Asfixia Perinatal

Dr. Jos Manuel Novoa P. Asfixia significa falta de respiracin o falta de aire. Clnicamente es un sndrome caracterizado por la suspensin o grave disminucin del intercambio gaseoso a nivel de placenta o de los pulmones, que resulta en hipoxemia, hipercapnia e hipoxia tisular con acidosis metablica. La asfixia va a menudo acompaada de isquemia, la cual agrava a su vez la hipoxia tisular, y de acumulacin de productos del catabolismo celular. Hablamos de asfixia perinatal porque sta puede ocurrir antes del nacimiento, durante el embarazo, el trabajo de parto y el parto, como tambin despus del nacimiento. La asfixia afecta todos los rganos y sistemas en diverso grado segn su intensidad y duracin. En el SNS es donde se produce la injuria ms relevante por sus consecuencias en cuanto a mortalidad y secuelas. El dao causado por la asfixia depender en ultimo trmino de la medida en que se altera la entrega de oxgeno a los tejidos, la cual depende de la cantidad de oxigeno de la sangre arterial, que est determinada por la concentracin de hemoglobina, PaO2 y de una circulacin adecuada. La incidencia de la asfixia vara segn los diferentes centros y la definicin diagnstica que se le da. La principal dificultad para determinar la incidencia e impacto de la asfixia es definir asfixia. En nuestro pas la incidencia de EHI, que es la expresin ms clara de asfixia, es cercana a 6 por mil nacidos vivos. DEFINICIONES: Guas Nacionales de Neonatologa, MINSAL, 2005 Asfixia perinatal: Hipoxia intrauterina asociada a sntomas neonatales de compromiso parenquimatoso. Hipoxia intrauterina aguda, evaluada por al menos 2 de los siguientes signos o condiciones: pH arterial de cordn < 7,10. Monitoreo fetal patolgico o bradicardia fetal mantenida. Lquido amnitico con meconio espeso. Perfil biofsico alterado. Apgar al minuto igual o menor a 3 o Apgar a los 5 minutos igual o menor a 6. Depresin neonatal: Apgar al minuto menor o igual a 6 con evolucin neurolgica neonatal normal. Encefalopata Hipxico-Isqumica (EHI): Corresponde a compromiso neurolgico secundario a hipoxia intrauterina. Trmino solo aplicable a RN de trmino o cercano a trmino. La Academia Americana de Pediatra en 1996 se refiere al diagnstico de asfixia y dice que, para hablar de asfixia perinatal deben concurrir la totalidad de las siguientes condiciones (alta especificidad y baja sensibilidad): 1. 2. 3. 4. Apgar bajo entre 0 a 3 por ms de 5 minutos. Acidemia mixta o acidemia metablica profunda con pH de arteria umbilical menor de 7,00. Manifestaciones neurolgicas como hipotona, convulsiones o coma. Evidencias de disfuncin multiorgnica.

ETIOLOGIA: La gran mayora de las causas de hipoxia perinatal son de origen intrauterino. Aproximadamente el 5% ocurre antes del inicio del trabajo de parto, 85% durante el parto y expulsivo y el 10% restante durante el perodo neonatal. La asfixia intrauterina se expresa clnicamente al nacer como una depresin cardio-respiratoria, que si no es tratada oportunamente agravar esta patologa. Otras causas que pueden presentarse como una depresin cardio-respiratoria, son las malformaciones congnitas, la prematurez, las enfermedades neuromusculares y las drogas depresoras del SNC administradas a la madre durante el parto. Se han descrito varios mecanismos a travs de los cuales se produce el estado asfctico: Interrupcin de la circulacin umbilical como compresin o accidentes del cordn, prolapso del cordn o circulares irreductibles Alteraciones del intercambio gaseoso a nivel placentario como un desprendimiento prematuro de placenta, placenta previa sangrante, insuficiencia placentaria. Alteraciones del flujo placentario como en la hipertensin arterial, hipotensin materna y alteraciones de la contractilidad uterina Deterioro de la oxigenacin materna. Incapacidad del recin nacido para establecer una transicin con xito de la circulacin fetal a la cardiopulmonar neonatal. FISIOPATOLOGIA: La asfixia produce alteraciones principalmente en la fisiologa respiratoria y circulatoria. stas son semejantes en el feto y el recin nacido. La cual produce una sucesin de eventos ilustrados en la Fig 1 1. Perodo inicial de respiraciones profundas (boqueo) 2. Cese de los movimientos respiratorios: Apnea primaria, hay cianosis pero el tono muscular est conservado. En este momento la respiracin puede reiniciarse en la mayora de los casos solo con estmulos tctiles y administracin de O2. Si la hipoxia contina se produce: 3. Perodo de respiraciones profundas y jadeantes. 4. Apnea secundaria que se manifiesta como cianosis y palidez, hipotensin, ausencia de tono y reflejos. En este periodo en RN no responde a estmulos y puede fallecer si no se inicia oportunamente ventilacin asistida. Hay disminucin y redistribucin del dbito cardaco privilegindose el flujo hacia cerebro, corazn, suprarrenales y placenta (feto), en detrimento del flujo hacia los pulmones, riones, intestino y msculo esqueltico. La resistencia vascular pulmonar y la presin de la arteria pulmonar aumentan, manteniendo en el recin nacido un patrn de circulacin fetal que dificulta ms la oxigenacin del neonato.

Figura 1. CARACTERSTICAS DE LA HIPOXIA E ISQUEMIA A NIVEL CELULAR. La lesin cerebral hipxico-isqumica es la consecuencia ms importante de la asfixia perinatal. La hipoxia-isquemia es un proceso evolutivo que comienza durante el insulto y se extiende al perodo de recuperacin despus de la resucitacin (intervalo de reperfusin). El tejido injuriado toma la forma de necrosis neuronal o infarto y ms tarde va a la destruccin de todos los elementos celulares incluyendo neuronas, gla y vasos sanguneos. A nivel celular la hipoxia e isquemia produce una cascada de eventos bioqumicos cambiando el metabolismo oxidativo a anaerbico. Una hipoxia breve deteriora el metabolismo oxidativo cerebral dando lugar a un aumento de lactato, disminucin de pH y por ineficiencia de la gluclisis anaerbica para generar ATP, una disminucin del glucgeno y de los derivados de fosfato de alta energa. Por esta razn, el cerebro hipxico aumenta utilizacin de glucosa. La acidosis progresiva, se asocia con disminucin de la gluclisis, perdida de autorregulacin del flujo cerebral y disminucin de la funcin cardiaca, lo que provoca isquemia y disminucin de glucosa. En la hipoxia prolongada, el gasto cardiaco disminuye, se compromete el flujo sanguneo cerebral provocando lesin hipxico-isqumica. La insuficiencia energtica provoca deterioro de bombas inicas con acumulacin de Na, Cl, H2O y Ca intracelular y K y neurotransmisores aminocidos excitatorios (p. ej., glutamato, aspartato) extracelulares. A travs de la accin en los receptores inotrpicos del glutamato, los aminocidos excitatorios (como el receptor de la N-metil-D-Aspartato, NMDA) abre los canales inicos, lo que permite la entrada de Na y Ca a la clula, lo que induce la muerte neuronal inmediata debido a la carga osmolar. Adems, por medio de la activacin directa del canal NMDA, estas excitotxinas provocan una excesiva entrada de Ca dando lugar a una forma retardada de muerte neuronal o apoptosis por medio de: a) Activacin de enzimas como lipasas y proteasas dependientes del Ca. b) Alt. del transporte de la cadena de electrones respiratorios mitocondriales. c) Generacin de radicales libres y leucotrienios. d) Generacin de oxido ntrico, un radical libre gaseoso, a travs de NO sintetasa e) Deplecin de depsitos energticos.

La combinacin de la falla de la energa celular, acidosis, neurotoxicidad por glutamato y xido ntrico, formacin de radicales libres, acumulacin de Calcio y la peroxidacin de lpidos lleva a la disrupcin estructural de la clula y muerte. PATRONES NEUROPATOLGICOS DE INJURIA HIPXICO-ISQUMICA Y SUS CONSECUENCIAS CLNICAS. Las distintas susceptibilidades ante las lesiones de un rea determinada entre los recin nacidos a trmino y los pretrmino es probable que se deban a diferencias en la distribucin vascular y en las diferenciacin neuronal. Las anastomosis vasculares corticales son ms abundantes en el recin nacido prematuro, mientras que en el nio de trmino las lesiones son ms frecuentes en las reas donde han disminuido las anastomosis, dejando zonas limtrofes entre los principales territorios arteriales. En el nio a trmino las lesiones son ms frecuentes en la regin parasagital posterior del cerebro zona limtrofe de los tres principales vasos. La susceptibilidad neuronal parece depender de factores relacionados con la maduracin, factores metablicos, la tasa metablica, la presencia y densidad de receptores de glutamato, stos parecen concentrarse en los ganglios bsales durante el perodo neonatal. En trminos generales, despus de una asfixia moderada o severa pueden observarse las siguientes lesiones, aunque ms de un patrn puede ser observado en un mismo recin nacido, usualmente surge uno como el principal. Necrosis neuronal selectiva: compromete los hemisferios cerebrales y clnicamente se manifiesta por convulsiones. Si hay dao en centros moduladores respiratorio habr apneas o trastornos respiratorios. Anormalidades hemisfricas o bulbares que incluyen hipotona, dficit oculomotor, paresias faciales, dismotilidad orofarngea. Las caractersticas crnicas de esta injuria constituyen la parlisis cerebral, dficit cognoscitivo y convulsiones. Status Marmreo: puede ser encontrado en los ganglios bsales y tlamo y revela la respuesta celular de necrosis neuronal, gliosis e hipermielinizacin despus de la injuria. Las manifestaciones clnicas de esta injuria extrapiramidal incluye corea, atetosis y distona. Es mucho ms frecuente en recin nacidos de trmino. Es un subtipo de necrosis neuronal selectiva. Injuria cerebral parasagital: existe injuria cortical con compromiso de la sustancia blanca inmediatamente adyacente con una distribucin caracterstica, compromiso parasagital, reas de convexidad superomediales y regiones posteriores ms que las anteriores (esta distribucin demarca los bordes de las zonas de las arterias cerebrales anterior media y posterior). Durante el perodo neonatal hay debilidad muscular, la musculatura proximal es ms dbil que la distal. La secuela de esta lesin es la cuadriplega espstica proximal, que compromete brazos ms que piernas. Lesiones isqumicas focales y multifocales: puede ocurrir durante el perodo perinatal en recin nacidos de trmino, ms a menudo son infartos con distribucin vascular. Las convulsiones focales son el signo clnico ms frecuente. Las secuelas son variables corresponde a dficit motores focales (usualmente hemiparesia espstica) o dficit cognoscitivos. Aproximadamente el 70% de los nios tienen un seguimiento neurolgico normal y un 30% pueden presentar epilepsia. Leucomalacia Periventricular: es el patrn que se encuentra predominantemente en prematuros. El factor preponderante en este tipo de lesin esta dado por reas limtrofes de perfusin entre los territorios de distribucin de las arterias cerebrales, situacin que es ms critica en los prematuros.

Necrosis de la sustancia blanca periventricular dorsal y lateral hacia los ngulos externos de los ventrculos laterales, ms comnmente hacia zonas adyacentes al trgono y a nivel del formen de Monroe. En la gnesis de la leucomalacia periventricular juega un rol importante la susceptibilidad de la mielinizacin a la hipoxia, a la acidosis, la hipoglicemia, la inestabilidad cerebrovascular y la lesin por isquemia y reperfusin, pero tambin se ha visto asociada a la presencia de infecciones como herpes, citomegalovirus o infecciones bacterianas, en que las endotoxinas podran causar lesiones en la sustancia blanca. Tambin se ha documentado la presencia de leucomalacia periventricular prenatal. Durante el perodo post-natal inmediato el recin nacido prematuro demuestra debilidad especialmente de las extremidades inferiores. A largo plazo aparece una diplegia espstica y en caso de leucomalacia severa habr cuadriparesia espstica y trastornos visuales. CLNICA DE ENCEFALOPATA HIPXICO-ISQUMICA. Los signos clnicos de la encefalopata hipxico isqumica se caracterizan por anormalidad en el estado de conciencia, tono muscular, alteracin de los reflejos, presencia de convulsiones. Segn la clasificacin de Sarnat y Sarnat (que se ha utilizado desde 1976, modificada en 1995 por Volpe y por otros autores y que tiene valor pronstico) se puede distinguir los diferentes estados: Encefalopata HI leve (Grado I): se relaciona en general con niveles de conciencia cambiantes includos perodos de irritabilidad, inquietud, estados de alerta muy activos, reflejos tendinosos exaltados, clonus, el exmen de los pares craneales es normal. No presentan convulsiones y en general dura menos de 24 horas. EEG normal y es de buen pronstico. Encefalopata HI moderada (Grado II): se caracteriza por letargo, hipotona, reflejos aumentados, se puede observar movimientos anormales, incluyendo mioclonas espontneas o alteraciones de la funcin extrapiramidal, las pupilas pueden estar miticas y puede existir bradicardia. Pueden aparecen crisis convulsivas dentro de las primeras 24 horas. Se relaciona con mal pronstico en 20 a 30 %. Encefalopata HI severa (Grado III): se caracteriza por coma, flaccidez, crisis convulsivas alteraciones de la funcin del tallo cerebral, las pupilas estn fijas. El neonato puede tener bradicardia, apneas e hipotensin, con gran porcentaje de muerte (50%) y secuelas graves en el 100% de sobrevivientes.

COMPROMISO EN DIFERENTES RGANOS. Pulmn: Edema pulmonar, Hipertensin pulmonar persistente o circulacin fetal persistente, Sndrome aspirativo meconial. Rin: Insuficiencia renal pre-renal, Insuficiencia renal parenquimatosa por necrosis tubular aguda. Corazn: Isquemia o infarto miocrdico. Shock cardiognico post-hipxico. Gastrointestinal: Enterocolitis necrotizante. Hgado: Insuficiencia heptica. Alteracin factores de coagulacin. Suprarrenal: Hemorragia suprarrenal. Insuficiencia suprarrenal

TRATAMIENTO El objetivo es optimizar: Oxigenacin: Evitar hipoxia-hiperoxia. Adecuado Hto y volemia. Perfusin: PAM normal para obtener una presin de perfusin cerebral suficiente (PPC=PAM-PIC). Adecuado inotropismo cardiaco. Glucosa: Mantener glicemia entre 75-100 mg%. Homeostasis: Corregir acidosis, hipocalcemia, hipomagnesemia, pCO2, etc. INTENTOS DE MANEJO ESPECFICO. En los ltimos aos se han propuesto numerosas estrategias para proteger el cerebro y/o limitar el dao, basadas en los mecanismos postulados de la lesin asfctica. Todas las nuevas posibilidades teraputicas, como las siguientes, tienen una base terica pero an no se ha logrado un real beneficio clnico: Antagonista de los receptores de los aminocidos excitotxicos, como glutamato (p.ej., bloqueadores de receptores NMDA, N-Metil-D-Aspartato). Depuradores de radicales libres (p. ej. allopurinol, superxido dismutasa y vitamina E). Antagonista de Calcio (p. ej. nimodipino, nicardiopino). Inhibidores de Ciclo-oxigenasa (p. ej. indometacina). Estimulantes de receptores benzodiazepinicos (p. ej. midazolam). Potenciadores de la sntesis proteica (p. ej. dexametasona). Vasodilatadores (p. ej. prostaciclina). El nico manejo especfico, que hasta ahora ha sido ms estudiado y con algunos resultados optimista es la hipotermia, la cul seria til en grupo selecto de pacientes con hipoxia severa y que evolucionan durante la primera hora de vida con signos de compromiso neurolgico con hipotona o coma. PRONSTICO DE LA ASFIXIA PERINATAL Va a depender del estadio de Sarnat del punto de vista neurolgico y del grado de compromiso de otros rganos. Indicadores de mal pronstico neurolgico: Asfixia severa y prolongada. Apgar < 3 a los 10 min. Encefalopata en estadio III de Sarnat. Convulsiones precoz difciles de manejar. Alteracin de examen neurolgico al alta, habitual 2 semana de vida, principalmente ausencia de reflejo de Moro. Imgenes de alteracin de ncleos basales. Doppler cerebral con marcada vasodilatacin a las 24-36 hrs. de vida. Encfalomalacia en la TAC-RNM al mes de vida. Persistencia de hipodensidades extensas en la ecografa al mes de vida. Oliguria (<1 ml/kg/hora) persistente por ms de 36 hrs. EEG anormal, principalmente anormalidades de fondo interictal, como la supresin de las descargas, el bajo voltaje o la inactividad electrocerebral. Potenciales evocados visuales alterados.

REFERENCIAS: 1. Volpe J. Hypoxic-Ischemic Encephalopathy. In J.J. Volpe, Neurology of the newborn, 4 ed. Saunders 2001, 331-394. 2. Cloherty J.: Manual de cuidados neonatales. 4 Ed., 2005. Ed. Masson, 620-642. 3. Guas Nacionales de Neonatologa. Ministerio de Salud. 2005. Capitulo Asfixia Neonatal.