FUNDAO EDSON QUEIROZ UNIVERSIDADE DE FORTALEZA Vice-Reitoria de Ensino de Graduao - VREGRAD Diviso de Assuntos Pedaggicos - DAP

CASO CLNICO ATENDIDO EM NUTRIO AMBULATORIAL / NAMI

NTALIE PORTO AIME VERAS

Prof Orientadora: Iramaia Bruno

Fortaleza, Maro de 2013

Critrios
Identificao e introduo (resumo histria do paciente) (0 0,75) Referencial terico com referncias (0 0,75) Avaliao de consumo alimentar (Histria alimentar / R24h e mapa anexo / anlise da composio nutricional de macro e micronutrientes incluir EAR ou AI e UL
e

Nota
0,75 0,6

QFA em anexo /

2,0

impresso diagnstica (0 2,0). Avaliao nutricional (exame fsico e dados antropomtricos) com referncias (0 1,0,) Diagnstico Nutricional Conclusivo (incluir dados de avaliao nutricional e consumo alimentar) (0 1,0,) Plano de interveno nutricional (incluir TMB, F.A, VET macro e micronutrientes planejados) / Determinao das necessidades com referncia / Justificativa (0 1,5) Cardpio com medidas caseiras / Substitutos equivalentes da dieta / Recomendaes dietticas gerais (0 1,5) Anlise e adequao da composio nutricional de macro / anlise de micronutrientes (incluir RDA ou AI e UL da dieta calculada) / mapa de anlise em anexo
(0 1,5)

1,0 1,0

1,2

0,8

0,8 8,15

TOTAL

Colocar as referncias utilizadas na determinao das necessidades nutricionais, na escolha da distribuio dos macro e micronutrientes, alm de destacar tambm aqueles relevantes para o caso. Se macronutrientes (CH, PTN e LIP) inadequados ou nutrientes relevantes para o caso fora do recomendado, isto equivale falta grave (menos 4 pontos).

CASO CLNICO

1. Identificao: Nome Yohanna Simo da Silva____________________N Registro__145455____ DN _12/08/2006_______ Idade___6 anos________ Sexo__Feminino__________ Natural Fortaleza___________Renda familiar _R$900,00_(3 pessoas)____ ___ _______________________ Endereo _Rua Braz Vidal, n 371

Data da consulta: _26/02/2013______________Telefone _8603-5734__________

2. Introduo: Paciente, 6 anos, sexo feminino, foi encaminhada ao Ambulatrio de Nutrio/NAMI, pelo mdico endocrinologista, por apresentar obesidade infantil. A me relata que a criana sempre foi gordinha, porm de Dezembro para a data da consulta ela tinha ganho muito peso (no soube informar quanto). A me informou que a criana recebeu amamentao exclusiva at os 6 meses, quando iniciou a alimentao complementar, composta por sucos e papas salgadas. Nega alergias, cirurgias, transfuso sangunea e doenas comuns na infncia. A paciente nasceu de parto cesreo, iniciando a fala aos 9 meses, seguido dos primeiros passos com 1 ano e 2 meses de idade. A histria familiar da paciente mostra casos de hipertenso (tia e av materna), porm nenhum caso de obesidade foi referido pela me. Habita em casa de alvenaria, com adequada condies higinico-sanitarias e coleta de lixo publica (2 vezes na semana). A me quem prepara as refeies da casa, porm as vezes a criana se alimenta na casa da tia. A criana apresenta relao conflituosa com o padrasto e refere sentir fome quando esta com raiva dele. INVESTIGAR MELHOR ESTA INFORMAO

REFERENCIAL TERICO A obesidade infantil definida como excesso e acmulo de gordura corporal que por sua vez afeta e prejudica a sade da criana (ALVAREZ & LACERDA, 2002; FIORILLO & FISBERG, 2009). A prevalncia do excesso de peso em crianas cresce a cada dia, tornando-se um problema alarmante para a sade pblica. Estudos mostram que mais freqentes em regies que se mostram mais desenvolvidas (Sul e Sudeste) devido o crescimento das indstrias que induzem a mudana de hbitos alimentares dos indivduos. A obesidade tem maior predominncia em crianas de 2 a 5 anos de idade, mostrando prevalncia de 13,9%. Estudo realizado com 387 crianas na regio Nordeste, especificamente na cidade de Salvador, mostra que 30% eram obesas e estudavam em instituies de ensino particular, enquanto que 8% obtinham o acmulo de gordura corporal, porm eram crianas de escolas pblicas, portanto pode-se dizer que o fator socioeconmico est interligado com o desenvolvimento da obesidade (FIORILLO & FISBERG, 2009; ALVAREZ & LACERDA, 2002; FEUCHT et al, 2010). A condio do excesso de gordura na infncia pode ser causada no s por alteraes nutricionais, mas tambm pode ser desenvolvida por hereditariedade ou doenas endcrino-metablicas, entretanto a m nutrio responsvel por 95% das causas de obesidade infantil. A obesidade nutricional desenvolvida pela ingesto de alimentos extras energticos associados ao sedentarismo, refletindo em um balano energtico positivo entre a ingesto alimentar e o gasto calrico. Estudos mostram a relao entre o aumento da obesidade e o aumento do tempo em assistir televiso ou do uso do computador, refletindo no baixo nvel de atividade fsica (ALVAREZ & LACERDA, 2002; FEUCHT et al, 2010). A fisiopatologia da obesidade ainda no se encontra esclarecida por estudiosos, porm seu surgimento se d atravs de distrbio no metabolismo energtico, onde a energia em forma de triglicerdeos excessivamente armazenada no tecido adiposo, portanto ocorre um desequilbrio no balano energtico, deixando-o positivo (LOPEZ et al, 2000).

Tratamentos multidisciplinares (nutricionistas, educadores fsicos e psiclogos) tem se mostrado bastante relevante no tratamento da obesidade infantil, pois mostram modificar o estilo de vida e os hbitos alimentares da criana e da famlia. Porm, o ambiente familiar tem papel fundamental na progresso do tratamento, visto que a famlia o modelo de escolhas para a criana. Para que isso ocorra necessrio o apoio da famlia incentivando a pratica de algumas atividades essenciais para que ocorra a progresso do tratamento, como por exemplo, bons hbitos e a presena dos pais durante as refeies (FIORILLO & FISBERG, 2009; FEUCHT et al, 2010). O tratamento diettico para essa condio visa reduzir a adequao peso/altura e trabalhar os hbitos alimentares no s da criana, mas tambm da famlia. necessrio a introduo de frutas e verduras na dieta, pois so alimentos ricos em vitaminas, minerais e fibras, protegendo o corpo da obesidade. Desencorajar o consumo de alimentos extraenergtico aliado a prtica de exerccio fsico tambm ponto chave na progresso do tratamento, refletindo na diminuio da gordura corporal acumulada no organismo. Portanto, a educao e o acompanhamento nutricional em crianas obesas tm papel fundamental e essencial na luta contra a obesidade infantil (ALVAREZ & LACERDA, 2002; FIORILLO & FISBERG, 2009).

3. Avaliao do consumo alimentar: Histria Alimentar: Paciente refere apetite aumentado, realizando atualmente 6 refeioes/dia, com durao de 15 minutos cada. A me da paciente indica consumo de lquidos acima de 1 litro. O hbito intestinal apresenta-se normal, com freqncia de mais de 3 vezes por semana, sem dor ou desconforto e consistncia normal. A paciente apresenta histria familiar de constipao. Nega tabus, intolerncias ou alergias alimentares. Relata gostar de guloseimas, como biscoitos recheados e salgadinhos, porm informou tambm gostar de abacate, manga, laranja, uva e maa, e prefere frango.

Realiza atividade fsica (bal) 1 vez por semana com durao de 1 hora. Indica tambm que costuma brincar com os amigos na rua. Recordatrio (RH 24h) Refeio/ Cardpi o Desjejum 6:30h Casa Suco de laranja natural Batata rufles Suco de laranja (kapo) 1 Copo D Ch 1 Pct P 1 und comercial 240 ml 60 g 200 ml Hora Local Alimento Medida Caseira Quant. (g )

Colao

9h

Escola

Almoo

12h

Casa

Arroz branco Feijo Carne cozida Suco de manga polpa

3 colh. Sopa cheia 1 concha P cheia 1 Ped. M 1 Copo D Ch

75 g 65 g 35 g 240 ml

Lanche

15h

Casa

Suco de laranja natural Biscoito Wafer de chocolate Arroz branco Feijo Ovo de galinha frito

1 Copo D Ch 1 Pct . P 3 colh. Sopa cheia 1 concha P cheia 1 und

240 ml 40 g 75 g 65 g 50 g

Jantar

18:30h

Casa

Ceia

21:00

Casa

Suco de goiaba natural

1 Copo D Ch

240 ml

ANEXAR ANLISE DA TABELA:

RECOMENDAES PARA Criana (6anos) IOM, 2002 VCT encontrado 1.310,37 Kcal

Gramas

Calorias

% adequao

CH: PTN: L:

45 10 25

65 30 35

% % %

188,53 g 35,81 g 45,89 g

754,12 143,24 413,01

57,55 % 10,93 % 31,52 %

MICRONUTRIENTES
Micronutriente Clcio (mg) Encontrado 249,45 mg Recomendao AI = 800 UL = 2,5 Fsforo (mg) 396,30 mg EAR = 405 UL = 3 Ferro (mg) 5,50 mg EAR = 4,1 UL = 40 Retinol (mcg) 170,50 mg EAR = 275 UL = 900 Tiamina (mcg) 0,32 mcg EAR = 0,5 UL = ND Riboflavina (mcg) 0,09 mcg EAR = 0,5 UL = ND Niacina (mg) cido Ascrbico (mg) Sdio (mg) Colesterol (mg) Fibras (g) 2,04 mg 376,74 mg 449,70 mg 37,45 mg 16,77 g EAR = 6 UL = 15 EAR = 22 UL = 650 EAR = 1,2 UL = 1,9 < 300mg 25g Situao < AI < UL < EAR < UL < EAR < UL < EAR < UL < EAR < UL < EAR < UL < EAR < UL > EAR < UL < EAR < UL < UL < UL Avaliao Possivelmente inadequado Possivelmente seguro Possivelmente inadequado Possivelmente seguro Possivelmente inadequado Possivelmente seguro Possivelmente inadequado Possivelmente seguro Possivelmente inadequado Possivelmente seguro Possivelmente inadequado Possivelmente seguro Possivelmente inadequado Possivelmente seguro Possivelmente adequado Possivelmente seguro Possivelmente inadequado Possivelmente seguro Possivelmente seguro Possivelmente seguro

Anamnese alimentar por freqncia (QFA)

Grupo Alimentar Leite E derivados Alimento ( ) leite ( ) queijo ( ) iogurte ( ) coalhada ( )outros........ ( ) carne bovina Carnes ( ) carne de frango ( x ) 1xS ( ( ( ( ( ) 1xS ) 1xS ) 1xS ) 1xS ) 1xS ( x ) 1xS ( ( ( )2-3xS )2-3xS )2-3xS Freqncia ( )D ( )R ( )D ( )D ( )D ( )D ( )D ( )D ( )R ( )R ( )R ( )R ( )R ( )R ( )N ( )N ( )N ( x )N ( )N ( )N ( )N

( x )2-3xS

( )2-3xS ( x )2-3xS ( x )2-3xS

e ovos

( ( ( ( (

) carne de peixe ) ovo ) outros............... ) feijo ) soja ) ervilha ) lentilha ) outros.............. ) macarro ) po ) arroz ) farinha de mand ) outros............... ) Frutas ) Folhosos ) Legumes ) leo de soja ) margarina ) manteiga )gordura de porco )gordura de coco )outros................ ) acar ) doces ) refrigerantes ) cerveja ) suco industializ. ) outros..............

( x ) 1xS ( ( ( ( ( ( ) 1xS ) 1xS ) 1xS ) 1xS ) 1xS ) 1xS

( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( (

)2-3xS )2-3xS )2-3xS )2-3xS )2-3xS )2-3xS )2-3xS )2-3xS )2-3xS )2-3xS )2-3xS )2-3xS )2-3xS )2-3xS

( )D (x)D ( )D (x)D ( )D ( )D ( )D ( )D ( )D ( )D (x)D ( )D ( )D ( )D ( )D ( )D ( )D ( )D ( )D ( )D ( )D ( )D (x )D ( )D ( )D ( )D ( )D ( )D

( )R ( )R ( )R ( )R ( )R (x)R ( )R ( )R ( )R ( )R ( )R ( )R ( )R (x)R (x)R (x)R ( )R ( )R ( )R ( )R ( )R ( )R ( )R ( )R ( )R ( )R ( )R ( )R

( )N ( )N ( )N ( )N ( x )N ( )N ( x )N ( )N ( )N ( )N ( )N ( )N ( )N ( )N ( )N ( )N ( )N ( )N ( )N ( x )N ( x )N ( )N ( )N ( )N ( )N ( x )N ( )N ( )N

Leguminosas

( ( ( (

( ) 1xS ( x ) 1xS ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) 1xS ) 1xS ) 1xS ) 1xS ) 1xS ) 1xS ) 1xS ) 1xS ) 1xS ) 1xS ) 1xS ) 1xS

Massas e Cereais Hortalias e Frutas

( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( (

( x )2-3xS

( x ) 1xS

( )2-3xS ( x )2-3xS ( x )2-3xS ( ( ( ( ( ( ( ( ( )2-3xS )2-3xS )2-3xS )2-3xS )2-3xS )2-3xS )2-3xS )2-3xS )2-3xS

Gorduras

( x ) 1xS

Bebidas e acares

( ( ( ( (

( x ) 1xS ( x ) 1xS ( ( ( ) 1xS ) 1xS ) 1xS

( x )2-3xS

Impresso diagnstica da anamnese alimentar: O recordatrio alimentar e o questionrio de freqncia alimentar mostram ingesto deficiente em todos os micronutrientes acima analisados (clcio, fsforo, ferro, vitamina A, B1, B2, C e Niacina), os quais tem papel fundamental no desenvolvimento e crescimento da criana. A conduta preventiva e corretiva da ingesto desses nutrientes essencial. De acordo com a anlise do recordatrio alimentar foi visto que a paciente pode estar subestimando sua alimentao devido aos valores da anlise ter se mostrado abaixo do que a paciente ingere diariamente, sendo assim concludo que a criana no poderia estar

engordando de acordo com a ingesta alimentar que refere, j que ela no apresenta nenhum problema metablico. metablico. RELAO CONFLITUOSA FAMILIAR....INTERFERNCIA??? INVESTIGAR 4. Avaliao e Diagnstico nutricional Exame fsico: Paciente corada, hidratada, sem presena de edemas e com capacidade funcional fsica normal. No apresenta sintomas gastrointestinais. Dados Antropomtricos:
Altura (m) P. Atual (Kg) Peso ideal (Kg) CB (cm) IMC

1,28m

42 Kg

20,2Kg (p50)

23,5cm

25,6kg/m2

ndice Peso/ idade Estatura/ idade IMC/ idade

Percentil > p97 > p97 > p99,9

Escore Z > +2 > +2 > +3

Diagnstico (OMS, 2007) Peso elevado para a idade Estatura adequada para a idade Obesidade Grave

Diagnstico Nutricional Conclusivo: Paciente apresenta estado nutricional de obesidade grave, conforme verificado nos clculos da avaliao nutricional. Observou-se peso 20kg acima do ideal. A histria alimentar mostra baixo consumo de verduras e legumes, e frutas in natura, alm do consumo excessivo de industrializados como biscoitos e salgadinhos.

6. Plano de Interveno Nutricional:

TMB Kcal/dia F.A VCT do Recordatrio H 24h (Kcal) , %HC, %Prot, %Lip. DRI ( EAR ou AI e UL). Determinar o planejado para VET (Kcal) e percentual % HC, %Prot., %Lip., DRI (RDA ou AI e UL). IOM, 2002

1320,16 kcal/dia

1,5

1.310,37 Kcal

1800 kcal HC: 45 65% PTN: 10 30% LIP: 25 35%

*CLCULOS DAS NECESSIDADES ENERGTICAS: IOM, 1985 1700 kcal/dia ou 83 kcal/kg/dia (3.486 (3.486 kcal/dia) kcal/dia) IOM, 2002 135,3 (30,8 x idade) + CAF (Coeficiente de ativ. Fsica) x [(10 x peso) + (934 x estatura)] + 20 135,3 (30,8 x 6) + 1,5 (atividade leve) x [(10 x 42) + (934 x 1,28)] + 20 1895,02 kcal/dia FRMULA DE BOLSO (MARTINS & CARDOSO, 2000) 20 25 kcal/kg (Para perda de peso) 840 1050 kcal/dia IOM, 2005 PARA MENINAS COM SOBREPESO E OBESAS DE 3 A 18 ANOS BEE = 516 26,8 x idade + 347 x estatura + 12,4 x peso 516 26,8 x 6 +347 x 1,28 + 12,4 x 42 1320,16 kcal/dia TEE = 398 41,2 x idade + CAF x (15 x peso + 701,6 x estatura) 398 41,2 x 6 + 1,5 (atividade leve) x (15 x 42 + 701,6 x 1,28) 2442,88 kcal/dia * JUSTIFICATIVA DA ESCOLHA DAS NECESSIDADES ENERGTICAS: O VET planejado procurou ficar entre os valores encontrados nas diversas frmulas acima, visto que o valor proposto pela frmula de bolso para perda de peso muito inferior a TMB, e o da IOM, 2005 para obesas fica muito acima para que a perda de peso acontea. Assim buscou-se a frmula que apresentasse valor da mdia, no caso 1800 kcal, e acima da TMB para que haja perda de peso e supra as necessidades energticas e nutricionais do paciente. 7.Plano Alimentar:

Dieta Calculada: Refeies/ Cardpio Desjejum: Quant. med. Caseira Leite Integral 1 copo P Ch Achocolatado 1col sopa Ch Po Integral 2 fatias Margarina 1 col sopa rasa Queijo mussarela 1 fatia Maa 1 unidade M Alimentos Quant. em (g) 165ml 16g 50g 19g 20g 150g Equivalentes Quant. Quant. med.caseira em (g) Iogurte 1 copo P ch 165ml Po carioquinha 1 unid 50g Requeijo 1 col sopa rasa 15g Queijo minas 1 fatia P 20g Banana-prata 1 unidade G 55g

Colao:

Almoo:

Pur de abbora Azeite de oliva Arroz branco Feijo carioca Sobrecoxa assada Laranja

3 col sopa Ch 1 col sobremesa 3 col sopa Ch 1 concha M rasa 1 unid M 1 unid G

108g 5g 75g 140g 65g 290g

Pur de cenoura Margarina Macarro Ervilha Carne bovina Tangerina

3 col sopa Ch 1 col sob rasa 1 pegador 1 col arroz Ch 1 fatia P 1 unid G

108g 13g 110g 38g 75g 270g

NO CONSIDERARAM OS INGREDIENTES BSICOS DAS PREPARAES??? LEO, SAL...QUAL TABELA UTILIZARAM??? Merenda: Suco de abacaxi 1 fatia M 75g Acerola 1 polpa Acar 1 col sob Ch 11g Biscoito Maria 3 unidades 15g Biscoito Cream Cracker 3 unid Jantar: Po de hambrguer Hambrguer grelhado Queijo mussarela Alface Tomate 1 unidade 1 unid M 1 fatia 1 folha G 1 fatia G 70g 56g 20g 15g 30g Pao carioquinha Ovo frito Queijo minas Acelga Cenoura ralada 1 unid 1 unid 1 fatia P 1 folha M 2 col sopa Ch

30g 15g 50g 30g 20g 10g 24g

SUGERIR ME A PREPARAO CASEIRA DA CARNE DE HAMBURGUER INSERINDO CENOURA RALADA NA CARNE ...OU MUDAR ESTA COMBINAO DO JANTAR ( CAROTENIDES) Ceia: Iogurte 1 unid comercial 120g Leite integral 1 copo P

165ml

EM ANEXO A ANLISE DA TABEL

MACRONUTRIENTES RECOMENDAES VCT planejado 1800 Kcal VCT encontrado 1740,39 Kcal

PARA Criana (6anos) IOM, 2002 CH: PTN: L: 45 10 25 65 30 35 % % %

Calorias Mn. 810 180 450 Mx. 1170 540 630

Gramas Mn. 202,5 45 50 Mx. 292,5 135 70

Gramas

Calorias

% adequao

239,75 64,24 58,27

959 256,96 30,13

55,10% 14,76% 30,13%

MICRINUTRIENTES
Micronutriente Clcio (mg) Fsforo (mg) Ferro (mg) Retinol (mcg) Tiamina (mcg) Riboflavina (mcg) Niacina (mg) cido Ascrbico (mg) Sdio (mg) Colesterol (mg) Fibras (g) Encontrado 992,84 1144,36 11,70 278,86 1,10 1,13 14,24 149,79 1,6 194,88 27,07 Recomendao AI = 800 UL = 2,5 RDA = 500 UL = 3 RDA =10 UL = 40 RDA = 400 UL = 900 RDA = 0,6 UL = ND RDA = 0,6 UL = ND RDA = 8 UL = 15 RDA = 25 UL = 650 RDA = 1,2 UL = 1,9 < 200 25g Situao >AI <UL > RDA <UL > RDA < UL < RDA < UL > RDA < UL > RDA < UL > RDA < UL > RDA < UL > RDA < UL Avaliao Possivelmente adequado Possivelmente seguro Possivelmente adequado Possivelmente seguro Possivelmente adequado Possivelmente seguro Possivelmente inadequado Possivelmente seguro Possivelmente adequado Possivelmente seguro Possivelmente adequado Possivelmente seguro Possivelmente adequado Possivelmente seguro Possivelmente adequado Possivelmente seguro Possivelmente adequado Possivelmente seguro Possivelmente adequado Adequado

8. Recomendaes dietticas gerais e informaes complementares - Prefira consumir frutas in natura e com casca ao invs de sucos, pois elas contm fibras que ajudam no funcionamento do intestino e so ricas em vitaminas e minerais; - Prefira frutas com maior teor de gua como melancia, melo, abacaxi, laranja, tangerina, entre outras, pois elas ajudam a dar mais saciedade; - Prefira preparaes assadas, grelhadas e cozidas, evitando assim as frituras; - Evite o consumo exagerado de industrializados, como biscoitos, salgadinhos, refrigerantes, embutidos, enlatados, etc;

- permitido uma refeio em um dia da semana para comer besteira, lembrar que mesmo assim essa quantidade deve ser moderada; - Evite carnes muito gordurosas, e opte por retirar a pele do frango; - Evite comer assistindo TV; - Procure alimentar-se com calma e mastigando bem; - Prefira lanches mais saudveis para levar a escola, como sanduche integral, suco, biscoito integral e fruta; - Faa exerccios regularmente; - Beba bastante gua, em mdia de 8 a 10 copos de 200 ml; 9. Referncias bibliogrficas. ALVAREZ, M. M.; LACERDA, E. M. A. Obesidade. In: COSTA, V. M.; et al. Prticas de Nutrio Peditrica. 1 ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2002, cp 11, pg 65. LOPEZ, F. A.; et al. Obesidade exgena na infncia e na adolescncia. Rio de Janeiro, 2000, 76(Supl.3):s305-s10. FIORILLO, C.; FISBERG, M. Obesidade Infantil: Multifatorial e Multifacial. In: WAITZBERG, D. L. Nutrio oral, enteral e parenteral na prtica clnica. 4 ed. So Paulo: Atheneu, 2009, V.1. FEUCHT, S. A.; et al. Nutrio na Infncia. In: MAHAN, L. K.; ESCOTT-STUMP, S. Krause alimentos, nutrio e dietoterapia. Editora: Elsevier, 12 edio, Rio de Janeiro, 2010, cp 7, pg 222. Organizao Mundial da Sade. The WHO child growth standards. 2006-2007. Disponvel em: www.who.int\childgrowth\en\. www.who.int\childgrowth\en\. MARTINS, C. CARDOSO, S. Terapia nutricional enteral e parenteral Manual de rotina tcnica NUTROCLNICA. Curitiba.,2000.

National Academy of Sciences. Institute of Medicine. Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for Energy. Carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein, and amino acids. Nova York: IOM 2005, 2002, 1985.