DISTOCIAS DR JORGE ALEJANDRO MICHEL VERGARA Definicin Distocia, del griego dustokia: mal parto. Parto anormal o difcil.

Eutocia, del griego eutokia: parto armonioso. Parto normal. Desviacin de las diferentes fases del trabajo de parto normal. Sinnimos: Trabajo de parto disfuncional. Progresin anormal del trabajo de parto. Falta de progreso del parto Es un diagnstico intermedio de distocia. Debe identificarse la causa final de la distocia.

Progresin del trabajo de parto Grado de dilatacin. Velocidad de dilatacin. Altura de la presentacin. Velocidad de descenso. Las curvas de Friedman EA Friedman estudi en 1950s la progresin del trabajo de parto de 500 mujeres. Describi la utilidad de los 4 parmetros de progresin del trabajo de parto.

Las curvas sigmoideas que describen la progresin del trabajo de parto se conocen como las curvas de Friedman. Estas curvas son las de un trabajo de parto ideal.

Causas de la distocia Las 3 Ps Potencia. Anormalidades de las fuerzas expulsivas. Producto (el pasajero). Anormalidades del producto. Pelvis. Anormalidades del canal de parto. Problemas de la potencia Contractibilidad uterina inadecuada. Mltiples marcapasos uterinos. Malformaciones uterinas. Infeccin uterina. Falta de fuerza para pujar (2a etapa). Agotamiento materno. Discapacidad materna. Bloqueo epidural sensorial y motor. Problemas de la pelvis Desproporcin cefaloplvica. Frecuencia 1 en 250 partos. Peso fetal o tamao ceflico mayores de lo usual (macrosoma, hidrocefalia, etc). El diagnstico definitivo es retrospectivo. Tipo de pelvis. Ginecoide y antropoide, buen pronstico. Androide y platipeloide, pronstico de distocia. Deformaciones plvicas. Problemas del producto Posicin anormal de la cabeza fetal. Presentacin occipitoposterior. Detencin transversa profunda. Anormalidades de deflexin. Ms comunes en pelvis no ginecoides. Asinclitismo. Problemas del producto Anormalidades fetales. Hidrocefalia. Masas cervicales y sacras. Hidropesa fetal.

Incidencia Nulparas, 25% del total de partos. Multparas, 10% del total de partos. 40% de todas las indicaciones para cesreas. 50% en primeras cesreas. 21% en cesreas repetidas. Factores de riesgo Maternos Edad materna >30 aos. No antecedente de parto vaginal. Parto distcico previo. Pelvis no ginecoide. Bajo o alto peso al nacer. Lesin uterina concomitante. Tener una madre con antecedente de distocia. Factores de riesgo Fetales Producto >4000 g. Producto masculino. No presentarse ceflico. Factores de riesgo Mdicos Uso de induccin del trabajo de parto. Ambiente defensivo, 6% de los GOs reportan distocia y hacen cesreas sin indicacin por temor a una demanda. Factores del mdico, >40 aos. Graduacin antes de 1990. Trabaja solo. No usa bloqueo epidural en fase activa. Tener tasa alta >20% de cesreas. Factores que no modifican el riesgo Uso de analgesia epidural (fase activa) Tipos de distocia Prolongaciones: Fase latente prolongada. Retrasos: Retraso de la fase activa y descenso retrasado. Detenciones: Desaceleracin prolongada. Detencin de la dilatacin. Detencin del descenso.

Tipos de distocia Prolongaciones Fase latente prolongada.

Fase latente prolongada Criterio diagnstico Fase latente prolongada. Nulparas, >20 horas. Multparas, >14 horas. Fase latente prolongada Causa Contracciones uterinas irregulares o descoordinadas. Fase latente prolongada Manejo Tratamiento expectante. Reposo. Hidratacin. Analgesia con narcticos. Tratamiento intervencionista. Amniotoma. Estimulacin con oxitocina. Tipos de distocia Retrasos o demoras

Retraso de la fase activa. Descenso retrasado.

Fase activa retrasada Criterio diagnstico Retraso de la fase activa. Velocidad de dilatacin Nulparas <1.2 cm/hr. Multparas <1.5 cm/hr. Retraso de la fase activa Causas Desproporcin cefaloplvica. Problemas de la deflexin. Retraso de la fase activa Manejo Estimulacin con oxitocina. Parto por cesrea.

Descenso retrasado Criterio diagnstico Descenso retrasado. Velocidad de descenso Nulparas <1.0 cm/hr. Multparas <2 cm/hr. Descenso retrasado Causas Analgesia epidural. Bloqueo motor. Agotamiento fsico de la madre. Descenso retrasado Manejo Si la frecuencia cardiaca fetal es adecuada y la madre no presenta agotamiento. Continuar el trabajo de parto. De otro modo, Parto vaginal operatorio. Parto por cesrea. Tipos de distocia Detenciones o interrupciones Desaceleracin prolongada. Detencin de la dilatacin. Detencin del descenso.

Desaceleracin prolongada Criterio diagnstico Desaceleracin prolongada. Nulparas, >3 hrs. Multparas, >1 hrs. Desaceleracin prolongada Causas Posicin fetal anormal. Desproporcin cefaloplvica. Desaceleracin prolongada Manejo Estimulacin con oxitocina. Parto por cesrea.

Detencin de la dilatacin Criterio diagnstico Detencin de la dilatacin. Nulparas y multparas, >2 hrs. Detencin de la dilatacin Causas Contracciones uterinas ineficaces. Detencin de la dilatacin Manejo Estimulacin con oxitocina. Parto por cesrea.

Interrupcin del descenso Criterio diagnstico Detencin del descenso. Nulparas y multparas, >1 hrs. Detencin del descenso Causa Contracciones uterinas inadecuadas. Desproporcin cefaloplvica. Posicin fetal anormal. Asinclitismo. Detencin del descenso Manejo Si la frecuencia cardiaca fetal es adecuada y la madre no presenta agotamiento. Estimulacin con oxitocina. De otro modo, Parto vaginal operatorio. Parto por cesrea.

Diagnstico Historia clnica. Exploracin plvica. Partograma. Evaluacin de las 3 Ps.

Historia clnica Definir si la paciente est o no en trabajo de parto. Historia de las contracciones. Partograma o nota sobre la ltima exploracin plvica. Historia obsttrica previa. Historia de factores de riesgo. Examen fsico Exploracin abdominal. Maniobras de Leopold. Estimacin de peso. Exploracin plvica. Dilatacin, borramiento, posicin. Pelvimetra clnica. Cada 2 horas. Evaluacin de las fuerzas expulsivas Evaluar las contracciones. Manualmente, con monitor o con un catter intrauterino. 3-5 contracciones en 10 minutos. Calcular las unidades de Montevideo en 10 minutos. Presin (mmHg) x frecuencia (cpm). Adecuadas >200 en 10 minutos. Evaluacin de anormalidades del producto Maniobras de Leopold. Determinar posicin, presentacin. Estimar peso. Ultrasonido. Evaluar anormalidades fetales. Evaluar peso del producto. La estimacin de peso puede ser hasta 20% menor en el 3er trimestre. Evaluacin del canal de parto Determinacin del tipo de pelvis. Pelvimetra clnica. Pelvimetra por rayos X, TAC o RMN. Pelvimetra por ultrasonido. Se combinan las medidas fetales de US con las plvicas por rayos X o TAC para obtener el ndice fetoplvico.

Manejo Opciones de tratamiento/prevencin. Amniotoma. Estimulacin con oxitocina. Uso de analgesia epidural. Revisin conjunta. Manejo activo del trabajo de parto. Objetivos del tratamiento Proporcionar las mejores posibilidades de vida al producto. Proporcional las mejores posibilidades de salud a la madre. Reducir el tiempo de estada en el hospital. Reducir los costos de atencin. Amniotoma Ruptura artificial de las membranas corioamniticas. Induce la liberacin de prostaglandinas. Acelera el trabajo de parto entre 1 y 2.5 horas. Amniotoma Tcnica Se revisa la dilatacin y el descenso. Se registra la frecuencia cardiaca fetal (antes y despus). La presentacin debe estar encajada. Se rasgan las membranas con pinzas Allis, con amniotomo o con los dedos. Se registra la calidad del lquido amnitico. Amniotoma Riesgos Colapso de cordn. Infeccin neonatal y materna. Desaceleraciones de la FCF. Hemorragia en placenta de insercin baja o vasa previa. Lesin de la presentacin fetal. Asinclitismo. Amniotoma Contraindicaciones Las mismas que el parto vaginal. Placenta previa y vasa previa. Presentacin no encajada. Infecciones por VIH, herpes y hepatitis.

Estimulacin con oxitocina Pptido secretado por la hipfisis posterior que induce contracciones uterinas. El tero aumenta los receptores para oxitocina semanas antes del trabajo de parto (x300). Se administra IV. La respuesta es muy variable entre pacientes. Estimulacin con oxitocina Pueden ocurrir contracciones uterinas hipertnicas. Tiene efecto antidiurtico que puede causar retencin de lquidos. Potenca el efecto vasopresor de los simpticomimticos. Manejo activo del trabajo de parto Educacin materna para autodiagnstico del trabajo de parto. Diagnstico estricto del trabajo de parto. Ingreso de la paciente en fase latente. Asignacin de una persona (enfermero(a)/partero(a)/estudiante) para la atencin a cada paciente. Manejo activo del trabajo de parto Exploracin cervical cada 2 horas. Amniotoma al iniciar fase activa (por la pendiente). Induccin con oxitocina si la velocidad de dilatacin <1 cm/hr. Opcionalmente, uso de oxitocina en la tercera etapa. Disminuye el tiempo de trabajo de parto (<12 hrs en >90% pacientes). Reduce el tiempo de estancia hospitalaria. Reduce la fiebre postparto. Disminuye (ligeramente) la incidencia de cesrea (entre 10 a 1.5% menos). Complicaciones de la distocia Corioamnioitis. Cesrea. Lesiones fetales por mala posicin. Sufrimiento fetal. Complicaciones de la distocia Corioamnioitis Ruptura espontnea o artificial de membranas. Infecciones va vagina-crvix. Las pacientes con distocia sufren mayor cantidad de exploraciones cervicales.

Complicaciones de la distocia Cesrea Prdidas sanguneas. Lesiones en vsceras. Infecciones. Dehiscencia y hernia. Retencin urinaria. Complicaciones de la anestesia. Complicaciones de la distocia Sufrimiento fetal Un trabajo de parto anormal se asocia con: Sufrimiento fetal (si el partograma cruza la lnea de alerta). Probabilidad 4x. Sensibilidad: 27%. Necesidad de resucitacin fetal (si el partograma cruza la lnea de accin). Probabilidad 4x. Sensibilidad: 8%. Fallas mdico-legales No hacer el diagnstico de distocia a tiempo. No interrumpir el embarazo cuando la causa de la distocia pone en peligro la vida. No diferenciar distocia de trabajo de parto falso. Realizar cesrea sin indicacin. Incluyendo usar la cesrea como medicina defensiva. Estimular con oxitocina a pacientes con contraindicaciones.