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Todos temos algum grau de ansiedade social ou timidez. Sempre que nos defrontamos com a possibilidade de um compromisso novo, a ansiedade social se faz presente. Temos logo uma sensao difusa, desagradvel, de apreenso, que precede qualquer evento social novo ou desconhecido. Essa sensao psquica de expectativa acompanhada por vrios sintomas fsicos: mal-estar epigstrico, aperto no trax, palpitaes, sudorese excessiva, cefalia, sbita necessidade de evacuar, inquietao, entre outros. Mas quando esse tipo de ansiedade deixa de ser normal e se torna patolgica configura-se o que os psiquiatras chamam de fobia social. Trata-se de uma resposta inadequada em intensidade e durao a determinado estmulo. A fobia social paralisa o indivduo, prejudica seu bem-estar e seu desempenho e impede que ele se prepare para situaes ameaadoras.
Antonio Egidio Nardi Laboratrio de Pnico e Respirao, Instituto de Psiquiatria, Universidade Federal do Rio de Janeiro
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FOBIA
ILUSTRAO CAVALCANTE

a timid

Os padres individuais de sintomas fsicos de ansiedade variam amplamente. Algumas pessoas apresentam sintomas cardiorrespiratrios, outras exibem sintomas gastrintestinais e h aquelas que sofrem apenas sudorese excessiva. A diferena entre medo e ansiedade uma questo terica. A ansiedade uma sensao vaga e difusa, e leva-nos a enfrentar as situaes, agradveis ou no, com sucesso. J o medo, que tambm uma reao normal, difere da ansiedade porque ligado a uma situao ou objeto especfico que oferece perigo real ou imaginrio e nos leva a evit-lo. Um exemplo o medo de assalto. Todos evitamos situaes que nos possam deixar mais vulnerveis. A fobia, entretanto, diferente do medo, e se caracteriza por medo excessivo, imensurvel, de um objeto ou uma situao; comportamento de esquiva em relao ao objeto temido; grande ansiedade antecipatria quando prximo do objeto em questo; e ausncia de sintomas ansiosos quando longe da situao fbica.

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dez patolgica

SOCIAL

vantajoso responder com ansiedade a certas situaes ameaadoras. Para diminuir ou controlar os sintomas de ansiedade social, todos nos preparamos para situaes de exposio, tanto na aparncia, como no comportamento e no treinamento (aulas, conferncias, encontros amorosos etc.). Assim, podemos falar de ansiedade social normal, contrastando com a ansiedade social anormal ou patolgica a fobia social ou o transtorno de ansiedade social. Trata-se de uma resposta inadequada a determinado estmulo, em virtude de sua intensidade, durao e sintomas. Diferentemente da ansiedade social normal, a patolgica paralisa o indivduo, traz prejuzo ao seu bem-estar, ao seu desempenho, e no permite que ele se prepare e enfrente situaes ameaadoras. A fobia social o medo patolgico de comer, beber, tremer, enrubescer, falar, escrever, enfim, de agir de forma ridcula ou inadequada na presena de outras pessoas (figuras 1 e 2). Inicia-se na adolescncia, afetando igualmente homens e mulheres,

atingindo entre 5% a 13% da populao. Essa variao de prevalncia deve-se a variaes no rigor dos critrios utilizados para o diagnstico. A fobia social apresenta-se basicamente de duas formas: a circunscrita e a generalizada. A primeira restringe-se a apenas um tipo de situao social. A pessoa teme, por exemplo, escrever na frente de outros, mas em outras situaes sociais no apresenta qualquer tipo de inibio exagerada. O segundo tipo caracteriza-se pelo temor a todas ou quase todas as situaes sociais. Alm das acima citadas, comum o paciente temer paquerar, dar ordens, telefonar em pblico, usar banheiro pblico, trabalhar na frente de outras pessoas, encontrar estranhos, expressar desacordo, resistir a um vendedor insistente, entre outras situaes sociais comuns. A esquiva importante para o diagnstico e, em casos extremos, pode resultar em um total isolamento social. Uma caracterstica fenomenolgica ou descritiva da fobia social a ansiedade antecipatria. o caso, por exemplo, de um paciente que vive longo perodo 4
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assintomtico, esquivando-se de reunies sociais e, ao saber que da a trs meses dever comparecer a um encontro de trabalho sem poder criar desculpas para sua ausncia, comea a se sentir ansioso. Seu sono, apetite e concentrao ficam alterados por todo o perodo. Diferentemente do ataque de pnico, que dura apenas alguns minutos, o fbico social sofre antecipadamente e durante a exposio, por perodos s vezes longos. No exemplo citado, se a reunio durar quatro horas, sero quatro horas de extrema ansiedade. Ao contrrio de uma pessoa normal, o fbico social no se tranqiliza com o transcorrer da exposio. Ele tende a piorar, porque comea a prestar ateno a como est falando, se h algum na platia dormindo etc. O resultado pouca concentrao, maior chance de erros e, em conseqncia, maior dificuldade de concentrao. Os estudos com fobia social so muito recentes. A freqncia na populao geral parece ser a mesma nos dois sexos, diferentemente de outras fobias, mais freqentes em mulheres. Nas amostras clnicas e de pesquisa observamos sempre um percentual Figura 1.Critrios diagnsticos da Associao Americana de Psiquiatria para fobia social
A Medo acentuado e persistente de uma ou mais situaes sociais ou de desempenho, onde o indivduo exposto a pessoas estranhas ou a um possvel exame cuidadoso por outras pessoas. A pessoa teme agir de um modo (ou mostrar sintomas de ansiedade) que lhe seja humilhante e embaraoso. Em crianas, deve haver evidncias de capacidade para relacionamentos sociais adequados idade com pessoas que lhes so familiares, e a ansiedade deve ocorrer em contextos que envolvem seus pares, no apenas em interaes com adultos. A exposio situao social temida quase que invariavelmente provoca ansiedade, que pode assumir a forma de um ataque de pnico ligado situao ou predisposto pela situao. Em crianas, a ansiedade pode ser expressada por choro, ataques de raiva, imobilidade ou afastamento de situaes sociais com pessoas estranhas. A pessoa reconhece que o medo excessivo ou irracional. Em crianas, essa caracterstica pode estar ausente. As situaes sociais e de desempenho temidas so evitadas ou suportadas com intensa ansiedade ou sofrimento. A esquiva, antecipao ansiosa ou sofrimento na situao social ou de desempenho temida interferem significativamente na rotina, funcionamento ocupacional (acadmico), em atividades sociais ou relacionamentos, ou existe sofrimento acentuado por ter a fobia. Em indivduos com menos de 18 anos, a durao de no mnimo seis meses. O temor ou esquiva no se deve aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo, droga de abuso, medicamento) ou de uma condio mdica geral, nem mais bem explicado por outro transtorno mental (por exemplo, transtorno de pnico com ou sem agorafobia, transtorno de ansiedade de separao, transtorno dismrfico corporal, transtorno invasivo do desenvolvimento ou transtorno da personalidade esquizide). Especificar se a fobia generalizada: se os temores incluem a maioria das situaes sociais (considerar tambm o diagnstico adicional de transtorno da personalidade esquiva).

maior de homens. Talvez isso possa ser explicado pela maior exigncia social no desempenho masculino e conseqente maior necessidade de o homem procurar ajuda. A fobia social comea na infncia e adolescncia e a pessoa tende a estruturar sua vida pela fobia. Assim, as mulheres tendem a ser donas de casa ou procuram trabalho com o mnimo de contato pblico. Os homens com fobia social, mesmo procurando trabalho com o menor contato possvel, tm exigncias sociais diferentes das mulheres (reunies de trabalho, de condomnio etc.), e a sociedade acaba cobrando uma postura mais afirmativa em inmeras situaes.

ORIGEM E CLASSIFICAO
Existem algumas hipteses para a etiologia da fobia social. As teorias biolgicas, ao definirem a ansiedade social como uma funo mental, criam hipteses para sua representao cerebral. Essas teorias baseiam-se em medies objetivas que comparam a funo cerebral de pessoas normais com a dos que sofrem transtornos de ansiedade, principalmente atravs do uso de medicamentos. Certas pessoas podem ser mais suscetveis ao desenvolvimento de um transtorno de ansiedade, por causa de uma sensibilidade biolgica. Os trs principais neurotransmissores associados ansiedade social so a dopamina, a serotonina e o cido gama-aminobutrico (gaba). Embora os medos patolgicos tenham sido citados pelo mdico grego Hipcrates (460-377 a.C.), o termo fobia s comeou a ser usado na literatura mdica no sculo 19, ganhando o conceito de medo extremo, fora de qualquer proporo ao estmulo, que no pode ser explicado e leva sempre esquiva daquilo que temido. At h pouco tempo, cada fobia era classificada com base na situao temida e catalogada atravs da adio do sufixo phobia a uma palavra em latim ou grego que denotava o objeto temido. Esse mtodo de classificao retardou o reconhecimento fenomenolgico e clnico de caractersticas comuns aos transtornos fbicos. O desenvolvimento da terapia comportamental levou ao progresso no diagnstico e no estudo das fobias. Em 1966, os psiclogos comportamentais ingleses Isaak Marks e Martin Gelder definiram fobia social como o medo de comer, beber, tremer, enrubescer, falar, escrever ou vomitar na presena de outras pessoas. Segundo eles, o sintoma principal era o medo de atuar de forma ridcula perante outros. O conceito inicial inclua pacientes com medos sociais especficos e algumas formas generalizadas de fobia social. Essa definio abrangente tem sido bastante questionada. Talvez os pacientes com ansiedade social

C D E

F G

FONTE: DSM-IV (1994)

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generalizada e patolgica devessem ser classificados como tendo transtorno de esquiva da personalidade, enquanto os pacientes com sintomas especficos e circunscritos de ansiedade social patolgica devessem receber o diagnstico de fobia social. Mas no h qualquer embasamento clnico ou terico para tal distino. Uma viso arbitrria dos pacientes com ansiedade social generalizada patolgica como portadores de um transtorno de personalidade pode levar a preconceitos etiolgicos e restries teraputicas. A primeira classificao mdico-clnica a apresentar a fobia social como uma entidade separada foi a da Associao Psiquitrica Norte-americana, de 1980 (DSM-III). Novas edies foram lanadas, como a DSM-III revisada (1987) e a DSM-IV (1994), mas a fobia social permanece como um transtorno que pode surgir independentemente de outros transtornos psiquitricos (ver figuras 1 e 2). Os estudos sobre diagnstico e teraputica da fobia social ainda esto em fase inicial. Algumas mudanas em sua classificao vm surgindo, como a subdiviso em tipos primria e secundria; circunscrita e generalizada; e de desempenho e de interao. Mas talvez a observao atual mais importante a alta taxa de comorbidade (existncia simultnea de duas patologias) entre fobia social e outros diagnsticos psiquitricos, principalmente a depresso. A fobia social , provavelmente, o mais prevalente dos transtornos ansiosos. Segundo o estudo epidemiolgico norte-americano National Comorbity Survey, de 1994, observou, em 12 meses, uma prevalncia de 13,3%. Embora na populao geral a situao fbica social mais temida parea ser falar em pblico, em uma amostra clnica do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro, o temor de escrever, principalmente de assinar o prprio nome, apareceu como o mais freqente. Talvez isso possa ser explicado dada a dificuldade de evitar assinar o nome em situaes pblicas (bancos, cheques, cartes de crdito, cartrios, listas de presena, documentos etc.). J um fbico social circunscrito situao de falar em pblico adota desde a adolescncia um comportamento de esquiva para tal situao ao ponto de ela se tornar pouco provvel. A fobia social talvez seja igualmente prevalente entre os sexos na populao geral ou um pouco mais prevalente entre as mulheres, na proporo de trs para dois. Mais uma vez, no entanto, a taxa populacional difere de nossa amostra clnica. Em estudos controlados com fobia social, o ndice mdio entre os sexos tem sido de uma mulher para dois homens. Talvez as exigncias culturais e sociais j citadas possam responder por essa procura maior de homens pelo tratamento.

FONTE: CDIGO INTERNACIONAL DE DOENAS, 10A EDIO, 1993

Figura 2. Diretrizes da Organizao Mundial da Sade para fobia social

Os sintomas psicolgicos, comportamentais ou autonmicos devem ser primariamente manifestaes de ansiedade e no secundrios a outros sintomas, tais como delrios ou pensamentos obsessivos. A ansiedade deve ser restrita ou predominar em situaes sociais. Evitar as situaes fbicas deve ser um aspecto proeminente.

O transtorno parece comear cedo, entre os 15 e 20 anos de idade, e seguir um curso crnico e contnuo. A dificuldade de desempenho, seja vocacional ou social, sempre significativa: os pacientes mostram-se incapazes de trabalhar, estudar e, s vezes, abusam de drogas, como o lcool. Os pacientes deprimidos freqentemente restringem suas atividades sociais, mas isso acontece geralmente por causa da perda de interesse, prazer ou disposio, e no por causa dos sintomas ansiosos como os fbicos sociais. Alm disso, se o comportamento de esquiva social estiver presente apenas durante o episdio depressivo, sinal de que provavelmente ele compatvel com a constelao de manifestaes relacionadas prpria depresso.

A AMOSTRA CLNICA
O Programa de Ansiedade e Depresso do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro estudou 250 casos de fbicos sociais quanto s caractersticas demogrficas e clnicas da primeira consulta (figura 3). As mulheres predominam em levantamentos epidemiolgicos, enquanto os homens so mais freqentes nas amostras clnicas. Provavelmente, fatores de seleo explicam essa di- 4 Figura 3. Caractersticas clnicas de uma amostra de 250 fbicos sociais primrios
Idade mdia em anos (desvio padro): Sexo Educao: Subtipo de fobia social: masculino: 74% universitrio: 68,4% generalizada: 68% 42,8 (9,3) feminino: 26% 2 grau: 31,6% circunscrita: 32% 20,7 (5,8) 14,7 (6,8)

Durao mdia da doena em anos (desvio padro): Idade mdia de incio de doena em anos (desvio padro): Comorbidade: Eixo I Ansiedade generalizada: 17,2% Distimia secundria: 18,4% Transtorno do pnico: 11,2% Depresso maior: 29,6% Abuso de lcool: 24% Eixo II Esquiva: 60% Dependente: 5,2% Nunca havia feito tratamento anteriormente:

FONTE: VERSIANI & NARDI, 1994

66,8 %

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Sugestes para leitura:

NARDI A. E., Questes atuais sobre depresso , So Paulo, Lemos Editorial, 1998. NARDI A. E., Comorbidade: fobia social depresso, Programa Comorbidade, Associao Brasileira de Psiquiatria, 1999. PORTELLA NUNES E., BUENO J.R. e NARDI A.E., Psiquiatria e Sade Mental , Rio de Janeiro, Atheneu Editora, 1996. VERSIANI M., NARDI A.E. e MUNDIM F.D., Fobia Social in Jornal Brasileiro de Psiquiatria, 38(6): 251-263, 1989.

ferena, uma vez que o inverso acontece nas amostras de pacientes com transtorno de pnico. Pode-se especular que as mulheres so expostas com menos freqncia a situaes sociais obrigatrias e que a fobia social menos incapacitante. Depresso maior e distimia (depresso crnica com sintomas brandos e irritabilidade) ocorreram em 48% das amostras, no momento da avaliao. Como a amostra clnica, de se esperar que a prevalncia seja maior que a descrita em estudos epidemiolgicos (em torno de 33,8%). Desses levantamentos, pode-se aferir que tanto a depresso maior quanto a distimia so freqentes em pacientes com fobia social. Na maioria absoluta da nossa amostra, a fobia social precede o aparecimento do transtorno depressivo. As implicaes clnicas desses achados so grandes. A fobia social agora reconhecida como um transtorno altamente incapacitante, apesar de a maioria dos pacientes no procurar tratamento. Isso tambm ocorre com a distimia, em que um alto grau de incapacitao acompanhado de ausncia de tratamento. Somando os dois diagnsticos, confrontamo-nos com uma subamostra de pacientes que deve ser prontamente diagnosticada e tratada. O paciente com fobia social procura o mdico muitos anos depois que seu transtorno comeou. Ao contrrio daquele que sofre de transtorno do pnico, o fbico social passou por poucos tratamentos mdicos e no tem grandes esperanas em relao s possibilidades teraputicas, medicamentosas ou psicoterpicas. Pensa que exageradamente tmido e no que est assim. Como passou a sentir os sintomas e as dificuldades desde o fim da adolescncia, no se considera um doente mas apenas diferente. Seus familiares e amigos confirmam isso. A fobia social limita carreiras e relacionamentos. O tratamento mdico de escolha o uso de medicamentos associados psicoterapia cognitiva comportamental. Atualmente, os indivduos que tm sua vida prejudicada pela fobia social podem, com um tratamento eficaz, adquirir uma postura mais segura em situaes pblicas. A esquiva desaparece e novas oportunidades de trabalho e lazer passam a ser enfocadas sem a percepo fbica. A esperana para as pessoas que sofrem dessa timidez patolgica comeou a se delinear com as

primeiras publicaes especficas sobre o tema, a partir de 1985. No houve nos ltimos 20 anos outro ramo da psiquiatria que tenha sofrido tantas alteraes diagnsticas e teraputicas como os transtornos de ansiedade. Isso no quer dizer que a ansiedade estivesse ausente nos estudos psiquitricos. que os mdicos consideravam preconceituosamente que os transtornos de ansiedade eram de origem psquica e, portanto, mereciam apenas tratamento psicolgico. Ao examinar um paciente com queixas de ansiedade (palpitao, sudorese excessiva, tremor, ruborizao, diarria, dor no corao etc.), os mdicos viam o quadro como resultante de um nico sintoma a ansiedade e procuravam causas conscientes e/ou conflitos inconscientes relacionados a experincias infantis. No importava a descrio detalhada dos sintomas ou suas caractersticas em relao a outras queixas de ansiedade ou situaes especficas. A orientao da poca era esquecer os sintomas concretos e procurar justificativas no passado. Aos poucos, em vez de se preocuparem com o porqu de o paciente estar ansioso, os mdicos comearam a observar como ele ficava ansioso e o que poderia ser feito para a ansiedade retornar a um nvel normal. Esses estudos em relao ao diagnstico clnico e ao tratamento realizaram-se ao mesmo tempo em que ocorreram grandes avanos em cincias afins, como a gentica, a farmacologia, a etologia e a fisiologia. A procura de clnicas especializadas por pacientes com sndromes ansiosas e o estudo pormenorizado dos sintomas trouxeram nova perspectiva para o diagnstico. Aos poucos, a ateno dos psiquiatras clnicos voltou-se para alguns pacientes que se caracterizavam por serem quietos, excessivamente sensveis ao contato social, temerosos de serem o centro das atenes, e por isso mesmo discretos. Esses indivduos seriam descritos por uma pessoa leiga, ou por eles mesmos, como muito tmidos. Mas h nesse transtorno muito mais do que uma dificuldade social. H um terror interao social, com conseqncias intensas e debilitadoras. Talvez pior do que isso o sofrimento anterior ao evento a ansiedade antecipatria , ao saberem que em poucos dias tero um evento social. Esses pacientes so diagnosticados como portadores de fobia social: uma frmula virtual para solido, tristeza e fracasso. A fobia social apresenta-se freqentemente associada a outros diagnsticos psiquitricos, sendo o mais freqente a depresso. O tratamento com antidepressivos associados psicoterapia cognitivo-comportamental o mais til para o alvio desses sintomas limitantes, especialmente quando associados a um quadro depressivo. n

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