TRASTORNOS AFECTIVOS

Episodio Depresivo Mayor

La caracterstica fundamental de un episodio depresivo mayor es su duracin de por lo menos dos semanas, durante las cuales la persona experimenta nimo deprimido, prdida de inters o de placer en la mayora de sus actividades. Adicionalmente presenta:

prdida del apetito y de peso, disminucin del nivel de energa, sentimiento de minusvala o culpa, dificultad en la concentracin o toma de decisiones, y pensamientos relacionados con la muerte o el suicidio. Los sntomas deben persistir por dos semanas consecutivas e ir acompaados de un malestar significativo o de deterioro en su funcionamiento ocupacional y social. El humor en el episodio depresivo mayor se describe usualmente como triste y desesperanzado. Algunas personas presentan irritabilidad, clera o sentimiento de frustracin; otras, prdida del placer e inters en actividades que antes disfrutaban, incluyendo los pasatiempos; otras, se quejan de molestias somticas ms que de sentimientos de tristeza. Las relaciones interpersonales son afectadas, incluidas las sexuales. Usualmente, el apetito se encuentra disminuido con cambios en el peso corporal; menos frecuentemente, se puede apreciar un aumento en la ingesta de alimentos, aunque a menudo el comer produce poco placer; asimismo, disminucin del tiempo total del sueo, que se asocia a un despertar temprano; muchos pacientes deprimidos tratan, sin lograrlo, de dormir durante el da; y, una minora tiene hipersomnia y duerme 12 ms horas al da. El retardo psicomotor es comn y se manifiesta por movimientos lentos, respuestas demoradas frente al interrogatorio, lenguaje lentificado y disminucin de la atencin. Algunos pacientes deprimidos presentan, contrariamente, inquietud psicomotora traducida en un caminar constante, aumento en el fumar, ansiedad y desasosiego. Durante la depresin, se observan dificultades en las funciones cognoscitivas tales como disminucin de la atencin, incapacidad para concentrarse, terminar una tarea o tomar decisiones. No son infrecuentes sentimientos excesivos de culpa que pueden adquirir proporciones delusionales. Los pacientes tienden a recordar transgresiones menores o perjuicios sin importancia causados a otros, culparse exageradamente por ello. La rumiacin obsesiva de acontecimientos penosos pasados o problemas especficos ocupan generalmente gran parte de los pensamientos del deprimido. La ideacin suicida es muy comn. Algunos pacientes se

preocupan por la muerte y las posibles reacciones de sus familiares luego de su fallecimiento, o por reunirse con sus seres queridos ya fallecidos despus de su deceso. Asimismo, las preocupaciones excesivas por las funciones corporales y somticas son comunes en las depresiones severas. La CUADRO N 1. TRASTORNOS AFECTIVOS Episodios Afectivos Episodio Depresivo Mayor Episodio Manaco Episodio Mixto Episodio Hipomanaco Trastornos Depresivos 296.XX Trastorno Depresivo Mayor 300.4 Trastorno Distmico 311 Trastorno Depresivo sin otra especificacin. Trastornos Bipolares 296.XX Trastorno Bipolar I 296.89 Trastorno Bipolar II 301.13 Trastorno Ciclotmico 296.83 Trastorno Bipolar sin otra especificacin. 293.83 Trastornos Afectivos Debidos a (indicar la Condicin Mdica asociada) 292.xx Trastornos Afectivos Inducidos por Sustancias 296.90 Trastornos del humor sin otra especificacin

Episodio Manaco El episodio manaco se identifica por un perodo anormal y persistente de elevacin de nimo, que se torna expansivo e irritable y que dura por lo menos una semana. Durante este perodo, los siguientes sntomas estn presentes en forma persistente: un aumento en la autoestima o sentimiento de grandiosidad; disminucin de la necesidad de sueo; aumento de la presin para hablar o hablar demasiado; fuga de ideas; distraibilidad; aumento de la actividad o agitacin psicomotora, o conductas que llevan en s potencial de riesgo por sus consecuencias; desinhibicin sexual; compra de objetos en forma desmedida y/o comenzar negocios sin planificar adecuada y sensatamente. El estado de nimo es suficientemente severo como para causar impedimento en el funcionamiento social de la persona y/o necesitar hospitalizacin para prevenir daos o conflictos de mayor magnitud. Es importante tener en cuenta que los sntomas no se deben a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia (p.ej., una droga de abuso, una medicacin u otro tratamiento) o una condicin mdica general (p.ej., hipertiroidismo). Episodio Mixto El episodio mixto se caracteriza por un perodo de por lo menos una semana, en el cual se cumplen tanto los criterios para un episodio manaco como para el depresivo mayor, casi a diario. El individuo experimenta estados de humor rpidamente cambiantes (tristeza, irritabilidad, euforia) acompaados por sntomas tanto de episodio manaco como de depresin mayor. No debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p.ej., una droga de abuso, una medicacin u otro tratamiento) o una condicin mdica general (p.ej., hipertiroidismo). Episodio Hipomanaco Se define como un perodo anormal y persistente de humor elevado, irritable o expansivo, que dura por lo menos cuatro das y se diferencia claramente del humor normal. Los sntomas son semejantes a los del episodio manaco, pero las alucinaciones y delusiones (sntomas psicticos) estn ausentes. En contraste con el episodio manaco, el hipomanaco no presenta sintomatologa suficientemente severa como para producir compromiso social, ocupacional, o necesitar hospitalizacin. Trastornos Depresivos Comprenden los trastornos depresivos mayores, trastornos depresivos sin otra especificacin. Trastornos Bipolares Incluyen los trastornos Bipolar I, Bipolar II, Ciclotimia y Bipolar sin especificacin. El DSM-IV incluye los siguientes criterios para especificar la naturaleza del actual o ms reciente episodio: distmicos y los

- Leve, moderado, severo sin sntomas psicticos, severo con sntomas psicticos, en remisin parcial o total. - Con rasgos catatnicos. - Con inicio post parto. Las siguientes especificaciones slo se aplican al episodio depresivo mayor actual (o ms reciente): - Crnico. - Con caractersticas de melancola. - Con caractersticas atpicas. Las siguientes especificaciones pueden ser usadas para indicar el patrn de los episodios: - Especificadores de curso longitudinal (con o sin recuperacin completa entre los episodios). - Patrn estacional. - Con ciclaje rpido. Trastorno Bipolar I Lo esencial del Trastorno Bipolar I es su curso clnico, caracterizado por la presentacin de uno o ms episodios de mana o episodios mixtos. Frecuentemente, los sujetos con este trastorno han tenido tambin uno o ms episodios de depresin mayor. Es comn tanto en varones como en mujeres. La prevalencia de vida del trastorno es de 0,4% a 1,6%. En los primeros, el episodio inicial tiende a ser de mana; mientras que en mujeres suele ser de depresin. Las mujeres tienen ms posibilidades de desarrollar un Trastorno Bipolar I en el post parto. Curso. El Trastorno Bipolar I es recurrente y ms del 90% de los sujetos que han tenido un episodio manaco los presentarn en el futuro. En trminos generales, el 60% a 70% de los episodios manacos ocurren inmediatamente antes de, o siguen a, un episodio depresivo mayor. Con un patrn caracterstico en cada sujeto. En el bipolar I, el nmero de episodios durante la vida (tanto de mana como de depresin mayor) tiende a ser ms numeroso que en la depresin mayor recurrente. El intervalo entre los episodios tiende a disminuir a medida que el sujeto envejece. Existe evidencia que los cambios en el patrn de sueo pueden precipitar o exacerbar episodios manacos, mixtos o hipomanacos. Un 5% a 15% de los sujetos con trastorno bipolar tienen mltiples episodios afectivos (4 ms) (de depresin mayor, mana, mixto o hipomana) que ocurren en el lapso de un ao. Por lo que les denomina de ciclaje rpido.

Aunque la mayora de los individuos con trastorno bipolar I recuperan su nivel de funcionamiento previo, algunos (20%-30%) continan presentando cambios en el humor con dificultades interpersonales y ocupacionales.

Variantes de los Trastornos Bipolares: Bipolar II, Estados Mixtos y Ciclotimia. El Trastorno Bipolar II, llamado tambin depresin mayor recurrente con hipomana, es una nueva categora diagnstica en el DSM-IV. Se caracteriza por la ocurrencia de uno o ms episodios de depresin mayor acompaado de, por lo menos, un episodio hipomanaco. La presencia de un episodio manaco o mixto; episodios de trastorno del humor inducido por sustancias; o, condiciones mdicas generales, descarta el diagnstico de bipolar II. Asimismo, los episodios no deben ser explicados por trastorno esquizoafectivo y no debe estar sobrepuesto a un trastorno esquizofreniforme, delusivo u otro cuadro psictico sin especificacin. Los sntomas deben causar distrs clnicamente significativo o deterioro en el funcionamiento social, ocupacional u otro. Aunque la hipomana es usualmente una condicin recurrente que no produce mayor alteracin funcional, el deterioro puede resultar de los episodios depresivos mayores o de un patrn crnico de episodios de humor impredecibles, y de fluctuaciones en el funcionamiento interpersonal y ocupacional. Tiende a no responder al tratamiento. Los sujetos con Trastorno Bipolar II pueden no considerar patolgico el episodio hipomanaco, aunque otros sean mortificados por su conducta errtica. La informacin indirecta es a menudo crucial para el diagnstico. El Trastorno Bipolar II, en general, no se transforma en bipolar I; pero, si ocurre un episodio manaco o mixto en el curso del Trastorno Bipolar II, hay que cambiar el diagnstico a bipolar I.

Ciclotimia Los pacientes ciclotmicos oscilan entre hipomana y depresiones leves. Los sntomas hipomanacos no aparecen en suficiente nmero, severidad, o duracin como para alcanzar el criterio de mana o de depresin mayor. Los sujetos con este diagnstico tienen un riesgo estimado entre 15% y 50% de desarrollar un Trastorno Bipolar I o II. Los trastornos ciclotmicos deben diferenciarse de aquellos causados por una condicin mdica general, inducidos por sustancias qumicas o de cuadros de ciclaje rpido o personalidades fronterizas.

Trastorno de Ciclaje Rpido Los trastornos de ciclaje rpido ocurren en pacientes bipolares I y II. Son frecuentes en mujeres, presentando depresin, hipomana o ciclaje entre depresiones e hipomana. Usualmente, tales pacientes tienen problemas de comorbilidad incluyendo en el Eje I, abuso de sustancias y trastorno de ansiedad; en el Eje II, trastornos de personalidad; y en Eje III, problemas tiroideos; asimismo, presentan riesgo de suicidio ms alto. El rasgo esencial de los pacientes de ciclaje rpido, de acuerdo al DSM-IV, es la presentacin de cuatro o ms episodios en un perodo de 12 meses, que pueden ocurrir en cualquier orden y combinacin. Estos episodios deben cumplir los criterios y la duracin para un episodio depresivo mayor, manaco, mixto o hipomanaco, y tienen que ser demarcados por un perodo de remisin total o por un cambio a otro episodio de polaridad opuesta. El ciclaje rpido ocurre aproximadamente en un 5% a 15% de los pacientes con Trastorno Bipolar. El argumento de si el tratamiento con antidepresivos durante la fase depresiva del paciente bipolar lo transforma en ciclaje rpido, aunque no tiene mayor sustento, cuenta con suficiente informacin anecdtica como para analizarla en mayor detalle.

MODELOS ETIOLGICOS DE LOS TRASTORNOS DEL AFECTO Desarrollos diversos e importantes han ocurrido en la investigacin biolgica, psicolgica y social de los trastornos afectivos, con repercusiones importantes para el diagnstico y tratamiento.

1. Modelos Biolgicos La hiptesis catecolamnica de los trastornos del afecto fue formulada inicialmente por Glowiski y cols. en el ao 1965. Propona que la depresin se relacionaba con una deficiencia funcional de neurotransmisores a nivel de los receptores adrenrgicos, mientras en la mana ocurra lo inverso. Los trastornos del afecto seran precipitados por cambios en la funcin cateco-lamnica. As, un estado afectivo dado podra representar un balance entre una actividad colinrgica central y una a nivel de los neurotransmisores, en reas del cerebro que regulan el afecto. De acuerdo con esta hiptesis, propuesta por Janowsky y col., la depresin es una manifestacin de dominio colinrgico, mientras que la mana es adrenrgica. El soporte para esta hiptesis procede de experimentos en animales que demuestran efectos antagonistas centrales de naturaleza

colinrgica y adrenrgica. La reserpina, una droga que causa depresin tiene propiedades colinomimticas centrales. En humanos, la fisiostigmina y otras drogas de accin colinomimtica central, que aumenta los niveles centrales de acetilcolina, pueden contrarrestar la mana y causar depresin en ciertos sujetos. Por otra parte, los antidepresivos tricclicos tienen propiedades anticolinrgicas centrales. Otros investigadores han informado, tambin, una reduccin funcional en los niveles de serotonina, que podra contribuir directamente o predisponer al desarrollo de sntomas de depresin y probablemente de mana. Es importante sealar, sin embargo, que un defecto en la transmisin serotonrgica podra permitir el desarrollo de un trastorno afectivo, aunque es insuficiente como agente causal. Actualmente, es posible influir la produccin de neurotransmisores a travs de los siguientes mecanismos: 1) aumentando los precursores; 2) reduciendo los precursores por inhibicin enzimtica; 3) modificando la dinmica de la descarga del neurotransmisor, as como la reabsorcin del mismo a nivel de la membrana presinptica; y, 4) alterando la recepcin del neurotransmisor, afectando la membrana post-sinptica y mediante la destruccin o inhibicin de las enzimas que degradan los neurotransmisores. Esta informacin ha dado lugar a dos resultados importantes. Primero, a medida que los agentes farmacolgicos son ms especficos en sus efectos bioqumicos, la respuesta a la medicacin psicotrpica se hace ms predecible. Segundo, una hiptesis monoamnica de los trastornos afectivos tiene que ser abandonada. Una opinin reciente es que existe un desequilibrio entre los diferentes neurotrasmisores en la mana y la melancola. Esta hiptesis considera que, en todo momento, el equilibrio entre los neurotrasmisores accesibles en el receptor es el que determina la conducta y la naturaleza del fenmeno depresivo. 2. Modelos Genticos Existe suficiente informacin que sugiere la existencia de un factor gentico en la etiologa de los trastornos afectivos; que los trastornos unipolares y bipolares son genticamente distintos; y, que los trastornos afectivos son genticamente diferentes de la esquizofrenia.

Recientemente, dos grupos de investigadores han publicado, independientemente, resultados que asocian los trastornos del afecto bipolar con localizaciones genticas especficas. En ambos estudios, los anlisis estadsticos sobre la probabilidad que tales observaciones sean resultado de la asociacin gentica en vez del azar, excedan 1.000: 1. En el primer informe, Egeland y colab. identificaron en una comunidad Amish, en los Estados Unidos, un segmento cercano al punto distal del brazo corto del cromosoma 11 como el locus del gen que predispone a la enfermedad bipolar. Un segundo estudio, basado en el anlisis de linajes

por Barn y cols. provee nueva evidencia en apoyo de una cercana asociacin entre enfermedad bipolar y dos marcadores en un extremo del cromosoma X: ceguera al color y deficiencia de glucosa-seis-fosfatodehidrogenasa.

3. Modelos Psicolgicos En la revisin del tema emergen ciertas reas en relacin al papel de las prdidas en la infancia, los modelos cognoscitivos de la depresin y a la relacin entre personalidad y trastornos del afecto. Akiskal y cols. revisaron la literatura acerca de la relacin entre personalidad y trastorno del afecto, y resumieron las posibles interacciones en las siguientes: 1) ciertos rasgos de personalidad predisponen al individuo a desarrollar trastornos afectivos; 2) la personalidad subyacente modifica la forma clnica de presentacin de los trastornos del afecto; 3) alteraciones de la personalidad evidencian, en ciertos casos, la presencia de un trastorno subyacente del afecto; 4) ciertos trastornos de la personalidad representan formas atenuadas de un trastorno afectivo. De otro lado, la teora cognoscitiva seala que ocurren distorsiones muy tempranas en el proceso del pensamiento; una cadena de acontecimientos evaluados negativamente que culminan en depresin. Demandas no realistas de uno mismo o de otros, o creencias en el destino, son vistas como causantes de la vulnerabilidad para desarrollar delusiones, prdida del optimismo, y eventualmente producir depresin. Analizando material grabado en entrevistas de psicoterapia, de sujetos deprimidos y no deprimidos, Beck, encontr que los primeros tienden a hacer interpretaciones equivocadas de sucesos irrelevantes, en el sentido de fracaso personal, privacin o rechazo. Tienden a ser exagerados y crear generalizaciones erradas sobre cualquier acontecimiento, con informacin negativa sobre ellos mismos. Basado en tales hechos, Beck propuso que ciertos esquemas cognoscitivos adquieren importancia durante la depresin, dominan el proceso mental y llevan a distorsiones cognoscitivas.

4. Modelo Social de la Depresin La conceptualizacin del hombre como animal social, es el principio central del modelo social de la depresin, que enfatiza el rol que juega la prdida de lazos humanos en su gnesis. En estos casos, el tratamiento implica la reparacin, restauracin o desarrollo de tales elementos. El Eje IV en el DSM-IV, de adaptarse culturalmente como esquema propuesto por Fahrer y colab. ofrece una gua para utilizar el concepto de estresores psicosociales (ver cuadro N 2).

CUADRO N 2* ESCALA DE ESTRESORES PSICOSOCIALES Grado de Efecto estresante Condiciones de Acontecimientos Duracin Prolongada agudos Ninguno que guarde Ninguno que guarde relacin con el relacin con el trastorno. trastorno. Discusin familiar. Ruptura con novio(a). Trabajo Inicio de estudios, estudio. graduacin . desagradable,

Cdigo

1. Nulo

2. Leve

Residencia en rea de Abandono del hijo del alta hogar. criminalidad. Discordia marital. Matrimonio/separacin Problemas marital. serios. 3. Moderado financieros

Prdida del trabajo o Dificultad con el jefe. jubilacin. Aborto. Divorcio. Responsabilidad maternidad/ paternidad sin pareja. Desempleo crnico.

4. Serio

Nacimiento del primer Pobreza . hijo. Muerte del cnyuge. Enfermedad crnica grave en uno mismo o en un hijo. de Abuso o violencia sexual o fsica.

5. Extremo

Diagnstico enfermedad grave. Vctima de violacin.

6. Catastrfico 0. Informacin

Muerte de un hijo Cautiverio como .Suicidio del experiencia en campo cnyuge.Desastre de concentracin. natural devastador.

Inadecuada

DEPRESIONES EN SITUACIONES ESPECIALES Constituyen cuadros depresivos que clnicamente presentan problemas especiales en cuanto a su diagnstico y tratamiento, tales como la depresin en condiciones mdicas generales, inducidas por abuso de sustancias psicoactivas, en nios y adolescentes, y las formas crnicas, para los cuales el DSM-IV no incluye criterios diagnsticos. 1. Depresin en condicin mdica general Alrededor del 80% de personas que sufren de depresin son tratadas por mdicos no psiquiatras. Se ha comprobado, tambin, que el 25% de los pacientes con ciertas condiciones mdicas generales desarrollan trastornos afectivos mayores durante el curso de su enfermedad, circunstancia que hace la situacin ms compleja y aade un pronstico menos favorable. A continuacin, se resume algunas de las enfermedades que se acompaan frecuentemente de depresin. Accidentes Cerebrovasculares (ACV): La depresin post-ACV ha sido aceptada, en la ltima dcada, como una complicacin comn de tales accidentes. En general, es ms frecuente cuando el infarto est en el hemisferio izquierdo y lo ms cercano al polo frontal; pudiendo presentarse como un cuadro depresivo mayor o distmico. Infartos del hemisferio derecho tienden a acompaarse de aprosodia, apata, sntomas depresivos o manacos. Demencia. La demencia primaria del tipo Alzheimer y la vascular incrementan la vulnerabilidad del paciente a hacer depresin mayor. La depresin puede aparecer, tambin, con encefalopata debido al efecto neurotrfico del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), aunque los signos precoces ms sutiles, tales como la falla de concentracin, queja de mala memoria, prdida del inters, y letargo, son pasibles de responder directamente al tratamiento antidepresivo. Entre las demencias subcorticales, la enfermedad de Parkinson y la Corea de Huntington, comnmente incluyen depresin dentro de su sintomatologa. Condiciones Cardiovasculares. En enfermos en quienes est indicada la ciruga intracardaca y son intervenidos con tcnicas de by-pass de las arterias coronarias, se ha encontrado depresin en el 18% de los casos. Con el aumento de la sobrevivencia de pacientes con trasplante de corazn, se ha detectado una alta incidencia de sndromes psiquitricos post operatorios, incluyendo trastornos del ajuste con humor depresivo y depresin mayor. En pacientes con infarto agudo del miocardio se ha encontrado depresin mayor en el 18% y distimia en el 27% de los casos.

Condiciones Endocrinolgicas. Pacientes con hipotiroidismo, hipertiroidismo, enfermedad de Cushing y diabetes mellitus, a menudo se presentan con depresin. En la enfermedad tiroidea es muy frecuente la manifestacin depresiva con sntomas de retardo psicomotor. Cncer y Dolor Crnico. La incidencia de depresin mayor en pacientes con cncer alcanza el 42%. Se ha informado depresin concomitante en el 20% de casos de cncer gastrointestinal, 23% en cnceres ginecolgicos, y en un tercio de los casos con carcinoma de pncreas. Asimismo, un tercio de los pacientes que presentan dolor crnico sufren de depresin y muchos de ellos se alivian con tratamiento antidepresivo. 2. Depresin y Abuso de Sustancias Psicoactivas La depresin puede preceder o resultar del abuso de una variedad de sustancias qumicas. En tales pacientes el tratamiento de la depresin puede disminuir el abuso. Domnguez seala que una proporcin significativa de pacientes con dependencia a opiceos sufre de disforia crnica y frecuentemente experimenta depresin mayor. El abuso de benzodiazepinas ocurre en muchos pacientes adictos. Entre los pacientes geritricos, el uso ilcito de drogas es menos frecuente. Los pacientes geritricos usan con ms frecuencia los narcticos, sedantes, analgsicos y benzodiazepinas. Las cadas frecuentes, un estado de confusin aguda, prdida de la memoria o pseudodemencia, pueden sealar la presencia de depresin y/o el abuso de sustancias qumicas en esta poblacin. 3. Enfermedades Afectivas en Nios y Adolescentes En las ltimas dcadas se acepta que los sntomas depresivos tienden a manifestarse en forma diferente en los nios y adolescentes. Estos presentan sntomas nicos que son especficos de las enfermedades depresivas tales como: problemas de conducta; manifestaciones agresivas; abuso de drogas y alcohol y conductas autodestructivas. Cuando se trata de diagnosticar enfermedad afectiva en nios y adolescentes es importante entrevistar a la familia. Esta poblacin tiende a manifestar grandes estados de angustia as como problemas de tipo acadmico y social durante enfermedades depresivas. En relacin a nios preescolares, se ha observado que la apata, el aislamiento emocional, el escaso aumento de peso, la falta de sueo y las dificultades en comunicarse, son importantes indicadores para el diagnstico de depresin. En los adolescentes es muy importante explorar ideas suicidas, debido a que tales manifestaciones autodestructivas tienden a ser frecuentes durante este cuadro. Asimismo, es importante considerar los problemas de conducta, las manifestaciones antisociales y el abuso de drogas y alcohol, que tienden a presentarse como manifestaciones sintomticas. 4. Depresiones Crnicas

La depresin crnica constituye un conjunto de condiciones heterogneas que afecta del 10% al 20% de los pacientes depresivos. Tales depresiones pertenecen a diferentes categoras: cuadros distmicos, depresin residual, unipolar o bipolar que no han mejorado totalmente, y tambin a distimia complicada con depresin mayor (llamada depresin doble). De otro lado, la depresin crnica pueden resultar de una enfermedad fsica o ser consecuencia de medicacin; as como del uso del alcohol, sedantes, opiceos o cocana. Ms all de la clasificacin psiquitrica, es importante averiguar qu factores han llevado al paciente a desarrollar una condicin crnica. Son importantes: el inicio del cuadro en la infancia o adolescencia sin recuperacin total, desacuerdo marital, prdida de soporte social, alteraciones cognoscitivas; abuso de sustancias qumicas, etc. Asimismo se ha comprobado que mucho de estos pacientes no han tenido tratamiento por tiempo adecuado y un 25% de ellos nunca ha recibido ayuda farmacolgica; otros, aunque han tenido experiencias teraputicas, muchas veces por tiempo adecuado, no ha sido con personal calificado.

TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS 1. Tratamiento biolgico El tratamiento antidepresivo est indicado en todos los pacientes depresin mayor, especialmente si hay sntomas melanclicos. tricclicos fueron las drogas de eleccin hasta el momento en aparecen los inhibidores de la reabsorcin de la serotonina (IRSS), son utilizadas como de primera lnea. con Los que que

La eleccin del antidepresivo debe basarse en la condicin mdica del paciente, el perfil de efectos secundarios de la droga y la historia personal y familiar de respuesta a previos agentes teraputicos. Cerca del 70% de los pacientes responde favorablemente a cualquier agente antidepresivo. La mayora de casos con pobre respuesta, frecuentemente obedecen a que el paciente no toma la medicacin en la forma o dosis adecuada. El efecto teraputico se suele notar en 10 a 14 das despus de iniciado el tratamiento. Usualmente, los signos objetivos de mejora se notan antes que los subjetivos. Los pacientes con sntomas psicticos no responden al uso exclusivo de antidepresivos y deben recibir medicacin antipsictica concomitante. Los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) pueden ser drogas de primera lnea para aquellos que presentan ansiedad acompaada de depresin, con quejas de fatiga, somnolencia y aumento de peso, pero su uso se limita por las restricciones dietticas que imponen. 1.1. Nuevos agentes serotonrgicos. Las conecciones de las vas serotonrgicas afectan diferentes funciones neurobiolgicas tales como

los mecanismos de ansiedad, regulacin del humor, pensamiento, agresin, apetito, deseo sexual, y el ritmo circadiano del sueo. Los inhibidores de la reabsorcin de la serotonina, aumentan la concentracin de serotonina en los espacios sinpticos prolongando su accin. Se ha descubierto 5 receptores serotonnicos.Entre los nuevos antidepresivos serotonrgicos se cuenta con: Ritanserin y Nefazodone, tiles en depresiones severas, con ansiedad y psicosis. Los efectos secundarios ms frecuentes de estas drogas son: anticolinrgicos, cardiovasculares, sedacin o insomnio, agitacin, hipomana o mana, disfuncin sexual, estimulacin o aumento del apetito, dolor de cabeza, trastornos cognoscitivos. 1.2. Otros tratamientos biolgicos. El tratamiento electroconvulsivo debe ser considerado en pacientes seleccionados con sntomas severos de depresin, ausencia de respuesta al tratamiento farmacolgico y aquellos con potencial suicida. 2. Tratamiento Psicolgico La psicoterapia debe ser dirigida a la resolucin del episodio depresivo. El clnico debe evaluar el grado de riesgo suicida y desarrollar una alianza teraputica consistente, convirtiendo al paciente en un elemento activo en el plan de tratamiento. Se debe evaluar los acontecimientos vitales, as como la eficacia de los sistemas de apoyo y la personalidad subyacente cuando el paciente est eutmico a travs de una cuidadosa formulacin psicodinmica. La mayora de los estudios evaluativos de la psicoterapia y farmacoterapia encuentran que el tratamiento combinado es superior al tratamiento nico. Es importante reconocer que la psicoterapia mejora las relaciones interpersonales y la funcin social, pero no previene las recadas.