IMPORTNCIA DO DMERO-D NO A dosagem do D-dmero pode ser feita na suspeita de trombose venosa profunda (TVP), que a formao de cogulos

s nas veias profundas dos membros inferiores ou ainda, na suspeita de um tromboembolismo pulmonar (TEP), a principal complicao de uma TVP.O TEP a obstruo de uma artria da circulao pulmonar, por um cogulo que se deslocou de uma veia profunda e foi at a circulao dos pulmes. Os D-dmeros so fragmentos de protena resultantes do processo de coagulao. Este exame exige jejum de pelo menos 4 horas e, seu valor de normalidade, costuma ser abaixo de 500ng/dl. Sua grande utilidade seu valor preditivo negativo (quando seu valor normal a possibilidade de uma TVP ou um TEP pequena) . No entanto, a normalidade desse exame no afasta a ocorrncia destas duas doenas. Alm da TVP e do TEP, outras condies podem elevar o D-dmero: insuficincias cardaca , renal ou heptica; ps-operatrio de grandes ciriurgias, traumas extensos, uso de anticoagulantes e a presena tumores . Material: Plasma citratado Volume: 1,0 mL Coleta: Coletar sangue total com citrato. Separar o plasma , acondicionar em tubo de plstico e congelar imediatamente . Enviar congelado . Temperatura: congelado Mtodo: Aglutinao Interpretao: Uso: teste de triagem para trombose venosa profunda, avaliao de infarto agudo do miocrdio, angina instvel, coagulao intravascular disseminada. O dmero D um fragmento resultante da degradao da fibrina polimerizada especificamente. Aps a coagulao haver iniciado, a trombina cliva o fibrinognio, gerando monmeros de fibrina que se polimerizam, formando um cogulo. Existem outros fragmentos derivados da fibrina monomerizada, mas o dmero D especfico para a fibrina degradada aps a polimerizao, o que qualifica seu uso como marcador de fibrinlise de cogulo. crescente a associao entre os nveis de dmero D e a presena e a severidade de doenas trombticas. Contudo, sua interpretao deve levar em conta alguns pontos, a seguir. A vida mdia do dmero D de aproximadamente 6 horas em indivduos com funo renal normal. Assim, pacientes com cogulos estveis com espordicas degradaes podem resultar em valores normais. Quanto maior o cogulo, maior ser o nvel de dmero D circulante. Assim, cogulos muito pequenos, embora potencialmente danosos sade podem resultar valores normais. A presena de dmero D pressupe processo de fibrinlise normal. Valores aumentados: deposies de fibrina em localizaes extravasculares, condies associadas presena de cogulos de fibrina intravasculares, coagulao intravascular disseminada(CIVD) aguda ou crnica, infarto agudo do miocardio e angina instvel. Hematomas Na suspeita clnica de embolia pulmonar , resultados normais excluem esta possibilidade diagnstica ( teste de triagem ) Apesar de amplamente usado em todo o mundo e de fazer parte de vrias diretrizes para o diagnstico de tromboembolismo venoso1, o D-Dmero ainda gera insegurana quanto ao seu real valor clnico e sua capacidade de descartar quadros de trombose venosa profunda (TVP) e tromboembolismo pulmonar (TEP). Para aliviar a incerteza dos profissionais frente a estas situaes, foi publicado na revista Annals of Internal Medicine, em 20 de abril de 2004, por Stein et al.2 uma reviso sistemtica da literatura para acessar a sensibilidade, especificidade e razo de probabilidade (likelihood ratio) dos diferentes tipos de tcnica para mensurao do D-Dmero e a variabilidade dessas medidas entre os estudos de diagnstico de TVP e TEP. Estudos em todas as lnguas foram identificados procurando-se o PubMed de 1983 a janeiro de 2003 e a EMBASE de 1988 a janeiro de 2003.

Os pesquisadores selecionaram os estudos prospectivos que compararam o D-Dmero com os gold standarts referncia. Estudos com alta qualidade metodolgica foram includos em uma anlise comparativa, enquanto estudos mais fracos foram includos apenas na anlise de sensibilidade. Dos resultados encontrados para TVP, os mtodos ELISA e ELISA rpido quantitativo (ERQ) lideraram em relao sensibilidade, com valores de 0,96 (95% intervalo de confiana [IC], 0,91 a 1,00) e razo de probabilidade negativa: 0,12 (IC, 0,04 a 0,33) para ELISA e sensibilidade 0,96 (IC, 0,90 a 1,00) e razo de probabilidade negativa de 0,09 (IC, 0,02 a 0,41) para ERQ. Para TEP, a variabilidade dos mtodos foi semelhante, tambm com melhores resultados para ELISA, com sensibilidade 0,95 (IC, 0,85 a 1,00) e razo de probabilidade negativa de 0,13 (IC, 0,03 a 0,58) e para ERQ com sensibilidade de 0,95 (IC, 0,83 a 1,00) e razo de probabilidade negativa de 0,13 (IC, 0,02 a 0,84). A razo de probabilidade positiva variou apenas entre 1,5 e 2,5 para tais mtodos. Para o ELISA semi-quantitativo, a sensibilidade foi de 0,89 (IC, 0,81 a 0,98) para TVP e 0,93 (IC, 0,79 a 1,00) para TEP; para o mtodo Ltex quantitativo a sensibilidade foi de 0,85 (IC, 0,74 a 0,95) para TVP e 0,89 (IC, 0,81 a 0,98) para TEP; para ltex semi-quantitativo, a sensibilidade foi de 0,79 (0,69 a 0,88) para TVP e 0,80 (IC, 0,65 a 0,94) para TEP; o mtodo whole-blood mostrou sensibilidade 0,87 (IC, 0,68 a 1,00) para TVP e 0,78 (IC, 0,64 a 0,92) para TEP. As especificidades foram baixas em geral, evidenciando o papel principal de determinao do D-Dmero em excluir o diagnstico de TEP e TVP. Comentrio A utilidade clnica do D-Dmero limitada pela baixa especificidade de um resultado positivo, estando sujeito interferncia de situaes como inflamao, trauma e cirurgia. Apesar da baixa especificidade, a relevncia clnica do D-Dmero se consagra neste estudo por sua alta sensibilidade e baixa razo de probabilidade negativa, ou seja, seu poder de afastar a doena tromboemblica (TVP ou TEP) frente a um resultado negativo, desde que o mtodo utilizado seja ELISA, ou ELISA rpido quantitativo, o que j reala a relevncia de se saber qual mtodo de anlise de D-Dmero realizado em cada servio. Os ensaios no-ELISA, quando combinados a uma baixa probabilidade clnica de TVP ou TEP, tambm proporcionam uma segurana razovel de se descartar esses diagnsticos, reduzindo a necessidade de exames complementares. Porm, tais mtodos (ltex quantitativo e semi-quantitativo) no devem ser utilizados isoladamente, quando houver razovel probabilidade clnica de tais fenmenos, sendo nestes casos prudente prosseguir a investigao com outros mtodos como ultrassonografia com Doppler para TVP e/ou angiotomografia pulmonar, arteriografia ou estudo inalao/perfuso cintilogrfico para TEP. Com todos estes dados deve-se sempre relembrar a importncia da probabilidade clnica prteste, pois ser nesta probabilidade que a razo de probabilidades ter influncia. Supondose que a probabilidade clnica pr-teste de um diagnstico de TVP seja muito alta, tal como de 0,80, com Odds Ratio de 4,00, e, ainda, considerando-se uma razo de probabilidades negativa de 0,09, como a encontrada no referido estudo, a probabilidade ps-teste seria de 0,28, ou seja, uma probabilidade muito alta para no se prosseguir no diagnstico. O uso de razes de probabilidades tem como principal funo determinar a probabilidade ps-teste de um diagnstico, baseado na probabilidade pr-teste. Portanto, esse estudo vem estabelecer dois aspectos principais no diagnstico do tromboembolismo venoso: a necessidade de se combinar a determinao do D-Dmero com a probabilidade clnica pr-teste antes de se prosseguir na investigao diagnstica e a superioridade dos mtodos ELISA e ELISA rpido quantitativo, ressaltando que em situaes

de altssima prevalncia de TVP (calculadas pela probabilidade pr-teste) nem mesmo eles podem ser utilizados como nicas ferramentas para excluso diagnstica. Dmero D O que o exame: coleta de sangue venoso para dosagem da concentrao de dmero D, um produto de degradao da fibrina pela plasmina. Para que serve: auxlio no diagnstico de doenas e condies que causam hipercoagulabilidade, como trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar. detectado uma hora aps a formao do trombo e permanece elevado em mdia por 7 dias. Valor de referncia: 68 a 494 nanog/mL Valores aumentados: em algumas condies clnicas tambm so encontrados nveis altos de dmero D, a saber: infarto agudo do miocrdio, sepse, neoplasias, insuficincia cardaca, pneumonias, dentre outras. Resultados falso-positivos podem ser encontrados em portadores de artrite reumatide, hipertrigliceridemia e hiperbilirrubinemia. Valores diminudos: pacientes recebendo terapia anticoagulante podem apresentar um resultado falso-positivo na dosagem dmero D. Instrues para realizao do exame: importante relatar se fez uso de medicamentos ou anticoagulantes nos ltimos 14 dias.

DMERO - D : O tromboembolismo pulmonar (TEP) uma doena comum e potencialmente fatal, tendo uma mortalidade de aproximadamente 30%. Com o uso de anticoagulantes e de trombolticos, esta taxa pode ser reduzida para 2%8%. O diagnstico freqentemente difcil de se obter, sendo que a prevalncia de TEP em autpsia de pacientes hospitalizados (entre 12%15%) tem se mostrado inalterada nos ltimos 30 anos. TEP uma causa comum de complicao e morte aps cirurgias de grande porte, neurocirurgias, cirurgias ortopdicas, trauma, psparto, e nos pacientes clnicos portadores de neoplasias, doenas pulmonares e cardacas. Com o aumento da longevidade destes pacientes, o TEP tende a se tornar um problema de importncia clnica cada vez maior. O diagnstico precoce e a instituio imediata da teraputica so essenciais na diminuio da morbidade e mortalidade desta entidade. Em grandes sries recentes, a prevalncia de TEP em pacientes nos quais existe a suspeita clnica muito baixa (ao redor de 15%35%), no justificando o uso de exames invasivos e de alto custo como estratgia inicial na abordagem destes pacientes. Neste contexto, a dosagem do Dmero-D em pacientes com suspeita de TEP no macio extremamente til. O Dmero-D plasmtico um produto de degradao, que tem reao cruzada com a fibrina e, quando dosado, tem se mostrado altamente sensvel. Embora o Dmero-D seja altamente especfico fibrina, a especificidade da fibrina para TEP muito baixa. De fato, a sua produo est aumentada em situaes como cncer, inflamao, infeco, necrose, e nos ps- operatrios em geral. O Dmero extremamente til em servios de emergncia, excluindo o diagnstico de TEP. A combinao de suspeita clnica, associada a nveis de Dmero-D como passo inicial, progredindo-se para a realizao de cintilografia pulmonar ou tomografia pulmonar helicoidal, formam a trade de abordagem diagnstica mais eficaz em pacientes com suspeita de TEP. Ns dispomos em nosso laboratrio da dosagem de Dmero-D , pelo sistema Cardic Reader da Roche.