Soporte Vital Básico y Avanzad Oen Adultos

PT-15 Protocolo de RCP ADULTO
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SOPORTE VITAL BSICO Y AVANZADO EN ADULTOS
SERVICIO DE URGENCIAS
HOSPITAL VIRGEN DE LOS LIRIOS ALCOY
NOVIEMBRE 2007

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1. DEFINICIONES Definimos parada cardaca o parada cardiorrespiratoria (PCR) al cese brusco, inesperado y potencialmente reversible de la circulacin y de la respiracin espontneas, e implica el cese de la actividad mecnica del corazn. La PCR recuperable debe diferenciarse de la detencin de funciones vitales que tiene lugar en el proceso de muerte natural como consecuencia del envejecimiento biolgico o de la evolucin terminal de una enfermedad. La reanimacin cardiopulmonar (RCP) es un conjunto de medidas destinadas a revertir el estado de PCR, sustituyendo primero, para intentar restaurar despus, la respiracin y la circulacin espontneas, con el objetivo fundamental de recuperar las funciones cerebrales completas. El trmino soporte vital (SV) amplia el concepto clsico de RCP, incluyendo no slo las maniobras de soporte ventilatorio y circulatorio sino tambin las medidas de prevencin del PCR, la alerta a los servicios de emergencia y la intervencin precoz (apertura va area, posicin lateral de seguridad...) . En funcin del material disponible y de los conocimientos y habilidades necesarias, tenemos dos tipos de soporte vital: bsico (SVB) y avanzado (SVA). CADENA DE SUPERVIVENCIA O DE LA VIDA El conjunto de acciones que permiten que una vctima que ha sufrido una muerte sbita pueda sobrevivir se llaman cadena de supervivencia o de la vida. Est formada por cuatro anillas (Fig. 1) : 1 anilla: incluye la prevencin del PCR, y una vez se ha producido, la deteccin precoz y activacin del sistema de emergencia. 2 anilla: inicio precoz de las maniobras de RCP. Esta medida puede duplicar o triplicar la supervivencia en el PCR por fibrilacin ventricular (FV) 3 anilla: Desfibrilacin precoz. La RCP ms desfibrilacin practicada en los 3-5 minutos posteriores al paro puede conseguir unas tasas de supervivencia entre el 49 % y el 75 %. Cada minuto de retraso en la desfibrilacin reduce en un 10 % - 15 % la probabilidad de supervivencia al alta del hospital. 4 anilla: soporte vital avanzado y cuidados postresucitacin. FIG. 1

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2. SOPORTE VITAL BASICO (SVB) El trmino soporte vital bsico (SVB) hace referencia a las dos primeras anillas. Incluye las medidas de prevencin y diagnstico precoz del PCR, la activacin del sistema de emergencia mdica (SEM), y la prctica de RCP bsica : apertura de la va area, ventilacin y oxigenacin y compresiones torcicas; todo ello sin ningn equipo ni material. Estos pasos se resumen en el Algoritmo de SVB. (Fig. 2)
ALGORITMO SVB
PACIENTE INCONSCIENTE
Gritar y sacudir
Valorar respuesta SI NO Busque ayuda
Maniobra Frente-mentn Ver, Or, Sentir
Apertura va area
10 segundos
Comprobar respiracin
SI
NO Llamar al 112 30 compresiones
Posicin Lateral de seguridad
2 ventilaciones
Continuar RCP 30:2 hasta que llegue ayuda

FIGURA 2. ALGORITMO SVB

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El algoritmo general para el SVB se ha simplificado en esta ltimas recomendaciones, con el objetivo de facilitar su retencin y aplicacin a la poblacin general (adultos y nios) y en la mayora de circunstancias. Lo primero que se debe hacer es asegurar un entorno seguro para el reanimador y la vctima (hay peligro?). Despus: A.- Valorar la reactividad Nos acercaremos a la vctima y movindole los hombros con suavidad, le preguntaremos en voz alta y fuerte como se encuentra. Si responde o se mueve: Dejaremos a la vctima en la misma posicin en la que la hemos encontrado (siempre y cuando no resulte peligrosa) y si es necesario, pediremos ayuda. Regularmente valoraremos su estado. Si no responde gritaremos pidiendo ayuda . B.- Permeabilizar la va area Para valorar la ventilacin deberemos primero permeabilizar la va area. Colocaremos nuestra mano sobre su frente y suavemente inclinaremos su cabeza hacia atrs. Simultneamente, con la punta de nuestros dedos bajo su barbilla elevaremos la mandbula con la finalidad de abrir la va area. Es la llamada maniobra de frente-mentn. C.- Ventilacin Para valorar la ventilacin deberemos mantener la va area abierta, observar los movimientos del trax, y/o escuchar posibles ruidos respiratorios y/o sentir su aliento en nuestra mejilla. Las tres acciones que realizaremos simultneamente son ver, or y sentir. Los movimientos respiratorios agnicos (gasping) no se consideran como movimientos respiratorios. Todas estas maniobras se valoraran en un tiempo aproximado de 10 segundos antes de decidir si la vctima respira con normalidad. a) Si la vctima respira con normalidad: Posicin lateral de seguridad La obstruccin de la va area por desplazamiento de la lengua hacia atrs, cuerpos extraos, secreciones o vmitos es mucho ms frecuente en los pacientes inconscientes que respiran espontneamente. Para evitar estas complicaciones colocaremos a la vctima en posicin lateral de seguridad.

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POSICION LATERAL DE SEGURIDAD
b) Si la vctima NO respira con normalidad: RCP 30:2 Iniciaremos las maniobras de RCP con la aplicacin de compresiones torcicas, a un ritmo aproximado de 100 ppm , aplicadas en el centro del trax, y alternadas con la ventilacin con una relacin 30 compresiones por 2 ventilaciones. Seguiremos as hasta que: 1. La vctima se recupere 2. Llegue el servicio de emergencias ( SEM) 3. Estemos exhaustos Por lo tanto, los reanimadores, descartado el peligro y valorada la vctima, activaran el sistema de emergencia y comenzarn las maniobras de RCP si la vctima no est consciente y no respira normalmente (especialmente si observan una respiracin agnica). No es necesario buscar signos indirectos de circulacin o palpar el pulso central para diagnosticar un paro cardiorrespiratorio. Las maniobras de RCP se iniciaran con las compresiones torcicas. Fuera del hospital, el reanimador utilizar una nica

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relacin compresiones: ventilaciones de 30:2, tanto para adultos como para nios (excluidos los lactantes), y la misma relacin se utilizar para adultos en el mbito hospitalario. Esta relacin nica se ha diseado para simplificar la enseanza, para promover la retencin de las habilidades, para aumentar el nmero de compresiones administradas y para reducir sus interrupciones. En nios, cuando haya dos socorristas o un reanimador profesional, la relacin ser 15:2. 2.1. TECNICA DE COMPRESIONES TORCICAS Nos situaremos a un lado del paciente que permanecer en decbito supino y sobre una superficie dura e identificaremos el centro del trax, sin perder tiempo en buscar puntos de referencia. Aqu aplicaremos una mano sobre la otra con los dedos entrelazados, mantendremos los brazos rectos y no aplicaremos ninguna presin sobre la parte superior del abdomen y/o costillas. Comprimiremos en lnea recta sobre el esternn, utilizando el peso de nuestro cuerpo. Ejerceremos una presin para desplazar el esternn unos 4-5 cm, que luego retiraremos sin perder el contacto de nuestras manos con el paciente. Repetiremos esta secuencia a un ritmo aproximado de 100 compresiones por minuto. Despus de cada compresin hay que dejar que el trax se expanda completamente, dedicando el mismo tiempo a la compresin y a la relajacin (relacin compresin : relajacin 1:1). Despus de 30 compresiones torcicas, aseguraremos la apertura de la va area y realizaremos dos insuflaciones .
Entrelazar los dedos de las manos
Presionar el esternn descendindolo 4-5 cm

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2.2. TECNICA DE VENTILACION Nos aseguraremos de que la cabeza est ligeramente inclinada hacia atrs y elevada la mandbula (maniobra frente-mentn) . Con los dedos pulgar e ndice de la mano que se aplica en la frente cerraremos las fosas nasales de la vctima. Realizaremos una inspiracin y ajustaremos nuestros labios a su boca, asegurndonos un perfecto sellado en caso de aplicar ventilacin boca-boca.
Despus de 30 compresiones apertura de la va area con la maniobra frente-mentn
Soplar firmemente en la boca mientras vemos cmo se expande el trax
Retirar la boca de la victima y observar como el trax desciende a medida que sale el aire

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Efectuaremos dos insuflaciones, cada una de las cuales deber ascender y descender el trax de la vctima. La insuflacin de aire deber durar 1 segundo. Manteniendo la misma inclinacin de la cabeza y traccin de la mandbula, retiraremos nuestra boca y abriremos las fosas nasales para facilitar la espiracin pasiva, comprobando el descenso de la caja torcica. Se sabe que una ventilacin con volumen minuto reducido puede mantener una oxigenacin y ventilacin efectivas durante la RCP. En el adulto, los volmenes aconsejados son de 500-600 ml (6-7 ml/kg). No se recomienda realizar de forma rutinaria el examen del interior de la boca previo a la ventilacin. Slo en caso de que la primera insuflacin resulte inefectiva y comprobando tambin que la posicin del cuello es la adecuada. La ventilacin con aire espirado del reanimador es efectiva, pero la FiO2 es solo del 0.16-0.17, por lo que deber ser reemplazada lo antes posible por ventilacin rica en O2 . Una mala tcnica puede producir distensin gstrica y riesgo de regurgitacin y aspiracin pulmonar de contenido gstrico. Aunque la transmisin de enfermedades infecciosas es muy improbable durante la ventilacin boca a boca, existe el riesgo terico de contagio de tuberculosis, herpes, HIV, hepatitis B. Uno de los dispositivos barrera ms utilizados es la mascarilla facial de bolsillo o pocket mask. Se trata de una mascarilla transparente, similar a la mascarilla de anestesia que se acopla a la cara del paciente y que dispone de una vlvula unidireccional que aleja el aire espirado de la victima de la cara del reanimador. Algunos modelos disponen de toma para O2 . En los pacientes con PCR de probable etiologa respiratoria: nios, ahogados, intoxicados, traumticos, quemados, etc, se recomienda realizar 1 minuto de RCP antes de solicitar ayuda (si slo hay un reanimador), e iniciar las maniobras con 5 ventilaciones antes de las compresiones torcicas. Se recomienda que las personas sin formacin, si no quieren o no pueden hacer ventilacin boca a boca, practiquen RCP realizando slo compresiones torcicas a un ritmo de 100 por minuto. 2.3. OBSTRUCCIN DE LA VA AREA POR UN CUERPO EXTRAO (OVACE) ATRAGANTAMIENTO La obstruccin de la va area por un cuerpo extrao (OVACE) es una causa de muerte accidental poco comn pero potencialmente tratable. Cada ao, aproximadamente 16.000 adultos y nios en el Reino Unido reciben tratamiento en urgencias por una OVACE. Afortunadamente, menos del 1% de estos incidentes tienen consecuencias fatales. La causa ms comn de atragantamiento en adultos es la obstruccin de la va area producida por alimentos. En nios y bebs, la mitad de los casos de atragantamiento notificados tienen lugar mientras el nio est comiendo, y los dems episodios de atragantamiento son provocados por objetos como monedas o juguetes. Las muertes por atragantamientos en bebs y nios de corta edad son poco frecuentes; en el Reino Unido, entre 1986-1995 se notific una media de 24 muertes al ao, y ms de la mitad de esos nios tenan menos de un ao. Como la mayora de los

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casos de atragantamiento estn relacionados con la comida, normalmente hay testigos. Por lo tanto, suele haber una oportunidad de intervencin temprana mientras la vctima an puede responder.
Tabla 1. Diferenciacin entre una obstruccin grave o leve de la va area por cuerpo extrao
Reconocimiento Como el reconocimiento de la obstruccin de la va area es la clave del xito, es importante no confundir esta emergencia con un desmayo, ataque al corazn u otra dolencia que pueda provocar sbitas dificultades respiratorias, cianosis o prdida de conciencia. Los cuerpos extraos pueden causar una obstruccin leve o grave de la va area . Los signos y sntomas que permiten diferenciar una obstruccin de la va area grave de una leve se resumen en la Tabla 1. Es importante preguntar a la vctima consciente: Te ests atragantando? Secuencia de actuacin en la OVACE (atragantamiento) de un adulto (Esta secuencia es asimismo vlida para nios de ms de un ao) (Figura 3). 1. si la vctima muestra signos de obstruccin leve de la va area Dgale que siga tosiendo, pero que no haga nada ms 2. si la vctima muestra signos de obstruccin grave de la va area y est consciente Dle hasta cinco golpes en la espalda, siguiendo estos pasos: - Colquese a un lado y ligeramente por detrs de la vctima. - Sostngale el trax con una mano e incline bien a la vctima hacia delante, de manera en el caso de que se consiga movilizar el objeto que obstruye la va area, lo expulse por la boca y no progrese ms en la va area. - Dle hasta cinco golpes interescapulares bruscos con el taln de su otra mano Compruebe si cada golpe en la espalda ha aliviado la obstruccin de la va area .El objetivo es aliviar la obstruccin con cada golpe, y no necesariamente dar los cinco.

Edicin 1 16-01-2008 Pgina 11 de 40 Si, tras dar los cinco golpes en la espalda, no se ha conseguido aliviar la obstruccin de la va area , d hasta cinco compresiones abdominales, siguiendo estos pasos: o Colquese tras la vctima y rodela con los brazos por la parte alta del abdomen. o Inclnela hacia delante. o Cierre el puo y colquelo entre el ombligo y el apndice xifoides. o Agarre el puo con su otra mano y tire con fuerza hacia dentro y hacia arriba. o Reptalo hasta cinco veces. si la obstruccin persiste, contine alternando cinco golpes en la espalda con cinco compresiones abdominales. 3. si la vctima se queda inconsciente en algn momento. Tienda a la vctima con cuidado en el suelo. Active inmediatamente los SMU. Comience con la RCP ( a partir de 5b del protocolo de SVB para un adulto). Los profesionales sanitarios, formados y con experiencia en percibir el pulso carotdeo, deberan iniciar el masaje cardaco, incluso cuando la vctima de atragantamiento inconsciente tiene pulso.
Fig. 3. Algoritmo de tratamiento de obstruccin va area (OVACE)

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OVACE que produce una ligera obstruccin de la va area. La tos genera presiones altas y sostenidas en la va area, y puede expulsar el cuerpo extrao. Un tratamiento agresivo, con golpes en la espalda, compresiones abdominales y masajes cardacos puede provocar complicaciones potencialmente serias y empeorar la obstruccin de la va area. Se debe reservar para las vctimas que muestran signos de una obstruccin grave de la va area. Las vctimas con una obstruccin leve de las vas respiratorias deben continuar en observacin hasta que mejoren, ya que esa obstruccin puede convertirse en grave. OVACE que produce una obstruccin grave de la va area Para los adultos conscientes y los nios de ms de un ao con una OVACE completa, son eficaces los golpes interescapulares, las compresiones abdominales y torcicas. Aproximadamente un 50% de casos de obstruccin de la va area no se recuperan utilizando una sola tcnica. La probabilidad de xito aumenta con la combinacin de los golpes interescapulares con las compresiones abdominales y torcicas. Puesto que las compresiones torcicas son prcticamente idnticas a las utilizadas en la RCP, se debe ensear a los reanimadores a comenzar una RCP si la vctima probable o comprobada de OVACE se queda inconsciente. Durante la RCP, cada vez que se abra la va area se debe comprobar si hay algn cuerpo extrao en la boca de la vctima que se haya expulsado parcialmente. La incidencia de un atragantamiento inadvertido como causa de inconsciencia o parada cardiaca es baja; por lo tanto, no es necesario comprobar que no hay cuerpos extraos en la boca de forma rutinaria cada vez que se haga una RCP. Limpieza manual de la cavidad oral. Ningn estudio ha evaluado el uso rutinario del dedo para despejar la va area cuando no hay una obstruccin visible, y se han documentado cuatro casos clnicos en que la vctima 96,99 o su reanimador han resultado lesionados. En consecuencia, se ha de evitar el uso del dedo a ciegas, y extraer manualmente materiales slidos de la va area slo si son visibles.
3. SOPORTE VITAL BSICO Y DESFIBRILADOR EXTERNO AUTOMTICO (DEA) La arritmia ms frecuente en el PCR del adulto es la fibrilacin ventricular (FV) y la taquicardia ventricular sin pulso (TVSP), y su tratamiento especfico es la desfibrilacin (DF). Hay que recordar que el 40% de las vctimas de una muerte sbita presentan una fibrilacin ventricular (FV) en el primer anlisis del ritmo cardiaco. Es probable que un nmero ms elevado de vctimas presente una FV o una taquicardia ventricular rpida (TV) en el momento del paro, pero que el ritmo se haya deteriorado pasando a una asistolia cuando se consigue el primer registro de ECG. Muchas vctimas pueden sobrevivir si los espectadores actan inmediatamente mientras todava se mantiene la FV, pero la resucitacin con xito es poco probable una vez el ritmo se ha deteriorado a una asistolia. El tratamiento ptimo de paro cardiaco por FV es la RCP inmediata, practicada por los espectadores (compresiones torcicas y ventilaciones de rescate combinadas) asociada a la desfibrilacin elctrica. La desfibrilacin es una parte fundamental de la cadena de supervivencia y una de las pocas intervenciones que han demostrado mejorar la supervivencia del paro cardaco. La probabilidad de xito en la DF disminuye con el tiempo : cada minuto que pasa sin

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DF, la mortalidad aumenta un 7-10% en ausencia de RCP. Cuando se realiza RCP la mortalidad disminuye a un 3-4% por cada minuto sin DF. Los desfibriladores externos automticos (DEA) son un componente del SVB. Los desfibriladores manuales forman parte del SVA. La implementacin de los DEA en los SEM ha permitido disminuir los tiempos de DF y mejorar la supervivencia del paro extrahospitalario. Este concepto se ha ampliado al paro intrahospitalario, para que el personal no mdico que atiende inicialmente al paciente en paro est preparado para la utilizacin del DEA mientras no llega el equipo de paros. Los DEA son dispositivos sofisticados que disponen de microprocesadores que, analizando diversos componentes del ECG, identifican los ritmos desfibrilables, avisan mediante mensajes visuales y auditivos, y administran descargas de energa bifsica. Estos dispositivos son extremadamente precisos en el anlisis del ritmo cardaco. Es importante evitar los movimientos de la vctima mientras se realiza el anlisis automtico del ritmo cardaco. Las nuevas recomendaciones incluyen el uso del DEA en lugares pblicos. Su ubicacin debera realizarse en aquellos lugares en que se prev al menos 1 PCR cada dos aos. Los DEA permiten que personal con mnima formacin realice precozmente una desfibrilacin; y deben estar integrados en el soporte vital bsico. Algoritmo de utilizacin del DEA (fig. 4 ) Garantizar la seguridad de la vctima y del reanimador ( hay peligro?). Si la vctima no responde y no respira normalmente enviar a alguien a por un DEA y activar el Servicio de Emergencias (112). Empezar las maniobras de RCP y esperar a que llegue el DEA. Cuando llegue el DEA encenderlo y conectar los electrodos al trax de la vctima. Si hay ms de un reanimador, mientras se prepara el DEA se han de continuar las maniobras de RCP. Seguir las instrucciones visuales/verbales. Asegurarse de que nadie toca a la vctima mientras el DEA realiza el anlisis del ritmo. Si el DEA indica descarga: Asegurarse de que nadie toca al paciente Activar el botn de shock. El DEA realizar una nica descarga : 150 Julios si energa bifsica, o 360 J si monofsica. Sin comprobar pulso, se continua con 2 minutos de RCP ininterrumpida (5 ciclos 30:2). Despus de 2 minutos, el DEA analiza de nuevo el ritmo, y se administra otro choque si se precisa. En caso de que el shock no est indicado reiniciar RCP durante 2 minutos y seguir las rdenes del DEA. Deberemos seguir las rdenes del DEA hasta que: Llegue la ayuda especializada, La vctima empiece a respirar, o Quedemos exhaustos. Las nuevas recomendaciones hacen un nfasis en evitar al mximo las

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interrupciones en las compresiones torcicas durante la utilizacin del DEA; slo durante el anlisis del ritmo y en el momento de la descarga. Los DEA son adecuados para utilizar en adultos y nios > 8 aos. Para los nios con edades comprendidas entre 1 y 8 aos se recomienda utilizar electrodos peditricos o bien un aparato especfico para uso peditrico. Si esto no es posible se utilizar el DEA que se tenga a mano. No se recomienda utilizar el DEA en nios de menos de 1 ao. Utilizacin intrahospitalaria de los DEA: Aunque hasta la fecha no hay estudios randomizados que comparen la efectividad de la DF manual versus el DEA a nivel intrahospitalario, los expertos recomiendan considerar la utilizacin de los DEA para garantizar la desfibrilacin precoz (< 3 minutos) especialmente en aquellas reas donde el personal sanitario no est entrenado en el reconocimiento del ritmo cardaco o el uso del desfibrilador es infrecuente.
Figura 4. Algoritmo DEA

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4. SOPORTE VITAL AVANZADO El SVA rene el conjunto de medidas teraputicas encaminadas al tratamiento definitivo del PCR, no slo substituyendo temporalmente las funciones respiratoria y circulatorias, sino intentando su restauracin definitiva. Esto exige disponer de material adecuado y personal entrenado. Las intervenciones que contribuyen al aumento de la supervivencia tras un PCR son la desfibrilacin precoz cuando est indicada y la prctica de soporte vital bsico efectivo. El manejo avanzado de la va area y la administracin de frmacos no han demostrado aumentar la supervivencia al alta hospitalaria, aunque se incluyen dentro del SVA. Por lo tanto, durante el SVA deberemos prestar principal atencin a la desfibrilacin precoz y a la prctica de unas maniobras bsicas de alta calidad y sin interrupcin. El objetivo de estas maniobras de RCP es mantener los flujos coronario y cerebral. Las interrupciones en las compresiones torcicas disminuyen la presin de perfusin coronaria y la probabilidad de sobrevivir al paro. Por este motivo, igual que en el soporte vital bsico, con la finalidad de conseguir unas frecuencias correctas y de minimizar las interrupciones en las compresiones, la relacin recomendada es 30:2 mientras no se tenga la va area protegida. Una vez intubado el paciente realizaremos 100 compresiones por minuto y no ser necesario sincronizarlas con las ventilaciones de rescate. En cuanto a la desfibrilacin , las guas del 2005 introducen una nueva estrategia basada en una sola descarga, seguida inmediatamente de RCP, a diferencia de las recomendaciones anteriores. Por un lado se minimiza la interrupcin de las compresiones torcicas, y por otro, la elevada eficacia desfibriladora de la primera descarga de los desfibriladores bifsicos modernos (superior al 90%) hace poco probable el xito de una segunda descarga cuando la primera fracasa. Tambin se considera que la realizacin de maniobras de RCP inmediatamente despus de la descarga aumenta las posibilidades de una DF posterior con xito. Es precisamente por este beneficio de la RCP previa a la DF que se recomienda realizar 2 minutos de RCP antes de DF las paradas cardacas extrahospitalarias no presenciadas y atendidas por personal sanitario, y la misma consideracin se hace en los casos de FV fina. Los ritmos cardacos asociados con el PCR se dividen en dos grupos: desfibrilables (fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular sin pulso) y no desfibrilables (asistolia y actividad elctrica sin pulso). La principal diferencia en el tratamiento de estos dos grupos de arritmias es la necesidad de intentar la desfibrilacin inmediata en el grupo FV/TVsin pulso.. El resto de acciones: compresiones torcicas, manejo de la va area y ventilacin, acceso venoso, administracin de adrenalina e identificacin y correccin de factores reversibles, son comunes a ambos grupos. ALGORITMO DE SVA (Fig. 5) 1. Valorar nivel de conciencia: estmulo tctil (agitar hombros) y verbal ( se encuentra bien?). Si no hay respuesta 2. Solicitar ayuda 3. Abrir va area :maniobra frente-mentn. Si se sospecha lesin cervical realizar desplazamiento mandibular 4. Valorar respiracin (< 10 sg): movimientos trax, auscultar sonidos respiratorios, notar aire en mejillas. Decidir si respira. 5. Valorar signos de circulacin: (< 10 sg): movimientos, respiracin y tos. Si se est

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entrenado valorar simultneamente el pulso carotdeo. Si no hay signos de circulacin o hay dudas iniciar RCP (relacin 30:2) 6. Si no respira pero hay signos de circulacin y/o pulso ventilar al paciente a un ritmo de 10 veces por minuto y revalorar circulacin cada minuto. FIGURA 5
RITMOS DESFIBRILABLES : FV / TV sin pulso (Fig. 6) Una vez confirmado el PCR y solicitada ayuda y desfibrilador se inician maniobras de RCP, comenzando con compresiones torcicas con una relacin compresin : ventilacin de 30:2. Tan pronto como llegue el desfibrilador se diagnostica el ritmo aplicando las palas o mediante parches autoadhesivos. Si se confirma la FV/TV sin pulso,

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se carga el desfibrilador y se administra un nico shock (150-200 julios bifsico o 360 J monofsico) y sin volver a valorar el ritmo ni comprobar la presencia de pulso reiniciamos las maniobras de RCP de forma ininterrumpida durante 2 minutos, comenzando con compresiones torcicas y con una relacin 30:2. No comprobaremos el pulso despus de cada descarga, ya que incluso en las situaciones en que se reestablece la circulacin es inusual palpar pulso inmediatamente despus de la DF, y en el caso de que no se reestablezca , esta comprobacin retrasa la realizacin de las maniobras de RCP. Por otro lado, si la circulacin se ha reestablecido, las compresiones torcicas no aumentan la probabilidad de FV recurrente, y en caso de asistolia postDF pueden favorecer la aparicin de una FV susceptible de ser tratada. Despus de 2 min. de RCP pararemos para valorar el monitor: si persiste la FV/TV sin pulso se administra un 2 shock (150-360 J bifsico o 360 J monofsico). Reiniciar rpidamente RCP tras el 2 shock.. Despus de 2 min. de RCP parar y valorar monitor: si persiste FV/TV sin pulso, administrar adrenalina, seguido inmediatamente de un 3 shock y de RCP. La secuencia es siempre: frmaco-shock-RCP- valorar ritmo. Minimizar el retraso entre la detencin de las compresiones torcicas y la administracin del shock. La adrenalina que se administra inmediatamente antes del shock circular gracias a la RCP que seguir despus del shock. Si persiste la FV/TV sin pulso tras el 3 shock administrar un bolus de 300 mg de amiodarona. Administrar la amiodarona durante el breve tiempo de anlisis del ritmo y antes del 4 shock.. La adrenalina deber administrarse a dosis de 1 mg cada 3-5 min. mientras sea necesaria; esto corresponde a una vez cada dos secuencias del algoritmo. Si despus de una descarga se obtiene un ritmo organizado (complejos regulares o estrechos) se intentar palpar el pulso. En caso de obtener un ritmo organizado mientras se est realizando una secuencia de 2 minutos de RCP no se interrumpirn las compresiones torcicas para palpar el pulso, a no ser que la vctima muestre signos de vida. Siempre que se tengan dudas sobre la existencia de circulacin se seguir practicando maniobras de RCP. Durante toda la secuencia se ha de coordinar las compresiones y las descargas para que estas sean administradas tan pronto como sea posible despus de las compresiones, ya que esto aumenta las probabilidades de xito de la DF . La persona encargada de las compresiones debera ser relevada cada 2 minutos, para conseguir la mxima eficacia. Otras acciones a considerar durante el tratamiento de la FV persistente son: - Considerar causas reversibles (4H y 4T) - Valorar la posicin y el contacto de las palas/electrodos de desfibrilacin - Si se dispone de experiencia conseguir la Intubacin traqueal, comprobar la correcta posicin del tubo endotraqueal. Intentar evitar interrupciones en las compresiones torcicas. - Si no se dispone de experiencia para intubar optar por otras alternativas : mascarilla larngea (ML), Combitubo, tubo larngeo. - Una vez la va area est sellada continuar las compresiones torcicas a 100 ppm, sin detenerse para la ventilacin. Ventilar los pulmones a un ritmo de 10 veces por minuto. - Establecer un acceso venoso si no se dispone todava - Administrar adrenalina cada 3-5 min.
FIG 6. ALGORITMO FV/TVsP
FV - TVsP
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Desfibrilar 1 choque 150-200 J Bifsicos 360 J Monofsicos
RCP 30:2 2 min

RITMO
Desfibrilar 2 Choque 150-360 Bif. 360 Monof. Amiodarona 300 mg RCP 30:2 2 min
RITMO
Corregir causas reversibles Comprobar posicin y contacto electrodos Intubacin traqueal Canalizar va Aporte de O2
RITMO
Adrenalina 1 mg iv cada dos ciclos Desfibrilar 3 Choque 150-360 Bif. 360 Monof.
RCP 30:2 2 min
- Considerar antiarrtmicos , bicarbonato, Mg... En caso de FV persistente considerar: cambio de la posicin de las palas de desfibrilacin, y descartar y tratar posibles causas reversibles. Como norma general la RCP deber mantenerse mientras persista el ritmo de FV/TV sin pulso.
GOLPE PRECORDIAL El golpe precordial puede considerarse inmediatamente despus de presenciar un PCR y no disponer de desfibrilador a mano. Esta circunstancia es ms probable cuando el paciente est monitorizado. El golpe precordial deber ser practicado por personal sanitario entrenado: golpe nico, seco, desde una altura de unos 20 cm, aplicado en la mitad inferior del esternn, e inmediatamente tras confirmar el paro cardaco. El golpe precordial es ms probable que sea efectivo en convertir una TV en ritmo sinusal que una FV. RITMOS NO DESFIBRILABLES (ASISTOLIA, AESP) (Fig. 7) Corresponde a la asistolia y la actividad elctrica sin pulso (AESP). La AESP se define como cualquier actividad elctrica en ausencia de pulso palpable. Estos pacientes pueden tener actividad mecnica contrctil del miocardio, pero esta suele ser demasiado dbil para producir pulso palpable. La AESP suele ir asociada a situaciones reversibles , que pueden ser tratadas si son identificadas.

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La supervivencia tras un PCR en asistolia o AESP es improbable a no ser que se identifique y trate una causa reversible. En los ritmos no desfibrilables se realizaran tambin secuencias de 2 minutos de RCP con la misma relacin 30:2. En cuanto se disponga de acceso venoso se administrar 1 mg de adrenalina. Despus de 2 min se vuelve a valorar el ritmo y slo se intenta palpar el pulso en aquellos casos en que se observe un ritmo organizado y/o cuando aparezcan signos de vida durante la RCP. Si el ritmo es asistolia, asegurarse sin detener las maniobras que las derivaciones estn correctamente colocadas. Como la asistolia puede estar precipitada o exacerbada por un excesivo tono vagal, administraremos atropina 3 mg (dosis de bloqueo vagal completo) aunque no existe evidencia cientfica de que la atropina mejore la supervivencia en la asistolia. Tambin la administraremos en caso de AESP con frecuencias < 60 pm. Adems aseguraremos la va area lo antes posible,( idealmente con intubacin traqueal u otras alternativas segn la experiencia), para poder realizar las compresiones torcicas sin detenernos para administrar ventilacin. Despus de 2 min de RCP, revalorar el ritmo: si persiste la asistolia o no hay cambios en el trazado ECG, reiniciar RCP inmediatamente. Si se observa un ritmo organizado intentar palpar pulso. Si no se palpa pulso o hay dudas continuar RCP. Si hay pulso iniciar cuidados postreanimacin. Siempre que se haga un diagnstico de asistolia, hay que observar atentamente el trazado ECG para descartar la presencia de ondas P, porque si existen puede haber una respuesta al marcapasos (MCP). No hay ningn beneficio de la colocacin de MCP en una asistolia. En caso de dudas sobre si el ritmo es una asistolia o una FV fina continuar compresiones torcicas y ventilacin. Si se tratara de una FV fina sera poco probable que respondiera a la DF y por el contrario produciramos lesin miocrdica, mientras que si realizamos una RCP de calidad puede aumentar la frecuencia y amplitud de la FV y mejorar las probabilidades de xito de una DF posterior. Durante el tratamiento de la asistolia /AESP, si el ritmo cambiara a FV, seguir el otro brazo del algoritmo. Es adems importante considerar la existencia de causas potencialmente tratables en cualquier PCR, pero especialmente en caso de ritmos no desfibrilables. Las causas potencialmente reversible agrupan, por razones nemotcnicas en : 4H : Hipoxia, Hipovolemia, Hipotermia, Hipo/Hiperpotasemia y alteraciones Hidroelectrolticas. 4T : Taponamiento cardaco, neumotrax a Tensin, Txicos, Trombosis (TEP, IAM)

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Asstolia
ABCD Primario Evaluar la respuesta, Activar sistema de respuesta de emergencia, Pedir desfibrilador A Va area: abrir Va Area B Buena respiracin: ventilaciones a presin positiva C Circulacin: dar compresiones, C Confirmar verdadera asistolia D Desfibrilacin: evaluar y descargar si hay FV/TV sin pulso
Rpido reconocimiento de la situacin: evidencias para no intentar la reanimacin

ABCD Secundario Va area: colocar el dispositivo, B Buena respiracin: confirmar su posicin Respiracin: asegurarlo, B Respiracin: confirmar oxigenacin/ventilacin efectivas Circulacin: acceso IV, C Circulacin: identificar ritmo, C Circulacin: frmacos Diagnstico Diferencial: buscar causas reversibles
A B C D
Adrenalina 1mg IV cada 3-5 m.
Atropina 3 mg IV
Asistolia que persiste Suspendemos o cesamos los esfuerzos? Consideramos la calidad de la reanimacin? Caractersticas clnicas atpicas? Son aplicables los protocolos para abandono de maniobras?

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Actividad Elctrica Sin Pulso (DEM)
Exam Evaluar respuesta, Activar sistem A Va Area: abra la Va Area B Buena respiracin: ventilaciones con C Circulacin: dar compresiones torci D Desfibrilacin: evaluar y descargar s
Examen A Va Area: colocar dispositivo lo ma B Buena respiracin: confirmar posic oxigenacin/ventilacin efectivas C Circulacin: acceso IV, identificar ri D Diagnstico Diferencial: buscar ca
Considerar ca
Hipovolemia Hipoxia Hidrogenion acidosis Hiper-/hipokalemia, otras metabolicas Hipotermia
Adrenalina 1mg IV c/ 3-5 min.
FIGURA 7. ALGORITMO ASISTOLIA / DEM
ASISTOLIA o DEM

RCP 30:2 2 min
Corregir causas reversibles Comprobar posicin y contacto electrodos Intubacin traqueal Canalizar va Aporte de O2
Evaluar Ritmo Comprobar pulso
Adrenalina 1 mg iv cada 2 ciclos Atropina 3 mg iv (bolo nico)

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Las ltimas recomendaciones hacen especial nfasis en los PCR intrahospitalarios, cuya supervivencia al alta es inferior al 20%. La mayora de los supervivientes son aquellos que sufren un PCR en FV , presenciado y monitorizado, en reas de crticos y que reciben una desfibrilacin precoz. Fuera de estos casos, los PCR intrahospitalarios suelen responder a un deterioro fisiolgico progresivo, asociado a hipotensin-hipoxia, y a un ritmo cardaco no desfibrilable. El pronstico en estos casos es muy malo. Por este motivo se insiste en la necesidad de identificar estos pacientes de riesgo para prevenir el PCR. Las medidas de prevencin del PCR intrahospitalario incluiran: 1. Adecuada formacin del personal sanitario para reconocer pacientes crticos 2. Utilizacin de scores de valoracin de los pacientes crticos . Revaloraciones peridicas 3. Adecuado sistema de respuesta 4. Identificar pacientes terminales en los que el PCR es un acontecimiento previsible y en los que la RCP es inapropiada y aquellos que no desean recibir RCP (ordenes de no reanimacin). 5. En algunos hospitales el equipo de paros se ha substituido por equipos de emergencia mdica que responden, no slo del paro, sino tambin de pacientes en situaciones crticas. Una vez se ha producido el paro intrahospitalario es importante: 1. Reconocimiento inmediato del PCR 2. Activacin del equipo de paros 3. Inicio inmediato de las maniobras de RCP. Todo el personal sanitario debera estar entrenado para realizar estas tres maniobras. El resto de procedimientos sern llevados a cabo por personal con formacin especfica. 4. Todo el equipo y la medicacin necesarios debern estar estandarizados en todo el hospital. 5. La desfibrilacin deber conseguirse en < 3 minutos. 5. TCNICA DE DESFIBRILACION Es el paso a travs del miocardio de una corriente elctrica de magnitud suficiente para despolarizar una masa crtica de miocardio y permitir el restablecimiento de una actividad elctrica coordinada. Para asegurar el correcto paso de la corriente elctrica a travs del miocardio hay que colocar las palas en posicin correcta y minimizar al mximo la impedancia transtorcica. La posicin de las palas o los parches autoadhesivos en caso de DF es: - Esternal: a la derecha del esternn, por debajo de la clavcula - Apical: lnea medio axilar izquierda, a nivel del electrodo V6 del ECG, por fuera de la mama en la mujer. Se aceptan otras posiciones en caso de falta de respuesta (posicin anteroposterior...). Hay que evitar la colocacin de las palas o parches sobre dispositivos implantados: marcapasos y desfibriladores internos, ya que pueden ser daados. Adems debern retirarse los parches de medicacin. Varios factores afectan a la resistencia del paso de la corriente desde los parches o

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palas hasta el miocardio (impedancia transtorcica): El tamao de los electrodos o palas : en adultos es de 8-12 cm de dimetro. En pacientes con abundante vello se recomienda rasurar el trax para disminuir la impedancia. . Idealmente la descarga se realizar al final de la espiracin(menor impedancia). . Si se utilizan palas se aplicaran sobre el trax con fuerza suficiente (8Kg en el adulto) Si se utilizan palas es imprescindible la utilizacin o bien de geles conductores o de parches con gel para facilitar la conduccin de la corriente y evitar quemaduras. La utilizacin de parches autoadhesivos es preferible a la utilizacin de palas, ya que permiten administrar el shock estando alejados del paciente y tienen un tiempo de respuesta de la descarga ms rpido. Tipos de onda y niveles de energa: La energa ptima para la DF es aquella que consigue DF causando el mnimo dao miocrdico.. Clsicamente la DF se realizaba mediante desfibriladores monofsicos, que suministraban una onda de corriente unipolar (flujo unidireccional de la corriente). Estos aparatos, aunque siguen en uso, ya no se fabrican. Los actuales desfibriladores bifsicos suministran un flujo de corriente en direccin positiva durante unos segundos y posteriormente negativa, y realizan una compensacin automtica de las variaciones de impedancia transtorcica. Los desfibriladores bifsicos se consideran hoy de eleccin, ya que han demostrado tener mayor efectividad y asociarse a menor lesin miocrdica. Los niveles ptimos de energa, tanto para DF monofsicos como bifsicos no se conocen. Las recomendaciones se basan en un consenso tras la revisin de la literatura: 1 Shock: 360 Julios si monofsico y 150 200 J si bifsico. Siguientes shocks: 360 J si monofsico y 150-360J si bifsico. Si despus de una desfibrilacin exitosa recurre la FV hay que administrar una descarga con el nivel de energa que anteriormente haba sido efectiva. 6. MANEJO DE LA VIA AREA Y VENTILACION Los pacientes que precisan resucitacin tienen con frecuencia la va area obstruida, generalmente como consecuencia de la perdida de conciencia, aunque en ocasiones puede ser sta la principal causa la parada cardiorrespiratoria. Es esencial realizar una evaluacin inmediata, controlar la va area y la ventilacin del paciente. Esto ayudar a prevenir el dao hiposito secundario al cerebro y a otros rganos vitales. Sin una oxigenacin adecuada puede resultar imposible restablecer un gasto cardiaco espontneo. Esta secuencia de accin puede no aplicarse en caso de que se disponga de un desfibrilador ante una parada cardiaca primaria presenciada; en este caso se dar prioridad a un intento inmediato de desfibrilacin. 6.1. MANIOBRAS DE APERTURA DE LA VIA AREA Existen tres maniobras que pueden mejorar la apertura de una va area obstruida por la lengua o por otras estructuras respiratorias superiores: extensin de la cabeza, elevacin de barbilla (maniobra frente-mentn) y desplazamiento anterior de mandbula. Maniobra frente-mentn El reanimador coloca su mano sobre la frente del paciente e inclina su cabeza ligeramente hacia atrs; coloca las yemas de los dedos de la otra mano debajo del

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mentn del paciente y lo eleva suavemente para estirar las estructuras anteriores del cuello (Figura 8). Desplazamiento anterior de mandbula El desplazamiento anterior de mandbula es una maniobra alternativa para adelantar la mandbula y aliviar la obstruccin causada por el paladar blando y la epiglotis. El reanimador coloca los cuatro dedos detrs del ngulo de la mandbula, presionando hacia arriba y hacia delante. Con los pulgares abre ligeramente la boca del paciente desplazando la barbilla hacia abajo. (Figura 9).
Fig. 8.Maniobra frente-mentn
Fig. 9. Traccin mandibular
Estos simples mtodos posturales son efectivos en la mayora de los casos en los que la obstruccin de la va area se produce por la relajacin de los tejidos blandos. Si no se consigue permeabilizar la va area, hay que buscar otras causas que estn provocando la obstruccin. Utilizar un dedo para sacar con un movimiento de barrido cualquier cuerpo extrao slido que se encuentre en la boca. Sacar prtesis dentales rotas o desplazadas, pero mantener la dentadura postiza en su lugar si se encuentra bien colocada, ya que ayuda a mantener los contornos de la boca y contribuye a crear un buen sellado para la ventilacin. Manejo de la va area en pacientes con sospecha de lesin de la columna cervical. En caso de que exista la sospecha de una lesin de columna cervical (Ej.: si la vctima se ha cado, ha recibido un golpe en la cabeza o en el cuello, o si ha sido

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rescatada tras haberse tirado de cabeza en aguas poco profundas), mantener la cabeza, cuello, trax y regin lumbar en posicin neutra durante la reanimacin. Una extensin forzada de la cabeza podra agravar la lesin y daar la mdula espinal ; sin embargo, esta complicacin no ha sido documentada y no se conoce cul es su riesgo relativo. En caso de riesgo de lesin de la columna cervical, permeabilizar la va area superior utilizando el desplazamiento anterior de mandbula o la elevacin del mentn junto con la alineacin manual de la cabeza y cuello realizada por un asistente. En caso de que una obstruccin de la va area que pueda resultar letal persista a pesar de haber utilizado adecuadamente el desplazamiento anterior de mandbula o la elevacin del mentn, extender la cabeza poco a poco hasta abrir la va area; la permeabilizacin de la va area es ms importante que una posible lesin cervical. 6.2. DISPOSITIVOS DE PERMEABILIZACION VIA AREA Los dispositivos sencillos a menudo resultan tiles, y a veces esenciales, para mantener la va area permeable, particularmente cuando el proceso de resucitacin se prolonga. Cnulas orofarngeas. Existen cnulas orofarngeas de todos los tamaos que se adaptan de un recin nacido a un adultos corpulento. Para estimar el tamao adecuado, se utilizar una cnula que tenga una longitud similar a la distancia vertical entre los incisivos del paciente y el ngulo de la mandbula. (Figura 10). Los tamaos ms comunes son el 2, 3 y 4 para adultos de talla pequea, mediana y grande, respectivamente. La insercin slo debera realizarse en pacientes inconscientes ya que estimula los reflejos glosofarngeos y larngeos y puede provocar vmito o espasmo gltico.
Fig. 10. de cnulas orofarngeas
Insercin

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Cnulas nasofarngeas. En pacientes que no estn totalmente inconscientes, una cnula nasofarngea se tolera mejor que una cnula orofarngea. La cnula nasofarngea puede salvar la vida de pacientes con mandbulas bloqueadas, trismus o lesiones maxilofaciales, en cuyos casos resulta imposible insertar una cnula oral. Ante la sospecha de una posible fractura de base de crneo, es mejor utilizar una cnula oral, pero si esto no es posible y la va area esta obstruida, la insercin suave de una cnula nasofarngea puede ser vital (es decir, los beneficios pueden ser mucho mayores que los riesgos). Los tamaos de los tubos 6-7 mm son adecuados para un adulto. La insercin puede lesionar la mucosa de la va area nasal y producir hemorragia en el 30% de los casos. Si el tubo es demasiado largo puede estimular los reflejos larngeo y glosofarngeo provocando el vmito o un espasmo gltico. Aspiracin Utilizar una sonda de aspiracin rgida de calibre ancho para eliminar lquidos (sangre, saliva y contenido gstrico) de la va area superior. Utilizar la sonda de aspiracin con precaucin en caso de que el paciente no haya perdido el reflejo orofarngeo, ya que la sonda podra provocar el vmito. 6.3. DISPOSITIVOS DE AISLAMIENTO DE VIA AREA Intubacin orotraqueal (IOT) La intubacin endotraqueal se considera el mejor mtodo para permeabilizar y mantener la va area. Debe ser realizada slo cuando se cuente con personal entrenado en este procedimiento con un nivel alto de destreza y confianza. Las ventajas de la intubacin endotraqueal sobre la ventilacin con bolsa y mascarilla son: mantenimiento de una va area permeable que est protegida de la aspiracin del contenido gstrico o de sangre de la orofaringe; capacidad para proporcionar un volumen corriente adecuado incluso cuando las compresiones torcicas se realizan de forma ininterrumpida; potencialmente deja libres las manos del reanimador para otras tareas; posibilidad de aspirar las secreciones de la va area proporciona una va para la administracin de frmacos.

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La utilizacin de la bolsa mascarilla tiene ms probabilidades de producir dilatacin gstrica, que, tericamente, hace ms probable la regurgitacin con riesgo de aspiracin. Las desventajas de la intubacin endotraqueal frente a la ventilacin mediante bolsa mascarilla son: riesgo de una mala colocacin del tubo endotraqueal inadvertida, que en pacientes en parada cardiaca extrahospitalaria segn algunos estudios se produce entre el 6%-14% un periodo prolongado sin compresiones torcicas mientras se realiza la intubacin. un ndice de fracaso comparativamente alto que alcanzan hasta un 50% en entornos prehospitalarios con bajo nmero de pacientes y con personal sanitario que no realiza frecuentemente intubaciones. Ningn intento de intubacin debe durar ms de 30 s; si despus de este tiempo no se ha logrado la intubacin, hay que volver a la ventilacin mediante bolsa y mascarilla. Tras la intubacin, debe confirmarse la correcta colocacin del tubo y ste debe asegurarse adecuadamente. La intubacin esofgica inadvertida es la complicacin ms seria de la intubacin endotraqueal. Confirmacin correcta colocacin : la confirmacin primaria incluye la observacin de la expansin bilateral del trax, la auscultacin pulmonar bilateral en la lnea axilar (los sonidos de la ventilacin deben ser similares y adecuados) y sobre el epigastrio (los ruidos de la ventilacin no deben orse). Los signos clnicos que confirman la colocacin correcta del tubo (condensacin en el tubo, elevacin del trax, ruido respiratorios durante la auscultacin pulmonar, y el que no se escuche la entrada de gas en el estmago) no son completamente fiables. La confirmacin secundaria de la colocacin del tubo endotraqueal por deteccin del dixido de carbono espirado o por un dispositivo de deteccin esofgica reduce los riesgos de intubacin esofgica inadvertida. Si queda duda sobre la correcta colocacin del tubo, se utilizar el laringoscopio y se comprobar visualmente si el tubo pasa a travs de las cuerdas vocales. Presin cricoidea (Maniobra de Sellick) : Durante la ventilacin mediante bolsa y mascarilla e intento de intubacin, la presin cricoidea aplicada por un ayudante entrenado debera evitar la regurgitacin pasiva del contenido gstrico y consecuentemente el riesgo de aspiracin pulmonar. Si la tcnica se aplica de forma imprecisa o con fuerza excesiva, la ventilacin e intubacin pueden resultar ms difciles. Fijacin del tubo traqueal :En cualquier momento puede ocurrir que un tubo endotraqueal se movilice accidentalmente, pero es ms frecuente que ocurra durante la resucitacin y el traslado. El mtodo ms efectivo para fijar el tubo endotraqueal an no se ha determinado; utilice esparadrapo o venda convencional o bien sujeciones especficas para el tubo endotraqueal.

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Cricotiroidotoma En ocasiones, resultar imposible ventilar a un paciente en apnea con bolsa y mascarilla, o colocar un tubo endotraqueal u otros dispositivos de va area. Esto puede suceder en pacientes con trauma facial generalizado u obstruccin larngea debida a edema o a un cuerpo extrao. En estas circunstancias, la introduccin de oxgeno a travs de una aguja o mediante cricotiroidotoma pueden salvarle la vida. En una emergencia una traqueotoma estara contraindicada ya que exige tiempo, es arriesgada y requiere considerable capacitacin y equipo quirrgico. La cricotiroidotoma quirrgica ofrece una va area definitiva que puede utilizarse para ventilar al paciente hasta que se realice una intubacin o traqueotoma semielectiva. La cricotiroidotoma mediante aguja es un procedimiento mucho ms transitorio que slo proporciona oxigenacin a corto plazo. Se necesita un catter de grueso calibre inacodable, una fuente de oxgeno de alta presin, tiene riesgo de barotrauma y puede ser especialmente inefectiva en pacientes con trauma torcico. Puede fracasar tambin como consecuencia del acodamiento del catter, y no est indicada en el traslado de pacientes. Mascarilla larngea (ML)

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La mascarilla larngea se compone de un tubo de calibre ancho con un borde elptico inflable diseado para sellar la apertura larngea (Figura 4.9). Se inserta mas fcilmente que un tubo endotraqueal. Durante la RCP, se consigue con la ML una ventilacin adecuada del 72-98% de los casos. La ventilacin utilizando la ML es ms eficaz y ms fcil que la realizada con una mascarilla y bolsa autoinflable. Cuando una ML puede ser rpidamente insertada es preferible evitar la ventilacin por medio de una mascarilla con bolsa. Cuando se utiliza para ventilar con presin positiva, se puede minimizar la dilatacin gstrica siempre que se eviten las presiones inspiratorias altas (>20 cm H2O). En comparacin con la ventilacin por medio de mascarilla con bolsa, la utilizacin de una ML bolsa y autoinflable durante la parada cardiaca reduce la incidencia de regurgitacin. Las desventajas que tiene la ML frente a la intubacin endotraqueal son : un riesgo de aspiracin ms alto y la incapacidad para ventilar adecuadamente a pacientes con una distensibilidad pulmonar y/o de la pared torcica baja. No existen datos que demuestren si durante una RCP es posible ventilar adecuadamente por medio de una ML sin la interrupcin de las compresiones torcicas. La capacidad realizar una ventilacin adecuada mientras se continua comprimiendo el trax puede ser una de las ventajas principales de un tubo endotraqueal. Existen un nmero extraordinariamente bajo de casos publicados en los que durante la RCP con ML se produzca aspiracin pulmonar.

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Combitubo El Combitubo es un tubo de doble luz que se introduce a ciegas por encima de la lengua y proporciona una va para la ventilacin, est alojado en el esfago o en la traquea. Existen numerosos estudios sobre el Combitubo en la RCP y se ventil eficazmente al 79-98% de los pacientes. Todos estos estudios, excepto uno , se realizaron en paradas cardiacas extrahospitalarias, lo demuestra la poca frecuencia con la que se utiliza el Combitubo en los hospitales. De acuerdo con estos estudios, el Combitubo parece tan seguro y eficaz como la intubacin endotraqueal en el manejo de va area durante la parada cardiaca; sin embargo, no hay datos suficientes de supervivencia para poder afirmar el impacto que tiene en cuanto a resultados. Puede ocurrir que la ventilacin del paciente se realice a travs del puerto equivocado del Combitubo (2.2% en un estudio) : Esto es equivalente a una intubacin esofgica inadvertida con un tubo endotraqueal normal.

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Alojamiento en faringe
Alojamiento en trquea
Tubo Larngeo. El TL es un dispositivo para la va area relativamente nuevo; varios estudios en pacientes anestesiados han demostrado su utilidad. Las prestaciones del TL son mejores comparado con la ML clsica y la ML Mascarilla Larngea Proseal No existen estudios de su funcin o prestaciones durante la RCP. Varias de sus particularidades, en teora, la hacen ms adecuada que la ML clsica durante la RCP: un mejor sellado de la laringe que permite la ventilacin con presiones ms altas en la va area, la inclusin de una sonda gstrica de drenaje que permite la salida del contenido gstrico lquido regurgitado de la parte superior del esfago y del estmago, y la inclusin de un mordedor. La ML Proseal tiene algunas desventajas potenciales como dispositivo de va area para la RCP: es ligeramente ms difcil de

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insertar que una ML clsica, no est disponible en versin desechable y es relativamente cara, y el contenido gstrico slido regurgitado podra obstruir la sonda de drenaje gstrico. Se esperan datos sobre sus prestaciones durante la RCP.
Mascarilla larngea de intubacin Fastrach. La mascarilla larngea de intubacin es til para manejar la va area difcil durante la anestesia, pero no ha sido estudiada durante la RCP. Aunque la mascarilla larngea de intubacin es relativamente fcil insertar, colocar a ciegas un tubo endotraqueal de forma fiable requiere un entrenamiento considerable y, por este motivo, no es una tcnica ideal para ser aplicada por inexpertos.

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Una vez se ha colocado un TET, un Combitubo o un dispositivo supragltico se ventilaran los pulmones a un ritmo de 10 veces por minuto, y se continuaran las compresiones torcicas sin hacer pausa para ventilar.
Tcnica de utilizacin de la mascarilla larngea Fastrach
6.4. DISPOSITIVOS DE VENTILACION Se debe proporcionar ventilacin artificial lo antes posible a cualquier paciente cuya

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ventilacin espontnea sea inadecuada o est ausente. La ventilacin con aire espirado (ventilaciones de rescate ) es eficaz, pero la concentracin de oxgeno espirada por el reanimador es de slo 16-17%, por lo que debe sustituirse cuanto antes por una ventilacin con oxigeno suplementario. Aunque la ventilacin boca a boca ofrece la ventaja de no requerir equipamiento, la tcnica es estticamente desagradable, particularmente cuando hay sangre o vmito. Existen dispositivos sencillos que permiten evitar el contacto directo entre las personas : Mascarilla de resucitacin de bolsillo Es ampliamente utilizada. Es parecida a una mascarilla de anestesia y permite la ventilacin boca-mascarilla. Tiene una vlvula unidireccional que dirige el aire espirado por el paciente lejos del reanimador. La mascarilla es transparente de manera que se pueden ver el vmito o la sangre del paciente. Utilizar la tcnica a dos manos para ajustar la mascarilla a la cara del paciente lo mejor posible. (Figura 11). Se pueden generar presiones altas en la va area si los volmenes corrientes o los flujos inspiratorios son excesivos, predisponiendo a la dilatacin gstrica y al riesgo subsiguiente de regurgitacin y posterior aspiracin pulmonar. Por el contrario, si el flujo inspiratorio es demasiado bajo, el tiempo inspiratorio se prolongar, y el tiempo disponible para aplicar compresiones torcicas se ver reducido. Realizar cada ventilacin en aproximadamente 1 segundo, insuflando un volumen equivalente al de un movimiento torcico normal; as se consigue administrar un volumen adecuado mientras se minimiza el riesgo de dilatacin gstrica y permite disponer de un tiempo adecuado para las compresiones torcicas. Durante una RCP sin aislamiento de la va area, administrar dos ventilaciones tras cada secuencia de 30 compresiones torcicas.

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Fig. 11. Ventilacin con mascarilla de bolsillo
Bolsa autoinflable con mascarilla (Amb) La bolsa autoinflable puede conectarse a una mascarilla, tubo endotraqueal u otros dispositivos alternativos para la va area tales como una mascarilla larngea o Combitubo. Cuando no se administra oxgeno suplementario, la bolsa autoinflable ventila al paciente con aire ambiental (21% oxgeno). El oxgeno se puede aumentar hasta un 45% conectndolo directamente a la bolsa. Si se conecta un reservorio y se administra un flujo del oxgeno hasta aproximadamente 10 l. min. se puede conseguir una concentracin de oxgeno inspirado de hasta un 85%. Aunque la mascarilla con bolsa permita una ventilacin con altas concentraciones de oxgeno, su uso por una persona sola requiere una destreza considerable. Es preferible realizar la tcnica ventilacin bolsa-mascarilla con dos personas. (Figura 12). Una persona sostiene la mascarilla facial en su sitio y lleva a cabo el desplazamiento anterior de la mandbula con ambas manos, y un asistente aprieta la bolsa. De esta manera, se puede conseguir un sellado mejor y se pueden ventilar al paciente de un modo ms eficaz y seguro.
Fig. 12. Reanimacin con bolsa y mascarilla (Amb)


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7. FARMACOS DURANTE LA RCP Adrenalina Sus efectos beneficiosos en el PCR son debidos a la accin -adrenrgica. Su accin adrenrgica puede aumentar el flujo cerebral y miocrdico pero tambin aumenta el consumo de O2 miocrdico, las arritmias ventriculares y el shunt intrapulmonar. Indicaciones: Es el vasopresor a utilizar en primer lugar en cualquier ritmo asociado al PCR . Cada 3-5 min, despus del 2 choque. No detener masaje para administrar frmacos. Es el tratamiento de eleccin en la anafilaxia Es el tratamiento de 2 lnea en el shock cardiognico Dosis: 1 mg por va i.v. o intrasea Si es por va traqueal 3 mg diluidos hasta 10 ml en agua estril. En situaciones de hipotensin utilizar dosis ms bajas: 50-100 microg y si es necesario perfusin continua. Utilizarla con cuidado en pacientes en paro cardaco asociado a cocana o simpaticomimticos. La vasopresina, a pesar de todos los estudios realizados no se recomienda porque no est demostrada su superioridad respecto a la adrenalina (tampoco que sea menos efectiva). Amiodarona Aumenta la duracin del potencial de accin y el periodo refractario en la aurcula y el ventrculo. Enlentece la conduccin AV y tiene efecto inotropo negativo y vasodilatador, pudiendo producir hipotensin en administraciones rpidas. La amiodarona ha demostrado mejorar la supervivencia en el paro extrahospitalario al aumentar el n de pacientes que ingresan vivos en el hospital en la FV/TVsP, comparado con placebo y lidocana. Indicaciones : VF/TVsP refractarias: despus del 3 choque ( 300 mg) TV hemodinmicamente estable y otras taquiarrtmias Dosis: 300 mg diluidos en SG 5% hasta 20 ml en bolus, seguido de otro bolus de 150 mg si la FV/TVsP es refractaria o recurre. El efecto 2 ms frecuente es la hipotensin y la bradicardia que pueden evitarse con administracin lenta. Si aparecen dar lquidos e inotropos. Lidocana Su indicacin queda limitada a aquellas situaciones en que no se dispone de amiodarona. No dar conjuntamente Dosis: 1-1.5 mg/Kg /ev en bolus en FV/TVsP refractaria tras 3 choques. Puede repetirse a

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los 5 min . Si es efectiva puede iniciarse una perfusin a 1-4 mg/min Sulfato de Mg La hipomagnesemia se asocia con frecuencia a hipopotasemia y puede contribuir a arritmias y paro cardaco. Indicaciones: FV refractaria a desfibrilacin en presencia de posible hipomagnesemia Taquiarrtmias ventriculares en presencia de posible hipomagnesemia Torsades de pointes Toxicidad por digoxina Dosis: 2 gr. en 1-2 minutos ( 4 ml de sulfato magnsico al 50%). Puede repetirse cada 10-15 min. Atropina Frmaco anticolinrgico que aumenta la conduccin AV y la automaticidad del Ndulo sinusal. Indicaciones: Asistolia AESP con frecuencias < 60 ppm Bradicardias sinusales, auriculares o nodales con inestabilidad HDM Dosis: En el PCR 3 mg en bolus i.v. No est demostrado que aumente la supervivencia, pero se da. Calcio Indicaciones Hiperkaliemia Hipocalcemia Sobredosis de Ca antagonistas Dosis: 10 ml Cloruro clcico al 10% (6.8 mmol de Ca). Puede repetirse . Se puede administrar de forma rpida en situaciones de PCR. Puede producir bradicardia y arritmias. Bicarbonato En el PCR la acidosis es de origen respiratorio y metablico (metabolismo anaerobio) y el mejor tratamiento es un adecuado masaje cardaco, adems de una adecuada ventilacin. Los gases arteriales no son un buen reflejo del estado cido-base de los tejidos durante el PCR. La sangre venosa central es un mejor reflejo.

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La administracin de bicarbonato tiene mltiples efectos nocivos ya conocidos. Adems una discreta acidosis puede mejorar el Flujo sanguneo cerebral al producir vasodilatacin. Se recomienda: Si pH < 7.10 y/o EB > -10 mmol, durante o despus del PCR . Dar pequeos bolus Tratamiento de la depresin cardiovascular en la intoxicacin por antidepresivos tricclicos. Hiperpotasemia severa Acidosis metablica Se recomienda dar 50 mEq y si es necesario repetir bajo control analtico. 8. FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA La hipovolemia es una causa potencialmente reversible de PCR. Si se sospecha infundir lquidos rpidamente. En el PCR normovolmico no est demostrada la necesidad de infundir lquidos. Si que debern utilizarse para purgar las vas de administracin y acelerar la llegada del frmaco a la circulacin central. Tampoco est demostrada la superioridad de los coloides ni de los cristaloides en las fases iniciales del PCR . Se desaconseja la administracin de soluciones glucosadas que al producir hiperglicemia pueden empeorar el pronstico neurolgico tras el PCR. 9. VIAS DE ADMINISTRACION DE FRMACOS La va de eleccin es la venosa. Si el paciente tiene cateterizada una va venosa central puede ser utilizada para la administracin rpida de frmacos en la circulacin central. Si no es as la va de eleccin es la venosa perifrica supradiafragmtica: antecubital o yugular externa. . Al administrar el frmaco a travs de una va perifrica su llegada a la circulacin central est muy retrasada, por lo que para acelerarla, se recomienda infundir rpidamente 20 ml se solucin fisiolgica y elevar la extremidad. La colocacin de vas centrales requiere de ms tiempo y experiencia, puede interferir con las maniobras de RCP, a la vez que se asocia a mayores complicaciones, por lo que no se considera de primera eleccin. Va intrasea: est indicada cuando no es posible establecer un acceso venoso. Permite la administracin segura y efectiva de lquidos, la obtencin de concentraciones plasmticas adecuadas de frmacos, y la extraccin de muestras para pruebas de laboratorio, tanto en adultos como en pediatra. Va traqueal: La mayora de frmacos utilizados durante la RCP pueden ser administrados por va traqueal (adrenalina, atropina, lidocana), pero las concentraciones plasmticas obtenidas son muy variables y bastante inferiores a las conseguidas por las vas venosa o intrasea, por lo que se recurrir a ella slo cuando las vas venosa o intrasea no sean accesibles. La adrenalina por va traqueal debe administrarse a una dosis 3-10 veces superior a la va venosa para conseguir similares concentraciones plasmticas. El acmulo a nivel pulmonar de estas altas dosis de adrenalina y su posterior paso a la circulacin pulmonar cuando se recupera el gasto cardaco puede producir hipertensin arterial, arritmias graves y recurrencia de la FV. La dilucin de los frmacos con agua estril en lugar de solucin salina 0.9% se asocia a mejor absorcin del frmaco y menor descenso de la PaO2 . 10. CUIDADOS POSTREANIMACION

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Una vez recuperada la circulacin espontnea se iniciarn los cuidados postreanimacin. Las intervenciones en esta fase van a influir en el resultado y pronstico final de la vctima, y debern llevarse a cabo en una unidad de crticos (UCI, U. Coronaria,...). Los objetivos bsicos son: Respiratorio: 1. Conseguir una adecuada oxigenacin y normocapnia 2. Realizar RX trax para descartar edema pulmonar, complicaciones de las compresiones torcicas (neumotrax, fracturas costales...), comprobar la correcta posicin del tubo endotraqueal. Circulatorio : 1. Valorar la necesidad de revascularizacin coronaria 2. Tratar la inestabilidad hemodinmica por disfuncin miocrdica postparo (arritmias, hipotensin...) 3. Adecuada monitorizacin hemodinmica: TA cruenta, gasto cardaco... 4. Mantener normotensin y adecuado gasto urinario. Neurolgico: 1. Mantener normotensin . EL flujo sanguneo cerebral depende de la TA, ya que est abolida la autorregulacin cerebral. 2. Evitar convulsiones. 3. Tratar la fiebre. 4. Evitar la hiperglicemia, ya que se asocia a peor pronstico neurolgico. 5. Hipotermia teraputica Hipotermia teraputica: Las recomendaciones de la ILCOR 2005 establecen el uso de la hipotermia teraputica (32.-34C durante 12-24 h), en pacientes adultos, inconscientes, con circulacin espontnea, tras un PCR en FV, extrahospitalario . Tambin puede considerarse en pacientes adultos recuperados de un PCR extrahospitalario no desfibrilable, o incluso en los PCR intrahospitalarios. El efecto de la hipotermia consiste en la supresin de reacciones qumicas asociadas a la lesin por reperfusin. La induccin de la hipotermia se llevar a cabo mediante tcnicas de enfriamiento externas e internas. Se debern tratar los escalofros mediante sedacin y si es necesario relajacin muscular. El recalentamiento ser progresivo, evitando la hipertermia. 11. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Nolan J, Baskett P, eds. European Resuscitation Council. Guidelines for Resuscitation 2005. Resuscitation. 2005;67 Suppl 1:S1-189. 2. Annals de Medicina - Vol. 89, Num. 2, 2006

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Valorar respuesta SI NO Busque ayuda

Maniobra Frente-mentn Ver, Or, Sentir

NO Llamar al 112 30 compresiones

Posicin Lateral de seguridad

Continuar RCP 30:2 hasta que llegue ayuda

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POSICION LATERAL DE SEGURIDAD

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Entrelazar los dedos de las manos

Presionar el esternn descendindolo 4-5 cm

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Despus de 30 compresiones apertura de la va area con la maniobra frente-mentn

Soplar firmemente en la boca mientras vemos cmo se expande el trax

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Fig. 3. Algoritmo de tratamiento de obstruccin va area (OVACE)

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Figura 4. Algoritmo DEA

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FIG 6. ALGORITMO FV/TVsP

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Desfibrilar 1 choque 150-200 J Bifsicos 360 J Monofsicos

RCP 30:2 2 min

RCP 30:2 2 min

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Rpido reconocimiento de la situacin: evidencias para no intentar la reanimacin

Adrenalina 1mg IV cada 3-5 m.

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Actividad Elctrica Sin Pulso (DEM)

Hipovolemia Hipoxia Hidrogenion acidosis Hiper-/hipokalemia, otras metabolicas Hipotermia

Adrenalina 1mg IV c/ 3-5 min.

FIGURA 7. ALGORITMO ASISTOLIA / DEM

RCP 30:2 2 min

Evaluar Ritmo Comprobar pulso

Adrenalina 1 mg iv cada 2 ciclos Atropina 3 mg iv (bolo nico)

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Fig. 8.Maniobra frente-mentn

Fig. 9. Traccin mandibular

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Fig. 10. de cnulas orofarngeas

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