accidente rutiere caderile accidentale de la un nivel la altul (pom, scara, caruta, capita de fan, schela) sau la acelasi nivel

(alunecare, precipitare, cadere in stare de ebrietate) agresiune (lovire cu corp contondentcontondent-topor, ciocan, sticla, rar rar-impuscare) distributie sezoniera a cauzelor traumatismelor craniocranio-cerebrale, pe fondul unui numar relativ constant de accidente rutiere la inceputul verii caderea din pomii fructiferi si plonjoanele in apa putin adanca la sfarsitul verii, caderea din caruta, de pe capita de fan in timpul iernii caderile prin alunecare

in functie de momentul impactului imediate tardive

evolutive

procesul biologic de la nivelul structurilor capului e in curs de dezvoltare

sechelare

proc. atat d.p.d.v. al simpt. clinice cat si al aspectului anatomopat. e finalizat poate avea debut asimptomatic sunt persistente doar unele semne (sechele(secheleevidentiaza traumatismul in antecedente)

I. Mecanism direct Acceleratia traumatism c.c. in urma impactului la nivelul craniului, care determina o forta de acceleratie proportionala cu viteza si masa corpului contondent depinde de rezistenta opusa de craniu la impact

Deceleratia

oprirea brusca a craniului pe un plan dur leziuni in toata masa cerebrala prinderea in directie anteroantero -posterioara / latero laterala a craniului (acc. de tren, nasteri cu forceps)

Compresia dubla

Acceleratia rotatorie

combinarea fortei de acceleratie si celei de rotatie lovitura pe menton cu cap in extensie

II. Mecanism indirect Mec. Whiplash: apare o acceleratie brusca sau deceleratie brusca fara impact direct; ex. oprirea brusca in timpul alergariialergarii-leziuni ale creerului prin lovirea de suprafata endocraniului atat anterior cat si de partea opusa (occipital) Mec. prin explozie: datorita suflului se produce forta de acceleratie + deceleratie + forte rotatorii Caderea accelerata gravitational: ex. nu se deschide parasuta Mec. mediate prin alte structuri: transmiterea impactului prin coloana vertebrala

Anamneza

ora producerii accidentului modul de producere starea de constienta postraum., timpul cat a fost inconstient evolutia starii de constienta pana la internare trat. la locul traum. efectul tratamentelor evalueaza absenta acuzelor evalueaza prezenta acuzelor minore: cefalgii, ameteli evalueaza (gradul) comei sau moarte clinica precizeaza leziunile asociate: escoriatii, plagi, fracturi

Ex. Clinic locoloco -regional si general

Ex. Neurologic

axat pe 3 elemente starea de constienta scara Glasgow

Ex. Pupilelor ex. neurologic

stimularea la lumina semne neurologice de focar

deficitar: pareze, paralizii iritativ

prezinta crize de epilepsie sau decerebrare Ex. paraclinice Ex. Rx., CT scan care va evidentia atat leziunile cerebrale cat si cele craniene RMN AngioRMN Indicatiile CTCT-ului si RMNRMN-ului: alterarea st. de constienta prez. semne neurologice de focar prez. semne de hematom intracerebral (cefalee, varsaturi) Rx. Simpla: pune in evidenta leziunile craniului si leziunile cerebrale Bolnav comatos: angiografie carotidiana

Imaginea 3D reconstruita CT

Evidentiaza: leziunile macro/ microscopice la nivelul creerului (dilacerea cerebrala, hemoragie secundara, contuzie cerebrala) la nivelul N. cranieni la nivelul calotei

leziuni asociate la nivelul viscerocraniului nivel toracotoraco-abdominal nivelul membrelor nivelul coloanei vertebrale + edemul, forfecare axonala, ischemie, hidrocefalie, hemoragie primara

A. I. Dilacerarea cerebrala = distructia substantei cerebrale cat si modificari la nivelul vaselor cerebrale (microhemoragii difuze localizate, macrohemoragii=hematom) in plagi prin impuscare sau prin traumatism direct cu corp ascutit, contondent intereseaza toate structurile craniului (piele, calota, creer, ventricul, duramater) = plagi craniocranio- cerebrale Dilacerarea indirecta apare la creer aflat in miscare si oprit brusc la locul impactului leziune cerebrala distructiva, urmata de distructie de partea opusa = dilacerare prin contralovitura. Grave sunt leziunile la baza creerului Dilacerarea directa

II. Contuzia cerebrala = leziuni neuronale si microvasculare care pot sa apara la locul impactului si la distanta, unice/multiple focale/difuze minora moderata grava Contuzie cerebrala circumscrisa focala de lob cerebral de emisfer cerebral Contuzie cu predominanta in structuri de trunchi cerebral cerebrale diferentiate rinencefalica diencefalica Contuzie cerebrala difuza

III. Edem cerebral = acumularea de lichid interstitial intracelular localizat in jurul focarului de contuzie difuz in toata masa

IV. Forfecare axonala = traumatism cu comp. rotatorie, se produce miscarea de rotatie a emisferelor una fata de alta sau fata de t. cerebral , cu ruperea tecilor axonale la nivelul substantei albe a creerului V. Hemoragia = microhemoragie difuza hematom localizat extradural/ subdural/intraparenchimatos hemoragie difuza subarahnoidiana

VI. Ischemie = secundar fenomenelor compresive date de hematom/ edem cerebral rar prin compresia A. carotide comune, interne/compresie de eschile osoase sau prin traumatisme , strivire

VII. Hidrocefalie = acumularea de lichid cefalocefalo-rahidian in exces apare prin obstructia apeductului lui Silvius sau datorita abs. scazute (hipoabsorbtie) la nivelul vilozitatilor arahnoidiene (leziuni sechelare)

B. La nivelul nervilor cranieni prin

mec. direct forfecare prin lezarea traectelor canalelor osoase

mec. indirect compresiune edem C. La nivelul calotei fracturi: lineare/ cominutive/prin impuscare/explozie cu eschile multiple D. Leziuni asociate: politraumatis

Lez. viscerocraniului = disjunctii cranio-faciale hemoragia, hemostaza = tamponament anterior sau posterior sau chiar intubatie oro-traheala (IOT) hemoragia mascheaza deseori o fistula cu lichid cefalo-rahidian cranionazala, care devine aparenta odata cu oprirea hemoragiei tratamentul reducerea si imobilizarea

TCC si TMF prin accident rutier

Lez. coloanei vertebrale produse prin caderi, accidente de masina existenta deficitului motor, dureri cervicale flascitatea membrelor-bolnav comatos retentia urinara hipotensiune cu extremitati calde Tratament: imobilizare E. Lez. la nivelul membrelor fracturi ale centurii scapulare/ pelviene (pelvis, articulatia coxocoxo-femurala) durere socogena+hemoragii (agraveaza starea) Tratament: imobilizarea Hemostaza in caz de hemoragie F. Leziuni toraco toraco-abdominale: abdominale: fracturi costale+hemotorax (sau pneumotorax) rupturi de organe interne (ficat, splinasplina-hemoragie interna si/sau peritonita) !Bolnav cu traumatism cc. Nu e socat ! Ac leziuni trebuiesc tratate in prima instanta. depistate prin

plagile intereseza scalpul comunicare exoexo-endocraniana prin venele diploice

plagile scalpului + fracturi subiacente cu comunicare exoexo-endocraniana prin circulatia diploica si proc. osteitic

plagile scalpului + fracturi craniene + leziunile durei

plagile scalpului + fracturile calotei + leziunile sinusului durei mater

a) tangentiale

simple in lambou oarbe

b) oarbe

un orificiu de intrare unul de iesire prin impuscare

oarbe simple - pana la dura mater radiale - depasesc calota si dura mater segmentare - intereseaza o portiune din creier diametrale - zona de intrare : scalp, craniu, substanta cerebrala de partea impactului/de partea opusa impactului

c) tranfixiante

segmentare oarbe diametrale diagonale

d) prin ricosare

Leziunile de la nivelul scalpului pot fi :

plagile escoriatii tumefieri hematoame epicraniene echimoze

Plagile produse prin

taiere = plagi taiate zdrobire = plagi contuze smulgere = plagi scalpate impuscare = plagi impuscate

Aspectul plagilorplagilor-lineare/stelate/delabrante cu lipsa de substanta datorita vascularizatiei bogate apare o hemoragie puternica soc hemoragic nu exista relatie leziunile scalpului - leziunile cerebrale leziuni ale scalplui minore sunt marca unui traumatis cc. sever (dilacerare cerebrala, hemoragie intracerebrala) plaga scalpata nu exista semne neurologice

hemostaza parul ras 2cm in jurul plagii aseptizare cu solutie de betadina, in absenta acesteia cu solutie de alcool iodat, tinctura de iod de 33-4 ori in jurul buzelor plagii anestezia locala cu lidocain (xilina1%) explorarea atenta a plagii pt. a evidentia prezenta corpilor straini, fracturi; in acest caz se constata scurgerea de lichid cefalocefalo-rahidian sau substanta cerebrala printre eschilele osoase, se va face sutura plagii; bolnavul este trimis de urgenta la cea mai apropiata sectie de neurochirurgie fractura lineara/ cominutiva fara infundare mentionam pe biletul de trimitere constatarile explorarii chirurgicale

1. Plaga simpla fara leziuni craniene, fara lipsa de substanta de la nivelul scalpului, fara leziunile calotei radem parul 2 cm in jurul plagii antiseptizam plaga debridarea marginilor plagii (la plagile fetei nu se face debridarea ) se spala detritusurile, par, corpi straini se iriga cu rivanol se indreapta marginile plagii sutura per primam in 2 planuri primul plan sutura portiunii periostului care e dehiscenta si aponevroza, sutura cu fire 2,0 (material rezorbabil) al doilea plan sutura cutanata asigura hemostaza cand marginile plagii nu se pot apropia facem decolarea 1,2 cm a scalpului (fara periost doar tegument)tegument)-sutura per primam

2. Plaga cu lipsa de substanta dupa debridare indepartarea corpilor straini, cheaguri, tesuturi sfacelate sutura prin decolarea marginilor plagii se realizeaza contraincizii numai la nivelul portiunii tegumentare, sutura pana la contraincizie primul timp inchiderea plagii primare al doilea timp inchiderea contrainciziei Plaga acoperita cu piele libera despicata sau fascia temporala apare granularea secundara Debridarea in forma stelata plaga mare excizie sub forma de lambou, pelota cu care se acopera lipsa de substanta

3. Plaga cu lipsa de substanta a unei regiuni: lambouri unice lambouri multiple lamboul dublu (in trifoi) 4. Plaga impuscata aseptizate nu se fac explorari suplimentare se inchide plaga bolnavul este trimis la serviciul de neurochirurgie

toate plagile dupa sutura se antiseptizeaza se acopera cu pansament fixat cu capelina se face profilaxia antitetanica se administreaza antistafilococic: Oxacilina + Kanamicina firele se suprima la 6,7 zile pansamentul se schimba la zile

5. Plaga scalpului + fractura craniana fractura simpla nu se trateaza fractura dehiscentadehiscenta-craniectomie de de-a lungul liniei de fractura fractura cominutiva cu eschileeschile-se realizeaza eschilectomia in bloc se realizeaza 4 gauri de trepan care se unesc intre ele daca sunt implicate si sinusurile pneumatice frontalefrontale-se face eschilectomia, se chiureteaza mucoasa sinusurilor se examineaza peretele post. si duramater, daca dura e lezata se sutureaza direct, cu fascie sau muschi temporal postoperator: ATBATB-terapie 6. Plagi cu fracturi si implicare a durei mater apar in fracturi denivelate forme de plagi ale durei mater simple=linearesimple=lineare -sutura simpla precoce dupa care debridarea cu indepartarea eschilelor osoase, sutura cu fire individuale dilacerarea <1 cm cub reparatie simpla cu decolarea pe 1 cm; 1,5 cm >1 cm cub prin grefe:fascia lata/ muschi +fascie/ grefa de dura liofilizata

Plastia defectului dural si fronto-bazal cu lambou galeal

7. Plagi cu fractura denivelata cu lezarea durei mater, a venelor emisare, a sinusurilor durei mater Leziuni nesangerande: imediat dupa impact o eschila osoasa a lezat peretele sinusului si a produs si hemostaza prin compresiune se intervine in serviciu de specialitate poate aparea infectia , tromboza sinusului, necroza septica a peretelui cu sangerarea tardiva si revarsat sangvin intracranian cu compresiunecompresiune-lezare functionala sau exitus , se practica eschilectomia Leziuni sangerande: interventie chirurgicala imediataimediata-hemostaza prin ligatura 8. Plagi infectate se aseptizeaza tegumentul indepartarea corpilor straini si a tesuturilor devitale se excizeza periostul pe portiuni largi plaga deschisa se acopera cu mesa imbibata in betadina, tinctura de iod sutura secundara cu lambouri din vecinatate cu lambouri de la distanta

= substanta cerebrala se exteriorizeaza prin defect edem cerebral arii de necroza ischemica, chiar lichefactie fracturi larg dehiscente sau cominutive Tratament in serviciu de specialitate

= comunicari directe a spatiilor subarahnoidiene mediu extern 4 tipuri post fractura de baza craniului fistula exteriorizata la nivelul foselor nazale = rinoliquoree (fractura os frontal, etmoidal) fistula exteriorizata la nivelul cavitatii bucale = oroliquoree (fractura osului sfenoid, varful stancii temporalului, osului etmoid) fistula exteriorizata la nivelul urechii = otoliquoree (fractura osului temporal, occipital) fistula exteriorizata ale liniilor de fractura dehiscente ale calvariei (plaga craniocranio-cerebrala) Scurgere intermitenta recurentiala continua

- F, 46 ani - pieton lovit de masina - fistula LCR nazala - somnolenta

Etiologie traumatica

impact la nivelul osului frontal, etmoidal impact la nivel temporotemporo-occipital impact la nivel parietal nu lasa urme pe tifon contine glucoza sarac in proteine

Lichidul perfect clar

Secretia Nazala

mai vascoasa, lasa urme pe tifon bogata in proteine saraca in glucoza

Semne clinice: hipo/anosmie-fistule nazale, lez. N. olfactiv hipo/anosmiehipo/ anacuzie in cele deschise plagi craniocranio-cerebrale in cele inchise rinoliquoree + echimoze periorbitale si palpebrale otoliquoree + echimoze retroauriculare

Examinari paraclinice: Rx in rinolquoree laminografia lamei cribriforme explorarea peretelui post. al sinusului frontal plafonul sinusului etmoidal stanca temporalului

in otoliquoree CT, RMN scintigrafie angiografie carotidiana ex. citobacterian a lic.cefalolic.cefalo-rahidian Evolutie: 2-3 zile pana la 88-10 zile Complicatii:

meningomeningo -encefalita (infectia ascendenta cu stafilococ, rar streptococ, pneumococ) abcesul cerebral pneumocelul

doua scopuri

suprimarea fistulelor prevenirea meningomeningo-encefalitei

Tratament nechirurgical drenajul lic. cefalocefalo-rahidian prin punctii zilnice sau de 2 ori/zi (scaderea presiunii intracraniene sub cea atmosferica) ATB administrarea Manitol (efect deshidratant) capul ridicat (pentru a nu stagna lichid. cefalocefalo-rahidian) Tratament chirurgical in functie de localizare in cea nazala: trepanare craniu cu realizarea unui volet nazal unilat/bilat se repereaza defectul durei (uneori prin injectare de albastru de metilen) reparatia cu suturi multiple, cu grefa cu fascie si cu repararea defectului osos in cea auriculara: realizarea unui volet temporal reparare defect acoperire cu fascie sau muschi temporal in cea orala: greu de depistat tratament nechirurgical Tratament posteoprator: posteoprator: ATB terapie

La nivelul calotei Fracturi craniene lineare vizibile pe Rx sau pe CT indica traumatism cranian sever, la tineri>95% se asociaza cu hematoame subdurale sau extradural daca exista semne de hematom, fractura lineara nu se trateaza Fracturile cominutive formate din eschile osoase denivelate extern=extruzive intern=intruzive renivelarea eschilelor eschilectomia in bloc

Aspect intraoperator Reducerea fracturilor Imobilizare cu miniplacute de osteosinteza si plasa de osteosinteza (mesh) Plastia defectului dural cu lambou galeal

Aspect intraoperator Imobilizarea prin osteosinteza cu miniplacuta la creasta zigomato-alveolara

Plastia defectului dural si fronto-bazal cu lambou galeal

Imaginea 3D reconstruita CT

Fracturile prin impuscare au orificiul de intrare<orificiul de iesire tablia interna e mai fragmentata decat tablia externa fragmente din portiunea interna sunt proiectate in masa cerebrala, eschilele trebuie indepartate toaleta locala atenta Fractura de baza de craniu de la acest nivel pot aparea fistule meningomeningo -encefalite

fistule

ATB antistafilococic dupa 7,10 zile se trece la tratament chirurgical

= colectie sangvina intre periost si calota, putand ajunge la dimensiuni mari are 2 efecte asupra scalpuluiscalpului-prin compresie il necrozeaza asupra venelor diploice produce leziuni si necroze cu aparitia supuratiilor Tratamentul punctie evacuatorie in primele 12 ore de la traumatism primele 7 zile fluidificarea hematomului colectia se evacueaza prin incizie (la nivelul zonei celei mai fluctuente sau declive) pansament compresiv In cazul infectiei plagii suprimarea firelor evaluarea chiuretarea indepartarea corpilor straini spalam cu apa oxigenata, betadina, rivanol cand dispare secretia -sutura secundara

are evolutia in trei timpi: pierderea cunostiintei bolnavul revine la constienta, prezente semne subiective agravare, se reinstaleaza alterarea starii de cunostiinta +semne de focar+hematom intracranian Ex. paraclinice: angiografia carotidiana RMN Tratament: craniotomie simpla cu evacuarea hematomului

Clinic are o evoutie lenta progresiva trei aspecte pseudotumoral aparitia si dezvoltatarea sindromului de hematom intracerebral cu caracter progresiv + semne neurologice de focar pseudodemential fenomene psihice care se agraveaza in timp, diferentiate de dementa presenila oligosimptomatica cefalee semne de focar neurologic: parezee paralizii

Ex. paraclinice: CT, angiografie carotidiana Tratament: gauri de trepanare cu evacuarea hematomului spalare cu ser fizilogic drenaj permanent prognostic favorabil

= colectie sangvina in masa cerebrala origine focare difuze de contuzie cerebrala cu caracter evolutiv apare ramolisment cerebral Tablou clinic: semne neurologice de focar coma Diagnostic: CT evidentiaza o colectie hiperdensa angiografia evidentiaza prezenta colectiei lichidiene Tratamentul: chirurgical

conservativ

in cazul hematoamelor de dimensiunii crescute cu efect de masa reducerea colectiei sangvine prin evacuarea hematomuluihematomuluihemostaza expectativa-cea mai corecta expectativa-

TCC minore cu scor intre 1313-15 TCC medii cu scor intre 99-12 TCC grave cu scor < 8 TCC minore 1313-15 scara Glasgow bolnav usoare acuze subiective fara semne neurologice de focar TCC medii 9-12 scara Glasgow bolnav confuz, somnolent semne de hematom intracranian semne neurologice de focar trebuie observat clinic, daca apare o leziune care indica agaravarea se face CT, arteriografie carotidiana si este trimis la ATI TCC severe <8 pe scara Glasgow bolnav e in coma semne neurologice de focar se fac investigatii de urgenta, sunt internati la ATI

- M, 64 ani, diabet - pieton lovit de masina - TCC - cefalee, somnolenta agitatie psihomotorie, confuz, dezinhibat

Tratament - in functie de gravitatea leziunii

nu necesita tratament neurochirurgic tinuti sub observatie simptome cefalee, varsaturi, somnolenta pareze/paralizii scaderea forte musculare a membrelor tulburari de vorbire, de mers tulburari psihice febra internat neurochirurie

- F, 50 ani - TCC minor in urma cu doua saptamani - S. HIC accentuat - hemipareza stanga, crize jacksoniene - somnolenta

repetare a investigatiilor paraclinice ( CT, arteriografie) internare, repaus la pat cap ridicat la 2020-25 grade pt. scaderea presiunii intracraniene nu se administreaza lichide in cantitati mari (1200ml/24h) tratament simptomatic sedative analgetice antiemetice in cazul infectarii plagii sau a aparitiei fistlulor se administreaza ATB acuzele se remit in 22-3 zile 1 sapt. , bolnavul este externat daca simptomatogia se cupeaza

bolnavul preluat de la locul accidentului este internat in spital se evita manoperele bruste, indepartarea tuturor celor din jurul accidentatului se face imobilizarea coloanei daca bolnavul prezinta sangerari masive la nivelul fetei (fosele nazale, cavitatea bucala) va fi intors pe o parte pt. a evita inundarea cailor respiratorii, daca nu este posibila IOT transportul se va face in aceasta pozitie monitorizare: tensiune, puls, respiratie, gradul de oxigenare a sangelui bolnav transportat la neurochirurgie eliberarea cailor respiratorii intubatie orooro-traheala asigurarea abordului venos pentru administrarea solutiilor perfuzabile si a terapiei adecvate introducere sonda urinara (diureza<30 ml soc) pt. monitorizarea pierderilor lichidiene semne de socsoc-se recolteaza sange pt. determinarea grupei sangvine se administreaza solutii macromoleculare (Dextran) solutie salina izotona (ser fiziologic) sange izogrup

determinarea cauzei socului

Rx toracic ECO abdominal Rx membrelor si a bazinului echilibrarea hemodinamica, mentnerea c perfuzii cu glucoza/ sol. Ringer se fac CT, angiografii repetate daca exista semne de focar apreciem necesitatea interventiei chirurgicale Terapia intensiva respiratie eficienta pulsoximetriepulsoximetrie -determinarea O2 in sange bolnav hiperventilat administrare depletive cerebrale (Manitol, Furosemid) administrare antipiretice (Algocalmin IV + impachetari cu gheata) pentru cuparea crizelor de epilepsie, decerebrare se administreaza Fenobarbital monitorizare: puls, TA, nr. resp. /min, pulsoximetria agravare neurologica: repetam CT, arteriografia acesti bolnavi sunt in proportie de 80% pierduti, reechilibrarea e grea

- M, 68 ani - TCC prin cadere de la un nivel la altul - coma, decerebrare