NeumoClnica

Los casos singulares de la Neumologa

VOLUMEN I

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SUMARIO:
Editorial 3 5

5.1. 5.2. 5.3.

Papilomatosis laringotraqueal Inesperada tolerancia de un cuerpo extrao inhabitual Atelectasia completa del pulmn derecho

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NEUMOCLNICA
Editores: Pedro Martn Escribano Jos Luis Viejo Bauelos Realizado por: FAES Mximo Aguirre, 14 48940 Lamiaco-Leioa. Vizcaya www.faes.es Editado y coordinado por: GRUPO LUZN 5, S.A. Pasaje de la Virgen de la Alegra, 14. 28027 Madrid. e-mail: luzan@luzan5.es http://www.luzan5.es

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GRUPO

Ttulo original: NEUMOCLNICA Copyright, 1998. Martn Escribano P, Viejo Bauelos JL. S.V.P. N: 872-L-CM Depsito legal: M. 17964-1998 Composicin e ilustracin: Grupo Luzn 5, S.A. Madrid. Imprime: Egraf, S.A. Madrid. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo las fotocopias, grabaciones en cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin sin el permiso escrito del titular del copyright. Correspondencia: Martn Escribano P. Servicio de Neumologa. Hospital 12 de Octubre. 28041 Madrid. Tfno. 91 390 82 87. FAX 91 469 57 75. e-mail: pme01m@nacom.es Viejo Bauelos JL. Seccin de Neumologa. Hospital General Yage. 09005 Burgos Tfno. 947 28 18 00

Editorial
l presente fascculo muestra tres casos de tratamiento endoscpico, uno de ellos ms clsico, y los otros dos ms novedosos. La "singularidad" del caso del cuerpo extrao intrabronquial es la del propio objeto aspirado; es totalmente inverosmil, si no fuera real, la posibilidad de aspirar un cuerpo tan voluminoso, con tantas esquinas, alguna de ellas cortantes, como el presente. Otra "singularidad" sobre la que hacen nfasis los autores es la de la buena tolerancia del cuerpo extrao durante un tiempo tan prolongado. Por ltimo, otra "singularidad" aadida es la del manejo de los endoscopistas que liberaron el cuerpo extrao con una simple fibrobroncoscopia, aunque despus fuera necesario usar la clsica broncoscopia rgida para la extraccin final. Todos los endoscopistas respiratorios y los otorrinolaringlogos tienen un amplio anecdotario de cuerpos extraos aspirados, pero dudamos que haya muchos que se hayan tenido que enfrentar a un objeto de semejante tamao, peso y el resto de las caractersticas peculiares de ste. Menos mal que junto a la lamentable situacin psicolgica de las personas que son capaces de autolesionarse de esta forma, estn los neumlogos capacitados para solucionar el problema de una forma sencilla... aunque slo aparentemente. En los otros dos casos se usan estrategias teraputicas endoscpicas de gran inters, como son la ciruga con lser y el mantenimiento de la va area con prtesis intraluminales. La broncoscopia rgida clsica fue sacada de su situacin, que podramos considerar hasta cierto punto regresiva, por la fibrobroncoscopia, cuyo avance tecnolgico ha sido constante; no slo se ha facilitado enormemente la tcnica, pudiendo repetirla mltiples veces con escasas molestias para el paciente, y se ha ampliado el campo de visin, sino que se han posibilitado enormemente tcnicas diagnsticas como el lavado broncoalveolar o las biopsias, no slo bronquiales, sino parenquimatosas transbronquiales, o de estructuras mediastnicas por va transparietal. En el terreno teraputico, los avances tambin han sido enormes, como en la braquiterapia, o en los campos a los que pertenecen los otros dos casos de este fascculo. La fibrobroncoscopia, que

Editorial

por una parte ha sustituido con ventaja a la rgida, le ha dado, por otra, la oportunidad de nuevas indicaciones, como las citadas en los casos presentes. En el tercer caso, de un adenocarcinoma bronquial en una mujer fumadora, y que result inoperable por su extensin proximal con invasin traqueal, se presenta la problemtica de la desobstruccin de la va area, en un caso de asfixia con muerte inminente en un paciente con un pronstico fatal a corto plazo. La enferma en cuestin mejor claramente de su disnea obstructiva, constituyendo, por tanto, un xito teraputico. El xito es, en este caso y en otros muchos como l, slo transitorio, ya que en caso de enfermedad tumoral, esta paliacin, obviamente, no cambia en absoluto la historia natural del tumor. Una referencia al coste de la intervencin y a la transitoriedad del control del sntoma, no puede resistir la comparacin con la angustia del mdico que sabe que tiene en su mano la posibilidad de sacar al paciente de su terrible y agobiante situacin. Comentamos, finalmente, el primer caso, que tiene dos facetas de inters; la primera de ellas es la de tener una enfermedad poco corriente, papilomatosis en laringe, trquea y bronquios, a lo largo de ms de 20 aos, y que le cost al paciente una laringuectoma; esta enfermedad, relativamente ms frecuente en la infancia y adolescencia, tiene una relacin demostrada en muchos casos con el papilomavirus humano. En la situacin en que aparece la paciente, el problema es de obstruccin de la va area de forma generalizada, a varios niveles; las prtesis de silicona, que podramos considerar como estndar, solucionan bien estenosis localizadas, y cuando las obstrucciones son mltiples o generales, como en este caso, se puede optar por prtesis diseadas especialmente. En este caso se busc solucionar el problema de afectacin del tercio distal de la trquea y de ambos bronquios principales, con una prtesis de Dumon en Y, y posteriormente con una de Freitag, pero en ambos casos no se logr su colocacin adecuada. Es entonces cuando la imaginacin del endoscopista tiene que solucionar las limitaciones tcnicas, como se hizo en este caso con la colocacin de tres prtesis convencionales. Hay que observar la buena tolerancia de esta situacin por parte de la paciente a lo largo de 16 meses. El segundo aspecto de la cuestin es la aparicin de un carcinoma en el seno de esta enfermedad. La intensa displasia de la papilomatosis puede llevar, como en este caso, a la malignizacin. La frecuencia de esta asociacin se ha descrito en relacin a la localizacin larngea de la papilomatosis, y las frecuencia relativas encontradas son muy diversas: desde 1,7%, 4%, y hasta un 30% en un trabajo chino reciente. En el caso presente, despus de la ciruga endoscpica y de la radioterapia externa, no han aparecido signos de extensin de la enfermedad en el periodo de observacin de 16 meses.

Los Editores

5.1.

Papilomatosis laringotraqueal
E.
DE

MIGUEL POCH, J.J. ALFARO ABREU

Servicio de Neumologa. Hospital 12 de Octubre. Madrid.

ujer de 55 aos de edad, diagnosticada hace 20 aos de papilomatosis laringotraqueal, con importante afectacin larngea que requiri entonces la realizacin de una laringuectoma total. Hace dos aos acude a nuestro hospital para tratamiento de patologa obstructiva de la va area, por presentar disnea progresiva de la mxima severidad. En la fibrobroncoscopia se apreciaba una afectacin de la pared posterior e izquierda de la trquea distal con disminucin de su luz en un 40%; esta afectacin se extenda distalmente hasta la entrada del bronquio principal izquierdo con disminucin de su luz en un 50% y del bronquio principal derecho con menor obstruccin (fig. 1). Se confirma el diagnstico de papilomatosis traqueal. Tratamiento inicial: Se realiz una primera reseccin endoscpica parcial con lser Yag-Neodimio, recidivando posteriormente las lesiones en los meses sucesivos. Se coloc una prtesis de silicona de Dumon en el bronquio principal izquierdo. Evolucin: Ocasionalmente sufre episodios de disnea de la mxima severidad por obstruccin de la va area, con taponamiento de la prtesis por moco. En una de las revisiones se observa una masa paratraqueal posterior izquierda; la anatoma patolgica de las muestras demostraba en la tomada por puncin biopsia transtraqueal la presencia de un carcinoma, y en la de biopsia endoscpica reas de displasia intensa y zonas de carcinoma in situ, sugerentes de degeneracin epidermoide sobre el rea de la papilomato-

sis; por ello se realiz un tratamiento con radioterapia externa. Una gasometra arterial basal tras uno de los episodios de disnea severa, y tras la aspiracin de secreciones mostraba pH 7,44, PaO2 72 mmHg, PaCO2 34 mmHg. Un ao despus la radiografa de trax muestra discreto ensanchamiento mediastnico y lesiones fibrosas en ambos vrtices; endoscpicamente se evidenci progresin de las lesiones traqueales y bronquiales. Nuevo tratamiento endoscpico: Se intenta permeabilizar trquea y bronquios, y despus de hacer reseccin de parte de la masa traqueal se ensaya una prtesis de Dumon en Y, y posteriormente una Dynamic Stent, ambas sin xito. A continuacin se mantiene la prtesis del bronquio izquierdo aadiendo otra en el lado derecho y una tercera en la trquea (fig. 2). Estas prtesis se mantienen desde hace 16 meses hasta la actualidad requiriendo repetidas endoscopias, aproximadamente cada dos semanas, para retirada de secreciones adheridas a las prtesis. Evolucin: La paciente se encuentra subjetivamente bien, haciendo vida normal con el ejercicio habitual. La ltima radiografa de trax evidencia adems de las lesiones previas, atelectasia del lbulo superior derecho, por deslizamiento caudal de la prtesis derecha y obstruccin de la salida del bronquio lobar superior. La endoscopia actual muestra una buena colocacin de las tres prtesis, practicndose aspiracin de tapones mucosos en prtesis izquierda, que en el momento actual debe repetirse semanalmente, hasta su inmediata sustitucin.

Papilomatosis laringotraqueal

BIBLIOGRAFA
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Carina traqueal

Bronquio derecho

Bronquio izquierdo

Trquea

Fig. 1: Imagen endoscpica donde se ve engrosamiento mamelonado de la pared de la trquea, sobre todo posterior e izquierda y de ambos bronquios, con reduccin de su luz, mayor en el lado izquierdo.

Prtesis bronquio izquierdo

Carina traqueal

Prtesis bronquio derecho

Prtesis traqueal

Fig. 2: Imagen endoscpica de la misma zona de la figura 1, despus de reseccin con lser y colocacin de tres prtesis de Dumon. En el esquema estn sealados el borde inferior de la prtesis traqueal y el superior de la izquierda; el borde superior de la derecha no es visible, pero se reconoce por el ntido contorno del comienzo del bronquio.

Papilomatosis laringotraqueal

Fig. 3: Radiografa posteroanterior de trax, con ensanchamiento mediastnico, donde se ha dibujado la colocacin de las tres prtesis, traqueal y bronquiales, que la paciente tiene en ese momento. Las prtesis son radiotransparentes.

Fig. 4: Planos de tomografa axial computarizada mostrando la situacin de las prtesis, que se reconocen por el carcter ntido del contorno que imprimen en trquea y bronquios. Adems, se ve el ensanchamiento mediastnico bilateral.

5.2.

Inesperada tolerancia de un cuerpo extrao inhabitual

F. GALLO MARTN, J.L. VIEJO BAUELOS

Servicio de Neumologa. Hospital General Yage. Burgos.

arn de 29 aos de edad, fumador de 20 cigarrillos diarios (13 paquetes/ao), sin antecedentes patolgicos de inters. Tres meses antes de su ingreso en nuestra unidad, se autolesiona, ingiriendo un cortaas. En la exploracin correspondiente se observa, en las radiografas de abdomen, la existencia de un objeto metlico, que corresponde a una de las partes del cortaas ingerido (fig. 1). Fue sometido por este motivo a repetidas endoscopias digestivas y al adecuado seguimiento; la informacin que consta en la historia de una radiografa de trax es que no aportaba datos de inters. Durante el mes y medio siguiente, mantiene tos persistente que se atribuye a su hbito tabquico sin otra sintomatologa aadida. En esta situacin presenta, tras crisis de tos, expectoracin hemoptoica persistente, por lo que se practica nueva radiografa de trax, demostrndose, en ese momento, la presencia de un objeto metlico dentro del trax, por lo que es enviado a nuestro hospital. En la exploracin fsica se encuentran los siguientes datos: varn con buen estado general, eupneico, con tos persistente que se acompaa de expectoracin hemtica; sus constantes son normales; no se palpan adenopatas. La auscultacin pulmonar demuestra la presencia de roncus en hemitrax derecho siendo el resto de la auscultacin normal. La exploracin cardiaca muestra tonos normales, rtmicos con frecuencia de 86 l/m. Abdomen blando y despreciable, no doloroso, sin organomegalias. Extremidades sin hallazgos anormales.

La radiografa de trax (fig. 2) pone de manifiesto la existencia de un cuerpo extrao metlico, que se aloja en bronquio tronco derecho, con su extremo superior prcticamente en carina y que, con los antecedentes que cuenta el paciente, puede corresponder al cortaas supuestamente ingerido mes y medio antes. Se comprueba que no existe prcticamente ninguna lesin distal a la obstruccin bronquial por el objeto extrao, por lo que se sugiere que la obstruccin bronquial es parcial y permite el paso de aire a travs del bronquio tronco derecho. Anlisis de sangre: 5.100.000 hemates/mm3, hemoglobina 14,1 g/dl, hematocrito 44%, leucocitos 7.200/mm3, plaquetas 180.000/mm3. Velocidad de sedimentacin globular, 20 mm a la 1 hora. Bioqumica general: glucosa 84 mg/dl, urea 38 mg/dl, creatinina 0,9 mg/dl, cido rico 6 mg/dl, protenas totales 7,1 g/dl, colesterol 216 mg/dl, triglicridos 360 mg/dl, GOT 16 u/l, GPT 38 u/l, fosfatasa alcalina 190 u/l, LDH 260 u/l. Gasometra arterial basal, respirando aire ambiente, pH 7,42, PaO2 88 mmHg, PaCO2 39 mmHg, SaO2 98%. Electrocardiograma con ritmo sinusal a 84 l/m. No se practicaron pruebas de funcin respiratoria. Exploracin endobronquial: se practic al paciente una fibrobroncoscopia tras anestesia local, encontrando un granuloma que oclua casi por completo la luz del bronquio tronco derecho (fig. 3), nada ms iniciarse la divisin de los dos bronquios principales. Se comprueba con la pinza de biopsia que una vez limpiado el granuloma aparece un cuerpo metlico que corresponde a un extremo del cortaas (fig. 4). Con la pinza de biopsia se observa que

Inesperada tolerancia de un cuerpo extrao inhabitual

puede movilizarse el cuerpo extrao, que se desliza fcilmente hasta trquea (fig. 5). Dado el gran tamao del cortaas, se decide su extraccin a travs de broncoscopio rgido bajo anestesia general, realizndose de forma continuada a la fibrobroncoscopia. Pudo extraerse sin problemas el objeto con la pinza del broncoscopio rgido. La recuperacin de paciente fue total, sin complicaciones. La figura 6 muestra el objeto extrado tras la broncoscopia. Discusin: La experiencia clnica demuestra que algunos episodios de aspiracin de cuerpos extraos en la va

area pasan desapercibidos, bien por la baja sintomatologa que produce o porque ocurra en pacientes con bajo nivel de conciencia. En este paciente el episodio digestivo hace que se olvide la sintomatologa respiratoria como responsable de una supuesta ingesta de otro cuerpo extrao con la misma finalidad de autolesin. En cualquier caso, los objetos metlicos tienen la ventaja de ser fcilmente localizados en la radiografa. En una serie personal de 40 cuerpos extraos consecutivos, 6 correspondieron a objetos metlicos, siendo sin embargo mayora los frutos secos, semillas y legumbres (24 casos), ms difciles de objetivar radiolgicamente a no ser por los signos indirectos radiolgicos (atelectasia, condensacin, hiperinsuflacin pulmonar o neumotrax).

BIBLIOGRAFA
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Fig. 1: Radiografas de abdomen donde se evidencia un cuerpo extrao metlico, paleta del cortaas, en dos localizaciones.

Fig. 2: Radiografas posteroanterior y lateral de trax con el cuerpo extrao metlico alojado en el bronquio principal derecho.

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Inesperada tolerancia de un cuerpo extrao inhabitual

Fig. 3: Granuloma en bronquio tronco derecho ocluyndolo casi totalmente.

Fig. 4: Extremo del cortaas asomando a la luz bronquial, una vez resecado el granuloma.

Fig. 5: El cuerpo extrao se moviliza hasta la trquea, con buena tolerancia del paciente.

Fig. 6: Cortaas tras su extraccin.

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5.3.

Atelectasia completa del pulmn derecho

E.
DE

MIGUEL POCH, J.J. ALFARO ABREU

Servicio de Neumologa. Hospital 12 de Octubre. Madrid.

ujer de 48 aos de edad, fumadora de 20 cigarrillos al da, hasta hace 4 aos. Desde hace 3 meses tiene dolor torcico subescapular derecho de carcter mecnico y en ambas bases posteriores de carcter pleurtico con disnea progresiva, tos y expectoracin, ocasionalmente hemoptoica, y astenia, hiporexia y prdida de peso. La disnea progresiva llega a ser de mnimos esfuerzos, por lo que es remitida a nuestro hospital para tratamiento de obstruccin en la va area, dado que se ha demostrado un adenocarcinoma poco diferenciado en bronquio derecho que se ha considerado irresecable. La exploracin fsica muestra abolicin del murmullo vesicular en el lado derecho. En la radiografa de trax se evidenciaba una atelectasia completa del pulmn derecho (fig. 1). En una tomografa axial computarizada previa se describa una masa mediastnica que desplazaba la cava superior, con derrame pleural derecho y derrame pericrdico. Gasometra arterial con pH 7,46, PaO2 45 mmHg, PaCO2 37 mmHg.

Se realiz una fibrobroncoscopia que demostraba una obstruccin completa del bronquio principal derecho desde su inicio, por infiltracin de aspecto tumoral y compresin extrnseca, con infiltracin de la carina y de la pared derecha de la trquea distal (fig. 2). Tratamiento: Se realiz un tratamiento paliativo endoscpico utilizndose reseccin con lser Yag-Neodimio; se pudo resecar el tumor que hay en el bronquio principal derecho, observando que hay afectacin tumoral en el bronquio del lbulo superior y en el intermediario, pero se aprecian como normales el medio y el inferior; tambin se reseca un tumor en la cara lateral de la trquea ms distal. Se coloca una prtesis de silicona de Dumon, 12/5 cortada 1 cm, en bronquio principal derecho (fig. 3), llegando la prtesis desde el inicio del bronquio principal justo hasta la salida del medio, manteniendo su luz. La recuperacin de la paciente es buena, mejorando la disnea y evidencindose, en la radiografa de trax posterior, buena aireacin de los lbulos medio e inferior derecho (fig. 4).

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Atelectasia completa del pulmn derecho

BIBLIOGRAFA
1. Dumon JF, Shapshay S, Bourcereau J et al. Principles for safety in application of neodynium Yag laser in bronchology. Chest 1984; 86: 163-168. 2. Dumon JF. A dedicated tracheobronchial stent. Chest 1990; 97: 328-332. 3. De Miguel Poch E, Alfaro Abreu JJ, Castelao Naval J, Martnez Martnez MT, Yage Fras A. Utilizacin del lser Yag-Nd en patologa traqueobronquial benigna. Arch Bronconeumol 1993; 29: 90s. 4. De Miguel Poch E, Alfaro Abreu JJ, Castelao Naval J, Martnez Martnez MT, Yage Fras A. Utilizacin del lser Yag-Nd en tumores traqueobronquiales malignos y de pronstico incierto. Arch Bronconeumol 1993; 29: 90s. 5. Waller DA, Gower A, Kashyap AP, Conacher ID, Morrit GN. Carbon Dioxide laser bronchoscopy: a review of its use in the treatment of malignant tracheobronchial tumors in 142 patients. Respir Med 1994; 88: 737-741. 6. Daz Jimnez JP, Farrero Muoz E, Martnez Ballarn J, Kovitz KL, Manresa Presas F. Silicone stents in the management of obstructive tracheobronchial lesions. 2years experience. J Bronchology 1994; 1: 15-18. 7. Freitag L, Eicker K, Donovan TJ, Dimov D. Mechanical properties of airway stents. J Bronchology 1995; 2: 270-278. 8. Becker HD. Stenting of the central airways. J Bronchology 1995; 2 : 98-106.

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Fig. 1: Radiografa posteroanterior de trax: atelectasia completa del pulmn derecho con desviacin de trquea y mediastino hacia ese lado. Se ve la obstruccin del bronquio principal que desde el nivel de la carina en su zona medial asciende en la pared lateral de la trquea.

Carina traqueal

Tumor que obstruye el bronquio principal derecho

Pared traqueal posterior Bronquio principal izquierdo Fig. 2: Imagen endoscpica de la zona distal de la trquea: hay una masa de aspecto tumoral que ocluye el bronquio principal derecho, apenas insinuado en la parte superior de la imagen, y cuyo borde proximal se pierde en el extremo inferior de la trquea. La carina tambin est invadida por el tumor.

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Atelectasia completa del pulmn derecho

Fig. 3: Radiografa posteroanterior de trax: buena aireacin del pulmn derecho, con recolocacin del mediastino. A nivel parahiliar derecho hay una masa que corresponde al tumor ms a la atelectasia del lbulo superior.

Carina traqueal

Bronquio principal izquierdo

Prtesis en bronquio principal derecho

Fig. 4: Imagen endoscpica de la zona distal de la trquea: quedan restos de la masa tumoral, y se ha colocado una prtesis de Dumon en el bronquio principal derecho.

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