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Informe 1017
Poltica
Sin burocracia no hay derechos
Alvaro Lizasoain (1)
03/01/2013

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03/01/2013 Poltica Sin burocracia no hay derechos 26/12/2012 Poltica Sectorial Agricultores y nuevas tecnologas de informacin y comunicacin 18/12/2012 Economa Para lograr el desarrollo 14/12/2012 Poltica Jurisprudencia en materia de los Derechos Econmicos, Sociales y Culturales 12/12/2012 Poltica Extranjera, una legislacin obsoleta 07/12/2012 Poltica Cristianos y polticos: Entre la desercin y la traicin, el compromiso autntico 03/12/2012 Sociedad Evanglicos y Catlicos en la Vida Pblica

En el marco de estudio de la poblacin inmigrante en Chile, se proceder a realizar un anlisis sobre los problemas de gestin en polticas sociales sobre la inmigracin, especficamente, sobre el acceso a los sistemas sanitarios de este grupo de poblacin. La necesidad de realizarlo responde a la obligacin de dar a conocer los problemas en materia de posesin de derechos de la poblacin inmigrante, y cmo la falta de documentos de identificacin nacional es una barrera de acceso al sistema de salud chileno para aquellos en condicin irregular.

Restricciones de acceso a los sistemas de Salud.

En la actualidad se observan resultados diversos segn la situacin legal en la que se encuentren los inmigrantes. Se aprecia el uso de la discriminacin positiva por parte del Ministerio del Interior, mediante convenios con el Ministerio de Salud, para la atencin de mujeres en condicin de embarazo y para los menores de 18 aos, independiente de su situacin legal o la de sus padres. A su vez, son indicados en el anexo (pgina 8 del presente informe) los tipos de visa otorgados por el Estado chileno para el entendimiento en trminos de composicin de la poblacin inmigrante. Teniendo en consideracin dichas categoras en la posesin de derechos, se proceder a realizar el siguiente apartado estableciendo de forma resumida: (a) la informacin estadstica relevante del uso de sistemas sanitarios chilenos; (b) las normas, instructivos presidenciales y acuerdos ministeriales que poseen incidencia en el acceso a salud; (c) la identificacin de restricciones para su uso segn su situacin legal; (d) el anlisis de la Cdula de Identidad como principal barrera de acceso.

a) Indicadores de acceso a los servicios sanitarios de la poblacin inmigrante en Chile.

Conforme a los resultados de la encuesta CASEN 2009 analizados en el estudio de Macarena Machn (2011), se observa que el 14% del total de las personas nacidas en el extranjero no pertenece a algn sistema previsional de salud. En el siguiente grfico se aprecia la distribucin segn categora sanitaria de los distintos conglomerados extranjeros, indicando los pases (o continentes) con mayores porcentajes de personas no inscritas en algn sistema de salud. Los casos ms relevantes corresponden a Per, Colombia y Europa con 38%, 26% y 27% respectivamente.

Acerca de
Este informe ha sido preparado por el Consejo Editorial de asuntospublicos.cl. 2000 asuntospublicos.cl. T odos los derechos reservados. Se autoriza la reproduccin, total o parcial, de lo publicado en este informe con slo indicar la fuente.

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Grfico N 2 Porcentaje de nacidos en el extranjero segn sistema de salud chileno y pas de nacimiento.

Fuente: Machn, Macarena (2011) pgina 32. A partir de los resultados de la encuesta CASEN 2009.

b) Normativa y ordenamientos para la atencin de inmigrantes.

Segn la Organizacin Mundial de la Salud, a cualquier sistema sanitario que pretenda ser ptimo se le deben exigir las siguientes cualidades: universalidad, o cobertura total de la poblacin sin ninguna distincin; atencin integral, significa que el sistema sanitario debe atender no slo a la asistencia sino en conjunto amplio, a la promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin; equidad en la distribucin de los recursos; debe ser eficiente, es decir mejores prestaciones y mayor nivel de salud al menor costo; flexibilidad, con objeto de poder responder gilmente a las nuevas necesidades; participacin real de la poblacin en la planificacin y gestin del sistema sanitario (Machn, Macarena [2011]. Pgina 31). Son estas condiciones las que el Estado debe garantizar, por lo que es en relacin a la universalidad donde se cuestiona la inclusin de toda la poblacin que habita nuestro territorio. Bajo dicha consideracin son revisados los principales estatutos legales y normativas vinculantes para permitir el ingreso y uso de los sistemas de salud chilenos por parte de la poblacin inmigrante. - Ley N 18.469 de 1985, regula el ejercicio del derecho constitucional a la proteccin de la salud y crea un rgimen de prestaciones de salud. A su vez, regula su acceso, estableciendo dos modelos de prestaciones: pblico y privado. Segn el artculo n 2 de la misma, los establecimientos asistenciales del Sistema Nacional de Servicios de Salud no podrn negar atencin a quienes la requieran ni condicionarla al pago previo de tarifas de o aranceles fijados para este efecto. A pesar de lo sealado, no existen referencias explcitas con respecto a los servicios sociales a los que la poblacin inmigrante no regular posee acceso.

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- Oficio Ordinario N 3.299 Atencin en Salud de Poblacin Inmigrante en Riesgo Social y Permanencia No Regular del ao 2008, garantiza la atencin sanitaria de toda la poblacin que habita el territorio nacional, incluyendo a la poblacin inmigrante independiente de su condicin legal. - Oficio Circular N 1.179, correspondiente al ao 2003, (Departamento de Extranjera y Migracin), y el Oficio Ordinario A 14 N 3.229 del ao 2008 (Ministerio de Salud), establecen la posibilidad de ser atendido en urgencias encontrndose en situacin regular e irregular al igual que los nacionales. De igual manera, se les permite ser atendidos en forma privada cancelando el valor correspondiente a la atencin mdica solicitada. - Oficio Circular N 1.179, correspondiente al ao 2003, (Departamento de Extranjera y Migracin), y el Oficio Ordinario A 14 N 3.229 del ao 2008 (Ministerio de Salud). Habilitan el acceso a los sistemas de salud a las mujeres inmigrantes no regulares embarazadas, permitindoles optar a un permiso de residencia temporal al certificar controles de embarazo en los centros de salud correspondientes a su domicilio. Con respecto a dicho punto es clave sealar que esta normativa no posee todas la consideraciones ligadas con el embarazo: Un estudio realizado sobre la situacin de las mujeres peruanas encontr que el sistema pblico sanitario no atiende enfermedades ocurridas durante el puerperio, aduciendo que no existen normativas que as lo especifiquen (INDH [2011] pgina 210). De esta forma se observa que, si bien existen disposiciones con respecto al uso del sistema de salud chileno por parte de embarazadas, no son consideras todas las etapas del embarazo para su atencin. - Resolucin Exenta. N 1.914 del ao 2008 y el Oficio Ordinario A 14 N 3.229 del ao 2008. Permiten el acceso al sistema de salud a todos los nios y adolescentes menores de 18 aos en igualdad de condiciones que los nacionales, independiente de su situacin migratoria, la de sus padres o tutores legales. Para el cumplimiento de dicha normativa, el menor debe ser inscrito en el centro asistencial correspondiente a su domicilio, inscripcin que permite optar a un permiso de residencia temporal. - Instructivo presidencial N 9, Presidenta de la Repblica Michelle Bachelet, 2008. Establece los lineamientos de la poltica migratoria. Dicha poltica no posee ley ni la discusin pertinente por lo que no es considerada una real poltica pblica, ms bien, un instructivo sobre cmo se debe proceder en los distintos organismos pblicos frente a situaciones que involucran a personas inmigrantes, regulares e irregulares. Con respecto a salud seala que no se podr en ningn caso denegar prestaciones de salud a los extranjeros que lo requieran, de acuerdo con su situacin previsional (Repblica de Chile [2008] pgina 4). Con respecto a lo establecido es posible concluir que la poblacin migrante en situacin regular posee los mismos derechos y servicios que la poblacin nacional, al cumplir con los mismos requisitos impuestos para los chilenos, correspondientes a una Cdula de Identidad y la posibilidad de acceder a prestaciones tanto pblicas como privadas (FONASA e ISAPRES). Cualquier migrante en condicin regular no tiene absolutamente ninguna diferencia en trminos de acceso ni de derecho con cualquier nacido en cualquier otra parte o de cualquier lugar de Chile (Burgos, Gloria [2012] pgina 82). Por otra parte, se observa que la poblacin inmigrante no regular no posee acceso a los servicios de salud, a menos que intente hacerlo a travs de instituciones privadas de atencin. Otra salvedad es el caso de los menores de 18 aos y embarazadas quienes poseen prestaciones de salud en el sistema pblico, independiente de su situacin legal. A pesar de dichas disposiciones, cabe sealar que no existe una fiscalizacin ni la informacin suficiente que permita establecer el grado de cumplimiento de stas en todas las regiones del pas (Fries, Lorena [2012] pgina 37). Por lo que se observa un vaco en la gestin de las disposiciones antes sealadas, al no existir instancias de control de las que el Ministerio del Interior y, en particular, el Departamento de Extranjera y Migracin, se hagan cargo acusando una deficiencia institucional para su correcta ejecucin.

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c) Restricciones de acceso
Segn la bibliografa revisada y sealada anteriormente, se proceder a examinar las distintas restricciones de acceso que posee tanto la poblacin irregular como regular. Para estos ltimos, es clave sealar que si bien han de realizar los mismos procedimientos que los nacionales para la atencin sanitaria, se encuentran expuestos a situaciones que vulneran sus derechos, con respecto al caso de personas que no poseen contratos de trabajo que les permitan acceder a una ISAPRE o a FONASA, y que al postular a una Tarjeta de Indigencia se le es negada por funcionarios municipales, que en ciertas situaciones desconocen la informacin que permite el acceso del inmigrante para la obtencin de dicho documento o discriminan a los solicitantes por su nacionalidad o etnia (INDH [2005] pgina 19). Por lo tanto, se identifica como problema la discrecionalidad con la que funcionarios pblicos impiden el acceso y correcto uso de dichos servicios, a pesar de que stos se encuentren garantizados desde el nivel central. Adems, es evidente la falta de instancias de control, evaluacin y sancin de dichas prcticas, acusando un vaco normativo y legal en las disposiciones sanitarias y pblicas. Otras problemticas son observadas a travs del informe final producido por la consultora Demoscpica, del ao 2009 (estudio solicitado por el Ministerio de Salud), observando que para las casos revisados correspondientes a comunas de la zona norte de Santiago (municipios seleccionados debido a su alta concentracin de poblacin inmigrante), se identifica que las principales barreras de acceso examinadas por dicha poblacin dicen relacin con los altos costos de la atencin en forma particular y de los bonos de atencin en FONASA, lo que se suma a la desinformacin (barreras sealadas por los mismos inmigrantes). Con respecto al ltimo punto, se debe destacar que la falta de informacin sobre los reglamentos que regulan su entrada a los permisos de salud, impide su correcta aplicacin, as como tambin genera temor en la poblacin irregular por miedo a ser detenido o deportado a la hora de hacer uso de dicho sistema. Es de esta forma como se refuerza la idea dicotmica con respecto a los derechos que poseen las personas en situacin regular a los que no lo son, desfavoreciendo an ms a estos ltimos, que si bien no cumplen con la normativa nacional para su estada en territorio chileno, poseen derechos inalienables a su persona que no son respetados. Bajo el mismo punto es posible observar como la Organizacin Mundial de la Salud ha presentado un cambio de paradigma en lo que a atencin sanitaria respecta, observable en el siguiente cuadro:

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Cuadro N 4

Fuente: Burgos, Gloria (2012) pgina 11. A partir de informes de la Organizacin Mundial de la Salud.

Dicho esquema seala la necesidad de realizar polticas de inclusin y de orden nacional e interministerial, que para el caso chileno no son del todo cumplidas. Si bien desde el Ministerio del Interior son coordinadas distintas iniciativas -con respecto a la poblacin inmigrante- con las correspondientes entidades institucionales del Estado, existen problemas de centralizacin que impiden un correcto funcionamiento de las polticas u ordenamientos establecidos, destacando una vez ms la falta de coordinacin interministerial que debiese ser promovida desde el Ministerio del Interior, debido a la responsabilidad legal para con la poblacin inmigrante. Un aspecto transversal a todos los anteriores es el dficit de iniciativas enfocadas en descentralizar la poltica migratoria hacia los gobiernos locales y municipales. El Departamento de Extranjera y Migracin reconoce que hasta ahora no se ha capacitado al personal necesario para que est en condiciones de implementar cada una de las polticas educativas, sanitarias y habitacionales de forma especializada en cada regin o municipio, es decir, considerndolas particularidades socio demogrficas de cada lugar, lo que es notorio en comunas de fuerte concentracin de inmigrantes y en zonas fronterizas (CEPAL [2009] pgina 54). Por lo tanto, al considerar el tpico de inclusividad dentro de las polticas de salud, se observa que en los lineamientos de accin del Ministerio de Salud no existe una verdadera poltica enfocada hacia sus necesidades, sino que ms bien se expanden algunos de los derechos que poseen los nacionales para incluirlos en los rangos de atencin. En relacin con la categora de atencin en la que se encuentra la poblacin inmigrante, Gloria Burgos, Doctora y miembro del Departamento de Desarrollo Estratgico del Gabinete Ministerial del Ministerio de Salud, seala:

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Hay algo aqu, interesante de mirar, que a veces por hacer distinciones, se puede pecar de segmentar, ms cuando queremos integrar, por lo tanto, no hay en este momento una lnea para cuidar especialmente la atencin del grupo de migrantes, sino que estn siendo vistos como la condicin de migrantes, una condicin determinante social para la salud como lo es cualquier nivel de pobreza o de otras condiciones sociales (Burgos, Gloria, 2012, pgina 81). Cabe mencionar con respecto al tpico de inclusividad, la exclusin dentro de los sistemas sanitarios chilenos de los inmigrantes irregulares lo que, a su vez, discrimina an ms a las mujeres, quienes poseen necesidades distintas, referidas a derechos reproductivos. Vinculado con ello, Stefoni (2011) realiza un estudio sobre las principales barreras de acceso que sufren las mujeres peruanas en el uso del sistema de salud chileno, donde se aprecia una carencia de derechos laborales para empleadas domsticas en relacin a la disponibilidad de permisos para la atencin sanitaria; la lentitud en su acceso y que, debido al tipo de trabajo domstico que desempea la mayora, es an ms difcil; y la falta de documentos para la atencin en mdulos de salud preventiva.

d) La cdula de identidad: barrera para inmigrantes en condicin irregular.

Al examinar el Reglamento de Extranjera plasmado en el Decreto Supremo N 597 del ao 1984, se establece que de ser la voluntad de los extranjeros permanecer en el pas, debern presentarse al Registro Nacional de Extranjeros, inscribirse y dar comienzo al proceso para la adquisicin de una cdula de identidad. Si un inmigrante no ha de realizar dicho trmite, debido a que no cumple con los requisitos de tener un contrato de trabajo o por cualquier otro motivo, no obtendr dicho documento, siendo la condicin necesaria para acceder a los servicios de salud y a la mayora de las prestaciones sociales. Es eso lo que sucede en especial con los procedimientos de acceso, relatado en las Memorias de las Jornadas Migratorias del Instituto Catlico Chileno de Migracin (INCAMI): Ese es el punto crtico y si no es beneficiario de FONASA, independiente de su condicin laboral, porque no est trabajando o porque tiene algn impedimento estando en edad laboral, pasan a constituir la poblacin de beneficiarios que se llaman de grupo A, que son los indigentes y que tienen derecho a atencin igual con un costo 0 para ellos. Pero esa persona para poder acceder al carn de indigencia tiene que tener un documento de identidad vlido para ser beneficiario. Esa es la va para acceder a los beneficios (Burgos, Gloria [2012] pgina 73. Disponible en INCAMI). Al respecto, los nacionales al presentarse a cualquier centro de asistencia sanitaria sin su carn, pueden dar a conocer el nmero de su Rol nico Tributario (RUT), para su acceso (Paula Reyes, enfermera de la Universidad Mayor). A su vez, en forma interna se reconoce la cdula de identidad como un requisito que facilita el acceso a otras prestaciones sociales, lo que queda plasmado en programas de asistencia social tales como el Programa Puente, el que consta como primer paso el poseer un carn de identidad.

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Conclusiones
Como se observa, el sistema de salud chileno niega el derecho de admisin de los inmigrantes ilegales, vulnerando derechos humanos y constitucionales. Adems, como en el Informe Nacional de Derechos Humanos 2011, no se seala de forma clara o explcita la necesidad de regular dicha situacin, sin identificar posibles soluciones para esta problemtica, en Chile miles de extranjeros quedan sin sistema de salud. El sistema sanitario debe convertirse en una puerta de entrada positiva a la sociedad de llegada, siendo necesario romper las barreras culturales que existen entre los migrantes y la estructura de los servicios pblicos (Agar, Lorenzo [2010] pgina 5). A una conclusin similar llega Stefoni (2011), al sealar la diferencia cultural que representan los migrantes, en especial de pases latinoamericanos, no han sido aun reconocidas o incorporadas en los servicios de salud (Stefoni, Carolina [2011] pgina 239). Son diferencias profundas dentro de las lgicas de gnero y derechos reproductivos, que se expresan bsicamente en el hecho que las mujeres quedan marginadas del acceso a procesos o asistencia sanitaria. Esta situacin es originada por la inexistencia de programas d e s a l u d p a ra d i c h a p o b l a c i n , e s p e c f i c a m e n t e e n m b i t o s d e s a l u d p r e v e n t i va . A su vez, es clave sealar la escasa iniciativa del Ministerio del Interior para dar solucin a algunas de estas falencias, las que son enfrentadas desde el nivel local y a travs de municipios y centros de atencin sanitaria como, a su vez, la incapacidad de fiscalizacin y evaluacin del cumplimiento de las disposiciones y ordenamientos jurdicos acordados de forma interministerial, mostrando problemas institucionales an no resueltos.

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Anexo
En l se detallan los tipos de visado otorgados por el Departamento de Extranjera y Migracin acorde a lo dispuesto en el Decreto Ley N 1.094, tambin llamada ley de extranjera:

Fuente: CEPAL, ao 2009, pgina 56.

A su vez, son considerados como irregulares, todos aquellos que no cumplan con las disposiciones de acceso y estada sealadas en el Decreto supremo N 597.

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Bibliografa
Agar, Lorenzo Migraciones, salud y globalizacin: entrelazando miradas, Junio 2010, Santiago Chile, Editorial: Organizacin Internacional de Migraciones (OIM). Burgos, Gloria. Disponible en: Instituto Catlico Chileno de Migracin Memoria XIV jornadas migratorias: Migracin, polticas Migratorias y Nueva Ley de Inmigracin, Santiago, 2012. CEPAL Conocer para legislar y hacer poltica: los desafos de Chile ante un nuevo escenario migratorio, Centro Latinoamericano y Caribeo de Demografa (CELADE)- Divisin de Poblacin de la CEPAL, Santiago, 2009. Demoscopica, Informe final: Diagnstico y factibilidad global para la implementacin de polticas locales de salud para inmigrantes en la zona norte de la regin Metropolitana, Centro de Estudios Sociales y de Opinin- Consumo y Mercado- Comunicaciones, 2009. CEPAL, Martnez, Jorge. Cano, Mara, Contrucci, Magdalena, Conocer para legislar y hacer poltica: los desafos de Chile ante un nuevo escenario migratorio, Centro Latinoamericano y Caribeo de Demografa (CELADE)- Divisin de Poblacin de la CEPAL, 2009. Fries, Lorena, Disponible en: Instituto Catlico Chileno de Migracin Memoria XIV jornadas migratorias: Migracin, polticas Migratorias y Nueva Ley de Inmigracin, Santiago, 2012. Instituto Nacional de Derechos Humanos (INDH) Informe anual: Parte 3 Derechos Humano de las personas Migrantes, 2005. Instituto Nacional de Derechos Humanos (INDH) Informe anual: Parte 3 Derecho de las personas Migrantes, 2011. Machn, Macarena, Los derechos humanos y la migracin en Chile: Desafos y oportunidades para una convivencia intercultural. Observatorio Ciudadano, 2011. Repblica de Chile, Instructivo presidencial N 009, Santiago 2 de Septiembre 2008. Stefoni, Carolina Mujeres inmigrantes en Chile: mano de obra o trabajadoras con derechos? Coleccin Sociologa, Personas, Organizaciones, Sociedad, Ediciones Universidad Alberto Hurtado, 2011.

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Estudiante de Ciencia Poltica. Universidad Diego Portales. Alumno en Prctica CED.

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