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Ejemplos de aplicacin del modelo de anlisis de la mortalidad materna

Omar Mndez Gallo Liliana Gallego Vlez Bernardo Agudelo Jaramillo

El anlisis de cada caso de muerte materna es funcin de la institucin o las instituciones responsables de la gestante, o sea de la IPS, EPS, o las ARS de los municipios y de los entes territoriales. El comit de mortalidad materna y perinatal debe conformarse en cada institucin a partir del comit de vigilancia epidemiolgica y funcionar aparte. Cuando se analizan casos de muerte materna, de morbilidad obsttrica severa o de muerte perinatal debe reunir al personal tanto del rea adminitrativa como del rea asistencial, incluyendo al subdirector cientfico de la institucin, el auditor, un mdico, una enfermera profesional y al personal administrativo que se requiera. Es importante para analizar los casos, seguir un modelo que sea prctico y conocido por los miembros del comit. El Camino para la Supervivencia a la Muerte Materna, propuesto por la OPS, es un modelo que permite ir ms all del anlisis de las causas mdicas de muerte consignadas en la historia clnica para incluir tambien los factores sociales, culturales, econmicos y del sistema de salud determinantes de la muerte. Para que los comits de mortalidad materna de las instituciones registren y analicen los casos de muerte materna se recomienda utilizar el formato para la vigilancia epidemiolgica de la mortalidad materna creado por el Centro Asociado al CLAP - OPS /OMS de la Universidad de Antioquia, que retoma todos los elementos presentados en el captulo sobre Modelo de Anlisis de la Mortalidad Materna: Camino para la Supervivencia a la Muerte Materna (Ver Anexo 1). Este formato contiene varias secciones como la identificacin del caso de muerte materna, el resumen de la historia clnica, el anlisis de las causas de muerte y la evitavilidad, y el listado de los factores determinantes. Tambin se presenta la matriz para ubicar esos factores determinantes o problemas segn las reas y sectores involucrados, y el listado de intervenciones para controlar los factores determinantes
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identificados. Finalmente, ofrece un espacio para el resumen de la reunin, con representantes de la direccin local de salud del municipio donde resida la paciente, y de las IPS, EPS ARS que intervinieron en la atencin, donde se consignan los planes de mejoramiento y se asignan responsables con el fin de hacer el seguimiento. Al formato se le anexa el informe escrito de la autopsia verbal. Ambos informes son de uso exclusivo del comit de mortalidad materna y perinatal y no se deben anexar en la historia clnica. En este captulo se exponen algunos casos reales de muertes maternas ocurridas en nuestro medio y se explica en forma de ejercicio cmo hacer el anlisis. Las historias clnicas presentadas en este texto no contienen los nombres de las pacientes, los familiares o las IPS. Luego del resumen de la historia clnica, se exponen algunos apartes de la autopsia social o entrevista domiciliaria, que se publican con autorizacin expresa de los involucrados y son transcritos como fueron narrados por los familiares; posteriormente se plantea una serie de preguntas que son las que se deben resolver en un comit de anlisis de mortalidad materna. Las respuestas estn adaptadas a cada caso.

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EJEMPLOS DE APLICACIN DEL MODELO DE ANLISIS DE LA MORTALIDAD MATERNA

Historia No. 1
Paciente de 30 aos, con 5 hijos, estudi pero no termin la primaria, ama de casa, en unin libre, residente en Medelln, desplazada por la violencia de un municipio del norte de Antioquia. No hizo control prenatal. El 22 de febrero de 2004 a la 1 a.m. la paciente tuvo el parto en la casa. A las 5:30 a.m. ingresa a un servicio de urgencias sin signos vitales. Al examen fsico el cordn umbilical y la placenta estaban en el canal del parto. Los familiares llevaron tambien la recin nacida quien estaba en buenas condiciones con peso de 3.400 gramos y talla de 48 cm. A continuacin transcribimos tal y como nos fueron suministrados algunos apartes de la autopsia verbal o entrevista domiciliaria realizada al hermano y a una cuada de la paciente. La enfermera que realiz la entrevista dijo que para llegar hasta la vivienda de la paciente desde el sitio donde pasan los carros tuvo que subir 522 escalas, que no tenan telfono ni haba uno cerca y que los habitantes de esa zona refieren dificultades en el transporte en las horas de la noche y los das festivos. Sabe usted qu recomendaciones le dieron en el control prenatal? Por qu no asisti al control? Ella consult en diciembre, le ordenaron unos exmenes y una ecografa, cuando volvi le dijeron que slo la podan atender como particular, que los papeles no le servan porque estaba afiliada dos veces. Ustedes saben la importancia del control prenatal? S claro, pero es que si uno va sin que se le note, le mandan prueba de embarazo, y eso es otra ida, ms pasajes, y con los nios y todo, es que uno pobre!. Tena alguna relacin laboral, un patrono? Ella nunca trabaj para nadie, ella trabajaba con nosotros vendiendo frutas en el centro, yo le ense a trabajar a ella en la calle, pero cuando ya se engord demasiado ya le daba pereza ir porque el sol le daba muy duro. Despus del ltimo parto, cules consejos le dieron sobre planificacin familiar? No sabemos, ella quera tener el hijo, nunca habl de planificacin familiar. Qu paso el da del parto? A las 3 de la maana los nios estaban llorando, la mam pas a ayudarle pero ya haba nacido la nia. La placenta se qued pegada, la mam intent jalarla sin resultado.
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Salimos a buscar transporte, pero no fue posible, el carro se demor mucho, la sacamos en hamaca hasta la carretera, al fin se consigui transporte y se empeor en el camino y llego muerta al centro de salud.

Anlisis:
Es una muerte materna? S, porque cumple con la definicin de la OMS. Es una muerte materna que ocurri en el posparto. Es una muerte directa o indirecta? Es una muerte materna directa porque fue consecuencia de un evento obsttrico. Cul es la causa directa? Choque hipovolmico La causa directa es el mecanismo o estado fisiopatolgico que produjo la muerte directamente. Se coloca en el numeral a) del certificado de defuncin del DANE. (Ver captulo 5 el certificado de defuncin). Cales fueron las causas antecedentes? Atona uterina Las causas antecedentes son estados morbosos, si existiera alguno, que produjeron la causa consignada en a) se menciona en ltimo lugar la causa bsica o fundamental en el certificado del DANE. Cul fue la causa bsica de muerte? Retencin placentaria La causa bsica es la enfermedad o lesin que inici la cadena de acontecimientos patolgicos que condujeron a la muerte. La causa bsica es la ms importante para establecer los perfiles epidemiolgicos y las intervenciones para prevenir nuevas muertes. Cules son otros estados patolgicos importantes? En este caso no hay. Las otros estados patolgicos son otras causas que contribuyen a la muerte pero no relacionadas con la enfermedad o estado morboso que la produjo. Cmo llenara el certificado de defuncin? Numeral a) a): Choque hipovolmico Numeral b) b): Atona uterina Numeral c) c): Retencin placentaria Otros estados patolgicos: No hubo
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Con los datos de la entrevista domiciliaria cambia la percepcin de la historia? S, la entrevista era esencial porque la paciente no asisti al control prenatal y el parto no fue institucional por lo cual la informacin recolectada de la historia clnica es muy pobre, de manera que la informacin que aportaron los familiares fue fundamental para hacer el anlisis de la muerte. Qu factores fueron determinantes para que se produjera la muerte? -Indolencia del personal administrativo: no trataron de resolverle el problema de supuesta multiafiliacin a la paciente y se limitaron a decirle que tena que pagar como particular para acceder a los servicios de salud, cuando en realidad era pobre no afiliada. -Falla en el programa de control prenatal: no hubo captacin temprana de la paciente demanda inducida. A pesar de que la paciente tuvo un contacto con la unidad de salud y no volvi al control, los encargados del programa de control prenatal no hicieron nada para buscarla. -La paciente no conoca sus derechos como gestante para acceder al control prenatal y al parto institucional y por lo tanto no los hizo valer. -Actitud pasiva de la paciente al no solicitar ayuda a familiares o vecinos durante el trabajo de parto y el parto. -Bajo nivel socioeconmico y desplazamiento. -Vivienda con acceso geogrfico difcil. -Falta de transporte. -Falta de servicios pblicos (telfono) que impidi que se solicitara ayuda. Segn el modelo de anlisis de la mortalidad materna que propone la OPS,camino para la supervivencia a la muerte materna los retrasos en este caso fueron: Retrasos 1, 2 y 3, o sea retraso en la comunidad, en el acceso a los servicios y en el sector salud. Cmo llenara la matriz con los problemas en las reas y sectores involucrados en la atencin?
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Considera que sta fue una muerte evitable? S o no y por qu? S, porque si la paciente hubiera tenido un control prenatal adecuado y un parto hospitalario es muy probable que se hubiera evitado el desenlace fatal. Qu intervenciones propone para controlar los factores determinantes identificados? -Disear estrategias para difundir entre la comunidad la importancia del control prenatal y del parto institucional de una manera clara y convincente. -Fomentar el autocuidado de las gestantes por medio de los programas de promocin de la salud. -Revisar los mecanismos que tiene el programa de control prenatal para hacer demanda inducida y bsqueda de inasistentes. -Empoderar a la comunidad en derechos y deberes ciudadanos, especficamente en lo referente a la salud. -Promover una poltica de luz verde a las maternas, eliminando las trabas administrativas en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. -Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones de salud sobre su papel en el proceso de atencin a los pacientes.
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-Implementar por parte de la Secretara de Salud de Medelln estrategias como las redes sociales de apoyo y las casas de paso para maternas que viven en reas geogrficas de difcil acceso. -Solicitar a la Alcalda de Medelln la posibilidad de instalar lneas telefnicas de emergencia en sitios de la ciudad de difcil acceso y mejorar el servicio de trasporte deficiente.

Historia No. 2
Primigestante de 22 aos, ama de casa, en unin libre, con embarazo de 27 semanas y seis das por amenorrea, quien consult en la madrugada del 26 de junio de 2004 a urgencias de un hospital de primer nivel en el nordeste antioqueo por epigastralgia intensa y con cifras de presin arterial de 110/70. Le hicieron manejo con ranitidina y butilbromuro de hioscina y le dieron de alta. La paciente reingres una hora despus con la misma sintomatologa, le colocaron tramadol y, como no mejor y estaba ictrica, decidieron hospitalizarla para descartar colecistitis versus hepatomegalia dolorosa. A las tres horas present una convulsin tonicoclnica y PA 240/140, le administraron lquidos endovenosos, goteo de sulfato de magnesio y sonda vesical y la remitieron a un hospital de tercer nivel con diagnstico de eclampsia, sndrome HELLP e insuficiencia renal. Los paraclnicos mostraron: proteinuria +++, bilirrubina total 8.4, bilirrubina indirecta 2.8, GOT 885, GPT 308, plaquetas 50.000. Lleg en mal estado al hospital de tercer nivel, con movimientos tonicoclnicos y pupilas anisocricas, con Glasgow de tres. La tomografa de crneo revel un hematoma intraparenquimatoso frontal. Las pruebas hepticas y de coagulacin resultaron francamente alteradas. La ecografa gestacional mostr un feto vivo de 860 gramos. La paciente recibi esteroides, manitol y ventilacin mecnica. Se diagnostic muerte cerebral y muerte fetal y posteriormente hizo paro cardiorrespiratorio y falleci ocho horas despus del ingreso al tercer nivel. La paciente haba hecho cuatro controles prenatales que inici a las siete semanas con PA 110/70, a las 13 semanas tena PA de 130/90 y le diagnosticaron hiperemesis gravdica, luego a la semana 18 tena 120/80 y en la 22 tena 130/85. No tena antecedentes patolgicos de importancia. Apartes de la autopsia verbal: Cunteme cmo transcurri la gestacin de ella, tuvo complicaciones?
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Al principio ella estaba normal, seorita. Lleg un momento en que se le hinchaban los pies, otras veces le dije yo: hija, tens la cara hinchada, pero eso puede ser del embarazo o ser porque dorms mucho. Luego ya me deca a m y le deca a la cuada de ella: ay! tengo un dolor de cerebro... y yo pues ser la almohada hija... Luego ya empezaba con dolor de cabeza diario y le mandaban pastillas. Hbleme de ese ltimo da, cundo decidi consultar la seora? El domingo 25 ella estuvo con nosotros en el parque, se encontraba bien, y el mismo domingo 25 en la noche se enferm; al principio le dimos unas bebidas para ver si mejoraba, pues el marido de ella deca que lo que ella tena era normal que eso mismo le haba dado a la hermana de l cuando estaba en embarazo. Pero como segua maluca la llevamos al hospital y la devolvieron del hospital para la casa; al amanecer ya el lunes 26, volvimos y la llevamos al hospital porque se enferm ms. Por qu motivo consult al hospital? Ella tena un dolor en el estmago. Ese dolor lo tena en la boca del estmago y un dolor bajito. Luego la agarr un vmito y un dolor de cabeza. Ah fue donde se le subi la presin. Hbleme de las dificultades para consultar? No tuvimos dificultades de ninguna ndole. Ah no podemos decir qu fue: ni fue descuido de nosotros ni fue cosa de los mdicos, sino cosa del destino, porque afortunadamente, como la enfermedad fue tan rpida que atac, tambin se le atac rpido porque eso fue ligero. Lo que pasa es que no dio tiempo, la enfermedad no dio tiempo. Anlisis: sta es una muerte materna? S. Es una muerte directa o indirecta? Es una muerte materna directa porque fue consecuencia de un evento obsttrico.

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Cmo llenara el certificado de defuncin? Numeral a) a): Choque neurognico (causa directa) Numeral b) b): Hematoma intracerebral (causa antecedente) Numeral c) c): Eclampsia (causa antecedente) Numeral d) d): Preeclampsia (causa bsica) Otros estados patolgicos importantes: No hubo. Con los datos de la autopsia verbal puede agregar informacin al anlisis? S, se aaden datos nuevos pertinentes para el anlisis como los retrasos identificados en la comunidad para el reconocimiento de signos y sntomas de alarma. Qu factores cree que fueron determinantes para que se produjera la muerte? - El control prenatal no cumpli su objetivo de detectar riesgos, en el no se advirti el comportamiento de las cifras de presin arterial. -Demora de la paciente en consultar por subestimar los sntomas. -Evaluacin inadecuada de la paciente en urgencias. -Falta de oportunidad en el diagnstico en el primer nivel de atencin (diagnstico tardo). Segn el modelo de anlisis de la mortalidad materna que propone la OPS, el camino para la supervivencia a la muerte materna, los retrasos en este caso fueron: Retrasos 1 y 3, o sea retraso en la comunidad y en el sector salud, no hubo retraso 2 del acceso al proveedor de salud. Cmo llenara la matriz con los problemas en las reas y sectores involucrados en la atencin?

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Considera que sta fue una muerte evitable? S, al corregir los problemas identificados en las reas y niveles se puede prevenir la ocurrencia futura de otra muerte de este tipo. Con una sospecha clnica a tiempo y manejo adecuado de la preeclampsia se podra haber evitado la serie de acontecimientos. Qu intervenciones propone para controlar los factores de riesgo identificados? -Educacin a las pacientes en el control prenatal para consultar tempranamente ante signos o sntomas de alarma. -Capacitacin al personal de salud en diagnstico y manejo del sndrome hipertensivo asociado al embarazo (preeclampsia). -Discusin de este caso con todo el personal de la institucin para sensibilizarlos y promover un cambio de actitud en la atencin de los pacientes.

Historia No. 3
Mujer de 23 aos, soltera, con cuatro hijos, estudi hasta cuarto de primaria, ocupacin: oficios domsticos. Perteneca al Rgimen Subsidiado. Fue el 15 de diciembre a la consulta externa de un hospital de primer nivel en Medelln por presentar cuadro clnico de tres das de evolucin consistente en malestar, coluria, vmito, diarrea, fiebre y hemorragia vaginal. Tena cuatro meses de amenorrea; planificaba con medroxiprogesterona, la ltima dosis haba sido aplicada 10 das antes de la consulta. Al examen fsico la encontraron con ictericia y temperatura de 36C, pulso 110/minuto, altura uterina 15 cm y sangrado vaginal. No permiti que se le realizara examen genital. La dejaron en observacin con impresin diagnstica de ictericia, hemorragia vaginal y para descartar embarazo. Le solicitaron un hemograma y sedimentacin, bilirrubinas, transaminasas, VDRL y una ecografa abdominal. Cuatro horas despus fue evaluada por otro mdico que adiciona como positivo la presencia de dolor plvico y la hospitaliza con lquidos endovenosos, ranitidina, metoclopramida y butilbromuro de hioscina, le ordena una prueba de embarazo, pruebas de coagulacin (TP-TPT), ecografa uterina y de anexos. Durante la evolucin present fiebre (38C). Recibieron una llamada del laboratorio informando que la sangre no centrifuga y parece cocacola. Sospecharon una intoxicacin que la paciente neg, y solicitaron asesora a toxicologa. Luego present vmito, dolor epigstrico y se torn ansiosa. Le colocaron sonda nasogstrica. Solicitaron AgsHB, IgM HA, nuevo TP y
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TPT. Los exmenes no pudieron realizarse porque la sangre lleg como si fuera tomada con anticoagulante. El informe de la ecografa abdominal fue normal. 25 horas despus del ingreso, el centro regulador inform que era necesario que se aclarara si estaba en embarazo o no para definir si es responsabilidad de la ARS o de la Direccin Seccional de Salud de Antioquia. 32 horas despus del ingreso lleg la ecografa transvaginal que sugera un aborto. Le iniciaron antibiticos y lquidos endovenosos y la remitieron al hospital de tercer nivel; all fue evaluada por obstetricia y medicina interna (intensivista), ordenaron lquidos endovenosos, clindamicina, ciprofloxaxina, oxgeno por mscara y dopamina. Como no haba disponibilidad de UCI mdica fue trasladada a otro hospital de tercer nivel, llega con TA: 82/45, P:115 / minuto T:37.2C, le diagnostican un choque sptico y le realizaron una histerectoma abdominal cuatro horas despus del ingreso. Se confirm perforacin uterina en dos reas. La paciente no evolucion satisfactoriamente y fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos (UCI), present falla renal, anuria, disnea, coagulopata de consumo y alteraciones hidroelectrolticas. Recibi soporte hemodinmico y ventilatorio y finalmente falleci nueve dias despues de su primera consulta. Por la autopsia verbal que se hizo a la hermana de la paciente se supo que no planificaba, ni tena compaero estable y los hijos eran de diferentes compaeros. Se transcriben textualmente algunas respuestas de la entrevista. Cmo planificaba su hermana? Ella nunca se preocup de eso. Deca que no se iba a conseguir a nadie ms y apareca en embarazo. Hbleme de ese ltimo da, cuando decidi consultar ella? Ella se enferm el 13 de diciembre, empez con clicos, vmito, diarrea, ella deca que tena el dengue, entonces se tom unas pastillas para la fiebre y no le sirvieron, al domingo amaneci peor, entonces yo le dije que furamos al mdico y no quiso, que mi abuela le haca una bebida, se la tomo y sigui igual, igual no, peor, y con fiebre y todo, ese domingo por la noche no durmi. Al lunes 15 de diciembre, ah s me dijo: Llveme al centro de salud que yo ya no me aguanto ms este dolor y yo la llev al centro de salud como a las nueve de la maana y all la dejaron hospitalizada y le mandaron muchos, muchos exmenes, demasiados, le mandaron una ecografa por
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encima del estmago y le sali todo bien y le hicieron muchos exmenes y no le encontraban qu tena. Le iban a hacer un tacto y ella no se dej, no se dejaba examinar, deca que no le gustaba y bueno, al otro da el martes ya le mandaron una ecografa vaginal y ya empez a oler mal, el olor le sala por la boca, y con la ecografa vaginal y ah s... ella no le quera decir al doctor que tena, entonces yo le dije que era que estaba en embarazo, ella ya estaba muy mal, es que ella ya no estaba amarilla sino verde y ya ola tambin muy maluco; ella no le quera decir, entonces yo le tuve que decir, entonces... ya el doctor le mand un lavado de urgencia, que la llevaran pues de urgencia que estaba muy mal, que la necesitaban operar y ya la trajeron en la ambulancia para remitirla; se demor mucho la ambulancia, eran las siete de la noche y la ambulancia sin llegar y ella mal, empez a delirar y a decir cosas que no eran, pues, incoherencias, y ya despus, ella, bueno, en le dijeron que no la podan operar porque tena la sangre en cogulos y entonces que la sangre no aguantaba la anestesia y entonces la trasladaron para a cuidados intensivos y eso era ya amanecer mircoles y que no la podan operar todava, que le tenan que restablecer la sangre porque estaba muy mal, tena la sangre en cogulos, una infeccin muy fuerte ya. A las cinco de la maana la llevaron para el quirfano y la operaron, la empezaron a operar a las ocho de la maana porque no la haban podido anestesiar, la sangre no le daba, ya la operaron y le sacaron ovarios, matriz y tero y no la pudieron cerrar porque casi se muere, entonces la dejaron con el estmago abierto pero ya ella estaba mal, ya no tena conocimiento, ella perdi el conocimiento desde ese martes por la tarde y bueno, ya sali muy mal, sali muy morada, ya qued en cuidados intensivos, todos los das ms hinchada, el 25 de diciembre llamaron que fueran que ella ya no estaba con nosotros que la iban a desconectar y ya mi mam fue y ya antes de desconectarla se muri. Cunteme cmo transcurri la gestacin........Usted saba del embarazo? Quin ms saba? S, yo s saba, ella deca pero a veces se negaba, entonces yo ni le crea, pero como no le volvi la menstruacin, entonces s empec a creer que estaba en embarazo. Quera terminar este embarazo? Ella deca que no lo quera tener y yo le deca si va a hacer algo, hgalo ligero. Ella deca que no lo iba a tener y el pelao con el que ella charlaba era costeo y le dio unas pastillas, entonces ella se las tom pero le dieron dizque muchos clicos, se tom una bebida, entonces no le sirvieron, inclusive una enfermera de dijo que esas pastillas eran buenas, lo que pas es que ella se tom esas pastillas y se chuz.
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Usted cree qu esta muerte se pudo haber prevenido? S, como le digo...si no se hubiera chuzado, pero tambin si el mdico le hubiera hecho algo o la hubiera trasladado ms antes. Anlisis: sta es una muerte materna? S. Es una muerte directa o indirecta? Es una muerte materna directa porque ocurri a causa del embarazo, en este caso por un aborto sptico. Cmo llenara el certificado de defuncin? Numeral a) a): Choque sptico (causa directa) Numeral b) b): Perforacin uterina (causas antecedentes) Numeral c) c): Aborto provocado (causa bsica) Otros estados patolgicos importantes: No hubo. Con los datos de la entrevista domiciliaria puede agregar informacin al anlisis? S, porque se aaden datos nuevos pertinentes para el anlisis y se observa la percepcin de la familia de lo ocurrido y de la atencin recibida. Qu factores cree que fueron determinantes para que se produjera la muerte? -Falta de inters en la planificacin familiar. -La paciente no inform al equipo de salud sobre maniobras abortivas. -Consulta tarda durante la evolucin del cuadro clnico; la paciente no tom oportunamente la decisin de consultar. - Fallas en los programas de planificacin familiar. Las instituciones de salud del primer nivel ofrecen los programas pero no hay bsqueda activa de pacientes. - Ecografa de mala calidad. El ecografista no realiz una ecografa abdominal completa con evaluacin plvica, lo que contribuy al retraso en el diagnstico. - Actitud inadecuada del personal mdico para escuchar a la familia de la paciente. - Manejo inadecuado de las muestras de sangre. No las procesaron por que estaban hemolisadas. -Diagnstico tardo del aborto sptico (32 horas despus del ingreso) a pesar de lo sugestivo del cuadro clnico. -Se realiz la histerectoma sin compensar y estabilizar la paciente hemodinmicamente. Segn el modelo de anlisis de la mortalidad materna que propone la OPS, camino para la supervivencia a la maternidad materna, los retrasos en este caso fueron: 1 y 3, explicados por la demora de la paciente para consultar y los presentados durante la atencin en el sistema de salud. Cmo llenara la matriz con los problemas en las reas y sectores involucrados en la atencin?
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Qu intervenciones propone para controlar los factores determinantes identificados? -Los programas de planificacin familiar deben tener un enfoque de atencin primaria con trabajo directo en las comunidades y velar por el empoderamiento de las mujeres en temas de salud sexual y reproductiva. - Socializar este anlisis con las personas involucradas en el proceso de atencin de la paciente. -Mejorar el sistema de remisiones para que sea ms gil y las pacientes sean remitidas al nivel hospitalario que les corresponda de acuerdo a su gravedad.
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-Capacitacin al personal de salud en el diagnstico y manejo de la sepsis obsttrica. -Es importante que el personal de urgencias de obstetricia del tercer nivel revise los protocolos de estabilizacin hemodinmica de los pacientes graves previamente a las cirugas, para ofrecer mayores opciones de recuperacin. - Las ayudas imaginolgicas solicitadas, como la ecografa abdominal, deben incluir siempre la descripcin de la cavidad plvica (revisar protocolos de informes ecogrficos y evaluar la calidad de los prestadores del servicio). -El personal de enfermera debe reforzar el entrenamiento en el manejo de las muestras de laboratorio.

Historia No. 4
Paciente de 17 aos, estudiante, en unin libre, primigestante con embarazo de 22 semanas, FUM del primero de enero de 2004. Consult al hospital de primer nivel el 7 de junio por presentar cuadro de quince das de evolucin de dolor abdominal, malestar general, fiebre y escalofro. Al examen fsico: PA 90/40 FC 120/minuto, plida, pulmones bien ventilados, corazn taquicrdico. Altura uterina 22 cm. Fetocardia negativa. Al tacto vaginal el cuello estaba cerrado y borrado en un 50%. Le diagnosticaron anemia, infeccin urinaria y amenaza de parto prematuro. Le iniciaron tratamiento con ampicilina, sulfato de magnesio y lquidos endovenosos. Laboratorio: Hb 6.6 gr/dl, Hto 20%. Leucocitos 14.075, neutrfilos de 83% y linfocitos del 16%. Orina de aspecto turbio, sedimento urinario con 70 leucocitos y bacterias de ++. Doce horas ms tarde estaba en regulares condiciones, con dificultad respiratoria, distensin abdominal PA: 70/20, P: 124/minuto, FR de 16/minuto, temperatura de 37 C. Entonces decidieron remitirla. Ingres al hospital de segundo nivel el 8 de junio. Al examen fsico PA: 100/70, FC: 116/minuto, FR 44/minuto, afebril, regulares condiciones, despierta, orientada, con sndrome de dificultad respiratoria moderado, plida, polipneca, con soplo holosistlico II/IV. Abdomen defendido con epigastralgia intensa. Actividad uterina de buena intensidad y duracin, FCF: 156/minuto. Al tacto vaginal encontraron cuello intermedio. Ordenaron exmenes de laboratorio y tratamiento con ampicilina. Cuatro horas ms tarde iniciaron transfusin de tres unidades de glbulos rojos.
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A las ocho horas estaba en regulares condiciones, plida, con sndrome de dificultad respiratoraria severo, inestable, PA: 150/85, FC:133/minuto, saturacin: 89%, ritmo de galope, hipoventilacin basal bilateral. Una ecografa mostr hepatomegalia, hallazgos renales compatibles con pielonefritis e hidronefrosis bilateral y una radiografa de trax mostr cardiomegalia. Una hora ms tarde estaba con severo compromiso multisistmico, al parecer sptica. Decidieron remitirla a unidad de cuidados intensivos en Medelln. Ingres a una institucin de tercer nivel en Medelln el 9 de junio de 2004 a las 2:20 a.m. en muy malas condiciones, le hicieron un diagnstico de choque sptico de origen urinario. La remiteron a su vez a una UCI de una clnica de tercer nivel de Medelln. Lleg intubada despus de presentar paro cardiorrespiratorio. Cuatro horas mas tarde naci beb muerto femenino de 420 gramos. La paciente continu en malas condiciones, inestable hemodinmicamente, con compromiso severo de la funcin cardaca, present bradicardia hasta la asistolia; falleci a pesar de maniobras de reanimacin. La paciente slo realiz un control prenatal cuando tena 18 semanas de gestacin. Le ordenaron exmenes pero no se los realiz, ni volvi a la segunda cita. Apartes de la autopsia verbal: En esta vereda hay un enfermero que atiende a la gente ac y cuando l no puede con una persona, la echa para el hospital. El seor la atendi y ella se mejor al principio pero luego cuando l ya vio que no poda con ella, cuando estaba hinchada, ah s dijo que la sacramos. La llevamos al centro de salud, pero en el momento en que ella se enferm no haba mdico. Estaba una enfermera y le mand la misma droga, que tomara los mismos antibiticos que el enfermero le haba mandado. Ella no se tom la droga. No se tom los antibiticos. Las vitaminas se las daban licuadas y no se las tom. Ella tena otro problema, ella no hablaba, nos dbamos cuenta que le suba la fiebre porque cada ratico tenan que tocarla como con un beb. Ella no quera decir nada porque como no quera tomar droga, ella crea que se iba a aliviar as, inclusive dijo que ella prefera morirse que dejarse inyectar o tomar esas pastas
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Ella no planificaba porque habamos planeado el beb en enero. Ella no asista a controles prenatales porque le daba flojera, no quera moverse de la casa, se mantena acostada. La atencin fue inmediata. Esa noche permitieron que le dieran comida y fresquito, pero al otro da no dejaron que le dieran nada. Ellos estaban muy preocupados por ella y la atendieron ah mismo que lleg Otra informacin adicional que se obtuvo en la entrevista al equipo de salud fue: Hubo demora en el traslado del primer nivel al segundo, al parecer por cierre de la carretera y no disponibilidad de la ambulancia por estar ocupada con otro paciente antes de las 12 del da. La paciente no tena papeles de identificacin, por lo que al intentar remitirla del primer nivel al segundo nivel, no la aceptaron inicialmente por no tener quin se hiciera cargo de la cuenta. Finalmente, al da siguiente fue aceptada.

Anlisis:
sta es una muerte materna? S Es una muerte directa o indirecta? Es una muerte materna indirecta porque ocurri por una enfermedad general que se present durante el embarazo. Cmo llenara el certificado de defuncin? Numeral a) a): Choque sptico (causa directa) Numeral b) b): Pielonefritis (causa bsica) Otros estados patolgicos importantes: Anemia, amenaza de parto prematuro. Con los datos de la autopsia verbal, puede agregar informacin al anlisis? S, porque se aaden datos acerca de la actitud de la paciente que contribuy al retraso tipo 1. Qu factores cree que fueron determinantes para que se produjera la muerte? - Actitud negativa de la paciente con su autocuidado (rechazo de las recomendaciones y tratamiento sugeridos). - Desconocimiento de la importancia del control prenatal.
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MODELOS PARA EL ANLISIS DE LA MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL

- Consulta tarda a urgencias (estuvo enferma 15 das en la casa). - Barreras administrativas para la remisin de la paciente al nivel de atencin acorde a su gravedad. - Falta de ambulancia. - No reconocimiento de la gravedad del cuadro clnico (remitida a un segundo nivel). - Manejo inadecuado de la sepsis en el segundo nivel. Slo se us ampicilina. - Barreras geogrficas por cierre de la va. Segn el modelo de anlisis de la mortalidad materna que propone la OPS, camino para la supervivencia a la maternidad materna los retrasos en este caso fueron: 1, 2 y 3, por falta de reconocimiento del problema y oportunidad de decisin y accin, barreras geogrficas y administrativas y fallas en la calidad de la atencin. Cmo llenara la matriz con los problemas en las reas y sectores involucrados en la atencin?

Considera que sta fue una muerte evitable? S o no y por qu? S, porque al corregir los problemas identificados en las reas y niveles se puede prevenir la ocurrencia de ese tipo de muerte.
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EJEMPLOS DE APLICACIN DEL MODELO DE ANLISIS DE LA MORTALIDAD MATERNA

Qu intervenciones propone para controlar los factores determinantes identificados? - Educacin a la comunidad para fomentar el autocuidado y para el reconocimiento de los signos y sntomas de alarma durante el embarazo. - Hacer consciente al personal administrativo sobre su responsabilidad en los procesos de atencin. - Sensibilizar al personal administrativo de la prioridad que deben tener las maternas. - Garantizar la disponibilidad de ambulancias. - Capacitacin al personal de salud en el diagnstico y manejo de la sepsis obsttrica.

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EJEMPLOS DE APLICACIN DEL MODELO DE ANLISIS DE LA MORTALIDAD MATERNA

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