EXEMPLO DE UMA ANAMNESE

IDENTIFICAO: Saula Souza dos Santos, 32 anos (data de nascimento: 23/09/1978), feminino, negra, casada, catlica, do lar, 1 grau incompleto, natural de Salinas-MG, procedente de Ribeiro Preto- SP FONTE DA HISTRIA: Auto-referente. (boa informante) QUEIXA PRINCIPAL E DURAO: Dispnia h 1 semana. HISTRIA DA MOLESTIA ATUAL: Paciente previamente hgida relata que h cerca de 1 semana vem sentindo dispnia aos mdios esforos que progrediu em 3 dias para pequenos esforos. Relata que sintoma melhora com repouso e no se associa a nenhum outro sintoma. Diz que neste tempo tambm passou a apresentar edema vespertino em membros inferiores que melhora ao longo do dia. Nega ortopnia, dor torcica, tosse, dispnia paroxstica noturna, palpitao, tontura ou outras queixas. No momento est assintomtica. encaminhada a este hospital para diagnstico e tratamento. INTERROGATRIO SOBRE OS DIVERSOS APARELHOS: GENERALIDADES: Nega febre, sudorese, calafrios, variaes no peso corporal, astenia ou inapetncia o Pele, Anexos, Subcutneo, Mucosas: Nega manchas, leses cutneas, prurido ou alteraes em cabelos, plos ou unhas. SEGMENTO CEFLICO o Cabea, Face e Pescoo: Referiu episdios espordicos de cefalia. Nega sncope, alteraes no volume ou tumoraes no pescoo. o Olhos: Nega lacrimejamento, dor ocular, sensao de corpo estranho, sensao de ardncia ou de olho seco. Nega alterao na acuidade visual, diplopia, fotofobia, nistagno, escotomas, secreo ou alucinaes visuais. o Nariz: Nega dor, espirros, obstruo nasal, epistaxe, alterao no olfato, ou alterao na fonao. o Ouvido: Nega otalgia, otorria, otorragia, zumbidos, vertigens ou alterao na acuidade auditiva. o Boca e Garganta: Nega dor, sialose, halitose, pigarro ou outras queixas. SISTEMA CARDIOVASCULAR: Relata dispnia e edema de MMII (vide HMA). Nega dor, palpitao, tosse, desmaio, cianose, alterao na caixa torcica, claudicao ou outras queixas

SISTEMA RESPIRATRIO: Nega tosse, sibilncia, hemoptise, expectorao, vmica, cornagem ou outras queixas. SISTEMA DIGESTRIO: Nega disfagia, odinofagia, soluo, nusea, vmito, hematmese, pirose, regurgitao, eructao, alterao na forma abdominal, dor abdominal, alterao no hbito intestinal (1x/dia), distenso abdominal, empachamento hematoquezia, melena, ictercia ou outras queixas. SISTEMA GENITOURINRIO: Nega dor lombar, incontinncia ou reteno urinria, disria, ardor miccional alterao no volume urinrio (ateno: poliria, polaciria, oligria, anria), alterao no ritmo urinrio (urgncia, noctria), alterao na cor ou odor da urina, dor plvica, corrimento transvaginal, dispaurenia, ndulo mamrio, secreo papilar ou galactorria. Nega alterao no ciclo menstrual ( ateno: polimenorria, oligomenorria, amenorria, hipermenorrea, hipomonorria, menorragia), dismenorria, tenso pr-mesntrual. SISTEMA HEMOLINFOPOITICO: Nega hemorragias, adenomegalias, petquias ou outras queixas. SISTEMA OSTEOMUSCULAR: Nega dor lombar, artralgia, rigidez articular, deformidade ssea ou articular, dificuldade para deambulao, dor muscular, alteraes trficas ou outras queixas. SISTEMA OSTEOMUSCULAR: Nega dor lombar, artralgia, rigidez articular, deformidade ssea ou articular, dificuldade para deambulao, dor muscular, alteraes trficas ou outras queixas. SISTEMA NERVOSO: Nega distrbios de conscincia, dor em trajeto de nervos, tontura, convulses, automatismo, amnsia, distrbios da marcha, sensibilidade ou equilbrio. Nega alterao no intelecto ou emoes. ANTECEDENTES PESSOAIS: Antecedentes Fisiolgicos: Menarca, pubarca e telarca aos 14 anos. Ciclo Menstrual: durao de 3 dias, fluxo normal, intervalo de 30 dias. GIIPIIC0A0. Vacina Dupla-adulto h 6 anos. Antecedentes Mrbidos: Refere hipertenso arterial controlada. Nega diabetes, doena cardaca conhecida ou outras doenas. Doenas da infncia: varicela. Nega internaes anteriores para tratamento clnico. Nega cirurgias, hemotransfuso, traumatismos ou alergias medicamentosa ou alimentar. Medicamentos em uso: Captopril 25mg VO 12/12h.

HBITOS E VCIOS: Mora em casa de alvenaria com saneamento. Toma gua tratada. Alimentao com excesso de calorias a custas de carboidratos e com pouca fibra alimentar. Faz as tarefas de casa. No faz atividade fsica regularmente. Nega etilismo. Ex-tabagista (20 cigarros/dia durante 8 anos, em abstinncia h 3 anos). Nega uso de drogas ilcitas ou desvios sexuais. Tem um parceiro sexual fixo. ANTECEDENTES FAMILIARES: Nega casos semelhantes ao seu na famlia. Nega casos de diabetes, hipertenso, neoplasias ou cardiopatia na famlia. Pai: Falecido com 40 anos (morte sbita). Me com 66 anos de idade, com osteoporose. 1 irmo de 37 anos com boa sade. 1 filho de 10 anos de idade com asma. Marido com boa sade.