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2.

Concepto
Espacio reservado para la DIAN

0 2

Actualizacin

001
14088943896

4. Nmero de formulario

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

6. DV 12. Direccin seccional

14. Buzn electrnico

8 1 1 0 1 2 8 9 7
24. Tipo de contribuyente:

Medelln

1 1
IDENTIFICACION
26. Nmero de Identificacin: 27. Fecha expedicin:

25. Tipo de documento:

Persona jurdica Lugar de expedicin


28. Pas:

29. Departamento:

30. Ciudad/Municipio:

31. Primer apellido

32. Segundo apellido

33. Primer nombre

34. Otros nombres

35. Razn social:

PARROQUIA EL DIVINO NIO


36. Nombre comercial: 37. Sigla:

UBICACION
38. Pas: 39. Departamento: 40. Ciudad/Municipio:

COLOMBIA
41. Direccin

1 6 9

Antioquia

0 5

Caucasia

1 5 4

CR 1 B 7 A 11 BRR EL ROBLE
42. Correo electrnico: 43. Apartado areo 44. Telfono 1: 45. Telfono 2:

pcaucasiadv.@dsro.org
CLASIFICACION Actividad econmica
Actividad principal 46. Cdigo: 47. Fecha inicio actividad: Actividad secundaria 48. Cdigo: 49. Fecha inicio actividad: 50. Cdigo:

8 3 8 0 4 6 9
Ocupacin Otras actividades 1 2 51. Cdigo 52. Nmero establecimientos

9 1 9 1

1 9 9 7 1 2 1 9
Responsabilidades

1 53. Cdigo:

10

11

12

13

14

15

16

17

18

1 1 1 4

07- Retencin en la fuente a ttulo de renta 06- Ingresos y patrimonio. 11- Ventas rgimen comn 14- Informante de exogena Usuarios aduaneros Exportadores

1 54. Cdigo:

10

55. Forma

56. Tipo 57. Modo 58. CPC

Para uso exclusivo de la DIAN


59. Anexos: SI

NO

60. No. de Folios:

3
Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN realice. Firma autorizada:

61. Fecha:

2 0 0 8 0 8 1 9

Firma del solicitante:

984. Nombre 985. Cargo:

PEREZ RUIZ ERIKA MARIA TECNICO EN INGRESOS PUBLICOS III

Fecha generacin documento PDF: 17-05-2012 02:31:49PM

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de

001

Hoja 2

4. Nmero de formulario

14088943896

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

6. DV 12. Direccin seccional

14. Buzn electrnico

8 1 1 0 1 2 8 9 7

Medelln

1 1
Caractersticas y formas de las organizaciones
64. Entidades o institutos de derecho pblico de orden nacional, departamental, municipal y descentralizados 67. Sociedades y organismos extranjeros

62. Naturaleza 65. Fondos 68. Sin personera jurdica

63. Formas asociativas 66. Cooperativas 69. Otras organizaciones no clasificadas

2 7

70. Beneficio

2
Composicin del Capital

Constitucin, Registro y ltima Reforma Documento


71. Clase: 72. Nmero: 73. Fecha: 74. Nmero de Notara: 75. Entidad de registro 76. Fecha de registro: 77. No. Matrcula mercantil: 78. Departamento: 79. Ciudad/Municipio:

1. Constitucin

2. Reforma
82. Nacional:

0 3 2 6 1 9 9 7 1 2 1 9 9 8 1 9 9 7 1 2 1 9 0 5 6 8 6

83. Nacional pblico:

0 0

84. Nacional privado:

85. Extranjero:

Vigencia: 80. Desde: 81. Hasta:

86. Extranjero pblico:

0 0

87. Extranjero privado:

Entidad de vigilancia y control


88. Entidad de vigilancia y control:

Estado de la empresa o persona


Item 89. Estado actual: 90. Fecha cambio de estado: 91. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT): 92. DV

Vinculacin econmica
94. Nombre del grupo econmico y/o empresarial 95. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT) de la Matriz o Controlante: 96. DV.

93. Vinculacin econmica

97. Nombre o razn social de la matriz o controlante

Colombia, un compromiso que no podemos evadir.


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de

001

Hoja 3

4. Nmero de formulario

14088943896

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT)

6. DV 12. Direccin seccional -

14. Buzn electrnico

8 1 1 0 1 2 8 9 7
98. Representacin:

Medelln

1 1
Representacin

99. Fecha inicio ejercicio representacin:

REPRS LEGAL PRIN


100. Tipo de documento:

1 8
101. Nmero de identificacin:

2 0 0 6 1 0 0 4
102. DV 103. Nmero de tarjeta profesional:

Cdula de ciudadan 1
104. Primer apellido

1 3

9
106. Primer nombre

107. Otros nombres

105. Segundo apellido

BALBIN
108. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

MEDINA
-

ALVARO

ANDRES

109. DV 110. Razn social representante legal

98. Representacin:

99. Fecha inicio ejercicio representacin:

100. Tipo de documento:

101. Nmero de identificacin:

102. DV 103. Nmero de tarjeta profesional: -

104. Primer apellido

105. Segundo apellido

106. Primer nombre

107. Otros nombres

108. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

109. DV 110. Razn social representante legal -

98. Representacin:

99. Fecha inicio ejercicio representacin:

100. Tipo de documento:

101. Nmero de identificacin:

102. DV 103. Nmero de tarjeta profesional: -

104. Primer apellido

105. Segundo apellido

106. Primer nombre

107. Otros nombres

108. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

109. DV 110. Razn social representante legal -

98. Representacin:

99. Fecha inicio ejercicio representacin:

100. Tipo de documento:

101. Nmero de identificacin:

102. DV 103. Nmero de tarjeta profesional: -

104. Primer apellido

105. Segundo apellido

106. Primer nombre

107. Otros nombres

108. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

109. DV 110. Razn social representante legal -

98. Representacin:

99. Fecha inicio ejercicio representacin:

100. Tipo de documento:

101. Nmero de identificacin:

102. DV 103. Nmero de tarjeta profesional: -

104. Primer apellido

105. Segundo apellido

106. Primer nombre

107. Otros nombres

108. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

109. DV 110. Razn social representante legal -

Colombia, un compromiso que no podemos evadir.


Fecha generacin documento PDF: 17-05-2012 02:31:49PM