o metronidazol, una de las dos. * La oliguria con hipotensin no es una contraindicacin para la administracin de lquidos abundantes por va parenteral, la cantidad de lquidos con frecuencia es mayor al volumen sanguneo normal en pocas horas. Comenzar infusin de lquidos intravenosos, plasma fresco congelado IV, 20 mL/kg durante 60 minutos), paquetes de glbulos rojos para mantener un hematocrito de 4045%, dextrosa en agua al 10% o una solucin de mantenimiento. * Monitorear frecuencia cardaca y respiratoria y mantener lquidos y electrlitos sanguneos dentro de sus rangos normales; soporte respiratorio si PaCO2 > 50 mmHg, mantener glucosa sangunea de 2.56.8 mmol/L, monitorear

314
estado cidobase y mantener pH sanguneo de 7.357.45. * Insertar tubo nasogstrico para alimentacin enteral, leche materna o de frmula. * Alimentacin parenteral, IV, si no es posible la alimentacin enteral. * No existen evidencias a favor del uso de vasopresores, tampoco a favor del uso de glucocorticoides, aunque stos ltimos pueden ser de beneficio en caso de meningitis. * La sepsis neonatal es poco frecuente pero de evolucin grave (mortalidad del 25%), puede presentarse con signos inespecficos y progresar rpidamente. El ndice de sospecha es importante, a sabiendas que muchos recin nacidos pueden ser expuestos al uso innecesario de antibiticos. Se ha demostrado como factores prenatales asociados de riesgo para una mayor incidencia de sepsis neonatal, la rotura prolongada de membranas, la colonizacin materna con estreptococo del grupo B, prematuridad, asfixia al nacer e infecciones del tracto urinario materno. Los recin nacidos asintomticos con dos de estos factores deben ser observados detenidamente, aquellos con tres o ms factores de riesgo deben recibir antibiticos empricamente, como ampicilina y gentamicina durante 48 a 72 horas, hasta cuando se obtengan los resultados de cultivos.

Ttulo: SFILIS Codificacin CIE10 A53.9 sfilis Problema: Enfermedad contagiosa, venrea, producida por la espiroqueta Treponema pallidum. En la fase primaria, 18 a 21 das despus de la infeccin, aparecen uno o ms chancros. La forma secundaria se desarrolla como una lesin mucocutnea, eritematosa con adenopatas regionales despus de la resolucin del chancro. La forma terciaria, comprende lesiones cardiovasculares y neurolgicas. Puede permanecer latente durante muchos aos y luego se desarrolla la degeneracin lenta, progresiva de las races posteriores y ganglios de la mdula espinal, generalmente 15 a 20 aos despus de la infeccion inicial, con trastornos a nivel de los miembros inferiores, paresias. Tambin se presentan ataxia, marcha anormal, atrofia ptica y degeneracin articular. Las manifestaciones cardiovasculares de la sfilis se manifiestan 20-30 aos despus de la infeccin inicial, y comprometen la aorta y la vlvula artica. La determinacin de FTA/ABS y la prueba de VDRL (Venereal Diseases Reference Laboratory), miden la actividad de la enfermedad, pero no son especficas para sfilis. Pueden ocurrir reacciones falsas positivas especialmente en pacientes con enfermedades del tejido conectivo (las reacciones falsas positivas generalmente se presentan con ttulos bajos < 1: 8). Las pruebas serolgicas pueden permanecer positivas durante toda la vida. Objetivos teraputicos: 1. Eliminar el agente causal 2. Prevenir complicaciones neurolgicas y cardiovasculares 3. Evitar contagio materno fetal Medidas generales: Realizar pruebas RPR (Rapid Plasmin Reagin) /VDRL en los siguientes casos: - Asalto sexual (repetir Las pruebas RPR y la prueba VDRL 3 meses despus de la agresin sexual). - Sospecha de sfilis secundaria. - Sospecha de sfilis terciaria. - Seguimiento: repetir RPR y l a prueba VDRL 3 meses despus de sfilis reciente tratada. - Embarazo Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1
Penicilina benzatnica

Eficacia +++

Seguridad +++

Conveniencia +++

Niveles

1-2-3

315

2 3

Doxiciclina Eritromicina

++ ++

+++ +++

++ ++

1-2-3 1-2-3

Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso: Principio activo: bencilpenicilina benzatina (penicilina G benzatnica) Presentacin: Polvo para inyeccin 600,000 - 2400,000 UI. Posologa: Sfilis de menos de 1 ao de duracin Adultos 2400.000 UI, IM por una vez Sfilis de ms de 1 ao de duracin Adultos 2400.000 UI, IM cada semana, por 3 semanas. NEUROSFILIS Medicamento de primera eleccin: Bencilpenicilina (penicilina G cristalina) Polvo para inyeccin 1000.000 - 5000.000 UI. Posologa adultos 4000.000 UI, IV cada 4 horas. Dosis mxima 24000.000 UI, diariamente. En neurosfilis se recomienda la administracin de 18 a 24 millones de unidades IV, en dosis divididas o infusin continua, durante 14 das, con una inyeccin adicional de penicilina benzatnica.

Medicamento de segunda eleccin: Doxiciclina Cpsulas/tabletas 100 - 200 mg. Alternativa a las penicilinas. Adultos 100 mg, oral, 2 veces al da, durante 4 semanas. Todo paciente con tratamiento diferente al de penicilina, debe ser seguido para bsqueda de recurrencias por al menos 5 aos; cada tres meses durante un ao y luego cada ao hasta los cinco aos. En caso de presentarse una recurrencia y descartarse reinfeccin se debe considerar desensibilizacin con penicilina y aplicacin del tratamiento con ste medicamento. SFILIS EN EL EMBARAZO Codificacin CIE10 O98.1 sfilis en el embarazo Problema: Puede ser asintomtica durante el embarazo. Produce transmisin al feto hasta en el 40% de casos de madres no tratadas; puede determinar aborto, recin nacidos muertos, sfilis congnita en el recin nacido.

Medicamento de primera eleccin:

316
Penicilina benzatnica IM, 2.4 millones de unidades, semanalmente, durante 3 meses. Seguimiento hasta 3 meses despus de la ltima inyeccin para confirmar una reduccin considerable (3/4) en valores de pruebas RPR/VDRL. Si se detecta sfilis despus de la semana 34, se trata con penicilina G sdica (cristalina), intravenosa, 3 a 5 millones UI cada 4 horas durante 14 das.

Medicamento de segunda eleccin: Eritromicina Tabletas de 500 mg. Adulto, oral, 500 mg 4 veces al da, durante un mes. Sustituye a la penicilina en casos de alergia a la penicilina. La madre debe ser evaluada con prueba RPR despus de 3 meses, para confirmar reduccin de ttulos (3/4). La eritromicina no cura de una forma confiable en la madre o en el nio, por lo cual es esencial retratarlos. Medicamento de tercera eleccin: Doxiciclina Cpsulas/tabletas 100 - 200 mg. Adultos 200 mg, oral, 2 veces al da, durante 21 das. Administrar a la madre, una vez que ha terminado la lactancia. SFILIS CONGNITA Codificacin CIE10 A50.9 sfilis congnita Problema: Infeccin multi-orgnica producida por Treponema pallidum, adquirida por transmisin a travs de la placenta durante la gestacin. Se manifiesta por los dientes caractersticos (Hutchinson) o por malformaciones seas, tambin por sfilis mucocutanea al nacimiento o cortamente despus. Se pueden observar lesiones oculares y neurolgicas. Sospecha si la madre tiene la enfermedad o serologa positiva y el nio tiene una prueba serolgica al nacimiento con un ttulo significativamente elevado. Tratamiento no farmacolgico: - usar incubadora - mantener nutricin e hidratacin adecuadas Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: bencilpenicilina (penicilina G cristalina) Presentacin: Polvo para inyeccin 1000.000 - 5000.000 UI Posologa: Neonatos < 7 das: 100.000 UI/kg/da, IV, en 3 administraciones por 10 das. Neonatos > 7 das: 150.000 300.000 UI/kg/ da, IV, en 3 administraciones por 10 das. Lactantes y nios: 200.000 UI/kg/da, IV, dividido en 4 6 administraciones. Precauciones: No mezclar en la misma jeringuilla o solucin con aminoglucsidos, pues se inactivan mutuamente.

317

RECIN NACIDO ASINTOMTICO Penicilina benzatnica IM, 50 000 unidades/kg, dosis nica. Madre seropositiva, o madre pobremente tratada. En la parte antero lateral del muslo. Precauciones: Las propias de las penicilinas Prevencin: - Investigar en la mujer embarazada por sfilis durante la primera visita y despus al menos una vez en el transcurso del embarazo. - Tratar a la madre en caso necesario.

Ttulo: SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA (membrana hialina) Codificacin CIE10 P22 enfermedad de membrana hialina Problema: Enfermedad pulmonar propia del nio inmaduro, presente desde el nacimiento, con signos de insuficiencia respiratoria progresiva (ms all de las 48 a 96 horas de vida) y signos radiolgicos especficos. Se caracteriza por microatelectasias generalizadas por dficit de surfactante pulmonar, con insuficiencia respiratoria progresiva y lesin del epitelio alveolar. Objetivos teraputicos: 1. Evitar el colapso alveolar para permitir un adecuado intercambio gaseoso 2. Prevenir al pulmn del edema y dao epitelial 3. Evitar secuelas pulmonares y extra pulmonares Tratamiento no farmacolgico: La prevencin es lo ms importante, con un adecuado control prenatal de la embarazada, prevencin e intervencin del parto prematuro e induccin de la madurez pulmonar fetal. El sitio ideal para la maduracin fetal es el tero de la madre. La transferencia desde el nivel primario de atencin, de acuerdo a la severidad, se debe realizar en incubadora de transporte o mtodo canguro. La transferencia desde un hospital provincial se debe realizar en incubadora de transporte, asistido, en ambulancia, con hidratacin intravenosa y ambiente trmico adecuado. En cuidados intensivos neonatales es indispensable el ambiente trmico adecuado, incubadora y ventilacin asistida si es necesario. Medidas generales: Determinar si se administraron corticoides prenatales (en caso de recin nacidos pretrmino). Si est indicada la alimentacin enteral y la frecuencia respiratoria (FR) es menor de 60/minuto, dar leche materna exclusivamente por succin. Si la FR est entre 61-80/minuto, dar leche materna exclusivamente por sonda orogstrica. Si la FR es mayor a 80/minuto, no administrar nada por va oral. Administrar oxgeno de acuerdo a la saturacin de oxgeno: Saturacin normal entre 90 a 95% para recin nacido a trmino. Entre 88 y 92% para recin nacido pretrmino.

318

Mientras se logra referir al recin nacido, tomar las siguientes medidas: Ambiente trmico neutro. Vigilancia de la dificultad respiratoria. Medir la saturacin y administrar oxgeno para mantener la oxigenacin o para mantener gases arteriales en rangos aceptables: PaO2 50 80 mm Hg PaCO2 35 60 mm Hg pH 7.3 7.45 Si los requerimientos de O2 llegan a 0.3 de FiO2 (30%), colocar un catter umbilical arterial para realizar gasometras. Utilizacin de sensores de saturacin. Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2
Surfactante exgeno Midazolam

Eficacia +++ ++

Seguridad ++ ++

Conveniencia +++ +++

Niveles

2-3 1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: surfactante pulmonar Presentacin: suspensin intratraqueal 200 mg/8 mL. Posologa: 4 mL/kg de peso corporal Cada dosis 100 mg/kg (4 mL/kg). Mantenimiento: la ampolla debe almacenarse en refrigeracin (2o C - 8o C). Para su administracin debe entibiarse a temperatura ambiente por 20 minutos o en la mano por 8 minutos. No agitar ni introducir aire en la ampolla. Los residuos deben ser descartados. PREVENCIN DEL SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA: La administracin preventiva de surfactante en RN pretrmino de < 1.250 g de peso al nacimiento, deber realizarse en forma precoz (15 minutos despus del nacimiento). Tratamiento de SDR: Para el tratamiento de SDR bien establecido, la administracin del surfactante deber iniciarse antes de las 8 horas de vida del RN. Indicaciones: Prevencin y tratamiento del Sndrome de Dificultad Respiratoria (SDR) o membrana hialina en neonatos pretrmino. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Efectos indeseables:

319

Bradicardia transitoria. Hipoxia. Palidez, hipotensin, hipertensin, hipocarbia, hipercarbia. Bloqueo del tubo endotraqueal. Se han presentado eventos concurrentes como sepsis, apnea, persistencia del conducto arterioso. Hemorragia intracraneal, enfisema pulmonar, enterocolitis necrotizante y hemorragia pulmonar. Precauciones: Solucin para administracin exclusivamente por va endotraqueal. El tratamiento empleando el surfactante debe quedar en manos de personal capacitado en cuidados intensivos neonatales, se debe tener disponible ventilacin mecnica, equipo para monitoreo como oxmetros y monitores cardiorespiratorios. El surfactante debe almacenarse en refrigeracin. PROCEDIMIENTO PARA ADMINISTRACIN DEL SURFACTANTE: - Colocar por el tubo endotraqueal un catter 5 Fr (puede usarse una sonda de alimentacin, previa medicin con un tubo del mismo tamao que tenga colocado el RN). - Medir la cantidad necesaria con una jeringuilla y administrarla por el tubo (sonda). - No es necesario mover al RN para asegurar una adecuada distribucin. - Se puede administrar la dosis completa fraccionada en dos medias dosis o en cuatro cuartos de dosis. - Se administrar cada fraccin en 2 a 3 segundos. Debe mantenerse una FR de 60/minuto y FiO2 de 1.0 (100%). - Retirar la sonda y esperar estabilizacin del RN por lo menos 30 segundos entre cada fraccin de dosis. - Despus de la dosis fraccionada final, monitorizar de manera permanente la saturacin de oxgeno y disminuir PIM inmediatamente, porque el surfactante afecta rpidamente la oxigenacin y complacencia del pulmn. - No succionar el tubo endotraqueal por 1 2 horas despus de la dosis, a menos que se presenten signos significativos de obstruccin. - Luego de la administracin de surfactante se pueden escuchar rales y sonidos respiratorios hmedos. - El procedimiento se realizar bajo normas de asepsia y antisepsia (guantes y equipo estril). Dosis adicional de surfactante: - No administrar antes de 6 horas de la dosis anterior. - Indicaciones: RN intubado con evidencia de distress respiratorio continuo (el RN se mantiene intubado y requiere por lo menos de 30% de FiO2 para mantener una PaO2 menor o igual a 80 mm Hg), empeoramiento de signos. Repetir la dosis cada 12 horas, 2 veces en total. - NPO, sonda orogstrica abierta. - Se iniciar alimentacin enteral (leche materna exclusiva) una vez que el RN se encuentre estable y la FR sea > 80/minuto. Sedacin para lograr una adecuada sincronizacin entre el ventilador y la respiracin: Midazolam Solucin inyectable 5 mg/mL. Dosis (solucin IV. 5 mg/mL) 0.05 0.15 mg/kg/dosis cada 2 4 horas. En infusin continua 0.01 0.06 mg/kg/hora = 10 60 g/kg/hora. Observaciones: La condicin del RN puede persistir o empeorar durante las 48 horas posteriores al nacimiento, por lo tanto se recomienda mantener gases arteriales en rangos aceptables: PaO2: 50 80 mm Hg PaCO2: 35 60 mm Hg pH: 7.3 7.45

320
Ttulo: SINDROME NEFRTICO Codificacin CIE10 N04 sndrome nefrtico Problema: Sindrome clnico asociado con proteinuria masiva debido a una aumentada permeabilidad de la membrana glomerular. Se asocia con proteinuria superior a 3.5 g/da en el adulto promedio, complicada con hipoproteinemia, edema generalizado, hipertensin arterial e hiperlipidemias. Con frecuencia termina en insuficiencia renal crnica. En el nio es frecuente una forma idioptica. El diagnostico etiolgico correcto requiere de una biopsia renal. Objetivos teraputicos: 1. Prevenir el deterioro de la tasa de filtracin glomerular 2. Prevenir insuficiencia renal 3. Evitar el avance de la insuficiencia renal Tratamiento no farmacolgico: Control diario del peso corporal. Regular la ingesta de lquidos y sales. Evaluar con frecuencia electrolitos sricos, especialmente potasio. Evaluar proteinuria peridicamente. Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2 3 4 5
Clortalidona Furosemida Espironolactona Enalapril Prednisona

Eficacia ++ ++ ++ ++ ++

Seguridad +++ ++ ++ +++ ++

Conveniencia +++ ++ ++ +++ +++

Niveles

1-2-3 2-3 2-3 1-2-3 2-3

El tratamiento es individualizado y depende del tipo de lesin glomerular. Debe ser orientado por nefrlogo de acuerdo a los resultados de la biopsia renal. Puede ser necesario el empleo de agentes inmunosupresivos. TRATAMIENTO DEL EDEMA (leve a moderado) Medicamentos de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: clortalidona Presentacin: tabletas 25 y 50 mg. Posologa: Como diurtico: adultos 25 100 mg, va oral, una vez al da, de preferencia por la maana. Ajustar dosis a respuesta clnica individual o tambin, 100 200 mg, va oral, una vez pasando un da o 3 das a la semana. Nios: 2 mg/kg/da, va oral, una vez al da, 3 das a la semana. Ajustar dosis a respuesta clnica individual.

321

Efectos indeseables: Hipocloremia, alcalosis e hipokalemia, que se manifiestan por sequedad de boca, aumento de la sed; arritmias cardacas, calambres o dolores musculares, nuseas o vmitos, cansancio o debilidad no habitual, pulso dbil. Espironolactona Tableta 25 y 100 mg. Adultos dosis inicial 25 - 200 mg, va oral, diariamente, dividida en 2 - 4 tomas, por 5 das. Mantenimiento 75 - 400 mg, va oral, diariamente, dividida en 2 - 4 dosis. Tomar con comidas o leche. Nios 1 - 3 mg/kg/da, va oral, dividida en 2 - 4 tomas. La dosis debe ser reajustada despus de 5 das. Puede aumentarse hasta tres veces la dosis inicial. El edema secundario a la retencin de sodio y agua puede ser controlado con el uso juicioso de diurticos. TRATAMIENTO DEL EDEMA (severo o con niveles bajos de albmina) Albumina humana al 20%, IV, 1 g/kg, administrada durante 2 4 horas. Nios dosis de 0,5 a 1 mg/kg. Furosemida Ampollas 20 mg/ 2 mL. 2 mg/kg, IV, infusin lenta durante 5 horas (simultneamente). Enalapril Tabletas 5 - 20 mg, solucin inyectable 1,25 mg/mL. Disminuye la eliminacin renal de protenas en la orina y los niveles de lpidos plasmticos. Adultos dosis inicial 5 mg, va oral, cada da. Ajustar la dosis luego de 7 14 das de acuerdo con respuesta clnica. Mantenimiento 10 40 mg, va oral, en una sola toma o dividida dos veces al da. Nios mayores de 1 mes dosis inicial 0.08 mg/kg/da, va oral, en una sola toma o dividida dos veces al da. La dosis se puede elevar a 0.5 mg/kg/da, dividida en dos dosis diarias. Monitorear la funcin renal y niveles de potasio, especialmente en nios con empeorada funcin renal o prdida de volumen. Precauciones: En pacientes que han recibido diurticos o tienen prdidas de agua y sodio, iniciar con 2.5 mg diarios. Adems hay que vigilar la presin arterial por lo menos 2 horas despus de la administracin, por riesgo de hipotensin. Si todava toma diurticos, disminuir dosis o suspender diurticos, de acuerdo a respuesta clnica. No hay diferencias clnicas significativas entre los diferentes IECA para disminuir la presin arterial. INMUNOSUPRESORES: El tratamiento, idealmente debe estar orientado hacia la eliminacin de la causa de la enfermedad, caso contrario se procede a la administracin de corticoides y frmacos como la ciclofosfamida que inhiben el sistema inmune. Estos medicamentos causan problemas en los nios, porque retardan el crecimiento y afectan el desarrollo sexual. Los glucocorticoides pueden ser tiles en casos de enfermedad progresiva, deben ser administrados en consulta con nefrlogo y slo despus de confirmacin etiolgica por biopsia o en aquellos que tienen un diagnstico altamente probable. Una respuesta rpida es confirmatoria del diagnstico. Evaluar proteinuria todas las maanas; una disminucin sugiere la posibilidad de disminuir la dosis y viceversa. Prednisona Tabletas 5 y 20 mg. Posologa adultos 5 60 mg, va oral, diarios. Nios va oral, comenzar con dosis elevadas en nios 2 mg/kg/dosis, una sola dosis en la maana. Dosis mxima 80 mg diariamente. Dosis adicionales de esteroides son necesarias durante perodos de stress, ciruga, etctera.

322
Ciclofosfamida Tabletas 50 mg, polvo para inyeccin 500 mg. Posologa adultos, 3 mg/kg, va oral, cada da. Indicada en el sindrome nefrtico resistente a los corticosteroides. La ciclofosfamida se recomienda en casos de enfermedad severa, progresiva. Cualquier otro medicamento inmunosupresor puede ser considerado solamente despus del diagnstico histolgico. Contraindicaciones: hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Depresin medular. Embarazo (1er trimestre), lactancia. Vacunas vivas (sarampin, rubola, parotiditis, varicela, rotavirus). Efectos indeseables: cefalea, anorexia, vmito, alopecia. Esterilidad, amenorrea. Estomatitis. Cistitis hemorrgica. Leucopenia. Infecciones. Oscurecimiento de la piel. Precauciones: alteraciones de la funcin heptica o renal. Leucopenia, trombocitopenia. Uso reciente de citotxicos o radioterapia. Adrenalectoma. Heridas en proceso de cicatrizacin. PREVENCIN DE COMPLICACIONES TROMBTICAS: Aspirina Oral, 100 mg diariamente. Complicaciones venosas secundarias pueden ser tratadas con anticoagulantes. Antibiticos: La infeccin es una causa importante de morbimortalidad en estos pacientes; el uso de antibiticos deber estar orientado al tratamiento de la infeccin en particular; se evitarn antimicrobianos aminoglucsidos y nefrotxicos en general y su posologa y forma de administracin se debe consultar en tablas especficas. Multivitaminas orales, diariamente (principalmente piridoxina, vitaminas del complejo B, vitamina C, y vitamina D. cido flico oral 5 mg, diariamente. Calcio oral. La dilisis puede estar indicada para el caso de insuficiencia renal aguda progresiva o edema pulmonar.

Ttulo: SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (VIH) Codificacin CIE 10 B24.X enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), sin otra especificacin Problema: Antes de la introduccin de la zidovudina en 1987, el tratamiento de las infecciones por HIV estaba centrado en disminuir la ocurrencia de infecciones oportunistas que provocaban elevada mortalidad. Actualmente se emplean regmenes altamente efectivos por medio de combinaciones de drogas que suprimen la replicacin de HIV, restauran el nmero de clulas CD4 y la inmunocompetencia del husped. Existen cinco clases de antirretrovirales, dedicados a interferir cada uno de los cuatro procesos del virus. La terapia antirretroviral altamente efectiva consiste en la combinacin de tres o ms antirretrovirales capaces de suprimir la replicacin del VIH cuando se emplean en combinacin. Altos niveles de adherencia al tratamiento son esenciales para el xito a largo plazo. Este tipo de tratamiento est cambiando continuamente debido al advenimiento de nuevas terapias. Objetivos teraputicos: 1. 2. 3. 4. Suprimir la replicacin de la carga viral Restaurar y preservar la funcin inmunolgica Reducir morbimortalidad asociada Mejorar la calidad de vida Seleccin del esquema de eleccin:

323

Principios activos 1 2 3
Zidovudina + lamivudina + efavirenz Didanosina + lamivudina + efavirenz

Eficacia ++ ++

Seguridad +++ ++

Conveniencia +++ ++

Niveles

2-3 2-3 2-3

Zidovudina + lamivudina + lopinavir + ritonavir Nomenclatura de drogas antirretrovirales:

++

++

++

ITRN - Inhibidores de Transcriptasa Reversa Nucletidos AZT zidovudina, 3TC lamivudina, DDI didanosina, D4T estavudina, FTC emtricitabina, TDF tenofovir. ITRNN - Inhibidores de Transcriptasa Reversa No Nucletidos NVP nevirapina, EFV efavirenz. IP - Inhibidores de Proteasa LPV lopinavir, RITO ritonavir. Presentaciones del CNMB: J05A F01 zidovudina cpsulas 100 mg, tabletas 300 mg, solucin oral 50 mg/5 mL, solucin inyectable 10 mg/mL. J05A F02 didanosina tabletas 100 mg cpsulas de 400 mg. J05A F04 estavudina tabletas de 40 mg, cpsulas 30 mg. J05A F05 lamivudina tabletas 150 mg, solucin oral 50 mg/5 mL. J05AE03 ritonavir cpsulas 100 mg. J05AG01 nevirapina tabletas 250 mg, solucin oral 50 mg/5 mL. J05AE04 efavirenz cpsulas 200 mg, tabletas 600 mg, solucin oral 30 mg/mL. Combinaciones: J05AR01 zidovudina+ lamivudina tabletas 300 mg+150 mg. J05AE00 lopinavir + ritonavir tabletas 200+50 mg, elixir 80+20 mg SELECCIN DEL ESQUEMA DE ELECCIN: Recomendaciones de la Organizacin Mundial de la Salud: - 2 ITRN (zidovudina, lamivudina, didanosina, estavudina, emtricitabina, tenofovir ) + 1 ITRNN - (nevirapina, efavirenz), o 2 ITRN + 1 ITRNN, o 2 ITRN + IP - Inhibidores de Proteasa, (lopinavir combinado con ritonavir como booster).

Esquemas empleados:

324
1 Zidovudina tabletas 300 mg, va oral, 2 veces al da + lamiduvina tabletas 150 mg, va oral, 2 veces al da + efavirenz tabletas 600 mg, va oral, dos veces al da (PVVS). 2 Didanosina cpsulas 400 mg, va oral, 2 veces al da + lamiduvina tabletas de 150 mg, va oral, 2 veces al da + efavirenz tabletas 600 mg, va oral, 2 veces al da (PVVS con anemia). 3 Zidovudina tabletas 300 mg, va oral, 2 veces al da + lamiduvina tabletas 150 mg, va oral, 2 veces al da + lopinavir + ritonavir (200+50 mg), va oral, dos veces al da (embarazada PTV). 4 Zidovudina solucin inyectable 10 mg/mL, 20 mL. IV, tres veces al da + nevirapina tabletas 200 mg, va oral, una vez al da (labor de parto). 5 Zidovudina solucin inyectable 10 mg/mL, 20 mL. IV, dosis diaria total 4 mg (cesrea: primera hora 2 mg, segunda hora 1 mg, tercera hora 1 mg). 6 Zidovudina tabletas 300 mg, va oral, 4 veces al da (cesrea). 7 Zidovudina solucin oral 10 mg/mL, 100 mL, 8 mg/kg de peso corporal, 4 veces al da (recin nacido). 8 Nevirapina solucin oral 10 mg/mL, 100 mL, 4 mg/kg de peso corporal, va oral, 1 vez al da + lamivudina solucin oral 10 mg/mL, 100 mL, 2 mg/kg de peso corporal, va oral, 2 veces al da (recin nacido). 9 Zidovudina tabletas 300 mg + lamiduvina tabletas 150 mg, va oral, cada 12 horas, durante 4 semanas (profilaxis en caso de contactos con heridas contaminadas por VIH). Indicaciones: Las indicaciones mdicas para iniciar el tratamiento con frmacos en adultos previamente diagnosticados son: - Cuenta de CD4 270 - 300/L y carga viral alta. - Presencia de enfermedad oportunista marcadora de sida. - Las pruebas mnimas de laboratorio antes de iniciar el tratamiento antirretroviral son una prueba positiva de anticuerpos HIV (en pacientes mayores de 18 aos de edad). - PVVS pacientes VIH+, sin manifestaciones clnicas de SIDA. Evaluacin de la eficacia: Monitoreo de CD4 y de la carga viral cada 6 meses. La carga viral indica el desarrollo de resistencia y cuando los esquemas deben ser cambiados. La carga viral puede llegar a ser ms baja que el lmite detectable durante 6 meses; si esto no sucede con el primer esquema, puede ser debido a una pobre adherencia. Considerar el cambio al segundo esquema cuando la carga viral se eleva a > 5.000 copias/mL, asumiendo que la respuesta inicial fue buena. La respuesta CD4 es ms variable, con un incremento promedio de alrededor de 150 clulas en el primer ao. Evaluacin de la toxicidad: En pacientes con anemia se recomienda cambiar AZT por DDI; determinacin de hemoglobina o hematocrito antes de iniciar el tratamiento. El monitoreo de la toxicidad vara de acuerdo con la droga antirretroviral empleada; se debe evitar la combinacin de dos frmacos nuclesidos anlogos y tambin evitar la combinacin de frmacos que tengan toxicidad parecida. Cambio de terapia: El deterioro en las condiciones del paciente y/o la intolerancia o toxicidad de los medicamentos, usualmente requiere de un remplazo de las drogas. La eleccin del rgimen de sustitucin en caso de pobre eficacia o cuando no se identifique a la droga responsable de la toxicidad, puede ser un segundo esquema de medicamentos. En

325
condiciones operativas, con frecuencia resulta difcil la identificacin del medicamento responsable en forma individual, por lo cual la mejor recomendacin es el remplazo de todo el esquema de tratamiento. HIV Y EMBARAZO: El tratamiento de la infeccin HIV en las embarazadas apunta a: - Minimizar la carga viral y la progresin de la enfermedad en la madre, - reducir el riesgo de toxicidad en el feto (aunque el potencial teratognico de la mayora de antirretrovirales es desconocido), y - prevenir la transmisin de la infeccin al neonato. En la embarazada existe el riesgo de infectar al feto (potencial de trasmisin vertical - PTV). Idealmente se debe comenzar el tratamiento antirretroviral despus del primer trimestre del embarazo, aunque en la paciente severamente enferma, las ventajas del tratamiento son mayores que el potencial dao al feto. La combinacin de zidovudina + lamiduvina + nevirapina es la ideal; no obstante pueden usarse otras combinaciones, sobre todo por razones de conveniencia o disponibilidad. Durante el parto normal como en la operacin cesrea, la madre y el recin nacido deben recibir un tratamiento antiviral especfico, que se seala en los esquemas de tratamiento. Durante la lactancia, la leche materna puede transportar cierta proporcin de los antirretrovirales que est recibiendo la madre, sin embargo no se consideran suficientes para proteger al recin nacido y en consecuencia la lactancia debe ser suspendida tan pronto como sea posible. Precauciones: * El paciente debe ser informado de la naturaleza de su problema, de la necesidad de una estricta adherencia al tratamiento prolongado, generalmente durante aos. Debe crearse un consistente respaldo familiar al afectado. * Monitoreo de la cuenta de CD4 y de la carga viral cada 6 meses. La carga viral seala la respuesta a la medicacin y cuando esta debe ser cambiada por efecto de la resistencia viral al tratamiento empleado. * Considerar el cambio a un segundo rgimen cuando la carga viral es superior a >5.000 copias por mL. La respuesta de clulas CD4 es ms variable. * Hiperlactatemia sintomtica sin acidosis se presenta hasta en 12% de pacientes que reciben NRTIs (nuclesidos inhibidores de la transcriptasa inversa). Se deben evaluar peridicamente los niveles de lactato plasmtico. * La depresin es frecuente y debe ser tratada. PROFILAXIS POST-EXPOSICIN: Depende del tipo de contaminacin y del grado de afectacin del paciente trasmisor. Tiene relacin con la exposicin a una gran cantidad de sangre y a la elevada cantidad de virus del afectado, como sucede en las heridas cutneas profundas de los contaminados, principalmente personal de los servicios de salud, expuestos a pacientes con infeccin VIH terminal. En estos casos se recomienda realizar la profilaxis con: Zidovudina oral 300 mg + lamiduvina oral 150 mg, cada 12 horas durante 4 semanas. Precauciones: Los pacientes que no responden al esquema de primera eleccin, que presenten intolerancia al tratamiento, o que desarrollen un cuadro clnico grave o en proceso de deterioro por infecciones oportunistas, deben ser remitidos al nivel 3 de atencin.

Ttulo: SINUSITIS AGUDA Codificacin CIE 10

326
J01.9 sinusitis aguda, no especificada Problema: Proceso inflamatorio de la mucosa de los senos paranasales, que no ha sido solucionado con el tratamiento mdico despus de 8 semanas o presencia de 4 o ms episodios en un ao, causado por virus, bacterias o reacciones de naturaleza alrgica. Objetivos teraputicos: 1. Eliminar el microorganismo infectante causal 2. Facilitar el drenaje sinusal Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2 3
Amoxicilina Amoxicilina + cido clavulnico

Eficacia +++ +++

Seguridad +++ +++

Conveniencia +++ ++

Niveles

1-2-3 1-2-3 1-2-3

Azitromicina

+++

+++

++

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: amoxicilina Presentacin: Cpsulas 250, 500, 750 mg; polvo para suspensin oral 250 mg/5 mL. Posologa: Adultos 500 mg cada 8 horas. Lactantes y nios hasta 20 kg de peso corporal 50 -100 mg/kg/da dividida en 3 dosis. En esta patologa, la dosis de amoxicilina debe ser superior a la normal. Duracin: El tratamiento con antibiticos puede tener una duracin variable. Hasta 3 das despus de haber cesado los sntomas de la enfermedad. Generalmente 15 das en total. Instrucciones: La administracin crnica y el uso indiscriminado de antibiticos, puede generar el desarrollo de resistencia bacteriana. Es de fundamental importancia controlar los sntomas de tipo general, en particular la fiebre y el dolor. Precauciones: No se debe administrar a pacientes alrgicos a la penicilina. Tener cuidado en la lactancia cuando exista el riesgo de sensibilizacin por la secrecin de trazas de amoxicilina en la leche materna. Efectos indeseables: Reacciones alrgicas, generalmente de tipo cutneo.

327
Medicamentos de segunda eleccin: Amoxicilina + cido clavulnico Tabletas de 500 + 125 mg, solucin oral 125 + 31.25 mg/5 mL. Posologa adultos 1 tableta 3 veces al da, nios 40 mg de amoxicilina por kg de peso corporal, divididos en tres dosis diarios. Azitromicina Tabletas 500 mg, solucin oral 500 mg/5 mL. Posologa adultos 500 mg diarios, va oral, durante 3 das. Nios mayores de 28 das 10 mg/kg/da, una sola dosis diaria, durante 3 das. Observaciones: * La azitromicina es una opcin recomendable en lugar de la amoxicilina. * En pacientes ambulatorios con sinusitis maxilar diagnosticada por rayos X, la amoxicilina puede no mejorar el curso clnico. Eventualmente puede ser necesario el empleo de otro antibitico o el drenaje quirrgico, para facilitar la eliminacin de residuos celulares y granulomatosos. * La mayora de otorrinolaringlogos recomiendan que la sinusitis frontal sea tratada durante 10 das con antibiticos, debido a la delgada pared posterior del seno frontal y su cercana a las meninges. * La inhalacin de vapor de agua mejora el drenaje, facilitando la curacin de la infeccin. Tambin se recomienda el empleo de vasoconstrictores locales como oximetazolina nasal espray o gotas. * Los descongestionantes nasales son de escasa utilidad en los nios. En adultos se deben emplear por un mximo de 3 das, debido al rpido desarrollo de tolerancia y a que se puede producir un fenmeno de rebote, el cual puede tomar varias semanas en desaparecer. * Los antihistamnicos no han demostrado su utilidad en el tratamiento de la sinusitis, sin embargo en rinitis alrgica aadir difenhidramina oral o beclometasona tpica por espray, en los casos de mayor severidad. * En casos de sinusitis complicada (presencia de exoftalmos u oftalmopleja), se recomienda la administracin de ceftriaxona 2 g por va parenteral cada 12 horas y referencia a centro especializado.

Ttulo: TENIASIS Codificacin CIE 10 B68.0 teniasis debida a taenia solium B68.1 infeccin debida a taenia saginata B69.0 cisticercosis del sistema nervioso central Problema: Infeccin del intestino delgado causadas por gusanos adultos de los cestodos: Taenia solium y T. saginata, Hymenolepsis nana y H. diminuta y Dipylidium caninum. El contagio se produce por comer carne cruda o insuficientemente cocida e infectada con cisticercos de cerdo para T. solium y de res para T. saginata, por ingestin de sus huevos y auto infeccin (H. nana), o por ingestin accidental de artrpodos coprosicos (pulgas, escarabajos, cucarachas), en el caso de H. diminuta. Objetivos teraputicos: 1. Eliminar los parsitos adultos del intestino 2. Prevenir la neurocisticercosis o la afectacin de otros tejidos (en caso de T. solium) 3. Educar en buenos hbitos higinicos y alimenticios Seleccin de medicamentos de eleccin:

328

Principios activos 1 2
Praziquantel Albendazole (T. solium y saginata)

Eficacia +++ +++

Seguridad +++ +++

Conveniencia +++ +++

Niveles

1-2-3 1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: praziquantel (PZQ). Presentacin: Tabletas de 600 mg. Posologa: Tenia solium y tenia saginata, adulto y nio mayor de 4 aos 5 a 10 mg/kg, va oral, dosis nica. Hymenolepsis nana, adulto y nio mayor de 4 aos, 15 a 25 mg/kg, dosis nica, va oral. Diphyllobothrium latum adulto y nio mayor de 4 aos, 10 a 25 mg/kg, dosis nica, va oral. Cisticercosis, adulto y nio mayor de 4 aos, 50 mg/kg, diariamente dividida en 3 dosis, durante 14 das, va oral, junto con prednisolona (o un corticoide similar), administrado 2 a 3 das antes y a lo largo del perodo de tratamiento. Instrucciones: Tomar las tabletas con abundante agua, sin necesidad de dietas especiales o el empleo posterior de laxantes. Precauciones: PZQ se elimina por la leche materna, la OMS ya no recomienda suspender la lactancia por 72 horas. Cimetidina, ketoconazol y miconazol inhiben el metabolismo de PZQ aumentando sus niveles sricos. Contraindicaciones: Nios menores de 2 aos, diagnstico de neurocisticercosis, diabetes, hipertensin arterial y alergia al PZQ. No est contraindicado en embarazadas. Efectos indeseables: Malestar abdominal, nusea, mareo, cefalea y somnolencia. Raramente pirexia, urticaria y anafilaxia.

Medicamento de segunda eleccin: Albendazol Tabletas 200 - 400 mg, solucin oral 100 mg/5 mL. Dosis adultos 400 - 600 mg/da por 3 - 5 das. Observaciones: * La ventaja del PZQ sobre otros tenicidas es su efecto larvicida, aboliendo as el riesgo de cisticercosis cerebral, cutnea, muscular, etc., de T. solium. * PZQ no ha demostrado ser mutagnico, teratognico ni embriotxico. * Ante el riesgo de cisticercosis las embarazadas deben ser tratadas sin demora.

329
* La niclosamida, es altamente efectiva para todas estas cestodiasis, pero su disponibilidad en el mercado es irregular. * La eficacia con albendazol es inferior a las anteriores (alrededor del 60%).

TTANOS Codificacin CIE10 A34 ttanos obsttrico A35 otros ttanos Problema: Enfermedad producida por una neurotoxina del Clostridium tetani. Usualmente se presenta despus de una herida o laceracin de la piel. La toxina impide la liberacin de neurotransmisores de las neuronas inhibitorias medulares. El ttanos generalizado, la forma ms severa, se caracteriza por contracciones musculares tetnicas e hiperreflexia. El ttanos localizado se presenta como una forma restringida a los msculos cercanos a la herida, no obstante puede evolucionar a la forma generalizada. Los signos ms notorios son las contracciones musculares espasmdicas de los msculos voluntarios. Las complicaciones incluyen la asfixia, bronconeumona, deshidratacin, insuficiencia respiratoria, fiebre, laringoespasmo y dificultad para tragar, succionar o masticar. Objetivos teraputicos: 1. Controlar el efecto de la neurotoxina 2. Controlar los espasmos musculares 3. Prevenir complicaciones Tratamiento no farmacolgico: - Ingreso a la unidad de cuidados intensivos, de ser disponible. - El ambiente debe ser silencioso, evitando estmulos que puedan desencadenar los espasmos musculares. - Limpieza cuidadosa y exhaustiva de la herida, debridamiento de material extrao. - Soporte respiratorio, oxgeno para prevenir la hipoxia. - En los casos severos el paciente debe ser intubado. - Ventilacin mecnica cuando se requiere de bloqueo neuromuscular para controlar los espasmos musculares que dificultan la respiracin. - Asegurar adecuada hidratacin y nutricin. - Al ingreso rigurosa limpieza quirrgica, profilaxis antitetnica y muestra para cultivo. Desbridamiento si es necesario. Las heridas expuestas o contaminadas pueden ser infectadas por el Clostridium tetani, cuyo tiempo de incubacin es usualmente superior a 5 das, pero puede ser tan corto como 48 horas. La infeccin se produce por contaminacin con esporas del Clostridium, a partir de desechos animales. Tambin puede presentarse en caso de cordn umbilical contaminado u onfalitis. Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2 3 4
Antitoxina tetnica humana Toxoide diftrico tetnico

Eficacia +++ +++

Seguridad +++ ++

Conveniencia +++ + ++

Niveles

1-2-3 1-2-3 1-2-3 1-2-3

Diazepam Bencilpenicilina

+++ +++ +++

+++

+++ +++

330

Metronidazol

+++

+++

+++

1-2-3

Medicamento (o esquema) de primera eleccin condiciones de uso: INMUNIZACIN PASIVA CONTRA TTANOS Presentacin: antitoxina tetnica humana, solucin para inyeccin 250 - 500 UI. Posologa: Antitoxina tetnica humana 500 U. de inmunoglobulina (1 ampolla) IM, una sola vez. Menores de 5 aos 75 UI. 5 - 10 aos 125 UI. Mayores de 10 aos 250 UI. La inmunoglobulina tetnica se administra para neutralizar la accin de la toxina producida por el Clostridium. Contraindicaciones: Ninguna conocida Efectos indeseables: Sensacin de fro, fiebre. Disnea. Dificultad para deglutir. Malestar. Inflamacin de articulaciones. Dolores musculares. Exantemas, prurito en manos o pies, enrojecimiento de la piel especialmente alrededor de las orejas. Precauciones: Dosis de prueba inicial para excluir hipersensibilidad; tras la dosis completa se requiere observacin. Disponer de epinefrina, equipo y entrenamiento en Reanimacin Cardiopulmonar. Antecedentes de alergia a antitoxinas.

INMUNIZACIN ACTIVA CONTRA DIFTERIA Y TTANOS Presentacin: toxoide diftrico tetnico, solucin para inyeccin 0.5 mL. Posologa: Toxoide tetnico, IM, 1 ampolla 0.5 mL. Es recomendable una segunda dosis 4 a 6 semanas despus y una tercera dosis 12 meses ms tarde. Una ampolla de refuerzo cada 10 aos. Nios > 7 aos no inmunizados previamente: 0.5 mL IM, por 2 veces, a intervalos de 4 8 semanas. Refuerzo: 0.5 mL, IM, 6 12 meses despus de la 2da dosis. Refuerzos posteriores: 0.5 mL, IM, cada 10 aos, despus de la ltima dosis de DPT. La vacuna antitetnica se administra a menos que exista una historia previa de vacunacin. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a las vacunas o a sus componentes. Efectos indeseables: Fiebre, dolor, edema y eritema en el sitio de la inyeccin, mialgia. Precauciones:

331
Enfermedades que cursen con sangrado. Hemofilia. Trombocitopenia. Uso de anticoagulantes. Uso de inmunosupresores. ANTIBITICOS: El papel de los antibiticos es menor, en relacin con el debridamiento de la herida. Bencilpenicilina G 6 millones de unidades, IV, cada 6 horas. + doxiciclina 100 mg, oral, 2 veces al da, durante 10 das. + metronidazol 500 mg, oral, cada 6 a 8 horas, durante 7 das. El metronidazol se puede administrar IV, para destruir la bacteria y de este modo impedir la produccin de toxina. Los antibiticos no tienen ningn efecto contra la toxina, una vez que sta se ha producido.

MANEJO DEL ESPASMO MUSCULAR: Diazepam La dosis vara y debe ser calculada cuidadosamente. Adultos: los casos ms severos requieren de 10 a 20 mg, IV, cada 3 horas (no exceder 5 mg/kg). Los casos menos severos requieren de 5 a 10 mg, va oral, cada 2 a 4 horas. Adultos: 5 to 10 mg, oral, va oral, cada 4 6 horas o hasta 40 mg/hora, en goteo IV. Recin nacidos > 30 das: 0.1 mg/kg/dosis, cada 2 4 horas, IV, lentamente, segn sea necesario. Nios < 5 aos: 0.1 a 0.8 mg/kg/da hasta 0.1 a 0.3 mg/kg, IV, cada 4 8 horas. Nios > 5 aos: 5 a 10 mg, IV, cada 3 4 horas. Se emplea para el control del espasmo y la rigidez muscular e induce sedacin. Aunque el diazepam ha sido empleado ampliamente, tambin se puede emplear: Midazolam Adultos 0.1 a 0.3 mg/kg/hora, infusin IV. Nios 0.06 a 0.15 mg/kg/hora, infusin IV. Midazolam es hidrosoluble y preferido para una terapia prolongada. Midazolam reduce el riesgo de acidosis lctica, debido al solvente (propileno glicol) que ordinariamente se emplea para diazepam; lorazepam reduce la acumulacin de metabolitos que pueden producir coma. Los sedantes como benzodiacepinas se administran para el control del espasmo muscular, para producir relajacin muscular y para el alivio del dolor y la ansiedad. Con frecuencia es necesaria la ventilacin mecnica. En casos de dificultad para la deglucin se puede recurrir a la administracin de lquidos y alimentos por la va endovenosa o intubacin gstrica. PREVENCIN DEL TTANOS: En pacientes no inmunizados, o en estado de inmunizacin desconocido, se debe administrar toxoide tetnico + inmunoglobulina tetnica. Se administra la segunda y tercera dosis de toxoide con intervalos de un mes. El toxoide tetnico no es necesario en pacientes inmunizados o que han recibido un refuerzo durante los ltimos 5 aos. La enfermedad no confiere inmunidad; los pacientes infectados deben ser vacunados despus de recuperarse del ttanos.

TETANOS, neonatal Codificacin CIE10 A33 ttanos neonatal

332
Problema: El ttanos neonatal es la forma ms comn de la enfermedad, generalmente producido a partir de la infeccin del mun umbilical. La enfermedad ocurre exclusivamente en el producto de madres no inmunizadas o con niveles insuficientes de anticuerpos contra la toxina tetnica. Objetivos teraputicos: 1. Prevenir la aparicin de la enfermedad 2. Controlar el efecto de la neurotoxina 3. Controlar complicaciones Tratamiento no farmacolgico: Aislar en unidad de cuidados intensivos, caso de tener disponible Buscar un ambiente quieto, obscuro y en silencio Colocar tubo nasogstrico Hidratacin adecuada, IV, de ser necesaria Limitar movimientos Mantener la temperatura corporal Cuidado y limpieza del mun umbilical empleando antispticos locales Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2 3 4
Antitoxina tetnica humana Toxoide diftrico tetnico

Eficacia +++ +++

Seguridad +++ ++

Conveniencia +++ + ++

Niveles

1-2-3 1-2-3 1-2-3 1-2-3

Midazolam Penicilina

+++ +++

+++ +++

+++ +++

Medicamentos (o esquema) de primera eleccin condiciones de uso: - Inmunoglobulina tetnica IM, 500 unidades. - Toxoide tetnico, IM, 0.5 mL. - Bencilpeniclina (G) 50 000 unidades/kg/dosis, IV, cada 6 horas durante 10 das. Sedacin Midazolam Solucin inyectable 5 mg/mL. Posologa: < 1 mes de edad: 0.5 g/kg/min IV, cada 2 a 4 horas < 1 mes de edad: 0.5 - 1 g/kg/min IV. 1 mes 12 aos: 1 2 g/kg/min IV. La dosis debe ser regulada segn respuesta. Paracetamol Solucin oral 100 mg/mL. 10 mg/kg/dosis, cada 4 6 horas, va oral.

333
PREVENCIN DEL TTANOS: Verificar la inmunizacin completa de la madre antes del parto; en caso de duda completar la serie bsica antes del parto. Primer embarazo: 3 dosis - Inicial primera dosis - 4 semanas despus segunda dosis - 6 meses despus tercera dosis La inmunizacin activa del recin nacido se debe realizar durante la convalecencia, debido a que la enfermedad no confiere inmunidad. Todo paciente con ttanos debe recibir el esquema completo de vacunacin antitetnica desde el momento del diagnstico, puesto que la enfermedad no deja inmunidad. En los embarazos posteriores se debe tener iguales cuidados.

Ttulo: TOXOPLASMOSIS Codificacin CIE 10 B58 toxoplasmosis Problema: Enfermedad producida por el protozoario Toxoplasma gondii. Representa una causa comn de infeccin humana. En pacientes VIH infectados, despus de la criptosporidiosis es la protozoosis ms frecuente y severa. La infeccin primaria en pacientes inmunocompetentes en la mayora de casos es asintomtica, leve y auto limitada. En inmunosuprimidos (SIDA, drogas inmunosupresoras, cncer), la infeccin primaria o reactivaciones de infecciones latentes producen encefalitis, carditis o meningoencefalitis por la reactivacin de bradizotos. La transmisin placentaria produce abortos espontneos, muerte fetal, enfermedad congnita, hidrocefalia, microcefalia, hepato-esplenomegalia e ictericia. La enfermedad congnita en muchos de los casos viene a manifestarse en la edad adulta con retardo mental, calcificaciones cerebrales, corioretinitis, etc. La infeccion puede afectar el cerebro en forma difusa o en forma de abscesos limitados, produciendo hipertensin endocraneal; usualmente se presenta como encefalitis, con anormalidades neurolgicas focales asociadas a cefalea. Puede observarse afectacin pulmonar. La forma congnita ocurre en la fase prenatal con lesiones del sistema nervioso central. Las lesiones que se producen durante el primer trimestre de la gestacin son las ms severas. La corioretinitis puede estar asociada con todas las formas de toxoplasmosis, sin embargo es una secuela frecuente de la forma congnita; estas lesiones pueden conducir a la ceguera. La prevalencia es alta en pases subdesarrollados por el pobre saneamiento ambiental y la eliminacin de excretas de los gatos y vara de acuerdo al nivel socioeconmico y edad. La prevalencia de infeccin en las diferentes reas geogrficas del Ecuador (IgG por inmunofluorescencia) es: Costa (Esmeraldas) 90.1%; Sierra (Quito) 46.5%, (Ambato) 21.6% y (Azogues) 36.4%; Oriente (Ro Napo) 60.9%. Objetivos teraputicos: 1. Aliviar la sintomatologa de la infeccin aguda (No existe frmaco capaz de eliminar los parsitos). 2. Prevenir las reactivaciones en pacientes inmunocomprometidos. 3. Evitar la transmisin transplacentaria. Tratamiento no farmacolgico: - Educar a la poblacin sobre las formas de evitar el contagio Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1
Pirimetamina + sulfadoxina

Eficacia ++

Seguridad ++

Conveniencia +++

Niveles

1-2-3

334

2 3

Trimetoprim + sulfametoxazol

++

+++

+ ++

1-2-3 1-2-3

cido flico

+++

+++

+++

Medicamento (o esquema) de primera eleccin condiciones de uso: Principio activo: pirimetamina + sulfadoxina Presentacin: cada tableta contiene 500 mg de sulfadoxina + 25 mg de pirimetamina. Posologa y forma de administracin: Adultos pirimetamina (PRM) 25 - 100 mg/d, dividida en 3 dosis, ms la sulfadiazina (SDZ): 1 - 1.5 g QID. Dosis peditrica: PRM, 2 mg/kg/d por 3 das, seguidos de 1 mg/kg/d (mximo 25 mg/da) + SDZ 100 - 200 mg/kg/da. Duracin del tratamiento: 3 - 4 semanas Efectos indeseables: Las sulfas han sido asociadas con severos casos del sndrome de Stevens-Johnson y necrolsis epidrmica txica. Producen cuadros fototxicos y renales como la precipitacin y formacin de clculos. Como la PRM y las sulfas inhiben la sntesis de folatos, puede aparecer trombocitopenia, agranulocitosis o anemia megaloblstica. Las sulfas no deben administrarse durante la ltima semana antes del parto, ni a neonatos menores de 6 meses por la competencia en la fijacin a las protenas con la bilirrubina. Precauciones: Para evitar las alteraciones hematolgicas, administrar al mismo tiempo 5 - 10 mg de cido flico diariamente. Se deber efectuar recuentos de plaquetas, glbulos blancos y rojos cada semana, durante el tratamiento. En estos pacientes debe asegurarse la ingestin de lquidos suficientes para conservar el flujo adecuado de orina, porque las sulfas pueden precipitar y producir clculos renales y urinarios. No debe administrarse PRM durante el primer trimestre gestacional por ser teratgena. Medicamento de segunda eleccin: Trimetoprim + sulfametoxazol Posologa tabletas de trimetoprim 80 mg + sulfametoxazol 400 mg, va oral, 4 tabletas dos veces al da durante 28 das, seguido por 2 tabletas dos veces al da durante 3 meses. Profilaxis secundaria En pacientes con SIDA bajo tratamiento (contaje CD4 >200) administrar durante 6 meses trimetoprim + sulfametoxazol 80/400, oral, 1 tableta diaria. Observaciones: * Administrar 5 - 10 mg de cido flico (tabletas 5 mg) diariamente. Se debe dar tratamiento quimioteraputico a: 1) Recin nacidos con enfermedad aguda congnita, 2) VIH positivos y enfermos con SIDA, 3) pacientes que desarrollan toxoplasmosis estando recibiendo drogas inmunosupresoras, 4) en toxoplasmosis adquirida aguda multivisceral, 5) mujeres que sufren de infeccin aguda durante su embarazo y 6) en toxoplasmosis ocular aguda. El tratamiento de pacientes inmunocompetentes y/o con infeccin leve (adenopatas y fiebre) es controvertido, por la curacin espontanea de la enfermedad y los serios efectos adversos del medicamento.

335
En embarazadas, se recomienda tratar con espiramicina 3-4 g/da (NR*), si la infeccin es diagnosticada en el primer trimestre del embarazo y continuar hasta el parto si las pruebas diagnosticas realizadas en el feto son negativas. Pero, si se demuestra infeccin intratero se debe cambiar a PRM-SDZ (luego de las 16 semanas de gestacin). * La infeccin en embarazadas puede ser asintomtica y slo detectable con test serolgicos, por esta razn es juiciosa su realizacin (IgG e IgM), antes o al inicio del embarazo, para as recomendar medidas preventivas y/o tener datos de base ante una posible infeccin durante el curso del embarazo. Mientras ms tarda es la infeccin durante el embarazo mayor riesgo de transmisin madre-hijo existe, pero hay menos riesgo de lesiones severas, principalmente intracraneales en el feto. * El diagnstico es confirmado por la respuesta al tratamiento, que generalmente ocurre en una a dos semanas. * En caso de intolerancia o alergia a trimetoprim/sulfametoxazol, se recomienda la administracin de clindamicina oral, 600 mg, (cpsulas 300 mg), 3 veces al da, durante 21 das.

TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR (enfermedad manaco depresiva) Codificacin CIE10 F30 episodio manaco F31.9 trastorno afectivo bipolar Problema: Trastorno afectivo mayor, marcado por una severa distorsin del estado de nimo (episodios manacos o depresivos mayores) y una tendencia a la remisin y recurrencia. El desorden bipolar es una enfermedad de por vida, que puede tener un curso en fases variables. La etiologa es desconocida. Por definicin, un diagnstico de desorden bipolar requiere una fase actual o previa de mana. Una fase de mana es caracterizada tpicamente por el humor elevado; el paciente puede experimentar la felicidad extrema que tambin se puede asociar a una irritabilidad subyacente, agresividad y a veces franco descontrol de la conducta. Tal humor puede asociarse con aumentada actividad, elevada energa sexual, charlatanera y una reduccin del sueo. El desorden bipolar causa una sustancial morbosidad sicosocial, afectando con frecuencia las relaciones de los pacientes con su familia y su ambiente de trabajo. An durante los perodos de relativa eutimia, es decir sin alteraciones claramente manacas o depresivas, los pacientes pueden experimentar deterioros en su relacin con los de su entorno. En las fases de mana severa no puede mantener la atencin. La autoestima se encuentra inflada con ideas de grandeza. En los casos muy severos, se presentan ilusiones o alucinaciones (de voces hablndole directamente al paciente), o excitacin, con expresiones que vuelven al paciente incomprensible o inaccesible a la comunicacin comn. La edad de inicio generalmente se encuentra entre los 19 y los 29 aos. Afecta hasta el 1% de la poblacin adulta, con igual distribucin entre los sexos y razas. En esta poblacin la prevalencia de suicidio es del 2%. Ciertas drogas pueden producir exacerbaciones o enmascarar el cuadro (cocana, anfetaminas, alcohol y los tricclicos). Objetivos teraputicos: 1. Controlar sntomas y signos 2. Mejorar las condiciones de vida 3. Evitar complicaciones Tratamiento no farmacolgico: - Durante la mana aguda puede ser necesaria la hospitalizacin. - Se recomienda sicoterapia despus que el episodio manaco haya sido controlado con medicamentos. - La educacin de la familia en relacin al problema del paciente, mejora la tolerancia y el control por lo que es necesario educarlos en cuanto a la deteccin temprana de sntomas como alegra extrema, irritabilidad. - La presencia y asistencia del entorno familiar y los seres queridos es fundamental. La terapia de grupo o individual debe estar orientada a la resolucin de los problemas cotidianos. Seleccin del medicamento de eleccin:

336

Principios activos 1 2 3 4 5
Haloperidol Lorazepam

Eficacia +++ ++

Seguridad +++ ++

Conveniencia +++ ++

Niveles

2-3 1-2-3 2-3 1-2-3 3

Litio carbonato Valproato Lamotrigina

+++ ++ ++

++ ++ ++

++ ++ ++

Los medicamentos empleados son el litio, algunos anticonvulsivos (valproato, carbamazepina, lamotrigina) y los antisicticos de segunda generacin, inclusive olanzapina, administrados solos o en combinacin. Las antidepresivos tipo fluoxetina se agregan ocasionalmente en casos de grave depresin; los antidepresivos tricclicos pueden ocasionar episodios de mana y su eficacia se encuentra cuestionada. La seleccin del medicamento se basa en la experiencia previa con el paciente. Se prefiere el tratamiento ambulatorio en sus 3 estadios: - Agudo: control de las formas iniciales con manifestaciones severas, - mantenimiento: continuar y estabilizar la fase inicial de tratamiento, y - prevencin: mantener al paciente asintomtico. Medicamento (o esquema) de primera eleccin condiciones de uso: EPISODIOS DE MANA O MIXTOS: Para sicosis manaca severa, cuando la seguridad del paciente se encuentra comprometida, se requiere la administracin de un antisictico de segunda generacin, algunas veces suplementado en la fase inicial con una benzodiacepina tipo lorazepam. FASE AGUDA (pacientes agitados o alterados): Haloperidol, IM, 2 5 mg. Puede ser repetido en 60 minutos, caso de ser necesario. Para el control de los episodios de mana con sntomas sicticos, se emplea la va IM. Slamente se recomienda cuando la va oral no sea posible. Monitoreo de presin arterial, pulso, temperatura corporal y frecuencia respiratoria. y/o Lorazepam, Tabletas 1 - 2 mg. IM, 2 mg. Usar la va oral tan pronto sea posible, por ser ms segura y confiable. Adultos dosis inicial: 2 3 mg/da, va oral, dividida en 2 3 tomas. Dosis mxima: 10 mg, diarios, va oral. Dosis usual: 0.5 2 mg, oral, cada 6 8 horas. Lorazepam o benzodiacepinas deben ser gradualmente descontinuadas, en la medida que mejoran los sntomas. TERAPIA DE MANTENIMIENTO (cuando existe cooperacin del paciente) Medicamento de primera eleccin:

337
Litio, Carbonato Tableta 300 mg. Adultos dosis inicial 300 mg, va oral, 2 veces al da. Dosis usuales 900 1200 mg, va oral, dividido en 2 4 tomas. Dosis mxima 2400 mg/da.

MANA AGUDA Litio, carbonato Adultos dosis usual: 300 - 600 mg, oral, 3 veces al da. Dosis mxima: 1800 mg/da. Disminuir la dosis y aumentar intervalos en la insuficiencia renal y en los ancianos. El efecto teraputico generalmente requiere de varios das a semanas. Concentracin teraputica en el plasma: 0.4 0.8 mmol/L. Mantener estos niveles plasmticos mientras el paciente se encuentra bajo tratamiento con litio. El margen entre los niveles teraputicos y txicos de litio es estrecho, por lo cual se necesita monitoreo de los niveles sanguneos, 5 das despus de haber iniciado el tratamiento, luego despus de un mes y posteriormente cada 3 meses. Si no se puede monitorear los niveles plasmticos de litio, no se recomienda su administracin. * Monitoreo de niveles plasmticos: - Trastorno bipolar: 0.6 1.2 mEq/L. - Mana aguda: 0.8 1.2 mEq/L. - Niveles txicos > 1.5 mEq/L. Indicaciones: El litio es considerado el medicamento de eleccin en la fase de mantenimiento, de larga duracin, de los trastornos bipolares. La monoterapia con litio es efectiva contra las recidivas de mana o depresin. Para episodios agudos menos severos en pacientes sin contraindicaciones (lesin renal), el litio es una buena eleccin para la mana con episodios depresivos. Debido a que su inicio de accin es lento (4 a 10 das), los pacientes con sntomas significativos, deben recibir un anticonvulsivante o un antisictico de segunda generacin. Lamotrigina puede ser una buena eleccin. Aproximadamente dos tercios de los pacientes con trastorno bipolar no complicado responden al tratamiento con litio, el cual bsicamente atena los cambios en el humor, pero no mejora la conducta general. En situaciones en las cuales no se puede asegurar una terapia continua con litio, es aconsejable no iniciarla. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Imposibilidad para vigilar sus niveles plasmticos. Embarazo. Nios < 12 aos. Efectos indeseables: El litio puede causar sedacin y disminucin de la capacidad cognitiva. Hipotiroidismo, en especial cuando existe historia familiar de hipotiroidismo y lesin parenquimatosa renal. El litio aumenta el riesgo de anomalas congnitas durante el embarazo, aproximadamente al doble, en especial cuando se asocia con anticonvulsivos. La toxicidad aguda con litio se inicia con severo temblor, hiperreflexia tendinosa, cefalea, vomito, confusin y puede progresar al estupor, convulsiones y arritmias. Es ms frecuente en ancianos. Los sntomas asociados con leve intoxicacin incluyen letargia, confusin, temblor, debilidad muscular, nusea y diarrea. La disminucin de la dosis de litio puede reducir la incidencia de efectos indeseables. La severidad de la intoxicacin crnica, se relaciona directamente con la concentracin srica de litio. Precauciones: Vigilar funcin renal y tiroidea antes de empezar el tratamiento. Pueden ocurrir efectos txicos severos cuando la excrecin renal se encuentra deteriorada. Durante el tratamiento con litio se debe chequear la funcin tiroidea cada 6 meses. Ancianos. Enfermedad cardiovascular o renal grave. Epilepsia, parkinsonismo. Deshidratacin, hiponatremia. Infecciones o enfermedades febriles graves. Esquizofrenia. Enfermedad orgnica cerebral. Vigilar las

338
dosis, ya que el margen de seguridad es muy estrecho. Su toxicidad est directamente relacionada con las dosis. Iniciar tratamiento solamente si se puede dosificar niveles plasmticos de litio gilmente. Se recomienda tambin un control odontolgico cada seis meses Medicamentos de segunda eleccin: Acido valproico (sal sdica) Tableta o gragea 500 mg. Posologa: Adultos 10 15 mg/kg/da dividido en 1 3 tomas. Aumentar 5 10 mg/kg/da, cada 7 das. Dosis mxima: 60 mg/kg/da. Iniciar con dosis bajas (500 mg/da); posteriormente aumentar en forma gradual de acuerdo a la tolerancia. Indicaciones: Cuando el litio es inefectivo o pobremente tolerado, o cuando la terapia con litio no es posible. El valproato ha demostrado ser rpidamente efectivo en el tratamiento agudo de la mana o para estados mixtos (mana y depresin). El mecanismo de accin exacto de los anticonvulsivantes en el trastorno bipolar es desconocido. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Alteraciones hepticas. Alteraciones metablicas de la urea. Efectos indeseables: Nausea, gastritis, diarrea, hiperamonemia, cefalea, aumento de peso, leucopenia, trombocitopenia, cada del cabello, embriaguez, confusin, ictericia, anemia. Raramente se presenta hepatotoxicidad y pancreatitis. Precauciones: Antes de comenzar la terapia con valproato, se deben realizar pruebas de funcin renal y heptica, exmenes de sangre y prueba de embarazo. Lamotrigina Tableta 25 - 100 mg. Posologa en adultos: tratamiento de mantenimiento en trastorno bipolar. Monoterapia: 25 mg, oral, diariamente. En 2 semanas aumentar a 50 mg, oral, diariamente. Luego de 2 semanas aumentar a 100 mg y luego de una semana a 200 mg, oral, diariamente. Dosis mxima 200 mg, oral, diaria. La dosis es menor en pacientes que toman valproato. Asociado a cido valproico: 25, 50 y 100 mg, va oral, diariamente, con el mismo esquema de monoterapia. Lamotrigina puede producir aunque raramente, el sindrome de Stevens-Johnson o de necrolsis epidrmica txica, por lo cual se debe alertar ante la presencia de manifestaciones cutneas o sistmicas sospechosas. EPISODIOS DEPRESIVOS EN PACIENTES BIPOLARES Medicamentos de primera eleccin: Litio, oral, 5 mg/kg, cada 12 horas. Inicia su accin en 6 a 8 semanas. + Fluoxetina, oral. Cpsulas, tabletas 20 mg.

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Dosis inicial 20 mg, oral, durante las maanas. Incrementar la dosis despus de varias semanas. Dosis superiores a 20 mg administrar dividida en dos tomas al da. Dosis usual: 20 60 mg, oral, cada da. No usar monoterapia con antidepresivos en pacientes bipolares. Indicaciones - Terapia de Mantenimiento: Luego de los episodios de mana. Continuar con litio o cido valproico. Suspender lo ms pronto posible las benzodiacepinas y haloperidol. Pacientes que presentan sntomas de depresin pueden requerir fluoxetina. Observaciones: Las medicinas empleadas en trastornos bipolares, litio, valproato y antisicticos son eficaces en el tratamiento de la mana; el tratamiento debe ser estrechamente vigilado y sus efectos evaluados despus de 3 y 6 semanas. La terapia electroconvulsiva se emplea eventualmente para el tratamiento de la depresin que es refractaria al tratamiento con frmacos y es tambin efectiva contra la mana. Est indicada especialmente en la depresin refractaria al tratamiento antidepresivo o con alto riesgo de suicidio.

Ttulo: TRAUMATISMO CEREBRAL Codificacin CIE 10 S06.2 traumatismo cerebral difuso S06.3 traumatismo cerebral focal Problema: Accidente traumtico de la bveda craneal, con incremento de la presin intracraneal y potencial lesin cerebral mecnica. La lesin cerebral real o potencial debe ser el centro de inters del mdico. Constituye un importante problema de salud pblica en el mundo moderno y causa importante de morbi-mortalidad. Objetivos teraputicos: 1. Controlar el aumento de la presin intracraneal (edema cerebral) 2. Preservar funciones cerebrales y sistmicas 3. Aliviar la sintomatologa dolorosa MANEJO EN LA SALA DE EMERGENCIA: - Valoracin inicial: Examen neurolgico y despus cada 2 horas. . - Colocar un collar cervical. - Proteger la va area (intubacin endotraqueal) y oxigenoterapia, ventilacin mecnica de ser necesaria. - Corregir las 5H (hipotensin, hipoxia, hipoglucemia, hipercarbia, hipertermia) y las convulsiones. - Existe una gama completa de lesiones ceflicas que van desde las lesiones menores del cuero cabelludo hasta la lesin cerebral masiva letal. En pacientes con formas leves, sin ningn compromiso neurolgico, se recomienda exclusivamente el tratamiento sintomtico. - Las lesiones expansivas intracraneanas (hematomas) o el trauma abierto son indicacin quirrgica de urgencia. Estos pacientes deben ser referidos para atencin especializada. Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

340

1 2 3

Manitol Midazolam Morfina

+++ +++ +++

+++ +++ +++

+++ +++ +++

2-3 1-2-3 2-3

Medicamentos de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: manitol al 20%. Presentacin: Solucin para infusin al 20%, 500 mL (20 g /100 mL). Posologa: Adulto 0.25 a 2 g/kg; en el nio 0.5 a 1.5 g/kg de peso corporal. En caso de elevada presin intracraneal se recomienda la administracin de manitol en la dosis sealada durante 30-60 minutos, bajo cuidadoso monitoreo de la respuesta neurolgica y diuresis, con eventual repeticin despus de 6 a 8 horas. Indicaciones: Los diurticos osmticos se emplean para reducir o prevenir el edema cerebral. Se recomienda manitol en el trauma crneo enceflico moderado o grave, en consulta con especialista en neurociruga. Precauciones: Debe observarse el aspecto fsico de la solucin para descartar la presencia de cristales de manitol. Debe tenerse cuidado de hipovolemia y trastornos de electrolitos, en particular hipokalemia, por efecto de su accin diurtica. Instrucciones: Administrarse por catter venoso central. Efectos indeseables: Desequilibrio hidroelectroltico, acidosis, flebitis, necrosis por extravasacin de la solucin. Midazolam Tableta 7.5 mg, solucin inyectable 5 mg/ml. Indicaciones: Sedacin en pacientes agitados. Posologa: Inyectable adulto: 1 mg IV lento, durante 2 3 minutos. Dosis mxima: 5 mg. Nios 6 meses 5 aos: 0.05 0.1 mg/kg IV, por una vez. Repetir cada 2 3 minutos PRN. Dosis mxima acumulativa: 6 mg 6 12 aos: 0.025 0.05 mg/kg IV por una vez. Repetir cada 2 3 minutos PRN. Dosis mxima acumulativa: 10 mg. > 12 aos: 0.5 0.2 mg/kg IV por una vez. Repetir cada 2 3 minutos PRN. Dosis mxima acumulativa: 10 mg. Inicio del efecto, por va IV, en nios: 1 3 minutos. Intramuscular 0.1 0.2 mg/kg, IM por una vez. Mximo 10 mg.

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Inicio del efecto, por va IM: 5 10 minutos. Contraindicaciones: Embarazo. Glaucoma de ngulo estrecho. Depresin del SNC. Choque. Efectos adversos: Apnea, hipotensin, depresin respiratoria. Confusin, laxitud, incremento del tiempo de reaccin, incoordinacin motora. Hipo. Dolor por inyeccin IV, flebitis. Tolerancia, y dependencia. Sndrome de abstinencia. Debilidad, cefalalgia, visin borrosa, vrtigos. Nusea y vmito, malestar epigstrico, diarrea. Exantemas. Cefalea. Precauciones: Neonatos, nios. Adultos mayores de 60 aos, Dependencia a sustancias psicotrpicas. Alcoholismo. Uso de frmacos depresores del SNC. Debilitados o crnicamente enfermos. Insuficiencia respiratoria crnica, Insuficiencia renal crnica. Alteraciones de la funcin heptica, ICC. Morfina Tabletas 10 60 mg, solucin inyectable 10 mg/mL. Posologa: Dolor moderado a severo Adultos inyectable - 2.5 10 mg SC, IM IV cada 2 6 horas. Nios < 6 meses: 0.05 0.2 mg/kg SC o IV, cada 4 horas PRN. 6 meses 12 aos: 0.1 0.2 mg/kg SC o IV cada 2 4 horas. Observaciones: * La sintomatologa dolorosa puede aliviarse con AINES, no obstante su potencial accin antiplaquetaria. Ver Protocolo de Dolor. * Los corticosteroides no deben ser empleados en el manejo del trauma de crneo o accidente cerebrovascular, debido a su ningn beneficio y potencial peligro. * Para la profilaxis de la epilepsia postraumtica, cuando se considere necesario, se puede prescribir fenitoina 100 mg oral, tid. * Existe un riesgo particular para la lesin cerebral en el trauma craneal en lactantes, ancianos y alcohlicos.

TRAUMATISMO MULTIPLE Codificacin CIE10 T06 traumatismo mltiple no especificado T14 heridas T02 fracturas que afectan mltiples regiones del cuerpo Problema: Paciente que ha sufrido un traumatismo violento, con compromiso de ms de un aparato o sistema y a consecuencia de ello est en riesgo su vida. Objetivos teraputicos: 1. Identificar las situaciones que amenazan la vida e iniciar su tratamiento restableciendo las funciones vitales y optimizando la oxigenacin y perfusin de los tejidos. 2. Mantener la va respiratoria permeable.

342
3. 4. 5. 6. 7. Mantener un alto ndice de sospecha de hemorragia no visible, en caso de lesiones vasculares, retroperitoneales y otras ocultas. Identificar y tratar causas de choque en el paciente politraumatizado. Administrar analgesia y sedacin. Reevaluar al paciente de manera continua. Activar tempranamente el equipo de trauma y transferir el paciente al sitio de tratamiento definitivo.

Medidas de cuidado general no farmacolgicas: - Buscar lesiones que comprometan la vida. - Paciente hemodinmicamente inestable, tiene alta probabilidad de requerir tratamiento quirrgico, alertar tempranamente al especialista. - Priorizar el manejo de va area. - Estabilizar signos vitales. - Inmovilizacin cervical con collar ortopdico. - Tabla de inmovilizacin espinal larga. - Inmovilizacin de extremidades lesionadas. - Colocar dos vas perifricas (14 - 16 fr). - Controlar la ansiedad creando un ambiente de confianza para el paciente. - Controlar rpidamente el dolor. - Inmovilizacin de lesiones msculo esquelticas. - Alineacin e inmovilizacin de fracturas o lesiones con compromiso vascular. - Monitoreo electrocardiogrfico, hemodinmico y respiratorio temprano en todos los pacientes. CONTROL DEL DOLOR: - Empleo temprano de analgsicos potentes en el paciente con poli trauma. - En el dolor agudo la clase de frmaco est indicada por la intensidad del dolor. Durante la fase de emergencia, la base del tratamiento analgsico es de tipo farmacolgico, por va parenteral. - Tan pronto sea posible, se debe suspender la administracin parenteral de analgsicos y adoptar la va oral. Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2 3
Diclofenaco Tramadol

Eficacia +++ +++

Seguridad +++ ++

Conveniencia +++ +++

Niveles

1-2-3 1-2-3 2-3

Morfina

+++

++

+++

Analgsicos parenterales de eleccin (Segn la intensidad del dolor [de menos a ms]) Analgsico de primera eleccin: Principio activo: diclofenaco Presentacin: solucin inyectable 75 mg/3 mL, tabletas 25 100 mg, supositorio 12.5 - 100 mg. Posologa: Control de dolor en adultos y nios mayores 12 aos 75 150 mg al da, IM.

343
Nios > 12 meses 0.5 3 mg/kg/da, hasta dos veces al da, durante no ms de 2 das. Cambiar a la administracin oral tan pronto sea factible. Precauciones: Evitar uso prolongado. Usar el menor tiempo posible y la menor dosis efectiva. Efectos indeseables: lceras, perforaciones y hemorragias GI. Anorexia, nuseas, dolor abdominal, dispepsia, constipacin. Cefalea, somnolencia, mareo, vrtigo, obnubilacin, confusin mental. Hipocoagulabilidad. Exantemas. Aumento de transaminasas. Edema perifrico, retencin de lquidos. Tinnitus. Equimosis. Depsitos corneales. Analgsico de segunda eleccin: Tramadol Tableta 50 - 100 mg, solucin inyectable 50 mg/mL. Indicaciones: Dolor moderado a moderadamente severo Posologa: Dolor leve a moderado Oral adultos 50 100 mg, oral, cada 4 6 horas, de ser necesario. Dosis mxima 400 mg en 24 horas. En > 75 aos 300 mg en 24 horas. Inyectable adultos 50 100 mg, va oral, cada 6 8 horas, de ser necesario. Dosis mxima: 400 mg en 24 horas. En > 75 aos: 300 mg en 24 horas. Disminuir las dosis en ancianos; disminuir dosis y prolongar intervalos en insuficiencia renal o heptica. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento a opioides. Alcoholismo o intoxicacin aguda. Dependencia a opiceos. Nios menores de 14 aos. Efectos adversos: Similares a los descritos para la morfina. Precauciones: Uso de depresores del SNC. Depresin. Ancianos, embarazo. Alteraciones de la funcin respiratoria. Hipertrofia prosttica o estenosis uretral. Depresin del SNC o convulsiones. Aumento de la presin intracraneal. Enfermedades biliares, obstruccin gastrointestinal. Dependencia a opioides. Analgsico de tercera eleccin: Morfina o fentanilo (Ver protocolo de Dolor) - La administracin intravenosa de bolos de morfina permite el ajuste individual de la dosis. - Los opiceos intramusculares o subcutneos no son tan eficaces y su absorcin puede ser imprevisible por problemas de perfusin y de hipovolemia. - Manejo con analgesia y sedacin en infusin continua, pacientes en ventilacin mecnica.

HERIDAS

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Problema: Las heridas de tejidos blandos pueden ser superficiales con dolor, hinchazn, hematoma; en forma de cortes, abrasiones, heridas puntiformes y otras heridas de variado tamao y gravedad, o profundas con compromiso visceral o de rganos internos, Alerta! - Los signos fsicos de lesin de rgano interno deben ser reconocidos en caso de heridas abiertas o cerradas y enviados para consulta y/o tratamiento quirrgico, en circunstancias como las siguientes: - Sangre en la orina (lesion de rin o vejiga) - Choque (hemorragia interna) - Sepsis (lesin de vscera hueca) - Anemia - Nios de corta edad - Drenaje de sangre o lquido seroso por la nariz o el odo (fractura de base de crneo). - Signos fsicos o de imagen de heridas penetrantes de trax o abdomen - Torceduras y estiramientos de ligamentos por ejercicio brusco Cuidado de la herida: Limpieza cuidadosa empleando agua, jabn, clorhexidina o yodopovidona jabn Sutura o inmovilizacin de ser necesarias Evitar la sutura primaria cuando la herida se encuentre sucia, contaminada, o haya sido causada por mordeduras Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2 3
Cefalexina Cefazolina

Eficacia +++ +++

Seguridad +++ ++

Conveniencia +++ +++

Niveles

1-2-3 2-3 2-3

Cefazolina + gentamicina

+++

++

+++

Medicamento (o esquemas) de eleccin condiciones de uso: Antibitico de primera eleccin: Cefalexina Cpsula 500 mg, polvo para suspensin 250 mg/5 mL. Indicaciones: Las heridas contaminadas son 3 veces ms frecuentes en piernas que en brazos. Una herida contaminada se considerada infectada despus de 6 horas de producida, desde luego considerando la extensin de la misma. La infeccin que clnicamente se presenta 5 a 7 das despus de la lesin, sugiere la presencia de un cuerpo extrao. Los antibiticos se deben administrar tan pronto como sea necesario; la primera dosis va parenteral y luego a pasar a la va oral, tan pronto sea posible. Posologa: Adultos 500 1000 mg, oral, cada 6 horas. Otra opcin: 500 mg, oral, cada 12 horas. Dosis mxima 4 g/da. La dosis y duracin dependen de severidad de la infeccin. Nios 25 50 mg/kg/da, oral, dividido en 4 tomas. Otra opcin: 25 50 mg/kg/da, oral, dividido en 2 dosis.

345
Dosis mxima 4 g/da. Dosis y duracin dependen de severidad de la infeccin. Antibitico de segunda eleccin: Cefazolina Polvo para inyeccin 1 g Posologa: Adultos 0.5 1.5 g va IV o IM, cada 6 8 horas. Duracin mxima 12 das. Disminuir dosis y prolongar intervalos de administracin en pacientes con insuficiencia renal. Nios neonatos 40 - 60 mg/kg/da, va IV o IM dividida en 2 3 dosis. Dosis mxima: 6 g/da. Lactantes y nios 25 100 mg/kg/da, va IV o IM dividido en 2 3 dosis. Dosis mxima: 6 g/da. Antibitico de tercera eleccin: Cefazolina 1 - 2 g iniciales IM y luego 2 g cada 8 horas. + Gentamicina Ampollas de 20 80 mg. Adultos gentamicina 80 mg, IM, cada 8 horas. Nios 2,5 mg/kg de peso corporal. Duracin del tratamiento 3 das. Posteriormente suspender o ajustar.

PROFILAXIS DEL TTANOS: Ver protocolo de Ttanos. FRACTURAS Problema: Grietas, hendiduras o prdida de la solucin de continuidad en la estructura normal de los huesos. Los signos incluyen dolor, hinchazn, equimosis, deformidad y movilidad limitada o anormal. El diagnstico es clnico y con Rx simple de los huesos. La contaminacin con material exgeno, puede complicar la evolucin y el pronstico. Objetivos teraputicos: 1. 2. 3. 4. Restablecer estructura sea normal Prevenir mayor dao tisular Evitar la infeccin y la hemorragia Aliviar el dolor

Manejo de emergencia: Inmovilizar el segmento lesionado Monitoreo de la frecuencia cardaca Monitoreo de los pulsos arteriales por debajo de la fractura A nivel domstico se recomienda descanso, hielo local, compresin y elevacin del segmento afectado.

TRATAMIENTO DE EMERGENCIA: - El tratamiento de emergencia incluye analgsicos y la reduccin e inmobilizacin de fracturas inestables y de huesos largos.

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- Analgsicos. Ver protocolo de dolor. - Reduccin e inmobilizacin. Ver protocolo Fractura expuesta. - Tratamiento de la hemorragia e infeccin. - Ciruga ocasional. - Las fracturas abiertas o expuestas requieren una limpieza cuidadosa y cobertura, profilaxis antitetnica y antibiticos. - Las fracturas generalmente requieren de la inmobilizacin de las articulaciones distal y proximal; la aplicacin de un yeso puede ser necesaria para asegurar la inmovilidad, por semanas o meses de acuerdo al tipo y severidad de la fractura. Se prefiere el uso de frulas para fracturas de poca importancia, que se espera curen en forma rpida.

Ttulo: TRAUMA OSTEOMUSCULAR Codificacin CIE10 S53 luxacin, esguince y torcedura de articulaciones y ligamentos del codo S83 luxacin, esguince y torcedura de articulaciones y ligamentos de la rodilla S86 traumatismo de tendn y msculo a nivel de la pierna S90 traumatismo superficial del tobillo y del pie S96 traumatismo de tendn y msculo a nivel del pie y del tobillo Problema: Las torceduras son el resultado de una sobretensin o desgarro de la capsula articular o ligamento. Los desgarros son el resultado de una sobretensin de un msculo o tendn. Mientras ambas tienen sntomas y signos parecidos, se diferencian en su localizacin; las torceduras junto a las articulaciones y los desgarros a lo largo del msculo. Las torceduras resultan del trauma agudo, como cadas o tensin exagerada y ms frecuentemente afectan el tobillo, la rodilla o el ligamento cruzado anterior. Los desgarros pueden ser agudos o crnicos, como resultado del ejercicio excesivo o exagerada contraccin muscular. Las dislocaciones o esguinces por el contrario, se producen cuando los extremidades seas son forzadas de su posicin normal, usualmente por trauma, sin embargo pueden ser producidas por una enfermedad subyacente como la artritis reumatoide. Torceduras, desgarros y esguinces constituyen alrededor del 50% de todas las lesiones de msculos y tegumentos. Los desgarros y torceduras son ms frecuentes entre los 18 y 44 aos de edad y los esguinces entre los 45 y 64 aos de edad, aunque son de menor frecuencia. Objetivos teraputicos: 1. Restituir la funcin normal 2. Aliviar la lesin osteomuscular 3. Evitar complicaciones Tratamiento no farmacolgico: Todas estas lesiones necesitan de inmediata atencin mdica y la intensidad y tipo dependen de la localizacin de la lesin y la severidad del trauma, pero para evitar un dao mayor a los msculos, ligamentos o articulaciones se recomienda preferir las siguientes recomendaciones: - Inmovilizar la articulacin con vendas o temporalmente con frulas - Descanso - Hielo local y - Elevacin del miembro afectado - Los pacientes con severa dislocacin deben ser referidos al especialista Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1
Ibuprofen

Eficacia +++

Seguridad +++

Conveniencia +++

Niveles

1-2-3

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Paracetamol

+++

+++

+++

1-2-3

Medicamento de eleccin: Principio activo: ibuprofeno Presentaciones: Tableta 200 - 800 mg, suspensin oral 100 y 200 mg/5mL. Posologa: Adultos dosis inicial: 400 mg, oral, una vez. Luego 200 mg, va oral cada 4 6 horas por razones necesarias. Dosis mxima 1200 mg/da. > 12 aos: 400 mg oral una vez. Luego 200 mg, va oral, cada 4 6 horas, por razones necesarias. Dosis mxima 1200 mg/da. Nios 6 meses 11 aos: 4 10 mg/kg, va oral cada 6 8 horas por razones necesarias. Dosis mxima: 50 mg/kg/da. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Hipersensibilidad a otros AINES o inhibidores de la COX2, que produzcan reacciones como asma o urticaria. Hemorragia cerebro vascular. 2do y 3er trimestre del embarazo, labor de parto, lactancia. Disfuncin renal severa, hipovolemia, desordenes de la coagulacin. Efectos indeseables: lceras, perforaciones y hemorragias digestivas. Anorexia, nusea, dolor abdominal, dispepsia, constipacin. Cefalea, somnolencia, mareo, vrtigo, obnubilacin, confusin mental. Hipocoagulabilidad. Exantemas. Aumento de transaminasas. Edema perifrico, retencin de lquidos. Precauciones: Usar el menor tiempo posible (mximo 5 das) y la menor dosis efectiva. Tomar con alimentos. Disminuir dosis y prolongar intervalos en insuficiencia renal o heptica. Medicamento de segunda eleccin: Paracetamol Presentaciones: tabletas 500 1000 mg, jarabe 120 mg/5 mL, solucin oral 100 mg/mL, supositorio 100 mg. Posologa: Adultos 500 1000 mg, va oral, cada 4 6 horas, por razones necesarias. Dosis mxima: 4000 mg en 24 horas. Nios 10 - 15 mg/kg, va oral, cada 4 6 horas, por razones necesarias. Indicaciones: Dolor leve, moderado. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes.

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Efectos indeseables: Exantemas, urticaria, prurito. Nusea. Observaciones: * Otros AINES tienen propiedades similares al ibuprofen. * En caso necesario, en especial por dolor, se pueden asociar ibuprofen + paracetamol. * Se debe tener particular atencin en la restitucin al ejercicio fsico de jvenes que hayan tenido trauma leve del crneo. En caso de prdida de la conciencia estos pacientes deben ser tratados como contusin cerebral y mantenidos fuera de actividad fsica y bajo observacin, al menos durante un mes. * Para manejo del dolor. Ver protocolo Dolor.

Ttulo: TRICOMONIASIS URO-GENITAL Codificacin CIE 10 A59.0 tricomoniasis urogenital B37.3 candidiasis de la vulva y de la vagina Problema: Infeccin de transmisin sexual producida por el protozoario flagelado Trichomona vaginalis. Las pacientes infectadas se presentan con secrecin vaginal de color amarillento, de mal olor, irritacin vulvo-genital y prurito. El diagnstico definitivo se realiza por la demostracin de los parsitos en frotis de la secrecin vaginal en fresco. Ms del 77% de los compaeros sexuales estn infectados y tambin deben ser tratados. El flujo vaginal anormal puede ser debido a proceso inflamatorio localizado en la vagina que conforma un sndrome conocido como vaginitis, causado por: Trichomona vaginalis, Candida albicans y Gardenerella vaginalis. Es importante sealar que en una misma mujer pueden coexistir ambas entidades vaginitis y cervicitis. El conjunto de organismos que normalmente viven en la vagina se denomina flora vaginal, el ecosistema vaginal tiene varios reguladores importantes: estrgenos y lactobacilos. El equilibrio del ecosistema vaginal puede ser alterado por las duchas vaginales, espermicidas, uso de antispticos, etc. Objetivos teraputicos: 1. Erradicar Trichomona vaginalis 2. Aliviar los sntomas 3. Prevenir reinfeccin tratando a la pareja sexual Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2 3
Metronidazol Tinidazol

Eficacia +++ +++

Seguridad +++ +++

Conveniencia +++ +++

Niveles

1-2-3 1-2-3 1-2-3

Clotrimazol

+++

+++

+++

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: metronidazol Presentacin:

349

Tabletas 500 mg, tableta vaginal 250 mg, solucin oral 125 - 250 mg/5 mL, preparado vaginal 500 mg con o sin nistatina. Posologa: Mujeres y hombres adultos metronidazol 2 g en dosis nica, va oral. Alternativa metronidazol 500 mg, 2 veces al da por 7 das. Instrucciones: Es condicin indispensable para la curacin y sobre todo para evitar recadas, el tratamiento conjunto de la pareja. Precauciones: Ingerir junto con las comidas para aminorar los efectos adversos gastrointestinales. Evitar la ingestin simultnea de bebidas alcohlicas. Se debe tratar simultneamente a la pareja sexual. No administrar metronidazol ni tinidazol en las primeras 20 semanas de gestacin. Durante este tiempo se administran preparados tpicos vaginales. Efectos indeseables: Sabor metlico, sequedad de la boca, cambios del apetito y del gusto, mareo, diarrea, cefalea, dolor abdominal. Observaciones: *La tricomoniasis vaginal suele coexistir con la vaginosis bacteriana (producida por Gardenerella vaginalis) y el metronidazol en dosis de 500 mg, va oral, cada 12 horas por 7 das. * Se recomienda dar tratamiento a la pareja para evitar la recurrencia. * Al no disponer de exmenes de laboratorio, se recomienda asumir que la trichomoniasis est presente y tratar a las parejas sexuales.

Medicamentos de segunda eleccin: * Otro esquema en el tratamiento de vaginitis incluye medicamentos para la tricomoniasis, candidiasis y vaginosis bacteriana: Metronidazol 500 mg, va oral, durante 7 das + clotrimazol 500 mg (tableta vaginal 500 mg) va vaginal, 1 al da, durante 3 das.

TRATAMIENTO DE LA SECRECIN VAGINAL EN GESTANTES: Los principios del tratamiento de la secrecin o flujo vaginal en la gestante son los mismos que en mujeres no embarazadas, es decir, se tratar la vaginitis, la cervicitis o ambas, dependiendo de los datos obtenidos en el interrogatorio y en el examen fsico. Contraindicaciones: En el embarazo, est contraindicado utilizar: - Durante el primer trimestre: metronidazol - Durante todo el embarazo: ciprofloxacina, doxiciclina y gentamicina. - Ciprofloxacina no administrar en menores de 16 aos Debe darse tratamiento a toda pareja masculina con cremas antifngicas, cuando existan signos de balanitis o dermatitis del pene, incluso en casos asintomticos para evitar recurrencia en la mujer.

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No olvide ofertar la prueba de VIH.

Ttulo: TROMBOFLEBITIS MIGRATORIA Codificacin CIE 10 I82.1 tromboflebitis migratoria I26.9 embolia pulmonar sin mencin de corazn pulmonar agudo Problema: La trombosis venosa profunda es la causa ms frecuente de embolia pulmonar; secundaria a tromboflebitis de miembros inferiores, producida por stasis sanguneo (vrices), lesin del endotelio e hipercoagulacin. Los pacientes con mayor riesgo son los que presentan insuficiencia cardaca congestiva, ciruga (en especial de rodilla, cadera, prstata), traumatismos, mayores de 60 aos, cncer, inactividad, obesidad o embarazo. La trombosis venosa profunda se presenta en ms del 20% de pacientes que tienen ciruga mayor y en ms del 40% de pacientes con ciruga ortopdica. El riesgo de embolismo pulmonar puede ser tan elevado como en el 5% de pacientes en riesgo. Objetivos teraputicos: 1. Evitar la embolia pulmonar. 2. Resolver la oclusin trombtica 3. Prevenir el sndrome postrombtico Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2
Heparina Warfarina

Eficacia +++ +++

Seguridad ++ ++

Conveniencia +++ +++

Niveles

2-3 2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: heparina Presentaciones: Heparina no fraccionada solucin inyectable 5.000 U/mL (5 mL). Heparina de bajo peso molecular solucin inyectable equivalente a 25.000 unidades. Posologa: Los pacientes que tienen probable o probada embolia pulmonar deben ser hospitalizados. Fase aguda trombosis venosa masiva y/o embolismo pulmonar: heparina, 5.000 en un solo bolo (10.000 U en caso de embolismo pulmonar severo), seguido por la infusin IV de 1.000 - 1.200 U/hora. Establecer lo ms precozmente posible, el tiempo de protrombina, INR, el tiempo de tromboplastina parcial, el hematocrito y recuento de plaquetas. El tiempo parcial de tromboplastina se repite a las 4 - 6 horas y cuantas veces sea necesario (por lo menos una vez al da). Ajustar la dosis de heparina para mantener el tiempo parcial de tromboplastina 1.5 a 2.5 veces lo normal. La dosis usual de heparina es de 1.000 U/hora, pero algunos pacientes pueden necesitar 2.000 U/hora. La heparina estndar o no fraccionada inicia la anticoagulacin en corto plazo y tiene una corta duracin de accin, por lo cual se la prefiere en la fase aguda o de inicio, o en pacientes con riesgo de hemorragia, debido a que su efecto termina rpidamente, al parar la infusin.

351
Tan pronto sea posible se administra HPBM (Heparina de Bajo Peso Molecular o fraccionada) 15.000 U, subcutnea, al menos durante 5 das. La heparina clica subcutnea puede emplearse de forma intermitente, cada 12 horas. Puede reemplazar a la heparina intravenosa continua. La heparina de bajo peso molecular tiene precio elevado, pero es ms efectiva y segura. Aadir warfarina oral 5 mg/da. La warfarina debe comenzar a administrarse el mismo da que la heparina. Duracin: La heparinizacin se mantendr durante una semana. Como mnimo la duracin del tratamiento debe prolongarse mientras el paciente se encuentra en cama. La duracin ptima de la profilaxis de la embolia pulmonar es poco clara, aproximadamente 3 meses. En caso de tromboembolia pulmonar 6 meses. En caso de sndrome de hipercoagulabilidad el tratamiento es de por vida. Precauciones: Este paciente debe ser referido a centro especializado. Peridicamente se investigar sangre oculta en heces y en orina. Se debe descontinuar la heparina cuando la INR es > 2, durante dos o ms das seguidos. El recuento de plaquetas se realiza al cuarto da, cuando se administra heparina, porque produce trombocitopenia en 10% de casos. Mientras los pacientes estn recibiendo warfarina se deben evitar las inyecciones IM, la aspirina y los AINES. El mximo efecto con la warfarina se obtiene en pacientes de ms de 60 aos de edad y con historia de enfermedad cardiovascular. Efectos indeseables: Durante la anticoagulacin con heparina puede presentarse hemorragia de variada localizacin. Alergia, trombocitopenia, prolongacin de los tiempos de coagulacin, trastornos gastrointestinales, cefalea, mareo, vrtigo, exantema, lcera pptica, hepatitis. Cuando no se pueda anticoagular, se recomienda usar dextrn 40.000, 500 mL cada 12 horas. Contraindicaciones: Las contraindicaciones absolutas de la heparina son hemorragia activa, trombocitopenia grave inducida por heparina, hipertensin severa, ditesis hemorrgica, lcera gastroduodenal. Observaciones: * El antdoto de la heparina es el sulfato de protamina: 1 mg de protamina sulfato intravenoso neutraliza 100 mg de heparina, protamina sulfato ampollas de 5 mL (10 mg/mL). La protamina debe administrarse lentamente, durante 10 minutos. * El antdoto de la warfarina es la vitamina K. * El rgimen con heparina tambin se recomienda en infarto de miocardio, angina inestable y oclusin arterial perifrica. Tambin en la profilaxis de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar, en ciertos procedimientos quirrgicos, como fracturas de huesos largos, artrosis de cadera, fractura de pelvis, etctera; es pertinente la prevencin de la embolia grasa por medio del uso de anticoagulantes. * En pacientes jvenes se recomienda investigar por el sndrome de hipercoagulabilidad. * Se consideran como pacientes en riesgo: Mayores de 60 aos, obesidad, inmovilidad previa sostenida, historia familiar, venas varicosas y flebitis, cncer activo o bajo tratamiento, insuficiencia respiratoria o cardaca, infeccin severa, reciente infarto de miocardio o accidente cerebro vascular, uso de anticonceptivos orales, embarazo y puerperio, entre las ms frecuentes. * La prevencin general del tromboembolismo consiste en proporcionar profilaxis mecnica (compresin graduada de miembros inferiores) y heparina de bajo peso molecular a todos los pacientes en riesgo. Movilidad tan pronto como sea posible.

Ttulo: TUBERCULOSIS PULMONAR

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Clasificacin CIE 10 A16.0 tuberculosis del pulmn, confirmada Problema: Infeccin pulmonar crnica producida por el Mycobacterium tuberculosis, caracterizada por la formacin de granulomas y caseificacin. Potencial localizacin en otros rganos: rin, huesos, ganglios, etc. Se reportan 7 mil casos nuevos por ao, 70% con problemas de resistencia bacteriana. Objetivos teraputicos: 1. 2. 3. 4. Negativizar el esputo Eliminar las diferentes poblaciones bacilares Prevenir la aparicin de mutantes resistentes Quimioprofilaxis de contactos e inmunodeprimidos Seleccin del esquema de eleccin:

Principios activos 1 2
2HRZE/4H3R3* 2HRZES/1HRZE/5H3R3E3*

Eficacia +++ +++

Seguridad +++ +++

Conveniencia +++ +++

Niveles

1-2-3 1-2-3

* Nota: Cada esquema consta de 2 fases y se representa por una frmula, el nmero inicial corresponde a la duracin en meses de la fase en cuestin. El subndice que sigue a una letra indica el nmero de dosis del medicamento por semana; si no hay ningn nmero en forma de subndice, el medicamento se administra diariamente (5 das por semana). La lnea oblicua (/) seala la separacin de las 2 fases de tratamiento.

Esquema de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z), etambutol (E), estreptomicina (S) Presentaciones: Isoniacida + rifampicina, tableta nica de H=150 mg y R=300 mg. Isoniacida tabletas 100 mg. Pirazinamida, tabletas de 500 mg. Etambutol, tabletas de 400 mg. Estreptomicina solucin inyectable de 1 g. Posologa y duracin: ESQUEMA UNO Tratamiento corto: 2HRZE /4H3R3* Fase inicial 2 meses: Adultos H 300 mg + R 600 mg + Z 1.500 mg + E 1.200 mg diarios. Nios H 5 mg/kg/da, R 10 mg/kg/da, Z 30 mg/kg/da, E 25 mg/kg/da, S 20 mg/kg/da. La fase inicial dura aproximadamente 2 meses (50 dosis), se administran diariamente (5 das x semana): isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol.

353

Fase de consolidacin 4 meses (50 dosis), se administran 3 das por semana: isoniacida y rifampicina. Esta indicado para todos los casos nuevos, especficamente: Casos nuevos con tuberculosis pulmonar con baciloscopia + Casos nuevos con tuberculosis pulmonar con baciloscopia Casos nuevos con tuberculosis extra-pulmonar Casos nuevos con tuberculosis e infeccin por VIH

En enfermos con menos de 50 Kg de peso, tanto adultos como nios, la dosis de medicamentos, se administra en relacin al peso. El etambutol no debe administrarse a nios menores de 7 aos por la dificultad para evaluar el efecto neurotxico visual. El xito del Esquema 1 de tratamiento est basado en el cumplimiento del nmero total de dosis (96), ms que en el nmero de meses de tratamiento. ESQUEMA DOS Rgimen de re-tratamiento: 2HRZES/1HRZE/5H3R3E3* La fase inicial dura aproximadamente 3 meses: - 2 meses (50 dosis), se administran diariamente (5 das x semana): isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol y estreptomicina. - 1 mes (24 dosis), se administran diariamente (5 das x semana): isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol. - La fase de consolidacin dura 5 meses (60 dosis), se administran 3 veces por semana: isoniacida, rifampicina y etambutol. Este es un esquema de tratamiento ms complicado que el esquema UNO, con una menor tasa de xito. La mejor oportunidad para tener xito en el tratamiento de un caso de tuberculosis es tratarlo bien desde el principio. El esquema DOS est indicado para todos los casos pulmonares o extra-pulmonares antes tratados, confirmados con baciloscopia (cultivo o histopatologa), (cuando existan dudas respecto a la clasificacin de pacientes para administracin del esquema DOS se debe consultar al responsable del programa de tuberculosis), especficamente: - Recadas - Abandonos recuperados - Fracasos al esquema uno de tratamiento (descartar medicamentos con problemas de resistencia) El xito del Esquema DOS de tratamiento est basado en el cumplimiento del nmero total de dosis (135), ms que en el nmero de meses de tratamiento. Los pacientes con problemas de resistencia a los frmacos antituberculosos empleados en el esquema DOS, deben ser referidos al nivel de atencin 3, para atencin especializada. Los medicamentos que se emplean en estos casos, generalmente son disponibles exclusivamente en estos centros. Efectos indeseables: H: hepatopata, neuritis. R: hepatopata, erupciones cutneas, sndrome seudogripal. Z: erupciones cutneas ocasionales. S: sordera, nefropata. E: neuritis ptica, ceguera. Precauciones: Los pacientes expuestos a neuropata perifrica: alcohlicos, desnutridos, diabticos, deben recibir piridoxina 10 mg/da. En nuestro medio se recomienda su ingestin en todos los pacientes. Determinacin mensual de transaminasas sricas.

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Observaciones: * Las tres drogas bsicas pueden administrarse durante el embarazo. * El tratamiento corto es igualmente aplicable a todas las formas de tuberculosis. * Los contactos son las personas que forman el entorno familiar o de trabajo del paciente. * Los pacientes inmunodeprimidos, con SIDA por ejemplo, deben recibir el mismo esquema de tratamiento. * La fase inicial de ocho semanas del Esquema UNO, incluye cuatro agentes para cubrir las cepas resistentes de M. tuberculosis, hasta que los resultados de los cultivos se encuentren disponibles. * El primer esquema 2HRZE/4H3R3, se recomienda en todos los pacientes en quienes no haya certeza de sensibilidad bacteriana a las 3 drogas primarias. En nuestro medio se recomienda aplicar este esquema a todos los pacientes de primera vez. * El esquema DOS 2HRZES/1HRZE/5H3R3E3, se aplica en los fracasos teraputicos con drogas no resistentes, recadas, abandonos. * En la tuberculosis por bacilos sensibles no hay evidencia a favor de esquemas de ms de 6 meses. * La mayora de recidivas en pacientes que han llegado a tener cultivos negativos durante el tratamiento, ocurren durante los primeros 6 a 12 meses despus de terminar el tratamiento. * Multiresistencia a las drogas se refiere a M. tuberculosis resistente a isoniacida y rifampicina. Estos pacientes deben ser referidos a centros especializados. En caso de tuberculosis multiresistente, no hay evidencia a favor de un rgimen o una droga en particular. Se recomienda usar asociadas las 4 drogas ms eficientes en las pruebas de sensibilidad, prefiriendo las bactericidas. * El empleo de otras drogas antituberculosas diferentes a las cuatro drogas principales: H, R, Z y E, debe ser realizado en centros especializados. * Las tres drogas bsicas pueden administrarse durante el embarazo. * El tratamiento corto es igualmente aplicable a todas las formas de tuberculosis. * El tratamiento de la tuberculosis infantil es el mismo para los esquemas UNO y DOS respectivamente, ajustados al peso corporal del nio. En menores de 7 aos, casos nuevos, se utilizar un rgimen de tratamiento que no incluye etambutol (2RHZ/4R3H3). TRATAMIENTO DIRECTAMENTE OBSERVADO (DOTS) RECOMENDACIONES Y SEGUIMIENTO: - El tratamiento es ambulatorio, supervisado, con observacin directa de la toma de los medicamentos (DOTS). El empleo de la supervisin obligatoria y directa produce resultados espectaculares. Estos pacientes son de referencia obligatoria. La administracin ser observada en el 100% de los casos y en el 100% de las dosis. - La observacin del tratamiento quiere decir que el personal de salud o la persona a cargo del paciente debe observar mientras deglute cada dosis de medicamento, requisito indispensable para garantizar que los pacientes tomen los medicamentos. - El tratamiento debe ser totalmente ambulatorio e integrado a los servicios generales de salud (puestos de salud, sub-centros de salud, centros de salud, hospitales y otras entidades de salud). - El xito del ESQUEMA UNO de tratamiento est basado en el cumplimiento del nmero total de dosis (100) ms que en el nmero de meses de tratamiento. - El xito del ESQUEMA DOS de tratamiento est basado en el cumplimiento del nmero total de dosis (135) ms que en el nmero de meses de tratamiento. - Los pacientes que tienen otras enfermedades concomitantes y reciben tratamiento con antidiabticos orales, anticonvulsivantes, anticoagulantes, antirretrovirales, teofilina, bloqueadores beta y de los canales de calcio, deben ser tratados con los esquemas estandarizados de tratamiento antituberculoso. Sin embargo, es importante conocer que pueden presentar interacciones medicamentosas importantes con isoniacida y/o rifampicina; por tanto, es necesario que sean evaluados antes y durante el tratamiento. - Cuando el paciente presente reacciones adversas importantes, el personal de salud debe referirlo al mdico consultor para su manejo. - La baciloscopia de control se realizar de manera mensual, indistintamente del esquema de tratamiento que se administre. - Se considera exitoso a todo paciente que ha sido registrado como curado y como tratamiento terminado. - Todo servicio de salud debe lograr tasas elevadas de conversin de la baciloscopia y de curacin, con cualquiera de las estrategias de observacin de tratamiento adoptadas.

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TERAPIA PREVENTIVA CON ISONIACIDA (TPI) Consiste en administrar isoniacida 5 mg/kg/da (mximo 300 mg al da), 7 das a la semana, durante 9 meses a los contactos menores de 5 aos de pacientes con TB pulmonar BK+. Indicaciones de TPI: - Todo recin nacido (sin evidencia de enfermedad tuberculosa), cuya madre tiene baciloscopia positiva al momento de su nacimiento; primero debe recibir quimioprofilaxis completa y despus se lo vacunar con BCG. Se entregar la isoniacida en forma quincenal a la madre, padre o tutor previamente educados. - Pacientes viviendo con SIDA sin evidencia de TB. Hasta el 80% de pacientes con SIDA son tuberculosos positivos en regiones con elevada incidencia de SIDA. - La quimioprofilaxis tiene por objeto disminuir el riesgo de desarrollar la enfermedad. - Antes de iniciar la quimioprofilaxis se debe investigar la presencia o de tuberculosis.

OBSERVACIONES GENERALES SOBRE QUIMIOTERAPIA DEL CNCER: Clculo metro cuadrado de superficie corporal segn tablas. Clculo emprico superficie corporal adulto de 70 kg de peso corporal (1.5m2 0.3) La quimioterapia adyuvante es aquella que se da antes del tratamiento quirrgico con el objeto de disminuir la masa tumoral y disminuir el estadio clnico, facilitando la reseccin quirrgica para obtener respuesta patolgica. La quimioterapia neoadyuvante es el tratamiento de paciente tratado quirrgicamente sin evidencia macroscpica de actividad tumoral.

TUMOR MALIGNO DEL COLON Y RECTO Codificacin CIE10 C18 tumor maligno del colon C20 tumor maligno del recto Problema: Adenocarcinoma de colon 89.1%. La mayora de estos tumores provienen de plipos adenomatosos. Solamente los adenomas son pre malignos y una reducida proporcin de los mismos evoluciona a la forma maligna en ancianos, dependiendo de la apariencia fsica, tamao y tipo histolgico. Generalmente son asintomticos y no son detectados clnicamente. La mortalidad ha disminuido en especial en la poblacin femenina. Se presenta en pacientes mayores de 50 aos. Estados El tratamiento y pronstico del cncer del colon estn claramente relacionados con el grado de penetracin del tumor a travs de la pared intestinal, la presencia o ausencia de complicacin ganglionar y metstasis distantes. Se aplica el sistema DUKES para la clasificacin TNM, en la cual T representa el grado de penetracin del tumor, N el compromiso de los ganglios linfticos y M la presencia de metstasis. La supervivencia a 5 aos depende del estado y no puede ser determinada hasta despus de la ciruga y la evaluacin de la extensin de la lesin. Es necesario obtener una muestra de al menos 12 ganglios linfticos para determinar el estado del tumor. La determinacin del antgeno carcinoembrionario (ACE) es predictor de una potencial recidiva tumoral.

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Por lo tanto, se debe tener un valor referencial de este marcador pre quirrgico en todos los casos.

Estados tumor maligno del colon

Estado 0 I II III IV Tumor (Mxima Penetracin) Tis (Tumor in situ) T1 o T2 T3 Cualquier T o T4 Cualquier T Metstasis ganglios linfticos regionales N0 N0 N0 Cualquier N N0 Cualquier N Metstasis distantes M0 M0 M0 M0 M0 M1

TNM: Tis = carcinoma in situ; T1 = submucosa; T2 = muscularis; T3 = penetra todas las capas (para cncer rectal incluye los tejidos perirectales); T4 = rganos adyacentes o peritoneo. N0 = ninguno; N1 = 1 a 3 ganglios regionales; N2 = 4 ganglios regionales; N3 = ganglios apicales o ganglios en las ramas vasculares. M0 = ninguno; M1 = presente.

INDICACIONES DE TRATAMIENTO SEGN ESTADIO: Estados I IIa: ciruga + observacin Estados II b - IIc con factores de riesgo: quimioterapia adyuvante Estadio III: quimioterapia adyuvante Estadio IV: metstasis

Tratamiento quirrgico primario El cncer del colon cuando est localizado en el intestino, es una enfermedad con frecuencia curable. La ciruga es la forma primaria de tratamiento y determina la curacin de hasta el 50% de los pacientes. La recidiva despus de la ciruga es un problema serio y con frecuencia la causa de muerte. El procedimiento estndar para los pacientes con cncer del colon localizado es la reseccin radical del tumor (tumoral y ganglionar). Los expertos recomiendan la determinacin de ACE cada 3 meses, como un marcador de la recurrencia tumoral, en el paciente que ha sido tratado. Radioterapia La radioterapia no es efectiva en el tratamiento primario del cncer de colon. La radioterapia a la pelvis se recomienda en pacientes con cncer rectal, porque disminuye las recurrencias regionales despus de la reseccin quirrgica en los tumores en estados II o III. La radioterapia, pre y post ciruga, reduce la posibilidad de recurrencias plvicas. La radioterapia preciruga se indica en pacientes con tumores grandes del recto, porque disminuyen el tamao de la lesin y facilitan la reseccin quirrgica. Radioterapia adyuvante Aunque la combinacin de quimioterapia y radioterapia tiene una funcin importante en el tratamiento de los pacientes con cncer rectal (debajo de la reflexin peritoneal), la funcin de la radioterapia adyuvante para los pacientes con cncer del colon (encima de la reflexin peritoneal) no est bien definida. La radioterapia tiene una

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funcin en el tratamiento de ciertos subgrupos de pacientes de riesgo alto con cncer del colon (T4, ubicacin del tumor en sitios inmviles, perforacin local, obstruccin y enfermedad residual despus de la reseccin). En la actualidad, la radioterapia adyuvante no tiene una funcin estndar en el tratamiento de los pacientes con cncer del colon despus de la reseccin curativa, aunque puede desempear una funcin para los pacientes con enfermedad residual. Seleccin de los medicamentos de eleccin:

Esquemas de eleccin 1 2 3 4 5 6
FOLFOX 5-floururacilo + folinato + oxaliplatino FOLFIRI 5 -fluoruracilo + folinato clcico + irinotecan XELOX Capecitabine + oxaliplatino

Eficacia + +

Seguridad + +

Conveniencia + +

Niveles

3 3 3 NR* 3 3

+ +

+ +

+ +

FOLFOX 5-floururacilo + folinato + oxaliplatino + bevacizumab NR* o cetuximab NR* FOLFOX o FOLFIRI o XELOX XELIRI Capecitabina + irinotecan

+ +

+ +

+ +

NR* No se encuentra registrado en la edicin sptima del CNMB. ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA 1. Adyuvante estados II - III (colon) repetir cada 15 das FOLFOX 5-floururacilo: 600 mg/m2 (infusin continua por 22 horas), das 1 y 15, + Folinato clcico 200 mg/m2, das 1 y 15, + Oxaliplatino 85 mg/m2, das 1 y 15. Adyuvante estados II - III (colon) repetir cada 15 das FOLFIRI 5- fluoruracilo 1 g/m2, infusin de 23 horas, das 1 y 15, + Folinato clcico 200 mg/m2, das 1 y 15, + Irinotecan 185 mg/m2 das 1 y 15. Adyuvante estados II - III (colon) repetir cada 3 semanas XELOX Capecitabine 2000 mg/m, dividido cada 12 horas por 14 das + Oxaliplatino 130 mg/m solo da 1 Colon metastsico, repetir cada 15 das FOLFOX 5-floururacilo: 600 mg/m2 (infusin continua por 23 horas), das 1 y 15, + Folinato clcico 200 mg/m2, das 1 y 15, + Oxaliplatino 85 mg/m2, das 1 y 15. + Bevacizumab (NR*) 5 mg/kg, das 1 y 15, o + Cetuximab (NR*) 400 mg/m2. 5. Recadas (colon) repetir cada 15 das FOLFOX 5 -fluoruracilo 1 g/m2, das 1 y 15, infusin de 23 horas

2.

3.

4.

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+ Folinato clcico 200 mg/m2, das 1 y 15, + Oxaliplatino 85 mg/m2, das 1 y 15, o FOLFIRI repetir cada 15 das 5 - fluoruracilo 1 g/m2, das 1 y 15, infusin de 23 horas + Folinato clcico 200 mg/m2, das 1 y 15, + Irinotecan 185 mg/m2 das 1 y 15. 6. Neoadyuvancia estadios II - III (recto) XELIRI Capecitabina 1000 mg/m2, 2 veces/da, das 1 - 14, va oral + Irinotecan 250 mg/m2, da 1, IV diluido en 250 ml de solucin salina, Infusin durante 60 - 90 minutos. Repetir cada 3 semanas.

QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE El valor potencial para los pacientes de cncer de colon y recto en estado I, IIa y IIb es polmico. El 5-fluoruracilo es el eje del tratamiento. La administracin concomitante de folinato clcico (leucovorina), mejora la eficacia del primero, pero en la ltima dcada la administracin conjunta de oxaliplatino e irinotecan ha mejorado considerablemente la sobrevida global y en pacientes con enfermedad avanzada tambin ha mejorado su sobrevida. La administracin de 5-FU+ LV+ oxaliplatino o irinotecan durante 6 meses despus de la reseccin tumoral en pacientes estado III, reduce en 40% las recurrencias y mejora en 30% la supervivencia. Hay controversia sobre la dosis de 5-fluoruracilo; puede ser administrado por va oral en forma de capecitabina con igual eficacia. La capecitabina es una fluoropirimidina oral que pasa por una conversin enzimtica de tres pasos a 5-FU en donde el paso final ocurre en la clula tumoral. Se ha demostrado la equivalencia de la capecitabina a 5-FU y folinato clcico. La supervivencia sin enfermedad (SSE) a los tres aos es equivalente para los pacientes que reciben capecitabina o 5-FU y folinato clcico. Irinotecan (CPT-11), un inhibidor de la topoisomerasa 1, prolonga la supervivencia en pacientes cuya enfermedad progresa bajo tratamiento con 5-FU. La adicin de irinotecan a 5-FU y folinato clcico mejora las tasas de recurrencia y sobrevida en pacientes con metstasis. Oxaliplatino, un anlogo de platino, mejora la tasa de respuesta cuando se agrega a 5-FU y LV, como terapia inicial en pacientes con metstasis. Frecuentemente causa una neuropata sensorial (Sndrome mano pie), que usualmente desaparece cuando cesa el tratamiento. Los anticuerpos monoclonales cetuximab (anti HER1) y bevacizumab (anti VEGF) son tambin eficaces en pacientes con metstasis. Cuando se administran solos, producen cierta mejora en pacientes previamente tratados con otros esquemas y tienen sinergismo en combinacin con irinotecan y oxaliplatino. En el cancer rectal la combinacin pre y post operatoria de 5-FU ms radiacin, reduce el riesgo de recurrencia en pacientes con tumores en estados II y III. El 5-FU acta como radiosensibilizador.. En el cancer rectal la combinacin pre y post operatorio de 5-FU ms radiacin, reduce el riesgo de recurrencia en pacientes con tumores en estados II y III. El 5-FU acta como radiosensibilizador. Tratamiento de pacientes con enfermedad en estado IV En pacientes con metstasis heptica que se consideran resecables, la reseccin de los mrgenes negativos resulta en tasas de supervivencia a cinco aos de 25 a 40%. Adems, estudios mltiples con quimioterapia multifrmacos ha demostrado que los pacientes con enfermedad metastsica aislada en el hgado, que tradicionalmente se considerara irresecable, puede en algunas ocasiones ser resecable luego de administrarse quimioterapia o inmuno quimioterapia. El tratamiento para el cncer de colon recidivante depende de los sitios de enfermedad recurrente y del tratamiento previo. Se puede considerar la reseccin quirrgica del cncer local recidivante, la reseccin de metstasis del hgado en pacientes metastsicos seleccionados (la tasa de curacin a los cinco aos para reseccin de metstasis solitarias o en combinacin excede el 20%), la reseccin de metstasis aisladas pulmonares u ovricas en pacientes seleccionados. Tambin se emplean radioterapia y quimioterapia paliativas.

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REGISTRO DE MEDICAMENTOS EMPLEADOS EN QUIMIOTERAPIA 5-Fluoruracilo ungento 5 %, solucin inyectable 25 mg/mL. Folinato clcico tabletas 15 mg, solucin inyectable 10 mg/mL. Capecitabina tabletas 500 mg. Irinotecan solucin inyectable 100 mg/5 mL. Oxaliplatino polvo para inyeccin 50 - 100 mg. Bevacizumab (NR*) Cetuximab (NR*)

5-Fluoruracilo Presentaciones: solucin inyectable 25 mg/mL. Indicaciones: Fluoruracilo se emplea solo o en combinacin en el tratamiento paliativo del cncer gastrointestinal, combinado con cido folinico. Puede combinarse con ciclofosfamida y metotrexato o doxorubicina en el tratamiento adyuvante del cncer de mama, tambin se usa en forma tpica. Existen diversos protocolos de acuerdo con el tipo y estadio de la neoplasia. Posologa: Se emplean varios esquemas: Dosis usuales de 12 mg/kg, diarios (mximo 0.8 -1 g diarios), IV, durante 3 a 4 das. Si no hay evidencia de toxicidad, se contina despus de un da con 6 mg/kg, pasando un da, 3 o cuatro dosis adicionales. Un esquema alternativo es 15 mg/kg, IV, una vez a la semana, con repeticin cada 4 semanas, o una dosis de mantenimiento de 5 a 15 mg/kg (mximo 1 g semanalmente). Dosis usuales de 15 mg/kg, diarios (mximo 1 g diariamente) en infusin en 500 ml de suero normal o glucosa al 5%, durante 4 horas, repetida en das sucesivos hasta que se presenten signos de toxicidad o se haya administrado un total de 12 a 15 g. El esquema puede ser repetido despus de 4 semanas. Dosis de 5 a 7.5 mg/kg, diarios, por infusin intra arterial continua. Dosis de 15 mg/kg, hasta un mximo de 1 g diariamente, y una vez a la semana para mantenimiento. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Malnutricin, mielosupresin, infecciones severas. Precauciones: Uso reciente de agentes alquilantes. Enfermedad coronaria. Insuficiencia heptica o renal. Hospitalizar por lo menos para la primera fase del tratamiento, para verificar posibles efectos txicos severos. Efectos indeseables: Se producen sobre la mdula sea y el aparato digestivo y generalmente limitan la posologa. Reduciendo la frecuencia de la infusin se puede reducir la toxicidad sobre la mdula sea, pero no la digestiva, la cual se exacerba cuando se administra con cido folinico. La presencia de leucopenia, trombocitopenia, ulceracin gastrointestinal indican que el tratamiento debe ser detenido. La nusea y vomito son comunes, igual la alopecia, urticaria. Puede presentarse neurotoxicidad central, especialmente ataxia cerebelar. La toxicidad cardaca severa es excepcional, en relacin con la intensidad de la posologa.

Folinato Clcico Presentaciones: tabletas 15 mg, solucin inyectable 10 mg/mL.

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Indicaciones: Adjunto al tratamiento paliativo con fluoruracilo en el cncer colorrectal avanzado. El cido folinico se administra en forma de folinato de calcio, aun cuando las dosis se ajustan en trminos de cido folinico. El cido folinico es el derivado 5-formil del cido tetrahidroflico, la forma activa de cido flico. Folinato clcico se emplea en la sobredosis accidental de metotrexato. Antdoto del metotrexato a dosis altas ("rescate con folato"). El cido folinico neutraliza los efectos txicos inmediatos del metotrexato sobre la mdula sea. No bloquea los efectos antimicrobianos de los antagonistas de folato como la pirimetamina y trimetoprim, pero reduce sus efectos txicos sobre la mdula sea. Posologa: El folinato de calcio se puede administrar por va oral o parenteral. Se recomienda que las dosis orales no sean mayores de 50 mg, para no saturar su capacidad de absorcin. 1.08 mg de folinato de calcio es equivalente a 1 mg. de cido folinico. Como adjunto al tratamiento paliativo con fluoruracilo en el cncer colorrectal avanzado; existen diferentes regmenes de cido folinico (folinato clcico) + fluoruracilo: - cido folinico 200 mg/m2 (como folinato clcico), IV, lentamente, seguido inmediatamente por fluoruracilo 370 mg/m2, durante 5 das seguidos; puede ser repetido cada 4 a 5 semanas. - Dosis menores de cido folinico (20 mg/m2), seguido por fluoruracilo 425 mg/m2, por 5 das seguidos, repetido cada 4 a 5 meses. - Dosis inicial de 200 mg/m2 de cido folinico, seguido por fluoruracilo 400 mg/m2, en forma inicial, bolo IV, y luego 600 mg/m2 por infusin IV continua. Esta posologa durante dos das seguidos cada 2 semanas. - Antdoto del metotrexato: Administrar 24 horas despus del metotrexato. Adultos y nios: Dosis inicial: 120 mg IM, IV o por infusin IV, dividido en varias administraciones durante 12 24 horas. Luego 12 - 15 mg IM o bien 15 mg va oral, cada 6 horas durante 48 - 72 horas. - Sobredosis de metotrexato: Administrar preferiblemente durante la primera hora despus del metotrexato. - Adultos y nios: dosis igual o superior a la de metotrexato, a una velocidad que no supere 160 mg/minuto. Precauciones: Anemia megaloblstica no diagnosticada en su etiologa. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Anemia perniciosa por dficit de vitamina B12. Embarazo. Efectos indeseables: Reaccin alrgica con exantema y prurito. Fiebre luego de la administracin parenteral.

Capecitabina Presentaciones: tabletas 500 mg. Indicaciones: Tratamiento de primera lnea de carcinoma colorectal metastsico en tratamiento con fluoropirimidinas. Capecitabina se administra en combinacin con platino para el tratamiento de primera lnea del cncer gstrico. Capecitabina se emplea en la quimioterapia antineoplsica para cncer metastsico de mama resistente a paclitaxel o doxorubicina. Capecitabina es una prodroga que se convierte en fluoruracilo en el cuerpo humano. Posologa: En la monoterapia de cncer de colon y recto, o de mama, la dosis inicial recomendada es 1.25 g/m 2, dos veces al da, durante 14 das, seguido por un perodo de reposo de 7 das. El tratamiento adyuvante para cncer de colon se recomienda por un total de 6 meses. En la combinacin en cncer de colon o gstrico, la dosis inicial de capecitabina es 0.8 a 1 g/m 2, dos veces al da durante 14 das, seguido por un perodo de reposo de 7 das. En forma alternativa, capecitabina 625 mg/m 2 diariamente.

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Precauciones: Mielosupresin. Insuficiencia heptica o renal. Varicela, herpes zoster. Uso reciente de citotxicos o radioterapia. Infeccin. Las tabletas de capecitabina se deben ingerir con agua, 30 minutos despus de la comida. La dosis debe ser modificada de acuerdo a la tolerancia. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento, al 5-fluoruracilo o a sus componentes. La dosis debe ser reducida en pacientes con moderada disfuncin renal y se encuentra contraindicada en pacientes con insuficiencia renal o heptica severas. Efectos indeseables: La diarrea puede ser severa, nusea y vmito, dolor abdominal, sindrome de eritrodistesia palmar-plantar (eritema y descamacin de manos y pies) son frecuentes y pueden ser limitantes de la posologa. Tambin se puede presentar fatiga, astenia, alopecia, rush cutneo, pigmentacin cutnea, fiebre, artralgias, insomnio, cefalea, hipercalcemia y deshidratacin.

Irinotecan Presentacin: solucin inyectable 100 mg/5 mL. Indicaciones: Irinotecan se emplea solo o con fluoruracilo en el tratamiento del cncer colorectal. Irinotecan es un derivado semisinttico. Posologa: Cncer metastsico de colon. Existen diversos protocolos de acuerdo con el tipo y estadio de la neoplasia. Se administra por infusin intravenosa en forma de hidrocloruro, en 250 ml de glucosa al 5% o de suero normal. En el tratamiento de cncer colorectal recidivante se sugiere el empleo de irinotecan como nico agente, hidrocloruro 125 mg/m2 durante 90 minutos, una vez a la semana, durante 4 semanas, seguido por un perodo de reposo de 2 semanas. Puede administrarse posteriormente de acuerdo a la tolerancia observada. Irinotecan puede administrase junto a fluoruracilo y cido folinico en el tratamiento de primera lnea del cncer colorectal. Deben ser consideradas reducciones en la dosis inicial para mejorar la tolerancia. Precauciones: Ancianos. Alteraciones de la funcin heptica, hiperbilirrubinemia. Alteraciones de la funcin renal. Radioterapia abdominal o plvica reciente. Mielosupresin. Antecedente o coexistencia de colitis. Antecedentes o presencia de tromboembolia. Se deben realizar semanalmente leucogramas y pruebas de funcin heptica. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Embarazo, lactancia, nios. Vacunas vivas (Sarampin, rubola, parotiditis, varicela, rotavirus). Irinotecan no se debe dar a los pacientes con enfermedad inflamatoria del intestino. Efectos indeseables: La neutropenia y la diarrea pueden limitar la dosis de irinotecan. La reduccin mxima de leucocitos ocurre 8 das despus de cada dosis, con recuperacin en alrededor de 22 das. Puede tambin ocurrir anemia y menos frecuentemente trombocitopenia. Los disturbios gastrointestinales son comunes: diarrea aguda 24 horas despus de una dosis puede ser parte de un sndrome colinrgico que tambin incluye sudoracin, hipersalivacin, calambres abdominales y miosis. Estos sntomas se pueden controlar con atropina. No obstante una diarrea ms prolongada, severa, puede ocurrir 24 horas despus de una dosis y puede ser peligrosa para la vida; requiere el tratamiento pronto con loperamida y el reemplazo de lquidos; el tratamiento con irinotecan debe ser interrumpido.

Oxaliplatino

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Presentacin: polvo para inyeccin 50 - 100 mg. Indicaciones: Oxaliplatino se emplea en la quimioterapia antineoplsica para cncer de colon estadio III (+ cido folinico y fluoruracilo si no fue posible la reseccin completa del tumor), cncer colorrectal metastsico. Oxaliplatino es un complejo que contiene platino similar al cisplatino. Posologa: La dosis recomendada es 85 mg/m2 en infusin intravenosa durante 2 a 6 horas, disuelta en 250 a 500 ml de glucosa al 5%. La dosis puede ser repetida cada dos semanas, si la tolerancia lo permite. En combinaciones adyuvantes, se emplea oxaliplatino durante 12 ciclos. Despus de la recuperacin de efectos indeseables, se recomienda una reduccin inicial a 65 mg/m2 en el cncer metastsico colorectal y a 75 mg/m2 como terapia adyuvante. Precauciones: Nios. Ancianos. Alteraciones auditivas. Neuropatas. Enfermedades neuromusculares. Frmacos neurotxicos y ototxicos. Gota. Si se produce extravasacin suspender administracin IV. No administrar por va IM o SC. Disminuir dosis e intervalos en alteraciones de la funcin renal. Durante el tratamiento se deben realizar exmenes de sangre y el tratamiento no debe ser repetido hasta que las cuentas sanguneas se hayan recuperado. La funcin renal se debe supervisar cuidadosamente. Se recomiendan utilizar medidas anticonceptivas apropiadas durante el tratamiento y hasta 6 meses despus de parar el tratamiento. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes incluyendo el platino. Mielosupresin. Insuficiencia renal severa. Sangrado activo. Embarazo, lactancia. Vacunas vivas (Sarampin, rubola, parotiditis, varicela, rotavirus). Efectos indeseables: Son similares a los del cisplatino, pero la nusea y el vmito, la nefrotoxicidad y la mielosupresin, parecen ser menos marcados. La neurotoxicidad puede ser limitante de la dosis. Neuropata perifrica ocurre en 85 a 95% de pacientes. Fibrosis pulmonar potencialmente fatal tambin ha sido reportada. La extravasacin puede causar dolor e inflamacin locales; las complicaciones pueden a veces ser severas, incluyendo necrosis..

TUMOR MALIGNO DEL ESTMAGO Codificacin CIE10 C16 tumor maligno de estmago Problema: Alrededor de 85% de cnceres de estmago son adenocarcinomas, 15% linfomas, leiomiosarcomas y tumores del estroma. El carcinoma difuso o linnitis plstica ocurre con mayor frecuencia en pacientes jvenes, se desarrolla en todo el estmago y es de pobre pronstico; la otra forma es de tipo intestinal con estructuras glandulares. En su origen se consideran factores dietticos: los nitratos de la dieta se transforman en carcingenos por accin bacteriana; los alimentos ahumados o salados son convertidos en nitritos carcingenos por efecto de las bacterias; estas bacterias pueden ingresar al estmago por efecto de alimentos descompuestos, en particular en poblaciones de bajo estrato socioeconmico. El Helicobacter pilory puede contribuir a producir gastritis crnica, prdida de la acidez gstrica y crecimiento bacteriano en el interior del estmago; igual fenmeno se produce cuando se pierde la masa gstrica por ciruga o en el anciano por aclorhidria, gastritis atrfica y anemia perniciosa.

Estados carcinoma gstrico

Estado 0

TNM TisN0M0

Caractersticas Ganglios negativos; limitado a la mucosa

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Estado IA IB II

TNM T1N0M0 T2N0M0 T1N2M0 T2N1M0 T3N0M0

Caractersticas Ganglios negativos; invasin de lamina propia o submucosa Ganglios negativos; invasin de muscularis Ganglios positivos; invasin de la mucosa pero dentro de la pared Ganglios negativos; extensin a travs de la pared

IIIA IIIB IV

T2N2M0 Ganglios positivos; invasin de muscularis o a travs de la pared T3N1-2M0 T4N0-1M0 Ganglios negativos; adherencia a tejidos vecinos T4N2M0 Ganglios positivos; adherencia a tejidos vecinos o T1-4N02M1 Metstasis distantes

Gradacin TNM (ACS, American Cancer Society) T tumor, tamao y extensin N ganglios linfticos, nmero, localizacin y extensin M metastasis INDICACIONES DE TRATAMIENTO SEGN ESTADIO: Estadio I III: ciruga Estadio Ib -II: quimioterapia adyuvante + radioterapia Estadio III: quimioterapia neoadyuvante 3 ciclos + quimioterapia adyuvante 3 ciclos Estadio IV: quimioterapia en casos seleccionados. Pacientes con HER2-Neu es positivo utilizar trastuzumab OPCIONES ESTANDAR DE TRATAMIENTO: Ciruga La ciruga radical, reseccin quirrgica completa del tumor y de los ganglios linfticos adyacentes, representa la forma estndar de la terapia con intencin curativa, sin embargo, sto es posible en menos del tercio de los casos. La reseccin de los ganglios linfticos parece aumentar el riesgo de complicaciones y no aumenta la supervivencia. En ausencia de ascitis o serio compromiso por metstasis del peritoneo o del hgado, inclusive los pacientes que se considera inoperables, se pueden beneficiar de la reseccin primaria del tumor y de la terapia adyuvante paliativa. Radioterapia El adenocarcinoma gstrico generalmente es medianamente sensible, prolonga la recurrencia local y ligeramente la sobrevida global, por lo tanto se emplea despus de la ciruga cuando los ganglios han resultado positivos o los bordes de la reseccin estn comprometidos por tumor. La radioterapia sla despus de la ciruga no prolonga la sobrevida. Se recomienda en el manejo paliativo para el control del dolor y sangrado. . La combinacin de radio-quimioterapia concurrente post operatoria ha demostrado beneficio en control local y sobrevida, por lo que est indicada en tumores de alto riesgo estadio II III B. Seleccin de los medicamentos de eleccin:

364

Principios activos 1 2 3 4 5 6
5 -fluoruracilo + leucovorina Cisplatino + capecitabina Epirubicina + cisplatino + 5 fluoruracilo Docetaxel + cisplatino + 5 fluoruracilo Leucovorina + oxaliplatino + 5-floururacilo Capecitabina + oxaliplatino + trastuzumab

Eficacia + + + + + +

Seguridad + + + + + +

Conveniencia + + + + + + ++ + + + +

Niveles

3 3 3 3 3 3

QUIMIOTERAPIA: De todos los regmenes de combinacin, epirubicina, cisplatino y FU-5 (ECF) se consideran a menudo como la norma de referencia. Es tema de discusin si el rgimen de cisplatino y 5-FC (CF), debe considerarse un rgimen ndice para el tratamiento de los pacientes con cncer del estmago metastsico. Se acepta que los pacientes que reciben quimioterapia viven durante varios meses ms, en promedio, que los pacientes que no la reciben. ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA SEGN ESTADIO: 1. Adyuvante estadio Ib - III 5 - Fluoruracilo 200 mg/da, cada 21 das. + Leucovorina (folinato clcico) 200 mg/m2, das 1 y 15, 2. Tratamiento adyuvante: Cisplatino 60 mg/m2 /da, cada 21 das, + Capecitabina 2000 mg/m, dividido cada 12 horas por 14 das repetir cada 3 semanas 3. Neoadyuvante estadio III Epirubicina 50 mg/m2/ da, cada 21 das, + Cisplatino 60 mg/m2 /da, cada 21 das, + 5 - Fluoruracilo 200 mg/da, cada 21 das. 4. Metastsico Sin expresin del HER2-neu Docetaxel 75 mg/m2, da 1, cada 21 das + Cisplatino 60 mg/m2 /da, cada 21 das, + 5 -Fluoruracilo 600 mg/m, das 1 y 8 FOLFOX repetir cada 15 das 5- Fluoruracilo: 600 mg/m2 (infusin continua por 22 horas), das 1 y 15, + Folinato clcico 200 mg/m2, das 1 y 15, + Oxaliplatino 85 mg/m2, das 1 y 15. Con expresin del HER2-neu XELOX repetir cada 3 semanas Capecitabine 2000 mg/m, dividido cada 12 horas por 14 das + Oxaliplatino 130 mg/m solo da 1

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+ Trastuzumab 8 mg/kg dosis de ataque, seguido de 6 mg/kg cada 21 das.

REGISTRO DE MEDICAMENTOS EMPLEADOS EN QUIMIOTERAPIA Fluoruracilo (FU-5) (Ver descripcin en tumor maligno de colon) Folinato clcico (Ver descripcin en tumor maligno de colon) Epirubicina solucin inyectable 2 mg/mL, polvo para inyeccin 10 150 mg. Cisplatino solucin para inyeccin 1 mg/mL, polvo para inyeccin 10 mg. Docetaxel (Ver descripcin en tumor maligno de mama) Capecitabina (Ver descripcin en tumor maligno de colon) Oxaliplatino (Ver descripcin en tumor maligno de colon) Trastuzumab polvo para inyeccin 440 mg.

Epirubicina Presentaciones: solucin inyectable 2 mg/ml, polvo para inyeccin 10 150 mg. Indicaciones: Tratamiento de carcinoma esofgico, gstrico, pulmonar de clulas pequeas y de clulas no pequeas. Epirubicina se emplea en la quimioterapia antineoplsica de carcinoma mamario, asociado a otros frmacos para carcinoma metastsico de mama. Se emplea en combinacin con otros antineoplsicos en leucemias agudas, linfomas, mieloma mltiple y en tumores slidos con cncer de la vejiga, y estmago. Es un antibitico antraciclina con acciones antineoplsicas similares a doxorubicina. Posologa: Se emplean diferentes esquemas. Epirubicina hidrocloruro IV en infusin en cloruro de sodio al 0.9% durante 30 minutos. Se administra solo en dosis usuales de 60 a 90 mg/m2 en una sola dosis cada 3 semanas; esta dosis puede ser dividida en 2 o 3 das. Tambin se emplea en forma paliativa un rgimen de 12.5 a 25 mg/m2 una vez a la semana. Tambin se han empleado regmenes de 120 mg/m2 o ms, cada 3 semanas, 45 mg/m2 durante 3 das seguidos cada 3 semanas. No se debe exceder la dosis acumulativa de 0.9 to 1 g/m2 por el riesgo de cardiotoxicidad. Precauciones: Antecedentes de cardiopatas. Enfermedades hepticas y renales. Radioterapia o quimioterapia recientes que disminuyan las reservas funcionales de la mdula sea. Medicamentos cardiotxicos o mielosupresores. Nios y ancianos. Si se produce extravasacin suspender administracin IV. No administrar por va IM o SC. Disminuir dosis en insuficiencia heptica y renal. Se deben realizar hemogramas rutinariamente y la funcin cardaca debe ser cuidadosamente monitorizada. Monitoreo de la funcin heptica. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Administracin IM o SC. Neutropenia < 1500. Arritmias cardacas o alteraciones cardacas. Alteraciones hepticas. Embarazo, lactancia. Vacunas vivas (Sarampin, rubola, parotiditis, varicela, rotavirus). Efectos indeseables: La cardiotoxicidad y mielotoxicidad pueden ser menores que para doxorubicina. La cardiotoxicidad es ms posible cuando la dosis acumulativa excede 0.9 a 1 g/m2.

366

Cisplatino Presentaciones: solucin para inyeccin 1 mg/ml, polvo para inyeccin 10 mg. Indicaciones: Quimioterapia antineoplsica para cncer gstrico, de esfago, cabeza y cuello, ovarios, testculo, vejiga, prstata, pulmones, cncer cervical y de mama. Mielomas, linfomas, neuroblastoma, sarcomas y otros. Tambin se emplea en linfoma no-Hodgkin, tumores de recto y sarcoma de hueso y tejidos blandos. Posologa: Existen diversos protocolos de acuerdo con el tipo y estadio de la neoplasia. La hidratacin antes y despus de cisplatino, junto con el empleo de manitol para promover la diuresis es un procedimiento estndar. Dosis ms elevadas de cisplatino (hasta 200 mg/m2 por ciclo de tratamiento), han sido administradas en solucin salina hipertnica, junto con hidratacin intensa. La mielosupresin se puede disminuir si la dosis total se administra en dos dosis divididas en 5 das. Cisplatino en dosis elevadas se da una vez semanalmente; la toxicidad hematolgica puede ser dosis limitante con este rgimen. Se sugieren varios ajustes en la administracin de cisplatino para mejorar la eficacia en tanto se reduce la toxicidad. Precauciones: Nios. Ancianos. Alteraciones auditivas. Neuropatas. Enfermedades neuromusculares. Frmacos neurotxicos y ototxicos. Gota. Si se produce extravasacin suspender administracin IV. No administrar por va IM o SC. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes incluyendo el platino. Mielosupresin. Alteraciones renales. Embarazo, lactancia. Vacunas vivas (Sarampin, rubola, parotiditis, varicela, rotavirus). Efectos indeseables: Nusea y vmito severos ocurren en la mayora de los pacientes durante el tratamiento con cisplatino; la nusea puede persistir por hasta una semana. Se han reportado efectos txicos serios sobre los riones, la mdula y los odos en hasta un tercio de pacientes con una sola dosis del cisplatino; los efectos son generalmente relativos a la dosis y acumulativos. El dao a los tbulos renales puede ser evidente durante la segunda semana despus de una dosis de cisplatino y la funcin renal debe volver a lo normal antes de que se d cisplatino adicional. La hidratacin adecuada y la diuresis osmtica con manitol, aumentan el volumen de la orina y disminuyen la concentracin urinaria de platino y pueden reducir la incidencia de nefrotoxicidad. Los disturbios de electrlitos, particularmente hipomagnesemia e hipocalcemia, pueden ocurrir, posiblemente como resultado de dao tubular renal. La depresin de la mdula sea puede ser severa con dosis ms altas de cisplatino. La cada de plaquetas y leucocitos ocurre entre los das 18 y 23 y la mayora de los pacientes se recuperan por el da 39; la anemia es comn y se puede relacionar en parte con la produccin disminuida de eritropoyetina por dao renal. Pueden ocurrir reacciones en el sitio de la inyeccin, incluyendo edema localizado, dolor, eritema, ulceracin de la piel y flebitis. La extravasacin puede conducir a la celulitis, a la fibrosis, y a la necrosis. Los derivados del platino son potencialmente mutgenos y teratognicos y pueden estar asociados al desarrollo de leucemias secundarias.

Trastuzumab Polvo para inyeccin 440 mg. Posologa: Existen diversos protocolos de acuerdo con el tipo y estadio de la neoplasia. Indicaciones: Quimioterapia antineoplsica para cncer metastsico. Precauciones: Ancianos. Cardiopatas con arritmias, disminucin de la fraccin de eyeccin o angina de pecho. Enfermedades pulmonares. Uso de frmacos cardiotxicos o radioterapia torcica previa. Si se produce extravasacin suspender administracin IV. No administrar por va IM o SC. Vigilar funcin cardaca

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Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Nios. Vacunas vivas (Sarampin, rubola, parotiditis, varicela, rotavirus). Efectos indeseables: Reacciones a la infusin IV que incluyen fiebre, escalofros, anorexia, nusea, vmito, dolor abdominal, astenia, cefalea, rinitis, broncoespasmo, angioedema, prurito, exantemas, urticaria, hipotensin severa. Infeccin. Diarrea, dispepsia, distensin abdominal. Cardiotoxicidad con ICC, disfuncin ventricular, infarto del miocardio, fibrilacin ventricular, arritmias, choque cardiognico, ACV trombtico, con reporte de casos fatales, especialmente en la primera infusin IV. Tos. Insomnio, mareo, parestesias, edema.

TUMOR MALIGNO DE MAMA Codificacin CIE10 C50 tumor maligno de la mama Problema: Es la causa ms comn de cncer en mujeres, el 28% de todos los cnceres. Como resultado de la deteccin temprana, la mortalidad del cncer de mama ha comenzado a disminuir substancialmente. El cncer de mama humano puede existir durante un largo perodo como una enfermedad no invasora o no metastsica. La mayora de las pacientes presentan una masa asintomtica descubierta durante la mamografa o el examen fsico. El diagnstico es confirmado por biopsia. Los cnceres se dividen en carcinoma in situ y cncer invasor. Dentro de las variantes histolgicas, la ductal y la lobulillar son las ms frecuentes. Estados tumor maligno de mama

Estado

Tumor

Ganglios regionales metstasis

0 I IIA

Tis T1 T0 T1 T2

N0/M0 N0/M0 N1/M0 N1/M0 N0/M0 N1/M0 N0/M0 N2/M0 N2/M0 N2/M0 N1/M0 N2/M0 N0/M0 N1/M0 N2/M0 N3/M0 Cualquier N/M1

IIB IIIA

T2 T3 T0 TI T2 T3 T3

IIIB

T4 T4 T4

IIIC IV

Cualquier T Cualquier T

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Tx tumor no cuantificable; T0 No evidencia de tumor primario
Tis = carcinoma in situ. Tis (DCIS) carcinoma ductal in situ. Tis (LCIS) carcinoma lobulillar in situ. Tis (Paget) enfermedad de Paget's del pezn sin tumor. T1 = tumor < 2 cm; T1 mic = micro invasin 0.1 cm; T1a tumor > de 0.1 cm pero < de 0.5 cm de dimensi n; T1b tumor > de 0.5 cm pero < de 1 cm de dimensin; T1c tumor> de 1 cm pero < 2 cm. T2 = tumor > 2 - < 5 cm. T3 = tumor > 5 cm; T4 = cualquier tamao con extensin a la pared del pecho a a la piel, cncer inflamatorio T4a Extensin a la pared torcica sin infiltrar al musculo pectoral. T4b Compromiso a piel con piel de naranja, ulceracin o ndulos satlites en la piel. T4c incluye T4a+T4b y T4d corresponde al carcinoma inflamatorio. NX = los ganglios linfticos no pueden ser evaluados (por ejemplo, por reseccin previa). N0 = no hay metstasis en ndulos linfticos regionales N1 = Metstasis a ganglios linfticos axilares mviles ipsilaterales N2 = N2a= metstasis a ganglios linfticos axilares ipsilaterales, fijos entre s y/o a otras estructuras. N2b metstasis clnicamente aparentes en ganglios linfticos de la cadena mamaria interna ipsilateral, en la ausencia de metstasis clnicamente aparentes en la cadena axilar. N3a metstasis en ganglios linfticos de la cadena infraclavicular ipsilateral, con o sin compromiso de la cadena axilar. N3b metstasis clnicamente aparentes en la cadena mamaria interna ipsilateral, en la presencia de metstasis clnicamente positivas en la regin axilar. N3c metstasis en la cadena supraclavicular ipsilateral con o sin compromiso de la cadena axilar o mamaria interna. M1 metstasis a distancia Adaptado de American Joint Committee on Cancer, AJCC Cancer Staging Manual, Sixth Edition. New York, Springer-Verlag, 2002 and Thor A: A revised staging system for breast cancer. The Breast Journal 10 (S1): S15S18 2004. Dentro del reporte histopatolgico que confirma la presencia de carcinoma de la mama, o cualquiera de las variantes histolgicas, es fundamental la ejecucin de pruebas de inmuno histoqumica que permitan evaluar el estado de los receptores estrognicos y de progestgenos, pues de ello depender si la paciente se beneficia o no de una terapia hormonal, adems del status del Her 2, que tambin permitir hacer una terapia mucho ms especfica.

TRATAMIENTO DE CANCER DE MAMA SEGN ESTADO Carcinoma in situ Lobulillar in situ (LCIS) Evaluar la reduccin de riesgo en paciente pre y postmenopusica con el uso de tamoxifeno (hormonoterapia HT) En caso de mastectoma simple se plantear la posibilidad de iniciar la reconstruccin de la mama. En ciertos casos muy especficos se sugiere mastectoma bilateral Ductal in situ (DCIS) Lumpectomia sin diseccin ganglionar, mastectoma total con o sin biopsia de ganglio centinela. En paciente receptor estrognico positivo est indicado el uso de tamoxifeno, en paciente receptor estrognico negativo el beneficio del tamoxifeno es incierto. Estados I Ciruga conservadora asociada a diseccin axilar. La investigacin del ganglio centinela puede sustituir la diseccin clsica. Debe aadirse la radioterapia. En pacientes con RE positivos aadir hormonoterapia adyuvante. En pacientes T1a y T1b con factores desfavorables (invasin linftica o vascular, alto grado nuclear o grado histolgico alto) se propone quimioterapia adyuvante + hormonoterapia adyuvante en pacientes con RE positivo. En pacientes T1c quimioterapia adyuvante + trastuzumab en pacientes Her 2 positivo. Estado II A Ciruga conservadora + diseccin axilar o ganglio centinela (en centros con experiencia en dicho procedimiento). En ciertos casos de caractersticas particulares ciruga radical + diseccin axilar. Quimioterapia adyuvante + radioterapia adyuvante + hormonoterapia adyuvante en pacientes RE positivo + trastuzumab en pacientes Her 2 positivo. Estado II B Ciruga conservadora + diseccin axilar ganglio centinela (en centros con experiencia) ciruga radical + diseccin axilar. Quimioterapia adyuvante + radioterapia adyuvante + hormonoterapia adyuvante en pacientes RE positivo + trastuzumab en pacientes Her 2 positivos.

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El manejo de tratamientos neoadyuvantes (quimioterapia preoperatoria) en pacientes con EC IIa y IIb se puede ejecutar en pacientes que no puedan ser sometidas a ciruga conservadora inicial y en donde la factibilidad de ciruga radical no sea aceptada, se propondrn 4 ciclos de tratamiento y la evaluacin quirrgica posterior. Estados III A B y C A excepcin del cncer inflamatorio. Quimioterapia preoperatoria por 3 a 4 ciclos; si hay respuesta se proceder a ciruga radical o conservadora + quimioterapia adyuvante + radioterapia adyuvante + hormonoterapia adyuvante en pacientes RE positivo + trastuzumab por 1 ao en pacientes Her 2 positivo. Quimioterapia preoperatoria por 3 a 4 ciclos: si no hay respuesta considerar continuar con quimioterapia por 2 3 ciclos ms, o administrar radioterapia preoperatoria; si hay respuesta se proceder a ciruga radical + quimioterapia adyuvante + radioterapia adyuvante. Estado IV (metastsico) Quimioterapia por 6 ciclos En paciente RE positivo y Her 2 negativo premenopusica, se deber considerar ablacin ovrica o supresin, seguida de hormonoterapia y en postmenopusica se deber considerar hormonoterapia. En paciente RE positivo y Her 2 positivo premenopusica, se deber considerar ablacin ovrica o supresin, seguida de hormonoterapia + trastuzumab; en mujer postmenopusica se deber considerar hormonoterapia + trastuzumab. En pacientes RE negativo y Her 2 negativo se deber considerar quimioterapia. En pacientes RE negativo y Her 2 positivo se deber considerar quimioterapia + trastuzumab. En pacientes con enfermedad metastsica sea debe utilizarse bifosfonatos. La radioterapia tendr utilidad con fines paliativos sobre encfalo o enfermedad metastsica sea. En la enfermedad en recada se podrn utilizar manejos sistmicos de segunda y tercera lnea. Seleccin de los medicamentos o esquemas de eleccin:

Principios activos 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Docetaxel + doxorubicina + ciclofosfamida Doxorubicina + ciclofosfamida + paclitaxel 5FU + epirrubicina + ciclofosfamida Paclitaxel Trastuzumab Letrozole o exemestano

Eficacia + + + + + +

Seguridad + + + + + +

Conveniencia + + + + + + + + + + + +

Niveles

3 3 3 3 3 3 3 3 3

Tamoxifeno Capecitabina cido ibandrnico

+ + +

+ + + + +

+ + + + + +

NR* No se encuentra registrado en la edicin sptima del CNMB. QUIMIOTERAPIA SEGN ESTADIO

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Estadio 0 Tamoxifeno Estadio I Tamoxifeno en pacientes RE positivo Doxorubicina + ciclofosfamida + paclitaxel 5-FU + epirubicina + ciclofosfamida en pacientes con factores de riesgo (invasin vascular, linftica, alto grado nuclear o grado histolgico alto) con T1c + Tamoxifeno en pacientes RE positivo + Trastuzumab en pacientes Her 2 positivo Estado II Docetaxel + doxorubicina + ciclofosfamida Doxorubicina + ciclofosfamida + paclitaxel 5-FU + epirubicina + ciclofosfamida Aadir tamoxifeno en mujer RE positivo y Her 2 negativo Aadir trastuzumab y letrozole o exemestano en mujer RE positivo y Her 2 positivo Aadir trastuzumab en mujer RE negativo y Her 2 positivo Estadio III Docetaxel + doxorubicina + ciclofosfamida Doxorubicina + ciclofosfamida + paclitaxel 5-FU + epirubicina + ciclofosfamida por 3 a 4 ciclos en todas las pacientes En pacientes que obtuvieron respuesta a ciruga + diseccin de axila Docetaxel + doxorubicina + ciclofosfamida Doxorubicina + ciclofosfamida + paclitaxel 5-FU + epirubicina + ciclofosfamida por 2 3 ciclos En pacientes que no obtuvieron respuesta 2 a 3 ciclos adicionales de docetaxel + doxorubicina + ciclofosfamida doxorubicina + ciclofosfamida + paclitaxel 5-FU + epirubicina + ciclofosfamida En stas pacientes tambin se puede considerar Radioterapia preoperatoria + ciruga + diseccin ganglionar + Docetaxel + doxorubicina + ciclofosfamida hasta completar los 6 ciclos Aadir ttrastuzumab y letrozole o exemestano en todas las pacientes RE positivo y Her 2 positivo Aadir tamoxifeno en todas las pacientes RE positivo y Her 2 negativo Anadir trastuzumab en todas las pacientes Her 2 positivo RE negativo Estadio IV Docetaxel + doxorubicina + ciclofosfamida Doxorubicina + ciclofosfamida + paclitaxel 5-FU+ epirubicina + ciclofosfamida en todas las pacientes durante 6 ciclos Aadir ttrastuzumab y letrozole o exemestano en pacientes RE positivo y Her 2 positivo Aadir tamoxifeno en pacientes RE positivo y Her 2 negativo Aadir cido ibandrnico en todas las pacientes con enfermedad metastsica sea Enfermedad en recada sistmica Paciente joven en buenas condiciones RE negativo Her 2 negativo Paclitaxel + capecitabine capecitabine Paciente joven en buenas condiciones RE negativo Her 2 positivo que falla a primera lnea Paclitaxel

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Acido ibandrnico en todas las pacientes con enfermedad metastsica osea Cuidado paliativo en todas las pacientes ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA 1.- TAC Docetaxel 75 mg/m2 da 1 Doxorubicina 50 mg/ m2 da 1 Ciclofosfamida 500 mg/ m2 da 1 Cada 21 das por 6 ciclos 2.- AC + Paclitaxel Doxorubicina 60 mg/ m2 da 1 Ciclofosfamida 600 mg/ m2 da 1 Cada 21 das por 4 ciclos Seguido de Paclitaxel 80 mg/ m2 perfusin de 1 hora semanal por 12 semanas 3.- FEC 5 - fluoruracilo 500 mg/ m2 da 1 Epirubicina 75 mg/ m2 da 1 Ciclofosfamida 500 mg/ m2 da 1 Cada 28 das por 6 ciclos 4.- Paclitaxel 175 mg/ m2 da 1 ciclo cada 21 das 80 mg/ m2 semanal 5.- Trastuzumab 8 mg/kg primera dosis, seguido de 6 mg/kg cada 3 semanas por 1 ao 6.-Tamoxifeno 20 mg diarios va oral, por 3 aos 7.-Inhibidores de aromatasas Letrozole 2.5 mg diarios exemestano 25 mg diarios 8.- Capecitabine 1000 a 1250 mg/m2 va oral BID, por 14 das cada 3 semanas 9.- Bifosfonatos cido ibandrnico 3 mg IV administrado en 15 a 30 segundos, cada 3 meses

REGISTRO DE MEDICAMENTOS EMPLEADOS EN QUIMIOTERAPIA Tamoxifeno tabletas 10 - 20 mg. Letrozole tabletas 2,5 mg. Metotrexato tabletas 2.5 mg, polvo para inyeccin 50 - 500 mg. Ciclofosfamida tabletas 50 mg, polvo para inyeccin 500 mg. 5- Fluoruracilo (Ver descripcin en Tumor Maligno de colon) Doxorubicina polvo para inyeccin 10 - 50 mg.

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Docetaxel solucin inyectable 20 mg/0.5 ml, 80 mg/2 mL Trastuzumab polvo para inyeccin 440 mg. Capecitabina (Ver descripcin en Tumor maligno de colon) Gemcitabina (Ver descripcin en Tumor maligno de tero) Paclitaxel tabletas 500 mg, solucin para perfusin 30 mg/5mL, 300 mg/50mL. Epirubicina (Ver descripcin en Tumor maligno de estmago) cido ibandrnico tabletas 150 mg, solucin inyectable 3 mg/3mL Exemestano tabletas 25 mg. Epirubicina (Ver descripcin en Tumor maligno de estmago)

Tamoxifeno Presentaciones: tabletas 10 - 20 mg. Indicaciones: Tamoxifeno se emplea como terapia endcrina adyuvante de cncer de mama, en el tratamiento de la enfermedad metastsica y para profilaxis en mujeres con elevado riesgo, inclusive en aquellas con carcinoma ductal in situ. Tamoxifeno es un antagonista de estrgenos. Inhibe la produccin o liberacin de factores de crecimiento celular e induce apoptosis. Posologa: Cncer metastsico de mama, cncer de mama (asociado a otros quimioterpicos). Tamoxifeno se administra por va oral como citrato, sin embargo la dosis se calcula en trminos de la base; Tamoxifeno citrato 15.2 mg es equivalente a 10 mg de Tamoxifeno. En el tratamiento de cncer de seno, la dosis usual es 20 mg diariamente, en 2 dosis divididas, o como una sola dosis diaria. Pueden ser administradas dosis de hasta 40 mg diariamente, pero no se ha demostrado ningn beneficio adicional. La terapia como adyuvante se continua por hasta 5 aos, aunque la duracin ptima es desconocida. Para reducir la incidencia de cncer de mama en casos de riesgo elevado, la dosis de tamoxifeno es 20 mg diariamente, durante 5 aos. Precauciones: Metstasis seas. Trombocitopenia, leucopenia. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Embarazo. Sangrado vaginal no diagnosticado. Antecedentes o coexistencia de tromboembolia. Anticoagulacin con warfarina. Fenotiazinas. Efectos indeseables: Los ms frecuentes son los bochornos. Tambin retencin de lquidos, nusea, secrecin o sangrado vaginal, prurito vaginal y alopecia. Puede haber una mayor tendencia al tromboembolismo. Han sido reportados fibromas uterinos y cambios endometriales como plipos e hiperplasia y una mayor incidencia de carcinoma endometrial y raramente sarcoma uterino. Puede presentarse amenorrea en premenopusicas.

Letrozole Presentacin: tabletas 2,5 mg. Indicaciones: Letrozol se emplea en el tratamiento de cncer de mama avanzado o metastsico, en mujeres post menopusicas. Puede ser administrado como terapia preoperatoria para ciruga conservadora de la mama, en casos de

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enfermedad localizada, con receptores hormonales positivos. Tambin se emplea como tratamiento adyuvante en mujeres postmenopusicas con cncer temprano hormono receptor positivo. Letrozol es un inhibidor selectivo de aromatasa, no esteroidal, similar a anastrozol. Posologa: En cncer de mama posmenopusico avanzado o metastsico, la dosis usual es 2.5 mg, diarios, va oral. El tratamiento generalmente dura 5 aos o hasta que se produzca recidiva tumoral. Precauciones: Alteraciones de la funcin heptica (administrado cada 48 horas). Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Embarazo. Uso de estrgenos. Pacientes premenopusicas. Efectos indeseables: Como sucede con anastrozol, las mujeres postmenopusicas con cncer primario de mama tienen una afectacin importante en la densidad sea en la columna lumbar y cadera, despus de 24 meses de terapia.

Metotrexato Presentaciones: tabletas 2.5 mg, polvo para inyeccin 50 - 500 mg. Indicaciones: Metotrexato se emplea en neoplasmas slidos, es parte importante de regmenes curativos y para la terapia adyuvante de osteosarcoma y cncer de mama, tambin se emplea en neoplasmas de la vejiga, cabeza y cuello y algunos otros neoplasmas, en la leucemia linfoblstica aguda, en linfomas no Hodgkin. El metotrexato es un antineoplsico que acta como antimetabolito del cido flico. Tambin tiene caractersticas de inmunosupresor. Metotrexato inhibe en forma competitiva la enzima dihidrofolato reductasa y previene la formacin de tetrahidrofolato, necesario para la sntesis de purinas y pirimidina y por lo tanto para la formacin de DNA y RNA. El cido folinico se administra despus de altas dosis de metotrexato para prevenir los efectos nocivos. Posologa: El metotrexato se administra por va oral como una base de sal sdica, o por inyeccin. Las dosis son calculadas en trminos de metotrexato. El metotrexato sodio 16.5 mg es equivalente a 15 mg de metotrexato. La dosis y regmenes de posologa varan considerablemente y puede ser necesario ajustarlos a la actividad de mdula sea u otras formas de toxicidad. Las dosis mayores a 100 mg son administradas parcial o totalmente por infusin IV, durante no ms de 24 horas. Precauciones: Mielosupresin. Infecciones activas. Alteraciones de la funcin heptica o renal. Ascitis o deshidratacin u obstruccin intestinal. Varicela o herpes zoster. Gota o antecedentes de clculos renales. Colitis ulcerativa. Uso reciente de citotxicos o radioterapia. Ancianos. Evitar concepcin durante tratamiento. No se debe administrar altas dosis de metotrexato a menos que se disponga fsicamente de cido folinico, listo para su administracin como medicamento de rescate de los efectos txicos hematolgicos y gastrointestinales. Disminuir la dosis y prolongar intervalos de administracin en insuficiencia renal. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Inmunodeficiencias. Lactancia. No utilizar si hay embarazo, antecedentes de alcoholismo, enfermedades hepticas, discrasias sanguneas o mielosupresin. Efectos indeseables: Los efectos txicos con las dosis ms comunes de metotrexato se producen en la mdula sea y el aparato gastrointestinal. La depresin de la mdula sea puede ocurrir precipitadamente, con leucopenia, trombocitopenia y anemia. El nadir en el contaje de plaquetas y leucocitos se produce alrededor de 5 a 10 das despus de una dosis en bolo, con la recuperacin entre cerca de 14 a 28 das, pero algunas fuentes sugieren que los leucocitos pueden exhibir una cada y una subida tempranas, seguidas por un segundo nadir y recuperacin,

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dentro de este perodo. La ulceracin de la boca y los disturbios gastrointestinales son tambin muestras tempranas de toxicidad: la estomatitis y la diarrea durante el tratamiento indican que el tratamiento necesita ser interrumpido, si no puede presentarse la enteritis hemorrgica, la perforacin intestinal, y la muerte. Metotrexato se asocia al dao del hgado, (notablemente despus de altas dosis) y ms seriamente crnico (generalmente despus de uso a largo plazo). La fibrosis y cirrosis hepticas pueden presentarse sin muestras obvias de hepatotoxicidad, y han conducido a la muerte eventual. Otros efectos nocivos incluyen falla renal y necrosis tubular despus de altas dosis, reacciones pulmonares, incluyendo enfermedad pulmonar intersticial grave; reacciones de la piel (a veces severas), alopecia e irritacin ocular. Puede presentarse neurotoxicidad: leucoencefalopata, paresias, desmielinizacin, generalmente asociadas a uso intratecal. El uso intratecal puede tambin producir aracnoiditis, un sndrome agudo de dolor de cabeza, rigidez nucal, dolor de espalda, y fiebre. Otras reacciones ms raras pueden incluir anemia megaloblstica, osteoporosis, la precipitacin de diabetes, artralgias y anafilaxis. El metotrexato puede causar espermatognesis defectuosa y la fertilidad puede ser deteriorada (sta puede ser reversible). Como otros inhibidores de folatos es teratognico y se ha asociado a muertes fetales.

Ciclofosfamida Presentaciones: tabletas 50 mg, polvo para inyeccin 500 mg. Indicaciones: Ciclofosfamida es ampliamente usada, a menudo en combinacin, en el tratamiento de neoplasias malignas. Se emplea en linfomas no Hodgkin, mieloma mltiple, tumores del cerebro, mama, endometrio, pulmn y ovario; en neoplasias en nios como neuroblastoma y en los sarcomas y algunas formas de leucemia. La ciclofosfamida es un agente antineoplsico que se convierte en el cuerpo en metabolitos activos. Posologa: Existen diversos protocolos de acuerdo con el tipo y estadio de la neoplasia. La ciclofosfamida es usualmente administrada por va oral o intravenosa. Las dosis recomendadas se expresan en trminos de ciclofosfamida anhidra y varan considerablemente. Precauciones: Leucopenia, trombocitopenia. Son esenciales los contajes hematolgicos regulares y el tratamiento debe ser retirado o demorado, si la leucopenia y trombocitopenia llegan a ser severas. Los pacientes deben ser adecuadamente hidratados para mantener una produccin urinaria adecuada. Alteraciones de la funcin heptica o renal. Uso reciente de citotxicos o radioterapia. Heridas en proceso de cicatrizacin. Disminuir dosis y prolongar intervalos en insuficiencia renal. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Depresin medular. Embarazo (1er trimestre), lactancia. Vacunas vivas (sarampin, rubola, parotiditis, varicela, rotavirus). Efectos indeseables: El mayor efecto dosis limitante es la mielosupresin. Despus de una sola dosis el nadir del contaje de leucocitos puede ocurrir alrededor de 1 a 2 semanas, con recuperacin completa generalmente en 3 a 4 semanas. La trombocitopenia y la anemia pueden ocurrir, pero tienden a ser menos comunes y severas. La cistitis hemorrgica puede presentarse despus de dosificacin elevada y prolongada y puede ser peligrosa para la vida. La hidratacin adecuada para mantener diuresis de 100 ml/hora, se recomienda en un intento por reducir la urotoxicidad. La dosis de ciclofosfamida se debe dar temprano en el da. La alopecia ocurre en cerca de 20% de pacientes con dosis bajas y en prcticamente todos los pacientes con altas dosis. El comienzo de la prdida del pelo se produce despus de 3 semanas de tratamiento, pero el nuevo crecimiento es evidente despus de 3 meses, incluso con el tratamiento continuo. Se ha reportado hiperpigmentacin de la piel, especialmente de las palmas y de las plantas del pie, y de las uas, Nusea y vmito ocurren comnmente y se pueden reducir con antiemticos profilcticos. Otros efectos nocivos incluyen una secrecin inadecuada de la hormona antidiurtica (que puede requerir terapia diurtica), disturbios del metabolismo de carbohidratos, supresin gonadal, fibrosis pulmonar intersticial y especialmente cardiotoxicidad con altas dosis. Ciclofosfamida, en comn con otros agentes

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alquilantes, tiene un potencial carcingeno, mutgeno y teratognico y han ocurrido neoplasias secundarias en pacientes con terapia antineoplsica anterior incluyendo ciclofosfamida.

Doxorubicina Presentacin: polvo para inyeccin 10 - 50 mg. Indicaciones: Doxorubicina se usa en combinacin con otros antineoplsicos en el tratamiento del linfoma de Hodgkin y no Hodgkin, leucemias agudas, sarcomas seos y de tejidos blandos. Doxorubicina es un antibitico antraciclina. Se conoce que tiene varios modos de accin, incluyendo la intercalacin de DNA que determina la inhibicin de la sntesis de DNA y RNA, la inhibicin de topoisomerasa II, la formacin de radicales libres y alteraciones de las membranas celulares. Posologa: Existen diversos protocolos de tratamiento de acuerdo con el tipo y estadio de la neoplasia. Doxorubicina hidrocloruro se administra en infusin IV en cloruro de sodio al 0.9% o glucosa al 5%, durante 3 minutos o ms. Cuando se emplea sola, la dosis es 60 a 75 mg/m2, 1.2 a 2.4 mg/kg, una vez cada 3 semanas; dosis alternativas de 20 a 25 mg/m2 se administran diariamente durante 3 das seguidos, cada 3 semanas. Puede ser empleado un rgimen de 20 mg/m2, una sola dosis semanal, y se reporta produce menor cardiotoxicidad. La dosis de doxorubicina se disminuye cuando se administra en combinacin con otros antineoplsicos; se sugiere una dosis de 30 a 60 mg/m2 cada 3 semanas. La dosis mxima total no debe exceder 450 a 550 mg/m 2; en pacientes que han recibido radioterapia al trax, u otras drogas cardiotxicas, puede ser aconsejable una mayor limitacin en la dosis. El tratamiento debe ser continuado tanto como el paciente responda y tolere el tratamiento. La formulacin pegilada liposomal debe ser diluida exclusivamente en una solucin de glucosa al 5%; generalmente la dosis por debajo de 90 mg es diluida en 250 ml, y la dosis por encima de 90 mg en 500 ml. Precauciones: Mielosupresin. Antecedentes de cardiopatas. Enfermedades hepticas. Radioterapia concomitante. Medicamentos cardiotxicos o mielosupresores. Si se produce extravasacin suspender administracin IV. No administrar por va IM o SC. Disminuir la dosis en insuficiencia heptica. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Administracin IM o SC. Neutropenia < 1500. Arritmias cardacas, infarto del miocardio reciente u otras alteraciones cardacas. Alteraciones hepticas. Embarazo, lactancia. Vacunas vivas (sarampin, rubola, parotiditis, varicela, rotavirus). Efectos indeseables: Doxorubicina y otras antraciclinas producen depresin de la mdula sea, la cual es dosis limitante. La cuenta de leucocitos alcanza su nadir 10 a 15 das despus de una dosis y se recupera generalmente en cerca de 21 das. Las antraciclinas pueden producir toxicidad cardiaca, disturbio generalmente transitorio de la funcin cardiaca marcado por anormalidades en el ECG y a veces arritmias, insuficiencia cardaca congestiva, a veces fatal, irreversible, que puede ocurrir repentinamente. La severa cardiotoxicidad es ms probable en adultos que reciben dosis acumulativas totales de 450 a 550 mg/m2 de doxorubicina, y puede ocurrir meses o an aos posteriores al uso. Los disturbios gastrointestinales incluyen nusea moderada o a veces severa y vmito; la estomatitis y esofagitis pueden progresar a la ulceracin. Alopecia ocurre en la mayora de pacientes. La orina se puede teir de color rojo. Puede ocurrir hiperuricemia debido al sndrome de lisis del tumor. Doxorubicina es irritante y produce tromboflebitis sobre la vena usada para la inyeccin; la extravasacin es grave y puede producir necrosis y ulceracin locales extensas. La terapia de combinacin incluyendo doxorubicina se ha asociado raramente a leucemia mieloide aguda secundaria. Las formulaciones de doxorubicina liposmica, se pueden asociar a un potencial reducido para necrosis local, y posiblemente una incidencia reducida de cardiotoxicidad, aunque la experiencia clnica actual es limitada. Una reaccin pseudo-alrgica aguda se puede considerar durante la infusin inicial, pero generalmente se resuelve con el retardo o detencin temporal de la infusin.

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Docetaxel Presentaciones: solucin inyectable 20 mg/0.5 ml, 80 mg/2 mL. Indicaciones: Docetaxel se utiliza en el cncer de mama localmente avanzado o metastsico. Puede ser utilizado como tratamiento de primera lnea con doxorubicina; en la enfermedad refractaria se utiliza solo o con capecitabina. En el tratamiento del cncer de pecho metastsico con sobre expresin de factor de crecimiento epidrmico humano 2 (HER2); docetaxel se puede utilizar con el trastuzumab como terapia inicial. Para el tratamiento adyuvante del cncer de mama con ganglios positivos, docetaxel se administra con doxorubicina y ciclofosfamida. Docetaxel tambin se indica para el tratamiento del cncer de pulmn de clulas no pequeas localmente avanzado o metastsico, o con cisplatino para el tratamiento inicial de la enfermedad no resecable, o despus de falla de quimioterapia anterior basada en platino. Se utiliza con prednisona o prednisolona en el cncer metastsico de la prstata refractario a hormonas. Docetaxel se da con cisplatino y fluoruracilo en el tratamiento de primera lnea del adenocarcinoma gstrico metastsico, incluyendo el adenocarcinoma de la unin gastro esofgica. Docetaxel es un taxano semisinttico similar al paclitaxel. Posologa: Docetaxel se administra por infusin IV en glucosa al 5% o en cloruro de sodio al 0.9%, en una concentracin que no exceda 0.74 mg/ml, infundida durante 1 hora. La premedicacion con corticosteroides orales, dexametasona 16 mg diarios, durante 3 das, comenzando 1 da antes de docetaxel es recomendada con muchos regmenes. La dosis recomendada como agente nico en el tratamiento del cncer de mama, despus del fracaso de la quimioterapia previa es de 60 a 100 mg/m2, una vez cada 3 semanas. Una dosis de 75 mg/m2, una vez cada 3 semanas, en combinacin con doxorubicina o capecitabina, o cuando se emplea como terapia adyuvante con doxorubicina y ciclofosfamida. Cuando se emplea con trastuzumab, docetaxel se administra en dosis de 100 mg/m2, una vez, cada 3 semanas. La dosis para cncer de pulmn de clulas no pequeas es 75 mg/m2, una vez, cada 3 semanas, para terapia de primera lnea en combinacin o monoterapia, luego del fracaso de la quimioterapia previa. Para cncer de estmago la dosis es docetaxel 75 mg/m2 administrada antes de cisplatino y fluoruracilo; el tratamiento se repite cada 3 semanas. Para cncer de prstata la dosis de docetaxel es 75 mg/m2 una vez, cada 3 semanas con prednisona o prednisolona 5 mg oralmente, dos veces al da, en forma continua. Precauciones: Radioterapia reciente. Ancianos. Alteraciones de la funcin heptica. Alcoholismo. Varicela, herpes zoster. Infeccin preexistente. Disminuir dosis y prolongar intervalos en insuficiencia heptica. La mortalidad aumenta significativamente con insuficiencia heptica. Los controles hematolgicos deben ser frecuentes y la posologa debe ser disminuida en pacientes que presentan neutropenia febril severa, o graves reacciones cutneas, o neuropata perifrica. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Neutropenia con < 1500. Embarazo. Lactancia. Transaminasas o bilirrubinas elevadas. Ancianos. Efectos indeseables: Neutropenia, anemia y reacciones de la piel son comunes y pueden ser severas. La retencin de lquidos, edema, ascitis, derrame pleural o de pericardio y el aumento del peso, son comunes y pueden ser acumulativos; la premedicacin con un corticoesteroide puede reducir la retencin de lquidos as como la severidad de las reacciones de hipersensibilidad. Astenia y fatiga tambin se han reportado. Casos raros de ototoxicidad, deterioro o prdida de la audicin. Han ocurrido casos muy raros de leucemia mieloide aguda y de sndrome mielodisplsico con regmenes de quimioterapia de combinaciones con docetaxel.

Trastuzumab Presentacin: polvo para inyeccin 440 mg.

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Indicaciones: Trastuzumab se emplea en la quimioterapia antineoplsica para cncer metastsico de mama. Trastuzumab es un anticuerpo monoclonal contra una protena de superficie celular producida por sobreexpresin de factor de crecimiento epidrmico humano 2 (HER2). La protena (HER2) se sobreexpresa en alrededor de un tercio de todos los canceres de mama. Posologa: La dosis recomendada en cncer metastsico de mama, como agente nico, con un inhibidor de aromatasa, o seguido por un taxano, es 4 mg/kg, inicialmente, por infusin IV en 250 ml de suero normal, durante 90 minutos. Este esquema puede ser seguido por 2 mg/kg durante 30 minutos, a intervalos semanales. Trastuzumab tambin se administra en cncer de mama temprano, despus de ciruga, quimioterapia o radioterapia. Hay 2 esquemas recomendados, con trastuzumab administrado semanalmente o cada 3 semanas. La dosis recomendada para el esquema de 3 semanas es 8 mg/kg, inicialmente, por infusin IV en 250 ml de suero normal, durante 90 minutos. Puede ser seguido por 6 mg/kg, a intervalos de 3 semanas. El tratamiento se continua durante un ao o hasta que recurra la enfermedad. Si el paciente pierde una dosis de trastuzumab por menos de una semana, entonces la dosis usual de 6 mg/kg, administrada tan pronto como sea posible, sin esperar hasta el prximo ciclo. Los ciclos subsecuentes son administrados de acuerdo al esquema original. Si la dosis se pierde por ms de una semana, se administra una dosis de recarga de trastuzumab 8 mg/kg y las dosis siguientes de mantenimiento de 6 mg/kg deben administrarse posteriormente cada 3 semanas. En el esquema semanal, se da trastuzumab con paclitaxel despus de 4 ciclos del rgimen de doxorubicina y ciclofosfamida. Se administra en una dosis inicial de carga de 4 mg/kg, seguido por 2 mg/kg, semanalmente, durante un ao; paclitaxel se administra semanalmente o cada 3 semanas para un total de 12 semanas. Precauciones: Ancianos. Cardiopatas con arritmias, disminucin de la fraccin de eyeccin o angina de pecho. Enfermedades pulmonares. Uso de frmacos cardiotxicos o radioterapia torcica previa. Evitar su uso durante el embarazo y la lactancia. Si se produce extravasacin suspender administracin IV. No administrar por va IM o SC. Vigilar funcin cardaca Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Efectos indeseables: Trastuzumab se ha asociado a reacciones fatales de hipersensibilidad, a reacciones caractersticas de un sndrome de liberacin de citoquinas y a eventos pulmonares incluyendo el sndrome de distress respiratorio agudo. Ocurren generalmente despus de la primera dosis del trastuzumab y son ms comunes en pacientes con funcin pulmonar reducida. El uso del trastuzumab est contraindicado en pacientes con disnea severa en reposo. La insuficiencia cardiaca congestiva puede ocurrir y la funcin ventricular izquierda se debe supervisar antes y durante la terapia. El riesgo de cardiotoxicidad aumenta si el trastuzumab se da con antraciclinas o ciclofosfamida. Hay un aumento en la incidencia de leucopenia, de trombocitopenia, anemia y neutropenia febril, cuando el trastuzumab se da con quimioterapia de combinacin, pero infrecuentemente ocasiona mielosupresin cuando se usa como agente nico. Diarrea ocurre en cerca de 25% de pacientes con monoterapia. Los disturbios gastrointestinales son comunes, al igual que frialdad, fiebre, dolor de cabeza, artralgia, mialgia y erupciones cutneas.

Paclitaxel Presentaciones: tabletas 500 mg, solucin para perfusin 30 mg/5mL, 300 mg/50mL. Indicaciones: En el tratamiento de cncer de mama con ganglios positivos, en la terapia primaria adyuvante despus de la quimioterapia con antraciclinas. En el cncer de mama localmente avanzado o metastsico, se usa en primera lnea con una antraciclina, o como agente nico en segunda lnea, usualmente despus del fracaso de la terapia basada en antraciclinas. En pacientes con enfermedad metastsica con sobreexpresin de HER2, puede ser usado con trastuzumab como terapia inicial. Paclitaxel se emplea con cisplatino para el tratamiento primario de cncer

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avanzado de ovario. Paclitaxel se usa con cisplatino para el tratamiento primario de cncer pulmonar avanzado de clulas no pequeas. Paclitaxel es un taxano. Posologa: Para cncer de mama, una dosis de paclitaxel de 175 mg/m2, infundida durante 3 horas, una vez cada 3 semanas, se recomienda como terapia adyuvante (por 4 ciclos), para monoterapia de segunda lnea y para terapia de primera lnea con trastuzumab; paclitaxel se administra el da despus de la primera dosis de trastuzumab, o inmediatamente despus de las dosis siguientes, caso de ser bien tolerado. Cuando se emplea de primera lnea con doxorubicina, paclitaxel 220 mg/m2 se infunde durante 3 horas, una vez cada 3 semanas; la dosis se administra 24 horas despus de doxorubicina. En cncer de pulmn de clulas no pequeas, la dosis recomendada es 135 mg/m2, durante 24 horas o 175 mg/m2 durante 3 horas, seguido por cisplatino y repetido con intervalos de 3 semanas. La dosis de paclitaxel debe ser reducida 20% durante los siguientes ciclos, en pacientes que tienen severa neutropenia o neuropata perifrica. Precauciones: Radioterapia reciente. Ancianos. Alteraciones de la funcin heptica. Alcoholismo. Varicela, herpes zoster. Infeccin preexistente. Todos los pacientes debern recibir previamente corticosteroides y antihistamnicos (difenhidramina). An as hay reportes de casos fatales. Si presenta alguna reaccin de hipersensibilidad suspender definitivamente el tratamiento y no reintentarlo; disminuir la dosis y prolongar los intervalos de administracin en insuficiencia heptica. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Trombocitopenia. Embarazo. Lactancia. Paclitaxel no es recomendado en pacientes con deterioro de la funcin heptica. Los exmenes de sangre deben ser realizados peridicamente. Efectos indeseables: Paclitaxel produce depresin medular severa dosis limitante, el nadir del contaje de leucocitos ocurre generalmente despus de 11 das, con recuperacin generalmente al da 15 a 21, despus de una dosis. La neuropata perifrica puede tambin ser severa, y de vez en cuando dosis limitante. Reacciones de hipersensibilidad, disnea, hipotensin, dolor torcico y angioedema. Otros efectos nocivos incluyen alopecia, artralgia y mialgia, disturbios gastrointestinales, mucositis, bradicardia y cambios en el ECG y elevacin de los valores de las enzimas hepticas. Las infecciones son comunes, al igual que las reacciones en el sitio de la inyeccin; la extravasacin puede dar lugar a dao tisular.

cido Ibandrnico Presentaciones: tabletas 150 mg, solucin inyectable 3 mg/3mL. Indicaciones: Tratamiento adjunto de osteoporosis postmenopusica. Posologa: Tratamiento adjunto de osteoporosis posmenopusica Inyectable 3 mg IV administrado en 15 a 30 segundos, cada 3 meses. Precauciones: Reflujo gastroesofgico o alteraciones de la motilidad o estructura esofgica (acalasia, estenosis). Enfermedades GI altas como esofagitis, lcera esofgica, lcera gstrica, disfagia. Osteonecrosis maxilar o factores de riesgo como cncer, corticoterapia, quimioterapia o radioterapia. Anemia, coagulopata, infeccin o enfermedades dentales pre-existentes. Contraindicaciones:

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Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Hipocalcemia. Insuficiencia renal con aclaramiento de creatinina < 30 ml/min. Imposibilidad de permanecer de pies o sentado al menos 60 minutos, luego de administracin del medicamento por va oral. Efectos indeseables: Dolor abdominal, diarrea, dispepsia. Cefalea. Dolor de extremidades. Infecciones respiratorias altas, bronquitis, neumona. Hipertensin. IVU. Reacciones alrgicas. Cistitis. Hipercolesterolemia. Faringitis. Lesiones de las races de los nervios. Artralgias, dificultad para mover las articulaciones, calor y dolor de articulaciones, mialgias.

Exemestano Presentacin: tabletas 25 mg. Indicaciones: Cncer de mama posmenopusico avanzado o metastsico, o tratamiento adjunto en cncer de mama posmenopusico temprano. Posologa: Cncer de mama posmenopusico avanzado o metastsico 25 mg, va oral, cada da. Administrar luego de alimentos. Adjunto en cncer de mama posmenopusico temprano 25 mg va oral, cada da. Se administra luego de tratamiento completo con tamoxifeno. Precauciones: Alteraciones de la funcin heptica. Administrar luego de alimentos. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Embarazo. Uso de estrgenos. Pacientes premenopusicas. Efectos indeseables: Dolores seos, artralgias, mialgias. Rubor facial sbito. Astenia, cefalea, mareo, nusea, diarrea, estreimiento. Diaforesis, tos, disnea, dolor torcico, dorso lumbalgia. Hipertensin arterial, exantemas. Infeccin. Hipercolesterolemia, aumento de la fosfatasa alcalina, aumento de bilirrubinas. Aumento de la creatinina. Alopecia. Osteoporosis. Fracturas. Sindrome tipo influenza. Tos.

TUMOR MALIGNO DE LA PIEL Codificacin CIE10 D04 carcinoma in situ de la piel Problema: El carcinoma basocelular es la forma ms comn de cncer de la piel (65%) y el carcinoma escamocelular (21%) es el segundo tipo ms frecuente. El carcinoma basocelular (CBC) se origina en las clulas basales de la epidermis. El carcinoma escamocelular (CEC) se origina en las clulas queratinizadas de la epidermis, puede crecer y hacer metstasis rpidamente. Aunque los dos tipos de cncer de la piel son las neoplasias malignas ms comunes, representan < 0,1% de las muertes de pacientes debidas a cncer. La piel tambin puede ser el sitio de una gran variedad de neoplasias malignas, entre ellos el melanoma maligno. El carcinoma basocelular es por lo menos tres veces ms comn que el carcinoma escamocelular en pacientes que no estn inmunocomprometidos. Estos dos tipos de cncer de la piel tienen mayor probabilidad de ocurrir en individuos que tienen la tez clara y en reas de la piel expuestas al sol; la nariz es el sitio ms frecuente. El carcinoma basocelular tiene una tendencia a ser localmente destructivo. Los tumores escamocelulares tambin tienden a ocurrir en porciones de la piel expuestas al sol.

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OPCIONES ESTANDAR DE TRATAMIENTO carcinoma basocelular y escamocelular: Ciruga + observacin Ciruga + radioterapia (si bordes comprometidos) Localmente avanzado radioterapia

Ciruga La mayora de carcinomas basocelular y escamocelular pueden ser completamente curados mediante la ciruga local o varios otros tipos de ablacin. En ciertos tipos escamocelulares, hay la probabilidad de diseminacin, por lo cual la ciruga puede ser complementada con radioterapia. Se emplean varias tcnicas de ciruga como la simple reseccin, curetaje, electro diseccin, tcnica de Mohs (ciruga controlada por microscopio). Ciruga de ganglios linfticos Cuando se observa la presencia de ganglios linfticos aumentados de tamao en una regin cercana al tumor, se recomienda su extirpacin para estudiarles al microscopio. El linfedema es una posible complicacin de la diseccin de ganglios linfticos. Radioterapia Adyuvante en casos de alto riesgo de recidiva local. La radiacin externa puede aplicarse en reas de la piel difciles para la ciruga, en pacientes ancianos que no pueden tolerar la ciruga. La radioterapia puede curar pequeos cnceres de la piel no melanoma y puede retardar el crecimiento de formas avanzadas; tambin puede despus de ciruga destruir clulas cancerosas no detectables durante el procedimiento o para el tratamiento de lesiones ganglionares o de otros rganos. Tambin puede ser utilizada la radioterapia como tratamiento complementario cuando la ciruga resulta con mrgenes comprometidos. Los efectos indeseables de la radiacin son dermatitis y sequedad de la piel; conforme se prolonga el tratamiento estos efectos pueden empeorar. Los enfermos jvenes no son buenos candidatos para radioterapia, debido al peligro de carcinognesis y radiodermatitis. Prevencin Como la gran mayora de canceres de la piel se encuentra relacionada con la exposicin a la radiacin UV de la piel; la educacin de la poblacin en este sentido disminuye considerablemente su incidencia.

MELANOMA Codificacin CIE10 D03 melanoma in situ Problema: El melanoma es un tipo de cancer que se origina en los melanocitos de la piel. La luz del sol estimula los melanocitos para producir melanina y aumenta el riesgo de melanoma. Puede comenzar en la piel normal o en lunares; el diagnstico se realiza por biopsia de la piel. El melanoma se disemina rpidamente a partes distantes del cuerpo en forma de metstasis. El tumor afecta a pacientes de todas las edades, inclusive a jvenes; es raro en nios menores de 10 aos. Es fcilmente detectable en la superficie de la piel, generalmente a tiempo para extirparlo por ciruga. La incidencia ha aumentado dramticamente. Es relativamente raro en personas con piel muy pigmentada. El factor de riesgo ms importante es el estado al momento de la reseccin; afortunadamente la mayora de casos son diagnosticados en estados I y II.

Estadios melanoma
AJCC Estado Grosor, mm Ulceracin Ganglios linfticos Metstasis distantes

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0 IA IB

In situ <1 <1 1.012.0

N/A No Si No Si No Si No Si No

No No No No No No No No No Si 1 ganglio /lesin microscpica 23 ganglios / lesin microscpica

No No No No No No No No No

IIA

1.012.0 2.014.0

IIB

2.014.0 >4.0

IIC IIIA

>4.0 Cualquiera

No No No No No No No No No No Si

IIIB

Cualquiera Cualquiera Cualquiera Cualquiera Cualquiera

Si Si No No

1 ganglio / lesin microscpica 23 ganglios / lesin microscpica 1 ganglio / lesin macroscpica 23 ganglios / lesin macroscpica

Cualquiera Lesin satlite /no compromiso ganglionar Si Si 1 ganglio / lesin macroscpica 23 ganglios / lesin macroscpica

IIIC

Cualquiera

Cualquiera 4 ndulos metastsicos/ganglios satlites o metastsicos IV Cualquiera Cualquiera Cualquiera

AJCC, American Joint Commission for Cancer

TRATAMIENTO DE MELANOMA SEGN ESTADO Estadios I, II y III: ciruga Estadio IV: quimio-inmunoterapia + radioterapia

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QUIMIOTERAPIA Seleccin de los medicamentos de eleccin:

Principios activos 1 2 3 4
Cisplatino + interferon alfa 2b Dacarbazina Temosolamida

Eficacia + + +

Seguridad + + +

Conveniencia + + + + + +

Niveles

3 3 3 3

Interferon alfa 2b

+ +

ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA: Estado IV y recadas 1. Cisplatino 100 mg/m, da 1 + Interferon alfa 2b tratamiento inicial: 20 millones de unidades/m2, infusin IV, 5 das consecutivos por semana, durante 4 semanas. Tratamiento de mantenimiento: 10 millones de unidades/m2, subcutneo, 3 veces por semana, durante 48 semanas 2. Dacarbazina como agente nico: 2 4.5 mg/kg, diarios, durante 10 das, repetido cada 4 semanas, o 200 -250 mg/m2, diarios, durante 5 das, repetidos cada 3 semanas, o 850 mg/m2, infusin IV, cada 3 semanas. 3. 4. Temosolamida dosis de 200 mg/m2, diariamente, durante 5 das, cada 28 das. Interferon alfa 2b tratamiento inicial: 20 millones de unidades/m2, infusin IV, 5 das consecutivos por semana, durante 4 semanas. Tratamiento de mantenimiento: 10 millones de unidades/m2, subcutneo, 3 veces por semana, durante 48 semanas

REGISTRO DE MEDICAMENTOS EMPLEADOS EN QUIMIOTERAPIA Cisplatino (Ver descripcin en Tumor maligno de estmago) Interfern Alfa-2b polvo para inyeccin, solucin inyectable 3'000.000 - 30000.000 UI Dacarbazina polvo para inyeccin 100 y 200 mg/mL. Temozolamida cpsulas 20 - 25 mg.

Interfern Alfa-2b

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Presentacin: polvo para inyeccin, solucin inyectable 3'000.000 - 30000.000 UI Indicaciones: Tratamiento de leucemia de clulas pilosas. Tratamiento de hepatitis C crnica activa, hepatitis B crnica. Tratamiento de leucemia mieloctica crnica, Sarcoma de Kaposi en SIDA. Posologa: Existen diversos protocolos. Precauciones: Mielosupresin. Frmacos inmunosupresores, cardiotxicos o nefrotxicos. Alteraciones del SNC, incluyendo problemas psiquitricos como intentos suicidas, depresin. Convulsiones. Insuficiencia renal severa, con Creatinina > 50. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Neonatos, lactantes. Hepatitis autoinmune. Efectos indeseables: Anorexia, nusea, vmito, diarrea, dolor abdominal. Astenia, fiebre, cefalea, escalofros. Dolor e inflamacin en el sitio de inyeccin. Mareo, tos, exantemas, piel seca, prurito. Alopecia moderada. Hipertensin, parestesias. Ansiedad, alteraciones visuales, conjuntivitis. Artralgias, mialgias. Sndrome similar a la influenza.

Dacarbazina Presentaciones: polvo para inyeccin 100 y 200 mg/mL. Indicaciones: Quimioterapia antineoplsica de melanoma metastsico. Enfermedad de Hodgkin. Posologa: Existen diversos protocolos de acuerdo con las caractersticas y el estadio de la neoplasia. Debe administrarse nicamente bajo supervisin de un onclogo experimentado en quimioterapia del cncer. Precauciones: Insuficiencia heptica o renal. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Efectos indeseables: Mielosupresin que comienza con leucopenia y puede seguir con trombocitopenia e incremento del riesgo de infecciones y sangrado. Vigilar contaje de eritrocitos, leucocitos y plaquetas. Valorar necesidad de suspender temporalmente o discontinuar el tratamiento. Nusea, vmito, diarrea, fiebre, mialgias, malestar general. Exantemas, fotosensibilidad. Dolor, edema y enrojecimiento en el sitio de la inyeccin, especialmente por extravasacin. Neutropenia, trombocitopenia. Alopecia.

Temozolamida Presentaciones: cpsulas 20 - 25 mg. Indicaciones: Quimioterapia antineoplsica de astrocitoma anaplstico refractario.

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Posologa: Existen diversos protocolos de acuerdo con las caractersticas y el estadio de la neoplasia. Precauciones: Insuficiencia heptica o renal. Ancianos. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Depresin medular severa. Hipersensibilidad a la dacarbazina. Efectos indeseables: Mielosupresin que comienza con leucopenia y puede seguir con trombocitopenia e incremento del riesgo de infecciones y sangrado. Nusea, vmito, diarrea, fiebre, astenia, mareo. Edema perifrico, incoordinacin motora, insomnio, parestesias, somnolencia. Exantemas, prurito, ansiedad, depresin. Alteraciones visuales. Neutropenia, trombocitopenia, convulsiones, hemiparesias.

TUMOR MALIGNO DE LA PRSTATA Codificacin CIE10 C61 tumor maligno de la prstata Problema: El cncer de prstata usualmente es tipo adenocarcinoma. Tiene una importante influencia hormonal. Los sntomas son raros, hasta cuando se presentan problemas de tipo miccional. El diagnstico se confirma por tacto rectal, medicin del antgeno prosttico especfico (APE) y biopsia. En las ltimas dcadas, se ha podido conocer mejor la enfermedad, en funcin del descubrimiento del antgeno prosttico especfico, que permite un diagnstico de la enfermedad en etapas incipientes y el monitoreo, evaluacin y ensayo de las diferentes formas de tratamiento. El pronstico para la mayora de pacientes con cncer de prstata cuando este se encuentra localizado, es bastante bueno. Generalmente, el cncer de prstata crece lentamente y muchos hombres con la enfermedad nunca experimentarn problemas derivados de ella y morirn sin que el cncer alcance significacin clnica. El cncer de prstata aumenta a partir de los 40 aos, llegando a su pico mximo a los 80 aos. El 80% de los casos se diagnostica en hombres de ms de 65 aos, siendo la edad media del diagnstico los 72 aos. En el Ecuador es la segunda causa de muerte por cncer, pero representa el cncer ms frecuente en sexo masculino.

Estados tumor maligno de la prstata

TNM Descripcin Estados T1a No palpable, con 5% o menos de tejido resecado con cncer No palpable, con >5% o menos de tejido resecado con cncer No palpable, detectado por APE elevado Palpable, mitad de un lbulo o menos Palpable, > mitad de un lbulo pero no ambos lbulos Palpable, compromete ambos lbulos Palpable, < un lbulo, rodeado de tejido normal Palpable, < un lbulo Palpable, un lbulo entero o ambos lbulos Tumor bien diferenciado en pocos fragmentos de un lbulo Compromiso ms difuso

T1b T1c T2a T2b T2c

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T3a Palpable, extensin unilateral extracapsular Palpable, extensin bilateral extracapsular Tumor invade las vesculas seminales Metstasis distantes Palpable, vesculas seminales comprometidas Enfermedad metastsica Palpable, fuera de la cpsula, no dentro de vesculas seminales

T3b T3c M1

Adaptado from American Joint Committee on Cancer, 1992. TRATAMIENTO DE TUMOR MALIGNO DE PRSTATA SEGN ESTADIO: - Estado I: Ciruga Radioterapia externa Braquiterapia - Estado II: Ciruga Radioterapia externa - Estadio III: Hormonoterapia neoadyuvante + ciruga Hormonoterapia neoadyuvante + radioterapia externa - Estadio IV: Bloqueo hormonal total Orquidectomia bilateral + antiandrgeno Orquidectomia farmacolgica + antiandrgeno Si existe metstasis seas aadir al el uso de bifosfonatos - Recada u hormono-refractario Quimioterapia OPCIONES ESTANDAR DE TRATAMIENTO: 1. 2. 3. 4. ciruga radioterapia bloqueo hormonal quimioterapia

Ciruga Es considerada como la conducta teraputica de eleccin, la prostactema radical se realiza por va retropbica, se extirpa la glndula prosttica, vesculas seminales, y un estrecho manguito del cuello vesical. Adems los ganglios linfticos pelvianos para estudio histopatolgico y evaluacin del pronstico. Indicaciones de prostatectoma: 1. evidencia histolgica de cncer de prstata 2. enfermedad clnicamente localizada lesiones: t1, t2 3. expectativas de vida mayor a 10 aos 5. sin otra comorbilidad significativa

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Las principales complicaciones de este procedimiento incluyen incontinencia total o parcial del 20%, impotencia total o parcial 80%, lesin de la pared rectal (3%) y muerte en el transoperatorio (0,5-3,6%) de los casos. Algunos pacientes pueden beneficiarse de la radioterapia postoperatoria, dependiendo de los hallazgos patolgicos: mrgenes quirrgicos estrechos, ganglios linfticos regionales positivos, e invasin vascular o perineural. Se propone la orquidectomia en el tratamiento del carcinoma de prstata, en virtud de la hormono dependencia de este tumor; el procedimiento es sencillo y de poca morbilidad y mortalidad. Radioterapia La radioterapia representa una gama de alternativas de tratamiento primario para el adenocarcinoma de prstata. En pacientes con enfermedad confinada a la prstata, puede ser el manejo radioterpico tan exitoso que las tasas de control bioqumico y local son similares a las de la ciruga. Criterios de seleccin de pacientes para tratamiento con radioterapia: - evidencia histolgica de carcinoma - riesgo quirrgico alto - enfermedad regionalmente localizada - ausencia de obstruccin urinaria - ausencia de enfermedad colorectal El tratamiento de los ganglios con radioterapia es controvertido, pero en pacientes de alto riesgo es justificada su utilizacin. A pesar de las precauciones, la vejiga y recto pueden recibir dosis tan altas o ms altas que el mismo objetivo prosttico. Tratamiento paliativo con radioterapia El tratamiento paliativo del paciente con cncer de prstata, tiene por finalidad mejorar la calidad de vida del paciente terminal o en etapas muy avanzadas de la enfermedad. La radioterapia tiene un papel importante en el tratamiento del dolor de las metstasis seas y a menudo produce un alivio rpido con dosis moderadas. Braquiterapia Se define como la terapia en contacto o dentro del rgano. Consiste en la colocacin de un implante radioactivo en la prstata, mismo que emite radiacin durante un perodo limitado de tiempo, generalmente hasta 6 meses, cuando se inactiva. Disminuye la ereccin y se presentan problemas en la miccin como retencin o urgencia vesical, pero desparecen progresivamente. La terapia en contacto ha sido impulsada por la morbilidad inducida por la ciruga as como por la radioterapia externa, adems por el nmero considerable de pacientes que despus de la radioterapia externa presentan enfermedad residual confirmada por biopsia y que requieren un manejo complementario. Seleccin de los medicamentos de eleccin:

Principios activos 1 2 3 4 5
Flutamida Triptorelina Acetato de leuprolide Docetaxel + Prednisona

Eficacia + + + +

Seguridad + + + +

Conveniencia + + + + + + + +

Niveles

3 NR* NR* 3 3

Docetaxel + Prednisona

+ +

387

cido ibondrnico

+ +

NR* No se encuentra registrado en la edicin sptima del CNMB. QUIMIOTERAPIA Los pacientes con tumor localmente avanzado o metstasis se pueden beneficiar de la deprivacin de andrgenos mediante la castracin quirrgica o con agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofinas (leuprolide), con o sin radioterapia. La reduccin en testosterona srica es igual con la orquidectomia bilateral que con leuprolide. Estos procedimientos producen una prdida de la lbido y disfuncin erctil. Algunos pacientes pueden beneficiarse con la adicin de antiandrgenos (flutamida). El bloqueo andrognico se administra hasta cuando los niveles de APE se reducen y se reanuda cuando estos vuelven a elevarse. La deprivacin de andrgenos puede empeorar la calidad de vida y causar osteoporosis, anemia y prdida de masa muscular. De todas maneras se espera una respuesta del orden del 70-80% con manipulacin hormonal, pero que dura pocos aos. BLOQUEO ANDROGNICO: Orquidectomia bilateral: (Administrar una sola alternativa) Flutamida 250 mg cada 8 horas, hasta progresin. LHRH triptorelina (NR*): 3.75 mg IM, cada 4 semanas) y flutamida 250 mg cada 8 horas, hasta progresin. Acetato de leuprolide (NR*): 3.75 mg cada 4 semanas, va SC o IM. Acetato de leuprolide (NR*): 11.25 mg cada 12 semanas, va SC o IM. Triptorelina (NR*): 3.75 mg cada 4 semanas IM profunda Quimioterapia para Hormono-refractarios: Docetaxel: 60 a 75mg/m2 IV, da 1 (slo una alternativa) cada 21 das, durante 10 ciclos, + Prednisona: 5 mg, va oral, cada 12 horas de forma continua. Docetaxel: 25 mg/m2 IV, das 1-8-15, + Prednisona: 5 mg, va oral, cada 12 horas de forma continua. TRATAMIENTO PARA METSTASIS SEA: cido ibandrnico: 50 mg, va oral, en forma crnica, principalmente en pacientes con problemas renales.

REGISTRO DE MEDICAMENTOS EMPLEADOS EN HORMONO Y QUIMIOTERAPIA Flutamida tabletas 125 - 250 mg. Leuprolide (NR*) Triptorelina (NR*) Docetaxel (Ver descripcin en Tumor maligno de mama) cido Ibandrnico tabletas 150 mg, solucin inyectable 3 mg/3 mL.

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Flutamida Presentaciones: tabletas 125 - 250 mg. Indicaciones: Quimioterapia antineoplsica para cncer prosttico avanzado. Posologa: Existen diversos protocolos de acuerdo con el tipo y estadio de la neoplasia. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Alteraciones hepticas severas. Efectos indeseables: Frecuentes: Nusea, vmito, diarrea. Aumento de peso. Ginecomastia, galactorrea, prdida de la libido, impotencia. Aumento de transaminasas. Edema perifrico. Exantemas, nerviosismo. Leucopenia, trombocitopenia. Fototoxicidad. Disnea. Neuropata o sntomas neuromusculares. Anorexia. Rubor facial sbito.

cido Ibandrnico Presentaciones: tabletas 150 mg, solucin inyectable 3 mg/3 mL. Indicaciones: Tratamiento adjunto de osteoporosis. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Hipocalcemia. Insuficiencia renal con aclaramiento de creatinina < 30 ml/min. Imposibilidad de permanecer de pies o sentado al menos 60 minutos, luego de administracin del medicamento por va oral. Efectos indeseables: Dolor abdominal, diarrea, dispepsia. Cefalea. Dolor de extremidades. Infecciones respiratorias altas, bronquitis, neumona. Hipertensin. IVU. Reacciones alrgicas. Cistitis. Hipercolesterolemia. Faringitis. Lesiones de las races de los nervios. Artralgias, dificultad para mover las articulaciones, calor y dolor de articulaciones, mialgias. Estreimiento, gastroenteritis, gastritis, nusea, vmito. Depresin, vrtigo. Influenza, rinofaringitis. Reaccin en el sitio de la inyeccin con sangrado, calor, decoracin de la piel, sensacin de presin, infeccin, inflamacin, dolor, exantema, enrojecimiento o ulceracin.

TUMOR MALIGNO DE LOS BRONQUIOS Y DEL PULMN Codificacin CIE10 C34 tumor maligno de los bronquios y del pulmn Problema: El cncer de pulmn presenta dos tipos principales, el cncer de clulas pequeas y el cncer de clulas no pequeas. El cncer de clulas pequeas es muy agresivo y ms frecuente en fumadores; generalmente el 60% de pacientes tienen metstasis al momento del diagnstico. El carcinoma de clulas no pequeas es ms variable y su evolucin depende del tipo histolgico. Tumor maligno de pulmn (adenocarcinoma 49%, carcinoma de clulas escamosas 19,4%, neoplasias epiteliales 19%). Generalmente el enfoque teraputico es parecido. El factor de riesgo ms importante para la aparicin del cncer de pulmn es el fumar. Para los fumadores, el riesgo de cncer de pulmn es en promedio, diez veces ms alto que para los no fumadores. Los ex fumadores siguen teniendo un riesgo

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elevado de cncer de pulmn durante aos despus de dejar de fumar. La exposicin a altos niveles de contaminacin, radiacin y asbesto tambin aumentan el riesgo.

Estados tumor maligno de los bronquios y pulmn

Estados IA IB IIA IIB IIB IIIA T1a N0M0 T1bN0M0 T2aN0M0

Descriptores TNM

T1aN1M0 T1bN1M0 T2aN1M0 T2bN0M0 T2bN1M0 T3 N0 M0 T3 N1 M0 T4N0M0 T4N1M0

IIIB

T4N2M0 T4N3M0 T1-2-3N3M0

IV

Cualquier T NM1a o cualquier T N M1b Tumor (T)

T0 TX TIS T1 T2

No hay evidencia de tumor primario Tumor primario no evaluable Carcinoma in situ T1a tumor < 2 cm T1b tumor > 2 cm pero < 3 cm Tumor > 3 cm y < de 7 cm y/o compromiso del bronquio principal 2 cm o ms distal a la carina, y/o invasin de la pleural visceral, y/o atelectasia o neumonitis obstructuva que se extiende a la regin hiliar, sin comprometer todo el pulmn T2a tumor > 1 cm y < de 5 cm T2b tumor > 5 cm y < 7 cm Tumor > 7 cm o tumor de cualquier tamao que invade directamente cualquiera de las siguientes estructuras: pared torcica, diafragma, pleura mediastinal, pericardio parietal; o tumor en el bronquio principal < 2 cm distal a la carina; asociada con atelectasia o neumonitis obstructiva, que se extiende al hilio pero no compromete todo el pulmn. O ndulos tumorales separados en el mismo lbulo Tumor de cualquiera tamao que invade directamente cualquiera de las siguientes estructuras: mediastino, corazn, grandes vasos, trquea, esfago, cuerpo vertebral, carina; o tumor con derrame pericrdico o pleural, nervio recurrente larngeo O ndulos tumorales separados en diferentes lbulos ipsilaterales Compromiso de ganglios linfticos (N) Descriptor

T3

T4

NX N0 N1 N2 N3

Los ganglios linfticos no pueden ser evaluados No hay metstasis en los ganglios linfticos regionales Metstasis ipsilaterales intrapulmonares a ganglios linfticos peribronquiales y/o hiliares y a ganglios

Metstasis ipsilaterales mediastinales y/ o a ganglios linfticos por debajo de la carina Metstasis en el mediastino contralateral, hilio contralateral, escaleno ipsilateral o

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Estados

Descriptores TNM contralateral o ganglios linfticos supraclaviculares Metstasis (M) Descriptor

MX M0 M1

No pueden ser evaluadas No metstasis distantes Metstasis distantes presentes M1a Ndulos pulmonares separados en lbulos contralaterales, ndulos pleurales, o derrame pleural o pericrdico maligno M1b metstasis a distancia

The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for the revisin of the TNM stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of malignant tumors. J Thorac Oncol 2007; 2: 706-714

TRATAMIENTO DE CANCER DE PULMON DE CELULAS NO PEQUEAS SEGN ESTADOS: Estadio I A: Ciruga + vigilancia Estadio I B: Ciruga + quimioterapia adyuvante Estado II Ciruga con mrgenes de reseccin positivos: nueva ciruga + quimioterapia Ciruga con mrgenes de reseccin positivos: radioterapia + quimioterapia Ciruga con mrgenes de reseccin negativos: quimioterapia Estadio III A: Evaluar posibilidad quirrgica Es operable Ciruga con mrgenes de reseccin negativos quimioterapia + radioterapia. Ciruga con mrgenes de reseccin positivos: quimioterapia y radioterapia concomitantes r + quimioterapia adyuvante. Es marginalmente operable. Quimioterapia y radioterapia concomitantes preoperatorias + ciruga + quimioterapia. Es inoperable quimioterapia y radioterapia concomitante Estado III B Buenas condiciones del paciente: quimioterapia+ radioterapia concomitantes + quimioterapia. Malas condiciones del paciente: quimioterapia + radioterapia no concomitante radioterapia sola Estado IV Buenas condiciones del paciente < 70 aos: quimioterapia + anticuerpo monoclonal Malas condiciones del paciente > 70 aos Si hay mutacin de EGFR: Tratamiento con anti EGFR Si no hay mutacin de EGFR quimioterapia. Enfermedad en recada Si la lesin es nica y localizada, evaluar la factibilidad de tratamiento local (ciruga y/o radioterapia). Si es sistmica, quimioterapia con esquemas que no se hayan utilizado anteriormente.

ESTADIOS CNCER DE PULMN DE CLULAS PEQUEAS Se usan los siguientes estados para el cncer de pulmn de clulas pequeas:

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Cncer de pulmn de clulas pequeas en estado limitado, con enfermedad limitada: Tumor confinado a un hemitorax y a los ganglios linfticos regionales que pueden incluirse en un solo campo de radioterapia. Los ganglios linfticos mediastinales contralaterales y los linfticos supraclaviculares ipsilaterales son generalmente clasificados como una enfermedad limitada. Cncer de pulmn de clulas pequeas en estado extensivo, con enfermedad extensa: Enfermedad no es limitada, incluye presencia de derrame pleural maligno. Los ganglios linfticos hiliares contralaterales y los ganglios linfticos supraclaviculares contralaterales son generalmente clasificados como una enfermedad extensa TRATAMIENTO CANCER DE PULMON DE CELULAS PEQUEAS SEGN ESTADOS: Cncer de pulmn de clulas pequeas en estado limitado, enfermedad limitada: Puede incluir los siguientes procedimientos: Quimioterapia y radioterapia simultnea dirigida al pecho. Ms tarde, se puede administrar radioterapia dirigida al cerebro para pacientes con respuestas completas. Enfermedad limitada: quimioterapia + radioterapia Cncer de pulmn de clulas pequeas en estado extensivo, enfermedad extensa: Puede incluir los siguientes procedimientos: Quimioterapia con dobletes de platino. Tratamientos paliativos (radioterapia para dolor). Enfermedad extensa: quimioterapia. Cncer de pulmn de clulas pequeas recidivante: Puede incluir los siguientes procedimientos: Quimioterapia. Radioterapia, como terapia paliativa para aliviar los sntomas y mejorar la calidad de vida. Enfermedad en recada: combinaciones de quimioterapia cuidado paliativo Seleccin de los medicamentos o esquemas de eleccin:

Principios activos 1 2 3 4 5 6 7
Paclitaxel + carboplatino Cisplatino + gencitabina Cisplatino + vinorelbina NR* Pemetrexed NR* Cisplatino+ etopsido Paclitaxel + carboplatino Pemetrexed + cisplatino

Eficacia Seguridad + + + + + + + + + + + + + +

Conveniencia + + + + + + + + + + + + + +

Niveles

3 3 NR* NR* 3 3 3

NR* No se encuentra registrado en la edicin sptima del CNMB. ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA CANCER DE CELULAS NO PEQUEAS:

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ADYUVANCIA: Despus de ciruga 1.- Paclitaxel 225 mg/m, da 1 + Carboplatino AUC*5, da 1, (de acuerdo con la correspondiente tabla), Cada 21 das hasta progresin. Por 6 ciclos *AUC (Area Under Curve [concentracin plasmtica]). En general se considera como tal 450 mg/m2/da. 2.- Gencitabina 1250 mg/m2 IV, da 1 y 8 + cisplatino 75 mg/m2 cada 21 das por 6 ciclos 3.- Cisplatino 50 mg/m2 IV, da 1 y 8 + vinorelbina 25 mg/m2 IV, da 1, 8, 15 y 22 cada 28 das, por 4 ciclos 4.- Pemetrexed NR* 500 mg/m2 IV, da 1 + cisplatino 75 mg/m2, da 1. En adenocarcinoma exclusivamente cada 21 das por 4 a 6 ciclos. Quimioterapia y radioterapia simultneas: 1.- Cisplatino 50 mg/m2 IV, da 1, 8, 29 y 36 + etopsido 50 mg/m2 da 1 a 5 y 29 a 33, simultneamente con radioterapia. 2.- Paclitaxel 45 - 50 mg/m2, IV, semanal + carboplatino AUC 2 semanal simultaneo a radioterapia. Carboplatino AUC*5, IV. *AUC (Area Under Curve [concentracin plasmtica]). En general se considera como tal 450 mg/m2/da. Quimioterapia inicial + radioterapia: 1.- Paclitaxel 200 mg/m2 IV, + carboplatino AUC*, IV, cada 21 das, por 2 ciclos + radioterapia no simultaneas. Carboplatino AUC*5, da 1, (de acuerdo con la correspondiente tabla), *AUC (Area Under Curve [concentracin plasmtica]). En general se considera como tal 450 mg/m2/da. Quimioterapia enfermedad metastsica o recada: Pueden usarse esquemas que se utilizan en Adyuvancia 1.- Cisplatino 75 mg/m2, da 1 + gemcitabina 1000 mg/m2, da 1 y 8 cada 3 semanas + bevacizumab NR* 15 mg/kg 7.5 mg/kg. 2.- Cisplatino 75 mg/m2, da 1 + vinorelbina NR* 25 mg/m2 IV, da 1 y 8 cada 3 semanas + cetuximab NR* 400 mg/m2, IV, primera semana y 250 mg/m2 semanalmente. 3.- Erlotinib NR* 150 mg, va oral diariamente. ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA CANCER DE CELULAS PEQUEAS: Cisplatino 60 mg/m2 IV, da 1 + etopsido 120 mg/m2 da 1 a 3. Cada 21 das, por 4 a 6 ciclos. En caso de compromiso renal se puede utilizar carboplatino AUC 5 6, en lugar de cisplatino. El cncer de pulmn de clulas pequeas es bastante sensible a la quimioterapia. Los pacientes con estado limitado de la enfermedad tienen elevadas tasas de respuesta. En pacientes con enfermedad avanzada las tasas de respuesta son menores, parciales. La regresin del tumor ocurre rpidamente y alivia sensiblemente los sntomas. El pronstico de los pacientes con recadas es pobre. Tumores pulmonares metastsicos El pulmn es un sitio frecuente de metstasis a partir de otros cnceres primarios. Usualmente la enfermedad metastsica es incurable; sin embargo se presentan excepciones, de tumores primarios cuyas metstasis pulmonares

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han sido extirpadas con cierto xito, como el caso de sarcomas osteognicos, con resultados positivos por la reseccin de las metstasis pulmonares.

REGISTRO DE MEDICAMENTOS EMPLEADOS EN QUIMIOTERAPIA Cisplatino (Ver descripcin en tumor maligno de estmago) Etopsido (Ver descripcin en tumor maligno de estmago) Carboplatino polvo para inyeccin 150 - 450 mg. Paclitaxel (Ver descripcin en tumor maligno de prstata) Vinorelbina NR* Pemetrexed NR*

Carboplatino Presentacin: polvo para inyeccin 150 - 450 mg. Indicaciones: Quimioterapia antineoplsica para cncer de cabeza y cuello, ovarios, testculo, vejiga, pulmones, esfago, neuroblastomas, sarcomas y otros. Posologa: Existen diversos protocolos de acuerdo con el tipo y estadio de la neoplasia. Carboplatino AUC*5, da 1, (de acuerdo con la correspondiente tabla), *AUC (Area Under Curve [concentracin plasmtica]). En general se considera como tal 450 mg/m2/da. Precauciones: Si se produce extravasacin suspender administracin IV. No administrar por va IM o SC. Disminuir dosis e intervalos en alteraciones de la funcin renal. Nios. Ancianos. Alteraciones auditivas. Neuropatas. Enfermedades neuromusculares. Frmacos neurotxicos y ototxicos. Gota. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes incluyendo el platino. Mielosupresin. Insuficiencia renal severa. Sangrado activo. Embarazo, lactancia. Vacunas vivas (Sarampin, rubola, parotiditis, varicela, rotavirus). Efectos indeseables: Anemia secundaria a mielosupresin. Trombocitopenia. Leucopenia que se manifiesta por escalofros, fiebre, tos, dolor lumbar, disuria. Neurotoxicidad. Nefrotoxicidad, hiperuricemia, nefropata por cido rico. Nusea y vmito severos que comienzan 1 a 4 horas despus de la administracin y persisten 24 horas. Anorexia. Nusea y anorexia pueden persistir hasta una semana. Diarreas. Ototoxicidad, tinnitus. Hipokalemia, hiponatremia e hipocalcemia severas. Hipomagnesemia. Hipoglicemia severa. Alopecia.

TUMOR MALIGNO DE LA GLNDULA TIROIDES Codificacin CIE10 C73 tumor maligno de la glndula tiroides

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Problema: El carcinoma tiroideo es la neoplasia maligna ms comn del sistema endocrino. Los tumores diferenciados (papilar o folicular) son sumamente tratables y generalmente curables. Los 4 tipos de cncer tiroideo son el papilar, folicular, medular y anaplsico. Los carcinomas papilar y folicular son llamados diferenciados debido a su parecido histolgico y a que preservan la secrecin de tiroglobulina; son poco malignos. Los carcinomas anaplsico y medular metastsico son poco frecuentes, altamente malignos, hacen metstasis temprano y evolucionan rpidamente. La mayora de cnceres del tiroides se presentan como ndulos asintomticos. El cncer tiroideo afecta a la mujer con mayor frecuencia que al hombre y suele presentarse entre las personas de 25 a 65 aos de edad. La incidencia de esta enfermedad ha ido en aumento durante el ltimo decenio. La incidencia global de cncer en un ndulo fro es de 12 a 15%, pero es ms alta en las personas menores de 40 aos.

Estados tumor maligno de tiroides (cncer papilar o folicular)

Estado Clasificacin TNM < 45 aos I II III Cualquier T, cualquier N, M0 Clasificacin TNM > 45 aos T1, N0, M0

cualquier T, cualquier T2 T3, N0, M0 N, M1 T4, N0, M0 Cualquier T, N1, M0 Cualquier T, cualquier N, M1 Cncer medular I T1, N0, M0 T2T4, N0, M0 Cualquier T, N1, M0 Cualquier T, cualquier N, M1 Cancer tiroideo anaplsico

IV

II III IV

IV

Todos los casos son estado IV

Los criterios de clasificacin incluyen: - T tamao y extensin del tumor primario (T1 1 cm; T2 > 1 a < 4 cm; T3 > 4 cm: T4 invasin a travs de la cpsula tiroides). - N0 ausencia N1 presencia de ganglios linfticos regionales. - M0 ausencia M1 presencia de metstasis. Adaptado de: American Joint Committee on Cancer staging system for thyroid cancers using the TNM classification

OPCIONES ESTANDAR DE TRATAMIENTO: Se utilizan cuatro tipos de tratamiento estndar: - El tratamiento usual es la remocin quirrgica seguida por la administracin de yodo radioactivo para la eliminacin de tejido tumoral residual. - Radioterapia externa. - Terapia hormonal tiroidea.

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Quimioterapia

Ciruga La ciruga es el tratamiento ms comn para el cncer de tiroides. Se puede usar uno de los siguientes procedimientos: - Lobeitsmectoma: extirpar el lbulo de la tiroides y al istmo donde se encuentra el cncer. - Tiroidectoma casi total: extirpacin de toda la tiroides, excepto una pequea parte, menor a 2 gr. - Tiroidectoma total: extirpacin de toda la tiroides. - Extirpacin de los ganglios linfticos del cuello que contienen cncer. Radioterapia, incluso tratamiento con yodo radiactivo Hay dos tipos de radioterapia, la externa y la interna. La manera en que se administra la radioterapia depende del tipo y estado del cncer que se est tratando. El cncer de tiroides folicular y el papilar a veces se tratan con yodo radiactivo (IR). Se usan dosis ms altas que las usadas para diagnosticar el cncer de tiroides. Debido a que slo el tejido tiroideo absorbe el yodo, el IR destruye el tejido tiroideo canceroso sin daar otros tejidos. Antes de administrar una dosis completa de tratamiento con IR, se administra una pequea dosis de prueba para determinar si el tumor absorbe el yodo. Yodo terapia indicaciones: Tratamiento adyuvante para enfermedad microscpica residual. Ablacin de tejido tiroideo remanente luego de reseccin parcial. Eliminacin de metstasis ganglionares funcionantes. Eliminacin de metstasis microscpicas. Curacin de metstasis pulmonares pequeas. Las lesiones a distancia voluminosas, sobretodo esquelticas, no suelen responder. Se administra en pacientes de alto riesgo, con imgenes positivas al rastreo con I 131, (3-7mCi). La ablacin tiroidea con I 131, se realiza por los siguientes factores: Multifocalidad. Alta frecuencia de enfermedad en lbulo contralateral. Posibilidad de transformacin de un residuo bien diferenciado a uno anaplsico.

Quimioterapia: En cancer de tiroides no hay beneficio de la quimioterapia, solo tiene indicaciones con fines paliativos en cancer anaplsico. TRATAMIENTO DE TUMOR MALIGNO DE TIROIDES SEGN ESTADO: Cncer de tiroides papilar y folicular en estado I y II Opciones estndar de tratamiento: La ciruga es la terapia de eleccin para todas las lesiones primarias (tiroidectoma o lobeitsmectoma). La tasa de supervivencia puede ser similar para ambos procedimientos, la diferencia se encuentra en la mayor incidencia de recidivas locales y complicaciones con el segundo procedimiento. La tiroidectoma se recomienda por el frecuente compromiso multicntrico de los dos lbulos tiroideos, pero hay una elevada incidencia de hipoparatiroidismo, problema que se puede obviar cuando el cirujano conserva un pequeo segmento contra lateral a la lesin. Eventualmente, la administracin de I131 disminuye la tasa de recidivas en forma adicional a la administracin de tiroxina. La lobeitsmectoma es asociada con hasta 10% de recurrencias pero tiene una menor incidencia de complicaciones; el cncer folicular se extiende con metstasis a huesos y pulmones, por lo cual se debe administrar I131 en el postoperatorio. Se debe realizar reseccin concurrente de lesiones ganglionares vecinas, siempre y cuando se tenga evidencia clnica, de imagen o histolgica de metstasis. Siguiendo el procedimiento quirrgico los pacientes deben recibir tiroxina para disminuir la produccin de TSH, lo cual disminuye la tasa de recurrencias. Cncer de tiroides papilar y folicular en estado III Opciones estndar de tratamiento:

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Tiroidectoma total y reseccin de los ganglios linfticos comprometidos. Administracin de I131 despus de la tiroidectoma, si el tumor demuestra afinidad por el istopo. Radioterapia externa si la captacin de I131 es mnima. Cncer de tiroides papilar y folicular en estado IV Opciones estndar de tratamiento: El cncer de tiroides papilar y el cncer de tiroides folicular en estado IV, resecable, diseminado a los ganglios linfticos, a menudo se puede curar con ciruga, I 131 y radioterapia externa cuando est indicada. Cuando el cncer se disemin hasta los pulmones y los huesos, el tratamiento generalmente no cura el cncer, pero puede aliviar los sntomas y mejorar la calidad de vida. El tratamiento puede incluir los siguientes procedimientos: - Tratamiento con yodo radiactivo I131. Las metstasis que muestran avidez por el isotopo pueden ser eliminadas. - Radioterapia externa para pacientes con lesiones localizadas que no responden al I131. - Ciruga para extirpar el cncer de las reas hasta donde se disemin. - La supresin de TSH mediante la administracin de tiroxina, puede ser efectiva en muchas lesiones que no responden a la administracin de I131. Cncer de tiroides medular Opciones estndar de tratamiento: - Tiroidectoma total si el cncer no se disemin hasta otras partes del cuerpo. - Extirpacin de los ganglios linfticos que contienen cncer. - Radioterapia externa como tratamiento paliativo para aliviar los sntomas y mejorar la calidad de vida de los pacientes con cncer recidivante. El iodo radioactivo no tiene lugar en el tratamiento de pacientes con cncer medular del tiroides. - Quimioterapia como terapia paliativa para aliviar los sntomas y mejorar la calidad de vida de los pacientes cuyo cncer se disemin hasta otras partes del cuerpo. - La quimioterapia se ha reportado produce ocasionales respuestas en pacientes con enfermedad metastsica; sin embargo no hay un rgimen de drogas que se considere como estndar. Cncer de tiroides anaplsico El cncer de tiroides anaplsico se considera cncer de la tiroides en estado IV. Se consideran carcinomas altamente malignos, puesto que crecen rpidamente y se extienden a las estructuras vecinas a la tiroides. Generalmente ocurre en personas de edad. La supervivencia a los 5 aos es reducida, puesto que se presenta como cncer diseminado en el cuello. Opciones estndar de tratamiento: - Traqueotoma como terapia paliativa para aliviar los sntomas y mejorar la calidad de vida. - Tiroidectoma total como terapia paliativa para aliviar los sntomas y mejorar la calidad de vida de los pacientes cuyo cncer no se disemin ms all de la tiroides. - Radioterapia externa en pacientes cuyo tumor no puede ser extirpado. - Quimioterapia. El cncer anaplsico de la tiroides no responde al I131. El tratamiento con doxorubicina puede producir una remisin parcial en algunos pacientes; la combinacin de doxorubicina + cisplatino parece ser ms efectiva que la administracin de doxorubicina sola. Cncer de tiroides recidivante Opciones estndar de tratamiento: - Ciruga, con tratamiento con yodo radiactivo o sin ste. - Tratamiento con yodo radiactivo cuando el cncer se encuentra solamente mediante una ecografa de la tiroides y no se puede palpar durante un examen fsico. - Radioterapia externa o radioterapia intra operatoria cuando es irresecable y no capta I 131 como terapia paliativa o paliacin para aliviar los sntomas y mejorar la calidad de vida. - Quimioterapia se ha reportado produce algn tipo de remisin parcial. Seleccin de los medicamentos de eleccin:

Principios activos 1
Levotiroxina sdica

Eficacia ++

Seguridad +++

Conveniencia ++

Niveles

397

2 3

Doxorubicina Doxorubicina + cisplatino

+ +

+ +

+ + + +

3 3

Principio activo: levotiroxina sdica (T4) Presentacin: Tabletas de 0.05 y 0.2 mg. Posologa: Inicialmente 0.05 - 0.1 mg (0.025 en ancianos), va oral, diariamente. Se puede elevar 0.05 mg, diariamente, cada 4 semanas. Indicaciones: En el caso del tratamiento del cncer de la tiroides, se pueden administrar medicamentos para evitar que el cuerpo elabore la hormona estimulante de la tiroides (HET), hormona que puede aumentar la probabilidad de que el cncer de tiroides crezca o recidive. ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA CANCER DE TIROIDES: Paliativo en cancer de tiroides anaplsico: Doxorubicina Cuando se emplea sola, la dosis es 60 a 75 mg/m2, 1.2 a 2.4 mg/kg, una vez cada 3 semanas. Doxorubicina 30 a 60 mg/m2 cada 3 semanas + Cisplatino 40 mg/m2, semanal, durante 5 semanas.

REGISTRO DE MEDICAMENTOS EMPLEADOS EN QUIMIOTERAPIA Tiroxina (Ver protocolo Hipotiroidismo) Cisplatino (Ver descripcin en tumor maligno de estmago) Doxorubicina (Ver descripcin en tumor maligno de mama)

TUMOR MALIGNO DE CUELLO UTERINO Codificacin CIE10 C53 tumor maligno del cuello del tero Problema: El cncer cervical usualmente es un carcinoma de clulas escamosas (70% de todos los cnceres cervicales), producido por infeccin por el papiloma virus humano; con menor frecuencia es un adenocarcinoma. La neoplasia cervical es asintomtica. El diagnstico se realiza por la prueba de Papanicolaou y biopsia posterior. En el Ecuador, el nmero de casos nuevos anuales corresponde al segundo puesto con respecto al resto de canceres. Estados tumor maligno de cuello uterino

398
Estados clnicos 0 I IA Descripcin* Carcinoma in situ (CIN 3) carcinoma intraepitelial Carcinoma confinado al cerviz Carcinoma preclnico (diagnosticado exclusivamente al microscopio, con una profundidad de invasin < 5 mm de la superficie) Invasin del estroma 3 mm en profundidad y 7 mm en anchura Invasin del estroma > 3 mm y 5 mm en profundidad y 7 mm en achura Lesiones clnicamente visibles confinadas al crvix o lesiones preclnicas mayores del estado IA2 Lesiones clnicamente visibles 4 cm Lesiones clnicamente visibles > 4 cm Extensin mas all del crvix, pero no a la pared plvica, compromiso vaginal excluyendo el tercio inferior Sin evidencia de compromiso de parametrio Evidencia de compromiso de parametrio Extensin a la pared plvica; al examen rectal no se aprecia espacio libre de cncer entre el tumor y la pared plvica; compromiso del tercio inferior de la vagina; presencia de hidronefrosis o insuficiencia renal. Extensin al tercio inferior de la vagina, sin compromiso de la pared plvica Extensin a la pared plvica, hidronefrosis Extensin extra plvica, compromiso vesical y rectal

IA1 IA2 IB IB1 IB2 II IIA IIB III

IIIA IIIB IV

IVA IVB

Siembra a las estructuras plvicas vecinas Siembra a rganos distantes

* Profundidad de la invasin medida desde la base del epitelio del cual se origina. Adaptado de: The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) and American Joint Committee on Cancer (AJCC), 1995, 1996, 1997

TRATAMIENTO DE TUMOR MALIGNO DE CUELLO UTERINO SEGN ESTADO: Estado O Los mtodos para tratar lesiones ectocervicouterinas incluyen: 1. LEEP (conizacin en cua). 2. Terapia con rayo lser. 3. Conizacin 4. Crioterapia 5. Histerectoma abdominal o vaginal total para pacientes en edad post reproductiva.

399
6. Radioterapia interna para pacientes que no son mdicamente operables. Estado IA Opciones equivalentes de tratamiento: Histerectoma total si la profundidad de invasin es menos de 3 mm, probada por biopsia en cono con mrgenes claros y no se observa invasin del canal vascular ni del linftico; la frecuencia de complicacin de ganglios linfticos es lo suficientemente baja para que no sea necesaria la diseccin de ganglios linfticos. La ooforectoma es opcional y debe posponerse en mujeres jvenes. Conizacin: si la profundidad de invasin es menos de 3 mm, no se observa invasin del canal vascular ni linftico y los mrgenes del cono son negativos; la conizacin sola puede ser apropiada en pacientes que desean preservar su fertilidad. Histerectoma radical modificada para pacientes con invasin tumoral entre 3 mm y 5 mm; se recomienda la histerectoma radical con diseccin de ganglios linfticos plvicos debido al riesgo conocido de hasta un 10% de metstasis de los ganglios linfticos. Radioterapia intracavitaria sola s la profundidad de la invasin es menos de 3 mm y no se observa invasin del espacio capilar linftico; la frecuencia de complicacin de ganglios linfticos es lo suficientemente baja para que no se requiera radioterapia de haz externo. Estado IB Opciones de tratamiento estndar: Radioterapia plvica de haz externo combinada con dos o ms aplicaciones de braquiterapia intracavitarias es un tratamiento apropiado en las lesiones en estadios IA2 e IB1. A pesar de que la braquiterapia con baja tasa de dosis (BTD), tpicamente con cesium (Cs137), ha sido el mtodo tradicional, el uso de la terapia con alta tasa de dosis (ATD), tpicamente con iridium (Ir 192) est aumentando rpidamente. La braquiterapia con ATD proporciona la ventaja de eliminar la exposicin del personal mdico a la radiacin, una duracin corta del tratamiento, comodidad para el paciente y manejo para pacientes ambulatorios. Radioterapia plvica total postoperatoria ms quimioterapia despus de una histerectoma radical y una linfadenectoma bilateral plvica. Radioterapia ms quimioterapia con cisplatino o cisplatino/FU-5 para pacientes con tumores masivos. Estado IIA Opciones de tratamiento estndar: Radioterapia plvica de haz externo combinada con dos o ms aplicaciones de braquiterapia intracavitarias en las lesiones en estadios IA2 e IB1. A pesar de que la braquiterapia con baja tasa de dosis (BTD), tpicamente con cesium (Cs137), ha sido el mtodo tradicional, el uso de la terapia con alta tasa de dosis (ATD), tpicamente con iridium (Ir 192) est aumentando rpidamente. Radioterapia plvica total postoperatoria ms quimioterapia despus de una histerectoma radical y una linfadenectoma bilateral plvica. Radioterapia ms quimioterapia con cisplatino o cisplatino + FU-5 para pacientes con tumores masivos. Estado IIB Opciones de tratamiento estndar: Radioterapia ms quimioterapia: radioterapia intracavitaria y EBRT (radioterapia campos extendidos) a la pelvis combinada con cisplatino o cisplatino + fluoruracilo. Estado III Opciones estndar de tratamiento: Radioterapia ms quimioterapia: radioterapia intracavitaria y EBRT a la pelvis combinada con cisplatino o cisplatino + fluoruracilo. Estado IVA Opciones de tratamiento estndar: Radioterapia intracavitaria e radioterapia plvica de haz externo combinada con cisplatino o cisplatino + fluoruracilo. Estado IVB Opciones de tratamiento estndar: Radioterapia puede emplearse para paliar la enfermedad central o metstasis distantes. Quimioterapia. Los frmacos probados incluyen:

400
Paclitaxel + cisplatino (tasa de respuesta de 46%). Cisplatino + gencitabina (tasa de respuesta de 41%). Cancer recurrente Opciones de tratamiento estndar: En caso de recidiva plvica, despus de ciruga postradical, radioterapia en combinacin con quimioterapia (fluoruracilo con o sin mitomicina) puede curar 40 a 50% de las pacientes. La quimioterapia puede ser empleada para paliacin. Los frmacos probados incluyen: Paclitaxel + cisplatino (tasa de respuesta de 46%). Cisplatino + gencitabina (tasa de respuesta de 41%). Cncer del cuello uterino durante el embarazo: El tratamiento de cncer invasor crvico uterino durante el embarazo depende del estado del cncer y de la edad de gestacin en el momento del diagnstico. La estrategia tradicional es la terapia inmediata adecuada al estado de la enfermedad, cuando el cncer se diagnostica antes de la madurez fetal, y retrasar la terapia solamente si el cncer se detecta en el ltimo trimestre. Sin embargo, otros informes indican que el retraso deliberado del tratamiento para permitir una mejor evolucin fetal, puede ser una opcin razonable para pacientes con cncer del cuello uterino en estado IA y en principio de IB.

Seleccin de los medicamentos o esquemas de eleccin:

Principios activos 1 2 3 4
Cisplatino Cisplatino + FU-5 Paclitaxel/cisplatino Cisplatino/gencitabina

Eficacia + + + +

Seguridad Conveniencia + + + + + + + + + + + +

Niveles

3 3 3 3

ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA EN TUMOR MALIGNO DE CUELLO UTERINO Adyuvante estados II III Cisplatino 40 mg/m2 IV, semanal Durante 5 semanas. Cisplatino + 5-Fluoruracilo Cisplatino 40 mg/m2 IV, semanal Durante 5 semanas. + 5 Fluoruracilo 1 g/m2, das 1 y 15, infusin de 23 horas. Estado IV metastsico Paclitaxel 175 mg/m2, IV, da 1, Cada 21 das durante 6 ciclos. + Cisplatino 40 mg/m2 IV, semanal Durante 5 semanas. Cisplatino 40 mg/m2 IV, semanal Durante 5 semanas. + Gencitabina 1 g/m2, IV, da 1, 8 y 15.

401

REGISTRO DE MEDICAMENTOS EMPLEADOS EN QUIMIOTERAPIA Cisplatino (Ver descripcin en Tumor maligno de estmago) 5-Fluoruracilo (Ver descripcin en Tumor maligno de colon) Paclitaxel (Ver descripcin en Tumor maligno de prstata) Gencitabina polvo para inyeccin 200 - 1000 mg.

Gencitabina Presentacin: polvo para inyeccin 200 - 1000 mg. Indicaciones: Gencitabina se emplea en la quimioterapia antineoplsica para cncer de mama metastsico, de pulmn a clulas no pequeas, de ovario avanzado y cncer pancretico. Tratamiento de tumores slidos de vejiga, mama, pulmn, ovario y pncreas. Gencitabina es un anlogo de citarabina que es metabolizada a nuclesidos activos, los cuales inhiben la sntesis de DNA e inducen apoptosis. Posologa: Existen diversos protocolos de acuerdo con el tipo y estadio de la neoplasia. Gencitabina se administra IV en forma de hidrocloruro. La dosis es calculada en trminos de la base; gencitabina hidrocloruro es equivalente a 1 g de gencitabina. La presentacin es reconstituida en suero normal y la concentracin de la infusin no debe exceder el equivalente de 40 mg/ml. La gencitabina se administra en infusin IV, durante 30 a 60 minutos y se ajusta posteriormente de acuerdo a la toxicidad. En cncer de pulmn de clulas no pequeas, la gencitabina se administra sola, 1 g/m2 una vez a la semana durante 3 semanas consecutivas. Puede administrarse posteriormente cisplatino. En cncer de mama, gencitabina es administrada despus de paclitaxel. La gencitabina 1.25 g/m2, los das 1 y 8 de un ciclo de 21 das. Precauciones: Mielosupresin. Insuficiencia heptica o renal. Varicela, herpes zoster. Gota. Uso reciente de citotxicos o radioterapia. Infeccin. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Embarazo. Insuficiencia renal o heptica. Efectos indeseables: El principal es la depresin de la mdula sea, aunque se considera modesto y no implica la suspensin del tratamiento, pero limita la dosis. Se describen nusea y vmito leves o moderados. Son relativamente frecuentes rush, prurito y el sindrome seudo-gripal. Se ha reportado con poca frecuencia edema pulmonar, fibrosis pulmonar y sindrome de distress respiratorio; la terapia debe ser suspendida cuando se presenta toxicidad pulmonar. Tambin se presentan raramente reacciones anafilactoides, hipotensin arterial, hematuria, proteinuria, elevacin transitoria de enzimas hepticas y hepatoxicidad grave. Purpura trombocitopnica e insuficiencia renal irreversible. Pueden ocurrir raramente insuficiencia cardaca congestiva, infarto de miocardio y arritmias. Somnolencia que impide el trabajo usual o la conduccin de vehculos. Toxicidad grave, esofagitis y neumonitis potencialmente fatales en pacientes con radioterapia torcica con gemcitabina.

Ttulo: ULCERAS CORNEALES Y QUERATITIS (bacterianas) Codificacin CIE 10 H16.0 lcera de la cornea

402

Problema: Lesin del epitelio corneal que puede extenderse al estroma. Se presenta con ojo rojo, doloroso, con disminucin de la agudeza visual. Los grmenes ms frecuentes son el Staphylococcus aureus, estreptococo, Pseudomona aeruginosa, etc. Una lcera sin tratamiento puede evolucionar hacia la perforacin corneal, razn por la cual se debe instaurar antibitico terapia en forma urgente. Objetivos teraputicos: 1. Eliminar agente causal 2. Aliviar signos y sntomas 3. Evitar los trastornos subyacentes, que afectan la visin Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1
Tobramicina

Eficacia +++

Seguridad +++

Conveniencia +++

Niveles

1-2-3

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: tobramicina Presentacin: Solucin oftlmica al 0.25 - 0.3%. Ungento oftlmico 0.3%. Posologa: Solucin oftlmica aplicar 1 a 2 gotas en el ojo afectado cada 4 horas. Ungento aplicar 1 mL de ungento en el ojo afectado 2 a 4 veces al da. En casos graves puede aumentarse a 1 gota cada hora y aplicar la pomada por la noche. Duracin: Disminuir la frecuencia de la administracin en la medida que se note la mejora. Precauciones: Hipersensibilidad a la tobramicina. El uso prolongado de antibiticos tpicos puede provocar un sobre crecimiento de microorganismos no susceptibles. No usar lentes de contacto durante el tratamiento. La seguridad y eficacia de la tobramicina oftlmica no ha sido determinada en nios menores de seis aos. Tampoco se ha establecido su seguridad durante el embarazo. Efectos indeseables: Puede producir ardor e inflamacin local. Observaciones: * En las lceras corneales, al antibitico local se lo debe asociar con ciclopljicos. * En caso de complicaciones (absceso corneal, extensin escleral, perforacin, etc.) la antibitico-terapia sistmica es necesaria.

403
* En ausencia de mejora luego de 3 a 4 das de tratamiento, el diagnstico clnico y bacteriolgico deber ser evaluado nuevamente. * La identificacin del germen debe ser realizada de inmediato. La obtencin de muestras para estudio debe hacerse antes de iniciar antibiticoterapia. * Estos pacientes deben ser referidos al especialista.

ULCERA GENITAL Codificacin CIE10 A60.9 lcera genital Problema: Presencia de una llaga o herida en los genitales. Prdida de continuidad de la piel y/o mucosa en los rganos genitales o reas adyacentes. En ocasiones se inicia con la presencia de vesculas que evolucionan a lceras. Puede ser dolorosa o indolora, puede o no acompaarse de linfadenopata inguinal, provocar ardor y/o quemazn en contacto con la orina, agua, relacin sexual y/o jabn. Las infecciones de trasmisin sexual (ITS) que producen el sndrome de lcera genital son: sfilis primaria causada por el Treponema pallidum, chancro blando causado por el Haemophilus ducreyi o herpes genital causado por el virus herpes simple, tipo 1 y 2 (el tipo 2 es ms frecuente). Objetivos teraputicos: 1. Eliminar el agente causal 2. Evitar complicaciones 3. Evitar el contagio Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2 3 4 5
Penicilina benzatnica + eritromicina + aciclovir + paracetamol Doxiciclina + ciprofloxacina + paracetamol

Eficacia +++

Seguridad +++

Conveniencia +++

Niveles

1-2-3 1-2-3 1-2-3 1-2-3 1-2-3

+++

+++

+++

Eritromicina Doxiciclina + sulfametoxazol/trimetoprim Aciclovir

+++ +++ +++

+++ +++ +++

+++ +++ +++

Medicamentos (o esquemas) de primera eleccin condiciones de uso: En el caso de un paciente sexualmente activo durante los ltimos 3 meses se recomienda: Penicilina benzatnica 2400.000 U, IM, inmediatamente, una sola dosis, + eritromicina oral, 500 mg cada 6 horas durante 7 das, + aciclovir oral 400 mg cada 8 horas durante 7 das, + paracetamol para el dolor caso de ser necesario.

Medicamentos (o esquemas) de segunda eleccin

404

Doxiciclina oral, 100 mg, cada 12 horas durante 14 das + ciprofloxacina oral 500 mg, cada 12 horas durante 3 das Medicamentos (o esquemas) de tercera eleccin En caso de pacientes alrgicas a la penicilina con embarazo o lactancia: Eritromicina oral, 500 mg cada 6 horas, durante 14 das SNDROME DE LCERA GENITAL POR SFILIS O CHANCRO BLANDO Las ulceras, indoloras de bordes regulares y de consistencia dura al tacto pueden corresponder a sfilis. Para detalles sobre el tratamiento de sfilis ver protocolo de Sfilis. En el chancro blando las lceras son mltiples, dolorosas, de bordes irregulares, de fondo sucio (secrecin purulenta) y blandas al tacto; en estos pacientes se pueden utilizar los siguientes medicamentos: Doxiciclina 100 mg, oral, cada 12 horas por 14 das + sulfametoxazol + trimetoprim 800/160 mg, cada 12 horas durante 7 das. Linfogranuloma venreo, cuando las lesiones tienen evolucin de ms de 4 semanas, tambin se utilizan los medicamentos antes sealados por 21 das. SNDROME DE LCERA GENITAL PRECEDIDA DE VESCULA PRODUCIDA POR HERPES GENITAL Se caracteriza por presentar lesiones cubiertas por varias vesculas, que pueden confluir en una ampolla delgada, frgil, que se rompe con facilidad dejando una lcera de bordes irregulares, en algunos casos con infeccin sobre aadida. En otros casos se observan varias lceras individuales, con ardor y dolor tipo quemazn, adenopata y generalmente el paciente refiere haber tenido episodios similares con anterioridad. En caso de lcera o llaga genital, con o sin dolor, no sexualmente activo durante los ltimos 3 meses, se considera la presencia de herpes genital y se recomienda: Aciclovir 1 tableta de 400 mg, oral, cada 8 horas, durante 7 das. No existe tratamiento curativo para el herpes genital, las lesiones suelen ser recurrentes. Adems dar tratamiento sintomtico para el dolor evitando los AINES. En caso de recurrencias mayores a 3 veces en el ao, realizar tratamiento supresor: Aciclovir 400 mg 2 veces al da, va oral, por 1 ao. Se recomienda mantener limpia y seca la zona afectada por las lesiones y suspender las relaciones sexuales mientras las lesiones no hayan desaparecido completamente. Observaciones: Se recomienda abstenerse de relaciones sexuales hasta que desaparezcan las lesiones ulcerosas. Ofertar seguimiento peridico del paciente durante un ao. Usar condn para evitar contagio a la pareja sexual. En mujeres gestantes se debe tratar en cualquier trimestre de la gestacin. En aquellos casos en los que las lesiones son muy extensas se debe sospechar infeccin asociada con VIH, oferte la prueba para descartar. Si el resultado es negativo recuerde solicitar al paciente que se repita la prueba en tres meses. Enfatizar el control de HIV.

405
Se debe tratar a todo contacto o pareja dentro de los 90 das de exposicin, aunque no presente sintomatologa y hacer seguimiento del paciente durante un ao. Ofertar la prueba de VIH y RPR. Revisar el cumplimiento de las 4 C: 1. Consejera 2. Condones 3. Cumplimiento del tratamiento 4. Control de los contactos

Ttulo: LCERA PPTICA Codificacin CIE 10: K27.3 lcera pptica, de sitio no especificado aguda sin hemorragia ni perforacin Problema: Lesiones crnicas recurrentes de la mucosa del tercio inferior del esfago, del estmago o de la parte proximal del duodeno, que penetran la submucosa y a menudo la capa muscular. Frecuente en la poblacin adulta. Producen malestar o dolor epigstrico. El Helicobacter pilory es frecuente en la lcera duodenal y gstrica. Hay un amplio consenso que los pacientes con antecedentes de enfermedad cido pptica y con pruebas serolgicas o del aliento positivas para H. pilory, deben ser tratados para eliminarlo. Objetivos teraputicos: 1. Disminuir la hipersecrecin cido gstrica 2. Aliviar los signos y sntomas 3. Prevenir la recurrencia de la enfermedad Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2 3
Ranitidina Omeprazol

Eficacia ++ +++

Seguridad +++ ++

Conveniencia +++ ++

Niveles

1-2-3 1-2-3 1-2-3

Omeprazol + amoxicilina + metronidazol

++

+++

+++

Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso: Principio activo: ranitidina Presentacin: Tabletas de 150 y 300 mg, solucin inyectable 50 mg/2 mL. Posologa: La enfermedad cido pptica, en particular la duodenal puede ser tratada con ranitidina u omeprazol, uno de los dos, segn sea la conveniencia; ranitidina para lcera gstrica o duodenal 150 mg dos veces al da o 300 mg al acostarse por 4 a 8 semanas; en caso de lcera duodenal, puede administrarse 300 mg dos veces al da, durante 4 semanas.

406

Duracin: 4 semanas Efectos indeseables: Diarrea y otros disturbios digestivos, cefalea, cansancio, bradicardia, confusin, depresin, hipersensibilidad, ginecomastia, impotencia, entre los ms frecuentes. Medicamento de segunda eleccin: Omeprazol Cpsulas de 10 y 40 mg, polvo para infusin 40 mg. Dosis 20 mg diariamente, por 4 semanas, va oral. Esquema de tercera eleccin: Los pacientes con lcera gstrica o duodenal confirmada, deben ser examinados en bsqueda de H. pilory; si se encuentra la bacteria debe ser eliminada. El mtodo recomendado por la OMS, como el ms adecuado por operativo y conveniente: - Omeprazol 40 mg diariamente por una semana + - metronidazol 500 mg tres veces al da, durante una semana + - amoxicilina 500 tres veces al da, durante una semana. Observaciones: * La enfermedad cido pptica, puede ser producida por el uso de AINES, de tal manera que su suspensin es mandatoria y los antagonistas H2 son efectivos. Una sola dosis de ranitidina 300 mg al acostarse puede ser igual de efectiva. La administracin de ranitidina 150 mg al acostarse puede prevenir la recurrencia del problema. Cuando no es posible la suspensin de los AINES o hay evidencia de recidivas, debe administrarse omeprazol 20 mg diarios por 15 das; repetir por otros 15 das en caso de no haber cicatrizado la lesin ulcerosa. * Los pacientes con sntomas de reflujo esofgico leve pueden ser inicialmente manejados con anticidos, ranitidina y eventualmente omeprazol. * En general el omeprazol es bien tolerado por los pacientes, sin embargo se reporta con mayor frecuencia infecciones intestinales y de neumona adquirida en la comunidad. * Los anticidos producen rpido alivio, promueven la curacin de la lcera y reducen la frecuencia de las recidivas. Se administran para alivio sintomtico en dosis de 15 a 30 mL, 5 a 7 veces al da. Se emplea la combinacin de hidrxido de aluminio y magnesio, en proporcin establecida para evitar la constipacin o la diarrea que pueden producir estas sales, cuando se administran en forma aislada. No se recomienda la presentacin en tabletas. * No hay evidencias que consideren a la dieta como importante en el tratamiento, inclusive a los productos lcteos. Se recomienda controlar la ingesta de alcohol y el consumo de tabaco. * En caso de lcera sangrante, perforacin o estenosis, se recomienda referir el paciente a especialista. * La presencia de carcinoma gstrico debe descartarse mediante endoscopa y biopsia, en pacientes con ms de 40 aos con esta patologa.

Ttulo: URETRITIS PURULENTA Codificacin CEI 10 N34.1 uretritis no especificada N34.2 otras uretritis

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Problema: La secrecin uretral es la queja ms comn de Infeccin de Trasmisin Sexual en hombres, representa una uretritis o infeccin de la uretra. Se caracteriza por presentar secrecin o fluido por la uretra de tipo purulento o mucoso, claro, blanquecino o amarillo verdoso abundante o escaso, acompaada de ardor y/o dolor al orinar. Son muy comunes las infecciones asintomticas. Generalmente producida por gonococo. Se considera que cerca de un 50% de casos son producidos por grmenes no gonoccicos, en particular Chlamydia trachomatis y en menor proporcin Ureoplasma ureolyticum. Se produce por transmisin sexual. La orquiepididimitis, inflamacin del epiddimo y testculo, generalmente es tambin producida por Neisseria gonorrheae y Chlamydia trachomatis. Objetivos teraputicos: 1. Eliminar el agente causal 2. Evitar complicaciones y recidivas 3. Prevenir el contagio Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2 3
Ceftriaxona Ciprofloxacina

Eficacia +++ +++

Seguridad +++ +++

Conveniencia ++ +++

Niveles

2-3 1-2-3 1-2-3

Doxiciclina

++

+++

+++

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: ceftriaxona Presentacin: Polvo para inyeccin 125 mg. Posologa: 125 mg IM. Duracin: Una sola dosis en los casos de uretrtis purulenta. Luego administrar doxiciclina 100 mg dos veces al da, durante una semana; incluyendo a la pareja o contacto. Precauciones: Es importante tratar tambin a los contactos. En caso de recidivas en el adulto, se recomienda insistir en la necesidad de un examen de sensibilidad del gonococo a los antimicrobianos. Efectos indeseables: Diarrea, nusea, vmito, dolor abdominal, anafilaxia. En la posologa aconsejada la ceftriaxona es generalmente bien tolerada. Instrucciones: Mantener abundante ingesta de lquidos. Abstinencia de relaciones sexuales mientras dura el tratamiento.

408
Orinar post-coito. Higiene sexual. Uso adecuado de preservativos. Racionalizar la conducta sexual, en lo que a hbitos se refiere. Esquema de segunda eleccin: Ciprofloxacina Tabletas de 500 mg, va oral, dosis nica + doxiciclina 100 mg, va oral, cada 12 horas, por 7 das. En caso de persistencia de la secrecin o recidiva; si ha cumplido tratamiento y no ha tenido pareja/s nuevas, administrar metronidazol 2 g. en dosis nica por va oral, por eventual presencia de tricomonas o Gardenerella vaginalis. Observaciones: * Necesariamente se debe incluir doxiciclina 100 mg, BID, durante 7 das contra Chlamydia, Mycoplasma y Ureoplasma. * No hay evidencias sobre una diferencia de los resultados entre tetraciclina y doxiciclina. No se recomienda emplear tetracicilinas durante el embarazo y en nios en edad escolar. * Es fundamental el seguimiento y control de los contactos. * Si no hay mejora remitir al paciente a unidad operativa de segundo o tercer nivel. * Las parejas sexuales deben ser tratadas con iguales medicamentos y esquemas aunque no tengan manifestaciones clnicas. * No olvide ofertar la prueba de VIH.

Ttulo: URTICARIA ANGIOEDEMA Codificacin CIE 10 I50.0 urticaria alrgica Problema: Reaccin inflamatoria aguda de la epidermis y/o dermis, pruriginosa, de etiologa inmunolgica, seudoalrgica, fsica, toxo - infecciosa o idioptica, que afecta entre 18 al 42% de la poblacin. Objetivos teraputicos: 1. Aliviar el prurito y la inflamacin 2. Prevenir complicaciones en la piel 3. Corregir la alteracin bsica, de ser posible Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1 2
Loratadina Difenhidramina

Eficacia ++ +++

Seguridad ++ ++

Conveniencia ++ +++

Niveles

1-2-3 1-2-3

Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso: Principio activo: loratadina

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Presentacin: Tabletas de 10 mg, jarabe 5 mg/5 mL. Posologa: Adultos 1 tableta diaria; nios menores de 10 aos 10 mg/10 mL, diarios; nios de menos de 20 kg de peso corporal 5 mg/5 mL. Duracin: Mientras dure la fase sintomtica. Cuando la sedacin no es deseable, puede usarse loratidina.

Medicamento de segunda eleccin: Difenhidramina Cpsulas de 50 mg, solucin oral 10 mg/5 mL, 12.5 mg/mL, solucin inyectable de 10 mg/mL. Adultos 25 50 mg, va oral, IM o IV cada 4 6 horas Dosis mxima: 100 mg/dosis. 400 mg/da. Nios 2 6 aos: 6.25 mg, va oral, IM o IV cada 4 6 horas. Dosis mxima: 37.5 mg/da. 6 12 aos: 12.5 25 mg, va oral, IM o IV cada 4 6 horas. Dosis mxima: 150 mg/da. > 12 aos: 25 50 mg PO, IM o IV cada 4 6 horas. Dosis mxima: 400 mg/da. Duracin: mientras dure la fase sintomtica. Precauciones Administrar con cuidado a madres durante la lactancia. Evitar su administracin si conduce vehculos o maquinaria. En pacientes con retencin urinaria por alteracin de cuello vesical, hipertrofia prosttica, depresin de la mdula sea, glaucoma de ngulo cerrado, coma, ictericia, hipersensibilidad a las etilendiaminas. Se la puede utilizar a partir de los 12 aos de edad. No administrar a recin nacidos. Efectos indeseables: Somnolencia, sedacin, nerviosismo, visin borrosa, espesamiento del moco, incremento del sudor, sequedad de la boca, fotosensibilidad, taquicardia, alteraciones en pacientes idiosincrsicos. En nios la sobredosis produce convulsiones y coma. Interacciones: Con el alcohol, anfetaminas, anticonvulsivantes, anticolinrgicos, inhibidores de la MAO. Observaciones: * La administracin simultnea con cimetidina 200 mg, potencializa el efecto de los antihistamnicos tipo bloqueantes H1. * En los casos rebeldes, se puede recurrir al uso de corticoides, metilprednisolona o hidrocortisona. * En urticaria severa o angioedema complicada con hipotensin arterial, broncoespasmo o edema larngeo, se puede administrar epinefrina (0.3 - 0.5 mL de una solucin al 1/1.000, SC). Puede repetirse despus de 20 minutos, caso de considerarlo necesario, de preferencia en venoclisis. Se recomienda el empleo simultneo de

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difenhidramina 25 - 50 mg IM u oral. * En caso de cronicidad es importante identificar el alrgeno causal.

VITAMINA A (deficiencia) Codificacin CIE10 E50.9 vitamina A deficiencia Problema: La deficiencia de vitamina A es uno de los problemas de mayor relevancia nutricional. Hasta hace poco los esfuerzos se haban concentrado en poblaciones con deficiencia clnica evidente; actualmente tambin en casos de deficiencia moderada y subclnica. El retinol y sus derivados tienen un papel esencial en la funcin metablica de la retina, el crecimiento y la diferenciacin de los tejidos epiteliales, el crecimiento seo, la reproduccin y la respuesta inmune. La vitamina A de la dieta, se deriva de una variedad de carotenoides presentes en los vegetales. El dficit nutricional puede causar ceguera y queratomalacia. Mayor prevalencia en nios entre 1 y 5 aos. Entre el 10 y el 26% de los nios de cinco aos presentan algn grado de dficit de retinol srico. Objetivos teraputicos: 1. Restituir los valores normales de retinol 2. Suplementar la dieta con vitamina A Tratamiento no farmacolgico: Suplementos dietticos con alimentos ricos en vitamina A - Dieta rica en hgado, yema de los huevos y leche entera - Vegetales verdes, zanahorias - Maz y pan Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos 1
Vitamina A (palmitato de retinol)

Eficacia +++

Seguridad +++

Conveniencia ++

Niveles

NR*

NR* No se encuentra registrado en la edicin sptima del CNMB. Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: palmitato de retinol Presentacin: Cpsulas blandas con palmitato de retinol 50.000 U.I. Posologa profilctica: Nios de 6 a 36 meses de edad 50.000 U.I cada 6 meses Contraindicaciones: Hipersensibilidad a sus componentes. Hipervitaminosis A. Evitar dosis elevadas en el embarazo o lactancia. Efectos adversos:

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Por exceso de dosis o tratamientos prolongados: nusea y vmito severos; irritabilidad, anorexia, cefalea, vrtigo, mareo, somnolencia, delirio, coma, aumento de la presin intracraneal, papiledema, trastornos visuales severos, abombamiento de la fontanela en lactantes. Precauciones: Esta vitamina liposoluble se acumula en el organismo. Se debe evitar sobre dosis o tratamientos prolongados con retinol, especialmente en nios y ancianos. Alcoholismo.

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VII. SOLICITUD PARA REVISIN DE LOS PROTOCOLOS TERAPUTICOS NACIONALES

La revisin de los contenidos de los Protocolos Teraputicos Nacionales se realizar en forma permanente. La encargada de esta funcin ser una comisin formada por los representantes de las direcciones de Normatizacin y de los Servicios de Salud del Ministerio de Salud Pblica, ms un docente y/o consultor en medicamentos, debidamente calificado. Estas direcciones realizarn una revisin global de los contenidos de los Protocolos, considerando las observaciones y/o peticiones de las unidades operativas del MSP y de otras instituciones del sector pblico de la salud. Las instituciones de salud que conforman el Sistema Nacional de Salud podrn solicitar a travs de la mxima autoridad y avalado por su comit de Farmacologa, con la debida justificacin cientfica tcnica, la revisin de los contenidos de los Protocolos Teraputicos Nacionales, de acuerdo a sus necesidades institucionales. Las sociedades mdico cientficas podrn hacer la misma solicitud en forma directa, a travs de sus directivas nacionales. La inclusin, exclusin o el cambio de nivel de frmacos del Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos, es una facultad privativa de la Comisin Nacional de Farmacologa, CONASA. El marco normativo para la inclusin o exclusin de frmacos en los Protocolos Teraputicos Nacionales, est determinado por el Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos.

DOCUMENTOS QUE DEBEN PRESENTARSE PARA LA REVISIN: 1. Comunicacin dirigida a la Direccin de Normatizacin del Ministerio de Salud Pblica, que haga referencia a la solicitud de revisin, detallando las razones por las cuales se solicita la revisin. 2. Para la inclusin de nuevos problemas de salud que se considere deben ser protocolizados, se presentarn las estadsticas de morbi-mortalidad que aseguren la prevalencia de la enfermedad y/o la importancia o urgencia de su inclusin. 3. Determinacin especfica del ttulo del protocolo a revisar, especificando el tem del correspondiente protocolo, motivo de la solicitud de revisin. 4. En el caso de modificaciones a los esquemas o medicamentos de eleccin, o a los contenidos de los protocolos, se definir en forma especfica los cambios que se solicite revisar y se incluirn los argumentos sobre las ventajas de la revisin. 5. Se deber adjuntar la documentacin cientfica que respalde la revisin solicitada, de preferencia: a. b. c. d. Evidencias publicadas en forma de meta-anlisis o revisiones sistemticas Normas o protocolos aprobados por la autoridad de salud Guas o protocolos teraputicos internacionales publicados Alertas regulatorias sobre frmacos, publicadas por agencias reguladoras como FDA o EMEA.

6. Para la revisin de los contenidos de los Protocolos Teraputicos Nacionales, se incluir exclusivamente documentacin publicada en la literatura mdica bsica internacional.

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VIII. EVALUACIN DEL IMPACTO

DEFINICIN: Auditora de receta Evaluacin de la normatizacin Requisitos previos: Usar la receta estndar que con la informacin necesaria para recoger los marcadores o indicadores, propios de esta averiguacin. Entrenar al personal de farmacia sobre el conocimiento de nombres genricos y el Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos (CNMB). Activar las funciones del Comit de Farmacologa. Hacer el diagnstico de los problemas teraputicos prevalentes y protocolizar el tratamiento de estos problemas, inclusive los importantes y los urgentes. Definir el formulario bsico del hospital y/o centro de salud, con los medicamentos que debe tener en existencia la farmacia hospitalaria, generalmente no ms de 35 a 40 sustancias activas para un centro de salud y de 75 para un hospital provincial. Involucrar al personal mdico y de farmacia en todas las fases del proceso. CARACTERISTICAS DE LOS INDICADORES: 1. Elaborados en base al consenso de los prescriptores 2. Con un objetivo claramente definido 3. Fciles de aplicar 4. Considerando las necesidades reales de medicamentos para el servicio 5. En base a problemas teraputicos prevalentes o crticos 6. Susceptibles de representarse en una curva de evolucin 7. Comprensibles por el personal de salud 8. Orientados a optimizar el uso de medicamentos LOS INDICADORES: 1. Porcentaje de medicamentos prescritos con nombres genricos. 2. Porcentaje de medicamentos prescritos del CNMB. 3. Porcentaje de medicamentos prescritos del formulario bsico del servicio. 4. Porcentaje de medicamentos prescritos en forma nica (monoterapia), 5. Porcentaje de medicamentos prescritos NO antibiticos. 6. Porcentaje de medicamentos prescritos NO inyectables. 7. Porcentaje de medicamentos disponibles en la farmacia. 8. Consumo de medicamentos, en dlares, durante el ltimo mes. INSTRUCCIONES: Recoger 100 recetas de la farmacia hospitalaria o del servicio de salud, una vez cada 3 meses, escogiendo un da al azar. Procesar la informacin correspondiente a los medicamentos prescritos en estas recetas. Sumar los valores correspondientes a los 6 primeros indicadores y dividir la suma para 6 (indicador D). Contabilizar el nmero de medicamentos disponibles en la fa rmacia hospitalaria (indicador N) y representar el resultado en una curva en el mismo grfico (idealmente tendencia positiva).

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Representar el consumo de medicamentos (en dlares) en la farmacia hospitalaria (indicador C), durante el mismo mes de evaluacin, representarlo porcentualmente en una curva (idealmente tendencia negativa). El valor inicial de este indicador ser el 100%. Publicar en un grfico las tres curvas sobrepuestas, en un lugar visible del hospital (Ver figura). Realizar igual evaluacin, al menos 1 vez cada 3 4 meses

N Normatizacin promedio de los seis primeros indicadores D Disponibilidad de medicamentos en la farmacia indicador 7 C Gasto de medicamentos en dlares indicador 8 1 2 3 4 perodos de medicin del impacto - trimestral Columna porcentaje

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IX. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS

AMERICAN CANCER SOCIETY www.cancer.org AMERICAN FAMILY PHYSICIAN www.aafp.org/afp AMERICAN JOINT COMMITTEE ON CANCER www.cancerstaging.org ANNALS INTERNAL MEDICINE www.annals.org/current APPRAISAL OF GUIDELINES RESEARCH & EVALUATION www.agreecollaboration.org ATENCIN PRIMARIA DE SALUD www.atencionprimaria.com AUSTRALIAN PRESCRIBER www.australianprescriber.com BANDOLIER www.jr2.ox.ac.uk/bandolier BASIC AND CLINICAL PHARMACOLOGY Katzung B. et al, 11th Edition, Lange Medical Books, San Francisco, 2009 BRITISH NATIONAL FORMULARY www.bnf.org BRITISH MEDICAL JOURNAL http://www.bmj.com BUENAS PRCTICAS DE PRESCRIPCION Lalama M. & Tern R. 4a Edicin, Fundacin Terapia, RPM-MSP, 2000 CANADIAN AGENCY FOR DRUGS www.cadth.ca/ CANADIAN MEDICAL JOURNAL www.cmaj.ca/ CANCER, PRINCIPLES & PRACTICES OF ONCOLOGY, Vincent T. DeVita, Jr., MD, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, PA, USA, 2005 CENTER DISEASES CONTROL, USA. www.cdc.gov CLEARINGHOUSE NATIONAL GUIDELINE www.guideline.gov CLINICAL EVIDENCE www.clinicalevidence.org COCHRANE LIBRARY

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