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Biofilm o biocapa
Ensamblaje de las clulas microbianas con una superficie mediante su englobamiento en una matriz de material polisacrido (polmeros)
sistemas acuticos naturales sistemas de tuberas de agua potable sistemas de tuberas industriales
4
Agua potable
M. lquido
Superf. celular
50-90% del carbono catinicos Gram (+) Subs. polimrica extracelular Polisacridos polianinicos G.( -) Cationes divalentes (Ca, Mg) c. teicicos Agua Iones, cationes, metales, macromolculas (DNA) Hidrofbico/flico o ambos (la mayora) Variable (tiempo, nutrientes del medio) Estructura esqueltica Partculas no microbianas Eritrocitos Fibrina Plaquetas
10
11
12
13
Bad bugs and beleaguered bladders: Interplay between uropathogenic Escherichia coli and innate host defenses MA. Mulvey. PNAS, 2000
15
April, 2008
16
17
18
20
21
22
5000000 4500000 4000000 3500000 3000000 2500000 2000000 1500000 1000000 500000 0
arthroplasty
240000 220000 200000 180000 160000 140000 120000 100000 80000 60000 40000 20000 0
infections
2005
2030
23
Bad Bugs, No Drugs: No ESKAPE! An Update from the Infectious Diseases Society of America
Clinical Infectious Diseases 2009; 48:112
E Enterococcus faecium S Staphyloccus aureus K Klebsiella A Acinetobacter baumanii P Pseudomonas aeruginosa E Enterobacter
They cause 2/3 of nosocomial infections in USA (Infect Control Hosp Epidemiol 2008)24
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n n
En general, los antibiticos penetran pero algunos cargados positivamente podran hacerlo ms lentamente o seran adsorbidos en la matriz (negativa) Microambiente anaerbico y con escasez de nutrientes: bacterias en crecimiento estacionario . No seran afectadas por antibiticos Estrs osmtico: reduccin de porinas Cambios fenotpicos espora-like
Antibiotic-lock
n n n
Estudio multicntrico, aleatorizado, ciego Catteres larga duracin (CVC Port-a-cath) Tratamiento:
u u u
Todos: antibiticos sistmicos, 14 das Lock: vancomicina (G+) o ceftazidima (G-) vs placebo [Ab]=0,5 mg/ml Hepa=100 UI/ml preparado en da 0 y 7 85 BRC 46 incluidas 44 analizados End-point: No erradicacin o recidiva misma cepa
Resultados:
u u
SELLADO ANTIBIOTICO
250 ml ss 0,9% 250 ml SG 5% + 500 mg antibitico (vancomicina, aminoglucsido, anfotericina B) + 5 cc heparina Na (1 cc heparina=1000 UI)
Concentracin antibitico: 2 mg/ml (2.000 g/ml) Concentracin heparina: 20 u/ml Catter Hickman: 2 ml (tras utilizacin) Catter Port-a-cath: 5 ml (tras utilizacin) Garantizar duracin sellado: mnimo 12 horas diarias Duracin sellado: 14 das Administrar antibioterapia sistmica: al menos hasta resolucin de cuadro sptico28
48 episodes
AL:
1 Catheter removal
during therapy
19
Control:
29
7 Catheter removal
during therapy
18
22
2 Bacteremia relapse by
the same strain
1 Bacteremia relapse by
the same strain
0 Removal by persistence
of fever and tip colonization
2 Removal by persistence
of fever and tip colonization
19 65%
p=0,27
29
60 50 40 30 20 10 0
94 (82%)
xito
30
Los tests in vitro clsicos (CMI) no predicen la evolucin de las infecciones asociadas a dispositivos
20
40
60
80
100
Rifampicina presenta la mejor curva de letalidad frente a S.epidermidis en crecimiento estacionarioy los mejores resultados en el modelo animal
n
Otros estudios que demuestran beneficios de las combinaciones de rifampicina in vitro y/o MMEE u Zimmerli (JAC 1994;33:959-67) u Blaser (AAC 1995;39:1134-39) u Svensson (AAC 1997;41:107-11) A.Widmer. JID 1990 32
n n
Lux operonS.aureus The model allows see response to antibiotics Rifampin works initially On day 16 relapse (with resistance)
34
5 casos (S.aureus)
2 tardas (SCN)
Tratamiento con combinaciones de -lactmicos o quinolonas con rifampicina al menos 2 meses (mediana 86 das)
5/5
4/4
0/2
A.Widmer (CID 1992)35
36
JAMA 1998
37
Poblacin u Implante estable (excludo el aflojamiento) u Infeccin en el primer ao u Decisin de mantener el implante u Tratados por infectlogo u Posibilidad de recibir quinolona+rifampicina de forma prolongada Diseo u Aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo t 2 semanas de -lactmico ( vancomicina)+rifampicina placebo t Seguido de ciprofloxacino+rifampicina ciprofloxacino+placebo u Duracin t PT Cadera y OS: 3 meses t PT Rodilla: 6 meses u Desbridamiento inicial en todos W.Zimmerli (JAMA 1998)
38
Caractersticas de la poblacin Rifampicina (18) Edad PTC PTR M.Osteosntesis S.aureus * < 2 meses tras ciruga Duracin infeccin (mediana) 66 5 3 10 15 12 5 (0-19) Placebo (15) 67 3 4 8 11 7 4 (0-21)
3 salen por (EEAA, VP,NC) 3 salen por EEAA y por VP 3 interrumpen temporalm.
El estudio se detuvo anticipadamente porque todos los fallos ocurrieron en el mismo grupo
* Todos oxa S
XITO Por Protocolo Por Intencin de tratam. 12/12 (100%) 16/18 (89%) 7/12 (58%) 9/15 (60%)
xito en 5 7/9 tratados con RIF
Efficacy and safety of rifampin containing regimen for staphylococcal prosthetic joint infections treated with debridement and retention
OC. El Helou. Eur J Clin Microb Infect Dis, 2010
n n n
91 PJI estafiloccicas con retencin del implante Los manejan con tratamiento supresor(?) Comparan una cohorte restrospectiva (con y sin rifampicina) con una prospectiva todos con rifampicina
u
Coeficiente difusin en biofilm: 28% del valor en agua Biofilm: negro; Solucin con daptomicina: verde
41
Modelo experimental
- Discos de silicona estril - Incubacin en plasma (24h) " 1 ml inculo SARM (24h) " Inoculacin (24 h), 2 mg/ml, de:
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Minociclina, Daptomicina y Tigeciclina > Vancomicina y Linezolid Minociclina > Resto Vancomicina y Linezolid
100% en 2 ciclos
44
Modelo de IE por SAMR formador de biofilm - Vancomicina no fue bactericida (a 24h, 48h y 72h) - Daptomicina fue bactericida a 24h - Rifampicina y gentamicina antagonizaron actividad bactericida de daptomicina en primeras 24h - MBEC Dapto a 24h: 8-16 ug/ml (>4 veces CMI planctnica) Niveles alcanzables con dosis de 6 mg/kg: (Cmax: 100 ug/ml) - MBEC Vanco a 24h: 64-128 ug/ml (>6-8 veces CMI planctnica) Niveles no alcanzables con dosis teraputicas
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MSSA
MRSA
MSSE
Daptomicina (2-64 ug/ml) inhibe sntesis de Slime:
MRSE
- 80 % en VISA
VISA
46
Telavancina: Lipoglicopptido derivado de vancomicina MIC en MRSA: Telav: 0,06-1 ug/ml Vanco: 0,5-2 ug/ml Ms efectiva que Vanco en biofilm de S. aureus
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CANDIDEMIA ASOCIADA A CATTER -sellado: Anf-B + EDTARaad et al. Int J Antimrob Agents 2008
n
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Anfotericina B 13/16
Caspofungina 16/16
50
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52