Jocelyne Vaysse

Entre la programmation technique de la transplantation et la subjectivit du sujet : le corps greff

Livrer le corps la technologie contemporaine dans le champ mdical suppose deux pralables lis entre eux : une vision dualiste qui introduit la reprsentation dune mcanique des organes dune part, lassujettissement dun organe une machine et/ou sa substitution par un autre organe charnel ou artificiel dautre part. Ainsi, prlever des lments du corps sur un dfunt, assurer leur survie hors le corps, perdre un organe natif et rcuprer un greffon tranger est de lordre des possibles. Mais ces situations techniquement contrles nvitent pas certaines mergences psychologiques non programmables , car les sujets ragissent, tant face divers bouleversements radicaux de la corporit entendue comme tat dans lequel on vit son corps, on se vit dans son corps. Les divers avatars de la corporit seront dclins en discutant limpact de la subjectivit des sujets sur la technicit et rciproquement : Dcorporit, A-corporit, Dys-corporit, No-corporit 1.

D-CORPORIT tat de corps : du dvoilement du dedans organique, de lintrusion technique, au renoncement un organe natif lors dune transplantation. Le corps-objet est le terrain propice aux grandes avances techniques de la seconde moiti du XXe sicle. Lobjectif de nombreuses recherches serait de remodeler, refaonner, immatrialiser, transformer le corps en mcanismes contrlables, pour en quelque sorte, dlivrer lhomme de lencombrant enracinement de chair o mrissent la fragilit et la mort 225

Jocelyne Vaysse [] pour enfin lamener la perfection ultime qui nattendait que la correction de la science , suggre Le Breton (1993). Laccs au dedans du corps en temps rel est devenu autant indispensable que banal. De fait, le sujet contemporain sest familiaris avec la transparence organique grce limagerie mdicale, avec les pntrations endoscopiques sans avoir se questionner sur cette effraction corporelle et sur le dvoilement dune intriorit normalement cache soi-mme. ceci prs que les propositions faites par certains mdecins somaticiens de regarder, lors dinvestigations, le dedans en tant quimage sur un cran de contrle, ou de visionner directement la muqueuse rougetre par un objectif latral, ont t vcues par la majorit des patients soit dans lindiffrence, soit dans la frayeur, avec dclenchement dtats dangoisse et de sentiment dinquitante tranget au sens freudien, alors quil sagissait dans lesprit des praticiens dintresser le patient son problme de sant (Vaysse, 1996b). Le corps-objet, composite, peut se dissocier, pas franchi avec les transplantations, qui ont confr aux organes rifis le statut de simples pices de rechange pour pallier lusure somatique. ce jour, la transplantation dorganes est bien matrise, guide par des protocoles mdicaux et chirurgicaux, le facteur limitant majeur tant le manque de greffons (au 31 dcembre 2004, 6 700 personnes taient inscrites sur la liste dattente de greffes en France, en particulier rnales, 400 mourront faute de greffon Le Quotidien du Mdecin, no 7681, 4 fvrier 2005). Dun ct, elle est presque banalise par la couverture mdiatique qui, par ailleurs, incite au don dorganes ; de lautre, elle est une indication dexception devant la longueur et la lourdeur du traitement somatique engag. Reste que laventure psychologique, reconnue dans ses grands processus, demeure un chemin complexe et singulier, la charge de chaque patient. Objet russi dune chosification, le corps est-il pour autant dlest de signes, de sens et de mmoire ? Diverses tudes socio-anthropologiques objectivent la permanence des projections symboliques et imaginaires sur les organes ; elles rvlent un corps fantasmatique et un savoir profane en marge du somatique (DurifBrckert, 1994), elles assignent au corps la vision dun espace potentiel protiforme (Brohm, 2001) et la place dun chiasme entre lunivers matriel sensible et lunivers socio-culturel , selon Merleau-Ponty. En attestent cliniquement les propos des patients ds lors quun espace de parole leur est offert, en corollaire dune proposition mdicale de transplantation (Vaysse, 1993, 1996a). Car, ds la prime enfance, ces mmes organes sont lis et le demeurent aux sollicitations pulsionnelles et 226

Le corps greff rognes, aux expriences motionnelles, aux mouvements idiques, dont rsultent au plan psychique lImage du Corps et laccs la symbolisation. Par ailleurs, la transplantation va entraner une perturbation des repres ordinaires de lespace et du temps. Le corps apparat soudain inluctablement livr une sorte de machine remonter le temps, offrant son intriorit au rajeunissement par labandon dun organe natif et lintroduction dun greffon tranger sain qui prcipite le patient vers la (re)considration de la conscience du corps et de son image. Cette confrontation savre invitable, quil y consente ou que, inconsciemment, il y rsiste. Ce sont donc plusieurs reprsentations du corps que le patient devra affronter : celle, fragmentable, du corps-machine laquelle le mdical adhre, celle, internalise et personnalise, de son moi, celle, venir, dun corps-chimre mlant soi et autrui via le greffon. Ainsi, face lascension de la d-corporit , les patients parviennent brouiller, voire contrecarrer, par linvestissement psycho-affectif de leurs organes, lunivers pragmatique de la bio-technologie.

A-CORPORIT tat dorganes sans corps. tat de corps sans organes. La mdecine, avec la loi Caillavet (1976), a redfini la mort des fins utiles, sinon utilitaires, de prlvements optima des organes. Mais cette mort dite clinique , aux critres objectifs stricts, savre subjectivement droutante, car elle survient sans ralit apparente, sans arrt cardiorespiratoire, alors que la cessation des battements du cur et du souffle en reste les preuves traditionnelles. De fait, le corps a non seulement les apparences de la vie mais encore des appartenances, car ses organes, sauf le cerveau, fonctionnent. Cest donc lhistoire dun sujet mort sans cadavre et dun dfunt dont le corps nest plus que rservoir dorganes. Cette conception dordre mdical, qui profite du modle historique machinique, achve daffranchir les organes de toute implication symbolique (le foie organe divinatoire , le cur sige de lme et des sentiments , le cerveau lieu du commandement raisonnable), de tout lien personnifi (sujet dit saint dont les fragments de corps sont devenus reliques vnres ; plus prs de nous, sujet donneur), pour ne plus considrer que la ralit cellulaire et physiologique. La-corporit suppose donc une rupture avec des valeurs sculaires et impose la gestion des lments du soma hors le corps. Ainsi, des ban227

Jocelyne Vaysse ques stockent les organes dconnects dun corps natif qui les maintient habituellement en vie ; puis ltablissement franais des greffes se charge de les rattribuer aux quipes transplanteuses, tels des biens sociaux, selon des critres biologiques. Lanonymat et la gratuit de ces transactions sont rgis par les actuelles lois de bio-thique (Waissman, 2001). Du point de vue du futur donneur, ou de ses proches en cas de dcs, lintgrit dun corps dfunt est recouverte par le consentement prsum ( prlever), sauf inscription sur le registre national des refus ou message explicite (le port sur soi dune carte de donneur, possible depuis 1998, bien que levant les incertitudes, est peu pratiqu). L encore, au-del de la logique juridique et des dmarches conscientes, la ralit psychique est autre. Dune part, on note des rticences concrtes aux dons dorganes, malgr les rappels mdiatiques et le bon accueil du public, qui dvoile ainsi son ambivalence. Une enqute sociologique (Oliviero, 1993), mene face la pnurie croissante des dons (lait, sperme, sang, organes), a montr que, schmatiquement, certains sujets conoivent leurs organes comme choses dans une perception matrialiste du corps rifi ou comme poussires dans une perspective chrtienne dualiste : lide de prlvement est facilement accepte. Dautres sujets, loppos, vivent les lments du corps comme porteurs de leur identit dans une perception moniste ou sotrique : ils sont enclins refuser. Des positions intermdiaires, moins tranches, sont nombreuses. Dautre part, ces paramtres dordre psychologique expliquent (au moins en partie) le paradoxe de lopposition frquente des proches dun dfunt, opposition respecte des quipes prleveuses : des dbordements motionnels et des fantasmes exprims de pillage, de dispersion rvlent un vcu insupportable de dsintgration du sujet, susceptible de souffrir au fond de lui/elle puisque la mort ( clinique ) est mme parfois irrationnellement mise en doute. Actuellement, lannonce ses proches de la mort dun individu, dissocie de la demande de prlvements, est accompagne dun soutien psychologique. Si bien que la technologie, oublieuse du sujet, voit celui-ci resurgir en dpit de toute rationalisation, au travers dattitudes affectives qui juxtaposent un certain dni de la mort et un attachement aux organes comme fragments mtonymiques identitaires du tout corporel dun tre ( son/mon organe, cest lui/elle/moi ). Du point de vue du receveur, on retrouve lincertaine efficacit de la position rifiante face aux arguments psychologiques. En effet, linvestissement de/des organes comme Objet(s) partiel(s) amne les futurs greffs ngocier certains amnagements psychiques pour rsoudre les positions contradictoires qui les assaillent, pour supporter une angoisse (de 228

Le corps greff mort, de castration, de morcellement) mergeante et parfois envahissante. Ainsi, lannonce dune possible transplantation provoque toujours le retournement du regard sur soi, sur la perte anticipe de lorgane natif dfaillant et sur lamorce dun processus de deuil (de lorgane), surtout sil participe fortement de la structuration identitaire du moi. Cest aussi simultanment le dtournement du regard vers autrui, suscitant non pas tant lorgane-chair venir que lapparition dune figure la fois bien relle et imaginaire puisque ncessairement imagine : le donneur. Celuici surgit au travers de son organe, futur greffon comme imprgn de ses caractristiques spcifiques, inaugurant la problmatique de la dyscorporit (voir la section suivante). Quelques rares patients, dont le sentiment didentit savre trs fortement incarn dans leurs organes, optent pour rcuser ce bricolage du corps , prfrent mourir avec leur corps de naissance et refusent la transplantation au grand tonnement de certains transplanteurs. Autrement dit, la-corporit, comme consquence du bon usage de la chose-organe (sous la rubrique tat dorganes sans corps), ne se vrifie pas au plan du fonctionnement psychique, qui ne peut se rduire aux positions manichennes du dualisme et au pragmatisme scientifique, aussi bien du point de vue du donneur que du point de vue du receveur. La vraie science, ne serait-ce pas dy inclure la variable subjectivit humaine ? La rubrique intitule tat de corps sans organes donne-t-elle un autre relief la-corporit ? Un patient post-transplant cardiaque fournit une rponse mouvante, recueillie en entretien psychologique : traant sur une feuille de papier un graphique dchelles, il insistait sur le zro de lintersection des axes. Ce point zro dsignait sa mort autant relle quimaginaire, reprsentait le temps zro de son corps dpourvu de cur, situ entre lexcision de lorgane natif et la mise en place du greffon per-opratoire (Vaysse, 1996a). Indicible moment de renaissance que ce patient sublimait, impossible zro hors efficacit technologique (la circulation extra-corporelle, la ventilation assiste), impensable exprience de renvoi loriginaire. Cette perception de la finitude humaine, djoue, rejoue, mdicalement ajourne, figure aussi comme une sorte de condensation de ce qui a prcd la transplantation, et de ce qui va advenir du corps greff, centr par ce que vhicule la-corporit.

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Jocelyne Vaysse DYS-CORPORIT tat de corps conduisant intgrer une machine, un organe tranger. Les soins intensifs en ranimation ralisent une assistance somatique prodigieuse. Cependant, les gestes effectus ont souvent un caractre intrusif, pntrant les orifices ; les supports machiniques ncessaires pour relayer les grandes fonctions vitales sont autant dextensions corporelles, les alarmes et les bruits des appareils comme le drglement de lalternance jour-nuit, du fait dune veille permanente, sont nuisances que lon sefforce de minimiser. Autrement dit, ces effractions des limites du corps, bien que salutaires, cette soumission une sorte dintelligence artificielle, bien que salvatrice, destituent le corps de son rle de protection et de commande, engendrent des ractions rgressives et provoquent de graves et inconnues distorsions sensorielles. Le prix psychique payer pour cette violence faite au corps (Vaysse, 2000) est le travail fournir au rveil post-opratoire pour gommer cette ralit fictive. Le patient va devoir effacer le dsagrable flottement entre rve cauchemardesque et sub-dlire empreint dimpressions perscutrices, dpasser lambigut spatio-temporelle au profit de repres plus ordinairement humains. Le personnel soignant, mdecins et surtout infirmier(re)s, accompagne ce voyage, adoucit par son attention et son empathie lunivers mcanique de la ranimation, comble le trou de mmoire d au sommeil artificiel et/ou aux drogues sdatives en restituant chaque patient les pans de son histoire dont il est le seul tmoin, tout en ludant les moments prilleux. Ce dernier, par un travail intrieur, est cens rtablir une continuit psychique diachronique et une reprsentation de lui-mme le dmarquant de lemprise soignante. Car, terme, il lui faudra sortir de lattribution aux machines (et aux mdecins) dun pouvoir absolu pour parvenir faire confiance la fonctionnalit de ses organes. Le retour une conscience normale tant acquis, le patient est face aux dilemmes lis la prsence du greffon, cette simple pice interchangeable du discours mdical. Au plan somatique, la cration dun corps-chimre immunologique soulve des problmes bruyants de bio-compatibilit, car le corps receveur continue de dfendre lidentit native et rejette le greffon tranger, imposant des traitements immuno-suppresseurs vie. Articul sur le soma, laspect psychologique est plus souterrain et moins quantifiable, plus personnel et plus discret, sauf raptus motionnels ou sidration transitoire. Des processus psychodynamiques intriqus vont se 230

Le corps greff succder. Un mcanisme dincorporation, proche dun mouvement mtaphorique cannibalique, assure le premier frayage inconscient du greffon dans le corps receveur. Puis des mcanismes moins archaques didentification projective, dintrojection enclenchent progressivement la capacit du receveur sapproprier plus consciemment le greffon. Divers questionnements, qui affleuraient en filigrane au temps pr-transplantation, se prcisent. Concrtement, lorgane greff aurait comme engramm certaines caractristiques spcifiques du donneur (mort et fantasm en raison de lanonymat lgal ou vivant et gnralement connu), transfrant avec lui certaines de ses qualits supposes. Le vcu dun transport de la corporit de son ex-propritaire (le donneur) au sein du receveur compromet des certitudes antrieures quant aux assises de lidentit et de laltrit, comme le prouve la perception inattendue de diverses formes de dyscorporit . Elle peut toucher la comptence nergtique ( Est-ce que le greffon va saccorder avec la programmation de mon propre corps, de mes cellules ? ) et/ou lacquisition de qualits morales ( Je vais peut-tre gagner en bont ! allusion la gnrosit du donneur), et/ou de nouvelles dispositions affectives ( Je vais devenir amoureux comme un jeune homme ! patient g face une greffe cardiaque). Alors que le greffon est vcu comme un bon Objet interne, ces dires vont malgr tout de lhumour la perplexit, en passant par la croyance sub-dlirante. Des combinaisons ngatives peuvent aussi demble altrer le corps receveur : Et si ce rein dun autre ne reconnaissait pas mes toxines et ne me purifiait pas ? sinterroge douloureusement une greffe rnale. Ou encore : a pouvait pas marcher (Long silence.) Cest pas un cur dArabe , dit un adolescent arriv directement du Maghreb en ranimation Paris, en insuffisance cardiaque terminale et greff en urgence, extriorisant dinquitants signes de rejet du greffon. Le rejet psychologique congruent un rejet biologique reste ce jour une question psychosomatique sans rponses claires. Le greffon tranger impos au corps peut encore demeurer subjectivement un intrus mauvais Objet interne et engendrer une alination dpersonnalisante ( jai en charge la vie dun autre ) allant jusqu des troubles psychiatriques prolongs. En gnral, dans le sillage chirurgical de la transplantation mcaniquement ralise, lintgration psycho-corporelle se poursuit progressivement, linsu plus ou moins conscient du patient, aid par les entretiens psychologiques et par la prescription ventuelle de psychotropes. Pour laborer le passage troublant de la dyscorporit qui correspond, en fait, la greffe psychique (Vaysse, 1994). 231

Jocelyne Vaysse NO-CORPORIT tat de corps en devenir. Le devenir du corps greff ce no-corps peut-il encore se penser selon le clivage traditionnel corps/psych ? Les interfrences corps/modulations psychiques, en constante interaction, suggrent que non. Richir (1993) lexprime ainsi :
Quand nous entendons sensations, affectivit, passions et pense, il faut nous prmunir de les penser comme relevant dune psych dune me sans corps, et den chercher par la suite les rpondants physiques dans ce qui serait les signaux du corps Il faut dpasser la reprsentation de la psych comme sige de tout cela [] qui serait de surcrot, telle une forteresse imprenable, un sujet susceptible de possder ces tats si le corps tait considr comme un instrument.

La transplantation russie est indissociable dun fort sentiment de corporit, permettant au patient dvoquer non plus tant le greffon quun organe soi autrement dit, il a su loigner le spectre du donneur et a pu coloniser le greffon par ses mouvements affectifs et son propre imaginaire. Cest, en profondeur, valider implicitement le remaniement russi de lImage du Corps devenu conforme la nouvelle ralit corporelle ; cest, en surface, accepter les contraintes (mdicaments, contrles mdicaux), faute de quoi un succs technico-chirurgical peut devenir un chec et entraner un rejet mortel. Le sujet qui assume cette no-corporit affirme son identit avec le retour dun sentiment unitaire. Malgr tout, la figure du donneur nest pas toujours compltement assimile jusqu se fondre dans le receveur. Il peut persister confusment son gard un sentiment de culpabilit, ou de dette, ou damour idalis. En contrepoint dun organe charnel ft-il glorieusement peru , peut venir la qute dun secours mcanique : Je prfrerais un organe artificiel pour ne pas tre redevable , dit un greff hpatique. Ou encore les propos dune patiente qui prfre la dialyse rnale la greffe, pensant exercer une certaine domination sur la technicit puisque la dialyse rattrapera le refus dune sance dpuration, la transgression des rgles hygino-dittiques : Cest moi qui dcide, pas la machine. Cette solution est transitoirement possible avec le cur depuis plusieurs dcennies grce aux pompes dassistance ventriculaire (le type Novacor, introduit en Europe en 1993, puis le Jarvik 2000, pompe rotative miniaturise). 232

Le corps greff Actuellement, le cur artificiel CardioWest, une pompe bi-ventriculaire de 160 g pneumatique et pulsatile tapisse de polyurthane en position intra-corporelle, remplace compltement le cur natif, robotisant sans posie mais avec efficacit un corps provisoirement revitalis ; il permet dattendre un greffon dans des volutions dsespres et amliore le taux de survie aprs transplantation (Copeland et al., 2004). A contrario de la situation prcdemment dcrite, langoisse dune dfaillance technique est redoute, la dpendance objective la mcanique est variable, lnergie du CardioWest tant fournie par une grosse console qui empche la sortie de lhpital (tats-Unis) ou par un systme rechargeable port en bandoulire (Europe), moins contraignant. Le XXIe sicle verra probablement lessor des organes artificiels : lessor des xnogreffes (Boileau, 2000) partir danimaux (porc, mouton ou autre) transgniques ayant acquis un fragment du gnome humain afin que soit amoindri le rejet lors de la greffe de ces organes humanodes en esprant que, psychologiquement, on nen soit pas moins homme , lessor des transplantations cellulaires dont lobtention renvoie au clonage. Ds 1993, lUnesco a mis laccent sur la ncessit dune action thique de niveau international sur les enjeux de lhumain. Actuellement, sous son gide, le Comit international de biothique (CIB) attire lattention sur la multiplication des progrs techno-scientifiques engageant le destin de notre espce en labsence dune thique universelle, simultanment la divergence (entre autres) sur les droits de proprit intellectuelle en matire dingnierie de la cellule vivante et de recherche touchant au gnome et lembryon humain (CIB, 2002). En 2003, le vivant vgtal et animal tait brevetable, de mme que la cellule ou le gne humains modifis, mais pas lhumain direct ! en droite ligne avec le modle machinique. La dernire confrence a cherch dgager des normes thiques, positions dclaratives pour linstant, car les droits nationaux ont pris des positions diffrentes et parfois contradictoires (communiqu du CIB, 2005). La sagesse humaine a des difficults tous azimuts (Corsino, 1999) ne pas se laisser devancer par des applications htives de la technologie, ne pas renforcer la reprsentation dun corps-objet la merci de toutes les convoitises, en particulier mercantiles. Lhomme hyper-moderne devra effectivement sefforcer de ne pas perdre de vue la notion mme de sujet (mre porteuse, enfant-mdicament, clonage humain comme autotransplantation-auto-engendrement) [Vaysse, 2003]. 233

Jocelyne Vaysse En attendant, le partage inter-sujet donneur <-> receveur rintroduit lorgane-pice mcanique dans une chane rhumanise, gnreuse, charnelle, dpassant lhiatus des corps et justifiant pleinement la pratique des transplantations. Et, chaque fois, cest lamorce dune corporit renouvele, la gense prometteuse dun tat dans lequel on vit son corps, on se vit dans son corps Jocelyne VAYSSE
jocelyne.vaysse@wanadoo.fr Universit Paris X

NOTE

1. La rflexion mene dans cet article est taye par une longue exprience clinique de la ranimation mdicale et de la transplantation dorgane.

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RSUM

Lauteur confronte la ralit mdicale dun corps-puzzle avec ses organes- choses , les positions socio-juridiques qui privent les organes prlevs de leur filiation, et le vcu des sujets pour leur corps. Diverses problmatiques psychologiques du deuil de lorgane natif lintgration du greffon tranger sont discutes au travers des transplantations, en particulier les remaniements de lImage du Corps, linvestissement identitaire des organes, jusqu la situation des organes artificiels.

SUMMARY

This paper focused on the Medical reality of a puzzle-body with organs as things, juridiction framing science which deprives organs of filiation, are confronted with subjective, imaginary patients feelings for their body from mourning about the native organ to integration of the new graft. Psychological positions as Body-Image evolution, identity linked to organs, are discussed through transplant surgery and evocation of artificial organs.