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SEMIOLOGA OBSTTRICA

Dra. S. Santisteban, Dr. Jos Oliva Rodrguez

Para comprender la fisiologa de la gestacin y los cambios que se producen en los distintos rganos maternos, consideramos que se debe iniciar su estudio por la placenta, como rgano de intercambio.

PLACENTA
Es un rgano transitorio que cumple diversas funciones, y que muy temprano asume funciones endocrino-metablicas de gran importancia al elaborar una serie de hormonas cuyos niveles exceden, en determinados casos, los niveles ms elevados que se logran en la vida de la mujer. Entre sus funciones figuran: 1. Funcin metablica: a) El metabolismo. b) La sntesis y el metabolismo hormonal. c) La termorregulacin. d) Mantenimiento de una zona amortiguadora inmunolgicamente inerte entre feto y madre. 2. Funcin circulatoria. 3. Funcin endocrina. 4. Funcin de transporte. La capacidad de intercambio entre la placenta y el feto depender: 1. 2. 3. 4. De la superficie de la membrana placentaria. Del grosor de la membrana. Del volumen minuto a ambos lados de la membrana. De la constante de difusin.

productos metablicos y tambin para el intercambio de O2 y CO2. Sin embargo, en su origen fetal la placenta depende tambin por entero de la sangre materna para su nutricin. La presin arterial de la sangre materna (60 a 70 mm de Hg) causa las pulsaciones hacia la placa corinica dentro del espacio intervelloso (EIV); este ltimo con una presin baja de 20 mm de Hg. La sangre venosa en la placenta tiende a fluir a lo largo de la placa basal, y por fuera a travs de las vnulas, directamente dentro de las venas maternas. El gradiente de presin en la circulacin fetal cambia en forma lenta con la postura materna, los movimientos fetales y el estrs psquico. La presin en el EIV es aproximadamente de 10 mm de Hg cuando la gestante est acostada. Despus de unos minutos de estar de pie la paciente, la presin excede de 30 mm de Hg. En comparacin, la presin del capilar fetal es de 20 a 40 mm de Hg. Clnicamente la perfusin placentaria puede estar alterada por muchos cambios fisiolgicos en la madre y el feto. Cuando ocurre una cada precipitada de la presin de sangre materna, se incrementa el volumen del plasma y se beneficia la perfusin placentaria. El aumento en la cifra de contracciones uterinas rtmicas beneficia la perfusin, no as las contracciones tetnicas en un trabajo de parto, que causan detrimento para la placenta y la circulacin fetal. El incremento de los latidos cardacos fetales tiende a expandir el EIV durante el sstole, pero es una ayuda menor en la transferencia circulatoria.

FUNCIN CIRCULATORIA
1. Circulacin uteroplacentaria. 2. Expansin del volumen plasmtico y cambios en las arterias espirales. 3. Circulacin fetal. 4. Circulacin materna.
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Como unidad la placenta posee capacidad de adaptacin: es un rgano complejo de secrecin interna de liberacin de hormonas y enzimas dentro de la corriente sangunea materna. Adicionalmente sirve como rgano de transporte para todos los nutrientes fetales y

CIRCULACIN UTEROPLACENTARIA
Hay consenso en que el fluido sanguneo total es igual a 500 o 700 mL. No toda esa sangre atraviesa el EIV: 85 % va a los cotiledones y el resto al miometrio y al endometrio. Por tanto, el fluido sanguneo en la placenta es de 400 a 500 mL/mm en una paciente cerca del trmino, acostada de lado y sin realizar esfuerzo. Al trmino del embarazo el ndice vena-arteria es de 2:1 por trombosis de la placenta madura, que disminuye el nmero de arterias abiertas en la placa basal.

al menos podrn ser modificados sus efectos secundarios.

CIRCULACIN FETO-PLACENTARIA
En una gestacin a trmino existe un volumen que oscila entre 350 a 400 mL/min de flujo umbilical. Por lo tanto, el fluido materno-placentario son de una magnitud similar. El sistema velloso ha sido comparado con un rbol invertido cuyas ramas pasan oblicuamente hacia abajo y afuera; en el EIV esta disposicin probablemente permite corrientes preferenciales o gradientes de flujo, y es la explicacin de los depsitos de fibrina en los espacios intervellosos comunes en la placenta madura.

EXPANSIN DEL VOLUMEN PLASMTICO Y CAMBIOS EN LAS ARTERIAS ESPIRALES


Las alteraciones estructurales ocurren en las arterias espirales uterinas humanas situadas en la parte decidual del lecho placentario, como una consecuencia de la accin del citotrofoblasto sobre las paredes de las arterias espirales, y el tejido msculo-elstico normal es remplazado por una mixtura de tejido fibrinoide y fibroso; las arterias espirales largas y tortuosas crean canales de baja resistencia o shunts arteriovenosos. En ciruga experimental con animales, se ha demostrado que cuando un shunt arteriovenoso es abierto, aparece un incremento rpido del volumen plasmtico, del rendimiento cardaco y se produce retencin de sodio. Esta situacin es similar en la gestacin normal temprana, cuando existe incremento del volumen plasmtico y ocurre anemia fisiolgica. Al fallar estos cambios fisiolgicos de las arterias espirales, aparece, frecuentemente, un crecimiento intrauterino retardado (CIUR) con preeclampsia. Voigt y colaboradores en 1992 estudiaron mediante ultrasonografa Doppler las arterias arcuatas uterinas, abastecedoras de las arterias espirales y la placenta de mujeres gestantes. As, las mujeres que mostraron evidencia de fallo de las arterias espirales para dilatarse e incrementar la resistencia vascular, presentaron con mayor frecuencia hipertensin, CIUR e hipoxia fetal. Fleischer y colaboradores en 1986 reportaron que la gestacin normal est asociada con una relacin de la velocimetra Doppler de arteria uterina sstole-distole menor que 2:6. Con un ndice mayor y un recortamiento en la forma de ondas, la gestacin est casi siempre complicada con muerte fetal, parto pretrmino, CIUR o preeclampsia. Wells en 1984 demostr que las arterias espirales de la decidua, atacadas por el citotrofoblasto, tenan una matriz fibrinoide que desarrollaba antgenos amniticos. Otros autores opinan que este fallo de las arterias espirales da idea de una resistencia venosa materna y disfuncin multirganos. Esta alteracin probablemente no podr ser corregida por teraputica mdica, pero
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CIRCULACIN MATERNA
La compresin de la cava es una causa comn de una frecuencia cardaca fetal anormal durante el trabajo de parto. En el ltimo trimestre, las contracciones uterinas obstruyen su propia sangre a nivel de L-3 y L-4 (efecto Posseiro) cuando la madre est en posicin supina, lo que se resuelve virndola del lado izquierdo; sin embargo, slo 10 % de las mujeres tienen una inadecuada circulacin colateral y desarrollan ese sndrome de hipotensin supina caracterizado por depresin del rendimiento cardaco, bradicardia e hipotensin. Los valores del volumen de circulacin uterina y perfusin placentaria son directamente proporcionales al aumento del volumen plasmtico materno. La hipovolemia materna relativa se encuentra en asociacin con las mayores complicaciones de la gestacin.

FUNCIN ENDOCRINA
1. Secrecin de la unidad feto-materna. 2. Secrecin placentaria. 3. Secreciones fetales. Desde las 7 semanas de gestacin hasta su divisin, es muy importante la secrecin esteroidea, debido a los requerimientos del feto para su desarrollo. Inmediatamente despus de la concepcin y hasta las 12 a 13 semanas, todos los esteroides en esa etapa provienen del cuerpo lteo de la gestacin con predominio de la produccin de progesterona, que puede ser de importancia para la transportacin del huevo. Despus de los 42 das de la concepcin, la placenta va asumiendo una importante funcin en el incremento de la produccin de diversas hormonas esteroideas. Cuando se produce la organognesis existe una produccin ms sofisticada de esteroides feto-placentarios y tambin durante el desarrollo del eje hipotlamo-hipfisis-gnadas; las clulas basfilas de

la adenohipfisis aparecen alrededor de las 8 semanas e indican la presencia de cantidades significativas de hormonas de adrenocortisona (ACTH). El feto y la placenta actan coordinadamente como reguladores de la produccin esteroidea y as controlan el desarrollo intrauterino, la maduracin de rganos vitales y la segmentacin. La zona fetal est en la glndula adrenal fetal desde la segunda mitad de la gestacin hasta el trmino; es un tejido adrenal (80 %) que va a regresar rpidamente despus del nacimiento. La zona externa comienza en la masa de la corteza posnatal y adulta. La zona fetal, la parte placentaria y los intercambios entre los precursores esteroideos hacen posible que se completen los esteroides feto-placentarios. La formacin y regulacin de hormonas tambin tiene lugar en el propio feto. Junto con los esteroides tambin estn las hormonas polipeptdicas, nicas para la gestacin, cada una de las cuales tiene una hormona anloga en la hipfisis. Esas protenas placentarias incluyen la hCG y la somatomamotropina (cuadro 6.1).

Se plantea que la produccin de gonadotropina corinica (hCG) ocurre en el sincitiotrofoblasto de la placenta. Esta hormona posee un peso molecular de 36 000 a 40 000 y es una glucoprotena que tiene una biologa y una inmunologa similares a la hormona luteinizante (LH) de la hipfisis: como todas las glucoprotenas est constituida por 2 subunidades (alfa y beta); pero ninguna de estas subunidades por s sola son activas. Los anticuerpos han sido desarrollados para esas subunidades y pueden ser detectados desde 8 das despus de la ovulacin y un da despus de la implantacin. Los valores altos de estas subunidades auguran una buena evolucin de la gestacin. El pico de concentracin es de los 60 a 90 das de embarazo. Despus disminuye su produccin y se mantiene en meseta hasta el parto. Su caracterstica estructural le permite interactuar con los receptores de la TSH en la activacin de la membrana adenilciclasa que regula la funcin de las clulas tiroideas. La otra secrecin placentaria es la somatomamotropina corinica, cuya anloga en la hipfisis es la

Cuadro 6.1. Resumen de las funciones endocrinas y paraendocrinas de la unidad materno-placentaria-fetal


Pptidos de origen exclusivamente placentarios Gonadotropina corinica (hCG) Somatomamotropina corinica humana (hCS) Corticotropina corinica humana (hCC) SP-Glicoprotena b-1 especfica de gestacin Sp4-Glicoprotena b-1 especfica Protenas plasmticas asociadas a la gestacin PAPP-A PAPP-B PAPP-C PAPP-D Macroglobulina b1 asociadas a la gestacin (b1-PAM) Macroglobulina a 2 ass a la gestacin (PAM a2) Protena bsica mayor asociadas a la gestacin PMBP Protena placentaria PP (1 al 21) MP (PLHP) Hormona parecida a hormonas hipotalmicas-endomorfina (ACTH) Esteroide placentario Progesterona Hormonas de origen feto-materno-placentario Estrona Estradiol (50 % de los adrenales maternas) Hormonas de origen placentario-fetal Estriol Hormonas del cuerpo lteo Relaxina Hormonas fetales Tiroidea a estimulante de melanocito Corticotropina (Clip)-b endofinas Hipfisis anterior ACTH-b lipoprotenas

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hormona del crecimiento (STH). Tambin se le ha designado a esta hormona la denominacin de lactgeno placentario, y es sintetizada en el sincitiotrofoblasto de la placenta. Se le puede encontrar en sangre y orina de gestaciones normales y en embarazos molares; despus del parto o evacuacin del tero desaparece rpidamente. Es menos activa que la STH, e in vitro estimula la incorporacin de timidina en el ADN y aumenta la accin de hCG e insulina. Se ha reportado que cuando ocurre aumento de esta hormona a mitad de la gestacin, se produce un ayuno prolongado e hipoglicemia por induccin insulnica. La instilacin en la cavidad amnitica de prostaglandina (PGF2) provoca una marcada reduccin de los niveles de somatomamotropina y puede ejercer un mayor efecto metablico sobre la madre, para asegurar que las demandas del feto sean resueltas. sta por lo tanto, es la hormona del crecimiento en la gestacin. El metabolismo materno parece actuar directamente en la movilizacin de sus reservas maternas con el objeto de resolver los nutrientes para el feto. La hormona corticotropina corinica es similar a la producida en el ser humano en el hipotlamo y su funcin fisiolgica y su regulacin son desconocidas. Se han aislado, adems de varias protenas especficas de la gestacin, y las ms comnmente conocidas son 4 asociadas con las protenas plasmticas (PAPP) designadas como PAPP-A, PAPP-B, C y D. La placenta puede ser un rgano productor esteroideo incompleto, que acta ms sobre los precursores al incrementar la circulacin fetal y materna (la integracin de la unidad materno-placenta-fetal). La produccin de estrgenos por la placenta est en dependencia del feto y la madre; mientras la produccin de progesterona est acoplada en gran parte por la circulacin del colesterol materno.
Colesterol materno Progesterona 250 mg/da

La funcin del estriol en la gestacin est sujeta a gran especulacin. Parece ser efectiva en el incremento de la circulacin uteroplacentaria, as como tiene un relativo inters en el efecto estrognico en otros sistemas orgnicos. Se indaga sobre su efecto en la circulaci n sangu nea por v a de la estimulaci n de prostaglandinas (ver cuadro 6.1).

TRANSPORTE PLACENTARIO
La funcin primaria de la placenta es transportar oxgeno y nutrientes al feto y la transferencia reversible de CO2, urea, y otros catabolitos a la madre (homeostasis minuto por minuto); es un transporte rpido por difusin. Los componentes que se requieren para la sntesis de nuevos tejidos (aminocidos, cofactores enzimticos y vitaminas) son transportados por un proceso activo. Las hormonas maternas y otras sustancias que pueden modificar el crecimiento fetal, y estn en el lmite superior del tamao molecular admisible, pueden difundirse lentamente como las protenas e inmunoglobulinas, probablemente enriqueciendo al feto por el proceso de pinocitosis. La otra transportacin sera por goteo donde el gradiente de presin hidrosttica es normalmente del feto hacia la madre; las clulas rojas pasan, pero las blancas han sido encontradas viajando en cualquier direccin. Es probable que las gruesas rupturas ocurran ms frecuentemente durante la labor del parto, en la disrupcin placentaria (HRP, placenta previa o trauma), en la cesrea, o en la muerte fetal. Este es el mecanismo por el cual la madre puede iniciar una sensibilizacin por antgenos a las clulas rojas fetales, como en el factor Rh. En cuanto a las drogas y medicamentos, se ha observado que pasan con m s facilidad la barrera placentaria los solubles en lpidos que los solubles en agua, porque la ionizacin de los productos qumicos depende de su relacin pH-pK, y existen mltiples factores que determinan esa simple difusin de drogas a travs de la placenta, por lo que se plantea que no es un mecanismo simple. Otra funcin de la placenta es tambin realizar la transferencia de la temperatura.

Pregnenolona

En la placenta, los andrgenos fetales se van a convertir en estrgeno mediante la aromatizacin. La produccin principal es la de estriol (90 %) y vara de 2 mg en 24 horas a las 16 semanas, hasta 35 40 mg en 24 horas al trmino de la gestacin. La circulacin de ambas, progesterona y estriol, son muy importantes durante la gestacin, y estn presentes en gran cantidad y durante todo el tiempo de sta. La funcin de la progesterona es mantener el miometrio en relajacin, servir para mantener la gestacin en todos los mamferos y es importante para la funcin inmunolgica del tero.
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ALTERACIONES ANATMICAS DE LA PLACENTA


1. 2. 3. 4. 5. 6. Sndrome de transfusin gemelo-gemelo. Infarto de la placenta. Corioangioma. Bandas amniticas. Amnios nudosos. Infeccin intrauterina crnica (20 %).

La placenta deber ser analizada por el Laboratorio de Anatoma Patolgica en los casos siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Muerte perinatal. Malformacin, edema o anemia fetal. Oligoamnios severo. CIUR severo. Asfixia severa no explicable. Placenta anormal. Infeccin perinatal.

FISIOLOGA FETAL TEMPRANA


Para este tema, se vern los cuadros 6.2 y 6.3, que resumen el desarrollo del feto de acuerdo con la edad gestacional en semanas.

FISIOLOGA MATERNA DURANTE LA GESTACIN


Los cambios fisiolgicos, bioqumicos y anatmicos que ocurren durante la gestacin son extensos y pueden ser sistmicos o locales. Muchos de stos van a regresar a su estado pregestacional entre el parto y las 6 semanas del puerperio. Estos cambios fisiolgicos normales logran un entorno saludable para el feto, sin compromiso de la salud materna. En muchos sistemas, sin embargo, la actividad estar incrementada. En el caso de los aparatos urinarios y gastrointestinal, los msculos estarn ms laxos, debido a una actividad decreciente. Es necesario conocer bien la fisiologa normal de las gestantes para comprender los procesos de enfermedades coincidentes durante el embarazo.

SISTEMA DIGESTIVO
Las regulaciones nutricionales durante la gestacin se incrementarn, lo cual incluye vitaminas y minerales. Muchas alteraciones maternas ocurren para encontrar la solucin a este tipo de demanda. En los primeros meses del embarazo el apetito disminuye, ya que existen nuseas y vmitos, debido a los cambios en los niveles de gonadotropinas corinicas. Posteriormente el apetito va incrementndose, as como la cantidad de alimentos ingeridos, que es mucho mayor. Por ello, se debera educar a la paciente acerca de la cantidad y calidad de los alimentos que debe ingerir. Cavidad oral. El pH de la cavidad oral decrece y pueden ocurrir caries dentales. Las caries no se deben a la prdida de calcio, ya que ste es estable en los dientes.

Las encas pueden comenzar a ser hipertrficas e hipermicas y sangran con facilidad: esto es probable debido al aumento de los estrgenos, as como a la deficiencia de vitamina C. Luego retornan a la normalidad durante el puerperio. Existe un aumento de la salivacin debido a las dificultades de ingestin por el pH disminuido y, a veces, por las nuseas. Motilidad gastrointestinal. Puede reducirse durante la gestacin debido a los niveles elevados de progesterona, la cual acta sobre la decrecin en la produccin de motiln (pptido hormonal) del cual se conoce que estimula el msculo liso en el intestino. Estmago, esfago, intestino y vescula. La produccin estomacal del cido clorhdrico es variable y est incrementada en el primer trimestre. La hormona gastrn puede ser producida por la placenta y reducir el pH estomacal, lo cual aumentar el volumen del estmago, as como su produccin de mucus. El peristaltismo esofgico decrece y estar asociado con el reflujo gstrico por el lento vaciado estomacal; la dilatacin o relajacin del cardias conlleva una sensacin de gastritis o acidez. Este reflujo gstrico dura hasta el final de la gestacin por la elevacin del estmago, empujado por el crecimiento uterino que puede simular una hernia hiatal. Se debe evitar el descanso en posicin supina y tener en cuenta estas alteraciones cuando se utilice anestesia, para evitar la broncoaspiracin. La vescula tambin estar hipotnica por la accin de la progesterona y su vaciado ser lento e incompleto; todo esto facilita la estasis de la bilis y la formacin de litiasis. No existen cambios morfolgicos en el hgado, pero sus funciones s estn alteradas. La actividad de la fosfatasa alcalina srica est duplicada, probablemente, debido al incremento por la placenta de las isoenzimas alcalinas. Existe tambin una disminucin de las albminas plasmticas; sin embargo, la disminucin del ndice albmina-globulina es normal en la gestacin.

RIN Y TRACTO URINARIO


Los riones aumentan de tamao y peso; la pelvis renal se dilata con un volumen por encima de 60 mL. Los urteres se dilatan desde el borde de la pelvis sea, se elongan e incurvan; sin embargo, es rara su torsin; esta dilatacin y estasis urinarias produce una orina residual en su sistema colector de alrededor de 200 mL; estos cambios comienzan desde la semana 10. El urter derecho est ms dilatado que el izquierdo debido posiblemente a la dextrorrotacin del tero durante la gestacin.
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Cuadro 6.2. Crecimiento y desarrollo embrionarios


Edad gestacional (semanas) Estado embrionario 1 2 0,5 mm 2 mm 0,5 mm 3 mm ? ? Clon menudo libre en tero Vescula ovoide enterrada en la superficie del endometrio Concavidad dorsal del tronco Cambios en convexidad: cabeza, espalda, surco neural Cabeza est en ngulo recto con el cuerpo. Miembros rudimentarios, espalda prominente Ojos, odos, nariz, boca reconocible, formacin digital, espalda ms reconocible Mrula temprana No hay rganos diferenciados Trofoblasto externo. embrinico-disco formando 2 vesculas Aparecen vesculas pticas. Doble corazn reconocido, 14 somites mesodrmica presente Ductus vitalino, slo comunicacin entre vescula umbilical e intestinal. Estado inicial de ms rganos rganos sensoriales mejor desarrollados. Osificacin comenzante: occipucio, hmero y mandbula. Cavidad pleural, pericrdica. Desarrollo gonadal sin diferenciacin Largo coronarabadilla Largo coronataln Peso (g) Apariencia grosera Desarrollo interno

3 mm

3 mm

4 mm

4 mm

0,4

3 cm

3,5 cm

Estado fetal 12 8 cm 11,5 cm 19 Piel rosada, delicada, semblanza de humano, pero cabeza grande desproporcionada Aparece cuero cabelludo. Feto activo. Proporcin brazo-pierna. Es posible determinar el sexo Longitud de pierna apreciable. Incremento entre distancia pubis-ombligo Piel rojiza arrugada. Leve aparicin de TCS. Vrnix. Movimiento respiratorio primitivo Piel menos arrugada y ms grasa. Aparecen las uas. Si nace puede sobrevivir con ptimos cuidados Peso fetal se incrementa ms que la talla Piel plida, cuerpo redondeado. Desaparece el lanugo. Ombligo en el centro. Testculo en canal inguinal Piel suave y rosada. Vrnix copioso. Cabello de moderado a profuso. Lanugo en hombros y espalda. Cartlago nasal distinguible. Uas largas. Testculos en escroto o labio mayormente desarrollado Configuracin cerebral. rganos sexuales internos diferenciados. tero bicorne. Formacin de la sangre en mdula. Osificacin desde arcos crvico a sacro rganos sexuales groseramente formados. Mielinizacin. Msculo cardaco con mejor desarrollo. Lbulos renales. Meconio. Vagina y ano abiertos Osificacin izquierda del esternn Osificacin del pubis (ramas horizontales)

16

13,5 cm

19 cm

100

20

18,5 cm

22 cm

300

24

23 cm

32 cm

600

28

27 cm

36 cm

1 100

Testculo en anillo inguinal o por debajo del astrgalo Osificacin de la mitad de la 4ta. falange Centros de osificacin del fmur estn presentes

32 36

31 cm 34 cm

41 cm 46 cm

1 800 2 200

40

40 cm

52 cm

3 200 o ms

Centros de osificacin proximal de la tibia presentes. Osificacin del cuboide

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Cuadro 6.3. Mecanismo de defensa contra infecciones bacterianas


Defensa humoral General Sistema completo Sistema properdin Inmunoglobulinas Defensa celular Granulocitos Monocitos Sistema reticuloendotelial Linfocitos

Inmune

La causa de la hidronefrosis y el hidrourter no est bien delimitada, aunque se plantean todos estos cambios favorecedores, as como la elevacin de los niveles de progesterona, hormonas placentarias, antidiurtica y la hormona tiroidea; un factor adicional es el aumento del volumen plasmtico. El filtrado glomerular se aumenta en 50 % durante toda la gestacin; su pico es a las 32 semanas y llega a valores de 172 23 mL y no regresa a cifras normales hasta las 20 semanas del posparto. Estos valores varan notablemente segn la gestante se encuentre acostada o de pie. Cuando est acostada aumenta, sobre todo en decbito lateral izquierdo, porque no hay compresin del tero grvido sobre la vena cava inferior derecha y el retorno venoso mejora. El flujo plasmtico renal aumenta de forma progresiva hasta alcanzar valores mximos en la semana 32 y prximo al parto disminuye, pero sin llegar a las cifras pregestacionales (valores de 750 a 900 mL/min). Este incremento del filtrado glomerular y flujo plasmtico determinan un incremento en la excrecin de sodio y glucosa. Esto, junto con la elevada produccin de aldosterona contribuye a una mayor reabsorcin del sodio tubular para mantener el balance glomrulotubular; la acumulacin de sodio es de 500 a 900 mg. Esta retencin no es isosmtica, lo cual explica que sea mayor la retencin de agua y, por supuesto, provoca los frecuentes edemas en las gestantes (+ 20 a 80 %). El aumento de glucosa filtrada y su m xima reabsorcin tubular explica las glucosurias maternas con normoglicemias. El aumento del filtrado glomerular se observa en las pruebas de aclaracin renal: Disminucin de urea Disminucin de creatinina 8,17 15 mg/100 mL 0,46 0,13 mg/100 mL

sidad de eliminar catabolitos y productos de excrecin fetal. Existe aumento de la diuresis y el ritmo de excrecin invertido con un pH aumentado. La proteinuria es de 0,2 a 0,3 g/24 horas; este valor se debe analizar con cuidado, ya que cifras superiores pueden expresar enfermedad renal o preeclampsia. En el sedimento urinario se encuentran ligeramente aumentados los hemates, debido a la compresin del tero y esto, junto con la dilatacin subsecuente de los orificios ureterovesicales, explica la mayor frecuencia del reflujo vesicoureteral durante la gestacin.

SISTEMA HEMATOLGICO
Volumen de sangre. Tal vez el mayor cambio general de la fisiolog a materna es el incremento del volumen sanguneo, y la magnitud de este incremento variar de acuerdo con la talla materna, el nmero de gestaciones, partos anteriores y si sta es una gestacin nica o mltiple. Una mujer pequea puede tener un aumento de volumen plasmtico de slo 20 %, mientras que una mujer de talla alta puede tenerlo hasta de 100 %. El incremento del volumen sanguneo puede tener las caractersticas siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. Es progresivo (de 45 a 50 %). Comienza en el primer trimestre. Es rpido en el segundo trimestre. Es en meseta a partir de las 30 semanas. Presenta un pequeo declive en las ltimas 10 semanas de gestacin.

Con respecto a las pruebas renales se indica que en la mujer normal no gestante estos valores sern normales, no as en la mujer gestante, en la cual encontramos valores patolgicos. El aumento de las funciones renales se debe al incremento del dbito cardaco, a la volemia y a la nece-

Los cambios del volumen sanguneo no estn bien establecidos, las posibles causas estn en el aumento de estrgenos, progesterona y aldosterona, y su necesidad se explica por el flujo sanguneo extra que exige el tero, las necesidades metablicas del feto y la elevada perfusin de otros rganos, en especial los riones. Otros flujos sanguneos extras ocurren para disipar en la piel los cambios de temperatura causados por los incrementos metablicos y las prdidas maternas en el parto (500 a 600 mL) o en la cesrea (1 000 mL). La elevacin de los eritrocitos es de unos 450 mL y esto ocurre igual si se aporta o no el suplemento de hierro, pero si existe una buena reserva de ste, el volumen sanguneo y celular es paralelo y no se produce la mal llamada "anemia fisiolgica" de la gestacin, la cual no es ms que un reflejo de la carencia de reserva de hierro.
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La mdula sea muestra una hiperplasia normoctica, con aumento del trabajo hemoformador, por posible liberacin de la eritropoyetina renal que provoca disminucin de la vida media de los hemates en 50 % (120 a 60 das) y, por tanto, se eleva la actividad de la mdula sea. Los leucocitos estn aumentados hasta cifras que pueden llegar a 15 000 por mm en el tercer trimestre. Las plaquetas, segn estudios recientes de Tygart, tienen un aparente acrecentamiento durante la gestacin que est acompaado de un consumo progresivo de plaquetas. Los niveles de prostaciclina, inhibidores de la agregacin plaquetaria y del tromboxn A2 (un inductor de la agregacin plaquetaria y un vasoconstrictor) estn aumentados durante la gestacin. Los factores de la coagulacin, como el fibringeno, han crecido, desde 1,5 a 4 g/L en el primer trimestre hasta 4 a 6,5 g/L al final de la gestacin. Este incremento puede deberse a su utilizacin en la circulacin uteroplacentaria, o puede ser el resultado de los altos niveles de hormonas, especialmente de los estrgenos. Los otros factores que tambin progresan, pero mucho menos, son los factores VII-IX-X-XII. La protrombina est afectada muy poco y para algunos investigadores no cambia. El factor XI decrece poco al final de la gestacin, y el factor XIII se reduce aproximadamente por encima de 50 %. La actividad fibrinoltica est deprimida durante la gestacin y el parto, por mecanismos an no conocidos. La placenta puede ser la responsable de ese estado fibrinoltico. Los niveles de plasmingeno crecen con los de fibringeno y causan un equilibrio entre la actividad de coagulacin y de lisis. Es necesario conocer bien estos cambios fisiolgicos para manejar bien 2 de los ms serios problemas de la gestacin: hemorragias y enfermedad tromboemblica.

SISTEMA CARDIOVASCULAR
Segn el tero aumenta de tamao, el diafragma se eleva y el corazn se desplaza hacia arriba y algo a la izquierda, con rotacin de su eje longitudinal, as el latido apical se mueve lateralmente. La capacidad cardaca aumenta hasta 70 u 80 mL, porque existe hipertrofia y aumento de volumen del msculo cardaco (12 %). Estos cambios anatmicos llevan en s una alteracin de su ritmo y murmullo, no patolgicos. Los cambios en el electrocardiograma (ECG) son probablemente debidos a su cambio de posicin, que se hacen reversibles despus del parto, con un eje elctrico desplazado a la izquierda.
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Se debe tener cuidado con las interpretaciones de soplos en foco pulmonar, que pueden llevar a diagnsticos falsos de cardiopatas: generalmente no existen thrills y el grado del soplo no rebasa el nivel de II/VI. El rendimiento cardaco aumenta en 40 % durante la gestacin teniendo su acm en las 20 a 24 semanas de EG. El incremento puede ser por encima de 1,5 L/min de los niveles pregestacionales. La elevacin sensible del rendimiento cardaco segn crece la gestacin, presumiblemente se deba a la compresin del tero sobre la vena cava inferior y de ah el decrecimiento del retorno venoso de sangre al corazn. El rendimiento cardaco es el resultado del esfuerzo y el latido cardacos. Los latidos cardacos al final de la gestacin se incrementan en 15 latidos/min; aunque esto puede ser variable y estar afectado por el ejercicio, el estrs o la temperatura. La presin arterial declina poco durante la gestacin: es un pequeo cambio en la presin sistlica, pero la diastlica est reducida desde las 12 a 26 semanas (5 a 10 mm de Hg). La presin diastlica sube a sus cifras pregestacionales alrededor de las 36 semanas de EG. La presin venosa no tiene variacin en la regin superior del cuerpo de las gestantes; aunque se eleva cuando est sentada, parada o en decbito supino, y al acostarse en decbito lateral izquierdo regresa a cifras normales. La resistencia vascular perifrica equivale a la presin sangunea dividida por el rendimiento cardaco: como la presin sangunea decrece o se mantiene igual y el rendimiento cardaco se eleva, entonces la resistencia declina marcadamente. El flujo sanguneo aumenta hacia los riones, el tero y las mamas, pero la cantidad depende del estado de normalidad o no de la gestacin. El aumento del flujo sanguneo en el tero es alrededor de 500 mL/min, pero puede llegar a 700 u 800 mL/min. La placenta y el tero aumentan su flujo porque su resistencia es menor que en la circulacin sistmica. El flujo renal aumenta hasta 400 mL/min y hacia la piel, sobre todo en la zona de las manos y los pies. El flujo incrementado hacia los msculos largos durante un ejercicio puede disminuir el flujo uteroplacentario. Se desconoce la verdadera extensin de este mecanismo y cmo puede comprometer al feto. Si se presenta una carga adicional al mecanismo uteroplacentario de transferencia de oxgeno, se puede causar un patrn anormal del latido cardaco fetal. La interpretacin de

esos cambios en los latidos podr tomarse en cuenta segn el estado de la gestacin. Un feto normal en una madre normal puede tolerar bien un ejercicio moderado. La presin venosa central se eleva en relacin directamente proporcional con el incremento de la presi n intraabdominal; adicionalmente el volumen sanguneo cardiopulmonar se aumenta en unos 300 a 500 mL durante las contracciones. Asimismo durante el trabajo de parto ocurren una serie de transformaciones en el sistema cardiovascular (cuadro 6.4).
Cuadro 6.4. Efecto del trabajo de parto sobre el sistema cardiovascular
Posicin Decbito supino + contraccin Efectos - Aumento del rendimiento cardaco 25 % - Disminucin del latido cardaco 15 % - Aumento del esfuerzo cardaco 33 % - Aumento del rendimiento cardaco 7,6 % - Disminucin del latido cardaco 0,7 % - Aumento del esfuerzo cardaco 7,7 %

Decbito lateral izquierdo + contraccin

provoca alteraciones en su metabolismo. Los cambios fsicos ms evidentes son la ganancia de peso y las alteraciones en las formas de su cuerpo. La ganancia de peso se debe no slo al crecimiento del tero y su contenido, sino tambin al desarrollo del tejido mamario, el volumen sanguneo y de agua (6,8 L) tanto en el flujo extra como intravascular. La deposicin de grasa y protena y el aumento del agua celular son incrementos en la reserva materna. El promedio de la ganancia de peso durante la gestacin vara de acuerdo con la ganancia total del peso. Durante la segunda mitad de la gestacin, la elevacin de lpidos en plasma (el colesterol en 50 %, el triple de los triglicridos) es evidente, pero decrecen rpidamente despus del parto. El ndice de lipoprotenas de baja y alta densidades (LDL y HDL) crece durante la gestacin. Esto ha sugerido que la reserva de grasa es mayor durante la primera mitad de la gestacin y que el feto tiene una mayor demanda de nutrientes en los ltimos meses, lo que hace decrecer las reservas de grasa.

SISTEMA RESPIRATORIO
La ingurgitacin capilar que afecta toda la mucosa del rbol respiratorio durante la gestacin va a determinar edema e hiperemia de la nasofaringe, las cuerdas vocales y los bronquios. A veces aparece cambio de voz, ronqueras, epistaxis y dificultad respiratoria. El tero comprime el diafragma, por lo que los dimetros verticales del trax estn disminuidos en unos 4 cm, pero la capacidad vital est normal. La circunferencia torcica crece unos 6 a 7 cm; la frecuencia respiratoria est elevada, al igual que el volumen ventilatorio (cantidad de aire que entra o sale en cada movimiento respiratorio). La utilizacin del O2 es mayor, y el metabolismo basal aumenta en 20 %, as como el consumo de oxgeno por la suma del metabolismo feto-placentario y el materno. La eliminacin de CO2 se acrecienta porque la concentracin sangunea disminuye y el pH no vara a causa de la eliminacin de bicarbonato por la orina. A veces la gestante se queja de disnea aun sin hacer ejercicios fsicos y aunque puede estar en relacin con factores psicolgicos o culturales, hay que valorarla con cuidado, porque puede ser expresin de un sntoma importante de enfermedad cardiovascular.

CAMBIOS LOCALES EN EL ORGANISMO MATERNO


Describiremos brevemente los cambios que ocurren en ovarios, trompas, tero, vagina y mamas durante la gestacin, ya que algunos aspectos han sido abordados en los captulos precedentes. Ovarios. El aumento de tamao se puede detectar en los primeros meses de gestacin en las mujeres no obesas, donde asienta el cuerpo amarillo, y puede ser motivo de confusin diagnstica si no se interpreta correctamente este cambio fisiolgico normal de la gestacin. Debajo de la tnica albugnea se observa microscpicamente edema, y aumento de la vascularizacin y de las clulas intersticiales; el ovario deja de funcionar al sexto mes y adquiere un aspecto senil. Trompas de Falopio. Crecen en longitud considerablemente hasta las 19 20 semanas. Su capa muscular tiene aspecto congestivo e hipermico por su gran vascularizacin y la mucosa engrosa y, por tanto, existe hipersecrecin que servir para la nutricin del huevo fecundado durante su trnsito por las trompas; en ocasiones se observa una verdadera transformacin decidual en la mucosa tubaria, asiento de gestaciones ectpicas. tero. En l ocurren los cambios ms importantes, por supuesto, pues aumenta su volumen, as como se modifica su forma y consistencia. Este volumen es la consecuencia de la hipertrofia e hiperplasia de las fibras musculares, las cuales
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METABOLISMO
Tanto el feto como la placenta crecen y este desarrollo va exigiendo demandas de la madre, lo cual

aumentan de 50 a 250 mm al final de la gestacin; la hiperplasia e hipertrofia se mantienen hasta los 4,5 meses de gestacin, para dar paso a un crecimiento por distensin y, por tanto, las paredes uterinas se adelgazan hasta el trmino. En un perodo de alrededor de 4,5 meses se forma el segmento inferior a expensas de la zona del istmo uterino, el cual llega a distenderse hasta unos 10 cm al final de la gestacin. El segmento inferior es una zona de reserva para incrementar la capacidad uterina ante el rpido crecimiento fetal. El segmento es avascular, una zona muy delgada y separada del segmento superior por el anillo de Bandl, por la vena coronaria y el crculo arterial de Hugler (primera rama colateral que emite la arteria uterina). El peritoneo se fija laxamente a la porcin subyacente y se decola con facilidad. El mdico de la familia, si ha realizado un tacto vaginal a su paciente antes de la concepcin, podr precisar con un mayor grado de certeza el tiempo de gestacin y la concordancia con la amenorrea que ella refiere. El tero no est agrandado o es muy pequeo el tamao al final de la cuarta semana, y su forma contina siendo piriforme como en la no gestante: en la octava semana tiene el tamao de un huevo de pata, sin cambios en su forma. Ya en la duodcima semana es del tamao de un puo, llena la pelvis menor y su forma es ms parecida a una esfera aplanada. En la semana 16 se puede palpar el fondo a unos 2 traveses por encima de la snfisis del pubis, donde va tomando una forma ms ovoidea. El istmo se ha desplazado hasta el segmento uterino inferior y se ha convertido en la parte de la cavidad del huevo que termina en el orificio histolgico. Por ello, el segmento inferior constituye la zona ptima para realizar la incisin arciforme segmentaria durante la intervencin cesrea. La estructura muscular del tero, descrita por Goertler, presenta una disposicin en 2 sistemas espirales entrecruzados. Su estudio se ha continuado y Rosa P plantea que, basado en las leyes fsicas para el aumento de volumen, el cambio de contorno y la dilatacin del cuello uterino durante el parto y la expulsin del feto no necesitan el sustrato de ninguna estructura parietal continua especialmente ordenada del tero, y s una red ms o menos homognea (plexiforme) con figuras de evolucin predominantemente oblicuo y transversal. El cuello uterino se agranda por hipertrofia e hiperplasia y los 2 orificios, externo e interno, permanecen cerrados. El conducto cervical est ocupado por un tapn mucoso que lo ocluye, todo lo cual tiene como objetivo proteger la cavidad ovular e impedir el ascen64

so de grmenes de la vagina al final de la gestacin (36 semanas o ms). El cuello al prepararse para el parto se modifica: se acorta, se hace ms central, disminuye su consistencia, se entreabren sus orificios y comienza a expulsar el tapn mucoso; por esto se deben evitar los coitos no protegidos y las exploraciones vaginales innecesarias. Uno de los cambios ms importantes del tero es el proceso de reblandecimiento que comienza primero alrededor del istmo; y esto se debe a la imbibicin serosa y el mayor contenido de agua. El endometrio, que se encontraba en fase secretora en el ltimo ciclo menstrual, se transforma en decidua despus de la fecundacin y se mantiene bajo el influjo del cuerpo amarillo de la gestacin. La mucosa experimenta un engrosamiento en menor grado en el miometrio; las glndulas incrementan su secrecin y aparecen las clulas deciduales cargadas de inclusiones, y de esta forma se crea un lecho favorable para la implantacin, nutricin y desarrollo del blastocito. La zona de la decidua donde el huevo va a anidar contribuir a formar el lado materno de la placenta (serotina o decidua basal) (ver fig. 3.6). La parte que recubre al feto se llama decidua capsular o refleja y la que reviste el resto de la cavidad, decidua vera o parietal. De las 3 deciduas, la nica que aumenta en espesor y vascularizacin es la basal, mientras las otras 2 se van adelgazando a medida que progresa la gestacin. Alrededor de las 20 semanas se fusionan, y para el final de la gestacin se refuerzan y se confunden con la membrana amniocorial. Todos estos cambios hacen que el peso del tero grvido al final del embarazo sea 200 veces mayor que el del tero no grvido. Vagina. Aumenta de longitud y capacidad por hipertrofia e hiperplasia de sus fibras elsticas y musculares. La infiltracin serosa le da una consistencia blanda y acolchonada al tacto; las papilas se hinchan y los vasos sanguneos se dilatan, sobre todo las venas, y le comunican el color rojo vino y aspecto congestivo caractersticos. La capa superficial est constituida por clulas grandes que se distinguen por su ncleo picntico; las ms superficiales, llamadas antiguamente clulas cornificadas son eosinfilas, y cuando se colorean en los frotis vaginales se tornan rojas, rosadas o sus gamas. Durante la gestacin, entre las clulas descamadas que se obtienen de los fondos de saco vaginales predominan las clulas de la capa media. Hasta el tercer mes, 90 % del extendido vaginal est constituido por estas clulas y 10 % restante por las clulas superfi-

ciales eosinfilas. Del tercer mes en adelante el extendido vaginal se compone casi exclusivamente de clulas de la capa media que son grandes, laminadas y basfilas, con un ncleo central grande donde se observa la malla cromtica; esto ocurre por la influencia cada vez mayor de la progesterona. Estas clulas se van agrupando, sufren plegaduras y son las denominadas por Papanicolaou, como clulas naviculares. Mamas. Sufren alteraciones estructurales y funcionales durante la gestacin que las preparan para la lactancia despus del parto: aumentan de volumen, consistencia y sensibilidad. El volumen se debe a un incremento del tejido adiposo, y del tamao de la glndula. La consistencia se hace ms firme y la piel se estira, por lo que aparecen con frecuencia estras de forma radiada. La mama se hace ms sensible y en ocasiones es dolorosa; el pezn puede aumentar de tamao y la areola tiene un color ms oscuro, sobre todo en la mujer morena. Dentro de la areola aparecen unas elevaciones que se deben al agrandamiento de las glndulas lactferas de Montgomery (tubrculos de Montgomery). La red venosa subtegumentaria de Haller se hace ms visible bajo la piel y a esto se denomina signo de Hunter. La glndula mamaria est constituida por los acinos, cuyo crecimiento se realiza lentamente hasta la pubertad de la mujer y durante la gestacin se acelera; se agrupan en racimos o lobulillos y de stos parten pequeos conductos que forman conductos mayores, los galactforos, los cuales se dilatan para constituir los senos lactferos antes de desembocar en el pezn. En cada mama existen entre 15 a 20 conductos galactforos. Los acinos glandulares muestran una gran actividad durante la gestacin, bajo la influencia de los estrgenos y, sobre todo, la progesterona. En la produccin de leche las mamas tambin van a estar influidas por las hormonas hipofisarias (la de crecimiento y la prolactina). En esta produccin tambin actan las hormonas corticoides y tiroxina. Al final de la gestacin, se puede observar la salida de un lquido opalino, precursor de la leche, que se conoce con el nombre de calostro, rico en sales minerales. Los conductos galactforos se hallan rodeados de clulas contrctiles mioepiteliales que se activan bajo la influencia de la oxitocina durante la eyeccin lctea. Puede existir polimastia, que no es ms que la presencia de tejido mamario o pezones aberrantes dispuestos a lo largo de la lnea que va desde la axila al abdomen: la cresta mamaria. A veces se confunden en las axilas con ganglios hipertrofiados y resultan muy dolorosos.

DIAGNSTICO DE LA GESTACIN

El diagnstico de la gestacin constituye para el mdico de familia una eventualidad diaria en su trabajo y debe ser capaz de calmar con seguridad las distintas ansiedades con que concurren las mujeres a este examen: 1. Solteras o adolescentes que desean un diagnstico rpido para que no se les "pase" el tiempo de la interrupcin de la gestacin. 2. Las casadas que desean poder dar la nueva noticia al esposo. 3. Las infrtiles para "saber" si puede ser cierta su duda. 4. Las climatricas para quitarse el temor o reverdecer nuevas ilusiones. Por tanto, debemos de ser capaces de antes de examinar a la paciente, realizar un buen interrogatorio acerca de sus ciclos menstruales y explorar sus ansiedades, para no cometer el error de realizar un diagnstico incorrecto a una paciente que al tomar una u otra decisin, pueda tener una futura complicacin o frustracin. El diagnstico clnico de la gestacin en las primeras semanas no siempre resulta fcil: entonces es cuando podemos hacer uso de la ultrasonografa; pero no se debe hacer de esto un examen de rutina, sin antes haber hecho el intento de diagnstico clnico.

SIGNOS DE PRESUNCIN
1. Amenorrea: signo importante cuando la mujer refiere ser eumenorreica. 2. Desequilibrio neurovegetativo: nuseas, vmitos, vrtigos, somnolencia y alteraciones digestivas y olfatorias. 3. Alteraciones en la miccin y polaquiuria. 4. Trastornos del metabolismo pigmentario: cloasma e hiperpigmentacin de la areola y lnea alba del abdomen. 5. Signos mamarios: ya descritos en este captulo. 6. Signo de Jacquemier: coloracin violcea de los labios menores. 7. Signo de Chadwick: coloracin violcea del introito. 8. Signo de Berstine y Montgomery: tumefaccin de las glndulas de Skeene.

SIGNOS DE PROBABILIDAD
Son aportados por el examen fsico y algunas investigaciones complementarias: 1. Signo de Sellheim: cuello uterino edematoso y con un contorno circular.
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2. Signo de Kunge: vrices alrededor del orificio externo del cuello uterino. 3. Signo de Pschyrembel: reblandecimiento superficial del cuello sobre una base ms dura. 4. Signo de Hegar I: es el ms importante y aparece muy temprano (4 a 6 semanas). Si el tero est en anteversin, se introducen 1 2 dedos de la mano enguantada en la vagina hasta el fondo del saco anterior y con la otra mano se palpa el abdomen inferior tratando de contactar con los otros 2 dedos a travs del reblandecimiento del istmo: cuando no existe gestacin la consistencia del istmo es dura, firme e impide que contacten los dedos de ambas manos (fig. 6.1). Si el tero est en retroversin, se introducen los dedos en la vagina por el fondo del saco posterior. 5. Otro signo es el aumento de tamao del tero que alcanza ms o menos 8 cm, alrededor de los 2 meses de gestacin y de 12 cm alrededor del tercer mes. 6. Signo de Hegar II: no se realiza porque es peligroso y puede provocar en la gestante un aborto. 7. Signo de Gauss: al mover el cuerpo del tero hacia delante y atrs, el cuello del tero permanece fijo (signo de la bisagra). 8. Signo de Noble-Budin: en el tero grvido, al palpar los fondos de sacos laterales, stos se encuentran ocupados por el tero, al tener el ngulo cervicocorporal ms cerrado (fig. 6.2). 9. Signo de Holzapfel: se busca tratando de agarrar durante el tacto bimanual el cuerpo uterino, y ste se suele tomar como un fruto maduro (higo).

Fig. 6.2. Representacin esquemtica del signo de Noble-Budin determinado por tacto vaginal: a) signo negativo en tero no grvido; b) signo positivo que se debe a la gestacin y el aumento de volumen del tero que se hace globoso; el fondo del saco est ocupado. Tomado de O Rigol, op. cit.

INVESTIGACIONES DE ALTA PROBABILIDAD


1. Colpocitologa: frotis vaginal descrito por Papanicolaou en 1927. El extendido vaginal de la gestante est constituido por 90 % de clulas naviculares. 2. Pruebas biolgicas: es la reaccin de los ovarios de distintos animales hembras prepberes ante la

gonadotropina corinica presente en la orina de las mujeres grvidas. 3. Pruebas inmunolgicas: por primera vez la usaron Wide y Gemzell en Tel-Aviv, y utilizaron hemates de carnero con el fin de obtener los anticuerpos gonadotrpicos que reaccionan aglutinando los hemates en contacto con la orina de gestantes. Estas pruebas son actualmente mucho ms rpidas y seguras; se utiliza el ltex y su diagnstico se realiza con slo 4 a 5 das de atraso menstrual, adems la mujer se la puede realizar en su hogar. 4. Radioinmunoensayo para gonadotropinas: es un test especfico y sensible para la gestacin temprana. Los laboratorios pueden detectar niveles tan bajos como 2 a 4 mm/mL; este test requiere 24 a 48 horas de incubacin. A veces es necesaria la dosificacin cuantitativa de gonadotropinas para determinar la normalidad y viabilidad de una gestacin temprana.

SIGNOS DE CERTEZA
La ultrasonografa ha permitido el diagnstico de certeza a las 5 semanas de gestacin. A propsito exponemos algunos datos importantes que el Dr. Jos Oliva Rodrguez nos aporta con mucho gusto a este texto para nuestros futuros profesionales de la salud. En la segunda mitad de la gestacin los signos de certeza son: movimientos fetales activos; auscultacin del foco fetal y radiologa, actualmente desplazada por la ultrasonografa (US). Los rayos X estn prohibidos por la OMS durante toda la gestacin, pero an se utilizan en algunas comunidades ante la ausencia de ultrasonografa o ante un diagnstico dudoso.

Fig. 6.1. Representacin esquemtica del signo de Hegar determinado por tacto vaginoabdominal o bimanual. Tomado de O Rigol, Obstetricia y ginecologa, Tomo I, 1984.

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Ultrasonografa en obstetricia. Constituye un mtodo auxiliar de diagnstico de vital importancia; sin embargo, su utilidad se ha visto afectada por el mal uso de ste. Las indicaciones en obstetricia son mltiples. Durante el primer trimestre de la gestacin el objetivo sera (fig. 6.3): Diagnstico de la gestacin. Amenaza de aborto. Enfermedad trofoblstica. Tumoraciones asociadas con la gestacin. Diagnstico de gestacin mltiple. Complemento del diagnstico prenatal citogentico. Diagnstico precoz de malformaciones congnitas. 8. Reduccin del nmero de embriones en gestaciones mltiples. 9. Ayuda en el diagnstico de embarazo ectpico. La ultrasonografa en este perodo del embarazo puede ser transabdominal y transvaginal. Los inconvenientes de la tcnica transabdominal estn dados por la necesidad de que la vejiga est llena para lograr una buena observacin, y la dificultad del diagnstico en las obesas por el grosor del panculo adiposo. Los inconvenientes de la tcnica transvaginal son las limitaciones en profundidad y las molestias de la tcnica. Diagnstico de gestacin. Es una de las indicaciones ms frecuentes de la US y para la que se emplea ms innecesariamente. Slo se debe indicar cuando existan dudas de la existencia de la gestacin por tacto bimanual; si hubiera discordancia entre el tamao del tero y el tiempo de amenorrea; si la fecha de la ltima menstruacin es desconocida o dudosa, o cuando existe dificultad para realizar el tacto bimanual. La US transvaginal permite visualizar el saco gestacional mucho ms precozmente, y definir las estructuras embrionarias con ms nitidez. Se puede observar la vescula vitelina a las 5 semanas; el embrin y el latido cardaco a las 6 semanas; el polo ceflico y el tubo neural a las 7; los miembros a las 8 semanas; los ventrculos laterales, plexos coroides y el haz del cerebro entre las 8 y 9 semanas; el estmago a las 10 semanas, y el cerebelo y rin entre las 11 y 12 se manas. Existe correlacin entre la visualizacin del saco gestacional por US y los valores de beta hCG. Antes de las 12 semanas de amenorrea se puede estimar la edad gestacional mediante la medici n del saco gestacional, y la medicin de la longitud del embrin, con un error de ms o menos 1 semana. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

El saco gestacional debe observarse entre las 5 y 6 semanas, con un error de estimado de menos de 10 das por US abdominal, y cuando abarca la longitud cefalocaudal, el error en el estimado es de menos de 7 das. Amenaza de aborto. Se ha comprobado que si existe latido cardaco las posibilidades de que el embarazo contine se incrementan a medida que se acerca a las 10 semanas de gestacin. La implantacin baja del saco gestacional constituye un elemento desfavorable, al igual que las hemorragias coriodeciduales. Existe una serie de criterios de Nyberg acerca de la anormalidad del saco gestacional: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Saco gestacional mayor que 24 mm sin embrin. Forma distorsionada del saco. Reaccin coriodecidual fina menor que 2 mm. reas coriodeciduales de baja amplitud. Contorno irregular. El tpico doble saco no existe. Saco gestacional bajo en el segmento inferior.

Enfermedad trofoblstica. La US tiene gran valor para la configuracin de este diagnstico y muestra la imagen tpica en copos de nieve, con ausencia de estructuras fetales si la mola no es embrionaria. Permite determinar la presencia de quistes tecalutenicos (30 %), y mediante US transvaginal se han descrito las imgenes caractersticas de la mola invasiva en forma de ndulos dentro de la pared uterina, as como observar la evolucin de esta enfermedad durante el tratamiento con quimioteraputicos. Tumoraciones concomitantes con la gestacin. Se pueden diagnosticar los tumores ovricos, as como los quistes propios de la gestacin: el del cuerpo lteo, los quistes tecalutenicos y tambin los tumores no dependientes de la gestacin, tanto malignos como benignos. En los tumores de ovario la US podr informar sobre el tamao, crecimiento evolutivo, las caractersticas y el patrn ecognico. Entre los tumores del tero, los fibromas son los ms frecuentes y se indica que el lugar de insercin del mioma en relacin con la insercin placentaria puede predecir los resultados perinatales. Se han detectado las complicaciones siguientes: hemorragias posparto, ruptura prematura de membranas pretrmino, parto pretrmino, hematoma retroplacentario, mala posicin fetal, distocias del trabajo de parto y del parto, crecimiento intrauterino retardado (CIUR) y retencin placentaria.
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Los fibromiomas grandes, mayores que 6 cm, slo crecen en el primer trimestre y disminuyen de tamao en el segundo y tercer trimestres. Los miomas pequeos, entre 2 y 6 cm, tienden a aumentar en el primero y segundo trimestres y decrecen en el tercer trimestre.

La US nos permite conocer el tamao, el nmero y la localizacin de los miomas, as como posibles degeneraciones que puedan tener stos. Gestacin mltiple. En el primer trimestre es posible el diagnstico de la gestacin mltiple y, adems,

Fig. 6.3. Ultrasonografa obsttrica: a) sistema circulatorio, mayor a las 9 semanas; incluye la circulacin cerebral; b) evaluacin fetal por Doppler a color; c) diagnstico de embarazo molar; d) semana 9 del embarazo; e) placenta normal; f) arquitectura uterina.

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se puede establecer si se visualizan las placentas y el diagnstico de gemelar bicorial. Actualmente se utiliza la US para lo que se ha llamado seleccin de embriones, que consiste en la reduccin del nmero de stos con la finalidad de mejorar los resultados perinatales en la fertilizacin asistida. Complemento de otras tcnicas de diagnstico prenatal citogentico. La US transvaginal permite el diagnstico de malformaciones fetales desde el primer trimestre y tambin la puncin para obtener lquido amnitico y realizar estudio citogentico. Embarazo ectpico. Los hallazgos por US facilitan el diagnstico de esta entidad, cuando se combinan con las determinaciones de beta hCG. Las imgenes asociadas con el embarazo ectpico son las siguientes: 1. Ausencia del saco gestacional intratero. 2. Presencia de tumor en un anejo con un saco y embrin vivo. 3. Sangre libre en cavidad. 4. Imagen de pseudosaco gestacional intratero central y de bordes finos. 5. Material amorfo en una trompa dilatada. La US transvaginal tiene actualmente mayor aceptacin en el diagnstico de embarazo ectpico, pues permite una mejor visualizacin de la estructura tumoral, aunque siempre deben asociarse estos resultados con la determinacin de betagonadotropinas corinicas. Durante el segundo y tercer trimestres de la gestacin las indicaciones son las siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Diagnstico de malformaciones fetales. Discordancia en crecimiento de los gemelos. Caractersticas de la placenta. Caractersticas del crvix. Caractersticas del lquido amnitico. Evaluacin del crecimiento fetal. Evaluacin de tumores concomitantes con la gestacin. 8. Pruebas de bienestar fetal. 9. Como un mtodo complementario de algunos procederes obsttricos.

mestre de la gestacin, sobre todo si se trata de un gemelar monoamnitico, aunque es precisamente en el tercer trimestre donde la US tiene una mayor utilidad para detectar este problema. Los criterios empleados son: 1. Diferencia entre los dimetros biparietales (DBP) de 6 mm o ms. 2. Diferencia de ms de 5 % entre circunferencia ceflica (CC). 3. Diferencia de ms de 5 mm entre la longitud del fmur (LF). 4. Diferencia de 20 mm o ms de circunferencia abdominal (CA). 5. Diferencia de ms de 15 % entre el peso de ambos gemelos. De las variables antes mencionadas, las de mayor utilidad demostradas por sensibilidad y especificidad son las diferencias entre la CA y el peso de los gemelos; mientras mayor sea la diferencia de los pesos mayor ser la morbilidad de stos. Estas medidas van a estar afectadas en su precisin por la situacin de cada feto, el grado de "apelotamiento", y mientras mayor sea la edad gestacional en que se estn realizando las mediciones. Caractersticas de la placenta. Debemos tener en cuenta que no todas las gestaciones llegan al trmino con placentas maduras; pero todas las gestaciones postrmino tienen placenta grado II III. La presencia de una placenta inmadura al trmino de la gestacin no debe colocar en duda la edad gestacional (EG), si la US realizada antes de las 24 semanas corresponde con la EG por la fecha de ltima menstruacin. Una placenta madura con DBP mayor que 90 mm nos indica una gestacin madura. Si existe una madurez precoz de la placenta debemos tener en consideracin lo siguiente: 1. Si existe o no error de cuenta en la edad gestacional. 2. Si existen enfermedades previas a la gestacin o durante sta que produzcan alteraciones vasculares. 3. Crecimiento fetal adecuado o no. 4. Lquido amnitico (LA) normal o no. Si hay madurez placentaria precoz sin alteracin del crecimiento fetal con LA normal y no existe la presencia de enfermedad vascular materna, se continuar la atencin de la gestante de acuerdo con la evolucin clnica. Si existe una enfermedad vascular materna sin otra alteracin ultrasonogrfica, se continuar la evaluacin por US cada 3 4 semanas.
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Diagnstico de malformaciones fetales. Mediante la US se podrn diagnosticar malformaciones del sistema nervioso central, as como de los sistemas digestivos, renal, cardiovascular y osteomioarticular; algunas de estas malformaciones fetales son ms difciles de diagnosticar que otras. Diagnstico de la discordancia intergemelar. La discordancia se puede establecer desde el segundo tri-

Caractersticas del crvix. Mediante la US transvaginal se pueden realizar las mediciones del crvix, aunque algunos autores han planteado que es un mtodo que puede contribuir al parto pretrmino. Los valores normales de largo y ancho, as como el grado de dilatacin del orificio cervical interno y del canal cervical varan segn la paridad y la tcnica empleada. No existen criterios unnimes en relacin con el valor que puedan tener estas mediciones cervicales para prueba de pesquisa. Esta tcnica es mucho ms til en el diagnstico de la incompetencia cervical. Caractersticas del lquido amnitico. La US nos permite evaluar la cantidad de lquido amnitico, lo que resulta de gran utilidad en determinadas enfermedades. Para esta medicin se han empleado distintas tcnicas, y la ms utilizada es la de un "solo bolsillo". Los valores para un " solo bolsillo" se reportan de la forma siguiente: 1. Normal si est entre 4 a 8 cm. 2. Oligoamnios si es menor que 4 cm (para algunos autores, menores que 1 cm). 3. Polihidramnios si es mayor que 8 cm. Los valores del ndice del LA se toman por la suma de las mediciones de los bolsillos de los 4 cuadrantes del abdomen y se estiman los diagnsticos siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. Normal si se halla entre 8 y 20 cm. Oligoamnios si es menor que 5 cm. LA disminuido si est entre 5 y 8 cm. LA aumentado si est entre 20 y 25 cm. Polihidramnios si es mayor que 25 cm.

Las variables estudiadas por US para el diagnstico del crecimiento fetal son: DBP, CC, LF, CA, estimado de peso y cociente CC/CA. Los estudios realizados declaran que estas mediciones tienen poco valor para estudios de pesquisas de acuerdo con su sensibilidad y especificidad; y se indica que la de mayor sensibilidad es la CA, sobre todo a partir de las 34 semanas y para el estimado de peso, pero aun stos tienen un nmero importante de resultados falsos negativos. Otros resultados son dependientes de la EG, como es el coeficiente CC/CA, lo cual dificulta su aplicacin si sta es desconocida. En cuanto a la EG existe una serie de conceptos empleados en el trabajo obsttrico y que se hacen necesario definir. 1. Edad fetal: comienza en el momento de la concepcin, por tanto, es equivalente a la edad concepcional. 2. Edad menstrual: edad de la gestacin en semanas, la cual se comienza a contar desde el primer da de la ltima menstruacin y se utiliza como sinnimo de edad gestacional. El trmino edad concepcional o fetal se usa para describir gestaciones en las que el dato del coito nico es conocido; esto casi nunca ocurre entre las parejas en nuestro pas, y est casi siempre restringido a gestantes con inseminacin artificial o fertilizacin asistida. Si la edad concepcional no es conocida, la edad gestacional puede ser obtenida basada en la suposicin de una ovulacin en la mitad del ciclo, o sea: EG = primer da de la concepcin + 14 das Una vez hecho esto, la EG queda establecida y no debe ser cambiada posteriormente en la gestacin por ningn otro criterio. Las mediciones fetales subsiguientes se utilizan para conocer el crecimiento fetal, pero no para conocer la EG ya conocida. El conocimiento exacto de la edad menstrual o edad gestacional es importante para la atencin clnica de un nmero de situaciones como son: 1. Programacin de procederes tales como biopsia corinica y la amniocentesis gentica. 2. Interpretacin de pruebas bioqumicas como la alfafetoprotena. 3. Interrupcin de la gestacin con la certeza de la viabilidad fetal. 4. Optimizar resultados perinatales con la aplicacin de las medidas necesarias en embarazos de menos de 37 semanas o ms de 42 semanas.

La presencia de oligoamnios se asocia con malformaciones renales, CIUR severo y asfixia, mientras que el polihidramnios se vincula con la macrosoma fetal, Rh sensibilizado, malformaciones del SNC y atresia esofgica. Crecimiento fetal. La US tiene gran valor para el diagnstico de las alteraciones del crecimiento fetal y este examen est encaminado a mejorar la deteccin del CIUR; determinar de ser posible la causa de este trastorno; evaluar la severidad y la evolucin del CIUR, y proporcionar ayuda en la atencin clnica de la gestante. En la macrosoma fetal el diagnstico por US tiene ms limitaciones, sobre todo porque una variable tan importante como el estimado de peso tiene un mayor rango de error absoluto que cuando el feto es pequeo, sobre todo si su peso es mayor que 2 000 g.
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5. Permitir evaluar el crecimiento fetal, ya que muchas mediciones cambian su rango de acuerdo con la EG. Es importante para la atencin correcta de una gestante tratar de establecer con la mayor certeza posible la fecha probable del parto, y si su mdico de familia ha podido establecer bien la periodicidad de sus ciclos menstruales antes de esta concepcin. El dato de la amenorrea tiene un gran valor para este estimado. Existen mltiples artculos que hacen referencias al valor que tiene la ultrasonografa para predecir, a travs de distintas mensuraciones fetales, la edad menstrual o gestacional. Un hecho comn que puede encontrarse es que dichas medidas se relacionan con la variabilidad en la edad menstrual predecida a medida que se incrementa la edad gestacional. El incremento de la variabilidad se debe en parte a diferencias en la talla fetal. Cullen y colaboradores, al estudiar gestantes con una historia menstrual perfecta, demostraron que cualquier parmetro individual puede proporcionar un estimado seguro de la EG entre las 14 y 20 semanas con 2 desviaciones estndares igual a 1 semana. Benson y Dubilet plantean que el estimado de la edad menstrual o gestacional con parmetros individuales alcanza su mxima variabilidad de aproximadamente ms de 4 semanas al final del tercer trimestre; de esto se deduce que la EG debe establecerse lo ms temprano posible en la gestacin. Cullen, en 1982, plante la utilidad de emplear varias mediciones fetales para proporcionar lo que llam edad menstrual compuesta, lo que es de suma importancia cuando se analizan los aspectos siguientes: 1. Si se usa un solo parmetro y se comete un error en la medicin, la magnitud del error en la prediccin de la edad menstrual o gestacional podra ser significativamente mayor que la variabilidad reportada para este parmetro. 2. Se ha demostrado por varios investigadores que un feto normal puede tener medidas por encima o por debajo del valor promedio esperado para una EG, y que estas diferencias no son siempre en la misma direccin. Para determinar la edad menstrual o gestacional compuesta, el estimado se realiza mediante la suma de las distintas semanas obtenidas en cada medicin de los parmetros ultrasonogrficos (DBP, LF, CC) y el total se divide entre el nmero de mediciones realizadas (variabilidad estimada + 70 %). Los mejores resultados, segn Cullen, se obtienen combinando el dimetro biparietal, la circunferencia

abdominal, la circunferencia ceflica y la longitud del fmur. Un elemento importante que se debe considerar cuando se emplean los parmetros mltiples es cun desigual puede ser una medida individual y aun cun aceptable para ser incorporada en el estimado de edad menstrual o gestacional compuesta. Por ejemplo: Si la medida del DBP y la CC es para 20 semanas y la del LF es para 14, se debe suponer que una de las 2 medidas no se est incrementando apropiadamente, por lo que ambas no pueden ser promediadas. Qu mediciones podemos emplear para determinar la edad menstrual o gestacional? Medir el DBP y el ndice ceflico: si este ltimo es patolgico, el DBP debe ser eliminado y se utilizar la CC. Luego se determina la longitud del fmur y la relacin LF/CC: si sta es normal, ambas pueden emplearse para determinar la EG. Si el valor de esta relacin es elevada, la CC no ser til (y posiblemente exista microcefalia). Si queremos podemos incluir la CA para establecer la relacin LF/CA; pero si el valor es bajo no se debe utilizar la CA (porque puede haber posible macrosoma), y si el valor es alto no se debe utilizar la del LF porque puede ser un CIUR. En general el factor limitante para el estimado de la EG es la variacin gentica en la talla fetal actual a medida que la gestacin avanza; y en otras ocasiones se debe a los errores que se puedan cometer en las mediciones. Es posible que ciertas observaciones no biomtricas puedan proporcionar una ayuda para el estimado de la EG como son: 1. Madurez placentaria (grado III). 2. Valor del LA (oligoamnios). 3. Maduracin del patrn intestinal fetal. La presencia de esto hace pensar en que la EG estimada est ms prxima a la desviacin estndar positiva. 4. Presencia o ausencia de ciertos puntos de osificacin epifisial: se ha observado que la epfisis femoral distal aparece a partir de las 32 semanas, la proximal de la tibia a las 35 a 36 semanas y la proximal del hmero a las 37 a 38 semanas. Por ltimo, para la determinacin de la EG, ofrecemos las recomendaciones siguientes: 1. Los estimados biomtricos de la EG infieren esta edad por el tamao fetal, por lo que son menos seguros a medida que la gestacin progresa, a causa de la variabilidad en la talla y por los errores de medicin. 2. Si la edad concepcional es inequvoca por tenerse el dato del da del coito fecundante, no debern
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realizarse cambios basados en las medidas por ultrasonografa. 3. Si existe alguna duda en relacin con la fecha de la ltima menstruacin, el examen ultrasonogrfico se debe realizar lo ms precozmente posible. 4. A partir de las 12 semanas y hasta las 20 semanas, el estimado de la EG debe ser obtenido por los 4 parmetros o cuando menos por el DBP, la CC y el LF. 5. Si la edad menstrual o gestacional ha sido calculada tempranamente en la gestacin, no se debe cambiar al final de sta por medidas ultrasonogrficas realizadas. CIUR. En este caso la US es muy til para: 1. Determinar el momento en que la gestacin debe ser interrumpida en beneficio del feto. 2. Identificar cmo diferentes rganos responden de forma diferente a una perfusin placentaria reducida crnicamente. 3. Demostrar qu mediciones de la cabeza fetal, longitud del cuerpo y peso fetal se requieren para conocer de manera adecuada el crecimiento fetal individual. Sin un anlisis cuidadoso de todo lo expuesto se realizarn muchos diagnsticos falsos positivos o falsos negativos de crecimiento fetal retardado. Los valores alterados fundamentales que se deben considerar para precisar un CIUR son: 1. Las mediciones de DBP, LF, CC y CA con valores por debajo del 10mo. percentil. 2. Cuando la CA no incrementa su valor en ms de 10 mm entre 2 exmenes con un perodo de diferencia de 15 das. 3. El ndice CC/CA es patolgico por encima de 2 desviaciones estndares; es dependiente de la EG conocida. 4. El ndice LF/CA normal est entre 20 a 23,5 %; por encima de 23,5 % se debe pensar en CIUR y por debajo de 20 % en macrosoma fetal. Este es un ndice independiente de la EG. Tumores que acompaan a la gestacin. Aunque en la US del primer trimestre deben haber sido diagnosticados estos tumores, se deben volver a eva-

luar en el tercer trimestre para valorar tamao y localizacin y determinar si pueden interferir con el trabajo de parto y el parto, sobre todo en el caso de los miomas. Pruebas de bienestar fetal. Dentro de estas pruebas tenemos el perfil biofsico, que mide marcadores de asfixia aguda y crnica. Han sido publicados muchos trabajos acerca de estas investigaciones. Entre stos, las observaciones de Manning sugieren que la asfixia tiene las caractersticas siguientes: 1. Es una enfermedad gradual crnica asociada con insuficiencia placentaria primaria. 2. Es poco probable que sea persistente, excepto en etapas finales de la enfermedad o cuando es aguda. 3. Es probable que sea intermitente, por cortos intervalos despus de una contraccin. 4. Las variables biofsicas no siempre se pueden observar alteradas en las etapas iniciales de asfixia. 5. Los episodios repetidos llevan a la redistribucin sangunea en el feto. La cantidad de lquido amnitico puede verse como un marcador acumulativo de episodios repetidos de asfixia fetal. En presencia de oligoamnios y cuando se observe en el feto la vejiga, esto sugiere asfixia crnica. La flujometra Doppler de la circulacin umbilicoplacentaria y uteroplacentaria han sido ampliamente investigadas. En trminos generales se considera que ambas tienen poco valor como mtodo de pesquisa, y su mayor utilidad es como mtodo de evaluacin del estado fetal en pacientes de alto riesgo. Segn la opinin de la mayora de los autores, cuando se obtienen resultados patolgicos se debe continuar evaluando el bienestar fetal con otras pruebas y no constituyen estos resultados una indicacin absoluta de interrumpir la gestacin. Cundo la ultrasonografa no es til? 1. En mujeres asintomticas en el primer trimestre de gestacin. 2. Antes de las 16 semanas para descartar anomalas. 3. Para detectar anomalas cromosmicas. 4. Para el diagnstico de sexo del feto. 5. Para sustituir el examen clnico. 6. Para estimar la EG si esta es mayor que 20 semanas. 7. No puede cambiar la EG bien calculada ni la fecha probable del parto.

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