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GUA CLNICA PARA EL TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUEMADO

Elabor: Lic. Natalia Alemn Sancheschlz, Lic.Merith Chamerry Coln Puesto Firma Nutriologas adscritas al CENIAQ

Revis: Dra. Lourdes del Carmen Rodrguez Rodrguez Subdireccin de Quemados

Autoriz: Dr. Juan Antonio Madinaveitia V Director Quirrgico

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Propsito Establecer los criterios necesarios para que la atencin nutricional que se brinde a los pacientes quemados sea uniforme y de conformidad con lineamientos nacionales e internacionales de atencin nutricional en el paciente hospitalizado. Alcance Aplica a todos los pacientes quemados que requieran manejo nutricional especializado durante su atencin mdica y al personal del servicio de nutricin adscrito al Centro Nacional de Investigacin y Atencin de Quemados. Responsabilidades Subdirector: Implementar y verificar el cumplimiento de los procedimientos incluidos en el presente manual. Brindar los recursos necesarios.

Jefe de Servicio: Elaborar la gua del padecimiento Supervisar el cumplimiento de la misma Procurar el cumplimiento de la misma

Nutrilogas adscritas: Ejecutar la gua Participar en la revisin

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Polticas de operacin y normas. En el Instituto Nacional de Rehabilitacin se brinda atencin nutricional especializada e individualizada a todos los pacientes vctimas de las quemaduras, con calidad y eficacia.

NUTRICIN EN EL PACIENTE QUEMADO Introduccin En el paciente quemado se produce un incremento en la utilizacin de energa y una perdida acelerada del nitrgeno corporal, es por eso que proveer el soporte nutricional adecuado en estos pacientes es un componente fundamental en el tratamiento integral de la quemadura ya que minimiza los efectos del hipermetabolismo y del catabolismo. As mismo la adecuada valoracin del estado nutricional del paciente quemado es importante para valorar la eficacia del tratamiento nutricional y establecer metas. Valoracin del estado de nutricin en el paciente quemado La evaluacin nutricional del paciente quemado esta estrechamente relacionada con la etapa en que se encuentra la quemadura por este motivo la valoracin nutricional de estos pacientes debe ser continua. Para la valoracin nutricional inicial se debe tomar en cuenta: Numero de das despus de la quemadura, presencia de comorbilidades previas a la quemadura, peso habitual y estatura. Los niveles de protenas viscerales en primer momento revelan el grado de estrs fisiolgico y pueden ser tiles como tendencia del curso de la lesin. Por otro lado, la excrecin urinaria de nitrgeno puede ser utilizada para evaluar la eficacia de la atencin nutricional.
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A continuacin se describe por apartados los principales componentes que deben conformar la valoracin nutricional integral. 6.1 Antropometra y composicin corporal Determinacin del peso corporal (peso habitual, peso ideal, peso recomendado, peso ajustado) IMC (calculado con peso habitual) Estatura Altura de rodilla (estimacin de talla si fuera necesario) Circunferencia de mueca Pliegue cutneo tricipital Circunferencia de brazo Circunferencia de pantorrilla 6.2 Indicadores bioqumicos Electrolitos (fosforo, magnesio y calcio) Creatinina Urea Glucosa Hemoglobina Hematocrito Prealbumina Perfil de lpidos Balance de nitrgeno

6.3 Indicadores clnicos Presencia/ausencia/disminucin de peristalsis Valoracin de la presin intraabdominal Valoracin de presencia de edema Valoracin de presencia de ascitis

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Medicin del residuo gstrico (nutricin enteral) Caractersticas de las evacuaciones 6.4 Indicadores dietticos Recordatorio de consumo de alimentos en 24 horas Calculo estricto de la ingesta de caloras y protenas diarias Tratamiento Nutricional 7.1 Determinacin del requerimiento energtico: Para determinar el tratamiento de los pacientes quemados es necesario comenzar estimando sus necesidades nutricionales, para esto, se han desarrollado algunas frmulas predictivas, cada una usa variables diferentes para predecir los requerimientos calricos de cada paciente en particular. 7.1.1Calorimetra indirecta (CI) El dispositivo de la calorimetra mide el volumen de gas espirado, junto a las concentraciones inhaladas y exhaladas de oxgeno y dixido de carbono, lo que permite calcular el consumo de oxgeno (VO2) y la produccin de dixido de carbono (VCO2) y , en consecuencia, el metabolismo. La CI es muy utilizada para medir los requerimientos calricos de los pacientes quemados y detectar una infra o sobrealimentacin significativa. El gasto energtico en reposo se mide habitualmente a primera hora de la maana con el paciente en reposo absoluto. Una vez obtenido el gasto energtico basal la nutriloga responsable multiplica este resultado por el factor estrs de acuerdo al porcentaje de superficie corporal quemada como en la frmula de Harris- Benedict o utilizando la frmula de Curreri segn el tipo de paciente.

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7.2 Clculo del requerimiento energtico con formulas predictivas: 7.2.1 Harris Benedict Est formula es un estndar aceptado para estimar el gasto energtico basal (GEB). En el paciente quemado se multiplica el gasto energtico basal por factor de Long y el factor de estrs dado por el porcentaje de superficie corporal quemada del paciente estrs puede variar entre 1.1 a 2. Mujeres : (655.1+ 9.56 x P) + (1.85 x T) (6.68 x E) Hombres : (66.47+13.7 x P) + (5 x T) (6.76 x E) Donde: P = peso habitual en kg, T = talla en cm y E = edad en aos Ms factor de Long: Factor de actividad Paciente encamado: 1.2 No encamado: 1.3 Factor de agresin segn % SCQ 0-20%.1.0-1.5 20-40%.............1.5-1.85 40-100%...........1.85-2 Fiebre: Por cada grado > 37C el GEB se multiplica por 1.13

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7.2.2 Curreri Est frmula ampliamente utilizada con mucho xito, probablemente sobrestime significativamente los requerimientos energticos esto fue puesto en duda por la metodologa utilizada para realizarla. Se utiliza mayormente en nios. EDAD 0-1 1-3 5-15 16-59 > 60 % SCQ < 50 < 50 < 50 Cualquiera Cualquiera CALORAS Basal + (15 x % quemadura) Basal + (25 x % quemadura) Basal + (40 x % quemadura) (25 x peso) + (40 x % quemadura) Basal + (65 x % quemadura)

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7.2.3 Galveston Est formula es utilizada en nios y adolescentes con mayor frecuencia, dado que en pediatra las necesidades varan mucho con la edad y peso, esta ecuacin consigue requerimientos calricos muy diferentes para los mismos pacientes. Comparte las mismas limitaciones inherentes que las frmulas de adultos. Galveston Infantil Revisada Edad 0-1 1 - 11 Frmula 2100 kcal/m2 + 1000 kcal/m2 1800 kcal/m2 + 1300 kcal/m2

Adolescentes

12

1500 kcal/m2 + 1500 kcal/m2

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7.2.4 Ireton Jones Est frmula compleja permite calcular los requerimientos energticos en traumatismos y pacientes quemados e incluye un factor para la obesidad. Paciente ventilado: 1784 11(E) + 5(P) + 244(S) + 239(T) + 804(SCQ) = Paciente no ventilado: 629 1(E) + 25(P) 609(O) = Donde: E = edad en aos; P = peso en kg; S = sexo (varones = 1, mujeres = 0); T = traumatismo (presente = 1, ausente = 0); SCQ= superficie corporal quemada; O = obesidad (presente = 1, ausente = 0).

7.3 Determinacin del requerimiento proteico: El catabolismo de las protenas en los pacientes quemados puede exceder los 50 gramos/da de msculo esqueltico. Aunque una alimentacin con cantidades supranormales de protenas reduce la degradacin de las reservas endgenas de protenas, facilita su sntesis y reduce el balance negativo de nitrgeno. A medida que aumente la superficie de la quemadura se necesitar progresivamente ms cantidad de protenas para lograr el balance positivo de nitrgeno. Las recomendaciones actuales proponen 1.5 2 gramos de protenas por kilo de peso al da en los pacientes adultos y hasta 3 g/kg/da en los nios.

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7.4 Glutamina (GLU) La GLU sirve como combustible principal para enterocitos y linfocitos y es por tanto, importante para mantener la integridad del intestino delgado, conservar la funcin inmunitaria intestinal y limitar la permeabilidad intestinal despus de la lesin aguda. Adems la GLU es un precursor del glutatin, un importante antioxidante, y tambin mejora la elaboracin de las protenas del shock trmico, que proporcionan la proteccin celular en situaciones de estrs y traumatismo. Los mejores datos en apoyo al suplemento de GLU proceden de los pacientes quemados, en los cuales la administracin de 25 gramos de GLU/da o ms, se asocia a menos infecciones, mejores concentraciones de protenas viscerales, menor mortalidad y tiempo de hospitalizacin.

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7.5 Nutrientes fundamentales para el paciente quemado.

NUTRIMENTOS

FUNCIN EN LA CICATRIZACIN Incrementa la regeneracin tisular ayudando a la sntesis de glucoprotenas Cofactor para la sntesis y formacin de enlaces cruzados de colgena Sus propiedades antioxidantes favorecen la integridad de las membranas celulares

FUENTES DE ALIMENTOS

SNTOMAS DE DEFICIENCIA

PRUEBA PARA DETECTAR DEFICIENCIA Vitamina A en suero

Vitamina A

Hgado, aceite de hgado de pescado, productos lcteos enriquecidos, yema de huevo, zanahoria, camote, calabaza, chabacanos, duraznos y vegetales de hoja verde oscuro

Xeroftalmia (ceguera nocturna, xerosis conjuntival, manchas de Bitot), trastornos respiratorios (neumona, displasia broncopulmonar), afeccin de los tejidos epiteliales del intestino

Vitamina E

Germen de trigo o de arroz, aceite vegetal, vegetales de hoja verde oscuro, nueces y legumbres

Aumento de la agregacin plaquetaria, disminucin de la sobrevivencia de los eritrocitos, anemia hemoltica, anormalidades neurolgicas, disminucin de las concentraciones de creatinina, creatinuria excesiva. Hemorragia

Vitamina E y alfa tocoferol en suero

Vitamina K

Esencial para la coagulacin (prerrequisito para la cicatrizacin de las heridas) Cofactor para la formacin de enlaces cruzados de la colgena Cofactor para la formacin de enlaces cruzados de la colgena Coenzima que activa la sntesis de protenas

Vegetales de hojas verdes, productos lcteos, carne, huevo, cereales y frutas

Vitamina K en plasma, tiempo de protrombina

Tiamina (B1)

Levadura de cerveza, granos de cereales no refinados, vsceras, cerdo, legumbres, nueces, semillas Brcoli, espinacas, esprragos, carne, pescado, clara de huevo, productos lcteos. Pollo, pescado, rin, hgado, cerdo, pltano, huevo, soya, avena, cacahuates, almendras.

Beriberi, anorexia, fatiga, neuropata perifrica, cardiomegalia, hiperlactacemia Queilosis, estomatitis angular, glositis, dermatitis del escroto, detencin del crecimiento, fotofobia. Irritabilidad, depresin, estomatitis, glositis, queilosis, seborrea de los pliegues nasogenianos, anemia (normocrmica, microctica o sideroblstica)

Transcetolasa eritroctica en suero y pirofosfato de tiamina en eritrocitos. Reductasa de glutatin eritrocitaria en suero

Riboflavina (B2)

Piridoxina (B6)

Transaminasa glutmico oxaloactica eritroctica en suero (TGOE) y transaminasa glutmico pirvica eritroctica en suero (TGPE) Cobalamina en suero

Cobalamina

Coenzima para la sntesis de protenas y ADN

Pescado, carne, huevo.

Anemia megaloblstica, falta de apetito, prdida de peso, fatiga, glositis, leucopenia, trombocitopenia, aclorhidria.

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Acido ascrbico

Incrementa regeneracin tisular.

la

Frutas ctricas, verdes y papas.

vegetales

Fatiga, anorexia, dolor muscular, escorbuto: anemia, trastornos hemorrgicos, degeneracin muscular, gingivitis. Nusea, debilidad muscular, irritabilidad, alteraciones mentales.

Vitamina C en suero

Magnesio

Cofactor de las enzimas involucradas en la sntesis de protenas y colgena. Importante en el proceso de remodelacin y degradacin de la colgena. Favorece reacciones de enlace cruzados de la colgena y la sntesis de elastina. Depura los radicales libres. Importante para la hidroxilacin de lisina y prolina para la sntesis de colgena y para el transporte de oxigeno al lecho de la herida. Disminuye los hidroperxidos intracelulares, protegiendo los lpidos de la membrana del dao oxidante. Cofactor en varios sistemas enzimticos que favorecen la sntesis de protenas, la replicacin celular y la formacin de colgena.

Nueces, legumbres, vegetales verdes, pltano.

Magnesio en suero

Calcio

Productos lcteos, sardina, marisco, col, vegetales verdes, tofu.

Osteoporosis

Calcio en suero, DEXA

Mariscos, frijol, vegetales de hoja verde oscuro.

Cobre

Desmineralizacin esqueltica, intolerancia a la glucosa, anemia, neutropenia, leucopenia, cambios en la pigmentacin del pelo y la piel.

Cobre ceruloplasmina suero

o en

Hierro

Yema de huevo, carne de res, vegetales de hojas verde oscuro, legumbres y frutos secos.

Anemia, queilosis, glositis, atrofia de papilas linguales, prdida de cabello, palidez de tegumentos, hipoxia tisular, disnea de esfuerzo, cardiomegalia.

Ferritina en hemoglobina, hematcrito.

suero,

Hgado, carne.

rin,

mariscos,

Retraso del crecimiento, dolor y debilidad muscular, miopata, cardiomiopata.

Selenio en suero o plasma

Selenio

Zinc

Ostiones, cerdo.

hgado,

habas,

Cada de cabello, dermatitis, retraso del crecimiento, disminucin del apetito y de la agudeza del gusto y del olfato, depresin, diarrea.

Zinc en plasma

suero

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Evaluacin del resultado al tratamiento nutricional A continuacin se presenta una tabla que sugiere como debe ser evaluada la eficacia de la terapia nutricional a lo largo de la evolucin clnica del paciente quemado: Diariamente
Consumo de caloras y protenas Laboratorios: BUN creatinina Glucosa Electrolitos Balance de nitrgeno Tolerancia (nusea, vmito, distensin, diarrea, constipacin) Idoneidad de la dieta y de la va de alimentacin

Semanalmente
Peso (una vez que desaparece el edema) Transferrina, prealbmina, Albmina,protenas totales. Tendencia del balance de nitrgeno Cicatrizacin de la herida (% herida abierta)

Alta
Porcentaje de cambio de peso (peso previo a la quemadura y peso al egreso). Consumo oral adecuado

Requerimientos de suplementacin nutricional.

Calorimetra indirecta

Necesidad de seguimiento de la nutricin en consulta externa.

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Referencias bibliogrficas

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Control de cambios Revisin 00 Descripcin del cambio Alta en el Sistema de Gestin de la Calidad Fecha Agosto 2012

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