ASEPSIE

CHIRURGICALE

Gofitre Recommandations d'asepsie

CABINET La zone d'intervention est prpare conformment vigueur pour la dsinfection des locaux: aux recommandations en 4. Se laver les mains et les avant-bras aprs avoir t bijoux, bracelets, montre ... : - le lavage antiseptique [34-36] est ncessaire pour toutes les interventions chirurgicales et il sera ralis avec un savon antiseptique liquide large spectre. On accorde une attention particulire aux zones interdigitales et aux ongles qui doivent tre courts et sans vernis (lavage au moins 30 secondes par main). Les mains sont ensuite sches par tamponnement avec un tissu usage unique. Ce lavage peut tre complt par une friction des mains l'aide d'une solution antiseptique hydroalcoolique; - le lavage chirurgical [34.36] est indispensable avant toute intervention haut risque infectieux. Il associe au lavage antiseptique l'utilisation d'une brosse et d'un essuiemains striles (et dure 2 minutes par main). 5. Se revtir d'une blouse chirurgicale 6. Porter des gants striles. de type casaque.

PI

- nettoyage puis dsinfection des surfaces (plan de travail, fauteuil. ..) entre chaque patient avec un spray ou des lingettes imprgnes de produit dsinfectant rpondant aux normes europennes et franaises (le marquage CE tant obligatoire) [34-36] : bactricide (normes NF EN 1040; NF T 72-170 ou NF T 72-171 ; NF EN 1276 et 72-190), fongicide, actif sur Candida albicans (norme NF EN 1275), virucide, actif sur les VIH,VHB et bacille de Koch (norme NF T 72-180 ou 72-181) ; - protection des lments non strilisables (poigne du scialytique, tuyaux d'aspiration) ; - dsinfection des tuyaux par aspiration d'une solution dsinfectante dissoute dans de l'eau froide; - nettoyage quotidien des filtres (du fauteuil et du compresseur) et un dsinfectant ; normaliss aprs

Une fois la tenue chirurgicale revtue, la chane d'asepsie doit tre respecte: ne pas ajuster le sige en cours d'intervention; ne pas toucher aux poignes des portes, aux tiroirs...
INSTRUMENTATION

- bi-nettoyage du sol en associant un dtergent chaque intervention [34.35];

- renouvellement de l'air [6.34] (grce une fentre ou un systme spcifique de purification d'air; filtre permettant de purifier l'air ambiant en liminant les microorganismes, les odeurs et l'humidit) ; - utilisation de robinets dclenchement PATIENT - Enlever tout vtement encombrant (veste, charpe, cravate, lunettes, chouchou ...) risquant d'entraver le confort du patient, de contaminer le site opratoire ou de gner l'quipe soignante. - ter les prothses amovibles. - Faire un bain de bouche base de chlorhexidine. ventuellement, effectuer un badigeonnage cutan de l'tage infrieur de la face avec un dsinfectant base d'iode ou de chlorhexidine. - Recouvrir le buste, les cheveux et, ventuellement, strile. protger les yeux d'un champ automatique ou commande au pied.

Il En propratoire
Les instruments doivent tre apports striliss sous sachet dans le cabinet chirurgical. Une fois les sachets ouverts, les instruments sont dposs soit individuellement soit dans le plateau sur un champ strile.

III En postopratoire
Les instruments usage unique sont jets, le reste sera strilis. Le matriel tranchant ou piquant (lames, aiguilles ...) est stock dans des conteneurs. Les dchets contamins sont collects par des socits spcialises.

Protocole de strilisation du matriel chirurgical

Le protocole de strilisation des instruments ses dont la chronologie est respecter:
[34-36] (FIG.5.2)

comporte

plusieurs pha-

1. Prdsinfection : trempage pendant 15 minutes dans un bac contenant un produit de dcontamination dilu en fonction des recommandations du fabricant et correspondant aux normes de rfrence NF T 72-170 et/ou NF T 171 EN 1276 de bactricidie, NF T 72200 et 72-201 EN 1275 de fongicidie, et NF T 72-180 et 72-181 de virucidie. Le but sera de diminuer le nombre de micro-organismes et de faciliter le nettoyage ultrieur. 2. Rinage. 3. Nettoyage: passage aux ultrasons, machine laver ou autolaveur, ou brossage manuel pour liminer les dbris. Le nettoyage manuel prsente le grand inconvnient d'exposition du personnel au risque de piqre ou coupure.

PRATICIEN ET ASSISTANTE Le protocole de prparation est le suivant.

1. Mettre un masque chirurgical qui doit recouvrir bouche et nez. 2. Porter des lunettes de protection. 3. Mettre une charlotte ou un calot.

54

55

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ASEPSIE

CHIRURGICALE

OO?itre

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Le dlai de premption strilisation). 7. Strilisation .

sera not au dos de l'emballage (soit 2 mois aprs la date de

,~""iiiiil: '~n"

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2

Lors de la strilisation, les sachets sont suffisamment espacs et positionns de manire favoriser la circulation de la chaleur. Il existe divers modes de strilisation:

~
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1
1

- la chaleur sche; - la chaleur humide ou vapeur d'eau; - la vapeur chimique non sature. La strilisation la chaleur sche ncessite une temprature leve et un cycle long: 3 h 170C ou 1 h 30 180C. Les instruments rotatifs ne peuvent pas y tre striliss de mme que les tissus, compresses, caoutchouc et certains plastiques. La strilisation la chaleur humide, sous pression, une temprature prcise et durant une priode donne, permet de diviser par 106le nombre de micro-organismes prsents. L'autoclave est un moyen de strilisation vapeur d'eau. Le temps ncessaire pour une strilisation l'autoclave est de 80 minutes, variant entre 45 et 95 minutes selon le cycle choisi. Ce dernier sera fonction du type de charge (textile ...). La temprature maximale est de 134C. la fin du cycle, la charge place dans ['enceinte doit tre sche. Si elle est humide, la strilit du matriel ne peut tre garantie. Un strilisateur qui ne sche pas, porte ferme, est class dsinfecteur. La strilisation la vapeur chimique utilise le mme principe que l'autoclave mais la vapeur d'eau est remplace par une vapeur chimique non sature ( base d'alcool, d'actone, de formaldhyde et d'eau distille) 132C pour un temps dtermin selon le programme.

~'3

Ir~Jl !
5. Strilisation

FIG. 5.2 -

Les diffrentes tapes de strilisation.

1. Prdsinfection. 2. Rinage. 3. Passage l'autolaveur. 4. Triage et conditionnement. l'autoclave. 6. Stockage dans un endroit sec, propre et ferm.

La circulaire de la Direction gnrale de la Sant du 14 mars 2001 a proscrit la strilisation la chaleur sche et la vapeur chimique vu leurs limites de fiabilit et leur inactivit vis--vis des prions.

4. Rinage durant 5 minutes. 5. Schage. 6. Triage et conditionnement. Les instruments sont rangs en fonction de leur future utilisation. Ils sont disposs en cassettes, plateaux ou sparment. Ils sont ensuite conditionns dans des emballages thermo-soudables, sachets en papier plastique. L'emballage, quel qu'il soit, doit: gnralement des

Lastrilisation la vapeur d'eau sature avec un strilisateur de classe B est la mthode de rfrence.
8. Stockage dans un endroit ferm, propre et sec.

EXCEPTIONS

IlInstruments

ne supportant

pas La chaLeur

[34]

- permettre l'agent de strilisation (vapeur ou compos chimique) de le pntrer; - maintenir les instruments l'abri d'une contamination durant le stockage.

Les instruments ne supportant pas la chaleur (comme les gouttires ou les guides chirurgicaux) seront dsinfects froid par un moyen chimique.
Les premires tapes du protocole de strilisation dernier rinage, l'objet est tremp restent les mmes. Mais aprs le 2 % durant

L'emballage doit donc tre hermtique l'air et permable l'agent de strilisation.

dans un bain de glutaraldhyde

56 57

ASEPSIE

CHIRURGICALE

C1-Dfitre

30 minutes si on dsire obtenir une action virucide et durant 2 heures pour une action sporicide (dans tous les cas, se rfrer la notice du fabricant). Il sera finalement rinc au srum physiologique puis utilis directement.

- les charges qui ont t strilises; l'indicateur physico-chimique dat et comportant le numro du cycle; - le nom de la personne charge de l'opration. Les rfrences des instruments utiliss pour un patient donn doivent tre reportes dans son dossier. Pour faciliter la gestion de la traabilit, la sauvegarde des cycles de strilisation est possible par des dispositifs mis la disposition du praticien: - imprimante ou carte mmoire relie au strilisateur; - connexion directe entre le strilisateur et l'ordinateur. Les donnes seront alors stockes dans le disque dur. La chirurgie se droule dans un milieu septique: la bouche. Une extrme rigueur est ncessaire face au risque de contamination. La matrise de la chane d'asepsie dpendra de la discipline de l'quipe soignante.

Il Instruments rotatifs

[34-36]

Les instruments rotatifs (pices main, turbines, contre-angles) ne suivent pas tout fait le mme schma de strilisation que les instruments habituels: - faire tourner pendant 30 secondes vide l'instrument rotatif afin d'vacuer l'eau des canalisations; - nettoyer et dcontaminer avec une lingette imprgne de produit dcontaminant; - lubrifier manuellement et refaire tourner vide pour liminer l'excs de lubrifiant; - essuyer nouveau l'instrument avec une lingette puis le striliser; - faire tourner vide l'instrument rotatif pendant 15 secondes avant utilisation en bouche. Avant passage dans l'autoclave, la prdsinfection et le nettoyage des instruments rotatifs peuvent se faire aussipar des dispositifs spcifiques ou automates. Ceux-ci prsentent l'avantage d'avoir une action efficace sur les parties internes de l'instrument. CONTRLE ET TRAABILlT
[34-36]

L'efficacit du procd de strilisation et le bon fonctionnement des strilisateurs doivent tre contrls. Divers moyens de contrle sont disponibles: - le test de Bowie-Dick qui s'effectue chaque matin afin de vrifier l'extraction russie de l'air pour une pntration homogne de la vapeur d'eau. Il consiste introduire au sein de l'autoclave une feuille de coton pur imprime d'encre dont la raction est inhibe en prsence d'air. L'indicateur chimique devra changer uniformment de couleur la fin de l'essai. Un centre plus ple que la priphrie dnote la prsence d'une poche d'air et le fonctionnement du strilisateur doit tre alors remis en cause; - l'essai d'tanchit au vide qui sera enregistr; - le diagramme paramtrique permettant de dceler toute anomalie des diffrentes tapes du cycle de strilisation. Ce rapport pourra tre enregistr sur ordinateur ou imprim, il permet de surveiller la temprature et la pression en fonction du temps; - les indicateurs physico-chimiques qui sont placs au sein de la charge striliser pour s'assurer de l'efficacit du procd. La plupart des sachets prsentent sur leur face externe des tmoins virant vers une couleur plus sombre aprs passage l'autoclave. Ces indicateurs confirment le passage au strilisateur par changement de teinte mais ne sont en aucun cas rvlateurs de l'efficacit du procd de strilisation. Le cycle de strilisation termin, noter: - le type de cycle utilis; - la date et l'heure ainsi que le numro du cycle;

.' ~: ~ 1

- L'asepsie est un lment crucial. Elle doit tre respecte tout moment: lors de la prparation du plateau opratoire afin de maintenir striles les instruments et l'environnement opratoire; par le respect de la chane de dcontamination, strilisation et stockage. - Le suivi de protocoles rigoureux et codifis permet d'viter les fautes d' asepsie. .

Ensalle de soins:
nettoyage et dsinfection du cabinet; prparation du patient; prparation du praticien et de l'assistante; organisation et mise en place des plateaux chirurgicaux. dcontamination des instruments; nettoyage et schage; conditionnement; strilisation; stockage.

Dans la pice de strilisation:

58 r-:"

59

",-.--"

Extractions dentaires

Conserver ou extraire?
Avant d'entreprendre cien: - d'tablir le diagnostic; - de prvoir le pronostic fonctionnel et esthtique. Avant de prendre une dcision thrapeutique, l'esprit l'option conservatrice. le praticien devra toujours garder doit un traitement, il est absolument ncessaire pour le prati-

L'valuation d'une dent ou son ventuelle utilisation comme pilier prothtique tenir compte de plusieurs facteurs: - prothtiques; - endodontiques; - parodontaux; - esthtiques; - relatifs l'hygine buccale; - relatifs aux antcdents mdicaux.

,1

Toutefois, garder une dent avec un pronostic rserv peut entraner des pertes de substance alvolaire secondaires une: - lsion endoparodontale - maladie parodontale - fracture radiculaire. ; avance;

Une extraction est considre comme stratgique si elle amliore de manire significative le pronostic des dents adjacentes. D'un point de vue prothtique, il est prfrable d'extraire les dents susceptibles d'entraner des complications (flures, fractures, complications parodontales ou endodontiques). DIAGNOSTIC La dcision de conserver ou d'extraire sera fonction de trois types de facteurs:

61 ----

EXTRACTIONS

DENTAIRES

CONSERVER

OU

EXTRAIRE

Q-o.ritre

- les facteurs gnraux. L'tat gnral a une influence considrable

sur le pronostic
d'va-

TAB.6.1 - FACTEURS GNRAUX

dentaire (TAB.6.1). Le dialogue avec le mdecin traitant est capital. Il permettra luer le moment le plus opportun pour traiter le patient; - les facteurs locaux (TAB.6.2), qui sont nombreux et permettent traitement dans sa globalit;

d'tablir le plan de

- Infection focale: toute dent prsentant un foyer infectieux doit tre extraite chez les patients risque - L'valuation du risque et l'indication d'extraction traitant - Cardiopathies valvulairs haut risque se font en accord avec le mdecin

+++

- les facteurs psychologiques. La coopration et la motivation du patient sont dterminantes pour optimiser le succs thrapeutique. PRONOSTIC Le pronostic est le jugement port l'avance sur l'volution d'une maladie. Ladcision doit tre longuement rflchie, en s'appuyant sur des donnes scientifiques. De nombreux facteurs locaux influencent le pronostic d'une dnt.
lIIi Facteurs dentaires

- Rhumatisme articulaire aigu -Insuffisance -Insuffisance coronarienne non contrle ou infarctus du myocarde rcent

rnale chronique

- Affections sanguines - Affections endocriniennes: diabte non contrl hyperparathyrodie -pilepsie svre

Carie
Il faut valuer son importance, sa localisation et son volutivit.

- Affections osseuses (mytome)

Hauteur de Lacouronne clinique

Une dent prsentant
vent restaure

TAB.6.2-

FACTEURS LOCAUX

une hauteur de couronne clinique insuffisante est trop souDents fractures non rcuprablesl Dents incluses avec une position. et pronostic d'ruption non favorable Dents surnumraires: pouvant interfrer avec l'rlJption correcte des dents +++ ++ + ++ +

sous-gingivales violant l'espace biologique et/ ou des tenons intracanalaires volumineux qui la fragilisent. La violation de l'espace biologique entrane une inflammation chronique, une perte d'attache ou des rcessions gingivales en prsence d'un parodonte fin. Devant une hauteur de couronne clinique insuffisante, une longation coronaire peut tre envisage.

avec des prparations

adjacentes, et provoquer des rsorptions ou des malpositions Facteurs endodontiques : ou de reprise du traitement canalaire
1

Rapport couronne clinique/racine

Ce rapport est valu sur les radiographies rtroalvolaires. Dans le cas d'un rapport dfavorable, le pronostic de la future dent prothtique est rserv. Une longation coronaire peut compromettre le parodonte des dents adjacentes.

+ ++

- impossibilit de traitement - kystes maxillaires Facteurs parodontaux:

- rcidive des lsions pri-apicales

atteinte parodontale avance ou terminale dentaire)

++ + ++ + ++ +

tat endodontique
En prsence d'une lsion pri-apicale, la faisabilit et le pronostic du traitement doivent tre prciss. En cas de reprise du traitement radiculaire, un temps de cicatrisation de plusieurs mois est ncessaire pour rvaluer le pronostic de la dent.

Facteurs orthodontiques (dysham1onie dento-maxillaire avec encombrement Radiothrapie:

- avant: toute dent prsentant un foyer infectieux et ne pOlJvant tre traite doit tre extraite afin d'viter tout risque d'osto-radioncrose - aprs: irradiation pralable de la zone d'extraction (risque d'osto-radioncrose). Le radiothrapeute d'irradiation doit tre consult pour prciser l'anciennet, la dure, la dose

Il Facteurs

prothtiques

L'espace prothtique disponible sera apprci afin de prvisualiser le rsultat prothtique final. Lavaleur prothtique de la dent sera value en fonction de sa position sur l'arcade, des rapports avec les dents adjacentes, de l'occlusion et des ventuelles parafonctions.

Affections malignes: les dents situes dans des zones tumorales extraites (risque thoriqlJe de dissmination)

ne doivent pas tre

Les extractions seront envisages dans le mme temps opratoire que l'exrse chirurgiollc

62

63

EXTRACTIONS

DENTAIRES;

CONSERVER

OU

EXTRAIRE

G0?iij'e

Il

Facteurs parodontaux
Le pronostic parodontal

[37]

va dpendre

de l'importance,

de la morphologie

et de

FAaEURS

LOCAUX

l'volution de l'alvolyse. Il est indispensable d'valuer le degr d'atteinte d'une furcation et son anatomie pour dterminer l'option thrapeutique (conservation, rgnration, tunnellisation, amputation radiculaire, hmisection ou extraction). Toutefois, certains patients ne rpondent pas favorablement aux thrapeutiques parodontales. Un test gntique de susceptibilit la maladie parodontale a t propos (PST, Medical Science Systems). Il permet de mettre en vidence les patients susceptibles d'avoir une maladie parodontale. Il complte les informations donnes par les tests microbiologiques et immunologiques.

Flore bactrienne Perte d'attache Saignement au sondage Perte osseuse volutivit de la maladie parodontale Furcation Mobilit

Pathologique Importante Saignement Suprieure 50 % Rapide Atteinte Augmente Insuffisante Inadquat Prsent Prsente Malposition Prsence Complexes

Commensale Absente Pasde saignement Infrieure 50 % Chronique Indemne Physiologique Adquate Favorable Absent Absente Adquate Absence Favorables

Hygine buccale
La coopration du patient et la maintenance pour obtenir un succs thrapeutique. professionnelle sont indispensables

Contrle de plaque Rapport couronne/racine Trauma occlusal Parafonction (bruxisme) Position dentaire Carie dentaire Critres endodontiques
FACTEURS PSYCHOLOGIQUES

Facteurs esthtiques
Lademande esthtique du patient. le site de restauration (secteur antrieur) et le type de sourire sont des facteurs dterminants pour le choix et la squence thrapeutique. Un diagnostic prcis, une valuation du pronostic et la comprhension des besoins du patient permettent de faire le choix d'extraire ou de conserver une dent. Les risques de pertes dentaires court terme doivent tre valus. Des extractions stratgiques judicieuses permettent de prvenir d'importantes pertes de substance. Pour donner une rponse prcise la question pose: conserver ou extraire ?, chaque cas doit tre analys individuellement l'aide des diffrents critres (locaux, gnraux et psychologiques) prcdemment cits. Cependant, d'autres paramtres peuvent privilgier un choix par rapport un autre.

Motivation du patient Demande thrapeutique Stress

Mauvaise Irraliste Important

Excellente Adapte Matris

Analgsie
DFINITION Toute substance qui interrompt la propagation de l'influx nerveux douloureux de faon transitoire et rversible est un analgsique local. Une dsinfection pralable de la muqueuse est recommande tion postopratoire infectieuse [39]. TYPE D'ANALGSIE afin d'viter une rac-

Z
~

Le pronostic dentaire, bien que difficile tablir, sera fonction de facteurs gnraux, locaux et psychologiques [38].
Facteurs considrer
FACTEURS GNRAUX

u..J '[j.J

Pronostic dfavorable Bonne sant Oui Non Normal Carences Compenses Immunodprim Important Patient risque

Pronostic favorable

~ ~

tat gnral du patient

Analgsie de contact
Elle permet de :

(TA8.6.3)

- prparer psychologiquement le patient; - bloquer chimiquement la conduction nerveuse par voie tgumentaire, pntration de l'aiguille indolore.

rendant la

64

65

EXTRACTIONS

DENTAIRES

ANALGSIE

QDfiU'e

Chez les diabtiques

non quilibrs,

l'utilisation

de vasoconstricteurs

doit tre effecde l'adrnaline. amoindrie). LOCAUX

CONTRE-INDICATIONS
Les tumeurs de la mdullosurrnale vasoconstricteurs. En cas d'asthme (produit L'hypertension constricteurs. corticodpendant, artrielle constituent une contre-indication absolue aux

tue de faon modre [27] compte tenu du caractre hyperglycmiant Il est galement lisation important de vasoconstricteurs ESTIMATION chez ce type de patients (microcirculation

de signaler le risque accru de ncrose tissulaire lors de l'uti-

une analgsie avec vasoconstricteur est une contre-indication relative

et bisulfite de vaso-

TAB.6.4-

DE LA DURE D'ACTION

DES ANALGSIQUES

conservateur)

est contre-indique. non contrle

SUR LES TISSUS MOUS (POUR INFILTRATIONS

ET BLOCS TRONCULAIRES)

Par opposition,

l'hypertension

artrielle svre (tumeur est une contre-indication

de la mdulloabsolue. tri-

surrnale telle que le phochromocytome) L'administration

Prilocane 1,00% 0,25 % 0,50 0,50% 190 (180-210) 108 (30-120) 20 75 (90-140) (30-90) 100(90-110) 240 (140-310) 400 (360-420) 280 (250-300) 60 20 (15-120) (1-30) 200 (60-300) 430 (400450)

de noradrnaline

ou de lvonordfrine d'adrnaline

avec les antidpresseurs peut tre utilise.

cycliques

est proscrire. Une dose modre une dficience de priloca'ine l'utilisation l'utilisation contre-indique

Une mthmoglobinmie, contre-indiquent Un glaucome

en glucose-6-phosphate
[26,31].

dhydrognase

des vasoconstricteurs

[31].

INTERACTIONS
Elles sont dtailles

MDICAMENTEUSES
dans le
TABLEAU 6.7 [43].

TAB. 6.7 -

INTERACTIONS

MDICAMENTEUSES

TAB,6.S- TEMPS DE PRISE DE L'ANALGSIE [27.31]

Analgsiques (mpivacane) Articane Lidocane

locaux

Opiodes utiliss en sdation

(mpridine)

Augmentation

de la toxicit surtout chez l'enfanl locaux

2-4
Vdloconstricteurs Anesthsie gnrale Cocane

Diminuer la dose d'anesthsiques

2-3 2-6 2
Antidpresseurs

l'halothane

(F1uothane

~I

AIythmie cardiaque Augmentation

[41]

de la tension artrielle et

Bupivacane Mpivacane Prilocane

arythmie cardiaque Arrt de la cocane 24 h avant l'intervention tricycliques (imipramine) Augmentation des effets sympathomimtiqul'\ Utilisation prudente des vasoconstricteurs cn vitant la lvonordfrine Augmentation de la tension artrielle Diminution de vasoconstricteurs

2-4

TAB.6.6 - DOSE MAXIMALE

ADMINISTRER

~-bloquant propranolol Anorexignes

non slectif (nadolol [Corgardj, [Indralj) (Mazindolo)

oxprnolol [Trasicor], pindolol [Visken],

Potentialisation des effets de l'anorcxignr Prcaution d'emploi avec les vasocol1\lrkll'III', Aggravation de l'hypotension rsultdnt dll

Lidocane

7 12 10 28 %

500 300 400 600 90 72

Antipsychotiques

surdosage d'antipsychotiques

ARACTRISTIQUES

DE L'ANALGSIE POUR CHAQUE

SECTEUR

III NTAIRE
1111".

',ont prsentes

dans les

TABLEAUX 6.8 6.10[26-28,31,40,44].

1/)

tTl
><

-i '" ()
des molaires Notes Nom de la technique corticale osseuse maxillaires laisser trop paisse pntrer pour la est solution analgsique

TAB.6.8-

CARACTRISTIQUES

DE L'ANALGSIE,
cartouche PP:1-2mm QAI: pointe 1/10 soit de situe au complmentaires

TOUS SECTEURS

-i
Z
Ul

o o "' Z -i '" "' Ul

z r
Gl Ul

rtouche nage 1/2 de l'apex

Informations Indications sans faible rechercher dure le contact extractions mandibulaires en niveau uvre des molaires dentaires car la vasoconstricteurs videmment sans Elle est utilise avec Diam :16 30/100 risque parcimonie plus l'aiguille En complment simple de est ncrose, et introduite cause mettre d'une du rsistance entre l'os alvolaire la racine niveau duque sulcus autre dent muqueuse N'est pour technique, pas efficace un vestibulaire acte au de Pulpe Analgsie dentaire, d'une seule Alvole et pulpe la Lors paralllement plus de utilise l'injeClion, et la la corticaie une externe, se fait biseau sentir orient table osseuse, de la technique Technique d'analgsie Long:8 Long: PPau :la jusqu' mm mm ce la pntre bien travers muqueuse du et fond du vers vestibule, progresse Territoire Technique

""

"'

Diam : diamtre

de l'aiguille;

Long: longueur

de l'aiguille;

PP: profondeur

de pntration

de l'aiguille;

QAI : quantit

approximative

de solution

analgsique

injecte.

TAB.6.9-

Nom de la techmque cartouche signifie cette jusqu'au alors laque disparition fond du

Notes Indications Informations Diam :30/100 une dent antrieure Diam: 30/100 douloureuse, dans recherch le foramen l'utilisation indsif est d'un sans : 301100 :30/100 msio-vestibulaire de la canine haute lors d'une risque rtro~incisive puis rentre dans te fora men incisif 1/3 antrieur de la muqueuse PP:2-3mm 2/3 postrieurs de la Soins des molaires maxillaires, Diam: 30/100 incluses patatine complter et tant prlvement par trs une anesthsie 45 de en haut et QAI en :arrire 1/2 1 cartouche incisives Complmentaire complte de plusieurs par une dents l'anesthsie infiltration de sagesse et la racine disto-vestibulaire chercher de la le deuxime contact osseux molaire. La maxillaire, para-apicale seringue est peu angute pour prs racine entre la racine msio-vestibulaire de la dent pranalgsique dcollement foramen grand de palatin la de muqueuse contact lorsque est le En complment de l'analgsie au La greffons) Chirurgie pntration palatine de la (dents muqueuse de techmque prmolaire). le contact osseux n'est pas recherch Molaires bouche maxillaires du patient ( est presque ferme. l'aiguille pntre la Premier est progresse antrieures Nerfs Pulpe dpose dentaire, naso-palatins temps; seion ou des soin muqueuse t'axe deux l'aiguille travers long de cts la sur pntre canine la muqueuse (ou la t'aiguille travers de du la premire fond la soit muqueuse du situe vestibule, ou au deuxime du fond Chirurgie apicale des incisives, Long: 16mm premire molaire ta garde, sans L'aiguille pntration pntre de la l'aiguille arrire papille l'aiguille la muqueuse palatine en regard de la la deuxime voisinage de l'apex des 16 mm molaire muqueuse 10 vestibulaire, mm de la face en arrire linguale. du Long: processus Le contact 16mm zygomatique osseux n'est pas du des du vestibule apex des et incisives progresse centrales. paralllement Une PP: petite jusqu' la quantit table ce osseuse, que d'anesthsique la pointe en regard de ce que pointe de Terntoire Techmque maxillaire fortement conseille et l'aiguille glisse de 4 5de mm sur le plancher nasal. Unede nouvelle dernire seringue est est situe alors redress cartouche l'entre des 100 fosses par rapport nasales~ le sa corps situation la initiale injection de 1/4 de est ralise de chaque ct

--~~~----

CARACTRISTIQUES

DE L'ANALGSIE,

SECTEUR MAXILLAIRE

PP:Smm QAI: 1/4de cartouche QAI: 1/2soit 1 cartouche de t'apex de la dent au concerne complmentaires l'aiguille situe voisinage

Diam: diamtre de l'aiguille; Long: longueur de l'aiguille; PP: profondeur de pntration de l'aiguille; QAI quantit approximative de solution analgsique injecte.

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TAB.6.10:
Indications la bouche est largementInformations ouverte, les bords antrieurs de la branche Diam :un 40/100 vasculaires nerveux utilisant deset repres 1 mandibulaires Les L'hmi-mandibule indications mettre en uvre. Une cartouche rsultat anatomiques prcis situe du ct de relvent des checs de contient lments considre molaires mandibulaires, comme entre le bord antrieur de la PP branche : jusqu'au enqui fonction mandibulaire des niveau de la fosse d'anesthsie souvent l'injection se fait au osseux Diam: 40/100 la bouche l'axe par capuchon d'aiguille positionn dans le conduit auditif exteme. Horizontalement le cOJps de l'aiguille est orient La bouche est largement ouverte. pntration de l'aiguille se fait contact en distal controlatrale. Le corps de la seringue L'aiguille est est ensuite alors 1/2 enfonce dirig vers de la 20 premire 25 permet mm prmolaire toujours d'optimiser au en le L'hmi-mandibule, de analgsie la seconde sont molaire de dent de sagesse et crte temporale et jusqu'au triangle rtromolaire QAI: de la la technique complmentaires technique rigoureuse Les risques de cette anatomiques C'est peu fiable une technique car difficile ou repres anatomiques Long: 35 mm importants car PP : Technique Soins rgion L'aiguille et des chirurgie pntre classique molaires de la muqueuse la 8la mm au-dessus du plan occlusal des l'analgsie Le infratemporale corps de classique la seringue qui est parallle une ligne visualis imaginaire joint l'angle Territoire Nom de la technique Technique horizontalement mi-distance entre le bord antrieur ettriangle le forte bord postrieur mandibulaire du bord antrieur est situ: de la branche montante verticalement sur une ligne horizontale passant par la plus concavit suprieure. point montante dtemnin et L'injection du controlatrales muscle prcdemment se ptrygodien fait donc depuis tenant mdial le milieu forment corps de de ce un l'aiguille orient jusqu'au base vers Le second reprage dtemnine le en point de le pntration de l'aiguille. Lorsque les prmolaires Notes

CARACTRISTIQUES

DE L'ANALGSIE, SECTEUR MANDIBULAIRE

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TAB.6.10 - CARACTRISTIQUES

DE L'ANALGSIE, SECTEUR MANDIBULAIRE

1 cartouche QAI : 1/4 de cartouche

(SUITE)

u nerf buccal

Indications Infomnatlons Incisives et canine du dents trismus L'hmi-mandibule Mmes antrieures restrictions osseux mandibulaires PP: 10 mm vestibulaire de la dernire molaire zone L'infiltration d'injection se fait est bouche ferme et dcontracte Diam :35 30/100 40/100 QAI: 1/2 QAI 1/2mm cartouche ct Analgsie identique concern, en cas y de de de la la technique jonction muco-gingivale QAI paralllement :premire 1 cartouche au complmentaires' occlusal des dents PP: jusqu'au contact Long: 16mm d'injection para-apicale l'analgsie l'pine de sagesse mandibulaire Soin L'aiguille ou chirurgie pntre des au niveau du fond du vestibule entre la et avant la Nom de la technique deuxime Gow-Gates, que La joue pour est la prmolaire. carte technique puisque avec laElle le processus L'aiguille effectue pouce, ce pntre alors coronode qui un permet alors trajet la de oblique muqueuse mettre en en bas, mm vidence en le plan de 15 :20 au niveau et en dedans sur environ 1 cm. Cette technique est identique rtromolaire la technique Complment injection Muqueuse L'injection au est vestibulaire niveau de ralise du fond du vestibule en regard de l'angle distocomplte buccal Hmi-Iangue, Chirurgie Elle peut ou tre du de par plancher la plancher une langue au niveau de la muqueuse, en lingual 16 de la dent de Notes Territoire Technique prmolaires sagesse technique intermdiaire de Gow-Gates entre s'tend parfois aux celui de l'anesthsie l'pine de Spix et celui de la plancher buccal

Diam : diamtre de ['aiguille; long: longueur de l'aiguille; PP: profondeu"rde pntration de ['aiguille; QAJ : quantit approximative de solution analgsique injecte.

EXTRACTIONS

DENTAIRES:

ANALGSIE

Q-ofitre

- L'analgsie de contact permet de rendre indolore la pntration de l'aiguille. Elle s'effectue essentiellement l'aide d'un gel ou d'une pommade de benzocane ou de Iidocane. - L'analgsie d'infiltration assurera l'analgsie du nerf maxillaire ou mandibulaire . . ' - Les solutions anesthsiques peuvent tre associes des vasoconstric~ ,- teurs dont le rle sera: 1 d'augmenter la dure d'action de l'analgsique; d'amliorer la qualit de l'analgsie et de ['hmostase; de diminuer la toxicit systmique. - Le choix de la solution nature de l'intervention anesthsique va dpendre de la dure et de la ainsi que de l'histoire mdicale du patient.

Extractions des dents non incluses

L'approche classique de la chirurgie buccale dcrit la dmarche utilise dans l'extraction de l'organe dentaire. La nouvelle approche propose ici s'intresse avant tout : - faciliter la reconstruction prothtique qui fera suite l'extraction; - amliorer le pronostic des dents rsiduelles. L'extraction n'est pas une finalit en soi, le praticien doit prendre part activement la ralisation du plan de traitement aprs la chirurgie. Le but est donc de minimiser les consquences de l'extraction sur les tissus parodontaux et les dents adjacentes.

FIG. 6.2 - Vue clinique de l'infiltration paratubrositaire.

On associe donc l'exodontie proprement dite un concept complmentaire de chirurgie plastique parodontale permettant l'obtention, aprs cicatrisation, d'un terrain favorable la suite du traitement. C'est l'extraction avec prservation du parodonte, [' extraction parodontaLe , ou l'extraction avec prservation de crte alvolaire.
FIG. 6.3 - Vue clinique de ['infiltration

L'analyse propratoire CHRONOLOGIE

et les options chirurgicales sont prsentes sur la FIGURE6.4. ET CONCEPTS COMMUNS

l'pine de Spix.

TOUTES LES EXTRACTIONS Quelles que soient les techniques d'extractions et les dents extraire, les tapes successives de l'extraction restent similaires. Elles sont dcrites brivement dans le
TABLEAU 6.11

et seront dveloppes ultrieurement, en fonction de la situation clinique, dans la deuxime partie de ce chapitre [20.21.31.45].

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TAB.6.11 " LES DIFFRENTES TAPES D'UNE

EXTRACTION

rya ome finet moins fficaces hie propratoire 21.31] s fibres gingivales

Dcolleur de Prichard Matriel Miroir entourent la racine dentaire lvateurs carteur Molt en minimisant tes forces exerces sur l'os tcarteur instrument de Bistouri luxation Sonde Pice main ou contrePriotomes +++ une meilleure visualisation du Objectif Prpare l'insertion dans le ligament d'un Il Vrifier s'agit l'accs vrifier: au site opratoire et la la dent est luxe Syndesmotomes dlicatement enextraire. utilisant un syndesmotome fin ou un priotome. Des mouvements Cette L'incision champ tape opratoire est se nette, ralise et jusqu'au des en deux lments contact phases: osseux incision et toujours puis dcollement en zone saine de Lasparation matriaux des angle (amalgame, irrigation racines (bague est or rouge) ...) termine l'aide d'un syndesmotome fin Technique buccale qualit ...) de l'anesthsie Permet d'extraire intervient les dents avant pluriradicules l'lvation du lambeau pour viter contaminer la zone opratoire avec des apicalement, d'oscillation d'amplitude oprant une progressive dfonnation sont dlicate appliqus Ilest de galement l'os autour de possible la racine. de faire progresser est insr l'instrument de plus par en martlement plus dlicat et progressif tape de mobilisation la dent Au importants cours de pour ces diffrentes viter tout tapes, drapage des de forces ['instrument. contrles la sont main exerces. qui ne tient les pas points l'instrument d'appui dentaire sert d'appui sont trs pour un trs dlicat de ia modifier en Le dcollement est ralis dlicatement avec un dcolleur de Molt ou de Prichard Une La s'arrter mobilit ou pluSieurs lgrement indpendante tranches des verticales d'atteindre fragments la signe ralises furcation le succs dans de la couronne cette tape dentaire. Ilfaut veiller ne pas fraiser l'os etia -l'accs et la visibilit de la zone opratoire (positionnement du patient, de l'clairage, du praticien, ouverture la cause luxation du risque est poursuivie de fracture L'instrument l'aide des d'un bords syndesmotome alvolaires prjudiciable fin. lesdbris lvateurs restauration sont sa viter prothtique dans la mesure du toujours possible tape varie selon la dent Elle est dtermine par la difficult opratoire. Ilest trs important de bien choisir voie d'abord car il est Cette premire tape de l'extraction est une section, au bistouri, des fibres gingivales supracrestales qui et sur les corticales osseuses traumatisants. osseuse secondaire Par contre est frquente rsorption cours de chirurgie ne d'atvolyse, prsente pas de difficults anatomiques particulires, cette tape rsume sur une incision des fibres gingivales supracrestales En l'absence siune les dents prsentent plusieurs une sparation est conseiUe contrle plus fin des gestes opratoires et aide gaiement percevoir l'effet de se lades luxation les dents voisines Si la dent prsente une anatomie plus complexe Ou s'il estracines, ncessaire de visualiser desracines lments anatomiques voisins (nerf lingual, foramen mentonnier ... ), un lambeau sera lev -l'efficacit de l'anesthsie en piquant la gencive marginale l'aide d'une sonde

EXTRACTIONS

DENTAIRES

DENTS

NON

INCLUSES

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TAB.6.12.5

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coniques. L'incisive

Il faut faire particulirement entraner esthtique des complications

attention

la corticale

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latrale prsente souvent une courbure distale facilement observable lors de l'examen radiographique

vestibulaire qui peut tre trs fine. Sa fracture peut lors de la gestion de la future restauration

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pas de

difficult particulire d'extraction

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Il existe un risque de fracture Il est important corticales de prserver l'intgrit des

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Ces dents ne prsentent particulires, Dents piuriradicules

pas de difficults de courbures apicales

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Dent de sagesse mandibulaire [20] Premires et deuximes molaires maxillaires

Variabilit anatomique habituellement bifurcations

importante.

Les racines sont

Les mouvements

de luxation doivent tre orients des racines. L'extraction

coniques, les courbures ou sont relativement frquentes

selon la courbure suppose peut tre difficile Sparation

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et fines. La fracture est frquente, l'intervention Risque de communication radiographie rtroalvolaire diagnostiquer

...

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palatine en premier. Ensuite la racine distovestibulaire qui est plus petite vient plus facilement. La racine msio-vestibulaire est retire en dernier

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la prsence de racines antrales conique, avec des de trs L'valuation La luxation est conduite en dehors et en bas . L'extraction est habituellement cas de fracture, l'intervention manque de visibilit Il convient de prvenir la fracture tubrositaire par un bon contrle des gestes, l'absence de luxation vers l'arrire de la dent, le maintien des tables osseuses par la main oppose. Toute rsistance laisse supposer une anatomie radiculaire complexe. Il faut alors accentuer l'alvolectomie aise. Par contre, en se complique par

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Dent de sagesse maxillaire [20]

Cette dent est habituellement racines fusionnes. radiographique grandes varits anatomiques. est importante

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EXTRACTIONS

DENTAIRES

DENTS

NON

INCLUSES

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EXTRACTION DES RACINES FRACTURES

L'objectif est toujours de conserver l'os (viter toute alvolectomie). L'apex fractur doit tre localis avec une sonde et lux l'aide d'un lvateur d'apex Ash, d'un syndesmotome de Bernard ou de priotomes. Il peut tre saisi avec une pince charde
(FIG. 6.7 6.9) [21.31].

FIG.

6.5 - Sparation
de racines d'une molaire mandibulaire.

FIG.

6.7 - Luxation d'un apex fractur l'aide d'un lvateur d'apex Ash.

FIG. 6.6 - Sparation en 1' de racines d'une molaire

maxillaire.
FIG.

6.8 - Luxation

d'un fragment de racine l'aide du syndesmotome de Bernard.

80

81

EXTRACTIONS

DENTAIRES:

DENTS

NON

INCLUSES

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Nous recommandons de mettre systmatiquement des pansements hmostatiques stabilisant le caillot et aidant prserver la crte alvolaire. Il est impratif d'effectuer des sutures des berges de l'alvole pour optimiser la cicatrisation. Ainsi, en postopratoire immdiat, le saignement est quasi inexistant.

L'extraction
FIG.

se droule en plusieurs phases dont l'objectif les tissus rsiduels future. et, ventuellement,

principal est

6.9 - Extraction d'une racine

de prserver leur fonction

de les adapter

fracture l'aide d'une pince charde. Demiercontrleavantl'acteopratoire:vrifierl'accs ausiteet la qualitde l'anesthsie Incision desfibresgingivales supracrestales tventuellelvation d'un lambeau Sincessaire, sparation radiculire Mobilisation dlicatedesracines Extraction dela'dentdesonalvole. limination dedbriset du tissudegranulation. Ostoplastie si ncessaire pourliminerlesspicules osseux

EXTRACTIONS

MULTIPLES

[31]

Stabilisation du caillotsanguin et maintiendestissusp.ar : - ponges hmostatiques -sutures il faut considrer:

l'aidedecompresses - ompression

Avant de raliser des extractions l'tat parodontal

multiples,

des dents extraire:

un abord sans lambeau permet de limiter la rsorption osseuse postextractionnelle, il est impratif d'liminer cicatrisation osseuse, les contours osseux pouvant le traitement totalement le tissu de granulation pour favoriser la

Dents incluses
DFINITION
[46]

des tissus mous et de l'os sont remodels si ncessaire (les spicules tre responsables envisag: toute muqueuse flottante et tout contour osseux d'irritation gingivale sont limins) ;

Une dent est dite incluse quand, la date normale, elle n'a pas encore fait son ruption sur l'arcade et quand son sac pricoronaire milieu buccal. Qu'elle soit incluse ou non, lorsque son ruption dite enclave. Une dent situe distance de son site normal d'ruption est dite ectopique. n'est pas en communication avec le

prothtique

en cas de prothse amovible, irrgulier sont supprims.

est arrte par un obstacle, elle est

Toutefois,

il est important

de prserver la crte alvoet ne pas com-

laire pour permettre promettre

une bonne stabilit prothtique

de la prothse amovible ultrieure,

une solution

implantaire

CLASSIFICATION
la prservation sera value On distingue l'inclusion l'inclusion

[46]

en cas de prothse

fixe conventionnelle

ou implanto-porte,

osseuse associe ou non une augmentation selon les impratifs fonctionnels et esthtiques.

de crte alvolaire

diffrents

types de dents incluses

(FIG.6.10)

est totale quand la dent est entirement est partielle

recouverte

par le tissu osseux; entoure par l'os. La ;

quand la dent n'est pas entirement

muqueuse

buccale la recouvre totalement,

ainsi que son sac pricoronaire

82

83

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EXTRACTIONS

DENTAIRES

DENTS

INCLUSES

Q-ofitre

Il

- il Y a dsinclusion quand le sac pricoronaire s'ouvre et que la dent est expose au milieu buccal. L'inclusion peut tre verticale, horizontale, msio-angulaire, laire ou linguale [25,41,45] (FIG.G.ll), disto-angulaire, vestibu-

- les dents de sagesse maxillaires; - les canines; - les incisives maxillaires; - les incisives mandibulaires. TIOLOGIE
[3.46]

Plusieurs facteurs favorisent l'inclusion: - facteurs locaux: rtention ou perte prmature d'une dent lactale, par la dent temporaire, ; prsence de dents surnumraires, traumatisme du germe de la dent permanente

anomalie du germe (dveloppement et position), encombrement li une dysharmonie dento-maxillaire

FIG, 6.10 - Types d'inclusions. a. Inclusion totale. b. Inclusion partielle. c. Dsinclusion.

- facteurs gnraux: fente alvolo-palatine, hmi-atrophie faciale, (maladie hrditaire osseuse caractrise par une dysostose clido-crnienne

hypoplasie ou une aplasie des clavicules et par un retard de soudure des os du crne), dysostose cranio-faciale de Crouzon (affection hrditaire caractrise par une acrocphalie, une exophtalmie, un strabisme, un hypertlorisme et un maxillaire
FIG. 6.11 - Schmas des diffrentes positions d'inclusion. a. Msio-angulaire. b. Disto-angulaire. c. Verticale. d. Horizontale. 1

hypoplasique), crtinisme (maladie congnitale

de l'insuffisance

thyrodienne

marque

par

une dystrophie des os et des parties molles), hypopituitarisme (insuffisance hypophysaire).

SIGNES CLINIQUES Une dent incluse peut tre asymptomatique examen clinique ou radiographique. et dcouverte fortuitement lors d'un

Elle peut galement

tre l'origine de divers nerveuse;

symptmes [46] : _ douleurs par inflammation, infection ou compression manifestations infectieuses: pricoronarite congestive aigu, suppure, pricoronarite

c
FRQUENCE

pricoronarite chronique, ulcration de la muqueuse, cellulite (infection envahissant adnite; - trismus; les parties molles),

[46]

Les dents le plus souvent incluses, par ordre dcroissant de frquence, sont: les dents de sagesse mandibulaires ;

84

EXTRACTIONS

DENTAIRES

DENTS

INCLUSES

Oopi~
; RAPPORTS ANATOMIQUES

- algie ou dysesthsie cutano-muqueuses - dplacement dentaire; - lsion carieuse induite; - absence de la dent sur l'arcade; - troubles auditifs (acouphnes) - troubles oculaires; - spasmes musculaires; - ventuellement pelade.
[3.46]

[30.40.46]

Il Dent IlDent

de sagesse mandibulaire dont on doit tenir compte sont le nerf

Les lments anatomiques importants alvolaire infrieur et le nerf lingual. de sagesse maxillaire

Lors d'une extraction, il est impratif d'viter de fracturer la tubrosit et, surtout, de luxer la dent dans le sinus.

EXAMEN CLINIQUE

IlCanine
la recherche de :

maxillaire

L'examen clinique est une tape importante - dents permanentes manquantes; - dents enclaves; - caries; - signes d'infection (abcs, trismus ...).
[46]

En position haute, la canine peut tre proximit du sinus. Dans les cas les plus favorables, elle se trouve entre les fosses nasales en avant et le sinus en arrire.

Les examens radiologiques permettent d'tablir les rapports avec le canal palatin antrieur et les fosses nasales afin de guider l'abord chirurgical.

EXAMENS COMPLMENTAIRES

IlCanine

et prmolaire

mandibulaires

Il Examen

radiologique dentaire.

Elles peuvent tre en rapport troit avec le canal mandibulaire et/ou l'mergence du nerf mentonnier qui doit tre protg au cours de l'intervention.

- Panoramique

- Bilan radiographique rtroalvolaire. - Radiographie occlusale en mordu. - ventuellement, scanner maxillaire ou mandibulaire avec reconstruction sionnelle et tridimensionnelle. On pourra valuer: - la taille et la morphologie de la dent incluse; - le nombre et la forme des racines (divergentes, fusionnes ...) ; - la position et l'orientation dans les maxillaires (verticale, horizontale, inverse); - le rapport avec les autres dents et les structures anatomiques adjacentes (nerfs, sinus maxillaires, fosses nasales) ; - la difficult opratoire. bidimen-

Il Incisives maxillaires IlPrmolaires

et msiodens

Fosses nasales et canal palatin antrieur doivent tre visualiss avec prcision sur les examens radiographiques. maxillaires

Une proximit peut exister avec le sinus ou les fosses nasales.

Laproximit radiculaire entre tout lment inclus et les racines des dents adjacentes doit tre note avec prcision.
TRAITEMENT Diffrentes options thrapeutiques peuvent tre envisages: - abstention thrapeutique et surveillance de la dent incluse; - dgagement avec traction orthodontique - transplantation de la dent; - extraction de la dent incluse. TECHNIQUES ;

IlExamens

de laboratoire

[8J

La prescription de ces examens est guide par l'anamnse et l'observation Les examens biologiques couramment prescrits sont (voir chapitre 1) : - la numration-formule sanguine; - la vitesse de sdimentation; - la numration des plaquettes; - le bilan de coagulation; - l'INR pour les patients sous anticoagulants.

clinique.

OPRATOIRES D'AVULSION propratoire ou antibioprophylaxie pour les patients risque;

IlPrescription

Elle comprend: - une antibiothrapie

86

87

EXTRACTIONS

DENTAIRES

DENTS INCLUSES

(}0piU'e

- des analgsiques de codine;

base de paractamol,

de dextropropoxyphne,

de tramadol ou

en dehors du milieu de la face distale de la deuxime molaire vers la branche montante de la mandibule.
[G,46] (FIG.G.13a):

- des anti-inflammatoires

non strodiens ou strodiens ; mineur (benzodiazpines, hydroxyzines). - Incision linaire avec dcharge l'incision est identique la prcdente dans sa portion distale jusqu'en msial de la deuxime molaire. ce niveau, une incision de dcharge oblique en bas et en avant est ralise au-del de la jonction muco-gingivale. Ce type d'incision permet un abord chirurgical large. - Incision en distal wedge
(FIG.G.14a) :

- un anxiolytique ou un tranquillisant

Sous anesthsie locale, il est recommand au patient de ne pas tre jeun.

Il Intervention
Prparation des instruments
Les instruments seront poss sur un champ strile et disposs par ordre d'utilisation (voir chapitre 4) : - le plateau d'anesthsie; - les instruments suture) : - les fraises; - la turbine; - les daviers; - le plateau de chirurgie. communs toute intervention (examen, incision, curetage,

elle est conseille en prsence d'une gencive paisse au niveau du triangle rtromolaire ; deux incisions (l'une disto-linguale triangle gingival qui sera excis; cette approche parodontale supprime l'excs tissulaire et facilite l'hygine en distal de la deuxime molaire. et l'autre disto-vestibulaire) dlimitent un

AnaLgsie
Gnralement, elle se limite une anesthsie locale mais peut galement, pour le confort du patient, tre complte par une sdation neuroleptique ou par une anesthsie gnrale indiques en fonction: - du degr d'anxit du patient; - de son tat gnral; - de sa demande; - de la dure de l'intervention; - de la prsence d'un trismus. L'analgsie est en gnral para-apicale. Une anesthsie locorgionale l'pine de Spix sera complte vestibulaire et linguale pour les dents de sagesse infriures. Une anesthsie paratubrositaire par une infiltration

FIG. 6.12 - Abord chirurgical pour

une dent de sagesse mandibulaire en dsinclusion. a. Incision en enveloppe. b. Dcollement d'un lambeau d'paisseur totale. Une lame mallable est insre entre le lambeau et l'os en lingual afin de protger le nerf lingual.

est envisage pour les dents de sagesse maxillaires.

Technique d'incision
Quel que soit le trac, l'incision doit tre continue, nette et profonde jusqu' l'os .
DENT DE SAGESSE MANDIBUlAIRE DENT DE SAGESSE MAXillAIRE
[G.40](FIG.G.15a) [3,G,46] (FIG.G.12a) :

- Incision en enveloppe

elle est pratique lorsque la dent est en dsinclusion ; elle dbute par un trajet intrasulculaire s'tendant la premire molaire (parfois deuxime prmolaire) et se prolonge en distal sur la crte oblique en haut et

L'incision dbute en avant par une dcharge en msial de la deuxime molaire se prolongeant en intrasulculaire sur la crte alvolaire de la rgion tubrositaire
[25].

Pour obtenir un abord chirurgical large, il est recommand jusqu' la jonction muco-gingivale.

que l'incision aille en distal

88

89

EXTRACTIONS

DENTAIRES

DENTS

INCLUSES

C1-0f

itre a.

LJ

FIG.

6.13 - Abord chirurgical pour une dent de sagesse mandibulaire incluse.

a
FIG. 6.15 -

a. Incision linaire avec dcharge. b. Dcollement d'un lambeau d'paisseur totale. Une lame mallable est insre entre le lambeau et l'os en lingual afin de protger le nerf lingual.

a. Incision

pour le dgagement d'une dent de sagesse maxillaire incluse. b. Dcollement d'un lambeau de pleine paisseur.

CANINE [3.6.46]

Inclusion vestibulaire : l'examen radiologique et le scanner permettent d'adapter le trac d'incision afin de rendre la chirurgie peu invasive; l'abord est vestibulaire avec, si besoin, une incision de dcharge;
FIG. 6.14 -

Abord chirurgical pour une dent de sagesse mandibulaire incluse.

un lambeau avec Z incisions de dcharge permet d'obtenir vision et facilite un positionnement apical du lambeau.

un bon champ de

a. I~cision en distal wedge. b. lvation d'un lambeau d'paisseur totale. Une lame mallable est insre entre le lambeau et l'os en lingual afin de protger le nerf lingual.

Inclusion palatine (FIG.6.16.) : l'incision se fait de la premire molaire l'incisive latrale le long des collets palatins; lorsque la canine est plus antrieure, le trac s'tend la ligne mdiane ou audel; des incisions de dcharge peuvent tre ncessaires si la dent est en position haute et postrieur~ .
PRMOLAIRES, INCISIVES ET AUTRES

Le trac est toujours

intrasulculaire

avec des dcharges.

L'tendue

de l'incision

dpendra de la taille et de la position de la dent incluse.

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91

EXTRACTIONS

DENTAIRES

DENTS INCLUSES

Q-ofiU'e

DENT DE SAGESSE MAXILLAIRE

L'os est dgag en vestibulaire avec ['instrument

rotatif. La corticale tant mince osseux de la dent l'aide

dans la majorit des cas, on peut complter le dgagement d'un syndesmotome.

CANINE

FIG. 6.16

a. Incision au niveau pour le palatine. d'une canine

Le relief de la dent peut apparatre travers l'os et mme perforer la table vestibulaire ou prsenter une dhiscence palatine facilitant le dgagement [32,46]. Lorsque le reprage de la dent n'est pas vident, les reconstructions sionnelles et tridimensionnelles
PRMOLAIRES MANDIBULAIRES

des collets palatins dgagement maxillaire b. Dcollement d'un lambeau maintenu inclusion

scanner bidimen-

prennent toute leur importance. du nerf mentonnier avant

au niveau du palais de pleine paisseur par un fil de suture.

Il est prfrable de localiser et protger l'mergence d'entamer l'ostotomie.

Luxation

(FIG.6.17)

La dent est dlicatement luxe l'aide d'un lvateur plac en msial. Le mouvement de luxation consiste en une rotation distale suivie d'une translation vers le haut pour les dents mandibulaires et vers le bas pour les dents maxillaires.

Dcollement
Il se fait L'essentiel, de ne pas opratoires

[46] (FIG.6.12b6.16b)

d'avant en arrire avec un dcolleur ventuellement associ une rugine. lors du dcollement, est de garder le contact osseux en prenant bien soin dchirer le lambeau et de rester en sous-priost (pour viter des suites trop douloureuses).

FIG. 6.17

luxation

- Trajet de de la dent

Ce lambeau de pleine paisseur est lev puis charg par l'carteur choisi. Pour les dents de sagesse mandibulaires, un lambeau de pleine paisseur est lev en lingual et le nerf lingual protg par une lame mtallique. Pour une canine incluse en position palatine, le lambeau est tract et maintenu par un fil de suture appendu aux dents controlatrales. L'os est alors expos.

de sagesse maxillaire.

t0J
~
Avulsion
[3.25,30,40,44,46]

Rsection osseuse

[3,30.32,40]

Elle a pour but de dgager la dent incluse et permettre son avulsion. Une attention particulire doit tre accorde aux racines des dents voisines lors du dgagement osseux. Elle sera ralise l'aide d'un instrument rotatif (fraise boule en carbure de tungstne) sous irrigation pour viter ['chauffement.
DENT DE SAGESSE MANDIBULAIRE

L'extraction est faite le plus souvent l'aide d'un lvateur, parfois d'un davier.
DENT DE SAGESSE MANDIBULAIRE (FIG.6.18 ETFIG.6.19)

Quand la dent est enclave, il est prfrable de la fractionner avec une fraise Zekrya chirurgicale pour viter des ostotomies trop importantes: - dent de sagesse msio-angulaire bloque sous le point de contact distal de la deuxime molaire: section partielle au niveau de la cuspide msiale,

On dgage totalement

la couronne au-del de la jonction amlo-cmentaire

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93
11111

EXTRACTIONS

DENTAIRES

DENTS

INCLUSES

ODritre

section transversale au niveau du collet pouvant tre associe une section longitudinale des racines; - dent de sagesse horizontale: section transversale au niveau du collet.

La plaie doit lgrement saigner: l'alvole doit tre remplie progressivement caillot primaire pour viter une alvolite. Un agent hmostatique est plac si ncessaire.

par le

Sutures
Le lambeau muco-priost est repositionn. Le premier point de suture est plac: - au niveau de l'angle msial du lambeau en prsence d'une dcharge; - au milieu de l'incision en l'absence de trait de dcharge. D'autres points de suture viennent complter la fermeture de la plaie.

IlGermectomie
FIG. 6.18 - Dent de sagesse msio-angulaire. Section coronaire transversale au niveau de la

[20,32]

cuspide msiale.

L'extraction d'une dent l'tat de germe suit les principes cits prcdemment. Une section du germe limite l'ostotomie d'abord. L'insertion d'un syndesmotome ou d'un lvateur droit dans le trait de section complte la fracture et les fragments pourront alors tre retirs. La germectomie concerne essentiellement les dents de sagesse et les prmolaires. La priode idale d'avulsion des germes des dents de sagesse se situe dans la tranche d'ge 14-18 ans, quand la formation radiculaire est incomplte.

C'est l'orthodontiste qui dcidera finalement du moment de l'intervention suivant le plan de traitement prvu pour le patient.

IlPrescriptions
L'antibiothrapie
FIG. 6.19 -

postopratoires dbute avant l'intervention sera poursuivie.

Dent de sagesse horizontale. Section transversale au niveau du collet ralisant une sparation entre la couronne et les racines.

Les antalgiques seront pris selon la douleur. Il est conseill d'en prendre systmatiquement pendant les premires 24 heures. Les bains de bouche seront pratiqus de 24 36 heures aprs l'intervention pas dstabiliser le caillot sanguin. pour ne

CANINES

INCLUSES

LesAINS permettront de rduire les suites opratoires du point de vue oedme et douleur .

Ilexiste des difficults l'avulsion mme aprs un bon dgagement osseux. Ilfaut surtout: - ne pas forcer; - sectionner la canine en deux; - retirer la couronne puis basculer la racine dans l'espace cr.

Il est primordial de luxer la dent incluse avant de lafractionner. Nettoyage de la plaie

Les rebords osseux doivent tre rgulariss. L'alvole est curete pour liminer les dbris osseux ainsi que le sac pricoronaire et/ ou le tissu de granulation. Le site est rinc au srum physiologique.

Conseils postopratoires Lacompresse doit tre garde 2 heures en bouche pour stabiliser l'hmostase. Ellepourra cependant tre change toutes les demi-heures. Un lger suintement est normal le premier jour Une douleur postopratoire est normale. Les analgsiques sont pris avant et dans l'heure qui suit l'intervention (la dose maximale journalire ne devant pas tre dpasse). Un hmatome et une tumfaction au niveau de la rgion concerne peuvent s'installer. Une vessie de glace, enveloppe dans une serviette, est appliquer sur la joue seulement pendant les 3 5 premires heures aprs l'intervention pour limiter l'dme.

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95

EXTRACTIONS

DENTAIRES

DENTS

INCLUSES

Q-ofitre

FIG. 6.23 -

L'ostectomie
FIG. 6.26 -

vestibulaire a permis de dgager le plus grand contour de 48.

Avulsion

atraumatique. Noter la prservation de la table osseuse.

FIG. 6.27

- Comblement de l'alvole avec

un pansement hmostatique avant suture.

FIG. 6.24

ET 25 -

Luxationde la dent de sagesse. Noter le dplacement de 48 durant cette phase

de luxation.

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EXTRACTIONS

DENTAIRES

DENTS INCLUSES

GofiU'e

III Dent de sagesse maxillaire incluse

(FIG.6.286.32)

FIG. 6.28 - Vue

1111I

.. ;

occlusale de la rgion maxillaire postrieure avec la 18 incluse.

FIG. 6.30 - tapes

du dgagement de la 18 parostectomie de la corticale vestibulaire.

FIG.6.29-

Radiographie rtroalvolaire de la dent de sagesse maxillaire avant l'extraction. Noter ['inclusion verticale.

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I~

EXTRACTIONS

DENTAIRES

DENTS

INCLUSES

GDfi'fe
- Une dent qui n'a pas fait son ruption la date normale dans la cavit buccale est dite incluse. - Les dents les plus frquemment incluses sont les dents de sagesse.

Il

Bilanpropratoire
- Examens gnraux. ~
, t '

_-Radiographies. - Dent de sagesse mandibulaire : l'incision intrasulculaire s'tend au minimum la premire molaire et se prolonge en distal sur la crte en haut et en dehors du milieu de la face distale de la deuxime molaire le long de la branche montante. Elle peut ventuellement tre complte, en msial, par une incision de dcharge; le lambeau de pleine paisseur est lev en lingual et le nerf lingual protg par une lame mtallique. La couronne est dgage au-del de la jonction amlo-cmentaire. Quand la dent est enclave, il est prfrable de la fractionner pour viter des ostotomies trop importantes. - Dent de sagesse maxillaire: l'incision dbute en msial de la deuxime molaire par une incision de dcharge, puis se prolonge en intrasulculaire sur la crte alvolaire de la rgion tubrositaire ; l'os est dgag en vestibulaire l'aide d'un instrument rotatif puis d'un syndesmotome ; la dent est luxe l'aide d'un lvateur plac en msial ; l'extraction est faite le plus souvent l'aide d'un lvateur, parfois d'un davier. - Le site opratoire est nettoy et sutur. - En rgle gnrale, il faudra: avoir un abord suffisant du site; respecter les lments anatomiques; favoriser le maintien de la sant parodontale. - La section de l'lment inclus limitera le dlabrement osseux. - Une surveillance de la cicatrisation est ncessaire pendant les semaines qui suivent l'extraction.

Technique opratoire

FIG.6.31 - Luxation vestibulaire de 18.

ililli

FIG. 6.32 - L'incision de dcharge et le triangle rtromolaire sont suturs.

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