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Caja Costarricense de Seguro Social Gerencia Divisin Mdica Direccin de Desarrollo de Servicios de Salud rea de Atencin Integral a las

Personas

METODOLOGA PARA LA ELABORACIN DE GUAS DE ATENCIN Y PROTOCOLOS.

San Jos-Costa Rica. 2007

Metodologa para la Elaboracin de Guas de Atencin

EQUIPO DE TRABAJO
Antonieta Lpez Gmez. Carlos Garita Arce Ins Clark Spence. Jos Miguel Angulo Castro. Mara de los ngeles Alvarado Rosales. Paula Muoz Chacn. Robert Moya Vsquez Rodrigo lvarez Fernndez. Vilma Garca Camacho Yanira Obando Salazar

Metodologa para la Elaboracin de Guas de Atencin

INDICE
I. INTRODUCCIN .................................................................................................. 5 II. MARCO CONCEPTUAL....................................................................................... 6 2.1. La Gua de Prctica Clnica ........................................................................... 6 2.2. Norma de Atencin ........................................................................................ 6 2.3. Protocolos...................................................................................................... 6 2.4. Gua de Atencin ........................................................................................... 6 III- OBJETIVOS DE UNA GUA DE ATENCIN, GUAS DE PRCTICA CLNICA, PROTOCOLOS. ....................................................................................................... 8 IV. ORGANIZACIN DEL TRABAJO....................................................................... 9 4.1. GRUPO CONDUCTOR ................................................................................. 9 4.1.1. Funciones del grupo Conductor. ............................................................. 9 4.2. GRUPO EJECUTOR ................................................................................... 10 4.2.1. Conformacin del Grupo Ejecutor ......................................................... 10 4.2.2. Funciones del Grupo Ejecutor............................................................... 10 4.3 DECLARACION DE INTERESES.....11 V. METODOLOGA PARA ELABORAR UNA GUA DE ATENCIN O PROTOCOLO. ....................................................................................................... 12 5.1. Requisitos para Solicitar la Realizacin o Actualizacin de Una Gua O Protocolo De Atencin. ....................................................................................... 12 5.2. Desarrollo de una gua de atencin o protocolo .......................................... 12 5.3. Seleccin y priorizacion de problemas......................................................... 13 5.3.1. Aspectos generales............................................................................... 13 5.3.2. Criterios para la priorizacin.................................................................. 14 5.4. Revision sistematica de la literatura ........................................................... 15 5.4.1. Cuestiones de intervencin ................................................................... 16 5.4.2. Cuestiones sobre diagnstico ............................................................... 16 5.4.3. Cuestiones sobre programas de tamizaje ............................................. 16 5.4.4. Cuestiones referentes a educacin de los y las pacientes.................... 16 5.4.5. Cuestiones referentes a consideraciones econmicas ........................ 17 5.4.6. Cuestiones referentes a prevencin...................................................... 17 5.4.7. Cuestiones referentes a promocin de estilos de vida saludable.......... 17 5.5. Caractersticas esperadas en el proceso de seleccin de material bibliogrfico......................................................................................................... 17 5.6. Validacion .................................................................................................... 18 5.7. Implantacion ................................................................................................ 18 5.8. Evaluacion ................................................................................................... 19 VI. FORMATO DE UNA GUA DE ATENCIN ...................................................... 20 6.1. Portada ........................................................................................................ 20 6.2. Contraportada.............................................................................................. 20 6.3. Presentacin oficial por escrito de la gua por parte de gerencia mdica .... 20 6.4. ndice de los contenidos de la gua............................................................. 20

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6.5. Introduccin ................................................................................................. 20 6.6. Objetivos generales y especficos de la gua de atencin integral............. 21 6.6.1.Objetivos generales................................................................................ 21 6.6.2. Objetivos especficos ............................................................................ 21 6.7. Glosario de trminos y abreviaturas utilizadas ........................................... 21 6.8. Proceso de elaboracin ............................................................................... 21 6.9. Descripcin del problema de salud o de la situacin de salud por tratar: ... 22 6.10. Descripcin de las intervenciones y las actividades. ................................ 22 6.11. Definicin de roles por nivel de atencin ................................................... 22 6.12. Anexos....................................................................................................... 23 6.13. Declaracin de intereses de los participantes ...23 6.14 Bibliografa.23 VII. FORMATO DE UN PROTOCOLO DE ATENCIN......................................... 24 7.1. Portada ........................................................................................................ 24 7.2. Contraportada.............................................................................................. 24 7.3. Presentacin oficial por escrito de los protocolos de atencin por parte de gerencia mdica o servicio que lo realiz segn corresponda............................ 24 7.4. ndice de los contenidos del protocolo. ....................................................... 24 7.5. Introduccin ................................................................................................. 24 7.6. Objetivos generales y especficos del protocolo de atencin..................... 25 7.6.1. Objetivos generales............................................................................... 25 7.6.2. Objetivos especficos ............................................................................ 25 7.7. Glosario de trminos y abreviaturas utilizadas ........................................... 25 7.8. Proceso de elaboracin ............................................................................... 25 7.9 Protocolos de atencin ................................................................................. 26 7.10. Anexos....................................................................................................... 26 7.11 Declaracin de intereses de los participantes 26 7.12. Bibliografa................................................................................................. 26 VIII ANEXOS .......................................................................................................... 27 Anexo 1: Declaracin de intereses..28 Anexo 2: Cronograma de Actividades ................................................................ 29 Anexo 3: Solicitud para la Elaboracin de una Gua de Atencin o Protocolos. . 30 Anexo 4: Solicitud para la actualizacin de una Gua de Atencin o Protocolos. ............................................................................................................................ 31 Anexo 5: Estructura y contenido del instrumento AGREE..32 Anexo 6: Metodologa para la realizacin de una validacin operativa o prueba piloto ....35 Anexo 7 : Instrumento para una validacin operativa..39 IX VALIDACIN........................40 X BIBLIOGRAFIA.......43

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I. INTRODUCCIN

Las Guas de Atencin, Guas de Prctica Clnica y Protocolos de Atencin son instrumentos para mejorar la calidad de la atencin de las personas. Permite estandarizar los criterios para evaluarla, ya que con estos instrumentos se da mayor importancia a las intervenciones efectivas, basadas en pruebas cientficas y se desalienta la utilizacin de otras intervenciones de efectividad dudosa. La razn principal para la existencia de las Guas o Protocolos, es contar con trminos de referencia o parmetros que permitan valorar la calidad de la atencin que se ofrece. La prctica de atencin a las personas es variable, tanto en la utilizacin de los recursos de salud como en los resultados obtenidos, atribuibles a las diferencias en la oferta de servicios y a la disparidad en la prestacin de los mismos. Las guas de atencin y sus respectivos protocolos, permiten resolver este tipo de variabilidad, ya que definen la secuencia, duracin y responsabilidad de cada equipo o proveedor, para la atencin a las personas; esto optimiza las actividades del personal de los servicios, en el abordaje de los problemas o situaciones de salud, con lo que se logra mejorar la utilizacin del tiempo, de los recursos y mejorar la calidad de la atencin. Esta metodologa debe aplicarse a lo solicitado, en lo referente a la atencin de las personas, en el Manual de Normas de Control Interno de la Caja Costarricense de Seguro Social.

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II. MARCO CONCEPTUAL Es necesario referirse a los diferentes instrumentos que existen para evaluar, regular y dirigir el quehacer del proceso de atencin a las personas, tales como Guas Clnicas, Guas de Atencin, Normas y Protocolos.

Definiciones
2.1. La Gua de Prctica Clnica Las Guas de Prctica Clnica son documentos esencialmente orientadores, que resumen la mejor evidencia disponible, sobre la efectividad de las intervenciones utilizadas en el manejo de un problema o situacin de salud. Este documento puede ser la base para elaborar una gua de atencin El mtodo principal de estas son las Revisiones Sistemticas de la Literatura. Con frecuencia incluyen una calificacin de la calidad de la evidencia que apoya cada recomendacin. 2.2. Norma de Atencin La norma de atencin contiene informacin semejante a una gua de atencin o una gua de prctica clnica, pero esta tiene carcter impositivo a nivel del pas y debe ser cumplida por todo centro de salud, pblico o privado. En Costa Rica es el Ministerio de Salud el encargado de emitir las normas nacionales. 2.3. Protocolos Los protocolos son instrumentos de aplicacin, de orientacin, eminentemente prctica, que pueden o no resumir los contenidos de una Gua de Prctica Clnica o Gua de Atencin. 2.4. Gua de Atencin Las Guas de Atencin son un instrumento que contiene los lineamientos tcnicos para la atencin, orientan al personal de los servicios y se aplican a las personas que presentan un determinado problema o situacin de salud, con un enfoque de promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin en la red de Servicios de Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social. Se construyen con base en la metodologa de gestin de procesos. Aseguran la calidad de las intervenciones en salud y define la secuencia y el cuidado que se debe tener al proporcionar la atencin.

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Especifica los objetivos de intervencin en cada fase de la historia natural de la enfermedad, conjugando la medicina basada en la evidencia y las dimensiones en la calidad de atencin, sin reemplazar el juicio clnico del profesional. Permite la coordinacin e informacin entre niveles, detalla las actividades en la atencin de las personas con un problema o situacin de salud especifico y se optimiza la secuencia de acciones a realizar, para dar una perspectiva multidisciplinaria que es capaz de identificar: Las expectativas en la atencin institucionales. de las personas en los servicios

Los momentos que son crticos en la atencin de las personas en los diferentes escenarios de los servicios de salud. Los mtodos para mejorar la calidad y el costo beneficio de la atencin de las personas.

Las guas de atencin elaboradas con esta metodologa oficial tienen carcter impositivo a nivel institucional.

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III- OBJETIVOS DE UNA GUA DE ATENCIN, GUAS DE PRCTICA CLNICA, PROTOCOLOS.

3.1.

Homologar el proceso de atencin a las personas, mejorando la eficiencia y la toma oportuna de decisiones basado en evidencia cientfica. Definir la responsabilidad de cada uno de los miembros del personal de salud, segn nivel de atencin.

3.2.

3.3.

Fortalecer la toma de decisiones por parte de las y los usuarios, dndoles oportunidad para que participen en su proceso de atencin. Promover el respeto a los derechos humanos de las y los usuarios en el proceso de atencin.

3.4.

3.5.

Fortalecer la equidad en el proceso de atencin mediante la utilizacin de los recursos de manera eficaz y eficiente. Sistematizar y simplificar y el registro de informacin del proceso de atencin que facilite la evaluacin de la misma. Generar indicadores para la evaluacin del proceso de atencin con base en estndares objetivos. Fortalecer la prctica del personal de salud, como un respaldo, en la atencin a las personas.

3.6.

3.7.

3.8.

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IV. ORGANIZACIN DEL TRABAJO El problema o situacin de salud para el que se elabora la gua o protocolo de atencin debe ser de inters Institucional y se construye de acuerdo a esta metodologa oficial de la Institucin. Debe apegarse a la evidencia disponible y respetar el enfoque de atencin integral Para la realizacin de cualquier gua u protocolo, existen dos grupos responsables del proceso; el Grupo Conductor y el Grupo Ejecutor, segn se define a continuacin: 4.1. GRUPO CONDUCTOR La Sub-rea de Gestin Tcnica en Servicios de Salud del rea de Atencin Integral a las Personas de la Direccin de Desarrollo de Servicios de Salud es el rgano institucional responsable de conducir la formulacin, implementacin y regulacin de todas las guas de atencin, guas de prctica clnica y protocolos en el marco de la atencin integral. Organiza, coordina y dirige a los grupos ejecutores que se conformen para elaborar las Guas o Protocolos de Atencin a las Personas que se requieran en la institucin. Esto incluye lo que a nivel institucional se conoce como manuales de atencin. 4.1.1. Funciones del grupo Conductor. Dirige, regula y define las polticas estratgicas en materia de Guas o Protocolos a nivel institucional en coordinacin con los diferentes grupos tcnicos del Direccin de Desarrollo de Servicios de Salud. Avala la construccin y diseo de guas o protocolos de atencin propuestas por diferentes grupos institucionales. Organiza y convoca al grupo ejecutor necesario para la elaboracin de una gua o protocolo de un problema o situacin en salud especfica. Representa oficialmente a la institucin en procesos de construccin de normas nacionales y guas para la atencin a las personas. Gestiona los permisos requeridos para los integrantes del grupo ejecutor que se conforme.

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Define procedimientos de revisin bibliogrfica y utilizacin de la evidencia al grupo ejecutor en las diferentes partes del desarrollo de la gua y la validacin. Define los indicadores para la evaluacin y monitoreo de las guas de atencin que se implementan en las diferentes unidades. Establece, segn necesidades, un proceso de revisin peridica total o parcial, de las guas elaboradas con base a nueva informacin Coordina y realiza con el grupo ejecutor, la implantacin de las guas de atencin. Monitorea y evala el cumplimiento de las guas de atencin en conjunto con los grupos tcnicos del rea de Atencin Integral a las Personas, con los grupos ejecutores de las guas o con aquellos profesionales que considere pertinente. Presenta las guas o protocolos de atencin al personal del rea de Atencin Integral a las Personas.

4.2. GRUPO EJECUTOR Es el grupo encargado de la elaboracin de una determinada Gua de Atencin, Gua de Practica Clnica o Protocolo. Ser conformado y avalado por el Grupo Conductor de la Sub-rea de Gestin Tcnica en Servicios de Salud. Realiza un proceso participativo de consulta para la elaboracin de la gua o protocolo que incluye el aporte de las personas involucradas (personal de salud y usuarios) en los procesos o situacin que enfoca la gua o protocolo de atencin. 4.2.1. Conformacin del Grupo Ejecutor Los Grupos Ejecutores sern conformados por grupos de profesionales de diferentes disciplinas (segn su mbito de competencia) y de los distintos niveles de atencin cuando se requiera. Deben tener legitimidad tcnica y tica, demostrar conocimiento y experiencia en el tema y estar actualizados. 4.2.2. Funciones del Grupo Ejecutor Establece cronograma para la elaboracin de la Gua.

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Analiza la bibliografa y evidencia existentes relativa al problema o situacin por atenderse. Analiza y disea el proceso de atencin del problema o situacin de salud basado en su historia natural. Desarrolla un documento borrador de gua de atencin del tema especfico. Coordina para la revisin del borrador de la gua, la participacin de diferentes actores involucrados en el proceso de atencin de todos los niveles en la gua, as como a diferentes organizaciones de profesionales. Elabora el documento preliminar y su validacin operativa con diferentes grupos y personas (personal de salud y usuarios). Presenta el documento final al grupo conductor para su aval y aprobacin. En coordinacin con el grupo conductor y la Sub-rea de Modalidades de Atencin del rea de Atencin Integral a las Personas, organiza y desarrolla los procesos de capacitacin sobre la gua o protocolos, con los funcionarios de las unidades de atencin. Establece tiempos y responsabilidades para la implantacin de la gua.

4.3 DECLARACIN DE INTERESES Los miembros del grupo conductor y los del grupo ejecutor deben completar una declaracin de intereses tanto personales como no personales. Intereses personales comprende beneficios econmicos o de cualquier ndole para el individuo en cuestin. Un inters no personal comprende el beneficio de cualquier grupo, unidad o departamento del cual el individuo es responsable. Ejemplo financiamientos educativos u otros por parte de la industria farmacutica. (Ver anexo 1)

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V. METODOLOGA PARA ELABORAR UNA GUA DE ATENCIN O PROTOCOLO.

5.1. Requisitos para Solicitar la Realizacin o Actualizacin de Una Gua O Protocolo De Atencin. La unidad o establecimiento que considere necesario elaborar o actualizar una gua o protocolos, debe realizar el trmite ante el Grupo Conductor segn cronograma oficial (Ver anexo 2) mediante una carta de solicitud del aval correspondiente para la construccin de la gua o protocolo de atencin, que incluya la descripcin del problema y los objetivos, segn se establece en este mismo documento. (Ver anexo 3 o 4 segn corresponda) 5.2. Desarrollo de una gua de atencin o protocolo Para elaborar una gua de atencin, deben seguirse los siguientes pasos: El Grupo Conductor selecciona un problema o situacin de salud segn la priorizacin establecida, el cual puede ser de inters local o nacional o un grupo de profesionales de una unidad especfica selecciona un problema. El Grupo Conductor conforma o avala un Grupo Ejecutor que realiza lo siguiente: Revisa y analiza la bibliografa y evidencia cientfica relativa al problema o situacin de salud por atenderse. Analizar y disear el proceso de atencin del problema o situacin de salud. Desarrolla un documento borrador de Gua de Atencin o protocolo del problema especfico o situacin en salud basado en el formato de presentacin establecido. Presenta un borrador de la Gua o protocolo a diferentes actores del proceso de atencin en todos los niveles, lo mismo que a organizaciones de profesionales. Presenta el borrador de la Gua al Grupo Conductor de la Sub-rea Gestin Tcnica en Servicios de Salud para su aval.

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Valida el borrador de la Gua de Atencin con grupo de expertos y personal de salud de las diferentes disciplinas y niveles de atencin, personas con el problema o situacin de salud segn corresponda. Debe tomarse en cuenta la opinin de otras Gerencias de la CCSS segn su pertinencia. Entrega el documento final a publicar al Grupo Conductor de la Sub-rea Gestin Tcnica en Servicios de Salud para su revisin final y aval, quien lo presenta oficialmente a la Gerencia Mdica. Desarrolla el plan de capacitacin propuesto con las unidades de salud, sobre los contenidos de la Gua de Atencin o protocolos

Establece indicadores, tiempos y responsabilidades para la implantacin. Realiza el proceso de evaluacin y seguimiento de la implantacin de la Gua o Protocolos, en coordinacin con el Grupo Conductor.

El proceso de construccin debe fundamentarse en la metodologa Agree. El anexo 5 contiene elementos bsicos de esta metodologa como referencia (Ver anexo 5)

5.3. Seleccin y priorizacion de problemas La seleccin y priorizacin de los problemas nacionales en salud, es un ejercicio que debe ser coordinado por la Sub-rea de Planificacin del rea de Atencin Integral a las Personas. La priorizacin de las Guas corresponde a la Sub-rea de Gestin Tcnica de Servicios de Salud y debe considerar los siguientes elementos: 5.3.1. Aspectos generales Para el desarrollo de la priorizacin se debe partir de los problemas identificados, mediante los cuales se define lo que hay que hacer, cmo, cundo y con qu recursos. Este proceso debe basarse en el desarrollo de un conocimiento compartido de la situacin actual del problema, una visin de la condicin futura sobre la base de un proceso de cambio y una visin factible, tomando en cuenta la presencia de factores que propicien su desarrollo. Algunos de estos factores son los siguientes:

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a. Diseo de una estrategia e identificacin del curso de accin, para alcanzar las metas definidas para cada una de las intervenciones seleccionadas. b. Evaluacin de estructura: incluye la identificacin de la estructura organizativa y gerencial para implementar las acciones, roles, funciones clave, tipo de organizacin, alianzas, trabajo conjunto con entidades extrasectoriales o de la comunidad. c. Sistemas: debe contemplar el sistema de informacin para el seguimiento de la intervencin, el sistema financiero, la tecnologa y la infraestructura necesaria. d. Recurso humano: se valora el perfil actual y el perfil requerido del recurso humano en trminos de cantidad. Se analiza la disponibilidad institucional y la factibilidad de obtener el recurso necesario no disponible. Se determinan las necesidades de capacitacin y motivacin del personal actual y se consideran los antecedentes culturales de las poblaciones meta. e. Evaluacin de habilidades, destrezas, conocimientos de expertos requeridos, especialidades tcnicas necesarias para desarrollar ciertas acciones. Debe tomarse en cuenta para la priorizacin, el desarrollo posterior de intervenciones en las diferentes esferas reconocidas, proceso biolgico, ecolgico, de conciencia, de conducta y econmico, en el trabajo previo de identificacin y explicacin de los problemas de salud, a la vez, al definir la intervencin prioritaria se debe pensar en las probables metas de reduccin del riesgo y de mejora en la oferta de atencin de dicha prioridad. Debe valorarse, sobre la base de la experiencia, la aparicin de temas transversales a los problemas comunes identificados en las diferentes esferas, proceso biolgico, ecolgico, conciencia, conducta y econmico, para facilitar y optimizar la inversin sobre las intervenciones priorizadas que llevarn a nuevos roles al Equipo de Salud, a formacin de alianzas, fortalecimiento del nivel primario, promocin de estilos de vida saludables y farmacoterapia necesaria de dichas prioridades.

5.3.2. Criterios para la priorizacin a- Magnitud: Se entiende como la frecuencia del problema o situacin de salud dentro de daos estudiados. Un ejemplo puede ser la mortalidad y en

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este caso se tendr en cuenta el grupo de edad o poblacin en el cual su frecuencia es mayor. De esta forma, se obtendr el peso proporcional de la causa. b- Gravedad: Se refiere a las consecuencias del problema o situacin de salud en el tanto que puede causar muertes, discapacidad o invalidez permanente o temporal, que demandan servicios de salud de alta tecnologa para su diagnstico precoz y tratamiento oportuno. c- Vulnerabilidad: Es la posibilidad que se tiene de modificar positivamente el problema o situacin de salud, mediante diversas intervenciones. Este criterio esta ntimamente relacionado con el estado del conocimiento del problema y las estrategias documentadas para impactar en l, la disponibilidad de mtodos y tcnicas efectivas, el desarrollo de tecnologa apropiada, entre otros. d- Tendencia: Se refiere al comportamiento que ha tenido el problema o situacin de salud en un periodo de tiempo. e- Costos: Se relaciona con el costo social y econmico que genera el problema o situacin de salud. f- Equidad: Refiere a la posibilidad de que al intervenir el problema, se promueva la reduccin de las disparidades sociales en cumplimiento al enfoque de derechos y gnero. g- Inters local segn corresponda: Se entiende como la importancia que muestra la comunidad o establecimiento hacia la solucin del problema o situacin de salud , su nivel de motivacin y reflejo de su participacin en esa solucin. h- Agenda poltica segn corresponda: Si el problema de salud est ubicado en ella, tanto en el mbito nacional como internacional, tiene mayor posibilidad de ser transformado pues hace factible la consecucin de recursos.

5.4. Revisin sistemtica de la literatura La revisin sistemtica de literatura es definida como una tcnica eficiente para la identificacin y resumen de la evidencia de que las intervenciones son efectivas, as como de la generalizacin y consistencia de los hallazgos de esa evidencia. Se parte de la realizacin de un anlisis de la literatura cientfica, a la cual se le da una calificacin basada en la calidad metodolgica intrnseca de los estudios.

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Los criterios de inclusin de los estudios se deben fijar de acuerdo al diseo de la investigacin y su pertinencia con el tpico por desarrollar. Tambin se establece una estrategia de bsqueda y obtencin de la literatura: palabras clave, bases de datos, aos y otras fuentes. Una vez establecido el tpico de la Gua, el Grupo Ejecutor puede desglosarlo en una serie de preguntas que comprenden la problemtica identificada y constituyan la base de la bsqueda de literatura sistemtica a desarrollar. Estas preguntas pueden estructurarse de acuerdo al siguiente ejemplo: 5.4.1. Cuestiones de intervencin  Cul es la efectividad de las intervenciones?  Cules son las alternativas de intervencin?  Es la efectividad del tratamiento similar en todos los grupos de personas o existen diferencias?  Cules son los efectos adversos que se deben considerar? 5.4.2. Cuestiones sobre diagnstico  Qu instrumentos o metodologas realizar? Cul es la precisin del instrumento diagnstico? En qu grupos de personas tiene mayor justificacin?  Ha sido comparado con otros instrumentos metodolgicos o exmenes diagnsticos?  Existe evidencia de que el examen, instrumento o metodologa puede afectar las decisiones de manera que puedan inducir cambios de importancia en el manejo, o mejorar su pronstico final, ms all de aportar diagnsticos ms precisos? 5.4.3. Cuestiones sobre programas de tamizaje  Cul es la precisin de exmenes para realizar tamizaje?  Existe evidencia de que un programa de tamizaje de este tipo haya mejorado el pronstico de los y las pacientes? 5.4.4. Cuestiones referentes a educacin de los y las pacientes  Cules son las metodologas educativas que se utilizan?  Cules son las tcnicas y recursos audiovisuales de apoyo?  Cules son los Indicadores de evaluacin educativa que se utilizan?  Cules son los conocimientos de las y los usuarios sobre el problema o situacin de salud que se aborda?

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 Se validaron los contenidos con las y los usuarios de los aspectos de educacin a las personas? 5.4.5. Cuestiones referentes a consideraciones econmicas  Cul es el presupuesto requerido?  Cul es el costo de las intervenciones?  Cul es la factibilidad de las intervenciones?  Se consulta a las instancias pertinentes en relacin a lo econmico? 5.4.6. Cuestiones referentes a prevencin  Cules estrategias de prevencin que se requieren? 5.4.7. Cuestiones referentes a promocin de estilos de vida saludable  Cules son las Intervenciones para la promocin de estilos de vida saludables? 5.5. Caractersticas esperadas en el proceso de seleccin de material bibliogrfico Sistematizacin de la bsqueda bibliogrfica Pertinencia de las fuentes Amplitud de la bsqueda bibliogrfica

Estas caractersticas se traducen en: 5.5.1. Revisin de Guas provenientes de instancias, instituciones y organizaciones (The National Institute of Health Canadian Task Force on Periodic Health Examination, US Preventive Task Force, entre otras. 5.5.2. Recoleccin selectiva de literatura en salud proveniente de bases de datos: es claro que para minimizar los sesgos y asegurar una adecuada cobertura de la informacin relevante, la estrategia de bsqueda comprende diferentes fuentes: MEDLARS, MEDLINE, AIDSLINE, Biblioteca Cochrane, NICE webpage, SIGN webpage; de la cual se obtienen revisiones sistemticas, meta-anlisis, conferencias de consenso y otros documentos basados en la evidencia. Esta informacin puede ser accesada por medio de la Biblioteca Nacional de Salud y Seguridad Social (BINASSS) y en su pgina de Internet: www.binasss.sa.cr

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5.5.3. Evaluacin de la evidencia: se basa en una serie de preguntas clave, que se enfocan en aspectos del diseo del estudio, que la investigacin ha demostrado que poseen una influencia significativa en la validez de los resultados que sustentan las conclusiones. 5.5.4. Sntesis de literatura o recomendacin de aceptacin de Guas base, que tiene como producto un documento preliminar de la Gua en cuestin. Se debe recalcar que la bsqueda y sistematizacin de la informacin es una etapa crucial que esta ligada al grado de validez final del producto obtenido. Esta revisin debe ser responsabilidad del Grupo Ejecutor de las Guas o Protocolos de Atencin. 5.6. Validacin Los procesos de validacin deben ser coordinados por el grupo conductor y por el grupo ejecutor, asegurando la participacin de las personas (usuarios meta) que deben aplicar la gua o protocolos en los diferentes niveles de atencin involucrados. Se realiza una validacin de la calidad tcnica del documento y una validacin de la factibilidad de los procedimientos que se establecen en la gua validacin operativa-. (Ver anexo 6 y 7)- para lo que se sugiere la utilizacin de la tcnica FODA, la cual permite identificar las fortalezas y oportunidades con que se cuenta, as como las debilidades y amenazas que se puedan presentar. 5.7. Implantacin Cada rea de Salud, Clnica u Hospital, debe designar un grupo coordinador local, el cual recibe capacitacin sobre los contenidos de las guas o protocolos elaborados para que pueda presentar al personal de su unidad. Se llevar a cabo una actividad de capacitacin con los grupos coordinadores para el conocimiento, manejo, seguimiento y evaluacin de las Guas. La convocatoria para esta se realiza va Gerencia Mdica, segn el procedimiento institucional.

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5.8. Evaluacin Se define un proceso especfico de evaluacin, que pretende medir la eficacia obtenida en la implantacin de las Guas, precisando indicadores a utilizar, as como instrumentos de medicin. Se recomienda la evaluacin y actualizacin de las guas, tres aos despus de publicadas y si es necesario antes, para reflejar nuevos avances de la evidencia. Se puede revisar y actualizar en su totalidad o en alguna rea especifica. La evaluacin debe enfocarse en los diferentes componentes de todo el proceso, desarrollo, validacin, implantacin, actualizacin y no solo de los resultados obtenidos en las personas al momento de aplicar las guas de atencin.

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VI. FORMATO DE UNA GUA DE ATENCIN Cualquier Gua de Atencin que se construya debe seguir el formato que se detalla a continuacin: 6.1. Portada Debe contener:  El ttulo de forma destacada, que deber ser el nombre oficial del documento. Por ejemplo, Gua de Atencin Integral.  Fecha de la elaboracin o ltima actualizacin.  Institucin responsable: Caja Costarricense de Seguro Social. 6.2. Contraportada Incluye:  Nombre, profesin y lugar de trabajo de los participantes del grupo ejecutor de la Gua.  Nombre, profesin y lugar de trabajo del grupo conductor de la Gua.  Nombre, profesin y lugar de trabajo del grupo de validacin de la Gua. 6.3. Presentacin oficial por escrito de la gua por parte de gerencia mdica Se contar con este documento una vez finalizada la gua o protocolo y presentada a la Gerencia Mdica. 6.4. ndice de los contenidos de la gua

6.5. Introduccin En la introduccin se sealan los aspectos generales del contexto que permiti la realizacin del documento. Debe indicar en forma breve: Problema o situacin de salud que se va a abordar y los mbitos que sern considerados: promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento, pronstico, rehabilitacin expresados en forma breve y concisa. Poblacin meta a la que va dirigida la gua. Usuarios meta: deben estar claramente definidos en la gua.

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6.6. Objetivos generales y especficos de la gua de atencin integral 6.6.1.Objetivos generales Se plantean con base en las polticas o estrategias nacionales y los logros que se desea obtener con la aplicacin de las guas. Deben ser claros y estar descritos con detalle.

6.6.2. Objetivos especficos Deben ser muy claros y responder a los objetivos generales, de tal manera que permitan realizar evaluaciones respecto al grado de cumplimiento de la gua de atencin integral. 6.7. Glosario de trminos y abreviaturas utilizadas

6.8. Proceso de elaboracin Resume el proceso por el cual se logr producir este documento, especificando: La conformacin del Grupo Ejecutor para la elaboracin de la gua. Las fuentes bibliogrficas utilizadas, as como criterios de inclusin o exclusin aplicados para seleccionar los estudios utilizados en la elaboracin de la gua: meta-anlisis, ensayos randomizados mayores y otros. Se debe anotar las preguntas clnicas estructuradas que llevaron a la bsqueda de evidencia que son relevantes en el tema a tratar, es necesario que sean tan claras y especficas como sea posible. Descripcin clara de los mtodos utilizados para formular las recomendaciones. Si se utilizaron mtodos de consenso informal, la gua debe describir como se resolvieron las reas de desacuerdo. El proceso de validacin de la misma (Con el grupo de expertos , personal de salud y pacientes implicados). Independencia editorial: debe citarse claramente que la gua es editorialmente independiente de la entidad financiadora. (si existiera

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financiamiento externo) Se debe anotar que no ha existido conflicto de intereses en la formulacin de las recomendaciones y acciones. 6.9. Descripcin del problema de salud o de la situacin de salud por tratar: Explicar el problema clnico o situacin de salud que se va a desarrollar en la gua. Esto debe ser breve y aportar los elementos bsicos para comprender la importancia de la Gua de Atencin, el contexto sobre el cual se aplicar y el impacto que se espera de esta. Adems puede incluir aspectos cmo: Epidemiologa bsica de la enfermedad o situacin de salud por tratar: prevalencia local, historia natural, morbimortalidad asociada, y otros. Consideraciones fisiopatologas que pudieran ser relevantes para interpretar la gua. Factores de riesgo y pronstico: especialmente aquellos que pudieran ser determinantes sobre el manejo de la enfermedad.

6.10. Descripcin de las intervenciones y las actividades. Promocin Prevencin Deteccin. Diagnostico Tratamiento o Plan de Intervencin Control, autocontrol Rehabilitacin Seguimiento. Flujogramas y protocolos ( Son estrictamente necesarios para una mejor adhesin)

Todo esto debe estar basado en la informacin obtenida a travs de la revisin bibliogrfica realizada y segn el aporte del grupo de expertos en la materia. Toda recomendacin debe estar explcitamente ligada a la evidencia que la sustenta. 6.11. Definicin de roles por nivel de atencin Esto es fundamental en la Gua de Atencin pues demarca para el personal de salud, los lmites de su accin y los criterios de referencia y contrarreferencia a un nivel de mayor o de menor resolucin segn sea el caso.

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Toda gua debe proponer claramente por cada nivel de atencin: la actividad, metodologa y responsable de las diferentes acciones que establece. 6.12. Anexos Definiciones y conceptos: Cualquiera que se interpretacin y entendimiento adecuado de la gua. requiera para una

Proceso de implementacin: Descripcin de cmo se llevar a cabo este proceso. Proceso de monitoreo y evaluacin: Esto requiere definir claramente los criterios a tener en cuenta que se derivan de las recomendaciones principales de la gua. La gua debera ofrecer un listado de criterios sobre los que la implementacin de las recomendaciones pueda ser auditada y monitoriada. Si fuera posible, estos criterios deberan estar unidos a los datos que hospitales y reas de salud ya sistematizan. Proceso de actualizacin de la gua: debe estar claramente descrito y con un cronograma definido. Documentos de informacin y educacin a la persona: Toda gua de atencin debe contener el plan educativo que la acompaa. Las tcnicas educativas as como el material didctico de apoyo a realizar. Debe cumplir con los criterios tcnicos definidos por el rea de Atencin Integral a las Personas.

6.13 Declaracin de intereses de los participantes. Segn anexo 1 6.14. Bibliografa Siguiendo los criterios que recomienda el Manual para publicaciones del American Psychological Association (APA).

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VII. FORMATO DE UN PROTOCOLO DE ATENCIN Cualquier Protocolo de Atencin que se construya debe seguir el formato que se detalla a continuacin: 7.1. Portada Debe contener:  El ttulo de forma destacada, que deber ser el nombre oficial del documento. Por ejemplo, Protocolos de Atencin .  Fecha de la elaboracin o ltima actualizacin.  Institucin responsable: Caja Costarricense de Seguro Social. 7.2. Contraportada Incluye:  Nombre, profesin y lugar de trabajo de los participantes del grupo ejecutor del Protocolo.  Nombre, profesin y lugar de trabajo del grupo conductor del Protocolo.  Nombre, profesin y lugar de trabajo del grupo de validacin del Protocolo. 7.3. Presentacin oficial por escrito de los protocolos de atencin por parte de gerencia mdica o servicio que lo realiz segn corresponda. Se contar con este documento una vez finalizada el protocolo y presentada a la Gerencia Mdica. 7.4. ndice de los contenidos del protocolo.

7.5. Introduccin En la introduccin se sealan los aspectos generales del contexto que permiti la realizacin del documento. Debe indicar en forma breve: Problema o situacin de salud que se va a abordar y los mbitos que sern considerados: promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento, pronstico, rehabilitacin segn corresponda, expresados en forma breve y concisa.

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Poblacin meta a la que va dirigida al protocolo. Usuarios meta: deben estar claramente definidos en el protocolo.

7.6. Objetivos generales y especficos del protocolo de atencin 7.6.1. Objetivos generales Se plantean con base en las polticas o estrategias nacionales y los logros que se desea obtener con la aplicacin de los protocolos. Deben ser claros y estar descritos con detalle. 7.6.2. Objetivos especficos Deben ser muy claros y responder a los objetivos generales, de tal manera que permitan realizar evaluaciones respecto al grado de cumplimiento de la aplicacin de los protocolos de atencin. 7.7. Glosario de trminos y abreviaturas utilizadas

7.8. Proceso de elaboracin Resume el proceso por el cual se logr producir el protocolo de atencin especificando: La conformacin del Grupo Ejecutor para la elaboracin de los protocolos. Las fuentes bibliogrficas utilizadas, as como, criterios de inclusin o exclusin aplicados para seleccionar los estudios utilizados en la elaboracin de la gua: meta-anlisis, ensayos aleatorios y otros. Se debe anotar las preguntas clnicas estructuradas que llevaron a la bsqueda de evidencia que son relevantes en el tema a tratar, que sean tan claras y especficas como sea posible. Descripcin clara de los mtodos utilizados para formular las recomendaciones. Si se utilizaron mtodos de consenso informal, la gua debe describir cmo se resolvieron las reas de desacuerdo. El proceso de validacin de los mismos por el grupo de expertos , personal de salud y usuarios y usuarias implicados

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Independencia editorial: debe citarse claramente que la gua es editorialmente independiente de la entidad financiadota, si existiera financiamiento externo Se debe anotar que no ha existido conflicto de intereses en la formulacin de las recomendaciones y acciones.

7.9 Protocolos de atencin Todo esto debe estar basado en la informacin obtenida a travs de la revisin bibliogrfica realizada y segn el aporte del grupo de expertos en la materia. Toda recomendacin debe estar explcitamente ligada a la evidencia que la sustenta. 7.10. Anexos Definiciones y conceptos: Cualquiera que se requiera interpretacin y entendimiento adecuado de los protocolos. para una

Proceso de implantacin: Descripcin de cmo se llevar a cabo este proceso. Proceso de monitoreo y evaluacin: Esto requiere definir claramente los criterios a tomar en cuenta, los cuales se derivan de las recomendaciones principales de los protocolos Estos debera ofrecer un listado de criterios para su evaluacin y monitoreo Si fuera posible, estos criterios deben estar unidos a los datos que hospitales y reas de salud ya sistematizan. Proceso de actualizacin de los protocolos: debe estar claramente descrito y con un cronograma definido.

7.11 Declaracin de intereses de los participantes. Segn anexo 1

7.12. Bibliografa Siguiendo los criterios que recomienda el Manual para publicaciones del American Psychological Association (APA).

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VIII ANEXOS

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Anexo 1 Declaracin de Intereses


Integrante de Grupo Ejecutor: Nombre ___________________________________________________________ Profesin __________________________________________________________ Lugar de trabajo _____________________________________________________ Aos de laborar ____________________________________________________ Gua o Protocolo de Atencin a elaborar: __________________________________________________________________

Existe relacin de consultoras o trabajo remunerado para la industria farmacutica Si ____ No_____ Explique: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

___________________________________ Nombre completo

___________________________ Firma

Nmero de cdula_______________________

Cdigo profesional__________

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Anexo 2 Cronograma de Actividades

Actividad
Presentacin de la solicitud para la elaboracin de un gua o protocolos de atencin, segn anexo 2 Aprobacin de las solicitudes Realizar programacin de guas e inclusin en el PAO Conformacin de los grupos ejecutores Desarrollo de la Gua o Protocolos de Atencin Entrega de documentos finales

Tiempo Limite
Enero Febrero de cada ao Marzo y abril de cada ao. Mayo y Junio de cada ao. Mayo y Junio de cada ao De junio a junio del siguien ao. Julio del siguiente ao

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Anexo 3 Solicitud para la Elaboracin de una Gua de Atencin o Protocolos.

1. Fecha 2. Unidad solicitante 3. Responsables de la propuesta Nombre Profesin Lugar de trabajo 4. Problema o situacin de salud a la que responde la Gua o Protocolo 5. Justificacin de la propuesta de la gua de atencin siguientes criterios para la priorizacin Magnitud Gravedad Vulnerabilidad Tendencia Costos Equidad Inters local Agenda poltica o protocolos segn los

6. Objetivos de la Gua 7. Tiempo de elaboracin estimado

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Anexo 4 Solicitud para la actualizacin de una Gua de Atencin o Protocolos.

Fecha: -Unidad solicitante: -Responsables de la propuesta: Nombre Profesin Lugar de trabajo -Problema o situacin de salud a la que responde la Gua:

-Justificacin para realizar la actualizacin.

-Tiempo de elaboracin estimado.

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Anexo 5
Estructura y contenido del Instrumento AGREE

AGREE consiste en 23 tems claves organizados en seis reas. Cada rea intenta abarcar una dimensin diferenciada de la calidad de la gua.

Alcance y Objetivo (tems 1-3) se refiere al propsito general de la gua, a las preguntas clnicas especficas y a la poblacin diana de pacientes.

Participacin de los implicados (tems 4-7) se refiere al grado en el que la gua representa los puntos de vista de los usuarios a los que est destinada.

Rigor en la elaboracin (tems 8-14) hace referencia al proceso utilizado para reunir y sintetizar la evidencia, los mtodos para formular las recomendaciones y para actualizarlas.

Claridad y presentacin (tems 15-18) se ocupa del lenguaje y del formato de la gua

Aplicabilidad (tems 19-21) hace referencia a las posibles implicaciones de la aplicacin de la gua en aspectos organizativos, de comportamiento y de costes

Independencia editorial (tems 22-23) tiene que ver con la independencia de las recomendaciones y el reconocimiento de los posibles conflictos de intereses por parte del grupo de desarrollo de la gua.

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Anexo 6

Metodologa para la realizacin de una validacin operativa o prueba piloto INTRODUCCION


INTRODUCCION El presente documento se ha elaborado con el propsito de ofrecer lineamientos generales que deben ser considerados cuando un Grupo Ejecutor de una Gua de Atencin o Protocolo, ha decidido que es importante realizar una prueba de campo de ese instrumento y esta dispuesto a ejecutarla. La prueba de campo se ofrece como una opcin para validar la Gua de Atencin o el Protocolo, directamente en el escenario de trabajo donde ser aplicada, en las condiciones reales que ofrece la institucin y permite medir la viabilidad y posibilidades de su aplicacin. Este proceso debe considerar las caractersticas particulares de cada gua o protocolo que puedan ser determinantes en el desarrollo de la prueba. Es un proceso que debe ser realizado por el Grupo Ejecutor de la Gua o Protocolo, acompaado por el Grupo de Gestin del rea de Atencin a las Personas. DEFINICION La prueba de campo de una gua de atencin o protocolo, puede definirse como un proceso que permite la aplicacin de ese instrumento en un rea seleccionada segn la red de servicios de atencin correspondiente, en un tiempo determinado, con el propsito de establecer si la gua es aplicable, til, oportuna, eficiente y eficaz, para la mejor atencin de las personas segn lo definido. Es una manera de validar una Gua de Atencin o un Protocolo, mediante un ensayo, como instrumento de trabajo que busca la mejor atencin de las personas y ofrece una opcin al personal de salud de homogenizar y orientar su intervencin, de acuerdo a la mejor evidencia cientfica disponible sobre el tema al que se ha dedicado la Gua o al Protocolo. OBJETIVO Establecer la aplicabilidad del contenido de la gua o del protocolo para la mejor atencin de las personas y su utilidad para el personal de salud, mediante una prueba de campo.

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METODOLOGIA El proceso de prueba debe contemplar algunos pasos bsicos, tales como: I- Definicin de condiciones generales Para realizar la prueba se debe de definir las condiciones generales bsicas que deben considerarse para su desarrollo. Entre estas estn:

Lugar de aplicacin Para la seleccin de las reas en que se realizar la prueba piloto, deben considerarse todas las instancias y caractersticas de una red de servicios de atencin institucional y que esta tenga las condiciones que se requieren para realizar la validacin. En caso necesario asegurar la participacin de diferentes lugares e instancias que permitan el mejor abordaje y la capacidad de respuesta segn la realidad. Adems, de la participacin del personal idneo y los sujetos para los que se ha elaborado la Gua o el Protocolo. Poblacin meta Se debe asegurar que el rea seleccionada para la prueba, atienda personas con las que la Gua o el Protocolo se relaciona directamente y que ha definido como su poblacin meta. Tiempo de aplicacin Con relacin al tiempo para el desarrollo de este proceso, se considera que debe definirse el que requiera cada gua en particular y debe ser el necesario que permita aplicar el instrumento y determinar los aspectos que interesa valorar con la prueba. Es mejor pensar en el mnimo indispensable para no alargar innecesariamente este proceso. Gestin administrativa Para el desarrollo del proceso se deben realizar las gestiones administrativas necesarias para asegurar el xito de la prueba, las cuales deben responder a lo establecido en la institucin. Entre estas deben considerarse las siguientes: -permisos correspondientes -coordinaciones que se requieran

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- gestin del recurso requerido -compra de equipo o material que sea necesario -otros aspectos definidos por el equipo II-Capacitacin Un elemento importante para lograr el xito de este proceso, es la capacitacin oportuna y necesaria en el manejo de la gua, a todos los funcionarios que van a participar en la prueba, adecundola a las caractersticas de las personas y condiciones del lugar donde se realizar la validacin. III-Seguimiento Para dar seguimiento al proceso de prueba, deben establecerse acciones sistemticas que lo permitan, tales como: -Elaboracin de los instrumentos necesarios, (el anexo 1 contiene los elementos bsicos de un instrumento que permite la valoracin de la gua y que puede ser aplicado en algn momento durante el proceso de ejecucin de la prueba y una vez finalizado el mismo). - Reuniones frecuentes para el anlisis y reflexin: al menos tres, al inicio, a mitad y al final del proceso. -Observacin presencial del proceso, con guas elaboradas para este propsito, en diferentes momentos y tiempos. -Consultas directas, mediante entrevista estructurada, para tomar en cuenta el criterio y las opiniones del personal de salud y de las personas que han recibido atencin con la Gua o Protocolo en prueba. IV-Cierre del proceso y evaluacin. Al final del periodo de prueba, segn el tiempo establecido para el mismo, se har el cierre formal, mediante un anlisis de la experiencia, el cual debe basarse en el resultado de las observaciones y entrevistas realizadas, as como en el instrumento elaborado (ver anexo 1) y otros que se hayan creado con este propsito. Como parte de este cierre, debe producirse un informe escrito que contenga las conclusiones y recomendaciones a las que se lleg como resultado del ensayo. V-Incorporacin de los cambios Finalmente con base en ese informe, el Grupo Ejecutor, debe proceder al anlisis de los resultados y a incorporar los cambios que se han indicado, al documento original de la Gua o del Protocolo. RECURSOS

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Para realizar una prueba de campo de una gua o protocolo, se requiere la movilizacin de ciertos recursos, algunos ya existen en la institucin y especficamente en el rea en que se realizar la prueba; otros no estn disponibles o son especficos para los requerimientos de la Gua o el Protocolo en prueba, para esto hay que hacer las gestiones necesarias para contar con los mismos, esto de acuerdo a la normativa institucional.

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Anexo 7

Instrumento de validacin
1- La organizacin para presentar el contenido del documento que se utiliza es: adecuado____ no adecuado____ 2- El contenido del documento es: Actual____ Anticuado____ 3- La redaccin del documento es: Clara____ Confusa____ 4- Los procedimientos que propone el documento son aplicables a las condiciones de esta rea, hospital o clnica? SI____ NO____ 5- Los procedimientos que propone el documento son aplicables a las necesidades de las personas que se atienden? SI____ NO____ 6- Se cuenta con los recursos materiales que se requieren para aplicar los procedimientos indicados en el documento? SI____ NO____ 7- Se cuenta con el recurso humano necesario? SI ____ NO____ 8- Se cuenta con el equipo necesario? SI_____ NO____ 8- Se cont con el material educativo requerido? SI_____ NO____ 9- Ese material educativo es : Claro_____ Confuso____ Sencillo___ Complicado___ Adecuado al usuario____ No responde a necesidades del usuario_____ 10-Se logra realizar el proceso en red? SI____ NO_____ 11-Haga todos los comentarios y recomendaciones que considere necesarias (agregue hojas): _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________

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XI VALIDACIN

Lista de participantes en la presentacin y validacin de la Metodologa para la Elaboracin de Guas de Atencin y Protocolos Agosto 2007.

NOMBRE DEL FUNCIONARIO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Anglica Vargas Camacho Susana Lpez Delgado Jos Luis Salas Oviedo Ana Lorena Torres Rojas Lorena Agero Sand Edith Chinchilla T Alan Varela Herrera

ESTABLECIMIENTO DE SAUD Direccin de Medicamentos Departamento de Estadstica rea de Regulacin Laboratorio rea de Regulacin Laboratorio rea de Salud Colectiva Departamento de Estadstica rea de Regulacin Odontologa

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Lista de participantes en la presentacin y validacin de la Metodologa para la Elaboracin de Guas de Atencin Y Protocolos Setiembre 2007.
NOMBRE DEL FUNCIONARIO 1. Hilda Garbanzo Acosta 2.Farid Breedy 3.Danilo A. De Franco Montalvn 4.Mara Lbia Salas Salas 5.Nora Fonseca Vasquez 6.Annes ngulo Leiva 7.Jorge Fonseca Renauld 8.Severita Carrillo B. 9.Jackeline Rodrguez Lobo 10. Dra. Rodette Prez Gonzlez 11. Dr. Wilson Varela Rodrguez 12-Marta Bonilla Gutirrez 13. Yahara Herrera Rivera 14.Dr. Luis O. Murillo Nez 15.Dr. Miguel Blanco 16.Dr. Manglio Afans Gonzlez 17.Dr. Christin Rodrguez Sandoval 18.Cecilia Madrigal Fonseca 19.Fernando Salazar Alvarado 20-Alexander Blanco Valverde 21-Luis Fernando Briceo Rodrguez 22-Danny Paredes Rodrguez 23.Ana Arguello Sibaja 24.Hector Araya Zamora 25-Carlos Jimnez Herrera 26. Abdn Castro Bermdez 27.Alberto Ferrero Aymerich 28.Ins Clark Spence 29.Carlos Alpzar Chacn 30.Ana Marenco Escorcia 31. Luis Gmo. Ledesma 32.Lic. Paula Muoz Ch. 33. Rodrigo Alvarez F. 34. Dr. Jos Angulo C. 35.Dra. Vilma Garca ESTABLECIMIENTO DE SAUD Hospital de las Mujeres Abogado externo Hospital Escalante Pradilla Clin. Carlos Duran DGRRSSChorotega Hospital La Anexin Hosp. San Vicente de Paul CENARE Dr. Humberto Araya Hosp.. Dr. Carlos Luis Valverde Vega Hospital Quepos Hospital San Vito Clnica Central Hospital Los Chiles Hospital Upala Hospital Los Chiles Hospital Golfito Hospital Gupiles Direc. Regin Brunca DGRRSS Brunca Hosp.- Mxico Hospital San Juan de Dios Hospital Escalante Pradilla DRSM RHA Regin Central Sur Hospital Nac. De Nios Hospital Nac. De Nios Clnica de Pavas CEDESO Clnica Marcial Fallas Clnica Dr. Marcial Fallas Hospital de las Mujeres AAIP AAIP AAIP AAIP

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36. Guillermo Umaa 37. Mynor Sequeiro 38. Gabriel Guevara Rivera 39. Johan Jimnez Jimnez 40. Martn Zumbado Zumbado 41-Johansson Vega Cruz 42.Olga M. Ugarte Ulate 43.Priscilla Garita Guevara 44. Delia Marchena Cruz 45.Milagro Cavallini Chaves 46.Gloria Mara Castro Zeledn 47.Mara Granados Salazar 48.Carolina Amador Prado 49.Juan A. Ugalde Muoz 50. Ana Cecilia Chan Chan 51.Ma. de los Angeles Alvarado 52. Antonieta Acua H. 53.Nineth Alarcn Alba 54. Sonia Ma. Mora R. 55.Mariela Fletes Brenes 56.Yadira Morales Chacn 57. Alejandro Jimnez 58.Natalia Nikolova 59.Gerardo Nassar Hernndez 60.Walter Carillo Rojas 61.Vitalia Jimnez Vargas 62.Roger Fernndez 63.Marielos Sols Umaa 64-Milena Bolaos Snchez 65.Carlos Snchez

Cln. Dr. Carlos Durn AAIP Hospital de Quepos Clnica Clorito Picado DRSS Regin Huetar Norte Hospital de Liberia Clnica Dr. Ricardo Moreno Caas Clnica Dr. Ricardo Moreno Caas Clnica Dr. Soln Nez Frutos Clnica Dr. Soln Nuez Frutos Hosp. Dr. Toms Casas Hosp.. Dr. Toms Casas DGRRSS Central Norte Cl. Clorito Picado CENARE AAIP Hospital Tony Facio AAIP AAIP AAIP-Salud Mental REPACE H. San Carlos H. San Carlos Hosp. Ciudad Neilly Hospital Ciudad Neilly REPACE Hospital de Grecia Hospital Nacional Geriatra Hosp.Nac. Geriatra y Gerontologa Hospital Mxico

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VIII. BIBLIOGRAFIA

Araujo, M. y Brenner, P. (2005). Pauta para la Elaboracin, Aplicacin y Evaluacin de Guas de Prctica Clnica. Chile: Ministerio de Salud.

The AGREE Collaboration. (2001). AGREE Instrument Spanish Version. En www.agreecollaboration .org Departamento de Farmacologa. (2003). Guas Clnicas de Tratamiento Plan General 2004. Revista Frmacos, Vol. 16.Costa Rica: Caja Costarricense de Seguro Social. Pp. 1-58. Pinaalul, R. y Daveluy, C. (1995). La Planificacin Sanitaria. (2a ed.). Espaa: Masson S.A. Dever, A. (1991). Epidemiologa y Administracin de Servicios de Salud: Organizacin Panamericana de la Salud. Estados Unidos: Aspen Publisher. Caja Costarricense de Seguro Social. (2001). Plan de Atencin de Salud a las Personas. (1a ed.). Costa Rica: Corporacin Litogrfica Internacional S.A. Caja Costarricense de Seguro Social. (2000). Desarrollo de Guas para la Atencin Integral. Versin Preliminar Plan de Atencin de Salud a las Personas

Caja Costarricense de Seguro Social. (2005). Gua Metodolgica para la Elaboracin del Anlisis de Situacin de Salud. Costa Rica: Caja Costarricense de Seguro Social. Castillo, A. y Senz, R. (1999). Anlisis de Situacin de salud para el Sector Salud de los EBAIS: Modulo 6. Costa Rica: Caja Costarricense de Seguro Social.

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