DE PA RTAM E N TO GINECOLOGA Y OBSTETRICIA ESCUELA DE GRADUADOS EN MEDICINA TEC DE MONTERREY

SESION DE ENTREGA DE GUARDIA. R E V I S I N D E L M O D E LO D E APRENDIZAJE

XX REUNION DE INTERCAMBIO DE EXPERIENCIAS EN ESTUDIOS SOBRE EDUCACION AO 2002

Autor: Dr. Antonio Dvila Rivas Dr. Enrique Saldvar Ornelas

Sesin de Entrega de Guardia. Revisin del Modelo de Aprendizaje

GI N EC O LO G A Y OBST ETRI C I A- EGRAM-TEC DE MO N TER REY
INTRODUCCIN

Los mdicos residentes califican a la Entrega de Guardia como una de las actividades educativas ms importantes y de retroalimentacin en su entrenamiento como mdicos residentes. La Entrega de Guardia se lleva a cabo todos los das hbiles de la semana (Lunes a Viernes), de 07:30 a 08:00 hrs., el estudiante de postgrado interacta con profesores expertos en el rea de ginecologa y obstetricia en la sesin que denominamos Entrega de Guardia, donde se revisa con detalle la problemtica de alguno de los pacientes que fueron admitidos al servicio hospitalario el da anterior y se hace nfasis en la forma como mejor se puede ayudar a dicho paciente; se espera que el estudiante de postgrado domine toda la informacin clnica necesaria para bien ayudar a los pacientes a su cargo, y su actuacin es evaluada al menos por un profesor en forma diaria. La sesin de Entrega de Guardia es una gran oportunidad para los alumnos de posgrado para ejercitar y mejorar sus conocimientos, liderazgo, presentacin y capacidad de resolver los problemas clnicos y asistenciales.

O B J E T I VO D E L P ROY E C T O

Con el presente trabajo se pretende realizar una revisin exhaustiva sobre la sesione de Entrega de Guardia. Se revisar ampliamente lo siguiente: Los objetivos acadmicos, asistenciales y operativos de la sesin de Entrega de Guardia. Los aspectos de organizacin y logstica de la sesin de Entrega de Guardia.

. . . . . . . . Los mtodos instruccionales ms frecuentemente utilizados en la . sesin de Entrega de Guardia.

La tcnica didctica recomendada, acorde al modelo educativo del Tec de Monterrey.

Analizar y dar a conocer los resultados educativos de esta actividad acadmica.

M E T O D O LO G A S O E S T R AT E G I A S

Los objetivos acadmicos, asistenciales y operativos de la sesin de Entrega de Guardia. Histricamente, los reportes de las entregas de guardia fueron creados para alcanzar las demandas de los sistemas jerrquicos de los hospitales pblicos. En muchos casos no haba quien atendiera las guardias, por lo que el jefe de servicio tena que asegurarse de la salud y seguridad de todos los pacientes. El reporte de guardia le proporciona al jefe del departamento la informacin necesaria para alcanzar este nivel de vigilancia. Actualmente, la entrega de guardia tiene una diversidad de propsitos para una amplia variedad de audiencias. Dichos propsitos se han evidenciado a medida de que la educacin se ha convertido en el principal objetivo. Tambin se pueden mencionar otros propsitos, como la evaluacin de residentes y la calidad de los servicios, la deteccin de eventos adversos, y la interaccin social. Los diferentes propsitos de la entrega de guardia son presentados de acuerdo a la siguiente clasificacin: a) educacin, b) evaluacin de residentes y de la calidad del servicio, c) deteccin y reporte de eventos adversos, d) asuntos no mdicos y e) interaccin social. A continuacin se ampliar cada uno de los propsitos anteriores, tomando en cuenta que la importancia relativa de cada uno, depender de los programas individuales, y podr determinar la forma en que se llevar a cabo la entrega de guardia. a) Educacin. Las metas educacionales a alcanzar con el reporte de entrega de guardia varan ampliamente, desde la enseanza basada en casos hasta la revisin y planeacin de la administracin del paciente, desarrollando habilidades de presentacin, destacando el tipo de abordaje del mdico general, desarrollando la curiosidad intelectual y

la investigacin, promoviendo las habilidades de toma de decisiones, as como del aprendizaje autodirigido. Adems, el reporte de entrega de guardia tambin es utilizado para ensear a los residentes algunos tpicos seleccionados, como la tica, que generalmente no forman parte del currculum. El aprendizaje basado en la solucin de problemas de pacientes reales, es la tcnica didctica ms frecuentemente utilizada en las sesiones de entrega de guardia. b) Evaluacin de residentes y de la calidad del servicio. Muchas veces, los reportes de entrega de guardia son utilizados por los profesores - tutores para evaluar la actuacin de los residentes. Entre lo que evalan se pueden mencionar, la actitud del residente, sus herramientas clnicas y la calidad de la atencin y cuidado brindados. Tambin sirve como una medida efectiva de la administracin de casos. A pesar de lo anterior, no se ha reportado un instrumento estructurado para conducir dichas evaluaciones. c) Deteccin y reporte de eventos adversos. Algunas veces se usa el reporte de entrega de guardia para detectar y reportar situaciones adversas, como podran ser las reacciones ante el uso de determinados medicamentos. Asi mismo sirve para reportar los incidentes, accidentes y problemas relacionados en la atencin al pacinte y su familia. d) Asuntos no mdicos. Aunque la discusin de asuntos no mdicos en el reporte de entrega de guardia casi nunca es reportada, la mayora de los programas generalmente los toma en cuenta. Algunos de los asuntos de ndole no mdica pueden ser de tipo social, personal, tica, poltica y econmica, as como relacionados con el costo efectividad y asuntos administrativos. Actualmente, el tiempo que se dedica a este tipo de asuntos durante las entregas de guardia no es reportado.

e) Interaccin social. An y cuando la interaccin social no es una meta explcitamente establecida, la entrega de guardia brinda una oportunidad para que los residentes y el profesorado (sus tutores) socialicen. En algunas ocasiones, durante las entregas de guardia, se sirve comida y bebida y se conduce la sesin (de entrega de guardia) en un ambiente un tanto informal, lo que permite una mayor interaccin social.

. . . . . . . . Los aspectos . Guardia.

de organizacin y logstica de la sesin de Entrega de

La organizacin de la sesin de entrega de guardia es presentada de acuerdo a la siguiente clasificacin: a) frecuencia, tiempo y duracin; b) participantes y liderazgo ; c) seleccin de casos y presentacin; d) mantenimiento de registros y e) seguimiento del paciente. a) Frecuencia, tiempo y duracin. La frecuencia de la entregas de guardia es uniforme con los programas. La mayor parte de las veces se hace en un tiempo predeterminado, cinco o ms veces a la semana. La entrega de guardia generalmente inicia antes de las 9 A.M. y dura aproximadamente una hora. En la mayora de los programas, se pasa visita antes de iniciar la sesin de entrega de guardia, lo que facilita la obtencin de informacin previa a la sesin. Se cree que de esta forma, la sesin puede enriquecerse con las contribuciones de los mdicos tratantes. b) Participantes y liderazgo . La mezcla de participantes y lderes vara grandemente de un programa a otro. El jefe del departamento o el coordinador acadmico estn en ms de la mitad de las sesiones. Los residentes de tercer ao son los que asisten con mayor regularidad, mientras que la asistencia de los residentes de primer ao vara mucho, debido a que tienen que atender otras sesiones. En algunas ocasiones, se recomienda invitar a las sesiones a otros mdicos de la comunidad a manera de enriquecer las mismas al tener una mayor variedad de puntos de vista, y con esto lograr entender mejor las fuerzas y debilidades de la prctica general. Sin embargo, hay quienes estn en contra de la presencia de personal fuera de servicio, residentes de primer ao o estudiantes de medicina, ya que su presencia puede inhibir la presentacin y discusin espontnea de casos. Sin embargo el ser una sesin con la participacin de los diferentes integrantes del equipo de salud lo hace mayormente enriquecedora. Los participantes tienden a ser rgidos en sus roles y en su forma de preguntar para obtener o dar informacin. La mayor parte de la informacin intercambiada es informacin de bajo nivel. Pocas preguntas que requieren una sntesis de la informacin del paciente y conocimientos mdicos son contestadas. La persona que dirige la entrega de guardia puede ser un profesor o el jefe de residentes. Es comn que se hagan crticas a la manera de conducir la sesin. Estas crticas pueden ser de forma secreta o manejarse abiertamente.

c) Seleccin y presentacin de casos. La presentacin y la forma de presentar los casos varan grandemente de un programa a otro, reflejando las preferencias del jefe de residentes ,del mdico tratante, del cooridnador acadmico o del Jefe del Departamento. Las presentaciones de caso pueden ir desde una breve presentacin de todos los casos, dndole un nfasis igual a cada uno de ellos, hasta presentaciones muy elaboradas de uno o dos casos interesantes. As mismo, el tiempo destinado a cada caso puede variar. d) Mantenimiento de registros. Se mantienen registros para diferentes propsitos, que pueden ser educacionales, como la evaluacin del contenido cubierto y seguimientos del paciente, o para servir como fuente de datos para investigacin. Los avances tecnolgicos han permitido registrar ms fcilmente la informacin generada durante las entregas de guardia y utilizar la misma para mltiples propsitos. Como ejemplo tenemos el programa informtico de Biogyn 2.0. e) Seguimiento del paciente. En algunas ocasiones, el diagnstico del paciente no se ha definido al momento de tener la sesin de entrega de guardia, por lo que es muy importante tener un seguimiento del paciente en las sesiones subsecuentes, lo anterior con el propsito de maximizar la educacin. Los mtodos instruccionales ms frecuentemente utilizados en la sesin de Entrega de Guardia. El mtodo instruccional ms frecuentemente utilizado durante las sesiones de entrega de guardia es la presentacin basada en casos, seguida de discusin. En un esfuerzo para mejorar la efectividad de la educacin, tambin son usadas variaciones de presentaciones basadas en casos. Por ejemplo, el director y el jefe de residentes pueden juntarse antes de la sesin de entrega de guardia para revisar casos y preseleccionar algunos puntos crticos para discusin. Sin embargo, las presentaciones basadas en casos tambin tienen ciertas limitaciones, como lo puede ser el formato estndar utilizado para la presentacin de los casos, que no necesariamente es el ptimo en cada caso. En un enfoque centrado en el estudiante, los residentes deberan determinar las metas de la sesin una vez que los casos hubieron sido presentados, y posteriormente formularse las preguntas basndose en dichas metas. Tambin es posible utilizar tcnicas de aprendizaje ABP. As como la educacin mdica, las sesiones de entrega de guardia se enfrentan a un dilema sobre su enfoque educativo. Dos orientaciones principales emergen de la revisin. Una se centra en la necesidad de incrementar el nivel de conocimientos del residente, y la otra en la necesidad de mejorar las habilidades para la solucin de problemas y manejo de informacin de los mismos.

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Adems de analizar y dar a conocer los resultados educativos de esta actividad acadmica. En una era de medicina basada en evidencias, la evidencia es tambin necesaria en la educacin para aligerar las prcticas educacionales existentes y para planear otras nuevas. Es pertinente y adems para estar de acuerdo a la era de la medicina basada en evidencias el incluir revisiones de artculos, boletines de los colegios y/o asociaciones mdicas, videos y dems instrumentos tiles para la adquisicin de conocimientos. Todo esto tomando en cuenta los niveles de cada uno de los alumnos de posgrado y no perdiendo de vista la amplitud y profundidad de la exposicin de cada uno de ellos.

R E S U LTA D O S Y CO N C LU S I O N E S

Informar los logros obtenidos tras la consecucin de los objetivos y de la aplicacin de la metodologa o estrategias. 1. Descripcin de los avances realizados. 2. Discusin de los logros en funcin de los objetivos planteados. 3. Reflexin sobre el proceso y sobre los aprendizajes obtenidos

Primero, los propsitos de la entrega de guardia varan ampliamente, la actividad ms valiosa es la relacionada con la educacin lo cual favorece enormemente a los mdicos residentes. Otro propsito importante que tambin fue mencionado es lo relacionado a la atencin del paciente y el proceso de evaluacin del programa y de los residentes. Sabemos que ciertas caractersticas de la organizacin, frecuencia y duracin puede variar entre programas as como los integrantes de la misma. Siguiendo con la discusin es importante validar las diferentes tcnicas instruccionales que sean de mayor utilidad para el proceso educativo y resultados clnicos que generen resultados prometedores. Aunque existe poca evidencia disponible sobre las sesiones de entrega de guardia, para resaltar su utilidad se debe establecer claramente el modelo educativo a seguir, es decir que promueva el aprendizaje activo, mantenga la continuidad y mejore los programas de investigacin. En otras palabras el aprendizaje deber estar centrado en el alumno.

Se requiere de cuatro reas claves para investigacin futura y de esta forma poder validar a la sesin de entrega de guardia como uno de los mejores momentos educativos del residente en formacin. Las cuatro reas son: 1. Caracterizar los tipos de enseanza-aprendizaje que deben utilizarse en estas sesiones. Estos modelos debern compararse con otras actividades clnicas como lo son la visita hospitalaria. Se conoce poco acerca de los niveles de satisfaccin de los participantes y de los factores motivacionales que operan durante la sesin de entrega de guardia. A pesar de que los alumnos lo consideran como una de las actividades de aprendizaje ms importantes, algunos siguen reportando prevalencia de sentimientos negativos hacia la sesin. Se deben analizar cuidadosamente las percepciones negativas y positivas de los residentes y profesores. Se requiere investigar los efectos sobre el conocimiento de los residentes, conductas y actitudes, as como mejora en los resultados del cuidado a la salud de los pacientes. Se necesita una investigacin multiinstitucional, tanto en hospitales pblicos y privados, para establecer nuevas lneas de investigacin educativa y mejorar el proceso educativo y valor agregado a los programas de residencia y especialidad.

2.

3.

4.

A pesar de que el enfoque principal de la entrega de guardia es en pacientes internados, existe una clara necesidad actual de establecer reportes, pero de pacientes en un contexto ambulatorio. La entrega de guardia en el contexto ambulatorio es un concepto relativamente nuevo y ofrece una amplia oportunidad para investigacin educativa y de limitacin de objetivos especficos de aprendizaje. Aunque las sesiones de entrega de guardia tradicionalmente estn diseadas como una actividad exclusiva de los residentes, con mucha frecuencia asisten estudiantes u otros. Las necesidades educativas y las caractersticas de aprendizaje de esta audiencia diversa son diferentes a la de los residentes, y por lo tanto necesitan evaluarse y estudiarse para obtener el mejor provecho en un mismo tiempo.

C A P I TA L I Z A C I O N

La sesin de entrega de guardia es una actividad acadmico asistencial de gran tradicin. No es solamente un ritual matutino o una oportunidad de los directores de programa para hacerse presente en las actividades de los

. . . . . . . . residentes. . Realmente es una valiosa oportunidad para el aprendizaje. As mismo representa para los residentes una oportunidad para ejercitar y
mejorar su conocimiento y liderazgo, habilidades de presentacincomunicacin y habilidades para resolver problemas. Las ventajas o su efectividad como herramienta educativa pudieran parecer anecdticas y sus propsitos frecuentemente implcitos y explcitamente definidos. Cada Director de programa decidir cual es la mejor estrategia para convertirse en un momento verdaderamente acadmico. Se requiere de una investigacin educativa formal para poder as establecer la efectividad educacional y clnica de la entrega de guardia.

F U E N T E S C I TA D A S

1.

Hemmer P. Using formal evaluation sessions for case-based faculty develpment during clinical clerkships. Academic Medicine. 2000; 75, 1216-1221 Amin Z. Morning report: focus and methods over the past three decades, Academia Medicine; 75, s1- s5 Core curriculum in Obstetrics and Gynecology Sixth Edition. Council on Resident Education in Obstetrics and Gynecology. 2000 Career Development in Academic Medicine: Your Journey to success. Association of professors of gynecology and obstetrics.

2. 3. 4.

A N E XO S

A continuacin se muestra un formato del listado de entrega de guardia del Hospital San jos Tec de Monterrey. LOS LISTA DE PISO 3 de septiembre de 2002

PISO Hab . 440 434 435 438 439 442 443 444 431 437 432 445 Mdico Tratante Dr. Rodolfo Trevio Dr. Jernimo Perez Dr. Fdo Gonzalez Dr. E. Arzamendi Dr. Saldaa Dr. Homero Salas Dr. Santiago Hernandez Dr. J.L. Iglesias Dr. Dante Navarro Dr. O. Cavazos Dr. Ernesto Gzz. Dr. Antonio Trevio Eda d 39 38 29 36 36 30 35 37 30 23 23 28 Dx. de Ingreso Prob cistitis intersticial Adenomiosis G3C2 Emb 38 sdg + 2CP G3C2 Emb 38 sdg + 2CP AdenoCa infiltrante de mama G1 Emb 38 sdg + DCP G3C2 + 40.1 sdg + RPM G6P4A1 + 38 sdg + TDPFL G2C1 + 38.2 sdg + PTDP G1 + 38.4 sdg + TDPFA G2P1 + 38.1 sdg + TDPFL G1 + 40.3 + TDPFL Procedimiento Estudio HTA O/C F, 2540, 8/9 O/C F, 2620, 8/9 + SPCB BTO de mama izq. + Cuadrantectomia O/C M, 2580, 9/10 O/C F, 2760, 9/9 P/E M, 2880, 9/9 O/C F, 3240, 9/10 P/E F, 2920, 9/10 P/E F, 3500, 9/9 O/C F, 3400, 7/9 Fecha 28/08/0 2 31/08/0 2 31/08/0 2 31/08/0 2 31/08/0 2 31/08/0 2 1/09/02 1/09/02 1/09/02 1/09/02 1/09/02 1/09/02 Segui m. Fernan do Guiller mo Guiller mo Monica Jess Fernan do Monica Gaby Gaby Pepe Jess Fernan do

AMBULATORIAS AM B. Mdico Tratante Eda d Dx. de Ingreso Procedimiento Fecha Segui m.

INTERCONSULTAS Hab .
MDICO TRATANTE

Eda d

DX. DE INGRESO

PROCEDIMIENTO

FECHA

Segui m.

INGRESOS Hab . 535 531 Mdico Tratante Dr. Enrique Segovia Dr. Fernando Lopez Eda d 36 30 Dx. de Ingreso Emb 38 sdg + Bradicardia Fetal G1 + Emb 37 sdg Procedimiento P/E F 2740 9/9 O/C F 3429 8/9 masa qustica intrabdominal Fecha 02/09/0 2 02/09/0 2 Segui m. Gaby Monica

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430 530 536

. . . . . . . . Dr.Rogelio Gzz. .
Dra. Martha Cortes Dr. Gerardo Iga

20 57 48

G1 + Emb 38 sdg + EP Miomatosis uterina Miomatosis Uterina + SUA CUARTO PISO

O/C F 3160 8/9 HTA HTA

02/09/0 2 02/09/0 2 02/09/0 2

Jess Fernan do Pepe

Hor a 8:00 8:00 10:0 0 10:0 0 12:0 0 Hor a 8:00

Mdico Tratante Dr. Raul Leal Dra. Erika Garcia Dra. Erika Garca Dra. Paula Hernndez Dr. Oscar Mendoza

Eda d 32 26 27 28

Dx. de Ingreso Endometriosis Quiste ovrico

Procedimiento LPS operatoria LPT O/C Crioterapia BTO de mama izq

Fecha 3/09/02 3/09/02 3/09/02 3/09/02 3/09/02

Segui m. Jose Pablo Guiller mo Monica Gaby

PRIMER PISO Mdico Tratante Dr. Csar Tijerina Eda d 47 Dx. de Ingreso Procedimiento BTO mama derecha Fecha 3/09/02 Segui m. Fernan do

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