Estrategias Educativas para Dirigir e Intervenir El TDAH

TRABAJO FIN DE GRADO TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION CON HIPERACTIVIDAD: INTERVENCION PSICPEDAGOGICA
INDICE
1. INTRODUCCIN Los seres humanos nos adaptamos continuamente al medio ambiente mediante las conductas y actividades mentales que desarrollamos. Ello se consigue gracias a la actuacin conjunta de diversos procesos psicolgicos, tales como la percepcin, atencin, aprendizaje, memoria, etc. Todos estos procesos interactan entre s, y a la vez, cada uno de ellos cumple una funcin especfica y concreta. Por ejemplo, mediante los procesos de memoria retenemos nuestras experiencias y conocimientos y somos capaces de evocarlos bajo ciertas circunstancias. La atencin es un proceso indispensable para el procesamiento de la informacin y la adaptacin del individuo al entorno, basndose en las experiencias previas. Desempea un importante papel en diferentes aspectos de la vida del hombre, tal es as que han sido mltiples los esfuerzos realizados por muchos autores para definirla, estudiarla y delimitar su estatus entre los procesos psicolgicos. Definiremos la atencin como el proceso psicolgico implicado directamente en los mecanismos de seleccin, distribucin y mantenimiento de la actividad psicolgica. Pero la atencin no slo es un componente bsico de la actividad mental del adulto sino que tambin desempea un papel primordial en la infancia. Y es que el nio se enfrenta desde muy pequeo a un amplio conjunto de situaciones y tareas que le exigen y demandan atencin: aprender a leer, buscar a alguien entre un grupo de personas, jugar, etc. Asignar atencin de manera eficaz en todas estas circunstancias es a veces difcil de lograr, y eso por una razn bsica: porque an no ha alcanzado un nivel de desarrollo ptimo. El nio ha de adquirir los mecanismos atencionales bsicos, as como emplear stos de una manera estratgica para regular su actividad. Hay ocasiones en que ciertos problemas de atencin convergen de una manera muy especfica dando lugar a un trastorno especfico de atencin. El trastorno atencional infantil por excelencia es el que se conoce como trastorno de dficit de atencin con o sin hiperactividad-impulsividad, TDAH. El TDAH es un trastorno de origen neurobiolgico que se caracteriza por tres sntomas clave: el dficit de atencin, la hiperactividad y la impulsividad
tanto cognitiva como conductual. Se ha caracterizado como un trastorno del desarrollo del autocontrol, conformado por dificultades en el intervalo de atencin, control de los impulsos y exceso de actividad motora (Barkley, 1997). Se identificar como un trastorno cuando estos sntomas o los comportamientos que se deriven se observen con mucha mayor frecuencia e intensidad que en los nios de igual edad e interfieran en la vida cotidiana en casa, la escuela y su entorno general. Se debe tener en cuenta que no todos los nios con este trastorno manifiestan los mismos sntomas y con la misma intensidad. Se pueden encontrar casos de nios con dificultades relacionadas con la atencin, pero que no presentan un mayor grado de movimiento o mayores respuestas impulsivas que los nios de su misma edad. Podemos diferenciar tres tipos de trastorno dentro del TDAH: Trastorno Trastorno por por dficit dficit de de atencin atencin con con hiperactividad hiperactividad subtipo subtipo predominante inatento. predominante hiperactivo-impulsivo. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad subtipo combinado (presenta sntomas atencionales e hiperactivos-impulsivos). El TDAH es el trastorno con mayor incidencia en la poblacin infantil y, se considera que entre un 3 y un 7% de la poblacin infantil en edad escolar lo presenta en mayor o menor grado de intensidad. Esta prevalencia supondra la existencia en nuestro pas de 400.000 nios y adolescentes afectados. En la actualidad, se desconocen las causas directas o inmediatas del TDAH. Bsicamente se considera un trastorno de origen neurobiolgico de carcter hereditario. El TDAH tiene un alto contenido gentico, hasta el 80% de los casos presenta un familiar con las mismas caractersticas y, en muchos casos, los sntomas permanecen a lo largo de la vida de la persona. Aunque el TDAH tiene un origen orgnico, los factores socioambientales pueden influir en la mayor gravedad de los sntomas, en un peor pronstico y en el aumento del riesgo de presentar trastornos o problemas asociados (trastornos emocionales, conductas inadecuadas, dificultades de aprendizaje, etc.).
La incidencia de este trastorno es mayor en nios que en nias, con una proporcin de cuatro nios por cada nia. En el caso de los nios, estos presentan un mayor grado de hiperactividad-impulsividad, lo que conlleva conductas molestas, desorden, falta de pulcritud y comportamientos impulsivos-agresivos. Las nias a menudo presentan ms problemas de rendimiento acadmico, sintomatologa ansiosa o depresiva y no acostumbran a mostrar conductas molestas. Los sntomas de este trastorno varan con la edad (APA, 1995), de manera que en los nios pequeos, los ms caractersticos son una intensa actividad motora y una seria dificultad para manejarlos. Tal actividad motora se pone menos de manifiesto y puede reducirse a intranquilidad o a un sentimiento interno de nerviosismo o inquietud con el paso de los aos (niez y adolescencia). En nios de edad escolar, los sntomas de inatencin pueden afectar al trabajo de clase y a la actuacin acadmica, mientras que los sntomas impulsivos pueden llegar a romper con reglas familiares, interpersonales y/o educativas. Por lo tanto, este trastorno, que provoca dificultades para mantener la atencin y autorregular la conducta, influye significativamente en la adaptacin tanto al contexto escolar como sociofamiliar del alumnado que lo presenta (APA, 1995). En esta lnea, Taylor (1990), seala que el alumnado con TDAH contina experimentando dificultades de relacin, de aprendizaje y de afectividad en la adolescencia, por lo que tambin se puede afirmar que posee un mayor riesgo de sufrir problemas y dificultades de aprendizaje, de conducta, etc. As pues, fruto de las posibles implicaciones a las que puede dar lugar este trastorno en la vida sociopersonal del sujeto con TDAH, en las ltimas dcadas ha aumentado el inters por encontrar tratamientos que sean eficaces para disminuir su sintomatologa, lo cual ha dado lugar a la aparicin de varios enfoques de intervencin. Algunos nios con TDAH tambin tienen otras enfermedades o trastornos. Por ejemplo, ellos pueden padecer uno o ms de los siguientes: - Una discapacidad de aprendizaje. Un nio en edad preescolar con una discapacidad de aprendizaje puede tener dificultades para entender ciertos sonidos o palabras, o tienen problemas para expresar a s mismo en las
palabras. Un nio en edad escolar puede tener problemas con la lectura, ortografa, escritura y matemticas. - El trastorno negativista desafiante. Los nios con esta condicin, en la cual un nio es demasiado terco o rebelde, que a menudo discuten con adultos y se niegan a obedecer las reglas. - Los trastornos de conducta. Esta condicin incluye conductas en las que el nio puede mentir, robar, pelear, o intimidan a otros. l o ella puede destruir la propiedad, entrar en casas, o llevar o usar armas. Estos nios o adolescentes tambin corren un mayor riesgo de consumir sustancias ilegales. Los nios con trastorno de la conducta corren el riesgo de meterse en problemas en la escuela o con la polica. - La ansiedad y la depresin. El tratamiento del TDAH puede ayudar a disminuir la ansiedad o algunas formas de depresin. - El trastorno bipolar. Algunos nios con TDAH tambin puede tener esta condicin en la que cambios de humor extremos van desde la mana (un estado de nimo elevado muy alto) a la depresin en cortos perodos de tiempo. - El sndrome de Tourette. Muy pocos nios tienen este trastorno cerebral, pero entre los que lo hacen, muchos de ellos tambin tienen TDAH. Algunas personas con sndrome de Tourette tienen tics nerviosos y gestos repetitivos, tales como parpadeos, tics faciales o muecas. Aclaran sus gargantas, aspiran o se huelen con frecuencia, o pronuncian palabras inapropiadas. Estos comportamientos pueden ser controlados con medicacin. El TDAH tambin puede coexistir con un trastorno del sueo, orinarse en la cama, el abuso de sustancias u otros trastornos o enfermedades.
2. OBJETIVO Resulta de suma importancia la identificacin temprana del problema de cara a implementar lo antes posible intervenciones efectivas que mejoren la calidad de vida de estos nios. El panorama es esperanzador en este sentido dada la gran cantidad de estudios que demuestran la eficacia de las diversas intervenciones tanto psicopedaggicas (Arco, Fernndez e Hinojo, 2004; Miranda, Jarque y Trraga, 2006) como farmacolgicas (Miranda, Pastor, Rosell y Mulas, 1996; Miranda, Jarque y Rosel, 2006; Pliszca, Carlson y Swanson, 1999; Rosell, Mulas y Jarque, 2001), para paliar los problemas que experimentan los nios con TDAH. Pero para poder implementar con xito estos tratamientos es necesario que los agentes de socializacin del nio, padres y maestros fundamentalmente, dispongan de conocimientos suficientes sobre el TDAH. De ah la importancia de la formacin a padres y educadores. Mi trabajo se centrar por tanto en la importancia de dicha formacin y las estrategias a seguir en las aulas para trabajar con estos nios ya que, tanto profesores como padres, proporcionan informacin que es extraordinariamente til en la evaluacin y diagnstico del TDAH.
3. METODOLOGIA Para poder extraer conclusiones tericas en la mejora de las condiciones de educacin a nios que presenten el trastorno objeto de este proyecto, la metodologa de trabajo se ha basado en el estudio y comprensin de diferentes trabajos y tesis de autores de reconocido prestigio en la materia. La bsqueda de documentacin, en concreto artculos de revista, artculos de obras colectivas, tesis y libros, se ha realizado principalmente a travs de internet, en concreto a travs del portal Dialnet (http://dialnet.unirioja.es), perteneciente a la Universidad de La Rioja y en el cual se dispone de una amplsima base de datos de carcter cientfico interdisciplinar fruto de la colaboracin interbibliotecaria de distintas universidades de habla hispana, tanto espaolas como latinoamericanas. De toda la documentacin encontrada en este portal, se han seleccionado aquellos cuyo enfoque estuviese relacionado en alguno de los dos pilares fundamentales en los que se basa este proyecto, el mbito educativo y el mbito familiar. La primera lectura realizada ha servido para extraer la informacin de un nivel ms alto para desechar la documentacin cuyas referencias no eran las que se perseguan en este proyecto, sirviendo nicamente para aumentar la permeabilidad sobre el conocimiento del trastorno en si mismo. Una vez extrados los documentos con mayor valor para el estudio, se han comparado los resultados obtenidos por los distintos autores para verificar que, independientemente del mtodo seguido, eran similares y permitan extraer conclusiones determinantes.
4. ANTECEDENTES Para desarrollar este trabajo nos hemos basado en los datos de un estudio realizado por Sonia Jarque Fernndez, Ral Trraga Mnguez y Ana Miranda Casas, diseado para analizar los conocimientos, concepciones errneas y lagunas sobre el Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH) de 193 maestros. En dicho estudio, los maestros cumplimentaron el Knowledge of Attention Deficit Hyperactivity Disorder (KADDS) en su versin espaola, adaptada por los autores del presente estudio, cuyo objetivo era evaluar los conocimientos del TDAH en tres reas de contenido: Conocimientos generales, Sntomas/Diagnstico y Tratamiento. Uno de los resultados ms relevantes que se hallaron es que los maestros contestaron correctamente a menos de la mitad de los tems del cuestionario total. Los datos obtenidos sealaron adems, la existencia de diferencias significativas entre los conocimientos de los maestros en las tres subescalas, a favor de la subescala de Sntomas/Diagnstico en todos los casos. Sus conocimientos correlacionaron positivamente con: aos de experiencia docente con nios hiperactivos; nmero de estudiantes hiperactivos que han tenido en sus aulas, y grado de autoeficacia percibida. En sntesis, los resultados ms significativos de este estudio sealan que los maestros disponen de escasos conocimientos sobre el TDAH. Estos hallazgos tienen unas claras implicaciones en relacin con la prctica docente con nios hiperactivos y la formacin especfica de los maestros en el TDAH. Aproximadamente hay un alumno hiperactivo por aula (Barkley, 1990) y las demandas educativas que estos nios plantean a diario son extraordinarias, por lo que parece necesario dotar de ms conocimientos terico-prcticos sobre TDAH a los maestros.
5. DESARROLLO 5.1. EL TDAH SEGN LA EDAD Y EL SEXO Diferentes estudios han encontrado que los sntomas y las conductas asociadas al TDAH cambian durante el desarrollo y que varan en frecuencia e intensidad segn la edad y el sexo. Padres y profesores consideran que los nios en edad preescolar presentan ms sntomas de hiperactividadimpulsividad que de desatencin (Amador, Forns, Gurdia y Per, 2006; DuPaul et al., 1997; Du- Paul et al., 1998). Los nios de Preescolar tambin reciben puntuaciones ms elevadas en los sntomas de hiperactividadimpulsividad que los de mayor edad (Amador et al., 2006). Los sntomas de desatencin son ms frecuentes en los nios de 5 a 12-14 aos, y menos frecuentes en los de 4 a 5 y 14 a 18 aos (DuPaul et al., 1998). Los nios presentan mayor nmero de sntomas de TDAH que las nias (Amador et al., 2006; DuPaul et al., 1997; DuPaul et al., 1998). En un estudio realizado por Juan Antonio Amador Campos, Mara Forns Santacana, Joan Guardi Olmos y Maribel Per Cebollero en la Universidad de Barcelona, sobre la estructura factorial y datos descriptivos del perfil de atencin y del cuestionario TDAH para nios en edad escolar, participaron 1019 alumnos, 445 nios y 574 nias pertenecientes a 48 aulas de 6 escuelas subvencionadas de Barcelona. El rango de edad es de 4 a 12 aos de los cuales 234 son preescolares (137 nias y 97 nios). En dicho estudio se ha encontrado que la frecuencia e intensidad de los sntomas y conductas relacionadas con el TDAH vara segn el informante y la edad y el sexo del nio evaluado (Amador et al., 2006; DuPaul et al., 1997; DuPaul et al., 1998). Este ltimo punto es de gran importancia ya que en el DSM-IV no se tiene en cuenta ni el tipo de informante, ni la edad, o el sexo de la persona evaluada, al establecer el nmero de sntomas necesarios para cumplir un criterio diagnstico. A medida que se pasa de Preescolar a los ciclos de Enseanza Primaria se va incrementando la frecuencia de las conductas relacionadas con el TDAH, segn las valoraciones de padres y profesores.
Esto sugiere que aumentan las exigencias de control de la atencin y de la actividad excesiva, tanto en casa como en la escuela, y que ambos informantes juzgan con ms severidad esta falta de control. Adems, tambin se ponen de manifiesto diferencias significativas entre sexos, siendo las chicas las que exhiben mayor control de la atencin y de la hiperactividad-impulsividad.
Caractersticas de TDAH segn la edad: Intratero Muchos movimientos fetales (hipercinesia congnita). Temblores de las extremidades, tendencia a la hipertona, respuesta exagerada a los estmulos ambientales. Cada de la cuna o de la mesita al cambiarle la ropa. Habilidad para salirse de la cuna y el parque. Irritable, llora mucho, duerme poco, inicio precoz de la marcha y tendencia a trepar. Se reduce generalizada A partir de los 7 aos, y mas aun a comportamientos partir de lo s10-12 aos la y hiperactividad aparecen mas motrices
Recin nacido
Lactante Nio pequeo
6-12 meses a 5-6 aos
sutiles( jugar con objetos en las manos o estar siempre ocupado en algo o haciendo algo) Difusa muestra de inquietud motriz o
Adolescencia y edad adulta
sensacin interna de desasosiego con desazn corporal, y dificultades para participar en actividades sedentarias.
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5.2. ENFOQUES 5.2.1. Enfoque Mdico Desde el enfoque mdico, la medicacin psicoestimulante es el tratamiento ms frecuentemente utilizado en estos sujetos. Reciben este nombre por su capacidad para incrementar el nivel de actividad o estado de alerta en el cerebro. El rea que activan del cerebro es el rea responsable de inhibir la conducta y mantener el esfuerzo y la atencin a las cosas, es decir, aumenta el poder que tiene el cerebro para frenar la conducta. Su utilidad ha sido comprobada en estudios comparativos (Miranda, Pastor, Rosell y Mulas, 1996) y se ha determinado repetidamente que su eficacia es superior al placebo (Hinshaw, 1992). Desde un 70% hasta un 80% de los/as nios/as tratados/as con estimulantes responden positivamente, el resto, o no responde o muestra efectos secundarios graves (Pliszka, Carlson y Swanson, 1999). A pesar de los efectos positivos a corto plazo y el bajo coste de este tratamiento, el uso de estimulantes est rodeado de una gran controversia. Por un lado, se puede producir el fracaso de la medicacin; por otro lado, pueden aparecer efectos secundarios como: insomnio, falta de apetito, prdida de peso, irritabilidad, dolor abdominal, dolor de cabeza y adormecimiento; y por ltimo, puede que los sujetos experimenten preocupaciones y pensamientos innecesarios al someterlos a este tipo de tratamiento. Todo esto ha conducido a cierto grado de rechazo por parte de muchos padres y profesionales, agravndose todava ms esta situacin si se tiene en cuenta, que se desconocen los efectos a largo plazo que puedan producir este tipo de tratamientos. El tratamiento farmacolgico, mayoritariamente empleado, presenta efectos secundarios y limitaciones importantes (Swanson et al., 2008). De hecho, aunque su eficacia sobre los sntomas esenciales del trastorno es significativa, no ocurre lo mismo con el rendimiento acadmico (Raggi y Chronis, 2006) o las relaciones sociales (Hoza et al., 2005). Los medicamentos actuales no curan el TDAH. Ms bien sirven para controlar los sntomas, siempre y cuando se tomen. Los medicamentos pueden ayudar a un nio a prestar atencin y a completar el trabajo escolar. No est
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claro, sin embargo, si los medicamentos pueden ayudar a los nios a aprender o mejorar sus habilidades acadmicas. La terapia conductual, el asesoramiento y el apoyo prctico pueden ayudar a los nios con TDAH y sus familias a hacer frente a los problemas cotidianos. La investigacin financiada por el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) ha demostrado que el medicamento funciona mejor cuando el tratamiento se controla peridicamente por el mdico que lo receta y la dosis se ajusta segn las necesidades del nio 5.2.2. Enfoque Psicoeducativo Las intervenciones psicosociales, incluyendo el entrenamiento conductual a padres y profesores, la modificacin cognitiva de la conducta, el entrenamiento en habilidades sociales y las modificaciones acadmicas, han demostrado ser una alternativa o un complemento fundamental del tratamiento farmacolgico (Barkley, 2002; Chronis, Jones y Raggi, 2006; DuPaul y Weyandt, 2006; Miranda, Jarque y Trrega, 2006). Desde el enfoque psicoeducativo, la intervencin debe encuadrarse dentro de los distintos contextos o ambientes en los que se desenvuelve el/la nio/a, as como implicar a aquellas personas que en mayor medida interactan con l/ella, es decir, padres y docentes. Bsicamente se pueden diferenciar dos corrientes en este tipo de intervencin: (A) Conductual, cuyo objetivo principal de tratamiento es formar a padres y profesores en conocimientos generales sobre el TDAH y procedimientos que en su gran mayora derivan de los principios del condicionamiento operante (tcnicas de modificacin de conducta), con el fin de comprender y dirigir mejor los problemas de comportamiento de sus hijos/as y/o alumnos/as en casa y en el colegio (Weiss y Hetchtman, 1992). De esta forma, el comportamiento del/a nio/a y/o alumno/a se va conformando en funcin de las consecuencias que le siguen. Este aspecto es bastante importante ya que el trastorno a menudo se asocia con alteraciones en la interaccin entre padres e hijos. (B) Cognitiva, cuyo objetivo principal de tratamiento es ensear a los/as nios/as con TDAH tcnicas de autocontrol y resolucin de problemas debido a que el dficit de autocontrol se considera como un aspecto central en este tipo de trastornos. Las tcnicas o procedimientos ms utilizados son: tcnicas para aumentar la
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autorregulacin, administracin de autorrecompensas y autoinstrucciones (Meichembaum y Goodman, 1971). (C) Cognitivo-conductual, que comparte y combina los objetivos y procedimientos de los dos enfoques anteriores (Caldern, 2001). Axial mismo, podemos incluir en este apartado el entrenamiento en tcnicas de exploracin y registro, con el cual se intenta que el nio cometa menos errores en sus tareas. El mecanismo principal son las automanifestaciones, descubrimiento del famoso investigador Alexander Luria, quien en 1961 expuso su idea bsica de que el lenguaje dirige nuestras acciones. Consiste en un habla privada o autohabla que se nos presenta a todos de modo consciente para dirigirnos adecuadamente cuando encaramos tareas de gran dificultad. Ej. Quien no ha ledo las instrucciones de un aparato que acabamos de comprar y luego acabamos repitindolas para seguir los pasos minuciosamente? Entrenamiento en medicin cognitiva o autoinstruccional. (Meichenbaum y Goodman) El terapeuta, como modelo, realiza la 1. Modelado cognitivo tarea dndose instrucciones a si mismo en voz alta El nio desarrolla la misma tarea 2. Gua externa siguiendo las instrucciones del terapeuta El nio efecta la tarea dndose instrucciones en voz alta El nio ejecuta la tarea susurrando las autoinstrucciones El nio utiliza el lenguaje interno par guiar su conducta.
3. Autogua manifiesta 4. Autogua manifiesta atenuada
5. Autoinstruccin encubierta
Por otro lado, tambin se pueden encontrar otras intervenciones denominadas combinadas, que integran la medicacin psicoestimulante con tcnicas conductuales o intervenciones de carcter cognitivo-conductual. Los estudios que evalan la efectividad de estas intervenciones para el tratamiento
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de TDAH han aportado resultados mixtos, por lo que no se conocen realmente su eficacia y eficiencia. Siguiendo el enfoque psicoeducativo, un gran nmero de estudios en los que se ha intervenido en nios/as y adolescentes con estas caractersticas a travs de tratamientos cognitivo-conductuales como nico mtodo, han puesto de manifiesto la eficacia de este tipo de intervenciones, aunque no siempre los resultados han sido satisfactorios. Baer y Nietzel (1991), en una revisin que realizaron de 36 estudios, sealan que los grupos que recibieron este tratamiento psicoeducativo, mejoraron su conducta y rendimiento acadmico respecto al grupo control. Sin embargo, Abikoff (1991) en una revisin de estudios sobre sujetos que haban recibido este mismo tratamiento, encontr que los participantes no mantenan los progresos obtenidos gracias a la intervencin. Quizs por la falta de generalizacin de los resultados, una de las crticas que ms insistentemente han recibido este tipo de intervenciones. En el contexto espaol tambin se han llevado a cabo intervenciones de este tipo con sujetos que presentaban la condicin de TDAH. Caldern (2001) implement un programa cognitivo-conductual en nios/as con TDAH y obtuvo como resultados una disminucin en las conductas relacionadas con el trastorno, un descenso en los problemas de comportamiento y una disminucin en la escala de problemas escolares, mantenindose los cambios durante la fase de seguimiento. Por su parte, Miranda, Soriano, Presentacin y Gargallo (2000) desarrollaron una intervencin psicoeducativa en estudiantes con TDAH basndose en tcnicas cognitivo- conductuales. Los resultados demuestran que este tipo de tcnicas son tiles para potenciar los mecanismos de autorregulacin y disminuir toda la dems sintomatologa propia del TDAH, tanto en casa como en el colegio. 5.2.3. Factores de riesgo Son varios los diferentes factores de riesgo que se pueden tener en cuenta a la hora de analizar este trastorno: La televisin: En 2004 apareci un estudio del doctor Dimitri Christakis y su equipo de colaboradores del Hospital infantil de Seattle (Estados Unidos)
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publicado en la prestigiosa revista Pediatrics, sobre la exposicin temprana a la televisin y sus efectos nocivos. Con respecto a la maduracin cerebral se cree que incide de manera desfavorable en el establecimiento de las sinapsis de las neuronas cerebrales, tambin incide en los neurotransmisores. Por cada hora de televisin diaria que consuman los nios de 1 a 3 aos, aumenta un 10% el riesgo de presentar trastornos de atencin mas adelante. Supervit de estimulacin informativa: Esta apareciendo un trastorno de dficit de atencin por supervit de informacin, asegura el filsofo y eficaz pedagogo Jos Antonio Marina en un artculo dedicado a la Superficialidad que apareci en el suplemento de un peridico. Sostiene que todos surfeamos en la red, es decir nos deslizamos velozmente sobre un ignoto mar de informaciones. Sin profundizar nada obviamente. Jos Antonio Marina insiste en que hay que distinguir entre problema de aprendizaje y trastornos de aprendizaje. Un nio que no ha aprendido a controlar su atencin tiene un problema de aprendizaje, mientras que un nio con un dficit de atencin tiene un trastorno de aprendizaje. Este autor ha acuado un trmino preciso: hiperactividad cognitiva. Se refiere a los nios a que tiene dificultades para resistir el atractivo de los estmulos externos y pasan de uno a otro, sin poder concentrarse. Esta denominacin no tiene que ver con el movimiento sino con la atencin. Esta continua necesidad de hiperestimulacin cognitiva que manifiesta el colectivo infantil y juvenil constituye el protocolo del nio multitarea o multitask: es capaz, al mismo tiempo ver la televisin, jugar a un videojuego, mandar un sms etc. Podr hacerlo medianamente bien pero le dificulta en tareas que exigen mantener la atencin mucho tiempo. Ser esta una de las causas de la alta tasa de fracaso escolar? La influencia que pueden tener los minerales o metales en nuestro organismo , tanto los que suelen resultar beneficiosos (zinc, magnesio, hierro y calcio) como los que pueden ser txicos (plomo, mercurio aluminio y cadmio). Los nios expuestos al plomo exhiben problemas de conducta, dificultad para concentrarse y mantener el foco de atencin. Hay que cuidar la ingestin de plomo a travs de los alimentos como en el agua, en las plantas y animales como peces, aves etc. Con respecto al mercurio es un toxico que interfiere en
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el desarrollo del sistema nervioso y sobre todo en las primeras etapas de formacin del cerebro. Es el nico metal voltil y lo absorben los pulmones y la piel. Las alergias alimentarias o intolerancias. Algunos investigadores mencionan la relacin que existe entre determinados alimentos, como los aditivos, y la potenciacin de los sntomas del TDAH, ya que recientes investigaciones encontraron una asociacin entre la actividad elctrica cerebral y la ingesta de determinados alimentos o aditivos los cuales pueden alterar dicha actividad siendo capaces de producir trastornos de atencin. Todo ello nos lleva a pensar que una nutricin inadecuada puede empeorar los sntomas del TDAH. El debate sobre la influencia de la alimentacin en estos problemas esta abierto. El 90% del crecimiento del cerebro se realiza antes de los tres aos, por ello es esencial hacer acopio nutrientes a travs de la alimentacin. Es importante detectar a tiempo los dficits de minerales, vitaminas y cidos grasos. Todos los nutrientes son importantes para el crecimiento neuronal y el desarrollo cerebral, pero algunos parecen tener mayores efectos que otros en los circuitos cerebrales en desarrollo durante el ultimo trimestre de gestacin y primeras etapas de vida neonatal, como pueden ser las protenas, el hierro, el yodo, el zinc, el selenio, el cobre, las vitaminas A, C, y E y los cidos grasos poliinsaturados. Asimismo necesitamos una serie de nutrientes esenciales que nuestro organismo no puede fabricar y que nos debe proporcional la alimentacin como son: 21 minerales, 14 vitaminas, de 8 a 11 aminocidos y 2 cidos grasos. Como detalle podemos comentar que un dficit de calcio y magnesio implica sntomas de irritabilidad, desordenes en el sueo, enfados e inatencin. Un dficit de hierro y zinc afecta al funcionamiento del cerebro y disminuye la atencin y la habilidad de aprendizaje. El acido flico o vitamina B9 neurotransmisores. Un dficit de vitamina B puede provocar inatencin, hiperactividad, impulsividad, trastornos del sueo, agresividad u olvidos. es necesaria para la sntesis de de una buena calidad de
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5.3. PROGRAMAS DE ENTRENAMIENTO NEUROCOGNITIVO El reconocimiento de la importancia del dficit en funcionamiento ejecutivo (las funciones ejecutivas consisten en el mantenimiento de la actividad cognitiva del sujeto sobre un determinado tipo de estmulo o de tarea a lo largo del tiempo) en TDAH, ha provocado un creciente inters por encontrar soluciones, investigando las posibilidades de otros enfoques de tratamiento distintos al farmacolgico. Los hallazgos sugieren que puede ser una alternativa viable de tratamiento para los dficit en funcionamiento ejecutivo del TDAH, valorados con el BRIEF (Tamm et al., 2010). Tambin el CPAT es un programa de atencin computerizado que consiste en una adaptacin de tareas de atencin sostenida, atencin selectiva, orientacin de la atencin y atencin ejecutiva con el que se han obtenido resultados positivos en funciones ejecutivas (Shalev, Tsal y Mevorach, 2007). Los programas de entrenamiento neurocognitivo en memoria de trabajo visual y auditivo de Klingberg y colaboradores (2005) del Instituto Karolinska constituyen una aportacin pionera muy prometedora. Sus resultados indican que el entrenamiento produce mejoras significativas en la realizacin de actividades de memoria similares a las que se practican en el programa as como en inhibicin de la respuesta y en razonamiento. La intervencin neurocognitiva resulta tambin en una reduccin entre el pre y el posttratamiento de los sntomas de inatencin valorados por los padres. En otras experiencias con el Programa Robomemo de Klingberg et al., (Mezzacapa y Buckner, 2010), los nios que participaron obtuvieron ganancias en la memoria de trabajo tras el tratamiento. Otros trabajos de esta lnea (Holmes et al., 2010) han comparado la eficacia del entrenamiento neurocognitivo con la medicacin, encontrando un patrn de ganancias diferente verbal. Posiblemente los entrenamientos neurocognitivos actan como facilitadores del aprendizaje, aunque no produzcan las mejoras deseadas por s para ambos tratamientos, produciendo el entrenamiento neurocognitivo mejoras superiores en memoria de trabajo, viso-espacial y
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solos. Al menos en esta direccin parecen apuntar los hallazgos de un reciente trabajo (Chenault et al. 2006). El entrenamiento en atencin cuando se llev a cabo solo no produjo una transferencia directa en la mejora de la composicin escrita de los estudiantes, pero el entrenamiento en atencin previo a la instruccin en composicin y en fluencia verbal repercuti en una mejora ms rpida de estas habilidades.
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5.4. TRATAMIENTOS
ENFOCADOS
NIOS
CON
TDAH
EN
EDUCACIN INFANTIL Segn un trabajo de revisin de Ana Miranda Casas y Manuel Soriano Ferrer (Departamento de Psicologa Evolutiva y de la Educacin. Universidad de Valencia), la meta de los tratamientos psicosociales es abordar los problemas conductuales y acadmicos de los nios con TDAH antes de que sean ms severos en la escuela primaria. Sin duda el tratamiento ms divulgado es el asesoramiento a padres y profesores en la utilizacin de tcnicas de modificacin del comportamiento. Pero el entrenamiento a los preescolares en habilidades sociales y en solucin de problemas tambin ha demostrado su eficacia. 5.4.1. Tcnicas de Modificacin de Conducta Las tcnicas de modificacin de conducta, que son medios de reordenamiento ambiental, han mostrado repetidamente su utilidad en el tratamiento de los nios con TDAH en todas las etapas del desarrollo. Un principio clave en la aplicacin de estas tcnicas durante toda la etapa escolar es que los nios con TDAH suelen necesitar contingencias ms poderosas que los nios sin este trastorno para lograr los mismos resultados. Los refuerzos han de ser ms potentes e intensivos y deben cambiarse con mayor frecuencia porque pierden fcilmente su valor. Adems, es muy importante tener en cuenta que las consecuencias han de otorgarse de forma rpida, automtica y proporcionarse ms frecuentemente que a los nios sin este trastorno. En muchos casos es recomendable la utilizacin de tcnicas ms potentes, como el contrato de conducta o, especialmente, el programa de economa de fichas. Tambin para hacer frente a los comportamientos inadecuados se dispone de tcnicas que han mostrado repetidamente su utilidad con los nios con TDAH, como el aislamiento y el costo de respuesta. En la aplicacin de tcnicas de modificacin de conducta es recomendable que padres y profesores mantengan reuniones peridicas y contactos frecuentes de cara a disear estrategias de intervencin coordinadas.
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Se
han
desarrollado
algunos
programas
conductuales
para
su
implementacin con nios con TDAH en los diferentes contextos de desarrollo. Estos programas suelen producir mejoras significativas en mltiples dominios: en las evaluaciones de los padres en relacin con la conducta adaptativa de su hijo y tambin en las evaluaciones del profesor sobre la agresividad, la atencin, el autocontrol y las habilidades sociales de los nios. Por otra parte, los programas desarrollados en la escuela pretenden mejorar las conductas de estos nios en el plano acadmico, conductual y social. En la intervencin temprana tambin han comenzado a introducirse modificaciones en el ambiente del hogar y cambios en la clase (como alterar presentacin de las tareas y actividades, o en la metodologa instruccional) que han demostrado que son efectivas para mejorar el comportamiento y el rendimiento de los escolares con TDAH. 5.4.1.1. Tcnica de la Tortuga (Schneider y Robin, 1990)
Es particularmente til con nios con TDAH que tienen asociadas conductas agresivas. Se aplica con nios de Educacin Infantil y primer ciclo de Educacin Primaria para proporcionarles medios para que puedan canalizar su propia ira. Es decir, ante provocaciones o situaciones conflictivas que pueden suscitar respuestas agresivas, la tcnica de la tortuga pretende ensear a los nios a controlar esa agresividad, a analizar adecuadamente las situaciones y a responder a las mismas de forma autocontrolada. Para ello se apoya en un cuento que narra la historia de la tortuga Pepe. Una tortuga que tiene problemas en el colegio y fuera de l por su falta de control y a la que la tortuga ms sabia del lugar ensear un truco para controlarse. El entrenamiento se desarrolla en 4 fases que se suceden a lo largo de 6 semanas y que pueden implementarse por especialistas e incluso por los mismos maestros en la clase. En la primera fase (semanas 1 y 2) se ensea al nio a responder a la palabra tortuga cerrando los ojos, pegando los brazos al cuerpo, bajando la cabeza al mismo tiempo que la mete entre los hombros, y replegndose como una tortuga en su caparazn. En la segunda fase (semanas 3 y 4) el nio aprende a relajarse. Para ello, tensa todos los
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msculos mientras est en la posicin de tortuga, mantiene la tensin durante unos segundos, y despus relaja a la vez todos los msculos. La fase tercera (semana 5) pretende conseguir la generalizacin en la utilizacin de la posicin de tortuga y la relajacin a diferentes contextos y situaciones. La ltima fase (semana 6) se dedica a la enseanza de estrategias de solucin de problemas interpersonales. 5.4.1.2. Programa Piensa en Voz Alta (Camp & Bash, 1981)
La esencia del programa es la enseanza de 4 autoinstrucciones guiadas por el oso Arturo: Cul es mi trabajo? Cmo puedo hacerlo? Estoy utilizando mi plan? Cmo lo hice? La instruccin se realiza mediante trabajo independiente o en grupo, role-playing, retroinformacin, refuerzo y especialmente el modelado del profesor o terapeuta y tambin de los pares. Para potenciar el inters y el recuerdo de las autoinstrucciones se explica al nio como el oso Arturo utiliza estos pasos para que le salgan bien las cosas y se colocan en un sitio preferente de la clase y/o de su habitacin cuatro lminas correspondientes a dibujos del oso Arturo en cada una de las fases autoinstruccionales. El programa comprende 16 sesiones, las 8 primeras dedicadas a solucionar problemas impersonales (rompecabezas, trazar caminos, laberintos, identificar estmulos iguales, etc.) y las 8 ltimas centradas en la resolucin de problemas sociales. 5.4.1.3. El Programa Escuela Dinosaurio (Webster- Stratton, Reid y
Hammond, 2001) Este programa, que est dirigido a nios entre 4 y 8 aos, combina el entrenamiento en habilidades sociales y en solucin de problemas En la Escuela Dinosaurio los nios son entrenados en el uso de habilidades sociales positivas en diferentes situaciones. Se utiliza fundamentalmente el modelado en vdeo de nios enfrentndose a situaciones estresantes. A continuacin los nios mantienen una discusin sobre las situaciones que han visionado y colaboran practicando un repertorio variado de soluciones deseable. Esta experiencia de encontrar nuevas soluciones de forma cooperativa a sus conflictos tpicos y el hecho de hablar sobre los sentimientos
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que han experimentado (por ejemplo cuando se enfadan con un compaero) contribuye a fortalecer los vnculos entre ellos para resolver de forma aceptable de las situaciones. Para adaptarse a las posibilidades atencionales y de aprendizaje de los nios pequeos y potenciar su escasa motivacin se usan marionetas de tamao natural en todas las sesiones que participan con los grupos en la bsqueda de soluciones apropiadas a los problemas. Tambin se utilizan en este programa tarjetas, libros de colores, dibujos, libros, fichas y pegatinas. Para favorecer la generalizacin, las sesiones semanales incluan: a) actividades de grupo (Ej. proyectos de arte, juegos) practicando los conceptos nuevos, b) modelado a travs del vdeo y role-playing para favorecer oportunidades de representar situaciones conflictivas utilizando las nuevas habilidades aprendidas, y c) historias de nios solucionando sus problemas y exteriorizando sus sentimientos. Adems, se mandaban informes semanales a profesores y padres explicando los conceptos y las habilidades importantes (Ej. compartir, equipo de trabajo, charla amistosa, escuchar, obedecer las rdenes, hablar sobre los sentimientos, resolucin de problemas,...); padres y profesores fueron informados sobre la buena conducta en tarjetas (cuadros, grficos) y los nios reciban refuerzos mediante bonos por traer estas tarjetas a la sesin cada semana. 5.4.1.4. El Programa Herramientas de la Mente (Leong y
Boldrova, 1996) Los nios TDAH debido al pobre desarrollo de las funciones ejecutivas tienen problemas para prestar atencin en clase, terminar las tareas e inhibir los comportamientos impulsivos. La escuela les resulta menos divertida porque tienen dificultades para responder a las exigencias de autorregulacin que les plantea, un fracaso que suele adems provocar el enfado y la frustracin de los profesores. Desde este presupuesto, el objetivo del programa Herramientas de la Mente, basado en la teora socioconstructivista de Lev Vygotsky sobre el desarrollo cognitivo, es ensear a los nios preescolares, especialmente a los que estn en riesgo, a regular su comportamiento. A travs del juego maduro e intencional se intentan potenciar bsicamente tres funciones ejecutivas;
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memoria de trabajo, control inhibitorio y flexibilidad. Un ejemplo para desarrollar la memoria de trabajo y la atencin es el role-playing estructurado centrado en la lectura. Uno de los nios es el lector (y mantiene un dibujo de unos labios como recuerdo) y el otro es el receptor (tiene un dibujo de un odo). Esto significa que mientras que el lector cuenta la historia el receptor debe escuchar, con lo cual se entrena la inhibicin del deseo de hablar. Despus de algunos meses de practicar el ejercicio cada vez es menos necesaria la ayuda visual del dibujo. Se produce as el avance paulatino desde la actividad con los apoyos fsicos de los dibujos pasando por la escucha activa (donde el receptor hace preguntas al lector sobre el cuento) hasta llegar a la situacin final en la que la escucha activa se convierte en un aspecto internalizado del proceso lector. Un ejemplo para potenciar la funcin reguladora del lenguaje y consecuentemente la inhibicin es la colaboracin de dadas en el recuento de objetos donde solamente uno de los nios cuenta en voz alta y el otro acta como controlador. Tericamente se exige que el controlador inhiba el deseo de contar y que piense metacognitivamente sobre si las respuestas son correctas. Finalmente, se subraya en casi todas las actividades el papel del juego, acorde con la importancia que se le concede en la teora vygoskiana. Se introduce una forma de juego dramtico estructurada donde los escenarios se planifican y se acuerdan de antemano. Esto es, el nio disea de forma explcita un plan de juego que ha discutido con los compaeros previamente. Eso requiere inhibicin de conductas inapropiadas para el rol as como memoria de trabajo para representar el rol, a pesar de la interferencia con otros juguetes u otros roles. Ayuda a potenciar la internalizacin de las reglas y a imponer lmites al comportamiento para que se ajuste al rol desempeado. Ms especficamente, los nios deben de mantener su propio papel y el de los dems compaeros en la mente (memoria de trabajo); inhibir el deseo de representar otros personajes (control inhibitorio) y ejercitar la flexibilidad para ajustarse a los turnos del dilogo (flexibilidad mental).
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5.4.2. Adaptaciones Acadmicas en TDAH Las intervenciones acadmicas para estudiantes con TDAH tienen como objetivo la reduccin de las conductas problemticas y la potenciacin del aprendizaje por medio de adaptaciones curriculares que tengan en cuenta las necesidades educativas especficas que presentan. En general, suelen abarcar toda una serie de procedimientos instruccionales, acomodaciones ambientales y organizacionales que han mostrado su eficacia para potenciar su motivacin y para desarrollar la atencin y auto-regulacin ante las diferentes tareas escolares. 5.4.2.1. Estrategias dirigidas a potenciar la atencin.
Para favorecer la atencin, la clase debera ser amplia, con suficiente espacio para que el profesor pueda tener acceso a todos los estudiantes. Tambin es conveniente situar a los estudiantes con ms propensin a distraerse cerca del profesor/a, evitando asimismo que estn sentados cerca de las ventanas o de la puerta del aula para eliminar las distracciones. Es recomendable que el formato de los cuadernos y fichas de trabajo de los alumnos con TDAH sea sencillo, evitando los dibujos que no estn relacionados con las tareas a realizar. Deberan incluir una o dos actividades por pgina nicamente, dejando espacios en blanco entre ellas y destacar los estmulos ms relevantes en la tarea, aadindoles color, forma u otros atributos, para mejorar significativamente la ejecucin. Es importante igualmente realizar modificaciones en la naturaleza de las tareas, as como en los requisitos de las respuestas. Los cambios en las tareas supone aadirles novedad, especialmente despus de los primeros contactos. Los cambios en las respuestas incluyen la programacin alternativa de respuestas de rutina y de respuestas creativas y activas (no escritas) durante las clases. Otra forma que el profesor tiene de potenciar la atencin en la realizacin de actividades y exmenes es partir de las posibilidades reales del alumno. Para ello, hay que establecer el periodo de tiempo durante el cual el nio puede actualmente mantener su atencin centrada en la tarea, reforzarle e ir
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aumentando progresivamente su esfuerzo atencional, en lugar de reirle o forzarle por medios impositivos para que trabaje durante ms tiempo. Cuando una tarea sea excesivamente larga, es mejor segmentarla en fases y marcar un tiempo prudente para concluir cada fase. La existencia de descansos durante la ejecucin de una actividad reduce significativamente conductas de fuera de la tarea, tales como verbalizaciones inapropiadas, desobediencia o jugar con los objetos. En las explicaciones de los temas o lecciones, el profesor puede tambin ayudar al nio con TDAH a mantener la atencin sobre los aspectos fundamentales de las mismas, para lo cual puede proporcionarle antes de la explicacin del tema un listado de los aspectos y conceptos ms importantes, mantener un contacto ocular frecuente o promover la participacin activa del alumno haciendo que desempee un papel de ayudante de la instruccin (por Ej., escribiendo palabras o ideas claves en la pizarra, plantendole preguntas sobre lo tratado o realizando actividades de juego de roles). 5.4.2.2. Adaptaciones acadmicas para desarrollar la
autorregulacin. Una buena organizacin es un elemento clave en la instruccin, por lo que es interesante establecer en la medida de lo posible un horario sistemtico y buscar procedimientos para que el estudiante pueda recordarlo en todo momento, como colocar un cartel indicador en la pared. En caso de que vayan a producirse cambios en la rutina de la clase, deben ser explicados con antelacin para evitar que se produzcan reacciones negativas. Por la misma razn, hay que cuidar que en los pupitres slo aparezcan los materiales indispensables para realizar el trabajo asignado en cada momento. Una buena estrategia es fomentar el orden dentro de la clase en relacin a las estanteras y propia mesa. Para la realizacin de deberes en casa puede utilizarse una agenda de deberes. Tambin ha demostrado su utilidad la enseanza activa de las reglas de clase, recordando forma breve y con frecuencia, las normas sociales que regulan el comportamiento en clase. Tambin se puede pedir al alumno que
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explique las reglas correctas de situaciones concretas como, por ejemplo, antes de salir al recreo. Se debera utilizar una disposicin que favorezca el trabajo independiente y cuidar las condiciones de su integracin en grupos, sobre todo si son grandes, ya que esta situacin maximiza la desorganizacin en el trabajo. Puede ser muy positivo tambin el colocar al lado del estudiante con dficit de atencin compaeros que sean modelos apropiados que les ayuden en su trabajo y tambin posibilitar que los alumnos con TDAH se sienten con un compaero ms lento que ellos con el que desarrollen funciones de tutora. Explicar los temas y actividades a otro compaero les ayudar a consolidar sus propios aprendizajes. En general, las instrucciones para la realizacin de las actividades deben ser breves y directas y se deben dar con un lenguaje sencillo y claro. Despus puede ser til dialogar con el nio con TDAH para asegurarse de que entiende correctamente lo que tiene que hacer, cmo lo tiene que hacer, cundo el trabajo est bien y cmo ser evaluado. Es importante igualmente proporcionarles feedback sobre las manifestaciones emocionales para que reflexionen sobre las mismas y sus consecuencias. 5.4.2.3. Estrategias para potenciar la regulacin de la motivacin.
Para motivar a los nios, es fundamental proponer tareas que se relacionen con sus intereses y experiencias reales y proporcionar experiencias en el aula que permitan a los alumnos con TDAH desarrollar sentimientos de responsabilidad y participacin. El profesor puede encargarles tareas de ayuda, como borrar la pizarra o recoger los cuadernos de trabajo, dndoles poco a poco responsabilidades cada vez mayores. Es igualmente decisivo que sienta la sensacin de xito. Para ello, durante la realizacin de las actividades y exmenes el profesor puede comprobar que el estudiante est realizando adecuadamente la tarea y proporcionarle retroalimentacin constante. Si est fuera de la tarea, debe suministrarle claves verbales discriminativas que le animen a reflexionar sobre su conducta, como ests terminando ya tu trabajo?.
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Finalmente, es fundamental que las interacciones profesor-alumno con un TDAH terminen satisfactoriamente. Cuando se equivoque, ser conveniente dar al nio una oportunidad para que pueda intentarlo otra vez, procurar que tenga xito proporcionndole las ayudas necesarias y alabarle por ello. El profesor puede as conseguir que desarrolle una idea del mundo como un lugar en el que puede alcanzar el xito. 5.4.3. Entrenamiento en Habilidades Sociales Dadas las dificultades que con frecuencia presentan los nios con TDAH en su vida social, el entrenamiento en habilidades sociales se ha convertido en una forma ampliamente aceptada de intervencin en la prctica clnica. El entrenamiento se basa en la enseanza y prctica, a travs de role playing, de un amplio rango de habilidades, como son, habilidades de conversacin (saludar, presentarse, interrumpir correctamente, etc.), amistad (hacer amigos, cumplidos, iniciar y unirse a actividades de grupo, etc.) y/o resolver situaciones difciles (aceptar noes y crticas, responder a bromas, pedir disculpas, etc.), como por ejemplo el Classroom Kit que instruye habilidades sociales en un contexto natural y proporciona a los nios la oportunidad de practicarlas todos los das en las actividades de aprendizaje cooperativo que se realizan en clase (Anhalt et al., 1998). Las habilidades que suelen incluirse en los programas son: deportividad, ignorar la provocacin y aceptacin. Se completa con la participacin de los padres mediante encuentros individualizados y con la utilizacin de la tarjeta casa-escuela en la fase final. Un aspecto fundamental es el hecho de implicar al psiclogo, al maestro y tambin a estudiantes en prcticas, que colaboran con el maestro en la aplicacin del programa proporcionndole entrenamiento, asesoramiento y entrando con l en la clase durante las primeras fases. 5.4.4. Intervenciones Multidimensionales en TDAH En la ltima dcada se han elaborado diversos programas de intervencin en TDAH que coinciden en la necesidad de adoptar aproximaciones ms
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comprensivas. Intervenciones que combinan los diferentes procedimientos que han mostrados aisladamente su eficacia en la intervencin con nios con TDAH y que, adems, son implementadas de forma conjunta en los contextos de desarrollo ms significativos para los nios, colegio y familia. Veamos para terminar brevemente algunos de estos trabajos. 5.4.4.1. El programa de competencias conductuales y acadmicas
(ABC) Este programa de intervencin (Pelhan et al., 2005) incluye la novedad de involucrar a la totalidad del colegio para ser implementado. El objetivo es mejorar diferentes dominios de funcionamiento de los nios, como las habilidades sociales, la conducta disruptiva, el trabajo escolar y la realizacin de deberes para casa. El programa comprende: interacciones positivas profesor-alumno con un elevado grado de feedback; establecimiento de normas con premios y consecuencias negativas contingentes; time-out; tareas para casa con la participacin de los padres; tarjeta casa-escuela; premios semanales consistentes en la realizacin de actividades enriquecedoras; privilegios de honor; almuerzo y descanso con puntos o privilegios por buenas conductas; contingencias de grupo; habilidades sociales; y programas individualizados para nios con problemas de conducta asociados. Adems, los profesores realizan la intervencin en relacin directa y diaria con los padres. Antes de la implementacin del programa, profesores y ayudantes son entrenados por un especialista, que tambin ayuda al maestro dentro del aula durante las dos primeras semanas. Los resultados de la aplicacin de este programa en tres escuelas de Nueva York son muy positivos. Adems, todos los participantes expresaron su satisfaccin por el programa y deseaban continuar en l. Los nios consideraron que el programa les gustaba y les haba ayudado. Los profesores informaron de la efectividad del programa en el cumplimiento de las reglas, la finalizacin de las tareas, las actitudes del nio hacia la escuela, la satisfaccin de los padres y la satisfaccin del tiempo instruccional. Los padres de los nios, por su parte, se involucraron ms que en aos anteriores en el manejo de su hijo en coordinacin con la escuela.
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5.4.4.2.
Programa
multicomponente
para
nios,
padres
profesores. Miranda, Presentacin, Garca y Siegenthaler (2009) han implementado recientemente en nuestro pas un programa de intervencin multicomponente en los que los profesores y los padres han recibido entrenamiento paralelo y en los que se incluye tambin una intervencin especializada directamente con los nios. La base fundamental del programa era la comunicacin entre todos los participantes, de manera que tanto padres como profesores conocan en cada momento las tcnicas que se estaban trabajando con los nios, a fin de facilitar la generalizacin de los aprendizajes. El terapeuta estaba en contacto con nios, padres y profesores en los encuentros semanales y mediante atencin telefnica permanente. As mismo, padres y profesores se mantenan en contacto diario a travs de la tarjeta casa-escuela. La intervencin desarrollada integr un paquete de intervencin con 3 programas diferenciados a lo largo de 10 semanas: - El programa de intervencin para los nios estuvo integrado por un conjunto de tcnicas cognitivo-conductuales (tcnica autoinstrucional, solucin de problemas, control de la ira y enseanza de habilidades sociales) que se introdujeron de forma sucesiva en pequeo grupo (3-4 nios) por un especialista, en 16 sesiones de 45 minutos aproximadamente. Se complement con un sistema de economa de fichas. - El programa de intervencin para los padres fue adaptado del elaborado por Barkley (1987). Comprendi 10 sesiones de unas 2 horas de duracin en las que se orient a los padres sobre cmo apoyar el aprendizaje escolar de sus hijos. Tambin se dedicaron sesiones a mejorar su salud emocional y a cmo afrontar las situaciones complejas que les plantea la crianza de sus hijos con TDAH. - Por ltimo, el programa de intervencin para los profesores, basado en el de Miranda et al. (1999), se dividi en 10 sesiones de aproximadamente 4 horas cada una. Incluy informacin actualizada y formativa sobre el manejo del nio con TDAH en el aula, as como de su funcionamiento acadmico y
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socioemocional. Los dos componentes fundamentales de este programa fueron la autoevaluacin reforzada y las adaptaciones fsicas, organizativas e instruccionales para nios con TDAH, generales y especficas segn reas curriculares concretas (Miranda, Presentacin, Garca y Siegenthaler, 2009).
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5.5. PROFESORES-PADRES-ALUMNOS Existen varias razones de peso que justifican la necesidad de analizar los conocimientos que tienen los maestros sobre el TDAH. En primer lugar, los maestros suelen ser los primeros en detectar las manifestaciones del TDAH gracias a su posibilidad de observar una gran cantidad de comportamientos de los nios durante muchas horas en situaciones tanto estructuradas como de juego. Adems, su contacto diario con diversos grupos de estudiantes les permiten establecer comparaciones entre los comportamientos de un gran nmero de nios de la misma edad. Por eso no es de extraar que los maestros sean los profesionales que realizan ms remisiones iniciales de nios para evaluaciones especficas del TDAH (Pearcy, Clopton, y Pope, 1993; Runnheim, Frankenberger, y Hazelkorn, 1996; Snider, Frankenberger, y Aspenson, 2000; Weber, Frankenberger, y Heilman, 1992). El rol de los maestros es tambin esencial en el establecimiento del diagnstico, ya que las estimaciones que hacen de las conductas de sus alumnos forman parte de los datos que permiten al evaluador establecer un diagnstico, junto con las estimaciones de los padres y los resultados de las pruebas neuropsicolgicas aplicadas al propio nio. De hecho, Kwasman, Tinsley y Lepper (1995) constataron que un 39% de mdicos trataba de ponerse en contacto con las escuelas de los nios remitidos, y un 77% solicitaba un informe de la escuela. En palabras de Snider, Busch y Arrowood (2003), las remisiones de los maestros han llegado a ser un factor significativo que determina si un nio ser diagnosticado con este trastorno. Por otro lado, los maestros juegan un papel relevante tambin en relacin con el proceso de intervencin. En este sentido, varios estudios han encontrado una relacin positiva entre los conocimientos sobre el TDAH de los maestros y la eficacia de las intervenciones que llevan a cabo (Snider et al., 2003; Vereb y DiPerna, 2004). Finalmente, los maestros proporcionan un feedback sumamente til sobre los efectos teraputicos que tienen las intervenciones sobre diferentes reas de funcionamiento del nio (social, acadmica, atencional, emocional, etc.). En la
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prctica clnica, las estimaciones conductuales que hacen los maestros de los nios con TDAH se consideran habitualmente informaciones relevantes para ajustar su dosis de medicacin estimulante. De forma similar, los juicios de los maestros sobre los comportamientos de los nios hiperactivos que reciben intervenciones psicopedaggicas nos permiten introducir modificaciones en aspectos esenciales de las mismas, como, por ejemplo, sus objetivos, duracin, intensidad, seleccin de estrategias, etc. A pesar de que estas consideraciones nos permiten concluir que el maestro es una pieza esencial para que el proceso de evaluacin e intervencin del TDAH se lleve a cabo de una forma rigurosa y efectiva, en Espaa hay una carencia de estudios sobre los conocimientos que tienen los maestros sobre el TDAH. En otro estudio realizado por Sonia Jarque Fernndez, Ral Trraga Mnguez* y Ana Miranda Casas** (Universidad de Barcelona, *Consellera de Cultura, Educacin y Deporte y **Universidad de Valencia) en el que se analizaron los conocimientos, concepciones errneas y lagunas sobre el TDAH de 193 maestros, se realizaron una serie de correlaciones Pearson con la finalidad de explorar las relaciones entre el conocimiento total de los maestros sobre el TDAH y diversas variables sociodemogrficas y formativas (Anexo Tabla 2). Los datos sealaron que el conocimiento de los maestros sobre el TDAH no correlacion significativamente ni con la edad ni con los aos de experiencia docente. Sin embargo, el conocimiento de los maestros sobre el TDAH s que correlacion de forma significativa con el nmero de horas de formacin en el TDAH que haban recibido. En la misma lnea, los conocimientos sobre TDAH correlacionaron significativamente con el nmero de nios hiperactivos a los que haban impartido docencia, as como con el nmero de cursos acadmicos durante los que haban tenido en su aula a nios con TDAH. Asimismo, tambin encontramos una correlacin significativa entre el conocimiento de los maestros sobre el TDAH y el grado de autoeficacia percibida. A su vez, el grado de autoeficacia percibida correlacion significativamente con el nmero
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de horas de formacin especfica en TDAH, pero no con los aos de experiencia docente. Bandura (1986) define la autoeficacia percibida como los juicios de cada persona sobre sus capacidades para organizar y ejecutar cursos de accin que le permitan alcanzar el rendimiento deseado . Especficamente en el caso de los maestros, para que aumente su autoeficacia percibida es necesario que crean que pueden influir en las conductas de sus alumnos y en su rendimiento acadmico (Friedman y Kass, 2002). Por otro lado, de acuerdo con Bandura (1986), los cuatro elementos principales que influyen en la autoeficacia percibida de una persona son las experiencias anteriores, las experiencias vicarias, la persuasin verbal (retroalimentacin positiva), y las reacciones fisiolgicas que experimenta cuando realiza la tarea. En este sentido, los profesionales especializados en el TDAH que imparten cursos de formacin a los maestros en relacin con este tpico, les pueden servir como modelos, describiendo sus experiencias con este tipo de nios en el pasado, y proporcionando un feedback muy valioso a los maestros sobre su capacidad para participar activamente en la implementacin de programas de identificacin e intervencin del TDAH en la escuela. Es ms, siguiendo el planteamiento de Ford (1992), las creencias de autoeficacia pueden influir de forma positiva en la motivacin de los maestros para implicarse con xito en sus labores docentes. Por todos estos motivos, cabe resaltar la existencia de una relacin lineal entre la formacin especfica de los maestros en el TDAH y sus creencias sobre su capacidad para afrontar con xito la enseanza de los alumnos hiperactivos, tal y como reflejan nuestros datos y los de otros autores. Reid, Vasa, Maag y Wright (1994), por ejemplo, constataron tambin que los maestros que tienen ms experiencia y formacin especfica sobre TDAH tenan ms confianza en s mismos para poder modificar los comportamientos negativos de los alumnos hiperactivos. Finalmente, se hallaron correlaciones positivas entre los conocimientos sobre TDAH y el nmero de nios con TDAH a los que haban impartido
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docencia, as como el nmero de cursos acadmicos durante los que haban tenido en su aula a alumnos hiperactivos. Estos ltimos datos son consistentes con los aportados por otros autores que han hallado tambin correlaciones positivas entre conocimientos sobre TDAH y experiencia docente con nios con TDAH (Jerome et al., 1994; Sciutto et al., 2004). Por otra parte, diversos estudios donde la intervencin se ha basado en la formacin de docentes y padres, han obtenido resultados dispares. Por un lado, Miranda, Soriano, Presentacin y Gargallo (2000), obtuvieron resultados significativos en las estimaciones de padres y docentes despus de la intervencin, disminuyendo as la sintomatologa del TDAH. Por otro lado, Montiel, Pea, Espina, Ferrer, Lpez, Puertas y Cardozo (2002), encontraron diferencias significativas en las manifestaciones de los padres con respecto a todas las conductas relacionadas con el TDAH, todo lo contrario que en el caso de los docentes, donde solo obtuvieron diferencias significativas en el ndice de TDAH. En el estudio realizado por Jos Luis Arco Tirado, Francisco D. Fernndez Martn y Francisco Javier Hinojo Lucena (Universidad de Granada), sobre la intervencin psicopedaggica en trastornos por dficit de atencin con hiperactividad, los padres reflejan niveles de mejora ms elevados que los docentes en las conductas relacionadas con el TDAH. Estas diferencias pueden venir ocasionadas por los diferentes contextos e interacciones del/a nio/a (Montiel, Pea, Espina, Ferrer, Lpez, Puertas y Cardozo, 2002); ya que en casa las demandas de atencin sostenida se dan con menos frecuencia que en clase, donde las actividades requieren un gran esfuerzo sostenido. Adems, se ha comprobado en otros casos que los padres constituyen informadores menos sensibles a los cambios que se producen en el dominio atencional en nios/as con TDAH tras las intervenciones (Miranda, Garca y Presentacin, 2002). No obstante, quizs la mejora que se ha encontrado en padres se deba a la formacin y entrenamiento que han recibido en esta intervencin y que otros programas no incluyen. En otro estudio sobre la intervencin educativa para promover el conocimiento del TDAH con padres y familia de una institucin educativa,
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realizado por Piedrahita S., LE., Henao Cardona, A. y Burgos, PA. en Santiago de Cal (Colombia), los hallazgos antes de la intervencin evidenciaron el desconocimiento de los padres respecto al TDAH, su frecuencia, sus manifestaciones clnicas y las repercusiones acadmicas y psicosociales; lo cual determina un impacto negativo muy importante tanto para el bienestar del menor, como el de su familia. De acuerdo con Cornejo, un nio con TDAH que no recibe un diagnstico y/o un tratamiento oportuno tiene altas probabilidades de sufrir a lo largo de su desarrollo un notable deterioro en su rendimiento escolar, sus relaciones familiares y su entorno social. Y lo que es ms grave, que dicho deterioro y sus consecuencias se extiendan durante su vida adulta. A partir de los resultados obtenidos despus de la intervencin educativa, los padres demostraron un aumento de bases tericas y herramientas prcticas con respecto a los conocimientos previos. Los padres adquirieron herramientas para el manejo en casa y se enfatiz en la importancia de la remisin temprana para el inicio oportuno del tratamiento multidisciplinar. Se lleg a la conclusin de que la intervencin educativa muestra una significativa efectividad al elevar el nivel de conocimientos de los padres respecto al TDAH, su manejo y remisin. La ganancia de conocimientos aporta mayor informacin y posibilita un diagnstico y tratamiento oportuno, lo cual conlleva a la disminucin del deterioro tanto escolar como psicosocial en los menores. Se ha demostrado adems que mediante la educacin y el conocimiento del trastorno se logra una actuacin temprana y eficaz por parte de los padres. Los programas de modificacin de conducta para padres han demostrado que producen cambios en la conducta de los nios, en las relaciones padres/hijo y en el funcionamiento familiar en general (Barkley, 1987). Igualmente, los programas desarrollados para profesores aumentan sus conocimientos sobre el trastorno y les capacitan para emprender actuaciones dirigidas a mejorar la conducta de sus estudiantes (ADHD Classroom Kit de Anhalt, Mc- Neil y Bahl, 1998). Dada la complejidad caracterstica del TDAH, otras intervenciones demuestran el acierto de combinar el asesoramiento a profesores con la enseanza a los nios de tcnicas de autorregulacin, habilidades sociales y
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solucin de conflictos (Irvine Paraprofessional Program IPP, Kotkin, 1998). Tambin se ha comprobado que, con la manipulacin de los eventos antecedentes a las conductas (eleccin de la tarea, reduccin de su duracin o enseanza activa de las reglas de clase), se reducen significativamente los sntomas primarios y asociados del TDAH, y mejoran las creencias, las atribuciones y los conocimientos de los profesores (Miranda, Presentacin y Soriano, 2002). Un ejemplo prototpico de la eficacia de combinar diferentes procedimientos en el tratamiento del TDAH es The Academic and Behavioral Competences Program (ABC, Pelham et al., 2005), que implica a todo el centro educativo en la aplicacin de tcnicas de modificacin de conducta, habilidades sociales y programas individualizados para nios con problemas de conducta asociados (resolucin de problemas con participacin de los padres). Adems de combinar tcnicas diferentes, otra estrategia ms para lograr la generalizacin de los efectos de los tratamientos psicosociales ha consistido en incluir intervenciones conjuntas para padres y profesores. Barkley et al. (2000) compararon tres condiciones de intervencin con preescolares: en el colegio, con los padres, y combinada. En el estudio participaron 158 nios con altos niveles de agresividad, hiperactividad, impulsividad y conducta inatenta. Los resultados mostraron que las dos condiciones de intervencin en las que particip la escuela produjeron mejoras significativas similares en mltiples dominios, aunque un estudio de seguimiento realizado dos aos despus constat que las mejoras conseguidas haban desaparecido (Shelton et al., 2000). Uno de los escasos trabajos que ha abarcado a nios, padres y profesores ha sido realizado por Arco, Fernndez e Hinojo (2004). Los profesores y los padres fueron formados en aspectos bsicos del TDAH, tcnicas de modificacin de conducta, adaptaciones acadmicas, tcnicas cognitivo-conductuales de resolucin de problemas y reflexividad, y habilidades sociales. El programa con los nios incluy las tcnicas y estrategias trabajadas con padres y profesores y un servicio de tutora. Tras la intervencin hubo mejoras significativas en la sintomatologa bsica del TDAH y en oposicionismo, aunque el diseo utilizado, pre-post con un solo grupo de
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intervencin no equivalente, no aport datos de seguimiento que permitan conocer si los resultados se mantuvieron con el tiempo. Resumiendo, estudios empricos de la ltima dcada sealan la conveniencia de implicar a mltiples contextos y de combinar diferentes tcnicas para potenciar la efectividad de las intervenciones psicosociales en TDAH. Sin embargo, la generalizacin de los efectos en el tiempo es un asunto relevante que an sigue pendiente de ser investigado. Dada la magnitud de los problemas acadmicos de los nios con TDAH y la importancia de la escuela como contexto fundamental del desarrollo, es necesario que los profesionales conozcamos procedimientos de actuacin que tengan una eficacia comprobada empricamente y que den respuesta a sus necesidades educativas especficas. Mxime teniendo en cuenta que la implicacin de los padres es mayor en los servicios escolares que en los servicios clnicos. Miranda, Garca y Presentacin (2002), obtuvieron resultados bastante satisfactorios ya que el 60,3% del alumnado participante presentaba mejoras. En cuanto a los efectos positivos que experimentaron los/as alumnos/as con TDAH, stos se muestran estadsticamente significativos en dos niveles de las manifestaciones del TDAH, segn el modelo de Barkley (1997): control inhibitorio y atencin. Concretamente, ha aumentado significativamente la latencia a la hora de dar la primera respuesta y disminuido el nmero de errores que los/as alumnos/as cometan cuando se les peda que encontraran el dibujo igual al modelo que se les presentaba. A su vez, en las pruebas de atencin sostenida (subprueba de claves de la WISC-R) y atencin dividida (subprueba de aritmtica de la WISC-R) tambin se han encontrado ganancias. En este sentido, los resultados obtenidos con relacin al control inhibitorio son bastante similares a los obtenidos en otras investigaciones basadas en intervenciones cognitivo-conductuales centradas en el trabajo directo con el alumnado (Braswell, 1993; Pfiffner y McBurnett, 1997; Caldern, 2001). Otras mejoras obtenidas como por ejemplo en la atencin sostenida, podemos considerarlos como ejemplos de cambios clnicamente significativos, por la funcin complementaria y bsica que esta conducta presenta no solo frente a la instruccin del profesor, sino ante cualquier otro aprendizaje fuera del colegio.
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Es ms, los resultados obtenidos para la escala de Conners en el caso de los padres, nos indican la generalizacin que se ha producido en el uso de esta habilidad cognitiva bsica a otros contextos no escolares. Por otro lado, aunque no se puede medir la magnitud del cambio que aporta cada una de las vas de intervencin empleadas, si podemos defender la conveniencia de aplicar intervenciones multicomponentes dado el carcter multicausal del problema al que nos enfrentamos.
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5.6. FORMACIN Y MEDIOS Parece claro que los mejores resultados Sin se obtienen este mediante tipo de
multintervenciones
multicomponentes.
embargo,
intervenciones que se aplican en el colegio y en casa y que incluyen adems de los/as alumnos/as a padres y profesores respectivamente, exigen una infraestructura y unos recursos econmicos que hoy por hoy en el sistema educativo espaol estamos lejos de alcanzar (Arco y Fernndez-Balboa, 2003). No slo se necesita mejorar el alcance y la cobertura de las leyes dirigidas a atender a alumnos con necesidades educativas especiales, sino que tambin aspectos como la formacin inicial del profesorado o la incorporacin de ms medidas evaluadoras tanto formativas como sumativas, deben de aplicarse si queremos mejorar la calidad de las respuestas educativas a las que estos/as nios/ as tienen derecho. En el estudio realizado por Sonia Jarque Fernndez, Ral Trraga Mnguez* y Ana Miranda Casas** (Universidad de Barcelona, *Consellera de Cultura, Educacin y Deporte y **Universidad de Valencia) en el que se analizaron los conocimientos, concepciones errneas y lagunas sobre el TDAH de 193 maestros, los datos constatan una clara relacin entre los conocimientos sobre TDAH y la cantidad de formacin especfica en el tema. Sin embargo, en los planes de estudio de la diplomatura de Magisterio no sola recibirse esta formacin especfica. Revisando el currculum de los estudiantes de Magisterio se puede comprobar que, en el mejor de los casos, se incluan algunos conocimientos sobre TDAH en alguna asignatura cuatrimestral. As, los contenidos sobre TDAH del currculum de Magisterio se explican en unas pocas horas, al no disponer el profesor de ms tiempo para profundizar en el tema. No es de extraar, por tanto, que slo un 27.7% de los maestros de este estudio haya recibido formacin especfica sobre TDAH en alguna asignatura de la carrera. Otro dato de inters es que el porcentaje de maestros que ha recibido formacin a travs de cursos de formacin continua es todava ms bajo (14.7%). De ah que un alto porcentaje de maestros (28.9%) haya adquirido conocimientos sobre TDAH por cuenta propia, a travs de lecturas de libros y pginas web, y asistiendo a conferencias sobre el tema.
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Concluyendo, de cara a mejorar el proceso de enseanza-aprendizaje con los estudiantes hiperactivos, consideramos esencial ampliar la formacin especfica sobre TDAH tanto en los estudios de Magisterio como en los cursos de formacin continua que se ofrecen a los maestros. ste es un elemento crucial a partir del cual podremos avanzar en la ayuda ptima a los maestros que tienen alumnos con TDAH en sus clases y les plantean retos educativos diariamente.
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6. CONCLUSIONES Los tratamientos psicosociales, el entrenamiento a padres y profesores en modificacin de conducta y el entrenamiento a los nios en estrategias de autocontrol, estn demostrando que pueden ser una alternativa y /o un complemento valioso de los psicofrmacos. Los nios con TDAH durante la etapa de educacin obligatoria presentan mltiples dificultades para adaptarse a las exigencias del entorno. Se ha realizado un gran esfuerzo en los ltimos aos para desarrollar distintas modalidades de intervencin en TDAH e implementarlas en los diferentes contextos de desarrollo de los nios. Padres y profesores disponen en la actualidad de todo un conjunto de orientaciones, estrategias y tcnicas que pueden dirigir adecuadamente sus interacciones. Tambin se han diseado programas de formacin especficos para padres y profesores que combinan distintas estrategias de intervencin. El objetivo prioritario de estos programas ha sido aumentar el conocimiento sobre la naturaleza del TDAH y sobre las tcnicas y recursos efectivos para manejar este problema tanto en casa como en el aula. Los resultados obtenidos son muy alentadores, como lo son especialmente los pocos trabajos que incluyen intervenciones coordinadas con padres y profesores. Es necesario seguir avanzando en esta lnea. Mediante la intervencin cognitivo-conductual basada en la formacin de padres y docentes, as como en un posterior entrenamiento especfico y directo sobre el alumnado, se produciran mejoras significativas en las conductas problema de los/as alumnos/as intervenidos. Se recomienda realizar actividades educativas orientadas a la formacin de los educadores, partiendo de la necesidad de realizar un trabajo conjunto con los padres desde el contexto escolar buscando acciones encaminadas a trabajar en la prevencin de las complicaciones del TDAH. Se hace necesaria la creacin de canales de comunicacin apropiados entre los padres y la institucin escolar de tal forma que permita que estos estn en constante comunicacin y que se d la continuidad en la institucin de los procesos que se inician en el hogar.
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Teraputicamente, es importante cuantificar los cambios que experimenta el nio y anotarlos para comprobar las variaciones que se producen a lo largo de la evolucin. Vale la pena que tanto los padres como los docentes se propongan una serie de objetivos educativos generales que hay que desarrollar en el nio con TDAH:
Potenciar sus habilidades de aprendizaje en general. Entrenarlo para detenerse y pensar antes de actuar. Que considere las consecuencias de su conducta sobre los dems. Que se de cuenta del error que supone creer que todo lo que ocurre es por azar y no lo motiva su propia conducta. Entrenarlo para que sepa resolver problemas interpersonales, y fomentar su empata, para que sepa ponerse en el lugar del otro. Mejorar su autoestima incrementando sus competencias y responsabilidades, en los aspectos recreativos y escolar Educarlo en valores y en preocupacin por los dems fomentar su altruismo.
En cuanto a las medidas precoces que hay que adoptar en casa podemos destacar: rea de regularidad: Hora fija para acostar al nio Hora fija para las comidas Evitar estmulos que interfieran en el sueo y las comidas Establecer rutinas de trabajo
rea del humor: Reforzar sonrisas y risas durante el juego, la alimentacin, el aseo etc. Retirada de la atencin ante quejas , lloros y gritos 42
rea de la estabilidad de la conducta en el juego: Dar los juguetes de uno en uno y espaciados en el tiempo Dedicarse a una misma actividad determinada de una manera prolongada Acostumbrar a jugar sentados y en espacios reducidos Acostumbrar a jugar solos en ocasiones
Podemos empezar por organizarles bien el ciclo del sueo y vigilia. El nio con TDAH es ms irritable cuando duerme menos. Tiene que estar relajado. Hay que tener en cuenta que estos nios son muy sensibles a los estados de nimo de los adultos: si estos se desesperan y gritan, transmitirn su agitacin al nio y este tardar ms en relajarse. En cuanto a los horarios de las comidas, es importante que el nio aprenda a aceptar demoras sin impacientarse. Podemos hacer aguantarle pequeos retrasos llevndolo a la cocina y mostrndole como se prepara la comida. Es totalmente desaconsejable someter al nio a situaciones estresantes. Un aspecto importante es la organizacin de las actividades, para que el nio disponga de amplios espacios de esparcimiento donde pueda descargar sus pletoritas energas. Fomentar las actividades de juego que requieran cierto grado de control y que impliquen mantener la atencin (juegos de normas, puzzles etc.) o ayudar al nio a prolongar el tiempo que dedica a cada actividad. Asimismo hay que estar atentos del rendimiento escolar del nio con TDAH por que se sabe que uno de cada cuatro alumnos cae en el fracaso escolar. Los problemas en la escuela suelen aumentar en la enseanza secundaria. Por todo ello es obligado que el profesional sanitario que atiende con regularidad al nio con este trastorno establezca una comunicacin fluida con el personal docente que lo lleva en la escuela. Aunque la mayora de estos nios pueden escolarizarse sin problemas, algunos requieren una tutora individualizada, o una enseanza personalizada a su nivel de aprendizaje, o una adaptacin curricular, o una ayuda psicopedaggica complementaria extraescolar.
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Podemos destacar una serie de actuaciones recomendables en el mbito escolar: Organizarle un sistema estructurado de aprendizaje Premiar y reforzar las conductas escolares adecuadas Repetirle y simplificarle las instrucciones para hacer los ejercicios escolares: dividir las tareas complejas o de larga duracin. Complementarle las instrucciones verbales con instrucciones visuales Supervisar las tareas de forma continuada Ayuda en la planificacin de las tareas Utilizar ordenadores y otros dispositivos audiovisuales Modificar textos o cuadernos de ejercicios para conseguir que as tenga mejor comprensin Situarlo en la primera fila, cerca del maestro, para que no se distraiga Trocear en varia hojas una prueba de examen Organizar tutoras individuales y muy cercanas Aprovechar los tiempos no lectivos (recreos, comedor y deporte) para instaurar terapias conductuales Consultar a los expertos
Los problemas de rendimiento acadmico y las dificultades de aprendizaje son caractersticas claramente asociadas al TDAH. Se sabe que este trastorno afecta prcticamente a todas las reas del conocimiento, desde la aritmtica y lecto-escritura hasta el lenguaje. Tambin se sabe que los nios con este trastorno tienen pocos recursos compensatorios para seguir el ritmo escolar. Asimismo acostumbran a presentar un dficit cognitivo en cuanto a resolucin de problemas. Otra cuestin que hay que tener en cuenta, que se da con frecuencia en estos nios es la variabilidad en el rendimiento en los ejercicios pedaggicos o tests psicolgicos que se les pide ejecutar. El profesional, maestro, psiclogo debe tener presente este aspecto ya que depende del estimulo que represente para 44
el nio , de su entorno y de cmo afronte la tarea , lo que har que hoy pueda realizar sin problema lo que se le pide pero tal vez fracase al da siguiente. Es muy eficaz la combinacin de pautas de conducta en el aula (economa de fichas, tiempos libres, informe diario en tarjetas, agenda escolar al da etc.) junto con practicas recomendadas a padres y maestros, como por ejemplo el llamado tiempo especial que consiste en que durante un periodo de tiempo, unos veinte minutos al da el adulto debe observar al nio con TDAH y apuntar las observaciones que considere pertinentes. Con esto se consigue que el nio se sienta observado e intente controlar su conducta y de paso los adultos adquieran plena conciencia de la situacin. Un ltimo aspecto es la eleccin de escuela para el nio con TDAH. Se recomienda un centro con pocos alumnos, con espacios amplios y que tengan una metodologa abierta, participativa y motivadora. El personal docente no solo debe estar sensibilizado con el problema sino preparado para atender a un nio que tiene estas caractersticas. De este modo el nio va ser bien entendido y no solo atendido por los docentes que se van hacer cargo de l. Si no se trata adecuadamente, el nio con TDAH no slo continuar teniendo dificultades para atender y controlar sus impulsos, sino que llegar a rechazarse a s mismo, en la escuela, con los compaeros o amigos e incluso en la familia, mostrndose desmotivado para superar sus dificultades. Es importante ofrecer a estos alumnos un mayor grado de confianza, resaltando sus capacidades y competencias y reforzndoles positivamente, as como llevar a cabo actividades que fomenten la integracin social del alumno que presenta TDAH con sus compaeros de la clase, trabajando en equipo, utilizando tcnicas de aprendizaje cooperativo, etc.
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Estrategias Educativas para Dirigir e Intervenir El TDAH

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