REDE MUNICIPAL DE PROTEO CRIANA E AO ADOLESCENTE EM SITUAO DE RISCO PARA A VIOLNCIA

PROTOCOLO DA REDE MUNICIPAL DE PROTEO CRIANA E AO ADOLESCENTE EM SITUAO DE RISCO PARA A VIOLNCIA

Colombo-PR 2012
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EQUIPE GESTORA:

Prefeito Municipal
Jos Antnio Camargo

Secretria Municipal de Sade

Ivonne Ceclia Restrepo Solano

Secretria Municipal de Ao Social e Trabalho

Denise Helena G. Camargo

Secretrio Municipal de Educao, Esportes e Cultura

Alcione Luiz Giaretton

Presidente do Conselho Tutelar de Colombo

Jeremias Jos Fontoura

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EQUIPE TCNICA:

Secretaria Municipal de Sade

Valquria Clecy Plucheg Coordenadora de Ateno Bsica Sade Daniel Ignacio da Silva - Coordenador de Sade Materno-infantil Josiane Lunardon Taverna - Coordenador de Sade da Mulher

Secretaria Municipal de Ao Social e Trabalho

Daniella Severgnini - Coordenadora de Proteo Especial Alessandro Ferreira - Coordenador de Proteo Bsica

Secretaria Municipal de Educao, Esportes e Cultura

Eliziane Chemin - Coordenadora do CAEC (Centro de Atendimento Especializado Criana)

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SUMRIO
1 DEFINIO E OBJETIVOS DA REDE 2. A VIOLNCIA E SUAS DE ALERTA CARACTERSTICAS 5 6 10 10

3. SINAIS

4. FLUXO DE ATENO EM CASOS DE VIOLNCIA CONTRA A CRIANA OU ADOLESCENTE GLOBAL DO NVEL DE

5. AVALIAO GRAVIDADE

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6. INFORMAES COMPLEMENTARES 7. ESTRUTURA DA REDE MUNICIPAL DE PROTEO 8. REFERNCIAS ANEXO 1 FLUXOGRAMA DA NOTIFICAO DE VIOLNCIA ANEXO 2 NOTIFICAO DE VIOLNCIA

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1. DEFINIO E OBJETIVOS DA REDE Rede de proteo um conjunto de aes integradas e intersetoriais para prevenir a violncia, principalmente a domstica, intrafamiliar e sexual, e proteger a criana e o adolescente em situao de risco para a violncia. Trata-se de uma ao intersetorial integrada pela Secretarias Municipais de Ao Social e Trabalho, Sade e Educao, a s s i m c o m o p e l o Conselho Tutelar, Conselho Municipal dos Direitos da Criana e do Adolescente e outras organizaes a fins. So seus objetivos: Tornar visvel a violncia que se pratica contra crianas e

adolescentes, estimulando a notificao dos a casos; Capacitar os profissionais para a percepo da violncia e para o desenvolvimento do trabalho integrado e intersetorial Oferecer s vtimas, os autores da violncia e s famlias o atendimento necessrio para ajudar na superao das condies geradoras de violncia, bem como na sequela dela resultantes. Diminuir a reincidncia da violncia pelo acompanhamento e

monitoramento dos casos Desenvolver aes voltadas envolvimento da comunidade. A rede adota, conforme o Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA Lei 8069/1990), o princpio da Doutrina da proteo integral, na qual todas as polticas pblicas promovidas pelo Estado sob a gide da proteo integral recebem a incumbncia de serem intersetoriais para possam atingir todas as relaes jurdicas d a s quais as crianas e os adolescentes sejam sujeitos. para a preveno da violncia, com o

Estas polticas so classificadas em:

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Bsicas (preveno primria) Art. 4 ECA Protetivas (preveno secundria) Art 23, 34, 101, 129 do ECA Scio-educativas (preveno terciria) Art. 112 e 129 do ECA 2. A VIOLNCIA E SUAS CARACTERSTICAS

2.1 TIPOS DE VIOLNCIA Violncia infrafamiliar (domstica): toda ao ou omisso que prejudique o bem estar, a integridade fsica ou psicolgica ou a liberdade e o direito ao pleno desenvolvimento de outro membro da famlia. Pode ser cometida dentro ou fora de casa por algum membro da famlia, incluindo pessoas que passam assumir funo parenteral, ainda que sem laos de consanguinidade. Violncia extra-familiar: toda aquela a que esto sujeitas as crianas e os adolescentes fora do convvio familiar, sendo

praticada por vizinhos, conhecidos, profissionais de instituies com as quais possuem vnculo e ou desconhecidos. Violncia auto-infligida ou auto-agresso: a violncia

praticada contra si mesmo, caracterizada pelas tentativas de suicdio, ou o suicdio, as ideaes de se matar e as automutilaes. Violncia fetal: a praticada pela gestante contra o feto

(gestante drogadita, alcoolista e ou negligente com o pr-natal, tentativa de aborto e outras). ainda quando a gestante sofre alguma forma de violncia fsica por outra pessoa, atravs de ponta ps, socos na barriga e outras formas de agresses inclusive a negligncia.

2.2 NATUREZA DA VIOLNCIA Existem quatro tipos de violncia: fsica, sexual, psicolgica e negligncia ou abandono, abaixo a descrio de cada uma e seus principais
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indicadores.

Violncia Fsica - Qualquer ao, nica ou repetida, no acidental

cometida por um agente agressor adulto (ou mais velho que a criana ou o adolescente), que lhes provoque dano fsico. Por ordem de freqncia, as leses por maus-tratos so mais comumente identificadas na pele e nas mucosas e, em seguida, no e

esqueleto, no sistema nervoso central e nas estruturas torcicas

abdominais. H presena de queimaduras, feridas, fraturas que no correspondem causa alegada. O comportamento muito agressivo ou aptico, teme os pais ou responsveis, fuga de casa com freqncia , problemas de aprendizagem so sinais que h maus-tratos.

ViolnciaSexual:

toda a ao na qual uma pessoa, em situao de

poder, obriga uma outra realizao de prticas sexuais, contra a vontade, por meio de fora fsica, influncia psicolgica, uso de armas e drogas. Pode ser caracterizada pelas seguintes situaes: Assdio Sexual Estupro Atentado Violento ao pudor Pornografia Infantil Explorao Sexual

Violncia Psicolgica:

toda

forma

de

rejeio,

depreciao,

discriminao, desrespeito, cobrana ou punio exageradas e utilizao da criana ou do adolescente para atender s necessidades psquicas dos adultos. Todas estas formas de maus-tratos psicolgicos podem causar danos ao desenvolvimento biopsicossocial da criana. Pela sutileza do ato e pela falta de evidncias imediatas de maus-tratos, este tipo de violncia dos mais difceis de serem identificados, apesar de embutido nos demais tipos de violncia. O tipo de violncia mais difcil de detectar em sua forma isolada. Por outro
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estar,

muitas vezes,

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lado, costuma estar presente concomitantemente aos demais tipos de abuso. Pode ser passivo (abandono emocional, negligncia com os cuidados afetivos) ou ativo (expressado de forma verbal ou em atitudes de ameaa, castigos, crticas, rejeio, culpabilizao, isolamento). Os sintomas e transtornos que aparecem nas crianas que sofrem maus-tratos psicolgicos no so especficos, podendo aparecer no s em outros tipos de maus- tratos como tambm em decorrncia de patologias de outras etiologias. Costuma ter conseqncias a longo prazo. Podemos encontrar: Distrbios do crescimento e do desenvolvimento psicomotor, intelectual,

emocional, social. Distrbios de comportamento tais como agressividade, passividade. Problemas psicolgicos que vo desde e a baixa em auto-estima, lidar com

problemas no desenvolvimento moral a agressividade e a sexualidade.

dificuldades

Distrbios do controle de esfncteres (enurese, escape fecal). Psicose,

depresso, tendncias suicidas. Sempre que existir indicao clnica e houver possibilidade, deve-

se pensar num acompanhamento psicolgico, evitando problemas futuros de adequao social da criana e do adolescente.

Violncia por Negligncia: pode chegar a causar a morte ou danos

irrecuperveis, j que priva a criana de algo de que ela necessita para o seu desenvolvimento sadio (ausncia de proteo, privao de alimentos, ou de medicamentos, atraso de vacinao). Este tipo de violncia de difcil identificao em nosso pas uma vez que muitas vezes esse estado de abandono acontece em decorrncia da precria situao scio- econmica da famlia.
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A negligncia um dos tipos de maus-tratos mais freqentes, e aparece muitas vezes associada a outras formas. Dois critrios so necessrios para caracterizar a negligncia: Cronicidade (deve-se observar a ocorrncia reiterada e contnua de algum indicador para determinar um caso como negligente) Omisso (um responsvel deve ter deixado de satisfazer alguma necessidade da criana). Embora haja a discusso a respeito de quem o responsvel pelos cuidados da criana (Estado, sociedade, famlia), e das repercusses que as dificuldades scio- econmicas podem ter na sua vida, considera-se que a negligncia ocorre quando no se satisfazem as necessidades bsicas da criana. Mesmo em condies de pobreza, a famlia possui um estoque de possibilidades para prover os cuidados de que a criana necessita. Esse "padro" observvel, na prtica, pela comparao com os cuidados que outras famlias, em mesma situao de pobreza. dispensam aos seus filhos. A criana negligenciada pode apresentar: Aspecto de m higiene; Roupas no adequadas ao clima local; Desnutrio por falta de alimentao, por erros alimentares persistentes; Lares sem medidas de higiene e de segurana; Falta de superviso da criana, provocando leses e acidentes de repetio; Freqncia irregular escola, escolaridade inadequada idade, no participao dos pais nas tarefas escolares; Grandes perodos de tempo sem atividades, adolescentes com muito tempo livre sem superviso, expostos ao provvel contato com ambientes de risco.

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3.

SINAIS

DE

ALERTA

O primeiro sinal de alerta que aponta para uma situao de risco para a violncia intrafamiliar a constatao da diminuio, perda ou ausncia de vnculos entre pais e filhos, o que demonstra a necessidade de um acompanhamento desta famlia. Devem estar todas as equipes (sade, educao, ao social e Conselho Tutelar, etc.) atentos comportamento: Criana muito tmida, retrada ou aptica, Sintomas de depresso, Sinais de pnico ao contato fsico ou pessoas, Baixo rendimento escolar das crianas e adolescentes, Presena de leses, Outros agravos presentes (infeo urinria e assaduras de repetio, etc) para a ocorrncia de alteraes no

4. FLUXO DE ATENO EM CASOS DE VIOLNCIA CONTRA A CRIANA OU ADOLESCENTE Nos casos suspeitos de violncia contra a criana ou o adolescente, a situao dever ser avaliada sistematicamente, sempre que possvel com a presena de mais um profissional. O histrico e a presena de um ou mais sinais de alerta levam a uma avaliao global da situao, podendo afastar ou manter a suspeita. Quando a suspeita se mantiver. o momento em que se deve incluir a criana ou o adolescente na Rede de Proteo, preenchendo a Notificao Obrigatria (NO) em trs vias. Durante o preenchimento da NO, avaliada a situao, para que a criana ou o gravidade da

adolescente e seus familiares sejam

encaminhados para o Centro de Referncia Especializado em Assistncia

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Social (CREAS), afim de que a situao seja revertida ou estabilizada. Nesta avaliao verifica-se se h necessidade de contatar o conselho tutelar de imediato. (Vide Fluxo de atendimento em anexo). As aes sero

acompanhadas e monitoradas pela Rede local em suas reunies mensais, a qual realizar a avlaio global da situao. Para que haja uma viso global da situao, apresenta-se um conjunto de procedimentos a serem consultados e utilizados

pelas equipes das Unidades Notificadoras, de acordo com a gravidade do caso:

A) CASOS LEVES: Realizar abordagem da criana ou do adolescente, valorizando o

acolhimento, a escuta e o dilogo. Abordar se possvel os pais e os responsveis da da criana ou do adolescente, seguindo os padres ticos do acolhimento. Conforme anlise da situao, realizar orientaes aos familiares , devidamente registradas. Nas unidades educacionais, avaliar a necessidade de orientaes aos professores que atuam com a criana ou o adolescente e os demais profissionais das escolas, sempre observando o sigilo. Em caso de confirmao da suspeita , estabelecer o nvel de gravidade da situao (Vide a classificao da situao em anexo) Inserir a criana ou o adolescente na Rede de proteo, preencher o NO ( Vide fluxo de encaminhamento da NO em anexo), criana ou o adolescente aos servios disponveis da

Encaminhar a

rede (Sade, Educao e Ao Social), conforme a necessidade.

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B) CASOS MODERADOS: Adotar os mesmos procedimentos referentes aos casos leves

acrescidos dos itens abaixo: Em caso de necessidade contactar imediatamente o Conselho Tutelar. Inserir a criana ou o adolescente em espaos de atendimento de servios e programas, de forma priorizada.

C) CASOS GRAVES Adotar os mesmos procedimentos referentes aos casos leves e moderados, acrescidos dos itens abaixo: Em situaes de emergncia, procurar garantir a proteo da criana ou do adolescente at que os servios pertinentes prestem o

devido atendimento e encaminhamento do caso. Encaminhar famlia, para Delegacia de Polcia para lavrar boletim de ocorrncia e ser encaminhado ao Instituto Mdico Lega para exame de corpo de delito. Contatar imediatamente o Conselho Tutelar, encaminhando em

carter de emergncia a ficha de notificao (1 via branca) atravs de fax ou de veculo da respectiva secretaria da unidade notificadora. Contatar via telefone o CREAS (dias teis), encaminhando em carter de emergncia a ficha de notificao (2 via amarela) atravs de fax ou de veculo da respectiva secretaria da unidade notificadora. Nos casos de violncia sexual ocorridas at 72 horas as crianas ou os adolescentes devem ser encaminhados para um dos hospitais de referncia, caso a violncia tenha ocorrido a mais de 72 horas as mesmas devem ser encaminhadas para as Unidades de Sade, conforme anexo deste protocolo. Ver prximo item
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Inserir o caso para discusso da Rede nas prximas reunies ordinrias e extraordinrias.

Fluxo de atendimento da vtima de violncia

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4.1 ATENDIMENTO S VTIMAS DE VIOLNCIA SEXUAL 4.1.1 Atendimento nos Casos de Agresso Ocorrida at 72 Horas a) Atendimento na Unidade de Sade Realizar a contracepo de emergncia o mais precocemente possvel nas pacientes em idade frtil que no estejam usando um contraceptivo efi caz ou na impossibilidade de avaliar o mtodo contraceptivo em uso. Providenciar o transporte imediato da vtima ao hospital de referncia Orientar os familiares para no higienizar a criana ou o adolescente e no trocar a sua roupa. Preservar a criana e o adolescente impedindo que repitam o relato da agresso, permitindo que eles relatem apenas o que julgar importante. b) Atendimento no Hospital de Referncia Solicitar a requisio dos exames periciais na Delegacia de Polcia Solicitar a presena do mdico legista de planto, atravs de contato telefnico. Aguardar a presena do mdico legista para que os exames clnicos, laboratoriais e periciais sejam realizados num nico momento, humanizando o atendimento. A vtima no deve ser higienizada, assim como suas roupas no devem ser trocadas antes do exame clnico e pericial para no remover possveis provas, a no ser que haja risco de vida. O atendimento e a coleta de exames devem ser realizados conjuntamente. Nesse momento, ambos os mdicos estabelecem o nvel de gravidade, o risco de gravidez e o risco de exposio para a infeco das DST/AIDS. A vtima poder ser internada ou orientada para o tratamento ambulatorial. A prescrio da contracepo de emergncia, quando necessria, da profilaxia das DST/AIDS e hepatite B, e a solicitao de coletas dos exames laboratoriais complementares so da competncia do mdico clnico. A vtima e seus pais devem ser encaminhados para o Servio Social e Servio
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de Psicologia. O mdico clnico deve realizar os registros necessrios no pronturio mdico, no s para o acompanhamento da vtima como tambm para fins legais. Devem constar no registro: data, hora dos atendimentos, histria clnica, exame fsico completo, exame ginecolgico, descrio minuciosa das leses (relatando se so recentes ou no e sua localizao especfica, utilizando o modelo horrio), descrio do relato da paciente, orientaes fornecidas e a identificao de todos os profissionais que tambm prestaram o atendimento. O mdico clnico deve preencher a Notificao Obrigatria da Rede de Proteo e a Ficha de Atendimento Vtima de Violncia Sexual. Nos casos de suspeita ou confirmao de gravidez nas adolescentes vtimas de violncia sexual, deve-se identificar se h o desejo de interrupo da gravidez e a existncia de valores morais ou religiosos que possam determinar ou influenciar a sua deciso. No caso da impossibilidade de realizar o aborto ou da deciso da manter a gestao, a adolescente deve ser encaminhada Unidade de Sade mais prxima de residncia para a realizao do pr-natal e/ou encaminhamento para adoo. As vtimas devem ser acompanhadas pelos hospitais por um perodo de 6 meses. c) Orientaes para a Vtima e para os Pais Orientar a vtima e os pais e/ou responsveis sobre o tratamento e os encaminhamentos necessrios. Na ausncia ou na recusa dos pais e/ou responsveis em seguir as orientaes, solicitar a presena imediata do Conselho Tutelar. Orientar os pais e/ou responsveis para que realizem o Boletim de Ocorrncia na delegacia de polcia do Municpio. Orientar o retorno ao servio em casos de atraso menstrual.
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Explicar

sobre

os

procedimentos

que

sero

realizados

durante

acompanhamento at a alta, ressaltando a importncia em seguir o tratamento proposto. Caso a adolescente tenha vida sexual ativa, orientar para o uso de preservativo em todas as suas relaes at que tenha alta. Enfatizar de que, mesmo utilizando outro mtodo anticoncepcional, o uso do preservativo imprescindvel para a preveno de possvel contaminao. Deve-se tambm fornecer preservativos. d) Anticoncepo de Emergncia AE A anticoncepo de emergncia (AE) uma medida essencial no atendimento de adolescentes que sofreram estupro, que j tenham atingido a menarca e que no estejam em uso de contraceptivo eficaz ou na impossibilidade de avaliar a eficcia do mtodo utilizado. No entanto, o mdico deve avaliar a necessidade da indicao do AE nas adolescentes em que o desenvolvimento puberal estiver bem adiantado mas ainda sem a menarca, uma vez que h relatos de adolescentes que engravidaram antes da menarca. Esse fato deve ser considerado diante da possibilidade de haver ocorrido a ovulao cerca de 14 dias, antes da menstruao. A probabilidade mdia de ocorrer gravidez aps uma nica relao sexual sem proteo, em qualquer dia do ciclo menstrual, de 2 a 4 %, sendo que este risco aumenta no perodo frtil. A AE pode ser utilizada em qualquer etapa da vida reprodutiva ou fase do ciclo menstrual para a preveno da gravidez. O mecanismo de ao da AE, se utilizada na primeira fase do ciclo menstrual, altera o desenvolvimento dos folculos impedindo a ovulao ou retardando-a por vrios dias. Na segunda fase do ciclo menstrual, aps a ovulao, a AE atua modificando o muco cervical, tornando-o espesso e hostil,
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dificultando a migrao dos espermatozides do trato genital feminino at as trompas em direo ao vulo. Por esses mecanismos, a AE impede a fecundao. No existem evidncias cientficas de que a AE exera efeitos aps a fecundao, de que atue impedindo a implantao ou de que implique a eliminao precoce do embrio. No h efeitos abortivos com o uso da AE. (CURITIBA, 2008) A anticoncepo de emergncia pode ser realizada de duas formas: Como primeira opo utiliza-se o progestgeno puro, o levonorgestrel em dose nica at 72 horas aps a agresso. Alguns estudos tm demonstrado que o mtodo ainda eficaz se usado at 5 dias aps a relao sexual desprotegida, mas com reduo do seu efeito, portanto a medicao deve ser administrada o mais cedo possvel. Como segunda opo utiliza-se o mtodo de Yuzpe que consiste na ultilizao de anticonceptivos orais combinados (estrognio e

progestgeno), de uso rotineiro no planejamento familiar. A associao mais estudada a que contm etinil-estradiol e levonorgestrel e devendo ser administrada o mais precoce possvel. Essa opo s deve ser utilizada na falta do levonorgestrel, pois sua eficcia menor e seus efeitos colaterais mais intensos. Em caso da paciente apresentar vmitos, utilizar antiemticos, e, se o vmito ocorrer dentro das primeiras 2 horas aps a ingesto, repetir a dose do hormnio.

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Figura 1 Opes para anti-concepo de emergncia. (CURITIBA, 2008)

Figura 2 - Exames Laboratoriais no 1. Atendimento: Momento Imunolgico Zero. 18

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Figura 3 Conduta diante do exame de sorologia contra hepatite B. (CURITIBA, 2008)

Figura 4 - Periodicidade das condutas previstas no acompanhamento (CURITIBA,

2008)

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e) Preveno de Doenas Sexualmente Transmissveis (DSTs no Virais)

O tratamento preventivo deve ser iniciado imediatamente, mesmo que, por algum motivo, no se possam realizar estes exames.

(CURITIBA, 2008)

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(CURITIBA, 2008)

F) Preveno de AIDS A violncia sexual na infncia freqentemente ocorre como abuso crnico e praticada por agressor do convvio familiar. Nos casos de abuso crnico, a quimioprofi laxia para o HIV no est indicada, devendo-se conduzir as abordagens diagnsticas da infeco pelo HIV, DST e hepatite viral. Na maioria
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dos episdios de abuso sexual em crianas, no ocorre penetrao e/ou contato de mucosas genitais com o esperma (CURITIBA, 2008) Quando o agressor comprovadamente HIV positivo, a quimioprofilaxia prescrita mediante qualquer violncia sexual, envolvendo contato direto do agressor com as mucosas da vtima por meio de penetrao vaginal, anal e/ou oral. J, quando o estado sorolgico do agressor desconhecido, a deciso teraputica deve ser realizada, sempre que possvel diante da avaliao sorolgica do agressor, no prazo de 72 horas, por meio do teste rpido. Quando o estado sorolgico do agressor no for identificado em tempo elegvel, o uso da profilaxia ser indicado em situaes como: penetrao vaginal, anal ou sexo oral com ejaculao. Os pais e/ou responsveis assim como o paciente devem ser informados sobre os efeitos colaterais e a necessidade de adeso ao esquema teraputico. Tambm devem ser esclarecidos de que a proteo conferida pela profilaxia contra a infeco pelo HIV no absoluta, mesmo com incio precoce e adeso completa ao tratamento. ESQUEMA ANTIRETROVIRAL: AZT + 3TC+LPV/r (BRASIL, 2007).

Pacientes expostos a agressores com sorologia desconhecida ou HIV positivo quando o agressor nunca recebeu tratamento anti-retroviral 22

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Pacientes expostos a agressores HIV positivo em tratamento com anti-retroviral, devero ser encaminhados ao servio de CTA do Municpio, ao especialista para utilizao de esquema anti-retroviral individualizado, conforme esquema antiretroviral do agressor.

g) Preveno de Hepatite B A gravidez em qualquer idade gestacional e a lactao no contra-indicam a vacinao anti-hepatite B e nem a aplicao da imunoglobulina;

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Indicado nos casos em que a criana e o adolescente no realizaram o esquema de vacinao ou realizou de forma incompleta; A segunda e a terceira dose devem ser administradas respectivamente em 1 e 6 meses aps a primeira;

Indicado nos casos em que a criana e o adolescente no realizaram o esquema de vacinao ou realizaram de forma incompleta. Se a dose a ser utilizada ultrapassar 5ml, dividir a aplicao em duas reas diferentes. Aplicar em membro diferente do usado para o esquema de vacinao. Maior eficcia na profilaxia obtida com uso precoce da HBIG, at 48 horas aps a agresso.

h) Acompanhamento e alta No primeiro ms aps a agresso sexual, deve-se acompanhar com mais freqncia a criana ou o adolescente, buscando fortalecer a adeso ao uso dos anti-retrovirais, bem como avaliar os possveis efeitos colaterais do uso desses medicamentos tanto clnica como laboratorialmente (hemograma,

transaminases, triglicerdeos, colesterol, glicemia). Nos meses subseqentes, as consultas de acompanhamento devem ser focadas no exame clnico-ginecolgico que diagnostique leses, corrimentos e quadros clnicos sugestivos de DSTs, assim como amenorria compatvel com gravidez. Essas consultas devem coincidir com a avaliao laboratorial preconizado para 4 semanas, 3 meses e 6 meses aps a agresso. Todos os casos assintomticos e/ou com exames laboratoriais negativos na primeira consulta, devem ser acompanhados clnica e laboratorialmente pelo perodo de 6 meses. Os casos com diagnstico de patologia ou de gravidez devem ser
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acompanhados de acordo com as especificidades de cada situao. A alta clnica ser dada aps 6 meses da agresso, desde que os resultados dos exames laboratoriais sejam negativos. Diante do diagnstico de gravidez decorrente da violncia sexual, a adolescente e seus pais/responsveis devem ser esclarecidos sobre as possibilidades de: Continuar a gravidez e permanecer com o filho e, neste caso ela deve ser encaminhada para o pr-natal; De continuar a gravidez e doar a criana, caso em que ela dever realizar o pr-natal e o conselho tutelar deve ser notificado; De interromper a gravidez (aborto), caso em que dever ser encaminhada para os hospitais de referncia (Hospital de Clnicas e Hospital Evanglico).

4.2 ATENDIMENTO NOS CASOS DE AGRESSO OCORRIDA APS 72 HORAS OU AGRESSES CRNICAS Os mdicos das Unidades de Sade (Bsicas tradicionais- mdicos pediatras e ESF Mdico generalista) so responsveis pelo atendimento clnico s vtimas de agresso sexual ocorridas aps 72 horas ou nos casos crnicos. Nesses casos, a profilaxia da DST/AIDS e a anticoncepo de emergncia no esto indicadas, mas o acompanhamento dessas vtimas deve ser realizado para o diagnstico de uma possvel infeco por DST/AIDS ou de gravidez.

4.2. 1. Primeiro atendimento O primeiro atendimento mdico deve ser focado na realizao do exame clnico e ginecolgico para diagnosticar leses, corrimentos e quadros clnicos
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sugestivos de DST assim como amenorria compatvel com gravidez. Solicitar os exames laboratoriais, independente da poca em que ocorreu a agresso, inclusive o hcg, se a paciente estiver em idade frtil. O mdico deve informar a vtima e os pais e/ou responsvel sobre os fatos constatados na avaliao clnica e laboratorial e orient-los para realizar o Boletim de Ocorrncia na delegacia de polcia do Municpio. O mdico tambm deve preencher a Notificao Obrigatria do SINAN NET. A coordenao da Unidade encaminha a notificao Coordenao materno infantil Nesses casos h a necessidade de comunicar imediatamente o Conselho Tutelar e ainda solicitar sua presena quando os pais e/ou responsveis no estiverem presentes ou forem omissos. Fazer via telefone, e anotar no livro de ocorrncias o Nome do conselheiro contatado, data e horrio da ligao e assinatura de dois servidores como testemunhas da ligao. Quando a adolescente tiver vida sexual ativa, orientar para o uso de preservativo em todas as suas relaes at que tenha alta. Enfatizar que, mesmo utilizando outro mtodo anticoncepcional, o uso do preservativo imprescindvel para a preveno de possvel contaminao. Deve-se fornecer preservativos. Este usurio dever ser encaminhado ao Centro de Referncia especializado em Assistncia Social onde ser acompanhado pela equipe de assistentes sociais e psiclogos.

4.2.2 Acompanhamento e alta Nos meses subseqentes ao primeiro atendimento, as consultas de acompanhamento continuam focadas no exame clnico-ginecolgico que diagnostique leses, corrimentos e quadros clnicos sugestivos de DSTs assim como amenorria compatvel com gravidez. Essas consultas devem coincidir com a avaliao laboratorial preconizado para 4 semanas, 3 meses e 6 meses
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aps a agresso. Todos os casos assintomticos e/ou com exames laboratoriais negativos na primeira consulta devem ser acompanhados clnica e

laboratorialmente pelo perodo de 6 meses. Os casos com diagnstico de patologia ou de gravidez devem ser acompanhados de acordo com as especificidades de cada situao. A alta clnica ser dada aps 6 meses da agresso, desde que os resultados dos exames laboratoriais sejam negativos. Diante do diagnstico de gravidez decorrente da violncia sexual, a adolescente e seus pais/responsveis devem ser esclarecidos sobre as possibilidades de: Continuar a gravidez e permanecer com o filho e, neste caso ela deve ser encaminhada para o pr-natal; De continuar a gravidez e doar a criana, caso em que ela dever realizar o pr-natal e o conselho tutelar deve ser notificado; De interromper a gravidez (aborto), caso em que dever ser encaminhada para os hospitais de referncia (Hospital de clnicas e Hospital evanglico).

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FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO VTIMAS DE VIOLNCIA SEXUAL

Acolhimento da vtima

At 72 horas

Aps 72 horas

Anticoncepo de emergncia

Primeiro Atendimento Avaliao Clnica, notificao, registro no pronturio,tratamento das intercorrncias e Exames laboratoriais: hcg, VDRL, Anti-HIV, HBsAg e anti HBsAg, Anti-HCV, Imunofluorescncia direta, cultura, bacterioscopia e exame a fresco para gonococo, chlamidia e trichomonas

Diagnstico de gravidez

SIM

NO

Orientar e seguir o protocolo Acompanhamen to, encaminhar ao CREAS

NO

Diagnstico de DST AIDS

SIM

Alta e Consulta mdica 6 meses aps o ato violento.

Tratar conforme protocolo e encaminhar ao CTA

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5. AVALIAO

GLOBAL

DO

NVEL

DE

GRAVIDADE

A avaliao do nvel de gravidade feita para nortear a tomada de decises sobre condutas a serem adotadas. Para ser realizada, deve a equipe coletar o maior nmero de informaes sobre a vtima, agresso, a famlia e o provvel autor da violncia. Os quatro fatores devem ser cuidadosamente avaliados o tipo de

conforme as caractersticas descritas nos quadros

abaixo e depois

serem pontuados em risco leve (1 ponto), risco moderado ( 2 pontos ) e risco grave ( 3 pontos) e ento calculados. QUADRO 1 AVALIAO DA VTIMA Risco leve - 1
Bom estado geral; Boa Sem distrbio comportamento relao histria de de

Risco Moderado - 2
Estado e geral regular, de apetite,

Risco Grave- 3
Mau estado geral;

palidez, distrbio de sono Sinais de com os responsveis; Desenvolvimento fsico ausncia e psicomotor de adequado vnculo com desateno, doenas de repetio e outros; Vnculo ou de aprendizagem. com os responsveis diminudo; Apatia, agressividade, comportamento de risco; Atraso do desenvolvimento psicomotor; Diminuio rendimento escolar; Uso de drogas; do

os respon

Fracasso escolar, fugas Uso crnico de drogas Comportamento delinquente Portador de necessidades especiais

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QUADRO 2 AVALIAO DO TIPO DE AGRESSO Risco leve - 1

Leses leves e que no so repetitivas Descuido com as necessidades de sade, educao e proteo por parte dos responsveis; uso de palavras e/ou atitudes rudes frente a ato cometido pela criana.

Risco Moderado - 2
Leses fsicas que necessitem do atendimento mdico ambulatorial; Agresses leves anteriores; Comprometimento da sade, educao

Risco Grave- 3
Leses procedimentos mdicos-hospitalares leses que exigem

Auto agresso caracterizada Explorao do trabalho da criana e do adolescente; humilhao, castigos excessivos, recriminaes constantes, ameaas, desqualificao ou impedimento a

queedemonstram proteo; tortura Desnutrio por comportamento de risco acentuada, ausncia de condies mnimas de higiene e proteo; Agresso psicol gica repetitiva, com ameaas vida e sade e abandono Tentativa de suicdio Violncia sexual Sndrome

qualquer forma de lazer;

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QUADRO 3 AVALIAO DO DO PROVVEL AUTOR DA VIOLNCIA Risco leve - 1

Sem antecedentes de violncia e/ ou drogadio Justifica como a agresso modo

Risco Moderado - 2
Apresenta rgidos de critrios educao,

Risco Grave- 3
Responsvel por como

agresses a outros utilizando-se da violncia fsica e/ou psicolgica membros da famlia Usurio de lcool Dependente de lcool /ou outras drogas; e/ou outras drogas

forma s

culturalmente aprendido Despreparado entender as fases desenvolvimento criana/adolescente, Apresenta dificuldade de colocar limites; Apresenta para do da

Tem sinais que indicam de educar, mas aceita rever sua conduta; Apresenta sinais ou problemas emocionais. tem diagnstico de transtorno mental com agressividade sociopatia ou

(transtorno

de personalidade) Comportamento auto-

problemas emocionais transitrios, Apresenta bom vnculo com a cr agressor.

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QUADRO 4 AVALIAO DA FAMLIA Risco leve - 1

Bom relacionamento familiar; Reconhece a agresso como

Risco Moderado - 2
Responsvel nico,

Risco Grave- 3
Histria de violncia

sem condies familiar crnica; Indiferena, sinais de rejeio ou desprezo; Responsvel agressivo;

um erro e tem meios de evitar de sustento ou manuteno novas agresses; do filho; Histriade maus-

Assume a defessa da crianatratos com outros membros ou do adolescente famlia; que da sofreu agresso

extra-familiar, demonstrando no Impede o acesso da criana ou do

No reconhece a agresso como um risco

para adolescente; a criana ou o adolescente; Demon Retardo atendimento em procurar em

situao de risco; Histria de abandono anterior;

Aps avaliao de cada fator citado acima deve-se aplicar o quadro abaixo, que permitir a definio do caso.
familiar.

Conivncia

com

agresso domiciliar ou extra-

QUADRO 5 PONTUAO E TABULAO

NVEL DE VTIMA TIPO DE AUTOR DA FAMLIA TOTAL LIMIARES

GRAVIDADE LEVE

AGRESSO VIOLNCIA

1 2 3

1 2 3

1 2 3

1 2 3

4 8 12

45 68 9 12

MODERADO

GRAVE

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6.INFORMAESCOMPLEMENTARES 6.1 ORIENTAES GERAIS Todos os dados da Notificao obrigatria devero ser

preenchidos corretamente, de forma clara sem rasuras. Os dados da Notificao obrigatria so extremamente sigilosos, devendo ser mantidos em total segredo pela unidade notificadora. As vias branca e amarela devero ser enviadas para o Conselho Tutelar e CREAS via malote por meio dos responsveis das respectivas secretarias das unidades notificadoras para devido prosseguimento. Em caso de dvidas maiores deve ser contatada o responsvel da rede na respectiva secretaria: Sade (Coordenao de Sade da Criana), Educao (CAEC), Ao Social ( coordenao de proteo bsica e especial), ou diretamente o CREAS. Nos finais de semana e feriados, o CREAS no possui expediente, devendo somente ser contatado o Conselho Tutelar na ocorrncia de casos moderados e/ou graves. As Unidades de Sade e Pronto Atendimento devero lavrar a notificao do SINAN NET e encaminhar Coordenao de Sade da Criana.

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6.2 TELEFONES TEIS PARA A REDE Conselho Tutelar 3666-6726 / 3666-6319 Secretaria Municipal de Educao 3675-5971 (CAEC) Secretaria Municipal de Ao Social 3675-5973/ (Coordenao de Proteo Especial e Bsica) Centro de Referncia Especializado em Assistncia Social (CREAS) 3606-3506 Secretaria Municipal de Sade 3656-2980 Criana) Santa Casa de Misericrdia de Colombo 3656-3322 Pronto Atendimento Alto Maracan 3663-5028 / 3562-9828 Pronto Atendimento Osasco 3606-6271 Vigilncia Sanitria / Epidemiolgica 3656-3606 / 3656-3697 Hospital de Clnicas UFPR 3360-1826 (Maternidade) Hospital Pequeno Prncipe 3310-1187 Ministrio Pblico 3656-3010 Delegacia de Polcia Civil 3656-3498 Instituto Mdico Legal 3322-0909 Vara da Infncia e Juventude 3222-7561 3656-7112 (Sade da

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7. ESTRUTURA DA REDE MUNICIPAL DE PROTEO

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8.REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:

BRASIL, Ministrio da Justia. Estatuto da Criana e do Adolescente. Lei 8.069 de 13 de julho de 1990. Braslia, 1990. BRASIL, Ministrio da Sade. Guia de tratamento clnico da infeco pelo HIV. Braslia, 2007. CURITIBA, Secretaria Municipal de Sade, Protocolo da Rede de Proteo Criana e ao Adolescente em situao de risco para a violncia, 3 ed,

Curitiba, 2008, 160p.

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ANEXO 1 - FLUXOGRAMA DAS NOTIFICAES DE VIOLNCIA

ESCOLA MUNICIPAL CMEI

UNIDADE DE SADE, PA, CAPS

Projeto Pr-criando Centros convivncia de

CAEC

COORDENAO DE SADE DA CRIANA

COORDENAO DE PROTEO BSICA E ESPECIAL

Casos leves e moderados

Casos graves

CRAS DE ABRANGNCIA DA RESIDNCIA DA VTIMA

CONSELHO TUTELAR

Fluxo casos graves Fluxo casos leves e moderados

CREAS

Obs: CRAS, CREAS e CT tambm so Unidades Notificadoras

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ANEXO 2 NOTIFICAO DE VIOLNCIA CRIANA E AO ADOLESCENTE PADRONIZADA NA SECRETARIA DE SADE - FRENTE

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NOTIFICAO DE VIOLNCIA CRIANA E AO ADOLESCENTE PADRONIZADA NA SECRETARIA DE SADE - VERSO

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