REEDUCATION A LA MARCHE CHEZ LE PATIENT HEMIPLEGIQUE SELON LE CONCEPT PERFETTI

Samir BOUDRAHEM1

1 : Samir BOUDRAHEM , CD

Centre mdical Mangini, 01110 HAUTEVILLE -LOMPNES

REEDUCATION A LA MARCHE CHEZ LE PATIENT HEMIPLEGIQUE SELON LE CONCEPT PERFETTI

Confront aux difficults rencontres par les patients hmiplgiques pour rcuprer une motricit dissocie, Perfetti (mdecin italien, neurologue de formation), sinspirant des travaux de neurophysiologistes et neurobiologistes, a conu une nouvelle approche de prise en charge de ces patients. Il propose ainsi ces derniers un programme personnalis dexercices thrapeutiques cognitifs. Il existe une interaction entre lhomme et son environnement. Le comportement humain, et en particulier le mouvement, rsulte de cette interaction : tout ce que fait lhomme est fonction de lenvironnement, lacte gratuit nexiste pas. Lhomme recherche sans cesse les informations dont il a besoin pour modifier son comportement. Par ailleurs, il a t dmontr que selon que le mouvement est effectu vers lespace intra ou extra-corporel les mmes muscles ne sont pas activs par les mmes zones crbrales. Le cerveau ne connat pas le muscle. Paillard a dmontr en 1976 lexistence dune plasticit neuronale : La plasticit qualifie, parmi les variations observables du fonctionnement dun systme considr, celles qui sont rapportables une transformation durable de la structure naturelle de connectivit des lments du systme, sous leffet dune force extrieure, ou des contraintes de lenvironnement . La plasticit cest donc la modification des connections tablies par le faisceau pyramidal, il sagit dune collatralisation axonale. Certaines tudes ont montr quune cellule motrice peut devenir sensitive et inversement. Le systme nerveux central est capable de rparation, et se rorganise en permanence. Le dveloppement (rparation, rorganisation) est sous la dpendance de deux phnomnes : . gntique, . picritique : modul par lexprience, conduit la personnalisation. Ce sont des phnomnes particulirement importants qui sont la base de lapprentissage. La rducation consiste en un apprentissage : il sagit dapprendre un sujet qui a une lsion ; cela ncessite la participation de certaines fonctions dites cognitives qui devront tre stimules autant que le moteur et le sensitif : . intentionnalit : trs important, car la stimulation de motoneurones corticaux conduit la mise en jeu dunits motrices fonctionnelles spcifiques en fonction du programme moteur mis en place. . attention : le patient va devoir rapprendre contrler des informations tactiles et kinesthsiques qui relevaient auparavant du domaine de lautomatique, lattention prcde lautomatisation. Si le patient nest pas attentif, il napprendra pas. . mmoire : lobjectif de la rducation est de passer dun contrle volontaire une automatisation, surtout pour le membre infrieur. Ces contrles, trs corticaliss, doivent ensuite tre automatiss : cest la mmorisation du comportement moteur qui va permettre de les utiliser de faon plus spontane. Il y a stockage de nouveaux comportements moteurs que

le patient pourra utiliser par la suite. Lanticipation devient possible quand on a mmoris un comportement moteur, car on ne peut anticiper un geste que si on le connat.

La phase de diaschisis :
Dcrite par Von Molokov, elle correspond au silence lectrique conscutif une lsion crbrale. Lors dune lsion du cerveau, les cellules atteintes librent une substance qui favorise le parage de la zone lse. Pour que cette activit de nettoyage sarrte, une autre substance : NGF est scrte. A ce propos, il est important de prciser que cette molcule nest synthtise quen cas de silence lectrique au niveau du cerveau. Cest pourquoi cette priode de diaschisis doit tre respecte. Chez le rat, elle dure environ une dizaine de jours alors que chez lhomme sa dure est, lheure actuelle, inconnue. Au cours de cette phase de diaschisis, et except les oins de nursing, il est essentiel de solliciter le patient le moins possible. La difficult rside dans la dtermination de la fin de cette priode car le risque est de perdre du temps si la rducation est trop tardive et, linverse, daggraver la lsion si la rducation est trop prcoce.

Aprs la phase de diaschisis :

. sur le plan chimique, pour prserver lespace synaptique, des CAM (molcules dadhrence cellulaire) viennent combler cet espace. Ces CAM sont produites grce la stimulation du patient. Le rle du thrapeute, en guidant le processus de rcupration, est dviter un recablage anarchique. En effet, le patient ne doit bouger qu condition de respecter les consignes de son thrapeute. . sur le plan lectrique, il y a : - une rduction des influx des voies descendantes, - une diminution ou altration des informations provenant aussi bien du monde extrieure que des centres infrieurs. - une libration des centres infrieurs, libres dagir alors sans contrle, - une rorganisation au niveau mdullaire, il existe ce niveau des centres mnsiques lis lexprience et lapprentissage.

Le tableau clinique de lhmiplgique :

Perfetti a dcrit 4 lments pathologiques qui correspondent au tableau clinique de lhmiplgique. - Dficit de recrutement des units motrices : chez lhmiplgique, il y a un dficit de recrutement des units motrices cot hmiplgique, mais aussi cot sain. - Raction anormale ltirement : elle survient aprs un tirement, elle est prsente chez le sujet sain trs grande vitesse dtirement. - Irradiation : elle survient chez le patient hmiplgique pour des efforts mme minimes. - Schma lmentaire : cest le seul moyen dont dispose le patient pour se mouvoir. Les principes : . participation du patient sa rducation, . identification des lments pathologiques du patient, . progression dans la difficult des exercices : - position couche, assise, puis debout, - une seule articulation dans un seul axe puis une seule articulation dans les deux axes, puis deux articulations dans deux axes, etc.

Le rle du thrapeute : Il formule au patient des hypothses perceptives quils vrifient ensemble par la suite. Si lexercice est trop facile, il proposera au patient un exercice plus exigeant. Par contre, si lexercice est trop difficile, alors il doit tre revu la baisse. En effet, le thrapeute doit sassurer que lexercice propos au patient se situe la limite de ce que son cerveau peut contrler sans lapparition dlment pathologique car ce nest qu cette condition que le patient peut apprendre. Le thrapeute joue le rle de lenseignant, mais les apprenants ont leur systme dintgration cognitive diminu par la lsion. Les diffrents types dexercices : . exercices du 1er degr : Raliss par le thrapeute, le patient ayant les yeux ferms. Ils concernent la sensibilit tactile et kinesthsique. Dans ce type dexercice, le patient doit anticiper lapparition de la raction anormale ltirement. . exercices du 2me degr : Raliss par le patient qui garde les yeux ferms, avec laide plus ou moins grande du thrapeute. Ils concernent la sensibilit tactile, kinesthsique, le balancement et le soupsement. Le patient doit contrler les irradiations ventuelles. Des suss idi peuvent tre utiliss pour mieux mettre en vidence ces irradiations. . exercices du 3me degr : Raliss par le patient seul, les yeux ouverts. Ils concernent la sensibilit kinesthsique, le balancement, le soupsement et la friction. Le patient doit anticiper lapparition des schmas lmentaires.

LE PIED :
Avant daborder la rducation de la marche selon ce concept, il est utile de rappeler que le pied est une structure complexe, informative et adaptable : - complexe : il nest pas form dun seul bloc, mais de plusieurs lments en relation entre eux. - informative : car tous ces lments sont riches en rcepteurs sensitifs. Lamoulie (1980) et Gertefer (1982) ont tudi les rcepteurs du pied : La densit nest pas gale partout : elle est plus importante au niveau de la partie postrieure du talon, la partie latro-mdiane du pied, la partie antrieure, sous la tte des mtatarsiens. - adaptable : il ne sagit pas dune adaptabilit passive (comme un sac de sable), mais bien dune capacit sadapter aux diffrentes structures du sol. Perfetti dcrit 5 arches longitudinales partir du calcanum et suivant laxe des mtatarsiens, le modle tant loiseau de De Doncker : Le corps, llment fixe, est reprsent par les IIme et IIIme arches, cest la barre de stabilit du pied. Les ailes, llment mobile, sont reprsentes par les Ier, IVme et Vme arches. Elles sadaptent aux imperfections du sol.

La rducation : En reprenant la description en pourcentage de la marche (Plas et Viel) sont prsents pour chacune des phases : . les phnomnes physiologiques, . les difficults du patient hmiplgique, . lobjectif de la rducation, . un exemple dexercices. Seules les phases de 0 60 % o le pied considr est en contact avec le sol sont dcrites cidessous. * A 0 % : attaque du talon Le valgus physiologique de larrire-pied constitue un vritable amortisseur. Chez lhmiplgique, celui-ci est perdu en raison de la prvalence des muscles varisants, ce dernier met au point un autre systme damortissement en attaquant par la pointe du pied. Lobjectif de la rducation est double car il est de faire attaquer le sol par le talon et de rtablir lquilibre entre muscles varisants et muscles valgisants. Exemples dexercices : - Reconnaissance de hauteur dobjets positionns sous le talon. - Reconnaissance de densit de mousses places sous le talon.

* De 0 15 % : Phase dabaissement du pied au sol Lors de lattaque du talon, le pied est maintenu par les muscles suivants : - Jambier antrieur, - Extenseur commun des doigts. Lors de la phase de 0 15 %, on observe lEMG une mise sous silence progressive du Jambier Antrieur, par contre lExtenseur Commun des orteils poursuit sa contraction. Celle-ci permet de dgager le clavier mtatarsien, qui va permettre la prise dinformations par la base des mtatarsiens, riches en rcepteurs sensitifs (Lamoulie, Gertefer). Chez lhmiplgique, cette prise dinformations est difficilement ralisable. Exemples dexercices : - Reconnaissance de densit de mousses places sous le clavier mtatarsien.

* De 15 40 % : Cest la phase la plus longue, le pied est au sol et la ligne gravitaire passe de larrire vers lavant par rapport au pied : le corps est dabord en appui sur le talon au fur et mesure il passe sur le bord externe, se mdialise pour finir sur la base du premier mtatarsien. La rpartition des appuis forme un Z inverse, on parle de schma spatio-temporel particulier. Chez lhmiplgique, ce schma est trs difficile, voire impossible raliser. Lors de cette phase, le triceps sural a un rle de stabilisateur du segment jambier : il freine son avance. Chez lhmiplgique, cest un muscle trs actif, sa contraction va tre difficile contrler. Lobjectif de la rducation est dapprendre au patient contrler lactivit musculaire du triceps sural, et ainsi faciliter le transfert du poids du corps de larrire vers lavant du pied.

Exemples dexercices : - Utilisation dune plate-forme constitue dun axe central et de ressorts priphriques mobiles : 15 % : le pied est positionn de faon ce que le talon soit sur laxe central. 40 % : cest le 1er mtatarsien quon positionne sur laxe, lobjectif tant de garder la plate-forme horizontale.

* De 40 50 % : Cest la phase de dcollement du talon, le poids du corps est sur lavant-pied. Cest une squence trs difficile obtenir chez lhmiplgique, qui a tendance soulever le pied dun seul bloc. Lobjectif de la rducation, cette phase-l, est dobtenir le dcollement du talon. Exemples dexercices : - Utilisation des deux modules (un pour larrire-pied et lautre pour lavant-pied).

* De 50 60 % : Phase de dcollement des orteils du sol. Elle est brve et prpare la phase oscillante. Chez le patient hmiplgique, elle est trs difficile obtenir.

CONCLUSION :
Pour illustrer le concept, nous avons propos un certain nombre dexercices thrapeutiques cognitifs qui sadressent lextrmit distale du membre infrieur. Cependant, il est important de souligner que la rducation selon ce concept sintresse aussi la dissociation des ceintures, au contrle des segments proximaux et intermdiaires du membre infrieur, etc Il nous semble utile de prciser galement que ce type de prise en charge nest ni distoproximal, ni proximo-distal. Le travail rducatif seffectue lendroit o dbute la rcupration.

Samir BOUDRAHEM

Bibliographie
1- Bizzi F. and Mussa Invaldi. F. (1996) Toward a neurobiology of coordinate trasformation. In Cazzaniga M. ed. The cognitive neurosciences. MIT London. De Long M. (1974) Central patterning of movement Neurosc. Res. Symposium Summ., vol. 6. 2- English A.W. (1984). An electromiographic analysis of compartments in cat lateral gastrocnemius muscle during unrestained locomotion. Journ of neurophys. 52,114. 3- Farah M.J. (1984) The neurological basis of mental imagery : a componenti al analysis, Cognition 18,245-272.

4- Grotto G. (1994). La costrazione muscolare e lesercizio. Gnocchi, Napoli 5- Kosslyn S.M. (1988). Aspects of cognitive neuroscience of mental imagery. Science 240 : 1621. 6- Le Boulch J. (1975). Verso una scienza del movimento umano. Armando, Roma. 7- Lurija A.R. (1967). Le funzioni corticali superiori. Giunti, Firenze. 8- Lurija A.R. (1977) Come lavora il cervello Il Muloino, Bologna. 9- Muturana H. Varela F. (1980) Autopoiesis and cognition. Reidel D. Dordrecht P.C. 10- Perfetti C. (1979). La rieducazione motoria nellemiplegico. Ghedini, Milano. 11- Perfetti C. Rossetto F. (1997) Per una teoria cognitiva della riabilitazione, lanalisi dellesercizio terapeutico. Riabilitazione e Apprendimento, 17,3, 199-208. 12- Piret S. Beziers M.M. (1971) La coordination motrice. Masson, Paris. 13- Popper K. (1959) The logic of scientific discovery. Hutchinson, London 14- Salter R.B. (1993) Continuous passive motion. Willians & Wilkins, Baltimore. 15- Vygotskij L.S. (1976) Pensiero e linguaggio. Giunti e Barbera, Firenze. 16- Arbib M. (1991) Interaction of multiple representations of space in brain. In : Paillard P. : Brain and space. Oxford. 17- Freeman M., Wike B. (1967) The innervation of ankle joint. Acta anat. 68 : 321. 18- Gould H. Cusik C. Pons T. Kaass J. (1986) The relations of korpus kallosum connections to electrical simulation map of motor, supplementary motor and the frontal eye field in monkey. J. Comp. : Neurol. 247-297. 19- Johanson P.B. (1991) A sensory role for cruciate ligaments. Clin. Orth. 128 : 101. 20- Kaas J. Merzenich M.M. (1980) Principles of organization of sensori perceptual systems in mamals. Progr. In Psychobiol. And Physiol. Psychol 9.1. 21- Lee D. Aronson E. (1974) Visual proprioceptive control of standing in human infants. Perc. and Psychoph. 15 : 529. 22- Yanhowska E. (1975) Projection of piramidal tract cells to motoneurons innervating hild limb muscle in the monkey. Phisiol. 249,637. 23- Naschner L. (1982) Adaption of human movement to altered enviroments, Tins, 10,358. 24- Paillard J. (1991) Brain and space. Oxford U.P. Oxford. 25- Scherrington C.S. (1906) The integrative action of the nervous system. Scribner, New York. 26- Strick P., Preston J. (1982) Two representations of the hand in area 4 of a primate. Journ. Of Neurophys. 48.139. 27- Albert A. (1973) La rieducazione muscolare dellemiplegico adulto. Il pensiero scientifico. Roma. 28- Baldissera F. Hultborn H. Illert M. (1981) Integration in spinal neuronal systems. In : The nervous system sect. 1, vol. 2 of handbook of physiologi Am. Phys.Soc. Bethesda. 29- Bobath B. (1974) Adult hemiplegia : evaluation and treatment.

Heinemann, London. 30- Brunstrom S. (1970) Movement therapy in hemiplegia. Harper and Row, New York. 31- Castelfranchi C. (1992) Competitivit e cooperazione. In : Veronese, M.A. (ed.) Neuropsicologia clinica ed esercizio terarpeutico. Idelson Liviana. Napoli. 32- Felix D., Wiesendanger M. (1971) Pyramidal and non pyramidal motor cortical effects on distal forelimbs muscles on monkeys. Exp. Brain Res. 12,81. 33- Freund H., Dietz V., Wita C., Kapp H., Discharge characteristics of single motor units in normal subjects and patient with supraspinal motor disturbances. In : New developments in electromyography and clinical neurophysiology. Karger, Basel, 1973. 34- Fritz C. (1989) Zit von Hultborn, H. and Illert M. 35- Hultborn H., Illert M. (1991) How is motor behavior reflected in the organisation of spinal systems. In : 36- Humphrey, D.R. Ed. Motor control : conceps and issues. Wiley & sons. 37- Humphrey D.R. (1986) Representation of movement and muscles within the primate precentral motor cortex : historical and current perspectives. Fed Proc. 45 :2687. 38- Jackson J.H. (1931) In : Taylor J. selected writings of J.H. Jackson Hodder and Stoughton, London. 39- Levine M.G., Kabat H. (1953) prioprioceptive facilitation of voluntary motion in man. J. Nerv. Ment. Dis. 117,119. 40- Lundberg A. (1967) The supraspinal control of transmission in spinal reflex pathways. E.E. Neurophys 25.35. 41- Nashner L. (1982) Adaptation of human movement to altered enviroment. Tins, 10.358. 42- Poliakov G.I. (1972) Neuron structure of the brain.harvard Univ. Press. Cambridge, Mass. 43- Scherrington C.S. (1906) The integrative action of the nervous system. Scribner, New York. 44- Shinmoda Y. Yokota J. (1986) Divergent projections of individual corticospinal axon to motorneurons of multiple muscles in the monkey. Neuroscien. Lett. 25 :7. 45- Spirduso W., Duncan A. (1976) Voluntary inhibition of the myostatic reflex and premotor response to joint angle displacement. Am. J. of Phy. Med. 55,165. 46- Szentagothai J. (1976) Synaptic architecture of the spinal motoneuron pool. In : Recent advances in clinical neurophysiology. EEG ans Clin. Neurophys. Suppl., 25,4 Elsevier, Amsterdam. 47- Albert A. (1973) La rieducazione muscolare dellemiplegico adulto. Il pensiero scientifico. Roma. 48- Anockin P. (1975) Biologia e neuroifisiologia del riflesso condizionato. Ed. Bulzoni. 49- David A. Delagoutte J.P, Renard M. (1988) Runion de la socit franaise de Mdecine et Chirurgie du Pied. 50- Htel intercontinental Paris, 5 Dcembre 1987. Med. Chir. Pied. 4,4,195-

206. 51- Ghez C. Favilla M. Hening W. (1989) Trajectory control in targeted force impulse. VI. Independent specification of response amplitude and direction. Exp. Brain Res 75, (2) : 280,94. 52- Maiandi M. Algeri L. Biffi L. Cavalieri L. Di Medio M. Lamera M. Mentasti Pasinelli L. Vescovi C.- (1997) Soppesamento e manipolazione. Riabilitazione e apprendimento 7,1,33-43. 53- Morton D.J. Fuller D.D. (1952) Human locomotion and baby. Baltimore, Williams and Wilkins. 54- Paillard J. (1991) Brain and space. Oxford U.P. Oxford. 55- Plas F. Viel E. Blanc Y (1979) La marche humaine, Masson, Paris. 56- Puccini P. Perfetti C. (1981) Lo sviluppo del sistema funzionale della manipolazione (analisi strutturale) La programmazione della esperienza post lesionale . Att. Del XII congresso S.I.M.F.E.R. 57- Pieroni A. (1995) Pianificazione del trattamento riabilitativo. Idelson