Sndrome Nefrtico

ME Trchez MI Barahona
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Objetivos
Concepto, Hallazgos caractersticos
Causas (Primarias y secundarias) Fisiopatologa Causas secundarias mas frecuentes

Concepto de SD-N Congnito

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 Hallazgos histopatologicos en SD-N Idioptico Caractersticas clnicas

Laboratorio Tratamiento
Complicaciones Pronostico
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Manifestacin clnica de las alteraciones bioqumicas producidas por una lesin glomerular.

Alteracin de la permeabilidad de la pared capilar glomerular, dando origen a una proteinuria masiva con hipoalbuminemia.

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Las manifestaciones clnicas son derivadas de esta situacin de hipoalbuminemia, como consecuencia directa de la afectacin de otros rganos y sistemas, as como de los
mecanismos de compensacin inducidos por ello.
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Proteinuria

Hiperlipemia

SD Nefrtico

Edema

Hipoalbuminemia FCM-UNAH, Hospital Regional San Francisco

SN Idioptico (SNI) lo constituira aquel que no est

incluido en ninguna enfermedad causal, siendo l mismo la nica manifestacin de enfermedad.

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Las enfermedades glomerulares producidas por enfermedades sistmicas, metablicas, infecciosas, neoplasias, intoxicacin por frmacos, etc. en las que una de sus manifestaciones es un sndrome nefrtico

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La importancia de esta diferenciacin radica

en el tratamiento a realizar, ya que el indicado en formas secundarias y de aparicin en el primer ao de vida, difiere del prescrito para
el SNI.

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Causas
SN Primario Idioptico Del 1er ao de vida: Congnito: aparicin en los primeros 3 meses. Infantil: de aparicin entre los 3 y 12 meses.

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SN secundario a enfermedades sistmicas

Vascultis, Lupus eritematoso, Prpura de Schnlein Henoch, Amiloidosis, Sndrome hemoltico-urmico, Diabetes Mellitus, Poliarteritis nodosa, Artritis reumatoide, Granulomatosis de Wegener
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SN secundario a enfermedades infecciosas

Hepatitis B. Citomegalovirus,
Infecciones de shunt ventriculoatrial, Malaria

HIV.
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SN secundarios a drogas
Sales de oro,
D-penicilamina, mercurio

Antinflamatorios no esteroideos

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SN secundarios a neoplasas

Hodking Linfomas

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Sndrome Nefrtico Idioptico

El SNI se define como una enfermedad glomerular primaria con existencia de proteinuria > 40 mg/m2/hora, albuminemia < 2,5 gr/dl y edemas, en nios de edad comprendida entre 12 meses a 16 aos.

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El SN de aparicin en el 1 ao de vida, clasificado en SN

Congnito si la aparicin es en los primeros 3 meses y SN Infantil entre los 3 y 12 meses de vida, es ocasionado, en mayora, por anomalas en los genes codificadores de protenas especficas del podocito originando dao estructural y prdida de la barrera de filtracin glomerular

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Mutacin en el gen: NPHS1, prot. Nefrina, congnito tipo Finlands.

NPHS2, prot. Podocina (explica el 40% de los SN corticorresistentes familiares y un 10-20% de los espordicos), con histologa de glomeruloesclerosis segmentaria y focal (GESF).
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WT1: Esclerosis Mesangial Difusa (EMD) aislada o formando parte del sndrome de DenysDrash (EMD, pseudohermafroditismo masculino, tumor de Wilms) o Frasier

(GESF, fenotipo femenino con cariotipo 46XY y gonadoblastoma).

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SN, Clasificacin Histolgica

Cambios mnimos(77%) Es el de mejor pronstico, por su buena evolucin ya que no llega a insuficiencia renal terminal y no tiene depsitos de inmunoglobulina. En la microscopia ptica, no muestra cambios en el glomrulo.

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 Glomeruloesclerosis (9%) Membranoproliferativa (5%) Mesangial (3%) En semiluna o encreciente, extracapilar, rpidamente progresiva: es ms grave, porque lleva a IRCt en poco tiempo. Membranosa Crnica avanzada.

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Conceptos de evolucin clnica

Remisin: cuando se produce la desaparicin de la proteinuria (< 4 mg/m2/hora o
ndice protena/creatinina <0,2) o tira reactiva negativa/indicios durante 5 das

consecutivos.
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Remisin parcial: normalizacin de la albuminemia (>3gr/l) con persistencia de

proteinuria en rango no nefrtico (4-40 mg/m2/hora). Remisin total: desaparicin de la proteinuria y normalizacin de la albuminemia.

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Recada: aparicin de proteinuria en tira reactiva de +++ durante 5 das consecutivos

en cualquier momento evolutivo.

Resistencia: persistencia de proteinuria en rango nefrtico a pesar de tratamiento

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Clasificacin clnica
La clasificacin del SN no obedece a criterios de sintomatologa clnica sino a la respuesta
al tratamiento con corticoides, diferenciando los siguientes tipos:

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Corticosensibles Recadas Infrecuentes Corticodependientes Corticorresistentes

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Corticosensibles (CS): cuando la respuesta a la prednisona administrada segn protocolo, es la remisin completa del sndrome clnico y bioqumico. Segn evolucin se diferenciarn dos categoras.
Corticosensibles

Recadas Infrecuentes

Corticodependientes
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Recadas Infrecuentes: pacientes corticosensibles con una primera y nica

manifestacin (brote nico) o con un nmero de recadas menor de 3 en 6 meses tras la manifestacin inicial o menor de 4 al ao en cualquier momento de la evolucin.

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Corticodependientes (CD): cuando presentan 2 recadas consecutivas al rebajar la

prednisona o durante las dos semanas siguientes a la supresin.

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Corticorresistentes (CR): cuando persiste el sndrome nefrtico clnico y/o bioqumico

tras la corticoterapia administrada segn protocolo.

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Clasificacin histolgica
Lesiones Mnimas o Rin pticamente normal

Glomerulonefritis proliferativa mesangial

Glomeruloesclerosis segmentaria focal(GESF)

GESF con proliferacin mesangial

Glomerulonefritis Membranosa

Glomerulonefritis Mesangiocapilar
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Fisiopatologa
El edema se explica segn la teora de Underfill (bajo llenado). La proteinuria, induce a hipoalbuminemia, que se manifiesta con disminucin de la presin onctica del plasma, y hace que el lquido intravascular, pase al espacio intersticial, dando como resultado, aumento del volumen intersticial y disminuyendo el volumen intravascular. El rin, es hipoperfundido, y esto estimula renina-angiotensina-aldosterona, y aumenta la reabsorcin de sales principalmente de sodio, lo que hacer que se retenga agua.
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 El glomrulo afectado por una inflamacin o una hialinizacin (formacin de material homogneo cristalino dentro de las clulas), permite que protenas como la albmina, la antitrombina o las inmunoglobulinas lo
atraviesen y aparezcan en la orina

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 En respuesta a la hipoproteinemia, el hgado pone en marcha un mecanismo compensatorio consistente en la sntesis de una mayor cantidad de protenas, tales como alfa-2 macroglobulina y lipoprotenas, siendo estas ltimas las causantes de la hiperlipemia que incrementa el riesgo cardiovascular en estos pacientes

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Laboratorio
1. Proteinuria: severa y/o selectiva. 2. Hipocalcemia total o ionizada.

3. Hematolgicos: es importante que al sacar la sangre de la vena, se haga de una vena

superficial, y no de una profunda, ya que hay facilidad a formacin de trombos, porque hay aumento de trombina y fibringeno, y prdidas de inhibidores de

plaquetas.
4. Medicin de IgG, ya que puede estar disminuida, y por ello, estos pacientes, tienden a hacer infecciones. Usualmente se normaliza con el tratamiento.

5. Qumica sangunea: hay aumento de VLDL, TAG y LDL. 6. Hipoalbuminemia.

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Biopsia??
Se considera que la biopsia renal es necesaria en casos de Corticorresistecia, en pacientes menores de 1 ao y en pacientes con sndrome nefrtico con caractersticas de ser formas secundarias a enfermedades sistmicas.

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permite valorar
Lesiones histolgicas de GESF con proliferacin mesangial y afectacin intersticial que pudieran influir en la eleccin del tratamiento

Inmunosupresor.

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Indicacin de biopsia renal

Corticorresistencia Corticodependencia Recadas frecuentes (ms de 4 en un ao)
Hematuria macroscpica IRC

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TRATAMIENTO INICIAL DE SINDROME NEFROTICO

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TRATAMIENTO DE LAS RECAIDAS

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TRATAMIENTO SN CORTICODEPENDIENTE

1 PREDNISONA
2 CICLOFOSFAMIDA

3 MICOFENOLATO MOFETIL 4 CICLOSPORINA

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Otras alternativas
CLORAMBUCIL MOSTAZA NITROGENADA LEVAMISOL MICOFENOLATO + PREDNISONA CICLOSPORINA + PREDNISONA MICOFENOLATO + CICLOSPORINA
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TRATAMIENTO SN CORTICORRESISTENTE
Casos con estudio gentico negativo
A) PULSOS DE METIL PREDNISOLONA
B) CICLOFOSFAMIDA ORAL + PREDNISONA CICLOSPORINA / TACROLIMUS

MICOFENOLATO MOFETIL FCM-UNAH, Hospital Regional San

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COMPLICACIONES
Las consecuencias propias de la situacin de hipoalbuminemia y su repercusin en otros rganos y sistemas, as como los mecanismos de compensacin inducidos, condicionan la intensidad del cuadro clnico

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1) Situaciones de hipo-normo-hipervolemia, en dependencia del equilibrio entre factores de compensacin como activacin del sistema renina angiotensina, alteracin del manejo intrarrenal del sodio, incremento de ADH y alteraciones del pptido natriurtico atrial. 2) Mayor susceptibilidad a las infecciones.
3) Dislipemia.
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4) Hipercoagulabilidad. 5) Posibilidad de una desnutricin crnica en un organismo en crecimiento como el nio. Todo ello tiene su mxima expresin durante la fase aguda del proceso y en los SN de difcil control como los CD y CR, donde la persistencia del cuadro condiciona un mayor riesgo y obliga a un tratamiento prolongado y agresivo
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No se recomienda la profilaxis antibitica en las recadas, vigilando las infecciones ms frecuentes como celulitis, neumonas y peritonitis
primarias y utilizando tratamiento antibitico slo en caso de infeccin manifiesta

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La prevencin de infecciones es la actitud principal, con extremos cuidadosde la piel en la

fase aguda y el cumplimiento de un calendario vacunal

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La situacin de hipovolemia, hemoconcentracin con alteraciones en los factores de coagulacin propios del sndrome y el tratamiento con corticoides, favorecen los procesos tromboemblicos, en general con escasa expresividad clnica, aunque en ocasiones con alta morbi-mortalidad (1-3%).

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Pronostico
El pronstico del sndrome nefrtico bajo tratamiento es generalmente bueno aunque depende de la causa subyacente, la edad del paciente y la respuesta a la terapia. La enfermedad de cambios mnimos tiene un pronstico excelente y las recadas que presentan se hacen cada vez ms distantes en el tiempo
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 glomerulonefritis mesangiocapilar, en la que el rin fracasa antes de los tres primeros aos de enfermedad haciendo obligatorios la dilisis y el posterior trasplante. Tambin, en general, los nios menores de 5 aos presentan peor pronstico que los prepuberales, as como los adultos mayores de 30 aos, en los que hay mayor riesgo de insuficiencia renal.
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Muchas Gracias!!!

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