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INTRODUCCIN Un transplante o injerto es la transferencia de clulas vivas, rganos o tejidos de una parte del organismo a otra o de un individuo a otro. Segn la relacin existente entre donante y receptor, existen diferentes tipos de transplante. As, se denomina autotransplante aquel injerto en el que donante y receptor son el mismo individuo, como ocurre, por ejemplo, en transplantes de piel; transplante singnico es aquel que se realiza entre dos individuos que son genticamente idnticos (gemelos univitelinos o animales de experimentacin seleccionados); alotransplante es el que se realiza entre dos individuos diferentes pertenecientes a la misma especie y xenotransplante, el efectuado entre dos individuos de especies distintas (Figura 1) (1) Desde que se realiz el primer trasplante renal con xito hace ms de 40 aos, los trasplantes han sufrido una gran expansin para el tratamiento de los fracasos orgnicos terminales. Las tasas de supervivencia predichas han mejorado (v. tabla 2) y ahora se trasplantan muchos rganos. Esta expansin se atribuye a nuevos inmunosupresores ms selectivos; a la mejora en las medidas de deteccin de la inmunidad preexistente frente a donantes dados; a una mejor seleccin de los pacientes; a una intervencin ms temprana; a una mejor tcnica quirrgica; a una deteccin ms precisa y temprana de los episodios de rechazo, y a un mejor conocimiento del rechazo. (2) La prctica de los transplantes en clnica humana se ha extendido considerablemente en los ltimos aos al llegar a convertirse en el tratamiento de eleccin en el fracaso renal, heptico o cardiaco. Igualmente, el transplante de mdula sea representa, hoy en da, la terapia ms adecuada para determinadas inmunodeficiencias y sndromes linfoproliferativos, especialmente leucemias. En ambas situaciones se trata de alotransplantes en los que donante y receptor son en la mayora de los casos individuos genticamente distintos. Precisamente estas diferencias genticas son las responsables de que el receptor ponga en marcha una respuesta inmunitaria de rechazo dirigida contra las estructuras extraas presentes en las clulas del injerto que, en la clnica, tratamos de evitar mediante el uso de diversas sustancias inmunosupresoras. El transplante de mdula sea es, desde el punto de vista inmunolgico, un caso especial, pues el injerto contiene clulas inmunocompetentes. En esta situacin la respuesta inmunitaria es bidireccional: una reaccin de rechazo, promovida por el receptor contra el injerto, y una inversa, denominada de injerto contra hospedador, tambin conocida por las siglas GVHD (del ingls graft versus host disease) producida por la respuesta inmunitaria de las clulas inmunocompetentes del injerto contra el organismo receptor. (2)

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TRASPLANTE La transferencia de clulas, tejidos u rganos vivos de un donante a un receptor con la intencin de mantener la integridad funcional del material trasplantado en el receptor. (1) El trasplante es todava algo limitado, principalmente por el rechazo que puede destruir el tejido rpidamente tras el trasplante, excepto en circunstancias especiales (p. ej., la mayora de los injertos de crnea y cartlago y los trasplantes entre gemelos idnticos). El rechazo crnico y lento ha surgido tambin como un factor importante en la supervivencia a largo plazo y el estado funcional de los rganos trasplantados. Las limitaciones en la disponibilidad de rganos de donantes humanos tambin continan siendo importantes. Los trasplantes se clasifican por el lugar y relacin gentica entre el donante y el receptor. Un tejido u rgano ortotpico se transfiere a una zona receptora anatmica normal (p. ej., en un trasplante cardaco). La transferencia a una zona anatmica anormal se denomina heterotpica (p. ej., trasplante de un rin en la fosa ilaca del receptor). Un autoinjerto es la transferencia del tejido propio desde un lugar a otro (p. ej., un injerto seo para estabilizar una fractura). Un injerto singnico (isoinjerto) es un injerto entre gemelos idnticos; un aloinjerto (homoinjerto) es un injerto entre miembros genticamente distintos de la misma especie. Los xenoinjertos (heteroinjertos) son trasplantes entre miembros de diferentes especies. Los xenoinjertos en general se limitan a material fijado no viable, por ejemplo, vlvulas cardacas porcinas. La mejora en la inmunosupresin puede permitir realizar injertos de rganos con xito

para ayudar a superar la escasez crtica actual de donantes. Con raras excepciones, los trasplantes son aloinjertos de familiares vivos (en ocasiones individuos no emparentados) o de donantes cadver. Los donantes vivos se utilizan sobre todo en el trasplante de rin y de mdula sea, pero los familiares vivos de los receptores cada vez donan ms segmentos de hgado, pncreas y pulmn. La aceptacin del concepto de muerte cerebral ha aumentado el uso y demanda de rganos de cadver, lo que ha hecho frecuente obtener muchos rganos de un solo donante. Sin embargo, la necesidad de rganos supera el nmero disponible de familiares de pacientes y el nmero de pacientes que esperan un trasplante de rganos contina creciendo (v. tabla 3). (2) TIPOS DE RECHAZO Dependiendo de la velocidad con la que se produzca, se distinguen 4 tipos de rechazo: El rechazo hiperagudo, que se produce slo horas o incluso minutos despus de realizado el injerto. El rechazo acelerado que se manifiesta durante los primeros das postransplante se producen, en la mayora de los casos, por la presencia de anticuerpos preexistentes en el suero del receptor frente a las molculas HLA del donante. El rechazo agudo, es aquel que se produce en el primer mes postransplante. No se conoce el mecanismo exacto por el que se produce un rechazo agudo, pero los hallazgos histolgicos y la respuesta a la terapia inmunosupresora indican que en l intervienen tanto la inmunidad especfica (humoral y celular) como otros mecanismos no

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especficos (respuesta inflamatoria con estimulacin de polimorfonucleares, plaquetas y macrfagos, etc.). (2) El rechazo crnico, se produce meses o aos despus del transplante y su etiologa no se conoce con exactitud. Debemos aclarar que este esquema es sobre todo vlido en el caso del Transplante renal, que al ser el ms extendido, sirve de modelo general para el resto de los injertos. (2) INMUNOBIOLOGA DEL RECHAZO La reaccin inmunitaria mediada por linfocitos (celular) frente a los antgenos del trasplante (es decir, la reaccin del husped contra el injerto [RHCI]) es el principal mecanismo del rechazo agudo. Mediante una reaccin de hipersensibilidad retardada, la RHCI destruye el injerto das a meses despus del trasplante y se caracteriza a nivel histolgico por un infiltrado celular mononuclear en el aloinjerto, con grados variables de hemorragia y edema. (1) En ocasiones se produce un deterioro tardo del injerto, que a menudo progresa de forma insidiosa a pesar de aumentar el tratamiento inmunosupresor. Se piensa que se debe en gran medida a una lesin mediada por anticuerpos. El cuadro anatomopatolgico es diferente al del rechazo agudo. Se afecta sobre todo el endotelio arterial, con una proliferacin extensa que puede ocluir de forma gradual la luz de los vasos, lo que da lugar a isquemia y fibrosis en el injerto. (1) Se suele producir un rechazo similar mediado por anticuerpos si se trasplanta un injerto desafiando las barreras de los grupos sanguneos observadas normalmente en las

transfusiones de sangre. Por tanto, la evaluacin previa del trasplante generalmente comprende la verificacin de la compatibilidad ABO entre el donante y el receptor y la existencia de un entrecruzamiento negativo para anticuerpos tisulares (ausencia de reactividad significativa entre los leucocitos del donante y el suero del receptor in vitro), as como tipificacin tisular para la compatibilidad HLA. (1) FACTORES QUE INFLUYEN EN EL RECHAZO DE RGANOS El xito o el fracaso de un determinado transplante, depende en gran medida de la relacin gentica existente entre donante y receptor. Pues bien, cada especie animal posee un conjunto de genes denominado genricamente Complejo Mayor de Histocompatibilidad (MHC), y en el caso de los humanos sistema HLA (del ingls Human Leukocyte Antigens), que codifica para una serie de molculas presentes en la superficie de las clulas, que son las que determinan en gran parte el grado de compatibilidad o incompatibilidad en el transplante de rganos. La presencia en los rganos injertados de molculas HLA distintas a las del receptor (situacin de incompatibilidad HLA) provoca en ste el desarrollo de anticuerpos y clulas T citotxicas dirigidas frente a dichas molculas, lo que conduce al rechazo de dicho rgano. Por el contrario, si las molculas HLA presentes en el rgano injertado son iguales a las del receptor (situacin de compatibilidad HLA), se reduce en gran medida la incidencia y la severidad del rechazo, aumentando por tanto la supervivencia del injerto. Antes del transplante, se busca la mxima compatibilidad posible entre

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el donante y el receptor y asegurndose de que, en todo caso, el receptor no tiene anticuerpos preformados contra los antgenos HLA del donante; y despus del transplante con el uso de una terapia inmunosupresora adecuada a cada caso. INFLUENCIA DE COMPATIBILIDAD (HLA) LA

Si se analiza el tiempo de supervivencia del injerto, se demuestra que cuanto mayor es la compatibilidad HLA mayor es la supervivencia de los mismos. En efecto, la supervivencia a largo plazo (sobre todo despus de los 5 primeros aos), es mayor cuanto mayor sea el grado de compatibilidad HLA, sobre todo en lo que se refiere a las molculas de clase II. Por ello, es necesario realizar la tipificacin HLA de aquellos pacientes que entran en lista de espera para recibir un determinado rgano. En el momento en que se produce una donacin de cadver, se realiza la tipificacin HLA del donante, lo que nos permite seleccionar los mejores receptores de entre todos los candidatos que figuran en la lista de espera. (2) Sin embargo, en determinados tipos de transplante, por ejemplo el transplante cardiaco, prima la urgencia clnica sobre cualquier otra consideracin, por lo que la mayora de las veces no se tienen en cuenta los criterios de compatibilidad. (2) En el transplante heptico los resultados de supervivencia del rgano en relacin con la compatibilidad HLA del donante y receptor son contradictorios e incluso se ha asociado un mayor grado de compatibilidad con una mayor incidencia de rechazo. Esta respuesta inmunolgica podra estar dirigida

frente a antgenos virales o asociados a enfermedades autoinmunes que operen a travs de mecanismos restringidos por molculas HLA. Por lo tanto en el transplante heptico el papel de la compatibilidad HLA podra ser dual, por un lado la compatibilidad reducira el riesgo de rechazo, pero aumentara la posibilidad de que se produjeran otro tipo de reacciones inmunolgicas dirigidas contra el hgado injertado. (2) En cuanto al transplante de mdula sea, la mayora se realiza entre hermanos HLA idnticos, siendo necesario estudiar a todos los familiares en primer grado (padres y hermanos) para determinar que efectivamente donante y receptor heredan los mismos haplotipos HLA parentales. En estos casos la bsqueda se realizar siempre en la rama de la familia (paterna o materna) que, en principio, no presenta el haplotipo extendido, ya que buscamos un individuo que presente el haplotipo ms raro por herencia y el haplotipo extendido por azar. (tabla 1) Actualmente, funcionan bancos de donantes voluntarios de mdula sea para aquellos individuos que carecen de hermanos HLA idnticos.(2) INFLUENCIA DE FACTORES GENTICOS OTROS

Un hecho demostrado repetidamente es que la supervivencia del injerto es mayor entre individuos emparentados HLA compatibles que entre individuos no emparentados con el mismo grado de compatibilidad HLA, esto puede ser originado por tres causas.(2) En primer lugar, en un estudio familiar, los hermanos que presentan los mismos haplotipos son HLA idnticos. Sin embargo, cuando se trata de individuos no emparentados no se puede hablar de individuos HLA

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idnticos, ya que aunque dos individuos presenten aparentemente las mismas molculas HLA, el polimorfismo del sistema es tan elevado que pueden existir diferencias que no se puedan apreciar con la tcnica de tipaje serolgico que es la que habitualmente se utiliza. (2) Presencia de anticuerpos anti-HLA preexistentes en el suero del paciente. Para prevenir el rechazo hiperagudo y el rechazo acelerado es necesario determinar si en el suero del receptor se encuentran anticuerpos frente a las molculas HLA del donante. Para ello, se realiza una prueba cruzada entre las clulas T del donante y el suero del receptor. Si en el suero del receptor existen anticuerpos capaces de reconocer las clulas T del donante, el transplante se contraindica totalmente, ya que esta reaccin evidencia, en la mayora de los casos, la existencia de anticuerpos preformados en el suero del receptor dirigidos frente a las molculas de clase I del donante que causara un rechazo hiperagudo o acelerado si el injerto se realizara. (2) El transplante heptico constituye una excepcin a esta regla, es decir, la existencia de una prueba cruzada positiva frente a linfocitos T del donante no contraindica el transplante. Las bases de la resistencia del transplante heptico al rechazo hiperagudo son desconocidas pero podran estar determinadas, por ejemplo, por la secrecin de molculas HLA solubles por parte de las clulas hepticas, estas molculas solubles podran neutralizar los anticuerpos anti-HLA preexistentes en el suero del receptor. (2) COMPATIBILIDAD DE LOS TEJIDOS La tipificacin de la histocompatibilidad (o tisular) de

los linfocitos de la sangre perifrica o de los ganglios linfticos se realiza en muchos centros antes del trasplante para identificar el HLA por medios serolgicos y, por medio de una seleccin adecuada del donante, minimizar las diferencias antignicas entre el donante y el receptor. El emparejamiento del HLA ha mejorado de forma significativa la supervivencia funcional de los trasplantes entre individuos emparentados. Los resultados entre individuos no emparentados tambin muestra una correlacin con el grado de compatibilidad del HLA, aunque de forma mucho menos clara, ya que las diferencias en el complejo de histocompatibilidad en una poblacin mezclada introducen muchas ms variables. (1) En grandes estudios multicntricos de trasplante de rin, el grado de compatibilidad del HLA es uno de los muchos factores que se correlacionan con la supervivencia de los injertos de cadver, especialmente cuando la supervivencia se evala mucho tiempo despus del trasplante. (1) TERAPIA INMUNOSUPRESORA Como hemos dicho anteriormente el transplante puede fracasar desde un punto de vista inmunolgico porque se produzca rechazo (o en su caso GVHD). Hasta ahora nos hemos referido a las diferentes cuestiones que es necesario tener en cuenta para mejorar la supervivencia del injerto antes del transplante. Despus del transplante se puede actuar en la prevencin del rechazo con la utilizacin de agentes inmunosupresores (Figura 1).Por supuesto, el agente inmunosupresor ideal, sera aquel capaz de reducir o anular la posibilidad de un rechazo,

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pero sin afectar al resto de las respuestas inmunes. (2) Excepto en los isoinjertos, el tratamiento inmunosupresor raramente puede suspenderse por completo tras el trasplante. Sin embargo, el tratamiento inmunosupresor suele ser necesario slo durante las primeras semanas del trasplante o durante una crisis de rechazo. Posteriormente, el injerto a menudo parece acomodarse y puede mantenerse con dosis relativamente pequeas de inmunosupresores y menos efectos adversos. (1) FRMACOS INMUNOSUPRESORES Los inmunosupresores se utilizan para controlar la reaccin de rechazo y son bsicamente los responsables del xito del trasplante. No obstante, estos frmacos suprimen todas las reacciones inmunitarias, lo que determina que las infecciones abrumadoras sean la principal causa de muerte en los receptores de trasplante. (1)

La azatioprina, un antimetabolito, suele administrarse comenzando en el momento del trasplante. Las dosis v.o. o i.v. de 1-2,5 mg/kg/d generalmente se toleran de forma indefinida. Los efectos txicos principales son la depresin de la mdula sea y (raramente) la hepatitis. Desde la llegada de la ciclosporina, muchos centros de trasplante utilizan la azatioprina y dosis bajas de ciclosporina juntas. (1) La ciclofosfamida, un agente alquilante, se utiliza en pacientes que no toleran la azatioprina. Dosis equivalentes son aparentemente iguales en la actividad inmunosupresora. La ciclofosfamida tambin se utiliza en dosis mucho mayores como uno de los principales frmacos inmunosupresores en el trasplante de mdula sea. La toxicidad grave es frecuente con cistitis hemorrgica, alopecia e infertilidad. (1) La ciclosporina, un metabolito fngico, se ha utilizado como inmunosupresor bsico en lugar de los antimetabolitos en el trasplante durante los ltimos dos decenios. Al contrario que los antimetabolitos, la ciclosporina respeta la mdula sea, actuando en su lugar de forma ms selectiva inhibiendo la proliferacin de la clula T y su activacin. Se desconoce el mecanismo molecular bsico de accin. Las dosis iniciales de ciclosporina son de 6-12 mg/kg/d por v.o., que se reducen a un nivel de mantenimiento de 3-5 mg/kg/d poco despus del trasplante. (1) El tacrolimus es un frmaco inmunosupresor para los receptores de trasplantes hepticos. Sus efectos adversos son similares a los de la ciclosporina, aunque la hipertrofia de

La prednisolona (i.v.), un corticosteroide, suele administrarse en una dosis elevada (2-20 mg/kg) en el momento del trasplante y despus se reduce gradualmente hasta una dosis de mantenimiento de 0,2 mg/kg/d de forma indefinida. Varios meses despus del trasplante, el frmaco puede administrarse a das alternos para reducir los efectos adversos, lo que es particularmente importante en los nios en crecimiento. Suspender la prednisolona puede ser posible en algunos regmenes farmacolgicos, pero esto incrementa algo el riesgo de rechazo. Si ste se produce, la dosis se aumenta bruscamente a pesar del aumento de los efectos adversos. (1)

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las encas y el hirsutismo son menos prominentes. Tambin puede inducir diabetes. El tratamiento puede comenzar en el momento del trasplante o despus y puede

administrarse por va i.v. o v.o. La dosis suele comenzar con 0,15-0,30 mg/kg/d cuando se administra por v.o. y de 0,05-0,1 mg/kg/d si se administra por va i.v. (1)

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BIBLIOGRAFIA 1. Manual MERCK, 10ed., edicin del centenario. SEC.12 INMUNOLOGA; ENFERMEDADES ALRGICAS Captulo 149. TRASPLANTE. 2. Inmunologa de los Transplantes. M. F. Gonzlez y A. Nez. 3. Spanish Registry on Heart Transplantation. 22nd Official Report of the Spanish Society of Cardiology Working Group on Heart Failure and Heart Transplantation (1984-2010). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23026123 4. Advances in immunosuppression after lung transplantation, PubMed, Links http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22854620. 5. Maternity and lung transplantation: cases in Spain. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22771003 6. Current topics in cardiology. Heart failure and heart transplantation. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22269838 7. Liver transplantation: personalized immunosuppression in patients with hepatitis c virus infection and hepatocellular carcinoma. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22578313 8. Biliary complications after liver transplant. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22153767 9. Characteristics of patients registered with chronic renal disease in Castilla y Len and survival analysis of transplanted patients and their grafts. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21959725 10. Allogeneic stem cell transplantation after reduced intensity conditioning in patients with relapsed or refractory Hodgkin's lymphoma. Results of the HDRALLO study a prospective clinical trial by the Grupo Espaol de Linfomas/Trasplante de Mdula Osea (GEL/TAMO) and the Lymphoma Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21993674 11. Hepatic cell transplantation: A new therapy in liver diseases. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20510402. 12. Trasplante heptico infantil. Resultados a largo plazo. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20122757 13. Hepatic cell transplantation. Technical and methodological aspects http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20079490

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ANEXOS CASOS 1. Registro Espaol de Trasplante Cardaco. Comunicado Oficial 23 de la Sociedad Espaola de Cardiologa Grupo de Trabajo de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Cardiaco (1984-2011). INTRODUCCIN Y OBJETIVOS: El propsito de este artculo es presentar los resultados obtenidos en el trasplante de corazn ya que esta modalidad teraputica se empez a utilizar en Espaa en mayo de 1984. MTODOS: Un anlisis descriptivo de todos los trasplantes cardiacos realizados hasta el 31 de diciembre de 2011. RESULTADOS: El nmero total de trasplantes es 6528. El perfil clnico medio del paciente el trasplante de corazn espaoles en 2011 fue el de un varn de 53 aos de edad que haba sido diagnosticado de cardiopata isqumica no revascularizable acompaada de la funcin ventricular severamente deprimida y el estado funcional deficiente. El corazn implantado es el tpico de un donante de 38 aos de edad que haba muerto de una hemorragia cerebral. La espera media hora listado fue de 122 das. El tiempo medio de supervivencia ha aumentado progresivamente en los ltimos aos. Para la serie en general, la probabilidad de supervivencia a 1, 5, 10, y 15 aos fue del 77%, 66%, 53% y 39%, respectivamente, mientras que en los ltimos 5 aos aos, la probabilidad de supervivencia a 1 y 5 fue 80% y 73%, respectivamente. La causa ms frecuente de muerte fue el fallo agudo del injerto (16%), seguido de la infeccin (15,6%), la combinacin de la enfermedad vascular del injerto y muerte sbita (14%), tumores (12,3%) y el rechazo agudo (7,7%). CONCLUSIONES: Las tasas de supervivencia obtenidos en Espaa a partir de un trasplante de corazn, sobre todo en los ltimos aos, el trasplante de corazn lugar como el tratamiento de eleccin en pacientes con insuficiencia cardiaca irreversible sin otras opciones mdicas establecidas o quirrgico. (3) 2. Los avances en la inmunosupresin del trasplante pulmonar. Abstracto: La inmunosupresin en el trasplante ha experimentado cambios en los ltimos aos como resultado de la introduccin de nuevos frmacos que actan sobre las diferentes vas de la respuesta inmune del husped con el propsito de asegurar la supresin inmune ms individualizada, con menos efectos secundarios. Aunque siguiendo los pasos de otras modalidades de trasplante de rganos slidos, el trasplante de pulmn, debido a sus caractersticas especiales, no ha dado resultados similares a mediano y largo plazo. Una mejor comprensin de los mecanismos subyacentes de rechazo, el control farmacodinmica de las drogas, nuevas rutas de administracin diseados para reducir los efectos secundarios, y las nuevas sustancias farmacuticas o procesos de modulacin inmune, que contribuirn a mejorar las expectativas asociadas al trasplante de pulmn en el futuro cercano. (4)

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3. Maternidad y trasplante de pulmn, casos en Espaa Abstracto: Se estableci contacto y se analizaron los datos de 18 receptores de trasplante pulmonar que haban tenido hijos. Las complicaciones que hemos detectado incluye: hipertensin (50%), diabetes mellitus (21%), preeclampsia (13%), infeccin (21%), el rechazo (30%), prdida de la funcin del injerto (23%), y un porcentaje menor de nacidos vivos que en los receptores de trasplante de otros rganos. Otros aspectos a tener en cuenta son: el riesgo potencial de alteraciones fetales (causada por los medicamentos utilizados como profilaxis del rechazo de cruzar la barrera de la placenta), mayor riesgo de infeccin y alteraciones en los niveles del frmaco debido a cambios en el metabolismo tpicas del embarazo y el perodo posparto.Se describen los dos casos en Espaa de mujeres receptores de trasplante pulmonar que han tenido hijos despus del trasplante. Aunque el embarazo en estos casos puede tener una evolucin similar a la de las mujeres no trasplantados, los mdicos deberan recomendar a sus pacientes trasplantados para evitar el embarazo, al explicar el alto riesgo de la morbilidad fetal y materna y la mortalidad tras el trasplante. Discusin: La experiencia mundial sobre el embarazo y parto en mujeres que se han sometido a un trasplante de pulmn es muy limitada en comparacin con la experiencia de ver en otros trasplantes de rganos slidos. Adems, el riesgo de complicaciones materno-fetal y problemas relacionadas con el injerto parece ser mayor. En los 18 pacientes reportados, han sido 24 los embarazos y nacimientos 15. Las complicaciones que se detectaron incluido HTA (50%), diabetes mellitus (21%), preeclampsia que era difcil de determinar debido a la presencia de HTA y proteinuria antes del embarazo en muchos de estos pacientes (13%), infecciones durante el embarazo ( 21%), rechazo de injerto (30%) (tambin en el post-parto) y una prdida significativa de la funcin del injerto (23%) durante los 2 aos despus del parto, que no se informa en cualquier otro tipo de trasplante. El porcentaje de recin nacidos vivos fue de 60%, menos que el 70% -80% que se registra en otros rganos transplantados, con una gestacin promedio de 35 semanas. La mayora de los recin nacidos (60%) nacieron con bajo peso al nacer (media 2400G), aunque no hay casos de malformacin fueron identificados. (5) 4. Temas de actualidad en cardiologa. Insuficiencia cardiaca y trasplante cardiaco. Abstracto:La misin de la Seccin de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Cardiaco de la Sociedad Espaola de Cardiologa es estudiar, promover el inters y la difusin de informacin sobre todos los aspectos de la disfuncin miocrdica y el trasplante de corazn. La insuficiencia cardaca es un trastorno muy prevalente que consume una parte sustancial de los recursos sanitarios. Por consiguiente, existe un muy alto nivel de inters en la condicin y una amplia gama de investigacin preclnica y clnica que se est llevando a cabo, incluyendo la investigacin de nuevas formas de mirar a la enfermedad que aumentar nuestra comprensin. El objetivo de este artculo es describir la situacin actual sobre esta enfermedad y su tratamiento. En primer lugar, las ltimas publicaciones sobre la insuficiencia cardiaca se resumen. Entonces, los

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estudios ms recientes sobre la insuficiencia cardiaca avanzada y dispositivos de asistencia ventricular se revisan. Finalmente, los ltimos descubrimientos sobre el trasplante de corazn son reportados.(6) 5. [El trasplante de hgado:. Inmunosupresin personalizado en pacientes con infeccin por virus de la hepatitis C y el carcinoma hepatocelular] Abstracto: El trasplante se ha convertido en el tratamiento de eleccin en la enfermedad heptica en fase terminal, con tasas de supervivencia a 5 aos de alrededor del 68-74% en los registros europeos y norteamericanos (www.unos.org, www.eltr.org, www.ont. es). Estos resultados son en gran parte debido al desarrollo de potentes agentes inmunosupresores, principalmente inhibidores de la calcineurina. Sin embargo, estos frmacos inmunosupresores no estn libres de efectos adversos, especialmente nefrotoxicidad. Adems, dos de las indicaciones ms frecuentes para el trasplante, la cirrosis por virus de la hepatitis C y el carcinoma hepatocelular, puede repetirse en el injerto transplantado. Si inmunosupresin especfica podra ser menos nocivo en estas condiciones es el tema de debate. Con el mayor uso de donantes subptimos y de criterios expandidos para trasplante de hgado en pacientes con carcinoma hepatocelular, las recurrencias pueden ser agresivos espera que aumente. Los intentos actuales de revisin para dilucidar si existe una estrategia de inmunosupresin que podra minimizar el riesgo de recurrencia tumoral agresivo o recurrencia de la hepatitis C. (7) 6. [Complicaciones biliares despus del trasplante de hgado]. Abstracto: Ha habido complicaciones biliares desde el comienzo de trasplantes de hgado, y es un tema de gran inters debido a su alta incidencia, as como su influencia sobre la morbilidad y la mortalidad. La fstula biliar es poco comn en la actualidad y su manejo es sencillo. Estenosis anastomtica sigue teniendo una incidencia del 10-15%. Aunque el actual tratamiento de eleccin es la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE), el tratamiento quirrgico (heptico-yeyunostoma) sigue teniendo un papel importante. Estenosis anastomtica no tiene una incidencia de 5-10%, y se asocia con factores isqumicos o inmunolgica, y normalmente implica un nuevo trasplante. Coledocolitiasis tiene una incidencia de 5-10%, con el tratamiento de eleccin es la CPRE. Sin embargo, el tratamiento de las complicaciones biliares debe ser individualizada.Hay que tener en cuenta, la funcin heptica, el estado general de salud del paciente, y la disponibilidad y experiencia del equipo en las diferentes opciones teraputicas.(8) 7. Caractersticas de los pacientes registrados con enfermedad renal crnica en Castilla y Len y el anlisis de supervivencia de los pacientes trasplantados y sus injertos. INTRODUCCIN: La enfermedad renal crnica (ERC) es un problema importante de salud pblica. El trasplante renal se asocia con una supervivencia incremento y mejora de la calidad de vida.

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OBJETIVOS: Describir las caractersticas sociodemogrficas y clnicas de los pacientes registrados en Castilla y Len. Para realizar un anlisis de supervivencia de los pacientes trasplantados y sus injertos. Para evaluar la supervivencia en funcin del centro de trasplante. MTODOS: Estudio descriptivo con los datos recogidos hasta el 31 de diciembre de 2008 el Registro de Dilisis y TrasplanteRenal de la Comunidad de Castilla y Len (REDI). Los datos fueron descritos diferenciar frecuente y los pacientes incidentes.Los datos de supervivencia se evalu mediante el mtodo de Kaplan-Meier. RESULTADOS: El 31 de diciembre de 2008, 2.498 pacientes se encontraban en tratamiento sustitutivo renal (TSR) (976,8 pmp), y en 2008, 337 comenzaron el tratamiento (131,8 pmp) y 94 recibieron trasplante renal (36,8 pmp). La primera causa de la ERC para pacientes incidentes es la diabetes (25,0%), seguida de las enfermedades vasculares (18,1%). Para los pacientes prevalentes: glomerulonefritis (16,5%) y diabetes (14,4%). Las diferencias (p = 0,0021) fueron observados para la iniciacin del tratamiento edad, el grupo de enfermedad y los pacientes prevalentes (p <0,0001). Durante 11 aos 1,062 trasplantes se realizaron en 1,012 pacientes y 879 todava estn funcionando (83%). En este perodo, la probabilidad de supervivencia de los pacientes trasplantados es 81,076% ( 0,023), y para los 838 pacientes con injerto de funcionamiento primero es 89,336% ( 0,016). Supervivencia del injerto media es de entre 8,7 y 9,3 aos (95% de confianza). CONCLUSIONES: La mayora de los trasplantes durante los ltimos 11 aos siguen funcionando. No hay diferencias al comparar la supervivencia del injerto en los centros autorizados en Castilla y Len (p = 0,358). (9) 8. Alotrasplante de clulas madre despus del acondicionamiento de intensidad reducida en pacientes con recada o refractario linfoma de Hodgkin. Los resultados del estudio HDR-ALLO - Un ensayo clnico prospectivo por el Grupo Espaol de linfomas / Trasplante de Mdula Osea (GEL / TAMO) y el Partido del linfoma de Trabajo del Grupo Europeo de Trasplante de Sangre y Mdula sea. ANTECEDENTES: Aunque el linfoma de Hodgkin es una enfermedad altamente curable con protocolos de quimioterapia modernos, algunos pacientes son refractaria primaria o recada despus de la quimioterapia de primera lnea, o incluso despus de la terapia con dosis altas y trasplante autlogo de clulas madre. Hemos investigado el papel potencial del trasplante alognico de clulas madre en esta configuracin. DISEO Y MTODOS: En este estudio de fase II de 92 pacientes con recada de linfoma de Hodgkin y un hermano con HLA idntico, un donante compatible no emparentado o un donante coincidente un antgeno no relacionado fueron tratados con quimioterapia de rescate seguida de trasplante alognico de intensidad reducida. Catorce pacientes mostraron enfermedad resistente al tratamiento y muri de linfoma progresivo, con una mediana de supervivencia global despus del ingreso al ensayo de 10 meses (rango, 6-17). Setenta y ocho pacientes procedi a aloinjerto (donantes no relacionados, n = 23).Cincuenta fueron allografted en remisin completa o parcial y enfermedad estable en 28. Fludarabina (150 mg / m (2) iv) y melfaln (140 mg / m (2) iv) se

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utilizaron como el rgimen de condicionamiento. Globulina antitimoctica tambin se usaba como profilaxis injerto contra husped-enfermedad de los beneficiarios de los injertos procedentes de donantes no relacionados. RESULTADOS: La tasa de mortalidad sin recadas fue del 8% a los 100 das y 15% a 1 ao. La recada fue la principal causa de fracaso. La tasa de supervivencia libre de progresin fue de 47% a 1 ao y 18% a los 4 aos desde el ingreso al ensayo.Para la poblacin allografted, la tasa de supervivencia libre de progresin fue de 48% a 1 ao y 24% a los 4 aos. Enfermedad crnica de injerto contra husped enfermedad se asoci con una menor incidencia de recidiva. Los pacientes en remisin completa allografted tuvieron un resultado significativamente mejor. La tasa de supervivencia global fue de 71% a 1 ao y 43% a los 4 aos. CONCLUSIONES: El trasplante alognico de clulas madre puede tener efectos a largo plazo la supervivencia sin progresin en fuertemente pretratados pacientes con linfoma de Hodgkin. El enfoque de acondicionamiento de intensidad reducida redujo significativamente la mortalidad sin recadas, la elevada tasa de recada representa el principal desafo que queda en este contexto. El juicio HDR-Allo se registr en la base de datos europea de ensayos clnicos. 9. Trasplante celular heptico: un nuevo tratamiento de las enfermedades del hgado El trasplante heptico es el nico tratamiento efectivo existente para las enfermedades hepticas en fase terminal. La desproporcin entre la demanda y la oferta de rganos constituye su principal limitacin y plantea la necesidad de buscar alternativas al trasplante heptico. El trasplante celular heptico o trasplante de hepatocitos humanos constituye, en el momento actual, la mejor opcin teraputica sustitutiva. Consiste en trasplantar hepatocitos humanos totalmente diferenciados a un rgano receptor, en cantidad suficiente para que stos sobrevivan y restauren la funcin heptica normal, basndose en la capacidad de regeneracin heptica. Este tratamiento est en fase clinicoexperimental, y se ha realizado en pacientes con errores congnitos del metabolismo, fallo heptico fulminante y fallo heptico agudo o crnico como puente al trasplante convencional. En el Hospital La Fe de Valencia hemos puesto en marcha y llevado a cabo el primer trasplante celular heptico en Espaa, por tanto, esto abre una nueva lnea de trabajo dentro del Programa de Trasplante Heptico. 10. Trasplante heptico infantil. Resultados a largo plazo. El trasplante heptico permite la supervivencia a largo plazo (10 aos o ms) en el 75% de los nios que recibieron trasplantes antes de 2000. El riesgo de mortalidad despus del primer ao es del 4-10% en los prximos 10-20 aos. El rechazo crnico afecta a un 6%. La necesidad de retrasplante tardo es del 3-5%. Sin embargo, el seguimiento de estos pacientes implica el manejo de diversos problemas en el injerto (inmunolgico, biliar, vascular) y otros relacionados con el uso de inmunosupresores (disfuncin renal, sndrome linfoproliferativo). La transicin de la atencin peditrica a la adulta genera

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necesidades especiales. La adolescencia y la edad adulta se asocia con la falta de cumplimiento. Especialistas adultos deben ser conscientes de las caractersticas especiales del diagnstico original y las tcnicas quirrgicas utilizadas en el trasplante de la infancia. La calidad final de la vida es buena en general, pero es menor que en personas sanas jvenes. (12) 11. Trasplante celular hepatico. Aspectos tecnicos y metodologicos r e s u m e n : El trasplante celular heptico (TCH) se basa en el empleo de clulas hepticas adultas, hepatocitos humanos, viables y metablicamente funcionales. El TCH consta de 3 pasos: el aislamiento del hepatocito del hgado no valido para trasplante heptico, la preparacin de las suspensiones celulares y, nalmente, su implante en el receptor. La obtencin de los hepatocitos se realiza mediante digestin heptica con colgenos a 37 1C. Tras el aislamiento, las clulas pueden congelarse o administrarse en fresco. La crio preservacin permite realizar el procedimiento de forma programada. Los aspectos clave del implante celular son la va de infusin, el un mero de clulas por infundir, el numero de infusiones y la viabilidad celular. La implantacin es mediante catter para infusin en la vena porta o la arteria esplnica. El TCH permite utilizar los rganos desechados para trasplante convencional, y se tratan varios pacientes con hepatocitos del mismo donante. Conclusin: El xito del tratamiento celular esta condicionado por la disponibilidad de las clulas hepticas viables y funcionales en numero y calidad funcional sucintes. Los hgados que no se utilizan para TH orto tpico constituyen la fuente principal de tejido para obtencin de los hepatocitos. Es preciso adecuar el proceso de aislamiento de hepatocitos a partir de los hgados enteros o los lbulos hepticos y determinar las condiciones optimas de utilizacin del tejido heptico para aislamiento y cultivo de hepatocitos as como la calidad de los hepatocitos aislados. Pese al avance alcanzado en la crio preservacin de los hepatocitos humanos, es necesario optimizar los protocolos de congelacin/descongelacin para disponer de bancos de hepatocitos viables y funcionales que permitan un mejor aprovechamiento y el uso programado de los escasos recursos existentes. En los u limosinas se ha intentado desarrollar modelos celulares hepticos que permitan superar la escasez de hepatocitos y constituir una alternativa para tratamiento celular.(13)

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Tabla 1.

Tabla 2.

Tabla 3.

Figura 1.