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CNCER DA REGIO AMGDALIANA - Estudo Clnico

Estudamos em conjunto os neoplasmas da amgdala e respectiva loja porque muito raro encontr-los num perodo inicial, em que ainda no tenham ultrapassado os limites da tonsila. Em nosso meio estes tumores so raros. Ns os encontramos 17 vezes em um total de 3.479 pacientes atendidos na Associao Paulista de Combate ao Cncer, entre outubro de 49 a julho de 53. Constituram 0,48 % de nosso material. Assim os vimos com uma frequncia cerca de 4 vezes menor que a dos neoplasmas da lngua e soalho da boca. No entanto so, depois dos cnceres dos seios piriformes, os tumores que mais frequentemente incidem no faringe (excluindo-se os da base da lngua). ETIOLOGIA Atingem preferencialmente os homens: 14 homens para 3 mulheres em nosso material. A idade muito varivel. Os sarcomas ocorrem mais nos indivduos jovens, com menos de 30 anos; os carcinomas, depois desta idade. Como estes ltimos so os mais encontradios, a maioria dos pacientes se situa na 5 ou 6 dcada, idades preferenciais de ecloso destes tumores. A sfilis poderia, facilitar o aparecimento do cncer amigdaliano, quer pelas alteraes que o treponema pode imprimir mucosa, tornando-a leucoplsica, quer pela ao de certas substncias antiluticas (arsnico, mercrio, etc.) dotadas de efeito cancergeno e que se eliminam pelas mucosas onde podem se acumular. O problema muito controvertido e a incriminao da lues negada por vrios cancerologistas de renome. Os Ducuing crm no efeito nocivo do tabaco. Verificaram que o cncer amigdaliano incide entre os fumantes e, com maior frequncia, em correspondncia com o lado em que o indivduo costuma colocar o cigarro. Torna difcil apreciar-se devidamente a influncia desse elemento, dada a grande generalisao do hbito de fumar. O lcool poderia, sobretudo nas bebidas concentradas, pelo seu efeito custico, acarretar alteraes da mucosa amigdaliana, tornando-a predisposta. Nos nossos 17 doentes, 8 poderiam ser considerados alcolatras, pois que eram bebedores habituais de bebidas de alto teor alcolico (pinga). Acontece tambm que nesses alcolatras so comuns os estados carenciais vitamnicos que, por si ss, alteram a mucosa predispondo-a s neoplasias. No notamos influncia da profisso, hereditariedade ou nacionalidade neste particular. Remateremos dizendo que os cnceres amigdalianos ocorrem preferencialmente nos indivduos do sexo masculino, depois dos 40 anos, alcolatras ou fumantes inveterados e nos quais encontramos muitas vezes as mucosas com alteraes precancerosas (leucoplasia). PATOLOGIA A - PATOLOGIA MICROSCPICA: Os tumores malignos da regio amigdaliana podem ser de natureza epitelial - os carcinomas - ou de natureza conjuntiva - os sarcomas - Entre estes dois grandes grupos cabe um terceiro, prprio das regies de nosso organismo em que tecido epitelial e linftico entram em ntimo contacto, tal como ocorre em todo o anel de Waldayer: so os linfoepiteliomas. A maioria dos carcinomas de nossa regio do tipo espinocelular. Alguns com evoluo cutnea e formao de queratina; outros com evoluo mucosa. Menos frequentes so os basocelulares, em que as clulas tendem a tomar em alguns pontos uma disposio em palissada, e em que no encontramos entre elas as espculas de unio existentes no tipo anterior. Estes basocelulares (tambm denominados por alguns: carcinomas de clulas de transio) podem evoluir para o tipo anterior, constituindo os basoespinocelulares.

Os sarcomas derivam do rico estroma conjuntivo da regio: do parnquima linftico da amgdala. Os estudos de Custer mostram que os tumores linfticos so extraordinariamente instveis, que no existe entre eles limites precisos, sendo frequentemente observada a passagem de um tipo aparentemente distinto para outro. Da a grande divergncia na nomenclatura dos mesmos. Da as divergncias entre os diagnsticos quando feitos por patologistas diferentes, ou quando por um mesmo patologista mas com material colhido em pocas diferentes ou em pontos diferentes de um mesmo tumor. Poderemos grup-los todos sob a denominao genrica de "linfomas malignos", dos quais as formas mais encontradias na regio amigdaliana so os sarcomas linfoctico, sarcoma linfobltico e retculosarcoma. Os linfoepiteliomas de Regaud ou epiteliomas linfticos de Lemaitre so tumores formados por associao de clulas epiteliais e linfticas, mas em que apenas as primeiras sofrem transformaes malignas. So pois carcinomas dotados de linfotropismo. So de diagnstico histolgico difcil. Os carcinomas so os tumores malgnos mais frequentes da regio amigdaliana, constituindo mais de 80% dos casos (94% para Coutard; 64% para Zuppinger; 83% para os Ducuing). Em 2 dos nossos casos no foram feitos exames histolgicos. Nos 15 restantes encontramos 13 carcinomas, 1 sarcoma linfoblstico e 1 retculosarcoma. B - PATOLOGIA MACROSCPICA: Estes tumores podem se apresentar sob vrias formas: ulceradas, vegetantes e infiltrantes. As formas puras so raras. Habitualmente elas se associam e num mesmo tumor h partes que vegetam, partes que penetram os tecidos vizinhos e outras que se ulceram. a) Formas ulceradas - Podem se apresentar sob 2 tipos. As vezes a leso constituda por uma ulcerao pouco profunda, de bordas endurecidas e anfractuosas, talhadas pique ou elevadas e reviradas sobre os tecidos vizinhos, de fundo avermelhado carnoso e limpo ou ento recoberto por inducto sanioso, algumas vezes formando brotamentos em granulaes grosseiras. Sente-se pela palpao o endurecimento deste fundo tumoral e nota-se que ele sangra facilmente. Estas leses crescem rapidamente em superfcia; ultrapassam o pilar anterior e se espalham pelo veu mole. Outras vezes descem pelo sulco amigdaloglosso e invadem a base da lngua ou as pores posteriores do rebordo alveolar inferior. Mais raramente caminham para traz, ultrapassando o pilar posterior e invadindo o faringe. Outras vezes a leso ulcerada tende a crescer mais em profundidade que em superfcie. Forma ento extensas perdas de substncia, profundas crateras que mutilam nossa regio, destruindo a amgdala, amputando os pilares ou grande extenso do veu mole. So nestas formas que costumamos observar hemorragias cataclismicas, resultantes da eroso de grandes vasos. Tornam-se por vezes difceis de serem examinadas, porque a invaso em profundidade dos msculos mastigadores (sobretudo do pterigoideo interna) acarreta acentuada trismo. b) Formas vegetantes - Constituem brotamentos que crescem sobre a tonsila maneira de cogumelos de chapeu, isto , implantados por uma base alargada mas que eles ultrapassam, existindo entre o tumor e sua implantao um sulco mais ou menos acentuado que se percebe sobretudo com a ajuda de um estilete. A superfcie irregular e grosseiramente granulosa, com aspecto em couve-flor. Tendem a se achatar em consequncia da compresso das estruturas vizinhas s quais se modelam. Quando pequenos, podem tomar o aspecto de uma pastilha (forma esmagada de Castex). A superfcie ulcerada e sangra facilmente. Estes tumores podem tomar desenvolvimento tal que criam srios embaraos deglutio, respirao e fonao. c) Formas infiltrantes - Podem tambm se apresentar sob dois aspectos diferentes: 1: s vezes o tumor se inicia no fundo de uma cripta que ele aos poucos vai preenchendo e alargando, acabando por aparecer em sua superfcie sob a forma de granulaes avermelhadas e sangrantes; mas, ao mesmo tempo em que cresce para fora, avana para o interior do parnquima amigdaliano, em ritmo mais acelerado, formando um ndulo endurecido, bem perceptvel pela palpao, e que aumenta rapidamente de tamanho, invadindo as partes profundas da loja e ocasionando trismo e fixao da amgdala. Na fase inicial so difceis de serem surpreendidos se no se fizer cuidadosa palpao da amgdala; pode-se, ento, notar o ndulo em correspondencia com uma cripta

dilatada; dilatando-se ainda mais esta cripta com um estilete v-se em seu fundo os brotamentos da tumorao. 2: Outras vezes o tumor infiltra difusamente o parenequima tonsilar. Ento a amigdala se torna volumosa, de superfcie avermelhada, com marcado desenho vascular, s vezes lisa e outras lobulada. Nota-se pela palpao que sua consistncia est aumentada, embora no tanto quanto nos tumores dostipos anteriores. O istmo do faringe fica acentuadamente deformado por esta hipertrofia unilateral. Logo estes tumores se ulceram amplamente, quer em consequncia do trauma, quer devido infeco secundria. Este ltimo tipo de tumor que acabamos de descrever o que costumamos encontrar nos sarcomas e linfoepiteliomas. Os demais so encontrados nos carcinomas, onde predominam as formas vegetantes nos diferenciados e as infiltrantes nos indiferenciados. At aqui falamos dos aspectos das leses primrias. Digamos duas palavras sobre suas metstases: A regio amigdaliana muito rica em linfticos. Eles formam um plexo superficial que se continua com os das regies vizinhas (plato, base da lngua e faringe). A riqueza desse plexo aumenta medida que descemos do polo superior para o sulco glosso-amigdaliano, onde os linfticos se reunem em coletores principais que atravessam as paredes do faringe para alcanar os gnglios da cadeia jgulo-corotidiana, localisados logo abaixo e para traz do ngulo da mandbula. Alm disso os linfticos da amgdala constituem parte integrante do complexo anel de Waldayer e, por conseguinte, no somente se comunicam com os do lado oposto do faringe, como tambem alcanam os gnglios retrofaringeos. Decorre de tudo o que dissemos que os neoplasmas de nossa regio enviam mbolos metastticos para os ndulos da regio subangulo-mandibular do mesmo lado (os mais frequentes), para os ndulos subngulo-mandibulares do lado oposto (no to frequentes) e para os ndulos retrofaringeos, sobretudo laterais (pouco frequentes). Numa fase mais avanada estes primeiros filtros so ultrapassados e surgem outros ndulos neoplsicos ao longo de toda a cadeia jgulocarotidiana e mesmo das cadeias espinais. Os sarcomas alm da via linftica, costumam apresentar disseminao hematognica, dando metstases distantes, nos pulmes, mediastino, abdomen e ossos. O mesmo ocorre nos linfoepiteliomas. Por esta via hematognica podem se difundir difusamente por todo o corpo, recebendo a denominao de leucosarcomas, e as alteraes que ento ocasionam, tanto nos diversos orgos quanto no sangue circulante, criam condies que se prestam muito confuso com as leucemias, sobretudo com as leucemias linfticas (alis Custer mostrou que os linfomas e leucemias podem se associar em um mesmo indivduo e representar fases diferentes de um mesmo estado patolgico). O achado de ndulos metastticos constitui quase regra geral nos tumores da regio amigdaliana. So muitas vezes eles que despertam a ateno dos pacientes e os levam a nos procurar. O ponto de eleio a regio subangulo-mandibular do mesmo lado. Nos nossos 17 casos havia duas observaes incompletas, em que os gnglios no foram pesquisados. Nas 15 restantes eles foram encontrados em 13, das quais 9 os apresentavam na regio subangulomandibular do mesmo lado. Teloh observou adenopatia em 75,7% dos doentes. Em 11,2% deles ela era bilateral. Nos carcinomas os ndulos costumam ser pequenos, atingindo quando muito o tamanho de uma azeitona, duros, mveis, lisos, indolores. Podem confluir formando conglomerados polilobulados. Tendem a se fixar aos planos profundos dentro de um tempo relativamente curto e aos tegumentos que os recobrem, logo mais tarde, em consequncia dos processos de periadenite neoplsica ou inflamatria. Nos outros tumores os ndulos costumam ser mais volumosos, atingindo no raras vezes as dimenses de um punho. De superfcie lisa ou lobulada, duros e mveis, tambm logo se fixam aos planos adjacentes. Estes ndulos costumam ser menos consistentes que os dos carcinomas. Estas normas no so rgidas, pois que temos visto carcinomas com metstases volumosas e sarcomas com ndulos pequenos. Os ndulos quando abandonados sua evoluo, acabam por se fistulisar para a superfcie cutnea, abrindo-se em ulceraes crateriformes de fundo sanioso e de bordas elevadas e

avertidas, com aspecto em couve-flr. EVOLUO H diferentes tipos de cnceres amigdalianos. A evoluo varia de tipo para tipo, permitindo a distino de uma grande variedade de formas clnicas. O tipo que iremos descrever hipottico e representa, por assim dizer, uma sntese de todas as variantes que a clnica nos apresenta. H trs perodos na evoluo de um cncer da regio amigdaliana: perodo de incio, perodo de estado e perodo final. 1 - Perodo de inicio - No mais das vezes silencioso e o tumor evolui de maneira latente. Corresponde fase em que o tumor se encontra ainda bem delimitado, no tendo ultrapassado os limites da amgdala. Quero crer que a pouca sensibilidade da amgdala e o fato dela constituir um coxin que protege a leso contra estiramentos ou compresses, explique a indolncia desta fase inicial. Quando o tumor se extende para as regies visinhas e passa a participar das deformaes decorrentes da intensa movimentao dessas regies, ento ele se torna doloroso. As queixas desse perodo de incio, quando presentes, so vagas e imprecisas: sensao de prurido ou de saliva espessa parada na garganta; sensao de um mal estar indefinido, que no chega a ser doloroso, localisado sempre do mesmo lado do faringe. s vezes dr moderada e em pontadas, sobretudo por ocasio da deglutio. No raro que a ateno do paciente tenha sido despertada pela adenite que formou uma tumorao indolor na regio subngulo-mandibular de um dos lados, sem que, at ento, ele nada sentisse para o lado do faringe. muito raro surpreendermos casos neste perodo. O exame mostrar ento leses muito pequenas, bem delimitadas, que no ultrapassaram os limites da amgdala. H casos em que pela simples inspeco nada vemos. Mas, diante de uma histria persistente de perturbaes unilaterais no faringe e, sobretudo quando encontramos um enfartamento ganglionar subngulomandibular unilateral com caracteres de adenite neoplsica, torna-se necessrio no somente uma inspeco mas, principalmente, uma rigorosa palpao da amgdala. preciso que se levante a prega triangular com um afastador de pilar; preciso que se inspecione com muito cuidado o sulco glosso-amigdaliano e a fossa supratonsilar, porque, nessas regies, poderemos encontrar oculto um pequeno tumor. A palpao bidigital (o indicador de uma das mos sobre a amgdala e o da outra na regio subngulo-mandibular) poder revelar um pequeno ndulo endurecido, contido no interior do parnquima amigdaliano e que ainda no ocasionou deformaes da regio. Note-se se sobre este ndulo no existe uma cripta dilatada. Se existir, procure-se dilat-la ainda mais com um estilete abotoado e, em seu fundo, poderemos encontrar vegetaes neoplsicas. Em qualquer hiptese, qualquer tecido suspeito dever ser biopsiado para esclarecimento. H casos em que este perodo de latncia se prolonga por um tempo muito grande e o neoplasma atinge dimenses considerveis sem que os pacientes disso se apercebam. So casos que constituem, para o mdico e para o doente, verdadeiras surpresas e em que dificilmente compreendemos, se no levarmos em conta que geralmente se trata de pessoas de baixo nivel mental, como leses to desenvolvidas possam ter passado completamente desapercebidas. 2 - Perodo de estado - Agora a sintomatologia rica. ento que os doentes costumam nos procurar. O sintoma que domina o quadro a dor. Dor contnua, com perodos de acalmia e outros de exacerbao. Outras vezes em pontadas. Localisa-se na regio comprometida e se irradia sobretudo para o ouvido do mesmo lado. Os Ducuing chamam a ateno para a frequncia com que esses doentes costumam trazer um dos ouvidos arrolhado por algodo (sinal do algodo), com o que acreditam atenuar a dor reflexa. Outras vezes a dor irradia para a lngua ou para o rebordo alveolar. Se acentua consideravelmente por ocasio da deglutio. Vem em segundo lugar a disfagia. A deglutio se torna difcil, no somente em consequncia da

dor que ela acarreta como tambem devido s modificaes que a anatomia e a sensibilidade da regio farngea sofrem sob os efeitos do blastoma. Esta disfagia dolorosa leva rapidamente os doentes caquexia. Surge sialorra e os doentes babam a saliva que dificilmente conseguem deglutir. A voz pode se modificar, tornando-se "amigdaliana e mida", isto parecendo sair de uma garganta cheia de massas e saliva. Outras vezes fica "sibilante", em que os sons do s, z, ch e j so mudados pelos do chl e jl. Nos tumores infiltrantes logo se instala um trismo. Nos vegetantes e volumosos, surgem perturbaes respiratrias por obstruo da luz do faringe. Mas a dispnea pode tambm surgir como consequncia de uma propagao do tumor para o hipofaringe e laringe. Em alguns doentes surgem perturbaes auditivas. H casos em que atravez do seio de Tourtual um tumor infiltrativo pode atingir a regio tubria. Neste perodo a adenopatia raramente falha. Uni ou bilateral, de preferncia nas regies subngulo-mandibulares, podem ser discretas ou volumosas, formando, neste ltimo caso, tumoraes exuberantes que deformam acentuadamente a configurao do pescoo. A oroscopia nos mostra leses bem desenvolvidas que ultrapassam os limites da amgdala e que se apresentam com um dos tipos que j descrevemos antes. Naqueles casos em que um trismo acentuado torna impossvel a visualisao do faringe, a radiografia presta valoroso auxlio ao diagnstico, pois que a regio amigdaliana pode ser bem estudada em um filme de perfil, com a cabea extendida, e com a penetrao dos raios na regio subngulo-mandibular. A manobra de Valsalva executada no momento de se bater a chapa facilita ainda mais o exame de nossa regio. Nesse perodo de estudo os pacientes podem apresentar cefala tipo hipertensivo, decorrente da compresso de ambas as jugulares, naqueles casos em que existem metstases bilaterais desenvolvidas. 3 - Perodo final - As leses se extendem em ritmo acelerado, causando enormes perdas de substncia ou produzindo grandes vegetaes que fecham a garganta. As metstases se avolumam, se ulceram e formam extensas crateras de bordas reviradas e de fundo granuloso em couve-flor. Leso amigdaliana e metstase subngulo-mandibular podem se fundir em um s bloco que se lcera, formando trajeto fistuloso que pe o faringe em comunicao com o exterior. Ao mesmo tempo que, ocorrem estas coisas, as resistncias dos pacientes definham rapidamente e eles entram em caquexia. Neste perodo a dr se acentua e no cede mais aos opiceos. A deglutio se torna quase de todo impossvel. Surge ou se acentua a dispna, quer pela prpria falncia orgnica, quer pela obstruo das vias areas superiores. Logo sobrevem a morte, por asfixia, hemorragia, inanio ou intoxicao cancerosa; mais raramente por metstases distncia, porque o rpido evoluir destes tumores no d tempo para que elas se constituam. O perodo que vai da admisso ao bito muito curto. Quase sempre inferior a um ano. DIAGNSTICO DIFERENCIAL O diagnstico diferencial com os processos inflamatrios agudos das amgdalas, mesmo com aqueles que acarretam ulceraes do orgo, tais como a angina de Vincent, no costuma constituir dificuldade de grande monta. Isto porque todos estes processos tem evoluo rpida: surgem mais ou menos bruscamente, logo atingem um clmax e declinam e desaparecem; ao mesmo tempo se acompanham das reaes locais e gerais comuns aos processos infecciosos, tais como pirexia, mal estar geral, etc. O mesmo no se passa com as neoplasias que se instalam sorrateiramente e evoluem com certa lentido e em marcha sempre progressiva, e se acompanham de enfartamento ganglionar irreversvel.

No discutiremos o diagnstico diferencial com os tumores benignos, tais como os polipos mixomatosos, lipomas, papilomas, etc. porque a grande lentido da evoluo de tais tumores e o aspecto caracterstico que assumem torna fcil identific-los. Vamos nos deter um pouco sobre certas afeces que constituem realmente embaraos diagnsticos, mesmo para observadores experimentados. Diante de uma ulcerao amigdaliana de evoluo arrastada e que se mostra resistente aos tratamentos antinfecciosos locais e gerais precisamos, em nosso meio, pensar em 6 coisas: blastomicose, tuberculose, sfilis, leishmaniose, cncer e "anginas necrticas especiais" de Moure, Escat, Mendel, Delie, Brindel, Raoult, etc. Havendo hipertrofia acentuada da amgdala lesada, cumpre ainda lembrarmos das anginas hemopticas. 1 - Blastomicose: aqui que temos encontrado as maiores dificuldades. A blastomicose muito comum em nosso meio e muito polimorfa em suas exteriorisaes. Seu aspecto pode simular perfeitamente um cncer, tanto pela aparncia de sua leso mucosa, quanto pela repercusso ganglionar que a acompanha. Mesmo ao microscpio torna-se, por vezes, difcil distinguir estas duas afeces e j temos visto patologistas experimentados confundi-las. A forma mais encontradia de leso mucosa da blastomicose a que Rafael da Nova, em memorvel trabalho, apresentou no Primeiro Congresso Sul-Americano de O.R.L. sob a denominao de "forma ppulo-erosiva". uma exulcerao rasa de contornos policclicos mal definidos, por vezes de fundo arenoso, constitudo por pontilhado amarelado do tamanho de cabeas de alfinete, salpicado por alguns outros pontos vermelho-vivos (os primeiros so microabcessos e os segundo papilas drmicas desnudas). Estas leses se localisam preferencialmente nos festes interdentrios, mucosa jugal nas proximidades dos lbios para os quais frequentemente se extendem, abbada palatina e regio amigdaliana. Em menor nmero de vezes apresenta localisao mais posterior, nas paredes laterais ou posteriores do faringe e laringe. frequente encontrarmos leses mltiplas espalhadas pela mucosa da boca e faringe. A forma ppulo-erosiva, por extenso da necrobiose e por infeco secundria, pode se transformar na "forma ulcerativa", formando ulcerao de fundo granuloso irregular, grosseiro, e de base endurecida, onde o aspecto moriforme observado antes muitas vezes se dissipa. Imaginemos uma leso - isolada, deste tipo, localisada em nossa regio. Difcil ser, talvez mesmo impossvel, pelos meios semiolgicos de que dispomos, diferenci-la de um cncer. A dificuldade poder ser ainda aumentada pela adenite que acompanha tais leses e que pode ter o mesmo aspecto e distribuio que as neoplsicas. O prprio patologista pode esbarrar com as mesmas dificuldades, pois como acentua Mignone em sua colaborao ao trabalho de da Nova: "quando o infiltrado celular inflamatrio difuso muito extenso, os elementos celulares epiteliais dos prolongamentos em acantose, sofrem certas alteraes morfolgicas, tais como inchao e turvao do protoplasma, perda dos limites ntidos, as vezes uma certa dissociao e irregularidade na disposio. Estas modificaes imprimem ao processo caracteres que simulam at ponto um crescimento neoplstico maligno". Em casos desta natureza os seguintes elementos nos faro pensar mais em blastomicose que em cncer: a) Evoluo lenta do processo, cujo aspecto se mantem estacionrio ou quase estacionrio por vrias semanas, enquanto o cncer tende a evoluir mais rapidamente. b) Hbitos dos doentes: os bastomicticos so quase sempre lavradores que tem o costume de mascar pontas de capim, onde se admite que possa estar o parasito. c) Possvel associao com outras leses semelhantes a esta que nos preocupa, ou mesmo com caractersticas mais definidas da blastomicose (procur-las sobretudo nos festes interdentrios). d) A poliadenite cervical que, embora possa ser idntica neoplsica, na blastomicose costuma ser mais intensa e mais extensa. Diz da Nova que os primeiros ganglios a serem atingidos so os submaxilares e os parotidianos; depois engorgitam os da cadeia jugular, os supraclaviculares, os axilares e inguinais e, por fim, os torxicos e abdominais. Importante notar-se que tais gnglios

tendem a se fistulisar, dando sada a exsudato caseoso, e a se cicatrsar expontaneamente ficando a pele que recobre a fstula arroxeada, pregueada e endurecida como na escrfula. No isto que acontece nas adenites neoplsicas quando fistulisadas, pois que pela abertura cutnea crescem massas tumorais formando vegetaes em couve-flor. e) Na blastomicose a radiografia dos pulmes pode mostrar alteraes caractersticas desta micose. f) A prova teraputica: sabe-se que as leses blastomicticas regridem espetacularmente sob a ao das sulfas, sobretudo da sulfapiridina a meu ver. Mas, h casos resistentes droga. Nestes, os efeitos da Roentgenterapia nada nos esclarecem pois que, maneira dos cnceres, temos visto certas leses blastomicticas resistentes s sulfas reagirem bem sob os efeitos da Rxt. Torna-se necessrio, em tais casos, repetir a biopsia at que o patologista encontre elementos mais seguros para firmar um diagnstico, tais como o achado de parasitos nos cortes histolgicos. Mesmo assim, preciso se pensar na possibilidade da associao de cncer e blastomicose. 2 - Tuberculose: As ulceraes tuberculosas isoladas da amgdala so raras. Mais comuns em pessoas jovens. So secundrias tuberculose pulmonar. Formam ulceraes rasas, de bordos descolados, anfractuosos, de fundo atnico. Aps adrenalisao da regio salientam-se mais os grnulos de Trelat em seus contornos e seu leito. A mucosa da vizinhana, sobretudo da abbada palatina, mostra-se intensamente descorada e com tonalidade amarela. uma leso dolorosa. Assim pois, a falta de infiltrao do leito, a atonia da lcera, a anfractuosidade de seus bordos, a palids da mucosa bucal e a intensa disfagia dolorosa, so elementos que fazem pensar em tuberculose. A baciloscopia e a radiografia dos campos pulmonares esclarecem as dvidas. 3 - Sfilis: o protosifiloma e a goma da amgdala se prestam confuso com o cncer. O cncro amigdaliano sensivelmente mais frequente nas mulheres do que nos homens, ao contrrio do cncer. Surge 3 a 6 semanas aps o contacto infectante e aps um perodo aproximado de 10 dias, em que o paciente vinha sentindo dor unilateral na garganta, acentuada pela deglutio. A dr aumenta e surge a leso sob a forma de ulcerao de bordas elevadas e endurecidas e de fundo rseo acinzentado, recoberto por material caseoso e com pouca tendncia ao sangramento. A amgdala em que ele se localisa torna-se avermelhada, hipertrofiada, podendo atingir o dobro do volume da outra, e fica homogeneamente endurecida, como bem se nota pela palpao. O pilar anterior tambm se torna avermelhado e edemaciado. uma afeco dolorosa e que se acompanha de quadro febril que pode atingir at 39. Acompanha-o uma acentuada adenopatia que deforma e abala a regio subngulo-mandibular homolateral, e que logo se extende para as cadeias carotidiana, espinal, supraclavicular e se generalisa. Muito importante o achado da ganglio supratrocleano hipertrofiado. Os ndulos so duros, lisos, e os mais volumosos so dolorosos palpao. Abandonados a se mesmos estes cncros se curam expontaneamente aps 2 a 6 semanas. Mas, a adenopatia persiste ainda por muitos meses. O cncro da amgdala se presta confuso com um sarcoma ulcerado; mas, sua evoluo mais rpida, os fenmenos flogsticos acentuados, e tende para a cura expontnea ao fim de algumas semanas. Nos casos duvidosos as reaes de Bordet-Wasserman a partir do 15. dia e a pesquisa do treponema ao ultramicrocspio, sobretudo no lquido sero-sanguinolento obtido por puno de um gnglio, servem para esclarecer o diagnstico. preciso lembrar que sfilis e cncer podem se associar. preciso lembrar tambm que o cancro pode ter uma evoluo silenciosa, sem febre nem dor, e que ele se segue pela eflorescncia do secundarismo lutico ao fim de algum tempo. A goma circunscrita da amgdala rara. Mais comum o sifiloma difuso. Ambos ocorrem com frequncia muito inferior a dos cnceres. A infiltrao gomosa envolui em 4 perodos: flogstico, amolecimento, ulcerao e reparao. Esta evoluo se processa silenciosamente, sem dor nem febre, em um a dois meses. A ulcerao gomosa tem aspecto caracterstico: so crateras arredondadas, de bordas talhadas a pique, nem finas nem descoladas, nem elevadas, parecendo apenas talhadas a corte de bisturi. A mucosa da vizinhana se mostra avermelhada, cercando a lcera de uma aurola rubra que se dissipa insensivelmente nas regies vizinhas. O fundo revestido por exsudato amarelado semelhante s secrees seropurulentas de uma coriza aguda.

No apresentam tendncia ao sangramento. O tecido amigdaliano que suporta a leso gomosa torna-se firme, mas nunca com a consistencia lenhosa das infiltraes neoplsicas. Como dissemos, mais frequente o achado de mltiplas leses gomosas, que confluem e se ulceram, formando extensas perdas de substncia de contornos policiclicos, como consequncia da fuso de vrias leses circulares. Nesta multiplicidade de leses gomosas caracterstico o polimorfismo de suas fases evolutivas, pois que ao lado de zonas em Gaseificao, encontramos outras extensamente ulceradas e outras marchando para a cicatrizao. Estas leses respondem prontamente ao tratamento especfico, o que constitui por vezes um verdadeiro teste de confirmao diagnstica. A reao de Bordet-Wasserman pode ser negativa. Ademais, a positividade desta reao, como acentua Darier, indica apenas que o indivduo sifiltico e no que o seja a leso que estamos observando. A goma no tem repercusso ganglionar. Assim pois, a evoluo silenciosa das leses dentro de um perodo de tempo relativamente curto (1 a 2 meses), com tendncia expontnea cicatrizao, sem repercusso ganglionar, a frequente positividade das reaes sorolgicas para lues e, sobretudo, a pronta resposta aos ioduretos, so elementos que excluem a possibilidade de uma neoplasia. Evidentemente para tanto muita concorre tambm o aspecto caracterstico das leses luticas, com seus bordos talhados a pique, debruados de orla avermelhada, ao lado de outras leses em fase de Gaseificao ou de franca cicatrizao. Mas h casos em que o quadro se mscara pela infeco secundria e se torna necessrio recorrer ao microscpio para esclarecer sua natureza. 4 - Leishmaniose: muito rara a sua localisao nas amgdalas. O ponto de partida do processo geralmente est na poro anterior do septo nasal. Da as leses se extendem para o nasofaringe, invadem o veu mole, pilares, abbada palatina e descem para o hipofaringe e laringe. Nota-se que suas leses tendem a fugir das amgdalas que so raramente atingidas por elas. Mas h casos descritos com esta localisao. As leses leishmaniticas buco-faringeas formam extensas ulceraes grosseiramente granulosas e plidas, de aspecto lardceo, contornos mal definidos, percorridas frequentemente por sulcos que separam os mameles vegetantes. Podem assumir o aspecto poliposo. No tendem a infiltrar os planos profundos e os rgos que elas atacam conservam sua mobilidade, a no ser quando, em consequncia do tratamento, uma extensa fibrose cicatricial substitui as leses em atividade. No se acompanham de adenite e evoluem por tempo muito prolongado, que se conta em anos. Alm disso so precedidas pela leso cutnea, a denominada "ferida brava" e ocorrem em pessoas que residem em zonas em que ela grassa endemicamente. A intradermo-reao de Montenegro contribui para esclarecer os casos duvidosos. 5 - As "amigdalite especiais" (tambm conhecidas sob as denominaes de: Amigdalite crptica ulcerosa, Amigdalite ulcerosa, Amigdalite folicular aguda): ocorrem preferencialmente nos jovens e tem um incio silencioso, sem febre, sem adenopatia e sem disfagia aprecivel. Inicialmente a amgdala se torna tumefeita e dolorosa ao toque. Trs a cinco dias depois ela se ulcera formando uma leso de bordos tumefeitos, talhados a pique, descolados, de configurao circular, causando uma perda de substncia que pode destruir quase toda a amigdala. A ulcerao se recobre de uma polpa branco amarelada, sem falsas membranas, lembrando uma cauterisao trmica em fase de eliminao. Seu fundo anfratuoso. As vezes as ulceraes so mltiplas e confluentes. Nesta fase ulcerada o restante do tecido amigdaliano, bem como as regies visinhas conservam colorao normal. Pode existir adenopatia subngulo-mandibular pouco acentuada e dolorosa. Estas amigdalite podem se prestar confuso com alguns sarcomas de rpida evoluo. Teremos necessidade de recorrer biopsia. 6 - Quanto as anginas hemopticas, elas constituem exteriorisao faringea de um estado geral alterado. As afeces no so unilaterais. Comprometem ambas as amgdalas e comumente outras regies da cavidade bucal ou faringea. Alm disso os exames hematolgicos esclarecem facilmente sua natureza. Contudo algumas delas, tais como as das leucemias linfticas e monocticas podem constituir formas especiais de linfomas malignos, conforme os estudos de Custer. TRATAMENTO No nosso intuito, nesse trabalho meramente clnico, entrar detalhadamente no mrito desta questo. Apenas duas palavras. O tratamento cirrgico das leses amigdalianas est abandonado.

Ele se restringe apenas as pequenas leses, bem delimitadas, e constituir em uma amigdalectomia alargada, ou em uma exrese eletrocirurgica ampliada. Mesmo para as metstases que, como sabemos pouco ou quase nada respondem ao tratamento pelas irradiaes, a cirurgia, isto , o esvaziamento cervical, tem aqui indicao muito restrita, porque estes tumores costumam dar metstases bilaterais e, sobretudo, porque ha sempre possibilidade de estarem atingidos os gnglios retrofaringeos que so inaccessveis cirurgia. Assim sendo, o tratamento dos neoplasmas amigdalianos quase do domnio exclusivo da radioterapia. Tanto a curieterapia quanto a roentgenterapia tem suas indicaes aqui. De um modo geral notamos que h uma certa preferncia pela roentgenterapia pela tcnica das irradiaes protraidas de Coutard, em fogo cruzado, complementada as vezes por irradiaes intraorais. Os adeptos da curieterapia, empregam-se sob a forma de radioterapia intersticial, quer com agulhas, quer como sementes de substncias radioativas, ou pela tcnica da telecurieterapia, quando dispem de uma possante fonte de radium. Os roentgenterapeutas batem-se pela superioridade de sua tcnica, porque no expe os pacientes aos riscos que podem ocasionar as agulhas implantadas nas proximidades do campo de irradiao, bem como pelas dificuldades de se manter em posio agulhas colocadas em uma regio de to intensa mobilidade como a amigdaliana. Por outro lado, os curieterapeutas alegam que sua arma mais destrutiva para o tumor e menos lesiva para os tecidos vizinhos que o envolvem. Quer se empregue uma, quer outra, necessrio sempre que as irradiaes sejam dirigidas tambm sobre os territrios ganglionares, pois que, como dissemos, as possibilidades da cirurgia so precrias aqui e, alm do mais, as metstases sarcomatosas e de alguns carcinomas pouco diferenciados reagem bem s irradiaes. PROGNOSTICO muito sombrio. Os linfomas malignos costumam responder prontamente s irradiaes com uma cura aparente. Mas logo recidivam ou do metstases distantes inaccessveis a qualquer teraputica. Christoforidis acha que, aps os cnceres esofagianos, os amigdalianos so os de pior prognstico. No entanto Coutard acha que o prognstico relativamente favorvel, pois que obteve 32% de cura cinco anos em 65 casos no selecionados, com roentgenterapia externa. Berven em 13 linfoepiteliomas da amgdala obteve 8 curas com sobrevida de 5 ou mais anos. Este mesmo autor cita 34% de cura 5 anos em 49 linfosarcomas. Martin e Sugarbaker acham o prognstico melhor para os epiteliomas de clulas de transio e linfosarcomas do que para os espinocelulares. Ward e Hendrick concordam com Martin mas acham que os linfoepiteliomas, que so os tumores mais radiosensveis desse grupo, so tambm os que oferecem os piores prognsticos. Teloh em um grupo no selecionado de 161 doentes obteve apenas 7,2% de sobrevida de mais de 5 anos. H uma grande srie de fatores que influem no prognstico. Evidentemente, quanto mais extensa a leso, mais difcil sua cura. Infelizmente os tumores amigdalianos j so vistos em fase avanada da evoluo, em que as possibilidades de cura so remotas. Por outro lado agrava seriamente o prognstico o achado de metstases, o que constitui quase regra geral nesses tumores. Alm desses elementos e de outros relacionados com o estado geral dos pacientes, tem grande importncia, como j ficou dito, o tipo histolgico das leses. De modo global as estatsticas de cura com sobrevida de mais de cinco anos oscilam ao redor de 30%. RESUMO

O A. faz um estudo dos casos de cncer da regio amigdaliana observados entre Outubro 49 a julho 53, na Associao Paulista de Combate ao Cncer (Hospital Santa Cruz). Durante este perodo ocorreram 17 casos entre os 3.479 doentes que procuraram aquela instituio, o que corresponde a 0,48% da totalidade dos casos atendidos. 14 eram homens e 3 mulheres. Entre estes 17 doentes havia 8 alcolatras. Os tumores da regio amigdaliana se repartem em 3 grupos principais: carcinomas, sarcomas e linfoepiteliomas. Os carcinomas constituem a grande maioria dos casos, mais de 80%. Na presente srie lia dois casos que no tiveram comprovao histopatolgica. Dos 15 restantes, 13 eram carcinomas, 1 sarcoma linfoblstico e 1 retculosarcoma. Estes tumores, como em geral os das vias aero-digestivas superiores, podem se apresentar sob 3 formas macroscpicas: ulcerada, vegetante e infiltrante. As formas puras so raras; o comum que todas elas se associem. A incidncia de metstases costuma ser muito elevada aqui. Em 15 dos casos do A. elas foram pesquisadas e estavam clinicamente presentes em 13. Estes tumores evoluem em 3 perodos: inicial, de estado e final. O perodo inicial costuma ser silencioso e de longa durao, justificando porque os doentes habitualmente so vistos j em uma fase avanada da evoluo. Na discusso do diagnstico diferencial o A. se detem um pouco neste diagnstico com a blastornicose, to frequente em nosso meio. Em seguida tece rpidas consideraes sobre o tratamento e prognstico. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1 - Cancer, Diagnosis, Treatment and Prognosis - Ackerman & Regato - The C. V. Mosby Co., 1947 - Pgs. 361-70. 2 - Tumors of the head and neck - Ward & Hendrick - The Willians & Wilkins Co. 1950 - Pgs. 427434. 3 - Les tumeurs malignes des voies aro-digestives suprieures - Ducuing & Ducuing-Masson & Cie. Ed. - Paris 1949: a) Tumeurs Malignes Du Pied Du_ Pilier Anterieur Du Voile Du Palais - Pgs. 270-8, b) Tumeurs Malignes Du Sillon Amygdalo - Glosse - Pgs. 278-296. c) Tumeurs Malignes De L'Amygdale Palatine - Pgs. 296-330. 4 - Pathologie de l'amygdale - Maduro, R. - Masson & Cie, Paris - 1953 - Pgs. 272-294. 5 - Encyclopdie mdico chirurgicale oto-rhino-laryngologie, 1951 a) Tumeurs Malignes Du Pied Du Pilier Anterieur Du Voile Du Palais - 20595, Pgs. 1-7. b) Tumeurs Malignes Du .Sillon Amygdalo - Glosse - Pgs. 278-296. Pgs. 1-3. 6 - Cancer of the tonsil - Teloh, H. A. (Pondville Hosp., Walpole, Mass.) - A.M.A.' Arch. Surg. 65:693-701, Nov. 1952. 7 - The interrelationslaip of Hodgkin's dsease and other lymphatic tumors - Custer, R. P. and Bernhard, W. G. (Froco The Army Institute of Pathology, Washington, D. C., and The Laboratories of Presbyterian Hospital in Philadelphia) - Extracted froco the American Journal of Medical Sciences, 216, 625-642, Dec. 1948. 8- Primer Congreso Sud Americano de Otorrinolaringologia (B. Aires, Abril 21-25 de 1940 "Formas Oto-Rino-Laringologicas das Blastomicoses - Nova, R. da - So Paulo, Brasil - Pgs. 283422.