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Definies iniciais
Acidente: Ocorrncia no planejada, instantnea ou no, decorrente da interao do ser humano com seu meio ambiente fsico e social de trabalho e que provoca leses e/ou doenas ocupacionais e/ou danos materiais
Individuais x Organizacionais
Reason (1997)
Acidentes individuais
Afetam uma pessoa ou um pequeno grupo Consequncias para as vtimas, so relativamente frequentes
Acidentes Organizacionais
De grande proporo e prejuzos, afetando toda a organizao Poucas organizaes podem sobreviver aps a ocorrncia de um acidente deste tipo
Individuais x Organizacionais
O acidente organizacional requer a quebra de defesas que separam os perigos das perdas Nos acidentes individuais as defesas frequentemente so muito precrias ou no existem nfase depende da indstria em questo
Perigos
Perdas
21 MORTOS .
Et
N1
Energia Cintica de Estilhaos
N2 E1
Ignio do Propulsor A do Primeiro Estgio Eletricidade Esttica no Propelente
E5
Descarga Eltrica Interna no Sensor de Presso do Ignitor
E4 E15
Descarga Atmosfrica
E3
1
E5
Tenso Eltrica Induzida na Linha de Fogo
E7
Tenso Eltrica no Detonador, pelo Circuito Normal de Disparo
E6
Tenso eltrica entre o Detonador e a Carcaa.
E9
2
N8 N7
Pino do Conector do Detonador Ligado Carcaa Conexo de Alguma Fonte de Tenso Eltrica Aterrada
N4
Cmdo. Indevido para a Linha de Fogo, na Sala de Interface
N3
Cmdo. Indevido para a Linha de Fogo, na Casamata
Definies iniciais
Quase-acidente So eventos que no envolveram leso aos trabalhadores ou dano propriedade, mas que apresentaram alto potencial para tanto
Normalmente os quase-acidentes envolvem apenas perda de tempo De qualquer modo, essa uma perda importante priorizar os mesmos podem haver muitos registros
Foi um quase-acidente?
B) Feedback negativo
O acidente no aconteceu por pura sorte Correo imediata das falhas
Estimulando o relato
Explicar o que um quase-acidente Ganhar a confiana dos trabalhadores
Especialmente quando o evento envolve algum erro de quem relata
Definies iniciais
Incidente??
Estatsticas
Tringulos de Acidentes
Exemplo do British Safety Council (1975)
1 leso grave 3 leses leves 50 leses com primeiros socorros 80 acidentes com danos materiais 400 acidentes sem leses ou danos materiais
p e r m illio n d e p a r t u r e s
40 35
30 25
20 15
10 5
1960
1965
1970
1975
1980
1985
1990
1995
2000
Source: Statistical Summary of Commercial Jet Airplane Accidents Worldwide Operations 1959-1999 , Boeing Commerial Airplane Group, 2000.
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
Estatsticas
ndices de acidentes eram altssimos nos anos 60 e 70
Era vantajoso notificar, pois as empresas transferiam o trabalhador da condio de assalariado para a de beneficirio da previdncia
A partir de 1976, a responsabilidade pelos primeiros 15 dias de tratamento passou para as empresas
Mudana feita por motivos polticos e econmicos Incentivo subnotificao para acidentes com afastamento inferior 15 dias
Estatsticas
Outros motivos para a subnotificao
Estabilidade por 12 meses para afastamentos maiores que 15 dias Apenas 59% dos trabalhadores tem carteira assinada Campanhas de acidente zero
Prmios ao setor que no tiver acidente
10,0%
8,0%
Production rate
6,0% 4,0%
2,0%
0,0% 07:00 08:00 09:00 10:00 11:00 12:00 01:00 02:00 03:00 04:00 05:00
Morning Lunch Afternoon Hours
Costella (1999)
Hinze (1997)
Dia da Semana
Monday
Costella (1999)
Tuesday Wednesday Thursday Friday 10% 12% 14% 16% 18% 20% 22% 24%
Hinze (1997)
Causa(s) raiz(es)
Falha do sistema que permitiu que as causas imediatas ocorressem
Causas razes
Alta
Baixo foco nas distraes
Perigo moderado
Erro Humano
Deciso ou comportamento inadequado ou indesejvel que reduz, ou tem o potencial de reduzir, a segurana ou o desempenho do sistema produtivo
Tipos de Erros
Erros: no intencionais e a falha geralmente associada a fatores cognitivos Erros de lgica, escolha de alternativas incorretas, avaliao incorreta
Violaes: desvios deliberados em relao ao mtodo seguro. A falha tem origem em fatores psicolgicos e sociais
Nas sabotagens o dano desejado!
Erro Humano
Erro humano no s do operrio, mas tambm dos projetistas, gerentes, manuteno, etc.
Focalizar o sistema inteiro
Porque ento busca-se culpar o operador? da natureza humana culpar Sistema legal voltado busca de culpa e responsabilidade mais comdo para a gerncia Investigaes normalmente consideram um contexto restrito
Erro Humano
Qual a participao do erro humano como fator contribuinte em acidentes?
Sanders e McCormick (1993), 35% Lawton e Parker (1998), 80% a 90% Suraji e Duff (2001), 30% DuPont, 96%
Erro Humano
O ser humano tem tendncia a cometer erros e violaes:
Simplificao: reduz as alternativas de escolha (a duas ou trs) devido a capacidade da memria de curta durao ser reduzida Conservadorismo: a tendncia natural manter as hipteses originais, ainda que fatos novos evidenciem novas hipteses Tendncia central: superestimar probabilidades de baixssima frequncia e subestimar aquelas de alta frequncia
Predominncia de fatos mais recentes: fatos mais recentes predominam sobre os mais antigos, mesmo que esses tenham sido mais graves Preferncia do observador: tende-se a preferir aquela informao mais saliente ou no meio do campo de viso Influncia de fatores estranhos: fatores irrelevantes podem parecer importantes (por ex: o computador com aparncia mais nova, mais arrojada, parecer ser melhor)
Contra-gradiente
Espao Vazio
Investigao de Acidentes
A investigao deve ter abordagem sistmica e multicausal 4W1H
Quem, onde, quando, como, por qu. Descrio detalhada e imparcial do acidente, sem julgamento de valor
Construir a rvore retrospectivamente, a partir da leso Convenes da rvore de causas: (I) Indivduo, (T) Tarefa, (M) Material, (MT) Meio ambiente de trabalho Crculos = variaes Quadrado = fatos habituais Crculo dentro de quadrado = quando h dvidas Linhas cheias = ligao direta de causa e efeito Linha tracejada = representa apenas um aumento na probabilidade de ocorrncia do evento posterior
Vi olati on (V) START No 1 Wa s t he worker aware of t he proc edures cont ent and/ or wa s he /she trai ned? Yes 2 N Was the proce dure a nd/or t raining adequate a nd applica ble? Yes 3 Wa s the proce dure a nd/or trai ni ng Yes 4 No wor ker er ror (NE) Yes Was there any tec hnic al failure ? No 5 No Slip (S) Did the proble m happe n in t he context of a new, unpredict able situation? Yes 8 Was the e rror inte nt ional? Yes No Me mory Lapse (L) 7 Would a not her worker have the sa me attit ude in a same situat ion? No Ye s No worke r e rror (NE) No 6 If the proc edure or traini ng had bee n followe d, would the incide nt happe n? No No 9 Wa s the workers responsibi lit y t o carry out t his t ask? Yes No 10 Wa s the worker assigned by his/ he r supe rior to c arry out this t ask? Ye s
Ye s
K BB er ror
Violation (V)
Unauthorised substance?
NO
NO
YES
YES
NO
YES
YES
NO
NO
YES
YES
Systeminduced violation
Systeminduced error
Blameless error
Diminishing culpability
Reason, J. T., Managing the Risks of Organizational Accidents Ashgate Publishing, 1997
EXERCCIO
Investigar causas de um incidente: Estruturar a rvore de causas Identificar causas razes Aplicar fluxograma para identificar tipo de erro humano Aplicar protocolo para avaliar grau de culpabilidade Identificar zonas de trabalho de acordo com Rasmussen Identificar aes preventivas e relacionar com propostas de Rasmussen Discutir as propostas de cada grupo
Definies Iniciais
Risco (quantitativamente)
Probabilidade de ocorrncia x Severidade do impacto
Quantificao costuma ser necessria apenas quando os danos podem ser de grandes propores, em termos de perdas de vidas humanas ou perdas econmicas
Vazamentos de gases letais em petroqumicas, acidentes em usinas nucleares, vazamentos de cargas txicas durante o transporte
Definies Iniciais
Risco (qualitativamente) Exposio possibilidade de perda ou ganho (financeiro), danos materiais, leso ou atraso, em decorrncia da incerteza associada com a escolha de um dado curso de ao. Essa definio indica a interdependncia entre o nvel de risco e a eficcia do planejamento
Definies Iniciais
Perigo uma propriedade inerente de um agente fsico, qumico, biolgico, ou conjunto de condies que apresentam potencial para um acidente Ex: o transporte rodovirio de uma carga inflamvel uma atividade inerentemente perigosa. O risco envolvido expresso em termos de Probabilidade x Severidade Um perigo, assim, pode ser uma causa ou um fator que contribui para um risco
Definies Iniciais
Gerenciamento de riscos Processo de tomada de deciso que visa minimizar as consequncias de possveis eventos negativos no futuro, ou, em outras situaes, maximizar os benefcios de possveis eventos positivos. uma funo de controle, uma vez que visa a manter um determinado perigo dentro dos limites
Identificao
Avaliao
Monitoramento
Resposta
Identificao de Perigos
Etapa crtica, pois perigos no identificados no podem ser combatidos Ferramentas para identificao de perigos
Listas de verificao (check-lists) Brainstormings Entrevistas com especialistas e trabalhadores Reunies da gerncia Visitas ao local de trabalho Estatsticas de acidentes
Identificao de Perigos
Mesmo com uma identificao de perigos bem conduzida, no possvel identificar todos os perigos, exceto de um modo muito genrico (incerteza residual) A obteno de previses perfeitas do futuro no objetivo da identificao de perigos, mas sim o reconhecimento de potenciais fontes de perigos que podem ter impacto negativo
Avaliao de Riscos
Perigos so analisados e priorizados, com base em critrios quantitativos e/ou qualitativos Quantitativo: a probabilidade de ser atingido por um raio de 1 em 1.000.000 Qualitativo: o risco desprezvel, grande, moderado,...
Avaliao de Riscos
Dificuldades:
Normalmente h insuficincia de dados para o clculo de probabilidades Um evento implica na existncia de vrios resultados possveis, cada um com impacto e probabilidade diferente
Uma queda de altura, por exemplo
Avaliao de Riscos
Julgamento subjetivo, incerteza e uso de termos vagos so normais na avaliao de riscos Priorizao deve levar em conta tambm o tempo disponvel para implantar as medidas de controle
Riscos decorrentes do recebimento de materiais no dia seguinte pode ser priorizado em relao aos riscos de instalao de uma nova mquina na semana seguinte
Avaliao de Riscos
Severidade:
Muito alta: pode ocasionar a morte do trabalhador Alta: leses incapacitantes permanentes ou doenas ocupacionais graves Moderada: afastamento por perodo superior a 15 dias Baixa: afastamento por perodo inferior a 15 dias Menor: primeiros socorros ou nenhum prejuzo ao trabalhador
Avaliao de Riscos
Exemplo de matriz de avaliao
Probabilidade
Muito alta Extremamente remota Remota Improvvel Provvel Frequente Alta
Severidade
Moderada Baixa Menor
1,2 4,5
Resposta
Eliminar ou reduzir:
Modificaes no projeto do produto ou do processo so prioritrias Outras medidas: treinamento, substituio de materiais, novas protees fsicas, melhores condies ambientais, etc. Anlise custo-benefcio para verificar se vantajoso eliminar
Resposta
Transferncia:
Transferncia financeira (seguros) Diviso de responsabilidade com outra parte (fornecedor ou cliente, por exemplo)
A regra geral deve ser alocar os riscos para o interveniente melhor capacitado para controlar os mesmos
Resposta
Seguros:
Importante fator de presso para as empresas investirem mais em segurana, em muitos pases desenvolvidos No Brasil, o uso exclusivo do seguro estatal contra acidentes de trabalho predominante
Empresas com bom desempenho pagam o mesmo que empresas com fraco desempenho Corresponde a um percentual da folha de pagamento total da empresa e que varia em funo da atividade econmica
Alquotas de 1%, 2% ou 3% sobre a folha de pagamento
Resposta
Nos EUA, o clculo do seguro baseado na taxa EMR (Experience Modification Rate)
Cada empresa inicia com valor de EMR = 1,0 Sobre uma taxa mdia do setor, aplicado um coeficiente que reflete o histrico de acidentes da empresa Difcil de calcular, considera os trs ltimos anteriores ao ano passado (ex: taxa de 2003, considera desempenhos de 2001, 2000 e 1999).
Resposta
Reteno: Usada quando os custos de eliminar, reduzir ou transferir so proibitivos, ou quando o impacto do risco muito pequeno Deve ser evitada a reteno passiva
No implantar outro tipo de resposta porque o risco no foi identificado ou foi subestimado
Monitoramento
Etapa fundamental, pois fornece feedback aos gerentes Pode ser implementada por meio da aplicao de indicadores de desempenho (processo e resultado)
Classificaes de Perigos
importante adotar alguma classificao para padronizar a troca de informaes
Por exemplo: impacto contra, impacto sofrido, choque eltrico, soterramento, prensagem, etc.
Classificaes de Perigos
Classificao proposta na NR-5
Fsicos (verde) rudos, vibraes, radiaes ionizantes, radiaes no ionizantes, frio, calor, presses anormais, umidade Qumicos (vermelho) poeiras, fumos, nvoas, neblinas, gases, vapores, substncias, compostos ou produtos qumicos em geral Biolgicos (marrom) vrus, bactrias, protozorios, fungos, parasitas, bacilos Ergonmicos (amarelo) esforo fsico intenso, levantamento e transporte manual de peso, postura inadequada, controle rgido de produtividade, ritmos excessivos, jornadas prolongadas, monotonia e repetitividade, trabalho em turno e noturno, outras situaes de stress fsico e/ou psquico Acidentes (azul) arranjo fsico inadequado, mquinas e equipamentos sem proteo, ferramentas defeituosas ou inadequadas, iluminao deficiente, eletricidade, incndio ou exploso, armazenamento inadequado, animais peonhentos, outras situaes
Exemplo de APP
APP 01- Alvenaria (2. Verso)
Materiais, ferramentas, equipamentos, local:
Data: 18/06/01
Etapas
Perigos
Controles