ARTIGO / ARTICLE

Ateno a Crianas e Adolescentes Vtimas de Violncia Domstica: Anlise de um Servio Care of Children and Adolescents Suffering Domestic Violence: Analysis of a Service
Suely F. Deslandes 1
DESLANDES, S. F. Care of Children and Adolescents Suffering Domestic Violence: Analysis of a Service. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 10 (supplement 1): 177-187, 1994. This paper provides a partial synthesis of the study entitled Prevent and Protect: Analysis of an Organization to Aid Children Suffering from Domestic Violence. The study analyzes the work of Regional Centers Against Child Abuse (CRAMIs) in caring for children and adolescents who have been abused through intra-family violence. In technical and methodological terms, the study promotes a dialogue between quantitative and qualitative approaches, focusing on structure, processes, and representations present in the work of the CRAMIs, and characterizing the families assisted during the 1988-1992 period. It presents the profile of the families as well as the profile of the CRAMIs work. In light of the results, the study considers the potential contribution of CRAMIs to the implementation of actions in the public health system. Key words: Domestic Violence; Violence Against Children; Infant Health; Adolescent Health

INTRODUO Estudiosos afirmam que, quando se tratam dos aspectos de morbidade por violncia contra crianas, o mbito familiar o locus privilegiado destes atos sociais (Azevedo & Guerra, 1989; Guerra, 1985; Oliveira, 1989; Santos, 1987; Straus et al., 1980), infligidos quase sempre pelos prprios pais ou responsveis e exercidos de forma variadas, isto , atravs de violncia fsica, violncia sexual, violncia psicolgica, abandono intencional e negligncia, ou seja, por um conjunto de atos violentos denominados maus-tratos. A questo dos maus-tratos pode ser encontrada em relatos clnicos que datam de fins do sculo XIX. Contudo, somente no sculo XX, mais precisamente na dcada de 60, estes passam a constituir um problema de sade, reconhecido sob a epgrafe sndrome do beb espancado SIBE (the battered baby syndrome). Uma dcada aps sua definio, alguns pases
1 Centro Latino-Americano de Estudos de Violncia e Sade da Fundao Oswaldo Cruz. Av. Brasil, 4036, sala 702, Rio de Janeiro, RJ, 21040-361, Brasil.

reconhecem, em nvel mais amplo, os maus-tratos como um srio problema de sade pblica. Nos E.U.A., por exemplo, na dcada de 70 so criados programas nacionais de preveno primria e secundria, alm de centrais de denncias, tornando pblico um problema considerado particular. Em inqurito realizado nos E.U.A., em 1985, apontou-se que 62% dos pais utilizavam a agresso, materializada em empurres, tapas e, at, uso de armas, no trato com os filhos (NCCAPR, 1992). Segundo o National Incidence Study, ao longo do ano de 1986, nos E.U.A., 311.500 crianas, ou 4,9 em cada 1.000, foram abusadas fisicamente; 188.100 crianas, ou 3 em 1.000, foram abusadas emocionalmente; 133.600 crianas, ou 2,1 em 1.000, foram abusadas sexualmente; e 507.700, ou 8,1 em 1.000, foram vtimas de negligncia fsica (U.S. Department of Health and Human Services, 1991). No Brasil, somente na dcada de 80 a temtica da violncia emerge como um problema de sade pblica, ampliando o espao para se discutir a questo dos maus-tratos. Assim, ainda se desconhece a freqncia exata dos casos de

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abuso contra a criana e o adolescente, pois conta-se basicamente com o registro dos poucos servios existentes no pas para a identificao e atendimento das famlias que praticam maustratos. A Associao Brasileira de Crianas Abusadas e Negligenciadas estima a ocorrncia de 4,5 milhes de crianas vtimas de abuso e negligncia por ano no pas. Estatsticas do Servio de Advocacia da Criana (SAC) da Secretaria do Menor de So Paulo registraram o atendimento de 6.056 casos de crianas vtimas de violncia na Capital, no perodo de 1988 a 1990. Destes, 64% eram casos de violncia domstica. A Associao Brasileira de Proteo Infncia (Abrapia), no perodo de 1991 a maro de 93, realizou 3.981 atendimentos de crianas vitimizadas no lar no Rio de Janeiro. Apesar da inexatido dos dados, o problema tem se mostrado relevante, pela conscincia da freqncia com que se apresenta e pelo reconhecimento cientfico das conseqncias deletrias para o crescimento e desenvolvimento das crianas vitimizadas. H hoje, no Brasil, o desenvolvimento de uma conscincia social em torno do tema da proteo infncia. Apontamse, portanto, os desafios de conhecer melhor o fenmeno dos maus-tratos na realidade brasileira como estratgia para encontrar formas de preveno. Neste trabalho, portanto, parte-se da premissa de que, para sugerir aes ao Sistema Pblico de Sade, necessrio primeiro delinear o perfil dos sujeitos sociais envolvidos na prtica dos maus-tratos, bem como avaliar as formas de atuao que, embora poucas e iniciantes, j existem no pas. No estudo do qual se origina o presente artigo analisou-se a atuao de uma organizao pioneira no atendimento de famlias que praticam a violncia domstica: os Centros Regionais de Ateno aos Maus-Tratos na Infncia (Cramis), organizaes no-governamentais que existem h 9 anos em vrios municpios de So Paulo. O Crami foi fundado em 1985, em Campinas, e posteriormente implantado em outros municpios do Estado de So Paulo: Itapira, Piracicaba, Botucatu, Sorocaba, So Jos do Rio Preto, Santo Andr e Bauru. Cada Crami regional

privilegia projetos de atuao segundo as necessidades da comunidade a que atende e segundo suas possibilidades de infra-estrutura. O Crami dirige-se ao atendimento de crianas vtimas de maus-tratos e de suas famlias, tendo como objetivos a proteo e a assistncia criana vtima de maus-tratos. Sua atuao visa, fundamentalmente, a proteo, o registro e o tratamento dos casos, bem como a promoo da criana junto famlia. O Crami tem como ao bsica o Programa Emergencial, o qual gerador dos demais programas: nele a criana e o adolescente vtimas de maus-tratos so atendidos dentro do mbito familiar. A abordagem no atendimento realizada com a famlia e as crianas e adolescentes, efetuando um trabalho de conscientizao e sensibilizao (Crami, 1992: 02). Atravs do Programa Emergencial, os profissionais registram os casos notificados; fazem visitas domiciliares e diagnsticos; atuam nas famlias por meio de orientao com assistentes sociais e psiclogas; e encaminham as famlias aos recursos de sade, de assistncia social e jurdicos da comunidade. O Programa se processa nos seguintes momentos: 1) notificao, atravs de telefonema, carta ou pessoalmente; 2) encaminhamento ao servio social, que estabelece o grau de prioridade para a entrevista em domiclio; 3) verificao da situao real da criana e da famlia em relao ao problema; 4) diagnstico; 5) encaminhamentos. O Crami fundamenta-se principalmente numa premissa de descentralizao de aes, envolvendo diferentes instituies sociais numa gesto de co-responsabilidades na proteo da criana e adolescentes vtimas de violncia domstica (Crami, 1992: 02). A famlia maltratante compreendida como partcipe de um problema que envolve uma complexidade de determinantes culturais, scio-psicolgicos, econmicos, religiosos e psiquitricos, cujas diferenas regionais interferem na sua compreenso (Santos, 1991). Assim, o Crami opta por uma ao educativa e no-criminalizadora, entendendo que a melhor instituio para a proteo da criana sua prpria famlia e que as diferentes caractersticas regionais devem conduzir a uma atuao regionalizada diferenciada.

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METODOLOGIA EMPREGADA A opo metodolgica da pesquisa fundamentou-se numa abordagem que conjugou a anlise quantitativa de dados referentes a 1.645 famlias atendidas, com a anlise qualitativa de 45 depoimentos dos atores sociais envolvidos na atuao: tcnicos dos Cramis, famlias e profissionais de outras instituies que participam nos encaminhamentos. O estudo focalizou a estrutura, os processos e as representaes presentes na atuao dos Cramis, alm de caracterizar as famlias atendidas no perodo de 1988 a 1992. A anlise qualitativa foi um procedimento importante nesta investigao, auxiliando a compreenso e sugerindo novas questes abordagem quantitativa. Buscou-se dar conta tanto das relaes que constituem a base estrutural quanto das representaes sociais que retm a vivncia destas relaes experimentadas pelos atores e as significaes por eles atribudas s suas aes. Para definir a amostra quantitativa obteve-se, primeiramente, a populao atendida nos vrios Cramis ao longo do perodo. Em seguida, foram analisadas as amostras pilotos, a partir da definio das variveis de interesse, determinando-se o tamanho amostral de cada um dos Cramis. Para o clculo do tamanho da amostra foi utilizada, nos Cramis de Campinas e Bauru, a frmula indicada por Tortora (1978), que se aplica a distribuies multinomiais. Para os outros Cramis (Piracicaba, Botucatu, Itapira, Sorocaba e So Jos do Rio Preto) foi utilizada a frmula que se aplica a distribuies binomiais. Em virtude de as distribuies multinomiais gerarem um tamanho de amostra muito grande, aumentando ainda mais o tempo para a anlise dos casos, optou-se pela utilizao de duas frmulas diferentes (binomial e multinomial), embora a anlise multinomial fosse a mais indicada, por permitir estimar para mais de duas categorias de abuso. A amostra foi composta da seguinte maneira: Campinas, 452 casos; Piracicaba, 228; Botucatu, 169; Bauru, 272; So Jos do Rio Preto, 239; Itapira, 113; e Sorocaba, 172. As freqncias e propores, bem como os cruzamentos de variveis, foram obtidas excluindo-se respostas ignoradas nos registros, ou

seja, os clculos estatsticos foram feitos somente com as informaes realmente verificadas. Para os cruzamentos de variveis, freqncias e propores foi utilizado o software Epi-Info, verso 5.0, enquanto para os testes de concordncia o programa CONCORD (Klein & Coutinho, 1988). Em virtude de o plano amostral do estudo ter considerado a populao isolada de cada Crami (amostragem aleatria simples), e no a populao de todos os Cramis como uma nica populao, no se pde estimar os resultados para todos os Cramis em conjunto, e sim estim-los separadamente. Dos Cramis estudados, dois (Sorocaba e Itapira) apresentaram srias deficincias no registro. Esses no foram excludos, mas seus dados merecem ser relativizados.

CARACTERIZANDO UMA REALIDADE COMPLEXA

A Famlia

As condies econmicas das famlias atendidas neste servio apontam que a maioria absoluta (sempre acima de 70,0%) percebe uma renda familiar variando entre menos de um salrio mnimo (SM) a trs salrios mnimos. Dessas famlias investigadas, cerca de 80,0% tm dois ou mais filhos, agravando a situao de pobreza constatada (Quadro 1). Vale comentar este aspecto mais demoradamente. A literatura clssica sobre o tema afirma que todas as classes sociais vivenciam o problema da violncia domstica (Straus et al., 1980; Garbarino & Gilliam, 1981). Contudo, nas classes populares que se encontram os maiores percentuais de registros colhidos. Entretanto, no se pode esquecer que a concentrao de renda no Brasil tem crescido cada vez mais (Saboia, 1993). Dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios PNAD (IBGE, 1990) apontam que, no ano de 1989, 30,7% das famlias brasileiras recebiam rendimento mensal na faixa de 0 a 2 salrios mnimos, e uma vez estendido o rendimento familiar faixa de 0 a 5 salrios mnimos, este percentual eleva-se a

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QUADRO 1. Caractersticas Familiares das Crianas e Adolescentes Atendidos no Cramis, 1988-1992

C R A M I Caractersticas Familiares Renda Familiar Faixa de 1 a 3 SMs Presena de 2 ou Mais Filhos Nmero Total de Crianas Agredidas Pais que Residem com a Criana Pai e Me Somente Me 47,1 36,3 N = 437 48,5 31,4 N = 169 39,8 38,1 N = 113 38,2 41,2 N = 228 40,8 12,3 N = 272 46,9 37,2 N = 239 38,6 38,66 N = 171 Campinas Botucatu Itapira Piracicaba Bauru So Jos Sorocaba

71,3 N = 268 79,0 N = 419 891 N = 450

74,8 N = 119 84,4 N = 167 323 N = 169

83,7 N = 49 82,1 N = 106 241 N = 111

78,7 N = 183 78,6 N = 215 422 N = 228

82,1 N = 168 80,7 N = 269 541 N = 270

98,6 N = 177 81,1 N = 228 363 N = 238

61,9 N = 21 83,7 N = 160 416 N = 172

Fonte: Cramis de Campinas, Botucatu, Itapira, Piracicaba, Bauru, So Jos do Rio Preto e Sorocaba, 1988-1992.

61,2% das famlias. Logo, no h contradio no fato de as famlias pobres, por serem mais numerosas, contriburem com a maioria dos casos registrados. Por outro lado, a anlise atual da etiologia dos maus-tratos aponta para uma perspectiva dinmica onde uma rede de fatores esto interligados, inclusive os socio-econmicos, que so de grande importncia. Cabe, contudo, lembrar o nvel elevado de presses, estresse e frustraes que a misria traz. Seria at ingnuo descartar tais fatos, porm se as anlises no cotejarem as questes culturais, psicolgicas e sociais, corre-se o risco chegar a concluses eminentemente ideolgicas, mais uma vez com prejuzos para as classes populares e camadas de baixa renda. Outro aspecto importante o acesso mais facilitado dos servios sociais s famlias mais pobres, pois essas convivem com constantes e variadas intervenes nas suas vidas privadas (do poder pblico, dos poderes locais, dos poderes paralelos). As famlias de maior poder aquisitivo geralmente esto muito menos

merc de serem notificadas, pois, ao utilizarem servios privados de atendimento mdico, psicolgico e de educao, pagam tambm pela discrio. A prpria populao atendida pelos Cramis predominantemente composta por famlias de baixa renda, fato que refora tais hipteses. Na realidade, este campo de discusses ainda carece de pesquisas com metodologias suficientemente adequadas complexidade do tema. Quanto composio familiar, verificou-se que, em todos os Cramis, 40,0% a 50,0% das famlias investigadas no contam com a presena de ambos os pais, e em cerca de 30,0% a 40,0% das famlias a criana vive somente com a me. Estudo de Gil (1978) tambm verifica a ausncia do pai em cerca de 50% de sua amostra. Alm disso, dados recentes para o Brasil apontam para o aumento de famlias chefiadas por mulheres em populaes de baixa renda. Portanto, este perfil de separaes conjugais tambm indica um processo agravante da

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situao de pobreza relacionado falta da figura do pai, podendo o mesmo ainda estar associado violncia domstica. Em menos da metade das famlias investigadas foi possvel, atravs da histria de atendimento, recuperar os motivos alegados pelos familiares para explicar o abuso cometido. Percebeu-se que a maioria das justificativas recai sobre o comportamento do agressor, enfatizando-se o envolvimento deste com alguma espcie de drogadio. As explicaes que apontam a prpria criana como responsvel pelo abuso indicam o seu comportamento rebelde e a necessidade de educ-las, aparecendo com menor freqncia a explicao de distrbios comportamentais da criana. So vrios os estudos que buscam compreender as possveis explicaes para o abuso. Guerra (1985), analisando casos de maus-tratos, aponta que, nas famlias onde acontecem, a agresso fsica desempenha papel central na educao dos filhos. A drogadio, especialmente o alcoolismo, tambm referendada na literatura como um importante fator desencadeante dos maus-tratos (Giovannoni & Becerra, 1982; Monteiro, 1992).
A Criana e o Adolescente Vitimizados

As faixas etrias das crianas vitimizadas foram, mais freqentemente, a de 5-9 anos e a de 10-14 anos. Entretanto, separando-se a faixa

de 0-6 anos, percebe-se que esta ocupa um percentual muito elevado, de cerca de 41% a 45% das crianas atendidas em todos os Cramis. Tal observao confirma os estudos nacionais e internacionais sobre o tema, que apontam as crianas menores, sobretudo as de 0-6 anos e de 6-9 anos, como vtimas mais freqentes da violncia domstica (Gil, 1978; Justice & Justice, 1976; Ruiz, 1985). Contudo, os dados dos Cramis apresentados sugerem, ainda, que a faixa de 10-14 anos alvo significativo dos maus-tratos. A sutil diferena observada entre os sexos tambm encontrada por alguns autores, que concluem que o sexo no em si um fator associado perpetrao dos maus-tratos (Justice & Justice, 1976). Outros estudos, porm, encontram um maior nmero de crianas do sexo masculino como alvo das prticas abusivas (Gelles, 1979). O primognito a vtima preferencial na maioria dos casos em todos os Cramis (Quadro 2). A literatura sobre as caractersticas da criana/adolescente abusada enfatiza a escolha, ainda que inconsciente, de um filho especfico para alvo dos maus-tratos. Esta criana/adolescente seria eleita por suas caractersticas pessoais ou a ela atribudas por seus pais (Giovannoni & Becerra, 1982; Oates et al., 1984). No presente estudo, porm, verificou-se, ainda, uma alta tendncia da prtica abusiva extensiva a mais de um dos filhos da famlia.

QUADRO 2. Caractersticas das Crianas/Adolescentes Vitimizadas Atendidas nos Cramis, 1988 a 1992
Caractersticas da Criana/Adolescente Vitimizado Faixa Etria 5a9 0a6 10 a 14 Sexo Masculino Feminino Posio Filho biolgico Primognito C R A M I Campinas Botucatu Itapira Piracicaba Bauru So Jos Sorocaba

35,1 41,6 27,5 N = 447 51,5 48,5 N = 452 77,4 N = 394 43,7 N = 398

34,5 41,2 33,3 N = 165 49,7 50,3 N = 169 80,2 N = 167 40,9 N = 157

32,1 43,1 32,1 N = 109 46,9 53,1 N = 113 76,6 N = 111 48,5 N = 99

32,2 44,9 26,0 N = 227 50,5 49,5 N = 228 80,7 N = 228 41,0 N = 210

31,0 42,1 31,4 N = 261 51,1 48,9 N = 268 76,8 N = 272 38,7 N = 256

36,4 41,8 30,5 N = 239 50,2 49,8 N = 239 76,6 N = 239 37,6 N = 229

33,1 30,2 39,1 N = 169 48,3 51,7 N = 172 77,6 N = 170 47,4 N = 152

Fonte: Cramis de Campinas, Botucatu, Itapira, Piracicaba, Bauru, So Jos do Rio Preto e Sorocaba, 1988 a 1992.

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Outra observao importante quanto situao do filho abusado que a maioria destes (cerca de 77% a 80%) filho biolgico de seu agente agressor.
O Agente Agressor

O agressor mais freqente no conjunto global de maus-tratos praticados foi a me, estando presente em 31% a 48% dos atendimentos nos diferentes Cramis (Quadro 3). Este destaque da me enquanto agressor referendado por muitos estudos (Gelles, 1979; Gil, 1978; Meyer, 1988), merecendo ser discutido. A me, via de regra, aquela que mais tempo passa junto aos filhos, cabendo-lhe culturalmente o manejo das decises cotidianas e a convivncia domstica. Por outro lado, como se viu no estudo qualitativo, a permanncia no lar muitas vezes acarreta srias frustraes para a mulher, pois esta se v obrigada, por ter filhos pequenos ou por determinao do

companheiro, a se restringir vida domstica, quando tambm desejaria para si outros horizontes de realizao pessoal. Condon (1986) afirma que, uma vez igualado o tempo de permanncia junto aos filhos, o pai se configura como agressor mais freqente. Quanto insero no mercado de trabalho, observa-se que, quando o agressor o pai, a maioria (sempre mais de 50%) est empregada. Quando o agressor a me, observa-se que a maioria do lar ou est desempregada. Grande parte dos estudos sobre a causalidade dos maus-tratos indica, entre muitos outros fatores, o desemprego e a baixa renda como responsveis pela frustrao e pelo estresse, que, por sua vez, podem propiciar a prtica abusiva (Justice & Justice, 1976; Azevedo & Guerra, 1989; Ruiz, 1985; Straus et al., 1980). H ainda que se discutir as condies de trabalho (extensa jornada, insalubridade, disciplina rgida, entre outros) como fatores que podem levar ao estresse e frustrao pessoal.

QUADRO 3. Caracterizao do Agente Agressor das Famlias Atendidas pelos Cramis, 1988-1992

Caractersticas do Agente Agressor Agressor Me Pai Pais*

Campinas

Botucatu

Itapira

C R A M I Piracicaba

Bauru

So Jos

Sorocaba

42,8 27,8 77,4 N = 366

31,7 28,6 82,0 N = 161

40,7 20,9 82,6 N = 86

48,0 15,7 83,4 N = 204

46,6 19,7 84,5 N = 232

35,5 32,0 77,5 N = 231

41,4 26,4 78,6 N = 140

Insero no Mercado de Trabalho Pai Empregado Pai No Trabalha 73,3 22,1 N = 86 Me Empregada Me No Trabalha** 45,3 48,9 N = 137 72,5 22,5 N = 40 60,5 34,9 N = 43 83,3 11,1 N = 18 48,4 45,2 N = 31 74,1 25,9 N = 27 41,0 55,1 N = 78 52,3 29,5 N = 44 42,7 56,3 N = 103 82,9 8,6 N = 70 40,8 56,4 N = 71 70,0 16,7 N = 30 36,0 58,0 N = 50

* Pai + me + ambos + outros agressor associado a um dos pais. ** Desempregada ou do lar Fonte: Cramis de Campinas, Botucatu, Itapira, Piracicaba, Bauru, So Jos do Rio Preto e Sorocaba, 1988-1992.

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Tipos de Maus-tratos Praticados

Caracterizao da Atuao dos Cramis

Como pode ser verificado no Quadro 4, o tipo de abuso predominante entre os notificados foi o fsico, seguido de negligncia/abandono. Esta preponderncia do abuso fsico muito provavelmente associa-se, como j observado, a um modelo cultural arraigado que justifica e refora a punio corporal como medida educativa. A relevncia da percentagem para a negligncia, ao que tudo indica, est associada a situaes limtrofes entre pobreza e maus-tratos. Ou seja, uma vez que a negligncia se define pela omisso no trato dos cuidados e necessidades da criana, a reconhecida ausncia de condies econmicas dessas famlias muitas vezes dificulta um julgamento mais preciso entre prtica abusiva e impossibilidade de prover a ateno. O percentual dos casos de abuso sexual, um dos menos notificados em todos os Cramis, apresenta-se baixo se comparado s outras modalidades de violncia. No entanto, a pouca significncia do dado quantitativo revela sua significncia qualitativa. Ou seja, a escassa notificao est associada ao tabu cultural que cerca as questes acerca da sexualidade.

Os principais notificantes dos abusos nos diferentes Cramis foram a prpria famlia, annimos e a comunidade. A participao dos servios de sade nas notificaes variou em torno de 7% a 24%. O maior percentual observado (24,3%) foi no municpio de So Jos do Rio Preto, o nico Crami que funciona dentro de uma unidade de sade, sendo ela prpria um notificante privilegiado (Quadro 5). Vale ressaltar a baixa participao da escola (aparecendo entre 4% e 10% no conjunto de notificantes), uma instituio cujos profissionais so apontados pelo Estatuto da Criana e do Adolescente como em situao de obrigatoriedade de notificao de qualquer abuso (confirmado ou suspeito) contra menores de at 17 anos de que tenham conhecimento (MS, 1991). A desinformao, o medo de se envolver em conflitos particulares, o receio de represlias e o no-reconhecimento do papel do professor neste problema so fatores que colaboram para este quadro, o que sugere a necessidade de programas de capacitao para estes profissionais, visando o reconhecimento de seu papel diante do problema, a identificao dos casos e

QUADRO 4. Tipos de Maus-Tratos Praticados Contra Crianas/Adolescentes Atendidas pelos Cramis, 1988-1992

C R A M I Tipo de Maus-Tratos Praticados Abuso Fsico Negligncia/Abandono Abuso Psicolgico Abuso Sexual Outros Tipos + de 1 Tipo Associado Campinas 43,1 23,5 16,4 7,7 9,3 ? N = 440 Botucatu 29,9 21,0 6,0 2,4 1,8 38,9 N = 167 Itapira 32,5 35,0 9,6 3,6 2,4 16,9 N = 83 Piracicaba 31,8 25,4 4,6 3,2 1,8 33,2 N = 217 Bauru 24,2 19,7 6,5 3,6 0,8 45,2 N = 248 So Jos 48,9 19,2 5,1 7,2 0,5 19,1 N = 235 Sorocaba 45,5 14,9 1,9 9,1 1,9 26,7 N = 154

Fonte: Cramis de Campinas, Botucatu, Itapira, Piracicaba, Bauru, So Jos do Rio Preto e Sorocaba, 1988-1992.

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QUADRO 5. Notificantes dos Casos Atendidos pelos Cramis, 1988-1992

Caractersticas da Atuao dos Cramis Notificante Famlia Annimo Comunidade Servios de Sade Prpria Criana/ Adolescente Escola Outras Instituies

C R A M I Campinas Botucatu Itapira Piracicaba Bauru So Jos Sorocaba

21,3 25,2 17,1 15,3 1,3 4,0 15,8 N = 451

26,3 1,8 18,0 15,6 1,8 3,6 32,9 N = 167

24,3 23,4 15,3 9,9 2,7 3,6 20,8 N = 111

26,1 27,4 19,0 7,1 2,2 2,7 15,5 N = 226

20,8 19,2 20,4 8,5 0,8 6,5 23,8 N = 260

17,0 11,7 23,5 24,3 0,4 1,7 21,4 N = 230

10,7 35,7 13,7 10,1 1,2 10,7 17,9 N = 168

Fonte: Cramis de Campinas, Botucatu, Itapira, Piracicaba, Bauru, So Jos do Rio Preto e Sorocaba, 1988-1992.

o encaminhamento aos servios adequados (Assis, 1991). Este fato refora a tese de que a maioria dos casos de maus-tratos contra crianas e adolescentes que chegam s instituies de sade e das escolas no reportada, a no ser quando a severidade da agresso beira extremos. Constatou-se que os Cramis prestam um atendimento emergencial, realizando, via de regra, de uma a cinco aes por caso. O nmero de aes v-se restringido, sobretudo, por limitaes infra-estruturais do servio. Os atendimentos posteriores, que seriam necessrios para o acompanhamento das famlias, so destinados aos casos mais complexos. A grande maioria das notificaes, em todos os Cramis, teve um pronto atendimento, isto , logo na primeira semana. Todos os Cramis envolveram outras instituies no atendimento s famlias (variando entre 58% a 82% dos casos). Dessas instituies envolvidas, entre 24% e 42% foram servios de sade (na sua maioria hospitais). Pode-se inferir, portanto, que a orientao do Crami tem um papel mobilizador fundamental ao buscar envolver outros recursos comunitrios (creches, escolas, servios de sade, cesta

bsica, entre outros). O que se deduz que, alm do abuso, a maioria das famlias convive com outros problemas, geralmente de natureza scio-econmica, agravando a situao de conflito familiar. Os procedimentos mais freqentes dos Cramis em relao criana foram as conversas e orientaes com os agentes da prpria instituio e os recursos dos servios de sade. A comparao dos dados, associada observao de campo, indica que a maior base dos procedimentos do servio dos Cramis, no que diz respeito ao agente agressor, a sua prpria orientao. Esta opo por contar consigo mesmo agiliza o trabalho e o torna mais auto-suficiente diante do frgil aparelhamento de uma rede de atuao em maus-tratos envolvendo outros servios. A anlise qualitativa referente a este aspecto trouxe uma nova dimenso s caractersticas do servio. Ao entrevistar as famlias atendidas, foi muito significativa a valorizao que estas concederam orientao dos Cramis, enfatizando a positividade deste tipo de ao. Segundo os entrevistados, na orientao falava-se sobre assuntos que desconheciam, como caractersticas do crescimento da criana, necessidade de afeto

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nas relaes entre pais e filhos, conseqncias presentes e futuras dos maus-tratos, levando-os a repensar vises de convivncia familiar consolidadas e criando um clima de apoio. Pode-se observar que, na grande maioria dos atendimentos, em todos os Cramis, a criana/ adolescente vitimizada e o agente agressor permaneceram junto sua famlia original aps a atuao do servio (em cerca de 75% a 88% dos atendimentos). Estes fatos reforam positivamente as premissas que tm orientado as atuaes mais consolidadas no pas e no exterior: a famlia deve ser preservada e tratada como alvo de ateno, sendo a maioria o melhor ambiente para a criana, desde que devidamente atendida e apoiada (Olds, 1990). importante lembrar, como j tem sido feito em outros trabalhos (Minayo, 1993), que se assume aqui o termo famlia dentro de uma conceituao, isto , como espao das relaes primrias que permite criana crescer e se desenvolver fsica, emocional e espiritualmente, no podendo o mesmo ser confundido apenas com a famlia nuclear. Observou-se tambm um baixo percentual de reincidncias notificadas ( de 10% a 24% dos casos), na sua maioria cerca de 6 meses depois de encerrada a atuao. Especula-se que a ao do servio ou foi suficientemente eficaz ou no desenvolveu mecanismos adequados para captar as reincidncias, no sendo possvel comprovar nenhuma das hipteses. Contudo, acredita-se que, dada a existncia de uma rede de notificao, ainda que precria, aumentam as probabilidades de que um caso reincidente seja novamente reportado. Os depoimentos das famlias atendidas e dos profissionais de outras instituies, bem como o aumento considervel de novas notificaes a cada ms, indicam que o experincia deste servio conquistou uma grande credibilidade nos municpios em que atua. A ao dos Cramis aponta para uma atuao possvel em que a famlia tida como alvo da ateno. Outra contribuio relevante dos Cramis o papel que estes desempenham em mobilizar e conscientizar outros profissionais dos servios pblicos (especialmente os de sade) em relao importncia da preveno dos maus-tratos. Por outro lado, eles tambm possuem limitaes, sobretudo por motivos infra-estrutu-

rais, tais como: demanda muito grande de atendimentos para poucos profissionais, o que leva a triagens dos casos que tero maior prioridade, prejudicando outros atendimentos e comprometendo o acompanhamento das famlias; evaso e grande rotatividade dos agentes dos Cramis, devido ausncia de estabilidade financeira destas instituies; e falta de um treinamento em servio e de uma superviso do atendimento na maioria dos Cramis.

CONCLUSES A avaliao dos Cramis, atravs de sua experincia, traz vrias contribuies para se pensar como atuar no problema da violncia domstica. A mais bsica para este tipo de ao o conhecimento da populao demandante. A anlise dos casos atendidos pelos Cramis ao longo dos ltimos 4 anos pode ser um primeiro passo, ainda que bsico, para esta compreenso acerca das principais caractersticas das famlias que vivenciam os maus-tratos. A ausncia desta informao compromete tanto a identificao de novos casos como a atuao nos casos j conhecidos. Quanto atuao propriamente dita, algumas lies podem ser aprendidas atravs da anlise dos Cramis. A primeira que as famlias que vivenciam a violncia domstica no devem ser vistas como dicotomicamente divididas entre vtimas e abusadores. O agente agressor tambm deve ser envolvido na atuao, assim como os demais familiares. Conclui-se que a ateno deve ser integral famlia, e no somente criana e ao adolescente abusados. Em segundo lugar, a experincia dos Cramis adverte que a criminalizao da famlia ou do agente agressor como princpio para a atuao constitui-se apenas em um paliativo para o problema e pode, em contrapartida, ser um fator de desagregao familiar. A famlia que experimenta os maus-tratos, contanto que devidamente atendida, continua a ser a principal referncia afetiva para aquela criana ou adolescente. O terceiro ponto a constatao da complexidade da violncia domstica. O contato com as famlias maltratantes mostra uma srie de questes distintas que reforam as condies

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predisponentes s relaes familiares violentas: desemprego; condies de pobreza ou empobrecimento; valores culturais que justifiquem condutas violentas; conflitos conjugais; problemas psicolgicos e afetivos; alcoolismo; falta de servios bsicos, como creches, escolas, habitaes condizentes com as necessidades das pessoas que a convivem estes so alguns dos dados concretos no dia-a-dia de muitas destas famlias. Por outro lado, a vivncia direta com os maus-tratos e suas conseqncias, a curto, mdio e longo prazos, indica que, para um nico servio isoladamente, impossvel empreender uma atuao que redunde em algum impacto. H a necessidade, portanto, da consolidao de uma atuao em rede que integre vrios equipamentos sociais. A atuao interinstitucional, mais que um princpio, uma necessidade diante da complexidade do problema. A parceria entre os equipamentos do Estado e da sociedade civil, aliada ao envolvimento com a comunidade, uma medida de absoluta necessidade na atuao junto s famlias que vivenciam a violncia domstica. Outro aspecto importante a atuao de uma equipe que conjugue a experincia de vrios profissionais ligados a diferentes reas. A equipe multiprofissional com psiclogos, mdicos, assistentes sociais, entre outros , favorece uma ateno mais completa aos distintos problemas e necessidades envolvidos na questo da violncia domstica. Por fim, a experincia dos Cramis alerta para o fato de os distintos tipos de abuso terem caractersticas diferenciadas e necessitarem de um trato adequado a estas peculiaridades, ainda que regido por um princpio geral. A anlise da atuao dos Cramis aponta sobretudo para a viabilidade da atuao junto s famlias envolvidas com os maus-tratos e demonstra, nos 9 anos de trabalho e mais de 6.000 casos atendidos por estas instituies, que realmente possvel interceder no problema. Em resumo, os pontos mais sugestivos da contribuio da experincia dos Cramis para a discusso nos servios de sade seriam os seguintes: a. tomar a famlia como o alvo da atuao; b. envolver os vrios servios e instituies, criando uma rede de atuao;

c. ter na visitao domiciliar uma estratgia de ao; d. trabalhar junto com os servios da vizinhana onde a famlia vive (escola, posto de sade, associaes), a fim de estabelecer uma ao de vigilncia das reincidncias; e. no criminalizar a famlia e considerar como essencial o investimento na ateno ao ambiente familiar, tomando-o como o espao como o mais conveniente para o crescimento e desenvolvimento da criana e do adolescente.

RESUMO DESLANDES, S. F. Ateno a Crianas e Adolescentes Vtimas de Violncia Domstica: Anlise de um Servio . Cad. Sade Pbl., Rio de Janeiro, 10 (suplemento 1): 177-187, 1994. Este artigo efetua uma sntese parcial do estudo Prevenir e Proteger: Anlise de um servio de ateno criana vtima de violncia domstica. A pesquisa analisou a atuao dos Centros Regionais de Ateno aos MausTratos na Infncia (Cramis) no atendimento a crianas e adolescentes (e familiares) vtimas da violncia intrafamiliar. Buscou-se um dilogo terico-metodolgico entre as abordagens quantitativa e qualitativa, focalizando a estrutura, os processos e as representaes presentes na atuao dos Cramis, alm da caracterizao das famlias atendidas no perodo de 1988 a 1992. Apresenta-se como resultado o perfil dessas famlias, bem como o perfil de atuao dos servios. Diante dos dados analisados, discute-se a potencial contribuio da experincia dos Cramis implementao de aes no sistema pblico de sade. Palavras-Chave: Violncia Domstica; Violncia Contra a Criana; Sade da Criana; Sade do Adolescente

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