U. L.P.

- Facult de Mdecine Strasbourg - DCEM1 2004/ 2005 - Module 12B - Appareil Loco-Moteur

CICATRISATION ET TRAITEMENT DES PERTES DE SUBSTANCES CUTANEES ETENDUES

LES ESCARRES

Catherine BRUANT-RODIER Service de Chirurgie Plastique, Esthtique et Reconstructrice C.H.U. de Strasbourg

PRE-REQUIS

Bases histologiques de la peau Physiopathologie des escarres.

CICATRISATION ET TRAITEMENT DES PERTES DE SUBSTANCES CUTANEES ETENDUES

Catherine BRUANT-RODIER Service de Chirurgie Plastique, Esthtique et Reconstructrice C.H.U. de Strasbourg

La peau est un organe trs expos. La destruction cutane peut tre d'origine diverse (traumatique, infectieuse, tumorale, vasculaire, iatrogne). Sa rparation correspond la cicatrisation. Selon la surface et la profondeur de la lsion, la fermeture du revtement cutan sera spontane, obtenue par soins locaux (cicatrisation dirige) ou ncessitera un traitement chirurgical. Les mthodes de chirurgie plastique mises en oeuvre reposent sur les sutures, les greffes et les lambeaux, dont les indications vont de la simple plaie aux vastes pertes de substances.

LA CICATRISATION CUTANEE

La cicatrisation normale Il est classique de distinguer la cicatrisation de premire intention qui est le rsultat espr de la suture chirurgicale et la cicatrisation de deuxime intention qui est le rsultat de l'volution spontane de la plaie et ou de la ncrose. Les mcanismes physio-pathologiques de ces deux types de cicatrisation sont les mmes, les diffrences tant plus quantitatives que qualitatives.

La cicatrisation de premire intention La fermeture primaire correspond la cicatrisation d'une blessure par incision simple o la perte tissulaire est minimale et o les bords sont en apposition troite. C'est le cas de la suture chirurgicale. Quelques rgles techniques sont respecter : - le "parage" chirurgical qui excise avec modration les tissus ischmis, - l'absence de contamination bactriologique (nettoyage), - une bonne hmostase, - l'affrontement bord bord des berges de la plaie en vitant dnivellation et dcalage. La suture se fait plan par plan avec un plan sous-cutan si ncessaire pour viter les espaces morts et soulager la tension cutane. Les points ne devront pas tre trop serrs pour ne pas ischmiser les tissus.

Les points peuvent tre : - simples, - particuliers : Blair Donati ; en U, - surjets simples ou en crneau, - surjets intradermiques, trs utiliss en chirurgie plastique. Les fils peuvent tre rsorbables ou non rsorbables. Quand une solidit mcanique suffisante est obtenue, les fils sont retirs. Le dlai est variable selon le sige, de trois jours au niveau des paupires trois semaines au niveau du dos. La cicatrice poursuit alors une volution strotype pendant plusieurs mois. Belle aprs l'ablation des fils, elle traverse une phase d'hyperplasie qui est maximale deux ou trois mois. Puis au fil des mois, elle s'assouplit, blanchit, pour devenir stable vers 1 2 ans d'volution.

La cicatrisation de deuxime intention C'est le cas d'une perte tissulaire plus importante, ventuellement secondaire une ncrose cutane d'origine diverse. L'volution se fait en trois phases : une phase initiale de dtersion suppure, inflammatoire et vasculaire, une phase de bourgeonnement avec formation du tissu de granulation et une phase d'pithlialisation. La dtersion suppure. Elle aboutit l'limination des tissus ncross par clivage enzymatique. Elle peut tre acclre : - soit par des pansements vaselins pro-inflammatoires, - soit par dtersion chirurgicale des tissus mous. Le bourgeonnement. Le fond de la plaie bourgeonne en donnant histologiquement un bourgeon charnu ou tissu de granulation, grce la formation de nouveaux vaisseaux sanguins (angiognse et prolifration de fibroblastes). Ce bourgeon comble peu peu la hauteur de la perte de substance. Sa surface va considrablement diminuer grce au rapprochement progressif des berges de la plaie impliquant la contraction des myofibroblastes, riches en actine et en myocine. L'pidermisation. Elle se fait de manire marginale partir des berges de la plaie en couvrant le tissu de granulation qui comble la perte de substance.

Les impasses de la cicatrisation Certaines causes sont susceptibles de bloquer la cicatrisation : - les facteurs locaux : hypovascularisation, dnervation, erreurs thrapeutiques locales, - les facteurs gnraux : dnutrition, hypoxie par tabagisme, maladies vasculaires artrielles ou veineuses, anmie, affections neurologiques, affections diverses telles que le diabte ou le dficit immunitaire.

Les cicatrices pathologiques Parmi les cicatrices inesthtiques, il faut distinguer celles qui sont dfectueuses, lies une erreur de technique de suture et amliorables par une reprise chirurgicale et celles qui sont vritablement pathologiques impliquant les phnomnes de cicatrisation eux mme.

- Les cicatrices hypertrophiques et chlodiennes La phase hyperplasique initiale d'une cicatrice rcente (rougeur, surlvation, prurit) peut tre pathologique par son intensit et sa dure. Elle caractrise les cicatrices hypertrophiques et chlodiennes que l'on diffrencie par leur dure d'volution. La cicatrice hypertrophique s'amliore spontanment avec le temps (environ deux ans) alors que la cicatrice chlodienne reste stable et mme s'aggrave au del de deux ans. La pathognie de ces cicatrices est mal connue. On retrouve nanmoins certains facteurs : - la race noire ou jaune, - le jeune ge, - certaines localisations telles que les rgions sternales ou deltodiennes. Le traitement en est difficile. Il repose sur la pressothrapie avec plaque de silicone, sur la corticothrapie essentiellement intra-lsionnelle. Chirurgie et radiothrapie restent des solutions de dernier recours. La reprise chirurgicale simple ractive les phnomnes inflammatoires. L'exrse cicatricielle doit tre intra-cicatricielle ventuellement associe une curiethrapie. - Les cicatrices hyperkratosiques. - Les cicatrices dyschromiques. - Les cicatrices instables.

TRAITEMENT DES PERTES DE SUBSTANCES CUTANEES ETENDUES

Les principes de chirurgie rparatrice et leur application la chirurgie des lambeaux reposent sur la notion de vascularisation cutane. On distingue au sein des techniques utilises en chirurgie plastique, les greffes qui assurent un revtement fin et qui ncessitent un sous-sol de bonne qualit capable de les revasculariser, et les lambeaux emportant une quantit tissulaire plus importante avec leur propre vascularisation.

LA VASCULARISATION CUTANEE : RAPPEL ANATOMIQUE La peau se compose d'un revtement pithlial d'environ 1/10me de millimtre d'paisseur, support par un tissu dense d'paisseur trs variable qui est le derme. Celui-ci contient les follicules pileux et les glandes sudoripares. Il surplombe l'hypoderme, couche graisseuse d'paisseur et de structure assez variable, situe au dessus de l'aponvrose de recouvrement des muscles. La vascularisation de la peau comporte : - la vascularisation parallle : les rseaux sous-dermiques et hypodermiques. La destine primordiale de la vascularisation cutane est le derme. L'piderme n'est pas vascularis mais s'alimente par imbibition partir du derme. Les vaisseaux intra-dermiques sont de trs faible calibre et de faible pression. Ils sont aliments par deux rseaux parallles sous-jacents, sousdermique et hypo-dermique qui permettent la circulation de proche en proche tout le long de la peau. La pression de perfusion est faible et la sensibilit la compression trs importante. - la vascularisation cutane directe : Les artrioles naissent d'artres secondaires et se distribuent spcifiquement la peau. Elles accomplissent un trajet dans l'hypoderme et s'anastomosent avec les rseaux parallles. - la vascularisation myo-cutane : Les muscles reoivent une alimentation par des pdicules directs de calibre plus important. Ces pdicules qui perfusent le muscle, donnent des branches la peau sous forme de perforantes myocutanes alimentant les rseaux parallles. La pression des perfusions de cette vascularisation est proche de la pression centrale. Ce rseau rsiste bien la compression. - le rseau fascio-cutan : Ce rseau se situe au dessus mais surtout en dessous des aponvroses recouvrant les muscles. L'intgration de ces rseaux aponvrotiques dans les lambeaux cutans permet d'amliorer la vascularisation de la peau. - la vascularisation neuro-cutane : Chaque perforante nerveuse se rendant la peau est accompagne d'un fin rseau vasculaire alimentant la peau de proximit.

LA VASCULARISATION CUTANEE : APPLICATION A LA CHIRURGIE PLASTIQUE La revascularisation par le derme Aprs la suture cutane, se produit une zone d'accolement, de fibrose avec revascularisation derme derme par cration de connexions vasculaires entre les berges travers la cicatrice dermique en trois cinq jours. Cette vascularisation prcaire est suffisante pour donner la peau

adjacente un apport vasculaire de plusieurs cm travers la cicatrice. Ce principe est la base du lambeau cutan en deux temps avec sevrage du pdicule principal aprs 3 semaines. Ce principe de revascularisation par les berges est propre au derme, il n'existe pas dans une autre section musculaire ou aponvrotique.

L'autonomisation L'autonomisation d'un lambeau cutan a pour but d'augmenter artificiellement la vascularisation dans l'axe du lambeau. Ceci ncessite deux trois temps chirurgicaux, avec incision du pourtour du lambeau jusqu' l'aponvrose et resuture du lambeau en place sans dcollement au dpart puis avec dcollement. Cette manoeuvre interrompt la vascularisation dermo-hypodermique et favorise les rseaux parallles dans l'axe du lambeau. Il permet d'augmenter artificiellement le classique ratio longueur sur largeur de 1,5.

LES GREFFES La greffe est un fragment de tissu qui est compltement spar de son site donneur pour tre fix un site receveur destin le revasculariser spontanment. Selon le site donneur, on distingue : - les auto-greffes : prleves sur le patient lui-mme, - les iso-greffes : prleves sur son jumeau homozygote, - les homo-greffes ou alo-greffes : prleves sur un autre humain, - les htro-greffes ou xno-greffes : prleves sur un animal. En raison de la trs forte antignit, seules les auto-greffes ne sont pas rejetes. Selon les tissus greffs. En chirurgie plastique, les greffes concernent essentiellement la peau mais aussi d'autres varits de tissu : - os, - tendon, - cartilage, - prioste - plusieurs tissus la fois ralisant alors des greffes composes. Selon l'paisseur de la peau. Greffe de peau mince et demi-paisse. Histologiquement les greffes de peau mince et demi-paisse emportent l'piderme et une partie plus ou moins importante du derme. Elles respectent la partie profonde du derme permettant une cicatrisation spontane du prlvement, d'autant plus longue que le prlvement a t plus profond.

Le prlvement se fait avec un rasoir ou un dermatome. Les zones de prlvements sont habituellement les membres mais peuvent intresser aussi le reste du corps en particulier le cuir chevelu. Condition de prise de greffes.

Les zones receveuses doivent tre bien vascularises, non hmorragiques, non suintantes, sans infection virulente. La prise de la greffe se fera par revascularisation partir de la profondeur. La greffe doit tre parfaitement immobilise et maintenue au contact du lit receveur par un pansement et un bourdonnet (laiss en place de 2 7 jours environ). Plus une greffe est mince, plus elle prend facilement mais moins elle est esthtique (texture et couleur) et plus elle se rtracte. Une greffe de peau mince peut tre utilise soit : - en bande continue, - en filet ou "mesh-graft" pour multiplier la surface de greffe prleve par un facteur variable de 1,5 7. L'pithlialisation se fait de manire centrifuge partir des mailles du filet. Cette mthode est efficace mais inesthtique et est utilise pour des zones receveuses de grande surface. Les greffes de peau totale Elles emportent toute l'paisseur de la peau, piderme et derme, avec les annexes pilo-sbaces. Les zones de prlvement sont pour le visage, les zones rtro-auriculaires, les zones susclaviculaires et les faces internes de bras. Le prlvement se fait au bistouri. La face profonde du derme est dgraisse. La zone donneuse incapable d'pidermisation partir du sous-sol, doit tre suture. La revascularisation de la greffe se fait par la profondeur mais aussi par les bords. Les avantages de la greffe de peau totale sont esthtiques avec des indications au niveau du visage. La rtraction est moindre (utilisation au niveau de zones fonctionnelles). Ces greffes gardent une capacit de croissance utilisable chez l'enfant. Les greffes en pastille Il s'agit de greffes de peau pleine de petite surface prleves grce une pointe d'aiguille : de prise mdiocre, elles n'ont plus d'indication en chirurgie plastique.

LES LAMBEAUX Contrairement aux greffes qui sont des structures tissulaires dont la survie est lie la revascularisation spontane par la zone receveuse, les lambeaux sont des structures tissulaires d'emble vivantes. Ces structures tissulaires conservent leur vascularisation par un pdicule. Ce pdicule est gard dfinitivement ou temporairement en continuit avec la zone donneuse ou immdiatement anastomos sur des pdicules proches de la zone receveuse.

Classification des lambeaux : Selon la composition tissulaire. On peut distinguer les lambeaux qui ne comportent pas de peau : lambeau musculaire, lambeau aponvrotique, piploque, intestinaux etc... et ceux qui en comportent. Ces derniers sont les plus nombreux et les plus utiliss en chirurgie plastique. Selon leur vascularisation. Lambeau cutan au hasard Lambeau cutan ax Lambeau fascio-cutan Lambeau musculo-cutan Lambeau osto-myocutan Lambeau osto-septo-cutan. Selon leur localisation. Lambeaux locaux Lambeaux rgionaux Lambeaux distance : lambeaux tubuls et lambeaux libres.

Les lambeaux cutans au hasard ou "Random Patern Flap". Vascularisation. Ils survivent par leurs rseaux vasculaires parallles dermiques condition que le rapport de leur longueur par leur largeur ne dpasse pas 1,5, lorsqu'ils sont rectangulaires. Ce ratio classique de 1,5 peut varier selon les localisations. Il peut atteindre 3 au niveau du visage bien vascularis, mais ne doit pas dpasser 1 au niveau des membres infrieurs et en particulier en dessous du genou. L'autonomisation permet d'augmenter ce ratio de manire artificielle. On distingue trois types de lambeaux cutans au hasard : - le lambeau d'avancement qui correspond schmatiquement un rectangle dont le petit ct concide avec la zone receveuse. L'avancement du lambeau sur la zone receveuse n'est li qu' l'lasticit cutane. - le lambeau de rotation qui correspond schmatiquement un arc de cercle taill dans le prolongement de la base d'une zone receveuse. La couverture se fait par l'lasticit cutane. - le lambeau de transposition : il enjambe une zone non dcolle ou lot d'arrt pour couvrir sa zone receveuse. Lorsqu'il est adjacent la zone receveuse, c'est un lambeau de translation sans enjambement. La mobilisation du lambeau se fait par torsion de son pdicule. La zone donneuse est selon les cas suture directement, en VY, greffe ou couverte par un autre lambeau. Certains lambeaux sont classiquement utiliss en chirurgie plastique - la plastie en Z dans laquelle deux triangles alternent et changent leur ct adjacent. Elle permet de changer l'orientation d'une cicatrice ou de rompre une bride, - la plastie LLL, cas particulier de lambeau de transposition.

Les lambeaux cutans axiaux. Vascularisation. Ils contiennent un systme artrio-veineux anatomique. Ceci permet d'augmenter le rapport longueur sur largeur au del de 1,5. Quelques exemples de lambeau ax : - le lambeau inguinal ou lambeau de Mac Grgor vascularis par le pdicule circonflexe iliaque superficiel, - le lambeau delto-pectoral ou lambeau de Backamjam, - le lambeau frontal, - le lambeau plantaire interne. Ces lambeaux cutans ou axiaux peuvent tre pdicule permanent ou temporaire. Pour les lambeaux pdicule transitoire, la palette cutane du lambeau tablit en 15 jours 3 semaines, des connexions vasculaires derme derme avec les berges de la perte de substance travers les sutures. Pass ce dlai de 3 semaines, le pdicule peut tre sectionn et le lambeau sevr. Les lambeaux migrateurs : On ralise des sevrages itratifs. Le lambeau plat ou tubul sera amen de proche en proche sur une perte de substance distance en gardant chaque fois une de ces extrmits vascularise et l'autre sevre. Ces lambeaux n'ont plus que des indications d'exception, de sauvetage depuis l'utilisation de techniques microchirurgicales.

Les lambeaux musculaires et musculo-cutans Le muscle est vascularis par des pdicules plus importants que les pdicules cutans. Ceux-ci peuvent tre dominants ou accessoires. Le pdicule vasculaire conserv constitue l'axe de rotation du lambeau constitu par le muscle dsinsr sa priphrie : Lambeau musculaire : Lorsque le muscle est prlev seul sans palette cutan il existe peu de squelles au site donneur. Le lambeau musculaire appliqu sur la perte de substance est greff en peau mince immdiatement ou dans un deuxime temps opratoire ou encore peut tre recouvert d'un lambeau cutan. Les lambeaux musculaires purs ont des indications dans des pertes de substances affectes ou profondes pour ses qualits respectivement trophique ou de comblement. Lambeau musculo-cutan : Le muscle peut tre prlev en laissant en continuit avec celui-ci une palette cutane. La palette cutane est alors vascularise par des branches perforantes allant du muscle la peau sus-jacente. Exemples de lambeaux musculo-cutans : - le lambeau musculo-cutan de grand pectoral, - le lambeau musculo-cutan de grand dorsal, - le lambeau musculo-cutan de droit antrieur de l'abdomen, - le lambeau de tenseur de facia-lata, - le lambeau musculo-cutan de jumeau interne.

Les lambeaux fascio-cutans. Ils ont t dcrits dans les annes 1980 au niveau de la jambe. Les lambeaux cutans prlevs ce niveau peuvent augmenter considrablement leur ratio longueur largeur lorsque l'aponvrose jambire est prleve avec le lambeau.

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Les lambeaux fascio-cutans emportent l'aponvrose et respectent ainsi les rseaux vasculaires anastomotiques longitudinaux situs la face profonde et superficielle de l'aponvrose. On augmente ainsi les ratio longueur largeur jusqu' des chiffres de 4 voir 5. L'utilisation de ces lambeaux est particulirement intressante au niveau de la jambe. Ils peuvent tre prlevs pdicules proximaux ou pdicules distaux. Ils sont le plus souvent utiliss en deux temps avec sevrage. Le site donneur est greff.

Les lambeaux libres. Ils ont t dcrits pour la premire fois en Chine dans les annes 1965. On ralise un affranchissement complet du lambeau par rapport son axe de rotation par section de son pdicule vasculaire et branchement micro-chirurgical sur une artre et une veine de la zone rceptrice. Les anastomoses vasculaires sont faites au niveau de l'artre et de la veine en termino-terminal ou termino-latral points spars de prolne 9/0 ou 10/0 sous microscope. Ces lambeaux s'affranchissent des contraintes spatiales des lambeaux pdiculs, contraintes inhrentes l'existence d'un arc de rotation autour du pdicule vasculaire laiss en place. Ces lambeaux peuvent tre unis ou pluritissulaires. Les lambeaux les plus utiliss sont, pour les lambeaux musculaires le lambeau de grand dorsal, pour les lambeaux cutans le lambeau brachio anti-brachial ou chinois et le lambeau para-scapulaire, pour les lambeaux osseux, le lambeau de crte iliaque et le lambeau de fibula qui en pluri-tissulaire peuvent tre respectivement prlevs en osto-myocutan et osto-septocutan. Les indications de ces lambeaux libres se situent au del des limites de reconstruction par techniques classiques pdicules et intressent essentiellement les pertes de substance de trs grande taille, les pertes de substance pluri-tissulaire ou les pertes de substance de localisation difficile tel que le tiers infrieur de jambe.

INDICATIONS Les greffes sont rserves des pertes de substances superficielles, propres, bien vascularises, n'exposant pas d'lments nobles (vaisseaux, tendons, os). Les lambeaux intressent des pertes de substances plus profondes, infectes, anfractueuses ou exposant des lments nobles. - le lambeau cutan a des qualits de resurfaage, - le lambeau musculaire a des qualits de comblement et des vertus anti-infectieuses, - le lambeau pruri-tissulaire intresse une perte de substance de grande taille dont divers lments doivent tre reconstitus et en particulier l'os. Les lambeaux pdiculs sont utiliss en premire intention, les lambeaux libres rservs aux indications de ncessit (taille, localisation, complexit).

CONCLUSION En chirurgie plastique, l'arsenal thrapeutique s'est considrablement toff ces 20 dernires annes. Il rend possible la couverture de la quasi totalit des pertes de substance quelque soient ses caractristiques (taille, localisations, tiologie).

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CE QU'IL FAUT RETENIR : La cicatrisation de premire intention est le rsultat espr de la suture chirurgicale. La cicatrisation de deuxime intention est le rsultat de l'volution spontane d'une plaie ou d'une ncrose. Elle volue en 3 phases : dtersion, granulation, pidermisation. Les techniques de reconstruction reposent sur les greffes et les lambeaux. Une greffe est un fragment de tissu compltement spar de son site donneur, revascularis par son site receveur. Un lambeau est une structure tissulaire vascularise par un pdicule dfinitif, temporaire, sevrage secondaire) ou micro-anastomos (lambeau libre). La classification des lambeaux reposent sur la vascularisation. Les indications sont pour les greffes, des pertes de substances superficielles au sous sol propre et bien vascularis et pour les lambeaux, les pertes de substances profondes, infectes complexes ou exposant des lments nobles.

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LES ESCARRES
Professeur Catherine BRUANT-RODIER Service de Chirurgie Plastique, Esthtique et Reconstructrice C.H.U. de Strasbourg

DEFINITION Une escarre est une ncrose ischmique des tissus compris entre une saillie osseuse et une surface de contact. La cause de cette ischmie est la compression prolonge exerce en gnral par le poids du patient immobile.

ETIOLOGIE On distingue les escarres aigus (anesthsie gnrale, coma d'origines diverses) et les escarres chroniques survenant sur un terrain particulier ; paraplgies, tat grabataire du sujet g, affections neurologiques non traumatiques, dont les neuropathies sensitives (diabte, thylisme..).

PHYSIOPATHOLOGIE Chez le sujet normal, assis ou couch la pression exerce sur les points de contact entrane une sensation d'inconfort l'origine de changements de position semi-automatique, y compris pendant le sommeil. Lorsque la sensibilit et la mobilit de la rgion comprime sont diminues ou abolies, ces mouvements de sauvegarde trophique des points d'appui ne sont, ni dclenchs ni possibles l'origine de survenue d'escarre. Les escarres de pression sont d'origine ischmique. Elles sont produites par la compression durable des parties molles sur un plan osseux sous-jacent, altrant la vascularisation des rseaux parallles faible pression et entranant une ncrose. Les facteurs favorisants sont les troubles mtaboliques nutritionnels, l'hypotrophie musculaire des gens gs et des polytraumatiss, la snescence cutane des vieillards.

SELON LEUR LOCALISATION, On distingue les escarres : - du sacrum, de dcubitus - des talons, possibles chez les sujets alits, - des ischions favorises par la position assise prolonge, - des trochanters, uniquement chez les patients atteint d'affection grave du systme nerveux (hmiplgie, paraplgie, sclrose en plaque etc...), - ou de toute zone d'appui : omoplate, occipite, pineuse vertbrale, rotule, crte tibiale etc...

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STADES CLINIQUES L'escarre volue en : - les prodromes de l'escarre : dbutant par un simple rythme, entour par la suite d'un halo d'ischmie. - l'escarre constitue correspondant au stade de ncrose apparaissant sous la forme d'une plaque noirtre indolore. - l'escarre ouverte avec perte de substance sous la forme d'un ulcre sanieux. Il peut s'y associer des dcollements, des fuses purulentes de proximit, le long des muscles ou des fascias, des infections osseuses sous-jacentes (ostite ou surtout arthrite).

LE TRAITEMENT DE L'ESCARRE CONSTITUEE Traitement mdical. Dans tous les cas, il faut traiter l'tat gnral, lutter contre la dnutrition, les troubles hydrolectrolytiques, l'anmie, l'infection urinaire. Les soins locaux ont pour but : de favoriser la dtersion : - le nettoyage, - le goutte goutte, - le jet goutte, ou de favoriser la cicatrisation dirige : - pansement gras sur zone de granulation, - pidermisation par corticotulle. Le nursing est essentiel et doit viter toute pression sur les zones d'escarre avec des changements de position en consquence. "Rien ne doit tre mis sur l'escarre, surtout pas le malade lui-mme". Traitement chirurgical de l'escarre. Il consiste d'abord en l'excision monobloc de l'escarre, c'est dire de toute l'paisseur de sa paroi granulomateuse ainsi que d'ventuelles fuses sous cutanes avec ablation de l'os pathologique (ischion, trochanter). La couverture cutane est assure si possible par lambeaux. Le dessin du lambeau doit grer au mieux le capital cutan et dporter les cicatrices le plus loin possible en dehors des zones d'appui. Les lambeaux musculaires assurent un meilleur matelassage des zones d'appui que des lambeaux cutans simples. Indications topographiques : - l'escarre sacre : Aux lambeaux cutans simples de rotation ou de transposition sont prfrs les lambeaux musculaires de grand fessier : lambeau musculaire pur retourn et greff ou lambeau musculocutan d'avancement en VY. - l'escarre ischiatique : la couverture repose sur l'utilisation : - du lambeau ischio-jambier (musculo-cutane ou musculaire pur associ un lambeau cutan de rotation). - du lambeau de grand fessier (portion infrieure) - du lambeau de droit interne (musculo-cutan ou musculaire pur).

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- l'escarre trochantrienne : plus que les lambeaux cutans sont utiliss les lambeaux musculaires ou musculo-cutans : - de tenseur du fascia lata le plus souvent en pninsule, - de vaste externe pour des escarres de grandes tailles avec arthrite de hanche. - l'escarre talonnire : Le traitement est essentiellement mdical et ne ncessite un traitement chirurgical qu'en cas d'ostite calcanenne. Les indications chirurgicales : Elles dpendent de l'escarre mais aussi du terrain. La chirurgie de couverture n'a de sens que si elle peut tre suivie par une prvention permanente et efficace de la rcidive.

Traitement prventif : Il est essentiel et repose sur une "attention obsessionnelle" chez les gens risque. - diminution des dures de compression avec des changements de position toutes les deux - trois heures pour diminuer les forces de compression - utilisation de supports adapts matelas alternating, matelas eau, matelas mousse de type cliniplot, lit fluidis - ralisation de soins locaux avec massages, frictions, - soins de propret et d'hygine. "Ds qu'on pense escarre, les 3/4 de la prophylaxie sont faits". Il faut voquer la survenue d'une escarre chez tout patient inconscient ou incapable de se mouvoir. Chez les paraplgiques et les ttraplgiques le risque est permanent et les patients doivent assurer eux mme la prvention des escarres.

CE QU'IL FAUT RETENIR : L'escarre est une ncrose ischmique des tissus mous sur une zone de compression au contact d'un relief osseux. L'escarre volue en 3 phases cliniques, les prodromes de souffrance tissulaire, la constitution de l'escarre sous la forme d'une plaque noirtre indolore, enfin la phase d'escarre ouverte avec perte de substance. Elles survivent de manire aigu au dcours d'une anesthsie ou d'un coma, ou de manire chronique dans le cadre d'un tat grabataire d'une paraplgie ou de neuropathies non traumatiques. Les localisations les plus frquentes sont le sacrum, les ischions, les trochanters, les talons, l'occiput. Le traitement est avant tout prventif : rduction des temps d'appui, amnagement des supports, corrections des dsordres lectrolytiques, mtaboliques, nutritionnels. Le traitement de l'escarre constitue est bas aprs dtersion et selon la taille de la perte de substance, soit sur une cicatrisation dirige ou sur un comblement chirurgical par lambeau.