Sarampo Autor(es) 1 Calil Kairalla Farhat 2 Maria Aparecida Gadiani Ferrarini Out-2009 1 - Atualmente qual a situao epidemiolgica do sarampo?

Atualmente, estimam-se 20 milhes de casos de sarampo em todo mundo, com uma mortalidade de 750.000 pessoas por ano, sendo que aproximadamente 90% destes bitos ocorrem em menores de 5 anos de idade. O sarampo continua endmico em pases africanos e no sudeste asitico. No Reino Unido, aps 14 anos de eliminao do sarampo, devido baixa cobertura vacinal, o sarampo voltou a ser endmico. Situao semelhante tem sido descrita, com aumento de pessoas no vacinadas, em outros pases europeus como ustria, Alemanha, Noruega, Itlia e Frana. A transmisso endmica do sarampo foi interrompida desde 2002 no continente americano e, no Brasil, desde 2001 no h circulao autctone do vrus, isto , o sarampo est eliminado no nosso meio. Porm, casos espordicos acontecem nos pases da Amrica, identificados como importados ou relacionados importao de pases onde a doena continua sendo comum. 2 - Qual a definio de caso suspeito e como proceder quando presente? Toda pessoa com febre e exantema, acompanhado de tosse e/ou coriza e/ou conjuntivite, independentemente de idade ou situao vacinal, deve ser considerada caso suspeito de sarampo. Atualmente esta situao considerada uma emergncia epidemiolgica e deve ser feita a notificao imediata para o servio de vigilncia epidemiolgica local. A investigao do caso, quanto a deslocamento internacional e possibilidades de contgio, deve ser feita no mximo em 48 horas. Alm disso, deve ser colhida uma amostra de sangue do 1 ao 28 dia do exantema para realizao de sorologia e tambm para PCR (reao em cadeia de polimerase) para identificao do gentipo do vrus. Devem ser vacinados os contatos suscetveis do caso suspeito empregando-se a vacinao de bloqueio seletiva. 3 - Qual a recomendao para viajantes que se destinam a locais onde existe sarampo? Recomenda-se que os adultos nascidos depois de 1960, sem comprovao de nenhuma dose, recebam pelo menos uma dose de vacina trplice viral (sarampo, caxumba, rubola - SCR), devendo ser dada 15 dias antes da viagem. Crianas de 6 a 11 meses podem receber a vacina contra sarampo, preferivelmente a monovalente, se disponvel, e depois devem ser revacinadas com a trplice viral a partir de 12 meses. Crianas que j receberam uma dose e vo para pases onde o sarampo endmico ou epidmico devem receber uma segunda dose antes da viagem, sendo o intervalo de 4 semanas ou mais entre as doses. 4 - Qual a etiologia e patogenia do sarampo? O sarampo tem como agente etiolgico um vrus da famlia Paramyxoviridae, gnero Morbilivirus, que foi isolado pela primeira vez em 1958 em culturas de clulas humanas. um RNA vrus recoberto por um envelope lipoproteico, cujas protenas do envelope desempenham papel especfico nas clulas infectadas. A tabela 1 ilustra a sequncia da infeco pelo vrus do sarampo em doena primria no complicada.
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Professor Titular de Pediatria da Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina.

Mdica Pediatra, Responsvel pelo Ambulatrio de Infectologia Peditrica do Departamento de

Pediatria da Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina.

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A tabela 1. Sequncia da infeco pelo vrus do sarampo em doena primria no complicada Dia Evento 0 Contato do vrus com epitlio da nasofaringe ou possivelmente da conjuntiva. Infeco das clulas epiteliais e multiplicao viral. 1-2 Extenso da infeco a tecidos linfides regionais. 2-3 Viremia primria. 3-5 Multiplicao do vrus do sarampo no epitlio respiratrio no local inicial da infeco, no sistema retculo-endotelial e a stios distantes. 5-7 Viremia secundria. 7-11 Estabelecimento da infeco na pele e outros stios virmicos, incluindo o trato respiratrio. 11-14 Vrus no sangue, trato respiratrio, pele e outros rgos. 15-17 Viremia diminui e cessa. O contedo viral nos rgos rapidamente diminui 5 - Como o perodo prodrmico do sarampo? Aps o perodo de incubao de 8 a 12 dias, surgem os prdromos marcantes que duram de 2 a 4 dias. Este perodo caracterizado por febre alta, mal-estar, coriza, conjuntivite com lacrimejamento e fotofobia intensa, anorexia, mialgia, cefalia e tosse. No final deste perodo, um a dois dias antes do exantema, surgem as manchas de Koplik, sinal patognomnico do sarampo. Estas so pequenas leses puntiformes, esbranquiadas, com halo avermelhado que se localizam na face interna das bochechas, na altura dos molares inferiores e que desaparecem dois dias aps exantema. 6 - Quais so as peculiaridades do exantema do sarampo? O exantema do sarampo mculo-papular, eritematoso, que se inicia pela regio retroauricular, espalhando-se para a face, pescoo, membros superiores, tronco, abdome e membros inferiores. Caracteriza-se por progresso lenta, atingindo palmas das mos e plantas dos ps, em geral no terceiro dia de evoluo. Nesta ocasio o exantema est intenso, apresentando leses confluentes, principalmente na face. No quarto dia, o exantema tende a esmaecer e torna-se de colorao acastanhada, iniciando o perodo de descamao furfurcea. 7 - Qual o quadro clnico do sarampo? Alm do exantema caracterstico, o sarampo caracteriza-se por febre desde os prdromos, que o se torna mais elevada no perodo exantemtico, podendo atingir 40 a 40,5C, e que cessa aps o terceiro dia do exantema quando no existirem complicaes. Ocorre linfoadenopatia generalizada na fase aguda da doena, que podepersistir por vrias semanas. O acometimento do trato respiratrio leva aos quadros de laringite, traqueite, bronquite e pneumonia intersticial. A tosse o ltimo sintoma a desaparecer. Outros sinais e sintomas que fazem parte da fase aguda so: nuseas, vmitos e diarria, especialmente em crianas desnutridas, levando a um maior agravo nutricional. 8 - Qual a evoluo tpica de um caso de sarampo? A figura 1 ilustra graficamente a evoluo tpica de um caso de sarampo.

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Figura 1. Evoluo tpica de um caso de sarampo. (Adaptado de Krugman, Ward, Katz)

9 - Qual a manifestao de sarampo em pessoas previamente vacinadas ou que tenham recebido gamaglobina preventivamente? Pessoas que foram vacinadas ou que tenham recebido a gamaglobulina entre o 5 e 8 dias do perodo de incubao, ou mesmo lactentes que ainda apresentam anticorpos maternos, ou seja, todas as pessoas com condies de imunidade parcial podem desenvolver o sarampo modificado. Este bem mais atenuado e benigno, caracterizado por um perodo de incubao mais prolongado, em geral de 14 a 20 dias, os prdromos so reduzidos ou ausentes e o exantema atenuado e de curta durao. 10 - Como desconfiar de complicao de sarampo? A persistncia da febre alm do quarto dia do perodo exantemtico ou a recorrncia da febre aps um perodo afebril so sugestivas de complicaes do sarampo. Cumpre ao mdico procurar sinais e sintomas que denunciem possveis complicaes. O leucograma, que geralmente caracterizado por leucopenia, neutropenia e linfocitopenia no sarampo no complicado, quando passa a apresentar leucocitose com desvio esquerda tambm sugere complicao. 11 - Quais as complicaes mais frequentes do sarampo? As complicaes mais frequentes do sarampo so a otite mdia aguda e a pneumonia. Otite mdia aguda A otite ocorre comumente no final da fase exantemtica, mas pode estar presente desde o incio e considerada a complicao mais freqente de todas, o que justifica a feitura de otoscopia diariamente no caso de sarampo. Os agentes etiolgicos principais so: Streptococcus pneumoniae (pneumococo), Haemophilus influenzae, tipvel e no-tipvel, e a Moraxella sp. Pneumonia O acometimento pulmonar pelo vrus, causando pneumonia intersticial, ocorre na maioria dos casos. Caracteriza-se clinicamente por tosse, roncos e sibilos, estertores subcrepitantes, principalmente nas bases pulmonares. Em lactentes, o quadro clnico pode ser indistinguvel da bronquiolite. A mucosa do trato respiratrio, que se encontra lesada pelo vrus, pode sofrer www.medicinaatual.com.br

invaso secundria por bactrias. Neste caso a tosse piora, a dispnia aparece ou se agrava, ocorre agitao, palidez e piora do estado geral. A radiografia de trax mostra acentuao peri-hilar, hipertrofia de linfonodos, espessamento peribrnquico e opacidades micronodulares. A distino radiolgica da pneumonia pelo vrus da infeco bacteriana secundria no fcil. Os agentes bacterianos mais freqentes so S. pneumoniae, H influenzae, estreptococos hemolticos e estafilococos. As complicaes pulmonares so muito graves e so responsveis por mais de 80% das mortes atribudas ao sarampo. 12 - Quais as complicaes neurolgicas que podem ocorrer no sarampo? A encefalomielite desmielinizante rara, acometendo um em cada 1.000 ou 2.000 pacientes. Ela pode ocorrer de um a 14 dias aps o incio do exantema. A recorrncia da febre e o aparecimento de vmitos, cefalia, rigidez de nuca, sonolncia alternando-se com irritabilidade, convulses e coma leva a suspeita desta complicao. Ocorre melhora em 7 a 10 dias na maioria dos casos, podendo levar ao bito em 10% dos casos. A panencefalite esclerosante sub-aguda um quadro degenerativo do SNC, bastante raro, acometendo um em cada 100.000 casos de sarampo. Pode se manifestar anos aps a infeco primria, lentamente progressiva e quase sempre fatal. 13 - Quais os grupos de risco para sarampo grave? Os grupos de risco para desenvolver sarampo grave so os desnutridos, as gestantes, os recm-nascidos e os imunodeprimidos, particularmente os pacientes com leucemias, linfomas, AIDS, ou em receptores de transplantes. Em pessoas com AIDS, o vrus do sarampo pode causar a pneumonia intersticial caracterizada pela presena de clulas gigantes e corpsculos de incluso intracelular, frequentemente fatal. Em gestantes, pode causar abortos espontneos e parto prematuro, no sendo conhecidos casos de malformao congnita associadas a infeco pelo sarampo. 14 - Qual a causa e a evoluo da panencefalite esclerosante subaguda? A panencefalite esclerosante subaguda (PEEA) uma doena inflamatria, degenerativa e progressiva do sistema nervoso central, decorrente da persistncia de um padro anormal do vrus do sarampo nas clulas cerebrais. Uma vez contrada a infeco, sobretudo em idade precoce, uma mutao no RNAm viral gera uma protena M defeituosa que ser responsvel pela manuteno do vrus por longo perodo nas clulas cerebrais. Aps uma latncia de seis a 8 anos, tem incio os sintomas da PEEA. Clinicamente h deteriorao progressiva e insidiosa do SNC com alteraes de conduta, do comportamento e da inteligncia. Progressivamente aparecem incoordenao motora, deficincia visual, dificuldade de linguagem, abalos mioclnicos, deteriorao mental e convulses, culminando com quadro de rigidez de decorticao e morte. Este desfecho ocorre na maioria dos casos dentro de 1 ano a 3 anos aps o incio da doena neurolgica, sendo que 10% apresentam evoluo fulminante em poucos meses. 15 - Como feito o diagnstico de panencefalite esclerosante subaguda? O diagnstico baseado em aspectos clnicos, eletroencefalogrficos e laboratoriais. Os aspectos clnicos j foram citados acima. As alteraes do EEG iniciam pelo desaparecimento dos ritmos fisiolgicos prprios da idade, seguido pelo surgimento de surtos de ondas lentas generalizadas de alta voltagem (ondas delta), com carter peridico. Com a evoluo da doena, os perodos entre os surtos tornamse progressivamente mais curtos, ocorrendo aumento da incidncia das ondas lentas, at que se tornem contnuas. As alteraes radiolgicas ocorrem desde a fase inicial, com sinais de edema cerebral, como na fase tardia e com atrofia cortico-subcortical. As anormalidades que podem ser vistas na tomografia do encfalo so: dilatao dos ventrculos laterais, atrofia cortical e alargamento da fissura de Sylvius, baixos valores de atenuao no parnquima cerebral, sinais de atrofia cerebelar e do tronco cerebral. Na ressonncia magntica do encfalo pode-se constatar sinais hiperintensos em sequncia T2, localizados inicialmente na substncia branca sub-cortical e nas regies periventriculares e, posteriormente, de forma difusa no parnquima cerebral. www.medicinaatual.com.br

Os ttulos de anticorpos sricos contra o sarampo so excepcionalmente altos. No lquido cefalorraquidiano, h elevao acentuada das globulinas, com predomnio de IgG, e h presena de anticorpos contra o vrus do sarampo que podem ser detectados por Elisa. O encontro do vrus por PCR e a cultura viral tambm levam ao diagnstico. 16 - Como feito o diagnstico laboratorial do sarampo? O diagnstico laboratorial pode ser feito atravs de isolamento do vrus em amostras clnicas como urina, sangue ou secrees de nasofaringe, durante o perodo febril da doena, ou por testes sorolgicos. O isolamento viral tem sua utilidade para determinar a distribuio dos diferentes gentipos, identificar os padres de transmisso, avaliar fontes de importao e a extenso da circulao do vrus. Diante de um caso suspeito deve-se colher sangue para deteco de anticorpos IgM pelo mtodo de Elisa. A poca da coleta muito importante, sendo o perodo ideal entre 4 a 11 dias aps o incio do exantema, quando ocorre praticamente 100% de positividade. A sensibilidade dos ensaios de IgM variam e, em alguns, os ttulos de IgM podem estar diminudos nas primeiras 72 horas do incio do exantema. O declnio da positividade para IgM mais acelerado em indivduos vacinados. Em termos de sade pblica, so consideradas amostras oportunas as colhidas entre o 1 e 28 dia do exantema. O diagnstico tambm pode ser feito pela soroconverso, isto , pelo aumento de pelo menos quatro vezes nos ttulos de anticorpos IgG, em amostras colhidas na fase aguda (at 4 dias do incio do exantema) e na fase de convalescena (duas a quatro semanas aps o exantema). Para avaliar a soroconverso, alm do Elisa, podem ser utilizados testes de inibio da hemaglutinao, neutralizao, fixao de complemento, imunofluorescncia indireta. Tcnicas moleculares, como o RT-PCR, tm sido utilizadas com sucesso para deteco do RNA viral do sarampo na urina, clulas mononucleares sanguneas, aspirado de nasofaringe e lquido cefalorraquidiano. 17 - Qual o tratamento do sarampo? O sarampo doena autolimitada e no h tratamento especfico. O tratamento sintomtico deve incluir repouso, oferta de lquidos, inalaes com soro fisiolgico, antipirticos e analgsicos quando necessrio. Deve-se fazer limpeza ocular com gua morna, aplicando colrios de antibiticos se a conjuntivite for purulenta. Nos casos de pneumonia intersticial com hipoxemia, a oxigenoterapia est indicada. O uso de antimicrobianos est indicado somente quando houver complicaes bacterianas. O uso da vitamina A oral recomendada em pases onde reconhecida a deficincia desta vitamina ou onde a letalidade do sarampo 1%. Esta reduz a morbidade e mortalidade em crianas com sarampo grave em pases em desenvolvimento. A vitamina A tem papel na preservao da integridade de clulas epiteliais e participa da modulao imunitria. A suplementao deve ser dada precocemente, em uma dose de 200 000 UI por via oral em crianas 1 ano de idade. Para crianas com evidncia oftalmolgica de deficincia de vitamina A, uma dose deve ser repetida no dia seguinte e novamente aps 4 semanas. 18 - Qual a medida de controle mais eficaz contra o sarampo? A preveno do sarampo feita pela vacinao especfica, que induz proteo em cerca de 95% dos vacinados. No Brasil, a vacina foi includa no Programa Nacional de Imunizao em 1973, tornando-se compulsria em 1977. A partir de 2004, a vacinao contra o sarampo passou a ser indicada rotineiramente aos 12 meses de idade associada s vacinas da rubola e caxumba, e uma segunda dose entre 4 a 6 anos de idade para suprir as falhas primrias de imunizao e evitar o aparecimento de surtos devidos ao acmulo de suscetveis. 19 - Qual a conduta na ps-exposio do sarampo? Na ps-exposio do sarampo, a criana suscetvel deve receber a vacina at no mximo 72 horas aps o contgio. Imunoglobulina pode ser dada para prevenir ou atenuar sarampo em pessoas suscetveis ,quando empregada at o 6 dia da exposio.A imunoglobulina est indicada para contatos ntimos e domiciliares suscetveis, particularmente para os menores de www.medicinaatual.com.br

1 ano, gestantes e imunocomprometidos. A dose recomendada 0,25 ml/kg IM para crianas normais e 0,5 ml/kg para imunocomprometidos, sendo a dose mxima de 15 ml. Para crianas que receberam a imunoglobulina ps-exposio, a vacina do sarampo pode ser dada aps 5 meses (quando recebeu dose de 0,25ml/kg) e 6 meses (quando dose foi 0,5m/kg), se no houver contra indicao. 20 - Quais as estratgias em sade pblica para controle do sarampo? Os componentes da estratgia em sade pblica para o controle do sarampo e a reduo da mortalidade so: Alcanar e manter uma alta cobertura vacinal de rotina (>90%) na primeira dose entre crianas de 1 ano de idade. Garantir que todas as crianas recebam a segunda dose, atravs da vacinao de rotina ou nas campanhas (atividades de imunizao suplementares) Melhorar a vigilncia com o suporte laboratorial efetivo. Proporcionar o manejo clnico adequado dos casos de sarampo.

21 - Leitura recomendada American Academy of Pediatrics. In: Pickering LK, Baker CJ, Long SS, McMillan JA, Eds. Red th Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases. 27 ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2006. Farhat CK, Carvalho LHFR, Succi RCM. Infectologia Peditrica. 3 edio, Atheneu, So Paulo, 2007. Feigin RD, Cherry JD, Demmler GJ, Kaplan SL. Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 5 ed., Saunders, Philadelphia, 2004.
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