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Ensino da reanimao neonatal em maternidades pblicas das capitais brasileiras

Maria Fernanda B. de AlmeidaI; Ruth GuinsburgII; Jos Orleans da CostaIII; Lni Mrcia AnchietaIV; Lincoln M. Silveira FreireV; Pesquisadores do Programa de Reanimao Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria*
I

Professora adjunta, Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP), Escola Paulista de Medicina (EPM). Responsvel por fomentos em pesquisa, Programa de Reanimao Neonatal, Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) na gesto 2001-2003 II Professora adjunta e livre-docente, UNIFESP, EPM. Responsvel por fomentos em pesquisa, Programa de Reanimao Neonatal SBP na gesto 2001-2003 III Coordenador do Programa de Reanimao Neonatal SBP, na gesto 2001-2003 IV Coordenadora adjunta, Programa de Reanimao Neonatal SBP, na gesto 2001-2003 V Presidente da SBP na gesto 2001-2003 Endereo para correspondncia

RESUMO OBJETIVO: Analisar o ensino da reanimao neonatal para mdicos e enfermeiros em formao e para residentes em pediatria e neonatologia em maternidades pblicas brasileiras. MTODOS: Estudo transversal multicntrico, realizado em 36 maternidades de 20 capitais brasileiras em junho de 2003. O coordenador local preencheu questionrio com dados referentes realizao de ensino especfico da reanimao neonatal e atuao em sala de parto de alunos de Medicina e de Enfermagem, residentes de Pediatria e de Neonatologia. Os dados foram analisados de forma descritiva. RESULTADOS: Das 36 maternidades, 23 recebiam alunos de Medicina: em 13, eles atuavam na sala de parto; 12 ofereciam ensino especfico da reanimao e, em duas das 13 maternidades com internos atuando na sala de parto, no era oferecido treinamento em reanimao. Das 36 maternidades, 23 recebiam alunos de Enfermagem: em oito, os alunos atuavam na sala de parto. Apenas uma oferecia ensino, e nas outras sete no havia qualquer treinamento. Das 36 maternidades, 27 tinham residentes de Pediatria, que atuavam na sala de parto e recebiam treinamento em reanimao neonatal (terico com 2-3 horas em quatro maternidades e terico-prtico com 4-64 horas em 23). Das 36 maternidades, 15 recebiam residentes em Neonatologia, que atuavam na sala de parto e recebiam treinamento em reanimao neonatal (terico de 2 horas em uma e terico-prtico com 3-68 horas em 14). CONCLUSO: O ensino de reanimao por meio de cursos formais insuficiente para os alunos de graduao em Medicina e Enfermagem e heterogneo para os residentes em Pediatria e em Neonatologia.

Palavras-chave: Ressuscitao cardiopulmonar, educao, recm-nascido.

Introduo
No Brasil, o nmero de nascidos vivos em 2001 foi de 3.106.525, sendo que 61.807 deles morreram antes de completar 1 ano de idade1,2. O nmero de bitos at 7 e 28 dias de vida foi, respectivamente, 31.566 e 8.639 naquele ano, com taxas de mortalidade neonatal precoce e tardia de 14,0 e 3,8 por 1.000 nascidos vivos1,2. Durante toda a ltima dcada, a asfixia perinatal foi a principal causa de morte em cerca de 10% dos bitos neonatais3, sem levar em conta a contribuio dos processos asfxicos na mortalidade neonatal por outras causas. Estima-se que os dados aqui colocados correspondam a cerca de 80% do nmero total de bitos de recm-nascidos no pas, pois os dados de mortalidade infantil e neonatal so subestimados, devido notificao incompleta, principalmente na regio Norte e Centro-Oeste3. A assistncia adequada ao recm-nascido na sala de parto fundamental para prevenir o aparecimento das leses asfxicas, que levam ao bito neonatal. Dentre as oito intervenes estratgicas para diminuir a mortalidade de crianas at 5 anos de idade em nvel global, a reanimao ao nascer tem papel de destaque, estimando-se que a aplicao dos procedimentos necessrios possa prevenir, a cada ano, a morte de 359.000 recm-nascidos em todo o mundo4. Alm disso, a reanimao neonatal rpida e efetiva pode, nos sobreviventes, reduzir a presena de seqelas neurolgicas, que acarretam prejuzos para a qualidade de vida da criana e de sua famlia, alm de elevados custos para a sociedade, incluindo os gastos com a sade e a produtividade do indivduo afetado. Vrios estudos mostram que o treinamento em reanimao constitui-se em estratgia relativamente simples e no-onerosa para diminuir a mortalidade neonatal precoce4-8. Dentre as vrias maneiras de aperfeioar o conhecimento dos profissionais no tema, a mais bem sucedida a proposta pelo Comit Internacional de Reanimao Neonatal 9,10. Esse programa educacional foi delineado para ensinar de forma seqencial a abordagem ao recm-nascido que precisa ser reanimado nos minutos crticos do ps-parto, contando com um Manual de Reanimao Neonatal que j foi traduzido para 27 diferentes idiomas11. No Brasil, o Programa de Reanimao Neonatal foi iniciado em 1994 pela Sociedade Brasileira de Pediatria e, ao final de 1997, praticamente todos os estados j possuam instrutores aptos a multiplicar os conhecimentos relativos ao atendimento do recmnascido na sala de parto. As aulas focalizam os passos iniciais da reanimao neonatal, a ventilao com balo e mscara, a massagem cardaca, a intubao traqueal e o uso de medicaes em sala de parto. O material didtico apresentado em portugus, e o Manual de Reanimao Neonatal, edies originais de 1990, 1994 e 2000, foi traduzido para o portugus em 1994, 1996 e 2002, respectivamente12. Atualmente, a Sociedade Brasileira de Pediatria conta com 388 instrutores pediatras, que at o final de 2003 j proporcionaram 1.123 cursos de treinamento terico-prtico em reanimao neonatal para cerca de 24.000 profissionais de sade de nvel superior que atuam em sala de parto13.

Nesse contexto, o presente estudo visou traar o perfil do ensino da reanimao neonatal em sala de parto de maternidades pblicas das capitais brasileiras no ano de 2003. Dentre os objetivos especficos, destacam-se: - Verificar quais maternidades eram local de ensino para alunos de graduao em Medicina e Enfermagem, para residentes em Pediatria e para residentes e/ou especializandos em Neonatologia. - Analisar as caractersticas do treinamento em reanimao neonatal para as diversas categorias de alunos nessas instituies. - Avaliar o nmero de instituies nas quais as diversas categorias de profissionais em treinamento participam do atendimento ao recm-nascido na sala de parto.

Mtodos
Estudo epidemiolgico observacional, com coleta de dados transversais relacionados ao ensino da reanimao neonatal em sala de parto nos vrios centros envolvidos, no perodo de 01 a 30 de junho de 2003. A coleta de dados foi iniciada aps aprovao do projeto pelo Comit de tica em Pesquisa da instituio vinculada aos pesquisadores principais e da Diretoria Clnica de cada uma das instituies participantes. Foram includas maternidades pblicas das capitais brasileiras que tivessem registrado, no mnimo, 5.000 nascidos vivos no ano 2000, segundo informao do Ministrio da Sade1. Cada uma das cinco regies do Brasil esteve representada por, no mnimo, 1% e, no mximo, 4% dos seus nascidos vivos. A pesquisa foi realizada em 20 capitais e incluiu 36 instituies nas seguintes regies: Norte (uma em Manaus e duas em Belm), Nordeste (uma em Teresina, Natal, Recife, Macei, Aracaj e Salvador, duas em So Lus e trs em Fortaleza), Sudeste (uma em Vitria, duas em Belo Horizonte, quatro no Rio de Janeiro e sete em So Paulo), Sul (uma em Florianpolis e duas em Curitiba e Porto Alegre) e Centro-Oeste (uma em Braslia, Campo Grande e Goinia). Em So Paulo, Rio de Janeiro e Porto Alegre no foram includos hospitais universitrios federais ou estaduais. Em cada maternidade, um pediatra foi convidado a coordenar localmente o estudo. Cada um desses pesquisadores coletou os seguintes dados: Caracterizao das instituies estudadas Pesquisou-se a esfera administrativa do hospital; a caracterizao do hospital como geral ou s materno-infantil; o nmero de leitos de alojamento conjunto, de cuidados intermedirios e intensivos, classificados segundo as portarias do Ministrio da Sade; a caracterizao da populao de recm-nascidos atendida em cada instituio nos meses de janeiro a junho de 2003; o nmero de salas de parto em cada instituio e de mesas de reanimao, com recursos materiais mnimos14,15 para o atendimento ao recmnascido e o nmero total de pediatras e enfermeiros com participao no atendimento ao recm-nascido em sala de parto. Ensino de reanimao neonatal Caracterizao da instituio como local de ensino para graduao em Medicina (quinto ou sexto ano) e Enfermagem (terceiro ou quarto ano), para residncia mdica em Pediatria (R1 e R2) e para especializao ou residncia em Neonatologia.

Existncia de treinamento formal em reanimao neonatal para alunos de graduao em Medicina e Enfermagem e para residentes e especializandos em Pediatria e Neonatologia, considerado como ausente ou somente terico (nmero de horas), ou terico-prtico (nmero de horas) em cada instituio. Oferta pelas instituies de campo prtico de treinamento, com presena dos alunos, residentes e especializandos no atendimento ao recm-nascido nas salas de parto. Os dados foram anotados em questionrios impressos por cada pesquisador local e enviados por correio para as pesquisadoras principais. A seguir, codificou-se a resposta cada pergunta, de maneira a criar uma planilha que minimizasse os erros de digitao. Essa planilha foi criada no Programa Microsoft Access. Aps checagem da homogeneidade da entrada dos dados nas planilhas, procedeu-se anlise descritiva por meio do programa SPSS 10.0. Os resultados qualitativos esto descritos em nmero e porcentagem de eventos, e as quantitativas por medidas de tendncia central (mdia e/ou mediana) e de variao (erro padro ou valores mnimos e mximos). Analisou-se os dados em conjunto, sem identificao das cidades e maternidades envolvidas ou dos profissionais de sade de cada local.

Resultados
Caracterizao das instituies estudadas Em relao s caractersticas gerais das maternidades estudadas, observa-se que a maioria pertencia esfera pblica estadual, com mais de 90% dos pacientes atendidos pelo Sistema nico de Sade. Cerca de metade delas localizava-se em hospitais gerais, dois teros participavam do Programa Iniciativa Amigo da Criana, sendo a maioria referncia para gestao de risco. Em mdia, cada instituio contava com 54 leitos de alojamento conjunto, 21 de cuidados intermedirios e 12 de intensivos. O nmero mediano mensal de nascidos vivos de janeiro a junho de 2003 por instituio foi 365, variando de 285 a 466. A populao de nascidos vivos das maternidades caracterizou-se por ser de muito baixo peso em 3% e de baixo peso em 15%. Os pediatras que atuavam no atendimento ao recm-nascido na sala de parto eram predominantemente plantonistas. Havia, em mdia, quatro enfermeiras por instituio, em cada turno, envolvidas no cuidado neonatal ao nascimento. As caractersticas especficas em cada regio analisada encontram-se na Tabela 1.

Cada maternidade dispunha, em mediana, de quatro salas de parto (variao: duas a 14) e trs mesas de reanimao neonatal (variao: uma a oito). No total, as 36 instituies contavam com 125 mesas para a reanimao neonatal. Em termos de recursos materiais, todas as mesas dispunham de fonte de calor radiante, fonte de oxignio e de vcuo e material para aspirao de vias areas. Quanto ao material para a ventilao, o balo auto-inflvel com volume adequado estava presente em 123 (93%) mesas e as mscaras faciais em 120 (96%). Em termos do material para intubao traqueal, 116 (93%) tinham laringoscpio e as cnulas apropriadas estavam presentes em mais de 90% das mesas. As principais medicaes para reanimao neonatal estavam disponveis para uso imediato em todas as mesas. Ensino da reanimao neonatal Das maternidades estudadas, 23 (64%) recebiam alunos de graduao em Medicina e Enfermagem, 75% treinavam residentes de primeiro e segundo ano de Pediatria e 42% ofereciam treinamento para especializao ou residncia em Neonatologia. Com relao ao nmero de residentes de primeiro ano em Pediatria em 2003, os dois hospitais da regio Norte que ofereciam esse treinamento contavam, no total, com duas vagas preenchidas, os oito do Nordeste com 30 residentes, os 12 do Sudeste com 121 residentes, os quatro da regio Sul com 33 residentes e um da regio Centro-Oeste tinha 11 residentes. J quanto ao nmero de residentes (R3) ou especializandos em Neonatologia por regio geogrfica, seis maternidades do Nordeste, quatro do Sudeste,

quatro do Sul e uma do Centro-Oeste dispunham, respectivamente, de 11, 13, 13 e duas vagas preenchidas em 2003. Das 23 instituies que recebiam alunos de graduao, cerca de metade oferecia algum treinamento formal em reanimao neonatal para alunos de Medicina, e s uma treinava alunos de Enfermagem. J para residentes em Pediatria e especializandos ou residentes em Neonatologia, todas as que recebiam tais mdicos em formao dispunham de programa de treinamento nos procedimentos necessrios para reanimar o recm-nascido na sala de parto (Tabela 2).

Das 12 instituies que ofereciam treinamento em reanimao neonatal para alunos de graduao mdica, em quatro era somente terico, com um mnimo de 1 e mximo de 4 horas. Nas outras oito instituies, o treinamento era terico-prtico, com um mnimo de 8 e mximo de 34 horas. A nica instituio que oferecia treinamento para alunos de graduao em Enfermagem localizava-se na regio Nordeste, sendo um curso de 8 horas, apenas terico. Para os residentes em Pediatria, quatro maternidades ministravam apenas 2 a 3 horas de aula terica e as outras 23 contavam com um treinamento terico-prtico com durao mnima de 4 e mxima de 68 horas. Ressaltase que, dentre as 23 instituies que ofereciam treinamento terico-prtico para residentes em Pediatria, em cinco (22%) a durao desse treinamento era inferior a 8 horas. Para os residentes/especializandos em Neonatologia, uma maternidade ministrava apenas 2 horas de aula terica, e as outras 14 ofereciam treinamento terico-prtico mnimo de 3 e mximo de 68 horas. Vale frisar que, entre estas 14 ltimas, em duas (14%) a durao do treinamento terico-prtico era inferior a 8 horas. Das 23 instituies com alunos de quinto ou sexto ano mdico, em 13 os alunos participavam do atendimento ao recm-nascido na sala de parto. Dessas 13, duas instituies no ofereciam treinamento formal em reanimao neonatal para os alunos. Das 23 instituies com alunos de terceiro ou quarto ano de Enfermagem, em oito os alunos participavam do atendimento ao recm-nascido na sala de parto, das quais sete no ofereciam treinamento formal em reanimao. J as 27 maternidades que eram campo de atuao prtica para residentes de primeiro e segundo ano de Pediatria e as 15 que eram campo de atuao prtica para residentes/especializandos em Neonatologia ofereciam o treinamento terico e/ou terico-prtico para todos esses mdicos que atuavam nas salas de parto.

Discusso
Recm-nascidos com asfixia requerem reanimao apropriada em sala de parto para sobreviver ao perodo neonatal com o mnimo de seqelas. Cerca de 6 a 10% dos nascidos vivos necessitam de assistncia respiratria imediata, mas, uma vez estabelecida a respirao espontnea, a maior parte desses bebs sobrevive sem precisar de outras medidas de suporte vital 16-18. De acordo com a Organizao Mundial da Sade8, a educao e o treinamento em reanimao oferecem a possibilidade de aplicao imediata de avanos cientficos recentes para diminuir a morbidade e a mortalidade neonatais. A introduo de programas formais de reanimao neonatal parece ter tido um impacto positivo nos desfechos clnicos neonatais mais importantes, embora a maior parte dos estudos a esse respeito apresentem falhas metodolgicas graves. Na China, a implementao do ensino da reanimao em um nico hospital reduziu em 65% a mortalidade neonatal19. Na ndia, em 10 hospitais universitrios, a introduo do Programa de Reanimao reduziu a mortalidade neonatal precoce de 31 para 24 por 1.000 nascidos vivos e a incidncia de encefalopatia hipxico-isqumica em 70%17. O treinamento terico-prtico em reanimao neonatal resulta tambm em benefcios a curto prazo para o recm-nascido, incluindo a melhora da pontuao do Boletim de Apgar20. nesse contexto que o presente estudo se insere, ao procurar verificar, nas maternidades pblicas das capitais brasileiras, como se d o ensino de reanimao neonatal aos mdicos, pediatras, neonatologistas e enfermeiros em formao. Mas, antes de discutir a questo do ensino propriamente dita, importante analisar se tais instituies tinham condies, em termos de recursos fsicos, materiais e humanos para a reanimao neonatal, de ser campo de atuao prtica para profissionais de sade em formao. Como pode ser observado nos resultados, os hospitais e maternidades estudados eram predominantemente pblicos. O fato de 70% deles fazerem parte do Programa Iniciativa Amigo da Criana e 90% serem referncia para gestao de risco indica que se tratavam de instituies com preocupao em relao ao atendimento das gestantes e de seus recm-nascidos. De modo geral, as instituies includas na casustica apresentavam potencial para se constituir em campo de treinamento para mdicos e enfermeiros em formao. Nesse sentido, a presena nos servios de 3% de recm-nascidos de muito baixo peso e 15% de baixo peso, percentual mais elevado que o da populao brasileira (respectivamente, 1 e 8%, em 2001) 1, indica que a necessidade de procedimentos de reanimao neonatal era usual nas instituies analisadas, uma vez que 90 a 100% dos pacientes com peso ao nascer abaixo de 1.500 g necessitam de alguma manobra de reanimao em sala de parto21-23. Em termos de recursos humanos, a presena de pediatras e enfermeiros contratados para cuidar do recm-nascido nas salas de parto indica que o aluno e o residente, quando atuantes nessas instituies, podem, de fato, aprender, em vez de assumir um papel assistencial sem possuir qualificao para tal. Finalmente, observa-se que o material bsico para o atendimento do neonato estava disponvel em praticamente todas as mesas de reanimao de cada instituio. Dessa forma, condies mnimas para que alunos de graduao e residentes aprendam em servio estavam disponveis nas instituies analisadas. Assim, se os hospitais estudados se constituam, em porcentagem expressiva, em campo de atividade prtica para alunos e residentes e diante da disponibilidade, de modo geral, de recursos fsicos, materiais e humanos para o ensino da reanimao neonatal, surge a pergunta: ser que os hospitais com alunos e residentes estavam ensinando a esses (futuros) profissionais de sade os fundamentos prticos da reanimao do recmnascido em sala de parto? Diante dessa questo, vale ressaltar que, tradicionalmente, o

treinamento nos procedimentos de reanimao era executado com a observao, por profissionais em formao, da atuao de um especialista na prtica clnica. Gradualmente, os mais jovens iam assumindo responsabilidade progressiva para a execuo dos procedimentos em pacientes reais. Esses profissionais, por sua vez, passavam a ensinar os mais jovens, fechando uma cadeia circular de formao. A eficcia desse modelo dependia da repetio da exposio dos mais jovens s diferentes situaes clnicas que requerem interveno e da habilidade e competncia docente dos mais velhos24. Nos ltimos anos, o aprendizado em medidas de suporte vital vem mudando de maneira progressiva, com a concretizao do chamado ensino "prtico";, em que os alunos treinam os procedimentos em manequins e simulam situaes reais, complementando o ensino tradicional. Essa estratgia capacita o aluno a levar a cabo manobras de reanimao de forma integrada e em seqncia racional, a sentir-se capaz de aplic-las na vida real e proporciona educao continuada, atualizando o conhecimento dos profissionais que prestam assistncia ao recm-nascido na sala de parto22. Em termos de graduao mdica, das 23 maternidades que recebiam alunos de quinto e sexto ano, apenas 52% delas ofereciam algum treinamento em reanimao. Ainda sem levar em conta o tipo de ensino de reanimao oferecido, essa situao preocupante, pois significa que um percentual importante de mdicos est sendo formado sem conceitos bsicos em relao a um procedimento estratgico para reduzir a mortalidade neonatal. Se tais profissionais entrarem no mercado de trabalho sem cursar programas de especializao, os seus recursos para reanimar recm-nascidos dependero apenas da exposio prvia a essa situao prtica na graduao, que pode variar extremamente, de acordo com o currculo, o campo de treinamento e a capacidade docente. Quando consideramos que o aluno de Medicina o que mais incorpora os conhecimentos ministrados nos cursos terico-prticos de reanimao neonatal 25, podese ter uma dimenso da oportunidade perdida. Essa observao reforada ainda pela constatao, no presente estudo, de que um tero daquelas instituies que oferecem treinamento em reanimao neonatal aos seus alunos de graduao mdica, o fazem de forma exclusivamente terica. Est se perdendo uma oportunidade mpar de expandir o conhecimento das tcnicas de reanimao neonatal a todos os mdicos deste pas e de fazer com que se crie uma conscincia crtica da prioridade dessa ao estratgica na preveno de milhares de mortes de recm-nascidos ao ano no Brasil1,2 e de milhes no mundo4,8. O retrato do ensino para graduao em Enfermagem, nessas instituies, ainda pior. Das 23 maternidades que diziam receber alunos de terceiro e quarto ano de Enfermagem, apenas uma referiu ministrar algum treinamento em reanimao neonatal, sendo que era apenas terico. De acordo com os programas internacionais, as enfermeiras podem e devem ser treinadas para o atendimento ao recm-nascido em sala de parto para auxiliarem o pediatra ou, na ausncia deste, conduzirem os procedimentos iniciais de reanimao neonatal 26,27. No Brasil, as enfermeiras podem realizar os passos iniciais da reanimao e a ventilao com balo e mscara, alm de auxiliarem os pediatras na massagem, intubao e uso de medicaes 28. O treinamento dos alunos de enfermagem nos procedimentos bsicos em reanimao, conforme orientao da Sociedade Brasileira de Pediatria28, poderia contribuir para diminuir a morbidade e a mortalidade por asfixia perinatal em nosso meio. A situao mais animadora no que se refere aos mdicos que esto cursando especializao em Pediatria e Neonatologia. Para esses profissionais, todas as instituies que os recebiam dispunham de programa de treinamento especfico. O tipo de treinamento oferecido tambm estava mais de acordo com as consideraes que valorizam o aprendizado prtico em simulaes de situaes reais. Nota-se, entretanto, que em 20% das maternidades o nmero de horas de treinamento terico-prtico para

pediatras e neonatologistas em formao era inferior ao mnimo de 8 horas preconizado pela Sociedade Brasileira de Pediatria. Dessa forma, os resultados obtidos indicam que o ensino de reanimao neonatal por meio de cursos terico-prticos formais insuficiente para os alunos de graduao em Medicina e Enfermagem e heterogneo para os residentes em Pediatria e em Neonatologia.

Agradecimentos
Agradecemos o Grupo Executivo em Reanimao Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria, gesto 2001 a 2003, por ajudar a viabilizar a concretizao de todo o projeto de pesquisa, no qual se insere este artigo.

Referncias
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Endereo para correspondncia Ruth Guinsburg Rua Vicente Felix, 77/09 CEP 01410-000 So Paulo, SP Telefax: (11) 5579.1676 / 5579.4982 E-mail: ruthgbr@netpoint.com.br Artigo submetido em 03.11.04, aceito em 12.01.05

* Pesquisadores do Programa de Reanimao Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) Regio Norte - Rossiclei de Souza Pinheiro (Maternidade Balbina Mestrinho, Manaus, AM), Vnia Ceclia da Silva Pinto (Santa Casa do Par, Belm, PA), Elaine A. das N. Figueiredo (Hospital de Clnicas Gaspar Viana, Belm, PA). Regio Nordeste - Vanda Maria Ferreira Simes (Hospital Universitrio, So Lus, MA), Maria de Ftima A. Carvalho (Maternidade Marly Sarney, So Lus, MA), Luiz Edson dos Santos Costa (Maternidade Dona Evangelina Rosa, Teresina, PI), Luiz Carlos Batista de Souza (Maternidade Assis Chateaubriand, Fortaleza CE), Dilma Veras Leal (Hospital Geral de Fortaleza, CE), Mayra Isabel Correia Pinheiro (Hospital Geral Dr. Csar Cals, Fortaleza, CE), Rosa Maria Vaz dos Santos (Maternidade Janurio Cicco, Natal, RN), Cludia Roberta M. Pereira (Hospital Agamenom Magalh es, Recife, PE), Ana Claire Pimenteira Thomaz (Hospital Universitrio Prof. Alberto Antunes, Macei, AL), Carline Rabelo de Oliveira (Maternidade Hildete Falco Baptista, Aracaj, SE), Tereza Paim Xavier (Instituto de Perinatologia da Bahia, Salvador, BA). Regio Sudeste - Marina Trpia G. Guerzoni (Hospital das Clnicas, Belo Horizonte,

MG), Siura Aparecida Borges Silva (Maternidade Odete Valadares, Belo Horizonte, MG), Valmin Ramos da Silva (Associao Beneficente Pr-Matre de Vitria, ES), Jos Dias Rego (Hospital Maternidade Alexander Fleming, Rio de Janeiro, RJ), Antonio Carlos de A. Melo (Maternidade Carmela Dutra, Rio de Janeiro, RJ), Jos Vicente Vasconcelos (Maternidade Leila Diniz, Rio de Janeiro, RJ), Arnaldo Costa Bueno (Maternidade Oswaldo Nazareth, Rio de Janeiro, RJ), Ana Maria A G. P. de Melo (Hospital Municipal Dr. Alpio Corra Netto, So Paulo, SP), Bettina Barbosa D. Figueira (Hospital Municipal Dr. Crmino Caricchio, So Paulo, SP), Cheung Hei Lee Russo (Hospital Municipal Dr. Fernando M. P. Rocha, So Paulo, SP), Cludia Tanuri (Hospital Municipal Dr. Mrio M. A. Silva, So Paulo, SP), Marina da Rosa Faria (Conjunto Hospitalar do Mandaqui, So Paulo, SP), Vera Lucia Figueiredo Senise (Hospital Ipiranga, So Paulo, SP), Glria Celeste V. R. Fernandes (Hospital Maternidade Leonor M. de Barros, So Paulo, SP). Regio Centro-Oeste - Jos Mendes de Carvalho Filho (Santa Casa de Campo Grande, MS), Maria Brbara F. Gomes (Maternidade Nascer Cidado, Goinia, GO), Ada Magalhes Gomes (Hospital Regional de Taguatinga, Bras- lia, DF). Regio Sul - Luvercy Rodrigues Filho (Clnica e Maternidade Nossa Sra. do Rosrio, Curitiba, PR), Evanguelia Athanasio Shwetz (Hospital Universitrio Evanglico, Curitiba, PR), Leila Denise Cesrio Pereira (Maternidade Carmela Dutra, Florianpolis, SC), Clia Boff de Magalhes (Santa Casa de Misericrdia de Porto Alegre, RS), Ivana Santos Varella (Hosp. Nossa Sra. da Conceio, Porto Alegre, RS).
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